Actividad 5 - Evaluación multiaxial – Examen Mental

Estudiante: Tatiana Emelith Vertel Giraldo

ID: 100126470

Docente: Linda Bedoya

Corporación Universitaria Iberoamericana

Psicopatología
Psicología – virtual
2024
REPORTE DE ATENCION
Fecha: 11de febrero de 2024
1. Datos Sociodemográficos
Nombre: Javier Darío Giraldo Hernández
Identificación: 1.072.702.735
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 19 de febrero 2006
Edad: 17 años
Ocupación: Estudiante 11 Grado
Residencia: Pie de la popa, Cra. 22 No. 30 – 52 puerto timbal, apto 101
Teléfono: 3124141435

2. Motivo de Consulta:

Paciente remitido a psicoterapia por psiquiatra

3. Descripción del Problema:

Javier asiste en compañía de su madre a las instalaciones de

SERVIMEDAS SAS, la madre refiriere que, en los últimos dos meses,
Javier ha presentado conductas de alta irritabilidad, no controla su
frustración, siente deseos de agredir o dañar a las personas que están a su
alrededor, grita e insulta, se ha cortado las muñecas y las piernas cuando
siente ganas de golpearla.

4. Apariencia, porte y actitud

Paciente masculino alto, de contextura delgada, de estatura
aproximada 1,80 mts, con edad aparente de 19 años, aseado, peinado,
vestido con ropa de playa (franelilla, pantaloneta y chanclas), marcha
encorvada, se evidencia de buen color, consciente, aislado, ensimismado,
sin contacto visual con el entrevistador, y repitiendo constantemente “Tu
eres la que está mal, esta cita debe ser para ti, no para mi” señalando
a la mamá con tono de voz claro y fuerte, al responder preguntas
sobre él, usa un tono de voz bajo, poco inteligible, repite la pregunta del
entrevistador, antes de dar una respuesta, frota sus manos en la
pantaloneta y mueve sus piernas como desesperado.
Conciencia: Su estado de conciencia es normal, está orientado y responde a los
estímulos verbales.
Atención: Presta atención a las diferentes actividades propuestas, aunque muestra
apatía y demora al realizarlas, cuando se le habla agacha la cabeza, muestra poco
contacto visual al entrevistador, solo lo mira cuando le pregunta sobre su serie de
televisión favorita, por lo que nos indica que su poco contacto visual es porque la
entrevista no es de su interés.
Orientación: Esta orientado en tiempo y lugar con respecto a él y las demás
personas.
Lenguaje: Su lenguaje es claro y fuerte cuando la información que trasmite no es
de él, cuando se le hacen preguntas sobre él, el lenguaje cambia, es bajo e
inteligible, si se le pide que repita o se hace otra pregunta esperando la misma
respuesta, se queda en silencio por un tiempo prolongado.
Pensamiento: paciente refiere pensamientos suicidas, tales como “si estuviera
muerto, no estuviera perdiendo el tiempo en esta terapia” y también refiere planes
de como quitarse la vida, aunque refiere que le da miedo y que no quiere que sea
doloroso.
Memoria: Paciente narra con facilidad experiencias pasadas y actuales,
mostrando retención de la información a largo y corto plazo, más sin embargo por
la posición de apatía a la sesión no codifico a algunas actividades de pregunta,
respuesta.
Afecto: Se evidencia enojo hacia la mamá, más sin embargo para no dañarla, se
autolesiona, no controla sus emociones de frustración, enojo e ira, es cariñoso con
los animales, mas no manifiesta interés en demostraciones de afecto a otras
personas.
Estado de Ánimo: se evidencia un estado de ánimo irritable, permanece enojado,
peleas constantes con la madre, compañeros del curso, no tiene amigos puesto no
convive en armonía con nadie.

5. Enfermedad actual.
En febrero del 2016, Javier tiene conflictos con su madre ya que ambos hiper-
reaccionan ante cualquier circunstancia o acontecimiento y a causa de esto, el
paciente reacciona con autoagresiones, hetero-agresiones verbales y conductas
de tirar objetos.
El paciente al agredirse físicamente es llevado al puesto de salud donde es
atendido y remitido a psiquiatría y le diagnostican trastorno de control de impulsos
y de la conducta, no especificada.
Un año después, fue retirado del colegio privado y lo cambiaron a un colegio
público, lo cual hace que se sienta estresado, irritable, aburrido, con sentimientos
de soledad y mucha culpa por haber agredido a su madre, y dificultades para
controlar sus emociones.
Se explica los síntomas:
• Síntomas emocionales: Sensación de vacío, ira, ansiedad, irritabilidad, tristeza y
labilidad.
• Síntomas cognitivos: Piensa que es un fracaso, que es incapaz, una persona
mala; además, se siente culpable y desesperanzado frente al futuro. También,
manifestó que se le dificulta concentrarse.
• Síntomas conductuales: Llora fácilmente, se encierra, se auto - agrede (cutting
en los brazos y piernas), hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.
• Síntomas fisiológicos: Espasmos musculares (cara, cuello, espalda), calor y
sudoración.
Principales estresores
Su familia es uno de los mayores estresores en su vida; constantemente tiene
conflictos con su madre, ya que, ambos hiper-reaccionan ante cualquier
circunstancia o acontecimiento y a causa de esto, David reacciona con
autoagresiones, hetero-agresiones verbales y conductas de tirar objetos.
Otro estresor es su entorno social; se le dificulta tener relaciones positivas con sus
compañeros y docentes, ya que, reacciona de manera hostil ante cualquier
llamado de atención, sugerencia o percepción negativa de parte de sus
compañeros. Además, tiene dificultades en cuanto a la disciplina y alcanzar logros
académicos. Los cambios de colegio también causan malestar en la vida de David
puesto que, no se adapta fácilmente a nuevos ambientes, estos cambios activan
en ella un estado de ánimo disfórico e irritable.

6. Antecedentes de enfermedad actual.

Javier, ha manifestado una personalidad pre mórbida con rasgos impulsivos y
síntomas “depresivos”; según manifiesta a los siete años empezó a sentirse triste,
en ocasiones sin motivo, con llanto fácil y recurrente. A los diez años, surgen
pensamientos de muerte, ideas suicidas y sentimientos de soledad; a esta misma
edad empieza a automutilarse durante sus episodios de rabia (según señala para
“desahogarse”), con acciones tales como: encerrarse en el baño, detrás de
muebles, se enterraba lapiceros en las piernas, se mordía los brazos, se cortaba
los brazos y las piernas (cutting); estas conductas de cortarse los brazos y las
piernas se mantienen en la actualidad.
A los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas, después, de
haber dicho a su madre que el papa le ofreció dinero para tener relaciones anales
con él y esta no le creyó. En mayo del 2015, fue llevada a urgencias; después de
evaluarlo la remitieron a psiquiatría y este lo diagnostico con trastorno de control
de impulsos y de la conducta, no especificada; se le recetó risperidona a una dosis
de 50 miligramos. De psiquiatría se le hizo remisión a psicología, sin embargo, en
esta instancia, las consultas han sido pocas porque los cuidadores no lo llevan a
terapia y el paciente no cree sentir mejoría.
7. Antecedentes familiares referente a conductas de agresión.
MADRE: Mujer de 33 años, contextura delgada, con escolaridad de segundo
grado de bachillerato, soltera, sin más hijos, domiciliada en el barrio el pozón en
condiciones de pobreza extrema; quien ha mostrado de manera regular conductas
impulsivas y de agresividad hacia Javier desde muy temprana edad, mordiéndolo,
pegándole y tapándole la boca cuando lloraba, a los 8 años intento matar a Javier
dándole de comer arroz con veneno para cucarachas, actualmente los castigos o
represiones contra Javier son: lanzarlo contra las paredes, no darle comida por
dos o tres días, encerrarlo en la casa solo o en el baño, le grita diciendo “eres un
estorbo”, “me arrepiento esta vida y la otra de haberte traído al mundo”
ABUELA, Mujer actualmente de 60 años, que a los 50 años perdió movilidad del
lado derecho de su cuerpo producto de un ACV, situación que la obligo a vivir con
la madre de Javier , por ser la única hija mujer que tenía, fue criada a reja y juete,
refería antes de su ACV que la mamá cuando les pedía algo, lo hacía con la
correa en la mano y si hacían caso, le pegaban un juetazo para que no se le
olvidara quien mandaba y cuando no hacían caso le daban varios juetazos por
desobedecer, por lo que ella no entendía si era bueno o malo hacer lo que le
pedían los adultos, por lo que esta señora también al igual que Javier , creció en
un ambiente caracterizado por la hostilidad y la agresividad por parte de su madre.
PADRE, masculino de 38 años, adoptado por un tío materno, puesto que la mama
lo abandono a los 3 años, sin escolaridad, ayudante de obra civil, sin trabajo fijo,
de carácter fuerte, cero afectuoso con los miembros de la familia, en ocasiones se
refiere a su suegra como el vegetal estorboso, fue generoso y tenía pocas
manifestaciones de cariño hacia Javier antes de los 6 años.
Javier , ha manifestado desde los 10 años, una personalidad pre -mórbida con
rasgos impulsivos y síntomas “depresivos; refiere que su estado de ánimo
constantemente era triste e irritable, con llanto fácil, y recurrente; se aislaba y
atemorizaba ante cualquier reacción de la madre; a partir de los 13 años empieza
a tener “pensamientos de muerte, ideas suicidas, sentimientos de soledad y en los
momentos de rabia se autolesionaba (según para “desahogarse y no pegarle a la
mamá” ), se encerraba en el baño o detrás de un mueble y se cortaba las piernas,
se enterraba lapiceros en las piernas, o se mordía fuertemente los brazos.
8. Antecedentes personales.
Primera infancia: Javier ha manifestado que desde que tiene uso de razón recibió
maltratos, careció de afecto, respeto, aceptación, cuidados y atención por parte de
sus cuidadores. El afecto y protección que recibía era el de su abuela, quien dejo
de dárselo a causa de un ACV cuando él era muy niño, aunque el al recordar esos
momentos, se agachaba y ponía la mano de la abuela en su cabeza, cuando se
sentía triste y solo, refiere de después se sentía consolado aun cuando la abuela
no lo abrazaba ni le decía nada.
Segunda infancia: a Javier le falto guía y dirección, no tuvo unos límites realistas
ya que se le dificulta fijar o alcanzar objetivos personales, disciplinarse a sí mismo,
y controlar sus impulsos.

Expresa que desde que empezó la adolescencia siente que ha tenido dificultades
con sus logros académicos; frecuentemente falta a clase o se ausenta de ella;
mantiene conflictos abiertos con su madre, padre, compañeros de colegio y
profesores. a los 14 años intentó suicidarse tomándose un frasco de pastillas
después de que su papa le ofreció 10 mil pesos para tener relaciones anales, y
después de comentarle a la madre, esta no muestra ningún interés en protegerlo y
reclamar al marido lo ocurrido, solo le dijo a Javier que dejara de estar inventando
tanto cuento, como respuesta a lo que le decía su madre, se encerró en la
habitación y corto su brazo derecho a la altura de la muñeca, lo que provocó la
asistencia a la unidad médica de Urgencias.
Javier refiere que la relación con su madre es tormentosa y caótica; que no ve la
hora en ser mayor de edad para irse de la casa; su único miembro cuidador que
es su madre la ve como “agresiva, violenta, iracunda, impulsiva, incapaz de
expresar afecto”.
Sus relaciones sociales son inestables y poco duraderas. Actualmente no tiene
amigos, escasamente saluda a las personas si estas tienen algo de interés para el
cómo un perro o gato.

9. Examen semiológico.
Su apariencia en normal de acuerdo a su edad y género, reconoce tiempo,
espacio y persona; habla fluido y coherentemente; sus pensamientos son de
fracaso, incapacidad, desesperanza a lo que ha de venir, siente culpa por ser
malo, su estado de ánimo es de decaimiento, depresivo e irritable, está
constantemente ansioso, no tiene concentración, no padece trastorno
sensoperceptivo.
10. Diagnóstico.
Diagnóstico CIE 10. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo
grave presente sin síntomas psicóticos:
Se determina este diagnóstico, de acuerdo a lo que el consultante refiere respecto
a su estado de ánimo, relación con su familia y entorno en general, además se
tienen en cuenta aspectos como su rendimiento en el colegio, la falta de
concentración y dificultad para alcanzar logros, además, de sus pensamientos e
intentos suicidas, de autoagresión teniendo en cuenta la frecuencia de estos
episodios para identificar la severidad.
El consultante cumple con los siguientes criterios:
• Episodio de depresión en el que varios de los síntomas característicos son
marcados y angustiantes: esto se refleja cuando la adolescente se levanta
aburrida, con sentimientos de soledad y llanto sin motivo
• Perdida de la autoestima y las ideas de inutilidad y de culpa: el sentimiento de
culpabilidad por las agresiones a la madre y la percepción que tiene de el mismo
como un incapaz, fracasado y malo.
• Son frecuentes las ideas y las acciones suicidas: a los siete años empezó a
tener ideas suicidas y los 14 años intento suicidarse tomándose un frasco de
pastillas.
• Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresión: Desde los 7 años
el consultante presenta síntomas de depresión.
F60.3 Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable:
Para determinar este diagnóstico, se analizó el patrón de comportamiento del
consultante, si es emocionalmente inestable, sus comportamientos
autodestructivos y de ansiedad.
El consultante cumple con los siguientes criterios:

• Tendencia definida a actuar impulsivamente y sin considerar las consecuencias:

Agrede verbalmente a su madre, conductas auto agresivas (cutting en los brazos y
piernas),
• Es impredecible y caprichoso. Son probables los arrebatos emocionales, con
incapacidad para controlar las explosiones conductuales: hetero- agresiones a
objetos y a otros, salir gritando a la calle, agredir a otros, lanzar objetos o atacar a
su madre con reproches e insultos.
• Hay tendencia a un comportamiento pendenciero y a generar conflictos con los
demás, especialmente cuando las acciones impulsivas son frustradas o
censuradas: reacciona de manera hostil ante cualquier llamado de atención,
sugerencia o percepción negativa de parte de sus compañeros.
• Falta de control de los impulsos y perturbaciones de la autoimagen, de las
aspiraciones y de las preferencias intimas, por sentimientos crónicos de vacío, por
relaciones interpersonales intensas e inestables y por una tendencia al
comportamiento autodestructivo, que incluye acciones suicidas e intentos de
suicidio: la consultante tiene conductas como gritar, correr, encerrase en el baño a
cortarse los brazos y piernas, tomar pastillas para acabar con su vida y dificultades
para controlar sus emociones.
Diagnostico DSM – V
F34.8 - Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo:
Se determina este diagnóstico teniendo en cuento que el consultante presenta
estados frecuentes de irritabilidad, ira, mal temperamento, refiere estado de ánimo
depresivo, el descontrol de su conducta en casa y en la escuela, sus
pensamientos suicidas y sentirse culpable por los conflictos en casa, sentir que le
es imposible concentrarse.
Criterios:
• Sentirse triste e irritable
• No muestra interés por actividades
• Sentirse rechazado, no querido e inútil
• Culparse a el mismo
• Tiene problemas para pensar, concentrarse y tomar decisiones.
• Pensamientos suicidas
F94.1 -Trastorno de apego reactivo persistente:
Se determina este diagnóstico teniendo en cuenta que el consultante refiere que
su madre desde muy pequeño lo sometía a maltratos físicos y psicológicos, lo que
nos demuestra que no se generaron vínculos afectivos por ninguno de los dos
padres, a pesar de convivir con otra persona el vínculo en ninguna circunstancia
fue saludable, pues en ningún momento fueron satisfechas las necesidades
básicas en cuanto a comodidad y afecto. Siempre la respuesta de afecto fue nula.
Criterios
• Timidez, miedo, tristeza
• Irritabilidad inexplicable
• Problemas de conducta
• No buscar consuelo, ni reaccionar a el
Según el DSM-V PRESENTA: Trastorno de apego reactivo persistente y Trastorno
de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Cumple los criterios de trastorno de apego reactivo persistente porque presenta
problemas sociales, irritabilidad, tristeza. problemas de conducta. Y también se
cumplen los criterios de trastorno de desregulación disruptiva porque presenta
arrebatos emocionales intensos de manera frecuentes verbales y conductuales,
problemas de funcionamiento como en la escuela y en la casa. Los síntomas que
se refieren son producidos por factores como el abandono social, emocional y la
ausencia por parte de sus padres, así mismo por el maltrato al que fue sometido a
muy temprana edad que al no satisfacer sus necesidades básicas con ninguna
respuesta emocional, el consultante ha desarrollado este trastorno de apego
reactivo. Pues no se formarán lazos estables. Se determina que los problemas
observados van más allá de un episodio de irritabilidad, pues son considerados
graves, por sus tendencias de autoagresión y pensamiento suicidas.
Referencias
Belloch, A. (2008). Manual de psicopatología. Volumen I. Madrid: McGraw-Hill
España. Recuperado de https://elibro.net/es/lc/biblioibero/titulos/50108.

Córtese, E. N. (2004). Manual de psicopatología y psiquiatra (2a. ed.). Buenos

Aires, Argentina, Argentina: Editorial Nobuko. Recuperado de
https://elibro.net/es/lc/biblioibero/titulos/76265