UNIDAD 1

A4: INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, AT Y ENFERMEDADES LABORALES

PROFESOR
DIEGO FDO SIERRA GRAJALES

CATERINE OVIEDO CAMPO

CRISTINA LASPRILLA G
LUIS HERNANDO MINA

TRABAJO: INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE TRABAJO Y

ENFERMEDADES LABORALES

INSTITUCION UNIVERSITARIA ANTONIO JOSE CAMACHO

FACULTAD DE EDUCACION A DISTANCIA Y VIRTUAL
SALUD OCUPACIONAL
SISTEMAS DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL II
S10491
CALI
01-03-2024
 CASO PRÁCTICO

“Limpieza del siglo XXI” es una empresa de servicios conformada por

trabajadores que cuentan con una gran experiencia en este sector de
limpieza y mantenimiento a instalaciones. La Empresa cuenta actualmente
con 16 trabajadores y tres contratistas.
Esta empresa se fundó en el año 2015, y realiza actividades relacionadas
con el mantenimiento integral de todo tipo de instalaciones, principalmente
oficinas, conjuntos residenciales, locales comerciales, centros educativos y
hospitalarios.

Los servicios de limpieza que presta la Empresa lo hacen mediante las

siguientes actividades:
 Limpieza de zonas comunes.
 Mantenimiento Piscinas. Aseo Instalaciones
 Clínica. Servicio de cafetería. Poda de césped y plantas
ornamentales.
 Poda (mayor a 1.5 Metros) y siembra de árboles.
 Limpieza de sumideros y canales de aguas lluvias.
 Enlucimiento de pisos y vidrios.
 Fumigación de plantas ornamentales.

Para la gestión administrativa se cuenta con el apoyo de las siguientes

Actividades:
 Gestión Humana.
 Gestión financiera.
 Diseño de Propuestas

Diana es una empleada de dicha empresa que se dedica principalmente al

mantenimiento de instalaciones de los conjuntos residenciales.
El lunes comienza su trabajo, en un día muy caluroso. Su jornada comienza
a las 8:00 de la mañana y termina a las seis de la tarde trabaja ocho horas
diarias de lunes a sábado.
El fin de semana fue festivo, y precisamente el lunes celebró su
cumpleaños, lo que trajo consigo dormir solamente 2 horas, antes de irse a
trabajar. No ha comenzado, y ya tiene ganas de que finalice la jornada e ir a
casa a descansar, además tiene que agilizar las tareas para recuperar el
tiempo perdido pues su jefe le está exigiendo resultados y a veces le pasa
revista.
 Apresuradamente inicia su trabajo, pero se da cuenta que el depósito de
herramientas está un poco retirado y piensa solo debo desplazarme por la
escalera de mano, porque en mis manos tengo el limpiavidrios y el paño.
Los vidrios de las ventanas de cada una de las casas se encuentran a una
altura máxima de 3.5 metros y para poder realizar la actividad requiere de la
escalera de mano. Decide no ir a buscarla, para no perder más tiempo y
coge una vieja escalera poco estable que está en el antejardín de una de
las casas del conjunto. Comienza limpiando los vidrios de la primera casa
del conjunto cerrado. Cuando está realizando su tarea, se da cuenta que
apenas llega al final de los ventanales para limpiar los vidrios, entonces
tiene que estirarse al máximo, lo que hace que pierda la estabilidad y caiga
al suelo. Le duele mucho el pie y no se puede parar, así que llama a la
empresa y decide ir a la E.P.S. El diagnóstico del médico es una fractura a
la altura del tobillo, le da 30 días de incapacidad. En el conjunto además
trabajan dos jardineros en el mismo horario de DIANA alternan sus tareas
podando el limón singla, cortando césped, sembrando matas, regando las
matas, abonando las matas, los residuos los depositan en una caneca de
color verde, un operario para hacer manteamiento y limpieza de la piscina
este mantenimiento se hace todos los días de 08:00 a las 10:00 horas, el
resto de tiempo se dedica a realizar labores barrido y trapeado de pisos de
las zonas sociales, antejardín y garajes de las casas del conjunto cerrado.
La empresa no hace procesos de capacitación formación y entrenamiento
de sus trabajadores, además no tienen elementos de protección personal ni
equipos de protección, mezclan todos los productos químicos que utilizan
para limpieza y desinfección de los pisos y la piscina, no tienen registro de
los accidentes de trabajo, enfermedades generales, ausentismo lo que
genera que normalmente dos de los trabajadores falten a su trabajo los días
lunes, el pago de la seguridad social en riesgos laborales se hace con
riesgo V, la ARL a la cual están vinculados es ARL POSITIVA que es la
ARL del Estado. La empresa está situada sobre una falla geológica que
atraviesa la ciudad y se han presentado algunos movimientos telúricos, y
tormentas eléctricas. En la parte administrativa trabajan El Gerente, una
secretaria y un mensajero el cual utiliza su moto como medio de transporte.
Tabla 1. Matriz de Maquinas, equipos, herramientas

MAQUINAS/EQUIPOS/ INSUMOS IMPLEMENTOS

HERRAMIENTAS
1 Hidrolavadora Límpido Escobas

2 Cortadora de césped Piedra alumbre Traperos

3 Cortasetos Ácido Muriático recogedor
4 Espátula Desinfectante Fabuloso Paños para
aroma floral limpiar

5 Tijeras Baldes Plásticos

6 lima
7 Alicate Limpia vidrios
8 Martillo
Medidores de PH
9 Destornilladores Azufre
10 Escalera de mano Jabón en polvo
11 Brilladora Cloro
12 Machete Diablo rojo

En la clínica Jesús Ignacio López la cual cuenta con ascensor y escaleras,

allí trabajan 10 Operarios de aseo en horario de 8 horas diarias de lunes a
sábado, los cuales se distribuyen en los 8 pisos de la clínica para realizar
tareas de trapeado, limpieza de paredes, baños, brillado de pisos, limpieza
de vidrios, recolección de desechos hospitalarios, el hospital por política de
seguridad y salud en el trabajo tiene establecido que todos los trabajadores
independientemente del tipo y forma de contrato deben recibir la inducción
y capacitación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
se han diseñado estándar de seguridad para las tareas de recolección de
desechos clínicos, limpieza de vidrios, limpieza de paredes, ascenso y
descenso de escaleras, manejo de productos químicos, pausas activas y
verificar que los trabajadores hagan uso de los elementos de protección
personal lo que ha permitido prevenir y evitar accidentes de trabajo y
enfermedades laborales.
La única actividad no rutinaria que realiza la empresa “Limpieza del siglo
XXI” es la limpieza de fachadas a los edificios que por lo general son de 8
pisos, además esta actividad la realizan los contratistas
¿Qué es una investigación? Una investigación de un accidente del trabajo,
enfermedad profesional o suceso peligroso (cuasi accidente) • identifica
cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado (accidente, enfermedad,
suceso peligroso, cuasi accidente); • establece las acciones necesarias
para prevenir un suceso similar, de ese modo, se logra una mejora de la
gestión de la seguridad y la salud en el trabajo. Las investigaciones
realizadas por los inspectores del trabajo deben también identificar, en
relación al suceso que se investiga: • a todos aquellos que tengan
obligaciones legales, por ejemplo, la empresa, los encargados, los
trabajadores, los proveedores, etc.; • la legislación pertinente, si se ha
infringido, y todas las decisiones tomadas para hacer que se cumpla; y • las
acciones necesarias para garantizar que la empresa cumpla con la
legislación relevante de la SST La investigación es reactiva, ya que algún
suceso debe ocurrir antes de que pueda ser investigado. El inspector del
trabajo debe determinar no solo las consecuencias del suceso, sino
también cómo y por qué ocurrió para poder identificar y poner en marcha
medidas de control (seguridad) y evitar que se repita, de ese modo, se
mejora la gestión de la seguridad y la salud. Además, forma parte del
trabajo del inspector el asegurarse de que los empresarios y los
trabajadores cumplan con las leyes nacionales, incluyendo la legislación de
SST, y que se aborden las cuestiones jurídicas ligadas a la investigación

RELACIÓN INCIDENTE - ACCIDENTE Uno de los estudios más famosos

fue conducido por H.W Heinrich en 1931. El encontró que, por cada lesión
mayor, o por cada fatalidad experimentada, ocurren 10 lesiones graves, 30
accidentes ocasionando lesiones menores y 600 incidentes en los cuales
no se presenta lesión. Cuando se origina un accidente o enfermedad, esto
es usualmente un buen indicador de que otros también pueden suceder.
Las investigaciones han revelado que por cada accidente industrial que
pasa, hay cientos de oportunidades muy cercanas que puedan fácilmente
resultar en una pérdida o daño a la propiedad.
Para tener en cuenta: Registrar, investigar y controlar las causas de los
incidentes minimiza la probabilidad de ocurrencia de accidentes de trabajo
CRITERIOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS EN UNA INVESTIGACIÓN
OBJETIVA

 Es conveniente detectar el mayor número de factores causales

posibles. (Aplique una metodología de análisis de causas)
 Soliciten relatos que tengan secuencia y orden cronológico, desde
las actividades o situaciones previas hasta la ocurrencia del
accidente
 Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada
 Las declaraciones, deben ser directas del accidentado y/o testigos
que presenciaron el hecho, reciba varios testimonios
 Verificar si las condiciones de trabajo eran las habituales o ese día
se presentó algún cambio o novedad
 Realizar la investigación cuanto antes
 Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”
 Aceptar solamente hechos probados, nunca suposiciones
 Evitar la búsqueda de responsabilidades
La causa raíz de un accidente de trabajo es el factor fundamental o
subyacente que contribuye a su ocurrencia. Identificar la causa raíz es
crucial para prevenir futuros incidentes similares. algunas causas comunes
de accidentes laborales son:

 Condiciones ambientales inseguras: Esto incluye factores como

iluminación deficiente, ventilación inadecuada o falta de
protecciones en el lugar de trabajo.
 Equipos y herramientas defectuosos: Si los equipos o
herramientas no funcionan correctamente o no están bien
mantenidos, pueden aumentar el riesgo de accidentes.
 Falta de capacitación y cumplimiento de normas de seguridad: La
falta de conocimiento o la negligencia al seguir las normas de
seguridad pueden ser causas significativas de accidentes.
  Fatiga laboral: La fatiga puede afectar la concentración y la toma
de decisiones, lo que aumenta el riesgo de errores y accidentes
 Diseño o construcción inadecuada de instalaciones: Si las
instalaciones no están diseñadas o construidas correctamente,
pueden presentar riesgos para los trabajadores
 Errores humanos: Aproximadamente el 85% de los accidentes de
trabajo se deben a errores humanos. Esto puede incluir
decisiones incorrectas, falta de atención o incumplimiento de
procedimientos de seguridad1.
 Recuerda que el análisis causa raíz es una herramienta valiosa
para comprender y prevenir estos incidentes. Identificar las
causas subyacentes nos permite tomar medidas correctivas y
mejorar la seguridad en el lugar de trabajo

¿CUÁLES SON LOS COSTOS OCULTOS O SIN ASEGURAR, DE UN

INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO? Tiempo de la investigación.
Salarios pagados por pérdida de tiempo. Costos de contratar y/o capacitar
al personal de reemplazo. Demandas y/o sanciones. Tiempo extra de
supervisión. Tiempo de trámites administrativos. Impacto a la productividad
después del evento. Daños materiales (maquinaria, equipos, materiales,
locaciones). Impacto a la imagen corporativa

¿CUÁLES SON LOS COSTOS OCULTOS O SIN ASEGURAR, DE UN

INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO? Tiempo de la investigación.
Salarios pagados por pérdida de tiempo. Costos de contratar y/o capacitar
al personal de reemplazo. Demandas y/o sanciones. Tiempo extra de
supervisión. Tiempo de trámites administrativos. Impacto a la productividad
después del evento. Daños materiales (maquinaria, equipos, materiales,
locaciones). Impacto a la imagen corporativa

CUÁLES SON LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE PREVENCIÓN DE

ACCIDENTES EN LAS EMPRESAS Inducción y re inducción antes del
inicio de la labor dirigida a los trabajadores sobre las responsabilidades en
el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, además de las
normas que tiene la empresa en materia de Seguridad y Salud
(procedimientos de trabajo seguro). Procedimientos de comunicación de los
riesgos y de responsabilidades en SG-SST. Procedimiento para la
comunicación interna, es decir, trabajador accidentado - empresa,
incluyendo formatos para comunicar e informar internamente el AT o
incidente debe considerarse que se realice de manera inmediata. Disponer
de procedimiento para investigación y análisis de causas de AT e
incidentes, formatos internos para registro de investigación y análisis de
causas o adoptar la metodología disponible por la ARL para facilitar la
gestión de la empresa. Registro interno de los reportes, con fotos o
diagramas de lo ocurrido y registro del después de la intervención del
incidente o AT. Divulgar a toda la organización, de las acciones
implementadas para evitar la ocurrencia de los AT (lecciones aprendidas)

METODOLOGÍA PARA INVESTIGAR INCIDENTES Y

ACCIDENTES DE TRABAJO

Según la Resolución 1401 de 2007 y NTC 3701 por la cual se reglamenta la

investigación de incidentes y accidentes de trabajo.
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los
síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándar o inseguras; factores que una vez identificados permiten un
control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar
por qué se cometen actos subestándar o inseguros y por qué existen
condiciones subestándar o inseguras.» Se clasifican así: Factores
personales: tienen que ver con la capacidad del trabajador (capacitación,
destreza, aptitud, entre otros).
Factores de trabajo: tienen que ver con la gestión de la empresa
(mantenimiento de equipos, calidad de materiales, evaluación de medidas
de control, entre otros).
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del
contacto que por lo general son observables o se hacen sentir.
Se clasifican en:
o Actos subestándares o actos inseguros (comportamientos
que podrían dar paso a la ocurrencia de
un accidente o incidente) y condiciones subestándares o
inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente).

o Condiciones subestándares (condiciones inseguras): la condición

subestándar es la situación que se presenta en el lugar de trabajo y
que se caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que
pueden generar accidentes de trabajo
 METODOLOGÍA DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

La metodología de IshiKawa o espina de pescado, concebido por

el químico japonés Dr. Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que
representa gráficamente las relaciones múltiples de causa- efecto,
es aplicada en la identificación de causas para control de calidad y
también se utiliza en el análisis causal de incidentes o accidentes.
En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de los cuatro
aspectos que intervienen en el trabajo, como son: materiales,
maquinaria, mano de obra, métodos y medio ambiente

CAUSAS BÁSICAS
Factores personales:
 Practica laboral inadecuada (Reentrenamiento insuficiente).
 Carga física (Fatiga debido a falta de descanso).
 Supervisión deficiente (Definición de políticas, procedimientos, practicas o
 pautas de acción inadecuadas).
 Factores de trabajo:
 Falta de controles administrativos (no se entregan EPP)
 Control de inspecciones inadecuadas de las construcciones.
 Falta de comunicación de las normas y procedimientos (La empresa no
hace
 procesos de capacitación formación ni entrenamiento de sus trabajadores).
 Inspección o controles deficientes a las herramientas a utilizar.

CAUSAS INMEDIATAS:
Condición subestándar:
 Métodos o procedimientos peligrosos. Acto subestándar:
 Uso de equipo/herramienta defectuosa.
 No usar equipo de protección.
 Falta de asegurar elementos u herramientas utilizadas (escaleras)
 Velocidad inapropiada para realizar la tarea (exceso)
 Omitir el uso de las ayudas mecánicas disponibles

INVESTIGACION DEL CASO

DATOS DEL CASO
(Persona accidentada) Diana salinas
(Localización) en su área laboral instalaciones de los conjuntos residenciales
Apresuradamente inicia su trabajo, trabajo, pero se da cuenta que el depósito
de herramientas está un poco retirado y piensa solo debo desplazarme por la
escalera de mano
Cuando El lunes comienza Su jornada comienza a las 8:00 de la mañana y
termina a las seis de la tarde trabaja ocho horas diarias de lunes a sábado
El accidente transcurrió en la mañana de 8 a 9 de la mañana
Cómo (Describa el método o las circunstancias que ocasionaron el accidente)
Apresuradamente inicia su trabajo, trabajo, pero se da cuenta que el depósito de
pósito de herramientas está un poco retirado y piensa solo debo desplazarme por
la escalera de mano, porque en mis manos tengo el limpiavidrios y el paño. Los
vidrios de las ventanas de cada una de las casas se encuentran a una altura
máxima de 3.5 metros y para poder realizar la actividad requiere de la escalera de
mano. Decide no ir a buscarla Cuando está realizando su tarea, se da cuenta que
apenas llega al final de los ventanales para limpiar los vidrios, entonces tiene que
estirarse al máximo, lo que hace que pierda la estabilidad y caiga al suelo
investigaciones que permitan implementar controles efectivos de pérdida y
riesgos, orientados a minimizar los incidentes y accidentes
 Salarios pagados por pérdida de tiempo.
 Costos de contratar y/o capacitar al personal de reemplazo
 Tiempo de trámites administrativos.
 Impacto a la productividad después del evento.
 Daños materiales (maquinaria, equipos, materiales, locaciones).
 Impacto a la imagen corporativa
 CIBEGRAFIA

 https://s2.studylib.es/store/data/005048557_1-
f2c674761f819db0c8c72a69a2fb7f12.png
 ¿Cómo aplicar árbol de causas investigación de incidentes y accidentes?
(hse.software)
 https://www.bing.com/search?q=CAUSA+RA
%C3%8DZ+DEL+Accidentes+de+trabajo&qs=n&form=QBRE&sp=-
1&lq=0&pq=causa+ra%C3%ADz+del+accidentes+de+trabajo&sc=9-
36&sk=&cvid=FAC4D84DD2064BB98F1CD33612FE5D5E&ghsh=0&ghacc
=0&ghpl=&showconv=1
 Cartilla_Investigacion_de_Incidentes_y_Accidentes_de_trabajo_.pdf