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    Panama

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    eugenij kovtun
    Este documento es una solicitud para un certificado de competencia para oficiales o tripulantes de marina mercante. Solicita información personal del solicitante como nombre, nacionalidad, fecha de nacimiento y detalles sobre el certificado solicitado y cursos requeridos según el convenio STCW.

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    de 2

    3 x 3 cm.

    Foto a Color
    Colour Photo

    REPUBLICA DE PANAMA
    REPUBLIC OF PANAMA
    AUTORIDAD MARITIMA DE PANAMA
    PANAMA MARITIME AUTHORITY
    DIRECCION GENERAL DE LA GENTE DE MAR
    DIRECTORATE GENERAL OF SEAFARERS
    SOLICITUD DE CERTIFICADO DE COMPETENCIA PARA OFICIALES Y
    APPLICATION FOR CERTIFICATE OF COMPETENCY FOR
    SUBALTERNO DE MARINA MERCANTE
    MERCHANT MARINE OFFICERS AND RATINGS

    Nombre - Name (first) Medio - Middle Apellido - Surname

    No. Pasaporte - Passport No. Nacionalidad - Nationality

    Pais Natal – Country of birth Ciudad -City

    Fecha de Nacimiento-Date of birth

    Dia-Day Mes – month Año-Year

    Direccion Postal – Mailing Address

    Solicitante – Applicant Empleador – Employer

    Caracteristicas del Certificado Solicitado - Detail of Certificate of Competency requested

    Limitaciones – LimitationsApplying
    Funcion – Function Nivel – Level (if any)

    Si es personal subalterno indique cargo solicitado - If you are a rating indicate position

    Endosos a solicitar – If you require the following endorsement(s) please tick the appropiate box
    Capitulo V - Chapter V
    1 - Regla V/1 Buque tanquero-Regulation V/1 Tanker ship STCW/78/95
    A - Petrolero – Oil Tanker
    B - Quimiquero – Chemical Tanker
    C - Gasero – Liquefied Gas Tanker

    2 - Regla V/2 Buque de pasajeros de transbordo rodado – Regulation V/2 Ro-Ro


    Passengers ship STCW78/95

    3 - Regla V/3 Buque de pasajeros – Regulation V/3 passengers ship STCW 78/95

    CURSOS REQUERIDOS POR EL SOLICITANTE EN BASE AL STCW- 78/95/ COURSES

    Capitulo VI - Chapter VI
    1 - Regla VI/1 familiarizacion, formacion e instrucción basica para la gente de mar en
    aspectos de seguridad
    Regulation VI/1 Familiarization, basic safety training and instruction for all seafarers

    2 - Regla VI/2 Suficiencia en el manejo de embarcaciones de Supervivencia, botes de Rescte


    y botes de Rescate rapidos
    Regulation VI/2 Certificates of Proficiency in survival craft rescue boats and fast
    rescue boats

    3 - Regla VI/3 Tecnicas avanzadas de lucha contra incendio –Regulation VI/3 Training in
    advanced fire fighting

    4 - Regla VI/4 Primeros Auxilios y cuidados medicos – Regulation VI/4 Medical first aid and
    medical care

    5 - Curso de Operador S.M.S.S.M. – GMDSS Operator Course

    6 - Curso de Radar – Radar Course

    7 - Arpa

    8 - Otros – Other

    Firma del Aplicante y Fecha-Applicant Signature and date

    PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA FOR EXCLUSIVE OFFICE

    Firma Oficial de Licencias/ Signature of Duly Authorized Officer

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