PSICOONCOLOGÍA. Vol. 8, Núm. 1, 2011, pp.

53-64
ISSN: 1696-7240 - DOI: 10.5209/rev_PSIC.2011.v8.n1.5

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DEL PACIENTE CON CÁNCER

NEUROLOGIC COMPLICATIONS OF CANCER PATIENT

David López1, Sandra Valle2, Ana Isabel Ferrer3, Juan Coves1, Nieves Galán1,
Joaquín Gimeno1, Isabel Pajares1 y Valerie Rodríguez1
1
Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
2
Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
3
Servicio de Oncología Médica, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete

Resumen Abstract

Los avances de las últimas décadas tanto en The advances of recent decades in the
el diagnóstico como en tratamiento del cáncer diagnosis and treatment of cancer have managed
han conseguido aumentar la supervivencia, lo to increase survival, but this has produced an
que ha conllevado un aumento de las complica- increase in neurological complications. These
ciones neurológicas. Estas complicaciones pue- complications can be caused by cancer and
den ser debidas tanto al propio cáncer como its treatment and sometimes can be the first
al tratamiento y en ocasiones son la primera manifestation of cancer disease. Some of these
manifestación de la enfermedad oncológica. complications are potentially reversible so
Algunas de estas complicaciones son potencial- that early diagnosis and proper treatment can
mente reversibles por ello el diagnóstico precoz improve the neurological symptoms and quality
y su tratamiento correcto pueden mejorar los of life of these patients. In this article we will
síntomas neurológicos y la calidad de vida de review major neurological complications of
estos pacientes. En el presente artículo haremos cancer patients and also do a diagnostic and
una revisión de las principales complicaciones therapeutic orientation.
neurológicas del paciente con cáncer con una
orientación diagnóstica y terapéutica. Key words: Cancer, complication, neurolo-
gical, paraneoplastic syndrome, chemotherapy,
Palabras clave: Cáncer, complicación, neu- radiotherapy.
rología, síndrome, paraneoplásico, quimiotera-
pia, radioterapia.

INTRODUCCIÓN pero este hecho también ha llevado un

aumento de las complicaciones neurológi-
Los avances que se han producido en cas, siendo esta una importante causa de
las últimas décadas tanto en el diagnósti- consulta en los servicios de urgencias(1).
co como en el tratamiento del cáncer han Las complicaciones neurológicas pueden
conseguido aumentar la supervivencia, ser debidas tanto al propio cáncer como al

Correspondencia

David López Sánchez

Servicio de Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Avenida San Juan Bosco 15
50010 Zaragoza
E-mail: [email protected]
54  David López et al.

tratamiento y en ocasiones son la primera do del cáncer de pulmón, tumores germi-

manifestación de la enfermedad oncológi- nales, hipernefroma, melanoma y cáncer
ca. El diagnóstico preciso suele ser difícil de mama. Dentro del mismo tipo de tumor
porque los diferentes trastornos neuroló- también hay diferencias en la propensión
gicos pueden presentar signos y síntomas a metastatizar en el cerebro. Dentro del
similares lo que puede complicarse ade- cáncer de mama, aquellos con receptores
más si existen enfermedades neurológicas hormonales negativos y sobreexpresión del
concomitantes. Debemos considerar que receptor 2 del factor de crecimiento epi-
muchas de estas complicaciones son po- dérmico humano (HER-2) tienen más ten-
tencialmente reversibles por ello es fun- dencia a metastizar en el cerebro(4). Dentro
damental el diagnóstico precoz y su tra- del cáncer del pulmón las metástasis cere-
tamiento correcto, para así mejorar los brales son más frecuentes en los tumores
síntomas neurológicos y la calidad de vida de célula pequeña (microcítico) y en los
de estos pacientes. adenocarcinomas que en los carcinomas
En el presente artículo haremos una re- escamosos.
visión de las principales complicaciones Las lesiones cerebrales pueden produ-
neurológicas del paciente con cáncer, tanto cir síntomas por invasión de tejido cere-
las debidas al propio tumor por afectación bral, por compresión de estructuras adya-
primaria o metastásica, como las debidas centes e hipertensión intracraneal. La sin-
a otras causas como encefalopatías meta- tomatología dependerá de la localización,
bólicas, accidentes cerebrovasculares, in- la rapidez de crecimiento y el número de
fecciones, síndromes paraneoplásicos y las metástasis. El síntoma más frecuente es la
relacionadas con el tratamiento (quimio- cefalea o el cambios de sus características,
terapia y radioterapia). También haremos si esta es habitual en el paciente. Típica-
una orientación diagnóstica y terapéutica. mente la cefalea aumenta por la noche
debido a la vasodilatación producida por
METÁSTASIS CEREBRALES el aumento de la presión parcial de dióxi-
do de carbono. La cefalea también puede
La metástasis intracraneales son la ir acompañada de náuseas y vómitos pu-
complicación neurológica más común en diendo ser confundida con una migraña.
los pacientes con cáncer, afectando a más La disfunción cognitiva suele estar presen-
de un 25% de los pacientes con cáncer te, a veces de forma sutil, en forma de
metástasico y la incidencia está aumentan- cambios del comportamiento, apatía, abu-
do debido a la mayor capacidad de diag- lia o somnolencia. Las convulsiones pue-
nóstico con las técnicas de nuero-imagen den ser el primer síntoma de metástasis ce-
y a un tratamiento más efectivo de la enfer- rebrales, siendo especialmente frecuentes
medad sistémica que modifica su historia en las metástasis del melanoma. También
natural(2). pueden presentar síntomas focales como
La metástasis cerebrales son más fre- afasia, amaurosis o pérdidas de fuerza o
cuentes que los tumores primarios cerebra- sensibilidad(5).
les con una relación 5-10 a 1(3) siendo esta El diagnóstico nos lo darán las pruebas
afección más frecuente en pacientes con de neuro-imagen. La prueba de elección
cáncer de pulmón y cáncer de mama, de- es la resonancia magnética (RM) con gado-
bido a la alta prevalencia de estos tipos de linio que es más sensible que la tomografía
cáncer. Sin embargo el tumor que con más computarizada en la detección de metás-
frecuencia metastatiza en el cerebro es la tasis cerebrales en fosa posterior, lóbulo
neoplasia trofoblástica gestacional, segui- temporal o de pequeño tamaño, incluso
 Complicaciones neurológicas del paciente con cáncer  55

menores a 5 milímetros. La presencia de total de lesiones no sea mayor de tres. En

focalidad neurológica en un paciente con cuanto a la radioterapia holocraneal que
cáncer obliga a la realización prueba de es uno de los tratamientos más utilizados,
neuroimagen, si no es posible una reso- se puede usar como tratamiento único o
nancia magnética, se realizará una tomo- posterior a la cirugía radiocirugía o qui-
grafía computarizada cerebral (TC) con mioterapia(7,,8).
contraste(6). Debemos recordar que el manejo del
Antes de entrar en consideraciones te- paciente siempre es individualizado y que
rapéuticas debemos tener en cuenta varios pasar del los tratamientos descritos el pro-
factores. En primer lugar si el tumor pri- nóstico es malo con una mediana de su-
mario es conocido; si no lo es y la lesión pervivencia inferior a 6 meses(9).
cerebral por neuroimagen sugiere que se
trata de una metástasis habrá que realizar CARCINOMATOSIS MENÍNGEA
una búsqueda del primario y si este no se
localiza interesará la biopsia o resección La carcinomatosis meníngea es defini-
de la lesión cerebral para estudio anato- da como la diseminación y crecimiento
mopatológico. La estirpe anatomopatológi- de las células neoplásicas en el espacio
ca condiciona el tratamiento, dado que se leptomeníngeo. Se presenta aproximada-
debe tener en cuenta la radiosensibilidad mente en el 5% de los pacientes con cán-
y la quimiosensibilidad del tumor. En se- cer. Puede presentarse en prácticamente
gundo lugar la edad y el estado general cualquier tipo de cáncer, aunque es más
del paciente condicionará el tratamiento a frecuente en pacientes con leucemia lin-
seguir, la respuesta al mismo y el pronós- foblástica aguda y linfoma no Hodgkin de
tico. Los pacientes con mal estado general alto grado. En caso de tumores sólidos se
tienen un peor pronóstico y una peor res- presenta frecuentemente en unos estadios
puesta a los tratamientos. Y en último lugar avanzados de la enfermedad y asociada en
el número, la localización y el tamaño ello muchos casos a metástasis cerebrales.
determinará su resección y la aplicación En los tumores sólidos que con ma-
de radiocirugía. yor frecuencia producen carcinomatosis
Los corticoides son el fármaco de meníngea son el melanoma, el carcino-
elección para el control sintomático y la ma de pulmón de células pequeñas y el
disminución del edema, aunque el me- cáncer de mama. En cuanto los primarios
canismo de acción no es bien conocido. cerebrales el meduloblastoma y el epen-
El corticoide de elección es la dexameta- dimoma se diseminan por el espacio lep-
sona por su escaso efecto mineralocorti- tomeníngeo.
coide. En el tratamiento específico la qui- La alteración más característica es la
mioterapia tiene escaso papel excepto en presencia de síntomas y signos neuro-
los tumores muy quimiosensibles como el lógicos múltiples que afectan a diferen-
cáncer de pulmón célula pequeña o los tes niveles del neuroeje. Los síntomas
tumores germinales. Si la lesión primaria de presentación más comunes incluyen
es única, el estado general del paciente es neuropatías craneales, radiculopatías y
bueno y el tumor primario está controla- síntomas cerebrales generalizados como
do se puede valorar resección quirúrgica. cefalea, síndrome confusional y crisis epi-
La radiocirugía tiene utilidad en lesiones lépiticas.
irresecables por su localización, como el El diagnóstico se realiza con la demos-
tronco encefálico, y en aquellas menores tración de células malignas en el líquido
de 3 centímetros siempre que el número cefaloraquídeo. Este método es altamente
56  David López et al.

específico pero poco sensible, pudiendo lesión. La alteración en el control de es-

ser negativo en el 40% de los casos por lo fínteres suele ser un síntoma tardío y de
que si la sospecha es alta es conveniente mal pronóstico.
repetir la toma de muestra. La resonancia La prueba de elección para el diagnós-
magnética con gadolinio también tiene uti- tico para la compresión medular es la re-
lidad en el diagnóstico(6). sonancia magnética de toda la columna
El tratamiento se fundamenta en la qui- dado que puede haber afectación a va-
mioterapia intratecal y ocasionalmente ra- rios niveles hasta en un 20% de los casos.
dioterapia si se detectan lesiones focales En caso de estar contraindicada se puede
y sintomáticas. A pesar del tratamiento el realizar una tomografía computarizada de
pronóstico es ominoso con medianas de columna.
supervivencia entre 2 y 3 meses(10,11). De la rapidez de la instauración del
tratamiento dependerán las secuelas. El
METÁSTASIS ESPINALES Y COMPRESIÓN primer paso terapéutico consiste en dosis
MEDULAR altas de dexametasona para disminuir el
edema asociado. El tratamiento específico
La compresión de la médula por enfer- dependerá del tumor primario. La radiote-
medad metastásica es la afectación de la rapia es el tratamiento estándar y el más
medula espinal más frecuente. Hasta un habitual(13). Se puede valorar quimiotera-
30% de todos los pacientes con cáncer pia en tumores muy quimiosensibles como
desarrollan tumores espinales secundarios los tumores germinales y los linfomas de
y la forma más habitual de compresión alto grado. La cirugía descompresiva está
medular es la metástasis extradural por indicada en casos de primario descono-
afectación del hueso vertebral. Una causa cido, progresión a la irradiación, zonas
menos frecuente son las metástasis intra- previamente irradiadas, columna inestable
espinales, en cuyo caso el primario más y tumores radioresistentes(14). Otra opción
habitual es el cáncer de pulmón de célula en primarios desconocido es la toma de
pequeña. La metástasis espinal puede ser biopsia previa a la irradiación, dado que
la primera forma de presentación aunque si se toma posteriormente a la irradiación
lo más frecuente es que cuando aparece la rentabilidad es baja.
el paciente ya tenga diagnosticado una en- En cuanto el pronóstico el grado de
fermedad oncológica. Aunque puede ocu- recuperación neurológica es inversamente
rrir en cualquier tipo de tumor maligno proporcional a la extensión del déficit neu-
son más frecuentes en el cáncer de mama, rológico en el momento del diagnóstico(15).
próstata y pulmón causando en su conjun-
to entre un 15-20% de los casos(12). ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
En los pacientes con compresión me-
dular, lo cual se considera una urgencia Los pacientes con cáncer, al igual que
oncológica, el primer síntoma que el pa- la población general, pueden sufrir acci-
ciente suele presentar es el dolor, a veces dentes cerebrovasculares, pero debido a la
de distribución radicular, el cuál puede idiosincrasia del paciente con cáncer son
preceder en varias semanas a la presen- más frecuentes. Los accidentes cerebrovas-
tación de la focalidad neurológica. La culares pueden ser arteriales o venosos,
exploración neurológica puede poner de isquémicos o hemorrágicos o trombo-em-
manifiesto alteraciones de la sensibilidad bólicos.
y disminución de la fuerza lo cual, junto Las causas del infarto cerebral son las
al punto doloroso, orienta al nivel de la mismas que en los pacientes sin cáncer
 Complicaciones neurológicas del paciente con cáncer  57

pero se añaden algunos factores específi- ción hepática), uremia (renal) y hipercap-
cos asociados al cáncer como el estado nia (pulmonar). Se ha de señalar que los
de hipercoagulabilidad y el tratamiento, opioides, de uso habitual en el paciente
ya que tanto la quimioterapia como la ra- con cáncer, pueden producir síndromes en
dioterapia pueden predisponer a trombo- los que principalmente destaca la disminu-
sis arteriales o venosas(16). Dentro de los ción del nivel de conciencia.
tratamientos específicos podemos destacar El modo de presentación más habitual
por su importante aumento del riesgo el es la encefalopatía difusa, en forma de
tamoxifeno(17), utilizado en el cáncer de cuadro confusional, aunque en ocasiones
mama hormono sensible, y los antiangio- pueden asociarse crisis comiciales o foca-
génicos, como el bevacizumab(18). lidad neurológica.
Para la prevención y el tratamiento de El diagnóstico se fundamenta en la
las trombosis en los pacientes con cán- sospecha clínica y en todo paciente on-
cer se prefieren las heparinas de bajo peso cológico con focalidad neurólogica se
molecular frente a los anticoagulantes ora- debe descartar en primer lugar causa me-
les por ser igual de eficaces con menor tabólica. La mayoría de ellas se detectan
riesgo de sangrado. con una historia clínica, una exploración
Las hemorragias cerebrales de los pa- física y una analítica que incluya pruebas
cientes con cáncer suelen estar asociadas de función hepática y renal. El manejo de
al sangrado de metástasis y en menor me- las encefalopatías tóxico-metabólicas es
dida a trombocitopenia. En este contex- médico, y debemos tener en cuenta que
to el uso de corticoides tiene utilidad a a menudo el cuadro está desencadenado
diferencia de en la hemorragia cerebral por el propio tumor por lo que además
primaria(19). del tratamiento médico, el tratamiento
El manejo del paciente oncológico con específico con cirugía, radioterapia y/o
accidente cerebrovascular, en cuanto a quimioterapia ayudarán a resolver el pro-
diagnóstico y tratamiento, debe ser el mis- ceso(21).
mo debe ser el mismo que en el resto de
pacientes salvo que el evento esté relacio- SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
nado con metástasis cerebrales(20,21). NEUROLÓGICOS

ENCEFALOPATÍAS TÓXICO- Se puede definir los síndromes neu-

METABÓLICAS rológicos paraneoplásicos como todos
aquellos signos y síntomas neurológicos
En los pacientes con cáncer las ence- que no son causados por el tumor y sus
falopatías tóxicas y metabólicas son muy metástasis o por infección, isquemia o tras-
frecuentes, potencialmente tratables y re- tornos metabólicos. Suelen aparecer antes
versibles. En esta última característica re- del diagnóstico del tumor. Su patogenia
cae su gran importancia. se basa en la respuesta inmune contra las
El origen suele ser multifactorial y co- células tumorales, que a la vez ataca al
existir distintos mecanismos. Dentro de sistema nervioso, que presenta antígenos
las causas tóxico-metabólicas de síndro- similares a los de las células tumorales.
me confusional en el paciente con cáncer Prueba de ello es la presencia de anticu-
destacan: fármacos (opioides, anticomicia- erpos antineuronales en el suero y líquido
les, corticoides), hiponatremia, hipercalce- cefalorraquídeo de estos pacientes. Estos
mia, hipoxia (por anemia o enfermedad anticuerpos pueden ser la confirmación
pulmonar), sepsis, hiperamonemia (altera- del síndrome paraneoplásico y pueden ay-
58  David López et al.

udar a diagnosticar a pacientes con sínto- Encefalomielitis paraneoplásica. Se cara-

mas neurológicos no atribuibles al tumor. cteriza por la participación de diferentes
A continuación mencionaremos los más áreas como el hipocampo, el tallo cerebral
relevantes. inferior, la médula espinal o ganglios de la
Degeneración cerebelosa paraneo- raíz dorsal. El cuadro clínico refleja la im-
plásica. Se caracteriza por el rápido de- plicación anatómica variable e incluye: los
sarrollo de disfunción severa pancerebelar. síndromes del tronco cerebral, disfunción
Inicialmente se manifiesta con ataxia de autonómica, mielitis y encefalitis límbica.
la marcha y posteriormente del tronco y Puede presentarse de forma aislada pero
extremidades hasta llegar a ser invalidante. rápidamente afecta a otros niveles del sis-
Suele estar asociado al linfoma de Hodk- tema nervioso. La clínica sensitiva suele
ing y al cáncer de pulmón célula pequeña ser la forma de presentación más frecuente
y es debido a la gran pérdida de neuro- seguida de la encefalitis límbica y cursa
nas de Purkinje. El diagnóstico se basa con pérdida grave de la memoria reciente,
en la clínica y en la presencia de anticu- síntomas psiquiátricos como ansiedad, al-
erpos anti-Yo, anti-Ri y anti-Hu en suero teración conductual o depresión y sínto-
y líquido cefalorraquídeo. La resonancia mas neurológicos como alucinaciones o
magnética y la tomografía computarizada confusión(22). La neoplasia implicada con
solo muestran atrofia cerebelosa en etapas más frecuencia es el cáncer microcítico de
avanzadas de la enfermedad. pulmón. En la mayor parte de los pacientes
Síndrome paraneoplásico opsoclono- se detectan anticuerpos anti-Hu y el elec-
mioclono. El opsoclono es una alteración troencefalograma muestra enlentecimiento
de la motilidad ocular caracterizada por difuso o descargas patológicas a nivel de
movimientos conjugados sacádicos de los lóbulos temporales.
gran amplitud, irregulares y continuos, Síndrome paraneoplásico de la perso-
en todas las direcciones de la mirada. La na rígida. El síndrome de la persona rígida
clínica corresponde a un síndrome suba- (stiff-person) se caracteriza por rigidez de
gudo con opsoclono, ataxia de tronco y la musculatura axial con espasmos muscu-
de la marcha, disfagia, vértigo, diplopía, lares dolorosos. El electomiograma típico
disartria y oscilopsia. Está asociado a los muestra actividad muscular continua que
neuroblastomas y en segundo lugar al es inhibida por la administración de di-
cáncer microcítico de pulmón. El diagnós- azepám oral. Se asocia a linfoma de Hodg-
tico es clínico y es habitual la presencia kin, timoma y cáncer de mama y pulmón.
de anticuerpos anti-Ri en suero y líquido Los pacientes con síndrome de la persona
cefalorraquídeo. rígida y cáncer de mama presentan en sue-
Degeneración retiniana. Se manifiesta ro y líquido cefalorraquídeo un anticuerpo
por fotosensibilidad, reducción del campo antianfifisina.
visual con un escotoma en anillo, pudi- Síndromes de la motoneurona. Algu-
endo llegar a la amaurosis. Histológica- nos síndromes paraneoplásicos presentan
mente, se observa pérdida de las células rasgos clínicos que recuerdan a la escle-
ganglionares, con depósito de anticuerpos rosis lateral amiotrófica. Aunque estudios
que también reaccionan con antígenos de epidemiológicos han descartado que haya
las células tumorales. Al observar el fondo relación entre esta y el cáncer. Son poco
de ojo se aprecian depósitos de pigmento frecuentes y asociados fundamentalmente
y estenosis arteriolar. Se asocia a carcino- a linfomas.
ma microcítico de pulmón, tumores gine- Neuronopatía sensitiva. Se produce
cológicos y melanomas. por la afectación de las neuronas del gan-
 Complicaciones neurológicas del paciente con cáncer  59

glio raquídeo posterior. Debutan con do- el tratamiento médico del síndrome para-
lor y parestesias, distribución asimétrica, neoplásico consiste en la en tratamiento
y afectan más a extremidades superiores. inmunosupresor con corticoides, inmuno-
Posteriormente se produce entumecimien- globulinas y ocasionalmente plasmafére-
to y ataxia de extremidades. sis. El tratamiento médico suele ser poco
Neuropatías sensitivomotoras. Clínica efectivo siendo el tratamiento de elección
similar a las neuropatías sensitivomoto- el tratamiento de la enfermedad oncológi-
ras de otra etiología y a la polineuropatía ca subyacente. La presencia de síndromes
desmielinizante inflamatoria crónica. Fre- paraneoplásico confiere un peor prónos-
cuentemente asociadas al cáncer de pul- tico del proceso oncológico de base(23,24).
món. La neuropatía sensitivomotora suba-
guda que aparece en alguna ocasión en TOXICIDAD NEUROLÓGICA DE LA
pacientes con linfoma y leucemia puede RADIOTERAPIA
ser debida a la infiltración directa de los
nervios periféricos. La radioterapia, como la mayoría de
Síndrome miasteniforme de Lambert- los tratamientos empleados contra el cán-
Eaton. Se trata de un problema autoin- cer, posee una citotoxicidad no específica
mune consistente en una inhibición de la que afecta tanto a las células tumorales
liberación presináptica de acetilcolina me- como a las sanas. Pese al desarrollo de
diante anticuerpos anticanales del calcio. nuevos regímenes de aplicación, estas
Es frecuente en el carcinoma microcítico complicaciones continúan siendo un pro-
de pulmón dónde se produce en el 3% de blema importante, sobre todo en aquellos
los pacientes. Inicialmente aparece debi- pacientes con mayor esperanza de vida.
lidad proximal en extremidades inferiores Los mecanismos por los que la radiotera-
y astenia, junto a trastornos autonómicos pia produce los diferentes tipos de daño
que incluyen visión borrosa con enlenteci- sobre el sistema nervioso no son bien co-
miento de reflejos pupilares, impotencia, nocidos, aunque parecen implicar funda-
xerostomía, xeroftalmía y disminución de mentalmente procesos de daño vascular
sudoración. De forma característica, una y desmielinización tanto por daño directo
contracción voluntaria mantenida durante así como por la inflamación y alteración
unos segundos provoca un aumento de la de la permeabilidad que provoca sobre la
fuerza y de los reflejos. El diagnóstico de barrera hematoencefálica.
este síndrome se confirma mediante elec- Tradicionalmente se ha clasificado en
tromiograma. Es frecuente la presencia an- toxicidad aguda (aparecen en los prime-
ticuerpos en suero contra canales de cal- ros 30días), subaguda y crónica o dife-
cio voltaje dependientes tipo P. ridas tardías (a partir de los 3 meses de
Miastenia gravis. Es un trastorno produ- la radiación). Habitualmente los efectos
cido por la acción de anticuerpos frente a agudos y subagudos suelen ser más leves
receptores de acetilcolina. En los pacientes y reversibles frente los crónicos que son
diagnosticados de timoma puede presen- irreversibles.
tarse hasta en un tercio de los casos. Se
trata de un síndrome muy conocido, ca- Efectos agudos
racterizado por la debilidad muscular, en
especial la debilidad palpebral. La encefalopatía aguda suele aparecer
Como hemos comentado en la fisiopa- los primeros días (fundamentalmente en
tología del síndrome paraneoplásico media las primeras 24 horas) sobre todo en pa-
la producción autoanticuerpos, por lo que cientes con fraccionamientos superiores a
60  David López et al.

3 greys. Consiste en un cuadro transitorio que subyacen otros factores como la pro-
de cefalea intensa, somnolencia, náuseas, pia progresión tumoral.
vómitos, empeoramiento de los déficit La radioterapia sirve para tratar tumo-
neurológicos previos y fiebre. Suele ser res, pero también los produce al tratarse
más intenso con la primera dosis de radia- de radiaciones ionizantes. Se ha descrito
ción y luego ir cediendo progresivamente. tras la radioterapia craneal un aumento en
La causa parece ser el edema cerebral se- la incidencia de meningiomas, gliomas y
cundario a la alteración de la permeabili- schwannomas(25). Estos tumores se carac-
dad de la barrera hematoencefálica. Para terizan por su agresividad tanto clínica
prevenirlo se administra a los pacientes como histológica, mostrando en la mayo-
dexametasona. ría de los casos una localización múltiple.
El deterioro focal neurológico está a ca- Finalmente la radioterapia también
ballo entre toxicidad aguda y crónica. Se puede tener efecto sobre las vías ópticas,
observa entre semanas y meses después produciendo cataratas, neuropatía del ner-
de finalizada la radioterapia. Suele cons- vio óptico y retinopatía(26,27).
tatarse un deterioro focal transitorio con
cefalea o somnolencia. Se asocia a edema TOXICIDAD NEUROLÓGICA DE LA
peritumoral y desmilinización. En la mayo- QUIMIOTERAPIA
ría de los casos es reversible.
La frecuencia de las complicaciones
Efectos crónicos neurológicas en los pacientes con cáncer
tratados con quimioterapia ha aumentado
La radionecrosis, es una complicación considerablemente en los últimos años,
grave que suele producirse 1-2 años tras debido principalmente a la mayor agre-
el inicio del tratamiento, aunque puede sividad e intensidad de los tratamientos
aparecer desde meses hasta décadas tras y al aumento de la supervivencia de los
la radiación. Esta causada por un daño en pacientes, que ha llevado a la aparición
el endotelio vascular que se traduce en de efectos tóxicos tardíos.  A continuación
una necrosis fibrinoide de las pequeñas mencionaremos los síndromes más comu-
arterias, causando una necrosis coagula- nes y los citostáticos responsables.
tiva y desmielinazación del parénquima Neuropatía periférica. Es la alteración
cerebral circundante. Ello provoca altera- neurológica más frecuente, relacionada con
ciones neurológicas dependientes del área las sales de platino (cisplatino y oxalipla-
afectada. La RM muestra una lesión con tino) y los taxanos (vinorelvina,vincristina,
efecto masa, necrosis, edema perilesional paclitaxel y docetaxel).Aparece por alte-
y captación de contraste, en ocasiones con raciones en las fibras de conducción ner-
un patrón típico de “pompas de jabón” o viosa, lo que lleva a la pérdida de sensi-
“queso suizo”. Puede ser confundido con bilidad generalmente en las extremidades
recurrencia de la enfermedad oncológica. (característicamente distribución en guante
El tratamiento se fundamenta en corticoi- y calcetín). Clínicamente se describe como
des para reducir el edema. parestesias y disestesias que pueden resul-
La leucoencefalopatía consiste en al- tar incapacitantes. Aparecen a las semanas
teraciones de la sustancia blanca objeti- del tratamiento, suelen ser dosis depen-
vables en resonancia magnética y la clíni- dientes y presentan una mejoría lenta y
ca es inespecífica incluyendo el deterioro progresiva tras el cese de la quimioterapia
cognitivo. A menudo es difícil atribuir el aunque no suele ser completa. El oxalipla-
deterioro cognitivo a la radioterapia dado tino, provoca de manera frecuente y ca-
 Complicaciones neurológicas del paciente con cáncer  61

racterística una toxicidad aguda muy fre- déficit neuropsicológicos en los pacientes
cuente en forma de alteraciones sensitivas que recibieron la quimioterapia adyuvante
en zona perioral, distal y en un pequeño que no se ven en los pacientes que recibie-
porcentaje de pacientes también alteracio- ron terapia local ni en controles sanos. De
nes faringeolaríngeas. Es especialmente todos modos estos cambios cognitivos no
relevante que es una toxicidad agravada se relacionan con deterioro en la calidad
por el contacto con superficies frías y la de vida de estos pacientes(31,32).
ingesta de alimentos y bebidas frías(28). Salvo el caso de la ifosfamida que ya
Encefalopatía aguda. Se inicia duran- hemos comentado no existe tratamiento
te el tratamiento, y consiste en confusión específico para esta toxicidad, de forma
progresiva asociada a alucinaciones, afa- que el objetivo del tratamiento es el alivio
sia, letargia, somnolencia y ocasional- sintomático. Para ello se utilizan analgé-
mente convulsiones y coma. Se resuelve sicos, antidepresivos (amitriptilina) y anti-
habitualmente entre 10-14 días después convulsionantes (gabapentina y pregabali-
del cese del tratamiento, aunque ocasio- na). Con fines preventivos se han utilizado
nalmente pueden quedar daños irreversi- neuroprotectores (infusiones de calcio y
bles. También puede provocar encefalopa- magnesio, glutamina,vaminofostina) aun-
tía crónica que se desarrolla a partir de que no hay datos concluyentes sobre su
los 2 meses después del tratamiento. Los eficacia(28,33,34).
citostáticos relacionados son citarabina,
metrotexate, ifosfamida, carmustina y cis- DELIRIO
platino. Entre ellos es especialmente ca-
racterística la encefalopatía por ifosfamida El delirio es un cambio agudo en la
que puede producir encefalopatía en un función cognitiva caracterizado por con-
12% de los pacientes, el antídoto en este fusión, desorientación, disminución de la
caso es el azul de metileno que compensa capacidad de atención y percepción erró-
la toxicidad mitocondrial los metabolitos nea. La etiología suele ser multifactorial,
de la ifosfamida(29). También puede ser útil pudiendo ser la causa cualquiera de los
la tiamina intravenosa(30). procesos descritos en este artículo por sí
Toxicidad cerebelosa. Aparecen sínto- solos pero, como hemos comentado, es
mas de daño cerebeloso: ataxia, dismetría, habitual que haya más de una causa aso-
disartria y nistagmo. Su inicio suele ser ciada. Las causas más frecuentes de de-
agudo (durante el tratamiento) y pueden lirio en los pacientes con cáncer son las
quedar daños irreversibles. Se ha relacio- metabólicas seguidas de las metástasis.
nado con el 5-fluoracilo y la citarabina. En las causas metabólicas suele coexistir
Mielopatías. Relacionadas con la admi- más de una alteración, por ejemplo fiebre,
nistración intratecal de citarabina o metro- anemia, alteraciones iónicas etc. El delirio
texate. Semiológicamente puede aparecer pone de manifiesto una situación clínica
urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o de gravedad y obliga a descartar una causa
motoras a un determinado nivel. orgánica subyacente.
Deterioro cognitivo. El deterioro cog- Podemos distinguir dos tipos de deli-
nitivo en los pacientes que han recibido rio, el delirio hiperactivo, el cual es fácil
quimioterapia es muy difícil de valorar, de reconocer y el delirio hipoactivo que
dado la gran cantidad de factores que in- es más difícil de identificar y puede ser
fluyen. Ha sido estudiado en pacientes con confundido con depresión. El tratamien-
quimioterapia adyuvante dado que implica to debe ir dirigido a la causa desencade-
mayor supervivencia y se han detectado nante y sintomáticamente se pude utilizar
62  David López et al.

el metilfenidato en el delirio hipoactivo y diagnosis of brain metastases in patients with

neurolépticos en el delirio hiperactivo, en estrogen- and/or human epidermal growth
este caso el haloperidol es el neuroléptico factor receptor 2-positive versus triple-
de elección(21,35,36). negative breast cancer. Ann Oncol 2008; 19:
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son secundarias a varios procesos, algunos Neurotherapeutics 2009;6:465-77. Doi:
aún no bien conocidos. Aunque nosotros 10.1016/j.nurt.2009.05.002.
por motivos didácticos hemos desglosado 7. Mintz AH, Kestle J, Rathbone MP, Gaspar L,
las diferentes causas no debemos olvidar Hugenholtz H, Fisher B, et al. A randomized
que en el paciente pueden coexistir va- trial to assess the efficacy of surgery in
rios procesos, (un paciente con metástasis addition to radiotherapy in patients with
cerebrales será sometido a tratamiento ra- a single cerebral metastasis. Cancer 1996;
dioterápico y quimioterápico, tomará cor- 78: 1470-76. Doi: 10.1002/(SICI)1097-
ticoides y puede padecer alteraciones me- 0142(19961001)78:7<1470::AID-
tabólicas secundarias a trastornos iónicos e CNCR14>3.0.CO;2-X.
infecciones). Esta complejidad hace difícil 8. Rades D, Kueter JD, Pluemer A, Veninga
en ocasiones el correcto diagnóstico, el T, Schild SE. A matched-pair analysis
cual es muy importante porque muchos comparing whole-brain radiotherapy plus
pacientes con cáncer tienen complicacio- stereotactic radiosurgery versus surgery
nes neurológicas que son potencialmente plus whole-brain radiotherapy and a
reversibles con el adecuado tratamiento boost to the metastatic site for one or two
mejorando así su calidad de vida y su su- brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol
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