PERMISO DE TRABAJO RG-8-B-PG-1-GSAC/DSIC-21

PT N Correlativo °:…………………………………….
PT: Permiso de Trabajo Hora de Inicio: ……………………..……... Fecha de Inicio:………………………………..
Hora de Fin: ……………………...…..…… Fecha de Fin:…………...………...……………
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Sector/Lugar: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descripción de la tarea: ……………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………...…

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SI N/A SI N/A SI N/A
Se inspeccinaron los equipos/herramientas y están en Señalización y Limitación de Acceso Existe superposición de tareas
condiciones seguras
Se ha verificado ausencia de contaminantes Se dispondrá (operario) para
Se eliminaron los riesgos potenciales en el área y/o se aperturá
Existe iluminación suficiente y adecuada desconexión rápida de línea eléctrica
permiso especifico para trabajos criticos
El área está libre de líquidos y/o sólidos combustibles Colocar tarjetas de Bloqueo y Etiquetado Hay una ventilación adecuada
Se coordino con el área operativa para liberar el Equipo y/o Se han contemplado rutas de evacuación Ausencia de pérdidas de productos
sistema en bombas, equipos, cañerías y bridas
El acceso a los elementos de Seguridad
Los factores meteorológicos permiten realizar las tareas esta libres y sin obstrucciones Material para control de derrames
Se necesita herramientas anti chispas (No Férreas) ¿Existen procedimientos aprobados y han ¿Se verificaron riesgos por áreas
Áreas cercanas y/o equipos adyacentes sin riesgos sido divulgados a los ejecutantes? cercanas?
¿Se inspeccionó el lugar de trabajo?

En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de

¿Se realizará trabajo en equipos con energía eléctrica o con riesgo de descargas eléctricas? SI N/A
TRABAJO ELÉCTRICO
En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de
¿Se realizaran trabajos en altura superior a 1,8 m sobre el nivel del suelo? SI N/A
TRABAJO EN ALTURA
¿Se trabajará en áreas donde se procesa, manipula/almacena GLP, Gasolina u otro combustible? SI N/A En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de
¿Se realizaran trabajos de corte, soldadura, perforaciones u otro que desprenda chispa/calor? SI N/A TRABAJO EN CALIENTE

¿Se moverá material con uso de equipo como monta cargas, hidrogrúas, carros manuales? SI N/A En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de
¿Se izará materiales con ayuda de aparejos, grúas, hidrogrúas, puente grúa u otros equipos de elevación? SI N/A TRABAJO DE IZAJE Y MOVIMIENTO DE CARGAS
En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de
¿Se realizaran excavaciones con profundidad superior a los 1,2 m debajo del nivel del suelo? SI N/A
TRABAJO EN EXCAVACIÓN
¿Se realizara trabajo en espacios con acceso limitado, con presencia de contaminantes? SI N/A En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de
¿Existe ventilación adecuada, existe la posibilidad de no tener oxigeno suficiente en el ambiente? SI N/A TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS
En caso de ser afirmativo, debe llenar el área de
¿Se trabajara con elementos que emitan radiación ionizante (rayos X, gama, beta o similar)? SI N/A
TRABAJO CON RADIACIÓN IONIZANTE
TRABAJO EN EQUIPO ELÉCTRICO
SI N/A SI N/A SI N/A
El circuito ha sido desenergizado y bloqueado El piso esta libre de humedad Se tiene equipo de rescate eléctrico
Fuentes de tensión a tierra y corto circuito Puntos energizados protegidos Si el trabajo es en el área clasificada, se ha
monitoreado la explosividad del área
Uso de EPP para trabajos con electricidad Se verifico ausencias de tensión
Ropa de trabajo y EPP adecuado para trabajar
Perímetro de seguridad aislado y evacuado Herramientas en buen estado
con la energía del sistema
Los ejecutantes cuentan con tester de tensión ¿Se ha verificado la competencia del
Se dispone para desconexión rápida de línea
Se elimino riesgo de electricidad estática personal para realizar los trabajos?
eléctrica
MONITOREO DE ATMOSFERA EXPLOSIVA Y CALIDAD DEL AIRE
Nombre de persona que monitorea: ………………………………………………………………………………………………… Firma:…………………………………………………………………..
Tipo / Marca del equipo: ………………………………………….………… N° de Serie: …………………………………….. Fecha de calibración: ……………………………………………….
Periodicidad del monitoreo: Permanente: Periódico: Realizar medición cada
R E G I S T R O D E L A S M E D I C I O N E S
ÍTEM Nivel Max.
Permisible 1° ………….. 2° ………….. 3° ………….. 4° ………….. 5° ………….. 6° ………….. 7° ………….. 8° ………….. 9° ………….. 10° …………..
O2 19,5 a 23 %
O xi g e n o Volumen
LEL 10%
Lim. Inf. Inflama. (Referencia)
CO 25 ppm
Monox. Carbono
NH3 50 ppm
Amoniaco
RESPONSABLES
Responsables NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° C. IDENTIDAD
Ejecutante
Autorizante
Personal SMS
Sala de Control (llenar el espacio si aplica)
REVALIDACIÓN DEL PT, AMPLIANDO SU DURACIÓN POR UN TURNO DE TRABAJO
Responsables Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Autorizante
Personal SMS
Sala de Control (llenar el espacio si aplica)
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Certifico que en fecha ……../………./………………. A horas ………… : ………….. El trabajo:
Ha sido completado Ha comenzado pero no ha terminado Ha sido cancelado debido a:
El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza a) Incumplimiento del trabajador por haberse realizado observaciones graves de seguridad
Observaciones: b) Activación del Plan de Emergencia

Responsables NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° C. IDENTIDAD

Ejecutante
Autorizante
Sala de Control (llenar el espacio si aplica)
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PT N Correlativo °:…………………………………….
PT: Permiso de Trabajo Hora de Inicio: ……………………..……... Fecha de Inicio:………………………………..
Hora de Fin: ……………………...…..…… Fecha de Fin:…………...………...……………
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Sector/Lugar: ……………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……...…………………………………

Descripción de la tarea: ……………………………………...…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………...

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TRABAJO EN ALTURA
SI N/A ANDAMIOS SI N/A ESCALERAS SI N/A
Area de trabajo (piso) 100% cubierta Estado y capacidad adecuada del andamio Se inspecciono la escalera y está apta
EPP certificado e inspeccionado Puntos de apoyo estables y resistentes para su uso
Seguros/abrazaderas/pasadores en buen Base (tablones) asegurados Cuenta con zapatas de soporte
estado Exsisten barandas laterales (guarda cuerpo) Tope se extiende 90 cm por encima
Alejado de lineas electricas del punto que se pretende alcanzar.
Superficies secas, seguras, no resbalosas
Linea de vida anclada a estructura firme Peldaños en buen estado
Andamio cuenta con roda pies y diagonales
Se ha verificado los lugares de amarre de la Protector o pasa mano en buen estado
estructura Andamio cuenta con vias de acceso
Factores ambientales adecuados Andamio aprobado y liberado para su uso Se ha designado personal de apoyo, en
(viento <40 km/h, sin lluvia) Solicitar el V°B° del SMS para su verificación caso de trabajo sobre escalera
Usa porta herramientas
TRABAJO EN CALIENTE
SI N/A SI N/A
Área sin material combustible o inflamable Se realizó la medicion de atmósfera Se cuenta con EPP adecuado para trabajo en caliente
El sistema aislado, bloqueado y liberado Valvulas cerradas y etiquetadas Resguardo contra incendio presente
Se tiene disponible rampas o pantallas Los equipos tienen conexión a tierra
Se cuenta con autorización para inhibición de alarmas de la
Extintor a dos metros como minimo Mangueras y RCI listas para su uso. zona
Los equipos de corte y soldadura estan Se necesita herramientas anti chispas Se ha designado un vigía para la zona de trabajo ?
en condiciones adecuadas (No Férreas)
TRABAJO DE EXCAVACION
SI N/A SI N/A SI N/A
Se ha aislado la circulación o vibración Para zanjas (profundidad > 1,25 m) se
Se ha verificado planos de instalaciones subterráneas
cercana (vehículos, equipo pesado) cuenta con accesos a menos de 7 m del
Se apuntaló/entibó la excavación (profundidad >1,25 m ) Maquinaria y operador certificado trabajador
Tierra extraida alejada a por lo menos a 1/2 H ¿Se ha verificado la competencia del
Se realizó medición de atmósfera?
personal para realizar el trabajo?
Diseño de excavación aprobado Excavación libre de agua
TRABAJO DE IZAJE Y MOVIMIENTO DE CARGA
SI N/A SI N/A SI N/A
Equipo de Izaje / Montacarga esta certificado Área de izaje aislada
Elementos de izaje certificados (Cables,
Registro N°: ……………...……………………..……………………….….. Cumple con distancia min. a red electrica (>3 m).
eslingas, grilletes, jaula para personas y
Operador del equipo esta certificado Esta la carga nivelada y correctamente asegurada otros)
Registro Nº ……………………………………..………………………….. Esta la grua en una superficie plana
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
SI N/A SI N/A SI N/A
¿Esta el equipo vacio, sin presion y a temperatura ¿Se ha verificado la competencia del personal Se despejaron las rutas de escape del
ambiente? para realizar los trabajos? espacio confinado
¿Esta el equipo drenado, lavado, purgado y abiertos todos Se ha definido los canales de comunicación entre Area libre de sustancias que generen
los paso de hombres? el ejecutante, gases o vapores toxicos
¿Se bloquearon valvulas y se colocaron bridas ciegas en las Equipos electronicos para area clasificadas
conexiones de ingreso liquidos o gases? Equipo de primeros auxilios en sitio
Cilindros de gas inflamable fuera del esp.
Alimentación de partes móviles bloqueada Confinado
Equipos de rescates instalados
Se ha nombrado al vigía y el equipo de rescate Existe iluminacion general y de emergencia
TRABAJO CON RADIACION IONIZANTE
MEDIDORES DE RADIACION INDIVIDUAL SI N/A SI N/A
¿El personal tiene dosimetro individual a la altura del pecho? ¿La señalizacion de seguridad es apropiada?
¿Los dosimetros tienen alarma? ¿Durante la explosion el personal respeta la delimitacion?
MONITOREO DE AREA ¿El aislamiento tiene placas y señales luminosas?
¿Monitor (GEIGER) en el area en buen estado y funcionando? ¿Area de acceso e iluminacion adecuada?
¿Esta calibrado y tiene calibracion? ¿Medio de comunicación disponible?
¿Su bateria tiene carga suficiente? ¿Las fuentes tienen compartimiento separado o contenedor propio?
AREA DE TRABAJO ¿Las medidas de seguridad de transporte y almacenamiento son adecuadas?
¿Existe procedimiento de trabajo? ¿Hay material para responder a emergencias?
¿La distancia delimitada es apropiada, de acuerdo a la tabla de seguridad del ¿El personal conoce los riesgos (AST) y realizo una charla previa?
fabricante?
¿El personal tiene certificacion del IBTEN*? Es requerido Medición de Gas (tóxico / inflamable/ oxígeno, etc.)
*IBTEN: Instituto Boliviano de Tecnologia Nuclear Área libre de personal ajeno a la actividad
RESPONSABLES
Responsables NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° C. IDENTIDAD
Ejecutante
Autorizante
Personal SMS
Sala de Control (llenar el espacio si aplica)
REVALIDACIÓN DEL PT, AMPLIANDO SU DURACIÓN POR UN TURNO DE TRABAJO
Responsables Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Autorizante
Personal SMS
Sala de Control (llenar espacio si aplica)
CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Certifico que en fecha ……../………./………………. A horas ………… : ………….. El trabajo:
Ha sido completado Ha comenzado pero no ha terminado Ha sido cancelado debido a:
El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza a) Incumplimiento del trabajador por haberse realizado observaciones graves de seguridad
Observaciones: b) Activación del Plan de Emergencia

Responsables NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° C. IDENTIDAD

Ejecutante
Autorizante
Sala de Control (llenar espacio si aplica)