Osteoporosis Post Menuopausica

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com
ElNueva Inglaterra y revistademedicamento
Práctica clinica
Caren G. Solomon, MD, MPH,Editor
Osteoporosis posmenopáusica
Marcella Donovan Walker, MD, y Elizabeth Shane, MD
EsteDiarioEl artículo comienza con una viñeta de un caso que destaca un problema clínico común. Luego se presenta la
evidencia que respalda varias estrategias, seguida de una revisión de las pautas formales, cuando existen.
El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.
Una mujer de 69 años se presenta para revisar los resultados de su primera absorciometría de De la División de Endocrinología, Departamento
de Medicina, Centro Médico Irving de la
rayos X de energía dual (DXA). Sus puntuaciones T son -2,6 en la columna lumbar y -2,3 en toda la
Universidad de Columbia, Nueva York. Puede
cadera. Se cayó mientras caminaba hace 18 meses y se fracturó el húmero izquierdo. Las comunicarse con el Dr. Shane en es54@cumc.
imágenes de la columna, realizadas para investigar 5 cm (2 pulgadas) de pérdida de altura y columbia.edu o en el Centro Médico Irving de la
Universidad de Columbia, 180 Fort Washington
cifosis torácica moderada, revelan dos fracturas vertebrales. ¿Cómo se debe evaluar y tratar a
Ave., Harkness Pavilion, Rm. 9-910, Nueva York,
este paciente? Nueva York 10032.
N Engl J Med 2023;389:1979-91.

El problema clínico DOI: 10.1056/NEJMcp2307353
PAG
Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts.
La osteoporosis ostmenopáusica es causada por una deficiencia de estrógenos. lo que

conduce a una mayor diferenciación y activación de los osteoclastos, una resorción ósea
CME
en NEJM.org
acelerada que supera la formación y una rápida pérdida ósea, particularmente en los años
inmediatamente anteriores y posteriores a la menopausia. Esto da como resultado una baja densidad
mineral ósea, un deterioro de la microarquitectura ósea, una disminución de la resistencia ósea y un
mayor riesgo de fracturas por fragilidad. La osteoporosis posmenopáusica se diagnostica sobre la
base de la aparición de una fractura por fragilidad (sin traumatismo asociado o con un traumatismo
equivalente a una caída desde una altura o menos) o una densidad mineral ósea en la columna, la
cadera total o el cuello femoral que sea al menos 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media de
una población de referencia de adultos jóvenes (puntuación T de -2,5 o menos), medida con el uso de
DXA. En los Estados Unidos, aproximadamente el 20% de las mujeres mayores de 50 años y el 30% de
las mujeres de 65 años o más cumplen con los criterios de DXA para la osteoporosis.1,2En los Estados
Unidos, la osteoporosis es más común entre las mujeres blancas, asiáticas e hispanas que entre las
mujeres negras no hispanas.2Un 40% adicional de las mujeres posmenopáusicas tienen una masa
ósea baja (osteopenia; definida como una puntuación T entre −1,0 y −2,49). Aproximadamente el 50%
de las mujeres posmenopáusicas sufrirán fracturas por fragilidad, que provocan dolor, discapacidad y
disminución de la calidad de vida. Después de una fractura de cadera, muchas mujeres nunca
recuperan la independencia, el 20% son institucionalizadas y el riesgo de muerte en un año se duplica.
3,4Las mujeres no blancas que tienen fracturas de cadera tienen más probabilidades de morir en un
plazo de 6 meses, tienen menos probabilidades de recuperar la independencia y se someten a cirugía
y rehabilitación menos oportunas que las mujeres blancas que tienen fracturas de cadera.5Se proyecta
que el costo anual de atención médica asociado con las fracturas relacionadas con la osteoporosis
posmenopáusica en los Estados Unidos, actualmente de $57 mil millones, superará los $95 mil
millones para 2040.6
Estrategias y evidencia
Diagnóstico y Evaluación
La osteoporosis es asintomática hasta la primera fractura clínica. La densidad mineral ósea
medida con el uso de DXA es el estándar de oro para identificar a los pacientes en riesgo. Cada
reducción de la desviación estándar por debajo de una puntuación T de 0 se asocia con
n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023 1979

El diario Nueva Inglaterra de medicina
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Puntos clínicos clave
Osteoporosis posmenopáusica
• Las fracturas por fragilidad son muy comunes entre las mujeres posmenopáusicas y están asociadas con una mayor
morbilidad, mortalidad y gastos de atención médica.
• La absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) se recomienda en mujeres posmenopáusicas de 65 años o
más y en mujeres posmenopáusicas menores de 65 años que tengan factores de riesgo.
• La osteoporosis se diagnostica sobre la base de una fractura por fragilidad o una puntuación DXA T de -2,5 o menos.
• El tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica se recomienda para pacientes que tienen cualquiera de los siguientes hallazgos: una fractura
(o fracturas) por fragilidad, particularmente de la cadera o la columna, independientemente de la densidad mineral ósea del paciente; una
puntuación T de -2,5 o menos en la columna lumbar, la cadera total o el cuello femoral; o un alto riesgo de fractura a 10 años (riesgo de
fractura de cadera ≥3% o riesgo de fractura osteoporótica mayor de ≥20%) según la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX).
• La evaluación debe incluir la estratificación del riesgo (basada en la puntuación T, la presencia de fracturas y la puntuación FRAX) para
categorizar a los candidatos que cumplen con los umbrales de tratamiento como “alto riesgo” o “muy alto riesgo”.
• La selección de la terapia debe incluir la consideración de condiciones y contraindicaciones coexistentes, pero los
agentes anabólicos son la primera línea de tratamiento preferida en mujeres con muy alto riesgo.
duplicar o triplicar el riesgo de fractura.7 sobre la base de factores de riesgo clínicos (Tabla 1), con o
La mayoría de las guías recomiendan la DXA de columna sin medición de la densidad mineral ósea. Muchas
y cadera para mujeres posmenopáusicas de 65 años o autoridades recomiendan designar a los pacientes que
más y para mujeres posmenopáusicas menores de 65 tienen un riesgo elevado de fractura pero que no tienen
años que tienen factores de riesgo (Tabla 1).8-11La puntuaciones T de -2,5 o menos o una fractura por
densidad mineral ósea del antebrazo predice la fractura fragilidad como pacientes con osteoporosis.14
y puede medirse si los sitios recomendados no son La microarquitectura ósea contribuye a la resistencia
evaluables o si hay hiperparatiroidismo. Las fracturas ósea y puede evaluarse mediante varios métodos. La
por fragilidad de la columna, la cadera, el antebrazo, el puntuación del hueso trabecular, una medida indirecta de la
húmero y la pelvis son diagnósticas de osteoporosis, microarquitectura trabecular de la columna vertebral
incluso con puntuaciones T superiores a aprobada por la Administración de Alimentos y
− 2.5. La aparición de una fractura por fragilidad se Medicamentos (FDA), cubierta por Medicare y que se
asocia con un marcado aumento del riesgo obtiene a partir de una imagen DXA con el uso de software
inminente de fracturas adicionales.12 adicional disponible comercialmente, predice el riesgo de
Las fracturas por compresión vertebral, las fracturas fractura independientemente de la densidad mineral ósea. .
osteoporóticas más comunes, suelen ser dolorosas y causan 15El riesgo de fractura estimado por FRAX o las puntuaciones
pérdida de altura, pero pueden ser asintomáticas. Las T se pueden ajustar con el uso de la puntuación del hueso
fracturas vertebrales se asocian con una mayor mortalidad y trabecular para mejorar la estratificación del riesgo. La
la presencia de fracturas vertebrales influye en el puntuación del hueso trabecular es más útil cuando influye
diagnóstico, la estratificación del riesgo y las decisiones en las decisiones de tratamiento (p. ej., para la osteopenia o
terapéuticas.13El análisis de fracturas vertebrales, una cuando el nivel de riesgo de fractura está cerca de un
imagen de la columna con baja radiación obtenida con un umbral de intervención), pero no debe usarse sola para el
densitómetro cuando se mide la densidad mineral ósea, diagnóstico. El software clínicamente disponible aprobado
tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar por la FDA ahora permite la detección oportunista de la
compresiones vertebrales moderadas o graves (≥25%). Se densidad mineral ósea volumétrica, la resistencia ósea y las
debe realizar un análisis de fractura vertebral o una fracturas vertebrales prevalentes con el uso de tomografía
radiografía de columna cuando la sospecha es alta (p. ej., computarizada (TC) clínica de rutina para identificar
pérdida de altura de >1,5 pulgadas [>3,8 cm]) o si la personas en riesgo de sufrir fracturas futuras. La evidencia
estrategia de tratamiento puede verse afectada (Fig. 1). El sugiere que esta tecnología funciona al menos tan bien
riesgo de fractura se puede estimar con el uso de la como la DXA. La medición de la microestructura y resistencia
herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) u ósea mediante TC cuantitativa periférica de alta resolución
otras calculadoras validadas. FRAX estima la probabilidad a (HRpQCT) predice el riesgo de fractura independientemente
10 años de sufrir una fractura osteoporótica importante y de la densidad mineral ósea, pero no está aprobada por la
una fractura de cadera en FDA para el diagnóstico.dieciséis
1980 n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

Práctica clinica
Otras evaluaciones
Tabla 1.Factores de riesgo de osteoporosis y fractura
Se deben evaluar los antecedentes médicos, los posmenopáusicas.
medicamentos y los factores de riesgo. Otras
edad avanzada
enfermedades óseas metabólicas que se asocian con
una baja densidad mineral ósea, como la osteomalacia, Peso bajo (<127 lb [<58 kg])
son consideraciones diagnósticas importantes (Fig. 1). Fractura previa durante la edad adulta (particularmente cadera, columna,
o muñeca); una fractura reciente indica un riesgo mayor que una
Se deben abordar las afecciones (p. ej., enfermedad
historia remota o poco clara
celíaca) y los medicamentos (p. ej., glucocorticoides) que
Historia de los padres de fractura de cadera.
causan pérdida ósea remediable (Tabla 1). Debido a que
Tratamiento actual o pasado con glucocorticoides (>5 mg de predniso-
no existe consenso sobre la evaluación de laboratorio
solo al día o equivalente durante 3 meses o más)
más rentable, las pruebas dependen de la situación
Otros medicamentos que causan pérdida ósea*
clínica pero deben, como mínimo, identificar
Fumar actualmente
contraindicaciones para terapias específicas (Fig. 1 y
Tabla 2). Consumo excesivo de alcohol
Causas de osteoporosis secundaria†
Tratamiento Artritis reumatoide
Menopausia prematura (<40 años de edad) o hipogonadismo

El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir
Caídas frecuentes
fracturas en mujeres de alto riesgo antes de su primera
fractura (prevención primaria) o antes de una fractura * Estos medicamentos incluyen (entre otros) inhibidores de la
posterior (prevención secundaria). Las modificaciones del aromatasa, dosis supresoras de hormona tiroidea, quimioterapia,
ciclosporina, heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular,
estilo de vida son aplicables a todos estos pacientes. Las
antidepresivos, tiazolidinedionas, fármacos anticonvulsivos
intervenciones farmacológicas (Tabla 2) están dirigidas a seleccionados e inhibidores de la bomba de protones. Algunas
mujeres con alto riesgo de fractura. Los umbrales de categorías de medicamentos se han asociado con mayores fracturas
en estudios epidemiológicos, pero no se han relacionado
intervención varían según las diferentes guías (Tabla 3),
causalmente.
pero muchas guías recomiendan tratar a las mujeres que † Las causas incluyen (pero no se limitan a) trasplante de órganos.
tienen fracturas por fragilidad de cadera o columna, tación, hiperparatiroidismo primario, enfermedad renal crónica,
diabetes tipo 1 y tipo 2, anorexia nerviosa, hipopituitarismo,
independientemente de la densidad mineral ósea; aquellos
malabsorción, cirugía bariátrica, inmovilidad, hipertiroidismo no
con puntuaciones T de -2,5 o menos en la columna lumbar, tratado, enfermedad pulmonar crónica, infección por el virus de la
la cadera total o el cuello femoral; y aquellos con alto riesgo inmunodeficiencia humana, enfermedad de Cushing, osteogénesis
imperfecta, enfermedad de Gaucher y Síndrome de Marfan.
de fractura a 10 años evaluado con el uso de FRAX (riesgo de
fractura de cadera ≥3% o riesgo de fractura osteoporótica
mayor de ≥20%).8Los hallazgos de ensayos controlados
aleatorios respaldan la eficacia en la reducción del riesgo de
fracturas de los tratamientos aprobados por la FDA basados Este enfoque es controvertido y no está respaldado por
en puntuaciones T o criterios de fractura (o ambos). La datos rigurosos.8,24
evidencia que respalda el tratamiento basado en el riesgo Aún se debate si la suplementación con calcio y vitamina
de fractura estimado por FRAX es menos sólida.8,25,26 D reduce las fracturas. La evidencia limitada sugiere que el
calcio suplementario combinado con vitamina D reduce
significativamente las fracturas de cadera, pero no las
Cambios en el estilo de vida fracturas vertebrales o no vertebrales, en pacientes con
Se debe alentar a los pacientes a que dejen de fumar, eviten osteoporosis posmenopáusica.17
el consumo excesivo de alcohol, aumenten el ejercicio con Debido a que la eficacia de la mayoría de los
pesas y prevengan las caídas.27,28La mayoría de las guías medicamentos para la osteoporosis se ha estudiado
recomiendan de 1000 a 1200 mg de calcio al día en mujeres junto con suplementos de calcio y vitamina D, y algunos
con osteoporosis posmenopáusica, preferiblemente medicamentos para la osteoporosis pueden causar
obtenido de la dieta.8,11y de 400 a 1000 UI de vitamina D al hipocalcemia, es prudente una ingesta adecuada de
día.8,11Algunos expertos y directrices recomiendan ajustar la calcio y vitamina D. Los riesgos asociados con la
ingesta de vitamina D para alcanzar niveles séricos de 25- suplementación con calcio incluyen nefrolitiasis y, según
hidroxivitamina D superiores a 20 a 30 ng por mililitro, pero algunos metanálisis, una mayor incidencia de eventos
esto parece cardiovasculares, aunque los estudios

Reevaluar en
Obtener antecedentes, realizar un examen
adecuado
físico y evaluar los factores de riesgo clínicos.
intervalo
Historia de fractura por fragilidad. Sospecha alta de fractura vertebral según

los antecedentes y el examen físico (p. ej.,
≥65 años de edad o <65 años de edad <65 años de edad, sin factores de riesgo, bajo
pérdida de altura >3,8 cm [1,5 pulgadas],
más ≥1 factor de riesgo sospecha de fractura vertebral
cifosis, uso crónico de esteroides u otros
factores de riesgo de fractura vertebral)
DXA no disponible
Lomo de imagen para realizar riesgo. Medir el mineral óseo

Fractura por fragilidad presente
estratificación y guía del densidad por DXA
manejo farmacológico
Puntuación T −1,1 a −2,4 Mineral óseo normal

Osteoporosis Puntuación T −2,5 o menos
(osteopenia) densidad
Realizar DXA si aún no se ha hecho. Obtener TBS si está disponible y
Considerar diagnósticos alternativos. hay osteopenia presente.
basado en la historia y la
evaluación de laboratorio
Realizar laboratorio mínimo
evaluación para excluir
contraindicaciones para diversas Alto riesgo Estimar el riesgo de fractura
terapias farmacológicas: creatinina MOF ≥20% (FRAX) con o sin
Riesgo intermedio
sérica, calcio, albúmina, 25-OH Cadera ≥3% ajuste para TBS
MOF <20%
vitamina D, fosfatasa alcalina,
Cadera <3%
fosfato, hemograma completo
Realice otras pruebas dependiendo

según la situación clínica: PTH, SPEP o
UPEP, TSH, VSG, enfermedad celíaca
Evaluación clinica
(anticuerpo transglutaminasa IgA y
sugiere
nivel de IgA), calcio en orina de 24
condición alternativa
horas
Evaluar para la enfermedad de Cushing,
mastocitosis, etc.
Abordar o tratar anomalías subyacentes

malidades o diagnósticos alternativos: osteosíntesis
Enfermedad ósea metabólica secundaria e inducida por fármacos.
aparte de la osteoporosis o porosis, osteomalacia,

osteoporosis secundaria hiperparatiroidismo primario, cáncer
identificado o metástasis, mieloma, CKD-MBD,
enfermedad de Paget, etc.
Tratar la osteoporosis La condición subyacente se resolvió y el tratamiento aún está

si no hay datos clínicos o de laboratorio indicado, o el tratamiento está indicado independientemente
contraindicación de la presencia de una condición subyacente
incluidos en los metanálisis no fueron diseñados para terapias) o ambas. Todos los métodos farmacológicos
evaluar resultados cardiovasculares.29 reducen el riesgo de fractura vertebral y algunos reducen el
riesgo de fracturas no vertebrales y de cadera.17
Enfoques farmacológicos La Tabla 2 resume las terapias disponibles y las
Las terapias para la osteoporosis posmenopáusica actúan reducciones del riesgo de fracturas que se han evaluado
reduciendo la resorción ósea (terapias antirresortivas), en ensayos controlados aleatorios. La selección de una
estimulando la formación ósea (terapias anabólicas) terapia debe incluir la consideración de la osteoporosis.
mil novecientos ochenta y dos n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

Práctica clinica
Figura 1 (página opuesta).Algoritmo diagnóstico para la

bifosfonatos
evaluación de la osteoporosis posmenopáusica. Para las mujeres con osteoporosis posmenopáusica que
La evaluación de la salud esquelética en mujeres posmenopáusicas tienen un alto riesgo de fractura, la mayoría de las guías
comienza con una historia que se centra en fracturas previas y factores recomiendan los bifosfonatos como tratamiento inicial,
de riesgo clínico de osteoporosis y fracturas. Un examen físico debe dada su eficacia, seguridad, conveniencia, bajo costo y
evaluar si hay cifosis significativa y pérdida de altura, que, si están
efectos duraderos después de la interrupción (Tabla 2).
presentes, deben provocar imágenes de la columna. Una fractura por
fragilidad (particularmente de la columna, la cadera, la muñeca, el
La FDA ha aprobado cuatro bifosfonatos orales e
húmero o la pelvis) es diagnóstica de osteoporosis. Las mujeres de 65 intravenosos para la osteoporosis posmenopáusica.
años o más, independientemente de otros factores de riesgo, y las Todos reducen el riesgo de fractura vertebral.24Todos los
mujeres menores de 65 años que tienen factores de riesgo de pérdida fármacos, excepto el ibandronato, reducen el riesgo de
ósea o fracturas deben someterse a un examen de detección con
fracturas de cadera y no vertebrales.17,24
absorciometría de rayos X de energía dual (DXA). El momento de las
Cuando se administró dentro de los 90 días posteriores a la
imágenes de la columna puede ocurrir antes, coincidiendo con o después
de la DXA. Si hay software disponible para evaluar la puntuación del reparación de la fractura de cadera y anualmente durante 3
hueso trabecular (TBS), la puntuación se puede obtener con una años, el zoledronato también redujo el riesgo de muerte, aunque
medición de la densidad mineral ósea para estratificar el riesgo de el mecanismo no está claro.
fractura en mujeres con baja masa ósea (osteopenia). Una puntuación AT
Los bifosfonatos orales se absorben mal y pueden
de -2,5 o menos es compatible con osteoporosis. Puntuaciones T de −1,0
a
causar irritación de la mucosa gastrointestinal superior
− 2,49 son compatibles con osteopenia o baja masa ósea. La (Tabla 2). Se prefiere el zoledronato intravenoso en
herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) se puede pacientes que tienen este efecto secundario y en
utilizar con o sin DXA y TBS para estimar una probabilidad de 10 aquellos con disfunción esofágica. Pueden ocurrir
años de fractura osteoporótica mayor (MOF) y fractura de cadera.
reacciones de fase aguda con zoledronato, pero pueden
Un riesgo de MOF del 20% o más o un riesgo de fractura de cadera
del 3% o más es compatible con osteoporosis en ausencia de una
mitigarse con hidratación oral previa y posterior a la
fractura por fragilidad, incluso si la puntuación T es superior a -2,5. infusión y paracetamol. El uso prolongado de
La DXA se puede obtener en mujeres con una fractura por bifosfonatos se ha asociado con osteonecrosis de la
fragilidad y usarse para monitorear la efectividad del tratamiento, mandíbula y fracturas atípicas de fémur. La
pero no es necesaria para el diagnóstico. La evaluación de
osteonecrosis de la mandíbula es un área de hueso de la
laboratorio debe excluir contraindicaciones para los tratamientos.
Pueden ser apropiados evaluaciones y estudios de laboratorio
mandíbula expuesta que no sana dentro de las 8
adicionales dependiendo de la situación clínica; Se debe realizar un semanas posteriores a la identificación por parte de un
hemograma completo (CBC) para evaluar la presencia de mieloma, proveedor de atención médica.19Las fracturas atípicas de
si los resultados aún no están disponibles. Se deben considerar y fémur son fracturas subtrocantéricas o de la diáfisis
abordar diagnósticos alternativos (p. ej., osteoporosis inducida por
femoral de bajo traumatismo con criterios radiológicos
fármacos, osteomalacia, hiperparatiroidismo primario, cáncer y
enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo [CKD-MBD])
específicos.22En pacientes que reciben bifosfonatos en
sobre la base de la información clínica y de laboratorio. El dosis utilizadas para la osteoporosis posmenopáusica,
tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica debe iniciarse si los riesgos estimados de osteonecrosis de la mandíbula
no existen contraindicaciones. 25 OH vitamina D denota 25- y fractura atípica del fémur son muy bajos.
hidroxivitamina D, velocidad de sedimentación globular ESR,
hormona paratiroidea PTH, electroforesis de proteínas séricas
SPEP, tirotropina TSH y electroforesis de proteínas urinarias UPEP.
Denosumab
En ensayos controlados aleatorios realizados durante un
período de 3 años, denosumab redujo el riesgo de
fracturas de columna, cadera y no vertebrales en
gravedad de la porosis, riesgo de fractura, condiciones comparación con el placebo.17En estudios de extensión
coexistentes y factores y preferencias específicos del abiertos a largo plazo se mantuvo el menor riesgo de
paciente. El “alto riesgo” de fractura generalmente se define fracturas.30Aunque las ganancias en la densidad mineral
como el cumplimiento de los umbrales mínimos de ósea son mayores con denosumab que con
intervención. El "riesgo muy alto" generalmente se define bifosfonatos, la evidencia de una mayor reducción del
como tener una puntuación T inferior a -3,0, una fractura riesgo de fracturas es limitada.31Denosumab también se
por fragilidad y una puntuación T de -2,5 o menos, o asocia raramente con osteonecrosis de la mandíbula y
múltiples fracturas vertebrales. La mayoría de las guías fractura atípica de fémur.30y con hipocalcemia en
sugieren el tratamiento inicial con agentes anabólicos en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
mujeres con muy alto riesgo, a menos que esté (estadio 4 o 5) o deficiencia de vitamina D (Tabla 2).
contraindicado (Tabla 3).

1984
Tabla 2.Terapias farmacológicas para la osteoporosis posmenopáusica.*
Clase de medicamento y Tratamiento

Medicamento Mecanismo de acción Dosis Reducción del riesgo de fractura17,18† Efectos adversos Contraindicaciones y advertencias
No-
vertebrales Cadera vertebral
por ciento
Antirresortivos
bifosfonatos Se une a la hidroxiapatita ósea,

son engullidos por
osteoclastos e inhiben la
ElNueva
resorción ósea.
Alendronato‡ 10 mg una vez al día o 70 mg 44 40 17 Irritación gastrointestinal, dolor MSK; casi nunca Várices esofágicas o dismotilidad,
una vez a la semana por vía oral ONJ, AFF19§ aclaramiento de creatinina <30-35
ml por minuto, hipocalcemia,
alergia a bifosfonatos
Risedronato‡ 5 mg al día, 35 mg a la semana, 36 26 20 Lo mismo que para alendronato Lo mismo que para alendronato
o 150 mg mensuales por
vía oral
Ibandronato‡¶ 2,5 mg al día o 150 mg al mes 31 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE Lo mismo que para alendronato Lo mismo que para alendronato

por vía oral, o 3 mg cada 3
meses por vía intravenosa
Ácido zoledrónico¶ 5 mg por año IV 56 42 18 Reacción de fase aguda, renal Aclaramiento de creatinina <35 ml por
deterioro, hipocalcemia min, IRA, hipocalcemia, alergia a
Inglaterra y revistademedicamento
mia, fibrilación auricular, bisfosfonatos; importante para
n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

raramente ONM y AFF19§ garantizar la suficiencia de

vitamina D
inhibidor del ligando RANK Anticuerpo monoclonal humano 60 mg cada 6 meses subcutáneamente. 68 40 20 Dolor MSK, infecciones de la piel, Hipocalcemia, hipersensibilidad;
tor — deno- que une a RANKL; Inhibe la taneamente erupciones cutáneas, hipocalcemia, importante para garantizar la suficiencia
sumab formación, función y raramente ONJ y AFF19; de vitamina D
supervivencia de los osteoclastos. Pérdida ósea de rebote y
fracturas después de parar.
Estrógenos — ECE‖ Disminuye el hueso osteoclástico. 0,625 mg al día por vía oral 34 29 21 EEC solo: accidente cerebrovascular; ECO más Historia de cáncer de mama, enfermedad coronaria,
reabsorción medroxiprogesterona: TEV, ictus, AIT; enfermedad

accidente cerebrovascular, enfermedad hepática activa; sangrado vaginal
coronaria, cáncer de mama, demencia, inexplicable; mayor riesgo de
eventos tromboembólicos cáncer de endometrio
Clase de medicamento y Tratamiento
Medicamento Mecanismo de acción Dosis Reducción del riesgo de fractura17,18† Efectos adversos Contraindicaciones y advertencias
No-
vertebrales Cadera vertebral
por ciento
SERM (p. ej., raloxi- Débil actividad agonista de estrógenos. Raloxifeno 60 mg al día 40 DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE TEV, sofocos, noche Historia de TEV, PE, vena retiniana
feno)** en el hueso, disminuye la oralmente sudores, periféricos trombosis
resorción ósea osteoclástica edema, calambres en las piernas,
mayor riesgo de muerte por accidente
cerebrovascular
Agentes anabólicos,
receptor de PTH
agonistas
Análogo de PTH — Aumenta la formación de hueso. 20 μg diarios por vía subcutánea. 74 DAKOTA DEL NORTE 39 Hipercalcemia muscular Metástasis óseas, cánceres esqueléticos,
teriparatida iosamente calambres, náuseas, dolor de cabeza antecedentes de radiación
(PTH 1-34) dolor, mareos, hipo esquelética, mayor riesgo de
tensión osteosarcoma, enfermedad de
Paget, trastornos hipercalcémicos,
fosfatasa alcalina elevada
inexplicable, hipersensibilidad
Análogo de PTH-rP: aumenta la formación de hueso 80 μg diarios por vía subcutánea. 87 DAKOTA DEL NORTE 46 Lo mismo que para teriparatida Igual que para teriparatida (PTH 1-34)
abaloparatida iosamente (PTH 1-34)
(PTHrP 1-34)
Anabólico-antiresorción
agente activo
Inhibidor de esclerostina Anti-monoclonal humano 210 mg por mes subcutáneamente 73 38†† 19†† Artralgia, dolor de cabeza, MSK Accidente cerebrovascular o infarto de miocardio reciente; otro CV
Práctica clinica
—romosoz- cuerpo contra la esclerostina; neamente dolor, hipocalcemia, CV riesgos, hipocalcemia o

umab aumenta la formación ósea, eventos; raramente ONJ, AFF hipersensibilidad; importante para
disminuye la resorción ósea garantizar la suficiencia de vitamina D
* AFF denota fractura femoral atípica, lesión renal aguda por IRA, estrógeno equino conjugado CEE, cardiopatía coronaria por cardiopatía coronaria, cardiovascular cardiovascular, gastrointestinal gastrointestinal, terapia
de reemplazo hormonal con TRH, intravenosa intravenosa, infarto de miocardio MI, musculoesquelético MSK, ND no demostrado, osteonecrosis de ONM mandíbula, embolia pulmonar PE, hormona paratiroidea PTH,

activador del receptor RANKL del ligando del factor nuclear κB, modulador selectivo del receptor de estrógeno SERM, ataque isquémico transitorio AIT y tromboembolismo venoso TEV. La reducción mostrada se

† compara con el placebo en ensayos controlados aleatorios y metanálisis y no en comparaciones directas.
‡ Se debe indicar a los pacientes que tomen bifosfonatos orales con 6 a 8 oz de agua corriente al menos 30 minutos antes de la primera comida, bebida o medicamento del día y que eviten acostarse durante al menos
30 minutos después de tomar el bifosfonato.
§ Se ha informado de ONM en una tasa de 1 a 69 por 100 000 personas-año y de 0 a 90 por 100 000 personas-año con bifosfonatos orales e intravenosos, respectivamente. Se ha informado de AFF a una tasa de 1,78
por 100.000 personas-año con menos de 2 años de bifosfonatos, aumentando a 113,1 por 100.000 personas-año después de 8 a 10 años.19El riesgo de AFF puede ser mayor entre las mujeres asiáticas que entre las

mujeres blancas.20
¶ Las reacciones de fase aguda se pueden mitigar con hidratación oral y paracetamol antes y después de la infusión. El estrógeno
‖ está aprobado para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica.
* * El bazedoxifeno (20 mg) en combinación con estrógeno conjugado (0,45 mg), tomado una vez al día, está aprobado para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica. †† Las
reducciones del riesgo vertebral y no vertebral son solo en comparación con el alendronato en el ensayo ARCH.21y no en comparación con el placebo en el ensayo FRAME.18
1985
1986
Tabla 3.Pautas de intervención y tratamiento.*
Guía Umbral de intervención Tratamiento inicial Duración
Alto riesgo de fractura Riesgo muy alto de fractura†
AACE–ACE 202011 Puntuación T de −2,5 o menos en la columna, Alendronato, denosumab, abaloparatida, denosumab, Bifosfonatos orales22— tratar durante 5 años, luego continuar
cuello femoral, cadera total o radio risedronato, zoledronato‡; El ibandronato romosozumab, teriparatida, tomar vacaciones si el riesgo de fracturas ya no es alto; si el
33%; osteopenia (puntuación T, o el raloxifeno son alternativas zoledronato‡; La terapia riesgo de fractura sigue siendo alto, continúe el tratamiento
− 1,00 a −2,49) y antecedentes de únicamente para el tratamiento alternativa es alendronato y hasta por 5 años más; en pacientes con riesgo muy alto,
fractura por fragilidad de cadera o específico de la columna.22 risedronato. considerar vacaciones después de 6 a 10 años de DMO
ElNueva
columna; osteopenia y alta estable; ácido zoledrónico22— considerar vacaciones después

probabilidad de fractura estimada de 3 años de alto riesgo o hasta que el riesgo de fractura ya
con el uso de FRAX no sea alto, continuar durante 6 años en pacientes con muy
alto riesgo; vacaciones no recomendadas para terapias
antirresortivas sin bisfosfonatos; abaloparatida o teriparatida:
tratamiento durante 2 años y luego tratamiento
antirresortivo; romosozumab: tratar durante 1 año y luego
seguir con antirresortivos22
colegio americano de Puntuación T de −2,5 o menos; individual- bifosfonatos; denosumab Teriparatida o romosozumab El uso de bisfosfonatos durante más de 3 a 5 años reduce
Médicos 202310 ize en aquellos >65 años de edad con si hay contraindicaciones seguido de antirresortivo§ fractura pero no otras fracturas, con mayor riesgo de daños a largo
osteopenia o efectos adversos de los plazo; considerar suspender después de 5 años a menos que haya

bifosfonatos una fuerte indicación para continuar
Salud ósea y Puntuación T de −2,5 o menos en el fémur Generalmente sigue el sistema endocrino. Generalmente sigue el algoritmo de la Bifosfonatos orales e intravenosos: tratamiento durante 5 años y
Osteoporosis cuello, cadera total, columna lumbar, Algoritmo de sociedad Sociedad Endocrina. 3 años respectivamente; con un riesgo modesto de fractura (p.
Base8 33% radio¶; fractura de cadera o ej., puntuación T superior a -2,5 y sin fractura reciente),
Inglaterra y revistademedicamento

vértebra independientemente de la considere vacaciones; para pacientes que siguen teniendo un

DMO por DXA; osteopenia en el cuello alto riesgo de fractura (p. ej., puntuación T de
femoral o cadera total por DXA con − 2,5 o menos o fractura reciente o ambas), considerar
riesgo de fractura de cadera a 10 un tratamiento alternativo o continuar el tratamiento
años ≥3% o riesgo de MOF ≥20% por con un bifosfonato durante ≤10 años (oral) o ≤6 años
FRAX; osteopenia con fractura de (ácido zoledrónico IV anual)22
húmero proximal, pelvis o antebrazo
distal; enfoque individualizado para
aquellos con fracturas de húmero
proximal, pelvis o antebrazo distal sin
osteopenia
Guía Umbral de intervención Tratamiento inicial Duración
Alto riesgo de fractura Riesgo muy alto de fractura†
Sociedad Endocrina 2019– Mujeres posmenopáusicas en alta Bifosfonatos”; alternativa Teriparatida o abaloparatida; Bifosfonatos: reevaluar el riesgo de fractura en 3 años
202023,24 riesgo de fracturas, especialmente la terapia es denosumab; romosozumab si no tiene (IV) o 5 años (oral); si el riesgo es alto, continúe la terapia o
aquellos con una fractura reciente SERM, ET y calcitonina se alto riesgo CV comience una terapia alternativa; si el riesgo es bajo a
recomiendan solo en grupos moderado, considere vacaciones hasta por 5 años, pero
específicos** reevalúe cada 2 a 4 años22††; denosumab: reevaluar el riesgo
de fractura después de 5 a 10 años; las mujeres que siguen en
alto riesgo deben continuar con denosumab o recibir
tratamiento con otras terapias; abaloparatida o teriparatida:
tratamiento durante 2 años y luego tratamiento
antirresortivo; romosozumab: tratar durante 1 año y luego
seguir con antirresortivos
ESCEO y OIF9 Mujeres >65 años de edad con antecedentes bifosfonatos orales; IV Teriparatida es preferentemente El tratamiento con bisfosfonatos debe revisarse después
fractura por fragilidad aguda y aquellas los bifosfonatos o el denosumab recomendado 3 a 5 años; se deben utilizar bifosfonatos después de
sin una fractura previa que tienen una son las alternativas más adecuadas suspender el denosumab; poca evidencia para guiar la toma
probabilidad específica de edad de sufrir ante contraindicaciones o efectos de decisiones más allá de los 10 años; Las decisiones de
una fractura por fragilidad igual a la de las adversos de los bifosfonatos orales; tratamiento deben ser individualizadas.
mujeres con una fractura por fragilidad El raloxifeno y la terapia hormonal
previa‡‡ sustitutiva también son opciones.
* AACE denota la Asociación Estadounidense de Endocrinología Clínica, el Colegio Estadounidense de Endocrinología ACE, la densidad mineral ósea DMO, la absorciometría de rayos X de energía dual DXA, la Sociedad Europea ESCEO para
los Aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis, la terapia con estrógenos ET, la herramienta de evaluación del riesgo de fractura FRAX, Terapia de reemplazo hormonal TRH, Fundación Internacional de Osteoporosis IOF, fractura
osteoporótica mayor MOF y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos SERM.
Práctica clinica
† El riesgo muy alto se define de forma variable, pero a menudo se utiliza para describir pacientes con una puntuación T inferior a -3,0, una fractura de columna o de cadera y una puntuación T de -2,5 o menos en la columna lumbar o la
cadera, o múltiples fracturas de columna o por fragilidad. Algunas pautas incluyen en esta categoría a pacientes que han tenido una fractura en los 12 meses anteriores, fractura que ocurrió durante el tratamiento, fractura mientras
recibían medicamentos que causan pérdida ósea (p. ej., terapia con glucocorticoides a largo plazo), alto riesgo de caídas y probabilidad de fractura muy alta. según la escala FRAX (p. ej., fractura mayor por osteoporosis >30%, fractura
de cadera >4,5% o edad).
‡ Las directrices AACE-ACE enumeran los medicamentos en orden alfabético y no en secuencia de terapia más adecuada.
§ El Colegio Americano de Médicos no recomienda la abaloparatida ni los SERM, ya que considera que la evidencia no es concluyente para recomendar a favor o en contra del uso de estos agentes. Sobre la base de los

¶ datos existentes, hay menos certeza con respecto al uso de una puntuación T de –2,5 o menos en el sitio del radio del 33 % como umbral para el tratamiento.

‖ No se recomienda el ibandronato para reducir el riesgo de fractura de cadera.
* *Los SERM se recomiendan en pacientes con bajo riesgo de TVP cuando los bifosfonatos o el denosumab no son apropiados o si existe un alto riesgo de cáncer de mama. La TRH se recomienda en
mujeres menores de 60 años o menos de 10 años después de la menopausia, que tienen un riesgo bajo de TVP y en quienes los bifosfonatos y el denosumab no son apropiados. La calcitonina solo
se recomienda si se producen efectos adversos con el uso de SERM, bifosfonatos, estrógeno, denosumab, análogos de PTH y otras terapias.
†† Considere reiniciar el tratamiento de la osteoporosis antes del máximo sugerido de 5 años si hay una disminución clínicamente significativa de la DMO, una fractura incidente u otros factores que alteren

el estado de riesgo clínico.22
‡‡ Los umbrales de probabilidad y de intervención varían según el país, el sistema de salud y la disposición a pagar.
1987
Aunque denosumab es una opción de tratamiento la terapia de absorción está indicada después de
alternativa para mujeres con alto riesgo de fractura que completar la terapia con agonistas del receptor de PTH y
tienen contraindicaciones para los bifosfonatos o no aumenta aún más la densidad mineral ósea; sin él, la
pueden tomarlos debido a efectos adversos densidad mineral ósea disminuye en un año.38
inaceptables, existe preocupación por la resorción ósea La mayoría de las directrices limitan el uso de
acelerada y la rápida pérdida ósea después de la agonistas del receptor de PTH a pacientes con un riesgo
interrupción del tratamiento con denosumab. Algunos muy alto de fractura o a pacientes que tienen efectos
expertos debaten si denosumab debe usarse como secundarios inaceptables con otras terapias o que no
terapia inicial en mujeres con alto riesgo (pero no muy responden a ellas (Tabla 3). Aunque ambos agentes
alto) de fractura que tienen otras opciones de aumentan la densidad mineral ósea de la columna en un
tratamiento. En un análisis post hoc de un ensayo que grado similar, una comparación abierta sugirió mayores
comparó denosumab con placebo, la incidencia de aumentos en la densidad mineral ósea de la cadera con
fracturas vertebrales aumentó de 1,2 a 7,1 por 100 años- abaloparatida.39Los datos limitados de los ensayos
participante después de suspender el tratamiento con indican que la teriparatida aumenta la densidad mineral
denosumab, un hallazgo similar al observado después ósea de la columna más que el alendronato y disminuye
de suspender el placebo, pero la incidencia El riesgo de las fracturas vertebrales más que el risedronato,
fracturas vertebrales múltiples fue mayor después de hallazgos que respaldan su uso en pacientes con un
suspender denosumab que después de suspender riesgo muy alto de fracturas.40,41
placebo (3,4 % frente a 2,2 %).32 Debido a que los estudios en roedores demostraron
que la teriparatida aumentaba la incidencia de
Por lo tanto, los pacientes deben continuar el tratamiento osteosarcoma, la etiqueta original del paquete de la FDA
con denosumab indefinidamente o realizar la transición al incluía una advertencia en recuadro negro y limitaba el
tratamiento con bifosfonatos para mantener la densidad tratamiento a 2 años. Datos recientes muestran que la
mineral ósea y prevenir fracturas vertebrales incidentes. incidencia de osteosarcoma entre pacientes tratados
La administración semanal de alendronato, iniciada 6 con teriparatida es similar a la incidencia de fondo de la
meses después de recibir la última dosis de denosumab, enfermedad.42Aunque la FDA eliminó las limitaciones de
puede prevenir la pérdida ósea.33La eficacia del tiempo para el tratamiento con algunos agonistas del
zoledronato puede depender del momento y la receptor de PTH, existen datos limitados de seguridad y
frecuencia de administración.34Algunos expertos eficacia para tratamientos de mayor duración. Estos
recomiendan administrar zoledronato de 6 a 7 meses agentes deben evitarse en pacientes con mayor riesgo
después de la última dosis de denosumab, con otra de osteosarcoma (p. ej., pacientes con enfermedad de
dosis de 3 a 6 meses después, dependiendo de los Paget o irradiación esquelética). Duraciones más largas
marcadores de recambio óseo.35También es importante o ciclos repetidos de tratamiento pueden ser apropiados
administrar denosumab a tiempo cada 6 meses. Los en pacientes cuyo riesgo de fractura se mantiene o
datos retrospectivos muestran que la administración vuelve a niveles altos o muy altos o que no responden a
tardía de denosumab (>16 semanas de retraso) se otras terapias.
asoció con una incidencia de fracturas vertebrales que
fue casi cuatro veces mayor que la observada entre los
pacientes que recibieron dosis de denosumab a tiempo ( Romosozumab
≤4 semanas de retraso).36 Romosozumab, administrado mensualmente mediante
inyecciones subcutáneas, es el tratamiento más nuevo
Agonistas del receptor de PTH aprobado por la FDA para la osteoporosis posmenopáusica.
Los agonistas del receptor de la hormona paratiroidea (PTH) En un estudio de fase 2, romosozumab aumentó la densidad
incluyen teriparatida (PTH 1-34) y abaloparatida (PTHrP mineral ósea más que la teriparatida.43En el estudio de
1-34). En comparación con el placebo, el tratamiento fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
durante 18 a 24 meses con teriparatida o abaloparatida (FRAME), romosozumab redujo el riesgo de fracturas
reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.17 vertebrales y clínicas (vertebrales y no vertebrales
Ninguno de los fármacos ha demostrado reducir la sintomáticas compuestas) a los 12 meses en comparación
incidencia de fracturas de cadera, pero los estudios no con el placebo.18El riesgo de fractura vertebral siguió siendo
tuvieron suficiente poder estadístico para este resultado.37 menor en el grupo de romosozumab después de 1 año de
Ambos agonistas requieren inyecciones diarias. Antirre- tratamiento con denosumab.

Práctica clinica
De manera similar al tratamiento con agonistas del receptor encia y respuesta. Aunque en ensayos grandes la
de PTH, la terapia con romosozumab debe ir seguida de un disminución de los marcadores de recambio óseo se asocia
tratamiento con bifosfonatos o denosumab.18En otro ensayo con una reducción del riesgo de fractura, este enfoque no se
que investigó el tratamiento con romosozumab en recomienda de forma rutinaria.
comparación con alendronato durante 1 año, ambos
seguidos de alendronato durante 1 año,21 Áreas de incertidumbre
romosozumab redujo las fracturas vertebrales, no La duración adecuada del tratamiento con
vertebrales y de cadera más que el alendronato. Aunque no bisfosfonatos no está clara. En ensayos ampliados de
se observó en FRAME, una mayor incidencia de eventos alendronato (10 años) y zoledronato (6 años),46,47
cardiovasculares graves con romosozumab (2,5 % frente a Los participantes que fueron asignados a suspender la
1,9 %) dio lugar a una advertencia de recuadro negro contra terapia después de 5 y 3 años, respectivamente, tenían
el uso de romosozumab dentro del año posterior al infarto una menor densidad mineral ósea al finalizar el estudio
de miocardio o accidente cerebrovascular. Muchas guías (aunque los niveles de densidad mineral ósea eran más
recomiendan romosozumab como tratamiento inicial sólo altos que antes del tratamiento) y una mayor incidencia
para personas con muy alto riesgo de fractura, con un uso de fracturas vertebrales (pero no no vertebrales) que los
limitado a 1 año (Tabla 3). participantes. quienes fueron asignados para continuar
el tratamiento.46,47Las preocupaciones sobre el
Otros agentes antirresortivos tratamiento a largo plazo con bifosfonatos se centran en
Debido a los efectos adversos, la terapia con estrógenos y las fracturas atípicas de fémur.19Entre 196.129 mujeres,
los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos la incidencia de fracturas atípicas de fémur disminuyó
se recomiendan sólo en poblaciones o circunstancias de 4,50 por 10.000 personas-año entre las usuarias
seleccionadas (Tabla 3). La calcitonina, un agente actuales de bisfosfonatos a 1,81 por 10.000 personas-
antirresortivo débil, rara vez se utiliza para la osteoporosis año entre 3 y 15 meses después de la interrupción y a
posmenopáusica. 0,5 por 10.000 personas-año más de 15 meses después.
discontinuación.20Por lo tanto, la mayoría de las guías
Tratamiento combinado recomiendan bisfosfo-
El tratamiento concomitante con teriparatida y “vacaciones de medicamentos” binatos (el tratamiento temporal con
fosfonatos no tiene ningún beneficio adicional con respecto a fracturas) para reducir el riesgo de fracturas atípicas de
a la densidad mineral ósea de la columna y la cadera en fémur en mujeres que no tienen un alto riesgo de
comparación con la teriparatida sola.41La combinación de fractura después de 5 años de tratamiento con
denosumab y teriparatida aumenta la densidad mineral bifosfonato oral o 3 años de tratamiento con bifosfonato
ósea de la cadera y la columna más que cualquiera de los intravenoso.22En mujeres con alto riesgo se sugiere un
dos por separado, pero no está respaldada por las pautas ni tratamiento de hasta 10 años (administración oral) o 6
cubierta habitualmente por el seguro.44 años (administración intravenosa) (Tabla 3), con
reevaluación periódica de los riesgos y beneficios de
continuar el tratamiento.22
Supervisión
Las decisiones individualizadas para reanudar los
La mayoría de las pautas sugieren repetir la DXA 1 a 2 años bifosfonatos después de unas vacaciones deben incluir la
después de iniciar o cambiar la terapia, pero a partir de ahí consideración de fracturas incidentes, la disminución de la
las recomendaciones divergen.8,11,24La falta de respuesta, densidad mineral ósea, el aumento de los marcadores de
definida como una disminución de la densidad mineral ósea recambio óseo a los valores previos al tratamiento y el
mayor que la mínima cantidad de cambio que puede retorno a los umbrales de intervención.11Asimismo, no está
considerarse clínicamente significativa, puede ocurrir en el clara la duración adecuada del denosumab. La Endocrine
10% o más de los pacientes.45Ningún tratamiento reduce el Society sugiere reevaluar el riesgo de fractura después de 5
riesgo de fractura a cero. Sin embargo, la presencia de una a 10 años de tratamiento con denosumab y continuar o
densidad mineral ósea decreciente o la aparición de cambiar el tratamiento en pacientes que siguen en alto
fracturas múltiples debe impulsar la evaluación y la riesgo. Debido a que el riesgo de múltiples fracturas
consideración de una terapia alternativa. Algunos médicos vertebrales después de la interrupción del tratamiento
miden los marcadores de recambio óseo de 3 a 6 meses puede aumentar a medida que aumenta la duración del
después del inicio de la terapia antirresortiva para evaluar la tratamiento con denosumab, las recomendaciones pueden
adherencia. evolucionar.48

Se dispone de datos limitados para guiar el uso del Conclusiones y

tratamiento farmacológico secuencial. Aunque los Recomendaciones
antirresortivos se consideran terapia de primera línea
(Tabla 3), mitigan o retrasan las ganancias de densidad La presentación de la paciente descrita en la viñeta es
mineral ósea en respuesta a los agentes anabólicos.49,50 típica de la osteoporosis posmenopáusica en el sentido
En pacientes que recibían tratamiento con bifosfonatos, de que no se reconoció que la fractura inicial del
el cambio a romosozumab produjo mayores aumentos húmero indicara osteoporosis, que luego se diagnosticó
en la densidad mineral ósea que teriparatida, aunque mediante una puntuación T de -2,6 y fracturas
faltan datos sobre fracturas.43,51-53Por el contrario, se vertebrales prevalentes. Los antecedentes y las pruebas
debe evitar el cambio de pacientes de denosumab a de laboratorio deben identificar factores de riesgo
teriparatida debido a la pérdida ósea.51Algunos expertos modificables, medicamentos y condiciones subyacentes
recomiendan enfoques de tratamiento al objetivo, en los que afectan el riesgo de fractura y las decisiones
que la terapia se selecciona y modifica según la terapéuticas. Las múltiples fracturas por fragilidad del
probabilidad de que pueda disminuir el riesgo de paciente indican un riesgo muy alto de fracturas
fractura del paciente a un nivel aceptable (p. ej., adicionales. Por lo tanto, favorecemos el tratamiento
puntuación T mayor que con agentes anabólicos primero con un agonista del
− 2,0).54Los umbrales apropiados no están claros y se receptor de PTH o romosozumab, seguido del
necesitan más datos para validar este enfoque. tratamiento con un bifosfonato o denosumab. Si se
rechazara la terapia anabólica, preferiríamos el
Pautas denosumab a los bifosfonatos, dada su osteoporosis
Las pautas para el diagnóstico y tratamiento de la grave y los mayores efectos del denosumab sobre la
osteoporosis posmenopáusica varían con respecto al densidad mineral ósea. A pesar de la utilidad debatida
umbral para iniciar la terapia y la elección y duración de repetir la DXA, reevaluaríamos clínicamente y
del tratamiento (Tabla 3). Nuestras recomendaciones reevaluaríamos la densidad mineral ósea con DXA 1 o 2
son generalmente consistentes con las pautas de la años después de iniciar la terapia.
Endocrine Society y la Bone Health and Osteoporosis Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
Foundation (Tabla 3).8,23,24 con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
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osteoporóticas mayores en adultos: una clínico aleatorizado. JAMA 2016;316:722-33. 53.Langdahl BL, Libanati C, Crittenden DB, et
revisión sistemática y un metanálisis con 40.Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF, et al. al. Romosozumab (anticuerpo monoclonal
especial énfasis en la progresión de la Efectos de la teriparatida y risedronato sobre contra la esclerostina) versus teriparatida en
intensidad y la duración del estudio. nuevas fracturas en mujeres mujeres posmenopáusicas con osteoporosis
Osteoporos Int 2023;34: 15-28. posmenopáusicas con osteoporosis grave en transición del tratamiento con bifosfonatos
29.Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Efecto de (VERO): un ensayo controlado aleatorio, orales: un ensayo de fase 3, aleatorizado y
los suplementos de calcio sobre el riesgo de multicéntrico, doble ciego y con doble abierto. Lanceta 2017;390:1585-94.
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metanálisis. BMJ 2010;341:c3691. 41.Finkelstein JS, Wyland JJ, Lee H, Neer RM. objetivo para la osteoporosis. Endocrinol
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10 años de tratamiento con denosumab en ambos en mujeres posmenopáusicas Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts.


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ElNueva Inglaterra y revistademedicamento

Caren G. Solomon, MD, MPH,Editor

N Engl J Med 2023;389:1979-91.

La osteoporosis ostmenopáusica es causada por una deficiencia de estrógenos. lo que

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023 1979

Puntos clínicos clave

1980 n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Causas de osteoporosis secundaria†

Tratamiento Artritis reumatoide

Menopausia prematura (<40 años de edad) o hipogonadismo

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023 1981

Historia de fractura por fragilidad. Sospecha alta de fractura vertebral según

Lomo de imagen para realizar riesgo. Medir el mineral óseo

Puntuación T −1,1 a −2,4 Mineral óseo normal

Realizar DXA si aún no se ha hecho. Obtener TBS si está disponible y

Considerar diagnósticos alternativos. hay osteopenia presente.

Realice otras pruebas dependiendo

Abordar o tratar anomalías subyacentes

Enfermedad ósea metabólica secundaria e inducida por fármacos.

aparte de la osteoporosis o porosis, osteomalacia,

Tratar la osteoporosis La condición subyacente se resolvió y el tratamiento aún está

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Figura 1 (página opuesta).Algoritmo diagnóstico para la

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023 1983

Clase de medicamento y Tratamiento

bifosfonatos Se une a la hidroxiapatita ósea,

El diario Nueva Inglaterra de medicina

mia, fibrilación auricular, bisfosfonatos; importante para

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.

reabsorción medroxiprogesterona: TEV, ictus, AIT; enfermedad

mayor riesgo de muerte por accidente

—romosoz- cuerpo contra la esclerostina; neamente dolor, hipocalcemia, CV riesgos, hipocalcemia o

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.

Guía Umbral de intervención Tratamiento inicial Duración

Alto riesgo de fractura Riesgo muy alto de fractura†

columna; osteopenia y alta estable; ácido zoledrónico22— considerar vacaciones después

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.

Alto riesgo de fractura Riesgo muy alto de fractura†

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

Copyright © 2023 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.

1988 n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023 1989

Se dispone de datos limitados para guiar el uso del Conclusiones y

1990 n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023

El diario Nueva Inglaterra de medicina

n engl j med 389;21 nejm.org23 de noviembre de 2023 1991

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