Esquizofrenia

ESQUIZOFRENIA
Agosto 2007
La esquizofrenia tiene un prevalencia de por vida entre 1.4 y 4.6 por cada 1000 habi-
tantes y una incidencia anual entre 1.6 y 4.2 casos nuevos por 10,000 habitantes. Es
una condición crónica que tiene una duración promedio de 30 años. Su prevalencia
puntual oscila alrededor del 1% de la población general. Se considera que la prevalen-
cia de la enfermedad ha guardado cierta estabilidad en el mundo durante las últimas
décadas y que las modificaciones regionales se han relacionado con fenómenos migra-
torios. La esquizofrenia tiende a diagnosticarse con mayor frecuencia en poblaciones
suburbanas y en personas con menor nivel socioeconómico, aunque esta apreciación
puede deberse a que padecer la enfermedad conlleva menores posibilidades de éxito
social. La enfermedad se inicia típicamente en la adolescencia tardía o en la adultez
temprana, y es raro que se inicie en los extremos de la vida. En los hombres el inicio
suele ser dos o tres años más temprano (18-25 años) en comparación con las mujeres
(20-27 años). A menudo las personas enferman antes de terminar su instrucción esco-
lar, de tener un trabajo estable, de casarse o tener hijos. Esto propicia que quienes la
padezcan sean personas con mayor dependencia psicológica, social y económica,
ocasionando una importante carga para la familia y la sociedad. La esquizofrenia tiene
un curso variable, pero el más frecuente es aquel que alterna episodios psicóticos gra-
ves (que a menudo requieren hospitalización) con lapsos intercríticos donde se mani-
fiestan síntomas “residuales”, a menudo incapacitantes. La historia natural de la enfer-
medad puede entenderse en función de las diferentes etapas del neurodesarrollo cere-
bral (gráfica 1).
Gráfica 1. Historia Natural de la Esquizofrenia
Los costos directos e indirectos asociados a la esquizofrenia son muy altos. A estos
habrá que añadir el estrés asociado al cuidado de los enfermos en sus diferentes fases
de la enfermedad. El estudio The Global Burden of Disease, llevado a cabo por la Or-
ganización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y la Universidad de Harvard, estimó
que la esquizofrenia era la quinta causa de incapacidad en el grupo entre 15-44 años
(medida por el indicador Años de Vida Ajustados por Incapacidad, AVISA/DALYs).
Los pacientes con esquizofrenia son una población con una alta vulnerabilidad médica.
Tienen menor esperanza de vida y mayores riesgos para padecer enfermedades me-
tabólicas y enfermedades cardiovasculares. En ello confluyen diversas causas, desde
factores constitucionales, hábitos de vida (más del 60% de los pacientes hombres son
fumadores), y los medicamentos que utilizan.
Fenomenología de la esquizofrenia.
La esquizofrenia es un trastorno clínicamente heterogéneo. Por lo mismo, durante

mucho tiempo se han hecho intentos por tipificar y categorizar sus diferentes formas de
manifestarse. De acuerdo con la clasificación tradicional, vigente desde hace varias
décadas, los tipos de esquizofrenia se han conceptualizado en función de la presencia
predominante de algunos síntomas. Estas categorías son los clásicos subtipos “para-
noide”, “desorganizada”, “simple” y “catatónica”. Sin embargo, resulta de mayor utilidad
pensar en un síndrome con varias dimensiones psicopatológicas, probablemente no
específicas de la esquizofrenia, que en un determinado paciente se puede expresar
con mayor o menor gravedad. La evidencia actual, a partir del análisis factorial de los
síntomas, sugiere que la esquizofrenia tendría al menos 5 componentes o dimensiones
siguiendo un modelo pentagonal:
La dimensión “Hostilidad/Agresividad” se manifiesta en la conducta impulsiva y

descontrolada que pone en riesgo la seguridad del paciente, de las personas y de
los objetos.
La dimensión de los “Síntomas Positivos” incluye la tríada clásica de alucina-

ciones, ideas delirantes y desorganización del pensamiento y la conducta. Las
alucinaciones suelen ser de tipo auditivo o visual, aunque pueden presentarse
de cualquier forma. La ideas delirantes habituales son las del tipo paranoide y
las de control (como las de trasmisión y control del pensamiento), así como las
de grandiosidad y las somáticas.
La dimensión de los “Síntomas Negativos” está constituido por varias manifes-

taciones resultado de la “retirada” del paciente de los estímulos globales del
medio ambiente o sea de la restricción o excesivo filtrado del mundo sensorial.
Consisten en graves alteraciones en la interacción social, la motivación, la ex-
presión del afecto, la capacidad para experimentar placer y en el lenguaje es-
pontáneo.
La dimensión de los “Síntomas Cognitivos” incluye alteración de las funciones

ejecutivas del lóbulo frontal, como deficiencias en la atención, memoria de tra-
bajo, organización de conceptos, planeación y secuenciación de los pensa-
mientos y la conducta, capacidad de abstracción, así como en el mantenimien-
to, inhibición o terminación de tareas.
La dimensión de los “Síntomas Afectivos”, incluye síntomas de ansie-
dad/depresión bien sea primarios de la enfermedad o secundarios a las vicisi-
tudes de la enfermedad o como efecto asociado al uso de algunos medicamen-
tos.
Criterios de Diagnóstico.
Los criterios de la ICD-10 y del DSM-IV-TR se han elaborado de manera similar en un
intento de estandarizar el diagnóstico de la esquizofrenia a nivel internacional. El DSM-
IV-TR organiza los criterios diagnósticos alrededor de 6 parámetros esenciales:
A) Síntomas. Se requiere la presencia de 2 de una lista de 5 síntomas, que

hayan tenido una duración de por lo menos un mes: a) ideas delirantes, b) alu-
cinaciones, c) lenguaje desorganizado, d) conducta desorganizada o catatóni-
ca, y e) síntomas negativos. Los dos primeros síntomas reciben mayor peso
diagnóstico y en caso de que estén presentes sólo se requiere la presencia de
un síntoma.
B) Disfunción social u ocupacional. Se requiere que desde el inicio de la en-
fermedad se haya manifestado durante un lapso significativo de tiempo, una
disminución notable de la funcionalidad en áreas tales como el trabajo, las rela-
ciones interpersonales, el autocuidado o la escuela, en comparación con el ni-
vel previo al inicio de la enfermedad.
C) Duración. Se requiere que hayan existido signos continuos de la enferme-
dad durante 6 meses. Entre estos signos es necesario que uno de los síntomas
del criterio A haya durado por lo menos un mes. El resto del tiempo puede pre-
sentarse “síntomas prodrómicos” o “residuales” que pueden ser síntomas nega-
tivos o bien algún otro síntoma del criterio A en forma atenuada.
D) Exclusión en otras psicosis primarias. Se excluye el trastorno bipolar o el
trastorno esquizoafectivo si no han ocurrido episodios depresivos, maníacos o
mixtos asociados a la fase activa de la enfermedad o bien estos han sido de
una duración breve en comparación con la duración de los periodos activos o
residuales.
E) Exclusión de consumo de sustancias o condición médica general co-
mo causa de los síntomas. Es necesario que el trastorno no se encuentre re-
lacionado de manera clara con los efectos fisiológicos de una sustancia y que
no se encuentre fisiopatológicamente relacionada con un trastorno médico ge-
neral.
F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo. Si existe un dia-
gnóstico previo de autismo u otro trastorno generalizado del desarrollo, el dia-
gnóstico de esquizofrenia se establece sólo si existen alucinaciones o delirios
prominentes.
Fisiopatología de la Esquizofrenia
El componente hereditario de la esquizofrenia ha quedado bien establecido. Los estu-

dios hechos en familias han mostrado que el riesgo de padecer la esquizofrenia se
incrementa en relación al número de genes compartidos. Por ejemplo, la concordancia
para esquizofrenia entre gemelos homocigotos es de alrededor del 50% comparada
con el 17% de los heterocigotos. Los estudios de adopción llevados a cabo desde la
década de los 70s han mostrado consistentemente que el riesgo de esquizofrenia si-
gue siendo elevado en los hijos de padres biológicos con esquizofrenia que son adop-
tados por padres no-esquizofrénicos. La heredabilidad (h2) de la esquizofrenia ha sido
estimada entre el 70% [34] y 86%. Existen varias hipótesis para explicar la aparición de
los síntomas esquizofrénicos. Una de que más apoyo ha tenido es la hipótesis de que
se trata de un trastorno del neurodesarrollo. De acuerdo a esta hipótesis, existe una
predisposición genética determinada por la presencia de una cantidad no determinada
de genes (pero serían muchos), cuya expresión estaría determinada en principio por
factores ambientales tempranos, principalmente hipoxia neonatal. El daño primario
podría estar situado en el área dorsolateral de la corteza prefrontal, lugar dónde se da
la migración más tardía de las neuronas corticales. Siguiendo esta hipótesis, este daño
se haría patente durante la infancia con la aparición de signos neurológicos “blandos”,
problemas cognitivos leves y problemas de adaptación psicosocial. Durante la adoles-
cencia, los síntomas se volverían más aparentes a consecuencia de la “poda” sináptica
que ocurre durante dicha fase.
Tratamiento de la Esquizofrenia
La aparición de los medicamentos antipsicóticos en los años 50s hizo posible mejorar
notablemente las condiciones de pacientes hospitalizados crónicamente. Los medica-
mentos antipsicóticos tienen como principal mecanismo el bloqueo de los receptores
dopaminérgicos D2. En general, todos los medicamentos tienen una eficacia similar
para el control de los síntomas positivos. Sin embargo sin diferentes en relación a su
eficacia en síntomas negativos, afectivos y en sus efectos secundarios. Los antipsicóti-
cos “típicos”, cuyos mejores ejemplos son el haloperidol y la perfenazina, están rela-
cionados con la aparición de efectos extrapiramidales, disquinesia tardía e hiperprolac-
tinemia. Estos efectos suelen ser los responsables de que los pacientes se rehúsen a
continuar el tratamiento en forma crónica. Hasta un 50% de los pacientes abandonan el
tratamiento en los primeros 6 meses. Los antipsicóticos “atípicos” tienen menor afini-
dad por el receptor dopaminérgico y tienen actividad serotoninérgica intrínseca. Ello da
como resultado que los síntomas extrapiramidales sean mínimos, aunque están aso-
ciados a otro perfil de efectos secundarios. La olanzapina, probablemente el antipsicó-
tico más efectivo, está asociado a incremento de peso y problemas metabólicos, la
risperidona y amisulpiride a la hiperprolactinemia. La ziprasidona y el aripripazol tienen
perfiles más benignos aunque su efectividad se reduce a un grupo de pacientes más
jóvenes. Los síntomas negativos y cognitivos suelen ser resistentes al tratamiento fár-
macológico actual. Ello crea una situación de alta carga emocional y financiera para las
familias y las instituciones. Para ello se han diseñado diversos esquemas de interven-
ción para mejorar la rehabilitación de los pacientes, como por ejemplo el Hospital de
Día o de tiempo parcial, así como residencias comunitarias. No obstante ello, el grupo
de personas afectadas con esta enfermedad siguen en general sin poder obtener un
beneficio que se traslade a mejorar su calidad de vida y por ello constituye uno de lo
retos más acuciantes de la psiquiatría moderna.
Bibliografía
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La esquizofrenia es un trastorno clínicamente heterogéneo. Por lo mismo, durante

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La dimensión de los “Síntomas Negativos” está constituido por varias manifes-

La dimensión de los “Síntomas Cognitivos” incluye alteración de las funciones

A) Síntomas. Se requiere la presencia de 2 de una lista de 5 síntomas, que

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