Solicitud de Reembolso

SOLICITUD DE REEMBOLSO POR
PRESTACIONES ASISTENCIALES
1
Nota:
FECHA DE ELABORACIN : ( DD MM AAAA)
OFICINA DE ARP SURA DONDE SE ENTREGA
- La elaboracin del reembolso se deber diligenciar en letra legible o mquina, de ser posible.
- LA ENTREGA DE ESTA SOLICITUD ESTA SUJETA A ANALISIS Y APROBACION, POR LO TANTO
NO IMPLICA LA AUTORIZACION DEL PAGO
DATOS DEL SOLICITANTE
3.1
NOMBRES Y APELLIDOS
3.2
NIT CDULA
3.4
DIRECCIN
3.5
TELFONOS
3.6
VALOR SOLICITADO EN
NMEROS
3.7
3.3
CIUDAD
VALOR SOLICITADO EN LETRAS
POR CONCEPTO DE
3.8
ASISTENCIA A VALORACIN MEDICA

Transporte de CIUDAD a CIUDAD ida y regreso la suma de $__________; Alimentacin por ____ das $
_________, Transporte urbano en la ciudad de destino _________________. Alojamiento_________________
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
4.1
NOMBRES Y APELLIDOS
4.2
CDULA
4.4
TELFONOS
4.5
4.3
CIUDAD
FECHA DEL ACCIDENTE ( DD MM AAAA

)
(Cuando el solicitante es la empresa debe firmar con sello)
FIRMA DEL SOLICITANTE - CDULA O NIT

5
DATOS PARA PAGO
5.1
ENTIDAD FINANCIERA
5.2
CIUDAD
5.4
NUMERO DE CUENTA
5.3
TIPO DE CUENTA
AHORRO
CORRIENTE
USO EXCLUSIVO DE ARP SURA

N DE SINIESTRO
VALOR AUTORIZADO
OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO LABORAL
DIVISIN AUDITORA DE CUENTAS 02/06/2009
FIRMA DE AUTORIZACIN AUDITORIA DE CUENTAS
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INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMENTO DEL FORMATO
Nota: La
elaboracin del reembolso se deber diligenciar en letra legible o

mquina, de
ser posible.
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Fecha de elaboracin: Se debe de colocar la fecha en que se diligencio el

Reembolso.
Oficina de ARP SURA donde se entrega: Se debe de colocar la ciudad de la
oficina
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombres y Apellidos:
Se debe de colocar el nombre completo del Solicitante o Razn Social de la
Empresa
Se coloca el nmero de la cdula del Solicitante o el Nit si es la empresa.
La ciudad del Solicitante
Se anota la direccin del Solicitante o de una persona a travs de la cual se
pueda contactar.
Los telfonos y/o celular del Solicitante o de una persona a travs de la cual se
pueda contactar
Valor Solicitado: Se debe de colocar en nmeros y sin enmendaduras el valor
exacto a rembolsar.
Valor Solicitado: Se debe de colocar en letras y sin enmendaduras el valor
exacto a rembolsar.
Se debe de colocar claro y conciso el concepto del reembolso ej; (compra de
medicamentos, transporte de ambulancia. Etc.)
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Se debe de escribir nombres y apellidos completos, legibles
El nmero de la cedula legible
La ciudad donde tiene su residencia.
Telfonos completos donde se pueda ubicar de ser necesario
Fecha del accidente de Trabajo
FIRMA DEL SOLICITANTE:
Debe estar firmado por la persona que est solicitando el reembolso
Nota: Sino cumple este requisito es motivo de devolucin
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DATOS PARA EL PAGO

Entidad Financiera:
Se debe de colocar el nombre de la entidad donde tiene la cuenta bancaria.
Ciudad: Se debe de colocar la ciudad donde se encuentra la sucursal
Tipo de cuenta: Marque con una X el tipo de cuenta ( Ahorro
Corriente)
N de Cuenta: Escriba el N completo de la Cuenta Bancaria
USO EXCLUSIVO DE ARP SURA:
Esto solo lo debe de llenar un funcionario de ARP SURA
Recomendaciones
En caso de solicitar un reembolso por medicamentos, por favor anexe el original
de la formula mdica, historia clnica que sustenta la formulacin y la factura
original de compra del medicamento con el sello de cancelado.
En caso de solicitar un reembolso por atencin mdica en una IPS, por favor
anexe copia de historia clnica que sustente la atencin recibida y la factura

original de compra de servicios con el sello de cancelado.
Anexe una carta donde justifique el motivo por el cual no se utilizo la red
convenida de ARP SURA y relacin de los conceptos cobrados.
Para los casos de solicitud de reembolso por trasporte, por favor diligenciar el
formato adjunto de CONSTANCIA DE ATENCION RECIBIDA y relacin detallada de

los desplazamientos por los cuales solicita el reembolso (fecha, origen y destino
y valor)
Si el solicitante reside en rea rural donde sea difcil enviar correspondencia o
hacer contacto telefnico por favor en la solicitud, coloque el nombre, direccin

y telfono de una persona familiar o conocida a travs de la cual se pueda
enviar cualquier informacin o solicitud necesaria.
Definiciones
QUE ES UN REEMBOLSO POR PRESTACIONES ASISTENCIALES ?: Es el pago que
realiza ARP SURA a un trabajador afiliado o a la empresa contratante afiliada, por los
costos asumidos por ellos, en los casos de eventos profesionales cuando por fuerza
mayor han debido utilizar los servicios de instituciones no pertenecientes a la red
sugerida por la A.R.P.
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INDICACIN DE UN REEMBOLSO: Debido a que jurdicamente no existe la figura del
reembolso dentro de la administradora de riesgos profesionales, slo se autorizaran
en aquellos casos en que existan evidencias claras de dificultades en la red
asistencial de ARP SURA, o en aquellos casos en que mdicamente est indicado el
transporte del trabajador hacia su sitio de atencin, tipo de trasporte que esta
definido por la condicin clnica del paciente al momento de utilizar dicho trasporte.
PRESCRIPCION DEL DERECHO A REEEMBOLSO: De acuerdo con lo determinado por
el articulo 18 de la Ley 776 del 2002 aplica la prescripcin para la solicitud del
reembolso por prestaciones asistenciales 12 meses despus de efectuada la
erogacin si previamente se conoce el derecho (aceptacin de profesionalidad del
evento); en caso de definirse la profesionalidad del evento con posterioridad a los
pagos realizados, la prescripcin aplica a los 12 meses de haberse realizado la
calificacin por parte de la ARP o del dictamen en firme del ente autorizado por la
ley vigente.
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SOLI CI TUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ASI STENCIALES
CONSTANCIA DE ATENCI ON RECI BI DA
Fecha:
Nombre del Paciente:
Direccin de residencia:
Ciudad:
Condicin clnica del paciente: favor marcar con una X en la columna de la izquierda si se present o
presenta actualmente alguna de las situaciones descritas; si es as, por favor anote las fechas del periodo en
que se presenta o present la situacin.
Periodo de tiempo en que se
presenta () la situacin
Hasta:
Desde:
SITUACION DE SALUD
Est actualmente o estuvo desorientado en tiempo,
persona y/o espacio
Utiliza cabestrillo que bloquea movilidad del hombro y/o
del codo
Utiliza vendaje circular de yeso o frula que bloquea
movilidad del codo y/o la mueca y/o los dedos
Utiliza una frula dinmica para mantener postura y
movilizar los dedos de la mano
Utiliza vendaje circular de yeso o frula que bloquea
movilidad de la rodilla y/o el tobillo
Utiliza muletas o caminador para su desplazamiento
Utiliza un tutor externo en alguno de sus miembros
Se desplaza en silla de ruedas
NOTA:
Si solicita reembolso por transportes, debe anexar relacin de los transportes por los cuales solicita reembolso,
especificando fecha, destino (ciudad y nombre de la institucin donde se prest la atencin) y valor. El tipo
de transporte autorizado corresponde al necesario de acuerdo con la discapacidad y minusvalia del paciente al
momento de requerirlo, la informacin aqu consignada ser comparada con la informacin registrada en la
historia clnica del prestador del servicio.
Si adems de transporte, solicita el reembolso por gastos mdicos, hospitalarios, medicamentos y otros
similares; debe anexar recibos originales de los pagos realizados; copia de la historia clnica y de la formula
que respalde el cobro; adems carta explicativa de las razones por las cuales no fue atendido por la red
asistencial de Suratep o de la EPS a la cual se encuentra el trabajador afiliado.
FIRMA DEL PACIENTE
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DATOS DEL SOLICITANTE

VALOR SOLICITADO EN LETRAS

ASISTENCIA A VALORACIN MEDICA

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

FECHA DEL ACCIDENTE ( DD MM AAAA

FIRMA DEL SOLICITANTE - CDULA O NIT

DATOS PARA PAGO

USO EXCLUSIVO DE ARP SURA

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO LABORAL

DIVISIN AUDITORA DE CUENTAS 02/06/2009

FIRMA DE AUTORIZACIN AUDITORIA DE CUENTAS