MINISTERIO DE SALUD FIEBRE AMARILLA

OFICINA GENERAL DE FICHA DE INVESTIGACION CLINICO

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGICA

Caso probable: Todo caso que inicia cuadro clínico, con fiebre de inicio agudo, seguido por ictericia dentro de
las dos semanas de iniciado los primeros síntomas. Puede presentar manifestaciones hemorrágicas o signos
de insuficiencia renal; procedente o residente de zona endémica de fiebre amarilla.
COGIGO Fecha conocimiento local Fecha investigación Fecha conocimiento DISA Fecha conocimiento
nacional

I. DATOS GENERALES
DISA _____________________ Fecha de notificación: ____/_______/____
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificación Regular _ . Búsqueda Activa _
Otro ____________________
_ _
II. DATOS DEL PACIENTE _ _
_ _
Nombres : _____________________________
/ Apellidos:
/ ______________________________________
_
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____ . Sexo:_ M [ ] F[ ] .
_ _
Estado civil: Soltero(a) _[ ] Casado(a) [ ] Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
_
Ocupación: ___________________________________
_ _ Tiempo: __________________________
DATOS DEL DOMICILIO NOMBRE DE ZONA _______________________________
_ _
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO DE VIA _______________________________
PROVINCIA
_
________________________ NOMBRE DE VIA
_ _______________________________
DISTRITO _
_______________________ _
INT/DEP/LOTE _______________________________
TIPO DE ZONA /
_______________________ /
Número /Km./Mz. _______________________________
Referencia para localizar _(Iglesia, fundo, establecimiento _comercial, persona, contratante, etc)
_ _
_ _
III. MIGRACION _ _
_
Tiempo que reside en domicilio actual años
_ meses . ___
___
_/_ _/_
Si reside menos de 6 meses ¿Dónde vivía anteriormente? NOMBRE___ DE ZONA ______________________________
___
DEPARTAMENTO _______________________ TIPO ___
DE VIA ______________________________
___
PROVINCIA _________________________ NOMBRE/__ DE VIA ______________________________
/__
DISTRITO _________________________ INT/DEP/LOTE ___ ______________________________
Número /Km./Mz.
___
_____________________________
TIPO DE ZONA _________________________
Listado de localidades que el paciente visitó en los últimos 10 días

Hubo casos reportados / notificados en los últimos 10 días .

A.- En los lugares visitados por el paciente SI _ NO IGN _ C.- En su casa SI _ NO. _ IGN _
B.- En su comunidad SI _ NO _ IGN_ _ _ personas viven en su casa
Cuantas _
_ __________ ._
_. _ _ _ _ _
B.- Epizootias SI _ NO _ _ _
_ _ _ _ _
Viajó los últimos 6 meses? _ _ _ _NO /_ _
_ SI
/
_ _ / /
_ Distrito: ____________________ Localidad ____________________ /
Departamento: _____________ _ _____________
_ Provincia: _ _ _
/
/ _ _____________ / _ _ _
Departamento: _____________ _ Provincia: _ _ Distrito: ____________________
_ Localidad ____________________
_ / _ _ _ _ _
Departamento: _____________ / Provincia: _ _ Distrito: ____________________
_____________ _ Localidad ____________________
_ _ _ _ _ _ _
_ / /
_ _
IV. CUADRO CLINICO _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
Síntomas y signos SI_ NO IGN FECHA Síntomas y signos SI NO IGN_ FECHA _ _
_ _ _ _ _
_
_
Fiebre [ _] [ ] [ _] ____/______/___
_ Hipertensión [ ] [ ] _ _
[ _ ] ____/______/___
Ictericia _ [ ] _[ ] _ [ ] ____/______/___
_ _
Oliguria [ ] [ ] [ _ ] ____/______/___
_ _
_ _ _
_
Pulso lento en relación a la fiebre [ ] _[ ] _ [ ] ____/______/___
_
/ Proteinuria
/ [ ] [ ] [ / ] ____/______/___
/ /
Hemorragia nasal _ [ _] _[ ] _ [ _] ____/______/___
_
_ Coluria_ [ ] [ ] [ ] ____/______/___
[ /] _[ ] _ [ / ] ____/______/___
/ _ _ _
Melena / Hematemesis _ _ Hepatomegalia
_ [ ] [ ] [ ] ____/______/___
Petequias [ _] /[ ] [ _] ____/______/___
_ _ _ _
____/______/___
/ _ _ _ _
_ ____/______/___ _
Diarreas
_ [ _
_ / [ _] ____/______/___
] [ ]
/
_
_
_
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _
_ _ _ _ _
_ _
HOSPITALIZACION
SI
_ NO _ FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________ .
Tiempo _
_ de Enfermedad al momento de hospitalización _____________ (en días) .
Tiempo_ en ser transladado
_ al hospital desde su domicilio _________ Horas _
_ Minutos _
_
Diagnóstico
/ de Ingreso:
/ 1 ____________________________________ 2 ____________________________________
_ .
_
Evolución: _ _
Condición_de Egreso
_ /
_
Alta / Recuperado _ Fallecido _
_ _
Dx______________________ /_ Necroscopia SI _ NO _
_ _ _ _
Fecha ____/_______/_____ _ Dx macróscopico ________________
_ _
_ _ _ _ ________________
_ Dx micróscopico
_ _ _ _
_ _ _ Fecha ____/_______/_____
/ / _ _
_
V. _ ANTECEDENTE DE VACUNA ANTIAMARILICA (Documentado_ con carné)
_ _ / /
/ / _
Vacunado SI NO IGN ¿En qué establecimientos
_ de salud fue vacunado _ _ _
__________________________
_ _ _ _ _
Nº dosis Fecha (última dosis)_ ____/_______/_____ _ _ _
_ recibidas________________
_ _ /
_
_ _ _ _
_ _ _ _ _
/
VI. _LABORATORIO [Para ser_llenado por el laboratorio]_ _ _ _
_ _ _
Laboratorio que _ _ _ _
_ _/ recepciona
/ _______________________________________
/ _ Fecha ____/_______/_____
_ _ _ _
Tipo de muestra _ _ _
Adecuada Inadecuada _
_ / _ / _ _
_ _ _ _
Si no es adecuada, especificar: _ _ _
___________________________________________________________ _ / /
_ _ _ _
_ _ _ _ _ _
VII. MUESTRA _ _
FECHA DE_TOMA FECHA
_ DE ENVÍO PRUEBA
_ REALIZADA RESULTADOS
_ _
_ _ _ _ _
Biopsia ___/_____/____ ___/_____/____
/ _ / _ _ _
_ _ _
Serología ___/_____/____ _
___/_____/____ _ _ _ _ _
_ _ _
Hígado ___/_____/____ _
___/_____/____ _ _ _
/ / /
Cultivos ___/_____/____
_ _
___/_____/____ _
_ _
. .

_ _
VIII. CLASIFICACION_ _FINAL_ Fecha ____/_______/_____
_ _ _
_ _
Fiebre Amarilla: CONFIRMADO _ _ POR: A LABORATORIO
_ SI NO
_ _
.
_ _ _
_
_ DESCARTADO B ANATOMÍA PATOLÓGICA SI NO
_ / /
_ _ C CLÍNICA _ SI NO
_ _ Dx de Descarte _
_ _
_ ______________________________________
/ _ _
_ _ _
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE _ ________________________________________________
_
_
Cargo ______________________________________ _ Firma _______________________
_
_
Oficina General de Epidemiología - MINSA
/ [email protected] Telefax 01-4330081
correo:
_ Camilo Carrillo 402 Jesús María Lima 11
_ INFOSALUD 0800-10828
_
_
_