REGISTRO DE ENFERMEDADES CODIGO: AR-SST-R-10

OCUPACIONALES REVISIÓN: ENERO 2022

APROBACIÓN: ENERO 2022

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO N° TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO LABORAL

INSTALACIONES DE FONTANERÍA,
AUTOREL S.R.L 20126634634 Av. R. Elías Aparicio N°141 .Piso 4.Of 02. Rinconada Alta CALEFACCIÓN Y AIRE 22
ACONDICIONADO

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO TIPO DE N° TRABAJADORES

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN N°

CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS DE
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ LA ENFERMEDAD TRABAJADOR
ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR ÁREAS PUESTOS GENERADOS
OCUPACIONAL (VER TABLA REFERENCIAL 1 ) ES
AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO DE SER EL CASO.
AFECTADOS
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico. P1
cargas.

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado. D2 Estrés laboral. P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas. D3 Turno rotativo. P3

Falta de comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos. D4 P4
entretenimiento.

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar. D5 Autoritarismo. P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA MES AÑO implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiente,
En Ejecución).
1.
2.
3.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: