“COMPROMISO DE INTEGRIDAD DE LOS PROVEEDORES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD –

ESSALUD”

Yo, EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO identificado(a) con DNI/CE N°46292233, con
Registro Único de Contribuyente (RUC) N° 10462922332, postor al Proceso de Selección
denominado SERVICIO ESPECIALIZADO DE FARMACIA PARA EL HOSPITAL LUIS HEYSEN
INCHAUSTEGUI, me comprometo a:

1. Actuar con honestidad, probidad y transparencia, debiendo informar

oportunamente sobre la existencia de cualquier conflicto de interés, comunicando
al Órgano Encargado de las Contrataciones a cargo del proceso de selección, así
como a la Oficina de Integridad de EsSalud sobre cualquier acto de corrupción del
que tuviera conocimiento durante la duración del proceso.

2. No oferta, donar, entregar cualquier tipo de dadiva, beneficio o incentivo a los

responsables de la conducción del presente proceso de selección o cualquier otra
persona que este directamente relacionada con la Entidad durante cualquier de las
etapas del proceso de selección, ejecución o liquidación y/o en cualquier otro
momento.

3. De conocer que un colaborador, funcionario o servidor de la Entidad este brindando

información confidencial o privilegiada a la que tenga acceso, deberá denunciar
tales hechos a la oficina de Integridad del Seguro Social de Salud – EsSalud,
adjuntando los medios probatorios correspondientes.

Con la suscripción del presente documento, comprendo que el “Compromiso de

Integridad de los Proveedores del Seguro Social de Salud – EsSalud”, Constituye un pacto
voluntario para fortalecer la Institución y sus procesos en aras de salvaguardad la
integridad y transparencia de los procesos de selección, cautelando los recursos
públicos.

En atención al párrafo precedente, el presente Compromiso tiene calidad de

Declaración Jurada, por lo cual surte todos los efectos jurídicos correspondientes.

En la ciudad de CHICLAYO a los 09 días del mes de abril del año 2024

-----------------------------------------------------
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
BURGA QUISPITONGO EDITH YESSENIA
DNI N° 46292233
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración
de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

“PROPUESTA ECONÓMICA DEL PROVEEDOR”

PROPUESTA ECONÓMICA

Yo, EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

RUC N° 10462922332

Identificado con DNI N° 46292233

Domiciliado en: Calle Chile ·1370/ Pb. Joven V. Raul

Teléfono móvil 971813221

Correo electrónico [email protected]

Me dirijo a usted en referencia a la contratación de lo siguiente:

SERVICIO ESPECIALIZADO DE FARMACIA PARA EL HOSPITAL LUIS HEYSEN DE LA

RED PRESTACIONAL LAMBAYEQUE

Al respecto alcanzo mi propuesta económica como postor, la cual es la siguiente:

MONTO DEL SERVICIO

S/.1 800

Mil ochocientos 0/100 soles

En ese sentido, me comprometo a mantener la oferta presentada hasta perfeccionar el contrato,

en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.

El costo total del servicio incluye todos los impuestos de ley, seguros, transporte, inspecciones,
pruebas, así como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del
servicio. El pago se realizará de acuerdo a la aprobación del(los) entregable(s) y de la
conformidad del servicio, en las condiciones que se detallan en los términos de referencia, los
que declaro conocer y aceptar a cabalidad.

Cotización que formulo:

Firma:

Nombre y Apellidos
EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

Plaza de la Seguridad
Social S/N
www.essalud.gob.pe
Chiclayo
Lambayeque - Perú
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración
de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
“DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR DE NO TENER IMPEDIMENTO
PARA CONTRATAR Y DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO”

El que suscribe, EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

RUC N° 10462922332

identificado con DNI N° 46292233

Domiciliado en Calle Chile ·1370/ Pb. Joven V. Raul

Declaro bajo juramento lo siguiente:

1 Que, no me encuentro bajo ninguna causal de prohibición y/o impedimento o inhabilitado ni
administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en
alguna disposición legal o reglamentaria que determine mi imposibilidad de ser contratado por el Estado,
conforme al artículo 11° de la Ley de Contrataciones del Estado y artículo 248° de su Reglamento.
2 Que, conozco, acepto y me someto a los Términos de Referencia establecidos en la contratación de:
Contratación del servicio de CS ESPECIALIZADO DE FARMACIA P’ARA EL HOSPITAL LUIS HEYSEN
INCHAUSTEGUI DE LA RED LAMBAYEQUE
3 Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en la presente
contratación.
4 Que, me comprometo a mantener la oferta presentada hasta perfeccionar el contrato, en caso de
resultar favorecido con la Buena Pro.
5 Que, conozco las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General.
6 Que, no estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588 - Ley
que establece prohibiciones e incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así como de
las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
7 Que, no me encuentro inhabilitado para prestar servicios con el Estado, conforme al REGISTRO
NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO - RNSDD.
8 Que, no me encuentro inmerso en el ámbito de aplicación de la Ley N° 28175 - Ley Marco del Empleo
Público, por lo que puedo percibir ingresos provenientes del Estado relacionados a la contratación de
cualquier prestación de servicios.
9 Que, no he ofrecido u otorgado, ni ofreceré, ni otorgaré ya sea directa o indirectamente a través de
terceros, ningún pago o beneficio indebido o cualquier otra ventaja inadecuada, a funcionario público
alguno, o sus familiares, o socios comerciales, a fin de obtener el objeto de la presente contratación.
Asimismo, confirmo no haber celebrado o celebrar acuerdos formales o tácitos, entre los postores o con
terceros con el fin de establecer prácticas restrictivas de la libre competencia, y de resultar ganador de
la presente contratación, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo del presente
servicio.
Declaración que formulo

Firma:

Nombre y Apellidos:
BURGA QUISPITONGO EDITH YESSENIA

[1] Mediante Resolución Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprobó la “Directiva para el
uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido –
RNSDD”. En ella se establece la obligación de realizar consulta o constatar que ningún candidato se encuentre
inhabilitado para ejercer función pública conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designación,
elección, contratación laboral o de locación de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con
inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de contratación, no pudiendo ser seleccionado bajo
ninguna modalidad.

Plaza de la Seguridad
Social S/N
www.essalud.gob.pe
Chiclayo
Lambayeque - Perú
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración
de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

“CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA EL PAGO CON ABONOS EN LA CUENTA

BANCARIA”

Señor
Red Prestacional Lambayeque
Presente. -

Asunto: Autorización para el pago con abono en cuenta

Por medio de la presente, comunico a usted que el número de CÓDIGO DE CUENTA BANCARIA
el cual consta es:

N° CUENTA: 2090249331 N° CCI: 00911320209024933127

De la empresa que represento es:

BURGA QUISPITONGO EDITH YESSENIA

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi

representada sean abonados en la cuenta que corresponde en el BANCO:

SCOTIABANK

Asimismo, dejo constancia que el Recibo por Honorarios a ser emitido por el suscrito (o mi
representada) una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Servicio quedará
cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe del referido
comprobante de pago de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere en el primer párrafo
de la presente.

Atentamente,

Firma:

Proveedor o Representante Legal:

BURGA QUISPITONGO EDITH YESSENIA

RUC N°: 10262922332

NOTA. - LA CUENTA DEBE ESTAR VINCULADA CON EL RUC Y NO CON EL DNI

Plaza de la Seguridad
Social S/N
www.essalud.gob.pe
Chiclayo
Lambayeque - Perú
 “ Normas para la contratación de bienes y servicios por montos iguales o
inferiores a ocho (08) Unidades Impositivas Tributarias (UIT) en el Seguro Social
de Salud - EsSalud “

ANEXO N° 01

FORMATO DE COTIZACIÓN DE SERVICIOS

Chiclayo, 09 de abril de 2024

Señores
ESSALUD
De mi consideración:
En respuesta a la solicitud de cotización sobre la prestación de mis servicios para "CONTRATACIÓN
DEL SERVICIO DE ESPECIALIZADO DE FARMACIA PARA EL HOSPITAL LUIS HEYSEN
INCHAUSTEGUI.”, y después de haber analizado los Términos de Referencia del mencionado servicio,
los mismos que acepto en todos sus extremos, indico que cumplo con los requerimientos solicitados e
indico que el costo total de mis servicios sería por el importe detallado a continuación:
Unidad de Precio Total
Ítem Descripción Cantidad
Medida (Soles)

"CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE

1 TECNICOS EN FARMACIA PARA EL HOSPITAL 1 Servicio S/1 800
LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI.”

VALOR TOTAL DE LA COTIZACIÓN S/. 1 800

La propuesta se emite considerando todas las condiciones señaladas en vuestro Requerimiento e incluye todos
los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme la
legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del bien y/o
servicio a contratar; excepto la de aquellos proveedores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en
el precio de su oferta los tributos respectivos.
Asimismo, declaro bajo juramente que, mi persona y/o mi representada no se encuentra inhabilitada para
contratar con el Estado, ni temporal, ni permanente, conforme lo establece el artículo 11 del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-2019-
EF.
Razón social Burga Quispitongo Edith Yessenia
Nº RUC 10462922332
Plazo de ejecución De acuerdo a lo indicado en el numeral 6 de los Términos de Referencia.
Forma de pago Scotiabank
Correo electrónico [email protected]
Teléfono fijo -
Persona de contacto Burga Quispitongo Edith Yessenia
Teléfono móvil 971813221
Serv. al que postula Servicio De Tecnicos en Farmacia Para El Hospital Luis Heysen Inchaustegui
Vigencia de oferta 30 días calendario

………................................................................................
EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

1
 ANEXO N° 02

DECLARACION JURADA PARA PERSONAS NATURALES

Chiclayo, 09 de abril de 2024

Señores,
ESSALUD
Presente. -

Mediante la presente, Yo EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO identificado(a) con DNI/CE

N°46292233, con Registro Único de Contribuyente (RUC) N°10462922332, con domicilio en CALLE
CHILE #1370 PB. VICTOR RAUL, de nacionalidad peruana, DECLARO BAJO JURAMENTO que la
siguiente información se sujeta a la verdad:

(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)

SI NO DECLARACION JURADA
X Cuento con Registro Único del Contribuyente (RUC).
X Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)
Registro antecedentes penales, ni policiales, suscribiendo la presente de conformidad a
lo prescrito en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del
X
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-
JUS.
Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI)
y, por lo tanto, no cuento con ninguno de los impedimentos establecidos en el artículo 5
X
de la Ley N° 30353, Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI) para acceder al ejercicio de la función pública y contratar con el Estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo
establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 34 del Texto
X
Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado por el Decreto Supremo Nº 006-2019-JUS.
Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanentemente,
X conforme lo establece el artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley
de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-2019-EF.
Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el
artículo 138 del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado,
X
aprobado por Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las Cláusulas
Anticorrupción.
Trataré la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare todas
las medidas del caso para preservar esta confidencialidad. Usare la información recibida
con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por lo que me obligo a no
divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa, previa del
X
EsSalud. En caso me vea obligados legalmente o judicialmente a divulgar la información
recibida, pondré en conocimiento del EsSalud este hecho antes de la divulgación de la
información, a fin de que el EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para proteger
la confidencialidad de la información, de ser el caso.

……..........................................................
EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

2
 ANEXO N° 02

DECLARACION JURADA PARA PERSONAS JURIDICAS

Chiclayo, 09 de abril de 2024

Señores,
ESSALUD
Presente. -

Mediante la presente, Yo EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO identificado(a) con DNI/CE

N°46292233, con Registro Único de Contribuyente (RUC) N°10462922332, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

(INDICAR “SI” O “NO”, SEGÚN CORRESPONDA)

SI NO DECLARACION JURADA
X Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)
Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanentemente, conforme lo
X establece el artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones
del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-2019-EF.
Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el artículo 138°
X del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto
Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las cláusulas anticorrupción.
Trataremos la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomaremos
todas las medidas del caso para preservar esta confidencialidad. Usaremos la información
recibida con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por lo que nos obligamos a
no divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa, previa del EsSalud.
X
En caso nos veamos obligados legalmente o judicialmente a divulgar la información recibida,
pondremos en conocimiento del EsSalud este hecho antes de la divulgación de la información,
a fin de que EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para proteger la confidencialidad de
la información, de ser el caso.

............................................................
EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

3
 ANEXO N° 03

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

El que se suscribe, EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO, identificado(a) con DNI/CE

N°46292233, con poder inscrito en la localidad de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA
JURÍDICA] en la Ficha Nº [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA] Asiento Nº
[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA al amparo del Principio de
Veracidad establecido en el Artículo IV del Título Preliminar, Artículo 4º Numeral
1.7 y Artículos 42º y 242º de la Ley del Procedimiento Administrativo General
aprobada por la Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No estar impedido de ser participante, postor, contratista y/o subcontratista por no tener cónyuge,
conviviente o parientes hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad en el SEGURO
SOCIAL DE SALUD – RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances del inciso h) del artículo 11º del
Decreto Legislativo Nº 1444 que modifica la Ley Nº 30225, Ley de Contrataciones del Estado.
Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa
declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad,
simulando o alterando la verdad intencionalmente.

…….......................................................................
Edith Yessenia Burga Quispitongo

4
 RUC N° 10462922332

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
PARA SER PARTICIPANTE, POSTOR Y CONTRATISTA

BURGA QUISPITONGO EDITH YESSENIA

Domiciliado en: L AMBAYEQUE - CHICL

AYO - JOSE LEONARDO ORTIZ (Según información declar ada en la
SUNAT)

Se encuentra con ins cripción vigente en los s iguientes regis tros :

PROVEEDOR DE BIENES
Vigencia : Desde 28/04/2023

PROVEEDOR DE SERVICIOS
Vigencia : Desde 28/04/2023

FECHA IMPRESIÓN: 07/04/2024

Nota:
Para ma yor información la Entidad deber á verificar el estado actual de la vigencia de inscripción del pr oveedor en la página web del RNP:
www.rnp.gob.pe - opción Verifique su Inscripción.

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 Reporte de Ficha RUC Lima, 07/04/2024
BURGA QUISPITONGO EDITH YESSENIA
10462922332

Información General del Contribuyente

Código y descripción de Tipo de Contribuyente 02 PERSONA NATURAL CON NEGOCIO
Fecha de Inscripción 28/10/2019
Fecha de Inicio de Actividades 01/10/2019
Estado del Contribuyente ACTIVO
Dependencia SUNAT 0073 - I.R.LAMBAYEQUE-MEPECO
Condición del Domicilio Fiscal HABIDO
Emisor electrónico desde 12/12/2023
Comprobantes electrónicos RECIBO POR HONORARIO (desde 12/12/2023)

Datos del Contribuyente

Nombre Comercial -
Tipo de Representación -
7490 - OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES, CIENTÍFICAS Y
Actividad Económica Principal TÉCNICAS N.C.P.
Actividad Económica Secundaria 1 ---
Actividad Económica Secundaria 2 ---
Sistema Emisión Comprobantes de Pago MANUAL
Sistema de Contabilidad MANUAL
Código de Profesión / Oficio FARMACEUTICO
Actividad de Comercio Exterior SIN ACTIVIDAD
Número Fax -
Teléfono Fijo 1 -
Teléfono Fijo 2 -
Teléfono Móvil 1 74 - 971813221
Teléfono Móvil 2 -
Correo Electrónico 1 [email protected]
Correo Electrónico 2 -

Domicilio Fiscal
7490 - OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES, CIENTÍFICAS Y
Actividad Económica Principal
TÉCNICAS N.C.P.
Departamento LAMBAYEQUE
Provincia CHICLAYO
Distrito JOSE LEONARDO ORTIZ
Tipo y Nombre Zona ---- CPM. VICTOR RH. DE LA TORRE
Tipo y Nombre Vía CAL. CHILE
Nro 1370

Página 1 de 3

Central de Consultas
www.sunat.gob.pe Desde teléfonos fijos 0-801-12-100
Desde celulares (01)315-0730
 Km -
Mz -
Lote -
Dpto -
Interior -
Otras Referencias -
Condición del inmueble declarado como Domicilio Fiscal OTROS.

Datos de la Persona Natural / Datos de la Empresa

Documento de Identidad DNI 46292233
Cond. Domiciliado DOMICILIADO
Fecha de Nacimiento o Inicio Sucesión 20/02/1990
Sexo Femenino
Nacionalidad PERUANA
País de Procedencia -

Registro de Tributos Afectos

Exoneración
Tributo Afecto desde Marca de
Desde Hasta
Exoneración
IGV - OPER. INT. - CTA. PROPIA 01/06/2023 - - -
RENTA-4TA. CATEGOR.-CTA.PROPIA 01/10/2019 - - -
RENTA - REGIMEN MYPE TRIBUTARIO 01/06/2023 - - -

Importante:
Recuerde que es obligatorio consultar periódicamente su Buzón Electrónico SOL, para conocer de forma oportuna las notificaciones e información
de interés que faciliten el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y aduaneras.

Página 2 de 3

Central de Consultas
www.sunat.gob.pe Desde teléfonos fijos 0-801-12-100
Desde celulares (01)315-0730
 Dependencia SUNAT: I.R.LAMBAYEQUE-MEPECO
Fecha: 07/04/2024
Hora: 14:19

Página 3 de 3

Jefe del área de Servicios

SUNAT

Sr. Contribuyente, al solicitar el presente Reporte Electrónico, debe tener en cuenta lo siguiente:

- La información mostrada corresponde a lo registrado por usted a través de SUNAT

Operaciones en Línea.
- El máximo de reportes a ser generados por día es TRES (03). A partir del 4to reporte, se
toma el último reporte generado. La generación del reporte en el día siempre muestra los
datos registrados hasta el día anterior.
- Es importante que, para efectos de mantenerlo informado sobre sus obligaciones y
facilidades, actualice sus datos en el RUC, como correo electrónico, teléfono fijo y teléfono
celular.
- Puede validar y visualizar el reporte electrónico generado a través del código QR ubicado
en la parte inferior derecha del presente documento o colocando la siguiente dirección en
la barra del navegador:
https://www.sunat.gob.pe/cl-ti-itreporteec-visor/reporteec/reportecertificado/descarga?doc=
yhXmedsuqDwEctqn8MeLQkdT3wi5r65z%2Beh%2BbtXR90p4%2FzMYtqxUfIo7QoupWMj
cMWQpCO9zrjyvVejwLY%2Biqa84BBHz%2FEY4gN%2FrMS7oBUc%3D

Central de Consultas
www.sunat.gob.pe Desde teléfonos fijos 0-801-12-100
Desde celulares (01)315-0730
 "Año del Fortalecimiento de la Soberanà a Nacional"
4UPGZSZG

Declaración Jurada de Conflicto de Interés

Nombre: EDITH YESSENIA BURGA QUISPITONGO

Área: FARMACIA
Cargo: TECNICA EN FARMACIA
Entidad: EsSalud
Fecha: 07/04/24
Tipo: Modificación
Red: Lambayeque
Hospital / Unidad Orgánica: H.II - Luis Enrique Heysen Inchaustegui

Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que:

I. Sobre la documentación del legajo personal, títulos y hoja de vida:

El que suscribe el presente documento declara bajo juramento que todos los documentos presentados y
X
consignados en mi legajo personal y hoja de vida (currículo vitae) son auténticos.

Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo
conocimiento de lo siguiente:

II. Vínculos Laborales entre trabajadores de EsSalud:

El suscrito, mi cónyuge o conviviente, tenemos o hemos tenido vínculo, directo o indirecto, comercial, económico,
laboral o de servicio en los 2 últimos años con alguna de las empresas, contratistas o personas naturales que brindan
servicios y/o bienes a la entidad.

SI X NO

Soy cónyuge o conviviente o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con alguno los
servidores de EsSalud, cualquiera fuere su modalidad de contratación.

SI X NO

III. Vínculos familiares y afectivos:

El suscrito, mi cónyuge o conviviente, somos parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad, o tenemos amistad o enemistad manifiesta, con alguno de los accionistas principales, gerentes, apoderados,
asesores, abogados, consultores, ejecutivos con poder de decisión u otros de naturaleza similar de las empresas,
contratistas o personas naturales que brindan servicios y/o bienes a la entidad.

SI X NO

Jr. Domingo Cueto N?120

Jesús María
www.essalud.gob.pe Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000
 "Año del Fortalecimiento de la Soberanà a Nacional"

IV. Declaración de vínculo empresarial:

El suscrito declara ser propietario, accionista, tener participaciones u otros derechos sobre las siguientes empresas,
asociaciones o personas jurídicas:

SI X NO

V. Tengo otras situaciones que podrían constituir conflicto de interés:

SI X NO

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la
responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

07 de abril del 2024

EDITH YESSENIA BURGA 46292233

QUISPITONGO

Firma del Servidor Nombre del Servidor DNI

Jr. Domingo Cueto N?120

Jesús María
www.essalud.gob.pe Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000
 DECLARACIÓN JURADA

El que suscribe Sra. Edith Yessenia Burga Quispitongo, identificado con DNI
46292233 y domiciliado en la calle Chile #1370 Pb. Joven Victor Raúl; Distrito
de José Leonardo Ortiz, departamento de Lambayeque.

Declaro bajo juramento NO TRABAJAR EN MINSA Y NO PERCIBO DOBLE

RENUMERACION POR PARTE DEL ESTADO

Chiclayo 09 de abril del 2024

_____________________________________

Edith Yessenia Burga Quispitongo

DNI 46292233
 REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES
TRANSPARENCIA Fecha de Reporte: 10-04-2024 11:30:26

Criterios de Búsqueda

Documento de Identidad: NINGUNO

Nombres: EDITH YESSENIA
Primer Apellido: BURGA
Segundo Apellido: QUISPITONGO

NO SE ENCONTRARON REGISTROS