Enfermedades Infecciosas

INFECCIOSAS
MARÍA FERNÁNDEZ PÉREZ | 2023 - 2024

TEMA 1: ANTIBIÓTICOS
1. Clasificación de los antibióticos
En microbiología se usa mucho esta clasificación que diferencia entre GRAM+ y GRAM-. Según
las características del medio de cultivo, podemos sospechar del microorganismo que ha
infectado al paciente y este será posteriormente confirmado por máquinas automatizadas.
Gracias a dichas características podemos tener una sospecha temprana y comenzar un
tratamiento (ej.: si se ve un crecimiento de cocos GRAM+ en cadena, nos hace pensar en estafilococos).
Es importante saber que en un paciente séptico el tratamiento hay que administrarlo en la
primera hora, pues se ha relacionado con una menor mortalidad. Es decir, se pondrá un
tratamiento empírico basado en la clínica del paciente y se tendrá que acondicionar y ajustar en función de los resultados de
microbiología.
Esta clasificación nos ayuda para el estudio del tema:
Hoy en día se sigue utilizando también una clasificación ya obsoleta, que

divide los antibióticos en bacteriostáticos o bactericidas.
- Bacteriostáticos: lisan la bacteria, pero no la eliminan del todo
(al menos inicialmente). La velocidad de destrucción
normalmente es más lenta que en el caso de los bactericidas.
Todos los antibióticos son bactericidas, excepto los que vemos
clasificados en la tabla como bacteriostáticos. Los señalados en rojo,
independientemente de que estén clasificados como bacteriostáticos,
en determinadas infecciones y con determinadas dosis, se pueden comportar
como bactericidas: Clindamicina, Linezolid y Sulfamidas.
Hay procesos infecciosos en los que no solo actúan un germen, si no que
actúan muchos gérmenes. Es decir, es una flora polimicrobiana. Se ve en las
infecciones intraabdominales o pélvicas. En estos casos habría que cubrir
gérmenes como los cocos grampositivos, enterobacterias o anaerobios.
Los anaerobios que actúan por encima del diafragma se cubren
habitualmente con clindamicina, y los que están por debajo del diafragma se
cubren con metronidazol. Esto es debido a que los anaerobios que están en
la parte inferior del abdomen son Bacteroides fragilis, que no se cubren con
la clindamicina.
En definitiva, ante infecciones intraabdominales o pélvicas se puede:
a) O bien dar antibióticos que tienen actividad de amplio espectro
(cubren anaerobios, grampositivos y gramnegativos): cefamicina,
carbapenem, asociaciones de una penicilina con ácido clavulánico o
tazobactam, moxifloxacino o tigeclicina.
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b) O un fármaco para cubrir anaerobios como el metronidazol, otro para cubrir grampositivos (clindamicina) y otro para
enterobacterias (piperaciclina).
El esquema de la derecha resume qué antibióticos cubren los diferentes microorganismos.
Por último, podemos clasificarlos según el mecanismo de acción en función de si actúan sobre:
- La pared celular: betalactámicos, glucopéptidos,
daptomicina, fosfomicina y algunos antibióticos que se
utilizan para el tto de la TBC.
- La membrana celular: polimixinas (Colistina).
- Los ribosomas: cloranfenicol (fármaco que ya casi no se
utiliza en la práctica clínica), tetraciclinas,
aminoglucósidos, macrólidos, cetólidos, lincosaminas
(que es la clindamicina) y oxazolidonas (comprenden el
linezolid y el tedizolid).
- Los ácidos nucleicos: quinolonas, rifampicina,
nitroimidazoles (solo existe el metronidazol).
- La síntesis de folato: sulfamidas (el más utilizado es el
cotrimoxazol).
2. Antibióticos que actúan sobre la pared celular
bacteriana
2.1. BETALACTÁMICOS
Lo característico de este grupo es el anillo betalactámico, algunos presentan además anillos secundarios que permiten la
diferenciación de los diferentes subgrupos.
Añadido del año pasado:
En referencia a esto destaca el Aztreonam, vemos a la derecha

que presenta el anillo betalactámico, pero no presenta anillo secundario.
Esto indica que, a pesar de ser un betalactámico, su estructura química es
distinta, permitiendo su uso en pacientes alérgicos a las penicilinas (OJO
solo es útil frente a GRAM-).
- Los betalactámicos son fármacos BACTERICIDAS* que actúan frente a
las PBP (proteínas fijadoras de la penicilina) e inhiben la síntesis de
peptidoglicano. También activan autolisinas de la pared bacteriana
(sistema autolítico).
- Cada antibiótico de estas familias de antibióticos actúa sobre unas PBP
diferentes, por eso dependiendo de la infección se utiliza un betalactámico u otro. Además, esto explica su efecto sinérgico,
es decir, que el efecto que hacen juntos es mayor que el efecto que hacen separados.
- De esta forma, las principales resistencias que se desarrollan son:
o Produciendo betalactamasas (enzimas producidas por la bacteria que destruyen al ATB).
o Alteraciones en las PBP: mutaciones, hiperexpresión y modificación de la afinidad à dificultan la unión del betalactámico
a la proteína.
o Alteraciones en la permeabilidad y desarrollo de bombas de expulsión (expulsan el ATB hacia fuera).
- Tienen muy buena distribución, excepto algunos que no atraviesan la BHE, como las cefalosporinas de 2º generación.
- Se eliminan principalmente vía renal. Requieren ajustes en caso de insuficiencia renal (salvo la cloxacilina).
- Su acción es tiempo dependiente, es decir, su acción depende del tiempo que la concentración máxima se mantiene por
encima de la CMI (concentración mínima inhibitoria). Concretamente, el objetivo es conseguir que la concentración máx esté
el 60-70% del tiempo por encima de la CMI (4 veces esa CMI). Por este motivo, en la mayoría de los casos se usan mediante
perfusión extendida.
- La concentración máxima que se busca conseguir es un valor cuatro veces por encima de la CMI. Estas premisas son teóricas,
ya que es muy complicado llevarlo a la clínica.
- Las penicilinas antiguamente se clasificaban como de espectro reducido o de espectro amplio, hoy en día se dividen en 5
grupos, de los cuales los dos primeros se asumen como de espectro reducido, y los otros tres como de espectro amplio.
*Todos los que actúan sobre la pared celular son bactericidas.
La tabla de la siguiente página es muy importante.
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Ø Penicilinas de espectro reducido
• Grupo I (Naturales): Son muy sensibles a betalactamasas y cubren sobre todo
cocos gram +. Se utilizan para faringitis estreptocócica, sífilis y mordedura de rata.
En medio hospitalario se emplea para estreptococo viridans, endocarditis HACEK
(junto a aminoglucósido), carbunco, erisipeloide, actinomicosis y leptospirosis.
o Penicilina G o bencilpenicilina:
- Acuosa (IV). puede ser sódica o potásica. Para infecciones por
estreptococos (endocarditis) o neurolúes.
- Benzatina (IM) – tto de elección para la sífilis. Forma un “depósito” de
larga duración. Puede tratar la sífilis 1ª con una sola dosis. Se administra
semanalmente y su efecto dura 3-4 semanas.
- Procaína (IM)
o Penicilina V: tto de infección tracto respiratorio superior no complicada (faringitis). Se
administra vía oral.
• Grupo II (Penicilina isoxazolicas): Son más resistentes a betalactamasas.
o Cloxacilina: tto de elección en infecciones por estafilococo aureus meticilin sensible.
IMPORTANTE
Ø Penicilinas de amplio espectro

• Grupo III (Aminopenicilinas): Cubren cocos gram + y gram - sin mecanismos de resistencia adquiridos (RA). Se utilizan para
cubrir el espectro de las penicilinas G + enterococos fecalis sensible ampicilina, listeria monocitogens. IMPORTANTE
o Ampicilina
Las infecciones y las bacteriemias por enterococos fecalis se tratan con ampicilina. EXAMEN
o Amoxicilina
También se indica en gram – sin resistencia adquirida (Haemophilus influenza en
EPOC, E Coli, Proteus mirabilis, salmonella y Shigella), Helicobacter Pylori,
neumococo resistente a penicilina.
En algunas áreas el neumococo se ha hecho resistente a la amoxicilina (en España
todavía no tanto).
Se suelen asociar a inhibidores de las β-lactamasas* y presentan excreción biliar
y circulación enterohepática. La amoxicilina (95%) tiene mayor absorción ORAL
que la ampicilina (40%). Por ello se utiliza la ampicilina en los tratamiento
endovenosos y la amoxicilina en los tratamientos orales.
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• Grupo IV (Ureidopenicilinas). Tiene actividad polimicrobiana, es decir, para gram +, gram -, anaerobios sin RA y
antipseudomona.
o Piperacilina-tazobactam (se llama Tazocel).
• *Combinadas con inhibidores de betalactamasas (sulbactam, clavulánico, tazobactam, avibactam à No tienen actividad
antimicrobiana por sí mismas).
o Ampicilina-sulbactam: en infección grave à IV.
Indicaciones:
§ Infecciones en esfera ORL.
§ Reagudizaciones de bronquitis crónica.
§ Neumonía extrahospitalaria.
§ Mordeduras humanas y animales.
§ Celulitis de partes blandas en pacientes que no han recibido tto ATB.
§ Infecciones urinarias complicadas.
o Amoxicilina-clavulánico à VO. Es el estándar.
Ventajas:
§ Revierten la resistencia de gérmenes productores de betalactamasas. Por ejemplo, la Klebsiella es un bacilo gram –
que tiene una actividad intrínseca resistente a ampicilina y amoxicilina.
Si preguntasen si se puede tratar una Klebsiella con ampicilina o amoxicilina habría que decir que es falso.
§ Se utilizan para infecciones respiratorias y algunas ITU cuando no se pueden utilizar fármacos de 1º línea.
§ Tienen acción frente a los anaerobios de la boca, excepto para bacteroides fragilis.
Inconvenientes:
§ Muy frecuente que provoque diarrea como efecto adverso (intolerancia gastrointestinal. NO es una alergia).
o Piperaciclina-tazobactam (el famoso Tazocel).
Ø Cefalosporinas
- Son bactericidas.
- Presentan eliminación renal, por lo tanto, es necesario el ajuste de dosis en IR.
- La cloxacilina, penicilina y las cefalosporinas pueden producir NEFRITIS
INMUNOALÉRGICA (casi todos los antibióticos). Se objetivas aumento de
eosinófilos en la orina.
- Sinergia con aminoglucósidos y quinolonas. Cada vez usamos menos los
aminoglucósidos ya que estos producen toxicidad renal y ótica (especialmente,
ótica). Por este motivo, la sinergia con estos fármacos cada vez es menor, ya que
se ha demostrado que la respuesta no es mejor y que, además, produce mayor
afectación renal. Las quinolonas las hemos usado muchos en los últimos años por lo que ya existen muchos fármacos
resistentes a quinolonas o que requieren aumento de dosis. Asimismo, presenta muchos efectos secundarios y cada vez más.
La OMS recomienda la reducción del uso de quinolonas. También se relaciona con el aumento de resistencia a otros
antibióticos (por ejemplo, aumento de infección por S.aureus Meticilin-resistente). USAR MÍNIMAMENTE LAS QUINOLONAS.
- La administración con otros b-lactamicos puede ser antagónicas.
- Efectos secundarios:
• Reacciones cruzadas con penicilinas: 5-15% de los alérgicos a la penicilina tienen alergia a CF. No administrar si anafilaxia
a penicilina.
• Alt GI (vo), diarrea. Ceftriaxona: barro biliar y diarreas (excreción biliar).
• Raro:
o Anemia hemolítica autoinmune (Coomb
D +) eosinofilia, neutropenia, rara
trombopenia.
o Ligero aumento de transaminasas y FA.
o Nefritis intersticial en >80 años.
o Cefepima: encefalopatía y convulsiones
si I renal y altas dosis iv.
*A medida que aumentamos de generación, el espectro
aumenta.
1º generación: Cefazolina, Cefalexina, Cefadroxila
- Gram + y algunas enterobacterias.
- Profilaxis quirúrgica, Cefazolina sustituto de
Cloxacilina (menor dosis c/8h, menor flebitis)
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2º generación: Cefuroxima, Cefonicida, Cefamicinas (cefoxitina y cefminox), Cefuroxima-axetilo, Cefaclor
- Gram+, H. influenza, enterobacterias.
- Cefuroximaà infección respiratoria vías aéreas altas y bajas (sinusitis, faringitis, bronquitis, neumonías)
- Cefoxitinaà eficaz frente a anaerobios
3º generación: Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima,Cefpodoxima, Cefditorén
pivoxilo, Cefixima, Ceftibuteno No activas frente a
Pseudomonas: Cefotaxima,
- Menos actividad para Gram+.
ceftriaxona, cefpodoxima,
- Más actividad para enterobacterias, Neisseria (gonococo) y H. influenza y S. cefditorén, cefixima, ceftibuteno.
Pneumoniae.
- NO activas frente B.fragylis, Acinetobacter o Xanthomonas Activa frente a Pseudomonas:
- Amplían el espectro para Gram- No se suelen usar como primera elección en Ceftazidima. Es la más potente
nosocomiales. antipseudomónica.
- Cefotaximaà mayor actividad neumococo. Gran actividad BGN
- Ceftriaxonaà larga vida media (solo se administra una vez al día). Buena penetración SNC, de elección en muchas meningitis.
Actividad frente gonococo.
- Ceftazidimaà actividad anti-Pseudomonas, es la más potente antipseudomónica. Muy poca actividad Gram+
- Cefditorén y Ceftibutenoà infecciones Gram- del diagrama hacia arriba. No cubre pseudomonas.
- Cefiximaà infecciones Gram- del diagrama hacia abajo. No cubre pseudomonas.
4º generación: Cefepima, Ceftazidima-avibactam, Ceftolozano-tazobactam, Cefiderocol
- Gram+, enterobacterias, pseudomonas.
- Cubre mejor Gram+ que las CF 1º generación y las enterobacterias y pseudomonas que las CF 3º generación.
- Cefepimaà fármaco de excelencia. Espectro similar a ceftriaxona+ceftazidima (pseudomonas y Gram+). Es un fármaco muy
restringido (en alguna ocasión sí se usa de forma empírica), ya que se usa para enterobacterias que suele ser sensibles a la
cefepima. Algunas enterobacterias producen una enzima especial de beta lactamasa llamadas AmPc que resistencia a la
ceftriaxona. En estos gérmenes en concreto, se le pone Cefepima.
- Ceftazidima-avibactam, Ceftolozano-tazobactam, Cefiderocolà se han comercializado en respuesta al aumento de las
resistencias.
- Ceftolozano-tazobactam
o Se emplea para Pseudomonas aeruginosa multirresistente, aunque tiene actividad frente a Enterobacterias, incluyendo
las productoras de Amp-c y betalacatamasa de espectro estendido (BLEE), Estreptococcus spp PERO NO ENTEROCOCO
ni S aureus y algunos anaerobios, pero no de elección (no activo para Bacterioides no fragilis ni clostridium por ello, hay
que asociar metronidazol).
o Infecciones Pseudomonas multirresistentes incluido resistentes a carbapenems.
o Ahorro de uso de carbapenems para infecciones por enterobacterias BLEE.
o ITU o IA complicadas colonizados por gérmenes multirresistentes
- Ceftazidima- Avibactam
o Se emplea frente a Enterobacterias multirresistentes, productoras de carbapenemasas (BLEES, cepas productoras de
AmPc y algunas carbepenemasas no metalobetalactamasas).
o También tiene actividad frente a Pseudomonas aeruginosa multirresistente (aunque en la actualidad no se emplea frente
a ella). NO cubre anaerobios, asociar a metronidazol si se quieren cubrir anaerobios.
- Cefiderocol
- Empleamos en Enterobacterias multirresistentes, productoras de carbapenemasas que no son son sensibles a Ceftazidima-
Avibactam. También tiene actividad frente a Pseudomonas (menos que Ceftolozano-tazobactam) y Acynetobacter baumanii.
5º generación: Ceftarolina fosamil, Ceftobripol
- Activas frente a MRSA (infecciones por estafilococo resistentes a la meticilina, no sensible a la Cloxacilina)
- Ceftarolina Fosamil
o Infecciones de partes blandas y NAC.
o Activa para S.aureus tanto meticilina resistente como sensibles (MRSA, MSSA), incluso aquellos que tiene avtividad
heterogénea frente a Vancomicina (hVISA, VISA) y cepas resistente a daptomicina.
o Puede tener actividad frente a Gram- pero no los usamos para estos.
- Ceftobripole
o Mayor espectro que ceftarolina incluso para MRSA con CMI elevada.
o Infecciones de partes blandas y en NAC (similar a ceftriaxona) y neumonía nosocomial (similar a ceftazidima), pero NO
para neumonía asociada a ventilación mecánica.
o No se suele usar en España.
Ø Otros beta-lactámicos
Carbapenems: Imepenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem.
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Polimicrobianos (amplio espectro frente a gram +, gram – y anaerobios).
- Ertapenem
o Uno de las tratamientos de elección de las Enterobacterias productoras de BLEE las cuales son resistentes a las
cefalosporinas y las penicilinas y sensibles a los carbapenem y aminoglucósidos.
o Menor espectro. Se emplea si el paciente no está séptico, ya que es un antibiótico que se administra una vez al día y en
estos pacientes no nos interesa ya que debe ser un antibiótico que mantenga los niveles de betalactámicos para combatir
la sepsis.
o NO activo frente a pseudomonas ni enterococos.
- Imipenem (+cilastatina) añadido de presentación
o Amplio espectro de gram+, gram- y anaerobios (incluido B. fragilis). (20% de las Pseudomonas nosocomiales son
resistentes). NO activa para Stenotrophomonas.
o Parenteral. Se inactiva en riñón por una dihidropeptidasa (uso con cilastatina, un inhibidor de peptidasa).
o Efecto secundarios: náuseas, vómitos (si administración rápida <30 mi), convulsiones en I. renal, ancianos.
Hipersensibilidad cruzada con penicilinas.
- Meropenem añadido de presentación
o Similar a imipenem, menos activas frente a gram+ pero más activas para gram-.
o No necesita cilastatina. Vía parenteral.
o Menos efectos sobre convulsiones.
- Doripenem añadido de presentación
o Gram+ similar o algo mejor que imipenem.
o Enterobacterias = que meropenem e imipenem
o Más activo que meropenem para P. Aeurigiosa.
o Resistente a S. Maltphila y Burkholderia
o No se utiliza porque no ha aportado ningún cambio respecto a los anteriores y no cubre los gérmenes que son resistentes.
- Meropenem/vaborbactam
- Imipenem/relebactam
Monobactámicos: Aztreonam
Su anillo es diferente al resto de los betalactámicos y cubre simplemente gram -.
- Aztreonam
o Eficaz sólo frente a Gram - aerobios, NO activa frente a grampositivos ni a anaerobios.
o Puede usarse en alérgicos a la penicilina (rara reacciones cruzadas con penicilinas por su estructura no betalactámica,
anillos muy diferentes)
Ø Efecto adversos de los beta lactámicos
- Alteraciones Gastrointestinales (v.oral): diarreas (ac clavulánico).
- Alteraciones Sistema nervioso: convulsiones (altas dosis de penicilina G o imipenem), mioclonías, encefalopatía ( si I.
Renal). Meningitis aséptica (en pacientes con carbapenem, mayores e IR)
- Alteraciones hematológicas: Inmunoalérgicas, neutropenia (tto >10 días, dosis altas, iv), trombopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica.
- Reacciones de Jarisch-Herxheimer (espiroquetas): Respuesta inflamatoria en pacientes con sífilis a los que se le
administra la primera dosis de penicilina benzatina intramuscular. Hace una reacción cutánea acompañada o no de
hipotensión.
- Reacciones de Hipersensibilidad (4%). Reacciones cruzadas con todos los B-lactámicos salvo con el aztreonam. CF1º-
anafilaxia penicilina, Cf de 3-4 <
Ø Recordar
- S aureus meticilin sensibles: SI cloxacilina y cefazolina
- S aureus meticilin resistentes (MRSA): Los Betalactámicos NO son activas, salvo SI ceftarolina y ceftobripole
- Enterococos: SI Las aminopenicilinas (fecalis) y los carbapenems (excepto ertapenem) aunque intentamos preservarlos,
es decir, si es sensible a las ampicilinas no vamos a usar los carbapenems. Las cefalosporinas NO son activas.
- BGN productoras de BLEE: SÍ los carbapenems, las cefalosporinas NO son activas (salvo ceftazidima/avibactam).
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TEMA 1: ANTIBIÓTICOS I
a. GLICOPÉPTIDOS
● Vancomicina – IV.
● Teicoplanina – IV e IM.
- Fármaco con efecto bactericida (inhibe la síntesis de peptidoglicanos, actuando sobre sus precursores) que atacan Gram
+ principalmente.
- Tienen sinergia con betalactámicos, aminoglucósidos y rifampicina (S. Aureus).
- No se usan para Staphylococcus aureus meticilin sensible
- Tienen efecto postantibiótico (AUC=ÁREA BAJO LA CURVA/CIM) por lo que su efecto no depende del tiempo, sino de la
concentración. Aunque la concentración del fármaco esté por debajo de la CIM, va a seguir teniendo actividad.
- NO resistencia.
- Indicaciones:
o MRSA (elección).
o Neumococo resistente a penicilina.
o Endocarditis (enterococo faecalis) o infección grave Gram + en alérgicos a penicilina.
o Clostridium difficile: bacteria que suele asociarse al uso de tratamiento antibiótico y que puede producir infecciones
leves, locales e intestinales. Su tratamiento de elección es la vancomicina, puede producir toxicidad si se le trata
con antibióticos, menos con la vancomicina “oral” (en realidad no es que se comercialice de forma oral ya que no
existe esta forma, sino que se diluyen las ampollas para uso parenteral y se dan por boca). Causa más frecuente de
diarrea en pacientes ingresados.
- Efectos adversos:
o Síndrome del hombre rojo (IMPORTANTE): rash generalizado por una liberación de
histamina, debida a la perfusión rápida de vancomicina (si se perfunde a una velocidad
mayor de 1gr/hora). También produce hipotensión, y algunas veces parada cardiaca. Con
la teicoplanina es menos frecuente.
o Nefrotoxicidad (IMPORTANTE): la vancomicina es muy nefrotóxica, hay que ajustar dosis
si hay insuficiencia renal o si se administra con otros nefrotóxicos. La teicoplanina solo
debemos ajustarla si hay IR, pero no llega a producir nefrotoxicidad.
o Menos comunes: ototoxicidad, alteración hematológica analítica (leucopenia, eosinofilia, trombopenia
(teicoplanina)), aumento de transaminasas.
b. LIPOGLICOPÉPTIDOS
Análogos de vancomicina:
Tiene core heptapéptido que inhibe la síntesis peptidoglicano de pared celular y el radical lipofílico que prolonga su vida media.
Los 3 activos contra MRSA, VISA y VRSA.
● Dalvabancina
Se pudo comercializar gracias al Estudio Discover en IBPS (DVB día 1 y 8 vs banco x 3 días + Linezolid 10-14 días). No hay diferencias
y tiene pocos efectos secundarios. Aprobación por la FDA en 2014. Alta fijación a proteínas. Poca distribución. Usos:
- Endocarditis, infección protésica – IV. Administración ambulatoria fácil. Ajustar si hay insuficiencia renal. Pocos efectos
adversos. Se administra 1 dosis única para infecciones de partes blandas y 1 vez a la semana vía parenteral.
- Análogos de vancomicina con administración dosis única vía parenteral cada 1-2 semanas.
- Tiene un core heptapéptido (inhibe la síntesis de peptidoglicano), y un radical lipofílico (prolonga su vida media, lo que
permite administrarlo cada 1-4 semanas).
- Indicaciones:
o MRSA. o VISA. o VRSA
TEMA 2: ANTIBIÓTICOS II
1. Inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana
Dentro de este grupo se incluyen: betalactámicos, glucopéptidos, fosfomicina y daptomicina.
Fosfomicina
● Características generales:
o Acción bactericida.
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o Dejó de utilizarse, aunque ahora está volviendo a ser usado.
o Vía de administración: puede ser vía oral o parenteral.
▪ Vía oral: hay una formulación de vida media corta y otra de vida media larga (que sería el trometamol). Administrar
fuera de las comidas.
▪ Vía parenteral: intravenosa (con alto contenido de sodio, por lo que hay que tener precaución en pacientes con
sobrecarga de volumen, como insuficiencia cardiaca o renal) o intramuscular (es dolorosa).
o Vía de eliminación: el 95% se elimina por vía renal (IMPORTANTE), lo que genera altas concentraciones del fármaco en
orina (de ahí que se utilice para la cistitis en mujeres). Se debe ajustar en insuficiencia renal.
● Espectro: es eficaz contra bacilos Gram- de vía urinaria, S. aureus, S. epidermidis y Pseudomonas (en Pseudomonas sólo en
combinación con otros fármacos, ya que un 20% son resistentes).
● Indicaciones:
o De elección en infecciones urinarias en mujeres sanas, como cistitis no complicadas (en hombres no es de elección
porque estas siempre se consideran complicadas).
o Manejo de infecciones por MRSA (combinar daptomicina + fosfomicina IV).
o Infecciones complicadas por Pseudomonas resistentes a otros antibióticos, pero SIEMPRE en combinación a otro
fármaco.
● Efectos secundarios: es un fármaco bien tolerado.
o Intolerancia gastrointestinal (GI).
o Hipersensibilidad.
o Eosinofilia.
o Trombocitosis.
o Alteración de las enzimas hepáticas.
Daptomicina
o Acción bactericida
o No activa el surfactante alveolar y mala penetración en LCR: No está indicada en neumonía ni en infecciones del SNC.
o Es un fármaco más seguro que la vancomicina, pero más caro.
o NO es recomendable usarlo en monoterapia.
o Vía de eliminación: se elimina por vía renal (IMPORTANTE). No induce nefrotoxicidad, pero es necesario ajustarla en
caso de insuficiencia renal con FG <30 ml/min/1.73m2.
● Mecanismo de acción: tiene un mecanismo de acción sobre la pared celular diferente al resto de antibióticos; solo actúa en
la membrana citoplasmática de bacterias Gram+, formando canales (en presencia de iones de calcio) y provocando la pérdida
de K+ por parte de la bacteria. Esto conlleva la despolarización de la membrana y el bloqueo de la síntesis proteica y de ácidos
nucleicos.
● Espectro:
o Sólo es eficaz frente a Gram+ aerobias (tanto sensibles como resistentes), NO sirve contra Gram- ni anaerobios.
o S. aureus (incluyendo MRSA y resistentes a vancomicina) y Estafilococos coagulasa negativo (SCN).
o Estreptococos (agalactiae, pyogenes, grupo G, neumococos).
o Enterococcus faecium y fecalis (también cepas resistentes a vancomicina): en estos casos se combina con otros fármacos.
● Indicaciones:
o Tienen gran actividad contra el biofilm, por lo que es un fármaco ideal contra las infecciones asociadas a prótesis.
o Sin embargo, NO es activo en el surfactante alveolar y tiene mala penetración en el líquido cefalorraquídeo, por lo que
NO está indicada ni en las neumonías ni en las infecciones del SNC (IMPORTANTE).
● Efectos secundarios: (muy poco frecuentes)
o Cefalea, náuseas, vómitos, diarreas.
o Aumento de GGT, FA, GOT, GPT.
o Reacciones de hipersensibilidad.
o Miopatía tóxica (Rabdomiolisis): es el más importante. Hay que controlar CPK NAC semanalmente. Además, no se debe
combinar con fármacos que puedan producir miopatía, como los fibratos, las estatinas o la ciclosporina.
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2. Antibióticos contra la membrana citoplasmática
Polimixinas: colistina (se ha vuelto a utilizar para infecciones BGN multirresistentes)
o Acción bactericida. Interacciona con los fosfolípidos de la membrana plasmática y crea poros que aumentan la
permeabilidad y aumenta la entrada de colistina.
o Vía de administración: parenteral. No obstante, en caso de Pseudomonas en pacientes con fibrosis quística, sería de
manera inhalatoria.
● Mecanismo de acción: interacciona con los fosfolípidos de la membrana plasmática y crea poros que aumenta la
permeabilidad, induciendo problemas en la producción de ácidos nucleicos.
● Espectro: igual que la fosfomicina, se dejó de usar y ahora está siendo reutilizada para tratar Gram- multirresistentes, como
A. baumanii, Enterobacterias productoras de carbapenemasas y Pseudomonas multirresistentes.
● Indicaciones: en caso de bacteriemias se utiliza en combinación con amikacina.
● Efectos secundarios:
o Mucha nefrotoxicidad.
o Neurotoxicidad (bloqueo neuromuscular).
IMPORTANTE: debido a su gran toxicidad, sólo se utiliza la colistina “cuando no queda otro remedio”.
3. Antibióticos contra el ribosoma

Dentro de este grupo se incluyen:
● Aminoglucósidos. ● Oxazolidinonas.
● Macrólidos-cetólidos. ● Tetraciclinas.
● Lincosaminas. ● Tigeciclina.
Aminoglucósidos
Dentro de los aminoglucósidos destacan: la gentamicina, tobramicina, amikacina, neomicina, estreptomicina, espectinomicina
(aminociclitol), netilmicina (en desuso)* y paramomicina (en desuso)*.
*Antes se usaban para descolonizar el tubo digestivo en los pacientes cirróticos.
o Son bactericidas que actúan sobre el ribosoma, inhibiendo de manera irreversible sus subunidades 30S y 50S, y
bloqueando la lectura del ARNm en fase la fase inicial de la síntesis proteica.
o Presentan efecto postantibiótico prolongado, permitiendo pautar 1 dosis al día, incluso en endocarditis. Además, esto
facilita el control de los niveles en el paciente.
o Presentan sinergia con β-lactámicos, glucopéptidos y fosfomicina.
o NO tienen actividad en medio ácido, hiperosmolar y anaerobiosis, por lo que van a presentar una menor actividad en
secreción bronquial, pulmón, próstata, LCR, y en el seno de abscesos y empiemas.
o Vía de administración: no se absorben vía oral, por lo que es de elección la vía parenteral IV o IM (salvo paramomicina,
que sí es oral). En infecciones del SNC se utiliza la vía intratecal.
o Vía de eliminación: son muy hidrosolubles y se eliminan vía renal por filtración glomerular sin metabolizar
(IMPORTANTE). Hay que ajustar en caso de insuficiencia renal.
● Espectro: cubren muy bien frente a Gram- aerobios (sobre todo bacilos) y Estafilococos, pero NO contra anaerobios.
● Indicaciones: su uso ha descendido debido a la toxicidad que produce. Se indica en los siguientes casos:
o Bacteriemia por Gram-: en asociación con β-lactámicos (muy discutido incluso en pacientes graves, ya que no mejora la
respuesta microbiológica y sí aumenta la nefrotoxicidad).
o Endocarditis estafilocócica, por Enterococos y S. viridans CON CIM penicilina >0,12 (penicilina o ceftriaxona +
gentamicina).
o Infecciones graves de vías urinarias altas.
o La estreptomicina está indicada en tularemia (Francisella tularensis), muermo (Burkholderia mallei), peste (Yersinia
pestis) y brucelosis, y es de segunda línea en la tuberculosis.
● Efectos secundarios (EXAMEN):
o Bloqueo neuromuscular: si hipocalcemia, hipomagnesemia o relajantes musculares, anestésicos). Están
contraindicados en casos de miastenia gravis y síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton.
3
o Nefrotoxicidad (5-10%): es la más frecuente. Produce alteraciones en el túbulo proximal, generando poliuria. Es más
frecuente con la gentamicina, pero puede ser reversible.
o Habrá mayor riesgo si el paciente tiene una edad avanzada (extrema), IR previa, hipopotasemia, tratamiento
prolongado >7-10 días o si se añade otros fármacos nefrotóxicos (como vancomicina, furosemida, contrastes
radiológicos, ciclosporina, aciclovir, anfotericina B, cisplatino).
o Ototoxicidad (auditiva y vestibular): se produce toxicidad coclear irreversible, aunque se tiene más en cuenta la toxicidad
renal que la ótica. No es raro que el paciente refiera mareos y caídas repentinas. Es más frecuente con la estreptomicina.
Macrólidos
Su clasificación está basada en el número de átomos que presentan:
14 átomos 15 átomos 16 átomos (en desuso)
● Claritromicina. ● Azitromicina (azálidos). ● Espiramicina.
● Eritromicina. ● Josamicina.
● Roxitromicina. ● Diacetil-micecamicina.
● Telitromicina (ketólido).
- Resistencia al Neumococo >30%, al S. Pyogenes >25%.
- No usar en monoterapia para infecciones por Neumococo en nuestro medio.
o Acción bacteriostática o bactericida (según la dosis).
o Actúan sobre la unidad 50s del ribosoma, inhibiendo la síntesis proteica (interfieren en la transcripción de péptidos).
o Tienen efecto postantibiótico prolongado (la azitromicina se acumula intracelularmente, por lo que permite utilizar
dosis únicas).
o Vía de administración: se absorben muy bien por vía oral.
o Vía de eliminación: se eliminan por vía biliar (IMPORTANTE), por lo que hay que ajustar dosis en caso de insuficiencia
hepática.
o NO atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE), por lo que no se emplea en infecciones del SNC.
● Resistencias:
o Tienen un mecanismo de resistencia común entre macrólidos, clindamicina y estreptograminas B (fenotipo MLSb). Esto
implica que, si en un antibiograma aparece que un patógeno es resistente a macrólidos, aunque ponga que es sensible
para clindamicina, al administrarlo también se manifestará resistencia al mismo. NOTA: Macrólidos y Clindamicina
presentan una resistencia común.
o NO se deben usar en monoterapia para infecciones por Neumococo en nuestro medio, ya que hay una tasa de
resistencia al Neumococo >30% y al S. pyogenes >25%.
● Interacciones: producen interacciones con fármacos que se metabolizan en el citocromo P450; la rifampicina y la rifabutina
pueden disminuir los niveles de eritromicina y claritromicina. A su vez, la eritromicina puede aumentar la toxicidad de la
digoxina, teofilina, carbamacepina, estatinas y antiH1.
● Espectro: útiles para cocos Gram+, bacilos Gram+ y bacilos Gram- no entéricos. Pueden ser de uso alternativo para protozoos
(Toxoplasma y Pneumocystis).
● Indicaciones:
o La telitromicina se usó durante un tiempo como monoterapia para la neumonía adquirida en comunidad (NAC), hasta
que se encontraron resistencias.
o La Fidaxomicina es similar al macrólido (macrocíclico) y se usa para las infecciones de Clostridium difficile con alto riesgo
o de recidiva o que no ha respondido a la vancomicina.
o Faringitis estreptocócica.
o Uretritis gonocócica (se recomienda azitromicina + ceftriaxona por resistencias) y no gonocócica (en la clamidia basta
con usar 2 dosis de azitromicina si no hay afectación anal).
o Infecciones de partes blandas no graves (IPPBs) no graves en alérgicos a la penicilina.
o Tosferina.
o Diarreas por Campylobacter jejuni.
o Enfermedad del arañazo de gato (Bartonella henselae).
o Es un tratamiento alternativo para Toxoplasma spp.
o Alteraciones GI dosis dependiente (50%): son procinéticos. Mayor con la eritromicina.
o Flebitis: por la administración IV (usar vía gruesa en 250 ml de solución salina en 1 h).
4
o Hepatotoxicidad (en ancianos): hepatitis colestásica (estolato de eritromicina en embarazadas), hepatitis aguda grave
por telitromicina.
o Ototoxicidad: si se usan dosis altas en ancianos.
o Alargamiento del intervalo QT: taquicardia ventricular y muerte súbita (en eritromicina IV).
o Hipersensibilidad.
Lincosaminas
Son la clindamicina (VO, IV) y la lincomicina (IM). La clindamicina es el único utilizado.
o Son bacteriostáticos en la mayor parte de los casos, aunque en determinadas situaciones y con dosis altas puede tener
actividad bactericida.
o Actúan sobre la unidad 50S de los ribosomas, inhibiendo la síntesis proteica.
o Se metabolizan en el hígado (IMPORTANTE), por lo que hay que ajustarlo en caso de insuficiencia hepática. Sin embargo,
no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.
● Mecanismo de acción y de resistencia: son similares a los macrólidos, por lo que tendrá resistencia cruzada con macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas.
● Espectro:
o Es útil frente a Gram+ (S. aureus) y anaerobios (sobre todo Clostridium y B. fragilis, aunque el 30% de estos últimos son
resistentes).
o Sirven como tratamiento alternativo al Toxoplasma, Plasmodium falciparum y vivax, Pneumocystis jirovecii y Babesia.
o No tiene actividad contra Enterococos, MRSA ni bacilo Gram- aerobios.
● Indicaciones:
o Osteomielitis por Aureus.
o Infecciones de partes blandas no graves.
o Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, colitis pseudomembranosa (20%; producido por Clostridium
difficile).
NOTA: pese a ser un fármaco que cubre algunos clostridios, concretamente el C. difficile NO lo cubre; es más, potencia su
efecto al liberar su toxina.
o Reacciones de hipersensibilidad.
o Hepatotoxicidad.
o Hematológicas: agranulocitosis, plaquetopenia y neutropenia.
NOTA: cualquier fármaco puede producir colitis pseudomembranosa. Se ha visto que los aminoglucósidos y las quinolonas son
los que tienen menos probabilidad de producirla.
Oxazolidinonas
Dentro de este grupo destacan: el linezolid y el tedizolid.
a. Linezolid
o Acción bactericida contra Estreptococos y Neumococos, y bacteriostática para Estafilococos y Enterococos. Debido a
esto, cuando se sospecha una bacteriemia y se quiere usar tratamiento empírico, no se va a utilizar este fármaco porque,
al ser bacteriostática contra algunos gérmenes, retrasaría el control de la infección. Además, su efecto es lento.
o Actúa uniéndose a la porción 50S del ribosoma, inhibiendo el inicio de la síntesis proteica.
o Penetra muy bien en el hueso, pulmón y SNC. De elección en infecciones respiratorias por MARSA.
o Vía de eliminación: renal y 10% fecal. NO es necesario ajustarlo en caso de insuficiencia renal o hepática
(IMPORTANTE).
o En general, es un fármaco muy seguro.
● Espectro:
o Es activo frente a cocos Gram+ (sobre todo aquellos casos en los que existan resistencias frente a penicilina, meticilina y
vancomicina), anaerobios y la mayoría de Bacteroides spp.
o NO es activo frente a Gram-.
● Indicaciones:
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o En tuberculosis como fármaco de segunda línea.
o Listeria.
o Nocardia.
● Efectos secundarios (EXAMEN):
o Diarreas, dolor abdominal, náuseas y vómitos (con frecuencia).
o En tratamientos prolongados (>2 semanas) puede generar anemia reversible (2,3%) y trombocitopenia (reversibles).
o Puede producir neuropatía periférica (polineuritis reversible y neuritis óptica).
o En pacientes mayores puede aparecer acidosis láctica, sobre todo si lo asociamos a determinados fármacos y en
tratamientos prolongados.
o No asociar a antidepresivos. En caso de asociarse a algunos mórficos (fentanilo o meperidina) o
a antidepresivos (inhibidores de la recaptación de la serotonina/ ISRS), puede dar lugar al síndrome serotoninérgico. Los
pacientes comenzarán con un cuadro de fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, náuseas, e incluso pudiendo llegar a un
shock. Es reversible simplemente con la retirada del fármaco. También puede ocurrir con opiáceos (menos con el
tramadol).
b. Tedizolid
● Características generales: fármaco muy similar al Linezolid pero con menos efectos secundarios (menor toxicidad y mejor
biodisponibilidad). Produce menos mielosupresión, alteraciones gastrointestinales y pocas interacciones con ISRS. Tiene
además una potencia entre 4 y 16 veces mayor que el Linezolid pero a un precio más elevado.
● Estudio ESTABLISH-1: en IBPS no inferioridad de tedizolid (200 mg/día x 6 días) frente a linezolid (600 mg bid x 10 días).
● Espectro: activo frente a cepas del S. Aureus resistentes a Linezolid.
● Indicaciones:
o Sólo está indicado en infecciones de partes blandas en caso de que no se pueda utilizar ningún otro fármaco.
o No se utilizan para otras infecciones, pero ya se está empezando a usar en las mismas infecciones que se utiliza el
linezolid.
Tetraciclinas
Acción corta Acción intermedia Acción prolongada
Tetraciclina Metaciclina Demeclociclina Doxiciclina
Clortetraciclina Minociclina
Oxitetraciclina
La profesora dice que de aquí sólo sabernos la Doxiciclina

o Bacteriostáticos. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e inhiben la síntesis proteica.
o El fármaco más usado de esta familia es la doxiciclina.
o No se deben administrar con leche (salvo la doxiciclina), hierro o antiácidos (tampoco la doxiciclina) porque disminuyen
la absorción.
o Contraindicadas en insuficiencia renal excepto la doxiciclina.
● Espectro: son activas frente a gram+ (S. Aureus, SCN) y gram – (no para pseudomona, proteus o providencia), Tto de elección
de Chlamydia (ITS), Mycoplasma, Rickettsia y Coxiella y anaerobias.
● Indicaciones:
o Infecciones de transmisión sexual (Chlamydia, mycoplasma, granuloma inguinal): uso principal.
o Otros: Rickettsiosis, Fiebre Q (Coxiella Burnetti) aguda o crónica en combinación, Brucelosis, Enfermedad de Lyme (en
nuestro medio no existe la garrapata responsable) y Granulomatosis cutánea por Mycobacterium Marinum.
● Efectos secundarios: Pigmentación dental por tetraciclinas
o Molestias digestivas: lo más frecuente.
o Pigmentación de dientes y zonas de crecimiento óseo: contraindicadas en
embarazadas y niños.
o Hepatotoxicidad (degeneración grasa): en insuficiencia renal y embarazadas.
o Reacción de hipersensibilidad cutánea, fotosensibilidad: debe recomendarse
mayor protección solar. (sobretodo cuando estamos tratando enfermedades con un
Evitar en insuficiencia renal,
tratamiento prolongado como por EJ: Endocarditis con Fiebre Q)
embarazadas y menores de 8
o Hipertensión craneal benigna reversible años (se puede dar doxiciclina).
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o Vértigo: ocurre en el 70% de mujeres con minociclina
o Miopatía transitoria
o Alteraciones de la coagulación y las series hematológicas (anemia hemolítica, eosinofilia, plaquetopenia,
hipoprotrombinemia)
Tigeciclina
o Pertenece a la familia de las glicilciclinas y está relacionada con las tetraciclinas debido a la similitud de sus estructuras.
o Tiene acción bacteriostática y efecto postantibiótico.
o Sólo se puede administrar de manera parenteral.
o Eliminación biliar 60% y renal 15%.
● Espectro:
o Es activa frente a Gram+, estafilococos sensibles o no a meticilina, neumococos sensibles o no a penicilina, otros
Estreptococos y Enterococos sensibles o no a vancomicina. Además, actúa contra Bacteroides Fragilis y Enterobacterias
(excepto Proteus, Morganella y Providencia).
Es eficaz contra algunos bacilos gram -.
o No es activa contra Pseudomonas.
● Indicaciones:
o Infecciones intraabdominales en las que no podamos usar otros fármacos por cuestiones
como hipersensibilidades, así como infecciones de partes blandas (IPPBc)
o Debido a que es un antibiótico bacteriostático, se recomienda no pautar en monoterapia
como tratamiento empírico en bacteriemias o sepsis graves/shock, ya que se ha
demostrado mayor riesgo de morbimortalidad; en estos casos presentan mayor
efectividad clínica combinados con otros antibióticos.
● Efectos secundarios: hacen que no se utilice de forma prolongada:
o Náuseas y vómitos (30%)
o Diarreas.
o Cefaleas.
o Aumento de transaminasas y de FA.
o Coloración permanente de los dientes como las tetraciclinas.
4. Antibióticos contra ácido nucleico: Quinolonas y Rifampicina (PRÓXIMA CLASE)
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TEMA 3: ANTIBIÓTICOS III
1. Antibióticos contra ácido nucleico: Quinolonas, rifampicina, nitroimidazoles.
1.1. Quinolonas
Se ha extendido mucho su uso, aumentando sus efectos secundarios y un mayor riesgo de multirresistencias.
1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación 4ª Generación
Enterobacterias de la vía Bacilos Gram - (BGN) aerobios. BGN aerobios y cocos BGN, cocos gram + y
urinaria (antisépticos). Se Norfloxacino gram + (incluyendo anaerobios.
utilizan poco. Ciprofloxacino neumococo) Moxifloxacino
Ácido nalidíxico Ofloxacino Levofloxacino Trata infecciones de vía
Acido pipemidico Los dos últimos tienen también Es una alternativa para el respiratoria alta.
cobertura para S. Aureus. tto de la neumonía.
1.1.1. Características generales
● Bactericidas: Se unen a la ADN-girasa y de la topoisomerasa IV bacteriana, inhibiendo la elaboración del ADN.
● Efecto postantibiótico 1-6 horas, permitiendo administrar la dosis 1 o 2 veces al día.
● Impiden la absorción: antiácidos de Al, Mg, calcio y las sales de hierro.
1.1.2. Indicaciones
● 1ª Generación (bacterias Gram -). Activos para enterobacterias pero desarrollan resistencias con gran rapidez. No se utilizan
habitualmente, pero pueden emplearse como profilaxis en pacientes con cistitis recurrentes.
● 2ª Generación (bacterias Gram - y algunas Gram + como S. aureus).
○ Norfloxacino sólo se utiliza en ITUs, pero nunca como primera elección.
○ Ciprofloxacino: Único antibiótico vía oral para cubrir Pseudomonas (sin resistencia antibiótica), sin embargo se deben
emplear altas dosis. También en ITUs (alta resistencia), infecciones osteoarticulares, Pseudomonas, Campylobacter jejuni
(2ª elección) E. Coli, Shigella, Salmonella typhi (fiebre tifoidea, cuyo tto son las cefalosporinas 3G y puede ser resistente
a las quinolonas en un 50%).
■ Este fármaco tiene una muy buena actividad sobre el biofilm (capa protectora bacteriana).
● 3ª - 4ª generación (bacterias Gram- y Gram +, como neumococos, y anaerobios en 4ª generación).
○ Gram +: El levofloxacino es un tratamiento alternativo en NAC (neumonías adquiridas en la comunidad) en pacientes
que no requieren ingreso. Antes era el tratamiento de elección.
○ Moxifloxacino: único activo frente a anaerobios. Es de elección en neumonías aspirativas.
○ Activos frente a gérmenes intracelulares (Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma o Legionella) y forman parte del
tratamiento de segunda línea en micobacterias.
1.1.3. Espectro antibacteriano general de las quinolonas
Se representa la cobertura antibiótica en las distintas generaciones de fluoroquinolonas.
1.1.4. Efectos secundarios
Cada vez son más frecuentes por su uso tan ampliado.
● Alteraciones gastrointestinales (1-5%): náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal,
diarreas. Además, como con la clindamicina, tienen riesgo de producir colitis
pseudomembranosa o colitis producida por Clostridium Difficile.
● Alteraciones del SNC (2-10%): cefalea, vértigo (inestabilidad), temblor, convulsiones, insomnio, nerviosismo. Puede agravar
patologías musculares de base, como la miastenia gravis.
● Prolonga intervalo QT; el levofloxacino causaba la muerte en pacientes con Covid-19.
● Toxicidad hepática, hepatitis fulminante.
● Exantema, prurito, fotosensibilidad.
● Artralgias y tendinitis aquilea con posible rotura (sobre todo si se asocia a corticoides). Erosiones en los cartílagos que
soportan peso.
NO RECOMENDADO EN EMBARAZADAS, LACTANCIA NI EN NIÑOS, erosiona el cartílago de crecimiento.
1.2. Rifamicinas (Ansamicinas)
Rifampicina, rifabutina, rifaximina, rifapentina.
● La rifabutina es utilizada en pacientes con tuberculosis y con algunos fármacos retrovirales.
1
● Bactericida.
● Vía oral e IV, se metaboliza y excreta por el hígado, ajustar dosis en Insuficiencia hepática.
● Interacciones: Inductor enzimático del citocromo P450 y disminuye el efecto de muchos fármacos.
● Espectro: cocos gram + (muy activa frente a estafilococos), micobacterias, brucelosis.
1.2.2. Indicaciones
Empleada en las endocarditis protésicas, tanto precoces como tardías, por S. aureus; se emplean una vez controlada la
bacteriemia.
● Reacciones de base inmune (20%): síntomas gripales, fiebre, hemólisis, trombopenia, shock, Insuficiencia renal si
administración crónica (nefritis intersticial inmune y glomerulonefritis), rash.
● Hepatotoxicidad colestática 1% (colestasis disociada con elevación de GGT y FA, con transaminasas normales); especialmente
si se combina con isoniacida (3-6%).
● Molestias gastrointestinales y coloración naranja de las secreciones corporales (orina oscura, avisar al paciente ya que puede
parecer sangre).
● Rifabutina: relacionada con artrosis, uveítis.
NO USAR SOLOS, SIEMPRE COMBINADO CON OTROS ANTIBIÓTICOS, en monoterapia se asocia a resistencia con gran rapidez.
1.3. Metronidazol
● Bactericida rápido.
● Metabolización hepática y eliminación renal.
● Buena penetración en LCR.
● Precisa ajustar dosis en insuficiencia hepática e insuficiencia renal avanzada.
● No recomendado: Primer trimestre de embarazo, lactancia, insuficiencia hepática grave.
1.3.2. Indicaciones
● Infecciones por protozoos y anaerobios o microaerófilos, B. fragilis (antibiótico con mayor actividad frente a esta bacteria),
Campylobacter jejuni, H. pylori, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica (absceso hepático).
● Gastrointestinales (más frecuentes): náuseas, vómitos, sabor metálico, dolor abdominal, glositis y estomatitis.
● Si hay Insuficiencia hepática: convulsiones, encefalopatía, ataxia, neuropatía periférica, distonías agudas si se combina con
cloroquina. Reacción tipo disulfiram “antabus” si ingesta de alcohol.
● Leucopenia y pancreatitis.
2. Antibióticos contra la síntesis de folatos: Sulfamidas, trimetoprim
Uso sistémico Uso tópico
Sulfadiazina1 +/- Trimetoprim (cotrimazina) Sulfacetamida.
Sulfadoxina (+ pirimetamina = Fansidar) Sulfadiazina argéntica.
Sulfametoxazol +/- trimetoprim (cotrimoxazol 1:5).
2.1. Cotrimoxazol
● Bactericida.
● Activo frente a cocos gram + (incluido MRSA) y BGN.
● No para anaerobios, Pseudomonas ni enterococos. La sulfadiazina si tiene cobertura para Pseudomonas.
2.1.2. Indicaciones
● IPPB (infecciones de piel y partes blandas) no complicada por MRSA e infecciones osteoarticulares por S. aureus, ya que actúa
sobre el biofilm formado sobre el material protésico.
● De elección: Neumonía por Pneumocystis jirovecii, Nocardia, S. maltophilia, Isospora, Cyclosopora.
● Insuficiencia renal, nefritis intersticial inmunoalérgica, cristaluria (con la sulfadiazina).
1 La sulfadiazina es una sulfamida empleada en el tratamiento de la Toxoplasmosis cerebral, en pacientes con infección VIH o inmunodeprimidos.
2
● Hepatotoxicidad, toxicodermia.
● Fotosensibilidad, náuseas, vómitos.
● HiperK (inhibe la secreción renal de K).
● Anemia megaloblástica (hemolítica si hay déficit de G6PDH), pancitopenia.
● Bocio, hipotiroidismo, artritis, LES, alteraciones psíquicas.
CONTRAINDICADO EN RECIÉN NACIDOS Y EN TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO → favorece el Kernicterus
3. Manejo de los cuadros alérgicos a los antibióticos.

● Constituyen el 1% de los ingresos y el 2% de las causas de hospitalización prolongada.
● Las reacciones alérgicas a la penicilina son las más frecuentes, ocurren en un 1-10% de los que la reciben. Los pacientes
alérgicos a la penicilina se deben considerar alérgicos a todos los antibióticos con anillo beta-lactámico.
● Fallecimiento en un 0,002% (caso de reacciones sistémicas inmediatas).
● El periodo latente varía desde días a muchos años, pero en general 7-10 días después del comienzo del tratamiento.
● La probabilidad de mantener Ac IgE declina con el tiempo 50% a los 5 años, < 10% a los 10 años.
● Solicitar interconsulta a unidad de alergias.
3.1. Clínica alérgica (Levine Children’s Hospital).
● Inmediata (de minutos a 1-2h), mediada por IgE. Puede ser mortal (Mortalidad: 0,001%).
○ Anafilaxia, hipotensión, urticaria, angioedema, sibilancias, disnea, náuseas, vómitos, diarreas.
● Tardía (2-6 horas hasta 7 días); la más frecuente. Mediado por IgG, IgM e HS retardada inducida por linfocitos T. Consiste en:
○ Exantemas de varios tipos. Es lo más frecuente, sobre todo en la 2ª semana, siendo los más graves:
■ Síndrome de Stevens Johnson o necrolisis epidérmica tóxica (4-28 días).
■ Pustulosis exantemática generalizada aguda (24-48h).
■ Síndrome de Dress (3-8 semanas después de tomarse el antibiótico). Se mencionó la tabla de criterios diagnósticos
de la siguiente página.
■ Eritema pigmentario fijos (pocos minutos).
○ Nefritis intersticial o inmunoalérgica (4-28 días).
○ Citopenias: anemia hemolítica, neutropenia, trombocitopenia.
○ Enfermedad del suero (por inmunocomplejos)
○ Fiebre medicamentosa.
Síndrome de Stevens Johnson Necrolisis epidérmica tóxica Pustulosis exantemática Eritema pigmentario fijo
generalizada aguda
Síndrome de DRESS
3.2. Reacción cruzada de penicilina con carbapenem (1-25%)

- Si las pruebas cutáneas son positivas se debe indicar un antibiótico sin reacción cruzada. Si son negativas se puede volver a
tratar (valor predictivo para reacciones tipo I, no para tipo II y III).
- Puede no haber reacciones cruzadas con las cefalosporinas de segunda y tercera generación.
- El aztreonam NO produce reacciones cruzadas.
3
TEMA 4: ACTUACIÓN DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA EN LOS SÍNDROMES DE ETIOLOGÍA
INFECCIOSA: USO RACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS
1. ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos han sido uno de los grandes descubrimientos del siglo XX (de la penicilina en adelante).
En líneas generales, sabemos que el tratamiento con antibióticos mejora el pronóstico de morbimortalidad de los pacientes. Si
tenemos a un paciente con sepsis y en menos de 1 hora se le administra antibióticos de forma empírica, la morbimortalidad de
dicho paciente es incluso menor.
Últimamente vemos que el descubrimiento de nuevos antibióticos se va reduciendo al tiempo que van aumentando las bacterias
multirresistentes a los mismos, sobre todo en el ámbito hospitalario, complicando muchísimo el tratamiento de los pacientes.
Objetivos:
- Establecer un tratamiento eficaz para los casos más graves.
- Evitar el uso cuando no estén indicados.
- Programas de optimización del tratamiento de antibióticos (PROA). En Canarias se establecieron después de 2015.
a. PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (PROA)
Los objetivos principales de PROA son los siguientes:
· Mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones: mejora en la morbimortalidad.
· Minimizar los efectos adversos del uso de antimicrobianos, incluyendo la aparición y diseminación de resistencias.
· Garantizar la utilización de tratamientos costo-eficaces. Es un programa para garantizar la selección del antibiótico más eficaz
y con menos gastos, pero que sea el adecuado.
b. RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
● Nosocomiales
o 2SARM: 5-40% de las infecciones son por Staphylococcus aureus (meticilin resistente)
o 3Enterococos resistentes a vancomicina
o Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumanii multirresistente
o E. coli y Klebisella BLEE: sensible a carbapenem y amikacina
• Enterobacterias productoras de carbapenemasas (alta mortalidad)
Muy relacionado con el uso de cefalosporinas de 3ª generación, carbapenem y quinolonas.
● Comunidad
o Incremento de SARM (Se han visto casos de pacientes que no han estado nunca en contacto con centro de atención
primaria, ni hospitales).
o Neumococo resistente a penicilina (también se han visto casos que simulaban resistencia, pero en realidad había que
aumentar la dosis).
o Haemophilus Influenzae y Moraxella resistentes a ampicilina (típicos en pacientes con EPOC agudizado)
• TBC multirresistente
El procedimiento más eficaz para reducir la multirresistencia es la PRÁCTICA DEL USO RESPONSABLE DE LOS ANTIBIÓTICOS
2. EL DECÁLOGO DEL INFECTÓLOGO (para seleccionar el antibiótico correcto)

1. ¿Está indicado un antibiótico por los hallazgos clínicos?
2. ¿Se han obtenido, examinado y cultivado las muestras adecuadas?
3. ¿Qué microorganismos serán los causantes de la infección?
4. ¿Cuál es el antibiótico adecuado?
5. ¿Es adecuada una combinación de antibióticos?
6. ¿El paciente tiene alguna enfermedad de base que modifique el tratamiento?
7. ¿Cuál es la mejor vía de administración?
8. ¿Cuál es la dosis adecuada?
9. ¿Habrá que modificar el tratamiento inicial después de los resultados del cultivo?
10. ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?
2 Staphylococcus aureus meticilin resistente; resistente a la cloxacilina.

3 Debemos recordar que los Enterococos Faecalis son sensibles a la ampicilina, pero el resto de enterococos no habitualmente.
4
a. ¿SUFRE EL PACIENTE UN PROCESO INFECCIOSO? ¿ESTÁ INDICADO USAR UN ANTIBIÓTICO POR LOS HALLAZGOS
CLÍNICOS?
● Es imprescindible buscar un foco de infección a través de datos clínicos que me puedan sugerir el origen de la infección
(neumonía, síndrome miccional…). La profesora remarca que ni las analíticas, ni las placas, ni la orina sin valorar el cuadro
clínico es diagnóstico de proceso infección e indicación de pauta de antibiótico. Ejemplo: si solo nos fijamos en una PCR de
300mg/dL, sin valorar la clínica, puede ser indicativo de un TEP y no un proceso infeccioso.
● Es importante destacar que hay pacientes graves: sepsis/shock séptico, neutropenia febril, endocarditis, meningitis, celulitis
necrotizante, ancianos*). *Las manifestaciones de sepsis en ancianos están alteradas.
NO USAR:
o En infecciones virales, gripe (pese a advertirlo, en el 50% de los casos se recetan antibióticos por si acaso, favoreciendo así
la multiresistencia).
o En síntomas ≥1 semana sin agravamiento: evaluar bien y extraer los cultivos necesarios.
● Tenemos que evaluar de forma NO urgente por qué el paciente tiene fiebre. La evaluación debe ser continua por si el próxima
día cambia la sintomatología y aparezca un foco de infección que hasta el momento no tenía.
❖ ¿Hay que recoger muestras siempre?
En general sí que hay que recoger muestras siempre ANTES de poner el tratamiento, aunque el paciente esté grave, ya que una
sola dosis de antibiótico puede negativizar los cultivos. No obstante, es importante saber cuándo hacerlo y cuándo no.
Ejemplos en los que NO ES NECESARIO tomar muestras son:

· Cuadros leves (respiratorios, celulitis…)
· Gérmenes previsibles con sensibilidad a antibióticos previsible (ITU en mujeres sin
patología urogenital, neumonía adquirida en la comunidad que no ingresa…).
En estos casos no se hace, ya que un cultivo no necesario es un gasto económico innecesario y puede ser molesto para el paciente.
Esto permite un diagnóstico de certeza y una optimización terapéutica, ya que una utilización inapropiada de medicamentos está
asociada con una mayor morbimortalidad del paciente. Por otro lado, tenemos los casos obligatorios.
Por otro lado, es OBLIGATORIO la toma de muestras en:
· Pacientes que muestren un cuadro potencialmente grave.
· Pacientes en los que sospechemos puedan haber contraído un germen multirresistente.
b. ¿SE HAN OBTENIDO, EXAMINADO Y CULTIVADO MUESTRAS ADECUADAS?

Es crucial saber que SIEMPRE se recogen muestras ANTES de administrar antibióticos. Hay que emplear medios de cultivo
apropiados para aerobios y anaerobios de líquidos orgánicos, exudados…
En cuanto a los hemocultivos (bacteriemia/fungemia, graves, inmunodeprimidos), se extraen en:
· Situaciones graves: 2-3 en puntos de extracción periféricos distintos a la vía que pueda tener el paciente, es decir, no se
aprovecha la vía periférica que le ha cogido el servicio de enfermería, sino que se realiza una veno-punción aparte para evitar
la contaminación de bacterias de nuestra propia microbiota.
· Situaciones que no requieren antibióticos inmediatos: 1 con el pico febril, máximo 2-3
Hemocultivos en la endocarditis:
- Necesarias 3 extracciones (ideal cada 20 min durante 1 hora).
- Volumen de sangre: 20 mL set (aerobio y anaerobio).
- Tiempo de incubación 5-7 días.
- No extraer por catéter.
- > tiempo de incubación = > contaminantes.
- Permiten el diagnóstico etiológico en > 95% de los casos.
❖ ¿Cómo recoger la muestra de forma apropiada?

1. Recoger la cantidad suficiente.
2. Evitar la contaminación:
· Sitio estéril (sangre, LCR, pleural, sinovial, ascítico, pericárdico, biopsias quirúrgicas): asepsia.
· Sitio colonizado (orofaringe, piel, colon, vagina): asepsia + procedimientos de laboratorio.
· Sitio estéril, pero se puede contaminar (pulmón, orina)
· Lo mejor es enviar las muestras secas, sin administrar líquidos, lidocaína, heparina.
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3. Transporte y siembra debe ser inmediatos. Es importante porque hay ciertos microorganismos que se pierden sin un
transporte adecuado: en los anaerobios, no sirven los transcult (apósito que se mete en el tubo de extracción de muestra); el
transcult suele utilizarse para el transporte de muestras superficiales, muy contaminados, y con mucha frecuencia los
resultados no son adecuados porque son contaminantes.
Los cultivos de seguimiento son menos fiables. Una vez puesto el tratamiento antibiótico, a las 48-72h no sirve de nada hacer un
cultivo de seguimiento ya que es molesto para el paciente y lo único que conseguiremos es confundir el diagnóstico etiológico
debido a la contaminación. Otro caso sería el de un paciente que posterior a esas 48-72h, sigue con fiebre a pesar de la primera
pauta de antibióticos; se volvería a explorar para ver si tiene un foco nuevo sin controlar (absceso, hidronefrosis) y se le extraería
una nueva muestra para cultivar.
● Conservación de muestras
Si se puede, enviar las muestras rápidamente a microbiología, pero si no, se pueden
guardar para el día siguiente en:
c. ¿QUÉ MICROORGANISMOS SERÁN LOS CAUSANTES DE LA
INFECCIÓN?
● Métodos
○ Métodos rápidos
■ Tinción de gram: se suele hacer en muestras de LCR, de orina (ITU) y de esputo (neumonía).
■ Inmunodiagnóstico: nos permite hacer un diagnóstico relativamente rápido de ciertos microorganismos a través de
sus antígenos y toxinas. Ej.: las toxinas del Clostridium difficile y la Legionella, el Ag del Streptococcus pneumoniae,
etc.
■ Biología molecular o PCR. Actualmente existen muchos paneles de meningitis, patología articular y respiratoria.
Que nos permite un diagnóstico rápido y de gran utilidad en los virus respiratorios y ETS. Esta prueba no puede
sustituir al cultivo, ya que nos informa del germen y el grupo, pero no podemos saber su sensibilidad y resistencia.
○ Cultivos: es necesario transmitir cierta información clínica a Microbiología, de manera que puedan orientar el diagnóstico
y optimizar los recursos utilizados. Existen distintos tipos de cultivo:
■ Generales: son caldos de amplio espectro. Ej.: agar sangre y agar chocolate (bacterias respiratorias)
■ Selectivos: son caldos con un espectro más reducido, se usan una vez realizado el general. Ej.: agar MacConkey
(bacilos Gram -) y agar colistina-nalidíxico.(Gram +)
■ Especiales: se utiliza cuando se sospechan microorganismos determinados, como la Legionella, Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, etc.
○ Serología: es una prueba lenta (diagnóstico retrospectivo), subóptima (porque existen muchas reacciones cruzadas) y
que se utiliza principalmente para comparar con una segunda serología (se puede ver si ha ocurrido la seroconversión a
IgM- a IgM+, si han aumentado los títulos de Ac pasados los 14 días, etc.), el diagnóstico suele ser muy dudoso) Se utiliza
para la identificación de sífilis o lúes, VIH, fiebre Q, CMV, VEB, enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi), etc.
● Antibiograma
○ Conceptos
○ Determinación de sensibilidad a antibióticos.
■ CMI: concentración mínima capaz de inhibir el crecimiento bacteriano in vitro (concentración más baja de un
antimicrobiano que inhibe el crecimiento de un microorganismo después de su incubación). Se correlaciona con la
concentración plasmática del antibiótico en el sitio de infección cuando la cepa es sensible.
● Contracción superior a CIM = control de la infección.
● El valor numérico de CMI para un ATB NO PUEDE comprarse con el valor de CMI para otro ATB.
■ CMB: concentración mínima capaz de lisar (bactericida) todas las bacterias in vitro. Mínima cantidad de
antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en condiciones estandarizadas.
Un ATB es efectivo si consigue penetrar en el sitio de infección.
○ Determinación de sensibilidad a antibióticos.
■ Test de dilución (en caldo: macro/microdilución o en agar): es un test cuantitativo que mide la concentración mínima
inhibitoria (CIM) y la concentración mínima bactericida (CBM). Tiene mucha utilidad en infecciones graves, porque
permite establecer el tratamiento antibiótico más adecuado, aunque son más caros y engorrosos.
■ Difusión en disco: es un test cualitativo fácil de realizar, reproducible y de gran eficacia
clínica. Sin embargo, no es útil para bacterias de crecimiento lento, anaerobios,
micobacterias y hongos. Consiste en depositar en un medio de cultivo unos discos con
distintos antibióticos que, según el diámetro del halo de inhibición que provoquen,
determinan si el organismo es sensible, intermedio o resistente. Es un medio
cualitativo, pero no cuantitativo (no nos dice a qué concentración de antibiótico es
sensible, intermedio o resistente).
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■ Gradientes de concentración o E test: es una prueba cuantitativa que también determina la CIM, se suele utilizar en
gérmenes multirresistentes, de lento crecimiento y anaerobios. Es más cara.
● Sospecha microbiológica
Hay que tener en cuenta una gran cantidad de variables antes de tener una sospecha microbiológica:
○ Hallazgos clínicos. Ej.: si el paciente tiene una neumonía adquirida en la comunidad
probablemente sea causada por el Streptococcus pneumoniae (neumococo), virus respiratorios,
la Legionella o algún micoplasma.
○ Edad del paciente: en edades extremas de la vida, los microorganismos suelen ser diferentes. Ej.:
los ancianos manifiestan una clínica atípica (ausencia de fiebre, mayor tasa de morbilidad, gran
número de interacciones medicamentosas, etc.) y precisan un tratamiento concreto (tto. ATB
empírico y precoz, de amplio espectro, con ajuste de dosis por el FGR, etc.).
○ Estación del año. Ej.: en invierno suele ser más común las neumonías por virus respiratorios
(gripe). Salmonella grastroenterítica en verano; virus respiratorio en invierno.
○ Viajes recientes. Ej.: diarrea del viajero.
○ Vivienda en ámbito rural, contacto con animales, etc. Ej. Fiebre Q en cabreros.
○ Ingresos hospitalarios recientes: puede haber contraído infecciones nosocomiales.
○ Gravedad: precisa precocidad, ATB de amplio espectro, combinaciones, etc. Se dará en próximas clases.
○ Uso previo de antibióticos.
○ Cultivos previos.
Patógenos comunes de las infecciones focales:
● Sepsis por catéter central o shunt: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae; Enterobacter,
Pseudomonas aeruginosa, Cándidas (en catéter centrales, nutrición parenteral, uso de antibióticos prologados.
● Infecciones de tracto urinario: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterococos (en pacientes sondados).
● Infecciones de la vía biliar: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, enterococos, Bacteroides fragilis.
● Infecciones intraabdominales (son polimicrobianas: gram +, gram-, anaerobios): Estreptococos, Enterobacterias, Enterococos,
Bacteroides, Cándida.
● Infecciones pélvicas (son polimicrobianas: gram+, gram-, anaerobios): estreptococos anaerobios, Bacteroides fragilis,
Clostridium difficile, Escherichia coli, Enterococos.
● Neumonía: Neumococo, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Staphylococcus aureus (raro, excepto cuando hay embolismos
pulmonares por tras una bacteriemia), anaerobios, BGN (bacterias gram-).
● Meningitis (depende de la edad): Estreptococos (-), H.influenzae, Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus (en casos de bacteriemias), BGN, Listeria monocytogenes (inmunodeprimidos,
antecedentes quirúrgicos)
● Infecciones cutáneas y de tejidos blandos: Staphylococcus aureus, Estreptococos, Clostridium.
● Artritis sépticas, osteomielitis: Staphylococcus aureus (adultos), Haemophilus influenzae (<5 años), Estreptococos grupo B
(neonatos).
● Bursitis séptica: Staphylococcus aureus.
Material útil para el manejo de las infecciones: Guía Mensa (tanto el libro como la app).
d. ¿CUÁL ES EL ANTIBIÓTICO ADECUADO?

Este paso consiste en la identificación de un antibiótico de elección que pueda ser administrado, para lo que debemos tener en
cuenta varios factores:
● Alergias previas a algún antibiótico. Hay que cerciorarnos, porque muchos lo dicen, pero no es; debemos confirmarlo con la
clínica del episodio y pruebas de alergia.
● Penetración del antibiótico.
● Resistencias intrínsecas (ej.: la estructura de las Enterobacterias las hace resistentes a la penicilina de forma natural) o
adquiridas (``boletín’’ de resistencia).
● Efectos secundarios que lo contraindiquen. Ej.: la vancomicina y los aminoglucósidos son nefrotóxicos, por lo que están
contraindicados en pacientes con IR, en trasplantados renales, en pacientes que tomen diuréticos por IC, que hayan recibido
contrastes nefrotóxicos previos, etc.
● Agentes bactericidas vs bacteriostático: es una clasificación obsoleta, porque algunos bacteriostáticos, en ciertas infecciones
y a determinadas concentraciones, se convierten en bactericidas. Se verá mejor en el tema de antibióticos.
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Bactericidas Bacteriostáticos
Penicilinas Cefalosporinas Macrólidos Tetraciclinas
Carbapenems Aminoglucósidos Anfenicoles Sulfamidas
Glucopéptidos Lipopéptidos Clindamicina Oxazolidinonas
Fluoroquinolonas Metronidazol
● Farmacocinética de antibióticos: se tiene en cuenta la penetración, la distribución, el metabolismo y la eliminación.
● Farmacocinética del paciente: es muy importante porque según el cuadro del paciente (séptico, hiperdinámico, con aumento
de volumen de distribución, con deterioro o aumento del filtrado renal, etc.) las concentraciones del fármaco en sangre varían.
● Espectro reducido o amplio.
● Coste económico (coste-beneficio): siempre elegir el tratamiento antibiótico más eficaz que sea más barato.
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TEMA 5: ACTUACIÓN DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA EN LOS SÍNDROMES DE ETIOLOGÍA
INFECCIOSA II
1. ¿Cuál es el antibiótico adecuado?
Hay una serie de factores que influyen en la selección del tratamiento antibiótico, comentados en la clase anterior. También
incluye:
➔ Antibiograma
Cuando enviamos un cultivo microbiológico nos llegará un informe con la sensibilidad del germen a un antibiótico. Se probarán
distintos antibióticos según el tipo de germen que se ha aislado.
- CMI (concentración mínima inhibitoria): es la concentración mínima capaz de inhibir el crecimiento bacteriano in vitro. Tiene
relación con la concentración de antibiótico que habría que usar en un determinado proceso infeccioso. Hay diferentes tablas
publicadas al respecto.
Hay una serie de reglas que han publicado los registros que se dedican a determinar cuando un antibiótico es considerado
resistente, intermedio o sensible, estableciendo los puntos de corte entre ellos. Existe un grupo en Estados Unidos (CLSI) y
otro en Europa (Eucast) encargados de establecer estas reglas.
o Sensible: el crecimiento del microorganismo está inhibido a la concentración sérica del fármaco que se utiliza de forma
habitual con su dosis habitual. Concentración máxima (Cmax) del antibiótico en suero >CIM. La dosis habitual es la que
figura en la tabla inferior.
o Intermedio: se indica como (I). Antes I era indeterminado, por lo que no se usaba en el tratamiento al no saber si era
efectivo o no, por lo que se utilizaba como si fuera resistente. Con las nuevas guías de Eucast esto ha cambiado. Ahora el
I se considera sensible, y la I pasa a significar “dosis incrementadas”. Es decir, para llegar al proceso infeccioso tenemos
que duplicar las dosis o usarlas máximas e incluso hacer niveles. Se han establecido una serie de dosis ajustadas a las I en
cada antibiótico. Aunque no está en niveles muy
altos, está tan peligrosamente cerca de los niveles
de antibióticos que no se puede garantizar en toda
la población los niveles alcanzados aunque estén
suficientemente por encima de la CMI. Su uso
dependerá de las características del paciente y del
tejido infectado.
o Resistente.
➔ Farmacología de los antibióticos
El uso de antibióticos no es estable en todos los casos, existiendo factores que dependen del paciente, de la bacteria y del
antibiótico.
- Farmacocinética: Interacción entre el paciente y el antibiótico.
- Farmacodinamia: Interacción entre el antibiótico y la bacteria.
Dependiendo del antibiótico utilizado, el mecanismo de acción para controlar la infección será diferente.
- Antibióticos con acción tiempo-dependiente: su eficacia va a estar relacionada con el tiempo que consiguen estar en
concentraciones por encima de la CMI. Lo más adecuado es mantenerlo más del 50% del tiempo. Es el caso de betalactámicos
y vancomicina.
- Antibióticos con acción concentración-dependiente: dependen del pico máximo de concentración en sangre y del área bajo
la curva que se consigue. Aunque el nivel de antibiótico tras unas horas está por debajo de la CMI, consigue mantener la
eficacia en el sitio de infección porque tiene un efecto postantibiótico (inhibe el crecimiento del microorganismo aunque los
niveles estén por debajo del CMI). Su efectividad depende del pico máximo de concentración/CMI o el área bajo la
curva/CMI. En este grupo están los glicopéptidos, los aminoglucósidos y las quinolonas.
En resumen:
Aminoglucósidos y quinolonas depende del pico máximo/CMI
Algunos betalactámicos, vancomicina y quinolonas dependen del área bajo la curva/CMI
Los betalactámicos dependen fundamentalmente del tiempo por encima de CMI.
2. ¿Es adecuado usar una combinación de antibióticos?

En general NO se tienen que utilizar varios antibióticos, aunque hay casos especiales.
● Indicaciones:
o Sepsis de etiología no clara: paciente en shock y existe desconocimiento del foco. Tenemos que cubrir gram +, gran - y
anaerobios. Podemos hacerlo con un solo antibiótico o con varios.
1
o Paciente neutropénico febril (discutido hoy en día). Hoy en día se recomiendan antibióticos de amplio espectro y
dependiendo de la evolución o si el paciente es portador de un catéter sí usaríamos dos antibióticos: uno para gram + y
otro polimicrobiano como el meropenem o amoxicilina-tazobactam. Si no tiene reservorio no usaríamos el antibiótico
para gram + sino para el polimicrobiano.
o En infecciones polimicrobianas.
o Sinergia: el efecto de dos antibióticos unidos es mayor que cualquiera de los dos por separado. Ej: En endocarditis por
enterococo fecalis la asociación de ceftriaxona y ampicilina es sinérgica.
o Evitar o limitar la aparición de resistencias: en la tuberculosis se administran 4 fármacos inicialmente para su tratamiento.
También ocurre en infecciones por micobacterias en general (brucelosis…)
● Inconvenientes:
o Aumento del riesgo de toxicidad.
o Aumento del riesgo de colonización por gérmenes resistentes.
o Antagonismo: fármacos cuya unión disminuye el efecto o simplemente no son útiles juntos. Algunos ejemplos son:
- Tetraciclina + penicilina.
- Imipenem + cefalosporina o penicilina.
- Cefalosporinas entre ellas.
o Suponen costes más altos (entendiendo coste como toxicidad-efectividad y no como dinero).
o Falsa sensación de seguridad: muchas veces se actúa poniendo combinaciones para “quedarnos tranquilos”.
● Combinaciones más frecuentes:
o Penicilina + gentamicina: endocarditis por S. viridans, enterococos.
o Piperacilina +/- aminoglucósidos: Ps aeruginosa (discutido). Hoy en día no se pone tratamiento combinado para la
pseudomona. No se suelen utilizar aminoglucósidos aumentan la nefrotoxicidad sin aumentar el efecto y además no
penetra bien en el pulmón vía intravenosa. Además, tampoco tiene efecto sobre abscesos o colecciones.
o Cefalosporinas + aminoglucósidos o quinolonas: un ejemplo de su uso son las NAC (neumonía adquirida en la
comunidad) que tiene criterios de gravedad e ingresan y no podemos utilizar macrólidos por cualquier razón
(intolerancia…). En este caso usaríamos cefalosporina y ciprofloxacino.
o TMP-SMX (trimetoprim and sulfametoxazol) (septrin®).
o Amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, ceftazidima/avibactam.
o Imipenem-cilastatina. La cilastatina impide el daño tubular del imipenem.
3. ¿El paciente tiene alguna enfermedad de base que modifique el tratamiento?
Se deben tener en cuenta los factores del paciente.
● Factores genéticos: en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se produce hemólisis con sulfamidas,
nitrofurantoína o cloranfenicol. Esta enfermedad es muy infrecuente en nuestro medio.
● Embarazo y lactancia: contraindicadas las tetraciclinas, quinolonas, metronidazol y sulfamidas en el primer trimestre.
● Función renal: ATB nefrotóxicos (vancomicina, aminoglucósidos, betalactámicos, etc), ajuste según FGR y niveles
plasmáticos. Se debe estar pendiente a los cultivos por si podemos cambiarlo a un antibiótico menos tóxico. Hay que tener en
cuenta que a veces hay un fallo renal agudo provocado por la propia sepsis.
● Función hepática: No administrar macrólidos, clindamicina, eritromicina, azoles, pirazinamida, nitrofurantoína, pues
tienen mayor riesgo de efectos secundarios por su metabolismo hepático. No se debe usar aminoglucósidos en cirróticos o CHILD
C debido a que tienen mayor riesgo de síndrome hepatorrenal, que puede causar la muerte del paciente. También tienen mayor
riesgo de leucopenia por betalactámicos.
● Mecanismos humorales y celulares del huésped: considerar si son pacientes inmunodeprimidos por corticoides,
quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, infección VIH… En estos casos tenemos que conocer de qué infecciones tienen
más riesgo y con qué se cubren.
● Portador de prótesis (cualquier tipo: valvular, DIC, vascular, articular...): pueden tener infecciones difíciles de erradicar
por la producción de biofilm, por lo que varía el antibiótico utilizado. En un catéter, reservorio, etc. En caso de sepsis hasta que
llegue el resultado del hemocultivo no se debe dar tratamiento antibiótico.
4. ¿Cuál es la mejor vía de administración?

Si el paciente está séptico hay que poner tratamiento endovenoso. En este caso no se utiliza nunca tratamiento de vida media
prolongada, como la ceftriaxona, ertapenem… porque necesitamos niveles muy altos de antibióticos en esas primeras 24-48 horas,
incluso en algunas ocasiones hay que doblar la dosis. Estos fármacos consiguen una dosis pico pero luego los niveles van
disminuyendo. En estos casos necesitamos antibióticos de vida media corta como la cefotaxima, que se puede usar varias veces
al día cada 6-8 horas. Esto nos permite mantener los niveles por encima de 4 veces la CMI.
2
● Vía parenteral: cuando la absorción gastrointestinal, muscular o de otros tejidos se ve afectada en pacientes cuya
circulación está afectada.
- En infecciones graves.
- En pacientes con trastornos de la coagulación.
● Vía intramuscular: la absorción por esta vía es imprevisible; se sabe la cantidad de fármaco que se administra, pero se
desconoce la que llega. Además, la mayoría de los fármacos no están preparados para esta vía de manera reglada. Sin embargo,
hay casos puntuales donde se debe elegir esta vía. Un ejemplo es el uso de aminoglucósidos en un hombre con prostatitis o cistitis.
● Vía oral: NO dar en infecciones graves.
o Sirve para completar el tratamiento endovenoso (terapia secuencial).
o En infecciones leves-moderadas en la comunidad. Como en infecciones de vías respiratorias altas y bajas.
o En situaciones especiales como la rifampicina en infecciones asociadas a dispositivos o prótesis para evitar la formación
y acción de biofilm. Esta nunca se administra sola porque existe un alto riesgo de aparición de resistencia para
estafilococos y algunos enterococos.
5. ¿Cuál es la dosis adecuada?
La dosis adecuada es la dosis menor que proporcione el efecto deseado. Para ello, se han establecido dosis estándar para los
diferentes tipos de tratamientos antibióticos. Esto no quiere decir la dosis mínima, por ejemplo, en un paciente séptico se tiene
que poner dosis doble. Solo en algunos casos concretos, esta dosis se modifica, por ejemplo, en pacientes que puedan presentar
fallo renal o hepático. Se deben evitar la toxicidad, el riesgo de sobreinfección y un mayor coste innecesario.
Existen situaciones especiales en las que se pone otra dosis:
● Primeras 24-48 horas en sepsis graves (es fundamental doblar la dosis aunque tenga fallo renal).
● Neonatos y niños (dosis ajustadas al peso).
● Insuficiencia renal (ajustar la dosis al filtrado).
● Endocarditis, osteomielitis, meningitis aguda (las dosis son dobles).
● Antibiograma con “I” (dosis incrementada). Hay que doblar la dosis del antibiótico.
Dependiendo de la farmacocinética existen varios tipos de administración:
• Perfusión continua: se administra mediante un suero la dosis total de antibiótico que requiere al día. Este tipo de
administración no es posible realizarla con todos los antibióticos puesto que existen algunos que no son estables las 24 horas.
En pacientes con situación grave se suele utilizar esta. Se utiliza con frecuencia en la UVI con la vancomicina.
• Perfusión extendida (PE): permite mantener una dosis estable alta 4-5 veces por encima del CMI en un tiempo estable. Se
realiza con antibióticos cuya eficacia depende del tiempo que esté por encima de la CMI (como los betalactámicos), y al tratar
de mantenerlo lo máximo posible, se consigue mayor eficacia. Para ello, en vez de poner el antibiótico en un intervalo de 6-8
horas, se administrará las 3-4 primeras horas en perfusión continua, logrando que el 60% del tiempo ese antibiótico esté por
encima de la CMI. Se realiza con algunos betalactámicos (no todos) y vancomicina.
o Patrón de actividad dependiente del tiempo (Tiempo que la concentración de AB libre supera la CMI). El mejor índice que
se correlaciona con la eficacia clínica.
o Indicaciones:
- Infección nosocomial,
- Agudizaciones de fibrosis quística
- Neutropenia febril.
- Pacientes de UVI: alto volumen extracelular, depuración renal. En estos pacientes es necesario doblar la dosis
porque filtran muy rápido y se pierde tanto a nivel extravascular como a nivel renal.
• Administración intermitente en bolos
• Una dosis diaria. Aminoglucósidos y fluoroquinolonas: acción bactericida dependiente de la concentración (5-10 veces la
CMB).
6. ¿Habrá que modificar el tratamiento inicial después de los resultados del cultivo?
La pauta inicial debe modificarse, ya que tratamiento debe ser apropiado al germen, no empírico (este se refiere
a un tratamiento de amplio espectro). Se puede cometer el error de “lo que va bien no se cambia”. Se debe desescalar y
secuenciar. Una vez que el paciente mejora (no está en situación de sepsis), sin ningún foco fuera de control, es necesario
desescalada, reducir el espectro del tratamiento.
• Desescalar: evitar selección de gérmenes resistentes. Se consigue reduciendo el espectro del tratamiento antibiótico. Significa
que, si se actúa con un antibiótico de amplio espectro desde el momento preciso, cuando llegue el cultivo, dependiendo del
estado del paciente, se puede bajar a un antibiótico de menor espectro.
• Secuenciar: consiste en el paso de vía endovenosa a vía oral una vez que el paciente esté estable, cambiando el antibiótico.
3
• “Switch Therapy”: consiste en pasar de vía endovenosa a vía oral el mismo antibiótico.
El cambiar el tratamiento va a depender de:
o Curso clínico del paciente.
o Cultivos iniciales múltiples y bien recogidos negativos: sospechar otras causas ya que no quiere decir que no tengan infección.
¡Ojo con los neutropénicos!
o MSSA: cambiar vancomicina/ linezolid por cloxacilina (tratamiento de elección).
o Si el paciente tiene buena evolución, no deberíamos realizar cultivos de control ya que no son fiables. Si se da el caso de que
se realizan cultivos posteriores y se aíslan gérmenes resistentes en esputo o heridas: NO deben ser considerados ya que puede
tratarse de una probable colonización (si la herida tiene datos de infección será tratada). Hay que fijarse en la evolución
clínica del paciente. En las úlceras y las heridas, la infección y la evolución se evalúa por “la vista”, no por los cultivos (ya que
su mayoría son contaminaciones por gérmenes de nuestra piel).
6.1. Terapia de secuenciación (TSA)
El “Switch Therapy”, se inicia en la década de los 80 y consiste en la conversión del tratamiento IV a tratamiento por vía oral. Se
incluye en todos los PROA (programas de optimización de tratamiento antibiótico) para evitar efectos secundarios y resistencias.
Por ello, es importante extraer cultivos antes de iniciar los antimicrobianos, para saber lo que estamos tratando. Con esta terapia
se consigue:
- Reducir los costes derivados de la hospitalización prolongada (permite el alta precoz).
- Reducir los problemas del uso acceso venoso para la administración parenteral (bacteriemias asociadas a catéter EV)
- Introducción del antibiótico con buena biodisponibilidad vía oral.
6.1.1. ¿Cuándo considerar TSA?
- Se tiene que considerar de manera precoz. Aunque al paciente lo esté tratando otra especialidad, al tercer día debe valorarlo
un infectólogo ya que es más experto en el uso de antibióticos. Las condiciones para considerar TSA son:
- Mejoría clínica.
- Estabilidad hemodinámica.
- Normalidad o disminución de los reactantes de fase aguda.
- Ingesta oral adecuada.
- El tratamiento antibiótico oral sea adecuado (sólo en un 40%), con un espectro antibiótico equivalente, ajustado al
antibiograma y con bajo potencial de selección de resistencias (ecológico). Se conoce la existencia de antibióticos con un
mejor efecto sobre la microbiota intestinal que otros. El cotrimoxazol es el que mejor espectro tiene sobre la microbiota.
- Se asegure un buen cumplimiento: dando antibióticos que se tomen 1 vez al día (cada 24 h) o 2 veces al día (cada 12 h), y con
una buena infraestructura ambulatoria, social y telemática.
*Antibióticos con buena disponibilidad oral: clindamicina (responsable de trastornos gastrointestinales por clostridium difficile),
metronidazol (se utiliza para desescalar el tratamiento en abscesos cerebrales, atraviesa la BHE), cotrimoxazol, quinolonas (sobre
todo el levofloxacino y moxifloxacino), doxiciclina, fluconazol y linezolid. Los que menos: penicilinas y cefalosporinas (<30%-
40%).
6.1.2. Evolución de los RFA
En la fase inicial, se liberan las citoquinas relacionadas con la elevación de los RFA. En las
primeras 6 horas, se elevan el TNF, la IL-6 y la procalcitonina (marcador que se utiliza mucho
para establecer si hay un proceso infeccioso grave y cuándo completar el tratamiento
antibiótico). Ésta última, se libera a las 3 horas (hasta las 12 horas) y desciende a las 24
horas.
Por otro lado, la PCR empieza a elevarse a las 12 horas de la infección y luego, va aumentando hasta el 4-5 día, a partir del cual
empieza a bajar. El problema es que dependiendo del día que se mida la PCR dará un valor u otro, de esta forma, si se solicita la
PCR todos los días (no es necesario), puede que el segundo día el paciente tenga mejoría clínica pero la PCR haya subido. Esto
hace pensar que algo está yendo mal cuando no es así (muy importante la exploración del paciente).
Un aumento de la PCR sin cambio en las manifestaciones clínicas no indica que el proceso infeccioso vaya mal. La PCR es un
marcador inflamatorio, no es un marcador infeccioso y por tanto, puede elevarse por múltiples causas (tras un embolización,
hematomas, flebitis…).
6.1.3. Indicaciones/contraindicaciones TSA (sacado de la comisión del año pasado)
● Indicaciones actuales TSA:
- Infección urinaria alta. - Enfermedad pélvica inflamatoria.
- Neumonía extrahospitalaria y
- Bacteriemia. - Endocarditis.
nosocomial.
- Infección de piel y parteses - Infecciones protésicas
- Infección intraabdominal.
blandas. endovasculares.
- Neutropenia febril.
- Infección osteoarticular. - Absceso cerebral.
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● Infecciones no candidatas a TSA:
- Meningitis.
- Abscesos no drenados.
7. Duración óptima de tratamiento antibiótico en infecciones comunes
Hasta hace pocos años había muy poca evidencia pero, hoy en día cada
vez hay más gracias a los programas de optimización del tratamiento
antibiótico. La conclusión es: “shorter is better”: cuanto más corto,
mejor. Es muy importante establecer la duración para evitar
desarrollar resistencias.
La profesora se dedica a leer el siguiente cuadro:
*La profilaxis post quirúrgica no debería existir. La profilaxis se realiza
antes de la cirugía y se repite durante la cirugía, si esta dura mucho
tiempo.
7.1. ¿En qué basamos la duración del tratamiento
antibiótico?
- La experiencia (cultura y la tradición): en algunas ocasiones es
obsoleta.
- Modelos experimentales: existen muy pocos (osteomielitis,
endocarditis...). Cada vez hay más.
- Respuesta clínica: se puede confundir una infección con una
inflamación. La persistencia de inflamación no tiene nada que
ver con la erradicación de la infección.
- Periodos humanizados. Tratamientos de 14, 21 o 28 días.
- Miedo a la recidiva
5
TEMA 6: SEPSIS I
1. Introducción
La sepsis no es una enfermedad, sino la respuesta del cuerpo ante una infección de cualquier tipo. Su importancia radica en que
una vez sospechada, se debe proceder urgentemente ya que puede evolucionar a shock o fallo multiorgánico, lo que conlleva
una alta mortalidad. Es tiempo-dependiente (a más tiempo, más hipoperfusión y disfunción de órganos).
La mortalidad de la sepsis es >10%, y una vez progresa a un shock séptico pasa a ser >40% (≈50-54%). Lo más llamativo es que a
pesar de los avances de hoy en día, esta mortalidad no ha disminuido.
¿Qué se sabe de la sepsis?
● La sepsis se suele dar por infecciones comunitarias (no tienen por qué ser intrahospitalarias), aunque las más graves son las
asociadas a cuidados sanitarios.
● Afecta a millones de pacientes/año.
● Deteriora el pronóstico de la enfermedad del paciente y aumenta su probabilidad de fallecimiento.
● Una de las razones de alto riesgo de mortalidad hospitalaria son las resistencias antimicrobianas.
De 27 estudios realizados en países desarrollados (entre ellos España) la media de mortalidad de sepsis y shock séptico fue de un 20%. A nivel global (incluyendo
países en vías de desarrollo) se vio que la sepsis es la causa de casi el 20% de las muertes, siendo el 85% en países no desarrollados.
2. Epidemiología
La sepsis en la actualidad es una de las patologías más prevalentes en nuestro medio. Supone un problema sanitario por su
frecuencia, elevada morbilidad y mortalidad, y un alto coste sanitario. Es una de las principales causas de muerte en el mundo
desarrollado.
● Frecuencia en aumento
● Incidencia en aumento: debido a que cada vez hay más procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos (dispositivos
intravasculares, prótesis cardíacas, de rodilla…) que aumentan el riesgo, así como tratamientos inmunosupresores.
● Mortalidad en descenso: por la mejora del manejo.
Hacer un cribado de la sepsis ha permitido mejorar los resultados, ya que permite un diagnóstico y tratamiento precoz.
3. Factores de riesgo
➢ Edad: bimodal. El 50% son mayores de 65 años, y en lactantes. (Gráfica de la derecha).
➢ Comorbilidades (≥50%); EPOC, diabetes, inmunosupresión (VIH, tratamientos biológicos…),
hepatopatía crónica (destaca por causa alcohólica), desnutrición, residencias de cuidados
crónicos, dispositivos protésicos….
➢ Raza, etnia y sexo: es más frecuente en los no caucásicos (no blancos) y hombres.
➢ Ambientales.
➢ Genética: desde el año 1988 se habla de una cierta predisposición genética, aunque no está
muy claro.
4. Etiología
Según el origen: Según el microorganismo:
1. Pulmón: 64% 1. Gram- (Pseudomonas, E. Coli, K. pneumoniae): 62%
2. Abdomen: 20% 2. Gram+ (S. pneumoniae, S. aureus): 47%
3. ITS: 15% 3. Hongos: 19%
4. Renal y genitourinario: 14%
Otros apuntes que comenta la profesora → En la UVI destaca el S. aureus y en la comunidad destaca el S. pneumoniae
5. Evolución del concepto de sepsis

5.1. Antes del SIRS (antes de 1991)
La definición de sepsis era muy imprecisa. Consistía en todo paciente que tuviera una infección y estuviera grave. Requería de: un
foco infeccioso, una bacteriemia/septicemia (término en desuso hoy día) y gravedad.
Lo más importante para determinar la gravedad era el microorganismo que producía la infección.
En 1972, Lewis Thomas dijo que “era nuestra respuesta la que hace la enfermedad, y el enfermo recibe más daño de esta respuesta que de los microorganismos
invasores”. Es decir, que el microorganismo no era tan importante, sino la respuesta ante la infección.
1
5.2. Conferencia de consenso 1991 → SIRS
El SIRS es la respuesta inflamatoria sistémica a distintos insultos (infección, pancreatitis, shock…), cuando ≥2 criterios:
● Tª >38º o <36ºC ● FR >20 rpm ó PaCO2 <32 mmHg
● FC >90 lpm ● Leucocitos >12.000 o <4.000 ó >10% cayados
Estas alteraciones deben representar una alteración aguda del estado basal en ausencia de otras causas que la produzcan
SEPSIS: la definieron como una respuesta sistémica ante la infección, es decir, SIRS + infección (clínica de infección + clínica de
respuesta sistémica). El problema de este concepto es que era demasiado sensible y poco específico, cualquiera puede tener un
SIRS con infección, pero no estar séptico.
Se estableció que una endotoxina (lipopolisacárido o LPS) que actúa sobre macrófagos, puede dar una respuesta inflamatoria
insuficiente, adecuada o excesiva. Se habla de sepsis grave o shock séptico cuando es excesiva.
“Los propios mecanismos que nos defienden de la infección son los que, cuando actúan de forma generalizada y excesiva, dañan
los tejidos y causan enfermedad”
VENTAJAS DEL SIRS INCONVENIENTES DEL SIRS
● Criterios objetivos reproducibles ● No diferencia entre pacientes realmente críticos de los no
● Criterios clínicos sencillos e inmediatos, sin coste críticos, es decir, no expresa gravedad (no sirve como
● Independiente de la microbiología criterio de ingreso en UVI)
● Une en una misma fisiopatología (respuesta inflamatoria) a la
sepsis con otras enfermedades.
Ahora se sabe que la inflamación con o sin infección genera reactantes de fase aguda, que llevan a la producción de TNF e
interleuquinas. Esto activa una cascada de señales en distintos órganos, que puede acabar en sepsis
5.3. Conferencia de consenso 2001 → Sepsis 2

SEPSIS: para establecer una sospecha de sepsis se decidieron añadir más
conceptos (recogidos en la tabla de la derecha). Se consideraba cuando se tenía ≥1
criterios.
SEPSIS SEVERA o GRAVE: cuando la sepsis además se asocia a ≥1 de los siguientes:
➔ Disfunción orgánica
➔ Hipotensión (TA <90 ó >40 mmHg)
➔ Evidencia de mala perfusión (acidosis láctica, oliguria, confusión…)
A modo de resumen, en 2001 la sepsis se clasifica en
→ Sepsis (SIRS + infección)
→ Sepsis grave* (sepsis + disfunción orgánica)
→ Shock séptico (sepsis grave + hipotensión)
*la profesora menciona que no existe la sepsis grave porque TODAS las sepsis se
deben considerar graves.
5.4. Conferencia de consenso 2016 → Sepsis 3
El concepto de sepsis ligado a SIRS, antes del 2016 era poco específico, muy
sensible y podría ser secundario a procesos no infecciosos. Las nuevas definiciones tras el Consenso de 2016 son:
SEPSIS: se entiende como un síndrome clínico caracterizado por una disfunción orgánica, que pone en peligro la homeostasis y es
secundaria a una respuesta anormal y exagerada del huésped frente a una infección.
En la práctica, se habla de sepsis cuando existe sospecha o diagnóstico de certeza de infección y aumento de ≥ 2 en el score basal
de SOFA (si el SOFA basal previo es desconocido se asume que este es 0)
Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) ≥ 2 puntos indica disfunción orgánica y mortalidad > 10%
Valora: Saber qué mide el SOFA y los límites de puntuación

- Respiración (cociente PaO2/FiO2) - Hígado (bilirrubina) - SNC (escala de Glasgow)
- Coagulación (recuento de plaquetas) - Cardiovascular (presión arterial media) - Riñón (creatinina)
2
Según la puntuación: 1-2 puntos
→ disfunción de un órgano; 3-4
puntos → fallo de un órgano; > 8
puntos o ≥ 3 órganos con fallo →
fracaso multiorgánico
El SOFA utiliza parámetros de
laboratorio que retrasan el
diagnóstico y el manejo.
Entonces, con la necesidad de
simplificar y agilizar el proceso,
surgió el quick SOFA (qSOFA).
Valora:
Frecuencia respiratoria (FR) ≥ 22 rpm 0 = mortalidad < 1%

Alteración del estado mental (GCS) 1 = mortalidad 2-3%
Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg ≥ 2 = mortalidad ≥ 10%
El qSOFA proporciona criterios sencillos. Es menos robusto, pero permite la identificación rápida y repetida. El concepto de sepsis
grave o sepsis severa desapareció, ya que la nueva definición de sepsis implica un fallo orgánico per se.
SHOCK SÉPTICO: subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son tan importantes
como para aumentar considerablemente la mortalidad.
Son pacientes que, a pesar de la infusión de líquidos IV, persiste la hipotensión y la hipotensión periférica. Se requiere de aminas
vasoactivas (noradrenalina y dopamina) para mantener presión arterial media ≥ 65 mmHg. Además, estos pacientes presentan
ácido láctico > 2 mmol/l a pesar de la adecuada reposición de volumen.
¿Cómo lo identificamos? Ante sospecha de shock, se debe valorar:
● Hiperlactacidemia: marcador razonable de gravedad de la enfermedad, refleja disfunción celular.
● Hipotensión refractaria a líquidos: PAM ≤ 65 mmHg. Refleja compromiso hemodinámico
● Refractariedad a fluidoterapia y necesidad de vasopresores: amplia variabilidad según el clínico, según objetivos y
modalidad en la resucitación inicial, el uso de la sedación, fluidoterapia…
Acarrea una mortalidad > 54%
6. Algoritmo para pacientes con sospecha de

sepsis o shock
En aquellos casos en los que se diagnostique sepsis se debe
iniciar fluidoterapia intensiva. Si pese a esto, PAM permanece
<65 mmHg y/o el lactato sérico es >2 mmol/l se confirma un
shock séptico y se administran aminas vasoactivas.
Conclusiones
2001 2006
SEPSIS SRIS + sospecha de infección Sospecha de infección + 2/3 qSOFA + ≥ 2 SOFA (implica daño
orgánico)
SEPSIS SEPSIS +
SEVERA PAS < 90 mph y/o PAM < 65 mmHg y/o Lactato > 2 mmol y/o Desaparece
INR > 1,5 o TTPA > 60s y/o BB > 34 mmol y/o Cr > 177 mmol/l
y/o proteínas < 100 y/o SatO2 < 90%
SHOCK SEPSIS + HIPOTENSIÓN (tras reposición de fluidos) SEPSIS + Necesidad de vasopresores + Lactato > 2 mmol
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
La sepsis y el shock séptico son problemas sanitarios importantes, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año
y, causan la muerte de 1/3 - 1/6 afectados (según países en vías de desarrollo o desarrollados).
La identificación precoz y el tratamiento adecuado en las primeras horas tras el desarrollo de la sepsis, mejoran los resultados.
3
TEMA 7: SEPSIS II
1. Conceptos para recordar de la clase anterior
Concepto de sepsis de 2016: síndrome clínico caracterizado por
una disfunción orgánica que pone en peligro la homeostasis y
es secundaria a una respuesta anormal y exagerada del
huésped frente a una infección. A mayor disfunción orgánica,
peor pronóstico tendrá la sepsis.
Shock séptico: subcategoría de la sepsis en la que las
alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son tan
importantes como para aumentar considerablemente la
mortalidad. Se caracteriza por inestabilidad hemodinámica y
acidosis con lactato > 2 mmol/L.
Escala qSOFA:
● Tensión arterial sistólica < 100 mmHg
● Frecuencia respiratoria > 22 rpm
● Glasgow < 13
Escala de SOFA: precisamos de valores de laboratorio.
2. Síndromes clínicos en la sepsis por aparatos y sistemas

Pulmonar
● Hipoxemia, siendo esto lo más frecuente.
● Taquipnea.
● Hipercapnia con aumento de la PaCO2, hipoventilación. Causa abotargamiento en el paciente.
● Síndrome de distrés respiratorio agudo, con edema pulmonar.
● PaO2/FiO2 < 300
Aparato Cardiovascular
● Aumento del gasto cardíaco.
● Aumento de la frecuencia cardíaca.
● Hipotensión arterial por la vasoconstricción generada.
Renal
● Hipoperfusión renal.
● Oliguria / anuria entre 0,5 a 1 ml/kg/hora. Generalmente si es < 30 ml/hora asumimos que es oliguria.
● Necrosis tubular aguda.
En la práctica clínica, a la hora de monitorizar la diuresis de un paciente séptico debemos utilizar una bolsa de urinómetro de
sistema cerrado, conocido como Urimeter, cuya escala de medida es de 5 ml. Las bolsas habituales de monitorización de diuresis
miden de 100 en 100 ml.
Hepática
El bajo gasto cardíaco produce una disminución de la perfusión hepática, se produce:
● Aumento de las transaminasas hepáticas.
● Aumento de la bilirrubina.
● Insuficiencia hepática con disminución de la protrombina y afectación de la coagulación.
● Necrosis centrolobulillar hepática.
● Acidosis metabólica.
Encefalopatía séptica
● Cuadro confusional agudo, con agitación.
● Es importante comprobar el estado basal del paciente y si se han producido cambios bruscos como una agitación o
desorientación intensa, es necesario ir a comprobar el estado del paciente. En ocasiones será necesario contener al paciente.
Cambios hematológicos
● Coagulación intravascular diseminada (CID): es el cuadro más grave que se puede producir. Se producen muchas trombosis
en la microcirculación que generan hipoperfusión en los órganos.
● Leucocitosis / leucopenia.
● Anemia.
1
Aparato digestivo
● Son muy frecuentes en pacientes mayores o en la infancia.
● Náuseas.
● Vómitos.
● Diarreas.
● Íleo paralítico / Estreñimiento: en muchas ocasiones se produce un bolo fecal y la distensión de las asas puede dar lugar a una
translocación bacteriana y promover la sepsis.
3. Diagnóstico de sepsis
3.1. Sospecha clínica y escalas de evaluación
A la hora de abordar a un paciente con sospecha de
sepsis, realizaremos en primer lugar una evaluación
mediante la escala qSOFA:
● Con una puntuación ≥ 2 debemos realizar la
escala de SOFA para valorar la disfunción
orgánica.
● Con una puntuación < 2 mantenemos al
paciente en observación, aunque si la sospecha
persiste debemos realizar el SOFA.
Al realizar el SOFA, si el paciente tiene una
puntuación ≥ 2 confirmamos que el paciente tiene
sepsis y debemos comprobar su estado
hemodinámico y sus niveles de lactato para
determinar si se encuentra en shock séptico.
3.2. Determinaciones analíticas
● Aumento de la PCR: se trata de un valor muy inespecífico que no puede determinar la gravedad del paciente, alcanza su pico
a las 48h. Tiene mayor valor cuando se hace seguimiento de su evolución en el paciente durante su episodio.
● Procalcitonina: es algo más específica de infección bacteriana grave y bacteriemia. Su pico se produce en horas.
3.3. Otros métodos de diagnóstico y estudio
● Técnicas de imagen.
● Cultivos microbiológicos siempre antes de administrar antibiótico (IMPORTANTE).
● Hemocultivos: de gran importancia si hay sospecha de sepsis, y, sobre todo, si es un paciente VIH o inmunosuprimido.
● Cultivos de orina.
● Artrocentesis y obtención de líquido articular.
4. Fisiopatología de la sepsis
5. Criterios de gravedad en la sepsis

● Tensión arterial media < 65 mmHg.
● Oliguria con diuresis < 0,5 ml/kg/h, que como referencia podemos tomar que es una diuresis < 30 ml/h (para un paciente de
60 kg).
● Lactato > 2 mmol/L.
● Trombopenia.
● PaO2 / FiO2 < 300.
● Alteración del estado mental, objetivado con la escala de Glasgow.
2
6. Detección y control del foco infeccioso
Identificar el foco nos permitirá administrar antibioterapia dirigida a los microorganismos que más probablemente estén
provocando el cuadro en lugar de antibioterapia empírica. Siempre será necesario hacer una exploración física completa que nos
permita identificar o al menos sospechar el foco infeccioso. Por ejemplo, en un paciente con cefalea o
vómitos debemos realizar las maniobras de Brudzinski y Kernig para averiguar si se trata de una
meningitis.
También es importante identificar el foco por técnicas de imagen en caso necesario. En caso de absceso,
y, sobre todo, si es mayor de 5 cm, será necesario drenarlo dado que los antibióticos no alcanzarán éste
en su totalidad.
7. Actuación ante la sepsis – reanimación y tratamiento

● Estabilización respiratoria del paciente, administrando oxigenoterapia O2 con gafas nasales u otros dispositivos si es
necesario.
● Asegurarnos de que el paciente dispone de accesos venosos adecuados para su tratamiento. Será necesaria una vía de calibre
suficiente como una vía en vena cefálica o vía central en vena subclavia, para la administración adecuada de líquidos. En caso
de que el paciente empeore, podría tener vasoconstricción y dificultar sus accesos venosos posteriormente, motivo por el
que no debemos esperar para tener vías adecuadas.
● Monitorización o toma de constantes vitales del paciente (TA, FC, FR, temperatura, saturación de O2 y diuresis mediante
sonda vesical).
● Administración de cristaloides o vasopresores para la reanimación del paciente. Se debe administrar suero salino fisiológico
o Ringer Lactato a 30 ml/kg en 3h, aunque la cantidad y ritmo de infusión pueden variar en función del estado del paciente.
Si esto no es suficiente, se deben administrar aminas vasopresoras como noradrenalina, adrenalina o dopamina. No obstante,
el uso de estas aminas no está exento de efectos secundarios como la necrosis en zonas acras o la taquicardia que produce la
dopamina.
● Administración de antibioterapia precoz que dependerá de si el foco se conoce o no:
o Si es conocido, depende de la localización de dicha infección (se ampliará en las siguientes clases).
o Si es desconocido y no ha llevado un antibiótico previo o no ha tenido antecedentes de colonización previa por
microorganismos multirresistentes, ponemos 2g de meropenem en bolo. Si el meropenem no se puede administrar, se
pondrá piperacilina-tazobactam y se añade, además, un aminoglucósido. Con esto se cubre a microorganismos Gram -, y
si hubiese sospecha de MARSA, se añadirá linezolid, daptomicina o vancomicina.
o Si el paciente ya cuenta con una historia previa de ingreso, se da de alta y regresa con signos de infección, probablemente
sea una resistencia del microorganismo a los antibióticos. De aquí la importancia de pautar un antibiótico el tiempo
necesario. En estos casos, se usan antibióticos de reserva, como son la ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam
o cefiderocol.
8. Casos clínicos
Caso 1
Varón de 64 años con hiperplasia benigna prostática en tratamiento con carduran y sonda vesical. Toma nolotil por dolor testicular.
A las 2h comienza con sequedad de boca, dificultad respiratoria y sensación de lengua gorda.
Exploración física:
● PA 65/40 mmHg.
Diagnóstico
● FC 125 lpm.
● SatO2 90% (sin Oxigenoterapia) Shock anafiláctico. No se corresponde con un cuadro de
● Frialdad acra. sepsis.
● Livideces en MMII.
Tratamiento
● Sudoroso.
● Adrenalina 0,5 mg subcutánea
● Macroglosia.
● Volumen 500 ml
● Estridor.
● Broncoespasmo.
3
Caso 2
Mujer de 30 años sin antecedentes patológicos de relevancia y acude a urgencias por dolor en hemiabdomen derecho asociado a
náuseas y vómitos de 48h de evolución.
● Ácido láctico de 2,7
Exploración física
● TA: 110/70 Resultados del TC
● FC: 128 lpm
Apéndice retrocecal
● Tº axilar: 36,8C
● SatO2: 97% Diagnóstico
● Abdomen distendido con ruidos hidroaéreos positivos,
Cuadro de sepsis abdominal asociada a una apendicitis al
doloroso a la palpación en flanco derecho y con signos
haber fallo multiorgánico (la coagulación, el hígado, riñón…)
de irritación peritoneal
Tratamiento
Resultados de laboratorio en el momento de ingreso:
● Antibioterapia empírica con Piperacilina-tazobactam
● Glóbulos blancos: 21.000 con predominio de
(también hubiese sido válido el meropenem)
segmentados
● Asistencia ventilatoria (intubación, y se quita una vez se
● Plaquetas bajas (< 100.000)
mantienen las tensiones estables)
● Creatinina 2,4
● Intervención quirúrgica
● Bilirrubina directa de 4,7
Caso 3
Paciente de 86 años, independiente para ABVD y sin deterioro cognitivo conocido. Acude a urgencias por un cuadro de
estreñimiento, inicialmente sin náuseas y sin vómitos de 10 días de evolución y en los últimos días sí que existen vómitos
alimentarios y de aspecto bilioso. 1 deposición escasa hace 4 días, actualmente sin tránsito para heces ni gases y distensión
abdominal importante. Orientado en las 3 esferas
Exploración física Ecografía: asas intestinales distendidas secundarias a un íleo
● TA aceptable paralítico
● FC normal
Diagnóstico y evolutivo
● FR normal
● ACP sin alteraciones A priori no sospecharíamos una sepsis. El paciente presenta
● Abdomen blando y depresible con dolor difuso sin asas dilatadas secundarias a un íleo paralítico (lo que se vio
signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales en la eco). A continuación, se le administran 2 enemas, y al
disminuidos llevarlo a radiología para realizar un TC, empeora
clínicamente (mantiene un Glasgow de 13) con taquicardia,
Pruebas de imagen
hipotensión, ácido láctico alto, con lo que se confirma el
cuadro séptico, y finalmente fallece.
Caso 4
Paciente con fractura de tibia en las semanas previas que suspendió el mismo la administración de heparina en casa. Comienza
con un cuadro de dificultad respiratoria brusca y dolor torácico.
Exploración física Diagnóstico
● FR alta
Tromboembolismo pulmonar
● Mal perfusión distal
Caso 5
Paciente de 49 años con historia ginecológica de cáncer de cérvix. Acude a urgencias con malestar general, diarrea y vómitos.
Exploración física Diagnóstico:
● ACP: taquicárdica sin soplos
En esta paciente es difícil establecer si tiene o no una sepsis.
● Abdomen con ruidos intestinales disminuidos, blando y
Lo correcto sería seguir la evolución para ver si es necesario
no dolor a la palpación
administrar antibióticos. Con el tiempo se administraron. Se
● TA
ingresó y se pautó meropenem tras realizar un hemocultivo.
● FC
● Saturación buena IMPORTANTE: En una primera dosis de antibióticos, NO se
● Desnutrición severa tiene en cuenta si hay que ajustar la dosis por insuficiencia
● Normoperfundida renal. Esto se hará posteriormente tras haber recibido la
● No hay datos de TVP en MMII primera dosis de antibiótico, cuando se obtengan los
resultados de la analítica.
2
TEMA 8: INFECCIONES OSTEOARTICULARES I
1. Artritis séptica
Es una reacción inflamatoria del espacio articular por un microorganismo, con una rápida destrucción articular. Se trata de una
urgencia médica, siendo el 90% de las artritis de tipo monoarticular, y de evolución aguda.
1.1. Vías de infección
● Hematógena: más frecuente a cualquier edad.
● Extensión de una articulación vecina: (osteomielitis, bursitis, etc.).
● Inoculación externa directa: infiltración intraarticular, fracturas abiertas, cirugía.
1.2. Clínica
● Comienzo brusco, con dolor, inflamación local, fiebre y sentimiento de impotencia (en niños menores de 1 año lo más
frecuente es que haya sepsis).
● Los signos inflamatorios externos pasan más inadvertidos cuando hay afectación de cadera, hombro y sacroilíacas.
● Monoarticular.
● Orden de frecuencia: rodilla, cadera y hombro.
● En adictos a droga por vía parenteral (ADVP): columna vertebral (espondilodiscitis, por ejemplo), sacroilíacas o
esternoclaviculares.
● Los bacilos Gram- son más indolentes que los cocos Gram+.
1.3. Artritis séptica aguda
ARTRITIS GONOCÓCICA
● Actualmente poco frecuente (aunque cada año va en aumento), suponiendo menos del 1% de las artritis.
● Se da en mujeres jóvenes sexualmente activas, en el puerperio, en el embarazo (segundo y tercer trimestre) o en la
menstruación. También se da en pacientes con patología de base, como puede ser en el lupus eritematoso sistémico o en el
déficit del complemento C5-C9. Sin embargo, cada vez se ve más en hombres homosexuales.
● Clínica:
− La afectación genital puede pasar inadvertida
en la diseminación hematógena (0,5-3%).
− Poliartralgias migratorias, tenosinovitis.
− Lesiones cutáneas (máculas/pápulas/pústulas
no dolorosas en las extremidades, palmas,
plantas y cara). Duran entre 3 y 4 días.
● Puede afectar a las articulaciones distales.
Lesiones palmares en la artritis gonocócica.
ARTRITIS POR ESPIROQUETAS
● Enfermedad de Lyme, causada en la mayoría de casos por la bacteria Borrelia burgdorferi, por medio de la picadura de la
garrapata Ixodes ricinus. Produce mono u oligoartritis de grandes articulaciones (rodilla, por ejemplo).
● Sífilis: aquí nos encontramos con 3 tipos:
− Sífilis congénita: sinovitis crónica.
− Sífilis secundaria: artritis subaguda o crónica.
− Sífilis terciaria: tabes dorsal, articulación de Charcot en extremidades inferiores.
ARTRITIS VIRAL
Exantema infeccioso, producido por parvovirus B19, herpes, hepatitis B, enterovirus o adenovirus, rubéola y sarampión. Produce
artritis migratoria, con oligo o poliartritis autolimitadas.
1.4. Artritis séptica crónica
ARTRITIS TUBERCULOSA
● 90% artritis subaguda monoarticular, que afecta a grandes articulaciones de peso (rodilla, cadera o tobillo).
● Enfermedad de Poncet: poliartritis simétrica. Supone el 10% de las tuberculosis extrapulmonares, con dolor localizado
durante meses. La detección en líquido del bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) es sólo del 10%. El cultivo es positivo en el
90% de los casos, con mayor rentabilidad si se realiza por medio de biopsia sinovial (no de líquido sinovial).
● Osteomielitis vertebral o Enfermedad de Pott. 50% de los casos de artritis en la tuberculosis. Más frecuente en las vértebras
dorsales.
1
ARTRITIS POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS (no tuberculosas):
Nos encontramos con artritis granulomatosa crónica subaguda, con afectación en los dedos de las manos. Se produce en
inmunodeprimidos (VIH, toma de inmunosupresores).
ARTRITIS MICÓTICAS
Monoartritis granulomatosa crónica en rodilla, cadera y hombro. Se da en pacientes inmunodeprimidos, tras cirugía, inyecciones
intraarticulares, diseminación hematógena, y en ADVP.
ARTRITIS BRUCELÓSICA
Se da en áreas epidémicas, no en Canarias. Se asocia al consumo de productos lácteos. Se
produce en el 50% de casos de brucelosis.
● La clínica más frecuente es monoartritis en rodillas, vértebras lumbares, sacroilíacas y
caderas.
● Espondilitis en mayores de 40 años. Radiografía: estrechamiento del espacio interdiscal, con
el signo de Pedro Pons (ver imagen, desprendimiento del ángulo epifisario anterosuperior
de la vértebra).
● Sacroileítis más frecuente en jóvenes.
● Diagnóstico: hemocultivo en la fase aguda (medio de Castañeda) y pruebas serológicas. El cultivo por medio de líquido sinovial
es positivo aproximadamente en el 50% de los casos.
● Tratamiento: estreptomicina + doxiciclina + rifampicina (2-3 semanas) y doxiciclina + rifampicina (6-8 semanas).
1.5. Diagnóstico (debe ser precoz)
● Artrocentesis: con guía ecográfica si se realiza en hombro o cadera. Líquido articular: bioquímica y recuento celular,
investigación de microcristales, tinción de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios.
− Bioquímica: leucocitos >50000 células/ml (>80% PMN), glucosa baja; proteínas, ácido láctico y LDH elevadas.
− Gram: tiene una sensibilidad del 45% y una especificidad del 100%. Cultivo positivo en el 80% de las artritis no
gonocócicas y 25% de las gonocócicas. El rendimiento aumenta si el líquido se introduce en frascos de hemocultivo.
− PCR: de Neisseria gonorrhoeae, en líquido articular. Sensibilidad del 78% y especificidad del 96%.
● Analítica: hemograma, VSG, PCR.
● Hemocultivos: hay que pedir 2 hemocultivos de venopunción diferentes, separados por 20 minutos preferiblemente. Positivos
en un 50-70% de casos.
● Cultivo en Thayer-Martin: se usaba antiguamente para el gonococo. Actualmente tenemos la PCR.
● Pruebas serológicas (artritis crónica o poliarticular): Brucella, Borrelia burgdorferi, Yersinia, Treponema pallidum, parvovirus
B19, hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, rubeola.
● Biopsia sinovial: en monoartritis crónica con cultivo negativo (mycobacterias y hongos: diagnóstico en un 90%).
Las siguientes opciones no se consideran dentro del diagnóstico precoz:
● Radiografía: poco valor diagnóstico.
● Ecografía: colecciones intra y extraarticulares. Sí forma parte del diagnóstico precoz cuando se usa como guía de drenaje.
● Gammagrafía ósea con TC 99: muy sensible pero poco específico. Puede ser negativo en las primeras fases. La gamma de galio
y leucocitos marcados son más específicas, pero tienen poca resolución espacial para distinguir entre hueso, articulación y
partes blandas.
● TC: obtención de líquido sinovial de articulaciones axiales, y si no se ha podido ver nada en ecografía.
● Resonancia magnética: mejora la sensibilidad y especificidad y detecta la extensión a partes blandas. También si no se ha visto
nada en el escáner.
1.6. Etiología
● Staphylococcus aureus: es el más frecuente en agudas en el adulto. También en Diabetes Mellitus (DM), Artritis Reumatoide
y ADVP.
● Streptococcus:
− S. pyogenes: el más frecuente. En enfermedades autoinmunes, lesiones crónicas cutáneas y traumatismos.
− S. agalactiae: en lactantes, DM, hepatópatas y uso de corticoides.
− S. pneumoniae: anemia falciforme, paciente esplenectomizado, mieloma múltiple, alcohólicos.
● Haemophilus influenzae: artritis en niños menores de 5 años, antes del uso de la vacuna.
● Bacilos Gram- (enterobacterias y pseudomonas): inmunodeprimidos, enfermedades articulares previas y ADVP.
● Anaerobios: mordeduras (humanos o animales) o úlceras de decúbito.
2
Cabe destacar dos formas de introducción: inoculación directa (S. epidermidis y S. aureus) y fracturas abiertas (infección
polimicrobiana).
1.7. Tratamiento
1) Artrocentesis: por punción evacuadora, artroscopia o artrotomía. Aparte de la utilidad diagnóstica, disminuye el inóculo, la
cascada inflamatoria y la presión intraarticular. Extraer el máximo posible.
2) Drenaje y desbridamiento quirúrgico si:
− Artritis de cadera en niño. − No disminuye la celularidad del líquido sinovial al
− Dificultad para el drenaje completo. 5º-7º día.
− Cultivo positivo a las 48 horas. − Artritis crónica: sinovect
− omía.
3) Antibioterapia URGENTE, inicialmente empírica y endovenosa,
se ajusta después de los resultados del cultivo. El empleo de
antibioterapia intraarticular no está justificado (puede dar
mayor daño articular y riesgo de sobreinfección).
4) Inmovilización: fundamental en fases iniciales, hasta que el dolor
y la inflamación hayan cedido (rodilla en extensión, codo en
flexión). No prolongar.
5) Rehabilitación: en cuanto haya mejoría.
Hay que tener en cuenta, no solo la edad del paciente, sino también
los factores de riesgo que presenta el paciente con artritis, para
realizar un tratamiento dirigido:
1.8. Tratamiento empírico de “otras causas”
● Artritis por Mordedura (Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Pausterella multócida) o herida penetrante sucia:
o Amoxicilina+clavulánico 2 gr/8h o carbapenem o cefotaxima + metronidazol.
● Tinción de gram negativo, imposibilidad de efectuarla: cloxacilina+cefotaxima (o ceftriaxona)
● Si alergia a la penicilina y germen desconocido:
o Vancomicina /linezolid/daptomicina (uno de los tres) + amikacina/ciprofloxacino (uno de los dos).
● Artritis postinfecciosa:
o Uretritis: azitromicina (1 gr dosis única) o doxiciclina x 7 días.
o Enteritis: ciprofloxacino o cotrimoxazol x 5 días.
1.9. Duración del tratamiento
• Infecciones gonocócicas: 10 días
• Streptococcus spp, H influenzae: 2 semanas.
• S. aureus o BGN: 4 semanas
• Si se complica con osteomielitis: 6 semanas.
1.10. Evaluación y pronóstico
Evaluación del tratamiento.
● Estudios sucesivos del líquido articular. Negativización del cultivo y disminución del número de leucocitos.
● Rx seriadas: valorar secuelas como pinzamiento articular u osteomielitis (no tienen mucha utilidad).
Pronóstico
● Secuelas funcionales permanentes: 40%
● Mortalidad 5-20%, st > 65 años y en poliarticular.
● Factores relacionados con peor pronóstico:
o Retraso >7 días en el dx y tratamiento
o Cultivos positivos tras 1 semana de tto correcto.
o Infecciones por S aureus y algunos BGN (pseudomonas), son más graves. Se produce una cascada inflamatoria grave.
o Localización en cadera u hombro, articulaciones alteradas previamente, ya que son de difícil detección.
EXAMEN DIAGNÓSTICO DE LA ARTRITIS SÉPTICA:
*Se dará en la siguiente clase, pero como adelanto explica que hay situaciones especiales donde se puede presentar una artritis
séptica y no presentar ni el criterio inflamatorio ni el criterio séptico. Esto ocurre en las infecciones asociadas a prótesis. Para el
3
diagnóstico debe ser cuando el líquido tiene un recuento de leucocitos de más de 1500 para la sospecha, y la confirmación con
más de 3000, con un predominio de entre un 65% y 76% de PMN.
2. Artritis reactiva o post-infecciosa (Importante saber diferenciar de la artritis séptica)
Artritis reactiva a una infección intestinal o urogenital en pacientes con predisposición genética (HLA B27). Suele asociarse a
conjuntivitis y uretritis.
● Causas: Shigella, Yersinia, Chlamydia trachomatis. Menos frecuentes: Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile,
Ureaplasma, Mycoplasma, Brucella, Borrelia burgdorferi.
● Diagnóstico:
− Bioquímica del líquido articular: leucocitos entre 1000 y 10000, con predominio de PMN y glucosa normal.
− Coprocultivo.
− PCR: Chlamydia trachomatis en frotis uretral.
− Serología en Yersinia.
3. Osteomielitis
Imagen de las partes del hueso (izquierda), que tienen implicación en esta
patología e imagen patológica (derecha).
3.1. Clasificación
Sistema Cierny-Mader: Basado en la anatomía del hueso infectado y en la fisiología
del huésped.
a) Estadio 1 u osteomielitis intramedular: Hematógena en la médula ósea o infección
de material de fijación intramedular. El paciente presenta los reactantes de fase
aguda alterados.
b) Estadio 2 u osteomielitis superficial. Invasión del periostio por infección desde un
foco contiguo (ej. Bursitis o infección adyacente).
c) Estadio 3 u osteomielitis localizada. Engrosamiento y secuestro cortical bien
delimitado. Puede ser extraído sin comprometer la estabilidad del hueso.
d) Estadio 4 u osteomielitis difusa. Afecta a todo el hueso en su sección. Requiere
resección, pero con alta probabilidad de comprometer la integridad del hueso.
Normalmente hay que realizar una fijación.
En la siguiente clasificación se numera del 1 al 4 si nos
referimos a la afectación ósea, y se clasifica de A a C según
la patología basal del paciente. El paciente con C no es
candidato a tratamiento.
3.2. Vías de infección
OSTEOMIELITIS AGUDA
Presenta tres vías de infección, hematógena, por
contigüidad o por cirugía. Puede ser breve (días) o prolongada (semanas o meses). El 20% de las osteomielitis se produce vía
hematógena (causa más frecuente de osteomielitis aguda) y el 85% se da en niños de menos de 17 años, aunque cada vez es
menos frecuente. Se localiza en huesos de crecimiento rápido.
Suelen ser monomicrobianas, se afecta sólo una articulación. Habitualmente se afectan los huesos largos, pero en el caso de los
adultos afecta también a las vértebras.
● Osteomielitis de huesos largos: afecta a las metáfisis de tibia y fémur habitualmente. Dependiendo de la edad se produce:
o Niños <1 año: puede extenderse a epífisis o articulaciones a través de los capilares que atraviesan la placa de crecimiento
produciendo una artritis (además de la osteomielitis).
o Niños 1- 16 años: la placa de crecimiento es avascular (el periostio no está fijo) y afecta a metáfisis y diáfisis. Y pueden
aparecer abscesos subperiósticos e involucro (crecimiento óseo en la superficie de la cortical del hueso). Raro la artritis.
o Adultos: afecta a diáfisis y se puede extender al canal medular. El periostio está firmemente adherido al hueso y la
penetración cortical lleva a abscesos de tejidos blandos y fístulas cutáneas. Raros abscesos subperiósticos.
● Osteomielitis vertebral (Mal de Pott): Más frecuente vía hematógena. Afecta a dos vértebras
adyacentes y al espacio interdiscal. Se da normalmente en >50 años con localización lumbar>
dorsal> cervical. Abscesos epidural o subdural, meningitis.
o Clínica: dolor inflamatorio no relacionado con ningún traumatismo (puede ser inicialmente
un dolor mecánico que se prolonga en el tiempo), fiebre en 50%, aumento vsg y pcr.
o Causas: S. aureus, 30% BGN aerobios. TBC
4
o Mortalidad <5%, afectación neurológica residual < 7%.
o Tratamiento quirúrgico: si sepsis, compresión medular o fracaso del tratamiento antibiótico, también si hay inestabilidad
vertebral.
o Inmovilizar con corsé toracolumbosacro (reducir el dolor, estabilizar y evitar deformidades) en la fase aguda inicial.
● Osteomielitis hematógenas especiales, se producen por:
o Drepanocitosis: S. pneumoniae, Salmonella.
o ADVP (S aureus, también Pseudomonas, Serratia),
o Pacientes en hemodiálisis (portadores de catéteres de forma prolongada).
OSTEOMIELITIS DESDE UN FOCO CONTIGUO SIN INSUFICIENCIA VASCULAR
Normalmente ocurre por un traumatismo, infección o cirugía. Es polimicrobiana. > 50% casos.
OSTEOMIELITIS DESDE UN FOCO CONTIGUO CON INSUFICIENCIA VASCULAR GENERALIZADA
La Diabetes Mellitus asociada a vasculopatía y neuropatía, favorece lesiones en los pies y condiciona infecciones que pueden
acabar produciendo osteomielitis por contigüidad. Es polimicrobiana, ocurre entre 35-70 años y afecta a pequeños huesos de las
EEII. Foco: uñas, celulitis, úlcera de piel...
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
No hay una definición precisa de cuando la osteomielitis se convierte en crónica. Lo que la diferencia de la aguda es que no va a
causar sintomatología inflamatoria externa. Lo se que ve es un paciente que por ejemplo se operó hace años y ahora presenta
como un forúnculo de meses de evolución que no se termina de cerrar. En este tipo de casos hay que sospechar de que se trate
de una osteomielitis crónica.
El marcador es la presencia de hueso muerto (secuestro), involucro (reacción del hueso que rodea al secuestro), pérdida local de
hueso, drenaje persistente o fístulas.
5
TEMA 9: INFECCIONES OSTEOARTICULARES II
1. Osteomielitis crónica
No se asocia ni con fiebre ni con el aumento de los RFA. La presentación típica en un paciente es una pequeña herida en una zona
donde previamente hubo una fractura o hay material protésico y esta herida no termina de curar, se cierra y luego se vuelve a
abrir. En estos casos es necesario solicitar pruebas complementarias (añadido de la comisión del año pasado).
1.1. Etiología
Puede estar causada por cualquier germen, aunque los más frecuentes son:
- Estafilococos coagulasa negativos (28%) - Anaerobios (Cutibacterium spp) (7%)
- Estafilococos aureus (25%) - Pseudomonas. En ADVP, lesiones de uñas de los pies,
- Bacilos gram negativos aerobios (20%) osteomielitis del pubis después de cirugía.
- Estreptococos B-hemolíticos (12%) - Los menos frecuentes son: hongos (huesos, manos, pies,
- Estreptococo Viridans (8%) vértebras) y micobacterias.
1.2. Localización
❖ Niños: huesos largos (fémur, tibio y húmero).
❖ Adultos: vértebras, región esternoclavicular, sacroilíacas y huesos largos.
1.3. Clínica
● Aguda: dolor en reposo (que indica inflamación) y movimiento, fiebre, escalofríos, signos inflamatorios en la zona del hueso
afectado. En cadera, vértebras y pelvis suelen haber pocos síntomas.
● Crónica: recurrencia del dolor, hinchazón y fístula con drenaje (no clínica sistémica).
Las complicaciones más frecuentes son: el carcinoma epidermoide en el lugar del drenaje y la amiloidosis (raro).
1.4. Diagnóstico
➔ Bioquímica: VSG elevada, leucocitos elevados (no siempre), PCR elevada, fibrinógeno elevado.
➔ Hemocultivos: son positivos en el 50% de las infecciones vía hematógena (igual que en la artritis séptica).
➔ Radiología: en la osteomielitis aguda no se observa nada y en las crónicas aparecen manifestaciones tardías (2-3 semanas
hasta 6 meses) y no específicas. Además, se puede observar radiolucidez > 2 mm en la interfase hueso-cemento, cambios en
la posición, fracturas del cemento y reacción perióstica.
1. Absceso de Brodie: aparecen en niños < 16 años.

2. Secuestro (zona hipodensa): hueso deformado y desorganizado, poco compacto, con pequeñas cavidades, pérdida cortical y pérdida de periostio. Típico de la
osteomielitis crónica.
3. Osteomielitis crónica asociada a material de osteosíntesis: fractura no consolidada, hueso deformado, sospecha de pseudoartrosis infectada.
IMPORTANTE
El diagnóstico de la artritis séptica se puede realizar básicamente con la clínica y la artrocentesis, mientras que el diagnóstico de la
osteomielitis es más complicado y la artrocentesis no es útil a no ser que ya exista inflamación, se utiliza fundamentalmente la gammagrafía.
La artritis séptica es una urgencia, por lo que su diagnóstico ha de ser lo más precoz posible, mientras que la osteomielitis NO es una urgencia
vital.
➔ Gammagrafía: es la prueba principal en el diagnóstico de la osteomielitis.

● Gammagrafías anatómicas: útiles en pacientes que no han sufrido ningún traumatismo previo y que no han sido
intervenidos del hueso en cuestión. NO se emplea en pacientes que han sufrido una lesión ósea previa, ya que esta
prueba va a captar zonas de actividad osteoblástica y todo hueso en reparación va a presentar esta actividad sin tratarse
de una osteomielitis.
- Gammagrafía ósea con Difosfonato de Tecnecio 99 (áreas de actividad osteoblástica). Fase inmediata (15 minutos
y 1 hora). Positiva a partir del 2-3º día. Distingue entre celulitis y osteomielitis. En osteomielitis aguda tiene
sensibilidad y especificidad de 95% y falsos positivos en el 20-90%. Además, puede ser positiva hasta 6 meses
después de la artroplastia. Una captación después de este periodo es anormal y refleja inflamación y aflojamiento,
pero no infección.
1
- Gammagrafía de médula ósea. Usa Tc-99 unido a sulfuro coloidal y es captado por el sistema retículo endotelial
(médula, bazo e hígado). Permite el diagnóstico junto con Indio, de infecciones de columna y tras la cirugía.
● Gammagrafía inflamatoria: útil en pacientes que han sufrido una lesión previa en el hueso, con material de osteosíntesis
o una cirugía reciente.
- Gammagrafía de galio. Tiene una sensibilidad 66% y especificidad 81% en esqueleto axial (columna, esternón y
maxilofacial).
- Gammagrafía con leucocitos marcados con In 111. Se acumula en lugares de inflamación e infección y en la médula
ósea, por lo que es menos sensible para el diagnóstico en columna. Alta sensibilidad y especificidad en huesos largos.
Útil en el diagnóstico de pseudoartrosis infectada y pie diabético. Poco útil en la infección de los dedos de los pies.
- Gammagrafía con anticuerpos monoclonales antigranulocitos (Leukoscan).
➔ Uso de dos trazadores: combina un trazador anatómico (gammagrafía ósea o médula ósea) con un trazador de inflamación
(galio o indio) en pacientes con patología ósea previa (traumatismo, cirugías previas, etc).
● De forma secuencial: utiliza la sensibilidad de la gamma ósea, de manera que si es negativa no se realiza estudio con
trazador de inflamación.
● De forma simultánea: utiliza la sensibilidad y especificidad del Indio y la gamma ósea para localizar infección del hueso o
de partes blandas (congruencia/incongruencia).
➔ RMN: alternativa al TAC. De elección en espondilodiscitis (osteomielitis vertebral) y en el pie diabético (más específico que la
gamma ósea). Presenta una sensibilidad del 95%. Muy útil para planificar el desbridamiento quirúrgico y para valorar la
extensión de afectación de los tejidos blandos y región medular.
➔ Artrocentesis: se usa si hay afectación articular por contigüidad y presencia de líquido. Leucocitosis con predominio de PMN,
aumento de proteínas y cifra baja de glucosa. Se deberá realizar CULTIVO de este líquido, ya que la tinción de Gram sólo
detecta gérmenes en un 32%.
RESUMEN SOSPECHA DE OSTEOMIELITIS:
- Si no hay cirugía ni traumatismo previo → gammagrafía ósea con tecnecio 99.
- Si existe material protésico o de osteosíntesis:
➢ Huesos largos → gammagrafía ósea tecnecio 99 + gammagrafía de leucocitos con Indio.
➢ Columna → gammagrafía ósea tecnecio 99/médula ósea + gammagrafía de galio.
Si el galio capta en el mismo lugar que el Tc99, tendríamos el diagnóstico de osteomielitis.
- RMN para el diagnóstico de osteomielitis vertebral y úlcera de pie diabético: úlcera > 2 cm (estadio 3) → diagnóstico de osteomielitis.
Para el diagnóstico microbiológico es necesario la realización de una biopsia ósea y la toma de dos hemocultivos (50% positivos
en osteomielitis vía hematógena). Hay que tener en cuenta:
● El paciente no debe recibir tratamiento antibiótico empírico durante 2-3 semanas, dado que la OM no es una urgencia vital.
Se debe CULTIVAR y esperar 3 semanas para comenzar ATB dirigida directamente según antibiograma. Es importante evitar
el amplio espectro, pues la mortalidad de los procesos infecciosos se relaciona directamente con el uso de antibióticos
inadecuados.
● La toma de muestras debe ser múltiple (entre 3 - 6), por la naturaleza débil de algunos gérmenes y para aumentar la
sensibilidad. Se deben realizar cultivos en medios para aerobios y anaerobios. Si se trata de una infección en una prótesis, la
muestra se obtendrá de la interfase hueso-cemento, del líquido sinovial y del tejido periprotésico.
● NUNCA coger muestra de exudado de fístula cutánea. El aislamiento de S. Aureus y Salmonella en el exudado de la fístula es
siempre valorable, la presencia de cualquier otro microorganismo debe interpretarse con cautela porque puede ser un
contaminante.
● Si sale el cultivo quirúrgico estéril deben sospecharse microorganismos delicados, especialmente anaerobios y hay que tener
cuidado con los microorganismos contaminantes.
● En el estadio I (afectación exclusiva de la médula ósea), los hemocultivos o cultivos de líquido articular positivo pueden evitar
la necesidad de biopsia ósea.
1.5. Tratamiento
Quirúrgico
La cirugía es útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Los estadios I y II probablemente no necesiten tratamiento
quirúrgico, pero sí los III-IV. El procedimiento se basa en:
- Eliminación del material necrótico por desbridamiento extenso (papel fundamental en el tratamiento de cualquier tipo de
osteomielitis), que puede requerir varias intervenciones.
- Cierre de los espacios muertos creados por el desbridamiento quirúrgico, con colgajos, cadenas de antibióticos e injerto óseo.
- Estabilización por fijación externa o bien reducción abierta y fijación interna.
- Cubrir tejidos blandos con injertos de piel o colgajos de músculo vascularizado. Así no solo evitamos el riesgo de infección,
sino también favorecemos el aporte vascular.
2
- Injertos óseos vascularizados cuando el defecto óseo es >3 cm.
- No se recomiendan los sistemas de irrigación-succión (como la irrigación con rifampicina) por la alta incidencia de infecciones
nosocomiales y la dudosa eficacia. Sí que se recomienda lavar mucho el hueso con hasta 9 litros de suero fisiológico.
- En los estadios III-IV los lechos acrílicos impregnados de antibióticos (vancomicina, tobramicina y gentamicina) pueden usarse
para esterilizar y mantener los espacios muertos. La mayoría se retiran en 2-4 semanas y se rellena con injerto óseo, mientras
que otros se reabsorben.
- El número de procedimientos practicados incrementa con la gravedad de la infección. El estadio IV-B normalmente requiere
amputación.
- Osteomielitis vertebral → muy importante la realización de una biopsia. No es necesario cirugía abierta excepto: extensión
de la infección con abscesos paravertebrales y epidural, fallo del tratamiento médico e inestabilidad de la columna.
Antibiótico
Se fundamenta en tratamiento generalmente bactericida y por vía parenteral. A diferencia de la artritis, no va a ser un tratamiento
empírico, sino que se puede esperar a los resultados del cultivo si es necesario. Los fundamentos del tratamiento antibiótico son:
- Agentes parenterales iniciales para asegurar el cumplimiento.
- Antibióticos con buena penetración en tejido óseo.
- A altas dosis para asegurar la penetración en el hueso, inicialmente endovenoso y desescalar según resultados de los cultivos.
- Secuenciar a vía oral a los 10 días del tratamiento endovenoso, según resultados de los cultivos.
- Buena biodisponibilidad oral (Linezolid, quinolonas, Clindamicina, Cotrimoxazol, Metronidazol o azoles).
Empírico
Guía del MENSA para el tratamiento empírico de la osteomielitis, que normalmente no se realiza. Debemos recordar que una vez
obtenidos los resultados del cultivo se debe ajustar la pauta de tratamiento. En estos casos de osteomielitis se emplea el mismo
tratamiento empírico que en la artritis séptica.
- Hematógena de cualquier edad o sin inmunosupresión - Cloxacilina* + Cefotaxima (o Ceftriaxona) (IMPORTANTE →
- Secundaria a fractura abierta tratamiento estándar)
- Úlcera decúbito, isquemia o mordedura (anaerobios y - Amoxicilina-Clavulánico (o Imipenem o Ertapenem
Pseudomonas) o Piperacilina-Tazobactam o Tigeciclina)
- Cefotaxima (o Ceftriaxona) + Metronidazol iv/vo
- Herida punzante de pie (pie diabético) (Pseudomonas) - Meropenem
- Ciprofloxacino iv + Tobramicina**iv
- ADVP: S. aureus y pseudomonas (muy frecuente) - Cloxacilina* + Ceftazidima
*En lugares con alta prevalencia de MRSA (ej: HUC), se puede añadir Vancomicina o sustituir Cloxacilina por Linezolid o Daptomicina.
**La Tobramicina tiene una muy pobre penetración en el hueso, de forma que esta combinación es muy poco usada en la actualidad.
a) Duración del tratamiento en base a los estadios de Cierny-Mader:

● ESTADIO 1. Osteomielitis intramedular.
- En niños (osteomielitis hematógenas) se pueden tratar solo con antibioterapia de un fármaco durante 2 semanas. Evitar
quinolonas, ya que afecta al desarrollo del cartílago de crecimiento.
- En adultos se emplean 2 fármacos durante 4-6 semanas (entre 7-10 días iv y luego vo).
● ESTADIO 2. Osteomielitis superficial.
- Antibioterapia de 2 semanas después del desbridamiento superficial y cobertura de tejidos blandos.
● ESTADIO 3 y 4. Osteomielitis localizada y difusa.
- Antibioterapia durante 4-6 semanas después del mayor desbridamiento quirúrgico (puede necesitar varias
intervenciones).
IMPORTANTE → el 90% se cura con buena limpieza quirúrgica.
b) Duración del tratamiento en base a las características de la osteomielitis:
● En las osteomielitis agudas tratar durante 4- 6 semanas.
● En las osteomielitis crónicas no existe un tiempo definido dada la falta de ensayos clínicos y la dificultad de definir con
exactitud esta entidad. Antes el tratamiento duraba entre 4-6 meses, aunque ahora se ha reducido el tiempo a 8 semanas. Es
necesario haber aislado el germen para poder dirigir la antibioterapia oral.
● En la osteomielitis vertebral tratar durante 6-8 semanas, aunque los estudios han demostrado que la pauta de 8 semanas no
es superior a la de 6. Serán 8 cuando hay abscesos paravertebrales no drenados o el agente es un germen multirresistente.
● Osteomielitis asociada a material de osteosíntesis. Una fractura no consolidada dificulta la curación de la infección porque
la inestabilidad del hueso hace que la inflamación persista.
- Hueso consolidado: retirar material de osteosíntesis + 4 semanas de antibioterapia.
3
- Hueso inestable (no consolidado): desbridamiento quirúrgico + antibioterapia hasta consolidación de la fractura, luego
retirar material de osteosíntesis y mantener antibioterapia 4 semanas más.
● Si hay amputación se administra antibioterapia durante 1-3 días después de amputar.
TEMA 10: INFECCIONES ORTOPROTÉSICAS

Las infecciones ortoprotésicas son un tipo de complicación infecciosa que se da en el 0,4-10% de los pacientes con prótesis (poco
frecuente), siendo un 0,5-1% en las prótesis de cadera y un 0,5-2% en las prótesis de rodilla. Suponen un gran impacto tanto
funcional para el paciente como económico para nuestro sistema sanitario.
1. Etiopatogenia
La infección se establece en la interfase hueso-cemento o en el hueso contiguo a la prótesis metálica sin cementar. Las prótesis
facilitan la aparición de la infección y es tan difícil de erradicar por múltiples motivos:
● Es una superficie avascular libre de los mecanismos de defensa.
● Los cementos que fijan las prótesis (polimetilmetacrilato) inhiben las funciones de células inflamatorias como fagocitos,
linfocitos y complemento.
● El cemento favorece la fijación de la fibronectina y del plasma, que aumenta la adherencia del S. Aureus. Muchas bacterias
en presencia de las prótesis elaboran un glicocálix (biofilm) que les permite desarrollarse protegidos del sistema inmune. Es
menos frecuente en los bacilos gram negativos (estafilococos, estreptococos)
Las vías de entrada del germen son:
● Contaminación local: contacto directo durante la colocación del implante, hematomas infectados, necrosis isquémica,
infección de la herida o abscesos de las suturas. Generalmente causadas por un único germen como ECN o bacterias
ambientales, gérmenes "no patógenos" o gérmenes "contaminantes" (Corynebacterium spp, Propionibacterium spp, ECN,
Bacillus spp.).
● Hematógena: mucho menos común que el anterior (20-40%), siendo infecciones
tardías.
2. Biofilm
Es un ecosistema microbiano organizado que se encuentra incrustado en una matriz
polimérica creada por él mismo y adherido a una superficie viva o inerte (como una
prótesis). Se suele establecer en un periodo de aproximadamente 8 horas en dos fases,
una fase en la que las bacterias planctónicas se encuentran libres y otra fase en la que se
pegan en la superficie del material. Se forman así colonias bacterianas, controladas
mediante un sistema de Quorum Sensing*: las bacterias generan estímulos entre sí para
crear fibronectina y otras sustancias productoras de columnas de moco, lo que favorece la
unión entre ellas y la formación del biofilm en un periodo aproximado de 7 días. Una vez
que exista infección asociada a material, es muy difícil erradicarla sin retirar dicho material.
Al aplicar tratamiento antibiótico las bacterias planctónicas sí son erradicadas, pero
aquellas que se encuentran pegadas a la prótesis son resistentes, debido a que forman
microcolonias adhiriéndose a la prótesis, además de encontrarse en un periodo
estacionario, por lo que no se dividen (no existe actividad metabólica), dificultando el
efecto antibiótico.
Biofilm producido por S. aureus.
2.1. Papel de los Biofilms
● Responsable de la recidiva de la infección en días o meses después de suspender el
tratamiento si no se retira la prótesis, ya que con el tratamiento antibiótico sólo se
eliminan las bacterias libres.
● Se manifiesta semanas o meses después de la cirugía.
● Falta de respuesta a tratamientos antibióticos prolongados. En ocasiones es necesario el tratamiento supresivo a bajas dosis
para obtener respuesta.
● Dificultad en aislar gérmenes en los aspirados articulares en las infecciones de comienzo tardío. Además, puede haber
microcolonias de diferentes gérmenes y que solo se aísle uno.
● La resistencia de los antibióticos en el biofilm es tiempo-dependiente (> o < 7 días): a mayor tiempo, mayor resistencia.
3. Factores de riesgo
3.1. Alto riesgo
● Infección en el lugar de la cirugía. ● Artroplastia o cirugía previa.
● Neoplasia. ● Artritis reumatoide u otra enfermedad sistémica.
4
● Infecciones perioperatorias. ● Diabetes Mellitus.
● Infección previa en la articulación o hueso adyacente. ● Hospitalización prolongada antes de la cirugía.
● Cirugía prolongada. ● Malnutrición.
● Edad avanzada. ● Tratamiento inmunosupresor (corticoides).
● Hemorragia postoperatoria o formación de hematoma.
3.2. Bajo riesgo
● Duración de la cirugía más corta. ● Uso de cementos de metacrilato impregnados con
● Profilaxis antibiótica inmediatamente antes de la antibióticos.
cirugía. ● Uso de filtros de aire.
4. Clasificación
Hay dos clasificaciones: la antigua (de Tsukayama) y la actual, más utilizada (de Zimmerli).
DE TSUKAYAMA DE ZIMMERLI (más utilizado)
● Infección precoz. En torno al primer mes de la intervención, en el ● Temprana. Aparecen en los 3 primeros
perioperatorio. meses tras la intervención.
● Infección tardía o crónica. A partir del primer mes de la intervención. ● Retrasada. De 3 meses hasta 2 años.
● Hematógena aguda. Se adquiere en cualquier momento a partir de una ● Tardía. Por encima de 2 años.
bacteriemia procedente de otro foco.
● Cultivos intraoperatorios positivos. Pacientes que son reintervenidos por
otra causa sin sospecha de infección, pero con cultivo intraoperatorio
positivo. Se considera una infección crónica tardía.
5. Manejo terapéutico
● Infección aguda: puede ser tanto postquirúrgica (precoz) como hematógena (tardía). En este caso no hay que retirar la
prótesis, es suficiente con una limpieza con desbridamiento, toma de cultivos y tratamiento antibiótico con una duración de
aproximadamente 6 semanas.
● Infección crónica: En este caso sí está indicado el recambio del implante, siempre que sea posible.
6. Etiología
Infección aguda Infección Crónica
- S. Aureus Y ECN: 85%. - ECN: 70%.
- Enterococo: 10%. - S. Aureus/S. Viridans: 25%.
- BGN: 5%. - Anaerobios: 5%.
7. Manejo de las PIJJ (infecciones asociadas a prótesis)

Para tomar la decisión médico-quirúrgica, debería haber un
equipo multidisciplinario, los cuales evalúan:
● La situación de los tejidos blandos del paciente.
● La situación general del paciente.
● La posición dentro de la clasificación De Zimmerli,
● La estabilidad o no del implante.
● La etiología de la infección.
Con todos estos criterios, establecemos una estrategia
médico-quirúrgica como puede ser:
● Dejar el implante y hacer un desbridamiento amplio.
● Erradicar con eliminación total de la prótesis.
● Intentar un desbridamiento y tratamiento antibiótico
supresivo.
Dentro de la erradicación con eliminación total de la prótesis podemos hacerlo:
➔ Un tiempo.
➔ Dos tiempos.
➔ Decidir no hacer reemplazo sino amputación o artrodesis.
8. Infección precoz y hematógena

La infección precoz es originada en el acto quirúrgico y sus síntomas aparecen dentro del 1-3 mes desde la artroplastia. Pueden
aparecer signos inflamatorios externos, secreciones, dolor constante y fiebre. Es muy importante comprobar la funcionalidad de
la prótesis (ver si está aflojada), ya que no sería útil conservar una prótesis no funcional.
5
8.1. Diagnóstico
● Microbiología: diagnóstico definitivo.
● 2 hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico: si presenta fiebre.
● No hay pruebas de imagen que la definen, pero si se considera necesario, puede realizarse:
○ Gammagrafía de médula ósea y con leucocitos marcados con Tc 99m. Puede dar lugar a falsos positivos, puesto que
tras la cirugía el tejido se encuentra inflamado y, por lo tanto, puede salir realzado debido a la actividad osteoblástica.
No es válida la gammagrafía ósea, pues puede ser positiva 6 meses tras la cirugía.
○ Ecografía. Sirve para localizar hematomas y abscesos o como guía para PAFF.
8.2. Tratamiento
El tratamiento de la infección aguda, tanto postquirúrgica como tardía hematógena, es el desbridamiento y tratamiento
antibiótico.
● Desbridamiento quirúrgico: debe realizarse en las primeras 48 horas desde el diagnóstico (esto no suele suceder). Es
fundamental tratar al paciente antes de las 2 primeras semanas para prevenir la aparición del biofilm. Además, hay que
considerar que si hay infección por S. Aureus o BGN, ya que presentará un mal pronóstico si no se retira la prótesis.
● Tratamiento antibiótico: se iniciará tras la toma de muestras microbiológicas, salvo signos de sepsis o shock.
9. Infección crónica
En la infección crónica se presenta un dolor local por meses en ausencia de signos inflamatorios, y la presencia de una fístula
cutánea, siendo esta un signo patognomónico y diagnóstica de infección del implante. En ausencia de fístula cutánea hay que
realizar el diagnóstico diferencial con el aflojamiento aséptico.
9.1. Diagnóstico
● Rx simple: patrón radiolúcido cemento-hueso >2mm (hipodensidad radiológica en la implantación entre el vástago y el
hueso), osteólisis periprotésica, reacción periostal, cambios en la posición de los implantes.
● Gammagrafía con Tc99m y con leucocitos marcados: sensibilidad del 95%, pero especificidad
variable del 70-80%, por lo que una gammagrafía negativa no descarta la infección de forma
definitiva.
● PET: solo es útil cuando han pasado más de 3 meses tras la cirugía.
● Biopsia de tejido articular o hueso periarticular: en el momento de la operación hay que
tomar entre 3-5 muestras (muestras del líquido sinovial, tejido periprotésico y hueso
cemento). Esto es útil en infecciones tardías, en las que el líquido articular es escaso y puede
estar contaminado. La histología del tejido periprotésico es el mejor indicador de infección
cuando hay > 5 PMN por campo de 400 aumentos en 5 campos diferentes.
● Microbiología: el crecimiento de un mismo germen en ≥ 3 muestras (sensibilidad del
66% y especificidad del 99,6%) es diagnóstico mientras que el aislamiento de un germen
en una sola muestra es muy poco útil (sensibilidad del 12% y especificidad del 98,8%).
Radiotransparencia mayor de 2 mm de grosor por debajo del platillo tibial interno.
9.2. Tratamiento quirúrgico
● Recambio de la prótesis (o artroplastia). Es lo indicado salvo en aquellas circunstancias
en las que las condiciones del paciente no permitan la intervención quirúrgica. Hay dos
modalidades de recambio:
○ Recambio en un tiempo (curación hasta 83%):
■ Se retira la prótesis con el cultivo y se coloca la prótesis directamente.
■ No está indicado si hay infección por S. Aureus, gérmenes multirresistentes, BGN o si existe pus en la articulación.
○ Recambio en 2 tiempos (recomendado, curación del 79-92%):
■ Se retira la prótesis y se coloca un espaciador con antibiótico en su interior, manteniendo así unas concentraciones
muy altas de antibiótico dentro del hueso.
■ Es necesario añadir tratamiento antibiótico sistémico según los aislamientos de los cultivos de la retirada de la
prótesis durante 4-6 semanas y se prolongará si es un germen multirresistente.
■ Una vez finalizado el tratamiento antibiótico se extrae el espaciador y se sustituye por la prótesis.
● Artrodesis (fusión de la articulación). Si no es posible un recambio de la prótesis por pobre cobertura de piel y tejido,
infecciones por gérmenes multirresistentes o recurrencia de la infección.
● Amputación. En casos extremos con pérdida severa de hueso, dolor intratable o fallo de múltiples terapias.
10. Tratamiento antibiótico

La pauta inicial empírica, que se utiliza si hay sepsis, hasta que lleguen los resultados de microbiología es:
6
● Si no hay alergia a betalactámicos: Cefepime + Vancomicina o Linezolid.
● Si hay alergia a betalactámicos (igual a la anterior pero la cefepima se sustituye por ciprofloxacino o levofloxacino):
Ciprofloxacino o Levofloxacino + Vancomicina o Linezolid.
10.1. Duración del tratamiento
INFECCIÓN PRECOZ Y HEMATÓGENA INFECCIÓN TARDÍA
El tratamiento de la infección precoz - Si se realiza un recambio en 2 tiempos con espaciador se pauta tratamiento
tiene una duración de 10 semanas antibiótico 4-6 semanas hasta colocar la prótesis.
aproximadamente: - Si cultivo positivo en el segundo tiempo (antes de colocar la prótesis), se mantiene
2 semanas intravenosa y 8 semanas el antibiótico 2-4 semanas más.
vía oral. - En infecciones detectadas durante la cirugía (estadio 4 de Tsukayama) se mantiene
6 semanas después de la colocación del implante.
El tratamiento deberá prolongarse hasta la desaparición de los signos de inflamación y
normalización de PCR.
11. Infección asociada a la fijación de las fracturas iaff (material de osteosíntesis)

11.1. Objetivos
● Curar la infección
● Estabilizar la fractura
● Mantener la funcionalidad
11.2. Clasificación
- Precoz: < 2 semanas. Signos de infección local, herida abierta, hematomas. Fiebre y malestar. Biofilm inmaduro, fractura
inestable, S. aureus.
- Retardado: 2-10 semanas: Clínica entre precoz y tardía. Hematomas (< 3 semanas), fístulas (> 9 semanas). Biofilm maduro
(más resistente a AB). S epidermidis. Callo de fractura débil e inicio osteomielitis.
- Tardío: > 10 semanas: dolor, inflamación local o drenaje. No hay consolidación ósea, osteomielitis. Formación de hueso
periostio, involucro.
11.3. Duración tratamiento antibiótico

● 2 primeras semanas (10-14 días) iv
● Si retirada del implante: 6 semanas más (en total 8 semanas).
● Si no se retira el implante: 12 semanas y retirar (en total 14 semanas).
12. Tratamiento supresivo crónico
● Indicaciones de tratamiento:
○ Pacientes en los que no es posible retirar el
implante (reprótesis, alto riesgo quirúrgico)
○ Prótesis estable sin aflojamiento.
○ Prótesis infectada y conocimiento del germen
causal y antibiograma, en cuyo caso se pauta
tratamiento antibiótico oral para evitar las
recidivas y mejorar la calidad de vida.
○ Ausencia de infección sistémica.
● Primero es necesario el desbridamiento quirúrgico
amplio y precoz, quitando el material inflamatorio y
tomando cultivos para conocer el germen.
● Se pautan antibióticos que penetran muy bien en el
biofilm y que actúan sobre las células estacionarias, es
decir, inactivas metabólicamente. Como la
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Rifampicina no se puede administrar sola, debido a las resistencias que puede generar, se utiliza una combinación que incluya
Rifampicina + fluoroquinolonas (Septrim o Ciprofloxacino), según antibiograma, y durante 6 meses o más, aunque la duración
no está claramente establecida.
● En caso de recidiva será necesario realizar tratamiento antibiótico supresivo de forma continuada, para lo que utilizaremos la
menor dosis posible que permita el control de la infección.
13. Profilaxis en las infecciones ortoprotésicas

El riesgo de reinfección después de artroplastia de reemplazamiento es del 10% cada 3 años y 26% cada 10 años, para evitarlo
tenemos que:
● Eliminar posibles focos sépticos con una técnica quirúrgica adecuada.
● Uso de flujo de aire laminar filtrado y trajes con aspiración corporal total.
● Tratamiento antibiótico profiláctico antes del acto quirúrgico:
○ Cloxacilina o cefalosporinas con actividad antiestafilocócica (Cefazolina, Cefuroxima) inmediatamente antes de la cirugía
(30 min antes) y 1-2 dosis después.
○ En caso de alergia o alta prevalencia de MRSA, se administra Vancomicina 1 gramo antes y otro después de la cirugía.
● No está claro el uso de profilaxis antibiótica para prevenir las bacteriemias en pacientes con prótesis, aunque algunos grupos
recomiendan profilaxis en las manipulaciones dentarias.
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TEMA 11: INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
Se corresponden con las enfermedades infecciosas más frecuentes en el ser humano.
1. Clasificación
a. Vías altas
• Rinitis (resfriado común).
• Faringitis, laringitis, epiglotitis.
• Sinusitis, otitis, mastoiditis.
b. Vías bajas
• Traqueítis, bronquitis aguda, exacerbaciones EPOC.
• Bronquiolitis.
• Neumonía aguda y crónica.
• Neumonía necrotizante y absceso pulmonar.
• Pleuritis, empiema.
2. Infecciones de vías respiratorias altas
a. Características generales
• Son la principal causa de morbilidad humana.
• Aunque se producen a cualquier edad, la mayor incidencia se presenta en niños y jóvenes.
• En general, son banales, casi siempre causadas por un virus y siguen un curso benigno y autolimitado.
• Constituyen la principal causa de falta laboral y escolar.
• Son la principal causa de prescripción de antibióticos, a pesar de que la mayoría están causadas por virus.
• La causalidad de las infecciones virales en la mayoría de los casos es indemostrable, ya que en la práctica clínica no
disponemos de cultivos celulares para todos los virus respiratorios.
b. Etiología
*Añadido del año pasado: Se conocen aproximadamente 200 especies virales responsables de producir este tipo de infecciones. A su
vez, estas especies pueden clasificarse dentro de 6 grandes familias de virus.
• Orthomyxoviridae (Influenzae A, B y C)
• Paramyxoviridae (VRS (sobre todo en niños), parainfluenzae, metapneumovirus)
• Picornaviridae (rhinovirus, enterovirus)
• Coronaviridae (coronavirus)
• Adenoviridae (adenovirus)
• Herpetoviridae
Aunque cada especie viral se asocia predominantemente con determinados
síndromes, grupo de edad y época del año: cada virus puede causar distintos
síndromes, cada síndrome puede estar causado por distintos virus y pueden existir
distintas combinaciones de síndromes (no suelen aparecer de manera “pura”).
Actualmente, cuando una persona acude a urgencias con una infección de vías
respiratorias se le realizan pruebas tanto del coronavirus, como de la gripe. Además,
se ha empezado a hacer pruebas también del VSR en adultos debido a un repunte de
su actividad.
3. Rinitis viral (resfriado común)
La incidencia es de 1,4 casos por persona/año, es decir, cada persona pasa por al
menos una rinitis viral al año.
a. Etiología
• En niños: principalmente el VSR, pero también por parainfluenzae, adenovirus,
rhinovirus, coronavirus, influenzae…
• En adultos, el principal agente etiológico es el rhinovirus.
b. Transmisión
La transmisión del virus se produce a través de contacto directo (fómites) o a través de aerosoles.
1
* Fómite: cualquier objeto/sustancia inanimada que si se contamina con algún patógeno viable es capaz de transferirlo de un individuo a otro.
c. Clínica
Tiene un periodo de incubación de 2 a 5 días. El cuadro se caracteriza por: febrícula, descarga y obstrucción nasal, cefalea, dolor
de garganta, tos… Además, presenta una duración variable: desde 1 semana hasta 3-4 semanas.
d. Complicaciones
• Otitis: por obstrucción de la trompa de Eustaquio (sobreinfección por Neumococo, H. influenzae, M .catharralis).
• Sinusitis: por obstrucción de las coanas (sobreinfección por Neumococo, H. influenzae, M. catharralis).
El agente causal más común de sobreinfección es el Neumococo. Cuando se
sospecha una sobreinfección bacteriana se sigue el siguiente algoritmo:
e. Tratamiento
• Sintomático
• Antibiótico (si cubre el neumococo y los anaerobios de la orofaringe)
o Otitis.
o Sospecha de sinusitis bacteriana:
▪ Clínica de sinusitis aguda e intensa.
▪ Secreciones purulentas por más de 10-15 días y fiebre
por más de 2-3 días.
▪ Recaída tras mejoría inicial.
En este caso el antibiótico de elección en Amoxicilina-clavulánico
durante 7-10 días. También se puede prescribir una Cefalosporina de
2ª-3ª generación, Levofloxacino o Moxifloxacino.
IMPORTANTE: NO PONER ANTIBIOTICOS DE ENTRADA.
4. Faringitis aguda
Inflamación de la mucosa faríngea. Es muy fácil de diagnosticar ya que
se presenta como dolor de garganta. Normalmente se combina con
otros síndromes tales como faringoamigdalitis, faringolaringitis, etc.
a. Etiología
• Vírica (80-90%): rhinovirus, adenovirus, coronavirus, influenzae, parainfluenzae,
enterovirus, VEB, VHS…
• Bacteriana: Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A),
Clamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococo β-hemolítico C y G,
H influenzae.
El más importante es el S. Pyogenes (10-15%). Si se presenta cualquier otra bacteria,
suele seguir un curso autolimitado y banal por lo que no está indicado el tratamiento
con antibióticos.
• S. pyogenes (S. β-hemolítico del grupo A):
o 10-20% de los niños son portadores (orofaringe).
o *Añadido del año pasado: Hay aproximadamente 90-100 serotipos distintos y hay que considerarlos como bacterias distintas,
ya que generan inmunidades distintas. Se transmiten mediante el contacto cercano entre personas, a través de
microgotas. Una vez llega el agente a la garganta, quedará como comensal y esa persona será portadora. Sin embargo,
por mecanismos complejos y desconocidos, en algunas personas la bacteria llega a la garganta y no se presentará como
comensal, sino que producirá una inflamación, desencadenando una faringitis. Esto es más probable cuando se asienta
un serotipo nuevo en los primeros días o semanas. Pasado un tiempo siendo portador del S. Pyogens, hay menos riesgo
de desarrollar enfermedad con clínica, ya que el agente pierde virulencia y patogenicidad.
o Provoca una faringitis aguda que suele presentar mayor gravedad y clínica más intensa que las ocasionadas por el resto
de los agentes etiológicos. También existen casos autolimitados y sin relevancia.
o Puede ocasionar distintas complicaciones (poco frecuentes):
▪ Locales: absceso amigdalar retrofaríngeo, mastoiditis, bacteriemia y sepsis (en niños)
▪ Fiebre reumática y glomerulonefritis aguda, a través de un mecanismo autoinmune. Son complicaciones
preocupantes.
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b. Clínica
Se presentan con dolor de garganta de aparición espontánea, que se produce sobre todo al tragar en seco (saliva). No se suele
acompañar de sintomatología sistémica y presenta datos inflamatorios localizados: hiperemia faríngea difusa en úvula y
amígdalas, a veces con exudado.
En general, la faringitis estreptocócica es indistinguible del resto de faringitis, pero puede cursar con sintomatología de mayor
intensidad. Sus características son:
• Presentación en invierno y primavera.
• Niños de 5-15 años.
• Comienzo brusco con fiebre, cefalea, dolor de garganta y dolor abdominal
• Inflamación faringoamigdalar, a menudo con exudado.
• Adenitis cervical dolorosa.
• Petequias en amígdalas o paladar.
• Exantema escarlatiniforme.
• Ausencia de rinitis, tos, ronquera y diarrea.
c. Diagnóstico
• Cultivo faríngeo (frotar con una torunda la superficie de ambas amígdalas) en agar sangre: es muy sensible y especifico. El
resultado tarda 24-48 horas, aunque un resultado positivo no diferencia entre faringitis estreptocócica verdadera y portador.
A pesar de esto, si es + se hace tratamiento. Se suele hacer en las faringoamigdalitis de repetición.
• *Añadido del año pasado: Detección de antígenos: se toma una muestra de exudado faríngeo o amigdalar y se realiza generalmente
la técnica ELISA. Tarda unos 2 minutos. Es menos sensible, pero muy específica. Si sale positivo se trata del S. Pyogens, pero
si da negativo, a lo mejor está presente y no se ha detectado. Por tanto, aunque el test de negativo, si se tiene una alta
sospecha, se puede recurrir al cultivo.
Si el paciente presenta fiebre + exudado + adenopatías + tos à determinar Ag.
d. Tratamiento
• Penicilina VO 10 días (o cefalosporina 1ª-2ª generación)
• Penicilina G benzatina IM: actualmente no se usa mucho, es muy dolorosa y se indica si existen dudas sobre el cumplimiento
del tratamiento por VO.
• Amoxicilina: el más usado en la actualidad.
• Macrólidos: en caso de alergia a penicilina. Hacer antibiograma por posible resistencia.
*Tratamiento antibiótico de la faringoamigdalitis estreptocócica:
El tratamiento se debe administrar durante 10 días,

aunque hay estudios que indican que este tiempo se
puede acortar. Las molestias locales son importantes,
pero, lo más importante es prevenir la
glomerulonefritis y la fiebre reumática. Además, se
debe iniciar la terapia antibiótica dentro de los
primeros 7-10 días para poder prevenir la fiebre
reumática. No es una urgencia. Hay un tiempo
considerable para lograr prevenirla
e. Manejo
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5. Sinusitis
Consiste en una enfermedad inflamatoria de uno o más de los senos
paranasales, maxilares, frontales o etmoidales. Esta puede ser:
• Aguda (<4 semanas).
• Subaguda (entre 4 y 12 semanas)
• Crónica (>12 semanas). Algunos libros no hacen distinción entre
subaguda y crónica, haciendo que cualquier sinusitis que perdure más
de 4 semanas sea crónica.
a. Clínica
• Tos + rinorrea. • Odinofagia.
• Fiebre. • Halitosis.
• Cefalea frontal (IMP).
• Dolor a nivel de los senos.
b. Etiología
• Sinusitis Aguda (<4 semanas):
o Adquirida en la comunidad en el paciente inmunocompetente: Streptococcus pneumoniae (el más frecuente),
haemofilus influenzae no tipable, moraxella catarrhalis, staphylococcus aureus, otras bacterias, vírica.
o Maxilar de origen dental: Microorganismos aerobios y anaerobios de la microbiota orofaríngea.
o Intrahospitalaria en inmunodeprimidos. Es muy común que se produzca en pacientes con sondas nasogástricas,
pacientes intubados, etc. Entre los principales agentes infecciosos destacan:
▪ Staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa, enterobacterias, otras bacterias, hongos, otros microorganismos.
o Virus: Destaca el rinovirus como principal agente vírico causante de sinusitis aguda, seguido de adenovirus, virus de la
gripe y parainfluenza.
▪ Estos microorganismos durante el curso de una rinitis pueden invadir la mucosa sinusal y originar cierto grado de
sinusitis. Sin embargo, si la infección es sintomática o de más de 7-10 días de duración, suele obedecer a una
infección bacteriana.
o En la sinusitis fúngica invasora es fundamental la exéresis quirúrgica de la estructura afectatada más antifúngicos
(anfotericina B, posaconazol o isavuconazol). Este caso suele observarse en pacientes con DM, grandes quemados,
neutropenia prolongada, tratamiento con corticoides, SIDA avanzado…
• Sinusitis crónica (>12 semanas de evolución): Microorganismos aerobios y anaerobios de la microbiota orofaríngea,
staphylococcus aureus, otras bacterias, aspergillus fumigatus y otros hongos.
c. Tratamiento
Sinusitis aguda Sinusitis crónica
Adquirida en la comunidad y Intrahospitalaria - Ajustar tratamiento dirigido a

maxilar de origen dental microorganismo aislado.
• Betalactámico con actividad frente a P. - Aunque sea invasivo, se toma una
• Amoxicilina-clavulánico aeruginosa y otros gram- (meropenem, muestra de los senos, a través del
• Cefditoreno. cefepime o hueso, para realizar un cultivo.
• Quinolona (levofloxacino o ceftazidima,ceztolozano/tazobactam) - En caso de no poder realizar un cultivo
moxifloxacino. • Linezolid o daptomicina (estos dos se usan se usaría amoxicilina-clavulánico o
principalmente contra el aureus). clindamicina durante 3-4 semanas.
Pacientes con SNG, intubación nasal,

inmunosuprimidos
6. Gripe
a. Generalidades
Se define a la gripe como el cuadro clínico que produce un agente etiológico concreto: virus de la influenza A y B.
La gripe presenta una serie de características fáciles de identificar:
• Cuadro agudo y brusco, como casi todas las infecciones respiratorias.
• Inflamación y afectación muy intensa de todo el tracto respiratorio: vías respiratorias tanto alta como baja, incluso
pudiendo llegar al alveolo pulmonar, produciendo una neumonía.
• Fiebre y manifestaciones sistémicas (escalofríos, deterioro del estado general, mioartralgia e incluso sepsis).
4
Este cuadro clínico general es característico de la gripe, pero no patognomónico. Existen otros virus que pueden producir cuadros
similares como el adenovirus o el VSR. Una diferencia entre estos y el virus de la gripe es la sintomatología sistémica, que suele
tener mayor relevancia en los virus de la influenza A y B.
Estos virus se caracterizan por tener un carácter estacional muy marcado, con brotes epidémicos de predominio invernal y una
duración de 1 mes – 1 mes y medio aproximadamente. Epidemiológicamente destaca:
• Altísima morbilidad (10-40%), afectando predominantemente a los jóvenes.
• Alta mortalidad (0.1%) sobre todo en: ancianos, niños menores de 2 años y pacientes con patologías de base como
neumopatías, insuficiencias renales, cardiopatías o inmunodeficiencias importantes. La virulencia varía también según la
epidemia (según el virus de la gripe que se encuentre en esa epidemia).
b. Agente etiológico
La gripe evoluciona de forma epidémica produciendo casi anualmente determinados brotes localizados geográficamente y con
menor frecuencia diseminaciones mundiales originando pandemias.
La aparición de epidemias y pandemias de gripe resultan de modificaciones en determinadas estructuras del virus de la gripe,
concretamente modificaciones en antígenos. Estos cambios se dividen en variantes antigénicas mayores y menores:
• Variantes antigénicas mayores. Están relacionadas con las nucleoproteínas, es decir, proteínas de la nucleocápside del virus.
Según estas nucleoproteínas los virus de la gripe se dividen en 3 grupos distintos:
o Virus influenzae A (gripe, rinitis, faringitis, traqueobronquitis, neumonía, bronquiolitis…).
o Virus influenzae B (gripe, rinitis, faringitis, traqueobronquitis, neumonía, bronquiolitis…).
o Virus influenzae C (rinitis, faringitis, infecciones respiratorias banales de vías altas).
• Variantes antigénicas menores. Están relacionadas con las glucoproteínas de la superficie viral (Importante en el ámbito de
las vacunas)
o Hemaglutinina.
o Neuraminidasa.
Estas glucoproteínas son muy antigénicas. Por tanto, cuando una persona se infecta por un virus de la gripe, la inmunidadhumoral
produce anticuerpos neutralizantes y a partir de ese momento la persona quedaría inmunizada de por vida (en ciertas ocasiones
a lo largo de mucho tiempo puede disminuir esa inmunidad).
c. Variaciones epidemiológicas
• La aparición de epidemias y pandemias está relacionada con modificaciones en estar variantes antigénicas menores, que a su
vez sedividen en:
o Modificaciones menores. Son mutaciones puntuales que cambian algunos aminoácidos de la estructura de la
hemaglutinina, neuraminidasa o de ambas ((AA) en N y/o H), variando así la
antigenicidad en un virus hijo al azar. Esto se conoce como una nueva cepa del
virus, que afectará principalmente a jóvenes ya que las personas mayores habrán
tenido un mayor contacto con virus de la gripe y pueden presentar anticuerpos
cruzados con alguna cepa anterior estando así parcialmente inmunizados.
Las cepas nuevas surgen cada 2-3 años a nivel mundial. Tienen una duración de 4
a 6 semanas, que es el periodo enel que la mayoría de la población se ha infectado,
desarrollando anticuerpos y haciendo que el virus vaya desapareciendo.
Habitualmente circula una sola cepa o muy pocas simultáneamente. Cada año los organismos de vigilancia
epidemiológica desarrollan una vacuna contra dichas cepas.
Por tanto, este mecanismo de modificaciones menores en las variantes antigénicas menores es el responsable de la
aparición de epidemias periódicas.
o Modificaciones mayores. También son cambios en la hemaglutinina, neuraminidasa o en ambas pero mucho más
importantes que los que ocurren en las modificaciones menores. No se producen por simples mutaciones, sino que la
mayoría son ocasionadas por fenómenos de recombinación de virus muy distintos entre sí, generalmente de diferentes
especies animales. De esta forma surgen nuevos subtipos del virus. Tiene una distribución mundial y cursacon una rápida
diseminación. Se pueden dar en cualquier estación del año.
Los virus de la gripe tipo A están ampliamente distribuidos en la naturaleza afectando a numerosas especies del reino animal
(caballos, mamíferos marinos, cerdos, etc) destacando en las aves, que constituyen unimportante reservorio.
Las pandemias suelen ocurrir periódicamente, cada 10-40 años. En el siglo XX hubo 3 grandes pandemias:
- 1918: gripe española, murieron 50-100 millones de personas
- 1957: murieron 2 millones de personas
- 1968: murieron 800.000 personas
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En el siglo XXI ya se ha producido una pandemia: la de la “gripe A” en 2009. Se trataba de un virus tipo A H1N1 que surgió en
México a partir de una recombinación en un cerdo de 3 virus: porcino, aviar y humano. Esta recombinación no fue tan importante
como para ser un nuevo subtipo pero al ser tan distinto se diseminó rápidamente por el mundo. Afortunadamente, a pesar de
ser muy infeccioso, resultó ser muy poco virulento. Afectóa personas menores de 40 años y se descubrió que una cepa parecida
había circulado en los años 60, por lo que muchas personas mayores de 40 años estaban parcialmente inmunizadas. El curso clínico
fue similar que otros virus influenza, salvo en determinados pacientes (ej: obesos). La tasa de mortalidad fue inferior a otras
epidemias de gripe.
d. Transmisión
La vía de transmisión principal es a través de las vías respiratorias por medio de microgotas que no avanzan más de 1 metro,
expulsadas por personas infectadas al hablar,toser, estornudar. También podría transmitirse por contacto directo.
El periodo de incubación de la gripe normalmente es muy corto, teniendo una duración de 1-2 días aunque en ciertas ocasiones
se puede prolongar hasta 1 semana.
La transmisibilidad tiene lugar desde 24 horas antes de presentar la sintomatología hasta 7 días después del inicio de esta. En niños
y en inmunodeprimidos este periodo se extiende hasta los 21 días.
e. Clínica
• Sistémica: fiebre, escalofríos, cefalea, artromialgias, malestar general. La
sintomatología general no está producida directamente por el virus sino por
los fenómenos inmunitarios.
• Respiratoria: congestión nasal, dolor de garganta, disfonía, tos, roncus, bronquitis,
neumonía, adenopatías cervicales.
• Ocular: irritación conjuntival, fotofobia.
f. Complicaciones
• Neumonía (frecuente): puede evolucionar y provocar una sepsis.
o Por V. influenzae. Puede producir: SDRA, neumonía lobar o segmentaria.
o Por bacteria (sobretodo en ancianos): neumococo, H. influenzae, S. aureus.
Cuando hay una afectación por el virus de la gripe, se lesiona el aparato
mucociliar que en condiciones normales evita que las bacterias de la
orofaringe lleguen a tractos más inferiores. Al estar lesionado este aparato,
estas bacterias pueden invadir vías bajas y producir una neumonía.
• Miositis (frecuente): rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal.
• Miocarditis, pericarditis.
• Polirradiculoneuritis, encefalitis, mielitis.
• Síndrome de Reye: producido por la administración de ácido acetilsalicílico en niños con gripe.
g. Diferencias entre las distintas complicaciones pulmonares de la gripe
Neumonía viral primaria Neumonía bacteriana Neumonía mixta viral- Neumonía viral
secundaria bacteriana localizada
Tipo de paciente Enfermedad cardiovascular; Edad superior a 65 años; Cualquiera, relacionado contipo A Normal
embarazo; adultos y jóvenes enfermedad pulmonar oB
Progresión continua después Mejoría después de la Características tanto de Continuación del
Evolución de la clásica gripe de 3 días clásicagripe de 3 días para neumonía primaria como clásico síndrome de
luego empeorar secundaria 3días
Exploración física Hallazgos bilaterales, no Consolidación (matidez a Consolidación Zonas de
consolidación laauscultación) crepitantes
Bacteriología en el Pneumococcus, Pneumococcus,
esputo Flora normal Staphylococcus, H. Staphylococcus, H. Flora normal
Influenzae Influenzae
h. Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico a través del reconocimiento de la sintomatología característica de la infección. Por otro
lado, también se puede diagnosticar desde el punto de vista etiológico con alguna de las siguientes pruebas:
• PCR en muestras de secreción respiratorias. La detección del ARN viral por PCR permite diferenciar entre los tipos y subtipos
de gripe (incluida la gripe pandémica H1N1).
• Antígenos en muestras respiratorias. Menos sensible que la PCR. (60% sensibilidad)
6
• Cultivo de secreciones respiratorias. Los cultivos son difíciles y no se realizan en la práctica.
• Serología. Proporciona un diagnóstico retrospectivo.
Radiografía de tórax Hallazgos bilaterales Consolidación Consolidación Infiltrados

segmentarios
Recuento de Leucocitosis con desviación Leucocitosis con Leucocitosis con Por lo general
leucocitos ala izquierda desviacióna la izquierda desviacióna la izquierda normal
Aislamiento del Sí No Sí Sí
virusde la gripe
Respuesta a No (es un virus) Sí A menudo No
antibióticos
Mortalidad Alta Baja Variable Muy baja
i. Tratamiento
• La mayoría de las veces se pautará tratamiento sintomático: reposo relativo, analgésicos, antiinflamatorios, etc.
• Antivirales específicos (EX): reducen la gravedad y la sintomatología. Indicados en caso de sospecha de infección o
infección confirmada en pacientes que:
- Deben ser hospitalizados (infección grave).
- Inmunodeprimidos.
- Comorbilidad crónica importante u obesidad mórbida.
- Menores de dos años o > 65 años: la edad determina la gravedad de la gripe.
- Paciente embarazada (hasta 2 semanas después del parto)
- Niños y adolescentes (6 meses a 18 años) que deban tomar AAS.
• Adamantanos: amantadina y rimantadina. Contra el virus influenzae. Actúan sobre los síntomas y no sobre la replicación
del virus
• Inhibidores de la neuraminidasa (Quimioprofilaxis): zanamivir (inhalado) y oseltamivir (vía oral). Se deben administrar
precozmente, en las primeras 48 horas de sintomatología, consiguiendo una clínica más leve y de menor duración. Se
usan sobre todo en casos graves.
j. Profilaxis
La estrategia fundamental es la vacunación (en otoño, cada año) con virus atenuados o inactivados para:
• Personas de riesgo: > 65 años, cardiópatas, neumópatas, embarazadas en segundo y tercer trimestres.
• Personal sanitario o empleados de hospital.
• Vacunar cada año en otoño.
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TEMA 12: INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS
1. Infecciones respiratorias
Vías altas Vías bajas
- Rinitis. - Traqueítis, bronquitis aguda, exacerbaciones, EPOC.
- Faringitis, laringitis, epiglotitis. - Bronquiolitis.
- Sinusitis, otitis, mastoiditis. - Neumonía aguda y crónica.
- Neumonía necrotizante y absceso pulmonar.
- Pleuritis, empiema
2. Bronquitis aguda
Se trata de la inflamación del árbol traqueobronquial, de intensidad variable, donde la mucosa se
vuelve hiperémica y edematosa, con aumento de las secreciones bronquiales y trastornos de la
función mucociliar. Es una enfermedad más frecuente en los meses invernales, y una de sus causas
principales es la gripe, la cual puede llegar a provocar una destrucción extensa del epitelio
respiratorio. En algunas infecciones, como la gripe, la destrucción del epitelio respiratorio puede ser
extensa, con disminución de la función mucociliar bronquial.
Los casos de bronquitis aguda son especialmente frecuentes durante las epidemias de gripe.
2.1. Etiología
Etiología vírica (+ frecuente) Etiología bacteriana
Rhinovirus Mycoplasma pneumoniae
Influenzae A y B: causa más importante de tos. Chlamydophila pneumoniae
Parainfluenzae Bordetella pertussis: menos frecuente en Canarias. También es la
Coronavirus responsable de la tos ferina.
VRS
Adenovirus
Cuando la enfermedad es ocasionada por alguna de las bacterias nombradas, muchas veces es más agresiva que aquella de
etiología vírica, y suelen aparecer sobre todo en personas jóvenes, ya que están mediadas por una respuesta inmunitaria humoral.
2.2. Clínica y exploración
Por lo general se trata de un cuadro autolimitado de 2-3 semanas de duración. Entre los síntomas y signos se incluye:
● Tos: aparece en el 50% de los casos y es el síntoma ● Dolor al toser o respirar
predominante, pudiendo llegar a persistir varias ● Síntomas generales leves
semanas. ● Roncus y sibilancias: sobretodo en casos más avanzados
● Expectoración
Radiografía de tórax normal: OJO, la presencia de infiltrado orientaría a una neumonía, no bronquitis.
2.3. Diagnóstico
Por lo general el diagnóstico será clínico. Sin embargo, en caso de sospecha de etiología bacteriana será necesario establecer el
organismo causante. Para ello:
● Sospecha de B. Pertussis: cultivo, detección Ag, serología, PCR exudado nasofaríngeo.
● Sospecha M. Pneumoniae: cultivo, serología, PCR esputo.
● Sospecha C. Pneumoniae: cultivo medios celulares, serología, PCR esputo.
Cabe destacar que la serología muchas veces es poco fiable, pues a pesar de tener una gran sensibilidad, presenta una baja
especificidad, lo que puede ocasionar que una misma muestra resulte positiva para varias infecciones bacterianas (algo muy poco
probable).
2.4. Tratamiento
Se basará en tres pilares fundamentales:
✔ Tratamiento sintomático: dirigido principalmente a controlar la tos. Se basará en AINES +/- antihistamínicos. También es
recomendable beber abudante agua.
✔ Tratamiento antibiótico: valorar solo ante los siguientes casos:
- Sospecha de etiología bacteriana (persistencia de los síntomas más de 2-3 semanas).
- Existencia de patología de base.
- Presencia de sintomatología sistémica.
El tratamiento de elección serán los macrólidos o las tetraciclinas, dependiendo del agente causal:
▪ M. Pneumoniae: eritromicina o tetraciclina.
1
▪ B. Pertussis: eritromicina o claritromicina (mejor tolerado).
▪ C. Pneumoniae: tetraciclina, eritromicina.
✔ Tratamiento antivírico: se puede emplear en casos de sospecha de gripe, donde serán de elección los inhibidores de la
neuroaminidasa (zanamivir y oseltamivir). Además, será importante recomendar la vacunación contra la gripe, especialmente
en pacientes con patología de base o mayores de 65.
PATÓGENOS
Hay que evitar la práctica común de administrar amoxicilina o amoxicilina/clavulánico, ya que estos fármacos actúan enPOTENCIALES EN LA
la pared bacteriana
OROFARINGE
y, ni el M. Pneumoniae ni el C. Pneumoniae, tienen pared (la B. Pertussis sí, contra esta bacteria sí podríamos emplear la amoxicilina).
(No hay que sabérselos)
Estafilococos aureus y coagulasa –
3. EPOC reagudizado
Estreptococos Betahemolíticos,
Se define como el aumento de la tos y/o expectoración con/sin cambios en características viridans, no hemolíticos.
de esputo, con aumento de disnea habitual, cambios auscultatorios y empeoramiento de Neumococo (S. Pneumoniae)
gasometría (y sin cambios en Rx). C. diphteriae y spp
Neisseria (meningitidis y otras)
3.1. Causas M. catharralis
- Tóxicos ambientales: tabaco, calima, polución, etc. H. influenzae y parainfluenzae
- Alérgenos. Acinetobácter, HACEK,
- Infección vírica (30-60%): suele ser por una bronquitis aguda. Es la causa más Micoplasma spp
frecuente. C. albicans, Micobacterium spp
Bacteroides, Lactobacillus,
- Bacterias: fundamentalmente por aquellas que pueden vivir de forma natural en la
Actinomyces
orofaringe por neumococo, H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis y
Pseudomona.
En un EPOC reagudizado con muchas reagudizaciones al año y que no presenta mejoría, siempre sospechar que se puede haber
sobreinfectado por un GRAM-.
IMP: Los pacientes con EPOC presentan (más del 50%) colonización de vías respiratorias bajas: Neumococo, H. influenzae no tipables, M.
catharralis. Estreptococo alfahemolítico, H. parainfluenzae. Debido a esto, está en entredicho realizar cultivo de esputo para tratar a los
pacientes con EPOC, ya que estos de por si están colonizados y no nos va a ayudar a saber realmente que germen está provocando el cuadro.
Por tanto, la realización de un cultivo se reserva para pacientes graves o en aquellos que se sospeche un agente poco frecuente
(neutropénicos, inmunodeprimidos…)
3.2. Tratamiento
Tratamiento es sintomático. El uso de antibioterapia es controvertido, pero el consenso recomienda su uso en los siguientes casos:
- Si se trata de un paciente hospitalizado.
- Si cumple al menos dos de las siguientes características: esputo purulento, volumen elevado de esputo, disnea.
- El tratamiento antibiótico de elección dependerá de si se trata de una reagudización simple o complicada.
EPOC reagudizado simple o no complicado EPOC reagudizado complicado

● < 65 años ● VEMS < 50 o;
● VEMS o FEV1 > 50 ● >2 exacerbaciones/año
● No comorbilidad
● < 2 reagudizaciones/año
Tratamiento: No siempre se trata. En caso de hacerlo: Tratamiento: Tratar siempre. Ciprofloxacino, levofloxacino,
amoxicilina-clavulánico, quinolona 3º-4º generación, betalactámico iv antipseudomona. Valorar cultivo de esputo por mayor
cefalosporina 2º-3º. riesgo de pseudomona y/o multirresistencia
3.3. Factores de riesgo para infección por Pseudomona SPP (o MRSA)

Cuando debemos sospecharla:
● Hospitalización previa (3- 6 meses anteriores) ● Uso previo de antibióticos (>4 en año previo)
● Uso de corticoides ● FEV1 < 50%
● Colonización previa por Pseudomona
3.4. Profilaxis antibiótica en el paciente con EPOC
Uso controvertido. Se podría plantear si:
- FEV1<30 y expectoración abundante o bronquiectasias.
- >4 reagudizaciones/año o ingreso frecuente.
La profilaxis consistiría en una quinolona de 3º-4º generación o amoxicilina-clavulánico, 5 días al mes en invierno. Además,
fundamental la vacunación antigripal y antineumocócica.
2
4. Neumonías
Neumonía de la comunidad o extrahospitalaria Neumonía nosocomial o intrahospitalaria
Neumonía atípica. Neumonía asociada al ventilador.
Neumonía en el anciano.
Inflamación del parénquima pulmonar (referido a los territorios distales al bronquiolo respiratorio, en la región alveolar) debida a
un agente infeccioso. Se trata de la infección que con mayor frecuencia justifica el ingreso de un paciente en el hospital y es la
causa más frecuente de muerte de origen infeccioso (y la 6º de mortalidad en general), con tasas inferiores al 2% en pacientes
tratados ambulatoriamente y de un 14% en enfermos ingresados en el hospital. Además, se considera una de las causas más
frecuentes de puerta de entrada de un cuadro de sepsis. En condiciones normales, existen una serie de mecanismos fisiológicos
que protegen de las infecciones respiratorias, y que cuando se ven alterados (por ejemplo en EPOC, bronquitis crónica, carcinoma)
se genera un ambiente propicio para la colonización de las vías respiratorias por agentes patógenos. Estos mecanismos son:
● Nasofaringe y orofaringe:
- Presencia de pelos, turbulencias aéreas en los cornetes: Se ocupan de partículas grandes.
- Mucosa ciliada y secretora de moco.
- Flujo salivar y descamación epitelial.
- Flora bacteriana residente en la orofaringe y rinofaringe: Son agentes de poca virulencia, y su presencia impide que
agentes más patógenos se depositen en la zona.
- Producción local de complemento e IgA (Ig específica de mucosas).
- Acción de IgG e IgM (Ig sistémicas, pero que pueden llegar hasta las mucosas para actuar).
- Fibronectina: Glucoproteína plasmática que tapiza las células epiteliales de orofaringe e impide que los gram negativos
(principalmente enterobacterias) se adhieran.
● Faringe, glotis, bronquios:
- Tos y reflejos epiglóticos.
- Ramificaciones bronquiales: Evitan que microaspiraciones lleguen a niveles
más bajos.
- Mucosa ciliada y secretora de moco.
● Alveolos: Dentro de las infecciones hospitalarias, la neumonía se
- Surfactante alveolar. encuentra en el segundo puesto, siendo las infecciones
- Fibronectina. de orina las primeras más frecuentes. Aunque las más
difíciles de tratar serían las respiratorias.
- IgG y sistema del complemento.
- Lisozima.
- Macrófagos, neutrófilos, linfocitos.
4.1. Patogenia
Existen 3 mecanismos causantes de neumonía. De más a menos frecuente:
1. Aspiración de flora fisiológica de vías superiores: pacientes con factores predisponentes en los que puede haber aspiraciones
suprafisiológicas y tener fallos en los mecanismos de aclaramiento debido a que la orofaringe en condiciones normales se
encuentra colonizada por una serie de microorganismos, que pueden descender por hacia la vía aérea inferior, y causar una
neumonía. Por lo general, tienen una baja patogenicidad.
2. Inhalación de aerosoles (ej: aire acondicionado). Los pacientes no presentan factores predisponentes para la infección. Por
lo general, presentan una patogenicidad más elevada. (No lo explicó este año)
3. Vía sanguínea: Es infrecuente y tiene relación con una bacteriemia. Los microrganismos que pasan a la sangre (ej.
Endocarditis), alcanzan el pulmón y producen la infección. (No lo explicó este año)
4.2. Factores predisponentes
● Tabaco (relación con la bronquitis crónica). ● Infecciones víricas
● Etilismo (neumococo, klebsiella). ● Inhalación de irritantes.
● Alteración del nivel de conciencia. ● Bypass en vías altas (traqueostomía, pacientes
● Edad avanzada (>50 años). Es el factor de riesgo y intubados).
pronóstico más importante, debido a la pérdida de ● Otros: hipoxia, inhalación de irritantes, edema
fuerza en los músculos de la caja torácica, dificultando pulmonar, uremia, malnutrición, diabetes,
la expectoración de secreciones. inmunosupresión u obstrucción mecánica.
4.3. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
● Neumococo (20-50%): es el agente causal más frecuente de NAC. En pacientes con EPOC, añosos, tabaquismo, alcoholismo,
IRC, ICC, hepatopatía, VIH, aesplenia, institucionalización, demencia…
● H. influenzae no tipables o no encapsulados (5-15%) (ídem, edad).
3
● Gram negativos aerobios (10-60%): E. coli y K. pneumoniae. No son colonizadores habituales de la orofaringe, pero pueden
colonizarla y, por lo tanto, pueden producir neumonías por aspiración. Aparecen principalmente en pacientes ingresados,
añosos y con enfermedad de base como: EPOC, diabetes, IRC y etilismo.
● S. Aureus (2-5%): Suele deberse a la infección de una vía, formación de un émoblo y llegada de este al pulmón. Una infección
primaria es muy poco frecuente.
● Moraxella catharralis, en pacientes añosos, con EPOC.
● Infecciones mixtas aerobios-anaerobios: los gérmenes anaerobios raramente producen neumonías por si mismos. Estos
microorganismos viven de forma fisiológica en la orofaringe y en la boca, sobre todo en las encías. En pacientes con boca
séptica, periodontitis o trastornos deglutorios hay un sobrecremiento de estas bacterias por lo que hay mayor riesgo de
aspiración e infección pulmonar.
● Pseudomona Auroginosa: Infrecuente. Se debe sospechar en pacientes con: (IMPORTANTE)
- Bronquiectasias - Tratamiento cónico con corticoides
- Fibrosis quística - Antibióticos en los 3 últimos meses.
- Neutropenia
● Streptococcus Pneumoniae
4.3.1. Streptococcus Pneumoniae
Se transmite por vía aérea y es un colonizador habitual de la rinofaringe (niños>>adultos). Existen serotipos distintos que
permanecen semanas a meses. Puede haber dos estados; uno de portador y otro de enfermedad, los cuales generan anticuerpos
contra dicho serotipo. Sin embargo, la inmunidad decae con el tiempo, por lo que aquellos pacientes que requieren de la
vacunación antineumocócica la reciben cada 5 años. Factores predisponentes de enfermedad neumocócica
- Trastornos de inmunidad humoral. - Pacientes predispuestos: edades extremas, aesplenia,
- Trastornos de C3b. toma de corticoides, etilismo, hipogammaglobulinemia,
- Alteración de PMN. VIH, mieloma, linfomas, cirrosis, insuficiencia renal,
- Alteraciones esplénicas. diabetes, hacinamiento, EPOC, tabaquismo, viriasis,
frío…
En estos pacientes se debe de considerar vacunación.
Tratamiento. El neuomococo inicialmente era sensible a la penicilina y a la mayoría de antibióticos. Sin embargo, hoy en día
presenta resistencia a muchos de ellos. Entre las opciones actuales encontramos las quinolonas de 3º y 4º generación como el
levofloxacino, o las cefalosporinas como la cefotaxima.
Es importante entender que en cada área geográfica de influencia de un hospital los porcentajes de resistencia de los patógenos varían, así
como el antibiótico al que la presentan. Por ello, el servicio de microbiología del hospital elabora un informe de forma periódica con los
patógenos más frecuentes en el hospital y las resistencias que presentan. Así, un patógeno que es resistente a un antibiótico en un hospital
puede no serlo en un hospital diferente. En relación al HUC y el neumococo existe una sensibilidad del 74% a la penicilina, 98% a la cefotaxima
y 100% al levofloxacino.
4.4. Neumonías atípicas

Suponen el 7-30% de todas las NAC y suele tener un curso benigno con síntomas leves. Se produce por la
inhalación de aerosoles. Suele producirse en brotes epidémicos (muy contagiosos). Afecta más
frecuentemente a jóvenes menores de 40 años, dado que estos microorganismos activan la inmunidad
humoral y el paciente queda inmunizado para el futuro. Otras características incluyen:
● Etiología:
o Mycoplasma pneumoniae: es el más frecuente.
o Chlamydias: C. pneumoniae (la más frecuente dentro de las chlamydias), C. psitacci y C. trachomatis.
o Legionella pneumophila: podemos encontrarla en el agua y en determinados ambientes húmedos.
o Coxiella burnetii: produce la fiebre Q. Muy frecuente en Canarias.
o Virus: Influenzae A y B, VRS, Adenovirus, Parainfluenzae y SARS-CoV-2.
● Clínica: suele empezar con un cuadro en las vías altas y luego pasa a las vías bajas. Produce febrícula, tos poco productiva,
esputo mucoso blanco-amarillento (30% purulento), no se acompaña de dolor ni de
derrame. Puede ser indistinguible de una neumonía típica.
● Rx: muchas veces es normal. En caso
de haber afectación se apreciaría un
patrón intresticial hiliofugal,
segmentario múltiple.
● Diagnóstico: Serología.
● Tratamiento: Doxiciclina.
4
4.5. Neumonías en ancianos
Se trata de una infección de mayor gravedad y muy frecuente (alta morbimortalidad). Dada la inmunosenescencia de este tipo de
pacientes, la neumonía puede cursar de manera oligosintomática. En cuanto a la etiología, los principales patógenos son: Gram-,
aspiración de patógenos y microorganismos causantes de neumonía por inhalación de aerosoles.
4.6. Neumonía por aspiración
Corresponde a un 5-15% de neumonía adquirida en comunidad. Es una entidad más frecuente en ancianos con alteración de la
deglución, del nivel de conciencia, ACV, demencia… (no todas las neumonías de los ancianos son por aspiración, pero la mayoría
de las neumonías por aspiración se producen en ancianos). En estas neumonías hay mayor riesgo de infección por anaerobios
(presentes en la orofaringe), gram- y polimicrobiana. Clínicamente, tiene un curso lento, pero existe un riesgo elevado de
cavitación (neumonía necrotizante absceso pulmonar). Por ello es importante sospechar la aspiración, aunque en ocasiones no
haya evidencia
4.7. Diagnóstico etiológico de la NAC
El diagnóstico etiológico de la neumonía se consigue en menos del 50% de los pacientes. Cabe destacar que en NAC no graves
está cuestionada la utilidad de un estudio etiológico (en estos casos se pauta antibioterapia empírica, ya que la rentabilidad es
muy baja). Así, el diagnóstico etiológico se reserva principalmente a los casos graves. Éste se basa en un estudio del esputo
mediante tinción de Gram y cultivos. Es importante obtener una muestra de “esputo válido”, es decir, que la muestra provenga
realmente de los alvéolos. Para ello el paciente tiene que toser profundamente (no carraspear) y expectorar. Se puede ayudar al
paciente con fisioterapia respiratoria mediante clapping o con la técnica del esputo inducido (no se suele utilizar). Lo ideal sería
obtener el esputo previo al inicio del tratamiento antibiótico, pero en casos potencialmente graves esto no siempre es posible,
pues en esas circunstancias los pacientes no pueden esperar. Debemos de tener en cuenta que en determinadas ocasiones, el
esputo no se puede mandar a cultivar en el momento de la recogida, por lo que debe de existir la posibilidad de guardar en nevera
durante 24 horas
4.7.1. Tinción de Gram
Tiene muy baja sensibilidad (puede no detectar bien el agente causal) y baja especificidad (puede detectar un microrganismo
que no es el causal). Además, existen problemas para la interpretación (patógeno contaminante vs no contaminante), ya que las
neumonías son producidas por microorganismos que se encuentran dentro del alveolo pulmonar (zona estéril), pero que, a la
hora de recoger la muestra del esputo, se puede contaminar por organismos que se localizan en la orofaringe. Por lo tanto, puede
resultar difícil saber si el agente detectado en el estudio procede verdaderamente del alveolo o si, por el contrario, la muestra ha
sido contaminada. Para intentar solventar este problema y saber el origen de la muestra, hay que tener en cuenta lo siguiente:
● Presencia de neutrófilos: A mayor número, mayor seguridad de que la muestra de esputo procede del espacio alveolar y, por
ende, de la infección. Válido si PMN > 25.
● Presencia de células epiteliales: Indican que el esputo proviene de las vías altas y, por tanto, el microorganismo estudiado
será contaminante. Válido si < 10.
Por tanto, para decir que un esputo es de calidad: >25 PMN y <10 células epiteliales. Si no se cumplen estas dos premisas (PMN
> 25 y células epiteliales < 10) el esputo no será válido y deberá ser desechado, ya que sería indicativo de que la muestra procede
de zonas altas y no del alveolo, es decir, que la muestra estaría contaminada. Una vez el microbiólogo valore la calidad de la
muestra, deberá buscar el agente causal y podrán darse estas situaciones:
1. Microrganismo predominante: el esputo es válido y, por ejemplo, se ven cocos Gram +, redondos un poco ovoideos y que se
agrupan de dos en dos y de cuatro en cuatro. Esto sería muy sugestivo de neumococo.
2. Esputo válido, pero ausencia de gérmenes: esto puede indicar que el patógeno no se tiñe con Gram y, por tanto, la neumonía
es producida por los agentes del segundo mecanismo.
3. Múltiples microrganismos homogéneos sin predominio de ninguno de estos: lo más probable es que la neumonía sea
producida por microrganismos mixtos aerobio-anaerobio (en pacientes que sufren aspiraciones suprafisiológicas o que
presentan gran cantidad de microorganismos anaerobios en la boca).
Así, la tinción de Gram orienta sobre el diagnóstico y el tratamiento, al ser capaz de distinguir Gram + y Gram – y establecer la
morfología de los patógenos. Sin embargo, todo esto pierde validez en pacientes con EPOC, ya que, desde el punto de vista
fisiopatológico, el aparato mucociliar está alterado. Como consecuencia, los microrganismos que residen naturalmente en la
orofaringe, descienden hasta las vías respiratorias bajas y las colonizan. Por lo tanto, el esputo estará contaminado directamente
desde los alveolos.
4.7.2. Cultivos
Los esputos pueden ser cultivados en vez de ser analizados mediante la tinción Gram (solo lo nombró por encima):
● Medios habituales: Agar-Sangre, Agar-Chocolate, Mc Conkey.
● Neumonía por el primer mecanismo: Ag de Neumococo en orina: Detecta la cápsula del neumococo en orina. Si es positivo,
tendríamos el diagnóstico (95% de especificidad).
5
● Neumonía producida por aerosoles: No se tiñen y sus cultivos son muy especiales y específicos para cada microrganismo, poco
sensibles y poco rentables. En cambio, se pueden usar: Ag de Legionella en orina, serología y PCR.
- Hemocultivos
En torno al 15-20% de las neumonías producen sepsis y bacteriemias. Por ello, es importante sacar hemocultivo en aquellos
pacientes con criterios de gravedad. Si el hemocultivo sale positivo, no será necesario realizar estudio del esputo porque no cabría
duda de que la neumonía es producida por dicho agente
4.7.3. Estudio del derrame pleural
Muchas neumonías cursan con derrame pleural, por lo que, si un paciente con neumonía presenta derrame pleural, éste se puede
analizar. Tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad
4.7.4. Broncoscopia
En algunos pacientes cuya neumonía es grave o cuyo curso no es favorable, está justificado realizar técnicas más invasivas, que
nos permiten tomar muestra desde el alveolo sin que se contaminen. El procedimiento sería: introducir el broncoscopio, pasando
por la orofaringe hasta llegar a la zona donde se encuentra el infiltrado alveolar (guiándonos con la Rx de su localización).
● Broncoaspirado: Consiste en aspirar y cultivar. Tendrá validez si encontramos microrganismos no propios del alveolo (si
encontramos microrganismos que residen normalmente en la orofaringe, podría darse el caso de que lo hemos arrastrado
nosotros con el broncoscopio)
● Catéter teloscopado: Se introduce una sonda estéril a través del broncoscopio y se lleva hasta los alveolos para aspirar. Lo
positivo es que existe una alta probabilidad de que no recogeremos los posibles microrganismos que hayan sido arrastrados
por el broncoscopio. Se ha determinado que para que sea significativo desde un punto de vista clínico, debe estar por encima
de 1000 y 10000 UFC/ml.
● Lavado broncoalveolar (LBA): Es la más utilizada. Consiste en introducir a través de la luz del broncoscopio un líquido estéril
(suero fisiológico), que se aspira y se cultiva posteriormente. Se considera significativo y procedente del alveolo cuando hay
más de 10000 UFC/ml. A partir del líquido extraído se hacen numerosas pruebas y cultivos en el laboratorio (ya que al ser
una técnica invasiva se intenta sacar el máximo provecho):
o Tinciones: bacterias, hongos, Pneumocystis jirovecii (en pacientes VIH), BAAR.
o Cultivos: bacterias, hongos, micobacterias, virus...
o Ag y PCR: virus, mycoplasma, chlamydia, legionella, AGA (Antígeno galactomanano, para aspergillus) …
4.7.5. Biopsia pulmonar
Tiene poca rentabilidad y se hace infrecuentemente. Se puede realizar directamente desde el broncoscopio, a cielo abierto o
mediante toracoscopia.
4.8. Tratamiento de las NAC
Se debe administrar tratamiento empírico de inmediato, el cual varía en función de la etiología más probable en base al tipo de
paciente y a los patrones de resistencias locales (pero siempre cubriremos neumococo por ser el más frecuente). Tras el análisis
microbiológico, dirigiremos el tratamiento al patógeno causante, es decir, intentaremos desescalar tras los resultados
microbiológicos. El tratamiento en el que vamos a profundizar es el del neumococo:
● Neumonía sin criterios de gravedad (VO Y AMBULATORIO)
- Amoxicilina-clavulánico + macrólido (claritromicina, eritromicina o azitromicina)
o Amoxicilina-clavulánico cubre el neumococo, la moraxella y haemophilus.
o Macrólido cubre la legionella, el mycoplasma y la chlamydia (patógenos causantes de neumonía atípica).
- Cefalosporina 3ª generación (cefixima, ceftibuteno, cefodoxima y cefditoren) + macrólido
- Quinolona de 3ª (levofloxacino) o de 4ª generación (moxifloxacino). El moxifloxacino está siendo más usado actualmente,
debido a la atribución de efectos adversos al levofloxacino (rotura del tendón de Aquiles, aortitis o aneurisma aórtico...).
Aún así, este último un fármaco muy utilizado en la práctica clínica por su sensibilidad frente al neumococo.
● Neumonía con criterios de gravedad (IV Y HOSPITALARIO)
- Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona) + macrólido
- Cefalosporina de 3ª generación + levofloxacino o moxifloxacino
- Debemos de tratar durante 7/10 días y pasar a VO si hay mejoría (levofloxacino, amoxicilina-clavulánico…)
Además, debemos tener en cuenta que:
✔ Si hay sospecha de aspiración (en concreto por microorganismos anaerobios): valorar añadir clindamicina o metronidazol.
✔ Si hay sospecha de Pseudomonas Aeruginosa: Cefalosporina antipseudomona (o meropenem) + quinolona de 2ª o 3ª (o
macrólido).
La P. Aeruginosa es poco frecuente en las neumonías adquiridas en la comunidad, pero la sospecha se establece cuando existe:
- Bronquiectasias - Fibrosis quística
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- Antibioterapia previa - Tratamiento con corticoides
- Neutropenia
4.9. Neumonía intrahospitalaria

Es la segunda infección nosocomial más frecuente (tras las de origen urinario), y la primera causa de muerte por infección
nosocomial (mortalidad del 30%). Se define como aquella neumonía que aparece tras los primeros cuatro días de ingreso del
paciente (ejemplo: si el paciente ingresa y al segundo día tiene una neumonía, lo más probable es que no sea intrahospitalaria,
sino una NAC que haya debutado durante la estancia). Entre los factores de riesgo para padecerla, encontramos:
- Edad avanzada (más de 70 años) - Respiración asistida
- Enfermedad pulmonar de base - Malnutrición
- Enfermedad severa - Tratamiento antibiótico previo
- EPOC - Tratamiento con sedantes
- Alteración del SNC - Tratamiento con corticoides o citotóxicos
4.9.1. Etiología
Los patógenos típicos de la NAC (neumococo, moraxella, H. Influenza, agentes productores de neumonía “por aerosoles”…) son
muy raramente los causantes de neumonía intrahospitalaria. Más frecuentemente, los culpables son:
● 50-60% Gram - aerobios: E. Coli, K. Pneumoniae, S. Marcenscens, enterobacter spp, P. Aeruginosa, enterobacterias
multirresistentes.
● S. Aureus (sospechar MRSA): 10-40%. Frecuente en neumonías asociadas a ventilación mecánica en la UVI.
● Polimicrobianas (principalmente en los pacientes que precisan de ventilación asistida).
● Anaerobios: 5%
4.9.2. Tratamientos
El tratamiento debe de comenzarse de manera urgente, mientras se espera al
resultado de los hemocultivos que se han extraído previamente. De forma general:
- Cefalosporina antipseudomona - siempre pautar en pacientes graves con
neumonías intrahospitalarias - o carbapenem o piperacilina/tazobactam
- +/- ciprofloxacino o aminoglucósidos para los Gram -.
- +/- vancomicina o linezolid para los Gram +.
- Recordar que la daptomicina no sirve para tratar patología pulmonar.
Cuadros que esquematiza los microorganismos más frecuentes en función de la
comorbilidad, el entorno epidemiológico y/o la gravedad. Como ya se ha
mencionado, el neumococo es el principal microoganismo infeccioso en esta
patología. Por otro lado, en la neumonía en el paciente con ventilación mecánica
destaca el S. Aureus. En la neumonía nosocomial, si el ingreso es precoz
dentro del segundo o tercer día (probable adquisición en la comunidad),
se trata en referencia a los microorganismos de la comunidad. A partir
del tercer al quinto día se deben cubrir los bacilos Gram – y el S. Aureus.
5. Derrame pleural
Dentro de los derrames pleurales, un porcentaje corresponde a derrame metaneumónico (derrames que aparecen tras la
neumonía y que se suelen reabsorber sin intervención). Existe también otro subgrupo, que engloba a los derrames
paraneumónicos, es decir, asociados a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias. En estos casos, se debe
extraer líquido para su estudio y clasificación:
● Trasudado: lo más frecuente es que sea debido a insuficiencia cardiaca y no precisa tratamiento antibiótico.
● Hemorrágico: de causa traumática, neoplasias ... que no precisa tratamiento antibiótico.
● Purulento (puede asociar fiebre): cirugía torácica debe intervenir para poder drenarlo.
También es conveniente realizar una Rx de tórax. En cuanto al tratamiento:
- Si es un empiema, se debe drenar.
- Además, dar tratamiento antibiótico de amplio espectro: Carbapenem (meropenem, imipenem) o
Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona), o cefalosporina de 4ª generación (cefepime) si se
sospecha pseudomona +/- clindamicina o metronidazol.
- Si se sospecha de S. Aureus: vancomicina.
- Tiempo prolongado (más de 3 semanas).
7
TEMA 13: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (I)
En las siguientes tablas se observan dos urocultivos de E.coli,
ambos de pacientes asintomáticos, pero uno es de un paciente
sensible a todos los fármacos y el otro de un paciente con
resistencia a la mayoría.
Con respecto al tto, siempre hay que tener en cuenta la clínica del
paciente y las circunstancias y en ninguno de los casos se trataría
con antibiótico, a excepción de embarazadas o cirugía urológica
por el riesgo que presenta.
1. Epidemiología y etiología
1.1. Epidemiología
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema
frecuente en adultos en Atención Primaria. 1/3 de las visitas a las
consultas lo son por procesos infecciosos y de estos, un 10% son ITU, lo que conlleva un gran consumo de antibióticos.
La mayoría ocurren en mujeres sin enfermedades de base y sin anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario, por lo
que se consideran ITU no complicadas. El pico de incidencia se da en las edades de máxima actividad sexual, de los 18 a los 39
años.
En varones, casi todas las ITU se consideran complicadas. La prevalencia de bacteriuria en varones es baja, y aumenta con los
años como consecuencia de patologías de la próstata e instrumentación del tracto urinario (cirugía urológica). La incidencia de
ITU sintomática en varones adultos es mucho menor que en mujeres.
1.2. Clasificación
En las ITU hay una presencia significativa de bacterias en orina.
• Bacteriuria asintomática
• Bacteriuria sintomática
o Infecciones bajas
- Uretritis
- Cistitis
- Prostatitis, epididimitis
o Infecciones altas
- Pielonefritis aguda
- Absceso renal y perirrenal
1.3. Etiología
La invasión del aparato urinario sano está restringida a un grupo de microorganismos, conocidos como "uropatógenos", que son
capaces de sobrepasar, soslayar o minimizar los mecanismos de defensa del huésped.
La etiología de las ITU se ve modificada por factores como la edad, la diabetes, la obstrucción del tracto urinario, las lesiones de
médula espinal o la cateterización urinaria. La exposición a antibióticos y el antecedente de hospitalización también van a
condicionar diferencias en el perfil etiológico.
Más del 95% de las infecciones están causadas por una única especie bacteriana: E. Coli (mayoría de las cistitis no complicadas,
pielonefritis agudas e ITU complicadas).
• Pacientes mayores institucionalizados: debido al mayor uso de catéteres se pueden encontrar bacilos gramnegativos
(Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomonas).
• Pacientes con diabetes mellitus: tienden a estar infectados por Klebsiella, Enterobacter y
Candida.
• ITU asociado a sondaje vesical: son infecciones polimicrobianas, es frecuente el aislamiento de
bacilos gramnegativos (P. aeruginosa y K. pneumoniae), de grampositivos (Enterococcus faecalis)
y de levaduras (Candida), mostrando además elevadas tasas de resistencia a los antibióticos.
2. Microbiología y diagnóstico
La sola presencia de bacterias en orina no puede considerarse como criterio diagnóstico de ITU. En la
mayoría de las ITU aparecen leucocitos en orina (leucocituria o piuria) como respuesta inflamatoria a
la invasión tisular por bacterias.
1
La presencia de leucocitos en orina sí se considera un indicador fiable de ITU y su determinación ayuda a establecer el diagnóstico.
En cambio, este se obtiene con certeza mediante cultivo de orina (urocultivo) que permite cuantificar el número de bacterias
presentes en orina.
2.1. Examen sedimento urinario no centrifugado
• Leucocituria >10/mm3 (piuria). Es muy sensible, pero poco específica.
o Examen microscópico: 5 leucocitos por HPF (Campo de alta potencia), citometría de flujo.
o Estearasa leucocitaria (“tira” de orina): sensibilidad 75-95%.
o Detección de nitritos en orina: sensibilidad 50% (Gram+, Pseudomona y Candida), especificidad 90%.
• Piuria estéril: valorar tuberculosis renal, tumor, cuerpo extraño, uretritis, nefropatías intersticiales. (Piuria estéril: presencia de
leucocituria, pero urocultivo negativo)
• Clínica sin piuria: valorar vaginitis o causas no infecciosas.
• No es útil si existe catéter.
2.2. Orina recolectada en condiciones asépticas
• Limpieza cuidadosa de los genitales externos.
• Recogida (recipiente estéril) a mitad de chorro, es decir, desechar el inicio y final de la micción.
• Siembra cuantitativa inmediata o refrigerar (<24h)
2.3. Presencia de gérmenes en cultivo cuantitativo (105 ufc/ml)
Ante la presencia de clínica debemos considerar:
• Cistitis: 102 UFC/ml.
• Pielonefritis: 104 UFC/ml. Se debe valorar la realización de un hemocultivo.
• Punción suprapúbica: > 0 - 102 UFC/ml. Por las condiciones de asepsia del procedimiento, un mínimo hallazgo debe hacer
sospechar.
• Cateterización puntual: >102 – 103 UFC/ml
2.4. Indicaciones del urocultivo
No se recomienda la realización sistemática de urocultivo en mujeres con ITU comunitaria no complicada, ya que su etiología y
los patrones de sensibilidad a antibióticos, de los uropatógenos más frecuentes, son predecibles.
Sí se requiere en ITU complicadas y en las de adquisición nosocomial (intrahospitalario): el espectro etiológico es muy amplio y
muchos de los patógenos causales son resistentes a antibióticos.
• Bacteriuria asintomática: únicamente en gestantes y en pacientes que van a ser sometidos a intervención urológica.
• Infecciones recurrentes.
• ITU complicadas: diabetes, inmunodepresión, anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario, ITU altas, ITU en
varones e ITU durante el embarazo.
• ITU nosocomiales.
3. Patogenia
• Vía ascendente: desde el intestino, o más excepcionalmente desde la vagina (como resultado de una inoculación directa
durante la actividad sexual), coloniza la mucosa periuretral y asciende a través de la uretra hasta la vejiga, y en algunos casos
a través del uréter hasta la pelvis renal.
• Vía hematógena: pielonefritis (extremadamente rara), está producida sobre todo por Staphylococcus aureus y levaduras. Se
da en pacientes graves.
3.1. Principales factores de riesgo asociados a ITU en mujeres
4. Bacteriuria asintomática
Se define como la presencia de bacterias en el tracto urinario en un recuento significativo de una muestra de orina correctamente
recogida, en una persona asintomática. La detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática sólo está indicada en pacientes
con factores de riesgo, y hay que evitar el tratamiento en otras situaciones que no lo requieren, pues se reduce considerablemente
el riesgo de desarrollar resistencias a los antibióticos comúnmente utilizados.
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Los factores de riesgos, nombrados al principio de la clase, son: embarazo y procedimiento invasivos.
5. Infecciones no complicadas del tracto urinario inferior

No complicada (mujer > 15 años, no embarazada y sin factores predisponentes)
- Síntomas miccionales sin fiebre.
- Pacientes sin anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario y sin instrumentación reciente.
- Mujer premenopáusica, no embarazada, sin anormalidades urológicas comorbilidades.
Complicada (siempre hay que investigar la causa)
- Gestantes - Pacientes con insuficiencia renal
- Varones - ITU de >1 semana de evolución
- Niños menores de 5 años - Infecciones recurrentes
- Inmunodeprimidos - Manipulación urológica
- Diabéticos
5.1. Factores predisponentes
• Manipulación urológica • Trasplante renal
• Instrumentación urológica • Neutropenia
• Inmunodepresión • Cálculos
• Diabetes • ITU >1 semana
• Insuficiencia renal
5.2. Tabla de fármacos para el tto de la ITU no complicada
Se utilizan principalmente la fosfomicina-trometamol y
el ácido pipemídico, que son los 2 primeros fármacos
en la tabla. Tener en cuenta que las quinolonas si no
hay resistencias son muy buenas, pero actualmente
hasta un 20% de E. coli tienen resistencias por lo que
no son fármacos de primera elección.
5.3. Dosis y duración del tto
Para establecer un tratamiento con antibióticos es
muy importante la duración, ya que un exceso o un
defecto puede generar efectos indeseables.
• Duración superior: genera un aumento de los
costes y efectos secundarios como candidiasis
vaginal.
• Duración inferior: genera un aumento del fracaso
terapéutico.
En general, el tratamiento dura 3-5 días, salvo con la
fosfomicina que solo es uno.
5.4. Diagnóstico diferencial
• Síndrome uretral agudo (principalmente en mujeres)
Urgencia miccional, disuria, molestias suprapúbicas en ausencia de una infección del
tracto urinario o una anomalía urológica objetiva. Es un diagnóstico de exclusión.
Presenta una clínica que en el 30% de los casos es indistinguible de las cistitis, como
puede ser disuria, escozor… Cultivo de orina negativo (bacteriuria no significativa) y
piuria. Tratamiento: alfabloqueantes, antidepresivos, crema de corticoides,
dilatación uretral…
• Uretritis
o En mujeres: sospechar ETS por Gonococo, Chlamydia, VHS. Es muy raro que
se presente sin piuria (habitualmente causas no infecciosas).
o En hombres: sospechar ETS por Gonococo, C. trachomatis, VHS. Es muy raro por Enterobacterias.
• Vaginitis
Puede dar una clínica similar a la cistitis, aunque debemos sospechar que la paciente presenta una vaginitis, ante “cistitis” sin
piuria, con cultivos negativos o que no responde al tratamiento. La etiología más frecuente es por Trichomona y Candida albicans.
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6. Pielonefritis aguda
6.1. Definición
La pielonefritis aguda (PNA) se define como la infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal. En esta situación se producen
manifestaciones locales como el dolor lumbar y sistémicas como la fiebre. Esto diferencia la ITU superior de la inferior.
6.2. Patogenia
El mecanismo habitual de producción de la PNA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través
de los uréteres. El ascenso depende de la capacidad de adherencia de los microrganismos al urotelio y de la existencia de reflujo
vesico-ureteral.
6.3. Etiología
PNA sin factores de riesgo de infección PNA con factores de riesgo de infección
por microorganismos resistentes por microorganismos resistentes Factores de riesgo de infección por
Escherichia coli E coli productor de betalactamasas microrganismos multiresistentes:
- Manipulaciones urológicas (cirugía)
Klebsiella spp Klebsiella productora de betalactamasas
- Sonda vesical
Proteus spp Pseudomona aeruginosa - Antibióticos previos
Staphylococcus saprophyticus Enterococcus spp - Nosocomial
Staphylococcus aureus - Colonización previa por
Estreptococo del grupo B enterobacterias BLEEs
Candida spp
Otras bacterias y hongos
Polimicrobiana c
NOTA: + frecuente E. Coli (95%)
6.4. Clínica
• Fiebre alta, empeoramiento del estado general y escalofríos (momento de realizar hemocultivo).
• Dolor en la fosa lumbar: puño-percusión renal positiva (por distensión de la cápsula renal).
• Síndrome cístico.
• Bacteriemia en el 20-30% de los casos
6.5. Complicaciones
En la PNA la persistencia de la fiebre a las 72h, sospechar de:
• Microrganismo resistente al tratamiento administrado.
• Nefritis focal aguda: infiltrado leucocitario (flemón o celulitis renal) confinado en un lóbulo (focal) o varios (multifocal) que
suele observarse en pacientes diabéticos, a menudo cursa con bacteriemia y responde con lentitud al tratamiento antibiótico.
• Existencia de una colección supurada (absceso, quiste infectado, hidronefrosis o pionefrosis).
• Necrosis papilar: puede cursar con la aparición de hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock séptico. Ocurre
sobre todo en pacientes con patología vascular como los diabéticos y con frecuencia es bilateral.
• Pielonefritis enfisematosa: cursa con destrucción tisular y producción de gas. La mayoría de los pacientes son diabéticos. El
tratamiento incluye la práctica de un drenaje percutáneo o de una nefrectomía con carácter urgente.
6.6. Diagnóstico
• Imprescindible realizar:
o Analítica de sangre.
o Sistemático de orina: detección de piuria.
o Urocultivo.
o Hemocultivo: si fiebre.
• Pruebas de imagen:
o Radiografía simple de abdomen: existencia de urolitiasis por la clínica o los antecedentes (el 90% de los cálculos son
radiopacos), o si el paciente es diabético y sufre una pielonefritis grave, pues permite descartar la existencia de gas
(pielonefritis enfisematosa).
o Ecografía renal: Es la más empleada, debe practicarse con carácter urgente en caso de shock, insuficiencia renal aguda,
dolor tipo cólico, hematuria franca, presencia de una masa renal o persistencia de la fiebre al tercer día de tratamiento
antibiótico activo frente al microrganismo aislado.
o TAC de abdomen: abscesos de pequeño tamaño (menos de 2cm de diámetro) y áreas de nefritis focal aguda.
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6.7. Tratamiento
• Pielonefritis aguda no complicada: es el caso de la mujer joven no embarazada sin enfermedad de base asociada sin clínica
de sepsis. El tratamiento suele ser domiciliario:
o Cefalosporina de tercera generación v.o. (Cefixima o Cefditoreno 200-400 mg/12 h). Antes del alta del servicio de
urgencias, aconsejable administrar 1 g de Ceftriaxona i.v. o i.m. y seguir con el tto. oral hasta obtener el resultado del
urocultivo.
o En caso de alergia anafiláctica a la penicilina puede utilizarse aminoglucósido. Gentamicina 7 mg/kg o Amikacina 20
mg/kg (peso ajustado) i.v. en dosis única diaria, hasta disponer del resultado del urocultivo.
o La tasa actual de resistencia del E. coli a las fluoroquinolonas (Ciprofloxcino, Levofloxacino), es mayor o igual al 20%. No
es aconsejable su empleo en pautas de tratamiento empírico, pero se incluyen junto con el cotrimoxazol, entre los
tratamientos de elección si se demuestra sensibilidad de la cepa aislada.
• Pielonefritis aguda complicada: se considera complicada la pielonefritis del varón y de la mujer cuando cumple alguno de
estos criterios: embarazo, edad avanzada, enfermedad avanzada o clínica de sepsis.
o Paciente sin riesgo de infección por microorganismos multirresistentes y sin criterios de sepsis:
- Cefalosporina de tercera generación i.v. (Ceftriaxona 1 g/24 h o Cefotaxima 1 g/ 6-8 h)
- En caso de alergia anafiláctica a la penicilina: Amikacina 20 mg/kg (peso ajustado) i.v. en dosis única diaria hasta
disponer del resultado del urocultivo.
o Paciente con riesgo de infección por microorganismo multirresistente (factores nombrados anteriormente), pero sin
criterios de sepsis:
- Ertapenem 1 g/día i.v. o Meropenem 1 g/6-8 h i.v.
- Piperacilina/tazobactam 4-0,5 g/6-8 h i.v.
- Fosfomicina 6 g/8 h i.v.
o Paciente con criterios de sepsis o shock séptico:
- Monoterapia con Ceftacidima/avibactam 2,5 g/8 h i.v. o Meropenem 1 g/6 h o 2 g /8 h i.v. + Amikacina 20-30
mg/kg/día i.v.
- En pacientes con alergia anafiláctica a los betalactámicos puede emplearse la asociación de Amikacina 20-30
mg/kg/día (peso ajustado) i.v. + Aztreonam 2 g/8 h o Fosfomicina 6 g/8 h i.v.
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TEMA 14: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (II)
1. Clasificación
● Bacteriuria asintomática
● Bacteriuria sintomática
○ Infecciones altas: Pielonefritis
aguda (infección más grave
del tracto urinario), absceso
renal y perirrenal
○ Infecciones bajas: Uretritis,
Cistitis, Prostatitis, epididimitis
2. Infección urinaria en la mujer embarazada
En la paciente embarazada, existen varios puntos a destacar de cara al manejo de las infecciones del tracto urinario:
● La bacteriuria asintomática supone un mayor riesgo de pielonefritis en estas pacientes.
● La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el pronóstico fetal.
● La infección urinaria en la paciente gestante también conlleva un mayor riesgo de: parto pretérmino, RN de bajo peso y, por
todo ello, un aumento de la morbimortalidad perinatal.
2.1. Tratamiento
El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones. Además, tanto en las
pielonefritis como en las cistitis, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente de forma empírica, antes de disponer de urocultivo
y antibiograma (y hemocultivo si hay fiebre), para evitar la extensión de la infección. Los antibióticos de elección según la situación
del paciente serán los siguientes:
● Bacteriuria asintomática y cistitis: en general, debe evitarse el tratamiento de la infección urinaria o la bacteriuria
asintomática durante el embarazo con una dosis única de antibiótico. Sin embargo, la administración de una dosis única de
fosfomicina-trometamol en estos casos ha mostrado la misma eficacia que la terapia durante 7 días con el tratamiento
convencional.
○ 1a opción: ○ 2a opción y/o alergia a betalactámicos:
■ Amoxicilina- clavulánico 500mg/8h 5-7 días. ■ Fosfomicina-Trometamol 3g oral (dosis única).
■ Cefuroxima axetilo 250 mg/12h 5-7 días. ■ Nitrofurantoína 50 mg/6h oral durante 7 días o
■ Cefixima 400 mg/24h 5-7 días. 100 mg/12 h durante 5 días.
● Pielonefritis aguda: los antibióticos son muy similares a los empleados en la bacteriuria no sintomática, pero es un
tratamiento de mayor duración.
○ 1a opción:
■ Amoxicilina-clavulánico 1g/8h IV 14 días. Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasará el mismo antibiótico
a vía oral (según el resultado del antibiograma), hasta completar los 14 días de tratamiento.
■ Cefuroxima axetilo 750mg/8h IV 14 días.
■ Ceftriaxona 1g/24h IV o IM 14 días. Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podrá pasarse a terapia secuencial
con Cefixima 400 mg oral.
○ 2ª opción y/o alergia a betalactámicos:
■ Aztreonam 1g/8h IV 14 días.
■ Fosfomicina 100mg/kg/día 14 días.
■ Gentamicina/Tobramicina 3mg/kg/día IV o IM 14 días.
● Sepsis de origen urinario:
○ 1ª opción: si se sospecha de infección por enterococo (microorganismos grampositivos en tinción de gram),
administración previa de aztreonam o cefalosporinas, añadir ampicilina 1g/6h o valorar iniciar tratamiento en
monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8 h. Si la sepsis es secundaria a manipulación de la vía urinaria puede
acortarse la duración del tratamiento a 10 días completando el mismo por vía oral según el antibiograma.
■ Aztreonam 1g/8h IV 14 días. Puede administrarse incluso en pacientes con alergia a betalactámicos al no presentar
reacciones cruzadas con este grupo de antibióticos.
■ Ceftazidima 1g/8h IV 14 días.
■ Cefepime 1g/8h IV 14 días.
○ 2ª opción y/o alergia a betalactámicos:

■ Amikacina 15 mg/kg/día 14 días.
■ Fosfomicina 300mg/kg/día 14 días. Presenta un elevado contenido en sodio (14’4 mEq/g).
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3. Prostatitis
La prostatitis consiste en un conjunto heterogéneo de enfermedades, no siempre infecciosas, muchas de ellas de etiología
desconocida, con el hecho común de inducir un conjunto de síntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos al tracto
genitourinario y periné, acompañados o no de disfunción sexual. Del total de las prostatitis, tan solo un 5-10% tienen una etiología
bacteriana bien definida.
La presentación clínica de esta patología puede ser aguda y febril o, más comúnmente, episódica y fluctuante durante largos
periodos de tiempo.
Muchas veces, estas patologías son confundidas con ITUs,
aunque existen algunas diferencias clave:
● Mientras que el tacto rectal en ITU es indoloro, es muy
doloroso en caso de prostatitis.
● En muchas ocasiones, pueden observarse un PSA
aumentado, incluso a niveles elevados (25-30ng/ml).
Nota: En esta clase nos centraremos en las categorías I (prostatitis bacteriana
aguda) y II (prostatitis bacteriana crónica o recurrente).
3.1. Prostatitis bacteriana aguda

Para su diagnóstico seguimos el siguiente algoritmo.
Tras el diagnóstico:
● En caso de que se acompañe de obstrucción urinaria, habrá que considerar sondar al paciente.
● Tratamiento antibiótico por vía intravenosa durante 48-72h. Se
pueden emplear antibióticos como cefalosporinas de 3ª
generación (ceftriaxona), ampicilina (sobre todo para
enterococos gram +) y quinolonas (muy útiles también para tto.
vía oral).
● Hacer urocultivo previo al comienzo del tratamiento
antibiótico, con hemograma si fiebre.
● Hacer seguimiento del paciente:
o Si este no mejora: debemos sospechar, primeramente, un
absceso. Por ello, es necesario realizar una ecografía. Si en
la ecografía no observamos un absceso, el siguiente paso
es sospechar de un organismo resistente.
o Si existe mejoría: se pauta tratamiento antibiótico vía oral
durante 2/4 semanas.
3.2. Prostatitis bacteriana crónica
En este caso, el paciente no mejora, y la clínica persiste durante más
de 3 meses. Para su tratamiento se emplea antibioterapia oral durante, al
menos, 4 semanas (pudiendo alargarse a 6-8 semanas). Los ATB empleados
son: fluoroquinolonas, trimetoprim o doxiciclina. Posteriormente, se lleva a
cabo un seguimiento:
● Si el paciente se cura: continuar seguimiento.
● En caso de recurrencia (organismo similar): antibioterapia profiláctica
a baja dosis durante 6 meses. Si tras esto no mejora, debemos
sospechar un absceso, el cual habría que drenar o llevar a cabo una
prostatectomía.
3.3. Tratamiento
● Quinolonas fluoradas (en aguda y crónica):
o Ciprofloxacino 200-400 mg/ 12h i.v. hasta la apirexia, seguido de 500 mg/ 12h v.o. hasta completar la pauta (4-12
semanas; usualmente 4).
o Oxofloxacino 200 mg/12 h o Levofloxacino 500 mg/día, ambos v.o. en el mismo periodo de tiempo.
● Tratamientos alternativos para la prostatitis aguda:
o Ampicilina (2g/6h i.v.) asociada a aminoglucósido (Gentamicina 240 mg/día): terapia con mayor experiencia acumulada,
especialmente recomendada en etiología enterocócica.
o Ceftriaxona 1 g/día i.v./i.m. o Cefotaxima 1g/6-8h i.v.
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o Tras la fase aguda grave y/o complicada que puede durar entre 1-2 semanas debe completarse el tratamiento con alguno
de los fármacos recomendados en las prostatitis crónicas hasta completar un curso de 4 semanas.
● Forma crónica: fluoroquinolonas, trimetoprim, minociclina, doxiciclina y fosfomicina se incluyen entre los antibióticos con
efectividad frente a BGN que difunden mejora la secreción prostática.
o El tratamiento se mantiene entre 4-6 semanas si se emplea una fluoroquinolona y de 6-8 si se utiliza cotrimoxazol.
o En caso de infección por una enterobacteria resistente a fluoroquinolonas y cotrimoxazol, si esta es sensible a la
fosfomicina con CIM menor o igual a 4 mg/L se han obtenido resultados favorables con el empleo de fosfomicina
trometamol 3 g/día/1 semana seguido de 3 g/días alternos/ 6 semanas. Otra posibilidad es la administración de 3 g de
fosfomicina trometamol 1/día 2 días seguido de 2 semanas de tratamiento con 3 g/48 horas + 6 mg/día de N-acilcisteína.
o Para confirmar la erradicación bacteriológica han de practicarse urocultivos de control a los 15 días y al mes de haber
finalizado el tratamiento.
o Si las pautas anteriores fracasan puede optarse por un tratamiento más prolongado o por una pauta de tratamiento
“supresivo” de larga duración con cotrimoxazol 80-400 mg/día, ciprofloxacino 250 mg/día o cefalexina 250 mg/día,
administrados por vía oral.
Nota: es importante recordar que son tratamientos muy prolongados.
4. Infección urinaria asociada a catéteres urinarios

El riesgo de infección urinaria asociada a catéter está directamente relacionado con el tiempo que el paciente permanece sondado.
De esta forma, el riesgo de que un paciente adquiera una infección urinaria por el uso de catéter es de 3-8% por día. Así, en el 50%
de sondajes hay bacteriuria a los 15 días, y en el 100% a los 30 días. En la práctica clínica es difícil valorar un urocultivo de una
sonda, por lo que hay que tener valor crítico y decidir si corresponde o no poner un tratamiento antibiótico.
4.1. Patogenia
Influyen diversos factores, relacionados con la actuación del personal sanitario: colocación incorrecta de la sonda, vía ascendente
intraluminal (sonda no se mantiene bien colocada) y vía ascendente por fuera del catéter (existen fugas).
4.2. Etiología
Similar a las ITUs complicadas (E. Coli <30%). Las bacterias “rotan” periódicamente y tienen menor virulencia que en ITU sin sonda.
En infecciones de corta duración (<1 mes), solemos hablar de infecciones monomicrobianas, mientras que en las de larga duración
(>1 mes), las infecciones suelen ser polimicrobianas, y no siempre se refleja la etiología de esta en el urocultivo (presencia de
biofilms).
4.3. Diagnóstico
● Forma sintomática: clínica y detección a partir de 103 UFC/ml. Pueden ayudar otros factores como el aumento de RFA. Sin
embargo, el sedimento no tiene criterio diagnóstico en pacientes sondados (No presenta ninguna utilidad medir leucocituria
ni nitritos). La clínica asociada es:
o Clínica poco específica: fiebre, escalofríos, cambio de estado mental, letargia (descartar otras causas).
o Pielonefritis, hematuria, disconfort pélvico.
o Lesión medular: espasticidad, deterioro…
o Cistitis tras la retirada de catéter.
● Forma asintomática (lo más habitual): detección a partir de 105 UFC/ml.
● <1-5% causan bacteriemia.
● No hacer urocultivo si no hay síntomas.
4.4. Tratamiento
● La piuria, al ser un paciente sondado, NO es indicación de urocultivo ni de tratamiento.
● Se deben tratar sólo las formas sintomáticas, y se realizarán las siguientes medidas:
o Retirar o cambiar la sonda si lleva más de 2 semanas puesta.
o Cultivo de orina previo al tratamiento, a través de una nueva sonda.
o El tratamiento antibiótico puede realizarse de forma empírica y ser ajustado tras el resultado del urocultivo y
antibiograma, o tras esperar los resultados de estos, según la gravedad del paciente. Tendrá una duración de 7 a 14 días,
según la respuesta clínica del paciente.
5. Infección urinaria causada por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE)
La resistencia a los antimicrobianos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, aminoglucósidos, carbapenemas) es un problema de
salud pública mundial. La frecuencia varía en función de la zona geográfica y del ámbito epidemiológico.
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5.1. Factores de riesgo
Infección comunitaria Infección nosocomial
Mayor edad Sonda urinaria Mayor duración del ingreso
Diabetes mellitus Viaje reciente a zonas de alta prevalencia Sonda urinaria
Infecciones urinarias de repetición Uso reciente de aminopenicilinas, cefalosporinas o Uso reciente de quinolonas y cefalosporinas
quinolonas
5.2. Tratamiento
● Carbapenems: Ertapenem.
● Betalactámicos: Amoxicilina-clavulánico, Piperacilina-Tazobactam.
● Cefalosporinas: Cefotaxima, Cefepime, Ceftazidima.
● Opciones orales: Cotrimoxazol, Quinolonas a dosis altas, Amoxicilina-Clavulánico, Fosfomicina, Nitrofurantoína, Trometanol.
● No hay distinción en mujeres embarazadas.
6. Infecciones urinarias recurrentes: factores predisponentes y estrategias de prevención
Debemos diferenciar entre:
● Recidivas (20% de las recurrencias): se presentan generalmente en las dos primeras semanas tras la aparente curación de la
infección urinaria y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección. Esto se debe a:
o Tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto.
o Existencia de una anomalía genitourinaria.
o Acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibiótico.
● Reinfecciones: son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta. Pueden ocurrir en:
○ Mujeres jóvenes con actividad sexual.
○ Mujer posmenopáusica: los niveles bajos de estrógenos y un menor número de Lactobacillus spp producen un aumento
del pH. Esto facilita la presencia de enterobacterias.
○ En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía urológica.
6.1. Estrategias de prevención
● Mujer sexualmente activa: antibióticos postcoitales + arándanos (acidifican la orina) 6-12 meses/vacunas.
● Mujer postmenopáusica: estrógenos vaginales + arándanos 6-12 meses/vacunas.
● Anomalías urológicas: corregir la anomalía, si no es corregible se puede plantear profilaxis con antibióticos + arándanos.
● Profilaxis antibiótica a dosis bajas: cotrimoxazol 1⁄2 comp/día (40/200mg), quinolonas (ciprofloxacino 100mg/día, ofloxacino
200 mg/día, norfloxacino 400 mg/día), nitrofurantoína (50 mg/día), cefalexina (250 mg/día), fosfomicina trometamol (3g/ 10
días).
7. Casos clínicos
a. Caso clínico 1
Mujer de 23 años que consulta porque desde hace unas horas
presenta dolor y escozor al orinar. Al limpiarse ha observado un
poco de sangre. Manifiesta no tener alergias medicamentosas ni
antecedentes de interés, y que es la primera vez que le ocurre
algo así.
En toda mujer joven con disuria debes plantear el siguiente

diagnóstico diferencial:
¿Cuál es el diagnóstico más probable? Cistitis no complicada.
¿Procede realizar alguna exploración complementaria? Se

pueden realizar otras pruebas como tiras de orina, sin embargo,
con la sospecha clínica es suficiente para tratar. En este caso al
sospechar de no complicada no se realiza cultivo.
¿Cuál es la etiología más probable? E.Coli.
¿Solicitaría un cultivo postratamiento? No, ya que además de ser una ITU no
complicada hay riesgo de que se recojan mal los cultivos. Por lo tanto, para
valorar la mejoría nos basamos en la clínica.
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b. Caso clínico 2
Acude a la consulta una mujer de 31 años embarazada de dos meses para recoger los resultados de un control
rutinario del embarazo. En el análisis de orina se observa bacteriuria. Refiere no tener ningún síntoma, pero hace
años tuvo una ITU. No se conocen alergias medicamentosas.
¿Qué antibiótico se pondría? No se pondrían quinolonas ya que están contraindicadas en el embarazo. En este
caso administraríamos amoxicilina clavulánico vía oral.
c. Caso clínico 3
Mujer de 36 años que consulta por fiebre y malestar general. Al preguntarle, refiere molestias en la región lumbar,
dolor abdominal, náuseas sin vómitos ni diarrea y leve molestia al orinar. No presenta otra focalidad. No tiene
antecedentes de cólicos nefríticos ni ITU de repetición. No está embarazada.
Exploración física: Tª 39 FC 124 TA 96/65 satO2 93%. Sudoración, palidez cutánea.
Pruebas complementarias: Hb 10,8 Leucocitos 22400 N 89% plaquetas 630000 AP 80% fibrinógeno 890 urea 30
creat 1,34 Na 137 K 4,2 PCR 200. PCT 3.
¿Procede realizar alguna exploración complementaria? Tiene datos de sepsis por lo que hay que actuar rápido.
Está indicada la realización de hemocultivo y un urocultivo y posterior pauta de tratamiento empírico
(cefalosporina como la ceftriaxona o cefotaxima).
Tras 48 horas nos sale este antibiograma (Figura 1), ¿Qué antibiótico le pondrías? Tras ponerle la ceftriaxona la paciente evoluciona favorablemente, por lo que
administraríamos amoxicilina/clavulánico durante aproximadamente 14 día. Si empeora (shock) se cambiaría a ceftazidima/avibactam con amikacina.
Tras 48 horas con este tratamiento obtenemos el siguiente antibiograma (Figura 2), ¿Qué antibiótico le pondrías? Ertapenem y según evolución te puedes plantear
cambiar el tratamiento.
d. Caso clínico 4
Paciente de 78 años , DM, HTA y EPOC. Sondaje vesical permanente con infecciones urinarias frecuente, orina maloliente deshidratación cutánea, frialdad distal,
puñopercusión negativa. Leucocitosis 22.000 con neutrofilia 90%, PCR 200 y ligero deterioro de la función renal a 1,9 de creatinina. ¿Cuál sería el manejo adecuado
del paciente?
a) Eco para ver si hay obstrucción del sondaje vesical, urocultivo e iniciar quinolonas por ser E. coli el germen más frecuente.
b) Se hace un tacto rectal por si es una prostatitis, tratamiento con quinolonas por ser el tratamiento empírico adecuado.
c) Retirar sondaje vesical y en el recambio coger urocultivo y hemocultivo, iniciar tto con ertapenem por riesgo del paciente de presentar ITU por enterobacterias
BLEE.
d) Retirar sonda vesical, no recoger urocultivo por ser poco fiable e iniciar tratamiento con ertapenem por riesgo del paciente de presentar ITU por enterobacterias
BLEE.
respuesta correcta: c)
5
TEMA 15: ENDOCARDITIS INFECCIOSA
1. Epidemiología
La endocarditis cada vez es más frecuente, 1,7-6,2 casos/100000 personas-año. Prevalencia: 6% (no muy alta, pero va aumentando
a lo largo del tiempo sobre todo porque cada vez hay más pacientes a los que se les hacen sustituciones valvulares o se les ponen
dispositivos intracardiacos).
● Cambios epidemiológicos
○ Aumento en la edad de presentación (los dispositivos se ponen en pacientes mayores)
○ Disminución de EI asociada cardiopatía reumática (desde el uso de la penicilina)
○ Aumento de EI asociada a prótesis valvulares y cuidados sanitarios
○ Variaciones en etiología microbiológicas
● Mortalidad: 20-40% en el primer año en la mayoría de los casos
● Cirugía: 25-50% en la fase aguda
2. Pronóstico
2.1. Factores predictores de mal pronóstico en la EI
2.2. ¿Cómo podemos mejorar el pronóstico de la EI?

Es fundamental la sospecha clínica, el manejo y la pauta de tratamiento
por un equipo multidisciplinar de especialistas.
La EI no es una sola enfermedad: tiene múltiples presentaciones
dependiendo del órgano involucrado, la cardiopatía subyacente, el
microorganismo implicado, la presencia o ausencia de complicaciones y
las características del paciente.
● Se requiere un muy alto grado de experiencia de los especialistas:
cardiólogos, cirujanos cardiacos, especialistas en enfermedades
infecciosas (no existen en España), microbiólogos, neurólogos,
neurocirujanos y radiólogos.
● La discusión inicial con el equipo quirúrgico es importante y se
considera obligatoria en todos los casos de EI complicada.
3. Etiología
Va a depender del tipo de endocarditis.
● En ADVP lo más frecuente es el S. aureus, pero también pueden
tener endocarditis por cándida (representado dentro de otros:
8%)
● En la población general con válvula nativa, lo más frecuente es el
Streptococcus viridans y el S. bovis (se relaciona con neoplasia de
colón) y el enterococo.
● En válvula protésica, el S. aureus (no según el año pasado), los
estafilococos coagulasa negativo, estreptocos y enterocos (sobre
todo asociados a sondas vesicales en pacientes que han sido operados recientemente).
● En las endocarditis asociadas a marcapasos o dispositivos intracardiacos, los más frecuentes son
los S. aureus y, en segundo lugar, los estafilococos coagulasa negativo. Aunque haya endocarditis
por bacilos gran negativos, en general tienen muy poca adherencia por las válvulas, por lo que
son muy poco frecuentes.
1
Los hemocultivos negativos varían entre un 4 y 10% (constituyen un 12% de EI), y la mayoría se relaciona con el uso de antibióticos
previos (un 46% de las endocarditis con hemocultivo negativo). Además, hay gérmenes que se diagnostican por otras técnicas
porque no se aíslan en los hemocultivos: Coxiella burnetii, brucella spp., HACEK (sí se detectan en sangre, pero tienen un
crecimiento tardío), Bartonella spp, Aspergillus spp, Leghionella spp, T. whipplei.
Los Estreptococos con déficit nutricional también puede que no crezcan o que crezcan tardíamente en los hemocultivos, por eso
hay que guardarlos entre 3 y 4 semanas.
4. Diagnóstico de la EI
Se basa en tres pilares fundamentales: la sospecha clínica (en el caso de válvula nativa se usan los criterios de Dukes modificados)
descartando otras posibilidades, los hemocultivos (tres) y el ecocardiograma.
4.1. Sospecha clínica. Clasificación de EI
● Localización de la infección o la presencia/ausencia de material protésico.
○ EI del lado izquierdo sobre válvula nativa (EIVN)
○ EI del lado izquierdo sobre válvula protésica (EIVP):
■ EI precoz (<1 año después de la cirugía de implantación). 0,4-1,2%. MT 40-80%.
■ EI tardía (> 1er año desde la cirugía de implantación): 0,5% pacientes/ año. MT 20-50%.
Los gérmenes en ambas son diferentes, lo cual hay que tenerlo en cuenta para el tratamiento.
○ EI sobre el lado derecho.
○ EI por dispositivos (MCP, DAI).
● El tiempo de evolución de los síntomas:
○ EI aguda: <1 mes de evolución.
○ EI subaguda o crónica: > 1 mes de evolución.
● Según el momento de la adquisición.
○ EI asociados a cuidados sanitarios:
■ Nosocomial: > 48 horas ingresados.
■ No nosocomial: < 48 horas si:
● Cuidados en domicilio, terapia intravenosa, HD o QT < 30 días
● Hospitalizados en un centro de agudos en los últimos 90 días.
● Ingresados en residencias o centros de larga estancia.
○ EI adquirido en la comunidad: < 48 h del ingreso.
○ EI en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).
4.1.1. Manifestaciones clínicas que hacen sospechar de endocarditis
● Aparición de un nuevo soplo.
● Eventos embólicos de foco desconocido.
● Sepsis de foco desconocido (si se asocia a gérmenes relacionados con EI)
● Fiebre, si se asocia a:
○ Material prostético intracardiaco, MCP o ○ Fenómenos vasculares o inmunológicos
desfibriladores. relacionados.
○ Historia previa de EI. ○ Signos/síntomas neurológicos focales o
○ Cardiopatía congénita o valvular predisponente. inespecíficos.
○ Inmunosuprimidos, ADVP. ○ Evidencia de infiltrados/embolismos pulmonares
○ Intervención reciente y bacteriemia asociada. (sugiere EI derecha).
○ ICC. ○ Abscesos periféricos de origen desconocido
(esplénico, renal, cerebral, vertebral).
○ Alteraciones de la conducción nueva.
○ Hemocultivos positivos a microorganismos
relacionados con EI o serología de fiebre Q
compatible.
2
4.1.2. ¿Qué servicios suelen levantar la sospecha de EI?
Desde urgencias a microbiología, neurología (1/3 de las embolias son cardiológicas), cardiología, cirugía cardiaca, UVI.
4.2. Criterios de Dukes modificados de la guía actual de 2023 (POSIBLE PR DE EXAMEN)
Nota: los criterios de dukes se han diseñado más específicamente para las válvulas nativas, no son tan útiles en válvulas protésicas o dispositivos intracardiacos.
4.2.1. Criterios mayores

● Hemocultivo para IE positivo
○ Existencia de 2 hemocultivos separados de microorganismos típicos de esta enfermedad como Streptococcus viridans,
Streptococcus Gallolytis (también conocido como Streptococcus Bovis), grupo HACEK, Staphylococcus aureus o
enterococo adquirido en la comunidad.
○ Microorganismos que produzcan una bacteriemia persistente (hemocultivos positivos separados por 12h o más. O 3 de
3 o 3 de 4 hemocultivos simultáneos positivos con una separación entre el primero y el último de 1h como mínimo.
○ Muestra positiva para el Coxiella Burnetii o una IgG contra la Coxiella de >1:800.
Cualquiera de estos 3 se considera criterios mayor.
● Imagen positiva de EI
○ Ecocardiograma positivo para EI:
■ Vegetación
■ Absceso, pseudoaneurismas, fístula intracardiaca
■ Perforación valvular o aneurisma Dehiscencia parcial nueva de una prótesis valvular
○ Nueva insuficiencia valvular ya que la EI puede “romper la válvula” (el aumento o cambio de una insuficiencia valvular
previa no cuenta)
○ Encontrar en pruebas de medicina nuclear actividad inflamatoria anormal rodeando al material protésico (tras meses
de la cirugía) mediante PET/TC o SPECT/TC
○ Existencia en TC de lesiones paravalvulares (abscesos, pseudoaneurismas).
4.2.2. Criterios menores
● Presencia de alguna de las cardiopatías predisponentes mencionadas o paciente con ADVP.
● Fiebre persistente mayor de 38oC.
● Fenómenos vasculares (se excluyen petequias y hemorragias en astillas por ser muy inespecíficas).
○ Embolias arteriales mayores ○ Hemorragia intracraneal
○ Infartosépticopulmonar ○ Hemorragia subconjuntival
○ Aneurisma micótico ○ Lesiones de Janeway
● Fenómenos inmunológicos:
○ Glomerulonefritis ○ Manchas de Roth
○ Nódulos de Osler ○ Factor reumatoide
● Hallazgos microbiológicos en hemocultivo positivo que no reúnen las características de criterio mayor.
4.2.3. Tipos de EI según criterios diagnósticos de Duke
● Endocarditis infecciosa definitiva
○ Criterios Anatomopatológicos
■ Demostración por cultivo o histología de microorganismos en una vegetación, absceso, vegetación que ha
embolizado, etc.
■ Presencia de vegetación o confirmado por histología.
○ Criterios Clínicos
■ Presencia de dos criterios mayores.
■ Un criterio mayor y tres menores.
■ Cinco criterios menores.
● Endocarditis infecciosa posible
○ Un criterio mayor y un criterio menor.
○ Tres criterios menores.
● Endocarditis infecciosa desechada
○ No cumple ninguno de los anteriores
4.3. Hemocultivos
Los hemocultivos dan el diagnóstico etiológico en >95%. No hay que pedir un ecocardiograma antes de realizar el hemocultivo ya
que, el ecocardiograma muestra solo las alteraciones estructurales.
1
● Son necesarias 3 extracciones (con 2 extracciones se pierden 18,6% de los diagnósticos). Con solo dos separadas por 12h
también es posible el diagnóstico. La obtención de las extracciones va a depender del estado del paciente, como es el caso de
las endocarditis subagudas donde los pacientes no suelen estar sépticos, por lo que en este caso sí se podría esperar 12h
entre ambas muestras.
● El volumen de sangre necesario es de 20 mil por set (10 ml en la muestra de aerobios y otros 10 ml en la de anaerobios). Hay
que obtener 3 sets.
● El tiempo de incubación es de 5-7 días. A mayor tiempo de incubación, mayores contaminantes.
● NUNCA hay que extraer por el catéter, hay que sacar por venopunción periférica (si son necesarios 3 hemocultivos, se hace
1 cada 20 minutos por venopunción) y tomar las medidas adecuadas para no contaminar la muestra.
● No es necesario extraer en período febril ya que la bacteriemia es continua independientemente de la presencia de fiebre.
4.4. Pruebas serológicas
Permite el diagnóstico de aquellas endocarditis producidas por microorganismos que dan hemocultivos negativos.
4.5. PCR
En el caso de Bartonella spp. y T. Whipplei se realiza PCR. Además, la ausencia de PCR positiva
no descarta la infección por alguno de los dos, puesto que puede ser que ya no se encuentren en
el período agudo. Son muy raras.
A veces se realiza PCR de la válvula cuando el paciente requiere cirugía. Cuando se retira la válvula
esta se envía a anatomía patológica y a microbiología.
4
TEMA 16: ENDOCARDITIS INFECCIOSA II
Los tres pilares fundamentales en el diagnós3co de la endocardi3s infecciosa (EI) son la sospecha diagnós3ca, el hemocul3vo y la
prueba de imagen, en este caso, la ecocardiogra)a.
1. Ecocardiogra+a
Es la prueba prínceps, pero 3ene limitaciones, que dependen de la válvula afectada.
• Para válvulas derechas la ecocardiograCa transtorácica (ETT) 3ene
muy alta sensibilidad y especificidad, por lo que no haría falta una
ecocardiograCa transesofágica (ETE) para el diagnós3co de una EI
derecha.
• Para válvulas izquierdas la ETT 3ene una sensibilidad y especificidad
menor que la ETE.
Por lo tanto, la ETE estará indicada en todas las EI de válvulas izquierdas,
aunque se haga de entrada una ETT. Asimismo, también está indicada en
todas aquellas EI relacionadas con disposi3vos intracardiacos.
1.1. Indicaciones de la ecocardiogra0a
• Para diagnos3car:
o Cuando hay sospecha de EI se hace siempre una ETT.
o Se hará una ETE si aún con alta sospecha de EI, la ETT es normal o no diagnós3ca, así como para aquellos pacientes con
válvulas protésicas o disposi3vos intracardiacos.
o Si las ecocardiograCas son nega3vas y con3núa habiendo alta sospecha de EI, habrá que repe3rlas en 5-7 días, ya que las
vegetaciones pequeñas pueden no observarse al inicio.
o La ETE está recomendada incluso si hay un diagnós3co de entrada por ETT, excepto en válvulas derechas.
o La ecocardiograCa debería considerarse en bacteriemias por S. aureus, E. faecalis y algunas cepas de Streptococcus spp,
como por ejemplo el galloly3cus o bovi, ya que están muy relacionadas con EI.
• Para seguimiento (cuando el paciente ya está en tratamiento para la EI):
o Cuando se sospecha una nueva complicación (soplo nuevo, embolismo, fiebre persistente, bacteriemia, bloqueo AV, fallo
cardiaco, abscesos…).
o Siempre está indicada una ETE cuando se vaya a cambiar de tratamiento an3bió3co IV a VO.
o Se debería repe3r en algún momento (no está establecido cuándo) la ecocardiograCa en aquellos pacientes con una
evolución correcta, por si pudiera haber complicaciones ocultas o no sintomá3cas en el momento.
• De manera intraoperatoria:
o En todos los casos de EI que requieran cirugía.
• Tras completar el tratamiento:
o ETT y/o ETE para evaluar la morfología y función cardiaca y valvular en aquellos pacientes que NO se some3eron a cirugía.
1.2. Problemas de diagnós6co con la ecocardiogra0a
• Las pequeñas vegetaciones o abscesos pueden no verse al inicio.
• En el postoperatorio de la cirugía de reparación de válvula mitral, a veces puede producirse la dehiscencia de una sutura, que
llega a asemejarse a una EI
• Al ser una prueba operador-dependiente, muchas veces es complicado valorar y comparar resultados de observadores
diferentes.
• Falsos posi3vos: endocardi3s abacteriana (ETNB)
o Válvulas mixomatosas
o Endocardi3s de Libman-Sacks (relacionadas con enfermedades autoinmunes, como lupus, enfermedad reumá3ca,
síndrome an3fosfolipídico primario…)
o Diagnós3co diferencial con trombos o tumores
En estos casos, existen otros métodos diagnós3cos como la ETE 3D, TC o PET-TC.
2. Tratamiento an3bió3co
La elección del tratamiento depende de muchos factores, como el microorganismo aislado, el an3biograma, la válvula afecta y la
situación basal del paciente. Así, es muy importante conocer el microorganismo y la concentración mínima inhibitoria (CMI).
Además, esto es especialmente importante con los Streptococcus spp. Por todo ello, siempre se debe contar con un especialista
en Infecciones.
Tras iniciar el tratamiento, habrá que sacar hemocul3vos cada 48h, aunque ya se haya aislado el germen, porque es fundamental
ver la persistencia de la bacteriemia, ya que es un factor que marca el riesgo de complicaciones y la necesidad de intervención
quirúrgica.
1
Además, es muy importante saber que la duración del tratamiento no se cuenta desde que se administra por primera vez, sino a
par3r del primer hemocul3vo nega3vo.
Actualmente, el uso de an3bió3cos orales está en auge, siempre y cuando se den las condiciones para ello.
• EI derecha por S. aureus: levofloxacino + rifampicina
• EI sobre válvula na3va (VN) por Streptococcus sensibles a penicilina: amoxicilina a altas dosis
El tratamiento IV sigue siendo de elección, pero si no hay
complicaciones, los hemocul3vos son nega3vos, se ha estado
con tratamiento IV 10-14 días y se asegura el cumplimiento, se
podría pasar a un an3bió3co con buena penetración y
biodisponibilidad oral.
Según la úl3ma guía publicada en agosto de 2023, estas serían
las fases del tratamiento an3bió3co.
En las primeras dos semanas se trataría de manera IV, se
prac3caría la cirugía o la re3rada de disposi3vos cardiacos si así
se precisara y se drenarían los abscesos si los hubiera.
En el día 10 se haría una ETE para comprobar que no hay
complicaciones. También es un requisito que la PCR esté
mínimo en un 25% de lo que estaba al inicio (que se reduzca
en un 75%). Si se dan estas circunstancias, podría considerarse
el pasar a tratamiento VO. Si no, se seguiría el IV.
Al pasar a tratamiento oral, el paciente seguiría durante 4-6
semanas con an3bió3cos y en seguimiento estricto, pero ya de
manera ambulatoria.
2.1. Tratamiento empírico
El tratamiento empírico siempre está indicado, no se espera por los cul3vos. Así, se sacan tres hemocul3vos seriados y se comienza
con el tratamiento empírico directamente. Sin embargo, hay que tener en cuenta varias cosas:
• Si el paciente ha recibido terapia an3bió3ca previamente.
• Si la infección afecta a una válvula na3va o a una protésica y, si es así, si es precoz (<1 año de la intervención) o tardía (>1 año),
ya que los microorganismos relacionados con la EI serán dis3ntos.
• El lugar de la infección: comunitaria o nosocomial.
• También es importante saber que el uso de cloxacilina o cefazolina para el S. aureus es mejor que otros betalactámicos.
Una vez revisado lo anterior, el tratamiento empírico sería el siguiente:
• EI en válvula na3va (VN) o infección tardía sobre válvula protésica (VP), adquiridas en la comunidad: cloxacilina 2g/4h IV (cubre
S. aureus) + ampicilina 2g/4h IV (cubre Streptococcus y Enterococcus) + gentamicina 3mg/kg/día IV (sinergia con ampicilina).
La gentamicina podría sus3tuirse por ceLriaxona 2g/12h IV.
• EI en ADVP o relacionado con cuidados sanitarios: daptomicina 10mg/kg/día IV (cubre MRSA) + cloxacilina 2g/4h IV (cubre S.
aureus) + gentamicina 3mg/kg/día (sinergia y cubre Gram-, Pseudomonas).
• EI precoz en VP: daptomicina 10mg/kg/día (cubre S. aureus y SCN) + betalactámico que cubra P. aeruginosa (meropenem o
ceLazidima 2g/8h IV, ceLolozano-tazobactam 3g/8h IV (si prevalencia alta de resistencia a Pseudomonas en el hospital) o
piperacilina-tazobactam 4,5g/6h IV).
*Si alergia a penicilina, la cloxacilina se puede sus3tuir por fosfomicina 2g/6h IV.
2.2. Tratamiento dirigido (no lo va a preguntar)
• Tratamiento de la EI por Staphylococcus
o Staphylococcus Aureus/coagulasa nega3vos sensibles a me3cilina:
§ EI en válvula natural: cloxacilina (2 g/4h) o cefazolina (2 g/8h) 4-6 semanas (4 si no hay embolismo, 6 si hay
embolismo) +/- daptomicina (los primeros días hasta que se nega3vice el hemocul3vo, porque ayuda a reducir la
carga bacteriana).
§ EI en válvula protésica: cloxacilina (2 g/4h) 6-8 semanas + gentamicina (3 mg/kg/día) 2 semanas + rifampicina (300
mg/8h oral, se da pasados 3-5 días del inicio del tratamiento, para no inducir resistencias).
o Staphylococcus Aureus/coagulasa nega3vos resistentes a me3cilina:
§ EI sobre válvula natural: daptomicina (10 mg/kg/día) 4-6 semanas + ceLarolina, cloxacilina y/o fosfomicina (cubren
Gram+, sobre todo MRSA). También se puede emplear vancomicina en lugar de daptomicina, pero 3ene una mayor
toxicidad en tratamientos prolongados.
2
§ EI en válvula protésica: daptomicina (10 mg/kg/día) 6-8 semanas + gentamicina (3mg/kg/día) 2 semanas +
rifampicina (300 mg/8h oral).
• Tratamiento de la EI por Streptococcus: en caso de bacteriemia por estreptococos, se debe tener muy en cuenta la
concentración mínima inhibitoria (CIM), ya que el tratamiento de elección será uno u otro en función de esta.
o Estreptococo del grupo “viridans” (incluyendo S. Galloly3cus) con CIM de penicilina ≤ 0,12 mg/L:
§ Penicilina G sódica 2-3 MU/4h (de elección) o ceLriaxona 2 g/día IV, 4 semanas (válvula na3va) o 6 semanas (válvula
protésica).
§ Penicilina G sódica 2-3 MU/4h (de elección) o ceLriaxona 2 g/día IV + gentamicina 3 mg/kg/día IV o IM, 2 semanas.
Evitar esta pauta en caso de riesgo de toxicidad renal, en EI sobre válvula protésica y en EI complicada.
o Estreptococo del grupo “viridans” (incluyendo S. Galloly3cus) con CIM de penicilina ≥ 0,12 y ≤ 0,5 mg/L: Penicilina G
sódica 2-3 MU/4h (de elección) o ceLriaxona 2 g/día IV, 4 semanas (válvula na3va) o 6 semanas (válvula protésica) +
gentamicina 3 mg/kg/día IV o IM, las primeras 2 semanas.
o Estreptococo del grupo “viridans” (incluyendo S. Galloly3cus) con CIM de penicilina ≥ 0,5 mg/L, Abiotrophia,
Granulicatella o Gemella: Penicilina G sódica 2-3 MU/4h (de elección) o ceLriaxona 2 g/día IV + gentamicina 3 mg/kg/día
IV, 4-6 semanas. En caso de EI por Granulicatella confirmar la sensibilidad a cemriaxona y penicilina. En su lugar puede
emplearse vancomicina o meropenem.
o Neumococo con CIM de penicilina ≤ 2 mg/L y estreptococo β – hemolí3co del grupo A, B (S.agalac3ae), C o G: Penicilina
G sódica 2-3 MU/4h (de elección) o ceLriaxona 2 g/día IV, 4-6 semanas +/- gentamicina 3 mg/kg/día IV, 2 semanas, en
caso de infección por estreptococo de los grupos B, C o G.
o Neumococo con CIM de penicilina ≥ 2 mg/L:
§ Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h IV, 4-6 semanas
§ Cefotaxima 300 mg/kg/día en 6 dosis IV, 4-6 semanas.
§ Cemarolina (fármaco de elección si la CIM de cefotaxima es > 2 mg/L)
o Enterococcus faecalis:
§ Ampicilina 200 mg/kg/día en 6 dosis + CeLriaxona 2 g/12h IV, 6 semanas. El uso de ambos produce un efecto
sinérgico sobre el enterococo (la cemriaxona facilita la entrada de ampicilina).
§ Ampicilina 200 mg/kg/día en 6 dosis o penicilina G 4 MU/4h + gentamicina 1 mg/kg/8h o 3 mg/kg/día, 4 semanas
(válvula natural) o 6 semanas (válvula protésica). En caso de resistencia a gentamicina se puede u3lizar
estreptomicina.
• Tratamiento de la EI por otros gérmenes
o Corinebacterias:
§ Penicilina G sódica 3 MU/4h, 6 semanas + gentamicina 3 mg/kg/día IV, 2 semanas.
§ Vancomicina (si resistencia a penicilina) 15-20 mg/kg/8-12h IV, 6 semanas.
o Microorganismos del grupo HACEK:
§ CeLriaxona 2 g/día IV, 4 semanas (válvula natural) o 6 semanas (válvula protésica).
§ Ciprofloxacino 400 mg/8-12h IV o 750 mg/12h oral, 4 semanas (válvula natural) o 6 semanas (válvula protésica).
o *Bartonella spp: Doxicilina 100 mg/12h oral + gentamicina 3 mg/kg/día IV, 2-3 semanas. En el niño y en la mujer
embarazada, se puede sus3tuir la doxicilina por la cemriaxona 2 g/día IV.
o *Coxiella burneh: Doxicilina 100 mg/12h oral + hidroxicloroquina 200 mg/8h oral, ambos 18 meses (válvula natural) o
24 (válvula protésica).
o Hemocul3vos nega3vos:
§ EI sobre válvula natural o de aparición tardía sobre válvula protésica (> 1 año): ceLriaxona 2 g/día IV, 4-6 semanas
+ gentamicina 3 mg/kg/día, 8 semanas +/- doxicilina 100 mg/12h IV u oral, 6 semanas.
*Bartonella spp y Coxiella burne3i producen EI anpicas, con hemocul3vos nega3vos, por lo que solo se puede diagnos3car por PCR
de la válvula o por serología.
2.3. Tratamiento tras cirugía
La duración dependerá de si se trata de una válvula na3va o protésica.
• EI en válvula na3va: 4 semanas
• EI en válvula protésica: 6-8 semanas
Al operar, si el cul3vo es:
• Posi3vo: el día de la cirugía se considera el día 0 de tratamiento, de ahí la importancia de la cirugía precoz cuando sea
necesaria.
• Nega3vo: se completa el tratamiento global tras la cirugía.
3. ¿Cuándo hay que llamar a cirugía cardiovascular (CCV)?
Es importante tener en cuenta que un 50% de las EI acaban siendo quirúrgicas ante un episodio agudo:
- En válvulas protésicas, un 40-60%.
3
- En válvulas na3vas, un 25-30%.
Los obje3vos y la importancia de operar en la fase ac3va de la EI son:
1) Prevenir la insuficiencia cardíaca progresiva.
2) Prevenir el daño estructural irreversible.
3) Evitar el embolismo sistémico.
Por otro lado, la mortalidad quirúrgica global de un episodio ac3vo es de un 6-25%, por lo que la cirugía debe estar jus3ficada
(beneficio claro para el paciente) y op3mizada (mejor situación clínica posible). Sin embargo, esto no quiere decir que el paciente
no pueda ir a quirófano si está inestable, porque esta inestabilidad puede estar siendo producida por la propia endocardi3s.
Además, es necesario saber que la edad por sí sola no contraindica la cirugía (para el manejo de pacientes ancianos se u3lizan
dis3ntos criterios de fragilidad).
IMPORTANTE: Antes de la cirugía hay que re-rar todos los focos infecciosos ac-vos (ej: drenar un absceso esplénico), siempre que el paciente
esté estable desde el punto de vista cardiológico, ya que un foco acDvo puede volver a causar bacteriemia.
4. Indicaciones de la cirugía en EI sobre válvula izquierda

Las indicaciones de cirugía de EI sobre válvula izquierda son:
• Insuficiencia cardíaca: un 40-60% de las endocardi3s presentan insuficiencia cardíaca, y se trata de un predictor pronós3co.
- Endocardi3s en válvula aór3ca o mitral (na3va o protésica) con insuficiencia aguda grave, obstrucción o Cstula que causa
edema pulmonar refractario o shock cardiogénico. Emergencia.
- Endocardi3s en válvula aór3ca o mitral (na3va o protésica) con insuficiencia aguda grave u obstrucción que causa
síntomas de IC o signos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica. Urgente.
• Infección incontrolada
- Infección localmente incontrolada (absceso, pseudoaneurisma, Cstula, vegetación grande). Urgente.
- Infección causada por hongos o microorganismos mul3rresistentes. Urgente/elec3va.
- Hemocul3vos persistentemente posi3vos pese al adecuado tratamiento an3bió3co y control de los focos metastásicos
sép3cos. Urgente.
- Endocardi3s de válvula protésica causada por estafilococos o bacterias gram – no HACEK. Urgente/elec3va.
• Prevención de embolias: en pacientes con endocardi3s, un 20-50% presentan embolismos silentes, aunque va a depender
del tamaño y la movilidad de vegetación.
- Endocardi3s en válvula aór3ca o mitral (na3va o protésica) con vegetaciones persistentes > 10 mm después de uno o más
episodios embólicos pese a tratamiento an3bió3co adecuado. Urgente.
- Endocardi3s en válvula na3va aór3ca o mitral con vegetaciones persistentes > 10 mm asociada a otras indicaciones
quirúrgicas como estenosis valvular grave o insuficiencia. Urgente.
- Endocardi3s en válvula aór3ca o mitral (na3va o protésica) con vegetaciones >10 mm y sin otra indicación para cirugía
pero con bajo riesgo quirúrgico. Urgente.
5. Indicaciones de la cirugía en EI sobre válvula derecha
En casos de endocardi3s infecciosa derecha, se debe considerar el tratamiento quirúrgico en las siguientes situaciones (si están
recibiendo an3bioterapia adecuada):
• IC derecha secundaria a insuficiencia tricuspídea grave con mala respuesta al tratamiento diuré3co.
• Vegetaciones > 20 mm en válvula tricúspide persistentes después de émbolos pulmonares recurrentes con o sin IC derecha
concomitante.
• Vegetación persistente que esté produciendo embolismos recurrentes e insuficiencia respiratoria.
• Microorganismos di)ciles de eliminar (ej: hongos persistentes) o bacteriemia durante más de 7 días (ej: S.Aureus,
pseudomona aeruginosa) a pesar de una terapia an3bió3ca adecuada.
• Vegetaciones que puedan producir una obstrucción de la arteria pulmonar para evitar un TEP a través de aspiración
(radiología intervencionista) en paciente con riego quirúrgico alto.
6. Decisión de tratamiento quirúrgico
MOMENTO
No siempre hay indicación de cirugía, ya que el beneficio no es igual para EMERGENCIA URGENTE ELECTIVA
todos los pacientes. El pronós3co dependerá de muchos factores y las Las primeras 24 h Los primeros Después de 1-2
indicaciones generales son orienta3vas, por lo que es necesario un equipo días. semanas de tto
antibiótico.
mul3disciplinar para la decisión quirúrgica.
El problema está en que no existen estudios mul3céntricos, dado que la variabilidad de pacientes es muy grande para llevar a cabo
estudios, ni ensayos randomizados.
4
7. Eventos neurológicos
Una de las complicaciones más importantes de la endocardi3s, además de las
complicaciones cardíacas, son los eventos neurológicos (20-40% en EI). Estos
3enen lugar en la primera semana tras el diagnós3co, o previamente al ingreso, y
dependen del tamaño, número y movilidad de las vegetaciones. Una vez se pone
tratamiento an3bió3co adecuado, la probabilidad de evento neurológico
disminuye en el 3empo, siendo ya menos frecuente en la 2-3 semana.
7.1. Manejo de las complicaciones neurológicas en EI
Las recomendaciones ante una complicación neurológica por EI son:
• Se debe buscar la presencia de aneurismas infecciosos intracraneales en pacientes con EI y síntomas neurológicos. Se debe
considerar la angiograCa por TC o RM para el diagnós3co. Si las técnicas no invasivas son nega3vas y permanece la sospecha
de aneurisma intracraneal, se debe considerar una angiograCa convencional.
• Cuando hay infarto isquémica está indicada la trombectomía. NO está indiciada la trombólisis, con fibrinolí3cos sistémicos,
porque están relacionados con mayor eventos hemorrágicos.
• Se recomienda cirugía cardíaca sin demora, cuando esté indicada, después de una embolia silente o un accidente isquémico
sea transitorio o no. Hasta hace poco se posponían las cirugías en pacientes con ictus extensos. Los dos únicos mo3vos por
los que se suspende la cirugía es por el estado de coma y la presencia de hemorragia cerebral.
• En general, se debe posponer la cirugía al menos 1 mes tras una hemorragia intracraneal. Esto se debe a que el riesgo de
complicaciones y hemorragia en estos casos es muy elevado.
8. Endocardi3s infecciosa sobre marcapasos y DAI
a. Eliminación del DIC
• En todos los casos de EIDC (Endocardi3s Infecciosa asociada a disposi3vos cardiacos): 25% afectación valvular.
• Sospecha de EI o infección oculta sin otro foco aparente.
Se pueden eliminar de dos formas
o Re3rada con abordaje transvenoso, por tracción, ya que es más seguro y eficaz.
o La cirugía abierta se recomienda solo en:
- DIC implantados durante >5-10 años (los cables están muy adheridos y la tracción puede condicionar un alto riesgo
de rotura de la aurícula o ventrículo derecho).
- Vegetaciones grandes (> 20 mm): riesgo embolismos pulmonares.
- EI sobre la válvula tricúspidea destruc3va grave.
• Hay que tener en cuenta que siempre que se quite un disposi3vo se debe valorar si es necesario un
nuevo reimplante.
• Si el paciente es dependiente del disposi3vo, debemos valorar poner un marcapasos transitorio
después de completar el tratamiento an3bió3co (duración de al menos 2 semanas). En infecciones
graves valorar marcapasos epicárdico, aunque 3ene muchas complicaciones.
• En aquellos casos en los que es muy diCcil colocar disposi3vos de nuevo, bien porque se han infectado
o porque se han cambiado en varias ocasiones, se están u3lizando los micra, que son pequeños
disposi3vos que se lanzan a través de la femoral hasta la aurícula derecha (no 3enen cable), con
menos riesgo de infección. También se u3lizan en casos excepcionales marcapasos envueltos con Marcapaso micra
una malla que con3enen an3bió3co.
9. Infecciones en disposi3vos de es3mulación cardiaco
Es importante hacer el cul3vo de herida y/o punción del bolsillo del generador (DIC) para cul3vo y ajustar el tratamiento según
an3biograma. En estas tres situaciones siempre se debe de re3rar el disposi3vo y administrar diferente pauta an3bió3ca:
• Decúbito o extrusión (salida del disposi3vo fuera del bolsillo) : septrin o levofloxacino durante una semana tras re3rada.
Empezar 2-3 días antes de la re3rada.
• Infección de bolsa clara con pus: vancomicina + cefazolina + ceLriaxona durante 2 semanas tras re3rada.
• Endocardi3s: Hacer 3 hemocul3vos y ETE (ecocardiograIa transesofágica ). Duración según germen, 4 semanas tras la
re3rada.
10. Indicaciones de profilaxis
Hay una serie de condiciones cardiacas de mayor riesgo de endocardi3s infecciosa para las que se debe considerar profilaxis cuando
se realice un procedimiento de alto riesgo:
• Pacientes con cualquier 3po de válvula protésica, incluso transcateter (TAVI), o en los que se haya usado algún 3po de material
protésico para reparación valvular cardiaca.
5
• Pacientes con algún episodio de endocardi3s infecciosa previo.
• Pacientes con cardiopaqa congénita:
o Cualquier forma de CC cianó3ca.
o Cualquier forma de CC reparada con material protésico, hasta 6 meses tras el procedimiento o de por vida si queda shunt
residual o insuficiencia valvular.
La profilaxis an3bió3ca no está recomendada para otros 3pos de valvulopana o cardiopana congénita. Así mismo, tampoco está
establecido en las guías que la válvula tricúspide necesite profilaxis.
Existen unas recomendaciones sobre profilaxis de endocardi3s infecciosa para los pacientes con mayor riesgo según el 3po de
procedimiento:
• Procedimientos dentales:
o La profilaxis an3bió3ca solo se debe considerar ante procedimientos dentales que requieran manipulación de la región
gingival o periapical del diente o perforación de la mucosa oral.
o No está indicada profilaxis an3bió3ca para:
- Inyecciones de anestesia local en tejidos no infectados.
- Tratamiento de caries superficiales.
- Eliminación de suturas.
- RadiograCas dentales.
- Colocación o ajuste de disposi3vos desmontables de prostodoncia.
- Ortodoncia o correctores.
- Después de la extracción de un diente deciduo o trauma3smo en labios y mucosa oral.
La profilaxis que se administra para procedimientos dentales de alto riesgo en pacientes de alto riesgo se basa en:
An3bió3co dosis única 30-60 minutos antes del procedimiento
ANTIBIOTICO DOSIS ADULTO DOSIS NIÑOS

NO ALERGIA Amoxicilina o ampicilina 2g oral o IV 50mg/Kg oral
ALERGIA A PENICILINA O AMPICILINA Cefazolina o ceftriaxona 1g IM o IV 50mg/kg IV o IM
*No se debe usar cefalosporinas en pacientes con anafilaxis, angioedema o ur3caria después de tomar penicilina o ampicilina
debido a la sensibilidad cruzada.
11. TRATAMIENTO: HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

El tratamiento de la endocardi3s se debe dar endovenoso, pero en algunos casos, en pacientes que están controlados, se puede
pautar tratamiento an3bió3co oral o u3lizar la hospitalización a domicilio y con3nuar el tratamiento desde casa.
CRITERIOS LOGÍSTICOS CRITERIOS ENDOCARDITIS
• Aceptación del paciente y de la familia. Siempre que:
• Autónomo o con soporte familiar. • Control de la infección: hemocultivo (-) a las 72 h.
• Residencia en área metropolitana del • Estabilidad hemodinámica y electrofisiológica.
hospital. • Ausencia de complicaciones locales (insuficiencia valvular severa,
• No adicto a drogas por vía parenteral absceso paravalvular) y extracardiacas.
activo. • Mínimo 7-10 días de tratamiento intrahospitalario.
Los gérmenes más comunes:

• VN (na-va) por SGV, S. bovis, S. aureus o
Enterococcus
• VP (protésica) tardía por SGV y S. Bovis
6
TEMA 17: INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (I)
1. INTRODUCCIÓN
El SNC está formado por:
Ø El encéfalo: este a su vez se compone del cerebro
(corteza y cuerpo calloso), diencéfalo (tálamo, epífisis
e hipotálamo), tronco del encéfalo (mesencéfalo,
protuberancia y bulbo raquídeo) y el cerebelo.
Ø La médula espinal
Ø Las meninges
1.1. PUNCIÓN LUMBAR
Está técnica se puede hacer tanto tumbado como sentado. Normalmente, se hace de la primera manera para evitar mareos o
complicaciones. Por lo tanto, se coloca el paciente en decúbito lateral, se esteriliza la zona de punción y localizamos el espacio
entre el L3 y L4 cogiendo como referencia las espinas ilíacas anterosuperiores. Las características principales que vamos a analizar
del líquido cefalorraquídeo serán:
Ø Presión de apertura
Ø Aspecto
Ø Pruebas sistemáticas
• Recuento de leucocitos y fórmula leucocitaria • Concentración de proteínas
• Recuento de eritrocitos • Cultivo bacteriano
• Concentración de glucosa • Tinción de Gram
Ø Pruebas específicas
• Cultivo de virus • Análisis de anticuerpos (IgM e/o IgG)
• Tinciones y cultivos para bacilos ácido-resistentes • Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (ej:
• VDRL PCR)
• Preparación con tinta china • Citología
• Antígeno polisacárido criptocócico • Citometría de flujo
• Cultivos de hongos
Ø Hallazgos típicos del LCR
Causa de meningitis Recuento de leucocitos (células/mm3) Tipo celular principal Glucosa (mg/dl) Proteínas (mg/dl)
Viral 50-1000 Mononuclear >45 <200
Bacteriana 1000-5000 Neutrófilo <40 100-500
Tuberculosa 50-300 Mononuclear <45 50-300
Criptocócica 20-500 Mononuclear <40 >45
1.2. PRUEBAS DE IMAGEN

Tanto el TC como la RM son útiles en pacientes con infección del
SNC. En caso de urgencia, lo más usado por la disponibilidad es el
TC.
1.3. GENERALIDADES
Ø El SNC puede infectarse por varios microorganismos: Virus,
bacterias, hongos, protozoos y helmintos. Asimismo,
existen etiologías infecciosas que simulan síndromes
parecidos a las infecciones del SNC como enfermedades
neoplásicas, tumores, quistes intracraneales, fármacos,
colagenosis vascular, trastornos autoinmunes y otras
enfermedades sistémicas.
Ø La presentación clínica puede ser aguda, subaguda o
crónica dependiendo de la virulencia del agente infeccioso
y de la localización de la infección.
Ø Tienen una morbilidad significativa por lo que son
necesarias intervenciones de urgencia para mejorar el
pronóstico.
1.4. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE POSIBLE INFECCIÓN
EN SNC
1
2. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
La meningitis o inflamación aguda de las meninges se identifica por la presencia de números anormales de leucocitos en el LCR.
Síndrome que se caracteriza por la aparición de síntomas meníngeos en horas o días.
Según la duración de síntoma:
- Meningitis aguda: <5 días
- Meningitis subaguda: 5≥ días
- Meningitis crónica: >4 semanas de duración de los síntomas y signos y de las alteraciones del LCR
Encefalitis: alteración del estado mental durante más de 24 horas con al menos dos (encefalitis posible) o tres (encefalitis probable)
de los siguientes criterios: fiebre, crisis de inicio reciente, hallazgos neurológicos focales de inicio reciente, pleocitosis en el LCR y
hallazgos anómalos en la imagen por resonancia magnética (RM) del cerebro o en el encefalograma (EEG) compatibles con
encefalitis.
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
La meningitis bacteriana es una enfermedad relevante en todo el mundo, con la mayor carga de la enfermedad en África
subsahariana. Causa 318000 muertes cada año en todo el mundo (4,5 por 100000 personas). Las tasas de incidencias varían por
país, desde 0,7 a 0,9 por 100000 por año en Estados Unidos y en los países europeos, mientras que los estudios de África describen
unas tasas de incidencias que varían desde 10 a 40 por 100000 al año.
Los factores de riesgo de mortalidad al ingreso en adultos con meningitis extrahospitalaria son: la edad más avanzada, la ausencia
de otitis o sinusitis, el alcoholismo, la taquicardia, una puntuación más baja en la escala de Glasgow, la parálisis de nervios
craneales, un recuento de leucocitos en LCR menor de 1000 células por microlitro, un hemocultivo positivo y una concentración
alta de proteína C reactiva en suero.
En un estudio de vigilancia se observó el impacto de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, de tal manera que la
incidencia de meningitis bacteriana producida por los serotipos de la vacuna disminuyó desde 0,61 casos por 100000 habitantes
en 1998 a 1999 hasta 0,05 casos por 100000 habitantes en 2006 a 2007.
2.2. ETIOLOGÍA
En cuanto al agente causante, hay que tener en cuenta que en edades medias
predomina el S. pneumoniae y la N. meningitidis; mientras que en los extremos
(recién nacidos y mayores de 50 años) se destaca la listeria monocytogenes, que
se trata con ampicilina.
2.3. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
Los fenómenos patogénicos iniciales que dan lugar a la meningitis bacteriana
dependen de una interacción entre factores de virulencia específicos y los
mecanismos de defensa del huésped. El inicio de la infección por patógenos
meníngeos suele empezar cuando el huésped contrae un microorganismo nuevo
por colonización nasofaríngea.
FENÓMENO PATÓGENO FACTORES BACTERIANOS FACTORES DEL HUÉSPED
Colonización de la mucosa Fimbrias, cápsula de polisacárido, producción Epitelio de mucosa, IgA secretora, actividad ciliar, anticuerpos
de IgA, proteasas, bacteriocinas anticapsulares, pilina fosfotransferasa
Supervivencia Cápsula de polisacárido Activación del complemento, anticuerpos específicos del
intravascular microorganismo, polimorfismo de nucleótido único de TLR-9,
polimorfismo de nucleótido único del factor inhibidor de la
migración.
Invasión meníngea Fimbrias, asociación con monocitos, ibe 10, Barrera hematoencefálica, factor 1 necrotizante citotóxico,
OmpA, receptor del factor activador de cisteinil leucotrienos, biopterina, fosfolipasa A2-alfa y
plaquetas, proteína A de unión a la colina adrenoreceptor beta 2.
neumocócica, ácido lipoteicoico, listeriolisina
Supervivencia en el Cápsula de polisacárido Escasa actividad de opsonización
espacio subaracnoideo
2.4. CLÍNICA
Clásicamente, los pacientes con meningitis bacteriana presentan fiebre, cefalea, meningismo y signos de disfunción cerebral (es
decir, confusión, delirium o disminución del nivel de consciencia que varía desde el letargo al coma). No obstante, la presentación
clínica puede variar dependiendo de la edad y la condición mórbida de base y como resultado de la infección por un patógeno
bacteriano específico.
SÍNTOMA O SIGNO FRECUENCIA RELATIVA (%)
Cefalea ≥85
Fiebre ≥80
3
Meningismo ≥80
Alteración del nivel de consciencia ≥75
Vómitos ⁓35
Crisis comiciales ⁓30
Signos neurológicos focales 10-35
Papiledema <5
Asimismo, podemos clasificar la clínica en función de si es sistémica o focal (neurológica):

2.4.1. Sistémica
• Síndrome infeccioso: el síntoma predominante va a ser la fiebre alta (puede estar ausente en niños
y ancianos), malestar general, náuseas, vómitos…
• Exantema maculopapular: no es patognomónico, pero sí que la aparición de este signo en las
extremidades o en el tronco, junto con la fiebre, es significativo de la meningitis meningocócica
2.4.2. Neurológica
• Síndrome meníngeo: cefalea opresiva de moderada a severa intensidad, acompañada de náuseas y vómitos; los signos
clásicos de irritación meníngea son la rigidez de nuca y raquis, signo de Kernig y de Brudzinski.
o Signo de Kernig: se produce con el paciente en decúbito supino, con el muslo flexionado sobre el abdomen y la rodilla
flexionada. Entonces se extiende la pierna de forma pasiva y si hay inflamación meníngea el paciente se resiste a la
extensión.
o Signo de Brudzinski: es el signo de la nuca, en el que la flexión pasiva del cuello provoca la flexión de las caderas y las
rodillas.
• Disfunción cerebral: afectación del grado de nivel de consciencia que puede ir desde somnolencia hasta el coma, como
consecuencia de la presencia de edema. Esto puede estar justificado por diversas causas, como cerebritis, afectación vascular,
hipertensión intracraneal o hipoxia tisular.
• Hipertensión endocraneal: alteración del estado de conciencia, papiledema (<1%, suele tardar varias horas en aparecer y, en
caso de que aparezca en las primeras horas, se debe sospechar una colección infecciosa local como un absceso o empiema)
o signos de herniación cerebral.
2.4.3. Focalidad neurológica
• Crisis epiléptica parcial o generalizada como consecuencia de la irritabilidad de la estructura encefálica.
• Déficits motores, sensitivos o visuales en cualquier lugar donde la inflamación sea lo suficientemente intensa, teniendo en
cuenta que deben hacer sospechar de una afectación vascular, formación de abscesos/empiemas
• Neuropatías craneales: predominante en oculomotores y el facial, pudiendo ser el debut de una meningitis.
• Mielorradiculopatías: compromete a todo el sistema medular y suele cursar con cuadros de dolores en la extremidades (Signo
de Lasegue positivo).
2.5. DIAGNÓSTICO
2.5.1. Punción lumbar (PL)
PARÁMETROS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO HALLAZGO TÍPICO
Presión de apertura 200-500 mmH20
Recuento de leucocitos 1000-5000/mm3 (rango <100 a >10000)
Porcentaje de neutrófilos ≥80%
Proteínas 100-500 mg/dl
Glucosa ≤40 mg/dl
Proporción de glucosa en LCR/suero ≤0,4
Tinción de Gram Positiva en el 60-90 %
Cultivo Positivo en el 70-85 %
2.5.2. Neuroimagen
Está recomendado en todo paciente con sospecha de meningitis, especialmente si el paciente tiene una alteración del estado de
consciencia, signos de hipertensión intracraneal o cualquier focalidad neurológica. Hallazgos:
• Normal o con realce difuso meníngeo. Tras comprobarlo se procede a hacer la PL.
• Detección de complicaciones de la meningitis. Si nos encontramos con un absceso no debemos hacer la punción, ya que hay
riesgo de enclavamiento.
2.6. TRATAMIENTO
2.6.1. Tratamiento antibiótico
• Paciente de cualquier edad, inmunocompetente y sin comorbilidades significativas:
o Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 4-6 dosis o ceftriaxona 2g/12 hora + Vancomicina 15-20 mg/kg/8 horas i.v. o linezolid
600 mg/8-12 horas i.v u oral.
4
o En el niño <3 meses, el adulto >50 años, la mujer embarazada y en caso de clínica sugestiva de romboencefalitis (ataxia,
nistagmus, afección de pares craneales) añadir, a la pauta anterior, Ampicilina o Amoxicilina 2g/4 horas i.v (75 mg/kg/6
horas en el niño <3meses).
o Si la infección es secundaria a otitis, mastoiditis o sinusitis crónicas considerar la adicción de Metronidazol 500 mg/6h
i.v.
• Paciente con inmunodepresión o comorbilidades significativas:
o Meropenem 2g/8h i.v + Ampicilina 2 g/4h i.v + Vancomicina 15-20 mg/kg/8h i.v.ó Linezolid 600mg/8-12h i.v. u oral
• Duración del tratamiento:
o Si el microorganismo es sensible al antibiótico empleado, la tinción de Gram y el cultivo del LCR se negativizan a las 24
horas del tratamiento. En caso de evolución desfavorable, es necesario repetir la punción lumbar a las 24-48 horas. Si la
evolución es favorable no es necesario confirmar la mejoría / curación con una nueva punción lumbar.
o El tratamiento antimicrobiano se mantiene durante 7 días en caso de meningitis meningocócica o por H. influenza. Entre
10 y 14 días en caso de meningitis neumocócica, por S. agalactiae, BGN o por VHS-1 o 2. Al menos 14 días en la infección
por S. aureus y 21 días en la infección por Listeria. Si no se identifica el microorganismo causal, el tratamiento se mantiene
al menos 14 días.
2.6.2. Tratamiento /profilaxis del edema cerebral
• En la meningitis bacteriana aguda, especialmente en caso de infección por S pneumoniae o por H influenzae, administrar
Dexametasona 6-10 mg/6 horas i.v (0.15 mg/kg/6 h en el niño), 2 - 4 días, iniciar tratamiento con corticoides antes de
administrar la primera dosis de antibiótico. El efecto beneficioso de los corticoides disminuye significativamente si se
administran >4 horas después de la primera dosis de antibiótico.
• En un 10 % de pacientes adultos con meningitis neumocócica puede producirse una complicación conocida como vasculopatía
cerebral retardada. Tras la suspensión del tratamiento con corticoides y después de una aparente evolución favorable se
produce un empeoramiento neurológico repentino con reaparición de fiebre, sin una causa aparente. En estos casos es
necesario prolongar el tratamiento con corticoides durante varias semanas. En un estudio, en el momento de la admisión, los
pacientes con esta entidad tenían con mayor frecuencia 2 o más días de duración de los síntomas, mayor frecuencia de coma
y en el LCR, una mediana significativamente menor del recuento de glóbulos blancos y una mayor proporción de casos de
tinción de Gram positiva.
2.6.3. Tratamiento de la hipertensión craneal
• Elevar la cabecera de la cama 30-45 º por encima de la horizontal. Si existe clínica de hipertensión craneal, considerar la
implantación de un transductor de presión intracraneal. Mantener el sodio en valores normales, la albúmina en torno a 40
g/L y la Hb alrededor de 12 g/L. Controlar la presión arterial. Considerar la administración de manitol y la ventilación mecánica
con hiperventilación para disminuir la PaCO2 a 25-30 mmHg. La hipotermia terapéutica empleada en el neurotrauma grave
y en la encefalopatía postanóxica está contraindicada.
• La hipertensión intracraneal generada por la meningitis criptocócica no responde al tratamiento con corticoides, por lo que
es necesario extraer el LCR mediante PL sucesivas para mantener la presión del LCR <20 cm/H2O.
• En caso de hidrocefalia obstructiva debe colocarse un drenaje ventricular externo, mientras que la hidrocefalia comunicante
puede manejarse con punciones lumbares repetidas o con la colocación de un drenaje lumbar externo.
2.6.4. Tratamiento de crisis comiciales. En caso de meningitis neumocócica considerar empleo de levetiracetam o
difenilhidantoína.
2.6.5. Corrección del posible foco séptico origen de la meningitis. Tras la curación del episodio agudo considerar la
necesidad de tratamiento quirúrgico del posible foco origen de la meningitis (mastoiditis, otitis media o sinusitis
crónica).
2.6.6. Profilaxis de la infección meningocócica: el tto. con penicilina no elimina la N. Meningitidis de la faringe.
2.6.7. Tratamiento de la fiebre elevada con paracetamol
2.6.8. Si el paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante, debe considerarse su retirada durante la fase aguda de
la meningitis, por el riesgo de hemorragia intracraneal.
2.7. PROFILAXIS: MENINGOCOCO (N. MENINGITIDIS)
En caso de contacto íntimo con un caso de infección meningocócica, en la familia, guardería o compañeros de habitación. Se
excluyen los contactos transitorios, no íntimos (no secreciones salivales), como el acto médico, salvo que se haya participado en
maniobras de reanimación (boca - boca) o practicado intubación endotraqueal o aspiración de secreciones de las vías respiratorias.
En contactos escolares debe indicarse quimioprofilaxis solo a los compañeros más cercanos del caso índice. Si en la misma clase
se producen 2 casos, la quimioprofilaxis debe prescribirse a toda la clase y el profesorado. La aparición de 3 o más casos en 2 o
más aulas justifica la administración de quimioprofilaxis a toda la escuela.
2.7.1. Antibioterapia
• Ceftriaxona (adulto 250 mg y niño menor de 15 años, 125 mg) im o iv en dosis única.
• Ciprofloxacino 500 mg o levofloxacino 500 mg en dosis única. (la más utilizada)
5
• Azitromicina 10 mg/kg (máximo 500 mg) en dosis única.
• Rifampicina 600 mg/12 horas oral 2 días
• Minociclina 100 mg/12 horas oral 3 días.
3. MENINGITIS AGUDA VIRAL

La principal causa del síndrome de meningitis aséptica son los virus. En este tipo de meningitis, al contrario que en las de origen
bacteriano, predomina la presencia de linfocitos en el LCR.
3.1. EPIDEMIOLOGÍA
Ø Tiene una incidencia de 11-27 casos/100.000 habitantes.
Ø Su presentación es estacional, dándose especialmente en los meses de invierno y otoño.
Ø La edad de presentación es diversa, aunque se da con más frecuencia en niños, adultos jóvenes, ancianos e
inmunodeprimidos.
3.2. ETIOLOGÍA
Ø Los principales agentes causales son el enterovirus no polio, arbovirus, virus del herpes, adenovirus, virus parainfluenza y VIH.
En un 30-60% de los casos NO se identifica el virus responsable.
Ø La vía de infección más frecuente es la vía hematógena. También pueden darse casos de diseminación por transporte axonal.
Tras la infección hematógena puede producirse la infección del SNC.
Ø En el caso de los virus neurótropos se multiplican en primer lugar en las zonas extraneurales para luego cruzar la barrera
hematoencefálica e invadir el SNC.
3.3. CLÍNICA
Ø El curso clínico es benigno y autolimitado y frecuentemente oligoasintomática.
Ø Se produce una clínica sistémica, organoespecífica y neurológica:
• Fiebre (88-100%) • Meningismo (43-93%)
• Dolor abdominal, vómitos y diarrea (14-23%) • Letargo (28-69%)
• Cefalea (47-88) • Adenopatías
• Exantema • Hepatoesplenomegalia
• Mialgias
3.4. DIAGNÓSTICO
Ø El diagnóstico se realizará mediante punción lumbar. Además, se realizará cultivo de este y PCR.
Ø En la siguiente tabla se muestran los hallazgos típicos del LCR en los pacientes con causas infecciosas seleccionadas de
meningitis:
3.5. TRATAMIENTO
● El tratamiento es sintomático.
● Existen estudios que proponen el uso del Plecoranilo en
caso de enterovirus o de Inmunoglobulinas en
inmunodeprimidos. Sin embargo, aún no está aprobado
por la FDA o la EMA.
4. MENINGITIS CRÓNICA
Meningitis que cursa con un inicio insidioso de los síntomas
que es compatible con una infección crónica del SNC. Los
síntomas se dan durante al menos 4 semanas y existen signos de inflamación crónica del LCR. Para su diagnóstico es necesaria la
realización de una historia clínica completa, obtenida del paciente o de sus familiares, que establezca el momento de inicio de los
síntomas y permita diferenciar entre una meningitis crónica o una recidivante.
Ø Síntomas iniciales suelen ser: cefalea, náuseas, disminución de la memoria y de la comprensión. Así también, cuando exista
hidrocefalia concomitante, podría identificarse con ayuda familiar demencia en casos de meningitis insidiosa.
Ø Síntomas tardíos serán: disminución de la visión, diplopía u otras parálisis de los nervios craneales, marcha inestable, vómitos
y síndrome confusional. Entre los microorganismos causales se encuentran hongos, parásitos o bacterias. En la tabla superior
se pueden observar algunos de los más frecuentes.
8
4.1. MENINGITIS CRÓNICA TUBERCULOSA
Se trata de la causa más frecuente de meningitis crónica, aunque es una enfermedad infrecuente en el momento actual. Entre
los factores que predisponen a esta infección se encuentran el alcoholismo, la malnutrición e inmunodepresión (VIH). El agente
causal es el Mycobacterium tuberculosis. Afecta fundamentalmente a niños, ancianos e inmunodeprimidos. Tiene una mortalidad
elevada: 15-40% en pacientes tratados y 100% de pacientes no tratados. El pronóstico dependerá de la rapidez de inicio de
tratamiento. En caso de sospecha se debe tratar siempre hasta que lleguen los resultados.
Ø Diagnóstico
● En el LCR es frecuente la hipoglucorraquia, así como la pleocitosis linfocítica de hasta unos pocos cientos de células y el
aumento de la concentración de proteínas. Características similares a la meningitis viral, salvo por la glucosa baja.
● Aumento de ADA (adenosina desaminasa): la adenosina desaminasa puede estar aumentada en el LCR, pero este dato
no es más útil que la hipoglucorraquia. Una ADA>10U/L en LCR, o >50U/L en líquido pleural, sugiere infección
tuberculosa.
● Tinción de Ziehl-Neelsen
● Cultivo de Löwenstein-Jensen: más específico, pero tarda varias semanas.
● PCR de LCR: alta especificidad, pero baja sensibilidad. Su uso solo está aprobado en
muestras de esputo y no LCR.
● Neuroimagen (TC/RMN): meningitis basal, hidrocefalia, ictus, edema cerebral o
tuberculomas. La RM con contraste revela a menudo una afectación simultánea de la
médula o radicular (mielitis transversa y longitudinal, tuberculoma raquídeo o abscesos, y
otras manifestaciones), que pueden conducir a complicaciones discapacitantes.
Ø Clínica
Los niños con tuberculosis por diseminación hematógena tienen propensión a padecer una evolución más rápida que la típica de
los adultos, con síntomas presentes tan solo 2-4 semanas antes del diagnóstico. La fiebre, las lesiones miliares en el pulmón y la
retina, la mielosupresión y la hepatoesplenomegalia pueden preceder a la enfermedad sistémica, mientras que la cefalea seguida
de un síndrome confusional y coma auguran un mal pronóstico para la enfermedad del SNC. La afección en pacientes adultos
previamente sanos tiende a ser más insidiosa, con menos signos de tuberculosis diseminada al margen de la fiebre, la pérdida de
peso, la diaforesis nocturna y el malestar general.
● Pródromos de malestar, cefalea intermitente y febrícula.
● Cefalea prolongada, vómitos, confusión, meningismo y signos neurológicos focales.
● Amplio espectro clínico: cefalea crónica o incluso coma.
Ø Tratamiento
El retraso en el diagnóstico de una meningitis tuberculosa se asocia considerablemente con daño neurológico y fallecimiento. Los
pacientes con fiebre elevada y deterioro rápido del nivel de consciencia pueden ser candidatos a un tratamiento empírico para la
meningitis tuberculosa con un régimen de cuatro fármacos. Los inmigrantes de países con una alta incidencia de tuberculosis y los
pacientes con antecedentes de tuberculosis en un familiar presentan un riesgo especialmente alto. Antes del tratamiento se deben
cultivar varios mililitros de LCR para micobacterias y se debería examinar el sedimento con tinción de fluorocromo para detectar
bacilos ácido-alcohol resistentes. IMPORTANTE: no confundir con la pauta de tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que dura
6 meses; en el caso de la meningitis tuberculosa, la pauta dura un total de 12 meses.
● Actividad bactericida inicial durante 2 meses: isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol.
● Continuidad durante 10 meses para eliminar bacterias persistentes: isoniacida + rifampicina
● Corticoides. Especialmente en caso de indicios neurológicos objetivos y estupor-coma: prednisona 60-80mg/día que se
podrán reducir gradualmente tras 1 o 2 semanas e interrumpirse al cabo de 6-8 semanas en función de los síntomas. La
administración de corticoides no debería realizarse de forma rutinaria durante el tratamiento empírico de una meningitis
tuberculosa porque los corticoides pueden enmascarar la respuesta clínica al disminuir inespecíficamente la fiebre, reducir el
edema cerebral en la RM y mejorar la pleocitosis del LCR y la hipoglucorraquia. Si una meningitis es de origen fúngico, la
infección puede aumentar y no detectarse inicialmente debido a los efectos antiinflamatorios de los corticoides.
4.2. MENINGITIS CRÓNICA SIFILÍTICA
El agente causal es la espiroqueta Treponema Pallidum y la vía de contagio fundamental es la sexual. Es importante destacar que
puede afectar al SNC en cualquier etapa de la infección (primaria, secundaria y terciaria). Además, un 7% de los pacientes sifilíticos
desarrollan neurolúes. La meningitis sifilítica ejemplifica la ambigüedad de la estadificación de la afectación del SNC por la sífilis,
ya que es un auténtico síndrome de solapamiento que puede aparecer como manifestación precoz o tardía.
Ø Clínica
• Neurolúes precoz
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Tiene lugar en los dos primeros años de la infección y suele curar de forma espontánea. Frecuentemente cursa de forma
asintomática y se detecta casualmente por una papilitis. En caso de cursar de manera sintomática puede presentar:
o Hidrocefalia aguda.
o Meningitis del vértex con frecuente focalización.
o Meningitis basales: se comprometen los nervios craneales (oculomotores, facial, vestibulococlear) y se da una
neuropatía con pupilas de Argyll Robertson (las pupilas NO reaccionan a la luz, pero SÍ responden a la acomodación:
prácticamente patognomónicas de la sífilis).
• Neurolúes tardía
Es importante destacar que la neurosífilis contradice la arraigada noción de que la sífilis transcurre a lo largo de una secuencia
temporal ordenada y estereotipada. Además, la enfermedad es de naturaleza imprevisible, ya que algunos sujetos desarrollan
neurosífilis y otros no. Finalmente, hay que recalcar que los síndromes se superponen con frecuencia, combinando las
características meníngeas, vasculares y parenquimatosas.
o Sífilis meningovascular: es una complicación tardía que aparece de 7 a 10 años de la infección como un infarto isquémico
en un paciente joven, por lo que predomina la focalidad neurológica. Al igual que la meningitis sifilítica, la sífilis
meningovascular es un síndrome que se solapa entre las fases precoz y tardía, aunque hay un mayor peso en el extremo
tardío del espectro temporal. IMPORTANTE: se debe sospechar sífilis en cualquier accidente cerebrovascular (sobre todo
si es múltiple) que aparezca en sujetos jóvenes o de mediana edad (30-50 años). Entre
las características de la expresión del cuadro se encuentran: Mnemotecnia signos y
- Vasculitis con ictus cerebrales o medulares. síntomas de paresia Lúes
- Cefalea.
- Trastornos mentales.
o Parálisis general progresiva (parenquimatosa): descrita como una meningoencefalitis
por espiroquetas crónica que afecta gravemente a la estructura y a la función de la
corteza cerebral, sobre todo los lóbulos frontales y temporales. El cuadro clínico típico es
un conjunto de trastornos neuropsiquiátricos de instauración lenta, a veces insidiosa,
junto con un deterioro progresivo de la función cognitiva.
- Demencia sifilítica.
- Similar a otras demencias con componente psicótico.
- Aparición precoz (30-50 años).
- Asociada a pupilas de Argyll Robertson, crisis, tabes.
o Tabes dorsal (parenquimatosa): proceso de desmielinización de las raíces dorsales que
acaba provocando el desarrollo de una marcha atáxica con una amplia base de
sustentación y golpes con cada paso, parestesias, dolores punzantes o fulgurantes (inicio
brusco, radiación rápida y desaparición), trastornos vesicales, incontinencia fecal,
impotencia, pérdida de la sensibilidad posicional y vibratoria, ausencia de los reflejos
rotuliano y aquíleo y pérdida de la sensibilidad profunda al dolor y a la temperatura.
- Mielorradiculopatía (síndrome cordonal posterior).
- Produce síntomas y signos correspondientes a la desmielinización de los
cordones posteriores, las raíces y los ganglios dorsales.
- Triada clásica: dolores lancinantes, ataxia sensitiva (signo de Romberg) con
arreflexia, y trastornos urinarios. Generalmente hay ausencia de dolor profundo
y artropatías neurógenas.
Ø Diagnóstico
● LCR: pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia, glucorraquia normal, aumento de la IgG y bandas de inmunoglobulinas
oligoclonales. Debe realizarse cuidadosamente, pues si se punciona un vaso podemos tener un falso positivo para
neurolúes (cuando el paciente sólo tenía lúes, sin afectación del SNC).
● Serología en sangre con pruebas treponémicas (FTA-ABS) y no treponémicas (VDRL y RPR)
● Serología en LCR (VDRL positivo confirma diagnóstico, salvo contaminación hemática)
Ø Tratamiento
● Penicilina G sódica: 18-24 MU 7 día (3-4MU/4h IV) durante 10-14 días
● Ceftriaxona (2g/día) o doxiciclina (100mg/12h) en caso de alergias
● Reacción de Jarisch-Herxheimer (JH). Se trata de una respuesta a las lipoproteínas liberadas al espacio subaracnoideo
por T. Pallidum en fase de muerte (por la antibioterapia), lo que da lugar a una reacción inflamatoria severa que provoca
un empeoramiento neurológico del paciente. Se puede presentar como aparición brusca de fiebre, escalofríos, mialgias,
cefalea, taquicardia, hiperventilación, vasodilatación que produce rubefacción e hipotensión leve. Se previene
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empleando prednisona/AINES(AAS) la víspera y el día del inicio del tratamiento. La JH se define como reacción sistémica,
aunque también pueden darse formas localizadas en pacientes con sífilis ocular, neurosífilis y sífilis cardiovascular.
5. INFECCIONES DE LAS DERIVACIONES Y DRENAJES DE LCR
La hidrocefalia supone aproximadamente 70.000 ingresos hospitalarios anuales en
EE. UU. Su tratamiento más eficaz consiste en la desviación del LCR hacia otra parte
del cuerpo (derivación) o hacia el exterior (drenaje). Las derivaciones se consideran
como catéteres permanentes en las que el extremo proximal de la derivación está
en el SNC (ventrículo, quiste o espacio subaracnoideo lumbar) y el distal se localiza
en el espacio peritoneal, pleural o vascular.
Las infecciones de estas derivaciones pueden ser tanto superficiales como
profundas.
Ø Superficiales: afectan a la piel y las partes blandas adyacentes a la válvula de derivación, al reservorio o al catéter.
Ø Profundas: afecta a los ventrículos cerebrales proximalmente o al peritoneo distalmente.
Las infecciones de un drenaje de LCR pueden ser subcutáneas en túnel, en el punto de salida del catéter o ventriculitis.
5.1. EPIDEMIOLOGÍA
Ø La incidencia de infección en derivación de LCR ha oscilado entre el 5-41%, aunque habitualmente es del 4-17%.
Ø La incidencia operatoria ha oscilado entre el 2,8-14%, aunque habitualmente es menor del 6%.
Ø En pacientes con drenajes externos, la incidencia de ventriculitis oscila entre 10,6 y 11,4 por 1000 días-catéter.
5.2. ETIOLOGÍA
Ø Los Estafilococos representan la mayoría de los aislamientos en pacientes con infecciones de derivaciones de LCR, siendo
Staphylococcus epidermidis el patógeno aislado con más frecuencia (47-64% de las infecciones), seguido de Staphylococcus
aureus (12-29% de las infecciones).
Ø Las especies gramnegativas aisladas con mayor frecuencia son Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Otras,
Acinetobacter en derivaciones (VP).
5.3. DIAGNÓSTICO
Ø El diagnóstico se establece bien por cultivo directo del LCR, obtenido mediante aspiración de la derivación o mediante cultivo
de los componentes de esta al retirarlo. Debería obtenerse LCR para cultivo de aerobios y anaerobios y mantenerlo durante
7 a 10 días para detectar microorganismos exigentes.
Ø En pacientes con drenajes lumbares o drenajes ventriculares exteriorizados, la infección definitiva se define como un cultivo
de LCR positivo (obtenido del catéter ventricular o lumbar) asociado a pleocitosis en el LCR.
6. TRATAMIENTO
Ø El tratamiento antibiótico suele ser similar al de la meningitis bacteriana aguda. El agente seleccionado para el tratamiento
antibiótico debe penetrar en el sistema nervioso central y conseguir unas concentraciones adecuadas en el LCR.
Ø Se realizará tratamiento empírico endovenoso con Vancomicina, Ceftazidima, Cefepime o Meropenem.
Ø Además, se retirarán todos los componentes de la derivación infectada, se colocará un catéter ventricular nuevo, se realizará
un drenaje externo sumado al uso de antibioterapia sistémica (10-14 días) hasta que los cultivos sean negativos. Cuando se
resuelva la infección (hemocultivo negativo), se retirará el drenaje y se colocará una derivación nueva.
Ø También puede administrarse antibioterapia intratecal/ventricular en pacientes con infecciones difíciles de erradicar con
tratamiento antibiótico i.v. y retirada de la derivación o cuando el paciente sea incapaz de someterse a un recambio de la
derivación. No suelen ser eficaces los antibióticos si no hay retirada de la derivación.
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TEMA 18: INFECCIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (II)
1. ENCEFALITIS
1.1. Definición
Proceso inflamatorio del parénquima encefálico, asociado a signos clínicos o de laboratorio de disfunción neurológica. Para
poder definirla es necesario que exista una alteración del estado mental durante más de 24 horas + 2 criterios (encefalitis posible)
o 3 criterios (encefalitis probable) de los siguientes:
• Fiebre • Pleocitosis en el LCR
• Crisis de inicio reciente • Hallazgos anómalos en la RMN o en el ECG compatibles
• Hallazgos neurológicos focales de inicio reciente con encefalitis
1.2. Epidemiología
Se produce con mayor frecuencia en lactantes menores de 1 año y en pacientes ancianos mayores de 65 años, con una incidencia
intermedia en individuos entre estos extremos de edad.
1.3. Etiología
• La mayoría de los casos de encefalitis de causa conocida están producidos por virus (mayoritariamente por el VHS1), bacterias
e inflamaciones autoinmunes.
• En hasta un 60% de las encefalitis no se logra identificar el agente etiológico.
• El éxito a la hora de encontrar un agente patógeno definido varía ampliamente, ya que muchas veces no conocemos el agente
patógeno y varía mucho según algunos factores como la estación, la localización geográfica, la exposición a un vector
(contacto con insectos, animales, etc.), la edad del paciente, su estado inmunológico y la definición del caso.
• Los pacientes con sospecha de encefalitis a menudo sufren ingresos hospitalarios prolongados, pueden requerir una multitud
de pruebas diagnósticas costosas y suelen tener un mal pronóstico, con incapacidad y fallecimiento.
• Para llegar a la etiología exacta es muy importante realizar una buena historia clínica. En patologías como la encefalitis es
muy importante contextualizar al paciente (preguntar por viajes recientes, contacto con animales/insectos, ocupación laboral,
ingestión, etc.).
1.4. Abordaje clínico general (no se dio este año, añadido del año pasado)
• En los pacientes mayores de 60 años, inmunodeprimidos, con antecedentes de patología conocida del SNC o que han sufrido
recientemente crisis comiciales, alteración de la consciencia, déficits neurológicos focales u otros signos sugerentes de un
aumento de la presión intracraneal (PIC) hay que completar los estudios de neuroimagen antes de realizar la punción
lumbar.
• Se debe instaurar un tratamiento empírico con aciclovir en los pacientes
con sospecha de encefalitis hasta que lleguen los resultados de los
estudios diagnósticos.
• Al evaluar a un paciente con una posible encefalitis se debe distinguir
primero entre: procesos infecciosos, encefalopatía (disfunción cerebral
difusa sin inflamación, por toxinas o alteraciones metabólicas) y
procesos autoinmunes.
2. ENCEFALITIS AGUDAS
2.1. Encefalitis herpética
2.1.1. Características
• Está producida por el VHS tipo 1 (muy excepcionalmente por el VHS tipo 2).
• Es la causa más frecuente de encefalitis focal.
• Está favorecido por la fiebre, la exposición solar y el estrés (todas estas situaciones precipitan la aparición del herpes)
• Afecta principalmente al lóbulo temporal y también puede afectar al lóbulo frontal.
2.1.2. Epidemiología
• Presenta una elevada mortalidad si no se trata a tiempo e incluso puede producir secuelas neurológicas importantes,
por ello, el tratamiento debe iniciarse desde que haya sospecha de encefalitis.
• Tiene una incidencia de 4 casos/100.000 habitantes al año.
• Puede presentarse a cualquier edad, de forma esporádica y con distribución universal.
La encefalitis herpética puede desarrollarse por:
- Infecciones de continuidad: por una infección primaria del SNC, gingivoestomatitis (aparición
de lesiones inflamatorias, edematosas y erosivas en la mucosa bucal producidas por la
primoinfección del VHS1).
- Reinfección: herpes labial recurrente que evoluciona finalmente a encefalitis herpética. Gingivoestomatitis herpética
aguda
1
- Reactivación de una encefalitis latente: el virus puede encontrarse acantonado en el ganglio trigémino o el bulbo olfatorio
durante un largo periodo de tiempo y reactivarse por un descenso de la inmunidad del individuo.
2.1.3. Anatomía patológica: en fases avanzadas se puede observar una meningoencefalitis necrosante hemorrágica
asimétrica en uno de los lóbulos temporales y en el sistema límbico. Un signo patognomónico de la encefalitis
herpética son las inclusiones eosinófilas denominadas cuerpos de inclusión tipo A de Cowdry.
2.1.4. Clínica
• Fase inicial: comienza con síntomas gripales o con síntomas de síndrome meníngeo.
• Fase avanzada: evoluciona a clínica focal temporal, frontobasal y del sistema límbico.
- Crisis epilépticas (50% de casos)
Afectación del lóbulo temporal - Pérdida de memoria
- Trastornos del lenguaje
- Trastornos del carácter y la personalidad
- Alucinaciones olfatorias
Afectación del sistema límbico
- Déficits motores
- Coma
2.1.5. Diagnóstico Características del LCR:

• Lo más importante es realizar una punción lumbar y análisis del LCR. - Aspecto levemente opaco
• También es importante realizar una PCR al LCR para valorar la microbiología. - Pleocitosis linfocitaria (10-500/mm)
• Otras pruebas para realizar: - Líquido hemorrágico (con
o TAC: se observa en el lóbulo temporal una hipodensidad con signos hematíes/xantocrómico): esto no es por
expansivos y ocasionales signos hemorrágicos una mala realización de la punción sino
porque la encefalitis posee esta
o RMN: es más sensible y precoz. Se observarán focos heterogéneos de característica en sí
hiperseñal en T2 e hiposeñal en T1 localizados en el lóbulo temporal. - Hiperproteinorraquia
o EEG: no hay patrones específicos, solo se han descrito alteraciones - Normoglucorraquia
focales.
o Biopsia: solo en caso de que haya mala respuesta al tratamiento o un diagnóstico
dudoso.
2.1.6. Tratamiento
• Fundamentalmente se trata con Aciclovir (10 mg/kg durante aproximadamente 14 –
21 días).
• Si existe componente inflamatorio se pueden administrar también corticoides.
2.2. Encefalitis Zóster
La encefalitis Zóster está provocada por el virus varicela – zóster (HHV-3). Tras superar la
fase aguda de la infección (la varicela), el virus queda acantonado en el sistema nervioso RMN cerebral de paciente con
(es un virus muy neurotrópico), exactamente en los ganglios sensitivos. Si las defensas encefalitis herpética. Se observa una
lesión a nivel supratentorial en el
disminuyen, el virus se reactiva.
lóbulo temporal derecho.
2.2.1. Formas de presentación
• Presentación focal: dermatomas (área de piel inervada por solo un nervio raquídeo y su ganglio espinal)
• Presentación generalizada
2.2.2. Epidemiología
• Su incidencia es mayor en adultos (un 75% son mayores de 45 años).
• Incidencia: 125 – 350 /100.000 habitantes al año. Dermatoma
• Es dependiente del estado del sistema inmune del individuo: en cinturón
o Sistema inmune en buen estado = virus controlado
o Sistema inmune alterado = reactivación del virus
2.2.3. Clínica
Es típica la aparición de erupciones cutáneas localizadas (dermatomas) frecuentemente en forma de cinturón y acompañadas de
una clínica sensitiva y muy dolorosa (neuralgia). Esta neuralgia incluso puede preceder a la aparición de la lesión herpética. Hay
que tener en cuenta que la clínica del herpes Zóster es muy variada y podemos encontrar:
• Meningoencefalitis
• Mielitis
• Vasculopatía: como arteritis granulomatosa de vaso grande (el virus infiltra la rama oftálmica del trigémino y llega hasta la
arteria cerebral media produciendo un herpes oftálmico y un ictus por arteritis con hemiplejia contralateral).
• Neuropatías periféricas: síndrome de Guillain – Barré, radiculopatía, etc.
• Síndrome de Ramsay Hunt (neuropatía craneal + erupción CAE + parálisis facial)
2
2.2.4. Diagnóstico
Es importante realizar una punción lumbar y el análisis del LCR (el LCR posee las mismas características que el herpes simple).
También se realiza una PCR y serología al LCR donde se apreciará un aumento de la IgG.
2.2.5. Tratamiento
• Se trata con Aciclovir (10 – 15 mg/kg IV cada 8 horas durante 14 días)
• Añadir también corticoides al tratamiento si hay inflamación.
• Para tratar el dolor neuropático se utilizan antiepilépticos, (carbamazepina, difenilhidantoína, gabapentina, lamotrigina, etc.)
los cuales inhiben la transmisión del impulso nervioso y actúan sobre las fibras afectadas por el virus.
2.3. ENCEFALITIS CRÓNICAS
2.3.1. Panencefalitis esclerosante subaguda
2.3.1.1. Características
• Se trata de una complicación del virus del sarampión (infección crónica de las neuronas, una encefalitis por cuerpos de
inclusión del sarampión).
• Se desarrolla tras un periodo de latencia de aproximadamente 5 – 10 años.
• Su incidencia actual es de 1 – 8/1,000.000 de pacientes que han superado el sarampión y su riesgo aumenta si se supera la
enfermedad antes de los 2 años.
• Su incidencia ha disminuido gracias a las campañas de vacunación.
2.3.1.2. Clínica
A las 4 semanas después de la infección comienza en el niño una alteración de la conducta y el aprendizaje. A esto le sumamos
también deterioro intelectual progresivo, convulsiones, mioclonías, ataxia, trastornos visuales (coriorretinitis y neuropatía óptica)
y en fases más avanzadas podemos encontrar también tetraparesia espástica, estado vegetativo y la muerte del niño en 1 – 3
años.
2.3.1.3. Diagnóstico
• Pruebas serológicas en sangre y LCR: encontraremos un aumento de la IgG y la IgM contra el virus del sarampión a títulos
altos.
• LCR: acelular (<5 células por campo), IgG aumentada.
• EEG: se observarán los característicos complejos de Radermercker (complejos periódicos hipervoltados con patrón de
supresión de estallidos).
• Pruebas de imagen: se realiza RMN y se observa en ella una leucoencefalopatía de predominio posterior.
• Biopsia cerebral: se observarán inclusiones nucleares y citoplasmáticas tubulares en neuronas y glía típicas del paramixovirus.
2.3.1.4. Tratamiento
NO existe tratamiento antivírico eficaz hoy en día. Como alternativa y según algunos estudios, se puede administrar isoprinosina
sola o con interferón alfa intratecal o interventricularmente, prolongando la supervivencia en algunos casos.
2.3.2. Paraparesia espástica tropical
• Producida por el virus HTLV – 1 (virus linfotrópico de células T tipo 1).
• Promueve la proliferación de linfocitos T.
• El HTLV-1 puede producir esta paraparesia espástica tropical además de linfoma.
• Es importante hacer diagnóstico diferencial con el tipo 2, ya que la clínica es diferente.
• Debuta en la 3ª-4ª década: paraparesia lentamente progresiva y linfoma.
• Distribución geográfica típica en Japón, Caribe, Sudáfrica y África occidental.
• RMN: desmielinización medular y sustancia hemisférica periventricular.
• Neurofisiología: disfunción de los cordones posteriores y neuropatía periférica desmielinizante.
• No existe tratamiento actual, es necesario vigilar al paciente para ver si desarrolla estas enfermedades predisponentes
(paraparesia espástica tropical y linfoma)
2.3.3. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Producida por el virus JC
• Inmunodeprimidos (condición muy frecuente en pacientes VIH)
• Neuroimagen (TC y RNM): focos de desmielinización.
• El tratamiento consistirá en tratar el VIH
3
3. ABSCESO CEREBRAL
3.1. Definición
Un absceso cerebral es una infección intracerebral focal que comienza como un área localizada de cerebritis y se desarrolla en
una colección de pus rodeada de una cápsula bien vascularizada.
Su incidencia es de aproximadamente 0,4-0,9 casos/ 100.000 personas al año, aumentando esta, en pacientes
inmunocomprometidos. Tanto en series pediátricas como en adultos existe un predominio de varones (proporción de 2:1 a 3:1)
siendo la edad media de 30-40 años, aunque la edad varía dependiendo de la
condición predisponente a la formación de un absceso. La incidencia depende
también del estado general de salud de la población. En un estudio de 973
pacientes a partir de un hospital terciario en Sudáfrica, desde 1983 hasta
2002, la incidencia disminuyó como resultado de mejoras en los estándares
socioeconómicos y la disponibilidad de servicios de atención sanitaria.
El pronóstico ha mejorado; las tasas de mortalidad se encuentran entre el 0 -
24%, debido a pautas antibióticas más eficaces, nuevas técnicas quirúrgicas y,
sobre todo, a la disponibilidad TC. Un avance fundamental en el uso del TC en
pacientes con sospecha de abceso cerebral es la capacidad de realizar una
aspiración estereotáxica guiada mediante TC para facilitar el diagnóstico y
guiar el tratamiento antibiótico.
3.2. Etiología
Dependiendo de la enfermedad predisponente (otitis, sinusitis, infecciones dentales…), la cepa microbiana variará: bacterias,
hongos, protozoos, helmintos, amebas de vida libre, etc.
3.3. Diagnóstico
La resonancia magnética (RM) es actualmente la prueba de imagen de elección. Es más sensible que el TC y ofrece ventajas
significativas para la detección precoz de la cerebritis: un contraste superior entre el edema cerebral y el cerebro adyacente, una
mejor evidencia de la extensión de la inflamación tanto a los ventrículos como al espacio subaracnoideo y una detección más
precoz de las lesiones satélites. En las imágenes potenciadas en T1 se observa el realce de la cápsula del absceso. En las imágenes
potenciadas en T2 la zona de edema que rodea al absceso muestra una hiperintensidad de señal marcada; la cápsula aparece
ahora como un halo hipointenso bien definido en el borde del absceso.
La RM craneal con gadolinio es más sensible que el TC en abscesos <1,5cm de diámetro, en fase de cerebritis precoz o en los
localizados en fosa posterior. Delimita mejor la extensión de la necrosis central, la captación en anillo y el edema cerebral. Las
secuencias potenciadas en difusión (hiperintensidad en absceso), espectroscopia (lípidos y lactato), la determinación del
coeficiente de difusión (disminuido en absceso), contribuyen en el diagnostico diferencial de neoplasia quística.
RM. En T1, la cápsula del absceso aparece a menudo como un

halo discreto que es isointenso o levemente hiperintenso. El
realce gadolinio diferenciar claramente el absceso central, el
halo de realce circundante y el edema cerebral que rodea al
absceso.
Un avance fundamental en el uso del TC en pacientes con la

sospecha de un absceso cerebral es la capacidad de realizar
una aspiración estereotáxica guiada mediante TC para
facilitar el diagnóstico microbiológico y guiar el tratamiento antibiótico; en el momento de la aspiración deberían enviarse
muestras para tinción (Gram, Ziehl-Neelsen, otras), cultivos para aerobios y anaerobios de rutina y cultivos para micobacterias y
hongos.
En el TC craneal con contraste, la imagen variará dependiendo de los estadios evolutivos de la lesión. En fases precoces es
inespecífico (hipodenso irregular). A partir de los 10-15 días de evolución aparece la imagen de absceso (hipodensa rodeada de
cápsula que capta contraste en anillo). No es patognomónica, puede verse en tumor, infarto, hematoma en resolución o necrosis
post-radiación.
Otros estudios diagnósticos son los hemocultivos, las serologías séricas, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos séricos,
las pruebas antigénicas en suero u orina y los cultivos de líquidos corporales (no solo el hemocultivo sino también secreciones
nasofaríngeas, esputo y orina) útiles para establecer la presencia de un proceso infeccioso concreto, así como un hemograma
completo y los marcadores de inflamación (VSG, PCR). La radiografía de tórax puede sugerir una causa infecciosa, como gripe,
micoplasmosis, tuberculosis o coccidioidomicosis y la presencia de una neoplasia maligna o de otras causas no infecciosas de
encefalitis.
2
No es necesario realizar una punción lumbar de forma rutinaria, ya que el rendimiento diagnóstico es escaso y no está exenta de
riesgos (enclavamiento cerebral). Sin embargo, si se considera la posibilidad de infección fúngica, la detección de AGA y BDG en
el LCR, puede ser útil para el diagnóstico de Aspergilosis o Fusariosis.
Eventualmente, en pacientes de áreas endémicas, pueden estar indicadas pruebas para la detección del VIH, ag, de Cryptococcus,
IgGs anti-Toxoplasma y anticuerpos anti-T. Solium.
Según la localización y manifestaciones clínicas, pueden estar indicadas pruebas como: exploración de oído, senos paranasales,
corazón, examen dental, fondo de ojo. EEG.
3.4. Clínica
La evolución clínica de un absceso cerebral puede variar de una forma
indolente hasta una fulminante. La localización del absceso cerebral define
la presentación clínica:
• Lóbulo frontal: cefalea, obnubilación, déficit de atención, deterioro del
nivel de consciencia, hemiparesia con signos motores unilaterales y
afasia motora.
• Cerebelosos: ataxia, nistagmo, vómitos y dismetría.
• Lóbulo temporal: cefalea ipsilateral y afasia si la lesión se encuentra en el hemisferio dominante; un defecto del campo visual
(p. ej., una cuadrantanopsia homónima superior) puede ser el único signo de presentación de un absceso del lóbulo temporal.
• Tronco del encéfalo: debilidad facial, fiebre, cefalea, hemiparesia, disfagia y vómitos.
Ciertos patógenos pueden originar características clínicas específicas tras la infección del SNC. Por ejemplo, en pacientes con
abscesos cerebrales por Nocardia.
3.5. Tratamiento
Dependiendo de la etiología del absceso, el tratamiento antimicrobiano empírico será diferente. El tratamiento antibiótico debe
mantenerse durante un mínimo de 4-6 semanas (hay guías que recomiendan 4 semanas tras aspirar el absceso, y si no lo aspiras
6-8 semanas), con controles mediante TC cada 2-3 semanas, hasta resolución de imagen radiológica.
• Absceso de origen sinusal, dental, ótico, pulmonar o desconocido: cefalosporinas (cubren Gram -) como Cefotaxima (200
mg/kg/día i.v en 4-6 dosis) o Ceftriaxona (2g/12h i.v) + Metronidazol (cubren anaerobios) (30 mg/kg/día i.v u oral en 2-3
dosis).
- En caso de absceso criptogenético, considerar adición de tto frente a S. aureus resistente a Meticilina. Puede emplearse
Linezolid.
- En paciente > 50 años o con diabetes, cirrosis hepática, hemodiálisis o tto con corticoides, considerar añadir Ampicilina
(2g/4h i.v) para posible infección por Listeria. (El profesor hizo bastante hincapié en este apartado)
- En el caso de relación con otitis crónica o mastoiditis, emplear Meropenem.
- En relación con infección pulmonar, considerar la adición de Cotrimoxazol o Linezolid para tratamiento de una posible
infección por Nocardia.
• Absceso en relación con neurocirugía o traumatismo craneoencefálico: Meropenem o Ceftazidima 2g/8h i.v o
Ceftolozano/Tazobactam 3g/8h i.v, junto con Linezolid 600 mg/12h o Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h i.v.
• Absceso en el paciente inmunodeprimido: Meropenem + Linezolid + Cotrimoxazol +/- Voriconazol. Considerar tto frente a
M. tuberculosis según sospecha clínica.
• Otras medidas:
- Drenaje quirúrgico o por punción percutánea estereotáxica si el absceso >2.5cm, <2.5cm con gas, si se encuentra en la
fosa posterior (riesgo de compresión del tronco), sin mejoría radiológica después de 2-4 semanas de tto, si origina
hipertensión craneal.
- Si existe edema cerebral importante y/o signos de enclavamiento, tto con Dexametasona 10 mg i.v seguidos de 4
mg/6h.
- En caso de rotura de absceso en ventrículos o fosa posterior, considerar derivación ventricular externa.
- Tratamiento anticonvulsivo en caso de crisis epilépticas.
- Corrección de posible hiponatremia.
4. EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL Y TROMBOFLEBITIS INTRACRANEAL SUPURATIVA

4.1. EMPIEMA SUBDURAL
El empiema subdural se define como una colección de pus en el espacio subdural (entre la duramadre
y la aracnoides).
3
Supone el 15-20% de todas las infecciones intracraneales localizadas. Antes de la aparición de los antibióticos, la enfermedad era
esencialmente mortal (casi el 100% de mortalidad), pero con los actuales métodos de diagnóstico y tratamiento, la mortalidad es
de un 10-20%.
La patogenia del empiema subdural craneal consiste en la extensión de la infección al espacio subdural, a través de las venas
emisarias avalvulares, asociada a tromboflebitis o a través de la extensión de una osteomielitis craneal con un absceso epidural
acompañante. Una vez que la infección alcanza el espacio subdural puede extenderse sin interrupción sobre la convexidad de los
hemisferios cerebrales.
Las enfermedades predisponentes son principalmente infecciones ORL (en especial de los senos paranasales, 40-80%) y otras
como traumatismos craneales, los procedimientos neuroquirúrgicos y la infección de un hematoma subdural preexistente.
4.1.1. Etiología
• Polimicrobianas
• Estreptococos aerobios (25-45% de los casos), estafilococos (10-15% de los casos), bacilos gramnegativos aerobios (3-10% de
los casos)
• La misma flora microbiana que suele aislarse en pacientes con sinusitis crónica o en un absceso craneal.
• Las infecciones posquirúrgicas o postraumáticas están causadas sobre todo por estafilococos y bacilos gramnegativos
aerobios.
4.1.2. Clínica
Progresa rápidamente con signos y síntomas secundarios a la presencia de hipertensión intracraneal, irritación meníngea o
inflamación cortical focal à diseminación por contigüidad de la infección.
4.1.3. Diagnóstico
• La punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) está contraindicada
debido al riesgo de herniación cerebral.
• TAC: área hipodensa semilunar o elíptica por debajo de la bóveda craneal o adyacente a la
hoz del cerebro. También se pueden observar loculaciones y efecto masa. Tras la
administración de contraste intravenoso se puede visualizar una línea fina de intenso realce
entre la colección subdural y la corteza cerebral (imagen).
• RMN: mayor claridad de los detalles morfológicos. Detecta empiemas subdurales localizados
en la base cerebral, a lo largo de la hoz del cerebro o en la fosa posterior. La RM también
puede usarse para diferenciar los empiemas extra axiales de la mayoría de las colecciones
estériles y hematomas subdurales.
Debería considerarse el diagnóstico en pacientes con una sinusitis bacteriana aguda combinada con una cefalea intensa intratable,
alteración del nivel de consciencia en un grado variable, déficits neurológicos focales, signos de irritación meníngea o una
combinación de los anteriores.
Otros estudios (prácticamente iguales a los del absceso cerebral) serían serologías séricas, las pruebas de amplificación de ácidos
nucleicos séricos, las pruebas antigénicas en suero u orina y los cultivos de líquidos corporales (sangre, secreciones nasofaríngeas,
esputo y orina) útiles para establecer la presencia de un proceso infeccioso concreto. Un hemograma completo y los marcadores
de inflamación (VSG, PCR). La radiografía de tórax puede sugerir una causa infecciosa, como gripe, micoplasmosis, tuberculosis o
coccidioidomicosis. También puede sugerir la presencia de una neoplasia maligna o de otras causas no infecciosas de encefalitis.
4.1.4. Tratamiento
• Se trata de una Urgencia médica
• Drenaje y descompresión adecuada del cerebro, evacuar por completo el empiema, toma de cultivos.
• ATB
4.2. ABSCESO EPIDURAL
Colección localizada de pus entre la duramadre y el cráneo o columna vertebral. Con frecuencia existe un empiema subdural
asociado porque el absceso epidural craneal puede atravesar la duramadre craneal a lo largo de venas emisarias.
Su etiología es bacteriana, siendo en un 50-90% en pacientes con un absceso epidural espinal por S. Aureus y la patogenia del
absceso epidural craneal es igual al empiema subdural.
• El foco inicial suele situarse en los senos paranasales, el oído medio o las celdillas mastoideas.
• El 60-90% de los casos se asocia a sinusitis y otitis, y las complicaciones son más frecuentes en niños, adolescentes y adultos
jóvenes.
• La mayoría de los pacientes presentan enfermedades predisponentes: una anomalía o cirugía en la columna o un foco local
o sistémico de infección, una bacteriemia, uso de fármacos inyectables, portadores de catéteres intravenosos o en personas
4
con endocarditis infecciosa, diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor, la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana, las neoplasias malignas, una insuficiencia renal y el alcoholismo.
4.2.1. Clínica
• La presentación clínica es insidiosa y puede verse eclipsada por el foco de infección primario (p. ej., sinusitis u otitis media).
• Presencia además de Fiebre y cefalea.
4.2.2. Diagnóstico
Se observa en la RM una zona superficial circunscrita de hipointensidad de señal
con realce paquimeníngeo. Además de realce en anillo de las partes blandas en los
espacios epidurales.
Esta presentación insidiosa se produce porque la duramadre está íntimamente
adherida a la superficie interna del cráneo, de forma que el absceso suele crecer
de una forma demasiado lenta como para producir una aparición repentina de
déficits neurológicos graves (a diferencia de la presentación en pacientes con un
empiema subdural craneal), a no ser que se produzca una extensión intracraneal A C
B
más profunda. ©
Imágenes sagitales precontraste (A) y poscontraste (B) potenciadas en T1 que muestran realce en anillo de las partes blandas en
los espacios epidurales ventral y dural, lo que es compatible con un absceso epidural. (C) Imagen sagital potenciada en T2 que
muestra compresión del saco dural.
Se realizan los mismos estudios diagnósticos adicionales que el empiema subdural y el absceso cerebral.
4.2.3. Tratamiento
• Descompresión quirúrgica precoz y drenaje del absceso.
• Tratamiento antibiótico 3-6 semanas tras drenaje, 6-8 semanas si osteomielitis.
• RM de control para comprobar que se ha resuelto
4.3. TROMBOFLEBITIS INTRACRANEAL SUPURATIVA
Una tromboflebitis intracraneal supurativa incluye una trombosis de un seno venoso dural y una
supuración, con más frecuencia una trombosis séptica del seno cavernoso (infección del seno que
puede migrar a la arteria que está en su interior y la clínica la producen los nervios que se
encuentran en el interior del seno).
Los microorganismos probables son similares a los del empiema subdural craneal y a los del absceso
epidural craneal.
La mortalidad ha oscilado entre el 0 y el 16% en pacientes con trombosis séptica del seno lateral y entre el 13 y el 30% en los
casos de trombosis séptica del seno cavernoso y seno sagital es mucho mayor, hasta del 78%.
4.3.1. Clínica
Depende del seno afectado y de la presencia de infección concomitante del sistema nervioso central (p. ej., meningitis, absceso
cerebral, empiema subdural).
• Senos Cavernosos: la clínica aguda o crónica está relacionadas con la lesión de los nervios que atraviesan los senos (cefalea,
fiebre y diplopía). La inflamación de la arteria carótida y la tromboflebitis de venas corticales son complicaciones de especial
gravedad de la trombosis séptica del seno cavernoso porque conllevan un riesgo de infarto hemorrágico cerebral.
• Seno Transverso: más gradual, cefalea (>80% de los casos), fotofobia, otalgia, vómitos y vértigo porque la otitis media es una
afección predisponente habitual.
• Seno Sagital Superior: alteración del estado mental, déficits motores, rigidez de nuca y papiledema, crisis comiciales. En el
contexto de una meningitis bacteriana, cuyo inicio puede ser fulminante.
4.3.2. Diagnóstico
• Punción Lumbar: muestra una discreta pleocitosis (mononuclear, neutrofílica o mixta) y una elevación de proteínas en el LCR.
• RM y la venografía por RM: útil a la hora de mostrar la anatomía venosa detallada y para demostrar un área con disminución
o ausencia de señal en la zona del trombo.
• TC: suele mostrar múltiples defectos irregulares de repleción unilaterales o bilaterales dentro del realce del seno cavernoso,
con o sin cambios inflamatorios orbitarios, o bien crecimiento o expansión del seno cavernoso con aplanamiento o convexidad
de su pared lateral en vez de la concavidad normal.
5
Imagen por resonancia magnética de una trombosis del seno cavernoso: la flecha señala al seno
cavernoso, realzado con el contraste con un círculo negro, del flujo en la arteria carótida (señal
de vacío de flujo). El área blanca oscura por debajo es la sinusitis esfenoidal inflamada, que
produjo la trombosis del seno cavernoso.
Imagen de resonancia magnética de la trombosis del seno sagital superior: hay un

aumento de señal con el vaso en las imágenes potenciadas en T1 (puntas de flecha), lo que
indica la presencia de un trombo.
Imágenes potenciadas en T1 con gadolinio en los planos axial

(A) y coronal (B) que muestran grandes defectos de relleno
del seno sigmoide derecho (flechas), lo que corresponde a
trombosis y se asocia a una mastoiditis derecha adyacente.
4.3.3. Tratamiento
• La elección del tratamiento antibiótico apropiado depende de la afección clínica y la duración es de 3-4 semanas,
individualizándose en función de la respuesta clínica.
• La cirugía está más indicada en trombosis del seno cavernoso como complicación de una sinusitis.
• La anticoagulación es “controvertida”. Se debe considerar en el tratamiento de la Trombosis del seno cavernoso, aunque no
se anticoagularía si existen contraindicaciones o complicaciones intracraneales hemorrágicas documentadas por las pruebas
de neuroimagen. Parece que no está tan claro en el seno lateral y sagital.
• Vigilancia por secuelas y posibles recidivas.
• La mortalidad ha oscilado entre el 0 y el 16% en pacientes con trombosis séptica del seno lateral, entre el 13 y el 30% en los
casos de trombosis séptica del seno cavernoso y hasta el 78% en el seno sagital.
6
TEMA 17: INFECCIÓN DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS (IPPB)
1. INTRODUCCIÓN
Es un motivo de consulta frecuente, tanto en atención primaria como hospitalaria, siendo una de los motivos de interconsulta
más frecuentes después de las infecciones respiratorias. Por su alta frecuencia, a veces es una patología sobretratada (no todas
las úlceras están infectadas y requieren tratamiento). Se trata de una infección con un espectro amplio, puede ir desde un proceso
banal hasta ser una complicación mortal. En general, el tratamiento puede ser tanto quirúrgico como médico.
1.1. Epidemiología
En un estudio poblacional extrahospitalario realizado en EEUU sobre 471.550 episodios de IPPB, excluyendo úlceras por decúbito
e infecciones de heridas quirúrgicas se concluyó que las celulitis y los abscesos fueron el grupo más numeroso (67%), después las
foliculitis y forúnculos (20%) y por último el impétigo (8%).
Se tomaron muestras para cultivo en sólo el 23% de casos y sólo en la mitad se aisló algún microorganismo:
● S. Aureus (81%), Streptococcus beta-hemolítico (10%) y bacilos gram negativos (14%)
Para las IPPB dentro de ambientes sanitarios, el espectro etiológico se amplía:
● Hay mayor porcentaje de bacilos gram negativos e incluso anaerobios
● Mayor probabilidad de resistencia a los ATB
IPPB complicadas:
● Factores locales: insuficiencia vascular
● Sistémicos: diabetes, insuficiencia renal, inmunodepresión…
● Microbiológicos: resistencia a ATB, que suponen una mayor dificultad terapéutica.
*como dato la profe dijo que era importante para el tto empírico saber la epidemiología de los agentes infecciosos de cada zona
y como ejemplo dijo que en Canarias hay mucho MRSA y por ejemplo en Andalucía mucho menos.
2. CLASIFICACIÓN
● Infecciones superficiales o simples:
○ Impétigo
○ Erisipela (dermis)
○ Celulitis (dermis)
● Infecciones profundas, complicadas o necrosantes
○ Fascitis necrotizante
○ Mionecrosis
● También se pueden clasificar en primarias y secundarias:
(IMP: S. Aureus y S. Pyogenes son los agentes etiológicos más frecuentes)
3. IPPB SUPERFICIALES
3.1. Erisipela
● Placa con límites bien definidos, superficial, bordes sobreelevados, aspecto de “piel
de cebolla”
● Asociada a fiebre, linfangitis, adenopatías y leucocitosis
● Suele haber puerta de entrada, aunque no siempre
● Cuidado con S. Pyogenes porque tiene peor evolución
3.2. Celulitis
● Límites no tan bien definidos, es más profunda que la erisipela, al tacto es más dura
1
● Asocia fiebre, bacteriemia, abscesos
● Los microorganismos principales son el S. Pyogenes y el S. Aureus
● Es importante tener en cuenta que no todo eritema es de causa infecciosa, si no hay datos
de infección no hay que poner tratamiento ATB por las resistencias.
3.3. Diagnóstico
● Cultivos: La biopsia es la única alternativa
● Hemocultivos: son poco rentables, se extraen si hay fiebre y sospecha de diseminación.
○ En pacientes inmunocompetentes: los hemocultivos son positivos en <5% de los
casos
○ Sí indicados en: múltiples comorbilidades, afectación proximal del miembro, quimioterapia antineoplásica, neutropenia,
inmunodeficiencia celular o mordedura animal.
● Realizar biopsia en: pacientes inmunodeprimidos, toxicidad sistémica, agente etiológico no habitual (diferente a S. Aureus o
S. Pyogenes) o recidivantes.
● Microbiología: La toma de muestras microbiológicas generalmente resulta poco rentable, en celulitis y erisipela no se
recomiendan a menos que se acompañen de supuración. La forma en la que se recoja la muestra condicionará la utilidad.
○ Debemos hacer una limpieza adecuada con antisépticos mediante técnica de arrastre circular y tomar muestras por
punción aspirativa. NO recoger las muestras con una torunda.
3.4. Tratamiento
La clave para elegir el mejor tratamiento empírico debe basarse en los datos epidemiológicos locales de sensibilidad antibiótica.
Debe valorarse en cada caso:
● Factores de riesgo asociados a patógenos multirresistentes
○ Microorganismos productores de BLEE ○ Aislamientos microbiológicos previos
○ S. Aureus resistente a meticilina ○ Gravedad clínica del paciente
● Las cepas de S. Aureus sensible a meticilina (cloxacilina) son sensibles a cefalosporinas de 1ª generación (cefazolina IV,
cefadroxilo VO, cefalexina VO) y a amoxicilina-clavulánico
● El tratamiento de elección en las no complicadas:
CASO CLÍNICO 1: paciente mujer de 65 años que acude a urgencias por dolor y eritema en
MII, de 24h de evolución, sin evidencia de puerta de entrada ni fiebre:
AP:
● Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución, bien controlada con ADO con HbA1C de
6,4
● Polineuropatía secundaria
● HTA
● Hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo.
1. ¿Qué diagnóstico es más probable?
a. Celulitis/Erisipela
b. Trombosis porque no tiene fiebre
c. Dermopatía diabética
d. Ictiosis secundaria a hipotiroidismo
Se le hacen más pruebas: Hemograma: Hb 12.2 mg/dl, 24500 leucocitos/µL (92.1% neutrófilos), 246.000
plaquetas/µL. Bioquímica: Glucosa 172 g/dL, Cr 0.72 mg/dL, GFR : 89 ml/min/1.73m2, Na 135mM/L, K
3.7mM/L. VSG: 69 mm. Marcadores inflamatorios: PCR 22.1mg/dL, procalcitonina 3.3 ng/mL.
Sistemático de orina: normal. Hemocultivo: Negativos Radiografía tórax: normal
2. ¿Qué ATB le pondrías? Amoxicilina-clavulánico
A las 48 h presenta este aspecto:
2
● Tratamiento: amoxicilina-clavulánico + clindamicina (añadimos este si hay datos de mala evolución, además cubrimos
anaeróbicos)
● No anticoagulada, dosis profiláctica de HBPM
● Glucemias elevadas
● Persiste leucocitosis en analítica
Se le hace TAC en el que se ve aumento del MII desde raíz hasta tobillo, con edema del tejido
celular subcutáneo compatible con celulitis extensa de MII, moderada cuantía de líquido
articular de predominio izquierdo, asocia osteocondromatosis sinovial. No signos de TVP del MII
3. ¿Qué podemos hacer para mejorar la evolución?
a. Cambio los ATB para cubrir S. Aureus meticilin R por lo que inicio daptomicina/linezolid o
vancomicina
b. No precisa cambiar, paso los ATB a VO y se va de alta
c. Repito el TAC, todavía puede complicarse
d. Solicito doppler venoso para descartar trombosis
A los 7 días del ingreso, la paciente tiene lenta evolución pero ha mejorado el dolor, control glucémico y los parámetros
inflamatorios y se va de alta.
Pregunta de un compañero: ¿Se podría dar el ATB de forma tópica? No, debido a que ante una infección así, sin herida abierta, la
penetración de la vía tópica es menor que la vía oral y el tratamiento sería insuficiente.
4. IPPB COMPLICADAS
● Secundarias a lesión previa:
○ Mordedura ○ Úlcera por presión
○ Pie diabético ○ Quemaduras
○ Postquirúrgicas
● Comorbilidad:
○ Inmunosupresión ○ Insuficiencia renal
○ Arteriopatía ○ ADVP
○ Hepatopatía crónica
● Estado clínico:
○ Situación clínica o analítica
○ Necrosis
○ Shock séptico
● Localización:
○ Perineales: gangrena de Fournier
○ Cervicofaciales
● Microbiológicos:
○ S. Aureus meticilin resistente
○ Polimicrobianas
○ Anaerobios→ clostridium spp
4.1. Signos de alarma
● Sospecha de fascitis necrotizante: dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea,
desprendimiento de la piel, anestesia a la palpación o gas subcutáneo (crepitación), rápida progresión del eritema o del
borde de la lesión.
● Sospecha de sepsis: Signos de toxicidad sistémica como valores elevados de RFA: PCR, CPK, leucocitosis, disfunción orgánica,
hipoperfusión tisular (insuficiencia renal aguda, alteración de la coagulación, elevación del lactato, acidosis metabólica, etc)
● Comorbilidades: diabetes mellitus, inmunosupresión (tratamiento con CC, trasplantados, asplénicos, etc), neuropatías,
insuficiencia vascular periférica, hepatopatía, insuficiencia renal moderada o grave, ADVP
En todos estos casos el paciente debe ser valorado en el medio hospitalario de forma preferente, ya que estas infecciones tienen
una evolución muy rápida y puede acabar muy mal.
5. IPPB NECROSANTES: FASCITIS Y MIONECROSIS

5.1. Signos de alarma
● Dolor desproporcionado a los hallazgos físicos. ● Rápida progresión del eritema o del borde de la lesión.
● Bullas violáceas. Con color más oscuro que las anteriores patologías
● Hemorragias cutáneas. ● Presencia de gas en los tejidos (crepitación a la
● Anestesia cutánea. palpación o en las pruebas de imagen).
2
● Signos de toxicidad sistémica
5.2. Diagnóstico
● Alteraciones analíticas clásicas: Poco útiles.
○ Elevación de enzimas séricos musculares.
○ Hipocalcemia.
○ Trombocitopenia.
● Valoración horaria para establecer la progresión del eritema.
● Marcar, tocar, vigilar. Si el dolor persiste o aumenta: ABRIR, ante la mínima duda de la existencia de un síndrome
compartimental.
5.3. Infecciones necrosantes
1. Tipo I: flora polimicrobiana de anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus) y junto a aerobios facultativos (cocos
grampositivos y enterobacterias).
2. Tipo II: monobacterianas por cocos grampositivos fundamentalmente S. pyogenes, aunque en ocasiones se debe también a
S. aureus.
Tendrán peor pronóstico:
a. El retraso en la cirugía.
b. El hecho de ser causada por S. pyogenes
5.4. Tratamiento
● Fundamentalmente quirúrgico.
● Tratamiento empírico: Amplio espectro.
○ Penicilina G 4MU/iv cada 4h junto a clindamicina 600 mg/iv cada 8h.
○ En el caso de la gangrena de Fournier: Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g iv cada 8 horas.
● Medidas de soporte vital. UMI?
● Valorar cámara hiperbárica.
CASO CLÍNICO 2: Varón de 40 años. No antecedentes ni alergias. Sufre traumatismo en
primer dedo de la mano D y presenta en menos de 24 horas la siguiente evolución: fiebre,
edema y frialdad distal.
1. ¿Qué ves en la radiografia?
a. Lesiones en todos las falanges distales
b. Edema por aumento de volumen de partes blandas
c. Fractura de falange distal del primer dedo
d. No veo nada, llevo fatal las radiografías
La formación de abscesos es frecuente, por lo que

se deja una mecha para que siga drenando. En
este caso no fue suficiente y se procede a
desbridar y limpiar.
2. ¿Cuál es el mejor antibiótico para darle via oral al alta?

a. Amoxicilina porque es un Streptococus
b. Clindamicina porque inhibe las toxinas
c. Levofloxacino por su biodisponibilidad
d. Todas son buenas opciones
3. ¿Qué es lo primero que debo hacer tras tener el diagnóstico?

a. Avisar al cirujano
b. Extraer una analitica con hem, biouimica y coagulación antes de avisar
3
c. Quiero ser cirujano, yo me encargo
d. Quiero ser médico de familia, le envio al hospital
6. INFECCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Es frecuente en pacientes mayores. Encontramos zonas isquémicas
por la alteración de la circulación que presentan debido a la edad o
alguna enfermedad.
6.1. Tratamiento
Cuando se forma las UPP son frecuentemente polimicrobianas, en
pacientes sin datos de sepsis es aconsejable realizar un tratamiento
dirigido en base a los aislamientos del cultivo.
No es necesario tomar muestras microbiológicas en todas las úlceras por presión, ya que su rentabilidad clínica es muy baja.
De forma general, la toma de muestras (por punción aspirativa siempre que sea posible) se limitará a los casos en que exista fiebre
(tras descartar de forma razonable otros focos potenciales), existan datos locales compatibles con infección (fundamentalmente
presencia de un exudado purulento), o una evolución clínica desfavorable en caso de haber iniciado tratamiento empírico. Si el
aspecto no es de infección no debe tratarse con antibióticos, solamente cambiar la posición para aliviar la presión sobre la úlcera
y mantener la piel limpia y seca.
En caso de existir sepsis, debería emplearse piperacilina- tazobactam 4/0,5 g cada 8 horas junto a vancomicina 15-20 mg/kg cada
8 ó 12 horas, o linezolid 600 mg cada 12 horas.
7. PIE DIABÉTICO
7.1. Tratamiento de la infección de pié diabético:
● Sin datos de gravedad: Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg VO cada 8 horas, valorando realizar tratamiento combinado con
levofloxacino 500 mg VO cada 24 horas.
● Con criterios de gravedad (celulitis > 1cm, signos de alarma, sepsis, :afectación de planos profundos u osteomielitis):
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 8 horas o ertapenem 1g cada 24/h.
● Con riesgo de SARM, añadir vancomicina 15-20
mg/kg cada 8 ó 12 horas, o linezolid 600 mg c/12 h.
● En úlceras de más de 2 semanas de evolución,
superiores a 2x2 cm o con una VSG superior a 70
mm/h: debemos realizar una radiografía de pies
comparados para descartar una osteomielitis
asociada.
8. INFECCIÓN POR MORDEDURA DE ANIMAL

Los patógenos predominantes en estas heridas son la flora
oral normal del animal mordedor, junto con los
organismos de la piel humana.
● Pasteurella multocida suele ser responsable de infecciones por mordedura de perro.
● Bacteroides spp., Fusobacterium spp., y peptoestreptococos son anaerobios comunes tanto en mordeduras de perro
como humanas
8.1. Tratamiento
● Irrigación de la herida
● Desbridamiento quirúrgico
● Inmunización frente a tétanos y rabia.
Tratamiento en las primeras 12-24 horas durante 3-5 días con amoxicilina-clavulánico estaría indicado en las siguientes
circunstancias:
1. Pacientes inmunocomprometidos 4. Moderada severas (sobre todo si afectan a mano o cara)
2. Asplénicos 5. Posible afectación de periostio o cápsula articular
3. Hepatopatía severa
Si a pesar del tratamiento local con irrigación ± desbridamiento, el paciente desarrollara datos locales compatibles con infección
o clínica sistémica asociada, podría emplearse amoxicilina-clavulánico 1g IV cada 8 horas o bien la combinación de ceftriaxona 1g
IV-IM cada 24 horas más clindamicina 600 mg IV-VO cada 8 horas.
4
9. RESUMEN
1. La toma de cultivos con torunda nunca está indicada en IPTB. Siempre que sea posible debemos emplear punción aspirativa.
2. No existe una pauta antibiótica que pueda ser aplicada siempre a un tipo de infección concreta
3. El inicio del tratamiento por vía endovenosa no implica que no sea posible el tratamiento secuencial por vía oral
4. Respecto a la indicación/duración del antibiótico: La mayoría de abscesos no complicados sin datos de SIRS no requieren
antibioterapia una vez drenados; y las infecciones superficiales de HQ no suelen requerir tratamiento antibiótico, siendo
suficiente con retirar las grapas, drenar posibles colecciones subcutáneas y realizar curas locales.
5. La mayoría de las infecciones superficiales de HQ no requieren antibioterapia. Solo está indicada si la herida presenta signos
inflamatorios y/o exudado, fiebre, leucocitosis >12000 cels o eritema >5 cm, o bien existe un exudado significativo y/o signos
inflamatorios en una zona cercana a material metálico implantado.
6. En las IPTB no se ha establecido cuál es la duración óptima de la antibioterapia
7. Es necesario conocer la etiología más frecuente de las IPTB
8. Descartar siempre la presencia de signos de alarma
9. Tomar hemocultivos previos al inicio del antibiótico si: Comorbilidad significativa, afectación proximal del miembro, sepsis,
QT antineoplásica, neutropenia, inmunodeficiencia celular o mordeduras de animales.
10. En UPP y pie diabético es necesario saber cuándo descartar osteomielitis asociada
5
TEMA 21: MALARIA
1. Epidemiología
La malaria, también llamada paludismo, es una enfermedad potencialmente mortal (una urgencia), prevenible y curable producida
por parásitos protozoarios del género Plasmodium que se transmite a través de la picadura de la hembra del mosquito Anopheles
spp.
• Es la parasitosis que genera más muertes en el mundo. Es la 6º causa de muerte en países en desarrollo.
• Endémica en 84 países en el mundo, mientras que sólo 29 países se concentra el 95% de los casos de malaria y de las muertes
a nivel mundial. En Nigeria, la República Democrática del Congo,Uganda, Mozambique y Níger se presentan alrededor del
51% de todos los casos a nivel mundial.
La epidemiología variable incluso dentro de áreas geográficas relativamente pequeñas. Por ello, cuando un paciente vuelva
enfermo de un viaje debemos consultar el Yelow book-CDC para conocer los datos de malaria en ese país. Las poblaciones de
mayor riesgo para la infección y la muerte son: las que habitan en zonas de alta transmisión, niños menores de 5 años y
embarazadas primíparas
En la Estrategia técnica mundial contra la malaria 2016-2030 de la OMS se insta a reducir en un 40% la incidencia de la enfermedad
y su mortalidad entre 2015 y 2030.
1.1. A nivel mundial
• De 2000 a 2019, descenso casos: 243 a 233 millones.
• Descenso en la mortalidad en periodo 2000-2019: 864000 a 576 000. A nivel mundial, se estima que se han evitado 1.500
millones de casos de malaria y 7,6 millones de muertes por malaria en el período 2000-2019.
• Tras COVID19: Aumento de 11 millones de casos y 55.000 muertes más.
1.2. En España
• Es una enfermedad importada desde su eliminación en 1964. A partir del año 1980, debido al fenómeno de la migración la
incidencia ha aumentado (casos importados).
• Es de declaración obligatoria a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). Entre 2019 y 2021, 18 CCAA
notificaron un total de 1482 casos de los que 1477 (99,7%) fueron confirmados.
• Transmisión parenteral nosocomial y trasplante cardiaco
• Importante grupo de contagio VFR ( visiting, relatives and friends)
• Existe algún caso anecdótico autóctono descrito que se denomina “malaria de aeropuerto”, se trata de aviones procedentes
de zonas endémicas que traen mosquitos Anopheles infectados que a su vez pican e infectan a personas que viven cerca del
aeropuerto.
• En el HUC se describen menos de 10 casos de malaria al año.
1.3. Prevención
• Control del vector: insecticidas, larvicidas, uso de mosquiteras, evitar acúmulos de agua estancada, asesoramiento en la toma
de medidas, etc.
• Tratamiento preventivo para determinados grupos poblacionales que son vulnerables (fundamentalmente niños, sobre todo
<5 años, y embarazadas).
• Instauración de vacunas (en aumento): desde octubre de 2021 la OMS las recomienda en toda África subsahariana.
• Asegurar el acceso al diagnóstico y tratamiento efectivo contra la malaria.
2. Trasmisión
• Vectorial. La malaria se transmite fundamentalmente a través de la picadura del vector (hembra Anopheles spp).
• Las especies más frecuentes sonA. gambiae y A. funestus en África, A. minor en Tailandia, A. darlingi en Sudamérica y A.
culicifacies y A. dirus en el Sudeste Asiático. A.sergentii (Canarias). En el mediterráneo, A. atroparvus sólo capaz de transmitir
P. Vivax (zona de la albufera, levante)
• Habitan en zona rural. No transmisión en altitudes > 3000 m y Tª < 15 º.
• Son de vuelo corto (2 Kms) y hábito nocturno. Son atraídos por CO2, ropa oscura, perfumes, movimiento y temperatura.
• Otras formas de transmisión: parenteral, por transfusiones / trasplante, congénita.
• Poblaciones de riesgo: En zonas de alta transmisión niños menores de 5 años y embarazadas primíparas
2.1. Áreas de transmisión
• Área de alta transmisión: área hiperendémica. (tasa de prevalencia de parasitemia por P. falciparum en niños de 2-9 años
>50% todo el año). En estas áreas, casi todos los individuos expuestos se han infectado en la infancia tardía o temprana niñez.
• Área de moderada transmisión: área mesoendémica. La tasa de prevalencia de parasitemia por P. falciparum en los niños de
2-9 años es de 11 – 50% durante la mayor parte del año. La máxima prevalencia de la malaria se produce en la infancia y
adolescencia.
• Área de baja transmisión: área hipoendémica. Tasa de prevalencia de parasitemia por P. falciparum en los niños de 2-9 años
es ≤10% durante todo el año.
1
3. Ciclo replicativo
• Ciclo eritrocitario: ciclo del parásito en los glóbulos rojos del huésped (desarrollo intraeritrocítico) desde la invasión del
merozoito a la ruptura del esquizonte. Dura aproximadamente 48 h en P.falciparum y P. vivax.
• Ciclo exoeritrocitario: al entrar en el hígado del huésped. Seguido a la inoculación por el mosquito, los esporozoitos invaden
células parenquimatosas en el hígado y se multiplican en los hepatocitos durante 5-12 días, formando los esquizontes
hepáticos. Posteriormente, los esquizontes se rompen liberando merosomas que contienen los merozoitos, los cuales invaden
la corriente sanguínea y los glóbulos rojos.
• Esporozoitos: formas móviles de los parásitos de la malaria que son infectivos para los humanos al ser inoculados por hembras
de mosquitos cuando se alimentan de sangre. Los espórozoitos invaden los hepatocitos.
• Esquizontes: formas maduras de parásitos de la malaria en las células hepáticas (esquizonteshepáticos) o en glóbulos rojos
(esquizontes eritrocíticos) que están bajo división celular. Este proceso se llama esquizogonia.
• Gametocitos: estadios sexuales del parásito de la malaria presente en los glóbulos rojos del huésped, los cuales son infectivos
para el mosquito.
• Hipnozoitos: estadios hepáticos persistentes del P. vivax y P. ovale
que se mantienen en los hepatocitos del huésped por un intervalo
(3-45 semanas) antes de madurar a esquizontes hepáticos. Estos a
su vez liberanmerozoitos que infectarán glóbulos rojos. Los
hipnozoitos son la fuente de las recaídas (tto.: cura radical).
Importante: conocer que una parte del ciclo se desarrolla en el
mosquito y otra parte en el huésped (humanos), y que después de
inocularse el patógeno en el torrente sanguíneo, los esporozoitos van
al hígado y allí pueden regresar nuevamente hacia la sangre o pueden
quedar de forma quiescente en el hígado (en forma de hipnozoitos:
recidivas).
4. Patogenia
En el mecanismo patogénico se observa la acumulación de eritrocitos parasitados (ya que
con la infección estos sufren una lisis, se deforman y se agrupan), condicionando la
obstrucción del flujo sanguíneo en la microvasculatura, limitando el aporte local de
oxígeno en varios órganos; bien directamente, por unión al endotelio (citoadherencia), o
indirectamente, por unión a otras células rojas infectadas (autoaglutinación) o a células
rojas no infectadas (rosetting o formación de rosetas).
A la vez el plasmodium es capaz de estimular la liberación de citoquinas (como TNF-α e
IFN-γ), provocando un aumento de la expresión de receptores endoteliales, una
redistribución en la superficie endotelial, perturbaciones en el hospedador (fiebre y
alteraciones del sistema inmunitario), y aumento de la producción de óxido nítrico
(factores que contribuyen a aumentar la gravedad del cuadro).
Las características del paciente (edad, estado inmunitario previo, etc.) modulan las
manifestaciones de esta infección.
El ser humano ha adquirido ciertos citomecanismos de defensa ante la infecion por el Plasmodium:
• La exposición continuada a diferentes cepas confiere cierta inmunidad que protege de parasitemias elevadas (asintomáticos
potencialmente infectivos, submicroscópica) que declina cuando se viven meses fuera del lugar de alta transmisión.
• Mecanismos de selección natural de la especie humana.
• Varios polimorfismos genéticos y mutaciones parecen influir en la severidad de la infección malárica:
o Varias hemoglobinopatias ofrecen protección frente al P. falciparum: hemoglobinopatias S (drepanocitosis) C y E, la
talasemia, deficit de G6PD, ovalocitosis...
o P. vivax: ausencia del antígeno Duffy (raza negra).
2
5. Especies de plasmodios
6. Clínica
IMP: todo paciente enfermo que regresa del trópico tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
Los primeros síntomas son inespecíficos y similares a los de una enfermedad viral sistémica menor (dolor de cabeza, cansancio,
malestar abdominal y dolores musculares y articulares, generalmente seguidos por fiebre, escalofríos, transpiración, pérdida de
peso, vómitos y malestar general). En niños pequeños, la malaria puede también presentarse con letargia, falta de apetito y tos.
En esta primera etapa, sin evidencia de disfunción de órgano, se espera recuperación rápida y completa, siempre que se
administre tratamiento antimalárico rápido y eficaz.
Si se administran medicamentos ineficaces o de mala calidad o si se retrasa el tratamiento, particularmente en malaria por P.
falciparum, la carga de parásitos sigue aumentando y el paciente puede desarrollar malaria complicada que, si no se trata, es fatal
en la mayoría de los casos.
La malaria complicada se manifiesta con ≥1de los siguientes síntomas:
• Coma (malaria cerebral) • Hipoglucemia
• Acidosis metabólica • Insuficiencia renal aguda
• Anemia complicada • Edema pulmonar agudo.
3
6.1. Periodo de incubación
Teniendo en cuenta distintas patologías infecciosas
(como la fiebre tifoidea, malaria, fiebre Q, dengue,
CMV, VIH, hepatitis viral, TBC, histoplasmosis,
brucelosis, etc.) la malaria es la única que puede tener
periodo de incubación breve. (7-10 días o menos),
intermedio (2-4 semanas) y largo (>1 mes). Por este
motivo hay que sospechar malaria siempre ante todo
paciente con antecedente de viaje, fiebre y malestar
general (independientemente del tiempo que transcurra hasta aparecer los síntomas).
OJO: hay que tener en cuenta que la clínica de esta patología puede confundirse con
episodios de gastroenteritis, gripe, bronquitis, encefalitis, peritonitis, hepatitis, etc.,
pudiendo complicarse severamente por demora en el diagnóstico.
7. Diagnóstico
Además de la clínica y los antecedentes epidemiológicos ya descritos, el diagnóstico de la
malaria se basa en tres pilares fundamentales:
• Realización de un frotis de sangre con tinción Giemsa (Gold standard)
• Pruebas de diagnóstico rápido (TDR)
• Pruebas moleculares (PCR)
7.1. Frotis
• La detección de parásitos en frotis de sangre teñidos con Giemsa por microscopía es
el gold estándar en diagnóstico de malaria.
• Sensibilidad muy alta en manos expertas, pudiendo detectarse incluso con
poblaciones de parásitos muy reducidas (4-20 parásitos/μl sangre o parasitemia
0.0001-0.0005%).
• Si alta sospecha diagnóstica: repetición cada 12-24 horas hasta un total de 3 muestras
antes de poder descartar la malaria (CDC/OMS).
• Permite identificar la especie de Plasmodium, cuantificar la parasitemia (índice de parasitación) y el diagnóstico de
anormalidades hematológicas y otras enfermedades infecciosas como filariasis, tripanosomiasis, babesiosis, etc. También
es útil para monitorizar el tratamiento.
• El índice de parasitación nos permite diferenciar entre una parasitemia grave o complicada. A mayor densidad de parásitos,
mayor probabilidad de malaria grave.
Existe cierta discrepancia entorno a los puntos de corte:
- OMS: establece la existencia de malaria grave por P. falciparum cuando hay hiperparasitemia >4% en zonas de baja
transmisión o >10% en zonas de alta transmisión.
- Guía SEMTSI establece un criterio más conservador
catalogando de malaria grave o complicada a toda
hiperparasitemia >2.5%.
7.2. Pruebas de diagnóstico rápido (TDR)
• Técnica de detección antigénica. Fundamental en zonas
endémicas de recursos limitados.
• Preciso, fácil, rápido (resultado en 15-20 min) y requieren
poca muestra de sangre.
• Desventajas: solo proporciona información cualitativa. Es
decir, no aporta índice de parasitación y NO SUSTITUYE AL
FROTIS. Además, no son útiles para la monitorización del tratamiento, ya que puede
seguir dando positivo hasta >1 mes tras la curación.
7.3. PCR
• Uso limitado en países de bajos recursos, técnica cara.
• Permite identificación de especies, inf mixtas, mutaciones de resistencia.
• P. knowlesi puede ser diagnosticada como P. malariae microscópicamente, pero se
puede distinguir por PCR
• Hay diferentes metodologías, nested PCR (la más sensible), multiplex, PCR a tiempo
real, PCR isotérmica (LAMP) en desarrollo y de gran interés en zonas endémicas.
• Límite de detección 0,02 a 1 parásito / μL. (parasitemias 0.0001%)
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• Identifica Malaria submicroscópica: infecciones de baja densidad por debajo del umbral de detección de la microscopía o
TDR y sólo detectables por PCR. Puede contribuir a la transmisión.
8. Criterios de gravedad
Cuando tengamos un criterio de gravedad vamos
a tratar al paciente como una malaria complicada.
Si no, se trataría de una malaria no complicada y
se trata de forma distinta, de ahí radica la
importancia.
9. Tratamiento
Las indicaciones para el inicio del tratamiento
son:
• Todo paciente sintomático con una prueba diagnóstica positiva.
• Paciente asintomático con gota gruesa o PCR positiva.
• Paciente sintomático con alta sospecha diagnóstica de paludismo que procede de un área endémica y dificultades o retraso
para acceder a las pruebas diagnósticas.
è UNA VEZ REALIZADO EL DIAGNÓSTICO, INICIAR EL TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE, ESPECIALMENTE EN LOS PACIENTES
CON P.FALCIPARUM.
Respecto a las indicaciones ingreso hospitalario: como norma general, TODOS los pacientes diagnosticados de malaria deben ser
ingresados en un centro hospitalario, sobre todo por P. Falciparum con posibilidad de rápido empeoramiento clínico, incluso tras
tratamiento correcto, especialmente en no inmunes. NO PRECISAN AISLAMIENTO.
Si bien es cierto que generalmente si se trata de un P.vivale o P.ovax, el tratamiento se puede realizar de forma ambulatoria, pero
como a priori no sabemos si se trata de alguno de esos 2, acaban ingresando todos.
9.1. Derivados de la artemisinina
• La artemisinina (también conocida como qinghaosu), derivada de la planta Artemisa Annu, surge en los años 60 para resolver
las resistencias, y en la actualidad es el tratamiento de elección en todo el mundo.
• Son una familia de fármacos que poseen la acción más rápida, segura y potente de todos los medicamentos comunes contra
el paludismo provocado por P. Falciparum resistente. Se recomienda uso combinado con otros agentes.
• Muy superiores a la quinina en reducción de parasitemia, mortalidad (hasta 40% en adultos y 25% en niños), tiempo de ingreso
hospitalario y disminución de hipoglucemias. Además, la quinina es un fármaco bastante tóxico.
• Terapia combinada con otros agentes y no en monoterapia.
• Efectos adversos: anemia hemolítica tardía, generalmente no grave (se suele volver a citar a los pacientes que reciben
tratamiento en 1-2 semanas para un hemograma) o alargamiento del QT (necesario realizar EKG antes de iniciar el
tratamiento).
• Todo paciente con malaria grave debe ser monitorizado salvo pacientes semi-inmunes, cuyo único criterio de gravedad sea
una parecitemia > 2,5%.
• EMBARAZADAS: Artesunato i.v en los 3 primeros trimestres (OMS).
9.2. Tratamiento de elección según el tipo de malaria y su gravedad

• Por P.Falciparum con criterios de gravedad: el tratamiento de elección el artesunato i.v, en combinación y debe iniciarse
inmediatamente tras el diagnóstico: 2,4mg/kg/dosis (viales 60mg). La quinina i.v ha quedado como fármaco de segunda línea.
• Tras el tratamiento i.v, debe completarse un ciclo completo de tratamiento oral, con las mismas pautas que no complicada (3
días).
• Por P. Falciparum sin criterios de gravedad: terapias combinadas con derivados de artemisinas (TCA):
o Fármacos: Eurartesim (40mg/320mg de dihidroartemisina/piperaquina) -único comercializado en España-,
Malarone (250mg/100mg de atovacuona/proguanilo) o Riamet (20mg/120mg de Artemether/lumefantrina) -
disponibles en el extranjero-.
§ El Eurartesim se toma por vía oral en ayunas, se ajusta al peso del individuo y a duración del tratamiento es
de 3 días. Es recomendable realizar un EKG antes de iniciar el tratamiento.
• Por P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi sin criterios de gravedad: el tratamiento es la cloroquina (Resochin 250mg),
excepto si procede de zona resistente a la cloroquina donde TCA (derivados de artemisinas) será la elección.
En nuestro país suele tratarse casi siempre con derivados de la artemisina, debido a la poca frecuencia de esta infección y “menor
entrenamiento” en la identificación en urgencias que permita estar seguros de que no es un P. falciparum. De hecho, en las guías
se recomienda que, si no se está́ seguro de la especie, es preferible administrar derivados de la artemisina.
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9.3. Cura radical
• Actúa sobre hipnozoitos de P. ovale y P. Vivax, y sobre estadios preeritrocitarios y gametocitos de P. falciparum.
• Administrar durante o inmediatamente después de tratar la fase aguda y eliminar las formas eritrocitarias.
• Dosis Primaquine ® 7,5 mg base: 4 comp./día, 14 días.
• Contraindicaciones (realizar determinación previa a dar el tratamiento para ajustar dosis): embarazo, déficit de Glucosa 6PD
(realizar determinación previa a dar el tratamiento).
• Efectos secundarios: leucopenia, efectos gastrointestinales.
9.4. Tratamiento soporte

• IMPORTANTE: Restricción aporte de líquidos, son pacientes susceptibles al edema pulmonar por sobrecarga.
• Control de la hipoglucemia. Causas, complicaciones, a veces simulando una malaria cerebral. Monitorización cada 8h. Especial
vigilancia en embarazadas.
• Transfusiones sanguíneas. Si Hb<7gr/L o inestabildiad hemodinámica.
• Anticonvulsivantes.Benzodiacepinas o feitoína.
• Antibióticos de amplio espectro. Administrar en caso de malaria grave (excepto cuando único criterio es la hiperparasitemia)
o ante sospecha de infección bacteriana (coinfección salmonella). Ceftriaxona 2gr.
• Eritrocitoféresis o recambio de hematíes. Controvertida. No se ha demostrado la utilidad. Mucho menos frecuente desde que
existe el tratamiento con artesunato i.v.
• Paracetamol como antitérmico.
• DESACONSEJADO: AAS, HEPARINA, Profilaxis fenobarbital, Manitol y corticoides en MALARIA CEREBRAL.
10. Resistencias
• Cuidado con los medicamentos falsos o de baja calidad. Podemos encontrar pacientes procedentes de esos países que
hayan sido tratados parcial o inadecuadamente.
• P. falciparum permanece sensible a cloroquina solo en Centroamérica, al norte del canal de Panamá, Haití y República
Dominicana. En el resto del mundo ha desarrollado resistencia a casi todos los antimaláricos, con excepción de los derivados
de las artemisininas.
• P. vivax es prácticamente siempre sensible a cloroquina.
o La resistencia está confinada a Indonesia, Timor, Papua Nueva Guinea, Oceanía y región Amazónica.
o También es siempre sensible a primaquina, salvo en áreas del sudeste asiático, Pacífico, Somalia y Guatemala.
• P. ovale, P. knowlesi y P. malariae permanecen sensibles a cloroquina en todo el mundo.
11. Vacunas
• No son muy eficaces ni trascendentes. Sería una herramienta más junto a la profilaxis.
• En 1987 se desarrolló una vacuna, pero tras su utilización no se redujeron los casos en América Latina ni en África.
• Mosquirix (RTS,S/AS01): ha sido recientemente recomendada por la OMS para su implantación en África Subsahariana. Sí ha
demostrado un descenso del 30% de casos de malaria grave y buen perfil de seguridad. Ventajas: Liofilizada (solución en
polvo fácil de conservar). Desventajas: requiere 4 dosis.
• Vacunas en investigación:
• Oxford Matrix-M/21: descenso del 77% en casos de malaria. Aún en estudio (Fase II). En octubre 2023 se ha recomendado su
uso.
• Vacuna tecnología RNA-Biontech.
12. Profilaxis
• Para evitar picaduras: mosquiteras, repelentes, ropa adecuada. Evitar entornos de selva boscosos en la noche.
• Toma de quimioprofilaxis (depende del riesgo, consultar)
o Atovacuona-proguanil (Malarone): desde el primer día antes hasta 7 días después del regreso.
o Mefloquina: 2-3 semanas antes de partida hasta 4 semanas después.
o Cloroquina: 1 semana antes hasta 4 después.
o Doxiciclina: 1 día antes de salir hasta 4 semanas después.
• Tratamiento de emergencia: llevarlo desde España para evitar falsificaciones. Con combinaciones derivados de la artemisina.
Consultar con el médico.
Mensajes clave
• Todo enfermo con fiebre en un viajero procedente de un país con riesgo de malaria o paludismo dentro de los 3 meses
siguientes a su llegada es una potencial emergencia médica que se ha de investigar con urgencia para excluirla.
• Identificar: criterios de gravedad, área de procedencia, quimioprofilaxis previa, diagnósticos alternativos.
• Las herramientas diagnósticas incluyen:
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o Demostración del parásito en frotis de gota gruesa. Determinar índice de parasitación.
o Pruebas de diagnóstico rápido (TDR, 20 minutos).
o Pruebas moleculares (PCR): En parasitaciones mixtas o sospecha de malaria submicroscópica.
• Si es alta sospecha, repetir gota gruesa a las 24 horas.
• El tratamiento de la malaria es URGENTE debe ser iniciado lo antes posible tras el diagnóstico, especialmente en los pacientes
no inmunes.
• Los derivados de la artemisina son el tratamiento de elección en la malaria grave y no grave, a excepción de gestantes con
malaria no grave en el primer trimestre (quinina + clindamicina).
• El artesunato i.v. es el tratamiento de elección de la malaria grave en todos los escenarios.
• Administrar dosis correctas (según peso), ayunas Eurartesim, comprimidos juntos 3 días. Si malaria grave 1º artesunato i.v
seguido de pauta de 3 días.
• En Parasitosis por PI. Vivax y Ovale es preciso tratamiento supresivo radical con primaquina para evitar recurrencias.
13. Análisis de malarias en HUC 2020-2023 (la profesora comentó este estudio que han realizado estos últimos años)
Casos: 2 por año 2020-2022, 15 en 2023
Resultados:
Los pacientes analizados en este periodo de 2020 al 2023 han sido un total de 24 enfermos que presentaban las siguientes
características:
• Edad media de 26 años (rango 6-48 años). 3 pacientes fueron pediátricos.
• Nacionalidades: 8 diferentes. Por orden de frecuencia: Senegal 10, Nigeria 4, Gambia 3, Mali 2, Guinea Ecuatorial 2,
Guinea Conacry 1, Mauritania 1, y España 1.
• Tipo de exposicion: 17 migrantes procendentes de paises endémicos, 6 VFR que viven en Tenerife pero viajaron a sus
paises de origen y 1 viajero a región endémica.
• Toda parasitación por Pl. Falciparum, excepto 1 Pl. Ovale (niño que recibió primaquina como tratamiento supresor). No
se detectaron parasitemias mixtas.
• La media de índice de parasitación 0,88% (rango 0-4%)
• 1 diagnóstico se realizó por PCR (gota gruesa negativa, dudas de tratamiento previo correcto).
CLINICA:
• Clínica: Fiebre, dolor abdominal y vómitos
• Signos clínicos: Anemia, trombopenia, aumento de bilirrubina y deterioro de FG.
• Gravedad: 17 malarias no complicadas y 7 malarias graves (ictericia, trombopenia, postración, parasitación, hematuria)
TRATAMIENTO:
• Tratamientos: Artesunato iv 4, Eurartesim (Piperaquina /dihidroartemisina) 21, Riamet (Artemeter/lumefantrina)
1,Malarone (atovacuona/proguanil) 2 (pediatricos).
7
TEMA 22: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
1. Introducción
- Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema de Salud Pública a nivel mundial, cuya incidencia está creciendo
de forma global en los últimos años.
- Son un conjunto de infecciones que se pueden expresar clínicamente con distinta sintomatología, que tienen diferentes
agentes etiológicos y que les une el modo de adquisición por vía sexual, sin ser esta la única vía de transmisión de los
microorganismos implicados (vía entérica, vía parenteral).
- Las ITS afectan fundamentalmente al sistema genitourinario, aunque algunos de los agentes etiológicos pueden generar
infecciones diseminadas agudas o crónicas que afecten a distintos órganos.
- Conocidas desde la antigüedad, siendo la sífilis la infección más importante y tratada a lo largo de la historia de las ITS.
- Existen más de 25 agentes con 50 síndromes a los que se les reconoce un carácter de transmisión sexual.
- En más del 50% de los casos cursan de forma asintomática o paucisintomática.
- Más de un millón de personas contraen una ITS al día.
- En las ITS hay grandes cambios en comportamientos sexuales y técnicas microbiológicas. Escasos cambios en el arsenal
terapéutico y en el abordaje preventivo de las mismas.
- ADAPTAR NUESTRAS INTERVENCIONES AL PRESENTE: Prep VIH, Doxi-PREP, Chem-SEX, promoción con comunicación
adecuada, redes sociales (peligro-oportunidad).
2. Epidemiología
La Infección Gonocócica tiene un crecimiento bastante elevado, la
Sífilis cuenta con un crecimiento más bajo y la C. Trachomatis tiene
un crecimiento casi exponencial. Las tasas en España son las
siguientes:
- Infección gonocócica: casi un 29%
- Sífilis: 13,2%
- C. trachomatis: 44%
- Linfogranuloma venéreo: 1,24%
Desde 1995 hasta 2001 hubo un marcado descenso en las tasas,
seguramente debido a las campañas de concienciación en el uso del preservativo y el
miedo a infectarse por VIH. Actualmente estamos en una situación de crecimiento de la
incidencia de todas las ITS debido a la pérdida de esas campañas de concienciación, la
relajación en el uso del preservativo y el conocimiento de que la infección por VIH ya es
controlable.
Respecto a la incidencia por comunidades, somos la 3º comunidad en tasa de incidencia
de ITS y, en el caso de la sífilis, doblamos la tasa de incidencia nacional.
3. Patógenos implicados en ITS

- Infecciones por virus:
o Infección por VIH (se dará más adelante, tema específico)
o Hepatitis A: Se transmite entre hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres (HSH) a través de las relaciones oro-anales o al compartir juguetes,
siendo la transmisión feco-oral la vía de transmisión clásica. Esto se asocia a
que nuestra población no está prácticamente vacunada de Hepatitis A, y a
un desabastecimiento de la vacuna.
o Hepatitis B: tiene un alto riesgo de transmisión por vía sexual
1
o Hepatitis C: en este caso la vía sexual no es eficiente. Se están viendo casos de Hepatitis C en HSH, cuando existen
penetraciones anales, prácticas de sexo más agresivas como el fisting, o el Chemsex (uso de drogas para mantener
relaciones sexuales, normalmente son reuniones organizadas de varios días, y con varias parejas sexuales) que
actualmente está en auge.
o También VPH, VHS
- Infecciones por bacterias: treponema pallidum, neisseria gonorreae, chlamydia trachomatis, haemophilus ducreyi, klebsiella
granulomatis, mycoplasma genitalium, Enterobacterias (Shiagella, etc…)
- Infecciones por hongos: cándidas. Producen balanitis y vulvovaginitis. Pueden ser una ITS o transmitirse por otra vía.
- Infecciones por parásitos: tricomonas vaginalis, giardia lamblia (sobre todo en HSH, prácticas oro-anales, y compartir
juguetes)
- Infecciones por Ectoparásitos (Pediculus pubis, Sarcoptes escabiei): producen lesiones visibles macroscópicamente y
puriginosas, con tratamiento sencillo
4. Diagnóstico
4.1. Anamnesis (las 5 P)
Debemos realizar una anamnesis basada en el respeto, la intimidad, confidencialidad, mostrando empatía sin juzgar y haciendo
preguntas abiertas con un lenguaje adecuado (sin tecnicismos). Habitualmente comenzaremos con preguntas generales (fumador,
hipertenso…) y después nos centraremos en las relacionadas con la esfera sexual.
- Parejas: número de parejas sexuales, orientación sexual, si sus parejas han tenido ITS o no, si están vacunadas, si su pareja ha
mantenido relaciones sexuales con otras personas, si ha sido víctima de violencia sexual…
- Prácticas: sexo vaginal, anal, oral. Uso de juguetes sexuales, si comparten estos juguetes (vehículo de la infección) y la
presencia de prácticas de riesgo (cuarto oscuro, swinger, saunas, fisting, chemsex, prostitución, etc..).
- Protección: el uso de preservativo, la frecuencia y en qué tipo de relaciones se han usado (mucha gente no usa preservativo
en el sexo oral).
- Historia Pasada: ITS previas, vacunaciones, cribados previos, infección por VIH.
- Prevención embarazo: deseo gestacional, métodos contraceptivos empleados, interrupción de gestación, problemas
reproductivos (que pueden ser secuelas o consecuencias de ITS no tratadas) ...
4.2. Exploración
- Signos de alopecia (sífilis 2º) - Genitales y ano
- Boca, lengua y faringe - Adenopatías, visceromegalias (hepatitis)
- Piel (palmas, plantas) - Focalidad neurológica, déficit visual o auditivo (sífilis)
- Mucosas (exudados)
4.3. Pruebas complementarias
- Analítica: hemograma y bioquímica que incluya pruebas de función hepática.
- Serología: VIH (pedir siempre que haya sospecha de ITS o síntomas compatibles, especialmente en sífilis y úlceras genitales,
ya que éstas facilitan la infección del paciente por VIH), VHC, VHB (inmunización), VHA (si es negativo vacunar), sífilis (no
treponémicas y treponémicas).
- Exudados faríngeo, uretral, vaginal-cervical, anal (70% diagnósticos perdidos si sólo uretral): cultivo y PCR.
- Orina: PCR, Urocultivo.
- Abordaje sindrómico: en función de la clínica se seleccionarán unas pruebas u otras.
*Síndromes exudativos: uretritis, cervicitis, EPI, proctitis.
*Síndromes ulcerativos: ulceras genitales, orales, anales. Proctocolitis, enterocolitis.
*Sífilis
*VPH
4.4. Recogida de muestras para el diagnóstico de ITS
- Los microorganismos implicados en las ITS suelen ser de crecimiento insidioso.
- El tipo de muestra necesaria dependerá de la edad, sexo, prácticas sexuales y las manifestaciones clínicas.
- Cada laboratorio puede emplear sistemas de torundas y contenedores específicos.
- Se recogerán con dispositivos estériles y se colocarán en los envases adecuados.
- El transporte debe ser rápido (<2 horas). Si no es posible, hay que conservarlas de la siguiente forma:
o Muestras para cultivo: temperatura ambiente. o Muestras para PCR: refrigeradas (2-8ºC).
- Imprescindible una correcta identificación de la muestra y la petición. Las muestras pueden tener trascendencia legal.
NOTA: En las muestras vaginales, no poner mucho lubricante dado que el gonococo se inactiva.
2
4.5. Cultivo bacteriológico
Estas torundas se emplean para la Estas torundas más finas se usan para Examen en fresco (trichomonas). Tinción gran-cultivo-antibiograma
recogida de muestras de úlceras, recogidas de muestras ureterales. (importantes en casos de N.
exudados vaginales, endocervicales y gonorrenae).
anales.
4.6. PCR de ITS supurativas

- Tipo de muestra: orina uretral (recogida de la primera parte de la orina), exudado vaginal, endocervical y uretral. Se empleará
una torunda medio Stuart-Amies. También se pueden mandar muestras de orina (el paciente debe estar al menos 2h sin
orinar antes de tomar la muestra).
- Esta prueba con técnica de PCR múltiple nos da los resultados de si el paciente tiene una infección por los siguientes
microorganismos: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M.genitalium, U. urealyticum, U. parvum, M. hominis.
4.7. PCR de úlcera genital
- Tipo de muestra: exudado úlcera genital (de elección), anal. Se emplea la torunda medio de transporte universal (Vircell).
También se puede pedir en orina (no habitualmente).
- En esta prueba se incluirán los siguientes gérmenes: Virus herpes simple 1 y 2, Virus varicela zoster, Citomegalovirus,
Haemophilus ducreyi, Linfogranuloma venéreo, Treponema pallidum.
5. Síndromes ulcerativos
● Más frecuentes: Virus Herpes Simple, Treponema Pallidum
● Menos frecuentes: Haemophilus ducreyi, Linfogranuloma venéreo, Virus Viruela del mono
5.1. Virus herpes simple (VHS)
- El VHS es la causa más frecuente de enfermedad ulcerosa genital
- Son lesiones mucocutáneas ulceradas muy dolorosas. Pueden ser únicas o múltiples,
acompañarse de vesículas o no (lo más típico es que no).
- Tienen un periodo de incubación corto: 3-7 días. La transmisión es frecuente por sujetos
asintomáticos. Recidivas VHS-2.
- Serología VHS1 y VHS2. Es importante diferenciarlos porque el tipo 2 produce recidivas
con mucha más frecuencia y además es más transmisible. Esto tiene especial relevancia
en pacientes VIH.
- Diagnóstico:
o Cultivo (no se hacen en nuestro centro, pero sería lo ideal)
o PCR del exudado de la úlcera (de elección en la práctica clínica): la toma de la muestra es muy dolorosa. Permite
diferenciar si es tipo 1 o 2.
o Biopsia: células gigantes o inclusiones intranucleares que son altamente sugestivas de infección por VHS.
o Serología: permite diferenciar si es tipo 1 o 2. No confirma infección activa.
- Tratamiento: Aciclovir 400mg/8H 7-10 días, Famciclovir 250mg cada 8h por 7-10 días o valaciclovir 1g/12h por. 7-10 días. El
tratamiento de las recidivas durará menos tiempo. Se debe tratar al paciente y a sus parejas sexuales.
- Evaluación y tratamiento de contactos sexuales.
- Infección en pacientes VIH: puede cursar con una clínica más atípica y agresiva. Es importante que el paciente esté bien
controlado inmunológicamente para minimizar la recurrencia de la infección por VHS. Tienen también una mayor probabilidad
de resistencia a los antivirales.
5.2. Linfogranuloma venéreo
- Chlamidia trachomatis serotipos del L1 al L3. Estos serotipos son endémicos de países
tropicales, pero se han descrito muchos brotes aquí y van en aumento. Brotes en Europa
desde 2003, HSH. También puede producir uretritis y síndrome exudativo.
- Síndrome inguinal o anogenitorrectal con, adenopatías unilaterales y fiebre, artromialgias y
malestar general. En HSH proctitis o proctocolitis.
- Periodo de incubación corto: 3-12 días.
3
- Diagnóstico: PCR de úlcera genital para poder conocer el serotipo (la PCR de ITS para la
Chlamidia tracomatis será positiva, pero no da información del serotipo).
- Pene de aspecto nodular. Es característico de dos situaciones: en el linfogranuloma venéreo
y en el sounding (introducción de objetos por la uretra durante las relaciones sexuales que
produce inflamación y se traduce en la formación de nódulos).
- La localización más frecuente de los nódulos es anal.
- Transmisión únicamente sexual.
- Lesión primaria: se produce en el sitio de la inoculación a los 3-30 días tras el contagio.
Aparece una pústula indolora que se puede ulcerar→ Lesión secundaria: síndrome inguinal
o anogenitorrectal. Puede dar adenopatías a nivel de la ingle, fiebre, artromialgia y malestar
general.
- En el caso de afectación anal, proctitis o colitis pueden dar cuadros muy prolongados en el tiempo que incluso pueden
confundirse con EII (enfermedad de Crohn).
- Tratamiento: se debe avisar al paciente de que hay que tratar a los contactos sexuales de los 60 días previos a la aparición de
los síntomas. También debe mantener abstinencia sexual hasta que cure la lesión.
o Tratamiento de elección: doxiciclina 100mg/12h v.o. durante 21 días.
o Tratamiento alternativo: azitromicina 1g/semana durante 21 días.
5.3. Chancroide
- Úlceras únicas o múltiples, dolorosas, de bordes blandos, socavados, además de adenopatías
unilaterales, fijas, dolorosas y con tendencia a fistulizar. Puede haber lesiones extra-genitales.
- Agente etiológico: Haemophilus ducrey.
- Periodo de incubación: 3-10 días.
- Infrecuente en Europa, pero presente en el Caribe, América del Sur, India y África.
- Diagnóstico por cultivo (S< 80%) y por PCR.
- Tratamiento: azitromicina 1 gr dosis única oral, ceftriaxona 250 mg intramuscular, ciprofloxacino
500 mg cada 12 horas oral durante 3 días.
- Posible transmisión no sexual, presente en sujetos asintomáticos. Evaluación y tratamiento de
contactos sexuales de 10 días previos a síntomas.
5.4. Viruela del mono (Monkeypox)
- Produce fiebre, artralgias y adenopatías. Después aparecen lesiones vesiculopustulosas en las palmas de las manos y la
planta de los pies. Complicaciones: encefalitis, miocarditis …
- Agente etiológico: orthopoxvirus, endémico en África (clado occidental y clado Congo), hubo un brote epidémico mundial en
2022-2023.
- Reservorio: roedores principalmente, aunque existen infecciones esporádicas en primates y humanos.
- Periodo de incubación corto: entre 3-20 días. Generalmente son 7 días.
- Actualmente afecta en un 80-90% a HSH y en 1/3 de los casos existe asociación a otra ETS.
- Diagnóstico: PCR.
- Tratamiento de elección: sintomático, tecovirimat 600 mg/12h durante 2 semanas. También será necesario evaluar y tratar
los contactos sexuales y vacunar contra la viruela humana.
- Es contagioso hasta la caída de las costras.
6. Síndromes exudativos
- Los gérmenes que pueden producir los distintos síndromes exudativos están expuestos en la siguiente tabla, y pueden
contribuir a cuadros de enfermedad pélvica inflamatoria (puede haber varios microorganismos asociados y puede tener
repercusión sobre la fertilidad de la paciente), orquiepididimitis, vulvovaginitis…
- El paciente tipo es el que consulta por manchar la ropa interior, tener secreciones o echar pus por la uretra. En el caso de las
infecciones supurativas debemos pensar si son de causa gonocócica o no gonocócica.
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Infecciones supurativas
Vulvovaginitis
Uretritis Cervicitis Proctitis
Gonocócica Neisseria gonorrhoese Neisseria gonorrhoese Neisseria gonorrhoese
Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis
No gonocócica Mycoplasma genitalum Mycoplasma genitalum Treponema pallidum
Ureaplasma urealyticum VHS
6.1. Vulvovaginitis
A la derecha podemos ver la imagen típica de cérvix en fresa (punteado clásico) por tricomonas vaginalis. Suele acompañarse
de exudado maloliente con irritación vulvar que aumenta durante la menstruación.
● Es asintomática en el 50% de las mujeres y el 80% de los hombres.
● Transmisión: únicamente por vía sexual. Facilita la transmisibilidad y adquisición del VIH. Puede estar asociada a otras ITS.
● Diagnóstico: visualización de trichomonas en fresco o PCR del exudado vaginal, cervical, uretral y en orina. Es importante
hacer cribado de otras ETS.
● Tratamiento: metronidazol (o tinidazol) 2g VO y abstinencia sexual hasta 7 días tras haber terminado el tratamiento
antibiótico. Este tratamiento está recomendado en pacientes sintomáticos, asintomáticos y compañeros sexuales.
6.2. Uretritis y cervicitis
Se clasifican en gonocócicas y no gonocócicas, pero puede haber una coinfección, que se detectará principalmente por técnicas
de PCR. En ese caso deben tratarse ambos microorganismos.
● Clínica de la uretritis: inflamación y secreción uretral (a veces oscila a una secreción más
mucosa y clara, asociada principalmente a mycoplasma genitalium y clamidia). Cuando dicha
secreción es claramente pus, el agente causal más frecuente es el gonococo. Además, la zona
de la uretra puede estar eritematosa e inflamada.
● Cervicitis frecuentemente asintomáticas: exudado cervical mucopurulento o sangrado
cervical durante la recogida de muestras o relaciones sexuales. A veces no se ven los signos
hasta que no se explora. Las infecciones supurativas del ano también cursan con molestias
inespecíficas.
● Diagnóstico: PCR y/o cultivo del exudado uretral o cervical. Si en un exudado uretral se ven
diplococos GRAM- nos encontraremos ante un gonococo.
● Tratamiento inicial: sindrómico en primera visita en pacientes que no se pueda asegurar el
seguimiento, pues debemos intentar disminuir el riesgo de contagio a posibles parejas
sexuales.
● El tratamiento de elección frente a las infecciones gonocócicas es la combinación de
cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona 500 mg i.m.) y azitromicina (2
comprimidos, 1 g v.o.), que cubre la clamidia y el mycoplasma genitalium. El tratamiento
dura 1 día. Cabe destacar que el gonococo es cada vez más resistente, pero en España
los índices de resistencia todavía son bajos,
6.3. Proctitis, colitis y enterocolitis
● La transmisión se produce cuando se practica sexo anal receptivo. Es fácil que se nos
escapen muchas ITS porque en el ano no se aprecian bien las úlceras ni las secreciones, y hay un porcentaje muy alto de
proctitis por gonococo o por Chlamydia trachomatis que son asintomáticas, por lo que el paciente sigue contagiando sin
saberlo.
● Clínica: molestia anal inespecífica, dolor abdominal, dolor ano-rectal, tenesmo, secreción rectal, deposiciones con restos
sanguinolentos o fiebre. Puede haber úlceras anales y rectales.
● Agentes etiológicos:
o Proctitis (+ frecuente): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Virus herpes simple 1 y 2 (muy dolorosos, se pueden confundir
con una fisura anal) o sífilis.
o Proctocolitis: son infecciones más altas en las que participan enterobacterias: Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella,
Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium o CMV. En ocasiones se puede dar diarrea sanguinolenta,
dolor abdominal, fiebre y malestar general, por lo que se debe hacer diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria
intestinal.
o Enteritis: en el caso de que sea aún más alta. Cursa con diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdidade peso y
fiebre. Los agentes etiológicos son: Giardia lamblia, Cryptosporidium o Microsporidia.
● Tratamiento:
o Si es gonocócica: ceftriaxona + azitromicina 2g.
o Chlamydia trachomatis: doxiciclina durante 7 días (a no ser que sea de los serotipos agresivos que producen
linfogranuloma venéreo, en los que debe mantenerse 3 semanas).
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7. Virus del papiloma humano (VPH)
El VPH es un virus ADN con más de 100 genotipos y con capacidad oncogénica que puede infectar por vía sexual mediante contacto
directo con piel o mucosas, en el canal del parto o a través de fómites. Es la ITS más frecuente en el mundo, estimándose que un
75% de la población mundial va a tener infección por VPH en algún momento de su vida, aunque en la mayoría de los casos la
infección es transitoria y cursa de forma asintomática (80%). En los casos de infección persistente se reduce la capacidad de
aclaramiento del virus y aumenta el riesgo de neoplasia, por lo que hay que ser muy minucioso en el descarte de neoplasias
asociadas a este virus.
● Lesiones benignas: condilomas acuminados (verrugas en coliflor). Son lesiones benignas, habitualmente múltiples, causadas
por los serotipos 6 y 11 del VPH y que se pueden localizar en ano, pene, escroto y boca. No tienen mayor repercusión más
que la estética, sangrado o un pequeño picor, y no van a malignizarse.
● Lesiones precursoras cancerígenas: los serotipos 16, 18 y 31 se comportan como virus oncogénicos, relacionándose con
neoplasias en distintas localizaciones: cérvix, vulva, vagina, ano, perineo, escroto, pene y región orofaríngea. Pueden existir
lesiones precursoras (cribado obligatorio en todo paciente VIH+) que produzcan displasia de alto grado (citología cada 2 años
en cérvix).
Ante el diagnóstico de infección por VPH se debe estudiar la posible existencia de otras ITS. La infección por VPH es más frecuente
en pacientes VIH + y en hombres que tienen sexo con hombres: hay un aumento de la incidencia y del desarrollo de neoplasia en
estos dos grupos de riesgo.
7.1. Diagnóstico
● Citología: es sencilla, económica y se identifican fácilmente las alteraciones producidas por el VPH. Se puede asociar técnica
de PCR para identificar el serotipo y ver si es oncogénico o no.
● Si una citología anal sale patológica se pasa a hacer una anuscopia de alta resolución: se identifican las lesiones por una
tinción específica y se puede diagnosticar y tratar en el momento.
7.2. Prevención
● El uso de preservativo no es 100% efectivo porque el VPH es capaz de penetrar junto con las secreciones. Por suerte, se han
desarrollado distintas vacunas: bivalente, tetravalente y la nonavalente que es la que se administra en la actualidad. Esta es
efectiva frente a VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58; es decir, cubre los serotipos benignos y los oncogénicos.
● Está indicada en mujeres menores de 12, mujeres con lesiones y en hombres que tienen sexo con hombres menores de 26
años.
● Esto, junto a las técnicas de cribado, ha logrado reducir la incidencia del cáncer de cérvix y se está estudiando si puede también
ser efectivo para reducir las neoplasias de canal anal.
8. Sífilis
La sífilis es una ITS crónica y con múltiples estadios producida por la espiroqueta Treponema pallidum. La sífilis puede dar
múltiples manifestaciones a nivel de distintos órganos: cardiovascular, pleuropulmonar, neurosífilis, sífilis ótica y ocular.
8.1. Clasificación:
● Sífilis congénita:
o Precoz: primeros 2 años de vida.
o Tardía: secuelas de la precoz.
● Sífilis adquirida (la que más vamos a ver):
o Precoz: si es adquirida en el año previo. Se diferencia en:
- Primaria: chancro, adenopatía inguinal…
- Secundaria: exantemas, roseola…
- Latente: el paciente no tiene ningún síntoma, pero sí serología positiva.
o Tardía: adquirida hace >1 año (menor riesgo de contagio):
- Latente tardía.
- Terciaria: son mucho menos frecuentes y pueden tener múltiples afectaciones (cardiovascular, pleuro-pulmonar,
neurosífilis, sífilis ótica y ocular…).
8.2. Estadios
● Sífilis primaria: se caracteriza por la existencia del chancro sifilítico, que tiene un periodo de incubación de 3-4 semanas y
aparece en el lugar de inoculación directa (pene, vulva, lengua, labios…). Esta úlcera no duele, aunque puede acompañarse
de adenopatías inguinales (especialmente si el chancro se encuentra en el pene), y, cuando hay chancro, la contagiosidad del
paciente es máxima. Además, como esta lesión desaparece al cabo de un tiempo aún sin tratamiento, el paciente puede
pensar que está curado y la sífilis puede seguir progresando (el 50% entrará en un periodo secundario). Imágenes 1-3.
6
● Sífilis secundaria: exantema no pruriginoso con afectación de palmas y plantas, alopecia, erupciones (muchas veces se
confunden con reacciones alérgicas) y condilomas planos. Puede invadir el SNC y son especialmente susceptibles los pacientes
con VIH. Es contagiosa. Imágenes 4,5.
8.3. Diagnóstico
● Serología:
o Pruebas no treponémicas (RPR, VDRL): detectan anticuerpos frente a
antígenos lipídicos (cardiolipina principalmente).
o Pruebas treponémicas (TPHA, EIA, TTPA, FTA-abs): detectan anticuerpos
frente a las proteínas del Treponema pallidum (determinan que el individuo
ha estado expuesto a la bacteria en algún momento y ha desarrollado una
respuesta inmune detectable contra ella, no necesariamente significa que
el individuo tenga infección por sífilis ACTIVA)
o Se debe tener en cuenta que puede haber falsos positivos (presencia de Ac.
anticardiolipinas no debidos a sífilis, efecto prozona, enfermedades
autoinmunes, infección por VIH…) y falsos negativos (periodo ventana principalmente).
● Métodos directos: examen de campo oscuro, PCR.
● Cultivo: Treponema pallidum no puede cultivarse.
8.4. Tratamiento
● El tratamiento de elección en cualquier estadio (sífilis primaria, secundaria o latente precoz) es penicilina G benzatina
2400000 UI vía i.m. en dosis única. Alternativa en alérgicos: Doxiciclina.
● Se debe evaluar a los contactos con serología +/- tratamiento.
8.5. Neurosífilis
Es frecuente en ancianos y jóvenes con demencia sin causa clara.
Sospechamos neurosífilis si presenta:
● Síntomas neurológicos: fallo amnésico, deterioro cognitivo…
● Serología en sangre positiva.
● Alteraciones del LCR: pleocitosis >5 leucocitos e
hiperproteinorraquia >45 (excepto en VIH, que se establece un
límite mayor debido a un aumento de las proteínas de forma basal
en LCR).
● VDRL en LCR: muy específico, poco sensible. Si es + confirma
neurosifilis. Falsos negativos.
● FTA en LCR: poco específico, pero alta sensibilidad. Si es negativo,
improbable neurosífilis.
Criterios de cuándo hacer una punción lumbar en un paciente con sífilis.

● Clínica neurológica posiblemente relacionada.
● Trastornos oculares causados posiblemente por sífilis ocular (uveítis)
● Síntomas otológicos causados posiblemente por sífilis (sordera)
● Paciente con VIH: Recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 células/mm3 y/o titulo de RPR en suero >1:32 (aunque no
tenga síntomas neurológicos).
● Fracaso del tratamiento: si recurren o persisten las manifestaciones clínicas, o si no se cumplen las variaciones esperadas
en el título de las pruebas no treponémicas (ausencia de caída de más de 4 veces del título de las pruebas no treponémicas
al pasar un año desde que se ha pautado el tratamiento).
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El tratamiento de elección será penicilina G sódica 3-4 millones UI iv/4h o 18-24 millones en infusión continua, ambas durante 10-
14 días. Ante una neurosífilis, sífilis ocular u ótica en alérgicos a la penicilina se debe hacer una desensibilización de la penicilina
para seguidamente aplicar el tratamiento de elección, puesto que otros tratamientos no son tan efectivos.
Se debe re-tratar al paciente si no se normaliza la cifra de leucocitos del LCR 6 meses después del tratamiento o si la VDRL sigue
positiva en LCR 2 años después del tto. Hacer PL de control.
● Fracaso terapéutico (no lo nombró, pero está en la presentación):
- Recurrencia o persistencia de las manifestaciones clínicas
- Ausencia de una caída ≥4 veces el título de las pruebas no treponémicas a los 24 meses tras el tratamiento de la sífilis
latente (SEROFAST)
- Incremento ≥2 veces en el titulo en cualquier momento del tratamiento
● EVALUACIÓN DE CONTACTOS → Cribado y tratamiento (no lo nombró, pero está en la presentación):
- 3 meses en Sífilis primaria
- 6 meses en Sífilis secundaría
- 1 año en Sífilis latente precoz
9. Casos clínicos
9.1. Caso clínico 1
Varón de 36 años, con varias parejas sexuales en el último mes y relaciones de sexo oral, anal pasivo y activo. Homosexual. No uso
habitual de preservativo.
● AP: Refiere una gonorrea hace años tratada. No ha viajado a ningún país.
● Motivo de consulta: acude por lesiones no dolorosas de 2 semanas de evolución en piel y genitales.
● EF: BEG, afebril, úlcera indolora en lengua (chancro en lengua), lesiones en palmas, plantas (clavos sifilíticos), región anal y en
pene y región escrotal. Condiloma plano en ano. Hay veces que las lesiones se ven únicamente como una hiperpigmentación,
siendo más difíciles de valorar.
Ante las imágenes, ¿qué enfermedad creen que tiene? Sífilis. En este caso coexiste el chancro (lesión de sífilis primaria) con
lesiones de sífilis secundaria. Las lesiones plantares pueden confundirse con la viruela del mono.
¿Qué prueba diagnóstica le pedirían? Serología lúes (prueba treponémica y no treponémica), valorar si tiene VIH, hacer PCR
de otras ITS, Hemograma y Bioquímica.
● Resultado de la analítica: transaminasas elevada, resto de la analítica normal, serología de VIH negativa, serología de sífilis +
(VDRL: 1/64; Prueba treponémica +).
● Se solicita PCR en orina y en exudado anal: aparece Chlamydia trachomatis en exudado anal
● La serología de otras ITS: VHC negativo, IgG e IgM VHA negativo (no está infectado ni vacunado), Ag Hbs (antígeno de
superficie, replicación) positivo, Ac Hbs negativo, Ag Hbc (antígeno core) positivo.
● Le hace DNA VHB y tiene 40 millones de copias.
● Se vacuna contra la hepatitis A y se le dan indicaciones de práctica de sexo seguro.
● Tto:
o Penicilina G benzatina 2400000 UI vía i.m. para la sífilis, 1 dosis porque es precoz. Si fuera tardía o terciaria pondríamos
tres dosis.
o Doxiciclina 100/12 h durante 7 días por la Chlamydia trachomatis en exudado anal
o Se inició tratamiento tras 6 meses desde el diagnóstico con Tenofovir por diagnóstico de VHB, suprimido en la actualidad.
● Además, se hace un cribado de su última pareja y es positivo.
9.2. Caso clínico 2 (no le dió tiempo, lo comentó por encima y destacó la importancia de realizar una buena exploración y toma de muestras del canal anal )
Varón de 36 años que acude a su médico de cabecera cada 3 semanas porque le duele la barriga. La doctora lo ve en consulta
porque es conocido VIH positivo y tiene revisión cada 6 meses.
● AP: infección por VIH en tratamiento estadio A1 con buen control inmunovirológico y sífilis latente tardía tratada hace 2 años.
Pareja abierta, HSH, uso del preservativo casi siempre.
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● Motivo de consulta: refiere clínica hemorroidal, estreñimiento y algunas deposiciones sanguinolentas.
● EF: pérdida de peso.
● Se solicitan pruebas diagnósticas: test SOH, ecografía de abdomen y colonoscopia.
o SOH: positivo.
o Colonoscopia: mucosa rectal con aspecto inflamatorio con úlceras en sacabocados desde unos 12cm del margen anal
hasta línea pectínea.
● Hacer diagnóstico diferencial entre: enfermedad inflamatoria intestinal vs origen infeccioso. Para ello se toma muestra de
mucosa rectal para estudio por AP y microbiología.
● Sospecha de digestivo: dada la infección por VIH sospechan que se trata de CMV porque es un germen oportunista.
● Sospecha del servicio de enfermedades infecciosas: linfogranuloma venéreo.
● Resultados de la biopsia:
o AP: mucosa rectal con infiltrado inflamatorio mixto y distorsión de las glándulas con predominio de células
polimorfonucleares, sugiriendo origen infeccioso.
o Microbiología: Chlamydia trachomatis positiva y serotipos invasivos de linfogranuloma venéreo.
● Tratamiento: se pautó doxiciclina 100 mg /cada 12 h, 21 días.
● Evolución: en la consulta de control se observó una resolución completa de los síntomas con deposiciones normales y sin
tenesmo, siendo la PCR de control negativa, realizada dos meses post-tratamiento. En pacientes con estas características y
patologías de base, es importante valorar y descartar una infección por ITS frente a una posible EII.
10. IMPORTANTE EN ITS
● Anamnesis empática, íntima y confidencial con lenguaje adecuado y sin juicios de valor.
● Cuando existe una ITS, descartar coinfecciones.
● A menudo las ITS son asintomáticas, pero con el mismo riesgo de contagio.
● Tratar/diagnosticar siempre a la pareja/s sexuales.
● En el sexo oral también existe riesgo de ITS.
● Poblaciones de especial interés y con criterios de cribado: gestantes, HSH, VIH, trabajadores del sexo, víctimas de violencia
sexual.
● La información sobre prácticas de sexo seguro, métodos de barrera y cribado-tratamiento precoz de las ITS, profilaxis
preexposición de VIH (en los casos en los que esté indicado) son los pilares para el control de las ITS…
9
TEMA 23: ESQUISTOSOMIASIS
1. Definición
La esquistosomiasis es producida por un parásito
perteneciente a los helmintos. Es la segunda enfermedad
parasitaria que causa mayor morbimortalidad del mundo
después de la malaria. Según la OMS 700 millones de
personas viven en zonas de riesgo y 240 millones están
infectados. Hay siete especies de esquistosomas, pero nos
centraremos en las 3 más frecuentes (Haematobium, más
frecuente), Mansoni y Japonicum).
Dependiendo del parásito que nos encontremos y de su tropismo,
tendremos una clínica u otra.
S. Mansoni y Japonicum suelen actuar sobre el aparato digestivo, mientras
que el Haematobium sobre el genitourinario.
1.1. Distribución
El parásito se distribuye a lo largo del mundo concentrándose
principalmente en zonas de África, América del Sur y algunas zonas de
Asia. Más frecuente en el África subsahariana
2. Ciclo vital
Tan solo es necesario tener una idea general del esquema.
En primer lugar, un ser humano o animal (hospedador definitivo) infectado

libera por las heces u orina los huevos y estos son capaces de parasitar
pequeños caracoles (hospedador intermediario). De los caracoles salen ya
las cercarias que son capaces de sobrevivir en el agua dulce, y volver a
entrar en contacto con el ser humano, penetrando a través de la piel.
3. Clínica
Se distinguen 3 etapas principalmente:
• Dermatitis por cercarias: ocurre a las 24 horas de la penetración de las
cercarias en la piel. Podemos notarla o no.
• Esquistosomiasis aguda: aparece entre 3-8 semanas tras la infección. Puede pasar de forma asintomática.
• Esquistosomiasis crónica: aparece meses o años tras la infección y es consecuencia de la formación de granulomas alrededor
de los huevos de esquistosoma retenidos en los tejidos
3.1. Dermatitis por cercaria
Exantema maculo-papular, pruriginoso, de predominio en la zona de penetración cutánea de las cercarias.
Suele aparecer a las pocas horas de la infección y desaparecer espontáneamente en unas horas. Muchas veces
imperceptible. El antecedente de dermatitis tras un baño en río / lago / estanque de agua dulce debe hacer
sospechar este diagnóstico.
3.2. Esquistosomiasis aguda (Fiebre o Síndrome de Katayama)
En general la infección primaria es, en muchas ocasiones asintomática, siendo más frecuente en los viajeros “no inmunes”. Entre
1-8 semanas, incluso hasta 3 meses después de la infección puede aparecer: malestar general, fiebre, cefalea, artromialgias, dolor
abdominal de predominio HD, diarrea. En el caso de S. haematobium puede aparecer hematuria.
3.3. Esquistosomiasis crónica (<3 meses de la infección)
Es la forma más frecuentemente diagnosticada. La afectación de los distintos órganos dependerá del tropismo que presente la
especie concreta de esquistosoma:
• Aparato genitourinario: S. haematobium • Aparato digestivo: resto de las especies.
Se suele diagnosticar más bien al tiempo, pensando hacia atrás en los antecedentes, primero teniendo una clínica sugestiva pero
para nada específica.
4. Esquistosomiasis urogenital: E.haematobium

Representa 2/3 de las infecciones crónicas. A las 10-12 semanas comienza un cuadro de: hematuria micro o macroscópica
terminal, piuria, disuria, polaquiuria y molestias suprapúbicas, Todo ello debido a la respuesta inflamatoria generada por los
1
huevos que dan lugar a lesiones granulomatosas, ulceradas y polipoideas en la pared de la vejiga y uréteres llegando a producir
problemas obstructivos locales.
Las lesiones en esta fase pueden remitir con el tratamiento adecuado, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz. Está
relacionado con la aparición de carcinoma escamoso de vejiga en edades tempranas.
4.1. Esquistosomiasis genital femenina
• Es menos frecuente pero más grave
• Puede generar lesiones hipertróficas y ulcerativas en vulva, vagina o cérvix.
• Sangrado poscoital, prurito, dispareunia.
• Embarazos ectópicos, riesgo aumentado de aborto, infertilidad.
Importante: tratamiento precoz ya que las lesiones establecidas pueden no revertir a pesar de tratamiento.
4.2. Esquistosomiasis genital masculina
• Hematospermia, orquitis, prostatitis, dispareunia y oligospermia
• Las lesiones pueden revertirse más fácilmente tras el tratamiento
5. Recomendaciones (solo leer)
• Todos los viajeros procedentes de zonas endémicas de esquistosomiasis deben ser interrogados sobre el antecedente de exposición cutánea a fuentes de
agua dulce (ríos, lagos, etc).
• El antecedente de dermatitis por cercarias puede ser un indicio de infección, pero su ausencia no excluye el diagnóstico.
• Evitar nadar, bañarse, hacer piragüismo, pescar, etc en fuentes de agua dulce, como lagos, ríos, estanques y humedales en zonas endémicas.
• Hervir el agua que se va a utilizar para el baño durante al menos 5 minutos, y luego dejarla enfriar.
• Tratar el agua dejándola reposar durante 48 horas antes de la exposición a la misma.
• Descartar la presencia de esquistosomiasis urinaria en aquellos pacientes con clínica urinaria procedentes de países endémicos de África y en menor medida
de Oriente Medio.
• La infección por S. Haematobium debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de la uropatía obstructiva y las pielonefritis de repetición en
aquellos pacientes procedentes de zonas endémicas.
• La presencia de hematuria/hematoespermia en un paciente procedente de zona endémica obliga a adescartar la presencia de una esquistosomiasis
subyacente.
• En el caso de mujeres y niñas con síntomas urogenitales y que han tenido contacto con agua dulce en países endémicos, debe considerarse el diagnóstico de
esquistosomiasis genital femenina.
• La presencia de esquistosomiasis subyacente debe ser descartada en mujeres con infertilidad o dispareunia procedentes de zona endémica.
• La ausencia de huevos de esquistosoma en orina no excluye la presencia de una esquistosomiasis genital femenina por lo que su diagnóstico se basa en la
presencia de lesiones características por colposcopia.
• Dada la relación existente entre esquistosomiasis genitourinaria y carcinoma vesical, la presencia de la enfermedad debe ser descartada en pacientes de
zona endémica con neoplasia vesical.
• La esquistosomiasis debe ser tenida en cuenta como causa de insuficiencia renal terminal que puede requerir hemodiálisis y trasplante renal.
• Se recomienda descartar la infección por VIH en pacientes con esquistosomiasis genitourinaria.
6. Esquistosomiasis intestinal, hepatoesplénica y fibrosis hepática: E. mansoni y E. japonicum

Los huevos retenidos en la pared intestinal inducen inflamación, ulceración y abscesos con dolor tipo cólico en hipogastrio o en
hipocondrio izquierdo, episodios alternantes de diarrea y estreñimiento y hematoquecia. En cuadros graves se produce: estenosis
rectal o colónica, hemorragia intestinal y anemia ferropénica.
Los huevos pueden embolizar al hígado y dar lugar a HTP presinusoidal, esplenomegalia, varices esofágicas y fibrosis periportal
que, en los casos más graves puede añadir ascitis y/ ruptura de las varices, lo cual es potencialmente mortal.
7. Esquistosomiasis de localización ectópica
• SNC: formación de granulomas en cerebro y médula espinal. Más
frecuente en infecciones por E. japonicum
• Pulmón: generalmente en fases avanzadas, en enfermedad crónica.
Migración de huevos a arterias pulmonares produciendo arteritis
granulomatosa e hipertensión pulmonar y cor pulmonale, debutando con
disnea.
8. Resumen
2
9. Diagnóstico
Se debe sospechar en pacientes con clínica compatible y realizar cribado en pacientes asintomáticos procedentes de zona
endémica. Las autoridades sanitarias europeas recomiendan cribado en migrantes recién llegados (estancia < 5 años) y el grupo
de esquistosomiasis español lo recomienda a toda persona en riesgo.
• La esquistosomiasis importada representa un problema de salud pública significativo en zonas no endémicas. Debe realizarse
cribado serológico de todas las personas procedentes de zona endémica independientemente de la presencia de síntomas
o alteraciones analíticas.
• Los viajeros asintomáticos procedentes de áreas endémicas con antecedentes epidemiológicos compatibles (contacto con
agua dulce, etc) podrían beneficiarse de un cribado de esquistosomiasis. En el resto de viajeros asintomáticos procedentes
de zona endémica, pero sin antecedente epidemiológico de interés, el cribado no estaría recomendado.
9.1. Pruebas complementarias en el diagnóstico:
• Analítica general: la alteración más frecuente es la eosinofilia, sobre todo en fase aguda, por lo que es un signo característico,
aunque no constante. En la forma crónica su presencia es variable y suele ser leve. La ausencia de eosinofilia no descarta la
esquistosomiasis. Otras alteraciones que pueden verse son la anemia, la trombocitopenia y elevaciones de transaminasas,
enzimas de colestasis, prolongación de tiempos de coagulación, ferropenia, elevación de urea y creatinina (si uropatía
obstructiva).
• Detección de huevos en heces y orina al microscopio: es la prueba de elección (Gold Standard) porque es muy específica,
aunque precisa de laboratorios con experiencia porque tiene baja sensibilidad. En la esquistosomiasis aguda tardan en
detectarse los huevos de 30 a 50 días. En la tira reactiva de orina: hematuria, proteinuria y a veces leucocituria. Se emplea
especialmente ante un paciente que presenta clínica.
• Serología: muy útil en el diagnóstico en áreas no endémicas. Existen múltiples técnicas (ELISA, radioinmunoanálisis,
hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta, Western Blot y fijación del complemento). Elevada sensibilidad,
aunque varía entre técnicas. Se recomiendan para el cribado de la enfermedad en poblaciones de riesgo. No diferencian entre
infección activa pasada ni sirven para el control de efectividad del tratamiento. En caso de serología positiva, se recomienda
la confirmación con un método de diagnóstico directo.
• Diagnóstico molecular y detección de antígenos: PCR, LAMP, ACC. Solo disponibles en centros de referencia.
• Radiología: útil para detectar calcificaciones vesicales. La ecografía es la técnica más útil para el diagnóstico de las lesiones a
nivel urinario y hepatoesplénico.
En caso de existencia de hematuria y proteinuria en pacientes con antecedentes epidemiológicos se recomienda descartar
esquistosomiasis urinaria. En viajeros de corta estancia en zonas endémicas, la ausencia de anticuerpos y la microscopía negativa
no excluyen la infección (menos de 12 semanas).
10. Tratamiento (importante)

El objetivo del tratamiento es la curación mediante la eliminación de los gusanos adultos y el cese de la producción de huevos.
Generalmente permite la reversión de las complicaciones en estadios iniciales.
Se emplea el Praziquantel (Biltricide) en comprimidos 600mg (6 comprimidos ranurados en 150 mg) a dosis 40-60 mg/kg/día. El
tratamiento puede repetirse si persistencia de infección a los 3 meses. Se aconseja administrar junto con corticoides si el cuadro
es muy agudo por el empeoramiento del cuadro clínico en monoterapia debido al aumento de la inflamación.
Aquellos pacientes con negativización de la detección de huevos en las muestras previamente positivas y desaparición de la clínica
y datos analíticos de infección pueden ser considerados curados..
No existe vacuna contra la esquistosomiasis y, a diferencia de por ejemplo, la malaria, la quimioprofilaxis pre y post- exposición
no está indicada de manera sistemática n viajeros a zonas de riesgo.
TEMA 23.1: ENFERMEDAD DE CHAGAS

Es causada por el protozoo hemoflagelado Trypanosoma cruzzi. En España
existen 260.000 migrantes de países endémicos de esta enfermedad, de los
cuales alrededor de 55.000 la padecen y tan solo 8.000 han recibido tratamiento.
Se recomienda el cribado en:
• Embarazadas procedentes de área endémica
• Mujeres en edad fértil procedentes de área endémica
• Donantes de sangre y órganos procedentes de área endémica
• Pacientes de área endémica con riesgo de inmunosupresión
• Discutible en toda persona adulta procedente de área endémica
En fase aguda su diagnóstico es muy difícil. Lo más frecuente es detectar un
paciente con inmunoglobulina G positiva en fase crónica, ante lo cual se debe poner tratamiento.
3
La picadura del Triatoma hematófogo (vector de esta enfermedad) en el
párpado, se produce un edema palpebral muy característico de esta
enfermedad, lo que se conoce como signo de Romaña. (importante)
1. Complicaciones
Hasta un 20-30% de los pacientes con enfermedad
de Chagas crónica presentan complicaciones, que
quedan recogidas en la siguiente tabla:
Muy importante acordarse de:

• La forma de presentación más frecuente de la enfermedad de Chagas crónica es la indeterminada, que es asintomática,
aunque puede evolucionar y afectar al corazón, al sistema digestivo o ambos.
• Las complicaciones digestivas más frecuentes son: megaesófago y megacolon.
• Las complicaciones cardíacas más importantes son: bloqueos de rama, TVS, ICC y eventos tromboembólicos.
2. Diagnóstico
Se lleva a cabo al combinar la sospecha clínica, la serología, analítica general, radiografía de tórax, electrocardiograma y
ecocardiograma. De forma empírica, ante sospecha de enfermedad de Chagas y como cribado la primera prueba a realizar es la
serología, en caso de esta ser positiva, tenemos que ir a buscar los antígenos en EDTA en sangre.
Las pruebas complementarias son necesarias debido a que la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en forma crónica y
es común la presencia de las complicaciones anteriormente nombradas.
3. Tratamiento
Para el tratamiento se emplean el Benznidazol o el
Nifurtimox, con una duración de 2 meses. Es necesario
conocer los fármacos pero no es necesario saber las dosis con
profundidad. Para más información observar la siguiente
tabla:
4
TEMA 24: INFECCIONES EN INMUNOSUPRIMIDOS
1. MICROORGANISMOS CAUSALES
Dependiendo del tipo de afectación del paciente y dependiendo del
déficit inmunitario, encontraremos una serie de gérmenes
oportunistas que son más prevalentes que otros. Por ejemplo, en
pacientes esplenectomizados (déficit de inmunidad humoral),
tenemos que pensar principalmente en gérmenes encapsulados,
como el S. pneumoniae, Haemophilus o N. meningitidis. *Simplemente
tenerlo en cuenta, no hace falta saberlo tal cual.
Lo mismo pasa con los fármacos, de forma que, dependiendo de qué

fármaco sea el responsable de la inmunosupresión, serán
susceptibles a la infección por unos tipos de gérmenes o por otros. Algunos casos especialmente peculiares son el uso de natalizumab
(usado en esclerosis múltiple) y la infección por el virus JC y leucoencefalopatía focal progresiva.
2. PATOCRONIA EN TRASPLANTADOS
En el esquema inferior podemos observar la relación entre la probabilidad de infección en un paciente inmunosuprimido por
distintos agentes infecciosos tras un trasplante de órganos sólido, y el tiempo de evolución desde la intervención quirúrgica, es decir,
en qué microorganismos debemos pensar en función de la etapa en la que nos encontremos.
• Postoperatorio inmediato (>1 mes después del trasplante): nos encontraremos principalmente infecciones por virus y bacterias
propios del ambiente hospitalario, así como resistencias en estos microorganismos típicas del centro en el que nos
encontremos. No es infrecuente, además, encontrar infecciones fúngicas por Candida relacionadas con el proceso quirúrgico o
con las medidas invasivas. También podemos encontrar reactivaciones del virus herpes simple o reinfecciones por el VHC/VHB
en caso de trasplante hepático.
• Etapa de máxima inmunosupresión (1º - 6º mes del postoperatorio): es el período en el que ocurren la mayoría de los procesos
infecciosos.
- Podemos encontrar infecciones por virus como VEB, Varicela Zoster o Influenza, reinfecciones por VHC/VHB (como en el
periodo anterior) o infecciones por CMV (importantes por su alta prevalencia). Saber que muchas veces las viremias son
asintomáticas o paucisintomáticas y se opta por establecer puntos de corte a partir de los cuales se emplea un tratamiento
anticipado.
- En cuanto a las bacterias, serán bacterias superiores como la Nocardia, la Lysteria o la Tuberculosis.
- Los hongos más importantes en los meses iniciales serán el Pneumocystis o el Aspergillus, y el Cryptococco en fases más
tardías; además, debemos tener en cuenta las micosis endémicas que se puedan reactivar en este periodo, sobre todo en
pacientes que vengan de países extranjeros en los que estas micosis sean prevalentes.
- Finalmente, en cuanto a parásitos, tener en cuenta el Strongyloides, Toxoplasma, Leishmania (en zonas endémicas como
en la cuenca del mediterráneo) y el Trypanosoma.
• A partir del sexto mes desde la intervención la
inmunosupresión está más controlada, por lo que nuestra
lista de sospecha se limitaría a microorganismos persistentes
(CMV, Adenovirus, Histoplasma capsulatum).
En cualquier momento podemos volver a la fase de máxima
inmunosupresión, por ejemplo, si el paciente sufre un rechazo
crónico y hay que aumentar la inmunosupresión.
3. INFECCIONES BACTERIANAS EN PACIENTES
INMUNOSUPRIMIDOS
Hoy en día ha ido cambiando el espectro global de las
bacteriemias, siendo el 60-70% de las bacteriemias por cocos
gram+ (S. aureus, Staphylococcus Coagulasa negativos, Streptococcus grupo viridans, enterococos y otros estreptococos), esto es
debido a mucositis grave inducida por QT, neutropenias prolongadas intensas, incremento del uso de catéter intravenoso
permanente, profilaxis con fluoroquinolonas y cotrimoxazol y el uso de antiácidos y anti-H2. Así, con el paso de los años ha variado
el espectro de infecciones, pasando de un predominio de Gram – a Gram + (aunque hoy en día está casi igualado). Además, no hay
que olvidar la presencia de las bacterias multirresistentes, que suponen un problema de sanidad creciente en la actualidad y que
pueden afectar a la terapia empírica, como las enterobacterias productoras de BLEE (β-lactamasas de espectro extendido) o
carbapenemasas, Pseudomonas multirresistentes, enterococos resistentes a vancomicina, MRSA, A. baumanii o S. maltophilia.
Por su parte, las IFI (infecciones fúngicas invasivas) son cada vez más frecuentes, presentándose en un 10-50% de los pacientes.
Dentro de los factores que las favorecen encontramos: neutropenias prolongadas, uso excesivo de ATB y corticoides, y enfermedad
1
de injerto contra el huésped (EICH). En estas, la mortalidad sigue siendo muy alta (se estima en un 40-80%), fundamentalmente
porque sigue sin existir una capacidad alta de diagnóstico y muchas veces pasan desapercibidas. Los patógenos más frecuente son
la Cándida, la aspergilosis y la mucormicosis.
4. NEUTROPENIA FEBRIL
Es una entidad bastante protocolizada. Para considerarse como tal debe cumplir:
- Neutrófilos absolutos (ANC) deben ser ≤500/mm3 o ≤1000/mm3 con posibilidad de disminuir a 500/mm3
- El paciente debe tener una temperatura de ≥38.3 o C en una toma aislada o ≥ 38 oC medida en dos ocasiones (separadas una
hora entre sí)
Puede ser:
- Normal ANC: 1500-8000 células/mm3
- Neutropenia leve: 1000-1500 células/mm3
- Neutropenia moderada: 500-999 células/mm3
- Neutropenia severa: < 500 células/mm3
- Neutropenia profunda: <100 células/mm3
Será la neutropenia severa y profunda la que requiera atención y cuidado.
La mayoría de los protocolos de QT causan neutropenia a los 10-14 días, pero puede
prolongarse hasta la semana 4-6 dependiendo del agente que se use.
4.1. Características
Más del 60% de los episodios de neutropenia febril se constata infección, pero no de
manera microbiológica (solo el 20%); y el 20% de los pacientes con neutrófilos <100
cells/mm3 y neutropenia febril tienen bacteriemias.
A mayor profundidad de la neutropenia (duración), más riesgo de infección: < 7 días bajo
riesgo, 7-14 días riesgo intermedio y > 14 días alto riesgo.
En cuanto a la etiología, las bacterias gram+ más frecuentes son Staphylococcus Aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus
faecalis/faecium, Corynebacterium species; las gram- son la Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter y
Pseudomonas aeruginosa; y los hongos son la Candida y Aspergillus.
4.2. Evaluación inicial
1. Evaluar la estabilidad hemodinámica y la disfunción orgánica.
2. Historia clínica donde debemos preguntar por la enfermedad de base (si se trata de un paciente hematológico o trasplantado),
si está esplenectomizado, si ha recibido quimioterapia, la historia farmacológica (ATB o esteroides), si tiene un catéter o
reservorio presente o si ha recibido transfusiones (pueden causar fiebre).
3. Exploración física: es frecuente que no encontremos semiología inflamatoria por la neutropenia (la sintomatología es menos
florida).
- Boca y ORL: buscar úlceras o lesiones sugestivas de herpes/cándid
- Auscultación pulmonar
- Abdomen: pensar siempre en la Typhilitis
- Periné, incluyendo ano, pero sin realizar tacto rectal por riesgo de provocar infección perirrectal
- Examen cutáneo: sitios de punción de médula ósea, catéteres (si está enrojecida o no la zona), zona periungeal (los
pulpejos, si hay embolismo en esos niveles) o rash, el cual hace pensar más en algo morbiliforme farmacológico que
infeccioso; la presencia de petequias que hacen pensar en agente infeccioso (herpes zoster)
4. Hemograma y bioquímica básica.
5. Microbiología:
- Hemocultivos: al menos 2 y si es posible periféricos y centrales
- Si existen úlceras orales: tomar muestra con hisopo y hacer una determinación por PCR
- Urocultivos
- Analíticas más dirigidas como: Coprocultivos y Clostridium Difficile (PCR), CMV (antigenemia o carga viral, PCR para CMV),
test del galactomanano por sospecha de infección fúngica, etc.
6. Radiología: Rx tórax y valorar realizar TC abdominal, pelvis o senos.
7. Punción lumbar: no de uso rutinario, salvo alta sospecha de cuadro meníngeo y se pueda realizar (siempre con ausencia de
trombopenia)
2
Por tanto, se realizan pruebas de imagen en neutropenia febril
en los siguientes casos:
● TACAR: si hay síntomas pulmonares persistentes tras
inicio ATB.
● TAC abdomen: en enterocolitis necrotizante o Tiflitis.
● TAC cerebral o RMN: habitualmente no, pero se
puede usar para evaluar metástasis.
4.3. Estratificación del riesgo de complicaciones

Hay diferentes formas de estratificarlo, teniendo en cuenta la severidad
de la neutropenia (más severo si <50/mm3), la duración de la
neutropenia (más severo si >7 días), la bacteriemia (Gram- > Gram +), la
presencia de enfermedad neoplásica de base y su estatus (leucemia
aguda, enfermedad recidivante o neoplasia sólida que pueda tener
efectos locales como la obstrucción o invasión de estructuras), la
presencia de comorbilidades y la edad (peor en >60 años).
4.4. Clasificación según el riesgo del paciente
Se usará el índice MASCC que puntúa según la presencia de algunos
ítems. La puntuación máxima será 26, considerándose de bajo riesgo si
la puntuación es ≥21 y alto riesgo si es <21. Esto nos permitirá saber si el
paciente se deberá tratar de una forma más o menos agresiva, así como
saber si precisará ingreso o no.
4.4.1. Bajo riesgo
- Neutrófilos absolutos mayores de 100 cells/mm3 - Ausencia de datos clínicos de sepsis y de inestabilidad
- Duración neutropenia < 7d. (temperatura <39º).
- Neoplasias sólidas, que reciben quimioterapia, con riesgo - <60 años.
de sufrir infección de < 4 días de evolución. - Pacientes con neoplasias hematológicas que no han
- No EPOC, hepatopatía, DM y función renal normal, sin sufrido infecciones fúngicas.
ninguna otra complicación. - Malignidad en remisión.
- No datos Rx. - No infección de catéter IV.
4.4.2. Alto riesgo
- Neutropenia prolongada (>14 días) - Invasión medular
- Enfermedad hematológica y trasplante autólogo - Bacteriemia por Gram –
- Quimio mielosupresiva - Herida Qx
- QT mielosupresiva + RT simultánea - Mucositis significativa
- Comorbilidades - Tratamiento con esteroides (dosis > 20mg prednisona
- >60 años durante >20 días se considera inmunosupresión)
- Hospitalización reciente
4.5. Tratamiento
El primer paso es valorar la posibilidad de tratamiento vía oral siempre que el paciente esté estable, no presente una neutropenia
severa, ni de larga duración etc (criterios bajo riesgo). La clasificación según el riesgo del paciente nos permite establecer la
naturaleza del tratamiento:
4.5.1. Paciente de bajo riesgo: tratamiento ambulatorio, ya sea en régimen de hospital de día o régimen de
hospitalizacaión en domicilio, el antibiótico lo elegiremos en base a:
Si NO ha tenido tratamiento previo con quinolonas:

– Levofloxacino 500mg/12-24h
– Ciprofloxacino + clindamicina
– Ciprofloxacino 750mgc/12h + amoxicilina/clavulánico 875/175c/8h
Ha tenido tratamiento previo con quinolonas:

– Ceftibuteno: 400mg/12-24h + linezolid 600mg/12h.
3
4.5.2. Paciente de alto riesgo: ingreso hospitalario. El tratamiento antibiótico intravensos debe estar planteado en el plazo
de una hora, no más de una hora, y desde el punto de vista microbiológico es importante la toma de hemocultivos,
(2-3centrales y periféricos). Dependiendo del caso, se valorará pedir antígeno urinario para pneumococo y legionella,
PCR nasofaríngeo para gripe, Sars-cov2, toxina Clostridium difficile etc.
Las opciones clásicas de antibioterapia empírica:

• Monoterapia IV
o Cefalosporinas de 3a o 4a generación: cefalosporina antipseudomona de espectro extendido. Se suele usar Cefepime ya
que tiene más cobertura para Gram + que Ceftazidime.
o Carbapenem: Meropenem (de elección) o Imipenem-Cilastatin
o Antipseudomonas PCN: Piperacillin-Tazobactam o Ticarcillin-Clavulónico
• Biterapia IV (se añade un glicopéptido para cubrir gram +)
• Terapia combinada (Mono/Biterapia + Vancomicina).
4.5.3. Escalada y desescalada: Hoy en día se está optando más por otro tipo de enfoque, de escalada terapéutica o
desescalada: (importante)
Podemos optar por iniciar tratamiento antibiótico con menos espectro, e ir aumentando el espectro en pacientes estables, estamos
en un hospital de 2º nivel, donde no hay tantas resistencias, el paciente no está colonizado, podemos optar por las siguientes
opciones:
● Antibioterapia empírica:
○ Antipseudomas PCN: Piperacilina-tazobactam o Ticarcillin-Clavulánico.
○ Cefalosporinas de 3a o 4a generación: cefalosporina antipseudomona de espectro extendido. Se suele usar Cefepime ya
que tiene más cobertura para Gram + que Ceftazidime.
Observar la evolución del paciente y determinar si hay que añadir más cobertura.
● Otra opción más conservadora planteable en pacientes con netropenia severa:
○ Monoterapia con carbapenem, meropenem o imipenem
○ Terapia combinada: betalactámico antipseudomónico + aminoglucósido (amikacina) o una quinolona si no ha recibido
profilaxis.
● Opción para pacientes con grandes resistencias:
○ Meropenem en perfusión extendida + colistina o tigeciclina/aminoglucósido/Vancomicina
● Si hay riesgo de MARSA añadiremos vancomicina/daptomicina/linezolid.
● Pacientes con mucha inestabilidad hemodinámica y muchos factores de riesgo añadiremos una equinocandina.
● Indicaciones globales para añadir un glicopéptido (Tigeciclina o Linezolid):
- Sospecha de infección de catéter - Paciente que ha recibido profilaxis con
- Paciente colonizado por MARSA ciprofloxacino o trimetoprim-sulfametoxazol.
- Hemocultivo positivo informado por microbiología. - Presencia de neumonía
- Insuficiencia cardiovascular, hipotensión, daño - Infección de partes blandas
cardiovascular. - Mucositis
● En pacientes alérgicos a las penicilinas
- Alergias NO anafilácticas y NO alergia a cefalosporinas: cefepime
- Alergias anafilácticas y alergia a cefalosporinas:
o Aztreonam +/- aminoglucósido o Fluorquinolona +/- Vancomicina (si está indicada).
o Amikacina + tigeciclina (aunque no cubre las pseudomonas).
4.6. Evolución
Entre el tercer y quinto día de un episodio de fiebre, es preciso comenzar a tomar decisiones. El factor principal para tener en cuenta
es la temperatura. En caso de fiebre sostenida se actuará de la siguiente forma:
Si persiste la fiebre a los 3-5 días de comenzar tratamiento antibiótico se debe extraer una nueva pareja de hemocultivos y tener
en cuenta:
● Hemocultivos iniciales positivos:
- Adecuar el tratamiento al antibiograma del germen aislado
- Retirar el catéter si existen signos claros de infección en el área de inserción
- Si se aísla un BGN no fermentador (ej: pseudomona) se debe añadir amikacina o ciprofloxacino según antibiograma
- Si en dos o más hemocultivos hay S. epidermidis resistente a la meticilina se debe añadir un glicopéptido (si no se había
2
hecho) y valorar la sustitución del catéter.
● Hemocultivos iniciales negativos:
- Añadir amikacina y/o glicopéptido (si no se había hecho antes) si hay datos de infección local, progresión o sepsis grave.Si
aparece dolor en hemiabdomen derecho (tiflitis), perianal o gingivitis será necesario ampliar cobertura para anaerobios.
En este caso, añadir metronidazol o meropenem.
Si persiste la fiebre a los 5-7 días de iniciar el tratamiento antibiótico o aparece un segundo episodio febril: extraer una nueva
pareja de hemocultivos, debemos pensar que estamos ante una infección fúngica, por lo que tendremos tratarla empíricamente:
● Considerar la administración de una Candina (caspofungina) o voriconazol y como alternativa anfotericina B liposomal
(3mg/kg/día).
● Considerar la administración de factores estimulantes de colonias (G-CSF o GM-CSF). hoy en día no se hace de forma sistemática
y solo se daría en caso de pacientes de alto riesgo (hemodinámicamente inestables). Se considera que disminuye la duración de
la neutropenia, pero no de la hospitalización ni de la mortalidad.
● Considerar cambio de catéter (si no se ha hecho antes). Otra opción es sellar el catéter con vancomicina o daptomicina.
● Si hay celulitis perianal, considerar la cirugía cuando además aparezca sepsis grave o progresión local, o afectación abdominal.
● Reevaluar al paciente y considerar otras causas de infección no bacteriana (hongos, virus, mycobacterias o Clostridium difficile)
o de fiebre no infecciosa (tumorales).
4.7. Tratamientos dirigidos
● Enterobacterias resistentes a cefalosporinas:
○ BLEE (betalactamasas de espectro extendido):
– Se empleará un betalactámico + inhibidor de betalactamasa como el Pipetazo (piperacilina/tazobactam) que es un
antibiótico sin muchas resistencias. No se podría administrar en caso de que el CMI fuera superior o igual a 4 mg/L.
– Se optará por el Meropenem (con muchas más resistencias) en caso de sepsis. El profesor comenta que los
carbapenemes son en la actualidad el tratamiento de elección para BLEE.
– Ambos antibióticos se deben emplear en infusión intravenosa extendida.
○ Betalactamasas tipo AmpC:

– Son de elección cefepime (cefalosp. 4oG) o fluorquinolonas. En este caso si se puede usar Pipetazo si el CMI es superior
o igual 4 mg/L.
– También se opta por Meropenem en caso de sepsis
– Ambos se emplean en infusión iv. extendida
● Bacilos Gram- resistentes a Carbapenem (microorganismos más problemáticos en la actualidad):

○ Enterobacterias resistentes (kpc, oxa48, ndm,vim):
– Optaremos por dos antibióticos combinados activos: meropenem, colistina, tigeciclina, fosfomicina o aminoglucósidos
– Si CMI < 16 g/L usar Meropenem
– Como alternativa para oxa y kpc se puede usar Ceftacidima/Avibactam (uso restringido)
○ Bacilos Gram- no fermentadores (pseudomona, acinetobacter):

– Siempre que sea posible, se empleará monoterapia con betalactámicos, Sublactam, Colistina (esta última no presenta
cobertura para Pseudomonas)
– Cuando no sea posible se empleará biterapia
– Como tercera opción se usará Ceftacidima/Avibactam o Ceftolozano/tazobactam. Aun así, el profesor comenta que
actualmente en caso de BGN no fermentadores se suele hacer uso directo de estas combinaciones.
4.8. Parada antibiótica
Necesitamos guías para saber cuándo suspender el antibiótico.
Cuando el paciente está afebril, si no existe documentación clínica o microbiológica del foco de infección, y han pasado tres días sin
fiebre, se pueden parar los antibióticos, siempre que exista estabilidad hemodinámica y haya recuperado neutrófilos. Se debe dejar
en observación aproximadamente 48 horas por si existe una bacteriemia de brecha.
Si existe foco y está controlado, se puede realizar parada de la antibioterapia tras cuatro días de apirexia y mantener al menos 7 días
de tratamiento antibióticos y continuar con observación del paciente. No obstante, no se debe olvidar que depende también del
tejido infectado y del microorganismo, siempre individualizando el tratamiento:
● Mínimo 1 semana de tratamiento si:
– Afebril en el día 3
2
– Neutrofilos >500/mm° (2 días consecutivos)
– Cultivos negativos
– Paciente de bajo riesgo y curso clínico sin complicaciones
● Más de 1 semana de tratamiento:

– Defervescencia lenta (>3 días)
– Continuar hasta 4-5 días tras recuperación de neutrófilos (> 500/ mm3)
● Mínimo 2 semanas:
– Bacteriemia, infección tisular
– Tras 2 semanas si permanece neutropénico (< 500/mm3) PERO afebril, sin focos sospechosos, sin alteración cutánea
ni mucosa, sin infección del catéter, y sin procedimientos invasivos ni tratamiento ablativo a corto plazos: suspender
ATB y observación.
Si a pesar de todo lo comentado anteriormente la fiebre persiste, es necesario reevaluar al paciente en busca de los siguientes ítems:
- Infección no bacteriana (fúngica, viral) - “Cell wall deficient bacteria” (Micoplasma, Clamidia)
- Bacteria resistente (MRSA, VRE) - Infección en sitio avascular (abscesos)
- Respuesta lenta al tratamiento en curso - Catéter
- Superinfección - Fiebre tumoral. Suele ocurrir en pacientes que están en
- Dosis inadecuada tercera o cuarta línea de tratamiento
- Fiebre farmacológica, como los betalactámicos.
4.9. Antifúngicos
Los antifúngicos son fármacos de fácil inicio y difícil suspensión, ya que no hay una guía sobre cuánto debe durar el tratamiento
antifúngico. Normalmente, se inician de forma empírica o guiado por un resultado positivo, que no siempre significa que exista una
infección fúngica. Se debe realizar una búsqueda intensiva de la infección fúngica, sobre todo cuando hay pruebas de imagen
compatibles con un proceso de este tipo. Algunas infecciones fúngicas son la aspergilosis pulmonar, la sinusitis y la candidiasis
hepática. El profesor destaca varios conceptos clave en relación con los antifúngicos:
• El galactomanano es una prueba muy útil para despistaje de enfermedad fúngica
• Las candinas tienen poco efecto en el pulmón. En caso de infección fúngica en este órgano, se debe realizar tratamiento con
voriconazol o azoles de última generación
• Si el paciente ha recibido profilaxiscon un azol, se debe dar tratamiento con anfotericina B o una candina si la lesión no es
pulmonar.
Guía para la pauta de antifúngicos→ Guía IDSA 2010. Tratamiento antifúngico empírico
• Si se decide poner tratamiento antifúngico empírico es necesario valorar al paciente a los 4-5 días o monitorizar con galactomanano
o beta-D-glucano
• A la hora de elegir el fármaco es necesario tener en cuenta que:
o Si no ha habido tratamiento profiláctico con antifúngicos y no hay evidencia de infección pulmonar ni de otro foco→ se usa
una Candina, pues lo más probable es que se trate de una infección por cándida.
o Si hay lesión pulmonar: AnfoBL (anfotericina B lisosomal) o Voriconazol. (No se empleará candina ya que no penetra bien en
el tejido pulmonar).
o Si hay sospecha de infección por Mucor: anfoBL
o Si ha habido profilaxis con Voriconazol o Posaconazol: AnfoBL
Es importante no olvidar el espectro de actividad antifúngico y recordar que existen
cándidas intrínsecamente resistente a azoles. En la infección por musgos hay muy
poco arsenal terapéutico.
4.9.1. Fungigrama
Los fungigramas son menos fiables que los antibiogramas y no se hacen en todos los
hospitales. No olvidar que no solo se debe adecuar el tratamiento con antibióticos al
microorganismo responsable de la infección, hay que hacer lo mismo con los
antifúngicos, ya que no todos los fármacos actúan sobre los mismos microorganismos.
4.9.2. Profilaxis
La profilaxis antibiótica, antivírica, antifúngica, etc, se debe hacer siempre realizar
siempre de forma individualizada, pero el profesor propone la siguiente tabla como
algoritmo general de la profilaxis
3
4.10. Factores estimulantes del crecimiento de colonias granulocíticas
Varios estudios de uso del G-CSF en neutropenia febril mostraron una disminución de la duración de la neutropenia, pero no de la
hospitalización y que no existen ventajas en términos de mortalidad.
En general no recomendado, excepto en pacientes de ALTO RIESGO, especialmente si inestables
5. Situaciones especiales
Dependiendo de la forma clínica en la que se presenta la infección, se debe adoptar una actitud diagnóstica y terapéutica diferente.
● Afectación de mucosa oral y esofágica ○ Cultivo de lesiones
○ Clínica: aftas, mucositis, esofagitis y disfagia ○ Cubrir estafilococos con vancomicina
○ Hacer cultivo para bacterias virus y hongos ○ Aciclovir o vancomicina y cobertura hongos
filamentosos
○ Endoscopia solo indicada cuando no hay respuesta
al tto ● Diarrea
○ Valorar candidiasis: tratamiento con fluconazol ○ Coprocultivo y toxina Clostridium difficile
○ Ante la presencia de lesiones vesiculares: pensar en ○ Añadir metronidazol o vancomicina oral. Si es
reactivación de VHS y tratar con aciclovir recidiva dar fidaxomicina.
○ En pacientes de alto riesgo: cubrir CMV con ● Dolor perianal
ganciclovir
○ Explorar de vista (no realizar tacto rectal en
● Sinusitis, lesiones periorbitarias y exoftalmos pacientes neutropénicos)
○ TAC o RM de senos y orbitas e interconsulta urgente ○ TAC
ORL ○ Asegurar buena cobertura para anaerobio
○ Tomar cultivos y muestras AP
● Infiltrados pulmonares
○ Cubrir estafilococos con vancomicina
○ Toma de exudados para virus
○ En pacientes de alto riesgo Anfo.B para cubrir
○ Rx tórax, TAC si hay dudas o persiste la fiebre (TAC
Aspergillus spp. y Mucor spp.
de control en 1 semana)
● Infección asociada a catéter ○ Valorar LBA si infiltrados
○ Valorar retirar el catéter o sellados con daptomicina ○ Vancomicina empírica
o vancomicina ○ Valorar riesgo P. jirovecii y hongos (dar voriconazol)
● Piel
5.1. Enterocolitis de neutropénico o Tiflitis
Proceso inflamatorio que afecta al colon (sobre todo en su porción ascendente) y/o intestino delgado. Tiene una gran
morbimortalidad debido a que puede causar isquemia, necrosis, bacteriemia, hemorragia y perforación.
● Clínica
○ Fiebre y dolor abdominal (típico en FID)
○ Engrosamiento pared intestinal en ECO o TAC
● Tratamiento
Tratamiento conservador inicial
- Reposo intestinal - ATB amplio espectro
- Sueroterapia - Normalización del recuento de neutrófilos
- NPT
Tratamiento quirúrgico en caso de que exista obstrucción, perforación, sangrado
gastrointestinal persistente pese a corrección de trombocitopenia y coagulopatía
o deterioro clínico.
Considerar cobertura de gérmenes anaerobios (Pseudomona y Clostridium) en el
tratamiento empírico: Carbapenem y metronidazol.
6. INFECCIONES POR CATÉTER (no fue dado este año, pero
aparece en la comi del año pasado)
En las infecciones por catéter la primera cuestión es cuándo retirar el catéter
venoso central. Suelen ser pacientes de difícil manejo por difícil acceso vascular
periférico y suelen tener coagulopatías. Desde el punto de vista microbiológico,
es necesario confirmar si hay infección y qué tipo de germen la causa. Es
2
obligatorio retirar el catéter en caso de que se encuentre algunos de estos gérmenes:
- Otros hongos
- S. aureus
- Micobacterias no tuberculosas de rápido crecimiento
- P. aeruginosa
- Bacillus spp; Micrococcus spp; Propionebacterium spp.
- Candida species
Una vez retirado el catéter, se debe mantener el tratamiento con antibiótico durante mínimo 14 días. Se podría mantener el catéter
en algunas circunstancias bajo sellado con solución antibiótica (linezolid, vancomicina) y la alternativa al sellado es la infusión
extendida de antibiótico.
El cambio de catéter con guía no se recomienda por el riesgo de que persista la infección, aunque existe la posibilidad de hacerlo
con catéteres impregnados en antibiótico, con el fin de minimizar los riesgos de iatrogenia que implica la nueva. canalización de un
acceso vascular central.
2
TEMA 25: PATOLOGÍA INFECCIOSAS EN INMUNODEPRIMIDOS NO VIH (II)
1. Infecciones fúngicas
Hifas no
Zigomicetos: mucor, rhizomucor, rhizopus, absidia…
septadas
Dematiáceos (infrecuentes): alternaría, bipolaris, exophiala, phialophora
Mohos Mohos hialinos: aspergillus, fusarium, scedosporium, paecilomyces,
Hifas acremonium
Hongos
septadas
hialinos Dermatofitos: trichophyton
Dimórficos: histoplasma, coccidioides, paracoccidio, blastomyces
Levaduras Candida, Criptococo, Trichosporon, Malassezia
Subrayados los microorganismos tratados en la clase
1.1. Candidiasis (infección fúngica más frecuente)

La Candida es una levadura en gemación con una distribución amplia en todo el mundo. Numerosas especies son patogénicas, las
más frecuentes: Candida albicans y Candida glabrata.
1.1.1. Factores de riesgo de la candidiasis invasiva
Los factores de riesgo que predisponen a la aparición de candidiasis son:
• Pacientes inmunodeprimidos: trasplantados (tanto de órgano sólido como de médula ósea), oncológicos, neutropénicos
(hemopatías)…
• Pacientes en UCIs médicas o quirúrgicas: en ellas hay protocolos específicos para detectar las infecciones por Candida.
• Factores de riesgo sobreañadidos: catéter central, nutrición parenteral (NPT), antibióticos de amplio espectro (ATBAE),
APACHE alto, IRA en hemodiálisis, cirugía abdominal, perforación intestinal…
1.1.2. Clínica
Sus manifestaciones son muy diversas, desde pacientes asintomáticos hasta:
• Fiebre • Retinitis. es importante vigilar los ojos de los pacientes
• Lesiones cutáneas: foliculitis. con candidiasis pues pueden perder la visión de forma
• Cuadro séptico. repentina si no se trata a tiempo.
→ Otros síntomas secundarios a metástasis sépticas: afectación pulmonar, de meninges, osteoarticular, endocarditis o
peritonitis (post quirúrgica, diálisis peritoneal).
Frase típica que dicen los médicos: “Cándida: mírala a los ojos” porque en la época de los 80, los pacientes drogadictos se infectaron de
Cándida al administrarse heroína infectada por esta levadura, y desarrollaban una clínica muy típica con afectación de la visión, ya que la
Cándida produce infiltrados coroideos y el paciente puede quedarse ciego.
1.1.3. Diagnóstico
• Hemocultivo: es el Gold Standard a pesar de su baja sensibilidad (50%) y el tiempo que se tarda en tener los resultados (24-
48 horas). Ejemplos: BACTEC y Bact/Alert.
• Detección de β–D–glucano: este polisacárido forma parte de la pared de varias especies de hongos exceptuando agentes de
mucormicosis y Cryptococcus spp., pudiendo detectarse en sangre o plasma de los pacientes.
• PCR.
La detección de β – D – glucano y PCR son métodos que cada vez se usan más en la práctica clínica y facilitan el diagnóstico.
1.1.4. Tratamiento
• Sensibilidad a antifúngicos
Va a depender de la especie del género Candida que haya ocasionado
la infección. La más frecuente es la Candida albicans, que es sensible
a todos los fármacos antimicóticos.
Dentro del resto de Candidas, cabe destacar que la C. glabrata y la C. kruesi (las más
importantes después de la C. albicans) tienen resistencia intrínseca a los azoles, por lo RECUERDA: Los 4 pilares del
que habrá que recurrir a la anfotericina o equinocandina. También hay cándidas más tratamiento antifúngico son:
raras como la C. parapsilosis, que es resistente a las equinocandinas, o la C. lusitaniae, • Anfotericina B liposomal (ABL)
• Triazoles
la cual puede ser resistente a la anfotericina. Alrededor del 50% de las candidiasis
• Equinocandinas
intrahospitalaria son por especies diferentes a C. albicans, por lo que en muchos casos
• Combinaciones de los anteriores
debemos pensar en posibles resistencias frente a los azoles.
● Mecanismos de acción antifúngicos
Los antifúngicos actúan sobre (MIR):
o La membrana celular: polienos (unión ergosterol), azoles (inhibición de la síntesis
de ergosterol) y alilaminas (inhibición paso de escualeno a lanosterol).
o Síntesis de ADN: 5-fluocytosina (no es un tratamiento de uso habitual, solo en
determinadas ocasiones: criptococos)
o Pared celular: equinocandinas (inhibición síntesis de glucano).
● Farmacocinética
Es importante conocer que los azoles tienen muy
buena penetración a nivel urinario/renal.
Por otra parte, la flucitosina puede atravesar la
BHE, de manera que es muy efectiva a nivel del
SNC. Además, hay que tener en cuenta que la
farmacocinética variará en función de qué
antifúngico se elija.
● Elección del fármaco
Para elegir el fármaco, siempre hay que tener en
cuenta la toxicidad que produce cada uno:
nefrotoxicidad (anfotericina), hepatotoxicidad
(azoles), alteraciones electrolíticas (anfotericina
que produce hipokalemia e hipomagnesemia),
alteraciones hematológicas (flucitosina que
produce mielosupresión).
También hay que tener en cuenta las posibles interacciones:
o Interacción de los azoles con el citocromo P450.
o Y, sobre todo, las posibles interacciones del voriconazol, ya que
son muy diversas y con un espectro amplio de fármacos. (por
ejemplo, el uso de voriconazol junto con rifampicina está
contraindicado).
El antifúngico inicial se decidirá en base a:
• Historia de azoles (si ha recibido azoles previamente).
• Prevalencia de especies y susceptibilidad en el hospital (<15% en
C. glabrata y C. krusei).
• Enfermedad severa.
• Comorbilidades.
• Presencia de afectación del SNC, endocarditis o endoftalmitis.
• Intolerancia a antifúngicos.
No obstante, actualmente se tiende a elegir de la siguiente manera:
→ Si hay inestabilidad, neutropenia o > 15% de Candida resistente a azoles en el hospital: equinocandinas de elección. Después
ya se puede plantear una desescalada con otros antifúngicos cuando se conozca el fungigrama (por ejemplo: fluconazol, sobre
todo si hay afectación nerviosa u oftálmica, ya que tiene mayor penetrancia a nivel del SNC)
→ Si el paciente no está neutropénico, está estable y la cándida resistente a azoles en el hospital < 15%: se puede considerar
desescalar a fluconazol. También si hay afectación del SNC u oftalmológica. (En la práctica clínica no se suele atender a estos
datos, sino que de entrada se opta por las equinocandinas, el cual constituye tratamiento de elección).
→ Como alternativa en ambos pacientes se puede dar anfotericina B liposomal.
● Duración del tratamiento: el tratamiento de la candidiasis durará 14 días tras el último hemocultivo negativo con neutropenia
resuelta. Durante el tratamiento se realizan hemocultivos de control cada 48 horas.
● Consideraciones
o Si el paciente tiene un catéter, se le retirará. En pacientes neutropénicos o hematológicos severos cuya candidiasis es
de origen GI se podría mantener si fuera necesario.
o Pacientes en UCI con factores de riesgo, (se utiliza sobre todo el Score de Sevilla) serán tratados con antifúngicos de
forma empírica (evidencia 2B).
1.2. Aspergilosis
Se denomina aspergilosis a las enfermedades causadas por los hongos filamentosos del género Aspergillus.
1.2.1. Patogenia
El Aspergillus es un hongo muy ubicuo que se puede aislar de la tierra, el agua y el polvo. Se caracteriza por
producir pequeñas conidias que pueden ser inhaladas con facilidad y se alojan en los alvéolos o los senos Tejido pulmonar
paranasales, las localizaciones primarias más frecuentes de la enfermedad. Una vez entra en el organismo, infartado debido a
es fagocitado por los macrófagos y se activa la inmunidad celular. Los procesos de crecimiento de las hifas invasión por
y de la invasión tisular, originan un rasgo patognomónico de la aspergilosis invasiva: la invasión vascular y Aspergillus.
el infarto pulmonar (necrosis tisular).
Hay distintas especies de Aspergillus: A. fumigatus (la más prevalente), A. flavus, A. terreus y A niger.
1.2.2. Factores de riesgo
CLÁSICOS AÑADIDOS
● Neutropenia prolongada y profunda. ● Trasplante de médula ósea
● Glucocorticoides a altas dosis. ● Neutropenia.
● Otras condiciones que alteran la inmunidad celular: tto ● EIH.
inmunosupresor, SIDA, TOS (trasplante de órganos sólidos), ● Trasplante hepático ortotópico
enfermedad de injerto contra huésped (EIH). ● Citomegalovirus.
● Incremento de la inmunosupresión.
● Hemodiálisis.
1.2.3. Clínica
Dependiendo del órgano al que afecte, encontramos:
• Pulmón
La sintomatología, se caracteriza por presentar: fiebre, dolor pleurítico, hemoptisis, tos. También
puede ocurrir que nos encontremos con una clínica paucisintomática.
En relación con las formas clínicas podemos encontrar: bronconeumonía, aspergilosis angioinvasiva,
traqueobronquitis (en pacientes con trasplante de pulmón) y aspergilosis crónica necrotizante
(EPOC).
En el TC o Rx vamos a encontrar nódulos únicos o múltiples con o sin cavitación y también condensaciones, derrames pleurales e
infiltrados peribronquiales. Aparece una lesión muy característica (pero no
patognomónica) de la aspergilosis: el signo de la semiluna o del halo (muy
claro en la imagen), que consiste en un absceso fúngico con una zona de
necrosis.
Desde el punto de vista morfológico, para diferenciar una infección por
Aspergillus de una por Mucorales, hay que tener en cuenta:
• Las hifas de Aspergillus son muy septadas y se ramifican en ángulos <40º
(ángulos agudos).
• Las hifas de los Mucorales no son septadas y se ramifican en ángulos >40º
(casi 90º) (ángulos rectos).
Recordatorio: el Aspergillus no crece en hemocultivos.
• Infección diseminada
• Rinosinusitis: en formas rinocerebrales habría que realizar diagnóstico diferencial con la mucormicosis.
• SNC: pueden aparecer abscesos, infartos con o sin hemorragias.
• Endocarditis: en pacientes con válvulas protésica en acto quirúrgico o ADVP, etc. Son poco frecuentes, sin embargo presenta
una mortalidad cercana al 100%.
• Cutánea: debido a heridas quirúrgicas o embolismo.
1.2.4. Diagnóstico
• Cultivo específico para hongos (no hemocultivo).
• Histología
• Determinación del galactomanano en plasma: presenta una sensibilidad y especificidad del 70%. El galactomanano forma
parte de la pared del hongo y se determina con la técnica ELISA en plasma y BAL (lavado broncoalveolar), considerándose
positiva (alta probabilidad de presencia de aspergilosis) cuando:
o Plasma: index ≥ 0,7 en una determinación o, ≥ 0,5 en dos determinaciones
o BAL: ≥ 1
Las desventajas que presenta esta prueba son la disminución de la sensibilidad si existe tratamiento antifúngico concomitante,
además de la presencia de falsos positivos con la piperacilina-tazobactam, la reacción cruzada con histoplasma y fusarium, etc.
1.2.5. Tratamiento
Si existe sospecha clínica, en espera de pruebas diagnósticas, es importante un inicio precoz. El tratamiento debe ser
individualizado en virtud de la enfermedad de base. Se trata de un tratamiento de larga duración; en el caso de que se revierta la
inmunosupresión, habría que dejar los antifúngicos un mínimo de 4-6 semanas más.
● 1ª línea:
o Voriconazol: es el tratamiento de elección. En pacientes graves se recomienda la administración intravenosa, pasando
a vía oral cuando presente insuficiencia renal. Se debe confirmar los niveles séricos, los cuales deben oscilar entre 2-5
g/ml y a la semana han de ser > 1 mcg/mL y < 5.5 mcg/mL. Se administra primero una dosis de carga.
o Anfotericina liposomal: se utiliza si:
Si no está claro de que se trate de una
▪ El riesgo de hepatotoxicidad se incrementa con el voriconazol. aspergilosis, sino de una mucormicosis,
▪ Interacción farmacológica asociada a voriconazol. se debe administrar anfotericina B
▪ Intolerancia o alergia a los azoles. liposomal.
● De rescate:
o Anfotericina B complejo lipídico
o Posaconazol
o Itraconazol
● Si no hay respuesta, la combinación más probada es la de:
o Candinas + voriconazol (combinación más frecuente), de entrada en situaciones graves o de rescate.
o Candinas + anfotericina B liposomal
o Voriconazol + anfotericina B liposomal
● Limitaciones en pacientes con trasplante de órgano sólido (TxOS):
o La anfotericina B desoxicolato no debería utilizarse por su nefrotoxicidad, en especial en pacientes con
anticalcineurínicos.
o Todos los azoles presentan interacción con los fármacos anticalcineurínicos debido a que su metabolismo depende del
citocromo p450 (realizar un seguimiento de niveles plasmáticos de ambos fármacos)
o Las candinas (caspofunginas, anidulafungina y macafungina), en general, tienen pocos efectos secundarios y menos
interacciones en pacientes con TOS que el resto de los antifúngicos.
• Tratamiento quirúrgico: en casos de sinusitis, de la infección de la herida quirúrgica, etc.
• Estrategias de prevención y tratamiento
o Profilaxis: paciente presenta riesgo de tener la infección
o Tratamiento empírico: paciente presenta una clínica
compatible, pero con prueba negativa.
o Tratamiento anticipado: se utiliza, a diferencia del
empírico, cuando el paciente presenta un marcador
positivo (como el galactomanano o un TC), pero aún no
hay clínica o presencia radiológica de la infección.
o Tratamiento dirigido: existe un foco y un diagnóstico
microbiológico.
1.3. Mucormicosis
1.3.1. Etiología
Los hongos del género mucorales son los microorganismos
causales de la mucormicosis. Son menos frecuentes que los
anteriores. Pese al nombre de esta infección (mucor) no es el
género que más se aísla en los pacientes. Con mayor frecuencia se cultivan Rhizopus y Rhizomucor de las muestras de tejido. Otros
hongos menos comunes incluyen absidia, cunninghamella, pophysomices y saksenaea. Son hifas no septadas que pertenecen a:
Clase: zygomicetes → Orden: mucorales → Familia: mucoraceae (rhizopus, absidia, rhizomucor, apophysomyces)
1.3.2. Patogenia
1) La infección se adquiere por inhalación de esporas:
● Ocasionalmente se puede adquirir por ingestión inadvertida o inoculación cutánea de esporas
● NO se ha documentado transmisión persona a persona
2) Estas esporas colonizan los senos paranasales y la nasofaringe
3) En huéspedes susceptibles, una adecuada inoculación del hongo puede invadir directamente los canales vasculares,
comprometiendo el riego tisular, promoviendo el desarrollo de hipoxia y acidosis tisular, iniciando así un circuito vicioso. Estos
hongos muestran alta afinidad por las zonas aireadas del cuerpo, por su metabolismo aeróbico; esto explicaría en parte, su
predilección por el tracto respiratorio y su afinidad por las arterias.
1.3.3. Factores de riesgo
● La sobrecarga de hierro: esto facilita el crecimiento de los hongos y aumenta la susceptibilidad.
o Tratamiento con deferoxamina (MIR): la deferoxamina (usada para promover la expulsión del exceso de hierro en el
organismo, ya en desuso) es un quelante de hierro que, supone un factor de riesgo importante, debido a que al actuar
como un sideróforo (transportador de hierro), podría ser utilizado por el hongo con facilidad, potenciando su
crecimiento.
● Diabetes mellitus: particularmente en aquellos pacientes mal controlados y con acidosis relacionado con disfunciones de la
inmunidad celular. Es un ambiente propicio para el crecimiento de este hongo.
● Otros: pacientes con quemaduras, leucemias, pacientes trasplantados, inmunosuprimidos, neutropenia prolongada,
quimioterapia, altas dosis de esteroides, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), uso de fármacos intravenosos.
1.3.4. Formas clínicas
Dependiendo de donde se depositen las esporas del hongo pueden aparecer afecciones: rinocerebrales, pulmonares,
gastrointestinales, cerebrales o cutáneas. La mucormicosis es una infección fúngica infrecuente pero potencialmente letal en los
seres humanos. El diagnóstico y el tratamiento precoz son fundamentales para conseguir salvar la vida del paciente.
● Mucormicosis rinocerebral (es la más conocida) la forma más frecuente es sinuso-órbito-cerebral.
o Factores de riesgo: DM tipo I, acidosis metabólica, trasplantes, deferoxamina (xenosideróforo)
o Signos y síntomas: fiebre, dolor retro-orbitario, tumefacción de un lado de la cara, celulitis
orbitaria, proptosis (muy característica), quemosis, amaurosis, necrosispalatina, convulsiones,
coma.
o Estudio por imágenes: opacidad de los senos maxilares, tumefacción de las mucosas,
destrucción ósea de las paredes de los senos maxilares, signos de celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso,
imágenes de abscesos cerebrales o de vasculitis.
o Dx: granulomas de línea media.
● Mucormicosis pulmonar: Puede ser muy diversa
o Factores de riesgo: leucemias, linfomas, neutropenias, deferoxamina en hemodiálisis,
anemia aplásica, voriconazol
o Signos y síntomas: fiebre, dolor torácico, disnea, tos, hemoptisis, derrame pleural
hemático, signos de condensación pulmonar, frote pleural y soplo tubárico.
1.3.5. Diagnóstico
Se basa en la sospecha clínica y en los exámenes microbiológicos.
• Examen micológico: examen microscópico directo al estado fresco, cultivos en
medios de agar-glucosado y agar-papa-glucosado con antibióticos.
• Examen histopatológico:
o Hifas no septadas en ángulo recto
o Coloración de HE, PAS, Grocott (metenaminaplata), vasculitis, ramificaciones y
diámetros irregulares.
1.3.6. Tratamiento
Hasta la década de 1950, esta enfermedad fue casi siempre fatal. Los investigadores estiman que cerca del 25-80% de los casos
hoy en día son mortales, dependiendo de donde sea la infección. Un tratamiento efectivo requiere:
• Corrección de los factores de riesgo subyacentes
• Tratamiento antimicótico: generalmente con anfotericina B liposomal (tratamiento de elección), en ocasiones combinada
con posaconazol o isavuconazol.
• Cirugía agresiva: en casos de afectación órbito-sinusal. La permanencia de efectos residuales de la enfermedad, como ceguera
y daño en nervios craneales, se producen hasta un 70% de las veces.
2. Infecciones fúngicas invasivas (IFI) en el trasplante de órganos sólidos
Se realiza un estudio con 1063 pacientes sometidos a un trasplante de
órgano sólido, en el cual, 1208 presentaron infecciones fúngicas, de los
cuales:
• 53 % de las infecciones fueron causadas por Candida.
• 19% estuvieron causadas por Aspergillus.
• 8 % causadas por Criptococo.
• 8 % producidas por otros hongos filamentosos.
• 5 % por hongos endémicos.
• 2 % causadas por zigomicosis.
Algunos trasplantes, predisponen más a
determinados hongos que a otros, como por
ejemplo: en el trasplante pulmonar es muy
frecuente la infección por aspergillus, en el
pancreático predomina la infección por candidiasis,
etc.
El momento de la aparición también es importante,
siendo en la cándida bastante frecuente en los primeros tres meses (104 días) tras el trasplante. En el caso del aspergillus, su
aparición es más posterior (184 días), siendo el cryptococo el hongo de aparición más tardía (575), el cual se asocia a procesos
donde existe rechazo del trasplante o hay que volver a incrementar la inmunosupresión.
La mortalidad a los 12 meses es:
• 40% aspergillosis. (la mortalidad sigue siendo muy alta)
• 34% candidiasis.
• 27% criptococosis
2.1. Otro hongos

• Hongos emergentes
o Fusarium: se trata de un hongo filamentoso, cuyas hifas se disponen en un ángulo de 45º. Afecta a pacientes
inmunocomprometidos (infecciones más graves y con muy mal pronóstico) y a pacientes inmunocompetentes. Hay que
tener en cuenta que se trata de un hongo que se puede cultivar en los hemocultivos. Una de sus características es la
afectación cutánea en las formas diseminadas, las cuales son lesiones papulares con centro necrótico, siendo esto una
sospecha clínica para su diagnóstico. Está habiendo casos de meningitis en México por fusarium.
Para su tratamiento podemos utilizar:
– Anfotericina B liposomal, voriconazol y posiconazol.
– Combinado: anfoB liposomal + voriconazol / anfoB liposomal + terbinafina
– Las candinas no son activas in vitro
o Penicillium
• Hongos endémicos
o Histoplasmosis
o Paracoccidioidomicosis: los casos observados en Canarias son importados desde Venezuela, de donde son endémicos.
Desde el punto de vista microbiológico es muy característico la presencia de “timón”. Son hongos dimórficos (cambian
con la temperatura)
o Coccidiomicosis: tiene tropismo por el SNC (marca el pronóstico). Los más típicos son cuadros de meningoencefalitis.
Aunque también se han descrito afectaciones cutáneas, cuadros tromboembólicos…
• Criptococosis y pneumocistis (se darán en el tema de infección VIH)
TEMA 26: PATOLOGÍA INFECCIOSA EN INMUNODEPRIMIDOS NO VIH III
1. Infecciones virales
Son las más prevalentes en estos pacientes. La infección viral puede ser por
reactivación favorecida por la propia inmunosupresión, ya sea por el cuadro de base
del paciente o por el tratamiento al que se somete o bien por una infección primaria,
por ejemplo, un paciente trasplantado que se puede infectar o por una infección de
novo por cualquier vía. Además algunas infecciones por virus (CMV) pueden producir
inmunosupresión por sí mismas. Por ejemplo:
● El Virus de Epstein-Barr y su relación con el linfoma de Burkitt, Hodgkin o el
carcinoma nasofaríngeo
● VHC-VHB y el hepatocarcinoma
● El HPV puede producir cáncer de cuello uterino y cáncer anal
● VHS 8 y el sarcoma de Kaposi
Virus más frecuentes en inmunosuprimidos:
1.1. Virus herpes simple (VHS)
Suelen ser reactivaciones del virus latente. Aparecen en el 80% de los pacientes con leucemia
aguda y en el primer mes post trasplante. Existen 2 tipos:
● VHS I (85-90%): es el más frecuente y aparece en la región orofacial. Se puede complicar
dando lugar a cuadros más graves: encefalitis herpética,
esofagitis, neumonía, hepatitis.
● VHS II: a nivel genital y perianal.
Diagnóstico: clínica y aspecto y se confirma con cultivos de
biopsias.
1.2. Virus varicela - zoster (VVZ)
La afectación pulmonar va a marcar el pronóstico.
● Varicela (sobre todo en <14 años) : es la infección primaria por VVZ. Aunque los síntomas clínicos
desaparezcan, el virus permanecerá inactivo en el sistema nervioso (virus latente). Los
inmunodeprimidos tienen alto riesgo de diseminación visceral. Además, existe riesgo de contagio 3
días antes de que aparezcan las lesiones hasta la fase de costra (en total, unos 10 días). Todos los
pacientes inmunosuprimidos deben tratarse.
● Herpes zóster (en adultos y ancianos): en el 10-20% de los casos el VVZ latente se
reactiva en el transcurso de la vida para provocar el herpes zóster. Se reactiva en
pacientes inmunodeprimidos, ancianos, diabéticos, leucemias, tumores
linfoproliferativos y trasplantados. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y
ocasionalmente se recurren a biopsias.
1.3. Virus Epstein-Barr (VEB)
La primoinfección ocasiona un síndrome mononucleósido (adenopatías, faringitis y Paul Bunnel +) Tiene un gran poder
oncogénico, pudiendo desarrollar:
• Linfoma de Burkitt
• Enfermedad linfoproliferativa post trasplante
• Carcinoma nasofaríngeo.
El tratamiento de VEB se basa en la profilaxis con aciclovir o ganciclovir, aunque su efectividad es dudosa.
NOTA: siempre ante un sd.mononucleósico hay que hacer dxd entre: VEB, CMV y VIH
1.4. Herpes virus humano tipo 6 y 7
Pueden ocasionar cuadros clínicos muy variados. Hay que destacar que la infección primaria del HVH 6 causa la roseóla o
exantema súbito. En pacientes inmunodeprimidos post transplante (2-4 semanas después) suele ser más severo, la infección se
adquiere del injerto y con la inmunosupresión se adquiere la reactivación posterior.
Diagnóstico mediante PCR y su tratamiento con foscarnet, ganciclovir, ciclofovir.
1
1.5. Citomegalovirus (CMV)
Es un virus DNA. Es uno de los virus más prevalentes en la población y es la causa más frecuente de
infección vírica en el trasplantado. Suele ocurrir por reactivación en IS aunque también puede
ocurrir por infección primaria.
● Clínica clásica: retinitis, afectación neurológica (encefalitis y polirradiculomielitis), neumonía
(insidioso infiltrado intersticial bilateral e IR), afectación digestiva (hepatobiliar, pancreatitis) y
viremia sintomática (fiebre, serologías + a CMV, linfocitosis, etc)
● Diagnóstico diferencial con cuadros mononucleósidos: no presenta adenopatías, no tiene
anticuerpos heterófilos y no es habitual faringitis.
● Diagnóstico: PCR en plasma cuantitativo o lavado broncoalveolar. Tener en cuenta que la
detección del virus en saliva u orina no es diagnóstica, puesto que puede eliminarse durante
meses.
● Tratamiento: ganciclovir (de elección), como alternativas el foscarnet o cidofovir. Si existiera
neumonía, añadiremos gammaglobulina hiperinmune antiCMV días alternos.
1.6. Papovavirus
● Papiloma virus (HPV): lesiones condilomatosas que pueden aparecer a nivel genital y mucosa oral. Tiene gran poder
oncogénico implicado en displasias, cáncer de útero o cáncer anal.
● Poliomavirus: existen dos formas
o Virus JC: produce leucoencefalopatia multifocal progresiva, es frecuente en pacientes con
inmunosupresión celular como linfomas
o Virus BK: es un virus emergente, ubicuo, que se adquiere en la infancia y queda latente en
riñones y uréteres con replicación de bajo grado durante la vida. Se ha aislado en embarazadas,
LES, trasplantados. Si se reactiva y se excreta en la orina, produce: cistitis hemorrágica,
nefropatía intersticial y estenosis uretral. El tratamiento se basa en reducir la inmunosupresión
y en ocasiones se utiliza el cidofovir.
1.7. Virus West-Nile (virus emergente)
● Estacional (verano)
● Transmisión: mosquito Culex (en Canarias no se ha descrito), lo transmiten algunas aves, caballos,
gatos, murciélagos, ardillas y mofetas.
● El 80% de los pacientes son asintomáticos, el otro 20% presentan fiebre y un 1% además meningoencefalitis con parálisis
flácida (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos).
● Diagnóstico mediante PCR. No tiene tratamiento efectivo, solo sintomático con ribavirina y su mortalidad es del 10%.
1.8. Virus respiratorios (lo pasó por encima)
● Estacional (como el virus de la gripe, VSR, parainfluenza, covid19, adenovirus, etc)
● Tienen elevada morbimortalidad.
● Tipos:
○ Adenovirus: en pacientes inmunocomprometidos, la diseminación del adenovirus produce un cuadro severo, pudiendo
llevar a un fallo multiorgánico. No existe tratamiento eficaz.
○ SARS-CoV2: No comenta nada.
2. Terapias biológicas
Hay muchas guías específicas para cada tipo de terapia biológica, donde hay que tener en cuenta: qué tipo de terapia es, para
qué se usa, qué tipo de alteración inmunológica provoca (alteración de la inmunidad celular, humoral o apoptosis) y qué infección
asociada podría haber (y por tanto qué profilaxis ej Cotrimoxazol).
3 puntos importantes antes de iniciar este tipo de tratamientos para averiguar si necesita algún tratamiento específico:
● Despistaje de la VHB ● Descartar TBC latente ● Rx tórax
Se debe completar el calendario de vacunación en cada paciente. Aquí tenemos la recomendación actual: VHB, varicela,
meningococo, neumococo, gripe estacional, VPH en hombres
2
TEMA 27: INFECCIÓN POR VIH
Hace 40 años que se descubrieron los primeros casos de infección por VIH y han sido infectadas 76 millones de personas a lo
largo de todo este tiempo, con un total de 35 millones de fallecidos. Cada año vemos una media de 50-60 casos de nuevo
diagnóstico en todos los hospitales de nuestro país, por lo que el VIH se trata de una pandemia persistente.
● Pandemia por SARSCoV2 vs Infección por VIH: En lo que llevamos de pandemia por Covid se estima que ha habido 260
millones de personas infectadas, con 5 millones de fallecidos. Ambas son pandemias víricas, muy distintas la una de la otra,
aunque un aspecto que tienen en común es la respuesta inmune frente a la infección. Por el contrario, en cuanto al desarrollo
de vacunas, han pasado 40 años y aún no hay una vacuna efectiva preventiva frente al VIH.
1. Estructura viral
El VIH pertenece al género Lentivirus, subfamilia Orthoretrovirinae, familia Retroviridae, debido a que posee la enzima
retrotranscriptasa o transcriptasa inversa. Consta de:
● Una cápsula constituida por una bicapa lipídica donde están insertadas unas glicoproteínas: la glicoproteína gp41 (proteína
transmembrana) y gp120 (contacta con receptores de la superficie de otras células y favorece la penetración del virus en las
células del huésped).
● El núcleo está rodeado por una envoltura proteica formada por la proteína p17.
● En el interior del núcleo hay dos hebras de RNA monocatenario similares, envueltas por una cápside formada por la proteína
p24 (nucleocápside).
● Dentro de esta nucleocápside contamos con varias enzimas: la integrasa, la proteasa y la transcriptasa inversa.
Hay diferentes células diana, pero la más famosa son los linfocitos T CD4, el virus va a interaccionar al mismo tiempo con un
receptor de los linfocitos T CD4 y un correceptor, fundamental para que las membranas se fusionen y se inyecte el virus dentro
del huésped (lo veremos mejor en la patogénesis). NOTA: se estima que la capacidad de mutación del VIH es 100 veces superior a
la del SARS-COV2, siendo uno de los motivos por los que el desarrollo de una vacuna no ha tenido éxito hasta la fecha.
2. Historia del VIH

Los primeros casos que alertaron a la comunidad científica se
publicaron en la revista MMWR (Morbidity and Mortality Weekly
Report), el 5 de junio de 1981. Saltó una alerta en California, Los
Ángeles, porque se detecta la aparición de 5 casos de neumonía
mortales por Pneumocystis carinii (actual Pneumocystis
jirovecii) en varones jóvenes homosexuales, previamente sanos.
Se sospecha entonces de la existencia de una nueva patología,
debido a que el Pneumocystis carinii se consideraba un patógeno
infrecuente y oportunista, que se daba en personas
inmunosuprimidas.
Además, se observó que en personas homosexuales aparecían
también otras patologías oportunistas. Pocos meses después se
publican 26 casos de sarcoma de Kaposi (neoplasia en la piel), que pasó a ser un marcador clínico y un factor de estigmatización
social de la enfermedad.
A finales de 1983, tres grupos de investigación diferentes (2 en EE. UU. y 1 en Francia) consiguieron aislar simultáneamente un
agente viral no conocido hasta el momento, que destruía a los linfocitos T CD4. Gallo y su grupo lo denominó HTLV-III, y el VIH fue
conocido así mucho tiempo. En 1986 la OMS unificó las investigaciones y lo denominó Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 1
(VIH-1). En 1987 se descubrió el Virus de Inmunodeficiencia Humana tipo 2 (VIH-2).
De todos los hechos que se nombran en la tabla anterior relacionados con aspectos clínicos, sociales y de investigación a lo largo
de los 40 años de pandemia, el profesor hizo hincapié en el que se señala con la flecha. En 1996, tuvo lugar una conferencia donde
se muestran los resultados del uso sistemático de la triple terapia, y fue a partir de entonces cuando la curva de mortalidad se
doblegó, hasta el momento solo iba en aumento.
NOTA: el profesor mencionó además el desarrollo de un nuevo fármaco en el año 2021. No mencionó el nombre, pero se trata del
CABENUVA (cabotegravir). Particularmente hizo énfasis en que se administraba mediante inyecciones cada 2 meses, ha sido
recientemente aprobado este año 2022. Esto fue puesto en contexto comparándolo con los tratamientos más antiguos,
especialmente aquellos retrovirales que carecían de efectividad allá por los años 90.
3. Origen del VIH: salto interespecies
El origen del VIH se establece en África, donde se han descrito más de 30 especies de monos infectados naturalmente con
variedades del virus de la inmunodeficiencia del simio (SIV). Hoy en día se sabe que el VIH-1 grupo M que es el que más
2
frecuentemente afecta al humano, procede del virus SIVcpz-ptt, que es el virus de la inmunodeficiencia que infecta a una de las
4 variedades de chimpancé que habita en bosques del sur de Camerún. También se ha visto que el ancestro del VIH-1 grupo N se
ha encontrado en chimpancés de esa zona.
Por otro lado, tenemos el VIH-2, que difiere genéticamente del VIH-1, en este caso, proviene de otro primate, el Sooty mangabey
(SIVSM). Por último, tenemos el origen del grupo 0, está bastante menos claro y parece estar más relacionado con el virus de la
inmunodeficiencia del gorila SIVgor. Por tanto, ha ocurrido un salto interespecies.
4. Filogenética
En esta imagen vemos el árbol filogenético de los diferentes virus de la inmunodeficiencia
humana. En un extremo tenemos el VIH-1 y en el otro el VIH-2, cuánto más alejados
estén unos grupos de otros, más diferencia genética hay. Cuando hablemos de VIH, nos
vamos a centrar fundamentalmente en el grupo M. Dentro del grupo M (como
consecuencia de la gran recombinación genética de este virus) se diferencian varios
subtipos:
● Subtipos puros: A (A1, A2), B, C, D.
● Formas recombinantes: F (F1, F2), G, H, J, K.
Aquello de importancia en lo referente a este apartado es:
→ El grupo M es el más importante, ya que supone del 90% de los casos. A su vez, el subtipo más frecuente es el C, aunque el
que más afecta en el mundo occidental es el B.
→ El VIH-2 es poco frecuente, afectando principalmente a la región subsahariana. En nuestro hospital hay actualmente en
seguimiento unos 5-6 pacientes con esta cepa, bien por ser pacientes africanos, o bien europeos que han viajado a África y
se han contagiado. Parece ser menos agresivo que el VIH-1, pero aún está en debate.
5. Distribución de los subtipos
● Grupo B: Europa occidental, Norte América, parte de Sudamérica
● Grupo C (+FR): África oriental y zona Indonasti
6. Origen de la pandemia: transmisión
Se estima que el virus de la inmunodeficiencia del simio (SIV cpz) pasó
del chimpancé a la especie humana alrededor de 1900.
Se cree que el mecanismo de exposición más probable fue la caza y el
consumo de carne de chimpancé, práctica muy popular en la zona
centro africana. Además, del SIV, hay otros virus característicos de
simios como el SFV (Espumavirus de simio) y nuevas variedades de
HTLV, que no tienen potencial patogénico aparente, pero son
marcadores de la transmisión de agentes entre simios y humanos.
La infección en humanos por el VIH-1 probablemente se mantuvo inicialmente limitada a pequeños grupos de población hasta
que alcanzó, seguramente a través del Río Congo, un núcleo urbano en rápida expansión como era la ciudad de Kinshasa,
alrededor de los años 1930-1940.
Lo que ocurrió en esta zona es lo que se denomina “la tormenta perfecta”. Además de estar bañada por el Río Congo, donde el
transporte fluvial era frecuente, incrementó mucho la población y se construyó una línea de ferrocarril. Se estima que a través del
transporte fluvial y ferrovial se expande al continente, y a través de la zona portuaria se transmite al resto del mundo.
Otros factores que también contribuyeron a la expansión del VIH fueron:
● El crecimiento poblacional no fue uniforme, proporción hombre-mujer (10:1)
● Se fomentó la prostitución en esa zona
● Paralelamente hubo epidemias de hepatitis, donde el material sanitario utilizado no
estaba esterilizado, etc.
● Entre 1960 y 1970, debido a corrientes migratorias, el VIH se propagó del continente
africano a Haití. De ahí se fue diseminando a Norte América y al resto del mundo a
través del “turismo sexual” (que estaba de moda en ese momento entre el colectivo
homosexual de EE. UU.).
7. Epidemiología del VIH
En 2021, las muertes relacionadas con el SIDA han sido 650.000 y 1,5 millones de personas se han infectado con el VIH (670.000
en África Subsahariana) . Hasta la fecha, se calcula que más de 38 millones de personas en todo el mundo viven con el VIH.
3
Se estima que diariamente puede haber unas 4.000
infecciones nuevas por VIH (entre adultos y niños). La
mayoría (58%) se producen en África subsahariana, y
alrededor de 430 de estas infecciones se producen entre
niños menores de 15 años. De los 3.600 restantes, casi el
49% son mujeres y entorno al 19% son mujeres jóvenes
(15-24 años).
Actualmente, hay cerca de 1,8 millones de niños que
viven con el VIH (de los cuales 1 millón vive en África Subsahariana), y en 2021 hubo alrededor de 98.000 muertes en niños <15
años relacionadas con el SIDA. Podemos ver en la gráfica de abajo a la derecha como la mortalidad ha ido descendiendo de forma
global.
En la otra gráfica podemos observar como el número global de infecciones por VIH también ha disminuido.
Como podemos observar, la mayor parte de infectados se

encuentra en África. Del total de 38 millones de personas
que viven con el VIH, 20.6 M viven en África
Subsahariana y tan solo 2.6 M en Europa occidental y
central y América del norte.
Por lo tanto, la gran mayoría de infecciones y población
con VIH se encuentra en África oriental. En estas zonas los
más afectos son los niños y las mujeres.
7.1. Distribución de nuevas infecciones por el
VIH por grupo de población, a escala
mundial, en África subsahariana y en el
resto del mundo
Varían según el área:
● Drogas por vía parenteral
● Prostitución y trabajo sexual
● Parejas de trabajadores sexuales y sus clientes
● Hombres que tienen sexo con hombres
● Mujeres transgénero
7.2. Pacientes Naives (2020-2021 HUNSC)
En 2020, el número de pacientes nuevos (Naives) fue 39 (cifra baja),
frente a 60 en el curso de 2021. La edad media de los pacientes de
novo que se diagnostican es en torno a 40 años. El número de casos se mantiene estable entorno a los 50-60 diagnósticos
nuevos/año.
En el momento del diagnóstico, la cifra media de Cd4 es 276 (baja), y la cantidad de virus en sangre media es bastante alta (en
torno a 400.000). En resumen, son pacientes que llegan relativamente tarde al diagnóstico
(el 28% se ha diagnosticado en estadio C o definitorio de SIDA; la cifra nacional es del 18
%).
El porcentaje de late-presenter es más alto que el nacional: 62% (Nacional= 45%)
En torno al 60% de los nuevos diagnosticados son hombres que mantienen relaciones
sexuales con otros hombres. Un 1% corresponde a ADVP.
4
Un 49% de los pacientes diagnosticados de novo proceden de MAP, un 16% son pacientes
que están hospitalizados (debutan con un proceso oportunista por ejemplo una
neumonía), un 9% viene remitido de una ONG, un 4% viene de la unidad de referencia del
hospital, un 12% vienen remitidos de otros centros, y el 10% de otras especialidades (ej:
pacientes remitidas por ginecología).
7.3. VIH en España
En España el VIH tiene una prevalencia del 0,4%, y la tasa de nuevos diagnósticos por
100.000 habitantes está en torno a 6 (datos 2020). Se estima que en España hay en torno a 170.000 personas con VIH (incluyendo
las no diagnosticadas).
Si estudiamos a cada comunidad veremos que Canarias tiene una tasa de nuevos casos bastante elevada.
7.4. Objetivo ONUSIDA: 90-90-90

A lo que hace referencia este 90-90-90, es que para el año
2020, el objetivo era tener diagnosticada al 90% de la
población, y que de esa población diagnosticada al
menos el 90% estuvieran en tratamiento, y que de esas
personas en tratamiento al menos el 90% tuviera el virus
indetectable (con supresión viral). Además de que las
nuevas infecciones no superasen las 500.000.
Los dos últimos objetivos se han conseguido claramente
a nivel del primer mundo. Sin embargo, el objetivo
pendiente es el diagnóstico de nuevos casos, ya que se siguen
diagnosticando de forma tardía, por lo que estas personas siguen
infectando a otras, y al final no se consigue frenar esta cadena de
transmisión. Este objetivo se podría mejorar con un cribado en la
población adulta (20-50 años), o teniendo a la mayor parte de la
población tratada (a modo de prevención).
El nuevo objetivo para 2030 es el 95-95-95 con menos de 200.000
nuevas infecciones.
Otra opción que podría ayudar al diagnóstico precoz sería que la
población tuviera a su disposición en farmacias kits de
autodiagnóstico (están ya comercializados, pero no se les ha dado
la suficiente publicidad). Además, se debería implementar la PrEP
(profilaxis preexposición), la cual se explicará en otra clase más adelante.
7.5. Probabilidad de infección por VIH-1 según exposición
Es importante conocer el riesgo ocupacional promedio de infección de VIH después de una exposición como, por ejemplo (las
cifras son por cada 100 exposiciones):
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● Un pinchazo de una aguja o corte con sangre infectada con VIH es de 0,3%.
● Exposición de ojos, nariz o boca de sangre infectada por VIH es de 0,1%.
Por otro lado, dentro del riesgo no ocupacional, las cifras de infección de VIH serían de:
● Relaciones sexuales entre hombre - mujer (sexo vaginal no protegido): 0,1-0,2%
● Sexo anal no protegido: 0,5-3%.
● Pinchazo con aguja contaminada: 0,3%
● Transmisión madre - hijo (sin tratamiento AR): 13-48%
● Exposición a productos sanguíneos: 90-100%
Los contagios en personal sanitario no suelen ocurrir gracias a la profilaxis postexposición.
(Se centró principalmente en la epidemiología, pero nombró muchas cosas sobre la historia natural y por si no lo desarrolla más en la siguiente clase, añadimos
info del año pasado)
8. Historia natural del VIH

Tras la exposición, en los primeros días de infección, una vez el VIH
atraviesa la mucosa genital o anal, se produce un primer contacto con
las células de Langerhans. Estas disponen de unos receptores
específicos para el VIH y tras el contacto se incorporan los linfocitos
CD4 de memoria activos.
La primera etapa puede durar entre 24-48 horas. En ella el virus
persiste en la zona de transición de la mucosa, y de ahí va a migrar a
los ganglios linfáticos. Posteriormente la replicación en el ganglio
linfático durará 72 horas, diseminándose ya el virus por el resto de
los órganos.
Los primeros días de la infección se produce la denominada “fase de eclipse”, en la que no se detecta el virus, no hay ninguna
anomalía ni clínica. Posteriormente, el virus se disemina y se eleva la carga viral (línea roja de la gráfica) en el orden de millones
de copias a partir de la 2ª-3ª semana, pudiendo durar hasta 10-12 semanas, constituyendo la fase de primoinfección. En esta fase
la clínica suele ser muy leve, similar a un cuadro gripal, pero en ocasiones es muy florida, pudiendo confundirse con una
mononucleosis, con linfadenopatías, dolor, disfagia, placas en la garganta, fiebre, linfocitosis, rash evanescente, etc.
Cuando los pacientes ingresan en el hospital el cuadro es bastante florido y habitualmente se sospecha, especialmente tras
interrogar al paciente y detectar posibles situaciones de riesgo. En ese momento la serología será todavía negativa, es decir, no
se habrán desarrollado anticuerpos contra el virus. Se podría diagnosticar mediante la determinación de carga viral plasmática.
En esta fase puede haber una ligera caída de CD4 (línea azul de la gráfica), pero no suele ser excesiva. En caso de ser más
pronunciada, se puede producir un muguet o candidiasis oral. Asimismo, también se puede producir un cuadro neurológico debido
al neurotropismo del virus, pudiendo debutar el paciente con: meningitis aséptica, un Sd. De Guilláin-Barré o una poli-
mononeuritis.
Tras esa primera caída, los CD4 se recuperan, empezando a controlarse la carga viral parcialmente, entrando así en el Set Point,
donde el sistema inmune es capaz de controlar la infección viral y se mantiene en una fase estable. A partir de aquí habría latencia
clínica, sin manifestaciones, pero la tendencia del virus es que escape del sistema inmune, empeorando virológica e
inmunológicamente, con lo que entraría en la fase de manifestaciones clínicas.
Hasta llegar a esta última fase pueden pasar hasta 10 años sin que el paciente esté diagnosticado. O puede darse una infección
por una cepa que antes se llamaba productora de sincitio, en cuyo caso la interacción Virus-paciente sea más agresiva y el tiempo
hasta la fase de manifestaciones clínicas sea menor.
Posteriormente, se entraría en la fase de infecciones oportunistas,
dependiendo del contaje de CD4. Se estima que con < 200 CD4/mm3 es
cuando se entraría en una fase de mayor riesgo de desarrollar infecciones
que comprometan la vida del paciente. Como excepción tenemos la
infección por Tuberculosis, que se puede dar en pacientes con cifras
mayores a esta, al igual que el Sarcoma de Kaposi, y algún linfoma.
Hoy en día se trata a todos los pacientes desde el primer momento,
mientras que antes se hacía en función del conteo de CD4 y del riesgo de
infecciones que presentara cada paciente.
Mellors, en 1993, publica el siguiente gráfico, que relaciona el conteo de CD4, el número de copias virales y el riesgo de desarrollar
SIDA a 3 años. Se observa que el riesgo es mucho mayor en aquellos pacientes con un conteo de CD4 inferior a 200.
6
8.1. Estadios de Fiebig
Los estadios de Fiebig solo se usan en
investigación y académicamente. Conforme va
avanzando la enfermedad se van dando 6 fases o
estadios tras la fase de eclipse: (solo leer)
● El estadio I no se puede observar nada, solo
es detectable la carga viral. Se pude detectar
también algún RFA.
● El estadio II ya aparece el antígeno P24,
aunque el test de ELISA sigue siendo negativo. Empiezan a aparecer citoquinas inflamatorias.
● El estadio III (20 días) se positiviza el test de ELISA, mientras que el test de Western Blot sigue siendo negativo. Es raro
encontrarse un falso positivo con el test ELISA, y más aún un falso negativo.
● El estadio IV el Western Blot empieza a positivizarse.
● El estadio VI es plenamente positivo.
8.2. Latencia viral
La latencia consiste en la permanencia del virus en la célula que infectó, pero sin replicarse, debido a que la célula no le ofrece
el ambiente necesario o el virus no dispone de las proteínas necesarias para replicar eficazmente.
Hoy en día, el reservorio más importante del VIH son los linfocitos T CD4+ de memoria en reposo. Estos reservorios son los
responsables de la viremia residual. Mediante el tratamiento antirretroviral, la carga viral en sangre permanece indetectable para
los estudios diagnósticos convencionales, pero si se realizara un análisis por debajo de sus niveles de detección, se manifestaría
esta viremia residual, que no tiene ninguna implicación desde el punto de vista clínico ni empeoran el pronóstico del paciente. La
viremia residual se produce debido a que los actuales fármacos antirretrovirales no llegan a ejercer su acción en las zonas del
organismo con reservorios.
Esto ocurre desde los primeros días de la infección. En esos días se forma el reservorio (DNA integrado a los linfocitos CD4) con
una vida media muy larga. Más del 95% del reservorio permanece en estado latente, uno de los grandes problemas para erradicar
el VIH.
8.3. Infecciones según cantidad de Linfocitos CD4
En la siguiente imagen se puede observar las diferentes
enfermedades que se pueden encontrar en estos pacientes
según la cantidad de linfocitos CD4 que tengan. Por ejemplo,
paciente con CD4 <100 tienen una predisposición a infección
bastante grave por Mycobacterium avium, que no es habitual
verlo en pacientes que estén algo mejor. En cambio, los
procesos con un CD4 entre 200-350 son de categoría B.
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TEMA 27: INFECCIÓN VIH II
1. Historia natural del VIH
Tras la exposición, en los primeros días de infección, una vez
el VIH atraviesa la mucosa genital o anal, se produce un
primer contacto con las células de Langerhans. Estas
disponen de unos receptores específicos para el VIH y tras
el contacto se incorporan a los linfocitos CD4 de memoria
activos.
La primera etapa puede durar entre 24-48 horas. En ella el
virus persiste en la zona de transición de la mucosa, y de ahí
migra a los ganglios linfáticos: la replicación en el ganglio
linfático durará 72 horas, diseminándose ya el virus por el
resto de los órganos.
Células de Langerhans→ Linfocitos T(CD4) en reposo y activos→ Replicación de las células linfoides (en mucosa, submucosa y linfocito
linforeticulares)→ Fase de eclipse→ Diseminación ganglios linfáticos regionales y compartimentos linfoides (IRREVERSIBLE).
Los primeros días de la infección se produce la denominada “fase de eclipse”, en la que no se detecta el virus, no hay ninguna
anomalía ni clínica. Posteriormente, el virus se disemina y se eleva la carga viral (línea roja de la gráfica inferior) del orden de
millones de copias a partir de la 2ª-3ª semana, pudiendo durar hasta 10-12 semanas, constituyendo la fase de primoinfección. En
esta fase la clínica suele ser muy leve, similar a un cuadro gripal, pero en ocasiones es muy florida, pudiendo confundirse con una
mononucleosis, con linfadenopatías, dolor, disfagia, placas en la garganta, fiebre, linfocitosis, rash evanescente, etc.
Cuando los pacientes ingresan en el hospital el cuadro es bastante florido y habitualmente se sospecha, especialmente tras
interrogar al paciente y detectar posibles situaciones de riesgo. En ese momento la serología será todavía negativa, es decir, no
se habrán desarrollado anticuerpos contra el virus. Se podría diagnosticar mediante la determinación de carga viral plasmática.
En esta fase puede haber una ligera caída de CD4 (línea azul de la gráfica), pero no suele ser excesiva. En caso de ser más
pronunciada, se puede producir un muguet o candidiasis oral. Asimismo, también se puede producir un cuadro neurológico debido
al neurotropismo del virus, pudiendo debutar el paciente con: meningitis aséptica, un Sd. De Guilláin-Barré o una poli-
mononeuritis.
Tras esa primera caída, los CD4 se recuperan, empezando a
controlarse la carga viral, entrando así en el Set Point, donde el
sistema inmune es capaz de controlar la infección viral y se mantiene
en una fase estable. A partir de aquí habría latencia clínica, sin
manifestaciones, pero la tendencia del virus es que escape del
sistema inmune, empeorando virológica e inmunológicamente, con
lo que entraría en la fase de manifestaciones clínicas.
Hasta llegar a esta última fase pueden pasar 10 años sin que el
paciente sea diagnosticado, o puede darse una infección por una cepa que antes se llamaba productora de sincitio, en cuyo caso
la interacción Virus-paciente será más agresiva y el tiempo hasta la fase de manifestaciones clínicas será menor.
Posteriormente, se entraría en la fase de infecciones oportunistas, dependiendo del contaje de CD4. Se estima que con < 200
CD4/mm3 se entraría en una fase de mayor riesgo de desarrollar infecciones que comprometan la vida del paciente. Como
excepción tenemos la infección por Tuberculosis, que se puede dar en pacientes con cifras mayores a ésta, al igual que el Sarcoma
de Kaposi, y algún linfoma.
Hoy en día se trata a todos los pacientes desde el primer momento, mientras
que antes se hacía en función del conteo de CD4 y del riesgo de infecciones que
presentara cada paciente.
Mellors, en 1993, publica el siguiente gráfico, que relaciona el conteo de CD4, el
número de copias virales y el riesgo de desarrollar SIDA a 3 años. Se observa que
el riesgo es mucho mayor en aquellos pacientes con un conteo de CD4 inferior a
200.
1.1. Estadios de Fiebig
Los estadios de Fiebig solo se usan en investigación y académicamente. Conforme va avanzando la enfermedad se van dando 6
fases o estadios tras la fase de eclipse: (no hay que saberlo)
● El estadío I no se puede observar nada, solo es detectable la carga viral. Se puede detectar también algún RFA.
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● El estadío II ya aparece el antígeno P24, aunque el test de
ELISA sigue siendo negativo. Empiezan a aparecer citoquinas
inflamatorias.
● El estadío III (20 días) se positiviza el test de ELISA, mientras
que el test de Western Blot sigue siendo negativo. Es raro
encontrar un falso positivo con el test ELISA, y más aún un
falso negativo.
● El estadío IV el Western Blot empieza a positivizarse.
● El estadío VI es plenamente positivo.
1.2. Infecciones según cantidad de Linfocitos CD4
En la siguiente imagen se puede observar las
diferentes enfermedades que se pueden encontrar
en estos pacientes según la cantidad de linfocitos
CD4 que tengan. Por ejemplo, pacientes con CD4
<100 tienen una predisposición a infección bastante
grave por Mycobacterium avium, lo cual no es
habitual en pacientes que estén “algo mejor". En
cambio, los procesos con un CD4 entre 200-350 son
de categoría B.
2. Clasificación VIH de la CDC de 1993

Se utilizó mucho al principio de la enfermedad. Se emplean para estratificar correctamente a los pacientes y para notificar los
casos de infección de VIH (que antes no se notificaban, solo los de SIDA).
En la clasificación CDC se observa:
● Categoría clínica: A, B, C. Esto hace referencia a las
manifestaciones clínicas que presenta el paciente.
● Categoría inmunológica: cantidad de linfocitos que
presenta en sangre.
- Categoría 1: CD4 >500 µL
- Categoría 2: CD4 200-500 µL
- Categoría 3: CD4 <200 µL
Por ejemplo, un paciente C3 sería un paciente que debuta
con una Neumonia Pneumocystis Jirovecci con CD4<200.
(mencionó que ya no se usa)
DATO: A veces puede ocurrir el caso de que pacientes con una categoría C3
están mejor que otros con una categoría que se presupone más leve.
2
TEMA 28: INMUNOPATOGENIA DE LA INFECCIÓN VIH
El VIH pertenece a la familia de los lentivirus y
se clasifica en 2 tipos: VIH-1 y VIH-2, que
tienen un 40-50% de homología genética y una
organización genómica similar. (A modo de
recordatorio, no lo explicó)
La infección por VIH se divide en dos aspectos:
el microcosmos, la parte que engloba la
interacción del VIH con las células diana y las
moléculas asociadas; y el macrocosmos, que
abarca la interacción global del VIH con el
sistema inmune.
(imagen con el proceso celular entero , no hay que saberlo)
1. Ultraestructura de la partícula
viral
● Envoltura: capa lipídica más externa de la estructura viral en la que se anclan
glicoproteínas, gp120 y gp41. En conjunto se llama gp160. Estructura más
importante en cuanto a la interacción con las células diana, los linfocitos CD4.
Las gp120 y gp41 interaccionan con el CD4 y los receptores de quimiocinas de
los linfocitos CD4.
● Matriz: capa proteica interna a la envoltura
● Cápside: capa proteica más interna, que se encarga de envolver las dos hebras
de RNA en su interior, además de contener: proteasas, integrasas, transcriptasa,
diferentes proteínas enzimáticas
2. Organización genómica
Dentro del RNA genómico del VIH hay 9 genes fundamentales que van a
codificar proteínas:
● Genes que codifican proteínas estructurales:
o Gag: proteínas del core y matriz (p24, p17)
o Pol: transcriptasa inversa, proteasa e integrasa
o Env: glicoproteínas de envoltura (gp41 y gp120)
● Genes que codifican proteínas reguladoras:
o Tat: transactivador de promotores HIV (y otros como HHV-8)
o Rev: transportador de RNA al citoplasma
● Genes que codifican proteínas accesorias:
o Vpr: transporte del complejo pre-integración
o Nef: internalización y degradación de CD4 y CMH-I (y II)
o Vif: inhibición de las desaminasas celulares (APOBEC)
o Vpu: facilitador de la liberación viral por degradación de CD4
3. Ciclo vital VIH-infección de la célula

La entrada del VIH en la célula diana se produce mediante la interacción con dos
receptores, CD4 y los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4. La interacción
inicial se produce entre gp120 y CD4 e induce una serie de cambios
conformacionales que exponen el dominio de unión de la gp20 a los receptores de
quimiocinas. Al interaccionar, se libera el dominio de fusión que forma parte de la
gp41. Finalmente, tiene lugar la fusión de membranas.
Una vez la cápside está en el citoplasma se produce la decapitación, a la vez que se
produce la retrotranscripción, pasando el RNA viral a DNA proviral retrotranscrito
total o parcial por la transcriptasa inversa. El DNA proviral junto con Vpr forman el
complejo de preintegración entrando en el núcleo celular, produciendo la
integración del DNA viral en el DNA celular a través de las integrasas (solo se va a
3
integrar una mínima proporción del DNA viral). Para llegar a esta fase la célula debe de estar activada (linfocito CD4 activado), de
lo contrario, no será una infección eficiente.
Llegado a este punto, pueden ocurrir diferentes situaciones:
1. El DNA viral integrado permanece en el núcleo sin transcribirse en un estado de latencia
2. Pasa a transcribir de forma masiva o de forma controlada.
En la fase de transcripción, es fundamental la presencia de NF-κB y otros factores para que ocurra una transcripción efectiva y
eficiente.
El RNAm, fruto de la transcripción, se procesa y será transportado fuera del núcleo celular para comenzar con la traducción y la
síntesis de proteínas. Paralelamente, se formará el RNA genómico.
Por último, con el resultado de la síntesis de proteínas y el RNA genómico se producirá el ensamblaje de la estructura del virus.
Posteriormente llega a la membrana plasmática produciendo la gemación y maduración de virus.
4. Correceptores
Son importantes para el proceso de infección por parte de los linfocitos C y existen 2 principalmente: CCR5 y CXCR4. El correceptor
CCR5 es el más permisivo para la entrada del virus y el predomina en la primera fase de la infección.
Una vez que el virus atraviesa las mucosas, interacciona con las células dendríticas y con los linfocitos T CD4+ memoria activos a
través de los correceptores CCR5 (tropismo).
Con el paso de la infección el tropismo cambia. Hay pacientes que tienen tropismo dual (ambos) o que predomina el tropismo
CXCR4. Tiene importancia porque hay fármacos que funcionan solo para un correceptor, por ejemplo, el Maraviroc® que solo
funciona para CCR5 y no para los demás.
Pueden existir casos con mutaciones, como la mutación CCR5-delta-32 que impide el desarrollo del virus, siendo estas personas
“inmunes a la infección". Un ejemplo paradigmático de esta cuestión es el primer caso de curación del VIH el cual fue un paciente
receptor de un trasplante de médula con un donante que tenía dicha mutación.
4.1. Sinapsis inmunitaria o virológica
Otra forma de infección es a través de las lectinas (DC-SING y L-SING) de las
células dendríticas, lo que se denomina TRANS-infección o facilitación en
trans. Se produce por la endocitosis del virus junto con la lectina y transmisión
de éste al linfocito CD4 sin pasar por la fase de replicación a través del núcleo.
➔ Diferencia entre la infección cis y trans. TRANS: se transmite virus no
replicado; CIS: se trasnmite desde progenie.
A continuación, se expuso un vídeo Safety and efficacy of an HIV-1 attachment
inhibitor (https://youtu.be/WnreXE-TVi8 ) para ver el proceso explicado
anteriormente de manera visual.
Resumen del video: VIH-1, Mecanismo de Acción Propuesto del Inhibidor de
la Conexión
Cuando el VIH infecta una célula, crea nuevas partículas virales, mata las células infectadas y debilita el sistema inmunológico. El
virus lleva una proteína llamada GP120 en su superficie, que es clave para unirse a células específicas. Esto marca el inicio de la
infección. Los científicos están desarrollando medicamentos que interfieren en este proceso. El primer paso es que el virus se
adhiera a un receptor llamado CD4 en la célula huésped. Después de esta unión, se producen cambios en la proteína viral GP120,
permitiendo que el virus se conecte a la célula. Sin embargo, los inhibidores de la unión bloquean este proceso al unirse a la
GP120 y evitar que se adhiera al CD4. Esto impide que el virus entre en la célula y comience a replicarse. En resumen, estos
inhibidores evitan el primer paso crucial de la infección, que es la unión a la célula huésped.
Otros vídeos de la presentación:
- https://youtu.be/51z2dwdOLUE - https://youtu.be/05hdubDNj9I
5. Factores evasivos del VIH

Son los factores por los que el VIH es capaz de evadir la respuesta celular frente a la invasión del
virus:
● Gran variabilidad de la cápside: de tal manera que no es reconocido por el factor inmune
intrínseco TRIM5α (factor celular de defensa).
4
● VIF (viral infectivity factor): gen del VIH cuya función consiste en degradar a APOBEC3G (citidina deaminasa), impidiendo su
entrada en los viriones en formación, bloqueando la desaminación de citosinas del DNA que causan mutaciones en el genoma
viral.
● VPU (viral protein U): gen del VIH que codifica una proteína que produce una mejora en la liberación de los viriones de la
membrana plasmática de las células infectadas. Actúa inhibiendo la expresión de tetherina, de tal forma que permite y facilita
la liberación de viriones de las células al espacio extracelular, ya que la tetherina actúa secuestrando los viriones recién
formados en la membrana celular.
6. Tormenta de citoquinas en la infección aguda
Desde el día 0 en la infección aguda, se produce una tormenta de
citoquinas predominantemente inflamatorias (INFα, IFNγ, IL-10, IL-15,
IL-18, IL-22, CXCL10, TNF). Esta inflamación persiste durante toda la
infección.
La activación de los linfocitos infectados permite la replicación viral y
aumenta la susceptibilidad a la infección de los linfocitos en reposo no
infectados.
De esta manera, se produce un círculo vicioso con cada ciclo de
activación linfocitaria. El problema es que la célula diana del VIH es la
célula que nos debería defender frente al VIH.
7. Latencia, viremia residual y reservorios

La latencia consiste en la permanencia del virus en la célula que infecta, pero sin
producir progenie, debido a que la célula no le ofrece el ambiente necesario
(célula no activada, genoma viral integrado y heterocromatínico), o el virus no
dispone de las proteínas necesarias para replicar eficazmente (como la proteína
Tat).
Actualmente, se sabe que el reservorio más importante del VIH son los linfocitos
T CD4+ de memoria en reposo (sobre todo los subtipos central y transicional).
Estos linfocitos, además, tienen capacidad de proliferación homeostática.
El VIH se integra en 1/1.000-10.000 linfocitos T CD4+ de memoria circulantes. Sin embargo, solo 1 de cada millón de células tendrá
potencial de reactivación, ya que algunos provirus permanecen integrados sin capacidad de replicarse, o realizan una replicación
anómala. Estos provirus tienen una vida media larga, pudiendo permanecer
hasta 4 años sin replicarse.
Los reservorios son los responsables de la viremia residual. Mediante el
tratamiento antirretroviral, la carga viral en sangre permanece indetectable
para los estudios diagnósticos convencionales, pero si se realizara un análisis
por debajo de sus niveles de detección, se manifestaría esta viremia residual,
que no tiene ninguna implicación desde el punto de vista clínico ni empeoran
el pronóstico del paciente. La viremia residual se produce debido a que los
actuales fármacos antirretrovirales no llegan a ejercer su acción en las zonas
del organismo con reservorios (como los ganglios linfáticos y el sistema
nervioso).
Esto ocurre desde los primeros días de la infección. En esos días se forma el
reservorio (DNA integrado a los linfocitos CD4) con una vida media muy larga.
Más del 95% del reservorio permanece en estado latente, uno de los grandes
problemas para erradicar el VIH.
Se ilustra en la imagen la activación de las células T CD4+ naive mediante su
interacción con una célula presentadora de antígenos, la infección de las
células activadas, y la proliferación homeostática de las células CD4+ con
provirus latentes. Se observa el papel promotor de la proliferación que
presentan la IL-7 y la IL-15, y la disrupción mediada por el TGF-β.
La vida media del virión en plasma es de 6 horas, es decir, el virus tiene una vida muy limitada fuera del linfocito infectado.
Transcurre aproximadamente 1,6 días desde que se infectan los linfocitos hasta que se producen nuevos viriones de forma activa.
8. Causas de la destrucción de linfocitos T CD4+ y disfunción del sistema inmune

Las causas de la destrucción de linfocitos T CD4+ son diversas:
2
● Alteración en la homeostasis de los linfocitos CD4+, debido a una redistribución linfocitaria (migran a los ganglios linfáticos,
por lo que hay una disminución de los linfocitos circulantes) y a un bloqueo en la regeneración linfocitaria, sobre todo a nivel
del timo.
● Muerte celular de CD4+ por efecto citopático directo del virus.
● Mecanismos indirectos inmunitarios de destrucción de CD4+:
- Por mecanismos inmunitarios, como la destrucción mediante CD8+ citotóxicos.
- Piroptosis o apoptosis por proteínas tóxicas del virus (Vpr, Tat, y la gp160 son factores proapoptóticos).
● Hiperactivación y agotamiento del sistema inmunitario: debidos a la replicación persistente del VIH, translocaciones
microbianas y a la reactivación de virus endógenos.
La piroptosis es una forma de lisis celular programada asociada a respuestas antimicrobianas durante la inflamación. A diferencia
de la apoptosis, la piroptosis se establece de manera dependiente del inflamasoma de la muerte celular, llevada a cabo por la
activación de la caspasa 1. La apoptosis, en cambio, se produce mediante la caspasa 3. La piroptosis ocurre en los linfocitos no
permisivos para ser infectados, debido a una alteración de la transcripción del virus, lo que produce un acúmulo de transcritos
incompletos que activan la respuesta inflamatoria. Los linfocitos no permisivos
suponen el 95%, frente al 5% de los permisivos, en los que se produce la
correcta integración del material genético viral.
Por otro lado, además de la destrucción de las células infectadas, también se
produce la destrucción de células próximas a las infectadas (células bystander)
como daño
colateral.
Todos estos mecanismos llevan finalmente a una disfunción del sistema inmune:
1. Progresiva depleción de linfocitos T CD4+: debido a una menor
producción, a una mayor destrucción celular (efecto directo y colateral-
bystander), y a una disminución de linfocitos Th17 y Th22.
2. Impacto en el GALT (aspecto de gran importancia): se produce una
masiva depleción de linfocitos T CD4+ activados en el tracto
gastrointestinal y la apoptosis de enterocitos; se dan profundos cambios
en subpoblaciones de linfocitos T (como la depleción de linfocitos Th17)
y aumenta la permeabilidad de la mucosa intestinal, favoreciendo la
translocación bacteriana y la inflamación.
3. Cambios en el tejido linfoide: con destrucción de la red de células
fibroblásticas reticulares, acúmulo de depósitos de colágeno y un menor
acceso a IL-7 (importante en la supervivencia de linfocitos T, ya que
participa en su proliferación y desarrollo).
Como conclusión, la replicación persistente del VIH, la reactivación de virus
endógenos y la mencionada translocación bacteriana, conlleva una
activación inmune persistente (hiperactivación del sistema inmune) que
deriva en un agotamiento inmunitario y senescencia precoz, que desemboca
en una inmunodeficiencia progresiva.
8.1. ¿Por qué falla el control inmunológico?
Un paciente que se infecta por VIH tiene más de un 95% de posibilidades de morir en los siguientes 10 años debido a este fallo del
control inmunológico. Los principales factores que impiden que el sistema inmune controle de forma correcta y eficaz al virus son:
● Latencia viral (factor de gran importancia): integración del genoma viral en el genoma celular (provirus).
3
● Variación antigénica: se produce 1 mutación/genoma/ciclo. El VIH presenta una alta tasa de errores en su transcripción
(1/10.000 nucleótidos), lo que aumenta la posibilidad de mutaciones que suponen una ventaja selectiva de evasión de
defensas intracelulares y resistencia a terapias antirretrovirales. Es decir, el virus presenta gran facilidad de recombinación
genética de partículas virales diferentes.
● Camuflaje: los epítopos de las glicoproteínas que constituyen la envoltura viral se encuentran ocultos y además presentan
gran capacidad de variabilidad, lo que supone una respuesta humoral tardía y muy pobre (anticuerpos frente al virus poco
efectivos) y en algunos pacientes ni siquiera se da esta respuesta recayendo prácticamente toda la defensa en la respuesta
celular.
● Tropismo celular: es un virus cuya principal diana son las células del sistema inmune; ingresa y se replica en los linfocitos T
CD4+.
● Capacidad de diseminación por diferentes mecanismos célula-célula: escape de mecanismos extracelulares.
● Contrarresta la respuesta inmune intrínseca: degrada APOBEC, TRIM5 y teterinas (proteínas que participan en mecanismos
antivirales intracelulares).
● Timing de la respuesta inmune adaptativa: la respuesta específica de los linfocitos T citotóxicos “llega tarde” para ser eficaz.
● Otras estrategias de evasión de la respuesta inmune innata y adaptativa: rol de Nef y Vpu.
9. Replicación y variabilidad del VIH.

● Alta tasa de error en la transcripción: 1/10000 nucleótidos.
● Facilidad de recombinación genética de partículas virales diferentes.
● Mutación + competición + selección Cuasiespecies.
● Algunas Cuasiespecies presentan ventaja selectiva de evasión al TAR y a la respuesta inmune.
10. Activación inmune, inflamación crónica y GALT

En las primeras fases, una de las dianas fundamentales es el sistema
linfático intestinal. Dentro de este sistema hay un subtipo de linfocitos
CD4, los Th17, cuya misión fundamental es mantener la integridad de la
mucosa y el control de bacterias y otros gérmenes a dicho nivel mediante
la producción de IL-22 e IL-17. Precisamente este subtipo de linfocitos es
diana principal del VIH, lo cual desencadena una alteración importante
de la integridad del control defensivo a nivel intestinal. Tinción del sistema linfático intestinal. Hay depleción
intensa en el tejido linfoide GI.
En esta fase aguda (primeros días de la infección), ocurre una depleción
rápida y masiva (más del 50%) del pool de linfocitos CD4. Además, los CCR5 de memoria producen un efecto citopático directo y
apoptosis inducida por proteínas víricas (gp120 y otras, ejVPR) en múltiples tejidos del organismo. Todo esto determina una
depleción intensa del tejido linfoide GI y una destrucción progresiva de GALT.
- Depleción precoz de CD4 del tracto intestinal
(Puso la siguiente imagen. Microbial translocation and cardiometabolic
risk factors in HIV infections)
- Translocación bacteriana
Lo que ocurre fundamentalmente en esta translocación bacteriana es la
liberación de factores como DNA bacteriano y LPS, entre otros, que
activan células con receptores TLRs (macrófagos, adipocitos, células
endoteliales) que llevarán a cabo una liberación de mediadores de la
inflamación.
Como consecuencia de esta inmunoactivación, se desencadenan diferentes alteraciones:
● Alteraciones cardiovasculares: por hipertensión, dislipemia, acúmulo de grasa visceral, etc.
● Alteraciones en el sistema nervioso central (senescencia precoz...)
● Toxicidad hepática
● Alteraciones óseas
● Alteraciones renales
Todos estos aspectos no están directamente relacionados
con la infección por el virus y la inmunodeficiencia, sino que
más bien responden al estado de inflamación crónica
existente.
4
- Coinfecciones con VIH (no fue dado, aparece en la comi del año pasado)
- Función del timo (no fue dado, aparece en la comi del año pasado)
Conforme avanza la infección hay menos capacidad de producir linfocitos naives y aumentan los linfocitos de memoria, pero
con menor capacidad de reconocimiento antigénico. Además, se produce un acortamiento telomérico, que determina un
envejecimiento precoz.
11. Impacto del TAR (Tratamiento antirretroviral)
El tratamiento puede modificar algunos de los parámetros relacionados con este estado de inflamación, pero no logra mitigar el
cuadro inflamatorio por completo.
Hay dos estudios sobre el tratamiento antirretroviral. Por un lado, el estudio SMART que se realizó
haciendo paradas o descansos estructurados de la terapia, para comprobar el umbral terapéutico.
Como resultado se obtuvo que en los periodos de interrupción del TAR aumentaba el riesgo de
enfermedad cardiaca. Además, se evidenciaban elevaciones de marcadores como IL-6 o Dímero D.
Por otro lado, en el estudio START se demostró que el retraso del inicio del tratamiento aumentaba
el riesgo de eventos graves relacionados con el SIDA y graves no relacionados con el SIDA.
Además, se evidenció que el tratamiento mejora los parámetros inflamatorios, pero no los normaliza.
12. Cura del VIH
Hasta la actualidad, se ha conseguido la cura de forma activa a través de un trasplante de médula ósea en pacientes que han
tenido problemas hematológicos añadidos a la infección VIH. Por ejemplo, el famoso caso del “paciente de Berlín”, la primera
persona curada de VIH. Lo que ocurrió con este paciente es que se trató de un problema oncohematológico mediante un trasplante
de MO de un donante de que tenía una mutación de los correceptores (la mutación Delta 32 en los correceptores CCR5 de las
células CD4, que determina la no expresión de estos correceptores). La depleción o condicionamiento de la médula del paciente,
la Enfermedad de Injerto Contra Huésped (que en este caso produce la interacción “injerto contra reservorio viral”) y la ocupación
de la nueva médula con esa mutación consiguió en este paciente de Berlín una cura funcional (ha ocurrido en dos casos más). No
obstante, la dificultad para lograr un donante compatible HLA y que además tenga esta mutación unida a los riesgos de todo TPH
hacen inviable plantear este método de curación generalizada para todas las personas con VIH. Se ha intentado lograr con
donantes heterocigotos, pero hasta ahora solo se han obtenido respuestas parciales (sin un donante con la mutación resistente,
aunque elimines reservorios de médula y logres un quimerismo, no se puede garantizar el haber eliminado todos los reservorios
del virus del cuerpo).
Hoy en día, lo que más se trabaja es:
- Por un lado, la línea de SHOCK and KILL, la cual pretende utilizar fármacos que puedan revertir la latencia del virus y en ese
momento emplear otros mecanismos inductores de apoptosis, entre otros. En conclusión, lo que intenta esta línea de
tratamiento es replicar el reservorio para inducir la muerte celular de las células infectadas. La más investigada actualmente.
- Otra línea de tratamiento es la de BLOCK and LOCK que utiliza
agentes que promueven la latencia con mecanismos inductores
de la latencia profunda y mantenimiento del silencio
epigenético, entre otros. El objetivo es que el reservorio no se
consiga replicar nunca.
- Por último, la línea de CRISPR/Cas9 consiste en cortar
determinadas secuencias de provirus total o parcialmente.
- Anti-VIH CAR modified T cells. Se comentará con más detalle
después.
- La línea de TPH no se utiliza por su alta mortalidad.
Puntos críticos de cara al tratamiento erradicativo o curativo.
5
Uno de los fármacos que actualmente se han desarrollado en la
línea Block and Lock es el Dasatinib. Sobre todo en pacientes con
infección reciente, fosforilando el SAMHD1, evitando la activación
de CD4+ y las T-cell
Por último, otra línea de investigación es la de anti-VIH CAR
modified T cells.
Esta estrategia de “patada y asesinato” consiste en: por un lado, se
usa LRAs para inducir la transcripción, traducción a proteína y
producción de virus VIH. Después, los CD4 o los anticuerpos
basados en ingeniería CAR-T cells se dirigen a un sitio de unión del
VIH (concretamente a una partícula viral en la superficie celular) de
una célula reservorio reactivada. Al unirse, la CAR-T cell libera enzimas y
citoquinas para matar las células infectadas por el VIH.
13. Conclusiones y resumen (leyó los puntos)
● El VIH está asociado a la progresiva depleción de linfocitos T CD4+
junto a una deficiente respuesta T VIH-específica.
● La patogénesis es multifactorial, directa e indirecta.
● El linfocito CD4+ activado es el principal protagonista celular, y es
donde acontece la replicación eficiente del virus. En su estado
quiescente de memoria, es la célula reservorio más frecuente.
● Los mecanismos de daño directo están promovidos por la infección
productiva y por productos solubles.
● Los mecanismos de daño indirecto inmune-mediados incluyen la RI
innata ante infecciones abortivas.
● El VIH muestra sofisticadas estrategias de evasión de la respuesta inmune en sus diferentes efectores.
● Los reservorios virales constituyen una barrera no superada para alcanzar la cura.
● No existe una vacuna efectiva.
● Los pacientes VIH mantienen una inflamación crónica sistémica a pesar del TAR, cuyos cimientos se asientan en los primeros
días de la infección. El propio VIH, la producción de proteínas y ARN, la falta de penetración de los fármacos en ganglios y la
baja adherencia pueden explicar en parte esta inmunoactivación persistente a pesar del TAR.
● La translocación bacteriana, la activación de virus en estado latente, la disfunción tímica y el aumento de los linfocitos de
memoria contribuyen en su desarrollo.
● Los regímenes de TAR, aunque en general reducen la inflamación, no tienen todos el mismo comportamiento.
● Actualmente, carecemos de medidas eficaces y contrastadas en el control de la inmunoactivación.
6
TEMA 28: CLÍNICA EN PACIENTES VIH
1. Introducción
Gráfica: Siguiendo lo comentado en las clases anteriores, nos vamos a situar en las
franjas amarilla y naranja, con la clínica y los procesos oportunistas que nos vamos
a encontrar.
Algoritmo diagnóstico. Primero utilizamos como técnica de cribado ELISA.
- Elisa negativo: si tenemos una sospecha clínica de primoinfección de VIH con
un ELISA negativo, debemos hacer una carga cuantitativa del virus (PCR). En
diversas ocasiones la serología nos da negativa, pero si la sospecha es muy
clara deberemos de realizar un control a los 3-4 meses para solventar el
periodo ventana
- Elisa positivo. En el caso de que sea un ELISA de 4ª
generación no repetimos la prueba porque es
diagnóstico suficiente, por lo que haríamos
directamente la técnica de confirmación que es el
Western-Bot (si no fuese ELISA de 4ª generación
deberíamos repetir la prueba antes de realizar la de
confirmación).
o Western-Blot: puede ser negativo (0 banda) o
positivo (2 o 3 bandas), en caso de dar positivo el
diagnóstico está confirmado. Si nos da 1 banda
solo, podríamos hacer carga viral (PCR) o repetir el
test. En caso de darnos indeterminado de forma
continuada y carga viral indetectable, se excluye
el diagnóstico.
Ejemplo: un paciente de Cuba que estaba diagnosticado desde hace 5 años. Ellos repiten la prueba serológica, la cual sale: ELISA
+ pero el W-B solo 1 banda, con carga viral negativa porque el paciente estaba en tratamiento con antirretroviral. En esta situación
excepcional, se puede hacer la prueba de DNA viral. Porque a lo mejor se trata de un falso positivo.
2. Primoinfección o Infección aguda

En ocasiones es posible detectarla, y si esto ocurre, está indicado iniciar el tratamiento debido a su gran importancia en el
pronóstico de la enfermedada. La clínica más frecuente se presenta en un intervalo de 2 a 6 semanas tras el contagio, dura de 2
a 3 semanas, y consiste en un cuadro mononucleósico like con las siguientes características:
• Fiebre, malestar general (cuadro pseudogripal), artralgias, adenopatías.
• Erupción cutánea transitoria muy leve.
• En sangre periférica encontraremos linfomonocitosis “mononucleosis-like”.
• Manifestaciones neurológicas: Meningitis aséptica, mononeuritis múltiple
• Seroconversión posterior. Hay que tener en cuenta que las serologías que se realicen durante esta fase pueden salir
negativas, puesto que todavía no se ha producido la seroconversión (periodo ventana). Si se sospecha de infección por VIH
en esta fase y la serología resulta negativa habría que realizarla unas semanas más tarde o recurrir a la PCR.
3. Cuadros clínicos más frecuentes

Estos pueden ser definitorios de SIDA o no.
3.1. Linfadenopatía generalizada persistente
Aparecen ganglios palpables en dos o más áreas extrainguinales, habitualmente simétricas, durante más de 3 meses. Es muy
frecuente y no tiene valor pronóstico. Normalmente sólo se tienen en seguimiento y si cambia la clínica o crece se realiza una
biopsia ganglionar obteniéndose los siguientes hallazgos histológicos dependiendo de la evolución de la infección.
o 1ª fase: Hiperplasia folicular con coalescencia de folículos: En las fases iniciales se produce una lucha entre los linfocitos
CD4+ y los viriones. El 98% de los linfocitos están en los ganglios linfáticos por lo que este proceso ocurre en ellos, produciendo
las adenopatías.
o 2ª fase: Mezcla de hiperplasia e involución folicular: Debido a la destrucción linfocitaria, a medida que progresa la infección
se empieza a producir una involución folicular
o 3ª fase: Involución folicular con hiperplasia paracortical. Es posible que aumenten de tamaño al iniciar el tratamiento
retroviral debido al síndrome de respuesta inflamatoria.
1
3.2. Trombocitopenia por VIH
Aparece en fases iniciales y tiende a mejorar en estadios avanzados, cuadro leves. Se produce un déficit de producción y un
exceso de destrucción de plaquetas (PTI-like), que mejora con el tratamiento antirretroviral, pero no siempre. En situaciones más
complicadas se lleva a cabo tratamiento con inmunoglobulinas endovenosa mensual o cada 3 semanas; puntualmente corticoides
(este no es habitual) y esplenectomía como última opción.
4. Enfermedad establecida
• Síntomas sistémicos iniciales
o Fatiga o Fiebre
o Pérdida de peso o Escalofríos
o Diarrea o Sudoración nocturna
• Hallazgos en fase temprana o procesos que no son definitorios de SIDA aún
o Linfadenopatía generalizada
o Irritación oral (candidiasis)
o Leucoplaquia vellosa lingual
o Infección por el virus del herpes Zóster
o Dermatitis/seborrea
o Vaginitis recurrente (candidiasis)
5. Infecciones oportunistas
5.1. Neumonía por Pneumocystis jirovecci (PJP) (carinii)
Hongo de probable adquisición neonatal o primera infancia (vía
aérea). El 80% de las personas >4 años presentan anticuerpos. Es la
infección oportunista más frecuente de nuestro medio y tiene alta
mortalidad.
Produce Neumonía por reactivación (o, menos frecuentemente,
por nueva exposición) en inmunosuprimidos (malnutrición,
trasplantados, neoplasias, corticoides prolongados,
inmunosupresión congénita). Los pacientes VIH sin profilaxis la
padecerán en un 80% (hasta en 60% es la enfermedad diagnóstica
de SIDA), y se trata de una infección con una importante
morbimortalidad.
Se debe pensar en PJP en VIH con síntomas respiratorios e infiltrado pulmonar en inmunodeprimidos.
• Clínica
Habitualmente con <200 linfocitos CD4.
o Subaguda: Fiebre o febrícula, tos, disnea progresiva, SDRA.
o Exploración: Inicialmente es anodina.
o Rx: Inicialmente anodina. Cuando la neumonía
progresa, podemos observar desde un patrón
alveolo-intersticial progresivo hasta un SDRA. Los
patrones radiológicos pueden ser muy diversos,
pero predomina la afectación difusa bilateral. En el
10% de los casos es normal, si hay mucha
inmunosupresión.
o Gasometría: presencia de hipoxemia-hipocapnia y
aumento del gradiente Alveolo-arterial.
o Alteración de la difusión.
o Complicaciones: neumatoceles (grandes bullas), neumotorax
• Diagnóstico
o LBA con broncoscopia: método fundamental. Patrón alveolo-intersticial
o Con las muestras obtenidas mediante esputo inducido (principalmente), LBA o
biopsia trasnbronquial o a cielo abierto (se realiza en contadas ocasiones por el riesgo de
tromboembolismo pulmonar) se demostrará la presencia de PJP con Ag-metenamina, Ac
monoclonales, Giemsa, azul de toluidina; demostrando así la presencia de P jirovencii
o Actualmente de diagnostica por PCR.
2
• Tratamiento
o Cotrimoxazol: Tratamiento de elección. Se administran dosis altas IV.
o Pentamidina IV. Alternativa.
o Corticoides: Si la neumonía es severa (PaO2 < 70 mmHg). Mejora la supervivencia.
La duración mínima del tratamiento son 21 días.
• Profilaxis
o Profilaxis primaria (cuando CD4<200 o 20%): con Cotrimoxazol o pentamidina inhalada
o Profilaxis secundaria con cotrimoxazol (a dosis profilácticas) o pentamidina inhalada tras el primer episodio.
o Podemos suspender la profilaxis si tras TARGA el paciente presenta CD4>200 al menos 6 meses.
A veces se recurre a añadir equinocandinas que parecen haber demostrado mejoría en casos muy graves.
5.2. Toxoplasmosis
El toxoplasma es un protozoo intracelular de distribución mundial que puede reactivarse en los pacientes con infección por VIH
que presentan CD4+ <100 células/ul.
• Clínica
o El principal síndrome clínico es la encefalitis focal: cefalea, síntomas neurológicos focales, a veces fiebre y/o crisis
comiciales.
o Las manifestaciones extra cerebrales no son habituales e incluyen cuadros como la retinitis
• Diagnóstico
Lesión occipital con edema
o Niveles de linfocitos < 100 linfocitos CD4+/mm3
o La ausencia de IgG anti-toxoplasma no descarta completamente el
diagnóstico, aunque lo hace improbable.
o El TC o RM muestra lesiones múltiples en sustancia gris cortical o ganglios
basales, con captación en anillo y edema.
o Las pruebas de neuroimagen funcional suelen ser negativas (SPECT con
Talio o 18-FDG PET/CT), lo cual ayudará en el diagnóstico diferencial con
el linfoma cerebral.
o La PCR en LCR tiene alta especificidad (96-100%) pero baja sensibilidad
(50%), sobre todo cuando el paciente ya ha iniciado el tratamiento.
Aunque normalmente no se puede realizar una punción lumbar.
2
• Algoritmo diagnóstico síndrome focal neurológico. Ante
cualquier masa cerebral (efecto masa + edema) en un
paciente VIH +, aunque sea atípica necesitamos hacer una
prueba de toxoplasmosis con tratamiento y valoramos a las
2-3 semanas mediante neuroimagen. Si la prueba es
aceptable seguimos con el tratamiento pero sino, debemos
platearnos la posibilidad de que biopsia extereotáxica
cerebral. Principalmente, deberemos diferenciar la
toxoplasmosis con el linfoma
• Tratamiento
Lo normal es empezar por un tratamiento empírico, sin pruebas
muy agresivas, y reevaluemos la situación en 2-3 semanas. El
manejo de las masas cerebrales es complejo.
o El tratamiento principal es la combinación pirimetamina
y sulfadiazina.
o Tras 4-6 semanas se hace una desescalada, y si tras 6 meses el paciente presenta CD4>200 células/ui, se puede
plantear la retirada de la profilaxis. Ojo a la toxicidad hematológica de la pirimetamina.
o Se debe inicial el tratamiento en las primeras 2 semanas.
o Podemos asociar corticoides s hay un efecto masa importante o anticomiciales en presencia de crisis.
o Como alternativa tenemos la clindamicina (+primaquina).
o Tratamiento de segunda elección recurriremos a ellos cuando los efectos adversos sean muy evidentes (no los explicó)
o Profilaxis. Primaria: Clotrimoxazo. Igual que con el neumocistis, cubriendo así también el toxoplasma (la secundaria no
la explica).
SRI: síndrome de respuesta inflamatoria es un síndrome de respuesta inmune paradójica que es un empeoramiento de las lesiones
cuando se inicia el tratamiento antiretroviral. En estos casos se recomienda mantener el tratamiento y añadir o incrementar la
dosis de esteroides.
Se puede hacer un diagnóstico de presunción en pacientes con clínica, serología y radiología compatible y CD4+ < 100
células/ul, en los que se iniciará un tratamiento empírico con las pautas recomendadas.
5.3. Tuberculosis (TBC) e infección VIH

La TBC sigue siendo una de las infecciones más frecuentes asociadas al VIH, especialmente en países en vías de desarrollo. En la
mayoría de los casos, se debe a la reactivación del Mycobacterium tuberculosis, siendo menos frecuentes aquellos casos
ocasionados por primoinfección.
3
Habitualmente se asocia a escaso deterioro inmunitario (< 300 CD4, según CTO), siendo, en muchas ocasiones, la primera
manifestación del VIH.
• Clínica
Atípica y variable: Diferente a una infección por TBC en pacientes no VIH. Puede afectar tanto a ganglios linfáticos, como intestino,
pericardio, huesos, articulaciones, bazo, SNC … Además, la afectación pulmonar también es variable, pudiendo presentar una Rx
normal, un patrón miliar, derrame pleural, infiltrados neumónicos, cavitaciones o adenopatías hiliares. En muchas ocasiones nos
cuenta obteenr un diagnótico microbiológico, por lo que en mucha ocasiones se utilizaba tratamiento empírico con
tuberculoestaticos.
o TBC ganglionar: no es poco frecuente localización principal. Presencia de adenopatías generalizadas que aumentan de
tamaño, tienen características inflamatorias, se acompañan de fiebre y en ocasiones se fistulizan y drenan pus.
o TBC pulmonar: patrón clínico-radiológico atípico, con adenopatías hiliares, mediastínicas, patrón miliar con infiltrados
neumónicos… Acompañado de tos y expectoración.
o Otras: intestinales (obstrucción/perforación con peritonitis), osteomielitis, meningitis, esplénica, ap genitourinario…
• Imágenes
o Imagen izquierda: Descrita como
“patrón destructivo” en lóbulo
superior derecho
o Imágenes derecha: Patrón miliar.
• Diagnóstico
o Descartar TBC en todo paciente
VIH con fiebre + clínica de 7-10
días de evolución sin origen claro (IMP).
o Baciloscopia y cultivo. A través de esputo, orina, sangre o biopsia.
o Histología: muestra de tejido afectado con los característicos granulomas tuberculosos (también se hace cultivo o PCR).
o Ex-juvantibus: “Diagnóstico tras tratamiento”. Consiste administrar tratamiento empírico asumiendo la existencia de
TBC (debido a clínica sugestiva) y confirmando el diagnóstico en caso de mejora.
• Tratamiento
o Tuberculosis activa. Se aplica el tratamiento convencional de la TBC durante 9 meses: 2 meses de inducción con
rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, seguidos de 7 meses de mantenimiento con rifampicina e isoniacida.
Existiendo circunstancias en las que se podría acortar este tratamiento a 6 meses.
o Asociamos Piridoxina: para disminuir los efectos secuendarios neurológicos de la isoniacida
o Ajustar la dosis del paciente al pes0
o Interacción Rifampicina: inhibidores de las integrasas como los inhibidores de la proteasa.
o Quimioprofilaxis (Infección latente) isoniacidas 5mg/kg 6-9 meses. Como alternativa tenemos la combinación de
isoniacidas + rifampicina 4 meses
o Se debe plantear en todos aquellos pacientes VIH que acudan a la consulta por primera vez. A estos pacientes se les
deberá realizar o bien la prueba de Mantoux, o bien IGRA (Interferon-Gamma Release Assays). Esta última prueba
se realizará especialmente en aquellos casos de Mantoux negativo con CD4 bajos, debido a la posibilidad de que
haya sido un falso negativo. El único caso en el que no procede dar profilaxis es un paciente con mantoux e IGRA
negativo.
o ¿Cuándo iniciar el retroviral? En pacientes con CD4+ bajos, debemos inicial el tratamiento en las 2 primeras semanas
del tto de tuberculosis.
o Tenemos riesgo de síndrome de
respuesta inflamatoria alto. Por lo que
nos hará plantearnos añadir al
tratamiento antiTBC y antiretroviral, un
ciclo corto con corticoides en pacientes
de CD4+ <100.
o Lo pacientes con meningitis tuerculsoa
(IMPORTANTE): debemos diferir el
tratamiento antiretroviral al menos 4
semanas. Tanto en la meningitis
tuberculosa como en la meningitis por
criptoccocos.
4
5.4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC
La leucoencefalopatía multifocal progresiva es un cuadro caracterizado por una desmielinización parcheada de diferentes áreas
del SNC. Al igual que la TBC, normalmente se produce por una reactivación del virus ante la disminución de CD4. Durante esta
reactivación, suelen cursar con signos neurológicos focales, que dependen del área
• Diagnóstico
o Pacientes muy deteriorados <50 linfocitos CD4+
o RM. Por resonancia magnética se podrá observar lesiones desmielinizantes parcheadas
“digitiformes” (en forma de dedo) / “en dedo de guante” en la sustancia blanca, cuya intensidad
se ve potenciada en T2. Además, no se asocian a efecto masa ni edema cerebral. Tras el inicio
del tratamiento antirretroviral, pueden empeorar.
o PCR de LCR
o Estudio histológico por medio de biopsia cerebral estereotáxica, en caso de que con la imagen
y PCR no fuera suficiente.
• Tratamiento
o No existen tratamientos efectivos actualmente
contra el virus JC, así como tampoco profilaxis. El
único tratamiento que se administra con el fin de
reducir la inmunosupresión y favorecer la respuesta
inmune contra el virus es la propia terapia
antirretroviral del VIH.
o Cabe destacar la posibilidad de administrar
glucocorticoides ante un síndrome de respuesta
inflamatoria (SRI)1, que empeorará las lesiones
cerebrales (que suele ocurrir de forma secundaria al
tratamiento antirretroviral, aproximadamente desde
las primeras semanas hasta los 2 meses desde el
comienzo de este tratamiento). Concretamente, se
administrará metilprednisolona a 1g/24 horas durante
3-5 días.
o Por otra parte, fármacos inmunomoduladores como la IL-7 o anti-PD1 están en estudio, aún en fase de investigación.
5.5. Cuadro de deterioro cognitivo asociado a VIH (HAND/HIV associated neurocognitive disorders)
(antiguamente “demencia SIDA”)
• Etiopatogenia. El VIH tiene neurotropismo (es capaz de llegar al SNC y periférico en pocas horas o días). Una vez alcanza su
destino, puede “acantonarse” y dar lugar a deterioro neurológico (a través de un mecanismo desconocido). Es por tanto un
efecto precoz y directo del VIH, favorecido por Gp120, citoquinas y déficit de factores tróficos.
o Las localizaciones del SNC principalmente afectadas por el VIH serán: Áreas subcorticales, ganglios de la base, sustancia
negra … Además, ocasionará una pérdida neuronal con predominio del lóbulo frontal y temporal.
1 Este síndrome de respuesta inflamatoria (SRI) suele ocurrir de forma secundaria al tratamiento antirretroviral en aquellos casos de VIH en
tratamiento que se asocien a TBC (más frecuente) o a leucoencefalopatía multifocal progresiva (algo menos frecuente), además de la retinitis
por CMV. Concretamente, ocurre entre las primeras semanas - dos meses desde el comienzo del tratamiento.
5
• Clínica
o General: Provoca un cuadro de enlentecimiento cognitivo (déficit de memoria, atención, bradipsiquia, trastornos de
manipulación motora fina, alteraciones conductuales…). Puede progresar hacia demencia de curso subagudo.
En función de si el paciente recibe el tratamiento antirretroviral o no:
• Pacientes sin tratamiento (afecta a prácticamente la totalidad de estos pacientes)
– Afectación asintomática (con alteraciones únicamente en test psicológicos)
– Trastornos menores (falta de memoria y cambios conductuales)
– Complejo demencia SIDA (CDS), afecta en un 25% de los pacientes que no reciben tratamiento como primera
manifestación tras 1 año de infección no conocida hasta entonces.
• Pacientes con tratamiento (afecta a muy pocos casos, la mayoría, de forma atenuada, por lo que hoy en día esta afección ha
disminuido):
– Asintomáticos o trastornos menores paucisintomáticos en el 25-60%, casi desaparición del CDS.
Cabe destacar que la reversión de estos trastornos es muy variable con el tratamiento. Sin embargo, la administración precoz de
la terapia antirretroviral reduce de forma muy significativa el porcentaje de casos afectos por este cuadro de deterioro cognitivo
asociado a VIH.
5.6. Criptococosis
• Etiología: Cryptococcus neoformans
• Normalmente afecta a aquellos casos de VIH con < 100 CD4.
• Clínica. Es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por VIH a
nivel mundial. Se trata de una meningitis de curso subagudo y tórpido que destaca
con respecto a otras meningitis por su tendencia a la hipertensión craneal (HTIC) y
cefalea persistente.
• Diagnóstico
o Determinación en suero del antígeno criptocócico CrAg (positivo en el 100% de
los infectados por VIH con criptococosis). Permite descartar (por lo menos en el momento en el que se haya realizado)
la presencia de criptococosis.
o Punción lumbar en todos los pacientes (incluidos asintomáticos con CrAg +) junto a tinción con tinta china de la muestra
(gold standard). FOTO. Además, presentará pleocitosis de predominio linfocitario junto a marcada hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia (típico patrón de meningitis fúngica o micobacteriana).
Es importante medir la presión de LCR debido a que es uno de los factores más relevantes de la morbimortalidad de la
meningitis criptocócica. Además, la hipocelularidad del LCR es uno de los factores de mal pronóstico más importante.
• Tratamiento. No existe profilaxis primaria.
o Inducción: Anfotericina B liposomal + 5-Flucitosina (2 SEMANAS)
o Consolidación: Fluconazol. (8 SEMANAS)
o Punciones lumbares repetidas con el fin de evacuar el exceso de LCR y controlar la HTIC. Si el paciente no las tolerara o
estuvieran contraindicadas por otro
motivo, se colocaría un drenaje. Solo
muy puntualmente se usaría el
manitol.
o Evitar el uso de corticoides, salvo si
estamos ante un SRI (pautas cortas).
o Es importante diferir el tratamiento
antirretroviral 4-6 semanas tras el
inicio del tratamiento antifúngico.
Criptococosis y la TBC son las únicas causas

en las que hay que retrasar el tratamiento
antirretroviral para evitar un SRI, que
aumenta la mortalidad.
5.7. Candidiasis oral

Se trata de una patología muy frecuente. De forma fisiológica en la boca viven distintas especies de cándida, sobre todo albicans,
en un equilibrio bacteriano. Si dicho equilibrio se altera, se puede producir una candidiasis oral. Muy frecuente hoy en día en
quienes toman corticoides con frecuencia o reciben antibioterapia. No obstante, si la aparición de candidiasis oral no se relaciona
6
con una causa evidente se debe sospechar de una posible infección por VIH. En ese caso normalmente se trata de una
manifestación de comienzo que ocurre cuando la inmune disminuye sutilmente.
• Clínica
Se puede presentar en 4 manifestaciones distintas:
o Candidiasis pseudomembranosa / muguet, la más frecuente (foto 1). Se caracteriza con lesiones eritematosas sobre las
que aparecen unas placas blanquecinas que recuerdan a nata en la leche y con el depresor lingual al raspar se
eliminan fácilmente. Muy fácil de diagnosticar a primera vista, aunque se puede cultivar o realizar biopsia para
mayor certeza.
o Queilitis angular, estomatitis comisural o “boqueras”.
o Candidiasis eritematosa o atrófica. No aparecen las placas blanquecinas en el paladar. En su lugar, se observa leve
erosión del paladar (foto 2). Más difícil de diagnosticar.
o Candidiasis tipo leucoplásico. Habitualmente se diagnostica como leucoplasia y al hacer la biopsia de confirmación se
vislumbra que, en realidad, es una candidiasis (foto 3)
o Leucoplasia oral vellosa o pilosa (foto 4). (Más característico del VIH) Se caracteriza por placas blanquecinas que,
normalmente, se localizan en los laterales de la lengua. En estadios iniciales podría parecer una candidiasis, pero estas
placas blancas se prolongan como pelos, de ahí el nombre, y están muy adheridas a la mucosa. En este caso si se raspa
con el depresor lingual no se eliminan. Fácil de diagnosticar a primera vista, aunque se puede realizar biopsia para mayor
certeza. Producida por el virus Epstein-Barr y genera en algunos pacientes disgeusia (alteración en la percepción del
gusto). Normalmente con tratamiento retroviral desaparece.
• Tratamiento
o Azoles, como
el fluconazol.
Nota: Lo único recalcado por el profesor este año fue a qué categoría pertenece cada evento. De esta manera, la candidiasis
esofágica (además de la bronquial, traqueal y pulmonar, según CTO) pertenece a un evento de categoría C (definitorio de sida).
Por otro lado, la leucoplasia vellosa, la candidiasis oral y la candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento,
pertenecen a un evento de categoría B (patologías que pueden manifestarse aún cuando el deterioro inmunológico no es muy
grave).
5.8. Diarrea e Infección VIH

Muy frecuente (50-60%), normalmente en pacientes con enfermedad avanzada. El tipo de diarrea puede variar en función del
paciente y el microorganismo causal (aguda, crónica, intermitentes…). Es más frecuente observarla en varones homosexuales.
Aquellos casos de diarrea crónica pueden asociarse a malabsorción.
• Etiología
o Bacterias: Salmonella spp, Micobacterias (sobre todo Mycobacterium avium complex), C difficile, amebas…
o Protozoos: Producen las diarreas más características con un cuadro crónico, a veces asociados a malabsorción y en
pacientes muy inmunodeprimidos (generalmente <100 linfocitos CD4). La más característica es producida por
Cryptosporidium (definitorio de sida). Otros agentes causales pueden ser: Isospora belli, Cyclospora cayetanensis,
Microsporidia, G. Lamblia, E. Histolytica …
5.9. Hepatitis. Coinfección VHC y VHB

Es frecuente que los virus de la hepatitis infecten de manera simultánea con el virus del VIH. A continuación, se exponen las
explicaciones asociadas a cada coinfección:
• VHB + VIH. Menos prevalente en nuestro medio. Se transmite por vía sanguínea o contacto sexual.
o Si el paciente con VHB está coinfectado con VIH tiene una mayor probabilidad de cronificación (30%) y mayor rapidez
en la progresión de las lesiones crónicas (fibrosis), además de alto riesgo de enfermedad terminal y neoplasias
(hepatocarcinoma). En este caso, el tratamiento retroviral será común para ambos virus.
• VHC + VIH. Más prevalente en nuestro medio, aunque ha ido disminuyendo junto con el descenso del uso de drogas por vía
parenteral. Su transmisión es fundamentalmente parenteral.
o La coinfección con VIH supone una mayor rapidez en la progresión de dichas lesiones crónicas, además de alto riesgo
de enfermedad terminal y neoplasia.
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5.10. Citomegalovirus (CMV)
Perteneciente a la familia del herpes virus humano (concretamente VHH5), presenta coinfección con el VIH en pacientes muy
inmunodeprimidos, por debajo de 100 CD4, siendo más frecuente por debajo de 50 CD4. EXAMEN.
Afecta a la mayor parte de la población infantil, pudiendo reactivarse posteriormente. Se transmite por contacto directo entre
personas por secreciones. En la primoinfección se comporta como un cuadro mononucleósico, o asintomático.
• Clínica
o Pese a poder afectar a prácticamente cualquier órgano (adrenalitis
necrotizante, colitis, esofagitis, meningoencefalitis), la más
característica de todas es la retinitis (IMP), pudiendo ser este el primer
síntoma de debut del sida (foto). Esta retinitis se manifiesta como una
pérdida de visión indolora e irreversible. Puede presentarse también
como un cuadro febril.
o La infección por CMV también es otro caso que puede empeorar por el
SRI (síndrome de respuesta inflamatoria).
o La típica imagen de retinitis en el fondo de ojo presenta hemorragias
(rojo) y exudados (blanco) en combinación. Vulgarmente se ha conocido
como un patrón en queso rallado y salsa de tomate.
• Tratamiento
o NO existe la profilaxis primaria
o Inducción: Ganciclovir o foscarnet intravítreo + Valganciclovir VO o Ganciclovir IV (ante incapacidad de administración
por VO o bien cuando hay únicamente afectación visceral pero no retiniana) durante 2-3 semanas.
o Mantenimiento: Valganciclovir VO durante 2-3 semanas.
5.11. Micobactérias atípicas

La infección por M. avium complex (MAX) es la micobacteria atípica más importante. Se trata de un germen ubicuo en el medio
ambiente cuya adquisición es fundamentalmente digestiva o respiratoria por defecto de la función macrofágica.
La enfermedad diseminada se da fundamentalmente en aquellos casos de VIH con < 50-100 CD4 (< 50 CD4). Esta enfermedad
diseminada cursa con fiebre, alteración del estado general, pérdida ponderal, citopenias y diarreas junto a malabsorción y dolor
abdominal.
• Diagnóstico
o Bioquímica. Destacan las alteraciones en el perfil hepático, concretamente a expensas de un aumento de fosfatasa
alcalina con GGT en valores normales.
o Hemocultivos específicos. Se trata de micobacterias de crecimiento rápido, pudiendo obtener el resultado en pocos días.
o Histología por medio de baciloscopia y posterior cultivo, donde se observarán bacilos ácido alcohol resistentes en el
interior de los macrófagos.
• Tratamiento
o Claritromicina + etambutol. Ocasionalmente, en aquellos casos con menor respuesta o con una mala situación clínica,
se puede añadir rifabutina. El tratamiento es muy largo (12 meses) y pueden surgir intolerancias a los fármacos, por lo
que habrá que revisarlo constantemente y buscar combinaciones adecuadas si es necesario.
8
Caso clínico
Paciente mujer que debutó con varias infecciones oportunistas,
entre ellas, un cuadro digestivo por micobacterias oportunistas.
Se le realizó un TAC donde se observó una serie de adenopatías
(imagen izquierda) y, durante la evolución del cuadro, sufre un
SRI (síndrome de respuesta inflamatoria) que empeora el
aspecto radiológico de las adenopatías previamente existentes
(imagen derecha). Con el fin de mejorar este SRI, se le pautó
tratamiento con corticosteroides.
6. Patología neoplásica oportunista asociada a VIH

6.1. Sarcoma de Kaposi
Muy infrecuente. Es un tipo de neoplasia poco agresiva y de curso indolente.
Está asociado al virus del herpes humano 8 (VHH-8). Este tumor se genera en pacientes con inmunodeficiencia celular, por ello lo
podemos ver ligado al VIH, pero también en pacientes trasplantados. Este grupo tiene un 70% más de probabilidades de padecerlo
respecto a la población sana. También existe la forma esporádica o clásica, que es endémica de algunas zonas de África. Es casi
exclusiva de hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
Se descubrió que para que alguien padezca sarcoma de Kaposi previamente debe haberse infectado por el virus herpes humano
VHH-8 y posteriormente tener una inmunosupresión (< 200-250 linfocitos CD4). No obstante, esto no implica que todos los
infectados por VHH-8 padecerán irremediablemente sarcoma de Kaposi.
• Clínica: Se manifiesta clásicamente con lesiones cutáneas muy características que se manifiestan en distintos estadios
(mácula, pápula, tumor) de color rojo vinoso o violáceo. Son de 1-2 cm de tamaño, redondeadas u ovaladas. Estas lesiones a
veces se unen y forman placas, que pueden ulcerarse, sangrar, ser molestas y que si se encuentran en una localización distal
(ej. miembros inferiores, pene...) pueden producir obstrucción linfática y edema en la zona. También pueden afectar a la
mucosa oral (encías, paladar…). La localización visceral más frecuente es la intestinal, y se da con más frecuencia en pacientes
que presentan afectación oral. La localización de peor pronóstico es la pulmonar (en este caso sí que es agresiva, ya que se
comporta como un cáncer de pulmón y sí que puede provocar la muerte del paciente).
• Diagnóstico: Clínica. No es necesario hacer una biopsia. Si tenemos un paciente con VIH o trasplantado y vemos estas lesiones
en la piel o mucosas, ya lo diagnosticaríamos de sarcoma de Kaposi.
• Estadiaje: TAC y endoscopia (comprobar si hay afectación visceral). No se hacen siempre, hay que individualizar cada caso, ya
que los pacientes no suelen morir de esta patología, excepto en caso de afectación pulmonar (infrecuente). Estas personas
de poco riesgo son:
o Paciente que no presenta síntomas sistémicos que puedan orientar que exista afectación de órganos.
o No presenta lesiones en la mucosa oral
o Tiene pocas lesiones cutáneas, menos de 20-30.
9
o Presenta un buen control inmunológico del VIH.
• Pronóstico: Depende de la inmunidad subyacente y otros eventos relacionados. Solo <10% de los pacientes fallecen a causa
del sarcoma de Kaposi y suele ser si existe afectación pulmonar.
• Tratamiento:
o Lo importante es el tratamiento antirretroviral, y suele ser lo único que se utiliza. Al restablecer la inmunidad celular el
tumor puede llegar a desaparecer.
o La quimioterapia (doxorrubicina liposomal o daunorubicina liposomal) se utiliza cuando se ha constatado la afectación
visceral. La radioterapia es efectiva para disminuir el linfedema tumoral, pero no es muy frecuente. La cirugía sirve como
tratamiento estético, por ejemplo, si el paciente presenta lesiones en la cara.
6.2. Linfoma No Hodgkin (LNH)

En los pacientes con VIH son muy frecuentes los linfomas, especialmente el tipo No Hodgkin (400 veces más frecuente en pacientes
VIH sin tratamiento que en la población sana). Aparecen en pacientes con < 200 linfocitos CD4. Lo más frecuente es que sea un
linfoma difuso de células grandes.
• Clasificación según el origen celular:
• Clínica
Cursan como cualquier LNH, aunque de manera más agresiva que en la población general. Estos casos se suelen detectar en
estadios avanzados (60-70% estadíos III-IV), en el 90% con aparición de síntomas B y con una alta frecuencia de enfermedad
extranodal.
• Diagnóstico
Cualquier paciente diagnosticado de linfoma, sobre todo si es de tipo B y concretamente de uno de los tipos histológicos
anteriores, hay que realizarle la serología.
• Tratamiento
Los esquemas de tratamiento son los mismos que los vistos en hematología y oncología y con una respuesta bastante similar, ya
que estos pacientes también se curan del linfoma.
• Tipos especiales de LNH
o Linfoma No Hodgkin primario del SNC: Muy infrecuente (<15%). Aparece en pacientes muy inmunodeprimidos (<50
linfocitos CD4) y cursa como un tumor cerebral. VEB+ en LCR (sensibilidad 90% y especificidad 80%). Para distinguirlo de
otras masas intracerebrales, como la toxoplasmosis y la leucoencefalopatía multifocal progresiva, es preciso una biopsia.
Suele ser de tipo no B y su tratamiento sería metotrexato a dosis altas + radioterapia + tratamiento antirretroviral. El
pronóstico es bastante sombrío, aunque actualmente con el tratamiento antirretroviral de alta eficacia el pronóstico
mejora.
o Linfoma de cavidades: Muy infrecuente (<1%). Se relaciona con el VHH-8 y, por ende, con el sarcoma de Kaposi. Se
manifiesta en pacientes mediante un derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico o derrame articular, que al pinchar
se observan células neoplásicas. El tratamiento es quimioterapia + tratamiento antirretroviral.
IMPORTANTE: El sarcoma de Kaposi, el LNH tipo Burkitt, el LNH tipo inmunoblástico y el linfoma cerebral primario son CRITERIOS
DEFINITORIOS DE SIDA. Esto significa que un paciente infectado con VIH presenta uno de estos tumores se considera por definición que
tiene SIDA.
6.3. Carcinoma de cérvix y ano relacionado con el VPH

Las personas infectadas por VIH tienen mayor incidencia de infecciones por virus del papiloma humano (VPH), especialmente por
los serotipos oncogénicos (16, 18). Produce las mismas lesiones que en la población inmunocompetente (LSIL-HSIL-Carcinoma in
situ-Carcinoma infiltrativo), lo que en estos casos es más frecuente que aparezcan estas lesiones precursoras y que su evolución
sea mucho más precipitada y agresiva.
Es importante recordar que el VPH no solo provoca carcinoma de cérvix, sino también carcinoma de ano, por lo que es muy
importante hacer una correcta prevención y screening en mujeres y hombres, sobre todo si son sexualmente activos.
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La forma de prevención más importante es la vacuna, tanto en mujeres como en
hombres (en Canarias está cubierta hasta los 26 años, aunque se recomienda hasta
los 45 en pacientes VIH).
• Screening de carcinoma anal: Muy importante porque:
o VIH+ tiene más incidencia de VPH anal, tanto mujeres como HSH.
o VIH+ tiene más incidencia de AIN (neoplasia intraepitelial anal).
o VIH+ tiene mayor incidencia de carcinoma de ano (x 40-75)
• El protocolo que se lleva a cabo es el siguiente:
1. En la primera consulta, un paciente con infección VIH, tiene que realizarse
una citología anal.
2. Si en la citología se determina que existe displasia epitelial se procede a
realizar una anoscopia de alta resolución y toma de biopsia.
3. Dependiendo del resultado de la biopsia haremos…
o AIN I: Seguimiento anual con anoscopia de alta resolución.
o AIN II-III: Tratamiento local ablativo o con citostáticos locales.
• Screening del carcinoma de cérvix: Es muy importante porque:
o VIH+ tienen mayor riesgo de infección por VPH.
o VIH+ tienen más riesgo de contraer serotipos oncogénicos (16,18).
o VIH+ tienen 5-10 veces más riesgo de CIN (neoplasia intraepitelial cervical).
o Las lesiones de CIN son más avanzadas cuanto mayor sea la
inmunosupresión.
o VIH+ tiene una evolución acelerada de CIN a carcinoma. Se comporta de
forma más agresiva y con peor respuesta al tratamiento.
El protocolo es el mismo que en una inmunocompetente: citología anual, colposcopia en caso de anomalías y si existen lesiones
se sigue la pauta terapéutica habitual.
Otras neoplasias:
EN RESUMEN: Importante quedarse con que el VIH

altera la historia natural de las neoplasias que
conocemos:
Tendrán un CURSO MÁS AGRESIVO y con PEOR
RESPUESTA AL TRATAMIENTO.
11
TEMA 30: TRATAMIENTO DEL VIH, FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES
1. Evolución del tratamiento
Durante muchos años no existieron tratamientos eficaces. El primer
fármaco que se utilizó y que tuvo efecto fue la Zidovudina en 1985
(AZT), pero se necesitaba utilizar altas dosis y presentaba muchos
efectos tóxicos. Más tarde se comenzó a utilizar combinaciones de
fármacos, que actualmente están en desuso. A partir de los años 1995
y 1996 se comenzaron a comercializar los fármacos antirretrovirales de
alta eficacia, lo que supuso una caída drástica en la mortalidad y nuevos
casos de SIDA. En 1996 se observó la utilidad clínica de medir la carga
viral en los pacientes, ya que servía como un factor pronóstico
importante y permitía monitorizar el tratamiento.
En 1997 se observa una disminución drástica (en la gráfica superior) del
número de casos y de la mortalidad por el uso de la terapia de alta eficacia (TARGA). Hoy en día, contamos con numerosos
fármacos con una eficacia difícilmente superable, avalado por numerosos ensayos clínicos. El objetivo primario, que es la
indetectabilidad de la carga viral se consigue en más del 90% de los pacientes que consumen estos fármacos durante 48 semanas.
1.1. TARGA o HAART (Tratamiento antirretroviral de alta eficacia)
El TARGA (el tratamiento de alta eficacia) es el tratamiento vigente contra la infección del VIH que ha conseguido:
● Cronificar la infección por VIH: los pacientes deben tomar la medicación de por vida, inhibiendo así la replicación del virus y
evitar la inmunodeficiencia. Su toma debe ser rigurosa (misma hora del día o en un intervalo no muy prolongado), pues una
toma inadecuada puede producir una disminución de los niveles de fármaco en sangre y que se produzca un brote replicativo,
produciendo:
o Resistencias al fármaco por mutación de los viriones activos.
o Posibilidad de transmisión a otras personas.
• Mejor adherencia al tratamiento: antes, el tratamiento consistía en más de 20 pastillas a diferentes horas del día y con
diferentes formas de toma, contribuyendo a una mala adherencia por parte del paciente. Sin embargo, actualmente se ha
conseguido reducirlo a una pastilla al día donde se encuentran los tres fármacos.
• Efectos secundarios: son poco significativos, pero hay que vigilarlos.
• Mayor esperanza de vida gracias a la cronificación. Actualmente la esperanza de vida de un paciente VIH correctamente
tratado es del 80-100% de la población general. Además, esto ha provocado que se observen nuevas comorbilidades.
• Objetivo del tratamiento: Conseguir que la carga viral sea la menor posible durante el mayor tiempo posible. Lo ideal sería
tener una carga viral de 0.
Por otro lado, se debe considerar ciertas comorbilidades, como neoplasias y el aumento del riesgo cardiovascular.
2. Tratamiento antirretroviral
Antes de poner un tratamiento antirretroviral debemos preguntarnos:
1. ¿Cuándo lo iniciamos?
En cuanto se diagnostica al paciente. Disminuye la morbimortalidad e impide la transmisión. No obstante, siempre hay que
individualizar cada caso: debemos tener en cuenta el estado psicológico de la persona, ver cómo se encuentra, aclararle todo, qué
expectativas tiene... Intentar que siga el tratamiento correctamente, pues si se lo toma, pero su adherencia es mala, no valdrá la
pena y, además, habrá más posibilidades de generar resistencias.
La única excepción al tratamiento universal son los pacientes “controladores de élite”. Son casos que tienen un diagnóstico
serológico pero no presentan variaciones en su carga viral, esta carga se mantiene controlada y en niveles bajos, permaneciendo
años sin carga viral detectable y sin descenso de CD4. Algunos pueden descontrolarse y en ese caso sí se pondría tratamiento. A
estos pacientes solo se les realiza seguimiento semestral o anual, se dice que son individuos con una “cura funcional”
2. ¿Con qué?
Con combinaciones de 2-3 antirretrovirales, normalmente 1 pastilla/día o con un tratamiento long-acting de inyecciones
periódicas cada dos meses.
3. Control posterior del tratamiento
● Control virológico: el objetivo del TARGA es mantener la carga viral indetectable durante el mayor tiempo posible (> 96%
cumplen este objetivo). Esta carga debe disminuir al cabo de un mes empezado el tratamiento. Se controlará el paciente de
por vida.
1
● Control clínico-inmunológico: Se realizan controles periódicos para vigilar la reconstitución inmune, reflejada en el aumento
de CD4+ hasta alcanzar valores normales.
● Control de efectos secundarios y optimización terapéutica: si el tratamiento no está siendo efectivo.
● Adherencia
3. Fármacos disponibles
Los fármacos actúan sobre distintos puntos de la incorporación
del virus a la célula.
3.1. Fármacos que regulan la entrada del virus
● Inhibidores del acoplamiento (actúan a nivel de la primera
interacción entre el virus con el CD4): Fostemsavir. Es un
fármaco que se acaba de actualizar hace escasos meses
para rescatar a pacientes con mutaciones acumuladas. Es el
primer fármaco antirretroviral que ha salido sin
subvención. Necesita autorización por parte de cada hospital y tiene un coste aproximado de 40.000€/año.
● Anticuerpos monoclonales anti receptor CD4: Ibalizumab. No se ha utilizado fuera de ensayo clínico. También es útil como
rescate.
● Inhibidores del correceptor CC-CXR5: Maraviroc. Ha caído en desuso. Solo es efectivo en virus con tropismo CCR5.
● Inhibidores de la fusión: Enfuvirtide. Son inyecciones subcutáneas cada 12 horas. Ya no se usa.
3.2. Fármacos que actúan cuando el virus entra
● Inhibidores de la transcriptasa inversa: hay dos familias.

○ Análogos de nucleósidos: Lamivudina, Abacavir, Emtricitabina, Tenofovir, Islatravir (no está autorizado todavía).
○ No análogos de nucleósidos: Rilpivirina, Doravirina, Nevirapina, Efavirenz, Etravina.
● Inhibidores de la cápside: Lenacapavir. No está todavía autorizado en España. Se usaría como rescate.
● Inhibidores de integrasa: son los fármacos fundamentales. Dolutegravir, Bictegravir, Raltegravir (embarazadas y profilaxis
post exposición), Elvitegravir, Cabotegravir (este último es long-acting)
● Inhibidores de la proteasa: Actualmente se usa el Darunavir. Actúan principalmente fuera de la célula. En su momento fueron
los más utilizados. Tienen como ventaja que no suelen producir resistencias en pacientes no adherentes (alta barrera
genética).
El tratamiento de elección actual es → 1 inhibidor de la integrasa + 1 o 2 inhibidores análogos de la transcriptasa Algunas guías
desaconsejan la biterapia (1+1) en pacientes con CD4+ <200/µL o con hepatitis B crónica, aunque se debe optar por usar el menor
número de fármacos posible. Según las guías españolas
de tratamiento, los fármacos prioritarios serían:
• Bictegravir + Emtricitabina o Dolutegravir +
Lamivudina (bi-terapia)
• Dolutegravir + Abacavir + Lamivudina o
Dolutegravir + Emtricitabina + Tenofovir (triple
terapia)
4. Pruebas que se realizan al inicio del tratamiento (lo lee por encima).
● Analítica general con hemograma, bioquímica básica: ● Serología con toxoplasmosis, CMV, sífilis, virus de
cada 3-6 meses hepatitis, otras ITS
● Carga viral y linfocitos CD4/mL ● Fondo de ojo
● Estudio genotípico y de resistencias ● Cálculo del riesgo cardiovascular
● HLA B*5701: predice toxicidad por abacavir ● Sistemático de orina
● Mantoux o IGRA ● Placa de tórax
● Cribado de VPH: en mujeres y HSH ● Tropismo viral
2
5. Caso clínico
Se puede observar una serología positiva, con tropismo CCR5, y un estudio
con resistencias. Los pacientes naive (diagnosticados por primera vez)
tienen pocas resistencias, pero a veces hay casos como este.
Se pensó que el paciente, de 16 años, llegado de Senegal, pudo haber
adquirido el VIH por transmisión vertical. Tiene mutaciones relevantes que
provocan resistencia a los inhibidores de la integrasa, algo poco común, lo
que hace sospechar que ha recibido varios tratamientos que no se han
llevado a cabo adecuadamente.
Se rescató con un inhibidor de la integrasa al que era sensible, el
Dolutegravir, y se ha continuado el tratamiento con Tenofovir a pesar de la
resistencia intermedia, pendiente de control a los pocos meses para valorar
si se debe añadir otro fármaco.
6. Seguimiento
- Adherencia: La adherencia incorrecta es la primera causa de fracaso terapéutico. En pacientes con mala adherencia se
recomienda utilizar TAR de alta barrera genética, como los basados en IP.
- Fracaso virológico es la presencia de CVP superior a 50 copias/ml en dos determinaciones consecutivas una vez transcurridas
24 semanas tras el inicio del TAR (si la CVP inicial era muy elevada, este período puede prolongarse a 48 semanas). Hay que
evaluar la causa del fracaso (adherencia, interacciones farmacológicas, intolerancia o toxicidad), además de realizar un estudio
de resistencias y cambiar el TAR precozmente para evitar la acumulación de mutaciones.
- Blips o repuntes virológicos: Los blips o repuntes virológicos transitorios son valores de CVP detectables entre 50 y 200
copias/ml, con recuentos previos y posteriores de menos de 50 copias/ml. Son frecuentes en pacientes que llevan muchos
años de tratamiento. Si son aislados no tienen repercusión clínica ni pronóstica (aunque hay que evaluar la adherencia), pero
si son frecuentes se denominan viremia de bajo grado persistente (hasta 500-1.000 copias/ ml) y ocasionan mayor riesgo de
fracaso virológico y resistencias (si hay > 200 copias/ml). Este proceso está vinculado a la replicación persistente del
reservorio.
- El fracaso inmunológico es la incapacidad (no respuesta inmunológica) de obtener un recuento adecuado de linfocitos TCD4+
a pesar de mantener una CVP indetectable y ocurre en pacientes que han sufrido una inmunosupresión prolongada o
pacientes que han estado en tratamiento, lo han dejado y lo han retomado. Ante él no se recomienda modificar el TAR.
7. SRI: Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria

Es el conjunto de alteraciones inflamatorias que suceden como consecuencia de una respuesta paradójica del sistema inmunitario
al recuperarse tras el inicio del TAR. Su incidencia se encuentra en torno al 10%. Se produce en pacientes que inician el tratamiento
con niveles de CD4 bajos y alta carga viral. Pueden ocurrir dos casos:
- SIRI desenmascarador de entidades ocultas: En relación con exacerbación de enfermedades autoinmunes o neoplasias o,
especialmente, de infecciones oportunistas preexistentes.
- SIRI paradójico: Paciente en tratamiento de una infección oportunista en curso, que al iniciar el TAR sufre un empeoramiento
clínico de la infección oportunista
La mediana de aparición es de 48 días. Generalmente en paciente con factores de riesgo (CD4 bajos, habitualmente < 100/ml, con
recuperación rápida; CVP elevada con rápido descenso) suele provocar una mala evolución de la situación clínica correspondiente
y aparición de nuevas lesiones a pesar del tratamiento adecuado. Puede ser mortal (con una media del 4%, mayor en la meningitis
criptocócica.)
Lo fundamental es diagnosticar precozmente las IO (infecciones oportunistas) subclínicas ante una inmunosupresión grave para
prevenir el desarrollo del SIRI (p. ej. paciente que debuta con 10 de CD4 y un poco de febrícula y al hacerle un fondo de ojo vemos
retinitis subclínica por CMV, iniciar el tratamiento contra el CMV una semana antes del TAR) e iniciar el TAR de forma diferida en
IO de alto riesgo.
Las micobacterias son la causa más frecuente de SIRI
7.1. Tratamiento
Ante el SIRI establecido deben mantenerse el TAR (solo se ha de suspender si amenaza la vida del paciente) y el tratamiento
específico ya iniciado para la IO.
- Las formas leves: se tratan con antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
1
- Las formas moderadas o graves: con corticoides (útiles en infecciones por micobacterias hongos y en la afectación del SNC;
resultan controvertidos en infecciones víricas y están contraindicados en el sarcoma de Kaposi). Pueden servir otros
inmunosupresores, pero hay menor experiencia.
Respecto al SIRI por tuberculosis, se recomienda una pauta profiláctica en pacientes con menos de 100 CD4/ml (Prednisona 40
mg/día 2 semanas seguido de 20 mg/día 2 semanas más). Si presentan SIRI establecido, la pauta es Prednisona 1,5 mg/kg/día 2
semanas seguido de 0,75 mg/kg/día 2 semanas más.
7.2. Ejemplos
- Paciente con escrófula (aumento del volumen de los ganglios linfáticos) por
micobacterias. En dos o tres semanas tras iniciar el tratamiento con TAR,
aumentan de tamaño.
- Caso de una leucoencefalopatía multifocal progresiva (cuadros con efecto
masa, afectación de la sustancia blanda…)
- Sarcoma de Kaposi a nivel del paladar, que tras iniciar TAR se
incrementa el tamaño, y con el tiempo cede.
- Paciente con un Sd constitucional, cuadro diarreico y carga
viral alta que comienza TAR, inicia tratamiento con triple-
terapia. A las 4 semanas el paciente presenta un mejoría del
estado general, sin embargo, repentinamente empeora y
entra en una crisis convulsiva. Tras realizar un estudio de
imagen se observa una lesión ocupante de espacio, se pauta
tratamiento para Toxoplasmosis pero no mejora y deciden realizar una biopsia cerebral,
donde se objetiva datos de inflamación. Se sospecha linfoma primario cerebral, apoyado por
virus de Epstein-Barr positivo. Tras discutirlo deciden aplicar el ´´wait and see´´. Tras un
tiempo, esta lesión desaparece y el paciente hoy en día vive asintomático.
8. Nuevos fármacos en el futuro
Principalmente vendrán inhibidores de la maduración, nuevos inhibidores de la cápside y diferentes anticuerpos monoclonales y
anticuerpos ampliamente neutralizantes, destacando estos últimos para los próximos años.
9. Aspectos pendientes sobre el VIH

● Curación: Hoy en día no podemos hablar de curación del VIH, pues lo único que se ha conseguido es cronificar la enfermedad,
NO curarla. Las hipótesis que se están investigando son:
▪ Purgar o eliminar los T CD4+ memoria infectados: se está investigando esta vía, pero actualmente no es posible.
▪ Cura funcional: consiste en la administración de vacunas terapéuticas para que las propias defensas del organismo sean
capaces de controlar el VIH y poder quitar la medicación al paciente.
● Reconstitución inmunológica: Se establece la hipótesis de que, al mejorar la inmunidad, estamos mejorando la respuesta
inflamatoria. Sin embargo, como dijimos antes, existe una respuesta discordante en aquellos pacientes donde se produce el
SRI, produciendo manifestaciones clínicas.
2
● Generalización del TARGA: El tratamiento antirretroviral no se recibe en todo el
mundo, existiendo aún mucha mortalidad por inmunosupresión por VIH. La
mayoría de estos casos se encuentran en países subdesarrollados.
● Vacuna profiláctica: esta sería la solución final para combatir el VIH pues, si hay
vacuna, aunque tengamos contacto con el VIH, no nos infectaríamos. Se han
probado diferentes vacunas, pero debido a la gran capacidad de mutación del virus
ninguna ha resultado efectiva.
● Diagnóstico precoz: Intentar diagnosticar a la población que no lo está, así tratarlos
y cortar la cadena de transmisión. (IMP). Existen guías de diagnóstico precoz.
● Tratamiento universal y rápido. En algunos medios se pueden aplicar métodos como el ¨test and treat¨, son pacientes que
llegan con el diagnóstico VIH +, pero no se espera a que estén los resultados de la analítica, sino que comienza el tratamiento
empírico. Una vez se tenga la analítica ya se valora cambiar el tratamiento. Sirve en casos en los que el paciente pueda dejar
de acudir a consulta y así engancharlo al sistema.
● Indetectable→ Intransmisible, no transmitirá el virus por ninguna vía. Es importante para el paciente y para eliminar el
estigma.
● Tratamiento como prevención.
● PrEP, Profilaxis pre-exposición:el uso de un tratamiento antirretroviral preventivo, para personas de riesgo y así evitar el
contagio.
10. Profilaxis preexposición para el VIH. PrEP

Intervención biomédica para prevenir la infección por VIH en personas seronegativas. Consiste en un tratamiento antirretroviral
preventivo. Está aprobado por todas las agencias pertinentes.
10.1. Modelos de implementación de la PREP
a. Hospitalario: Unidades de VIH y farmacia hospitalaria (ESP), ya que estos médicos están más familiarizados con el manejo de
TAR y ITS. Además, son fármacos de prescripción hospitalaria.
b. Centros ITS vinculadas administrativamente a Hospitales (Sandoval).
c. Centros comunitarios (Prep-point en BCN).
d. Mixtos: Francia. Similar a España pero intervienen más los centros de ITS y los médicos de AP pueden renovar la prescripción.
Fue aprobado por la FDA, pero hasta 2019 no se aplicó en España y hasta 2021 no ha llegado a Canarias.
10.2. Modalidades de tratamiento
En España actualmente existe un protocolo de PrEP aprobado por el ministerio y varios programas de tratamiento en los diversos
hospitales dirigidos a las personas de alto riesgo de contraer VIH.
- Toma continua de la combinación de Emitricitabina (FTC) + Tenofovir disoproxil fumarato y TDF (TRUVADA) en un único
comprimido.
- Toma intermitente del mismo fármaco: 2 comprimidos entre 24-2 horas previas a la relación sexual de riesgo, otro a las 24h
y otro a las 48h (pauta 2-1-1).
10.3. Poblaciones diana para recibir la PrEP
Va dirigida a colectivos que tienen alto riesgo o percepción de riesgo de contagio de VIH, para ello deben superar los 2 casos por
100 personas/año. Se debe recomendar en:
• HSH y personas transgénero que presenten al menos dos de los siguientes criterios:
o Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año
o Práctica de sexo anal sin preservativo en el último año
o Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin preservativo en el último año
o Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año
o Al menos una ITS bacteriana en el último año
o Criterio adicional del profesor: Percepción de riesgo de contagiarse
• Mujeres en situación de prostitución que refieran un uso no habitual del preservativo
• Mujeres y hombres cis, que refieran un uso no habitual del preservativo y que presentan al menos dos de los mismos
criterios que en HSH y personas transgénero
• Usuarios de drogas inyectadas con prácticas de inyección no seguras
10.4. Eficacia
Existe una alta eficacia tanto en ensayos clínicos como en vida real. Se le atribuye hasta un 90% de eficacia. Existen estudios
con alto volumen de usuarios en los que se ve una disminución importante de las nuevas infecciones. En España, el
3
subestudio SiPrEP ha mostrado que solo hubo 2-3 infecciones de 2.244 usuarios, y dichos casos debidos a mala adherencia
o por comienzo del tratamiento Prep en periodo ventana del VIH (ya estaban infectados, pero con serología negativa)
10.5. Evaluación inicial y seguimientos en un programa de PrEP

Son pacientes con más requerimientos. Necesitan analíticas para comprobar la
toxicidad cada 3 meses. Se hacen controles analíticos con BQ básica (mirar
Creatinina por función renal), serología de Hepatitis, sífilis, control de ITS. Además,
test de orina y autó-tomas de exudado anal y faringeos. Además, se les entrega un
hoja informativa para que puedan mantenerse en contacto en caso de sufrir
cualquier efecto secundario no esperado.
10.6. Situación actual de la PrEP en HUNSC
- 304 usuarios → unos 220 activos
- Duplicación del número de usuarios que reciben el tratamiento, 128 en el último
año.
- Disminución de la tasa de retención del programa : > 70%
- 30% de los que quieren tomar PrEP llegan con ITS
- Lista de espera de 60 pacientes
- Ausencia de seroconversiones en el tiempo desde que se aplica el tratamiento.
Hoy en día se considera la medida más eficaz de prevención del VIH, ya que el
preservativo es una medida que no se utiliza. Hay bastantes estudios que demuestran
que es un método rentable. Se espera que haya más pacientes en los próximos meses
y años. Hoy en día para poder acceder al programa se puede hacer desde el médico de
AP. Se da a conocer por las redes sociales, boca a boca o Ongs LGTB.

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INFECCIOSAS

MARÍA FERNÁNDEZ PÉREZ | 2023 - 2024

Hoy en día se sigue utilizando también una clasificación ya obsoleta, que

En referencia a esto destaca el Aztreonam, vemos a la derecha

Ø Penicilinas de amplio espectro

3. Antibióticos contra el ribosoma

La profesora dice que de aquí sólo sabernos la Doxiciclina

3. Manejo de los cuadros alérgicos a los antibióticos.

3.2. Reacción cruzada de penicilina con carbapenem (1-25%)

2. EL DECÁLOGO DEL INFECTÓLOGO (para seleccionar el antibiótico correcto)

2 Staphylococcus aureus meticilin resistente; resistente a la cloxacilina.

Ejemplos en los que NO ES NECESARIO tomar muestras son:

b. ¿SE HAN OBTENIDO, EXAMINADO Y CULTIVADO MUESTRAS ADECUADAS?

❖ ¿Cómo recoger la muestra de forma apropiada?

d. ¿CUÁL ES EL ANTIBIÓTICO ADECUADO?

2. ¿Es adecuado usar una combinación de antibióticos?

4. ¿Cuál es la mejor vía de administración?

5. Evolución del concepto de sepsis

5.3. Conferencia de consenso 2001 → Sepsis 2

Valora: Saber qué mide el SOFA y los límites de puntuación

Frecuencia respiratoria (FR) ≥ 22 rpm 0 = mortalidad < 1%

6. Algoritmo para pacientes con sospecha de

2. Síndromes clínicos en la sepsis por aparatos y sistemas

5. Criterios de gravedad en la sepsis

7. Actuación ante la sepsis – reanimación y tratamiento

1. Absceso de Brodie: aparecen en niños < 16 años.

➔ Gammagrafía: es la prueba principal en el diagnóstico de la osteomielitis.

a) Duración del tratamiento en base a los estadios de Cierny-Mader:

TEMA 10: INFECCIONES ORTOPROTÉSICAS

7. Manejo de las PIJJ (infecciones asociadas a prótesis)

8. Infección precoz y hematógena

10. Tratamiento antibiótico

11. Infección asociada a la fijación de las fracturas iaff (material de osteosíntesis)

11.3. Duración tratamiento antibiótico

13. Profilaxis en las infecciones ortoprotésicas

El tratamiento se debe administrar durante 10 días,

Adquirida en la comunidad y Intrahospitalaria - Ajustar tratamiento dirigido a

Pacientes con SNG, intubación nasal,

Radiografía de tórax Hallazgos bilaterales Consolidación Consolidación Infiltrados

EPOC reagudizado simple o no complicado EPOC reagudizado complicado

3.3. Factores de riesgo para infección por Pseudomona SPP (o MRSA)

4.4. Neumonías atípicas

4.9. Neumonía intrahospitalaria

5. Infecciones no complicadas del tracto urinario inferior

○ 2ª opción y/o alergia a betalactámicos:

3.1. Prostatitis bacteriana aguda

4. Infección urinaria asociada a catéteres urinarios

En toda mujer joven con disuria debes plantear el siguiente

¿Cuál es el diagnóstico más probable? Cistitis no complicada.

¿Procede realizar alguna exploración complementaria? Se

2.2. ¿Cómo podemos mejorar el pronóstico de la EI?

4.2.1. Criterios mayores

4. Indicaciones de la cirugía en EI sobre válvula izquierda

ANTIBIOTICO DOSIS ADULTO DOSIS NIÑOS

11. TRATAMIENTO: HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

Los gérmenes más comunes:

1.2. PRUEBAS DE IMAGEN

Asimismo, podemos clasificar la clínica en función de si es sistémica o focal (neurológica):

3. MENINGITIS AGUDA VIRAL

2.1.5. Diagnóstico Características del LCR: