7 Pasos

La seguridad
del paciente
en siete pasos
Agencia Nacional para Seguridad
del Paciente (NPSA)
Sistema Nacional de Salud (NHS)
Reino Unido
SECRETARÍA GENERAL
DE SANIDAD
MINISTERIO
DE SANIDAD AGENCIA DE CALIDAD
Y CONSUMO DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN SIETE PASOS
Noviembre 2005
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y CONSUMO
Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA)
Sistema Nacional de Salud (NHS)
Reino Unido
Los derechos de autor del documento «Seven Steps to Patient Sa-

fety» pertenecen a Nacional Patient Safety Agency (NPSA), quién au-
toriza su uso a otras organizaciones de la sanidad para propósitos de
formación y no comerciales
Traducción y resumen
Miguel Recio Segoviano
Agencia de Calidad
Ministerio de Sanidad y Consumo
Edita y distribuye:
© MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA
CENTRO DE PUBLICACIONES
Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid
Imprime: RUMAGRAF, S. A.
Avda. Pedro Díez, 25. 28019 MADRID
Rumagraf. O.T. 40885
PREFACIO
El Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia de Cali-

dad del Sistema Nacional de Salud, en el marco de las Políticas rela-
cionadas con la Seguridad de los Pacientes, asume la necesidad de
poner a disposición de los profesionales sanitarios aquellos instru-
mentos y guías del conocimiento las que por su utilidad e interés,
puedan suponer un aporte al desarrollo y consolidación de las estra-
tegias de Seguridad en el Sistema Nacional de Salud. El Documento,
Siete Pasos, elaborado por la Agencia Nacional de Seguridad del Pa-
ciente del Reino Unido supone una guía de referencia para una apro-
ximación y seguimiento en relación a las actividades vinculadas en
esta área de trabajo.
La versión que se presenta es un resumen esquematizado del docu-
mento original.
Madrid enero de 2006.
3
ÍNDICE
Págs.
INTRODUCCIÓN ..................................................................... 7
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD ...... 9
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS ........... 13
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIES-

GOS .............................................................................. 19
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME ............................. 23
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIEN-

TES Y PÚBLICO ....................................................... 29
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SE-

GURIDAD (RCA) ....................................................... 35
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR

DAÑOS ...................................................................... 43
ANEXOS .................................................................................. 47
1. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES .............. 47
2. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES

DE LOS LÍDERES DE SP ............................................ 49
3. ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRA-

BAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR ..................... 53
4. CAMPOS BÁSICOS DEL NRLS .................................. 54
5. TABLA DE TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR

NPSA ........................................................................... 55
6. TABLA DE EJEMPLOS DE EA’s SEGÚN SU GRAVE-

DAD .............................................................................. 56
5
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SIETE PASOS (NPSA-NHS)
Págs.
7. TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORÍAS DE EA’s A

REMITIR A NRLS ........................................................ 61
8. TABLA DE TÉRMINOS Y DEFINICIONES PARA CLA-
SIFICAR EA’s POR SU IMPACTO ............................... 62
9. TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIÓN PARA DIFE-
RENTES GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE ..................................... 63
TABLA DE ACRÓNIMOS ......................................................... 65
6
INTRODUCCIÓN
Cada día, cientos de miles de personas son tratados con éxito, y de

forma segura, en el sistema sanitario del Reino Unido. Sin embargo
los adelantos en la tecnología y el conocimiento de las últimas déca-
das han creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta
complejidad conlleva riesgos, y la experiencia demuestra que las co-
sas pueden ir mal y que los eventos adversos afectan, y afectarán en
el futuro, a nuestro sistema de salud. Los pacientes pueden verse
afectados a pesar de la dedicación y profesionalidad de nuestro per-
sonal.
La «Seguridad del Paciente en Siete Pasos» describe las fases que
las organizaciones del sistema de salud del Reino Unido (NHS) han
de abordar para mejorar la seguridad. Esta guía constituye una re-
ferencia para la planificación y seguimiento de las actividades ligadas
a la seguridad del paciente. El seguimiento de estos pasos ayudará a
asegurar que el servicio sanitario proporcionado sea lo más seguro
posible, y que cuando las cosas no vayan bien se reaccione de la for-
ma correcta. También ayudarán a alcanzar los objetivos de gestión
clínica y gestión de riesgos de cada organización.
7
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA
DE SEGURIDAD
REFERENCIA DE OTROS ÁMBITOS: «Cuando la cultura de una or-
ganización se conciencia de la seguridad y se habla de los fallos /
errores, la seguridad mejora».
1. ¿QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD?

— Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
— CAPAZ de reconocer errores ! Aprender de ellos ! Actuar para
mejorar las cosas.
— ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR información
abiertamente y para tratar al profesional en eventos adversos (Esto
es crítico tanto para paciente como para quien le cuida o trata).
— Basada en un enfoque al SISTEMA: las cosas no están sólo liga-
das al individuo, sino también al sistema en el que trabaja.
— Abordar qué fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER leccio-
nes y PREVENIR su recurrencia.
— Está PRESENTE cuando: atiende a paciente + fija objetivos + de-
sempeña procedimientos / procesos + compra productos + redi-
seña...
Afecta a MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS de la organización.
Seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misión,
Visión, Objetivos, Indicadores, Proyectos y forma de trabajar.
2. BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

— Impacto positivo en el funcionamiento de la organización.
— Transición desde Análisis de Fallos ! Mejora Continua (dado
que la perfección no es posible).
— El personal está informado de QUÉ PUEDE IR MAL y QUÉ HA
IDO MAL (no rumor / temor)
9
— Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD " debido al aprendi-

zaje.
— DAÑO / IMPACTO al paciente " (prevención + comunicación)
— Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza... al
ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS.
— Tiempo de espera " debido a menos retorno de pacientes liga-
dos a errores.
— Reducción de costes extra-tratamiento.
— Reducción de costes de RECURSOS requeridos para gestionar
quejas y reclamaciones.
— Reducción de costes sociales (bajas pacientes) y financieros (pa-
gos por incapacidades).
3. CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL (JUSTA)

— ABIERTA respecto a:
• Hablar con colegas y supervisores acerca de eventos adver-
sos.
• PACIENTES + Personal + Publico cuando suceden eventos ad-
versos y para explicar lecciones aprendidas.
— JUSTA en su trato y apoyo al personal cuando sucede un evento
adverso.
— Disipa dos mitos:
• PERFECCIÓN: «Si se intenta algo con empeño, no habrá erro-
res».
• CASTIGO: «Castigando a quien comete errores, reducimos su
número».
— RESPONSABLE de sus actos.
— ELEMENTOS NECESARIOS.
• Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline asses-
ment).
• Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFI-
CIOS.
10
• LIDERAZGO que:
– PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comu-
nicación.
– ACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTE.
• Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayu-
da a ello) y se APRENDE.
• Publicitar la gestión de eventos adversos.
• Dar feedback e informar a pacientes.
• Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves, se con-
tará con un enfoque a SISTEMA.
4. ENFOQUE AL SISTEMA
«Si un evento adverso ha implicado factores humanos, necesitamos
considerar no solo qué acciones de remedio se necesitan para mejo-
rar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la
sanidad, sino también qué debilidades existieron en las situaciones y
estructuras de la organización. Estas debilidades habrán jugado par-
te del papel al permitir que el evento adverso ocurriese».
(«An Introduction to Human Error Theory», RCA ToolKit NPSA).
(Culpa individual ! culpa en sistema en que trabaja) la mayoría de
eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa.
4 COMPONENTES DE LOS EVENTOS ADVERSOS en SP:
— FACTORES CAUSALES
• FALLOS ACTIVOS: Acciones/Omisiones (actos inseguros)
de personal en contacto directo con Paciente.
• CONDICIONES LATENTES EN EL SISTEMA:
– Planificación no realista de turnos.
– Diseño no seguro/compatible.
– Procedimiento no robusto.
– Vías de comunicación atascadas.
• VIOLACIÓN DE PROCEDIMIENTOS.
11
• FACTORES CONTRIBUYENTES:
– del paciente, individuo, tarea, comunicación, equipo...
– Factores sociales: formación, equipos/recursos...
– Condiciones de trabajo y factores de entorno.
— FACTORES TEMPORALES: Cuando Factor Causal produce
Evento Adverso
— CONSECUENCIAS: Impacto del EA.
— FACTORES MITIGADORES: que han reducido o mitigado el
impacto (por acción u omisión)
Ver tabla de Factores Contribuyentes.
IDT: Herramienta web para gestores y organizaciones que trabajan
con el personal involucrado en EA. Ayuda a identificar si la acción de
los individuos fue ligada a:
— Fallos del Sistema.
— A propósito:
• Acto inseguro
• Temerario
• Criminal
Está basado en ¿Por qué? Más que a ¿Quién?
Para ampliar información consultar
www.npsa.nhs.uk/health/resources/incident_decision_tree
12
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO
DE PERSONAS
1. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL LIDERAZGO?
El tránsito desde:
— FALTA DE LIDERAZGO
— POBRE TRABAJO EN EQUIPO
hasta:
— POLÍTICAS CLARAS
— MOTIVACIÓN
— ENTORNO ABIERTO
• a cambios
• escucha
• comunicación
• a aprender
• a mejora continua
— INVOLUCRACIÓN
— COMPROMISO VISIBLE DE LOS LÍDERES
(basado en ejemplo)
es CRÍTICO para que SP sea efectivo
2. EL PAPEL DEL LÍDER

PASO 1: Fomentar una cultura abierta y justa:
• Realizar encuesta de SP
• Asegurar el uso de IDT en eventos adversos
PASO 2: Liderazgo de su equipo
• Designar responsable ejecutivo de SP dentro de la direc-
ción de la organización.
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• Designar responsable operacional y responsables SP en

cada área.
• Mantener contactos directos.
• Reuniones de seguimiento.
• Incorporar SP a la formación del personal nuevo y del ac-
tual. Formación especializada a responsables y especia-
listas.
PASO 3: Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la or-

ganización
• Desarrollar indicadores (n.º errores medicación, transfu-
sión, ...), objetivos, seguimiento e implementación de pla-
nes de mejora.
PASO 4: Promover la comunicación de eventos adversos

• Ligar el sistema local de la organización con el sistema
global.
• Generar informes de SP para el personal y la dirección.
PASO 5: Involucrar y comunicar a pacientes y familiares

• Obtener de la dirección su claro respaldo a la política de
apertura a pacientes / familiares tras EA.
PASO 6: Aprender de los errores y enseñar a aprender al personal

de cómo y por qué los EA suceden
• Formación básica en Análisis de Causa Raíz (ACR) a
todo el personal, y avanzada a responsables de SP.
• Revisar y participar de al menos un ACR al año.
PASO 7: Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante

cambios en prácticas, proceso o sistema
• Revisar las prácticas vigentes en relación a las alertas de
SP que se reciben.
• Mantener contacto con otras organizaciones y líderes que
hayan implementado soluciones.
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3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL PASO 2:

LIDERAZGO DE SU EQUIPO DE PERSONAS
Designar un LÍDER OPERACIONAL dedicado a SP responsable de:
— Formación en SP del personal
— Implementar las herramientas de SP
PERFIL: experiencia en la organización, autoridad para decidir y
asegurar recursos, experto en gestión de riesgos. Ser valorado y
respetado en la organización, formador, dependencia directa del
director ejecutivo.
NOTA: Para ampliar información sobre este aspecto consultar: «GESTIÓN

DE RIESGOS Y MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TUTORIAL
Y HERRAMIENTAS DE APOYO». Aplicación Interactiva en formato CD-ROM
(Agencia de la Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo).
Designar un MIEMBRO DE LA DIRECCIÓN con RESPONSABILI-

DAD COMPARTIDA EN CLÍNICA Y SP:
Asegurar compromiso de la dirección, políticas, herramientas, re-
cursos y cultura abierta y trabajo en equipo.
Designar LÍDERES EN SP en cada unidad (para visualizar que SP
no es cosa del lider de SP):
FUNCIONES:
— Sensibilizar SP como prioridad, no carga extra.
— Estar formado en gestión de riesgos, cultura de seguridad,
factores humanos y de sistema.
— Disponer de recursos y tener autoridad en su unidad en
cuanto a SP.
— Entender de riesgos de su unidad y como se relacionan con
los de la organizacion.
— Desplegar en su area la gestión de riesgos, mejora continua
y gestión de cambios.
— Fomentar un entorno abierto y de comunicación.
— Proveer de formación en SP y sus herramientas.
— Seguimiento de indicadores SP en su unidad y reunión con
líderes de SP de otras unidades para medir avances y logros.
15
MANTENER «CONTACTOS DIRECTOS»: Visitas a diferentes áreas

de la organización para discutir asuntos clínicos y de SP con el per-
sonal (Ej.: tipo de EA ocurridos y acciones para prevenirlos):
Es difícil disponer de tiempo para ello, pero estudios y experien-
cias muestran su papel crítico para el desarrollo de una cultura
de seguridad
BENEFICIOS:
— Sensibilizar en SP.
— Evidenciar COMPROMISOS de la dirección en SP.
— Promover un entorno abierto y de comunicación. Facilitar las
propuestas de mejora.
REUNIONES para compartir información de RIESGOS POTENCIA-

LES de SP (ej: al comienzo del turno).
CARACTERÍSTICAS: enfoque claro a SP, brevedad, entorno
abierto, agenda concisa, pueden ser 1 vez en semana.
AGENDA:
— Identificar riesgos potenciales (casos complejos, nuevos
equipos...).
— Identificar oportunidades de mejora.
— Revisar/actualizar temas abiertos de reuniones previas. Re-
sumir riesgos y propuestas.
— Día/hora próxima reunión.
4. ANEXOS
LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES DE LOS LIDE-

RES DE SP
ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO EN EQUI-

PO MULTIDISCIPLINAR
— Motivada por la evidencia de que «los equipos que trabajan
bien juntos crean un entorno seguro».
— Traducir literal y ponerlo como documento vinculado
16
— El Sist Nacional de Salud (NHS) dipone de un video de 20

mn de sensibilizacioon en SP
— NHS ofrece servicios de formación en SP en distintas locali-
dades y fechas para diferentes niveles
— NHS-NPSA ofrece la herramienta de formación ON-LINE de
introducción a SP
— NPSA trabaja activamente para introducir SP en titulaciones
y post-grado.
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PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS
DE GESTIÓN DE RIESGOS
Situación:
— La Sanidad conlleva riesgos
— INNOVACIÓN y cambios conllevan riesgos
— La mayoría de los incidentes presentan patrones sistemáticos/
recurrentes
— Identificación ! valoración / cuantificación + aprendizaje + buena
gestión de riesgos ! Mejor sanidad y seguridad del paciente.
Objetivo PASO 3: «Cómo las organizaciones pueden incorporar la
Gestión de Riesgos a su Sistema de Gestión, incluyendo las herra-
mientas de Gestión de Riesgos».
1. TIPOS DE RIESGOS
— Clínicos (ligados a pacientes directamente)
— No Clínicos:
• Tecnológicos
• Administrativos
• Seguridad
• Finanzas
• RRHH
• MA
Todos pueden afectar potencialmente a paciente.
Visión NO FRAGMENTADA e integrable en el SISTEMA
Alineada con OBJETIVOS
2. QUÉ ES GESTIÓN INTEGRADA DE RIESGOS

— ID + baremación / valoración + análisis + gestión de TODO tipo
de riesgo en todos los niveles de la organización
19
— Facilita prioridades y toma de decisiones que optimicen

• Riesgos
• Costes
• Beneficios
— Incluye:
• Todo tipo de riesgos
• Integrar riesgos en Sistema de Gestión Clínica y en Moderniza-
ciones / nuevas Tecnologías, etc.
• Información Reactiva y Proactiva
• Todos los niveles
• Procedimientos consistentes de formación, valoración e investi-
gación de riesgos.
• Herramientas de Gestión de Riesgos y Registro de Riesgos.
• CONTROLES y su seguimiento
• Integrar Riesgos en Planificación estratégica
— Beneficios:
• Reducción o mitigación de Riesgos
• Permite innovar optimizando el triangulo
→ Riesgo
→ Resultado
→ Coste
• Consolida la toma de decisiones
• Mejorando la información, mejora la seguridad del paciente
• Lecciones de un área se pueden extender a otras
• Consistencia en Identificación - análisis - investigación de todo
riesgo.
ACR se usa para:
– Incidencias
– Quejas
– Reclamaciones
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• Apoya gestión hospitalaria y mejora calidad (Standard o re-

ferencia)
• Permite planificar en entorno incierto y prever impactos de
eventualidades
• Mejora en confianza de público y pacientes
— Precisa de:
• Equilibrio Riesgo - Beneficio
• Extender las buenas prácticas que se detecten
• Liderazgo y motivación del personal
• Entorno de mejora continua
• Ajustes en:
– ESTRUCTURA:
* Integrada en la existente e incorporada a objetivos, focos,
directiva, día a día
* Existencia de comité, definiciones, responsables, reunio-
nes, vías de comunicación.
* Comité Directivo para Riesgos (ejecutivo y no-ejecutivo) +
Comisión Operativa local Multidisciplinar
– PERSONAL: Comité directivo + Responsable de Gestión de
Riesgos / SP + Líder de SP en cada área + Equipo de Ex-
pertos en cada tipo de Riesgo
* Responsabilidad
* Promoción de cultura abierta y justa
* Facilita medios para Identificación y valoración de riesgos
(formación)
* Facilita herramientas e información
* Generalizan riesgos ya afrontados y riesgos multideparta-
mentales.
* Informe trimestral a dirección
– ANÁLISIS / VALORACIÓN DE RIESGOS
Identificación + acciones para su reducción
«El proceso de análisis y valoración ayuda a la organización
a entender los riesgos que afrontan (internos y externos), su
21
capacidad de controlarlos, su probabilidad de ocurrencia e

impacto».
Beneficios:
* Da una buena perspectiva de nuestras capacidades de
gestión de riesgos
* Promueve una cultura abierta y justa
* Planifica y establece PROCESOS
* Mejora las practicas para hacerlas mas seguras y consis-
tentes
* Permite alcanzar objetivos estratégicos
* Asegura que las LECCIONES son compartidas entre orga-
nizaciones
Condiciones de contorno:
* Deben involucrar a las personas para las que el riesgo es
relevante
* Deben involucrar a todas las partes concernientes, inclui-
dos los pacientes
* Debe clasificarse y consensuarse el NIVEL de riesgo per-
misible:
– bajo si paciente afectado
– alto si tenemos buen control
3. HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS / VALORACIÓN DE RIESGOS

(provenientes de otros ámbitos de industria de alto riesgo y con histo-
ria exitosa en su utilización)
— Análisis de probabilidades de cada riesgo.
— Matriz de riesgos
— Análisis de Modo de Fallos y sus Efectos (AMFE)
NOTA: Para ampliar información sobre este aspecto consultar: «GESTIÓN DE

RIESGOS Y MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. TUTORIAL Y HE-
RRAMIENTAS DE APOYO». Aplicación Interactiva en formato CD-ROM (Agencia
de la Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo.
22
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
1. PROMOVER QUE SE INFORME

1.1. Motivación para hacerlo:
— Asegurar que se APRENDE DE LAS LECCIONES y se actúa
PROACTIVAMENTE para PREVENIR Y MEJORAR.
— Disponer a nivel nacional de una FUENTE de base para ANÁLI-
SIS Y RECOMENDACIONES.
— Las lecciones aprendidas localmente ROBUSTECEN a nivel na-
cional.
— Incluye aprendizaje, tanto de eventos que han producido daños
como de los que no.
1.2. Precisa de:

— La confianza en informar sobre EA y de un entorno y cultura de
apertura.
— Una cultura en la que el informar se potencie y agradezca y que
no culpe al individuo por hacerlo.
— Conocer QUÉ y CÓMO INFORMAR, y poder hacerlo de forma
CLARA y SENCILLA.
1.3. Beneficios:
— Los recursos se podrán usar de forma más eficaz para mejorar SP.
— Ayudará a una mejor respuesta, análisis y contacto temprano con
el paciente.
— Servirá para prepararse proactivamente para QUEJAS / DEMAN-
DAS, e incluso informar a paciente puede inducir menor probabili-
dad de quejas / demandas.
— Reducción de costes (ligada a una reducción de las EA’s).
23
1.4. Barreras:
— Sensación de fallo: los altos niveles de desempeño pueden difi-
cultar el admitir que algo no fue según se esperaba
— Miedo a ser culpado, a poder decir algo que pueda ser usado en
su contra, a pasar culpas a otros, ...
— Que se pueda usar fuera de contexto, incorrectamente o sin tener
en cuenta factores
— Miedo a riesgos médico-legales
— No se ve el beneficio de informar: no se reconoce, no se ven re-
sultados, interminable, burocrático, ...
— Falta de recursos: personales, tiempo, dedicación, ...
— «No es cosa mía»: es la responsabilidad de alguien
— No está claro QUÉ, CÓMO Y CUANDO informar
2. EJEMPLO: EL SISTEMA NACIONAL DE INFORMACIÓN

Y APRENDIZAJE (NRLS) EN EL REINO UNIDO (NPSA)
2.1. ¿Qué es?:

— Una herramienta para promover el APRENDIZAJE de las EA’s,
que recibe informes de organizaciones, personal, contratas y pa-
cientes acerca de SP.
— Una BASE de DATOS confidencial y anónima para AGRUPAR,
ANALIZAR, ENTENDER Y PRIORIZAR en base a frecuencias,
tendencias, patrones y factores contribuyentes.
2.2. ¿Cómo informar al NRLS?:

— Vía Sistema Local de Gestión de Riesgos de cada organización
ligada al NRLS.
— Vía formulario electrónico (e_form). Tiene la opción de compartir
o no compartir la información con la organización local.
24
2.3. Beneficios de informar al NRLS para las organizaciones

y su personal:
— Contribución a construir un diagnóstico de situación a nivel na-
cional
— Posibilidad de comparar (Benchmark) los indicadores de su orga-
nización y priorizar acciones
— Dar mayor relevancia al sistema local de gestión de riesgos, al li-
garse al nacional
— Información de Análisis de Causa Raíz (ACR) y acciones toma-
das en eventos adversos similares
— Mejorar la confianza de pacientes y público
— Servir de referencia o acreditación de la organización al formar
parte de NRLS
2.4. Aspectos clave del diseño de NRLS:

2.4.1. Conjunto de datos recogidos
— Sencillo, que no consume demasiado tiempo
— Relevante para SP
— Sólo datos acerca del paciente, no de visitas
— Información tanto de individuos como de grupos
— Sólo DATOS (en vez de opinión), salvo opiniones sobre factores
causales
— NO INFORMACIÓN IDENTIFICATIVA DE PACIENTE O PERSO-
NAL
— No fecha nacimiento, sólo edad
— Conjunto de categorías para codificar y agregar los EA’s
— Conjunto de campos básicos del NRLS establecido
2.4.2. Confidencialidad y datos anónimos

— No se almacenarán NOMBRES de pacientes o PERSONAL SA-
NITARIO
25
— Se da la posibilidad de registrar la identidad de la organización y

así poder dar feedback
— El formulario electrónico también dará opción de identificar la or-
ganización o no hacerlo
— Los beneficios de disponer del dato de la organización de origen
son:
• Mejor conocimiento del contexto, tipo, tamaño, ...
• Poder alimentar a la organización vía LRMS
• Posibilidad de solicitar un ACR
• Agrupar por organismos similares durante el análisis y sus so-
luciones
— Los resultados que se hagan públicos serán agregados para pro-
teger identidades individuales
2.4.3. Retroalimentación aprendizaje, información compartida

— Reconocimiento instantáneo tras recibir un informe
— Devolución instantánea (vía web) de lecciones aprendidas y solu-
ciones relevantes a casos parecidos
— Envío de tendencias, asuntos y soluciones que se van generando
— Envío de datos de frecuencias y severidad de los diferentes EA
2.5. ¿Por qué es el NRLS importante para los sistemas

de información locales?
— Existe un alto grado de variabilidad en estudios de informes,
prácticas de gestión de riesgos (incluso dentro de una misma or-
ganización)
— Diferentes grados de madurez en la cultura de realizar informes
ante EA’s
— Falta de integración de SP con reclamaciones, aspectos sanita-
rios, ...
— Falta de claridad en QUÉ y CÓMO informar sobre EA’s
26
— No requiere duplicar el esfuerzo de informar al sistema local (se

nutre de él)
— Permite enviar ciertos informes a la Agencia del Medicamento
(medicinas, reacciones adversas, ...)
3. ¿QUÉ DEBEN HACER LAS ORGANIZACIONES

PARA PROMOVER UNA CULTURA QUE VALORE
INFORMAR ANTE EA’S?
3.1. Definiciones claras y estandarizadas
Ver Tabla de terminología recomendada por NPSA.
Nota: El término cuasi-error que surgió a mediados de los 90 no es
recomendada y se prefiere la utilización de «evento adverso preveni-
do» o «error prevenido».
Ver Tabla de ejemplos de EA’s según su gravedad.
Ver Tabla de ejemplos de categorías de EA’s a remitir a NRLS.
3.2. Clasificar los Eventos Adversos (EA) de acuerdo

con el impacto
— Permite consistencia y hacer comparativa de datos
— No es campo obligatorio del NRLS:
• al ser dependiente de la persona que realiza el informe
• es difícil conocer su probabilidad de ocurrir de nuevo (ésta se
obtendría tras el estudio agregado de los datos)
• Los impactos de la confianza del público son difíciles de cuanti-
ficar
• El daño no es sólo físico, sino también psicológico.
Ver Tabla de términos y definiciones para clasificar EA’s por su im-
pacto.
27
3.3. Desarrollar el plan de implementación del NRLS

en cada organización
3.3.1. Elementos clave
— El personal necesita saber qué es NRLS y qué se pide de ellos
— Planificación local de qué tipo de informe y cómo se remite a
NRLS
— Instalación y conexión al sistema nacional del NRLS (Para siste-
ma de información no compatible con NRLS se decidirá si desa-
rrollarlo internamente o adquirirlo)
• Designar líder local
• Trabajo conjunto líder local-NPSA local
• Decidir informe vía: Sistema local o e_form
• Implementación
• Formación en ACR
3.3.2. Soporte de NPSA durante la implementación

— Contacto permanente
— Revisión y visto bueno del plan de implementación
— Coordinación de pruebas de validación de la transferencia de da-
tos
— Apoyo durante la instalación (telefónico, foro web, guía de re-
ferencia, listado de personas y plazos, ...)
— Facilitar el conjunto de formularios necesarios para aquéllos sis-
temas de informes sin papel (electrónico)
— Certificación final de conectividad con NRLS
28
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE
CON PACIENTES Y PÚBLICO
1. MOTIVACIÓN: Involucrar a los pacientes en los diferentes aspec-
tos de la sanidad puede MEJORAR la SEGURIDAD y el servicio
prestado mediante:
— Identificación precoz de riesgos y problemas por parte de los pa-
cientes
— Aportación de ideas y preocupaciones que puedan suponer me-
joras
— Las soluciones serán más viables y realistas con su participación
2. INVOLUCRAR A LOS PACIENTES Y AL PÚBLICO EN EL DE-

SARROLLO DE SERVICIOS MÁS SEGUROS
— Los pacientes son «expertos» en su estado y pueden ayudar a
identificar riesgos y soluciones a problemas de SP
— Ejemplos de formas de INVOLUCRAR
• Reuniones, foros mixtos (profesionales de la sanidad y pacien-
tes) para asignar PRIORIDAD a asuntos de SP
• Recoger aportaciones de representantes de pacientes para di-
señar el sistema de información de eventos adversos y cómo
aprender de éstos
• Participación de pacientes en diseño de soluciones y produc-
tos, y en sus distintas fases de implantación
• Las organizaciones deben, además, proveer de un sistema for-
mal de recoger «la voz del paciente».
3. INVOLUCRAR A LOS PACIENTES EN SU PROPIO CUIDADO Y

TRATAMIENTO
— Amplia evidencia de que los pacientes DESEAN involucrarse en:
• Alcanzar una buena diagnosis.
• Decidir el tratamiento apropiado.
29
• Hablar de posibles riesgos.

• Asegurar la correcta ADMINISTRACIÓN y SEGUIMIENTO del
TRATAMIENTO.
— EJEMPLOS:
1. Reino Unido (NPSA): Pregunte Vd. por su medicación
• MOTIVO:
– 50% de los pacientes no toman la medicación según
prescripción
– Sólo 1/3 dice saber suficiente sobre efectos secunda-
rios
A los pacientes se les reparte una vez al año una tarjeta
con una serie de preguntas:
– ¿Qué hace este medicamento?
– ¿Cuánto tiempo necesito usarlo?
– ¿Cuándo y cómo debo tomarlo?
– ¿Qué debo evitar: otros medicamentos, bebidas, acti-
vidades...?
– Riesgos y efectos secundarios
• CONSEJOS PRÁCTICOS (en el reverso de la tarjeta que

se reparte)
– Compartir sus inquietudes acerca de la medicación
prescrita. Pregunte por otras opciones.
– Dígale al profesional qué otros medicamentos está to-
mando.
– Dígale si piensa que la medicación no le está funcionan-
do bien o presenta efectos secundarios.
– Pregunte cómo tomar la medicación y durante cuanto
tiempo.
– Pregunte si necesita ayuda para obtener su medica-
ción.
30
2. EE.UU. (JCAHO): «HABLE CLARO» (Speak Up)

• S (Speak Up): Hable claro de sus inquietudes y lo que no
entienda, sin vergüenza, sin miedo. AVISE si ve errores o
algo no parece correcto
• P (Pay Attention): Preste atención y asegúrese de recibir el
tratamiento correcto. Debe tener claro su tratamiento co-
rrecto (vuelva a preguntar), sus riesgos, quién le tratará, ...
• E (Educate): Comprenda su diagnóstico:
– ¿Cómo me afecta? / ¿Cómo se trata? / ¿Cómo debo
responder?
– Escriba los datos importantes y lea los formularios
– Consiga los resultados de pruebas (no suponga que la
ausencia de noticias es una buena noticia)
– Aprenda a usar los aparatos que su tratamiento re-
quiera
• A (Ask): Pida a un familiar o amigo que le ayude a:
– Preguntar en momentos de stress
– Recordar las respuestas
– Asegurarse de que entienden sus opiniones
• K (Know): Conozca su medicación
– ¿Para qué es?
– Efectos secundarios
– ¿Esté recibiendo la medicación que le corresponde?
(No errores)
– Goteros demasiado rápidos o lentos
– Alergias, interacciones, ...
– Diagnóstico y recetas LEGIBLES (para Vd. y para su far-
macia)
• U (Understand): Conozca la calidad del servicio de su cen-
tro: tiempo de espera, operaciones canceladas, ...
31
• P (Participate): Participe de las decisiones que afectan a su

tratamiento
– ¿Quién le tratará?
– ¿Cuánto puede durar?
– Hable con otras personas que hayan pasado procedi-
mientos similares
4. PROMOVER UN DIÁLOGO ABIERTO Y BIDIRECCIONAL

ENTRE PROFESIONALES DE SANIDAD Y PACIENTES ANTE
EVENTOS ADVERSOS
Motivo
— Ayudar al paciente a sobrellevar los efectos
— Puede prevenir el que los eventos adversos se conviertan en
quejas y litigios
Tres elementos de esta apertura

— Dar explicaciones y reconocer el daño causado
— Iniciar la investigación tras el evento adverso
— Dar apoyo físico y psicológico para afrontar las consecuencias
¿Cómo conseguirlo en cada organización?

— DESARROLLAR UNA POLÍTICA DE APERTURA
• QUE INCLUYA:
– Cómo tratar la información
* Privacidad / Confidencialidad
* Protección datos / derecho a información
– Descripción del proceso: detección, informe, respuesta, so-
lución
– Definir responsabilidades e identificar un PORTAVOZ interno
y externo
32
– Apoyo en los primeros contactos con pacientes y familia tras

el evento adverso
– Apoyo y seguimiento del paciente y personal involucrado
• EJEMPLO: 10 PUNTOS CLAVE DE UNA POLÍTICA DE APER-
TURA (Reino Unido NPSA)
1. Reconocer los eventos adversos tan pronto se identifi-
quen y tratarlos con seriedad y comprensión
2. Información veraz y abierta por parte del portavoz nomi-
nado
3. Reconocer y comprender el daño causado
4. Reconocer que el paciente tiene derecho a ser informado
y tratado con respeto y consideración tras el EA
5. Promover que el personal informe de EA y dar apoyo a
los involucrados (personal, legal, ...)
6. Buscar la causa raíz del EA y enfocarse en la mejora del
sistema
7. Extender la política de apertura a TODA la organización y
todos los colectivos profesionales y de gestión.
8. Gestión clínica que asegure: Investigación de EA, imple-
mentación de cambios y evaluación de su eficacia. Entor-
no de aprendizaje continuo de las experiencias de SP
9. Asegurar privacidad y confidencialidad
10. Continuar el cuidado del paciente con respeto y com-
prensión. Si lo prefiere derivarlo a otro equipo
— CONTACTAR CON EL PACIENTE DURANTE EL ANÁLISIS
DEL EA
Este contacto:
• Depende del nivel de gravedad del EA:
– No daño ! No contacto
– Daño bajo ! Discusión abierta personal-paciente
– Daño medio-alto ! Plan y proceso predefinido
33
• Debe hacerlo la persona correcta, con las habilidades necesa-

rias y en forma correcta. Y más de una vez, si es preciso.
• Incluye: naturaleza del EA, tipo de análisis, avances, preguntar
al paciente por los hechos que condujeron al EA, resultados,
informes y planes preventivos.
— DESIGNAR LA PERSONA QUE INFORMARÁ A PACIENTE Y
FAMILIA
PERFIL: Senior (credibilidad interna y paciente), habilidad in-
terpersonal, conocedor de los hechos relevantes, capaz de
ofrecer disculpas y apoyo posterior.
— PROPORCIONAR FORMACIÓN Y APOYO AL PERSONAL EN
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN (es clave al afrontar EA’s).
— PROPORCIONAR APOYO A LOS PACIENTES: explicaciones,
contactos, información de apoyos de todo tipo.
34
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR
LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
1. MOTIVACIÓN
Eficacia implica ! Reportar + analizar causas originadotas + apren-
der para prevenir
Las causas van mas allá del individuo
— Causas subyacentes
— Contexto en que ocurrió el incidente
ACR herramienta cronológica
— Qué ocurrió
— Cómo y por qué ocurrió
— Qué reportar, qué datos incluir, cuándo reportar...
— Cómo analizar y llegar a acciones en base a la información
Explicación usual de evento adverso
— Negligencia, incompetencia, falta de cuidado...
— Mala suerte...
Experiencia en otros sectores críticos para riesgos (alta tecnología,
aviación, ...)
— Causa raíz
• Mezcla de factores interdependientes variados
• Sistema en el cual la posibilidad humana de error no se re-
fuerza o controla adecuadamente
2. ACR
2.1. ¿Qué es?
✔ Herramienta para una investigación sistemática (más allá del indi-
viduo) de causas subyacentes y contexto o ambiente en que se
produce el evento adverso.
35
✔ Está diseñada para identificar la secuencia de eventos partiendo

del adverso y estudiando el incidente desde puntos de vista va-
riados (incl. Paciente).
✔ Beneficios DE ACR:
— Estructurado y sistemático
— Centrado en Sistema/Contexto, no en culpa individuo
— Mejora la cultura de seguridad del paciente
— Involucra a los pacientes
— Demuestra los beneficios de reportar => recomendaciones y
cambios como resultado de la identificación de la(s) causa(s)
raíz del incidente
2.2. Participantes
Designados por los gestores:
— Variedad de grupos y funciones
— Con antigüedad y experiencia
— Ayudados por expertos
— Con conocimiento de RCA
— Incluirán la percepción del Paciente.
2.3. Fases del ACR

1. IDENTIFICAR QUÉ EVENTOS DEBEN SER INVESTIGADOS (y
cuáles no)
— Nivel de afectación a pacientes
— Potencial para aprender
— La complejidad del análisis debe ser proporcional a la com-
plejidad del evento
— La profundidad del análisis debe ser proporcional a la profun-
didad del evento
— La organización debe tener STD de actuación / definición de:
No impacto / bajo / moderado / severo / muerte y su nivel de
investigación
36
— Debe hacerse ACR en: muerte, lesión permanente, pérdida

funcional o parte del cuerpo.
— Puede hacerse ACR en: necesidad de operar, transferencia a
UCI, posible lección para prevenir, implicación externa (de-
manda)
Ver Tabla de NIVEL DE INVESTIGACIÓN PARA DIFEREN-
TES GRADOS DE INCIDENTES DE SEGURIDAD DEL PA-
CIENTE
2. RECABAR INFORMACIÓN
— TIPOS DE DATOS: informes y hojas de seguimiento clínico, re-
sultados, políticas o procedimientos vigentes, informes de even-
tos adversos, lista de personal involucrado e informes.
— ENTREVISTAS: ¿Qué y por qué ocurrió?
a. Las preguntas son típicamente abiertas y pueden incluir va-
riaciones de las siguientes:
• ¿Qué cree que ocurrió?
• ¿En qué se basó para tomar su decisión?
• ¿Cuál era su objetivo en ese momento?
• ¿Qué ocurrió entonces?
O puede solicitar información
• Explique los pasos principales por los que pasó usted.
• Describa lo que ocurrió
b. Paciente y cuidador:
• Informar de eventos
• Informar de inicio ACR
• Pedir percepción y cronología
• Actualizar
• Informe final
• Informe mejoras implementadas
37
— HISTORIAL DEL PACIENTE

— EQUIPO
— VISITAS AL LUGAR:
• Cond. Ambiente/contexto.
• Acompañado de experto local para que las condiciones sean
las del evento adverso.
• Fotos, reconstrucciones del evento adverso (no culpabilizar).
3. SECUENCIA CRONOLÓGICA DE HECHOS

— Reconstrucción de eventos que condujeron al evento adverso
— Impacto positivo en el grupo: ACR incluirá (en general) al grupo
involucrado en el evento adverso para abordarlo juntos en vez de
cómo suma de individuos y sus visiones
— Reunión de REVISIÓN MULTIDISCIPLINAR
a. Para todo el personal involucrado
b. Todos contribuyen a cronología y factores causales
c. Precisa aportaciones completas y honestas => FACILITA-
DOR (debe enfocarse como herramienta para aprender y
mejorar)
d. Buena gestión de tiempo, agenda, conclusiones, y herra-
mientas:
• Línea temporal
– Identifica errores
– Identifica problemas en proceso
• Tabla actividad persona-tiempo

38
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
— Identificación de causas y lecciones a aprender
— Considerar las circunstancias presentes cuando el individuo se
enfrentó a la situación (no las actuales)
4.1. Herramientas
— BRAINSTORMING Muchas ideas en poco tiempo
• Las que quiera cada participante
• O turnos por participante
Vale para identificar
• Causas de EA
• Soluciones posibles a esas causas
— BRAINWRITING: Igual, pero escrito y anónimo (previene presio-
nes y facilita ideas elaboradas)
— GRUPO NOMINAL: Prioritizar o decidir sobre qué enfocarse. Es
continuación del Brainstorming. El grupo no interacciona, solo
vota. Ideal para controversias y temas sensibles.
— 5 QUÉS: Se pregunta ¿por qué? en cascada ! Profundidad al
ACR, Causas básicas más allá de lo inmediato.
— DIAGRAMA ESPINA DE PEZ o DIAGRAMA DE CAUSA-EFEC-
TO: Para representar la información de factores contribuyentes.
Las espinas principales son grupos o ámbitos.
Ver ANEXO 1: Tabla de FACTORES CONTRIBUYENTES.

de la Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo).
5. ANÁLISIS DE BARRERAS
— Protecciones que han fallado para que se haya producido un
evento adverso
— Barreras que deberían haber estado para prevenir el evento ad-
verso
39
— Objetivo: ¿Por qué han fallado?

— Identificar qué barreras podrían usarse para prevenir y que no
vuelva a ocurrir esto
5.1. Tipos
— FÍSICOS: Código de barras, puertas de acceso con código, pro-
gramas que no permitan campo vacío, doble llave para drogas...
— NATURALES: Distancia, tiempo, ubicación, repetir chequeo en
tiempo, repetir chequeo otra persona
— ACCIONES HUMANAS:
• Probar temperatura baño previo al paciente
• Confirmar Identidad del paciente con otra persona o con el pa-
ciente o cuidador
• Marcar el punto a operar
— ADMINISTRATIVAS: Protocolos y procedimientos, listas, avisos
«Las barreras más fiables son las de tipo físico y natural (no son de-
pendientes de la memoria o del seguimiento de procedemientos)».

6. DESARROLLO DE SOLUCIONES Y PLAN DE IMPLEMENTA-

CIÓN (ver Paso 7)
7. REDACTAR INFORME Y COMPARTIR LECCIONES

— Escribir sencillo y que se entienda
— Para: paciente, organismo, autoridad sanitaria, Ministerio, me-
dios, público...
— Guías:
• Sumario inicial (evento adverso, consecuencias, tipo investiga-
ción, hallazgos y recomendaciones)
40
• Índice, título, paginado, versión, nombre de archivo

• No nombres, sólo títulos
• ACR
• Recomendaciones y conclusiones + documentación anexa
APOYO QUE PROPORCIONA EN REINO UNIDO LA AGENCIA

PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (NPSA)
— Formación en ACR para todas las organizaciones de Sanidad en
el Reino Unido.
— Formación especializada a líderes de SP y acreditación como for-
madores.
— Formación en cursos de un día para todo el personal de sistema
sanitario.
— Cursos de ACR on line en www.npsa.nhs.uk/rca.
41
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES
PARA PREVENIR DAÑOS
1. OBJETIVOS:
— Trasladar las lecciones y cambios e incorporarlos a nuestros pro-
cesos y sistemas (la forma en que trabajamos)
— Asegurar soluciones: Realistas, Sostenibles y efectivas en cos-
tes.
— Introducción controlada: evaluación de riesgos.
2. APRENDIZAJE ACTIVO: A menudo el aprendizaje se detiene en

la fase de implementación.
— Aprendizaje PASIVO: Lecciones IDENTIFICADAS ! NO PUES-
TA EN PRÁCTICA
— Aprendizaje ACTIVO: Lecciones IDENTIFICADAS son EMBEBI-
DAS en la CULTURA y PRÁCTICA de la organización (enfoque a
sistemas Paso 3)
— Problemas posibles: «Esto no tiene que ver con nosotros». «Es-
tas cosas sólo ocurren una única vez».
3. PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
3.1. Claves:
— Definir / establecer OBJETIVOS REALISTA Y RETADORES: esti-
mular CAMBIOS e INNOVACIÓN para mejorar SP.
— Potenciar ENTORNO DE APRENDIZAJE Y MEJORA CONTI-
NUA: Identificar áreas de mejora, balance riesgo / oportuni-
dad...
— Compartir buenas prácticas y convertirlas en base de futuros ser-
vicios, diseños, sistemas...
43
3.2. Procedimientos para asegurar que las lecciones

aprendidas operan cambios en cultura y prácticas
3.2.1. Identificar cambios necesarios: EA’s + Riesgos potenciales

+ Áreas débiles (quejas, litigios...) ! Gestión Integrada de
Riesgos ! SP basado en EVIDENCIAS
3.2.2. Cambios sencillos: Se extienden más rápido. CONCEN-

TRARSE EN 3 ó 4 cambios (de los 30 totales) que pueden
implementarse de forma eficaz
3.2.3. Diseñar un plan de acción que incluya el

— REDISEÑO DE SISTEMAS Y PROCESOS
— ADAPTACIÓN DE FORMACIÓN Y PRÁCTICAS
Ej.: Automatizaciones, aparatos de inyectar con reconoci-
miento del fármaco administrado
y medir su impacto en el tiempo («memoria»)
3.2.4. Demostrar que el cambio marca una diferencia: Compa-

rar status previo y posterior al cambio, y mostrar que satisfa-
ce el balance Riesgo / Beneficio y que les ayuda a hacer su
trabajo.
3.2.5. Gestión del cambio: Compatibilidad del cambio con valores

organizativos e individuales y SEGUIMIENTO DE TODA RE-
COMENDACIÓN
3.2.6. Demostrar, liderazgo durante el cambio: Tiempo y dedica-

ción a DESPLEGAR la buena práctica. Dar prioridad a las ac-
ciones y asegurar el uso apropiado de los escasos recursos
(Posible resistencia / inercia)
3.2.7. Implicar a personal y pacientes afectados

— Diseño de nuevas soluciones
— Comunicación de planes y cambios
• CONFIANZA en que merece la pena reportar
• FEEDBACK
• SOSTENIBILIDAD en el tiempo
44
3.2.8. Algunos comentarios adicionales

— Minimizar la componente «memoria de corto alcance» en
el diseño de tareas/procesos
— Evitar FATIGA: Revisar cargas de trabajo
— Más formación no es siempre la solución
— Simplificar tareas, procesos, procedimientos, equipos...
— Estandarizar procesos y equipos relevantes

4. SOPORTE ADMINISTRACIÓN (NPSA) SANITARIA

DE CALIDAD Y SP
— Investigación de patrones de errores y publicitación de áreas crí-
ticas y objetivos / medios / formación
— Aprender de otras instituciones / países y formar alianzas con or-
ganismos
— Priorizar las soluciones: Graves y menos graves / recurrentes
— Aprender de las investigaciones
5. EJEMPLOS DE SOLUCIONES ABORDADAS POR NPSA

— Determinar prioridades para personas con dificultades de apren-
dizaje.
— Práctica médica segura para niños.
— Errores de ubicación de operación.
— Paciente correcto <–> Tratamiento correcto (mala ID de paciente
o intervención errónea).
— Estandarizar 1.º urgencias.
— Higiene lavado de manos.
— Reducir errores dosis en medicación crítica (envase, diarios,
Software farmacia, ...).
45
— Proyecto «Compra correcta, gestión correcta, uso correcto» para

dispositivos de inyección / transfusión.
— Publicación de recomendaciones obtenidas en mejoras consoli-
dadas de SP.
— Promover la implementación de soluciones de éxito a nivel glo-
bal.
— Alertas en SP.
46
ANEXOS
1. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores de paciente: Incluyen aquellos aspectos que son únicos

para cada paciente, o pacientes involucrados en el evento adverso. A
menudo, como factores individuales se agrupan con factores sociales
y culturales.
Factores individuales: Son los aspectos únicos y específicos de
cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos
psicológicos, familiares, relaciones laborales y muchos más.
Factores de tarea: Son aquéllos que ayuda y apoyan el desarrollo
seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sa-
nitarios.
Factores sociales y de equipo: Principalmente son aspectos rela-
cionados con los distintos tipos de formas de comunicación. Sin
embargo, la forma de gestión, las estructuras tradicionales de jerar-
quía y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia
del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesión del
equipo.
Factores de formación y entretenimiento: La disponibilidad y cali-
dad de los programas formativos a disposición del personal pueden
afectar directamente a su competencia y al desarrollo de sus funcio-
nes bajo condiciones de presión y situaciones de emergencia. La
efectividad del entrenamiento como un método de mejora de la segu-
ridad puede verse también afectada por los contenidos, la forma de
expresión, la forma de valoración de las habilidades adquiridas, el se-
guimiento y las actualizaciones.
Factores de equipamiento y recursos: En el contexto de la sanidad
es esencial poder fiarse de la funcionalidad de los equipos que van a
proporcionar cuidados a los pacientes. Considerados como recursos
en términos de personal bien entrenado, dinero para permitir la im-
plantación de programas de formación, la compra de nuevo equipa-
miento, etc. Afecta directamente al desempeño y a la propensión al
error.
47
Condiciones de trabajo: Son todos aquéllos factores que afectan a

la capacidad de funcionar en condiciones óptimas en el puesto de
trabajo. Ej: Condiciones de calor incómodo, iluminación deficiente, rui-
do de los equipos, de obras, demasiada gente, ...
Factores organizativos y estratégicos: Son factores bien adquiri-
dos o propios de la organización. Pueden permanecer latentes o no
ser reconocidos como importantes debido a otros tipos de presión-
tales como objetivos de actuación externos.
La agrupación de los factores contributivos en un sistema de clasifi-
cación es importante por numerosas razones. Primeramente propor-
ciona un marco para el análisis y un nivel de consistencia que de otra
forma sería difícil de encontrar. En segundo lugar, el uso de un marco
estandarizado proporciona la oportunidad de recoger y agrupar datos
dispersos. Estos pueden ser luego analizados tanto a nivel micro
como macro, para identificar factores que han de ser tenidos en
cuenta para mejorar el trabajo y proporcionar las soluciones previstas
para mejorar la seguridad del paciente. Por ej: si un aspecto recurren-
te en su Sistema de Eventos Adversos en la Seguridad del Paciente
es —fracaso en el seguimiento de las guías porque están desfasa-
das, o fuera de los procesos en las prácticas actuales— como organi-
zación debe saber que existe un aspecto de gestión organizacional
que necesita ser «arreglado», Dineen 2002. Para cada uno de los
factores contributivos identificados será necesario considerar si el as-
pecto es causante o influyente.
Factores causantes: Un factor influyente es algo que influye en la
ocurrencia o en el resultado de un evento adverso. En general el
evento adverso debe haber ocurrido en todos los casos, y la elimina-
ción de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero
generalmente mejorará la seguridad del sistema.
Factores causantes: Un factor causante es algo que provoca direc-
tamente el evento adverso. La eliminación de estos factores conlleva-
rá bien la desaparición del evento adverso o la reducción de posibili-
dades de ocurrencia en el futuro. Los factores causales suelen estar
íntimamente ligados al evento adverso estudiado.
Hay numerosas formas de organizar la información de los factores
identificados en este paso del análisis de eventos y existe un docu-
mento en el Centro de Recursos que describe el uso de los diagra-
mas de Espina de Pez y representaciones tabulares para ayudar en
este proceso.
48
2. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES

DE LOS LÍDERES DE SP
ACCIONES
Introducción ✔
Familiarizarse con las aspiraciones y objetivos del NPSA y quién
es el gestor local de la seguridad del paciente de la NPSA ■
Paso 1. Construir una cultura de seguridad ✔

Asistencia al líder local de riesgos / seguridad del paciente
con la valoración del estudio de la cultura de la seguridad
en su organización ■
Familiarizarse con la estrategia de gestión de riesgos
de su organización ■
Asegurarse de que los asuntos de seguridad del paciente
son discutidos en su unidad y en la organización ■
Revisar presupuestos, planes de negocio y el desarrollo
de servicios para asegurarse que se tienen en cuenta
las cuestiones de seguridad del paciente ■
Promover una cultura de seguridad abierta y justa,
estableciendo un ambiente de confianza y mecanismos
sistematizados para abordar los eventos adversos ■
Promocionar el uso de Árbol de Decisión ante Eventos
Adversos (IDT) ■
Acciones ✔
Asegurarse que artículos y documentos relacionados
con Seguridad del Paciente son regularmente distribuidos
en toda la organización ■
Promocionar continuamente el «ámbito» de la Seguridad
del Paciente», asegurando que hay recursos suficientes
para los casos más urgentes ■
Paso 2. Liderazgo de equipos de personas

Reuniones con el miembro del equipo directivo
con responsabilidad en Seguridad del Paciente, asegurándo
que la Seguridad del Paciente es abordada a alto nivel ■
49
Incluir la Seguridad del Paciente entre los planes de formación

de la plantilla ■
Aumente la preocupación por la Seguridad del Paciente,
usando los métodos de la NPSA ■
Use la herramienta de formación on line proporcionado por NPSA ■
Establezca planes de formación para los líderes en Seguridad
del Paciente ■
Promueva reuniones eficaces en su equipo ■
Promueva una ética en la cual los miembros de su equipo
sean respetados y se sientan capaces de alertar cuando
creen que algo puede ir mal ■
Únase a las reuniones informales de la directiva de su área ■
Asegúrese de estar al día de las últimas iniciativas en cuanto a
Seguridad del Paciente, y participe en redes locales, programas
de formación, seminarios o conferencias externos en esta materia ■
Paso 3. Integrar las tareas de Gestión de Riesgos

Revise sus estructuras y procesos para asegurarse que integran
la seguridad del paciente y de la plantilla, quejas y negligencia
clínica, riesgos financiereos y riesgo ambiental ■
Acciones ✔
Convoque foros locales para discutir aspectos de Gestión
de Riesgos y Seguridad del Paciente, y facilitar las conclusiones
a los grupos implicados ■
Desarrolle indicadores de funcionamiento para su sistema
de gestión de riesgos ■
Identifique los puntos clave para la Seguridad del Paciente
mediante la evaluación1 de Riesgos ■
Evaluar el riesgo individual de cada paciente antes
de su tratamiento ■
1 Evaluación de Riesgos: es el proceso que ayuda a lasa organizaciones a entender
los riesgos a los que se enfrentan – interna y externamente, su habilidad para con-
trolar esos riesgos, su probabilidad de ocurrencia y sus impactos potenciales. Este
proceso requiere una mezcla de habilidad para cuantificar los riesgos y sentido co-
mún, evaluación y valoración de los riesgos y beneficios y su ponderación, por ejem-
plo, frente a los costes.
50
Evaluar regularmente los riesgos, definiendo la aceptabilidad

para cada riesgo y su probabilidad de ocurrencia.
Tomar las medidas necesarias para minimizar cada riesgo ■
Integrar la evaluación de riesgos de las unidades
con el registro de riesgos de la organización ■
Paso 4. Promover que se informe

Promueva que se informe localmente de los eventos adversos ■
Promueva que se informe a nivel nacional al NRLS ■
Asegurese de que se completa un plan local de implementación,
en el que se describa cómo y cuándo su organización comenzará
a informar a NPSA ■
Asegúrese de que se informa a la plantilla de los beneficios
de informar ■
Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y públicos

Desarrolle un política de «organización abierta» con los pacientes
sobre asuntos de Seguridad del Paciente y segúrese de que
pacientes y cuidadores son informados inmediatamente cuando
un evento adverso puede causar daño ■
Asegúrese de que los pacientes y sus familiares reciben
una disculpa inmediata, y son tratados con respeto y cordialidad ■
Acciones ✔
Disponga medidas de soporte para pacientes y cuidadores
involucrados en un evento adverso ■
Asegúrese de que en las reuniones informales estén presentes
los pacientes ■
Familiarícese con las herramientas que ayudan al paciente
a involucrarse en su propia seguridad ■
Desarrolle una política de comunicación para informar
de los riesgos Involucre a pacientes y familiares como parte
de un equipo multidisciplinar para ayudar a mejorar, cambiar
y diseñar los servicios ■
Involucre a los pacientes y sus familiares en la Seguridad
del Paciente ■
Involucre a los pacientes en las soluciones ■
51
Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad

Ponga el énfasis en que los Eventos Adversos sean investigados
a tiempo por un equipo multidisciplinar, con enfoque al sistema
involucrando a pacientes y cuidadores ■
Promueva que el personal use ACR o Análisis de Eventos
Adversos ■
Significativos (AEAS) para aprender cómo y por qué ocurren
los eventos advers ■
Asegúrese de que el personal está ampliamente apoyado
mediante ACR / AEAS ■
Promueva el uso de la herramienta de aprendizaje de ACR
por internet www.npsa.nhs.uk/rca ■
Identifique qué personas de la plantilla deben realizar formación
en ACR a cargo de NPSA ■
Promueva que el equipo directivo se involucre en la investigación
del evento adverso y que participe en el equipo de ACR ■
Nombre al personal para el equipo de ACR ■
Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daños

Utilice la información generada por el sistema de información
sobre incidentes, evaluación de riesgos e investigación de eventos
adversos, audite y analice para identificar soluciones locales ■
Evalúe los riesgos para los cambios que planee. Convierta
lecciones aprendidas en prácticas, procesos y sistemas
más robustos ■
Promueva una postura proactiva en el diseño, evaluación
y mejora de la seguridad del paciente.Incluya a todo el personal
y a los pacientes del sistema nacional de salud ■
Compruebe los cambios que se han producido como
consecuencia de informar sobre eventos adversos y ACR ■
Trabaje con el gestor de Seguridad del Paciente de NPSA
para implementar soluciones a nivel nacional ■
52
3. ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO

EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Criterios ✔ ✘
¿Tienen los miembros del equipo claro su papel
y responsabilidades? ■ ■
¿Hay líderes identificados? ■ ■
¿Están los líderes satisfechos de su tipo de liderazgo
y con su dirección? ■ ■
¿Están los miembros del equipo satisfechos con el tipo
de liderazgo y con su dirección ■ ■
¿Cada miembro del equipo se siente valorado y respetado
por su experiencia y puntos de vista? ■ ■
¿Cualquier miembro del equipo puede enfrentarse
a otro sin temor? ■ ■
¿Se utiliza adecuadamente el consejo de los expertos? ■ ■
¿Existe un procedimiento formal para reunirse
y planificar objetivos? ■ ■
¿Hay un procedimiento efectivo de comunicación dentro
y con otros equipos? ■ ■
¿Hay un entendimiento compartido sobre lo que se pide
y lo que comprueba activamente? ■ ■
¿Llega la información adecuada a la persona adecuada
en el momento adecuado? ■ ■
¿El equipo se anticipa, discute y se prepara ante posibles
problemas, retos y riesgos que pueden ocurrir en el curso
de sus reuniones? ■ ■
¿Se les da a los miembros del equipo información
sobre como llevan a cabo su trabajo? ■ ■
¿Existen mecanismos para identificar y gestionar
las condiciones de trabajo, tales como stress o fatiga
en el equipo? ■ ■
¿Se potencia la Seguridad del Paciente? ■ ■
53
4. CAMPOS BÁSICOS DEL NRLS
— Servicio (urgencias, salud mental, atención primaria) en el que

tuvo lugar el evento adverso.
— Localización.
— Especialidad o área.
— Fecha y hora.
— Factores contribuyentes (Ej.: comunicación, educación y entrena-
miento, equipamiento y recursos, paciente, tarea).
— Descripción del evento.
— Acciones planificadas o llevadas a cabo hasta el momento para
evitar que vuelva a ocurrir.
— Datos del paciente: rango de edad, fecha de nacimiento, sexo,
grupo étnico, discapacidades.
— Grado del daño al paciente (severidad) – Ej.: sin daño, bajo, mo-
derado, severo, muerte.
— Medidas adoptadas para evitar que el evento adverso llegue al
paciente(s).
— Medidas adoptadas para minimizar el impacto del evento adverso
en el paciente(s).
— Efectos del evento advers en el paciente (Ej.: físico, psicológico,
etc.).
54
5. TABLA DE TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA
Términos
antiguos Términos nuevos
Riesgo clínico Seguridad del Paciente: Identificación, análisis y ges-

tión de los riesgos e incidentes relacionados con pa-
cientes, para hacer el cuidado de los mismos más se-
guro y minimizar los posibles daños
Incidente adverso Incidente de Seguridad del Paciente: Cualquier inci-

Evento Adverso dente inesperado o no intencionado que pueda produ-
Incidente Clínico cir o inducir daño para una o más personas que están
Incidente Crítico recibiendo asistencia sanitaria financiada por el NHS.
Fallo Clínico
«Incidente de Seguridad del Paciente» es un término
Fallo Médico
paraguas que se usa para describir un incidente aisla-
Error Médico
do o una serie de incidentes que ocurren a lo largo del
Evento Centinela
tiempo.
Términos como adverso, error, fallo sugieren acción in-
dividual y culpa. Error Médico, en particular, sugiere
que la causa principal es la profesión médica
Evento sin daño Incidente de Seguridad del Paciente: (Nivel de seve-

ridad: no daño). Un incidente de seguridad del paciente
que no causa daño, pero no ha sido prevenido (impacto
no prevenido) o un incidente de seguridad del paciente
que ha sido previsto.
Cuasi-error Incidente de Seguridad del Paciente: (previsto) Cual-

quier incidente en la seguridad del paciente que poten-
cialmente puede causar daño, pero que ha sido previs-
to. Como resultado no se producen daños a los
pacientes del sistema sanitario NHS
55
6. TABLA DE EJEMPLOS DE EA’s SEGÚN SU GRAVEDAD
1. Sin daño: impacto no previsto
General A un paciente se le prescribe una tableta de un medi-

camento para el dolor (Ej. Paracetamol), y se le admi-
nistran 2. Esta situación no ha sido prevista, pero no ha
causado daño en este caso concreto.
Problemas con las botellas para extracción de sangre
–causando falsas lecturas y resultados irregulares pu-
diendo conducir a diagnósticos erróneos.
Dos pacientes con el mismo nombre tienen sus datos
mezclados; se detecta cuando uno de los pacientes es
visto de nuevo (tanto en pacientes externos, como in-
ternos o clínica) antes de diagnósticos o tratamientos
incorrectos.
Agudo Pequeña perforación del intestino durante una operación,

no hay pérdida de masa; la perforación se repara rápida-
mente, la zona abdominal se limpia adecuadamente; no
se necesitan posteriores operaciones ni tratamientos.
Solución salina normal infundida en dos horas en lugar
de en cuatro debido a preparación errónea de la bom-
ba de infusión. No se producen daños al paciente.
Dos pacientes que requieren transfusión de sangre.
Ambos tienen el mismo grupo sanguíneo. El paciente A
recibe la transfusión del paciente B y viceversa. No se
producen daños.
Salud mental Un paciente recibe la medicación de otro; aunque la

medicación está indicada para su tipo de enfermedad.
No se producen daños al paciente.
Atención primaria Un paciente está recibiendo warfarina como paciente ex-

terno y el servicio de cirugía falla al monitorizar los nive-
les de coagulación según el protocolo. El paciente men-
ciona el incidente en un momento posterior. Cuando son
comprobados los niveles éstos están dentro de lo normal.
Un paciente recibe una medicación que requiere análi-
sis de sangre regularmente. La carta de alta emitida
por el hospital al médico no menciona este requisito y
el seguimiento del paciente no se realiza adecuada-
mente. En cualquier caso, se detecta la siguiente vez
que el paciente acude al médico para una nueva pres-
cripción. Los resultados del paciente son normales.
56
Ambulancia Se requiere el servicio de una ambulancia para un pa-

ciente en su domicilio que presenta dolor en el pecho.
El equipo del servicio suministra una aspirina sin pre-
guntar si el paciente está tomando otra medicación.
Posteriormente son informados de que el paciente está
tomando warfarina. No se producen efectos adversos
para el paciente.
2. Sin daño: impacto previsto
Agudo Un celador recoge a un paciente para llevarlo a sala.

Cuando abandona la sala una enfermera reconoce que
el celador ha recogido a un paciente equivocado y
debe ir otro con el mismo nombre. Se corrige el error y
el paciente correcto va a sala.
Salud mental A un paciente casi le dan la medicación de otro. Un en-

fermera haciendo una doble comprobación se da cuen-
ta del error y no suministra la medicación equivocada.
Atención primaria Un paciente llama al servicio médico para una visita de

seguimiento de los niveles de warfarina y se le envía la
carta de citación, el servicio médico habría olvidado
enviar la carta si el paciente no hubiera llamado.

ciente en su domicilio que presenta dolor en el pecho.
El equipo del servicio va a suministrar una aspirina,
pero un pariente informa que el paciente está tomando
warfarina. La aspirina no es suministrada.
3. Bajo
General Un paciente pasea por el pasillo del hospital y se cae,

produciéndose una herida que requiere puntos y vendaje.
Un niño recibe la comida fuera de tiempo causándole
un ligero vómito.
Agudo Perforación del intestino durante una operación. Se re-

para el daño inmediatamente y se limpia apropiadamen-
te la zona. Sólo se requiere tratamiento con antibióticos.
La operación de un paciente es cancelada debido a un
pobre asesoramiento pre-admisión (Ej. Niveles de coa-
gulación) pero esto tiene escasas consecuencias.
A un paciente le sale una pequeña magulladura debido
a un pequeño accidente con el material quirúrgico du-
rante una operación
57
Salud mental Un paciente recibe la medicación de otro; la medica-

ción es la misma que toma el paciente pero a una do-
sis mayor. Con el resultado de que el paciente tiene
que acostarse más temprano con ligeros mareos.
Atención primaria Tratamiento continuado con warfarina sin control de los

niveles de coagulación; se produce un aumento de los
tiempos de coagulación, causándole hematomas.
La visita programada al domicilio de un paciente no se
produce; el paciente enfermo terminal necesitaba revi-
sar su medicación para el dolor. La visita se realiza el
día siguiente, pero el paciente ha estado con dolores
hasta que la medicación ha sido revisada.

ciente en su domicilio que presenta dolor en el pecho. Al
llegar el equipo decide suministrar oxígeno al paciente.
Pero es informado de que ha sufrido una laringotomía.
No disponen de máscaras de laringotomía, así que el
equipo decide usar una máscara normal sobre el esto-
ma. Al llegar los niveles de saturación de oxígeno del
paciente han descendido desde el 92% al 85%.
4. Moderado
Agudo Perforación de intestino durante una operación no de-

tectada en el momento. El resultado es una septicemia
y vuelta a quirófano para otra operación.
Un paciente ingiere alimentos antes de una operación.
La operación urgente prevista tiene que ser cancelada,
lo que conlleva un empeoramiento del paciente y ma-
yor tiempo de recuperación.
Se realiza una transfusión con sangre incorrecta, esto
conlleva una diálisis de urgencia. No se producen da-
ños a largo plazo para el paciente.
El pie roto de un paciente no se detecta con rayos X.
Se le destina a fisioterapia, lo que le produce dolor y un
mayor daño.
Salud mental A un paciente se le suministra la medicación de otro.

Esta medicación es más fuerte que la suya propia, lo
que le produce mareos prolongados. El paciente nece-
sita frecuente observación de su ritmo respiratorio.
58

niveles de coagulación, lo que resulta en sobredosis y
problemas hematológicos.
Pacientes con una vía externa (Ej.: vía de Hickman) su-
fre una infección en su domicilio tras sucesivas des-
conexiones, siendo necesario su ingreso en el hospital
y un tratamiento con antibióticos.
Ambulancia El equipo de una ambulancia está transportando a un

enfermo en camilla desde la ambulancia hasta hospital.
El paciente queda solo un momento, la camilla vuelca.
El paciente sufre pérdida momentánea de consciencia
y requiere observación hospitalaria.
5. Severo
Agudo Perforación de intestino durante una operación, necesi-

tando una colostomía y posteriores intervenciones ma-
yores.
Problemas con la sangre para una transfusión (Ej.:
transporte de la misma) hacen que ésta no llegue a
tiempo, lo que produce daños cerebrales y hemorra-
gias al paciente.
Extirpación de un órgano o amputación de un miembro
por identificación errónea del paciente.
Salud mental A un paciente se le suministra la medicación de otro, a

la cual es alérgico. A consecuencia de lo cual sufre una
reacción adversa, trastornos cardiacos y daños cere-
brales.

niveles de coagulación, lo que resulta en hemorragia y
daño cerebral.
Recién nacido con una disfunción metabólica al que no
se le hacen las pruebas de fenilcetonuria, se le produ-
cen daños cerebrales irreversibles.
59
Ambulancia Una ambulancia es requerida para un paciente que ha

sufrido una caída. Tiene un pierna claramente fractura-
da. Antes de comprobar el estado general del paciente,
el equipo médico recoloca la pierna del herido, sin ha-
ber inmovilizado previamente la zona cervical. Tras el
reposicionamiento, el paciente no puede moverse. Pos-
teriores investigaciones llevan a la conclusión de que
sufrió rotura de cervicales y daño en la médula espinal.
La zona cervical, sin embargo fue inmovilizada inme-
diatamente tras el reposicionamiento. El paciente pue-
de sufrir parálisis del cuello para abajo.
6. Muerte
Agudo Muerte como consecuencia de la perforación de intesti-

no en una operación.
Cambio de batería en un marcapasos realizado por
personal no experto, produce lesiones cardiacas y
muerte posterior.
Transfusión con sangre equivocada, produce fallo masi-
vo en el organismo y posterior muerte.
Salud mental A un paciente se le suministra la medicación de otro, a

la cual es alérgico. Sufre una reacción adversa, trastor-
nos cardiacos y muere como resultado de la medica-
ción equivocada.

niveles de coagulación, lo que resulta en hemorragia
cerebral y muerte.
Paciente que sufre dolor en el pecho, se le hace espe-
rar hasta que haya un box disponible, sale a dar un pa-
seo, colapsa y muere en el aparcamiento.
Ambulancia Una ambulancia, respondiendo a una llamada de emer-

gencia, se salta un semáforo en un cruce, un coche
que atraviesa el cruce con su semáforo en verde no ve
a la ambulancia. Ésta no puede evitar el choque. El
conductor del vehículo resulta con múltiples heridas y
muere posteriormente en el hospital.
60
7. TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORÍAS DE EA’s

A REMITIR A NRLS
Título Subtítulo
Acceso, admisión, • Retraso o fallo en la asistencia

transferencia (incluidos • Re-admisión inesperada
pacientes perdidos)
• Dificultad para obtener asistencia clínica
• Retraso en el alta
Asesoramiento clínico • Diagnóstico equivocado

(incluyendo diagnóstico, • No recibir resultados de pruebas
pruebas, consejos...)
• Pérdida de resultados de pruebas
Consentimiento, • Abuso de confianza

comunicación, • Fracaso en la comunicación fuera del grupo
confidencialidad
• Paciente erróneamente identificado
Comportamiento • Físicamente
inapropiado, agresivo • Verbalmente
Documentación • Retraso en la obtención de los datos médi-

(Incluidos datos cos o de la tarjeta sanitaria
identificativos) • Dato médico perdido
• Pruebas perdidas
Implementación • Retraso en detectar complicaciones con el

del tratamiento tratamiento
y seguimiento posterior • Alargamiento del tratamiento
Incidente en un • Fallo en la esterilización o contaminación

proceso infeccioso del material
• Infección cruzada
61
8. TABLA DE TÉRMINOS Y DEFINICIONES

PARA CLASIFICAR EA’s POR SU IMPACTO
Término antiguo Término nuevo
Ninguno/ Sin daño:

insignificante • Impacto previsto: Cualquier evento adverso de segu-
ridad del paciente con potencial para causar daño
pero que ha sido previsto y como resultado no produ-
ce daño a los pacientes del sistema nacional de salud.
• Impacto no previsto: Cualquier evento adverso de
seguridad del paciente que ha tenido lugar que no ha
producido daño a los pacientes del sistema nacional
de salud.
Bajo/menor Bajo: Cualquier evento adverso de seguridad del pa-

ciente que requiere observación o tratamiento menor2 y
que causa un mínimo daño, a uno o más pacientes del
sistema nacional de salud.
Moderado Moderado: Cualquier evento adverso de seguridad del

paciente que resulte en un aumento moderado3 en el
tratamiento y que produce un daño a tener en cuenta,
pero no es permanente, a uno o más pacientes del sis-
tema nacional de salud.
Severo/mayor Severo: Cualquier evento adverso de seguridad del pa-

ciente que aparentemente resulta en daño permanente4
a uno o más pacientes del sistema nacional de salud.
Muerte/ Muerte: Cualquier evento adverso de seguridad del pa-

catastrófico ciente que directamente provoca la muerte5 de uno o
más pacientes del sistema nacional de salud.
2
Tratamiento menor incluye: primeros auxilios, terapia o medicación adicional. No in-
cluye estancias en el hospital o dedicación especial, o tratamientos continuados a ex-
cepción de los ya previstos. Tampoco contempla re-admisión o intervención quirúrgica.
3 Incremento moderado del tratamiento incluye vuelta al quirófano, re-admisión no
planeada, incremento de tiempo de cuidados, tiempo extra de hospitalización o como

paciente externo, cancelación del tratamiento, transferencia a otra área como la de
cuidados intensivos, a consecuencia del incidente.
4 Daño permanente directamente relacionado con el incidente pero no relacionado
con el curso natural de la enfermedad, o estado general del paciente está definido
como pérdida de alguna función corporal, sensorial, motora, psicológica o intelectual,
incluida la extirpación del órgano o extremidad afectados, o daño cerebral.
5 La muerte ha de estar directamente relacionada con el incidente y no con la enfer-
medad o estado general del paciente.
62
9. TABLA DE NIVEL DE INVESTIGACIÓN PARA DIFERENTES

GRADOS DE EVENTOS ADVERSOS DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Grado Nivel de investigación
Sin daño Las organizaciones locales deben elegir 10 de estos

— Impacto eventos adversos para aprender a identificar las leccio-
previsto nes aprendidas. Esto es útil para aprender a tomar me-
didas preventivas. También pueden ser usados para la
— Impacto
formación del personal en ACR.
no previsto
Bajo En un nivel de investigación bajo es necesario tomar

datos de situación demográfica, tipo de evento adverso,
personal implicado, descripción de los hechos tal y
como ocurrieron, detalles de factores contributivos, ac-
ciones tomadas para minimizar el evento adverso y me-
didas llevadas a cabo tras el evento. Estos datos que-
dan registrados en el sistema local de gestión de datos
y forman parte de los datos del NRLS. Si con los datos
se pueden identificar aspectos y patrones recurrentes,
la organización puede querer abordar un ACR específi-
co, agrupando un cierto número de eventos adversos.
Los pacientes deben ser informados por un miembro
del equipo que les trataba.
Moderado Las organizaciones deben valorar su capacidad para in-

vestigar y emprender una investigación de común
acuerdo. Si con los datos se pueden identificar aspectos
y patrones recurrentes, la organización puede querer
abordar un ACR específico, agrupando un cierto núme-
ro de eventos adversos. Pacientes y cuidadores deben
ser informados e involucrados en la investigación (des-
crito en el paso 5).
Severo Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidado-

res deben ser informados e involucrados en la investi-
gación. Las organizaciones deben implementar su «po-
líticas de ente abierto».
Muerte Se debe iniciar un completo ACR. Pacientes y cuidado-

res deben ser informados e involucrados en la investi-
gación. Las organizaciones deben implementar su «po-
líticas de organización abierta».
63
TABLA DE ACRÓNIMOS
NPSA Nacional Patient Safety Agency (Reino Unido)
NHS National Health Service (Reino Unido)
SP Seguridad del Paciente
NRLS Nacional Reporting and Learning System
EA Evento Adverso
RCA Root Cause Analysis (Análisis de Causa Raíz)
ACR Análisis de Causa Raíz
IDT Incident Decisión Tree (Árbol de Decisión)
AMFE Análisis del Modo de Fallo y sus Efectos
65
SECRETARÍA GENERAL
DE SANIDAD
MINISTERIO
DE SANIDAD AGENCIA DE CALIDAD
Y CONSUMO DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD

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La seguridad

Los derechos de autor del documento «Seven Steps to Patient Sa-

El Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia de Cali-

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD ...... 9

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS ........... 13

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIES-

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME ............................. 23

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIEN-

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SE-

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR

1. TABLA DE FACTORES CONTRIBUYENTES .............. 47

2. LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES

3. ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRA-

4. CAMPOS BÁSICOS DEL NRLS .................................. 54

5. TABLA DE TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR

6. TABLA DE EJEMPLOS DE EA’s SEGÚN SU GRAVE-

7. TABLA DE EJEMPLOS DE CATEGORÍAS DE EA’s A

Cada día, cientos de miles de personas son tratados con éxito, y de

1. ¿QUÉ ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD?

2. BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD

— Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD " debido al aprendi-

3. CULTURA ABIERTA E IMPARCIAL (JUSTA)

es CRÍTICO para que SP sea efectivo

2. EL PAPEL DEL LÍDER

• Designar responsable operacional y responsables SP en

PASO 3: Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la or-

PASO 4: Promover la comunicación de eventos adversos

PASO 5: Involucrar y comunicar a pacientes y familiares

PASO 6: Aprender de los errores y enseñar a aprender al personal

PASO 7: Implementar soluciones que reduzcan el riesgo mediante

3. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL PASO 2:

NOTA: Para ampliar información sobre este aspecto consultar: «GESTIÓN

Designar un MIEMBRO DE LA DIRECCIÓN con RESPONSABILI-

MANTENER «CONTACTOS DIRECTOS»: Visitas a diferentes áreas

REUNIONES para compartir información de RIESGOS POTENCIA-

LISTADO DE FUNCIONES / RESPONSABILIDADES DE LOS LIDE-

ENCUESTA DE CRITERIOS DE MEJORA DEL TRABAJO EN EQUI-

— El Sist Nacional de Salud (NHS) dipone de un video de 20

2. QUÉ ES GESTIÓN INTEGRADA DE RIESGOS

— Facilita prioridades y toma de decisiones que optimicen

• Apoya gestión hospitalaria y mejora calidad (Standard o re-

capacidad de controlarlos, su probabilidad de ocurrencia e

3. HERRAMIENTAS DE ANÁLISIS / VALORACIÓN DE RIESGOS

NOTA: Para ampliar información sobre este aspecto consultar: «GESTIÓN DE

1. PROMOVER QUE SE INFORME

1.2. Precisa de:

2. EJEMPLO: EL SISTEMA NACIONAL DE INFORMACIÓN

2.1. ¿Qué es?:

2.2. ¿Cómo informar al NRLS?:

2.3. Beneficios de informar al NRLS para las organizaciones

2.4. Aspectos clave del diseño de NRLS:

2.4.2. Confidencialidad y datos anónimos

— Se da la posibilidad de registrar la identidad de la organización y

2.4.3. Retroalimentación aprendizaje, información compartida

2.5. ¿Por qué es el NRLS importante para los sistemas

— No requiere duplicar el esfuerzo de informar al sistema local (se

3. ¿QUÉ DEBEN HACER LAS ORGANIZACIONES

3.2. Clasificar los Eventos Adversos (EA) de acuerdo

3.3. Desarrollar el plan de implementación del NRLS