Tumor neuroectodérmico renal primitivo.

A propósito de un
caso y revisión de la literatura.

Primitive neuroectodermal tumor of the kidney. Case report

and literature review.

Introducción:

Los tumores neuroectodérmicos primitivos de origen renal (rPNET) son neoplasias

excepcionales y pertenecen al grupo de tumores neuroectodérmicos periféricos
malignos.
Su origen no está claro, aunque se cree que se originan a partir de células migradas
desde el tubo neural con capacidad de diferenciación ectodérmica o neuronal variable.
Son tumores extremadamente agresivos, con tendencia a la recurrencia y a la
metastatización temprana.
La presentación clínica, el patrón histológico y las técnicas de inmuhistoquímica
orientan a un diagnóstico que no deja de ser dificultoso debido a su escasa frecuencia y
a que en ocasiones ha de verse apoyado en técnicas de citogenética y de análisis
molecular.
Esta entidad pueden ser confundida con toda la variedad de tumores de células
redondeadas de pequeño tamaño. De manera que es importante hacer el diagnóstico
diferencial con ellas por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas.
Aportamos un caso de tumor neuroectodérmico renal primitivo y revisamos la literatura.

Palabras clave:

Sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico primitivo, inmuhistoquímica, tumor renal.

Key words:

Ewing´s sarcoma, primitive neuroectodermal tumor, inmunohistochemistry, renal

tumor.

Material y métodos:

Presentamos el caso de un paciente de 29 años de edad que acude a la consulta de

urología por presentar dolor en fosa lumbar izquierda, febrícula y microhematuria, de
varios meses de evolución.
Como antecedentes personales de interés destaca una obesidad mórbida con un índice
de masa corporal (IMC) >35 Kg/m2.
No se palparon masas abdominales ni en flancos a la exploración física.
Dentro de las exploraciones complementarias, se objetivó en la analítica unas cifras de
creatinina de 1,2 mg/dl. Se realizó una ecografía abdominal en la que se observó la
presencia de una lesión quística de unos 13 x 8 centímetros en el riñón izquierdo. Ante
estos hallazgos se decidió completar el estudio con una tomografía axial computerizada
abdominal (TAC).
El scanner confirmó la presencia de una colección subcapsular sin captación de
contraste sugestiva de hematoma.
Imagen 1
Dicha colección condicionaba una compresión del parenquima y del hilio renal, siendo
el riñón no funcionante.
El riñón de Page, supone un cuadro de constricción parenquimatosa renal debido a un
hematoma subcapsular o un gran hematoma perirrenal, capaces de alterar la
microcirculación intrarrenal, alterando el equilibrio hemodinámico y provocando
fenómenos isquémicos que provocan la hiperplasia de las células yuxtaglomerulares
aumentando así la cantidad de renina circulante y elevando las cifras de tensión arterial.
Actualmente la causa más frecuente de este tipo de hipertensión hiperreninémica es el
hematoma subcapsular, derivado de la biopsia renal en los pacientes después de la
realización de un trasplante.
Dado estos datos, el riñón de Page fue un posible diagnóstico que se incluyó en el
diagnóstico diferencial de esta patología.
La hemorragia retroperitoneal atraumática o Síndrome de Wünderlich fue otra de las
opciones que se barajaron como primera impresión diagnóstica. El adenocarcinoma
renal seguido del angiomiolipoma, suelen ser las causas más habituales de esta
infrecuente entidad, que puede comprometer seriamente la vida del paciente.
No pudo confirmarse un punto de sangrado activo con la tomografía, mediante esta
técnica tampoco podía descartarse la existencia de una neoplasia como causa del
hematoma.
Por ello se realizó una arteriografía renal observándose permeabilidad de la arteria renal
izquierda con un calibre normal. Además se identificó una lesión con
neovascularización en el polo inferior, que no desaparecía tras la inyección de 0,01 mg
de adrenalina. La imagen resultó ser compatible con un hipernefroma.
Imagen 2
Se programó de manera electiva una nefrectomía ampliada laparoscópica izquierda, que
tuvo realizarse con carácter urgente a los pocos días debido a una reagudización del
cuadro clínico, y a un incremento del hematoma objetivado en un nuevo scanner.
El diagnóstico anatomopatológico informó de tumor neuroectodérmico primitivo de
origen renal (rPNET), de 9 centímetros.
Imagen 3
El tumor producía infiltración de la grasa adyacente, de la vena y de la cápsula renal.
Los márgenes de resección se encontraron libres de tumor.
Imagen 4
El estudio inmunohistoquímico reveló unas células que presentaban positividad para los
marcadores vimentina, O13 (CD-99), y WT1, siendo negativos para citoqueratina,
desmina, S-100 y CD-34.
Imagen 5
Tres meses más tarde, se realizó una tomografía emisora de positrones (PET) de control,
evidenciando focos hipermetabólicos compatibles con implantes peritoneales. En los
segmentos hepáticos VI y VII también se observaron depósitos hipercaptantes
sugiriendo enfermedad metastásica.
Bajo control tomográfico se realizó una biopsia de un implante siendo informado de
tumor neuroectodérmico periférico.
Debido a la situación actual de progresión de la enfermedad, el paciente inició
tratamiento quimioterápico siguiendo el esquema VAC-IE (Vincristina, adriamicina,
cisplatino, ifosfamida y etopósido), con adecuada respuesta y buena tolerancia actual al
mismo.

Discusión:

Los tumores neuroectodérmicos incluyen a un grupo heterogéneo de entidades

patológicas formadas por neoplasias con células redondeadas de pequeño tamaño, tales
como el tumor de Wilms, el neuroblastoma, el linfoma, el sarcoma de células claras, el
sarcoma de Ewing, la variante de célula pequeña del osteosarcoma, el
rabdomiosarcoma, el carcinoma neuroendocrino anaplásico de células pequeñas, el
tumor carcinoide y el tumor neuroectodérmico renal primitivo, entre otros (1-3).
Se caracterizan por ser uno de los tumores malignos histologicamente más
indiferenciados, extremadamente raros y agresivos, y con una elevada tendencia a
recurrir localmente y a la diseminación temprana a distancia. Tal es su grado de
desdiferenciación y agresividad que en el momento del diagnóstico, el 25-50% de los
sujetos presentan metástasis (3). Los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado, el hueso
y la médula osea, son los órganos de invasión más habituales, condicionando su
afectación un peor pronóstico.
Presentan una diferenciación neuroepitelial e inciden con mayor frecuencia en niños o
pacientes jóvenes sobre la 2º-3º década. No tienen predilección por sexo, aunque este
dato varía según las series. Algunas recogen un ligero predominio en el sexo femenino.
Este tipo de neoplasias suelen aperecer como masas con afectación osea o de partes
blandas, de localización periférica a nivel troncular o en el esqueleto axial. Representan
en torno al 1% de los tumores de partes blandas dentro la población general.
La primera descripción es obra de Arthur Purdy Stout en 1918, quien los clasificó como
tumores de células pequeñas redondas. En 1975, Seemayer et al. fueron los primeros en
describir la afectación renal (1,2).
La localización renal es muy rara, además presenta un comportamiento más agresivo
que los tumores neuroectodérmicos de otras localizaciones y que los tumores renales
convencionales. La invasión de la cápsula de Gerota y de la grasa perirrenal suele ser la
norma en más de la mitad de los casos.
La clínica no difiere a la de otros tumores renales. La hematuria, el dolor lumbar o
abdominal y la masa palpable suelen ser los síntomas más frecuentes. Las pruebas de
imagen tampoco aportan características específicas.
Es importante aplicar un repertorio diagnóstico completo, ya que la utilización de una
única herramienta puede ser insuficiente para excluir el gran número de diagnósticos
diferenciales (1).
La microscopía óptica convencional del rPNET muestra una neoformación de estirpe
mesenquimal de crecimiento difuso, con células desdiferenciadas redondeadas y de
pequeño tamaño, de nucleos ovalados uniformemente teñidos con disminución irregular
de la cromatina. En ocasiones estas células adquieren una disposición que tiende a
formar rosetas y pseudorrosetas, se conocen con el nombre de rosetas de Hommer-
Wright (2,3), generalmente escasean en el sarcoma de Ewing mientras que si pueden
encontrarse en el caso del neuroblastoma.
Pueden observarse también abundantes zonas de necrosis acompañadas de hemorragia y
un gran número de mitosis.
El parénquima renal no tumoral suele mostrar atrofia tubular e infiltración linfocitaria.
El análisis inmuhistoquímico es necesario para este tipo de tumores. La expresión de
productos génicos relacionados con las citoquinas inhibitorias de macrófagos (MIC-2),
conocidos como CD-99, 12 E7, E2, O13 y HBA71, son sugestivos de PNET aunque no
específicos. Actualmente se considera clave la expresión de CD-99, sin embargo no
puede utilizarse de manera aislada ya que su positividad es compartida con el sarcoma
extraóseo de Ewing.
Se deben utilizar entonces marcadores neuronales para excluir el sarcoma de Ewing.
De esta manera, la reactividad a marcadores neuronales tales como la vimentina,
enolasa de neurona específica (NSE), y S-100, no siendo patognomónicos pueden
facilitar el diagnóstico.
Los estudios citogenéticos y las técnicas de análisis molecular quedarían relegados a
aquellos casos en los que la combinación de la histopatología e inmunohistoquímica
resultasen insuficientes para establecer un juicio clínico.
La técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH) ha demostrado una traslocación
cromosómica, t (11:22) (q 24; q12) (3-5).
Esta mutación corresponde al locus específico EWS/R1 (región 1 del punto de rotura
del sarcoma de Ewing) (22q12). La traslocación lleva a la fusión del gen FLI-1 ubicado
en el cromosoma 11, produciendo trasncripción de información quimérica.
Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha confirmado que el
transcripto de fusión EWS/FLI-1 está presente en el 85% de estos tumores.
No obstante no es la única mutación descrita, ya que se han encontrado otras variantes
aunque con menor frecuencia.
Autores como Kumar et al. refieren técnicas que permiten describir con seguridad la
fusión EWS/FLI-1 a partir de material fijado, pero estas técnicas aun no están
generalizadas (3).
Debido a la semejanza biológica con el sarcoma de Ewing, el PNET puede ser
manejado con el mismo protocolo quimioterápico, EFT-2001 (Ewing´s family tumors)
(2). Consiste en la administración intensiva de un ciclo que suele alternar una media de
dos fármacos quimioterápicos con una duración semanal. Ciclofosfamida,
Actinomicina, Vincristina, Doxorubicina, Ifosfamida y Etoposido suelen ser las drogas
empleadas. El ciclo se repite cada tres semanas hasta cumplir un total de 49 semanas,
con una media de 17 ciclos.
Otros protocolos como el RCT II (round cell tumor), VAC (vincristina, adriamicina,
cisplatino) y VA (vincristina, adriamicina), también han sido en ocasiones utilizados.
El consenso es difícil debido a la escasez de estudios randomizados publicados sobre la
efectividad de los diferentes regímenes de quimioterapia.
La radioterapia adquiere su papel en aquellos casos en los que la cirugía no es posible y
para un adecuado control local de la enfermedad, pacientes con márgenes positivos o
con afectación de la fascia de Gerota. La dosis de radiación empleada varía entre 5040-
6000 rads.
En cuanto al pronóstico, con tratamiento agresivo multimodal combinando cirugía,
quimioterapia y radioterapia, la tasa libre de enfermedad a los 5 años es de un 45-55%
(1-3).
Cuando la enfermedad está diseminada al diagnóstico, la supervivencia media es de 2
años.

Conclusiones:
Los tumores neuroectodérmicos primitivos tienen su origen en la cresta neural a partir
de los nervios que surgen fuera del sistema nervioso central.
Representan una entidad poco frecuente y agresiva. El pronóstico es malo, con alta
capacidad de recurrencia local y a distancia.
El diagnóstico de sospecha es difícil, pero debería ser considerado en adolescentes y
adultos jóvenes con tumores renales y afectación metastásica de entrada.
El diagnóstico definitivo está basado en la combinación de la histología clásica y en los
rasgos inmunohistoquímicos, complementado por técnicas citogenéticas y de análisis
molecular.
Requiere el diagnóstico diferencial con el resto de tumores de célula pequeña redonda.
El tratamiento agresivo, individualizado y multimodal, combinando cirugía con
radioterapia y quimioterapia, es el recomendado para el manejo de este tipo de tumores
proporcionando mejores tasas de supervivencia.

Bibliografía:

1. Cabrera-Meirás F, Duque Ruiz G, Martínez-Silva VM, Leiva-Galvis O. Primitive

neuroectodermal tumor of the kidney:Case report.Actas Urol Esp.2010 Sep;34(8):730-2.
2. Yuvaraja B, Thyavihally YB, Tongaonkar HB, Gupta S, Kurkure PA, Amare P, et al.
Primitive neuroectodermal tumor of the kidney: a single institute series of 16 patients.
Urology. 2008 Feb;71(2):292-6.
3. E. Mallén Mateo, C. Sancho Serrano, D. Pascual Regueiro, A. García de Jalón
Martínez, M.J Gil Sanz, L.A. Rioja Sanz. Primitive neuroectodermal tumor. Ewing´s
Sarcoma. Actas Urol Esp 2005; 29(3):311-313.
4. Cuesta Alcalá JA, Solchaga Martínez A, Caballero Martínez MA, Gómez Dorronsoro
M, Pascual Piedrola I, Ripa Saldías L, et al. Tumor neuroectodérmico primitivo renal
(PNET): 26 casos. Estado actual de su diagnóstico y tratamiento. Arch Esp Urol
2001 ;54:1081-1093.
5. Kumar S, Pack S, Kumar D, Walker R, Quezado M, Zhuang Z, et al. Detection of
EWS-FLI-1 fusion in Ewing´s sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor by
fluorescence in situ hybridization using formaling-fixed paraffin –embedded tissue.
Hum Pathol 1999;30(3): 324-330.
6. Gonzalo Valero F, Arturo Escaloa L, rodrigo Leyton N. Tumor neuroectodérmico
primitivo de riñón. Caso clínico. Rev Méd Chile 2001;129.
7. Kumar R, Gautam U, Srinivasan R, Lal A, Sharma U, Kumar S, et al. Primary Ewing
´s sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the kidney: Report of a case diagnosed
by fine needle aspiration cytology and confirmed by inmunocytochemistry an RT-PCR
along with review of literature. Diagnostic cytopathology 2011 May 4 DOI
10.1002/dc.21717 (Epub ahead of print).

Pies de página:

Imagen 1:
A. Corte coronal de tomografía axial en fase vascular que muestra un aumento global
del riñón izquierdo principalmente de forma secundaria a una colección subcapsular
de 12,4 x 8,6 cm de diametro, hipodensa y sin realce significativo de contraste. En
tercio medio y en su cara anteromedial presenta zonas hiperdensas que sugieren
zonas de sangrado reciente en relación con un hematoma de evolución aguda-
subaguda. Mediante esta técnica no se observan masas que sugieran un carcinoma.
B. Corte transversal en fase tardía, no se observa eliminación de contraste por parte del
sistema colector izquierdo.
Imagen 2: Arteriografía renal izquierda.

Imagen 3:
A. Corte coronal de pieza quirúrgica de 1255 gramos correspondiente a riñón
izquierdo. Se observa en el polo inferior una tumoración de 76 x 89 mm. Superior al
tumor aparece un hematoma de 80mm, se observa además una colección de aspecto
piógeno en estrecho contacto con la colección hemática. Las paredes laterales
muestran un aspecto inflamatorio. La regla del lado derecho mide 50 mm.
B. Aumento de la tumoración observada en el corte A.

Imagen 4: Panorámica del hilio renal.

1: vena renal invadida por tumor que ocupa practicamente toda la luz.
2: arteria renal.
3: nervio.
4: grasa perihiliar.
5: tumor correspondiente al parenquima renal.

Imagen 5:
A. Tinción hematoxilina-eosina aumento x 10. Se observa una neoformación de estirpe
mesenquimal de crecimiento difuso, constituida por células de pequeño tamaño,
escaso citoplasma y nucleo ovalado, con disminución irregular de la cromatina. Hay
gran número de mitosis y zonas de necrosis acompañadas de hemorragia, como se
describen macroscópicamente.
B. Inmuhistoquímica fuertemente positiva para el marcador CD-99.
C. Cóctel de citoqueratinas negativo para adenocarcinoma renal.