CASO CLÍNICO

Victoria de 45 años de edad, fumadora (1/2 cajetilla al día), antecedente quirúrgico de

laparotomía previa por peritonitis secundaria a perforación colónica por aborto séptico hace

30 años. Refiere dolor abdominal de moderada intensidad a nivel de hemiabdomen inferior

que se irradia a cara interna de la pierna derecha y región genital de 12 horas de evolución,

posterior a esfuerzo físico (levantó un cartón pesado), además de nausea que no llega al

vómito y distensión abdominal leve por lo que acude.

RAS: presencia de masa infraumbilical (desde hace varios años).

EXAMEN FÍSICO
P: 80 T: 1,65
TA: 130/85
FC: 80 LPM
FR: 18 RPM
Sat: 90% AA
C – P. normal.

Abdomen: Panículo adipose aumentado, leve distensión abdominal, presencia de cicatriz de

herida quirúrgica previa a nivel de la línea media, blando, depresible, dolor a la palpación

difusa, masa de 3cm de diámetro infraumbilical, bordes definidos, reductible, dolor intenso a

la palpación en región inguinal, no se palpa masas a este nivel, ruidos hidroaéreos

disminuidos. Maniobra de Landivar negativa.

EXÁMENES DE IMAGEN

Ecografía de la paciente
 Tomografía axial computarizada

I. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Aborto séptico: Es una complicación grave del aborto, que se caracteriza por una infección
uterina potencialmente mortal. Ocurre cuando los productos de la concepción (como el feto, la
placenta o los restos del embarazo) se retienen en el útero y se infectan (1).
Maniobra de Landivar: Esta maniobra consiste en aplicar presión en una zona específica del
cuerpo para evaluar la presencia o ausencia de ciertos signos o síntomas. Se realiza mediante
la presión digital en el cuello, justo por encima de la clavícula, en la región del triángulo de
Landivar (2).
Hemiabdomen: Es una región anatómica ubicada en una parte del abdomen, este término se
refiere a la mitad del abdomen. El término "hemi" indica que se está hablando de una porción
o lado específico del abdomen, ya sea el lado derecho o izquierdo.
Lapatoromía: La laparotomía es un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una
incisión en la pared abdominal para acceder al interior de la cavidad abdominal. Es una
técnica utilizada para diagnosticar y tratar diversas condiciones médicas, como tumores
abdominales, obstrucción intestinal, apendicitis, lesiones traumáticas y enfermedades
inflamatorias del intestino (3).

II. IDENTIFICACIÓN Y JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

1. Dolor abdominal irradiado
2. Antecedente quirúrgico de laparotomía
 3. Nauseas sin vómito
4. Distensión abdominal leve
5. Masa de 3 cm infraumbilical
6. Fumadora
7. Sexo y edad

III. ANÁLISIS DE PROBLEMAS Y GENERACIÓN DE HIPÓTESIS

Dolor abdominal
 Fisiopatología general: El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que
están inervadas por fibras nerviosas autónomas y responden, principalmente, a
sensaciones de distensión y contracción muscular, no a cortes, roturas ni irritación local.
Por lo general, el dolor visceral es vago, sordo y provoca náuseas. Está mal localizado
y tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura
afectada. Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y
páncreas) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino
delgado, colon proximal y apéndice) causan dolor periumbilical. Las estructuras
derivadas del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital) causan dolor
abdominal inferior (4).
El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está inervado por nervios
somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos, químicos u otros
procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien localizado.
El dolor referido se percibe lejos de su origen y se debe a la convergencia de fibras
nerviosas en la médula espinal. Los ejemplos comunes de dolor referido son el
escapular causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico renal y la
omalgia secundaria a sangre o infección que irrita el diafragma.
 Fisiopatología aplicada al paciente: Nuestro paciente presenta un dolor somático y
un dolor referido. El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está
inervado por nervios somáticos y responde a una irritación debida a procesos
infecciosos, químicos u otros procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien
localizado.
También es un dolor referido, el cual se percibe lejos de su origen y se debe a la
convergencia de fibras nerviosas en la médula espinal. Los ejemplos comunes de dolor
 referido son el escapular causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico
renal y la omalgia secundaria a sangre o infección que irrita el diafragma.
 Hipótesis: es un dolor de tipo parietal porque ya se encuentra localizado en el
hemiabdomen inferior; y es un dolor referido porque se irradia debido al tipo de
inervación por eso presenta dolor hacia la cara interna de la pierna derecha y la región
genital. El dolor se presenta después de realizar el esfuerzo físico lo que causa el
aumento de la presión intraabdominal y tiene 12 horas de evolución por lo tanto es un
dolor agudo; al ser un dolor abdominal constante ya existe un compromiso de un órgano
o una víscera que está comprometida e incluso tiene mucha relación con la presión
intraabdominal.
Masa Infraumbilical
 Fisiopatología en general: Se produce cuando una parte del intestino sobresale a través
de la abertura de los músculos abdominales cerca del ombligo. Las hernias umbilicales
son frecuentes y, en general, son inofensivas (5).
 Fitopatología aplicada al paciente: la línea blanca es más estrecha por debajo del
ombligo, coinciden con un punto débil, generalmente no más de 3 – 4 cm por debajo
del mismo. Victoria tiene el antecedente de una laparotomía, lo cual pudo haber
debilitado más la pared abdominal.
 Hipótesis: Esta masa está presente desde hace varios años y no se relaciona con el
esfuerzo físico. Se relaciona con el antecedente de laparotomía previa lo que provoca
la debilidad de la pared, por ende, existe la presencia de una masa infraumbilical y se
puede tratar de una hernia infraumbilical. El antecedente de fumadora también influye
ya que disminuye el proceso de cicatrización por ende es posible que no se haya unido
bien la rafia y es ahí donde se produce la hernia, la cual es conocida como hernia
postquirúrgica o incisional. Pero existen diferentes causas para el desarrollo de la masa
infraumbilical como: aneurisma de la aorta abdominal, distensión vesical, víscera
distendida por obstrucción, hernia y masas tumorales debido a cáncer colon rectal.
Nauseas que no llegan al vómito
 Fisiopatología general: El mecanismo fisiopatológico de las náuseas se desconoce,
pero la salivación y deglución excesivas asociadas con náuseas indican que está
involucrado el sistema nervioso autónomo (6).
  Fisiopatología aplicada al paciente: cuando se presenta una obstrucción de una víscera
hueca, esta se distiende, inflama o irrita lo que se traduce como una estimulación
periférica que llega al centro del vómito, ocasionando este reflejo.
 Hipótesis: las náuseas pueden ser causadas por procesos inflamatorios o isquémico; es
posible que una víscera esta incarcelada, entonces una determinada área del cerebro
se activa y envía señales a otras partes del cuerpo, por lo tanto, determinadas áreas
del esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso son activados, por
ende, van a producir contracciones rítmicas y violentas de la musculatura
gastrointestinal; lo cual eleva la presión intragástrica pero no llegan al vomito, es decir
que no hay expulsión de contenido gástrico. También las náuseas están relacionadas con
la distensión abdominal.
Distensión abdominal leve
 Fisiopatología general: No se conoce un solo mecanismo fisiopatológico, pudiendo
más bien estar implicados una combinación de mecanismos cuyo peso puede variar de
un individuo a otro. Puede ser por: incremento del contenido luminal intestinal (gas,
heces, líquido), trastorno del vaciamiento abdominal (propulsión y evacuación del
contenido intestinal), alteración en la percepción de los estímulos intestinales
(hipersensibilidad visceral, factores psicológicos, etc.), alteración en la adaptación al
volumen intraabdominal (disinergia abdominofrénica). (7)
 Fisiopatología aplicada al paciente: Cuando una víscera hueca se encuentra obstruida
provoca irritación y dolor abdominal, la misma que ocasiona que exista distención
abdominal
 Hipótesis: : La masa que presenta la paciente puede estar causando una obstrucción
completa o parcial, lo cual conlleva que el área abdominal se encuentre irritada
provocando dolor abdominal y distensión del mismo
Antecedente quirúrgico de laparotomía
 Fisiopatología general: La pared del abdomen tiene áreas naturales de debilidad
potencial las hernias representa una complicación bien conocida de la laparotomía. Se
da cuando los tejidos de la pared abdominal ceden a la presión intraabdominal y las
vísceras emergen de la cavidad en forma de protuberancia. (8)
  Fisiopatología aplicada al paciente: Tras la incisión de laparotomía provoca
debilitamiento del músculo abdominal, las hernias pueden desarrollarse en estas u otras
áreas debido a un gran esfuerzo sobre la pared abdominal
 Hipótesis: Un antecedente de la paciente es una peritonitis secundaria a perforación por
aborto séptico, lo cual dejo debilitadas las paredes abdominales ocasionado con
facilidad la posibilidad de desarrollar hernias
Fumadora
 Fisiopatología general: Fumar provoca una disminución de la tasa de formación de
colágeno. Esto se debe al efecto de la nicotina, que debilita la pared abdominal. Los
pacientes que fuman tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar una hernia
recurrente como resultado del efecto que tiene fumar en la cicatrización de heridas. (9)
 Fisiopatología aplicada al paciente: Los fumadores tienen un riesgo adicional de
presentar hernia incisional. Victoria puede presentar disminución del depósito de
colágeno lo que debilita las paredes del abdomen
 Hipótesis: Victoria fuma ½ cajetilla al día y los fumadores desarrollan hernias a un
ritmo mayor que los no fumadores.

IV. COMPROBACIÓN DE HIPÓTESIS

Ejm:
1) El dolor abdominal se debe a inflamación del peritoneo (Hipótesis Comprobada)
Porque de acuerdo al examen físico existe Mc Burney Positivo, Blumberg Positivo, Rovsing
Dudoso y en especial Mussy Positivo que nos confirma irritación peritoneal
2) El dolor abdominal con irradiación a la región pélvica se debe a una enfermedad o
disfunción ginecológica.(Hipótesis Falsa)
Esta hipótesis se descarta ya que la paciente no presenta otros síntomas que sean sugestivos
de una enfermedad abdominopélvica y como un dato adicional contamos con FUM: 16 días
que descartaría el diagnostico de un posible embarazo ectópico.

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
Dolor abdominal
se puede sospechar de esta patología posiblemente por la distensión abdominal que presenta la
paciente, además de las náuseas que no llegan al vómito y el antecedente de fumador lo cual
puede agravar una posible patología abdominal ya que es un factor de riesgo.
Hernia crural/femoral
se puede sospechar de este cuadro debido a la presencia de dolor abdominal a nivel de
hemiabdomen inferior irradiado a la cara interna de la pierna derecha y región genital que
presenta la paciente, lo cual también estaría reforzado por el hecho de haberse manifestado tras
realizar esfuerzo físico, que en este caso fue levantar un cartón; siendo así que este hecho
explicaría además los otros síntomas acompañantes como las náuseas y la distención
abdominal.

VI PLAN DIAGNÓSTICO
Las escalas diagnosticas nos sirven para identificar de manera más precisa el compromiso
topográfico de las hernias identificadas con anterioridad, es por lo que se presentan las escalas
a continuación para patología herniaria.
Clasificación de Gilbert
Clasificación de Nyhus
 Posibles resultados o resultados del
Examen Interpretación
paciente (S, E, VPP, VPN, Gold standard)

Glóbulos blancos 13450 -> Leucocitosis Se evidencia leucocitosis y neutrofilia asociadas a la respuesta inflamatoria
Neutrófilos 82%-> Neutrofilia
que se produce en el área afectada de la hernia crural estos se elevan por la
Hemoglobina 14 -> Normal
Hematocrito 45 -> Normal irritación, inflamación e infección en el área circundante, desencadenando
Plaquetas 300 000 -> Normal
Biometría Hemática una respuesta inflamatoria en el cuerpo, cuando hay una infección o
inflamación localizada, como en el caso de una hernia crural, los neutrófilos
se movilizan hacia el sitio afectado para combatir la infección y eliminar los
agentes patógenos, dando como resultado a esta respuesta inflamatoria, que
el número de leucocitos y neutrófilos en la sangre aumenten(1).

Glucosa 100 -> Hiperglucemia La elevación de la glucosa en una hernia crural es por factores como el estrés
Creatina 1.1 -> Normal
que desencadenar una respuesta hormonal, como la liberación de cortisol,
Quimica Sanguinea
aumentando los niveles de glucosa en la sangre, la inflamación de la hernia
y electrolitos
crural afecta la sensibilidad a la insulina y contribuye a la resistencia a la
insulina, sugiriendo presentar niveles más altos de glucosa en la sangre(2).

La existencia de alteraciones en las pruebas de coagulación en pacientes con

Tiempos de TP: Normal
TTP: Normal hernias no se ha demostrado académicamente, pero en muchas instituciones
coagulación
INR: Normal es casi obligatorio solicitar tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
 tromboplastina (TPT) e international normalized ratio (INR) previo a una
cirugía electiva. La razón de solicitar PC es prevenir una hemorragia
intraoperatoria o postoperatoria (HIP) o en muchos casos, evitar problemas
jurídicos(3).

Por si se necesita en la cirugía Se solicita el grupo y factor RH para la preparación quirúrgica en el caso de
que se llegue a necesita realizar una cirugía para corregir la hernia crural, es
Grupo y factor RH importante conocer el grupo sanguíneo y el factor RH del paciente antes de la
intervención para tener disponibles unidades de sangre compatibles para
transfusiones durante la operación(4).

Ph: 7.32-> Disminuido Acidosis metabólica se da por una alteración del equilibrio ácido-base en el
cuerpo, caracterizada por una disminución en el pH sanguíneo y un aumento
HCO3 17-> Disminuido
en la concentración de ácido en la sangre, estas complicaciones se dan por
Gasometría Arterial pCO2 38->Normal
falta de riego sanguíneo adecuado en la zona afectada, llevando a la isquemia
Lactato 2-> Disminuido y necrosis tisular y la liberación de ácidos metabólicos en la sangre,
contribuyendo a la acidosis metabólica(1).
 En el eco se puede observar la arteria y vena femoral y al momento de realizar
la maniobra de Valsalva se puede observar una protrusión de una hernia
crural.

Ecografía

En algunas ocasiones el diagnóstico de hernia de la pared abdominal (HPA)

puede llegar a ser difícil, particularmente en pacientes obesos y con cirugías
abdominales previas, es aquí cuando podemos utilizar la TM. En la TAC se
Tomografía Axial muestra el sitio anatómico específico donde está localizado el saco herniario,
Computarizada su forma, conexiones, contenido y características del defecto de la pared. El
diagnóstico se realiza mediante la identificación del cuello del saco herniario
y su relación con los vasos epigástricos inferiores (hernias inguinales directas
e indirectas) y el tubérculo femoral (hernias femorales).
 La utilidad de la RMN para evaluar HPA aún está en evolución, ya que hasta
el momento se ha utilizado como confirmación en el contexto de hernias
clínicamente palpables y no en el de hernias ocultas. Esto se debe
principalmente a sus costos, a su limitada disponibilidad y a su demora en la
Resonancia
toma del estudio.
magnética
VII PLAN DE TRATAMIENTO

Hernioplastia debido a que la masa es mayor de 2cm

Por ser una hernia femoral provoca muchas más molestias y el tratamiento quirúrgico
sería lo más recomendable.

Procedimientos abiertos: La operación abierta es el tratamiento más frecuente de la

hernia inguinal. El cirujano corta un segmento de 7 a 10 centímetros de largo de la zona
de la ingle, avanza hasta la sección de rotura tras el canal inguinal y la cierra. Para
fortalecer la pared abdominal detrás del canal de la ingle, los cirujanos emplean varios
métodos quirúrgicos:

Técnica de Lichtenstein
Se refuerza el piso inguinal con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión de la
reparación. Para la operación de la hernia: el cirujano realiza un corte transversal en la
zona inguinal de cuatro a cinco centímetros. Posteriormente vuelve a colocar el contenido
de la hernia en la zona abdominal. Fortalece la pared abdominal esto se logra con la
colocación de una malla, que se va a fijar por arriba al tendón conjunto y por bajo al piso,
a conducto inguinal, por tanto, no hay tensión, actualmente es el Gold standard en cirugía
abierta en la hernia inguinal (10).

Fig 1. Técnica de Lichtenstein

Fuente: Multimed
Técnica de tapón y parche

Una modificación de la reparación de Lichtenstein, Antes de la colocación del parche de

malla protésica sobre el piso inguinal, se coloca un tapón protésico tridimensional en el
espacio que previamente ocupaba el saco de la hernia. En el caso de hernias indirectas, el
tapón se coloca a lo largo del cordón espermático a través del anillo interno. Están
disponibles tapones protésicos de varios tamaños y se utiliza uno de tamaño apropiado
para fijar los bordes del anillo interno con puntos separados. Para hernias indirectas, se
reduce el saco y el tapón se sutura al ligamento de Cooper, el ligamento inguinal y la
aponeurosis del oblicuo interno (10).

Fig 2. Técnica de Tapón y parche

Fuente: Slideshare

Procedimiento mínimamente invasivo: en el tratamiento de la hernia inguinal también

son posibles los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. Hay principalmente dos
métodos de reparación laparoscópica mínimamente invasivo : la
reparación transabdominal preperitoneal (TAPP) y la reparación totalmente
extraperitoneal (TEP).
TAPP (Técnica transabdominal peritoneal)
La técnica TAPP consiste en la reparación laparoscópica transabdominal preperitoneal de
la hernia inguinal. Como su nombre indica, se realiza desde el interior de la cavidad
peritoneal
La técnica TAPP se fundamenta en la colocación de una malla de tamaño suficiente para
cubrir todos los potenciales orificios herniarios en el plano preperitoneal, accediendo a él
por vía posterior con la inherente apertura previa del peritoneo
El paciente se coloca en decúbito supino, y ligeramente lateralizado hacia el lado
contrario a la hernia para una buena exposición del área a intervenir. Se requieren tres
puertos de trabajo: un trocar óptico supraumbilical y otros dos de 5 mm en localización
paraumbilical a nivel de la línea medio clavicular.

Pasos:
 Apertura del peritoneo parietal por encima del orificio inguinal para crear
el "flap" peritoneal. La disección se ve facilitada por el propio neumoperitoneo
que va abriendo el plano
 Tras este primer paso se logra una buena visión de la cara posterior de la
pared abdominal, para así localizar ligamento de Cooper, los vasos epigástricos
inferiores, así como el cordón inguinal penetrando en el orificio inguinal.
 Una vez identificado el saco herniario, se comienza a disecarlo e
individualizarlo, separándolo de los elementos del cordón
 Introducción de la malla elegida enrollada a través del trocar de 10 mm, la
malla debe tener un tamaño acorde a la apertura del flap peritoneal y que debe
permitir cubrir el defecto herniario y las potenciales áreas de debilidad aledañas
 Fijación de la malla con el sistema habitual (tackers absorbibles o no,
pegamentos, como es este caso, etc.) extendiéndola desde el tubérculo púbico con
el ligamento de Cooper, al arco aponeurótico del transverso y músculo recto
anterior del mismo lado intervención termina con el cierre de la brecha peritoneal
creada en el primer paso (recomendación 2B) (11).

TEP (Cirugía extraperitoneal total)

mediante esta técnica, el cirujano coloca una red entre la musculatura y el peritoneo sobre
el punto de ruptura. En este caso, no la coloca con ayuda de clips ni la sutura, ya que las
propias estructuras anatómicas son las que fijan la red.
El paciente se coloca en decúbito supino a 0º en la mesa quirúrgica.

1.- A través de una incisión infraumbilical se incide la fascia anterior del recto, se
desplazan las fibras musculares medialmente hasta visualizar la vaina posterior del recto.
Por este trayecto se introduce un balón de disección que se utiliza para disecar la cavidad
preperitoneal, espacio que luego se mantiene con un trocar de Hasson para la insuflación
de CO2 a una presión de 8-10 mmHg.

2.- Colocación de 2 trocares de 5 mm en línea media con los que se realizará la disección.
El primero se sitúa suprapúbico y el otro equidistante con el Hasson. Cuando la hernia es
bilateral este acceso nos permite reparar ambos lados, no precisando canales de trabajo
suplementarios.

3.- Seguidamente se identifican estructuras: el ligamento de Cooper es el primer elemento

anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial. Los vasos epigástricos
nos ayudarán a conocer si la hernia es directa o indirecta.

4.- Por los 2 trocares de 5 mm se introduce un disector y una pinza de agarre. La disección
es roma, basada en maniobras de tracción-contracción, evitando el uso de bisturí eléctrico
que disminuye la visión en el campo operatorio. La disección se inicia en sentido latero-
externo hasta el músculo psoas, sobrepasando el anillo inguinal profundo por la parte
superior, a fin de evitar los vasos ilíacos. Se identifican los elementos del cordón
(conducto deferente y vasos espermáticos), rechazando posteriormente el peritoneo por
encima de la espina ilíaca antero-superior. Se identifica el nervio fémoro-cutáneo y el
génito-femoral.

5.- Una vez identificadas las estructuras inguinales procederemos a la reducción del
defecto herniario. En los defectos directos, en muchos casos, el mismo balón disector ha
reducido la hernia y únicamente debemos revisar las estructuras del cordón a fin de evitar
una hernia asociada que podríamos olvidar. En las hernias indirectas el saco debe
aislarse. Habitualmente se encuentra por delante de los elementos del cordón. Esta
maniobra debe realizarse minuciosamente a fin de evitar la perforación peritoneal que
disminuiría el campo quirúrgico.
6.- Colocación de una prótesis de 15 x 15 cm, sin fenestraciones ni hendiduras, que debe
cubrir el orificio miopectíneo en su totalidad. Debe sobrepasar el ligamento de Cooper en
2-3 cm, parietalizando los elementos del cordón. Puede ser preformada o simple, de
polipropileno o poliester.

7.- Realizamos sistemáticamente la fijación de la malla con Helicosutura. Colocamos 2

agrafes en el ligamento de Cooper y otro latero-externo en el músculo recto.

8.- Aspiración del gas y cierre del plano aponeurótico del trocar Hasson. Infiltración con
anestésico local en los 3 trocares y cierre cutáneo sin dejar drenajes (11).
El tratamiento mínimamente invasivo es más caro que una operación abierta. La ventaja
es que pueden volver a cargar peso unos días después de la intervención. Este tratamiento
se utiliza sobre todo cuando se reproduce la hernia y en personas de edad avanzada que
padecen una hernia en ambos lados (12).

VII. CONCLUSIONES
Los síntomas de las hernias varían según el tipo y la ubicación de la hernia. Algunos
síntomas comunes incluyen dolor o malestar en la región afectada, sensación de pesadez,
protuberancia visible o palpable en el área de la hernia y dificultad para realizar
actividades físicas. Sin embargo, no todas las hernias causan síntomas evidentes y pueden
ser asintomáticas.
La presencia de síntomas no siempre indica la gravedad de una hernia. En algunos casos,
las hernias pueden ser pequeñas y causar pocos o ningún síntoma, mientras que en otros
casos, incluso una hernia pequeña puede provocar síntomas significativos. Además, los
síntomas pueden variar en intensidad y empeorar con ciertas actividades, como levantar
objetos pesados o hacer esfuerzos.
Es importante buscar atención médica si se presentan síntomas de hernia. Un médico
podrá realizar una evaluación adecuada, realizar pruebas de diagnóstico, como una
ecografía o una tomografía computarizada, y recomendar el tratamiento adecuado. En
algunos casos, una hernia puede requerir intervención quirúrgica para prevenir
complicaciones y aliviar los síntomas, mientras que en otros casos, se pueden manejar
con cambios en el estilo de vida, uso de dispositivos de soporte o terapia física.
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