DDJJ - Cas 05-2024

DECLARACIÓN JURADA A
Yo, ………………………………………………………………………………………………..………. (Nombres y Apellidos);

identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en …………………………………..………..……..;
mediante la presente solicito se me considere participar en el proceso CAS N° ……………….……………..,
CÓDIGO DE PUESTO N° …………………………………..; cuya denominación es……………………………………..
……………………………….………………………………………………………………………………………………………………;
convocado por la UNTRM, a fin de participar en el proceso de selección descrito.
Para tal efecto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. NO encontrarme inscrito en el REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO
–RNSDD, con Inhabilitación para prestar servicios al Estado.
2. NO haber sido sentenciado en cualquier tipo de proceso judicial en vía judicial o haber sido
sancionado en la vía administrativa con el Estado.
3. NO tener impedimento para ser trabajador(a), expresamente previsto por las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
4. NO tener inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
5. NO tener Inhabilitados mis derechos civiles y laborales conforme a ley.
En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el presente

documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad
del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que,
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal,
que prevean pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 20° de la Ley N° 27444
– Ley de Procedimiento Administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
Impresión Dactilar
Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Perú
[email protected]/www.untrm.edu.pe
DECLARACIÓN JURADA B
Yo, ………………………………………………………………………………………..……, identificado (a) con DNI

Carné de Extranjería Pasaporte Otros N° …………………….
Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de postular a una
vacante según lo dispuesto por la Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el Diario
Oficial “El Peruano”.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,
según sean requeridos.
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
Impresión Dactilar

Perú
DECLARACIÓN JURADA C
Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N°

……………………. y con domicilio en ………………………………………………………………..……………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo,

tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono, autorizo a UNTRM a
efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo establecido en
el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al
artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales,
según sean requeridos.
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
Impresión Dactilar

Perú
DECLARACIÓN JURADA D
Yo, ……………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N° ……………….

y con domicilio en …………………………………………………….………………………………………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener conocimiento que en la UNTRM se encuentran laborando mis parientes hasta el cuarto grado
de consanguinidad, segundo de afinidad, por razones de matrimonio, unión de hecho o convivencia
que gocen de la facultad de nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o
indirecta en el ingreso a laborar a la entidad.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771, modificado por
Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias
Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-PCM. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo
determinado en las normas sobre la materia.
Asimismo, declaro que:

 NO ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la UNTRM.
 SI ( ) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en la UNTRM, cuyos datos señalo
a continuación:
Grado o relación de Área de Trabajo Apellidos Nombres
parentesco o vínculo
conyugal
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
Impresión Dactilar

Perú
DECLARACIÓN JURADA E
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)
Yo, _____________________________________________ identificado/a con DNI

____________________, participante del CAS N°________ - 2024-UNTRM, autorizo a la Universidad
Nacional Toribio Rodríguez de Mendoza de Amazonas o a una entidad tercera contratada por dicha
entidad, a validar información de mis datos personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.
Asimismo, brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se
encuentran actualizados:
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4

EMPRESA /
ENTIDAD
DIRECCIÓN
CARGO / PUESTO
DEL POSTULANTE
NOMBRE Y CARGO
DEL JEFE
INMEDIATO
TELÉFONOS
CORREO
ELECTRÓNICO
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido
en el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
Impresión Dactilar

Perú
DECLARACIÓN JURADA F
Yo……………………………………………………………………………………………………………………………………………;
identificado con DNI N° ………………………… y domiciliado en
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
En pleno uso de mis facultades físicas y mentales, DECLARO bajo juramento, GOZAR DE BUENA
SALUD FÍSICA Y MENTAL para lo cual dejo constancia con mi firma y huella dactilar para efectos
de participar en el proceso CAS N° ______ - 2024-UNTRM en la Universidad Nacional Toribio
Rodríguez de Mendoza de Amazonas.
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..
Impresión Dactilar

Perú
DECLARACIÓN JURADA G
Yo, ........................................................................................................................................................................................................;
identificado con DNI N° ………………………………. declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de

su Reglamento, esto es:
 Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley
expresa, tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aún cuando el vínculo laboral o
contractual con la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la información
mantenga su carácter de secreta, reservada o confidencial.
 No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en
perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.
b) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos consignados en el artículo 4 de la Ley
N° 31564 y en los artículos 8 y 9 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos consignados en el artículo 5 de la Ley
N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la información presentada se sujeta
al principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el

artículo 438 del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas y/o penales que
correspondan, conforme al marco legal vigente.
Firma:…………….…………………………
DNI:…………………………………………..

Perú
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DECLARACIÓN JURADA A

Yo, ………………………………………………………………………………………………..………. (Nombres y Apellidos);

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el presente

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Yo, ………………………………………………………………………………………..……, identificado (a) con DNI

Ante usted me presento y digo:

Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Yo,………………………………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N°

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar antecedentes policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel nacional. Asimismo,

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Yo, ……………………………………………………………………………….…, identificado(a) con DNI N° ……………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Asimismo, declaro que:

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Yo, _____________________________________________ identificado/a con DNI

REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de

Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el

Chachapoyas, ………… de ……………………………….. de 20…….

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

Campus Universitario, Sede Administrativa, Teléfono 041-477694, Chachapoyas,

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