CARRERA DE TECNICO EN ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO ENFERMERO

DOCENTE:

MARIA ALEXANDRA MAZA GARCIA

AUTORA:

LOOR AYOVI JESSICA

GUAYAQUIL, NOVIEMBRE, 2023

ESTUDIO DE CASO ENFERMERO

1.- Anamnesis del paciente

a) Datos personales

Nombre: John Anderson Apellido: Suin Rivas

Cedula:1724772767 Genero: masculino
Historia clínica: 884459 Edad: 26 años
Dependencia: Hospitalización Fecha de ingreso: 16/10/2023
Procedencia: Guayaquil Residencia: Prosperina

b) Antecedentes
Antecedentes patológicos personales:

 No refiere

Antecedentes patológicos quirúrgicos:

 No refiere

Antecedentes patológicos familiares:

 Madre: diabetes
 Padre: no refiere

c) Diagnostico

Clínico/presuntivo/celulitis

Celulitis. CIE-10: L03. 0-L03. 9

d) Valoración clínica

e) Examen físico-cefalocaudal

Paciente de sexo masculino de 26 años de edad, ectomorfo, presenta un cuadro clínico

de aproximadamente 5 días de evolución, de moderada intensidad, caracterizado por
dolor y limitación funcional del miembro inferior derecho, hace 1 semana, sintió picadura
de insecto no identificado, con aparición en región tibial derecha de ampolla de 2×2 cm
con posterior aparición de tumoración de 5×5 cm de halo eritematoso con centro
negruzco con supuración de material serohemático. Inflamación de la extremidad con
rubor y aumento de la temperatura. Refiere sensación de dolor que ha ido en aumento
según pasaban los días. No fiebre ni sensación distérmica desde que ocurrió el suceso.
Tampoco contacto con animales ni viajes o excursiones al campo. El paciente refiere
haberse inyectado medicación desde hace varios días. El examen físico es normal, con
una temperatura de 36.7°C, P/A 110/80 mm/Hg, F.C 65/min, F.R 19/min, SPO2 98%, A
la palpación del miembro afectado presenta una contractura muscular intensa.

El paciente suele realizar caminatas todos los días, no consume alcohol y cigarrillos,
tiene su cartilla de vacunación completa, sus hábitos alimenticios no son sanos y
normales e ingiere muy poca cantidad de agua al día, su proceso de digestión está
operando adecuadamente, sin ninguna complicación, y la excreción de la orina presenta
color amarillento.
Además de la caminata no realiza ninguna otra actividad, no presenta falta de atención.

En base a la información obtenida durante la entrevista, se monitoreará el descanso del

paciente, así como el deterioro de la deambulación y el dolor que este presenta,
determinando el patrón del dolor del mismo, controlando los niveles de dolor que el
paciente presente, estas actividades se realizarán para hacer que pueda tener un mejor
descanso, baja en los dolores musculares y se controlen, o de ser posible se eviten el
dolor muscular, ayudando así, a el control de los síntomas.

Cabeza: cráneo y fascia sin adenopatías.

 Cabello, castaño, fuerte, sin alopecia y no psoriasis.

 Ojos, simétricos, con ojeras, presenta pterigión en el ojo derecho.
 Boca, piezas dentales completas, no caries, no sarro, no mal aliento.

Tronco:

 Tórax, sin alteraciones, se expande normal.

 Abdomen, no globuloso, en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado
(escafoides o cóncavo)

Extremidades:

Superiores:
  Brazos y antebrazos normales no atrofiados.
 Manos, normales sin adenopatías.
 Dedos, sin alteraciones, movilidad normal.
 Uñas, limpias, cortas, no onicomicosis.

Inferiores:

 Muslos, normales no atrofiados.

 Pierna izquierda sin afectaciones, pierna derecha afectada
 Dedos, normales, uñas cortas, no onicomicosis.

2.- Marco conceptual

Celulitis

Concepto

La celulitis es un tipo de infección aguda producida por una bacteria que afecta a piel y
tejido celular subcutáneo. Suele ser causada más comúnmente por los nombrados
anteriormente Streptococcus Pyogenes y Sthaphylococcus Aureus3.

Como factores desencadenantes para que se dé una infección de este tipo, la piel
previamente habrá tenido que sufrir un traumatismo, una micosis, una picadura de
insecto o una anomalía tal como linfedema o insuficiencia venosa4.

El Sthaphylococcus aparece en heridas abiertas o abscesos produciendo una infección

más localizada, en cambio el Streptococcus suele dar una infección más difusa3.

La celulitis suele darse más en miembros inferiores de forma unilateral y clínicamente se

manifiesta como una placa eritematosa, con rubor y dolor y límites poco definidos.
Pueden aparecer flictenas, petequias y necrosis local4.

Salvo si la lesión es complicada, para llegar al diagnóstico de este tipo de infección

suele bastar el examen físico, ya que rara vez se identifica el microorganismo en el
cultivo del exudado.

El pronóstico suele ser bueno con tratamiento antibiótico profiláctico y las

complicaciones son raras, pero pueden llegar a ser graves dando lugar a fascitis
necrosante y bacteriemia.

Síntomas
La celulitis suele presentarse en un lado del cuerpo. Estos son algunos de los signos y
síntomas:
 Un área irritada de la piel que tiende a expandirse.
 Hinchazón.
 Sensibilidad.
 Dolor.
 Sensación de calor.
 Fiebre.
 Escalofríos.
 Manchas.
 Ampollas.
 Piel de naranja.

Causas

La celulitis infecciosa se produce cuando las bacterias, con mayor frecuencia los
estreptococos y estafilococos, ingresan en la piel a través de una grieta o rotura. La
incidencia de una infección más grave por estafilococos, denominada Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina, va en aumento.

Aunque la celulitis infecciosa puede producirse en cualquier parte del cuerpo, la

ubicación más frecuente es la parte inferior de la pierna. Es muy probable que las
bacterias ingresen por la piel seca, lesionada, escamosa o hinchada, por ejemplo, a
través del sitio de una cirugía reciente, cortes, heridas punzantes, úlceras, pie de atleta
o dermatitis.

Factores de riesgo

Varios factores aumentan el riesgo de celulitis:

 Lesiones. Cualquier corte, fractura, quemadura o raspadura es un punto de
entrada para las bacterias.
 Sistema inmunitario debilitado. Las afecciones que debilitan el sistema
inmunitario, como la diabetes, la leucemia y el VIH/SIDA, aumentan el riesgo de
infección. Ciertos medicamentos también pueden debilitar el sistema inmunitario.
  Enfermedades de la piel. Afecciones como la dermatitis atópica (eczema), el pie
de atleta y la culebrilla pueden provocar lesiones en la piel, que son una puerta
de entrada para las bacterias.
 Hinchazón prolongada (crónica) en los brazos o las piernas (linfedema). En
ocasiones, esta afección aparece después de una cirugía.
 Antecedentes de celulitis. Haber tenido celulitis anteriormente aumenta el
riesgo de volver a contraerla.
 Sobrepeso. El exceso de peso aumenta el riesgo de desarrollar celulitis.

Complicaciones

La celulitis infecciosa que no se trata puede provocar bacteriemia, endocarditis,

osteomielitis, síndrome de choque tóxico o septicemia. En muy pocas ocasiones, la
infección puede expandirse a la capa profunda del tejido que se denomina revestimiento
fascial. La fascitis necrotizante es un ejemplo de una infección de la capa profunda. Es
una emergencia extrema.

Los episodios recurrentes de celulitis infecciosa pueden dañar el sistema de drenaje

linfático y provocar hinchazón crónica en la extremidad afectada.

3.- Valoración por dominios

DOMINIO 1. Promoción de la salud

 Clases: Toma conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener la salud
Realiza actividades para mantener la salud: Caminar
No consume: Alcohol
Hábitos higiénicos personales: Constante aseo físico, higiene dental regular, vestimenta
limpia.
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.

DOMINIO 2. Nutrición
 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Talla:1.68 Peso:78 kg
Hábitos alimenticios: Usualmente no desayuna, se malpasa constantemente, consume
alimentos preparados en la calle con frecuencia.
Dieta especial: No
Tipo de dieta: rica en lípidos y carbohidratos. No consume abundante líquido, refiere que
no le gusta el agua.
Numero de comidas al día: 3
Apetito: Normal

DOMINIO 3. Eliminación e intercambio

 Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: amarillo Olor: Normal
Disuria: no presenta
Hematuria: no presenta
Incontinencia urinaria: no presenta
Infección de V. Uri: no presenta
 Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: normal Color: marrón obscuro
Consistencia: formada
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: 3 veces al día.
 Clase 3 Sistema tegumentario
Piel normal no escamosa, no seca
Temperatura: 37° C
 Clase 4 Sistema Pulmonar
Función respiratoria: normal
Secreción pulmonar: no presenta

DOMINIO 4. Actividad y reposo

 Clase 1 Reposo y sueño
Cuántas horas duerme al día: 5 a 6 horas
Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 15 minutos
Despierta durante el sueño: si cuando tiene episodios de dolor
Cómo se encuentra al despertar: cansada y adolorido
Insomnio: si presenta
 Clase 2 Actividad / Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio: escasos
Realiza algún tipo de ejercicio: caminar varios minutos al día
Limitaciones para el movimiento: no presenta
 Clase 3 Respuestas Cardiovasculares/ respiratorias
Frecuencia cardiaca: 72 latidos p/min. Frecuencia respiratoria: 15 rpm
Pulso: 70 lpm P/A: 120/80
Spo2: 95

DOMINIO 5. Percepción/Cognición
 Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: no presenta
Alteración de las capacidades perceptuales: no presenta
Enfermedad neurológica: no presenta Traumatismos: no presenta
 Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: correcta y consciente percepción del espacio y el tiempo
 Clase 3 Cognición
Capaz de seguir instrucciones, se distrae con facilidad
 Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: normal
Percepción correcta de los mensajes verbales: Se expresa adecuadamente

DOMINIO 6. Autopercepción
Auto descripción: se describe como una persona sana
Opinión de sí mismo: positiva
Factores que afecten su autoestima: estrés

DOMINIO 7. Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente: Familia y amigos
Descripción del ambiente familiar: se encuentra en un ambiente sano
buena relación con padres.

DOMINIO 8. Sexualidad
Prácticas sexuales: Si
Practica algún método de planificación familiar: No

DOMINIO 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Falta de atención: no presenta Agresión: no presenta
Alteración del estado de humor: irritable
DOMINIO 10. Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con el tratamiento: No
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No

DOMINIO 11. Seguridad/Protección

Piel, uñas y cabello de aspecto normal
No presenta lesiones en la piel

DOMINIO 12. Confort

 Clase 1 Confort físico
Dolor Agudo: si presenta Crónico Localización: miembro inferior derecho
Características: Dolor de moderado a intenso opresivo y pulsatil
 Clase 2 Confort ambiental
Presenta fotofobia: si
Intolerancia al calor: si
sensibilidad al ruido: si
 Clase 3 Factores desencadenantes o agravantes del dolor
Esfuerzo físico.
Situaciones relacionadas con el trabajo.

DOMINIO 13. Crecimiento/desarrollo

Peso:78kg Talla: 1.68 Edad:26
Congruencia entre edad peso y talla: si
Desnutrición: No
Aumento/Pérdida de peso: No Anemia: No
Trastornos congénitos o genéticos: no presenta Obesidad: no presenta
Enfermedades crónicas: no presenta

4.- Proceso de atención enfermería

Se efectúa un plan de cuidados enfermeros basado en un caso práctico de un paciente
que acude a urgencias por una picadura de insecto no identificado. Para ello se realiza
una búsqueda basada en la taxonomía enfermera NANDA, NOC y NIC.
 Deterioro de la ambulación R/C el dolor M/P dificultad para caminar la distancia
requerida (00088).
 Deterioro de la integridad cutánea R/C infección M/P absceso, dolor agudo y área
localizada caliente al tacto (00046).
 Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos M/P expresión verbal y facial.
(000132).

Diagnostico - Resultado NOC: Intervenciones NIC:

NANDA
Dominio: 4 Dominio: 1 Campo:
Clase: 2 Clase: Actividad y ejercicio Clase: salud funcional
Etiqueta DX: Etiqueta de resultado Etiqueta: movilidad
Deterioro de la 0222 marcha
deambulación
00088 Escala:
Gravemente comprometido (1) – No
comprometido (5)
Diagnósticos De Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades:
Enfermería
R/C el dolor Expresiones ✓ ✓  Determinar la aparición,
E/P dificultad para faciales  localización, duración,

caminar la distancia irritabilidad ✓ ✓ características, calidad,

requerida. intensidad, patrón, medidas

de alivio, factores

inquietud ✓ ✓ contribuyentes, efectos en el

paciente y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente.
Muecas de dolor ✓ ✓  Determinar el nivel actual de
comodidad y el nivel de
comodidad deseado del
paciente utilizando una escala
de medición del dolor
apropiada.
 Comprobar las órdenes
médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico
prescrito.
 Comprobar las dosis
anteriores y las vías de
administración de analgésicos
para evitar el tratamiento
insuficiente o excesivo.
 Comprobar el historial de
alergias a medicamentos.
Diagnostico - Resultado NOC: Intervenciones NIC:
NANDA
Dominio: 12 Dominio: Afrontamiento / tolerancia al Campo: manejo del dolor
dolor
Clase: 1 Clase: Autocontrol Clase: Ayuda para el
afrontamiento
Etiqueta DX: Etiqueta de resultado: Etiqueta: administración de
Dolor agudo 1605 control del dolor medicación 2200
000132
Escala:
Gravemente comprometido (1) – No
comprometido (5)
Diagnósticos De Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades:
Enfermería
R/C Reconoce los ✓ ✓
-Agentes lesivos síntomas  Mantener y utilizar un ambiente

biológicos asociados al dolor que maximice la seguridad y la

E/P eficacia de la administración de

dolor ✓ ✓
- Hormigueo en las medicamentos.
 Verificar la receta o la orden de
extremidades
- -Expresa verbal y muecas ✓ ✓ medicación antes de
administrar el fármaco.
facial
 Notificar al paciente el tipo de
- Informa alteración Describe el dolor ✓ ✓
medicación, la razón para su
del ciclo sueño-vigilia
administración, las acciones
esperadas y los efectos adversos
antes de administrarla, según
sea apropiado.
 Preparar los medicamentos
utilizando el equipo y técnicas
apropiados para la modalidad
de administración de la
medicación.
 Observar los efectos
terapéuticos de la medicación
en el paciente.
 Observar si se producen efectos
adversos, toxicidad e
interacciones en el paciente por
los medicamentos
administrados.
 Documentar la administración
de la medicación y la capacidad
de respuesta del paciente (es
 decir, incluir el nombre
genérico, dosis, hora, vía,
motivo de la administración y
efecto logrado con la

5.-Tratamiento farmacológico

Formato de clasificación de fármacos:

Clasificación
por familia de Nombre Nombre Presentaci Posología Cuidados de
fármacos genérico comercial ón enfermería

Inhibidores de Audazol Capsulas cada 8 Asegurarse de que el

la bomba de Omeprazol Aulcer de horas paciente trague la
protones Belmazol liberación capsula.
retardada

Frasco en Cada 12 Nauseas, mareos,

Antibiótico ceftriaxona rocephin polvo para horas alergias o
inyección. hipersensibilidad.
Antibiótico clindamicina Dalacin Capsulas Cada 8 Darle a la hora
de 600 mg horas indicada el
medicamento al
paciente.
Antinflamatoria Ketorolaco Droal Solución Cada 12 Verificar vía y hora
toradol inyectable horas de administración.

6.- Anexos
 BIBLIOGRAFIA

Celulitis. (2022, mayo 6). Mayo Clinic.

https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/cellulitis/symptoms-causes/syc-
20370762

Benaiges, A. (2003). Concepto, clasificación y tratamiento de la celulitis. Offarm, 22(5), 78–88.

https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-concepto-clasificacion-tratamiento-
celulitis-13047748