Nota de Enfermeria

NOTA DE ENFERMERIA DE URGENCIAS
NOMBRE DEL PACIENTE: Juan García Méndez CC: 10751234
SEXO: Masculino EDAD: 45 AÑOS

EPS: Sanitas DX MÉDICO: Enfermedad respiratoria
SERVICIO: URGENCIAS
HORA DESCRIPCIÓN DE LA NOTA FIRMA

7:30 am Recibo paciente en la habitación 502, acompañante indica
que es su conyugue, en posición semi fowler, orientado en
tiempo lugar y espacio, no evidencia hematomas ni
contusiones en la cara, palidez cutánea, mucosas secas,
con canula nasal de alto flujo 1lt cuello asimétrico sin
dolor, tórax simétrico con dolor a la palpación, ruidos
cardiacos presentes , murmullo vesicular presente , mamas
simétricas no dolorosas a la palpación , pezón normal sin
salida de secreción , abdomen normal no doloroso a la
palpación con ruidos peristálticos (+) , miembros
superiores sin dolor a la palpación, miembros inferiores
simétricos sin dolor a la palpación, genitales simétricos
presencia de pañal y sonda vesical conectada a cistofló .
7:45 am Control de signos vitales tomados y anotados : P/A :

149/98 mmHG , FC : 97 x" , FR : 22x" , r: 39.0 o c, sa02 :
98%
8:10 am Valoración por medico en turno (Dr Tolosa ) quien ordena ,
nada vía oral , canalizar con solución salina 0.9%
medicamentos , laboratorios y valoración por neurocirugía
Se canaliza paciente en miembro superior derecho (dorso
de la mano) con yelco #20 sin complicaciones, SSN 0.9% a
40 cc. Se administra captopril 50 mg V.O sin
complicaciones.
8: 30 am
Se realiza toma de muestra e laboratorio por la técnica en
turno sin complicaciones. Se deja el desayuno donde
09:00am ingiere caldo, avena 250ml, pan y fruta
Se vacía cistofló con una diuresis eliminada de 120 cc sin
09:15am complicaciones .
Se realiza ronda de enfermeria , se observa paciente
09:30am tranquilo en su unidad.
Se administra ASA 100 mg V.O sin complicaciones.
10:10am
Se traslada a la paciente al servicio de imágenes
diagnosticas para realizar RX de brazo derecho en silla de
ruedas en compañía de auxiliar clínico y auxiliar en
10:30am enfermería.
Regresa paciente del servicio de imágenes diagnosticas en
silla de ruedas , en compañía de auxiliar clínico y de
10:50am enfermería sin complicaciones.
Se realiza limpieza de la herida en zona frontal con
solución salina al 0.996 y gasas estériles, se observa limpia
y sin secreción, se coloca apósitos limpios sin
11:00am complicaciones.
Control de signos vitales tomados y anotados , P/A :
11:10am 130/60 mmHG , T: 37.9 oc , FC : 96x" , sa02 : 98%
Paciente refiere sentir dolor en miembro superior derecho
médico en turno ordena acetaminofén 1 Gr V.O ahora, Se
realiza cambio de pañal con heces de 160ml, sin
11:30am complicaciones
Se administra acetaminofén I Gr V.O sin complicaciones.
11:35am
Valoración por neurocirujano en turno quien realiza
pruebas neurológicas , Radiografía de tórax y suministro
de inhaladores, salbutamol cada 2 horas, y bromuro de
12:00pm ipratropio cada 6 horas
Se traslada paciente al servicio de imágenes diagnostica
para realizar radiografía de tórax en silla de ruedas y en
13:00pm compañía de auxiliar clínico.
Regresa paciente del servicio de imágenes diagnostica sin
complicaciones, recibe almuerzo: sopa, jugo en 250ml
13:50pm arroz pollo y papa, sin complicaciones
El paciente presenta emesis de 100cc, se realiza limpieza y
14:00pm cambio de tendidos
14:00pm Se deja paciente en en posición semi fowler, orientado en
tiempo lugar y espacio, no evidencia hematomas ni
contusiones en la cara, palidez cutánea, mucosas secas,
con canula nasal de alto flujo 1lt cuello asimétrico sin
dolor, tórax simétrico con dolor a la palpación, ruidos
cardiacos presentes , murmullo vesicular presente , mamas
simétricas no dolorosas a la palpación , pezón normal sin
salida de secreción , abdomen normal no doloroso a la
palpación con ruidos peristálticos (+) , miembros
superiores sin dolor a la palpación, miembros inferiores
simétricos sin dolor a la palpación, genitales simétricos
presencia de pañal y sonda vesical conectada a cistofló,
queda pendiente resultados de radiografia de torax

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7:45 am Control de signos vitales tomados y anotados : P/A :

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