Ficha de Sintomatología de La COVID-19 N°08

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FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE LA COVID-19 Código:

PARA EL REGRESO DEL TRABAJO – FSCVDC


DECLARACION JURADA ANEXO 2
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Fecha:
TRABAJO 05/07/2020

ficha de sintomatología de la COVID-19


para el Regreso de Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con


la verdad.

Empresa o Entidad Publica: RUC:


Apellidos y nombres:
Área de trabajo: DNI:

Dirección: -----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los
Síntomas siguientes:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre
2. Tos, estornudo o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con caso confirmado
De COVID-19
5. Está tomando alguna medicación
(detallar cual o cuales):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de
mis compañeros de trabajo, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que
correspondan.

Ficha : / / firma

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