Diarrea Cronica

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Conductas en Gastroenterología

DiARREA CRóNiCA,siNDROME DE MALA ABsORCióN Y


sOBRECRECiMiENTO BACTERiANO
Autores: Viviana Maccarrone, Luis Schmunck , Nelson Condado

Definición
Tres o más deposiciones de consistencia blanda o líquida por día por más de 4 semanas y/o peso diario de las
heces > a 200 gr/día.

Clasificación

1. Según características de la materia fecal:


• Osmótica: (gap fecal > 125): laxantes con alta concentración de magnesio, edulcorantes a base de sorbitol o
manitol, déficit de lactasa, diarrea facticia
• Secretora: (gap fecal < 50) enterotoxinas bacterianas, fármacos, tumores neuroendócrinos, laxantes,
malabsorción de ácidos biliares, hipertiroidismo, Sindrome de Addison, hipocalcemia, adenoma velloso,
inflamatoria, colitis microscópica, neuropatía autonómica diabética
• Inflamatoria: Colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, colitis isquémica, rádica, infecciosa (pseudomembranosa,
tuberculosis (TB), CMV, VHS, Strongyloides), neoplásica (cáncer -Ca- de colon, linfoma), diverticulitis,
yeyuno-ileítis

• Grasa Malabsorción: enfermedad celíaca, giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano, intestino corto,


isquemia mesentérica, Whipple
Mala digestión: insuficiencia pancreática, déficit de ácido biliares

2. Según clínica:
• Orgánica: comienzo brusco, duración menor de 3 meses, continua, episodios nocturnos, acompañadas de
repercusión general, peso de la materia fecal en 24 hs > 200 gr, anemia, ERS elevada, test sangre oculta en
materia fecal (TSOMF) positiva
• Funcional: comienzo gradual, duración mayor de 6 meses, curso intermitente, no lo despierta por las noches, sin
repercusión general, peso de materia fecal < 200 gr/día, análisis de laboratorio dentro de parámetros normales
• Alta: dolor periumbilical, sin pujos ni tenesmo, generalmente menos de 4 deposiciones por día, de gran
volumen, amarillentas, pastosas o acuosas, ocasionalmente esteatorreicas, restos de alimentos sin digerir
• Baja: dolor en hipogastrio, pujos, tenesmo, más de 6 deposiciones diarias, bajo volumen, acuosa,
ocasionalmente sangre o moco

Evaluación clínica
Interrogatorio: forma de inicio, duración, frecuencia, comportamiento (continuo o intermitente), epidemiología
(viajes, comidas, agua), presencia de episodios nocturnos, características de la materia fecal, volumen, dolor, pujo,
tenesmo, urgencia, incontinencia.
Signos de repercusióngeneral,respuesta al ayuno, relación con la dieta, fármacos, antecedentesde cirugía o radioterapia,
antecedentes de enfermedades sistémicas (Lupus eritematoso sistémico -LES-, s. de Addison, hipertiroidismo, etc).

Examen físico: evaluar signos vitales, grado de deshidratación, estado nutricional.


• Dermatitis herpetiforme: enfermedad celíaca
• Hiperpigmentación de pliegues y mucosas: s. de Addison
• Bocio o nódulo tiroideo: hipertiroidismo, Ca de tiroides
• Artritis: Whipple, CU, enfermedad de Crohn, colagenopatías
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• Adenopatías: linfoma, HIV


• Cirrosis: CU + colangitis esclerosante primaria -CEP-
• Patología orificial: E. de Crohn, bolo fecal

sospecha de esteatorrea

• Van de kamer: (6-7gr/d)


Útil para:
o Evaluar contenido de grasa

Alta sensibilidad para la esteatorrea leve (diferencia con esteatocrito)


Desventaja: 6 días previos de dieta con 100 gr diarios de grasa y recolección de materia fecal/ 24 hs durante los
últimos 3 días

• Esteatocrito: (0-2.1%)
Útil para:
o Evaluar contenido de grasa

o Esteatorrea moderada-severa

o Monitorear tratamiento

Es más simple y más rápido que el test de Van de Kamer, no necesita recolección de heces ni dieta previa.
Puede estar alterado en cualquier paso del metabolismo lipídico.
1- Hidrolización: por déficit de lipasas pancreáticas. Marca insuficiencia pancreática
2- Emulsión de los ácidos grasos: no se forman micelas por déficit de ácidos biliares (por ejemplo alteración
circuito entero hepático: resección del íleon terminal u otra afectación del mismo: E. de Crohn -TB- linfoma)
3- Absorción en intestino proximal: se altera en enteropatías proximales

• Cleareance de alfa 1 antitripsina: (0- 16 ml/día)


Útil para:
o Evaluar perdida de proteínas

Nota: siempre que se sospeche enteropatía perdedora de proteínas, se deben descartar causas extraintestinales
de hipoalbuminemia (enfermedad renal con proteinuria, enfermedad hepática que altera la síntesis de proteínas,
malnutrición severa)

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• Elastasa: (200-500ug/gr)
Gold stándar para evaluar función pancreática. Es sintetizada únicamente en el páncreas y secretada al duodeno,
manteniéndose intacta en todo el tracto intestinal, por lo que refleja fidedignamente la capacidad secretora de
la glándula. Se puede medir aún estando en tratamiento con enzimas, ya que los anticuerpos que se usan para la
detección no tienen reacción cruzada con la elastasa farmacológica
o 100-200: insuficiencia pancreática

o < 100: insuficiencia pancreática severa

sospecha Diarrea inflamatoria Vs Grasa

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sOsPECHA DiARREA ACUOsA


Medición de electrolitos fecales
Permite distinguir entre diarrea osmótica vs secretora
GAP fecal: 290 – (Na + K fecal) x 2

Diarrea osmótica: baja concentración de electrolitos (Gap > 125). Heces pobres en electrolitos absorbibles porque
no esta alterada la absorción de los mismos

Diarrea secretora: perdida de electrolitos por materia fecal (Gap < 50).
PH fecal es normalmente de 7. La fermentación de hidratos de carbono en el colon por la flora colónica produce
ácidos grasos de cadena corta que pueden disminuir el pH. Por lo tanto un pH fecal bajo puede ser un indicio de
malabsorción de hidratos de carbono

Si todo es negativo pedir magnesio en materia fecal para descartar ingesta subrepticia de laxantes.
Cuando no se llega al diagnóstico: tratamiento empírico.

Tratamiento empírico:
• Rehidratación oral, es tan efectiva como la terapia intravenosa. Reduce la morbimortalidad. Los líquidos
ingeridos deben contener Na, K, Cl, Zinc, Glucosa.

• ATB: indicado en pacientes institucionalizados, diarrea del viajero persistente, sospecha de giardiasis o
sobrecrecimiento bacteriano. Realizar un ciclo de 10 días con ciprofloxacina, metronidazol o rifaximina

• Loperamida: opioide, derivado sintético de la piperidina, indicada en diarreas secretoras, no inflamatorias.


Actúa sobre el plexo mientérico del colon inhibiendo la peristalsis, suprime la respuesta gastrocólica,
aumenta el tiempo de permanencia de las sustancias en el intestino y la absorción de agua de la materia fecal.
Está contraindicada en las diarreas inflamatorias, ya que impide la expulsión de toxinas bacterianas y puede
producir síndrome urémico hemolítico, megacolon tóxico.
Dosis: 4 mg. al inicio luego 2 mg. después de cada deposición líquida, hasta un máximo de 16 mg/día por 2 días

• Probióticos: es poco conocido el rol de los mismos en diarrea crónica

• Psyllium: 10-20g/día. Se puede usar tanto en diarrea como constipación. La cáscara de la semilla de psyllium
absorbe agua y forma una masa voluminosa. En las personas que sufren de estreñimiento, debe acompañarse
de la ingesta abundante de agua, la masa formada estimula la evacuación. En personas con diarrea, el psyllium
puede reducir el movimiento del intestino y disminuir las evacuaciones
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• Colestiramina: 4 gr. hasta 4 veces al día.


Tratamiento de la diarrea colerética, producida por aumento de la concentración de ácidos biliares en la
materia fecal. Actúa con quelante de ácidos biliares, impidiendo su reabsorción, disminuyendo el pool de
ácidos biliares en el circuito entero-hepático. Disminuye el colesterol hepático. Tratamientos prolongados
alteran la absorción de vitaminas liposolubles. No en embarazadas ni durante la lactancia

• Enzimas pancreáticas :el tipo de enzimas pancreáticas y la dosis debe ser individualizado para cada paciente

• Dieta libre de gluten - Dieta deslactosada

Bibliografía
1. Thomas P; Forbes A; Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. GUT 2003;52;1-15.
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4. Michael JG, Farthing. Patient with refractory diarrhoea. Practice & Research Clinical Gastroenterology .Vol. 21, No. 3, pp. 485–501, 2007
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10. Brelian D; Tenner S. Diarrhoea due to pancreatic diseases. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 26 (2012) 623–631

síndrome de Mala-absorción

Autora: Viviana Maccarrone

Definición
Conjunto de signos y síntomas secundarios a un déficit nutricional, el cual puede deberse a una alteración en:
• Digestión
• Absorción
• Transporte de nutrientes

Generalidades
• El 90% del proceso de digestión y absorción se realiza en los primeros centímetros del yeyuno
• El agua y los electrolitos provenientes de los alimentos se absorben en su gran mayoría en el intestino delgado.
Un pequeño porcentaje lo hace en el colon, esto explicaría la diarrea profusa que sufren los pacientes con
yeyunostomía
• Los ácidos biliares y la vitamina B12 se absorben exclusivamente en el íleon. Una resección ileal de menos
de 100 cm va a provocar una diarrea colerética por pérdida de ácidos biliares, y una resección mayor a 100
cm generará esteatorrea por alteración del circuito entero hepático
• La pérdida de la válvula ileocecal favorece el sobrecrecimiento bacteriano
• Ante una alteración en yeyuno; el íleon tiene la capacidad de aumentar sus vellosidades y profundizar sus
criptas de manera adaptativa
• La mala-absorción de grasas genera secundariamente mala-absorción de calcio y magnesio. También provoca
un aumento de oxalatos libres, cuya reabsorción en el colon genera hiperoxaluria, pudiendo ocasionar
cálculos renales

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Clasificación

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Manifestaciones clínicas
La sintomatología en los síndromes de mala-absorción puede ser florida o escasa, siendo en este último caso los
hallazgos incidentales del laboratorio los que nos harán sospechar alguna patología relacionada.
Puede producir síntomas sistémicos con afectación de cerebro, piel, huesos, músculos y el sistema endócrino.

En lo que respecta al tracto gastrointestinal, las manifestaciones más frecuentes son:


• Pérdida de peso
• Diarrea
• Esteatorrea
• Distensión abdominal
• Astenia y anemia

Se desarrollarán las patologías más frecuentes de la especialidad en los capítulos correspondientes.

Bibliografía

1. Hagenauer C, Hammer HF. Maldigestion and Malabsorption. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 2010;2(sX)101:1736-1768.

sobrecrecimiento Bacteriano (sCB)

Autora: Viviana Maccarrone

introducción
La microbiota intestinal es un complejo polimicrobiano caracterizado por una gran diversidad de bacterias con una
compleja interacción. Generalmente, en el intestino delgado se encuentran lactobacillus, enterococo, estreptococo
y otras bacterias aeróbicas gram + o anaerobios facultativos. Cualquier disbalance en esta microbiota, tanto
cualitativa como cuantitativa puede llevar al sobrecrecimiento bacteriano. Se define al mismo con un recuento
bacteriano mayor 10x5 UFC/ ml en el intestino proximal.

Epidemiología
La prevalencia exacta en la población general es desconocida. Muchas veces es infradiagnosticado, los síntomas
son atribuibles a la enfermedad que predispone el sobrecrecimiento y el tratamiento no es realizado. Los ancianos
son más suceptibles por alteración en los factores protectores.

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La prevalencia se estima:
• Personas sanas: 2.5- 22 %
• Síndrome intestino irritable: 30-85%
• Enfermedad celíaca no respondedora a dieta libre de gluten: 50%
• Cirrosis: 50 %

factores protectores
• Mucosa intestinal indemne
• Secreción gástrica ácida
• Motilidad gástrica de intestinal conservada
• Secreción pancreática
• Inmunoglobulinas intestinales
• Válvula ileocecal intacta

fisiopatogenia y factores de riesgo


El estasis en el intestino delgado favorece esta patología junto con la alteración de los mecanismos de protección

Alteración en la protección - Aclorhidria (la más frecuente es la asociada a fármacos)


- Insuficiencia pancreática exocrina
- Síndromes de inmunodeficiencias(déficit de IgA, inmunodeficiencia
común variable)

Alteraciones anatómicas - Divertículo en intestino delgado


- Obstrucción
- Fístulas
- Cirugía: Billroth II - resección ileocecal
- Estenosis ( E. Crohn , radioterapia, quimioterapia)

Alteraciones en la mucosa - Enfermedad celiaca


intestinal - Enfermedad de Crohn
- Intestino corto

Alteración en la motilidad - Enteropatía por radiación


- Esclerodermia
- Amiloidosis
- Hipotiroidismo
- Neuropatía diabética

Multifactorial - Síndrome de intestino irritable


- Pancreatitis crónica
- Deficiencia inmune (SIDA- desnutrición severa)
- Enfermedad renal terminal
- Esteatohepatitis no alcoholica (NASH)
- Cirrosis
- Fibromialgia
- Ancianos

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Consecuencias del sCB


1. Metabólicas:
• Injuria de enterocitos: perdida de disacaridasas
• Desconjugación de acidos biliares: esteatorrea
• Producción de amonio: encefalopatia
• Aumento de ácido láctico

2. Nutricionales:
• Malabsorción de hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas liposolubles, vitamina B 12

3. Traslocación Bacteriana:
• La translocación bacteriana ocurre continuamente en individuos sanos. En el SCB se sobrepasa la capacidad
del tejido linfático para frenar la bacteremia. Sin embargo la bacteremia asociada al SCB tiene bajo potencial
proinflamatorio y por sí sola no genera SIRS ni sepsis

Diagnóstico
1. Interrogatorio y examen físico
• Diarrea
• Esteatorrea
• Meteorismo
• Saciedad precoz
• Plenitud postprandial
• Bloating
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
• Desnutrición (mala-absorción)

2. Laboratorio
• Anemia Megaloblástica por déficit de vitamina B12
• Déficit de vitaminas
• En casos severos: signos de malnutrición (linfopenia, disminución de la albumina y de la transferrina)

3. Aspirado yeyunal + biopsia


• El aspirado yeyunal y el cultivo directo son el gold estándar para el diagnóstico
• Poseen limitaciones como: flora orofaríngea, distribución parcheada de las bacterias que hacen que la
muestra pueda ser negativa, localización distal de las bacterias
• Macroscópicamente se pueden observar erosiones o úlceras que mejoran con el tratamiento
• Histológicamente : disminución de las vellosidades y las criptas con aumento de LIES y engrosamiento
mucoso

4. Test del hidrógeno espirado


• El paciente debe ingerir 10 gr de lactulosa disuelta (1 sobre) previo enjuague bucal con solución antiséptica
• Se mide el basal: PPM (partes de hidrógeno espirado por millón)
• Exhalar cada 20 minutos durante 3 horas . Pudiendo suspenderse el mismo antes si da + la prueba
• Prueba + : valores > 12 PPM (sobre el basal) sostenido en 2 determinaciones o 1 determinación basal en
ayunas > 20 PPM en valor absoluto
• Previo al test :
o No antibióticos las dos semanas previas
o No ingerir 48 hs antes: legumbres, vegetales de hoja, salvado, cereales, fibras, laxantes ya que generan

fermentación intestinal, alterando los resultados


• Una hora antes del estudio y durante el mismo: no fumar, no hacer ejercicios, no dormir
• 12 horas de ayuno
• El test con lactulosa tiene una sensibilidad 52% y especificidad 86% (diagnóstico de precisión: 55%)

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Diagnósticos Diferenciales

• Síndrome de intestino irritable


• Giardiasis
• Síndrome de intestino corto
• Malabsorción de monosacáridos-disacáridos (fructosa, lactosa)
• Neumatosis quística intestinal (dolor abdominal, distensión, diarrea)

Tratamiento
1- Corrección nutricional
2- Tratamiento de la condición asociada al SCB (cirugías en alteraciones anatómicas)
3- Proquinéticos: cisapride- eritromicina. Útil en los pacientes en los cuales la dismotilidad juega un papel en la patogenia
4-Prebióticos: no se absorben, son fermentados por la flora intestinal generando energía y sustratos metabólicos
Se encuentran en trigo, cebolla, achicoria, ajo, puerro, banana
5- Probióticos: compiten con el patógeno, inhiben la trasnlocación bacteriana. Mejoran la barrera mucosa. Faltan
ensayos para indicar su uso. Por ejemplo Lactobacillus L.casei.
6- Antibióticos :
Rifaximina…………………….400 mg c/ 8 hs
Amoxicilina-clavulánico……......500 mg c/ 8 hs
Ciprofloxacina……………….....250 mg c/ 12 hs
Norfloxacina…………………...400 mg c/ 12 hs
Metronidazol…………………...250 mg c/ 8 hs

El tratamiento con rifaximina se hace por 10-14 días (1200 mg/día).


La mayor experiencia en el tratamiento fue con rifaximina. Tiene una minima absorción gastrointestinal con una
buena acción bactericida. Cubre Gram +, Gram -, tanto aerobios como anaerobios. Mejora los síntomas en un 33-
92%. Es el único antibiótico que ha logrado una mejoría a largo plazo.

Luego debe darse bioflora (2 frascos / dia).


El objetivo no es erradicar la flora sino modificarla.

Algunos pacientes no responden al tratamiento, se puede repetir el test de hidrógeno espirado con otro sustrato que
puede ser glucosa, o realizar aspirado yeyunal .De repetir tratamiento antibiótico, se sugiere rotar el mismo.

Pronóstico
Está determinado por la patología subyacente. Un sobrecrecimiento prolongado puede llevar a la falla intestinal.
La tasa de recaída luego de un tratamiento exitoso es alta. Se estima un 44% luego de varios meses del tratamiento.
Además de la patología subyacente, otros factores fueron identificados como de riesgo para recurrencia: mayor edad,
antecedente de apendicectomía y tratamientos prolongados con inhibidores de bomba.
En pacientes con esclerodermia y sobrecrecimiento la mortalidad global a los 5 años es más del 50%.

Bibliografía:
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