FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES DE TRABAJADORES,

CONTRATISTAS Y ESTUDIANTES AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

No. de solicitud Fecha de radicación Fecha inicio de cobetura

DD MM AAAA DD MM AAAA

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

I. Datos del Trámite
Tipo de trámite Tipo de afiliación Tipo de aportante
X
Afiliación Reporte de novedades Individual Colectiva Código
Tipo de afiliado Código
X
Dependiente Dependiente trabajador de tiempo parcial con varios empleadores Independiente Estudiante
Independiente voluntario Trabajador penitenciario Voluntario en primera respuesta aporte solo riesgos laborales

Servicio de utilidad pública aporte solo riesgos laborales

Subtipo de afiliado Código

Pensionado Conductor servicio público X Otro

II. Datos de Identificación del Responsable de la Afiliación

Nombre o razón social Tipo de documento de identidad No. de documento de identidad
ELECTROMIX LIMITADA NIT 891.234.103-8
Ubicación / Sede principal Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico
CRA 15 N° 85-18 3723493784 3723493784 [email protected]
Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento
Barrio chico Urbana Rural

Código de la actividad económica Clase de riesgo

1524301 I II III IV V

III. Datos Básicos de Identificación del Afiliado

ORIGINAL: SEGUROS BOLÍVAR

Apellidos y Nombres Fecha de nacimiento
DD MM AAAA
Tipo de documento de identidad No. de documento de identidad Sexo
Femenino Masculino Transgénero
No Binario Otro ¿Cuál?:

IV. Datos Complementarios del Afiliado

Entidad promotora de salud - EPS Administradora de pensiones

Ingreso base de cotización - IBC Valor del Salario

ResidenciaSalario Fijo Salario Variable Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico

Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento

Urbana Rural

V. Datos relacionados con el sitio de trabajo, lugar donde se realiza la práctica formativa, el trabajo
penitenciario indirecto o la prestación de servicios de utilidad pública aporte solo riesgos laborales
Modalidad Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la práctica formativa
Presencial Teletrabajo Trabajo en casa Trabajo Remoto Sede principal Centro de trabajo
Clase de riesgo Código de la actividad económica Código de la ocupación u oficio
I II III IV V
Sitio de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico
Forma AT-110 (Red. Feb/24)

Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento

Urbana Rural

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit 860.002.503-2 Av. El

Dorado N. 68B-31 • Bogotá, Colombia WhatsApp: +57 322 3
322 322 • www.segurosbolivar.com
 VI. Datos sobre condiciones pactadas para la ejecución del trabajo, la práctica formativa, trabajo penitenciario
indirecto, la prestación de servicios de utilidad pública aporte solo a riesgos laborales
Datos trabajador dependiente
Denominación del cargo o del empleo

Datos trabajador dependiente de tiempo parcial con varios empleadores

Denominación del cargo o del empleo

Datos trabajador independiente con contrato de prestación de servicios superior a 1 mes.

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Tipo de contrato Fecha inicial Fecha final Valor total honorarios Valor mensual honorarios
Civil Administrativo Comercial DD MM AAAA DD MM AAAA

Datos trabajador independiente voluntario a riesgos laborales

Fecha inicial Fecha final
DD MM AAAA DD MM AAAA

Datos trabajador penitenciario directo.

Fecha inicial Fecha final Actividad principal
DD MM AAAA DD MM AAAA

Datos Estudiantes
Fecha inicial Fecha final Actividad principal Actividad secundaria
DD MM AAAA DD MM AAAA

Datos del voluntario en Primera Respuesta aporte solo riesgos laborales.

Fecha inicial Fecha final
DD MM AAAA DD MM AAAA
Datos de la prestación de servicios de utilidad pública aporte solo riesgos laborales
Fecha inicial Fecha final
DD MM AAAA DD MM AAAA Actividad de apoyo:

Datos relacionados con la dedicación de tiempo a la ejecución del trabajo o la práctica formativa
(Aplica para trabajadores dependientes y estudiantes)
Jornada establecida

ORIGINAL: SEGUROS BOLÍVAR

Jornada única Turnos Rotativo

VII. Datos de Reporte la Novedad

Tipo de novedad
Ingreso
Retiro Retiro por muerte del afiliado
Incapacidad temporal por
enfermedad general Incapacidad por accidente de trabajo Vacaciones, licencia remunerada
o enfermedad profesional
Suspensión del contrato de
trabajo por práctica Licencia de maternidad o paternidad Modificación datos básicos de
identficación del afiliado
Actualización y corrección Modificación ingreso base de
datos complementarios del cotización Actualización del documento de identificación
afiliado del responsable de la afiliación
Variación centro de trabajo
Corrección de datos básicos de Cambio de ocupación u oficio del afiliado
identificación Licencia parental flexible de tiempo
parcial Traslado de ARL

Datos de identificación de quien se registre la novedad (afiliado o el responsable de la afiliación)

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Tipo de documento de Identidad Número de documento de Identidad Sexo

Femenino Masculino
Datos complementarios de quien se registre la novedad (afiliado o el responsable de la afiliación)
Entidad promotora de salud - EPS Administradora de pensiones Ingreso base de cotización - IBC Sexo
Forma AT-110 (Red. Feb/24)

Femenino Masculino
Residencia Tel. fijo Celular Correo electrónico

Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento

Urbana Rural

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit 860.002.503-2 Av. El

Dorado N. 68B-31 • Bogotá, Colombia WhatsApp: +57 322 3
322 322 • www.segurosbolivar.com
 Datos novedades relacionadas con el reporte de fecha.
Fecha inicial Fecha final Administradora de riesgos laborales (anterior)
DD MM AAAA DD MM AAAA

Licencia Parental
Hora Inicio Hora final
Flexible de tiempo parcial

Datos relacionados con el sitio de trabajo, lugar donde se realiza la práctica formativa, el trabajo penitenciario
indirecto o la prestación de servicios de utilidad pública aporte solo riesgos labolares.
Sitio de trabajo o lugar donde se realiza la práctica formativa o el trabajo penitenciario Código de la actividad económica

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Sede principal Centro de trabajo
Clase de riesgo Sitio de trabajo Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico
I II III IV V
Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento Código de la Ocupación u Oficio
Urbana Rural

VIII. Autorizaciones

Autorización para que la ARL reporte la información que se genere de la afiliación, o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las
entidades públicas que por sus funciones la requieran.

Autorización para que la ARL maneje los datos personales del afiliado, o del responsable de la afiliación de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581de 2012 y el
Decreto 1377 de 2013.

Autorización para que la ARL envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto.

IX. Firmas

ORIGINAL: SEGUROS BOLÍVAR

Responsable de la afiliación / afiliado Nombre y firma del funcionario de la ARL

*Con la firma contenida anteriormente, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las autorizaciones contenidas
en el capítulo VIII del formulario.

X. Anexos

Fotocopia de documento de identidad

Formato diligenciado de la identificación de peligros Certificado de
resultados del examen pre-ocupcional
Forma AT-110 (Red. Feb/24)

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit 860.002.503-2 Av. El

Dorado N. 68B-31 • Bogotá, Colombia WhatsApp: +57 322 3
322 322 • www.segurosbolivar.com
LISTADO DE ANEXOS
Tipo de aportante

Código Nombre tipo de aportante

01 Empleador
02 Independiente
03 Entidades o universidades públicas de los regímenes especial y de excepción
04 Agremiaciones, asociaciones o congregaciones religiosas
05 Cooperativas y precooperativas de trabajo asociado
06 Misión diplomática, consular o de organismo multilaterales no sometidos a la legislación colombiana

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

07 Organizaciones administradoras del programa de hogares de bienestar
08 Pagador de aportes de los concejales municipales o distritales
09 Programas de aportes contrato sindical
10 Pagador programa reincorporación

Tipo de afiliado

Dependiente
Código Nombre tipo de afiliado cotizante al SGRL
01 Dependiente
02 Servicio doméstico
18 Funcionarios públicos sin tope máximo de IBC
22 Profesor de establecimiento particular
30 Dependiente entidades o universidades públicas de los regímenes especial y de excepción
31 Cooperados o precooperativas de trabajo asociado
32 Cotizante miembro de la carrera diplomática o consular de un país extranjero o funcionario de organismo multilateral
44 Cotizante dependiente de empleo de emergencias con duración meyor a un mes
45 Cotizante dependiente d empleo de emergencia con duración menor a un mes
47 Trabajador dependiente de entidad beneficiaria del sistema general de participación - Aportes patronales
51 Trabajador de tiempo parcial
53 Afiliado participe
55 Afiliado participe - dependiente

Independiente

ORIGINAL: SEGUROS BOLÍVAR

Código Nombre tipo de afiliado cotizante al SGRL
16 Independiente agremiado o asociado (aporte voluntario a SGRL)
57 Independiente voluntario al Sistema de Riesgos Laborales
59 Independiente con contrato de prestación de servicios superior a 1 mes
34 Concejal o edil de Junta Administradora Local del Distrito Capital de Bogotá amparado por póliza de salud
35 Concejal municipal o distrital no amparado con póliza de salud
Concejal municipal o distrital o edil de Junta Administradora Local no amparado con póliza de salud beneficiario del Fondo de
36 Solidaridad Pensional
60 Edil Junta Administradora Local no beneficiario del Fondo de Solidaridad Pensional
64 Trabajador penitenciario

Estudiantes
Código Nombre tipo de afiliado cotizante al SGRL
19 Aprendices en etapa productiva
20 Estudiantes (Régimen especial ley 789 / 2002)
21 Estudiantes de posgrado en salud (convenio docencia servicio)
23 Estudiantes aporte solo a riesgos laborales
58 Estudiantes de prácticas laborales en el sector público

Voluntarios en primera respuesta

Código Nombre tipo de afiliado cotizante al SGRL
67 Voluntario en Primera Respuesta aporte solo riesgos laborales
Forma AT-110 (Red. Feb/24)
Subtipo de afiliado

Pensionado
Código Nombre subtipo de afiliado cotizante al SGRL
01 Dependiente pensionado por vejez, jubilación o invalidez activo
02 Independiente pensionado por vejez, jubilación o invalidez activo
09 Cotizante pensionado con mesada igual o superior a 25 SMLMV

Conductor del servicio público

Código Nombre subtipo de afiliado cotizante al SGRL
11 Conductores del servicio público de transporte terrestre automotor individual de pasajeros en vehículo taxi.

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Conductores del servicio público de transporte terrestre automotor individual de pasajeros en vehículo taxi no obligado
12
a cotizar a pensión

Otro subtipo
Código Nombre subtipo de afiliado cotizante al SGRL
3 Cotizante no obligado a cotización a pensiones por edad
4 Cotizante con requisitos cumplidos para pensión
5 Cotizante a quien se le ha reconocido indemnización sustitutiva ó devolución de saldos
Cotizante perteneciente a un régimen exceptuado de pensiones o a entidades autorizadas para recibir aportes exclusivamente de un
6 grupo de sus propios trabajadores
Residente en el exterior afiliado voluntario al Sistema General de Pensiones y/o afilliado facultativo al sistema de subsidio Familiar
10

Tipo de contrato

Código Nombre subtipo de afiliado cotizante al SGRL

A Civil
B Administrativo
C Comercial

ORIGINAL: SEGUROS BOLÍVAR

Forma AT-110 (Red. Feb/24)

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit 860.002.503-2 Av. El

Dorado N. 68B-31 • Bogotá, Colombia WhatsApp: +57 322 3
322 322 • www.segurosbolivar.com