Título: Enfermedad renal crónica en el paciente con diabetes mellitus tipo II

Introducción:
La enfermedad renal crónica (ERC) es definida por la presencia sostenida de
anormalidades en la función renal que resultan de diferentes causas de lesión renal. Es una
condición progresiva con una prevalencia mundial del 7.2% de la población adulta sobre la
edad de los 30 años e incrementando al 23.4–35.8% sobre la edad de 65 años
(https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2011.11.009) 10.6% en hombres y 12.5% en mujeres en
países de bajos y medianos ingresos
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2157171621000666)
Las causas de enfermedad renal crónica son varias, entre estas podemos encontrar
enfermedad renal glomerular, tubular e intersticial, uropatía obstructiva, desórdenes
vasculares, diabetes e hipertensión.
En México, la enfermedad que origina la ERC por diabetes mellitus (ERC/DM) y la ERC
por hipertensión arterial sistémica (ERC/HAS) pasaron de ser el 2.32% de todas las causas en
1990, a ser el 6.57% de todas las causas. En 1990 la ERC/DM ocupaba el lugar 19 como
causa de muerte (tasa 6.68/100 00) y la ERC/HAS el lugar 20 (tasa 6.56/100 000).
(https://www.redalyc.org/journal/4577/457755436002/457755436002.pdf)
El nivel de glucosa elevado en sangre es un factor común para el inicio y progresión de la
lesión renal entre los pacientes diabéticos. El control estricto de la hiperglucemia reduce el
progreso de pérdida de función renal entre los pacientes con diabetes tipo I y II
(https://doi.org/10.1016/j.mcna.2004.11.006)

Objetivo: Explicar el papel de la diabetes mellitus en el desarrollo de la enfermedad renal

crónica.

Materiales y metodos: se realizó una busqueda en PubMed, Scielo y google scholar con los
terminos “enfermedad renal cronica y diabetes” en ingles y español.
Caso clínico:
Paciente masculino de 46 años de edad, con antecedentes de DM II desde hace 14 años con
pobre adherencia al tratamiento. Ex-fumador de 10 cigarros/dia hasta hace 4 años. El
paciente acude a urgencias por edema de miembros inferiores, disnea de medianos esfuerzos,
astenia y adinamia. En la exploración física, el paciente tenía buen estado general, estaba
consciente y orientado. La presión arterial era de 160/110 mmHg, la frecuencia cardíaca de
80 lat/min. Ingurgitación yugular. Auscultación cardíaca rítmica. En la auscultación pulmonar
presentaba mínimos crepitantes en bases. Edemas hasta genitales; el resto de la exploración
fue normal.
La analítica en sangre reveló glucosa 200 mg/dl; urea 52 mg/dl; creatinina 5,2 mg/dl; ácido
úrico 9,3 mg/dl; colesterol 313 mg/dl; triglicéridos 144 mg/dl; albúmina 1,9 g/dl; proteínas
totales 4,4 g/dl; calcio 7,6 mg/dl; fósforo 5,2 mg/dl; La hemoglobina fue de 9,6 g/dl, el
hematocrito del 34,3%, VCM de 89; el resto del hemograma y de las pruebas de coagulación
fueron normales. La tasa de filtrado glomerular por CKD-EPI es de 13ml/min/1.73m2 El
examen general de orina mostró proteínas +++, sangre +, glucosa ++, nitritos negativos.
Albuminuria de 40 mg/g. Se inició tratamiento depletivo con diuréticos, inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA II), estatinas, heparina de bajo peso molecular. Durante el ingreso se
observa un progresivo empeoramiento de la función renal hasta creatinina de 6 mg/dl,
permaneciendo en anuria y anasarca que no responde a diurético intravenoso en dosis altas,
por lo que precisa iniciar hemodiálisis.
La estadificación de KDIGO es de G5A2.
PATHOGENESIS OF DIABETIC KIDNEY DISEASE

La diabetes, nombre acuñado por orinar mucho y mellitus (que significa dulce), habla por sí
sola de niveles de glucosa en sangre descontrolados. Esta patología contribuye en gran
medida a la morbilidad, la mortalidad y los costos generales de atención médica. Lo que
convierte a la nefropatía diabética en una de las principales causas de enfermedad renal
terminal. doi: 10.1002/cphy.c100049
El resultado final de una hiperglucemia no controlada en el riñón es la muerte de la nefrona.
Esto se manifiesta en forma de glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
EMJ Nefrol . 2022 ; 10 [ 1 ]: 102-113 .​ DOI/10.33590/emjnephrol/22-00060 .
https://doi.org/10.33590/emjnephrol/22-00060 .

Factores de riesgo

Los factores ambientales, especialmente la dieta, pueden estar implicados en la patogénesis

de la diabetes y la ND.

● Uno de los factores de riesgo más importantes es la ingesta de refrescos que

contienen azúcares añadidos como sacarosa o jarabe de maíz con alto contenido de
fructosa. La fructosa aumenta los niveles de ácido úrico, un potente predictor del
desarrollo de diabetes tipo 2 y de DKD.
● El bajo peso al nacer puede aumentar el riesgo de hipertensión y diabetes en el futuro
porque produce una elevación del ácido úrico que persiste desde el nacimiento
durante toda la infancia.
● Fumar es un fuerte factor de riesgo ambiental para la progresión de la ERD y puede
estar relacionado con la hipoxia en el riñón.

Fisiopatología:

La patogénesis de la nefropatía diabética se inicia y se mantiene mediante seis factores

causales, que pueden clasificarse ampliamente en factores hemodinámicos, inflamación,
cambios tubulopáticos, hipoxia,estrés oxidativo, cambios glomerulares, renales y fibrosis

Hiperfiltración y cambios hemodinámicos

La hiperglucemia y la disminución del suministro distal de sodio asistida por SGLT2

conducen a la activación del SRAA, lo que produce vasoconstricción arteriolar eferente y
vasodilatación aferente, y amplifica la hipertensión intraglomerular. La activación del SRAA
empeora la hipertensión sistémica. La DKD también se asocia con anomalías tubulares: La
hiperfiltración es común en la diabetes temprana pero puede corregirse con un buen control
glucémico. Pero si no llega a corregirse, la hiperfiltración aumenta la presión osmótica
coloide en los capilares posglomerulares, lo que facilita la reabsorción de sodio en el túbulo
proximal. La angiotensina II (Ang II) también parece tener un papel, provocando un
crecimiento hipertrófico del túbulo proximal y un aumento de la reabsorción de sodio.
Inflamación y enfermedad renal diabética

La inflamación y la fibrosis también pueden ser promotores importantes de la progresión de

la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes, y esto puede ser el resultado de
una lesión renal aguda (IRA). Agarwal R. Patogenia de la nefropatía diabética. 2021 junio.
En: Enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2. Arlington (VA): Asociación Estadounidense
de Diabetes; Junio ​de 2021. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK571720/ doi: 10.2337/db20211-2

La infiltración glomerular e intersticial por monocitos/macrófagos y linfocitos T activados,

así como una mayor activación del inflamasoma Nlrp-3, se observan tanto en DN humana
como experimental. Las quimiocinas y sus receptores, en particular la proteína quimiotáctica
de monocitos 1 (MCP-1/CCL2), RANTES/CCL5, IL-6, receptores de TNF, así como las
moléculas de adhesión ( p. ej. , ICAM-1) parecen contribuir a esto. Los receptores de TNF
solubles parecen ser un biomarcador sólido de la enfermedad renal progresiva tanto en la
diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2. https://doi.org/10.2478/dine-2021-0004.

Mecanismos subyacentes a la proteinuria

El ensanchamiento de la membrana basal glomerular (MBG) se asocia con la acumulación de
colágeno tipo IV y una reducción neta del proteoglicano de sulfato de heparina con carga
negativa. En la DN, la apoptosis de los podocitos se desencadena por varios factores,
incluidos Ang II y TGF-β, y la adhesión de los podocitos al GBM se reduce por la supresión
de la neuropilina-1 inducida por AGE. La pérdida de podocitos también sigue a la generación
de especies reactivas de oxígeno (ROS) inducida por hiperglucemia, lo que resulta en
apoptosis o desprendimiento de podocitos. La migración de los podocitos también se ve
atenuada por la reducción de neuropilina-1, lo que impide que los podocitos supervivientes
cubran áreas desnudas de GBM, lo que promueve el desarrollo de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria.

Hipoxia y estrés Oxidativo

La hiperglucemia puede provocar estrés oxidativo e hipoxia de múltiples formas. La

vasoconstricción mediada por RAAS causa lesión isquémica, la hiperglucemia causa
hiperfiltración e hipertrofia tubular y sobreactiva los canales SGLT2, lo que agota mayores
cantidades de trifosfato de adenosina y oxígeno, dejando a la nefrona en un estado hipóxico.
La hipoxia en la DKD se ve exacerbada por la hialinosis progresiva de las arteriolas aferentes
y eferentes y la pérdida de capilares peritubulares. En la lesión renal crónica experimental, la
hipoxia es un factor importante que agrava la fibrosis intersticial, en parte por la inducción de
TGF-β y VEGF.
Cambios glomerulares
Los primeros cambios en la DKD se deben a la hiperfiltración en el glomérulo, lo que
provoca engrosamiento y rigidez de la membrana basal glomerular debido a la pura presión y
al depósito de matriz extracelular. En segundo lugar, la expansión mesangial se produce
debido a la fuga de proteínas, la inflamación y la acumulación continua de tejido dañado.
Esto altera aún más la precisión de la filtración glomerular. La mesangiolisis conduce a la
acumulación de matriz y restos celulares, que forman estructuras nodulares denominadas
nódulos de Kimmelstiel y Wilson. La destrucción mesangial adicional termina en una
glomeruloesclerosis generalizada. Los cambios vasculares con engrosamiento de las paredes
de los vasos e hialinosis también son clásicos de la ERC.

Fibrosis
Desafortunadamente, todos los mecanismos anteriores se fusionan y, en última instancia, dan
como resultado fibrosis y tejido renal atrófico.
Manifestaciones Clínicas
La enfermedad renal diabética (DKD) representa una complicación grave y común de la
diabetes mellitus, con manifestaciones clínicas que van más allá de las implicaciones renales.
Comprender las diversas manifestaciones clínicas de la DKD es crucial para un manejo
efectivo y para mitigar los riesgos asociados, incluida una mayor morbilidad y mortalidad. En
este contexto, se exploran los puntos clave relacionados con las manifestaciones clínicas de la
DKD y su impacto en la salud del paciente diabético.

● Proteinuria: Marcador clave de daño renal que se asocia con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular y mortalidad.

● Retinopatía diabética: Presente en pacientes con diabetes tipo 1 y proteinuria, pero

también puede desarrollarse en pacientes con diabetes tipo 2 y DKD, progresando
rápidamente en casos graves.

● Neuropatía periférica: Complicación común que afecta a los nervios motores y

sensoriales, contribuyendo al desarrollo del pie diabético y otras complicaciones
graves si no se maneja adecuadamente.

● Complicaciones macrovasculares: Incluyen enfermedad cardiovascular y accidente

cerebrovascular, relacionadas con la disfunción endotelial generalizada y otros
factores de riesgo cardiovascular asociados con la DKD.

● Neuropatía autonómica: Aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares al dificultar

la percepción de síntomas cardíacos, lo que puede retrasar el diagnóstico y el
tratamiento oportuno.

● Impacto en la mortalidad: La presencia de proteinuria se asocia con un aumento

significativo en la tasa de mortalidad en pacientes con diabetes, destacando la
importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos de la enfermedad renal.

● Manejo integral: Incluye la monitorización regular, el control de la presión arterial y

la glucemia, así como el tratamiento de las complicaciones asociadas, para mejorar los
resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con DKD

Epidemiología

Según el Sistema de Datos Renales de EE. UU en el año 2016 Enfermedad renal diabética
con las siglas (DKD), fue el diagnóstico primario más frecuente, de 150 casos por 1 millón de
habitantes al año. En una encuesta hospitalaria que se realizó en china encontró que DKD
superó glomerulonefritis siendo la causa prevalente de Enfermedad Renal en Etapa Final
(ESRD) desde 2011, en proporción de diabéticos entre pacientes con ESRD varía
notablemente entre países, pero en muchos países desarrollados actualmente esta cifra se
sitúa entre el 40% y el 60%. En un 60% de pacientes diabéticos se observaron características
clásicas de DKD tamaño renal normal, proteinuria >1g/2 h con o sin retinopatía. 13% tuvo
presentación atípica junto a nefropatía isquémica y 27% una enfermedad renal primaria con
diabetes. Se estima que la diabetes provocó 4 millones de muertes en todo el mundo en el año
2017, la mitad ocurrió en pacientes menores de 60 años y más de la mitad fue por riesgos
cardiovasculares. En países de medios y bajos ingresos cada 4 de 5 personas viven con
diabetes; estos países experimentaran un mayor aumento en las próximas décadas, la
prevalencia de diabetes incrementara un 110% en africa, 70% en sudeste asiatico 60%,
américa del sur y central para el año 2035. 37% américa del norte y un 22% en europa.En
asia la mortalidad por diabetes será más prominente en pacientes con edad de 50 a 60 años
reduciendo en la esperanza de vida más de una década. Inclusive un 60% de los pacientes
diabéticos asiáticos padecen albuminuria elevada comparando con el 30% al 40% en
poblaciones diabéticas occidentales.

Tratamiento.
Control de la hiperglucemia
● Realizar controles frecuentes de la glucemia capilar.
● Fármacos:
○ Metformina, es el fármaco de elección en diabetes II por ser un
hipoglucemiante a causa de su seguridad y menor riesgo en presentar
hipoglucemia. Se debe monitorizar la función renal antes de administrarlo y
durante el tratamiento, también reducir la dosis si la tasa de filtrado glomerular
se encuentra entre 30-45 mL/min/1.73 m2 y no utilizar en menores de 30
mL/min/1.73 m2.
○ Sulfonilureas: no se consideran a causa de qué la misma ERC provoca
hipoglucemias.