Unidad 3 Rossi

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GUSTAVO PABLO ROSSI

AT: LO COTIDIANO, LAS REDES Y SUS INTERLOCUTORES


CAPÍTULO 8: ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO EN LA INTERNACIÓN
PSIQUIÁTRICA.

La internación psiquiátrica
En este capítulo trataremos de definir una propuesta de AT que se pueda aplicar a la
complejidad del trabajo que se lleva a cabo en una sala de internación psiquiátrica.
El proceso que describiremos es pasible de llevarse a cabo en una sala de internación
psiquiátrica psicodinámica que amalgama el vértigo de la llamada postmodernidad con
algunos de los calores y el espíritu de la comunidad terapéuticas planteadas en 1953.
Retomando los 3 puntos clave planteados podemos decir que:

● La democratización en la internación breve se sostiene a partir de un permanente


“empoderamiento” de las capacidades de los pacientes y un trabajo en equipo con
los mismos, apuntando a objetivos comunes y tratando de resolver las diferencias
sin apelar a recursos autoritarios.
● Las actividades e interacciones se relacionan con la reeducación y la rehabilitación
social; en este punto la única diferencia significativa con Main y Jones es el tiempo
de desarrollo de la tarea, que, a pesar de ser más corto, está definido desde el
primer momento por un estrecho contacto con el afuera. El primer objetivo de la
internación es la externación.
● El análisis de todas las conductas y su interpretación, es el corazón del
funcionamiento comunitario que no se afecta por la corta estadía ya que, desde el
comienzo, el paciente es “atravesado” por intervenciones significativa de parte de
todo el personal con el objetivo de resignificar vivencias traumáticas y poder
enfrentarlas.

Uno de los elementos fundamentales de la internación psiquiátrica actual es la


disminución de los tiempos de estadía de los pacientes, a lo que permite pensar los
procesos de internación de manera análoga a las internaciones en las “unidades de
cuidados intensivos”, es decir diagnósticos rápidos, intervenciones farmacológicas y
psicoterapia psicodinámica focalizada en un contexto facilitador donde el todo es más que
la suma de las partes. La analogía se sostiene en que, así como los pacientes no salen
curados de la terapia intensiva, sino que deben continuar su tratamiento, la internación
psiquiátrica aguda es un escalón más en un continuum de cuidados y no el tratamiento en
su totalidad abarcativa.
En la internación de corta estadía el factor tiempo es reemplazado por la gran intensidad
que se les imprime a los vínculos entre los integrantes; los mismos se sostienen en un
monitoreo permanente de las interacciones y conductas, poniendo permanentemente el
eje en la necesidad de una rápida compensación de los síntomas agudos. Una interacción
humana significativa a través de la palabra, gesto o actitud, aún en una unidad de tiempo
mínimo, puede lograr cambios favorables y duraderos en los pacientes.
El objetivo es sentar las bases para un futuro cambio estructural, posible en la continuidad
de los tratamientos al alta; la internación debe inevitablemente estar inserta en un sistema
de atención que brinde a los pacientes un abanico de posibilidades terapéuticas
adaptadas a las necesidades de cada uno.
AT en la internación institucional
El AT en el proceso de internación psiquiátrica es en la gran mayoría de los casos una
indicación hecha por el equipo tratante al paciente y a su familia; en un reducido grupo de
casos es el propio paciente o el grupo familiar el que puede llegar a solicitarlo al equipo
terapéutico en el contexto de las complejidades de una internación en curso.
Es fundamental comprender que el AT es un recurso más de todo el andamiaje
terapéutico y que, como tal, debe ser teniendo en cuenta desde el inicio de las diferentes
internaciones y no pensar en él solamente cuando otras intervenciones fracasaron.
En un sentido amplio podemos decir que la función del AT en la sala de internación debe
combinar la ayuda en la reparación de aquello deteriorado en el sujeto junto con la tarea
de acompañamiento propiamente dicha.
Es en este lugar donde el AT deberá desempeñar su tarea, un lugar atravesado por las
coordenadas históricas del asilo, del estigma, del abandono y del castigo; no se presenta
como tarea sencilla entonces acompañar el sufrimiento de la persona en proceso de
hospitalización.
El quehacer de “amistoso componedor”, en el decir de Gustavo Rossi, deberá realizarse
entonces entre los diversos espacios que componen la internación y el propio paciente,
seguramente desorientado frente a una nueva realidad a la cual se hace necesario
significar, es entonces en la ayuda y facilitación de la significación del espacio de
internación donde se registra la necesidad del trabajo del AT ayudando a marcar el ritmo
de la resolución de los síntomas agudos.
La presencia del equipo de AT garantiza una disminución del estigma, ya que su
implicación en el proceso de internación, actúa como elemento moderador frente a las
diferentes instancias terapéuticas de la internación que en muchas ocasiones son vividas
como intimidadoras y regresivas.
Para poder acompañar este proceso el AT tendrá que estar dispuesto a ingresar a este
mundo. Es en este contexto, donde jugarán un rol fundamental tanto el entrenamiento
como la supervisión que deberán equipar al AT con elementos que los habiliten para
poder procesar su propia angustia y sus propios prejuicios transformándolos en elementos
aptos para desarrollar la tarea requerida.
Analizaremos ahora detenidamente algunas de las indicaciones de AT en la internación
psiquiátrica:
1-RIESGO SUICIDA: es común la internación de pacientes que más allá del diagnóstico
presenten una intencionalidad importante de quitarse la vida; este hecho puede
expresarse o manifestarse de distintas formas, ya sea que constituya el motivo
propiamente dicho de hospitalización o se revele durante el proceso. El AT juega un rol
fundamental en el equipo tratante ya que su presencia reduce al mínimo la necesidad de
recurrir a la contención física o de medicalizar en exceso a los pacientes en riesgo. El
trabajo del AT entonces consistirá en entrar en ese mundo propio del sufriente y tratar de
contribuir con la restauración de los aspectos de su ser que la locura devastó y disgregó
al punto de que la muerte se proyecta como salida.
2-RIESGO AUTOAGRESIVO: en general este fenómeno se verifica en pacientes que
padecen trastorno límite de la personalidad y también suele estar asociado con conductas
adictivas pudiendo constituirse tanto en un motivo de institucionalización como en una
contingencia que tiene lugar en la hospitalización. Nuevamente, el rol del AT, consiste en
minimizar la necesidad de recurrir a métodos coercitivos; en la comunidad terapéutica
estas conductas no son penalizadas o medicalizadas, sino que más bien se trata de dar
sentido a las mismas a través de múltiples intercambios terapéuticos. Para algunos de
estos pacientes la autoagresión es una forma de vida y quizás sea ahí donde el AT puede
jugar un rol importante al tener una oportunidad de primera mano para poder “confrontar”
con el paciente sobre sus conductas, ya sea en forma preventiva o después de sucedido
el episodio. Para poder llevar adelante esta tarea es absolutamente fundamental el diseño
de los AT como un traje a medida del que lo va a usar, es decir, confeccionar un match lo
más ajustado posible entre acompañante y acompañado, que tenga en cuenta a las
capacidades autoagresivas del paciente por un lado y a las habilidades en el manejo de la
herramienta de cuidado, por el otro.
3-RIESGO HETEROAGRESIVO: la agresión física dirigida a terceros es un motivo muy
común de internación y puede corresponder a las más variadas patologías psiquiátricas.
En estos casos, el AT deberá posicionarse frente a uno de los síntomas más
controversiales de la psiquiatría, donde más delgado es el límite entre el cuidado y la
contención o el ejercicio del autoritarismo a través del chaleco farmacológico o de los
otros chalecos posibles. La presencia del equipo de acompañamiento en el manejo de la
agresividad plantea un modelo en donde no se criminaliza la violencia o se culpabiliza a la
víctima sino en donde esta tiene el status de síntoma que debe ser solucionado apelando
a recursos lo menos traumáticos posible. Las crisis de violencia permiten que el AT se
desarrolle tanto en manera verbal, cuando la palabra puede llegar a tener efecto
tranquilizador, o de manera paraverbal donde la sola presencia del otro atenúa el
sufrimiento que se expresa a través de arrebatos de exaltación que solo pueden ser
manejados en contextos terapéuticos específicos.
4-DISMINUCIÓN DEL AISLAMIENTO: la privación de la libertad no es su fin tan solo uno
de los medios, un medio accesorio para llegar al verdadero fin que es precisamente
restituir a esos enfermos mentales la libertad que han perdido, no por un decreto del
orden social, sino más esencialmente por efecto de su propia enfermedad. La presencia
de at desde los primeros momentos de la internación trata de contrarrestar la pesada
carga asilar a través de la construcción de un espacio de “puertas abiertas” donde el
enfoque comunitario actúa como antídoto contra las políticas de aislamiento
representadas por lo que hemos dado en llamar “asilos de corta estadía”, por donde los
pacientes pasan y en los que se definen un número variado de intervenciones con el
objetivo de cubrir aspectos legales y médicos. El AT cumple un rol central ya que puede
actuar como mediador entre la sala de internación y la familia, tranquilizando al grupo
familiar y transmitiendo información de primera mano acerca del devenir del miembro
internado.
5-FACILITADOR DEL PROCESO DE RESOCIALIZACIÓN: dijimos que el primer objetivo
de la internación es la externación; el AT cumple un papel trascendente en el momento de
diagramar los permisos con los pacientes en el regreso al mundo exterior. El éxito de
estas salidas muchas veces definirá el tiempo que durará la internación; es necesario
precisar un trabajo colaborativo con la familia de la persona internada dado que, en la
gran mayoría de los casos, el grupo primario será el encargado de recibir al paciente en
su jornada de regreso al hogar.
Es aquí donde entra en juego la especificidad del AT, donde no sería pertinente decir “los”
acompañamientos, sino que más bien deberíamos hablar del acompañamiento de cada
paciente en particular. No nos posicionamos de manera idéntica frente al adicto y sus
compulsiones que frente al megalomanía del enfermo bipolar; todas estas variaciones y
muchas otras dependientes de la singularidad del paciente deben ser tenidas en cuenta
en la construcción del espacio de AT, cuando apuntemos a organizar el proceso de
resocialización como parte del proceso de internación.
El AT como parte del equipo terapéutico.
El estilo comunitario plantea una mirada multidisciplinaria en la construcción de la
enfermedad y, por consiguiente, en su resolución. Diferentes estrategias delineadas en un
plano de igualdad son fundamentales para poder reflejar la complejidad de la patología
mental. Un enfoque puramente biológico produce un empobrecimiento en el horizonte de
posibilidades con que cuenta el equipo tratante y limita las opciones, los recursos y los
desarrollos.
El lugar por excelencia donde se amalgaman los diferentes aportes que constituirán el
programa de tratamiento de cada paciente es la reunión en equipo, verdadero corazón del
funcionamiento comunitario en la internación; es fundamental la participación del equipo
de AT en estas reuniones ya que es justamente en ese espacio donde la especificidad del
trabajo del AT encontrará su lugar de desarrollo máximo, amplificando las opciones de
intervención en la subjetividad del individuo enfermo.
El AT aplicado en una sala de internación psiquiátrica ofrece un abanico de posibilidades
que contribuyen a minimizar el impacto de la hospitalización, disminuyendo el efecto
estigmatizante de dicho proceso y humanizando uno de los recursos más complejos que
ofrece la clínica psiquiátrica.
AT: LO COTIDIANO, LAS REDES Y SUS INTERLOCUTORES
CAPÍTULO 4: INSTANCIAS DE TRABAJO EN RELACIÓN AL PROYECTO DE
TRATAMIENTO.

Abordajes diferenciales según el objetivo de su indicación


Trazaremos ahora un esquema que diferencia momentos e instancias de trabajo, de
acuerdo al objetivo que tiene la indicación de AT. Esta perspectiva considera su función a
partir de pensar la situación clínica en relación a un proyecto posible de tratamiento y las
características del entorno en que se inserta su tarea. Esto resulta diferente al
establecimiento de funciones generales del AT, donde el acompañante tendría funciones
prefijadas a partir de un determinado diagnóstico y/o trastorno.
Según tres momentos diferenciales, la propuesta de inclusión de este recurso está
destinada a:
1. Construir las condiciones para que un dispositivo de tratamiento se ponga en
marcha.
2. Sostener ese dispositivo en momento de crisis
3. Movilizar y ayudar a destrabar el trabajo terapéutico.

1-En la primera instancia de trabajo, el AT significa un aporte que ayuda a construir las
condiciones para que el dispositivo de tratamiento se ponga en marcha, cuando aún no
pudo consolidarse, o está por comenzar. Situaciones cuya complejidad hace que el AT
sea solicitado por un equipo institucional o un terapeuta que tomó recientemente un caso.
Son situaciones donde el rasgo central es que no hay un vínculo con un terapeuta.
A veces es necesario todo un primer tiempo de trabajo con ese sujeto, a partir de sus
condiciones cotidianas, de la inserción del at en su entorno familiar o institucional, para
que ese sujeto pueda “comenzar a hablar”, para que pueda empezar a ubicar en otros
una posible ayuda. Si es que también pueda empezar con otro (semejante) algo de lo que
padece, algo de lo que le está pasando en términos de un sufrimiento psíquico, de un
estado emocional por el cual podría contar con alguna asistencia, y hasta podría pedirla a
partir de tener alguna confianza en los otros. Una confianza que le permita suponer un
saber en algún otro, no cualquier saber, sino aquel que le atañe, que hace a su padecer.
Algo de esto hemos visto también en las instituciones hospitalarias psiquiátricas, en el
caso de “pacientes cronificados”: aquellos que “ya han estado” en tratamiento/s, pero que
desde hace años o meses no tienen interés, o abiertamente rechazan las instancias
psicoterapéuticas, por lo que el tema a elaborar es que se le ofrece y en qué forma se le
ofrece.
En casos de nuestra experiencia hospitalaria, el lugar de AT, apareció vinculado
justamente a que algo del sujeto empezará a emerger, a que algo de las condiciones
necesarias, en tanto previas, para la construcción de un dispositivo de tratamiento, pueda
efectivizarse.
Es otro que se acerca desde la figura de un semejante, lo que hace a la posición del at, y
el encuadre en que se produce el encuentro at-paciente en estos casos. El at facilitara
estos efectos, en tanto se diferencia de la posición del terapeuta en la entrevista, quien
viene con la pregnancia de una distancia propia de su lugar, de un tiempo y de
actividades acotadas al consultorio.
2- De manera frecuente el AT es utilizado para sostener el dispositivo de tratamiento, en
momentos de crisis severa o ante situaciones de urgencia subjetiva. Acá se ubica por
indicación del terapeuta, quien se encuentra en un momento donde le resulta inviable
seguir sosteniendo el tratamiento basándose únicamente en las sesiones en el
consultorio, aunque cuente con apoyo del recurso psicofarmacológico.
LEER CASO.
La intervención del AT, entonces, se realiza para que el dispositivo-el trabajo analítico que
se venía haciendo, con sus particularidades- pudiera sostenerse, reconstruirse, en un
marco tendiente a evitar una internación que, de seguir así, hubiera sido inexorable, por
un agravamiento del estado de perturbación psíquica.
El AT permite muchas veces una presencia cercana, que no es la del amigo o familiar,
justamente cuando el terapeuta a cargo considera que la interrelación con la familia no es
conveniente en determinadas situaciones, al menos sin “mediaciones”, o cuando se
observa que el grupo de pertenencia habitual no puede hacerse cargo del estado del
paciente, por su angustia, por su eventual agresividad, etc. Resulta típica esta
descripción: que los familiares y amigos busquen explicaciones y se encuentren con
angustia; intenten comprender y se sientan incomprendidos; experimenten la impotencia y
la frustración ante los reclamos, las preguntas, las demandas imperiosas del ser querido
que se aleja repentinamente, y los convierte en un enemigo imaginario, perseguidor,
salvador; esto es, en algunas de las infinitas figuras en que se deposita la locura.
En muchos casos, la alternativa de hacer intervenir otros recursos, cuando se está ante la
posible detención de un análisis y/o la interrupción de un tratamiento psicofarmacológico,
permitirá tanto al analista como al psiquiatra tener alguna posibilidad de operar, incluso
cuando a posteriori puedan considerarse esas intervenciones como preliminares a una
internación inevitable.
3- Una tercera instancia se encuentra en nuestra experiencia en aquellos momentos
donde se necesita impulsar o destrabar el trabajo propio de un tratamiento, que aparece
atascado. Suele decirse que allí “no pasa nada”, luego de un tiempo relativamente
prolongado, de acuerdo a la perspectiva del terapeuta, aunque no sean siempre pacientes
cronificados, ni abordajes institucionales. A veces se describe cierto aplastamiento de la
subjetividad, apelándose al AT en casos donde se va perfilando el camino hacia un
“encierro” que se agudiza, a un aislamiento que puede volverse crítico.
Debe diferenciarse de la situación del punto anterior, que era de desborde, de crisis
aguda. Esto se plantea igualmente en pacientes más bien con cierto deterioro, o cuando
prevalecen síntomas de abulia o rasgos depresivos en el paciente, cuya persistencia
implica por mucho tiempo un estado de escaso movimiento subjetivo, a la vez que se
encuentra con muy poca actividad e iniciativa para hacer cosas, para insertarse en
proyectos, etc.
También ese posible movimiento lo ubicamos acá como apoyo en un proceso de
externación, en su trabajo de rehabilitación en el lazo social.

Por último, digamos que tanto en relación a la segunda como a la tercera instancia
pueden pensarse los AT que se incluyen en momentos donde se va a dar una
externación, o procesos de cambio de institución, o de salida de un esquema institucional
de tiempo parcial a una atención ambulatoria con la permanencia del paciente en su
domicilio. Cuando el AT se plantea ante estos cambios en las condiciones de vida
cotidiana de un sujeto, como dije antes, puede deberse a cierta coyuntura de crisis que le
genera dicho cambio, así como indicarse en un contexto donde ese pasaje apunta a
generar a algún movimiento diferente en un paciente estabilizado.
Las características de estos pacientes, como se presentan con frecuencia para quienes
trabajan en instituciones, conduce a veces a cierto “aplastamiento” también en los
terapeutas, por lo cual es importante que sea trabajado en el equipo, en el espacio de
control o supervisión, incluyendo condiciones alternativas en el marco de un proyecto
terapéutico, evitando “agotar” a los terapeutas, que terminan “cronificandose” o
“abandonando” el caso.
.

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