546-Texto Del Artículo-8799-1-10-20230512

Vol.
6
N°.2
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo. 2023;6(2):1-175.

Número temático: Nutrición clínica en cuidado crítico
Editor: Iván Osuna, ND, PhD
Editores invitados: Diana María Trejos Gallego, ND, PhD
Fernando José Pereira Paternina, MD
Volumen 6, número 2 - 2023

ISSN 2619-564X (Impreso)
ISSN 2619-3906 (En línea)
https://doi.org/10.35454/rncm
www.nutriclinicacolombia.org
https://revistanutricionclinicametabolismo.org/
Indexada en
DOAJ, REDIB, ROAD, Google Scholar
Revista de
Nutrición
Clínica y
Metabolismo
Revista oficial de la Asociación
Colombiana de Nutrición Clínica
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo
Editora Asistentes de Edición
Diana Cárdenas, MD, PhD. Mónica López Talavera, ND, MSc.
Unidad de Nutrición, Centro oncológico Gustave Roussy, Villejuif, Nutricionista, práctica privada, Toluca, México.
Francia. Camila Orozco
Comunicadora social. Bogotá, Colombia.
Carolina Sánchez Barón, ND.
Nutricionista, Hospital Infantil Universitario de San José, Bogotá,
Colombia.
Comité Editorial
Editores asociados Rafael Figueredo Grijalba, MD, MSc.
Director del Instituto Privado de Nutrición Integral, Paraguay.
Rafael Almendra-Pegueros, ND, MSc.
Grupo de Mecanismos Reguladores del Remodelado Cardio- Gil Hardy, PhD, FRSC, FASPEN.
vascular. Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Profesor Emérito de Nutrición Clínica. College of Health, Massey
Pau. Institut d’Investigació Biomédica Sant Pau (IIB SANT PAU), University, Auckland, Nueva Zelanda.
Barcelona, España. William Manzanares, MD, PhD.
Ludwig Álvarez Córdova, MD, MSc. Profesor Agregado de Medicina Intensiva, Cátedra de Medicina
Profesor, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador. Intensiva. Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Montevideo, Uruguay.
Sebastián Pablo Chapela, MD, PhD.
Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Soporte Nutricional, Ana María Menéndez, QF, PhD.
Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina. Investigadora y Profesora titular de Farmacia Hospitalaria y Clínica.
Carrera de Farmacia, Universidad de Belgrano. Co-Directora
Sonia Echeverri, RN, MSc, FASPEN. Ejecutiva del Instituto Argentino de Investigación y Educación en
Directora Fundación Conocimiento, Bogotá, D.C, Colombia. Nutrición- IADEIN, Buenos Aires, Argentina.
Evelyn Frias-Toral, MD, MSc. Juan Bernardo Ochoa, MD, PhD.
Docente de Metodología de Investigación, Universidad Católica Profesor de Cirugía y Cuidado Crítico, Universidad de Pittsburg,
de Santiago de Guayaquil, Ecuador. PA, USA.
Vanessa Fuchs-Tarlovsky, ND, MD, PhD. Guillermo Ortiz, MD, PhD.
Jefe del Servicio de Nutrición Clínica e Investigadora en Ciencias Jefe de Cuidados Intensivos del Hospital Santa Clara. Director
Médicas, Hospital General de México, Ciudad de México, México. Ejecutivo del Instituto de Simulación Médica (INSIMED),
Iván Osuna, ND, PhD. Bogotá, D.C, Colombia.
Departamento de áreas críticas. Instituto Nacional de Sandra Paola Perdomo Velázquez, Bióloga, PhD.
Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Ciudad de Profesora Titular, Facultad de Medicina, Instituto de Investigación
México, México. en Nutrición, Genética y Metabolismo, Universidad El Bosque,
Bogotá, D.C, Colombia.
José Mario Pimiento Echeverri, MD, Especialista, FACS.
Comité Asesor Científico Profesor Asociado, Cirugía Oncológica Gastrointestinal, Jefe de
Abel Salvador Arroyo Sánchez, MD, MSc., PhD. la Sección de Oncología del tracto gastrointestinal alto, Moffitt
Unidad de Soporte Metabólico Nutricional y Servicio de Cuidados Cáncer Center and Research Institute, Tampa, Florida, USA.
Intensivos e Intermedios del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Adonis Tupac Ramírez Cuellar, MD, MSc.
Seguro Social de Salud. Docente de la Facultad de Medicina Servicio de Cirugía, Clínica Medilaser, Neiva, Colombia.
Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú. Saúl Rugeles Quintero, MD, Especialista.
Raúl A. Bastarrachea, MD, FTOS. Profesor Titular de Cirugía, Pontificia Universidad Javeriana,
Senior Researcher Scientist, Sansum Diabetes Research Institute, Bogotá, D.C, Colombia.
Santa Barbara, CA, Estados Unidos. Carlos Andrés Santacruz, MD, Especialista.
Charles E. Bermúdez Patiño, MD. Intensivista, médico institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Servicio de Cirugía, Clínica el Country, Clínica la Colina, Bogotá, Bogotá, D.C, Colombia.
D.C, Colombia. Miguel León Sanz, MD, PhD.
Jorge Eliécer Botero López, MD, MSc, NCP. Jefe, Sección de Endocrinología y Nutrición. Profesor Titular
Profesor Programa de Medicina, Universidad EIA - Hospital Pablo de Medicina en el Hospital Universitario Doce de Octubre,
Tobón Uribe. Medellín, Colombia. Universidad Complutense de Madrid, España.
Carlos Andrés Castro, QF, PhD. María Isabel Toulson Davisson Correia, MD, PhD.
Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Instituto de Professora de Cirugía Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Universidad Horizonte, Brasil.
El Bosque, Bogotá, D.C, Colombia. Dan Linetzky Waitzberg, MD, PhD.
Lilia Yadira Cortés Sanabria, ND, PhD. Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade
Profesora titular, Pontificia Universidad Javeriana, Departamento de São Paulo. Director Ganep Nutrição Humana, São Paulo, Brasil.
de Nutrición y Bioquímica, Bogotá, D.C, Colombia. Marcelo Yaffé Krakauer, MD.
Rubens Feferbaum, MD, PhD. Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT)
Professor, Instituto da Criança HC, Faculdade de Medicina da 2019-2021. Unidad de Soporte Nutricional especial del Hospital
Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Pasteur, Uruguay.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NUTRICIÓN CLÍNICA
JUNTA DIRECTIVA 2021-2023
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Vicepresidente: Fernando José Pereira Patermina, MD.
Secretaria ejecutiva: Diana María Trejos Gallego, ND.
Tesorera: Vera Cecilia Núñez Ricardo, ENF.
Vocales Comité Expresidentes

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Erika Aguirre Marulanda, ND. Jaime Escallón Mainwaring, MD. Arturo Vergara Gómez, MD.
Nancy Milena Bernal Camacho, MD. Saúl Rugeles Quintero, MD. Claudia Angarita Gómez, ND.
Javier Alonso Restrepo, QF. Stella Moreno Vélez, ND. Josef Kling, MD.
Óscar Jaramillo Robledo, MD. Adriana Amaya, ND.
Álvaro Valencia, MD. Charles E. Bermúdez Patiño, MD.
Julián Sotomayor Hernández, MD.
Política de ética, integridad y transparencia

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transparente y ética por lo que los artículos publicados en la Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo deberán cumplir los principios éticos de
las diferentes declaraciones y legislaciones sobre propiedad intelectual y derechos de autor específicos del país donde se realizó la investigación.
El editor, los autores, los miembros de los comités y los pares académicos seguirán las guías éticas del International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE). https://publicationethics.org/core-practices.
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Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo (RNCM - Rev. Nutr. Clin. Metab.)

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Avenida 15 No. 118-03 Oficinas 512 / 514, Bogotá, D.C., Colombia
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Traducción (português): Jessica Cadavid Sierra, ND, MSc.
Traducción y corrección de estilo (inglés): Grupo Distribuna.
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Comunicación y redes sociales: Jessika Cadavid Sierra, ND, MSc.
Corrección de estilo, diagramación e impresión: Grupo Distribuna.
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Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Volumen 6 Número 2 - 2023
CONTENIDO / CONTENTS / CONTEÚDO
CARTA DEL PRESIDENTE / PRESIDENT’S LETTER / CARTA DO PRESIDENTE
Gracias 1
Thanks
Obrigada
Angélica María Pérez Cano, ND, MSc
EDITORIAL / EDITORIAL / EDITORIAL
El nutricionista-dietista como agente de cambio en la unidad de cuidados intensivos 3

The dietitian-nutritionist as an agent of change in the intensive care unit
O dietista-nutricionista como agente de mudança na unidade de cuidados intensivos
Iván Armando Osuna-Padilla, Sathia González-Guzmán, Nadia Carolina Rodríguez-Moguel
Rehabilitación intestinal desde la UCI 6

Intestinal rehabilitation from the ICU
Reabilitação intestinal da UTI
Diana Trejos-Gallego, PhD
Nutrición en el paciente crítico: nuevos enfoques y tendencias 8

Nutrition in the critically ill patient: new approaches and trends
Nutrição no paciente criticamente doente: novas abordagens e tendencias
Fernando José Pereira Paternina
ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES / ARTIGOS ORIGINAIS
Consenso sobre el uso de proteína en el paciente crítico – ACNC 11

Consensus on the use of protein in critically ill patients – ACNC
Consenso sobre o uso de proteína em pacientes críticos – ACNC
Diana Trejos-Gallego, Fernando Pereira P., Angélica Pérez C., Janeth Barbosa B., Juan B. Ochoa Gautier, Dan Waitzberg,
Bladimir Gil V., Erika Aguirre M., Mario A. Castillo B., Camilo E. Pizarro G., Néstor D. Caicedo B., Lina López,
Mauricio Chona, Ninfa C. Correa S., Luisa F. Torres N., Martha E. Muñoz P., Claudia M. Ardila M., Carolina Pinzón O.,
Diana P. Córdoba R., Ana C. Pardo C., Vera C. Núñez R.
Encuesta sobre nutrición clínica en cuidado crítico en Latinoamérica 35

Survey on clinical nutrition in critical care in Latin America
Enquete sobre Nutrição Clínica em cuidado intensivo na América Latina
Juan B. Ochoa Gautier, María Elena Goiburu Martinetti, Angélica María Pérez Cano, Vanessa Fuchs-Tarlovsky, Any
Ferreira Heyn
Talla de pacientes críticos y su relación con la ventilación mecánica y dosificación de vasoactivos 43
Size of critically ill patients and its relationship to mechanical ventilation and vasoactive agent dosing
Tamanho dos pacientes gravemente doentes e sua relação com a ventilação mecânica e dosagem de agente vasoativo
Sebastián Jaramillo, Diana Trejos-Gallego, María Cristina Florián
Perfil nutricional y metabólico de pacientes con COVID-19 crítico en una unidad de cuidados 55
intensivos
Nutritional and metabolic profile of patients with critical COVID-19 in an intensive care unit
Perfil nutricional e metabólico de pacientes com COVID-19 crítico em uma unidade de terapia intensiva
Abel Arroyo-Sánchez
Asociación de la nutrición enteral temprana con desenlaces clínicos en pacientes sometidos a cirugía 63
cardiaca en una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares
Association of early enteral nutrition with clinical outcomes in patients undergoing cardiac surgery in a
cardiovascular intensive care unit
Associação da nutrição enteral precoce com desfechos clínicos em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em uma
unidade de terapia intensiva cardiovascular
Carla Aguilar-Rodríguez, Mario Gabriel Acosta-Osuna, Yarima Janin Soto-Romero, Gustavo Rojas-Velasco,
Maria de la Luz Tovar-Hernández, Jacob Jonatan Cruz-Sánchez
Vitamina D a la admisión y gravedad de la enfermedad en pacientes con COVID-19 en la unidad de 72

cuidados intensivos
Vitamin D on admission and disease severity in patients with COVID-19 in the Intensive Care Unit
Vitamina D na admissão e gravidade da doença em pacientes com COVID-19 na Unidade de Cuidados Intensivos
Victoria Carolina González, Cayetano Galletti, Romina Álvarez Vizzoni, Yanina Saldívar, Nicolás Kessler, Francisco Irades,
Estefanía Minoldo, Pablo Calcagno, Antonella Aliscioni, Úrsula Zaya
Efecto de la nutrición enteral precoz y mortalidad en pacientes críticos con COVID-19 80

Effect on mortality of early enteral nutrition in critically ill patients with COVID-19
Efeito da nutrição enteral precoce na mortalidade em doentes críticos com COVID-19
Araceli Alejandra Soto-Novia, Luisa Mariana Calvillo-Centeno, Andrea Virginia Aguilar-Espinosa, Pamela Sapien-Olea,
Paola Renata Lamoyi-Domínguez, Jesús Ortiz-Ramírez, Sathia González-Guzmán
Análisis de sobrevida en pacientes críticos con soporte nutricional según el puntaje mNUTRIC 89
Survival analysis in critical patients with nutritional support according to mNUTRIC score
Análise de sobrevida em pacientes críticos com suporte nutricional de acordo com o pontuação mNUTRIC
Micaela Soledad Di Iorio, Ailen Azul Pérez, Ommi Acosta Sero
V
Muscle ultrasonographic changes in critically ill COVID-19 patients 101
Cambios ultrasonográficos musculares en pacientes críticamente enfermos con COVID-19
Alterações musculares ultrassonográficas em pacientes críticos com COVID-19
Johan Sebastián Torres-Mora, Yeny Cuellar-Fernández, Jorge Medina-Parra, Ricardo Alfonso Merchán-Chaverra
ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEWS / ARTIGOS DE REVISÃO
Cambios en la musculatura del muslo durante la estancia hospitalaria en pacientes en estado crítico: 109
una revisión sistemática de la validez predictiva de la ultrasonografía
Changes in thigh muscle during hospital stay in critically ill patients: a systematic review of the predictive
validity of ultrasound
Alterações na musculatura da coxa durante a internação hospitalar em pacientes críticos: uma revisão sistemática da
validade preditiva da ultrassonografia
Dilia Mireya Rodríguez-Pinto, Fernando José Pereira-Paternina, Yoani Alván Figueroa-Hurtado, Lucas López-Quiceno
Factores de riesgo de origen nutricional asociados al desarrollo de debilidad adquirida en la unidad de 120
cuidados intensivos: revisión narrativa
Risk factors of nutritional origin associated with the development of Intensive Care Unit-acquired weakness:
Narrative review
Fatores de risco de origem nutricional associados ao desenvolvimento de fraqueza adquirida na unidade de terapia
intensiva: revisão narrativa
Alan García-Grimaldo, Alejandra Desirée Huerta-Vega, Luis César Reyes-Moreno, Jaciel Gallardo-Gómez,
Marycarmen Godínez-Victoria
Vía oral en el paciente crítico: lo primero en qué pensar 129

Oral intake in the critically ill patient: the first thing to think about
Via oral no paciente criticamente doente: a primeira coisa em que pensar
Carlos Alfredo Galindo Martín, Mónica Flores Méndez, Natalia Haro Marsh, Laura Blancarte Espinal
Aplicaciones médico-nutricionales de la impedancia bioeléctrica (BIA) en el paciente críticamente 138

enfermo: una revisión narrativa
Medical and nutritional applications of bioelectric impedance (BIA) in the critically ill patient: A narrative
review
Aplicações médico-nutricionais da impedância bioelétrica (BIA) no paciente criticamente doente: uma revisão narrativa
Fernando José Pereira Paternina, Mateo Londoño Pereira, Jeniffer Liliana Jáuregui Durán, Janeth Barbosa Barbosa
VI
Efectos de la rehabilitación temprana en el paciente adulto en condición crítica: una revisión narrativa 155
Effects of early rehabilitation in the adult critically ill patient: una revision de la literatura
Efeitos da reabilitação precoce no paciente adulto em estado crítico: uma revisão narrativa
Javier López-Yarce, Obed Solís-Martínez, Rubén Antonio Vázquez-Roque
CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE / CASO CLÍNICO
Terapia nutricional en el paciente en estado crítico con COVID-19 tratado con oxigenación por 167
membrana extracorpórea (ECMO): reporte de caso
Nutritional therapy in the critically ill patient with COVID-19 treated with extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO): Case report
Terapia nutricional no paciente crítico com COVID-19 tratado com oxigenação por membrana extracorpórea
(ECMO): relato de caso
Francisco Gerardo Yanowsky-Escatell, Eduardo de Jesús Torres-Vazquez, Carlos A. Andrade-Castellanos
VII
Información para los autores
1. Objetivo y alcance El Editor es el responsable de la decisión de aceptar o
rechazar los artículos enviados a la Revista para su publi-
La Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo
cación.
(RNCM)es una revista de acceso abierto y revisada por
pares, cuyo objetivo es publicar artículos científicos en La RNCM adhiere a las normas del Comité Internacional
el campo de la nutrición clínica y del metabolismo. Por de Editores de Revistas Médicas (ICMJE, por sus siglas
lo tanto, la Revista publica artículos sobre los distintos en inglés). Los manuscritos deberán elaborarse siguiendo
procesos bioquímicos, en particular sobre el metabo- sus recomendaciones, las cuales pueden encontrar en:
lismo energético y las regulaciones nutricionales, la http://www.icmje.org/recommendations/browse/
terapia nutricional (nutrición enteral, nutrición paren- manuscript-preparation/preparing-for-submission.html
teral, suplementos orales, suplementos vitamínicos), la Sin excepción, los manuscritos serán sometidos a una
relación entre nutrición y enfermedad y demás temas evaluación completa por el editor para la validación
relacionados. inicial. Los criterios para esta etapa inicial incluyen ori-
La RNCM es publicada en marzo, junio, septiembre, ginalidad, validez de los datos, claridad de redacción,
y diciembre en versiones impresa y electrónica con autorización del Comité de Ética e Investigación del
un enfoque multidisciplinario y con un contenido de sitio donde se realizó la investigación, solidez de las
artículos originales, casos clínicos, revisiones, contro- conclusiones e importancia del trabajo en el campo de
versias, protocolos y otros (editoriales invitados, cartas la nutrición clínica y metabolismo. Se verificará que se
al editor, reseñas de libros, guías o recomendaciones cumplan las normas de publicación ICMJE.
clínicas, artículos de opinión, etc.). El Comité Editorial
de la Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo 3. Proceso de revisión por pares
recibe para publicación escritos en español, inglés y
portugués; no percibe dinero por el proceso editorial de Recepción. El envío de artículos se debe realizar a tra-
publicación de los artículos y ofrece, en línea, sin costo vés de la página web: https://revistanutricionclinica-
alguno la totalidad de su producción científica. metabolismo.org/. El autor recibirá un correo de con-
firmación iniciando de este modo el proceso de revisión
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2. Criterios para la aceptación inicial de
manuscritos Aceptación editorial del tema. El proceso de acepta-
ción de manuscritos se hará en dos pasos: el primero
La RNCM solo acepta escritos originales, de suerte implica la aceptación editorial del tema y contenido.
que el envío de cualquier contribución o publicación En un período máximo de 30 días, a partir de la recep-
para consideración del Comité Editorial implica que es ción del artículo, se notificará al autor corresponsal, vía
original y que no ha sido previamente publicado ni está correo electrónico, si el artículo sometido cumple con
siendo evaluado para su publicación en otra revista. No las normas y los requisitos de la revista.
se aceptará material previamente publicado en revis-
tas indexadas. Las Guías o Recomendaciones clínicas Revisión por pares. El segundo paso consiste en una revi-
nacionales o internacionales publicadas por otras revis- sión externa y anónima por pares (single blind review). Cada
tas podrán ser publicadas previa validación del editor y manuscrito será evaluado por uno o dos revisores exper-
una vez obtenidos los permisos correspondientes para tos independientes para evaluar la calidad científica del
publicar. Los autores son responsables de obtener los documento. Un tercer dictamen podrá ser solicitado para
permisos oportunos para reproducir parcialmente el arbitrar un artículo en particular. El artículo será enviado
material, ya sea texto, tablas o figuras, los cuales deberá a especialistas en el tema investigado o revisado. Con uno,
adjuntar al artículo enviado a la Revista de Nutrición dos o tres dictámenes, el editor definirá su publicación.
Clínica y Metabolismo. El autor corresponsal recibirá la respuesta en un tiempo
VIII
máximo de 60 dias, la cual podrá ser: aceptado, publicable Carta de presentación
con modificaciones, reenviar para revisión, no publicable.
La carta de presentación deberá ir dirigida al Editor y
presentar la relevancia y el aporte particular que hace
4. Secciones de la RNCM el trabajo propuesto. Se recomienda seguir el modelo
descargable en la página web de la Revista.
La Revista consta de las siguientes secciones: Editoriales,
artículos originales, casos clínicos, artículos de revisión Para una descripción detallada de las Normas de publica-
(revisiones de tipo Controversias), protocolos y otros (car- ción por favor consultar la versión completa en: https://
tas al editor, noticias de actividades de la ACNC, entrevis- revistanutricionclinicametabolismo.org/index.php/
tas, etc.). nutricionclinicametabolismo/about/submissions
5. Normas de formato y estilo 6. Referencias bibliográficas

El escrito deberá enviarse en formato Word, en español,
Para las referencias bibliográficas se adoptarán las
inglés o portugués. El texto debe tener 1,5 de interli-
normas Vancouver. Se presentarán en el texto, entre
neado; 12 puntos de tamaño, fuente Arial o Times New
paréntesis en superíndice, según el orden de apari-
Roman; solo se utiliza cursiva para las palabras en inglés
ción con la correspondiente numeración correlativa.
u otro idioma dentro del texto del escrito. Las figuras y
Los nombres de las revistas deberán abreviarse de
tablas se deben colocar al final del escrito, y unicamente
acuerdo con el estilo usado en el NLM catalog, dis-
si es necesario en un documento o archivo adicional.
ponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmca-
Se debe enviar un solo archivo que contenga la página
talog/journals. En lo posible se evitará el empleo de
de título, el texto del artículo completo y las tablas y
expresiones como: “observaciones no publicadas”
figuras. La carta de presentación según el modelo y el
ni “comunicación personal”. La citación de artículos
formato PDF de la declaración de conflicto de intere-
originales aceptados y en proceso de publicación, se
ses se envían por separado como archivo adicional. La
incluyen en las citas bibliográficas como [en prensa]
declaración de conflicto de intereses se envía unica-
(entre corchetes). Siempre que sea posible, proporcio-
mente si existe algún conflicto para declarar. Orden de
nar DOI y direcciones URL para las referencias.
presentación del documento:
1. Carta de presentación
2. Texto completo del artículo con: 7. Política de ética, integridad y transparencia
• Página del título (Titulo del articulo en inglés y
español, autores, afiliaciones institucionales para La RNCM se ajusta a los estándares internacionales
cada autor, dirección postal del autor corresponsal) de ética y buenas prácticas de las publicaciones. El
• Resumen en inglés y en español. No es obligatorio propósito es promover una publicación transparente
enviar el resumen en portugués. y ética por lo que los artículos publicados deberán
• Palabras clave (3 a 6). cumplir los principios éticos de las diferentes decla-
• Texto (según tipo de artículo) raciones y legislaciones sobre propiedad intelectual y
• Agradecimientos derechos de autor específicos del país donde se rea-
• Financiación lizó la investigación.
• Declaración de conflicto de intereses El editor, los autores, los miembros de los comités
• Declaración de autoría y los pares académicos seguirán las guías éticas del
• Referencias International Committee of Medical Journal Editors
• Tablas y Figuras (ICMJE). La RNCM busca impulsar la publicación de
3. Declaración de conflicto de interés (formato de la artículos producto de investigaciones ajustadas a los
Revista si existe conflicto de intereses de algún autor). principios éticos de la investigación, así como evitar
casos de fabricación, falsificación, omisión de datos
Agregar números de línea en todo el archivo iniciando y el plagio. Para esto, la revista se acogerá a las guías
en la primera página. Committee on Publication Ethics (COPE) del siguiente
IX
enlace https://publicationethics.org/core-practices 9. Conflicto de Intereses
para garantizar el adecuado manejo de situaciones
donde se vea afectada la ética en el proceso editorial Un conflicto de interés es una vinculación económica o
de los artículos sometidos. de otra naturaleza que pudiera afectar las opiniones, con-
ductas o el manuscrito de un autor, o que otras personas
razonablemente pudieran pensar que los afectan. Los
8. Fuentes de financiación conflictos de intereses actuales o potenciales deberán
Todos los artículos publicados en la Revista deberán declararse al final del manuscrito y diligenciar el formula-
declarar la fuente de financiación. Se trata de declarar rio en línea (Declaración de conflicto de intereses).
las relaciones financieras con entidades en el ámbito Si no existen conflictos de intereses solo se debe mencionar
biomédico que podrían percibirse como influyentes, o en la carta de presentación y no se debe anexar el formato.
que sean potencialmente influyentes en los resultados y
contenidos de los artículos. Se deberán informar todas
10. Declaración de Autoría
las entidades públicas o privadas que patrocinaron o las
instituciones que participaron en los fondos económi- Se debe elaborar una declaración que debe ir al final del
cos que financiaron el trabajo de investigación. articulo donde se mencionen la función o funciones de
cada autor utilizando los criterios a definidos por el Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
Pérez A. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):1-2.
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Carta de la presidente
Gracias
Thanks
Obrigada
Angélica María Pérez Cano, ND, MSc*
https://doi.org/10.35454/rncm.v6n2.535
Hoy me despido de todos ustedes, lectores, afiliados y Diplomado en nutrición parenteral con participa-
seguidores de nuestra gran Asociación Colombiana de ción de 800 estudiantes.
Nutrición Clínica (ACNC). Han transcurrido dos años Dos versiones de diplomado en nutrición clínica con
maravillosos llenos de sueños por una asociación mejor participación de 500 estudiantes.
y más grande, y hoy entregamos muchos de los proyectos Apoyo al club de nutricionistas con rondas de capa-
propuestos por esta junta directiva. Se entregan a tiempo, citaciones a nivel nacional.
con pasión y amor por un mejor mañana en la nutrición Conformación del club de enfermería en crecimiento.
clínica. Fueron innumerables los momentos de trabajo Realización de 3 cursos de Life-Long Learning-
social, académico y de investigación que cruzamos, y Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
se logró impactar a más de 20 000 profesionales de la Metabolismo (LLL-ESPEN).
salud, pacientes, cuidadores y comunidad en general. El Apoyo a 3 cursos de la Sociedad Internacional para
trabajo regional fue el soporte que impulsó el cuidado el Avance de la Cineantropometría (ISAK).
nutricional y de alguna manera unificó el idioma que Participación en el NutritionDay anual manteniendo
hoy todos entendemos, y esto le dio mayor visibilidad a el segundo puesto a nivel mundial en la entrega de
la ACNC a nivel nacional e internacional. muestra al estudio y primer país a nivel latino.
Entonces es hora de agradecer por la confianza depo- Entrega de cuatro consensos nacionales y latinoa-
sitada en esta junta directiva que ha acompañado cada mericanos: manejo de la proteína en cuidado crítico,
uno de los proyectos enumeramos a continuación: proceso de cuidado nutricional para Latinoamérica,
Ronda nacional de semilleros en nutrición clínica, lo uso de bebidas ergogénicas en nutrición deportiva,
que motivó a crear 7 comités interdisciplinarios en alimentación complementaria hospitalaria.
polimorbilidad y sarcopenia, lactancia y nutrición en Apoyo en actividades sociales de atención prima-
el niño; cuidado crítico, nutrición deportiva, terapia ria en la población palafita de la ciénaga grande del
médica nutricional especializada, ética, humanismo e Magdalena e inicio del proyecto de detección e
investigación, cirugía y optimización quirúrgica desde intervención nutricional en la Guajira con impacto
donde se realizaron varias recomendaciones y se emi- de casi 5000 personas de diferentes grupos etarios.
tieron diferentes documentos de investigación. Visualización de la ACNC a nivel gubernamental
5 simposios regionales con participación de 850 pro- tanto en el Ministerio de Salud y Protección Social, de
fesionales de la salud. Educación y de Trabajo, como en el Instituto Nacional
Dos congresos nacionales con participación cercana de Salud para acompañar diferentes procesos en nutri-
a las 6000 personas. ción con una posibilidad cada vez más real de tener
política pública en nutrición clínica en nuestro país.
Una revista propia con mayor impacto a nivel lati-
*Correspondencia: Angélica María Pérez Cano.
[email protected] noamericano y con indexación en DOAJ, REDIB,
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo. 2023;6(2):1-2. Obra bajo licencia Creative Commons 1
CC Atribución-No comercial-Compartir Igual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0).
Más información : https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Pérez A. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):1-2.
Google Scholar y ROAD, actualmente con 4 núme- Me gusta la gente que sabe la importancia de la
ros al año y el mejor equipo editorial. alegría y la predica. La gente que mediante bromas
Participación activa en congresos de talla mundial. nos enseña a concebir la vida con humor.
Incentivos para la investigación con el premio José La gente que nunca deja de ser aniñada.
Félix Patiño a más de 120 trabajos presentados.
Me gusta la gente que, con su energía, contagia.
Apoyo a los cambios en el estilo de vida de nuestros
asistentes en el congreso con una carrera atlética Me gusta la gente sincera y franca, capaz de oponerse con
cada vez más obligada. argumentos razonables a las decisiones de cualquiera.
Muchas actividades académicas virtuales y presen- Me gusta la gente fiel y persistente, que no desfallece
ciales con los mejores conferencistas nacionales e cuando de alcanzar objetivos e ideas se trata.
internacionales. Me gusta la gente de criterio, la que no se avergüenza
Un sinfín de realización de sueños. en reconocer que se equivocó o que no sabe algo.
La gente que, al aceptar sus errores, se esfuerza
Recordemos que la ACNC es una institución donde genuinamente por no volver a cometerlos.
muchos trabajamos por la mejora continua en el cui- La gente que lucha contra adversidades.
dado nutricional. Los invitamos a todos a participar más
Me gusta la gente que busca soluciones.
activamente y continuar construyendo y cumpliendo
sueños. Sigamos los principios de la Declaración de Me gusta la gente que piensa y medita internamente.
Cartagena, y complementariamente la Declaración de La gente que valora a sus semejantes no por
Viena; desde el trabajo multidisciplinario continúen un estereotipo social ni cómo lucen. La gente
haciendo todo lo posible por las acciones en pro de los que no juzga ni deja que otros juzguen.
mejores desenlaces clínicos. Me gusta la gente que tiene personalidad.
Gracias a tantos amigos por acompañarnos en estos Me gusta la gente capaz de entender que el mayor
dos años de trabajo, pero sobre todo gracias a nuestras error del ser humano es intentar sacarse de la
familias por abrir espacio en sus vidas también a los sue- cabeza aquello que no sale del corazón.
ños laborales y desafíos académicos y hacer propios los La sensibilidad, el coraje, la solidaridad, la bondad,
mismos desafíos. el respeto, la tranquilidad, los valores, la alegría, la
Hoy les dedico un breve poema de Mario Benedetti: humildad, la fe, la felicidad, el tacto, la confianza, la
esperanza, el agradecimiento, la sabiduría, los sueños,
Me gusta la gente que vibra, que no hay que empujarla, el arrepentimiento y el amor para los demás y propio
que no hay que decirle que haga las cosas, sino que son cosas fundamentales para llamarse GENTE.
sabe lo que hay que hacer y que lo hace. La gente que Con gente como esa, me comprometo para lo que
cultiva sus sueños hasta que esos sueños se apoderan sea por el resto de mi vida, ya que por tenerlos
de su propia realidad. Me gusta la gente con capacidad junto a mí, me doy por bien retribuido.
para asumir las consecuencias de sus acciones, la gente
que arriesga lo cierto por lo incierto para ir detrás de un
sueño, quien se permite huir de los consejos sensatos ¡Gracias a mi comité directivo y de apoyo por ser esto
dejando las soluciones en manos de nuestro padre Dios. y mucho más!
Me gusta la gente que es justa con su gente y consigo
misma, la gente que agradece el nuevo día, las cosas
buenas que existen en su vida, que vive cada hora con
buen ánimo dando lo mejor de sí, agradecido de estar
vivo, de poder regalar sonrisas, de ofrecer sus manos
Angélica María Pérez Cano,
y ayudar generosamente sin esperar nada a cambio. ND, Esp, MSc
Me gusta la gente capaz de criticarme Presidente de la
constructivamente y de frente, pero sin lastimarme Asociación Colombiana de
ni herirme. La gente que tiene tacto. Nutrición Clínica (ACNC).
Nutricionista Dietista,
Me gusta la gente que posee sentido de la Magíster en Nutrición
justicia. A estos los llamo mis amigos. Clínica.
2
Osuna-Padilla, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2022;6(2):3-5.
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Editorial
El nutricionista-dietista como agente de

cambio en la unidad de cuidados intensivos
The dietitian-nutritionist as an agent of change in the intensive care unit
O dietista-nutricionista como agente de mudança na unidade de cuidados intensivos
Iván Armando Osuna-Padilla1*, Sathia González-Guzmán2, Nadia Carolina Rodríguez-Moguel3
El paciente en estado crítico requiere atención por parte Zelanda son la falta de conocimientos respecto al rol
de un equipo de expertos en cuidados críticos, entre los del ND, la falta de apertura del equipo médico ante la
que se incluyen médicos y enfermeras especialistas, per- figura del ND, la percepción de desconfianza o incluso
sonal de rehabilitación física, técnicos en inhaloterapia, deficiencias en la preparación del propio ND(5), así como
entre otros. En la actualidad, se reconoce a la terapia limitaciones presupuestarias(6).
médico-nutricional como una estrategia de bajo riesgo Diversos estudios han resaltado los beneficios de
y costo-efectiva para mejorar la calidad de la atención incorporar al ND en la unidad de cuidados intensivos
hospitalaria, misma que requiere la colaboración inter- (UCI), entre los cuales se encuentran: el desarrollo e
disciplinaria y la inclusión del nutricionista-dietista implementación de algoritmos de nutrición, el inicio
(ND) con habilidades para la implementación del pro- temprano de la nutrición enteral(7) y la óptima provisión
ceso de atención nutricional(1-3). de energía y nutrimentos(8, 9). Este último aspecto es de
Algunas de las barreras identificadas para la integra- especial relevancia, ya que la provisión subóptima (<80 %
ción del ND al equipo interdisciplinario son el poco de los requerimientos energéticos y proteicos) es una
tiempo destinado a los pacientes, la ausencia de protoco- situación que se presenta en más del 70 % de los pacien-
los de abordaje nutricional y de apartados para la terapia tes de las UCI a nivel mundial(10, 11).
nutricional dentro de las indicaciones médicas. Respecto La provisión subóptima del soporte nutricional y
al tiempo destinado a los pacientes, una encuesta apli- la deuda energética y proteica se han asociado con un
cada a ND en Francia documentó que el destinar menos incremento en los días de ventilación mecánica, los días
de cuatro horas por semana a los pacientes críticos suele de estancia y la mortalidad en UCI, así como con una
ser una limitante para sentirse integrado por parte del menor calidad de vida en quienes egresan a sus domici-
equipo médico y de enfermería(4). Otras barreras iden- lios; esto genera mayores costos al sistema de salud(12, 13).
tificadas en encuestas realizadas en Australia y Nueva La implementación del proceso de cuidado nutricional
en la UCI y la capacitación al equipo interdisciplina-
rio por el ND ha mostrado optimizar la provisión del
1
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Ciudad de México,
soporte nutricional, logrando cubrir más del 80 % de los
México. requerimientos en más del 90 % de los pacientes al día 4
2
Servicio de Nutrición Clínica, Hospital General Ajusco Medio. Ciudad de de estancia en la UCI(14).
México, México.
3
Departamento de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto En Latinoamérica aún existen barreras para la incor-
Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Ciudad de poración del ND a los equipos de trabajo en la UCI, en
México, México.
parte por desinterés o desconocimiento de las habilidades
*Correspondencia: Iván Armando Osuna-Padilla. y destrezas del profesionista. El reconocimiento del ND
[email protected]
como recurso humano es indispensable, y se recomienda
la incorporación de un ND por cada diez personas que Con el objetivo de visibilizar la importancia del ND
reciben atención en la UCI(15). La presencia, constancia, en los equipos multidisciplinarios, hacemos un llamado
disciplina, conocimiento y colaboración activa del ND a los colegas que desarrollan la profesión para la publica-
dentro del equipo interdisciplinario permitirán llegar a ción de estudios de investigación en el número especial
la meta de posicionarle como el profesional que imple- de Nutrición del Paciente Crítico, que se publicará en
menta el proceso de cuidado nutricional, optimiza la marzo del 2023. Este número especial incluirá trabajos
provisión del soporte nutricio y aporta valor añadido a relacionados con la valoración y la terapia nutricional
la terapéutica del paciente (Figura 1). del paciente en estado crítico.
Participa en la ronda clínica para la toma de

decisiones en materia de intervención nutricia
Genera y transmite conocimientos a los
Aplica herramientas de tamizaje en las primeras 24 horas de miembros del equipo interprofesional, concientiza
estancia en UCI e identifica oportunamente el riesgo nutricional sobre la importancia de la nutrición
o desnutrición del paciente. Establece algoritmos acordes con el
Documenta el proceso de atención nutricia en
riesgo nutricional del paciente
el expediente
Evalúa el estado nutricio considerando los indicadores ABCD:

- A
ntropométricos: peso, estatura, IMC, circunferencias corporales, composición corporal
mediante bioimpendancia eléctrica
- B
ioquímicos: biometría hemática, glucosa, pruebas de función renal y hepática,
electrolitos (especial atención a pacientes con riesgo de síndrome de realimentación)
- C
línicos: signos vitales, examen físico, enfocado en la nutrición, medicamentos y dosis
de vasopresores, soluciones glucosadas y propofol (considera su aporte calórico en los
Analiza la información obtenida durante
cálculos del soporte nutricio para evitar la sobrealimentación), datos de intolerancia
la evaluación, identifica el problema y
gastrointestinal (evacuaciones, residuo gástrico)
establece un diagnóstico
- D
ietéticos: provisión del soporte nutricional y cálculo de la deuda energética y proteica
Determina las necesidades de energía, Considera la condición clínica y las Monitoriza diariamente los indicadores
macronutrimentos y micronutrimentos necesidades nutricionales de cada ABCD para el ajuste del soporte nutricio
de manera individualizada, aplicando persona y con base en la evidencia, define En caso de detectar barreras durante la
métodos de estimación o uso de la vía y prescribe el soporte nutricional infusión del soporte nutricio, implementar
tecnología como la calorimetría indirecta más adecuado de manera temprana estrategias para optimizar su administración
Figura 1. El rol del nutricionista como parte del equipo multidisciplinario en la unidad de cuidados intensivos.
4
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intensive-care-services
5
Trejos-Gallego D, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2022;6(2):6-7.
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Editorial invitado
Rehabilitación intestinal desde la UCI

Intestinal rehabilitation from the ICU
Reabilitação intestinal da UTI
Diana Trejos-Gallego, PhD*
Enviado: 16 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 20 de enero de 2023.

Primero en línea: 1 de marzo de 2023.
Los procesos de rehabilitación en la unidad de cuidados abdominal, alteración de la motilidad gastrointestinal,

intensivos (UCI) generalmente se asocian con la tera- intolerancia alimentaria e íleo. Esta sintomatología es
pia física o con la rehabilitación integral, la cual incluye la causa de que estos pacientes solo reciban aproxima-
fonoaudiología, fisioterapia, psicología y terapia ocu- damente la mitad de los requerimientos nutricionales
pacional, entre otras. La terapia médica nutricional se estimados por la vía enteral y se sometan a riesgos de
desarrolla como un proceso que se recomienda iniciar en desnutrición aguda y complicaciones asociadas(2-4).
las primeras 48 horas de ingreso del paciente a la unidad y La heterogeneidad de la DGI impide un manejo
que se articula durante la estancia en UCI con las terapias nutricional uniforme de todos los pacientes críticos, pero
de rehabilitación; sin embargo, no se concibe como un justifica su detección temprana y la implementación de
proceso que incluya rehabilitación. cuidados individualizados. Manejar las diferentes situa-
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el ciones, desde un punto de vista práctico, metabólico y
2021, definió la rehabilitación como un conjunto de téc- nutricional, es un desafío que requiere una educación
nicas y métodos que sirven para recuperar una función que permita visibilizar esta situación.
o actividad del cuerpo que ha disminuido o se ha per- Actualmente, no solo se ha definido la lesión
dido a causa de un accidente o de una enfermedad(1). Al gastrointestinal aguda, sino que también ha evolucionado
presentarse una situación de disfunción gastrointestinal hasta convertirse en un concepto de puntaje de DGI
(DGI), que incluye insuficiencia o falla intestinal, esta basado en el modelo de puntaje de evaluación de la falla
se acompaña de disminución o pérdida del proceso de orgánica secuencial (SOFA). Esta va de 0 (sin riesgo) a
absorción intestinal, la cual requiere rehabilitación para 4 (potencialmente mortal), pero aún no existe un bio-
que la función afectada pueda recuperarse. marcador específico, confiable y reproducible vinculado
Dos de cada tres pacientes críticos presentan diaria- a la DGI. Por este motivo, evaluar el riesgo nutricional
mente algún tipo de situación de insuficiencia intestinal. es el primer paso cuando se aborda la terapia nutricional
Los detonantes más frecuentes de esta situación en la y debe considerarse a estos pacientes como los de más
UCI son las alteraciones en la motilidad o absorción, alto riesgo nutricional por su disminución y ausencia en
rupturas en la integridad de la mucosa, cambios en el la capacidad de absorción. Dependiendo de la gravedad
microbioma, aumento de la presión intraabdominal, de la falla gastrointestinal y sus manifestaciones clínicas,
alteraciones de la perfusión mesentérica e infecciones el manejo nutricional se debe individualizar para incluir
del tracto gastrointestinal (TGI). Los síntomas y signos la prevención de la desnutrición y la deshidratación, y la
de la DGI son diversos e incluyen náuseas, distensión administración de micronutrientes esenciales objetivo(5, 6).
El objetivo de la rehabilitación intestinal es llevar
al paciente a una vía entérica funcional que permita la
*Correspondencia: Diana Trejos-Gallego.
[email protected]
absorción plena de los nutrientes y, en lo posible, que se
6 Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo. 2022;6(2):6-7. Obra bajo licencia Creative Commons
suministre de forma oral con una alimentación normal. les suelen ser muy demorados, lo que afecta aún más al
El conocimiento de los facilitadores en los procesos de paciente y al sistema de salud.
absorción intestinal, como la osmolaridad y la compo-
sición de las fórmulas y los alimentos suministrados, la
velocidad de infusión, el tiempo de progresión o avance
del tipo de nutrición o la dieta, la zona de absorción
afectada, la velocidad de tránsito, el uso de medica-
mentos proadaptativos, procinéticos y antidiarreicos,
y los inhibidores de la bomba de protones, aminoáci- Diana Trejos-Gallego, PhD
dos específicos, probióticos y prebióticos, entre otros, Nutricionista, Hospital Santa Sofía
junto con la comprensión del proceso de proliferación, de Caldas. Docente de Nutrición,
diferenciación y apoptosis celular de las criptas y las especialización en Medicina Intensiva,
Universidad de Manizales. Caldas,
vellosidades, ha permitido que se reconozca la necesidad
Colombia.
de entrenamiento en dichos temas por parte del grupo
de UCI tratante(6). Referencias bibliográficas
Por este motivo, tanto la European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN) como la European 1. Organización Mundial de la Salud. Rehabilitación [Internet].
2021. [Citado el 1 de febrero de 2023]. Disponible en:
Society of Intensive Medicine (ESICM), han indicado reco-
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/
mendaciones para el manejo de este tipo de pacientes, rehabilitation
como el inicio de la nutrición parenteral, sola o combi- 2. Reintam Blaser A, Preiser JC, Fruhwald S, Wilmer A,
nada con la alimentación enteral, cuando el intestino no Wernerman J, Benstoem C, et al. Gastrointestinal dys-
es capaz de procesar las necesidades, y usar la vía enteral function in the critically ill: A systematic scoping review and
tan pronto como sea posible; sin embargo, para definir research agenda proposed by the Section of Metabolism,
adecuada y oportunamente esta posibilidad de uso, se Endocrinology and Nutrition of the European Society of
hace necesaria la educación al equipo tratante, para no Intensive Care Medicine. Crit Care. 2020;24(1):224. doi:
10.1186/s13054-020-02889-4
dejar a juicios subjetivos el proceso de rehabilitación
3. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC,
intestinal desde la UCI. Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in
Dado que el no uso del intestino, así solo absorba un the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. doi:
pequeño porcentaje de lo habitual, genera mayor atrofia 10.1016/j.clnu.2018.08.037
intestinal y retrasa la rehabilitación integral del paciente, 4. Heinonen T, Ferrie S, Ferguson C. Gut function in the
esto genera mayor estancia hospitalaria, aumento en el intensive care unit - What is ‘normal’? Aust Crit Care.
número de las infecciones por traslocación intestinal, 2020;33(2):151-4. doi: 10.1016/j.aucc.2018.12.007
5. Reintam Blaser A, Padar M, Mändul M, Elke G, Engel C,
mayores costos al sistema de salud y, lo más importante,
Fischer K, et al. Development of the gastrointestinal dys-
impacta negativamente la calidad de vida del paciente y function score (GIDS) for critically ill patients - A prospective
su familia. Se hace necesario capacitar a los equipos de multicenter observational study (iSOFA study). Clin Nutr.
UCI en la rehabilitación intestinal, ya que son muy pocas 2021;40(8):4932-40. doi: 10.1016/j.clnu.2021.07.015
las unidades en el país que se dedican a estos procesos 6. Berger MM, Hurni CA. Management of gastrointestinal
y los traslados de las regiones a las ciudades principa- failure in the adult critical care setting. Curr Opin Crit Care.
2022;28(2):190-7. doi: 10.1097/MCC.0000000000000924
7
Pereira FJ. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2022;6(2):8-10.
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Editorial
Nutrición en el paciente crítico:

nuevos enfoques y tendencias
Nutrition in the critically ill patient: new approaches and trends
Nutrição no paciente criticamente doente: novas abordagens e tendencias
Fernando José Pereira Paternina*
En nombre de la junta directiva de la Asociación lidad; paradójicamente, la nutrición temprana se asoció

Colombiana de Nutrición Clínica (ACNC) 2021-2023, con un aumento de mortalidad al día 28 (odds ratio
me complace dirigirme a nuestros asociados y lecto- [OR] 1,69; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,23
res de la Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo a 2,34)(2). Este resultado puede ser explicado en parte
(RNCM). En esta edición, el grupo editorial ha traba- por la sobrealimentación temprana, ya que un grupo de
jado arduamente en una temática enfocada en la terapia pacientes tuvo aportes por encima de 20 kcal/kg/día al
médica nutricional y su abordaje integral para pacientes segundo día, estos datos confirman que la alimentación
en condición crítica, con el objetivo de explorar nuevos temprana hipercalórica es perjudicial en pacientes críti-
enfoques y tendencias. camente enfermos.
En nutrición debemos tener presente la fisiología Berger M y colaboradores referencian que la produc-
del paciente crítico y respetarla en todo momento. Las ción endógena de 100 a 300 g de glucosa por día, como
nuevas propuestas fisiológicas nos presentan una fase respuesta fisiológica al ayuno, es más alta durante las pri-
aguda compuesta por dos períodos: temprano, deter- meras 72 horas de esta condición (aguda) y puede ser un
minado por inestabilidad metabólica y aumento grave contribuyente importante al fenómeno(3). Sobrealimentar
del catabolismo (antigua fase ebb), y tardío (antigua fase conduce a mayores complicaciones, especialmente
flow), definido por un desgaste muscular y estabiliza- durante la fase aguda de la condición crítica.
ción de los trastornos metabólicos. Luego, continúa la Los objetivos durante esta fase deben ubicarse < 70 %
fase posaguda, en la que podemos contar con mejoría y de la meta calórica estimada por ecuaciones, e incluso
rehabilitación del proceso inicial o un estado inflama- abajo del gasto energético medido por calorimetría indi-
torio/catabólico persistente (PICS) y hospitalización recta. Por tanto, debemos interpretar con extremo cuidado
prolongada(1). los hallazgos del estudio FRANS y apuntar a una nutrición
Es esencial proporcionar una nutrición temprana progresiva, con aportes escalonados y fines fisiológicos
que se ajuste a la estabilidad de la condición crítica y, para evitar peores desenlaces. Podemos concluir que no
a medida que la atención médica evolucione, ir aumen- es correcto afirmar que la nutrición temprana en la UCI
tando gradualmente la proporción de nutrientes, por sea perjudicial o desfavorable, la terapia nutricional inicial
eso es importante que revisemos el estudio FRANS, de debe ser temprana, fisiológica e hipocalórica(3).
26 unidades de cuidados intensivos (UCI) en Francia y Los requerimientos óptimos calóricos y proteicos
Bélgica, con 1206 pacientes adultos con estancia en la siguen siendo tema de controversia en la comunidad
UCI > 3 días, seguidos por 10 días, donde se investigó la científica. Dos estudios publicados en el primer trimestre
asociación de nutrición temprana (< 48 horas) y morta- de 2023 abordan este tema. Uno de ellos, denominado
EFFORT Protein, analiza el aporte proteico en adultos
*Correspondencia: Fernando José Pereira Paternina.
con alto riesgo nutricional y sometidos a ventilación
[email protected] mecánica. El estudio comparó un aporte proteico alto
(≥ 2,2 g/kg/día) con una dosis habitual (≤ 1,2 g/kg/ pacientes y se asocia con un mayor riesgo de muerte,
día), iniciado dentro de las 96 horas de ingreso a la UCI hospitalización prolongada, deterioro de la recuperación
y continuado hasta 28 días o la muerte o la transición y mal reintegro a su vida familiar y social.
a la alimentación oral(4). Se analizó a 1301 pacientes y El desgaste muscular comienza temprano en la pri-
se concluyó que administrar dosis altas de proteína a mera semana de la enfermedad crítica y los pacientes con
pacientes críticos con ventilación mecánica no mejoró el insuficiencia multiorgánica pierden más masa muscular
tiempo hasta el alta hospitalaria y podría haber empeo- que otros pacientes. La disfunción orgánica, la sepsis, la
rado los resultados para pacientes con lesión renal aguda ventilación mecánica prolongada y la inmovilidad son
y puntajes altos de insuficiencia orgánica (mortalidad a factores de riesgo para la atrofia muscular que conduce
60 días: 34,6 % en el grupo de dosis alta frente a 32,1 % a la DA-UCI.
en el grupo de dosis habitual; riesgo relativo [RR]: 1,08; Por esto, el último tema que abordamos tiene que ver
IC 95 %: 0,92-1,26)(4). con la elección de optimizar y procurar mejores desenla-
El segundo estudio, llamado NUTRIREA-3, fue reali- ces de la masa muscular de nuestros pacientes críticos, así
zado en 61 UCI francesas y evaluó la nutrición temprana como considerar la movilidad temprana en el contexto
en pacientes adultos con ventilación mecánica invasiva de un abordaje nutricional holístico. Los pacientes críti-
y soporte vasopresor. Durante los primeros 7 días en la cos desarrollan debilidad muscular y atrofia significativas
UCI, los pacientes recibieron aportes bajos o dosis están- durante su estancia debido a la inmovilización. Se ha
dar de calorías y proteínas (6 kcal/kg/día y 0,2-0,4 g/ demostrado que la movilización es segura, y las compli-
kg/día de proteínas frente a 25 kcal/kg/día y 1,0-1,3 g/ caciones como la extubación traqueal no planificada o
kg/día). Los resultados principales incluyeron el tiempo las caídas son realmente muy raras(6,7).
de preparación para el alta de la UCI y la mortalidad por Fazzini y colaboradores realizaron una revisión
todas las causas a los 90 días(5). De 3044 pacientes, no sistemática y un metaanálisis con 52 estudios (3251
hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes) en el que utilizaron la ecografía en 85 %
dos grupos (41,3 % en el grupo bajo y 42,8 % en el grupo de los casos para medir la masa muscular en la UCI;
estándar). Sin embargo, el grupo bajo tuvo una recupe- se encontró que los pacientes perdían diariamente el
ración más rápida en la UCI, con un tiempo medio de 1,75 % del grosor del recto femoral o el 2,10 % del área
egreso de 8 días en comparación con 9 días en el grupo de sección transversa del recto femoral(8). Además, se
estándar. Además, el grupo bajo experimentó menos observó una prevalencia general de DA-UCI del 48 %.
complicaciones como vómitos, diarrea, isquemia intes- Los dispositivos de ultrasonido son portátiles, fiables y
tinal y disfunción hepática. En conclusión, la restricción con pocas variaciones interoperadores, aunque su uso e
calórica y proteica fue superior a la ingesta estándar en la interpretación no están exentos de desafíos. Constituyen
terapia nutricional en la fase aguda, con una recuperación una herramienta sencilla y de fácil implementación que
más rápida y menos complicaciones en la UCI(5). podemos fomentar en todas las UCI latinoamericanas(9).
Es por esto que, frente a la falta de consenso interna- Además, en esta edición hay dos publicaciones que deta-
cional y a las controversias persistentes sobre el tema, el llan la composición corporal y las nuevas tendencias en el
número temático de la revista pretende abrir un espacio manejo nutricional integral del paciente, con el objetivo de
de actualización y discusión. Consideramos pertinente obtener resultados óptimos a mediano y largo plazo, como
la publicación del consenso de proteínas en el paciente el retorno a las actividades normales de los pacientes, lo que
crítico, el cual nos ofrece herramientas para brindar mejo- se considera una meta de calidad en la atención.
res opciones para pacientes en esta compleja y desafiante Debemos prepararnos para el reto de nutrir al paciente
situación. Aprovechamos este espacio para agradecer el crítico con las actuales evidencias y tecnologías dispo-
invaluable apoyo de los profesores Juan Bernardo Ochoa nibles. Se promueve un abordaje holístico en el que la
(Estados Unidos), y Dan Waitzberg (Brasil), así como tríada óptima de control y manejo de la enfermedad
también a la Asociación Colombiana de Medicina Crítica aguda, la intervención nutricional temprana (asegurando
y Cuidados Intensivos (AMCI) por su acompañamiento y adecuados aportes proteicos) y terapia física y de fonoau-
asesoría para hacer realidad este importante logro. diología individualizada al momento de la condición
La debilidad adquirida en la UCI (DA-UCI), que crítica deben ser una estándar de máxima de calidad de
se define como debilidad detectada clínicamente sin atención en todas las UCI.
una explicación plausible, excepto por una enfermedad Sabemos que la nutrición es una ciencia dinámica
crítica, ocurre en aproximadamente el 40 % de dichos cuya última palabra aún no está pronunciada. Nutrir al
9
paciente crítico ha sido, es y será todo un reto. La nutri- 3. Berger MM, Singer P. Comment: Early nutrition prescription
ción del paciente crítico requiere un abordaje multi- e in critically ill patients-learnings from the FRANS study. Crit
interdisciplinar, los temas relacionados nos proporcio- Care. 2023;27(1):64. doi: 10.1186/s13054-023-04346-4
4. Heyland DK, Patel J, Compher C, Rice TW, Bear DE, Lee ZY,
nan evidencia para encontrar las mejores maneras de
et al. The effect of higher protein dosing in critically ill patients
enfocarlo. Agradecemos al comité editorial de la revista, with high nutritional risk (EFFORT Protein): an internatio-
a los autores y a los revisores por haber hecho realidad nal, multicentre, pragmatic, registry-based randomised trial.
este número temático. Lancet. 2023;401(10376):568-576. doi: 10.1016/S0140-
6736(22)02469-2
5. Reignier J, Plantefeve G, Mira JP, Argaud L, Asfar P, Aissaoui
N, et al. Low versus standard calorie and protein feeding in
ventilated adults with shock: a randomised, controlled, mul-
ticentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3).
Lancet Respir Med. 2023:S2213-2600(23)00092-9. doi:
10.1016/S2213-2600(23)00092-9
Fernando José Pereira Paternina.
6. Zimmerman JJ, Harmon LA, Smithburger PL, Chaykosky D,
Cirujano e intensivista, coordinador
Heffner AC, Hravnak M, et al. Choosing Wisely For Critical
de Nutrición, Clínica Las Américas
Care: The Next Five. Crit Care Med. 2021;49(3):472-481.
AUNA. Intensivista, Hospital
doi: 10.1097/CCM.0000000000004876
General de Medellín. Vicepresidente
Asociación Colombiana de Nutrición 7. TEAM Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials
Clínica (ACNC). Group; Hodgson CL, Bailey M, Bellomo R, Brickell K,
Broadley T, et al. Early Active Mobilization during Mechanical
Ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2022;387(19):1747-
1758. doi: 10.1056/NEJMoa2209083
Referencias bibliográficas 8. Fazzini B, Märkl T, Costas C, Blobner M, Schaller SJ, Prowle
J, et al. The rate and assessment of muscle wasting during cri-
1. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, tical illness: a systematic review and meta-analysis. Crit Care.
Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in 2023;27(1):2. doi: 10.1186/s13054-022-04253-0
the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. doi: 9. Davies TW, van Gassel RJJ, van de Poll M, Gunst J, Casaer
10.1016/j.clnu.2018.08.037 MP, Christopher KB, et al. Core outcome measures for clinical
2. Pardo E, Lescot T, Preiser JC, Massanet P, Pons A, Jaber effectiveness trials of nutritional and metabolic interventions
S, et al. Association between early nutrition support and in critical illness: an international modified Delphi consensus
28-day mortality in critically ill patients: the FRANS pros- study evaluation (CONCISE). Crit Care. 2022;26(1):240.
pective nutrition cohort study. Crit Care. 2023;27(1):7. doi: doi: 10.1186/s13054-022-04113-x
10.1186/s13054-022-04298-1
10
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Artículo original
Consenso sobre el uso de proteína

en el paciente crítico – ACNC
Consensus on the use of protein in critically ill patients – ACNC
Consenso sobre o uso de proteína em pacientes críticos – ACNC
Diana Trejos-Gallego1*, Fernando Pereira P.2, Angélica Pérez C.3, Janeth Barbosa B.4, Juan B. Ochoa Gautier5,
Dan Waitzberg6, Bladimir Gil V.7, Erika Aguirre M.8, Mario A. Castillo B.9, Camilo E. Pizarro G.9, Néstor D. Caicedo B.10,
Lina López11, Mauricio Chona11, Ninfa C. Correa S.12, Luisa F. Torres N.13, Martha E. Muñoz P.14, Claudia M. Ardila M.15,
Carolina Pinzón O.16, Diana P. Córdoba R.17, Ana C. Pardo C.11, Vera C. Núñez R.18.
Recibido: 17 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 7 de marzo de 2023.

Publicado en línea: 20 de marzo de 2023.
Resumen Summary Resumo

El paciente crítico tiene una pérdida de The critical patient has a significant loss O paciente crítico apresenta perda im-
masa muscular significativa, y se obser- of muscle mass, frequently observing sar- portante de massa muscular, observando-
va sarcopenia frecuentemente en estos copenia in these patients. Its presence in- se frequentemente sarcopenia nesses
pacientes. Su presencia aumenta los des- creases adverse outcomes, hospital stays, pacientes. Sua presença aumenta os des-
enlaces adversos, estancias hospitalarias, increased risk of infections, increased fechos adversos, internações hospitalares,
mayor riesgo de infecciones, aumento del time on mechanical ventilatory assistance, aumento do risco de infecções, aumento
tiempo de asistencia ventilatoria mecáni- greater disability at hospital discharge, do tempo de assistência ventilatória me-
ca, mayor discapacidad al alta hospitalaria, less possibility of a return to normal life cânica, maior incapacidade na alta hos-
menor posibilidad del retorno normal a la for patients, increased health costs, and pitalar, menor possibilidade de retorno à
vida habitual de los pacientes, incremento higher mortality. vida normal dos pacientes, aumento dos
en gastos en salud y mayor mortalidad. Objective: Indicate the opportune and custos de saúde e maior mortalidade.
Objetivo: indicar el uso oportuno y ade- adequate use of the protein in the critica- Objetivo: Indicar o uso oportuno e ade-
cuado de la proteína en el paciente crítico. lly ill patient. quado da proteína no paciente crítico.
Métodos: la Asociación Colombiana de Methods: The Colombian Association Métodos: a Associação Colombiana de
Nutrición Clínica (ACNC) y la Asociación of Clinical Nutrition (ACNC) and the Nutrição Clínica (ACNC) e a Associação
Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Colombian Association of Critical Colombiana de Medicina Crítica e Terapia
Intensivos (AMCI), mediante la metodolo- Medicine and Intensive Care (AMCI), using Intensiva (AMCI), utilizando uma meto-
gía de consenso, realizaron unas recomen- a consensus methodology, made recom- dologia de consenso, fizeram recomen-
daciones con un grupo de expertos. mendations with a group of experts. dações com um grupo de especialistas.
Resultados: 46 recomendaciones fue- Results: 46 recommendations were ap- Resultados: 46 recomendações foram
ron aprobadas con un consenso superior proved by a consensus greater than 80%. aprovadas com consenso superior a 80%.
al 80 %. Conclusions: Optimal early and pro- Conclusões: A intervenção proteica
Conclusiones: la intervención óptima gressive protein intervention in critically precoce e progressiva ideal em pacientes
proteica temprana y progresiva en el pa- ill patients is important to obtain the best críticos é importante para obter os mel-
ciente crítico es importante para obtener clinical outcomes, reduce complications, hores resultados clínicos, reduzir compli-
los mejores desenlaces clínicos, disminuir and have an impact on hospital care costs. cações e impactar nos custos hospitalares.
complicaciones e impactar en costos de
Keywords: Critical Care; Intensive Care; Palavras-chave: Cuidados intensivos; tra-
atención hospitalaria.
Protein; Protein Dosage; Protein Type. tamento intensivo; proteína; dosagem de
Palabras clave: cuidado crítico, cuidado proteína; tipo de proteína.
intensivo, proteína, dosis de proteína, tipo
de proteína.
1
UCI, Hospital Santa Sofía de Caldas, Universidad de Manizales. Manizales, 11
Grupo de soporte metabólico y nutricional, Clínica Universitaria
Colombia. Colombia. Bogotá. Colombia.
2
UCI, Clínica Las Américas AUNA, Hospital General de Medellín. Medellín, 12
UCI, Hospital SES, Hospital Santa Sofía de Caldas. Manizales, Colombia.
Colombia. 13
Grupo de soporte nutricional, Clínica Imbanaco. Cali, Colombia.
3
Coordinación del servicio de nutrición, Hospital Infantil Universitario de 14
Grupo de soporte nutricional, Hospital General de Medellín. Medellín,
San José. Programa de Nutrición y Dietética, Fundación Universitaria de Colombia.
Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. 15
UCI, Hospital San Juan de Dios, Viva salud IPS. Floridablanca, Colombia.
4
Departamento de investigación, Fundación AUNA. Medellín, Colombia. 16
Coordinación de nutrición clínica, Clínica Colombia. Bogotá, Colombia.
5
UCI, Hunterdon Medical Center, Nueva Jersey, Estados Unidos. 17
Grupo de investigación en nutrición y salud, Pontificia Universidad
6
Dirección, Instituto Ganep. São Paulo, Brasil. Javeriana. Bogotá, Colombia.
7
UCI, Clínica las Américas AUNA. Medellín, Colombia. 18
Grupo de soporte nutricional, Hospital Universitario Fundación Santa Fe.
8
Coordinación de nutrición general, Cosmitet. Cali, Colombia. Bogotá, Colombia.
9
UCI, Fundación Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Colombia.
10
UCI, Hospital Santa Sofia, Universidad de Manizales. Manizales, Colombia. [email protected]
INTRODUCCIÓN estrategias de ejercicio/rehabilitación puede ser una

oportunidad para mejorar aún más los resultados(2,3).
Los pacientes críticos tienen una rápida y significativa Desde la Asociación Colombiana De Nutrición
pérdida de cantidad y calidad de masa muscular. La Clínica (ACNC) y la Asociación Colombiana de
alta prevalencia de sarcopenia empeora los desenlaces Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI) se
adversos y aumenta la estancia en las unidades de cui- realizaron unas recomendaciones con metodología de
dados intensivos (UCI), al igual que la estancia hospi- consenso por líderes y expertos nacionales e interna-
talaria; esta situación conlleva al aumento del riesgo cionales en el área de nutrición y cuidados intensivos, la
de infecciones locales y sistémicas y del tiempo de información suministrada representa una compilación
asistencia ventilatoria mecánica, mayor discapacidad al de los temas de discusión, inquietudes y sugerencias
alta hospitalaria, menor posibilidad de retorno normal que más frecuente enfrentamos en el día a día de nues-
a la vida habitual en los pacientes, incremento en gastos tras prácticas. Los objetivos del consenso colombiano
en salud y mayor mortalidad. La intervención óptima de proteínas fueron 8, los cuales están indicados en el
proteica temprana y progresiva es necesaria como parte documento como temas:
de una atención nutricional integral en pro de obtener 1. indicar la importancia de una oportuna gestión del
los mejores resultados clínicos posibles(1). aporte proteico para el estado crítico y poscrítico;
A pesar de las recomendaciones internacionales, 2. describir el metabolismo y aportes de proteína se-
con aportes de proteínas en el rango de 1,2 a 2 g/kg/ gún la fase de la enfermedad o condición crítica;
día para pacientes en UCI y teniendo en cuenta la indi- 3. establecer dosis y tipos de proteínas para el paciente
vidualización en estas prescripciones en función del crítico;
juicio clínico, diversos estudios demuestran que no se 4. señalar aspectos relevantes con la absorción de pro-
cumplen estas metas; el logro de los objetivos proteicos teína y algunos aminoácidos específicos;
en la primera semana después del ingreso a la UCI debe 5. ofrecer las recomendaciones de aportes proteicos en
ser prioritario y una de las metas más importantes en situaciones clínicas especiales;
la reanimación metabólica de nuestros pacientes críti- 6. indicar las pautas disponibles para el seguimiento
cos. Por su parte, la calidad de la proteína (determinada del aporte de proteínas;
por la fuente, contenido, proporción de aminoácidos 7. sugerir las recomendaciones generales que aseguren
y digestibilidad) afecta los resultados o metas estable- una mayor asimilación del aporte proteico; y
cidas. Los estudios que evalúan a pacientes en estado 8. orientar sobre las terapias complementarias en el
crítico han demostrado que las estrategias de rehabili- manejo del aporte proteico.
tación mejoran la función física y disminuyen la dura-
ción de ventilación mecánica y estancia hospitalaria. La El consenso se enfoca en adultos, no en niños, para
combinación de una óptima entrega de proteínas con quienes los datos son escasos. Si algunas de las reco-
12
mendaciones se aplican a los niños, debe dejarse a cri- y otros factores de crecimiento son potentes supresores
terio del pediatra experimentado. de la autofagia.
Es importante recalcar que la ingesta alta de proteí-
FISIOPATOLOGÍA nas puede tener efectos negativos al aumentar la pro-
ducción de urea e inducir la secreción de glucagón, que
La respuesta metabólica ante una condición crítica que a su vez puede mediar en el catabolismo de los aminoá-
genera una lesión induce una importante movilización cidos e inhibir la autofagia.
y liberación de aminoácidos desde las reservas mus- Se ha descrito en modelos animales el modo en que
culares, debido a que se necesita aumentar la síntesis la autofagia activa protegió contra la insuficiencia orgá-
proteica para optimizar la función inmune y regular la nica inducida por sepsis y mortalidad, así como contra
respuesta inflamatoria. El costo de esta rápida remo- la lesión hepática, renal y por isquemia-reperfusión en
delación proteica es muy alto y lleva a un estado de varios órganos. Por otro lado, en biopsias hepáticas y
ineficiencia anabólica, en el que las pérdidas superan musculares de pacientes en estado crítico prolongado que
las ganancias. Algunas de las situaciones clínicas más fallecieron con insuficiencia orgánica persistente o debi-
frecuentes que incluyen una lesión son la sepsis, que- lidad muscular se observó un fenotipo de deficiencia de
madura grave, trauma, abdomen abierto o una cirugía autofagia, con acumulación de sustrato autofágico(8-11).
mayor, entre otras(4). En la fase aguda de la condición crítica, un aporte
La enfermedad crítica induce un déficit notorio nutricional completo temprano no beneficia a los pacien-
energético con disfunción mitocondrial (DMi) aso- tes y puede incluso inducir más daño, y uno de los meca-
ciada. Entender la mitocondria es un conocimiento nismos más importantes es la supresión de la autofagia.
básico que posibilita proporcionar la mejor estrategia Debemos aprender a reconocer cada una de estas fases y
nutricional, individualizada según la fase fisiopatoló- avanzar en los aportes nutricionales con la estabilidad del
gica o momento de la condición crítica. La situación paciente durante su estancia en cuidado crítico.
crítica se puede clasificar desde su perspectiva fisioló-
gica en una fase aguda (primeros 2-3 días), posaguda
METODOLOGÍA
(del día 3 al 7) y de convalecencia (después del día 7),
cada una con unas necesidades energéticas y proteicas Con la metodología Delphi y en cuatro etapas (Figura
propias en un balance metabólico estrecho para conser- 1), entre el 1 de octubre y el 5 de diciembre de 2022 se
var la homeostasis. realizó la votación en línea sobre las recomendaciones,
La DMi es un estado de deprivación energética por medio de la plataforma Google Forms. Se logró
ocurrido por el choque, la respuesta aguda de una obtener consenso para el uso de proteína en el paciente
enfermedad y la intensa movilización de sustratos. La crítico. La logística estuvo a cargo del grupo desarrolla-
autorregulación metabólica celular es un mecanismo dor, el cual estuvo constituido por 4 profesionales en las
clave para la supervivencia, en el que la apoptosis y la áreas de la nutrición y de la medicina intensiva y miem-
autofagia son fenómenos cruciales para la correcta inte- bros de Asociación Colombiana de Nutrición Clínica
gridad y función celular en la enfermedad crítica(3,5-8). (ACNC) y de la Asociación Colombiana de Medicina
La autofagia se considera un importante mecanismo Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI), quienes cons-
de mantenimiento y es el único proceso capaz de eli- truyeron el documento que contenía las preguntas
minar los microorganismos intracelulares y el daño consideradas pertinentes para elaborar el consenso,
macromolecular, incluidos los orgánulos dañados y así como las posibles respuestas y la bibliografía con-
agregados de proteínas. sultada. Dicho documento quedó conformado por 47
Cada vez más la evidencia demuestra un papel protec- preguntas que fueron revisadas en cuanto a claridad,
tor de la autofagia en diversas enfermedades, incluidas gramática y lógica. Las preguntas se calificaron con
las enfermedades críticas; ella está altamente regulada y una escala tipo Likert con 5 categorías: totalmente en
la restricción de nutrientes es uno de sus estimuladores desacuerdo, en desacuerdo, ni de acuerdo ni en des-
más potentes. Por otra parte, otros activadores relevan- acuerdo, de acuerdo y totalmente de acuerdo(12).
tes de la autofagia incluyen la inflamación, la hipoxia/ Posteriormente, un grupo de expertos constituido
isquemia, el estrés del retículo endoplásmico, el estrés por 21 profesionales en las áreas de la nutrición, enfer-
oxidativo y el daño mitocondrial. Por el contrario, los mería, fisioterapia, cirugía, medicina intensiva y miem-
nutrientes, especialmente los aminoácidos, la insulina bros de las asociaciones ACNC y AMCI, los cuales
13
Analizar preguntas en las que hubo y no

hubo consenso en la fase 3, así como los
Fase 1: construir el documento con las
comentarios realizados por los expertos. Fase 4: discutir virtualmente las
preguntas consideradas pertinentes
Preparar un documento para el grupo preguntas en las que no se llegó
para elaborar el consenso, así como
de expertos con estos resultados. Enviar a consenso en la fase 3 y calificar
las posibles respuestas y la bibliografía
solicitud de reunión virtual al grupo de las mismas. A cargo de: grupo
consultada. A cargo de: grupo
expertos para discutir las preguntas en desarrollador y grupo de expertos.
desarrollador.
las que no se llegó al consenso. A cargo
de: grupo desarrollador.
Fase 3: analizar las calificaciones y

Enviar el documento como formulario
observaciones dadas por los expertos
virtual al grupo de expertos para su
a las preguntas donde no se llegó a
análisis, calificación y observaciones. A
consenso en la fase 2. A cargo de: grupo
cargo de: grupo desarrollador.
de expertos.
Analizar preguntas en las que hubo y no

hubo consenso en la fase 2, así como los
comentarios realizados por los expertos.
Fase 2: calificar las preguntas y realizar Preparar un documento para el grupo
Elaborar documento de consenso final.
observaciones. A cargo de: grupo de de expertos con estos resultados.
A cargo de: grupo desarrollador.
expertos. enviar un nuevo formulario al grupo de
expertos con las preguntas en las que
no se llegó a consenso. A cargo de:
grupo desarrollador.
Figura 1. Fases y etapas del proceso para obtener el consenso.
indicaron no tener ningún conflicto de interés que afec- discutir cada pregunta y sus comentarios, se acordó
tara su posición frente al tema, adelantaron la segunda retirar una de las preguntas, de modo que se restaron
etapa del trabajo con la recepción del documento como 8 de ellas, se corrigió la redacción de dos de ellas para
un formulario virtual, calificaron las preguntas y anota- poder ser calificadas como consensuadas, se informó
ron los posibles comentarios que tuvieran las mismas; que no hubo consenso en una de ellas y se explicaron
estas calificaciones y comentarios se almacenaron en la las causas, y hubo consenso en las demás.
base de datos de manera anónima. En el consenso, todas las recomendaciones recibie-
Se consideró que existía consenso cuando al menos ron un acuerdo superior del 80 % correspondiente a
el 80 % de los participantes del grupo experto calificaba “acuerdo de consenso” según la Tabla 1.
como “de acuerdo” o “totalmente de acuerdo” o “total-
mente en desacuerdo” o “en desacuerdo”. En esta etapa Tabla 1. Clasificación de la fuerza del consenso
del proceso se logró acuerdo en 32 preguntas. Clasificación % de aceptación de
Para la tercera etapa de la investigación se envió al participantes
grupo de expertos el informe de las preguntas en las Consenso de fuerte acuerdo > 90 %
que se logró y no se logró el consenso, así como las
Acuerdo de consenso > 80 %-90 %
diferentes observaciones realizadas a cada una de ellas
Acuerdo mayoritario > 50 %-80 %
(todo de manera anónima), además de un nuevo for-
mulario virtual para evaluar de nuevo las preguntas en Sin consenso < 50 %
las que no hubo consenso.
En esta parte se llegó a un acuerdo en 7 preguntas
más, por lo que posteriormente se reunió el grupo La Tabla 2 presenta el resumen de las recomendacio-
desarrollador y el de expertos de manera virtual para nes del consenso.
14
Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso
Sección Pregunta Recomendación Consenso
Sección 1: ¿Por qué es importante 1. Como una medida de máxima seguridad y calidad en la atención Consenso
justificación de una oportuna gestión del paciente en estado crítico y poscrítico, el consenso recomienda 95 %-fuerte
la intervención de un aporte óptimo implementar todas las intervenciones terapéuticas que favorezcan consenso
proteica en proteico en el paciente una correcta dosis proteica en busca de la optimización de la masa
cuidados crítico y poscrítico? muscular. Todas las medidas deben estar centradas en brindar
intensivos el mayor bienestar y mejores resultados para los pacientes y sus
familias.
Sección 2: Teniendo en cuenta 2. El consenso recomienda reconocer las condiciones fisiopatológicas Consenso
metabolismo el metabolismo del de la condición crítica para guiar la terapia médica nutricional, dado 84 %-acuerdo
proteico paciente crítico, ¿cuál que cada fase tiene unas demandas particulares. Es así como, en de consenso
debe ser el aporte la fase temprana, el catabolismo proteico es intenso y va acorde a
de proteína según la la gravedad de la enfermedad o lesión; luego, en la medida de la
fase de la enfermedad mejoría clínica inicia el anabolismo y con este se debe promover un
crítica? incremento del aporte proteico.
Sección 3: ¿Cuál debe ser el 3. El consenso recomienda ofrecer entre 1,3 y 1,5 g/kg de proteína Consenso del
dosis y tipo de requerimiento proteico por día, con un suministro progresivo desde su inicio, y a partir del 100 %-fuerte
proteína en el paciente crítico? tercer día debe ser llevado a metas (no sobrepasar del quinto día), acuerdo
independientemente de la enfermedad del paciente y teniendo en
cuenta algunas condiciones especiales. En la fase crónica o poscrítica
estos aportes pueden ser más altos (> 1,5 g/kg/d) y van acordes a
la rehabilitación multimodal. No se recomienda diferir el inicio de la
nutrición (> 3 días) o dar bajos aportes nutricionales inferiores al 70 %
en todas las fases de la condición crítica.
Para lo anterior, se emplea el peso ideal para el paciente obeso, real para
el paciente desnutrido y ajustado cuando no se tiene el dato preciso.
Respaldo calórico al 4. El aprovechamiento biológico de la proteína requiere del Consenso del
aporte proteico suministro energético de otras fuentes de macronutrientes como 95 %-fuerte
los carbohidratos y las grasas; sin embargo, dada la dificultad para acuerdo
el empleo de calorimetría indirecta en Colombia y Latinoamérica,
adicional a la inexactitud en el empleo de fórmulas predictivas,
se sugiere que cuando se determine como meta 1,3 g/kg día de
proteína y 25 cal/kg/d, puede indicarse 15 cal/kg/d de calorías no
proteicas, como respaldo calórico.
¿Qué tipo de proteína 5. Se recomienda una fuente de aporte proteico de origen animal, Consenso del
emplear? debido a que el aprovechamiento biológico de la proteína en 81 %-acuerdo
humanos está dado por la presencia de aminoácidos esenciales en una de consenso
adecuada proporción, como lo exhiben las proteínas de origen animal.
6. Al emplear proteína de suero de leche (concentrado, aislado o Consenso del

hidrolizado), debe procurar suministrarse de manera continua, para 96 %-fuerte
una mejor biodisponibilidad. Sin embargo, al suministrar un módulo acuerdo
de proteína, se recomienda su infusión en forma de bolos durante
15 o 20 minutos.
Sección 4: Según la absorción y 7. Debido a las diferencias por composición química de las múltiples Consenso del
metabolismo metabolismo de los presentaciones de la proteína, tanto animal como vegetal, las cuales 95 %-fuerte
y absorción de diferentes tipos de difieren en el tiempo de absorción y metabolismo, y pueden afectar acuerdo
proteína proteína empleadas en la disponibilidad de esta para el organismo; el consenso recomienda
el paciente crítico emplear mezclas de proteína en las fórmulas enterales para una
mejor biodisponibilidad.
8. Debido a la falta de evidencia científica en el paciente crítico, no Consenso del

sugerimos el empleo de proteína de colágeno debido a su menor 90 %-fuerte
biodisponibilidad. consenso
15

(continuación)
Sección 4: ¿Hay diferencia en el 9. El consenso sugiere preferir el empleo de fórmulas enterales Consenso del
metabolismo metabolismo proteico hiperproteicas que favorezcan el adecuado aporte proteico 100 %-fuerte
y absorción de del paciente crítico requerido por su mayor biodisponibilidad; sin embargo, y ante acuerdo
proteína según se emplee la dificultad para la disponibilidad de las diferentes fórmulas
una fórmula enteral requeridas según las situaciones clínicas propias del cuidado crítico
hiperproteica frente a y cuando no sea posible lograr dicho aporte con la fórmula, se
una fórmula enteral + sugiere el empleo de un módulo proteico adicional a esta.
módulo proteico?
¿En el paciente crítico 10. El consenso recomienda preferir la vía enteral para el logro del Consenso del
hay diferencia en óptimo aporte proteico; sin embargo, en los casos que no sea 100 %-fuerte
el aporte proteico posible por esta vía lograr dicho aporte debido a intolerancia, se acuerdo
indicado, según se recomienda ajustar por la vía parenteral.
emplee la vía enteral o
parenteral?
Cuando se emplea 11. Se recomienda revisar el aporte hídrico cuando se emplean Consenso del
proteína de proteínas de reconstitución en polvo, para no sobrepasar los 100 %-fuerte
reconstitución con volúmenes necesarios por el paciente al inicio de la fase crítica y acuerdo
agua, ¿el volumen de después de esta. Se sugiere favorecer el empleo de proteínas que
la dilución debe ser requieran un menor volumen de dilución para su suministro.
tenido en cuenta antes
de indicar su empleo
según la fase de la
enfermedad crítica o
el estado de salud del
paciente?
Sección 5: ¿Puede indicarse 12. Se recomienda que la única indicación de empleo de aminoácidos Consenso del
aminoácidos el empleo de suplementarios es cuando hay una confirmación de una deficiencia 100 %-fuerte
específicos aminoácidos de dicho aminoácido. acuerdo
específicos como la
arginina, glutamina y
citrulina en el paciente
crítico?
¿En cuáles casos se 13. Se sugiere emplear en los siguientes estados clínicos, en los cuales Consenso del
sugiere el empleo hay evidencia de la deficiencia de arginina (y por tanto indicado su 100 %-fuerte
de aminoácidos repleción, ya sea con arginina o sus precursores, como glutamina o consenso
suplementarios? la citrulina), estos casos son:
- el paciente con cirugía electiva mayor (principalmente en cirugía
electiva por cáncer gastrointestinal);
- el paciente con anemia de células falciformes y emplear de forma
rutinaria en pacientes con crisis de anemia hemolítica (en los que
la glutamina es nivel 1 de evidencia);
- el paciente que recibe quimio/radioterapia por cáncer de cabeza
y cuello.
¿En cuáles casos 14. Paciente con trauma múltiple: en estos pacientes, el uso de Consenso del
parece haber una glutamina restaura los niveles de arginina y está asociada a un 90 %-fuerte
promesa de beneficio beneficio clínico. consenso
en el empleo
de aminoácidos 15. Paciente con quemadura superior al 25 % de la superficie corporal Consenso del
suplementarios? total. 95 %-fuerte
acuerdo
16. Paciente sometido a cirugía reconstructiva ya sea con colgajos Consenso del
pediculados o con colgajos revascularizados. El uso de arginina IV 81 %-acuerdo
(30 gramos en 24 horas por 48 horas) está asociada a una mejor de consenso
perfusión y sobrevida del colgajo.
16

(continuación)
Sección 5: En los siguientes casos 17. Pacientes en circulación extracorpórea previo a cirugía. Consenso del
aminoácidos no hay evidencia de 82 %-acuerdo
específicos beneficio en el empleo de consenso
de aminoácidos
suplementarios 18. Paciente que recibe transfusiones masivas. Consenso del
79 %-sin
acuerdo
¿En cuáles casos no 19. El consenso no recomienda el empleo de aminoácidos Consenso del
se sugiere el empleo suplementarios en las siguientes condiciones: paciente séptico, en 85 %-acuerdo
de aminoácidos insuficiencia renal o hepática y en el que no tiene una indicación de consenso
suplementarios? clara.
Sección 6: Según su experiencia, 20. El Consenso recomienda tener en cuenta situaciones especiales y Consenso del
condiciones ¿existen situaciones complejas para optimizar el aporte de proteínas en los pacientes 95 %-fuerte
clínicas especiales en las que críticos, estas situaciones incluyen el diagnóstico de choque, acuerdo
especiales se debe optimizar el quemaduras extensas (> 20 % de la superficie corporal total), la
aporte proteico? presencia de abdomen abierto, pacientes con ostomías o heridas-
drenajes con grandes pérdidas, diarrea y cuadros de malabsorción
intestinal, obesidad mórbida, cirrosis e insuficiencia hepática
aguda, el empleo de TRR o terapias de circulación extracorpórea.
Estado de choque 21. En la fase inicial del choque se recomienda suministrar proteínas Consenso del
entre 0,8 y 1,0 g/kg/día y una vez el paciente se encuentre 84 %-acuerdo
estabilizado, y avanzar a metas de aportes de la mano de de consenso
rehabilitación multimodal, la cual incluye la terapia física.
Sepsis 22. No aportar > 1,2 g/kg/día, en la fase aguda de la condición crítica, Consenso del
debido a que existe evidencia del aumento de mortalidad con 81 %-acuerdo
altos aportes. Una vez estabilizado el paciente se puede progresar de consenso
el aporte proteico a metas individualizadas.
Abdomen abierto 23. Se debe aumentar el aporte de proteínas y adicionar 15 a 30 g de Consenso del
proteína por cada 1000 mL de pérdidas. 100 %-fuerte
acuerdo
Drenes y ostomías 24. Al igual que en abdomen abierto, se debe aumentar el aporte de Consenso del
proteínas, 15 a 30 g por cada 1000 mL (1 L) de pérdidas. 94 %-fuerte
acuerdo
Enfermedad renal 25. No disminuir el aporte de proteínas para evitar TRR. Consenso del
86 %-acuerdo
de consenso
26. En lesión renal aguda, iniciar con un aporte de 1,2 g/kg/día. Consenso del
95 %-fuerte
acuerdo
27. En lesión renal en manejo con hemodiálisis o TRRC, el aporte de Consenso del
proteína debe ser como mínimo de 1,5 g/kg/día. 95 %-fuerte
acuerdo
Enfermedad hepática 28. La proteína no debe restringirse en pacientes con insuficiencia Consenso del
hepática aguda y cirrosis. 95 %-fuerte
acuerdo
29. Se debe emplear el peso seco o usual para estimar la cantidad de Consenso del
proteína que se le administrará a los pacientes con cirrosis. 100 %-fuerte
acuerdo
17

(continuación)
Sección 6: Enfermedad hepática 30. En pacientes con insuficiencia hepática y cirrosis, se recomienda un Consenso del
condiciones aporte entre 1,2 y 2 g/kg/d. 81 %-acuerdo
clínicas de consenso
especiales
31. En pacientes con insuficiencia hepática moderada-grave no se Consenso del
recomienda el empleo de glutamina, debido a que atraviesa la 100 %-fuerte
barrera del sistema nervioso central y aumenta la encefalopatía. acuerdo
32. No se recomienda el uso de BCAA en pacientes con cirrosis Consenso del
descompensada y encefalopatía hepática en la UCI. 71 %-sin
consenso
Obesidad 33. Se pueden utilizar ecuaciones basadas en el peso para guiar Consenso del
el suministro de proteínas y energía en el paciente obeso 81 %-acuerdo
críticamente enfermo. de consenso
34. A las personas con un IMC entre 30,0 y 39,9 kg/m2 se les debe Consenso del
administrar una ingesta proteica inicial de 2,0 g/kg/peso ideal (PI)/ 85 %-acuerdo
día. de consenso
35. A los pacientes con IMC ≥ 40,0 kg/m2 se les debe administrar 2,5 g/ Consenso del
kg/día de proteína. 84 %-acuerdo
de consenso
Sección 7: ¿Es recomendado 36. No se recomienda el uso del aminograma por su escaso Consenso del
seguimiento realizar aminograma conocimiento, costo de la prueba y técnica requerida. 86 %-acuerdo
al aporte de para ajustar el aporte de consenso
proteínas proteico en el paciente
crítico?
¿Es recomendado 37. Dado que existen muchas limitaciones con el empleo del balance Consenso del
realizar un balance nitrogenado, se recomienda su uso solo si de manera institucional 81 %-acuerdo
nitrogenado u se establece como un examen de rutina. de consenso
otros parámetros
bioquímicos para
ajustar el aporte
proteico en el paciente
crítico?
¿Es recomendado 38. No se sugiere el uso del balance nitrogenado (debido a limitada Consenso del
realizar un balance evidencia) en pacientes con laparostomías o abdomen abierto y 89 %-acuerdo
nitrogenado para ostomías para ajustar el aporte proteico. de consenso
ajustar el aporte
proteico en pacientes
con laparostomía o
abdomen abierto
y ostomías de alto
débito?
¿Es posible emplear 39. En la fase aguda de la enfermedad, no se recomienda emplear Consenso del
imágenes diagnósticas imágenes diagnósticas de cuantificación de masa libre de grasa, masa 95 %-fuerte
para hacer ajustes al magra o tejido muscular esquelético para realizar modificaciones en el acuerdo
aporte proteico en el aporte proteico de pacientes críticamente enfermos.
paciente crítico?
40. Se sugiere el empleo de una técnica avanzada para la medición de Consenso del
la masa muscular en la fase tardía de la enfermedad crítica, como 91 %-fuerte
ultrasonido muscular (USM) o análisis de impedancia bioeléctrica acuerdo
(BIA) como parte de una estrategia integral de seguimiento del
estado nutricional y de la composición corporal, (asociado a las
intervenciones de rehabilitación integral) para orientar el aporte
proteico.
18

(continuación)
Sección 7: ¿Es posible emplear 41. No se sugiere el empleo de técnicas avanzadas para la medición de Consenso del
seguimiento imágenes diagnósticas la composición corporal y de la masa muscular para realizar ajustes 93 %-fuerte
al aporte de para hacer ajustes al en el aporte proteico. acuerdo
proteínas aporte proteico en el
paciente crítico?
Sección 8: ¿Se debe ofrecer 42. El consenso recomienda la rehabilitación temprana y efectiva en la Consenso del
terapia com- terapia multimodal UCI, e implementar medidas de intervención multimodal en las que 100 %-fuerte
plementaria en temprana (fisioterapia, la fisioterapia y fonoaudiología apoyen el manejo de pacientes de acuerdo
el manejo del fonoaudiología) para la riesgo en todas las fases del paciente en UCI. La evidencia es limitada
aporte proteico rehabilitación física en para la rehabilitación en fases tardías en el manejo en la UCI.
pacientes en la UCI?
43. Se recomienda que al realizar fisioterapia en la UCI y para Consenso del
mejorar la síntesis de proteínas, se debe sincronizar la entrega 86 %-acuerdo
de complementos proteicos al finalizar la sesión o sesiones de de consenso
rehabilitación.
44. Se recomienda no retirar la sonda de alimentación en la fase Consenso del

poscrítica hasta asegurar el aporte nutricional > 75 % por vía oral, 100 %-fuerte
en conjunto con una óptima terapia deglutoria por el profesional acuerdo
de fonoaudiología.
45. El consenso recomienda preferir una movilización temprana activa Consenso del
de por lo menos 2 sesiones al día de al menos 10-15 min con todo 100 %-fuerte
paciente crítico estable y con posibilidad de movilización. acuerdo
46. El consenso recomienda que, de la mano de la identificación del Consenso del
riesgo de malnutrición, se determine el riesgo de sarcopenia y 100 %-fuerte
fragilidad. acuerdo
BCAA: aminoácidos de cadena ramificada; IMC: índice de masa corporal; TRR: terapia de reemplazo renal; TRRC: terapia de reemplazo
renal continuo; UCI: unidad de cuidados intensivos.
TEMAS Comentario de la recomendación 1: actualmente hay

suficiente evidencia para considerar que la baja mus-
Sección 1. Justificación de la intervención culatura y la sarcopenia son prevalentes en cuidado
proteica en cuidados intensivos(13-18) crítico, situación que aumenta los desenlaces adversos
¿Por qué es importante una oportuna gestión de entre estas, mayores estancias en cuidados intensivos
un aporte óptimo proteico en el paciente crítico y y hospitalaria en general, mayor riesgo de infecciones
poscrítico? locales y sistémicas, aumento del tiempo de asisten-
cia ventilatoria mecánica, mayor discapacidad al alta
Recomendación 1: el consenso recomienda, como una hospitalaria, menor posibilidad del retorno normal a
medida de máxima seguridad y calidad en la atención la vida habitual de nuestros pacientes, incremento en
del paciente en estado crítico y poscrítico, implementar gastos en salud y mayor mortalidad.
todas las intervenciones terapéuticas que favorezcan La intervención óptima proteica temprana y progre-
una correcta dosis proteica en busca de la optimiza- siva en el paciente crítico es importante para obtener
ción de la masa muscular. Todas las medidas deben los mejores desenlaces clínicos, disminuir complicacio-
estar centradas en brindar el mayor bienestar y mejores nes e impactar en costos de atención hospitalaria.
resultados para los pacientes y sus familias. Consenso La sarcopenia es una pérdida generalizada progre-
del 95 %-fuerte acuerdo. siva de masa, fuerza o función del músculo esquelético
19
que ocurre como consecuencia primaria del envejeci- lidad. En un estudio japonés de 72 pacientes en UCI
miento y secundaria debido a ciertas causas, incluidas con estancia ≥ 48 horas, se evaluó la funcionalidad con
enfermedades (entre ellas, críticas), desnutrición e dinamometría previo al alta de la UCI y la masa muscu-
inactividad(1). La sarcopenia puede provocar un dete- lar con ecografía del cuádriceps femoral y se determinó
rioro del estado funcional y, finalmente, conducir a una el grosor muscular antes del alta de la UCI. La prevalen-
pérdida de independencia(19). cia de sarcopenia en la UCI fue del 36 %. La sarcopenia
El músculo comprende la reserva de proteínas más en UCI, definida por baja masa y función del músculo
grande del cuerpo, y la enfermedad crítica se asocia con esquelético, se asoció con mortalidad a 1 año en los
una intensa proteólisis y, con ella, pérdida muscular sobrevivientes de enfermedades críticas(13).
(hasta 1 kg por día). Es necesaria una óptima ingesta La encuesta internacional de Nicolo y colaborado-
proteica de la mano de rehabilitación física para superar res, con 2824 pacientes, evidenció que la entrega de la
la resistencia anabólica asociada con polimorbilidad, ingesta de proteínas ≥ 80 % de lo prescrito fue benéfica
edad avanzada y enfermedad crítica, y mitigar o ami- para la supervivencia a 60 días y menor tiempo para el
norar el catabolismo propio de estas condiciones que alta con vida, mientras que la adecuación del aporte
requieren manejo en la UCI(3,20). calórico no arrojó las mismas conclusiones(14).
La prevalencia de la sarcopenia aumenta con el enve- Compher y colaboradores demostraron que las pro-
jecimiento y es aproximadamente del 5 al 13 % en la babilidades de muerte disminuyeron en un 6,6 % con
sexta y séptima décadas. Su prevalencia puede llegar al cada aumento del 10 % en el aporte de proteínas(23).
50 % en personas mayores de 80 años(19). Con la evidencia encontrada en los estudios indica-
En revisiones de estudios asiáticos, la prevalencia dos se demuestra que optimizar el aporte de proteínas
global de sarcopenia varió de 5,5 % a 25,7 %, con pre- es un punto clave en la obtención de resultados favo-
dominio masculino (5,1 %-21 % en hombres frente a rables en la atención de pacientes críticos; por tanto,
4,1 %-16,3 % en mujeres), entre los factores de riesgo debemos garantizar todas las medidas que nos permi-
se señala a la edad avanzada como el más importante, tan obtener estas metas de adecuación de los aportes.
seguida de la calidad y estilo de vida, inactividad física,
nutrición deficiente, estado dental y enfermedades Sección 2. Metabolismo proteico(6,7)
preexistentes como variables a tener en cuenta; la
probabilidad de desarrollar sarcopenia se correlaciona Teniendo en cuenta el metabolismo del paciente
significativamente con la cantidad de factores de riesgo crítico, ¿cuál debe ser el aporte de proteína según
cardiometabólico, en particular diabetes, hipertensión la fase de la enfermedad crítica?
y dislipidemia. En términos de resultados clínicos a más Recomendación 2: el consenso recomienda reconocer
largo plazo, la sarcopenia se asoció significativamente las condiciones fisiopatológicas de la condición crítica
con mayores riesgos de limitaciones físicas a los 4 años, para guiar la terapia médica nutricional, dado que cada
lentitud a los 7 años y mortalidad a los 10 años, pero no fase tiene unas demandas particulares. Es así como, en
de hospitalización(21). la fase temprana, el catabolismo proteico es intenso y va
En un estudio italiano multicéntrico de geriatría acorde a la gravedad de la enfermedad o lesión; luego,
y medicina interna con 770 pacientes de edad media en la medida de la mejoría clínica, inicia el anabolismo y
de 81 ± 7 años (56 % mujeres), la sarcopenia estuvo con este debemos promover un incremento del aporte
presente en el 28 %, 22 pacientes fallecieron durante la proteico. Consenso del 84 %-acuerdo de consenso.
estancia hospitalaria y 113 en el año posterior al alta.
Los participantes con sarcopenia tuvieron una mor- Comentario de la recomendación 2: el paciente en
talidad significativamente mayor en el hospital (6 % estado crítico tiene fases fisiopatológicas bien estableci-
frente a 2 %; p = 0,007) y a 1 año (26 % frente a 14 %; das; por tanto, es importante reconocerlas para así enfo-
p < 0,001) en comparación con los participantes sin car los aportes, dado que la nutrición debe ser dinámica
sarcopenia. La sarcopenia resultó significativamente y progresiva. La disfunción mitocondrial es un estado
asociada con mortalidad hospitalaria (riesgo relativo de deprivación energética ocurrido por el choque, la
[RR]: 3,45; intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,35- respuesta aguda de una enfermedad y la intensa movili-
8,86) y a 1 año (RR: 1,59; IC 95 %: 1,10-2,41)(22). zación de sustratos. Se deben optimizar los aportes caló-
La atrofia del músculo esquelético en la unidad de ricos y proteicos en esta condición. La autorregulación
cuidados intensivos (UCI) se ha asociado con morta- metabólica es un mecanismo clave para la supervivencia;
20
la apoptosis y la autofagia son fenómenos necesarios en colaboradores, con 491 pacientes adultos críticamente
la fase aguda de la condición crítica. enfermos ventilados mecánicamente, a los cuales se les
realizó tomografía computarizada del abdomen entre el
Sección 3. Dosis y tipo de proteína(24) día uno y el día cuatro después de admisión a la UCI,
para determinar la asociación entre la densidad muscu-
Recomendación 3: el consenso recomienda ofrecer lar esquelética (DME) o tejido adiposo intermuscular
entre 1,3 y 1,5 g/kg de proteína por día, con un sumi- (TAIM) y mortalidad a los seis meses. En este estudio
nistro progresivo desde el inicio de la nutrición, e se encontró que los pacientes que no sobrevivieron
idealmente llevar a metas al tercer día (no sobrepasar tenían una DME más baja (25,1 frente a 31,4 unidades
el quinto día) independientemente de la enfermedad Hounsfield [UH]) y más TAIM (17,1 frente a 13,3
del paciente y teniendo en cuenta algunas condiciones cm2). Una DME más alta se asoció con disminución
especiales. En la fase crónica o poscrítica, estos aportes de mortalidad a los 6 meses (Hazard ratio [HR] por
pueden ser más altos (> 1,5 g/kg/día) y van acordes a 10 UH, 0,640), pero un TAIM más alto no se asoció
la rehabilitación multimodal. significativamente con mayor mortalidad a los 6 meses.
Para lo anterior, se emplea el peso indicado para el Un aumento de 10 UH en DME se asoció con estancia
paciente obeso (como se aborda en las recomendacio- hospitalaria 14 % más corta. Se recalca que la calidad y
nes 34 y 35 de proteína en obesidad), el actual para el cantidad muscular son factores pronósticos en la UCI,
paciente desnutrido y el estimado cuando no se tiene el los pacientes sarcopénicos en la UCI tienen mayor
dato preciso. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo. beneficio de ingesta de proteínas > 1,2 g/kg al día(29).
Uno de los trabajos más importantes que podemos
Comentario de la recomendación 3: durante la enferme- describir es el estudio israelí de Zusman y colaboradores
dad crítica, se recomienda optimizar el aporte de proteínas, con 1171 pacientes, en el que se evaluó el porcentaje de
las guías motivan a administrarlas PROGRESIVAMENTE calorías administradas dividido por el gasto energético en
con una meta de 1,3 g/kg/día para la Sociedad Europea de reposo obtenido por calorimetría indirecta y la ingesta de
Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y de 1,2 a 2 proteínas. El aporte calórico del 70 %, pero no mayor a
g/kg/día para la Sociedad Estadounidense de Nutrición estas cifras, dio como resultado una reducción de la mor-
Parenteral y Enteral (ASPEN), y se recalca que la activi- talidad; en la misma vía, el aumento de la ingesta proteica,
dad física puede mejorar los efectos benéficos de la terapia mayor de 1,3 g/kg/día, se asoció con disminución de la
nutricional. mortalidad, lo que se traduce en una ganancia del 1 % de
Un suministro energético muy alto podría condu- supervivencia por cada gramo de proteína aportado(30).
cir a la sobrealimentación o realimentación y agravar El estudio australiano de Ferrie y colaboradores con
los resultados clínicos; en contraparte, el aumento 119 pacientes en la UCI suministró nutrición paren-
del aporte de proteínas puede ser benéfico en la UCI. teral y administró aminoácidos a 0,8 o 1,2 g/kg/día al
Estudios observacionales identifican que en la práctica azar, como parte de su régimen nutricional. Los pacien-
diaria la cantidad de proteína aportada a la mayoría de tes que recibieron la mayor cantidad de aminoácidos
los pacientes en la UCI es menor que la indicada y esto presentaron menos fatiga, mayor grosor del músculo
está relacionado con dificultades técnicas y la composi- del antebrazo (ecografía) y mejor balance de nitró-
ción del producto comercial(2,3,25,26). geno (N2), sin observar diferencias entre los grupos en
Las bondades del beneficio del aumento del aporte cuanto a mortalidad o estancia hospitalaria(31).
proteico se han evidenciado en diferentes estudios de Lo encontrado en los estudios indica, al igual que
amplia discusión internacional, como el estudio neer- las guías ESPEN de cuidado crítico, lo consensuado en
landés de Weijs y colaboradores, con 886 pacientes, este documento frente al suministro de proteína en los
que demostró que los pacientes de UCI con aportes de rangos establecidos en la recomendación.
proteínas de 1,2-1,5 g/kg/d redujeron su mortalidad
al día 28. El estudio danés de Allingstrup y colabora-
Respaldo calórico al aporte proteico
dores con 113 pacientes mostró una mejora gradual
según la dosis proteica en el tema de supervivencia Recomendación 4: el aprovechamiento biológico de la
cuando la entrega era más alta (mejor en grupos con proteína requiere del suministro energético de otras fuen-
igual o mayor aporte de 114 g/d de proteínas)(27,28), tes de macronutrientes como los carbohidratos y las grasas;
así como también el estudio neerlandés de Looijaard y sin embargo, dada la dificultad para el empleo de calori-
21
metría indirecta en Colombia y Latinoamérica, adicional una diferencia estadísticamente significativa en ΔSOFA
a la inexactitud en el empleo de fórmulas predictivas, se a las 48 horas. Los pacientes del grupo hipocalórico
sugiere que cuando se determine como meta mínima 1,3 mostraron un menor requerimiento diario promedio
g/kg/día de proteína y 25 cal/kg/día puede indicarse 15 de insulina, la nutrición hipocalórica e hiperproteica
cal/kg/día de calorías de origen no proteico, como res- podría proporcionar un enfoque más fisiológico con
paldo calórico. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo. menor necesidad de cuidados e impacto metabólico(34).
Comentario de la recomendación 4: el estudio multi- Tipo de proteína a emplear

céntrico TOP-UP de Wischmeyer y colaboradores de
Recomendación 5: se recomienda una fuente de aporte
11 UCI en Canadá, Estados Unidos, Bélgica y Francia,
proteico de origen animal, esto debido a que el aprovecha-
de pacientes con índice de masa corporal (IMC) < 25
miento biológico de la proteína en humanos está dado por
o ≥ 35 y con insuficiencia respiratoria aguda que nece-
la presencia de aminoácidos esenciales en una adecuada
sitaron ventilación mecánica durante > 72 h, planteó la
proporción, como lo exhiben las proteínas de origen ani-
hipótesis de ofrecer un mayor suministro de nutrición
mal(35-39). Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.
a través de nutrición parenteral suplementaria (NPS)
+ nutrición enteral (NE) con el objetivo de mejorar
Recomendación 6: al emplear proteína en fórmula
la supervivencia a los 60 días y la calidad de vida en
(concentrado, aislado o hidrolizado), se debe procurar su
comparación con la atención habitual (NE sola); no se
administración de manera continua para una mejor bio-
observaron diferencias significativas en los resultados
disponibilidad. Sin embargo, al suministrar un módulo
entre los grupos, incluida la ausencia de diferencias en
de proteína se recomienda su infusión en forma de
el riesgo de infección. Se observaron tendencias, aun-
bolos durante 15 o 20 minutos(35-39). Consenso del 96 %-
que estadísticamente no significativas, de reducción de
fuerte acuerdo.
mortalidad hospitalaria, mejores resultados funciona-
les al alta y mejor calidad de vida en el grupo NPS + NE Sección 4. Metabolismo y absorción de
frente al grupo de NE sola(32). proteína(35-39)
En Dinamarca, el estudio EAT-ICU del grupo de la
Dra. Allingstrup y colaboradores con 199 pacientes en Según la absorción y metabolismo de los diferentes
la UCI de > 72 horas de atención que fueron asigna- tipos de proteína empleadas en el paciente crítico.
dos al azar para recibir nutrición temprana dirigida por
metas (calorimetría indirecta y urea urinaria de 24 horas Recomendación 7: debido a las diferencias por com-
con el objetivo de cubrir el 100 % de los requerimientos posición química de las múltiples presentaciones de la
desde el día 1) frente a la atención nutricional están- proteína, tanto animal como vegetal, las cuales difieren
dar en UCI (25 kcal/kg/día mediante NE), el grupo en el tiempo de absorción y metabolismo, y pueden
de aportes por metas tuvo menos balances negativos afectar la disponibilidad de esta para el organismo, el
de energía y proteicos en comparación con el grupo consenso recomienda emplear mezclas de proteína en
de atención estándar. La puntuación de PCS-SF36 del las fórmulas enterales para una mejor biodisponibili-
componente físico empleada en esta revisión (physical dad. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.
component summary [PCS] score SF-36) a los 6 meses
no difirió entre los dos grupos ni en mortalidad, tasas Recomendación 8: debido a la falta de evidencia cien-
de insuficiencia orgánica, reacciones adversas graves, tífica en el paciente crítico, no sugerimos el empleo de
infecciones en la UCI, duración de estancia en la UCI ni proteína de colágeno debido a su menor biodisponibi-
hospitalaria o los días sin soporte vital a los 90 días(33). lidad a pesar de estar enriquecida. Consenso del 90 %-
En representación de Latinoamérica y de Colombia, fuerte acuerdo.
Saúl Rugeles y colaboradores nos presentan un intere-
¿Hay diferencia en el metabolismo proteico del
sante estudio prospectivo de 120 pacientes en los que
paciente crítico según se emplee fórmula enteral
comparan la NE hipocalórica (15 kcal/kg/día) frente a
hiperproteica frente a fórmula enteral y módulo
NE normocalórica (25 kcal/kg/día), ambas con aporte
proteico?
hiperproteico (1,7 g de proteína/kg/día). El objetivo
primario fue evaluar el cambio en la puntuación SOFA Recomendación 9: el consenso sugiere preferir el
desde el inicio y a las 48 horas (ΔSOFA), no se encontró empleo de fórmulas enterales hiperproteicas que favo-
22
rezcan el adecuado aporte proteico requerido dada su de expresar la biodisponibilidad de la proteína presente
mayor biodisponibilidad; sin embargo, y ante la difi- en un alimento o suplemento proteico.
cultad para la disponibilidad de las diferentes fórmulas
requeridas según las situaciones clínicas propias del Sección 5. Aminoácidos específicos(24,40-57)
cuidado crítico y cuando no sea posible lograr dicho
aporte con la fórmula disponible, se sugiere el empleo ¿Pueden emplearse en el paciente crítico
de un módulo proteico adicional a esta. Consenso del aminoácidos específicos como arginina,
100 %-fuerte acuerdo. glutamina y citrulina? (sugerencia)
Recomendación 12: se recomienda que la única indi-
¿En el paciente crítico hay diferencia en el aporte cación de empleo de aminoácidos suplementarios es
proteico indicado, según se emplee vía enteral o cuando hay una confirmación de una deficiencia de
parenteral? dicho aminoácido. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.
Recomendación 10: el consenso recomienda preferir
la vía enteral para el logro del óptimo aporte proteico; ¿En cuales casos se sugiere el empleo de
sin embargo, en los casos que no sea posible por esta vía aminoácidos suplementarios?
lograr dicho aporte debido a intolerancia, se recomienda Recomendación 13(35): se sugiere emplear los aminoá-
ajustar por la vía parenteral. Consenso del 100 %- cidos suplementarios en los siguientes estados clínicos,
fuerte acuerdo. en los cuales hay evidencia de la deficiencia de arginina
(y, por tanto, indicando su repleción, ya sea con argi-
Cuando se emplea proteína de reconstitución nina o sus precursores, como glutamina o la citrulina),
con agua, ¿el volumen de la dilución debe ser estos casos son:
tenido en cuenta antes de indicar su empleo a. El paciente con cirugía electiva mayor (principalmen-
según la fase de la enfermedad crítica o el estado te en cirugía electiva por cáncer gastrointestinal).
de salud del paciente? b. El paciente con anemia de células falciformes y de for-
Recomendación 11: se recomienda revisar el aporte ma rutinaria en pacientes con crisis de anemia hemolí-
hídrico cuando se emplean proteínas de reconstitución tica (en el que la glutamina es nivel 1 de evidencia)(40).
en polvo, para no sobrepasar los volúmenes necesarios c. El paciente que recibe quimio/radioterapia por cán-
por el paciente al inicio de la fase crítica y posterior a cer de cabeza y cuello(41).
esta. Se sugiere favorecer el empleo de proteínas que
requieran un menor volumen de dilución para su sumi- Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.
nistro. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.
¿En cuáles casos parece haber una promesa
Comentario de las recomendaciones 5-11: el valor de beneficio en el empleo de aminoácidos
biológico refleja el contenido ideal y la proporción suplementarios?
de aminoácidos contenidos en una proteína que pro- Recomendación 14: paciente con trauma múltiple. En
mueve mejor el anabolismo. El valor biológico se puede estos pacientes, el uso de glutamina restaura los nive-
medir por la relación de eficiencia de proteínas, la uti- les de arginina y está asociada a un beneficio clínico.
lización neta de proteínas, la puntuación de aminoáci- Consenso del 90 %-fuerte acuerdo.
dos corregida por la digestibilidad de las proteínas y la
puntuación de aminoácidos indispensables digeribles Recomendación 15: paciente con quemadura superior
(DIAAS). Se utiliza para cuantificar la calidad de la al 25 % de superficie corporal total. Consenso del 95 %-
proteína dietética y es la mejor herramienta para deter- fuerte acuerdo.
minar si una fuente de proteína es de alta calidad. El
DIAAS reconoce que los aminoácidos son nutrientes Recomendación 16: paciente sometido a cirugía
individuales y que la calidad de la proteína depende reconstructiva ya sea con colgajos pediculados o con
tanto del contenido de aminoácidos como de la diges- colgajos revascularizados. Un ejemplo es los pacientes
tibilidad ileal. La provisión de proteína de alta calidad, con reconstrucción mamaria. El uso de arginina IV (30
según la calificación de DIAAS, es la forma adecuada gramos en 24 horas por 48 horas) está asociada a una
23
mejor perfusión y sobrevida del colgajo. Consenso del miento internacional específico que mencionar, pero
81 %-acuerdo de consenso. hasta no contar con mayores estudios, el consenso reco-
mienda adecuar el aporte proteico en este subgrupo
En los siguientes casos no hay evidencia difícil de pacientes, guiarse con medidas objetivas de
de beneficio en el empleo de aminoácidos monitorización y gestionar un trabajo multidisciplinar
suplementarios temprano en el que la terapia física es un elemento clave
para los buenos resultados clínicos(60).
Recomendación 17: pacientes en circulación extracor-
pórea. Consenso del 82 %-acuerdo de consenso.
Recomendación 18: paciente que recibe transfusiones
masivas. Consenso del 79 %-sin acuerdo.
Comentario de las recomendaciones 12-17: un deter-
minante de buenos resultados en estas terapias de alta
¿En cuáles casos no se sugiere el empleo de
complejidad es la masa muscular, la sarcopenia es un
aminoácidos suplementarios?
factor independiente de resultados adversos y morta-
lidad para los pacientes en terapia de oxigenación con Recomendación 19: el consenso no recomienda el
circulación extracorpórea (ECMO)(58). empleo de aminoácidos suplementarios en las siguien-
Bear D y colaboradores nos presentan un estudio tes condiciones:
prospectivo de 215 pacientes críticos adultos con a. Paciente séptico.
insuficiencia respiratoria grave que requieren ECMO b. Paciente con insuficiencia renal o hepática.
en el que se evaluó el índice muscular esquelético por c. Paciente que NO tiene una indicación clara.
tomografía computarizada a nivel de la tercera vérte-
bra lumbar y sus asociaciones con resultado clínico, Consenso del 85 %-acuerdo de consenso.
45 pacientes (21 %) tenían índice de músculo esque-
lético bajo y 48 (22,3 %) tenían densidad de músculo Comentario de las recomendaciones 18 y 19: la
esquelético baja al iniciar la terapia de ECMO. El índice suplementación de aminoácidos parenterales que
de músculo esquelético bajo tuvo una asociación esta- incluyan los aminoácidos esenciales no puede ser reco-
dísticamente significativa con una duración más pro- mendada sistemáticamente en todas las situaciones
longada de la ECMO venovenosa (p = 0,042). Mayor individuales. Aunque los resultados de estudios fisioló-
densidad del músculo esquelético se asoció de forma gicos y observacionales pueden sugerir que se adicio-
independiente con supervivencia en la UCI (odds ratio nen aminoácidos intravenosos suplementarios cuando
[OR]: 1,6 por 10 UH). La adecuación de la energía y la exista insuficiente aporte proteico por NE, aún faltan
proteína no influyó en el cambio del índice o la densi- estudios o ensayos clínicos aleatorizados para dar una
dad del músculo esquelético, el aporte proteico medio recomendación con una alta evidencia.
fue de 90 g/día (rango de 78 a 102 g/día) (peso medio Autores como Moreira y colaboradores en estudios
de los pacientes: 82 kg, rango intercuartílico [RIC]: observacionales en pacientes quemados estimaron que
68-101 kg, aporte promedio de proteína: 1 g/kg/día), un metro cuadrado de piel quemada genera una pérdida
debajo de las recomendaciones actuales(59). diaria de N2 de 20 a 25 g, lo cual determina una pérdida
Datos interesantes suministró un pequeño estudio del 20 %-25 % de masa corporal magra, la pérdida media
en el que determinaron el aporte de proteínas con el de N2 en el paciente quemado sin terapia nutricional
balance nitrogenado (BN2) en ECMO venovenosa. supera los 0,2 g de N2/kg/día (15-20 g/día), situación
Fueron 55 análisis de balances nitrogenados en 29 que implica una pérdida de peso del 10 % en la pri-
pacientes, 17 obesos con aportes medios de proteí- mera semana, depleción proteica asociada a disfunción
nas de 2 g/kg de peso ideal/día frente a 12 no obesos inmune, alteraciones en la cicatrización, úlceras por pre-
con aportes medios de proteínas de 2,1 g/kg de peso sión y mayor incidencia de infecciones(61).
actual/día. Los 2 grupos presentaron balance nitroge- Los pacientes quemados graves tienen requerimien-
nado negativo, pero los pacientes obesos presentaron tos proteicos un 50 % mayores en relación con los indi-
una mayor tendencia de excreción nitrogenada (-7,3 g/ viduos sanos en ayunas, por lo que el requerimiento
día en obesos frente a -2,2 g/días en no obesos). proteico debe ser no menor al 20 %-25 % del aporte
Los pacientes que se someten a ECMO requieren calórico total (> 1,5 a 2,0 g/kg/día)(61).
mayor aporte proteico del empleado actualmente para Con la premisa de que la glutamina, un aminoácido
las enfermedades críticas. No contamos con un linea- condicionalmente esencial, podría tener efectos benéfi-
24
cos sobre la respuesta metabólica y el estrés ante lesio- terapia de reemplazo renal (TRR) o terapias de circula-
nes graves, se plantean unas discusiones interesantes en ción extracorpórea. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.
este punto. Oudemans-van Straaten y colaboradores
evidenciaron que los niveles de glutamina plasmática Estado de choque
inferiores a 0,42 mmol/L se asociaron con mayor edad,
Recomendación 21: durante el choque, las metas de
choque y mortalidad hospitalaria (60 % frente a 29 %,
reanimación deben ir enfocadas a la situación particu-
p = 0,01)(62).
lar del paciente. Llevar al paciente a un aporte calórico
Pero recientemente el grupo RE-ENERGIZE de
y proteico del 100 % puede inhibir los mecanismos de
Heyland y colaboradores publicó un magnífico estudio
regulación fisiológica, agravar la insuficiencia bioener-
multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado
gética y la disfunción mitocondrial. Se recomienda en
con placebo de pacientes quemados graves de segundo
la fase inicial del choque suministrar proteínas entre 0,8
o tercer grado (con ≥ 10 % a ≥ 20 % del área de super-
y 1,0 g/kg/día y, una vez el paciente se encuentre esta-
ficie corporal total) dentro de las 72 horas después de
bilizado, avanzar a metas de aportes de la mano de reha-
la admisión en el hospital que recibieron 0,5 g/kg/
bilitación multimodal, la cual incluye la terapia física.
día de glutamina o placebo por vía enteral. El resul-
Consenso del 84 %-acuerdo de consenso.
tado primario fue el tiempo hasta el alta con vida del
hospital, un total de 1209 pacientes con quemaduras
Sepsis
graves (tamaño medio de la quemadura: 33 % del área
total de la superficie corporal) se aleatorizó y 1200 se Recomendación 22: no aportar > 1,2 g/kg/día en la
incluyeron en el análisis (596 pacientes en el grupo de fase aguda de la condición crítica, debido a que existe
glutamina y 604 en el grupo de placebo). La mediana evidencia de aumento de mortalidad con altos aportes.
de tiempo hasta el alta con vida del hospital fue de 40 Una vez estabilizado el paciente, se puede progresar el
días (RIC: 24 a 87) en el grupo de glutamina y 38 días aporte proteico a metas individualizadas. Consenso del
(RIC: 22 a 75) en el grupo placebo. La mortalidad a 81 %-acuerdo de consenso.
los 6 meses fue del 17,2 % en el grupo de glutamina
y del 16,2 % en el grupo placebo. No se observaron Comentario de las recomendaciones 20-22: la adecua-
diferencias sustanciales entre los grupos en los eventos ción proteica tiene como objetivo asegurar y potenciar
adversos graves. Se concluyó que en quemaduras graves la síntesis de proteínas musculares para evitar o atenuar
el empleo de glutamina no reduce el tiempo al alta con la atrofia muscular y potenciar el proceso de rehabilita-
vida del hospital(63). ción neuromuscular. La controversia del aporte, dosis
Las guías norteamericanas de nutrición en el y momento de la proteína en sepsis encierra una gran
paciente crítico en su versión de 2016 nos recomien- especulación con poca evidencia. En el estudio neer-
dan aportes para trauma o quemados entre 1,2-2,0 g/ landés de Weijs y colaboradores, donde se estudiaron
kg (del peso actual) x día(64). 886 pacientes, se mostró que en el grupo de pacientes
sépticos (n=493) se aumentó la mortalidad cuando se
Sección 6. Condiciones clínicas proporcionaron dosis de proteínas por encima de 1,2
especiales(2,3,27,65-70) g/kg/día comparado al grupo de pacientes no sépticos
con ingesta temprana alta de proteínas(27).
Según su experiencia, ¿existen situaciones Aunque no es específico de sepsis, en el estudio tam-
especiales en las que se debe optimizar el aporte bién neerlandés de Koekkoek y colaboradores con 445
proteico? pacientes se encontró una asociación dependiente del
Recomendación 20: el consenso recomienda tener en tiempo entre la ingesta de proteínas y la mortalidad; la
cuenta situaciones especiales y complejas para optimi- baja ingesta de proteínas (0,8 g/kg/día) después del
zar el aporte de proteínas en los pacientes críticos, estas día 3 se asoció con una menor mortalidad a los 6 meses
situaciones incluyen el diagnóstico de choque, quema- (HR ajustado: 0,609; IC 95 %: 0,48-0,77; p < 0,001)
duras extensas (> 20 % de la superficie corporal total), en comparación con los pacientes con ingesta alta de
la presencia de abdomen abierto, pacientes con osto- proteínas (> 1,2 g/kg/día). La mortalidad a los 6 meses
mías o heridas-drenajes con grandes pérdidas, diarrea y más baja se encontró al aumentar la ingesta de proteí-
cuadros de malabsorción intestinal, obesidad mórbida, nas > 1,2 g/kg/día después del día 5. Además, la ingesta
cirrosis e insuficiencia hepática aguda, el empleo de baja de proteínas en general se asoció con la mayor
25
mortalidad en la UCI, hospitalaria y a los 6 meses. No de 2 g de N2 y una corrección de 1 g de N2 por cada 500
hubo diferencias en la duración de estancia en la UCI, mL de pérdidas de fluidos gastrointestinales o fístulas
necesidad de TRR o la duración de la ventilación. intestinales).
Las recomendaciones en este tema orientan a admi- Entonces tenemos que el cálculo del BN2 corregido
nistrar 0,8 g/kg/día durante la fase inicial del choque o para pacientes con fístulas enterocutáneas o pérdidas
sepsis y un aumento gradual hacia 1,3 g/kg/día cuando elevadas abdominales es igual a:
se resuelva esta(71-73).
BN2 = (ingesta proteica (g)/6,25) –
Abdomen abierto (N2UU+N2noUU+(2 g x litro de pérdida de fluidos
abdominales)) + (2 g por litro de efluente de una
Recomendación 23: se debe aumentar el aporte de pro-
fístula)
teínas y adicionar 15 a 30 g de proteína por cada 1000
mL de pérdidas. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo. Luego del resultado de este valor, optimizar el aporte
de proteínas del total(74-76).
Drenes y ostomías Al contar con poca evidencia en el manejo proteico
Recomendación 24: al igual que en abdomen abierto, del abdomen abierto, ostomías hiperproductoras o fís-
se debe aumentar el aporte de proteínas, 15-30 g por tulas con altas pérdidas, estaríamos de acuerdo en las
cada 1000 mL (1 L) de pérdidas. Consenso del 94 %- recomendaciones de expertos para ofrecer una dosis
fuerte acuerdo. de 15 a 30 gramos extra de proteínas por cada litro de
exudado perdido (heridas, drenes, fístulas o succión, o
Comentario de las recomendaciones 23 y 24: diver- pérdidas abdominales)(64).
sos estudios demuestran que mantener un abdomen
abierto conduce a pérdida significativa de líquidos, Enfermedad renal
electrolitos y proteínas, no compensar estas pérdidas de Recomendación 25: no disminuir el aporte de proteí-
proteínas nos lleva a subestimar la pérdida total de N2, nas para evitar la TRR. Consenso del 86 %-acuerdo de
lo cual fomenta una mayor disminución en la cicatriza- consenso.
ción de heridas, aumento de infecciones y disminución
de la supervivencia(74). Recomendación 26: en lesión renal aguda, iniciar el
Disponemos de estimaciones de pérdidas entre 2 y aporte de proteína a 1,2 g/kg/día. Consenso del 95 %-
5 gramos de N2 por litro de líquido abdominal (12,5 fuerte acuerdo.
a 31,25 gramos de proteínas), según el tipo de cierre
abdominal temporal(75). Recomendación 27: en lesión renal, en manejo con
Una práctica con poco consenso internacional, pero hemodiálisis o TRRC, el aporte de proteína debe ser
que puede ser útil en algunas situaciones y de manera como mínimo a 1,5 g/kg/día. Consenso del 95 %-
protocolizada, como en casos de altas pérdidas por heri- fuerte acuerdo.
das, fístulas, drenes u ostomías, para lo cual se emplea
aproximar los aportes proteicos teniendo en cuenta el Comentario de las recomendaciones 25-27: la lesión
balance nitrogenado (BN2): renal aguda es común durante una enfermedad crítica y
puede estar presente en > 57 % de los pacientes ingresa-
BN2 = (ingesta proteica (g)/6,25) – (nitrógeno ureico dos a la UCI. El aporte de proteínas en pacientes que aún
urinario [N2UU] + nitrógeno NO ureico urinario no reciben TRR debe determinarse de la misma manera
[N2noUU] + pérdidas cutáneas/gastrointestinales) que para otros pacientes en estado crítico (es decir, 1,2-
2,0 g/kg/día). Como las estrategias de manejo, la terapia
El N2UU se calcula con la recolección de orina en 24 de reemplazo renal continuo (TRRC) o hemodiálisis
horas (práctica compleja, no tan fácil en la UCI y muy intermitente se asocian a gran cantidad de pérdida de
variable) y el N2noUU aproximado a 4 g/día. aminoácidos/proteínas, estos pacientes pueden reque-
Las pérdidas insensibles cutáneas y gastrointesti- rir entre 1,5 y 2,5 g/kg/día de proteína para lograr un
nales normales son de 2 g de N2/día (para el caso de balance nitrogenado positivo. Se requieren mejores datos
abdomen abierto en este punto se sugiere una correc- o estudios que respalden el uso de suplementos parente-
ción adicional de pérdidas de N2 por cada litro de fluido rales con aminoácidos esenciales de rutina en la UCI(35).
26
Se debe abandonar la intervención de disminuir 1223 pacientes, con administración de dosis altas de glu-
el aporte proteico para evitar la TRR en un paciente tamina parenteral y enteral más antioxidantes, mostraron
crítico, la terapia conservadora (con restricción de que la provisión de glutamina o antioxidantes no mejoró
proteína) solo en casos de estabilidad sin condición los resultados clínicos y la glutamina estuvo asociada con
catabólica o crítica y sin la necesidad de la TRR(65). un aumento de la mortalidad en pacientes críticos con
Las recomendaciones internacionales de aporte de falla multiorgánica (incluidas la renal y hepática)(77).
proteína en pacientes con hemodiálisis y diálisis peri- En el paciente con insuficiencia hepática aguda, las
toneal deben ser > 1,2 g/kg/día, en diálisis peritoneal recomendaciones internacionales establecen indicar
con peritonitis de > 1,5 g/kg/día, y en pacientes con fórmulas enterales estándar, se debe evitar el uso de
trasplante renal, recuperación de la función renal de 1,3 rutina de fórmulas especializadas enriquecidas con
a 1,5 g/kg/día en el primer mes postrasplante y poste- aminoácidos ramificados (BCAA: leucina, isoleucina y
riormente de 1 g/kg/día(66). valina); incluso en presencia de encefalopatía hepática
no es necesario restringir el aporte proteico, pues esta
Enfermedad hepática conducta podría empeorar el estado mental. Se deben
proporcionar proteínas en dosis de 1,5 g/kg/día(78).
Recomendación 28: la proteína no debe restringirse
en pacientes con insuficiencia hepática aguda y cirrosis.
Obesidad
Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.
Recomendación 33: se pueden utilizar ecuaciones
Recomendación 29: se debe emplear peso seco o usual simples basadas en el peso para guiar la provisión de
para estimar la cantidad de proteína que se administrará proteínas y energía en el paciente obeso críticamente
a los pacientes con cirrosis. Consenso del 100 %-fuerte enfermo. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.
acuerdo.
Recomendación 34: a las personas con un IMC de
Recomendación 30: en pacientes con insuficiencia 30,0 a 39,9 kg/m2 se les debe administrar una ingesta
hepática y cirrosis, se recomienda un aporte entre 1,2 proteica inicial de 2,0 g/kg de peso ideal/día. El peso
y 2 g/kg /día. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso. ideal según la ESPEN es de 0,9 x altura en cm (-100 para
hombres o -106 para mujeres)(3). Consenso del 85 %-
Recomendación 31: en pacientes con insuficiencia acuerdo de consenso.
hepática moderada-grave, no se recomienda el empleo
de glutamina, debido a que atraviesa la barrera del Recomendación 35: a los pacientes con un IMC ≥ 40
sistema nervioso central y aumenta la encefalopatía. kg/m2 se les debe administrar 2,5 g/kg/peso ideal/día.
Consenso del 100 %-fuerte acuerdo. El peso ideal según la ESPEN es de 0,9 x altura en cm
(-100 para hombres o -106 para mujeres)(3). Consenso
Recomendación 32: no se recomienda el uso de ami- del 84 %-acuerdo de consenso.
noácidos de cadena ramificada (BCAA) en pacientes
con cirrosis descompensada y encefalopatía hepática Comentario de las recomendaciones 33-35: se estima
en la UCI. Consenso del 71 %-sin consenso. que la obesidad está presente en > 25 % de los pacien-
tes ingresados a la UCI y se asocia con numerosas
Comentario de las recomendaciones 28-32: existe consecuencias clínicas. La sobrealimentación energé-
también un aumento en el catabolismo de proteínas en tica (≥ 25 kcal/kg/d) puede empeorar no solo estas
insuficiencia hepática aguda y en cirrosis descompen- comorbilidades asociadas a la obesidad, sino también
sada, las proteínas no deben restringirse y su aporte se hipercapnia y mayor compromiso respiratorio. Se debe
determina de manera similar a cualquier otro paciente administrar una ingesta proteica inicial de 2 g/kg peso
críticamente enfermo. No podemos brindar recomen- ideal/día en aquellos pacientes con un IMC de 30 a
daciones para la administración de aminoácidos espe- 39,9 kg/m2, mientras que aquellos pacientes con IMC
cíficos ni en insuficiencia hepática ni renal(35). ≥ 40 kg/m2 deben recibir 2,5 g/kg de peso ideal/día.
Heyland y colaboradores en 2013, en su mundial- Los pacientes obesos mayores (> 60 años) tienen
mente reconocido REDOX trial (Reducing Death due to un mayor riesgo de hiperazoemia y resistencia anabó-
Oxidative Stress), estudio multicéntrico, internacional lica que los de menor edad. Sin embargo, un estudio
con 40 UCI en Canadá, Estados Unidos y Europa con reciente demostró que no hubo diferencias clínica-
27
mente relevantes en las concentraciones de nitrógeno Sección 7. Seguimiento al aporte de

ureico sérico y que no hubo diferencias significativas en proteínas(5,80,81)
el balance de N2 entre pacientes más jóvenes (edad <
60 años) frente a los mayores, que recibieron nutrición ¿Es recomendado realizar un aminograma para
hipocalórica con 2 g/kg de peso ideal/día de proteína. ajustar el aporte proteico en el paciente crítico?
Las recomendaciones para una estrategia de alimen- Recomendación 36: no se recomienda el uso del
tación hipocalórica hiperproteica en adultos obesos aminograma por su escaso conocimiento, costo de la
deben mantenerse en la UCI(35,79). prueba y técnica requerida. Consenso del 86 %-acuerdo
de consenso.
Otras recomendaciones
Algunas condiciones especiales no incluidas en las ¿Es recomendado realizar balance nitrogenado
recomendaciones consensuadas como el síndrome de u otros parámetros bioquímicos para ajustar el
catabolismo inflamatorio persistente (PICS) se men- aporte proteico en el paciente crítico?
cionan a continuación según la evidencia encontrada. Recomendación 37: dado que existen muchas limi-
El PICS se observa en un subgrupo de pacientes taciones con el empleo del balance nitrogenado, no se
muy pequeño de sobrevivientes de situaciones muy crí- recomienda su uso de rutina para guiar el aporte pro-
ticas que desarrollarán inmunosupresión e inflamación teico. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.
persistente. Las recomendaciones son extrapoladas de
otras afecciones inflamatorias crónicas con fisiopatolo- ¿Es recomendado realizar balance nitrogenado
gía similar, como el cáncer, sarcopenia y quemaduras, para ajustar el aporte proteico en pacientes con
en las que se debe proporcionar proteína en rango de laparostomías o abdomen abierto y ostomías de
1,2-2,0 g/kg/día. alto débito?
La suplementación con arginina en pacientes con
PICS podría ayudar con la cicatrización de heridas (a Recomendación 38: no se sugiere el uso del balance
través de la producción de ornitina) y restaurar la proli- nitrogenado (debido a la limitada evidencia) en pacien-
feración de linfocitos; aunque no hay estudios específi- tes con laparostomías o abdomen abierto y ostomías,
cos en PICS, se esperaría que el uso de BCAA induzca para ajustar el aporte proteico. Consenso del 89 %-
beneficio. acuerdo de consenso.
El paciente mayor de 60 años representa un desafío,
¿Es posible emplear imágenes diagnósticas para
debido a una serie de factores como pérdida inicial
hacer ajustes al aporte proteico en el paciente
de masa muscular en comparación con pacientes más
crítico?
jóvenes, una capacidad reducida para recuperar la fun-
ción muscular después de un período de desuso y una Recomendación 39: en la fase aguda de la enferme-
respuesta anabólica más baja a los aminoácidos circu- dad, no se recomienda emplear imágenes diagnósticas
lantes implicados en la síntesis proteica. de cuantificación de masa libre de grasa, masa magra
Los pacientes mayores en UCI en estado crítico pue- o tejido muscular esquelético para realizar modifica-
den superar estos factores desafiantes y se ha demos- ciones en el aporte proteico de pacientes críticamente
trado que logran el balance de N2, pero solo cuando la enfermos. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.
cantidad de proteína entregada se acercó al rango de
2,0-2,5 g/kg/día. Recomendación 40: se sugiere el empleo de una téc-
La proteína de alta calidad puede desempeñar un nica avanzada para la medición de la masa muscular en
papel en la preservación de la masa corporal magra en la fase tardía de la enfermedad crítica, como ultrasonido
pacientes mayores de la UCI. Existe una fuerte eviden- muscular (USM) o análisis de impedancia bioeléctrica
cia de que hay un estímulo más significativo en síntesis (BIA) como parte de una estrategia integral de segui-
proteica con la administración de la leucina. miento del estado nutricional y de la composición cor-
La fisioterapia en el paciente anciano de la UCI puede poral (asociado a las intervenciones de rehabilitación
aumentar la síntesis proteica y mejorar la movilidad, integral) para orientar el aporte proteico. Consenso del
incluso pequeñas cantidades de entrenamiento de resis- 91 %-fuerte acuerdo.
tencia pueden mejorar el anabolismo y esta síntesis(35).
28
Recomendación 41: no se sugiere el empleo de técni- nutricional no se registró o se documentó como insu-
cas avanzadas para la medición de la composición cor- ficiente. La combinación de la entrega de proteínas con
poral y masa muscular para realizar ajustes en el aporte estrategias de ejercicio/rehabilitación puede ser una
proteico. Consenso del 93 %-fuerte acuerdo. oportunidad para mejorar aún más los resultados.
El consenso recomienda brindar todas las estrategias
Sección 8. Terapia complementaria en el que nos aseguren un óptimo aporte proteico como una
manejo del aporte proteico(82-84) estrategia eficaz, segura y de calidad, que se centre en
resultados positivos para nuestros pacientes, donde se
¿Se debe ofrecer terapia multimodal temprana deben individualizar los aportes para cada una de estas
(fisioterapia, fonoaudiología) para rehabilitación situaciones especiales y complejas que se enfrentan
física en pacientes en la UCI? en el día a día de la práctica en la UCI, lo anterior en
Recomendación 42: el consenso recomienda rehabi- conjunto con todas las estrategias de rehabilitación
litación temprana y efectiva en la UCI, y la implemen- integral con fisioterapia y fonoaudiología para mejorar
tación de medidas de intervención multimodal en las la función física y esperar los mejores resultados con la
que la fisioterapia y fonoaudiología apoyen el manejo atención en cuidado crítico(15,35,82-84).
de pacientes de riesgo en todas las fases del paciente en
la UCI. La evidencia es limitada para la rehabilitación PUNTOS CLAVE
en fases tardías en el manejo en la UCI. Consenso del
Indicar con claridad el uso de la proteína en el
100 %-fuerte acuerdo.
paciente crítico.
Ajustar el aporte proteico según la fase de la enfer-
Recomendación 43: se recomienda que, al realizar
medad crítica.
fisioterapia en la UCI y para mejorar la síntesis de pro-
Orientar el aporte proteico según las condiciones
teínas, se debe sincronizar la entrega de complementos
específicas de la enfermedad.
proteicos al finalizar la sesión o sesiones de rehabilita-
Establecer los parámetros de evaluación del suminis-
ción. Consenso del 86 %-acuerdo de consenso.
tro proteico.
Relacionar el aporte proteico a la rehabilitación
Recomendación 44: se recomienda no retirar la sonda
física.
de alimentación en la fase poscrítica hasta asegurar un
aporte nutricional > 75 % por vía oral, en conjunto con Descargo de responsabilidad
una óptima terapia deglutoria por el profesional de
fonoaudiología. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo. Estas recomendaciones se han desarrollado metodoló-
gicamente y con el mejor conocimiento disponible para
Recomendación 45: el consenso recomienda preferir los autores en el momento de la preparación. Tienen
una movilización temprana activa de por lo menos 2 como objetivo ayudar a los profesionales de la salud,
sesiones al día de al menos 10-15 minutos con todo como una herramienta educativa para proporcionar
paciente crítico estable y con posibilidad de moviliza- información que pueda ayudarlos a brindar atención a
ción. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo. los pacientes. Estos u otros miembros de la comunidad
que utilicen estas recomendaciones deberán hacerlo
Recomendación 46: el consenso recomienda que, de solo después de consultar con un profesional de la salud
la mano de la identificación del riesgo de malnutri- y no deberán confundir dichas recomendaciones con
ción, se determine el riesgo de sarcopenia y fragilidad. un consejo médico profesional. Estas recomendacio-
Consenso del 100 %-fuerte acuerdo. nes no deben sustituir la búsqueda de asesoramiento
médico y de un profesional de la salud.
Comentario de las recomendaciones 42-46: los estu- Es posible que estas recomendaciones no se apliquen
dios que evalúan a los pacientes en estado crítico han a todas las situaciones y deben interpretarse a la luz de
demostrado que el ejercicio y las estrategias de reha- las situaciones clínicas específicas y la disponibilidad
bilitación con fisioterapia mejoran la función física y de recursos. Depende de cada profesional adaptar estas
reducen la duración de la ventilación mecánica. Estos pautas a las regulaciones locales y a las circunstancias y
beneficios se observaron en pacientes cuya ingesta necesidades individuales de cada paciente.
29
Financiación the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. doi:

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11. Van Dyck L, Casaer MP, Gunst J. Autophagy and Its
tribuyeron igualmente a la concepción y diseño Implications Against Early Full Nutrition Support in Critical
de la investigación; Trejos-Gallego contribuyó a la Illness. Nutr Clin Pract. 2018;33(3):339-347. doi: 10.1002/
adquisición y análisis de los datos; todos los autores ncp.10084
contribuyeron a la interpretación de los datos y Trejos- 12. Varela-Ruiz M, Díaz-Bravo L, García-Durán R. Descripción y
Gallego, Pereira F., Pérez A. y Barbosa J. redactaron el usos del método Delphi en investigaciones del área de la salud.
manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, Inv Ed Médica. 2012;1(2):90-5.
acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la 13. Yanagi N, Koike T, Kamiya K, Hamazaki N, Nozaki K,
integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aproba- Ichikawa T, et al. Assessment of Sarcopenia in the Intensive
ron el manuscrito final. Care Unit and 1-Year Mortality in Survivors of Critical Illness.
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Encuesta sobre nutrición clínica en

cuidado crítico en Latinoamérica
Survey on clinical nutrition in critical care in Latin America
Enquete sobre Nutrição Clínica em cuidado intensivo na América Latina
Juan B. Ochoa Gautier1*, María Elena Goiburu Martinetti2, Angélica María Pérez Cano3,
Vanessa Fuchs-Tarlovsky4, Any Ferreira Heyn5
Recibido: 20 de diciembre de 2022. Aceptado para publicación: 19 de marzo de 2023.


Introducción: un gran número de es- Introduction: Multiple prospective Introdução: um grande número de
tudios clínicos prospectivos, aleatorizados randomized clinical trials in critical care ensaios clínicos prospectivos e randomi-
en nutrición en cuidado crítico, han de- nutrition have conclusively demonstrated zados em nutrição em terapia intensiva
mostrado de forma concluyente que NO es that it is unnecessary (and even unadvisa- demonstrou conclusivamente que NÃO é
necesario (ni beneficioso) llegar a las metas ble) to meet caloric goals during the first necessário (ou benéfico) atingir as metas
calóricas durante la primera semana en la week in the ICU. Instead, it is important to calóricas durante a primeira semana na
unidad de cuidados intensivos (UCI). En slowly ramp up to meet approximately 1.3 UTI. Em vez disso, é importante aumentar
lugar de eso, es importante incrementar g/k/d in protein delivery by day 5-7. These lentamente a ingestão de proteína para
lentamente el aporte proteico para llegar a paradigm changes are now reflected in fornecer 1,3 g/k/d no dia 5-7. Essas mu-
entregar 1,3 g/kg/d hacia el día 5-7. Estos new international guidelines. danças de paradigma são refletidas nas
cambios en el paradigma son reflejados en Objectives: To evaluate the current novas diretrizes internacionais.
las nuevas guías internacionales. practices in critical care nutrition in Latin Objetivos: avaliar as práticas clínicas
Objetivo: evaluar las prácticas clíni- America, with particular emphasis on de cuidado nutricional na UTI na América
cas en cuidado nutricional en la UCI en identifying adoption of new guidelines. Latina, com ênfase na determinação da
Latinoamérica, con énfasis en determinar Methods: An electronic interview was adoção das novas diretrizes.
la adopción de las nuevas guías. designed in google forms and dissemina- Métodos: foi feita uma enquete eletrôni-
Métodos: se diseñó una encuesta elec- ted through the different nutrition socie- ca transversal (Google Forms) que foi distri-
trónica transversal (Google Forms) que se ties in Latin America, targeting clinicians buída por meio das diferentes sociedades
distribuyó a través de las diferentes socie- who focused their practice on critical care de nutrição na América Latina, com ênfase
dades de nutrición en Latinoamérica, con nutrition. em médicos que tiveram práticas em nu-
énfasis en clínicos que tuvieran prácticas en Results: A Total of 172 interviews were trição do paciente em cuidado intensivo.
nutrición del paciente de cuidado crítico. completed. The majority of clinicians in- Resultados: um total de 172 enquetes
Resultados: se completó un total de terviewed had over 10 years’ experience in foram concluídas. A maioria dos médicos
172 encuestas. La mayoría de los clínicos working with critically ill patients. Most cli- entrevistados tinham mais de 10 anos de
entrevistados tenían más de 10 años de nicians stated that they had changed their experiência em terapia intensiva. A maio-
experiencia en cuidado crítico. La mayoría clinical practices to reduce their focus on ria dos médicos expressaram ter mudado
de los clínicos expresaron haber cambiado achieving caloric goals while improving sua prática clínica, reduzindo a ênfase
su práctica clínica reduciendo el énfasis en protein intake. The majority of clinicians na tentativa de atingir as metas calóricas
intentar llegar a metas calóricas tradicio- expressed their belief that medical nutri- tradicionais e aumentando a ingestão de
nales y en incrementar el aporte proteico. tion therapy during the first 7 days in the proteínas. A maioria dos clínicos expres-
La mayoría de los clínicos expresaron que ICU was associated with improved outco- sou que a adoção da terapia nutricional
la adopción de la terapia nutricional en los mes. The majority of clinicians still used nos primeiros 7 dias de internação na UTI
primeros 7 días de estancia en la UCI me- volume-based feeding with the aim of melhorou os resultados clínicos e a maio-
joraba los resultados clínicos y la mayoría meeting nutritional goals by this method. ria ainda utilizava uma terapia nutricional
todavía utilizaba una terapia nutricional Conclusions: New guidelines on nu- baseada em volume.
basada en volumen. trition in critical care have been partially
Conclusiones: existe una adopción adopted by clinicians. This work allows us Conclusões: há uma adoção parcial das
parcial de las nuevas guías nutricionales to better understand how to assist clini- novas diretrizes nutricionais em terapia in-
en cuidado crítico. Este trabajo permite cians in moving away from old paradigms tensiva. Este trabalho nos permite enten-
entender mejor cómo ayudar en la edu- and embracing new ideas and concepts in der melhor como auxiliar na educação dos
cación para que los clínicos abandonen their clinical practice. clínicos para que abandonem velhos para-
viejos paradigmas y adopten nuevas ideas digmas e adotem novas ideias e conceitos
Keywords: Paradigm; Critical Care
y conceptos en sus prácticas clínicas. em suas práticas clínicas.
Nutrition; Guidelines for nutrition;
Palabras clave: terapia médica nutricio- Interview; Caloric goals; Caloric deficit. Palavras-chaves: terapia nutricional mé-
nal, cuidado crítico, déficit calórico. dica, cuidado intensivo, déficit calórico.
1
Hunterdon Medical Center, Nueva Jersey, Estados Unidos. 4
Hospital General de México. México.
2
Universidad Nacional de Asunción, Hospital de Clínicas. Paraguay. 5
Universidad Nacional de Asunción, Hospital de Clínicas. Paraguay.
3
Fundación de Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia.
*Correspondencia: Juan B. Ochoa Gautier.
[email protected]
INTRODUCCIÓN dad basados en el incremento de la cantidad de calorías

ofrecidas y entregadas al paciente y, por tanto, enfocadas
El enfoque tradicional de la terapia nutricional en el a la prevención del desarrollo de un déficit calórico(4,5).
paciente críticamente enfermo se basa en el paradigma A pesar de la lógica detrás del concepto de prevenir
de que se debe proveer una cantidad de nutrientes sufi- el déficit de calorías, algunos autores encontraron
ciente (paradigma de sustitución nutricional [SN]) para anomalías en los resultados y sugirieron que era
prevenir el desarrollo de un déficit calórico y, eventual- importante cuestionar la validez del paradigma de la
mente, la desnutrición(1). Por ejemplo, en 2017 se llevó sustitución nutricional. J. Bryk, en la Universidad de
a cabo un estudio multicéntrico con el fin de determinar Pittsburgh, en un estudio retrospectivo demostró mejo-
el déficit nutricional en terapias intensivas en América res resultados clínicos y metabólicos en pacientes a los
Latina; en este estudio, realizado en 8 países, se observa que se les permitía un déficit calórico moderado(6). En
una alta prevalencia de desnutrición, hasta de un 74 %, la década de 2010 a 2020 se realizó una serie de estudios
y que en el 40 % de los casos los pacientes tuvieron prospectivos aleatorizados de alta calidad científica
fallas en la cobertura de sus requerimientos nutricio- diseñados para comprobar la veracidad del paradigma
nales pese a estar recibiendo algún tipo de soporte de sustitución nutricional. Al contrario de lo que se
nutricional(2). Basados en esto, se ha desarrollado una esperaba, estos estudios fueron incapaces de demostrar
serie de tecnologías para determinar el gasto calórico un beneficio clínico consistente. Es más, se observaron
del paciente. En paralelo, se han perfeccionado varias complicaciones como la hiperglucemia en aquellos
formas de terapias comerciales para proveer nutrición pacientes en los que se previno el déficit calórico, y en
en forma artificial, incluidos los suplementos orales, algunos casos se observó un incremento de la morta-
la nutrición parenteral (NP) y múltiples fórmulas de lidad y las infecciones(7-11). Como resultado, las guías
nutrición enteral (NE) por sonda(3). Gracias a estas, nutricionales de organizaciones como la Asociación
actualmente es posible proveer al paciente las calorías Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)
calculadas, de modo que se previene el déficit calórico y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y metabo-
sustituyendo la nutrición que el paciente no puede, no lismo (ESPEN) ahora aceptan un déficit moderado en
debe, no quiere, o no es capaz de ingerir. calorías durante los primeros 7 días de ingreso a la uni-
El paradigma de la sustitución nutricional (SN) ha dad de cuidados intensivos (UCI); así mismo, sugieren
gobernado nuestras prácticas clínicas incluido el uso un incremento gradual en la cantidad de proteína hasta
de intervención nutricional temprana (enteral o paren- llegar a 1,3 g/kg/d (peso ideal) al día 7(12,13).
teral), la utilización de reemplazo de volumen y el uso Los cambios en el paradigma de la sustitución nutri-
combinado de terapias nutricionales. Así mismo, se dise- cional obligan a revisar la práctica clínica. Pero ¿qué tanto
ñaron guías nutricionales y medidas de control de cali- ha cambiado nuestra labor? ¿Qué tan difundidas y acep-
36
tadas son las nuevas guías? Para contestar esta pregunta, Tabla 1. Escala de consenso diseñada con el fin de
desarrollamos una encuesta a clínicos en Latinoamérica analizar los datos obtenidos en la encuesta con base en la
homogeneidad de las respuestas
encaminada a entender mejor nuestra práctica nutricio-
nal y tener una línea de base para en el futuro proponer
Grado de consenso Porcentaje de homogeneidad
manejos unificados para la comunidad académica.
I 90 % o más de homogeneidad
MÉTODOS
II 60 %-90 % de homogeneidad
Se realizó un estudio transversal mediante una encuesta en
Google Forms (https://docs.google.com/forms/u/0/) III Menor del 60 % de homogeneidad
durante el período de 1 de julio de 2022 a 15 de diciembre
de 2022. Las preguntas fueron diseñadas por los auto-
res de este artículo. La encuesta se distribuyó en forma Tabla 2. Datos demográficos de los encuestados
electrónica a través de la Federación Latinoamericana de
Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo Distribución de personas encuestadas por profesión
(FELANPE) a todas las sociedades asociadas. Cada una
-- Nutricionista: 40,7 %
se encargó de distribuir la encuesta.
El cuestionario constó de un total de 25 preguntas. -- Médico(a): 55,2 %
Las primeras 12 preguntas se diseñaron para entender
-- Enfermero(a): 2,3 %
el enclave demográfico de la práctica clínica del encues-
tado. Las preguntas 13-17 se diseñaron basadas en un -- Farmacéutico(a): 0,6 %
caso clínico teórico. Las preguntas 18-22 se diseñaron
-- Otro: 1,2 %
para entender el conocimiento sobre la veracidad cien-
tífica basadas en las nuevas guías clínicas de ASPEN y Experiencia en el área clínica
ESPEN y la literatura mundial(12,13). Por último, las pre-
-- < 1 año: 9,9 %
guntas 23-25 se diseñaron para cuestionar los objetivos
clínicos que el encuestado busca obtener con las inter- -- 1 a 5 años: 12,2 %
venciones nutricionales en el paciente crítico.
-- 6 a 10 años: 16,3 %
Se realizó un análisis estadístico descriptivo con
los datos recogidos. Para entender y resumir los datos -- > 10 años: 61,6 %
recibidos, se analizaron los resultados basados en el Área de práctica en nutrición
porcentaje de consenso obtenido. Se predeterminó una
escala de consenso fundamentado en el porcentaje de -- Cuidado crítico: 52,9 %
homogeneidad en las respuestas independiente de la -- Hospitalización general: 33,1 %
veracidad científica de las respuestas (Tabla 1).
-- Paciente externo: 2,9 %
RESULTADOS -- Paciente oncológico: 4,1 %
Datos demográficos -- Paciente quirúrgico: 3,5 %
Un total de 172 encuestas se distribuyeron mayor- -- Otro: 3,5 %

mente entre médicos y nutricionistas. El 61,4 % de
Frecuencia de prescripción nutricional en la UCI
los encuestados tenía más de 10 años de experiencia
clínica, más del 80 % tenía una práctica en la UCI o -- Semanalmente: 72,1 %
en pacientes hospitalizados y más de 70 % prescribía
-- Más de una vez al mes, pero menos de una vez a la semana:
nutrición a pacientes al menos en forma semanal. El 15,7 %
62,6 % de los encuestados trabajaban con un equipo
de soporte nutricional (Tabla 2). Interesantemente, no -- Menos de una vez al mes: 4,7 %
existió consenso en el tipo de herramienta de tamizaje -- Nunca: 7,6 %
nutricional utilizado (Figura 1).
37
35,7 % de los participantes que intentaron obtener una glucemia

entre 140 y 180 mg/dL. Los encuestados expresaron un
MST grado II de consenso en afirmar que la NE con una fór-
Nutric score
mula estándar y metas calóricas de 25 kcal/kg/d podría
4,6 % NRS-2002
causar varios efectos deletéreos significativos como el
empeoramiento de la hiperglicemia, la hipercapnia y la
Otro
27,5 % insuficiencia respiratoria.
32,2 %
Se hizo una serie de preguntas asociadas a cómo el
conocimiento científico ha cambiado a medida que
Figura 1. Distribución de herramientas utilizadas para el los resultados de los nuevos estudios cuestionan la
tamizaje nutricional. validez de paradigmas convencionales(14) y, por tanto,
ayudándonos a entender cuánto ha cambiado la prác-
Datos clínicos teóricos tica clínica. Las preguntas 18-21 estaban encaminadas
a entender la veracidad del conocimiento sobre los
Se sometió a consideración de los encuestados un efectos benéficos clínicos de la implementación de una
paciente admitido a la UCI en choque séptico que requi- terapia enteral durante los primeros 7 días de estancia
rió ventilación mecánica invasiva. Fue admitido con un en la UCI. La mayoría (83 %) consideró que la terapia
índice de masa corporal de 27. Existió consenso de grado estaba asociada a mejores resultados clínicos incluidos
I (95,9 %) en iniciar nutrición enteral (NE) temprana la preservación de la masa muscular, el desarrollo de las
en las primeras 24 a 48 horas del arribo del paciente a úlceras de decúbito y la mejoría de la respuesta inmuni-
la UCI. En cuanto a la forma de NE a comenzar, el con- taria (Figura 2).
senso fue de grado II con 73,7 % de los encuestados con Finalmente, los encuestados contestaron preguntas
una dieta muy alta en proteínas y baja en carbohidratos asociadas a su práctica clínica y demostraron un grado
y un 15,2 % con una fórmula de nutrición estándar con II de consenso en utilizar alimentación por volumen en
18 % de proteína. Los encuestados expresaron un grado el 60,9 % de los casos. Hubo un grado I de consenso en
II de consenso en los objetivos glicémicos con el 65,5 % llegar al 50 %- 65 % de las metas calóricas a los 7 días de
A B
Verdadero 142 (83 %) Verdadero 116 (67,8 %)
Falso 29 (17 %) Falso 55 (32,2 %)
0 50 100 150 0 25 50 75 100 125
C D
Verdadero 122 (71,3 %) Verdadero 145 (84,8 %)
Falso 49 (28,7 %) Falso 26 (15,2 %)
0 25 50 75 100 125 0 50 100 150
Figura 2. Preguntas (A, B, C, D) enfocadas en la evaluación de las expectativas sobre el efecto de la nutrición en los resultados clínicos.
A. La nutrición enteral durante los primeros 7 días en la UCI está asociada a un mejor resultado clínico. B. La nutrición enteral durante
los primeros 7 días en la UCI está asociada a una mejor preservación de la masa muscular. C. La nutrición enteral durante los primeros
7 días en la UCI mejora la respuesta inmunitaria. D. Mejora la respuesta inmunitaria, lo que se refleja en menores tasas de infección.
38
estancia y en reducir la carga de carbohidratos para con- clínico considerara necesarias. Paralelo a estos avances
trolar la hiperglucemia. Es interesante que la mayoría se desarrollaron guías nutricionales y medidas de con-
de los encuestados (97,7 %) contestó que había cam- trol de calidad basadas en el concepto de que la DRE
biado su práctica clínica y el 55 % había abandonado era causada por un pobre conocimiento o una imple-
el enfoque en las metas calóricas para determinar los mentación inadecuada de la terapia nutricional(19). El
requerimientos nutricionales de sus pacientes. problema, según estas guías, era simplemente prevenir
el déficit calórico dando al paciente lo que este no podía
DISCUSIÓN suplir por vía oral(4,5).
En la última década, una serie de estudios pros-
El paradigma tradicional de la terapia médica nutri- pectivos aleatorizados buscó demostrar que la terapia
cional en el paciente con enfermedad aguda y en el nutricional diseñada para prevenir el déficit calórico
paciente críticamente enfermo se basa en el concepto producía un beneficio clínico. En contra de las pre-
de que es necesario prevenir el desarrollo de un déficit dicciones, estos estudios mostraron que los pacientes
calórico y proteico mediante el uso de nutrición artifi- sometidos a un déficit calórico modesto podían pro-
cial(15). Este paradigma está basado en varias observa- ducir tan buenos o mejores que aquellos pacientes que
ciones que incluyen el hecho de que la anorexia ocurre recibían terapias diseñadas para prevenir el déficit caló-
de forma casi universal durante la enfermedad, y que rico(7-11). Estos resultados ya no son controversia a pesar
la enfermedad frecuentemente está asociada a sínto- de que van en contra de lo que habíamos pensado en
mas de disfunción gastrointestinal como la náusea, el cómo se debería prescribir el tratamiento nutricional.
vómito, la distensión y el dolor abdominal, síntomas Las nuevas guías nutricionales de sociedades nacio-
que previenen la ingesta de nutrientes, y sugieren dife- nales e internacionales se han actualizado y reflejan la
rentes formas de tratamiento (p. ej., cirugía) en la que necesidad de cambiar el paradigma de la sustitución
es necesario que el paciente quede sin vía oral. Estas nutricional por un concepto nuevo enfocado en el cui-
condiciones llevan al desarrollo de un déficit calórico dado metabólico del paciente crítico. Es así como tanto
en muchos pacientes. ASPEN como ESPEN sugieren una restricción calórica
La desnutrición relacionada a la enfermedad (DRE) inicial además de un incremento gradual en la prescrip-
se observa con una frecuencia realmente alarmante ción de proteína(12,13).
en 30 % o más de nuestros pacientes hospitalizados. ¿Pero qué tanto han cambiado nuestras prácticas
Esta alta preponderancia de la DRE ocurre en todo el clínicas en Latinoamérica? Para poder contestar esta
mundo y es independiente de la condición económica pregunta desarrollamos un cuestionario electrónico
y del desarrollo tecnológico del país. La DRE empeora que se distribuyó a través de las sociedades nutriciona-
el pronóstico en cualquier enfermedad aumentando las les que conforman a FELANPE y que fue completado
complicaciones, la mortalidad y la resistencia al trata- por clínicos pertenecientes a dichas sociedades. La
miento. Esto está asociado a un incremento significativo utilidad de las encuestas se ha demostrado como una
del costo. Por tanto, es esencial encontrar tratamientos herramienta para entender las prácticas nutricionales.
eficaces que prevengan o traten la DRE. La desnutri- Generalmente estas encuestas son estructuradas en
ción en las UCI está reportada hasta en 38 %-78 % de forma semiabierta estableciendo un diálogo con una
los pacientes y esto afecta la evolución clínica de los cantidad limitada de expertos. Es así como N. Cahill,
pacientes internados en la UCI negativamente(16). por ejemplo, logró una comprensión sobre las prácticas
Es lógico pensar que una terapia nutricional dise- nutricionales en cuidado crítico en Norteamérica(20).
ñada para prevenir el déficit calórico debería prevenir El estudio presentado en este artículo crece sobre este
o tratar la DRE en forma exitosa. Esta hipótesis se ha concepto utilizando herramientas más modernas de
tomado como verdad y se ha convertido en un para- los medios electrónicos con el envío de una encuesta
digma, guiando la terapia nutricional en el paciente con cerrada a cientos de personas.
enfermedades agudas y en el paciente crítico. La llegada Es esencial aceptar que la nutrición del paciente
de la nutrición Parenteral (NP) en 1968 permitió, por crítico (al menos en la primera semana en la UCI) no
primera vez, el desarrollo de tecnologías que podían obedece a los mismos principios nutricionales desarro-
prevenir o tratar el déficit calórico en los pacientes que llados para nutrir a la persona sana. No hay duda de que
no podían o no querían comer(17,18). Este avance tecno- el ayuno prolongado lleva a la desnutrición en ausencia
lógico permitió dar a los pacientes las calorías que el de la enfermedad y que esta se puede prevenir con la
39
administración de suficientes calorías y una cantidad trabajo contribuye de forma significativa a entender el
modesta de proteínas para mantener una salud nutri- conocimiento que guían las prácticas clínicas de nutri-
cional adecuada. Esto no sucede en el paciente crítico. ción en cuidado crítico en Latinoamérica.
La verdad es que nos enfrentamos como clínicos a
una crisis del paradigma de la sustitución nutricional. CONCLUSIONES
Simplemente, durante los primeros 7 días en la UCI,
la sustitución nutricional no ha mostrado un beneficio Hemos observado una adopción parcial de las nuevas
clínico claro ni a corto ni a largo plazo. Es difícil acep- guías internacionales para pacientes críticos. Estas guías
tar con humildad que debemos abandonar ideas que, nos obligan a reevaluar el paradigma tradicional de nutrir
aunque intuitivas, son falsas. El filósofo Thomas Kuhn al paciente calculando los requerimientos principal-
escribió en 1962 que es difícil para los científicos (y en mente calóricos. Este trabajo nos permite entender que
este caso, los clínicos) cambiar la forma de pensar. Pero es importante tener en cuenta las condiciones metabóli-
es necesario hacerlo si queremos ver un progreso en la cas del paciente e intervenir con una terapia nutricional
ciencia de la nutrición(21). incrementando cuidadosamente el aporte calórico y pro-
Esta humildad requiere una revisión completa de teico al paciente crítico de forma gradual. Para compren-
nuestras prácticas clínicas. Las sociedades ASPEN y der cómo se ha incorporado el cambio del paradigma en
ESPEN han comenzado por aceptar que debemos la práctica, se encuestó a un grupo de clínicos dedicados
ser más modestos en llegar a solo el 70 % de las metas a la nutrición clínica en Latinoamérica. La interpretación
nutricionales, e ir aumentando modestamente el aporte de los resultados de este estudio debe tener en cuenta sus
proteico. Pero también es importante que cambiemos limitaciones, incluido el hecho de que este estudio refleja
aspectos fundamentales de nuestra práctica, como es el percepciones subjetivas en la práctica clínica. A pesar de
cálculo de las metas nutricionales necesarias para cada estas limitaciones, la encuesta revela un cambio gradual
paciente. En los encuestados se logró identificar que toda- en la incorporación de las nuevas guías nutricionales a
vía muchos de nuestros clínicos calculan metas calóricas través del continente.
en los pacientes. También vemos un ímpetu grande en la
utilización de la calorimetría indirecta como un método PUNTOS CLAVE
para prescribir certeramente los requerimientos calóri-
Las nuevas guías de terapia médica nutricional en
cos. ¿Será entonces un momento para revisar nuestras
cuidado crítico enfatizan en la disminución del
medidas de control de calidad? Por ejemplo, no pode-
aporte calórico y el aumento del aporte proteico.
mos continuar “culpando de negligencia” por la pérdida
Estas nuevas guías se contradicen con el énfasis tra-
de masa muscular, ni la presencia de úlceras de decúbito,
dicional porque tratan de prevenir la acumulación de
ni la inmunosupresión causada por la enfermedad.
un déficit calórico, lo que obliga al clínico a cambiar
Pero también es momento de embarcarnos en nue-
su práctica profesional.
vas ideas. La crisis de un paradigma ofrece grandes
Esta encuesta demuestra que existe una conciencia
oportunidades. Tenemos que crear mejores observa-
sobre las nuevas guías.
ciones clínicas, desarrollar modelos que sean simples y
Sin embargo, la encuesta también sugiere que la
que abran nuevas hipótesis mecanísticas. Este trabajo
adopción a las nuevas guías es parcial y que existe
llevará, en su momento, al desarrollo de nuevos para-
una oportunidad de proveer mayor educación y
digmas que se traduzcan en mejores resultados clínicos.
cambio en la práctica clínica.
Los autores de este artículo reconocen las limita-
ciones de un estudio de esta naturaleza. Las encuestas
reflejan las percepciones de los encuestados (clínicos Fuente de financiación
en este caso) y no necesariamente la realidad de la Este trabajo no tuvo financiación de ningún tipo y
práctica nutricional. Por tanto, este tipo de estudios es fue realizado de forma voluntaria por los autores y los
subjetivo. Así mismo, los autores tenían poco control encuestados.
sobre la distribución de la encuesta. Entonces, es posi-
ble que existan grupos de profesionales que no están Conflictos de interés
representados en los resultados. Sin embargo, y a pesar
de reconocer las limitaciones, creemos que este tipo de Los autores declaran que no existen conflictos de interés.
40
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Declaración de autoría 10.1056/NEJMoa1102662
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Juan B. Ochoa Gautier contribuyó a diseñar los obje- Heighes PT, et al. Early parenteral nutrition in critically ill
tivos del trabajo presentado, al diseño de la encuesta patients with short-term relative contraindications to early
y a la redacción del manuscrito. María Elena Goiburu enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA.
Martinetti contribuyó al diseño de la encuesta y su 2013;309(20):2130-8. doi: 10.1001/jama.2013.5124
interpretación, a la revisión del artículo y a la disemi- 9. Allingstrup MJ, Kondrup J, Wiis J, Claudius C, Pedersen UG,
nación de la encuesta a nivel nacional. Angélica María Hein-Rasmussen R, et al. Early goal-directed nutrition versus
Pérez Cano contribuyó a la auditoría del diseño de la standard of care in adult intensive care patients: the single-
centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial.
encuesta, a la interpretación de los resultados, a la revi-
Intensive Care Med. 2017;43(11):1637-47. doi: 10.1007/
sión del artículo y a la diseminación de la encuesta a s00134-017-4880-3
nivel nacional. Vanessa Fuchs-Tarlovsky contribuyó a la
10. Rice TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL,
auditoría del diseño de la encuesta, a la interpretación Wheeler AP. Randomized trial of initial trophic versus full-
de los resultados, a la revisión del artículo y a la dise- energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients
minación de la encuesta a nivel nacional. Any Ferreira with acute respiratory failure. Crit Care Med. 2011;39(5):967-
Heyn lideró el equipo de investigación guiando el grupo 74. doi: 10.1097/CCM.0b013e31820a905a
en el diseño de la encuesta, revisó y aprobó el artículo. 11. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, Al-Dorzi HM, Tamim
Su contribución a la diseminación de la encuesta a tra- HM, Jones G, et al. Permissive Underfeeding or Standard
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Talla de pacientes críticos y su relación con la

ventilación mecánica y dosificación de vasoactivos
Size of critically ill patients and its relationship to mechanical ventilation and
vasoactive agent dosing
Tamanho dos pacientes gravemente doentes e sua relação com a ventilação mecânica e
dosagem de agente vasoativo
Sebastián Jaramillo1, Diana Trejos-Gallego1*, María Cristina Florián1.
Recibido: 17 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 8 de abril de 2023.

Publicado en línea: 17 de abril de 2023.

Las medidas antropométricas como la Anthropometric measurements such as As medidas antropométricas, como a
talla se toman para calcular el peso del height are performed to calculate weight estatura, são realizadas para calcular o
paciente crítico, lo cual es necesario para in critically ill patients. This is crucial for peso do paciente crítico, necessário para a
una precisa dosificación de los medica- precise medication dosing and tidal vo- dosagem precisa das medicações e ajuste
mentos y el ajuste del volumen corriente lume adjustment in mechanical ventilado volume corrente da ventilação me-
de la ventilación mecánica. No hay un tion. There is no consensus regarding the cânica. Não há consenso sobre a técnica
consenso sobre la técnica adecuada para appropriate measurement technique, the adequada para a realização das medidas,
la toma de las medidas, la correlación de correlation among the different anthropo- a correlação dos diferentes métodos an-
los diferentes métodos antropométricos y metric methods and their level of consis- tropométricos e seu grau de congruência
su nivel de congruencia con la talla real del tency with the real height of the patient, com a altura real do paciente, peso deter-
paciente, el peso determinado por fórmu- weight determined by formula and doses minado por fórmula e doses de drogas co-
la y las dosis de medicamentos como los of drugs such as vasoactive drugs, and ti- mo drogas vasoativas e volume corrente.
vasoactivos y el volumen corriente. dal volume. Objetivo: Estabelecer a relação entre as
Objetivo: establecer la relación de las Objective: To establish the relationship técnicas antropométricas utilizadas para
técnicas antropométricas empleadas para between the anthropometric techniques calcular o peso e a dose de vasoativos e
el cálculo del peso y la dosis de vasoacti- used to calculate weight and the dose of volume corrente utilizados.
vos y volumen corriente empleado. vasoactive agents and tidal volume used. Métodos: foram incluídos 35 pacientes
Métodos: se incluyeron a 35 pacientes Methods: 35 critically ill patients on críticos em ventilação mecânica. avaliados
críticos con ventilación mecánica eva- mechanical ventilation were included and com diferentes métodos antropométricos
luados con diferentes métodos antropo- assessed using different anthropometric para aferição da estatura, contra o método
métricos para la toma de talla, frente al methods for height measurement, com- utilizado na unidade. As variáveis analisa-
método utilizado en la unidad. Las varia- pared against the method used in the unit. das incluem dados demográficos, peso, al-
bles analizadas incluyen datos demográ- The variables analyzed were demographic tura, diagnóstico principal, dose vasoativa
ficos, peso, talla, diagnóstico principal, data, weight, height, main diagnosis, va- e volume corrente.
dosis de vasoactivo y volumen corriente. soactive dose, and tidal volume. Resultados: as medidas de altura
Resultados: las medidas de altura de Results: There was no agreement do joelho, envergadura e medida pelo
rodilla, envergadura del brazo y medida between knee height, arm span and Smartphone, não concordaram entre si
realizada por smartphone no tuvieron Smartphone measurements for height para altura e peso; para os volumes va-
concordancia entre sí para talla y peso; pa- and weight; for vasoactive volume 1 and soativos 1 e 2, há concordância entre o
ra el volumen de vasoactivos 1 y 2 existe 2, agreement was found between the método utilizado e a altura na altura do
concordancia entre el método usado y la method used and knee height, whereas joelho. O que não acontece com o volume
altura a la rodilla, lo que no ocurre con el this did not hold true for tidal volume. corrente.
volumen corriente.
Conclusiones: hay correlación con la Conclusions: There is a correlation Conclusões: existe correlação da medida
medida utilizada en la unidad de cuidados between the measurement used in the utilizada na UTI com a técnica da altura do
intensivos (UCI) con la técnica de altura de ICU with the knee height technique, and joelho, e a dose calculada do vasoativo a ser
la rodilla, y la dosis calculada del vasoac- the calculated dose of the vasoactive to utilizada, porém sem correlação com o cál-
tivo a emplear, pero sin correlación con be used, but there was no correlation culo do volume corrente, indicando maior
el cálculo del volumen corriente, lo que with tidal volume calculation, indicating risco de desenvolvimento de lesões pulmo-
indica un mayor riesgo de desarrollo de a greater risk of developing mechanical nares associada à ventilação mecânica.
lesiones pulmonares asociadas a la venti- ventilation-associated lung injury.
Palavras-chave: antropometria, unidade
lación mecánica.
Keywords: Anthropometry; Intensive care de cuidados intensivos, tamanho, peso,
Palabras clave: antropometría, unidad de unit; Size; Weight; tidal volume; Vasoactive. volume corrente, vasoativo.
cuidados intensivos, talla, peso, volumen
corriente, vasoactivos.
1
Hospital Santa Sofía de Caldas. Especialización en medicina Crítica y
cuidado intensivo, Universidad de Manizales. Manizales, Colombia. [email protected]
INTRODUCCIÓN tancia de esta medida para los intensivistas radica

en que es necesaria para realizar el cálculo del peso a
Existe una serie de medidas antropométricas que son emplear en la toma de decisiones con respecto a con-
rutinarias en las unidades de cuidado intensivo (UCI), ductas clínicas, y dicho valor puede influir con respecto
como la toma de la talla del paciente y el cálculo del a la dosificación de medicamentos vasoactivos, al igual
peso(1,2), pero debido a limitaciones por el equipo que en el cálculo del volumen corriente, que pueda
empleado y la capacitación del personal a cargo, es garantizar una ventilación protectora en los pacientes
común la presencia de errores en la técnica, lo cual es que están bajo ventilación mecánica invasiva(11); este
inherente a la naturaleza humana y, por ende, a la prác- ajuste preciso del volumen corriente debe basarse en el
tica de la medicina, se presenta incluso en los sistemas peso corporal ajustado, el cual es dependiente de la talla
más perfectos, pero no debe ser considerado como una y el sexo del paciente(12-14).
excusa para dejar de buscar la máxima seguridad en la Un estudio realizado en Reino Unido muestra que
atención en salud(3-5). No existen consensos sobre cuá- la estimación del peso y de la talla de los pacientes se
les deben ser los métodos óptimos para la realización hace de forma habitual bajo la estimación visual, y
de dichas medidas, y la evidencia científica indica que muestra que las estimaciones son significativamente
la estimación subjetiva del peso y la talla son amplia- inexactas(15). En la UCI del hospital Santa Sofía se rea-
mente utilizadas en las UCI(6), y que la concordancia liza la medida de la talla del paciente con cinta métrica,
de este método es solo del 41 % y 53 % con respecto a a pesar de que la evidencia indica que esta carece de
la estimación de la altura y el peso, por lo que se infiere consistencia(3), ya que las mediciones dan como resul-
una gran inexactitud en este procedimiento(7). De igual tado valores de altura diferentes de los que se obtienen
forma, las guías de la Sociedad Americana de Nutrición con el paciente en posición erguida(16). El objetivo de
Parenteral y Enteral (ASPEN) de cuidado crítico tam- este estudio es establecer la correlación de las técnicas
bién manifiestan que la antropometría no es confiable antropométricas empleadas para el cálculo del peso y la
para evaluar el estado nutricional o la adecuación de dosis de vasoactivos y el volumen corriente a emplear.
la terapia nutricional(8). Las principales causas para no
realizarse esta medición de forma correcta no han sido MATERIALES Y MÉTODOS
ampliamente estudiadas, lo cual puede indicar que esta
situación se presenta por el desconocimiento del error, Se trata de un estudio observacional, prospectivo, trans-
la falta de protocolos o el vacío en la información sobre versal y correlacional en una UCI mixta de un hospital
cuál es el mejor método para determinar dichas medi- universitario de la ciudad de Manizales, Colombia. Este
das en la población estudiada. estudio está de acuerdo con los estándares de la herra-
La medición de la talla en pacientes de las UCI en el mienta Strobe y contó con el aval del comité de ética
mundo no se realiza de forma correcta(9,10). La impor- de la institución con número de registro R-20210326-
44
1. Los datos de los pacientes se recolectaron durante mas de las manos mirando hacia arriba. La medida de
dos meses y se sometieron a una comparación de los media envergadura del brazo corresponde a la exten-
diferentes métodos antropométricos avalados para la sión del punto en el nivel del segmento central de la
toma de talla en las UCI, frente al método utilizado incisura yugular del hueso externo hasta el extremo
en la unidad y la utilización de un método electrónico distal de la falange distal del dedo medio derecho, sin
usando una aplicación móvil para determinar longitu- considerar la uña. La medida de media envergadura
des. La información se consignó bajo un instrumento del brazo se debe tomar 3 veces y se calcula el pro-
de recolección en el que se agruparon los datos por medio de estos valores; la estatura, en ambos sexos,
demografía, medidas antropométricas, diagnóstico equivale al doble del valor encontrado(18).
principal, volumen de vasoactivos (primer vasoactivo o Medida tomada bajo dispositivo electrónico
1 y segundo vasoactivo o 2) y volumen corriente. smartphone: se toman tres medidas en total por medio
de la aplicación de iPhone para toma de longitudes
Criterios de inclusión del teléfono celular y se promedian para establecer la
medida final. La primera medida se realiza desde el
Pacientes mayores de 18 años, no tener amputaciones a talón hasta la rodilla, la segunda media se toma de la
cualquier nivel de las extremidades inferiores, paciente rodilla hasta la cadera, específicamente hasta las espi-
bajo ventilación mecánica, paciente con soporte vasoac- nas ilíacas y la tercera medida se hace de la cadera ya
tivo, contar con el documento de identidad del paciente. definida hasta el punto más alto de la cabeza.
Talla indicada por documento de identificación: se
Criterios de exclusión extrae el dato de la talla en cm del documento de
Mujeres embarazadas, menores de 18 años, pacientes identificación del paciente.
no ventilados, pacientes con amputaciones en miem- Peso ideal: el peso corporal previsto de los pacientes
bros inferiores a cualquier nivel. masculinos se calculó como igual a 50 + 0,91 (centí-
metros de altura - 152,4); el de las pacientes femeni-
nas se calculó como igual a 45,5 + 0,91 (centímetros
Definición de las diferentes medidas de altura – 152,4)(2).
antropométricas empleadas
Se usó como método estándar de oro la medida de la
Altura medida: se realiza con el registro de una marca altura a la rodilla, con la ecuación definida anteriormente.
en la camilla, a la altura de la cabeza y de los pies del
paciente, luego se mide y registra esta longitud con Análisis estadístico
una cinta métrica metálica marca SECA, en la que se
procura una posición lo más plana posible(1). Se describen las variables cuantitativas por medio de
Altura a la rodilla: se mide la distancia desde la estadísticas como la media, mediana, desviación están-
planta del pie hasta la superficie anterior del muslo dar y coeficiente de variación, y las variables cualitativas
con el tobillo y la rodilla flexionados en un ángulo de se describen utilizando la frecuencia y el porcentaje. El
90 grados. Se coloca una guía metálica rígida y ancha nivel de concordancia entre las medidas se mide con el
de un calibre deslizante debajo del talón izquierdo, coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de
y otra guía se ubica sobre la superficie anterior del correlación intraclase (CCI) para medir la concordan-
muslo izquierdo por encima de los cóndilos del cia entre dos o más métodos de medida haciendo uso
fémur y justo proximal a la rótula. El eje de la pinza del análisis de varianza con medidas repetidas. Se usó el
se mantiene paralelo al eje de la tibia y se aplica pre- índice de concordancia de Lin, con el que se evaluó la
sión para comprimir el tejido. Se realiza el cálculo de concordancia de los datos bajo un único valor. La infe-
la talla, bajo la fórmula para sexo masculino con la rencia se realiza a un nivel de significancia del 5 % y con
fórmula: talla en cm = 64,19 – (0,04 x edad [años]) el software estadístico R versión 4.0.4 (2021-02-15) y
+ (2,03 x altura de la rodilla [cm]) y para sexo feme- el Statstodo (https://www.statstodo.com/index.php).
nino con la fórmula: talla en cm = 84,88 – (0,24 x El método de Bland y Altman (https://www.
edad [años]) + (1,83 x altura de la rodilla [cm])(17). statstodo.com/BlandAltmanPlot.php) se utilizó para
Medida de la envergadura del brazo: se toma la medida calcular el sesgo entre las dos medidas relacionadas
en posición supina y los brazos abducidos con las pal- (diferencia de las medias).
45
El coeficiente de correlación intraclase (CCI): se colombianos (97,4 %) y de raza blanca (56,2 %) o mes-
considera que los valores por debajo de 0,4 indican baja tizos (31,6 %). Para todos los casos se utilizó norepi-
fiabilidad; cuando se encuentran entre 0,4 y 0,75, una nefrina como primer vasoactivo (vasoactivo 1), y en 9
fiabilidad entre regular y buena, y valores superiores a personas (23,7 %) se debió utilizar un segundo vasoac-
0,75 se refieren a una fiabilidad excelente(1). tivo (vasoactivo 2), el cual fue vasopresina; mientras
que el diagnóstico principal varió considerablemente
RESULTADOS entre pacientes (Tabla 1).
La edad promedio de los pacientes fue de 54,8 años
Se incluyeron 38 pacientes, 12 mujeres (31,6 %) y 26 (Tabla 2) y se observa una baja variabilidad de los datos
hombres (68,4 %), los cuales en su gran mayoría eran en lo que respecta a la altura y al peso del paciente, pues
Tabla 1. Variables cualitativas utilizadas en la investigación
Variable Categoría Frecuencia Porcentaje

Raza -- Blanco 20 52,6
-- Indígena 2 5,3
-- Mestizo 12 31,6
-- Mulato 1 2,6
-- Negro 2 5,3
-- Negro-mulato 1 2,6
Sexo -- Mujeres 12 31,6
-- Hombres 26 68,4
Nacionalidad -- Colombiana 37 97,4
-- Venezolana 1 2,6
Diagnóstico principal -- ACV isquémico 1 2,6
-- Cetoacidosis diabética 1 2,6
-- Choque cardiogénico 2 5,3
-- Choque hemorrágico 1 2,6
-- Choque séptico 1 2,6
-- EPOC exacerbado 1 2,6
-- Estado hiperosmolar 1 2,6
-- Estallido renal 1 2,6
-- Estado epiléptico 1 2,6
-- Hematoma subdural 1 2,6
-- Herida cardíaca 1 2,6
-- Herida en el ventrículo derecho 1 2,6
-- Neumonía grave 1 2,6
-- Neumonía por SARS-CoV-2 1 2,6
-- Pancreatitis 2 5,3
-- Peritonitis secundaria 1 2,6
-- Politraumatismo 2 5,3
-- POP gastrectomía 1 2,6
-- POP hematoma subdural 1 2,6
-- POP resección de tumor cerebral 1 2,6
-- POP Bentall 1 2,6
-- POP cambio de válvula mitral 1 2,6
-- POP de corrección de aneurisma cerebral 1 2,6
-- Reemplazo de válvula mitral 1 2,6
-- SDRA 1 2,6
-- TCE grave 9 23,7
-- TCE grave + hematoma epidural 1 2,6
Primer vasoactivo usado Norepinefrina 38 100,0
Segundo vasoactivo usado Vasopresina 9 23,7
ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; POP: posoperatorio; SDRA: síndrome de dificultad
respiratoria aguda; TCE: trauma craneoencefálico.
46
los coeficientes de variación para todos los casos son rodilla; el volumen 2 de vasoactivo usado en 1 hora con
menores del 15,0 %, mientras que para los volúmenes el volumen 2 de vasoactivo por el método de la altura a
y dosis de vasoactivos tal coeficiente de variación, en la rodilla; y el volumen corriente usado con el volumen
general, tiende a ser mayor del 60,0 %. corriente según la altura de rodilla (p < 0,0001 en los
El coeficiente de correlación de Pearson muestra tres casos), tal como lo muestra la Tabla 4.
una relación directa y lineal entre las cuatro medidas de Los intervalos de confianza (IC) del 95 % para las
talla (Chumlea o altura de rodilla, técnica utilizada en rectas utilizaron como variable dependiente el volumen
la UCI, envergadura del brazo y smartphone), al igual 1 vasoactivo usado en 1 hora, el volumen 2 vasoactivo
que para el peso. Se aclara que este coeficiente analiza usado en 1 hora y volumen corriente usado; mientras que
la relación lineal entre las variables, más que su concor- como variable independiente las mismas mediciones,
dancia (Tabla 3). pero con la técnica de la altura a la rodilla (Tabla 5), se
Cuando se analiza el volumen de los vasoactivos encuentra que para los dos primeros casos el intercepto es
1 y 2, así como el volumen corriente, nuevamente de cero y la pendiente es de 1, por lo que se concluye que
se encuentran correlaciones directas y significativas para el volumen 1 y 2 de vasoactivo existe concordancia
entre el volumen 1 de vasoactivo usado en 1 hora con entre el método usado y aquel que se basa en la altura a la
el volumen 1 de vasoactivo medido con la altura a la rodilla, lo que no ocurre con el volumen corriente.
Tabla 2. Variables cuantitativas utilizadas en la investigación
Variable Mínimo Máximo Mediana Media DE CV (%)
Edad (años) 17,0 85,0 60,5 54,8 20,3 37,1
Altura medida con la técnica UCI (cm) 145,0 177,0 164,0 163,4 7,5 4,6
Peso ajustado con la técnica UCI (kg) 38,8 72,1 59,8 58,9 7,3 12,4
Altura a la rodilla (cm) 40,5 58,0 49,2 49,1 3,8 7,8
Altura calculada según Chumlea o altura a la rodilla (cm) 142,1 177,2 161,7 161,2 8,3 5,2
Peso calculado según la altura a la rodilla (kg) 36,2 72,4 57,8 56,9 8,5 15,0
Medida de la envergadura (cm) 71,0 89,0 83,0 82,7 4,6 5,5
Cálculo de talla según la envergadura del brazo (cm) 142,0 178,0 166,0 165,4 8,8 5,3
Peso calculado según la envergadura (kg) 36,2 73,0 62,2 60,4 8,1 13,4
Talla según smartphone (cm) 147,0 180,0 163,5 163,7 8,8 5,3
Peso calculado según la talla por smartphone (kg) 40,6 74,8 59,5 59,4 8,4 14,1
Dosis del vasoactivo 1 usado (μg/kg/ min) 0,0 2,0 0,1 0,2 0,3 146,4
Dosis del vasoactivo 2 usado (UI/hora) 0,5 5,0 3,0 2,7 1,7 64,3
Volumen del vasoactivo 1 usado en 1 hora (mL/hora) 4,1 91,1 9,5 21,0 21,7 103,1
Volumen de vasoactivo 2 usado en 1 hora (mL/hora) 2,5 25,0 15,0 13,3 8,6 64,3
Volumen del vasoactivo 1 según la altura de la rodilla (mL/hora) 3,8 84,1 9,6 20,3 21,1 103,8
Volumen del vasoactivo 2 según la altura de la rodilla (mL/hora) 2,5 25,0 15,0 13,3 8,6 64,3
Volumen corriente usado (mL/kg) 4,4 10,3 7,6 7,5 1,1 14,1
FiO2 usado (%) 21,0 55,0 30,0 33,5 7,8 23,3
Volumen corriente según la altura de la rodilla (mL/kg) 5,5 11,0 7,7 7,8 1,2 14,9
CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; FiO2: fracción inspirada de oxígeno.
47
Tabla 3. Correlación de Pearson y valores p (entre paréntesis) para la talla medida con los 4 métodos, así como para el peso
Variable Técnica UCI Envergadura del brazo Smartphone
Talla Chumlea o altura a la rodilla 0,798 (< 0,0001) 0,718 (< 0,0001) 0,701 (< 0,0001)
Técnica en la UCI 0,686 (< 0,0001) 0,895 (< 0,0001)
Envergadura del brazo 0,552 (< 0,0001)
Peso Chumlea o altura a la rodilla 0,835 (< 0,0001) 0,764 (< 0,0001) 0,689 (< 0,0001)
Técnica en la UCI 0,713 (< 0,0001) 0,753 (< 0,0001)
Envergadura del brazo 0,544 (< 0,0001)
Tabla 4. Correlación de Pearson y valores p (entre paréntesis) para el volumen de vasoactivo y volumen corriente
Técnica Correlación (valor p)
Volumen del vasoactivo 1 usado en 1 hora (mL/hora)-volumen del vasoactivo 1 Chumlea o altura a la rodilla 0,994 (< 0,0001)
Volumen del vasoactivo 2 usado en 1 hora (mL/hora)-volumen del vasoactivo 2 Chumlea o altura a la rodilla 1,000 (< 0,0001)
Volumen corriente (mL/kg) usado-volumen corriente (mL/kg) según la altura de la rodilla 0,817 (< 0,0001)
Tabla 5. Intercepto y pendiente para los volúmenes 1 y 2 de vasoactivo y volumen corriente
Métodos comparados Coeficiente Límite inferior (95 %) Límite superior (95 %)
Intercepto -0,849 1,336

Volumen del vasoactivo 1 usado en 1 hora (mL/h)-volumen del
vasoactivo 1 Chumlea o altura a la rodilla
Pendiente 0,987 1,062
Intercepto 0,000 0,000

Volumen del vasoactivo 2 usado en 1 hora (mL/hora)-volumen
del vasoactivo 2 Chumlea o altura a la rodilla
Intercepto 1,166 3,670

Volumen corriente (mL/kg) usado-volumen corriente (mL/kg)
según la altura de la rodilla
El CCI indica que, tanto para la talla como para el talla y el peso que, con las medidas realizadas en la UCI,
peso, la medida utilizada en UCI es la que posee mayor con la envergadura del brazo y con el smartphone se
concordancia con los valores medidos con la altura a obtienen resultados diferentes al obtenido con la altura
la rodilla(1). Cuando se analizan los volúmenes de los de rodilla (p < 0,05), como se aprecia en la Tabla 7.
vasoactivos 1 y 2, así como el volumen corriente (Tabla La Tabla 6 y las Figuras 1 y 2 muestran que para el
6)(1), se obtienen coeficientes de correlación intraclase volumen de los vasoactivos 1 y 2 no existen sesgos (las
excelentes, pues los tres son mayores de 0,75. medidas concuerdan) entre los valores usados y aque-
El método de Bland y Altman (https://www.stats- llos medidos con la altura de rodilla, pero para el volu-
todo.com/BlandAltmanPlot.php) encontró para la men corriente esto no ocurre (p = 0,0104).
48
Tabla 6. Método de Bland y Altman para el volumen de los vasoactivos 1 y 2 y volumen corriente
Métodos comparados Línea analizada Media Límite Límite Valor p

inferior superior
(95 %) (95 %)
Volumen del vasoactivo 1 usado en 1 Diferencia de las medias pareadas (sesgo) -0,7422 -1,531 0,0466 0,0644
hora (mL/hora)-volumen del vasoactivo
1 según la altura de la rodilla Límite superior (sesgo + 2 DE) 39,895 2,6232 5,3557
Límite inferior (sesgo - 2 DE) -54,738 -6,8401 -4,1076
Volumen del vasoactivo 2 usado en 1 Diferencia de las medias pareadas (sesgo) - - - 1,0000
hora (mL/hora)-volumen del vasoactivo
2 según la altura de la rodilla Límite superior (sesgo + 2 DE) - - -
Límite inferior (sesgo - 2 DE) - - -
Volumen corriente usado (mL/kg)- Diferencia de las medias pareadas (sesgo) 0,2997 0,075 0,5245 0,0104
volumen corriente (mL/kg) según la
altura de la rodilla Límite superior (sesgo + 2 DE) 16,478 1,2585 2,037
Tabla 7. Método de Bland y Altman para talla y peso
Variable Métodos Línea analizada Media Límite inferior Límite superior Valor p
comparados (95 %) (95 %)
Talla Altura de la Diferencia de las medias pareadas (sesgo) 2,5395 0,8587 42,202 0,0041
rodilla-UCI
Límite superior (sesgo + 2 DE) 12,6213 9,7102 15,5324
Altura de Diferencia de las medias pareadas (sesgo) 4,1341 19,879 6,2802 0,0004
la rodilla-
envergadura del Límite superior (sesgo + 2 DE) 17,0074 13,2903 20,7246
brazo
la rodilla-
smartphone Límite superior (sesgo + 2 DE) 15,9117 12,1286 19,6949
Peso Altura de la Diferencia de las medias pareadas (sesgo) 2,0446 0,476 3,6132 0,0121
rodilla-UCI
Límite superior (sesgo + 2 DE) 11,4538 8,7369 14,1707
la rodilla-
envergadura del Límite superior (sesgo + 2 DE) 14,9626 11,6598 18,2654
brazo
la rodilla-
smartphone Límite superior (sesgo + 2 DE) 15,8311 11,9829 19,6792
49
Diferencia de par (v2-v1) promedio + 2 DE 1,6
Diferencia de par (v2-v1) promedio + 2 DE

4 1,2
0,8
2
0,4
0
0,0
-2 -0,4
-0,8
-4
-1,2
-6 -1,6
10 20 30 40 50 60 70 80 5 6 7 8 9 10
Par medio (v1-v2 / 2) Par medio (v1-v2 / 2)
Figura 1. Gráfico de Bland y Altman para el volumen 1 de Figura 2. Gráfico de Bland y Altman para el volumen corriente
vasoactivo usado de acuerdo con el volumen 1 de vasoactivo usado de acuerdo con el volumen corriente medido con la altura
medido con la altura a la rodilla. v: volumen. Imagen realizada a la rodilla. Imagen realizada por el software Statstodo.
por el software Statstodo.
El CCC obtenido al comparar para la talla y peso en la cama del paciente, que se realiza registrando una
tomados con el método de la altura de la rodilla frente marca en la camilla a la altura de la cabeza y de los pies
al método en la UCI, la envergadura del brazo y la lec- del paciente, luego se mide esta longitud con una cinta
tura del smartphone mostró una concordancia pobre métrica metálica en la que se procura una posición lo
para la talla y el peso en todos los casos. más neutra o plana posible(19). Otras técnicas han mos-
De otro lado, cuando se encuentra el coeficiente de trado mejor correlación con la talla real del paciente,
concordancia de Lin para el volumen 1 y 2 de vasoac- como la envergadura o la altura de la rodilla, pero no
tivo (Tabla 8), este resulta “cerca a la perfección”, de son usadas comúnmente en esta unidad. La altura de
acuerdo con el criterio de McBride GB (2005); mien- los pacientes en decúbito puede medirse con una cinta
tras que, para el volumen corriente, el nivel de concor- métrica, pero carecen de consistencia, dada la superfi-
dancia es pobre. cie blanda de la cama, o la irregularidad de la posición
del paciente, lo que afecta la toma de decisiones con
DISCUSIÓN respecto a la terapia del paciente en la UCI(20-22). Existe
un vacío con respecto a la consecuencia de la técnica
La técnica empleada para la toma de talla en la UCI adecuada para la toma de las medidas, la correlación de
del hospital Santa Sofía de Caldas es la altura medida los diferentes métodos antropométricos y su nivel de
Tabla 8. Coeficiente de concordancia de Lin para el volumen de los vasoactivos 1 y 2 y volumen corriente
Métodos comparados CCC Límite inferior Límite superior

(95 %) (95 %)
Volumen del vasoactivo 1 usado en 1 hora (mL/hora)-volumen del vasoactivo 1 0,9933 0,9873 0,9964
Volumen del vasoactivo 2 usado en 1 hora (mL/hora)-volumen del vasoactivo 2 1,000 1,000 1,000
Volumen corriente usado (mL/kg)-volumen corriente (mL/kg) según la altura de 0,7666 0,6118 0,8649
la rodilla
CCC: coeficiente de concordancia de Lin.
50
congruencia con la talla real del paciente, peso deter- talla y el peso el intercepto es de cero, ni la pendiente es
minado por fórmula y la dosis de medicamentos como de 1, lo que indica que no hay concordancia entre tales
los vasoactivos y el volumen corriente empleado en la medidas; mientras que para el peso, los tres métodos
ventilación mecánica en las UCI. La evidencia indica concuerdan con la medición hecha a la altura de la rodi-
diferentes métodos para obtener una talla del paciente. lla si el corte o intercepto es cero, pero la pendiente es 1
Los valores de peso ideal o peso ajustado se usan en la para las mediciones hechas con el método en la UCI y
programación del ventilador mecánico o en la dosifica- el de envergadura del brazo (Tabla 9).
ción de fármacos a los pacientes en la UCI. Este estudio también mostró que no hubo concor-
El estudio desarrollado permitió observar una baja dancia de los datos de la talla con los diferentes métodos
dispersión de los datos con respecto a la talla y el peso para su cálculo, pero al utilizar las ecuaciones mencio-
del paciente, y a su vez, una gran dispersión con respecto nadas existe una gran concordancia con los resultados
a los medicamentos vasoactivos y volumen corriente del peso. Con el coeficiente de correlación interclase se
aplicados al paciente, lo que reitera con evidencia pre- observó que, tanto para la talla como el peso, la medida
via la gran importancia de la medicina de precisión en utilizada comúnmente en la UCI posee la mayor con-
esta práctica clínica, dadas las consecuencias de los cordancia con los valores de las medidas con la altura
errores en la dosificación de medicamentos y terapias a la rodilla, por lo que dicho método es el que brinda
en el paciente crítico(23,24). Geoffrey S. y colaboradores mayor proximidad en caso de usarse como alternativa
consideran que el impacto de la medicina de precisión a la forma convencional, ya que no existe concordancia
no solo es individual, sino que también afecta a los sis- con los otros métodos realizados como lo la enverga-
temas de atención médica desde la toma de decisiones dura del brazo y el uso de medida con el smartphone.
con los datos disponibles y sus consecuencias(24). Hay un buen nivel de concordancia con respecto a
Al analizar los IC del 95 % para las rectas utilizando los volúmenes de los vasoactivos y el volumen corriente
como variable dependiente la altura de rodilla y como suministrado por los pacientes en la UCI con la medida
independiente la técnica en la UCI, la envergadura del de la altura a la rodilla. Sin embargo, cuando se analiza
brazo y la medida realizada por el smartphone, se encon- bajo IC del 95 % y se establece como método principal el
tró que para ninguno de los casos comparados para la método de la altura a la rodilla frente a los otros métodos
Tabla 9. Intercepto y pendiente para talla y peso
Variable Métodos comparados Coeficiente Límite inferior (95 %) Límite superior (95 %)
Talla Altura de la rodilla-técnica de la UCI Intercepto 24,120 81,660
Altura de la rodilla-envergadura del brazo Intercepto 11,389 86,251
Altura de la rodilla-smartphone Intercepto 11,264 88,967
Peso Altura de la rodilla-técnica de la UCI Intercepto -12,763 13,118
Altura de la rodilla-envergadura del brazo Intercepto -6,024 22,426
Altura de la rodilla-smartphone Intercepto -0,0027 30,388
51
utilizados en este estudio, se observa una gran concor- ciones a nivel del glucocáliz y produce complicaciones
dancia con el volumen de vasoactivo, pero muy poca con en el paciente(32). Autores como Yasser Sakr han indi-
el volumen corriente, por lo que hay grandes implicacio- cado que un balance acumulado de líquidos durante
nes en los resultados clínicos esperados en los pacientes. los tres primeros días de estancia en la UCI se asocia
Las medidas antropométricas precisas son necesa- de forma independiente con un aumento del riesgo de
rias para el adecuado manejo clínico de los pacientes. muerte(33); esto corrobora los resultados encontrados
La titulación del volumen corriente en el paciente en un metaanálisis publicado por el grupo del doc-
ventilado, según lo indicado en el estudio ARMA(2), tor Malbrain, en el que se estudiaron en total 19 902
encontró que los pacientes con síndrome de dificultad pacientes críticos, y se encontró que las estrategias res-
respiratoria aguda (SDRA) manejados con volúmenes trictivas de líquidos se asociaban a una menor tasa de
corrientes más bajos presentaron una menor mortali- mortalidad con respecto a estrategias más liberales(34).
dad (31 % frente a 39 %; p = 0,007) y mayor número
de días sin el uso de ventilador durante los primeros CONCLUSIONES
28 días después de la aleatorización. La utilización de
parámetros ventilatorios inapropiados y no individuali- Este estudio encontró que hay correlación entre la
zados para cada paciente puede generar estrés y defor- medida utilizada en la UCI con la técnica de altura a
mación, lo que favorece el daño pulmonar asociado a la la rodilla y la dosis calculada del volumen del vasoac-
ventilación mecánica(25,26). tivo a emplear, pero sin correlación con el cálculo del
Obtener valores precisos para la titulación de vaso- volumen corriente, lo que implicaría un mayor riesgo
presores en el paciente críticamente enfermo es tras- de desarrollo de lesiones pulmonares asociadas a la
cendental para su desenlace clínico. La necesidad de ventilación mecánica, y permite indicar la importancia
un segundo medicamento está determinado bajo el del empleo de la medicina de precisión en el paciente
estado de choque refractario(26), la dosificación de un críticamente enfermo y el desarrollo de estudios que
único vasoactivo a dosis elevadas se asocia con mayor permitan establecer un mejor parámetro de cálculo
toxicidad, por lo que su perfil de seguridad se encuen- para la determinación del volumen corriente.
tra a dosis bajas; la evidencia actual indica que las dosis
de norepinefrina mayores de 0,3 µg/kg/min tienen un FORTALEZAS Y LIMITACIONES
mayor riesgo de muerte. Cuando se alcanza un nivel La evaluación de la correlación de la toma de la talla por
de 0,5 µg/kg/min o superior, el desenlace es fatal en la altura de la rodilla con la talla calculada por el método
la mayoría de los pacientes, por lo que este parámetro tradicional, y sus implicaciones en el uso de un segundo
se ha utilizado como umbral para definir el choque vasoactivo y el cálculo del volumen corriente requiere
refractario(27), y se recomienda de manera categórica de un estudio con un mayor tamaño de muestra.
el uso de un fármaco ahorrador de catecolaminas(28). La principal fortaleza de este estudio se centra en
En un análisis secundario del estudio VASST(29), se que la búsqueda de implicaciones no nutricionales
observó que al agregar vasopresina para reducir los de las medidas antropométricas implica un avance en
requerimientos de norepinefrina hubo una menor mor- el abordaje de estos aspectos y su trascendencia en el
talidad en los pacientes que tenían un choque menos manejo del paciente crítico.
grave al inicio del estudio y también se asoció con un
menor riesgo de lesión renal aguda (LRA). La vaso- PUNTOS CLAVE
presina como adyuvante demostró ser el tratamiento
más rentable, además de que tuvo una mayor tasa de Indicar la relación que existe entre el cálculo del peso
supervivencia en la UCI a menor costo(30). En nuestro corporal por medio de medidas antropométricas y la
estudio se destaca que la utilización de este segundo dosis a suministrar en los medicamentos vasoactivos
vasopresor bajo la metodología de la altura a la rodilla en cuidado crítico.
nos arroja datos confiables. Conocer la relación entre el cálculo del peso cor-
El inicio o no del segundo vasoactivo también puede poral por medio de medidas antropométricas y el
jugar un papel importante con respecto a la dosificación volumen corriente empleado con los pacientes ven-
de líquidos endovenosos en el paciente críticamente tilados en cuidado crítico.
enfermo, lo que podría contribuir a la sobrecarga o con- Conocer la correlación entre las técnicas de medi-
gestión en el paciente crítico(31), lo que genera altera- ción de talla empleadas en cuidado crítico.
52
Proporcionar un panorama de apertura al uso de la Care Med. 2006;34(8):2153-2157. doi: 10.1097/01.

antropometría en el cuidado crítico y sus consecuen- CCM.0000229145.04482.93
cias en el suministro de medicamentos y terapias. 4. Hendershot KM, Robinson L, Roland J, Vaziri K, Rizzo
Indicar las consecuencias no nutricionales de las AG, Fakhry SM. Estimated height, weight, and body mass
index: implications for research and patient safety. J Am
medidas antropométricas en el paciente crítico.
Coll Surg. 2006;203(6):887-893. doi: 10.1016/j.jamcoll-
surg.2006.08.018
Declaración de autoría
5. Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuida-
Trejos-Gallego y Jaramillo contribuyeron igualmente a dos intensivos [Internet]. Bogotá: Ministerio de protec-
ción social; 2018 [consultado el 10 de enero de 2023].
la concepción y diseño de la investigación, y a la adqui-
Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/
sición y análisis de los datos; Trejos-Gallego, Florián Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/seguridad-unidad-
Pérez y Jaramillo contribuyeron a la interpretación de cuidados-intensivos.pdf
los datos y redactaron el manuscrito. Todos los auto- 6. García del Moral Martín R, Morales Laborías ME, Fernández
res revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente López I, Rodríguez Delgado E, Díaz Castellanos MA.
responsables de garantizar la integridad y precisión del Estimación subjetiva del peso y talla de los pacientes de UCI.
trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final. Medidas poco aconsejables. Med Intensiva. 2013;37(1):50-
52. doi: 10.1016/j.medin.2012.03.016
Fuente de financiación 7. Hendershot KM, Robinson L, Roland J, Vaziri K, Rizzo
AG, Fakhry SM. Estimated height, weight, and body mass
Para el desarrollo del presente artículo, la financiación index: implications for research and patient safety. J Am
empleada fue de fuentes propias de los autores. El pre- Coll Surg. 2006;203(6):887-893. doi: 10.1016/j.jamcoll-
sente estudio no tuvo financiación de otras fuentes. surg.2006.08.018
8. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM,
Conflictos de interés Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy
Los autores manifiestan no tener ningún tipo de con- in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care
flicto de interés económico, profesional o personal para Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and
el desarrollo de este artículo, además de haber partici- Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.
pado en la concepción y realización del trabajo que dio 2016;40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863
origen al documento, haber participado en la redacción 9. Deane AM, Reid DA, Tobin AE. Predicted body weight
del texto y sus revisiones y de autorizar la publicación during mechanical ventilation: using arm demispan to aid cli-
nical assessment. Crit Care Resusc. 2008;10(1):14.
de la versión final.
10. Schultz MJ, Wolthuis EK. Excess body weight in critically
ill patients. Ann Intern Med. 2004;141(6):485-486. doi:
Agradecimientos 10.7326/0003-4819-141-6-200409210-00026
El desarrollo del presente artículo contó con el apoyo 11. Diacon AH, Koegelenberg CF, Klüsmann KJ, Bolliger CT.
del grupo de investigación del Hospital Santa Sofía de Challenges in the estimation of tidal volume settings in critical
care units. Intensive Care Med. 2006;32(10):1670-1671. doi:
Caldas.
10.1007/s00134-006-0325-0
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Perfil nutricional y metabólico de

pacientes con COVID-19 crítico en una
unidad de cuidados intensivos
Nutritional and metabolic profile of patients with critical COVID-19
in an intensive care unit
Perfil nutricional e metabólico de pacientes com COVID-19 crítico
em uma unidade de terapia intensiva
Abel Arroyo-Sánchez1, 2*
Recibido: 1 de noviembre de 2022. Aceptado para publicación: 17 de febrero de 2023.


Introducción: la malnutrición se aso- Introduction: Malnutrition is associa- Introdução: a desnutrição está as-
cia con la severidad y la mortalidad del ted with COVID-19 severity and mortality. sociada à gravidade e mortalidade da
COVID-19. Objective: To describe the nutritional COVID-19.
Objetivo: describir las características and metabolic characteristics, and outco- Objetivo: descrever as características e
nutricionales y metabólicas y los resulta- mes in patients with critical COVID-19. resultados nutricionais e metabólicos de
dos de pacientes con COVID-19 crítico. Methods: Observational retrospective pacientes com COVID-19 crítico.
Métodos: estudio observacional y re- study of patients with critical COVID-19 Métodos: estudo observacional e re-
trospectivo de pacientes con COVID-19 treated with mechanical ventilation (MV) trospectivo de pacientes com COVID-19
crítico tratados con ventilación mecánica in an intensive care unit in Peru. Patients crítico tratados com ventilação mecânica
(VM) en una unidad de cuidados intensi- ≥18 years old, with confirmed COVID-19, (VM) em uma unidade de terapia inten-
vos del Perú. Se incluyeron pacientes ≥ 18 and moderate or severe respiratory dis- siva no Peru. Foram incluídos pacientes
años con COVID-19 confirmado y criterios tress syndrome criteria were included; com idade ≥18 anos, COVID-19 confirma-
de síndrome de dificultad respiratoria mo- patients with previous COVID-19 were do e critérios de síndrome do desconforto
derada o grave. Se excluyeron pacientes excluded. Nutritional and metabolic as- respiratório moderado ou grave, excluin-
con COVID-19 previo. La evaluación nu- sessment included: presence of obesity do pacientes com COVID-19 anterior. A
tricional y metabólica incluyó la presencia and diabetes mellitus; modified NUTRIC avaliação nutricional e metabólica incluiu:
de obesidad y diabetes mellitus; puntaje score; glucose, albumin and total bilirubin presença de obesidade e diabetes mellitus;
NUTRIC modificado; valores de glucosa, values; need for exogenous insulin; use of escore NUTRIC modificado; valores de: gli-
albúmina y bilirrubina total; si requirió in- muscle relaxant, and prone ventilation. cose, albumina e bilirrubina total; se você
sulina; el uso de relajante muscular y VM The variables were presented as absolute necessitou de insulina; o uso de relaxante
en posición prona. Las variables se presen- frequencies and percentages, measures muscular e VM em pronação. As variáveis
taron en frecuencias absolutas y porcenta- of central tendency and dispersion; the foram apresentadas em frequências abso-
jes, medidas de tendencia central con sus variables between the survivors and the lutas e percentuais, medidas de tendência
dispersiones. Se compararon las variables deceased were compared considering p central com suas dispersões; as variáveis
entre los vivos y los fallecidos con una p <0.05 as significant. entre vivos e falecidos foram comparadas
significativa < 0,05. Results: 35 patients were included, considerando p <0,05 como significativo.
Resultados: se incluyeron 35 pacientes with a mean age of 49.1±12.9 years, ma- Resultados: foram incluídos 35 pacien-
con edad promedio de 49,1 ± 12,9 años y le sex predominated (71.4%). Obesity tes, com média de idade de 49,1±12,9
predominó el sexo masculino (71,4 %). La and diabetes mellitus were the most fre- anos, sexo masculino predominante
obesidad y la diabetes mellitus fueron las quent comorbidities (51.4% and 22.9%, (71,4%). Obesidade e diabetes mellitus
comorbilidades más frecuentes (51,4 % respectively), 11.4% had high nutritional foram as comorbidades mais frequen-
y 22,9 %, respectivamente), el 11,4 % risk. Mean blood glucose values were tes (51,4% e 22,9%, respectivamente),
tuvo alto riesgo nutricional. Los valores 146.60±46.98 mg/dL, albumin 3.26±0.38 11,4% apresentavam alto risco nutricio-
promedio de glucemia fueron 146,60 ± mg/dL, and total bilirubin 0.58±0.22 mg/ nal. Os valores médios de glicemia foram
46,98 mg/dL, albúmina 3,26 ± 0,38 mg/ dL. Dexamethasone was used in 91.4%, 146,60±46,98 mg/dL, albumina 3,26±0,38
dL y bilirrubina total 0,58 ± 0,22 mg/dL. Se insulin therapy in 20%, muscle relaxant in mg/dL e bilirrubina total 0,58±0,22 mg/
usó relajante muscular en 94,3 %, dexame- 94.3%, and prone MV in 82.9%. dL. A dexametasona foi utilizada em
tasona en 91,4 %, VM prona en 82,9 % e Conclusions: Obesity, diabetes melli- 91,4%, insulinoterapia em 20%, relaxante
insulinoterapia en 20 %. tus, hyperglycemia, and hypoalbumine- muscular em 94,3% e VM prona em 82,9%.
Conclusiones: la obesidad, la diabetes mia were the most relevant characteristics Conclusões: obesidade, diabetes me-
mellitus, la hiperglucemia y la hipoalbu- in patients with critical COVID-19. The llitus, hiperglicemia e hipoalbuminemia
minemia fueron las características más nutritional risk score and the frequency foram as características mais relevantes
relevantes en los pacientes con COVID-19 of patients at high nutritional risk, by the em pacientes com COVID-19 crítico. O
crítico. El puntaje de riesgo nutricional y modified NUTRIC, were low. escore de risco nutricional e a frequência
la frecuencia de pacientes en alto riesgo de pacientes de alto risco nutricional, pelo
Keywords: Nutrition disorders; Metabolic
nutricional, por el NUTRIC modificado, NUTRIC modificado, foram baixos.
diseases; COVID-19; Respiratory distress
fueron bajos.
syndrome. Palavras-chave: distúrbios nutricionais;
Palabras clave: trastornos nutricionales, doenças metabólicas; síndrome do des-
enfermedades metabólicas, COVID-19, conforto respiratório.
síndrome de dificultad respiratoria.
1
Escuela de Medicina Humana, Universidad Privada Antenor Orrego.
*Correspondencia: Abel Arroyo-Sánchez.
Trujillo, Perú. [email protected]
2
Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Seguro Social de Salud. Trujillo, Perú.
INTRODUCCIÓN con un mayor riesgo de severidad y malos resultados

incluyen la diabetes mellitus y la hipertensión arterial,
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 así como la desnutrición hospitalaria relacionada con
(COVID-19) fue reconocida por la Organización el COVID-19 debido a la respuesta inflamatoria severa
Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo del 2020 que desencadena(6).
y llegó al Perú el 5 de marzo del mismo año(1). La Durante la pandemia, los pacientes críticos con
segunda ola de la pandemia que afectó al Perú tuvo su COVID-19 estuvieron expuestos a tratamientos que
acmé de infecciones y mortalidad entre los meses de pudieron descompensar sus comorbilidades, como fue-
abril y mayo del 2021(2). ron el uso de glucocorticoides en aquellos con antece-
La OMS clasificó la severidad de esta enfermedad dentes de diabetes mellitus, así como otros tratamientos
en leve, moderada, grave y crítica, siendo esta última que pudieron afectar la tolerancia a la nutrición enteral,
la que conlleva mayor mortalidad (hasta 60 %-70 %) como fueron el uso de sedación, opioides, relajantes
y teniendo entre sus criterios diagnósticos el síndrome musculares y la posición prona. Estos tratamientos
de dificultad respiratoria aguda (SDRA) moderada o aumentaron el riesgo nutricional al compararlos con
grave, que requiere ventilación mecánica (VM) invasiva los que tuvieron COVID-19 no crítico.
con parámetros de VM protectora, el uso de relajante Chapple y colaboradores(7) identificaron las guías de
muscular y, en algunos casos, VM en posición prona(3). recomendaciones prácticas de soporte nutricional en adul-
En la fisiopatología del COVID-19 crítico resalta la tos críticos con COVID-19 y describieron las similitudes
respuesta inflamatoria sistémica mal controlada, la cual, y las diferencias entre ellas. Entre las similitudes encontra-
en la mayoría de los casos, inicia a través del sistema res- das destacan la evaluación del riesgo nutricional (aunque
piratorio y predispone a la falla de uno o más órganos(3). no hay un acuerdo sobre un método específico), el inicio
La malnutrición (desnutrición y obesidad) se ha temprano y gradual de la nutrición, se evitó el síndrome de
asociado fuertemente con el COVID-19 en la severidad realimentación. Las mayores discrepancias entre las guías
de su presentación, la necesidad de hospitalización, el revisadas estuvieron centradas en el uso de la calorimetría
requerimiento de ventilación mecánica y la mortali- indirecta y la utilización del volumen de residuo gástrico
dad(4, 5). Otras condiciones nutrometabólicas asociadas como monitorización de la tolerancia enteral.
56
Las características nutricionales y metabólicas de metros cuadrados ≥ 30 kg/m2) y la diabetes mellitus,

los pacientes con COVID-19 crítico no se han repor- el riesgo nutricional por el puntaje Nutritional Risk
tado de forma independiente y casi siempre se inclu- in Critically Ill Patients (NUTRIC) modificado(8), los
yen en la descripción de los pacientes con COVID-19 valores sanguíneos al ingreso de glucosa, albúmina y
de manera global. bilirrubina total; las medidas terapéuticas, como el uso
El objetivo primario del presente trabajo fue desde la dexametasona (6 mg/día), la insulinoterapia, los
cribir las características nutricionales y metabólicas de relajantes musculares y la VM prona.
los pacientes con COVID-19 crítico que requirieron Se revisaron las historias clínicas de todos los pacien-
VM invasiva en una unidad de cuidados intensivos tes que ingresaron a la UCI durante el período del estu-
(UCI) de un hospital del Perú. El objetivo secundario dio y que cumplieron con los criterios de selección.
fue evaluar las diferencias en los parámetros clínicos Para ello se contó con la autorización del Comité de
y nutricionales entre la población sobreviviente y no Investigación y Ética de la Red Asistencial La Libertad
sobreviviente. del Seguro Social de Salud. Durante el desarrollo de
la investigación se mantuvo el anonimato de los datos
MATERIALES Y MÉTODOS obtenidos en todo momento.
Las variables cualitativas se presentaron en frecuen-
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo en cias absolutas y porcentajes. Se determinó la distribución
pacientes con COVID-19 crítico (SDRA moderado normal para las variables cuantitativas con la prueba de
y grave) que ingresaron a la UCI del hospital Víctor Shapiro Wilk. Para las variables de distribución normal
Lazarte Echegaray de la ciudad de Trujillo, Perú, se estimaron la media con su desviación estándar (DE)
durante el acmé de la segunda ola de la pandemia en y para las de distribución no normal se evaluaron la
Perú (abril a junio del 2021; https://coronavirus.jhu. mediana con su rango intercuartílico 25-75 (RIC 25-75).
edu/map.html). Adicionalmente, se hizo un análisis Adicionalmente, se compararon las variables medidas
exploratorio de algunos factores que pudieran asociarse con sus respectivas dispersiones entre los vivos y falleci-
con la mortalidad. El seguimiento de los pacientes se dos con las pruebas de Fisher (variable cualitativa), t de
realizó hasta el alta hospitalaria. Student y U Mann Whitney (variables cuantitativas de
Se incluyeron los pacientes de 18 o más años con distribución normal y no normal, respectivamente) con
COVID-19 confirmado por una prueba antigénica una p significativa < 0,05. Para el análisis estadístico se
o molecular y con criterios de SDRA moderado o usó el sistema IBM SPSS Statistics for Windows, versión
grave(3). Se excluyeron los pacientes con antecedente 25.0 (IBM Corp., Armonk, N.Y., EE. UU.).
de COVID-19 previo y gestantes.
Se recolectaron los siguientes datos demográficos RESULTADOS
y clínicos: la edad, el sexo, la presencia de comor-
bilidades, los puntajes Acute Physiology and Chronic Se incluyeron 35 pacientes con COVID-19 crítico
Health disease Classification System II (APACHE II) y procedentes de la emergencia y la hospitalización de
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y el por- pacientes con COVID-19. La edad media fue de 49,1 ±
centaje de compromiso pulmonar tomográfico; los 12,9 años. El 22,9 % fue adulto mayor y hubo un predo-
valores sanguíneos al ingreso de recuento leucocitario, minó del sexo masculino (71,4 %).
linfocitario y plaquetario, ferritina, fibrinógeno, deshi- Las características de los pacientes, de acuerdo con
drogenasa láctica, proteína C reactiva, la relación entre su condición de alta, se muestran en la Tabla 1. La dis-
la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción inspi- ponibilidad de los reactivos para laboratorio permitió
ratoria de oxígeno (FiO2) [PaO2/FiO2] y la creatinina; determinar los niveles plasmáticos de ferritina en 21
las medidas terapéuticas, como el uso de vasopresores, pacientes, el fibrinógeno en 17 pacientes, la deshidro-
antibióticos, glucocorticoides, relajantes musculares y genasa láctica en 27 pacientes, la proteína C reactiva en
la posición prona; finalmente, los resultados clínicos de 28 pacientes y la albúmina en 30 pacientes. El 88,6 %
los días de estancia en la UCI y el hospital, y la condi- de los pacientes ingresó con el antecedente de haber
ción del alta (vivo o fallecido). recibido dexametasona y enoxaparina.
La evaluación nutricional y metabólica incluyó Doce pacientes (34,3 %) recibieron antibioticotera-
comorbilidades, la presencia de obesidad (índice de pia al ingresar a la UCI. Todos los pacientes recibieron
masa corporal: peso en kilogramos entre la talla en midazolam y fentanilo al iniciar la VM; en 6 pacientes
57
Tabla 1. Características clínicas de acuerdo con la condición de alta hospitalaria de los pacientes con COVID-19 crítico
Variable Condición de alta hospitalaria Total

35 pacientes
Vivos Fallecidos
27 pacientes 8 pacientes
Edad (años)a 46,9 (12,5) 56,4 (12,7) 49,1 (12,9)
Sexo masculino, n (%) 18 (66,7) 7 (87,5) 25 (71,4)
Días de enfermedad previos al ingresoa 14,0 (4,9) 14,8 (2,9) 14,2 (4,5)
Comorbilidades, n (%)
-- Hipertensión arterial 6 (22,2) 2 (25,0) 8 (22,9)
-- Inmunosupresión 1 (3,7) 0 (0,0) 1 (2,9)
-- Ninguna 6 (22,2) 1 (12,5) 7 (20,0)
Puntajes de severidad
-- APACHE IIa 13,2 (6,2) 16,8 (3,6) 14,0 (5,8)
-- SOFAb 5,0 (4,0-7,0) 6,0 (4,0-8,0) 5,0 (4,0-7,0)
-- % del compromiso pulmonar tomográficoa 62,9 (13,4) 68,6 (17,3) 64,1 (14,2)
Laboratorio
-- Leucocitos (x103)/μLa 12,89 (5,88) 16,63 (8,89) 13,75 (6,72)
-- Linfocitos (x103)/μLb 0,92 (0,63-1,43) 0,69 (0,32-1,20) 0,80 (0,63-1,47)
-- Plaquetas (x103)/μLa 345,9 (125,4) 265,1 (104,7) 327,5 (124,4)
-- Ferritina (ng/dL)a 1261,0 (983,6) 1567,8 (845,8) 1334,0 (941,6)
-- Fibrinógeno (mg/dL)b 602,5 (556,3-685,5) 649,0 (565,5-689,0) 625,0 (562,5-698,0)
-- Deshidrogenasa láctica (U/L)a 739,2 (341,9) 984,9 (258,9) 802,9 (336,1)
-- Proteína C reactiva (mg/dL)b 102,0 (42,3-202,3) 57,0 (37,0-145,8) 84 (40,8-191,5)
-- PaO2/FiO2b 103 (86-139) 90 (58-134) 103 (82-139)
-- Creatinina (mg/dL)b 0,7 (0,6-0,8) 0,8 (0,7-0,9) 0,7 (0,6-0,9)
Tratamiento al ingresar, n (%)

-- Vasopresor 8 (29,6) 4 (50,5) 12 (34,3)
-- Antibioticoterapia 9 (33,3) 3 (37,5) 12 (34,3)
Días de estancia
-- Unidad de cuidados intensivosb 17,0 (12,0-33,0) 18,0 (13,3-32,8) 17 (13-33)
-- Hospitalariosb 25,0 (22,0-41,0) 18,0 (14,0-36,8) 25 (20-40)
APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II; n: número; PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno entre la fracción
inspiratoria de oxígeno; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
a
Media (± desviación estándar).
b
Mediana (rango intercuartílico).
se realizó VM en posición supina, debido a una res- promedio fue mayor y la proporción de los pacientes
puesta oxigenatoria favorable con PaO2/FiO2 > 150 al con alto riesgo nutricional fue mayor en los fallecidos
iniciar la VMI, los 29 pacientes restantes fueron puestos en comparación con los sobrevivientes. Asimismo, se
en posición prono por 72 horas. encontró un mayor valor promedio de la glucemia y la
La mortalidad en la UCI e intrahospitalaria fue bilirrubina y un menor valor de la albúmina entre los
de 22,9 % (8 de 35 pacientes). La mortalidad de los fallecidos frente a los sobrevivientes.
pacientes de 60 o más años fue del 37,5 % (Tabla 1). Entre las medidas terapéuticas que pudieron afectar
La obesidad fue la comorbilidad más prevalente el estado nutricional y metabólico de los pacientes, el
(51,4 %), seguida por la diabetes mellitus y la hiper- relajante muscular se usó en el 94,3 %, la dexametasona
tensión arterial (22,9 %) (Tablas 1 y 2). En la Tabla en el 91,4 %, la VM en posición prona en el 82,9 % y la
2 se evidencia que el puntaje NUTRIC modificado insulinoterapia en el 20 % (Tabla 2).
58
Tabla 2. Características de nutricionales y metabólicas de acuerdo con la condición de alta hospitalaria de los pacientes con
COVID-19 crítico
Total Condición de alta hospitalaria

Variable 35 pacientes p
Vivos Fallecidos
27 pacientes 8 pacientes
Comorbilidades, n (%)
-- Obesidad 18 (51,4) 15 (55,6) 3 (37,5) 0,443b
-- Diabetes mellitus 8 (22,9) 5 (18,5) 3 (37,5) 0,346b
Riesgo nutricional en UCI

-- Puntaje NUTRIC modificadoa 2,80 (1,62) 2,44 (1,48) 4 (1,60) 0,032c
-- Pacientes con NUTRIC modificado < 5 puntos, n (%) 31 (88,6) 26 (96,3) 5 (62,5) 0,030b
-- Pacientes con NUTRIC modificado ≥ 5 puntos, n (%) 4 (11,4) 1 (3,7) 3 (37,5) 0,030b
Laboratorio al ingreso a UCI

-- Glucemia (g/dL)a 146,60 (46,98) 140,04 (42,38) 168,75 (56,63) 0,128c
-- Albúmina (g/dL)a 3,26 (0,38) 3,33 (0,35) 2,98 (0,43) 0,049c
-- Bilirrubina total (mg/dL)a 0,58 (0,22) 0,51 (0,18) 0,81 (0,19) 0,001c
Tratamiento, n (%)
-- Dexametasona 32 (91,4) 25 (92,6) 7 (87,5) 0,553b
-- Insulinoterapia 7 (20,0) 5 (18,5) 2 (25,0) 0,647b
-- Relajante muscular 33 (94,3) 25 (92,6) 8 (100,0) 1,000b
-- VM en pronación 29 (82,9) 22 (81,5) 7 (87,5) 1,000b
n: número; UCI: unidad de cuidados intensivos; NUTRIC: Nutritional Risk in Critically ill patients; VM: ventilación mecánica.
a
Media (± desviación estándar).
b
Prueba exacta de Fisher.
c
Prueba T de Student.
DISCUSIÓN La presencia de la diabetes mellitus en los pacientes

de nuestra serie (22,9 %) fue menor de la descrita por
Las características demográficas, de severidad del otros investigadores(10, 11, 15, 16). No fue un factor asociado
COVID-19, los exámenes de laboratorio y el trata- con la mortalidad en nuestro estudio, como se encontró
miento recibido fueron variables respecto a las descritas en otros trabajos(10, 11), a diferencia de lo reportado en
en otros trabajos de pacientes con COVID-19 tratados un metaanálisis con índice de heterogeneidad mode-
con VM(9-13). rado(12) y otro con índice de heterogeneidad bajo(14), así
La presencia de la obesidad en nuestros pacien- como lo reportado por Ñamendys y colaboradores(15),
tes con COVID-19 crítico (51,4 %) fue mayor a la donde hubo una mayor edad promedio, tuvieron más
reportada en Noruega (30,6 %)(10), pero menor de la pacientes diabéticos, oncológicos, renales y con enfer-
encontrada en los Estados Unidos (68 %)(11). Aunque medad pulmonar obstructiva crónica, su puntaje SOFA
fue semejante a lo reportado por nosotros, la presencia fue mayor y se usaron medicamentos antivirales y anti-
de obesidad no estuvo relacionada con la mortalidad palúdicos.
en ninguno de esos dos estudios. Esta falta de relación El puntaje NUTRIC, como herramienta para eva-
es opuesta a lo reportado en tres metaanálisis, donde luar el riesgo nutricional y su relación con la mortalidad
la obesidad fue un factor de riesgo de mortalidad en en pacientes críticos, se documentó en una revisión
pacientes con COVID-19(12-14), pero es importante sistemática por Reis y colaboradores(17), Kumar y cola-
recalcar el índice de heterogeneidad moderado I2 de boradores(18) y Bodolea y colaboradores(19) encontraron
55,8 %(12) en uno de esos metaanálisis y el índice de que el alto riesgo nutricional por el puntaje NUTRIC
heterogeneidad alto I2 de 79,3 %(13) e I2 de 87,5 %(14) en también se asoció con la mortalidad en pacientes
los otros dos metaanálisis. con COVID-19 hospitalizados en la UCI. Asimismo,
59
Zhang y colaboradores(20), Leoni y colaboradores(21), se indagó en el subgrupo de pacientes con COVID-19

Palermo y colaboradores(22) y Martinuzzi y colaborado- crítico.
res(23) encontraron una asociación entre el alto riesgo La frecuencia del uso del relajante muscular (94,3 %),
nutricional por el puntaje NUTRIC modificado y la la dexametasona (91,4 %) y la VM en posición prona (82,
mortalidad de pacientes críticos con COVID-19. 9%) fueron frecuentes en los pacientes en el contexto
En nuestra serie, tanto el mayor promedio como la de ser COVID-19 críticos. La insulinoterapia (20 %)
mayor proporción de pacientes con alto riesgo nutri- se requirió en mucha menor proporción de pacientes.
cional del puntaje NUTRIC modificado, se asociaron Ninguna de esas medidas terapéuticas se relacionó con
estadísticamente con la mortalidad (4,0 ± 1,6 puntos la mortalidad.
frente a 2,44 ± 1,48 puntos; p = 0,030 y 37,5% frente Las limitaciones de nuestra investigación fueron las
a 3,7%; p = 0,032, respectivamente), semejante a los propias de un estudio observacional y retrospectivo,
estudios previamente citados(19-21), pero opuesto a lo como el tamaño de la muestra, la realización del estu-
reportado por Liberti y colaboradores(24), quienes no dio en un solo centro y la falta de exámenes de apoyo
encontraron la asociación antes mencionada. Es de diagnóstico en algunos pacientes.
importancia mencionar que la severidad de sus pacien-
tes fue menor de la nuestra, no se especifica la severidad CONCLUSIÓN
pulmonar ni la cantidad de pacientes en VM, lo cual
podría explicar las diferencias halladas. La obesidad y la diabetes mellitus fueron las comorbi-
La glucemia promedio al ingreso fue mayor en los lidades más frecuentes. El puntaje NUTRIC modi-
pacientes con antecedente de diabetes mellitus y los ficado promedio y la proporción de los pacientes en
fallecidos comparado con los no diabéticos y los sobre- alto riesgo nutricional fueron mayores en los pacientes
vivientes, aunque esta diferencia no fue significativa fallecidos. Los valores séricos promedio de la glucemia
en ambos casos. Douin y colaboradores(25) reportaron y las bilirrubinas totales fueron mayores en los falleci-
que el uso de los glucocorticoides sistémicos indujo dos, cuando se comparó con otros estudios realizados
a hiperglucemia cuando compararon pacientes con en pacientes con COVID-19 crítico.
COVID-19 y se usó metilprednisolona ≥ 320 mg/día
frente a pacientes sin corticoides o metilprednisolona PUNTOS CLAVE
< 320 mg/día, aunque la misma no tuvo efecto sobre la El sexo masculino, el síndrome de dificultad respira-
mortalidad a los 28 días. toria aguda grave, la leucocitosis con linfopenia y la
Nuestros resultados mostraron una asociación proteína C reactiva elevada fueron frecuentes en los
entre la mortalidad con un menor valor de albúmina pacientes con COVID-19 crítico.
(2,98 ± 0,43 frente a 3,33 ± 0,35 mg/dL; p 0,049) y La obesidad y la diabetes mellitus fueron las comorbi-
un mayor valor de la bilirrubina total (0,81 ± 0,19 lidades más frecuentes en los pacientes con COVID-
frente a 0,51 ± 0,18 mg/dL; p 0,001). La asociación 19 crítico, su presencia no se asoció con una mayor
de la hipoalbuminemia como un factor independiente mortalidad.
de la mortalidad en pacientes hospitalizados por De acuerdo con el puntaje NUTRIC modificado,
COVID-19 se reportó por Huang y colaboradores(26) el riesgo nutricional promedio y la proporción de
(OR, 6,394; IC 95 % 1,32‐31,09). Asimismo, la aso- pacientes con alto riesgo nutricional fueron bajos
ciación de la hipoalbuminemia, con la presencia de en los pacientes con COVID-19 crítico, pero fueron
COVID-19 grave, fue de Aziz y colaboradores(27) en significativamente mayores en los fallecidos compa-
un metaanálisis de 11 estudios con 910 pacientes (OR rados con los sobrevivientes.
12,6; IC 95 % 7,5-21,1; p < 0,001; I2 0 %), aunque los El valor plasmático promedio de la glucemia estuvo
investigadores no buscaron su relación con la morta- elevado en el total de pacientes con COVID-19 crí-
lidad. Por otro lado, Liu y colaboradores(28) encontra- tico, pero no fue significativamente diferente entre
ron, en una cohorte de 1744 pacientes en Wuhan, que los fallecidos y los sobrevivientes.
la bilirrubina total se asoció con un mayor riesgo de El valor plasmático promedio de albúmina estuvo
mortalidad en los pacientes con COVID-19 (hazard disminuido en el total de pacientes con COVID-19
ratio: 9,45; p 0,002) cuando usaron como punto de crítico y fue significativamente menor en los falleci-
corte el valor de 1,23 mg/dL de la bilirrubina total, no dos comparado con los sobrevivientes.
60
Financiación J Respir Crit Care Med. 2020;201(12):1560-4. doi: 10.1164/

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Asociación de la nutrición enteral temprana

con desenlaces clínicos en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca en una unidad
de cuidados intensivos cardiovasculares
Association of early enteral nutrition with clinical outcomes in patients
undergoing cardiac surgery in a cardiovascular intensive care unit
Associação da nutrição enteral precoce com desfechos clínicos em pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca em uma unidade de terapia intensiva cardiovascular
Carla Aguilar-Rodríguez1, Mario Gabriel Acosta-Osuna2, Yarima Janin Soto-Romero1, Gustavo Rojas-Velasco3,
Maria de la Luz Tovar-Hernández1, Jacob Jonatan Cruz-Sánchez1*.


Introducción: la nutrición enteral tem- Introduction: Early enteral nutrition Introdução: a nutrição enteral preco-
prana (EEN) es reconocida como un están- (EEN) is recognized as a standard of care ce (EEN) é reconhecida como padrão de
dar de atención en pacientes críticos. La in critically ill patients. There are not many atenção em pacientes críticos. A EEN em
EEN en pacientes posoperados de cirugía studies of EEN in postoperative cardiac pacientes em pós-operatório de cirurgia
cardíaca ha sido poco estudiada. surgery patients. cardíaca tem sido pouco estudada.
Objetivo: analizar la asociación entre la Objective: To analyze the association Objetivo: analisar a associação entre a
EEN con desenlaces clínicos. between EEN and clinical outcomes. EEN com desfechos clínicos.
Métodos: cohorte retrospectiva de Methods: A retrospective cohort of Métodos: coorte retrospectiva de
pacientes adultos posquirúrgicos en la postoperative adult patients requiring pacientes adultos pós-cirúrgicos na uni-
unidad de cuidados intensivos (UCI) que invasive mechanical ventilation (IMV) for dade de terapia intensiva (UTI) que neces-
requirieron ventilación mecánica invasiva more than 48 hours in the ICU. The asso- sitaram de ventilação mecânica invasiva
(VMI) por más de 48 horas. Se evaluó la ciation between EEN and hospital and ICU (VMI) por mais de 48 horas. Foi avaliada
asociación entre la EEN y mortalidad hos- mortality, days under IMV, and days of ICU a associação entre a EEN e a mortalidade
pitalaria y en la UCI, días bajo VMI, y días stay was assessed through logistic and li- hospitalar e na UTI, dias em VMI e dias de
de estancia en la UCI a través de pruebas near regression tests. internação na UTI por meio de testes de
de regresión logística y lineal. Results: 74 patients were included. regressão logística e linear.
Resultados: se incluyeron a 74 pacien- The median length of stay in the ICU was Resultados: foram incluídos 74 pa-
tes. La mediana de días de estancia en la UCI shorter in the EEN group compared to the cientes. A mediana de dias de internação
fue menor en el grupo con EEN comparado group receiving delayed enteral nutrition na UTI foi menor no grupo com EEN em
con el grupo de nutrición enteral tardía (8; [8 (IQR 6 - 14) vs. 18 (7 - 31), p = 0.005, res- comparação com o grupo de nutrição
rango intercuartílico [RIC]: 6-14; frente a 18 pectively], as well as with days under IMV enteral tardia [8 (IQR 6 - 14) vs. 18 (7 - 31),
[RIC: 7-31], p = 0.005, respectivamente), así [4 (3 - 6) vs. 11(5-24), p = 0.000, respecti- p = 0,005, respectivamente], bem como
como con días bajo VMI (4; RIC: 3-6] frente a vely]. EEN was associated with a decrease com dias em VMI [4 (3 - 6) vs. 11(5-24), p
11 [RIC: 5-24], p = 0,000, respectivamente). in hospital (OR 0.21; 95% CI 0.07, 0.67; p = = 0,000, respectivamente]. A EEN foi as-
La EEN se asoció con una disminución de 0.009) and ICU (OR 0.21; 95% CI 0.5, 0.84; sociada a uma diminuição na mortalida-
mortalidad hospitalaria (odds ratio [OR]: p = 0.027) mortality, as well as reduced de hospitalar (OR 0,21; IC 95% 0,07, 0,67;
0,21; intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,07- ICU length of stay (β -8.03; 95% CI -13.44, p = 0,009) e na UTI (OR 0,21; IC 95% 0,5,
0,67; p = 0,009) y en la UCI (OR: 0,21; IC 95 %: -2.62; p = 0.004) and number of IMV days 0,84; p = 0,027), bem como com os dias
0,5-0,84; p = 0,027), así como con los días (β -11.86; 95% CI -17.97, -5.74; p = 0.000) in de Internação hospitalar na UTI (β -8,03;
de estancia en la UCI (β: -8,03; IC 95 %: the adjusted model. IC95% -13,44, -2,62; p = 0,004) e dias sob
-13,44 a -2,62; p = 0,004) y días bajo VMI (β: Conclusions: In critically ill patients VMI (β -11,86; IC 95% -17,97, -5,74; p =
-11,86; IC 95 %: -17,97 a -5,74; p = 0,000) en undergoing cardiac surgery, EEN may be 0,000) no modelo ajustado.
el modelo ajustado. associated with a decrease in hospital and Conclusões: em pacientes críticos sub-
Conclusiones: en pacientes críticos so- ICU mortality, as well as shorter ICU length metidos a cirurgia cardíaca, a EEN pode es-
metidos a cirugía cardíaca, la EEN puede of stay and less days on IMV. tar associada à diminuição da mortalidade
estar asociada con una disminución en hospitalar e na UTI, bem como aos dias de
Keywords: Early Enteral Nutrition; Cardiac
la mortalidad hospitalaria y en la UCI, así internação na UTI e sob VMI.
Surgery; Critically Ill Patient; Mechanical
como con los días de estancia en la UCI y
Ventilation; Length of ICU Stay. Palavras-chave: nutrição enteral precoce,
bajo VMI.
cirurgia cardíaca, paciente gravemente
Palabras clave: nutrición enteral tempra- doente, ventilação mecânica invasiva, dias
na, cirugía cardíaca, paciente críticamente de hospital.
enfermo, ventilación mecánica invasiva,
días de estancia hospitalaria.
1
Departamento de Dietética y Nutrición, Instituto Nacional de Cardiología 3
Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular, Instituto Nacional de
Ignacio Chávez. Tlalpan, Ciudad de México, México. Cardiología Ignacio Chávez. Tlalpan, Ciudad de México, México.
2
Facultad de Ciencias de la Nutrición y Gastronomía, Universidad
Autónoma de Sinaloa. Culiacán, Sinaloa, México. *Correspondencia: Jacob Jonatan Cruz-Sánchez.
[email protected]
INTRODUCCIÓN Estudios han mostrado que los pacientes sometidos

a cirugía cardíaca mayor suelen presentar desnutrición
En la actualidad, la cirugía cardíaca es una de las en el período posquirúrgico(8), dado que suelen ser
intervenciones más importantes para el tratamiento los pacientes que mayor deuda calórica presentan(9).
de enfermedades cardiovasculares(1). Sin embargo, Diversos factores pueden contribuir al retraso de la NE
durante el período posquirúrgico estos pacientes posterior a la cirugía cardíaca; dentro de los principa-
suelen presentar una respuesta inflamatoria sistémica les se encuentran las complicaciones gastrointestinales
importante, así como una demanda metabólica incre- (GI) derivadas del bajo gasto cardíaco secundario a
mentada, lo que puede derivar en el desarrollo de choque cardiogénico, lo que conlleva a hipoperfusión
complicaciones posoperatorias(2). tisular(10), que incrementa la permeabilidad intestinal y
La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía car- mayor riesgo de traslocación bacteriana(11). Otros de los
díaca no requieren de soporte nutricional debido a que, factores que contribuyen al retraso de la NE son la ines-
por lo general, pueden reincorporarse exitosamente a la tabilidad hemodinámica y el uso de vasopresores a dosis
alimentación por vía oral (VO) dentro de los primeros elevadas, y aunque es raro, iniciar NE en pacientes con
2 a 3 días de su estancia en la UCI(3). Sin embargo, en hipoperfusión tisular puede provocar isquemia mesen-
algunos casos, el período posquirúrgico puede com- térica no oclusiva y necrosis intestinal(12). En la actuali-
plicarse, lo que hace necesario el uso de ventilación dad, este último punto ha sido ampliamente discutido,
mecánica invasiva (VMI) prolongada, incorporación y el consenso actual de la Asociación Estadounidense
de vasopresores o inotrópicos a dosis elevadas, dispo- de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) menciona
sitivos de asistencia cardíaca, así como de oxigenación que la administración de vasopresores no es una con-
por membrana extracorpórea (ECMO) como resul- traindicación para iniciar la EEN con precaución(13).
tado de períodos de inestabilidad hemodinámica(2). En diversas subpoblaciones de pacientes críticos
Debido a lo anterior, el soporte nutricional representa posquirúrgicos se ha evidenciado que la EEN se asocia
una parte fundamental dentro del tratamiento integral con mejores resultados clínicos (disminución en los días
en el período posquirúrgico dentro de la UCI(4). Las estancia en la UCI, menor tiempo de requerimiento
guías internacionales actuales recomiendan el inicio de de VMI y mortalidad) al mantener la integridad de la
la EEN (dentro de las 24 a 48 horas) en pacientes críti- mucosa intestinal y atenuar la respuesta metabólica(14).
cos en caso de que la ingesta por VO no sea factible(5-7). Sin embargo, existen pocos estudios realizados en el con-
64
texto del paciente crítico cardiovascular. Por lo anterior, secundarios fueron los días bajo VMI, días de estancia
el objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre en la UTIC, así como la mortalidad hospitalaria.
la EEN con los desenlaces clínicos importantes.
Análisis estadístico
MATERIAL Y MÉTODOS
Los datos se analizaron a través del software STATA
Diseño de estudio versión 14.1 para Macintosh (StataCorp. 2015. Stata
Statistical Software: Release 14. College Station,
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en pacien- TX: StataCorp LP). La normalidad de las variables
tes posquirúrgicos de la unidad de terapia intensiva car- cuantitativas se determinó de través de la prueba
diovascular posquirúrgica (UTIC) del Instituto Nacional de Kolmogorov-Smirnov, así como métodos gráfi-
de Cardiología Ignacio Chávez de la Ciudad de México, cos(16). Los resultados de las variables cuantitativas se
en un período que comprendió de agosto de 2021 a octu- muestran como media ± desviación estándar (DE) o
bre de 2022. Para este estudio se utilizó una muestra a mediana (rango intercuartílico [RIC]), de acuerdo
conveniencia, debido a la disponibilidad de datos. con la normalidad. Por otro lado, los resultados de
las variables categóricas se muestran como frecuencia
Sujetos de estudio y porcentajes. Para la comparación entre grupos se
Se incluyeron pacientes adultos admitidos a la UTIC realizaron pruebas T o suma de rangos de Wilcoxon,
que requirieron VMI por más de 48 horas. Aquellos mientras que para las variables cualitativas se utilizó la
pacientes con alimentación vía oral o nutrición paren- prueba de chi cuadrado. Se realizó un análisis de regre-
teral (NP) fueron excluidos del estudio. sión logística, así como de regresión lineal ajustado por
variables de confusión utilizadas en estudios previos
Grupos de estudio como edad, sexo, diagnóstico de HAS y DMT2(17,18),
para determinar la asociación de la EEN con los desen-
Los pacientes fueron divididos en dos grupos depen- laces clínicos. Se consideró un valor p < 0,05 como de
diendo del tiempo de inicio de la NE. Se denominó significancia estadística.
como EEN a aquella NE que fue proporcionada dentro
de las primeras 48 horas después del ingreso a la UTIC, Consideraciones éticas
de acuerdo con la determinación las guías internaciona-
les actuales(5-7). A los pacientes a quienes no se les inició Este trabajo contó con la aprobación del Comité
la NE dentro de las primeras 48 horas fueron conside- de Ética en Investigación del Instituto Nacional de
rados en el grupo de nutrición enteral tardía (LEN). Cardiología “Ignacio Chávez”. De acuerdo con el
diseño metodológico del estudio, no fue necesaria la
Variables demográficas y clínicas aplicación de consentimiento informado.
Los datos como la edad, sexo, diagnóstico de enfer- RESULTADOS

medades crónicas (diabetes mellitus tipo 2 [DMT2],
hipertensión arterial sistémica [HAS], dislipidemia, Un total de 74 pacientes fueron incluidos en el aná-
insuficiencia cardíaca crónica [ICC], enfermedad renal lisis final con una edad media de 54,66 ± 14,60 años
crónica [ERC]), tipo de cirugía cardíaca, requerimiento (Figura 1), de los cuales el 31 % fueron mujeres. Se
y días bajo VMI, días de estancia hospitalaria y en la observó una media de IMC de 26,18 ± 4,72 kg/m2.
UTIC, mortalidad, puntaje del NRS-2002 e índice de Del total de pacientes, el 44,59 % presentaron sobre-
masa corporal (IMC) se obtuvieron de los expedientes peso, mientras que el 17,57 % presentaron obesidad.
médicos de los pacientes. La clasificación del IMC se No se observaron diferencias estadísticamente sig-
determinó de acuerdo con los criterios que establece la nificativas en el puntaje obtenido en el NRS-2002
Organización Mundial de la Salud (OMS)(15). entre los pacientes a quienes se les inició nutrición
enteral temprana (grupo EEN) y a quienes no (grupo
Desenlaces clínicos LEN) (p = 0,104). Con respecto a las comorbilida-
des, la HAS fue la más frecuente (37,84 %) seguida
Se determinó como desenlace clínico primario la mor- de DMT2 (24,32 %). El tipo de cirugía más frecuente
talidad en la UTIC, mientras que los desenlaces clínicos fue la cirugía de cambio valvular (72,94 %) (Tabla 1).
65
Desenlaces clínicos fue del 24,32 %. Los pacientes del grupo LEN tuvieron
una mortalidad hospitalaria significativamente mayor
La mediana de días de estancia en la UTIC fue esta- en comparación con el grupo EEN (p = 0,005) (Tabla
dísticamente menor en el grupo con EEN comparado 2). Sin embargo, esto no se observó en la mortalidad
con el grupo LEN (8 [RIC: 6-14]; frente a 18 [7-31]; dentro de la UTIC (p = 0,052).
p = 0,005, respectivamente), esto mismo fue observado En lo que respecta al análisis de regresión, la EEN se
con los días bajo VMI (4 [RIC: 3-6] frente a 11 [RIC: asoció con una disminución de la mortalidad hospita-
5-24]; p = 0,000, respectivamente) (Tabla 2). laria (OR: 0,23; IC 95 %: 0,08-0,67; p = 0,007) incluso
La mortalidad hospitalaria en nuestro estudio fue después del ajuste por variables de confusión (OR:
del 37,18 %, mientras que la mortalidad en la UTIC 0,21; IC 95 %: 0,07-0,67; p = 0,009). Por otro lado, la
Tabla 1. Características base de la población estudiada
Total EEN LEN

Variable Valor p
(n = 74) (n = 31) (n = 43)
Edad (años) 54,66 ± 14,60 56,32 ± 14,55 53,47 ± 14,70 0,410
Sexo femenino (n, %) 23 (31,08) 12 (38,71) 11 (25,58) 0,229
NRS-2002 (puntaje) 2,5 (2-5) 2 (2-4) 3 (2-5) 0,104
IMC (kg/m ) 2
26,18 ± 4,72 25,59 ± 3,63 26,61 ± 5,38 0,361
Clasificación por IMC (n, %)
Bajo peso 2 (2,70) 0 (0) 2 (4,65)
Peso normal 26 (35,14) 13 (41,94) 13 (30,23)
0,079
Sobrepeso 33 (44,59) 16 (51,61) 17 (39,53)
Obesidad 13 (17,57) 2 (6,45) 11 (25,58)
Comorbilidades (n, %)
DMT2 18 (24,32) 6 (19,35) 12 (27,91) 0,427
HAS 28 (37,84) 10 (32,26) 18 (41,86) 0,401
Dislipidemia 5 (6,76) 1 (3,23) 4 (9,30) 0,392
ERC 3 (4,05) 1 (3,23) 2 (4,65) 1,000
ICC 13 (17,57) 4 (12,90) 9 (20,93) 0,538
Tipos de cirugía (n, %)
Cirugía de cambio valvular 54 (72,97) 23 (74,19) 31 (72,09) 0,841
CABG 14 (18,92) 4 (18,92) 10 (23,26) 0,370
Bentall-De Bono 6 (8,11) 3 (9,68) 3 (6,98) 0,690
Sustitución de aorta ascendente 3 (4,05) 1 (3,23) 2 (4,65) 1,000
Cierre de CIV 4 (5,41) 3 (9,68) 1 (2,23) 0,303
Sustitución de arco aórtico 4 (5,41) 1 (3,23) 3 (6,98) 0,635
Sustitución de aorta abdominal 5 (6,76) 1 (3,23) 4 (9,30) 0,392
Otros 4 (5,41) 2 (6,45) 2 (4,65) 1,000
CABG: cirugía de bypass coronario; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; EEN: nutrición enteral temprana; ERC: enfermedad renal crónica;
HAS: hipertensión arterial sistémica; ICC: insuficiencia cardíaca crónica; IMC: índice de masa corporal; LEN: nutrición enteral tardía.
Datos mostrados como media ± DE, mediana (RIC) o frecuencia (%).
66
EEN se asoció con una disminución en la mortalidad DISCUSIÓN

en la UTIC solo en el modelo ajustado (OR: 0,21; IC
95 %: 0,5-0,84; p = 0,027), así como con los días de A nuestro conocimiento, este el primer estudio que
estancia en la UTIC (β: -8,03; IC 95 %: -13,44 a -2,62; evalúa la asociación de la NE con estos desenlaces en
p = 0,004) y días bajo VMI (β: -11,86; IC 95 %: -17,97 pacientes críticos posoperados de cirugía cardíaca en
a -5,74; p = 0,000) (Tabla 3). la población mexicana. En esta investigación, el inicio
de EEN se asoció con una reducción en la mortalidad
hospitalaria y en la UTIC, así como con los días bajo
Pacientes elegibles VMI y días en la UTIC en esta cohorte retrospectiva de
n = 114
pacientes sometidos a cirugía cardíaca.
Uno de los desenlaces clínicos más estudiados en
Eliminados del análisis diversas poblaciones quirúrgicas en la UCI es la mor-
Datos incompletos: n = 7 talidad; no obstante, aún existe un gran debate sobre
Traslados a otra institución: n = 4
Extubación temprana < 48 h: n = 29
la efectividad de la EEN sobre este desenlace. Un
metaanálisis que incluyó 15 ensayos clínicos aleatoriza-
dos (ECA) mostró en un primer análisis que la EEN
Incluidos en el análisis
se asoció significativamente con una disminución del
n = 74
riesgo de mortalidad; sin embargo, al incluir solo las
ECA de alta calidad, este beneficio no fue observado(19).
EEN LEN
Por otro lado, en pacientes sometidos a cirugía mayor,
n = 31 n = 43 como en nuestra muestra, este desenlace se encuentra
determinado por una serie de factores intrínsecos y
Figura 1. Diagrama de selección de pacientes del estudio. EEN: extrínsecos que pueden impactar en la mortalidad(4).
nutrición enteral temprana; LEN: nutrición enteral tardía. En nuestro estudio, la EEN se asoció significativamente
Tabla 2. Comparación de los desenlaces clínicos entre los grupos de nutrición enteral temprana y tardía
Características Total EEN LEN Valor p

(n = 74) (n = 31) (n = 43)
Días de estancia en UTIC 11,5 (6-23) 8 (6-14) 18 (7-31) 0,005
Días de VMI 6 (4-14) 4 (3-6) 11 (5-24) 0,000
Mortalidad hospitalaria (n, %) 28 (37,84) 6 (19,35) 22 (51,16) 0,005
Mortalidad en UTIC (n, %) 18 (24,32) 4 (12,90) 14 (32,56) 0,052
EEN: nutrición enteral temprana; LEN: nutrición enteral tardía; UTIC: unidad de terapia intensiva cardiovascular postquirúrgica; VMI:
ventilación mecánica invasiva. Datos mostrados como mediana (RIC) o frecuencia (%).
Tabla 3. Asociaciones entre el inicio de nutrición enteral temprana y los desenlaces clínicos
Modelo Mortalidad hospitalaria Mortalidad en UTIC Días de estancia UTIC Días bajo VMI
OR (IC 95 %) OR (IC 95 %) β (IC 95 %) β (IC 95 %)
Modelo 1* 0,23 (0,08-0,67), p = 0,007 0,31 (0,90-1,04), p = 0,059 -8,55 (-13,76 a -3,34), p = 0,002 -11,91 (-17,76 a -6,06),
p = 0,000
Modelo 2** 0,21 (0,07-0,67), p = 0,009 0,21 (0,5-0,84), p = 0,027 -8,03 (-13,44 a -2,62), p = 0,004 -11,86 (-17,97 a -5,74),
p = 0,000
*Modelo 1: modelo crudo. **Modelo 2: ajustado por edad, sexo, diagnóstico de HAS y DMT2. IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio;
UTIC: unidad de terapia intensiva cardiovascular posquirúrgica; VMI: ventilación mecánica invasiva.
67
con una menor mortalidad hospitalaria y en la UTIC VMI. En un estudio retrospectivo pequeño (n = 66) de
en el modelo ajustado. Nuestros resultados concuerdan pacientes con choque séptico que requirieron VMI se
con los hallados en estudios publicados en otras pobla- observó que iniciar EEN disminuyó los días de estan-
ciones de pacientes críticos. Por ejemplo, en un estu- cia hospitalaria y días bajo VMI(28). En otro estudio
dio retrospectivo que incluyó a 777 pacientes en una prospectivo japonés (n = 240) en pacientes sometidos
UCI médica se observó una disminución del riesgo de a cirugía cardiovascular no se encontraron diferencias
mortalidad asociada a la NE (Hazard ratio [HR]: 0,41; significativas en los días dentro de la UCI en pacientes
IC 95 %: 0,29-0,59)(17). Como se mencionó, muchos a quienes se les inició EEN y a quienes no(29), lo cual
factores intervienen en la mortalidad de los pacientes contrasta con lo hallado en nuestro estudio.
críticos posquirúrgicos que reciben NE. En pacientes críticos sometidos a cirugía cardíaca,
La VMI es una técnica utilizada como soporte para diversos factores condicionan el inicio de la NE, uno de
la respiración del paciente crítico dentro de la UTIC. los factores es el aturdimiento cardíaco posterior a las
Actualmente no existe un consenso sobre el tiempo primeras horas de ingreso a la UCI, el cual compromete
ideal para la extubación posterior a la cirugía car- el gasto cardíaco y, por tanto, la necesidad del aumento
díaca(20-22); sin embargo, a la mayoría de los pacientes en la dosis de los vasopresores o inotrópicos(13). En ese
se les suele retirar dentro de las 12 a 24 horas después sentido, las recomendaciones actuales hacen énfasis en
de la cirugía. Se ha documentado que la desnutrición la monitorización exhaustiva de las necesidades hemo-
en el perioperatorio puede contribuir a la dependencia dinámicas, del uso de vasopresores y de la evolución del
del VMI en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. En choque cardiogénico(30). El tema del uso de vasopreso-
ese sentido, se ha documentado que aproximadamente res a dosis altas o en aumento y la EEN ha sido un tema
el 20 % de los pacientes se encuentran en riesgo de ampliamente debatido en años recientes, la mayoría de
desarrollar desnutrición antes de la cirugía(23). Rahman la evidencia disponible que proviene de estudios obser-
y colaboradores demostraron que los pacientes de ciru- vacionales sugiere que la NE es segura en pacientes que
gía cardíaca solo reciben aproximadamente el 50 % de la reciben vasopresores. El estudio observacional prospec-
prescripción nutricional(24). En nuestro estudio, los días tivo (n = 37) de Floredelís y colaboradores en pacientes
de VMI fueron más prolongados en aquellos pacientes admitidos en la UCI sometidos a cirugía cardíaca con
que no recibieron EEN comparado con aquellos que sí inestabilidad hemodinámica que requirieron más de 24
la recibieron. Una revisión sistemática (RS) encontró horas de VMI no se observó diferencia en la mortalidad
que la EEN redujo el requerimiento de VMI posterior en pacientes que recibieron EEN y en los que no, ade-
a la cirugía cardíaca, aunque la RS incluyó 7 ECA y 3 más de que no se reportaron signos de isquemia mesen-
estudios de cohorte; para el resultado anterior solo fue térica no oclusiva(31). En el estudio retrospectivo de
considerado un solo ECA enfocado a pacientes some- Dorken y colaboradores (n = 1148), que evaluó la EEN
tidos a cirugía electiva de reparación de aneurisma de en pacientes bajo VMI y con vasopresores (sin reportar
aorta abdominal (AAA)(25,26). Se ha evidenciado que la dosis), no se observó una diferencia significativa en la
la NE y la optimización del estado nutricional propor- mortalidad a los 28 días entre los pacientes a quienes se
cionan mayor esfuerzo espiratorio e inspiratorio para les inició EEN y a quienes no(32). El estudio con mayor
lograr una extubación exitosa y disminuir el riesgo de grado de evidencia proviene del ECA NUTRIREA-2,
reintubaciones(27). un ECA multicéntrico (n = 2410) en pacientes críticos
En Estados Unidos, después de cirugía electiva de bajo VMI y con dosis de norepinefrina en promedio
reparación de AAA, la mediana de días en el hospital va de 0,53 μg/kg/min a quienes se les asignó NE o NP
de 3 a 8 días. En países europeos, los días promedio son temprana(33). No se observaron diferencias en la mor-
de 10 días. En el ECA de Muehling y colaboradores se talidad en la UCI, aunque se reportó un incremento en
evidenció una disminución significativa en el tiempo de las complicaciones GI en el grupo que recibió NE; cabe
estancia hospitalaria, pero no en la UCI en los pacientes anotar que la intervención nutricional apuntó a cubrir
que fueron sometidos al programa fast-track posterior las metas calóricas y proteicas al 100 % desde el día uno,
a cirugía electiva de reparación de AAA que incluía el lo cual no se recomienda en las guías internacionales(7).
inicio de EEN. Cabe resaltar que los pacientes de este Nuestro trabajo presenta limitaciones que deben
grupo tuvieron menos complicaciones GI que el grupo de considerarse más allá de la muestra a conveniencia.
control(25). En nuestro estudio, la EEN se asoció sig- Primero, el tamaño de la muestra fue pequeño, pues se
nificativamente con una disminución en los días bajo incluyeron solo 78 pacientes, lo que podría introducir
68
algún sesgo al análisis. Segundo, al ser un estudio de es un tópico a profundizar para fortalecer los desen-
cohorte retrospectivo, es imposible determinar una laces clínicos hallados en este estudio.
causalidad, además de los propios inconvenientes del
diseño metodológico. Tercero, en este estudio se con- Declaración de autoría
templaron pacientes que fueron sometidos a diversos
tipos de cirugías cardíacas, lo que pudo causar una A-RCG y C-SJJ contribuyeron igualmente a la con-
variación en el pronóstico del desarrollo de complica- cepción y diseño de la investigación; A-OMG, A-RCG
ciones posoperatorias. Cuarto, por falta de datos, no se y S-RYJ contribuyeron a la adquisición de los datos;
consideraron variables que pudieran ayudar a explicar C-SJJ, R-VG y T-HML contribuyeron al análisis y la
con mayor profundidad los resultados clínicos, como interpretación de los datos. A-RCG y C-SJJ redactaron
el aporte de energía y proteína, así como variables de el manuscrito. Todos los autores revisaron el manus-
puntajes de gravedad de la enfermedad o dosis de vaso- crito, acuerdan ser plenamente responsables de garan-
presores proporcionados, que podrían ayudar a expli- tizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y
car los resultados obtenidos. aprobaron el manuscrito final.
CONCLUSIONES Conflicto de intereses
En pacientes críticos en la UTIC, la EEN se asoció con Sin conflictos de interés a declarar.
una disminución en la mortalidad en la UTIC y hospi-
talaria, así como con los días bajo VMI y días de estan- Fuente de financiación
cia en la UTIC. Los resultados de este estudio deben de No se recibió financiación para el desarrollo del estudio.
considerarse con precaución debido al diseño metodo-
lógico. Son necesarios estudios con mayor rigor meto- Referencias bibliográficas
dológico para poder tomar decisiones en el contexto de
esta población de pacientes críticos. 1. Rahman A, Agarwala R, Martin C, Nagpal D, Teitelbaum
M, Heyland DK. Nutrition Therapy in Critically Ill Patients
Following Cardiac Surgery: Defining and Improving Practice.
PUNTOS CLAVE
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(7):1188-1194. doi:
Diversos factores pueden contribuir al retraso de 10.1177/0148607116661839
la nutrición enteral (NE) posterior a la cirugía car- 2. Pahwa S, Bernabei A, Schaff H, Stulak J, Greason K, Pochettino
díaca, dentro de los principales se encuentran las A, et al. Impact of postoperative complications after cardiac
surgery on long-term survival. J Card Surg. 2021;36(6):2045-
complicaciones gastrointestinales (GI) derivadas
2052. doi: 10.1111/jocs.15471
del bajo gasto cardíaco secundario a choque cardio-
3. Ong CS, Yesantharao P, Brown PM, Canner JK, Brown TA,
génico o dosis elevadas de vasopresores (por inesta-
Sussman MS, et al. Nutrition Support After Cardiac Surgery:
bilidad hemodinámica). Lessons Learned From a Prospective Study. Semin Thorac
La subalimentación es un problema importante en Cardiovasc Surg. 2021;33(1):109-115. doi: 10.1053/j.
los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, lo cual se semtcvs.2020.06.043
ha asociado con peores desenlaces clínicos en este 4. Hill A, Nesterova E, Lomivorotov V, Efremov S, Goetzenich A,
grupo de pacientes. Benstoem C, et al. Current Evidence about Nutrition Support
Las guías internacionales actuales proponen iniciar in Cardiac Surgery Patients-What Do We Know? Nutrients.
nutrición enteral temprana (EEN) en pacientes críti- 2018;10(5):597. doi: 10.3390/nu10050597
camente enfermos sometidos a cirugía cardíaca; sin 5. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM,
embargo, existe poca evidencia sobre el impacto que Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the
tiene la EEN sobre desenlaces clínicos en pacientes Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy
in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care
críticos posoperados de cirugía cardíaca.
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and
En este estudio de cohorte retrospectivo, la EEN Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.
redujo el riesgo de mortalidad hospitalaria y en la 2016;40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863
UCI, así como los días de estancia en la UCI y los 6. Compher C, Bingham AL, McCall M, Patel J, Rice TW,
días bajo ventilación mecánica invasiva. Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision of nutri-
El análisis de la causa de retraso de la EEN (número tion support therapy in the adult critically ill patient: The
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71
Vitamina D a la admisión y gravedad de la

enfermedad en pacientes con COVID-19
en la unidad de cuidados intensivos
Vitamin D on admission and disease severity in patients with COVID-19
in the Intensive Care Unit
Vitamina D na admissão e gravidade da doença em pacientes com COVID-19
na Unidade de Cuidados Intensivos
Victoria Carolina González1,2*, Cayetano Galletti1,2, Romina Álvarez Vizzoni1, Yanina Saldívar1, Nicolás Kessler1,
Francisco Irades1, Estefanía Minoldo1, Pablo Calcagno1, Antonella Aliscioni1, Úrsula Zaya1.


Introducción: la 25-hidroxivitamina D Introduction: 25-hydroxy vitamin D Introdução: a 25-hidroxivitamina D
(25(OH)D) disminuiría la incidencia de in- (25(OH)D) would decrease the incidence (25(OH)D) reduziria a incidência de infe-
fecciones respiratorias virales por su efec- of viral respiratory infections, due to its cções respiratórias virais, devido ao seu
to pleiotrópico en la inmunomodulación. pleiotropic effect on immunomodulation. efeito pleiotrópico na imunomodulação.
Objetivos: investigar la posible aso- Objective: to examine the potential Objetivo: investigar a possível asso-
ciación entre deficiencia grave de 25(OH) association between severe 25(OH)D defi- ciação entre a deficiência grave de 25(OH)
D a la admisión en la unidad de cuidados ciency on admission to the intensive care D na admissão na unidade de terapia in-
intensivos (UCI) y gravedad de la enfer- unit (ICU) and disease severity in patients tensiva (UTI) e a gravidade da doença em
medad en pacientes diagnosticados con diagnosed with COVID-19. Determine pacientes com diagnóstico de COVID-19.
enfermedad por coronavirus de 2019 whether there is an association between Determinar se existe uma associação entre
(COVID-19); determinar si existe una severe 25(OH)D deficiency on admission deficiência grave de 25(OH)D na admis-
asociación entre la deficiencia grave de and the need for invasive mechanical ven- são, necessidade de ventilação mecânica
25(OH)D a la admisión, el requerimiento tilation, co-morbidities, and mortality. invasiva, comorbidades e mortalidade.
de ventilación mecánica invasiva, las co- Methods: retrospective observational Métodos: estudo observacional retros-
morbilidades y la mortalidad. study of 164 patients with a diagnosis of pectivo, que incluiu 164 pacientes com
Métodos: estudio retrospectivo observa- COVID-19 admitted to the intensive care diagnóstico de COVID-19 internados na
cional, que incluyó a 164 pacientes con diag- unit in whom plasma 25(OH)D values we- unidade de terapia intensiva que tiveram
nóstico de COVID-19 ingresados a la UCI que re measured within the first 72 hours of níveis plasmáticos de 25(OH)D nas primei-
tuvieran valores plasmáticos de 25(OH)D las hospitalization. ras 72 horas de internação.
primeras 72 horas de internación. Results: 136 (83%) patients exhibited Resultados: 136 (83%) pacientes apre-
Resultados: exhibieron deficiencia 25(OH)D deficiency (<30 ng/mL) and 35 sentaram deficiência de 25(OH)D (<30
de 25(OH)D (< 30 ng/ mL) 136 (83 %) pa- (21%) had 25(OH)D ≤ 12 ng/m. Patients ng/mL) e 35 (21%) tiveram 25(OH)D ≤12
cientes y 35 (21 %) presentaron valores de with severe 25(OH)D deficiency were ng/m. Pacientes com deficiência grave de
25(OH)D ≤ 12 ng/ml. Los pacientes con significantly more likely to have severe 25(OH)D tiveram probabilidade significa-
deficiencia grave de 25(OH)D tuvieron COVID-19 (OR 2.2, 95% CI 1.02 to 5.06, tivamente maior de COVID-19 grave (OR
significativamente mayor probabilidad de p= 0.049) and were more likely to need 2,2, IC 95% 1,02 a 5,06, p= 0,049) e apre-
COVID-19 grave (odds ratio [OR]: 2,2; inter- invasive ventilatory support (OR 2.4, 95% sentaram maior probabilidade de neces-
valo de confianza [IC] 95 %: 1,02 a 5,06; p = CI 1.09 to 5.58, p=0.036). Mortality was sitar ventilação mecânica invasiva (OR 2,4,
0,049) y presentaron mayor probabilidad significantly higher in the severe 25(OH)D IC 95% 1,09 a 5,58, p=0,036). A mortalida-
de requerir ventilación mecánica invasiva deficiency group (40% vs 22%, p=0.03; OR de foi significativamente maior no grupo
González VC, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):72-79.
(OR: 2,4; IC 95 %: 1,09 a 5,58; p = 0 ,036). 2.4, 95% CI 1.07 to 5.32, p=0.031). In the com deficiência grave de 25(OH)D (40% vs
La mortalidad fue significativamente ma- multivariate model, history of cardiovas- 22%, p=0,03), com OR 2,4, 95% IC 1,07 a
yor en el grupo con deficiencia grave de cular disease, severe 25(OH)D deficiency, 5,32, p=0,031. No modelo multivariado,a
25(OH)D (40 % frente a 22 %; p = 0 ,03), PaO2/FiO2 and invasive ventilatory support história de doença cardiovascular, de-
con un OR de 2,4; IC 95 %: 1,07 a 5,32; p = 0 remained significant. ficiência grave de 25(OH)D, PaO2/FiO2 e
,031. En el modelo multivariado, el antece- Conclusion: This study confirms that ventilação mecânica invasiva permanece-
dente de enfermedad cardiovascular, defi- severe vitamin D deficiency is associated ram significativos.
ciencia grave de 25(OH)D, presión arterial with more severe lung compromise, in- Conclusão: este estudo confirma que
de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno creased disease severity and risk of death a deficiência grave de vitamina D está
(PaO2/FiO2) y ventilación mecánica invasi- in patients with COVID-19. associada a uma afetação pulmonar mais
va permanecieron significativos. grave, aumento da gravidade da doença
Keywords: Coronavirus disease 2019;
Conclusión: este estudio confirma e risco de morte em pacientes com
Vitamin D; Mechanical Ventilation;
que la deficiencia grave de vitamina D se COVID-19.
Intensive Care Units.
asocia con una afectación pulmonar más
Palavras-chave: doença coronavirus
grave, una mayor gravedad de la enferme-
2019, vitamina D, ventilação mecânica,
dad y riesgo de muerte en pacientes con
unidade de terapia intensiva.
COVID-19.
Palabras clave: enfermedad por coro-
navirus de 2019, vitamina D, ventilación
mecánica, unidad de cuidados intensivos.
1
Servicio de Cuidados Intensivos, Sanatorio Allende. Córdoba, Argentina.
*Correspondencia: Victoria Carolina González.
2
Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional, Sanatorio Allende. Córdoba, [email protected]
Argentina.
INTRODUCCIÓN inflamatorios e impide la producción de citocinas proin-

flamatorias como interleucina (IL) 1, 6, 8 y 12, y el factor
La infección con coronavirus del síndrome respiratorio de necrosis tumoral alfa (TNF-α) en monocitos(2-4).
agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) puede ocasionar La 25(OH)D polariza la vía del sistema inmune
desde síntomas respiratorios leves hasta un síndrome adaptativo hacia una mayor respuesta de células T hel-
respiratorio agudo severo (SRAS), fomentado por una per tipo 2 (Th2), asociada a la IL-4 e IL-10, con acti-
tormenta de citocinas proinflamatorias(1). vación de la respuesta humoral y con la inhibición de
La 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) disminuiría células Th1, lo que disminuye la tormenta de citocinas
la incidencia de infecciones respiratorias virales, por su relacionada con la gravedad de la enfermedad(2,4-7).
efecto pleiotrópico en la inmunomodulación, debido Un reciente metaanálisis de estudios aleatorizados
en parte a su acción sobre el sistema inmune innato. sugiere que la 25(OH)D puede disminuir el riesgo de
La 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)D) producida infecciones respiratorias agudas(8). En estudios aleato-
por monocitos activados y unida al receptor de vita- rizados de caso-control concluyeron que el déficit de
mina D (VDR) inducen la expresión de catelicidina y 25(OH)D aumenta el riesgo de infecciones respirato-
beta-defensina 4, lo que promueve la autofagia y exhibe rias virales(9,10). Un análisis secundario del NHANES
las propiedades antivirales y antibacteriales. Otras III (Third National Health and Nutrition Examination
células inmunes como los neutrófilos, células asesinas Survey) concluyó que el valor de 25(OH)D tiene una
naturales y células B expresan catelicidina y producen asociación inversa con infecciones del tracto respirato-
un efecto antiviral(2-4). rio superior. Además, refiere que los valores ≥ 30 ng/
En infecciones respiratorias, el rol de la 25(OH)D mL pueden ser necesarios para una eficiente expresión
estaría dado por su forma activa en células del epitelio de catelicidina(11). Grant y colaboradores(7) proponen
pulmonar. Estas células tratadas con 25(OH)D indu- un rango óptimo entre 40 y 60 ng/mL de vitamina D.
cen la inhibición del factor nuclear kappa B (NF-κB), lo Estudios retrospectivos determinaron una rela-
que produce una disminución de la expresión de genes ción entre los valores de 25(OH)D con la gravedad de
73
COVID-19 y entre la deficiencia de 25(OH)D y el riesgo [PaCO2]) de gases arteriales, fracción inspirada de
de presentación pulmonar grave de COVID-19(12,13). oxígeno (FiO2), relación entre presión arterial de oxí-
Contrariamente, trabajos que utilizaron la base de datos geno (PaO2)/FiO2, duración de la estadía hospitalaria y
Biobank UK (2006-2010) no observaron diferencias mortalidad. El IMC logrado del peso (kg)/altura (m)2
significativas entre los valores de 25(OH)D en casos de fue categorizado en bajo (IMC < 18,5 kg/m2), normal
COVID-19 positivos frente a los negativos, luego de ser (IMC: 18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC ≥ 25-29,9
ajustados por potenciales confundidores(14,15). kg/m2) y obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2)(17).
Nosotros hipotetizamos que la deficiencia grave de Se categorizó a los pacientes según la gravedad de la
25(OH)D al ingreso está involucrada en la gravedad de COVID-19, la cual se definió por la presencia de insufi-
la COVID-19. Por tanto, nuestros objetivos son inves- ciencia respiratoria aguda (SO2 ≤ 93 % o PaO2/FiO2 <
tigar retrospectivamente la posible asociación entre la 300 mm Hg) y el requerimiento de VMI.
deficiencia grave de 25(OH)D a la admisión en la UCI El presente estudio fue aprobado por el comité
y gravedad de la enfermedad en pacientes diagnostica- de ética del Sanatorio Allende y se adecuó a las nor-
dos con COVID-19; además de determinar si existe mas internacionales de investigación de Helsinki
una asociación entre la deficiencia grave de 25(OH)D a de la Asociación Médica Mundial y a la Resolución
la admisión, el requerimiento de ventilación mecánica 1480/2011 del Ministerio de Salud de la Nación.
invasiva (VMI), las comorbilidades y la mortalidad. Para el análisis estadístico, las variables categóricas se
describieron como proporciones y números absolutos.
MATERIALES Y MÉTODOS Las variables continuas se describieron como media y
desviación estándar (DE) o media y rango intercuar-
Estudio retrospectivo observacional que incluyó a tilo (RIC), de acuerdo con la distribución de los datos.
pacientes con diagnóstico de COVID-19 ingresados a Para determinar la distribución se utilizó la prueba de
la UCI desde julio de 2020 hasta febrero de 2022. Se Shapiro-Wilk. Para el análisis bivariado las variables se
realizó una búsqueda retrospectiva en el censo de ingre- compararon con la prueba de chi cuadrado.
sos del Sanatorio Allende de pacientes hospitalizados Se evaluó con un modelo de regresión logística la
en la UCI entre julio de 2020 y febrero de 2022 con deficiencia grave de 25(OH)D con gravedad de la
diagnóstico de COVID-19. Se incluyeron a aquellos enfermedad, necesidad de VMI y mortalidad. Se cons-
con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) posi- truyó un modelo de regresión logística múltiple multi-
tiva por hisopado nasofaríngeo, ≥ 18 años, ambos sexos variado para evaluar la deficiencia grave de 25(OH)D,
y que tuvieran valores plasmáticos de 25(OH)D las comorbilidades, parámetros de hipoxemia e índice de
primeras 72 horas de internación. Se definió como defi- oxigenación (PaO2/FiO2) al ingreso con mortalidad.
ciencia severa de 25(OH)D a los valores plasmáticos ≤ Se realizó un análisis de supervivencia a los 30 días,
12 ng/mL(16). Los niveles séricos de 25(OH)D total se en el que se compararon los dos grupos (pacientes con
cuantificaron con un inmunoensayo de electroquimio- 25(OH)D ≤ 12 ng/mL frente a pacientes con 25(OH)
luminiscencia (EQL) (Roche Diagnostics®). D > 12 ng/mL) mediante la prueba de rangos loga-
Se excluyeron a aquellos pacientes en embarazo, con rítmicos (Mantel-Cox). El nivel de significancia fue
suplementación previa al ingreso con vitamina D, nin- establecido en 0 ,05. Para el análisis se utilizó Prism 9,
guna medición de vitamina D dentro de las 72 horas de GraphPad Prism.
ingreso y pacientes en los que no fue posible registrar la
información requerida por el protocolo. RESULTADOS
Los datos recolectados incluyeron valores plasmáti-
cos de glóbulos blancos, linfocitos, proteína C reactiva Se incluyó a un total de 164 pacientes internados en
(PCR), dímero D y ferritina. Comorbilidades: índice la UCI. La edad media fue de 60,1 (± 15,5) años; 115
de masa corporal (IMC), diabetes, hipertensión, (70 %) fueron hombres, 86 (53 %) presentaron obe-
cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica sidad, 80 (49 %) hipertensión arterial, 51 (31 %) dia-
(EPOC)/asma y enfermedad cardiovascular y renal. betes no insulino requiriente y mostraron deficiencia
Además, se obtuvieron los datos de necesidad de VMI de 25(OH)D (< 30 ng/mL) 136 (83 %) pacientes y
con o sin decúbito prono y parámetros respiratorios 35 (21 %) tuvieron 25(OH)D ≤ 12 ng/mL. El grupo
(presión arterial de oxígeno [PaO2], saturación de de 25(OH)D ≤ 12 ng/mL presentó comorbilidades
oxígeno [SO2], presión arterial de dióxido de carbono como enfermedad renal crónica y cáncer. Con respecto
74
a los valores plasmáticos de parámetros inflamatorios 12 ng/mL frente a 25(OH)D > 12 ng/mL (69 % frente
al ingreso, no se encontraron diferencias significativas a 38 %, p = 0,001) (Tabla 1).
entre los pacientes con 25(OH)D ≤ 12 y > 12 ng/mL Los pacientes con deficiencia grave de 25(OH)D
en los niveles de dímero D, PCR, linfocitos y glóbu- tuvieron significativamente una mayor probabilidad de
los blancos; los valores de ferritina fueron significa- gravedad de la COVID-19 (odds ratio [OR]: 2,2; inter-
tivamente menores en los pacientes con 25(OH)D ≤ valo de confianza [IC] 95 %: 1,02 a 5,06; p = 0,049).
12. Hubo significativamente una mayor cantidad de Además, presentaron mayor requerimiento de VMI en
pacientes con gravedad de COVID-19 y 25(OH)D ≤ comparación con aquellos con valores de 25(OH)D >
Tabla 1. Características de la población según la deficiencia grave de 25(OH)D
Todos 25(OH)D ≤ 12 25(OH)D > 12

Variables Valor p
164 (100 %) 35 (21 %) 129 (79 %)
Sexo masculino 115 (70 %) 19 (54 %) 96 (74 %) 0,021
Edad (media ± DE) 60 (15,5) 64,9 (16,4) 58,8 (14,9) 0,036
IMC (mediana [RIC]) 30 (27-35) 30 (25-36) 30 (27-35) 0,772
25(OH)D ng/mL (mediana [RIC]) 18,75 (6,5-38,4) 7,6 (6,4-9,8) 21,5 (16,2-27,8) < 0,0001
Obesidad 86 (53 %) 18 (51 %) 68 (53 %) 0,893
Hipertensión 80 (49 %) 20 (57 %) 60 (47 %) 0,264
Diabetes 51 (31 %) 10 (29 %) 41 (32 %) 0,716
EPOC/asma 8 (5 %) 1 (3 %) 7 (5 %) 0,003
Enfermedad renal crónica 9 (5 %) 5 (14 %) 4 (3 %) 0,010
Cáncer 14 (9 %) 6 (17 %) 8 (6 %) 0,039
Enfermedad cardiovascular 29 (18 %) 6 (17 %) 23 (18 %) 0,925
Dímero D ng/mL (mediana [RIC]) 554 (299-1215) 554 (353-1962) 548 (295-1126) 0,155
Ferritina ng/mL (mediana [RIC]) 1441 (850,8-1995) 897 (546,2-1721) 1523 (935-2301) 0,003
Proteína C-reactiva mg% (mediana [RIC]) 9,1 (5,2-15,9) 10,3 (7,2-16,8) 9,0 (4,6-15,6) 0,230
Linfocitos/mm3 (mediana [RIC]) 773 (554-1235) 780 (558-1125) 780 (557,5-1260) 0,893
Glóbulos blancos/mm3 (mediana [RIC]) 10,95 (7,3-14,0) 11,0 (6,6-13) 10,5 (7,3-14,2) 0,931
Mortalidad 42 (26 %) 14 (40 %) 28 (22 %) 0,028
PaO2/FiO2 (mediana [RIC]) 171 (108-271) 141 (110-238) 186 (107-274,5) 0,334
PaO2/FiO2 < 300 142 (87 %) 32 (91 %) 110 (85 %) 0,343
SO2 (mediana [RIC]) 92,8 (88-95,7) 91 (87-95) 93 (89-96) 0,294
SO2 ≤ 93 152 (93 %) 33 (94 %) 119 (93 %) 0,781
Decúbito prono 88 (54 %) 24 (69 %) 64 (50 %) 0,046
VMI 91 (55 %) 25 (71 %) 66 (51 %) 0,032
Gravedad de la COVID-19 73 (45 %) 24 (69 %) 49 (38 %) 0,001
*Gravedad de la COVID-19: presencia de SO2 ≤ 93 % o PaO2/FiO2 < 300 mm Hg y requerimiento de VMI. IMC: índice de masa corporal;
SO2, saturación de oxígeno; VMI: ventilación mecánica invasiva.
75
12 ng/mL (71 % frente a 51 %, p = 0,03) y, asimismo, el Tabla 2. Regresión logística múltiple, comorbilidades,
69 % de los pacientes con deficiencia grave de 25(OH) 25(OH)D ≤ 12 ng/mL y mortalidad
D necesitó decúbito prono (Tabla 1). La probabilidad
de requerir VMI en el grupo con deficiencia grave de Variables OR IC 95 % Valor p
25(OH)D fue significativamente mayor (OR: 2,4; IC 25(OH)D ng/mL 2,5 0,99-6,12 0,049
95 %: 1,09 a 5,58; p = 0 ,036).
Obesidad 0,7 0,35-1,23 0,192
En relación con la mortalidad, fue significativamente
mayor en el grupo con deficiencia grave de 25(OH)D Diabetes 1,4 0,57-3,35 0,464
(40 % frente a 22 %, p = 0,03) (Tabla 1).
Hipertensión 1,9 0,82-4,49 0,138
La probabilidad de que ocurriera este evento en
aquellos con 25(OH)D ≤ 12 ng/mL fue significativa EPOC/asma 0,8 0,10-4,49 0,833
(OR: 2,4; IC 95 %: 1,07 a 5,32; p = 0,031). A los 30 Enfermedad renal crónica 0,6 0,10-2,91 0,516
días, los pacientes con deficiencia grave de 25(OH)
D mantuvieron significativamente la probabilidad de Enfermedad cardiovascular 4,1 1,58-11,03 0,004
mortalidad (Figura 1). Cáncer 3,3 0,91 -11,79 0,066
100
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Probabilidad de supervivencia
Tabla 3. Regresión logística múltiple, 25(OH)D ≤ 12 ng/

mL, comorbilidades, parámetros de hipoxemia e índice de
oxigenación y mortalidad
50
25(OH)D > 12 ng/ mL

Variables OR IC 95 % Valor p
25(OH)D ≤ 12 ng/mL 25(OH)D ng/mL 2,95 1,03-8,77 0,046

0 Obesidad 0,57 0,20-1,56 0,278
0 10 20 30 40
Días totales Hipertensión 1,32 0,50-3,53 0,576
Long-Rank (Mantel-Cox test): Chi cuadrado: 4,068; p = 0,044. Diabetes 1,82 0,64-5,21 0,260
Figura 1. Análisis de sobrevivencia a los 30 días en pacientes
EPOC/asma 0,85 0,08-7,19 0,887
con 25(OH)D ≤ 12 ng/mL frente a los pacientes con 25(OH)D >
12 ng/mL. Enfermedad renal crónica 0,44 0,05-3,42 0,439
Cáncer 2,2 0,44-12,83 0,331

Los valores de 25(OH)D ≤ 12 ng/mL y el antece-
dente de enfermedad cardiovascular al ingreso en la Enfermedad cardiovascular 6,77 2,05-25,68 0,003
UCI presentaron una mayor probabilidad de mortali-
PaO2/FiO2 0,11 0,01-0,73 0,032
dad (Tabla 2).
En el modelo multivariado, el antecedente de enfer- VMI 69,80 9,91-823,2 0,0001
medad cardiovascular, la deficiencia grave de 25(OH) SO2 1,52 0,57-4,16 0,408
D, PaO2/FiO2 y VMI permanecieron significativos
(Tabla 3). Decúbito prono 0,67 0,16-2,83 0,586
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; SO2: saturación de

DISCUSIÓN
oxígeno; VMI: ventilación mecánica invasiva.
En este estudio retrospectivo observacional, la prevalen-
cia de deficiencia de 25(OH)D en pacientes internados
en la UCI fue del 83 % y el 21 % de los pacientes mos- En un estudio prospectivo, en el que se evaluó la evo-
traron deficiencia grave de 25(OH)D. Estos datos con- lución los valores de 25(OH)D desde el ingreso hasta
cuerdan con la prevalencia de deficiencia de 25(OH) el tercer día de admisión en la UCI, se pudo observar
D informada en otros trabajos: 86,5 %(18) y 81 %, el aumento significativo de la deficiencia grave de 25
y para deficiencia grave, 24 %(19). (OH)D de 22,2% a la admisión al 25,8 % de los pacien-
76
tes al tercer día. Además, la 25(OH)D fue asociada con previene la acumulación de angiotensina II y reduce el
necesidad de ventilación mecánica en pacientes críti- riesgo de SRAS(27). El análisis del lavado broncoalveolar
cos(20), lo que coincide con nuestro hallazgo. (BAL) de pacientes con COVID-19 mostró una disminu-
Dentro de las características demográficas y clínicas ción de la expresión del VDR y un aumento de la expresión
de nuestros pacientes, las comorbilidades más frecuen- de la enzima activadora de la vitamina D, lo que resultaría
tes fueron la obesidad e hipertensión, seguidas de dia- en un aumento de la renina(28).
betes y enfermedad coronaria, que son consistentes con El mecanismo de infección del SARS-CoV-2 es
la evidencia actual(20-22). a través del receptor de la enzima convertidora de
AlSafar y colaboradores(21), en su estudio multicén- angiotensina 2 (ECA-2), expresado en células del epi-
trico observacional, encontraron que los niveles en suero telio pulmonar, intestinal, renal y cardíaco; esto vuelve
de 25(OH)D < 12 ng/mL se asociaron con la gravedad más vulnerables a personas con comorbilidades como
de COVID-19 y la mortalidad. Un estudio retrospectivo hipertensión, diabetes mellitus o enfermedades corona-
mostró la asociación para casos críticos de COVID-19 y rias, lo que explica el alto riesgo de gravedad de la enfer-
niveles bajos de 25(OH)D en sangre(23). medad en estos pacientes(1,5).
Teniendo en cuenta los antecedentes de que la Varios tipos de células alveolares expresan el receptor
hipovitaminosis D reduce la inmunidad y favorece la ECA-2, principal receptor que media la infección por
tormenta de citocinas involucrada en la gravedad de SARS-CoV-2. Este último puede infectar las células alveo-
la COVID-19 relacionada con el SRAS, evaluamos la lares al unirse a ECA-2 y suprimir la producción de sur-
influencia de la deficiencia grave de 25(OH)D en la factante, lo que produce una insuficiencia respiratoria(29).
evolución clínica de estos pacientes y encontramos que Este daño podría prevenirse con la suplementación de
presentaron un mayor requerimiento de VMI, decúbito vitamina D, ya que los estudios in vitro han demostrado
prono y mortalidad. La probabilidad de supervivencia a que la 1,25-dihidroxivitamina D induce la estimulación
los 30 días en pacientes con 25(OH)D ≤ 12 fue signifi- de la síntesis de surfactante en células alveolares de tipo
cativamente menor. II(30). Por tanto, nuestros hallazgos están respaldados por
En este sentido, se observa que los pacientes con casos mecanismos moleculares. La vitamina D ejercería efec-
graves de COVID-19 caracterizados por saturación tos protectores a nivel pulmonar.
de oxígeno (SO2) ≤ 93 % o PaO2/FiO2 < 300 mm Hg En relación con la mortalidad, fue significativamente
y complicaciones de la enfermedad, como la necesidad mayor en el grupo con deficiencia grave de 25(OH)D,
de ventilación mecánica, además de la deficiencia grave lo que guarda relación con otros trabajos publicados. En
de 25(OH)D tenían una mayor edad. En un estudio en el estudio de Carpagnano y colaboradores(19) se halló un
adultos mayores con COVID-19, la deficiencia grave alto riesgo de mortalidad en pacientes con deficiencia
de 25(OH)D fue del 57 %(24). Zhou y colaboradores(22) grave de 25(OH)D. Amrein y colaboradores(18) encon-
revelaron altas tasas de mortalidad por COVID-19 en traron una mayor mortalidad en pacientes con deficien-
personas mayores, un grupo que es más susceptible a cia grave (< 12 ng/mL) admitidos en la UCI.
niveles inadecuados de vitamina D. Por su parte, Quraishi El estudio VITdAL-ICU(31) encontró que el
y colaboradores(25) encontraron una asociación inversa subgrupo de pacientes con deficiencia grave de vita-
entre los niveles plasmáticos de 25(OH)D al ingreso y la mina D tuvo una significativa reducción de la mortali-
duración de la ventilación mecánica. dad con la suplementación con vitamina D.
Nuestra hipótesis es que el bajo nivel de 25(OH)D Como limitaciones, hay que señalar su diseño retros-
se asocia con debilidad muscular y una ineficaz regu- pectivo y su realización en un solo centro. Nuestros
lación de la inmunidad innata, adaptativa y expresión hallazgos no pueden generalizarse a otras poblaciones
de péptidos antimicrobianos endógenos(26). Esto puede o grupos étnicos. La replicación de este estudio en
tener un efecto en la debilidad de los músculos respira- una población más grande, prospectiva y teniendo en
torios, potenciar la inflamación sistémica y favorecer las cuenta un grupo de control permitiría corroborar nues-
infecciones, lo que tiene un gran impacto en la duración tros resultados.
del soporte respiratorio durante la enfermedad crítica y En cuanto a fortalezas, se puede mencionar que
en la mala evolución de la enfermedad. se realizó un análisis multivariado en el que se consi-
Por otro lado, la vitamina D se vio involucrada en la regu- deraron potenciales confundidores y que los datos
lación del sistema renina-angiotensina/bradicinina, que incluyeron una valoración de los niveles de 25(OH)
es un potente inhibidor de renina a nivel transcripcional, D en plasma al momento de la admisión del paciente.
77
Nuestros hallazgos refuerzan la hipótesis de la suple- datos. C. Galletti contribuyó con el diseño de la investi-
mentación con vitamina D como una estrategia para gación e interpretación de los datos. R Álvarez Vizzoni,
aumentar la inmunidad ante la infección por COVID- Y. Saldívar, A. Aliscioni y U. Saya contribuyeron en la
19 y justifican una mayor investigación para examinar recolección de datos. Todos los autores redactaron
si la suplementación con esta vitamina podría ayudar a y revisaron el manuscrito, acordaron ser plenamente
reducir la gravedad de la enfermedad. responsables de garantizar la integridad y precisión del
En conclusión, este estudio confirma que la defi- trabajo y leyeron y aprobaron el manuscrito final.
ciencia grave de vitamina D se asocia con una afecta-
ción pulmonar más grave, una mayor gravedad de la Referencias bibliográficas
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nu12040988
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Agradecimientos 10.3310/hta23020
A todo el equipo del servicio de la UCI del Sanatorio 9. Urashima M, Segawa T, Okazaki M, Kurihara M, Wada Y, Ida
Allende. Al Dr. Camilo González por su apoyo entrañable. H. Randomized trial of vitamin D supplementation to pre-
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Fuente de financiación
10. Loeb M, Duc Dang A, Dinh Thiem V, Hanabalan V, Wang B,
El presente estudio no tuvo financiación ni patrocinador. Binh Nguyenet N, et al. Effect of Vitamin D supplementation
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Conflictos de interés in Vietnam: A randomized controlled trial. Influenza Other
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Los autores declaran no tener conflictos de intereses. 11. Ginde AA, Mansbach JM, Camargo Jr CA. Association
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V. González realizó la concepción y diseño de inves-
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nu13051714
79
Efecto de la nutrición enteral precoz y mortalidad

en pacientes críticos con COVID-19
Effect on mortality of early enteral nutrition in critically ill patients
with COVID-19
Efeito da nutrição enteral precoce na mortalidade em doentes críticos com COVID-19
Araceli Alejandra Soto-Novia1, Luisa Mariana Calvillo-Centeno1, Andrea Virginia Aguilar-Espinosa1,
Pamela Sapien-Olea1, Paola Renata Lamoyi-Domínguez1, Jesús Ortiz-Ramírez2, Sathia González-Guzmán1*.
Recibido: 14 de febrero de 2023. Aceptado para publicación: 9 de abril de 2023.

Publicado en línea: 9 de abril de 2023

Antecedentes: la nutrición enteral tem- Background: Early enteral nutrition Introdução: A nutrição enteral precoce
prana ha demostrado resultados clínicos (EEN) has shown favorable clinical outco- (NEP) tem mostrado resultados clínicos
favorables, tales como menor riesgo de mes, such as lower risk of death, fewer favoráveis, como menor risco de morte,
mortalidad, menor frecuencia de infeccio- frequency of infection and lower health- menor frequência de infecção e menores
nes y menores costos en salud. Diferentes care costs. Different societies recommend custos de saúde. Diferentes sociedades
sociedades recomiendan la provisión de the provision of enteral nutrition within recomendam o fornecimento de nutrição
nutrición enteral dentro de las primeras the first 24 to 48 hours of admission to enteral nas primeiras 24 a 48 horas após a
24 a 48 horas del ingreso a la unidad de the Intensive Care Unit in patients with admissão na Unidade de Terapia Intensiva
cuidados intensivos (UCI) en pacientes COVID-19. em pacientes com COVID-19.
con enfermedad por coronavirus de 2019 Methods: Retrospective cohort stu- Métodos: Estudo de coorte retros-
(COVID-19). dy including adult patients with severe pectivo incluindo pacientes adultos com
Métodos: estudio de cohorte retrospec- COVID-19 and orotracheal intubation. COVID-19 grave e intubação orotraqueal.
tiva en pacientes adultos con COVID-19 Demographic and clinical characteristics, Foram registradas as características demo-
grave e intubación orotraqueal. Se regis- as well as use of drugs with nutritional re- gráficas e clínicas, bem como o uso de me-
traron las características demográficas y levance, such as vasopressors and steroids, dicamentos com relevância nutricional,
clínicas, así como el uso de fármacos con as well as biochemical results (serum elec- como vasopressores e esteróides, e os re-
relevancia nutricional, como vasopresores trolytes) were registered. EEN was defined sultados bioquímicos (eletrólitos séricos).
y corticoides, y los resultados bioquímicos as the provision of enteral feeding within A NEP foi definida como o fornecimento
(electrolitos séricos). La nutrición enteral the first 24-48 hours of invasive mechanical de alimentação enteral nas primeiras 24-
temprana se definió como la provisión de ventilation (IMV). The primary outcome 48 horas de ventilação mecânica invasiva
alimentación enteral en las primeras 24-48 was in-hospital all-cause mortality. (VMI). O desfecho primário foi mortalida-
horas de ventilación mecánica invasiva. El Results: Overall, 404 patients were de intra-hospitalar por todas as causas.
resultado primario fue la mortalidad hos- included in the study. EEN was achieved Resultados: Quatrocentos e quatro
pitalaria por todas las causas. in 74% of all patients. EEN significantly pacientes foram incluídos no estudo. A
Resultados: se incluyeron en el análisis reduced mortality in the bivariate model NEP foi alcançada em 74% de todos os pa-
a 404 pacientes. El 74 % de los casos re- (RR 0.88, 95% CI 0.80 - 0.95) and in the mul- cientes. A NEP reduziu significativamente
cibió nutrición enteral temprana. La nutri- tivariate model (adjusted OR 0.42, 95% CI a mortalidade no modelo bivariado (RR
ción enteral temprana se asoció con una 0.19 – 0.90). No differences in hospital 0,88, 95% IC 0,80 a 0,95) e no modelo mul-
reducción estadísticamente significativa length of stay and days on IMV in survivors tivariado (OR ajustado 0,42, 95% IC 0,19
en la mortalidad por todas las causas en were found. – 0,90). Não foram encontradas diferenças
el modelo bivariado (riesgo relativo [RR]: Conclusions: EEN was associated with a no tempo de internação e nos dias de VMI
0,88; intervalo de confianza [IC] del 95 %: lower risk of death in critically ill patients nos sobreviventes.
0,80 a 0,95) y en el modelo multivariado with COVID-19. Additional studies are Conclusões: A NEP foi associada a me-
ajustado (odds ratio [OR] ajustado: 0,42; IC nor risco de morte em pacientes grave-
Soto-Novia AA, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):80-88.
95 %: 0,19 a 0,90). No se encontraron dife- necessary to further clarify the effects of mente doentes com COVID-19. Estudos
rencias significativas en la duración de la early enteral feeding on patient outcomes. adicionais são necessários para esclarecer
estancia hospitalaria ni en los días de VMI melhor os efeitos da alimentação enteral
Key words: Early Enteral Nutrition;
en los supervivientes. precoce nos resultados dos pacientes.
Mortality; COVID-19; Critically Ill Patients;
Conclusiones: la nutrición enteral tem-
Invasive Mechanical Ventilation. Palavras-chave: nutrição enteral precoce,
prana se asocia con menor mortalidad por
mortalidade, COVID-19, pacientes críticos,
todas las causas en pacientes críticos con
ventilação mecânica invasiva.
COVID-19. Son necesarios estudios adicio-
nales para aclarar los efectos de la nutri-
ción enteral temprana en los resultados de
los pacientes.
Palabras clave: nutrición enteral tempra-
na, mortalidad, COVID-19, pacientes críti-
cos, ventilación mecánica invasiva.
1
Departamento de Nutrición Clínica, Hospital General Ajusco Medio.
*Correspondencia: Sathia González-Guzmán.
Ciudad de México, México. [email protected]
2
Direccción general, Hospital General Ajusco Medio. Ciudad de México,
México.
INTRODUCCIÓN y, lo que es más importante, el inicio temprano de la

nutrición enteral(6).
Diferentes asociaciones recomiendan el inicio de nutri- Los pacientes infectados por coronavirus del sín-
ción enteral dentro de las primeras 24 a 48 horas del drome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en CoV-2) suelen cursar con síndrome de dificultad
pacientes con enfermedad por coronavirus de 2019 respiratoria aguda (SDRA) y alrededor del 5 % de
(COVID-19)(1). La nutrición enteral temprana (NET) todos los casos confirmados de COVID-19 requerirán
ha demostrado resultados clínicos favorables como un cuidados críticos y VMI(7).
menor riesgo de muerte, menor frecuencia de infec- Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo para
ciones y menores costos sanitarios(2,3). Los beneficios evaluar el efecto de la NET en la mortalidad hospitala-
de la NET se resumen en la Tabla 1. Por otro lado, la ria de pacientes críticos con COVID-19 que requirie-
nutrición enteral tardía, iniciada después del cuarto día ron VMI.
de ventilación mecánica invasiva (VMI), se asocia con
una estancia hospitalaria más prolongada, una mayor MÉTODOS
estancia en la UCI y más días de ventilación mecánica
invasiva (VMI). Se ha reportado que las causas más Se trata de un estudio de cohorte. Se recopilaron datos
frecuentes para el retraso en el inicio de la nutrición retrospectivamente utilizando historias clínicas de
enteral en pacientes críticos con COVID-19 son la pacientes adultos (> 18 años) ingresados con infección
inestabilidad hemodinámica (que requiere dosis eleva- confirmada por SARS-CoV-2 entre junio de 2021 y
das de vasopresores) y el temor del personal sanitario a enero de 2022 en un centro de referencia de la Ciudad
la broncoaspiración, sobre todo en decúbito prono(4). de México. Se incluyeron a todos los pacientes ingre-
Las directrices actuales sugieren que los pacientes crí- sados con COVID-19 confirmado por laboratorio que
ticos en decúbito prono o con un volumen de residuo estuvieron con VMI durante más de 72 horas. Se exclu-
gástrico dentro de los umbrales sugeridos pueden y yeron a los pacientes que fueron trasladados de otras
deben ser alimentados(1,5). La evidencia sugiere que la unidades, que previamente habían recibido VMI o a los
inclusión de dietistas/nutricionistas en el equipo mul- que se les había iniciado VMI antes del traslado.
tidisciplinario de atención al paciente crítico mejora el De un total de 455 pacientes, el tamaño de la mues-
cumplimiento de las metas energéticas y proteicas, el tra fue estadísticamente significativo con 293 pacientes.
desarrollo y la aplicación de algoritmos de nutrición El tamaño de la muestra se calculó con la fórmula para
81
Tabla 1. Beneficios de la nutrición enteral temprana
Beneficios de la nutrición enteral temprana
Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema musculoesquelético
Atenúa el estrés oxidativo al disminuir Reduce el eje pulmonar de la inflamación Ayuda a mantener la reserva muscular, la
el síndrome de respuesta inflamatoria al mantener el tejido linfoide asociado función y la movilidad, y a retornar al nivel
sistémica. a las mucosas y aumentar la producción basal de función.
de la inmunoglobulina A secretora en las
superficies epiteliales.
Intestino Sistema inmune Sistema gastrointestinal
Mantiene la integridad intestinal al Incrementa la preponderancia de las Aporta antioxidantes y micro y

disminuir la permeabilidad del intestino, respuestas Th2 antiinflamatorias sobre las macronutrientes. Mantiene la masa
favoreciendo las bacterias comensales y respuestas Th1 proinflamatorias; modula magra corporal, disminuye la glicosilación
estimulando la tolerancia de la vía oral. las moléculas de adhesión para disminuir muscular y tisular, aumenta la función
Aumenta la producción de butirato y la migración transendotelial de los de las mitocondrias y la síntesis de
promueve la sensibilidad a la insulina al macrófagos y los neutrófilos. las proteínas para suplir la demanda
disminuir la hiperglucemia. metabólica, aumenta la capacidad de
absorción, disminuye la virulencia de los
microorganismos patógenos y favorece la
motilidad y la contractilidad.
Adaptado de: McClave SA et al. Crit Care Med. 2014;42(12):2600-10.
población finita, con un intervalo de confianza del 95 %, injustificados para el retraso de la nutrición enteral la
un margen de error aceptable de 0,05, una probabilidad posición prono y la presencia de volúmenes de residuo
de ocurrencia de 0,95 y una probabilidad de no ocu- gástrico inferiores a los previamente establecidos. La
rrencia de 0,05. NET se definió como el suministro de alimentación
enteral en las primeras 24-48 horas de la VMI. El peso
Recolección de datos y la talla se estimaron mediante las fórmulas de Rabito
en los pacientes que no pudieron ser pesados antes del
Se registraron las características demográficas y clínicas manejo avanzado de la vía aérea(10,11). Se estableció el
(comorbilidades, estancia hospitalaria, días de VMI y riesgo de síndrome de realimentación en aquellos
supervivencia), así como los parámetros bioquímicos pacientes con IMC < 18,5 kg/m2, pérdida de peso invo-
(electrolitos séricos). También se recopilaron datos luntaria > 10 % en los últimos 3 a 6 meses, ingesta nutri-
sobre el uso de fármacos con relevancia nutricional, cional escasa o nula durante > 5 días al momento del
como vasopresores y corticoides. La intolerancia gas- ingreso, antecedentes de abuso en el consumo de alco-
trointestinal se definió como la presencia de volumen de hol o drogas (incluidos insulina, quimioterapia, anti-
residuo gástrico > 500 mL cada seis horas en decúbito ácidos o diuréticos), niveles basales bajos de potasio,
supino, y > 300 mL cada cuatro horas en decúbito prono, fósforo o magnesio séricos antes de la alimentación(12),
la presencia de emesis o diarrea (definida como la pre- así como hipofosfatemia de realimentación (fósforo
sencia de más de 3 evacuaciones o un volumen total de sérico < 2 mg/dL o una reducción de > 0,5 mg/dL
evacuaciones superior a 750 mL en 24 horas)(8,9). luego de las primeras 72 horas del inicio o aumento de
la nutrición enteral)(8).
Parámetros nutricionales
Desenlaces clínicos
Se recolectaron datos sobre la provisión nutricional
durante las primeras 72 horas luego de la intubación El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria por
orotraqueal (energía y proteína). Las causas de inte- todas las causas. Los resultados secundarios incluyeron
rrupción de la nutrición enteral se documentaron a la duración de la estancia hospitalaria y los días de VMI
partir de las historias clínicas. Se consideraron motivos en los supervivientes.
82
Análisis estadístico razones descritas en la Figura 1. En total, se incluyeron

a 404 pacientes en el estudio. Las características demo-
Las variables categóricas se presentaron en frecuen- gráficas y clínicas se muestran en la Tabla 2.
cias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas Se logró el inicio de NET en el 74 % de los pacien-
se reportaron mediante media y desviación estándar tes. La edad media fue de 59 (48-71) años, el 65,8 %
o mediana y rango intercuartílico, según la distribu- eran hombres y el 42 % tenía obesidad. Se observaron
ción de cada variable evaluada mediante la prueba de diferencias significativas entre los grupos de NET y tar-
Shapiro-Wilk. Las comparaciones entre grupos se reali- día en enfermedad renal crónica en tratamiento renal
zaron mediante chi cuadrado, prueba exacta de Fisher, sustitutivo (ERC-TAR) y con uso de vasopresores o
T de Student en variables con distribución normal o esteroides. Un total de 332 pacientes (82 %) fallecie-
prueba de suma de rangos de dos muestras en variables ron. Los pacientes supervivientes fueron ventilados
con distribución no normal. Para encontrar asocia- durante 15 (10-24) días. Los pacientes supervivientes
ciones entre la mortalidad hospitalaria por todas las que recibieron NET (62) fueron ventilados durante 17
causas y las características basales se realizó un análisis (10-24) días y tuvieron una estancia hospitalaria de 39
bivariado. Se calcularon el riesgo relativo (RR) y los (28-50) días. Los pacientes supervivientes del grupo de
intervalos de confianza (IC) del 95 %. Para encontrar nutrición enteral tardía (10) fueron ventilados durante
asociaciones independientes entre la mortalidad hos- 13 (7-19) días y tuvieron una estancia hospitalaria de
pitalaria por todas las causas y las variables de interés 30 (13-35) días.
se construyó un modelo de regresión logística. Las
interacciones se evaluaron mediante la chi de Cochran- Nutrición enteral temprana frente a nutrición
Mantel-Haenszel. Se consideró significativo un valor p enteral tardía
de dos colas inferior a 0,05. Se utilizó Stata versión 14
(Texas, Estados Unidos). La NET se asoció significativamente con un menor
riesgo de muerte en el modelo bivariado (RR: 0,88; IC
Consideraciones éticas 95 %: 0,80 a 0,95) y en el modelo multivariado (odds
ratio [OR] ajustado: 0,42; IC 95%: 0,19 a 0,90) ajus-
Este estudio cumple con la Declaración de Helsinki y
tado por sexo, edad, obesidad, hipertensión arterial
con la Ley General de Salud de México.
(HTA), diabetes tipo 2 (DMT2), ERC-TRC, enfer-
medad vascular cerebral, virus de inmunodeficiencia
RESULTADOS
humana (VIH), hepatopatía, riesgo de síndrome de rea-
Durante el período de estudio, 455 pacientes se consi- limentación y uso de vasopresores y esteroides (Figura
deraron elegibles. Se excluyeron a 78 pacientes por las 2). El modelo incluyó aquellas variables consideradas
Evaluados para elegibilidad (n=455) Excluidos (n=51)

- Edad < 18 años (n=5)
- Traqueostomía antes del seguimiento (n=6)
- VMI antes del traslado (n=3)
-M uerte dentro de las primeras 48 horas de
Pacientes que recibieron NET Pacientes que no recibieron instaurada la VMI (n=34)
(n=299) NET (n=105) - Falta de información (n=3)
Perdidos al seguimiento Perdidos al seguimiento

(n=0) (n=0)
Analizados (n=299) Analizados (n=105)
Figura 1. Diseño del estudio. VMI: ventilación mecánica invasiva.
83
Tabla 2. Características del paciente
Total NET DEN p

n=404 (100 %) n=299 (74 %) n=105 (26 %)
Masculino n (%) 266 (65,8) 197 (65,8) 69 (65,7) 0,97
Edad > 60 años n (%) 195 (48,2) 143 (47,8) 52 (49,5) 0,76
Índice de masa corporal, mediana (IQR) - (kg/m2) 28,2 (24,9–32,9) 29,6 (28,9–30,4) 28,9 (27,5–30,3) 0,17
Obesidad n (%) 170 (42 %) 122 (40,8 %) 41 (39 %) 0,97
Hipertensión n (%) 156 (38,6 %) 117 (39,1 %) 39 (37,1 %) 0,75
Diabetes mellitus tipo 2 n (%) 168 (41,6 %) 126 (42,1 %) 42 (40 %) 0,70
Enfermedad renal crónica con terapia de 13 (3,22 %) 5 (1,67 %) 8 (7,6 %) 0,006

reemplazo renal n (%)
Riesgo de síndrome de realimentación n (%) 50 (12,4 %) 33 (11,0 %) 17 (16,2 %) 0,16
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica n (%) 8 (2,0 %) 6 (2,0 %) 2 (1,9 %) 0,94
Accidente cerebrovascular n (%) 9 (2,2 %) 7 (2,3 %) 2 (1,9 %) 0,79
Malignidad n (%) 6 (1,5 %) 4 (1,3 %) 2 (1,9 %) 0,67
Virus de la inmunodeficiencia humana n (%) 3 (0,7 %) 1 (0,3 %) 2 (1,9 %) 0,10
Enfermedad cardíaca n (%) 19 (4,7 %) 11 (3,7 %) 8 (7,6 %) 0,10
Enfermedad hepática n (%) 9 (2,2 %) 3 (1,0 %) 6 (5,7 %) 0,005
Enfermedad del tejido conectivo n (%) 4 (1,0 %) 4 (1,3 %) 0 (0,0 %) 0,23
Medicamentos
-- Vasopresores n (%) 365 (90,3 %) 264 (88,2 %) 101 (96,1 %) 0,018
-- Esteroides n (%) 338 (83,7 %) 254 (84,9 %) 84 (80 %) 0,23
Resultados
-- Muerte intrahospitalaria n (%) 332 (82,2 %) 237 (71 %) 95 (28 %) 0,010
-- Mediana de la duración de la estancia (IQR) 37 (26-49) 39 (28-50) 30 (13-35) 0,096

(n=72) (n=62) (n=10)
-- Mediana de días de ventilación mecánica 15 (10-24) 17 (10-24) 13 (7-19) 0,173

invasiva (IQR) (n=72) (n=62) (n=10)
DEN: nutrición enteral retardada; IQR: rango intercuartílico; NET: nutrición enteral temprana.
de importancia biológica a juicio de los investigadores. la acidosis metabólica. Otras causas fueron la falta de
Se excluyeron del modelo las variables con colinealidad acceso, la intolerancia gastrointestinal y causas injusti-
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], ficadas (Tabla 2).
neoplasia maligna, cardiopatía y enfermedad del tejido
conectivo). DISCUSIÓN
Retraso en el inicio de la nutrición enteral El presente estudio muestra que la NET se asoció signi-
ficativamente con un menor riesgo de muerte en pacien-
Las causas más frecuentes de inicio tardío de la nutri- tes críticos con COVID-19. Nuestros resultados apoyan
ción enteral fueron la inestabilidad hemodinámica y las recomendaciones actuales para la administración
84
aOR (IC 95 %)
Masculino 0,52 (0,27-1,03)
≥60 años 4,77 (2,36-9,65)
Obesidad 0,89 (0,49-1,60)
Hipertensión 1,61 (0,82-3,17)
DMT2 0,62 (0,34-1,15)
ERC-TRC 2,40 (0,26-22,05)
ACV 0,30 (0,06-1,47)
VIH 0,76 (0,04-13,48)
EH 1,00 (0,16-6,17)
RSR 0,72 (0,32-1,64)
Vasopresores 1,92 (0,68-4,21)
Esteroides 1,84 (0,90-3,77)
NET 0,41 (0,19-0,90)
p < 0,001 Pseudo R2 = 0,15

0 2 4 6 8 10
aOR (IC 95 %)
Figura 2. Efecto de la nutrición enteral temprana en la mortalidad. Forest plot de odds ratios ajustados (aOR), análisis multivariado.
Edad 60 o mayor (≥ 60 años). ACV: accidente cerebrovascular; EH: enfermedad hepática; ERC-TRC: enfermedad renal crónica con terapia
de reemplazo renal; DMT2: diabetes mellitus tipo 2; NET: nutrición enteral temprana; RSR: riesgo de síndrome de realimentación; VIH:
virus de la inmunodeficiencia humana.
Tabla 2. Causas del retraso en la nutrición enteral que la NET se asoció con un menor riesgo de mortali-
dad hospitalaria (Hazard ratio [HR] ajustado: 0,79; IC
Día 1 Día 2 95 %: 0,63-1,0)(15). Además, la nutrición enteral tardía
(n=180) (n=125)
se ha asociado con una mayor mortalidad hospitalaria
Inestabilidad hemodinámica 42,8 % (77) 55,2 % (69) (RR: 9,00; IC 95 %: 2,25-35,99)(16).
Acidosis metabólica 26,7 % (48) 33,6 % (42) Evidencia previa ha descrito efectos benéficos en la
estancia hospitalaria, los días de VMI y los costos sani-
Falta de acceso 14,4 % (26) 1,6 % (2) tarios en los pacientes que recibieron NET, pero no en
Causas injustificadas 16,1 % (29) 8,8 % (11) la mortalidad. Estas diferencias pueden explicarse por
Intolerancia gastrointestinal – 0,8 % (1)
la definición utilizada para NET. Las definiciones son
tan amplias como provisión de nutrición enteral dentro
de las primeras 24 horas hasta 72 horas de VMI. Farina
y colaboradores, por ejemplo, consideraron la NET
de NET. Una reciente revisión sistemática y metaaná- como el suministro de alimentación enteral en las pri-
lisis(13) de cuatro estudios y 1682 pacientes encontró meras 24 horas de VMI. Por su parte, Haines definió la
una reducción significativa del riesgo de muerte con un NET como el inicio de la nutrición enteral en los 3 pri-
RR de 0,89 (IC 95 %: 0,79-1,0). Nuestros resultados meros días de VMI(4,17). Las directrices de la Sociedad
concuerdan con los de Ortiz-Martínez y colaboradores, Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN)
que encontraron efectos positivos sobre la mortalidad. definen la NET como el suministro de alimentación
Su estudio de cohorte retrospectivo en 242 pacientes enteral en las primeras 12 horas de VMI o 36 horas del
mexicanos mostró un OR de 0,21 (0,087-0,509) a favor ingreso a la UCI(1).
de los pacientes con NET(14). En una revisión retrospec- Los beneficios de la nutrición enteral en pacientes
tiva de 515 adultos, Chawla y colaboradores observaron críticamente enfermos con COVID-19 pueden estar
85
relacionados con el mantenimiento de la integridad ha demostrado que las vacunas favorecen la prevención
intestinal, la modulación del estrés y la atenuación de en la transmisión de la enfermedad y, sobre todo, de las
la gravedad de la enfermedad(15). Se ha encontrado formas graves de COVID-19. Dado que este estudio
evidencia similar en pacientes críticos sin COVID-19. incluyó a pacientes ventilados en estado crítico, es de
Minnelli y colaboradores plantearon la hipótesis de que esperar que el efecto de la vacunación no sea el que se
el momento del inicio de la nutrición enteral puede ser describe en la literatura. En segundo lugar, las limita-
crucial, teniendo en cuenta que no solo proporciona ciones inherentes a su carácter retrospectivo. Además,
macro- y micronutrientes, sino que también mantiene la en esta cohorte el uso de esteroides no se asoció a un
integridad intestinal mediante la estimulación del flujo aumento de la mortalidad. Esto podría explicarse por
sanguíneo en las células intraepiteliales(18). Además, la el hecho de que los pacientes con choque refractario
nutrición enteral, e inclusive el estímulo trófico, preserva fueron tratados con hidrocortisona. Por último, no se
la integridad en las vellosidades intestinales mediante el tuvieron en cuenta desenlaces que podrían empeorar
mantenimiento de las uniones estrechas. La interacción el riesgo de muerte, como la presencia de lesión renal
de los nutrientes con las células de la mucosa y con el aguda y de infecciones secundarias; es necesario reali-
tejido linfoide asociado al intestino (GALT) puede des- zar más investigaciones.
empeñar un papel en las funciones inmunitarias(19). En conclusión, la NET se asocia con un menor
Pardo y colaboradores observaron un aumento de riesgo de muerte en pacientes críticos con COVID-19
la mortalidad cuando se utilizó NET en pacientes crí- con VMI. Se necesitan estudios adicionales para aclarar
ticos(20). En su estudio incluyeron a pacientes con falla mejor los efectos de la nutrición enteral temprana en
orgánica múltiple, que se ha descrito como factor de los resultados de los pacientes.
peor pronóstico(21). En los estudios que no han encon-
trado diferencias en la mortalidad con NET, la terapia PUNTOS CLAVE
médico-nutricional (TMN) no fue guiada por un
equipo de soporte nutricional(17). La nutrición enteral temprana se asoció con una
Encontramos una asociación independiente entre reducción de la mortalidad en pacientes crítica-
la edad de 60 años o más y la mortalidad intrahospita- mente enfermos con COVID-19.
laria. Estos resultados concuerdan con investigaciones La nutrición enteral temprana se logró en el 74 % de
publicadas previamente(22). No se encontró una asocia- nuestros pacientes.
ción entre la mortalidad y el sexo masculino, obesidad, Las causas más comunes de retraso en la nutrición
DMT2 o HTA en esta cohorte a pesar de que estas enteral en pacientes críticamente enfermos con
características se han reportado previamente como COVID-19 fueron inestabilidad hemodinámica, aci-
factores de riesgo de mortalidad. No obstante, todos dosis metabólica y falta de acceso a la alimentación.
nuestros pacientes ya presentaban COVID-19 grave.
De forma similar a nuestros hallazgos, los informes Agradecimientos
muestran que entre el 60 % y el 70 % de todos los Los autores agradecen a todos los pacientes incluidos y
pacientes reciben NET(3,4,6,13,17,23). Entre las causas del a sus familiares, médicos, enfermeros y personal, espe-
retraso en el inicio de nutrición enteral se encuentran cialmente a Natalia Marín-Schlamme, Diego Oswaldo
el uso de agentes vasopresores, incluso a dosis bajas, el Moreira-Cárdenas, Víctor Gabriel Hernández-García,
temor del personal sanitario a la broncoaspiración en Mario Iván De La Cruz-Lara y Linda Muñoz-García.
decúbito prono y la presencia de obesidad(3,4,9,14). Sin Estamos profundamente agradecidos con el Dr.
embargo, la evidencia sugiere que la NET es posible Bernardo Martínez-Guerra y el Dr. Iván Osuna-Padilla
y debe iniciarse con dosis estables o decrecientes de por su invaluable ayuda en la elaboración de este trabajo.
vasopresores y en decúbito prono(1,8,24).
Uno de los principales puntos fuertes de este estudio Declaración de autoría
es el gran tamaño de la muestra. Además, la TMN fue
guiada por dietistas/nutricionistas especializados en Todos los autores participaron por igual en el diseño,
nutrición clínica. Sin embargo, este estudio tiene algu- adquisición, análisis e interpretación de los datos, en la
nas limitaciones: en primer lugar, no se recolectó infor- redacción y revisión crítica del manuscrito y estuvieron
mación sobre el esquema de vacunación. La evidencia de acuerdo con la versión final del proyecto.
86
Conflictos de interés Critical Care, 2020;33(5):399–406. doi: 10.1016/j.

aucc.2020.06.002
Los autores declararon no tener ningún conflicto de 10. Rabito EI, Mialich MS, Martínez EZ, D García RW, Jr Jordao
intereses. AA, Marchini JS, et al. Validation of predictive equations for
weight and height using a metric tape validación de ecuacio-
Fuente de financiación nes predictivas para el peso y talla utilizando cinta métrica
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El presente estudio no fue financiado. 11. Guzmán Hernández C, Reinoza Calderón G, Hernández
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Affect Outcome among Ventilated Critically Ill COVID-
88
Di Iorio MS, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):89-100.
Análisis de sobrevida en pacientes críticos con

soporte nutricional según el puntaje mNUTRIC
Survival analysis in critical patients with nutritional support
according to mNUTRIC score
Análise de sobrevida em pacientes críticos com suporte nutricional
de acordo com o pontuação mNUTRIC
Micaela Soledad Di Iorio1, Ailen Azul Pérez1, Ommi Acosta Sero2*.


Introducción: la herramienta mNUTRIC Introduction: The mNUTRIC tool was Introdução: o pontuação mNUTRIC foi
fue diseñada para identificar a los pacien- designed to identify patients hospitalized concebido para identificar pacientes inter-
tes internados en las unidades de cuida- in Intensive Care Units (ICU) who would nados em Unidades de Terapia Intensiva
dos intensivos (UCI) con una intervención benefit from an optimized and intensive (UTI) que se beneficiariam de uma inter-
nutricional optimizada e intensiva. Según nutritional intervention. According to seve- venção nutricional otimizada e intensiva.
diversas guías de práctica clínica, el riesgo ral guidelines, nutritional risk is associated De acordo com várias diretrizes de prática
nutricional se relaciona con la mortalidad with mortality and hospital length of stay. clínica, o risco nutricional está relacionado
y estancia hospitalaria. Objectives: To analyze the association à mortalidade e à permanência hospitalar.
Objetivos: analizar la asociación entre between 30-day survival and ICU length Objetivos: analisar a associação entre
la sobrevida a los 30 días y la estancia en of stay using the mNUTRIC Score, adjusted sobrevida aos 30 dias e permanência na
las UCI con el puntaje de mNUTRIC, ajusta- by protein-energy provision. UTI com o pontuação mNUTRIC, ajustado
do por el aporte calórico-proteico. Methods: 110 patients hospitalized in para aporte calórico e protéico.
Métodos: se incluyeron 110 pacientes the ICU of a public hospital in Buenos Aires Metodos: foram incluídos 110 pacien-
internados en tres salas de UCI de un hos- with an indication of exclusive enteral nu- tes internados na UTI de um hospital pú-
pital público de Buenos Aires. A través de tritional support were included. Survival blico de Buenos Aires, com indicação de
un diseño observacional, longitudinal, ana- analysis and Cox regression models were nutrição enteral exclusiva. Por meio de
lítico y ambispectivo, se realizó un análisis performed using an observational, longitu- um desenho observacional, longitudinal,
de sobrevida y modelos de regresión Cox. dinal, analytical, and ambispective design. analítico e ambispectivo, foram realizadas
Resultados: según los modelos múl- Results: According to the multiple re- análises de sobrevivência e modelos de
tiples, el riesgo de muerte aumentó en gression models, the risk of death increa- regressão de Cox.
promedio un 4 % por cada año que au- sed on average by 4% for each additional Resultados: de acordo com os mode-
mentaba la edad (p = 0,002) y se redujo year of age (p= 0.002) and dropped by 79% los múltiplos, o risco de morte aumentou,
en promedio un 79 % por cada gramo in average for each additional gram of pro- em média, 4% para cada ano de aumento
adicional de proteína por kilo de peso tein per kilo of weight provided (p= 0.021), da idade (p = 0,002) e diminuiu em média
corporal aportada (p = 0,021). La proba- while the probability of discharge from the 79% para cada grama adicional de proteína
bilidad de egreso de la UCI se redujo a ICU was lower for older ages (p=0.002). The fornecida por quilo de peso corporal (p =
mayor edad (p = 0,002). El mNUTRIC, sexo, mNUTRIC, sex, caloric intake, obesity, and 0,021). A probabilidade de alta da UTI dimi-
aporte calórico, la obesidad y la infección COVID-19 infection were not associated nuiu com o aumento da idade (p = 0,002).
por enfermedad por coronavirus de 2019 with the outcome variables. O mNUTRIC, sexo, ingestão calórica, obesi-
(COVID-19) no se asociaron a las variables Conclusions: The mNUTRIC score dade e infecção por COVID-19 não foram
de resultado. showed no association with mortality and associados às variáveis de desfecho.
Conclusiones: el mNUTRIC no se asoció ICU stay, although the COVID-19 infection Conclusão: o mNUTRIC não foi associa-
a la mortalidad y a la estancia en la UCI, la may have attenuated its impact. Protein do à mortalidade e permanência na UTI, e
infección por COVID-19 pudo haber ate- intake was a protective factor for morta- a infecção por COVID-19 poderia atenuar
nuado su impacto. El aporte proteico fue lity and, therefore, additional strategies seu impacto. A ingestão de proteína foi um
un factor protector para la mortalidad, por should be implemented to optimize it. fator protetor contra a mortalidade, por
lo que se deben implementar estrategias conseguintes estratégias adicionais devem
Keywords: mNUTRIC Score; Survival;
adicionales para optimizarlo. ser implementadas para otimizá-la.
Length of Stay; Critical Care; Enteral
Palabras clave: mNUTRIC, supervivencia, Nutrition. Palavras chave: pontuação mNUTRIC,
tiempo de estadía, cuidados críticos, nutri- sobrevivência, tempo de internação, cui-
ción enteral. dados críticos, nutrição enteral.
1
División de Alimentación, Hospital General de Agudos Dr. Cosme
*Correspondencia: Ommi Acosta Sero.
Argerich. Buenos Aires, Argentina. [email protected]
2
División de Alimentación, Hospital General de Agudos Dr. Cosme
Argerich. Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y
Ciencias de la Salud. Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIÓN un marcador de desnutrición iatrogénica, la cual suele

observarse en pacientes hospitalizados(10).
Los pacientes ingresados en la UCI pueden presentar La herramienta incluye las siguientes variables:
riesgos nutricionales adicionales debido a su estado edad, valor de Acute Physiology And Chronic Health
hipercatabólico, mayor tendencia a infecciones y com- Evaluation (APACHE II), Sequential Organ Failure
plicaciones asociadas a la estancia hospitalaria, vincula- Assessment (SOFA), número de comorbilidades, días
dos a una mayor mortalidad, además de que en aquellos de internación en salas generales previo al ingreso a
con soporte nutricional a través de la nutrición enteral la UCI y el valor de interleucina 6 (IL-6), este último
(NE), las metas calóricas y proteicas establecidas del como marcador de inflamación. Se observó que los
80 % de los requerimientos en la primera semana en la pacientes con una puntuación más alta presentaron
UCI no suelen cumplirse(1-6). Las discrepancias entre peores resultados clínicos, principalmente altas tasas
los requerimientos y el aporte real se asocian a proce- de mortalidad. Una ventaja es su aplicabilidad en situa-
dimientos diagnósticos o terapéuticos, intolerancias ciones en las que los pacientes no pueden responder
gastrointestinales y motivos no justificados(7-9). verbalmente, ya que las variables utilizadas se obtienen
Las herramientas de tamizaje para identificar a los de manera objetiva a partir de datos registrados rutina-
pacientes en riesgo nutricional internados en la UCI riamente en las historias clínicas. Dentro de las limita-
pueden resultar inadecuadas debido a la naturaleza ciones, el valor de la IL-6 no es medido habitualmente
heterogénea del paciente crítico y a la necesidad de o no es posible hacerlo en algunos centros. Por tanto,
datos difíciles de obtener en pacientes con ventila- posteriormente se desarrolló el puntaje NUTRIC
ción mecánica y sedación. En este sentido, Heyland y modificado (mNUTRIC), en el que se excluyeron los
colaboradores(10) desarrollaron y validaron el puntaje niveles de IL-6. En el proceso de validación se observó
Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC). El pun- que la capacidad predictiva del puntaje no se modi-
taje NUTRIC se basa en un modelo conceptual para la ficó significativamente(10-12). Adicionalmente, Heyland
evaluación del riesgo nutricional en el paciente crítico y colaboradores reportaron como limitaciones en el
en el que se vincula la desnutrición, la inflamación y proceso de validación de la herramienta que el índice
los eventos adversos. Fue diseñado para cuantificar el de masa corporal (IMC) no se asoció a la mortalidad,
riesgo de eventos adversos que pueden ser potencial- probablemente debido a que en la muestra analizada
mente modificables por una terapia nutricional inten- la cantidad de pacientes con valores bajos de IMC
sificada en el entorno de los cuidados intensivos. Entre era escasa y, debido a la falta de datos, no fue posible
dichos eventos se encuentra principalmente la mortali- analizar los antecedentes de reducción de la ingesta y
dad y, entre los sobrevivientes, una mayor duración de pérdida de peso, aunque estos factores podrían influir
la ventilación mecánica, así como también una mayor en el puntaje al ingreso a la UCI. Otra limitación es que
estancia hospitalaria, considerada esta última como el puntaje se aplica a la provisión calórico-proteica y no
90
identifica a los pacientes que podrían beneficiarse con Los datos se obtuvieron de los registros de segui-
la suplementación con farmaconutrientes (arginina, miento nutricional e historias clínicas de pacientes que
glutamina, antioxidantes, por ejemplo)(10). estuvieron internados en la UCI desde septiembre de
Además de las características anteriormente des- 2020 a marzo de 2021 y prospectivamente en aquellos
critas, el mNUTRIC evita el contacto físico con el pacientes admitidos entre abril y julio de 2021.
paciente, aspecto limitante en el contexto de pandemia
por COVID-19. Sin embargo, la evidencia sobre la uti- Definiciones operacionales
lidad del mNUTRIC en personas con infección por
COVID-19 aún es escasa y controversial. Aporte calórico: se estimaron las kilocalorías totales
Diversas investigaciones analizaron la asociación diarias a través de lo aportado por la NE, la dextrosa
entre los puntajes del NUTRIC con la evolución de y el propofol, calculando el aporte promedio de los
los pacientes, aunque la mayoría de ellos sin ajustar por días 5, 6 y 7 de internación en la UCI.
el aporte calórico-proteico a través de la NE exclusiva. Aporte proteico: se estimaron los gramos totales dia-
En este sentido, se reportó una mayor mortalidad a los rios de proteínas a través de lo aportado por la NE,
28 días y mayor duración de la estancia hospitalaria en calculando el aporte promedio de los días 5, 6 y 7 de
pacientes con puntajes más altos del NUTRIC y menor internación en la UCI.
ingesta proteica y calórica(11-15). Adecuación calórica: porcentaje de las kilocalorías
Por lo mencionado, los objetivos del presente trabajo aportadas con respecto al requerimiento de cada
fueron analizar la asociación entre el puntaje mNU- paciente.
TRIC y la mortalidad por cualquier causa a los 30 días en Adecuación proteica: porcentaje de los gramos de
pacientes internados en un hospital público de la Ciudad proteínas aportados con respecto al requerimiento
de Buenos Aires y, en segundo lugar, la asociación de de cada paciente.
dicho puntaje con la estancia en tres salas de UCI, en Aporte calórico por peso corporal: expresado en
ambos casos ajustados por sexo, edad, presencia de infec- kilocalorías por kilo de peso actual (PA) por día
ción por COVID-19, aporte calórico y proteico. (kcal/kgPA/día).
Aporte proteico por peso corporal: expresado en
MATERIALES Y MÉTODOS gramos de proteínas por kilo de peso actual por día
(g/kgPA/día).
Se realizó un estudio con diseño observacional, longi- El PA se estimó subjetivamente y, en caso de presen-
tudinal, analítico y ambispectivo. A través de un mues- cia de un IMC estimado mayor o igual a 30 kg/m2, se
treo no probabilístico se incluyeron consecutivamente utilizó el peso ideal corregido (PIC).
a pacientes adultos internados con indicación de iniciar Puntaje mNUTRIC: se clasificó como puntaje bajo
terapia nutricional a través de la NE exclusiva y con a aquel menor de 5 puntos y alto a puntajes iguales o
datos completos en los registros nutricionales e histo- mayores a 5 puntos. Se determinó dentro de las pri-
rias clínicas. Se excluyeron a los pacientes que al ingreso meras 48 horas de ingreso en la UCI(10,17).
en la UCI se encontraban alimentados por vía oral o
con soporte nutricional parenteral y mujeres embara- La NE fue administrada mediante bombas de infusión
zadas. Se eliminaron a aquellos pacientes que durante continua en todos los casos. El aporte calórico-proteico
su estancia en la UCI iniciaron la vía oral dentro de los fue estimado a través del promedio de los días 5, 6 y
7 primeros días de internación, a quienes fallecieron 7 de internación, y se contempló que, según las guías
antes del día 7 de internación en la UCI y a quienes no internacionales, es el período en el cual el paciente crí-
cumplieron con al menos 30 días de internación. tico debería llegar a cubrir su requerimiento(1,2). Se con-
Se estableció un requerimiento de al menos 10 casos tabilizaron las kilocalorías aportadas por la dextrosa, y
por cada variable a incluir en un modelo de superviven- se consideraron 3,4 kcal por cada gramo administrado
cia, asumiendo la posibilidad de incluir un máximo de a través del plan de hidratación parenteral (PHP) y los
5 variables independientes simultáneamente; la canti- bolos de medicación, y aquellas aportadas por los lípi-
dad de participantes estimada fue de 85 a 123 según dos a través de propofol, teniendo en cuenta que 1 mL
una proporción de mortalidad del 40 % al 30 %, respec- aporta 0,9 kcal. Los valores utilizados para estimar los
tivamente(16). requerimientos fueron 25 kcal/kg y 1,6 g proteínas/kg,
91
este último obtenido del promedio entre 1,2 g/kg y infección por COVID-19, el 20 % (n = 22) por moti-
2 g/kg, correspondiente a las recomendaciones para vos clínicos no relacionados con COVID-19, el 10 %
pacientes críticos(1,2,18,19). (n = 11) por neurocirugías y el 8 % (n = 9) por cirugías
generales, de los cuales 2 presentaron infección por
Análisis estadístico COVID-19. Los grupos según la mortalidad a los 30
días presentaron diferencias significativas en cuanto a
Las características basales de los pacientes se compara- la edad y la estadía en la UCI. La mediana de edad fue
ron utilizando la prueba de chi cuadrado para las varia- mayor y la estadía en la UCI fue menor en quienes falle-
bles categóricas, reportadas con frecuencias absolutas cieron dentro de los 30 días de internación. En cuanto a
y relativas. Para las variables numéricas se utilizaron las la media de mNUTRIC y al resto de las características,
pruebas T de Student o Mann-Whitney y se reporta- no se observaron diferencias significativas (Tabla 1).
ron a través de la media y desviación estándar (± DE)
o la mediana y los cuartiles 1 y 3 (Q1 y Q3), según el
990 ingresos registrables
cumplimiento del supuesto de normalidad. Este último
desde septiembre de 2020
se verificó a través de métodos estadísticos (prueba de a julio de 2021
Shapiro-Wilk) y métodos gráficos (box-plot, cuantil-
cuantil e histogramas). Los factores asociados a la 273 excluidos
sobrevida a los 30 días de internación y el tiempo al 198 alimentación mixta (NE + vía oral)
egreso de la UCI se analizaron a través del método de 45 nutrición parenteral
30 mujeres embarazadas
Kaplan-Meier y se realizaron modelos de regresión de
Cox, considerando como variables dependientes al
tiempo hasta la muerte y al tiempo hasta el egreso de 717 pacientes
la UCI(20). Como variables independientes se incluyó
al mNUTRIC, sexo, edad, aporte calórico y proteico 607 eliminados luego de ser incluidos
por peso corporal, obesidad e infección por COVID- por menor estancia en UCI y
19. El modelo seleccionado para explicar las variables hospitalaria de la requerida, inicio de
la vía oral antes del día 7 y registros
de resultado incluyó aquellas variables independientes
incompletos
que presentaron coeficientes con valores p menores de
0,05. Los resultados se expresaron a través de la medida 110 pacientes incluidos en
de efecto Hazard ratio (HR) y sus intervalos de con- el análisis final
fianza del 95 % (IC 95 %). El ajuste de los modelos se
verificó a través del supuesto de riesgo proporcional(20). Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de
En todos los análisis, el nivel de significancia fue fijado pacientes.
en un valor p < 0,05. El procesamiento de los datos se
realizó con el software R Studio versión 4.0.5 (2021). Al analizar la mortalidad y su relación con la obe-
sidad y la infección por COVID-19, se halló que en el
Aspectos éticos grupo de pacientes con COVID-19 (n = 70) la media
El protocolo del presente estudio fue aprobado por el del puntaje mNUTRIC fue significativamente menor
comité de ética en investigación de la institución donde comparado con quienes no presentaron infección por
se realizó el estudio (código de registro PRIISA 5531) COVID-19 (2,86 ± 1,3 frente a 3,9 ± 1,6; p = 0,001).
y se adecuó a las normas internacionales de investiga- Por otro lado, de los 46 pacientes fallecidos durante los
ción de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Las 30 días de seguimiento, 34 presentaron infección por
investigadoras se comprometieron a mantener la confi- COVID-19 y, de estos, solo 4 tenían puntajes altos del
dencialidad de los datos personales de los participantes, mNUTRIC. Con respecto a la presencia de obesidad,
los cuales fueron anonimizados. de la totalidad de fallecidos (n = 46), 11 presentaron
obesidad, y de estos, el 100 % presentó infección por
RESULTADOS COVID-19 y solo 1 paciente se clasificó con puntaje
alto del mNUTRIC.
Se incluyeron a 110 participantes (Figura 1), de los En relación con el aporte calórico-proteico y su
cuales el 62 % (n = 68) se encontraba internado por asociación con la mortalidad, aunque se observó un
92
Tabla 1. Características de los participantes según mortalidad a los 30 días de seguimiento
Características Mortalidad sí (n = 46) Mortalidad no (n = 64) Valor p
Sexo biológico Femenino 15 (40) 23 (60)

0,717
n (%) Masculino 31 (43) 41 (57)
Edad (años) (mediana Q1-Q3) 63 (55-69) 56 (42-66) 0,015
Peso corporal (kg) (mediana Q1-Q3) 75 (67,8-80,4) 80 (69-88,7) 0,385
Talla (metros) (mediana Q1-Q3) 1,69 (1,6-1,7) 1,65 (1,6-1,7) 0,439
IMC (kg/m2) (mediana Q1-Q3) 27 (25,7-28,7) 28 (26-33) 0,195
Estadía en UCI (días) (mediana Q1-Q3) 20 (13-25) 35 (25-51) < 0,001
Puntaje mNUTRIC (media ± DE) 3,15 ± 1,3 3,3 ± 1,6 0,623
Puntaje mNUTRIC Alto (> 5 puntos) 8 (17) 17 (68)

0,258
n (%) Bajo (< 5 puntos) 38 (45) 47 (55)
COVID-19 n (%) Sí 34 (49) 36 (51)

0,057
No 12 (30) 28 (70)
HTA n (%) Sí 18 (38) 29 (62)

0,518
No 28 (44) 35 (56)
DBT, n (%) Sí 18 (47) 20 (53)

0,391
No 28 (39) 44 (61)
ERC, n (%) Sí 5 (31) 11 (69)

0,354
No 41 (44) 53 (56)
EPOC, n (%) Sí 2 (29) 5 (71)

0,463
No 44 (43) 59 (57)
OB, n (%) Sí 11 (32) 23 (68)

0,263
No 35 (47) 40 (53)
DBT: diabetes; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; HTA:
hipertensión arterial; OB: obesidad (se clasificó como obesidad ante valores de índice de masa corporal mayores o iguales a 30 kg/m2);
Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3; UCI: unidad de cuidados intensivos.
mayor aporte principalmente proteico en el grupo de De manera similar, los eventos posteriores se observa-
sobrevivientes, no se hallaron diferencias estadística- ron principalmente en el grupo con puntajes altos, en
mente significativas en comparación con el grupo de comparación con quienes presentaron un riesgo bajo
fallecidos (Tabla 2). Adicionalmente, se identificó una según el mNUTRIC. Aproximadamente a partir del
tendencia a un menor aporte calórico a través de la NE, día 18 de seguimiento, dicha tendencia se modificó y
acompañado de altos aportes de dextrosa parenteral y se observaron mayores eventos en el grupo con mNU-
propofol, en aquellos individuos fallecidos, aunque sin TRIC bajo, aunque a nivel global no se observaron dife-
diferencias significativas (Tabla 3). rencias significativas (p = 0,33) (Figura 2).
En relación con el análisis de sobrevida, los prime- Los participantes sin COVID-19 presentaron la
ros 6 eventos de muerte se observaron a los 8 días de mayor cantidad de eventos desde el día 8 hasta el día
internación, con un total de 46 personas fallecidas en el 13, aproximadamente. A partir del día 18 se halló una
seguimiento, y la sobrevida global fue del 58 % (IC 95 %: mayor mortalidad en los pacientes con COVID-19,
49,7-68,2) a los 30 días. aunque a nivel global sin diferencias significativas (p =
Todos los pacientes fallecidos al día 8 de internación 0,07) (Figura 3). En el análisis de sobrevida según el
presentaron un riesgo alto según el puntaje mNUTRIC. sexo biológico y la presencia de obesidad (Figura 4), no
93
Tabla 2. Aporte calórico y proteico según mortalidad a los 30 días de seguimiento
Aporte diario promedio Mortalidad sí (n = 46) Mortalidad no (n = 64) Valor p
Calórico (kcal) (media ± DE) 1120 ± 445 1214 ± 438 0,271
Proteico (g) (media ± DE) 36,8 ± 15,7 42,4 ± 17,6 0,091
Adecuación calórica (%) (media ± DE) 60,6 ± 27 65 ± 23,4 0,408
Adecuación proteica (%) (media ± DE) 31 ± 14,3 35,4 ± 15,2 0,116
Kcal/kg/día (media ± DE) 15 ± 7 16 ± 6 0,411
Gramos de proteínas/kg/día (media ± DE) 0,4 ± 0,23 0,6 ± 0,24 0,141
DE: desviación estándar.
Tabla 3. Distribución porcentual de la composición del aporte calórico según mortalidad a los 30 días de seguimiento
Composición del aporte calórico Mortalidad sí Mortalidad no Valor p

(n = 46) (n = 64)
Alimentación enteral (% del aporte calórico total diario) 86 (73-95) 93 (75-99)

0,112
(mediana Q1-Q3) Mín: 40-Máx: 100 Mín: 22-Máx: 100
Dextrosa (% del aporte calórico total diario) 2,5 (0-5,2) 1,7 (0-3,7)
0,236
(mediana Q1-Q3) Mín: 0-Máx: 24,2 Mín: 0-Máx: 40
Propofol (% del aporte calórico total diario) 2,2 (0-22) 0 (0-16)

0,429
(mediana Q1-Q3) Mín: 0-Máx: 39,8 Mín: 0-Máx: 72,8
Mín: mínimo; Máx: Máximo; Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3.
1
Probabilidad de sobrevida
0,8
0,6 mNUTRIC puntaje bajo

mNUTRIC puntaje alto
0,4
0,2
p = 0,33
0
0 5 10 15 20 25 30
Tiempo (días)
Figura 2. Sobrevida a los 30 días de internación según mNUTRIC.
se observaron diferencias significativas entre grupos (p peso se asociaron a la mortalidad, ajustadas por el resto
= 0,81 y 0,21 respectivamente). de las variables. El modelo múltiple seleccionado para
En los análisis bivariados, únicamente la edad se explicar la mortalidad a los 30 días incluyó las dos varia-
asoció con el tiempo hasta la muerte a los 30 días de bles mencionadas y se ajustó por la variable de interés
internación. En los modelos de regresión múltiple, la mNUTRIC (Tabla 4). En dicho modelo se halló que
edad y los gramos de proteínas aportadas por kilo de el riesgo de muerte aumentó en promedio un 4 % por
94
1
0,8
0,6 COVID-19 no
COVID-19 sí
0,4
0,2
p = 0,07
0
0 5 10 15 20 25 30
Tiempo (días)
Figura 3. Sobrevida a los 30 días de internación según infección por COVID-19.
1
0,8
0,6 Obesidad no
Obesidad sí
0,4
0,2
p = 0,21
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Tiempo (días)
Figura 4. Sobrevida a los 30 días de internación según presencia de obesidad.
Tabla 4. Análisis bivariado y múltiple de los factores asociados al tiempo hasta la muerte a los 30 días de seguimiento
Variables Bivariado Múltipleb
HR crudo (IC 95 %) Valor pa HR ajustado (IC 95 %) Valor pa
Edad 1,02 (1,004-1,045) 0,02 1,04 (1,02-1,07) 0,002
Sexo 1,08 (0,58-2,002) 0,80
mNUTRIC 0,68 (0,32-1,47) 0,334 0,492 (0,22-1,11) 0,087
kcal/kg/día 0,97 (0,92-1,02) 0,25
Gramos de proteínas/kg/día 0,34 (0,09-1,11) 0,08 0,21 (0,06-0,75) 0,021
COVID-19 1,81 (0,94-3,51) 0,07
OB 0,65 (0,33-1,28) 0,21
a
Prueba de Wald. bCumple con el supuesto de riesgos proporcionales (p global = 0,153). HR: Hazard ratio; Q1: cuartil 1; Q3: cuartil 3.
95
cada año que aumentaba la edad de los pacientes y se la influencia de la edad en la mortalidad se mantuvo al
redujo en promedio un 79 % por cada gramo de pro- ajustar por el resto de las variables, y se observó que por
teína adicional aportada por kilo de peso. cada año adicional el riesgo de mortalidad aumentó un
En relación con el tiempo de estadía en la UCI, 24 4 % en promedio. De la misma manera, en el estudio
pacientes en total egresaron dentro de los 30 días de de Mukhopadhyay y colaboradores los participantes
seguimiento, y se observaron los primeros 2 egresos fallecidos a los 28 días tenían mayor edad que los sobre-
a los 10 días. La probabilidad global de egreso a los 30 vivientes (63,6 ± 15,5 frente a 59,1 ± 16,4 años, respec-
días fue del 30 % (IC 95 %: 18,4-38,8). Con respecto a tivamente; p = 0,02) y el grupo de fallecidos además
los factores asociados, únicamente la edad se asoció con presentó mayores puntajes de mNUTRIC, menor IMC
el tiempo hasta el egreso de la UCI (p = 0,0021), y se y mayores valores de APACHE II. Cabe destacar que el
observó que la probabilidad de egreso se reducía en pro- estudio no incluyó a pacientes con COVID-19.
medio un 5 % (HR: 0,95; IC 95 %: 0,93-0,98) por cada En nuestro trabajo, que incluyó a pacientes con
año que aumentaba la edad, ajustado por aporte calórico COVID-19, no se observaron diferencias significati-
y proteico por peso corporal, infección por COVID-19, vas en el IMC del grupo de fallecidos comparado con
mNUTRIC, edad y sexo. Aunque al verificar el supuesto el grupo de sobrevivientes y los valores promedio en
de riesgos proporcionales, la tasa de riesgo según la edad ambos grupos superó los 25 kg/m2. Con respecto a la
varió en función del tiempo (p = 0,033). puntuación APACHE II, en un análisis post hoc no se
hallaron diferencias entre fallecidos y sobrevivientes
DISCUSIÓN (13,5 y 12 en promedio, respectivamente; p = 0,168);
en cambio, se halló que los pacientes con puntajes
El objetivo de este estudio fue analizar la asociación mayores o iguales a 5 presentaron mayor edad (68
entre la sobrevida a los 30 días y la estancia en las UCI frente a 58 años en promedio; p = 0,012). Por tanto, la
con el puntaje de mNUTRIC, ajustado por el aporte edad ha influido en la mortalidad y en el mNUTRIC,
calórico-proteico. La sobrevida global observada a los aunque este último no se asoció de manera directa a la
30 días fue del 58 % en promedio, sin diferencias según mortalidad en el análisis de regresión de Cox.
el puntaje de mNUTRIC. De manera similar, el estudio En estudios previos, la edad fue un factor predictor
de Wu y colaboradores reportó una sobrevida del 50 % independiente de la mortalidad en la UCI, debido a la
en promedio a los 28 días en pacientes críticos con presencia de una mayor fragilidad, mayor cantidad de
NE independientemente del mNUTRIC. En cambio, comorbilidades, menor masa muscular o presencia de
Bernasconi y colaboradores informaron una probabi- sarcopenia y potenciales inadecuaciones en la ingesta
lidad de sobrevida del 72,8 % en los pacientes con un previa a la internación, observado en adultos mayores.
puntaje menor de 5 y del 6,4 % con puntajes > 5 (p < Lo mencionado puede exacerbarse en pacientes hospi-
0,001)(15,21). talizados en Latinoamérica, donde se ha observado una
Con respecto a los factores asociados a la sobrevida alta prevalencia de malnutrición al ingreso, principal-
a los 30 días, en el estudio de Bernasconi y colaborado- mente en personas de mayor edad(6,22,23). Por su parte,
res(15), el diagnóstico clínico (frente al quirúrgico) y el Zhang y colaboradores(24) hallaron en una muestra de
mNUTRIC > 5 (frente a < 5) aumentaron el riesgo de pacientes críticos con COVID-19 que el grupo de falle-
muerte. En el presente trabajo no se observaron dife- cidos presentó mayor edad, mayor cantidad de comor-
rencias según el mNUTRIC y no fue posible realizar bilidades y mayores puntuaciones de mNUTRIC,
un análisis según el diagnóstico debido a la heteroge- comparados con los sobrevivientes.
neidad hallada. En el presente estudio el sexo no se asoció a la sobre-
En el mismo estudio se observó que el grupo de vida (p = 0,8), ni el aporte calórico (p = 0,25), aunque
pacientes fallecidos presentó mayor edad que el grupo la mortalidad se redujo un 79 % por cada gramo de
de sobrevivientes (67,5 ± 15,3 frente a 56 ± 19,1 años proteína por kilo de peso adicional aportada. Jeong y
respectivamente; p = 0,006), aunque al ajustar por sexo, colaboradores(25) evidenciaron una menor mortalidad
diagnóstico, mNUTRIC, intercurrencias, presencia de a los 28 días en el sexo femenino, en los pacientes con
déficit calórico y proteico, dicha asociación desapa- mayor aporte calórico (≥ 25 kcal/kg) y la probabili-
reció. En el presente trabajo se halló que el grupo de dad de mortalidad se redujo un 52 % ante un aporte
fallecidos presentó mayor edad que el de sobrevivientes proteico ≥ 1,2 g/kg y ante un alto riesgo según mNU-
(63 años frente a 56 años en promedio; p = 0,015) y TRIC (HR: 0,47; IC 95 %: 0,27-0,83). En el estudio de
96
Allingstrup y colaboradores(26), la mortalidad a los 28 taron que el grupo con puntaje alto de mNUTRIC pre-
días se redujo un 20 % por cada 10 gramos/día de pro- sentó una significativa mayor edad y estancia en UCI,
teínas adicionales aportadas mediante la NE. En el caso y se identificó a la edad como factor predisponente a
de Chada y colaboradores(27), al controlar por puntaje una mayor estancia en la UCI y hospitalaria, debido a
de mNUTRIC, la asociación entre mortalidad y aporte la vulnerabilidad observada en adultos mayores o a la
proteico desapareció. Por su parte, Silva y colaborado- presencia de malnutrición al ingreso(3,23,30,31). En una
res(28) hallaron en una muestra de pacientes críticos con muestra de pacientes críticos con COVID-19 se halló
COVID-19 una reducción promedio del 68 % (HR: una correlación positiva muy débil entre mNUTRIC y
0,32; p = 0,04) en la mortalidad, en el grupo con una el tiempo de estadía en UCI (coeficiente de determina-
provisión proteica ≥ 0,8 g/kg/día. ción [R2] = 0,07; p = 0,046). El hallazgo fue explicado
A diferencia del presente trabajo, Mukhopadhyay y por la baja prevalencia de comorbilidades y menor edad
colaboradores(29) hallaron que una menor adecuación en el grupo de pacientes incluidos en el análisis(32).
calórica se asoció a mayor mortalidad a los 28 días (p < En relación con el mNUTRIC y la mortalidad en
0,001) en el grupo con alto riesgo según mNUTRIC, pacientes con infección por COVID-19, Li y colabora-
mientras que en el grupo con bajo riesgo no se observa- dores(33), luego de ajustar por edad, sexo y otras varia-
ron asociaciones, lo que coincide con el estudio de Jeong bles, mostraron que los pacientes con alto riesgo según
y colaboradores(25). En el caso de Rahman y colaborado- mNUTRIC presentaron casi 2 veces mayor posibilidad
res, los pacientes que recibieron < 25 % de su prescrip- de muerte intrahospitalaria en comparación con los de
ción calórica presentaron una mayor tasa de mortalidad bajo riesgo (odds ratio [OR] = 1,87; IC 95 %: 1,12-3,14).
(p < 0,0001)(17). En cambio, según Bernasconi y colabo- De manera similar, Zhang y colaboradores(24) reporta-
radores(15), el aporte calórico-proteico no se comportó ron que la mortalidad en la UCI a los 28 días fue signi-
como un factor de riesgo de muerte. ficativamente mayor en el grupo de alto riesgo (87 %
Con respecto a la probabilidad de egreso de la UCI, frente a 49 %; p < 0,001) y Osuna-Padilla y colabora-
en el presente trabajo se asoció únicamente a la edad (p dores(34) mostraron un aumento en la mortalidad en la
= 0,0021), y se reduce en promedio un 5 % por cada año UCI en el grupo con alto riesgo (HR: 2,5; p = 0,04).
adicional. En la revisión sistemática de Dos Reis y cola- En el presente estudio se evidenció una tendencia a una
boradores(12), 4 de 5 estudios reportaron que el mNU- mayor mortalidad en pacientes ingresados con infec-
TRIC se asoció con el tiempo de estancia hospitalaria. ción por COVID-19 a los 30 días en comparación con
Los pacientes con alto riesgo según mNUTRIC perma- aquellos no infectados, aunque ajustando por mNU-
necieron en la UCI entre 5 y 10 días, y aquellos con bajo TRIC y el resto de las variables, no se observó ninguna
riesgo, un promedio de 2 días menos, con diferencias asociación. Esto podría deberse a que la mayoría de
significativas. En uno de los estudios, el tiempo de esta- los pacientes con COVID-19 presentaron valores de
día se redujo un 5,1 % por cada 10 % de incremento del mNUTRIC significativamente más bajos (2,86 frente
aporte calórico y proteico a los 12 días de seguimiento a 3,9; p = 0,001) por presentar únicamente alteraciones
en el grupo con riesgo alto. En nuestro trabajo, el aporte en los parámetros respiratorios en el cálculo de SOFA
calórico-proteico no se asoció con los días de estancia y APACHE II.
en la UCI, aunque el tiempo de seguimiento fue mayor Aunque existe evidencia de que las personas con
y no se incluyeron pacientes con estadías menores de 7 obesidad presentan un mayor riesgo de mortalidad
días, lo cual dificulta la comparación. asociada a la infección por COVID-19(35,36), en nuestra
Chada y colaboradores(27) no hallaron una asociación muestra la mortalidad no se asoció a la obesidad inde-
entre el mNUTRIC y los días de estancia en UCI (p pendientemente de la infección por COVID-19, por lo
= 0,21), aunque el mNUTRIC se comportó como un que se presentó una paradoja ya descrita en otras inves-
modificador de efecto, ya que por cada 1000 kilocalorías tigaciones(3,29).
diarias adicionales la estancia fue de 4,4 días menos en Como limitantes del estudio, la investigación se
el grupo con bajo riesgo y de 6,3 días menos en el grupo llevó a cabo en un solo centro y el muestreo fue no
con alto riesgo (p = 0,001). El mismo efecto fue hallado probabilístico, lo que limitó la generalización. El
en el estudio de Mukhopadhyay y colaboradores (1,1 diseño ambispectivo pudo ser una fuente de impreci-
días menos con bajo riesgo y 2,9 días menos con alto sión, principalmente por el componente retrospectivo
riesgo). En los estudios mencionados, la edad no fue y la presencia de registros incompletos que llevó a la
incluida como factor influyente. Otros estudios repor- exclusión de participantes que pudieron comportarse
97
de manera diferente. Para reducir las imprecisiones, se y la estancia en la unidad de cuidados intensivos
han utilizado formularios estandarizados para realizar (UCI), ajustado por el aporte calórico-proteico.
los registros de seguimiento. Finalmente, la naturaleza El riesgo de muerte aumentó en promedio un 4 %
observacional del diseño no permitió la estandariza- cada año que aumentó la edad y se redujo en prome-
ción del cuidado médico-nutricional en los pacientes dio un 79 % por cada gramo adicional aportado de
incluidos. proteína por kilo de peso.
Cabe destacar que, si bien el aporte proteico resultó La presencia de infección por enfermedad por coro-
ser un factor protector, los aportes en general fueron navirus de 2019 (COVID-19) pudo haber atenuado
bajos y esto reflejó las dificultades en la práctica dia- el rendimiento del puntaje mNUTRIC.
ria para lograr las metas calóricas y proteicas, princi-
palmente en los pacientes críticos, quienes presentan Declaración de autoría
mayor inestabilidad en su evolución. A lo mencionado
se suman las diferentes percepciones sobre la admi- M. Di Iorio, A. Pérez y O. Acosta Sero contribuyeron
nistración del soporte nutricional entre el personal de igualmente a la concepción y diseño de investigación,
salud y otros factores inherentes a un hospital público, adquisición, análisis e interpretación de los datos. M.
como el escaso acceso a las fórmulas hiperproteicas. Di Iorio y A. Pérez redactaron el manuscrito. O. Acosta
Sero realizó el análisis estadístico. Todos los autores
CONCLUSIÓN revisaron el manuscrito, acordaron ser plenamente
responsables de garantizar la integridad y precisión del
Aunque no se halló una relación entre los puntajes de trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.
mNUTRIC y la mortalidad y estadía hospitalaria, la
edad y el aporte proteico fueron las variables asociadas Conflicto de intereses
a la sobrevida a los 30 días. Este último es un factor
modificable, por lo que sería útil la implementación de Las autoras declaran no presentar conflictos de interés.
estrategias para optimizar la administración del soporte
nutricional enteral en los pacientes críticos, entre ellas Financiamiento
gestionar y promover un mayor acceso a las formulacio- El presente estudio no tuvo financiación.
nes hiperproteicas en contextos con menores recursos,
para favorecer la evolución de estos pacientes. La mul- Referencias bibliográficas
tiplicidad de factores a controlar en estudios realizados
con pacientes críticos y la heterogeneidad del tipo de 1. Compher C, Bingham AL, McCall M, Patel J, Rice TW,
pacientes internados en la UCI dificulta llegar a una Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision of nutri-
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sumado a que factores como la edad y el propio mNU- jpen.2267
TRIC pueden actuar como modificadores de efecto en 2. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC,
las asociaciones analizadas, tal como se reportaron en Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the
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La presencia de infección por COVID-19 pudo 10.1016/j.clnu.2018.08.037
haber atenuado el rendimiento del puntaje mNUTRIC 3. Castillo Pineda JC, Gómez García A, Velasco N, Díaz-Pizarro
como predictor, por lo que deben realizarse estudios Graf JI, Matos Adámes A, Miján de la Torre A. Nutritional
adicionales para valorar la sensibilidad y especificidad assessment of hospitalized patients in Latin America: asso-
en esta población. ciation with prognostic variables: The ENHOLA study.
Nutrición Hospitalaria. 2016;33(3):655-62. doi: 10.20960/
nh.275
PUNTOS CLAVE
4. Paez Candelaria Y, Romero García LI, Pereira Despaigne
El mNUTRIC es una herramienta efectiva para COL, Gondres Legró KM, Bacardí Zapata PA, Legró Bisset G.
identificar a pacientes que se beneficiarían de una Factores predictivos de desnutrición en pacientes graves. Acta
terapia nutricional especializada. Colombiana de Cuidado Intensivo. 2018;18(1):10-21. doi:
10.1016/j.acci.2017.11.004
En el presente trabajo se propuso analizar la asocia-
ción entre el mNUTRIC y la mortalidad a 30 días
98
5. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer fit most from nutritional therapy: Further validation of the
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Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Original article
Muscle ultrasonographic changes in

critically ill COVID-19 patients
Cambios ultrasonográficos musculares en pacientes
críticamente enfermos con COVID-19
Alterações musculares ultrassonográficas em pacientes críticos com COVID-19
Johan Sebastián Torres-Mora1,2, Yeny Cuellar-Fernández2,3,4, Jorge Medina-Parra2,3,
Ricardo Alfonso Merchán-Chaverra2,3,4,5*
Received: March 20, 2023. Accepted: April 10, 2023.

Posted online: April 12, 2023.
Summary Resumen Resumo

Background: Patients with severe Introducción: los pacientes con formas Introdução: Pacientes com formas gra-
forms of COVID-19 (coronavirus disease graves de COVID-19 (enfermedad por co- ves de COVID-19 (doença por coronavírus
2019) present a systemic inflammatory ronavirus 2019) presentan una respuesta 2019) apresentam resposta inflamatória sis-
response and hypermetabolism. The ob- inflamatoria sistémica e hipermetabolis- têmica e hipermetabolismo. O objetivo des-
jective of this study was to identify the mo. El objetivo de este estudio fue iden- te estudo foi identificar a alteração na massa
change in rectus femoris and vastus me- tificar el cambio en la masa muscular del muscular do reto femoral e vasto medial em
dialis muscle mass in patients with severe recto femoral y el vasto interno en pacien- pacientes com COVID-19 grave que neces-
COVID-19 who required invasive mechani- tes con COVID-19 grave que requirieron sitaram de ventilação mecânica invasiva e
cal ventilation, and to establish the corre- ventilación mecánica invasiva, y estable- estabelecer a correlação entre a alteração
lation between the change in muscle size cer la correlación entre el cambio en el no tamanho do músculo e a quantidade de
and the amount of calories and proteins tamaño muscular y la cantidad de calorías calorias e proteínas administrado.
administered. y proteínas administradas. Materiais e métodos: Este estudo
Materials & methods: This prospective Materiales y métodos: este estudio prospectivo observacional longitudinal foi
observational longitudinal study was con- longitudinal observacional prospectivo realizado na unidade de terapia intensiva
ducted in the adult intensive care unit in a se realizó en la unidad de cuidados inde adultos de um hospital de atenção ter-
tertiary care clinic. Muscle mass was mea- tensivos (UCI) para adultos en una clínica ciária. A massa muscular foi medida com
sured with ultrasound from admission, at de atención terciaria. La masa muscular ultrassonografia desde a admissão, em
seven-day intervals, until discharge from the se midió al ingreso con ecografía, con in- intervalos de 7 dias, até a alta da unidade.
unit. Anthropometric and biochemical data tervalos de siete días, hasta el alta de la Foram levados em consideração os dados
as well as the amount of calories and pro- unidad. Se tuvieron en cuenta los datos antropométricos e bioquímicos e a quanti-
teins administered were taken into account. antropométricos y bioquímicos y la canti- dade de calorias e proteínas administradas.
Results: A total of 39 patients were dad de calorías y proteínas administradas. Resultados: Foram incluídos 39 pa-
included (59.6 ± 11.3 years; 79.5% men) Resultados: se incluyeron un total de cientes (59,6 ± 11,3 anos; 79,5% homens)
with a median BMI of 27.7 kg/m2 (IQR 39 pacientes (59,6 ± 11,3 años; 79,5 % com mediana de IMC de 27,7 kg/m2 (IQR
24.2–29.7). The size of the rectus femoris hombres) con una mediana de índice de 24,2-29,7). O tamanho do reto femoral e
and vastus medialis muscles had diminis- masa corporal (IMC) de 27,7 kg/m2 (rango do vasto medial tinha diminuído signi-
hed significantly at seven days of hospi- intercuartílico [IQR] 24,2-29,7). El tamaño ficativamente aos sete dias de hospitali-
talization: right middle third 0.38 cm (IQR del recto femoral y del vasto interno había zação: terço médio direito 0,38 cm (IQR
0.16-0.47), left middle third 0. 29 cm (IQR disminuido significativamente a los siete 0,16-0,47), terço médio esquerdo 0,29 cm
0.08-0.54) and right middle third 0.37 cm días de hospitalización: tercio medio dere- (IQR 0,08-0,54) e terço médio direito 0,37
(IQR 0.11-0.71) left middle third 0.25 cm cho 0,38 cm (IQR 0,16-0,47), tercio medio cm (IQR 0,11-0,71) e terço médio esquerdo
(IQR 0.09-0.52), respectively. The changes izquierdo 0,29 cm (IQR 0,08-0,54) y tercio 0,25 cm (IQR 0,09-0,52), respectivamente.
in both muscles were directly correlated medio derecho 0,37 cm (IQR 0,11-0,71) As alterações em ambos os músculos fo-
tercio medio izquierdo 0,25 cm (IQR 0,09- ram diretamente correlacionadas com
with caloric and protein intake during nu- 0,52), respectivamente. Los cambios en a ingestão calórica e protéica durante o
tritional support. ambos músculos se correlacionaron direc- suporte nutricional.
Conclusions: Critically ill patients with tamente con la ingesta calórica y proteica Conclusões: Observa-se que pacientes
COVID-19 were found to lose muscle mass durante el apoyo nutricional. críticos com COVID-19 perderam massa
progressively as a result of lower coverage Conclusiones: se observa que los pa- muscular progressivamente ao receber
of caloric and protein requirements. cientes críticos con COVID-19 perdieron menor cobertura das necessidades calóri-
progresivamente la masa muscular al reci- cas e proteicas.
Keywords: SARS-CoV-2; Malnutrition;
bir una menor cobertura de requerimien-
Ultrasonography; Critical care. Palavras-chave: SARS-CoV-2, desnutrição,
tos calóricos y proteicos.
ultrassonografia, cuidados intensivos.
Palabras clave: SARS-CoV-2, desnutri-
ción, ecografía, cuidados intensivos.
1
Department of Nutrition and Therapy, Clínica Infantil Santa María del 4
Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN). Chía (Cundinamarca),
Lago, Clínica Colsanitas, Grupo Keralty. Bogota, Colombia. Colombia.
2
Clinical Nutrition Research Group, Fundación Universitaria Sanitas, Clínica 5
Research and Scientific Vice President, Clínicas Colsanitas, Grupo Keralty.
Colsanitas, Grupo Keralty. Bogota, Colombia. Bogota, Colombia.
3
Fundación Universitaria Sanitas, Faculty of Medicine. Bogota, Colombia.
*Corresponding author: Ricardo Alfonso Merchán-Chaverra.
[email protected], [email protected]
INTRODUCTION of dying within the next 60 days(5). Consequently, it is

important to monitor the volume and quality of muscle
SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coro- mass in ICU patients. As a result, bedside ultrasound
navirus type 2), the new coronavirus strain, is the causal has become a valuable tool to observe changes in mus-
agent of coronavirus disease 2019 (COVID-19) des- cle mass size and quality, because of its low cost and
cribed in China in late 2019 and declared a pandemic portability(6-8). The process is non-invasive and is based
in March 2020. It has been found that 10% of infected on quadriceps and rectus femoris muscle volume mea-
people have severe symptoms, and 5% progress to a cri- surements. It is important to consider that most of the
tical state, requiring hospitalization and/or admission accurate muscle mass measurement methods and tech-
to the intensive care unit (ICU) for additional supply niques (i.e., bioimpedance analysis, DEXA, and com-
of oxygen and non-invasive or invasive mechanical puted tomography scan) are not routinely feasible in
ventilation(1). Patients admitted to the ICU lose weight, clinical ICU practice(4). Therefore, in recent years, the
particularly muscle mass, due to bedrest, reduced nutri- use of ultrasound in assessing muscle mass in critically
tional intake, and inflammation associated with critical ill patients has gained much attention. The objective of
illness(2-4). Consequently, loss of muscle mass can lead this study was to, 1) identify muscle mass evolution in
to a prolonged hospital stay, failed extubation, increa- the rectus femoris and vastus medialis of patients with
sed care costs, and heightened morbidity and morta- severe COVID-19 who required invasive mechanical
lity. Likewise, the long-term prognosis for patients who ventilation, and 2) analyze the correlation between the
survive intensive care is affected by the deterioration change in muscle size and the number of calories and
of physical, mental, and cognitive functions, known as proteins provided.
ICU-acquired weakness(5). In addition, it is estimated
that 20% of patients admitted to the ICU already pre- MATERIALS AND METHODS
sent varying degrees of loss of muscle mass loss, not
only in terms of size but also of functionality. This is This was a prospective observational longitudinal study
due to a combination of critical illness, myopathy and of a diagnostic intervention carried out at the Santa
polyneuropathy(4). María del Lago Children’s Clinic in Bogotá from June
Similarly, it has been described that a loss of 1% of the 1 to August 30, 2020. Patients who met the following
size of the rectus femoris during the first week of critical inclusion criteria were recruited: 1) age ≥18 years,
illness is associated with a 5% increase in the possibility and 2) ICU admission due to confirmed COVID-19-
102
associated illness requiring invasive ventilatory sup- QMLT. The patient is placed in a supine position with
port. The exclusion criteria were a stay of less than 24 the legs relaxed and in extension. With the transducer
hours in the ICU and a high risk of short-term morta- at 90° of the thighs and in maximum compression, two
lity or imminent death. measurements were made at different thigh heights
Patients who met the inclusion criteria underwent in both legs, and then the average of the four measu-
serial quadriceps muscle layer thickness measurement rements was calculated. The first reading was made at
(QMLT) through the rectus femoris and vastus media- the midpoint of a line drawn from the anterior superior
lis every week (Days 7, 14, and 21) until discharge iliac spine (ASIS) to the upper edge of the patella. The
from the ICU. In addition, clinical data were collected, second reading was at the level of the junction between
including sedation requirement, vasopressor support, the middle third and the lower third of a line drawn
neuromuscular relaxation, route of nutritional support, from the ASIS to the upper edge of the patella(12).
grams per kg of prescribed protein, calories per kg pres- Before the measurement, staff were trained by a
cribed, percentage of caloric and protein coverage, and radiology specialist to ensure proper identification
patient status on discharge from the ICU. of the rectus femoris muscle and the vastus medialis.
To quantify caloric and protein intake, data from the Measurements were carried out in the period of June-
ICU nursing records regarding the volume of nutrition August 2020, with weekly follow-up until discharge
supplied were selected for estimating daily energy and from the intensive care unit.
protein intake based on the volume of the product This study was approved by the Research Ethics
supplied to the patient. This record was made daily Committee of Unisanitas University Institution -
until the day the patient stopped receiving nutrition. It CEIFUS 1787-20.
should be noted that the calories provided by propofol
and hemodialysis were not counted. STATISTICAL ANALYSIS
The weight of the patients was obtained from the
ICU nursing record. This measurement was done Categorical variables by absolute and relative frequen-
using a scale before initiation of invasive ventilation. In cies and quantitative variables by measures of central
patients who arrive at the unit already on ventilation, trend and scatter are presented. Descriptive results are
the information was provided by the relatives. presented as mean ± standard deviation or median with
GLIM criteria were taken into account to establish the interquartile range. The Shapiro-Wilk test was used to
nutritional diagnosis of malnutrition(9). The World Health assess normality. The prevalence of a lack of physi-
Organization classification of BMI was used to deter- cal conditioning was calculated by subgroups of sex,
mine excess weight (BMI= weight in kg/m2 of 25–29.9 age, ventilation strategy, and nutritional diagnosis at
overweight; 30–34.9 kg/m2 obesity type 1; 35-35.9 kg/ admission. For subgroup analysis, absolute and relative
m2, obesity type 2; and >40 kg/m2 obesity type 3)(10). frequencies were also calculated. The Wilcoxon range
Nutritional requirements in terms of calories and pro- statistic was performed to measure the statistical signi-
teins were calculated in accordance with ESPEN expert ficance between the first and second ultrasound obser-
statements and practical guidance for nutritional manage- vations for the eight measurements (7-day difference
ment of individuals with SARS-CoV-2 infection(11). in measurement). Finally, the relationship between the
loss of muscle mass to the second measurement con-
Description of the quadriceps muscle layer cerning caloric and protein coverage was graphed using
thickness measurement technique by a scatter plot for the eight observations. All analyses
ultrasonography were run on Stata version 15 statistical software licen-
sed for Unisanitas.
The quadriceps muscle layer thickness (QMLT) was
measured by ultrasonography with the Mindray DC-70 RESULTS
X-Insight equipment using a linear transducer and the
technique validated in critical patients and described in The study included a total of 39 patients, with a mean
the study by Gruther and collaborators with a coeffi- age of 59.6 years (± 11.3), 79.5% male, with a median
cient of variation of 1.3%. This measurement includes ICU stay of 13 days (IQR 8-23), and mortality of 33%
the vastus medialis and rectus femoris, referred to as (Table 1).
103
Table 1. Clinical and nutritional characteristics of patients Muscle mass through ultrasound
admitted to the ICU with a diagnosis of SARS-CoV-2 and measurement
COVID-19 infection
All patients were measured at least on Day 1 and Day 7.
Frequency The maximum follow-up ultrasound measurement was
n= 39
4. The initial measurement was made within the first
Age (Mean/SD) 59.6 (11.3) 24-48 hours of orotracheal intubation, and then the
follow-up measurements were made at 7 (± 0.5), 14 (±
Gender (Male) n (%) 31(79.5)
0.5), and 21 (± 1) days. Table 2 shows weekly muscle
With nutritional support n (%) 37 (94.9) mass variation for the patients included, with measu-
Weight kg (Mean/SD) 76.1(11.7)
rements between Day 1 and Day 7 showing significant
differences. Figures 1 and 2 show rectus femoris and
Height cm (Mean /SD) 166.2 (8.1) vastus medialis muscle mass reduction percentages
ICU days (Median/IQR) 13 (8-23) during the days in the ICU, and the serial measure-
ments performed.
Sedation (%) 27 (69.2)
Hemodynamic support Muscle mass and administration of protein-

calorie nutritional requirements
-- Vasopressor (%) 23 (59)
Scatter plots were made to establish the correlation bet-
-- Vasopressor and inotropic (%) 1 (2.6)
ween the coverage of calorie and protein requirements
-- Neuromuscular relaxation (%) 16 (41) and loss of muscle mass. A trend was observed between
Hospital discharge
better calorie and protein administration, and less rectus
femoris and vastus medialis muscle loss (Figures 3 and 4).
-- Alive (%) 26 (66.7)
-- Dead (%) 13 (33.3) DISCUSSION
Nutritional diagnosis The main objective of this work was to evaluate the per-
centage of rectus femoris and vastus medialis muscle
-- Moderate malnutrition (%) 1 (2.6)
loss and to compare it with calorie and protein intake
-- Eutrophic (%) 13 (34.2) in patients diagnosed with COVID-19 who required
-- Overweight (%) 14 (36.8)
invasive mechanical ventilation between June and
August 2020. The results obtained provide evidence
-- Obesity Grade I (%) 7 (18.4) that people diagnosed with COVID-19 lose muscle
-- Obesity Grade II (%) 2 (5.3) mass during their stay in the ICU and also when the
coverage of calorie and protein requirements is lower.
-- Obesity Grade III (%) 1 (2.6) Several authors agree that the loss of muscle mass
Type of nutrition support in ICU patients with invasive mechanical ventilation
can be affected by factors such as immobilization
-- Enteral nutrition (%) 36 (97.3)
during sedation, the use of neuromuscular relaxants,
-- Mixed nutrition (%) 1 (2.7) corticosteroids, sepsis, hyperglycemia, and the use of
insulin(13-15). In this study, an important prevalence of
Nutritional support days (Median/IQR) 9 (6-15)
these factors was observed, with 69% of the patients
Prescribed protein: g/kg/day (Mean/SD) 1.26 (0.16) requiring sedation, 41% neuromuscular relaxation,
63% vasopressor support and, in some cases, insulin
Average protein covering % (Mean/SD) 81.9 (14.8)
infusion for better metabolic control as therapeutic
Prescribed kilocalories: Kcal/kg/day (Mean/SD) 23.1 (4.3) management.
Average caloric covering: % (Mean/SD) 80.4 (15.8)
Parry et al.(6) in 2015 reported a loss of rectus femo-
ris and vastus medialis mass of nearly 30% compared
IQR: Interquartile range; SD: Standard deviation. with the initial mass upon admission to the ICU. These
104
Table 2. Evolution of muscle mass per week in ICU patients diagnosed with SARS-CoV-2 infection, COVID-19
Day 1 Day 7 Day 14 Day 21 Change 1 to 7 days

Day 1 to 7 (p-value)
Internal rectus femoris (Median cm/IQR)
Right middle third 1.58 (1.21-1.83) 1.13 (0.97-1.37) 0.99 (0.76-1.23) 0.69 (0.29-1.1) 0.38 (0.16-0.47) <0.001
Right middle third contracted 1.12 (0.83-1.40) 0.77 (0.59-0.91) 0.74 (0.52-0.85) 0.57 (0.26,0.89) 0.17 (0.05-0.32) 0.002
Left middle third 1.50 (1.14-2.0) 1.23 (1.06-1.69) 1.22 (0.76-1.29) 0.74 (0.29.1.2) 0.29 (0.08-0.54) 0.149
Left middle third contracted 1.03 (0.87-1.42) 0.94 (0.72-1.34) 0.85 (0.57-1.00) 0.49 (0.2,0.78) 0.03 (-0.06-0.34) 0.119
Vastus medialis (Median cm/IQR)
Right middle third 1.54 (1.24-1.92) 1.22 (0.94-1.28) 1.27 (0.75-1.42) 0.85 (0.36-1.34) 0.37 (0.11-0.71) 0.001
Right middle third contracted 1.08 (0.94-1.45) 0.85 (0.58-0.98) 0.82 (0.63-0.95) 0.53 (0.26-0.81) 0.215 (0.18-0.69) 0.002
Left middle third 1.44 (1.21-1.81) 1.18 (1.06-1.44) 1.12 (0.80-1.36) 0.94 (0.36-1.53) 0.25 (0.09-0.52) 0.006
Left middle third contracted 1.10 (0.93-1.48) 0.9 (0.78-1.00) 0.89 (0.66-1.05) 0.63 (0.29-0.97) 0.26 (0.08-0.46) 0.004
Median cm/IQR, IQR: Interquartile range.
0.0% 0.0%
-15.0% -12.5%
% of mass decrease
% of mass decrease
-30.0% -25.0%
-45.0% -37.5%
-60.0% -50.0%
Day 1 Day 7 Day 14 Day 21 Day 1 Day 7 Day 14 Day 21
Figure 1. Percentage of mass decrease in the rectus femoris of Figure 2. Percentage decrease in vastus medialis muscle mass
ICU patients with COVID-19. The decrease in muscle mass of the of patients in the ICU with COVID-19. The decrease in muscle
right and left rectus femoris in the first week is approximately mass of the right and left vastus medialis in the first week is
25% and 10%, respectively, with a decrease of 37% in the right approximately 24% and 21%, respectively, 26% in the right and
and 30% in the left in the second week, and of 50% in the third 29% in the left in the second week of, and 40% in the third week,
week, as compared to the initial measurement. as compared to the initial measurement.
results are similar to those found in our study, with a mass, which increased to 17% three days later(16). Lee et
loss in the first 14 days of 37% in the right middle third al.(8) performed ultrasound measurements of patients
and 30.4% in the left middle third of the rectus femoris. with mechanical ventilation in the ICU in the first
Similarly, Puthucheary et al.(16) measured the muscle seven days and showed a decrease between 8 and 19%
volume of the rectus femoris and the vastus medialis of rectus femoris muscle mass, with a loss ranging bet-
using ultrasound and histopathological analysis on ween 15 and 25% by Day 14. In this study, the decrease
days 1, 7 and 10 of ICU stay in patients on mechanical in rectus femoris muscle mass was greater in the first
ventilation. On Day 7, there was a loss of 12% of muscle week than in the two studies previously described.
105
Rectus femoris Vastus medialis

1 2
0.5
1
A 0 E
0
-0.5
1 2
5 1
B F
0 0
1 2
0 1
C G
Figure 3. Correlation between the loss
-1 0
of muscle mass and coverage of caloric
1 1.5 intake during nutritional support. A.
Distal middle third. B. Distal middle third
1
contracted. C. Middle internal third.
D 0 H
0.5 D. Internal middle third contracted. E.
0
Distal middle third. F. Distal middle third
-1
contracted. G. Internal middle third. H.
40 60 80 100 40 60 80 100
Contracted middle third.
Rectus femoris Vastus medialis

1 2
0.5
1
A 0 E
0
-0.5
1 2
5 1
B F
0 0
1 2
0 1
C G
Figure 4. Correlation between the
-1 0 loss of muscle mass and protein intake
1 1.5 coverage during nutritional support.
A. Distal middle third. B. Distal middle
1
third contracted. C. Middle internal third.
D 0 H
0.5 D. Internal middle third contracted. E.
-1 0 Distal middle third. F. Distal middle third
contracted. G. Internal middle third. H.
40 60 80 100 40 60 80 100
Contracted middle third.
Three different authors reported a decrease in muscle twice as high as that reported in the literature in mecha-
mass of 1 to 3% per day in ventilated patients with diffe- nically ventilated patients with different comorbidities.
rent pathologies(8,15,16). Bury et al.(17) showed a decrease As for possible relevant factors in the loss of muscle
in quadriceps muscle mass of 2% per day in patients mass in the ICU, the study by Puthucheary et al.(16)
with major abdominal surgery. Our study shows that reported a greater loss of muscle mass in patients who
muscle loss in ventilated patients with COVID-19 is were ventilated for respiratory disease, followed by
106
patients with abdominal surgeries. Additionally, other Acknowledgements

factors contribute to increased muscle mass loss, inclu-
ding the involvement of two or more organs during We are grateful to the professionals of the radiology
ICU stay(18). We observed in the study that patients department at Clínica Infantil Santa María del Lago
not only had respiratory failure but 61.3% also had who provided ultrasound measurement training for the
hemodynamic instability and 41% required the use of development of this study.
neurorelaxation to favor coupling to the ventilator and
compliance with supination-pronation cycles. Authors’ contributions
Weijs et al.(19), in a prospective study, showed that Torres J: Writing - Original Draft, Writing – Review
when both protein and energy targets were achieved and Editing, Visualization. Merchan-Chaverra R:
in mechanically ventilated ICU patients, there was Data Collection, Writing - Original Draft, Writing
a 50% reduction in mortality at 28 days, while com- - Review and Editing, visualization, Project adminis-
pliance with energy targets only was not associated tration, Funding acquisition. Cuellar- Fernández Y:
with a reduction in mortality. Considering the ESPEN Writing - Original Draft, Writing – Review and Editing,
recommendations for the management of patients with Visualization. Medina-Parra J: Methodology, Software,
COVID-19, which suggest a caloric intake between 25 Formal analysis, Data Curation. Cárdenas D: Review
and 30 kcal/kg/day and a protein intake of 1.3 and 1.5 and Editing, Visualization. All authors have reviewed
g/kg/day(11), in our study, calorie and protein prescrip- the manuscript, agree to be fully responsible for ensu-
tion was 23 kcal/kg and 1.26 g/kg, respectively, resul- ring the completeness and accuracy of the paper, and
ting in requirement coverage of 81.9% and 80.4%, with have read and approved the final manuscript.
a mortality of 33% of patients.
Conflict of interest
LIMITATIONS
Authors Torres J and Medina-Parra J, have no disclosu-
The main limitation of the study was the number of res to declare in relation to this work. Author Merchan-
patients included (n = 39); loss to follow-up was deter- Chaverra R, has been a speaker for Boydorr Nutrition,
mined by mortality 33% (n = 13); and the median Abbott Nutrition, Baxter, Fresenius Kabi, Medtrition,
stay in the ICU was 13 days (IQR 8-32). Moreover, B-braun, and Amarey Nova Medical. Author Cuellar
calories from dextrose or propofol were not included -Fernández Y, has been a speaker for Boydorr nutrition,
in the nutritional contribution. Therefore, cohorts Alpina, and Abbott Nutrition.
with a greater number of patients in multi-center stu-
dies are needed in order to mitigate these limitations, Funding
given the lethality of the disease. On the other hand,
ultrasound measurements are observer-dependent, Colsanitas Clinics and Sanitas University Foundation.
and no consistency analysis using the kappa coefficient
was performed as part of the study, given the exposure References
time required for this measurement in patients with
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CONCLUSION
2. Lew CCH, Yandell R, Fraser RJL, Chua AP, Chong MFF, Miller
This study shows that muscle mass loss is progressive M. Association Between Malnutrition and Clinical Outcomes
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Krznaric Z, Nitzan D, et al. ESPEN expert statements and E, Girbes AR, et al. Optimal protein and energy nutrition
practical guidance for nutritional management of individuals decreases mortality in mechanically ventilated, critica-
with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr. 2020;39(6):1631- lly ill patients: a prospective observational cohort study.
638. doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1):60-8. doi:
10.1177/0148607111415109
108
Rodríguez-Pinto DM, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):109-119.
Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Artículo de revisión
Cambios en la musculatura del muslo durante

la estancia hospitalaria en pacientes en
estado crítico: una revisión sistemática de la
validez predictiva de la ultrasonografía
Changes in thigh muscle during hospital stay in critically ill patients: a
systematic review of the predictive validity of ultrasound
Alterações na musculatura da coxa durante a internação hospitalar em pacientes críticos:
uma revisão sistemática da validade preditiva da ultrassonografia
Dilia Mireya Rodríguez-Pinto1, Fernando José Pereira-Paternina2*, Yoani Alván Figueroa-Hurtado1,
Lucas López-Quiceno1,3.

Primero en línea: 30 marzo de 2023

La ultrasonografía ha demostrado ser Ultrasound has been shown to be a A ultrassonografia tem demonstrado
una herramienta útil para medir y cuanti- useful tool for measuring and quantifying ser uma ferramenta útil para medir e quan-
ficar cambios del grosor muscular durante changes in muscle thickness during in- tificar alterações na espessura muscular
la estancia en la unidad de cuidados inten- tensive care unit (ICU) stay. Loss of muscle durante a permanência na unidade de
sivos (UCI). La pérdida de masa muscular mass in critically ill patients has a negative terapia intensiva (UTI)1. A perda de massa
en el paciente crítico tiene un impacto impact on clinical outcomes and is asso- muscular no paciente crítico tem impacto
negativo en los resultados clínicos y está ciated with complications that increase negativo nos resultados clínicos, está as-
asociada con complicaciones que au- morbidity and mortality. Loss of muscle sociada a complicações que aumentam
mentan la morbimortalidad. La pérdida mass and function (sarcopenia) is pre- a morbimortalidade. A perda de massa e
de masa y función muscular (sarcopenia) valent in older adults and in the ICU. The função muscular (sarcopenia) é prevalen-
es prevalente en adultos mayores y en la objective of this systematic review (SR) is te em idosos e na UTI2. O objetivo desta
UCI. El objetivo de esta revisión sistemá- to analyze changes over time and to do- revisão sistemática (RS) é analisar as mu-
tica es analizar los cambios diacrónicos cument clinical outcomes associated with danças ao longo do tempo na musculatura
de la musculatura del muslo medida por such changes. The search was conducted da coxa medida por ecografia em paciente
ecografía en el paciente crítico adulto, in the PubMed, LILACS, Google Scholar crítico adulto e documentar os resultados
y documentar los desenlaces clínicos and WorldCat databases, using MeSH, clínicos associados a essa mudança. As
asociados a dicho cambio. Las bases de DeCS, and free terms. The selected studies bases de dados utilizadas: PubMed, LILAC,
datos utilizadas fueron PubMed, LILACS, were observational descriptive studies Google Scholar, WorldCat, os termos uti-
Google Scholar y WorldCat, y los términos that included patients over 18 years of lizados MeSH, DeCS e livres. Os estudos
empleados fueron de MeSH, DeCS y libres. age in the ICU in whom ultrasound of the selecionados: descritivos observacionais
Los estudios seleccionados fueron des- middle third of the thigh was performed. que incluíram pacientes maiores de 18
criptivos observacionales, que incluyeran Data were collected by 3 independent re- anos internados na UTI aos quais foi rea-
pacientes mayores de 18 años en la UCI viewers using a standardized form and di- lizada ultrassonografia do terço médio da
a los cuales se les realizó ultrasonografía sagreements were resolved by consensus coxa. A extração de dados foi realizada
del tercio medio del muslo. La extracción among all reviewers. Quality assessment por 3 revisores independentes usando um
de datos fue realizada por 3 revisores was performed by two independent re- formulário padronizado, discordâncias fo-
independientes con un formulario estan- viewers according to the Joanna Briggs ram resolvidas por consenso. A avaliação
darizado, y los desacuerdos se resolvie- Institute (JBI) checklist. Eleven studies da qualidade foi realizada por 2 revisores
ron de común acuerdo entre todos. La were included, which reported the tech- independentes de acordo com a lista de
evaluación de calidad fue realizada por 2 nique used to perform ultrasound as well verificação Joanna Briggs Institute (JBI).
revisores independientes de acuerdo con as measurements of the muscle layer thic- Foram incluídos 11 estudos, que relataram
la lista de chequeo Joanna Briggs Institute kness (MLT) and cross-sectional area (CSA) a técnica usada para realizar a ultrassono-
(JBI). Se incluyeron 11 estudios, los cuales of the quadriceps (Q), rectus femoris (RF), grafia, medidas da espessura da camada
reportaron la técnica utilizada para reali- vastus intermedius (VI), vastus lateralis muscular (MLT), área de secção transversa
zar ultrasonografía, medidas del espesor (VL), and vastus medialis (VM) muscles. (CSA) dos músculos quadríceps (Q), reto
de la capa muscular (MLT), área seccional Among the main findings in the studies, femoral (RF) e vasto intermédio (VI), vasto
transversa (CSA) de los músculos cuádri- muscle loss was identified during the first lateral (VL), vasto medial (VM) e/ou vasto
ceps (Q), recto femoral, vasto intermedio 10 days of ICU admission, mainly on days interno(VIN). Entre os principais achados
(VI), vasto lateral (VL), vasto medio (VM) o 5 and 7, and this loss was associated with dos estudos, foi identificada diminuição
vasto interno (VIN). Entre los principales unfavorable clinical outcomes such as lon- muscular durante os primeiros 10 dias
hallazgos en los estudios se identificó la ger ICU stay, increased mechanical ventila- de internação na UTI, principalmente nos
disminución muscular durante los prime- tion days and higher mortality. dias 5 e 7. Essa diminuição foi associada
ros 10 días de ingreso a la UCI, principal- a desfechos clínicos desfavoráveis como
Keywords: Sarcopenia; Ultrasonography;
mente en los días 5 y 7; esta disminución aumento de dias de permanência na UTI,
Critically ill patients; Morbidity; Thigh.
se asoció a desenlaces clínicos desfavora- dias de ventilação mecânica e aumento da
bles como el aumento de días de estancia mortalidade.
en la UCI, días de ventilación mecánica y
Palavras-chave: sarcopenia, ultrassono-
aumento de la mortalidad.
grafia, unidade de terapia intensiva, mor-
Palabras clave: sarcopenia, ultrasonogra- bidade, coxa.
fía, unidad de cuidados intensivos, morbi-
lidad, muslo.
1
Epidemiología Clínica, Universidad CES. Medellín, Colombia.
*Correspondencia: Fernando José Pereira-Paternina.
2
Cuidados Intensivos y Nutrición, Clínica las Américas AUNA. Medellín, [email protected]
Colombia.
3
Clínica CES. Medellín, Colombia.
INTRODUCCIÓN la masa muscular relacionada con la condición crítica y

también a la detección rutinaria de la misma. Realizar
La pérdida de masa muscular es una complicación una valoración nutricional objetiva en el paciente crí-
importante en la enfermedad crítica, la cual se asocia tico en ocasiones puede presentar limitaciones, un
con el aumento en la duración en los días de estancia ejemplo de ello es los datos bioquímicos nutricionales
hospitalaria, ventilación mecánica y mortalidad. La dis- como la albúmina y la prealbúmina, que en alguna oca-
minución del músculo estriado esquelético hace parte sión se usaron para evaluar el estado nutricional de los
del concepto de sarcopenia, según el consenso euro- pacientes críticos, pero en la actualidad se ha eviden-
peo de 2018 EWGSOP2 (European Working Group ciado que se convierten en marcadores inflamatorios
on Sarcopenia in Older People 2), en el cual se define y no nutricionales. Las variables nutricionales como el
como un síndrome que se caracteriza por una pérdida peso corporal y su variación, el índice de masa corporal
gradual y generalizada de la masa muscular esquelética (IMC) y el porcentaje de la ingesta de alimentos no son
y la fuerza, con riesgo de presentar resultados adversos fáciles de obtener en pacientes críticamente enfermos
como discapacidad física, calidad de vida deficiente y y pueden inducir al error, debido a cambios en la com-
mortalidad(1). En cuanto a la prevalencia de la sarco- posición corporal provocados por el aumento del agua
penia en el paciente crítico, se dispone de datos limita- corporal. La evaluación de la composición corporal a
dos(2). Se estima que la sarcopenia afecta al 5 %-13 % de través de nuevas técnicas ofrece una oportunidad única
los adultos de 60 a 70 años(3) y 11 %-50 % de los adultos para contrarrestar algunas de estas limitaciones y desa-
de 80 años(4). Si consideramos la creciente población de rrollar mejoras(5).
adultos mayores con múltiples comorbilidades que en El objetivo de esta revisión sistemática es analizar
un momento dado pueden ser ingresados a la UCI, se los cambios diacrónicos de la musculatura del muslo
debe prestar atención a la prevención de la pérdida de medida por ecografía en paciente crítico adulto, y
110
documentar los desenlaces clínicos asociados a dicho de medición de la masa muscular en la UCI, para ello
cambio. se emplearon las siguientes bases de datos: PubMed,
En la actualidad, el ultrasonido tiene una amplia acepta- LILACS, Google Scholar y WorldCat, y los términos
ción en la UCI, y ahora como herramienta de seguimiento empleados fueron de MeSH, DeCS y términos libres.
de la masa muscular ha ganado mucha popularidad, por Para la combinación de términos, se usaron los opera-
su facilidad, costos y portabilidad(6), esto comparado con dores booleanos and y or, y se ajustaron los términos
las técnicas de imagen existentes para calcular la masa según la sensibilidad y precisión de la búsqueda (Tabla
muscular, tales como la tomografía axial computarizada 2). Para evitar sesgos, no se limitó la búsqueda ni al
(TAC), la resonancia magnética (RM) y la absorciometría idioma ni al año de publicación.
radiológica de doble energía (DEXA).
Tamización y selección
METODOLOGÍA
Se revisó el título y el resumen por tres revisores inde-
Registro pendientes, quienes realizaron la tamización de los
estudios con una herramienta en Excel en hoja de cál-
Esta revisión sistemática está en proceso de obtener el
culo, de manera enmascarada; en los casos en que se
Registro prospectivo internacional de revisiones siste-
presentó desacuerdo, estos se resolvieron por consenso
máticas (PROSPERO, en sus siglas en inglés) del insti-
de los tres revisores. De las referencias preselecciona-
tuto nacional de investigaciones sanitarias (NIHR, en
das se realizó una revisión de texto completo, teniendo
sus siglas en inglés) CRD42021287903.
en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, para
Criterios de elegibilidad seleccionar aquellas que cumplieran con la pregunta
de investigación PICO: ¿la ecografía del muslo es una
Se tuvieron en cuenta criterios de inclusión y exclusión herramienta útil para el seguimiento y medición de la
para orientar la tamización, la revisión del texto com- masa muscular en el paciente crítico adulto?
pleto y la respuesta a la pregunta de investigación. Estos
se describen en la Tabla 1. Extracción de datos
Tabla 1. Criterios de inclusión Se diseñó una tabla en una hoja de cálculo de Excel que
permitiera recoger todas las características de interés de
Características Inclusión los artículos seleccionados, los datos que se extrajeron
Diseño del estudio Descriptivo-analítico para cada estudio fueron los siguientes: autores, diseño
de estudio y año de publicación, lugar, ciudad o país,
Participantes Adultos críticos > 18 años, en UCI, más
de 72 horas de admisión
características de la población, tamaño de la muestra,
intervalo de las mediciones ecográficas en días, tipo de
Intervención Ecografía del tercio medio del muslo, transductor, dimensión del músculo a medir, técnica
para MLT o CSA o ángulo de penetración
usada para realizar la ecografía, músculo evaluado y
Comparador No aplica resultados del estudio (Tabla 3).
Resultado Sarcopenia (disminución del músculo)
Evaluación de sesgos y calidad de los estudios
Publicación Disponible como publicación completa
Para minimizar el riesgo de sesgos, se realizó una bús-
queda exhaustiva en varias bases de datos y se tuvo
en cuenta literatura gris (publicaciones en canales
Se excluyeron los estudios publicados únicamente no tradicionales como revistas académicas, libros o
en formato de resumen o publicaciones de congresos conferencias), para ello se analizaron algunas tesis de
y aquellos estudios que no tenían la información com- grados y revisiones técnicas que fueron excluidas por
pleta o detallada a criterio del evaluador. no tener los elementos necesarios en los criterios de
elección (Figura 1).
Búsqueda de información
Para evitar el riesgo de sesgos de observador se rea-
Se realizó una búsqueda sistemática de estudios clínicos lizó un enmascaramiento al momento de la selección
en los que se mencionara la ecografía como un método de los estudios, a través de una herramienta elaborada
111
Tabla 2. Sintaxis de búsqueda por cada base de datos
Bases de datos Términos (MeSH, DeCS y términos libres)
PubMed ((((((“Critical Illness”[MeSH Terms]) OR (“Intensive Care Units”[MeSH Terms])) OR (“Critical Care”[MeSH Terms])
OR (((((“critical care”[Title/Abstract]) OR (“Critical Ill*”[Title/Abstract])) OR (“Surgical Intensive Care”[Title/
Abstract])) OR (ICU[Title/Abstract])) OR (“Intensive Care”[Title/Abstract]))) AND (((Ultrasonography[MeSH
Terms]) OR (((((((“Diagnostic Ultrasound*”[Title/Abstract]) OR (“Ultrasonograph*”[Title/Abstract])) OR
(“Ultrasound Imag*”[Title/Abstract])) OR (“Ultrasonic Imag*”[Title/Abstract])) OR (“Sonography Medical”[Title/
Abstract])) OR (“Ultrasonographic Imag*”[Title/Abstract])) OR (“Echograph*”[Title/Abstract]))) OR
(ultrasound*[Title/Abstract]))))) AND ((((((((“Thigh/diagnosis”[Mesh]) OR (Thigh[MeSH Terms])) OR (“Thigh/
diagnostic imaging”[MeSH Terms])) OR (thigh*)) OR (“rectus femoris”))) OR (“Quadriceps Muscle”[Mesh])) OR
(Quadriceps[Title/Abstract]))
LILACS ((mh:(“cuidados críticos”)) OR (“cuidado intensivo”) OR (“cuidados intensivos”) OR (“terapia intensiva”) OR

(“cuidado intensivo quirúrgico”)) AND ((mh:(ultrasonografía)) OR (“diagnóstico por ultrasonido”) OR (ecografía)
OR (“imagen ultrasonográfica”) OR (“imagen ultrasónica”) OR (“imagen de ultrasonido”) OR (“imagen por
ultrasonido”) OR (ultrasonografía) ) AND ((mh:(muslo)) OR (vasto) OR (femoral))
Google Schollar ((ICU or paciente crítico) y (ultrasonografía or Ultrasonography) y (sarcopenia))
WorldCat sarcopenia and ultrasonography and icu
Tabla 3. Matriz de extracción de datos
Autores-país-año Diseño del n Características de la población Edad en Sexo

publicación estudio años masculino
(%)
Dimopoulos y Observacional 165 Pacientes consecutivos, mayores de 18 años, tras su La mediana Hombres
colaboradores, prospectivo ingreso en la UCI de cirugía cardíaca dentro de las 24 de edad de (64,8 %)(7)
Grecia, 2020(7) horas siguientes a la cirugía cardíaca 71 años
Rodrigues y Observacional 85 Pacientes mayores de 18 años, con distintos diagnósticos La edad Hombres
colaboradores, prospectivo para ingreso a la UCI media de (> 50 %)(8)
Brasil, 2020(8) 57 años
Parry y Observacional 22 Pacientes edad media 56 años, en ventilación mecánica, La edad Hombres
colaboradores, prospectivo quirúrgica y médica. media 56 (59%)(9)
Australia, 2015(9) ± 18
Toledo y Cohorte 74 Pacientes mayores de 18 años, en ventilación mecánica, La edad Hombres

colaboradores, observacional estancia en la UCI mayor de 48 horas media fue (54,1 %)(10)
Brasil, 2021(10) de 62,3 ±
19,5 años
Plata y Estudio 12 Pacientes mayores de 18 años con diagnósticos médicos, La edad Hombres
colaboradores, longitudinal, traumáticos y quirúrgicos, que recibieron dieta enteral en media fue (62,5 %)(11)
México, 2018(11) prospectivo, las primeras 24 horas de 36 años
observacional
Annetta y Estudio 38 Pacientes con traumatismo, con una puntuación de La mediana Hombres
colaboradores, observacional gravedad de la lesión (ISS) superior a 25, que ingresaron de edad fue (76 %)(12)
Italia, 2017(12) prospectivo en nuestra UCI pocas horas después de la lesión, bien de 40 años
alimentados, previamente sanos, sin antecedentes de
problemas nutricionales, uso crónico de fármacos ni
problemas ortopédicos (fracturas óseas o inmovilización)
en los 2 años anteriores
112
Tabla 3. Matriz de extracción de datos

(continuación)
Autores-país-año Diseño del n Características de la población Edad en Sexo

publicación estudio años masculino
(%)
Hadda y Estudio 70 Críticos adultos > 72 h UCI con VM, Puntuación APACHE, La edad Masculino
colaboradores, prospectivo puntuación SOFA, infección del tracto respiratorio, media ± (64,3 %)(13)
India, 2018(13) inferior- tracto urinario. Patrones bioquímicos DE: 55,91 ±
Comorbilidades: EPOC, asma, bronquiectasia, 14,08 años
enfermedades pulmonares intersticiales
Lee ZY y Prospectivo 86 Pacientes adultos críticamente enfermos con VM (edad ≥ La edad Masculino
colaboradores, observacional 18 años) sin enfermedades neuromusculares sistémicas media ± (65,1 %)(14)
Kuala (Malasia), preexistentes y que se espera que permanezcan ≥ 96 DE: 57,71 ±
2020(14) horas en la UCI 16,52 años
Pardo y Observacional 29 Críticos > 7 días de estancia en la UCI > 18 años, se La mediana No reporta(15)
colaboradores, monocéntrico recopilaron las características generales de los pacientes, de edad fue
Francia, 2018(15) los resultados de la UCI, los factores de riesgo asociados de 64 años
con el VM nutricionales: sexo, peso, altura, IMC
Mayer y Estudio 41 Paciente de 18 años con diagnóstico de IRA, índice de Edad media Hombres (56
colaboradores, observacional, comorbilidad de Charlson (ICC) y enfermedad crítica, de 61 años %)(16)
Estados Unidos, prospectivo incluido el diagnóstico de ingreso en la UCI, la evaluación
2020(16) secuencial de la insuficiencia orgánica (SOFA), horas con
VM y la duración de la estancia hospitalaria.
Tanaka y Prospectivo 8 Pacientes UCI con choque séptico y VMI con estancia > 7 días Edad media No reporta(17)
colaboradores, longitudinal Edad (años), IMC 28,5, puntaje SOFA: 6,5 (3,8-11,0), de 68,5
Japón, 2021(17) enfermedad primaria (diagnóstico principal), peritonitis, años
infección urinaria, neumonía, absceso hepático, período
de intubación endotraqueal (días), período de ventilación
mecánica (días), estancia en la UCI (días)
en una hoja de cálculo de Excel de manera indepen- les: 1, tesis de grado: 5, idioma: 2, revisión técnica: 1,
diente, y se evaluó la calidad de los estudios de acuerdo no es la población de interés: 1, correlación entre TAC
con la lista de verificación para la evaluación crítica y US: 3, revisión narrativa: 1. En los resultados de eva-
de la serie de casos Joanna Briggs Institute ( JBI), esta luación de calidad, por riesgo de sesgo se excluyeron 7
lista fue la que más se ajustó al diseño de los estudios artículos, incluida la literatura gris. El total de artículos
seleccionados (Tabla 4). incluidos fue de 11 (flujograma Prixma) (Figura 1).
Entre los hallazgos principales relacionados con
RESULTADOS la pregunta de investigación, se identificó que en los
artículos seleccionados hacían una descripción de
De 234 referencias encontradas había cuatro dupli- la técnica utilizada para la realización de la ecografía
cadas, y se tamizaron 230 referencias de las cuales se del muslo en el paciente crítico. Once de los artículos
excluyeron 169. De todos los artículos tamizados se incluidos en revisión sistemática reportaron que
eligieron 62 para revisión de texto completo, que daban utilizaron la posición supina en los pacientes para la
respuesta a la pregunta de investigación, y se excluye- medición ultrasonográfica(7-17). En seis artículos los
ron 51 artículos revisados en texto completo por las pacientes tenían la rodilla extendida y músculos rela-
siguientes causas: correlación interobservadores: 4, no jados para realizar la ultrasonografía(7,9-13), solo en uno
es el tema de interés: 30, revisión sistemática: 1, debili- la realizaron con la rodilla flexionada a 20°(16). En siete
dad adquirida en la UCI: 1, estudio de casos y contro- artículos de la revisión sistemática había un punto ana-
113
Registros identificados Registros adicionales
Identificación
mediante la búsqueda en identificados a través de
las bases de datos otras fuentes
PubMed (n = 131) WorldCat (n = 27)
LILACS (n = 6) Google académico (n = 70)
Registros tras la eliminación de duplicados (n = 230)

Tamizaje
Registros tamizados (n = 230) Registros excluidos (n = 168)
Se excluyen los artículos de texto completo,

por las siguientes razones (n = 51)
Elegibilidad
- Correlación interobservadores: 4
Artículos de texto completo evaluados para la elegibilidad - No es el tema: 24
(n = 62) - Revisión sistemática: 1
- Debilidad adquirida en la UCI: 1
- Estudio de casos y controles: 1
- Tesis de grado: 5
- Idioma: 2
- Revisión técnica: 1
- No es en UCI: 1
Incluidos
- Correlación entre TAC y US: 3

Estudios incluidos en la síntesis cualitativa (n = 11) - Revisión narrativa: 1
- Calidad de los artículos: 7
Figura 1. Flujograma Prixma.
tómico estandarizado (distancia media entre la cresta tró que el músculo evaluado por ultrasonografía fue el
ilíaca anteroinferior y el polo superior de la rótula del recto femoral(7-9,11,12,15-17), en seis artículos evaluaron el
muslo)(7,8,10-12,14-15,17), en uno el punto anatómico fue la Q(8,10,13,14-16) y en cuatro artículos se realizó la ultraso-
punta del trocánter mayor y la línea articular lateral de nografía al vasto intermedio (VI)(7,9,15), dos artículos
la rodilla(13). Cuatro artículos realizaron una marcación midieron el vasto lateral (VL)(9,15), un artículo reportó
de los puntos de referencia para facilitar mediciones la medición del vasto medial (VM) y otro el vasto
posteriores(9,10,12,13). El transductor se usó en posición interno (VIN)(11,15). En cuanto a la dimensión del mús-
perpendicular al muslo en siete artículos(7-10,12,13,15). culo, se evaluó el espesor de la capa muscular (MLT) o
Uno de los artículos incluidos en la revisión sistemática el área seccional transversa (CSA), en cinco artículos se
informó que las mediciones se realizaron en el miem- realizó la medición de la dimensión con ultrasonografía
bro inferior derecho(14) y en tres de los artículos se rea- MLT del Q y CSA del recto femoral(8,9,12,14,16), en cuatro
lizaron en las dos extremidades inferiores(9,12,15), en las artículos midieron el MLT del Q(10,13,15,16), en tres artícu-
demás publicaciones no fue establecido, pero las medi- los se reportó el CSA del recto femoral + VI y del MLT
ciones se realizaron en los músculos del muslo. el recto femoral(7,16,17), en uno de los artículos se reportó
Cinco artículos reportaron el uso de un gel de el CSA del recto femoral y el VIN(11). Para la realización
transmisión soluble en agua en el transductor para de la ultrasonografía del muslo se utilizaron diferentes
facilitar la compresión(7-10,12), solo un artículo refiere transductores: el transductor lineal 7,5 MHZ fue el más
que la ecografía se realizó con compresión máxima del usado(7,12,17), se empleó en tres de los artículos incluidos
tejido(7). En los once artículos incluidos en la revisión en la revisión sistemática; otros artículos reportaron
sistemática, se reportó que realizaron la evaluación de que utilizaron transductores de diferentes frecuencias,
la dimensión de los músculos del muslo mediante la entre estas: transductor lineal de 8,5 MHz(9,16), trans-
ultrasonografía(7-17). En ocho de los artículos se encon- ductor convexo de 3,5 MHz y lineal de 9-11 MHz(11);
114
Tabla 4. Criterios para la evaluación crítica VI (29,7 %), así como CSA del recto femoral (29,9 %)
de la serie de casos en los primeros 10 días, lo que contrasta con el espesor
de VL (reducción del 14 %). Durante el período que va
¿Existen criterios claros para la inclusión en la serie de casos?
desde la línea de base hasta el día 10, se observó una tasa
¿Se midió la condición de manera estándar y confiable para de cambio relativamente lineal en el espesor de la RF y
todos los participantes incluidos en la serie de casos?
CSA. La pérdida del grosor muscular fue más rápida para
¿Se utilizaron métodos válidos para identificar la condición de el músculo recto femoral (9 %) en comparación con la
todos los participantes incluidos en la serie de casos?
musculatura VI (1 %) y VL (0,2 %) en los primeros tres
¿La serie de casos tuvo inclusión consecutiva de días. Las reducciones en el espesor del VI fueron más
participantes?
pronunciadas entre los días tercero y quinto con una dis-
¿La serie de casos tuvo una inclusión completa de minución del 17 % (al quinto día -18,1 % y al tercer día
participantes?
-1,3 %); la reducción total en el espesor del VI visto en
¿Se informó claramente de la demografía de los participantes los primeros 10 días representó el 57 % (1 7% D3, 20 %
en el estudio? D5, 29,7 % D7)(9). En el estudio de Toledo y colabora-
¿Se informó claramente de la información clínica de los dores se evaluó el grosor muscular de las dos piernas. La
participantes? disminución del grosor muscular en la pierna derecha
¿Se comunicaron claramente los resultados o el seguimiento fue en sobrevivientes (variación al 14,3 %) y no sobrevi-
de los casos? vientes (variación al 17,6 %), durante las mediciones del
¿Se informó claramente de la información demográfica del D1, D3 y D7 respectivamente (p = 0,01). La disminu-
sitio(s)/clínica(s) de presentación? ción del espesor muscular en la pierna izquierda fue en
¿Fue apropiado el análisis estadístico? sobrevivientes (variación a 14,0 %) y no sobrevivientes
(variación a 12,0 %), durante las mediciones del D1, D3
y D7, respectivamente (p = 0,04)(10).
Plata y colaboradores reportaron que la mayor dife-
rencia estadísticamente significativa estuvo en la reduc-
transductor lineal de 5-13 MHz(10,13), transductor lineal ción muscular del recto femoral y del VI en los días 1 y
de 38 mm (13-6 MHz) y 50 mm (15-6 MHz)(14) y el 7, con medias de porcentaje de reducción de 17 % para
transductor lineal de 12 MHz(15). el recto femoral y 16 % para el VI (p = 0,001), seguidos
En las evaluaciones realizadas a los diferentes mús- del CSA del recto femoral, con medias de 2,8 cm2 y 2,28
culos del muslo, a través de la ecografía reportaron la cm2 para los días 1 y 7, respectivamente (p = 0,038), y
disminución de la masa muscular durante el tiempo. En CSA del VI, con medias de 3,6 cm2 y 2,9 cm2 (p = 0,04)
el estudio de Dimopoulos y colaboradores evaluaron (11)
. En el artículo de Annetta y colaboradores, la medi-
por ultrasonido los músculos del recto femoral y VI y se ción ultrasonográfica del recto femoral presentó una
identificó que durante los primeros cinco días la masa reducción general del 45 % en el CSA del recto femoral
del recto femoral presentó una tendencia a disminuir durante los primeros 20 días de estadía en la UCI (15
en un 2,2 % (intervalo de confianza [IC] 95 %: - 0,21 a % de pérdida del día 5 al 10, 12 % del día 10 al 15, 21 %
0,15; n = 9; p = 0,729) y la masa del recto femoral + VI del día 15 al 20)(12). Hadda y colaboradores evaluaron
en un 3,5 % (IC 95 %: - 0,4 a 0,22; n = 9; p = 0,530)(7). el grosor muscular (media, desviación estándar [DE])
Rodrígues y colaboradores evaluaron por ecografía el a nivel del punto 1/2 del muslo, en el primer día fue de
punto 1/2 y los 2/3 del cuádriceps, y se presentó mayor 31,21 - 8,56 mm. El porcentaje de disminución del gro-
disminución al séptimo día en la medición de los 2/3 sor muscular en el punto 1/2 del muslo fue de 10,62 %
del muslo de 1,67 cm (rango intercuartílico [RIC]: (mediana [min, máx] 1,48 % - 32,06 %), en el séptimo
0,92-4,40 cm; p = 0,017). En los pacientes, el grosor del día en comparación con la línea de base (p < 0,001)(13).
recto femoral para el séptimo día presentó mayor dis- Lee ZY y colaboradores realizaron mediciones eco-
minución en los 2/3 del muslo de 2,34 cm (RIC: 1,35- gráficas basales el día 1 a partir del ingreso a la UCI y
6,46 cm; p = 0,000), y se observó la mayor disminución medidas de seguimiento los días 7, 14 y 22. La MLT del
de las mediciones del RFA y cuádriceps entre los días Q se redujo en 8,61 ± 19,44 % en el día 7, 15,63 ± 23,75 %
quinto y séptimo(8). en el día 14 y 13,03 ± 25,21 % en el alta de la UCI. El
En el estudio de Parry y colaboradores se encontró CSA del recto femoral disminuyó de la línea de base
una reducción del 30 % en el espesor del recto femoral y un 9,81 ± 19,51 % (día 7), 22,73 ± 19,98 % (día 14) y
115
24,37 ± 22,94 % (alta de la UCI). A partir del modelo 7, cada 1 % de pérdida del MLT Q durante la primera
lineal multinivel, la pendiente de la línea que describe la semana de enfermedad crítica se asoció con un 5 % más
reducción para MLT del Q y CSA del recto femoral fue de probabilidades de mortalidad a los 60 días. El 18 % d
significativa a lo largo del tiempo (desde la línea base e los artículos incluidos en la revisión sistemática
hasta el día 14)(14). En el estudio de Pardo y colabora- mencionan cómo la pérdida de masa muscular puede
dores, el grosor del cuádriceps femoral (Q) disminuyó aumentar los días de estancia hospitalaria y ventilación
rápidamente durante la primera semana de estancia en mecánica(14). Dimopoulos y colaboradores reportaron
la UCI. La mediana del grosor al ingreso fue de 1,72 que los pacientes cuyo grosor muscular combinado
cm (IC 95 %: 1,62-2,13 cm) y disminuyó a 1,45 cm en del VI y recto femoral estuvo por debajo de los valores
D7 (IC 95 %: 1,24-1,665 cm), correspondiente a una medianos registrados (2,5 cm) el día 1 (n = 80) perma-
variación significativa del 16 % en el grosor del mús- necieron más tiempo en la UCI (47 ± 74 horas frente a
culo (- 0,32 cm; IC 95 %: - 0,43 a - 0,2; p < 0,01). La 28 ± 45 horas, p = 0,02) y permanecieron más tiempo
mediana del grosor disminuyó hasta 1,3 cm en D21 (IC en ventilación mecánica (17 ± 9 horas frente a 14 ± 9
95 %: 0,80-1,48) que corresponde a una pérdida total horas, p = 0,05)(7). También Hadda y colaboradores
del 24 % del grosor muscular (- 0,6 cm; IC 95 %: -0,76 a encontraron que los días de ventilación mecánica varia-
- 0,42; p < 0,01)(15). Tanaka y colaboradores observaron ron de 0 a 31 días. La media (DE) de ventilación mecá-
que el espesor muscular del recto femoral para todos nica fue de 3,9 (5,3) días. EL OR (IC 95 %) para el
los pacientes presentó una disminución cronológica requerimiento de ventilación mecánica prolongada (≥
durante los 14 días dentro de la UCI. El grosor del recto 2 semanas) asociada con el declive ≥ 5,20 % del grosor
femoral fue de 1,74 cm (RIC: 1,45-2,03) al ingreso y de del muslo fue 9,7 (1,01-92,4) (p = 0,049), al igual que
1,17 cm (RIC: 0,83-1,42) al 14º día de hospitalización. la estancia hospitalaria en la UCI varió de 3 a 31 días.
Se observó una disminución del 30,6 % (RIC: 23,9- La media (DE) de estancia en la UCI fue de 7,24 (5,1)
45,7) en el espesor muscular del recto femoral durante días. El OR (IC 95 %) para la estancia prolongada (≥ 2
los primeros 14 días después del ingreso en la UCI(17). semanas) en la UCI asociada con reducción del espesor
Mayer y colaboradores reportaron la disminución muscular ≥ 5,20 % del muslo fue de 3,0 (0,72-12,4) (p
de MTL del recto femoral con un cambio porcentual = 0,132) (Tabla 5)(13).
medio de 20,1 (RIC: 12 %-26 %) desde el día 1 de la
UCI hasta el día 7, cambio estadísticamente significa- DISCUSIÓN
tivo a lo largo del tiempo (p = 0,0316). El MTL del Q
al inicio del estudio fue de 2,04 ± 0,71 cm y disminuyó Esta revisión sistemática incluyó 11 estudios que eva-
con un cambio porcentual medio de 14,5 (RIC: 17 %- luaron diacrónicamente la disminución de la masa
24 %) en los primeros 7 días (p = 0,003). El CSA del muscular mediante el uso de la ultrasonografía a nivel
recto femoral al inicio del estudio fue de 2,99 ± 0,99 cm2 de diferentes músculos del muslo en pacientes críti-
y disminuyó con una mediana de cambio porcentual cos con distintas patologías catabólicas a su ingreso y
del 18,5 % (RIC: 11 %-23 %) en los primeros 7 días períodos de estancia hospitalaria mayores de 24 horas.
(p = 0,0253)(16). En estos estudios no se tenía como objetivo el diag-
La evaluación de la masa muscular a través de la eco- nóstico de sarcopenia en el paciente crítico, teniendo
grafía permitió identificar algunos desenlaces clínicos en cuenta que dicho diagnóstico es más complejo que
asociados con la disminución de la misma, en el 18 % la sola medición de la masa muscular. Sin embargo, los
de los artículos incluidos en la revisión sistemática se reportes de la disminución de los diferentes músculos
encontró que la disminución en la masa muscular se medidos a través del ultrasonido permiten concluir que
relaciona con mortalidad en los pacientes en la UCI. esta herramienta es un medio que se puede utilizar en
Hadda y colaboradores reportaron que la probabilidad las UCI para identificar oportunamente el riesgo de
de muerte al día 14 era mayor para los pacientes que presentar baja masa muscular y debilidad adquirida en
presentaban una disminución temprana (del día 1 al la UCI, con lo cual se podrían realizar intervenciones
día 3) en el espesor muscular de ≥ 5,20 % en el muslo oportunas para evitar desenlaces graves.
medio (Hazard ratio [HR]: 8,1; IC 95 %: 1,7-37,9)(13). También se observó que había una clara falta de
En el artículo de Lee ZY y colaboradores, el único acuerdo en el enfoque metodológico utilizado y la
predictor independiente de mortalidad a 60 días fue presentación de informes con respecto a la técnica del
el cambio del MLT del Q desde el inicio hasta el día ultrasonido. En esta revisión sistemática había 8 artí-
116
culos que evaluaron por ultrasonografía del del recto Tabla 5. Puntos claves en ecografía de muslo en la UCI
femoral(7-9,11,12,15-17), en 6 evaluaron el Q(8,10,13-16) y en 4 se
realizó la ultrasonografía del VI(7,9,15); 2 artículos midie- 1. Rodilla extendida y músculos relajados
ron el VL(9,15), uno el VM y otro el VIN(11,15). Todos 2. Punto anatómico estandarizado (distancia media entre la
reportaron una pérdida de masa muscular progresiva cresta ilíaca anteroinferior y el polo superior de la rótula)
durante los días en que se realizaron las mediciones, y 3. Transductor perpendicular, cara anterior del muslo, gel de
en 6 artículos se observó una disminución progresiva transmisión
de la medición del músculo hacia el día 7(8-11,13,14,16). En
4. Transductor lineal de 7,5 MHz (rango de 5-15 MHz)
la revisión sistemática de Connolly y colaboradores,
los estudios incluidos reportaron detalles técnicos de 5. No hay discriminación del lado de medición, prefiera
bilateral
medición de ultrasonido, entre ellos la marca y modelo
de máquina y la especificación del transductor. Sin 6. Cuádriceps del muslo y recto femoral
embargo, hubo una falta de detalles reportados con 7. Medir el espesor de capa muscular o área circunferencial
respecto a los ajustes de adquisición de imágenes; por del músculo cuádriceps y recto femoral del muslo
ejemplo, profundidad de escaneo o ganancia. Además,
8. Prefiera el recto femoral, es más evidente la pérdida de su
a pesar de la similitud en varios grupos musculares musculatura en la UCI
evaluados, la variación fue evidente en la posición del
9. Hasta 15 % de pérdida en la primera semana
paciente y la ubicación de la sonda en el grupo mus-
cular(18). En consonancia con lo anterior, en esta revi- 10. Correlación con desenlaces clínicos (morbimortalidad)
sión sistemática algunos artículos describen cómo
realizaron la ultrasonografía, pero difieren en cuanto a
los puntos de medición, la frecuencia del transductor
utilizado, la posición del paciente, el músculo medido en estudios de pruebas diagnósticas que permitieran
y la técnica en general; esta variación en la información evaluar la validez y que reportaran la sensibilidad y la
de la técnica entre los estudios limita la agrupación de especificidad de la ecografía para identificar baja masa
datos para determinar el efecto general e influye en la muscular y apoyar el diagnóstico de sarcopenia; los
validez externa. estudios encontrados fueron observacionales descrip-
En algunos artículos identificaron los principales tivos. Además, para evaluar la utilidad de la ecografía
desenlaces clínicos asociados con la pérdida de masa es importante evaluar la fiabilidad (variabilidad intra-
muscular, medidos a través de ultrasonografía, tales e interobservador) descrita por estudios que no son
como días de estancia en la UCI, días de ventilación objetos de esta revisión sistemática. El diagnóstico de
mecánica y mortalidad(7,13,14). Poder diagnosticar a sarcopenia requiere identificar una disminución en la
tiempo la sarcopenia en la UCI con una herramienta masa muscular, que es uno de los ítems que hace parte
precisa, práctica, fácil y económica, como la ecografía, de la definición de sarcopenia según el consenso euro-
permite también la rehabilitación física, intervención peo de 2018 EWGSOP2 (European Working Group
farmacológica y nutricional oportuna para evitar que on Sarcopenia in Older People 2)(1). Por último, dados
los pacientes lleguen a desarrollar desenlaces fatales. los criterios de inclusión, se excluyeron de esta revisión
Además, en el momento no hay una herramienta, ni sistemática los artículos que no mencionaban un equi-
datos bioquímicos fiables para medir el impacto de la valente al diagnóstico de sarcopenia o la identificación
intervención nutricional en la recuperación de la masa de la presencia de baja masa muscular.
muscular en el paciente crítico, por lo que el ultraso-
nido como herramienta en la valoración muscular y
CONCLUSIONES
seguimiento nutricional tiene cada vez más aceptación
a través de la medición del músculo esquelético a la Esta revisión identificó la evidencia disponible en la
cabecera del paciente(19). literatura científica sobre las mediciones ecográficas
realizadas en el muslo en el paciente crítico adulto, la
LIMITACIONES cual reportaba la depleción del músculo a través del
tiempo, pero ninguno diagnosticaba sarcopenia.
En esta revisión sistemática se deben considerar algu- En los diferentes estudios incluidos, la técnica repor-
nas limitaciones, una de ellas fue la falta de información tada para la realización de la ultrasonografía fue muy
117
variable, se encontró la medición de varios músculos, produzca, los fármacos y terapias empleadas durante el
en algunos no describieron cómo realizaron la medi- manejo del paciente, la limitada movilidad o las comor-
ción y la información reportada no era clara, faltó infor- bilidades presentes durante la condición crítica aumen-
mación que permitiera una comprensión completa de tan el riesgo de complicaciones, incluida la mortalidad.
los métodos específicos utilizados para la medición En esta revisión sistemática de la literatura exploramos
ultrasonográfica de los músculos del muslo. el uso de la ecografía del muslo, que con base en la evi-
Se sugiere estandarizar la técnica ultrasonográfica. dencia disponible consideramos la opción diagnóstica
El músculo del muslo tiene evidencia de ser el más afec- óptima en el entorno de la UCI debido a su simplicidad,
tado por el catabolismo proteico y permite garantizar rentabilidad, precisión y facilidad de implementación.
que los profesionales que realicen la medición tengan
un adecuado entrenamiento para la estimación de esta Fuente de financiación
musculatura por su facilidad de realización.
A pesar de las limitaciones, los artículos encontrados El presente estudio no tuvo financiación.
permitieron identificar los porcentajes de disminución
en los distintos músculos del muslo que fueron evalua- Referencias bibliográficas
dos, lo que permite concluir que existe una marcada 1. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O,
depleción durante los 10 primeros días de estancia en Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus
la UCI, como se reporta en la literatura(19). on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
En algunos artículos se logró identificar cómo la pér- doi: 10.1093/ageing/afy169
dida de masa muscular está asociada a desenlaces clí- 2. Muscaritoli M, Lucia S, Molfino A. Sarcopenia in criti-
nicos en los pacientes críticos como el aumento en los cally ill patients: the new pandemia. Minerva Anestesiol.
días de estancia en la UCI, días de ventilación mecánica 2013;79(7):771-7.
y el aumento de la mortalidad. 3. Kizilarslanoglu MC, Kuyumcu ME, Yesil Y, Halil M.
Para poder concluir que la ecografía es una herra- Sarcopenia in critically ill patients. J Anesth. 2016;30(5):884-
90. doi: 10.1007/s00540-016-2211-4
mienta útil para el diagnóstico y seguimiento de la baja
en la masa muscular del paciente en la UCI, se sugiere la 4. von Haehling S, Morley JE, Anker SD. An overview of sarco-
penia: facts and numbers on prevalence and clinical impact.
realización de estudios de pruebas diagnósticas en los
J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010;1(2):129-33. doi:
que se mida la sensibilidad y especificidad de la prueba 10.1007/s13539-010-0014-2
y que su objetivo sea el diagnóstico de baja o pérdida de
5. Mundi MS, Patel JJ, Martindale R. Body Composition
masa muscular en los pacientes críticos. Technology: Implications for the ICU. Nutr Clin Pract.
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Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.
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7. Dimopoulos S, Raidou V, Elaiopoulos D, Chatzivasiloglou F,
Markantonaki D, Lyberopoulou E, et al. Sonographic muscle
Dilia Mireya Rodríguez-Pinto, Fernando José Pereira- mass assessment in patients after cardiac surgery. World J
Cardiol. 2020;12(7):351-61. doi: 10.4330/wjc.v12.i7.351
Paternina, Yoani Alvan Figueroa-Hurtado y Lucas
8. Rodrigues CN, Ribeiro Henrique J, Ferreira ÁRS, Correia
López-Quiceno contribuyeron a la concepción, diseño
MITD. Ultrasonography and Other Nutrition Assessment
de la investigación, adquisición, análisis e interpreta- Methods to Monitor the Nutrition Status of Critically Ill
ción de datos, y, finalmente, la redacción del manus- Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45(5):982-990.
crito. Todos los autores revisaron el manuscrito y doi: 10.1002/jpen.1966
acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la 9. Parry SM, El-Ansary D, Cartwright MS, Sarwal A, Berney S,
integridad y precisión del trabajo. Koopman R, et al. Ultrasonography in the intensive care setting
can be used to detect changes in the quality and quantity of muscle
Declaración de relevancia clínica and is related to muscle strength and function. J Crit Care. octu-
bre de 2015;30(5):1151.e9-14. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.05.024
Se sabe que la pérdida de masa muscular o la disminu- 10. Toledo DO, Freitas BJ, Dib R, Pfeilsticker FJDA, Santos DMD,
ción de masa muscular, que pueden estar asociadas a Gomes BC, et al. Peripheral muscular ultrasound as outcome
la gravedad de la enfermedad, el catabolismo que ella assessment tool in critically ill patients on mechanical ven-
118
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119
Factores de riesgo de origen nutricional asociados

al desarrollo de debilidad adquirida en la unidad
de cuidados intensivos: revisión narrativa
Risk factors of nutritional origin associated with the development of Intensive
Care Unit-acquired weakness: Narrative review
Fatores de risco de origem nutricional associados ao desenvolvimento de fraqueza
adquirida na unidade de terapia intensiva: revisão narrativa
Alan García-Grimaldo1,2*, Alejandra Desirée Huerta-Vega3, Luis César Reyes-Moreno4, Jaciel Gallardo-Gómez5,
Marycarmen Godínez-Victoria1.


La debilidad adquirida en la unidad de Intensive Care Unit-Acquired Weakness A fraqueza adquirida na unidade de te-
cuidados intensivos (DA-UCI) se define (ICU-AW) is defined as the decrease in mus- rapia intensiva (DA-UCI) é definida como a
como la disminución de fuerza y funciona- cle strength and functionality in critically diminuição da força e da funcionalidade
lidad muscular en pacientes críticamente ill patients with no other possible cause muscular em pacientes críticos sem outra
enfermos sin otra posible causa más que than their critical condition. Different risk causa possível além da condição crítica.
la condición crítica. Se han reportado di- factors associated with the development Diferentes fatores de risco associados ao
ferentes factores de riesgo asociados al of ICU-AW have been reported, which ha- desenvolvimento de DA-UCI têm sido re-
desarrollo de DA-UCI los cuales tienen un ve a partial or total effect on the deterio- latados, os quais têm efeito parcial ou total
efecto parcial o total sobre el deterioro de ration of muscle fibers; however, some of na deterioração das fibras musculares; no
las fibras musculares; no obstante, algu- the risk factors associated with nutritional entanto, alguns dos fatores de risco as-
nos de los factores de riesgo asociados al status continue to be given a low priority, sociados ao estado nutricional ainda são
estado nutricional se siguen consideran- given the lack of awareness regarding the considerados de menor prioridade, devi-
do de menor prioridad, debido a la falta clinical benefits of addressing them. The do à falta de conscientização de seus be-
de concientización sobre sus beneficios aim of this narrative review is to collect in- nefícios clínicos. O objetivo desta revisão
clínicos. El objetivo de la presente revisión formation on modifiable risk factors of nu- narrativa é coletar informações sobre fato-
narrativa es recolectar información sobre tritional origin related to the development res de risco modificáveis de origem nutri-
factores de riesgos modificables de origen of ICU-AW and provide recommendations cional relacionados ao desenvolvimento
nutricional relacionados con el desarrollo for its prevention. A search was conduc- de DA-UCI e fornecer recomendações para
de DA-UCI y proporcionar recomendacio- ted of scientific literature in English and sua prevenção. Foi realizada uma busca de
nes para su prevención. Se realizó una bús- Spanish in databases and search engines informação em bases de dados e mecanis-
queda de información en bases de datos y (PubMed, Springer Link and Medline) mos de busca de literatura científica em
motores de búsqueda de literatura cientí- using the MeSH terms: “acquired poly- inglês e espanhol (PubMed, Springer Link
fica en inglés y español (PubMed, Springer neuropathy”, “critical illness”, “body com- e Medline) com os termos MeSH: “acqui-
Link y Medline) con los términos MeSH: position”, “hyperglycemia”, “autophagy”, red polyneuropathy”, “critical illness”,
“acquired polyneuropathy”, “critical illness”, “caloric restriction”. Although different “body composition”, “hyperglycemia”, “au-
“body composition”, “hyperglycemia”, risk factors of nutritional origin have been tophagy”, “caloric restriction”. Diferentes
“autophagy”, “caloric restriction”. Se han proposed, however, there is no conclusive fatores de risco de origem nutricional têm
propuesto diferentes factores de riesgo de evidence regarding their relationship with sido propostos; no entanto, não há evi-
origen nutricional; sin embargo, no existe the prevention of ICU-AW. The identifica- dência conclusiva sobre sua relação com
evidencia contundente sobre su relación tion of risk factors for the development a prevenção de DA-UCI. A identificação de
García-Grimaldo A, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):120-128.
con la prevención de DA-UCI. La identi- of weakness, mainly those that are po- fatores de risco para o desenvolvimento
ficación de los factores de riesgo para el tentially modifiable, is the main strategy de DA-UCI, principalmente aqueles po-
desarrollo de DA-UCI, principalmente de for the prevention of this clinical entity. tencialmente modificáveis, é a principal
aquellos potencialmente modificables, es Additional information is required on the estratégia de prevenção dessa entidade
la principal estrategia para la prevención relationship between these risk factors, es- clínica. São necessárias informações adi-
de esta entidad clínica. Se requiere infor- pecially those of nutritional origin, and the cionais sobre sua relação com o desen-
mación adicional sobre su relación con el development of ICU-AW, especially those volvimento de DA-UCI, principalmente de
desarrollo de DA-UCI, sobre todo de aque- of nutritional origin. aqueles de origem nutricional.
llos de origen nutricional.
Keywords: Acquired polyneuropathy; Palavras-chave: polineuropatia adquirida,
Palabras clave: polineuropatía adquirida, Critical illness; Body composition; doença crítica, composição corporal, hiper-
enfermedad crítica, composición corporal, Hyperglycemia; Autophagy; Caloric res- glicemia, autofagia, restrição calórica.
hiperglucemia, autofagia, restricción calórica. triction.
1
Sección de Estudios de Posgrado e Investigación, Escuela Superior de 4
Hospital Star Médica Roma. Ciudad de México, México.
Medicina, Instituto Politécnico Nacional. Ciudad de México, México. 5
Hospital General Regional “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”.
2
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Ciudad de México, Zihuatanejo, Guerrero, México.
México.
3
Hospital General de Acámbaro “Miguel Hidalgo”. Guanajuato, México. *Correspondencia: Alan García-Grimaldo.
[email protected]
INTRODUCCIÓN Debido a la pérdida de fuerza y funcionalidad mus-

cular, el paciente al egresar del centro hospitalario
Durante la enfermedad crítica se presentan altera- suele requerir de un cuidador y el inicio de rehabilita-
ciones estructurales y funcionales dentro del sistema ción física, lo que resulta en una peor calidad de vida
nervioso central, nervios periféricos y miofibras, deri- y mayores gastos económicos para el paciente y sus
vadas principalmente del estado catabólico secundario familiares(4,6). Durante la estancia en la UCI, el desarro-
a la de reducción de hormonas anabólicas, aumento de llo de esta condición puede resultar en un incremento
hormonas contrarreguladoras e hipoperfusión, lo que en los días de soporte de ventilación mecánica invasiva
induce pérdida de la fuerza, funcionalidad (disfunción (VMI), mayor duración de la estancia en la UCI, mayo-
muscular) y cantidad del tejido muscular (atrofia mus- res tasas de mortalidad, disfunción diafragmática indu-
cular), afecciones conocidas bajo el mismo término de cida por el ventilador y disfagia(4,6-8). Su tratamiento
debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensi- no está bien definido, pero se enfatiza la importancia
vos (DA-UCI)(1). Esta se define como la disminución de implementar estrategias para reconocer oportuna-
de fuerza y funcionalidad muscular en pacientes crí- mente a los pacientes en riesgo y prevenir el desarrollo
ticamente enfermos sin otra posible causa más que la de DA-UCI(6).
condición crítica. Cerca del 26 %-56 % de los pacientes Se han reportado diferentes factores de riesgo aso-
críticos desarrollan esta afección y puede persistir de 1 ciados al desarrollo de DA-UCI, los cuales tienen un
a 5 años al egreso de la UCI(1-3). efecto parcial o total sobre el deterioro de las fibras
Se han propuesto pruebas diagnósticas simplifi- musculares que son cruciales para la fuerza y el rendi-
cadas como la escala muscular del Medical Research miento muscular, entre los que se destacan el uso de
Council (MRC-Score) y fuerza de agarre medida a tra- algunos antibióticos, corticoesteroides, prescripción de
vés de dinamometría(4,5) en virtud de la practicidad de fentanilo, midazolam o bloqueadores neuromusculares
realizarlas al pie de la cama sin necesidad de personal por períodos prolongados; alteraciones electrolíticas
especializado en comparación con los estudios elec- (hipermagnesemia, hipopotasemia, hipercalcemia e
trofisiológicos, lo que permite el diagnóstico temprano hipofosfatemia); gravedad de la enfermedad; presencia
y una intervención multidisciplinaria oportuna para de disfunción multiorgánica; inmovilización prolon-
contribuir en una rápida mejora de la condición del gada; cantidad de comorbilidades, y gravedad de la
paciente después del alta hospitalaria(4-6). enfermedad (Figura 1)(4, 6-8); no obstante, algunos de
121
los componentes de la evaluación del estado nutricio- ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

nal como los cambios de la composición corporal y el
ángulo de fase durante la estancia en la UCI, episodios Composición corporal
de hiperglicemias persistentes, provisión subóptima
de energía, hidratos de carbono y proteínas mediante Durante la enfermedad crítica, la pérdida de masa
la terapia nutricional, aunado a la desregulación de la muscular, también conocida como desgaste muscular,
autofagia (Figura 2), se siguen considerando de menor es una condición común derivada de la presencia de
prioridad debido a la falta de concientización sobre sus catabolismo, inflamación, alteración del metabolismo
beneficios clínicos; por tanto, pocas son la investigacio- energético y proteico, inmovilización prolongada y
nes que han descrito su influencia sobre el desarrollo administración de ciertos fármacos(10,11). Se ha asociado
de DA-UCI(6-9). el desgaste muscular con un mayor riesgo de desarro-
El objetivo de la presente revisión narrativa es reco- llar DA-UCI y con peores pronósticos para el paciente
lectar información sobre algunos factores de riesgo al egresar de la UCI, principalmente, peor calidad de
modificables de origen nutricional y su asociación con vida(11,12). En un metaanálisis reciente, se reportó la pér-
el desarrollo de DA-UCI y proporcionar recomenda- dida de masa muscular diaria de 1,75 % y de 2,10 % al
ciones para su prevención. evaluar el grosor del recto femoral y el área de la sección
Se realizó una búsqueda de información en bases transversal del recto femoral a través de ultrasonogra-
de datos y motores de búsqueda de literatura científica fía muscular durante la primera semana de estancia en
en inglés y español (PubMed, Springer Link y Medline) la UCI(13). La identificación de cambios en las reser-
con criterios MeSH (Medical Subject Headings) como: vas musculares puede ser un indicador oportuno para
“acquired polyneuropathy”, “critical illness”, “body com- determinar qué pacientes tienen mayor riesgo de desa-
position”, “hyperglycemia”, “autophagy”, “caloric restric- rrollar DA-UCI; por ende, se ha recomendado la evalua-
tion”, se incluyeron aquellos estudios con pacientes ción semanal de la composición corporal, en especial
adultos en estado crítico bajo VMI que desarrollaron la masa magra(14). Es importante el uso de métodos de
DA-UCI. Se excluyeron capítulos de libros, comenta- medición prácticos de utilizar al pie de la cama, como la
rios, editoriales, informes de consensos, estudios de ultrasonografía o ecografía muscular; a pesar de que no
protocolo, casos, estudios, informes de casos y estu- se haya evaluado la concordancia frente a otros méto-
dios publicados antes del año 2000 siempre y cuando dos de referencia, ha mostrado ser de gran utilidad para
no incluyeran información relevante sobre la entidad la medición de masa magra(14); así como el análisis de
clínica (Figura 3). bioimpedancia (BIA)(15), el cual es un método de esti-
- Hiperglucemia persistente Debilidad adquirida en

la unidad de cuidados -D
eterioro de
- Disfunción multiorgánica intensivos (DA-UCI) fibras musculares
- Gravedad de la enfermedad
- Disminución
- Alteraciones electrolíticas
de la fuerza y
- Uso de antibióticos funcionalidad
muscular
- Agentes anestésicos
- Corticosteroides
- Disminución
de la cantidad
- Uso prolongado de bloqueantes
muscular
neuromusculares
Figura 1. Factores de riesgo asociados al desarrollo de DA-UCI. Adaptada de: Bragança RD et al. Heart Lung. 2019;48(6):532-7(4); Schefold
JC et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020;11(6):1399-412(6); Lopez-Ruiz A et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2020;23(5):302–11(7);
Latronico N et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):199-201(8).
122
Composición corporal y Deuda calórica y proteica

ángulo de fase acumulada
Hiperglicemias Promotores de la
persistentes autofagia
Figura 2. Factores de riesgo de origen nutricional asociados al desarrollo de DA-UCI. Adaptada de: Schefold JC et al. J Cachexia
Sarcopenia Muscle. 2020;11(6):1399-412(6); Lopez-Ruiz A et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2020;23(5):302–11(7); Latronico N et al.
Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):199-201(8); Narayan SK et al. Indian J Crit Care Med. 2020;24(Suppl 4):S152-S156(9).
Identificación
Búsqueda en bases de datos:

de artículos
1. PubMed
2. Springer Link
3. Medline
Artículos excluidos por fecha de publicación,

Selección de
artículos
Resultados de búsqueda (n capítulos de libros, comentarios, editoriales,

= 120) informes de consensos, estudios de protocolo, casos
e informes de casos: n = 65
Artículos excluidos: n = 14
Elegibilidad
Artículos seleccionados (n = Por los siguientes motivos:

55) -A usencia de los factores de riesgo de tipo
nutricional asociados a la DA-UCI
- E studios cuyos resultados no exponen con claridad
la relación del desarrollo de la DA-UCI con factores
Inclusión
de riesgo de tipo nutricional

Artículos seleccionados: 41
Figura 3. Identificación, selección e inclusión de artículos.
123
mación y no de medición de la composición corporal; autores(18,19). Se han realizado investigaciones impor-

su precisión se ve comprometida por la sobrecarga de tantes sobre cuál es la mejor manera de controlar los
volumen comúnmente observada en los pacientes crí- episodios de hiperglucemias en pacientes en estado crí-
ticos(15). El ángulo de fase (AF) obtenido mediante el tico, van den Berghe y colaboradores(18) compararon el
BIA ha cobrado mucho interés en los últimos años por tratamiento convencional frente a un tratamiento más
su asociación con la integridad de la membrana y la fun- riguroso de insulina, y concluyeron que el tratamiento
ción celular; además, ambos indicadores importantes riguroso con insulina permitía un mejor control de glu-
de salud celular se han correlacionado con la función, cemias durante la estancia en la UCI (173 ± 33 frente a
fuerza y cantidad muscular(16). En pacientes en estado 103 ± 18) y disminuir el riesgo de desarrollar polineu-
crítico, se encontró un nivel de concordancia leve (k: ropatía. Por su parte, se demostró que el tratamiento
0,34; p < 0,001) con la identificación de baja masa mus- riguroso con insulina más una movilización temprana
cular(15), y se ha registrado que un valor < 3,85° en muje- permite la disminución de un 82 % en las probabili-
res o < 5,25° en hombres se asocia con mayor riesgo de dades de desarrollar DA-UCI(19). Por tanto, mantener
mortalidad a los 60 días y baja musculatura(17). Hasta un control glucémico estricto evitando episodios de
donde sabemos, no existen investigaciones que relacio- hiperglucemia mediante la terapia con insulina puede
nen el AF con el desarrollo de DA-UCI; sin embargo, ser benéfico para prevenir la DA-UCI(21).
monitorizar continuamente este indicador y generar Se ha demostrado que la provisión excesiva de energía
estrategias para evitar la disminución del AF durante se relaciona con un aumento de los eventos de hiperglu-
la estancia en la UCI podría prevenir el desarrollo de cemia y de requerimientos de insulina(21-23), por lo que
debilidad en el sentido en que, a mayor AF, mayor masa proveer cantidades de energía de acuerdo con las reco-
muscular y mejor funcionalidad, pero aún se requieren mendaciones de las sociedades internacionales como la
investigaciones sobre su asociación. Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo
(ESPEN), que sugiere un aporte de 20-25 kcal/kg de
Control de hiperglucemias peso corporal/día(23) o 25-30 kcal/kg de peso corpo-
ral/día sugerido por la Asociación Estadounidense de
Se han establecido recomendaciones de un objetivo de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN)(24), podría
glucosa en sangre entre 140 y 180 mg/dL en pacientes mejorar esta condición. Así mismo, limitar el aporte de
en estado crítico; sin embargo, los episodios de hiper- glucosa por vía parenteral o hidratos de carbono de la
glucemia son comunes durante la enfermedad crítica, nutrición enteral (NE) a < 5 mg/kg/min podrían con-
incluso en pacientes sin diagnóstico previo de diabe- tribuir con el control glicémico(23). Es importante consi-
tes(18). La hiperglucemia es a menudo consecuencia derar durante la prescripción de la terapia nutricional las
de la presencia de inflamación junto con una mayor fuentes energéticas no nutricionales como el propofol
gluconeogénesis hepática e inmovilización prolongada, y las soluciones glucosadas para evitar la sobrealimen-
lo que disminuye la captación periférica de glucosa tación(22,23,25). La Organización Mundial de la Salud
por parte del músculo esquelético, y esto resulta en un (OMS) ha reportado que el consumo de azúcares sim-
aumento de la concentración de glucosa en la sangre(19). ples impacta en el incremento de niveles de glucosa
La hiperglucemia se ha asociado con peores resulta- en sangre, por lo cual sugiere un consumo de azúcares
dos clínicos, incluido un aumento de las complicacio- simples < 10 % del aporte calórico total con el fin de
nes infecciosas, de la mortalidad y de la incidencia de mejorar los niveles de glucemia(26); por consiguiente, una
DA-UCI debido a su asociación en el desarrollo de neu- estrategia adicional que podría contribuir con la terapia
ropatías periféricas como disfunción y degeneración médica para el control de hiperglicemia sería basarse en
axonal(18). Dado que la fructosa cinasa no se expresa en esta recomendación al momento de prescribir la NE,
el tejido nervioso, puede producirse una acumulación evitando suplementos orales nutricionales con aportes
de grandes cantidades de fructosa en las células nervio- elevados de azúcares simples; sin embargo, no existen
sas, que resulta en un estado hiperosmótico intracelular estudios que sustenten esta recomendación.
que causa inflamación, degeneración y necrosis de las
células nerviosas(20). Promotores de autofagia
La optimización del control glucémico puede dis-
minuir la probabilidad de desarrollar polineuropatía Diversos mecanismos son necesarios para mantener
de enfermedad crítica, según lo reportado por varios la homeostasis a nivel celular y tisular de todo el orga-
124
nismo(27), uno de ellos es la autofagia, proceso cata- tinua, por lo que se ha considerado como un posible
bólico encargado de descomponer, destruir y reciclar factor de riesgo de atrofia muscular(31).
proteínas y organelos celulares (mitocondrias, prin- Parece justificada y prometedora una mayor inves-
cipalmente) viejos, dañados o anormales para apoyar tigación dirigida al aporte de nutrientes y el tipo de
en el correcto metabolismo celular(12,27,28); es necesaria infusión de la NE como activadores de la autofagia(27,35).
para la preservación de tejidos metabólicamente activos Se desconoce la dosis ideal de cada macronutriente
como el músculo esquelético(29), además de tener gran- necesaria para optimizar este equilibrio; sin embargo,
des aportaciones al sistema inmunitario contribuyendo evitar sobrealimentar al paciente y controlar episodios
a la activación de la respuesta adaptativa; también par- de hiperglicemia pueden ser dos de los factores más
ticipa en diferentes tipos de enfermedades oncológicas, importantes que eviten la supresión de la autofagia. En
ya que contribuye con la preservación de la estabilidad la actualidad, la preservación de la autofagia es un argu-
genómica mediante la eliminación de especies reactivas mento pobre para suspender la terapia nutricional en el
de oxígeno y degradación de proteínas oncogénicas(26). paciente crítico(31,35).
Los resultados obtenidos en biopsias musculares reali-
zadas en pacientes críticos muestran una desregulación Deuda calórica
de la autofagia, que persiste hasta 6 meses posteriores
al alta hospitalaria, causa alteraciones fisiológicas y En comparación con otros tratamientos en los pacien-
patológicas en el músculo al existir una acumulación de tes críticos, la alimentación se sigue considerando una
organelos disfuncionales y presentarse un incremento intervención de menor prioridad por gran parte del
en la apoptosis, y resulta en una inminente distrofia equipo multidisciplinario dentro de la UCI, debido a la
muscular y mayor incidencia de DA-UCI(27,30), por falta de conocimiento de su impacto sobre el pronóstico
lo que mantener una autofagia equilibrada podría ser del paciente y sus beneficios clínicos; por esta razón, el
importante para mantener el recambio normal en el ayuno injustificado durante la estancia hospitalaria suele
músculo esquelético(30). ser muy común en la mayoría de las UCI del mundo(36).
Se ha documentado que la autofagia es activada como La relación entre el ayuno hospitalario y los desenlaces
respuesta a la inflamación, hipoxia/isquemia, estrés del clínicos no ha sido bien establecida, por lo que en los
retículo endoplásmico, estrés oxidativo y daño mitocon- últimos años ha incrementado el interés sobre su estudio,
drial(31). Se han propuesto algunos agentes nutricionales un indicador que puede ser de ayuda para identificar los
promotores de la autofagia en individuos sanos, entre efectos adversos del ayuno hospitalario es el cálculo de la
los que se destacan la restricción calórica, reducción de deuda calórica acumulada (DCA)(37).
hidratos de carbono(27,32) y ayuno intermitente, aunque El déficit calórico o la DCA se define como la dife-
la duración del intervalo de ayuno necesario para activar rencia entre la provisión y el requerimiento energético
la autofagia en pacientes críticos sigue sin estar clara(27); diario sugerido por las diferentes sociedades interna-
sin embargo, no hay evidencia científica que respalde cionales. Suele ser ocasionado por la prescripción de
el uso de alguna de ellas en el paciente crítico(32). Por ayunos prolongados sin justificación, interrupción de
otro lado, se ha identificado que la presencia de insu- la NE por disfunción gastrointestinal o procedimien-
lina y nutrientes, principalmente aminoácidos, inhibe la tos médicos(1,36). Las medias de DCA suelen ser muy
autofagia(27),lo cual no solo exacerba la pérdida muscu- heterogéneas: se han reportado medias de 411 kcal/
lar durante la respuesta al estrés, sino que también está día(38) hasta de 1270 kcal/día(2) durante la primera
involucrada en la patogenia de muchas miopatías. Por lo semana de soporte nutricional, así como DCA de 18
tanto, detectar factores que contribuyen a optimizar la 242 kcal durante toda la estancia hospitalaria(38). Se han
autofagia sería de ayuda para mantener el recambio nor- reportado resultados adversos en los pacientes críti-
mal en el músculo esquelético(30). cos con alta DCA como el aumento de la mortalidad,
Existe controversia con respecto al beneficio clínico incremento en la duración en la UCI y el período bajo
de la infusión intermitente o continua en el paciente VMI(39), así como con un mayor riesgo de desarrollar
crítico; hasta el momento no se han encontrado dife- DA-UCI(40).
rencias significativas en la activación de autofagia entre La provisión de más del 80 % de los requerimientos
ambas(33,34). Sin embargo, se ha documentado mayor energéticos en la primera semana ha mostrado disminuir
desregulación de la autofagia en aquellos pacientes en la mortalidad y mejorar las puntuaciones de calidad de
estado crítico alimentados con NE en modalidad con- vida física a los 3 meses posteriores al egreso de la UCI,
125
según lo reportado por Wei X y colaboradores, quienes Declaración de autoría

compararon dos grupos de pacientes en estado crítico
bajo VMI que recibían < 50 % frente a > 80 % del requeri- Los autores de esta investigación declaramos que con-
miento calórico durante la primera semana en la UCI(41). tribuimos de manera homogénea en la concepción y el
Por otro lado, Fetterplace K y colaboradores observaron diseño del trabajo de revisión narrativa. El presente tra-
que por cada 1000 kcal de DCA los participantes presen- bajo es de nuestra autoría, no contiene material escrito
taban un riesgo aproximadamente dos veces mayor de por otra persona, salvo quienes están debidamente
DA-UCI, pérdida de masa libre de grasa, en promedio referenciados en el texto.
de 1,3 kg, y disminución de 0,6 puntos en la prueba de
función física en cuidados intensivos(39). Conflictos de interés
No existe una recomendación sólida sobre la DCA Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
que se deba evitar en el paciente crítico; sin embargo, se
ha documentado que el cúmulo de un déficit de más de Fuente de financiación
10 000 kcal induce a la pérdida de tejido magro(2), por
lo cual, mantener DCA menores a 10 000 kcal durante El presente estudio no tuvo financiación.
la estancia en la UCI podría contribuir a reducir la pér-
dida de masa muscular y, por ende, disminuir el desa- Referencias bibliográficas
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Oral intake in the critically ill patient: the first thing to think about
Via oral no paciente criticamente doente: a primeira coisa em que pensar
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Recibido: 31 de diciembre de 2022. Aceptado para publicación: 9 de febrero de 2023

Publicado en línea: 9 de febrero de 2023.

Aunque la mayoría de guías clínicas Although most of the nutrition guideli- Embora a maioria das directrizes clínicas
de nutrición en el paciente críticamente nes in critically ill patients focus on enteral sobre nutrição no doente crítico falem so-
enfermo hablan mayoritariamente de nu- or parenteral nutrition, little attention has bretudo de nutrição enteral e parenteral,
trición enteral y parenteral, poca impor- been given to the main nutrition route for pouca importância tem sido dada à princi-
tancia se ha brindado a la principal vía de the human being: the oral route. Even so, pal via de alimentação nos seres humanos:
alimentación en el ser humano: la vía oral. oral feeding should not be taken lightly. a via oral. Esta via não deve ser tomada de
Dicha vía no debe ser tomada a la ligera, In this narrative review we show multiple ânimo leve, e esta revisão narrativa apre-
por lo que en la presente revisión narra- important scenarios for the assessment of senta múltiplos cenários de importância
tiva se muestran múltiples escenarios de the safe start and adequacy of oral feeding para a avaliação do início seguro e da ade-
importancia para la evaluación del inicio in the critically ill adult patient. quação da ingestão alimentar no adulto
seguro y suficiencia de la ingesta de ali- The particular role that food plays in gravemente doente.
mentos en el adulto críticamente enfermo. each individual as a vehicle of sensations, A importância particular que cada in-
No se debe olvidar la importancia par- memories and feelings must not be disre- divíduo atribui à alimentação, que é um
ticular que cada individuo le otorga al ali- garded. Important also is to underscore veículo de sensações, memórias e sen-
mento, que es un vehículo de sensaciones, the significant role of oral feeding in the timentos, não deve ser esquecida, para
recuerdos y sentimientos, adicional a la rehabilitation phase of a critical illness or além da importância da via oral na fase
importancia que adquiere la vía oral en la after the critical period is over. de reabilitação da condição crítica ou pós-
fase de rehabilitación de la condición crí- The present review explores different crítica. Esta revisão explora diferentes con-
tica o poscrítica. En la presente revisión se conditions associated with the initiation of dições associadas à iniciação da via oral na
exploran diferentes condiciones asociadas the oral route in the ICU in order to guide UCI, a fim de orientar os clínicos na toma-
al inicio de la vía oral en la UCI con el fin clinicians in making decisions about its ini- da de decisões sobre a sua iniciação, num
de guiar a los clínicos en la toma de deci- tiation, in a context of equal importance as contexto de igual importância como o
siones sobre su inicio, en un contexto de the fulfillment of nutritional goals in order cumprimento dos objectivos nutricionais,
igual importancia como el cumplimiento to attenuate malnutrition. a fim de atenuar a desnutrição.
de las metas nutricionales con el fin de Keywords: Nutrition; Oral Route;
Palavras-chave: nutrição, via oral, pacien-
atenuar la desnutrición. Critical Patient.
te criticamente doente.
Palabras clave: nutrición, vía oral, pacien-
te crítico.
1
Jefatura de Nutrición, Hospital San Ángel Inn Universidad. Ciudad de
*Correspondencia: Carlos Alfredo Galindo Martín.
México, México. [email protected]
2
Pasante de servicio social, Hospital San Ángel Inn Universidad. Ciudad de
México, México.
INTRODUCCIÓN vómito, así como la prescripción de dietas terapéuticas.

Se reportó una prevalencia de desnutrición por valora-
Existe una cantidad considerable de guías sobre terapia ción global subjetiva (VGS) del 44 %, lo cual representa
médica nutricional en el paciente críticamente enfermo, un grupo en mayor riesgo sin lograr metas(6).
las cuales orientan al clínico sobre la aproximación en el Jarden y colaboradores evaluaron el consumo dieté-
aporte, vía y manejo nutricional en dicha población(1-3). tico en pacientes después de una enfermedad crítica y
Aun así, se ha dejado a un lado aquella población que mostraron que el 60 % de ellos no tuvo ingesta mayor
preserva o reinicia la vía oral durante su estancia en la a 1/3 parte de las comidas del menú, esto incluso de
unidad de cuidados intensivos (UCI), los cuales pue- manera temprana durante la estancia en la UCI (1-2
den estar en riesgo de no recibir el aporte adecuado y, días) y se prolongó a etapas mayores de 5 días y de reha-
en consecuencia, presentar desnutrición o progresión bilitación con 25 % de los pacientes con ingesta insufi-
de la misma(4). ciente. Una barrera encontrada para el logro de metas
La alimentación por vía oral en el paciente en áreas fue la incapacidad física para alimentarse por sí solo en
críticas es un tema menos estudiado y, por tanto, con un 26 % de los pacientes(7).
menor prescripción que las intervenciones de nutri- Moisey y colaboradores observaron la ingesta de
ción enteral (NET) y parenteral (NPT) como vía de pacientes hasta 14 días después del retiro de VMI. Se
administración de nutrientes. Aunque la alimentación enfocaron en aquellos pacientes en los que la vía oral era
es un derecho de todo ser humano, es un medio cultu- la única ruta de aporte nutricional; la cobertura de calo-
ral y emocional para cada persona, por lo que la evalua- rías y proteína se cuantificó en un 27 % y 47 %, respectiva-
ción de la alimentación oral en el paciente críticamente mente. Dicho aporte se observó menos que en aquellos
enfermo es un deber de los clínicos(5). pacientes que recibieron terapia médica nutricional por
En la presente revisión se exploran diferentes condi- una sonda de alimentación con o sin aporte oral conco-
ciones asociadas al inicio de la vía oral en la UCI con el mitante. Las principales barreras para lograr una mayor
fin de guiar a los clínicos en la toma de decisiones sobre ingesta referidas por los participantes fueron la falta de
su inicio, en un contexto de igual importancia como el apetito, saciedad temprana y cambios en el gusto(8).
cumplimiento de las metas nutricionales con el fin de Chapple y colaboradores se enfocaron en aquellos
atenuar la desnutrición. pacientes que no requirieron VMI durante su estancia
Se ha estructurado dicha revisión exponiendo un en la UCI, evaluaron la ingesta en los primeros 5 días de
escenario, para posteriormente hacer un análisis de la estancia o alta del servicio. Se encontró que el 60 % de
evidencia y, finalmente, presentar las consideraciones los pacientes recibió una dieta sólida durante el período
sugeridas para la aproximación nutricional en cada uno de estudio, el resto progresó a dietas sólidas, semisóli-
de los mismos. das, líquidos y 1 paciente permaneció en ayuno; a su
vez, 1 paciente recibió complemento oral. Con una
VÍA ORAL
ingesta promedio de 42 % de las metas calóricas y 35 %
Aunque durante los últimos años se ha priorizado el de las metas proteicas, el 29 % de los pacientes refirió
papel de la nutrición en los pacientes en estado crítico, como principal barrera la falta de apetito y el 44 % no
poco se ha hablado acerca de las dificultades a las que se logró referir la causa de ingesta baja(9).
enfrentan estos pacientes que progresan a la vía oral, no Rougier y colaboradores en un estudio de observación
solo desde el punto de vista de la disfagia, sino también compararon el aporte nutricional por diferentes rutas entre
de las decisiones que se toman por parte del equipo de pacientes durante su estancia en la UCI hasta el alta de la
salud, como las restricciones de ciertos alimentos. misma. Se observó un mayor déficit de calorías y proteína
Peterson y colaboradores evaluaron el porcentaje de en aquellos pacientes con vía oral únicamente comparado
cumplimiento de requerimientos nutricionales por vía con NET o NPT aunado a la vía oral o como medida
oral a lo largo de una semana después del retiro de la única. En igual comparación, una menor proporción de
ventilación mecánica invasiva (VMI). El promedio de dichos pacientes logró más del 80 % de requerimientos
cumplimiento de metas nunca excedió el 55 % de los con un promedio de 9,7 kcal/kg y 0,35 g/kg de proteína,
requerimientos y el 44 % de los pacientes en terapia muy por debajo de lo recomendado por múltiples guías.
intensiva nunca consumió más del 75 %. Las principa- Cabe mencionar que el 12 % de los pacientes no recibió
les barreras detectadas para lograr una meta de reque- ningún aporte en lo absoluto y 1 paciente en el grupo de
rimientos ≥ 75 % fueron la falta de apetito, náusea y vía oral recibió complemento oral(10).
130
Ridley y colaboradores observaron el cumplimiento provocar en el paciente al limitarse la variedad de ali-

de metas nutricionales en un grupo de pacientes hasta mentos o el poco apego al uso de complementos orales
el día 28 después de la estancia en la UCI. La principal y, por tanto, la reducción de la ingesta(4). De la misma
ruta de nutrición en dicho grupo fue la vía oral única- forma, se ha visto que la provisión adicional de suple-
mente (55 %) con un aporte de 37 % de calorías y 48 % mentos alimenticios por vía oral puede ser insuficiente
de proteína por esta modalidad, a comparación de un para alcanzar los requerimientos de estos pacientes(11).
104 % y 99 % cuando se utilizó NET conjuntamente. Sin embargo, es importante considerar su consumo si
Así mismo, aquellos pacientes que recibieron comple- los requerimientos nutricionales no se pueden cumplir
mentos orales lograron un 73 % de las calorías y 68 % con alimentos regulares(16) y la opción de iniciar o con-
de proteína, aunque insuficiente de igual manera(11). tinuar con la NET en caso de que no sea posible que el
Merriweather y colaboradores exploraron el apetito paciente cubra más del 60 % de sus necesidades energé-
de pacientes en la etapa de rehabilitación en pacientes ticas y proteicas por la vía oral a pesar de la educación
a 1 semana del alta de la UCI hasta 3 meses después. y el uso de suplementos alimenticios(17), dado que una
Con la escala visual análoga (escala horizontal de 10 aproximación nutricional no se guiará únicamente en
cm, de menor a mayor apetito), en términos generales la seguridad de la ingesta (ausencia de disfagia) sino
la media de apetito se observó por debajo de 5 cm, aun- aunada a la adecuación a metas nutricionales acorde a
que incrementó con el tiempo de 4,3 a 7,1 cm durante la etapa de la enfermedad (temprana frente a crónica
el período de observación. Se observaron correlaciones o de rehabilitación). Incluso se puede considerar un
negativas débiles con el tiempo de estancia hospitalaria acceso enteral a largo plazo (gastrostomía, yeyunosto-
y los niveles de proteína C-reactiva, lo que sugiere que mía) en caso de esperar que la terapia nutricional dure
el apetito es menor en pacientes con hospitalización más de 4 semanas(18).
prolongada e inflamación persistente(12).
Aunque los estudios provenientes de la encuesta DISFAGIA POSEXTUBACIÓN
Nutrition Care Day no se basan plenamente en pacien-
tes críticamente enfermos, nos han mostrado ciertas Un factor de suma importancia a evaluar antes del ini-
asociaciones de la ingesta oral y resultados clínicos. En cio de la vía oral es la capacidad de transportar líquidos
dichos estudios se ha observado en pacientes fuera de y alimentos hacia el tracto digestivo. El concepto de
áreas críticas una prevalencia del 23 % de ingesta ≤ 25 disfagia es en términos generales la incapacidad para
% de los alimentos ofrecidos, que muestra una mayor lograr dicha tarea. Dicha condición engloba una amplia
estancia hospitalaria y mortalidad que aquellos pacien- gama de mecanismos, que resultan en un incremento
tes con una ingesta ≤ 50 %. Asociado al estado nutri- del riesgo a deshidratación, desnutrición debido a baja
cional, un 55 % de los pacientes con desnutrición logró ingesta oral y neumonía por aspiración(19).
consumer ≤ 50 % de sus alimentos, y refirieron la falta Aunque en condiciones neurológicas como eventos
de apetito como la mayor barrera. Incluso se observó vasculares cerebrales, esclerosis múltiple, enfermedad
una asociación entre la modificación de la textura de de Alzheimer y Parkinson, entre otros, se han hecho
alimentos y la ingesta reducida, sin dejar pasar que hasta recomendaciones sobre la evaluación de la deglución y
un tercio de los pacientes que recibieron complemento se consideran como poblaciones con alto riesgo de dis-
o dietas especiales mantenía la ingesta de alimentos por fagia(20), la disfagia posextubación (DPE) se considera
debajo del 50 %(13,14). una entidad poco evaluada y, por tanto, poco abordada,
Una mayoría de pacientes experimenta falta de ape- con los resultados negativos previamente menciona-
tito, náusea, vómito, debilidad para comer, disgeusia a dos. Incluso se podría considerar un círculo vicioso en
causa de ciertos medicamentos e incluso sequedad oro- el que la DPE incrementa el riesgo a debilidad adqui-
nasal asociada a oxigenoterapia, dificultad para respirar y rida en la UCI y posteriormente dicha debilidad impide
fatiga, lo que puede limitar el consumo de alimentos(15). la ingesta adecuada, en detrimento de la condición
Como parte de las estrategias para mejorar la admi- general(21-23).
nistración de energía a los pacientes por medio de la vía Incluso en pacientes sin previa historia de trastornos
oral se ha recomendado la modificación de texturas, de la deglución o enfermedades neurológicas, el hecho
el enriquecimiento de los alimentos y la indicación de de requerir VMI se considera un factor de riesgo para
suplementos por vía oral. Sin embargo, dichas estrate- disfagia. Se han considerado el trauma orofaríngeo y
gias se ven afectadas por la insatisfacción que puede laríngeo, debilidad, disminución de la sensibilidad,
131
estado neurológico alterado (incluido delirio) y la falta tener dicha condición y remarcó la evaluación sistemá-
de sincronización entre la ingesta y la respiración, como tica en cada paciente después de la extubación(29).
posibles causas de DPE(22,24). See y colaboradores realizaron un estudio de dos
Schefold y colaboradores, mediante la evaluación fases, en el que evaluaron los resultados de la imple-
de deglución en las primeras 3 horas de extubación, mentación de un protocolo de tamizaje de disfagia en
observó una prevalencia de DPE del 12,4 % (1304 pacientes extubados dirigido por el personal de enfer-
pacientes en total). A su vez, al alta de la UCI dicha mería, el grupo control se trató de la fase donde no
prevalencia disminuyó a 10,3 % y en el 60,4 % de estos se realizaban pruebas de deglución en lo absoluto. El
pacientes se continuó observando disfagia al alta hospi- equipo de enfermería recibió capacitación por un tera-
talaria. Aquellos pacientes con DPE mostraron mayo- peuta del lenguaje y llevaron a cabo el tamiz de deglu-
res días de estancia, ventilación mecánica, uso de NET ción al menos una hora después de la extubación, con
y se asoció con mayor mortalidad a 28 días (riesgo rela- el suministro de agua por vía oral (hasta 60 mL) y con
tivo [RR] 2,67; intervalo de confianza [IC] del 95 %: la determinación del éxito o fracaso mediante signos de
1,29-5,51)(25). disfagia o aspiración. Dicho protocolo incrementó al
Zuercher y colaboradores han realizado múltiples doble la probabilidad de ingesta oral al alta de la UCI
estudios relacionados con DPE, e igualmente han lla- (odds ratio [OR]: 2,27; IC 95 %: 1,13-4,54), disminuyó
mado a los clínicos a evaluar de manera sistemática un 80 % el riesgo de neumonía por aspiración (OR:
dicha condición con los algoritmos propuestos. Se ha 0,20; IC 95 %: 0,07-0,60) y la disminución del 25 % de
sugerido llevar a cabo dicha evaluación al pie de cama estancia hospitalaria(30).
incluso en menos de 3 horas después de la extubación, Una vez determinada la ingesta segura e iniciada la
pero se excluyen a aquellos pacientes con lesiones eso- alimentación oral, es de suma relevancia monitorizar
fágicas, ayuno por otros motivos o extubación como la ingesta, de manera que se realicen intervenciones a
medida de cuidados al final de la vida. A su vez, es tiempo para propiciar el logro de las metas nutriciona-
importante evaluar previamente la capacidad de cada les. Dichas intervenciones podrán ir desde la liberación
paciente para realizar la prueba, como poder mante- de restricciones, cambio de horarios, modificación de
nerse despierto por más de 15 minutos, seguir órdenes los platillos a ofrecer, educación al paciente y cuida-
sencillas, manejar secreciones, sacar la lengua, toser y dores, hasta el uso de NET o NPT complementaria,
mantenerse erguido (con o sin ayuda). Múltiples prue- dependiendo de cada caso(19). De igual manera, es
bas se basan en la capacidad de poder tomar agua sin importante tener en mente que la deglución segura
signos de aspiración como tos, babeo, asfixia o cambios mediante el cambio de textura de alimentos es solo un
de voz (voz de caballo) durante y hasta un minuto des- factor a considerar cuando la meta es la rehabilitación
pués de la prueba. Se ha sugerido el uso de volúmenes posterior a la enfermedad crítica; previamente men-
grandes (90-100 mL) en un solo trago o en tragos cionado, se han relacionado dichas modificaciones con
consecutivos(26). De pasar la prueba se podrá iniciar la la ingesta reducida, por lo que aquellos pacientes con
vía oral, o de lo contrario, proceder a mantener ayuno modificación de textura podrán ser considerados como
por vía oral y preferir las evaluaciones de mayor espe- de alto riesgo de presentar desnutrición o progresión
cialidad como la endoscopia flexible o el estudio de de la misma.
la deglución por videofluoroscopia(22,27,28). A su vez es
recomendado la progresión de la consistencia de los VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Y
alimentos de manera escalonada, siguiendo los mismos CÁNULAS DE ALTO FLUJO
criterios de éxito o fracaso previamente mencionados.
Es decir, se puede iniciar con 5ml e incrementar de La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y el
10 a 20 mL de líquidos orales como prueba. Se puede uso de cánulas nasales de alto flujo (CNAF) son una
avanzar de líquidos a néctar, posteriormente a papillas forma de soporte ventilatorio administrado sin la
y sólidos consecuentemente(24). necesidad de intubación endotraqueal; actualmente es
Mediante un estudio observacional en pacientes que un tratamiento de elección para una gran proporción
requirieron VMI, incluidos 933 con diagnósticos médi- de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
cos y quirúrgicos, el mismo grupo observó que la pre- con la reducción del uso de VMI. El aporte nutricio-
sencia de DPE incrementó al doble la mortalidad a un nal durante estos tratamientos sigue siendo un tema
año, lo que demostró el impacto a largo plazo que puede controversial al cual no se le ha dado aún la debida
132
atención. Múltiples aspectos sobre dichas terapias se observó vómito únicamente en aquellos pacientes con
oponen al inicio de la vía oral (incluso enteral), puesto dicha terapia, e igualmente en este grupo hubo mayor
que debido a la logística de la VMNI la vía oral no proporción de pacientes con tapones de mucosidad,
será posible mientras dicho dispositivo esté colocado. aspiración, complicaciones de la vía aérea y menor pro-
Igualmente, el deterioro respiratorio puede ser inmi- babilidad de alta hospitalaria. No se observó una corre-
nente, en caso de presentarse, se requeriría en la mayo- lación entre la modalidad de terapia médica nutricional
ría de casos el escalamiento a VMI, y se decide el ayuno con requerimiento de VMI o mortalidad(34).
al iniciar la VMNI. De igual manera, dicho deterioro es A pesar de que en la VMNI existen ciertas limita-
temido debido a una posible dilatación gástrica por aire ciones para alimentar, se ha visto que el uso de pun-
y alimentos, lo que limita la movilidad diafragmática o tas nasales de alto flujo son una buena alternativa de
por el esfuerzo y retiro del dispositivo requerido para soporte ventilatorio, y además permite que el paciente
alimentarse(31). se alimente de manera adecuada. En su estudio retros-
Mediante un estudio observacional multicéntrico pectivo, Leder y colaboradores evaluaron la vía oral
que incluyó a 1075 pacientes bajo VMNI por al menos 2 en 50 pacientes con una CNAF de los cuales el 78 %
días, Terzi y colaboradores documentaron que durante de ellos iniciaron la vía oral, dichos pacientes la tole-
las primeras 48 horas de dicho tratamiento el 57,8 % no raron sin problemas. El inicio de la vía oral se decidió
recibió aporte nutricional alguno, 2,6 % y 6,9 % recibie- con base en la estabilidad respiratoria, definida como
ron NET y NPT exclusiva, y dejaron a un 32,7% con un flujo estable de 1-50 L/min, manejo de secrecio-
vía oral únicamente. Al comparar con el ayuno, el uso nes adecuado, estado mental suficiente para participar
de la vía oral se mostró como protector a la necesidad en la alimentación, sin disfagia por el tamiz de 3 Oz y
de VMI (RR: 0,5; IC 95 %: 0,3-0,7), mientras que los considerando la tolerancia como la ingesta sin datos de
demás métodos de terapia médico-nutricional se mos- disfagia o aspiración (tos, deterioro respiratorio, entre
traron como factores de riesgo a dicho resultado (NPT, otros). La decisión de dicha vía fue determinada por
RR: 1,07; IC 95 %: 1,00-2,7, y NET, RR: 2,1; IC 95 %: evaluación del equipo médico y de enfermería en 34 de
1,1-4,2). El uso de NET se asoció a mayor mortalidad a ellos y 5 basados en el tamiz de deglución. El resto de
28 días (RR: 2,3; IC 95 %: 1,2-4,4), menores días libres los pacientes permaneció en ayuno debido a problemas
de ventilación y en conjunto con NPT, un mayor riesgo respiratorios y evitaron la evaluación de la deglución o
de neumonía asociada a ventilación mecánica (NPT, el inicio de la alimentación oral. No se evaluó el estado
RR: 2,9; IC 95 %: 1,1-7,4, y NET, RR: 6,9; IC 95 %: nutricional ni la ingesta, pero a su favor se mostró una
2,1-22,3). Queda por esclarecer el método y tiempo forma segura de iniciar la vía oral en pacientes con
adecuados de terapia médica nutricional en dicha CNAF(35).
población(32). Zerbib y colaboradores exploraron el aporte nutri-
Reeves y colaboradores evaluaron la ingesta de cional en 40 pacientes durante el tratamiento con
pacientes durante VMNI con una escala visual análoga CNAF por al menos 2 días consecutivos. Se utilizó NET
de ingesta (0,1/4,2/4,3/4,1 de los alimentos y bebi- de acceso pospilórico en aquellos pacientes con estado
das). Tres cuartos de los pacientes recibieron menos de conciencia disminuido, gastroparesia, reflujo gas-
del 80 % de sus requerimientos durante el período de troesofágico, mayores de 70 años o incapacidad de pro-
observación. La vía oral exclusiva, mayor tiempo bajo teger la vía aérea. Aquellos pacientes que iniciaron la vía
VMNI, mayor gravedad e índice de masa corporal fue- oral mostraron valores en escalas de gravedad menores
ron asociados a un menor cumplimiento de metas. De y reciben mayor cantidad de calorías y proteína (600
forma alarmante, el estado nutricional (desnutrición kcal/día y 22 g/día) en comparación con el resto de
moderada a grave) fue asociado a una menor ingesta las modalidades de soporte, solo es significativamente
durante la VMNI. Esto remarca la combinación de des- mayor el aporte proteico. No se observó una diferencia
nutrición y el uso único de vía oral con un mayor riesgo en la falla de terapia que requiere VMI y mortalidad,
de ingesta reducida en una población vulnerable a pro- aunque el grupo de vía oral mostró una menor estancia,
gresión de desnutrición y sus consecuencias(33). y estos son los pacientes menos graves(36).
Kogo y colaboradores evaluaron a 150 pacientes bajo Dentro de las posibilidades de cada centro, se ha reco-
VMNI por > 48 horas y reportaron complicaciones al mendado que en aquellos pacientes con desnutrición se
utilizar NET durante dicha terapia, luego de dividir a preferirá el uso de CNAF sobre VMNI con el fin de pro-
la población en aquellos con o sin NET (vía sonda). Se mover la ingesta o terapia médica nutricional vía NET(31).
133
En condiciones donde el deterioro respiratorio sea pro- La presencia de una traqueostomía se ha asociado
gresivo o inminente, se prefiere mantener el ayuno con el con un mayor riesgo de disfagia y aspiración, aunado a
fin de evitar aspiración durante el abordaje de la vía aérea. posibles lesiones y pérdida de sensibilidad y debilidad
De igual importancia se encuentra la evaluación inicial adquiridas en la UCI(41,42), por lo que la valoración de
de la seguridad, en la que se toma en cuenta el estado la deglución es un paso determinante en el inicio de la
neurológico, la estabilidad en el estado respiratorio, la vía oral.
capacidad de proteger la vía aérea o manejar secreciones, Existe controversia sobre el proceso de dicha evalua-
y se utilizan herramientas tamiz como la previamente ción al pie de la cama mediante métodos simples. Se
mencionada para evaluar la deglución(37). ha propuesto realizar el tamiz de deglución o alimenta-
En caso de requerir VMNI sin posibilidad de CNAF, ción formal con el balón de traqueostomía desinflado,
la evaluación de la vía oral suma a lo previamente reco- y aun así se admite la falta de evidencia actual(43). En
mendado la capacidad de poder retirar el dispositivo la práctica diaria se puede observar la realización de la
para propiciar la alimentación oral al menos 15 a 20 prueba modificada de tinte azul de Evans, la cual con-
minutos con el fin de fomentar la alimentación oral. siste en la administración de colorante líquido azul por
El uso de una sonda de alimentación puede ser com- vía oral con la observación de secreciones aspiradas o
plicado (aunque no imposible) debido a que se corre expectoradas en las 24 a 48 horas posteriores, y la pre-
el riesgo de fugas de aire, lo que disminuye la efectivi- sencia de dicho tinte en las mismas indicará aspiración.
dad de la VMNI; dicha aproximación puede conside- Igualmente, con la misma controversia se ha aceptado
rarse en pacientes con deterioro neurológico, disfagia la poca confiabilidad de dicha prueba y se prefiere una
o ingesta menor del 50 % por vía oral. Existen dispo- valoración instrumental con endoscopia flexible, como
sitivos que permiten el acoplamiento de una sonda, parte de una aproximación multidisciplinaria(44,45). No
aunque su disponibilidad es escasa. En ciertos casos se hay que olvidar que en casos donde los signos de disfa-
podrá evaluar el inicio de NPT considerando el tiempo gia y aspiración son evidentes, el método de nutrición
esperado de VMNI, la incapacidad de vía oral/enteral podría cambiar a la NET.
y estado nutricional, mediante un enfoque individuali- Aunque en el presente escenario el uso de la vía oral
zado de atención(37). puede requerir un mayor nivel de investigación, su ini-
cio podría ayudar al paciente en relación con el estado
VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA de ánimo y la satisfacción de ingerir alimentos. Aun así,
hasta una cuarta parte de estos pacientes puede presen-
Un grupo de importancia en las UCI es aquellos pacien- tarse con debilidad por desgaste. Incluso la presencia de
tes que requieren la realización de una traqueostomía. traqueostomía se ha propuesto como parte de la defini-
La decisión de colocar dicho dispositivo puede ser ción de enfermedad crítica crónica(39). En dicha pobla-
debido a un estado neurológico alterado, obstrucción ción se ha sugerido el logro de metas completas, con
de la vía aérea (p. ej. tumoración), enfermedad crítica dosis altas de proteína y calorías (> 1,5 g/kg y 30 kcal/
sin posibilidad de retiro de VMI, cirugía de cabeza y kg) con el fin de promover la recuperación(46,47). En
cuello, entre otras(38,39). Dichas causas son el principal consecuencia, se debe continuar con la monitorización
factor a evaluar para el inicio de la vía oral, ya que, en de ingesta, de manera que se pueda actuar oportuna-
casos de obstrucción, deterioro neurológico o proce- mente para lograr las metas nutricionales adecuadas, e
dimientos quirúrgicos, una opción más viable podrá incluso considerar el uso de NET concomitantemente
ser la NET. Por el contrario, en pacientes sin obstruc- con la vía oral(16).
ción y con estado de alerta preservado, se proseguirá
la evaluación de la vía oral, siempre en un contexto de CONCLUSIÓN
colaboración multiprofesional que incluye médicos de
diferentes especialidades, enfermería, terapeutas del Se cree comúnmente que el concepto de nutrición en el
lenguaje, terapeutas respiratorios, equipo de nutrición, paciente críticamente enfermo engloba las modalidades
rehabilitación, entre otros. La inclusión de equipos y NET y NPT. Aunque una gran parte de dicha población
protocolos estandarizados ha demostrado tener mayor recibe nutrientes por dichas vías, existe otra proporción
efectividad en el reinicio de la vía oral y decanulación de pacientes que deben usar la vía oral. Como en cual-
en este grupo de pacientes(40). quier decisión en el ámbito clínico, la elección de la vía
134
oral debe estar basada en la evaluación de su seguridad, Agradecimientos

con la disminución de los posibles riesgos asociados
ante la presencia de múltiples factores, los cuales hemos Ninguno que declarar.
revisado a lo largo de este escrito (Figura 1).
De igual importancia es la evaluación de la tolerancia Declaración de autoría
y adecuación del soporte acorde a la etapa de la enfer- Galindo-Martín, Flores-Méndez, Haro-Marsh y
medad crítica y al estado nutricional. Se deben evaluar y Blancarte-Espinal contribuyeron igualmente a la con-
consensuar las medidas necesarias para lograr las metas cepción y diseño de la investigación; Galindo-Martín
nutricionales acordes a la etapa de la enfermedad crítica, contribuyó al diseño de la investigación; Galindo-
con énfasis en su cumplimento en las poblaciones más Martín, Flores-Méndez, Haro-Marsh y Blancarte-
vulnerables como pacientes con enfermedad crítica cró- Espinal contribuyeron a la adquisición y análisis de los
nica, en fase de rehabilitación o con desnutrición(16,47). datos; Galindo-Martín, Flores-Méndez, Haro-Marsh y
El ser humano no solo recibe nutrientes mediante Blancarte-Espinal contribuyeron a la interpretación de
la comida, también forma parte de su historia de vida, los datos y redactaron el manuscrito. Todos los autores
recuerdos, satisfacción y bienestar dentro de la adversidad. revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente res-
ponsables de garantizar la integridad y precisión del
PUNTOS CLAVE trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.
La alimentación por vía oral en el paciente en estado
crítico es un tema poco investigado. Conflictos de interés
Los alimentos no solo tienen función biológica para Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
el ser humano, también forman parte de las sensacio-
nes, recuerdos y sentimientos de cada persona. Fuentes de financiación
La evaluación de la vía oral en áreas críticas debe con-
siderar que esta sea segura y cumpla las metas nutri- El presente estudio no tuvo financiación.
cionales establecidas en el contexto de cada paciente.
Ingesta segura Ingesta completa
- Evalúe la ingesta diaria:

Estado neurológico:
-C onsidere que la modificación de textura
- Alerta
puede promover una ingesta baja
- Sigue órdenes sencillas
- Evite restricciones excesivas
- ¿ Las metas se cumplirán con un complemento

- ¿ Puede tomar 60-100 mL de agua sin tos, vía oral?
asfixia, cambio de voz? -C onsidere el soporte nutricional enteral o
- Traqueostomía: evaluación instrumental y por 1y2 parenteral (acorde al caso)
terapeuta del lenguaje -A un bajo soporte nutricional valore mantener
la vía oral
VMNI: ¿Por qué no logra las metas?

- ¿Deterioro respiratorio que requiera ayuno? - Apetito
3
- ¿Posibilidad de retiro para alimentarse? - Horarios
- ¿Posibilidad de colocar sonda de alimentación? - Ayuda para alimentarse
Figura 1. El concepto de vía oral en el paciente crítico. VMNI: ventilación mecánica no invasiva. Considere evaluar la deglución en todo
paciente previamente intubado y el deterioro neurológico, previa evaluación del estado de alerta. 1. Siempre considere usar la vía oral.
2. En pacientes conscientes con ingesta insuficiente valore la colocación de sonda de alimentación de inserción nasal. 3. En caso de
esperar el uso de sonda de alimentación mayor a 4 semanas evalué la colocación de acceso a largo plazo.
135
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137
Aplicaciones médico-nutricionales de la
impedancia bioeléctrica (BIA) en el paciente
críticamente enfermo: una revisión narrativa
Medical and nutritional applications of bioelectric impedance (BIA) in the
critically ill patient: A narrative review
Aplicações médico-nutricionais da impedância bioelétrica (BIA) no paciente criticamente
doente: uma revisão narrativa
Fernando José Pereira Paternina1*, Mateo Londoño Pereira1,2, Jeniffer Liliana Jáuregui Durán3,
Janeth Barbosa Barbosa4.


En la última década, la evaluación de Evaluation of body composition in Na última década, a avaliação da com-
la composición corporal en pacientes critically ill patients has become a key posição corporal em pacientes críticos
críticos se ha convertido en un elemento component over the last decade due to tornou-se um elemento chave devido à
clave debido a su relación con los resul- its relationship with clinical outcomes. sua relação com os resultados clínicos.
tados clínicos. La bioimpedancia (BIA) es Bioelectrical impedance analysis (BIA) is A bioimpedância (BIA) é uma ferramen-
una herramienta disponible para medir la one of the available tools for measuring ta disponível para medir a composição
composición corporal, promovida por su body composition, promoted for its low corporal, promovida por seu baixo custo,
bajo costo, seguridad y facilidad de uso cost, safety, and ease of use compared segurança e facilidade de uso em com-
en comparación con otros dispositivos. to other devices. There are a variety of paração com outros dispositivos. Existem
En el mercado existen diversos equipos BIA devices on the market that use diffe- diversos equipamentos BIA no mercado
de BIA que utilizan diferentes corrientes, rent currents, typically 50 kilohertz (kHz). que utilizam diferentes correntes, geral-
generalmente de 50 kilohercios (kHz). Hay There are several parameters for assessing mente 50 kilohertz (kHz). Existem vários
varios parámetros para conocer las condi- muscle conditions, including impedance, parâmetros para conhecer as condições
ciones musculares, como la impedancia, el phase angle (PhA), and the ratio between musculares, como impedância, ângulo de
ángulo de fase (PhA) y la relación entre la reactance (R) and resistance (Xc). PhA fase (PhA) e a relação entre reatância (R) e
reactancia (R) y la resistencia (Xc). El PhA measures muscle R and Xc and provides resistência (Xc). O PhA mede a R e a Xc do
mide la R y Xc del músculo, debido a que information about the quantity and state músculo, fornecendo informações sobre
proporciona información sobre la canti- of the skeletal muscle cell membrane. A a quantidade e o estado da membrana
dad y el estado de la membrana celular PhA value between 4.1° and 6° has been celular do músculo esquelético. Tem sido
del músculo esquelético. Se ha propuesto proposed as a prognostic marker in criti- proposto que o PhA seja um marcador
que el PhA sea un marcador pronóstico cally ill patients. The measurement techni- prognóstico em pacientes críticos quando
en pacientes críticos cuando su valor os- que must be standardized and validated seu valor varie entre 4,1° e 6°. A BIA tem
cila entre 4,1° y 6°. La técnica de medición for the specific population to allow for grande aplicabilidade em pacientes crí-
debe estandarizarse y validarse para la comparison across studies. BIA has broad ticos para identificar o risco nutricional,
población específica, lo que permitiría applicability in critically ill patients for monitorar uma intervenção e avaliar seu
comparar los resultados entre estudios. nutritional risk identification, tracking in- impacto nos desfechos clínicos. A técni-
La BIA tiene una gran aplicabilidad en tervention progress, and assessing impact ca de medição deve ser padronizada e
pacientes críticos para identificar el riesgo on clinical outcomes. Additionally, BIA ser- validada para a população específica, o
nutricional, realizar seguimiento de una ves as a prognostic factor, as it identifies que permitiria a comparação dos resul-
intervención y evaluar su impacto en los patients with a high risk of admission to tados entre os estudos. Além disso, a BIA
Pereira FJ, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(2):138-154.
desenlaces clínicos. Además, la BIA ayuda the intensive care unit (ICU), prolonged ajuda como um fator prognóstico para
como factor pronóstico para identificar ICU stay and hospitalization, mechanical identificar os pacientes com alto risco de
a aquellos pacientes con alto riesgo de ventilation, functional impairment and internação na unidade de terapia intensi-
admisión a la unidad de cuidados intensi- mortality. Understanding the evidence va (UTI), permanência prolongada na UTI
vos (UCI), estancia prolongada en la UCI y onBIA applications and its relationship to e hospitalização, ventilação mecânica,
hospitalización, ventilación mecánica, de- clinical outcomes in critically ill patients is deterioração funcional e mortalidade.
terioro funcional y mortalidad. Conocer la necessary for decision-making. Conhecer a evidência existente sobre as
evidencia existente sobre las aplicaciones aplicações da BIA e sua relação com os
Keywords: Critical Illness; Electric
de la BIA y su relación con los resultados resultados clínicos em pacientes críticos é
Impedance; Nutritional Status; Body
clínicos en pacientes críticos es funda- essencial para tomada de decisões.
Composition; Critical Care Outcomes.
mental para la toma de decisiones.
Palavras-chave: enfermidade crítica,
Palabras clave: enfermedad crítica, impe- impedância elétrica, estado nutricional,
dancia eléctrica, estado nutricional, com- composição corporal, resultados de cui-
posición corporal, desenlaces de cuidados dados críticos.
críticos.
1
Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional, Clínica Las Américas AUNA. 4
Grupo de Investigación Fundación AUNA Ideas. Medellín, Colombia.
Medellín, Colombia.
2
Facultad de Medicina, Universidad CES. Medellín, Colombia.
*Correspondencia: Fernando José Pereira Paternina.
3
Equipo Soporte Nutricional y Metabólico, Fundación Hospital San Pedro.
[email protected]
Pasto, Colombia.
INTRODUCCIÓN La BIA permite conocer la composición corporal y,

de este modo, individualizar, optimizar y monitorizar la
En la búsqueda de una terapia médico-nutricional más terapia nutricional, el manejo de fluidos y la dosificación
objetiva y personalizada, que impacte de manera favo- de los medicamentos. Además, al evaluar la masa muscu-
rable en los desenlaces de los pacientes críticamente lar al ingreso y los cambios presentados durante la estan-
enfermos, se han venido desarrollando, validando e cia, favorece la identificación y oportuna intervención
implementando en los últimos años diferentes tecno- de pacientes con mayor riesgo de desenlaces adversos,
logías para la evaluación de la composición corporal teniendo en consideración de que el desgaste muscular
(contribución relativa de grasa, músculo, huesos y en la UCI tiene una relación estrecha con mortalidad,
agua de un individuo al volumen corporal)(1); teniendo discapacidad funcional (incluso años después del alta) y
presente las limitaciones y sesgos relacionados con el pérdida de independencia y calidad de vida(3).
empleo de métodos tradicionales como la antropome- Comprender los fundamentos teóricos y el respaldo
tría o la valoración nutricional subjetiva en pacientes científico de esta herramienta se hace indispensable
gravemente enfermos. para el profesional que brinda la terapia nutricional
Algunas de estas herramientas o tecnologías son en el área de cuidados intensivos. Por consiguiente, el
la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), objetivo de esta revisión narrativa es describir la evi-
tomografía axial computarizada (TAC), imagen por dencia científica disponible relacionada con las aplica-
resonancia magnética (RM) y análisis de impedancia ciones clínicas, nutricionales y funcionales de la BIA en
bioeléctrica (BIA). Aunque es común disponer de pacientes críticamente enfermos.
estos equipos en hospitales de referencia, se identifican
limitaciones para su uso en la estimación de la compo- METODOLOGÍA
sición corporal, asociadas con altos costos, exposición
a radiación, ausencia de personal entrenado y tiempos Con el objetivo de garantizar un adecuado balance entre
prolongados. La BIA ha cobrado especial relevancia la sensibilidad (captar la mayor cantidad de resultados
porque representa un método factible, rápido, seguro, relevantes) y la precisión (evitar los estudios irrelevan-
relativamente económico y confiable para este fin(1,2). tes) de la búsqueda, se planteó la siguiente estrategia:
139
se realizó una búsqueda bibliográfica en dos bases de optimizar el estado de hidratación de los pacientes. La
datos representativas, Medline (PubMed) y Science BIA es una de las técnicas más utilizadas para la evalua-
Direct, con una combinación de términos MeSH y libres ción de la composición corporal; su principio se basa
con los respectivos operadores booleanos: ((Electric en la suma de la resistencia (R) y la reactancia (Xc) de
Impedance OR Bioelectric Impedance OR Bioimpedance los tejidos a una corriente(4).
OR Bioelectrical Impedance OR Phase Angle) AND La R es la oposición que un fluido ejerce sobre la
(Critical Care OR Intensive Care Unit OR Critical Illness corriente y la Xc es la barrera que ejercen las células
OR Critically Ill)) AND (Body Composition). De 342 sobre el cambio generado por la corriente. La corriente
artículos identificados inicialmente, se seleccionaron fluye fácilmente cuando viaja en ambiente líquido;
16 estudios originales que cumplían los siguientes como el músculo contiene grandes cantidades de agua,
criterios de inclusión definidos por los investigadores: es buen conductor de corriente, de ahí que, a mayor
año de publicación: artículos publicados en los últi- cantidad de músculo, menor resistencia. Mientras que
mos 7 años (2016-2022); idioma: inglés; población: la Xc se refiere al almacenamiento de la energía por
adultos (≥ 18 años) admitidos a la UCI con cualquier parte de la célula, que depende en gran medida de la
diagnóstico; tipo de estudio: diseños observacionales capacitancia de la membrana y aumenta proporcional-
prospectivos; desenlaces de interés: estado nutricional, mente al número de células(4).
hidratación, días de ventilación mecánica, funcionali- Los parámetros más estudiados para conocer las
dad, mortalidad y días de estancia hospitalaria y en UCI condiciones del músculo en el paciente crítico a través
(Figura 1). de la BIA son el ángulo de fase (PhA) y la relación de
impedancia (IR)(5).
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Relación de impedancia = (R/Xc)
Generalidades del análisis de composición
corporal por impedancia bioeléctrica Es un parámetro de la impedancia utilizado en inves-
tigación como marcador del estado nutricional o gra-
La medición de la composición corporal en los pacien- vedad de la enfermedad. Valores cercanos a 1 se han
tes críticamente enfermos ha cobrado importancia en asociado con pobre estado nutricional, edema posqui-
los últimos años, para guiar el tratamiento nutricional y rúrgico y deterioro de la función renal y cardíaca. Una
Bases de datos de Medline (PubMed) y

Términos MESH
búsqueda Science Direct
(Electric Impedance OR Bioelectric Impedance OR

Bioimpedance OR Bioelectrical Impedance OR Phase
Angle) AND (Critical Care OR Intensive Care Unit OR
Critical Illness OR Critically Ill)) AND (Body Composition)
Artículos identificados 342 artículos 16 seleccionados
Año de publicación: 2016-2022

Idioma: inglés
Población: adultos (≥ 18 años), admitidos a la UCI, cualquier diagnóstico
Tipo de estudio: observacionales prospectivos
Desenlaces de interés: estado nutricional, hidratación, días de ventilación
mecánica, funcionalidad, mortalidad y días de estancia hospitalaria y en UCI
Figura 1. Flujograma de la metodología.
140
ventaja de este parámetro es que no necesita ecuacio- La presencia de una enfermedad maligna activa en la
nes de regresión de una población específica y evita admisión a la UCI resulta en un PhA bajo. Por tanto, se
errores de estimación de todo el cuerpo; sin embargo, ha sugerido que el PhA puede identificar pacientes con
se sugiere contar con puntos de corte de referencia(6). alteraciones de la salud, caracterizadas por un aumento
del riesgo de malnutrición, alteración de la integridad
Ángulo de fase celular y de la funcionalidad corporal(9).
El PhA mide la tangente que se produce entre la Xc y la Tipos de bioimpedanciómetros: ventajas y
R, al pasar la corriente eléctrica por los tejidos. El resul- desventajas
tado brinda un informe de las condiciones de la mem-
brana celular en cuanto al tamaño, calidad y estado de Diferentes dispositivos se utilizan para la medición de
hidratación(7). Dicho de otra manera; un PhA alto sig- la BIA, existen los monofrecuencia (SFBIA) y multifre-
nifica una gran masa celular corporal y una membrana cuencia, que proporcionan información del contenido
celular intacta, como se observa en la Figura 2(1). En el de agua extracelular y contenido de agua celular total,
paciente crítico, la resistencia está asociada al grado de respectivamente. Los equipos con frecuencia de 50
edema y la reactancia a la gravedad de la enfermedad(8). kHz son los más empleados, porque con frecuencias
Actualmente, no existe un punto de corte definido mayores no se ha observado que mejoren los datos(7).
del PhA para el paciente crítico que indique un ade- En esta revisión se describen algunos equipos de
cuado estado nutricional y pronostique resultados. Sin acuerdo con sus características, ventajas y limitacio-
embargo, se conoce que un PhA bajo es signo de mal- nes que, en general, permiten hacer un acercamiento a
nutrición presente en el 36 % de los pacientes críticos y la composición corporal y los cambios asociados a la
es predictor independiente de mortalidad en pacientes patología. En este orden de ideas, siguen ganando espa-
de UCI mixta. Además, tiene una relación significativa cio los equipos multifrecuencia y segmentarios, pero
con la edad, sexo e índice de masa corporal (IMC), que se requiere de un protocolo validado de aplicación en
se consideran los mayores determinantes del PhA en diferentes grupos poblacionales, con estandarización
sujetos sanos y hospitalizados(9). en tipos y tamaños de electrodos, filtros en manejos
Oposición de un conductor
Valor del arco de la Tangente Resistencia = corriente
biológico
Resistencia capacitiva de las

Ángulo de fase (PhA) Reactancia = voltaje
membranas celulares
Reactancia Impedancia La energía atraviesa la membrana de

la célula muscular.
Una membrana gruesa lleva más
Ángulo de fase. tiempo y requiere más fuerza para
Resistencia
Arco de la tangente que la corriente la atraviese, creando
un mayor arco de la tangente.
Una membrana delgada lleva menos
tiempo, menos fuerza y menos arco
de la tangente.
Figura 2. El PhA es la relación entre la resistencia y la reactancia. La BIA pasa energía a través de los tejidos; según la calidad y tamaño
de la membrana celular, produce una resistencia y reactancia, lo que origina un arco de la tangente que equivale al ángulo de fase y
proporciona información de la composición corporal.
141
de interferencia de impedancia y la optimización de la centímetros en la ubicación del electrodo puede dar

distribución de corriente como principales aspectos a lugar a una variación del 2 % de la resistencia(10).
unificar, de modo que permitan discriminar resultados En 1969, Hoffer validó la técnica para personas
predictivos precisos y confiables. Por su parte, la BIA sanas. Los parámetros contenidos en esta propuesta
espectroscópica requiere de un análisis mucho más son la posición decúbito supino, cuatro electrodos (dos
profundo y amplio que permita generar un consenso en la parte dorsal de la mano y dos en pierna derecha),
para su aplicabilidad(1,4,5,7,8). En la Tabla 1 se resumen brazos y piernas separadas, piel seca, peso tomado en la
los diferentes tipos de dispositivos disponibles en el cama o estimado, estatura y electrodos de un solo uso
mercado, tipo de frecuencia que utilizan, electrodos, en pie y mano (Figura 3)(11). Por su parte, Moonen HP
puntos anatómicos, tipo de análisis que arroja, aplica- y colaboradores realizaron las mediciones de BIA con
ción clínica recomendada y limitantes para su uso. el paciente en posición supina con electrodos reutili-
zables, colocados en los dedos pulgar, medio izquierdo
Estandarización en la técnica: clave para una y derecho, así como en ambos tobillos(12). Difiere de la
medición exacta técnica de Hoffer en cuanto a los puntos anatómicos
utilizados y a electrodos reutilizables. Una limitación
Independientemente del equipo de BIA a utilizar, la que posee la técnica de Hoffer es que analiza el cuerpo
medición se debe estandarizar, dado que un error en como un único cilindro del área transversal uniforme,
Hoffer, 1969; Razzera, 2019; Fetterplace K., 2019; Kuchnia, 2016; Stapel,
2017; Thibault, 2016; Looirjaard, 2017; Jansen, 2019; Ko, 2021; Da Silva,
2017.
Posición decúbito supino, cuatro electrodos en la parte dorsal de la mano y
pierna derecha, brazos y piernas separadas, electrodos de un solo uso en pie y
mano(11).
Moonen, 2021; Ko 2021.

Electrodos reutilizables, colocados entre los dedos pulgar y medio, del lado
izquierdo y derecho, y en ambos tobillos(12).
Amaral Paes, 2017.

Cuatro electrodos, entre las prominencias del radio y el hueso cúbito (ulna); en
la cara posterior de la muñeca derecha; entre el maléolo de la tibia y la fíbula, y
en la cara anterior del tobillo derecho.
Kuchnia A., 2016; Kim D., 2019; Nakanishi, 2019; Cornejo, 2021.
Ocho electrodos, uno en la parte más distal del tercer hueso metacarpiano
de cada mano, uno en cada muñeca, uno en la parte más distal del segundo
hueso metatarsiano de cada pie y uno en la parte central de cada tobillo.
Distal Proximal
Figura 3. Puntos anatómicos de colocación de electrodos para toma de BIA.
142
Tabla 1. Dispositivos de bioimpedancia disponibles en el mercado, aplicaciones y limitaciones
Principio de BIA Frecuen- Fundamento Equipo Caracte- Disposición Tipo de Aplicación clínica Limitaciones
cia rísticas/ anatómica análisis
electro-
dos
Monofre- Medición de 3M Red Dot T; 4 Ubicados en muñeca Estimación de - Evaluación de FM Debido al uso de una
Parámetros cuencia la impedancia 3M Health Care, y tobillos. Tecnología cambios de y FFM en varias sola frecuencia, es
dependientes corporal en una sola Borken, Alemania convencional hidratación condiciones clínicas teóricamente incapaz
de la frecuencia: frecuencia; 50 kHz 50 kHz. Portátil tisular y masa de diferenciar entre el
resistencia u AKERN BIA 101 celular corporal agua intracelular (ICW)
oposición al flujo Anniversary BCM y celular (ECW).
de corriente y Edition (GLNP Life

reactancia, que Sciences, AKERN,
es el retraso en Florencia, Italia) 50
la conducción kHz. Portátil
causado por BIA-450
las membranas (Biodynamics
celulares, Corporation,
interfaces y Washington, EE.
sustancias no UU.) 50 kHz. Portátil
iónicas. (BIA 101
El tejido graso, Whole Body
el hueso y los Bioimpedance
espacios llenos Vector Analyzer
de aire conducen (AKERN, Italia) 50
mal las corrientes kHz. Portátil
eléctricas, mientras
que los tejidos Multifre- Medición de la InBody S10, InBody 8 Ubicados en muñeca, Predicción - Evaluación de paciente Se debe seguir un
ricos en agua cuencia impedancia corporal Co, Ltd. Portátil tobillos y tronco; 5 específica con incremento de protocolo de medición
y electrolitos y en múltiples AKERN BIA 101 cilindros. Tecnología de acuerdo ECW (retención de estandarizado y
espacios densos, frecuencias: 1, 5, 50, Anniversary convergente. con el grupo líquidos, malnutrición). validado para obtener
como el músculo 100, 200 y 500 kHz edition (GLNP Life poblacional. - Determinación del resultados válidos.
y la sangre, Sciences, AKERN, agua corporal total
son excelentes Florencia, Italia) en pacientes sanos,
conductores de obesos y ERC.
corriente eléctrica. - Valor pronóstico del
ángulo de fase.
143
144
Tabla 1. Dispositivos de bioimpedancia disponibles en el mercado, aplicaciones y limitaciones

(continuación)
Principio de BIA Frecuen- Fundamento Equipo Caracte- Disposición Tipo de Aplicación clínica Limitaciones
cia rísticas/ anatómica análisis
electro-
dos
Parámetros Segmen- Medición de la BIA segmentario 8 Para medir la Composición - Composición corporal Se requiere de una
dependientes taria impedancia de tronco (InBody S10, impedancia de la corporal en enfermedad estandarización previa
de la frecuencia: y las extremidades InBody Corp., Seúl, pierna, algunos autores precedida en neuromuscular. con su respectiva
resistencia u Impedancia corporal Corea del Sur), colocaron el electrodo su mayor parte - Determinación de la validación en grupos
oposición al flujo desestima FFM tronco corriente alterna de sensor en la línea por impedancia variación del fluido en poblacionales,
de corriente y (impedancia tronco 50 kHz. Portátil media anterior del de brazo y la región pulmonar y especialmente cuando

reactancia, que cuarto 10 % de la muslo, en el mismo pierna. abdominal del tronco. hay diferentes enfoques
es el retraso en impedancia del BM plano que el pliegue - Determinación de las patológicos para su uso.
la conducción y el 50 % de la masa glúteo. Para medir el variaciones de fluido
causado por BM) maletero, localizaron el en UCI, hemodiálisis,
las membranas electrodo de detección ascitis y posquirúrgico.
celulares, superior en la muesca
interfaces y esternal y en la parte
sustancias no anterior del hombro.
iónicas.
El tejido graso, Espectros- Medición de la Medición Detección de - Se requiere validación El modelo matemático
el hueso y los cópica resistencia de entre las propiedades de la determinación de necesita valoración en
espacios llenos trayectoria de la 0 y fre- eléctricas del variaciones de fluido. enfermedades.
de aire conducen corriente cuencias tejido alterado
mal las corrientes infinitas
eléctricas, mientras para
que los tejidos predecir
ricos en agua ECW y
y electrolitos y TBW
espacios densos,
como el músculo
y la sangre,
son excelentes
conductores de
corriente eléctrica.
Adaptada de(1,4,5,7,8).
en lugar de abordarlo como la unión de cinco cilindros Los puntos anatómicos dependen del equipo que
de áreas diferentes(11). se va a utilizar, por lo cual existen diferencias entre los
La estandarización en la medición de la BIA en el estudios realizados; algunos autores utilizan cuatro
paciente crítico es fundamental para permitir com- electrodos sobre el hemicuerpo derecho; dos en la
paraciones entre el sujeto y poblaciones. Según las muñeca (uno en la apófisis estiloide del cúbito y el otro
guías de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y detrás de los metacarpianos) y dos electrodos en el pie
Metabolismo (ESPEN) de 2004, condiciones como (uno en el tobillo, en la línea media entre el maléolo
la estatura, el peso, la posición del sujeto, el ejercicio medio-lateral y el otro detrás del metatarsiano)(7).
físico, el consumo dietético y la temperatura de la piel Otros colocan los electrodos en las plantas de los pies y
pueden afectar los resultados; por tanto, se deben con- las manos, con limitantes por la resistencia que presen-
siderar al momento de la medición(4). tan el paso de la corriente dada por el grosor y humedad
González Correa y colaboradores publicaron una de la piel. Otra técnica es la mano a mano: la corriente
propuesta para estandarizar la técnica para la medición pasa principalmente por el segmento superior y subva-
de la BIA, en la que consideraron datos del paciente lora el segmento inferior(10).
previos a la cita, preparación del equipo, del medio Actualmente no hay consenso para la colocación
ambiente y del paciente. Algunas variables posible- de los electrodos; razón por la que debemos seguir
mente no son aplicables al paciente crítico, por lo que las recomendaciones del fabricante(10). Este protocolo
se deben ajustar(13). Las variables que aplican al paciente plantea un problema con el paciente crítico como el
crítico se resumen en la Figura 4. ayuno de 8 a 12 horas y la utilización de diuréticos, que
-- Temperatura controlada (22 ± 1,5 °C).

-- Humedad controlada o humidificador. De no ser posible, registre este aspecto*.
Ambiente
-- Superficie no conductora.
-- Aislamiento de aparatos de electrocardiografía y retirar lo máximo posible de interferencias eléctricas*.
-- Analizador calibrado.
-- Cables en buenas condiciones y longitud adecuada al paciente.
-- Tamaño de los electrodos: use la recomendación del fabricante > 4 cm o electrodos de tamaño validado.
-- Tipo de electrodo: use la recomendación del fabricante o un electrodo validado.
-- Balanza de peso con precisión de 0,1 kg, calibrado, cama grúa o estimado por ecuación de Chumlea. De
Equipo
no ser posible, dato suministrado por paciente/familia a la admisión a la UCI*.
-- Estadiómetro con precisión de 0,5 cm calibrado (paciente de pie). Se puede tomar a la altura de la rodilla
y estimar por la ecuación de Chumlea. De no ser posible, tome el dato suministrado por el paciente/
familia a la admisión a la UCI*.
-- Hidratar la superficie de la piel donde se colocarán los electrodos con gel (cloruro de plata) o hidrogel.
-- Peso tomado según el protocolo.

-- Estatura según el protocolo.
-- Piel limpia con alcohol y seca con papel.
-- Temperatura corporal y de la piel: use la bata estándar de hospital con ropa interior.
-- En condiciones médicas como diarrea verifique que esté hidratado, y en caso de fiebre, no realice la medida*.
Paciente
-- Verificar y registrar el estado de hidratación.
-- Se sugiere ayuno de 8 o 12 horas, no recomendado en UCI; por tanto, establezca un ayuno menor y
reponga la deuda calórica en las siguientes horas*.
-- Posición de día toma en supino, brazos con abducción de 45° del tronco y piernas separadas.
-- Electrodos colocados en el lado dominante en los puntos anatómicos según el fabricante.
Figura 4. Lista de chequeo para la medición de BIA. *Modificaciones realizadas al protocolo original de Gonzales y colaboradores(13),
para adaptarlo a la realidad del paciente crítico. El protocolo original es para el paciente ambulatorio.
145
frecuentemente son administrados; por tanto, se debe litro) se asoció significativamente con la mortalidad
tener cuidado al momento de interpretar los resultados. hospitalaria. El estado de volemia al tercer día se asoció
con la duración de la ventilación mecánica y la estancia
APLICACIONES DE LA BIOIMPEDANCIA EN en la UCI. Se observaron más días sin UCI y sin ven-
EL PACIENTE CRÍTICO tilador entre los pacientes con estado de hidratación
normal en el día 3 (OH < 1 a 1 L)(1,18).
Impedancia bioeléctrica y estado de
hidratación Valoración del estado nutricional y
estimación de la composición corporal
La administración de líquidos es, con frecuencia, nece-
saria para la estabilización hemodinámica de pacientes La respuesta metabólica a la enfermedad crítica, espe-
con sepsis grave y choque séptico. El tratamiento de cialmente en su fase aguda (flow), se caracteriza por
estas patologías es habitualmente dirigido con base en el incremento del gasto cardíaco, consumo de oxí-
metas. Sin embargo, una consecuencia de la excesiva geno y aumento de las demandas metabólicas, con la
administración de fluidos es el riesgo de desarrollar consecuente oxidación de fuentes energéticas como
sobrecarga hídrica. Hay correlación entre el balance carbohidratos, aminoácidos y ácidos grasos(19,20). Este
hídrico y la BIA(1,14). incremento de las demandas de energía y nutrientes,
La sobrehidratación en la UCI se asocia positivamente sumado a la inanición y la inmovilidad del paciente crí-
con resultados adversos, pero los métodos actuales para tico, puede conducir a pérdida de masa libre de grasa
evaluar el estado del volumen (peso del paciente, balance y condicionar la aparición de desnutrición, cuya pre-
acumulado de líquidos, presión venosa central) tienen valencia en la UCI oscila entre el 38 % y el 78 %(21), y
sus limitaciones. Un análisis de vectores de impedancia afecta principalmente a países en vías de desarrollo(22).
bioeléctrica (BIVA) de sobrehidratación en los primeros El estado nutricional está relacionado con la capaci-
5 días en la UCI se ha observado en no sobrevivientes dad de respuesta del organismo a la enfermedad crítica
a 60 días. BIVA predice mejor la mortalidad que un y, por ende, con la supervivencia y otros desenlaces
balance acumulado de líquidos. clínicos; estudios demuestran que la desnutrición es
El exceso de volumen se acumula principalmente un factor pronóstico que incide en mayores tasas de
como agua extracelular (ECW), la sobrehidratación mortalidad y complicaciones infecciosas, así como
se puede calcular como la diferencia entre ECW y su en aumento de la estancia en UCI y la duración de la
relación con el agua corporal total (ECW/TBW). Esta ventilación mecánica(22,23). Por consiguiente, se hace
distribución se puede evaluar mediante BIA. Una rela- indispensable la monitorización objetiva del estado
ción ECW/TBW saludable varía ligeramente entre las nutricional y la composición corporal en pacientes crí-
fuentes y los fabricantes de dispositivos, pero oscila ticamente enfermos, por métodos fiables y reproduci-
entre 0,36 y 0,40. Una relación ECW/TBW de más de bles como la bioimpedancia(24).
0,40 se considera indicativa de sobrehidratación del Específicamente, la medición del PhA se ha empleado
compartimiento extracelular. La relación ECW/TBW en diferentes estudios para identificar pacientes en
es más alta en los no sobrevivientes de UCI y se corre- riesgo o con desnutrición y para predecir desenlaces
laciona con una duración más prolongada de la ventila- nutricionales, funcionales y clínicos, dada su capa-
ción mecánica(15). Se cuenta con reportes de asociación cidad de reflejar la masa libre de grasa y la integridad
de ECW/TBW por SF-BIA superior a 0,39 en el día celular(25). En este sentido, Razzera y colaboradores, en
1 de la UCI con un mayor número de días de ventila- un estudio de cohorte prospectiva con pacientes adul-
ción mecánica, independientemente de la puntuación tos críticamente enfermos (n: 89), encontraron que
APACHE II(16). el punto de corte de ángulo de fase < 5,5° mostró una
En pacientes en la UCI con terapia continua de reem- precisión del 79 % para identificar pacientes con alto
plazo renal (TRRC), un corte para la relación por BIA riesgo nutricional y que se benefician del inicio opor-
segmentario multifrecuencia (SMMF/BIA) ECW/ tuno del soporte nutricional especializado, al comparar
TBW de 0,413 predijo mortalidad a los 28 días, con una con la herramienta NUTRIC Score (curva ROC: 0,79;
sensibilidad del 71,4 % y especificidad del 70,6 %(17). intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,588-0,830)(26).
En los días 1 y 3 de la UCI, la bioimpedancia espec- De manera similar, Barbosa y colaboradores, por
troscópica (BIS)-BIS-OH (sobrehidratación) (> 1 medio de un estudio de cohorte prospectiva en una
146
población de 160 pacientes en la UCI médico-quirúr- área muscular esquelética (r = 0,542, p < 0,0001). Por
gica, establecieron un punto de corte de PhA para la cla- tanto, concluyeron que tanto la bioimpedancia como
sificación de desnutrición de ≤ 4,4°, dada su asociación la TAC permiten la identificación de la población de
positiva con mortalidad a 28 días (odds ratio [OR] =2,58; pacientes críticos con baja masa muscular(32).
IC: 1,18-5,65; p = 0,017)(27). Con base en este punto de
corte, la prevalencia de desnutrición en las primeras 48 Predicción de desenlaces clínicos y
horas de estancia en la UCI fue del 33,8 %(27). funcionales
Algunos autores recomiendan el uso del ángulo de
fase estandarizado (SPA) (PhA empleado para propor- Como se mencionó anteriormente, el PhA se utiliza
cionar el valor estándar de referencia para hombres, como indicador de masa celular corporal y se ha demos-
mujeres, adultos o condiciones de actividad física trado que los valores bajos se asocian con morbimorta-
con el objetivo de hacer comparaciones entre estos lidad en pacientes críticos, por lo que se propone como
grupos en estudios clínicos; se obtiene dividiendo los un indicador para la predicción de desenlaces(33-35). El
PhA medios específicos de edad y sexo por sus desvia- punto de corte aún no está definido, pues existe una
ciones estándar) para la identificación de la desnutri- gran variabilidad entre ellos.
ción, dadas las variaciones que pueden presentarse en Ko SK y colaboradores demostraron que el PhA es
el PhA (sin ajustar) de acuerdo con el sexo y edad de un factor pronóstico importante para desenlaces en
los pacientes(28). Un estudio en 169 pacientes críticos pacientes críticamente enfermos, al encontrar una aso-
demostró que un SPA < -1,65° en las primeras 48 horas ciación con menor mortalidad hospitalaria (OR: 0,42;
de ingreso a la UCI se asoció con una probabilidad IC: 0,18-0,96; p = 0,042) y menor estancia en la UCI en
incrementada de tener desnutrición (OR = 2,79; IC: los pacientes con un PhA > 3,5°, comparado con aquellos
1,39-5,61; p = 0,004)(28). con PhA menor (5,6 días frente a 9,8 días; p = 0,016)(36).
De acuerdo con la evidencia disponible, se reco- En cuanto a la mortalidad, Da Silva Passos y cola-
mienda que los pacientes críticos con bajos niveles de boradores(27), en un estudio de cohorte prospectiva de
PhA reciban una evaluación e intervención nutricional 160 pacientes de UCI médica y quirúrgica, lograron
oportunas, por un profesional en nutrición clínica, demostrar que el PhA < 4,4° se asoció con mayor mor-
teniendo en cuenta que la pérdida de masa libre de talidad a los 28 días (31,5 % frente a 15,1 %; p = 0,015)
grasa tiene una asociación positiva con malos desen- (riesgo relativo [RR]: 2,08; IC: 1,14-3,79; p = 0,016).
laces clínicos como la mortalidad(29,30). Asimismo, se Asimismo, Stapel y colaboradores(37), en un estudio
recomienda que a los pacientes con terapia nutricional prospectivo observacional y multicéntrico, observaron
se les realice una monitorización frecuente del PhA que el PhA al ingreso a la UCI con un punto de corte <
para evaluar la efectividad de la intervención(29). 4,8° se asoció de manera independiente con mortalidad
En relación con la capacidad pronóstica de algunos a 90 días (OR ajustado: 3,65; IC: 1,34-9,93; p = 0,011).
parámetros de la bioimpedancia, como el PhA, para La mortalidad entre el grupo de pacientes con PhA <
la predicción de la baja muscularidad al comparar con 4,8° al ingreso continuó aumentando hasta los 90 días
otros métodos de evaluación de la composición corpo- del estudio, mientras que en el grupo con PhA mayor
ral, se han publicado algunos estudios. Entre ellos, el no aumentó después de 28 días(37).
estudio de Kuchnia y colaboradores con 171 pacientes En una revisión sistemática de Garlini y colaborado-
críticos, que pretendía evaluar si el PhA y el IR prede- res se documentaron diferencias en los desenlaces entre
cían la baja área muscular por TAC, definida con los los diferentes estudios analizados para observar asocia-
siguientes puntos de corte: < 110 cm2 para mujeres y ciones entre el PhA y la mortalidad de los pacientes(38).
< 170 cm2 para hombres(31). Los autores concluyen que Según el estudio de Lee(15), el PhA fue significativa-
los valores de PhA bajos se asociaron con menor área mente diferente entre el grupo de sobrevivientes y el de
de la sección transversal del músculo esquelético y pre- fallecidos (4,1° ± 1,3° frente a 3,2° ± 1,5; p < 0,0001); y
dijeron la baja área muscular (curva ROC: 0,78). se destaca una asociación fuerte con mortalidad (OR:
Se reportaron hallazgos similares en el estudio de 0,53; IC: 0,38-0,71; p = 0,001). Por su parte, Thibault y
Looijaard y colaboradores en 110 pacientes crítica- colaboradores(29), con un punto de corte de 4,1°, mos-
mente enfermos, que tenía como objetivo determinar tró que por cada grado de aumento del PhA disminuye
la relación entre los parámetros de BIA y TAC, y se en un 14 % el riesgo de mortalidad (OR: 0,86; IC: 0,78-
encontró que el ángulo de fase se correlacionó con el 0,96; p = 0,008)(29).
147
Amaral Paes y colaboradores realizaron en 2018 un tor de mortalidad(26), probablemente por el punto de
estudio prospectivo en pacientes críticos oncológicos corte del PhA que se utilizó.
del Instituto Nacional del Cáncer (INCA) de Río de El resultado del análisis de las curvas ROC para los
Janeiro, Brasil, con 31 pacientes admitidos en la UCI. parámetros de impedancia, el PhA y la IR, con baja
Reportaron una correlación inversa y significativa entre muscularidad por TAC realizado por Kuchnia(31), diag-
PhA y estancia hospitalaria (r = -0,496; p = 0,004), nosticó adecuadamente baja musculatura en el 78 % y 76
estancia en la UCI (r = -463; p = 0,008), tiempo de ven- % de las veces, respectivamente. Además, fueron capaces
tilación mecánica (r = -0,428; p = 0,016) y gravedad de de predecir el egreso vivo de UCI (c-index 0,611; p =
la enfermedad (r = 0,579; p = 0,0008). Obtuvieron una 0,008 para PhA y c-index = 0,608; p = 0,009 para IR).
mejor sensibilidad (88,9 %) y especificidad (77,3 %) al Un reciente estudio prospectivo de Osuna y cola-
considerar el punto de corte de PhA ≤ 3,8° (IC: 0,73- boradores en 2021(30), en pacientes con soporte venti-
0,99) para la predicción de mortalidad(39). latorio mecánico por infección grave por COVID-19,
Se conoce también el impacto de la baja masa muscu- identificó como predictores significativos de morta-
lar sobre la ventilación mecánica, lo cual fue analizado lidad a 60 días el SPA (OR: 0,45; p = 0,001), la rela-
por Thibault, quien observó un peor pronóstico para ción agua extracelular/agua corporal total (ECW/
la ventilación mecánica en pacientes con un PhA bajo TBW; OR: 3,25; p = 0,002) y el PhA (OR: 0,36; IC:
y enfermedades crónicas(29). Da Silva y colaboradores 0,19-0,68; p = 0,002). De este modo, se convierte en
comentaron que por cada minuto más de duración de una herramienta útil para medir y predecir resultados,
la ventilación mecánica disminuye el PhA en 0,00015° sugerida como parte de la evaluación nutricional y del
y más de 12 horas de duración de la ventilación afecta riesgo de mortalidad(30).
significativamente la masa muscular(27). Los pacientes críticos habitualmente desarrollan
Moonen y colaboradores(40), en un trabajo prospec- debilidad muscular asociada con disminución de la
tivo de 150 pacientes con enfermedad por coronavirus capacidad funcional. Un análisis post hoc de tres estu-
de 2019 (COVID-19) de Países Bajos, reportaron una dios multicéntricos reportó la asociación entre un PhA
asociación independiente e inversa del PhA al ingreso alto y una IR baja, con una mayor fuerza física según
hospitalario, con riesgo de admisión a la UCI (OR: DEMMI (Morton mobility index) al egreso de la UCI
0,531; IC: 0,285-0,989; p = 0,021), complicaciones (p = 0,64; p = 0,011) y egreso hospitalario (p = 0,60; p
(OR: 0,579; IC: 0,344-0,973; p = 0,031) y días de = 0,01)(34).
estancia hospitalaria (OR: 0,875; IC: 0,765-1,001) en La fragilidad causada por la enfermedad evaluada
pacientes con COVID-19. Los autores concluyeron por KMBI (Korean modified Barthel index) presentó
que la adición del PhA a una escala de riesgo a la admi- una correlación positiva significativamente con PhA (r
sión a la UCI puede ser un marcador valioso para pre- = 0,4; p < 0,001), en pacientes médicos críticamente
decir resultados adversos en pacientes de COVID-19. enfermos; los pacientes que sobrevivieron con un PhA
También se ha utilizado el SPA como marcador del ≥ 3,5° tuvieron menos fragilidad(36).
estado de la masa muscular para predecir resultados. A pesar de la heterogeneidad en los estudios, estos
Un estudio con 169 pacientes críticos en dos hospitales coinciden en que el punto de corte de PhA < 3,5°
de Brasil encontró una correlación débil e inversa del en adultos críticos se asoció con mayor mortalidad
SPA con estancia hospitalaria (r = -0,159; p = 0,040), (Figura 5). Esto difiere con lo encontrado por Garlini
estancia en la UCI (r = -0,159; p = 0,039) y días de ven- y colaboradores en su revisión sistemática, en la que se
tilación mecánica (r = -0,169; p = 0,048). Después de reportó un rango de PhA entre 4,1° y 6° para predecir la
ajustar por APACHE y hospital de origen, no se aso- mortalidad en el paciente crítico(38).
ció un SPA bajo, con estancia en la UCI, ni duración En general, la mayoría de los estudios han encon-
de la ventilación mecánica, pero un SPA bajo aumentó trado asociación entre el PhA y la mortalidad; por tanto,
el riesgo de hospitalización prolongada (OR: 2,26; IC: el PhA puede ser un marcador pronóstico de resultados
1,182-4,343; p = 0,014)(28). adversos en el paciente crítico; y definir el punto de
Igualmente, el estudio de Razzera y colaboradores corte en este tipo de paciente es importante. Su medi-
demostró que la estancia hospitalaria aumentó en los ción debe considerarse parte del protocolo de inter-
pacientes con PhA < 5,5°, comparado con los pacien- vención nutricional para la evaluación y seguimiento
tes con PhA mayor (RR: 2,18; IC: 1,39-3,40); sin de los pacientes, de esta manera se toman medidas más
embargo, no logró demostrar que el PhA fuera predic- rápidas y se previene la debilidad adquirida en la UCI,
148
Asociación PhA y resultados clínicos

Menor supervivencia Mayor supervivencia
Ángulo de fase (PhA) y mortalidad
BIA > 7 d Rehabilitación física

Barbosa et al, 2021
Prot > 2 g/kg/d
Cornejo et al, 2021
Cathuod T. et al, 2017
Ko et al, 2021
Stapel et al, 2018
Autor
Thibault R. et al, 2016 Rehabilitación física

BIA 5-7 d Osuna et al, 2021 (M) Prot > 1,6-2 g/kg/d
Osuna et al, 2021 (F)
Kuchnia A. et al, 2016
Jansen Ann K. et al, 2019
Rehabilitación física
Autor Punto de corte Razzera EL et al, 2019
de PhA° Prot 1,3 g/kg/d
Razzera EL et al, 2019 5,5 0 1 2 3 4 5 6
Jansen Ann K. et al, 2019 5,34
Punto de corte de PhA°
Kuchnia A. et al, 2016 4,34
Osuna et al, 2021 (F) 3,85 BIA 0-3 d < 3,5 > 3,5
Osuna et al, 2021 (M) 5,25
Thibault R. et al, 2016 4,5
Stapel et al, 2018 4,8
Ko et al, 2021 3,8
Cathuod T. et al, 2017 3,8
Cornejo et al, 2021 3,95
Barbosa et al, 2021 4,4
Figura 5. Estudios BIA con cortes de PhA/desenlaces (< 3,5 mayor mortalidad) y propuesta de análisis con plan de intervención
(aporte proteico y rehabilitación). Póster presentado en el 32° Congreso Nacional de Nutrición Clínica, Pereira, Londoño, Jáuregui y
Barbosa; Asociación ángulo de fase (PhA) y resultados clínicos (Estudios desde el 2016). Análisis de 11 estudios, en los que el punto
de corte de PhA > 3,5° se asoció con menor mortalidad. Propuesta de estrategia escalonada acorde al reporte inicial de PhA, en el que
proporcionalmente al aporte proteico en conjunto con una óptima rehabilitación física se espera encontrar mejores tendencias en los
valores medidos de PhA y desenlaces clínicos.
junto con otras intervenciones que impliquen o pro- validadas en población sana, eutrófica, del ámbito
curen optimizar la actividad física y tengan en cuenta ambulatorio y que asumen un estado normal de hidrata-
a la masa muscular en uno de los pilares de atención del ción; en el cual la relación agua intracelular-extracelular
paciente en la UCI. Se pueden observar en la Tabla 2 los permanece constante y la corriente bioeléctrica se con-
resultados de los diferentes estudios observacionales duce uniformemente(8,42). Estos supuestos no pueden
analizados para la presente revisión. extrapolarse al paciente crítico debido a los cambios
pronunciados en los electrolitos y en la distribución de
LIMITACIONES los fluidos corporales entre los compartimentos intra-
Se considera que la BIA tiene una alta fiabilidad y repro- celular y extracelular. De igual manera, en el contexto
ducibilidad(41); sin embargo, no se encuentra exenta de de pacientes críticos con obesidad, sobrehidratación
limitaciones, que deben considerarse para asegurar una o con patologías que cursan con expansión del agua
adecuada y objetiva valoración del riesgo nutricional y extracelular como la insuficiencia renal o cardíaca, los
de la composición corporal. resultados pueden resultar inapropiados, por lo que se
Por un lado, es bien conocido que la obtención de recomienda cautela en su interpretación(8).
algunos parámetros nutricionales de la BIA es depen- Pese a que se ha sugerido utilizar parámetros crudos
diente de ecuaciones de regresión, muchas de ellas que no dependan de ecuaciones y que sean indepen-
149
Tabla 2. Ángulo de fase y resultados clínicos en el paciente crítico
Autor, año, Población y Resultados

país tamaño de
muestra
Ko SJ. et al, n = 97, UCI -- PhA > 3,5 al ingreso a la UCI, se asoció a menor mortalidad hospitalaria (OR: 0,42; IC 95 %:
2021, Corea(36) médica 0,18-0,96; p = 0,042) y disminución de los días de estancia (5,6 días frente a 9,8 días; p = 0,016)
en comparación con pacientes con PhA bajo.
-- El PhA es un importante factor pronóstico de desenlaces en el paciente críticamente enfermo;
un PhA bajo estuvo asociado a mayor mortalidad y duración de la estancia en la UCI.
-- Existe correlación entre la escala de fragilidad y el PhA (r = 0,4; p < 0,001).
Da Silva n = 160, UCI -- Entre los pacientes incluidos, los no sobrevivientes presentaron un valor promedio de PhA más
Passos LB médico- bajo que los sobrevivientes (4,4 + 1,5° frente a 4,9 +1,2°; p = 0,041).
et al, 2021, quirúrgica -- Mayor sobrevida a 28 días en pacientes con PhA > 4,4 (p = 0,020). Los pacientes malnutridos
Brasil(27) (por PhA) presentaron mayor mortalidad a los 28 días comparado con los bien nutridos (31,5
frente a 15,1 %; p = 0,015), con RR 2,08 (IC 95 %: 1,14-3,79; p = 0,016)
Stapel SN n = 196, UCI -- PhA entre sobrevivientes y no sobrevivientes fue más alto significativamente, el AUC del PhA
et al, 2018, mixta para predecir mortalidad fue de 0,70 (IC: 0,59-0,80).
Holanda(37) -- PhA está asociada con mortalidad a 90 días (OR: 0,56; IC: 0,38-0,77; p = 0,001).
-- El PhA < 4,8° a la admisión a UCI fue predictor independiente de mortalidad a 90 días (OR
ajustado = 3,65; IC: 1,34-9,93; p = 0,011).
-- Este marcador puede ayudar a la evaluación del riesgo de mortalidad a largo plazo en los
pacientes en estado crítico.
Lee Y et al, n = 241, UCI -- Hay diferencias en PhA entre sobrevivientes y no sobrevivientes (p < 0,01), puede predecir
2015, Corea(15) mixta mortalidad.
Thibault R. n = 931, UCI -- PhA al ingreso fue más bajo en los que murieron, comparado con los sobrevivientes.
et al, 2016, mixta -- PhA del día 1 se asoció independientemente con mortalidad a los 28 días.
Francia(29) -- La baja masa libre de grasa a la admisión a la UCI está asociada con mortalidad a los 28 días.
-- Por cada grado de aumento del PhA se disminuye el 14 % el riesgo de mortalidad (OR: 0,86;
IC 95 %: 0,78-0,96; p = 0,008).
Do Amaral n = 31, UCI -- Se observaron correlaciones negativas y significativas entre PhA con tiempo de estancia
Paes TC et oncológica hospitalaria, tiempo de estancia en UCI y tiempo total.
al, 2018, -- Hay correlación (+) entre PhA y albúmina. La PhA se asoció significativamente a muerte.
Francia(39) -- Los pacientes con un PhA ≤ 3,8° presentaron un tiempo de supervivencia significativamente
menor que aquellos con una PhA > 3,8°.
-- PhA es un marcador pronóstico.
Moonen HP n = 154, COVID- -- El PhA se correlacionó inversamente como un factor independiente de riesgo de admisión a la
et al, 2021, 19 críticos UCI (OR: 0,531; p = 0,021), complicaciones (OR: 0,579; p = 0,031), días de estancia hospitalaria
Holanda(40) (OR: 0,875; p = 0,037) y escala de riesgo de resultados compuestos (0,502; p = 0,012). Según la
curva ROC, el PhA puede ser adicionado a la medición de la escala de riesgo, mejora el poder
discriminatorio de los resultados compuestos de malo a regular (morbilidad, admisión UCI y
mortalidad), comparado con predictores individuales (AUC: 0,79; IC 95 %: 0,71-0,87).
Jansen AK n = 169, UCI -- El valor pronóstico del AFS presentó una correlación inversa débil, pero significativa, con días
et al, 2019, mixta de estancia en la UCI, estancia hospitalaria y duración de la ventilación mecánica.
Brasil(28) -- El AFS bajo aumenta la probabilidad de hospitalización prolongada cerca de 2,3 veces,
considerando la gravedad de la enfermedad.
Razzera EL n = 89, UCI -- Punto de corte de PhA < 5,5 muestra una precisión del 79 % para identificar pacientes a alto
et al, 2020, mixta (médica y riesgo nutricional y fue asociado con dos veces más riesgo de prolongada estancia en la UCI
Brasil(26) quirúrgica) (mayor de 5 días)
Kuchnia A n = 171, UCI -- Bajos valores de PhA están asociados con bajos valores de área muscular evaluados por TAC. El
et al, 2017, mixta PhA y la relación de impedancia son capaces de predecir el egreso vivo de la UCI y pueden ser
Holanda (31) potenciales marcadores para determinar el estado nutricional y monitorizar la adecuación de
la intervención nutricional.
150
Tabla 2. Ángulo de fase y resultados clínicos en el paciente crítico

(continuación)
Autor, año, Población y Resultados

país tamaño de
muestra
Osuna-Padilla n = 67, COVID- -- Bajos niveles de PhA pueden ser predictores de mortalidad a los 60 días, en pacientes críticos
IA et al, 2021, 19 críticos con COVID-19. Este marcador biológico debe ser incorporado como parte de la evaluación
México(30) nutricional y del riesgo de mortalidad. No se asoció a días de estancia hospitalaria ni días con VM.
Baldwin C. Retrospectivo, -- Analizó la asociación entre parámetros (PhA, masa libre de grasa, masa grasa) de la
et al, 2019, post hoc de bioimpedancia espectroscópica y fuerza y función física en sobrevivientes en tres unidades
Australia (34) un análisis de cuidados intensivos (UCI A, B y C). La función y fuerza muscular se midió con la escala de
prospectivo Council Medical Research (MRC-ss) y escala de prueba de función física de la UCI (PFIT-s). No
reportó una asociación entre los parámetros de masa libre de grasa, peso corporal total y
masa grasa, con MRC-ss y PFIT-s al despertar o al alta de la UCI cuando se agruparon los datos;
por el contrario, hubo una asociación entre el PhA crudo bajo y RI alta, al egreso de la UCI, y
pueden identificar debilidad muscular y alteración de la funcionalidad. Y el valor BIS puede ser
utilizado como indicador de recuperación temprana cuando no es posible utilizar pruebas de
funcionalidad y de fuerza muscular.
AFS: ángulo de fase estandarizado; PhA: ángulo de fase.
dientes del peso y la talla, como el PhA, su interpre- simple, rápida, económica y se encuentra validada para
tación debe igualmente acompañarse del estado de la valoración del estado nutricional y la predicción de
hidratación del paciente(41). Posiblemente la BIA pueda importantes desenlaces de riesgo como la mortalidad;
ser más útil al ingreso a la UCI o en la admisión tem- y el ángulo de fase es el parámetro de mayor asocia-
prana, antes de que ocurran cambios importantes en ción. Sin embargo, pese a su suficiencia y objetividad,
los fluidos corporales, así como también en el momento se requieren más estudios clínicos que confirmen los
de traslado a salas de menor complejidad, cuando el resultados obtenidos previamente, de modo que per-
estado de hidratación está normalizado(42). mitan correlacionar de manera directa puntos de corte
Por otro lado, deberán considerarse limitaciones poblacionales como valor predictivo en pacientes con
técnico-prácticas como dificultad para posicionar estancia en las UCI. Además, se debe lograr una uni-
adecuadamente al paciente para las medidas supinas ficación de criterios tanto en los puntos de corte para
(de modo que se cumpla el protocolo de separación los diferentes grupos poblacionales como en el tipo de
de brazos y piernas desde el tronco), pobre integridad dispositivos y técnicas utilizadas para este fin.
de la piel con dificultad para el posicionamiento de
electrodos, temperatura elevada, posible interferencia PUNTOS CLAVE
de otros dispositivos médicos cercanos, diferencias
en las medidas según el tipo de bioimpedanciómetro La evaluación objetiva de la composición corporal
utilizado (se recomienda el seguimiento con la misma permite individualizar, optimizar y monitorizar el
referencia) y la necesidad de operadores entrenados y manejo nutricional y médico (medicamentos y tera-
certificados(41,43). pia de fluidos) en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), y esto ofrece beneficios clínicos para los
CONCLUSIÓN pacientes.
La bioimpedancia es una herramienta validada,
La bioimpedancia constituye una importante herra- segura, no invasiva, fácil de realizar, relativamente
mienta diagnóstica y pronóstica para la evaluación de la económica, fiable y reproducible para la evaluación
composición corporal en pacientes críticos; es segura, de la composición corporal de los pacientes crítica-
151
mente enfermos, que ofrece ventajas significativas 5. Mialich MS, Faccioli Sicchieric JM, Jordao Junior AA.
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Todos los autores revisaron el manuscrito, acordaron y aplicaciones para el estudio de la composición corporal en
ser plenamente responsables de garantizar la integridad adultos. Perspectivas En Nutrición Humana. 2019;167-76.
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Efectos de la rehabilitación temprana

en el paciente adulto en condición
crítica: una revisión narrativa
Effects of early rehabilitation in the adult critically ill patient:
una revision de la literatura
Efeitos da reabilitação precoce no paciente adulto em estado crítico: uma revisão narrativa
Javier López-Yarce1, Obed Solís-Martínez1, Rubén Antonio Vázquez-Roque2*.
Recibido: 6 de febrero de 2023. Aceptado para publicación: 1 de abril de 2023.

Publicado en línea: 15 de abril de 2023

La inactividad física del paciente du- The physical inactivity of the patient A inatividade física do paciente durante
rante una larga estadía hospitalaria con- during a long hospital stay contributes uma longa internação hospitalar contribui
tribuye a la pérdida de masa muscular, to the loss of muscle mass, mainly in the para a perda de massa muscular, princi-
principalmente en las extremidades infe- lower extremities, which in turn generates palmente nas extremidades inferiores,
riores, lo que a su vez genera complicacio- complications and prolonged hospital o que por sua vez gera complicações e
nes y estancias hospitalarias prolongadas. stays. The catabolic state during critical internações prolongadas. O estado cata-
El estado catabólico durante la enferme- illness causes a role reversal in muscle. Per bólico durante a doença crítica causa uma
dad crítica provoca un cambio de rol en el day, in the intensive care unit (ICU) there mudança de função no músculo. Por dia,
músculo. Por día, en la unidad de cuidados is a 2% loss of muscle mass, and during na unidade de terapia intensiva (UTI) há
intensivos (UCI) hay una pérdida del 2 % the first week of hospital stay there is a perda de 2% da massa muscular, sendo
de masa muscular, y durante la primera 12.5% loss of muscle cross-sectional area que na primeira semana de internação
semana de estancia hospitalaria hay una in the presence of mechanical ventilation hospitalar há perda de 12,5% da área de
pérdida del 12,5 % del área transversal (MV). ICU-acquired weakness (ICU-AW) is secção transversa do músculo na presença
muscular en presencia de ventilación me- a condition of generalized weakness that de ventilação mecânica (VM). A fraqueza
cánica (VM). La debilidad adquirida en la occurs during critical illness in up to 50% adquirida na UTI (FMA-UTI) é uma con-
UCI (DAUCI) es una condición de debilidad of patients. ICU-AW is mainly related to dição de fraqueza generalizada que oco-
generalizada que se presenta durante la hospital bed immobilization, longer dura- rre durante uma doença crítica e ocorre
enfermedad crítica y que ocurre hasta tion of MV, increased hospital stay accom- em até 50% dos pacientes gravemente
en un 50 % de los pacientes críticamente panied by a reduction in skeletal muscle enfermos. A FMA-UTI está relacionada
enfermos. La DAUCI se relaciona princi- mass, as well as increased mortality. In the principalmente à imobilização no leito
palmente con inmovilización en la cama ICU, the main indicator to be evaluated in hospitalar, maior duração da VM, aumento
hospitalaria, mayor duración de la VM, au- the patient is muscle weakness. The aim of do tempo de internação acompanhada de
mento de la estancia hospitalaria acompa- this review was to describe the effects of redução da massa muscular esquelética,
ñada de una reducción de masa muscular prolonged stay and bed rest in critically ill bem como aumento da mortalidade. Na
esquelética, así como aumento de la mor- patients, as well as the importance of early UTI, o principal indicador a avaliar no pa-
talidad. En la UCI, el principal indicador a rehabilitation. According to the results, ciente é a fraqueza muscular. O objetivo
evaluar en el paciente es la debilidad mus- early rehabilitation based on progressive desta revisão foi descrever os efeitos da
cular. El objetivo de esta revisión es des- mobility in the ICU is a priority and is ai- permanência prolongada e do repouso no
cribir los efectos de la estancia prolongada med at preventing musculoskeletal dete- leito no paciente em estado crítico, bem
y el reposo en cama sobre el paciente en rioration and favoring physical recovery. In como a importância da reabilitação preco-
condición crítica, así como la importancia addition, it reduces ICU stay, decreases MV ce. De acordo com os resultados, a reabi-
de la rehabilitación temprana. De acuerdo days, improves quality of life and decrea- litação precoce baseada na mobilidade
con los resultados, la rehabilitación tem- ses mortality. progressiva na UTI é uma questão prioritá-
prana basada en la movilidad progresiva Keywords: Critical care, Physiotherapy, ria que visa prevenir a deterioração mus-
en la UCI es un tema prioritario que tiene Critical illness, Rehabilitation, Early reha- culoesquelética e favorecer a recuperação
la finalidad de prevenir el deterioro mus- bilitation, Intensive care unit, Muscle was- física, além disso, reduz a permanência na
culoesquelético y favorecer la recupera- ting, muscle weakness, exercise. UTI, diminui os dias de VM, melhora a qua-
ción física; además, reduce la estancia en lidade de vida e diminui a mortalidade.
la UCI, disminuye los días de VM, mejora la
Palavras-chave: cuidado crítico, fisiote-
calidad de vida y disminuye la mortalidad.
rapia, doença crítica, reabilitação precoce,
Palabras clave: cuidado crítico, fisiote- unidade de terapia intensiva, desgaste
rapia, enfermedad crítica, rehabilitación muscular, fraqueza muscular, exercício.
temprana, unidad de cuidados intensivos,
desgaste muscular, debilidad muscular,
ejercicio.
1
Facultad de Nutrición, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad
*Correspondencia: Rubén Antonio Vázquez-Roque.
Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. [email protected]
2
Instituto de Fisiología, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.
Puebla, México.
INTRODUCCIÓN neuronas motoras, principalmente en las extremidades

inferiores, por lo que los adultos mayores que ingresan
Durante la estancia hospitalaria existe una pérdida de a la UCI experimentan un mayor obstáculo en la recu-
peso involuntaria, y en algunos casos, pérdida de masa peración muscular, y también es probable que hayan
muscular que conlleva a un estado de caquexia; esta ingresado con estas condiciones preexistentes(3,4).
condición se define como un síndrome multifactorial Las principales consecuencias del reposo en cama
caracterizado por una pérdida de masa muscular esque- son el desacondicionamiento físico, atrofia muscular y
lética, con o sin pérdida de masa grasa, que difícilmente DAUCI, lo que da como resultado complicaciones y
puede revertirse con apoyo nutricional convencional, estancias hospitalarias prolongadas. La atrofia muscu-
además de que conduce a un deterioro funcional pro- lar se caracteriza por alteraciones musculares como el
gresivo(1). A la par, la inactividad física hospitalaria con- encogimiento de las miofibras, debilitamiento muscular
tribuye a la pérdida de masa muscular, así como a una y disminución de la masa muscular y del diámetro de
deficiencia de la fuerza muscular, principalmente en las las miofibras musculares(1,5). Por otro lado, la DAUCI
extremidades inferiores(2). se define como la presencia de debilidad generalizada,
En personas sanas, el músculo esquelético tiene la clínicamente detectable que se presenta durante la enfer-
principal función de generar locomoción. La ingesta medad crítica(5). Se ha reportado que por cada día en la
de alimentos ricos en proteína proporciona los aminoá- UCI el paciente llega a presentar una pérdida de hasta el
cidos necesarios que mantienen la masa y fuerza mus- 2 % de su masa muscular y durante la primera semana de
cular, así como la función física. El estado catabólico la estancia en UCI hay una pérdida del 12,5 % en el área
durante la enfermedad crítica genera un cambio de rol transversal muscular cuando existe ventilación mecánica
en el músculo, que pasa de ser un tejido funcional a una (VM)(1,5). Se sabe que el músculo cuádriceps tiene pérdi-
reserva energética, lo cual permite la liberación de ami- das de masa muscular del 5 % al 9 % y del 20 % al 27 %
noácidos (gluconeogénesis, proteólisis), que a su vez de fuerza en un lapso de dos semanas de estancia(5). En
tomarán la función de sustrato para sintetizar glucosa y pacientes que presentan quemaduras, la pérdida de masa
proteína, y así preservar la vida(3). muscular es de hasta 1 kg/día; mientras que para otras
La sarcopenia es una condición caracterizada por condiciones de enfermedad crítica, la pérdida significa-
una reducción en la masa, fuerza o función muscular, tiva de masa muscular se identifica alrededor de los 7 a
que comúnmente sucede durante el envejecimiento. 10 días de estancia; por ende, la masa muscular inicial
Los cambios en el músculo incluyen una pérdida de previa a la hospitalización puede ser un buen predictor
fibras musculares de contracción rápida (tipo II) y de de mortalidad(6). No solo los músculos de los miembros
156
inferiores se ven afectados, sino también los músculos de de traslado hacia donde se encuentre el paciente(3,6). En
la pared torácica y del diafragma(7,8). un estudio observacional se midió con ecógrafo el área
El reemplazo o apoyo respiratorio mediante VM debi- transversal del recto femoral (ATRF) en 37 pacientes
lita y desacondiciona la musculatura asociada a los pro- con sepsis, los cuales tuvieron una disminución signi-
cesos respiratorios. Por otro lado, el diafragma responde ficativa de ATRF de 5,18 cm2 (intervalo de confianza
a la VM con cambios en la longitud de sus miofibras y, [IC] del 95 %: 4,49-5,96) al segundo día de estancia en
en consecuencia, se atrofia. El deterioro y la debilidad de la UCI, 4,43 cm2 (IC 95 %: 3,64-5,04) al alta de la UCI
los músculos respiratorios son un factor de riesgo para el y 4,37 cm2 (IC 95 %: 3,71-5,02) al alta hospitalaria (p <
destete de la VM en UCI; además, la dificultad del des- 0,05), por lo que se concluye la existencia de una degra-
tete se asocia también a un mayor riesgo de traumatismo dación muscular a corto plazo(13).
de vías respiratorias, infección y muerte(8,9). Por todo lo anterior y a pesar de las posibles preocu-
Entre el 3 % y el 19 % de los pacientes con disfun- paciones sobre la movilización en el paciente crítico, la
ción diafragmática necesitan reintubación 48 a 72 movilización y rehabilitación tempranas están siendo
horas después de la extubación(10). La tasa general de un objeto de atención en la investigación clínica y en la
reintubación después de la extubación planificada es de UCI, y han demostrado en distintos estudios su seguri-
alrededor del 10 %, y supera el 20 % en algunos subgru- dad y viabilidad(5). Por tanto, el objetivo de este estudio
pos de pacientes, como los de sepsis, complicaciones es describir los efectos de la estancia prolongada y del
quirúrgicas, síndrome coronario agudo y deterioro reposo en cama en el paciente en condición crítica, así
neurológico(11). como el de la rehabilitación temprana.
Durante la enfermedad crítica, el hígado, el tejido
adiposo y el músculo proporcionan el sustrato nece- METODOLOGÍA
sario para mantener las funciones cerebrales, cardía- Selección de la bibliografía y criterios de
cas y de otros órganos vitales; además, el entorno exclusión
proinflamatorio genera otras afecciones metabólicas
importantes como resistencia a la insulina, hiperglu- Los estudios de la rehabilitación temprana y sus efectos
cemia, oxidación acelerada de los ácidos grasos y dis- en el paciente crítico se recuperaron de la base de datos
minución de la síntesis proteica. La respuesta inicial de de PubMed durante un período comprendido entre
los sistemas neuroendocrino y neurológico es liberar febrero de 2021 y abril de 2022. Se utilizaron términos
hormonas catabólicas como glucagón, catecolaminas de búsqueda (MeSH), los operadores booleanos fueron
y cortisol, y algunas citosinas proinflamatorias tales los siguientes: «critical care AND physiotherapy», «criti-
como las interleucinas (IL) 1 y 6, así como el factor de cal illness AND rehabilitation», «early rehabilitation AND
necrosis tumoral alfa (TNF-α)(3). La hiperglucemia de intensive care unit», «early rehabilitation AND critical
estrés en el paciente crítico es el resultado de la combi- illness», «muscle wasting AND critical illness», «muscle
nación de los efectos de estas hormonas, que conllevan wasting AND intensive care unit», «muscle weakness AND
a un aumento de la producción hepática de glucosa(12). exercise», «muscle weakness AND critical illness», «inten-
El glucagón aumenta la producción de glucosa a través sive care unit AND exercise». Se consideraron ensayos
de la glucogenólisis hepática. Las catecolaminas (epi- clínicos, metaanálisis, revisiones, análisis secundarios y
nefrina y norepinefrina) estimulan la lipólisis y la glu- análisis post hoc. No se impusieron restricciones sobre el
cogenólisis en el músculo e hígado. El cortisol favorece idioma o la ubicación de las publicaciones.
la movilización de ácidos grasos libres y disminuye la Se incluyeron los artículos que mencionaban la
síntesis proteica(12). Por otro lado, el TNF-α y la mios- movilización y rehabilitación tempranas administra-
tatina aumentan la actividad de la vía proteosomal de das en la UCI, y cualquier combinación de ejercicios
ubiquitina, que es responsable de una mayor degrada- como prácticas de movilidad en cama, ejercicio en la
ción de proteínas por medio de autofagia lisosómica en UCI combinado con electroestimulación muscular,
muchos tejidos no musculares(3). cicloergometría o ejercicios progresivos de movilidad.
Dos herramientas utilizadas para la evaluación y Se excluyeron aquellos estudios que iniciaban la reha-
medición de la cantidad de masa muscular son la tomo- bilitación antes de que el paciente fuera ingresado a la
grafía axial computarizada (TAC) y la ecografía muscu- UCI o tuvieran prehabilitación para entrar a cirugía, así
loesquelética; sin embargo, la ecografía muscular tiene como los estudios que realizaban fisioterapia en centros
mayor versatilidad en el paciente crítico por su facilidad de rehabilitación pos-UCI.
157
Todos los artículos se organizaron en tablas de Excel 6 minutos: p = 0,013; 110 metros [rango intercuartílico
con base en los criterios previamente mencionados, y -RIC-: 75-240], 196 metros [RIC: 90-314,25], 222,5
posteriormente se examinaron para su consideración en metros [RIC: 29-378,75]) y duración de la estancia
la revisión. Los datos se presentan de forma descriptiva después de la alta de la UCI (p = 0,008; 20,9 días [RIC:
utilizando diferencias de medias o medianas, cocientes 15,83-30,73], 16,86 días [RIC: 13,07-27,10], 11,16 días
de riesgo e IC del 95 % de acuerdo con los datos presen- [RIC: 7,35-19,74]). A largo plazo, la debilidad muscu-
tados en los artículos incluidos en la revisión. lar posterior al alta hospitalaria parece ser resultado de
La selección inicial se realizó con base en resúmenes una atrofia muscular con disminución de la capacidad
y títulos de la información disponible identificando los contráctil(15). En la revisión de Hashem(5) se menciona
artículos potencialmente elegibles. Una vez definidos, un estudio prospectivo que comparó a 122 pacientes,
se analizaron en su totalidad los artículos selecciona- en el que se encontró que la DAUCI se asocia de forma
dos. La búsqueda en la base de datos (PubMed) por independiente con una mayor duración de la VM (11
términos MeSH dio como resultado 605 artículos, de días frente a 8 días, p = 0,009), estancia hospitalaria (36
los cuales se incluyeron 30 artículos, y 9 se buscaron de días frente a 23 días, p = 0,007) y un aumento de mortali-
manera independiente para completar la información dad anual (30,6 % frente a 17,2 %, p = 0,02). Los sujetos
de la revisión, lo que da un total de 39 artículos. con debilidad persistente y grave tenían un mayor riesgo
de muerte durante el seguimiento de 1 año (índice de
Términos de búsqueda riesgo: 4,3; p < 0,001).
Por su parte, en el estudio de Putucheary(7) se reali-
Critical care, physiotherapy, critical illness, rehabilitation, zaron biopsias al vasto lateral y se tomaron muestras de
early rehabilitation, intensive care unit, muscle wasting, suero de 63 pacientes en la UCI por 7 días. Se encontró
muscle weakness, exercise. una reducción del contenido de trifosfato de adenosina
(ATP) intramuscular de pacientes en estado crítico en
RESULTADOS comparación con los sujetos sanos en el día 1 (17,7
Debilidad adquirida en la unidad de cuidados mmol/kg/peso seco [IC 95 %: 15,3-20] frente a 21,7
intensivos mmol/kg/peso seco [IC 95 %: 20,4-22,9]; p < 0,001).
La fosfocreatina fue menor en el grupo de estudio que
La DAUCI ocurre en hasta el 50 % de los pacientes en el control en el día 1 (41,7 mmol/kg/peso corporal
críticamente enfermos; además, un tercio de estos [IC 95 %: 32,6-50,4] frente a 72,7 mmol/kg/peso cor-
pacientes que fueron dados de alta necesitan asisten- poral [IC 95 %: 69-76,4]; p < 0,001) y disminuyó en
cia permanente y solo el 50 % se logra recuperar por los siguientes 7 días (-14,7 mmol/kg de peso seco (IC
completo(5,8,14). Existen múltiples factores causantes 95 %: 23,3 a -6,1): n = 33; p = 0,039). El análisis de red
de DAUCI, pero se ha visto que la enfermedad aguda reveló una relación estrecha y directa entre el deterioro
y el manejo en el tratamiento convencional correspon- energético y la reducción de la masa muscular.
diente a sedación en conjunto con la inmovilización La atrofia muscular conduce a otros problemas gra-
y reposo en cama podrían ser las causas aparentes del ves en la enfermedad crítica; por tanto, esta es un área de
desarrollo de DAUCI(8,14-16). La miopatía o polineuro- alta prioridad para la práctica en la UCI(18). En algunas
patía son características de DAUCI que afectan primor- situaciones la debilidad muscular es persistente, motivo
dialmente a las extremidades inferiores y producen una por el cual el rol de los fisioterapeutas es importante no
degeneración axonal con efectos en las neuronas senso- solo dentro de la UCI sino también fuera de ella(8,14).
riales y, en mayor medida, en las neuronas motoras. Los
músculos pierden fibras musculares gruesas y hay una Diagnóstico de la debilidad adquirida en
disminución de la excitabilidad, lo que desencadena cuidados intensivos
una pérdida de masa, fuerza y función muscular(3).
En un análisis secundario realizado por Eggmann(17), El principal punto para evaluar en DAUCI es la debi-
la inmovilización en cama fue el factor más significativo lidad muscular; sin embargo, la evaluación física en el
asociado a debilidad al alta en la UCI (MRC-SS: -24,57; paciente de la UCI es complicada por distintas situa-
IC 95 %: -37,03 a -12,11; p < 0,001); además, entre los ciones, como el uso de sedante, bloqueantes neuro-
grupos de DAUCI grave, moderada y nula, la debilidad se musculares y la situación de delirio. La escala Medical
asoció con discapacidad funcional (prueba de marcha de Research Council (MRC) se usa habitualmente en la
158
UCI como examen físico estandarizado de fuerza mus- la UCI, con el fin de prevenir el deterioro musculoes-
cular; la escala comprende un puntaje que va de 0 (sin quelético y favorecer la recuperación física(8,21). La
contracción) a 5 (fuerza completa) (Tabla 1)(8). Esta movilización temprana y progresiva es factible, segura
escala contempla un total de 60 puntos y se lleva a cabo y eficaz, promueve la disminución de VM, del delirio y
en 3 músculos por extremidad de manera bilateral; la de la estancia en la UCI, además de mejorar la función
debilidad muscular se diagnostica con un puntaje igual física y debilidad(18).
o menor de 48 puntos; es decir, el 80 % de la puntua- El término temprano aún no se ha definido
ción total de MRC(5). La miopatía y polineuropatía por adecuadamente debido a una disparidad en el tiempo de
enfermedad crítica están definidas clínicamente por inicio de la rehabilitación y movilización temprana(18).
una puntuación < 48 en el MRC y, además, contribu- La movilización temprana activa progresiva es la
yen al desarrollo de DAUCI(19). opción por elegir durante la enfermedad crítica debido
al alto grado de tolerancia de los pacientes a este tipo
Tabla 1. Medical Research Council (MRC) para determinar la
de ejercicios en el curso de la enfermedad aguda(18),
fuerza muscular(8) además de que no interfiere con la VM(5). En un ensayo
controlado aleatorio(22) en el que se aplicó un programa
Grado Clasificación clínica según el esfuerzo del de movilidad temprana y progresiva, el estado y la inde-
de MRC paciente pendencia funcional parecieron mejorar al alta de la
0 Contracción muscular no palpable o visible UCI (96 % frente a 44 %; p < 0,001), pero la fuerza de
presión manual no tuvo mayor aumento (18 kg [IC 95
1 Se ve o se siente un ligero movimiento o
fasciculaciones en el músculo
%: 14-26] frente a 16 kg [IC 95 %: 11-26]; p = 0,09);
por tanto, existen variables que pueden mejorar (inde-
2 El músculo puede moverse solo si se elimina la pendencia funcional) a pesar de que algunas no mues-
resistencia de la gravedad
tran mejoría (dinamometría manual).
3 El músculo puede moverse contra la resistencia de Las movilizaciones pasivas con restricción del flujo
gravedad sanguíneo en las extremidades inferiores han mostrado
4 El músculo puede moverse contra resistencia una disminución en la tasa de atrofia muscular en rela-
mínima ción con la extremidad control (-2,1 mm frente a -2,8
5 El músculo se contrae normalmente mm en el grosor muscular; p = 0,001), además de que la
extremidad con restricción de flujo tuvo menor reduc-
Modificado de: Hodgson CL, et al. J Physiother. 2017;63(1):4-10. ción de circunferencia de músculo (-2,5 cm frente a
-3,6 cm; p = 0,001)(23). En un análisis post hoc, las movi-
La dinamometría de mano también es un método lizaciones tempranas por objetivos comparadas con la
usado en la UCI para medir la fuerza, pero al igual que atención estándar en pacientes con estado de concien-
la MRC, el paciente necesita estar consciente para cola- cia alterado (escala de coma de Glasgow ≤ 8) son efi-
borar en las pruebas de fuerza muscular(5,8). El diagnós- caces y efectivas al mejorar la independencia funcional
tico de DAUCI se define como una fuerza de presión al alta hospitalaria (odds ratio [OR] = 3,67; IC 95 %:
manual < 11 kg de fuerza para los hombres y < 7 kg de 1,02-13,14; p = 0,046)(24). La fisioterapia estructurada
fuerza para las mujeres(20). y de inicio temprano se ha relacionado con una mayor
En la práctica, los signos clínicos que apoyan el movilidad al alta de la UCI(18), pero no siempre es facti-
diagnóstico de DAUCI son la presencia de cognición ble, por lo que se recomienda la interpretación del diag-
normal, la preservación de los nervios craneales y la nóstico para poder iniciar la movilización(25).
presencia de debilidad muscular simétrica aunado El delirio se puede presentar en el paciente crítico
a una enfermedad crónica asociada a un período de adulto mayor. Un estudio examinó ejercicios de rango
inmovilización prolongada(5). de movimiento (ROM) pasivo, pasivo-asistido y activo
sobre el delirio en la UCI; sin embargo, no encontraron
Rehabilitación por movilización temprana en una diferencia significativa en la duración del delirio
la unidad de cuidados intensivos (grupo de intervención mediana de 15 horas frente al
grupo control de 38 horas; p > 0,05; Z = 0,997); por
El desgaste muscular temprano en la enfermedad crí- tanto, el efecto de los ejercicios de ROM sobre el delirio
tica ha dado importancia a la movilidad temprana en en estos pacientes es limitado(26).
159
Modalidades de movilización temprana en minimizar el daño en el paciente crítico(22). Los miem-

cuidados intensivos bros inferiores, en particular los flexores de cadera, son
susceptibles a sufrir atrofia; por ende, se consideran
A pesar de la seguridad y viabilidad de los programas objetivos importantes y de principal acción a tomar en
de movilización, los pacientes siguen estando poco temas de movilidad temprana(27,28). Algunas modalida-
estimulados en la UCI; por tanto, una mayor movilidad des de rehabilitación temprana en la UCI se muestran
durante la estancia podría ser necesaria para evitar o en la Tabla 2.
Tabla 2. Rehabilitación temprana en la UCI
Estudio Intervención de Inicio de la Duración de la Fuerza muscular Estado funcional Estancia en la

rehabilitación intervención intervención al alta de UCI al alta en UCI UCI (d)
temprana en la UCI (d) (min/d o d/sem)
Wright, GI: entrenamiento GI: mediana GI: mediana Escala Oxford PCS a los 6 meses GI: mediana (RIC)
2018(21) funcional y (RIC) 3 (1-6) (RIC) 23 (16-28) GI: extremidad GI: media (DE) de 13 (20-21) días
programa días minutos/día superior (4/5 y 37 (12,2) GC: mediana
de ejercicios GC: mediana GC: mediana 5/5) y extremidad GC: media (DE) 37 (RIC) 15 (8-23)
personalizados (RIC) 3 (1-6) (RIC) 13 (10-17) inferior (4/5 y 5/5) (11,3) días
GC: entrenamiento días minutos/día GC: extremidad Diferencia
funcional y superior (2/5 y ajustada en las
programa 3/5) y extremidad medias -1,1 (IC 95
de ejercicios inferior (2/5 y 3/5) %: -7,1 a 5,0)
personalizados
Schuffman, GI: terapia GI: 2 días GI: media (DE) 40 Fuerza manual IB al momento GI de 5 días (4,7)
2020(22) combinada posteriores al min/día (kg) del alta de UCI frente a GC de 8
(fisioterapia ingreso en UCI GC: el GI de 18 kg (14- GI de 97 ± 5 días (5-12); p =
convencional GC: el fisioterapeuta 26) frente a GC de frente a GC de 76 0,003
y programa de fisioterapeuta decidió la 16 kg (11-26); p = ± 20; p < 0,001
movilización precoz decidió inicio duración 0,009
y progresiva)
GC: fisioterapia
convencional de UCI
Maffei, GI: protocolo de GI: desde el GI: 5 días/semana Sin datos Sentarse al borde GI de 12 ± 15,7
2017(29) rehabilitación primer día GC: 5 días/ de la cama días frente a GC
precoz e intensivo posoperatorio semana GI en 3 ± 2 días de 14,3 ± 20 días;
GC: tratamiento de GC: solo por frente a GC en p = 0,690
fisioterapia habitual prescripción 10 ± 13 días; p =
médica 0,048
Hodson, GI: movilización GI fue de 3 días GI mediana, 20 MRC-SS PFIT GI mediana (RIC)
2016(30) temprana dirigida (2-6) frente a min/día (RIC: GI media (DE) GI media (DE) 7,4 9 días (6-17)
por objetivos GC de 3 días 0-40) frente a GC 50,4 ± 7,5 frente ± 3,6 frente a GC frente a GC
GC: atención (2-4); p = 0,5 mediana, 7 min/ a GC media (DE) media (DE) 7,4 ± mediana (RIC)
estándar día (RIC: 0-15); p 45,2 ± 13,2; p = 3,6; p = 0,83 11 días (8-19); p
= 0,002, en 7 días 0,10 = 0,28
de intervención
Schaller, GI: algoritmo En ambos GI fue de 5 días MRC mmFIM al alta de GI fue de 7 días
2016(25) de movilización grupos, 1 día (3-8) frente a GI fue de 50 (69 la UCI (5-12) frente a
temprana dirigida después de la GC 7 días (5-7); %) frente a GC GI de 4 (2-5) GC 10 días (6-15);
por objetivos inscripción al diferencia de de 51 (69 %); OR: frente a GC de 3 -3,0 (IC 95 %: -6 a
GC: atención ensayo grupo -2 (IC 95 %: 1,0 (0,5 a 2,1); p (1-4); 1,0 (IC 95 %: -1); p = 0,0054
estándar de -4 a-1); p = 0,0006 = 0,95 0,0-2); p = 0,009
movilización y
fisioterapia
160

(continuación)

Pang, GI: terapia de GI: 2 días GI: 1 vez al día, MRC Sin datos GI 11,76 días ±
2019(31) rehabilitación después 6 veces por GI de 52,95 ± 3,99 2,63 frente a GC
temprana de que el semana, por 10 frente a GC de 14,00 días ± 2,19;
GC: solo paciente se días 50,10 ± 4,21; p < p < 0,05
monitorizados estabiliza GC: solo 0,05
para funciones GC: seguimiento
respiratorias, monitorización
oxigenación inmediata
en sangre y
electrocardiograma
Eggmann, GI: entrenamiento En ambos GI de 25 min/día MRC-SS FIM (18-126) GI de 6,1 días
2018(32) de resistencia grupos, 48 (RIC 95 %: 19,5- GI de 42,4 ± 13,1 GI de 28,5 (RIC (RIC 95 %: 4,0-
temprano horas después 27,0) frente a GC frente a GC de 95 %: 21,0-42,0) 12,3) frente a GC
combinado con de la admisión de 18 min/día 44,4 ± 11,7; p = frente a GC de de 6,6 días (RIC
movilizaciones en la UCI (RIC 95 %: 14,0- 0,461 28,5 (RIC 95 %: 95 %: 4,6-14,7); p
GC: fisioterapia 21,0); p < 0,001 Fuerza de agarre 19,5-41,4); p = = 0,568
estándar (kg) GI de 20,5 kg 0,461
± 12,6 frente a GC
de 19,6 kg ± 13,6;
p = 0,780
Kho, 2019(27) GI: ciclismo en cama GI: media (RIC) GI: mediana (RIC) MRC-SS PFIT GI mediana (RIC)
y fisioterapia de 3 (2,5) días de 30 min/día GI media (DE) de GI media (DE) 5,7 13,5 días (7,5-
rutina GC: media de ciclismo más 46,3 (12,1) frente (2,0) frente a GC 25,5) frente a GC
GC: fisioterapia de (RIC) 3 (2,4) fisioterapia de a GC media (DE) media (DE) 6,0 mediana (RIC) 10
rutina días rutina por 5 días/ de 52,4 (5,2) (2,5); -0,3 (-1,6 a días (9-24)
sem 1,0)
GC: mediana (RIC)
de 21 (15,30) min/
sesión, 5 días/sem
Windmöller, GI: protocolo STEP GI: a los 2 días GI: 1 sesión 1-min-STS 6MWD GI de 2,5 ± 0,5
2020(33) más cicloergómetro posoperatorios diaria a partir del GI de 216,47 ± GI de 13,36 ± 4,72 días frente a GC
combinado con GC: segundo día al 75,07 metros frente a GC de de 2,9 ± 0,7 días;
CPAP posoperatorio cuarto día frente a GC de 10,83 ± 3,59; p = p = 0,005
GC: protocolo inmediato GC: 2 sesiones 180,81 ± 60,55 0,16
diarias del primer metros; p = 0,16
al cuarto día
Liu, 2019(34) GI: cicloergómetro GI: tan pronto Sin datos Sin datos Sin datos GI de 14,4 ± 3,1
MMII, corrientes como estuvie- días frente a GC
NMES en abdomen ran hemodi- de 10,1 ± 1,8
y masaje abdominal námicamente días; p > 0,05
más terapia estándar estables
de sepsis GC: de
GC: terapia estándar inmediato
de sepsis
Sarfati, GI: terapia de Ambos grupos GI: 7 días/semana MRC Sin datos GI mediana (RIC)
2018(35) rehabilitación iniciaron al más con 1 h de GI de 50(45-56) 21 (14-37) días,
estandarizada con ingreso en la inclinación pasiva frente a GC de 48 frente a GC de 21
inclinación pasiva UCI GC: 7 días/ (45-54); p = 0,555 (14-38) días; p =
por 1 h semana 0,970
GC: terapia de
rehabilitación
estandarizada sola
161

(continuación)

Fossat, GI: ciclismo en cama Para ambos GI: 7 días/semana MRC Escala de Sin datos
2018(36) y estimulación grupos el GC: 7 días/ GI: mediana de movilidad de la
eléctrica de los inicio fue a los semana 48 puntos (RIC: UCI
músculos cuádriceps 2 días dentro 29 a 58) frente a GI: mediana de 6
GC: rehabilitación de los 3 días GC: mediana de (RIC: 3 a 9) frente
temprana estándar posteriores al 51 puntos (RIC: 37 a GC: mediana
ingreso en la a 58); diferencia de 6 (RIC: 3 a
UCI mediana, -3,0 (IC 9); diferencia
del 95 %: −7,0 a mediana: 0 (IC
2,8); p = 0,28 95 %: −1 a 2), p =
0,52
Chen, GI: Sin datos Gi: 30 minutos/ MRC FIM GI: mediana (RIC)
2019(37) electroestimulación día durante 10 GI: mediana (RIC) GI: incremento de de 25 días (18-
muscular sola en el días 2 (1-4) puntos 29,0 ± 14,5 a 32,0 49) frente a GC:
músculo cuádriceps GC: 30 minutos/ GC: mediana (RIC) ± 18,6 (p = 0,12) mediana (RIC) de
GC: placebo de día durante 10 1 (1-2,5) puntos GC: disminuyó de 24 días (18-47); p
electroestimulación días 25,6 ± 7,9 a 25,2 ± = 0,74
muscular sin 14,5 (p = 0,65)
corriente en el
músculo cuádriceps
d: días; d/sem: días a la semana; DE: desviación estándar (media); GC: grupo control; GI: grupo de intervención; IB: índice de Barthel;
min/d: minutos por día; mmFIM: medida de independencia funcional; MRC: medical research council; MRC-SS: medical research council
manual muscle test-sum score; PCS: physical component summary; PFIT: physical function in ICU score; RIC: rango intercuartílico (mediana).
Nutrición y ejercicio en el paciente crítico en la puntuación del resumen de componente físico

(PCS) mostró a los 3 meses una puntuación superior
La evidencia de los efectos de la intervención nutricio- en el grupo alto en proteína (24,40, [RIC: 0,00-49,12]
nal sobre la masa y función muscular son escasos; no frente a 0,00 [RIC: 0,00-37,0]; p = 0,001). Además, a los
obstante, Ferrie(38) encontró a través de ecografías mus- 6 meses la puntuación PCS del grupo alto en proteína
culoesqueléticas que la administración de aminoácidos continuó siendo mayor (33,63 [RIC: 0,00-71,61] frente
durante 7 días por vía parenteral mejora la dinamome- a 0,00 [RIC: 0,00-55,1]; p = 0,01) en comparación con
tría manual al alta en la UCI (0,9 g/kg frente a 1,1 g/kg, el grupo control. También se identificó una menor debi-
p < 0,001); sin embargo, no fue significativamente dife- lidad adquirida por dinamometría de mano en el grupo
rente entre los grupos. A pesar de haber mejorado al día de alta proteína (28,5 % frente a 46,4 %). El estudio
7 del estudio en el grupo que recibió mayor cantidad de concluyó que el ejercicio junto con la nutrición (aporte
aminoácidos (22,1 ± 10,1 frente a 18,5 ± 11,8 kg; p = alto en proteína) en estos pacientes mejora la DAUCI,
0,025); la puntuación de fatiga de Chalder fue menor aumenta la calidad de vida y reduce la tasa de mortalidad.
(5,4 ± 2,2 frente a 6,2 ± 2,2; p = 0,045) y el grosor mus-
cular del antebrazo fue mayor en la ecografía (3,2 ± 0,4 Criterios de tratamiento fisioterapéutico
frente a 2,8 ± 0,4 cm; p < 0,0001). y seguridad en la unidad de cuidados
En el estudio de Azevedo(20) se asignó un grupo con intensivos
alto aporte de proteína y ejercicio temprano (dos sesio-
nes diarias) y el grupo control (fisioterapia de rutina) La movilización y activación tempranas en la UCI son
en la UCI. La ingesta de proteína fue de 1,48 g/kg/ complicadas debido a la condición pulmonar y hemo-
día y 1,19 g/kg/día, respectivamente. La función física dinámica crítica del paciente, además de que la enfer-
162
medad crítica puede cambiar la situación médica del LIMITACIONES

paciente rápidamente. Se recomienda evaluar a cada
paciente sobre la presencia de red flags (contraindica- La evidencia en relación con la rehabilitación temprana
ciones) y contraindicaciones relativas para considerar en cuidados intensivos ha ido en aumento en los últimos
los riesgos y beneficios antes y después de la interven- años y ha tomado cada vez mayor relevancia en el ámbito
ción fisioterapéutica (Tabla 3)(39). hospitalario ante el problema de desgaste y debilidad
muscular. A pesar de lo anterior, aún existen algunas
Tabla 3. Criterios para las movilizaciones fuera de cama y la limitantes en su implementación; por ejemplo, el tiempo
actividad física en el paciente crítico(39) de inicio de la rehabilitación y movilización temprana,
la falta de evidencia científica que explique no solo los
Red flags (nivel 1) resultados positivos o negativos de la rehabilitación tem-
Frecuencia -- Isquemia miocárdica reciente prana sino también posibles factores que hayan interve-
cardíaca -- Frecuencia cardíaca < 40 y > 130 lpm nido en los resultados de las investigaciones.
Presión arterial -- PAM < 60 mm Hg y > 110 mm Hg
CONCLUSIONES
Saturación de -- ≤ 90 %
oxígeno Actualmente, la rehabilitación temprana en la UCI es
Parámetros de -- FiO2 ≥ 0,6 un tema prioritario en la recuperación del paciente
ventilación -- PEEP ≥ 10 cm H2O crítico; sin embargo, continúa siendo un tema contro-
Frecuencia -- Frecuencia respiratoria > 40 rpm
versial. Se considera que la rehabilitación temprana
respiratoria es una alternativa factible y segura ante el deterioro
muscular. Algunos de sus beneficios son la mejora en
Nivel de -- RASS: -4, -5, 3, 4
conciencia del el nivel de movilidad, reducción de la estancia en la
paciente UCI y de los días de VM, mejora de la capacidad fun-
cional, aumento de la fuerza, mejora de la calidad de
Dosis inotrópicas Altas dosis de inótropos
-- Dopamina ≥ 10 μg/kg/min vida y preservación de la masa muscular, además de
-- Nor/adrenalina ≥ 0,1 μg/kg/min disminución de la mortalidad.
Temperatura -- ≥ 38,5 °C
La rehabilitación temprana es un factor determinante
-- ≤ 36 °C en la recuperación física del paciente hospitalizado
y se debe integrar dentro del proceso de tratamiento
Contraindicaciones relativas (niveles 3 y 4)
médico en la UCI. Sigue existiendo la necesidad de
Clínica visible -- Disminución del nivel de conciencia/ nueva evidencia, en concreto, ensayos clínicos contro-
consciencia lados para entender el rol de la fisioterapia en la UCI
-- Sudoración
-- Color facial (cara) anormal y la inminente necesidad de contar con unidades de
-- Dolor rehabilitación para el apoyo interdisciplinario y multi-
-- Fatiga disciplinario en estos pacientes.
-- Fracturas inestables
-- Inestabilidad neurológica: PIC ≥ 20 cm
H2O PERSPECTIVAS
*Nivel 1: recomendación basada en evidencia de La heterogeneidad en los estudios de rehabilitación
investigación de nivel A1 o al menos dos estudios temprana en cuidados intensivos no permite visualizar
independientes de nivel A2.
el efecto real de la intervención en el paciente crítico
*Nivel 3: recomendación basada en un estudio del nivel B o C.
hospitalizado; los riesgos y beneficios de la interven-
*Nivel 4: recomendación basada en la opinión de expertos.
ción en rehabilitación temprana en los distintos grupos
FiO2: fracción inspirada de oxígeno; lpm: latidos por minuto; de diagnóstico se desconocen. Por tanto, es importante
PAM: presión arterial media; PEEP: presión positiva al final de la realizar ensayos para determinar qué pacientes respon-
espiración; PIC: presión intracraneal; RASS: escala de agitación y den o no a la movilización y rehabilitación temprana en
sedación de Richmond; rpm: respiraciones por minuto. Modificado la UCI; de lo contrario, la evidencia en la intervención
de: Sommers J, et al. Clin Rehabil. 2015;29(11):1051-063(39). temprana seguirá sin ser clara.
163
PUNTOS CLAVE 2. Wandrag L, Brett SJ, Frost GS, Bountziouka V, Hickson M.

Exploration of muscle loss and metabolic state during prolon-
Durante la hospitalización el paciente presenta una ged critical illness: Implications for intervention?. PLoS One.
pérdida de peso involuntaria; además, la inactividad 2019;14(11):e0224565. doi: 10.1371/journal.pone.0224565
física hospitalaria contribuye a la pérdida de masa 3. Gropper S, Hunt D, Chapa DW. Sarcopenia and Psychosocial
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El estado catabólico durante la enfermedad crítica Nutrition and Rehabilitation in Prevention and Treatment.
Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31(4):489-499. doi:
genera un cambio de rol en el músculo, que pasa de
10.1016/j.cnc.2019.07.004
ser un tejido funcional a una reserva energética; por
4. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O,
día, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hay
Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus
una pérdida del 2 % de masa muscular. on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.
La debilidad adquirida en la unidad de cuidados doi: 10.1093/ageing/afy169
intensivos (DAUCI) es una condición de debilidad 5. Hashem MD, Nelliot A, Needham DM. Early Mobilization
generalizada que se presenta durante la enfermedad and Rehabilitation in the ICU: Moving Back to the Future.
crítica, por lo que el diagnóstico temprano es muy Respir Care. 2016;61(7):971-979. doi: 10.4187/resp-
importante. care.04741
La rehabilitación y movilización temprana en la UCI 6. Wischmeyer PE, Puthucheary Z, San Millán I, Butz D,
desempeñan un papel fundamental en la prevención Grocott MPW. Muscle mass and physical recovery in
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La movilización temprana y progresiva en los pacien-
tes en la UCI es factible, segura y eficaz. 7. Puthucheary ZA, Astin R, Mcphail MJW, Saeed S, Pasha Y,
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Declaración de autoría thoraxjnl-2017-211073
J. López, O. Solís y R. Vázquez contribuyeron de igual 8. Hodgson CL, Tipping CJ. Physiotherapy management
manera a la concepción y diseño de la investigación; O. of intensive care unit-acquired weakness. J Physiother.
2017;63(1):4-10. doi: 10.1016/j.jphys.2016.10.011
Solís y R. Vázquez contribuyeron al diseño de la investi-
gación; J. López, O. Solís y R. Vázquez a la adquisición 9. Elkins M, Dentice R. Inspiratory muscle training facilita-
tes weaning from mechanical ventilation among patients
y análisis de datos; J. López, O. Solís y R. Vázquez con-
in the intensive care unit: a systematic review. J Physiother.
tribuyeron a la interpretación de los datos, y J. López 2015;61(3):125-134. doi: 10.1016/j.jphys.2015.05.016
redactó la versión del manuscrito inicial. Todos los auto-
10. Alam MJ, Roy S, Iktidar MA, Padma FK, Nipun KI,
res revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente Chowdhury S, et al. Diaphragm ultrasound as a better pre-
responsables de garantizar la integridad y precisión del dictor of successful extubation from mechanical ventila-
trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final. tion than rapid shallow breathing index. Acute Crit Care.
2022;37(1):94-100. doi: 10.4266/acc.2021.01354
Conflictos de interés 11. Thille AW, Boissier F, Muller M, Levrat A, Bourdin G, Rosselli
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Los autores declaran no tener conflictos de interés. outcome among patients at high risk of reintubation. Crit
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166
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Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Caso clínico
Terapia nutricional en el paciente en estado

crítico con COVID-19 tratado con oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO): reporte de caso
Nutritional therapy in the critically ill patient with COVID-19 treated with
extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): Case report
Terapia nutricional no paciente crítico com COVID-19 tratado com oxigenação por
membrana extracorpórea (ECMO): relato de caso
Francisco Gerardo Yanowsky-Escatell1,3*, Eduardo de Jesús Torres-Vazquez2, Carlos A. Andrade-Castellanos3
Recibido: 25 de febrero de 2023. Aceptado para publicación: 23 de marzo de 2023.


Introducción: la oxigenación por mem- Introduction: Extracorporeal mem- Introdução: a oxigenação por membra-
brana extracorpórea (ECMO) es una terapia brane oxygenation (ECMO) is used in the na extracorpórea (ECMO) é uma terapia
utilizada en pacientes con falla respirato- treatment of severe respiratory failure to utilizada em pacientes com insuficiência
ria grave con el objetivo de proporcionar provide oxygenation and carbon dioxide respiratória grave com o objetivo de pro-
oxigenación y eliminación del dióxido de elimination. Patients receiving ECMO fre- porcionar oxigenação e eliminação do
carbono. Los pacientes que reciben ECMO quently show a hypermetabolic state with gás carbônico.Os pacientes que recebem
presentan un estado de hipermetabolis- protein catabolism and insulin resistance. ECMO apresentam um estado de hiper-
mo con catabolismo proteico y resistencia In addition, these patients are often on metabolismo com catabolismo proteico e
a la insulina, aunado a esto el empleo de concomitant vasoactive agents, steroids, resistência à insulina, aliado a isso, o uso
medicamentos vasoactivos, esteroides y and sedation, which may contribute to de drogas vasoativas, esteroides e seda-
sedantes puede contribuir a una disfun- gastrointestinal dysfunction. Current evi- tivos pode contribuir para a disfunção
ción gastrointestinal. La evidencia actual dence-based regarding medical nutrition gastrointestinal. A evidência atual sobre
respecto a la terapia médico-nutricional therapy (MNT) in patients with COVID19 terapia nutricional médica (TMN) em
(TMN) en pacientes con COVID-19 trata- receiving ECMO is limited. pacientes com COVID-19 tratados com
dos con ECMO es limitada. Clinical case: We present a case of a cri- ECMO é limitada.
Caso clínico: presentamos el caso de tically ill patient diagnosed with COVID-19 Caso clínico: apresentamos o caso de
un paciente en estado crítico con diag- pneumonia, treated with veno-venous um paciente crítico diagnosticado com
nóstico de neumonía por COVID-19 que ECMO. We also describe the evaluation pneumonia por COVID-19 que recebeu
recibió ECMO venovenosa, y reportamos process and monitoring approach of MNT ECMO venovenosa, relatamos a aborda-
el abordaje y la monitorización de la TMN during his stay in the intensive care unit, in gem e acompanhamento da TMN durante
durante su estancia en la unidad de cui- particular during ECMO treatment. sua permanência na unidade de cuidados
dados intensivos (UCI), particularmente Conclusions: MNT through an infusion intensivos, particularmente durante o tra-
durante el tratamiento con ECMO. of enteral nutrition in patients receiving tamento com ECMO.
Conclusiones: la TMN a través de la veno-venous ECMO is safe; however, ener- Conclusões: a TMN por infusão de
infusión de nutrición enteral es segura gy intake from medications and dietary in- nutrição enteral é segura durante o trata-
durante el tratamiento con ECMO veno- terruptions due to medical procedures are mento com ECMO venovenosa; no entan-
venosa; sin embargo, el aporte energético factors that affect nutritional adequacy. to, o aporte energético de medicamentos
de medicamentos e interrupciones en la e as interrupções na alimentação por pro-
Keywords: COVID-19; Critical Illness;
alimentación debida a procedimientos cedimentos médicos são fatores que afe-
ECMO, Medical Nutrition Therapy.
médicos son factores que afectan la ade- tam a adequação nutricional.
cuación nutricional.
Palavras-chave: COVID-19, enfermidade
Palabras clave: COVID-19, enfermedad crítica, ECMO, terapia nutricional médica.
crítica, ECMO, terapia médico-nutricional.
1
Departamento de Ciencias de la Salud-Enfermedad como Proceso 3
Departamento de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan
Individual, Doctorado en Investigación Multidisciplinaria en Salud, Centro I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, México.
Universitario de Tonalá, Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco,
México.
*Correspondencia: Francisco Gerardo Yanowsky-Escatell.
2
Médico especialista en Medicina Interna y Nefrología. Guadalajara, Jalisco, Correo electrónico: [email protected]
México.
INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO

La pandemia de COVID-19 ha atacado a los países Paciente masculino de 43 años con diagnóstico de neu-
de América Latina con una variable intensidad(1,2). Al monía por SARS-CoV-2, confirmado por reacción en
abordar aspectos relacionados con la letalidad, México cadena de la polimerasa (PCR) de hisopado nasofarín-
se encuentra en el segundo lugar a nivel mundial con geo, sin presencia de alguna otra comorbilidad, inicia
un 4,5 %(2). Además, datos publicados por el Instituto su padecimiento siete días antes de su hospitalización
Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) la repor- con tos, dificultad respiratoria y cefalea; en este lapso
taron como la segunda causa de muerte en el país(3). de tiempo, se aplica la primera dosis de la vacuna para
La oxigenación por membrana extracorpórea COVID-19 de AstraZeneca (vector viral-AZD122), y se
(ECMO) es una medida terapéutica utilizada para agregan al cuadro anosmia y disgeusia. Posteriormente,
pacientes que requieren apoyo cardiopulmonar, esto a presenta dificultad respiratoria con desaturación de
través del aporte de oxigenación y eliminación de dió- oxígeno de 58 % con mascarilla a 6 litros por minuto
xido de carbono. Esta se divide en dos tipos: la veno- (L/min), por lo que acude a la atención hospitalaria.
venosa, utilizada en casos de falla respiratoria grave, y Dado que persisten los datos de hipoxemia (saturación
la venoarterial, para casos de choque cardiogénico(4). de 70 %) a pesar del tratamiento con cánulas nasales de
Durante la pandemia de COVID-19, una de las com- alto flujo a 60 L/min, pocas horas después es llevado a
plicaciones más severas fue el desarrollo del síndrome ventilación mecánica invasiva (VMI) el mismo día a su
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual ha sido ingreso hospitalario.
descrito hasta en un 33 % de los casos(5). La hipoxe- Se determinan los parámetros antropométricos y se
mia refractaria es una condición que puede ocurrir en obtiene un peso corporal calculado de 87 kg y una esta-
pacientes con SDRA, lo que justifica que en casos selec- tura de 180 cm, con un índice de masa corporal (IMC)
cionados se requiera el uso de ECMO(4,6). de 26,85 kg/m2. En cuanto a los hallazgos físicos cen-
Los pacientes tratados con ECMO son considerados trados en la nutrición, no hay evidencia de pérdida de
como los enfermos críticos de mayor gravedad(7); por masa muscular y masa grasa o déficit de algún nutri-
esta razón, la terapia médico-nutricional (TMN) en mento; además, no se observan datos de sobrecarga
estos pacientes es de relevancia, dado el hipermetabo- hídrica. Se determina el riesgo nutricional mediante la
lismo con catabolismo proteico y resistencia a la insulina herramienta mNUTRIC y se clasifica con bajo riesgo
que presentan, así como la prescripción de los distintos nutricional. El esquema de medicamentos incluyó dex-
esquemas de medicamentos como agentes vasoactivos, medetomidina, midazolam, fentanilo, rocuronio y pro-
esteroides y sedantes, puede condicionarlos a una dis- pofol, sin requerimiento de apoyo vasopresor. También
función gastrointestinal(8). Además, existe poca eviden- se prescribe un esquema de insulina glargina de acuerdo
cia respecto a la TMN por ser considerada una estrategia con los objetivos de glucemia (140-180 mg/dL).
de soporte relativamente nueva que, por sus altos costos
y complejidad de manejo, no se encuentra disponible en Día 1-2
la mayoría de las áreas críticas de atención.
El objetivo de este reporte de caso es presentar el Al cumplir 24 horas de inicio de la VMI, el paciente
abordaje nutricional de un paciente en estado crítico recibe nutrición parenteral (NP) mediante una fór-
con COVID-19 que requirió tratamiento con ECMO mula tricámara de 1400 kcal y 45 g de aminoácidos (20
venovenosa. kcal/kg del peso ideal con 0,6 g/kg de aminoácidos)
168
por parte del staff médico del hospital. En su segundo módulo proteico (Tabla 1). Debido a que persisten los
día se le prescribe una fórmula individualizada con una parámetros ventilatorios altos (fracción inspirada de
proporción calórica de 1020 kcal y 60 g de aminoácidos oxígeno [FiO2] al 100 % y presión positiva al final de
(14 kcal/kg del peso ideal con 0,8 g/kg de aminoáci- la espiración [PEEP] de 10) e hipoxemia refractaria
dos). Sin embargo, al realizar la evaluación nutricia por con una presión parcial de oxígeno (PO2) baja (Kirby
un nutriólogo clínico no se encontraron criterios para < 100) a pesar de la VMI en decúbito prono, se realiza
la indicación de NP. En el esquema de medicamentos la canulación a circulación extracorpórea femoral y
se descarta la dexmedetomidina y se inicia la adminis- yugular para brindar soporte por ECMO en su modali-
tración de un corticoide con metilprednisolona. dad venovenosa, cuya mortalidad se estima en el 30 %.
El esquema de medicamentos al inicio de la ECMO
Día 3-4 incluyó midazolam, fentanilo, dexmedetomidina, rocu-
ronio, heparina, propofol (25 mL/día) y apoyo vaso-
Tras determinar la funcionalidad gastrointestinal, se des- presor con norepinefrina a dosis bajas de 0,01 mcg/kg/
carta la NP individualizada e iniciamos nutrición enteral min (Tabla 2).
(NE) en infusión continua a 20 mL/h (10 kcal/kg del La adecuación nutricional se definió como subali-
peso ideal con 0,3 g/kg de proteína) mediante una fór- mentación < 80 %, alimentación adecuada entre 80%-
mula polimérica estándar de 1,4 kcal/mL. Al esquema de 100% y sobrealimentación > 110 % de acuerdo con los
medicamentos solo se agrega el apoyo vasopresor a dosis objetivos nutricionales al día 7 de 25 kcal/kg de peso
bajas con norepinefrina (0,01 mcg/kg/min). En el cuarto ideal con 1,3 g/kg de proteína y posterior al día 7 de 30
día, la gravedad de la enfermedad se exacerba, por lo que kcal/kg de peso ideal con 1,3 g/kg de proteína.
es necesaria una sesión de decúbito prono, se incremen-
tan los aportes de NE a 30 mL/h, además de agregarse Día 8
un módulo proteico a base de caseinato de calcio a razón
de 30 g por día (17 kcal/kg del peso ideal con 0,9 g/kg Debido a que se incrementa la infusión de propofol
de proteína), y no hay presencia de síntomas gastrointes- (480 mL/día), se disminuyen los aportes de la NE a
tinales. Se sugiere la posición de Trendelenburg invertida 45 mL/h con las mismas tomas del módulo proteico;
a 20° para seguir optimizando la tolerancia a la infusión persiste el apoyo vasopresor a dosis bajas (0,01 mcg/
de NE. Este día se descarta el apoyo vasopresor y se inicia kg/min) y se descartan el fentanilo y la heparina del
la antibioticoterapia con meropenem. esquema de medicamentos.
Día 5-6 Día 9

Se mantiene la sesión en decúbito prono, con la cual el Durante sus primeras 48 horas con ECMO venove-
paciente muestra una tolerancia adecuada a la infusión nosa, se mantiene la misma infusión de NE, pero con
de NE, por lo que se incrementan los aportes a 40 mL/h un incremento en las tomas del módulo proteico a 60
y se mantienen las mismas tomas del módulo proteico g por día, con una buena tolerancia y manteniendo el
(23 kcal/kg del peso ideal con 1 g/kg de proteína). En apoyo vasopresor a dosis bajas (0,01 mcg/kg/min). Se
cuanto al esquema de medicamentos, se añade la dex- incrementa la infusión de propofol a un total de 591
medetomidina y se mantiene sin apoyo vasopresor. Al mL/día y se vuelven a agregar el fentanilo y la heparina
sexto día, se vuelve a optar por una sesión de decúbito al esquema de medicamentos.
prono y se incrementan los aportes en infusión de NE
a 50 mL/h con el resto de tomas del módulo proteico Día 10
sin cambios (25 kcal/kg del peso ideal con 1,2 g/kg de
proteína); el paciente muestra una buena tolerancia. El La infusión de NE se mantiene sin cambios, así como
esquema de medicamentos no tiene cambios. del módulo proteico, pero con mayores requerimientos
de propofol, a razón de 804 mL/día. Dada la constipa-
Día 7: canulación de ECMO venovenosa ción que presenta el paciente secundaria a la sedación y
la modalidad de infusión de NE (continua), se indican
El paciente termina la sesión de decúbito prono y se medidas con macrogol con el fin de optimizar los sínto-
coloca en posición supino y se incrementa la tasa de mas gastrointestinales. Del esquema de medicamentos
infusión de NE a 55 mL/h con las mismas tomas del se descarta la infusión de heparina.
169
170
Tabla 1. Prescripción de TMN y aporte energético de medicamentos
Día Modalidad Tasa de Tasa de Módulo Calorías Calorías no Calorías Kcal/ Ade- Proteína Pt/kg/ Adecuación Hidratos de Lípidos (g) Fibra
de infusión infusión infusión proteico nutricio- nutricionales totales kg cuación día proteica (%) carbono (g) (TMN/ (g)
de de fórmula (g) nales (propofol/ calórica /dextrosa propofol
fórmula enteral vasopresor) (%) (g)
enteral (toma
(mL/h) mL/h)
7 Continua 55 --- 30 1976 27,5/0,7 2004 27 107 96 1,3 99 262/0,2 61/2,5 17

28 262 63

8 Continua 45 --- 30 1637 528/3 2168 29 97 83 1,1 86 214/1 50/48 14
531 215 98
9 Continua 45 --- 60 1745 650,1/1,4 2396 32 107 110 1,5 113 214/0,4 50/59,1 14
651 214 109
10 Continua 45 --- 60 1745 884,4/0,8 2629 35 117 110 1,5 113 214/0,2 50/80,4 14
885 214 130
11 Continua 30 --- 60 1234 1298/1,4 2533 34 113 91 1,2 93 142/0,4 34/118 9

1299 142 152
12 Continua 30 --- 60 1234 1320/2 2556 34 114 91 1,2 93 142/0,6 34/120 9

1322 143 154
13 Continua 30 --- 60 1234 1320/1,4 2555 34 114 91 1,2 93 142/0,4 34/120 9

1321 142 154
14 Continua 30 --- 60 1234 1320/--- 2554 34 114 91 1,2 93 142/--- 34/121 9

1320 142 155
15 Intermitente --- 200 y 237 60 1452 158,4/0,3 1611 21 72 125 1,7 129 117/0,1 52/14,4 12
159 117 66
16 Intermitente --- 200 45 762 93,5/7 862 11 38 80 1,1 82 46/2 27/8,5 6

100 48 35
17 Intermitente --- 300 y 474 30 1230 ---/51 1281 17 57 81 1,1 84 129/15 42/--- 10
51 144 42
Pt: proteína; TMN: terapia médico-nutricional.

Tabla 2. Parámetros a monitorización durante la TMN en ECMO
Día Glucometría Cr Urea Ratio P K Mg Albúmina pH PCO2 HCO3 Propofol Vasopresor Diuresis PAM Tempe-
capilar (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) U/cr (mg/dL) (mmol/L) (mg/dL) (g/dL) (mm Hg) (mmol/L) (mL/24 (mcg/kg/ ratura
h) min)

7 121-139 0,70 99 141,42 --- 5,60 --- --- 7,46 49 34,8 25 0,01 2781 60-90 36,3-37
8 162-222 0,50 86 172 5,2 5,40 2,80 --- 7,39 57 34,5 480 0,01 3495 66-101 35-37,6
9 159-177 0,60 80 133,3 --- 5,40 --- --- 7,47 50 36,1 591 0,01 5535 54-105 35,3-37
10 131-211 0,60 96 160 4,2 4,80 2,50 2,70 7,45 52 36,1 804 0,01 5060 66-116 35-36,8
11 133-220 0,70 81 115,71 4,3 4,60 2,60 --- 7,41 43 27,3 1180 0,01 4505 71-108 36-37
12 126-205 0,80 87 108,75 3,6 4,20 2,40 --- 7,36 43 24,3 1200 0,04 4500 61-89 35,4-36,9
13 163-213 0,60 98 166,33 4,2 4,00 2,50 --- 7,37 43 24,9 1200 0,02 4660 67-101 36-36,7
14 126-176 0,70 89 127,14 4,4 3,80 2,60 --- 7,44 37 28,2 1200 --- 4520 63-97 35,1-36,5
15 119-147 0,60 99 165 4,3 3,60 2,40 --- 7,42 43 27,9 144 0,02 2680 67-95 35,5-37,8
16 153-247 0,60 122 203,33 4,70 3,70 2,50 --- 7,54 33 28,2 85 0,22 2470 52-92 36,2-37
17 117-168 0,50 125 250 5,1 4,00 2,50 --- 7,46 43 30,6 --- 0,47 2930 67-87 36-37,6
Cr: creatinina; HCO3: bicarbonato; K: potasio; Mg: magnesio; P: fósforo; PAM: presión arterial media; PCO2: presión parcial de dióxido de carbono.
171
Día 11 algún otro síntoma gastrointestinal a considerar. Se

descartan el macrogol y la albúmina del esquema de
Dado el incremento en el requerimiento de propofol medicamentos, y se agregan heparina y norepinefrina
(1180 mL/día), se reduce la tasa de infusión de NE a en dosis bajas. Este día se realiza una traqueostomía y
30 mL/h sin cambios con el módulo proteico. Se des- no se presentan interrupciones en la TMN.
carta el fentanilo y se agregan el sufentanilo y la hepa-
rina al esquema de medicamentos.
Día 16
Día 12 Debido a la presencia de sangrado abundante por la
traqueostomía, se transfunde un paquete globular y se
La infusión de propofol presenta un leve incremento
interrumpen algunas tomas de la NE y del módulo pro-
respecto al día anterior, con un total de 1200 mL/día,
teico. Al esquema de medicamentos se agrega esmolol
por lo que según el juicio clínico se considera no incre-
y buprenorfina, y hay un incremento moderado en el
mentar los aportes nutricionales este día. Se mantiene
apoyo vasopresor a 0,22 mcg/kg/min.
el apoyo vasopresor con norepinefrina a dosis bajas
(0,04 mcg/kg/min), cumpliendo las metas de presio-
nes arteriales medias, y el esquema de medicamentos Día 17: decanulación de ECMO venovenosa
se mantiene sin cambios. El paciente cumple 10 días con apoyo de ECMO veno-
venosa y presenta una buena distensibilidad pulmonar
Día 13 con volúmenes > 500 mL, presión de soporte de 15
En esta fecha no hay cambios en cuanto a la TMN y mm H2O, PEEP 9, FiO2 al 40%, y mantiene un Kirby
se mantienen los mismos requerimientos de propofol, de 234 y la saturación al 99 %. Debido a que este día
así como del apoyo vasopresor (0,02 mcg/kg/min). se consideró la decanulación de la ECMO venove-
Se reporta la primera evacuación tras el inicio de la nosa, se vuelven a interrumpir algunas tomas de NE y
ECMO, de 20 mL, sin presencia de algún otro síntoma del módulo proteico; a pesar de esto, el paciente sigue
gastrointestinal. Se mantiene el mismo esquema de presentando una tolerancia adecuada a las mismas.
medicamentos. Respecto al esquema de medicamentos, se incrementa
el apoyo vasopresor con norepinefrina a dosis altas por
Día 14 períodos cortos hasta en 0,47 mcg/kg/min.
La infusión de propofol se mantiene sin cambios, lo que Día 18-33

muestra una tolerancia adecuada a la infusión de NE y a
las tomas del módulo proteico; el paciente vuelve a pre- En los días de estancia hospitalaria posteriores a la
sentar una evacuación, la cual es de 400 mL. En cuanto decanulación de la ECMO se incrementaron los apor-
al esquema de medicamentos, se agrega la albúmina y tes de NE en infusión intermitente y se ajustaron las
se descarta el apoyo vasopresor. tomas del módulo proteico de acuerdo con los objetivos
nutricionales, con una buena tolerancia. Se realizó la
Día 15 prueba de deglución por el método de exploración clí-
nica volumen-viscosidad (MECV-V) + Blue Dye Test,
Se reduce el requerimiento de infusión con propo- que no arrojaron datos de penetración o aspiración tra-
fol de manera significativa a un total de 144 mL/día, queal, por lo que se prescribió una dieta modificada en
y se agrega el apoyo vasopresor con dosis bajas (0,02 consistencia y se mantuvo la infusión de NE. Tras cubrir
mcg/kg/min). Consideramos realizar un cambio en la los requerimientos nutricionales por vía oral a través de
modalidad de infusión de NE a intermitente con cuatro la dieta modificada en consistencia y suplementación
tomas fraccionadas cada seis horas, con una duración nutricional oral, se descartó la sonda nasogástrica y se
de 1 hora, combinando las fórmulas enterales de 1,4 le proporcionaron recomendaciones nutricionales a su
y 1,5 kcal/mL y manteniendo los mismos aportes del alta hospitalaria. Aunado a esto, como complicación
módulo proteico. Este día el área de enfermería reporta asociada con la infección por SARS-CoV-2 durante su
un patrón de evacuaciones con mayor volumen, lo cual hospitalización, el paciente desarrolló el síndrome de
es esperado por el cambio de modalidad de infusión Guillain-Barré, el cual fue tratado con inmunoglobulina
de NE y el uso de macrogol, pero no hay presencia de intravenosa y tuvo una respuesta favorable.
172
DISCUSIÓN Una estrategia nutricional que podría haber sido con-

siderada para mejorar esta adecuación nutricional es
La evidencia disponible respecto a la TMN en pacien- la NE basada en volumen(8). Si bien se ha descrito la
tes en estado crítico con COVID-19 tratados con pérdida de macronutrientes y micronutrientes por el
ECMO está basada en parte por adaptaciones sobre circuito de ECMO, particularmente de aminoácidos y
guías de práctica clínica y estudios observacionales en vitaminas liposolubles, esto no ha sido del todo escla-
población con ECMO sin COVID-19, lo que limita recido(7,8). Aunado a ello, el paciente no requirió tera-
la nutrición basada en la evidencia. Sin embargo, el pia de reemplazo renal, lo que justificaría cambios en
reto de este caso fue optimizar el abordaje nutricional los requerimientos nutricionales. Por esta razón, dosis
mediante la infusión de NE, mejorar la adecuación terapéuticas de estos nutrimentos deben ser objeto de
nutricional y evitar tanto la sobrealimentación debido estudio en esta población.
a los ajustes en los esquemas de medicamentos como la Otro aspecto que influye sobre la adecuación nutri-
desnutrición iatrogénica. cional es el considerable aporte energético de los esque-
Las guías de la European Society for Clinical mas de medicamentos (propofol, soluciones de diálisis
Nutrition and Metabolism (ESPEN) para pacientes con e infusiones de dextrosa); en este caso principalmente
COVID-19 en VMI sugieren iniciar la TMN a través de el uso de propofol(15), el cual fue proporcionado hasta
una vía enteral como primera elección(9); sin embargo, en un máximo de 1320 kcal/día. Este incremento en
a pesar de que en este paciente la primera elección de la infusión de sedación con propofol fue un factor para
alimentación fue la NP, fue posible instaurar la infusión que se considerara reducir la tasa infusión de NE con
de NE durante su hospitalización. El déficit de conoci- el fin de evitar sobrealimentación; sin embargo, esta
mientos relacionados con los beneficios y el valor de la reducción también repercutió tanto en el aporte pro-
NP comparada con la NE pudo haber impedido que se teico como el energético(15).
eligiera una NE temprana, lo cual ya ha sido descrito En cuanto al apoyo vasopresor, el paciente mantuvo
en la literatura(10). A pesar de que la modalidad de infu- dosis bajas y moderadas con norepinefrina y requirió
sión de NE no fue trófica (10-20 mL/h) al momento dosis escalonadas solamente el día que se realizó la
de iniciar el tratamiento con ECMO venovenosa, como decanulación de ECMO venovenosa; a pesar de que
lo sugieren las guías de práctica clínica de la American este incremento en el apoyo vasopresor (> 0,3 mcg/
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) kg/min) se requirió en períodos cortos con el objetivo
(11)
, no observamos intolerancia gastrointestinal alguna de lograr metas de presiones arteriales medias, no se
durante su infusión. Un estudio reciente en pacien- evidenció complicación alguna secundaria a la infusión
tes con COVID-19 tratados con ECMO venovenosa de NE, esto en concordancia con el reciente estudio
reportan la incidencia de un residuo gástrico alto en NUTRIVAD en el que se reporta una baja incidencia
un 63,8 % y vómito del 23,1 % al implementar NE(12). de isquemia intestinal(16).
Otros trabajos en pacientes con ECMO sin COVID-19
mencionan su seguridad al utilizarla(13). RECOMENDACIONES
Respecto a la adecuación nutricional, esta es conside-
La modalidad de infusión de NE continua e inter-
rada como subalimentación < 80 %, alimentación ade-
mitente fue bien tolerada durante el tratamiento con
cuada entre 80 %-110 % y sobrealimentación > 110 %(14).
ECMO venovenosa.
En nuestro caso, la adecuación calórica osciló entre un
Es fundamental cuantificar y monitorizar a diario los
38 % al 117 % y la adecuación proteica del 82 % al 129 %,
ajustes en el esquema de medicamentos, ya que estos
difiriendo según los días del tratamiento con ECMO
pueden influir en el aporte calórico.
venovenosa; estas diferencias podemos asociarlas prin-
La realización de procedimientos médicos condi-
cipalmente con las interrupciones de la TMN debido
ciona las interrupciones de la TMN, lo que repercute
a la realización de procedimientos médicos como los
en una menor adecuación nutricional.
relacionados al sangrado abundante presentado por la
traqueostomía y la decanulación de ECMO, lo que se
CONCLUSIÓN
asemeja a los hallazgos reportados por Hardy y colabo-
radores, donde los procedimientos y otras causas fue- La TMN mediante NE fue una estrategia segura
ron razón para la interrupción de la TMN en pacientes durante el tratamiento con ECMO venovenosa; así
con COVID-19 tratados con ECMO venovenosa(12). mismo, observamos que la TMN no difiere cuando
173
es comparada con población en estado crítico general. 2. Hopkins J. COVID-19 Map [Internet]. 2023 [consultado el
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Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser
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plenamente responsables de garantizar la integridad y
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precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manus- ill patient with COVID-19. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
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Vol.

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo. 2023;6(2):1-175.

Volumen 6, número 2 - 2023

Presidente: Angélica María Pérez Cano, ND.

Vocales Comité Expresidentes

Política de ética, integridad y transparencia

Política de acceso abierto

Licencias de uso y distribución

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo (RNCM - Rev. Nutr. Clin. Metab.)

CONTENIDO / CONTENTS / CONTEÚDO

CARTA DEL PRESIDENTE / PRESIDENT’S LETTER / CARTA DO PRESIDENTE

EDITORIAL / EDITORIAL / EDITORIAL

El nutricionista-dietista como agente de cambio en la unidad de cuidados intensivos 3

Rehabilitación intestinal desde la UCI 6

Nutrición en el paciente crítico: nuevos enfoques y tendencias 8

ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES / ARTIGOS ORIGINAIS

Consenso sobre el uso de proteína en el paciente crítico – ACNC 11

Encuesta sobre nutrición clínica en cuidado crítico en Latinoamérica 35

Vitamina D a la admisión y gravedad de la enfermedad en pacientes con COVID-19 en la unidad de 72

Efecto de la nutrición enteral precoz y mortalidad en pacientes críticos con COVID-19 80

ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEWS / ARTIGOS DE REVISÃO

Vía oral en el paciente crítico: lo primero en qué pensar 129

Aplicaciones médico-nutricionales de la impedancia bioeléctrica (BIA) en el paciente críticamente 138

CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE / CASO CLÍNICO

5. Normas de formato y estilo 6. Referencias bibliográficas

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Carta de la presidente

Angélica María Pérez Cano, ND, MSc*

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Editorial

El nutricionista-dietista como agente de

Participa en la ronda clínica para la toma de

Evalúa el estado nutricio considerando los indicadores ABCD:

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Editorial invitado

Rehabilitación intestinal desde la UCI

Diana Trejos-Gallego, PhD*

Enviado: 16 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 20 de enero de 2023.

Los procesos de rehabilitación en la unidad de cuidados abdominal, alteración de la motilidad gastrointestinal,

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Editorial

Nutrición en el paciente crítico:

En nombre de la junta directiva de la Asociación lidad; paradójicamente, la nutrición temprana se asoció

Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo Artículo original

Consenso sobre el uso de proteína

Recibido: 17 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 7 de marzo de 2023.

Resumen Summary Resumo

INTRODUCCIÓN estrategias de ejercicio/rehabilitación puede ser una

Analizar preguntas en las que hubo y no

Fase 3: analizar las calificaciones y

Analizar preguntas en las que hubo y no

Figura 1. Fases y etapas del proceso para obtener el consenso.

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso

Sección Pregunta Recomendación Consenso

6. Al emplear proteína de suero de leche (concentrado, aislado o Consenso del

8. Debido a la falta de evidencia científica en el paciente crítico, no Consenso del

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso

Sección Pregunta Recomendación Consenso

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso

Sección Pregunta Recomendación Consenso

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso

Sección Pregunta Recomendación Consenso

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso

6. Al emplear proteína de suero de leche (concentrado, aislado o Consenso del

8. Debido a la falta de evidencia científica en el paciente crítico, no Consenso del

44. Se recomienda no retirar la sonda de alimentación en la fase Consenso del

Proporcionar un panorama de apertura al uso de la Care Med. 2006;34(8):2153-2157. doi: 10.1097/01.