PSICOTERAPIA DE PAREJA Y DE LA FAMILIA

La última y quizás más importante derivación psicoterapéutica del psicoanálisis al que nos
referiremos son las terapias que toman como su unidad de análisis e intervención no ya al
individuo sino a la familia. Desde un punto de vista la teoría del desarrollo psicoanalítico es
una teoría familiar. El conflicto edípico es un drama que se actúa dentro de la familia, así
como los conflictos de tipo celoso y envidioso entre los herma- nos, o entre la madre y su
hijo lactante. Desde esa perspectiva se ha afirmado que los primeros casos estudiados desde
el punto de vista de familia fueron los historiales clínicos de Freud. Por otra parte, el foco
explícito de los estudios de éste fue el individuo y sus conflictos internos, y el psicoanálisis,
como técnica terapéutica, es por definición una técnica individual.
Con el correr de los años, distintos psicoanalistas comenzaron a prestar atención a los
problemas y psicología de la familia, ya sea desde un punto de vista teórico, como lo hizo
Pflugel en 1921 en su obra "Psicoanálisis de la Familia", o a nivel terapéutico, como lo hizo
Oberndorfer (1930), al analizar una pareja en forma paralela.
Desde la década de 1950 comenzó a investigarse sistemáticamente el rol de la familia en la
etiología de desórdenes psiquiátricos tales como la esquizofrenia: Fromm-Reichmann
(1948) planteó el concepto de la "madre esquizofrenogenética", y un grupo formado por
psiquiatras y psicoanalistas estudió familias de esquizofrénicos en una serie de
investigaciones en el Instituto Nacional de Salud Mental de los EE.UU. Los hallazgos de
estos pioneros no sólo confirmaron que las familias de los pacientes estudiados tenían
características especiales, sino que les permitieron arrojar las bases de los distintos sistemas
de terapia familiar hoy en boga. Entre estos investigadores deben mencionarse los nombres
de Theodore Lidz (1949), Lyman Wynne (1958), Murray Bowen (1960) y Gregory Bate-
son (1956). Desde otra perspectiva algunos psiquiatras que se centraban en el tratamiento
de niños y adolescentes comenzaron a atribuir cada vez más los síntomas de sus pacientes a
la disfunción de la familia, y a tomar a ésta como su unidad de intervención terapéutica.
Entre los primeros en desarrollar este punto de vista debemos citar a Nathan Ackerman
(1960).
La década de 1970 vio una rápida extensión del interés y de los sistemas de terapia familiar.
Así como el punto de vista de la psicología del Yo fue enunciado en 1939 por la obra de
Heinz Hastmann titulada "El Yo y el Problema de la Adaptación", en 1963 Theodore Lidz
publicó un ensayo llamado "La Familia y la Adaptación Humana", en la que documenta el
rol central de la familia tanto para la sociedad como para el desarrollo de la personalidad
individual. Fuera del desarrollo de conceptos teóricos
que han posibilitado enfocar y estudiar a la familia como unidad de análisis y de
intervención terapéutica, hay otra razón que explica el interés y desarrollo actuales de este
enfoque. Esta es la así llamada "crisis de la familia". A través del mundo desarrollado se
evidencian cada vez mayor número de problemas y fracasos matrimoniales, que inciden
directamente sobre la función y estructuras familiares. En un estudio, por ejemplo, se
encontró que el 50% de los clientes de psiquiatras y psicólogos consultaban por problemas
de pareja, y un 25% adicional tenía algún problema familiar agregado al motivo de
consulta. Las estadísticas demográficas, por otra parte, señalan un aumento constante de la
cifra de divorcios y una disminución en las de matrimonio y en las de natalidad. En los
EE.UU., actualmente, de cada 100 matrimonios que se realizan, 38 terminan en divorcio.
La mayoría de estos divorcios son en los primeros tres años del matrimonio. Un número
cada vez mayor de norteamericanos elige no casarse, y, si lo hace, elige no tener hijos. El
número promedio de miembros de la familia ha disminuido en ese país de 5.8 en 1840 a 4.8
en 1900 y a 2.8 en 1980. Lo anterior ha sido relacionado con la modernización de la
estructura social y productiva, que ha fomentado la transición de la familia extendida
tradicional a la familia nuclear aislada y geográficamente útil de los centros urbanos de hoy
en día. Este cambio ha colocado necesariamente mayor posición sobre la pareja que forma
una familia. Estas tensiones se traducen en la mayor inestabilidad de la estructura familiar
que muestran las cifras anteriores, y justifican el énfasis que los profesionales preocupados
de la Salud Mental colocan en los enfoques y terapias familiares.
En el resto de este capítulo analizaremos los conceptos de familia funcional y disfuncional,
y las principales técnicas de intervención sobre éstas.
LA FAMILIA FUNCIONAL
La importancia de la familia como institución, tanto para la mantención de la continuidad y
estabilidad del sistema social, como de la salud física y psicológica de sus miembros, no
puede ser minimizada. Lidz (1963) ha demostrado que, en todas las sociedades, la familia
es la agencia social primaria para satisfacer las necesidades biológicas del niño, al mismo
tiempo que dirige el desarrollo de éste para transformarlo en una persona capaz de vivir en
una sociedad dada, transmitiéndole la cultura de ésta. La familia es un derivado necesario
de la dotación biológica del hombre, ya que éste no puede sobrevivir sólo con las
capacidades con que nace. Dado que la familia debe satisfacer ciertas necesidades básicas
comunes a toda la humanidad, ésta pasa a tener funciones y estructuras semejantes en
cualquier cultura. Lo anterior no niega la gama de variabilidad con que a lo ancho del
planeta y de la historia se hayan cumplido estas funciones.
¿Cuáles son algunas de las características de la familia que cumple adecuadamente esta
función general propuesta por Lidz? La primera que señalaremos es la característica de
funcionar como un sistema.
El concepto de SISTEMA viene de las matemáticas y ha sido aplicado a las ciencias
humanas y sociales por Von Bertalanffy (1968) y Miller (1965). Se refiere a la organización
jerárquica que hace que ésta sea más que la suma de
sus unidades (subsistemas) integrantes. Este concepto se aplica en general a los seres vivos
y a las asociaciones de éstos, como es la familia. Para la mayoría de las personas la familia
es el sistema de relación más importante a lo largo de la vida, tanto en cuanto a desarrollo
psicológico como de interacción emocional y mantención de la propia autoestima. Tanto la
integración de las personas de una pareja como las de una familia hace que se modifiquen
las personalidades de cada uno de sus miembros. El conocer los atributos psicológicos de
cada miembro de una familia no implica conocer el funcionamiento de la familia como
sistema. Cada familia tiene una historia propia, y funciones y roles que se distribuyen en
forma particular entre sus miembros.
El concepto sistémico ha sido elaborado de modo diferente por distintos autores, tales como
Bowen (1960), Minuchin (1974) y la escuela de Palo Alto (1967). Todos concuerdan en ver
la familia como un campo interaccional en el cual cualquier acción produciría una respuesta
en uno o varios miembros. Esto se aplica en terapia al considerar al miembro sintomático (o
paciente designado) como el emergente de una situación que afecta al sistema familiar todo.
La familia es pues un sistema en equilibrio dinámico, que se convierte en el medio que
preserva la homeostasis de cada uno de sus miembros individuales. Los cambios en el
equilibrio familiar llevan a cambios, y a veces a síntomas, en sus miembros individuales. El
estudio de estos intercambios transaccionales, ha llevado a descripciones de las relaciones
simétricas o complementarias entre los miembros de la familia. Teóricos de la
comunicación, como Watzlawick (1967), han analizado los patrones de interacción
familiares y diseñado técnicas específicas de intervención basados en estos análisis. Se ha
visto, como, por ejemplo, que el comienzo de un brote esquizofrénico en un hijo hace que
se descompense el equilibrio familiar, con aparición de síntomas en algunos miembros y
desaparición de otros. Paradojalmente existen también situaciones en las que, al mejorar el
paciente identificado como tal, se deteriora la homeostasis familiar, pudiendo aparecer un
conflicto marital abierto, o una sepa- ración, entre los padres de un niño que se está
recuperando.
Una segunda característica a considerar es la existencia de distintas etapas en la vida de una
familia. Al mismo tiempo que los mecanismos homeostáticos recién enunciados influyen
para mantener el equilibrio y estabilidad familiares, hay otras fuerzas que están
promoviendo el crecimiento y el desarrollo del sistema, entre las cuales quizá la más
importante sea el crecimiento de los hijos. La SECUENCIA PREVISIBLE de ETA- PAS
por las que atraviesa una familia en el curso de los años ha sido denominado el CICLO
VITAL FAMILIAR.
Las distintas etapas son fases esperadas, o normativas de la vida, familiar, que aluden a
situaciones de crisis por las que toda familia atraviesa (el nacimiento del primer hijo, o el
decaimiento biológico de los padres después de cierta edad). Deben contrastarse con las
crisis inesperadas o accidentales (muerte de un hijo, separación, etc.) que tienen en general
un efecto más traumático en el desarrollo del individuo.
En otro trabajo hemos analizado junto con Zegers (1983) las etapas del ciclo vital familiar
en algún detalle. Estas etapas se esquematizan en la Tabla 14, que muestra cómo las
familias atraviesan secuencialmente por las etapas de constitución de la pareja y de la
familia, y luego de tener y criar hijos lactantes, preescolares y escolares. En fases
posteriores, en la familia se da una relación con hijos adolescentes que dura hasta que el
último de éstos abandona el hogar. Desde un punto de vista cronológico, el tiempo que la
pareja pasa sola es más de la mitad del tiempo de duración promedio del matrimonio. Este
tiempo corresponde a las etapas finales del ciclo vital familiar, que han sido llamados los
años medios y la familia que envejece.
Tal como en el caso de los individuos, la capacidad de la familia de evolucionar sucesiva-
mente de una fase a otra de este ciclo dependerá de cuán adecuadamente se hayan
enfrentado las etapas previas, que representan a la familia lo que el desarrollo infantil
temprano es al individuo.
Una tercera característica de la familia funcional se liga a su capacidad de organizarse,
como sistema global y en distintos subsistemas, para cumplir con las tareas globales antes
enunciadas (de proveer a las necesidades físicas básicas de sus miembros, de servir como
matriz para la estructuración de la personalidad de los hijos,
y para contribuir a la transmisión de la cultura en una sociedad dada). Algunos de los
subsistemas o estructuras iniciales son:
Una coalición marital unida, que implica que marido y mujer se han desapegado de sus
propias familias de origen y que forman un núcleo compacto, que es el núcleo de la familia.
Los hijos entonces perciben e internalizan una pareja parental unida. La coalición marital
desarrolla interacciones típicas, a veces complementarias (en las que se intercambian
conductas diferentes, como, por ejemplo, dar y recibir), a veces simétricas (en las que se
actúa en forma similar: una actitud pasiva ante la crisis, por ejemplo). Cada pareja debe
definir su estilo de relaciones, en especial alrededor de temas tales como el poder en la
pareja (definiendo quién está a cargo de tales o cuales decisiones), el grado de intimidad y
cercanía mutuas, el nivel de inclusión o exclusión de terceras personas u objetos (hijos,
intereses, amistades) dentro de la díada marital o parental.
Los conflictos de pareja surgen, o bien inicialmente cuando los valores y expectativas que
cada miembro aporta a la coalición marital son incompatibles, o bien posterior- mente
cuando las crisis normativas y traumáticas del ciclo vital familiar descompensa el equilibrio
pactado inicialmente.
Un sistema de crianza de los hijos adecuado a las necesidades de éstos, que sea también
flexible en relación a las distintas etapas de los ciclos vitales individuales. Para esta
función, ya no marital sino parental, es importante que tanto marido y mujer puedan actuar
como padre y madre sin sentirse celosos ni en competencia el uno con el otro. Muchos
conflictos de pareja surgen por alianzas entre una madre seductora que se acerca más a sus
hijos hombres y excluye a su marido. Éste, por celos y competencia, se acerca entonces a
sus hijas o a otras mujeres. Para un funcionamiento apropiado se requiere que se mantenga
la coalición parental que haga a los hijos sentir que los padres actúan en conjunto frente a
ellos, que se mantengan los límites generacionales en forma clara (padres que actúen como
adulto e hijos que actúen como niños), y que los roles sexuales también estén bien
definidos. En general el hombre actúa más hacia afuera, proveyendo el sustento y dando a
la familia un lugar social bien definido, mientras que la madre tiene un tol expresivo de
afectos y de mantención del equilibrio emocional intrafamiliar. Desde ese punto de vista, y
aun en familias nucleares en que ambos miembros de la familia trabajan, el hombre tiene un
papel más hacia fuera y la mujer más hacia dentro en la estructura fa- miliar.
Una familia funcional, resumiendo lo anterior, es aquella que ha desarrollado:
1. Una estructura de poder flexible y un sistema claro de reglas y rutinas familiares, con una
coalición marital/parental fuerte, límites intergeneracionales y roles sexuales claros y un
estilo de relaciones definido.
2. Un grado de individuación de los miembros de la familia que incluye tanto la capacidad
de separarse de ésta como de acercarse e intimar, a través de un sistema de comunicaciones
abierto y espontáneo, que respete la sensibilidad y particularidad de cada uno de los
miembros.
3. Relaciones previas con la comunidad y grupos extrafamiliares y con la familia extendida
(ambas familias de origen).
4. Mitos familiares cercanos a la realidad objetiva
5. Relaciones con ternura, preocupación, humor y apoyo mutuos, con capacidad para
enfrentar los conflictos y para elaborar los duelos y las pérdidas.
Tal como la descripción hecha en un capítulo anterior acerca del funcionamiento
psicológico del individuo normal, esta descripción de la familia funcional es una
generalización didáctica y por lo tanto una utopía idealizada. La mayoría de las familias
tiene algún grado de problemas en un plano u otro, que si son moderados o severos pueden
traducirse en una disfunción fa- miliar y sistemas o psicopatología entre sus miembros.
Existen también hoy día cada vez más estructuras atípicas, diferentes a la familia
tradicional (padre madre hijos) recién descrito. El número elevado de separaciones hace
que
un número cada vez mayor de familias sea encabezado por un solo adulto: generalmente la
madre, a veces el padre y ocasionalmente los abuelos. Cuando hay un segundo matrimonio
se forman estructuras más complejas, con hermanastros, hermanastras, y a veces con los
hijos alternando y rotando su lugar de vida. A pesar de estos análisis, muchos sujetos se
desarrollan razonablemente bien en tales situaciones.
LA FAMILIA DISFUNCIONAL Las parejas y familias con problemas presentan
una gama amplia de características que los diferencian de las antes descritas. El grado de
cohesión de estas familias puede ser excesivo 0 mínimo; han recorrido las etapas del ciclo
vital familiar experimentando problemas o dificulta- des importantes; lo anterior redunda
en una incapacidad para estructurarse como un sistema funcional y armónico. Los
terapeutas familiares han desarrollado distintos marcos conceptuales para describir el grado
y tipo de disfunción familiar. En esta oportunidad el que resumiremos es el de Murray
Bowen, de Washington (D.c.) en EE.UU. Uno de los conceptos básicos de este autor es el
de "masa de yo familiar indiferenciada". Plan- tea que en toda familia hay un continuo de
individuación/indiferenciación, y que cada miembro de la familia tiende a involucrarse en
mayor o menor grado en este proceso de interacción y fusión en la "masa familiar". Las
familias más disfuncionales tendrán un mayor grado de fusión, y las más funcionales
tendrán miembros más individualizados. Bowen ha planteado una "Escala de diferenciación
del Yo" en la cual coloca a los miembros de una familia para calificar su nivel funcional, en
una escala de cero a 100 puntos:
De cero (0) a veinticinco (25) hay una intensa fusión yoica con escasa diferenciación. Estas
personas no establecen una verdadera comunicación, sino que sólo funcionan estableciendo
una fuerte dependencia emocional y reaccionan sólo ante la carencia de afecto. No son
capaces de diferenciar entre sentimientos e ideas, y sus decisiones las toman no en base a
ideas, si no de acuerdo a sus sentimientos y buscando el logro rápido de gratificación
sensorial. No son capaces de diferenciarse en términos individuales (no dicen "Yo pienso"
ni "Yo creo" sino "Yo quiero"). Esta disfunción tiende a ser crónica y permanente.
Diagnósticamente pueden corresponder a cuadros psicóticos.
De veinticinco (25) a cincuenta (30) puntos, hay siempre una alta fusión yoica y una
individuación pobre. Estas personas se centran en la búsqueda de amor, y viven también en
un mundo de sentimientos. Sus creencias se expresan también emocionalmente, en forma
de autoritarismo dogmático o de oposición rebelde. Plantean sus argumentaciones en forma
impersonal, no diciendo "yo creo" sino "se ha demostrado". No tienen gran motivación de
logro. Bajo 35 corresponden a estructuras limítrofes que bajo tensión pueden hacer
episodios micro psicóticos. Entre 35 y 50 corresponden a problemas de carácter más alto o
a cuadros de tipo neurótico.
Entre cincuenta (50) y setenta y cinco (75) pun- tos, encontramos personas con un mayor
nivel de diferenciación y una menor fusión yoica. Los sujetos que se encuentran en este
grupo tienen opiniones y creencias bastante definidas, pero ceden bajo presión para decidir,
regidos por su sistema emocional, y así evitar opinardistinto a los demás. Son capaces de
destinar más energías al logro de sus metas y menos al de sus necesidades emocionales.
Presentan síntomas psicológicos (angustia o depresión) o psicosomáticos, de los cuales se
recuperan rápidamente.
Entre setenta y cinco (75) y cien (100) puntos, encontramos personas diferenciadas". Estos
evitan ser dogmáticos, pero están seguros de sus creencias, sin ser influenciados por
alabanzas ni críticas. Destinan sus energías al logro de sus metas y pueden modificar
flexiblemente la cercanía de sus relaciones interpersonales. Pueden ligarse emocionalmente
en forma intensa, pero
manteniendo al mismo tiempo su diferenciación. Una característica interesante señalada por
Bowen es que la mayoría de las personas tiende a escoger una pareja en su mismo nivel de
diferenciación; las personas más diferenciadas buscan relaciones emocionales internas, pero
con personas bien diferenciadas también. De no ser así, se produce un grado mayor o
menor de desequilibrio y disfunción familiar.
La disfunción familiar puede describirse desde distintos ángulos. Unos enfocan primaria-
mente las características del vínculo de la pareja. Otros se centran en las características del
sistema global. Un ejemplo del primer enfoque son las descripciones de la elección
complementaria de objeto de estructuras obsesivas e histéricas. El obsesivo le ofrece a la
estructura histérica una impresión de solidez y estabilidad; ésta le ofrece al primero la
vivacidad y validez emocional que él siente que a él le falta. Si ambos tienen estructuras
caracterológicas bien delineadas pueden complementarse y tener una buena adaptación al
largo plazo, si uno o ambos presenta un grado mayor de psicopatología, aparece luego el
roce interpersonal y la así llamada "incompatibilidad de caracteres". Muchos de los
problemas de pareja que consultan al psiquiatra se relacionan con estas situaciones, en las
que aparentemente hay compatibilidad, pero no así en profundidad.
La disfunción sistémica de la familia es más difícil de sistematizar. Desde un punto de vista
psicoanalítico ésta es un desarrollo de lo recién expuesto. Si ambos miembros de la pareja
traen al matrimonio imágenes internalizadas no compatibles, esto se traducirá en distintos
tipos de desequilibrio. Se ha propuesto un esquema de análisis de posibles tipos de
disfunción de la familia, distinguiendo tres niveles de ajuste fa- miliar: familias
severamente alteradas, familias adecuadas o intermedias, y familias "sanas". Describe estos
tres niveles de ajuste desde cinco puntos de vista: estructura de poder, grado de
individuación familiar, grado de aceptación de la separación y la pérdida, percepción de la
realidad y expresión de las emociones.
La estructura del poder familiar se ve determinada por la calidad de la coalición parental,
antes descrita, por la calidad de los límites inter- generacionales, y por el estilo de los
encuentros interpersonales: afiliativos o de tipo oposicional. Las familias severamente
alteradas presentan un cuadro a primera vista caótico: la coalición parental no existe, y el
padre muchas veces está ausente, sea física o sea psicológicamente (en el sentido de tener
muy poco poder en la familia). Los límites intergeneracionales están fragmenta- dos,
formándose a menudo coaliciones madre- hijo cercanas e intensas, que desplazan al padre a
una situación laboral, de exclusión, y que por lo tanto refuerzan los conflictos edípicos de
los hijos. Muchos de los hallazgos en relación a estas familias vienen de los estudios, antes
mencionados, en el Instituto Nacional de Salud Mental con familias de pacientes
esquizofrénicos. Lidz y Wynne describieron allí dos estructuras familiares, la que hoy se
aplica en general a las familias disfuncionales alteradas: la familia SES- GADA ("Skewed")
y la familia CISMATICA ("Schismatic"). En la primera uno de los padres concentra el
poder, y el otro se adapta, plegando su personalidad y sometiéndose pasivamente al
miembro dominante. El padre dominante (que frecuentemente es la madre) forma una
coalición con un hijo, rompiendo así abiertamente el límite intergeneracional. En las
familias CISMÁTICAS hay una separación, abierta o encubierta entre ambos padres, que
no se comunican entre sí. El conflicto de pareja no se expresa, pues, directa- mente sino a
través de los hijos que actúan de intercomunicadores entre los miembros desconectados de
la pareja. Este hijo sufre por un lado por introyectar una imagen de una pareja desunida, y
por otro por tener que mantenerse en la familia de origen, ya que es un complemento
necesario para ambos padres. En estas familias alteradas el conflicto muchas veces no se
expresa abierta sino encubiertamente. Cuando hay encuentros, éstos son de naturaleza
oposicional más que afiliativo.
Las familias intermedias tienen una estructura de poder rígido y poco adaptable a los
cambios. La coalición parental es débil, con un padre dominante y el otro sometido, y los
límites inter- generacionales, aunque existen, tienden a hacer- se difusos, con coaliciones
cambiantes entre un padre y un hijo. Los conflictos pueden ser intensos, ya sean abiertos
(con explosiones emotivas intensas y que aparecen diagnósticamente como cuadros de
carácter impulsivo) o cubiertos (que producen cuadros obsesivos, compulsivos o
depresivos).
Las familias sanas tienen una estructura de poder flexible y con una jerarquía clara. El
liderato reside en el padre, pero éste tiene una buena coalición con la madre, quien se
complementa con el padre y los hijos. Éstos aceptan su menor grado de poder, ya que los
límites intergeneracionales están directamente definidos, pero inter- vienen en el proceso de
toma de decisiones familiar. Los conflictos son enfrentados con un estilo
afiliativo, buscando abiertamente una solución afiliativa.
El punto de vista del grado de individuación familiar apunta a la tolerancia de la familia. de
la identidad propia de cada uno de sus miembros (si el ser sí mismo" será permitido por la
familia) así como la receptividad de ésta a las necesidades propias de cada uno de sus
miembros. Las familias severamente alteradas corresponden a aquellas excesivamente
fusionadas y con una elevada masa indiferenciada del Yo, de acuerdo a los términos de
Bowen, antes descritos. El sistema de comunicación es confuso e indirecto, y aquí aparecen
los mensajes, analizados por Bateson de "doble vínculo" (como sería por ejemplo decirle a
un hijo "¡Te ordeno que seas independiente!"). Hay poco respeto por la autonomía de los
demás, y una tendencia a invadir y actuar intrusamente en relación a los otros. Esto hace
que los miembros de estas familias sean poco sensitivos a la autonomía de los demás, y a
ponerse en el lugar de los otros.
En las familias de tipo intermedio se permite que sus miembros desarrollen una identidad
coherente, y la comunicación es más clara, pero a expensas de una no adaptación de la
ambivalencia inherente a las relaciones humanas. Esto lleva a un exceso del control, y a un
ocultamiento de la realidad interna, que pasa a ser vista como vergonzante y culpable. Hay
críticas frecuentes a la conducta de los demás, y la visión prevalente del hombre es la de un
ser perverso. La comunicación es, como dijimos, más abierta, pero los sentimientos de los
hijos tienden a ser ignorados por sus padres.
Las familias sanas ofrecen el máximo de oportunidades para que sus miembros desarrollen
una identidad coherente. Se aceptan la ambivalencia, la incertidumbre y el desacuerdo, de
tal modo que cada miembro siente que puede darse a conocer, que será aceptado por lo que
es y que se le permitirá cometer errores. La experiencia de los otros es aceptada, y se
desarrollan destre zas para mejorar los problemas, comunicándose francamente, y para
autocorregirse.
La aceptación de las separaciones, pérdidas y cambios que conlleva el paso del tiempo para
la familia también son enfrentados de modo diferente. Las familias severamente alteradas
recurren a la fantasía y a la negación del hecho de la separación o la pérdida, y a
mecanismos bizarros y psicóticos para perpetuar la relación con el pasado. Estas familias
tienen muy poca confianza en sobrevivir a los cambios. Las familias intermedias se ligan a
sus objetos pretéritos en una relación conflictiva y frustra dora. Tanto ellos como los hijos
no pueden elaborar total- mente las pérdidas, y viven rememorando los objetos idealizados
del pasado. Las familias sanas son capaces de aceptar la separación y la pérdida de sus
seres amados, ya que tienen la capacidad de desarrollar y aceptar las nuevas relaciones
dentro y fuera de la familia. Esto también se liga a la existencia de estas familias de un
sistema de valores trascendentes que le da un significado a la vida ulterior a la dependencia
en una o más personas irremplazables.
La evaluación y percepción de la realidad es otro ángulo de enfoque para evaluar el grado
de disfunción familiar, en términos de la congruencia entre la autopercepción de la familia
y la realidad observable. Un concepto desarrollado por los estudiosos de familia es el de
MITUS FAMILIARES. Éstos han sido definidos por Ferreira como "una serie de creencias
bien integradas que son compartidas por los miembros de la familia. Estas creencias
conciernen a todos ellos y a su interrelación mutua, y no son desafiados por nadie, aunque
para preservarlas haya que distorsionar la realidad". Dos mitos comunes son aquel que
plantean que la vida familiar debe ser totalmente feliz y armónica, y que las peleas o
diferencias de opinión deben evitarse a toda costa; o bien la idea de la familia debe
enfrentar cualquier problema con una honestidad y franqueza totales. Cada familia elabora
y mantiene un conjunto idiosincrático de mitos y secretos.
En las familias severamente alteradas hay gran discrepancia entre los mitos y la realidad, y
los mitos son preservados a toda costa, y la realidad es para ello negada y se desarrolla una
fantasía compartida por todos los miembros de la familia. En las familias intermedias hay
mayor conciencia de la distorsión objetiva, pero los sentimientos predominan y hacen decir
"yo quisiera que esto fuera así". Las familias sanas tienen mayor congruencia entre mito y
realidad. Los mitos existen, aunque son flexibles, pero sirven para interpretar la realidad
objetiva, dándole una matriz de significado, común a todos los miembros de la familia.
Otro aspecto de la percepción de la realidad
es la evaluación del paso del tiempo. Las familias severamente alteradas son las que, como
vimos, al no aceptar las pérdidas niegan el paso del tiempo y el hecho del envejecimiento y
muer- te inherente a él. Para esto, mantienen interacciones repetitivas y rutinarias. En las
familias intermedias la temporalidad es dolorosamente aceptada, con conflicto y angustia.
Para alterar este hecho, los padres entran, por ejemplo, a competir con, o a invadir, el
mundo de los hijos. En las familias sanas la autonomía y la confianza alcanzadas por sus
miembros permiten que el paso del tiempo sea aceptado en forma objetiva y que los
cambios emocionales y físicos sean me- nos dolorosos. Esta aceptación posibilita el
crecimiento y real desarrollo, tanto individual como familiar.
Un último enfoque del funcionamiento fa- miliar es dado por el modo de modular y
expresar los afectos y emociones. En las familias severa- mente alteradas predominan los
afectos negativos, ya sean hostiles, ya sean depresivos. En las familias de esquizofrénicos el
clima emocional es típicamente hostil, sarcástico y desesperanza- do. En las familias
intermedias también predo- minan los afectos negativos, con críticas excesivas y hostilidad
abierta. Las familias sanas tienen un elemento
clima predominantemente cálido, con de humor, cooperación y amistad. Puede entonces
apreciarse cómo el grado de disfunción familiar guarda un paralelo cercano con el grado de
psicopatología de los miembros de familia designados como pacientes. En las familias
severamente alteradas aparecen psicosis o caracteropatías bajas o primitivas: en las inter-
medias hay conflictos neuróticos o alteraciones
moderadas del carácter, y en las sanas hay sólo
reacciones de ajuste o psicopatología leve.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA FAMILIA Las entrevistas para evaluar y definir la
intervención a realizar en una psicoterapia de familia tiene semejanzas y diferencias con
una evaluación diagnóstica individual. Las semejanzas residen en la técnica general de
entrevista psiquiátrica, en el realizarse en dos o más sesiones, con un foco sucesivo en la
situación y problemas actuales de la familia y luego en la historia y desarrollo de ésta. La
diferencia fundamental está en el foco en la familia toda, y por lo tanto en que la entrevista
debe incluir a tantos miembros de ésta como sea posible.
Los formatos para resumir y sistematizar los hallazgos de la entrevista son variados.
Personalmente hemos encontrado útil el planteado por Glick y Kessler (1980), que se
resume en la tabla N" 15. En éste se utilizan distintos conceptos ya analizados previamente
en este capítulo, con excepción del de estilos y tipologías familiares. Éste se refiere a los
patrones preferidos de comunicación, verbal y no-verbal, utilizados por la familia. Estos
estilos pueden clasificarse de diferentes modos:
De acuerdo con las reglas para definir el poder en la coalición marital, encontramos
relaciones simétricas (en que las definiciones de roles son semejantes y los problemas
surgen por lo tanto de la competencia), las relaciones complementarias (en las que los roles
son interdependientes, y donde los problemas surgen cuando se hacen incompatibles) y las
formas paralelas o mixtas. De acuerdo al nivel de intimidad y grado de
conflicto aparente, existen los matrimonios seudohostiles, o habituados al conflicto, en que
la pareja disputa constantemente, pero de algún modo tolera esta relación; los matrimonios
seudomutuales o desvitalizados. en los cuales la insatisfacción no se expresa libremente,
pero la interacción es pobre y cada miembro de la pareja desarrolla sus intereses
independientemente: los matrimonios pasivos o "agradables", en los que se comparten
actividades e intereses externos sin excesiva cercanía emocional. Las expectativas que
coloca un miembro de la pa reja en el otro son bajas y por lo tanto aparecen como
razonablemente satisfechos; y los matrimonios vitales o totales en los que hay interacciones
positivas en distintas áreas, sea físico, sentimental e intelectual, y las expectativas mutuas,
sicudoelevadas, son expresamente satisfechas.
De acuerdo a las estructuras de personalidad de los miembros de la pareja encontramos
algunas combinacionestipicas, tales como la obsesivo-histérica antes descrita, la de un
marido pasivo-dependiente con una mujer dominante (caricaturizada en las historietas
cómicas de Don Fausto y Crisanta), las entre un miembro paranoide y otro depresivo, o
entre un sádico y otro masoquista.
-De acuerdo al estilo general de disfunción familiar existen múltiples variedades, dificiles
de sistematizar. Entre ellos podemos citar las familias restringidas, que inhiben su
expresividad de emociones, especial mente rabia, enojo o ambivalencia. Estas emociones
surgen como síntomas psíquicos (angustia, depresión) o psicosomáticos en el paciente
designado; las familias aglutinadas. o sobre apegadas, excesivamente unidas, que actúan
como amenazadas por el resto del mundo, que están permanentemente esperando una
catástrofe y que tienen una estructura con roles definidos y un funcionamiento
scudomutual. Estas familias centrípetas producen cuadros angustiosos y fóbicos en sus
miembros, las familias impulsivas y con tendencia a la actuación, en que los problemas se
expresan haciendo cosas, yéndose de la casa, y mostrando los conflictos en forma activa y
externa, en una estructura centrífuga; finalmente las familias cabticas se caracterizan por su
falta de estructura y de mutualidad, desintegración, y por la aparición de psicosis o
delincuencia en algunos de sus miembros.
TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR
Una vez diagnosticada la situación de la familia en estudio, el psicoterapeuta establece un
plan de intervención. Las modalidades específicas a emplear pueden ser múltiples, de
acuerdo a la técnica preferida por el terapeuta, pero existen algunos objetivos generales
comunes a todas las téc nicas de intervención que se dirigen a facilitar la comunicación de
ideas y sentimientos entre los miembros de la familia, a modificar roles y coa- liciones
excesivamente rígidas o alteradas y a aumentar las opciones y la capacidad de decisión de
la familia, desmitificándola. Las aproximaciones teóricas pueden centrarse en el primer
objetivo, como lo hacen los enfoques psicodinámicos, en el segundo, como lo hacen los
conductuales, o en los tres, como lo hacen los puntos de vista sistémicos,
El enfoque dinámico de la familia pretende crear conciencia de los problemas, y al
fomentar el insight cognitivo-emocional de éstos, promover el cambio mediante la
observación, clasifica ción e interpretación de los pensamientos, emociones y conductas de
los miembros de la pareja y de la familia, se consigue modificar la interacción o
comunicación en ésta. Las técnicas utilizadas derivan de la psicoterapia individual y de
grupo. Los temas centrales son las motivaciones inconscientes de la pareja, las experiencias
previas de los miembros en su familia de origen, y la transferencia. Entre los autores que
aplican este enfoque se encuentra Nathan Ackerman (1960), que ha sido el pionero en la
aplicación de los conceptos psicoanalíticos al campo familiar. Su idea fue que el "divorcio
emocional" de los padres subyace a muchos problemas que presen- tan las familias, y se
centró en aclarar y confrontar este divorcio. Entre otros autores que han utilizado conceptos
dinámicos se encuentra Ivan Boszormenyi-Nagi (1965), Norman Paul (1965) y el mismo
Murray Bowen (1960).
El enfoque conductual se centra en cambiar las conductas de los miembros de la familia a
través de estrategias muy específicas y directivas. Los enfoques sistémicos se centran en el
cambio de la estructura y el funcionamiento fa- miliar enfocando a la unidad global más
que a los individuos que la componen. Esto lo consiguen de diferentes modos. El grupo del
"Mental Research Institute" en Palo Alto, California, se centra en los patrones de
comunicación familiar e interviene en los mensajes de "doble vínculo" a través de técnicas
de intención paradójica, prescripción de conductas y otras técnicas activas de intervención.
Entre los autores más representativos de esta orientación deben citarse a Gregory Bateson,
Jay Haley, Paul Watzlawick, Virginia Satir y Carlos Sluzki.
Un segundo enfoque terapéutico, denominado "Estructural", ha sido desarrollado por
Salvador Minuchin (1974) en Filadelfia. Este autor intenta alterar las características
organizacionales del sistema familiar, alterando sus sub- sistemas, la distancia entre sus
miembros y sus límites, en forma activa. Minuchin analiza en forma precisa los procesos y
transacciones de la familia en el tiempo y en el espacio e interviene modificando estos
procesos y obteniendo cambios a veces espectaculares en cuadros difíciles de tratar, tales
como la anorexia nerviosa y otras reacciones psicosomáticas.
Finalmente debemos mencionar la Terapia de los Sistemas Familiares desarrollada por
Murray Bowen en Washington, D.C. Este autor se basa en la técnica de sistemas de Von
Bertalanffy y la aplica al campo de familia, desarrollando varios conceptos de importancia,
algunos de los cuales ya hemos mencionado. Bowen distingue dos procesos funcionales en
las familias, uno emocional y otro intelectual, el primero ligado con las estructuras
encefálicas filogenéticamente más antiguas (tálamo, diencéfalo y cerebro inter- no) y el
segundo con la corteza cerebral. El sentido de la evolución lleva a priorizar el segundo
sistema sobre el primero, y esto se puede graficar en la escala de diferenciación del self,
antes expuesta, en la cual cada miembro de la familia es ubicado en un continuo en el que
se define su grado de fusión/diferenciación, ligados también al predominio de los procesos
emocionales o intelectuales. La suposición básica es que mientras más fusionado esté un
sujeto, más difícil le será establecer relaciones diferenciadas con los demás miembros de la
familia.
Un segundo concepto de importancia en el enfoque de Bowen es el de TRIÁNGULO. Éste
se refiere a una configuración emocional constituida por tres personas, que sería la unidad
básica de todo sistema emocional, incluso de las parejas y familias. Por paradojal que
parezca. Bowen ha mostrado que si bien una relación diádica puede ser estable en períodos
de calma, tiende a desequilibrarse en momentos de tensión. En estos momentos la tendencia
natural es incorporar a un tercer miembro (un hijo, un familiar, un terapeuta, etc.). Bowen
visualiza la estructura familiar por lo tanto como un conjunto de triángulos entrelazados,
con lo que confirma las aserciones psicoanalíticas acerca de la importancia de elaborar el
conflicto edípico (que es por definición triangular). Una herramienta terapéutica básica, de
acuerdo a la técnica de Bowen, es la capacidad del terapeuta de no dejarse incorporar a un
triángulo, y mantener así un grado de tensión entre los miembros de la pareja, que les
permite avanzar en el proceso de su propia individuación/diferenciación.
Para Bowen las familias tienden a operar en el mismo nivel de fusión/diferenciación que los
miembros de la coalición marital. Mientras más fusionados sean éstos, hay mayor riesgo de
patología en la pareja y la familia. El objetivo de la intervención será aumentar el grado de
diferenciación del sistema. La disfunción de ésta se concentra a veces en un miembro de la
familia. muchas veces en un niño mediante el proceso de proyección familiar, que subyace
al así llamado fenómeno del chivo expiatorio familiar.
El proceso de proyección funciona así de una generación a otra, manteniendo la disfunción
familiar. Bowen trata de influir en este proceso centrándose en la generación de los abuelos,
en la cual los nictos pueden trabajar con un mayor grado de objetividad y de distancia
emocional.
Nos hemos centrado en algún detalle en el
sistema de terapia familiar de Bowen ya que a nuestro juicio es el que mejor toma en cuenta
los hallazgos psicodinámicos, pero insertándolos en un contexto familiar. Bowen tuvo su
formación inicial como psicoanalista, pero después de formar parte del grupo de
investigación en familias de esquizofrénicos del Instituto Nacional de Salud Mental,
desarrolló sus teorías y técnicas de terapia familiar, aplicadas hoy exitosamente a lo largo
de la costa Este de los Estados Unidos.