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    Alicia Cervantes
    Este documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social a nombre de María del Carmen Dali Soto Moreno. El certificado indica que está incapacitada para trabajar a partir del 25 de junio de 2022 durante dos días debido a una enfermedad general no relacionada con su trabajo como enfermera quirúrgica en el American British Cowdray Medical Center IAP.

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    Incapacidad

    NSS: 0111-92-4717 AGREGADO MEDICO: 1F19920R


    NOMBRE DEL ASEGURADO:
    MARIA DEL CARMEN DALI SOTO MORENO
    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: SOMC920628MDFTRR08
    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

    SEXO: FEMENINO
    DELEGACION: 1 NOROESTE D.F.

    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS


    UNIDAD: UMF NO. 13 CVE PTAL. 350107252110
    CONSULTORIO: 15 TURNO: MATUTINO
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
    NUMERO DE IDENTIFICACION: 0111924717

    SERIE Y FOLIO W10020 22

    Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


    Expedidora
    1 Noroeste D.F. W1002022
    UFM No: 113 1 ZZ191414

    UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo


    THE AMERICAN BRITISH
    UFM No: 13 1 Noroeste D.F. COWDRAY MEDICAL ENFERMERA QUIRURJICA
    CENTER IAP
    Tipo de Incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
    INICIAL Dos 2 25/06/2022

    Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el


    27/06/2022
    Enfermedad general No

    Probable riesgo Días Acumulados


    Trabajo
    0
    No

     Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
    fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
     Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
    documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
    que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
     Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
    del patrón
     En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
    formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    MARCO ANTONIO DORANTES GASPAR 99351891 MARIA DOLORES LEON SERRANO 10784934

    PACIENTE
    COPIA PATRÓN
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    http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 27/06/2022

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