GUÍA PARA EL CONTROL DE INFECCIONES

ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD

Preparación del paciente
para la cirugía

Autores
Helen Giamarellou, MD, PhD
Anastasia Antoniadou MD, PhD
Editor del capítulo
Víctor D. Rosenthal, MD, CIC, MSc
En idioma español
Samuel Ponce de León-Rosales, MD, MSc, FACP
Índice
Cuestiones clave
Hechos conocidos
Problemas controversiales
Definiciones
Práctica sugerida
Preparación del paciente para la cirugía
Preparación y cuidado del sitio quirúrgico
Práctica sugerida en la profilaxis antimicrobiana
Práctica sugerida en entornos de escasos recursos
Resumen
Referencias

Última revisión del capítulo: abril de 2018

CUESTIONES CLAVE
• Las infecciones en el sitio quirúrgico (ISQ) son prevenibles y
epidemiológicamente importantes, afectan hasta a un tercio de los
pacientes que se sometieron a una cirugía en países de ingresos bajos
y medios1-8 y son la segunda infección asociada a la atención médica
más común en Europa y los EE.UU. La prevención requiere medidas
antes, durante y después de la cirugía.

• El soporte apropiado de la función de los órganos, la preparación de la

piel, la profilaxis antimicrobiana y el cuidado de la herida, disminuyen la
incidencia de infecciones tanto en la incisión como profundas (órgano o
espacio) después de ciertas operaciones.

HECHOS CONOCIDOS
La OMS (2016) y los CDC (2017) han publicado nuevas pautas.
Disminuyen el riesgo de ISQ y se recomiendan encarecidamente: una
ducha preoperatoria, descolonización de los pacientes con portación nasal
conocida de Staphylococcus aureus (especialmente en cirugía
cardiotorácica y ortopédica), evitar la eliminación del vello o, si es
absolutamente necesario, usar una afeitadora eléctrica, preparación de la
piel del sitio quirúrgico con antisépticos a base de alcohol en el quirófano,
una dosis preoperatoria única de una cefalosporina de primera o segunda
generación dentro de los 120 minutos previos a la incisión (considerando la
vida media del antibiótico) y soporte orgánico intraoperatorio con
normotermia, hiperoxigenación y control intensivo de la glucosa en sangre
(<200 mg/dl). Lamentablemente, en varios centros médicos se administra
más de una dosis postoperatoria de profilaxis, lo que conlleva un costo
excesivo y la aparición de bacterias multirresistentes.

Problemas controversiales

• La evaluación de los factores de riesgo en operaciones limpias y

laparoscópicas requiere más estudios

1
• Debe aclararse la dosis basada en el peso para la profilaxis
antimicrobiana en pacientes obesos.

• Los protocolos para la detección de la portación nasal de S. aureus

antes de la cirugía y la descolonización con mupirocina deben definirse
con precisión.

• Debe aclararse la detección rectal de betalactamasas de amplio

espectro (BLAE) u otros patógenos multirresistentes (MR) de acuerdo
con los factores de riesgo y el impacto en la incidencia de ISQ y el
resultado.

DEFINICIONES
• Las ISQ son infecciones del lugar de la incisión, órgano o espacio
quirúrgico que ocurren después de la cirugía. Las infecciones
superficiales (de la incisión) afectan solo a la piel y los tejidos
subcutáneos, mientras que las infecciones profundas (órgano o
espacio) afectan al menos a las capas musculares y fasciales. Las
incisiones pueden estar contaminadas por la propia flora normal del
paciente o por la flora del medio ambiente, incluido el equipo que realiza
la cirugía. La vigilancia correcta de las ISQ se extiende a 30 días
después de la cirugía. En el caso de los implantes, la vigilancia se
extiende desde 90 días (EE.UU.) hasta 1 año (Europa, ECDC)

• El sistema de clasificación de la herida quirúrgica se estableció con

base en la exposición de la incisión a la contaminación bacteriana (ver
Tabla 39.1). La infección se notificó en el 3.3% de las heridas limpias,
en el 10.8% de las limpias contaminadas, en el 16.3% de las
contaminadas y en el 28.6% de las heridas sucias. El riesgo de ISQ es
multifactorial, incluido el estado y las comorbilidades del paciente, la
práctica clínica, la cirugía y las características de la clase de herida. Se
han realizado esfuerzos para que los índices estimen el riesgo de ISQ
del paciente, por ejemplo, el índice de riesgo SVIN (Sistema de
vigilancia de infecciones nosocomiales) que incluye 3 factores: (a) una
clase de herida contaminada o sucia (1 punto); (b) un alto riesgo

2
 preoperatorio según lo define la puntuación de evaluación preoperatoria
de la American Society of Anesthesiologists (Sociedad Americana de
Anestesiólogos, ASA por sus siglas en inglés) (ver Tabla 39.2) de 3 o
más (1 punto); y (3) la duración de la operación que excede el percentil
75 para un procedimiento dado (1 punto). Con cero puntos, el riesgo de
ISQ se estima en 1.5%, y en 13% para una suma de 3 puntos. La
desnutrición, edad avanzada, mayor dependencia del paciente,
obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis, infecciones
coexistentes en sitios remotos del cuerpo, procedimiento quirúrgico
reciente, aumento de la duración de la hospitalización preoperatoria,
colonización conocida por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o
enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), la colocación de
cuerpos extraños, la presencia de neoplasias malignas y el uso de
esteroides o fármacos inmunosupresores representan factores de
riesgo adicionales para las ISQ, como lo demuestran las revisiones
sistemáticas.

• La pesada carga de las ISQ en los países de ingresos bajos y medios1-8

se ilustra en los hallazgos de un estudio de vigilancia multicéntrico de
cohortes, prospectivo, sobre ISQ, realizado por el International
Nosocomial Infection Control Consortium(Consorcio Internacional para
el Control de Infecciones Nosocomiales, INICC por sus siglas en inglés)
en 82 hospitales de 66 ciudades en 30 países (Argentina, Brasil,
Colombia, Cuba, República Dominicana, Egipto, Grecia, India, Kosovo,
Líbano, Lituania, Macedonia, Malasia, México, Marruecos, Pakistán,
Panamá, Perú, Filipinas, Polonia, Salvador, Arabia Saudita, Serbia,
Singapur, Eslovaquia, Sudán, Tailandia, Turquía, Uruguay y Vietnam).
Las tasas de ISQ fueron significativamente más altas para la mayoría
de los tipos de procedimientos quirúrgicos analizados en los hospitales
del INICC en comparación con los datos de la NHSN (National
Healthcare Safety Network[Red Nacional de Seguridad de la Salud] del
CDC, incluidas las tasas de ISQ después de una prótesis de cadera
(2.6% vs. 1.3%; riesgo relativo [RR], 2.06 [intervalo de confianza (IC) del
95%, 1,8-2,4]; p <0.001), bypass coronario con incisión en el tórax y el
donante (4.5% vs. 2.9%; RR, 1.52 [IC del 95%, 1.4-1.6]; [P <.001);
histerectomía abdominal (2.7% vs. 1.6%; RR, 1.66 [IC del 95%, 1.4-2.0];

3
 p <.001); cirugía abdominal exploratoria (4.1% vs. 2.0%; RR, 2.05 [IC
del 95%, 1.6-2.6]; P <.001); derivación ventricular, 12.9% frente a 5.6%
(RR, 2.3 [IC del 95%, 1.9-2.6]; p <0.001, entre otros8.

PRÁCTICA SUGERIDA
Principios generales
Preparación del paciente para la cirugía

La preparación de los pacientes para la cirugía destinada a prevenir la ISQ

postoperatoria se basa en el cuidado adecuado de la piel y la profilaxis
antimicrobiana. Las medidas adicionales recomendadas son:

• Tratamiento adecuado de las infecciones remotas antes de las cirugías

electivas.

• Control intensivo de los niveles de glucosa en sangre (<200 mg/dl o

incluso <180 mg/dl) peri operatoriamente tanto en diabéticos como en
no diabéticos.

• Oxigenación perioperatoria en pacientes adultos sometidos a anestesia

general con intubación endotraqueal para procedimientos quirúrgicos,
quienes deben recibir una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 80%
durante la operación y, si es posible, durante 2-6 h en el postoperatorio
inmediato.

• Mantenimiento de la normotermia en el quirófano mediante el uso de

dispositivos de calentamiento o mantas.

• Descolonización de los portadores nasales conocidos de S. aureus,

especialmente en cirugía ortopédica y cardiotorácica, con ungüento
intranasal de mupirocina al 2% durante 5 días, con o sin una
combinación de un gel de baño con clorhexidina.

4
• Preparación mecánica del intestino en procedimientos colorrectales,
combinada con sulfato de neomicina oral más eritromicina base o
metronidazol, que debe administrarse el día previo a la cirugía, además
de la profilaxis antimicrobiana IV preoperatoria. No debe utilizarse
solamente la preparación mecánica del intestino.

Preparación y cuidado del sitio quirúrgico

La descontaminación de la piel antes de la cirugía es muy importante para

prevenir la infección de la herida, especialmente en procedimientos
limpios. Se recomienda una ducha antes de la cirugía con un jabón
antimicrobiano o regular. No se recomienda la eliminación del vello en el
sitio quirúrgico, ya que la evidencia existente muestra que los pacientes
que no son depilados pueden tener tasas aún más bajas de ISQ; cuando
se considere absolutamente necesario, debe hacerse con una afeitadora
eléctrica, preferiblemente antes de la operación. La preparación de la piel
en el sitio quirúrgico dentro del quirófano debe ser realizada por personal
capacitado que use una solución antiséptica a base de alcohol con
gluconato de clorhexidina. No se deben usar selladores antimicrobianos
para la piel después de la preparación de la piel, o adhesivos plásticos
para incisiones. Se sugiere el uso de campos estériles desechables que no
son de tela o campos estériles de tela reutilizables. Se sugiere utilizar
suturas recubiertas con triclosán en todos los tipos de cirugía. Debe
evitarse irrigar la incisión con antibióticos antes del cierre, así como el uso
de apósitos avanzados (p. ej., impregnados con plata), ya que no ofrecen
ningún beneficio en comparación con los apósitos estándar. Si los recursos
lo permiten, se recomienda la terapia profiláctica de las heridas con
presión negativa en las heridas de alto riesgo (p. ej., casos con perfusión
tisular deficiente, sangrado o hematoma, espacio muerto, contaminación
intraoperatoria). Los agentes antimicrobianos (p. ej., ungüentos, soluciones
o polvos) no deben aplicarse a la incisión quirúrgica para la prevención de
las ISQ. No se deben utilizar sistemas de ventilación de flujo de aire
laminar en pacientes sometidos a artroplastia total.

5
Práctica sugerida en la profilaxis antimicrobiana

• Se debe administrar una dosis única terapéutica completa de un

antibiótico por vía intravenosa dentro de los 120 minutos previos a la
incisión quirúrgica (30-120 minutos considerando la vida media del
antibiótico), para asegurar concentraciones efectivas en los tejidos
durante todo el período operatorio. La profilaxis no debe extenderse
más de 24 horas después de la cirugía. Una excepción a esta regla es
la cirugía cardíaca, donde la prolongación de la profilaxis antimicrobiana
durante 24-48 horas parece ser beneficiosa. Los antibióticos son
efectivos cuando se administran antes de la inoculación de bacterias en
el sitio quirúrgico, mientras que son ineficaces si se administran de 3 a 4
horas después de la incisión quirúrgica. Se desaconseja
encarecidamente la profilaxis continua hasta que se eliminen todos los
drenajes permanentes y los catéteres intravasculares. Mientras se
mantengan durante la operación los niveles adecuados de fármacos en
el suero y los tejidos contra probables patógenos, una dosis única es
tan efectiva como las dosis múltiples. La evidencia limitada actual no
apoya una modificación en la dosificación para pacientes obesos.

• La selección del fármaco adecuado debe basarse en las bacterias que

tienen más probabilidades de causar infección en cada situación, su
perfil de seguridad, así como los patrones locales de vigilancia de
resistencia. Se debe usar un solo medicamento, siempre que sea
posible. Las cefalosporinas, particularmente la cefazolina, son ideales
para la profilaxis debido a su amplio espectro de actividad, la vida media
en suero moderadamente larga, la baja toxicidad, la facilidad de
administración y su bajo costo. En casos limpios contaminados sin
entrada en el tracto gastrointestinal y en operaciones limpias que
involucren la colocación quirúrgica de material extraño (p. ej., válvulas
cardíacas, injertos vasculares, implantes ortopédicos, etc.), o siempre
que coexistan factores de riesgo para ISQ, se debe administrar
cefazolina sola. Se debe usar cefazolina más un agente activo contra
anaerobios como metronidazol, y cefotetan o cefoxitina como agentes
únicos en las operaciones limpias contaminadas con ingreso en el tracto
gastrointestinal, así como en casos de traumatismo abdominal

6
 penetrante o apendicectomía primaria. La administración de antibióticos
en operaciones contaminadas y sucias se considera tratamiento y no
profilaxis. Las cefalosporinas de tercera generación son más costosas y
promueven la aparición de cepas resistentes. En general, no deben
utilizarse de forma rutinaria como profilaxis.

• En la cirugía colorrectal y en instituciones donde existe un aumento de

la resistencia a las cefalosporinas de primera y segunda generación en
los aislados Gram negativos de las ISQ, se debe preferir la ceftriaxona
más metronidazol sobre ertapenem. Para los pacientes con alergias a
betalactámicos, el metronidazol o la clindamicina más un
aminoglucósido o una fluoroquinolona o aztreonam, podrían reemplazar
los tratamientos sugeridos anteriormente.

• Dado que los estafilococos son la principal amenaza en las prótesis

infectadas, debe utilizarse vancomicina en lugar de cefazolina en
instituciones con un alto predominio de cepas resistentes a la meticilina
(>15-20%), así como en pacientes alérgicos a los beta-lactámicos.
Debido al tiempo de infusión prolongado requerido para la vancomicina
(1 h), debe administrarse dentro de los 120 minutos previos a la incisión
quirúrgica.

• En el caso de pérdida de sangre excesiva (>1.5 L), o cuando la

duración de la operación exceda 2 vidas medias del o los antibiótico(s)
administrado(s) previamente, se debe administrar una nueva dosis
intraoperatoria. El intervalo de redosificación debe medirse desde el
momento de la administración de la dosis preoperatoria, no desde el
inicio del procedimiento.

• En los procedimientos laparoscópicos del tracto biliar, debido a que

algunos factores que aumentan el riesgo de ISQ no pueden
determinarse antes del procedimiento (por ejemplo, empiema,
perforación o infección de la vesícula biliar, prolongación del
procedimiento >60 minutos), puede ser razonable administrar una dosis
única de profilaxis antimicrobiana a todos los pacientes.

7
• Con la excepción de los procedimientos oftalmológicos, no se
recomienda la administración tópica de antibióticos como profilaxis,
debido a su falta de eficacia y la posibilidad de reacciones adversas.

PRÁCTICA SUGERIDA EN ENTORNOS DE ESCASOS

RECURSOS
• En 2016, la OMS emitió pautas globales para la prevención de la
infección del sitio quirúrgico con un panel de expertos de las 6 regiones
de la OMS. Estas pautas para la atención pre, intra y postoperatoria del
paciente se elaboraron de acuerdo con la mejor evidencia científica
disponible y un consenso de expertos, con el objetivo de garantizar una
atención de alta calidad para cada paciente, independientemente de los
recursos disponibles (http:// www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/). Las
recomendaciones calificadas como “enfáticas” en estas pautas se
consideran adaptables para la implementación en la mayoría de las
situaciones (si no es que en todas), y los pacientes deben recibir la
intervención como curso de acción. Para las recomendaciones
“condicionales”, se debe realizar un proceso de toma de decisiones más
estructurado, considerando consultar a los interesados, la disponibilidad
de recursos y las preferencias de los pacientes y de los profesionales
de la salud. La mayoría de las recomendaciones presentadas
anteriormente están incluidas en las recomendaciones “enfáticamente”
recomendadas por la OMS.

RESUMEN
No hay duda de que la profilaxis antibiótica apropiada junto con la
preparación del paciente y del sitio quirúrgico reducen la morbilidad y los
costos al prevenir las infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo, se debe
enfatizar que el uso excesivo de antibióticos y el uso indebido de
antibióticos para la profilaxis quirúrgica representan hasta la mitad de
todos los costos de antibióticos prescritos en los hospitales de los EE. UU.,
y contribuyen a la aparición de microorganismos multirresistentes,
especialmente cuando se excede la dosis preoperatoria única. En función
de la importancia de la aplicación de la profilaxis antibiótica perioperatoria
correcta, así como de la preparación adecuada de los pacientes para la

8
cirugía, se ha sugerido recientemente que los hospitales deberían
establecer un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos,
anestesiólogos, enfermeras, farmacéuticos, especialistas en control de
infecciones y microbiólogos clínicos, quienes deben desarrollar e
implementar un protocolo integral pertinente.

Tabla 39.1 Clasificación de las heridas quirúrgicas

Limpias
Cirugía electiva, no de emergencia
Sin entrada en los tractos gastrointestinal, respiratorio o genital, o tracto
urinario no infectado
Sin signos de inflamación aguda o infección
No traumática
Sin violaciones de la técnica aséptica
Trauma no penetrante
Heridas con cierre primario y drenadas (si es necesario) con drenaje
cerrado
Limpias-Contaminadas
Caso urgente o de emergencia que por lo demás está limpio
Entrada al tracto gastrointestinal, respiratorio, genital o urinario bajo
condiciones controladas y sin contaminación significativa
Tracto biliar, orofaringe, vagina y apéndice incluidos si no hay evidencia de
infección
No se presenta ninguna violación importante de la técnica aséptica
Contaminada
Inflamación no purulenta
Contaminación importante tras la entrada en el tracto gastrointestinal o
respiratorio
Entrada a las vías genitourinarias o biliares en presencia de infección aguda
Heridas traumáticas recientes (<4 horas de antigüedad)
Heridas abiertas crónicas que serán injertadas o cubiertas
Violación importante de la técnica aséptica
Sucia
Trauma penetrante > 4 horas de antigüedad
Se encuentra inflamación bacteriana aguda o pus
Se observan vísceras perforadas
Herida traumática con tejido desvitalizado retenido, material extraño,
contaminación fecal y/o tratamiento tardío

9
Tabla 39.2 Sistema de clasificación del estado físico (EF) de la ASA
(American Society of Anesthesiologists)

Clasificación Ejemplos que incluyen pero no se

del EF de la Definición limitan a:
ASA

ASA I Un paciente Sano, no fumador, consumo de alcohol mínimo

normal y sano o nulo

ASA II Un paciente con Solo con enfermedades leves sin limitaciones

enfermedad funcionales sustantivas. Los ejemplos incluyen
sistémica leve (pero no se limitan a): fumador, bebedor social
de alcohol, embarazo, obesidad (30 < IMC <
40), DM/HTA bien controlada, enfermedad
pulmonar leve

ASA III Un paciente con Limitaciones funcionales sustantivas; una o

enfermedad más enfermedades de moderadas a severas.
sistémica severa Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a):
DM o HTA mal controlada, EPOC, obesidad
mórbida (IMC ≥40), hepatitis activa,
dependencia o abuso de alcohol, marcapasos
implantado, reducción moderada de la fracción
de eyección, ERET con diálisis programada
regularmente, lactante prematuro con ACP <60
semanas, historia (> 3 meses) de IM, ACV, AIT
o EAC/stents.

ASA IV Un paciente con Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a):

una enfermedad IM, ACV, AIT o EAC/stents recientes (<3
sistémica grave meses), isquemia cardíaca o disfunción
que pone en valvular grave en curso, reducción severa de la
riesgo constante fracción de eyección, sepsis, CID, DRA o ERET
la vida sin diálisis programada regularmente

10
 ASA V Un paciente Los ejemplos incluyen (pero no se
moribundo que no limitan a): ruptura de aneurisma
se espera que abdominal/torácico, traumatismo masivo,
sobreviva sin la hemorragia intracraneal con efecto de
cirugía masa, intestino isquémico con patología
cardíaca significativa o disfunción de
varios órganos/sistemas

ASA VI Un paciente
declarado con
muerte cerebral
cuyos órganos se
extraen con el
propósito de ser
donante

IMC: Índice de masa corporal: DM: Diabetes mellitus; HTA: Hipertensión; EPOC: Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica: ERET: Enfermedad renal en etapa terminal; ACP: Analgesia
controlada por el paciente; IM: Infarto de miocardio; ACV: Accidente cerebrovascular; AIT:
Ataque isquémico transitorio; EAC: Enfermedad arterial coronaria; CID: Coagulación
intravascular diseminada; DRA: Dificultad respiratoria aguda

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