Capítulo 8

Fracción de eyección preservada

Caridad Chao Pereira, Dorian Castellanos Almaguer,
Yilda Josefa Buitrago Mestre

El envejecimiento de la población y el incremento de la prevalencia de enfermedades no

contagiosas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, etc.) hacen que la
insuficiencia cardiaca sea cada vez más frecuente en el mundo. La insuficiencia cardiaca
con fracción de eyección preservada representa una categoría cada vez más frecuente
en la práctica clínica y constituye hasta el 50 % de los casos de insuficiencia cardiaca. La
ausencia de cardiomegalia, lo esporádico de los síntomas, la presentación muchas veces
similar a la de otros diagnósticos diferenciales y la tasa elevada de falsos positivos en los
resultados de biomarcadores convierten a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
preservada en un reto diagnóstico.(1-3)

Epidemiología
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es la forma más predomi-
nante de insuficiencia cardiaca en adultos mayores. Su prevalencia en el tiempo es mayor
que la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; este aumento varía entre
1,1 y 5,5 % dependiendo de la edad y otras variables, criterios y métodos diagnósticos y
aumenta entre 3,1 y 5,5 % cuando las personas son mayores de 65 años.
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada ocurre en el 40 y 60 % de
los pacientes con insuficiencia cardiaca, y su pronóstico es similar o peor que el de la insufi-
ciencia cardiaca con fracción de eyección reducida, la mortalidad y tasa de readmisión a los
30 y 90 días del alta es similar en ambas. Las readmisiones de causa no cardiaca y la mor-
talidad son más frecuentes. El número de comorbilidades se correlaciona con el incremento
de la hospitalización por todas las causas y con la mortalidad. Tiene una mortalidad entre el
5 y el 8 %, comparada con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, que
varía entre el 10 y el 15 %.(4-8)
Fisiopatología
La fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada se
caracteriza por disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.(7) Existen elementos que indi-
can que es un desorden sistémico, que no solo compromete al corazón, sino que también
involucra a otras importantes alteraciones periféricas que afectan la función del músculo
esquelético y el músculo vascular.(5-8)
El envejecimiento y las comorbilidades asociadas pueden iniciar o agravar la inflamación
sistémica crónica que afecta al remodelamiento y disfunción miocárdica en la insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección preservada a través de una señal de cascada, que empie-
za con disfunción endotelial de la microvasculatura coronaria.(8) Múltiples comorbilidades,
incluyendo las no cardiovasculares, pueden tener un rol en el desarrollo de los síntomas y
respuestas al tratamiento. Como evidencias de inflamación en el corazón humano, en la
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada están el aumento de los biomar-
cadores inflamatorios circulantes como las interleuquinas, la proteína C reactiva y el factor
de necrosis tisular.(9)
Se ha propuesto que la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada puede
ser la vía final común de los efectos inflamatorios y citoquinas sobre los miocitos, el inters-
ticio cardiaco y la microvasculatura miocárdica, consecuencia de la concurrencia común de
comorbilidades como la diabetes mellitus, la obesidad, y el síndrome metabólico.(10)

Diagnóstico
Dos algoritmos basados en puntajes se han propuesto para ayudar al diagnóstico.
Ambos puntajes asignan una proporción sustancial de pacientes con sospecha de insu-
ficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada como probabilidad intermedia, en
donde se proponen diagnósticos adicionales.(11) Estos son:
––El test H2 FPEF desarrollado por la Clínica Mayo, que utiliza seis variables clínicas y
ecocardiográficas:
• Presencia de obesidad severa: H 2 puntos.
• Presencia de hipertensión arterial (H) 1 punto.
• Fibrilación auricular (F) 3 puntos.
• hipertensión pulmonar (P) 1 punto.
• Edad mayor de 60 años (E) 1 punto.
• Presencia de presiones de llenado elevadas en el ventrículo izquierdo (Filling pressure: F)
1 punto.
––El test HFA-PEFF propuesto por la asociación de insuficiencia cardiaca, que sugiere cuatro
pasos para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca:
• Paso 1 (P), evaluación pretest (síntomas y signos, antecedentes de enfermedades aso-
ciadas, electrocardiograma, ergometría de 6 min).
• Paso 2 (E), puntaje calculado con péptidos natriuréticos y ecocardiografía.

44 Insuficiencia cardiaca. Conducta terapeútica en escenarios clínicos

 • Paso 3 (F1), pruebas funcionales en casos inciertos (ecocardiograma de estrés y
cateterismo derecho).
• Paso 4 (F2), etiología final (resonancia magnética nuclear cardiaca, biopsia cardiaca,
gammagrafía, tomografía y pruebas genéticas o de laboratorio específicas).

El enfoque diagnóstico simplificado comienza con la evaluación de la probabilidad previa

a la prueba y debe incluir:(12)
––Síntomas y signos de insuficiencia cardiaca.
––Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o mayor al 50 %.
––Niveles elevados de péptidos natriuréticos (BNP >35 pg/mL o proBNP >125 pg/mL).
––Evidencia objetiva de anomalías estructurales (hipertrofia del ventrículo izquierdo, aurícula
izquierda aumentada de tamaño) y funcionales cardiacas, consistentes con la presencia
de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y presiones de llenado del ventrículo
izquierdo elevadas.(13)

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca, independientemente del fenotipo,
se dirigen a establecer beneficios sobre la mortalidad y reducir los síntomas. En contraste
con los avances en terapia para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida,
existen escasas evidencias de que los betabloqueadores, inhibidores del receptor de aldos-
terona, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, logren dicha meta, por lo
que, actualmente, la modificación agresiva de los factores de riesgo queda como la principal
terapia para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.(14-18)
Los lineamientos actuales para su tratamiento recomiendan adecuado control del esta-
do de volumen con diuréticos para aliviar los síntomas, debido a la sobrecarga de volumen
(clase IB), el control de las enfermedades asociadas y la educación dietética.
Soportan el uso de los betabloqueadores, si tienen infarto de miocardio, hipertensión
arterial o fibrilación auricular. Los resultados de la prueba PARAGON-HF no mostraron bene-
ficio de la terapia con sacubitril/valsartán, salvo en el subgrupo de mujeres y pacientes con
fracción de eyección menor o igual al 57 %.
Se recomienda el uso de betabloqueadores y calcio, antagonistas no dihidropiridínicos,
para el control de la frecuencia cardiaca, ya que es poco tolerada la taquicardia en este tipo
de enfermos con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
Las recomendaciones para el uso de inhibidores de la aldosterona se limitan a pacientes
seleccionados (fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o mayor al 45 %, elevación
de las concentraciones de péptido natriurético u hospitalización por insuficiencia cardiaca
en el año anterior, y ausencia de contraindicaciones.
Los inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2), dapagliflozina
y empagliflozina, son fármacos con beneficios probados en la disminución de la muerte y
las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. La
disminución en hospitalizaciones fue el hallazgo que lideró el número de eventos en el

Capítulo 8. Fracción de eyección preservada 45

desenlace primario, más no la mortalidad, pero es importante recordar que este desenlace es
clínicamente relevante, pues las hospitalizaciones recurrentes explican el 60 % de los costos
en atención de salud en esta enfermedad.

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