N

I. CERTIFICADO DEL NACIDO VIVO

El ( la ) : MEDICO OBSTETRIZ OTRO PERSONAL DE SALUD ................................................ QUE SUSCRIBE
(Especifique)

CERTIFICA HABER: __________________ que doa: ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________

(atendido o constatado) Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Edad : ______________ Identificada con _______________ N ______________________________, di a luz un nacido HOMBRE MUJER
(Aos cumplidos) (DNI, L.E., L.M., C.Ext., Part. Nac.) (Masculino, Femenino)

TA
Para el da _______________________________ del mes de _______________________ del 200_________ a las horas, en el
archivar Establecimiento de Salud _________________________________________________________________________________________________________________
en la (tipo / nombre)

UI
Domicilio _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________
Oficina (Calle, Jr. Av., etc.) Localidad / Centro Poblado
de ___________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________

AT
Registro Distrito Provincia Departamento

Civil Nombres y Apellidos de la Persona que Certifica : __________________________________________________________________________________________________

N Colegio Profesional: ___________________________

GR
Lugar y Fecha de Certificacin: __________________________________________________________

Firma y Sello : _______________________________________________

O N
CI

------------ corte aqui> - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

N
BU

II. INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO

EN LOS LUGARES DONDE NO HAY PERSONAL DE SALUD, EL INFORME ESTADISTICO DEL NACIDO VIVO SERA LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL
RI

1. SEXO 2. FECHA DE NACIMIENTO 3. LUGAR DE NACIMIENTO 4. PESO AL NACER

(Circule el cdigo)

Hombre ........................ 1 DIA Departamento

ST

Datos
del MES Provincia
Mujer .......................... 2 (en gramos)
Nacido AO Distrito
DI

Vivo
Localidad _________________________________________ No se pes ......... 1
(Centro Poblado/Comunidad)

5. SITIO DE OCURRENCIA 6. ATENDIO EL PARTO 7. TIPO DE PARTO 8. CONDICION 9. DURACION DEL

(Circule el cdigo) (Circule el cdigo) (Circule el cdigo) DEL PARTO EMBARAZO
(Circule el cdigo)
Hospital o Clnica ...... 1 Mdico .................. 1 Promotor de Salud ..................... 6 (Anote nmero de
Espontneo ........... 1 semanas completas)
Centro de Salud ........ 2 Obstetriz ............... 2 Partera Emprica / Unico ................. 1
Comadrona ........................... 7 Instrumentado........ 2
Datos Puesto de Salud ...... 3 Enfermera(o) ......... 3 Doble ................. 2
del Familiar ................................... 8 Cesrea .................. 3
Consultorio ................ 4 Interno (a)............... 4 Triple ................. 3 (Semanas)
Parto Otro ......................................... 9 Otro......................... 4
Domicilio .................... 5 Tcnico o Auxiliar Ms de Tres .... 4
de Salud ................. 5 Nadie (Autoayuda) ......................... 10 Ignorado ................ 5
Otro ........................... 6
(Especifique)

10. ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

11. EDAD 12. SABE LEER Y ESCRIBIR 14. RESIDENCIA HABITUAL 15. LUGAR DE NACIMIENTO

SI ........................ 1
Departamento : Departamento :
Aos Cumplidos NO 2 _____________________________________ ____________________________________

Datos 13. NIVEL DE INSTRUCCION

de (Circule el Cdigo) Provincia : Provincia :
Ningn Nivel / Iletrado ................................................. 0
la Inicial / Pre- Escolar ....................................................... 1 _____________________________________ ____________________________________
Madre Primaria Incompleta ....................................................... 2
Primaria Completa ......................................................... 3 Distrito : Distrito :
Secundaria Incompleta .................................................. 4
Secundaria Completa .................................................... 5 _____________________________________ ____________________________________
Superior No universitaria Incompleta .......................... 6
Superior No universitaria Completa ............................. 7 Localidad : Si es extranjera :
Superior Universitaria Incompleta ................................ 8
Superior Universitaria Completa .................................. 9 _____________________________________ Pas : ________________________________
 Huellas de
Identificacion

TA
Indice derecho de

UI
la Madre

Huella pelmatoscpica del recin nacido

AT
DECLARACION JURADA DE REGISTRO
1. Nacido Vivo :

GR
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
2. Madre : N Natural de:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento
3. Padre : N Natural de:
Para ser Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Departamento

N
Doc. de Identidad

anotada 4. Declarante : O N Natural de:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Doc. de Identidad Departamento
por el
Declarante Domicilio : __________________________________________________________ Relacin con el Nacido Vivo : ____________________________
CI
BU

Firma del Declarante ____________________________________________

Indice derecho
RI

del Declarante
---------- corte aqui > - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ST

16. OCUPACION (Profesora, Chofer, Cosmetloga, 17. ESTADO CONYUGAL/MARITAL 18. EMBARAZOS E HIJOS
Empleada del Hogar, Ama de Casa, Estudiante, etc.) (Circule el Cdigo)
NO ESPECIFICADO 9 Nmero de Hijos Actualmente Vivos
Conviviente............................... 1 ( includo el recin nacido ) ......................
DI

Datos Casada ...................................... 2 Nmero de Hijos Nacidos Vivos que

de Divorciada................................. 3 Fallecieron ...................................................
la ______________________________________________ Separada.................................... 4
Madre ( Ocupacin ) Soltera........................................ 5 Nmero de Abortos y de Nacidos
Viuda.......................................... 6 Muertos ........................................................
Ignorado ............................ 1 Ignorado.................................... 7
Total de Embarazos ....................................

Persona que _________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Atendi el
Parto Lugar de Atencin: ___________________________________________________________________________Distrito: ____________________________
(Calle, Jr. Av., etc.)

UBICACION DE LA OFICINA DE REGISTRO CIVIL

Departamento ____________________________________________ Provincia ________________________________________________________

Distrito ________________________________________________________________ Centro Poblado Menor / Comunidad Nativa ____________________________

Datos de la
Inscripcin DATOS DEL INSCRITO

(Para ser
anotado Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
por el
Registrador 2 0 0
Libro N _____________________ Acta N ________________________ Fecha de Inscripcin :

DIA MES AO

DECLARANTE: Padre 1 Madre 2 Ambos 3 Otro 4

INSTRUCCIONES GENERALES
1. El Certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento.
2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" (anverso), Declaracin Jurada de Registro (reverso) y el "Informe
Estadstico del Nacido Vivo".
3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada nio que naci vivo (mostr signos de vida).
4. Si es parto mltiple (mellizos, trillizos, etc.) debe llenar un formulario por cada nacido vivo.
5. El personal de salud (mdico, obstetriz, enfermera, otra persona de salud), que atiende o constata el nacimiento llenar el formato en su integridad, es decir, el certificado y el
informe estadstico del nacido vivo, dejando en blanco las secciones Datos de la Inscripcin y Declaracin Jurada de Registro.
6. La constatacin de los nacimientos ocurridos en domicilio, ser realizada por el personal profesional de salud (mdico, obstetriz, enfermera) dentro de los 30 das de haberse
producido el nacimiento.
8. Inscrito el nacimiento, el Registrador Civil debe llenar la seccin "Datos de la Inscripcin". Luego desglosar el formulario y archivar el Certificado del Nacido Vivo en la Oficina
de Registro Civil y remitir el Informe Estadstico del Nacido Vivo al establecimiento de salud ms cercano.
9. El Declarante slo llenar la Declaracin Jurada de Registro (reverso del certificado). Es la nica parte en la cual el Declarante anota los datos personales y la firma
correspondiente.