FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

FORMULARIO No.

Te entiende. Te atiende Número de Radicación Fecha de Radicación

D D M M A A A A

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo). Página 1 de 2
1. Tipo de Trámite: 2. Tipo de Afiliación - Cotizante o Cabeza de Familia 3. Régimen
A. Individual:
- Beneficiario o afiliado adicional A. Contributivo
A. Afiliación B. Reporte de Novedad B. Colectiva C. Institucional D. De Oficio B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Código
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)

A. AFILIACIÓN
II. Datos básicos de identificación (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres completos

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

7. Tipo documento de identidad 8. Número de documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Tipo F N M Condición T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingresos base de cotización - IBC

18. Residencia
Dirección Teléfono Teléfono celular Correo electrónico
Urbana
Zona
Municipio/Distrito Rural Localidad/Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

20. Tipo documento de identidad 21. Número de documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1

B2

B3

B4

B5
25. Tipo de documento de identidad 26. Número de documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A

B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A

B4 D D M M A A A A

B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad
Tipo Condición
F N M T P
B1

B2

B3

B4

B5

32. Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Teléfono fijo y/o celular (a registrar por la EPS)
B1

B2

B3

B4

B5

Selección de la IPS primaria Código de la IPS

34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS (a registrar por la EPS)
C
B

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador a pensiones
de identificación (a registrar por la EPS)

39. Ubicación
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento
 FORMULARIO No.

Te entiende. Te atiende Página 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación. 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
2. Corrección de los datos básicos de Identificación. 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
3. Actualización del documento de identidad. 13. Movilidad A. Régimen Contributivo
4. Actualización y corrección datos complementarios. B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripción en la EPS. 14. Traslado A. Mismo Régimen
Código B. Diferente Régimen
6. Reinscripción en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento.
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trámite de protección al cesante.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. 18. Reporte de la calidad de pensionado.
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de condiciones para seguir cotizando.

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos básicos de identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo de documento de identidad Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento 42. Fecha
Femenino Masculino D D M M A A A A D D M M A A A A

43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.

47. Declaración de la no obligación de afiliarse al régimen contributivo, especial o de excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades
públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o el celular como mensajes de texto.

VIII. FIRMAS

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva. Institucional o de Oficio

IX. ANEXOS

56. Copia documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC

Cantidad Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o
sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia
de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del Municipio Código del Departamento Número de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento de identidad 71. Firma del funcionario

Número documento de identidad

Observaciones:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de color negro, escriba en letra de imprenta, sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.

Número de radicación: Número que la EPS asigna en forma consecutiva a cada 9. Sexo: 30. Etnia:
trámite que realizan los cotizantes, cabezas de familia, beneficiarios u otros Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento Registre el código que aparece en la tabla del numeral 11 de este instructivo,
autorizados. de identidad. correspondiente a la etnia en caso de pertenecer a alguna de ellas.
Fecha de radicación: Este dato corresponde a la fecha en que la EPS recibe 10. Fecha de nacimiento: 31. Discapacidad:
físicamente el formulario de afiliación o de reporte de novedades, registrado Registre la fecha de nacimiento como figura en el documento de identidad: día, mes y Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el beneficiario tenga una
generalmente con un fechador mecánico o eléctrico. año. discapacidad reconocida y calificada médicamente.
Quien realiza el trámite debe verificar que la fecha registrada corresponda efectivamen- CAPÍTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS Tipo de discapacidad:
te a la fecha en que éste se realiza ante la EPS. Datos personales: Marque con una X la opción: F: Física N: Neuro-sensorial M: Mental
CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMITE Estos datos deben registrarse para el cotizante en el Régimen Contributivo y para el Condición de discapacidad:
Estos datos se refieren a la descripción de la operación, trámite o transacción que se cabeza de familia en el Régimen Subsidiado, según corresponda. Marque con una X: T: Temporal P: Permanente.
realiza mediante la suscripción del FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y 11. Etnia: 32. Datos de residencia:
REPORTE DE NOVEDADES, por tanto, son obligatorios para el cotizante, cabeza de En este espacio debe registrar el código correspondiente a la etnia, en caso de Estos datos aplican sólo para el Régimen Contributivo cuando los beneficiarios y
familia, beneficiario, empleador, entidad o institución autorizada, cuando se registre pertenecer a alguna de ellas, tal como aparece en la tabla: afiliados adicionales residan en un municipio diferente al del cotizante.
una afiliación o se reporte alguna novedad. - Municipio/Distrito
1. Tipo de trámite - Zona: urbana, rural
A. Afiliación: - Departamento
Aplica cuando se ingresa por primera vez al Sistema General de Seguridad Social en - Teléfono (fijo y/o celular)
Salud-SGSSS, en condición de cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado 33. Valor de la UPC del afiliado adicional:
adicional. Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe colocar el valor mensual
B. Reporte de novedades: del aporte (en números) correspondiente a cada afiliado adicional que se haya
Aplica cuando se reporta algún cambio en los datos de identificación, datos registrado.
complementarios o en la condición de la afiliación del cotizante, cabeza de familia, 12. Discapacidad: Selección de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS primaria
beneficiarios o afiliado adicional, según el/los tipo (s) de novedades relacionadas en el Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el cotizante o cabeza de familia 34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud —IPS:
campo 40. tenga una discapacidad reconocida y calificada médicamente. Registre el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud primaria que ha
2. Tipo de afiliación Tipo de discapacidad: sido seleccionada por el cotizante o cabeza de familia, dentro del listado de la Red de
A. Individual: Marque con una X la opción: F: Física N: Neuro-sensorial M: Mental Prestadores que le presente la EPS, así:
La opción de afiliación individual aplica cuando el cotizante o el cabeza de familia Condición de discapacidad: - En la fila identificada con la letra C, la IPS seleccionada en el municipio de residencia
realizan directamente la afiliación y el reporte de novedades, y no a través de otras Marque con una X la opción: T: Temporal P: Permanente. del cotizante y los beneficiarios que convivan con él en el régimen contributivo, o del
personas, entidades o instituciones. 13. Puntaje SISBÉN: cabeza de familia y sus beneficiarios en el régimen subsidiado.
Se debe colocar una X en la opción que corresponda: cotizante, cabeza de familia o Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Debe registrar el puntaje obtenido - En la(s) fila(s) identificada(s) con la letra B, sólo para el régimen contributivo, en la
beneficiario. en la encuesta Sisbén. casilla vacía, registre el número del beneficiario del cotizante o afiliado adicional que
B. Colectiva: 14. Grupo de población especial: resida en un municipio distinto al del cotizante y el nombre de la IPS en ese municipio.
La opción aplica cuando un trabajador independiente o un miembro de una comunidad Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Si el cabeza de familia pertenece a - La EPS debe registrar el código de la IPS primaria seleccionada por el afiliado.
o congregación religiosa realiza afiliación, reporte de novedades y pago de aportes al un grupo de población especial debe colocar en el espacio el código correspondiente CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS
SGSSS a través de asociaciones, agremiaciones o congregaciones religiosas según la siguiente tabla. APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN
autorizadas para realizar afiliaciones colectivas. COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
C. Institucional: Estos datos aplican a:
La opción Institucional aplica cuando la persona que se va a afiliar se encuentra a - El Empleador cuando el afiliado que hace el trámite es un trabajador dependiente y la
cargo de una institución de protección y la institución es responsable de hacer el afiliación o el reporte de la novedad lo exige.
trámite. - Las entidades autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores
D. De oficio: independientes o miembros de comunidades o congregaciones religiosas, entidades
La opción de oficio aplica cuando la afiliación es realizada por la Unidad Administrativa administradoras o pagadoras de pensiones, Cooperativas y precooperativas de trabajo
Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - asociado, Cajas de Compensación Familiar cuando se trate de cotizantes que no
UGPP, el empleador o la entidad administradora de pensiones cuando el afiliado no ha tienen la calidad de dependientes y la afiliación o el reporte de la novedad lo exige.
hecho la selección, la entidad territorial cuando la persona cumpla los requisitos para - Las Instituciones o entidades responsables de hacer la afiliación y reportar las
pertenecer al régimen subsidiado y se rehúse a ello, y los prestadores de servicios de novedades de las personas que se encuentran bajo su protección, o los empleadores,
salud en el caso del recién nacido de padres no afiliados. También aplica cuando la entidades e instituciones que tienen la competencia para realizar la afiliación o el
afiliación de los beneficiarios es realizada por las Comisarías de Familia, los reporte de novedades.
defensores de familia, las Personerías Municipales. Si la afiliación es individual o de oficio seleccione uno de los siguientes códigos: 08, 09, 35. Nombre o Razón Social:
3. Régimen: 11, 17, 18, 23, 24. Escriba el nombre o razón social del empleador, otro tipo de aportante, pagador de
Marque con una X, según si la afiliación o el reporte de la novedad se realiza en el Si la afiliación es institucional seleccione uno de los siguientes códigos: 02, 06, 10, 16, 22. pensiones o de las entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional o de
Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado. 15. Administradora de Riesgos Laborales — ARL: oficio.
4. Tipo de afiliado: Este dato aplica sólo para la afiliación en el Régimen Contributivo de los trabajadores 36. Tipo de documento de identificación:
Marque con una X la opción correspondiente a la condición de quien realiza la afiliación dependientes. Registre el nombre de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales Escriba el tipo de documento con el cual se identifica como empleador, otro tipo de
o reporta la novedad: donde se encuentra afiliado. aportante, pagador de pensiones o como entidad responsable de la afiliación colectiva,
Cotizante: Aplica cuando la persona que se afilia o reporta la novedad está obligada a 16. Administradora de Pensiones: institucional o de oficio, así:
cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS en el Régimen Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen Contributivo. Registre el nombre - NIT (número de identificación tributaria), cuando se trate de personas jurídicas,
Contributivo. de la Entidad Administradora de Pensiones donde se encuentra afiliado. públicas o privadas.
Cabeza de familia: Aplica cuando la persona que se afilia o que reporta la novedad se 17. Ingreso Base de Cotización — IBC: - CC (cédula de ciudadanía), TI (tarjeta de identidad), PA (pasaporte), CE (cédula de
registra o se ha registrado como cabeza de su núcleo familiar en el Régimen Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen Contributivo. Registre el valor del extranjería), CD (carné diplomático) cuando se trate de personas naturales.
Subsidiado. salario o del ingreso mensual sobre el cual va a pagar los aportes al SGSSS. 37. Número del documento de identificación:
Beneficiario: Es la persona que integra el núcleo familiar y reúne las condiciones para 18. Residencia: Escriba el número del documento de identificación.
ser inscrito como beneficiario de un cotizante en el Régimen Contributivo o de un Diligencie los datos del lugar donde reside el cotizante o cabeza de familia completos. 38. Tipo de aportante o Pagador de Pensiones:
cabeza de familia en el Régimen Subsidiado. - Dirección de su residencia Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe registrar el código del tipo
5. Tipo de cotizante: - Teléfono (fijo o celular, o ambos) de aportante o pagador de pensiones que corresponda según la tabla de aportantes
Marque con una X la opción que corresponda: - Correo electrónico establecida para la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes-PILA.
Dependiente: Si el cotizante tiene un empleador mediante una relación laboral y - Ciudad/Municipio o Distrito 39. Ubicación:
comparte con éste el pago de los aportes a salud y pensiones. - Localidad/Comuna si existen en su ciudad, municipio o distrito - Dirección
Independiente: Si el cotizante no está vinculado a un empleador mediante una - Zona: urbana o rural donde se ubica su residencia - Teléfono (fijo o celular)
relación laboral y por tanto, no comparte el pago de sus aportes sino que los asume en - Departamento - Correo electrónico
la totalidad. En el caso de Bogotá, D.C., debe escribir en el campo departamento: Bogotá, D.C. - Municipio/Distrito
Pensionado: Si el cotizante goza de una pensión y el pago del aporte a salud se CAPÍTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO - Departamento
encuentra a su cargo. FAMILIAR - En el caso de Bogotá, D.C., debe escribir como departamento Bogotá, D.C.
Código: Este espacio debe ser diligenciado por la EPS, y corresponde al código de Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero (a) permanente B. REPORTE DE NOVEDADES
cotizante establecido en la base de datos de afiliados vigente. cotizante. El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente con la afiliación. La
A. AFILIACIÓN Estos datos deben ser registrados solo cuando el cónyuge o compañero (a) novedad es la modificación de los datos reportados en la afiliación o de la condición de
Si la afiliación es individual o colectiva, se debe: permanente también cotiza al SGSSS. Si éste no cotiza debe registrarse en los la afiliación.
- Diligenciar los espacios de los capítulos II y III, correspondientes a los datos básicos espacios de "Datos de identificación de los miembros del núcleo familiar" en el capítulo El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabezas de
de identificación y complementarios del cotizante o del cabeza de familia. IV en la fila de primer beneficiario (B1). familia.
- Diligenciar los datos del capítulo IV si el cotizante o cabeza de familia tiene Si al momento de la afiliación del cotizante el cónyuge o compañero (a) permanente está Los beneficiarios únicamente pueden reportar las novedades que expresamente se
beneficiarios, en el mismo trámite de afiliación. afiliado y cotiza, solo debe diligenciar sus datos básicos de identificación de estos espacios. autorizan en este instructivo.
- Diligenciar los datos del capítulo V, relativos al empleador si el afiliado es dependien- 19. Apellidos y nombres: Las EPS no pueden reportar a la base de datos de afiliados vigente novedades que no
te, y si es un trabajador independiente vinculado a una entidad autorizada para realizar Estos datos deben ser registrados en forma idéntica como figuran en el documento de hayan sido reportadas por los cotizantes, cabeza de familia o beneficiarios mediante la
afiliaciones colectivas, registrar los datos de la asociación, agremiación o congregación identidad. suscripción del Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades.
religiosa. - Primer apellido 40. Tipos de novedad:
- Marcar con una X, en el capítulo VII, las declaraciones y autorizaciones que - Segundo apellido Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar,
correspondan. - Primer nombre según la siguiente tabla:
- Diligenciar en el capítulo VIII Firmas, los campos 54 y/o 55 según el caso. - Segundo nombre NÚMERO NOMBRE
- Marcar con una X, en el capítulo IX, los documentos de identidad de las personas que 20. Tipo de documento de identidad: 1 Modificación de datos básicos de identificación

se afilian y los anexos que acreditan la condición de sus beneficiarios, según Registre el código que corresponde al documento con el cual se va a identificar, según 2 Corrección de datos básicos de identificación
3 Actualización del documento de identidad
corresponda. la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 7 del 4 Actualización y corrección de datos complementarios
Si la afiliación es institucional o de oficio, la institución o entidad debe: capítulo II de este instructivo. 5 Terminación de la inscripción en la EPS

- Diligenciar los espacios de los capítulos II y III con los datos de la persona que se va 21. Número del documento de identidad: 6 Reinscripción en la EPS
7 Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
a afiliar, en condición de cotizante o cabeza de familia. Los niños de padres no afiliados Registre el número exactamente como aparece en el documento de identidad. 8 Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
que afilia la IPS lo hacen en condición de cabeza de familia hasta tanto sus padres Verifique que lo ha registrado completo. 9 Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar
realicen la afiliación. Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece en la parte superior 10 Terminación de relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando
11 Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
- Diligenciar los datos del capítulo IV si tiene información de los beneficiarios de la izquierda del documento, no el indicativo serial. Verifique que lo ha registrado 12 Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
persona que se va a afiliar, o si la persona que se va a afiliar tiene la calidad de completo. 13 Movilidad
beneficiario de un cotizante en el caso de la afiliación de oficio en los términos del 22. Sexo: 14 Traslado
15 Reporte de fallecimiento
artículo 35 del Decreto 2353 de 2015. Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento 16 Reporte del trámite de protección al cesante
- Diligenciar los datos del capítulo V relativos a la entidad responsable de la afiliación de identidad. 17 Reporte de la calidad de pre-pensionado
institucional o de oficio. En el caso de Entidades Territoriales estas deberán registrar los 23. Fecha de nacimiento: 18 Reporte de la calidad de pensionado

datos del capítulo X. Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de identidad: día, mes
- Marcar con una X en el capítulo VII las declaraciones y autorizaciones que y año. DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES
correspondan. En el caso de las afiliaciones de oficio solo podrán marcar los numerales Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales Novedad 1: Modificación de datos básicos de identificación
51, 52 y 53. En las filas identificadas con los códigos B1 , B2, B3, B4 y B5 registre los datos de cada Esta novedad se reporta cuando el cotizante, el cabeza de familia o la institución
- Diligenciar el capítulo VIII Firmas, firmando en el campo 55 "Empleador, Aportante o uno de los beneficiarios o afiliados adicionales que vaya a incluir en el trámite. autorizada, modifica uno o varios de los datos básicos de identificación del cotizante,
Entidad responsable para la afiliación colectiva, institucional o de oficio". 24. Apellidos y nombres: cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales, para lo cual debe presentar el
- Marcar con una X, en el capítulo IX, el documento de identidad de la(s) persona(s) Estos datos deben ser registrados en forma idéntica como figuran en el documento de documento de identidad, en el que consten tales modificaciones. Para reportar esta
que se va(n) a afiliar y los anexos que correspondan. identidad. novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
- Diligenciar los datos del capítulo X cuando la Entidad Territorial es la que realiza la - Primer apellido - Marcar con una X la casilla de la novedad 1, del numeral 40 "Tipo de novedad".
afiliación. - Segundo apellido - Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación como figuran en el
CAPÍTULO II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o del cabeza de - Primer nombre documento de identidad antes de la modificación, si la novedad aplica al cotizante o al
familia). - Segundo nombre cabeza de familia.
Los datos básicos de identificación son aquellos que permiten la plena identificación 25. Tipo de documento de identidad: - Registrar los datos del cotizante o del cabeza de familia en el capítulo II y los datos
del cotizante o cabeza de familia y deben coincidir con los del documento expedido por Coloque en el espacio el código que corresponde al documento con el cual se va a del beneficiario o del afiliado adicional, de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo
la entidad competente. Estos son: identificar, según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el IV, como están en el documento de identidad actual, es decir antes de la modificación,
6. Apellidos y nombres: numeral 7 del capítulo II. si la novedad corresponde a un beneficiario o afiliado adicional.
Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idéntica 26. Número del documento de identidad: - Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos de identificación del
a como aparecen en el documento de identidad. Registre el número exactamente como figura en el documento de identidad. Verifique cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté
- Primer apellido que lo ha registrado completo. reportando la novedad, después de la modificación.
- Segundo apellido Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que figura en la parte superior - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
- Primer nombre izquierda del documento, no el indicativo serial. - Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento de identidad donde
- Segundo nombre 27. Sexo: consten las modificaciones realizadas y anexe copia.
7. Tipo de documento de identidad: Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece en su documento Novedad 2: Corrección de datos básicos de identificación.
Debe colocar en el espacio el código que corresponde al documento con el cual se va de identidad. Esta novedad se reporta cuando los datos básicos de identificación del cotizante, el
a identificar, según la siguiente tabla: 28. Fecha de nacimiento: cabeza de familia, el beneficiario o el afiliado adicional quedaron mal registrados en la
Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de identidad: día, mes base de datos de afiliados vigente y no coinciden con los del documento de identidad,
y año. para lo cual se deberá presentar el documento de identidad. Para reportar esta
Datos complementarios novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
29. Parentesco: - Marcar con una X la casilla de la novedad 2, del numeral 40 "Tipo de novedad".
En este espacio debe colocar el código que corresponde al tipo de parentesco con el - Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación como figuran en la base
cotizante o cabeza de familia y que lo identifica como beneficiario o afiliado adicional, de datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados si la novedad aplica al
como aparece en la siguiente tabla: cotizante o al cabeza de familia.
CÓDIGO PARENTESCO DESCRIPCIÓN PARENTESCO
- Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el capítulo II y los datos de
CY Cónyuge. Con relación formalizada mediante el vínculo matrimonial. los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV como figuran en la base de datos de
CP Compañera (o) permanente incluyendo
las parejas del mismo sexo.
Con unión marital de hecho.
afiliados vigente, es decir, los datos errados y que van a ser corregidos si la novedad
Hl Hijos menores de veinticinco (25) años de edad. Que dependan económicamente del cotizante. corresponde a un beneficiario.
HD Los hijos de cualquier edad. Si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente
del cotizante. - Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos de
HC Los hijos del cónyuge o compañera o compañero Si son menores de 25 años y dependen económicamente del identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto
permanente del afiliado, incluyendo los de las cotizante, o de cualquier edad si presentan incapacidad
parejas del mismo sexo. permanente y dependen económicamente del cotizante. del cual se esté reportando la novedad, tal como debe ser corregidos.
HB Los hijos de los beneficiarios. Son los nietos del cotizante cuyo padre o madre es beneficiario
del cotizante. - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
8. Número del documento de identidad: MD Los menores de veinticinco (25) años o de Que dependan económicamente del cotizante y se encuentren - Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento de identidad que
cualquier edad, con incapacidad permanente. hasta el tercer grado de consanguinidad, como consecuencia
Es el número con el cual se identifica como persona única y debe registrarlo del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o corresponda, con los datos correctos y anexe copia.
la ausencia de éstos.
exactamente como figura en el documento de identidad. PD Padres del cotizante. Que no estén pensionados y dependan económicamente del
Novedad 3: Actualización del documento de identidad
Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece en la parte superior cotizante, cuando este no inscribe como beneficiarios al cónyuge
o compañera(o) permanente o a los hijos.
Esta novedad se reporta cuando el cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado
izquierda del documento, no el indicátivo serial. Verifique que lo ha registrado MC Menores de dieciocho (18) años en custodia. Entregados en custodia legal al cotizante o cabeza de familia, adicional actualiza el documento de identidad por el que corresponda a su edad, es
por autoridad competente.
completo. AA Persona de cualquier edad como afiliada adicional. Persona de cualquier edad que depende económicamente del
decir, el RC por la TI, o la TI por la CC, o en el caso de los extranjeros por pérdida de
cotizante y se encuentra en el 4° grado de consanguinidad
o 2° de afinidad, respecto de este.
vigencia de los documentos de identificación, según las normas de migración. Para
reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de familia debe: laboral o pierde las condiciones para cotizar. financiero para seguir cotizando sobre un (1) salario mínimo mensual legal vigente.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 3, numeral 40 "Tipo de novedad". - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. Para esta novedad debe:
- Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación del documento que se Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas - Marcar con una X la casilla de la novedad 17, del numeral 40 "Tipo de novedad".
encuentra en la base de datos de afiliados vigente si la novedad aplica al cotizante o al Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una - Diligenciar el capítulo II datos básicos de identificación del cotizante.
cabeza de familia. congregación religiosa efectúa la vinculación a una entidad autorizada para realizar - Registrar en el numeral 17 del capítulo III "datos complementarios" el IBC con el cual
- Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el capítulo II y los datos del afiliaciones colectivas. Para esto debe: cotizará como prepensionado.
beneficiario de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV del documento que se - Marcar con una X la casilla de la novedad 11, del numeral 40 "Tipo de novedad". - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, el numeral 54.
encuentra en la base de datos de afiliados vigente. - Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. Novedad 18: Reporte de la calidad de pensionado
- Registrar, en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos de identificación - Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad Esta novedad se reporta por el cotizante a quien le ha sido reconocida una pensión y
del cotizante, cabeza de familia o beneficiario o afiliado adicional del cual se esté autorizada para realizar afiliaciones colectivas. se encuentra obligado a cotizar como pensionado. Para esta novedad debe:
reportando la novedad del nuevo documento. - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55. - Marcar con una X la casilla de la novedad 18, del numeral 40 "Tipo de novedad".
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. - Marcar con una X la casilla del numeral 64 del capítulo IX y anexarla. - Diligenciar el capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
- Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento de identidad que se - Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos de identidad y demás - Registrar en los numerales 16, 17 y 18 del capítulo III, los datos complementarios
actualiza y anexe copia. documentos que va a anexar y anexarlos. relativos a la administradora de pensiones, IBC con el cual cotizará y residencia.
Novedad 4: Actualización y corrección de datos complementarios Novedad 12: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones - Diligenciar los datos de los numerales 19 al 23 del capítulo IV, correspondientes al
Esta novedad se reporta cuando los datos complementarios del cotizante, cabeza de colectivas cónyuge o compañero(a) permanente si lo(a) tuviere.
familia, beneficiario o afiliado adicional se actualizan o modifican. Para reportar esta Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una - Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de los numerales 24
novedad el cotizante o el cabeza de familia debe: congregación religiosa se desvincula de una entidad autorizada para realizar a 32 del capítulo IV correspondientes a los beneficiarios si los tuviere.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 4, del numeral 40 "Tipo de novedad". afiliaciones colectivas. Para esto debe: - Diligenciar los datos del capítulo V, para la Administradora del Fondo de Pensiones
- Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II del cotizante o del cabeza - Marcar con una X la casilla de la novedad 12, del numeral 40 "Tipo de novedad". que pagará sus aportes a la seguridad social.
de familia. - Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
- Registrar los datos complementarios del capítulo III, en los numerales a actualizar o - Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación de la entidad CAPÍTULO VI, DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
corregir si la novedad corresponde al cotizante o cabeza de familia. autorizada para realizar afiliaciones colectivas. 41. Datos básicos de identificación:
- Registrar en los numerales 24 al 32 del capítulo IV, los datos básicos de identificación - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55. Registre en el numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos (Primer apellido, Segundo
y complementarios del beneficiario o afiliado adicional si la novedad corresponde a los Novedad 13: Movilidad apellido, Primer nombre, Segundo nombre, Tipo de documento de Identidad, Número
beneficiarios o afiliados adicionales. Esta novedad se reporta: del documento de identidad, Sexo y Fecha de nacimiento) del afiliado, únicamente para
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. A. Al Régimen Contributivo: cuando el cabeza de familia o alguno de sus beneficiarios las siguientes novedades:
Novedad 5: Terminación de la inscripción en la EPS del régimen subsidiado inicia una relación laboral o adquiere las condiciones para Novedad 1: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o
Esta novedad solo aplica para el Régimen Contributivo y se reporta cuando el cotizante cotizar y debe permanecer en la misma EPS en el Régimen Contributivo. afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, después de la
cumple alguna de las condiciones que se señalan en la tabla siguiente: B. Al Régimen Subsidiado: cuando el cotizante termina la relación laboral o pierde las modificación;
CÓDIGO CONDICIÓN condiciones para seguir cotizando o cuando alguno de sus beneficiarios pierde tal Novedad 2: Los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza de familia,
01 El trabajador dependiente termina su relación laboral y no reúne las condiciones para seguir cotizando
en el SGSSS como independiente, ni se reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro
condición y cumplen requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado en la misma beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad, tal
cotizante dentro de la misma EPS, ni cumple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado; EPS. como deben ser corregidos;
o el cotizante independiente no reúne las condiciones para seguir cotizando ni se reporta como
beneficiario o como afiliado adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni cumple las Para esta novedad el cabeza de familia o el cotizante debe: Novedad 3: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o
condiciones para pertenecer al régimen subsidiado.
02 El afiliado informa que va a fijar su residencia en el exterior.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 13, del numeral 40 "Tipo de novedad". afiliado adicional del cual se esté reportando la novedad, como figuran en el nuevo
03 El afiliado va a pertenecer a un régimen exceptuado o especial. - Marcar con una X en la casilla respectiva, A o B, según al régimen que corresponda documento; y
04 Cuando el INPEC ha reportado el ingreso del cotizante o cabeza de familia como beneficiario del
Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad.
la movilidad. Novedad 13: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario
- Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II o afiliado adicional fallecido.
Para reportar esta novedad en el caso de las condiciones 01, 02 y 03 el cotizante debe: - Diligenciar los datos complementarios del capítulo III que correspondan. 42. Fecha:
- Marcar con una X la casilla de la novedad 5, del numeral 40 "Tipo de novedad". - Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a Registre en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha únicamente para las siguientes
- Registrar en la casilla código de la tabla anterior que corresponde a la condición por los numerales 24 al 32 del capítulo IV de los beneficiarios, si los tuviere. novedades:
la cual termina la inscripción en la EPS. - Diligenciar los datos del capítulo V correspondiente a los datos de identificación del Novedad 9: Inicio de la relación laboral o de adquisición de condiciones para cotizar;
- Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II. empleador o de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas, cuando se Novedad 10: Terminación de la relación laboral;
- Registrar la fecha a partir de la cual termina la inscripción en la EPS, en el numeral 42 trata de la movilidad al Régimen Contributivo. Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas;
del capítulo VI. - Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, fecha en la cual inicia la relación laboral o Novedad 12: Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. adquiere las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movilidad al Régimen colectivas;
Si se trata de las condiciones 01 y 03, además se reportará la novedad 10, "terminación Contributivo. Novedad 15: Reporte de fallecimiento, la que figura en el certificado de defunción.
de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando". Si la - Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha en la cual termina la relación 43. EPS Anterior:
condición es de terminación de la relación laboral se deben registrar los datos del laboral o pierde las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movilidad al Este dato solo se diligencia para la novedad 14 cuando se solicita traslado y
capítulo V y estar suscrita por el empleador. Régimen Subsidiado. corresponde al nombre de la EPS en la cual se encuentra inscrito el cotizante o cabeza
La novedad por la condición del código 04 no exige el diligenciamiento del formulario, - Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda. de familia y de la cual desea trasladarse.
pero será informada por el INPEC a la base de datos de afiliados vigente. - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, según corresponda. 44. Motivo del traslado:
Novedad 6: Reinscripción en la EPS - Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar. Este dato se registra únicamente cuando se está reportando la novedad 14. Registre el
Esta novedad aplica cuando el cotizante que ha reportado o ha sido objeto de reporte - Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado código según la tabla descrita en la novedad 14: "traslado".
la novedad de terminación de la inscripción en una EPS debe realizar una nueva adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones:
inscripción en la misma EPS, por modificación de la condición que originó la matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare Este dato se registra únicamente en la novedad 16: "Reporte del trámite de protección
terminación de la inscripción. Para reportar esta novedad el cotizante debe: la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia al cesante" o en la novedad 18: "Reporte de la calidad de pensionado". Debe colocar
- Marcar con una X la casilla de la novedad 6, del numeral 40 "Tipo de novedad". de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de el nombre de la Caja de Compensación Familiar o del Pagador de Pensiones, según el
- Registrar los datos básicos de identificación del numeral II. beneficiario que este incluyendo. caso.
- Registrar los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV, si tiene beneficiarios que Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una CAPÍTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
reinscribir. relación o adquiere condiciones para cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá: 46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios o afiliados adicionales.
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. - Diligenciar en el numeral 41 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de
Esta novedad se puede reportar simultáneamente con la novedad 4 si desea modificar cotizante o cabeza de familia del núcleo familiar del cual hacía parte. Excepción
datos complementarios y registrar los datos correspondientes a dicha novedad. Cuando se reporte esta novedad también debe reportarse las novedades 9: "Inicio de 48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden
Si se trata de una persona que inicia una relación laboral además reportará la novedad relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar" o la 10: "Terminación de la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
9 y registrar los datos de esta novedad. Si se trata de un trabajador dependiente, relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando" según 49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o
también debe diligenciar los datos del capítulo V y suscribirse por el empleador en el corresponda. afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
campo 56 del Capítulo VIII. La Entidad Territorial deberá diligenciar los datos del capítulo X cuando se trate de la 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica
Novedad 7: Inclusión de beneficiarios o de Afiliados Adicionales movilidad al Régimen Subsidiado. del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
Esta novedad se reporta para incluir un miembro del núcleo familiar que cumple las Novedad 14: Traslado 51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación
condiciones para ser beneficiario. También aplica para la inscripción de otros familiares Esta novedad se reporta cuando el cotizante o el cabeza de familia, en ejercicio del o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades
como afiliados adicionales cuando cumplan las condiciones para ello, en el régimen derecho a la libre elección, manifiesta su decisión de cambiarse a otra EPS del mismo públicas que por sus funciones la requieran.
contributivo. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: o de distinto régimen. La solicitud de traslado a la EPS en la cual desea inscribirse debe 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza
- Marcar con una X la casilla de la novedad 7, del numeral 40 "Tipo de novedad". cumplir los siguientes requisitos: de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto en la
- Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II - Que esté inscrito en la misma EPS por un período mínimo de trescientos sesenta Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
- Registrar los datos básicos de identificación y complementarios de los numerales 24 (360) días calendario continuos o discontinuos, contados a partir del momento de la 53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular
al 32 del capítulo IV del beneficiario o afiliado adicional que va a incluir. inscripción. como mensajes de texto.
- Registrar en el numeral 34 del capítulo IV, el nombre de la IPS primaria seleccionada - Que no esté el afiliado cotizante o cualquier miembro de su núcleo familiar internado CAPÍTULO VIII. FIRMAS
para el beneficiario o afiliado adicional del cotizante que resida en un municipio distinto en una institución prestadora de servicios de salud. Este formulario debe suscribirse por el cotizante, cabeza de familia, empleador,
al de éste. - Que esté el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones al aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio, en
- Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda. Sistema General de Seguridad Social en Salud. los casos establecidos en este instructivo y que, conforme a la normativa vigente, tenga
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. - Que Inscriba en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar. a su cargo la afiliación y el reporte de novedades. También será suscrito por el
- Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: beneficiario sólo en el evento del reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de
- Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiario o afiliado - Marcar con una X la casilla de la novedad 14, del numeral 40 "Tipo de novedad". familia.
adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de - Marcar con una X en las casillas A o B si es traslado en el mismo régimen o de En el espacio correspondiente debe ir la firma de:
matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare diferente régimen, según corresponda. 54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario
la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia - Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de los capítulos II y 55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva,
de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de III. institucional o de oficio.
beneficiario o afiliado adicional que esté incluyendo. - Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a Con la firma contenida en el numeral 54 el afiliado manifiesta la veracidad de la
Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales los numerales 24 al 32 del capítulo IV de los beneficiarios, si los tuviere. información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del
Esta novedad se reporta para excluir del núcleo familiar a un beneficiario que ha - Registrar en el numeral 34 del capítulo IV el nombre de la IPS primaria seleccionada formulario.
perdido las condiciones para serio, tales como superar la edad exigida, inicio de por el cotizante o cabeza de familia. CAPÍTULO IX. ANEXOS
relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar, pérdida de la condición de - Diligenciar los datos del capítulo V correspondiente a los "Datos de identificación del Marque con una X la casilla correspondiente al/los documento(s) que se anexe(n),
cónyuge o compañera (o) permanente, o cuando el beneficiario va a integrar otro empleador y otros aportantes o de las entidades responsables de la afiliación colectiva, según lo requiera el trámite que realiza.
núcleo familiar. También aplica para la exclusión de un afiliado adicional. Para esta institucional o de oficio", si hubiere lugar a ello. 56. Documento de identidad: CN, RC, TI, CC, PA, CE, CD, SC.
novedad el cotizante o cabeza de familia debe: - Registrar en el numeral 43 del capítulo VI la EPS anterior, es decir, la EPS de la cual 57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad
- Marcar con una X la casilla de la novedad 8, del numeral 40 "Tipo de novedad". se traslada. competente.
- Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. - Registrar en la casilla 44, el código correspondiente al motivo por el cual quiere 58. Copia del registro civil de matrimonio o de la Escritura pública, acta de conciliación
- Registrar en los numerales 24 al 28 del capítulo IV, los datos básicos de identificación trasladarse de EPS según la tabla siguiente: o sentencia judicial que declare la unión marital.
del beneficiario o afiliado adicional que se va a excluir. 59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia
CÓDIGO Motivos para el traslado
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas 1 Por ejercicio de la libre elección.
judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o
- Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que anexa. 2 Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o cuando se haya afiliado sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta.
- Anexar: copia del documento de identidad correspondiente, copia de escritura pública 3 Cuando se presenten casos de deficiente prestación o suspensión de servicios por parte de la EPS o de
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación su red prestadora debidamente comprobados. 61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
4 Por unificación del núcleo familiar.
de cuerpos, y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la 5 Cuando la EPS no tenga cobertura en el municipio al cual se ha cambiado el afiliado.
62. Copia del documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado
terminación de la unión marital, según corresponda al tipo de beneficiario que esté 6 Cuando la afiliación ha sido oficiosa por parte de las entidades autorizadas para ello. de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia
excluyendo. de los padres.
Novedad 9: Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar - Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII, cuando corresponda. 63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de
Esta novedad se reporta cuando el afiliado cotizante o el cabeza de familia inicia una - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas los numerales 54 y 55, según corresponda. Salud.
relación laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata del cabeza de familia - Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar. 64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones
deberá marcar la novedad 11: Movilidad. - Si obedece a la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá colectivas.
También se reporta cuando el beneficiario o el afiliado adicional inicia una relación marcar el documento del numeral 63 y anexarlo. 65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la
laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata de un beneficiario en el Régimen - Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
Subsidiado además deberá marcar la novedad 11: Movilidad. Si se trata de un adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de CAPÍTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
beneficiario o un afiliado adicional en el Régimen Contributivo también podrá marcar la matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare Estos datos aplican solo en el Régimen Subsidiado y deben diligenciarse por la entidad
novedad 12: Traslado si cumple las condiciones para ello. la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia territorial cuando se trate de afiliación o reporte de novedades en el régimen
El cotizante o cabeza de familia del beneficiario o afiliado adicional que inicia una de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de subsidiado, cuando la respectiva novedad lo exige.
relación laboral o adquiere condiciones para cotizar, deberá reportar la novedad 8: beneficiario que este incluyendo. 66. Identificación de la Entidad Territorial:
exclusión de beneficiarios de dicho beneficiario o afiliado adicional, en otro formulario. Si el motivo para el traslado corresponde a alguno de los códigos 2, 3, 4, 5 o 6, no se Registre el código del municipio o distrito y del departamento, según la codificación
Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe: aplicará el período de permanencia. DANE, que corresponden a la Entidad Territorial.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 9, del numeral 40 "Tipo de novedad". Esta novedad no requiere que el cotizante o cabeza de familia diligencie una solicitud 67. Datos del Sisbén:
- Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. ante la EPS de la cual se traslada. El funcionario de la Entidad Territorial debe consultar en la base de datos Sisbén y
- Diligenciar los datos complementarios del capítulo III. Novedad 15: Reporte de fallecimiento registrar:
- Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios correspondientes a Aplica cuando el cotizante, el cabeza de familia o los beneficiarios o afiliados - Número de la ficha Sisbén
los numerales 24 al 32 del capítulo IV de sus beneficiarios, si los tuviere. adicionales fallecen. Cuando el fallecido es el cotizante o el cabeza de familia, la - Puntaje
- Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador o novedad debe reportarla el beneficiario. Para esta novedad se debe: - Nivel Sisbén (según el puntaje)
de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. - Marcar con una X la casilla de la novedad 15, del numeral 40 "Tipo de novedad". 68. Fecha de radicación:
- Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, fecha en la cual inicia la relación laboral o - Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II, si el cotizante o el cabeza El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que la EPS entrega el
adquiere las condiciones para cotizar. de familia es quien reporta la novedad. formulario para validación.
- Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda. - Diligenciar los datos básicos de identificación en los numerales 24 al 28 del capítulo 69. Fecha de validación:
- Diligenciar el capítulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, según corresponda. IV, si quien reporta la novedad es un beneficiario. El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que consultó la base
- Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que va a anexar. - Diligenciar en el Capítulo II los datos básicos del integrante del núcleo familiar que se de datos de Sisbén e hizo las validaciones correspondientes.
- Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de beneficiarios o afiliado inscribe como nuevo cabeza de familia (aplica sólo para el régimen subsidiado cuando 70. Datos del funcionario:
adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil de se ha reportado el fallecimiento del cabeza de familia). El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar sus datos personales.
matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare - Registrar en el numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos de identificación del - Primer apellido
la unión marital, copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor, copia afiliado fallecido (cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional). - Segundo apellido
de la orden judicial o acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de - Diligenciar el numeral 42 del capítulo VI la fecha de fallecimiento. - Primer nombre
beneficiario que este incluyendo. - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. - Segundo Nombre
Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una Novedad 16: Reporte del trámite de protección al cesante - Tipo de documento de identidad
relación o adquiere condiciones para cotizar, además de diligenciar lo anterior deberá: Esta novedad se reporta cuando el cotizante termina la relación laboral o pierde las - Número del documento de identidad
- Diligenciar en el numeral 41 del Capítulo VI, los datos básicos de identificación del condiciones para seguir cotizando y solicita cobertura de protección al cesante a la 71. Firma del funcionario:
cotizante o cabeza de familia del núcleo familiar del cual hacía parte. Caja de Compensación Familiar en la que se encuentra afiliado. Para esta novedad El funcionario de la Entidad Territorial debe colocar su firma, como responsable de los
Novedad 10: Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para debe: datos registrados sobre la información y validación del Sisbén.
seguir cotizando. - Marcar con una X la casilla de la novedad 16, del numeral 40 "Tipo de novedad". Observaciones:
Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente termina su relación - Diligenciar el capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante. En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias respecto
laboral o cuando el cotizante independiente pierde las condiciones para continuar - Diligenciar en la casilla 45 del capítulo VI, nombre de la Caja de Compensación del trámite, la información solicitada o el trato recibido.
como cotizante. Para esta novedad el cotizante debe: Familiar en la cual radicó la solicitud de otorgamiento del beneficio.
- Marcar con una X la casilla de la novedad 10, del numeral 40 "Tipo de novedad". - Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, el numeral 54.
- Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. Novedad 17: Reporte de la calidad de pre-pensionado
- Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de identificación del empleador. Esta novedad se reporta cuando el cotizante ha radicado la solicitud para el
- Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha en la cual termina la relación reconocimiento de pensión, no se encuentra obligado a cotizar y hace el esfuerzo