FARMACOS EN

PEDIATRIA
• La falta de evidencia científica en cuanto a
eficacia/seguridad para muchos
medicamentos, el uso de medicamentos no
aprobados por autoridades regulatorias y
la influencia de otras patologías sobre el
comportamiento farmacocinética y la
farmacodinamia.
• A pesar de los avances en farmacología
pediátrica ocurridos en los últimos años
los niños siguen siendo “huérfanos
terapéuticos”, expresión utilizada en los
años 60’ por el Dr. Harry Shirkey para
referirse a la falta de recursos
terapéuticos en esta población.
• Los niños conforman una población
única, con diferencias fisiológicas y de
desarrollo definidas con respecto a los
adultos.
• Además, no son un grupo homogéneo, ya que
estas mismas características son muy diferentes
en distintos tramos de la edad pediátrica:
• NEONATOS: es el recién nacido hasta la 4°
semana de vida.
• LACTANTE: desde el mes de vida hasta los 2 años.
• PREESCOLAR: desde los 2 años hasta 6 años.
• ESCOLAR: desde los 6 años hasta los 12 años.
• ADOLESCENTE: desde los 12 años hasta los 18
años.
• En pediatría se requiere del
conocimiento de la farmacocinética y la
farmacodinamia en un organismo en
constante desarrollo y maduración para
una terapéutica efectiva, segura y
racional.
• Por ello es importante entender la
relación entre dosis, concentración y
efecto, y cómo se afectan durante la
edad pediátrica
• El constante desarrollo del organismo a
través de las edades pediátricas impacta en
la disposición de los fármacos.
• Estos eventos están relacionado con los
cambios en la composición del cuerpo y la
función de los órganos más importantes en
el metabolismo y la excreción.
• Durante la primera década de vida, estos
cambios son dinámicos y pueden no ser
lineales, haciendo que la estandarización
de dosis, mediante los mg/kg/dosis o la
superficie corporal, sea inadecuada para
asegurar la efectividad y seguridad de un
fármaco en la infancia.
• Históricamente el uso de dosis similares, en
mg/kg, para distintas edades pediátricas ha
estado asociado a algunas tragedias, como
por ejemplo el síndrome del “bebé gris”
por cloranfenicol en 1959.
• En dicha instancia, los niños al poco
tiempo de haber iniciado una terapia con
cloranfenicol comenzaron a desarrollar
distensión abdominal, vómitos, cianosis,
colapso cardiovascular y finalmente la
muerte.
• Tiempo después, estudios farmacocinéticos
en el neonato mostraron la acumulación
tóxica de cloranfenicol en el plasma,
debido a una inmadurez de la actividad de
la enzima glucoroniltransferasa, que
impedía que el fármaco fuera
metabolizado.
• Debido a esta situación se determinaron
requerimientos de dosis edad-
dependientes para cloranfenicol en
infantes.
• Para entender cómo el desarrollo afecta
la farmacocinética de los medicamentos
es necesario conocer la influencia de la
edad pediátrica en los procesos de
absorción, distribución, metabolismo y
excreción (ADME).
DOSIS EN PEDIATRÍA
• Un método habitual para seleccionar la
dosis pediátrica de un nuevo
medicamento es la normalización de la
dosis de adulto a peso corporal (mg/kg
peso), asumiendo una relación lineal
entre peso y dosis.
• Otra forma de dosificar es por edad,
dividiendo a la población pediátrica en
subcategorías (por ejemplo prescolares,
escolares, adolescentes, etc.) y usando
una dosis determinada de acuerdo al
rango de edad.
• Ambos métodos tienen sus problemas,
usar una estimación de mg/kg para
todas las edades pediátricas o usar una
dosis para todo un rango etario nos
privan de asumir que las propiedades
farmacocinéticas – farmacodinámicas
de un medicamento en pediatría
cambian de forma continua, y no
escalonadamente, a través de las
distintas edades pediátricas.
• Podríamos estar dosificando un
paciente de 10 años con dosis de mg/kg
y estar frente a un comportamiento
farmacocinético de un adulto, lo que
produciría quizás altas concentraciones
y toxicidades en ese niño.
• A otro paciente de 2 meses le
iniciaremos la misma dosis de un
medicamento A, en mg/kg, que a otro
niño de 6 meses, ya que el rango etario
para la dosificación es de 1 mes a 1 año
nos sugiere similar dosis.
• Resulta que el paciente de 2 meses
tiene una actividad metabólica
reducida, por lo que acumulará más
medicamento que el paciente de 6
meses, y probablemente ese pequeño
paciente se nos intoxique.
• La terapéutica farmacológica efectiva,
segura y racional en neonatos, lactantes y
niños requiere el conocimiento de las
diferencias en:
• Mecanismo de acción
• Absorción
• metabolismo y excreción
• Que aparecen durante el crecimiento y
desarrollo, debido a que virtualmente,
todos los parámetros farmacocinéticos se
modifican con la edad.
FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN
• La absorción de un fármaco y su
biodisponibilidad en el organismo
depende en gran medida de la vía de
administración.
FARMACOCINÉTICA
• En pediatría la vía de administración más
utilizada es la oral, por lo que es necesario
tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) pH intraluminal.
b) Difusión pasiva.
c) Vaciamiento gástrico.
d) Velocidad
e) Madurez de la mucosa intestinal,
f) Colonización del intestino por la flora
microbiana.
FARMACOCINÉTICA
a) pH INTRALUMINAL.
• Después de las primeras 24 horas de vida se
produce un estado de moderada aclorhidria
(pH de 6-7), probablemente debido a ingestión
de líquido amniótico y a la inmadurez del
sistema de secreción acida.
• El pH intraluminal alcanza los valores del
adulto cerca de los 30 meses de edad.
b) DIFUSIÓN PASIVA.
• Depende de la liposolubilidad y el grado de
ionización de los medicamentos.
FARMACOCINÉTICA
c) VACIAMIENTO GÁSTRICO.
• Es prolongado y errático, no alcanzando
los valores que se dan en el adulto hasta
los 6 a 8 meses de edad.
FARMACOCINÉTICA
c) VACIAMIENTO GÁSTRICO.
• Durante los 2 a 4 primeros días de vida hay
ausencia de peristaltismo gástrico y el
estómago se vacía por una combinación de
factores como el incremento del tono de la
musculatura gástrica, la contracción del
antro y la presión hidrostática, el vaciado
depende del tipo de alimentación (sólida o
líquida).
FARMACOCINÉTICA
d) VELOCIDAD DE ABSORCIÓN.
• Es más rápida si el fármaco está en forma
líquida, siendo este tipo de formulaciones
la preferida en la edad pediátrica.
FARMACOCINÉTICA
e) MADUREZ DE LA MUCOSA
INTESTINAL, DE LA FUNCIÓN BILIAR, DE
LA ACTIVIDAD DE LAS ENZIMAS
PANCREÁTICAS Y ß-GLUCORINIDASA.
• La función biliar es inmadura en el
niño y más aún en el recién nacido,
asociada a una escasa secreción
biliar y por consiguiente a una
alteración de la absorción de drogas
liposolubles.
FARMACOCINÉTICA
e) MADUREZ DE LA MUCOSA INTESTINAL, DE
LA FUNCIÓN BILIAR, DE LA ACTIVIDAD DE LAS
ENZIMAS PANCREÁTICAS Y ß-GLUCORINIDASA.
• Hasta los 4-6 meses de vida existe una
deficiencia de la a-amilasa intestinal, esto
provoca una absorción irregular e
incompleta en aquellos fármacos que se
administran como prodrogas y que
necesitan de esta enzima para
hidrolizarse a su forma activa (ejemplo:
cloranfenicol).
FARMACOCINÉTICA
f) COLONIZACIÓN DEL INTESTINO POR LA
FLORA MICROBIANA.
• La flora bacteriana es capaz de metabolizar
algunas drogas e influir en su
biodisponibilidad, así como también en las
sales biliares.
• Durante la vida fetal el tracto
gastrointestinal es estéril.
• Luego del nacimiento se produce la
colonización y se detectan bacterias a las 4 a
8 horas de vida.
FARMACOCINÉTICA
f) COLONIZACIÓN DEL INTESTINO POR LA
FLORA MICROBIANA.
• En el aparato digestivo de un recién
nacid@ a término, alimentado a pecho,
predominan las especies bacilares
(lactobacillus bifldus), si es a biberón es
colonizado por bacterias anaeróbicas y el
lactobacillus acidophilus.
FARMACOCINÉTICA
f) COLONIZACIÓN DEL INTESTINO POR LA
FLORA MICROBIANA.
• Por ejemplo, es conocido que los lactantes
tienen bacterias en el intestino para
biotransformar la digoxina, sin embargo, la
capacidad para inactivar este fármaco se
desarrolla gradualmente y recién en la
adolescencia se alcanzan los niveles
metabólicos del adulto, lo que hace difícil
establecer la dosis de este medicamento en
niños
FARMACOCINÉTICA
• De estos factores, los más relevantes son,
el proceso de difusión pasiva que es
dependiente del pH y el tiempo de
vaciamiento gástrico.
• El peristaltismo intestinal es también
irregular e impredecible y depende, en
parte, del tipo de alimentación que
recibe el niño.
FARMACOCINÉTICA
• En escolares el vaciamiento gástrico y el
peristaltismo son más rápidos y también
hay un flujo esplácnico relativamente
mayor que en el adulto lo que puede
favorecer una absorción también más
rápida del fármaco, con la producción
de concentraciones máximas más
elevadas en plasma, lo que puede dar
lugar a la aparición de efectos
secundarios.
• La administración por vía rectal conviene
tener en cuenta que la biodisponibilidad
a que puede dar lugar es errática y no
siempre se puede estar seguro de la
cantidad de fármaco que va a alcanzar
en el torrente sanguíneo.
• Por otra parte, la presencia de diarreas,
dificultan la utilización de esta vía de
administración.
• De todas formas la absorción por vía
rectal en el lactante es muy buena, los
datos disponibles muestran que
utilizando una formulación adecuada,
esta vía puede ser tan eficaz como la vía
oral.
• Numerosos estudios indican que en
terapéutica de urgencia, en estado
epiléptico o en convulsiones febriles, la
vía rectal permite una administración
rápida y efectiva de fármacos
anticonvulsivantes.
• En el recién nacido la absorción de los
fármacos que se administran por vía
intramuscular es variable y, en general
pobre, debido a un flujo sanguíneo
relativamente bajo y a la poca masa
muscula.
• El dolor asociado con las inyecciones IM,
el riesgo de las complicaciones y la
farmacocinética impredecible deja
obsoleta esta vía y sólo es utilizable en
casos de emergencia (penicilina
benzatina casi no se usa en niños).
• Los vapores de líquidos volátiles y gases
anestésicos pueden administrarse por
vía inhalatoria.
• El acceso la circulación es rápido debido
a la gran superficie de absorción que
ofrecen los alvéolos y la gran
vascularización del sistema.
• En general, las drogas que se
administran por vía inhalatoria cumplen
un efecto local, para el tratamiento de
patologías respiratorias como asma
bronquial, rinitis alérgica (ej.
broncodilatadores, corticoides tópicos),
pero debe conocerse claramente el
grado de absorción de cada una de ellas
para reconocer posibles efectos
adversos o complicaciones generadas
por su efecto sistémico.
• La interacción de los alimentos sobre la
biodisponibilidad del fármaco es un
aspecto difícil de evaluar, sobre todo en
recién nacidos y lactantes, que necesitan
alimentarse frecuentemente.
• La biodisponibilidad de fenitoína muestra
un decrecimiento debido a la interacción
con alimentos.
• Así también la cantidad de hierro.
 TRANSPORTE, DISTRIBUCIÓN Y
ALMACENAMIENTO
• Luego que el fármaco se absorbe e ingresa a
la sangre, una parte se une a proteínas y el
resto circula de forma libre, esta última
fracción llega al sitio de acción donde
producirá el efecto farmacológico.
• Las drogas que son ácidos débiles en general
se unen a la albúmina, ácidos grasos y a la
bilirrubina.
• Mientras que las drogas básicas se unen a la
α -1-glucoproteína acida y en menor
proporción a las lipoproteínas.
 • La unión a proteínas se encuentra
reducida en neonatos por dos razones:
I) la concentración total de proteínas es
menor, por ej.
• La concentración de α -1-glucoproteína
esta en un orden de 2-3 veces menor.
• Las proteínas plasmáticas recién
alcanzan los valores adultos entre los
10 ó 12 meses de edad
II) las proteínas tienen una capacidad
menor de unión en neonatos.
TRANSPORTE, DISTRIBUCIÓN Y
ALMACENAMIENTO
• La interacción a nivel de transporte es
otra situación que se suma a una
farmacocinética, ya que si se
administran dos o más drogas que
compiten por el sitio de unión de cierta
enzima, se puede presentar un
incremento de la fracción libre de
aquella droga que posea una constante
de afinidad menor y en consecuencia
llegar a niveles tóxicos.
• El volumen de distribución vd aparente
de un fármaco aunque no es un volumen
fisiológico verdadero es un parámetro
farmacocinético importante que permite
saber la cantidad total de fármaco que
hay en el organismo en relación con su
concentración sanguínea.
• La cantidad de agua corporal total y agua
extracelular es mayor en el recién nacido,
sobre todo en el pretérmino.
• Luego comienza a disminuir
progresivamente y el contenido de agua
extracelular es de:
• 65% en el recién nacido pretérmino
• 45% en el recién nacido a término
• 33% a los 3 meses
• 28% al año de vida
• 20% en el adulto.
• Esto determina un mayor vd para
antibióticos del tipo aminoglicósido en
niños (comparados con adultos).
• A medida que disminuye el agua
corporal aumenta el porcentaje de grasa
corporal que en el recién nacido es del
12-15% del peso.
• El contenido de grasa aumenta entre los
5 y los 10 años, para luego disminuir al
llegar a los 17 años.
• En niñas aumenta al llegar a la pubertad
(13 años) y posee aproximadamente el
doble de grasa corporal en comparación
con los niños.
• Drogas que son lipofílicas como el
diazepam tienen un mayor vd en niños
con alta grasa corporal.

• El conocer la estimación aproximada del

volumen de distribución, permite valorar
cuales van a ser los compartimentos a los
que va a llegar el fármaco y orienta
acerca de la eficacia que se puede
conseguir con la dosis utilizada.
METABOLISMO (biotransformación)

• Los fármacos para ser eliminados del

organismo deben ser transformados en
compuestos más polares e hidrosolubles
(metabolitos), lo que facilita su eliminación
por los riñones, bilis o pulmones.
• La mayoría de los fármacos se metabolizan
en el hígado, aunque pueden hacerlo en
otros órganos tales como pulmones,
riñones, suprarrenales y piel.
METABOLISMO (biotransformación)

• Por ello es importante conocer el grado de

maduración de la función hepática y
entender el metabolismo hepático de un
fármaco.
• La actividad metabólica está en general
reducida en el recién nacido.
METABOLISMO (biotransformación)

• Concretamente las reacciones de

biotransformación fase I están reducidas
en el recién nacido de término y todavía
más en el prematuro, no alcanzando los
valores del adulto hasta los 2 a 3 años de
edad.
• Las reacciones de hidroxilación están muy
reducidas durante los primeros meses de
edad mientras que las de desalquilación
muestran un menor grado de reducción
en relación a lo que sucede en el adulto.
• Las reacciones en fase II (conjugaciones)
también están reducidas en el niño.
• En general, la conjugación con ácido
glucurónico no alcanza los valores del
adulto hasta aproximadamente los 24 a
30 meses de edad, por ello las drogas que
necesitan este proceso tienden a
acumularse en el organismo.
• En general, la actividad enzimática de
estos sistemas se va incrementando
gradualmente hacia el primer año de
vida, en forma conjunta con las
proteínas plasmáticas.
Excreción
• Las drogas son eliminadas del organismo en
forma inalterada (moléculas de la fracción libre)
o en la mayoría de los casos, como metabolitos
activos o inactivos.
• El riñon, principal órgano excretor de fármacos
inicia su maduración durante el embarazo y
termina durante la primera infancia.
• Las drogas se excretan por filtración glomerular
y por secreción tubular activa, siguiendo los
mismos pasos y mecanismos de los productos
del metabolismo intermediario.
Excreción
• Así, las drogas que filtran por el
glomérulo sufren también los procesos
de reabsorción tubular pasiva.
• Dado que los mecanismos excretores
renales no están desarrollados por
completo al nacer, ello condiciona la
farmacocinética de numerosas drogas.
Excreción
• Por otro lado, la filtración glomerular de
un fármaco depende de la unión a
proteínas plasmáticas (sólo la fracción
libre puede filtrar), del flujo sanguíneo
renal y de la superficie de filtración y
dado que estos factores se modifican con
la maduración, existen importantes
diferencias interindividuales.
Excreción
• Al respecto, el recién nacido de menos de
34 semanas posee menos nefrones que
el recién nacido a término, la velocidad
de filtración y el flujo sanguíneo renal
recién alcanzan los valores del adulto a
los 2 años de vida.
• Las drogas que se eliminan
fundamentalmente por vía renal
(furosemida, aminoglucósidos,
vancomicina), presentan vida media muy
prolongada en el recién nacido.
• Se ha observado un clearence menor en
la primera semana de vida, que va
corrigiéndose a medida que se desarrolla
la función renal, de allí la importancia de
la monitorización de las concentraciones
plasmáticas de aminoglucósidos sobre
todo en recién nacido pretérmino y de
bajo peso, y en los gravemente
enfermos, lo mismo que en niños que
presentan insuficiencia renal.
MONITOREO TERAPÉUTICO DE
FÁRMACOS: UNA HERRAMIENTA
ÚTIL PARA REDUCIR LA
IMPRECISIÓN
• Es una práctica en la que se miden las
concentraciones de fármacos con el objetivo de
optimizar la farmacoterapia, maximizando la
eficacia terapéutica, y minimizando la ocurrencia
de reacciones adversas, permitiendo a la vez
individualizar la terapia de cada paciente.
• Por las particularidades propias de la
pediatría es recomendado el uso de
monitoreo terapéutico de fármacos para
fármacos seleccionados y puede ser una
herramienta útil para reducir la
variabilidad en determinadas situaciones
clínicas
• La evaluación se realiza mediante el
monitoreo de los valores sanguíneos del
fármaco o sus metabolitos los cuales
deben de encontrarse dentro de los
parámetros establecidos de dicho
fármaco en particular mediante los
resultados efectuados en el proceso de
las fases de investigación.
• Es decir que estos valores que se
esperarían obtener como normales
elevados o disminuidos ya han sido
evaluados y estandarizados.
1 Corintios 13:11
• Cuando yo era niño, hablaba como
niño, pensaba como niño, juzgaba
como niño; mas cuando ya fui
hombre, dejé lo que era de niño.