Sistemas avanzados de

exploración ocular e
imágenes diagnósticas

4º Óptica y Optometría
 Tema 1: Tonometría I.
Sirve para conocer la PIO normal del paciente. Siempre hay que tomar la AV y la PIO.
La presión intraocular (PIO) es un equilibrio dinámico entre la secreción y drenaje del
humor acuoso.
Valor medio aceptado (en caucásicos): 16mmHg ± 2
Rango: 7 a 21mmHg. Si tiene 22 con este rango sería una PIO alta pero no significa que
tenga glaucoma.
Alteraciones en la creación (procesos ciliares) o el drenaje (malla trabecular / venas
epiesclerales) producirán alteraciones en los valores considerados normales.
La manometría: es la técnica de referencia para calibrar el resto de las técnicas, es el
sistema perfecto, canalizas el segmento anterior y lo pones en contacto con el humor
acuoso y la PIO te lo indica lo que suba el mercurio. No se hace a nadie.

Palpación digital: no es una técnica a tener en cuenta, con los dedos puedes saber si
tiene una PIO muy alta o muy baja pero no sabes exactamente lo que tiene.
Técnica cuya fiabilidad puede ser muy reducida, sin embargo, un clínico experimentado
puede acertar la presión en el 46% de las ocasiones y en el 100% posee un error máximo
de 5 mm Hg.
Tonometría transpalpebral: no es muy precisa, se mide la PIO a través del párpado para
no poner anestésico. El paciente está sentado con la mirada en 45º sobre la horizontal.
La punta del apéndice central se deja caer sobre el párpado, y la presión que ejerce este
último sobre la misma, deriva de la propia presión escleral, lo que se traduce como PIO.
Las diferencias máximas comparadas con la técnica gold-standard clínica (Goldmann)
pueden ser de hasta 5mmHg, aunque las diferencias medias estén cercanas a 0mmHg.
Tonometría de indentación: es de Shiotz, no se utiliza actualmente, apoyamos la punta
sobre la córnea, llega un momento en el que la presión del émbolo y la del humor acuoso
se igualan y marca un número que en una gráfica ese número corresponde con una PIO
determinada. En esta técnica el paciente está tumbado boca arriba. Cuanto mayor sea
la PIO, menor indentación existe.
Limitaciones: rigidez ocular, asfericidad ocular (el aparato no se acopla a la forma de la
córnea), el peso propio del tonómetro hace que drene humor acuoso por la malla
trabecular y puede alterar el resultado.

Tonometría de aplanación: basada en la Ley de Imbert-Fick, que indica que la presión

dentro de una esfera es igual a la fuerza necesaria para aplanarla dividido por el área
aplanada. Se aplica a esferas perfectas, secas e infinitamente delgadas (y la córnea no
es ninguna de esas 3).
Por lo tanto, se deben realizar ajustes debidos a la fuerza de aplicación del cono en la
superficie ocular, el astigmatismo corneal, rigidez escleral y la atracción capilar entre la
córnea y el tonómetro.
Consecuentemente, se determinó que el área más adecuada para compensar las
desviaciones del modelo era de en torno a 3.00mm.
Tonometría de Goldmann (de aplanación): es el estándar clínico. Después de instilar el
fluorotest que tiene fluoresceína y un poco de anestésico, pones aumentos de 10 ó 16
y el filtro azul y subes la presión que haces sobre la córnea hasta que los semicírculos se
estén tocando por la parte interna. Hay que poner el goldmann en el centro de la córnea.
Dentro del goldmann hay un biprisma que desdobla la imagen y hace que se vean los
semicírculos.

El diámetro del prisma es de 3.06mm. Por lo tanto, una fuerza de aplanación de 1 g en

un área de 3.06 mm corresponde a una PIO de 10mmHg, asumiendo una paquimetría
de 500 micras.
Se pone una iluminación medio-alta, porque si es baja se puede infraestimar la PIO. Se
coloca la iluminación con un ángulo de 60º y apertura máxima. El tonómetro se coloca
en la posición de presión igual a 10mmHg y la lámpara de hendidura se acerca
cuidadosamente al globo ocular.

Si hay una excesiva presión pulsátil hay que ajustar la PIO de tal forma que los
semicírculos se sitúen en mitad de la amplitud de movimiento de los mismos.

Presión insuficiente Presión correcta Presión excesiva

Dificultades en la adquisición.

• Lo mejor es que el paciente mantenga los ojos abiertos él solo, porque si

tenemos que sujetar los párpados haremos presión y saldrá un resultado mayor
del real.
• Si el menisco (el semicírculo) es muy grueso saldrán sobreestimaciones en la
medida.
• Si es muy delgado saldrán valores inferiores.
• Si se hacen medidas repetidas puede dar lugar a infraestimaciones por el
incremento del drenaje de humor acuoso y a alteraciones epiteliales
traumáticas.
• Si el paciente posee astigmatismo por encima de 3.00 D es muy posible que se
observe el semicírculo con forma elíptica dando lugar a una PIO errónea (2-3
mmHg). Hay que rotar el tonómetro hasta que se posicione a 43º sobre el
meridiano que posee la menor potencia corneal.

Gráficas Bland & Altman.

En el eje x se representa la media de las dos técnicas (la gold estándar y la técnica que
estamos calibrando) y en el eje y, hacemos la resta entre las dos técnicas A – B (mejor
tomar como la técnica A la de referencia y técnica B la otra), se puede hacer al revés y
se interpretaría de otra forma. Si la diferencia media sale que es -2, significa que la
técnica que estamos calibrando (B) mide 2mm más que la técnica de referencia (A). Si
tiene mucha dispersión no es buena la técnica.

Tonometría de Perkins: Te tienes que acercar al paciente, tiende a cerrar más los ojos y
tienes que sujetar los párpados del paciente y ya varías la PIO. Es la versión portátil de
la tonometría de Goldmann. Se utiliza también fluoresceína y anestésico tópico. Es una
técnica más compleja, tienes que evitar hacer una presión excesiva sobre la córnea y
tiene una menor iluminación que la lámpara de hendidura.

Tono Pen XL (Indentación-aplanación): Técnica muy compleja de realizar que además

requiere anestesia. Utiliza una micropunta para ejercer presión y llega un momento en
el que al hacer fuerza sobre la córnea esta cede y baja la presión (punto C del dibujo),
ese es el valor de la PIO, sigue la presión para ver si es el valle que esperamos. Es la
técnica más fiable para córneas no normales (edematosas, cicatrices). El tono pen lo
pones sobre la córnea del paciente y cuando tiene varias gráficas te da un valor medio.
Al compararlo con el gold estándar tiene una media cercana a cero, pero es muy
dispersa, pero también hay que tener en cuenta que el gold estándar no está hecho para
medir córneas no normales, entonces el tono pen a pesar de tener mucha dispersión es
mejor que el goldmann para estas cosas.

La micropunta es empujada hacia fuera por la PIO y la elasticidad corneal (Schiotz)

cuando se realiza presión (B). Asciende la señal hasta que la córnea se aplana, momento
en que hay un equilibrio y se reduce la presión ejercida debido a la elasticidad corneal
(C). La PIO la determina el valor de C. Continuidad en la presión (D).
Existe una versión digital y portátil que tiene una punta recubierta con un dispositivo
desechable con el que se puede obtener la medida con LC y con el paciente en cualquier
posición. La máxima diferencia esperable es de 7mmHg. Se requieren varias medidas
continuadas con una curva similar para obtener la media.

Neumotonómetro (indentación-aplanación): ya está en desuso, se usaba en córneas no

normales, tenía una membrana convexa de silicona de 5mm de diámetro que se
ajustaba a la forma de la córnea y hacía presión insuflando un gas en esa membrana y
cuando se igualaban las presiones de la membrana y la presión intraocular salía el valor
de la PIO.
La medida de la PIO tarda 5-10 segundos, por lo que se puede realizar una
monitorización de la naturaleza pulsátil de la PIO. Tiende a sobre estimar la PIO entre 2
y 4 mmHg.

Tonometría de no contacto (aplanación): es el de aire, tiene un emisor de luz y un

receptor, en el momento en el que la córnea se aplana y se detecta, hay que ver la
cantidad de aire impulsado. Un microprocesador determina la fuerza con que se ha
impulsado el aire en el momento en que se detecta el haz de luz y lo transforma a
unidades de PIO. En córneas delgadas salen valores más pequeños y en córneas gruesas
salen valores mayores del real.

Ventajas:
• Ausencia de contacto corneal: anestésico + contaminación.
• Lo puede realizar personal no entrenado: sistemas de alineación y enfoque.
Desventajas:
• Tienden a descalibrarse fácilmente.
• Tiende a sobrestimar la PIO en valores elevados e infraestimar en reducidos.
Tonometría de no contacto: ORA (ocular response analyzer): Permite obtener
información relativa a la biomecánica corneal y la PIO y es capaz de diferenciar ambas
características oculares. Está basado en el principio de aplanación por flujo de aire.
Da aire y al aumentar la presión del aire la córnea se aplana y el detector lo detecta,
sigue aumentando la presión del aire y pasa de ser de convexa a cóncava y el detector
no detecta nada y baja la presión y cuando va disminuyendo la presión, la córnea se
vuelve a su posición convexa normal y al pasar por la posición de plano el detector lo
vuelve a captar. El procedimiento dura 20msc para evitar influencias asociadas a
micromovimientos oculares. Este a diferencia del tonómetro de aire en vez de darte un
número te saca la gráfica.

Histéresis: la medida de las propiedades viscoelásticas de la córnea.

Lo rojo es la cantidad de iluminación que llega al receptor y lo verde el impulso de aire.
Debido al colágeno y las propiedades viscosas la córnea la podemos estirar, la
recuperación de la forma no sigue el mismo camino que su deformación al incluir las
propiedades viscosas, la recuperación es distinta y la presión existente con la primera
aplanación es diferente a la que hay cuando pasa por la aplanación al volver a la forma
normal, esa diferencia será la histéresis.
Tras una cirugía refractiva al quitarle parte de córnea le quitas propiedades
viscoelásticas y baja la histéresis.
Datos que te proporciona:

• La PIOcc: es decir, al valor de PIO que sale lo intenta adaptar a las propiedades
viscoelásticas de la córnea para dar un valor más real.
 • CRF: te da la rigidez global de la córnea. Es lo mismo que la histéresis, esa
diferencia de presiones, pero metemos una constante k. Necesita un área mayor
a 3mm.
• PIOg: es la PIO que te daría el goldmann sin tener en cuenta esa compensación
de la viscoelasticidad.
• CH (Histéresis).
Limitaciones:

• La calidad de la señal de aplanación corneal esta reducida en los casos en que el

detector no capta adecuadamente la luz infrarroja reflejada en la córnea.
• No funciona muy bien en córneas irregulares. Pero sí en corneas normales o en
operadas POST LASIK que no sean raras.
• Pequeñas áreas de aplanación.
La diferencia media no es horizontal, tiene una pequeña inclinación, a valores más
pequeños la diferencia es más pequeña que en valores más altos, es decir, a mayor valor
de la PIO hay mayor sobrestimación, tanto en la medida que te da compensada PIOcc,
como en la PIOg que es la que te daría el goldmann. Entonces para córneas normales es
mejor seguir midiéndolo con el goldmann.

Tonometría de contacto: tonometría dinámica de contorno. Tonómetro de Pascal:

Realiza medida electrónica de la PIO a través de un apéndice cilíndrico que se adapta a
la forma de la córnea cuando la fuerza de aplanación se iguala a la PIO. Se estima que
dicha forma reduce las interacciones del grosor corneal y su biomecánica en la medida
de la PIO. Es capaz de medir la PIO sistólica y diastólica, ya que hace 100 mediciones de
PIO por segundo. Con el goldmann a veces al querer obtener la medida y juntar los
semicírculos se mueven por esa PIO sistólica y diastólica si hay mucha diferencia entre
ellas.
PREGUNTAR QUE HA APUNTADO EN LA INTERCAMBIABILIDAD CON EL GOLDMANN.
Tonometría de rebote (I-care sistema comercial): Se basan en la medida del
movimiento de rebote que realiza una especie de bola al golpear la córnea. Tiene una
reglita blanca que tiene una bolita unida a un émbolo que está unido al dispositivo
central por magnetismo. Se presiona un botón accionando un resorte que empuja la
bola hacia un área pequeña de la córnea, toca y mide la desaceleración de la bola y en
función de esta sale un valor de PIO (a mayor desaceleración mayor es la PIO). No es
necesario anestésicos.

Al compararlo con el goldmann la media está en torno a 1 (es decir, si sale 19 sería 18
con el goldmann) y la dispersión no es mucha (no pasa de los 3), pero no es lo mismo
que salga 15 y tenga 18, a que salga 21 y en verdad sea 24.
 Tema 2: Campimetría I.
El campo visual es la porción del espacio que es vista de forma simultánea mientras se
mantiene la fijación en un punto determinado.

Campo temporal: 90-100º

Campo inferior: 75º
Campo nasal: 60º
Campo superior: 60º

Vía neurológica visual.

Cuanto más atrás de la vía visual nos vamos más espacio ocupa la parte central del
campo visual.
Isla de traquair/ isla normal de visión: «una isla de visión rodeada de un mar de
ceguera». Va aumentando según se va acercando a la fóvea.
Isópteras: líneas representadas en la campimetría que tienen la misma sensibilidad.
Cogemos un estímulo, se lo vamos acercando y le decimos que avise cuando lo vea, lo
hacemos en varias direcciones y vamos trazando la isóptera. También, encontramos
donde está la mancha ciega.
Odb es que le he presentado un estímulo de mucha intensidad y no lo ha detectado.
Cuantos más decibelios es que el estímulo es de menor intensidad.

División del campo visual:

- Central: <30º centrales.
- Periférico: >30º centrales.
-
Alteraciones del campo visual:

• Contracción: hay una alteración periférica o medio periférica que puede ser
absoluta o relativa, pero el campo central está bien.
• Depresión: cuando todo el campo visual tiene una alteración. Ejemplo típico:
cuando tienen una catarata nuclear.
• Escotoma: área de sensibilidad anormalmente reducida del campo visual.
En función de su severidad:
• Absoluto: la sensibilidad se ha perdido totalmente.
• Relativo: es lo más típico. Cuando se ha perdido parcialmente.
En función de su percepción:
• Positivo: el paciente es consciente de que hay por un sitio que no ve.
• Negativo: el paciente no es consciente de que tiene un escotoma.

La foto de la derecha ve el paso de peatones porque su cerebro recrea lo que debería

de haber ahí (no ve negro).
Escotomas en función de su localización:
• Central: afecta al área de fijación del paciente y está altamente asociado con
alteraciones maculares.

Central Paracentral
• Paracentral: Se encuentra en los 20 grados centrales estando intacto el área de
fijación. Está asociado a retinopatía diabética, glaucoma, degeneración miópica,
oclusiones vasculares. La foto de la derecha lo puede producir una retinopatía
diabética, afectará al campo central y tendrá varias alteraciones.
 • Cecal: se trata de un aumento del tamaño de la mancha ciega. Está asociado a
alteraciones del nervio óptico como edema de papila.

Cecal Centro-cecal
• Centro-cecal: escotoma que se extiende desde la mancha ciega hasta el área
macular. Asociado a alteraciones del nervio óptico.
• Arciforme: Se inicia en la mancha ciega siguiendo el patrón de las fibras nerviosas
retinianas sin llegar a alterar el punto de fijación. Puede aparecer en ambos
hemisferios superior e inferior. Íntimamente asociada al glaucoma, también se
denomina escotoma de Bjerrum.

Arciforme Anular
• Anular: Se produce normalmente como consecuencia de la progresión de la
patología asociada al escotoma arciforme en ambos hemicampos, aunque
también puede ser debido a la progresión de escotomas que comenzaron en la
periferia.

Escotomas en función de su morfología:

• Cuadrantanopsias: Perdida de sensibilidad absoluta o relativa de una cuadrante
del CV. La alteración debe localizarse en el área superior o inferior y nasal o
temporal.

• Hemianopsias: Ausencia de sensibilidad absoluta o relativa en la mitad del CV.

o Hemianopsia altitudinal: Pérdida de sensibilidad en la mitad superior o
inferior del CV perfectamente delimitado por la línea media horizontal o
de Raphe. Puede aparecer de forma mono o bilateral. Normalmente está
asociada a alteraciones pre-quiasma (retinianas) si es monolateral
(glaucoma, oclusiones vasculares retinianas).
 o Hemianopsia Heterónima: Pérdida de sensibilidad en los hemicampos
nasales o temporales. Está asociada a alteraciones en la decusación del
quiasma óptico.

o Hemianopsia Homónima: Pérdida de sensibilidad en la mitad simétrica

del CV. Son defectos asociados a alteraciones tumorales o vasculares de
la vía óptica.

▪ Homónima derecha: escotoma en el hemicampo temporal del ojo

derecho y el hemicampo nasal del ojo izquierdo.
▪ Homónima Izquierda: escotoma en el hemicampo nasal del ojo
derecho y el hemicampo temporal del ojo izquierdo.

Defectos del campo visual por alteraciones en la vía óptica.

Factores reguladores del campo visual:

• Fisiológicos.
o Edad: Relación indirecta con la sensibilidad retiniana. Aparición de
irregularidades en las isópteras centrales y periféricas. Opacidad
generalizada de medios.
o Tamaño pupilar: un campímetro al principio de la prueba mide el
diámetro pupilar, porque si tiene una pupila de 3mm nos va a parecer
que tiene una alteración concéntrica, pero en verdad es que como tiene
 ese tamaño tan pequeño tiene una contracción del campo porque no
puede ver por ese pequeño diámetro. Miosis: puede deprimir las
isópteras periféricas provocando escotomas relativos (falsos positivos).
Comprobar tamaño pupilar pre-test.
o Error refractivo: Puede provocar escotomas que desaparecen una vez
compensado el error refractivo. Se produce principalmente alteración de
las isópteras comprendidas en los 30 grados centrales.
o Opacidad de medios: Se produce una reducción de la transmitancia de la
luz que llega a la retina, dando lugar a una reducción de la sensibilidad
retiniana. Es típica de los pacientes con cataratas nucleares. Es
especialmente importante en aquellos casos en los que no sea una
opacidad regular, ya que afectará de forma no uniforme al campo visual.
o Afaquia: ya no es muy común, lo que ocurre es que hay un gran defecto
de refracción, si coloco una lente de +10D (causa un escotoma anular)
magnifica la imagen y también tiene efectos prismáticos que desvían los
rayos de manera que modifica la posición del estímulo y el tamaño del
estímulo. Entonces, lo mejor es que se haga la prueba con LC, aún así, se
debe considerar el efecto de magnificación producido por la LC.
• Factores psicológicos: la fatiga (no es lo mismo hacerlo a las 10 de la mañana que
estás fresco que a las 8 de la tarde al salir de trabajar), la concentración. La
evaluación el campo visual es una prueba subjetiva, por lo tanto, el resultado de
la misma se verá afectado por las condiciones físicas y mentales del sujeto.
Consecuentemente la respuesta de un mismo sujeto puede estar sujeta a gran
variabilidad. Tanto el ánimo (estrés, ansiedad, etc) como la fatiga durante la
evaluación del campo visual son factores determinantes en los resultados
finales. Igualmente, se deben considerar los efectos secundarios de la
medicación que se esté administrando el paciente.
• Aprendizaje: existe la curva de aprendizaje, cuantas más veces lo haga, mejor lo
haré. Los 2 primeros campos visuales no se tienen en cuenta.

Clasificaciones de técnicas de exploración del campo visual.

- Cinética o dinámica: es una perimetría cuando el estímulo se mueve e iba

sacando la isóptera, ahora ya no se hace.
- Estática: el estímulo no se mueve, es lo que se hace ahora.
Se parte del estímulo tipo III, a no ser que tenga defectos muy grandes que se usa el
estímulo V.
Con la estática es más difícil que se me pasen defectos pequeños, en la dinámica entre
isóptera e isóptera no sé lo que hay.
Automatización del proceso:
• Compaturizada / estática.
• Manual / dinámica. Con el perímetro de Goldmann.

Limitaciones de la técnica manual:

➢ La dinámica caracteriza bien el CV normal, sin embargo, pueden pasar
desapercibidos escotomas relativos leves.
 ➢ La dinámica determina claramente el borde de escotomas profundos, pero
es más complejo valorar la formade los mismos.
➢ La velocidad óptima de movimiento del estímulo en la técnica manual es de
4 grados por segundo.

Ventajas de la técnica computerizada: La perimetría estática es capaz de detectar

escotomas leves y puede definir de forma más precisa la forma de escotomas tanto
leves como profundos.

Cuantos más decibelios, menos intenso es el estímulo.

Estrategia de exploración:

• La estrategia supra-umbral es para hacer screening que te muestra 5 decibelios

menos de lo que esperan que veas entonces lo tienes que ver sí o sí porque es
más intenso el estímulo (si no lo viera ya le harían la prueba umbral, la completa).
El tiempo de presentación es de 0.5 a 1 segundo.
• Umbral. Técnica que intenta estimar cual es la sensibilidad para cada localización
retiniana explorada. Al ser una técnica más precisa, permite detectar escotomas
relativos leves más fácilmente. Si le pones 20db y lo ve, sube 4db, le presenta
24db y lo ve, vuelve a subir 4db y le presenta 28db y no lo ve, entonces baja 2db,
es decir, le presenta 26db y no lo ve, como 24 sí veía y 26 no, entonces su umbral
es 25db.

Exploración del campo visual. Test psicofísico.

La perimetría es un test psicofísico (cooperación del paciente), por lo tanto,

conlleva que la respuesta va asociada con un posible error. Los perímetros evalúan la
capacidad del ojo para detectar una diferencia de contraste entre la luminancia en un
estímulo y la del fondo sobre el que se presenta.

Sensibilidad (dB) = K + log L / ΔL

Donde K es una constante, L es la luminancia del fondo y ΔL la luminancia del estímulo.

El umbral de sensibilidad: se define como la intensidad del estímulo que se detecta en

el 50% de las ocasiones. Estímulos supra-umbrales son más brillantes que el umbral y se
deberían ver más del 50% de las ocasiones, mientras que los infra-umbrales son menos
brillantes que el umbral y se deberían ver menos del 50% de las veces. El umbral se
estima, no se mide. La probabilidad de ver un estímulo nunca es 0% o 100% debido a los
falsos positivos o negativos.
A medida que incrementa la intensidad (eje x) del estímulo es más probable (eje y) que
se detecte.
 Curva de frecuencia de detección de los estímulos.

La pendiente de la curva se correlaciona con la desviación del umbral esperado

para cada localización en función de la edad. De tal forma que áreas con sensibilidad
alta tienden a ser más reproducibles que aquellas áreas con valores de sensibilidad
reducidos.

Las fluctuaciones en la medida del umbral hacen que los resultados de la

evaluación varíen. Pueden existir fluctuaciones a corto y largo plazo.
- Las fluctuaciones a corto plazo son las variaciones en las respuestas del individuo
durante un mismo test, y dependen no solo de la probabilidad de ver el estímulo, sino
también de los factores físicos y anímicos del sujeto. Se calcula evaluando el umbral en
la misma localización dos veces en el mismo test.
- Las fluctuaciones a largo plazo son las variaciones entre dos tests. Son importantes ya
que hay que diferenciar entre cambios reales y cambios asociados a la reproducibilidad
del test.

Unidades de sensibilidad retiniana en la exploración del campo visual.

La luminancia del estímulo se mide en apostilbs. 1 apostilb=0.318 candela/m2.

En perimetría automática se utiliza una escala en decibelios (dB), que es una escala
inversa logarítmica. 0 dB es la intensidad máxima con la que el instrumento puede
mostrar un estímulo.
Humphrey asigna 0 decibelios a una presentación de un estímulo con una intensidad de
10000 apostilbs y el octopus asigna 0 decibelios a 1000 apostilbs. Los decibelios son
relativos y la intensidad es ¿absoluta?

Clasificaciones de técnicas de exploración del campo visual.

• Estrategia supra-umbral.
• Estrategia umbral: Técnica (Programa) de umbral completo. Se sigue un
algoritmo 4-2. Se modifica la intensidad del estímulo en pasos de 4 dB hasta no
 ser percibido (1º cruce del umbral), entonces se reduce la intensidad hasta que
se vuelve a percibir de nuevo (2º cruce).
Si le pones 20db y lo ve, sube 4db, le presenta 24db y lo ve, vuelve a subir 4db y
le presenta 28db y no lo ve, entonces baja 2db, es decir, le presenta 26db y no lo
ve, como 24 sí veía y 26 no, entonces su umbral es 25db.

Posee una gran limitación que es la duración del test, dado que esta variará
enormemente en función de la magnitud inicial (dB) desde la que se comienza el
test. Así que el software en primer lugar determina la sensibilidad macular y la
localización de la papila, y posteriormente estima la sensibilidad en un punto de
cada cuadrante. El umbral en estos puntos es el que determina cual es la
magnitud en dB con la que se comienza a evaluar el resto de localización del CV.
Finalmente, si el umbral es menor en 5dB a lo esperado, se re-evalúa de nuevo
(valor en paréntesis).

Hoy en día la estrategia umbral no se usa porque se tarda mucho.

Se hace la FASTPAC que se realiza en pasos de 3db, se tarda menos, pero tiene menor
precisión, solo pasa el umbral una vez. Evalúa el umbral de sensibilidad utilizando una
estrategia distinta algoritmo 4-2. En este caso las variaciones se realizan en pasos de 3dB
y el umbral solo se cruza una vez. Produce una reducción importante de la duración del
test (35% -40%) en sujetos normales y pacientes con anomalías leves.

El que más se hace es el SITA, tiene una fiabilidad tan alta como el de umbral completo
con reducción del tiempo. Va modificándose la presentación de estímulos a medida que
vas presentando decibelios, si va obteniendo decibelios diferentes a los esperados, en
los puntos de alrededor cambia los db con los que empieza que tenía preparados.
Además, va cambiando el ritmo de presentación de estímulos según tarde más o menos
el paciente en darle al botón. Especialmente diseñado para el glaucoma.
Valores iniciales: Se evalúan 4 puntos principales en cada cuadrante localizados a 9
grados de los meridianos horizontales y verticales. El primer estímulo presentado es de
25dB utilizando una estrategia de umbral completo con estrategia 4-2, el umbral en
estos puntos se estima dos veces y sirve de referencia para el resto.
Monitorización de la fijación: El software evalúa a lo largo del test la fijación del paciente
para confirmar la correspondencia entre la localización retiniana evaluada y la
proyección del estímulo mostrado. Para ello se utiliza una cámara de seguimiento y
además se proyectan estímulos que corresponden en la papila.
Existen dos variantes del algoritmo SITA: el SITA standard y fast. El SITA standard está
diseñado para poseer una precisión igual a la estrategia umbral, y el SITA fast similar al
FASTPAC; aún así, ambos tardan la mitad de tiempo que sus estrategias predecesoras.
En los pacientes glaucomatosos se utilizan el 24-2 sita estándar.
Variables que modifican el umbral:

• Iluminación de fondo. El umbral de sensibilidad variará profundamente en

función de la iluminación de fondo, por lo tanto, los resultados de la campimetría
expresados en dB serán distintos.
• Tamaño del estímulo. Se utiliza la escala del perímetro Goldmann cuyo rango es
del “I” al “V” en números romanos. El “I” corresponde a un área de 0,25 mm2, y
cada incremento de tamaño (II, III, IV y V) es 4 veces mayor al anterior. Las
pruebas perimétricas están estandarizadas para comenzar las evaluaciones con
tamaños correspondientes al “III” (4 mm2), aunque existe posibilidad de variar
el tamaño en función de las necesidades de cada paciente.
• Intensidad del estímulo. Es el factor más importante para el diagnóstico de
anomalías visuales. La sensibilidad perimétrica se mide en dB, los cuales definen
la atenuación de la intensidad de la luz proyectada en comparación con el fondo
sobre el que se proyecta, en magnitudes relativas.
• Duración del estímulo. El tiempo de exposición al estímulo es otra variable a
tener en cuenta. Siempre deberá de ser menor al tiempo de latencia de los
movimientos oculares, con el objetivo de evitar pérdidas de fijación. La duración
del estímulo que se presenta al paciente suele variar entre 0.10 s y 0.20 s.

Modelos de rejilla:

Independientemente de la estrategia seleccionada para evaluar el CV, existen

varios modelos de evaluación de los diferentes puntos o localizaciones del CV.
Los programas de evaluación del CV se definen por la amplitud del CV que
evalúan en grados y por la disposición de las localizaciones que se evalúan respecto de
las líneas de división horizontal y vertical.
Los programas más habituales de valoración del CV evalúan los 30, 24 y 10 grados
centrales desde el punto de fijación.
La diferencia entre los programas 30-2 ó 24-2 y 30-1 ó 24-1, es la disposición de
las localizaciones de evaluación del CV. Mientras que el 30-2 ó 24-2 evalúa puntos por
encima y debajo de la línea horizontal, y a un lado y a otro de la línea vertical; los
programas 30-1 y 24-1 evalúan el CV justo en las localizaciones que corresponden a
ambos meridianos.

30-1: 30 grados del campo y presento estímulos en las líneas de los cuadrantes.

30-1 30-2

30-2: 30 grados del campo y presento estímulos en un lado u otro lado de la línea de los
cuadrantes. En este, además, haces 4 puntos para la mácula y en el otro solo haces 1
punto. Se suele hacer este porque así sabes si el defecto es del campo superior o inferior.
Para programas de screening, normalmente se elige el programa 30-2 ya que posee
mayor número de localizaciones evaluadas (76). Una vez que tienes diagnosticado
anomalía glaucomatosa, se pasa al 24-2 para tardar menos y determinar de forma más
precisa la cantidad de CV alterado.
Tanto en el 30-1 como en el 30-2 la separación entre cada localización evaluada es de
6º.

El modelo 10-2 (68 localizaciones) se utiliza en pacientes con una afectación de campo
visual muy importante como por ejemplo el glaucoma avanzado, porque ya ha perdido
mucho campo visual y caracteriza mucho mejor la zona central, en vez de explorar 60
puntos en 30º, exploro 60 puntos en 10º. Si el paciente no consigue valores de
sensibilidad mayores a 15dB se debe seleccionar el “programa macular”.
El programa macular es el mismo que el 10-2 pero solo teniendo en cuenta las 16
localizaciones centrales (5 grados), separadas 2 grados entre sí. Cada localización se
evalúa en tres ocasiones para incrementar la precisión. Se recomienda utilizar este test
en casos muy avanzados de alteraciones constrictoras de CV con estímulos tipo V, en
vez de tipo III.

Cuando aparece un número y entre paréntesis otro, significa que ese punto se ha
chequeado dos veces, porque a lo mejor tiene poco campo y nos importa mucho saber
cuánto ve en lo poco que ve. O en puntos en los que obtienes menos a lo esperado para
ti, se chequea 2 veces para comprobarlo.

Test misceláneos de evaluación del campo visual:

• Confrontación.
• Rejilla de Amsler: para detectar si hay anomalías centrales.

Apostilbs: es una magnitud absoluta.

Decibelios: es una magnitud relativa, es una prueba psicofísica.

Aplicaciones clínicas.

Consideraciones pre-evaluación:
• Explicar al paciente por qué se realiza el CV.
• Grabar la fecha de nacimiento y refracción del paciente.
• Dar instrucciones al paciente de la metodología de funcionamiento.
• Posicionar correctamente al paciente.
Consideraciones durante la evaluación:
Confirmar que:
• Está el paciente cómodamente sentado.
• Tiene el paciente la cabeza recta.
• Está el ojo centrado (eje óptico de la lente) y cerca de la lente.
• Mantiene el paciente la fijación en el centro.
• El párpado superior sigue sin cubrir el área pupilar.
• ¿Está el paciente fatigado? (existe posibilidad de parar a descansar).

Interpretación de los resultados:

• Fiabilidad del paciente.

• Compresión de los gráficos numéricos.
• Compresión de los gráficos de probabilidad.

Interpretación de los resultados:

• Fiabilidad del paciente.

o Duración del test. A mayor duración del test, mayor fatiga del paciente lo
cual puede conllevar descenso de la concentración.
o Pérdidas de fijación. Se evalúan proyectando estímulos a la papila. Una
magnitud elevada de pérdidas de fijación se puede deber no solo a
excesivo movimiento ocular, sino también al desplazamiento del
escotoma papilar (elevada hipermetropía o miopía) y a un ratio elevado
de falsos positivos (aprietan el botón cuando solo ha habido estímulo
auditivo y no visual). Hay un estímulo auditivo cuando aparece el visual,
pero a veces suena sin haber estímulo visual y si aprietan el botón
también se interpreta como una pérdida de fijación.
Las pérdidas de fijación no deben superar el 20%.
Existe un gráfico de monitorización de la fijación. Una marca vertical
pequeña hacia abajo significa que no fue posible evaluar la fijación. Una
marca vertical grande significa que el paciente estaba parpadeando. Las
marcas verticales hacia arriba indican que el paciente no estaba fijando
en el punto central, y a mayor magnitud de la misma, mayor desviación.

Las marcas hacia arriba significa que el paciente no estaba mirando donde
tenía que fijar. El paciente A bien, el paciente B mal.
Cuando tienen alta miopía o hipermetropía se ve el escotoma papilar (la
mancha ciega) desplazada, debido a que la lente es de alta potencia y hay
que verla como dos prismas que van a desplazar la imagen.
 o Falsos positivos: El paciente presiona el botón como si hubiese visto el
estímulo, pero ningún estímulo se ha presentado o se ha proyectado
sobre el escotoma papilar. Indica un mal entendimiento de la prueba,
paciente nervioso / ansioso, etc.
o Falso negativos: Se proyecta un estímulo con una intensidad de 9 dB
inferior a la obtenida en una localización ya evaluada. Sirven para evaluar
la concentración del paciente, indican normalmente fatiga.
Falso positivos y negativos no deben superar el 20% individualmente.

• Gráficos numéricos: nos dice el valor de decibelios que ha alcanzado el paciente

en cada punto. No tiene gran importancia este gráfico.
o Valores del umbral de sensibilidad. Es la forma más simple de
representación, ya que indica la sensibilidad de cada localización en dB.
Algunos algoritmos calculan el umbral en dos ocasiones, por lo tanto, en
los resultados numéricos aparecen dos valores para cada localización, el
segundo que se obtiene se representa entre paréntesis. Cuanto mayor es
el valor en dB, mayor es la sensibilidad de esa localización retiniana.
o Desviación total. Determina numéricamente la diferencia existente entre
la sensibilidad de cada localización del CV obtenida (umbral) y la
esperada.
o Desviación del modelo. Determina la diferencia entre el umbral obtenido
y el esperado, pero teniendo en cuenta la desviación total. Elimina de la
diferencia las depresiones generalizadas del CV para evitar falsos
positivos (ej. opacidad de medios), remarcando la reducción focalizada
(localizaciones concretas) de la sensibilidad.
[Gráfico de la desviación total o desviación del patrón o modelo: nos dice
cuál es la diferencia entre el valor que ha obtenido el paciente y lo que
debería de haber obtenido según su edad, sexo comparándolo con su
base de datos de pacientes sanos. Si es -5 es que ha tenido 5db menos de
lo que debería.]
Cuando hay una depresión generalizada del campo visual puede que esté
asociada a una pérdida de transparencia de los medios oculares.

La foto de la derecha nos muestra cuales serían los resultados de mi

paciente si no tuviera la opacidad de medios.
o Gráficos de escala de grises. El objetivo de dicha representación es
obtener una valoración global y rápida de los resultados a través de un
 código de colores. Los colores oscuros significan sensibilidad baja y los
colores claros significan sensibilidad alta. En la codificación de colores
normalmente se asigna a cada color un rango determinado de 5dB. No se
utiliza para tomar decisiones, son los decibelios que ha obtenido el
paciente pasado a escala de grises, cuantos menos decibelios más gris es.
• Gráficos de probabilidad: Aportan normalmente más información clínica, ya que
comparan la sensibilidad obtenida en cada localización, con la sensibilidad media
esperada en dicha localización para un sujeto con la misma edad y sexo.
En el caso en el que el valor de sensibilidad obtenida se sitúe fuera de los valores
de los intervalos de confianza del 95% para su edad y sexo, el algoritmo asigna
una probabilidad determinada de que dicho valor sea normal. No confirma que
el valor no sea normal, sino que estima con una probabilidad: ej.<5% de que el
valor de sensibilidad en esa localización sea normal.
Nos dice la probabilidad de que esos datos que tiene el paciente sean normales,
nos da igual el valor en decibelios. Cuanto más negro está más probable es que
el valor de ese paciente no es normal, si es negro total ese valor no va a ser
normal en el 99.5% de los casos o va a ser normal en el 0.5% de los casos. Si hay
solo un punto es que ese valor es probable que sea normal al 95%.
Existen dos tipos de gráficos de probabilidad, uno de desviación total y otra de
desviación del modelo (patrón).

Al de la derecha le han quitado la depresión por opacidad de medios.

Al quitarle la depresión de los datos por opacidad de medios vemos que a la

derecha se queda en un campo bastante normal, cuando antes en el del patrón
total parecía que tenía un defecto muy grande.
Índices estadísticos.

• Desviación media (DM): cogemos un campo visual hacemos la media de todos

los puntos y nos sale la media que tiene. Es la media aritmética de la diferencia
de sensibilidad entre los valores obtenidos y los valores normales esperados en
las distintas localizaciones.
Puede poseer valor negativo cuando existe una pérdida generalizada o una
pérdida focal importante que altere la media de los resultados.
• Desviación estándar sobre el modelo (DSM): nos interesa más que la media,
porque esta nos da si localizaciones concretas que se diferencian demasiado de
lo que deberían ser. La media lo que hace es que las esconde.
Es la desviación estándar ponderada de las diferencias entre el campo medido y
el normal de referencia para cada localización del estímulo.
Obtendrá un valor de cero cuando la colina de visión sea muy parecida a la
esperada para dicha edad y sexo. Será alta cuando existan alteraciones focales
importantes.
Nos aporta una idea de la regularidad de la colina de visión independientemente
de la desviación media.
• Fluctuación a corto plazo (FC): Indica la variabilidad del umbral dentro de una
sesión de evaluación del CV. Para obtener dicho valor se analiza el umbral en dos
ocasiones en 10 localizaciones distintas dentro de una excentricidad máxima de
21 grados. Dicha variable es muy útil, ya que los pacientes con alteraciones
campimétricas poseen mayor variabilidad del umbral, por lo tanto, a mayor FC,
mayor probabilidad de patología o de inatención.
• Desviación estándar de la media corregida (DSMC): Es la desviación existente
respecto de la colina normal de visión después de ajustar el valor de FC.
• Test de hemicampo para glaucoma (THG): no avanza de forma asimétrica
primero altera el campo superior y luego el inferior. Es un test específico para
ayudar a diagnosticar la existencia de glaucoma. Dicho índice aparece cuando se
realizan los programas 24-2 y 30-2 siguiendo las estrategias SITA-Standard, SITA-
Fasto Umbral completo. El THG evalúa 5 zonas diferentes del CV que son
simétricas para el CV superior e inferior, de tal forma que el resultado lo compara
con su base de datos y determina distinto resultados: dentro o fuera de los
límites normales, o borderline.
• Visual FieldIndex (VFI). Es un índice que ajusta los datos del CV por edad y
expresa en porcentaje cuanto se desvía el CV de la normalidad a partir de los
mapas de desviación del modelo.
Tiene en cuenta tanto la severidad como la localización del defecto. Es un índice
global ponderado que considera más importantes las pérdidas centrales que las
periféricas.
El valor máximo del VFI es 100% y el mínimo es 0%, que correspondería a ceguera
total. Intenta representar el porcentaje de visión útil residual del paciente.
El VFI nos da una idea de cómo de alterada está la capacidad visual del paciente
sin casi tener en cuenta los valores estadísticos de desviación media y estándar.
Cuanto mayor sea el VFI mejor.
El escalón nasal significa que hay una pérdida de sensibilidad en esa zona que provocaba
un escalón en las isópteras que salían como resultado de la perimetría. Ahora, en
campimetría es como un escotoma arciforme.

Mirar los ejemplos de las diapositivas del pdf campo visual III.
Ejemplo diapo 30: al operarle de un tumor cerebral vemos en la escala de grises que
mejora su capacidad visual, pero los valores que tiene siguen siendo con una
probabilidad del 99.5% de que sean anormales.
Diapo 32: lo que pasa cuando le indicas a la máquina que vas a hacer un ojo y luego
haces el otro.
 Tema 3: Topografía y tomografía.
La principal importancia de la córnea reside en la aportación de más de las dos terceras
partes de la potencia refractiva total del dioptrio ocular.

Topografía:
• Caracterización de una gran superficie corneal vs queratometro.
• Obtención de índices cuantitativos objetivos (Ej. Índice de asimetría corneal).
• Posibilidad de conseguir valores queratométricos en córneas irregulares.

Dos tipos de sistemas:

• Reflexión: proyectan los discos de plácido sobre la córnea.

• Proyección: cogemos la sección óptica de la lámpara de hendidura y la

proyectamos sobre la córnea.

Topografía: Es evaluar la queratometría, pero en todos los puntos de la córnea, no solo

en los 3mm centrales.
Limitaciones:
• La información proviene del reflejo en la película lagrimal. La película lagrimal
tiene que ser homogénea, porque si está distorsionada como en la diapo 6 va a
salir la irregularidad de la película, entonces hay que echarle una gota de suero
para que quede homogénea.

• Ausencia de información de la cara posterior de la córnea.

• Alta sensibilidad al desenfoque y al alineamiento (error de paralaje). Si coloco
mal los discos de plácido me salen resultados erróneos. En la foto de la derecha
parece una ectasia corneal, pero es que están mal centrados los discos de
plácido.
 • El disco de Plácido no evalúa la totalidad de la córnea (8-9mm centrales).
La cámara codifica la potencia dióptrica en escala de colores (colores cálidos: potencia
elevada, superficie curva; colores fríos: menor potencia, superficie más plana).

Donde hay puntitos es que no le ha llegado la reflexión a esa zona y reconstruye a su

manera como podría ser esa zona, habría que repetirla.

Mapas de curvatura: información relativa a la curvatura de la córnea. Dos tipos:

• Mapa tangencial (Instantáneo): obtenemos círculos tangenciales a cada
localización evaluada de la córnea. Nos da información detallada. Detección de
anomalías y para cirugías refractivas.
o Centros de los radios no sobre el mismo eje.
o Menor repetitividad,
o Ofrece posición exacta ápex y tamaño real de ablación en cirugía
refractiva.
o Diferentes aplicaciones: seguimiento corneal warpage, cirugía refractiva.
• Mapa sagital (Axial): nos da información generalizada, no muy detallada. Nos
viene bien para adaptar una lente de contacto rígida porque no la puedes
adaptar tanto a cada punto.
o Centros de todos los radios sobre el eje óptico.
o Alta repetitividad.
o Distorsiona posición ápex corneal y tamaño zona de ablación en Cirugía
Refractiva.
o Aplicación: primer análisis general, LC.

Mapas refractivos:
o Información relativa a la potencia refractiva de la superficie ocular mediante la
aplicación de la Ley de Snell.
o Relacionado directamente con la potencia óptica del ojo.
o Repetitividad baja.
o Se asume un índice de refracción.
o Aplicaciones: control de la calidad visual.
Mapas de elevación: en estos mapas si la córnea normal se representa de color verde y
si la córnea se encuentra por encima de lo normal se representa en rojo y si está menos
elevada de lo normal se representa con colores azules.

Código de colores.
Mapas de curvatura Mapas de elevación

Escalas:
• Absoluta: Se asigna a un valor máximo y a un valor mínimo de medida unos
colores con independencia del rango.
o Falta de información por asumir valores extremos distantes (ej. 10 - 90
D), mismos colores a valores dióptricos distantes.
o Permite comparación entre mapas de distintos individuos o en tiempos
distintos.
• Relativa: Atribuye como valor máximo de curvatura medida el que se
corresponde con el área más curva de la topografía, y como valor mínimo aquél
más plano.
o El incremento (pasos entre colores) de la escala lo determina el
examinador.
o Escala más idónea para valorar independientemente un paciente. No
permite comparaciones directas.

Escala absoluta Escala relativa

Siempre deberíamos utilizar escalas relativas para detectar anomalías.

Una córnea tiene una potencia de 43-44D y en radio entre 7.7-7.8mm.

Intervalos de 0.25D en las escalas cuando quiero ver anomalías y más detalles, para
hacerme solamente una idea de cómo es la córnea vale con intervalos de 0.5D.
Patrones topográficos.

La 7 pajarita simétrica con angulación (una diferencia mayor a 30º).

La 8 pajarita asimétrica con encurvación.
Patrones regulares tienen menos probabilidad de ser compatibles con anomalías
corneales y las irregulares más probabilidades.
El defecto croissant o alas de mariposa: es una degeneración marginal pelúcida.

La córnea tiene una forma de elipse prolata (la queratometría central es más curva que
la periférica). La oblata es al revés (más plana el centro que la periferia) y es típica de
pacientes operados de miopía con láser.
Las córneas normales tienen una esfericidad negativa.
Si tengo una superficie de referencia tórica asférica representaré mi córnea mejor, así
que es mejor utilizar esta como superficie de referencia.

Topografía: imagen de la cara anterior de la córnea.

Tomografía: imagen de la cara posterior de la córnea y cámara anterior.

Sistemas de proyección: Se basan en la proyección de haces de luz que atraviesan la

córnea. Tienen capacidad de crear mapas de elevación de la cara anterior y posterior de
la córnea. No pueden aportar datos relativos al poder dióptrico corneal.
Sistemas híbridos: son topógrafos que poseen sistemas de reflexión y proyección
reduciendo las limitaciones que posee cada técnica. Ejemplos de sistemas híbridos:
Orbscan II, pentacam, galilei, sirius.
Voy a poder reproducir el segmento anterior del paciente en 3D.
Scanning-Slit (Orbscan II): Secciones ópticas tienen una altura de 12.50 mm y una
anchura de 0.30mm. Se proyectan 20 secciones desde la derecha y otras 20 desde la
izquierda, aunque todas poseen una angulación de 45 grados. Sus limitaciones son: su
reducida validez en córneas no transparentes, dificultad de adquisición topográfica en
córneas muy irregulares e incapacidad para proveer superficies asféricas como modelos
de referencia en el mapa de elevación.
Este tenía una profundidad de foco limitada que si enfocabas la córnea no enfocabas el
iris. Entonces se hace el Scheimpflug que aumenta la profundidad de foco haciendo que
todos los planos pasen por un solo punto y que se enfoquen todos, aunque se
distorsiona la forma.
Si no coloco el centro de los discos de plácido en el centro de la córnea la información
que obtengo ya no es fiable porque no estoy en el centro. Hay que colocar el ápex de la
córnea en la línea roja para estar en el centro de la córnea y evitar problemas de
paralaje.

Los sistemas tienen dos cámaras porque si me he movido y no estoy en el centro

al tomar imagen se va a sobreestimar o infraestimar, pero si tengo 2 cámaras una en
cada lado, al moverme del centro muevo las dos cámaras y una sobreestimará y la otra
infraestima por lo que se compensaría.

Mapas de curvatura: visualizamos el mapa (colores fríos menor curvatura en 180º

astigmatismo en regla o directo).
Mapa de elevación: codifica en micras, nos ofrece información más detallada (mayor
elevación color cálido y menor potencia, menor elevación color frío). Se aproxima la
superficie corneal a una curva de referencia esférica o asférica (Tórica). Repetitividad
baja. Aplicaciones: screening ectasias corneales.
Mapas paquimétricos: Una vez reconstruidos los mapas de elevación se substrae la
distancia entre la cara anterior y posterior de la córnea dando lugar a un nuevo mapa
que determina el grosor en cada punto.

Ventajas de la tomografía frente a la topografía.

Con la tomografía se puede hacer más detección de patologías porque te da información
de cara anterior y posterior y con la diferencia de elevación de ambas te sale un mapa
de la paquimetría.
Cuando hay una ectasia (una elevación) de la cara posterior se ve, pero en la cara
anterior, el epitelio cuando hay una elevación lo intenta compensar adelgazando esa
zona del epitelio para que la reflexión de la luz haga las menos dispersiones posibles y
hasta que el epitelio no lo ha conseguido compensar del todo no vemos alteración en la
cara anterior, por eso las ectasias siempre se detectan antes en la cara posterior.

Mapas de elevación vs mapas de curvatura.

➢ Magnitud de medida: mm vs μm.
➢ Covertura corneal.
➢ Mapas curvatura dependen de la fijación del paciente: error de paralaje.
Interpretación mapas de elevación.
Perfil corneal habitual: PROLATO (Q<0)
• Área central de elevación.
• Anillo medio-periférico de depresión.
• Nueva elevación en la periferia.
Perfil TÓRICO: Dos meridianos principales
• Meridiano más “CURVO”: Depresión respecto superficie de referencia.
• Meridiano más “PLANO”: Elevación respecto superficie de referencia.

Foto de la izquierda astigmatismo bajo, foto de la derecha astigmatismo elevado y en

estos últimos las ectasias son difíciles de encontrar con la superficie de referencia de
una esfera porque, aunque la elevación sea grande seguirá codificado en color frío.
El valor de Q normal es entre -0.20 y -0.30.

Superficies de referencia en mapas de elevación.

De las 4 fotos, la de arriba tiene una superficie de referencia esférica, se ve una córnea
tórica. En la de abajo, tiene una superficie de referencia tórica y asférica que se adapta
perfectamente a su forma y me permite detectar anomalías corneales (esta es la que
debería utilizar).

Tomografía y topografía III.

Importancia de la topografía preoperatoria en cirugía láser.

Evaluar detalladamente la morfología corneal para la detección de posibles ectasias

subclínicas.
El PRK (queratectomía fotorrefractiva) no elimina tanta capacidad mecánica-elástica de
la córnea (porque solo levanta el epitelio) y que aguante más la presión del acuoso y no
sea tan fácil desarrollar ectasias o si la tienes que no avance super rápido como en el
LASIK.
Se hizo una tabla con el riesgo para ver si se podían operar de cirugía refractiva.
Cuanto más mayor eres es menos probable que tengas una ectasia (se presenta entre
los 15 y 25 años).
PTA: porcentaje de tejido alterado en la córnea respecto de la magnitud total.
Se han descrito ectasias en hipermetropía, pero muy muy pocas.

Mapas topográficos: Sistemas de despistaje.

Diapo 8: K es queratometría, si la zona inferior de la córnea tiene una potencia de 1.4D

más que la parte superior, cuidado con ese paciente porque puede estar desarrollando
una ectasia.
Un astigmatismo simétrico no es una condición para descartar una ectasia, se dan
igualmente.

Mapas topográficos: evaluación cara posterior.

La b es mapa de elevación posterior con una superficie de referencia esférica, la

progresión que hay hacia ambos lados del meridiano no es regular y en el meridiano de
los colores fríos no tiene la misma dirección.
En la C, la superficie posterior tiene una superficie de referencia tórica asférica hay una
elevación homogénea en la zona de abajo, podría ser una ectasia. Pero, ¿cómo se yo
que es una ectasia y no que su córnea es así de normal? Pues depende de la elevación
máxima que se tenga, todos aquellos pacientes que tengan una elevación superior a 13
micras tienen ectasia corneal.
La best-fit-sphere (BFS) posee menor capacidad de discriminación en queratocono
frustre que la best-fit-toricaspheric (BFTA). Curva ROC (Receiver Operating
Characteristic) para un valor de corte para elevación de la cara posterior: 13 micras.

Las líneas discontinuas son con superficie de referencia esférica (tiene muy poca
especificidad y sensibilidad con el corte en 13 micras). La línea continua es una superficie
de referencia tórica asférica.
La best-fit-sphere (BFS) posee menor capacidad de discriminación en córneas ectásicas
que la best-fit-toricaspheric (BFTA). Curva ROC para un valor de corte para elevación de
la cara posterior: 16 micras.

Con unas 16 micras de elevación tiene ectasia porque los valores de especificidad y
sensibilidad son de prácticamente 100.
Diapo 16: BFS superficie de referencia esférica.
Diapo 17: podría esconder una ectasia, porque los cambios de los meridianos son muy
grandes.
Diapo 18: lo normal es que lo más fino esté en el ápex corneal y aquí no pasa eso.
Probable ectasia corneal.
Diapo 19: mapa superior derecho elevación localizada bien delimitada, para él es una
ectasia.
Diapo 20: también es una ectasia para él.
Diapo 21: también es ectasia se ve incluso con superficie de referencia esférica y no
viéndose nada en el mapa de potencia o curvatura.
Diapo 22: como duerme o si se frota los ojos producen cambios en la forma de la córnea,
hacerle volver en un mes y que no se frote los ojos, se ve que era por el frotamiento.
Incisiones limbales de relajación: no se hace en España, se ponen lentes intraoculares.
 Tema 4: Biometría ocular.
Origen de la implantación de LIO.

En la II Guerra Mundial los pilotos estrellados tenían fragmentos intraoculares del

parabrisas del avión (PMMA) que se mostraron biocompatibles. Se realizó la cirugía en
dos pasos, primero realizó la extracción del cristalino y después la implantación de la LIO
(resultado de -20 D).

BIOMETRÍA. Griego: “βίος”(bios) vida y “μέτρον”(metron) medida.

Variables principales para el cálculo de la LIO:

• Potencia corneal.

• Longitud axial.

• Posición efectiva de la LIO (ELP).

Necesitamos saber predecir donde va a ir localizada la LIO, conocer los dioptrios que
atraviesa (potencia de la córnea) y la distancia donde tiene que focalizar la imagen.
Se aplicaba para el cálculo de las potencias de las LIO en pacientes operados de
cataratas.
Se simplifica y se toman las fórmulas paraxiales de lentes delgadas.
Diapo 4: no hay que aprenderse la fórmula.
La potencia corneal se tomaba por queratometría de los 3mm paracentrales. Se
considera la córnea como una superficie esfero-cilíndrica prolata. Se asume óptica
paraxial.
El radio de la cara posterior de la córnea se estima, no se mide. Era de 1.2mm
menor al radio de la cara anterior de la córnea. Yo mido los radios de curvatura y luego
lo paso a potencia corneal, siempre que sea una córnea normalita, el paciente no tenga
un astigmatismo elevado.

En astigmatismo a favor de regla va a haber sobrecorrección. En astigmatismo

en contra de la regla va a haber infracorrección. Si hay astigmatismos mayores a 1D ¿hay
errores grandes en el cálculo de la potencia?
Ultrasonografía. Principios.

El sonido es una onda vibratoria que es capaz de viajar a través de medios sólidos
y líquidos. Por lo que se puede aplicar en el ojo porque tiene agua.
Si la frecuencia se sitúa entre 20 y 20,000 Hz, el sonido es audible para el ser
humano.
Para denominar ultrasónica a una onda esta debe tener una frecuencia mayor a
20,000Hz. En el ámbito de la oftalmología (biometría ocular) se utilizan de 10 MHz,
porque permiten mayor resolución, aunque menor penetración en el tejido.
La velocidad de propagación depende de la densidad del medio, siendo mayor
en sólidos que líquidos. Ojo afáquico: 1532 m/s. Ojo fáquico: 1550m/s.
Ojopseudofáquico: 1532 m/s + factor corrección de la LIO.
Enviamos un eco y va rebotando en todas las estructuras oculares y cuando hay
un cambio de índice hay un eco rebotado.
Cuando yo mando una señal en el eje anteroposterior (cornea, cristalino) el scan
será de tipo A. Se emite un ultrasonido desde la punta del sensor y cada vez que hay un
cambio de medio se observa un pico en el A-scan. A mayor diferencia entre medios
mayor será el pico.

Tipos de ultrasonografía.

Normalmente esta prueba la hace una enfermera, un oftalmólogo o un óptico

optometrista.
• Aplanación: se coloca la sonda en la córnea del paciente, hay que poner
anestesia.

Errores comunes:
o Realizar 6-10 mediciones. Debe existir diferencias menores a 0,1 mm.
o Excesiva presión corneal (método de inmersión). Eliminar las medidas
con profundidad de cámara anterior más reducida.
• Inmersión: copa con suero fisiológico, no se toca la córnea, es más fiable.
La principal ventaja es que no existe presión sobre la córnea evitando de esta
forma errores en la longitud axial. Valores superiores en 0,1 mm.

Si cogemos el Scan A y lo hacemos en planoparalelo tenemos imagen en 2D (Scan tipo

T) y si hacemos varios de estos saldrá scan tipo B o C.
IOL MASTER.

Interferometría de Michelson. Longitud entre la superficie anterior corneal y el epitelio

pigmentario. Haz de luz coherente de 780nm (luz infrarroja).
La luz infrarroja atraviesa un semiespejado, un rayo va al espejo de referencia izquierda
y el otro al ojo (primer rayo al ojo), vuelve según rebota en las diferentes estructuras y
en el semiespejado baja. El espejo movible del principio hace la interferencia, es decir,
hace que la señal que viene del ojo y la que viene del espejo que muevo coincidan en
fase para conseguir una señal en pico.

La óptica llega al epitelio pigmentario de la retina.

➢ Utiliza factores de conversión directos en función de que el ojo sea fáquico,
pseudofáquico, afáquico o tenga silicona intraocular.
➢ La medida de la LA (longitud axial) es más reproducible (no depende de la mano
del profesional).
➢ Medidas fiables de la LA incluso en estafilomas porque la medida se realiza a lo
largo del eje visual.
➢ Permite medidas de queratometría, además de profundidad cámara anterior.
➢ Informa de la calidad de la adquisición. Signal to noise ratio (SNR), el cual debe
ser mayor de 2.0 para ser fiable la medida.
➢ Se aconsejan 5 medidas consecutivas para que el aparato ofrezca la media.
 Señal normal Catarata

Nos permite hacer la queratometría (distancia entre reflexión de puntos). Y también la

longitud del segmento anterior (distancia entre reflexiones corneal y cristalina) con el
IOL master.

Errores en la adquisición: las cataratas pequeñas, porque el aparato no consigue

atravesar esos medios.
SNR: tiene que ser mejor de 2.5.

Tipos de fórmulas:

• Empíricas: analizan un montón de datos. Análisis de regresión de datos previos.

Mayor fiabilidad si nuestro paciente se parece a los analizados en el análisis de
regresión. SRK I, SRK II.
• Teóricas: Basado en leyes de óptica geométrica. Pueden aplicarse siempre
independientemente del paciente. Existe desde 1ª hasta 4ª generación.

Cálculo potencia refractiva.

F: poder refractivo.
n1: índice del medio previo a la superficie.
n2: índice del medio tras la refracción en la superficie.
r: radio de curvatura (m).

Vergencia.
V: vergencia de los rayos paraxiales en dioptrías.
n: índice de refracción del material.
d: distancia en metros del plano de vergencia al punto focal.

Fórmula lente delgada.

K: queratometría.
d: plano efectivo de la lente (ACD).
n1: índice refracción segmento anterior. Rayos paralelos refractan en la córnea
(distancia focal: 1/K)
Ax: longitud axial.
D: ACD (m).
n2: índice refracción segmento posterior.

Fórmulas de regresión.

Se basa en el análisis empírico de un número de sujetos estudiados.

SRK I: era una fórmula bastante básica para saber la potencia que debía tener la LIO.

P0: potencia LIO.

K: queratometría (1,3375).
Ax: longitud axial por ultrasonido.
A: constante que depende del tipo de LIO y los valores medios de K y Ax.
Desventajas: La constante A original solo es válida para medida de la longitud axial
ultrasónica y para implantación de la LIO en el saco capsular.
SRK II: Modifica la constante A en función de la longitud axial.

Si LAx < 20.0 mm, se añaden 3.00 D.

Si 20.0mm ≤ LAx ≤ 21.0mm, se añaden 2.00 D.
Si 21.0mm ≤ LAx ≤ 22.0mm, se añaden 1.00 D.
Si LAx ≥ 24.5mm, se restan 0.5 D.

Fórmulas teóricas. 1ª generación.

Utilizaban los valores de la LAx (longitud axial del paciente) y la K (queratometría) del
paciente considerando constante el n y la ACD.
Fyodorov (1967), Colenbrander (1973), Hoffer (1974) Thijsseny Van Der Heijde (1975)
Binkhorstoriginal (1976).
PROBLEMA: Asumen la posición efectiva de la lente (ELP) constante
independientemente de la LAx.
En los años 70 se calculaba la potencia según la queratometría y la longitud axial, no
salían buenos resultados en ojos no estándar.

Fórmulas teóricas. 2ª generación.

Intentan solucionar el problema de la ELP constante.

Hoffery Binkhorst se dieron cuenta que postop los ojos largos quedaban hipercorregidos
y los ojos cortos hipocorregidos.
Incorporan la medida de la ACD a sus fórmulas. A mayor LAx mayor ELP.
Fórmulas teóricas. 3ª generación.

Son las fórmulas más comúnmente utilizadas en la clínica diaria.

Determinan el ELP en función de la LAxy la K, y preopACD.
Lente delgada:
• 2-Variables: (LAxy la K): HolladayI (1988), SRK/T (1990) (T2 (2010)), HofferQ
(1993).
• 3-Variables: Haigis(1996): (ELP = a0 + (a1 * ACD) + (a2 * LAx))

Fórmulas teóricas. 4ª generación.

Olsen (2006) incorpora la LAx, K, ACD, grosor del cristalino, edad y CCT.
Holladay II (1996), que usa siete variables: LAx, K, ACD, Rx-preop y grosor del cristalino,
diámetro corneal horizontal (blanco –blanco) y edad.
Barrett Universal II Formula. LAx, K, ACD, grosor cristalino, y diámetro corneal horizontal
(blanco –blanco).

Fórmulas teóricas. Optimización de las Constantes.

Hay varias y cada una tiene diferentes constantes para obtener los datos.

El objetivo es poner una LIO de manera que, al mes de la operación, se haya

recuperado y sea emétrope.
¿Por qué es tan importante la posición efectiva de la LIO? Porque cuanto más
pequeño es el ojo, el error es más grande, por óptica geométrica no es lo mismo
equivocarse 1D en una lente de 10D que en una de 20D, el error es el mismo en distancia
focal, pero el problema está en que en ojos hipermétropes (ojo más pequeño) un error
de 0.25mm al calcular la longitud axial produce un error mucho mayor porque las
distancias son más pequeñas.
Hay pacientes con longitudes axiales tan grandes que en vez de tener que poner
una LIO positiva para que converjan los rayos, necesita una LIO negativa, de manera que
los puntos nodales van a cambiar de sitio respecto a las lentes positivas y habrá que
cambiar las constantes.

Cálculo de LIO tras cirugía refractiva láser.

En ojos operados de miopía e hipermetropía no se puede calcular la potencia de la

córnea con la queratometría porque hay infra o sobreestimaciones porque no son
córneas normales.
• Alteración del perfil corneal típicamente prolato post-miopía).
 • Modificación del “n” teórico (r2≈r1-1.2 mm).
• Alteración de la medida teórica de la ELP en las fórmulas que consideran la K
corneal.
Sobrestimación potencia corneal en post-miopía e infraestimación en post-
hipermetropía.
 Tema 5: Biomicroscopía ultrasónica.
Ahora es raro que haya errores de más de 1D en el cálculo de la LIO.
El rango va a ser la velocidad que lleva y el tiempo que tarda en volver.

Últrasonografía. Principios.

El sonido es una onda vibratoria que es capaz de viajar a través de medios sólidos y
líquidos.
Si la frecuencia (“distancia entre picos de la onda”) se sitúa entre 20 y 20,000 Hz, el
sonido es audible para el ser humano.
Para denominar ultrasónica a una onda, esta debe tener una frecuencia mayor a
20,000Hz. En el ámbito de la oftalmología se utilizan de 10 MHz (biometría
convencional) hasta 50MHz (biomicroscopía ultrasónica). A mayor frecuencia, mayor
resolución y menor penetración en el tejido.
La velocidad de propagación depende de la densidad del medio, siendo mayor en sólidos
que líquidos. Ojo afáquico:1532 m/s. Ojo fáquico: 1550m/s. Ojo pseudofáquico: 1532
m/s + factor corrección de la LIO.
A –Scan: Se emite un ultrasonido desde la punta del sensor y cada vez que hay un cambio
de medio se observa un pico en el A-scan. A mayor diferencia entre medios mayor será
el pico.
B –Scan: La sonda ultrasónica posee un mecanismo piezoeléctrico (convertidor de
presión en señal eléctrica), de tal forma que el eco rebotado se convierte en una señal
eléctrica que a su vez se decodifica en una imagen (2D). La intensidad de cada pixel en
la imagen depende de la amplitud del eco rebotado.
El rango de la reflexión se determina a partir de la velocidad ultrasónica “c”, y el intervalo
de tiempo entre la emisión del eco y su retorno “t”.

RANGO = ct/ 2.

Ultrasonografía. Características.

• Resolución axial: Mínima distancia detectable a lo largo del eje de propagación.

Se calcula a través de cT/2, donde T es la duración del pulso. Tengo estructuras
distintas en el eje anteroposterior, si mi resolución es mayor a la distancia que
hay entre esas estructuras en micras no seré capaz de verlo. Si tengo buena
resolución sí que lo veré.
• Resolución lateral: va a depender de la frecuencia, focalización y la abertura. Se
refiere a la interacción recíproca que pueden producir dos reflectores
posicionados de forma paralela respecto del eje de propagación.
Depende de la frecuencia y focalización de la onda (distancia focal (L) y apertura
(D). F-ratio: Lλ/D. A menor F-ratio, mayor resolución lateral. Sin embargo, a
mayor resolución lateral, menor profundidad de campo.
Con la ultrasonografía convencional si las estructuras están separadas menos de 150
micras no sería capaz de verlo (por ejemplo, en un desprendimiento de retina). Si
quisiera ver un leucoma en córnea utilizaría la biomicroscopía ultrasónica (esta se utiliza
más para el segmento anterior).
La ultrasonografía convencional se usa más en el segmento posterior.
Cuantas menos micras mayor resolución.

Diferencias en la resolución en función de la frecuencia ultrasónica.

Cuantos más Herzios mayor resolución.

Ultrasonografía. Técnica.
Paciente tumbado o sentado dependiendo del tipo de sonda.
Es necesario utilizar anestésico tópico. Aplicar gel de metilcelulosa o suero salino a la
copa.
Copa convencional vs ClearScan®. Menor propabilidad de abrasiones corneales a igual
resolución.

Ultrasonografía. Aplicaciones clínicas.

Principalmente oncología, muy amplio en glaucoma y cirugía refractiva.
Glaucoma: ahora se utiliza un poco menos porque tenemos el OCT que funciona muy
bien. Me permite ver perfectamente las estructuras del ángulo.

La foto de la izquierda es una sinequia que se puede solucionar, es temporal, se llama

bloqueo pupilar o iris bombé. En la foto de la derecha hay un iris plateau que no permite
el paso del humor acuoso de cámara posterior a la anterior.
Glaucoma: cierre angular agudo.

La foto de arriba a la izquierda es una adhesión entre iris y cristalino. Arriba a la derecha
hay una reducción muy amplia del ángulo. Abajo a la izquierda y a la derecha son
aplanamientos de iris o iris plateau, pero la de la derecha es un desastre y la foto de
abajo del todo es una luxación anterior de la LIO.

Glaucoma: Probabilidad de oclusión angular. Test escotópico de provocación.

La foto de la izquierda es un paciente en condiciones fotópicas y a la derecha está en

condiciones de oscuridad y al dilatarse la pupila se ha cerrado el ángulo.

Glaucoma: Síndrome de dispersión pigmentaria.

Se va a ir perdiendo pigmento del iris que se va a ir al ángulo y va a subir la PIO. Suele
provocarse una alteración que hace que haya sinequias entre la parte posterior del iris
y diferentes estructuras. Iris abombado hacia abajo.
Glaucoma. Detección de sinequias que cierran el ángulo.

Glaucoma. Quistes ciliares.

Quistes en el iris.

Glaucoma. Evaluación de iridotomías.

Cuando se hace una iridotomía (para mejorar flujo entre la cámara anterior y posterior)
es muy importante comprobar la efectividad del tratamiento. A los 10 o 15 años, hay
que evaluar que sea permeable, que se haya eliminado todo el grueso del iris.

No es permeable. Aquí sí que es permeable.

Glaucoma. Glaucoma Maligno.
Glaucoma. Desplazamiento LIO.

En la foto de la izquiera se ha salido el aptico del iris, que es la plataforma de la LIO para
colocarse en el saco capsular.
En la foto de la derecha, la LIO se ha metido en el iris.

Glaucoma. Cuantificación de las estructuras. Pavlin.

Ofrece tanta resolución que Pavlin hizo medidas para clasificar a los pacientes según de
cerrado estaba el ángulo.
Cada pixel en la imagen tiene asignada una distancia real en el ojo.

Cirugía refractiva: Cuantificación de la distancia sulcus-sulcus.

Es útil para medir la distancia de sulcus a sulcus. Se colocan lentes afaquicas de cámara
posterior cuando se opera y se piden dependiendo de las medidas como si se tratara de
una lentilla.
El sulcus es la región situada entre la superficie posterior del iris y la cara anterior de los
procesos ciliares.
Hay que hacer una medida lo más precisa posible.

Cirugía refractiva: PTK (queratectomía fototerapeutica).

Es un leucoma en la córnea. Necesitamos mayor resolución para verlo (30 micras en vez
de 150). No podemos fotoablacionar más del 30 o 40% del espesor corneal porque
podemos producir ectasias.
Cirugía refractiva. Cuantificación del Vault: distancia entre cara anterior del cristalino y
superficie posterior de la LIO fáquica.

Cirugía refractiva. Evaluación LIOs cámara anterior.

La foto del iris, el agujero superior es una iridotomía porque al poner una LIO en cámara
anterior va a afectar al paso del humor acuoso de una cámara a otra y está arriba para
que la tape el párpado superior y no tenga fotofobia. Es un poco grande.

Tumores. Melanoma de iris.

El melanoma tiene mucha más vascularización que el nevus.

Tumores. Nevus de iris.

La ultrasonografía nos permite diferenciar muy bien un nevus de un melanoma.

Tumores. Melanoma del cuerpo ciliar.

Cuando se desea ver estructuras por detrás o delante cercanas al iris se utiliza la
biomicroscopía porque si no el epitelio pigmentario del iris absorbe toda la luz que
enviamos y no vemos nada.

UBM vs OCT.

Quistes. Epitelio pigmentario del iris.

Quistes. Iris.

Pueden ocupar el segmento anterior al completo.

Efusión coroidal (Trauma).
Alteraciones oculares causadas por traumatismos.

La foto de la izquierda es un desprendimiento que está provocando un acúmulo de

líquido. Un desprendimiento en la zona ciliar respecto de la coroides y que con el tiempo
se cura.
Ciclodiálisis (Trauma).

Foto de la izquierda: 3 meses post-trauma: desinserción de iris y cuerpo ciliar; fístula que
comunica la cámara anterior con el espacio supracoroideo, con acúmulo de líquido.
Foto de la derecha: 7 meses post-trauma; BMU post-resolución: sinequia anterior
periférica, ausencia de líquido en el espacio supracoroideo. Lo otro ha cicatrizado.
 Tema 6: Tomografía de Coherencia óptica (OCT) I.
Principio físico.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es el análogo del ultrasonido, pero en el
campo de la óptica.
Igualmente, utiliza ondas, pero con una longitud de onda que permite mayor resolución
que las técnicas ultrasónicas.
La luz viaja 150,000 veces más rápido que el sonido, por lo tanto, es muy complejo hacer
una transformación directa del “eco” rebotado.
Consecuentemente, el principio de la OCT se basa en la interferometría de baja
coherencia. Esta técnica hace que el rayo enviado y rebotado del ojo interfiera con otro
que ha seguido un camino óptico de distancia conocida. Técnica conocida como
interferometría de Michelson.

Interferómetro de Michelson

La luz emitida por una fuente se divide en dos caminos ópticos que finalizan en dos
superficies reflectantes (espejo de referencia / ojo).
Cuando se modifica la posición del espejo de referencia puede dar lugar a interferencia
entre las dos ondas luminosas que provienen de ambas superficies reflectantes.
Las imágenes de OCT que se crean representan el logaritmo de la reflectividad del tejido
evaluado.
El objetivo es crear el fenómeno de interferometría.
Una imagen iba al brazo de referencia que se podía mover y por otro lado estaba el ojo
y un sistema de redirección de la luz, la luz vuelve al semiespejado.

Resolución.

• La resolución axial (longitudinal) del OCT depende únicamente de la longitud de

coherencia de la fuente de luz emitida para la obtención de “imágenes”, es decir,
depende de la longitud de onda. Siendo la resolución inversamente proporcional
a la anchura de la longitud de onda de la luz emitida.

λ0 es la longitud de onda central de la fuente de luz. nel índice de refracción del

tejido.
 • La resolución transversal (longitudinal) del OCT depende principalmente de la
apertura del sistema óptico.

f es la distancia focal de la lente. des el diámetro del láser en la lente.

Por lo tanto, sistemas con menor longitud de onda proveen mejor resolución
transversal.
No obstante, cuando se desea incrementar la resolución se incrementa
normalmente la apertura del sistema, pero esto da lugar a reducción de la
profundidad de campo.

La creación de la imagen del OCT depende de la detección de la luz que se ha

rebotado de las estructuras oculares. En función de la estructura vamos a tener más o
menos intensidad del eco. Como las distintas capas tienen distintos rebotes puedo ir
viendo las diferentes capas.

Para obtener un mayor grado de sensibilidad del OCT, la λ de la fuente de luz

tiene que caracterizarse por tener poca dispersión de luz y poca absorción.

La absorción de luz por el tejido humano esta principalmente liderada por la

hemoglobina en el rango de 200-600nm, y en medios similares al agua por encima de
1000nm. Por lo tanto, la λ de selección para la retina es la de en torno a 800 nm (se
manda luz infrarroja).

El OCT 3 (Carl Zeiss Meditec) utilizaba un diodo superluminiscente de 820 nm con

una anchura espectral de 20 nm.

Resolución axial dependiente de la longitud de onda.

Los OCT de segmento anterior normalmente han utilizado longitudes de onda mayores
debido a que la dispersión era menor.
Técnicas de escaneo.

Escáneres unidimensionales (1D): A y T-scan: Estos escáneres son perfiles de

reflectividad.
Escáneres bidimensionales (2D): B y C-scan: Son mapas reflectivos convertidos en
imágenes.

• A-scan: Representa perfiles de reflectividad en profundidad.

• T-scan: Representa perfiles de reflectividad de forma transversa.
• B-scan: Representa una imagen de un corte transversal (lateral x profundidad).
Es el resultado de agrupar T-scan con diferentes profundidades, o agrupar A-scan
con diferentes posiciones laterales.
• C-scan: Es el resultado de agrupo T-scan a lo largo del eje x o y.

Haciendo el Scan tipo A y repitiendo medidas en paralelo creamos el Scan B y si luego

hacemos medidas en vertical obtenemos el Scan tipo C y podemos tener imágenes en
3D.
Actualmente, se sigue trabajando con imágenes en 2D sobre todo. Porque con la
imagen 3D tienes que ir rotándola para ver todo y al final es más engorroso.

Tipos de OCT.

• Time-Domain OCT: la interferencia depende de la movilidad del espejo de

referencia, lo cual requiere de un determinado tiempo (512 A-scans en 1.3 s)
• Spectral-Domain OCT: El espejo de referencia permanece inmóvil, eliminando la
necesidad de escanear en profundidad.
Analiza espectralmente el tipo de onda que se refleja de cada tejido a través de
una descomposición de Fourier (espectometría), por lo que requiere menos
tiempo para recrear la imagen (18.000 –40.000 A-scan / s).
• Swept-source OCT: Esta técnica utiliza una longitud de onda muy estrecha que
es capaz de cambiar de frecuencia, captándose toda la información óptica a
través de un fotodetector.
 El OCT más conocido de dominio de tiempo (dependían del tiempo) es el Stratus
OCT, tenía un ancho espectral de 20nm. Cuanto mayor fuese la anchura espectral, mayor
resolución (en términos de detección de micras) tenía el OCT.

Los OCT de dominio de tiempo son más baratos, se tardaba unos 5 segundos en
tomar la imagen y el paciente se puede mover y la resolución no era tan buena (30000€)

Los OCT de dominio espectral tienen mayor resolución y tarda menos en obtener la
imagen. El espejo de referencia no hay que moverlo, se descompone la señal que viene
del ojo con un espectómetro y se puede saber las estructuras que ha ido atravesando
ese laser.

Swept-source OCT: podemos ir modificando la longitud de onda principal del láser

que enviamos y eso nos permite mejorar la resolución.

Time-domain vs Spectral domain.

Time-domain Spectral domain

Aplicación en retina.
Agujeros maculares.

La más típica es ver agujeros maculares donde se puede ver la tracción y luego como
avanza hasta formarse el agujero.

En la foto vemos como la tracción no ha sido suficiente como para crear un agujero
macular.

Los agujeros maculares se operan y los resultados estructurales quedan bien, pero los
resultados funcionales no son tan buenos.

Fotos de un desprendimiento de vítreo que no ha dado lugar a agujero macular. Bolsillo

vitreo precortical posterior (es una ausencia de vítreo entre una zona grisácea que es el
vítreo y la zona cortical del vítreo que se ve que se está desprendiendo). Ese bolsillo
vitreo precortical se ve bien en la foto de abajo a la derecha.

OCT swept-source. El vítreo se adhiere más fuertemente alrededor de la fóvea, en la

mácula y en la ora serrata.
Nota: Más fotos en las diapostivas.

Membranas epirretinianas.

Imagen de dominio espectral vemos una parte despegada y otra parte se pega, se hace
más gruesa la retina, desaparece la depresión foveal porque hay un edema.

También imágenes en forma de V, provocan edemas intra y subrretinianos.

Miopía patológica.

Ahora con el Swept-source nos permite ver la capa coroidea que antes no se podía ver
porque el EPR absorbía todo el láser.

DMAE.

En la DMAE atrófica se ven las drusas acumuladas en el EPR.

En la exudativa se ve edema intrarretiniano y líquido subretiniano que está siendo
exudado por una membrana neovascular, estos pacientes mejorar con inyecciones
intravítreas y se intenta colapsar, reducir la actividad de la membrana neovascular.

En una foto de dominio espectral no se ve el bolsillo vítreo precortical posterior. En la

foto de la derecha del todo se ve una membrana epirretiniana (arriba en las esquinas de
la foto).

Retinopatía diabética: Fundamental angiografías para detectarlas.

A la hora de evaluar el grosor del edema nos viene muy bien el OCT.

Diabéticos muy avanzados con tracciones vitreo maculares.

Coriorretinopatía serosa central.

Hay líquido subretiniano.

Oclusiones venosas centrales.

Se produce un edema tremendo y si afecta a la mácula va a tener un pronóstico malo.

Miopía magna.

Tracciones vitreo maculares, desestructuraciones retinianas por esas tracciones.

Muy difícil por el encurvamiento y adelgazamiento extremo de la retina.

Enfermedad de Stargardt.

Vemos la evolución inicial y como los fotorreceptores van perdiendo capacidad.

Edema macular quístico post-cirugía de catarata.

Aplicaciones en la coroides.

Podemos incluso analizar la magnitud de la coroides.

Disminución del espesor por miopía alta.

Incremento del espesor de la coroides por retinopatía serosa central.

Disminución del espesor de la coroides por DMAE seca.

 Tema 6: Tomografía de Coherencia Óptica II.
Aplicación en glaucoma

Neuropatía óptica que se caracteriza por la muerte de células ganglionares

(muerte neurorretiniana). Hay incrementos de PIO, pero no siempre, también hay
glaucomas normotensionales.
Las células ganglionares se componen principalmente de un “cuerpo” y un axón
con disposición arciforme convergiendo en el nervio óptico.
Los axones poseen gran reflectancia, lo que ayuda a la fácil segmentación de la
imagen de OCT.
Poseen mayor grosor en el polo superior e inferior.
Un escáner en círculo alrededor del nervio óptico de 3.6mm y el eje z le
desplegamos y vemos el grosor de la capa de fibras alrededor del nervio óptico y nos
permite evaluarlo.

En verde la probabilidad de que sea normal al 95%, amarillo (borderline) probabilidad

de que sea normal al 5%, rojo probabilidad de que sea normal al 1%.
Se puede detectar anomalías hasta 6 años antes de la alteración en el campo visual.

Análisis con time-domain OCT.

El stratus OCT tenía dos estrategias de análisis de la pérdida de células

neuronales. Escaneo del disco óptico y del tejido cercano al disco óptico. Para escanear
el disco óptico utilizaba 6 escáneres radiales y extrapolaba la información entre ellos.
Para escanear las zonas adyacentes al disco utilizaba un escáner circular de 3.46 mm de
diámetro.

Limitaciones:
• Resolución espacial menor que los de dominio espectral.
• Tiempo.
• Reproducibilidad.

Análisis CV y OCT.

Fibras ganglionares arqueadas que van al nervio óptico, los defectos en el

glaucoma suelen ser arciformes. Zona de vulnerabilidad superior e inferior son las zonas
que me importan (justo encima y debajo del nervio óptico) son las primeras que
muestran defectos.
Regla ISNT: hay que ver que los grosores de las capas de fibras no estén alterados, que
las zonas de vulnerabilidad superior e inferior no estén reducidas, que se mantengan las
dos jorobas en la gráfica para comprobar que no haya daño estructural. Si hay daño
funcional significa que el estructural hace mucho que existe.

OI sin problema. OD con problemas: justo en la zona inferior de las fibras del nervio
óptico hay una pérdida del grosor (que es la zona superior del campo visual).

Disposición de las células ganglionares.

El nervio está desplazado levemente hacia arriba y el centro que separa la zona
superior e inferior no está en el centro está a -12º y esto hay que tenerlo en cuenta
porque tenemos 2 zonas de vulnerabilidad prácticamente simétricas. Y en la zona de
vulnerabilidad inferior hay fibras que vienen de la zona de la mácula inferior.
Se representa de nasal a nasal de manera que queda la zona temporal en el centro (que
es la más importante).

Zonas vulnerables al daño glaucomatoso.

MVZ: fibras que vienen de la zona macular inferior.

A la izquierda el grosor de capa de fibras de 54 pacientes normales y a la derecha
pacientes con glaucoma, se ve que la pérdida de grosor (azul) en las células que vienen
de esa área.

Le hacemos el OCT al paciente y estiramos, vemos que hay disminución de las células
ganglionares de las dos zonas de vulnerabilidad (en la zona superior temporal y en la
inferotemporal).

Mapa de probabilidad de que en esas zonas el grosor sea patológico, verde bien, rojo
mal, se ve en rojo las zonas de vulnerabilidad superior e inferior.
En los otros mapas el azul es que está más adelgazado y el rojo está bien. Por ejemplo,
en estos:

En esta imagen la zona superior está sana y la zona inferior está afectada (la flecha roja).
Superimposición del CV sobre el OCT.

Suele correlacionar muchísimo el defecto de las fibras con el defecto en el campo

visual. Cuanto antes lo detecte podré retrasar las pérdidas de las capacidades visuales,
en pacientes glaucomatosos hay pérdida importante de la zona macular.

La foto de la izquierda la han rotado 180º de manera que la retina que aparece en rojo
(que indica que la probabilidad de que esos datos sean normales es muy baja) es la
inferior y afectará al campo visual superior como se ve en la imagen de la derecha.

Análisis con spectral-Domain OCT.

Reconstruye en 3D el disco óptico, pudiendo analizar numerosos datos: Área del

anillo, área del disco óptico, media de la relación excavación/disco, relación vertical de
excavación/disco, volumen de la excavación.

Normalmente se suele empezar a alterar la zona vulnerable inferior temporal.

Progresión.

Van almacenando todos los datos y nos permite ver la progresión de la alteración
y así a los oftalmólogos les permite saber si tienen que ser más o menos agresivos en el
tratamiento según como vaya evolucionando.

Aplicaciones en segmento anterior.

Podemos medir diferentes profundidades.

Nos permite evaluar la córnea sobre todo en anillos intraestromales donde está el anillo
y a qué distancia.

Donde hemos colocado la LIO, nos indica a qué distancia está la cara anterior de la lente
porque no puede haber toque con el endotelio corneal porque como se dañe no se
regenera.

Síndrome de ojo seco.

Se puede medir la altura del menisco lagrimal con el OCT. Pero esto tiene más aplicación
en investigación que en la clínica diaria.

Glaucoma.

Para el estudio del ángulo. Foto de arriba a la derecha (b) es un ángulo muy cerradito.

Si le colocamos una válvula para controlar el drenaje tendremos que saber dónde está
situada la válvula y no puede tocar el endotelio corneal porque se daña y no regenera.
Un quiste corneal.

Desprendimiento de la Descemet.

Edemas cicatriciales.

Evaluación post-trasplante. Queratoplastias lamelares profundas.

Que se haya adherido bien (imagen izquierda) y no se desprenda como en la foto de la

derecha.

Queratoprótesis de Boston.

Se implantan cuando hay fallos de trasplante corneal, se hace imagen con OCT para ver
la colocación de la estructura.
Aplicación en tumores del segmento anterior.

El OCT no es un buen sistema para analizar estas estructuras porque no se observan tan
nítidamente porque absorben el láser. Se ven mucho mejor con biomicroscopía
ultrasónica.

Conclusiones.

• Es una técnica que lleva 14 años en oftalmología.

• En el ámbito vitreo-retina no podemos trabajar sin ello.
• Tiene también mucha aplicación en el glaucoma (hay que intentar detectarlo lo
antes posible).
• Menor aplicación en el segmento anterior.
 TEMA 7: Retinografía I.
Retinografía. Principios.

La imagen en color de fondo de ojo se denomina retinografía y es la técnica

básica para registrar las patologías del vítreo, retina, coroides y nervio óptico.
Un retinógrafo es básicamente un microscopio de baja potencia con un diseño
óptico similar al de la oftalmoscopia indirecta.

Las retinografías se puede clasificar en función del ángulo de visión:

• 50º: visión global del fondo de ojo. Se emplea en patologías extensas: retinopatía
diabética, oclusiones vasculares, DR, etc. Tiene como objetivo tomar imagen
entre las dos arcadas. Hay desprendimientos de retina que son muy periféricos
y con este no se ve.
• 30-35º: Visión de polo posterior, que incluye papila, mácula y arcadas vasculares
grandes. Se ve mácula y nervio óptico.
• 20º: Visión de alta magnificación, especialmente indicada para el estudio papila
y resaltar detalles maculares. Solo se usa para imagen de la mácula.

Ahora hay una de 200º que es una pasada de imagen.

Principios ópticos.

La luz se proyecta desde una lámpara y se hace pasar a través de diferentes filtros
(verde, azul y rojo) y se re-direcciona hacia la retina.

El sistema de iluminación y de visión deben estar correctamente alineados y

enfocados para permitir que la luz entre al fondo del ojo y la imagen del fondo pueda
verse por el observador. Tanto el retículo como la imagen del fondo del ojo deben estar
perfectamente enfocados para obtener una imagen nítida. Si nosotras estamos
acomodando al hacer la imagen luego se verá borrosa.

En los retinógrafos que necesitan dilatar para ver algo, si no le dilatamos estamos
evitando que pasa iluminación al fondo del ojo y no se verá nada.
Retinografía monocromática.

Esta técnica se basa en la utilización de iluminación monocromática para la

obtención de imágenes del fondo del ojo. Vogt (1925) utilizó por primera vez luz verde
para obtener retinografías “red-free”, libres de rojo.

El uso de filtros tiene dos objetivos principales que son modificar la gama de
grises en una imagen blanco y negro (modificar contraste), y reducir la dispersión
(“scattering”) asociado a las longitudes de onda corta.

Los filtros introducen diferencias en el brillo entre dos colores que inicialmente
poseen tonos similares de grises. Un color aparece más brillante al utilizar un filtro de
color similar, y más oscuro cuando se utiliza un filtro de color complementario. Las
estructuras que tengan un color similar al del brillo van a blanquear y las estructuras que
tengan un color que esté enfrente del color del filtro en el circulo cromático van a
oscurecerse.

• El filtro azul: nos permite identificar mejor las áreas semitransparentes. (Capas
ganglionares)
• El filtro verde: oscurece el paquete vascular y más las arterias. Detectar
hemorragias.
• El filtro rojo: blanquea bastante y nos permite ver más allá. Detectar nevus o
melanomas.

LUZ AZUL. Incrementa la visibilidad de las capas semitransparentes de la retina. El

pigmento retiniano y los vasos sanguíneos absorben la luz azul dando lugar a un fondo
oscuro que resalta la dispersión de las capas más anteriores (limitante interna, capa de
fibras, pliegues retinianos). Las opacidades de medios que son causantes de mayor
dispersión ocular pueden limitar esta técnica.

Foto de un paciente glaucomatoso ya bastante avanzado, las dos zonas temporal

superior e inferior más oscuras.

LUZ VERDE. La sangre la absorbe, pero el epitelio pigmentario la refleja

parcialmente. Resalta la visibilidad de la vasculatura retiniana y las hemorragias y
exudados. Por eso a veces se toman antes de realizar la angiografía fluoresceínica. Posee
menos dispersión que la luz azul, así que la opacidad de medios no es tan importante.
Fácil de enfocar ya que la máxima sensibilidad del ojo humano se encuentra entre los
540-570 nm.
Con el filtro verde se resaltan las hemorragias, vasos y también los exudados que son
amarillos. Con este filtro si hay pigmento desaparece (no se ven).
 LUZ ROJA. El pigmento retiniano aparece menos oscuro y más trasparente,
permitiendo ver parcialmente la coroides. El contraste general de la retina se reduce
considerablemente al haber gran componente rojo. Se observan más brillantes las
arterias que las venas. El nervio óptico aparece muy brillante y no se diferencian las
estructuras. Se aconseja utilizar la luz roja en alteraciones pigmentarias, nevus y
melanomas.

Filtro rojo: si tenemos una estructura marrón vamos a poder detectarlo porque va a
estar más oscuro. Como el nevus coroideo de la foto.
La buena utilización de los filtros nos va a permitir obtener imágenes mejores para
detectar alteraciones de la retina.

Fotografía digital: Permite la obtención de una sola imagen en color para

posteriormente descomponerla en los tres canales rojo-verde-azul (RGB). Sin embargo,
se pierde información al utilizar un solo canal.

Consideraciones generales.

• Cuando se utiliza un filtro se debe incrementar la iluminación para compensar la

transmitancia.
• Debe existir gran dilatación pupilar para maximizar la iluminación del fondo.
• Se recomienza realizar la retinografía antes de que exista contacto corneal.
• En función del filtro se debe modificar el enfoque en la retina. El enfoque puede
cambiar un poquito porque cambia la longitud de onda en función del color.
 • Se debe tener en cuenta que la pigmentación retiniana varia
interindividualmente al igual que la opacidad de medios.

Membrana epirretiniana. Evaluación a través de diferentes filtros.

490 nm 540nm 625 nm

Con el azul (foto de la izquierda) vamos a ver más los pliegues. Con el rojo (foto de la
derecha) los pliegues desaparecen. Y con el verde se ven mucho mejor los vasos.

Retinografía de campo amplio.

La composición de sucesivas imágenes retinográficas nos permiten crear una sola

imagen del fondo del ojo del paciente facilitando la interpretación de la alteración
ocular.

Permite la obtención de imágenes del fondo del ojo con un campo angular de
hasta 200 grados. Incluso, algunos sistemas son no midriáticos. Facilita la exploración en
programas de despistaje.
Cada círculo representa una retinografía de 30 grados.

La desventaja de esta es que las estructuras se ven más pequeñas (como la

papila), pero siempre se puede hacer uno de 30º.
Utilidad clínica en atención primaria.

Van al centro de salud, el médico de familia les dilata, les hace la retinografía y
la mandan al IOBA, la ven 2 ópticos y si ven anomalías se pasa la imagen al oftalmólogo
y si confirma la anomalía se les manda venir ya al IOBA al oftalmólogo.

DMAE. Comparación detección anomalías asociadas a DMAE en dilatados vs no

dilatados.

Un 6.4% de pacientes de entre 70 y 79 años tienen degeneración macular. A la

hora de detectar DMAE, un retinógrafo no midriático ofrece más o menos la misma
información que un midriático. Lo detecta igual.

Retinopatía diabética.

La realización de una solo fotografía de 45º no midriática es suficiente para determinar

la presencia o ausencia de RD o edema macular diabético porque muchos de los signos
que aparecen en la retina están entre las 2 arcadas vasculares.

Glaucoma.

Evaluación de la relación copa/disco en retinografía convencional y utilización de filtros

(azul-verde: 490 nm) para detección anomalías capa de fibras.

Retinografía. Artefactos.

Foto F: Si me voy hacia arriba, veo el reflejo arriba.

Foto G: Si me voy hacia abajo, veo el reflejo abajo.
Foto E: Si nos vamos hacia un lado, vemos el reflejo a ese lado.
Foto C: Si no hemos acercado el retinógrafo, se ve ese anillo alrededor.
Foto B: Si nos hemos pasado y nos hemos acercado mucho, vemos esto y tenemos que
dar un poco para atrás.
 TEMA 7: Retinografía II.
Autofluorescencia. Principios.

El epitelio pigmentario de la retina (EPR) se ocupa de fagocitar los segmentos

externos de los fotoreceptores (fagosomas) que son degradados por las enzimas
lisosómicas (proceso de reciclaje). Cada célula del EPR degrada 3M de segmentos
externos de FR durante su vida.

Consecuentemente se produce un acumulo de lipofuscina lisosomal que va

incrementando su tamaño con la edad, ocupando gran parte del citoplasma de las
células del EPR.
El acúmulo de lipofuscina citoplasmática es citotóxica causando la apoptosis de
la célula o disfunción de la misma, dando lugar a anomalías del EPR. Los acúmulos de
lipofuscina se quedan formando drusas, que son autoflorescentes. Los residuos de una
anómala fagocitosis también provocan drusas.

La lipofuscina contiene numerosas moléculas fluorescentes derivadas del

procesamiento visual.

A2E (N-retinyl-N-retinylidene ethanolamine) es un derivado citotóxico de la

reacción de la Vit. A a la luz, difícilmente eliminado por las enzimas proteolíticas
lisosómicas.

Se pueden obtener imágenes de fondo de ojo mediante autofluorescencia

excitando con λ entre 430 y 600 nm, sin embargo, la máxima eficacia se obtiene entre λ
de 480 y 510nm.
El espectro de emisión posee un rango amplio 480-800 nm y máximo entre 600
y 640 nm.
Existe atenuación de la AF foveolar por menor cantidad de lipofuscina en la
fóvea, y por mayor melanina y pigmento macular.

Autofluorescencia (AF). Instrumentos.

• Espectómetro de fondo: Primer instrumento utilizado para medir in-vivo en

humanos la AF. Tenía la capacidad de evaluar áreas retinianas de 2º de diámetro.
La principal limitación era eliminar la AF del cristalino (medios oculares)
especialmente en pacientes mayores. Tenían una angulación muy pequeñita.
 • Scanning Laser Ophthalmoscopy (SLO): Por su naturaleza física de
funcionamiento solo permite obtener la AF del plano enfocado eliminado la AF
de otras estructuras anatómicas oculares (córnea y cristalino).

• Cámaras de fondo de ojo: Igualmente posee el problema del scattering de

estructuras anteriores y posteriores al plano enfocado. Utilizan filtros de
excitación entre 535 -580nm y otros de 615-715 nm para seleccionar la emisión.
Al igual que el SLO permite imágenes con mayor campo visual. Al utilizar distintas
λ que el SLO los fluoróforos evaluados deberían ser distintos.
Autofluorescencia.

Patrón normal: Dada la ausencia de elementos fluorescentes en el nervio óptico la

magnitud de AF, por lo tanto, aparece oscuro; al igual que los vasos sanguíneos debido
al fenómeno de absorción de la sangre (hemoglobina). Igualmente, reducida aparece la
zona macular por la absorción producida principalmente por el pigmento luteo. Todas
las estructuras vasculares estarán oscuras como el nervio óptico, la retina grisácea y la
mácula un poco atenuado por la melanina.

Si tenemos opacidad de medios vamos a tener alteración de la imagen, o apenas

se va a ver. Si tenemos problemas para ver el fondo de ojo mejor no hacer
autofluorescencia porque no nos permitirá verlo.

Imagen típica de catarata muy avanzada.

Causas que aumentan la autofluorescencia (hiperfluorescencia):

• Incremento de lipofuscina en el EPR.

• Material autofluorescente retiniano.
• Defectos ventana: existen alteraciones de pigmento que nos permiten ver
estructuras autofluorescentes que hay más allá, que no deberíamos ver porque
debería haber pigmento y no lo hay.
• Otros materiales autofluorescentes: drusas en el nervio óptico.
Causas que reducen la autofluorescencia (hipofluorescencia):

• Reducción o ausencia de lipofuscina en el EPR: por atrofia del EPR o un ciclo

visual reducido.
• Bloqueo por parte de material anterior al EPR que no permita pasar la luz: por
ejemplo, hemorragias intrarretinianas o subretinianas, opacidad de medios,
pigmento macular

Aplicación clínica.

Distrofias retinianas. DMAE precoz.

Se pueden ver drusas pequeñas que son acúmulos de lipofuscina (en la retinografía a
color se ven más detalles que en la autofluorescencia. La mayor aplicación será la
detección y monitorización en la DMAE.

En las drusas medianas ya se pueden ver un poco en la autofluorescencia, pero se siguen

viendo mejor en la retinografía a color.

Las drusas grandes se ven bien.

Pseudo-drusas reticulares: se parecen a las reticulares. Aparición de numerosas áreas

pequeñas y específicas de descenso de AF separado por líneas de incremento de AF.
DMAE intermedia.

Patrón parcheado: son drusas más grandes por encima de 200 micras, son blandas y en
la retinografía a color se ve muy bien. Múltiples áreas amplias (>200μm de diámetro) de
incremento de AF asociado a drusas blandas grandes junto con zonas de
hiperpigmentación.

Patrón lineal: tenemos drusas de diferente tamaño y en la autofluorescencia

empezamos a ver un oscurecimiento de la zona macular. Aparición de al menos 1 área
lineal de gran incremento de AF que normalmente corresponde con hipopigmentación
del fondo.

Patrón reticular: Numerosas drusas pequeñas redondas (<200μm) correspondiente a

zonas de descenso de AF.
Patrón de encaje “Lace-like”: alteraciones pigmentarias importantes que se ven en la
retinografía a color. Aparición de numerosas líneas entrelazadas de incremento de AF
asociado a zonas de hipopigmentación.

Patrón moteado: Aparición de una gran área de anomalías de la AF asociado a pocas

alteraciones en la imagen de fondo. Esos acúmulos van a dar a alteraciones futuras.

DMAE avanzada.

Atrofia geográfica unilobular: en la autofluorescencia observamos un área muy marcada

de hipoautofluorescencia.

Atrofia geográfica multi-lobular: zonas muy marcadas de atrofia del EPR (en negro) con
zonas alrededor de drusas que vemos mejor en la retinografía, zonas atróficas
multilobulares.
Neovascular: Incremento de autofluorescencia en las áreas de líquido subretiniano.

Atrofias del EPR (o áreas hiperpigmentadas) aparecen como AF reducida. En la foto a

color se ve bien, pero hay casos en los que no se ve y en la autofluorescencia sí, en este
caso ambas fotos son muy similares.

Las atrofias del EPR (o áreas hiperpigmentadas) aparecen como AF reducida, mientras
que un incremento de AF alrededor puede mostrar futura progresión.
La atrofia futura del EPR viene determinada por esas zonas contiguas yuxtapuestas de
autofluorescencia. Esa atrofia va a evolucionar en las zonas de alrededor que muestran
autofluorescencia. De cara a determinar la progresión de la atrofia vamos a tener dos
tipos: una más rápida y otra más lenta.

Progresión de la Atrofia Geográfica: Existe una correlación entre la extensión del área
de incremento de AF que rodea la atrofia del EPR (AF reducida) y la progresión de la
anomalía.
Patrones relativamente normales y/o patrones focales de incremento de AF siguen una
progresión lenta.
En la foto de la izquierda hay zonas muy pequeñas de autofluorescencia, entonces va a
progresar a peor, pero va a ser en principio lento y que no va a perder mucha visión en
poco tiempo.

Patrones de incremento de AF continua alrededor del área de reducida AF o aparición

de otras áreas de AF, siguen una progresión más rápida.

La de tipo rápida tiene zonas muy marcadas de hipofluorescencia rodeadas de áreas

grandes de autofluorescencia que nos indica hacia donde va a progresar esa atrofia. Esto
implica disfunción fisiológica y la capacidad visual va a estar reducida o nula.

Zona limitada con muy poca autofluorescencia.

Parcheado multilobular que al final acaba en una atrofia unilobular mucho más grande.
Es una progresión muy lamentable en términos funcionales.

Desprendimientos del EPR: Un desprendimiento reciente muestra un incremento

pequeño y difuso de AF, rodeado de un área de reducción de AF.
Es un desprendimiento del EPR, este se ha abombado y se ha acumulado líquido. Se
mete un contraste en los vasos y poco a poco se va llenando el saco donde se acumula
el líquido. En la segunda foto la marca clara es donde está ese EPR desprendido.

Distrofia macular viteliforme.

A. Paciente con la anomalía sin mostrar signos (AV 20/20).

B. Incremento AF que corresponde oftalmocópicamente con el acúmulo amarillento
vitiliforme (AV 20/20).
C y D. Estado de pseudohipopion (AV 20/20).

Retinosis pigmentaria.

Principalmente podemos encontrar 3 patrones y están correlacionados con una AV que

va a peor.
Tipo 1. Áreas de atrofia periférica con reducida AF e incremento de AF central.
Se ven parcheados con una zona de hiperautofluorescencia central y hay respecto
macular.

Tipo 2. Áreas de atrofia periférica con reducida AF junto con un anillo de incremento
de AF central (flechas).

Un anillo paramacular de hiperautofluorescencia con una zona hipofluorescente central

y tiene menos respeto macular que el anterior en el campo visual.

Tipo 3. Áreas de atrofia periférica con reducida AF junto con un gran incremento de AF
foveal.

Parcheado multilobular del EPR añadimos zona macular de hiperautofluorescencia,

coincide con un campo visual extremadamente alterado no solo en la zona anular, sino
también en la zona macular.

Nevus vs melanomas de coroides.

Podemos diferenciar un nevus de un melanoma por la autofluorescencia. Los

melanomas tienden a mostrar incremento de AF al contrario que nevus.

Independientemente del aspecto del nevus, al hacer autofluorescencia es

completamente normal.
En este caso que tiene un aspecto más normal, muestra una imagen de
autofluorescencia de un posible melanoma (zona de hiperfluorescencia con zonas de
hipofluorescencia).
 Tema 8: Aberrometría ocular.
Calidad visual.

Una misma AV puede obtenerse en condiciones de calidad visual distintas. Se puede ser
capaz de identificar el optotipo, aunque sin la misma sensibilidad al contraste por los
diferentes factores limitantes.

AV: 20/20 AV: 20/20

Factores limitantes:

• Ópticos:
o Dispersión: va a reducir la sensibilidad al contraste. Se ve scattering o
dispersión cuando los medios no son transparentes.
o Difracción: Afecta a pupilas grandes, a medida que aumenta el tamaño
de la pupila, empiezan a interaccionar las aberraciones ópticas y la
imagen de un punto en la retina ya no es un punto.
o Aberraciones ópticas: hay que ver las ametropías (miopía, hipermetropía
y astigmatismo) como aberraciones monocromáticas de segundo orden
porque el sistema visual no es perfecto. E incrementan o decrecen la
calidad visual, cualquier ojo humano tiene alteración de la percepción
visual.

• Neuronales (fotorreceptores).
Aberraciones ópticas.

• Cromáticas: dependen de la longitud de onda.

• Monocromáticas: no dependen de la longitud de onda.

Polinomios de Zernike.

Z2-2: Astigmatismo perpendicular.

Z22: Astigmatismo oblicuo.
Z31: Coma vertical.
Z3-1: Coma horizontal.
Son aberraciones de bajo orden hasta el segundo y del 3 en adelante son
aberraciones de alto orden.
 La línea recta es un frente de onda ideal y la otra línea puede ser el de nuestro
ojo, que puede estar adelantado o atrasado. Cada orden tiene una magnitud y
obtenemos el RMS que es cuanto de aberrado está un ojo. Por encima de 1 micra es
muy elevado.

Las aberraciones corneales (azul) son compensadas por las aberraciones internas
como las del cristalino (verde) para que al final las aberraciones totales del ojo (rojo)
sean lo más pequeñas posibles. El concepto de emetropización realmente es un proceso
de compensación de aberraciones ópticas.

La aberración de la córnea es constante a lo largo de la vida y son esféricas

positivas, pero la aberración óptica interna si que cambia a lo largo de la vida, sobre todo
la del cristalino que es negativa. Durante las dos primeras décadas de la vida la
aberración total suele ser de cero, pero luego se va haciendo positiva porque la
aberración del cristalino se va haciendo positiva, hasta que le tenemos que operar de
cataratas y le implantamos una LIO.
Cuanta más edad, más incrementa la aberración del cristalino porque se va
deteriorando y disminuye la calidad óptica.
Los aberrómetros son los instrumentos para medir las aberraciones.
Las más aberrantes, las que más degradan la calidad visual son los comas y la
aberración esférica primaria.
 La aberración óptica que más degrada la calidad visual es la miopía. El 80% de las
aberraciones corresponde a miopía e hipermetropía y el 2.7% y el 10% corresponde a
astigmatismo oblicuos u ortogonales. De manera que el 7% restante es el resto de
aberraciones de alto orden. De manera que al graduar a pacientes normales
compensamos un poco más del 90% de la degradación visual del paciente.

En los queratoconos o ectasias corneales, el orden 2 no tiene tanta importancia,

a lo mejor solo es el 70%. Hace que el frente de ondas se distorsione debido a esa
irregularidad inferior y aparezcan alteraciones tipo comáticas. Se mejora AV con LCRPG
porque la primera cara es regular, el índice entre lágrima y córnea son muy parecidos,
se hace corregir esa irregularidad de la córnea y verá mejor.

Aplicaciones clínicas.

Lentes de contacto.

Nos permite ver la calidad visual dependiendo de la calidad de la lágrima en lentes de

contacto, a medida que incrementamos el tiempo de parpadeo se degrada aún más la
calidad visual en términos de aberraciones ópticas.
Cirugía de cataratas.

Si le mido la aberración esférica de la córnea, puedo implantar una lente intraocular

asférica que tiene aberración esférica negativa estaré compensando la de la córnea y
postoperatoriamente verá mejor.
Si le ponemos una lente intraocular esférica tendrá aberración esférica positiva y junto
a la de la córnea será aún más positiva la total.

Cirugía refractiva.

Donde hay un retraso del frente de onda, si viene alguien con 3D de miopía se
podría hacer que donde hay un retraso quitar más tejido de ahí para regularizar un poco
todo (cirugía refractiva guiada por frente de onda), pero está en desuso porque se ha
visto que no es que mejores mucho.
Cuando modificamos la córnea estamos eliminando las aberraciones de segundo
orden, pero inducimos aberraciones de alto orden (3º, 4º y 5 orden).
A medida que quitamos más miopía inducimos más aberraciones, pero en la
hipermetropía por cada dioptría ablacionada inducimos más aberraciones esféricas que
en una dioptría de miopía, pero en términos totales se induce más en miopía que en
hipermetropía porque más miopes altos que hipermetropes altos.
En cuanto aberraciones comáticas, en los hipermetropes se inducen más,
aunque sean pocas dioptrías las que hay que fotoablacionar.
La gente operada de cirugía refractiva tiene sintomatología escotópica, se quejan
sobre todo a la hora de conducir.
Si eres miope y te operas, tendrás una aberración esférica todavía más positiva
que antes.

Fotoablación guiada por frente de onda corneal: en pacientes que han quedado mal en
la primera cirugía refractiva o cuando un paciente tiene una cicatriz, calculamos el
procedimiento a partir de las aberraciones.
 Tema 9: Láser confocal.
Técnica.

Descrito por Goldmannen 1940 y patentado por Minskyen 1957.

Consta de un sistema de iluminación que se focaliza en un punto concreto de la
estructura ocular. La apertura del rayo emitido y del reflejado están conjugadas, por lo
tanto, solo se procesará información del área del tejido que este perfectamente
focalizada.
La fuente de iluminación y el detector comparten planos focales (confocal).
La iluminación es máxima en el plano del detector.
Esta técnica es genial. Nos permite ver in vivo las células de nuestros pacientes.
Se ideó para retina, luego se aplicó más en córnea (investigación) y luego se volvió a
retina.
Se basa en una fuente de iluminación, un semiespejado y la parte del ojo que
queremos ver. Si tienes un sistema muy potente de iluminación que solo se enfoca
donde tienes enfocado el sistema de observación no se distorsiona tanto porque tengas
otras estructuras delante y detrás. Tiene una apertura muy pequeña que me permite
eliminar imágenes de otras profundidades y concentrarme solo en la profundidad que
yo quiero ver. El sistema de visión e iluminación están muy bien conjugados.

Aplicación en glaucoma.

Evaluación estructural.

Heidelberg Retina Tomograph(versión III).

➢ Utiliza un láser diodo de 670 nm. Genera 64 cortes transversales (384 x 384
pixeles por imagen) que se mueven en el plano Z. Escanea en profundidad para
establecer un plano de referencia. Utiliza las células ganglionares de los 360º que
son las más estables y las últimas en alterarse en el glaucoma. Por encima de la
referencia está el anillo neurorretiniano y por debajo el disco.
➢ El tiempo de adquisición es reducido: 0.25 –0.32 s.
➢ Se puede adquirir las imágenes sin necesidad de dilatar la pupila.
➢ Es necesario que el profesional confirme los bordes del disco óptico, ya que los
parámetros anatómicos en 3D los calcula en base a la forma del disco óptico.

Se determina un plano de referencia que autogenera el software del HRT. Dicho

plano se sitúa 50 micras por debajo de la altura media retiniana medida en el borde del
disco entre los grados 350 y 360. Este sector corresponde a parte de las células
ganglionares maculares, que son las que más estables permanecen en la progresión
típica glaucomatosa.
Se considera anilloneuroretiniano el tejido situado por encima del plano de
referencia; y por debajo, se considera que es la excavación papilar.
En la siguiente foto lo rojo sería el disco óptico y lo azul el anillo neurorretiniano.

Los valores normales se basan en datos obtenidos en pacientes sanos y glaucomatosos

de diferentes etnias.

PACIENTE SANO.

-Excavación central y mínima. Plano de referencia (rojo) bajo.

-Perfil de RNFL con los dos picos.
-Análisis de regresión de Moorfields: dentro de límites normales.

PACIENTE GLAUCOMATOSO.
 -Excavación grande y profunda, e incrementada vertical y horizontalmente.
-Perfil de RNFL aplanado y reducido en el sector inferior.
-Los dos picos de RNFL no alcanzan la altura media retiniana.
-Análisis de regresión De Moorfields: Fuera de límites normales.
En este paciente con glaucoma: zona macular ok, zona inferior mal (fuera de
límites normales) y la zona superior no sabe muy bien. Compara las magnitudes de ese
nervio óptico con su base de datos y te dice si es normal, border line o fuera de los
límites normales.
Nos identifica alteraciones antes de que el paciente tenga pérdida funcional
(perdida de campo visual).
Coge las dos medidas del grosor de células ganglionares y determina medidas
subjetivas del área de excavación, área del anillo y profundidad media de la excavación.
Y nos dice si el valor está dentro de los límites normales.

Moorfields Regression Analysis (MRA).

Es un análisis de regresión que relaciona el área del anillo y del disco.

Se divide el disco óptico en 6 sectores y cada uno se clasifica como normal, en el
límite o fuera de lo límites normales; en comparación con la base de datos del software.
El sistema de análisis es capaz de detectar anomalías en el nervio óptico previo
a la perdida funcional. Toda patología debe basarse en detección precoz para frenar
cuanto antes su progreso.

GLAUCOMA PROBABIBLITY SCORE (GPS)

Se basa en las dos medidas de RNFL (retinal nerve fibral …(grosor de capas de las
fibras nerviosas)) en los meridianos vertical y horizontal, y en tres parámetros del disco:
área de la excavación, área del anillo y profundidad media de la excavación.
En el glaucoma un ojo va más avanzado que el otro, hay asimetría. Cuando existe
asimetría es muy probable que el paciente esté desarrollando la patología.

El análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas es menos fiable que el análisis del
OCT.

Evaluación de la progresión.

Identifica la variación topográfica en altura de las estructuras del disco. Compara la visita
inicial con las sucesivas. En verde se detallan las elevaciones y en rojo las depresiones
sobre la visita inicial.
Podemos coger todas las imágenes que le hemos hecho al paciente a lo largo del tiempo
y ver la progresión, las zonas en rojo son alteraciones.

Sensibilidad-especificidad.

En cualquier patología existe el concepto básico de especificidad (porcentaje de

paciente que el sistema dice que no tiene la patología y en verdad no la tiene) y
sensibilidad (porcentaje de paciente que el sistema dice que tiene la patología y en
verdad la tiene). Lo ideal es que las dos sean del 100%.
 Lo normal es coger los cuadrados (border line) MRA está bien si quiero
diagnósticar a todos los pacientes, que no se me escape ninguno, aunque luego no tenga
glaucoma. El GPS igual. Pero te puedes apoyar en el OCT que es menos sensible, pero es
más específico.

Aplicación en retina.

Evalúa las capas de la retina (fotorreceptores, vasos sanguíneos y capa de fibras).

Fóvea Retina temporal RPE Autofluorescencia RPE

El confocal me permite enfocar donde yo quiera. Nos sirve de lujo en la

autofluorescencia (en los acúmulos de lipofuscina).

Aplicación en córnea.
Evaluación de células corneales.
Somos capaces de enfocar donde queramos a lo largo de todo el espesor corneal.
Caracterización del plexo nervioso corneal.

Podemos tener imágenes de los nervios del paciente in vivo, del plexo sub-basal
y se ve cómo va perdiendo inervación si comparamos el de alguien joven (izda) con
alguien mayor (derecha).

Lentes de contacto.
Evaluar depósitos en pacientes que usan LC.

Distrofias cornales.
Córnea butata.

Ectasias corneales.
Invaginación del epitelio en el plexo subasal (izquierda), estrías de Vogth (derecha).

Esto es imposible verlo en lámpara de hendidura.

Evolución tras LASIK.

Iluminación de los nervios. A medida que avanzan los meses tras la cirugía se ve el
crecimiento de los nervios.
Diagnóstico diferencial en infecciones corneales.
Aplicación muy importante, se pueden ver úlceras hiperreflectivas, se puede dar el
diagnóstico de acantameba. Ver el crecimiento y detectarlo cuanto antes para que no
se cargue la córnea.

Glándulas de Meibomio.

Nos interesa en las LC porque en función de la capacidad que tengan de secretar buenos
lípidos, el paciente estará más cómodo con las LC. Cambios que se producen en las
glándulas de Meibomio, se ve una reducción en el número de glándulas y también, su
forma. Esto en el ámbito de la investigación, pero que acabará pasando al ámbito clínico.
 Tema 10: Retinografía III.
Angiografía fluoresceínica. Principios.

La fluoresceína sódica es un compuesto derivado del petróleo. Posee gran

capacidad fluorescente, su máxima excitación se consigue con luz entre 485 y 500nm
(azul-verde), y su máxima emisión esta entre 520 y 530nm (amarillo-verde).

Se inyecta fluoresceína vía venosa (en el brazo, codo, mano), a la fluoresceína se

le puede excitar para que libere el electrón y una vez que lo libere, emite. Siempre vamos
a tener que utilizar una luz.

Una vez inyectada, el 80% se une a las proteínas de la sangre, pero el

20%restante queda libre siendo responsable de la fluorescencia al excitarla, entonces si
hay algún escape se vería, porque lo que queremos detectar son anomalías vasculares.

Cuando llega a la coroides se produce un escape difuso de la misma al atravesar

los vasos fenestrados, pero no traspasa el EPR debido a las uniones estrechas, al igual
que los vasos sanguíneos retinianos.

La fluoresceína se metaboliza en los riñones eliminándose a través de la orina

desapareciendo en su totalidad a las 48 horas.

Es necesario avisar al paciente que habitualmente las mucosas y la piel adquieran

un tono amarillento, y que la fluoresceína se excreta también a través de la leche
materna. No es recomendable realizar la prueba durante el embarazo dado que se
desconoce su toxicidad fetal.

Las reacciones adversas leves son infrecuentes (5%) pero pueden producirse
náuseas y vómitos (más frecuentes). Sin embargo, la extravasación de la fluoresceína
puede provocar gran dolor debido a su pH (8.5). Puede dar lugar a granulomas
subcutáneos o incluso neuritis tóxica.

Reacciones adversas más severas (1%) están asociadas a una respuesta

anafiláctica que requiere atención médica urgente (picor, urticaria, edema laríngeo,
broncospasmo, etc).

Finalmente, puede incluso dar lugar a la aparición de infartos de miocardio en el

0.02% de las ocasiones. Muerte: 1/200.000. Por lo tanto, la presencia de un médico es
siempre obligatoria.

Fases.

1. Coroidea: Aparece a los 8-20 s tras la inyección de fluoresceína. Se produce

una hiperfluorescencia de fondo y se rellena la arteria cilioretinal si existe
(15% población). De pronto se empieza a iluminar toda la coroides. El llenado
inicial coroideo muestra un patrón lobular o moteado de la coroides que se
 uniformiza a los 5 s. El nervio óptico puede aparecer levemente
hiperfluorescente debido a las arterias ciliares posteriores procedentes de la
coroides.

2. Fase arterial. Tras 1-2 s comienzan a rellenarse las arterias retinianas y se

incrementa la hiperfluorescencia de fondo (2 s duración). Se llena
completamente la arteria por el impulso del corazón. Se produce el llenado
rápido de la artería central de la retina y sus ramas superiores e inferiores.

3. Fase arterio-venosa. Aparece los 12-15 segundos del comienzo de la

coroidea. Llenado lento de las venas tras intercambio capilar e incremento
de la hiperfluorescencia de fondo. Se van marcando las dos paredes del vaso
(porque en las venas la circulación es de retorno).

4. Fase venosa. Comienza a los 25 s del inicio durando varios minutos. Las venas
aparecen completamente rellenas y pueden ofrecer mayor fluorescencia que
las arterias de la mitad de la fase en adelante. Se produce de forma más lenta
que el arterial y comienza en el área periférica debido a que el flujo es más
veloz en el centro, por eso se denomina llenado laminar.

5. Fase de recirculación o fase media. Se observa a los 2.5 minutos tras la

inyección, las arterias y venas aparecen igualmente fluorescentes y comienza
el descenso de hiperfluorescencia de fondo. Comienzan los escapes y
acúmulos de fluoresceína, de manera que empezamos a apreciar los
defectos. Si las arterias y venas están por delante del defecto, estamos
 localizando en el eje z la alteración. Se produce un nuevo llenado de arterias
y venas dado que el riñón no es capaz de filtrarlo tan rápido.

6. Fase tardía. Entre los 7 y 10 min tras la inyección. Se reduce considerablemente

la hiperfluorescencia de fondo y resalta la correspondiente a fenómenos de escape y
acumulo.

Patrones.

Para ver alteraciones vasculares que puede que se observe en algunos casos con
autofluorescencia, o algo con el OCT (se ve que hay anomalías, pero no se sabe qué).

• Hiperfluorescencia: cuando hay defecto ventana (pérdida del EPR, drusas,

desgarro del EPR), acúmulo (defecto EPR), punteado y fuga en las
neovascularizaciones coroideas típicas de DMAE.
• Hipofluorescencia: Cuando no hay perfusión (oclusión vascular, áreas
isquémicas, importante en diabéticos) y efecto pantalla (por fibrosis, sangre o
pigmento).

Términos.

• Hipofluorescencia: Reducción relativa de la fluorescencia normal como

resultados de bloqueo por otras estructuras o alteraciones en el llenado vascular.

PRH-E: Hemorragia prerretiniana.

SRH: Hemorragia subretiniana.
La zona que está negra en la foto de la derecha es por una hemorragia y en la esquina
inferior derecha se ve que no hay perfusión, esto es típico de los diabéticos.
 o Efecto bloqueo:

A B C D

A-B: Sangre subretiniana, permite visualización de vasos anteriores a la

lesión.
C-D: Sangre preretiniana, que no permite la visualización de vasos.

o Alteración en el llenado vascular:

▪ Oclusión arterial retiniana: según se va llenando, si hay alteración
que bloquea el flujo hay un momento que se para.

▪ Oclusión venosa retiniana (izq) y retinopatía diabética (dcha).

En la de la izquierda, abajo se ve que no se han llenado los vasos, hay un

momento a partir del cual se ven oscuros. Está en fase venosa porque las
arterias están llenas y las venas solo las paredes.
En la foto de la derecha abajo la mancha negra es una hemorragia
prerretiniana.

• Hiperfluorescencia: Incremento relativo de la fluorescencia normal debido a

escape de fluido, teñido, acúmulo de FS o defecto ventana. Los tres primeros
indican excesiva aglomeración de FS. Mientras que el defecto ventana indica un
área de menor densidad de EPR o ausencia del mismo, que se observa de forma
más clara en las primeras fases de la angiografía FS. Un ejemplo de este defecto
son las cicatrices corioretinianas.
 o Incremento relativo de la fluorescencia normal debido a defectos de
acúmulo de FS en un espacio relleno de fluido.
A medida que se avanza en las fases incrementa la intensidad de la
hiperfluorescencia.
Al contrario que en lesiones donde se produce escape de fluido, los
bordes de la alteración se delimitan perfectamente.

Fase arteriovenosa. Vemos un escape, se ve mejor cuando al final (fase de

recirculación) la fluoresceína va desapareciendo de todos los vasos, observamos
oscuridad en el fondo menos en la zona del acúmulo (foto de la derecha).

Esto es lo mismo que lo anterior un acúmulo que cuando desaparece la

fluoresceína de los vasos se ve mejor.

Quistes maculares típicos de los diabéticos o de otras patologías. Tras cirugía de

catarata también.

o Incremento relativo de la fluorescencia normal debido a teñido (staining)

de diversas estructuras tanto fisiológicas como patológicas. Estas áreas
hiperfluoresecentes permanecen constantes dado que no existe escape
de fluido.
 Drusas Cicatriz disciforme en DMAE

o Incremento relativo de la fluorescencia normal debido a defectos de

trasmisión por rotura del EPR (efecto ventana).

C: Fase coroidea. A: Fase arterial. AV: Fase arteriovenosa. RF: Red free
(filtro verde) antes de hacer angiofluoresceínica. R: Fase de recirculación
(se ven acúmulos de fluoresceína). L: Fase tardía, vemos como todo se
va oscureciendo porque desaparece la fluoresceína menos donde hay un
defecto ventana, hay una atrofia del EPR.

o Incremento relativo de la fluorescencia normal debido a defectos de

escape de fluido desde los vasos por inflamación o neovascularización.
En el caso de inflamación existe incremento de la permeabilidad vascular
dando lugar a escape de fluido. En el caso de la neovascularización, es
inherente a la nueva creación de vasos la mayor permeabilidad.
En ambos casos la hiperfluorescencia se observa más claramente en las
fases tardías de la angiografía FS.
Escape a nivel coroideo asociado a NVC es típico de DMAE y miopía
degenerativa.
Escape a nivel retiniano es típico de retinopatía diabética.
NVC subretiniana:
 AV: Fase arteriovenosa, hay flujo laminar.
RF: filtro verde para distinguir sangre (se oscurece) de pigmento (se
desvanece, se distingue menos).
V: Fase venosa, hay un escape. Anomalía que según avanza y la
fluoresceína se retira el defecto se mantiene. Vemos donde está la
neovascularización coroidea.

NVC subretiniana en DMAE y miopía:

Escape
NVC subretiniana en retinopatía diabética:

En la foto de la izquierda los puntos negros son hemorragias.

En la foto de la derecha lo que más le importa a los oftalmólogos son
zonas donde hay escape porque es donde va a haber neovascularización.
Además, hay un edema macular (retinopatía diabética proliferante) es la
estrellita negra del centro.
 • Autofluorescencia: Incremento de la fluorescencia relativa característico de
ciertas estructuras dentro del ojo. En la foto se ven drusas del nervio óptico.

Angiografía verde indocianina. Principios.

La molécula se sintetizó por primera vez en 1950 (Dr. IrwinFox,ClínicaMayo) para

la industria fotográfica. Es más grande que la molécula de fluoresceína y su fluorescencia
es 25 veces menor, por lo que se debe amplificar electrónicamente.
Posee máxima absorción a la luz infraroja (800-810 nm) y máxima emisióna 835nm
(rango: 770 –880 nm). Desventaja: hay que utilizar cámaras infrarrojas.

Cuando se inyecta se une el 98% a las proteínas plasmáticas, por lo que solo el
2% queda libre (desventaja: queda libre 10 veces menos que en la fluoresceína), además
es difícil que abandone los vasos capilares y retinianos por su característica lipo e
hidrofílicas al contrario que la FS que se escapa por los vasos fenestrados coroideos.

No se metaboliza sino que se filtra muy rápido a través del hígado. No hay tanta
afectación de mucosas o piel como FS.

Reacciones adversas leves como nauseas y vómitos se producen en el 0,5% de

los casos. La extravasación no es tan traumática como la de la FS porque el pH esta entre
5.5 y 6.5.

Reacciones más graves como urticaria o síncope en el 0,2%.

Respecto de las reacciones anafilácticas hay que tener en cuenta que la muestra
inyectable de verde indocianina posee sodio iodado (5%) añadido para que el verde sea
soluble en agua, por lo tanto, se debe ser cauto con los pacientes que sean alérgicos al
Iodo.
Al igual que la FS, siempre debe estar presente un médico.

Se utiliza el verde indocianina para obtener información de la capa coriocapilar

dado que la FS no lo permite.

La retina y la coroides absorben hasta el 75% del espectro azul-verde (500 nm)
utilizado en la angiografía FS debido a la melanina y al pigmento xantófilo, pero solo
hasta el 38% de la luz infraroja (800 nm) utilizada en el verde.
 Permite visualización a través de líquido sero-sanguineo, leves hemorragias,
pigmento y exudados lipídicos y mejora la resolución de neovascularización coroidea y
desprendimientos del epitelio pigmentario.

A veces el defecto de acúmulo no permite saber donde está el defecto, con el

verde indocianina podemos ver el origen de ese acúmulo.

La retinografíaa color muestra un hemorragia que en la angiografía FS da lugar a

un efecto pantalla y un escape de líquido indefinido. El verde indocianinamuestra un
hiperfluorescenciao “punto caliente” angiomatoso.

En la foto de la izquierda, arriba lo claro es un defecto del EPR y lo oscuro del

medio es una hemorragia.

En la foto del centro vemos un efecto bloqueo de la hemorragia y un defecto de

acúmulo, pero no somos capaces de ver el origen.

En la foto de la derecha que es el verde de indocianina vemos el origen de la

anomalía (punto caliente).

Retinografía monocromática “libre de rojo” mostrando un desprendimiento del EPR que

se confirma con la hiperfluorescencia de la angiografía FS, que no muestra el “punto
caliente” asociado a neovascularización que si se observa en el verde indocianina.

A: Bolsa por desprendimiento del EPR.

B: Vemos el acúmulo en la autofluorescencia, pero no vemos el origen.
C: Aquí ya vemos el origen. Antes se autocuagulaba con un láser para arreglarlo y
necesitabas saber donde estaba el origen. Hoy en día ya no se hace tanto y por eso no
es tan importante, ahora se arregla con una inyección anti-algo.
Angiografía verde indocianina. Aplicación clínica.

DMAE. Desprendimiento del Epitelio Pigmentario (DEP) seroso.

La angiografía muestra un leve bloqueo que da lugar a hipofluorescencia relativa al

contrario que la hiperfluorescencia de la FS.

A: Bolsa.
B: Acúmulo angiofluoresceína.
C: Se ve el origen solo con el verde de indocianina.
D: Desprendimiento EPR visto con un OCT.

DMAE. Neovascularización Coroidea (NVC).

Es la proliferación capilar coroidea a través de una rotura de la membrana de Bruch

situándose debajo del EPR y la retina. La NVC se pude dividir en clásica u oculta en
función de la apariencia de la angiografía FS.

• NVC Clásica: Área de gran hiperfluorescencia que no se delimita tan bien como
en la angiografía FS.

Segmentos externos
(fotorreceptores)

Vaso neovacularizado

Desprendimiento neurosensorial (solo fotorreceptores) el EPR no está

desprendido solo lo ha atravesado.

• NVC Oculta: Se caracteriza por ser un DEP fibrovascular con elevación irregular
del EPR, o por ser un escape de fluido de origen indeterminado.

o Ausencia de DEP (desprendimiento del EPR) seroso: NVC no asociado a

DEP. Se observa una hiperfluorescencia temprana y un teñido tardío de
los vasos anormales. Está oculto por debajo del EPR.
 o Presencia de DEP seroso: Existe NVC asociada a desprendimiento seroso
del EPR. Se observa hiperfluorescencia temprana y un teñido tardío de la
NVC. El componente DEP seroso es hipofluoresecente y el vascular
hiperfluorescente.

Además, la NVC oculta se clasifica paralelamente en “punto caliente” (hotspot)

o placa en función del área y definición de la hiperfluorescencia.

o HOT SPOT: Área perfectamente delimitada menor a 1 disco (Activa).

Punto concreto causante del acúmulo.

o PLACA: Área mayor a 1 disco, menos asociadas a escape de fluido. Área

más difusa y menos típica.
Corioretinopatía serosa central.

Se observan área multifocales de hiperfluorescencia en fases tempranas y medias

desapareciendo en las fases tardías, que pueden no corresponden en localización con
las áreas anómalas observadas en la angiografía FS.

Patrones típicos que no nos tenemos que aprender.

Ahora ya se hace un OCT angiografía para detectar estas anomalías sin inyectar
fluoresceína.
 Tema 11: Tomografía de coherencia óptica III.
Interesante para evitar pruebas de angiofluoresceína y angiografía de verde de
indocianina.
Nota: mirar las fotos de las diapositivas.
Vasculartura ocular.

Zona avascular, no debe de haber vasos. Zona vascular que nutre la retina.
Neovascularización coroidea.

Alteración neovascular tipo 1: No traspasa ni membrana de Bruch ni EPR.

Tipo 2: Traspasa la membrana de Bruch, pero no el EPR.
Tipo 3: Ha traspasado la membrana de Bruch y el EPR.
Tipo 1: Oculta debajo del EPR. No se ve con angiografía fluoresceínica, hay que hacer un
verde de indocianina.
Tipo 1 con desprendimiento del epitelio pigmentario.

Tipo 2: Clásica. Se ve con angiofluoresceína. Traspasa y crea líquido subretiniano.

Tipo 3: Proliferación retiniana angiomatosa. Llega a la retina, también se ve con

angiofluoresceína.

Angiografía mediante OCT.

Esta técnica permite la visualización in vivo de las diferentes estructuras
vasculares oculares. Para hacer esto necesitamos un OCT de muy alta resolución.
Ofrece imágenes parecidas a las de angiografía fluoresceínica o verde
indocianina sin la necesidad de utilizar contrastes intravenosos.
La técnica se basa en la adquisición de sucesivas imágenes de OCT (B-scan) de
muy alta resolución (ej. al menos 70.000 A-scan/ sg) sin modificar la localización del scan
(Al contrario que las imágenes convencionales de OCT). De esta forma se da por hecho
que las estructuras anatómicas no varían en las sucesivas imágenes, y si existen cambios
entre las mismas, es principalmente debido al flujo intravascular (arterial y venoso).
Técnica de adquisición de imagen.
Hace 3 escáneres y muy deprisa y luego compara 1 con 2 y 2 con 3. Compara
todos los perfiles de reflectividad de la imagen y compara de una imagen a la otra qué
es lo que cambia entre ellas.
En los 2 segundos entre foto y foto solo puede cambiar el flujo vascular (las
células intravasculares), las estructuras siguen ahí y no se mueven (las arterias y venas).
Coge todo lo que se ha movido que es estructura vascular, lo que no se ha movido son
estructuras anatómicas.
 Luego coge las dos fotos de abajo, sacadas de comparar 1 con 2 y 2 con 3, y ya
hace la estructura vascular.

Mayor tiempo de escaneo: Cada B-scan se debe repetir varias veces: 2-4.
Tiempo inter-escaner:4-5 ms.
Es el tiempo que se tarda en realizar el B-scan completo más la suma de la transición al
punto inicial antes de comenzar el segundo B-scan.
Si el tiempo inter-escaner es elevado es posible que exista movimiento ocular y altere la
calidad de la imagen. Si es reducido, no se permite al flujo vascular avanzar (modificarse
la imagen) lo suficiente para detectarlo.
Detección del flujo vascular.
En unos vasos el flujo sanguíneo es mayor que en otros, las diferentes venas y arterias
se codifican el color dependiendo de la rapidez.
Tiempos más largos de interscan permiten ver flujos vasculares lentos, pero no
diferencian distintos ritmos de flujo entre diferentes vasos.

Anomalía atrófica que se ha ido obteniendo imágenes de OCT convencional y de

angiografía. En la imagen F tenemos la vasculatura de la A codificada en función de la
velocidad del flujo.
Segmentación.

OCTs con suficiente resolución como para ir segmentando e ir obteniendo imágenes de

la vasculatura en diferente nivel.

Imágenes perfectamente limitadas de los diferentes planos de la retina. En C se ve la

zona de fotorreceptores libre de vasos. D es la zona coriocapilar.

Superficial Intermedio Profundo

 A) Vasculatura superficial.
B) Vasculatura profunda.
C) Zona libre vascular de fotorreceptores.
D) Coriocapilar.
4 imágenes suficientes para detectar cualquier alteración en las estructuras retinianas
de nuestros pacientes.
Comparación de técnicas de imagen.

FA: Acúmulo que no vemos claramente dónde está el problema.

ICG (verde de indocianina): alteraciones en placa
OCT-A: se observan los vasos que lo provocan.

Codificación en color.

Las imágenes normalmente las vemos en blanco y negro, pero se pueden codificar los
vasos según el flujo (a mayor flujo en rojo y en azul menos flujo).
Aplicación clínica.
Hallazgos anatómicos.

Gente que tiene una zona avascular más pequeña como la de la foto de la izquierda o
más grande como la de la derecha.
Retinopatía diabética.
-Presencia de microaneurismas.
-Irregularidad e incremento de la zona foveal avascular.

-Áreas de isquemia. Esa isquemia va a producir una neovascularización que no queremos

que haya.

Vasos sanguíneos de un paciente diabético se ven muchos huecos negros y

microaneurismas. Huecos negros que significan que no hay vasularización, hay isquemia
que si es muy elevada produce neovascularización para intentar crear nuevos vasos para
irrigar esas áreas (no queremos que se creen porque tienen las paredes que hace que
se generen cosas como hemorragias, exhudados).
-Edema macular.

-RD no proliferativa.

-Severidad creciente.

Va evolucionando hasta que en la foto H ya hay numerosas lagunas donde no hay

vasculartización.
-RD proliferativa. Neovasos.

Podemos observar in vivo la nueva vasculatura de este paciente. La foto B es una imagen
de neovascularización.
DMAE Atrófica.

A: proliferación angiomatosa coriocapilar en la autofluorescencia.

C: atrofia EPR en la angiofluorescencia.

DMAE exudativa. NVC tipo 1.

B: plexo superficial.
C: zona de fotorreceptores, hay una estructura anómala, responsable del acúmulo que
observamos.
D: zona capilar.

DMAE exudativa. NVC tipo 2.

A: vasculatura superficial de la retina.

B: vasculatura profunda de la retina.
C: zona de fotorreceptores y EPR, donde no debería de haber vasos, los hay.
D: coriocapilar, se ve que sale una estructura vascular.
DMAE exudativa. Terapia antiangiogénica.

Una neovascularización oculta se ve mejor con una angioOCT que con un verde de
indocianina.
Con la inyección antiangiogénica remite la estructura vascular.
En la foto de abajo a la izquierda se ve engrosamiento, líquido subrretiniano y
intrarretiniano.
DMAE exudativa. NVC tipo 3.

En la foto central de arriba, vemos ya el acúmulo transcurridos 30 segundos. A la

derecha, que es a los 5 minutos ya se ve más.
Abajo a la izquierda se ve un desprendimiento de EPR con quistes. Y a la derecha el post
tratamiento.
En la foto del centro, zona donde no debe de haber estructuras vasculares aparecen
neovasos.
Miopía magna.

A: Estructura vascular (neovascularización).

C: Fondo atigrado.
B: Desestructuración anatómica en la zona macular con un edema.
Conclusiones.
La nueva técnica que ha llegado para quedarse.
El OCT es capaz de crear imagen de toda la estructura vascular de todas las capas.
Principalmente tratamiento de neovascularización en DMAE y miopía magna.
 Tema 12: Microperimetría.
Con este sistema se puede representar todos los tipos de campos, podemos
seleccionar donde queremos evaluar nosotros. Ha sido un antes y un después en la
campimetría.
Microperimetría: Asignar una sensibilidad concreta a localizaciones exactas de la retina.
Nosotros cuando hacemos campimetría, la representación de los decibelios
pensamos que es la zona de la fóvea, pero en verdad no lo sabemos porque no hemos
evaluado con que zona de la retina fija el paciente.
Con un paciente de DMAE atrófica que tiene defecto central y no fija con la fóvea.
Encima, debajo y a los lados del punto amarillo-anaranjado hay dos puntos negros que
hacen como una cruz y se le pide que mire al centro de esa cruz, pero eso va a funcionar
mal y por eso diseñaron el microperímetro. Se pide al paciente que se fije en la cruz y la
puede mirar con la parte de la retina que quiera porque tiene un eyetracker para
determinar exactamente con qué localización de la retina está mirando la cruz y a partir
de ahí, podemos utilizar diferentes rejillas (24-2, ect).
Proyectamos en lo que sería el centro de su fóvea la cruz, le pedimos que fije
sobre la cruz y sobre su retina vamos a ir proyectando los puntos para medir la
sensibilidad en esos puntos. Podemos evaluar la sensibilidad del paciente
independientemente de que el paciente tenga fijación central o no. A la vez que
hacemos la prueba, vemos en qué punto se está proyectando ese estímulo.
Origen.
Albrecht von Graefe(1856), el primero en indicar la importancia de evaluar la función
visual no solo en el área macular, sino en áreas paramaculares y periféricas.
El primer gran impulsor del estudio de la perimetría ocular fue el oftalmólogo escocés
Harry MossTraquair, ya que fue el primero en introducir el concepto de campo visual en
su libro “An Introduction to Clinical Perimetry” (1927) como “una isla de visión rodeada
de un mar de ceguera”.
Técnicas de evaluación.

• Estática / Dinámica: Movimiento o no del estímulo.

• Manual / Computerizada: Goldmann/ Bjerrumvs Humphrey / Octopus
• Umbral / supraumbral.
Patrones de evaluación en perimetría computerizada.

Patrones de evaluación macular.

La campimetría convencional computerizada (10-2) presenta limitaciones:

• Necesidad de que el paciente mantenga su mirada en un punto de fijación

central.
• Imposible en pacientes cuya patología ocular les impide poseer visión central
(DMAE, DMM, Stargardt, etc).
• La fiabilidad de medida de los escotomas se basa en el supuesto de que el
paciente evaluado posee fijación central y que dicha fijación es estable durante
el tiempo que dura el examen del campo visual.
Microperimetría.
Evaluación de la sensibilidad del sistema visual en diferentes puntos del campo
visual correlacionándolos con la localización retiniana exacta.
Permite la visualización del fondo del ojo a la vez que se proyectan los estímulos
visuales, permitiendo de esta forma la asignación exacta y correcta de la sensibilidad a
cada área retiniana.
FUNCIÓN vs ESTRUCTURA

En esta foto se ha utilizado la estrategia supraumbral: verde (ve), rojo (no ve).
Sistemas.
Scanning Láser Ophthalmoscope (SLO; Rodenstock, Alemania).

• El primer microperímetro del mercado (década de los años 80).

• Utilizaba dos tipos de láseres: uno de 632.8nm (Helio-Neón) para la proyección
de estímulos visuales en el fondo retiniano y un infrarrojo de 780nm para la
visualización del fondo ocular.
• La gran limitación de este dispositivo era la imposibilidad de detección
automática del umbral de sensibilidad, ya que se debía hacer de forma manual.
La complejidad y maniobrabilidad de este sistema diagnóstico hizo que cayese
en desuso.

Se presentan estímulos en distintos puntos.

Podemos proyectar letras o números en la localización retiniana donde queramos.

MP-1 (Nidek Instruments, Italia)

• Cámara de infrarrojos de 45 grados de amplitud (768 x 576 pixeles) para la

observación del fondo.
• Posee un “eyetracker” que permite la compensación en tiempo real de los
posibles movimientos oculares que realice el paciente durante la evaluación
perimétrica. Si queremos mandar un estímulo a un punto de la retina y de
repente el paciente mueve el ojo, el eyetracker lo detecta y corrige el punto para
que el estímulo se proyecte sobre el punto que queremos de la retina.
• La estabilización de la imagen del fondo de ojo se comprueba cada 40 ms, si se
detecta que hay movimiento respecto de la posición inicial, el software es capaz
de asignar la sensibilidad detectada a la localización retiniana real analizando el
movimiento ocular producido y compensándolo.
• Proyección de estímulos en forma de palabras o números.
A la izquierda se representa en colores las áreas donde ve mejor o peor (verde bien, rojo
mal, amarillo regular) el punto azul es donde fija, este paciente tiene fijación central, si
la pierde probablemente cogerá para fijar un punto superior porque lo tiene bien (en
verde). A la derecha te da los decibelios que a alcanzado a detectar en cada localización.
(Optos OCT SLO, Escocia, Reino Unido).
Combina dos tecnologías distintas, la tomografía de coherencia óptica de dominio
espectral y un SLO.

Se puede ver la anomalía en OCT (un edema macular, líquido intrarretiniano que
provoca ese edema, pérdida total de la fisiología) y la sensibilidad en esas localizaciones
concretas (es una gozada).
Maia (CenterVue, Italia).

• Este aparato utiliza un SLO con una luz infrarroja (850 nm) para obtener
imágenes (1024 x 1024 píxeles) de 36 grados del fondo del ojo.
• Al igual que los otros dos microperímetros posee un “eye tracker” que utiliza
referencias anatómicas del fondo del ojo para detectar y compensar los
movimientos oculares.
• La ventaja que posee es que se puede realizar la microperimetría sin necesidad
de dilatación siempre y cuando la pupila sea mayor a 2,5mm. (No necesitamos
dilatar para hacer la prueba, pero si lo dilatamos, mejor).
Microperimetría estática.
Los decibelios son una magnitud relativa que depende de la luminancia del
fondo. La magnitud absoluta son los apostilbs. No podemos fijarnos en los decibelios
porque lo que para el Humphrey son 30db para el Octopus son 20db.

MP-1

• Se puede seleccionar tamaño e iluminancia del estímulo, al igual que las

estrategias de exploración. Tamaño Goldmann I a V, con un tiempo de
presentación de 100 ó 200 ms, sobre un fondo que puede ser de color blanco o
rojo con una luminancia habitual de 1.27 cd/m2.
• Diferencias con los sistemas de evaluación convencional Humphrey Field
Analyzer (HFA): poseen luminancia de fondo de 10 cd/m2. El estímulo más tenue
que puede presentarse es de 20 dB, mientras que el que puede presentar el HFA
es de 51 dB. (Como tenemos una luminancia de fondo distinta lo máximo que se
puede presentar con el Humphrey es de 20db).
Los resultados del campímetro no se pueden intercambiar en términos
cuantitativos, solo en términos cualitativos por el tema decibelios. La microperitría sí
que es fiable para seguimiento a lo largo del tiempo, pero no como única prueba.
Resultados similares cualitativos porque la luminancia del fondo es similar.
Entonces no se puede comparar un sistema con otro.

• Limitación de presentar estímulos mínimos (umbral máximo) fácilmente

observables por sujetos jóvenes y sanos, no pudiendo presentar estímulos más
tenues para poder determinar su umbral superior máximo, dando lugar a lo que
se conoce como “ceiling effect”.
• El rango de estímulos de presentación del MP-1 es de 0 a 20 dB, que equivale a
un rango de 14 a 34 dB para el sistema convencional HFA, por lo que resultados
obtenidos por ambos sistemas no son directamente intercambiables.
• La variabilidad que presenta el MP-1 entre visitas es mínima y similar a la del
HFA, por lo que es un aparato muy fiable para la evaluación longitudinal del
campo visual central.
 No hago una microperimetría para saber cuántos decibelios alcanza, lo que me
interesa es cuanto se han reducido esos decibelios y qué áreas de la retina están mal
(más cualitativamente que cuantitativamente).
Microperimetría dinámica.
MP-1.

• Similar a la perimetría dinámica de cúpula de Goldmann.

• Existe la capacidad de definir el tamaño del estímulo de presentación, velocidad
y la máxima excentricidad hasta donde se presenta, los meridianos a través de
los que se presenta y la dirección de presentación dentro de los 40 grados
centrales del campo visual.
• Permite delimitar manualmente el escotoma del paciente; sin embargo, con esta
técnica de evaluación no existe compensación de los posibles movimientos
oculares del paciente ya que el sistema “eye tracker” no está activo durante la
prueba.
En la dinámica selecciono el estímulo con una magnitud concreta y lo voy moviendo
de periferia a zonas centrales. Le decimos que mire a la cruz para ver con que zona fija,
cada punto azul es una fijación. En la foto fija con retina temporal y tiene un defecto
central.

Evaluación de la fijación.
MP-1

• Cuando existe fijación del ojo en un punto concreto, el ojo no permanece

completamente estático, sino que existen pequeños movimientos
microsacádicos de tal forma que la retina está en movimiento constante.
• En el caso de ojos sanos donde existe fijación central (foveal), estos micro-
movimientos oculares son muy pequeños, es decir, existe una buena estabilidad
de fijación. Al contrario que en anomalías maculares, donde los movimientos son
mucho mayores y la estabilidad de fijación es reducida.
• Esta reducción en la precisión de los micro-movimientos de fijación produce
alteraciones importantes en la capacidad lectora, ya que una estabilidad de
fijación reducida provoca reducción en la velocidad de lectura.
 Cuanto más cercanos están los microsacádicos menos se alteran el visual spam y
perceptual spam y menos se alterará la lectura.
Evaluación de la estabilidad de fijación.

Este es un paciente normal que mira a la cruz, representa sobre la retinografía los puntos
con los que fija.
La estabilidad de fijación se puede determinar en base a la magnitud de la BCEA
(bivariate contour ellipse area), que es la elipse que contiene el 68% ó 90% de los puntos
de fijación de un sujeto, según describió Timberlake, tras analizar la estabilidad de
fijación de 50 sujetos sanos con el SLO.
Cuando evaluamos cual es la estabilidad de fijación en pacientes normales
observamos que los microsacádicos se caracterizan mejor con una elipse que con un
círculo. Se establecieron dos elipses (una recoge el 68% de los microsacádicos y otra el
90%).
En los casos en los que existan escotomas centrales, los pacientes seleccionan un
Locus Retiniano Preferencial (LRP) distinto al foveal, y se puede detectar su localización
evaluando la fijación. Estos nuevos LRPs adquieren también normalmente formas
elipsoides.

En la foto la elipse con la cruz es la de un paciente normal, el resto son pacientes donde
se ha evaluado la fijación central y se ha recogido el 90% de los microsacádicos, siguen
siendo elipses, pero no como debieran ser.
 Se ha contrastado que a medida que el LRP se aleja de la fovea, peor es la
estabilidad de fijación, por lo tanto, la magnitud del área de la elipse (BCEA) será mayor
cuanto más excéntrico sea el LRP.
¿Qué ventajas tiene que la elipse sea pequeña? Cuanto más se aleja de la fóvea el locus
retiniano preferencial, las elipses son más grandes y la estabilidad de la fijación es peor.

Eje x: distancia del PRL (Locus retiniano preferencial) a la fóvea.

Eje y: área de la elipse.
Igualmente, a medida que el LRP se aleja del área macular, se ha observado que
la agudeza visual del paciente es menor porque hay menos conos (que son los que tienen
mejor resolución visual) por lo que tendremos peor AV.

Solo en microperimetría podemos analizar la fijación del paciente.

Localización preferente.
Igualmente se ha observado que la localización del LRP elegido por el paciente
con patología macular es bastante variable, pero principalmente elige localizaciones
retinianas superiores o derechas, que corresponden con el campo visual inferior
(favorece movilidad) o izquierdo (favorece lectura).
 Muy pocos serán los que utilicen retina inferior y otro. Es más fácil coger puntos
que nos ayude a la hora de realizar las actividades de la vida diaria.
Cuando se analizan las diferencias existentes entre las localizaciones más
habituales del LRP entre el mejor y peor ojo del paciente con escotoma central, se
observa que en el peor ojo no existe gran preferencia por una localización concreta, al
contrario que sucede para el mejor ojo.
Cuando se analiza la estabilidad de fijación en términos de BCEA comparando la
del mejor y peor ojo, se ha observado que la estabilidad de fijación binocular mejora en
el peor ojo (menor magnitud de BCEA) en comparación con la obtenida de forma
monocular.

Antes (las dos fotos de la izquierda) y después (las dos de la derecha) de un

entrenamiento de fijación.
Antes se ve que los puntos de fijación están muy dispersos. Después, no utiliza la
mácula para fijar, pero unifica los puntos de fijación lo más cercano a la fóvea, justo al
lado del escotoma. Cuanto más juntos están los microsacádicos, más fácil es leer.
Se empieza a estimular zonas superiores de la retina o la que queremos que
utilice, pero ¿cómo sabe el paciente qué zona está utilizando? Pues hay un refuerzo
auditivo (Sistema auditivo Biofeedback) que cuanto más se acerca el paciente a utilizar
la zona que queremos que utilice, el sonido será más continuo. Así, el paciente sabe
cuándo lo está haciendo bien y sabe cuál es la zona que tiene que utilizar. Normalmente,
se tienen que hacer 10 sesiones de 15 minutos.
Microperimetría estática. Aplicaciones.
Correlación con anomalías estructurales. Correlación zonas afectadas y el OCT.
Retinopatía diabética.
Desprendimiento del EPR.

Desprendimiento neurosensorial.
Corioretinopatía serosa central.

Zona periférica mejor y zona central peor.

 Tema 13: Paquimetría.
Concepto.
Magnitud del grosor corneal en cualquiera de sus localizaciones.

Importancia.
Indicador directo de la funcionalidad endotelial, estromal y epitelial.
Campos de aplicación clínica:
• Cirugía Refractiva (10 mill. solo en USA).
• Cálculo potencia LIO
• Diagnóstico glaucoma o hipertensión ocular
• Cuantificación del edema corneal (Indicación queratoplastia).
En glaucoma no podemos hacer medida directa de la PIO solo son medidas indirectas, a
no ser que midamos el espesor corneal. Pero sobre todo en cirugía refractiva.
Técnicas en el ámbito clínico.

• Contacto.
o Ultrasónica convencional (Aplanamiento e Inmersión) (10-20 MHz).
o Biomicroscopía ultrasónica (50MHz).
o Microscopía láser confocal (aunque en prácticas hayamos visto que no es
de contacto porque hemos evaluado la parte posterior, para la parte
anterior hay que añadir una cosa que sí que contacta con el ojo).
• No contacto.
o Microscopía especular.
o Fotografía rotacional de Scheimpflug.
o Tomografía de coherencia óptica (OCT).
o Reflectometría óptica de baja coherencia.
Si es de contacto con poco o mucho que presionemos modificaremos la forma de la
córnea y habrá infraestimaciones.
Técnica de referencia. Ultrasónica convencional.
Ventajas:

• Procedimiento fácil, simple y poco costoso.

• A-scan (10-20 MHz).
Desventajas:

• Necesidad de anestesia tópica

• Procedimiento incómodo para el paciente.
• Posibilidad de contaminación inter-paciente.
• Magnitud depende de la presión que realice el examinador y de la posición de la
sonda: eje visual.
• Se desconoce la localización exacta de la reflexión de la cara posterior: entre la
membrana de Descemet y la cámara anterior.
Técnicas.
Biomicroscopía ultrasónica.
Se diferencia de la ultrasónica convencional en que utiliza una frecuencia de 50 MHz y
que no existe contacto con la sonda sino con un medio de inmersión.

La biomicroscopía utrasónica nos permite identificar espesor corneal completo, el del

estroma y el del epitelio. En orto-K se cambia el epitelio.

Modificaciones corneales en ortoqueratología.

Microscopía especular.
Para ver la densidad de células del endotelio corneal.
La microscopía especular es una técnica óptica descrita por Vogt en 1920.
Utiliza un haz de luz en forma de sección óptica que se proyecta con una angulación
determinada (en torno a 22 grados); dicho haz de luz se refracta y, sobre todo, se refleja
tanto en la cara anterior como en la posterior de la córnea.
El sistema de imagen es capaz de captar ambas reflexiones en ambas caras, y por medio
de un sensor lineal determina la magnitud de la paquimetría en esa determinada
localización.

Tomografía de Scheimpflug.
Se basa en la técnica de fotografía de Scheimflug. El plano focal, imagen y objetivo
coinciden en un mismo punto. evalúa el grosor, también si el paciente sufre o no ectasia
corneal.

Tomografía de coherencia óptica (OCT).

Se basa en la técnica de interferometría de Michelson, de tal forma que compara un
rayo de referencia respecto del reflejado del tejido ocular.
La técnica consiste en la emisión de un rayo con una longitud de onda IR aproximada de
840nm que es dividido en dos rayos; uno que atraviesa las diferentes estructuras
anatómicas y otro que se refleja en un espejo de referencia.
Existe un detector capaz de analizar las diferencias entre ambos rayos reflejados que
traduce la información en términos de distancia.
Esta técnica tomográfica ha evolucionado considerablemente durante la última década
pudiendo ofrecer una resolución espacial de incluso 3 μm.
Nos ofrece imágenes de no contacto brutales.

Imagen D: leucoma. Se le puede hacer una fotoablación terapéutica si se confirma que

el leucoma está en la parte más superficial del estroma para que pueda ver.
Permite evaluar a los pacientes trasplantado como una cirugía de trasplante corneal o
queratoplastia endotelial de Descemet.

A: Queratoplastia. B: Queratoplastia endotelial de Descemet.

En ortoqueratología: El epitelio modifica su grosor haciendo que cambie de forma
radical la queratometría de la zona central respecto de la periferia.
El OCT nos permite diferenciar entre moldeamiento corneal y ectasia corneal. Antes de
la cirugía refractiva se les dice que estén sin LC 2 semanas o si son rígidas 1 mes.
Paquimetría cuando hay ectasia normalmente hay adelgazamiento corneal y en el
moldeo corneal por la LC no. En la ectasia en la zona del encurvamiento sucede que el
grosor epitelial va a ser menor porque el epitelio al ser la primera capa lo que intenta es
reducir el encurvamiento reduciendo su grosor en esa zona para que así sea menor el
encurvamiento y la regularidad de la superficie sea mejor, en el moldeamiento corneal
por LC no hay ese adelgazamiento. Todo esto lo vemos con un OCT que tenga alta
resolución para el segmento anterior.
Evaluación del grosor de la capa de Bowman:

En la foto de la derecha vemos como hay un engrosamiento de la membrana de Bowman

donde señala la flecha.
Reflectometría óptica de baja coherencia.
Para el cálculo de LIOs y nos ofrece también grosor de la córnea, no solo de la totalidad
del ojo y también grosor del cristalino.

• Se basa en el principio de interferometría de Michelson (al igual que el “OCT”)

• Utiliza dos haces de luz paralelos cuya longitud de onda es de 780 nm usando un
diodo super-luminiscente.
• Sus propiedades ópticas basadas en una importante anchura espectral (20-30
nm) permiten a la técnica poseer una longitud de coherencia baja dando lugar a
una resolución de aproximadamente 30 μm.
• El Lenstar LS 900 (Haag-Streit AG) se basa en esta técnica de adquisición y no
solo aporta información de la paquimetría corneal sino también de la
profundidad de la cámara anterior y de la longitud axial.
Intercambiabilidad de las técnicas.
Si no se utiliza en la clínica diaria el sistema de referencia, al menos se deben conocer
las diferencias existentes entre nuestro sistema y el de referencia.
Análisis de Bland-Altman.
Si comparamos el ultrasónico convencional con la biomicroscopía es muy aceptable.
Diferencias sistemáticas de 5 micras. Límite de concordancia: 20 micras.
Si comparamos microscopía especular con ultrasónico, la microscopía siempre
infraestima en torno a 15 micras y a veces 20 la paquimetría.
Si comparamos el Pentacam (Scheimflug de una sola cámara) este sobreestima 20
micras sobre el ultrasónico.
Si comparamos el Galilei (2 cámaras Scheimpflug) con el ultrasónico, la diferencia es de
cero. La paquimetría del Galilei es fiable. Límite de concordancia: 12 micras.
Si comparamos el OCT con el ultrasónico: La paquimetría del OCT no es tan fiable, tiende
a infraestimar siempre comparado con la ultrasonografía convencional que es la técnica
que se ha considerado goldstandar histórico, pero es la técnica que tiene limitaciones
como presionar la córnea aplanándola.
Si comparamos la microscopía confocal en queratoconos no son fiables (hay diferencias
de 50 micras), pero en ojos sin queratocono sí son fiables (diferencia de 5 micras), pero
nunca se utiliza esta técnica porque es bastante invasiva.
Si comparamos la reflectometría óptica de baja coherencia es bastante fiable (los valores
son muy similares).
Su recomendación es utilizar las de no contacto porque los pacientes lo van a agradecer,
y que sean fiables. Medir la paquimetría con dos sistemas te da más fiabilidad. En
glaucoma te da más igual porque solo quieres saber si es muy gruesa o no, pero en
cirugía refractiva equivocarte 20 micras es mucho.