Incapacidad Page 1 of 3

NSS: 25160089089 AGREGADO MEDICO: 1 F 2 0 0 1 O R

NOMBRE DEL ASEGURADO:
ALINE RODRIGUEZ GUATZOZON
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP: ROGA001105MCHDTLA7
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: QUINTANA ROO
UNIDAD: UMF NO. 015 CVE PTAL. 03811252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 02 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLADE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 38169820008

Serie y Folio VQ025991

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora QUINTANA ROO
UMF No. 015 1 VQ025991
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. 015 QUINTANA ROO MARSAL EJECUTIVOS SA DE ASESOR EJECUTIVO BILINGUE
CV
Tipo Incapacidad A partir del
Inicial Número 04/05/2024
Días Autorizados (Letra) 3
Ramo de Seguro Expedido el
TRES Control Maternidad
Enfermedad General 04/05/2024
NO
Probable Riesgo
Trabajo
Días Acumulados
NO

0
-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo
que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectué los ajustes que procedan en el pago del
subsidio.

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y Firma de quien autoriza Matrícula
JANETT YURIDIA AQUINO 97362002 NO APLICA NO APLICA
CABALLERO

ORIGINAL ASEGURADO.
CONOCES EL SERVICIO DE CONSULTA DE INCAPACIDAD EN LÍNEA?
Ingresa al escritorio virtual y podrás revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa.
Si cuentas con Convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago .

Fecha y Hora de Impresión: 04/05/2024 01:12:09

http://11.41.35.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=nul 04/05/2024
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NSS: 25160089089 AGREGADO MEDICO: 1 F 2 0 0 1 O R
NOMBRE DEL ASEGURADO:
ALINE RODRIGUEZ GUATZOZON
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP: ROGA001105MCHDTLA7
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: QUINTANA ROO
UNIDAD: UMF NO. 015 CVE PTAL. 03811252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 02 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLADE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 38169820008

Serie y Folio VQ025991

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora QUINTANA ROO
UMF No. 015 1 VQ025991
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. 015 QUINTANA ROO MARSAL EJECUTIVOS SA DE ASESOR EJECUTIVO BILINGUE
CV
Tipo Incapacidad A partir del
Inicial Número 03/05/2024
Días Autorizados (Letra) 3
Ramo de Seguro Expedido el
TRES Control Maternidad
Enfermedad General 03/05/2024
NO
Probable Riesgo
Trabajo
Días Acumulados
NO

0
-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo
que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectué los ajustes que procedan en el pago del
subsidio.

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y Firma de quien autoriza Matrícula
JANETT YURIDIA AQUINO 97362002 NO APLICA NO APLICA
CABALLERO

COPIA PATRON.
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Si cuentas con Convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de pago .

Fecha y Hora de Impresión: 04/05/2024 01:12:09

http://11.41.35.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=nul 04/05/2024