Resumen Trauma

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RESUMEN TRAUMA

TRAUMA DE CUELLO
Zonas:

- I: Desde el manubrio esternal y borde superior de claviculas hasta el borde inferior del cartilago
cricoides
- Estructuras como: traquea, porcion proximal de las arterias vertebral y carótida, esofago, medula
espinal, conducto toracico y tronco nerviosos cervicales
- II: Desde el borde inferior del cartilago cricoides hasta el angulo inferior maxilar
- Estructuras como: Vena yugular, arteria vertebral, carotida común, ramas interna y externa de la
carotida, traquea, esofago, medula espinal y laringe
- III: Desde el angulo inferior maxilar hasta la base del cráneo. Incluye faringe, venas yugulares,
arterias vertebrales y porción distal de las carótidas internas con mayor dificultad para el acceso a
esta zona.

Clasificación
 Penetrante: Traspasa platisma. Es el mas frecuente
 Cerrado: mecanismo de desaceleración y aceleracion en accidentes de transito, rotación,
contusion, ahorcamiento, etc..
 Iatrogenico: procedimientos endoscopicos o intubacion difícil
Indicación de llevar a cirugia urgente
1. Hipotension o choque persistente
2. Dificultad respiratoria con cianosis o estridor
3. Exposicion de laringe
4. Hematomas o hemoptis severa que compromote via aérea
5. Heridas soplantes
6. Sangrado activo
7. Salida de saliva

Estos pacientes se les asegura via aerea y van a cirugia de una, sin estudios.

En hemorragia activa se debe hacer compresión directa o introducción de una sonda Foley para
sitios no compresibles.

¿Cuando sospechar lesión vascular?


 Signos duros: hematoma expansivo o pulsatil, fremito o soplo, sangrado activo o
alteraciones isquemicas del SNC (hemiparesia)
 Signos blandos: hematoma estable, historia de sangrado, disminucion de pulsos distales,
lesion del plexo braquial, sindrome de horner, sindrome de wallemberg

¿Sospecha de lesion digestiva?


Enfisema subcutáneo, odinofagia, disfagia, sangrado digestivo superior, salida de material
alimentario o saliva por herida, neumomediastino o aire retrofaríngeo en RX.

¿Sospecha de via aérea?


- Enfisema subcutáneo, disnea, disfonía, herida soplante, hemoptisis, estridor, cianosis, distorsión de
la anatomía del cuello anterior, con prominencia tiroidea aplastada y desviación traqueal, o
neumomediastino.

¿Sospecha de lesión nerviosa?


- Debilidad o incapacidad neurológica sensitiva o motora, anestesia o parestesia facial, desviación de
la comisura labial o de la lengua (lesión de pares craneales), síndrome
de Brown-Sequard.

Ayudas diagnosticas
 Rx de cuello y lateral: Util para localizar proyectiles o esquirlas, cuerpos extraños.
 Rx de torax
 TAC: Útil con medio de contraste para mayor detalle vascular y con reconstrucción de vía
aérea
 Doppler: sospecha moderada de lesion vascular en zona II
 Angiotomografia: De eleccion para lesion de carotida o vertebral. Indicada en sospecha de
lesiones vasculares en zona I y III
 Arteriografia: 100% para ver lesion vascular, aunque limitada por ser invasiva, costosa, uso
de contraste, riesgo de sangrado, etc .
 Laringoscopia y broncoscopia: Evaluar via aerea en estables
 Esofagograma y esofagoscopia
 RMN: No tiene ventajas con respecto al TAC. Mas costosa y poco accesible

5 Perlas clinicas del manejo


1. Paciente estable + signos de lesion en zona I y III: llevar a estudios diagnósticos
2. Paciente asintomatico con lesion en zona I y III: Observación por 24 a 36 h
3. Paciente con signos duros y lesion en zona II: Llevar a cirugía
En signos blandos: llevar a estudios diagnósticos de acuerdo a sospecha
4. Trauma cerrado por tener riesgo de trombosis por lesion intimal y compromiso de via aerea
por lesion de laringe se lleva a estudios imagenologicos (angiotac, doppler, laringoscopia,
etc..)
5. En caso de ser trauma abierto pero no penetrante se realiza lavado y sutura de la piel, con
alta temprana con signos de alarma.
6.

Ojo a lo siguiente:
 Si hay una hematemesis o hemoptisis MASIVA es considerado signo duro 🤓
 En trauma penetrante no colocar collar cervical (solo en cerrado)
 La reanimacion hidrica de manera hipotensiva
 Lesiones por proyectil de arma de fuego transcervicales anteriores a la columna vertebral
deben ser llevados a cx
La zona I y III es de diflcil cirugia, por lo que se prefiere manejo endovascular. En esas zonas lo que
importa es que si esta inestable o hemorragia activa si toca cirugia, pero si esta estable va a estudios
imagenologicos.

TRAUMA CRANEOENCEFALICO
 Leve: 14-15 EG. Se indica TAC en banderas rojas:
o 60 años
o Convulsion postrauma
o Uso de anticoagulantes
o - Eyeccion desde un vehiculo
o - Accidente de ciclista o peaton vs vehiculo
o - Signos clínicos de fractura de base de craneo
 Moderado :9 a 13 EG: SS TAC
 Grave: <8 EG: SS TAC

¿Cuando sospechar deterioro neurologico?


 Anisocoria > 2mm
 Disminucion de ECG > 2 puntos
 Sindrome de herniacion
 Nuevo deficit motor focal

En estos casos toca repetir neuroimagen o remitir.

¿Cuando repetir un TAC de craneo?


- En TCE severo repetir a las 48 h de la primera y una tercera entre los dias 5-7
- En TCE leve/moderado no hay claridad cuando repetir (dejarse en observación)

Hematoma epidural
 Entre la capa externa de la duramadre y tabla interna del craneo
 Daño de arteria meningea media
 75% en región temporal y 90% tienen fractura de craneo
 Infrecuente en niños y ancianos
 Periodo de lucidez previo al deterioro, esta descrito en el 47% de los pacientes.

 Indicaciones de cirugia en
o 30cc de volumen independiente de la ECG.
o Hematomas de menos de 30 cc de volumen, menos de 15mm de grosor y menos de
5 mm de desviación de línea media en pacientes con ECG mayor a 8 sin déficit focal
pueden ser objetos de vigilancia neurológica e imaginológica

Hematoma subdural
 Lesiones de alta energia
 Entre aracnoides y capa interna de duramadre
 Son por desgarro de venas corticales puente
 Colección extraaxial en forma de media luna y cruza lines de sutura
 No asociada a fractura de craneo

 Indicaciones de cirugia
o > 10mm de grosor o >5mm de desviación de línea media independientemente de la
ECG.
o Pacientes que ingresan con ECG <9 y presentan deterioro neurológico luego del
ingreso o con PIC > 20 mmHG de manera sostenida

Ojo: > 30 cc de volumen para cx

Hemorragia subaracnoidea
- Se localiza en surcos cerebrales periféricos a nivel frontal y parietal cerca del vértice, así como la
fisura de Silvio e interhemisférica anterior

Contusiones cerebrales
- En la TAC aparece como un área focal de hemorragia y edema en parches dentro de una porción
superficial del cerebro que se encuentra inmediatamente adyacente al cráneo
- Localizaciones mas frecuentes son lobulos temporales anteriores a lo largo del ala mayor del
esfenoides (50%), seguidos de los lóbulos frontales (30%), en particular el área orbitofrontal por
encima de la lámina cribosa y los techos orbitarios

Hemorragia intracerebral
 Se diferencia de las contusiones de que tiene menos edema circundante, no es tan irregular,
y se localiza mas profundamente (sustancia blanca frontotemporal)

 Indicación de cirugia
o Contusiones frontales o temporales >20 ml y desplazamiento de línea media >5mm
con ECG 6-8
o ≥5mm de desviación de línea media con o sin compresión de cisternas basales.
o Hematomas de >50 ml
o Hipertensión intracraneana refractaria al manejo médico
o Signos tomográficos significativos de efecto de masa
o Deterioro neurológico progresivo asociado a la lesión.

Hemorragia intraventricular
- Puede ser de una HSA o extensión de un hematoma intraparenquimatoso
- Localización mas frecuente: cuernos occipitales

Lesión axonal difusa


- Pueden ir desde cambios del comportamiento hasta coma
- Se puede ver multiples lesiones hemorragicas, aunque solo se ve en < 20%, por lo que se puede
requerir RNM
- Con frcuencia en TCE leve, mas que todo en lóbulo frontal y temporal (50%), cuerpo calloso, corona
radiada y capsula interna.

Edema cerebral
- Lesion secundaria
- Citotoxico: mas comun en TCE, especialmente en niños
- Edema intersticial: En hidrocefalia obstructiva
- Edema hidrostatico: En descompresion repentina de una masa focal

TCE PENETRANTE POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO


- Alta mortalidad
- En estables indicar TAC
- Valorar ECG y reactividad pupilar
Tambien dar profilaxis del tetanos, lavado de superficie y sutura con puntos separados si hay
demora en la evaluación neuroquirurgica.

También se benefician de profilaxis anticonvulsiva (ac. valproico, fenobarbital o levetiracetam por 1


semana).

NO PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

Indicacion de cirugia
 Deterioro de la ECG o anisocoria en presencia de lesiones tomográficas con efecto de masa
(desviación de la línea media >10 mm, colapsos de cisternas o sistemas ventricular,
hematomas > 30 cc de volumen) y edema cerebral unilateral masivo con mínima
hemorragia.

 Si se hace cirugia es en la primera hora y no mas de 12 h.


o Poco beneficio de cirugia en glasgow de 3 y midriasis arrectiva
Complicaciones
 Tempranas (< 1 semana): contusiones cerebrales, lesiones vasculares y trombóticas e
infecciones
 Tardías (> 1 semana): pseudoaneurismas, abscesos cerebrales e hidrocefalia

Manitol intravenoso solo está indicado en pacientes con signos de herniación cerebral (posturas de
rigidez, anisocoria, triada de Cushing (hipertensión, bradicardia y alteración del patrón respiratorio)
a dosis de 1 g/kg bolo, continuar 0,25 g/kg cada 6h.

Sindrome de cauda equina


 Compromiso objetivo de la micción o defecación

Pie caido
 Compromiso de L4-L5 que impide dorsiflexion del pie
 Deben ser llevados a cirugia de manera urgente (<48 h)
 RM simple es el examen de elección en pacientes con radiculopatía lumbar asociada a hernia
discal
 EMG es poco util, aunque puede dar pistas en compromiso S1. Se indica en problemas
legales, conflicto laboral o sospecha de polineuropatia.
 TAC solo cuando RNM se contraindica (ej, calcificaciones, hay material de fijacion)

Tratamiento medico
 Manejo del dolor con anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina o carbamazepina) y
antidepresivos como (duloxetina, venlafaxina, amitriptilina). Los opiodes, AINES y esteorides
solo como apoyo.
 Los bloqueos con esteorides/anestesicos pueden servir para control del dolor. NO son
curativos y solo sirven por 4-6 semanas.
 Terapia física
 El manejo conservador debe agotarse por completo (desde 4 sem - 6 meses) antes de llevar
a cirugia.

TRAUMA RAQUIDEMULAR
CERVICAL

- Realizar ABCDE
- Clasificar de acuerdo a ASIA A-D (completa e incompleta)
- Ingreso a UCI
- Monitorizacion cardiaca y respiratoria
- Mantener la PAM entre 85-90 mm Hg durante los primeros 7 días. Evitar hipotension y si la hay
corregir con liquidos o transfusiones (descartar choque neurogenico)
- Tratar la causa de disreflexia autonomia (retencion urinaria, infecciones) que puede estar desde el
4to dia
- Esteroides tienen estudios que demuestran algun beneficio en prmeras 8 h, pero se duplican las
complicaciones
- Se debe llevar a descompresión y estabilización en las primeras 24 horas luego del trauma e
idealmente en las primeras 8 horas.

Indicacion de intubar
- Perdida de inervacion del diafragma (C3-C5)
- Hipoventilacion
- Mal manejo se secreciones
- Se debe realizar con tracción manual y con collar cervical.
- Evitar hiperextensiones

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