HABILIDADES DEL PSICÓLOGO Y TÉCNICAS BÁSICAS

DE INTERVENCIÓN

TEMA 1. BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A LA PSICOTERAPIA Y

LOS COMPONENTES TERAPÉUTICOS.
Desarrollo de la psicoterapia

La obra de Freud apareció en la segunda mitad del s. XIX. A partir del método catártico de Breuer, Freud desarrolló la
teoría psicoanalítica, exponiendo el método de asociación libre y describiendo fenómenos como el complejo de Edipo, la
resistencia, la transferencia, distintos tipos de neurosis y la defensa, junto con la diferenciación entre ello, yo y superyó.
El psicoanálisis favoreció el desarrollo de distintas técnicas diagnósticas y terapéuticas, como los test proyectivos.

A finales del s. XIX, algunos psicólogos de la rama experimental y académica evolucionaron hacia intereses sociales
prácticos, encontrando la oposición de autores como Wundt (modelo estructuralista), que estaba preocupado por
conseguir una mayor fundamentación experimental y teórica de la psicología antes de desarrollar aspectos prácticos.

Autores como W. James o Münsterberg fueron precursores del funcionalismo y del pragmatismo americano, subrayando
la importancia de desarrollar la psicotecnia como aplicación práctica de la psicología científica.

En los años 30 y 40 encontramos las primeras obras americanas sobre personalidad, de Allen, Allport, Murray, Rogers,
etc., alejadas del modelo psicoanalítico y del neoconductismo vigente.

En los años 40, Dollard, Miller y Mowrer apostaron por un acercamiento entre el psicoanálisis y la psicología
experimental. Se considera la obra de Dollard y Miller el primer intento serio de integración.

En 1949 se establecieron, en la Conferencia de Boulder (Colorado), las bases del modelo de psicólogo clínico. Este incluye
formación científica (nivel de doctorado) y formación aplicada (interno residente en centros asistenciales). Se recibe
formación en 3 áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Desde la APA criticaron este modelo, al considerar que la
psicoterapia era como el tratamiento médico, de competencia exclusiva de los psiquiatras.

A final de los 40 y principios de los 50, el psicoanálisis no terminaba de encajar en la psicología clínica. Surgieron nuevos
enfoques, como el de Rogers (investigó el proceso terapéutico) y el conductismo (que entiende los trastornos
psicopatológicos como trastornos aprendidos por condicionamiento, habiendo continuidad entre la conducta normal y
la anormal).

En los años 50, Eysenck presentó su estudio de referencia sobre la investigación de los efectos de la psicoterapia, con
resultados muy controvertidos.

De los años 60 y 70 destacan los avances desde la terapia de conducta. Skinner, bajo el paradigma conductista del APZ
operante, reformuló la terapia psicoanalítica en términos de castigo y refuerzo. De este enfoque cabe mencionar las
obras Manifiesto conductista (Watson) y Ciencia y conducta humana (Skinner). En esta misma época, Wolpe publicó
Psicoterapia por inhibición recíproca.

El determinismo y el reduccionismo de los enfoques psicoanalítico y conductual se contraponían a estos ideales, más
cercanos a reflejar la globalidad del ser humano. En este contexto surgieron nuevos autores (Kelly y Moreno) y modelos
(psicología humanista y enfoque sistémico).

La psicología humanista se consolidó en los años 60 como un movimiento filosófico y social. Maslow la denominó la
“tercera fuerza” y la definió como una nueva filosofía de vida y una nueva concepción del hombre.
El modelo sistémico se desarrolló a partir de la teoría general de sistemas y la cibernética, entendiendo la familia como
un sistema abierto, con una estructura y una dinámica que es necesario comprender para el tratamiento. No considera
al portador del síntoma como causa del problema, sino que considera que el síntoma refleja el conflicto sistémico familiar.
Tiene en común con el movimiento antipsiquiátrico (Laing, Cooper) el peso otorgado al contexto familiar del enfermo en
la génesis, mantenimiento y curación de síntomas.

Los modelos cognitivos surgieron, por un lado, como desarrollo de las teorías del APZ y de la terapia de conducta y, por
otro lado, de forma independiente, con autores como Ellis, Beck, Mahoney y Meichembaum.

Modelos de tercera generación: caracterizados por una perspectiva funcional y contextual de los trastornos. Se centran
en el contexto, en la función adaptativa de las conductas y en su variabilidad, y optan por estrategias de cambio de
carácter indirecto. Podemos destacar el mindfulness o atención plena de Kabat-Zinn, la ACT de Hayes, la terapia cognitivo-
analítica de Ryle y la TDC de Linehan.

Respecto al estado actual de la psicoterapia, no se ha encontrado que un enfoque sea superior a los demás, destacando
el eclecticismo como tendencia dominante. Puede distinguirse el eclecticismo:
- Intuitivo o ateórico: uso de distintas técnicas con independencia del marco conceptual.
- Técnico: selección de técnicas y procedimientos procedentes de distintos orígenes con base en criterios
sistemáticos pragmáticos o teóricos, no necesario aceptar la teoría de la que proceden.
- Sintético: integración de conceptos que provienen de distintas teorías.

Los dos últimos tipos forman parte del movimiento integrador en psicoterapia, junto con la investigación de los factores
comunes.
- Factores comunes:
o 40% factores extraterapéuticos (personalidad, entorno social…)
o 30% factores comunes a la psicoterapia (empatía, aceptación, calidez…)
o 15% técnicas empleadas
o 15% expectativas (efecto placebo: credibilidad y expectativa de cambio)

Tendencia actual hacia la terapia breve. Se ha comprobado que la duración de la terapia no correlaciona con efectos
diferenciales en los resultados terapéuticos, siendo igual el efecto de las terapias de larga y de breve duración.

Componentes de la psicoterapia

La mayoría de definiciones incluyen 3 elementos:

- Una persona autorizada socialmente (psicoterapeuta) para aplicar un tratamiento basado en técnicas o
procedimientos psicológicos (caracterizado por emplear la palabra, actos o rituales).
- Una persona que sufre y busca superar sus problemas emocionales, conductuales o relacionales y otorga la
capacidad de ayudar al psicoterapeuta.
- Un vínculo interpersonal de carácter profesional basado en una serie de contactos más o menos estructurados
que intenta promover cambios beneficiosos en el paciente.

Paciente o cliente:

Es la persona, pareja, familia o grupo que experimenta algún tipo de malestar, trastorno o dificultad lo suficientemente
importante para buscar, por decisión propia o sugerido por el entorno, algún tipo de cambio e inicia un proceso
terapéutico.

Cuestiones a tener en cuenta antes de iniciar un proceso terapéutico:

- Conocer con exactitud qué le ha llevado a solicitar tratamiento y la expectativa de la persona en este momento
concreto.
- En una primera entrevista, si es necesario, se pueden empezar a ajustar las expectativas de la persona. Por
ejemplo, demandas de tipo “quiero que me digas qué hacer” deben ser reajustadas.
- En psicólogos que inician su labor profesional, es frecuente que aparezca ansiedad asociada al hecho de iniciar
un proceso psicoterapéutico.
Hay algunas variables de los pacientes que se han relacionado con el resultado en la intervención:
- Baja relación en función de la edad, el nivel cultural y el género.
- Relación media con los recursos económicos y la ausencia de comorbilidad.
- Relación más alta con el nivel de apoyo social, la atribución errónea de los problemas, la experiencia previa en
otros tratamientos y el cumplimiento de tareas.
- Relación máxima: gravedad del problema, presencia de comorbilidad, motivación para el cambio y las
expectativas de resultado.

Psicoterapeuta:

Persona legitimada socialmente y por el paciente por su formación previa para aplicar tratamientos psicológicos basado
en técnicas o procedimientos psicológicos.

Relación terapéutica:

La diferencia fundamental con otros tipos de relación de ayuda es que es una relación profesional. El terapeuta se interesa
de forma genuina por el paciente o cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. El carácter
profesional incluye aspectos como la asimetría, el carácter retributivo y el encuadre.

Proceso terapéutico:

Conjunto de procesos psicosociales que ocurren desde el inicio hasta el fin del tratamiento psicológico. Bajo este
concepto son importantes las nociones de catarsis, insight y contrato terapéutico.

Factores que influyen en el resultado en psicoterapia

Uno de los resultados más conocidos es el que indica que las psicoterapias de todas las orientaciones han podido
demostrar su eficacia, pero ninguna de ellas ha podido demostrar su superioridad sobre las otras (paradoja del pájaro
Dodo).

Una de las propuestas explicativas se refiere al efecto de los factores comunes: veredicto del Dodo. Rosenzweig planteó
la existencia de 6 factores comunes de todas las psicoterapias:
- Una relación de confianza, con cierta carga emotiva, entre profesional y paciente.
- Una explicación racional sobre los problemas de la persona que acude a consulta.
- Proporcionar nueva información sobre el origen y naturaleza de los problemas del paciente, así como formas de
tratarlos.
- Esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta.
- Oportunidad para tener experiencias de éxito durante la terapia.
- Facilitación de la activación emocional: permite conocer qué emociones son nucleares para comprender su
experiencia, en relación con los problemas presentados.

Otro enfoque, paralelo al de los factores comunes, es el que enfatiza aspectos de la relación terapéutica, destacando la
alianza terapéutica como la clave del resultado final en psicoterapia. En esta línea, Corbella y Botella han destacado
algunas relaciones importantes entre alianza terapéutica y diferentes variables en psicoterapia:
- La alianza no se ve afectada por la duración de la psicoterapia.
- No se ha hallado una relación significativa entre la alianza y la experiencia del terapeuta.
- Cuando se establece una buena alianza, el paciente puede beneficiarse de intervenciones menos técnicas y más
exploratorias. Por el contrario, con relaciones terapéuticas más complicadas, el paciente se beneficia de
intervenciones más específicas.
- La alianza parece ser un elemento necesario, pero no único, para fomentar el cambio terapéutico.
- La alianza es una cualidad intrínseca de la relación que contribuye al éxito, pero no se construye una buena
alianza solo cuando la terapia está teniendo resultado.
Un tercer enfoque son las propuestas centradas en el profesional. Señalan que el profesional que logra la excelencia es
el que añade a un modelo psicoterapéutico elegido una serie de prácticas concretas.

Supervisión del terapeuta

Las necesidades de supervisión y autocuidado que el terapeuta puede tener en el ejercicio de su práctica profesional
están encaminadas a:
- Asegurar la calidad y efectividad de las intervenciones y la asistencia psicoterapéutica, así como cumplir con los
requisitos y estándares recogidos en el código ético.
- Evitar el desgaste emocional y personal que puede aparecer por el ejercicio de la profesión.

Las supervisiones se pueden realizar de forma individual o grupal, pudiendo uno presentar sus propios casos y asistir a
la supervisión de casos presentados por otros compañeros (grupo de supervisión).
En los inicios de la profesión es recomendable la asistencia a sesiones clínicas de otros profesionales, en las que se
reflexiona sobre casos prácticos o aspectos más generales. Es interesante también acudir a sesiones presentadas desde
distintos modelos teóricos, para enriquecer nuestra formación de base.
TEMA 2. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Y EL PROCESO TERAPÉUTICO.
La relación terapéutica y el proceso terapéutico en adultos

La relación terapéutica:

Distintos modelos psicoterapéuticos sugieren características particulares:

- Modelo psicoanalítico: actitud neutral del psicoanalista. El terapeuta es un facilitador del proceso transferencial.
- Modelo humanista-existencial: terapeuta empático, desde la autenticidad y con aceptación incondicional.
- Modelo sistémico: posición de equidistancia entre los diferentes miembros del sistema.
- Modelo conductual: terapeuta como modelo, refuerza las conductas.
- Modelo cognitivo-conductual: empirismo colaborador, actúan en una relación de guía-orientador.

En cualquier modelo, la relación profesional debe considerarse a través de varios aspectos comunes:
- Asimetría: relación desigual entre terapeuta y paciente. Esta relación asimétrica es fundamental para establecer
un tipo de comunicación específica y profesional.
- Encuadre: estructuración del proceso en el que el terapeuta fija de manera clara unas reglas. Estas reglas deben
incluir: honorarios, frecuencia y duración de las sesiones, lugar donde se realizarán y régimen de vacaciones.
- Alianza terapéutica:
o Vínculo entre terapeuta y paciente: determina el tono emocional de la relación y el grado de
colaboración en el proceso psicoterapéutico.
o Acuerdo en objetivos de la terapia.
o Acuerdo en tareas o medios para conseguir los objetivos.

Factores que afectan a la relación terapéutica:

Factores que facilitan Factores que dificultan
Algunos valores del terapeuta pueden ser útiles durante el Ciertas creencias del terapeuta, como los
proceso terapéutico, pero nunca debe intentar imponerlos o estereotipos de roles de género o étnicos, pueden ser
trabajar basándose en ellos. potencialmente dañinas para la relación terapéutica.
Bienestar del cliente: ofrecer ayudas cuando se estime que Hacer demasiadas preguntas sin dar tiempo a
su ayuda no es suficiente o adecuada. explicarse.
Confidencialidad: aunque existen ciertas excepciones, como Interrumpir los silencios de forma prematura.
la acción criminal, casos de peritaje o el peligro para sí mismo Tolerar con dificultad las demostraciones emotivas.
u otros. Desear ser apreciado.
Relaciones duales: evitar otro tipo de relaciones, ya que Intentar “curar” al cliente con rapidez debido a un
pueden reducir la objetividad y comprometer el sentimiento de inseguridad.
consentimiento. Tener dificultades para mantener el equilibrio entre el
Derechos del cliente. abordaje de aspectos simples y complejos.
Derivaciones. Evitar entrar en temas conflictivos por miedo a la
Proximidad: favorece la apertura y autorrevelación, crítica, al rechazo o la reacción emocional.
proporciona al cliente la sensación de que sus problemas son
reales y comprensibles.
Conocimiento de contextos socioculturales diversos.

El proceso terapéutico:

Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el comienzo hasta la finalización de la psicoterapia.

Rogers: propone 3 etapas:

- Catarsis
- Insight
- Acción
Carkhuff: propone las siguientes fases:
- Exploración de la situación
- Comprensión de la situación en relación con los objetivos
- Actuación para conseguir los objetivos

Egan: modelo secuencial, que combina 2 estilos terapéuticos, el directivo y el no directivo. La idea es empezar con una
actitud no directiva para pasar después a una más directiva.
- Fases:
o Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y las oportunidades no utilizadas.
o Fase II: establecer metas y desarrollo y elección de escenarios preferidos.
o Fase III: acción, avance hacia el escenario preferido
- El terapeuta totalmente directivo iniciaría la terapia en fase III, mientras que el no directivo la terminaría en la
fase I o al principio de la fase II.

Proceso terapéutico en modificación de conducta: según Cautela y Upper, el proceso terapéutico se divide en 6 fases:
- Comienzo de la relación: el terapeuta se centra en detectar y corregir expectativas erróneas del cliente, asume
el rol de reforzador social.
- Análisis conductual y diagnóstico: el terapeuta debe detectar conductas meta e instrumentales.
- Elección terapéutica: valorar la naturaleza del problema y su gravedad, las variables del cliente y de sí mismo, el
entorno natural del cliente y el terapéutico.
- Evaluación de la eficacia del tratamiento: el terapeuta pasará cuestionarios y elaborará informes al respecto.
- Modificación de la estrategia terapéutica: debe analizar la secuencia de EE, respuestas y consecuencias, ha de
promover una actitud más activa en el cliente y debe saber aplicas técnicas alternativas cuando la estrategia
elegida no da resultados.
- Decisión de finalizar la terapia: debe prever la influencia del medio en el mantenimiento de los logros y promover
la generalización de las HH adquiridas.

La especificación del contrato es esencial. A pesar de que se sitúa en la fase inicial, supone ya una acción encaminada al
cambio.

Otros elementos a tener en cuenta:

- El estilo personal del terapeuta: resulta tan importante para el proceso terapéutico como el propio paciente.
- El encuadre: conjunto de reglas que establece el terapeuta para el desarrollo del proceso terapéutico. Nos ayuda
a constituir los límites de la intervención. Será el psicólogo quien delimitará el encuadre, teniendo en cuenta sus
propias necesidades y las necesidades del paciente, pero también las condiciones laborales y del centro donde
trabaja. Incluye:
o Honorarios
o Duración de las sesiones
o Frecuencia de las sesiones
o Espacio donde van a tener lugar
o Periodos vacacionales
o Confidencialidad. Si se trabaja con menores, explicar qué comunicación se tendrá con los responsables
del menor o con otros profesionales si se trabaja en un entorno multidisciplinar.

Actitudes que dificultan el proceso terapéutico:

- Transmitir al cliente una percepción errónea de sus problemas o mostrar inseguridad en los comentarios que se
le proporcionan.
- Mostrar actitud fría, distante, ser autoritario, criticar o regañar.
- Realizar juicios de valor, tratar de imponer nuestras ideas.

La relación terapéutica y el proceso terapéutico en niños y adolescentes

Salvo algunas excepciones, la demanda de acudir al psicólogo no va a ser del menor, sino de los adultos de su entorno.
Pueden darse 2 situaciones básicas:
- Los padres perciben la necesidad de hacer una valoración psicológica del menor.
- Otros adultos del entorno de menor recomiendan la asistencia a valoración psicológica.
En cualquiera de los 2 casos, un psicólogo que trabaja con menores va a tener que hacer un doble vínculo:
- Con el menor
- Con los padres

En los casos en que no son los padres los que han detectado la necesidad de valoración, probablemente será más difícil
construir un vínculo terapéutico con ellos.

La relación terapéutica:

Podemos encontrarnos 3 casos:

- El menor está de acuerdo en acudir al psicólogo.
- El menor no tiene muy claro si tiene que acudir o no al psicólogo.
- El menor no quiere ir al psicólogo.

En los 2 primeros casos será más fácil generar el vínculo.

Cuando recibimos la llamada para atenden a un menor, podemos plantear 2 posibilidades con respecto al planteamiento
de la primera entrevista:
- Hacer la primera entrevista con los padres (recomendado con niños más pequeños).
- Hacer una primera entrevista familiar (recomendado con adolescentes).

A partir de ahí tenemos que decidir con qué encuadre vamos a continuar la valoración. En las entrevistas familiares, lo
ideal es trabajar con todo el núcleo de convivencia.

Respecto a la primera sesión con un menor, tenemos que tener en cuenta que en la mayoría de los casos ningún adulto
le habrá preguntado directamente qué le parece que le lleven al psicólogo, con la emoción que eso puede generar. Lo
primero que debe hacer el psicólogo es preguntarle qué le parece estar allí. Cuando le preguntemos al menor, hay que
explicitar que su opinión es importante y que siempre se le va a dar voz.

Tenemos que ser muy cuidadosos y estratégico con el lenguaje que usamos. Si el menor no ha hablado de que haya
“problemas” no tenemos por qué usar esta palabra.

Una herramienta que nos será de utilidad a la hora de plantear hipótesis sobre lo que ocurre son las preguntas circulares.
Un psicólogo infantil tiene la obligación de no estigmatizar y hacer todo lo posible por potenciar los recursos psicológicos
del menor, y poner etiquetas o hablar de forma despectiva es seguro que no ayuda.

Respecto a las sesiones de valoración, ya sea de forma oposicionista o por la dificultad para hablar, es muy posible que
en entrevistas con adolescentes haya muchos silencios, que hay que aprender a tolerar, gestionar y traducir.

Además de dominar la entrevista con niños y adolescentes, es necesario que tengamos más estrategias de valoración:
hora de juego diagnóstica, técnicas proyectivas gráficas y otras técnicas proyectivas como la caja de arena.

Una vez que tengamos una hipótesis sobre lo que le ocurre al menor, siempre dentro de su contexto, es necesario
transmitírselo tanto a él como a los padres, preferentemente en una entrevista conjunta, para que nadie maneje
información antes que el resto. En esta entrevista, llamada sesión de devolución, vamos a plantear también la estrategia
de afrontamiento, es decir, en qué creemos que les podemos ayudar y cómo, qué objetivos se van a trabajar. Esta sesión
debe ser participativa, hay que plantearlo como un equipo terapéutico.

Respecto al vínculo terapéutico con los padres, es necesario valorar su propio sistema de apego, ya que nos permitirá
entender cómo se relacionan con su hijo y cómo tenemos que construir la relación con ellos. Nuestra tarea será empatizar
y acompañarlos para abordar de la mejor forma posible las dificultades de su hijo. Con toda probabilidad, tendremos más
dificultades en los casos en que los padres estén separados y permanezca el conflicto entre ambos.

Un caso especial son los menores que no están siendo cuidados por sus padres biológicos, sino que se encuentran en
acogimiento familiar o residencial. En estos casos, trabajaremos con los tutores, o con los agentes responsables del
menor, implicándoles de igual forma en el proceso.
El proceso terapéutico:

El establecimiento de un vínculo, tanto con los padres como con el menor, nos posibilita iniciar un proceso terapéutico.
Para conseguirlo, tenemos que pasar por varias etapas:
- Entrar y acomodarnos en el sistema familiar para recoger información sobre su dinámica y estructura.
- Mantenerlos en una posición de respeto de las reglas actuales del sistema.
- Potenciar aspectos funcionales.

A partir de aquí, y con un vínculo terapéutico creado, podemos introducir modificaciones en el sistema familiar: técnicas
de reestructuración y desequilibrio.

Es muy importante evaluar las soluciones intentadas por la familia que son ineficaces y están contribuyendo a
mantenerlo.

Partiendo de la teoría del apego como la base del desarrollo psicosocial de los niños, se entiende que el apego va a tener
un papel fundamental en el proceso. Uno de los objetivos básicos va a ser el establecimiento de un apego seguro entre
los padres y el menor. El apego no se limita a la primera infancia, sino que es un proceso que dura toda la vida, variando
sus características a lo largo del ciclo vital.

Para que el apego cumpla su función, los cuidadores deben estar disponibles, ser confiables y ser receptivos a las
necesidades de bienestar y protección del menor. La existencia de distintas figuras de apego favorece un desarrollo
afectivo adecuado.

Se pueden distinguir 2 tipos de conductas de apego en los niños:

- Conductas señaladoras: (llorar o sonreír) pretender llamar la atención del adulto.
- Conductas más activas: (locomoción o trepar) buscan establecer y mantener el contacto.

Cuando un menor acude a consulta es porque hay algún adulto preocupado por alguna cuestión relacionada con el
menor, y se considera a este como paciente identificado o designado. Se entiende que este paciente es la expresión y no
la causa de una disfunción familiar.

Es necesario conocer en qué etapa evolutiva se encuentra la familia, sabiendo que nos podemos encontrar con 2 tipos
de crisis:
- Evolutivas: son cambios esperables que atraviesan la mayoría de las personas. Requieren un tiempo de
adaptación para enfrentar los nuevos desafíos.
- Inesperadas: son aquellas que sobrevienen bruscamente, que no están en la línea evolutiva habitual (muerte
temprana de un progenitor, pérdida de empleo…).

Ejemplos de objetivos:
- Reestructurar la jerarquía familiar: responsabilidades acordes al rol que ocupa cada uno.
- Ajustar las expectativas respecto a cada uno de los miembros de la familia.
- Facilitar la expresión y la regulación emocional del menor y del resto de la familia.
- Mejorar la comunicación: favorecer la escucha.
- Favorecer relaciones familiares de convivencia saludables.
- Potenciar y favorecer las HH de las familias: contención.
- Ayudar y acompañar a las familias en el proceso de asunción de sus responsabilidades.
- Eliminar la violencia verbal o física.
- Ayudar a afrontar los desafíos de las tareas del desarrollo, la exigencia social y las amenazas percibidas.
- Ofrecer contextos de buenos tratos que permitan contrarrestar los mecanismos negativos.
- Favorecer la modulación emocional mediante la reflexión y pensamiento.
- Ayudar a encontrar sentido a las experiencias.
- Desarrollar una resiliencia familiar.
Dificultades en la relación y en el proceso terapéutico: ejemplos

El paciente acude a consulta, pero no cuenta algo traumático que le ha ocurrido:

Es importante que desde el principio ajustemos las expectativas del paciente, reformulando la demanda si es necesario.
Por ejemplo, si el paciente expresa que quiere olvidar algo, hay que plantearle que desde el espacio terapéutico podemos
trabajar para que este recuerdo sea menos dañino y le cause menos perturbación.

Debemos tener presente que es cada paciente, de forma individual, el que va a determinar si algo es traumático para sí.
Debemos tener cuidado con nuestras expectativas personales y prejuicios.

Siempre hay que tener en cuenta que las sesiones de terapia no tienen un carácter terapéutico predefinido, sino que se
tiene que ir construyendo gradualmente, al ritmo que cada paciente permita. Con el fin de ajustarnos al ritmo del
paciente, podemos pedirle permiso para hablar de ciertos temas, incluso acordar que cada cierto tiempo le
preguntaremos sobre alguna cuestión para que, cuando esté preparado, la tratemos.

El paciente con TMG nos pregunta si creemos que está loco:

No es una pregunta a la que debamos tener miedo y debemos ser lo más honestos posible. Debemos ser extremadamente
cuidadosos con el lenguaje que usamos, nunca debemos emplear términos estigmatizadores ni etiquetas diagnósticas de
modo peyorativo. Por tanto, el término loco, con toda la connotación social e histórica estigmatizadora que incluye, debe
estar excluido de nuestro lenguaje.

Podemos responder expresando lo que nos preocupa es si esto le genera malestar directamente a él o problemas en su
entorno. Es decir, más allá de la etiqueta, nos debemos preocupar y ocupar de la persona que tenemos delante, por su
bienestar. Algo que puede ayudar es generar narrativas nuevas, menos estigmatizadoras y limitantes.

El paciente expresa que es imposible cambiar su personalidad:

Una de las primeras cuestiones que debemos valorar es si el paciente cree que debe cambiar algunas cosas, por ejemplo,
en su forma de relacionarse, o si no cree que deba cambiar nada.

Para tratar este tema, primero debemos conocer bien al paciente y su mundo, para detectar si hay algo que mantiene o
provoca que no consiga sus objetivos. No se trata de convencerle, sino de establecer objetivos de forma conjunta.
También hay que explorar su historia de vida para entender por qué es tan importante mantener intacta su personalidad,
cómo se ha ido construyendo, qué dificultades ha encontrado, etc.

Si el paciente percibe que nuestro objetivo y el suyo no coinciden o que tenemos objetivos no verbalizados, será muy
difícil establecer un vínculo terapéutico.

El paciente grita, insulta o amenaza:

Es difícil que un paciente pase de estar tranquilo a gritar. Suele ser gradual, con lo que tenemos que detectar los primeros
indicadores de que esto puede ocurrir y hacer intervenciones tempranas.

En algunas ocasiones, vamos a atender a pacientes con problemas de control de impulsos, por lo que debemos estar
formados para saber manejar este tipo de situaciones. Nunca podremos gritar a un paciente ni tratarle de forma hostil.
Debemos conseguir que el espacio terapéutico sea un espacio de contención.

Si el paciente desde el principio se muestra desafiante, debemos explicitar que no podemos tolerar insultos, por ejemplo.
Todas las veces que sea necesario recurriremos a explicitar el encuadre acordado.
En la sesión aparece información sobre un delito:

Es importante, desde el encuadre inicial, explicitar que la información es confidencial con excepción de que esté en riesgo
su integridad física o la de otras personas.

Hay algunas ocasiones en las que, por ejemplo, un menor puede revelar haber sido víctima de abuso sexual en el entorno
familiar. En este caso, debemos informar al menor de que tenemos que ponerlo en conocimiento de sus tutores y de la
fiscalía de menores, ya que debemos protegerle.

Es importante, tanto con niños como con adultos, comunicarles que vamos a transmitir esa información antes de hacerlo.
A veces, esto puede suponer la ruptura del vínculo terapéutico.

En caso de que no tengamos claro cómo proceder, la pauta de actuación es consultar con un asesor legal del COP.

El paciente llega tarde, no aparece en el horario acordado o anula en el último momento:

Si el paciente llega tarde de forma repetida, debemos verbalizarlo y valorar si es un problema de organización o si no hay
motivo justificado. Se puede interpretar como una resistencia al trabajo terapéutico o como falta de interés.

Debemos acordar con el paciente cómo proceder en las siguientes ocasiones que ocurra. Por ejemplo, se puede acordar
que, si llega más de 15 minutos tarde, no se iniciará la sesión, pero tendrá que abonarla.

Del mismo modo, se puede acordar que, si se anula la cita con menos de 24 horas de antelación, a no ser que sea una
emergencia, también se abonará la sesión. Dar estructura al paciente en cuanto al encuadre y su incumplimiento tiene
un carácter terapéutico.

Si la entrevista es familiar o de pareja y cada uno acude a una hora, lo recomendable es no iniciar la sesión si no están
todas las personas citadas. Es una forma de visibilizar las dificultades/resistencias para acudir.
TEMA 3. HABILIDADES Y COMPETENCIAS BÁSICAS DEL
PSICÓLOGO. PARTE I
Características y actitudes de los terapeutas que facilitan la relación terapéutica

Quienes ejerzan la profesión de psicoterapeuta deben tener una formación adecuada para ello, siendo en este aspecto
muy importante la formación continuada y la supervisión de los casos por otros profesionales. De esta forma,
garantizamos la mejor atención para la salud mental de las personas.

Motivaciones funcionales y disfuncionales:

Motivaciones funcionales Motivaciones disfuncionales
Curiosidad: interés natural por las personas. Búsqueda de autocuración.
Capacidad de escucha, de conversación, de empatía y de Aflicción emocional.
comprensión, de conocer y aceptar las propias emociones
pudiendo tolerar y facilitar la expresión emocional del
cliente (discernimiento emocional).
Capacidad introspectiva: facilita la autoexploración de los Posición de ayudar a otros a superar cuestiones no
clientes. superadas (manejo vicario).
Capacidad de autonegación de las gratificaciones Soledad o aislamiento.
personales (que permita centrarse en las necesidades del
cliente).
Tolerancia la ambigüedad: soportar lo desconocido, las Búsqueda de satisfacción de las necesidades propias de
respuestas parciales y las explicaciones incompletas. contacto e intimidad.
Actitud no crítica (capacidad de cariño y paciencia). Deseo de poder (necesidad de controlar e influir).
Tolerancia a la intimidad. Necesidad de amor y oportunidad para expresar las
propias actitudes de rebelión o confrontación contra la
autoridad (rebelión vicaria).
No sentirse incómodo en posiciones de responsabilidad:
confortable con el poder, sin llegar a la omnipotencia.
Sentido del humor

Se han estudiado también las características familiares asociadas a la elección de la profesión de psicoterapeuta. Un
estudio de los años 80 (Guy) encontró como rasgos característicos de las familias a la figura de una madre con un rol
central, que con frecuencia comunica al futuro psicoterapeuta sus propios problemas (esto puede facilitar mayor
madurez emocional y cognitiva, implicando una reciprocidad emocional alterada, en la que se genera una sensibilidad y
prioridad a las necesidades de los otros en las relaciones). En contraposición, halló en la figura del padre un rol más pasivo
y con poca interacción emocional con el hijo. No contamos con suficientes estudios para determinar un perfil típico de
las familias de origen de los psicoterapeutas.

En la práctica psicológica, sobre todo en intervención con parejas y familias, es habitual que haya 2 coterapeutas, o un
terapeuta y un equipo reflexivo:
- 2 coterapeutas: muy importante que ambos profesionales tengan hipótesis similares y estén coordinados.
- Terapeuta y equipo reflexivo: lo habitual es que se cuente con una cámara de Gesell y un espejo bidireccional.
Es habitual hacer un descanso al final de la sesión durante el que el terapeuta consulta con el equipo terapéutico
sus reflexiones. La pareja o familia siempre tiene que dar su consentimiento para la participación del equipo
reflexivo.

En una profesión como la de psicólogo, es necesario mantener una formación continuada que nos permita ir ampliando
el repertorio teórico y técnico para ofrecer los mejores tratamientos individualizados a cada persona en cada momento.
El psicólogo tiene la responsabilidad de detectar sus necesidades de formación en áreas en las que tiene mayores
dificultades.
En los casos en que no estemos preparados para atender a un paciente de manera óptima, es nuestra responsabilidad
derivarlo a otro profesional que garantice la mejor atención para ese paciente.

Factores que influyen en el establecimiento de una buena relación terapéutica

Empatía: entendida como la capacidad perceptiva, la capacidad para entender los sentimientos del otro. Implicaría la
capacidad para adoptar la perspectiva del otro, pero también para reflejar su tono afectivo. Es decir, hay que ser
empático: mantener un contacto emocional cercano, sin llegar a verse invadido por las emociones del paciente, pero
también mostrarse capaz de activar determinados recursos, verbales y no verbales, para transmitir que empatiza con él.

Aceptación incondicional: implica la disposición de validar de forma intencional la experiencia del paciente,
respetándola, por ser una persona merecedora de dignidad, y aceptándola tal y como es.

Autenticidad: sinceridad, honestidad y ser capaz de mostrar un alto grado de naturalidad y espontaneidad que sean
coherentes con la situación, sin que parezca forzado.

Cordialidad: implica expresar interés y aprecio por el paciente de forma verbal o no verbal. También implica saber
expresar ánimo y aprobación cuando sea oportuno. Algunas conductas no verbales que contribuyen a la cordialidad son
el contacto visual, la sonrisa, la expresión facial, la modulación de la voz, la postura relajada, los asentimientos de cabeza
y, según los casos, un grado discreto de contacto físico.

Calidez: muy relacionado con la cordialidad, ser capaz de mostrar calidez implica la afectividad en el trato, o trato amable,
y la buena predisposición para hacer que el paciente se sienta acogido y escuchado.

Flexibilidad en el manejo de ideologías, teorías y métodos: haber recibido una buena formación teórica y práctica, y
confiar en su propia HH y técnicas terapéuticas. Saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y características
de cada paciente, y estar abierto a la adquisición de nuevas competencias.

Adecuada competencia intelectual: conocimiento amplio de diversas normas y valores de los contextos socioculturales
de los pacientes, y poder integrarlos, si fuera necesario, en la intervención si el contexto del paciente afecta a los objetivos
del tratamiento.

Dinamismo y energía en el trabajo: hemos de ser realistas con nuestros límites físicos y mentales. Debemos entrenar
nuestra paciencia y persistencia, ya que la consecución de resultados terapéuticos requiere tiempo y esfuerzo.

Motivaciones constructivas y positivas, interés por las personas y su bienestar: búsqueda del beneficio del paciente, y
respeto por sus iniciativas.

Conocimiento de uno mismo: aspectos fuertes y débiles, limitaciones teóricas, técnicas y personales: la autorregulación
y el autoconocimiento son necesarios para evitar que los propios problemas y dificultades del terapeuta interfieran en el
tratamiento. Si las dificultades son importantes, es recomendable que el terapeuta busque tratamiento para sí mismo.
Además, una aplicación importante del autoconocimiento es que el terapeuta se entrene en detectar cuándo se producen
fuertes reacciones emocionales a las respuestas de sus pacientes (contratransferencia).

Sentimientos de competencia profesional: muy relacionado con la supervisión y la formación continuada del terapeuta.

Sentimientos resueltos de poder: en caso de no tenerlos resueltos, podrían ocasionar sentimientos de impotencia,
dependencia o pasividad.

Necesidades íntimas resueltas: para ello, es muy importante la supervisión del terapeuta.
El rol del terapeuta en las diferentes fases del proceso terapéutico

Saber cuándo ser más o menos directivo dependerá de diferentes factores: la orientación del terapeuta, la edad y el
tipo de paciente, las técnicas o estrategias que se usen, el problema sobre el que esté trabajando y el momento de la
intervención.

El rol que adopte el terapeuta debe estar en consonancia con las necesidades del paciente. Si nos pasamos de directivos,
podríamos estar invalidando las acciones del paciente, y si nos quedamos cortos, podríamos transmitir la sensación de
que no le estamos ayudando de manera adecuada.

Papel que ha de adoptar el terapeuta a lo largo de la intervención:

- Si la situación lo permite, mejor ser poco directivos.
- Durante las primeras sesiones, y en la fase de exploración y clarificación de los problemas, es más útil ser menos
directivo, permitiendo que el paciente se exprese libremente.
- El estilo directivo sería más recomendable en situaciones en las que es necesario guiar al paciente, como en la
intervención paradójica o el diálogo socrático; y en fases más avanzadas de la intervención en las que se trabajan
aspectos concretos.
- Ofrecer desde el inicio el grado de directividad que el paciente espera del terapeuta. Por ejemplo, pacientes con
un locus de control externo se sentirán más cómodos con terapeutas que trabajen directamente, en
comparación con un locus de control interno.
- Independientemente del rol que adopte el terapeuta, es importante no reforzar conductas que puedan ser
perjudiciales, o problemas previos que pueda presentar, siempre favoreciendo que sea él, y no otros, el
responsable de sus éxitos y fracasos, pero también de su recuperación. Podría ser útil definir la situación
terapéutica en términos de responsabilidad del paciente para dirigir la entrevista, tomar las decisiones o hablar
de lo que le preocupa.
- Diferentes investigaciones han encontrado que terapeutas que adoptan estilos menos directivos favorecen el
insight y la autoexploración. Sin embargo, no todos responderán bien a un estilo con poco grado de directividad.
Por ejemplo, pacientes que se muestran menos residentes, o que acuden a terapia en momentos de crisis y
angustia intensa, con poca sensación de control, pueden beneficiarse de un estilo más directivo que pacientes
más resistentes o con mayor sensación de control.
- Hay que tener en cuenta el grado de reactancia del paciente a la hora de adoptar un estilo u otro. Los pacientes
con alto nivel de reactancia responderán mejor si se sienten menos controlados o dirigidos.

Competencias específicas del terapeuta

Capacidad para integrar conocimientos teóricos, metodológicos y técnicos.

Capacidad para planificar los tratamientos: implica usar los conocimientos técnicos y metodológicos para extraer la
información útil, organizarla e integrarla en un plan de trabajo, plantear objetivos alcanzables y priorizarlos para resolver
las demandas del paciente. También implica la capacidad de coordinarse con otros profesionales e incorporarlos para
incrementar el alcance de los logros conseguidos, y la aplicación de instrumentos variados y específicos para cada caso.

Emitir juicios clínicos: ser capaz de integrar las vivencias, el contexto y la problemática del paciente, ajustarlo a un modelo
teórico y devolver la información necesaria que le ayude a comprender lo que le ocurre, cumpliendo con los
requerimientos profesionales y científicos, y verificando con el paciente las impresiones que ha obtenido desde su punto
de vista.

Dar instrucciones: HH de proporcionar información y retroalimentación, saber trasladar la información estructurada, así
como delimitar las tareas.

Capacidad de resolución de problemas.

HH de redacción de informes: capacidad para analizar, sintetizar y organizar contenidos, describir instrumentos y facilitar
la comprensión de los datos y la información aportada, considerando las normas, estándares y guías técnicas, con un
estilo de redacción ajustado a unas demandas específicas.
Adhesión a los principios éticos de la profesión.

Detección de posibles abandonos de la terapia por parte del paciente: algunos elementos susceptibles de generar
dificultades en el proceso terapéutico son: que el paciente no cumpla las tareas y los objetivos propuestos, que el
terapeuta haya podido generar en el paciente una actitud de desconfianza o de resistencia al abordar de forma
precipitada un tema para el que no está preparado.
TEMA 4. HABILIDADES Y COMPETENCIAS BÁSICAS DEL PSICÓLOGO.
PARTE II

Habilidades de escucha

Las HH de escucha facilitan que el terapeuta pueda acceder al discurso del paciente, empezando por la actitud general
de escucha, que se refiere a la disposición del terapeuta (posturas, gestos, movimientos, mirada, modulación de la voz,
etc.). Esta actitud debe transmitir al paciente que tenemos disposición de escucharle con atención plena. Para ello, es
conveniente no sentarnos exactamente enfrente del paciente, sino ligeramente inclinados hacia delante, sin cruzar
brazos ni piernas, en una postura relajada y centrados en la mirada del paciente.

Además de atender al discurso verbal del paciente, y al nuestro evitando no precipitarnos en llenar silencios, debemos
fijarnos también en lo que no aparece verbalizado o se intuye implícito. En este sentido, debemos fijarnos en discursos
incompletos, evasivos y recurrentes.
- Ejemplo discurso incompleto: Patricia, 19 años, 6 meses en tratamiento por BN à “tengo justo el cuerpo que no
le puede gustar a ningún tío” (no sabemos cómo es el cuerpo que piensa que les gusta a los hombres).
- Ejemplo de discurso evasivo:
o T: supongo que, en ocasiones, sientes como si una parte de ti no pudiera controlar nada.
o P: bueno… al final va a resultar que tengo personalidad múltiple, como en esa película… ¿cómo se
llamaba? ¿la ha visto?
- Ejemplo de discurso recurrente: “ojalá pudiera ser mejor hija… siempre han cuidado de mí. No soy como ellos,
soy una carga. No quiero preocuparles, pero no puedo hacer nada, me siento muy mal…”

Comunicación no verbal del paciente y del terapeuta

Sabemos que el lenguaje no verbal (LNV) puede ser congruente con el mensaje verbal, enfatizando o regulando lo que
decimos, pero también puede ser opuesto. Por otro lado, puede sustituir lo verbal, como cuando, con un gesto empático,
transmitimos al paciente que comprendemos su situación.

En cuanto a la comunicación no verbal del paciente a la que hay que prestar atención cabe destacar: la presencia y el
autocuidado, la actitud corporal, la expresión facial, el tono de voz, los cambios en la postura y las reacciones
neurovegetativas (incomodidad, tensión, preocupación, desinterés…).

Es importante detectar, dentro de cada sesión y como comparativa entre sesiones:

- Cambios en el contenido y tono de aspectos verbales.
- Cambios en la expresión no verbal.
- Discrepancias entre aspectos verbales y no verbales.

Estos cambios serán recogidos por el terapeuta para incluirlos en las hipótesis de trabajo y tenerlos en cuenta en las
intervenciones psicoterapéuticas.

De la misma forma que es necesario prestar atención a todas estas conductas en el paciente, será importante que el
terapeuta se pueda observar a sí mismo para detectar qué emociones surgen en la consulta, qué pensamientos y
sensaciones está transmitiéndole al paciente mediante su conducta no verbal, para que no lleguen a interferir con el
proceso terapéutico. Cuestiones que ayudan en este sentido son la supervisión y el trabajo psicoterapéutico personal.

Aspectos que el psicoterapeuta ha de tener en cuenta sobre su propia comunicación no verbal:

- Controlar el contacto visual con el paciente.
- Expresión facial: ha de ser cálida, sin forzar gestos innecesariamente, controlando nuestra expresión, sobre todo
a la hora de mostrar sorpresa o duda.
- Postura: relajada, con ligera inclinación hacia el paciente, con los brazos en una posición cómoda (mejor
abiertos), evitando movimientos excesivos de manos o pies, o posturas que puedan intimidar.
- Proxemia: evitar aproximaciones excesivas para no generar ansiedad.
El silencio

En psicoterapia, el silencio a veces es más informativo que el mensaje que puedan dar el paciente o el terapeuta. Puede
favorecer la continuación del discurso del paciente, pero también puede permitir al terapeuta transmitir que comprende
al paciente y que respeta y tolera el ritmo marcado por él.

Muestras del uso y el manejo del silencio en psicoterapia:

- El silencio del terapeuta tras una pausa en el discurso del paciente se puede interpretar como una muestra de
interés por parte del terapeuta o como una invitación a que el paciente pueda construir, elaborar y transmitir
sus experiencias, lo que favorece la comunicación espontánea y transfiere al paciente el control de la sesión, y
la idea de que se encuentra en un lugar seguro. Por otra parte, también puede interpretar el silencio como una
muestra de desinterés (si se mantiene demasiado tiempo, o se origina cuando el paciente demanda una
respuesta del terapeuta y esta no se produce). Incorporar silencios y pausas en el discurso con pacientes
obsesivos o que no toleran los silencios puede ser no solo necesario, sino terapéutico.
- Es frecuente que el paciente ambivalente, o que acude por primera vez a consulta y desconoce cómo funciona
la psicoterapia, decida guardar silencio.
- El silencio también puede ser la manifestación de una emoción que el paciente no quiere o no se atreve a
mostrar.
- Puede ser una forma de evitar una situación o una confrontación, o en algunos casos, incluso una forma de
mostrar su resistencia ante una alianza poco establecida. En estos casos es recomendable hablar con el paciente,
centrándonos en los aspectos que evita o invitándole a expresar lo que siente, resaltando que puede estar en
contra de lo que decimos, o que no siempre sentirá emociones positivas en terapia.

Habilidades para favorecer la actividad narrativa del paciente

Existen 4 tipos de respuestas verbales que facilitan que el paciente se sienta escuchado:
- Clarificación: se trata de formular preguntas para obtener mayor información sobre mensajes verbales y no
verbales del cliente o para aclarar aspectos ambiguos o incompletos. Podemos usar diferentes fórmulas, como
“¿podrías describirme con detalle eso de que…?”, “¿quieres decir que…?”, “¿a qué te refieres exactamente
con…?”, etc.
- Paráfrasis: consiste en reformular la información expresada por el paciente acerca de sus pensamientos,
conductas o sucesos. No es una interpretación, sino una devolución, muy útil cuando el paciente está divagando,
o cuando vemos que es difícil de entender, puesto que ayuda a reforzar el contenido de lo que nos cuenta.
También ofrece la oportunidad de transmitir al paciente que se le ha entendido, o de discutir lo que se ha
malinterpretado.
- Reflejo: recoger los mensajes que ha expresado el paciente y conectarlos con contenidos emocionales o
afectivos, relacionados con la problemática que presenta, es de gran utilidad en los casos en los que el paciente
tiene dificultades para expresar sus emociones.
- Síntesis: recapitular la información expresada durante una o más sesiones. La devolución incluye a veces una
combinación de paráfrasis y reflejos empáticos.

Otra estrategia que podemos usar es amplificar la narrativa del paciente. Debemos explorar, desde una actitud de
genuino interés y curiosidad, las creencias, conductas, roles, valores, intenciones, compromisos, sueños, esperanzas,
biografía…, deteniéndonos en ciertos aspectos, centrándonos en cuestiones que el paciente no había contemplado.

También podemos amplificar acudiendo a la narración desde una experiencia que incluye todos los sentidos e indagando
sobre el sentido que le da la persona.

Además, podemos distinguir:

- Historias delgadas (dejan poco espacio para la complejidad, son repetitivas) y gruesas (conectan con los valores
y sueños de las personas y permiten el movimiento, fortaleciendo el empoderamiento).
- Territorio de la acción (qué, cuándo, con quién…) y de la identidad (propósitos, aspiraciones…).
Ejemplo del uso de metáforas para generar narrativas:
- Paciente que cree que se verá arrollado por sus emociones y que explotará como una olla a presión. Se puede
usar la metáfora de la inundación: primero el agua sube y cubre muchas cosas, pero luego vuelve a su cauce.
 - Con pacientes que buscan seguridad absoluta, se puede usar la metáfora del agricultor, tan preocupado por la
posibilidad de perder sus cosechas a causa de las inundaciones que pasa todo su tiempo construyendo diques,
de modo que no le queda tiempo para plantar.

Facilitadores de narraciones alternativas:

- Interpretar: elaborar posibles relaciones entre las conductas, los pensamientos, las emociones y los
acontecimientos de la persona, con el objetivo de plantear hipótesis explicativas de sus problemas, y nuevas
perspectivas para entenderlos. Es necesario que use un lenguaje no excesivamente técnico, ya que tiene que
ser comprendido por el paciente o cliente, y que confíe en la capacidad de la persona para generar cambios. La
naturaleza de la interpretación dependerá de la orientación teórica del terapeuta.
- Confrontar: el objetivo es explicitar discrepancias entre lo que piensa, siente, dice que hace y lo que realmente
hace el paciente.
o Tipos de confrontación:
§ Las discrepancias pueden surgir entre 2 mensaje verbales en la misma sesión o en sesiones
diferentes.
§ Que surjan entre la comunicación verbal y la no verbal.
§ Cuando son diferentes el mensaje verbal y la acción.
§ Discrepancias entre un mensaje verbal propio y un mensaje de otro.
o Cuando se usa la confrontación, se recomienda incluir una pregunta o una formulación final para ayudar
al paciente a centrarse en la discrepancia y favorecer que responda.
- Informar: dar feedback al paciente de cómo entendemos lo que le ocurre y cómo creemos que podemos
ayudarle, corregir errores, identificar o eliminar mitos, examinar aspectos concretos, identificar alternativas de
respuesta o ser conscientes de las consecuencias de su comportamiento.
o No debemos confundir informar con aconsejar (recomendar o prescribir una pauta de acción) ni con
dar instrucciones (ofrecer información sobre pautas concretas para llevar a cabo acciones específicas).

Transformaciones lingüísticas:
- Cambiar las etiquetas (“vago”) por acciones (“se bloquea cuando le plantean una situación”).
- Buscar protagonistas en las historias: intentar no usar muchas frases impersonales (“se decidió que ella fuera a
un internado”).
- Contextualizar
- Introducir el presente: a los pacientes que traen continuamente elementos del pasado podemos invitarles a
conectar con el presente.
- Incluir lo interpersonal: si el paciente se centra mucho en características individuales, orientarlo hacia la
interacción.
- Cuestionar la intencionalidad: podemos plantear la posibilidad de que sea un efecto no intencionado.
- Reformular los síntomas como conflictos.
- Externalizar.
- Documentos terapéuticos: podemos pedir que elabore cartas de renuncia a roles del pasado, cartas para
visibilizar pequeños avances, etc.

Habilidades de acción y de generación

Implican la capacidad del terapeuta de conseguir información relevante para trabajar con ella mediante distintos tipos
de preguntas:
- Según el nivel de estructuración:
o Cerradas: sirven para recoger información sobre una cuestión concreta, implican una respuesta
monosilábica y concisa. Suelen ser más frecuentes en las entrevistas iniciales, en las que se demanda
información específica.
o Abiertas: sirven para explorar y ampliar información (qué, cómo, cuándo, dónde, etc.).
- Según sus objetivos:
o Lineales: para recoger información con el fin de poder evaluar los problemas actuales.
o Circulares: exploran las interrelaciones entre los problemas y otras variables.
o Estratégicas: sirven para modificar pensamientos o comportamientos del paciente.
o Reflexivas: para ayudar al paciente a plantear nuevas perspectivas sobre sus problemas o sobre su
capacidad de afrontamiento.
Otros recursos específicos:
- Desafiar la narrativa del paciente a través de la reformulación, cambiando el sentido que se le da a la situación.
De esta forma se generarán en el paciente nuevas formas de entender el problema.
- La transformación del tiempo: pasar de estático a dinámico mediante el uso de las formas verbales y buscando
la excepción, saliendo del "siempre".
- Cuestionamiento de la causalidad: intentar explorar qué papel desempeña el paciente en las acciones causales
que relata.
- Introducir la circularidad.
- Eliminar el uso de etiquetas o estados para favorecer que el paciente introduzca más elementos de acción.

Uso del lenguaje: cuestiones a tener en cuenta:

- Moderar el uso de preguntas en las que hay un “por qué”. Pueden transmitir connotaciones acusatorias y el
paciente puede reaccionar poniéndose a la defensiva. Mejor usar expresiones como “¿qué cree usted que
pasaría si…?”, “¿qué motivo tuvo para…?” …, que facilitan que el paciente dé respuestas más descriptivas.
- Presentar explicaciones sobre el problema como hipótesis que comprobar en vez de como verdades que creer.
- Ofrecer razones convincentes desde la propia posición.
- Evitar hacer muchas preguntas a la vez, sin dar tiempo a contestar, interrumpiendo o provocando que cambie
de tema.
- Evitar el uso de términos o preguntas acusatorias, en el contenido o en el tono usado.
- No adoptar una postura de antagonismo o polémica, a partir de la perspectiva del paciente, e ir buscando un
nuevo marco de referencia más adecuado.

Uso de las experiencias del terapeuta:

- Importante seguir los siguientes pasos:
1. Valorar el tipo de información y los aspectos relevantes que incluir.
2. Organizar una secuencia que facilite la comprensión y la retención.
3. Anticipar el posible impacto emocional que pueda tener en el paciente.
4. Comprobar si la información se ha transmitido de manera efectiva.
- Otra forma que tiene el terapeuta de usar su propia experiencia personal son las autorrevelaciones: uso de
revelaciones conscientes, voluntarias, y con un propósito determinado, de información relativa a él, con las que
pretende generar algún beneficio en el proceso terapéutico (fomentar la reflexión, modelar o ejemplificar una
situación, reforzar el vínculo a través de la empatía, entre otros.
o Beneficios de las autorrevelaciones:
§ Demostrar que se pueden expresar emociones sin riesgo.
§ Modelar la capacidad autorreflexiva.
§ Fomentar la conexión en aspectos necesarios que el paciente podría vivir con vergüenza o
culpa.
§ Ayudar al paciente a validar ciertos comportamiento o actitudes. Contar una anécdota o una
experiencia personal puede ayudar a simbolizar la propia historia del paciente.
§ Transmitir una posición más cercana, mostrándonos como personas reales.
§ Aumentar la sensación de estar presentes en la terapia.

Habilidades fisiológico-afectivas
Se refieren a la capacidad de detectar el estado emocional del paciente, lo que nos permitirá ayudarle a reconocer sus
propios estados mentales. Incluye también el manejo de las propias emociones del terapeuta, como el miedo a caer mal
al paciente o sentirse inseguro.

No hay que desatender aquellas muestras emocionales que pueden ser usadas para obtener ganancias secundarias, es
decir, que son muestras emocionales que consiguen un efecto en las personas.

En cuanto al trabajo de las emociones en psicoterapia, podemos destacar lo siguiente:

- Debemos empezar buscando la emoción que se suscita en un determinado patrón de comportamiento o
pensamiento, y trabajar con ella.
- Una vez identificada la emoción, hemos de ir hacia atrás: al pasado, a la historia familiar y personal del paciente,
el PAZ de determinadas pautas de comportamiento que resuenen con esa emoción.
 - Buscar cómo se manifiestas esas evocaciones en el pasado reciente, desde su estado relacional actual.
- Generar relatos alternativos que excluyan la emoción, o el sufrimiento que la generó, en otros escenarios
presentes y pasados.
- Volver al momento presente, a la manifestación de esa emoción ante el terapeuta, valorar con el paciente la
forma de afrontar situaciones emocionales similares a las que surgieron en el pasado y ayudarle a incorporar
soluciones más adaptativas.

Es importante no solo detectar y trabajar las emociones y sus manifestaciones, sino también reestructurar creencias o
pensamientos desadaptados que sustentan ciertas emociones, o que facilitan la perpetuación de conductas que causan
sufrimiento en el paciente.

También será importante enseñar a pacientes que no toleran determinadas emociones, especialmente las negativas, a
gestionar adecuadamente lo que sienten, a informar de las funciones que cumplen cada una de las emociones.

Habilidades y destrezas de modificación de conducta

Algunos autores diferencian 4 grandes grupos de HH que engloban un total de 50 destrezas:
- Autodirección
- HH aplicadas
- HH socioprofesionales
- HH académicas

Otros autores especifican 11 categorías de habilidades:

- Conocimiento de los principios y las reglas de la terapia de conducta
- HH y conocimientos de evaluación, formulación de metas y objetivos
- Conocimiento y cumplimiento de aspectos éticos y legales
- HH específicas de observación conductual
- HH de evaluación y aplicación de test psicométricos
- HH para diseñar programas de intervención
- HH para el manejo de procedimientos conductuales
- HH de comunicación
- HH para enseñar a otras personas en modificación de conducta
- HH administrativas
- HH de investigación

Especificidades del trabajo con niños y adolescentes

En niños y adolescentes, es necesaria una formación específica en psicología del desarrollo y en psicopatología infantil,
así como el conocimiento de técnicas de valoración e intervención no verbales específicas para esta población.

HH y actitudes generales que ha de tener el psicólogo que trabaja con niños:

- Motivación e interés para trabajar con niños y adolescentes.
- Facilidad para adaptarse al nivel emocional, lingüístico e intelectual del menor a la hora de dirigirse a él.
- Capacidad de establecer límites a lo largo de la relación terapéutica, sin dejar de ser empático y cercano.
- Tolerar las emociones del niño y de los padres, y mostrar interés por incluir a estos últimos en el trabajo con el
menor.
- Flexibilidad para adaptarse a las modificaciones que vayan surgiendo. Hay que ser creativo y saber improvisar si
es necesario.
- Reconocer la necesidad de supervisión o formación si van apareciendo dificultades, así como tener interés en
trabajar con otros profesionales que sean necesarios para mejorar la atención del niño.

El terapeuta infantil debe generar en consulta con el niño o adolescente una atmósfera relajada y motivadora. Los
derechos del niño obligan al terapeuta a lo siguiente:
- Informarle y decirle la verdad
- Tomárselo en serio
- Permitirle participar en la toma de decisiones
 - Confidencialidad
- Darle tratamientos eficaces que resulten lo menos intrusivos posible

Respecto a la psicología del desarrollo, es necesario conocer cómo se desarrollan los hitos evolutivos. Así es importante
tener conocimientos de las siguientes cuestiones:
- Desarrollo sensorial y perceptivo: procesamiento de la información.
- Desarrollo físico y motor.
- Desarrollo del apego: sistema, conductas, figuras, etapas y tipos de apego.
- Desarrollo de las emociones.
- Manifestaciones de la función simbólica: dibujo, juego y lenguaje.
- Autonomía psicofisiológica: sueño, alimentación, control esfínteres, etc.
- Desarrollo de la personalidad y la inteligencia.
- Metacognición y desarrollo cognitivo.
- Desarrollo social y moral.
- Adolescencia.

Desde el ámbito de la psicopatología infanto-juvenil, es necesario que tengamos conocimientos sobre los problemas
externalizantes (peleas, rabietas, desobediencia o destructividad), internalizantes (síntomas somáticos, ansiedad,
depresión, timidez o retraimiento) y mixtos (problemas sociales, de pensamiento o de atención).

Respecto a la evaluación infanto-juvenil podemos diferenciar entre la entrevista y los cuestionarios, test y técnicas
específicos.

Entrevista

Si se van a realizar sesiones con algún miembro de la familia sin la presencia del niño o adolescente, si se quiere ser
cuidadoso con la relación terapéutica, hay que informar al menor de estas sesiones y, en la medida de lo posible, que lo
acepte como parte de la intervención.

En las entrevistas familiares recogeremos el genograma, las hipótesis de todos los miembros sobre el problema y las
soluciones intentadas. Se debe recoger también la historia de pareja de los padres, la decisión de tener hijos, el embarazo,
los hitos evolutivos del menor y el apego de ambos progenitores con sus respectivas familias de origen.

Al igual que en el caso de los adultos, con niños y adolescentes, el psicólogo tiene que hacer un esfuerzo por transmitir,
de forma comprensible, sus hipótesis sobre lo que le ocurre al menor, en qué le podemos ayudar y cómo podemos
hacerlo, e intentar obtener feedback del menor para confirmar que nos ha entendido y si está de acuerdo.

En el trabajo con niños y adolescentes es especialmente importante explicitar el derecho a la confidencialidad de los
contenidos que se aborden en las sesiones individuales.

Entrevistas semiestructuradas: DICA-R y DISC-R.

Cuestionarios, test y técnicas para población infanto-juvenil

Técnicas Expresivas: test del dibujo libre, dibujo de la figura humana, dibujo de la familia.
proyectivas Constructivas: test del pueblo, test de la aldea imaginaria.
Temáticas: TAT para niños (CAT), test de los cuentos de hadas.
Asociativas: asociación de palabras, frases incompletas, autobiografías.
Técnicas de caja de arena: recipiente azul con arena y un número, de pequeñas figuras,
entendidas como el diccionario, para expresar el mundo interno.
Test de Standford Binet 5
inteligencia WISC/WPPSI/WISC-R/K-ABC/H-NTLA
Prueba pictórica de inteligencia
Escala de madurez mental de Columbia
Aptitudes y McCarthy
psicomotricidad PMA y TEA
Desarrollo Bayley
infantil
Test de Cuestionario de Cattell
personalidad PSPQ/ESPQ/CPQ/HSPQ/16PF/APQ
Los test de Eysenck: MMQ/MPI/EPI/EWPI/EPQ.
Los test de Millon: MACI/MAPI
Pruebas CBCL/TRF/MCBC/BPC/YSR
genéricas
Depresión CDI: inventario de depresión en niños.
CDS: escala de depresión infantil.
Ansiedad Escalas de apreciación: inventario de miedos de Pelechano, de miedos a la oscuridad, etc.
Autoinformes: inventario de miedos de Sosa.
MASC: escala multidimensional de ansiedad para niños.
STAI-C: inventario de ansiedad estado para niños.
ADIS-C: entrevista para el diagnóstico de trastornos de ansiedad.
Trastorno por Escalas de apreciación: ADHD-IV, escalas Conners para padres y profesores.
conductas Inventario de conducta infantil de Achenbach.
perturbadoras
Desarrollo Escalas de Gessell, Bayley, Brunet-Lezine, IPDS de desarrollo psicológico infantil
intelectual
Desarrollo social Escalas de madurez social de Vineland, PAC, sistema de evaluación y seguimiento de Virginia
Oeste (WVAATS)
Evaluación del Test de HH lingüísticas de Illinois (ITPA)
lenguaje Escalas Reynell para la evaluación del desarrollo del lenguaje
Test ABC de verificación de madurez necesaria para el APZ de lectura y escritura.
TALE/EDIL/SURCO/IDEPA y test TOKEN
Evaluación CGAS
funcional CAFAS
Pruebas Halstead Neuropsychological test battery for children.
neuropsicológicas Reitan Indiana neuropsychological test battery
TEMA 5. OBSTÁCULOS Y ESCENAS TEMIDAS EN EL PROCESO
TERAPÉUTICO
La resistencia al cambio: concepto y situaciones
Formas de definir la resistencia al cambio:
- Kelly: miedo que produce un cambio inminente en la forma de construir la experiencia.
- Guttman y Leiblum: aparecen fuerzas internas de resistencia al cambio, debido a las implicaciones negativas
provenientes de determinados pensamientos o emociones, o por los temores que puede generar la anticipación
de consecuencias ambientales, por temor a perder ganancias secundarias.
- Beck, Davis y Freeman: dificultades en la cooperación terapéutica, que pueden surgir por parte del cliente, del
terapeuta o de ambos.

Hay que preguntarse, “¿qué está pasando para que esta persona no cambie?”.

Es importante comprender que la oposición no es voluntaria, y ahondar en la búsqueda de las causas que pueden estar
contribuyendo a mantener esa situación, sin olvidar que no es tarea del terapeuta cambiar al paciente, sino ayudarle,
respetando quién es.

Recomendaciones:
- Cliente:
o Desconocimiento o carencia de HH: proporcionar instrucciones y explicaciones amistosas, modelado.
o Falta de destreza: se llevará a cabo un entrenamiento detallado y específico de los pasos que forman
parte de la conducta. Técnicas de imaginación y role-playing.
o Bajas expectativas sobre sus posibilidades de cambio: el terapeuta debe hacer alusión a los resultados
conseguidos por otras personas con problemas similares. Se puede pedir que recuerde otros cambios
que realizó en su vida.
- Terapeuta:
o Evitar personalizar la falta de progreso del cliente.
o Promover la participación activa del cliente en todas las fases del proceso terapéutico.
o Es preciso usar un tiempo que se adapte al ritmo del cliente.
o Conviene proponer tareas para casa.
o Ponerse en el lugar del cliente.
o Es importante que trate de evitar la ansiedad.
- Ambos:
o Organizar la situación de modo que favorezca la realización de tareas.
o El terapeuta debe ayudar al cliente a cambiar patrones que dificulten el establecimiento de otros más
adaptativos.
o Encontrar refuerzos alternativos a los beneficios sociales secundarios conseguidos mediante la
conducta disfuncional.
o Enseñar HH de relación interpersonal y pautas para un estilo de vida saludable y funcional.

Otras manifestaciones de la resistencia:

- Conductas orientadas a reducir el valor emocional de una situación con la autocrítica, la minimización, la
normalización e incluso la negación.
- Conductas evasivas, conciliadoras o provocativas.
- Uso de un lenguaje resistente. Cuando el paciente habla en 2ª persona, intelectualiza, despersonaliza una frase,
recurre a refranes o frases hechas, o describe situaciones con excesivo detalle o aportando datos irrelevantes.
Escenas más temidas por los psicólogos
El paciente contesta con monosílabos

Puede ocurrir con pacientes que no están de acuerdo con acudir al psicólogo, con rasgos paranoides, personas que están
bloqueadas o con un miedo intenso a la valoración, etc. Aquí, tenemos que tener en cuenta de quién ha surgido la idea
de venir e intentar traducir la comunicación no verbal, para poder entender qué le puede estar ocurriendo. Es
conveniente hacer preguntas abiertas, incluyendo qué le parece estar allí en ese momento. Luego, es importante
presentarnos y hacer el encuadre de la sesión, especificando cuánto tiempo vamos a estar. El psicólogo tiene que poder
tolerar el silencio y no tener prisa.

El paciente no para de hablar durante toda la sesión, dificultando terminar a la hora acordada

Si el paciente pasa de una idea a otra constantemente, es importante reservar los últimos minutos para hacer una síntesis,
que refleje, sobre todo, el afecto transmitido, ya sea de euforia, preocupación, etc. Si esto se mantiene en el tiempo,
podemos proponer al paciente que nos fijaremos cuando queden unos minutos para acabar y se lo diremos, para poder
cerrar la sesión y organizar la siguiente. Es recomendable que haya un reloj a la vista de los dos. Si ya tenemos vínculo,
podemos usar el humor para ayudar a cerrar la sesión.

Otro caso especial es cuando los pacientes traen a la sesión alguna cuestión muy importante los últimos minutos. Si esto
es una tendencia, hay que explicitarla y ver qué está ocurriendo para no poder traer antes esas cuestiones.

El paciente no para de llorar

En algunos casos, lo entenderemos como un avance significativo dentro del proceso terapéutico, por ejemplo, en
personas con dificultad para conectar y expresar sus emociones. En otras personas puede relacionarse con una dificultad
para elaborar su situación o como un bloqueo.

En la práctica, en un primer momento debemos ofrecer pañuelos y agua y potenciar el espacio terapéutico como espacio
de expresión y contención emocional, dejando un tiempo para que se calme. Si entendemos que está siendo dañino para
el paciente, le ayudaremos a retomar la sesión.

El paciente dice que no está loco ni tiene ningún problema, con lo que ni tiene que venir

Es importante que aclaremos que podemos ayudar a personas con problemas con distinto grado de gravedad. En las
primeras sesiones hay que detectar si hay alguna cuestión que interfiere o causa sufrimiento al paciente a nivel personal,
laboral o escolar, o a las personas queridas de su entorno.

En algunas ocasiones, los pacientes acuden al tratamiento para mejorar cuestiones que están siendo dañinas para otras
personas de su ámbito cercano, no tanto para ellos mismos. En cualquier caso, lo importante es que puedan venir a las
sesiones y participar activamente en la toma de decisiones sobre el planteamiento terapéutico. Hacerlo de forma
involuntaria no tendrá ningún resultado y será contraproducente.

El paciente viene a la primera sesión y dice que no va a volver

En este caso, podemos negociar con el paciente para que venga 2 o 3 sesiones más para completar la valoración y hacerle
una devolución sobre lo que entendemos que le pasa, en qué le podemos ayudar y cómo y, en el momento de la
devolución, darle al paciente la libertad de elegir si quiere iniciar un proceso terapéutico o no.

El paciente cuestiona las tareas propuestas

En este caso, es importante compartir con el paciente la finalidad de las tareas, qué papel tienen en el proceso
terapéutico, dentro del diseño global del plan terapéutico.
El paciente entiende la necesidad de cambio, pero le cuesta asumirlo

En estos casos, el psicólogo debe valorar, en primer lugar, si hay ganancias secundarias que estén dificultando el cambio,
por ejemplo, una baja laboral, la evitación de responsabilidades, etc. Puede estar relacionado también con una baja
autoestima, entendiendo que no tiene capacidad de cambio.

En cualquier caso, la decisión de cambio tiene que ser del paciente; no puede ser que el terapeuta tenga más interés que
el paciente, y así se lo podemos transmitir, sin perder la capacidad de empatizar.

El paciente muestra interés por el terapeuta o le pregunta sobre su vida privada

En caso de que un paciente muestre su atracción por el terapeuta, la labor de este se debe centrar en reorganizarlo y
rechazarlo de forma firme y asertiva. Tenemos que ser cuidadosos con no dar pie a este tipo de situaciones.

En algunos casos, si se mantiene, es responsabilidad del terapeuta derivarle a otro profesional, ya que esto va a generar
interferencias en el proceso terapéutico.

Hay un mínimo de información que se puede compartir en algún momento, con algunos pacientes concretos (ej: contar
que en algún momento hemos tenido ansiedad). Si sentimos que el paciente está invadiendo nuestra esfera privada con
sus preguntas, es importante que se lo podamos transmitir, insistiendo en que no es relevante para el proceso
terapéutico. Si esto ocurre, debemos traducir qué hay detrás de esta conducta.

El paciente cuestiona la capacidad del terapeuta para entender lo que le ocurre

Lo más habitual es que se refieran a la edad del psicólogo, a la falta de experiencia en casos similares o a no haber vivido
la misma situación.

En lugar de rechazarlo y confrontarlo, puede ser más indicado recoger la preocupación del paciente. No es recomendable
justificarse profesionalmente ni entrar en una valoración profesional. En algunos casos, podemos usar algún ejemplo
comparativo: un médico no ha tenido que pasar por una enfermedad para poder ayudar; si bien, no es recomendable
con algunos tipos de paciente si esto va a alimentar el cuestionamiento. Aunque en algunos casos se puede entender
como un desafío o ataque al terapeuta.

Tenemos que traducir qué emoción hay detrás de esto. Recogiendo la emoción podemos empatizar con ella y transmitir
confianza en el proceso terapéutico, y en la labor que hacen juntos.

Presencia de ideación autolítica

Hay que incluir la exploración de la ideación autolítica, diferenciando las ideas pasivas de muerte de la intención autolítica
(ideas o planes que pueden indicar una intención real de autolesión).

Si consideramos que el paciente se encuentra en riesgo, será necesario contar con la colaboración de algún familiar que
le pueda acompañar. Asimismo, el paciente tiene que tener claro qué hacer si se encuentra solo al tener la intención
suicida, con lo que hay que establecer un plan: desde pedir cita con el médico de atención primaria, con el psiquiatra o
acudir a la urgencia del hospital hasta llamar a una ambulancia psiquiátrica.

En cualquier caso, no se tomará como una llamada de atención, ya que detrás de actos o ideas autolíticas hay un alto
nivel de sufrimiento, que es con lo que vamos a trabajar, sin estigmatizar ni juzgar. Vamos a buscar siempre el
compromiso de acudir a la siguiente sesión.

El paciente tiene una crisis en la consulta

En caso de un ataque de pánico del paciente, lo primero que hay que conseguir es que no provoque otro ataque de pánico
en el terapeuta. Nuestro papel va a ser el de acompañar y tranquilizar hasta que baje el nivel de activación. Debemos
usar un tono verbal y no verbal cálido y afectivo, y transmitir seguridad, explicándole de forma sencilla lo que está
pasando.
Buscaremos el contacto visual con el paciente para que deje de prestar atención a la sintomatología fisiológica. Le
pediremos que siga nuestras instrucciones. Si es necesario emplearemos técnicas de reducción de la ansiedad,
preferentemente aquellas en las que el paciente tenga entrenamiento. Si no conoce ninguna, centrarnos en guiar la
respiración. Podemos hacer nosotros de modelo.

Pueden darse también pérdidas de mentalización, en el sentido de presentar síntomas de disociación. En este caso, si
tenemos una buena relación terapéutica, podemos iniciar contacto físico con el paciente, por ejemplo, cogiéndole la
mano, e igualmente pedirle que nos preste atención.

Si está teniendo un episodio de reexperimentación, será difícil conseguirlo, pero hay estrategias que nos ayudarán. Lo
importante es que pueda trasladar la atención al momento presente. Podemos pedirle que describa aspectos concretos
del lugar donde estamos. Intentaremos implicar todos los sentidos, a la vez que no dejaremos de verbalizar que nos
quedaremos acompañándole. Las técnicas de mindfulness pueden ser de gran utilidad.

El paciente no hace las tareas propuestas

En este caso tenemos que valorar el motivo de no hacerlas y si es una cuestión puntual o repetida. Si es puntual, tenemos
que ser precavidos antes de interpretarlo como una resistencia. Si se repite con frecuencia, tenemos que explorar qué
está pasando. Puede ser que sea un desafío al terapeuta o un bloqueo en el proceso terapéutico.

En cualquier caso, hay que plantearlo como una herramienta dentro del trabajo psicoterapéutico. Por ejemplo, si se ha
propuesto una tarea en una sesión, en la siguiente sesión siempre hay que dejar espacio para esto, y si no se ha hecho,
explorar qué ha pasado.

Es posible también que nos hayamos excedido o precipitado con la propuesta de tareas, así que tendremos que valorarlo
también.

El paciente contacta con el terapeuta fuera del horario de sesión

El contacto con el paciente puede ser de 2 formas, bien de forma indirecta si disponemos de servicio de secretaría, bien
a través de un teléfono directo.

En el segundo caso, es frecuente que los pacientes usen este medio para comunicar información respecto a las citas. Por
otro lado, hay pacientes que usan este medio para transmitir al terapeuta preocupaciones o cuestiones importantes para
ellos, por ejemplo, una crisis de ansiedad, un problema laboral, etc. A veces, pueden contactar fuera del horario laboral
o en fin de semana o vacaciones.

Es muy importante que desde un primer momento se aclare el uso de este medio y se encuadre que, salvo para cuestiones
relacionadas con el horario de las sesiones, no se atenderá otro tipo de información. Si esto ocurre entre sesión y sesión,
no hay que dejarlo pasar, y debemos recordar las veces que sea necesario el acuerdo sobre el encuadre. Tenemos que
ayudarles a diferenciar lo que urgente y lo que no, y los medio que pueden usar en caso de necesitar ayuda urgente.

Otro caso sería si hemos acordado con el paciente la disponibilidad para atender urgencias. Hay que ser cuidadosos con
las consecuencias asociadas a no atender estas llamadas o mensajes.

El paciente expresa que no está avanzando

Es importante escuchar esta demanda y no intentar convencer en un primer momento de lo contrario. Hay que explorar
su estado mental en ese momento, y si lo ha pensado antes, qué ha disparado este pensamiento. Al tener la historia
clínica, podemos repasar la evolución del paciente y compartir nuestra valoración.

Hay veces en que los pacientes sí avanzan, pero de forma muy gradual, y es difícil notar los cambios. Aquí, nuestra función
es ampliarlos, poniendo atención en ellos, como si tuviéramos una lupa, y proponerle si le parece bien que en las sesiones
vayamos marcando esto.
En otras ocasiones, asociado al estado de ánimo, valoran todo en términos absolutos. Tenemos que buscar los “grises”,
pero dando voz a la emoción que hay detrás de esa sensación de no avanzar: estrés, cansancio, etc. Si el terapeuta
también tiene la sensación den no estar avanzando, es buen momento para solicitar la ayuda de un supervisor externo.

El paciente abandona el tratamiento

Existen 2 posibilidades: que el paciente nos avise en sesión de su intención de no volver, y que el paciente, sin avisar,
deje de venir de una sesión a otra. En el primer caso, debemos escuchar sus ideas. Puede relacionarse con la sensación
de que ya haya avanzado lo suficiente, puede tener que ver con el empeoramiento de síntomas, con cuestiones
económicas, con un cambio de domicilio, con una incompatibilidad con el horario, etc.

Una vez escuchadas las razones, podemos plantear nuestra valoración de lo que está ocurriendo y, si lo consideramos
así, plantear la necesidad de continuar con el tratamiento, incidiendo en que tiene un carácter progresivo y que nosotros
vamos a acompañarle.

Es buen momento para traer la devolución que se hizo al paciente sobre su situación y el plan terapéutico.

Si consideramos que se han cumplido los objetivos mínimos propuestos y no hay riesgo para el paciente, le podemos
proponer hacer una sesión más de cierre, para poder recapitular todo lo trabajado, y poder hacer una despedida dentro
del encuadre.

El paciente tiene una recaída en la etapa final del tratamiento

La forma ideal de cerrar una intervención es que sea planificada y que, gradualmente, las sesiones se vayan espaciando.
Es posible que en el paciente se active un sentimiento de inseguridad, de no poder mantener solo los resultados. Nuestra
tarea es transmitir absoluta confianza en el resultado del proceso realizado y en los cambios y mejoras logradas.

Escenas temidas en el trabajo con niños y adolescentes

Cuando mienten demasiado

Debemos comprender que, cuando un niño miente, pretende evitar un castigo recurriendo a esta estrategia por falta de
opciones. Detrás de este comportamiento hay razones, y no simplemente voluntad de molestar o engañar
deliberadamente. Además, pueden verse motivadas o reforzadas por las conductas de los adultos que conviven con él.
Por tanto, es necesario prestar atención a todas las variables que pueden estar impulsando esa conducta y motivar al
menor a decir lo que piensa y lo que siente, reforzando la idea de que está en un lugar seguro y haciendo hincapié en la
confidencialidad. También podemos aceptar la mentira inicial, contrastar información con terceros, y confrontar cuando
caiga en contradicciones, o modelar conductas más adaptativas, sobre todo en niños pequeños.

El niño que tiene rabietas

Hay que recordar que el niño aprende a regular su conducta a través de la actitud parental. Es decir, si en casa hay
dificultades para controlar las rabietas, o se aplican castigos y refuerzos de manera desproporcionada, irregular o
aleatoria cuando estas se producen.

Reducir o eliminar las rabietas durante el trabajo terapéutico ha de implicar, por necesidad, un trabajo con los cuidadores
principales, a los que hay que ofrecer las herramientas necesarias para controlarlas, y durante el tiempo que pasa con
nosotros, debemos recurrir a técnicas de modificación de conducta para extinguirlas, especialmente con niños muy
pequeños con los que una explicación de su comportamiento no es suficiente.

No obedece o no hace caso

Lo primero que hay que plantearse es qué tipo de normas está desobedeciendo. Puede ser que, en un intento de legitimar
al menor, estemos aplicando normas desproporcionadas, incongruentes o que no se ajustan al nivel de desarrollo del
niño, y reformularlas acabe con el problema. Hay que evitar interpretar las desobediencias como actitudes retadoras,
pues oponerse a las normas suele ser una respuesta normal que surge, sobre todo, en los primeros años de adolescencia,
cuando empiezan a reafirmarse como personas.

A veces ocurre, al igual que con las mentiras, que el niño o el adolescente desobedece porque es una estrategia que usa
para resolver problemas, o puede que haya sido etiquetado como desobediente y cumpla las expectativas que se esperan
de él. En este caso, podemos centrar el trabajo en favorecer la construcción del apego seguro con los familiares, en
reforzar la autoestima y en reestructurar creencias que afectan a la percepción que tiene el niño de sí mismo.

No atiende o no se concentra

Debemos estar dispuestos a adaptarnos y a estar disponibles para el juego, el dibujo o para la charla más distendida,
priorizando la conexión con el niño antes que la recogida de información.

El final del proceso terapéutico

El final de la relación terapéutica siempre ha de abordarse de manera específica. El final de la terapia no es solo esperable,
sino lo deseable. Sin embargo, también puede ocurrir que el final se produzca por otras razones. Algunos casos:
- Puede demandarlo el paciente.
- Puede venir del propio psicólogo (no se vea capaz y lo derive).
- Puede venir por demanda de familiares, cuidadores, responsables del paciente, etc.

Proceda de donde proceda, en principio deberá ser algo consensuado entre ambas partes, sin perder de vista que es el
psicólogo, como profesional, quien ha de valorar la idoneidad del alta.

Otras situaciones que pueden llevar al final del proceso terapéutico:

- Cuando el paciente ya está bien
- Cuando el paciente no quiere seguir: forzar al paciente siempre será contraproducente para él, pero también
para el profesional. Lo importante es hablar con el paciente, exponiendo que puede ser necesario, incluso
beneficioso para él, interrumpir la terapia, y ofreciéndole la oportunidad de volver cuando se sienta preparado.
- Cuando el paciente elige no solucionar sus dificultades o su problema no se resuelve

Si el terapeuta no sabe cuándo parar, es recomendable y ético plantearse que podría ser más beneficioso derivar al
paciente a otro profesional, ser realista y no perder el sentido de la terapia; siendo respetuosos con el paciente y evitando
caer en la desesperanza.
TEMA 6. ERRORES MÁS FRECUENTES DEL PSICÓLOGO.
Errores más frecuentes
Errores durante las entrevistas:
- Prestar atención a nuestra propia conducta durante las entrevistas, ya que en ocasiones podemos no reforzar al
paciente suficientemente o hacerlo indiscriminadamente, podemos usar excesivamente preguntas cerradas, ser
demasiado directivo o pasivo, evitar tratar áreas angustiosas, preguntar varias cosas a la vez, no tener en cuenta
la CNV o interrumpir al paciente, preguntar desde la curiosidad personal, usar mal el humor o las
autorrevelaciones.
- Colocarnos en el lugar de experto. El paciente es el único experto en sí mismo.
- Ofrecer falsas seguridades: “todo va a ir bien” o impedir la expresión emocional por abusar del consuelo.

No especificar objetivos concretos del tratamiento:

- Es importante diseñar un plan global de intervención a partir de la formulación clínica del caso, que incluya
objetivos a corto, medio y largo plazo y las herramientas para conseguirlos. Hay que consensuarlo con el paciente
y que sea flexible.

Dar consejos o decir lo que hay que hacer:

- Nuestra tarea como psicólogos va a ser acompañar a la persona en la toma de decisiones y enseñarle
herramientas para gestionar dificultades, siempre buscando su autonomía.
- No tiene sentido colocarnos en el lugar del experto que va a decirle lo que tiene que hacer, ya que generamos
dependencia emocional y ayudamos a hacerse cargo de su situación y decisiones.

Con niños, adolescentes o ancianos, ver familiares sin contar con su opinión:
- Lo que provocamos es fracturar la relación terapéutica, ya que perdemos la confianza de esa persona. Si
queremos incluir a familiares, es muy importante informarles y escuchar su opinión y, en la medida que se
pueda, que estén delante en estas sesiones.
- Otro error es considerar al menor como un elemento aislado, sin tener en cuenta la influencia de los adultos
que conviven con él.

No guardar la confidencialidad:
- Puede ocurrir, por ejemplo, que tengamos una entrevista con un menor y parte del contenido sea llevado por el
terapeuta a la sesión familiar. Hay que ser muy cuidadosos en ese sentido, incluso le podemos pedir al menor
que nos avise si lo estamos haciendo sin darnos cuenta.
- Es recomendable que el psicólogo que está tratando al niño, evite tratar a otro miembro de la misma familia de
forma individual. Lo más adecuado sería derivarlo.
- Otro error es decirle al niño que lo que se trabaja en terapia en secreto. Es el psicólogo el que tiene que guardar
el secreto profesional, no el niño.

Precipitarnos en abordar un tema traumático sin tener suficiente éxito terapéutico:

- Hay que consensuar siempre con el paciente el ritmo de la terapia. Además, tenemos que tener formación
específica para no retraumatizar.

Dar la razón al paciente en un conflicto:

- Nuestra función no es juzgar ni dar la razón, sino entender cómo se siente y acompañar al paciente en la
elaboración del conflicto.

Valorar si es verdad o mentira la vivencia del paciente:

- Vamos a trabajar con la experiencia del paciente y con el impacto emocional de las situaciones que le rodean,
sin juzgar ni etiquetar de exagerada nunca una reacción.

No coordinarse o entrar en confrontación con otros profesionales implicados en el caso:

- Sobre todo, en el trabajo con niños, es recomendable coordinarnos con otros profesionales.
- En el caso de adultos, en algunos casos será necesario coordinarnos con médico de AP, psiquiatras, etc.
 - Hay que seguir una línea de trabajo común, para dar coherencia a la intervención interdisciplinar.

Precipitarnos en el juicio clínico:

- Más que incidir en el diagnóstico, puede ser más terapéutico centrarnos en delimitar problemas específicos y la
forma de abordarlos y, para ello, tenemos que hacer una valoración global, teniendo cuidado de enjuiciar al
paciente por una única impresión (efecto Maslow).

Mostrar prejuicios:
- Trabajando solo es más difícil detectarlos cuando ocurren, por lo que es conveniente contar con un equipo de
trabajo para poder discutir sobre los casos presentando sesiones clínicas o contar con la figura de un supervisor
externo.

No derivar si no se está preparado para ayudar a una persona con un problema concreto:
- Puede tratarse de alguna cuestión que tenga que ver con su historia personal, o con la falta de preparación o
experiencia profesional.

Mantener un tratamiento que no funciona:

- Importante ser flexibles. Puede ocurrir que nuestra formación y experiencia no sea suficiente para ayudar. Es
importante analizarlo con detalle y rescatar lo que sí está funcionando para, con la ayuda de un supervisor
externo, reformular el proceso terapéutico.

Priorizar la desaparición del síntoma sobre otras cuestiones:

- El primer objetivo es iniciar la construcción del vínculo terapéutico, a la vez que iniciamos la valoración. Es
importante en la valoración no poner el foco solo en lo negativo, sino también en fortalezas.
- Ser muy cuidadosos con el lenguaje y las expresiones.

Simplificar lo que le pasa al paciente:

- Lo puede vivir como una falta de respeto o como que no le estamos entendiendo. Es importante detectar esta
emoción y devolverla, planteando cuál era nuestra intención y que quizá nos hemos equivocado.

Fomentar la dependencia del paciente:

- Relacionado con el deseo de poder (motivación disfuncional).

Contacto excesivamente cercano o distante:

- Tener mucho cuidado, sobre todo en una primera consulta.
- No hay una regla para todos, sino que hay que buscar la fórmula para cada terapeuta, con cada paciente
concreto.
- Si tenemos dudas, le podemos preguntar al paciente.

Pasar por alto pagos atrasados:

- Si nos dice que no pudo traer dinero porque no encontró cajero, podemos ofrecerle hacer una transferencia o
posponerlo para el día siguiente. Si queda en hacer la transferencia y no la hace, en la siguiente sesión hay que
abordar este tema directamente.
- No hay que olvidar que estamos hablando de una relación profesional, de ayuda, pero profesional.

Mantener contacto fuera de sesiones:

- Uno de los principios deontológico establece la prohibición de mantener relaciones duales con los pacientes,
sobrepasar los límites en la relación puede ser negativo tanto para él como para nosotros.
- Se recomienda mantener una actitud más conservadora y establecer, desde el principio, qué hacer si se pasan
los límites.
- Cualquier exceso o abuso por parte del paciente ha de ser abordado o, en su defecto, plantearse la supervisión
o la derivación.
- Tampoco es tarea del psicólogo cumplir con protocolos sociales con el paciente, acudir a eventos y
celebraciones, o sentirse obligados a felicitarle. Nuestra función es terapéutica, no social. Aunque puede haber
excepciones en las que el psicólogo puede contactar con el paciente, estar interesado y mostrarle su apoyo. Nos
referimos a acontecimientos que sin hitos para el paciente y que han sido abordados durante la terapia.
 - Nuestras acciones siempre han de estar guiadas por el beneficio terapéutico y no por las normas socialmente
propias de otro tipo de relación.

Pasar por alto la impuntualidad o las cancelaciones repentinas:

- No es terapéutico para él, ni útil para el psicólogo; ya que, por una parte, se estarían reforzando actitudes
inadecuadas y, por otra, dificultando el desarrollo de la intervención.
- Lo importante, sea como sea, es informar al paciente de la necesidad de cumplir con las sesiones según se ha
establecido en el contrato terapéutico, haciendo énfasis en que el tiempo de sesión es un tiempo para él y debe
aprovecharlo.

Reflexiones sobre la práctica clínica en psicología

Es importante, en las primeras sesiones, preguntar al paciente qué le parece estar allí en ese momento, no dar por hecho
que es una decisión propia.

Es necesario recoger una historia clínica completa: motivo de consulta, situación escolar o laboral, núcleo de convivencia,
antecedentes personales y familiares psiquiátricos y somáticos, biografía, genograma, expectativas.

Reforzar el que haya acudido, avisar de que cada vez irá más tranquilo, usar preguntas circulares, cuidado con usar el
“por qué”, tener un alto nivel de activación fisiológica o muchas somatizaciones dificultan el pensar.
Identificar el tipo de apego del paciente con su familia de origen.

Al terminar la valoración debemos explicar nuestra hipótesis sobre lo que le pasa, en qué y cómo creemos que le podemos
ayudar y cómo funciona la psicoterapia. Es importante pedir feedback sobre lo que ha entendido y mostrarse disponible
para resolver dudas. Se puede firmar un contrato terapéutico como forma simbólica de compromiso.

Durante la intervención, respetar los tiempos y las decisiones de los pacientes, si está en riesgo su vida tomar las medidas
necesarias, no confrontar si no hay alianza, adecuar el lenguaje, no regañar, generar sensación de control, ayudar a
elaborar, digerir e integrar las experiencias, potenciar la creatividad, interesarnos por la parte sana del paciente,
potenciar su resiliencia.

Además, establecer las sesiones como un espacio de acompañamiento, favorecer la autonomía del paciente, generar
estrategias para que las incorpore fuera de la sesión, favorecer el trabajo terapéutico desde lo comunitario o no
infantilizar a los pacientes.
TEMA 7. LAS APORTACIONES DE LOS MODELOS PSICODINÁMICOS,
FENOMENOLÓGICOS-EXISTENCIALES Y HUMANISTAS A LA
PSICOTERAPIA ACTUAL
Modelos psicodinámicos

Modelos propuestos por Freud (1856 – 1939)

Modelo topográfico:
- Inconsciente: nivel más determinante de la conducta, es ilógico, atemporal y cercano a la pulsión. Se basa en
recuerdos, imágenes e impulsos primitivos. Existen procesos primarios (principio de placer), trabaja sobre los
mecanismos de condensación y desplazamiento.
- Preconsciente: media entre el inconsciente y consciente. Son contenidos inconscientes, pero más accesibles.
Existen procesos secundarios (principio de realidad).
- Consciente: donde se desarrolla la censura. Si esta se da entre el preconsciente y consciente, se llama supresión.
Si se da entre el inconsciente y preconsciente, se llama represión.

Modelo dinámico: Freud entiende los fenómenos mentales como el resultado de fuerzas en conflicto. Desarrolla en
conflicto como la necesidad de descargar la tensión generada por presiones instintivas agresivas y sexuales unidas al
mecanismo de defensa, por tanto, el síntoma se entiende como una formación de compromiso.

Modelo económico: desde este modelo, enfatiza el concepto de energía, es decir, cómo se distribuye, transforma y gasta
la energía psíquica. La energía psíquica de carácter sexual es la libido. Trabaja en relación a procesos primarios y
secundarios. Desarrolló el término pulsión como el impulso procedente de la excitación corporal que se dirige a suprimir
el estado de tensión y pulsional a través de un objeto.

Modelo genético: trabaja sobre conceptos como fijación, regresión, neurosis (factor endógeno: fijación o regresión +
factor exógeno: frustración). Además, desarrolla la teoría psicosexual: fases oral, anal, fálica, latencia y genital.

Modelo estructural. Desarrollo del aparato psíquico (1923):

- Ello: como fuente de energía, pulsiones e instintos básicos, principio de placer e inconsciente.
- Superyó: socialización (complejo de Edipo). Tiene 3 funciones: autoobservación, conciencia moral (censura) e
ideal del yo (complejo de inferioridad). Todos parcialmente conscientes.
- Yo: entre el ello y el superyó, se desarrolla a través de la satisfacción de necesidades básicas sin conflictos con
las normas. Ejecutivo, percepción, APZ y autorregulación. Existen contenidos conscientes e inconscientes y se
basa en el principio de realidad.

Técnicas más destacadas de los modelos psicodinámicos

La psicoterapia basada en los modelos psicodinámicos se caracteriza por el hecho de que la actividad del terapeuta se
dirige hacia las reminiscencias del pasado, tratando de explicar cómo estas vivencias han influido en el comportamiento
actual del paciente.

Los síntomas se consideran las manifestaciones de una serie de experiencias reprimidas a nivel inconsciente, y el
terapeuta concentra su trabajo en ayudarle a hacer conscientes esas experiencias. No se asignan directrices fuera de
consulta, dando importancia al proceso de larga duración como requisito para que el individuo crezca y se desarrolle,
antes que para buscar el alivio sintomático o la solución inmediata del problema.

Las diferencias en la psicoterapia en cada uno de sus enfoques, no estará tanto en el método, ni en las técnicas concretas,
como en la elección estratégica que se haga en cada fase del tratamiento.
El terapeuta ha de atenerse a una serie de principios (Ávila, Rojí, Gutiérrez):
- El terapeuta debe aceptar una serie de limitaciones en su trabajo psicoterapéutico: limitará el material psíquico
a investigar y limitará los objetivos que pretende lograr.
- Tendrá que mostrarse activo en determinados momentos de la terapia, pero sabiendo respetar la asociación
verbal espontánea y la escucha receptiva en otros.
- Es necesario que el terapeuta planifique aspectos importantes de la terapia: establecer alianza, el foco
estratégico en cada etapa, el manejo de algún tipo de transferencia, las posibilidades interpretativas, etc.

Además, el terapeuta debe llevar a cabo 3 reglas:

- Atención flotante: nivel de atención que debe mantener el analista. Atiende a todo el material e interpreta de
manera homogénea, así se llega a tener una comunicación de inconsciente a consciente.
- Abstención o abstinencia: no se satisfacen las demandas del paciente, ni desempeña los papeles que este intenta
imponerle. Evita tener influencia personal sobre el paciente.
- Neutralidad: debe evitar emitir juicios sobre lo que comunica el paciente, manteniéndose neutral, no directivo,
no impositivo y no evaluativo. El analista es un espejo que señala, hace silencios, reconstruye, esclarece.

El paciente, en el contexto terapéutico psicodinámico, debe aceptar varias reglas:

- La regla básica: el paciente debe expresar todos los sentimientos tal y como le surjan, sin ninguna selección. En
este momento, el terapeuta usa señalamientos, esclarecimientos, interpretaciones, elaboraciones y
reconstrucciones históricas.
- Asociación libre: el paciente va asociando a partir de ciertos elementos que le propone el analista.

Recursos atribuibles al modelo terapéutico de Freud:

- Asociación libre: el paciente, a partir de un tema de su biografía propuesto por el terapeuta, debe dejar venir
ideas a su mente y hablar sin ejercer ningún control, decirlas tal y como vengan, sin preocuparse del orden o la
lógica.
- Transferencia: repetición en la consulta de las formas de relacionarse del paciente con sus principales figuras de
apego. Puede ser positiva o negativa. Al ser repetitivo, el terapeuta puede analizarlo.
- Resistencias: otro recurso es el análisis y reconocimiento de las resistencias conscientes (“llegar tarde a las
sesiones”) o inconscientes, que consiste en centrarse en las fuerzas del paciente que se oponen al proceso
psicoanalítico. Las resistencias pueden derivar en:
o Las defensas: la represión o la negación, por ejemplo.
o La resistencia al cambio.
o La amenaza al equilibrio de la identidad en su adaptación patológica.
o La transferencia que fuerza a repetir patrones de comportamiento, escena o vínculos.
o Oposición ante el cambio cognitivo que propone la interpretación, o ante las incomodidades o
esfuerzos que exige el tratamiento.
- Confrontación: mostrar al paciente 2 cosas opuestas para colocarlo ante un dilema y que se dé cuenta de la
contradicción.
- Clarificación: reformular algún episodio narrado por el paciente resaltando algún aspecto específico (“esto que
me has contado que ocurrió el martes tuvo tanto impacto que toda la semana te encontraste triste…”).
- Interpretación: hacer consciente al paciente de un fenómeno inconsciente, del significado o historia de un
suceso psíquico (“parece que, en tu trabajo, cuando tu jefe te corrige, se despierta algo en ti parecido a lo que
ocurría cuando tu padre lo hacía”).
- Construcción: tipo de interpretación en la que se recupera una situación pasada, incluyendo personajes, efectos,
ansiedades, etc. (“cuando llegabas a casa del cole, estaban tu madre, tu padre y tu hermana y se generaba
tensión porque vuestro padre exigía tener los deberes perfectos”).
- Catarsis: ayudar al paciente a revivir de forma intensa y con detalle y a descargar las emociones patógenas
asociadas a recuerdos traumáticos.
- Sugestión: introducir de forma sutil alguna idea o afirmación en el paciente, de forma que sirva para modificar
alguna conducta patológica.
Otros modelos psicodinámicos
Tradición neofreudiana

Adler: considera que el SH tiene capacidad creativa para elegir. Las conductas del SH tienen una finalidad o meta. Tiene
una concepción holística del yo. Da especial énfasis a los aspectos del entorno familiar en la confrontación de la
personalidad.
- Constelación familiar: da mucho valor al orden de nacimiento del niño, ya que esto condiciona una perspectiva
singular sobre las relaciones sociales. También tiene en cuenta la diferencia de edad entre hermanos, el sexo, el
tamaño familiar y las características de cada hermano.
- El tratamiento de Adler se basa en la idea de reeducabilidad. La terapia se basa en introducir alternativas a los
problemas y lograr un compromiso de cambio en el estilo de vida.
- 5 preguntas de Adler para comprender al paciente:
o ¿Cuál es su primer recuerdo infantil?
o ¿Cuál es su mayor dificultad actual?
o ¿Cuál es su mayor temor?
o ¿Qué imágenes o situaciones surgen más frecuentemente en sus sueños?
o ¿Qué haría usted si no tuviese esta dificultad?: esta pregunta tiene como fin averiguar el propósito al
que sirve el síntoma.
- La terapia se desarrolla cara a cara y, en general, se plantea la figura del terapeuta desde un rol más activo e
incluso prescriptivo.
- Técnicas:
o Intención paradójica: se invita al paciente a intensificar su síntoma, con lo que cambia el sentido de su
aparición (ej: creo que podrías llorar mucho más de forma diaria).
o Reencuadre: percibir una situación cambiando la perspectiva (ej: parece que cuando estás leyendo, tu
pareja piensa que estás perdiendo el tiempo y eso te hace sentir mal; sin embargo, para tu padre, es
algo muy enriquecedor para ti, le hace sentir orgulloso y esto a ti te hace bien).
o Asignación de tareas
o Uso del humor
o Diálogos socráticos: se indaga para buscar nuevas ideas, conceptos o perspectivas.

Gustav Jung: la psique comprende, por un lado, la conciencia y, por otro, el inconsciente, donde se sitúan tanto las
vivencias personales reprimidas, olvidadas o percibidas bajo el umbral de la conciencia, como la experiencia colectiva,
que es heredada.
- El tratamiento se basa en el método sintético-hermenéutico.
- Objetivo: facilitar el proceso de individuación del paciente.
- Fases:
o Se confronta al sujeto con conceptos conscientes y no conscientes.
o Se ahonda en los problemas del arquetipo sexual.
o Trabajo desde los arquetipos de luz y cosmos. Ambos implican la idea de sincronicidad.
- La dinámica terapéutica es a través de una colaboración activa.
- Técnicas:
o Amplificación: intento de examinar todas las connotaciones posibles y conectarlas, bien con vivencias
personales o con imágenes arquetípicas.
o Imaginación activa: el paciente concentra la atención en una imagen ininteligible de un sueño
importante y observa las transformaciones que se van generando en la imagen.

Tradición analítica del yo

Esta corriente ha puesto el énfasis en paciente con patologías graves, como TLP, narcisistas y psicóticos. Esta terapia tiene
un carácter más directivo y se centra más en el “aquí y ahora”. Enfatizan el impacto de las relaciones preedípicas y se
entienden los problemas en términos de dificultades para establecer relaciones de confianza, de afecto y separación-
diferenciación de la identidad.
Melanie Klein:
- Técnica del juego: debido a la incapacidad de realizar con ellos la técnica de asociación libre, ofrecía juguetes
inventándoles a jugar libremente y, después, interpretaba el juego en base a la representación simbólica de su
mundo de ansiedades, relaciones y fantasías. El juego para esta autora supone un correlato observable, gracias
a las proyecciones que se producen de las fantasías inconscientes y de las angustias subyacentes.

Donald Winnicott:
- Técnicas como el garabateo y el juego, establece que el juego en sí mismo representa un tipo de experiencia
real que supone un continuo con los fenómenos transaccionales.
- El vínculo madre-bebé es esencial en el desarrollo evolutivo:
o Preocupación materna primaria
o Madre suficientemente buena
- En cada persona hay un falso y un verdadero self, que se organiza en un continuo que oscila entre lo saludable
y lo patológico.

Psicoterapias psicoanalíticas
La terapia psicoanalítica

Trabaja con focos específicos y delimitados, se basa en la interpretación, se realiza cara a cara y dura varios años. Es
apropiada para pacientes con capacidad de insight y tolerancia a la frustración.

Características generales:
- Se emplean técnicas básicas del psicoanálisis, pero se trabaja sobre el foco atacando a las resistencias.
- El terapeuta toma una actitud optimista y de esperanza.
- Interpretación temprana de los fenómenos transferenciales, confrontación con las defensas.
- Los pacientes deben tener la capacidad de expresar los sentimientos dolorosos, aceptable inteligencia verbal y
capacidad de autoexamen, tiene que haber una relación rápida y flexible con el terapeuta y un acuerdo respecto
al conflicto y motivación para el tratamiento.
- Se excluyen personas que no cumplen los requisitos anteriores, especialmente casos de personalidad
esquizoide, narcisistas o excesivamente dependientes, trastornos psicóticos, psicosomáticos, depresiones
severas, neuróticos obsesivos graves, adicciones y casos graves que no sean capaces de tolerar las relaciones de
objeto.
- Se trabaja la finalización del tratamiento a través de la experiencia perdida.

Psicoterapia dinámica breve

Se trabaja con un foco en profundidad. Se basa en la interpretación y confrontación. Se realiza cara a cara durante varios
meses. También indicada para pacientes con capacidad de insight y tolerancia a la frustración.

2 modelos distintos:
- Psicoterapia breve con provocación de angustia (P. Sifneos): el primer objetivo del terapeuta es lograr una fuerte
alianza, base sólida para poder exponer al paciente a confrontaciones e interpretaciones muy provocativas. El
tratamiento suele ser breve, entre 6-15 sesiones.
- Psicoterapia breve basada en el foco estratégico (D. Malan): el foco estratégico hace referencia a la formulación
amplia e integradora de los problemas del paciente. Insiste en la aceptación incondicional del paciente, lo que
le permitirá llegar al insight y una experiencia emocional correctiva. También tiene muy en cuenta el rapport y
las relaciones contratransferenciales como indicadores de devenir del proceso terapéutico. La terapia acaba una
vez el paciente ha podido poner en relación los problemas que le están ocurriendo con problemas o relaciones
del pasado.

Psicoterapia de apoyo

Se enfoca en la creación de una relación terapéutica que pueda ser útil a un paciente en una situación de dificultad o
déficit. Para ello, es necesario que el terapeuta, como Yo auxiliar, ofrezca un apoyo emocional claro, afectuoso, estable
y predecible.
Su ámbito de aplicación es amplio, desde hospitalización, hasta la intervención en crisis en problemas agudos,
intervenciones de apoyo y guía, o las psicoeducativas.

Varios objetivos: reforzar las capacidades del paciente, apoyar el juicio de realidad, fortalecer las defensas, brindar apoyo
al yo, y mantener o establecer un buen funcionamiento habitual.

Modelos fenomenológicos-existenciales y humanistas

Modelos fenomenológicos-existenciales

Surgen como tercera fuerza frente al conductismo y al psicoanálisis, si bien no pretendían ser un paradigma
psicoterapéutico, sino más bien social y cultural. Podemos encontrar sus antecedentes en el existencialismo y la
fenomenología, desde San Agustín y Descartes.

Los precursores de este movimiento son Franz Brentano, Edmund Husserl y Martin Heidegger. Todos ponen el énfasis
en la experiencia, la fenomenología y los temas existenciales, como el significado de la vida, la muerte, etc., o el interés
por el estudio del “ser en el mundo”.

Modelos fenomenológicos Modelos existenciales

Jaspers (fenomenología descriptiva): empatizar con los V. Frankl (logoterapia): el concepto básico es la pérdida
pacientes a partir de las descripciones cuidadosas y del significado de la vida o vacío existencial. El terapeuta
detalladas de las experiencias subjetivas. ayuda a encontrar el sentido de la vida.
Minkowski (fenomenología genético-estructural): a partir Rollo May: el desarrollo existencial se divide en 4 etapas:
del “trastorno generador” intenta deducir el contenido de inocencia, rebelión, ordinario, creativo. Las técnicas son
la conciencia y sus síntomas. flexibles, y se entiende la relación terapéutica como
auténtica, destacando el compromiso, la escucha atenta
y el respeto.
Binswanger (fenomenología categorial): pretende Irvin Yalom (muerte, falta de sentido de existencia):
entender el proyecto existencial de la persona, para que entiende los TM como un conflicto entre el individuo y las
pueda descubrir áreas de alienación y asumir la propia condiciones básicas de la existencia. Destacan las HH de
experiencia en plenitud para recobrar la autoposesión y la escucha empática, la interpretación, el apoyo y la
propia determinación. propuesta de experiencias.

Modelos fenomenológicos: la fenomenología psiquiátrica se desarrolla con el objetivo de entender el mundo del
paciente psiquiátrico, propio y subjetivo. Para conseguirlo, destacan la importancia de empatizar con los pacientes a
partir de las descripciones cuidadosas y detalladas de las experiencias subjetivas que ellos les relatan.

Modelos existenciales: el ser humano toma sus propias decisiones acerca de su vida y, por ello, se debe autodeterminar
en un proyecto existencial. La psicopatología se entiende como “formas inauténticas de existencia”.

Modelos humanistas

Considerada la tercera fuerza, naciendo como movimiento filosófico y social más que como enfoque de psicoterapia. Se
consolida a principio de los años 60 y promueve la autorrealización y el desarrollo del potencial de las personas.
Máximos exponentes:
- Maslow: visión positiva del SH en la que muestra lo que el hombre puede llegar a ser, una culminación de la
tendencia al crecimiento (autorrealización). La actividad terapéutica está dirigida a que la persona supere los
obstáculos que impiden su crecimiento.
- Rogers: parte de la confianza radica en la capacidad del paciente para dirigir su propia vida hacia la
autorrealización. El terapeuta no es autoritario ni directivo. Considera fundamental la relación personal en la
terapia, la considera imprescindible en el devenir del proceso terapéutico:
o Aceptación incondicional: profundo respeto y aceptación por las vivencias y sentimiento del cliente.
o Comprensión empática: vivencia y comprensión sin que se confundan los propios sentimientos del
terapeuta. Pretende describir el marco de referencia del paciente.
o Autenticidad o congruencia: el terapeuta también puede manifestar sus sentimientos para facilitar una
relación interpersonal más auténtica.
 - Perls (psicoterapia gestáltica): individuo como un todo y dan por hecho que existe una tendencia innata a
completa su existencia (autorrealización).
o 3 principios básicos de la terapia Gestalt:
§ Valoración de la actualidad de “aquí y ahora”.
§ Valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia vivida: lo que nos rodea y cómo lo
percibimos está condicionado por aspectos subjetivos que le dan significado. Es más
importante explicar estos procesos desde lo corporal y emocional que desde lo intelectual-
racional.
§ Valoración de la responsabilidad o integridad: cada persona es responsable de su conducta y
de la propia vida.
o Cuando un sujeto no consigue tomar conciencia ni integrar aspectos subjetivos de su vida se produce
un desequilibrio:
§ Proyección: atribuye a otros lo que rechaza o teme de sí mismo.
§ Retroflexión: se vuelve hacia sí mismo marcando un límite entre él y el exterior.
§ Confluencia: evita la diferenciación mediante la pérdida de demarcación entre la experiencia
interna y el mundo externo.
§ Desensibilización: pérdida o disminución del impacto sensorial de uno mismo (“no escuchar”).
§ Introyección: copia atributos significativos de los otros, sin asimilarlos o integrarlos con el self.
- Moreno (psicodrama)

Psicoterapias humanistas y existenciales

Algunos aspectos en común de estas teorías son:
- Autonomía e interdependencia social: capacidad para dirigir el propio desarrollo individual, así como la toma de
decisiones y la aceptación de las responsabilidades frente a la comunidad.
- Autorrealización: impulso inherente hacia el crecimiento y la diferenciación del organismo.
- Búsqueda de sentido: valores como la libertad, la justicia y la dignidad transciende a la propia existencia (carácter
intencional del comportamiento humano).

Diferencias destacables en cuanto a los aspectos en los que cada terapia pone el foco:
Psicología existencial Psicología humanista
Foco Limitaciones humanas, aspectos trágicos de la existencia, Desarrollo del potencial, optimismo,
angustia, incertidumbre, dilemas, tensión, significado de la conciencia, experiencias, crecimiento.
vida. autorrealización
Autores Frank, May, Yalom Maslow, Rogers, Perls, Moreno

Terapias corporales y energéticas

Surgidas en los 60, prestan atención a los aspectos corporales (musculares) limitando el diálogo verbal. Para estas terapias
los conflictos están vinculados directamente con bloqueos energéticos localizados en partes del cuerpo.

Vegetoterapia caracterianalítica de Reich

El cuerpo es el elemento esencial en la identidad. Defiende la existencia de una memoria muscular en la que se registran
represiones y conflictos infantiles (armadura).

El análisis de la armadura es el análisis de las relaciones entre la tensión muscular, la experiencia corporal y el carácter.

Enfoque bioenergético de Lowen

Trata de establecer la unidad dinámica entre el cuerpo y la mente. Pretende acercarse al inconsciente y a las experiencias
traumáticas, y facilitar que el paciente exprese emociones reprimidas y tome conciencia de lo que le falta.

Usa ejercicios corporales para facilitar la toma de conciencia.

Formas caracterológicas patológicas:
- Esquizoide: dificultades para integrar el sí mismo.
- Oral: personas que han sido abandonadas o descuidadas. Dependientes.
- Psicopático: pretende la dominación del otro a través de la mentira, en engaño o la seducción.
- Masoquista.
- Rígido: carácter agresivo y ambicioso. Mantiene distancias en el plano emocional y evita la expresión de
debilidad.

Técnicas destacadas de los modelos fenomenológicos-existenciales y humanistas

Algunas de las técnicas y procedimientos son transversales.

Técnicas:
- Diálogos socráticos: a través del cuestionamiento de determinadas argumentaciones del paciente, intenta guiar
hacia otras interpretaciones.
- Autodistanciamiento: aprende a distanciarse de su padecimiento. Implica:
o tomar postura ante lo interno, lo externo y lo valioso en cada situación de la vida.
o Tomar distancia, permite adoptar una postura proactiva, pasar de algo pasiva a alguien activo.
o Mantener el dominio y tener plena conciencia y libertad para participar de las experiencias vitales, sin
reaccionar de manera automática o empujado por las circunstancias.
o Contemplar, aceptar, sostener y regular las emociones, incluso las que son desagradables o intensas.
o La incapacidad para autodistanciarse lleva a usar estrategias de regulación externa: la adicción al
trabajo, la dependencia afectiva, la agresividad, etc., y mantiene la idea de estar condicionado por las
circunstancias, quedándose anclado en el pasado, o anticipando neuróticamente el futuro.
- Modificación de actitudes, comportamientos claves para practicar mediante una cierta disciplina.
- Desreflexión: distanciamiento para no prestar una atención inadecuada a los síntomas, ni a sí mismo. Pretende
evitar la autobservación compulsiva, haciendo que el paciente se ignore a sí mismo. Eficaz en pacientes con
dificultades para deglutir, para dormir, pensamientos obsesivos determinados y dolor.
- Confrontación: pretende promover la calidad de las decisiones y el examen de la propia existencia.
- Biblioterapia: recomendación de literatura y filosofía adecuada al momento existencial que atraviesa el
paciente. La intervención del profesional es mínima, aunque a veces se comentan algunas cuestiones, y la lectura
de textos da lugar al proceso de autodescubrimiento y reflexión del propio paciente.
o Beneficios:
§ No constituye un riesgo: intervención no invasora.
§ Favorece el proceso de cambio y reduce la resistencia.
§ Permite la reflexión, favorece la flexibilidad al presentar respuestas diferentes a situaciones
similares.
§ Fomenta la independencia del paciente y la adherencia al proceso terapéutico al tener que ser
él quién descubra el mensaje del texto.
§ El terapeuta fortalece el mensaje descubierto y motiva el paso a la acción.
TEMA 8. MODELOS CONDUCTUALES CLÁSICOS.
Modelos conductuales
Podemos ubicar la aparición de la terapia de conducta a final de los años 50. Surge como alternativa a los modelos
previos, especialmente, a los psicodinámicos. Esta primera generación de terapia de conducta supuso una rebelión frente
a la psicología clínica establecida. La terapia de conducta hacía énfasis en el ambiente o contexto y en aspectos
ideográficos (individuales). Se fundamenta en las leyes del aprendizaje.

Evolución de las teorías conductistas

Principios s. XX: orígenes del Escuela reflexológica rusa Sechenov, Pavlov, Bechterev
conductismo Inicio del conductismo en USA Thorndike, Watson, Rayner, M. C.
Jones
A partir años 30: periodo de Teorías neoconductistas Hull, Tolman, Guthrie, Mowrer,
incubación Skinner
Años 50: periodo consolidación Terapias de conducta en USA, Skinner, Lindsey y Solomon, Wolpe,
Sudáfrica e Inglaterra Eysenck
Años 60: desarrollo de la TCC Investigación en técnicas de Shapiro, Wolpe y Lazarus, Bandura y
intervención eficaces Walters, Staats, Mischel
A partir años 70: consolidación de la Introducción de variables cognitivas o Modelos continuistas: Cautela.
terapia de conducta y cognitivista encubiertas en la terapia de conducta Modelos rupturistas: Ellis (TRE) y
Beck.

La introducción de los pensamientos (cogniciones) distorsionados como la causa de los trastornos psicológicos y del
malestar de la persona supone el origen de los modelos de segunda generación, con las TCC.

Estado actual

Actualmente, la evaluación desde la terapia de conducta tiene como eje principal el análisis funcional. El objetivo
fundamental de los tratamientos se centra en la modificación de la conducta inadaptada y su sustitución por otras
conductas más adaptadas. Estos tratamientos se caracterizan por ser breves, con un nº limitado de sesiones y un papel
activo de los pacientes. La eficacia del tratamiento se relaciona más con las técnicas usadas y no tanto con la relación
terapéutica.

En la actualidad pueden distinguirse 4 orientaciones:

- Análisis de conducta aplicado o enfoque operante: enfatiza los factores ambientales antecedentes y
consecuentes (la conducta está controlada por las contingencias del ambiente).
o Skinner
- Orientación neoconductista o conductismo mediacional: enfatiza las variables mediacionales en la explicación
del comportamiento. Introducen la imaginación y procesos verbales en el análisis de secuencias del
comportamiento.
o Wolpe, Pavlov, Hull, Mowrer
- Orientación basada en el APZ social: enfatizan el determinismo recíproco en la explicación de la conducta, la
observación de modelos y la autoeficacia.
o Bandura, Kanfer, Staats, Mischel
- Orientación cognitivo-conductual: enfatizan las variables cognitivas a la hora de explicar la conducta. Aceptación
del determinismo recíproco entre pensamiento, ambiente y conducta. Busca ayudar a los pacientes a identificar
las relaciones entre sus cogniciones, las emociones y la conducta, junto a sus consecuencias.
o Beck, Ellis, D´Zurilla, Meichembaum

El contextualismo funcional estudia los eventos psicológicos como interacciones entre la persona y el contexto,
entendidas de acuerdo con su historia y circunstancias actuales.
Técnicas conductuales
Basadas en el control de la activación

Relajación muscular diferencial o progresiva (Jacobson): el objetivo es conseguir que la persona aprenda a identificar
las señales fisiológicas provenientes de sus músculos cuando están en tensión y, posteriormente, usar las HH aprendidas
para reducirlas.
- Procedimiento:
o Postura cómoda, con las manos extendidas a lo largo del cuerpo. Mejor tumbado, pero también se
puede hacer sentado o en pie.
o Respirar profundamente, de manera pausada. Tomando aire por la nariz y liberándolo por la boca. Ha
de mantener este ritmo un par de minutos antes de comenzar la relajación muscular.
o Empezar la relajación muscular trasladando su atención a los pies. Tensarlos durante 20-30 segundos
mientras mantiene el ritmo de la respiración inicial.
o Después, liberar muy lentamente la tensión de los pies sin alterar el ritmo de la respiración.
o Después se pasa al siguiente grupo, desde los pies hacia las pantorrillas, las piernas, el tronco… hasta
llegar a los músculos de la cara: la frente, los ojos, la mandíbula, etc.

Entrenamiento autógeno (Schütz y Luthe): el objetivo es inducir una desconexión general del organismo que suponga
un determinado cambio de actitud y, en general, un cambio en la forma de afrontamiento, a través de una sensación se
relajación y tranquilidad. Se realiza a través de la concentración en sensaciones peso, calor, latido, respiración, etc.

Técnicas del control de la respiración: el objetivo es enseñar un adecuado control voluntario de la respiración para
después automatizarlo y que se pueda mantener su regulación en las situaciones estresantes. Se enseña a realizar una
respiración abdominal o diafragmática, que se acompaña de un ritmo más lento.

Biofeedback.

Visualización o relajación en imaginación.

Meditación y yoga.

Desensibilización sistemática

Tiene como objetivo reducir las respuestas de ansiedad y eliminar las conductas motoras de evitación. El procedimiento
consiste en presentar la técnica al paciente, realizar un entrenamiento en una respuesta incompatible con la ansiedad,
construir una jerarquía de EE e iniciar el proceso de desensibilización.

La relajación progresiva es la respuesta incompatible que se usa con más frecuencia. También se pueden usar ejercicios
de respiración, sugestiones hipnóticas, respuestas asertivas, respuestas de activación sexual, inducción de ira,
imaginación emotiva, actividades físicas y comida.

La lista de EE de la jerarquía (10-15) tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad
que provocan. Los EE tienen que ser realistas, concretos y relevantes. La jerarquía de ansiedad tiene que estar
cuantificada. Puede usarse una escala de unidades subjetivas de ansiedad con rango 0-100.

Antes de iniciar la DS es necesario asegurarse de que la persona es capa de imaginar vívidamente las escenas. Hay que
comenzar en un estado de relajación, luego el terapeuta lee el ítem correspondiente. Una vez que el paciente se lo ha
imaginado, debe informar sobre su nivel de ansiedad. Si tras presentar el ítem 2 veces seguidas el sujeto informa de un
nivel de 0, se pasa al siguiente ítem. Si tras 3-4 presentaciones la respuesta de ansiedad no varía, se le pide que describa
la escena que está imaginando. Si no ha introducido ninguna interferencia, es conveniente hacer un ítem intermedio
reformulando la jerarquía.

La sesión tiene que terminar con un ítem desensibilizado a nivel de 0. En la siguiente sesión se debe empezar por el último
ítem desensibilizado con éxito.
Lo habitual es trabajar en cada sesión una media de 4 escenas, con una duración de 30-40 minutos. Pueden realizarse
tareas fuera de la sesión (exposición a EE ansiógenos reales de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado
en la sesión).

Variantes: DS in vivo, imaginación emotiva, DS por contacto, EMDR, DS enriquecida, DS automatizada, DS en grupo y DS
de autocontrol.

Ejemplo de DS en un caso de fobia a volar:

- Fases de la intervención:
o 4 sesiones destinadas a desdramatizar e informar al paciente, presentación del tratamiento y
entrenamiento en relajación y detención del pensamiento.
o 2 sesiones centradas en la elaboración de la jerarquía de EE relacionado con viajar en avión, y registro
de los niveles de ansiedad.
o 5-8 sesiones, dedicadas a la aplicación de la DS, junto con las técnicas aprendidas en la primera fase.

Técnicas de exposición

En la primera fase, de entrenamiento, se diseña de forma conjunta con el paciente un listado de situaciones que causen
ansiedad y se planifican los ensayos de exposición. Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas al
facilitar la habituación, en lugar de sensibilización. Una vez que el miedo ha desaparecido, la sobreexposición no mejora
los resultados. son preferibles los intervalos cortos entre sesiones, el ritmo de exposición debe ajustarse en cada paciente.
La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son más rápidos con la exposición
brusca. Habitualmente, la exposición no consigue eliminar por completo todos los síntomas, por lo que es necesario usar
técnicas adicionales.
- Técnica de la implosión: combina principios psicoanalíticos junto a procedimientos de psicología experimental.
La exposición, siempre en imaginación, debe llevarse a cabo ante EE altamente ansiógenos y se debe impedir
cualquier respuesta de evitación o escape.
- Técnica de inundación: se presentan EE temidos, tanto en imaginación como en vivo, durante largos periodos
de tiempo, a la vez que se impide la respuesta de evitación. Las escenas son menos exageradas que en la
implosión.

Aplicación clínica: ansiedad, fobias a situaciones sociales, a las heridas o animales, AGF, obsesiones, compulsiones y TAG.

Técnicas operantes

Técnicas para desarrollar y mantener conductas:

- Principio de Premack: aumenta la frecuencia con la que ocurre una conducta que se está dando con una
frecuencia baja o que es poco probable. (ej: terminar los deberes antes de salir a jugar).
- Moldeamiento: se refuerzan las aproximaciones sucesivas a una conducta meta. Es necesaria la ocurrencia de
alguna conducta previa y, gradualmente, se sube la exigencia.
o Moldeamiento verbal: se van reforzando diferencialmente respuestas verbales según se aproximan a
una conducta verbal meta a la que se quiere llegar.
- Encadenamiento: supone, a partir de conductas más sencillas de las que ya dispone la persona, la creación de
una conducta compuesta, reforzando sus combinaciones. Las aplicaciones más habituales han sido el
Recondicionamiento orgánico, el desarrollo de HH de autonomía doméstica, el desarrollo de la fluidez verbal y
la rehabilitación de la memoria.

Técnicas operantes para disminuir una conducta:

- Extinción: suprimir el reforzamiento de una conducta que previamente era reforzada. Es eficaz para reducir
conductas operantes, aunque más lento que otros procedimientos. En un momento inicial es frecuente que
aumente la conducta (estallido de la extinción).
- Reforzamiento diferencial: usa el refuerzo positivo y sirve para mantener la conducta en niveles moderados o
para emitir otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar.
o Reforzamiento diferencial de tasas bajas
o Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles o alternativas
o Reforzamiento diferencial de otras conductas o entrenamiento en omisión
 - Coste de respuesta o castigo negativo: se retira algún reforzador positivo de manera contingente a la emisión
de una conducta. Se suele usar en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables
(fichas o puntos), y en los contratos conductuales.
- Tiempo fuera: se retiran las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento o sacar a la persona de
estas, durante un determinado periodo, contingentemente a la emisión de la conducta inadecuada.
- Saciación: presentar un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor.
o De respuesta, práctica negativa o práctica masiva: se pide que emita la conducta que se quiere reducir.
o Del estímulo: se proporciona el refuerzo que mantiene la conducta en una cantidad tal que pierda su
valor reforzante (ej: retener el humo en tabaquismo).
- Sobrecorrección: compensar las consecuencias de la conducta inapropiada.
o Restitutiva: la persona restaura el daño realizado, mejorando el estado original previo al acto (ej: que
quite las sábanas y las cambie por otras limpias tras mojar la cama).
o De práctica positiva: emitir repetidamente una conducta positiva, cuando la restitución no es posible.

Técnicas de organización de contingencias:

- Contrato de contingencias o contrato conductual: documento escrito cuya finalidad es establecer un acuerdo
entre 2 partes (madre-hijo, terapeuta-paciente, etc.). Puede ser recíproco si ambas partes desean que haya
cambios en la otra persona.
- Economía de fichas:

Técnicas aversivas: usar EE displacenteros (en vivo o en imaginación) con el objetivo de suprimir la aparición de conductas
no deseadas que son mantenidas por consecuencias reforzantes. Se han usado para el tratamiento de adicciones, abuso
de comida, comportamientos agresivos, rumiaciones obsesivas, berrinches infantiles, autolesiones y parafilias.

Modelado

Parte de la idea de que un observador puede aprender una conducta compleja a partir de la observación de un modelo
que realiza la conducta. Algunas variables importantes del modelo son la semejanza con el observador, el prestigio y
competencia percibidos y la cordialidad.

Respecto al observador, algunas variables relevantes son la capacidad para retener y procesar la información, la
incertidumbre sobre su conducta, el nivel de ansiedad y algunos factores de personalidad (rigidez, autoestima).

Algunos factores que mejoran la ejecución de la conducta son el refuerzo vicario (incentivos), extinción vicaria del miedo
a responder (no proporcionar consecuencias negativas al modelo), el reforzamiento directo (refuerzo al observador por
realizar la conducta), que haya ensayos de conducta, el modelo participativo (después de demostrar la conducta deseada,
el modelo guía al observador), la semejanza entre la situación de entrenamiento y el medio natural, la práctica repetida
que afecta a la jerarquía de respuestas y los incentivos en el medio natural.

Condicionamiento encubierto

Reforzamiento positivo encubierto: el paciente tiene que imaginarse dando la respuesta adaptativa y, a continuación,
se imagina obteniendo las consecuencias reforzantes. Técnica efectiva para problemas en que la ansiedad juega un papel
importante, por ejemplo, en fobias.

Extinción encubierta: imaginar la conducta que se quiere extinguir o reducir sin que vaya seguida de las consecuencias
positivas habituales.

Coste de respuesta encubierto: imaginar la conducta imaginando la desaparición o pérdida de EE placenteros

contingentemente.

Reforzamiento diferencial encubierto: imaginar dando respuestas incompatibles a las respuestas no deseadas y
obteniendo refuerzo simbólico.

Existen otras técnicas somo la sensibilización encubierta o castigo positivo encubierto, el modelado encubierto, el ensayo
de conducta encubierto, la detención del pensamiento y la aserción encubierta.
Autocontrol

La persona comienza una conducta controladora con el fin de minimizar la ocurrencia de una conducta no deseada y que
el sujeto aprenda a manejar situaciones problemáticas.

Fases: autoobservación, establecimiento de objetivos y establecimiento de criterios de ejecución, aplicación de las

técnicas en contexto real y revisión de las aplicaciones con el terapeuta.

Se dividen en 3 grandes grupos:

- Técnicas para facilitar el cambio de conducta: aumentan la motivación del sujeto, incluyen la autoobservación,
el autorregistro y las tareas terapéuticas entre sesiones.
- Técnicas de planificación ambiental: intervienen sobre los antecedentes de la conducta, incluyen las técnicas de
control estimular (restricción física, eliminación de EE, cambiar los EE discriminativos o fortalecimiento de
indicios, cambiar el medio social o modificar las propias condiciones físicas o fisiológicas), los contratos
conductuales y el entrenamiento en empleo de respuestas alternativas (competitivas o incompatibles).
- Técnicas de programación conductual: la intervención se realiza alterando las consecuencias de la respuesta una
vez que esta ha tenido lugar, incluyen el Autorreforzamiento y el autocastigo.

Entrenamiento en HHSS

3 tipos de técnicas:
- Estrategias de manejo y mantenimiento de relaciones sociales: incluye preguntas con final abierto frente al
final cerrado (facilitan que la persona elabore la respuesta, por ejemplo, ¿por qué?, ¿cómo?), libre información
(añadir información adicional no requerida en principio con la pregunta), autorrevelación, escucha activa, pausas
terminales (usar una frase de transición para abordar otro tema o retomar el anterior, por ejemplo, “sobre lo
que hemos hablado antes…”) y silencios.
- Procedimientos defensivos:
o Disco rayado: sirve para rechazar peticiones repitiendo el punto principal que se quiere expresar, sin
prestar atención a otros aspectos de la conversación. No se dan excusas.
o Aserción negativa: puede usarse cuando nos hemos equivocado, admitiendo el error y cambiando
rápidamente a verbalizaciones positivas. Si la persona no está segura de haber comido un error puede
usar la técnica del recorte, es decir, contestar sí o no aportando mínima información libre, a la espera
de que la otra persona aclare el asunto.
o Pedir disculpas: se reconocen los sentimientos de la otra persona, permitiendo que sepa que nos hemos
dado cuenta de lo que ha ocurrido.
o Ignorar selectivamente: aspectos específicos del contenido del discurso de la otra persona.
o Separar los temas: por ejemplo, lo laboral de lo personal.
o Desarmar la ira: se ignora el contenido del mensaje poniendo atención en el hecho de que el otro está
enfadado.
o Preguntas: con el objetivo de que la otra persona se dé cuenta de una reacción impulsiva, “¿estás
enfadado por algo?”.
o Banco de niebla: se parafrasea lo que acaba de decir el otro, añadiendo después la frase “pero lo siento,
no puedo hacer eso”.
o Interrogación negativa: se promueve que la otra persona pueda hacer una crítica sincera, por ejemplo,
preguntándole si hay algo que le gusta.
- Procedimientos de ataque:
o Inversión: si al pedir algo la otra persona no es clara, se le pide que conteste sí o no, contando con que
se van a equilibrar ambas respuestas.
o Repetición: para confirmar que nos están escuchando pedimos que repitan el mensaje.
o Aserción negativa de ataque: anticipar que se va a decir algo que quizá moleste.
o Reforzamiento en forma de sándwich: se intercala una expresión positiva antes o después de una
expresión negativa.
TEMA 9. MODELOS COGNITIVOS.
Modelos cognitivos
La aparición de las terapias cognitivas es favorecida por autores como Barlett, Korzybski, Weiner y Piaget, que pusieron
énfasis en la importancia de los procesos constructivos y semánticos de la memoria, el lenguaje y la cognición, siendo los
fundadores y principales representantes de las terapias cognitivas Ellis y Beck, que introducen sus aportaciones entre
1950 y 1980.

Ellis: propone, en 1962, una actitud más activa y directiva del terapeuta, basando su terapia en la creencia de que las
personas pueden sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.

Beck: en 1967, desarrolla su enfoque centrado en la tríada cognitiva de la depresión (pensamientos negativos acerca de
sí mismo, del mundo y del fututo). La psicoterapia consistiría en identificar y modificar estos pensamientos a través de la
obtención de datos que cuestionen su validez.

Bandura: introduce la importancia de la expectativa del refuerzo para el control de la conducta, es el iniciador de la
tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual.

Mahoney y Meichembaum: también enfatizan la importancia del autocontrol.

Entre los años 1981 y 1991 hay un establecimiento de lo cognitivo: los modelos evolucionan y se popularizan, sobre todo
con autores como Mahoney y Guidano, y a partir de 1992 coexisten el paradigma clásico (racionalista) y las tendencias
más modernas (constructivistas).
- Racionalistas: el sistema nervioso tiene como función proporcionar representaciones mentales fidedignas de la
realidad, y las representaciones mentales se corresponden con la realidad. Enfatiza el componente
psicoeducativo de la psicoterapia.
- Constructivistas: más complejos, la función del sistema nervioso es estructurar de forma idiosincrásica la
experiencia, siendo la mente humana un sistema activo, y enfatizan la función de acompañamiento del
psicoterapeuta.

Dentro de las terapias cognitivas, las terapias de reestructuración cognitiva buscan identificar y modificar los
pensamientos disfuncionales, las terapias de afrontamiento pretenden enseñar HH para gestionar situaciones
estresantes y las terapias de solución de problemas pretenden que la persona interiorice HH de resolución de problemas.

Conceptos básicos subyacentes a los modelos cognitivos:

- Las estructuras cognitivas: organización y almacenamiento de la información.
- Las proposiciones cognitivas: conocimiento episódico y conocimiento semántico.
- Las operaciones cognitivas: codificación y recuperación de la información, atención.
- Los productos cognitivos: atribuciones, pensamientos automáticos.

Modelos de reestructuración cognitiva

Provienen de autores procedentes de la tradición psicodinámica. Tomando como base la metáfora del procesamiento de
la información, buscan corregir las distorsiones que los individuos realizan durante el procesamiento. Son terapias
estructuradas, con un límite temporal, orientadas hacia el proceso.
Autores: Ellis, Beck, Meichembaum, Goldfried y Goldfried y Young.

Terapia racional emotiva

Desarrollada por Ellis, se considera la pionera de las terapias de reestructuración cognitiva.

Los conceptos básicos son los pensamientos racionales, los sentimientos negativos adecuados, los sentimientos positivos
adecuados, las conductas inadecuadas o autoderrotistas y las creencias irracionales.
La psicoterapia tratará de fomentar los siguientes valores: autointerés, interés social, autodirección, tolerancia a la
frustración, flexibilidad, aceptación de la incertidumbre, pensamiento científico, autoaceptación, asunción de riesgos,
hedonismo, no-utopismo y autorresponsabilidad por el propio malestar emocional.

Ellis propone el empleo de técnicas tanto cognitivas como conductuales y emotivas.

11 creencias irracionales básicas:

- Es una necesidad extrema, para el SH adulto, el ser amado y aprobado por cada persona de su entorno.
- Para considerarme a mí mismo como una persona válida, debo ser muy competente, suficiente y capaz de lograr
cualquier cosa que me proponga.
- Las personas que no actúan como deberían son viles, malvadas e infames y deberían ser castigadas por su
maldad.
- Es terrible y catastrófico que las cosas no funcionen como a uno le gustaría.
- La desgracia y el malestar humano están provocados por las circunstancias externas, y la gente no tiene
capacidad para controlar sus emociones.
- Si algo es o puede ser peligroso, debo sentirme terriblemente inquieto por ello y debo pensara constantemente
en la posibilidad de que ocurra.
- Es más fácil evitar las responsabilidades y dificultades de la vida que hacerles frente.
- Debo depender de los demás y necesito a alguien más fuerte en quien confiar.
- Lo que me ocurrió en el pasado, seguirá afectándome siempre.
- Debemos sentirnos muy preocupados por los problemas y perturbaciones de los demás.
- Existe una solución perfecta para cada problema y si no la hallamos sería catastrófico.

Técnicas y aportaciones a la psicoterapia

Técnicas cognitivas Técnicas conductuales Otras técnicas
Entrenamiento en detección de Ensayo de conducta: EHS Imaginación racional emotiva
creencias irracionales
La flecha descendente Exposiciones a situaciones temidas Técnicas humorísticas
Técnicas de persuasión verbal Refuerzos y castigos

Técnicas cognitivas

Entrenamiento en detección de creencias irracionales: se entrena al cliente en identificar sus “debería” y “tengo que”,
etc., a través de autorregistros.

Flecha descendente o hacia abajo: el paciente tiene que indagar sobre el significado personal de sus pensamientos
manifiestos para llegar a las creencias subyacentes.

Técnicas de persuasión verbal: sirven para probar la validez de las creencias irracionales del cliente a través del debate
entre este y el terapeuta, las más usadas son:
- Explicación de los fundamentos teóricos de la terapia: análisis y evaluación lógica. Razonamiento deductivo,
razonamiento inductivo.
- Reducción al absurdo: partiendo de la creencia irracional como correcta, el terapeuta la eleva a su extremo
lógico, de modo que se haga patente el absurdo, lo que lleva a la reformulación.
- Análisis y evaluación empírica: se compara el contenido de la creencia irracional con evidencias empíricas y
observaciones de la vida cotidiana.

Contradicción con el valor apreciado: se muestra la contradicción entre una creencia concreta y otra altamente valorada
para el paciente.

Entrenamiento en autoinstrucciones

Uso de la teoría racional emotiva con otras personas: sugerir a los clientes que enseñen la técnica a otras personas
significativas de su entorno.
Reacción incrédula del terapeuta:
- Apelar a las consecuencias negativas.
- Apelar a las consecuencias positivas del cambio.
- Analogía negativa: asociar sentimientos negativos con la creencia irracional.

Técnicas conductuales

También son usadas desde los modelos cognitivos.

Ensayo de conducta o EHS.

Exposiciones a las situaciones temidas: inundación en vivo, ejercicios para atacar la vergüenza.
- Atacar la vergüenza: pedir al paciente que se exponga a situaciones no peligrosas, que le generan pensamientos
irracionales y sentimientos negativos y que se acepte a sí mismo y la incomodidad que siente, relativizando la
situación y el sentimiento y practicando el decirse a sí mismo pensamientos racionales.

Refuerzos y castigos: con el objetivo de animar al paciente a asumir la responsabilidad del cambio y fomentar conductas
adaptativas, se acuerdan en sesión qué tipo de refuerzos o castigos concretos se autoaplicará el paciente en función de
si realiza o no las tareas propuestas.

Otras técnicas

Imaginación racional-emotiva: se pide al sujeto que relaje y que imagine una situación de contenido emocional negativo.
El terapeuta cuestiona las emociones negativas y le solicita que intente cambiarlas por otras más adecuadas, investigando
sobre los pensamientos que han ayudado a apoyar el cambio.

Técnicas humorísticas: sirven para disminuir las exageraciones del paciente sobre la seriedad de lo que ocurre y a la
rigidez de las exigencias que se dirige a sí mismo, a los demás y al mundo.

Escuchar y debatir grabaciones: escuchar grabaciones o vídeos de sesiones de terapia propias o de otras personas.

Terapia cognitiva de Beck

Beck formuló su terapia cognitiva en 1956, mientras investigaba planteamientos terapéuticos psicoanalíticos para la
depresión. Supone un método psicoeducativo estructurado y directivo que implica la colaboración activa entre paciente
y terapeuta, siguiendo el estilo socrático: responder a las preguntas del paciente con otra pregunta con la intención de
que sea el paciente el que llegue a la conclusión.

El objetivo es identificar y modificar los procesos cognitivos desadaptados, a partir de la identificación de las distorsiones
o sesgos sistemáticos que se dan en el procesamiento de la información.

Entiendo que, a la hora de interpretar un estímulo, se activan esquemas cognitivos negativos que suponen una distorsión
del estímulo y facilitan un procesamiento de la información coherente con los contenidos del esquema.

Distingue la inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la generalización excesiva, la magnificación y minimización,

personalización y pensamiento absolutista y dicotómico.

Pensamiento dicotómico “es una cuestión de vida o muerte”, “o me quieren o me odian”.

Abstracción selectiva “aprobé el examen con una nota mayor a la esperada, e incluso me felicitó el profesor,
pero mira que el olvidarme el nombre de ese autor… ¡qué desastre!”
Magnificación “ellos habrán tenido algún problema y por eso llegaron tarde, pero ¿yo? Lo mío es
imperdonable, con lo cerca que estoy”
Inferencia arbitraria “lo voy a pasar mal en esa fiesta así que mejor no voy”

Beck propone una actitud empática del terapeuta, honestidad y mostrarse genuino, aceptando incondicionalmente al
paciente.
Técnicas:
- Programación de actividades o asignación de tareas graduales: sirven para intervenir en la pasividad del
paciente, reforzando la motivación para acudir a terapia. Evita la preocupación del paciente por las ideas
negativas y sirve para identificar los pensamientos automáticos (responsables en parte de la pasividad inicial).
Al funcionar como refuerzo, mejora el estado de ánimo. Las tareas tienen que ser sencillas, dividirse en
subtareas, empezando por las más fáciles. Deben supone un desafío respecto a las creencias del paciente sobre
su incompetencia personal, se debe contar con alta probabilidad de éxito, lo que aumentará la motivación hacia
las siguientes. La programación de actividades placenteras para el paciente disminuirá la anhedonia.
- Programación de actividades de dominio y placer: se usan registros de placer y dominio durante estas
actividades.
- Ensayo cognitivo de las tareas: el paciente imagina que realiza todos los pasos de una tarea.
- Técnica de las 3 columnas: sirve para enseñar al paciente a identificar sus distorsiones. Tiene que completar un
registro diario que ayuda a cuestionar la evidencia que tiene para mantener un determinado pensamiento
automático. Se usa también para generar interpretaciones más realistas. El autorregistro está compuesto por 3
columnas (situación, pensamiento y pensamiento alternativo).
- Técnica de las 4 preguntas: el paciente tiene que responder 4 preguntas ante una creencia negativa:
o ¿en qué medida tu pensamiento refleja la misma realidad? Deberá puntuar en una escala de 0 a 100.
o ¿cuál es la evidencia de esta creencia o pensamiento?
o ¿hay alguna explicación alternativa?
o ¿hay algún elemento de realidad en la creencia o pensamiento?
- Pruebas de realidad: sirve para el paciente describa y analice de forma más correcta la realidad. Primero se tiene
que definir el pensamiento negativo como una hipótesis que se va a someter a experimentación, a través del
contraste con los hechos. Luego el paciente, junto al terapeuta, diseñan una serie de actividades para confirmar
o desconfirmar la hipótesis y se realiza el experimento, recogiendo información para valorar la compatibilidad
con la hipótesis. Si la hipótesis es desconfirmada se reelabora la creencia de forma compatible con el
experimento.
- Registro de expectativas de ejecución o dificultad: primero, el paciente evalúa el grado de eficacia que estima
en la realización de una tarea, junto al nivel de dificultad (escala 0-10), después realiza la tarea acordada con el
terapeuta y estima el grado de eficacia autopercibida en la ejecución. Por último, se comparan os valores
esperados con los encontrados (pueden ejemplificarse en forma de gráfico).
- Bloqueo cognitivo en marcha o parada del pensamiento: busca incrementar las experiencias positivas.
- Proyección temporal: consiste en situar imágenes de gran contenido emocional en un momento distinto al
actual.

La reestructuración cognitiva suele emplearse frecuentemente como técnica. El objetivo de esta técnica (no terapia)
sería el de ayudar al cliente a: identificar cogniciones desadaptativas o irracionales, comprendiendo el impacto de estas
sobre las reacciones emocionales y conductuales, así como aprender a considerar las cogniciones como hipótesis que
han de ser discutidas y sometidas a prueba. También modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas
para conseguir el cambio emocional y conductual deseado.
- Pautas a la hora de aplicar la técnica:
o Para poder reestructurar verbal o conductualmente de manera efectiva, antes es fundamental que este
pensamiento sea definido en términos concretos.
o No es necesario cuestionar todos los pensamientos irracionales, sino solo aquellos que mayor peso
tienen en su malestar, según el análisis funcional realizado.
o El objetivo de un debate no necesariamente ha de ser que el cliente cambie por completo lo que piensa,
sino que acepte la posibilidad de que las cosas puedan ser de otra manera.
o Tras finalizar la reestructuración de un pensamiento, hemos de dirigir al cliente a llegar a una conclusión
o a un pensamiento alternativo.
o Cuando no dominamos bien esta técnica o cuando nos enfrentamos a pensamientos especialmente
complejos es recomendable preparar con antelación las preguntas del debate, así como pensar en los
posibles contraargumentos y en las posibles respuestas.
Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichembaum

La técnica surge en el contexto del trabajo con niños hiperactivos y agresivos, en 1977, teniendo como influencia los
trabajos de Luria y Vygotsky sobre el lenguaje como regulador de la conducta. Se basa en la idea de que el lenguaje en
los niños sirve para guiar y ordenar la conducta.

Elaboró un procedimiento que permitiera modificar las verbalizaciones internas y, de forma secundaria, la conducta
manifiesta, mediante el análisis de la secuencia de respuestas y pensamientos automáticos. Se puede desautomatizar la
conducta a través de mediadores verbales (cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones).

Procedimiento:
- Guía externa en voz alta
- Autoinstrucciones en voz alta
- Autoinstrucciones enmascaradas
- Autoinstrucciones encubiertas

Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried

Comparte con Ellis el fundamento teórico. Pero hay 2 diferencias: enfatiza más el papel funcional de las creencias que el
racional y subraya más la importancia de la consciencia de los pensamientos específicos que la búsqueda de las creencias
irracionales.

Objetivo: que los pacientes aprendan HHAA y manejo de situaciones problemáticas adoptando perspectivas más
razonables sobre los acontecimientos perturbadores.

4 etapas:
1. Psicoeducación sobre el papel de las cogniciones en la actividad emocional.
2. Que el paciente reconozca la irracionalidad de algunas creencias y que genere razones específicas para defender
esa irracionalidad. Se pretende que distinga entre deseos y exigencias internas/imperativos.
3. Identificar las automanifestaciones no realistas que están influyendo en sus emociones desadaptativas, a través
de la elaboración de una lista con las situaciones que generan ansiedad y los pensamientos que cada una le
provoca. Después, el terapeuta y el paciente debaten estas situaciones.
4. Para ayudar a modificar sus creencias no realistas, se anima al paciente a practicar todo lo aprendido cuando se
presenten situaciones ansiógenas, que serán la señal para iniciar el proceso de reanálisis cognitivo.

Se ha aplicado en: trastornos sexuales y de pareja, terapia de familia, control de la ira, fobia social, tartamudez, AGF,
obsesiones, etc., si bien no hay acuerdo sobre su eficacia.

Terapia centrada en esquemas de Young

Partiendo del estudio de la terapia de Beck, esta terapia busca estudiar rasgos de personalidad resistentes al proceso
terapéutico y los TP, enfatizando la importancia de la relación terapéutica, y poner el foco en el funcionamiento
interpersonal y en las emociones. Subraya también la importancia de valorar la historia de vida del paciente (primera
infancia).

Esta terapia busca el reconocimiento de los esquemas, estilos de afrontamiento y modos inadaptados, el establecimiento
de una adecuada relación paciente-terapeuta, la confrontación empática de los esquemas inadaptados y el APZ de nuevos
estilos de afrontamiento para que, finalmente, se pueda desarrollar el modo adulto saludable del paciente.

Incluye 18 esquemas disfuncionales tempranos que se agrupan en 5 dimensiones que reflejan necesidades:
- Desconexión y rechazo
- Perjuicio en autonomía y desempeño
- Límites inadecuados
- Tendencia hacia el otro
- Sobrevigilancia e inhibición
Desde este modelo se usan técnicas cognitivas (para demostrar que las creencias no tienen sentido a nivel empírico),
experienciales (para luchar también contra el esquema a nivel emocional a través de la imaginación y diálogos),
conductuales (para modificar patrones autodestructivos a través del cambio de conductas que provocan esquemas o
cambiando el ambiente) e interpersonales (para afianzar la relación paciente-terapeuta).

Modelos de entrenamiento en habilidades de afrontamiento

Entrenamiento en control de la ansiedad de Suinn y Richardson: orientada sobre todo a trastornos de ansiedad, entrena
al paciente en reconocerla, empleando la relajación como componente importante.
- 5 sesiones:
o Sesión 1:
§ Explicación razonada
§ Desarrollo de una escena de relajación
§ Entrenamiento en RMP
§ Asignación de tareas para casa

o Sesión 2:
§ Identificación de una escena ansiógena de intensidad moderada
§ Relajación
§ Escena ansiógena por la relajación
§ Tareas para casa
o Sesión 3:
§ Identificación de una escena ansiógena de intensidad moderada
§ Relajación iniciada por el propio paciente
§ Entrenamiento ansiógeno seguido por la relajación (se atiende a los síntomas activadores de
ansiedad)
§ Tareas para casa
o Sesión 4:
§ Se siguen los pasos de las sesiones 2 y 3, pero esta vez se identifica una escena ansiógena de
intensidad elevada y el paciente asume mayor responsabilidad.
o Sesión 5:
§ Se completa el desvanecimiento gradual del terapeuta y la atención del autocontrol

Inoculación al estrés de Meichembaum: se orienta a que los pacientes aprendan HH y estrategias cognitivas,
conductuales y psicofisiológicas para la gestión de futuras situaciones estresantes.
- Incluye 3 modelos psicoterapéuticos: el modelo de afrontamiento de Murphy, el modelo transaccional del estrés
de Lazarus y Folkman y el determinismo recíproco de Bandura.
- Fases:
o Educativa o de reconceptualización: se ofrece un marco conceptual que permita comprender cómo
puede afectarle el estrés y cómo puede afrontarlo valiéndose de estrategias cognitivas y conductuales.
Jaremko propone un modelo explicativo que intenta sistematizar esta fase (plantea que la situación
aversiva desencadena una activación fisiológica que lleva al sujeto a interpretar como amenazante la
situación, lo que favorece la aparición de verbalizaciones negativas sobre su capacidad de
afrontamiento, dando lugar de nuevo al incremento en las reacciones psicofisiológicas).
o De ensayo o adquisición de HH: se centra en enseñar HH y estrategias de afrontamiento del estrés y
entrenarle en su uso. Se usan técnicas conductuales (exposición, EHS), técnicas cognitivas (SSPP, RC) y
técnicas psicofisiológicas (relajación, BF).
o Aplicación y consolidación: mediante modelado y ensayos conductuales, el sujeto pone en práctica las
HH aprendidas en situaciones reales de estrés.

Desensibilización de control del Goldfried: es una variante de la DS de Wolpe. Enfatiza el uso de una lógica activa frente
a una lógica pasiva en el sentido de que se pretende aprender una HH, no realizar un Contracondicionamiento. Durante
el procedimiento hay que mantener las escenas ansiógenas en imaginación, a la vez que la persona maneja la situación
consiguiendo disminuir la ansiedad.
Modelado encubierto de Cautela: se dirige a los pacientes con dificultades para imaginarse a sí mismos realizando
determinadas conductas. Especialmente indicada para personas que experimentan elevados niveles de ansiedad al
enfrentarse a problemas. El paciente tiene que imaginar un modelo parecido a él que se enfrenta al problema y cuando
disminuye la ansiedad, se introduce su propia imagen y se aplican técnicas de SSPP.

Entrenamiento en solución de problemas

La terapia de solución de problemas de D`Zurilla y Goldfried:

- 3 niveles de SSPP:
o Cogniciones de orientación al problema: orientación general de la persona ante los problemas de la
vida.
o HH específicas de SSPP: tareas específicas dirigidas a resolver un problema concreto con éxito.
o HH básicas de SSPP: más específicas.
- 5 fases:
1. Orientación hacia el problema: se pretende que el sujeto acepte el hecho de que los problemas forman
parte de esta vida. Esencial fomentar la flexibilidad y mantener una actitud positiva ante los problemas.
Es un componente motivacional. Las variables más importantes son:
a. Percepción del problema (reconocimiento y etiquetación del problema).
b. Atribución del problema (tipo de atribución causal).
c. Valoración del problema (control personal).
d. Compromiso tiempo/esfuerzo. Tiene 2 componentes: la probabilidad de que el sujeto estime
de manera adecuada el tiempo que le llevaría solucionar un problema y la probabilidad de
que quiera dedicar ese tiempo y esfuerzo para solucionarlo.
2. Definición y formulación del problema: se recoge información relevante sobre el problema, se clarifica
su naturaleza, se establece una meta realista de solución y se reevalúa la importancia del problema
para el bienestar personal y social, en términos de costes y beneficios, tanto a corto como a largo plazo.
3. Generación de alternativas: se trata de obtener tantas soluciones alternativas como sea posible,
usando 3 principios derivados de la producción divergente de Guilford y del método de la tormenta de
ideas de Osborn: principio de cantidad, principio de variedad y principio de aplazamiento del juicio.
4. Toma de decisiones: se evalúan las alternativas de solución disponibles y se selecciona la mejor o
mejores. Se anticipan las consecuencias de las distintas alternativas, se evalúan los resultados y se
prepara un plan para las alternativas seleccionadas.
5. Ejecución de la solución y verificación: se evalúa el resultado de la solución y se verifica la efectividad
de la solución elegida. Se emplea en este momento la noción de autocontrol, que consta de 4
componentes:
a. Ejecución: se pone en práctica la solución.
b. Autoobservación: observa su propia conducta.
c. Autoevaluación: se compara la solución observada con el resultado predicho.
d. Autorreforzamiento.

La solución de problemas cognitivos interpersonales de Spivack y Shure: el programa se desarrolló mediante juegos y
diálogos, orientado a niños y adolescentes con problemas de ajuste social y conductas como impulsividad e inhibición, a
partir de la consideración de que existe un conjunto de HH de solución de problema interpersonales de tipo cognitivo
independientes del CI y del sexo, que pueden ser entrenadas y que influyen en el ajuste social. Estas HH se refieren al
pensamiento de soluciones alternativas, el pensamiento consecuencial (anticipar consecuencias a corto y largo plazo), el
pensamiento medio-fin (capacidad para generar un plan, orientándose a una meta), la sensibilidad cognitiva de la
existencia de un problema como interpersonal, la toma de perspectiva interpersonal y el pensamiento causal social.
La ciencia personal de Mahoney: el terapeuta es un entrenador que ayuda en la SSPP íntimos y personales. Se ha aplica
en obesidad.
- 7 pasos, inspirados en la palara SCIENCE:
o S (specify), especificar el área general del problema.
o C (collect), recoger la información.
o I (identify), identificar las causas.
o E (examine), examinar las soluciones.
o N (narrow), delimitar y experimentar.
o C (compare), comparar el progreso.
 o E (extend), ampliar, revisar o reemplazar la solución.

Modelos constructivistas
Desde la perspectiva constructivista, los pensamientos, emociones y conductas son fenómenos psicológicos que ocurren
en el proceso de dar significado a la experiencia.

Terapia de constructos personales de Kelly

Entiende que los SH actuamos como científicos, en el sentido de formular teorías que nos permitan organizar, predecir y
negociar nuestra experiencia con el mundo.

Proponen la técnica del rol fijo, sobre todo cuando se han realizado intervenciones psicoterapéuticas previas sin éxitos.

Tiene 4 fases:
- Autocaracterización: el paciente realiza en papel una descripción de sí mismo.
- El terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de esquemas alternativos.
- El terapeuta solicita al paciente que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante 2 semanas.
- Se trabaja desde la nueva perspectiva para reestructurar viejos esquemas supraordenados.

Terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti

Los organismos son sistemas de conocimiento al mismo tiempo creadores.

Se subraya que los procesos psicológicos (percepción y comprensión) y la acción no son funcionalmente distintos, sino
que se entiende desde el punto de vista holístico y sistémico.

Terapia de valoración cognitiva de Wessler y Wessler

La autoestima y la culpa son consecuencia del cumplimiento de las reglas, que pueden funcionar de 3 formas:
- Como mediadores cognitivos de experiencias afectivas.
- Como componentes de un sistema interactivo de cognición, afecto e interacción.
- Como algoritmo no consciente para las respuestas basadas en valores.

Terapia cognitivo-narrativa de Golçalves

Parte de 5 elementos fundamentales:

- Recuerdo: capacidad para anota circunstancias episódicas de la vida, que facilita la estructuración y
diferenciación de las narrativas de la persona.
- Objetivación: capacidad para explorar las múltiples sensorialidades de la experiencia, posibilitando una narrativa
más compleja y diversificada.
- Subjetivización: capacidad para diversificar la experiencia emocional y cognitiva, lo que enriquece la experiencia
interna.
- Metaforización: capacidad para construir distintos significados de la experiencia.
- Proyección: capacidad para intencionalizar las experiencias de futuro.

Terapia cognitiva posracionalista de Guidano

Podemos distinguir 3 fases:

- Enfoque y reordenamiento de experiencia emocional continua.
- Reconstrucción del estilo afectivo.
- Análisis evolutivo del estilo afectivo durante la infancia, niñes, primera adolescencia y pubertad, adolescencia
tardía y juventud.
La técnica fundamental es la moviola: se enseña al paciente a dividir una experiencia en secuencias de escenas (visión
panorámica), enriqueciéndola de detalles sensoriales (reducción) y emocionales. Y se reinsertan en la secuencia de
experiencia (amplificación).
TEMA 10. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIÓN.
La característica esencial de las terapias de 3ª generación es la adopción de una perspectiva más experiencial, optando
por estrategias de cambio de carácter indirecto en lugar de por las más habituales de carácter directo, propias de las
terapias de 1ª y 2ª generación, ampliando así el ámbito del cambio.

Se centran en el contexto y en las funciones de las conductas y su variabilidad (como valor de adaptación). Algunas
refundan y retoman algunos elementos esenciales de la terapia de conducta de 1ª generación, como son el análisis
funcional de la conducta y el énfasis en la conducta verbal y en los eventos privados.

Mindfulness
Se basa en la práctica de técnicas de enfoque de atención y la presencia: hacernos conscientes del “aquí y el ahora”. Esta
técnica recupera la importancia de la atención y la conciencia, centrándose en el momento presente.

Sirve para regular la alerta psicofisiológica y para promover un equilibrio adecuado entre el esfuerzo orientado a
conseguir un objetivo y el dejarlo ir. Enfatiza centrar la atención en experiencias internas y externas del momento
presente sin juzgarlas, aceptándolas. Además, proporciona una perspectiva mediante la cual podemos observar y
entender sin carga emocional qué está sucediendo dentro y fuera de nosotros, y cómo está sucediendo. Nos permite
aprender a observar.

Se ha popularizado en Occidente gracias a Jon Kabat-Zinn. Incluye técnicas de respiración consciente, de atención a los
sentidos, de identificación de sentimientos y emociones, y otras.

La actitud básica para practicar la atención plena debe ser no juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no
esforzarse y aceptación.

Ejercicios:
- Atención a la respiración: consiste en poner nuestra atención en la respiración y ver qué sucede mientras la
mantenemos ahí. No hay que intentar regularla ni cambiar el ritmo. La idea es tomar conciencia de las
sensaciones que acompañan nuestra respiración en cada lugar concreto (solo debemos darnos cuenta de las
sensaciones al inspirar y espirar). Para practicar hay que adquirir una postura cómoda, tumbados de espaldas o
sentados con la espalda recta y dejando caer los hombros. Puede hacerse con los ojos abiertos o cerrados. Si
están abiertos, mirada desenfocada o dirigida hacia el suelo. Ponemos la atención en el estómago, sintiendo
cómo sube y se expande al inspirar y desciende y se contrae al espirar. Nos mantenemos concentrados en la
respiración, estando en el momento presente. Todas las veces que la atención se vaya de la respiración debemos
traerla de vuelta al estómago, a observar cómo entra y cómo sale el aire.
- Chequeo corporal o body scan: este ejercicio debe hacerse tumbado de espaldas en un lugar cómodo. El objetivo
no es quedarse dormido, sino atento, pero con los ojos cerrados. Debemos fijarnos en cómo asciende y
desciende el estómago con cada inspiración y espiración, dejando tiempo para sentir el cuerpo como un todo,
prestando atención a las sensaciones que hay en las partes del cuerpo que están en contacto con la superficie
en la que estamos tumbados. Primero priorizaremos los dedos del pie izquierdo, notando si podemos dirigir
nuestra respiración hacia allí. Nos fijamos en todas las sensaciones de los dedos del pie izquierdo, también si no
sentimos nada. Después pasaremos a la planta, el talón, el empeine y el tobillo. Continuaremos el recorrido por
la pierna izquierda y por el resto del cuerpo, concentrados en la respiración y en las sensaciones de cada zona.
Vamos respirando en cada una de ellas y dejando ir las sensaciones.
- Meditación caminando: pedir al paciente que practique la atención plena mientras camina. Se invita a
concentrarse en las sensaciones de las piernas y los pies, y a sentir el movimiento en todo el cuerpo, la
respiración… Todo esto dejando de lado otros pensamientos. Se trata de estar presentes a cada paso. No es
necesario recorrer una largo distancia. Podemos hacerlo dentro de una habitación.
- Un día de atención plena: se invita a pasar un día con actitud de atención plena, poniendo los 5 sentidos en cada
momento.
Terapia de aceptación y compromiso
Se entiende la relación terapéutica de igual a igual. Se plantea que los problemas psicológicos no son el hecho de tener
ciertos pensamientos o reacciones emocionales, sino la manera en la que la persona reacciona ante dichos eventos
privados. Se considera que el comportamiento se entiende en función del contexto, que hace referencia tanto a su
entorno actual como a su historia de APZ.

Se incide en el papel activo del sujeto, como experto de su propio problema que tiene que poner en práctica lo que surja
en consulta. Pueden usarse metáforas para describir esto.

Se trabaja con objetivos y valores para favorecer que el paciente sea más consciente de sus prioridades, de lo que pone
en marcha, de lo que abandona y le limita y de las barreras y bloqueos, desde la reflexión, el uso de metáforas y la idea
de aceptación. Los valores son un elemento esencial del modelo que se relaciona directamente con el concepto de salud
psicológica. Se entiende que los problemas surgen cuando ciertos pensamientos, sensaciones, reacciones, adquieren un
papel protagonista en el control y dirección de la conducta de la persona, cuando las elecciones están quedando
relegados.

Dentro de los objetivos y valores se incluyen distintas áreas: pareja, familia, amistades, empleo, formación, diversión,
espiritualidad y bienestar físico.

Se usa la exposición a los bloqueos que llevan al sujeto a la evitación experiencial y lo alejan de alcanzar sus metas. El
objetivo es cambiar su funcionalidad y la fusión que existe entre lo que le dice la cabeza y lo que tiene que hacer en
realidad.

Metáforas:
- Metáfora de los 2 escaladores: sirve para contextualizar el espacio terapéutico. Se explica que es como si ambos
se encontraran escalando una montaña, y el terapeuta, por su situación, tiene una perspectiva distinta y puede
proponerle un camino para ascender, si bien el que tiene los detalles específicos sobre la montaña es el paciente.
- Metáfora del jardín: puede ser una herramienta útil para trabajar con los valores. Sirve para ayudar al paciente
a reconocer cuáles son sus valores y cómo los está cuidando en la actualidad. Se le pide que imagine que es un
jardinero al que le gusta cuidar sus plantas, siendo el único responsable de hacerlo, y que imagine que las plantas
son las cosas que más quiere en su vida. Tiene que reflexionar si las está cuidando y, si no es así, qué se lo impide.
- Metáfora de las calles con tiendas: sirve para comprender la experiencia del cliente y empezar a concretar
problemas y valores. Se contextualiza la vida como ir por las calles de la ciudad repletas de tiendas y escaparates
que esperan que entres. Es distinto pasear por donde uno quiere que sentir que nunca llegamos donde
queremos por pararnos constantemente en los escaparates. Pasado el tiempo, puede parecer que hemos
perdido la dirección y ya no sabemos dónde estamos ni dónde queremos estar. Se invita a plantearse por qué
calles quiere ir, dónde le llevan, etc.
- Metáfora de las olas en la playa.
- El hombre en el hoyo.
- El granjero y el asno.
- La lucha con el monstruo.
- El tablero y las fichas.
- El ejercicio del observador y el diálogo posterior.
- Cómo se ve dentro de diez años.
- El ejercicio del gigante de lata y cuerdas.

Terapia cognitivo-analítica de Ryle

Surge en los 80 en Reino Unido, impulsada por Anthony Ryle, que buscaba un tratamiento psicológico eficaz, breve,
asequible y realista (16 sesiones). Se ha llevado a cabo en paciente con patología autodestructiva, TCA, asma, diabetes
tipo I, patología renal, abuso sexual y TP.

Es una psicoterapia directiva de tiempo limitado que se caracteriza por usar de forma intensiva la reformulación, la
integración de la práctica y los enfoques cognitivo y analítico, desde un enfoque colaborativo, involucrando al paciente
de forma muy activa en su tratamiento. Se busca identificar cadenas de eventos, pensamientos, emociones y
motivaciones, consideradas secuencias de procedimiento, que sirvan para explicar el establecimiento y mantenimiento
de un problema concreto, usando como estrategias para identificar problemas los papeles recíprocos de origen en la
infancia (observan los problemas que ocurren en varias personas, no en el paciente).

El elemento nuclear del tratamiento es la reformulación, que consiste en la creación conjunta de una descripción
dinámica subyacente de los síntomas y problemas que tiene el paciente. Se intenta relacionar los síntomas presentes con
experiencias previas biográficas estructurantes de la personalidad. Puede ser verbal o escrita (carta de reformulación) y
debe incluir las palabras del paciente, sus metáforas e imágenes.

Los objetivos incluyen distintos componentes:

- Dificultades por las que consulta el paciente.
- Hitos biográficos significativos para el paciente (esquemas personales).
- Puentes de unión entre las experiencias pasadas y los problemas actuales.
- Cuáles son las conductas problema.
- Precipitantes y consecuentes actuales.
- Qué procedimientos desadaptativos y adaptativos ha repetido el paciente.
- Metas de la terapia.
- Autorregistros para las conductas problema y los procedimientos desadaptativos.
- Anticipar obstáculos y dificultades.
- Encuadre: relación terapéutica.

Para generar las reformulaciones, en primer lugar, el terapeuta debe conocer los problemas actuales del paciente, buscar
similitudes y ponerse en su lugar. Después, explorar la biografía del paciente y sus distorsiones cognitivas clasificadas
como trampas, dilemas y pegas, lo que ayudará a añadir matices a las primeras hipótesis y a acercarse a los modelos
relacionales del paciente.

Se entiende que la modificación de los procedimientos desadaptativos subyacentes a los problemas del paciente ayudará
a resolverlos.

Terapia dialéctico-conductual de Linehan

Se centra en el APZ de HH psicosociales combinando distintas técnicas cognitivo-conductuales dirigidas a la regulación
emocional y pruebas de realidad desde un enfoque dialéctico.

La dialéctica consiste en 3 supuestos:

- Cada cosa está conectada con todo lo demás.
- El cambio es constante e inevitable.
- Los opuestos pueden ser integrados para formar una aproximación más cercana a la verdad, que siempre es
incompleta.

Esto supone reconocer que todos los puntos de vista tienen validez y, a la vez, todos pueden estar equivocados y coexistir
equilibrando el cambio y la aceptación.

Además, incluye los conceptos de tolerancia a la angustia y de aceptación y plenitud de conciencia (derivados de la
práctica de meditación budista).

Es una forma de psicoterapia eficaz en el TLP, y se aplica también en pacientes que presentan síntomas y conductas
asociadas a trastornos del estado de ánimo, autolesiones, abuso sexual y dependencia química.

Incluye intervención individual (prioridad a las conductas autodestructivas y autolíticas y a los problemas emocionales) y
grupal (4 módulos: mindfulness, efectividad de las relaciones interpersonales, regulación emocional y tolerancia a la
angustia en contexto social).

Fases:
1. Pretratamiento: se establecen la relación y los objetivos terapéuticos y se concretan acuerdos entre paciente y
terapeuta.
 2. Tratamiento:
a. Fase 1: se centra en reducir conductas suicidas, conductas que interfieren en terapia y en la calidad de
vida. Las estrategias básicas sin la validación y la SSPP. La duración es de 1 año.
b. Fase 2: tratamiento del estrés postraumático.
c. Fase 3: logro de objetivos individuales.

Validación: es una de las principales estrategias de tratamiento. Se pueden distinguir distintas intensidades, de menor a
mayor:
- La escucha activa.
- Reflejar descriptivamente los sentimientos del otro (sin juzgar).
- La devolución de lo que hemos entendido acerca de lo que dice.
- La validación de sus comportamientos teniendo en cuenta sus posibles causas, sin ignorar lo disfuncional de
estos, tratando de ayudar a buscar las causas que los generan y/o los mantienen.
- Ver a la persona tal como es, transmitir confianza en su capacidad de cambio y fomentar sus fortalezas.
- Los principales aspectos que deben validarse son los sentimientos y las emociones, la legitimidad de querer algo,
las creencias, las opiniones o el pensamiento sobre cualquier aspecto, así como los valores verdaderos sobre
algo.
TEMA 11. INTERVENCIÓN GRUPAL Y FAMILIAR.
Intervención grupal desde la psicología sanitaria
Dado que las competencias del psicólogo sanitario no se refieren a los TM, sino a la mejora de la calidad de vida de los
pacientes, la promoción y mejora de su estado general de salud y la prevención de la enfermedad, se pueden plantear
intervenciones grupales desde varios niveles:

Niveles de prevención
Prevención Se pueden llevar a cabo programas de Establecimiento de hábitos alimentarios sanos, prevención
primaria intervención en distintos ámbitos del tabaquismo y del abuso de OH y drogas, prevención de
encaminados a la educación para la salud. los trastornos de ansiedad, prevención del SIDA, desarrollo
de HHSS y de estrategias de afrontamiento, trabajar con
población vulnerable para activar fortalezas psicológicas.
Prevención Se puede prestar apoyo psicológico a Manejo de crisis de ansiedad, consumo excesivo de OH y
secundaria pacientes que no han desarrollado un TM, drogas, intervención en crisis tras una pérdida o suceso
pero tienen dificultades para gestionar su traumático, conciencia de enfermedad y necesidad de
malestar emocional. Hay que buscar ayuda especializada, pautas de comportamiento en
identificar los problemas en la fase más enfermedades médicas con implicaciones psicológicas
temprana posible. (obesidad, migrañas, diabetes, etc.), afrontamiento de
enfermedades parcialmente invalidantes, dolor crónico o
convivencia con personas dependientes.
Prevención Se dirige a prevenir recaídas en un Programas de rehabilitación psicológica cardiovascular en
terciaria problema ya tratado, a evitar pacientes que han tenido una crisis cardíaca, mejora la
complicaciones posteriores de problemas calidad de vida y el bienestar emocional en personas con
crónicos y a mejorar la calidad de vida de problemas de fertilidad, cáncer, trasplantados, ingresos
las personas que los padecen. Aquí se con complicaciones médicas, etc.
incluye el concepto clásico de
rehabilitación.
Prevención Acciones tomadas para identificar Escuelas de padres (pautas de actuación en la crianza de
cuaternaria cadenas diagnósticas o terapéuticas niños temperamentalmente difíciles o con dificultades
innecesarias o imprudentes que acaban conductuales), apoyo en los procesos de adopción y
produciendo muchas veces un daño reagrupación familiar, para adolescentes (apoyo respecto
innecesario. Para ello se ofrecen a nuevos hitos propios de la edad.
alternativas de intervención grupal y la
creación de redes de apoyo.

Sobre la intervención grupal, uno de los objetivos más importantes, independientemente de la temática del grupo es la
creación o ampliación de la red social de apoyo. Buscaremos potenciar, a través de la intervención grupal, las estrategias
de afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas.

La intervención puede llevarse a cabo en centros municipales de promoción de la salud, centros educativos, centros de
atención psicopedagógica, centros de asistencia al menor, instituciones penitenciarias, residencias de ancianos, centros
de acción social, empresas, asociaciones de afectados y práctica privada.

Aspectos específicos y fases del proceso grupal

Ventajas de la intervención grupal: descubrir que los propios problemas no son únicos, contar con varios tipos de
modelo, distintos puntos de vista y fuentes de información y feedback, aumento de la motivación, posibilidad de ayuda
mutua dentro y fuera de las sesiones, aumento de confianza en los propios recursos, desarrollo de HHSS, aumento de la
expresión emocional, sentirse parte de algo y APZ de nuevas HH.
Inconvenientes: ansiedad creada por la situación de grupo, exposición a modelos de comportamiento, consejos e
información inadecuados por parte de otros miembros y desmotivación al comparar los avances propios con los de los
demás.

Para un buen funcionamiento del grupo es necesario conocer y respetar algunas normas: consentimiento voluntario,
confidencialidad de los contenidos tratados en el grupo, asistencia a las sesiones, puntualidad y respeto a las
intervenciones y opiniones de los otros.

Yalom: 11 factores terapéuticos que debe propiciar la terapia de grupo:

- Generar esperanza
- Universalidad
- Proporcionar información
- Altruismo
- Recapitulación correctora sobre el grupo familiar de origen
- Desarrollo de técnicas socializadora
- Conducta irritativa
- APZ individual
- Cohesión grupal
- Catarsis
- Factores existenciales

La terapia de grupo permite explorar el estilo relacional del sujeto con los demás, se pueden poner en marcha relaciones
con distintos tipos de personas, siendo un contexto más rico y diverso para el cambio que la terapia individual. Si existe
suficiente cohesión grupal, es posible encontrar apoyo y comprensión y permite el intercambio de puntos de vista con
otras personas.

Aspectos específicos

Cuatro conceptos a tener en cuenta:

- Cohesión: facilita la asistencia, la estabilidad, la expresión e introspección individual, la integración de aspectos
previamente inaceptables del self, favorece la mejora de la autoestima y el comportamiento social adaptativo,
permite alcanzar sus metas de forma más rápida y satisfactoria, facilita los sentimientos de pertenencia, hace
que los esfuerzos para alcanzar los logros sean compartidos.
- Identificación: se basa en las necesidades y actitudes infantiles y altera la estructura psicológica del individuo,
que forma parte de un grupo. Este fenómeno supone ciertas ventajas para el terapeuta, al modular la intensidad
de las tensiones transferenciales propias de la situación diádica. El apego a los miembros y al grupo permite la
repetición de las relaciones objetales internalizadas patológicas con sensación de seguridad.
- Estructuración: un grupo está estructurado cuando ha adquirido cierto grado de estabilidad en la ordenación de
relaciones entre sus miembros.
- Finalidad:
o Según el problema: grupos terapéuticos, grupos psicoeducativos, grupos de crecimiento personal.
o Según la población: terapia de familia, terapia de pareja, terapia infantil, terapia específica según
patología (depresión, TP…).
o Según el enfoque teórico: grupos psicoanalíticos, multifamiliares, psicodramáticos, humanistas,
conductuales, cognitivo-conductuales, trabajo corporal, etc.

Tipos de grupos:
- Abiertos o cerrados:
o Abiertos: van incorporando pacientes a lo largo del desarrollo o proceso grupal, la mayor ventaja es
generar un estímulo en el grupo. Dificultan la cohesión. Son grupos habituales en hospitales de día
donde se producen altas y bajas continuas.
o Cerrados: los mismos pacientes comienzan y terminan el proceso grupal.
- Homogéneos o heterogéneos:
o Homogéneos: los participantes comparten una variable en común, por ejemplo, TLP. La ventaja es que
se acentúan las intervenciones en el apoyo o mejora de la sintomatología, cohesionan fácilmente, son
menos conflictivos.
 o Heterogéneos: los participantes pueden tener distinta sintomatología y problemática. Provoca modelos
de rol alternante. Se suele seleccionar a pacientes distímicos y con TP leve o moderado. El balance entre
sexos no es muy significativo siempre que haya un mínimo de 2 miembros del mismo sexo.

Tamaño grupal: está relacionado con la finalidad, objetivo y tiempo de duración. Lo más recomendable son grupos entre
8 y 10 participantes. La productividad del grupo aumenta cuanto mayor sea, pero dificulta la agilidad y la eficacia. A mayor
tamaño menos cohesión grupal, se producen divisiones, las soluciones se hacen más complejas y la productividad
individual tiende a reducirse, pero aumenta la calidad en las soluciones.

Selección de participantes: esta selección se realiza generalmente a través de entrevistas:

- Primera entrevista: se analiza el trasfondo familiar, la problemática, las relaciones tempranas y actuales, así
como la historia sexual, laboral y social.
- Segunda entrevista: el terapeuta informa sobre las razones para la asistencia a grupos, describiendo el
funcionamiento grupal
- Tercera entrevista: informativa, aclara dudas que el paciente pueda tener sobre su participación, los objetivos
del tratamiento y se fija una sesión individual de seguimiento.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

Motivación para trabajar en grupo Personas incapaces de tolerar la situación grupal
Compromiso de asistencia Tendencia a asumir un papel desviado (Yalom)
Motivación al cambio Agitación extrema o psicopatología incapacitante
Haber desarrollado relaciones satisfactorias con al menos Tendencias suicidas en el momento actual
una persona (Slavson) Psicopatía
Capacidad de realizar la tarea grupal (Yalom) Sujetos con poca fuerza yoica
Capacidad de dar y recibir feedback y ser empático (Stone) Organicidad y bajo nivel intelectual
Conciencia de tener un problema interpersonal Bajo dominio del lenguaje
Compromiso de cambio en sus relaciones Enfermedades médicas graves
Deseo de que el grupo le influya Reticencia a la aceptación de normas grupales
Compromiso de apertura apropiada hacia los demás Situación de crisis aguda
Motivación para ayudar al grupo Baja tolerancia a frustración
Falta de interés por los demás
Incapacidad de compartir al terapeuta
Individuos demasiado autorreferenciales y paranoides
Indicaciones asistencia de pacientes a terapia grupal Resistencias grupales más usadas
Baja autoestima El silencio
Sentimientos depresivos (distímicos) La conversación banal
Dificultades de comunicación El acting-out
Problemas relación con compañeros Etiquetar
Inhibición en situaciones sociales Apoyos a través de subgrupos
Miedo a agresividad y a la agresión incontrolada transferencias
Fobias sociales leves o medias
Enfermedades psicosomáticas
Individuos excesivamente intelectualizadores
Pacientes con intolerancia a la intimidad diádica
Pacientes que provocan respuestas contratransferenciales
perjudiciales
Paciente con suficiente motivación, pero sin mucha
conciencia psicológica

Fases del proceso grupal

Estadio inicial: en un primer momento, existe una tendencia a ofrecer una imagen deseable socialmente. Es tarea del
terapeuta especificar las normas del grupo: la confidencialidad, el respeto a los otros miembros del grupo, el encuadre,
así como generar y mantener la confianza.
Estadio de transición: aparecen las primeras resistencias, miedo a exponerse o dudas relativas a la capacidad de
comprensión y contenido del grupo. Aparecen conflictos y lucha por el control, considerando, según Rogers, la expresión
de comentarios negativos como una muestra del grado de libertad y confianza que produce el grupo. El terapeuta ha de
manejar de forma activa los conflictos dentro del grupo, incidiendo en la importancia de reconocer y expresar ansiedades
y resistencias.

Estadio de trabajo: se profundiza en los problemas significativos de los individuos y comienzan a producirse cambios. La
cohesión grupal, crucial en este momento, se pone de manifiesto con más contundencia. Los miembros del grupo
experimentan un mayor sentimiento de pertenencia. Aparecen también temas relativos a recuerdos de experiencias
dolorosas, temor a las relaciones íntimas, la soledad, problemas de dependencia e independencia, etc. Los miembros van
ganando independencia. Pueden aprender a hablar sobre sus propios sentimientos, conectan más con las relaciones
dentro del grupo y se hacen más responsables de sí mismos. Es importante trabajar en esta fase el “aquí y ahora”.

Estadio final: el terapeuta ha de planificar y comunicar el final del grupo con antelación, manejando de manera adecuada
el proceso de duelo por la culminación del grupo. Transmisión, también, de los logros alcanzados y no alcanzados,
recapitular, consolidar. Surgen temores en los miembros por tener que afrontar nuevas experiencias sin el apoyo del
grupo. El terapeuta debe facilitar un espacio para abordar posibles asuntos pendientes del grupo y la proyección hacia el
futuro. Ha de ser capaz de dar estructura al grupo para clarificar el significado.

Modelos de terapia familiar

Aportaciones más importantes para el desarrollo de un modelo de terapia familiar:
Fecha Autor Aportación
1937 Ackerman La familia como unidad social y emocional
Terapia integrativa
1948 Fromm-Reichmann Madre esquizofrenógena
Adler Constelación familiar
Años 50 Psicoanalistas: Horney, Fromm, Rol del ambiente psicosocial actual en la génesis de la neurosis
Sullivan
Bowen Teoría familiar de sistemas
1950 Von Bertalanffy Teoría general de sistemas
1953 J. Rosen Madre perversa
1956 Bateson Teoría del doble vínculo
1958 Jackson Funda el MRI de Palo Alto
Años 60 Minuchin Escuela estructural
1962 Jackson y Ackerman Fundan la revista family process
1967 Watzlawick, Beavin y Jackson Teoría de la comunicación humana: interacciones, patologías y
paradojas.
Selvini-Palazzoli Escuela de Milán

Enfoques multigeneracionales

El funcionamiento familiar y la patología están considerados como patrones de conducta entre los miembros de la familia
transmitidos de generación en generación.

Para este autor la terapia tiene 3 fases:

- Los miembros logran escucharse y comprenderse.
- Los miembros logran reconocer diferencias reales cuando uno se mueve hacia la individuación.
- Los miembros aceptan la meta y son capaces de alcanzar algún grado de autodiferenciación.
Teoría sistémica

Conceptos básicos (teoría general de sistemas):

- Sistema: conjunto de elementos dinámicamente estructurados cuya totalidad genera unas propiedades que, en
parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado. La familia es un sistema en el
que la conducta de un miembro no se puede entender separada de la del resto de sus otros miembros.
- Suprasistema: medio en el que se desenvuelve la familia (sociedad).
- Subsistema: componentes de la familia (miembros). Por ejemplo, subsistema padres – subsistema hijos.
- Sistema abierto: la familia se adapta al medio intercambiando energía e información. Tiene algunas propiedades:
totalidad, retroalimentación, equifinalidad y homeostasis.
- Sistema cerrado: la familia se mantiene aislada de las influencias ambientales, su estado depende de las
condiciones del sistema y habrá un momento de entropía (empobrecimiento energético) con una pérdida de
calidad.

Propiedades de la familia:
- Totalidad: la conducta del sistema no se puede entender como la suma de las conductas de sus miembros, sino
que es algo cualitativamente distinto. El cambio en un miembro afecta a los otros miembros de la familia.
- Causalidad circular: existe una codeterminación recíproca entre las conductas de los miembros de la familia, con
tendencia a la repetición (redundancia), lo que lleva a la noción de secuencia de conductas.
- Equifinalidad: un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones iniciales distintas.
- Equicausalidad: en un sistema familiar, una misma condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos.
Según esta propiedad, es preciso conocer los factores que contribuyen al mantenimiento del problema en el
momento presente, centrándose en el aquí y ahora, no a buscar las causas del origen del mismo.
- Limitación o proceso estocástico: cuando es sistema adopta una determinada secuencia de interacción,
disminuye la probabilidad de que emita otra respuesta diferente, haciendo que la secuencia se repita en el
tiempo.
- Regla de relación: en todo sistema existe la necesidad de definir cuál es la relación entre sus miembros. Las
reglas hacen referencia a las interacciones preferidas y a las prohibidas en un determinado sistema y,
normalmente, no suelen ser explícitas. Existen distintos tipos de reglas: reconocidas, implícitas, secretas y
metarreglas.
- Ordenación jerárquica: en todo sistema hay una jerarquía, de modo que algunos miembros de la familia poseen
más poder y responsabilidad que otros.
- Teleología: el sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los distintos estadios del desarrollo con el
fin de asegurar la continuidad y el crecimiento psicosocial de sus miembros. Este proceso teleológico se
desarrolla mediante un equilibrio dinámico entre la homeostasis o morfostasis y la morfogénesis.
- Homeostasis/morfostasis: tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio frente al medio.
- Morfogénesis: tendencia del sistema a cambiar y a crecer.
- Feedback (retroalimentación): la conducta de cada miembro influye sobre los otros miembros de la familia a
través de feedback positivo (favorecedor) o feedback negativo (corrector).
- Feedforward (anteroretroalimentación): consiste en una retroalimentación anticipativa. Por ejemplo, un niño
que ha aprendido que si tira un juguete su madre se acercará a él, está siendo capaz de anticipar la conducta de
la madre en relación a la suya propia.

Normalmente, las terapias familiares se suelen hacer en coterapia (dos o más terapeutas), donde ambos juegan papeles
distintos y forman un equipo de trabajo terapéutico.

Claves para el desarrollo de las sesiones terapéuticas:

- Historia familiar: genograma, 3 generaciones, profesiones, edades, muertes, duelos, enfermedades, roles en las
relaciones, antecedentes de SM, tendencia de afrontamiento, etc.
- Análisis de la estructura y dinámicas: composición, jerarquías, límites, fronteras, subsistemas, normas, reglas,
acuerdos, flexibilidad, incumplimientos, etc.
- Funcionamiento del sistema: alianzas, regulación, información, capacidad de adaptación.
- Propiedades de la familia: causalidad circular, homeostasis, paciente designado.
- Teoría del doble vínculo de Bateson: por ejemplo, una madre le dice a su hijo “te quiero”, pero su rostro muestra
enfado y el abrazo el frío y distante. Para el autor, la comunicación esquizofrénica es un intento desesperado
 para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes, confusos, en los que se encuentra
atrapado por ser un contexto significativo.
o Para que se produzca doble vínculo debe ocurrir que:
§ Exista una relación intensa y perdurable.
§ Experiencias recurrentes.
§ Existe un mandato negativo secundario, que entra en conflicto con el mandato primario.
§ Existe un mandato negativo terciario que impide al individuo escapar de la situación. El sujeto
no puede comunicar sobre lo que le está pasando (sobre la incongruencia de los mensajes).

Escuelas de terapia familiar

Escuela Autores Conceptos clave Técnicas principales

MRI de Palo Watzlawick, La solución es el problema. Redefiniciones.
Alto Weakland, La psicoterapia busca la función del problema para romper el Técnicas hipnóticas
Fisch proceso de feedback. eriksonianas.
Cambios 1 y cambios 2. Analogías.
Terapia breve (10 sesiones). Ordalías.
Pacto con el diablo.
Prescripción de tareas.
Estructural Minuchin Los procesos del sistema familiar se reflejan en sus Técnica del desafío.
estructuras. Técnicas de
Límites, fronteras: reglas de participación. reestructuración:
Jerarquías: reglas de poder. desequilibrio,
Conductas sintomáticas: retraso o detención del desarrollo redefinición positiva del
familiar. síntoma.
La psicoterapia se dirige a cambiar la organización familiar,
límites y jerarquías.
La intervención busca provocar una crisis o desequilibrio en
la estructura familiar.
Alianzas, coaliciones.
Terapia breve.
Estratégica Haley, El terapeuta debe desarrollar una estrategia que permita Redefinición y
Madanes resolver los problemas. connotación positiva.
La conducta sintomática es adaptativa. Intervenciones
El síntoma es una forma de comunicación analógica: expresa conductuales.
otro problema familiar y es una solución para los miembros.
Señal de que la jerarquía es confusa: lucha por el poder.
Coaliciones – triángulos perversos.
De Milán Selvini- Hipótesis, circularidad y neutralidad. Prescripción
Palazzoli, Los sistemas familiares son predominantemente cambiantes. paradójica.
Prata, Juego relacional. Prescripciones
Boscolo, Las familias se resisten al tratamiento: mensaje paradójico ritualizadas.
Cecchin (cámbienos, pero no se atreva a cambiarnos) à intervención
contraparadójica.
Familia: sistema cibernético autorregulado, donde el
problema cumple una función.
Foco del cambio en las secuencias de interacción, juego
familiar.
Juegos psicóticos: embrollo e instigación.
Proceso psicótico familiar.
La psicoterapia busca liberar a la familia de la rigidez de sus
creencias para que ella misma encuentre la solución:
reemplazo del juego familiar por otro más apropiado.
Espejo unidireccional.
Basada en De Shazer Búsqueda de excepciones. Redefiniciones.
soluciones Clientes vs pacientes.
 Rol activo del cliente. Connotaciones
Preguntas reflexivas. positivas.
Síntomas = dificultad. Tareas directas,
La psicoterapia busca ampliar los aspectos satisfactorios del ordalías, rituales, etc.
funcionamiento de los clientes con objeto de desarrollar
sentido de capacidad y resolución.

Grupos multifamiliares: una forma distinta de intervención grupal

Uno de los precursores fue Jorge García Badaraco, en los hospitales neuropsiquiátricos José Tiburdio Borda y Braulio
Aurelia Moyano, en Buenos Aires (Argentina). El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias que genera toda
patología mental, creando un espacio donde las familias puedan compartir las ansiedades e incertidumbres que se
producen en todo proceso terapéutico. El compromiso emocional la participación continuada y el aporte intelectual sobre
los fenómenos en los que ellos están inmersos, hace que los participantes se conviertan en coterapeutas y agentes de
cambio.

El grupo multifamiliar (GMF) está indicado para todo tipo de sintomatologías, patologías y situaciones. Es un grupo
abierto por definición y heterogéneo: pacientes mentales graves, personas con SQZ, caracteriales, límites, personalidad
obsesivo-compulsiva. También en contexto sociales: servicios de atención a la infancia, programas de familias, etc.

La GMF integra cada una de las terapias: terapia individual, terapia familiar, terapia grupal e intervención social.

En las primeras sesiones, es más probable que las personas participantes se identifiquen de manera homogénea, es decir,
padres con padres, madres con madres, pacientes con pacientes, etc. En posteriores sesiones, se generan identificaciones
cruzadas.

Por otro lado, posibilita un espacio de intersección entre la institución y la comunidad. Su funcionamiento se basa en la
horizontalidad y autonomía de los participantes. Los temas no están estructurados y puede acceder a él cualquier usuario,
sus familiares, cualquier persona significativa de su entorno, cualquier profesional vinculado al usuario.

Es un contexto abierto y espontáneo que integra varios tipos de intervenciones terapéuticas. Se basa, por tanto, en un
modelo integrador y ecléctico por excelencia, donde se da cabida a todos los agentes sociales, se trabaja principalmente
la virtualidad sana y se minimizan los vínculos patógenos que generan y sostienen enfermedad mental, dificultades o
sufrimiento.

El objetivo del GMF es intervenir sobre las relaciones patógenas, rescatando a sus usuarios. El grupo actúa como
rescatador de esas relaciones, favorecido por el contexto abierto y espontáneo, que promueve un clima de confianza. El
reto del coordinador o conductor del GMF es promover un diálogo en el que cada uno pueda expresarse por sí mismo y
desde sí mismo, sin sentirse juzgado.

Los terapeutas, ahora coordinadores de grupo, tienen como labor facilitar la escucha, la contención, la comunicación sin
agresión, el respeto, no juzgar, acompañar, empatizar, confiar, contención emocional y física, experiencias en la realidad
correctoras e inéditas (tanto de gratificación como de frustración), facilitar la reflexión, la tolerancia y el acogimiento,
rescatar las necesidades básicas, pensar en las interrelaciones que se producen y mostrarlas llevando los contenidos de
los diálogos a la relación con los padres.

Generar un contexto humano y social donde caben las personas y sus necesidades en función de sus momentos vitales:
- Intercambio vivencial de experiencias.
- Crear un espacio donde poder pensar.
- Espacio comunitario de referencia.
- Acompañamiento, en el resto y la diferencia.
- Desbloquear situaciones.
Características del terapeuta
Personales: presencia emocional, confianza, valentía, voluntad para confrontarse consigo mismo, sinceridad y
autenticidad, sentido de identidad y confianza en el proceso grupal.

Técnicas: escucha activa, parafraseo, clarificación, preguntas claves, interpretación, confrontación, reflejo de
sentimientos, empatía, facilitación, apoyo, definir metas, evaluar, sugerir, proteger, modelado, vinculación, bloqueo,
finalización.

Recursos técnicos en terapia familiar

Una parte importante de los contextos terapéuticos familiares es que no se trabaja con el uso de etiquetas diagnósticas
para evitar la confirmación por parte de la familia de la designación del paciente.

El terapeuta trabaja sobre hipótesis relacionales que compara y replantea constantemente. El objetivo, por tanto, no es
abordar la sintomatología de uno de sus miembros, sino incidir en las relaciones que provocan la conducta disfuncional
o el estancamiento del sistema familiar.

Recursos:
- Redefinición: proporcionar una lectura distinta de los hechos, a través del desafío de las definiciones dadas por
la familia, transformando el lenguaje para presentar los síntomas como conductas concretas sobre las que se
puede adquirir control.
- Prescripción de tareas: la familia debe seguir determinadas tareas según las directrices que establece el
terapeuta con expectativas de cumplimiento o con expectativas de no cumplimiento. El terapeuta puede pedir
a los miembros de la familia que hagan algo, o bien que dejen de hacer algo.
o Las tareas pueden tener varias finalidades terapéuticas:
§ Intentar que los miembros de la familia se comporten de un modo diferente.
§ Intensificar la relación entre el terapeuta y la familia.
§ Obtener información.
- Fijación o reestructuración de límites: varios miembros realicen juntos una tarea con objeto de que se formen
alianzas alternativas. Al cambiar los límites, cambian las reglas que rigen las relaciones, posibilitando que el
sistema ayude al crecimiento psicosocial de sus miembros.
- Connotación positiva: atribución de un significado positivo al síntoma o conducta problema, así como al contexto
relacional donde adquiere su funcionalidad, especificando la contribución de cada uno de sus miembros a la
pauta circular, buscando resaltar los recursos del sistema.
- Desafío: el terapeuta cuestiona la estructura de la familia, obligándola a buscar nuevos patrones conductuales:
a un solo miembro o bien a un subsistema o a todo el sistema familiar.
- El uso de la resistencia al cambio: a nivel teórica, la resistencia apunta hacia la posibilidad de conocer el valor
funcional del síntoma en la vida del paciente.
- Confrontación: acción verbal que el terapeuta lleva a cabo con el fin de mostrar al cliente las posibles
discrepancias entre lo que piensa, siente, dice que hace y lo que realmente hace.
o Tipos de repuestas posibles ante la confrontación:
§ Aceptación
§ Falsa aceptación
§ Confusión o asombro
§ negación
- Ilusión de alternativas u ordalías: dar a elegir dos posibilidades sugiriendo que no son posibles otras alternativas.
- Intervención paradójica: prescripción controlada y específica de aquello mismo que constituye el problema.
o Ejemplos de cambios prescritos:
§ Cambiar la frecuencia, el ritmo o la tasa de ocurrencia: llamar a mamá 50 veces seguidas.
§ Cambiar el momento en que sucede: iniciar la rabieta nada más entrar en el coche.
§ Cambiar el modo en que se inicia: agitar la cabeza antes de empezar a tartamudear.
§ Introducir un inicio aleatorio: lanzar una moneda y decidir iniciar o no el ritual.
§ Introducir un inicio arbitrario: comenzar los pensamientos negativos a las 11 pm.
§ Cambiar la duración total del problema o de sus componentes: llorar durante 20 minutos.
§ Cambiar el lugar en que se produce: posponer la discusión hasta que estén en el baño.
§ Cambiar la intensidad: exagerar los síntomas.
§ Modificar los antecedentes: provocar los síntomas agorafóbicos en casa.
§ Añadir elementos nuevos a la conducta: pintarse los labios antes de vomitar tras el atracón.
§ Cambiar la forma de realizar la conducta: discutir terminando cada frase con una pregunta.
§ Cambiar el orden de la secuencia: reñir por las malas notas antes de leerlas.
§ Cambiar el tiempo que transcurre entre un paso y otro: posponer el atracón 5 minutos.
§ Crear un cortocircuito, pasar del principio al final: gritar nada más sentir celos.
§ Interrumpir la secuencia: escribir los reproches recibidos antes de contestar.
§ Descomponer el patrón en elementos más pequeños: analizar despacio cada síntoma.
§ Unir una actividad gravosa: si no se duerme en 15 minutos levantarse y limpiar.
§ Cambiar los participantes: provocar la ansiedad en presencia de la persona de seguridad.
§ Introducir el humor: dar un premio al que más grite en una discusión.
§ Cambiar la frecuencia, el ritmo o la tasa de ocurrencia: llamar a mamá 50 veces seguidas.
TEMA 12. PSICOLOGÍA DE LA SALUD Y COUNSELLING.
Psicología positiva
La psicología positiva se inicia hace más de 17 años, con la publicación de un monográfico de la revista American
Psychologist titulado “Positive Pychology” coordinado por Seligman y Csikszentmihalyi.
Principalmente, la psicología positiva quiere focalizar su atención en aquellos aspectos que a la persona le ayudan.

Definiciones:
- Linley: la psicología positiva es la perspectiva científica que estudia las características que hacen que la vida
tenga valor. Se centra en los aspectos de la condición humana que conducen a la felicidad, a la realización y a la
prospectiva.
- Amorós: la psicología positiva se ocupa del estudio de los recursos psicológicos de las personas, los cuales
contribuyen en la calidad de vida, el bienestar subjetivo y la salud. La investigación dentro de este campo va
dirigida a observar, evaluar, y crear programas de potenciación de los recursos psicológicos.

Fortalezas personales

Las fortalezas personales, o recursos psicológicos que facilitan el desarrollo de la vida, así como el mantenimiento de la
salud, pueden variar a lo largo de la vida, pudiéndose potenciar a través de un APZ o por experiencias previas.

Recursos psicológicos más estudiados:

- Optimismo: las personas optimistas realizan más comportamientos promotores de la salud y presentan menos
comportamientos dañinos para la salud, son personas que tienen una vida más saludable, fuman menos, tienen
una vida menos sedentaria, y tienen una mejor dieta, ya que consumen más verduras y frutas.
o Modelo conceptual del optimismo disposicional de Scheier y Carver: definieron el optimismo como una
variable disposicional de la personalidad, el cual es una expectativa o creencia estable, generalizada de
que en la vida ocurrirán cosas positivas que podían resultar beneficiosas para la salud. Aquellas
personas optimistas eran los que presentaban menos síntomas físicos de malestar que los pesimistas.
En mujeres con cáncer de mama, aquellas con alto optimismo, se sentían menos angustiadas que las
pesimistas. Además, los optimistas presentaban unas estrategias de afrontamiento al estrés diferente
que los pesimistas, usan estrategias dirigidas al problema, incluyendo las estrategias de afrontamiento
cognitivo y muestran una tendencia a no usar un distanciamiento con la situación estresante.
- Sentido del humor: “cualquier cosa que diga o haga la gente que se perciba como graciosa y provoque la risa en
los demás (componente conductual), así como al proceso mental de crear y apreciar tal estímulo como divertido
(componente cognitivo) y a la respuesta afectiva que implica su disfrute (componente emocional)”. Se ha
estudiado como mecanismo para enfrentarnos a los problemas de la vida, ya que actúa como una herramienta
de autoprotección y adaptación a las nuevas situaciones. Aquellas personas que tienen sentido del humor
presentan una mayor autoestima, menos depresión y ansiedad, así como un adecuado estilo de afrontamiento.
- Vitalidad: “disposición para realizar y transmitir energías tanto a la misma persona como a las personas de su
entorno, una persona vital es aquella que vive de forma despierta a la vida, impregna de energía positiva a los
que están con ella”. Es un indicador del nivel de energía, esfuerzo y persistencia que son necesarios para la
consecución de metas, objetivos y proyectos personales.
- Gratitud: “manifestación o experiencia de un afecto (o emoción positiva) hacia alguien. Puede ser temporal o
duradera, y puede tener origen en la percepción de un beneficio interpersonal”.
o McCullough, Kilpatrick, Emmons y Larson proponen 3 funciones de la gratitud:
§ Reconocimiento de que una persona ha sido el beneficiario de la acción benevolente de otra
persona.
§ Actúa como motivador moral.
§ Actúa como reforzador moral, animando a que el benefactor repita su comportamiento
prosocial en el futuro.
o Las personas más agradecidas también tenían mayor felicidad y bienestar.
- Perdón: “respuesta psicológica de cambio en los sentimientos y valoraciones de una persona que sufrió una
transgresión o agresión (física o psicológica) hacia el transgresor. Los estudios indican que perdonar puede
causar una reducción del estrés de la persona que ha sufrido la transgresión, así como tener un mejor
 funcionamiento del sistema nervioso, lo cual manifiesta que las personas que no perdonan se acuerdan más del
suceso negativo, lo cual les provoca sentimientos negativos y estados de enfado, que pueden tener un efecto
en su salud.
o Bono y McCullough propusieron 3 factores cognitivos y emocionales que facilitan o refuerzan el perdón
en las personas:
§ Las personas que perdonan muestran una tendencia a tener empatía con el transgresor.
§ La persona agredida puede reconocer sus propios defectos.
§ La tendencia a la rumiación del suceso negativo no facilitará el perdón, ya que las rumiaciones
son procesos cognitivos importantes para explicar la depresión y los trastornos ansiosos, entre
otros.

Resiliencia

Es definida como “los patrones de adaptación positiva en un contexto de riesgo y adversidad”.

Está formada por 3 componentes esenciales:

- Capacidad para afrontar
- Capacidad para continuar desarrollándose
- Capacidad de aumentar las competencias

Es muy importante conocer cuáles son aquellas cualidades que hacen que las personas puedan desarrollar su resiliencia,
ya que se puede aprender a ser resiliente.

Son numerosos los estudios sobre la influencia favorable de la resiliencia en la recuperación de las enfermedades
crónicas.

Crecimiento postraumático

La psicología, había subestimado, a veces, la capacidad natural de los supervivientes de experiencias traumáticas de
poder resistir y rehacerse.

Durante la experiencia traumática, podemos experimentar emociones positivas y negativas, las cuales pueden ayudar a
reducir los niveles de ansiedad, nerviosismo y estrés de la propia situación.

Salud positiva

“Estado físico y psicológico que va más allá de la ausencia de enfermedad”. Las personas con salud positiva tienen una
vida más larga, alta calidad de vida, y menos hospitalizaciones o cuidados médicos.

Londoño: factores psicosociales que facilitan la salud positiva:

- Satisfacción personal
- Actividad prosocial
- Autocontrol percibido
- Autonomía
- Capacidad para resolver problemas
- HH de relaciones interpersonales

Promoción de la salud positiva

Martin Seligman describe el modelo PERMA, en el cual se definen unas variables para ser potenciadas o intervenir en
ellas para mejorar la salud positiva de las personas:
- Emociones positivas
- Logros
- Compromiso
- Relaciones sociales
- Significado de las cosas
Además de conocer los niveles de recursos psicológicos que tienen las personas es de relevancia desarrollarse y crear
programas de prevención e intervención adecuados para potenciar las fortalezas personales de cada individuo, lo cual
mejora la salud y el bienestar.

El counselling: proactividad del paciente para su autocuidado

El counselling, en la actualidad, se ha convertido en un instrumento fundamental en toda estrategia que pretenda
informar, educar y comunicar. Podemos definirlo como modo de hacer reflexionar a una persona, de modo que pueda
llegar a tomar las decisiones que considere adecuadas para él y para su salud.

La principal diferencia con la psicoterapia radica en que el counselling se centra en los problemas y preocupaciones del
paciente para facilitar su adaptación. Estos problemas no tienen que estar específicamente dentro de una psicopatología
(suelen ser eventos vitales que generan desorden o crisis difíciles de resolver). Este proceso se convierte en una
herramienta que vuelve más eficaz la comunicación con la persona y le ayuda en la toma de decisiones, facilitando la
expresión de temores y cambios de conducta.

Esta práctica ha tenido gran impacto en distintos ámbitos de actuación:

- Escolar: SSPP cotidianos sin llegar a ser graves, pero que necesitan un espacio de reflexión, información,
educación, etc.
- Clínico: sujetos en situación de enfermedad y sus allegados y familiares, que se enfrentan a situaciones nuevas
que bloquean o generan nuevas formas de relación. Especial importancia en contextos como dar malas noticias,
tratar preguntas difíciles, manejar la incertidumbre, la confabulación, negación, etc.

Principales objetivos del counselling:

- Compartir
- Apoyar y reforzar
- Fomentar la salud
- Reducir estados emocionales adversos
- Favorecer la adaptación personal y social

Para alcanzar estos objetivos, el profesional se debe colocar en una posición de distancia emocional óptima, actitud no
paternalista, autodeterminación, capacidad de integración y equidad.

El proceso de counselling lo podemos dividir en 3 etapas:

- Fase de exploración: el profesional establece un clima cálido para que el cliente pueda explorar el problema
desde su marco de referencia y valores antes de abordarlos y centrarse en las soluciones. La herramienta
principal del profesional es la escucha activa.
- Fase de nueva comprensión: el profesional establece un marco de ayuda que permita llegar al paciente a ver
nuevas perspectivas o soluciones, así como las acciones que ha de llevar a cabo para poder realizarlas.
- Fase de acción: se ayuda al paciente a considerar las nuevas acciones, los modos de actuar, a valorar los costos
y las consecuencias. Se genera un plan de acción para poder llevar a cabo las nuevas decisiones o soluciones.

Para llevar a cabo este proceso, el profesional debe valorar algunos conceptos para poder ayudar mejor al paciente:
- Valorar la necesidad de información del paciente
- Valorar sus necesidades emocionales: si no las tiene claras, el profesional ayudará a definirlas y priorizarlas.
- Valorar las estrategias de afrontamiento
- Valorar los recursos que posee
- Valorar sus redes de apoyo
- Valorar si esta problemática puede presentarse en base a criterios psicopatológicos, en este caso habría que
derivar a contextos más específicos y adecuados.

El profesional en el contexto de counselling debe tener claro que es el facilitador del proceso y es el paciente el que
conduce el mismo (adecuación a los tiempos que cada uno necesita para propiciar un cambio). Se hace imprescindible
que el profesional tenga unas características comunicativas específicas:
- Empatía.
- Reflejar para dar muestras de entendimiento.
 - Saber hacer en el momento adecuado preguntas suficientemente abiertas que muestren interés y que sirvan
que el paciente se expresa con tranquilidad.
- Escuchar.
- Evitar mentir.
- Proporcionar esperanza (siempre hay algo que hacer).
- Esperar a que surja el tema concreto, no increpar al paciente intentando llegar antes.
- Facilitar la expresión de la emoción.
- Graduar la información negativa.
- Prevenir.
- Lenguaje asequible, comprensible y acorde al nivel cultural.
- Acompañar las malas noticias con recursos.
- Reforzar.
- Sugerir.
- Describir vs juzgar.
- Priorizar y especificar.
- Control de la comunicación no verbal.

La entrevista motivacional

La entrevista motivacional (EM) busca apoyar la motivación intrínseca para fomentar el cambio. El objetivo que persigue
es llevar al paciente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el cambio de comportamiento.

La EM es mucho más que hacer preguntas y exige una escucha de calidad por parte del terapeuta. Puede ser breve o
prolongada y puede darse en diferentes contextos, grupo o individual, pero siempre de forma colaborativa entre paciente
y terapeuta.

Definición: “estilo de conversación colaborativo cuyo propósito es reforzar la motivación y el comportamiento de la

persona con el cambio”. Su propósito principal es reforzar la motivación de la persona para el cambio.

Puntos clave en la EM:

- La EM es un estilo de conversación colaborativo cuyo propósito es reforzar la motivación y el compromiso de la
persona con el cambio.
- El estilo general de la EM es la guía, a medio camino entre el estilo directivo y de acompañamiento, de los que
también incorpora algún elemento.
- La ambivalencia es un elemento normal del proceso de preparación para el cambio y se trata de un estado en el
que la persona puede quedar atrapada durante cierto tiempo.
- Cuando es terapeuta usa un estilo directivo y defiende el cambio ante una persona ambivalente, esta
reaccionará defendiendo los argumentos opuestos.
- Las personas suelen quedar más convencidas por lo que se escuchan decir a sí mismas.

La motivación de una persona para el cambio no es un aspecto fácil de abordar. En primer lugar, el importante entender
que la motivación está influida por diferentes variables tanto internas como externas. Además, la poca disponibilidad
para el cambio no se ha de entender como un rasgo o problema que el paciente lleva a consulta, sino que se ha de
considerar como un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede variar dependiendo de la situación y el
momento.

El modelo en el que se basa la terapia motivacional para entender e identificar la motivación al cambio del paciente es el
desarrollado por Prochaska y DiClemente. Estos autores describen una serie de etapas por las que atraviesan las
personas ante un problema. No se considera un modelo lineal, sino más bien circular en el que la persona puede avanzar,
pero también puede retroceder.

Etapas del cambio y tareas del terapeuta:

Etapa del cambio Tareas motivacionales
Precontemplación Aumento de la duda: aumento de la percepción del paciente de los riesgos y problemas de su
conducta actual.
 Contemplación Inclinación de la balanza: evoca las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar, aumenta la
autoeficacia para el cambio de la conducta actual.
Determinación Ayudar al paciente a determinar el mejor curso de acción que hay que seguir para conseguir el
cambio.
Acción Ayudar al paciente a dar los pasos hacia el cambio.
Mantenimiento Ayudar al paciente a identificar y a usar las estrategias para prevenir una recaída.
Recaída Ayudar al paciente a renovar el proceso de contemplación, determinación y acción, sin que
aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos a la recaída.

Para impulsar el cambio a través de la EM, primero hay que identificar en qué fase de cambio de encuentra el paciente.
Un paciente en fase de precontemplación, que llega a terapia de forma no voluntaria, raramente ha considerado aún
que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. O puede saber que tiene un problema, aunque
aún no es consciente de él. En esta fase es fundamental ofrecer información y feedback, con el objetivo de aumentar la
conciencia del problema y la posibilidad de cambio.

La fase de contemplación está caracterizada por la ambivalencia del paciente. Este sabe que tiene un problema, pero
rechaza el cambio a la vez. La tarea del terapeuta pasa por ayudar al paciente a que se decante a favor del cambio, y la
EM puede jugar un papel importante en este punto, favoreciendo el paso a la fase de determinación, en la que el paciente
puede verbalizar:
- “tengo que hacer algo con este problema”
- “esto va en serio, algo tiene que cambiar”
- ¿qué es lo que puedo hacer? ¿cómo puedo cambiar?

En este punto, la función del terapeuta es ayudar al paciente a pasar a la fase de acción. En la etapa de acción, lo más
frecuente es que se inicie un proceso de counselling, implicando a la persona en las acciones que le llevarán al cambio.
Esta intención de cambiar no garantiza que el cambio se mantenga en el tiempo. Los retrocesos y las recaídas forman
parte del proceso y es importante tenerlos en cuenta, trabajar para prevenirlos y, si se producen, reconducir al paciente
de nuevo hacia el cambio fomentando su motivación.

Durante la etapa de mantenimiento, el papel fundamental del terapeuta es conseguir mantener lo que se ha conseguido
en la etapa anterior y prevenir la recaída.

Principios de la EM:
- Expresar empatía: es la aceptación que implica una escucha reflexiva para que el paciente se sienta
comprendido. El terapeuta debe mostrar que comprende la ambivalencia del paciente.
- Crear una discrepancia: tomar conciencia de las consecuencias presentes y futuras de las conductas del paciente.
Definir objetivos más importantes para él y ayudarle a entender las discrepancias entre su conducta actual y sus
objetivos.
- Evitar la discusión: evitar las etiquetas, identificar resistencias y evitar las confrontaciones que puedan generar
defensividad.
- Darle un giro a la resistencia: buscar otras maneras de actuar, modificar percepciones e ideas irracionales,
ofrecer nuevos puntos de vista sin imponerlos y fomentar la búsqueda activa de soluciones por parte del
paciente.
- Fomentar la autoeficacia: la creencia en la posibilidad de cambiar, pero siempre responsabilizando al paciente
de su cambio personal. Ofrecer resultados adicionales para fortalecer su motivación.

Habilidades usadas en la EM:

- Usar preguntas abiertas
- Afirmar
- Uso de la escucha reflexiva, que implica:
o Clarificar: “me está diciendo que se encuentra algo desanimado”.
o Parafrasear: “cuando dice que está triste, quiere decir que no tiene ilusión”
o Reflejar empáticamente: “le preocupa ver que no siente interés por las cosas”
- Resumir
- Uso de afirmaciones automotivadoras, existen 4 tipos:
o Reconocimiento del problema: “parece que es más importante de lo que creía”.
 o Expresión de preocupación, verbales y no verbales: “estoy preocupado por mi problema”
o Intención de cambiar: “no quiero seguir así”
o Optimismo sobre el cambio: “voy a conseguirlo”

Criterios para la derivación e interconsulta: la importancia del trabajo multidisciplinar

La interconsulta, en sí misma, representa la práctica de solicitar a otro clínico, o a otro profesional, de la misma área, o
de otra especialidad, información referente a un caso en particular.

Es necesario tener en cuenta la acción dependiente del contexto y las redes (en este caso sanitarias y asistenciales) que
representan la condición de vida de las personas a las que atendamos.

Es imprescindible conocer los recursos y circuitos necesarios en donde el paciente ya está o deberíamos derivarle para
establecer una adecuada intervención sanitaria o sociosanitaria:
- Recursos clínicos: dispositivos hospitalarios (urgencias, alcoholismo y patología dual, unidades de psicoterapia,
hospitalización breve, unidades de TP, TCA, etc.).
- Dispositivos comunitarios de intervención clínica: centros de salud mental, hospital de día, hospitalización media
o larga estancia.
- Dispositivos de rehabilitación psicosocial: centros de rehabilitación, atención a drogodependencias (CAID),
psicosocial (SRPS), centros de rehabilitación laboral (CRL), centros de día, minirresidencias, equipos de soporte
sociocomunitarios, pisos y pensiones supervisados, centros de atención a la infancia (CAI), centros de atención
a la familia (CAF), centros de acogida y residencias de menores.
- Recursos sociosanitarios: propios de la comunidad, grupos de autoayuda, asociación de pacientes y familiares,
etc.

Lo específico del trabajo de interconsulta tiene que ver con cómo el profesional de salud mental trabaja de manera
coordinada con otros profesionales que intervienen en la evaluación diagnóstica y terapéutica del paciente. La
interconsulta se mueve en campos siempre cambiantes, trabajando con servicios que tienen diferentes ideologías,
lenguajes y formas de trabajo.

La atención solo a demanda como único modo de trabajo constituye un indicador de baja calidad de la tarea y hay que
tender a diseñar y aplicar programas de intervención consensuados con distintos servicios.

En especial, habrá que tener en cuanta esta red asistencial en pacientes que presenten lo siguiente:
- Enfermedades físicas y discapacidades.
- Pacientes con intervenciones psicofarmacológicas.
- TMG.
- Trastornos psíquicos y somáticos de mayor prevalencia.
- Complicaciones psicopatológicas.
- Personas en riesgo social.
- En menores, además: parte sanitaria (pediatra), educativa (colegios, IES), pedagógica (psicopedagogos), social
(centros de atención a la infancia, recursos residenciales, educativos, etc.) o específica de tratamiento
(logopedia, neuropsiquiatría, neuropsicología, etc.).

El trabajo de interconsulta nos va a permitir, entre otras cosas:

- Tener una información adecuada y ajustada al momento del paciente.
- Mejorar la atención global al paciente, desde un punto de vista multidisciplinar, atendiendo a todas sus
necesidades.
- Tomar decisiones con respecto a la adecuación del tratamiento terapéutico.
- Tomar decisiones sobre los encuadres terapéuticos más adecuados.

Técnicas de comunicación: malas noticias

Dar una mala noticia supone una capacidad de comunicar concreta, ya que esta mala noticia siempre alterará
negativamente el estado de la persona que lo recibe.
Es una función que debe dominar el psicólogo terapeuta, principalmente si el trabajo se desarrolla en contextos
hospitalarios, de emergencias y situaciones de catástrofes. Estos contextos conllevan en sí mismo un elevado impacto
emocional, tanto para los pacientes como para los profesionales.

El profesional debe estar en adecuadas condiciones para poder realizar la labor de comunicar. Es importante no encontrar
reacciones negativas o inadaptadas que entorpezcan el proceso.

Debemos tener en cuenta que el objetivo comunicativo de estas acciones no es aliviar el dolor o reducir el sufrimiento,
sino intentar que la persona que recibe la noticia entienda lo mejor posible lo que ha sucedido.

Principales reacciones:
- Negación: “te has confundido”, “no es posible”, “no me lo creo”, etc.
- Shock emocional.
- Elevado nivel de activación o paralización.
- Impotencia: “no voy a saber que hacer sin él”, “estoy pedido”, etc.
- Culpabilidad.
- Reproche hacia los servicios profesionales

Habilidades de comunicación

Es imprescindible, antes de dar la noticia, generar un clima adecuado que posibilite la expresión emocional y verbal. El
profesional debe tener una capacidad empática, debe acompañar en el dolor y el sufrimiento. Para ello, es imprescindible
saber soportar el silencio, potenciar la neutralidad y adecuar la información.

Si se trata de un menor, hay que tener en cuenta algunas particularidades:

- La noticia la debe realizar una persona cercana y de confianza. La labor del profesional tiene más que ver con el
asesoramiento a esa persona que dará la información y siempre estará acompañado.
- Esta comunicación debe ser sincera y adecuada al nivel de entendimiento del niño.
- Ser pacientes y repetir la información tantas veces como sea necesaria. Palabras cortas y sencillas, no dar
grandes explicaciones.
- Crear un espacio donde el menor pueda expresar sus emociones libremente.
- La persona que da la noticia no debería reprimir sus emociones, ya que esto puede confundir el mensaje.
- El profesional debe velar porque se cumplan estas premisas y debe asesorar a la persona que da la noticia.
- Un mensaje que le debe llegar es que no ha tenido la culpa.
- Realizar un seguimiento.

Afrontamiento del duelo

Modelo de necesidades y tareas: proporciona un orden al trabajo terapéutico y permite clarificar las distintas estrategias
terapéuticas necesarias para abordar las tareas emergentes:

Progresión del proceso terapéutico

Aturdimiento o choque Evitación o negación Conexión o integración Crecimiento o
transformación
Afrontar la vertiente traumática
Manejar el sistema evitativo defensivo
Elaborar los aspectos relacionales
Experimentar la integración y los cambios

Aturdimiento o choque

La primera reacción ante una mala noticia de fallecimiento de un ser querido es la incredulidad y confusión, también
sentimientos de pérdida de capacidad reactiva, desrealización, etc.

En ocasiones, puede ocurrir el efecto contrario, experimentar una situación de euforia y seguir con sus funciones diarias
como si nada hubiera sucedido.
Tanto la desconexión del dolor como la disociación y la despersonalización o, en el otro extremo, la desconexión plena
con la realidad de la pérdida son reacciones típicas de estos primeros momentos después del acontecimiento traumático
y deben ser tratadas como normales, a pesar de su aparente desorganización.

Estas reacciones representan un mecanismo de defensa con una función anestésica que protege a la persona, como si
de un filtro de la realidad se tratara, y permite la asimilación de la realidad de manera progresiva.

En esta etapa, podemos ver algunos problemas psicosomáticos, como temblores, aumento de la tasa cardíaca, cansancio,
agotamiento, dolores abdominales agudos, problemas digestivos, insomnio o pesadillas. Todas estas reacciones
psicosomáticas irán derivando en ansiedad, hipervigilancia, actividad frenética psicomotora, hiperactividad o miedo.

Para valorar el estado en que se encuentra el paciente, el terapeuta debe tener en cuante una serie de variables:
- Descripción general: la primera reacción ante la pérdida.
- Función adaptativa
- Valorar las respuestas de afrontamiento
- Sintomatología asociada a estrés postraumático
- Valoración de las variables de riesgo:
o Valoración de variables situacionales: si la muerte fue circunstancial.
o Valoración de variables intrapsíquicas: si la persona que recibe la noticia tiene asociada enfermedad
mental.
o Valoración de variables interpersonales: traumas acumulativos, presiones sociales para una pronta
recuperación.

Evitación y negación

La persona en duelo comienza poco a poco a conectar con la realidad. Las respuestas anestésicas pierden vigor, el
choque se va diluyendo progresivamente. Cada vez se es más consciente de lo que ha sucedido. En ocasiones, aparecen
nuevas respuestas de afrontamiento: la evitación y la negación suelen ser las más habituales. Aparecen sentimientos
emocionales como la rabia o la culpa, que experimentan hacia ellos o hacia los demás.

Se suelen dar 2 situaciones: bien se habla obsesivamente de las circunstancias de la muerte o bien se evita hablar de
cualquier cosa que tenga que ver con lo sucedido.

Reacciones psicosomáticas asociadas a este momento suelen ser: rigidez corporal, pérdida o aumento de peso o
problemas asociados con comportamientos de distracción.

La persona no es capaz de responder a la pérdida, no puede expresar su aflicción, pena, rabia o cualquier otra reacción
emocional. Se suele minimizar la importancia de la pérdida, se niegan las necesidades de la persona, suele haber
aislamiento.

Si la persona no sale de este estado, las estrategias de rechazo y negación se instalan y se produce un duelo complicado
en el tiempo.

El terapeuta debe estar atento a si estas estrategias son o no adaptativas:

- Intensidad, rigidez y perduración en el tiempo.
- Valoración de cómo son los distintos aspectos de su vida, teniendo en cuenta las dimensiones físicas,
emocionales, intrapsíquicas e interpersonales.

Conexión e integración

La persona comienza a tolerar mejor el sufrimiento asociado a la ausencia. La persona siente la necesidad de estar en
conexión con los recuerdos, no rehúye el dolor, no opone resistencia a expresar lo que siente. Desaparece la culpa y la
responsabilidad. Puede conectar con el ser ausente a través de un diálogo interno y encuentra alivio en esta conversación
imaginada.

La persona comienza a responsabilizarse de su propio proceso. Comienzan a desaparecer los síntomas psicosomáticos.
Una tarea fundamental de esta etapa es completar los aspectos relacionales inconclusos: lo que no fue, pero debería
hacer sido y lo que fue, pero no debería haber sido. El concepto de asuntos pendientes ha sido descrito por Kübler-Ross
como aquellos aspectos negativos de la relación que la muerte no ha permitido cerrar.

La autora propone algunas situaciones:

- Expresar gratitud y el afecto por lo vivido y que en su momento quedó pendiente, subsanar aspectos de la
relación que quedaron irresueltos.
- Expresar el amor: explorar el significado profundo de la relación, expresarlo y validarlo.
- El espejo roto: qué aspectos de nosotros mismos nos devolvía esa persona.
- El futuro no vivido: conectamos con la tristeza que nos causa lo que nuestro ser querido no podrá vivir.

Los problemas en esta fase tienen que ver con la capacidad de la persona afectada para dejar ir, perder u olvidar a la
persona perdida.

En este momento, comienza a ritualizarse la muerte con hábitos imprescindibles para no olvidar, ir al cementerio, besar
la foto antes de dormir. Estas conductas ya no tienen la función resolutoria de antes e impiden seguir elaborando
emocionalmente la pérdida.

El terapeuta debe tener especial atención a la personalidad y a la historia de vida del doliente, ya que estos dos factores
pueden favorecer la instalación de situaciones anteriormente mencionadas.

Payás hace especial énfasis en el estilo de apego desarrollado en la infancia.

Crecimiento y transformación

Las personas comienzan a experimentar una transformación, se vuelven más sensibles, más comprometidas, etc. Esto no
significa que no sientan la pérdida.

La autora define esta fase como el proceso de integración del impacto recibido por la muerte de un ser querido, que se
desarrolla y evoluciona en el tiempo como una experiencia de APZ, cuyo resultado final es la transformación de la propia
identidad.

En este sentido, existe una apertura a nivel de contacto intrapsíquico, es decir, cambios en la percepción de uno mismo.
También se produce una apertura del nivel de contacto interpersonal, cambios en las relaciones con los demás, y una
apertura del contacto transpersonal, cambios en el sentido o la filosofía de la vida.

En general, las personas dejan de acudir a terapia cuando la sintomatología remite, se sientes capaces y funcionales en
su día a día. Por tanto, suele ser complicado trabajar estas cuestiones en procesos de contextos terapéuticos.
TEMA 13. PRÁCTICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA Y LA
INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA.
Práctica basada en la evidencia
La práctica basada en la evidencia (PBE) es el desarrollo de una práctica profesional en psicología efectiva, incorporando
criterios sustentados empíricamente a todos los niveles de acción (evaluación, intervención y relación terapéutica), y
tiene como resultado la creación de diferentes guías clínicas, un tema con el que debemos estar familiarizados como
psicólogos.

En la actualidad, existe un intento debate sobre la eficacia diferencial de las psicoterapias, encontrándonos un debate
entre los tratamientos basados en la evidencia y un grupo de alternativas, como el movimiento de los factores comunes
y la importancia de la relación terapéutica.

Guías de práctica clínica

Son un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos
y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes.

En España, se puso en marcha en 2004 el Catálogo de Guías de Práctica Clínica y, en 2006, el Programa de GPC en el
SNS, que han supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio.

Dentro del programa de GPC se elaboran diversas versiones que se diferencian en contenido, formato y público objetivo.
Por ejemplo, podemos encontrar la versión completa de GPC, que recoge todas las recomendaciones, además de
información sobre metodología y la evidencia científica en la que se basa. También podemos encontrar una versión
resumida y una guía rápida, que son herramientas en formato breve con capítulos clínicos e información necesaria para
el manejo de determinadas situaciones, y que facilitan el uso de GPC en condiciones reales de práctica clínica. Finalmente,
podemos encontrar otra versión para pacientes, familiares y cuidadores, que tiene como objetivo ayudar a comprender
las recomendaciones de la GPC y ofrecer información para mejorar la toma de decisiones y la comunicación entre
profesional y paciente.

La importancia de realizar una GPC está sustentada por diversos motivos, destacando:
- La aparición de técnicas y tratamientos novedosos.
- La necesidad de acotar y cotejar la variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre.
- Existe un problema de salud que presenta un importante impacto en la morbimortalidad, y es un área de
prioridad en el SNS.
- Ayudar a mejorar los resultados de la atención sanitaria, así como la gestión y planificación de los recursos
sanitarios cuando hay medios disponibles para lograrlo.

Características de las GPC

Uno de los objetivos principales de la elaboración e implementación del uso de GPC es mejorar la efectividad de las
intervenciones y la calidad de la atención sanitaria. Para ello, las GPC han de cumplir una serie de requisitos:
- Deben contar con validez, fiabilidad, flexibilidad, reproductibilidad, aplicabilidad clínica y haber sido
desarrolladas por un equipo multidisciplinar.
- Además, han de recoger aspectos relacionados con la condición clínica y población específica a la cual se aplicará,
y especificar los usuarios potenciales: profesionales o grupos de profesionales y pacientes.
- Han de describir la metodología usada, la síntesis de la evidencia, la elaboración de las recomendaciones, las
revisiones externas, su actualización (entre 3-5 años desde que se ha efectuado la búsqueda de evidencias que
la sustentan) y los recursos adicionales que precisan y su impacto en el entorno sanitario.
- Usar lenguaje y formato sencillos, recopilar opciones que han de seguir los profesionales y las consecuencias
clínicas de cada una de ellas.
- Debe describir indicadores que permitan monitorizar la adherencia a las recomendaciones, y manifestar si han
existido, o no, conflictos de intereses en el grupo que elabora la GPC.
Entidades elaboradoras de GPC:

¿Qué son? Ejemplos

Organismo perteneciente al SNS en el que participan las 17 GPC sobre las intervenciones
CC.AA. de España y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales terapéuticas en TDAH.
e Igualdad. Todas las guías se elaboran siguiendo la GPC sobre el manejo de la
GUIASALUD metodología establecida en el Manual Metodológico de depresión en el adulto.
Elaboración de GPC del SNS, los grupos elaboradores sin GPC sobre el TB.
multidisciplinares, representados por grupos de profesionales
relevantes para la condición clínica, y contando con la
participación de pacientes/familiares.
Desarrolladas por el NICE, organización independiente NICE guideline on psychosis
NICE GUIDELINES responsable de la orientación para la promoción de la salud, la and SQZ in children and Young
prevención y tratamiento de las enfermedades en el SNS en people.
Inglaterra. La producción de las guías se centra en práctica NICE guideline on post-
clínica, salud pública, asuntos sociales, gestión de traumatic.
medicamentos, seguridad de los profesionales y priorización NICE Clinical guideline
de guías. antisocial personality disorder.
El SIGN es la red de Escocia integrada por colegios, SIGN. Management of chronic
SCOTTISH especialidades médicas y profesionales afines a la medicina, pain.
INTERCOLLEGIATE así como la participación de asociaciones de pacientes, SIGN. Non-pharmaceutical
GUIDELINES servicios sociales e investigadores. Su objetivo es mejorar la management of depression in
calidad del cuidado de la salud. La temática tiene que ver con adults.
las áreas prioritarias del SNS del Reino Unido (NHS)
El ICSI es un proyecto colaborativo de diferentes ICSI. Health care guideline
ISCI HEALTH organizaciones sanitarias de los EEUU formado por depression in promary care.
GUIDELINES asociaciones médicas. Además de GPC, el ICSI recoge ICSI. Health care guideline
protocolos o recursos para la educación de pacientes. healthy lifestyles.
APA. CLINIAL La APA y sus GPC son desarrolladas por un panel de Clinical practice guideline on
PRACTICE multidisciplinario de expertos del ámbito científico y treatment os post-traumatic
GUIDELINE profesional, realizando una recopilación de los estudios disorder.
DEVELOPMENT científicos existentes y ofreciendo recomendaciones sobre las Obesity and overweight in
intervenciones basadas en la evidencia científica. children and adolescents.

Investigación en psicología
Es importante, cuando hacemos una investigación, priorizar el tema de trabajo y asegurarnos de que pueda ser útil en
nuestro campo profesional. Sabemos que lleva un tiempo el trasladar la sabiduría práctica a la divulgación y poder
compartir los resultados de nuestra práctica profesional con otros compañeros y la sociedad en general.

Asistencia a congresos

Un congreso de psicología es una buena forma de acercarse a la investigación, es un lugar de encuentro para propiciar
el intercambio de comunicación entre los asistentes sobre aspectos relevantes, o novedosos, relacionados con la
actividad profesional, la investigación, la docencia y la práctica clínica.

Así, presentar un trabajo en una reunión científica es una de las formas más importantes y estimulantes de comunicar
nuestra actividad profesional como psicólogos y de divulgar conocimientos.

Por otro lado, la asistencia a congresos y la presentación de trabajos aporta una mejora cualitativa y cuantitativa a nuestro
currículum y nos permite contactar con compañeros de profesión a nivel nacional e internacional. Por este motivo,
tenemos que tener los conocimientos y HH para realizarlo de la mejor forma posible, completando así nuestra actividad
asistencial con la investigadora y docente.
Los criterios para la aceptación de un trabajo en un congreso los va a determinar el comité científico de cada congreso,
por lo que primero tenemos que hacer, si queremos acudir a un congreso a presentar un trabajo, es consultar este
apartado.

El trabajo de investigación y divulgación puede efectuarse tanto a través de comunicaciones orales, pósteres y
conferencias, como a través de publicaciones en revistas científicas y otros medios, ya sea con trabajos de revisiones
bibliográficas, estudios piloto, investigaciones clínicas, etc.

Es necesario que estemos familiarizados con el uso de bases de datos, a las que podemos tener acceso desde la biblioteca
de nuestra universidad y desde el colegio de psicólogos (PubMed, EMBASE, etc.).

Necesitaremos también tener nociones básicas de estadística (SPSS) para analizar nuestros resultados o buscar a alguien
que se ocupe de esta parte.

Un error grave en la preparación de trabajos sería que no coincida el título del trabajo con su contenido. Otro error es
que los datos de las tablas no coincidan con los incluidos en la redacción. Una recomendación es añadir siempre una
dirección de correo electrónico de contacto, por si alguien quiere contactar con nosotros.

Indicaciones para elaborar trabajos de calidad y presentarlos adecuadamente:

- Resumen: requisito previo antes de confirmar la aceptación de un trabajo en un congreso. No es solo una tarjeta
de presentación, sino también es importante durante y después del congreso, ya que los resúmenes aprobados
se recogen en el libro de comunicaciones del congreso. En algunos casos nos pedirán que el abstract lo enviemos
también en inglés.
- Diseño, redacción de contenidos y presentación: recomendaciones para la redacción adecuada de trabajos
científicos:
o Lenguaje de fácil lectura.
o Frases cortas y sencillas.
o Evitar la voz pasiva y los gerundios.
o Evitar las abreviaturas, salvo las universalmente aceptadas. En caso necesario, debe definirse la primera
vez que aparece en el resumen.
o Evitar los extranjerismos, especialmente los anglicismos.
o Usar denominaciones genéricas y, por tanto, evitar nombres comerciales de medicamentos.
o Comprobar la ortografía y la gramática.
o Siempre hay que intentar pedir la opinión de un colega, no involucrado en el estudio, que haya leído el
resumen, para saber si comprende la idea central que busca transmitir el estudio a través del resumen.
Toda crítica constructiva debe ser bienvenida.
o No se debe hacer:
§ No malgastar palabras en describir su grupo de trabajo, a menos que sea el objetivo del
estudio.
§ No comenzar la redacción con “este trabajo” o “este informe”, pues hay que escribir sobre la
investigación directamente.
§ No empezar frases con “se sugiere que”, “se cree que”, etc.
§ Evitar finalizar con frases como “según lo descrito” o similares.
§ No repetir ni reformular el título dentro del texto.
- Introducción: se responde a la pregunta “por qué se ha llevado a cabo es trabajo”. Se pueden explicar de forma
breve los antecedentes sobre el tema abordado, los conocimientos actuales y el objetivo principal del estudio.
- Metodología: se responde a la pregunta “qué se ha hecho y cómo”. En el resumen, la descripción de la
metodología debe ser concisa, omitiendo muchos detalles. Tenemos que incluir el tipo de estudio al menos con
respecto a la existencia de intervención, el tiempo, las variables y el tipo concreto de estudio. También debemos
explicar la procedencia de la muestra, el nº de participantes, el tiempo de seguimiento, las técnicas estadísticas
empleadas y las variables medidas.
- Resultados: se responde a la pregunta “qué se ha encontrado”. Debe incluir los resultados principales (positivos
y negativos) con datos cuantitativos. Debe haber coherencia entre los resultados presentados y el objetivo
principal del estudio planteado previamente. En el resumen no hay que incluir tablas o figuras, salvo que sea
necesario para mostrar los resultados.
- Conclusiones: se responden varias preguntas, “qué significan los resultados” y “qué implicaciones y aplicación
práctica pueden tener”. Tiene que ser coherente con los resultados expuestos previamente. Debemos resumir
 por qué nos parecen importantes los hallazgos y cuáles son sus posibles implicaciones. Este apartado, junto al
de resultados, será más extenso que el resto.
- Ética: es importante citar todas las fuentes bibliográficas.
- Presentación: el éxito de una presentación depende, aparte del contenido, de las HH del ponente para transmitir
la información con claridad y eficacia, de forma asimilable, estimulando el ejercicio intelectual y haciéndola
atractiva. Esto incluye HH en aspectos expresivos y plásticos.
o Elementos que evitar en una presentación oral:
§ Perder el contacto visual con los asistentes
§ Leer continuamente
§ Permanecer solo en un lugar
§ Hablar sin modular la voz
§ Tener postura inadecuada
§ Usar muletillas
§ Salirse del tema y desviar la atención del objetivo

Resumen de algunos aspectos a tener en cuenta para la elaboración de comunicaciones científicas de calidad:
1. Encabezamiento: incluye título, autores e institución:
a. Título:
i. Debe ser conciso, específico y reflejar con exactitud el tema, pero ha de ser original y atractivo.
ii. No más de 15 palabras.
iii. No usar abreviaturas o siglas.
iv. Evitar algunos títulos: fases hechas o argot, títulos interrogativos
b. Autores:
i. No olvidar los criterios para ser autor.
ii. Diferencial la autoría del agradecimiento.
iii. Pactar la autoría antes.
iv. Siempre igual: nombre (o inicial) y dos apellidos.
v. No más de 6 autores
c. Institución:
i. Siempre igual: es importante a la hora de su volcado en repertorios.
ii. Puede ser interesante un logo.
iii. Hay instituciones que elaboran siempre los pósteres con un formato común.
iv. Es opcional la inclusión de un correo electrónico de contacto.
2. Introducción: debe ser corta, pero contemplar algunos apartados:
a. Antecedentes
b. Importancia teórica y práctica del tema
c. Hipótesis
d. Objetivos del trabajo
3. Metodología. Debe incluir, al menos, lo siguiente:
a. Diseños del estudio y fases de la investigación
b. Descripción de la población y cálculo del tamaño muestral
c. Variables de estudio: dependiente e independiente
d. Análisis estadístico
4. Resultados. debe incluir, al menos, lo siguiente:
a. Seleccionar los datos más relevantes y relacionados con los objetivos de estudio
b. Preferible el uso de tablas, figuras y fotos
c. Justo equilibrio entre texto e imágenes
d. Es el apartado principal del póster y el de mayor extensión
5. Conclusiones:
a. Es lo que más se lee, tras el título.
b. Redactarlas como mínimo: deben ser objetivas y consistentes con el objetivo del estudio y los
resultados.
6. Otros apartados no obligatorios:
a. Agradecimientos
b. Bibliografía
c. Nunca resumen ni discusión
Sería necesario, de cara a facilitar la asistencia de estudiantes y profesionales, fomentar las becas y ayudas para participar
en este tipo de actividades formativas.