Dermatología del consultorio

Vitíligo
Pedro, 18 años, sin antecedentes. Lesión macular acromicas en dorso de ambos manos, de
bordes netos bien definidos sin cambios en la consistencia y en el espesor.

Dermatosis maculosa adquirida donde hay maculas acromicas, simétricas que suelen estar en
espejo en el otro lado del cuerpo. Los bordes suelen estar definidos con un borde un poquito más
oscuro (Diagnostico diferencial con una Pitiriasis Versicolor) y las lesiones son asintomáticas. La
etiología es autoinmune (hay diferentes teorías). Lo más común es que haya un Infiltrado inflamatorio
linfocitario de CD4 y CD8 que está destruyendo a la melanina de la zona afectada.
El curso de la enfermedad es bastante impredecible, por lo general se asienta sobre una zona pilosa,
que es el lugar donde hay más glándulas y más células madres. Acá puede ser que persistan estas
células y que se pueda repigmentar la lesión con tratamiento o de forma espontánea. Por lo tanto, si
se asientan en estas zonas va a tener buen pronóstico sino no.

● Como es una patología muy ligada al estrés, hay pacientes en el que se genera un curso
progresivo y generalizado de la lesión y por ahí es más fácil blanquearlo que volverlo a
pigmentar.
● Lo importante es saber si es localizado, o generalizado. Si es familiar o no. Si tiene brotes
grandes o no. Me indica el pronóstico de la enfermedad.
● Fenómeno de Koebner: Significa que en los lugares donde hay un traumatismos como un rose,
cirugía, tatuaje, quemadura solar, es donde se genera una lesión de vitíligo (dermatosis). Es muy
común que lo veamos en codos, rodillas, dorso de manos, tobillos, región periocular, axilas,
región genital. Se ve en pocas patologías este fenómeno, solo se ve en psoriasis, vitiligo….
● Región ungueal o zonas sin pelo: Son zonas donde no hay muchos anexos como vello entonces
el pronóstico es malo.
● Asociación a patologías endocrinas como es la enfermedad tiroidea 30%, diabetes o la anemia
perniciosa.
● La luz de Wood pone más en evidencia la macula acrómica (blanco rutilante).
Tratamiento:

● Corticoides tópicos como betametasona.

● Fototerapia. Cuando son grandes, generalizado. Es la segunda indicación, uso de rayos UV.
Actúan como antiinflamatorio. Espectro B.
● Antioxidantes vía oral. Como complemento.

● Micro injertos. Como complemento. Cuando está estable por más de dos años.

● Terapia biológica.

Papulosas

● Prurigo

● Liquen plano

● Urticaria

Urticaria
María, 35 años. MC: Erupción pruriginosa de 3 días de evolución. Anticonceptivos orales.
Cuadro de vías aéreas superior (CVAS) de hace 10 días.
Interrogatorio: Múltiples pápulas eritematosas con bordes blancos, que confluyen y forman una placa
en miembros inferiores. Da la sensación de algo edematoso. Se trata de una urticaria aguda por
esos 3 días de evolución.
● Alrededor del 15% de la población alguna vez va a experimentar un episodio en su vida.

● El diagnóstico es clínico.

● Las lesiones no son fijas, sino que se van moviendo en el trascurso del día en el paciente.
Fisiopatología: Se trata de una desgranulación de mastocitos con liberación de histamina y otros
mediadores que generan vasodilatación y edema. El 50% son idiopáticas.
● Muchas veces no se conoce el desencadenante pero suelen relacionarse con: infecciones virales,
medicamentos (nuevos o cambio de marca), comida.
● En áreas de tejido laxo como las mucosas (dorso de manos, labios, genitales, parpados) la lesión
suele ser más profunda por mucho edema y acá hablamos de un edema dérmico o angioedema.
Podemos ver un angioedema solo o acompañando a la urticaria tanto aguda como crónica. Es un
edema doloroso más que pruriginoso por la tumefacción.
● Las lesiones que duran más de 24 horas y que generan ardor, hay que pensar en una vasculitis.
Por lo generar tiene que durar menos de 24 horas. Sino hacer biopsia.

● Dos preguntas fundamentales: ¿hace cuanto lo tenés y cuánto duran las lesiones? Si hace más
de 10 días que están iguales ya no pienso en urticaria sino en otras causas como vasculitis o
lupus. Arde más de lo que pica.

Pueden ser:

● Aguda: menor de 6 semanas por hipersensibilidad (a comidas, medicamentos o infección), de

contacto (planta o guante de látex), solar.
● Crónica: A la crónica hay que estudiarla porque tiene más relación con otras enfermedades
sistémicas como causa (Estudiar con laboratorio, ANA, Tsh Ac antitiroideos, serologías HIV,
VHC, VHB).
- El 5-10% de la población tiene una forma particular de urticaria crónica que se denomina
Dermografismo (urticaria física): es un tipo de urticaria por liberación localizada de histamina ante
un traumatismo. Puede generar prurito. Se medica si es sintomático, sino no. Se puede hacer la
prueba del dermografismo al rascar con una punta roma el antebrazo del paciente, observando
que al cabo de unos 5 minutos en la zona de rascado se hace una línea roja.
- Hay otros tipos de urticarias físicas que son desencadenadas por estímulos físicos (ejercicio,
estímulo vibratorio, acuagénica, adrenérgicos o colinérgicos como el agua fría o caliente). Hay
que hacer una desensibilización de a poquito con el estímulo que lo desencadena por ejemplo el
agua caliente para que cada vez vaya aguantando más a ese estímulo.
Tratamiento:

● Agudas: Dieta de evitación hipoalergénica x 10 o 15 días como chocolate, maní, quesos duros,
mariscos, tomates, fernet o terma. Por más que sea de etiología viral en su mayoría, indicamos
dieta porque hay alimentos alergénicos, luego de los 15 días, ir incorporando los alimentos de a
uno. Huevo y leche no se sacan en el adulto. Antihistamínicos de 2da generación por el mismo
tiempo como loratadina(pueden tomar hasta 4 por días, 2 a la mañana y 2 a la noche). Manejo
clínico.
● Crónicas: Antihistamínicos(porque es por activación leucocitaria) si es sintomático e ir escalando
en la dosis, se puede aumentar hasta 4 veces la dosis. Corticoides, sólo en casos que haya
angioedema. Tratamiento de la causa subyacente porque puede estar asociadas a otras causas.
Prurigo
Mateo, 4 años, sano. MC: erupción de manos, antebrazos y piernas de 7 días de evolución,
pruriginosa. Múltiples lesiones papulares, eritematosas, con costras centrales separadas que
no tienden a confluir en dorso de manos.

Seropapula de Tomasoli
Es una pápula con una vesícula central con contenido líquido que al romperse forma una costra. Es
una lesión típica del prurigo. Es muy común de ver posterior a una picadura. Se da por reacción de
hipersensibilidad alérgica posterior a la misma dando lugar a un brote de pápulas pero aisladas, es
decir, separadas unas de otras (muy común verla en los cuatro miembros, generalizándose).
Evoluciona de 2 a 4 semanas.
Es muy común que se sobre infecten o sufran una impetiginizacion por rascado. Muy común en
niños pequeños. Hay un infiltrado celular más profundo con edema por eso es duro y se forma la
vesícula. Esto también se puede ver en el embarazo como una reacción de hipersensibilidad.
Dx diferencial: sarna, varicela, liquen plano, dermatitis herpetiforme (relacionada con la enfermedad
celíaca), prurigo del embarazo en tronco.
Tratamiento: Antihistamínicos (sedativos de primera generación como benadryl). Corticoides tópicos
sobre las lesiones. Emolientes o cremas humectantes como suplemento. En formas crónicas
adquiere otra formas, más infiltrantes, más duras, escoreadas. Factores psicógenos, que generan un
ciclo prurito-rascado. Poca respuesta al tratamiento.

Liquen plano
Helena, 43 años, HTA. MC: lesiones pruriginosas muñecas, antebrazos, lumbar y flancos de
15 días de evolución. Pápulas aisladas eritematosas. Trayecto lineal. Rojo más intenso.
Eritematopurpúricas.

Dermatosis papulosa de causa desconocida. Compromete piel, pelo (sino trato deja alopecia
cicatrízal porque hay infiltrado inflamatorio), uñas (pterigion) y mucosas sobre todo yugal (todo).
Sobre todo, en muñecas, antebrazos, flancos, abdomen, axilas, tobillos. Comprometen el pelo, dejan
alopecia cicatrizal. Asociación a enfermedades metabólicas como HTA, hepatitis B y C, DBT,
alteraciones lípidos.

● Cuatro P: Pápulas eritematopurpuricas, pruriginosas, poligonales.

● Estrías de Wickham: Engrosamiento subyacente del estrato granuloso de coloración blanquecino.

Propio del liquen plano.
● Fenómeno isomórfico de Koebner: Por rascado al igual que el vitíligo.
Dx diferencial: reacciones liquenoides, prurigo, sarna, verrugas planas, sifílides.
Tratamiento: Corticoides orales y tópicos, inmunosupresores. Fototerapia como inmunosupresor o
antiinflamatorios.
Lesiones eritematoescamosas
Psoriasis
Roberto, 52 años, dermatosis de 20 años de evolución, ocasional prurito leve. HTA,
hipercolesterolemia.

Por el tamaño es una placa (acá hay aumento de la capa cornea), lesiones grandes, elevadas con
superficies planas. Son lesiones Eritematoescamosas. Imágenes en espejo. Si esta húmeda es
porque se rasco y esta escoriada.
La psoriasis afecta entre 1-2% de la población sobre todo en piel, uñas, mucosa y articulaciones(no
toma pelo a diferencia con el liquen). Hay factores genéticos y desencadenantes como el estrés,
infecciones sobre todo en niños que se ve como la típica dermatitis del pañal, luego se vuelve a
desencadenar en la adolescencia (estreptococos), medicamentos (corticoides, litio, terbinafina,
sulfas). Al trauma da el fenómeno isomórfico de koebner.
Se la considera como una enfermedad inflamatoria sistémica. Hay una proliferación acelerada de
queratinocitos e infiltrado inflamatorio. Citoquinas perfil Th1-Th17. Hay múltiples asociaciones:

● Síndrome metabólico (HTA, obesidad, hígado graso, diabetes, etc) porque toda la inflamación de
la psoriasis es sistémica y repercute en demás tejidos.
● Mayor riesgo cardiovascular por depósitos de colesterol dando lugar a las placas de ateromas.

● Enfermedad tiroidea.

● Enfermedades inflamatorias intestinales como Chrome o colitis ulcerosa.

● Linfomas y otras neoplasias.

La psoriasis vulgar es la más frecuentes que afecta sobre todo codos, rodillas, lumbar, retroauricular,
cuero cabelludo sobrepasa la línea de implantación del pelo. Siempre voy a ver la placa
eritematoescamosa. Hay otras formas:
- Guttata o en gotas (más escamas que costras, asociadas en infecciones de garganta en niños).
- Invertida (afecta los pliegues como axilas, cuello, pliegue o submamario o región inguinal). Acá
solamente voy a ver placas eritematosas y no escamas porque la lesión esta húmeda en esas
zonas.
- Pustulosa.
- Articular.
El diagnóstico es clínico. Se puede hacer raspado metódico y veo muchas más escamas de las que
se ven en un principio, esta se desprende y por debajo sale sangre. Epidermis y capa cornea
engrosada que genera la escama. Hay que hacer un seguimiento clínico porque es una enfermedad
crónica. Tiene un gran impacto psicológico-calidad de vida. Interconsulta Reumatológica al menos 1
vez al año. El 30% compromiso articular como:

● Entesitis (inflamación de los tendones dando lugar a dedos en salchichas).

● Artritis de pequeñas articulaciones. Interfalanges distales. A diferencia de la artritis reumatoidea

que afecta las proximales.
● Sacroileitis similar a una espondilitis anquilosante.

● Artritis mutilante en forma más agresivas.

Tratamiento según severidad

● Tópicos: no corticoides solos.

- Salicilico-coaltar
- Calcipotriol.
- -Crisaborol/Tacrolimus: shampoo…
● Sistémico
- Retinoides
- Inmunosupresores se usa porque justamente no puede usar corticoides por boca: MTX,
ciclosporina(no para articulaciones, sirve para lo cutáneo), biológicos. Evitar corticoides porque
puede empeorar el cuadro.
Dermatitis seborreica
Marcos, hijo de Roberto 30 años, sin antecedentes, stress laboral. Lesión eritematosa con
descamación localizada en zona perinasal. Lesión eritematoescamosa.
Afecta sobre todo a hombres de 30-60 años en áreas seborreicas (áreas más grasa del cuerpo)
como entrecejo, perinasal, surcos nasogenianos, retroauricular, barba, cuero cabelludo, preesternal,
dorso alto. Asociado al stress, picantes, alcohol, medicamentos(betabloqueantes), Parkinson, HIV,
cardiopatías. Comparte algunos genes con la psoriasis. Es una forma leve de psoriasis, hay
predisposición.

Se puede ver en la infancia sobre todo en los 2 primeros meses de vida como una dermatitis del
pañal y como compromiso del cuero cabelludo (costra láctea, con eritema y zona más amarilla que
corresponde a una escama). Resuelve con el tiempo, sin embargo, puede predisponer en la adultes
o en un paciente joven a la aparición de una nuevamente dermatitis seborreica o a una soriasis.
Se habla de Eritrodermias cuando el eritema ocupa más del 90% de la superficie corporal.
Dx diferencial: dermatitis atópica, psoriasis, dermatitis de contacto, lupus.
Tx: Shampoo con antimicóticos, acido salicílico para descamar. No se usan corticoides. Esto cuando
la lesión es localizada.
Pitiriasis rosada
Paula, 22 años, sana. MC: Erupción de 2 semanas de evolución, prurito ocasional, leve. Buen
estado general. Veo una placa eritematoescamosa rodeada en la periferia con un anillo más
rosita. Múltiples pequeñas placas o pápulas. No da la sensación de edema como la urticaria,
ni costras, ni lesiones húmedas.

La pitiriasis rosada es una lesión eritematoescamosa. Se da en pacientes jóvenes, es de etiología

viral herpes 6 y 7, razón por la cual se da solo una vez en la vida. Comienza con la placa madre o
heráldica (puede estar sola hasta 2 semanas) y luego comienza con pequeñas placas en árbol de
navidad afectando en tronco y raíz de los miembros (de arriba hacia abajo, bajan en diagonal).
Respecta rostro y extremidades distales. Es un proceso largo, autoresolutivo. Las pequeñas duran
más.
Dx diferencial: farmacodermias, psoriasis en gotas, sífilis 2 hasta que se desmuestre lo contrario.
Tratamiento: No es necesario. Las lesiones no contagian.

Eritema nodoso
Verónica, 30 años, anticonceptivos orales, segundo episodios, lesiones en piernas, dolor. Hay
que tener en cuenta la palpación. Área eritematosa. Palpar nódulo.

● Paniculitis. Genera mucho dolor. Reactivo por hipersensibilidad.

● Múltiples causas: Embarazo, medicamentos anticonceptivos, penicilina, salicilatos, Hepatitis B,

faringitis estreptocócica, linfomas, TBC, lepra, sarcoidosis, enf infla intestinal.
● Muy común en cara anterior de las piernas. Estudio con Rx tórax, hisopado faríngeo, laboratorio
completo, PPD, serologías.
● Tto: Reposo, aines, corticoides orales, tto de base.

Eritematovesiculosas
Dermatitis atópica
Mateo, 9 meses, irritabilidad, no duerme de noche.
Placas eritematosas porque hay cambios de la consistencia de la piel. Sensación de humedad (no es
seco como en la psoriasis), se ven como pequeñas erosiones. La región perioral o surco
nasogeniano están respetadas. La vesícula es la lesión milimétrica pequeña que se rompe muy fácil,
viendo así o la costra o estas pequeñas erosiones.
Enfermedad inflamatoria cutánea, crónica y pruriginosa que cursa con brotes y remisiones. Síntoma
cardinal prurito. Afecta al 10-20% de los niños y 2-3% de los adultos tienen persistencia. Hasta el
95% inician a los 5 años. Empieza en general a partir de los 3 meses. Puede debutar después de
una dermatitis seborreica del lactante. En el adulto puede manifestarse por ser un atopico persistente
o latente.
Causas: Defecto en la filagrina (componente de la epidermis que hace que se anclen las células
entre sí y las láminas de colágeno), locricrina, déficit de péptidos antimicrobianos. Generando así
una pérdida de barrea, aumento de Th2 (como cualquier comorbilidad alergica), alteración de la flora
cutánea, mayor probabilidad de colonización e infección. Es una piel mas permeable que hace que
se pierda más agua, por lo tanto, va a ser una piel mas seca y que se irrita mas fácil. También hay
déficit del factor natural de humectacion.
Dx: PRURITO-SEROSIS-LOCALIZACIONES TÍPICAS.
Se hace con criterios clínicos de Hannifin y Rajka. Grupo de trabajo UK:
1. Prurito crónico en paciente o padres.
2. Tres o más:
- Dermatitis pliegues antecubital, poplíteo, parpados, cuello, dorso de manos y pies, cachetes en
los niños,tobillos.
- Piel seca en el último año (Xerosis).
- Inicio entre 1 y 2 años.
- Antecedentes familiares de atopia.
- Queratosis pilar (en cara externa y posterior del antebrazo o brazo se ve como una sensación
de rallador al pasar la mano).
- Pitiriasis alba (lesiones hipopigmentadas), se notan más en verano.
Puede ser agudo (Eccema (eritematovesiculosa) agudo, donde yo voy a tener predominancia del
eritema, la lesión va a estar un poco roja y va a dar la sensación de humedad), subagudo (se ven
signos de rascado como costras o escamas, no tan humedo, ni tan rojo), y crónico (donde ya hay
una piel liquineficada con aumento del espesor, trabeculado, y pigmentación, se pierde la humedad).
Acá vamos a tener un dermografismo blanco (en la urticaria el dermografismo es rojo). Puede
evolucionar a un eritrodermia y requerir internación.
Criterios menores te confirman clinicamente el dx. Los criterios mayores deben estar presente casi
todos.
Comorbilidades

● Asma

● Rinitis alérgica

● Alergias alimentarias

● Alteraciones oculares (en la.composicion de la lagrima con ojo seco, más posibilidad de
conjuntivitis y queratocono).
● Dermatitis de contacto (látex, niquel y otros metales).

● Depresión (no puede maquillarse, ni meterse a una pileta, ni hacer ejercicio pq el sudor le pica,
etc).
● Trastornos del sueño (cuando el niño no duerme no duerme nadie y trae problemas familiares).

Laboratorio: Eosinófilos, IgE elevada en 80% (intrinseca si tiene el aumente de IgE, extranjera no
tiene el aumento). Pruebas de parche. No justifica estudios (No se pide nada en gran.)
Scores, medición de prurito y calidad de vida.
Tratamiento: objetivo reemplazar eso que no tiene la piel: barrera y el factor humectante.
Uso de emolientes, antihistamínicos, corticoides tópicos si hay eccema o tacrolimus/primecrolimus (si
es cronico). Inmunosupresores en cuadros graves. Medidas generales como baño diario de agua
tibia para evitar las infecciones. Evitar el agua caliente y duchas largas pq resecan la piel. Siempre
va a tener que cuidarse por piel sensible. Crema post ducha humectante y sin perfume.