FACULTAD DE MEDICINA

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Gua para la Elaboracin de la Historia clnica.

Anamnesis:
Datos de identificacin:
Nombre:
Identificacin
Fecha y lugar de Nacimiento
Lugar de residencia y lugar de procedencia
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Ocupacin:
Religin:
Persona con quien vive
Persona Responsable del paciente:
Empresa de salud a cargo:
Motivo de Consulta:
La razn, molestia o queja, que hace que el paciente consulte.
En lo posible use los trminos del paciente y tradzcalos en trminos mdicos
secuencialmente en la enfermedad actual.
Enfermedad Actual:
Descripcin narrativa y cronolgica de los sntomas y su interrelacin.
Recuerde:
1. Escuchar al paciente.
Permita que el paciente narre espontneamente sus sntomas. El paciente tiene la
enfermedad, es l quien sabe lo que tiene.
2. Al terminar la narracin del paciente comience a preguntar por los sntomas:
a. Para ayudarle a reconocer y a expresar lo que siente.
b. Todos los sntomas se deben explorar, no desprecie o pase por alto ningn
sntoma hasta profundizar en el.
o Inicio
o Localizacin e irradiacin
o Cronologa
o Intensidad
o Circunstancias desencadenantes
o Factores precipitantes, agravantes, atenuantes.
o Sntomas asociados.
c. Valorar y darle importancia a cada sntoma.
d. Establecer la relacin entre ellos.
e. Organizarlos temporalmente.
f. Construir la enfermedad actual (entender que esta sucediendo).

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3. pregunte al paciente sobre su percepcin respecto al impacto de la enfermedad

actual sobre su estado de salud, calidad de vida, reacciones de el y sus familiares.
4. Pregunte si el paciente ha recibido durante la evolucin de la enfermedad algn
tratamiento ya sea formulado por un mdico ,emprico, o auto formulado, y la respuesta
que ha tenido con el mismo.
Antecedentes:
Se busca informacin sobre el estado de salud previo a la enfermedad actual; puede
estar relacionada o no con lo que le esta sucediendo en este momento; es el mdico
quien establece esta relacin.
Personales y Sociales:
Ocupacion Actual, Con quien convive, posicin que ocupa en el ncleo familiar.
Actualmente tiene alguna preocupacin relacionada con su familia o con las personas
con las que convive? Cmo es su relacin con las personas ms cercanas a usted?
Considera que recibe el apoyo necesario de las mismas? En los ltimos meses ha
tenido problemas relacionados con su estudio o su trabajo? Se ha visto involucrado en
actividades relacionadas con violencia fsica, sexual o emocional?
Patolgicos:
- Enfermedades de la Infancia
o Sarampin, rubola; paperas; varicela, difteria, amigdalitis, fiebre
reumtica, otitis, meningitis.
- Enfermedades de la edad Adulta:
o Puede orientarlas preguntando por sntomas correspondiente a los
diferentes sistemas:
o Respiratorio: Asma, Neumona, bronquitis, tuberculosis
o Cardiovascular: HTA; IAM, enfermedad coronaria, arritmias, soplos,
cardiopatas (Chagas), estudios previos.
o Gastrointestinal: gastritis, ulceras, enfermedad diarreica, Hemorragia
digestiva.
o Renal y Urologico: Infecciones urinarias, insuficiencia renal, urolitiais.
o Endocrino Metablico: Diabetes, obesidad, gota, enfermeddes tiroides.
o Hemato-infeccioso: Anemias, problemas de coagulacin, infecciones,
SIDA
o Nervioso: Cefalea; epilepsia, vertigo, enf. cerebrovascular, Enfermedades
psiquiatritas.
o Oncolgicos: Historia de tumores.
Quirrgicos:
Cirugas realizadas: incluir: Tipo, fecha, Hospital, resultado patologa, complicaciones,
secuelas.
Hospitalarios:
Relate las hospitalizaciones previas del paciente, fecha, motivo.
Traumticos:
Accidentes importantes, fracturas, traumas crneo enceflicos.
Farmacolgicos:
Medicamentos que esta tomando: Indicacin, Presentacin, dosis, frecuencia.

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Automedicacin
Anticonceptivos
Uso de terapias alternativas:
Homeopata; Medicina Natural; Medicina Ayurvdica; Acupuntura; Moxibustin, Terapia
Neural; Quiropraxia, Reflexologia
Transfusionales:
Ocasiones en las que ha sido transfundido; Indicacin, fecha, producto transfundido.
Inmunizaciones:
Vacunas de la Infancia; Esquemas de vacunacin del adulto.
Toxicos:
Consumo De alcohol: Tipo de bebida, frecuencia, cantidad (gramos semanales o
numero de tragos por ocasin).
Tabaquismo: Nmero de cigarrillos da, edad de inicio, tiempo de consumo, edad
y fecha de terminacin Aos Paquete (poner formula: Numero de paquetes dia
x numero de aos fumador), intentos de cesacin (si han sido o no exitosos)
Abuso de sustancias psicoactivas: Tipo, frecuencia Edad de inicio, tipo de
sustancia, frecuencia de consumo, intentos de cesacin.
Intoxicaciones accidentales o delictivas
Alrgicos:
Alergias ambientales (descrbalas)
Alergias a medicamentos o medios de contraste radiolgico (descrbalas)
Exposicionales, Ocupacionales y ambientales:
Ambientes contaminados, polvo, olores, ambientadores, velas aromas, inciensos,
humos, humo de lea. Exposicin a Metales pesados, gases, vapores, insecticidas,
fumigantes, polucin ambiental, radiacin. Bodegas, silos, animales.
Enfermedades asociadas a posicin y esfuerzo excesivo (coloque tiempo de exposicin
y sntomas asociados).
Historia gineco-obsttrica:
Edad de la menarquia.
Ciclos: frecuencia, duracin, regularidad, cantidad del sangrado. Fecha ultima
menstruacin.
Planificacin: mtodo, tiempo de uso
Grvida/Para/Abortos/ Vivos/ Cesreas/Mortinatos. Fecha ltimo parto
Edad de inicio de la Menopausia
Fecha de ltima citologa y Mamografa
Uso de Terapia de reemplazo hormonal: (describa tipo).
Familiares:
Estado de salud de los padres y hermanos (familiares en primer grado de
consanguinidad)
Busque la presencia de enfermedades heredofamiliares( Hipertensin arterial, diabetes,
dislipidemias, enfermedad coronaria y cerebro-vascular alergias epilepsia,
enfermedades psiquitricas cncer).

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HABITOS:
Hacen parte del estilo de vida y se refieren a una variedad de actitudes y prcticas
individuales, las cuales pueden influir positiva o negativamente sobre el proceso salud
enfermedad (por ejemplo. alimentacin, ejercicio fsico, sexualidad y comportamientos
sexuales, hbito de fumar, consumo o utilizacin de alcohol y de otras sustancias,
sueo,...)
Deben indagarse con preguntas exploratorias, preferiblemente abiertas, cortas y
claras, en un lenguaje comprensible para el paciente. No se pretende realizar un juicio
moral, sino ms bien identificar la presencia de factores de riesgo y factores
protectores, para los cuales se puedan establecerse planes de intervencin que
permitan controlarlos, o incentivarlos segn el caso con el objetivo de lograr un mejor
equilibrio con el ambiente, mejorar la calidad de vida y la longevidad, disminuyendo en
trminos generales el riesgo de enfermar.
Consumo de sustancias
Alcohol: Tipo de bebida, frecuencia, cantidad (nmero de tragos) por ocasin, edad de
inicio, deseo de cesacin.
Tabaquismo: Nmero de cigarrillos al da, semana o mes; edad de inicio, tiempo de
consumo, deseo de cesacin.
Sustancias psicoactivas: Tipo de sustancias, frecuencia, edad de inicio, tiempo de
consumo, deseo de cesacin.
Alimentacin
Describa la alimentacin que realiz el da anterior el paciente y verifique el consumo
de frutas, verduras, lcteos, protenas, carbohidratos simples y complejos. Horarios de
las comidas.
Ejercicio
Realiza ejercicio actualmente?, si la respuesta es afirmativa describa el tipo de
ejercicio, frecuencia y duracin del mismo. Si es negativa, pregunte que tipo de
actividad fsica realiza en la vida diaria, como caminar, realizar los oficios de la casa, .. y
otros. O definitivamente no realiza ningn tipo de ejercicio, ni actividad fsica diaria.
Sexualidad
Aclarar identidad sexual (sobre todo en adolescentes y adultos jvenes), orientacin
sexual, edad de inicio de relaciones sexuales, nmero de parejas en los ltimos aos,
utilizacin algn mtodo de proteccin /planificacin. Considera que su sexualidad es
satisfactoria?
Sueo
Considera que su sueo es restaurador? Es decir, en general se levanta descansado?
En los ltimos meses ha cambiado su patrn de sueo? Es decir, ha tenido dificultad
en conciliar el sueo, o despertares mltiples durante el sueo o despertar temprano?
Por qu cree usted que su patrn de sueo ha cambiado?

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Higiene oral
Usted se cepilla los dientes diariamente? Cuantas veces al da? Cundo asisti por
ltima vez al odontlogo? Cundo le realizaron la ltima aplicacin de fluor y
sellantes?

Revisin por sistemas:

Revisin de las manifestaciones frecuentes de enfermedad o disfuncin de todos los
sistemas, relacionadas o no con la enfermedad actual, con el objeto de detectar:
o Compromiso de otros rganos o sistemas causados por la enfermedad
actual.
o Manifestaciones de las enfermedades identificadas en los antecedentes.
o Otras enfermedades concomitantes
Neurolgico:
Cefalea, Mareo Debilidad, convulsiones, parlisis, movimientos involuntarios,
alteraciones de la marcha, trastornos de la memoria, el habla, el comportamiento,
alucinaciones.
Ojos, Odos; Nariz:
, fosfenos; visin doble, visin borrosa, uso de lentes, historia de glaucoma, cataratas.
Audicin, tinnitus, vrtigo, infecciones, usote audfonos, descargas nasales, epistaxis.
Boca y faringe:
Estado de la dentadura, y encas, lengua.
Cuello:
Adenopatas, Bocio, masas, dolor.
Cardiovascular:
Disnea, ortopna, disnea paroxstica nocturna, Dolor torcico, palpitaciones,
Claudicacin intermitente, venas varicosas, historia de trombosis venosa.
Respiratorio:
Tos. Esputo, hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor torcico.
Gastrointestinal:
Habito intestinal Dolor, apetito, vmitos, flatulencia, pirosis, disfagia, intolerancia a
comidas diarrea, estreimiento hemorroides, sangrado digestivo, ictericia
Genitourinario:
Habito Urinario, poliuria, nicturia, urgencia, dolor, hematuria, disminucin del calibre del
choro urinario, edema matinal de la cara.
Hematolgico:
Anemia, Hemorragias, adenopatas.
Endocrinologico:
Cambios en el pesoEnfermedades tiroides, intolerancia al calor o el fro, excesiva sed,
poliuria, cambio en la talla de los guantes o calzado.
Msculo esqueltico:
Dolor o inflamacin articular o muscular, rigidez, deformidad, limitacin del movimiento
en articulaciones.

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Piel y Faneras:
Erupciones, prurito, pigmentacin, cada del
hipopigmentacin, manchas, cambios en la textura.

cabello,

hiperpigmentacin,

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Gua para la realizacin del

EXAMEN FSICO:

INSPECCION GENERAL:
Estado general: (Bueno, malo, deficiente)
Apariencia de estar aguda o crnicamente enfermo
Cambios en la coloracin de la piel: Presencia de Palidez; cianosis; ictericia,
pigmentacin
Estado nutricional
Hidratacin:
Nivel de conciencia.
Postura del paciente:
Presencia de signos de dificultad respiratoria (no tiene, Leve, moderada; severa)
Habito constitucional (Mesomorfo, endomorfo, ectomorfo)
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Peso:
Talla:
ndice de masa corporal:
Permetro Abdominal:
Permetro Cadera:
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial:
Frecuencia Cardiaca:
Pulso: (Debe registrarse cuando su frecuencia es diferente a la auscultada)
Frecuencia respiratoria:
Temperatura.
Presencia o no de dolor:
PIEL Y ANEXOS:
Cabello: (Implantacion, alopecia)
Piel: (textura, Cambios de color, cicatrices, petequias, hemorragias, nevus)
Uas: Manos y pies (deformidades, ausencia, infecciones)
CABEZA:
Crneo: Forma del crneo, deformidades, hundimientos, asimetra de crneo
Cara: Facies: (cushingniode, acromegaloide, leonina); Asimetria facial
rganos de los sentidos:
Ojos: conjuntivas, escleras, parpados, cornea, pupila. Glndulas lacrimales

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Observar presencia de: exoftalmos, enoftalmos, ptosis, lagoftalmos, edema parperal,

secreciones oculares, opacidad del cristalino, cataratas, movimentos oculares, reflejo
pupilar a la luz y a la acomodacin. pterigios, pingueculas, coloboma.
Oidos: pabelln Auricular, presencia de tofos, deformidades o lesiones
Otoscopia: odo medio, membrana timpnica.
Senos paranasales: palpacion , deteccion de dolor a la palapacion, transiluminacion.
Nariz: Simetra, deviacion de tabique nasal, fosas nasales, cornetes, mucosa.
Boca: simetra, presencia de halitosis, apertura bucal lesiones de los labios (cianosis,
ulceras, aftas, quieilitis), encias (color, sangrado); Dentadura: (conservacin piezas
dentarias edentulo parcial o total, uso de prtesis parcial, total, fija o removible).
Paladar: (simetra, deformidades, lesiones).
Faringe: simetras, vula, amgdalas, reflejo Nauseoso, elavacion del paladar blando
CUELLO:
Inspeccin: Simetra del cuello, masas visibles (Bocio, ganglios), movientos del cuello,
movimientos vasculares ( danza CArotidea).
Ingurgitacin yugular
Auscultacin: soplos carotideos, soplos venosos, soplo en bocio tiroideo
Palpacin: Trquea (central, desviada), tiroides (Tamao, Forma, Consistencia,
Sensibilidad al tacto, Ndulos), ganglios linfticos (cadenas ganglionares), pulsos
carotideos.
TORAX:
Inspeccin: simetras del trax, movilidad de la caja torcica, deformidades (cifosis,
escoliosis, trax en quilla, pectum carinatum, pectum escavatum, trax en Tonel),
presencia y disposicin del vello axilar
CORAZON:
Inspeccin: punto de maximo impulso si es visible
Palpacin: palpar pex, cardiaco, fremito de soplos cardiacos (trill).
Percusin: (Carece de aplicacin prctica)
Auscultacin: Focos cardiacos
Describir: primer ruido, segundo ruido, presencia de tercer y cuarto ruido; galopes
Clicks, chasquidos, soplos. (del soplo describir: sitio de mayor auscultacin, ubicacin
en el ciclo cardiaco, irradiacin, timbre, tono, maniobras que la aumentan y maniobras
que los disminuyen).
Describir presencia de frote pericardico.
PULMONES:
Inspeccin ( aplica la descrita en caja toracica)
Palpacin: movilidad de la caja, torcica, vibraciones vocales
Percusin: defina zonas de resonancia, hiperresonancia, matidez, submatidez.
Auscultacin: Riudos respiratorios (describa normales, tipos de respiracin, presencia o
ausencia de estertores, soplo tubrico, sibilancias, roncus), Frmito vocal.

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ABDOMEN:
Inspeccin: simetra, presencia de deformidades, hernias visibles, cicatrices de cirugas
previas, protrusiones, presencia de circulacin colateral, distensin del abdomen, latidos
o pulsaciones visibles, disposicin del vello pbico
Auscultacin: ruidos intestinales (presencia o ausencia, frecuencia, Caractersticas, tono
y timbre); soplos abdominales (territorio de aorta e iliacas), vasos renales.
Palpacin superficial: dolor, masas, pared del abdomen, rigidez, masas, hernias y
anillos herniarios, masas pulstuiles (grandes vasos)
Palpacin Profunda: megalias (hgado, bazo); vescula, vejiga, colon. Areas de dolor a
la palpacion profunda
Percusin: matidez hepatica, matidez esplnica, timpanismo en visceras huecas con
aire.
TECNICAS ESPECIALES DEL EXAMEN DE ABDOMEN:
ASCITIS: Matidez cambiante, onda asctica, (baloteo, sucusion)
HEPATOMEGALIA; palpacin, anclaje del higado, percusin, tcnica por auscultacin
COLECISTITIS: Signo de murphy
ESPLENOMEGALIA: Palpacin en decubito lateral, percusin del rea esplnica
IRRITACIN PERITONEAL: Signo de rebote, rigidez de pared abdominal
APENDICTIS: Punto mc burney, signo de rovsing, signo del psoas, taconeo.
Riones: son palpables?, son dolorosos? Caractersticas de la palpacin
TACTO RECTAL:
Inspeccin: piel, presencia de hemorroides, fisuras, deformidades, escapes del esfnter.
Examen digital: tono del esfnter, ampolla rectal, caractersticas de la prstata (en
hombres); masas intraluminales o que comprimen extrnsecamente
Inspeccin del dedo enguantado: caractersticas de la materia fecal, presencia de
sangre)
ORGANOS GENITALES:
A) Masculinos:
Inspeccin: Pene (lesiones, secreciones, ulceras), escroto (hidrocele; varicocele)
Palpacin: Testculos (simetra, deformidades, varicocele, ndulos, reas
dolorosas)
B) Femeninos:
Inspeccin: Vulva, Labios mayores y menores; Himen (Intacto, desgarrado)
Tacto Vaginal: Mucosa vaginal, cuello uterino, Utero (tamao; posicin,
deformidades, dolor a la palpacin), Fondos de saco ( Libres, ocupados,
dolorosos)
EXTREMIDADES: (OSTEOMUSCULAR)
Postura; Simetra, deformidades, movilidad articular. Trastornos trficos
Hipocratismo digital.
Llenado capilar, temperatura (frialdad distal) , color,
Pulsos perifericos (humeales, radial, cubital, femoral, poplteo, pedio); test de allen.
Presencia de varices.

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Ulceras venosas, o arteriales

Edema (localizado, miembros inferiores, miembros superiores)
Signos de Trombosis venosa profunda (Homans, Prats)
EXAMEN NEUROLOGICO:
Estado de Conciencia: (Alerta, Somnoliento, Estupor superficial;Estpor profundo; Coma)
Examen Mental:
Autovaloracin e informacin general por parte del paciente
Orientacin en tiempo, lugar y persona
Clculo
Memoria
Respuesta emocional (Cambios de nimo)
Juicio
Abstraccin
Percepcin (Ilusiones, alucinaciones)
Agnosia ( tactil, auditiva, visual, autotopagnosia,anosognosia)
Apraxia (Ideomotora, construccional)
Alteraciones del lenguaje ( Afasia motora o de expresin, sensorial o de recepcin
y mixta).
Pares craneanos:
Olfatorio: Inhalacin de sustancias aromticas (Anosmia, Cacosmia).
Optico: Identificacin de colores, Agudeza visual, Campimetria por confrontacin,
Examen del fondo de ojo
Motores oculares: Movimientos palpebrales, Tamao y reactividad pupilar, Movimientos
oculares, diplopa (Horizontal, vertical).
Trigmino: Exploracin divisin sensitiva y motora. Sensibilidad facial, reflejo corneano,
apertura de la boca, movimientos masticatorios, reflejo mentoneano.
Facial: Motor: Simetra y movimientos faciales. Parlisis central y perifrica. Sensorial:
Evaluacin gusto 2/3 anteriores de la lengua, sensitiva: Preauricular.
Auditivo: Vestibular: Equilibrio, Movimientos oculocefalgiros, Pruebas vestibulares,
nistagmus
Coclear: Agudeza auditiva. Prueba de Rinne y Weber.
Glosofaringeo: Reflejo farngeo (sensibilidad del paladar blando y la faringe con
respuesta del reflejo nauseoso), Gusto 1/3 posterior de la lengua, disfagia.
Neumogastrico: Posicin de la vula y velo del paladar(Parlisis unilateral del velo del
paladar), Fonacin, prdida del reflejo nauseoso cuando es unilateral, disfagia.
Espinal: Evaluacin del Esternocleidomastoideo y trapecio.
Hipogloso: Pronunciacin de consonantes, Motilidad (desviaciones) y Trofismo (fuerza)
de la lengua.
Motilidad:
1. Estado trfico de los msculos (Volmen muscular, fasciculaciones).
2. Tono muscular. (Flaccidez, hipertona, fenmeno de "Rueda dentada".
3. Motilidad activa y fuerza (cara, extremidades, cadera, abdomen, etc., Motilidad
pasiva: Resistencia por hipertona ( fenmeno de rueda dentada).

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4. Marcha.
5. Movimientos asociados, anormales.

Equilibrio y Coordinacion:
Polgono de sustentacin, Movimientos oculares, y control oculocefalico, Articulacin
verbal, Pruebas dedo-dedo, dedo-nariz, adiadococinesia, prueba talon-rodilla, Test de
Romberg, Presencia de nistagmus, marcha, palabra escndida, asinergia, dismetra,
Reflejos:
a. Superficiales: Abdominales (Superior, medio, inferior), cremasteriano, plantar.
b. Tendinosos: Bcepital, tricipial, radial, Rotuliano, aquiliano.
c. Respuesta Plantar
d. Busque reflejos Patolgicos (Hoffman, Babinsky, clonus, succin, tnicos del cuello)
Descrbalos en un esquema del cuerpo Humano, con cruces (+) de intensidad, Asi:
0: Arreflexia
+ : Hiporreflexia
++: Normales
+++: Hiperreflexia
++++: Clonus
Sensibilidad:
Superficial
a. Tactil
b. Dolorosa (Superficial y profunda)
c. Trmica (Fro y caliente)
Profunda
a. Sentido de la posicin y de los movimientos pasivos.
b. Sentido de vibracin.
c. Sentido de la presin (Barestesia).
Cortical
a. Sentido estereognstico (Reconocimiento del tamao, forma y consistencia de los
objetos).
b. Discriminacin de dos puntos separados.
c. Grafestesia
d. Topognosia
Signos menngeos:
a. Rigidez de nuca
b. Signo de Kernig
c. Signo de Brudzinski
d. Fotofobia
e. Hiperestesia de globos oculares

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Diagnstico y Plan de tratamiento:

Diagnostico
Establezca primero un diagnostico Sindromtico, es decir determine el conjunto
de sntomas y signos particulares, que se pueden agrupar en un grupo de
enfermedades.
Despues establezca un diagnostico clnico: Identifique una entidad clnica
especfica.
Contine con la elaboracin de un diagnostico etiolgico: (Que explica el origen
de la enfermedad), y Anatmico (Que ubica el rgano comprometido)
Anlisis:
Realice un anlisis, en el que pueda explicar el razonamiento que lo llevo a establecer
el diagnostico de su paciente, la valoracin de los signos y sntomas y los otros posibles
diagnsticos (Diagnsticos diferenciales).
Plan:
Los planes, se refieren a las modalidades diagnsticas, teraputicas, educativas y de
seguimiento empleadas para abordar cada uno de los problemas del paciente.
Proponga un plan de manejo para la enfermedad de su paciente que incluya:
Los planes diagnsticos incluyen las pruebas de laboratorio a solicitar y los
procedimientos diagnsticos a realizar.

Los planes teraputicos involucran las modificaciones del estilo de vida y el

tratamiento farmacolgico que cada paciente seguir frente a cada problema.

Los planes educativos incluyen la informacin y asesora que requiere el

paciente para lograr una mejor comprensin de la condicin o enfermedad y
lograr la mejor adherencia posible al plan teraputico.

En el plan de seguimiento se sealar la frecuencia de controles (telefnicos,

en el domicilio o en el consultorio) para monitorizar la evolucin de cada
problema, o la programacin de la siguiente consulta.
Es importante considerar los diagnsticos y problemas de salud del paciente, as
como las necesidades del mismo, para priorizar y decidir el mejor abordaje del
paciente en cuanto a los planes diagnsticos, teraputicos, educativos y de
seguimiento.