Casos Clínicos Semana 3

CARRIZO, IMANOL. FABI,VICTORIA.
CASO 1- SEMANA 3
Paciente de 34 años G1 Ab1 (Aborto espontaneo en el año 2017)
Menarca:12 años
RM: 3-5 /30-45 días
No MAC. Busca embarazo desde los 30 años.
Consulta con usted por un control clínico.
Refiere sentirse “ansiosa”, porque no volvió a quedar embarazada, se encuentra cansada, aumento
de peso, y se le cae mucho el pelo.
- Antc. Personales: Vitíligo vulvar. Ex Tabaquista (dejó a los 27 años)
- Antc. Familiares: Madre: HTA, en tratamiento
Ex. Físico: Peso: 65,700 Talla: 1,56
TA: 120/80
Ex. Cabeza y cuello s/p
Resultado de Laboratorio: Hto: 39,8 % Hb: 13,6 Plaq: 168000 GB: 4600 Glu: 87 FSH: 6,9 LH: 4,6
Estradiol: 22 T4L:0.50 TSH: 12 PROLACTINA: 35,2 Anticuerpos Anti-Peroxidasa: 54.
1) ¿Cómo definirías su Irregularidad Menstrual?
Clásicamente, la irregularidad menstrual de esta paciente, la irregularidad menstrual de esta

paciente podría ser clasificada cómo una oligomenorrea, entendida cómo,intervalos de entre 35 y 90
días. No obstante, actualmente se desaconseja el uso de este término, para evitar confusiones en su
definición, y en su lugar usar una terminología universal, y fácil de entender tanto para médicos
como para pacientes. Es por ello que, tomando cómo referencia los parámetros considerados cómo
normales en el Consenso de Sangrado Uterino Anormal del año 2022 de la FASGO, podemos definir
el ciclo de esta paciente en función de los parámetros clínicos de sangrado cómo:
- Infrecuente: dado que sus ciclos superan los 38 días.

- Regular: dado que la variación entre ciclo y ciclo es menor de 20 días.
- Duración normal: ya que se encuentra entre 4.5 y 8 días
- Volumen aparenta normal: dado que en el interrogatorio no se recolectan peculiaridades.
2) ¿Cómo estudiarías a la paciente?
Dado que a partir de los datos aportados por el interrogatorio, nos encontramos frente a una
paciente con un sangrado uterino anormal, nos parece importante profundizar en torno al examen
físico ginecológico. En primer lugar, podría realizarse una especuloscopía, con la finalidad de
detectar anomalías o lesiones visibles a nivel vaginal y/o del cuello uterino. Lo que podría
complementarse en el contexto del control clínico, con la realización de un PAP, aún más teniendo
en cuenta que la principal causa de mortalidad de causa ginecológica es el cáncer de cuello de
útero.
Además deberíamos realizar un tacto vaginal bimanual, con el objetivo de evidenciar posibles
tumoraciones en el canal vaginal, los fondos de saco vaginales, la consistencia y ubicación del
cuello uterino y características del orificio cervical externo. Finalmente con la ayuda de la otra mano
sobre el hipogastrio, podremos delimitar el útero (tamaño, superficie, consistencia, movilidad y
posición), además de posibles tumoraciones de expresión abdominal.
Otro estudio complementario que nos sería de utilidad sería una ecografía transvaginal, con el
objetivo de descartar posibles etiologías del SUA de carácter estructural (Pólipos Adenomiosis
Leiomioma Malignidad e hiperplasia)
Por otro lado, descartar la presencia de un embarazo, mediante la solicitud de un dosaje

gonadotropina coriónica humana y subunidad beta libre en sangre.
Finalmente, teniendo en cuenta que ya fue evaluada la función tiroidea y el eje

hipotálamo-hipofisiario con el dosaje hormonal y un hemograma completo, consideramos que no es
necesario solicitar ningún otro estudio de laboratorio.
3) ¿Sospecha Diagnóstica?
Teniendo en cuenta los niveles bajos de T4 libre (0.50 ng/ml), los niveles elevados de TSH (12
mIU/ml) y el dosaje de anticuerpos anti-peroxidasa (54) que presenta nuestra paciente, junto con las
manifestaciones clínicas detectadas en el interrogatorio (cansancio, aumento de peso, caída del
cabello y oligomenorrea), y sumado al antecedente de padecer una enfermedad autoinmune como lo
es el vitiligo, nuestro diagnóstico es hipotiroidismo primario (tiroiditis de Hashimoto). En esta
patología los auto-anticuerpos atacan la glándula tiroides dando como consecuencia los niveles
bajos de T4L; por feedback negativo aumenta la producción de la hormona liberadora de tirotropina
(TRH) a nivel del hipotálamo, que a su vez aumenta los niveles de TSH a nivel de la hipófisis. En
este punto es importante destacar que el aumento en la TRH también genera un aumento en la
producción de prolactina, lo que se refleja en el laboratorio de nuestra paciente un nivel de 35,2ng/ml
con valores normales de entre 4.8 - 23.3 ng/ml.
El hipotiroidismo primario es una de las causas etiología de oligomenorrea, lo que se debe

fundamentalmente a un alargamiento de la fase folicular por deficiente maduración del folículo a raíz
de trastornos del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Este se produce debido a la interacción de 3
mecanismos:
1. La hiperprolactinemia asociada a este cuadro, altera la secreción de la GnRH hipotalámica

condicionando un déficit en la producción de gonadotropinas (FSH y LH).
2. Teniendo en cuenta que en condiciones normales las hormonas tiroideas estimulan la
globulina transformadora de esteroides sexuales, al reducirse su concentración
secundariamente al hipotiroidismo, se incrementan los esteroides libres, estrógenos y
andrógenos.
3. La T3 y T4 tienen acción directa sobre las células granulosas del ovario, por lo que su déficit
ejercería una acción inhibitoria en la esteroidogénesis ovárica
4) ¿Tratamiento?
El tratamiento del hipotiroidismo primario consiste en la administración ininterrumpida y con dosis

adecuadas de hormonas tiroideas; siendo el preparado de elección la levotiroxina. La dosis inicial
requerida normalmente es de 50-100 μg/día, y la necesaria para alcanzar el eutiroidismo oscila entre
110-130 μg/día (1,6 μg/kg de peso y día) en la mayor parte de los casos.
Con esta medida, esperaríamos regularizar secundariamente el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal de

nuestra paciente, lo que le permitirá normalizar sus ciclos menstruales… Dijimos que el defecto se
encontraba fundamentalmente a nivel de la fase folicular por deficiencia del folículo, por lo que ahora
con la estimulación adecuada, el folículo dominante será ovulado y, en el mejor de los casos,
fecundado…
CASO 2- SEMANA 3
El médico de familia derivó a una paciente de 36 años, por alteraciones en el ciclo. Del interrogatorio
surge que tuvo 2 partos normales., que siempre menstruo regularmente, pero el año pasado ,
menstruó solo 2 veces en el año. UM :hace 98 días.
Utiliza profiláctico como MAC. Tiene pareja estable.
¿Qué le preguntarías?
Teniendo en cuenta que nuestra paciente consulta por amenorrea secundaria, nuestra anamnesis
estaría dirigida a recabar información en torno al historial médico, factores de riesgo y síntomas que
puedan orientarnos sobre su etiología:
- ¿Posee alguna enfermedad de base? ¿Antecedentes quirúrgicos de importancia?

- Profundizaremos un poco más en torno a lo gineco-obstétrico…
- ¿Antecedentes heredofamiliares?
- ¿Se encuentra tomando algún medicamento? ¿Cuál/es?
- ¿Existe la posibilidad de que se encuentre embarazada?
- ¿Ha experimentado en el último tiempo situaciones de estrés (conflictos familiares, laborales,
etc.), cambios en el peso/dieta, o en los hábitos de ejercicio?
- ¿Hay hirsutismo, acné o antecedentes de menstruaciones irregulares que sugieran
hiperandrogenismo?
- ¿Hay algún síntoma asociado con la deficiencia de estrógenos cómo sofocos, sequedad
vaginal, disminución de la líbido, falta de sueño?
- ¿Hay galactorrea? (podría sugerirnos hiperprolactinemia)
- ¿Hay síntomas de enfermedad hipotálamo-hipofisaria cómo cefalea, defectos del campo
visual, fatiga, poliuria o polidipsia?
- ¿Posee antecedentes de sangrado intenso, dilatación y legrado, endometritis u otra afección?
¿Qué estudios complementarios solicitarías?
En torno a los exámenes de laboratorio, lo primero que haríamos es solicitar gonadotropina coriónica
humana y subunidad beta para descartar un posible embarazo, hemograma completo y para la
evaluación hormonal FSH, LH, PRL y TSH. Si existiesen signos de hiperandrogenismo podríamos
agregar a la solicitud el pedido de andrógenos: androstenediona, testosterona total, SDHEA, 17
hidroxiprogesterona. En caso de obesidad agregamos al pedido glucemia e insulina basal.
Pediríamos, además, una ecografía transvaginal.
Trae una PRL: 102 ng /ml. Resto normal.¿Cómo seguimos …?
Dado que la muestra inicial de nuestra paciente es mayor a 50 ng/ml (lo que nos excluye que el
aumento sea secundario a una liberación transitoria debido a situaciones de estrés, la alimentación,
relaciones sexuales o ejercicio) y el resto de sus examenes son normales (excluyendose por
ejemplo, una hiperprolactinemia secundaria a hipotiroidismo o embarazo) debemos de evaluar a esta
paciente para encontrar su causa.
La bibliografía sugiere realizar RMN de la pituitaria con y sin contraste en estos pacientes, buscando
una lesión de masa en la región hipotálamo-pituitaria, cómo lo puede ser un prolactinoma (siempre
excluyendo antes que la paciente no se encuentre embarazada o tomando ninguna medicación que
cause hiperprolactinemia, o bien tenga marcada insuficiencia renal o alteración tiroidea que puedan
justificar la alteración del eje).

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CARRIZO, IMANOL. FABI,VICTORIA.

1) ¿Cómo definirías su Irregularidad Menstrual?

Clásicamente, la irregularidad menstrual de esta paciente, la irregularidad menstrual de esta

- Infrecuente: dado que sus ciclos superan los 38 días.

2) ¿Cómo estudiarías a la paciente?

Por otro lado, descartar la presencia de un embarazo, mediante la solicitud de un dosaje

Finalmente, teniendo en cuenta que ya fue evaluada la función tiroidea y el eje

El hipotiroidismo primario es una de las causas etiología de oligomenorrea, lo que se debe

1. La hiperprolactinemia asociada a este cuadro, altera la secreción de la GnRH hipotalámica

El tratamiento del hipotiroidismo primario consiste en la administración ininterrumpida y con dosis

Con esta medida, esperaríamos regularizar secundariamente el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal de

Utiliza profiláctico como MAC. Tiene pareja estable.

- ¿Posee alguna enfermedad de base? ¿Antecedentes quirúrgicos de importancia?

¿Qué estudios complementarios solicitarías?

Pediríamos, además, una ecografía transvaginal.

Trae una PRL: 102 ng /ml. Resto normal.¿Cómo seguimos …?

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