FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA

(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)

ANEXO N° 04
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO DE MEDIOS DE VIDA
(Gobiernos Regionales)
EVALUACIÓN N°: _____________________________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Tipo de Peligro: _____________________________________________ Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________
Departamento: ___________________________ Provincia: _____________________________________ Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Barrio/Sector: ______________________________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Centro Poblado: ____________________________________________ Caserío/:_____________________________________ Número de hoja: de

I. INFORMACION DEL MEDIO II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. Medios de VIDA
de uso de la
instalación
Condición
Tenencia

VIDA Y SALUD
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Indicar con AGRICULTURA GANADERIA PESCA OTROS
números)

Ubicación

Camélidos (Número cabezas)

Cultivos Permanentes (Hás)
Condición

Porcinos (Número cabezas)

Vacuno (Número cabezas)
Cultivos Transitorios (Hás)

Equino (Número cabezas)

Nº /Lote

Cultivos No Permanentes

Animales Menores (Und)

Ovino (Número cabezas)

Aparejos de pesca (Und)

(Empadronar al total de los miembros de la familia)

Piscigranja (# de pozas)
Propia

Apicultura (Número de
Medios de Vida

Recurso Natural (TM)

Embarcaciones (Und)

Conserveras (Und)
Pan Llevar (Hás)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
Afectado

colmenas)
EDAD
SI NO Direccion del Propietario o trabajador APELLIDOS Y NOMBRES

Cultivos
TIPO NÚMERO

(Hás)
Institución: ______________________________________

Firma y Sello Jefe(a) de la Oficina de Defensa Civil o la que haga

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN
sus veces Firma y Sello del Gobernador(a) Regional
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 TABLA DE MEDIOS DE VIDA

GANADERÍA
AGRICULTURA PESCA
Tipo de actividad.
Tipo de actividad. Tipo de actividad.
- Vacuno (Número cabezas).
- Cultivos Pan Llevar (Hás). - Recurso Natural (TM).
- Equino (Número cabezas).
- Cultivos Permanentes (Hás). - Piscigranja (# de pozas).
- Ovino (Número cabezas).
- Cultivos Transitorios (Hás). - Aparejos de pesca (Und).
- Camélidos (Número cabezas).
- Cultivos No Permanentes (Hás). - Embarcaciones (Und).
- Porcinos (Número cabezas).
- Apicultura (Número de colmenas). - Conserveras (Und).
- Animales Menores (Und).

Tabla N° 10: CONDICIONES DE USO DE INSTALACIONES / MEDIOS DE VIDA

Tipo Condiciones de uso de las instalaciones / medios de vida
1 Lote empleado como vivienda, en donde además se desarrolla el medio de vida.
2 Lote en el que sólo se desarrolla un medio de vida de carácter de subsistencia.
3 Lote en el que se desarrolla un medio de vida de carácter industrial.