2023 04 Hepatologia Clinica

Clínicas Mexicanas de Gastroenterología
Número 4
HEPATOLOGÍA CLÍNICA
Clínicas Mexicanas de Gastroenterología
Número 4
Hepatología clínica
Editor:
Acad. Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho
Médico especialista en Medicina Interna, Gastroenterología y Endoscopia
Gastrointestinal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. Maestro y Doctor en Ciencias por parte de la Facultad de
Medicina de la UNAM. Posdoctorado y Fellow en Enfermedad Inflamatoria
Intestinal en el Massachusets General Hospital y la Universidad de Harvard
en Boston, EUA. Fundador y Director de la Clínica de Enfermedad
Inflamatoria Intestinal en el Departamento de Gastroenterología del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Profesor
Titular del Curso de Alta Especialidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
en Posgrado de la Facultad de Medicina, UNAM. Tutor de Maestría y
Doctorado en la Facultad de Medicina y Ciencias de la UNAM. Profesor
Titular de la asignatura de Gastroenterología de Pregrado en la Universidad
Panamericana. Investigador Nacional del SNI Nivel 3 por parte de
CONACYT. Miembro de la Academia Nacional de Medicina de México y de
la International Organization of Inflammatory Bowel Disease. Fundador y
primer Director General del Grupo Académico y de Investigación de Crohn y
CUCI de México (GAICCUM). Fundador y primer Presidente de la Pan
American Crohn and Colitis Organization (PANCCO).
Editorial
Alfil
Todos los derechos reservados por:
E 2023 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 Ciudad de México
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978–607–741–337–0 335–6
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Ciudad de México
15 de abril de 2023
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Editores huéspedes:
Graciela Elia Castro Narro

Presidente de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado. Jefa
de Hepatología y Trasplante, Hospital Médica Sur. Médico adscrito al
Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”.
María de Fátima Higuera de la Tijera

Jefe del Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital General de
México “Dr. Eduardo Liceaga”. Proesor. Titular del Curso de Especialidad en
Gastroenterología, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor Adjunto del Curso
de Alta Especialidad en Hepatología y Trasplante Hepático, Facultad de
Medicina, UNAM. Miembro Numerario de la Academia Nacional de
Medicina. Investigadora Nivel 1, Sistema Nacional de Investigadores,
CONACYT.
Marco Antonio Lira Pedrín

Del Prado Medical Tower y Hospital del Prado, Tijuana, Baja California.
Autores
AUTOR
Acad. Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho

Médico especialista en Medicina Interna, Gastroenterología y Endoscopia Gas-
trointestinal del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”. Maestro y Doctor en Ciencias por parte de la Facultad de Medicina de
la UNAM. Posdoctorado y Fellow en Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el
Massachusets General Hospital y la Universidad de Harvard en Boston, EUA.
Fundador y Director de la Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal en el
Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”. Profesor Titular del Curso de Alta Especialidad
de Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Posgrado de la Facultad de Medicina,
UNAM. Tutor de Maestría y Doctorado en la Facultad de Medicina y Ciencias
de la UNAM. Profesor Titular de la asignatura de Gastroenterología de Pregrado
en la Universidad Panamericana. Investigador Nacional del SNI Nivel 3 por parte
de CONACYT. Miembro de la Academia Nacional de Medicina de México y de
la International Organization of Inflammatory Bowel Disease. Fundador y pri-
mer Director General del Grupo Académico y de Investigación de Crohn y CUCI
de México (GAICCUM). Fundador y primer Presidente de la Pan American
Crohn and Colitis Organization (PANCCO).
VII
VIII Hepatología clínica (Autores)
EDITORES HUÉSPEDES

Presidente de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado. Jefa de
Hepatología y Trasplante, Hospital Médica Sur. Médico adscrito al Departamen-
to de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”.
Capítulos 3, 14, 29
Acad. Dra. María de Fátima Higuera de la Tijera
Jefe del Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital General de Mé-
xico “Dr. Eduardo Liceaga”. Profesor. Titular del Curso de Especialidad en Gas-
troenterología, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor Adjunto del Curso de
Alta Especialidad en Hepatología y Trasplante Hepático, Facultad de Medicina,
UNAM. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina. Investiga-
dora Nivel 1, Sistema Nacional de Investigadores, CONACYT.
Capítulos 5, 28
Dr. Marco Antonio Lira Pedrín
Del Prado Medical Tower y Hospital del Prado, Tijuana, Baja California.
Capítulo 12
COLABORADORES
Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal, Hospital Ángeles Acoxpa. Ex-
presidente de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 17
Dr. Jonathan Aguirre Valadez
Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Comité de Trasplantes de Ór-
ganos y Tejidos del Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México.
Capítulo 11
Dra. Romelia Barba Bernal
Departamento de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología, Beth
Israel Deaconess Medical Center, Boston, EUA.
Capítulo 25
Dr. Alan Bonder
Capítulo 25
Autores IX
Dra. Catherine Esther Cardona Trabado

Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles San Luis Potosí, San Luis Potosí,
S. L. P., México.
Capítulo 15
Dra. Eira Cerda Reyes
Departamento de Coordinación Académica, Hospital Central Militar.
Capítulo 14
Dra. Rosa Margarita Chávez Ramírez
Especialista en Anestesiología y Medicina del Enfermo en Estado Critico. Ads-
crita al Servicio de Cuidados Intensivos de la UMAE Ginecoobstetricia del Cen-
tro Médico de Occidente, IMSS.
Capítulo 30
Dr. Raúl Contreras Omaña
Centro de Estudio e Investigación en Enfermedades Hepáticas y Toxicológicas,
Hidalgo, México. Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del
Estado de Hidalgo, México. Maestría en Investigación, Colegio de Posgrado en
el Área de la Salud, Puebla, México.
Capítulo 31
Dr. Carlos Esteban Coronel Castillo
Departamento de Medicina Interna, Hospital Central Militar.
Capítulo 14
Dra. Valeria Ailyn Cortés Mollinedo
Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 29
Dra. Lissa María Cruz Rodríguez
Departamento de Gastroenterología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Anto-
nio Alcalde”.
Capítulos 4, 22
Dra. Margarita Dehesa Violante
Fundación Mexicana para la Salud Hepática, Hospital Sta. Coleta.
Capítulo 7
Dr. Nicolás Joaquín Fernández Pérez
Gastroenterología, Endoscopia Digestiva y Hepatología, Departamento de Me-
dicina Interna, Hospital Ángeles, León, Guanajuato, México.
Capítulo 1
X Hepatología clínica (Autores)
Dr. Bryan Ferrigno

Departamento de Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston,
EUA.
Capítulo 25
Dra. Nayelli Cointa Flores García

Médica adscrita al Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Especialista en Medicina In-
terna y Gastroenterología por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutri-
ción “Salvador Zubirán”. Formación en Hepatología y Trasplante Hepático en el
Hospital Clínic de Barcelona. Maestra en Investigación Clínica en Enfermedades
Hepáticas por la Universidad de Barcelona.
Capítulo 10
Dr. Edgar Santino García Jiménez

nio Alcalde”.
Capítulo 22
Dr. Ignacio García Juárez

Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México.
Capítulo 11
Dra. Agustina S. Giménez

Unidad de Hígado y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral, Pilar,
Argentina.
Capítulo 32
Dra. Daniela Goyes

Departamento de Medicina, Loyola Medicine, Hospital MacNeal, Berwyn,
EUA.
Capítulo 25
Dr. Manuel Guerrero Hernández

Adscrito al Servicio de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Cien-
cias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 21
Dr. Alfredo Ramírez Gutiérrez de Velasco

Fellow de Radiología Intervencionista, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 21
Autores XI
Dr. Nicolás M. Intagliata

Profesor Asociado de Medicina, Universidad de Virginia, Charlottesville, EUA.
Capítulo 26
M. en C. Eva Juárez Hernández
Maestría en Ciencias. Investigación Clínica. Unidad de Investigación Traslacio-
nal, Fundación Clínica Médica Sur.
Capítulo 27
Dra. Diana Juárez Taboada
Médico Residente de Cuarto Año del Servicio de Radiología, Hospital Central
Sur de Alta Especialidad PEMEX.
Capítulo 2
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Exdirector General, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salva-
dor Zubirán”. Médico Especialista “C”, Departamento de Gastroenterología.
Capítulo 6
Dra. Alejandra Leveque Ozuna
Residente de Gastroenterología, Hospital Español, Ciudad de México, México.
Capítulo 15
Dr. Jorge Emilio Lira Vera
Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Án-
geles San Luis Potosí.
Capítulos 2, 15, 17
Dr. Iván López Méndez
Medicina Interna, Gastroenterología, Endoscopia Diagnóstica e Intervencionis-
ta. Ecoendoscopia Intervencionista. Maestría en Ciencias Médicas. Máster en
Hepatología Clínica. Unidad de Hepatología y Trasplantes, Fundación Clínica
Médica Sur.
Capítulo 27
Dra. Sophía Eugenia Martínez Vázquez
Adscrita al Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 24
Dr. Manuel Mendizábal
Unidad de Hígado y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral, Pilar,
Argentina.
Capítulo 32
XII Hepatología clínica (Autores)
Dr. Óscar Morales Gutiérrez

Alta Especialidad en Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital General de
México “Dr. Eduardo Liceaga”. Maestría en Ciencias Médicas e Investigación,
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Instituto Politécnico Nacio-
nal. Especialista en Gastroenterología, Hospital Español de México. Especialista
en Medicina Interna, Hospital Ángeles Lomas.
Capítulos 2, 23
Dra. Rosalba Moreno Alcántar

Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulo 9
Dr. José Roberto Muñoz Meza

División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, León, Guanajuato,
México
Capítulo 1
Dra. Sandra Paola Nolazco Contreras

División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, León, Guanajuato,
México.
Capítulo 1
Dra. Ana Luisa Ordóñez Vázquez

Medicina Interna. Residente de Gastroenterología, Fundación Clínica Médica
Sur.
Capítulo 27
Dr. Vilas Patwardhan

Capítulo 25
Dra. Juanita del Socorro Pérez Escobar

Servicio de Gastroenterología, Instituto Nacional de Enfermedades Respirato-
rias “Ismael Cosío Villegas”. Secretaria de la Asociación Latinoamericana para
el Estudio del Hígado.
Capítulos 3, 13
Dr. José Luis Pérez Hernández

Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital General de México “Dr.
Eduardo Liceaga”.
Capítulo 2
Autores XIII
Dr. Ángel Andrés Reyes Dorantes, MD, PhD, FASGE

Exjefe del Departamento de Endoscopia del Hospital Central Militar, México.
Expresidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.
Capítulo 20
Alfredo Servín Caamaño
Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de México
“Dr. Eduardo Liceaga”. Consejero Titular, Consejo de Medicina Interna de Mé-
xico, A. C. Profesor de Medicina, Escuela Superior de Medicina, IPN. Profesor
de Medicina, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle.
Capítulos 5, 28
Dr. Leandro Sierra
Capítulo 25
Dra. Ana Isabel Tornel Avelar
Servicio de Gastroenterología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Al-
calde”.
Capítulo 30
Dr. Aldo Torre Delgadillo
Médico adscrito al Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Investigador Invitado, Uni-
dad Metabólica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán”.
Capítulos 16, 29
Misael Uribe Esquivel
Capítulo 18
Dr. José Antonio Velarde Chávez
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
Capítulo 30
Dr. José Antonio Velarde Ruiz Velasco
nio Alcalde”. Departamento de Clínicas Médicas, Centro Universitario de Cien-
cias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Capítulo 4
Dr. Enrique Wolpert Barraza
Director del Cuerpo Médico, Centro Médico ABC.
Capítulo 8
XIV Hepatología clínica (Autores)
Dr. Felipe Zamarripa Dorsey

Gastroenterólogo y Endoscopia del Aparato Digestivo. Expresidente de la Aso-
ciación Mexicana de Gastroenterología y de la Asociación Mexicana de Endos-
copia Gastrointestinal.
Capítulo 19
Contenido
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Jesús Kazuo Yamamoto Furusho
Pólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
Graciela Elia Castro Narro, María de Fátima Higuera de la Tijera,
1. ¿Cuándo indicar una biopsia hepática? . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Nicolás Joaquín Fernández Pérez,
Sandra Paola Nolazco Contreras, José Roberto Muñoz Meza
2. Elastografía de transición, impulso de fuerza de radiación
acústica y elastografía por resonancia magnética. Principios
básicos e indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
José Luis Pérez Hernández, Óscar Morales Gutiérrez,
Jorge Emilio Lira Vera, Diana Juárez Taboada
3. Hígado graso metabólico: nuevos conceptos y estrategias
integrales de diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Graciela Elia Castro Narro, Juanita del Socorro Pérez Escobar
4. Daño hepático inducido por fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
José Antonio Velarde Ruiz Velasco, Lissa María Cruz Rodríguez
5. Daño hepático por alcohol y hepatitis asociada al alcohol . . 49
María de Fátima Higuera de la Tijera, Alfredo Servín Caamaño
6. Eliminación del virus de la hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
David Kershenobich Stalnikowitz
XV
XVI Hepatología clínica (Contenido)
7. Tratamiento pangenotípico de la hepatitis C en los pacientes

sin cirrosis o con cirrosis compensada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Margarita Dehesa Violante
8. Diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C crónica en
subgrupos específicos de población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Enrique Wolpert Barraza
9. Conceptos actuales en hepatitis delta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Rosalba Moreno Alcántar
10. Actualidades en hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Nayelli Cointa Flores García
11. Virus de la hepatitis E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Jonathan Aguirre Valadez, Ignacio García Juárez
12. Abordaje del paciente con colestasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
13. Enfermedades hepáticas autoinmunitarias . . . . . . . . . . . . . . 121
Juanita del Socorro Pérez Escobar
14. Insuficiencia hepática aguda sobre crónica . . . . . . . . . . . . . . 133
Eira Cerda Reyes, Carlos Esteban Coronel Castillo,
15. Manejo de la ascitis refractaria y la peritonitis bacteriana
espontánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Jorge Emilio Lira Vera, Catherine Esther Cardona Trabado,
Alejandra Leveque Ozuna
16. Causas de lesión renal aguda en cirrosis: ¿cómo diferenciarlas
y manejarlas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Aldo Torre Delgadillo
17. Encefalopatía hepática. Clasificación y diagnóstico . . . . . . . 171
Juan Miguel Abdo Francis, Jorge Emilio Lira Vera
18. Encefalopatía hepática. Nuevos tratamientos . . . . . . . . . . . . 183
19. Hemorragia variceal. Profilaxis primaria y secundaria . . . . 189
Felipe Zamarripa Dorsey
20. Hemorragia variceal. Manejo médico y endoscópico . . . . . . 195
Ángel Andrés Reyes Dorantes
21. ¿Cuándo indicar la derivación portosistémica intrahepática
transyugular en el paciente cirrótico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Manuel Guerrero Hernández,
Alfredo Ramírez Gutiérrez de Velasco
Contenido XVII
22. Actualidades aprendidas en Baveno VII . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Edgar Santino García Jiménez, Lissa María Cruz Rodríguez
23. Sarcopenia en el paciente con cirrosis: importancia de
identificarla y tratarla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Óscar Morales Gutiérrez
24. Malnutrición y abordaje en el paciente con cirrosis hepática 235
Sophía Eugenia Martínez Vázquez
25. Enfermedad metabólica ósea en la cirrosis hepática . . . . . . . 243
Romelia Barba Bernal, Leandro Sierra, Daniela Goyes,
Bryan Ferrigno, Vilas Patwardhan, Alan Bonder
26. Coagulación en los pacientes con cirrosis. ¿Qué hay de
nuevo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Nicolás M. Intagliata
27. Hipertensión portal no cirrótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Ana Luisa Ordóñez Vázquez, Eva Juárez Hernández,
Iván López Méndez
28. Control de la diabetes mellitus en la hepatopatía crónica . . . 277
Alfredo Servín Caamaño, María de Fátima Higuera de la Tijera
29. Usos establecidos y usos potenciales de la albúmina en
cirrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Valeria Ailyn Cortés Mollinedo, Graciela Elia Castro Narro,
30. Complicaciones hepáticas durante el embarazo: identificación
oportuna y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Rosa Margarita Chávez Ramírez, Ana Isabel Tornel Avelar,
José Antonio Velarde Chávez
31. Enfermedades hepáticas preexistentes: seguimiento
y prevención en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Raúl Contreras Omaña
32. El COVID–19 y el hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Agustina S. Giménez, Manuel Mendizábal
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
XVIII Hepatología clínica (Contenido)
Prefacio
Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho
Presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología
Es un placer compartir con todos los miembros de la Asociación Mexicana de

Gastroenterología (AMG) una serie de libros titulados Clínicas Mexicanas de
Gastroenterología que se publicarán de manera mensual durante el año 2023 con
el fin de actualizar los últimos desarrollos en el conocimiento para cada uno de
los tópicos en la gastroenterología, la cual está conformada por un total de 11
obras, que son:
S Enfermedad inflamatoria intestinal.
S Avances en endoscopia terapéutica del aparato digestivo.
S Gastroenterología enfocada en pediatría.
S Principales procedimientos quirúrgicos.
S Cáncer de tubo digestivo, vías biliares y páncreas.
S Neurogastroenterología y motilidad gastrointestinal.
S Trasplante hepático: una guía práctica.
S Hepatología clínica.
S Nutrición y enfermedades gastrointestinales.
S Microbiota y microbiomaterapia en gastroenterología.
S Pancreatitis y neoplasias pancreáticas.
Esta serie de las Clínicas Mexicanas de Gastroenterología está desarrollada por
expertos en cada una de las áreas de la gastroenterología y va dirigido a estudian-
tes de medicina, residentes de la especialidad de gastroenterología y sus altas es-
pecialidades, médicos internistas, pediatras, gastroenterólogos, cirujanos, nu-
triólogos y otras áreas afines a la especialidad.
XIX
XX Hepatología clínica (Prefacio)
Además, quiero mencionarles que el slogan de la Asociación Mexicana de

Gastroenterología en el año 2023 de mi presidencia es “Academia y Ciencia”, en
donde la academia es una institución como la AMG que realiza colectivamente
diversas actividades de educación médica continua y, por otro lado, la ciencia,
que es una rama del saber humano constituida por el conjunto de conocimientos
objetivos y verificables sobre una materia determinada, en este caso la gastroen-
terología, cuyos resultados son obtenidos mediante la observación y la experi-
mentación, así como la verificación de hipótesis a través del uso de una metodo-
logía científica para la generación de nuevos conocimientos. Ambas van de la
mano en el progreso del avance científico y poder trasmitir el conocimiento a fu-
turas generaciones debido a los importantes avances en la medicina.
Finalmente, agradezco a todos los editores invitados y autores a nivel nacional
e internacional de las diferentes Clínicas por toda su dedicación, entusiasmo y
esfuerzo en el desarrollo de esta serie de libros que seguramente tendrán un im-
pacto en la actualización del conocimiento médico, con el fin común de que nues-
tros pacientes sean beneficiados en la atención diagnóstica y terapéutica oportu-
na, así como mejorarles su calidad de vida en cada uno de los padecimientos de
la gastroenterología.
Pólogo
Graciela Elia Castro Narro, María de Fátima Higuera de la Tijera,
Agradecemos a la Asociación Mexicana de Gastroenterología, A. C., la oportuni-

dad de poder participar en este importante y necesario programa de educación
médica continua que comprende diversas clínicas, para las cuales hemos llevado
a cabo el desarrollo de este libro de actualización sobre Hepatología Clínica.
Los avances observados en la última década en el campo de la hepatología han
sido fascinantes, desde reconocer los mecanismos fisiopatológicos y las causas
de estas enfermedades hasta el advenimiento de nuevos fármacos para mejorar
la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes afectados por ellas, siendo
relevante que las enfermedades hepáticas son una de las principales causas de
muerte en nuestro país.
Así, decidimos seleccionar a autores nacionales e internacionales con expe-
riencia en los diferentes campos de la hepatología para integrar una obra con in-
formación precisa, actualizada y de vanguardia, con utilidad para aplicar en la
práctica clínica cotidiana para hepatólogos, gastroenterólogos y médicos en ge-
neral que de forma afín atienden a los pacientes con las más frecuentes enferme-
dades hepáticas y sus complicaciones.
XXI
XXII Hepatología clínica (Prólogo)
1
¿Cuándo indicar una biopsia hepática?
Nicolás Joaquín Fernández Pérez, Sandra Paola Nolazco Contreras,
José Roberto Muñoz Meza
INTRODUCCIÓN
La biopsia hepática es uno de los procedimientos de mayor utilidad para el estu-

dio y la evaluación del hígado, así como para el diagnóstico, el pronóstico y el
tratamiento en determinadas enfermedades hepáticas.
Esta herramienta puede orientar la causa del daño hepático y proporcionar in-
formación de ciertas características histológicas, como el grado de necroinflama-
ción y la fibrosis, las cuales son de suma importancia desde el punto de vista pro-
nóstico.1,2
El origen de este estudio se le atribuye a Paul Ehrlich, luego de realizar la pri-
mera biopsia hepática percutánea en 1883. En 1958 el procedimiento se genera-
lizó ,y para inicios del decenio de 2000 ya era considerado la prueba más especí-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fica para evaluar la naturaleza y la gravedad de las enfermedades hepáticas.3

Actualmente el uso clínico de la biopsia hepática ha sufrido una profunda trans-
formación a raíz de la incorporación de herramientas y procedimientos de diag-
nóstico no invasivos como consecuencia de la preocupación acerca de los costos
de la biopsia y el riesgo de complicaciones.4,5
La investigación ha permitido comprender mejor las limitaciones de la biopsia
hepática, por lo que es imprescindible individualizar los riesgos y la decisión de
realizarla siempre que el resultado vaya a ser fundamental para determinar el tra-
tamiento o el seguimiento del paciente.1
1
2 Hepatología clínica (Capítulo 1)
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
La valoración histológica es un elemento crítico en el estudio de las enfermeda-

des hepáticas.2 El objetivo de la biopsia hepática es la obtención de una muestra
de tejido hepático con anestesia local para permitir su examen microscópico.1,3,4,6
En el pasado la mayoría de las biopsias hepáticas se obtenían “a ciegas”, con
base en la palpación y la percusión,2,6 pero en la actualidad la biopsia hepática
guiada por imagen es el enfoque preferido, ya que se evalúan la situación y el ta-
maño del hígado y la ausencia de lesiones quísticas o vasculares que representen
un riesgo para la punción.2,5
Existen diferentes técnicas para la obtención de la muestra3 (cuadro 1–1), y
todas requieren una formación o un entrenamiento específico para garantizar una
muestra de tamaño adecuado y una menor tasa de complicaciones.7
La elección del abordaje depende de las condiciones clínicas del paciente (gro-
sor de la pared torácica, condiciones hemodinámicas) y de la patología hepática
específica.4
Generalmente la biopsia por vía percutánea es la más utilizada, pero también
se puede realizar por vía laparoscópica, transyugular o endoscópica. Para la ma-
yoría de los pacientes la vía percutánea es el enfoque preferido porque es menos
invasiva y menos costosa.4 Cuando la punción percutánea está contraindicada
porque hay una mala coagulación o la presencia de ascitis se prefiere realizar una
punción transyugular.5,7
Sea cual sea el abordaje utilizado, para reducir el error de muestreo es conve-
niente que el espécimen sea de tamaño suficiente, ya que si no es obtenido ade-
cuadamente se pueden pasar por alto algunos diagnósticos.
Por lo general se recomienda usar una aguja para biopsia de 16 Ga,6,8 con la
que se obtenga una muestra con una longitud de 1 a 3 cm con un diámetro de 1.2
a 2 mm, y que contenga un mínimo de seis espacios porta, de preferencia entre
11 y 12. Esto representa aproximadamente 1 parte/50 000 del volumen del híga-
do.3,5,7,8
INDICACIONES
La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas enu-

mera tres indicaciones fundamentales de la biopsia hepática (cuadro 1–2). Se
considera en los pacientes en los que el diagnóstico es dudoso, cuando el conoci-
miento de un diagnóstico específico pueda alterar el plan de tratamiento y en si-
tuaciones en las que la información pronóstica pueda orientar el tratamiento futu-
ro.7
¿Cuándo indicar una biopsia hepática? 3
Cuadro 1–1. Métodos de abordaje para la realización de la

biopsia hepática: percutáneo, transyugular y laparoscópico2,3,6,7
Biopsia hepática percutánea
Indicaciones Contraindicaciones
Enfoque preferido actualmente en si- Absolutas
tuaciones clínicas estándar (menos S Paciente no cooperador
i
invasivo
i y rentable)
t bl ) S Antecedente de hemorragias inexplicables
S Tiempo de protrombina de 3 a 5 seg más que el
control
S Recuento de plaquetas < 50 000/mm3
S Tiempo de sangrado prolongado (10 min)
S Sospecha de hemangioma u otro tumor vascular
S Imposibilidad de identificar un lugar adecuado
para la biopsia mediante ultrasonografía
S Sospecha de quistes equinocócicos en el hígado
S Infecciones del tejido hepático
Relativas
S Obesidad mórbida
S Ascitis grave
S Hemofilia
S Infección de la pleura derecha o del hemidiafragma
Consideraciones especiales
S Se inserta una aguja directamente a través de la piel en el parénquima hepático
S Siempre atraviesa la cápsula hepática. Existe un riesgo de hemorragia intraperitoneal
S Se puede realizar de forma segura en una sala de procedimientos, en el departamento de
imagen o en la cama del paciente (portátil) si es necesario
Biopsia hepática transyugular
S Coagulopatía grave S Infección del tejido hepático
S Cirrosis S Obstrucción biliar por tejido extrahepático
S Ascitis masiva S Enfermedad médica que impida la realización segu-

S Obesidad mórbida ra del procedimiento
S Sospecha de tumor vascular o pe-
liosis hepática
S Necesidad de procedimientos vas-
culares auxiliares (p. ej., derivación
portosistémica intrahepática trans-
yugular, venografía)
S Fracaso o rechazo de la biopsia
percutánea
S Evita la ruptura de la cápsula hepática y reduce el riesgo de hemorragia
S Requiere el uso de una guía fluoroscópica y se debe realizar en una sala de angiografía en
el departamento de radiología intervencionista
Cuadro 1–1 (continuación). Métodos de abordaje para la realización

de la biopsia hepática: percutáneo, transyugular y laparoscópico2,3,6,7
Biopsia hepática laparoscópica
S Estadificación del cáncer Absolutas
S Ascitis de causa incierta S Insuficiencia cardiopulmonar grave
S Enfermedades peritoneales S Obstrucción intestinal (aneurisma aórtico abdo-
minal grande o asas de intestino adheridas)
S Evaluación de una masa abdominal S Peritonitis bacteriana
S Hepatoesplenomegalia inexplicable Relativas
S Pacientes con coagulopatía en los S Paciente no cooperativo
que la biopsia transyugular no está S Coagulopatía grave
disponible o falló S Obesidad mórbida
S Gran hernia ventral
S Insuficiencia cardiopulmonar grave
S Permite la visualización directa del hígado, es útil para controlar cualquier hemorragia
S Se realiza en un quirófano
S Se puede realizar mediante una laparoscopia convencional o una minilaparoscopia (bajo
anestesia local y sedación consciente)
S Realización de la biopsia hepática a través del puerto del laparoscopio utilizando una aguja
larga de tipo cortante
S Las complicaciones de la biopsia hepática laparoscópica incluyen las de la propia laparoscopia
Evaluación diagnóstica
La historia clínica detallada y el examen físico exhaustivo son los primeros pasos
en la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad hepática o afectación
hepática de enfermedades sistémicas.9 En la mayoría de las ocasiones los exáme-
nes de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, estudios de coagula-
ción, inmunología y serología) y los estudios de imagen, como el ultrasonido, son
suficientes para establecer el diagnóstico definitivo.1,7
Cuadro 1–2. Objetivos de la biopsia hepática

I. Evaluación diagnóstica de:
S Múltiples enfermedades hepáticas parenquimatosas
S Pruebas hepáticas anormales de etiología desconocida
S Fiebre de origen indeterminado
S Anomalías focales o difusas en los estudios de imagen
II. Pronóstico: etapa de la enfermedad hepática parenquimatosa conocida
III.Manejo: desarrollo de planes de tratamiento basados en el análisis histológico
Una indicación fundamental de la biopsia hepática es la incapacidad para lle-

gar a un diagnóstico de seguridad con los métodos no invasivos al alcance. Así
se podrá determinar o confirmar la causa de la enfermedad hepática al interpretar
los hallazgos histopatológicos resultantes y su correlación con la clínica.4,5
Existen múltiples trastornos que se pueden asociar a anomalías histológicas
características que son útiles para el diagnóstico, como el hígado graso asociado
a disfunción metabólica (MAFLD, por sus siglas en inglés), los trastornos autoin-
munitarios y colestásicos, las enfermedades infiltrativas o de almacenamiento,
las lesiones hepáticas inducidas por fármacos y algunas enfermedades infeccio-
sas, vasculares y granulomatosas.4,7,10
Por otra parte, en un paciente con características clínicas atípicas la histología
hepática es especialmente útil. Puede ayudar a distinguir entre la hepatitis autoin-
munitaria (HAI) y el MAFLD en un paciente con obesidad, niveles elevados de
alanina aminotransferasa e inmunoglobulina G, y un título positivo de anticuer-
pos antinucleares. También puede ser útil en los pacientes con trastornos coexis-
tentes, como esteatosis e infección por el virus de la hepatitis C o hemocromato-
sis, o un síndrome de overlap (sobreposición o solapamiento) de colangitis biliar
primaria con la HAI.7,10
Pronóstico
La evaluación de la gravedad de la enfermedad es otro uso importante de la biop-

sia hepática. Esto se realiza determinando el grado de fibrosis, que como precur-
sora de la cirrosis puede predecir la aparición de complicaciones, como hiperten-
sión portal, y la morbimortalidad relacionada con la enfermedad hepática.1,7
Al análisis histopatológico se informa sistemáticamente con base en el grado
y el patrón de inflamación, esteatosis y fibrosis, así como otras características no-
tables, como las inclusiones celulares. Se desarrollaron sistemas de puntuación
categórica para clasificar la inflamación, la esteatosis y la fibrosis4 (cuadro 1–3).

Estos distintos grados de fibrosis tienen un significado pronóstico diferente.1
En la mayoría de los casos las pruebas no invasivas serán suficientes para esta-
blecer el grado de fibrosis; sin embargo, existe una “zona gris” en la que el estadio
Cuadro 1–3. Estadificación histológica de la fibrosis

por biopsia hepática
F0 Sin fibrosis
F1 Fibrosis portal sin septos
F2 Fibrosis portal con pocos septos
F3 Septos puente entre las venas central y portal
F4 Cirrosis
de fibrosis no puede ser precisado con seguridad mediante estas técnicas. En este
caso podría estar indicada la biopsia hepática.1
Respecto a la donación y el trasplante hepático, no es infrecuente la realización
de una biopsia hepática por protocolo. En el receptor se realiza durante el segui-
miento con el fin de evaluar la situación del hígado, incluso si tiene pruebas de
función hepática normales, y en el donante se utiliza para detectar marcadores
histológicos de mal pronóstico, como la presencia de esteatosis, fibrosis e infla-
mación.1,10
Tratamiento
Para iniciar el tratamiento de las enfermedades hepáticas suele ser suficiente la

confirmación de los datos clínicos y analíticos, y de las pruebas no invasivas de
evaluación de la fibrosis.1
Actualmente la biopsia hepática se utiliza más que nunca para desarrollar es-
trategias de tratamiento. No sólo se puede instituir un plan de tratamiento después
de realizar un diagnóstico específico (p. ej., esteroides en la HAI), sino que en
los sujetos con una enfermedad hepática establecida el manejo se puede basar en
la lesión histológica específica, en la que el tratamiento suele dirigirse al paciente
con un estadio histológico más avanzado.7
Vale la pena destacar nuevamente el uso tan valioso que tiene la biopsia hepá-
tica en el seguimiento de los pacientes con HAI. En primer lugar, la puntuación
de células plasmáticas portales puede predecir la recaída, y en segundo lugar, la
biopsia hepática se obtiene a menudo antes de la reducción de la dosis de esteroi-
des o de la interrupción total del tratamiento inmunosupresor, porque la inciden-
cia de recaída es considerable en los pacientes con evidencia de hepatitis de inter-
fase residual.1,7
BIOPSIA EN ENFERMEDADES HEPÁTICAS ESPECÍFICAS
Como se mencionó, la biopsia hepática sigue siendo un método efectivo para el

diagnóstico de las enfermedades del hígado (HAI, algunos tipos de colangitis, en-
fermedades infiltrativas —como amiloidosis—, linfomas o hepatitis granuloma-
tosas).
De igual manera, es de gran utilidad para guiar el tratamiento en algunos casos
de hepatitis viral.4
A continuación se menciona el uso de este procedimiento en determinadas pa-
tologías que afectan el hígado.
Hepatopatías crónicas indeterminadas
El diagnóstico de una hepatopatía crónica se puede obtener mediante datos clíni-

cos o de laboratorio, como pruebas serológicas.5 Es por esto que la indicación de
biopsia hepática en las hepatopatías crónicas ha tenido un decremento en estos
últimos años. Sin embargo, en este grupo de pacientes la biopsia sigue siendo de
gran utilidad en las siguientes situaciones:
S Diagnóstico y estadificación de hepatitis crónica usando la biopsia hepática

guiada por ultrasonido endoscópico.11
S Diagnóstico de la hepatopatía crónica mediante el uso de la biopsia transyu-
gular; es una buena herramienta para el diagnóstico de la hepatopatía cró-
nica, pero con limitaciones para la estadificación de la misma.12
S Tomar la decisión de un manejo clínico de los pacientes con hepatitis cróni-
ca o cambiarlo.4,13
S Estadificación del grado de lesión hepática, determinación de la progresión
histológica y herramienta de pronóstico en los pacientes con hepatitis viral
crónica.3,12
Hepatopatía relacionada con el consumo de alcohol
Actualmente la biopsia hepática no se recomienda como primera opción para el

diagnóstico de hepatopatía relacionada con el consumo de alcohol, ya que la his-
toria clínica puede orientar fácilmente al diagnóstico. Sin embargo, es de utilidad
para estadificar y conocer el grado de lesión hepática, además de que puede brin-
dar información con valor pronóstico y es muy efectiva para identificar esteato-
hepatitis.3,7,14 Incluso puede ser indispensable en los casos que requieren diferen-
ciar una hepatitis alcohólica aguda grave de una cirrosis descompensada por la
misma causa, o de una hepatopatía por alguna otra etiología, en cuyo caso se reco-
mienda realizar el abordaje transyugular.13,14 Los hallazgos histológicos de la
biopsia pueden indicar la presencia de cuerpos de Mallory–Denk, balonización,
necrosis, esteatosis e infiltración hepática de neutrófilos.3,14
Hígado graso asociado a disfunción metabólica
En la actualidad se considera que la biopsia hepática es la regla de oro para el

diagnóstico de MAFLD (conocido anteriormente como hígado graso no alcohó-
lico o NAFLD, por sus siglas en inglés).15–17 Los hallazgos histológicos juegan
un papel importante en el manejo y la estadificación de la enfermedad, y permiten
diferenciar eficazmente la esteatosis por sí sola de una esteatohepatitis.4,18,19

Sirve también para distinguir un MAFLD de alguna otra patología, como la HAI,
en determinadas circunstancias,7 siendo el abordaje percutáneo el recomendado
en estos casos.13 Los resultados histológicos son similares a los mencionados en
la hepatopatía relacionada con el consumo de alcohol, con la presencia o no de
un alto grado de fibrosis.3
Cabe destacar que en los pacientes con elevado riesgo de progresión de daño
hepático se recomendaba un monitoreo con biopsia al menos cada cinco años pa-
ra valorar la evolución de la enfermedad hepática.19 Sin embargo, con el adveni-
miento de herramientas no invasivas de evaluación de fibrosis (patentadas y no
patentadas) y los métodos de imagen, como la elastografía hepática en sus dife-
rentes modalidades (por ultrasonido, por vibración transitoria o por resonancia
magnética), la indicación de la biopsia hepática ha quedado sujeta a la duda diag-
nóstica razonable, así como al diagnóstico diferencial con otras hepatopatías,
como se mencionó anteriormente.
Cirrosis
La biopsia hepática en los pacientes con cirrosis puede ser útil para el diagnóstico
diferencial y la identificación etiológica.15 Se debe tomar en cuenta que en este
grupo de pacientes el abordaje transyugular puede alterar el rendimiento de la
muestra.11 Hay que recordar que en los pacientes con cirrosis el riesgo de compli-
caciones es mayor dada la coexistencia de ascitis y coagulopatía.20 En los pacien-
tes con descompensación la biopsia hepática suele evitarse debido al riesgo de
hemorragia, la cual es secundaria al estado de hipofibrinogenemia y coagulopatía
por consumo. Si es inevitable su uso para el manejo de la enfermedad, la biopsia
transyugular será el método de elección.6
Masas hepáticas
La biopsia hepática sigue siendo la herramienta que ofrece mayores sensibilidad

y especificidad para determinar la estirpe histológica y la malignidad de las masas
hepáticas.18 De igual manera, ofrece un diagnóstico definitivo cuando los méto-
dos de imagen no son concluyentes.4,21 La biopsia sigue siendo actualmente im-
portante en el diagnóstico y la estadificación de tumores hepáticos. La biopsia
hepática guiada por ultrasonido endoscópico parece demostrar una gran eficacia
en la obtención de muestras de calidad y en la disminución de complicaciones,
así como una mayor comodidad para el paciente. Las guías sugieren realizar una
biopsia de este tipo siempre y cuando sea probable que el resultado tenga un
efecto directo en el manejo del caso y además se cumpla una de las siguientes dos
condiciones: que la lesión dificulte el acceso percutáneo o que esta vía de acceso
produzca resultados no concluyentes en repetidas ocasiones.22
Cuando el diagnóstico de un carcinoma hepatocelular no es definitivo en au-
sencia de cirrosis mediante estudios de imagen, la biopsia hepática puede confir-
mar el resultado, con una sensibilidad y una especificidad muy altas (de 93 a
100%). Del mismo modo, es un procedimiento imprescindible en los pacientes
con hígado sano que tienen sospecha de carcinoma hepatocelular, ya que también
ayuda a diferenciar esta afección de las neoplasias primarias o las metástasis.23
Hepatitis viral
En los pacientes con sospecha de hepatitis viral los métodos no invasivos permi-
ten precisar el diagnóstico dejando el uso de la biopsia hepática exclusivamente
ante la ausencia de resultados certeros. La biopsia hepática permite, entonces, de-
terminar la extensión del daño en el hígado y estadificar el grado de inflamación
y fibrosis que este órgano presenta. Así también cerciora la coexistencia de algu-
na otra afección que pueda estar presente y es un elemento crucial para elegir el
tratamiento antiviral en los casos de hepatitis B, basándose en la inflamación y
la fibrosis reportadas.1,18 Se ha demostrado que una biopsia en la que se observan
menos de 10 espacios porta implica una subestimación del grado de fibrosis y de
inflamación en una hepatitis viral, por lo que la obtención correcta de la muestra
representa una parte clave para estadificar la enfermedad.6
Hepatitis autoinmunitaria
En muchas ocasiones el diagnóstico de HAI mediante marcadores bioquímicos

y séricos es poco específico, por lo que el papel de la biopsia hepática desempeña
un papel importante para su diagnóstico, así como también para descartar otras
patologías que puedan estar simulando una HAI. Constituye uno de los criterios
simplificados para su diagnóstico. El patrón y el grado de inflamación reportados
en la biopsia pueden dar la pauta que oriente al diagnóstico de HAI; el reporte
histológico suele confirmar la presencia de “hepatitis de interfase” (afección de
la placa limitante), fibrosis discontinua con infiltración de células plasmáticas y
linfocíticas en los tractos portales, y tejido conectivo entre los tractos portales y
los septos.4,7,18,20
Otra ventaja de la biopsia hepática es que ratifica el diagnóstico y proporciona
información muy importante para guiar el tratamiento de la enfermedad; incluso
sirve de apoyo para valorar la remisión una vez iniciado el tratamiento inmunosu-
presor, cuando los niveles de inmunoglobulina G o de transaminasas se encuen-

tran anormales.1,18
Hepatitis aguda de origen indeterminado
En caso de una hepatitis aguda de origen indeterminado, con o sin falla hepática
aguda asociada, la biopsia hepática puede ser de utilidad para diferenciar la posi-
ble etiología. La hepatitis autoinmunitaria, una infección viral oculta, o el consu-
mo excesivo de alcohol negado, son otras probables causas que podrían ser diag-
nosticadas o descartadas mediante los hallazgos histológicos.1,7,18
Enfermedad biliar
Colangitis biliar primaria
La biopsia hepática se utiliza como complemento diagnóstico en estos casos, es-

pecialmente cuando los resultados de laboratorio demuestran la presencia de una
colestasis inexplicable; también es de utilidad para diferenciar una colangitis bi-
liar primaria de una HAI si los estudios de laboratorio son inconclusos. En la
muestra se pueden observar granulomas, así como la destrucción de los conduc-
tos interlobulares con un patrón inflamatorio no supurativo.1,8,18,20
Colangitis esclerosante primaria
La biopsia permite evaluar la progresión de la enfermedad e identificar la lesión

de los pequeños ductos y la obstrucción biliar; desempeña un rol importante
cuando los estudios de imagen, especialmente la colangiorresonancia magnética
o la colangiografía endoscópica, no son concluyentes. En el microscopio se pue-
de observar inflamación periductal con fibrosis, con un patrón característico en
“anillos o piel de cebolla”.1,3,4,7,8,18
Colestasis neonatal
La regla de oro para el diagnóstico de esta enfermedad continúa siendo la biopsia,

con una sensibilidad y una especificidad mayores de 90%, sobre todo en los casos
de atresia biliar.9 Es importante recordar que, si se sospecha una obstrucción bi-
liar, la realización de una biopsia hepática conlleva el riesgo de fuga biliar y sus
complicaciones, por lo que siempre hay que considerar el uso de estudios de ima-
gen antes de llevar cabo la biopsia en estos pacientes.18
Hemocromatosis y enfermedad de Wilson

Ante la sospecha de alguna enfermedad de almacenamiento hepático, como la en-
fermedad de Wilson o la hemocromatosis, la biopsia hepática posibilita el diag-
nóstico cuando las pruebas de laboratorio no son confirmatorias. Asimismo,
ayuda a determinar la progresión y la extensión del daño hepático.1,18 En la enfer-
medad de Wilson una parte del tejido de la biopsia debe ser enviada al laboratorio
de patología envuelta en papel húmedo, pero no en formol o en solución salina,
con el fin de estimar de manera más precisa la cantidad de cobre presente en la
muestra. Los resultados de la biopsia en este caso son relevantes para guiar el tra-
tamiento.6,7 Otra opción también es la fijación del espécimen en bloques de para-
fina, lo que permite evaluar de manera efectiva el contenido de cobre en la mues-
tra.5,7,18 Este mismo proceso se hace para cuantificar el depósito de hierro
hepático ante la sospecha de hemocromatosis; la tinción para hierro tiene una efi-
cacia similar a la de los métodos cuantitativos para su diagnóstico.3,18
PREPARACIÓN PARA LA BIOPSIA HEPÁTICA
La biopsia hepática suele realizarse de forma ambulatoria luego de obtener el

consentimiento informado por escrito, que incluya riesgos, beneficios y alternati-
vas del procedimiento.6,7
Para poder realizar el procedimiento el paciente debe contar con biometría he-
mática completa, tiempos de coagulación (tiempo de protrombina/índice norma-
lizado internacional, tiempo parcial de tromboplastina activada) y de sangrado.
En algunas instituciones se solicita la tipificación sanguínea cuando se prevé he-
morragia importante. Aunque estas pruebas se soliciten de manera rutinaria, su
utilidad para predecir el riesgo de hemorragia es incierta.6,7
En cuanto al uso de antiagregantes plaquetarios y fármacos anticoagulantes,
se mencionan poco en la bibliografía, ya que no existe un consenso general. No

obstante, las guías de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermeda-
des Hepáticas recomiendan suspender la medicación antiplaquetaria 10 días an-
tes del procedimiento y reiniciarla entre 48 y 72 h después de la biopsia. En el caso
de los medicamentos anticoagulantes, se recomienda suspender la warfarina al
menos cinco días antes, y en el caso de la heparina y los productos relacionados
entre 12 y 24 h antes, con el reinicio del tratamiento un día después.6,7,24
CONTRAINDICACIONES
A continuación se presentan las situaciones en las que se recomienda la omisión

de la biopsia hepática o su realización en determinadas circunstancias; se debe
considerar la biopsia sólo en casos en los que el beneficio para el paciente supere
el riesgo de complicaciones.6
Ascitis
Algunos autores refieren la presencia de ascitis como una imposibilidad para rea-
lizar una biopsia, ya que suele ser un reto para la toma de la muestra, además de
que existe el riesgo de sangrado incontrolable en estos casos. En las situaciones
en las que la biopsia sea esencial para el abordaje del paciente se recomienda la
biopsia guiada con estudios de imagen o la vía transyugular; una paracentesis an-
tes del procedimiento del drenaje de la mayor cantidad de líquido ascítico tam-
bién es una opción.6,7,9,22,25
Obesidad
En los pacientes con obesidad suele ser difícil identificar la posición precisa del
hígado en la exploración física, por lo que es recomendable realizar la biopsia
guiada por imagen o por abordaje transyugular.6
Embarazo
Cuando se requiere una biopsia en una paciente embarazada se sugiere esperar

la resolución del embarazo para evitar la lesión de algún órgano abdominal.6
Colangitis bacteriana/obstrucción biliar

extrahepática/quistes hepáticos
Existe un riesgo inminente de fuga biliar al espacio peritoneal y sus complicacio-

nes. En los casos en los que se determine la necesidad de biopsia el abordaje trans-
yugular es el sugerido.2,6,13
Lesión renal aguda/cirrosis descompensada
En estos pacientes se evita la biopsia principalmente por el riesgo de hemorragia,

debido a un estado de hipofibrinogenemia y de coagulopatía por consumo.6,11,13
Amiloidosis
En los pacientes con esta enfermedad que son sometidos a una biopsia hepática
se ha reportado un alto riesgo de hemorragia y mortalidad.6,7
Pacientes no cooperadores
En los pacientes que suelen ser inquietos y que se mueven repentinamente el ries-
go de laceración hepática aumenta considerablemente, lo que puede conducir a
una hemorragia consecuente. En estos casos se consideran el abordaje transyugu-
lar y el uso de sedación.2,7,13
Coagulopatía
En los pacientes con trombocitopenia (< 50 000 plaquetas/mL) y valores de tiem-

po de protrombina/índice internacional normalizado mayores de 1.5 se reco-
mienda una estrecha vigilancia para el manejo adecuado del sangrado en caso de
que ocurra.7,24
RIESGOS Y COMPLICACIONES
Aunque es de naturaleza invasiva, la biopsia hepática debe ser considerada segu-

ra cuando la realiza un operador experimentado. Sin embargo, múltiples factores
pueden influir en el riesgo de complicaciones, como el estado de coagulación, la
biopsia de tumores malignos, el uso de guía ecográfica o el abordaje a ciegas, el

abordaje percutáneo, laparoscópico o transyugular, el tipo de aguja y su diámetro,
y el número de pases que se realicen.1,2
El hecho de informar y orientar a los pacientes puede disminuir la magnitud
de la complicación más habitual, que es el dolor leve, manejable con analgesia
convencional (de 30 a 84%). Cuando el paciente presenta un dolor intenso hay
que sospechar una complicación más grave, como hemorragia o punción de la
vesícula biliar. Con menos frecuencia el paciente puede presentar neumotórax
(0.0078%), bacteremia (de 9.6 a 14%) y lesiones en otros órganos (0.08%), y en
raras ocasiones la muerte (de 0.001 a 0.1%).1,2,4,6,11,18
La tasa de hemorragia de cualquier grado varía entre 0 y 18%. Los sangrados
menores pueden suceder en aproximadamente 1 de cada 500 biopsias y la hemo-
rragia moderada o grave en 1 de cada 2 500 a 10 000 biopsias. Esta última se
define por la alteración de las constantes vitales, sangrado activo hacia el perito-
neo en los estudios de imagen o el requerimiento de transfusión o algún tipo de
intervención radiológica o quirúrgica.1,4,16,18
La mortalidad después de la biopsia se relaciona con una complicación hemo-
rrágica, en la que el riesgo suele ser mayor en biopsias de lesiones malignas, con
una tasa de ocurrencia de una de cada 10 000 biopsias. En estos casos la probabi-
lidad de “siembra” de células neoplásicas es de cerca de 3%.4,23 Se considera que
el abordaje por vía transyugular es el de menor riesgo hemorrágico y es el más
utilizado en los pacientes con coagulopatía marcada o ascitis no controla-
ble.1,6,25,26
PAPEL DE LA BIOPSIA HEPÁTICA

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ACTUAL
Es imprescindible entender que existen limitaciones de la biopsia hepática. Aun-

que durante décadas este procedimiento se ha considerado el método de referen-
cia para evaluar la histología del hígado, el error de muestreo es bastante común
porque muchas enfermedades hepáticas, aunque son difusas, no son homogé-
neas, es decir, no afectan al órgano de manera uniforme. Además, la precisión pa-
ra el diagnóstico, el pronóstico y la terapia dependen del tamaño de la muestra.4,10
En la práctica clínica actual, gracias a las mejoras en las pruebas de laboratorio
y en las técnicas de imagen, han surgido alternativas no invasivas que reducen
la necesidad de la biopsia hepática,2,4,10 como las pruebas séricas patentadas y no
patentadas, y las pruebas físicas, como la elastografía hepática en sus diversas
modalidades.27
Estas pruebas han demostrado fiabilidad en la detección de fibrosis avanzada
y en el diagnóstico de muchas enfermedades hepáticas, como la cirrosis. Son al-
ternativas más seguras y baratas, y una importante ventaja es que se pueden repe-
tir a lo largo del tiempo para evaluar la progresión de la enfermedad.4
Aun con el auge de métodos no invasivos la biopsia sigue siendo ampliamente
utilizada para determinar el grado de fibrosis,1 así como para la evaluación diag-
nóstica de las enfermedades hepáticas y para protocolos de investigación.2,4 Esta
herramienta para el estudio de las enfermedades hepáticas ha sido denominada
por múltiples autores y revisiones como la “regla de oro imperfecta”, ya que pese
a sus limitaciones sigue siendo un valioso instrumento que orienta el diagnóstico,
el pronóstico y el manejo de las enfermedades hepáticas.
REFERENCIAS
1. De Lope CR, Puente A, Álvarez S, Ruiz BP, García JC: Indicaciones de la biopsia hepáti-
ca. Medicine 2016;12(9):515–519.

2. Khalifa A, Rockey DC: The utility of liver biopsy in 2020. Curr Opin Gastroenterol 2020;
36(3):184–191.
3. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S: Liver biopsy. N Engl J Med 2001;344(7):495–500.
4. Tapper EB, Lok ASF: Use of liver imaging and biopsy in clinical practice. N Engl J Med
2017;377(8):756–768.
5. Bruguera M: Guía para la interpretación de la biopsia hepática o el examen metódico de
la biopsia hepática. Chile, Iku, 2016:359.
6. Neuberger J, Patel J, Caldwell H, Davies S, Hebditch V: Guidelines on the use of liver
biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology, the Royal College
of Radiologists and the Royal College of Pathology. Gut 2020;69(8):1382–1403.
7. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD, American Association
for the Study of Liver Diseases: Liver biopsy. Hepatology (Baltimore) 2009;49(3):1017–
1044.
8. Boyd A, Cain O, Chauhan A, Webb GJ: Medical liver biopsy: background, indications,
procedure and histopathology. Frontline Gastroenterol 2020;11(1):40–47.
9. Rabbani T, Bartlett JMA, Mittal N: Liver biopsy in children. Indian Pediatr 2020;57(8):
734–740.
10. Alswat KA, Mumtaz K, Jafri W: Liver biopsy for histological assessment: the case in fa-
vor. Saudi J Gastroenterol 2010;16(2):133–139.
11. Mok SRS, Diehl DL: The role of EUS in liver biopsy. Curr Gastroenterol Rep 2019;21(2):
6.
12. Kalambokis G, Manousou P, Vibhakorn S, Marelli L, Cholongitas E: Transjugular liver
biopsy–indications, adequacy, quality of specimens, and complications–a systematic re-
view. J Hepatol 2007;47(2):284–294.
13. Procopet B, Berzigotti A: Diagnosis of cirrhosis and portal hypertension: imaging, non–
invasive markers of fibrosis and liver biopsy. Gastroenterol Rep 2017;5(2):79–89.
14. Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH: ACG clinical guideline: alcoholic
liver disease. Am J Gastroenterol 2018;113(2):175–194.
15. Mózes FE, Lee JA, Selvaraj EA, Jayaswal ANA, Trauner M, LITMUS Investigators:
Diagnostic accuracy of non–invasive tests for advanced fibrosis in patients with NAFLD:
an individual patient data meta–analysis. Gut 2022;71(5):1006–1019.
16. Segura ANLÁ, Varela CCD, Trinidad CPA: MAFLD/NAFLD biopsy–free scoring sys-
tems for hepatic steatosis, NASH, and fibrosis diagnosis. Front Med 2021;8:774079.
17. Tomic D, Kemp WW, Roberts SK: Nonalcoholic fatty liver disease: current concepts, epi-
demiology and management strategies. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;30(10):1103–
1115.
18. Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: The indications for liver biopsy. Dtsch Ärztebl Int
2012;109(27–28):477–483.
19. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Dia-
betes, European Association for the Study of Obesity: EASL–EASD–EASO clinical prac-
tice guidelines for the management of non–alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64
(6):1388–1402.
20. Sripongpun P, Pongpaibul A, Charatcharoenwitthaya P: Value and risk of percutaneous
liver biopsy in patients with cirrhosis and clinical suspicion of autoimmune hepatitis. BMJ
Open Gastroenterol 2021;8(1):e000701.
21. Rodríguez de Lope C, Reig ME, Darnell A, Forner A: Approach of the patient with a liver
mass. Frontline Gastroenterol 2012;3(4):252–262.
22. Ichim VA, Chira RI, Nagy GA, Chira A, Mircea PA: Endoscopic ultrasound–guided
biopsy of liver tumors. In Vivo (Athens) 2022;36(2):890–897.
23. Cisneros GLE, González HMS, Moctezuma VC, Ladrón de Guevara CL, Vilatobá M:
II Consenso Mexicano de Carcinoma Hepatocelular. Parte I. Epidemiología y diagnóstico.
Rev Gastroenterol Méx 2022;87(2):216–234.
24. Reynard ME, Dufour JF: Elective percutaneous liver biopsy and use of Aspirin. United
Eur Gastroenterol J 2022;10(6):538–543.
25. Diehl DL: Endoscopic ultrasound–guided liver biopsy. Gastrointest Endosc Clin N Am
2019;29(2):173–186.
26. Di Tommaso L, Spadaccini M, Donadon M, Personeni N, Elamin A et al.: Role of liver
biopsy in hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2019;25(40):6041–6052.
27. Cadranel JF, Nousbaum JB: Indications de la ponction biopsie hépatique au cours des ma-
ladies parenchymateuses diffuses du foie. Presse Médicale 2012;41(11):1064–1070.
2
Elastografía de transición, impulso de
fuerza de radiación acústica y
elastografía por resonancia magnética.
Principios básicos e indicaciones
José Luis Pérez Hernández, Óscar Morales Gutiérrez,
Jorge Emilio Lira Vera, Diana Juárez Taboada
INTRODUCCIÓN
Una causa cada vez más frecuente de enfermedad hepática crónica es la enferme-
dad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). En los adultos la prevalencia de
EHGNA oscila entre 17 y 33%. En los niños la prevalencia de EHGNA va de 2.6
a 9.6%, y en los niños con obesidad oscila entre 22.5 y 44%.1 Los componentes
individuales del síndrome metabólico (SMet), que incluyen diabetes mellitus
tipo 2, obesidad, hipertensión arterial y dislipidemia, son factores independientes
de riesgo de desarrollo EHGNA y esteatohepatitis no alcohólica. Al menos un
componente de SMet está presente en cerca de 90% de los pacientes con
EHGNA, pero todos los criterios de diagnóstico para SMet se cumplen en 35 a
75% de los pacientes. La cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular relacio-
nados con la esteatohepatitis no alcohólica actualmente son las principales indi-

caciones de trasplante hepático a nivel mundial, y la mortalidad relacionada con
el hígado en los pacientes con EHGNA es la tercera causa de mortalidad. Ade-
más, se ha relacionado a la EHGNA como un factor de riesgo para el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica y diabetes mellitus
tipo 2.1,2
En la práctica clínica habitual el diagnóstico de EHGNA generalmente se esta-
blece a través de hallazgos de laboratorio y técnicas radiológicas en ausencia de
otros factores asociados (consumo de alcohol, hepatitis viral, tóxicos o autoin-
munidad). Sin embargo, los biomarcadores serológicos de fibrosis han mostrado
un bajo rendimiento para el diagnóstico y el monitoreo de la progresión de la en-
17
fermedad hepática crónica. Las pruebas de fibrosis no invasivas se recomiendan

para descartar en lugar de diagnosticar fibrosis avanzada en poblaciones de baja
prevalencia. Se recomienda utilizar las pruebas de fibrosis no invasivas de prefe-
rencia en los pacientes con riesgo de fibrosis hepática avanzada (como pacientes
con factores de riesgo metabólicos o consumo nocivo de alcohol, o ambos facto-
res) y no en poblaciones generales no seleccionadas. Recientemente se enfocó la
atención en la elastografía transitoria (ET), que es un método no invasivo basado
en ultrasonido que utiliza la velocidad de la onda de cizallamiento transversal
para evaluar la rigidez del tejido hepático. Este efecto depende de las propiedades
elásticas del tejido, por lo que la velocidad de las ondas transversales es inversa-
mente proporcional a la elasticidad del tejido. Este método, implementado ini-
cialmente en sismología, se aplica en la práctica médica desde 2001 mediante el
dispositivo FibroScanR.3
GENERALIDADES TÉCNICAS DE LA ELASTOGRAFÍA

DE TRANSICIÓN FibroScanR
El dispositivo FibroScanR de ET consta de un cuerpo principal móvil orientado

verticalmente y dos sondas cilíndricas, denominadas M y XL. Las mediciones se
realizan en los pacientes en decúbito supino, con elevación de la mano derecha
detrás de la cabeza y cruzando la pierna derecha sobre la izquierda, para incre-
mentar los espacios intercostales derechos. Después de la aplicación de gel la
sonda se coloca perpendicular a la superficie de la piel (ángulo de 90_) entre el
noveno y el undécimo espacio intercostales en la línea axilar media. Las ondas
de cizallamiento se ven afectadas por cambios en la densidad del medio, particu-
larmente en presencia de un medio líquido; por lo tanto, el operador debe evitar
estructuras vasculares o líquido intraabdominal. El dispositivo está equipado con
una pantalla ultrasonográfica en tiempo real del tejido subyacente en modos A
y M, que permite un adecuado posicionamiento de la sonda. Después se induce
una onda transversal de baja frecuencia (50 Hz) mediante un pequeño pistón co-
locado en la punta de la sonda que golpea la superficie de la piel. Sobre la base
de las características físicas (atenuación de la velocidad y la intensidad) de la
onda transversal se procesan y muestran los datos adquiridos en la pantalla, como
la medición de la rigidez del hígado (MRH) y el parámetro de atenuación contro-
lada (PAC). El dispositivo excluye automáticamente las mediciones fallidas.4,5
La MRH se basa en la ley de Hook, que establece que la velocidad de las ondas
transversales que viajan a través de un objeto elástico es proporcional a la rigidez
del objeto. La MRH se expresa matemáticamente como E = 3öv2, donde E repre-
senta el módulo de Young (expresado en kPa), ö representa la densidad del tejido
Elastografía de transición, impulso de fuerza de radiación acústica... 19
(expresada en kg/m3) y v representa la velocidad de la onda (expresada en m/seg).

Los valores de MRH oscilan entre 1.5 y 75 kPa. Los resultados se ven afectados
por la cantidad de presión aplicada a la sonda, en la que la falta de presión da como
resultado un contacto incompleto con la piel subyacente y demasiada presión mo-
difica la onda de corte al cambiar la rigidez del tejido subyacente. Estos errores
son evitados por el software, que muestra señales de advertencia y deshabilita la
activación de la sonda cuando la presión aplicada no es adecuada para la medi-
ción.6
Un efecto de masa que se desarrolle rápidamente dentro del hígado aumentará
la presión intrahepática y, por lo tanto, reducirá su elasticidad. Por este motivo
no se recomienda realizar ET en el contexto de insuficiencia cardiaca congestiva,
inflamación aguda del tejido hepático y colestasis extrahepática.7,8
Se ha demostrado que la ingestión de alimentos y el consumo reciente de alco-
hol afectan la MRH. Se recomienda un ayuno mínimo de tres horas antes del exa-
men para evitar la infraestimación de la fibrosis; el consumo activo de alcohol
parece conducir a una sobreestimación del MRH. Se recomienda repetir la ET al
menos una semana después de la abstinencia de alcohol en los pacientes con rigi-
dez hepática elevada y evidencia bioquímica de inflamación hepática (aspartato
aminotransferasa o gamma–glutamil transpeptidasa > 2 veces el límite superior
al normal).3,9
En los pacientes con sospecha de enfermedad hepática crónica se recomienda
la identificación de la MRH por ET < 8 kPa para descartar la fibrosis avanzada,
mediante las siguientes pruebas no invasivas como alternativas, si no se dispone
de ET: ELFR < 9.8 o FibroMeterR < 0.45, o FibroTestR < 0.48 o FIB–4 < 1.3.
En términos generales, de acuerdo con las guías más recientes de la Sociedad Eu-
ropea para el Estudio del Hígado, en el contexto del tercer nivel de atención se
debería utilizar la determinación de MRH por ET para descartar enfermedad
hepática crónica avanzada utilizando los siguientes puntos de corte: < 8 a 10 kPa
para descartar y > 12 a 15 kPa para confirmar la fibrosis avanzada. Los valores
intermedios requieren la realización de pruebas complementarias. En los pacien-
tes con hepatopatía crónica avanzada la rigidez hepática en el momento del diag-
nóstico debería utilizarse en conjunto con pruebas de función hepática para estra-
tificar el riesgo de descompensación clínica y la mortalidad, realizando
mediciones anuales seriadas para refinar la estratificación del riesgo.3
PARÁMETRO DE ATENUACIÓN CONTROLADA
La ultrasonografía convencional ha demostrado que la esteatosis hepática afecta

las ondas de ultrasonido al atenuar fuertemente su intensidad. Los cambios en la
atenuación de la señal están seguidos de un mayor reflejo de las ondas, mostrando

un aspecto hiperecogénico. El carácter subjetivo dependiente del operador y la
inclusión de múltiples variables no controladas disminuyen la sensibilidad de la
ultrasonografía en la detección de esteatosis hepática.10
La fórmula de atenuación de la intensidad es:
Iz = I0e–af.z
Donde Iz representa la intensidad del ultrasonido (expresada en W/m2), z la pro-

fundidad (expresada en m), I0 la intensidad inicial (expresada en W/m2) y af el
coeficiente de atenuación de ultrasonidos (expresado en dB/m). Los valores del
PAC varían de 100 a 400 dB/m, y los números más altos indican una esteatosis
más pronunciada. La ET permite un área de medición 100 veces mayor (3 cm3)
que la biopsia hepática convencional, en la que se obtiene un cilindro de tejido
hepático de 1 cm de ancho y 4 cm de largo. El resultado final se obtiene como una
mediana de al menos 10 mediciones válidas, y el procedimiento se considera
fallido si el porcentaje de medidas válidas respecto al total es menor de 60% y
el rango intercuartílico supera 30% de la mediana.11 El índice de masa corporal
afecta negativamente las mediciones de ET, lo cual sobreestima la MRH en los
pacientes con un índice w 30 kg/m2. Por este motivo se desarrolló una sonda XL
con un transductor que utiliza una frecuencia de onda de corte más baja, mayor
amplitud de vibración, una distancia focal más profunda (5.5 cm) y una mayor
profundidad de medición.12
IMÁGENES DE DEFORMACIÓN POR IMPULSO

DE FUERZA DE RADIACIÓN ACÚSTICA
En esta técnica se utiliza un “pulso de empuje” acústico (fuerza de radiación acús-

tica) de corta duración (de 0.1 a 0.5 mseg) y alta intensidad (promedio del pulso
de pico espacial = 1 400 W/cm2, promedio temporal de pico espacial = 0.7
W/cm2) para desplazar el tejido (desplazamiento de X10 a 20 mm) perpendicular
a la superficie.13 Estos desplazamientos dan lugar a la propagación de ondas de
cizallamiento transversales al impulso emitido, las cuales se rastrean mediante
métodos basados en la correlación ultrasónica y pueden ser monitoreadas tanto
espacial como temporalmente. La magnitud del desplazamiento es inversamente
proporcional a la rigidez del tejido, al mismo tiempo que la velocidad de la onda
de cizallamiento es directamente proporcional. Se utiliza un único transductor
para aplicar fuerzas de radiación localizadas dentro del tejido durante periodos
de tiempo cortos y para seguir los desplazamientos tisulares resultantes en forma
de propagación de la velocidad de las ondas de cizallamiento. Esta velocidad es
proporcional a la raíz cuadrada de la elasticidad del tejido. Las mediciones se

expresan en m/seg, indicando la velocidad de la onda de corte que viaja perpendi-
cularmente a la fuente de la onda de corte.14 El impulso de fuerza de radiación
acústica (ARFI: acoustic radiation force impulse) debe operar en la apnea, y la
región de interés debe estar libre de vasos sanguíneos. Tiene un área bajo la curva
ROC de 0.77 para fosfatasa alcalina, 0.84 para FibroScanR y 0.84 para cirrosis.15
La obtención de imágenes por ARFI tiene algunas ventajas sobre otros métodos.
Esta técnica cuantitativa proporciona una medición unidimensional de la elastici-
dad del tejido, como la elastografía transitoria controlada por vibración, aunque
el área de medición se puede situar en una imagen bidimensional en modo B, lo
que permite el análisis ecográfico de la morfología hepática al mismo tiempo.
Además, el ARFI permite realizar la elastografía con un transductor flexible en
profundidades variables, lo que localiza exactamente el lugar de medición. Esto
permite correlacionarse adecuadamente con el estadio de la fibrosis hepática;
además, la prueba también se puede realizar en los pacientes con ascitis.16 Por
otro lado, se sabe que el índice de masa corporal en los sujetos con sobrepeso y
obesidad interfiere en la fiabilidad del procedimiento. La edad avanzada, la in-
gestión de alimentos, la posición del paciente y la forma del transductor (sonda
convexa vs. lineal) podrían influir también en las mediciones. La esteatosis y la
inflamación aguda pueden interferir en la estimación de la rigidez hepática.17
ELASTOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA
La elastografía por resonancia magnética (ERM) es la técnica primaria de reso-

nancia magnética (RM) que se puede utilizar para evaluar la fibrosis hepática. El
aumento de la matriz extracelular y la deposición de colágeno que ocurre con la
fibrosis hepática conducen a un aumento de la rigidez hepática. Este aumento de
la rigidez se puede medir utilizando ERM, lo que permite una evaluación indirec-
ta pero precisa de la fibrosis. En la actualidad constituye el método no invasivo
más preciso para la detección y la estadificación de la fibrosis hepática.
La ERM se puede realizar como un examen independiente o como parte de una
evaluación de RM más completa. La ERM en 1.5T en general tiene un mejor ren-
dimiento debido a la disminución de los artefactos; los sistemas 1.5T y 3T ofre-
cen una medición precisa y reproducible de la rigidez hepática.
Técnica de elastografía por resonancia magnética

Su disponibilidad es limitada en México. La ERM está disponible para modelos
de escáner de 1.5T y 3T, y utiliza un sistema de controlador activo para producir
y transmitir ondas de presión acústica (frecuencia de 60 Hz) al hígado. Un con-
Tubo de plástico
Figura 2–1. Configuración del hardware para la elastografía por resonancia magnética.
Un generador de ondas acústicas se coloca fuera de la sala de imágenes de resonancia
magnética. Un tubo de plástico flexible (7.5 m de longitud) transmite ondas de presión
a un controlador pasivo dentro de la sala de imágenes. El controlador pasivo (flecha
curva) se coloca sobre sobre el abdomen del paciente y se asegura con una correa elás-
tica. Las bobinas de torso estándar (no mostradas) se colocan después sobre el contro-
lador pasivo.
ductor pasivo está atado cómodamente a la parte inferior del pecho del paciente
sobre el hígado. El conductor pasivo está conectado a un controlador activo con
un tubo de plástico que transmite las ondas acústicas (figura 2–1).18 Se visualizan
las ondas de cizallamiento, que se propagan utilizando una secuencia especial de
RM de contraste de fase, denominada “secuencia de elastografía por RM”; la más
utilizada es una secuencia de eco de gradiente bidimensional que utiliza gradien-
tes de codificación de movimiento. Las ondas de cizallamiento tienen una mayor
velocidad en los tejidos más rígidos, por lo que se visualizan como ondas con una
longitud de onda más larga. Un algoritmo de inversión convierte automáticamente
la información ondulatoria (velocidad, amplitud y longitud de onda) en mapas de
rigidez.18 En un examen elastográfico de RM típico se adquieren cuatro secciones
axiales de 10 mm a través de la porción más ancha del hígado. Cada sección tiene
normalmente de cuatro a ocho imágenes de ondas. Las imágenes panorámicas
muestran la anatomía y pueden confirmar la ubicación adecuada de los cortes
evaluados. Las imágenes de fase se pueden utilizar para confirmar la presencia
de ondas de corte que se propagan en el hígado. Se utilizan elastogramas en escala
de grises y a color para la medición de la rigidez hepática y la representación
visual de los grados de fibrosis, respectivamente. Hoy en día todos los principales
proveedores que ofrecen elastografía por RM muestran el elastograma utilizando
la misma escala de color estándar de 0 a 8 kPa.19
Se ha demostrado que la ERM es altamente precisa y es considerada amplia-
mente como el método no invasivo más preciso para diagnosticar la fibrosis he-
pática. Los estudios han demostrado consistentemente una precisión diagnóstica

mayor de 85% tanto en la detección de algún grado de fibrosis como en la discri-
minación de fibrosis grave (F3 a F4) vs. fibrosis leve (F1 a F2).20
Numerosos estudios han demostrado que los resultados de la ERM son alta-
mente reproducibles y que tienen una elevada concordancia interobservador, con
estudios que muestran coeficientes de correlación intraclase casi siempre mayo-
res de 0.85 y de 0.9 para la repetibilidad y la reproductibilidad, respectivamente.
Un beneficio de la ERM es que no se ve afectada significativamente por la estea-
tosis hepática. Una ventaja de la ERM es que se evalúa un volumen grande del
tejido hepático, en comparación con otros métodos no invasivos no basados en
RM. La evaluación de un volumen mayor implica resultados más precisos y con-
sistentes, particularmente en los pacientes con fibrosis heterogénea, como en la
colangitis esclerosante primaria.
Calcular la rigidez del hígado a partir del elastograma requiere un enfoque sis-
temático para dibujar una región de interés. Por lo general se dibuja una zona así
en cada una de las cuatro imágenes axiales y se informa la rigidez media. Para
dibujar correctamente una región de interés se deben excluir los artefactos, in-
cluido el artefacto de borde, las fosas y las fisuras, los vasos grandes (> 3 mm),
las regiones de interferencia de ondas y áreas de baja confianza estadística.18
Algunas limitaciones para la ERM son la presencia de factores que pueden au-
mentar la rigidez hepática no relacionada con fibrosis y que causan confusión,
como la inflamación hepática aguda, la congestión hepática, la obstrucción biliar,
la hipertensión portal y las enfermedades infiltrativas, como la amiloidosis, la he-
mocromatosis y las neoplasias. Estos factores de confusión se deben tener en
cuenta al evaluar la ERM.
Interpretación de la elastografía por resonancia magnética

Ante los elevados hallazgos de rigidez primero se deberá descartar la existencia
de factores de confusión; quizá sea necesario hacer una correlación con imágenes
convencionales, hallazgos de laboratorio, factores clínicos y resultados de biopsia.
Ha sido muy estudiada la excelente relación que existe entre la rigidez en la
elastografía por resonancia magnética y el estadio de la fibrosis (cuadro 2–1).
INDICACIONES PARA LA ELASTOGRAFÍA DE TRANSICIÓN
Hepatitis viral (virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C)

La ET se recomienda en la evaluación inicial de los pacientes con virus de las he-
patitis B (VHB) y C (VHC) para su clasificación de acuerdo con la presencia o
ausencia de cirrosis, con el fin de pautar el esquema y la duración del tratamiento
Cuadro 2–1. Correlación entre la rigidez elastográfica

por resonancia magnética y el estadio de la fibrosis
Rigidez en la elastografía por Estadio de la fibrosis
resonancia magnética (kPA)
< 2.5 Normal
De 2.5 a 2.9 Normal o inflamación crónica
De 2.9 a 3.5 Estadio 1 a 2
> 5.0 Estadio 4
establecido. El papel de la ET en la evaluación del nivel de fibrosis en pacientes

con hepatitis viral ha sido reconocido por las directrices más recientes de la
Sociedad Europea para el Estudio del Hígado y actualmente se considera el mé-
todo estándar no invasivo para la evaluación de la rigidez hepática y la cuantifica-
ción de la esteatosis hepática. Se ha demostrado una buena correlación de MRH
con biopsia hepática en la identificación de fibrosis hepática significativa (F w
2) y cirrosis (F4). El área bajo la curva ROC para la identificación de fibrosis sig-
nificativa en pacientes con hepatitis B (valores de corte de 5.2 a 8.0 kPa) oscila
entre 0.86 y 0.97, con una sensibilidad de 70 a 94% y una especificidad de 38 a
99%. El área bajo la curva ROC para la identificación de fibrosis significativa en
pacientes con hepatitis C (valores de corte de 5.2 a 9.5 kPa) oscila entre 0.73 y
0.91, con una sensibilidad de 56 a 97% y una especificidad de 32 a 91%, con un
valor predictivo negativo de 96% y un valor predictivo positivo de 74%.20,21 Al-
gunos estudios han evaluado la utilidad de la ET para monitorear la respuesta te-
rapéutica (reversión de la cirrosis); sin embargo, los resultados son heterogé-
neos.22 Respecto al VHB, la actividad de la enfermedad es una preocupación
principal porque la inflamación y los niveles elevados de alanina aminotransfera-
sa se correlacionan con la sobrestimación de rigidez hepática. Se recomienda rea-
lizar ET al menos cuatro meses después de la normalización de la alanina amino-
transferasa con el fin de reducir el número de resultados falsos positivos. Las
pruebas no invasivas y la MRH por ET no han demostrado ser precisas para de-
tectar la regresión de la fibrosis después de lograr una respuesta viral sostenida
en los pacientes con VHC; los puntos de corte de MRH utilizados en pacientes
con VHC no tratados no deberían ser utilizados para clasificar la fibrosis hepática
después de lograr una respuesta viral sostenida.3
Enfermedad hepática grasa no alcohólica

La esteatosis hepática se puede definir como una infiltración w 5% de hepatoci-
tos por grasa. La disfunción metabólica hepática crónica a consecuencia de la es-
teatosis condiciona el desarrollo de fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

En los pacientes con EHGNA la ET es un método no invasivo de alta precisión
para la exclusión de fibrosis avanzada y moderadamente preciso para excluir la
presencia de fibrosis significativa. Varios estudios han examinado la utilidad de
la MRH, en comparación con la biopsia hepática, para identificar la fibrosis sig-
nificativa en los pacientes con EHGNA. Los valores de corte de la MRH para F
w 2 oscilan entre 6.2 y 11 kPa (sensibilidad de 62 a 90% y especificidad de 74
a 100%), para F w 3 entre 8 y 12 kPa (sensibilidad de 84 a 100% y especificidad
de 83 a 97%) y para F4 entre 9.5 y 20 kPa (sensibilidad de 90 a 100% y especifici-
dad de 76 a 98%). Se ha propuesto que la medición con sonda XL podría infraesti-
mar entre 1.5 y 3 kPa la MRH; sin embargo, existe la necesidad de realizar más
estudios al respecto. La determinación del nivel de esteatosis hepática es de suma
importancia para la evaluación y el pronóstico de los pacientes en protocolo de
trasplante hepático, debido a que un órgano con más de 30% de infiltración grasa
no se considera apto para donación de trasplante hepático.23,24 Se han propuesto
diferentes valores de corte del PAC para clasificar la infiltración grasa de los
hepatocitos: S0: ausencia de esteatosis; S1: w 10% de hepatocitos infiltrados con
valores de corte del PAC entre 214 y 289 dB/m (sensibilidad de 64 a 91% y espe-
cificidad de 64 a 94%); S2: w 33% de hepatocitos infiltrados por grasa, con valo-
res de corte del PAC entre 255 y 311 dB/m (sensibilidad de 57 a 96% y especifici-
dad de 62 a 94%); y S3: w 66% de hepatocitos infiltrados, con valores de corte
del PAC entre 281 y 310 dB/m (sensibilidad de 64 a 100% y especificidad de 53
a 92%). Las áreas bajo la curva ROC acumulativas de PAC fueron 0.79 (intervalo
de confianza [IC] 95% de 0.75 a 0.84), 0.84 (intervalo de confianza 95% de 0.80
a 0.88) y 0.84 (IC 95% de 0.80 a 0.88).25 En los estudios recientes se ha demos-
trado una asociación entre la EHGNA sin cirrosis y el riesgo de desarrollar carci-
noma hepatocelular.26 La presencia de diabetes mellitus tipo 2, SMet y edad > 50
años son factores de riesgo para esteatohepatitis no alcohólica. Actualmente se
propone realizar el cribado sistemático, de acuerdo con las pautas de la Asocia-

ción Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, mediante
biomarcadores serológicos en el contexto de la atención primaria y ET en la aten-
ción terciaria de este grupo de pacientes. Debido a que la única opción de trata-
miento para la EHGNA incluye cambios en el estilo de vida y el tratamiento de
los componentes individuales del SMet, hay que preguntarse si el monitoreo de
los cambios en los valores del PAC y la MRH se podría usar para evaluar el trata-
miento de los componentes individuales de SMet y el efecto del tratamiento en
la EHGNA. Teniendo en cuenta la hipertensión portal, la ET puede ser potencial-
mente útil en la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar varices,
como lo han demostrado varios estudios.19
En conclusión, el PAC es una técnica prometedora para la detección rápida y
estandarizada de esteatosis. Sin embargo, dada su disponibilidad limitada y la
falta de estudios en comparación con la ecografía, aún no se puede recomendar

como técnica de primera línea. Aunque no existen puntos de corte consensuados,
los valores mayores de 275 dB/m se podrían utilizar para diagnosticar esteatosis,
con una sensibilidad mayor de 90%. No se recomienda el uso de puntuaciones
no invasivas para el diagnóstico de esteatosis en la práctica clínica.3
Enfermedades colestásicas hepáticas
En los pacientes con colangitis biliar primaria los marcadores séricos de fibrosis
y las puntuaciones no invasivas (combinación de variables clínicas y de laborato-
rio) no se recomiendan para la estadificación de la fibrosis en la práctica clínica.
En el caso de colangitis biliar primaria, la MRH por ET se ha considerado el me-
jor marcador subrogado para descartar fibrosis grave con enfermedad hepática
crónica avanzada, y se recomienda su utilización con un punto de corte w 10 kPa.
En los pacientes con colangitis esclerosante primaria el punto de corte de la MRH
w 9.5 kPa es útil para respaldar el diagnóstico de fibrosis avanzada en los que
tienen una compensación con bilirrubina normal y sin estenosis de alto grado.3
La MRH determinada por ET puede ser de utilidad en los pacientes con hepatitis
autoinmunitaria en tratamiento para monitorear el curso de la enfermedad en con-
junto con la determinación de transaminasas séricas e inmunoglobulina G, así
como para la estadificación de fibrosis hepática después de al menos seis meses
de terapia inmunosupresora.27
Hipertensión portal clínicamente significativa
Numerosos estudios han destacado la utilidad potencial de las mediciones de la

rigidez del bazo en la predicción de varices esofágicas y la evaluación del nivel
de hipertensión portal en la cirrosis hepática. Se ha demostrado que un punto de
corte de la MRH por ET > 20 a 25 kPa es de utilidad para diagnosticar hiperten-
sión portal clínicamente significativa en pacientes con enfermedad hepática cró-
nica avanzada. Se ha recomendado utilizar otros parámetros, como el recuento
de plaquetas, el volumen esplénico y la rigidez del bazo, como pruebas no invasi-
vas adicionales para mejorar aún más la estratificación de riesgo de este tipo de
hipertensión.3 En los pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada por
hepatitis viral no tratada, coinfección por VIH–VHC, consumo de alcohol,
EHGNA, colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria el hallazgo

de MRH por ET < 20 kPa y un recuento de plaquetas > 150 G/L (consenso de
Baveno VI) es una herramienta validada para descartar varices de alto riesgo y
evitar la necesidad de realizar un cribado endoscópico. Actualmente se reco-
mienda utilizar estos criterios siempre que se disponga de ET.
CONTRAINDICACIONES DE LA ELASTOGRAFÍA
En realidad hay pocas contraindicaciones para la realización de los estudios men-

cionados. La resonancia magnética está contraindicada en los pacientes con
claustrofobia y portadores de marcapasos, implantes metálicos o material metáli-
co ferromagnético. El ARFI y la elastografía de transición prácticamente no tie-
nen contraindicaciones.
REFERENCIAS
1. Bang KB, Cho YK: Comorbidities and metabolic derangement of NAFLD. J Lifestyle Med
2015;5:7–13
2. Byrne CD, Targher G: NAFLD: a multisystem disease. J Hepatol 2015;62:S47–S64.
3. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines on non–
invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis–2021 update. J Hepatol
2021;75(3):659–689.
4. Castera L, Forns X, Alberti A: Non–invasive evaluation of liver fibrosis using transient
elastography. J Hepatol 2008;48:835–847.
5. Afdhal NH: Fibroscan (transient elastography) for the measurement of liver fibrosis. Gas-
troenterol Hepatol (N Y) 2012;8:605–607.
6. Gennisson JL, Deffieux T, Fink M et al.: Ultrasound elastography: principles and tech-
niques. Diagn Interv Imaging 2013;94:487–495.
7. Millonig G, Friedrich S, Adolf S et al.: Liver stiffness is directly influenced by central

venous pressure. J Hepatol 2010;52:206–210.
8. Millonig G, Reimann FM, Friedrich S et al.: Extrahepatic cholestasis increases liver stiff-
ness (FibroScan) irrespective of fibrosis. Hepatology 2008;48:1718–1723.
9. Lemoine M, Shimakawa Y, Njie R et al.: Food intake increases liver stiffness measure-
ments and hampers reliable values in patients with chronic hepatitis B and healthy controls:
the PROLIFICA experience in The Gambia. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:188–196.
10. Sasso M, Miette V, Sandrin L et al.: The controlled attenuation parameter (CAP): a novel
tool for the non–invasive evaluation of steatosis using FibroScan. Clin Res Hepatol Gas-
troenterol 2012;36:13–20.
11. Regev A, Berho M, Jeffers LJ et al.: Sampling error and intraobserver variation in liver
biopsy in patients with chronic HCV infection. Am J Gastroenterol 2002;97:2614–2618.
12. De Lédinghen V, Vergniol J, Foucher J et al.: Feasibility of liver transient elastography
with FibroScan using a new probe for obese patients. Liver Int 2010;30:1043–1048.
13. Sigrist RMS, Liau J, Kaffas AE, Chammas MC, Willmann JK: Ultrasound elastogra-
phy: review of techniques and clinical applications. Theranostics 2017;7(5):1303–1329.

14. Goertz RS, Gaßmann L, Strobel D, Wildner D, Schellhaas B et al.: Acoustic radiation
force impulse (ARFI) elastography in autoimmune and cholestatic liver diseases. Ann He-
patol 2019;18(1):23–29.
15. Zhou JH, Cai JJ, She ZG, Li HL: Noninvasive evaluation of nonalcoholic fatty liver dis-
ease: current evidence and practice. World J Gastroenterol 2019;25(11):1307–1326.
16. Frulio N, Trillaud H, Pérez P, Asselineau J, Vandenhende M et al.: Acoustic radiation
force impulse (ARFI) and transient elastography (TE) for evaluation of liver fibrosis in
HIV–HCV co–infected patients. BMC Infect Dis 2014;14:405.
17. Bruno C, Minniti S, Bucci A, Pozzi MR: ARFI: from basic principles to clinical applica-
tions in diffuse chronic disease–a review. Insights Imaging 2016;7(5):735–746.
18. Srinivasa BA, Wells ML, Teytelboym OM, Mackey JE, Miller FH et al.: Elastography
in chronic liver disease: modalities, techniques, limitations, and future directions. Radio-
graphics 2016;36(7):1987–2006.
19. Kim DW, Kim SY, Yoon HM et al.: Comparison of technical failure of MR elastography
for measuring liver stiffness between gradient–recalled echo and spin–echo echo–planar
imaging: a systematic review and meta–analysis. J Magn Reson Imaging 2020;51(4):1086–
1102.
20. Ichikawa S, Motosugi U, Ichikawa T et al.: Magnetic resonance elastography for staging
liver fibrosis in chronic hepatitis C. Magn Reson Med Sci 2012;11(4):291–297.
21. Friedrich RM, Ong MF, Martens S et al.: Performance of transient elastography for the
staging of liver fibrosis: a meta–analysis. Gastroenterology 2008;134:960–974.
22. D’Ambrosio R, Aghemo A, Fraquelli M et al.: The diagnostic accuracy of FibroScan for
cirrhosis is influenced by liver morphometry in HCV patients with a sustained virological
response. J Hepatol 2013;59:251–256.
23. Suzuki K, Yoneda M, Imajo K et al.: Transient elastography for monitoring the fibrosis
of non–alcoholic fatty liver disease for 4 years. Hepatol Res 2013;43:979–983.
24. Wang Y, Fan Q, Wang T et al.: Controlled attenuation parameter for assessment of hepatic
steatosis grades: a diagnostic meta–analysis. Int J Clin Exp Med 2015;8:17654–17663.
25. Lupsor PM, Feier D, Stefãnescu H et al.: Diagnostic accuracy of controlled attenuation
parameter measured by transient elastography for the non–invasive assessment of liver stea-
tosis: a prospective study. J Gastrointestin Liver Dis 2015;24:35–42.
26. Alexander J, Torbenson M, Wu TT et al.: Non–alcoholic fatty liver disease contributes
to hepatocarcinogenesis in non–cirrhotic liver: a clinical and pathological study. J Gastro-
enterol Hepatol 2013;28:848–854.
27. Sheptulina A, Shirokova E, Nekrasova T et al.: Platelet count to spleen diameter ratio
non–invasively identifies severe fibrosis and cirrhosis in patients with autoimmune hepati-
tis. J Gastroenterol Hepatol7 2016;31:1956–1962.
3
Hígado graso metabólico: nuevos
conceptos y estrategias integrales de
diagnóstico y tratamiento
Graciela Elia Castro Narro, Juanita del Socorro Pérez Escobar
INTRODUCCIÓN
El hígado graso metabólico (MAFLD, por sus siglas en inglés) se ha convertido

en el trastorno hepático crónico más común (con una prevalencia global de alre-
dedor de 25% de la población adulta) y se reconoce que tiene una estrecha asocia-
ción bidireccional con los componentes del síndrome metabólico.1 Aunque
menos de 10% de las personas con MAFLD desarrollan complicaciones relacio-
nadas con el hígado, un desafío clave es identificar a las que están en mayor riesgo
entre las muchas personas afectadas por MAFLD. Debido a su alta prevalencia,
el MAFLD es ahora la causa de mortalidad relacionada con el hígado que au-
menta con mayor rapidez en todo el mundo2 y está emergiendo como una causa
importante de enfermedad hepática en etapa terminal,3 cáncer de hígado primario
y trasplante de hígado con una carga económica sustancial en el área de salud.

Los pacientes pueden tener más de una etiología que afecte al hígado al mismo
tiempo, pero la definición actual de hígado graso requiere que se excluyan otras
causas de enfermedad hepática. Por lo tanto, no se reconoce el efecto sinérgico
descrito de múltiples etiologías sobre la progresión de la enfermedad, se excluye
a un gran número de pacientes de los estudios clínicos en este campo, incluidos
los ensayos terapéuticos, y es posible que no se reconozca o aborde el riesgo me-
tabólico de los pacientes. Reconociendo esta estrecha asociación con el riesgo
metabólico, un consenso internacional propuso el término hígado graso metabó-
lico (antes enfermedad de hígado graso no alcohólico) como la presencia de es-
teatosis hepática más uno de los siguientes factores: sobrepeso/obesidad, diabe-
29
tes mellitus tipo 2 o evidencia de dos o más características de disfunción metabó-

lica.
Si bien esto refleja la carga de la enfermedad en el mundo real, al seleccionar
a los pacientes con factores metabólicos, que también son factores de riesgo para
la progresión de la enfermedad hepática, la nueva definición identifica a los pa-
cientes con peor pronóstico, en comparación con los pacientes con hepatopatía
grasa no alcohólica (NAFLD).4
Por lo tanto, un cambio en la definición tendrá implicaciones en el diseño de
ensayos clínicos y el descubrimiento de biomarcadores, además de que puede
afectar las decisiones acerca del tratamiento de las comorbilidades.4,5
PREVALENCIA
La prevalencia del MAFLD es variable, debido a la diversidad étnica y a los dife-

rentes métodos de diagnóstico utilizados. Se estima que hasta un tercio de la po-
blación mundial puede estar afectada (entre 17 y 46%) y mostrar algunas diferen-
cias, dependiendo de variables como el método de diagnóstico que se utilice, la
edad, el sexo y el origen étnico del grupo estudiado.
En un estudio mexicano de 505 adultos jóvenes al menos 57% tenían un factor
de riesgo de MAFLD; 171 de estos pacientes en riesgo fueron evaluados por fi-
brosis. En 106 pacientes que fueron sometidos a una elastografía transitoria se
encontró rigidez hepática anormal en 54% y de 65 pacientes con obesidad que
fueron sometidos a biopsia hepática 90.8% tenían MAFLD y fibrosis hepática.6
Un estudio reciente de la población mexicana que incluyó a 3 357 pacientes
determinó que casi la mitad de la población tiene MAFLD (49.6%), lo que repre-
senta un resultado alarmante y a su vez es un desafío presente y futuro que se pre-
senta con frecuencia en la práctica clínica.7
FACTORES DE RIESGO E HISTORIA NATURAL
Existe una estrecha asociación con la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad central,
la dislipidemia y el síndrome metabólico, cada uno con una prevalencia respec-
tiva de 23, 51, 69 y 43% de MAFLD.4 El factor predictor más importante de resul-
tados adversos en la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en in-
glés) es la presencia de fibrosis, en lugar de las características histológicas de la
NASH;8,9 la mortalidad aumenta exponencialmente con el aumento del estadio
de la fibrosis.10
Hígado graso metabólico: nuevos conceptos y estrategias integrales... 31
La causa más común de muerte en los pacientes con MAFLD es la enfermedad

cardiovascular (40%).4 Sin embargo, el número total de pacientes con enferme-
dad hepática en etapa terminal causada por MAFLD está aumentando rápida-
mente y se convertirá en la principal causa de trasplante hepático en el mundo.11
MODIFICADORES GENÉTICOS
Numerosos genes han sido implicados en el desarrollo y la progresión del

MAFLD, como el polimorfismo de un solo nucleótido, que causa una sustitución
de isoleucina por metionina en la posición 148 del dominio de fosfolipasa, similar
a la patatina que contiene tres (PNPLA3) y está más sólidamente validado para
estar asociado a MAFLD. Esta variante genética se relaciona con un mayor con-
tenido de lípidos hepáticos, una mayor actividad de la NASH y un mayor riesgo
de fibrosis hepática y desarrollo de carcinoma hepatocelular. Otras variantes ge-
néticas ampliamente investigadas incluyen el miembro 2 de la superfamilia trans-
membrana 6 (TM6SF2) rs58542926 C > T, el dominio de O–aciltransferasa uni-
do a la membrana que contiene siete (MBOAT7) rs641738 C > T y el regulador
de glucocinasa (GCKR) P446L.12
PATOGÉNESIS
Los grandes avances en la comprensión de la patogenia han revelado la compleji-

dad de la enfermedad. La hipótesis de “dos impactos” ahora ha sido reemplazada
por un modelo de “choques múltiples” que incorpora múltiples procesos entrela-
zados, incluida la lipotoxicidad, la activación inmunitaria innata y el microbioma

en un contexto de factores genéticos y ambientales10 (figura 3–1).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de MAFLD consiste en identificar la esteatosis en ausencia de una

causa secundaria (p. ej., consumo de alcohol y fármacos esteatogénicos), seguido
de una estratificación de riesgo por la presencia de NASH y fibrosis significativa.13
La prueba más utilizada es el ultrasonido abdominal, en el cual la esteatosis
hepática se caracteriza por una ecotextura hepática brillante y una vasculatura bo-
rrosa;14 su sensibilidad es baja cuando la esteatosis es leve (< 30%). Las medicio-
Patogénesis
Lipotoxicidad Microbioma Inmunidad Lesión

Liberación de Recolección innata hepatocelular
adipocitos y de energía S Señalización TLR y muerte
lipogénesis Acidos biliares/ S Inflamasomas S Apoptosis
de novo señal FXR S Activación de Autofagia
Exceso de AGL LPS macrófagos Necrosis
hepáticos Etanol S Citocinas
Lípidos Colina proinflamatorias
lipotóxicos y quimiocinas
S Tráfico de células
Figura 3–1. Patogénesis del hígado graso metabólico. AGL: ácidos grasos libres; FXR:
receptor X farnesoide; LPS: lipopolisacáridos; TLR: receptor tipo toll.
nes de la esteatosis hepática basadas en la resonancia magnética pueden detectar

sólo 5% de grasa y son sensibles a los cambios dinámicos, pero se usan con más
frecuencia en el entorno de la investigación y en los ensayos clínicos.15
Se han desarrollado múltiples pruebas serológicas para la estadificación de la
fibrosis, como los parámetros clínicos y bioquímicos simples, que no suponen
ningún costo adicional para las investigaciones hematológicas y bioquímicas de
rutina, y que se pueden calcular fácilmente utilizando herramientas en línea (p.
ej., NAFLD Fibrosis Score [NFS], BARD, FIB–4), así como pruebas comercia-
les de mayor costo (p. ej., puntuación de fibrosis hepática mejorada [prueba
ELF], FibroTest, FibroMeter NAFLD).
Por lo tanto, una estrategia común consiste en usar marcadores serológicos
simples para descartar una fibrosis significativa, momento en el cual se puede
realizar una evaluación más detallada mediante herramientas adicionales de es-
tratificación de riesgo, como la elastografía transitoria16 (figura 3–2).
No existe una prueba no invasiva validada para la NASH, por lo que la biopsia
hepática sigue siendo una herramienta valiosa en el diagnóstico de la NASH y
la fibrosis en los pacientes seleccionados cuidadosamente.17
TRATAMIENTO
La evaluación y el control de la presión arterial, los lípidos, el peso, el tabaquismo

y el control de la diabetes son la piedra angular del control del MAFLD.
Paciente con factores de riesgo

metabólicos para MAFLD
Estudio de imagen o escalas

para la esteatosis hepática
Esteatosis hepática detectada, excluir consumo de alcohol,

fármacos y otras causas de enfermedad hepática
Diagnóstico establecido de esteatohepatitis no alcohólica
Realizar puntaje de fibrosis simple (NAFLD score, www.nafldscore.com)
<–1.455 fibrosis –1.455 a 0.676 > 0.676

significativa puntaje fibrosis
improbable indeterminado significativa
Control de factores Posible fibrosis

metabólicos y Resultados
repetición de la es- indeterminados avanzada
cala MAFL en 3 años
Usar biomarcadores, elastografía transitoria

Evaluación y seguimiento en un centro

de tercer nivel
Reducción de Mejoría de la Regresión de

Tratamiento lípidos hepáticos NASH la fibrosis
actual Pérdida de peso Vitamina E w 10% del
Ejercicio aeróbico Pioglitazona peso corporal
vs. w 5% del peso
resistencia corporal
Figura 3–2. Algoritmo del abordaje del hígado graso metabólico (MAFLD). NAFLD: en-
fermedad de hígado graso no alcohólico; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
Hay buenas evidencias de que la pérdida de peso no sólo reduce el contenido

de grasa en el hígado, sino que la resolución histológica de la NASH puede ocu-
rrir con una pérdida de peso tan pequeña como 5%, y casi la mitad de los pacientes
con una pérdida de peso de 10% tendrán una regresión de la fibrosis.18
La cantidad y la calidad de la dieta y el tipo de nutrientes ingeridos también
han demostrado una influencia en el desarrollo de NASH y en la cantidad de grasa
intrahepática. La presencia de NASH se relaciona con el consumo de dietas hi-
percalóricas y con un alto contenido de ácidos grasos saturados y ácidos grasos
poliinsaturados.
Se han propuesto y estudiado diversos tipos de dieta para el tratamiento del
MAFLD, y se ha observado que el común denominador es la reducción calórica.
Algunos estudios y guías de práctica clínica recomiendan una reducción de 25%
de la energía habitual que consume una persona. La distribución de macronu-
trientes también es importante, por lo que una dieta baja en hidratos de carbono
(de 50 a 60%) puede ser benéfica si el paciente tiene datos de resistencia a la insu-
lina o diabetes, así como una dieta baja en grasas (de 20 a 25%) es beneficiosa
si el paciente tiene dislipidemia.
Tanto el ejercicio aeróbico moderado como el ejercicio intenso constante du-
rante un periodo mínimo de 6 a 12 meses son estrategias efectivas para reducir
el contenido intrahepático de triglicéridos y la cantidad de grasa abdominal, con
la consecuente mejora de la presión arterial.
Las recomendaciones actuales incluyen entre 150 y 200 min de ejercicio aeró-
bico o anaeróbico a la semana, menos que lo indicado para el tratamiento de la
obesidad. Dicha cantidad es suficiente para reducir la esteatosis, aunque no se han
apreciado modificaciones en la fibrosis. El ejercicio se debe realizar a la par de
otras intervenciones en el estilo de vida. El ejercicio en esa misma cantidad, pero
sobre todo de tipo aeróbico, disminuye la resistencia a la insulina.
Actualmente no existe una terapia aprobada para la NASH. El ácido ursodeso-
xicólico, los ácidos grasos omega–3 y la metformina no han mostrado un benefi-
cio histológico.18 Los beneficios de la vitamina E para la NASH se han demos-
trado en varios ensayos controlados aleatorizados, para reducir la esteatosis y
mejorar la histología del MAFLD en los pacientes sin diabetes mellitus ni cirro-
sis.19,20 Las tiazolidinedionas, como la pioglitazona, podrían prevenir el desarro-
llo de diabetes mellitus tipo 2. Múltiples ensayos en pacientes con y sin diabetes
mellitus han demostrado que la pioglitazona mejora la actividad de la NASH, con
una mejoría en la fibrosis en los ensayos de fase 2b.21
Los tratamientos prometedores que actualmente se encuentran en ensayos de
fase 3 incluyen ácido, cenicriviroc del ligando de quimiocinas con motivo de cis-
teína–cisteína, elafibranor y selonsertib.16
La cirugía bariátrica (metabólica) es una opción que debe ser considerada en
los pacientes con obesidad con MAFLD que no responden al tratamiento clínico
y farmacológico, ya que está relacionada con la mejora de los resultados histoló-

gicos, incluida la fibrosis. Sin embargo, las recomendaciones deben ser sopesa-
das de acuerdo con el riesgo de complicaciones.
CONCLUSIONES
1. MAFLD se ha convertido en una de las principales causas de enfermedad

hepática crónica.
2. El diagnóstico implica la identificación de la esteatosis hepática, seguida
de la estratificación del riesgo de fibrosis significativa.
3. La modificación del riesgo cardiovascular y la pérdida de peso son los pila-
res del tratamiento.
4. Están surgiendo nuevas terapias que transformarán las opciones terapéuti-
cas para los pacientes en la próxima década.
REFERENCIAS
1. Younossi Z, Anstee QM, Marietti M et al.: Global burden of NAFLD and NASH: trends,
predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018;15:11–20.
2. Estes C, Razavi H, Loomba R, Younossi Z, Sanyal AJ: Modeling the epidemic of nonal-
coholic fatty liver disease demonstrates an exponential increase in burden of disease. Hepa-
tology 2018;67:123–133.
3. Wong RJ, Cheung R, Ahmed A: Nonalcoholic steatohepatitis is the most rapidly growing
indication for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma in the U. S. He-
patology 2014;59:2188–2195.
4. Eslam M, Sanyal AJ, George J, International Consensus Panel: MAFLD: a consensus–
driven proposed nomenclature for metabolic associated fatty liver disease. Gastroenterolo-
gy 2020;158:1999–2014.e1.
5. Eslam M, Newsome PN, Sarin SK, Anstee QM, Targher G et al.: A new definition for
metabolic dysfunction–associated fatty liver disease: an international expert consensus
statement. J Hepatol 2020;73:202–209.
6. Sepúlveda VM, Román S, Rivera II, Ojeda GC, González AK et al.: High prevalence
of nonalcoholic steatohepatitis and abnormal liver stiffness in a young and obese Mexican
population. PLoS One 2019;14(1):e0208926.
7. Ruiz MJ, Olivas MA, Chávez GLC et al.: Prevalence of metabolic–associated fatty liver
disease in Mexico and development of a screening tool: the MAFLD–S score. Gastro Hep
Advances 20221(3):352–335.
8. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D et al.: Global epidemiology of nonalcoholic fatty
liver disease–Meta–analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatolo-
gy 2016;64:73–84.
9. Ekstedt M, Hagstr MH, Nasr P et al.: Fibrosis stage is the strongest predictor for disease–
specific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow–up. Hepatology 2015;61:1547–
1554.
10. Angulo P, Kleiner DE, Dam LS et al.: Liver fibrosis, but no other histologic features, is
associated with long–term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gas-
troenterology 2015;149:389–397.e10.
11. Dulai PS, Singh S, Patel J et al.: Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoho-
lic fatty liver disease: systematic review and meta–analysis. Hepatology 2017;65:1557–
1565.
12. James M, Pinelopi M: Non–alcoholic fatty liver disease. Clin Med 2018;18(3):245–250.
13. Chen YY, Yeh MM: Non–alcoholic fatty liver disease: a review with clinical and pathologi-
cal correlation. J Formos Med Assoc 2021;120(1):68–77.
14. Sinn DH, Kang D, Chang Y et al.: Non–alcoholic fatty liver disease and progression of
coronary artery calcium score: a retrospective cohort study. Gut 2017;66:323–329.
15. Bril F, Ortiz LC, Lomonaco R et al.: Clinical value of liver ultrasound for the diagnosis
of nonalcoholic fatty liver disease in overweight and obese patients. Liver Int 2015;35:
2139–2146.
16. Castera L: Noninvasive evaluation of nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis
2015;35:291–303.
17. Powell E, Wong VW, Rinella M: Non–alcoholic fatty liver disease. Lancet 2021;397
(10290):2212–2224.
18. Vilar GE, Martínez PY, Calzadilla BL et al.: Weight loss through lifestyle modification
significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:
367–378.
19. Friedman SL, Neuschwander TBA, Rinella M, Sanyal AJ: Mechanisms of NAFLD de-
velopment and therapeutic strategies. Nat Med 2018;24:908–922.
20. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al.: Pioglitazone, vitamin E, or placebo for non-
alcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675–1685.
21. Belfort R, Harrison SA, Brown K et al.: A placebo–controlled trial of pioglitazone in sub-
jects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2006;355:2297–2307.
4
Daño hepático inducido por fármacos
José Antonio Velarde Ruiz Velasco, Lissa María Cruz Rodríguez
PUNTOS CLAVE
1. El daño hepático inducido por fármacos (DILI) de tipo idiosincrásico afecta

a los individuos susceptibles con reacciones no dependientes de la dosis y
con diversidad en la latencia, la presentación y la evolución.
2. Una de las principales causas de DILI es el uso de antibióticos, como isonia-
zida, amoxicilina–ácido clavulánico y nitrofurantoína, además de fármacos
antituberculosos.
3. Las mujeres tienen un mayor riesgo de DILI asociado a la minociclina, la
metildopa, la nitrofurantoína y el diclofenaco.
4. Es de vital importancia reconocer el valor del factor R para establecer el tipo
de daño y la determinación de la causalidad por el método de evaluación de
la causalidad de Roussel Uclaf (RUCAM: Roussel Uclaf causality assess-

ment method) en casos de sospecha de DILI.
5. Ante la sospecha de DILI la piedra angular del tratamiento es el retiro del
fármaco de la manera más temprana posible para prevenir el daño irreversi-
ble y la progresión a falla hepática aguda.
INTRODUCCIÓN
La lesión hepática inducida por fármacos es una de las patologías más desafiantes
que puede enfrentar un gastroenterólogo, debido a la amplia gama de presentación
37
Cuadro 4–1. Clasificación y fenotipos

de daño hepático inducido por fármacos1
Fenotipo Definición de caso Ejemplos
DILI intrínseco (directo) S Riesgo de afectar a todos los individuos S Acetaminofén
en grados variables S AspirinaR
S Dependiente de la dosis S Quimioterapia
S Latencia corta S Amiodarona
S Tasa de ocurrencia alta S Metotrexato IV
S Predecible
DILI idiosincrásico S Afecta rara vez sólo a los individuos S Isoniazida
susceptibles S Amoxicilina
S Menos dependiente de la dosis S Clavulanato
S Latencia variable S Macrólidos
S Tasa de ocurrencia baja S Fluoroquinolonas
S No predecible S Estatinas
DILI crónico S Falla en la normalización de las enzimas
hepáticas o bilirrubinas al nivel basal
antes del DILI durante el primer año
DILI: daño hepático inducido por fármacos; IV: vía intravenosa.
clínica y la falta de métodos de diagnóstico precisos, lo cual hace que su diagnós-

tico y su tratamiento sean difíciles.1 Existen pocos datos acerca de la incidencia de
DILI, y su frecuencia puede ser más alta que la estimada en diversos estudios, de-
bido al infradiagnóstico y a la falta de reporte por parte de los médicos; la mayoría
se atribuyen a los antibióticos, seguidos de los productos herbales y los suple-
mentos alimenticios.2,3 En la definición de la enfermedad existen diversos fenoti-
pos que permiten definir los casos de lesión hepática según el patrón de afecta-
ción (cuadro 4–1).
FACTORES DE RIESGO Y CAUSAS
Algunos factores de riesgo que pueden predisponer a un individuo a presentar

DILI idiosincrásico pueden ser propios del huésped, ambientales o relacionados
con el fármaco. El riesgo se eleva conforme aumenta la edad, atribuyéndose una
mayor puntuación en los modelos de causalidad cuando la edad es mayor de 55
años, con teorías propuestas de depuración de fármacos alterada por la edad y
reacciones adversas dependientes de la dosis. Otros factores de riesgo, como el
síndrome metabólico y la obesidad, también han demostrado aumento del riesgo
de DILI con el uso de tamoxifeno y metotrexato.4
Las mujeres parecen tener un mayor riesgo de lesión hepática por medicamen-
tos, como minociclina, metildopa, nitrofurantoína y diclofenaco, los cuales pro-
Daño hepático inducido por fármacos 39
ducen una hepatitis crónica que simula una hepatitis autoinmunitaria.5 La rela-
ción del embarazo y el DILI en la mayor parte de los casos es de tipo idiosincrási-
co; se han reportado causas con fármacos como la alfametildopa y el propiltioura-
cilo. En el caso de la tetraciclina se ha reportado esteatosis microvesicular en el
embarazo.4
Otro factor de riesgo es el metabolismo hepático por su formación de metabo-
litos reactivos tóxicos, en el cual se ha demostrado que los fármacos con un meta-
bolismo hepático w 50% puede causar con mayor frecuencia una elevación tres
veces el límite superior normal de alanino aminotransferasa.6 Algunos fármacos
inductores del citocromo son la rifampicina, la fenitoína, la isoniazida y el eta-
nol.7 El consumo de alcohol es un criterio de riesgo en los instrumentos de valora-
ción de causalidad; sin embargo, se requieren más estudios para determinar una
asociación entre el consumo de alcohol y el DILI idiosincrásico.
Los pacientes con enfermedad hepática crónica tienen un mayor riesgo de pre-
sentar DILI con complicaciones y desenlaces adversos. Los sujetos con niveles
basales altos de aminotransferasas tienen un riesgo elevado de hepatotoxicidad por
estatinas, a pesar de que otros estudios han confirmado que son seguras en la enfer-
medad hepática crónica. Existe una base genética fuerte para el DILI idiosincrá-
sico, en el cual se ha visto una asociación entre los haplotipos de antígeno leucoci-
tario humano (HLA) específico, como el HLA B1*1501–DRB5*0101–DQB1*
0602, del cual son portadores hasta 57% de los pacientes con DILI inducido por
amoxicilina–clavulanato.8,9
El uso de fármacos antituberculosos es una causa común de DILI, por lo que
resulta necesario su reconocimiento y el retiro temprano del medicamento. Son
causas comunes la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida, las cuales se reco-
mienda suspender si hay una elevación entre tres y cinco veces el valor normal
de la aspartato aminotransferasa o la alanina aminotransferasa, aun sin síntomas,
y continuar el etambutol con otro agente de segunda línea no hepatotóxico. Los
factores de riesgo para DILI por fármacos antituberculosos son el consumo cróni-
co de alcohol, la infección por hepatitis C y B, el VIH, el uso concomitante de
medicamentos hepatotóxicos y las elevaciones basales de transaminasas.4
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
EL DILI es un proceso que implica el daño directo por fármaco y la subsecuente

activación de las cascadas inflamatorias, además de una combinación de suscep-
tibilidad genética y factores ambientales que propician el desarrollo de lesión ce-
lular. Los pasos iniciales son desencadenados por metabolitos hepatotóxicos del
fármaco que llevan a estrés celular con depleción de glutatión, activación de las
cinasas y estrés de los retículos endoplásmico y mitocondrial con liberación de

especies reactivas de oxígeno.10
En el caso del DILI intrínseco puede ocurrir una respuesta letal con necrosis
y apoptosis, y en el DILI idiosincrásico se puede presentar una respuesta subletal
a la que se agrega una respuesta inmunitaria adaptativa; por su unión a los meta-
bolitos participan también los HLA, que luego son presentados a las células T y
reconocidos como antígenos que se ubican en las células presentadoras para dar
lugar a la formación de anticuerpos contra ellas mismas u otras estructuras celula-
res.10,11
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA CAUSALIDAD
El diagnóstico de DILI sigue siendo por exclusión, y se debe guiar tomando en

cuenta la historia de la administración del fármaco, las características clínicas,
los cambios en las pruebas de función hepática y la respuesta al reto farmacoló-
gico. Este último consiste en retirar el agente causal, tras lo cual se resuelven 80%
de los casos; la reexposición al mismo fármaco puede provocar la recurrencia de
DILI con un reto positivo hasta en 11 a 51% de los casos.12
Para establecer el diagnóstico hay que excluir otras causas de daño hepático,
entre las cuales se deben solicitar serologías para virus hepatótropos, anticuerpos
de enfermedades autoinmunitarias del hígado y estudios de imagen para descar-
tar enfermedad por hígado graso y enfermedades del tracto biliar. Otras patolo-
gías de exclusión incluyen hepatopatía isquémica, enfermedad de Wilson, hemo-
cromatosis y deficiencia de a1–antitripsina.10
El tiempo que transcurre entre el inicio del medicamento o producto herbal y
el desarrollo de DILI se define como latencia, la cual puede ir de días a tres meses
después de la administración; en algunos casos pueden ser años, como con la mi-
nociclina, la nitrofurantoína, las estatinas y la amiodarona; en el caso de DILI cró-
nico ocurre lesión hepática persistente de más de 12 meses de evolución.13 Hay
que investigar acerca del consumo de productos de herbolaria; para ello se cuenta
con el uso de herramientas como la plataforma en línea LiverToxR, que brinda
información detallada y actualizada de más de 600 agentes.
La biopsia hepática se considera para descartar otros diagnósticos, cuando no
hay respuesta tras la suspensión del fármaco o hierba, y para diferenciar la hepati-
tis autoinmunitaria del DILI, considerando que existen casos en los que puede
coexistir este fenotipo combinado. Con los hallazgos histopatológicos también
se pueden definir diversos fenotipos de DILI (cuadro 4–2).4 Un estudio reciente
del valor de la biopsia hepática en el DILI demostró que los cambios histológicos
ayudan a esclarecer el diagnóstico, evidenciándose una mayor utilidad en los ca-
Cuadro 4–2. Histología en la causalidad

del daño hepático inducido por fármacos
Fenotipo Claves histológicas Fármacos
Hígado graso agudo con aci- Esteatosis hepática macrovesi- Didanosina, fialuridina, val-
dosis láctica cular proato
Necrosis hepática aguda Colapso y necrosis del parénqui- Isoniazida, niacina
ma hepático
Hepatitis similar autoinmuni- Células plasmáticas y hepatitis Nitrofurantoína, minociclina
taria de interfase
Colestasis blanda Balonización de hepatocitos con Esteroides anabólicos
mínima inflamación
Hepatitis colestásica Balonización de hepatocitos con Fenitoína, amoxicilina–cla-
inflamación vulanato
Fibrosis/cirrosis Colagenización hepática con mí- Metotrexato, amiodarona
nima inflamación
Hepatitis inmunoalérgica Infiltrado eosinofílico Trimetoprim–sulfametoxazol
Regeneración nodular Nódulos hepáticos microscópi- Azatioprina, oxaliplatino
cos o macroscópicos
Hígado graso no alcohólico Macroesteatosis y microesteato- Tamoxifeno
sis, balonización de hepatoci-
tos e inflamación periportal
Síndrome de obstrucción si- Inflamación con obliteración de Busulfán
nusoidal las venas centrales
Síndrome de conductos bi- Escasez de conductos biliares Sulfonamidas, betalactámi-
liares evanescentes interlobulares cos
sos de DILI colestásicos y en los casos posibles y probables, guiando las probabi-
lidades diagnósticas.14
El abordaje se debe realizar de acuerdo con el patrón de daño hepático en el
momento de la presentación, definiendo el valor de R, el cual se calcula con la
relación de la alanina aminotransferasa y la fosfatasa alcalina (figura 4–1). Esto

permite enfocarse en diagnósticos diferenciales y organizar la forma de evalua-
ción, aunque algunos fármacos pueden tener diferentes perfiles.
El grado de elevación de las enzimas hepáticas aisladas no refleja la gravedad
del daño, ya que no puede predecir con certeza los desenlaces clínicos específi-
cos; en este contexto, para el diagnóstico se establecen valores de elevación (figu-
ra 4–2) que constituyen la ley de Hy, la cual anticipa 10% de riesgo de mortalidad
o trasplante hepático.15
Para la evaluación de la causalidad el método de Roussel Uclaf es el modelo
más aceptado. Según la puntuación, el DILI se clasifica en excluido (v 0 pun-
tos), poco probable (1 o 2 puntos), posible (de 3 a 5 puntos), probable (de 6 a 8
puntos) y altamente probable (w 9 puntos). Este sistema divide el daño de acuer-
do con el valor de R, y los puntos se asignan con base en el tiempo de exposición,
Relación R
(ALT paciente/ALT valor superior normal)

dividido entre
(FA paciente/FA valor superior normal
v2 w5
colestásico Hepatocelular
2<R<5
Lesión mixta
Figura 4–1. Cálculo del factor R para determinar el patrón de daño hepático inducido
por fármacos. ALT: alanina aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina.
la resolución, los factores de riesgo para DILI, los medicamentos, los diagnósti-
cos diferenciales y la reintroducción del fármaco. En caso de sospecha de más de
un fármaco se debe aplicar de forma individual para cada uno de ellos.1,15 De
acuerdo con la mayoría de las publicaciones se ha sugerido que en el contexto de
inicio del abordaje de un paciente con bioquímica hepática alterada y sospecha
de DILI se siga un orden, como se ilustra en el algoritmo de la figura 4–3.
TRATAMIENTO
La piedra angular del tratamiento consiste en retirar el medicamento lo más tem-
1. ALT w5 LSN
2. Fosfatasa alcalina w 2 LSN
S Con elevación de la gamma glutamil transpeptidasa

S Descartar enfermedad ósea si hay elevación aislada
3. ALT w3 LSN +
Bilirrubina total > 2 LSN
Figura 4–2. Criterios bioquímicos para el daño hepático inducido por fármacos. Ley de
Hy. ALT: alanina aminotransferasa; LSN: límite superior al normal; FA: fosfatasa alcalina.
Paciente con alteración de las enzimas hepáticas
Historia clínica completa y detallada, exploración

física, registrar consumo de fármaco y HDS
Calcular valor de R
Hepatocelular Mixto Colestásico
Pruebas de primera línea:

Pruebas de primera línea: serologías para estudios de imagen
hepatitis viral aguda, RNA VHC y serologías (US hepático)
para hepatitis autoinmunitaria. Estudio de imagen,
US hepático)
Prueba de segunda línea: ceruloplasmina, Pruebas de segunda línea:

serologías para VHE, CMV, VEB. Considerar colangiografía (endoscópica
la biopsia hepática o RM), serologías para CBP
biopsia hepática
Evaluación de la causalidad
Figura 4–3. Abordaje de bioquímica hepática alterada y sospecha de daño hepático in-
ducido por fármacos. HDS:; VHC: virus de la hepatitis C; US: ultrasonido; CMV: citome-
galovirus; VHB: virus de la hepatitis B; VHE: virus de la hepatitis E; RM: resonancia mag-
nética; CBP: cirrosis biliar primaria.
prano posible para prevenir el daño irreversible y la progresión a falla hepática

aguda (FHA). Hasta el momento no existe un antídoto para la FHA por DILI idio-
sincrásico. El tiempo que transcurre entre el inicio del DILI y la normalización
de las enzimas hepáticas y las bilirrubinas a los niveles basales previos se conoce
como resolución o lavado.1
La mayoría de los casos se recuperan de forma espontánea tras eliminar el
agente agresor; la exposición continua puede inducir gravedad y cronicidad de
la enfermedad.4
Cuando el prurito es el síntoma de presentación se pueden utilizar antihistamí-
nicos. Algunos estudios han evaluado el tratamiento con ácido ursodesoxicólico;
sin embargo, su eficacia en el DILI agudo y crónico no está establecida, ya que

no se cuenta con ensayos controlados; se ha descrito una mejoría de la química
hepática en el contexto de DILI con colestasis.16,17
La terapia con corticosteroides ha sido propuesta ante la presencia de FHA y
DILI, pero existe muy poca evidencia que apoye su uso y no se han realizado estu-
dios aleatorizados controlados.18 En algunos estudios se ha demostrado un bene-
ficio en los casos de DILI grave al combinar ácido ursodesoxicólico y esteroi-
des.19 La colestiramina, por su parte, ha sido útil en el DILI letal inducido por
leflunomida o teriflunomida, que puede ser fatal;4 en monoterapia puede mejorar
el prurito asociado a colestasis crónica, y en combinación con antihistamínicos,
como la hidroxicina o la difenhidramina, se puede usar ante una reacción inmu-
noalérgica.20
Por otra parte, la N–acetilcisteína intravenosa utilizada para la intoxicación
por acetaminofén (DILI intrínseco) ha sido probada en estudios que han demos-
trado mejores sobrevida y tiempo libre de trasplante hepático, además de benefi-
cios en la mejora en la supervivencia libre de trasplante en casos de daño hepático
no inducido por acetaminofén.21
La S–adenosil metionina (SAMe) es una sustancia endógena derivada de la
metionina del hígado y precursora del glutatión, que es una molécula importante
para la prevención del estrés oxidativo. La SAMe es esencial como donante del
grupo metilo para la transmetilación de los fosfolípidos y fundamental en la es-
tructura y la función de las membranas celulares. La administración de SAMe se
ha evaluado en la prevención y el tratamiento de una variedad de lesiones hepáti-
cas, como hepatitis crónica, hepatitis alcohólica y daño hepático relacionado con
paracetamol. Teniendo en cuenta el hecho de que la SAMe mejora la síntesis de
glutatión hepatoprotector, se ha evaluado en la prevención y el tratamiento de del
DILI inducido por quimioterapia.22
Otros agentes, como la silimarina, han mostrado beneficios atribuidos a la ca-
pacidad para restituir la superóxido dismutasa.23
La falla hepática aguda inducida por fármacos se aprecia en hasta 10% de los
casos, lo cual representa una emergencia en hepatología; de estos casos 7.1% re-
quieren trasplante hepático en siete días; la mayoría de los casos tienen su etiolo-
gía en el paracetamol (40%).4 En caso de falla hepática los tratamientos compren-
den el intercambio de plasma de gran volumen o el uso de dispositivos de soporte
hepático, como el sistema de recirculación de adsorbentes moleculares (molecu-
lar absorbent recirculating system) con albúmina, que es efectivo como terapia
puente para el trasplante hepático, aunque no han sido ampliamente aceptados
porque carecen de beneficios con un impacto en la sobrevida.24
Entre los tratamientos específicos para la FHA por DILI se considera el uso
de caracol activado, la N–acetilcisteína y la metionina en las primeras dos horas
tras la ingestión de paracetamol; también en casos de FHA no causada por parace-
tamol la N–acetilcisteína ha demostrado mejoría en la encefalopatía y en la super-

vivencia libre de trasplante cuando se administra en dosis de 150 mg/kg/h en una
hora, de 12.5 mg/kg/h durante cuatro horas y de 6.25 mg/kg durante 6 h.4
PRONÓSTICO
La muerte por causa hepática en los pacientes con FHA luego de DILI ocurre sólo
en una fracción de los casos y dentro de los primeros seis meses, teniendo en cue-
nta la ley de Hy, la cual establece que si el daño hepatocelular causa ictericia
durante un estudio fase 3, por cada 10 pacientes con ictericia uno desarrollará
FHA. De los primeros 300 casos de DILI estudiados 33% fueron hospitalizados,
15% fueron considerados graves y 6% fallecieron o recibieron trasplante, por lo
que sólo una pequeña proporción presentaron FHA.1,17
BIOMARCADORES NOVEDOSOS
Actualmente los esfuerzos se dirigen al desarrollo de biomarcadores hepáticos

que cumplan con los estándares en cuanto a sensibilidad, especificidad y predicti-
bilidad. El microRNA–122 (miR–122) es un miRNA específico de los hepatoci-
tos que se eleva en el plasma pocas horas después de una sobredosis de acetami-
nofén. En conjunto con la proteína de alta movilidad del grupo 1 y la queratina–18
se ha logrado predecir de forma temprana el daño hepático subsecuente antes que
la elevación de la alanina aminotransferasa.25 También se ha estudiado el marca-
dor MCSFR1, el cual ha mostrado elevación en el DILI inducido por acetamino-
fén.26,27
CONCLUSIONES
El diagnóstico de DILI sigue siendo un reto para el gastroenterólogo, ya que obli-

ga a descartar todas las causas de daño hepatocelular o colestásico. Los antibióti-
cos y los fármacos antituberculosos son los grupos que con más frecuencia cau-
san DILI. Es necesario tomar en cuenta los factores de riesgo expuestos para
desarrollar DILI, con el fin de guiar la vigilancia. La falta de biomarcadores espe-
cíficos dificulta el abordaje, pero ante la sospecha se debe suspender el fármaco
y en caso de falla hepática aguda se debe guiar hacia el trasplante hepático. La
reintroducción del medicamento se debe evitar en la medida de lo posible.
REFERENCIAS
1. Chalasani N, Maddur H, Russo M et al.: ACG clinical guideline: diagnosis and manage-
ment of idiosyncratic drug–induced liver injury. Am J Gastroenterol 2021;116:878–898.
2. Vega M, Verma M, Beswick D et al.: The incidence of drug and herbal and dietary supple-
ment–induced liver injury: preliminary findings from gastroenterologist–based surveil-
lance in the population of the state of Delaware. Drug Saf 2017;40:783–787.
3. De Valle M, Av Klinteberg V, Alem N et al.: Drug–induced liver injury in a Swedish uni-
versity hospital out–patient hepatology clinic. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1187–
1195.
4. Harshad D, Guruprasad A, Sombat T et al.: Drug–induced liver injury: Asia–Pacific
Association of Study of Liver consensus guidelines. Hepatol Int 2021;15:258–282.
5. Vuppalanchi R, Chalasani N: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohe-
patitis: selected practical issues in their evaluation and management. Hepatology 2009;49
(1):306–317.
6. Lammert C, Niklasson A, Bjornsson E et al.: Oral medications with significant hepatic
metabolism are at higher risk for hepatic adverse events. Hepatology 2010;51:615–620.
7. Chalasani N, Bjornsson E: Risk factors for idiosyncratic drug–induced liver injury. Gas-
troenterology 2010;138:2246–2259.
8. Steele M, Burk R, Desprez R: Toxic hepatitis with isoniazid and rifampicin. A meta–ana-
lysis. Chest 1991;99:465–471.
9. Hautekeete M, Horsmans Y, van Waeyenberge C et al.: HLA association of amoxicillin–
clavulanate–induced hepatitis. Gastroenterology 1999;117:1181–1186.
10. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: drug–
induced liver injury. J Hepatol 2019;70(6):1222–1261.
11. Au J, Navarro V, Rossi S: Review article: drug–induced liver injury–its pathophysiology
and evolving diagnostic tools. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:11–20.
12. Christine H, Julie P, Vid S et al.: Drug rechallenge following drug–induced liver injury.
Hepatology 2017;66(2):646–654.
13. Wang Q, Huang A, Wang JB et al.: Chronic drug–induced liver injury: updates and future
challenges. Front Pharmacol 2021;12:627133.
14. Ahmad J, Huiman B, Maurizio B et al.: Value of liver biopsy in the diagnosis of drug–in-
duced liver injury. J Hepatol 2022;76:1070–1078.
15. Aithal G, Watkins P, Andrade R et al.: Case definition and phenotype standardization in
drug–induced liver injury. Clin Pharmacol Ther 2011;89:806–815.
16. Zonghao Z, Lei B, Xiaolan Y et al.: Acute vanishing bile duct syndrome after therapy with
cephalosporin, metronidazole, and clotrimazole: a case report. Medicine (Baltimore) 2017;
96(36):e8009.
17. Chalasani N, Fontana R, Bonkovsky H et al.: Causes, clinical features, and outcomes
from a prospective study of drug–induced liver injury in the United States. Gastroenterolo-
gy 2008;135:1924–1934.
18. Shah RR, Morganroth J, Shah DR: Hepatotoxicity of tyrosine kinase inhibitors: clinical
and regulatory perspectives. Drug Saf 2013;36:491–503.
19. Alexander W, Alexander D, Kerstin H et al.: Steroid and ursodesoxycholic acid combina-
tion therapy in severe drug–induced liver injury. Digestion 2011;84(1):54–59.
20. Tani M, Hayashi Y, Okamoto S et al.: Rapid improvement of icterus and pruritus by the
oral administration of colestimide in two cases of drug–induced hepatitis. Intern Med 2001;
40(11):1098–1103.
21. Lee W, Hynan L, Rossaro L et al.: Intravenous N–acetylcysteine improves transplant–free

survival in early stage non–acetaminophen acute liver failure Gastroenterology 2009;137
(3):856–864.e1
22. Beniæ MS, Neniæ L, Vujiæ AV, Mititelu TL: Novel therapies for the treatment of drug–in-
duced liver injury: a systematic review. Front Pharmacol 2022;12:785790.
23. Luangchosiri C, Thakkinstian A, Chitphuk S et al.: A double–blinded randomized con-
trolled trial of silymarin for the prevention of antituberculosis drug–induced liver injury.
BMC Complement Altern Med 2015;15:334.
24. Banares R, Nevens F, Larsen F et al.: Extracorporeal albumin dialysis with the molecular
adsorbent recirculating system in acute–on–chronic liver failure: the RELIEF trial. He-
patology 2013;57:1153–1162.
25. Antoine D, Dear J, Lewis P et al.: Mechanistic biomarkers provide early and sensitive
detection of acetaminophen–induced acute liver injury at first presentation to hospital. He-
patology 2013;58:777–787.
26. Kullak UG, Andrade R, Merz M et al.: Drug–induced liver injury: recent advances in
diagnosis and risk assessment. Gut 2017;66:1154–1164.
27. Mohammed D, Jamal S, Haajra F et al.: Novel biomarkers for potential risk stratification
of drug–induced liver injury (DILI): a narrative perspective on current trends. Medicine
(Baltimore) 2019;98(50):e18322
5
Daño hepático por alcohol y
hepatitis asociada al alcohol
María de Fátima Higuera de la Tijera, Alfredo Servín Caamaño
PUNTOS CLAVE
S La enfermedad hepática por alcohol (EHA) comprende diversos estadios

de lesión hepática, que van desde la esteatosis simple y la esteatohepatitis
sin y con diferentes grados de fibrosis hasta la cirrosis.
S El diagnóstico de EHA requiere demostrar la presencia de trastorno por
consumo de alcohol (TCA) en el individuo afectado y precisa excluir otras
causas potenciales de daño hepático.
S Los cuestionarios Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) y
AUDIT–C siguen siendo hoy en día herramientas de gran valor práctico
para apoyarse en la detección del TCA.
S No existen biomarcadores específicos que evidencien EHA objetivamente.
S La hepatitis asociada al alcohol (HAA) grave es una entidad de mal pronós-

tico con una elevada mortalidad asociada.
S Los glucocorticoides siguen siendo la regla de oro del tratamiento de la
HAA grave.
S La atención multidisciplinaria e integral es fundamental en el manejo de los
pacientes con EHA y TCA.
S El trasplante hepático debe ser considerado en los pacientes con HAA grave
sin respuesta a los esteroides, basando esta decisión en la experiencia y los
criterios específicos de cada centro.
49
INTRODUCCIÓN
La proporción de muertes globales atribuibles al consumo de alcohol es de 7.6%

en los hombres y de 4.0% en las mujeres.1 La enfermedad hepática por alcohol
comprende diversos estadios de lesión hepática, que incluyen la esteatosis sim-
ple, la esteatohepatitis sin y con diferentes grados de fibrosis, y la cirrosis. La
HAA es una condición inflamatoria aguda que se produce en los pacientes con
un consumo elevado y sostenido de alcohol; suele ocurrir de forma más frecuente
en los pacientes con cirrosis subyacente,2 y se manifiesta en su forma más grave
como falla hepática aguda sobre crónica con descompensación rápidamente pro-
gresiva, falla orgánica múltiple y alta mortalidad a corto plazo.3,4 La HAA se ca-
racteriza por ictericia súbita, disfunción de la capacidad de síntesis hepática y
características clínicas de descompensación, que incluyen ascitis, encefalopatía
y hemorragia portal hipertensiva. Un episodio de HAA es con frecuencia la pri-
mera manifestación clínica de la EHA, y su pronóstico es malo en los pacientes
con enfermedad grave, con una mortalidad estimada de 20 a 50% a 28 días, y de
hasta 70% a 90 días.5
TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL
El diagnóstico de EHA requiere demostrar la presencia de TCA en el individuo

afectado, además de que precisa excluir otras causas potenciales de daño hepáti-
co.6 Un diagnóstico certero de EHA comienza por una historia clínica detallada,
por lo que se es necesario indagar minuciosamente los antecedentes relacionados
con el consumo de alcohol y confirmar esta información con los familiares cerca-
nos. Existen herramientas específicas de tipo cuestionario para detectar objetiva-
mente el TCA, las cuales se encuentran entre las herramientas mejor validadas.7
Los estudios bioquímicos séricos y el examen histológico hepático son pruebas
complementarias que ayudan a llegar al diagnóstico preciso de EHA; sin embar-
go, las alteraciones no son específicas.6 A la fecha no existe un biomarcador de
consumo de alcohol y de EHA asociada que sea del todo sensible, específico o
esté disponible en la práctica clínica diaria.8,9
Cuestionarios
El cuestionario AUDIT tiene elevadas sensibilidad y especificidad para detectar

TCA, por lo que se recomienda como herramienta de primera línea.6 Su versión
corta, denominada AUDIT–C, es también exacta, y cuando no se dispone de
Daño hepático por alcohol y hepatitis asociada al alcohol 51
tiempo suficiente se puede aplicar en lugar del AUDIT, ya que está demostrado
que ambas herramientas son eficaces para detectar el TCA de acuerdo con los cri-
terios del Manual diagnóstico y estadístico de desórdenes mentales, quinta edi-
ción10,11 (cuadro 5–1). Una puntuación w 8 en el AUDIT indica TCA;6,10 para
el AUDIT–C una puntuación w 3 en las mujeres y w 4 en los hombres es consis-
tente con TCA. El cuestionario CAGE (del acrónimo de Cut down, Annoyed,
Guilty, Early–morning drink) es una herramienta breve de cuatro preguntas, en
la que una puntuación w 2 indica TCA, pero su efectividad es menor que la del
AUDIT para identificar TCA.12
Hallazgos bioquímicos y celulares
Hasta 80% de los pacientes con EHA tienen una relación aspartato aminotransfe-
Cuadro 5–1. Criterios del Manual diagnóstico y estadístico

de desórdenes mentales, quinta edición11
1. El alcohol a menudo se toma en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo
que se pretendía
2. Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos para reducir o controlar el consumo de
alcohol
3. Se dedica una gran cantidad de tiempo a las actividades necesarias para obtener alcohol,
consumirlo o recuperarse de sus efectos
4. Antojo o un fuerte deseo o urgencia de consumir alcohol
5. Consumo recurrente de alcohol que resulta en el incumplimiento de las principales obliga-
ciones del rol en el trabajo, la escuela o el hogar
6. Consumo continuo de alcohol a pesar de problemas sociales o interpersonales persistentes
o recurrentes causados o exacerbados por los efectos del alcohol
7. Importantes actividades sociales, ocupacionales o recreativas se abandonan o se reducen
debido al consumo de alcohol

8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que es físicamente peligroso
9. Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se tiene un problema físico o
psicológico persistente o recurrente que probablemente haya sido causado o exacerbado
por el alcohol
10. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes factores:
a. Necesidad de cantidades marcadamente mayores de alcohol para lograr la intoxicación
o el efecto deseado
b. Efecto marcadamente disminuido con el uso continuado de la misma cantidad de alcohol
11. Retiro, manifestado por cualquiera de los siguientes:
a. Síndrome de abstinencia característico del alcohol
b. Se toma alcohol (o una sustancia estrechamente relacionada, como una benzodiazepi-
na) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
La presencia de al menos dos de cualquiera de estos síntomas indica trastorno por consumo de
alcohol. La gravedad del TCA se define como leve (presencia de dos a tres síntomas), moderada
(presencia de cuatro o cinco síntomas) o grave (presencia de seis o más síntomas).
rasa (AST)/alanina aminotransferasa (ALT) > 2; lo cual en los sujetos sanos o con
daño hepático por otras etiologías no suele ocurrir.8 La presencia de anemia ma-
crocítica o megaloblástica, además de linfopenia, ocurre también en el paciente
con EHA debido a la toxicidad del alcohol sobre la médula ósea, la deficiencia
de folatos o vitamina B12, o ambos, y el incremento del depósito de lípidos en las
membranas eritrocitarias.
Así, el volumen corpuscular medio y la gamma glutamil transpeptidasa son
marcadores sensibles pero no específicos de EHA.13 Entre los marcadores con
mayor especificidad para diagnosticar daño hepático crónico por alcohol se en-
cuentran los aductos de acetaldehído, la respuesta inmunitaria asociada (AA–Ab)
y la transferrina carbohidrato–deficiente; sin embargo, estas últimas tienen muy
poca disponibilidad real en la práctica clínica diaria.14
Cantidad de alcohol que se considera de riesgo

para el desarrollo de enfermedad hepática por alcohol
De forma arbitraria se define como consumo riesgoso de alcohol el que es > 40

g de alcohol puro por día. Sin embargo, un metaanálisis reciente ha demostrado
que incluso el consumo crónico de cantidades menores —entre 12 y 24 g de alco-
hol por día— resulta en un mayor riesgo de desarrollar cirrosis, en comparación
con personas abstemias.15 El riesgo de cirrosis se correlaciona con el tiempo du-
rante el cual se ha consumido alcohol.1
Se estima que cerca de 90% de las personas con consumo riesgoso de alcohol
presentan esteatosis, que es la manifestación hepática histopatológica más tem-
prana relacionada con la ingestión de alcohol.16
BIOPSIA HEPÁTICA EN ENFERMEDAD

HEPÁTICA POR ALCOHOL
Indicaciones
En la EHA la biopsia hepática será útil en caso de incertidumbre diagnóstica.1

Cerca de 20% de los pacientes con TCA tienen una segunda causa concomitante
que contribuye al daño hepático; en estos casos la biopsia hepática es útil para el
diagnóstico diferencial.
Adicionalmente, la biopsia puede ser relevante cuando por medios no invasi-
vos no se ha podido determinar el grado de daño hepático o de fibrosis.13 En la
HAA puede ser útil para estimar el pronóstico.17
Cambios histopatológicos tempranos
El cambio histopatológico más temprano en el paciente con EHA es la esteatosis

macrovesicular1 con distribución generalmente centrilobular, pero que en las for-
mas graves puede progresar hasta abarcar el lóbulo entero.13
Esteatohepatitis por alcohol
Se caracteriza por lesión hepatocelular con degeneración balonoide, presencia de

cuerpos hialinos de Mallory–Denk, necrosis, inflamación lobular con infiltración
por células mononucleares y neutrófilos, satelitosis (polimorfonucleares rodean-
do a los hepatocitos) y grados variables de esteatosis macrovesicular general-
mente,1 aunque puede ser de tipo microvesicular extensa18 (figura 5–1). En los
casos graves de esteatohepatitis por alcohol se puede observar pigmento biliar en
los hepatocitos, canalículos y reacción ductular (colestasis hepatocelular, canali-
cular y ductular).1 En las formas graves es posible observar megamitocondrias,
que, si bien no son enteramente específicas de EHA, se sabe que su presencia es
Figura 5–1. Esteatohepatitis por alcohol. Tinción de hematoxilina/eosina. Se observan

degeneración balonoide de hepatocitos, presencia de cuerpos hialinos de Mallory–
Denk, inflamación con infiltración por parte de células mononucleares y neutrófilos,
esteatosis macrovesicular predominante y componente microvesicular hacia la periferia
de la imagen. Cortesía del Archivo de Patología del Hospital General de México “Dr.
Eduardo Liceaga”.
un indicador altamente sugestivo de EHA y son indicativas de un consumo ries-

goso y reciente de alcohol.13 En la hepatitis por consumo de alcohol la presencia
de megamitocondrias y de colestasis ductular o canalicular es factor de riesgo in-
dependientemente asociado a mortalidad a corto plazo.17,19
Cambios histopatológicos avanzados
Se observan grados variables de fibrosis. Las fibras de colágena suelen extender-

se primero a lo largo de los sinusoides y rodear a los hepatocitos centrilobulares
(fibrosis pericelular), luego las fibras de colágena se extienden al interior del
parénquima lobular, con frecuencia en una configuración septal que va desde las
venas centrales hasta los tractos portales. La fibrosis perivenular y los cambios
fibroobliterativos de los vasos venosos intrahepáticos son hallazgos típicos de la
fibrosis por alcohol. El cambio final observado en este proceso de fibrosis es el
desarrollo de cirrosis; en el daño por alcohol es característico observar cirrosis
micronodular con pequeños nódulos de parénquima rodeados por septos fibro-
sos. Los hallazgos histopatológicos descritos en la EHA se pueden observar tam-
bién en la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA); sin embargo, la
colestasis y el daño fibroobliterativo de los vasos venosos intrahepáticos no se
han reportado en dicha enfermedad.1
MECANISMOS CARDINALES DEL

DAÑO HEPÁTICO POR ALCOHOL
El metabolismo del etanol ocurre predominantemente a través de la alcohol des-

hidrogenasa (ADH).20–22 La oxidación de etanol catalizada por ADH usa nicoti-
namida adenina dinucleótido (NAD+) como cofactor, que genera NAD+ reducido
(NADH) y acetaldehído. Este último compuesto es altamente reactivo y tóxico,
y se puede unir de manera covalente a las proteínas, los lípidos y los ácidos nu-
cleicos para formar aductos de acetaldehído, que a su vez pueden alterar la estruc-
tura y la función de estas macromoléculas. Una forma en la que los hepatocitos
minimizan la toxicidad del acetaldehído es oxidándolo rápidamente a acetato a
través de la enzima aldehído deshidrogenasa 2 (ALDH2) dentro de las mitocon-
drias. La reacción de la ALDH2 es otro paso de oxidación–reducción que genera
NADH y acetato, el cual se puede difundir en la circulación para ser utilizado en
otras vías metabólicas. La mayor generación de NADH por reacciones cataliza-
das por ADH y ALDH2 disminuye la proporción normal de NAD+/NADH intra-
hepatocitos, denominada potencial redox celular. Este cambio provoca cambios
metabólicos significativos desde el metabolismo oxidativo hasta la síntesis re-

ductiva, favoreciendo la formación de ácidos grasos que contribuyen al desarro-
llo de esteatosis. El estrés oxidativo se exacerba aún más cuando las especies
reactivas de oxígeno generadas experimentan reacciones secundarias con proteí-
nas y lípidos insaturados, dando como resultado la generación de peróxidos de
lípidos, que a su vez interactúan con proteínas y con acetaldehído para formar
aductos más voluminosos (p. ej., aductos de malondialdehído–acetaldehído) que
son capaces de producir una respuesta inmunitaria adaptativa.22
Cuando la capacidad metabólica de la ADH y la ALDH es superada el metabo-
lismo del alcohol ocurre también a través del sistema enzimático del citocromo
P450, específicamente del P450–2E1.21 Esta vía oxidativa contribuye también a
la generación de radicales libres derivados del oxígeno, que dañan las proteínas
citosólicas y las membranas mitocondriales, y favorece el estrés del retículo en-
doplásmico y la apoptosis celular.21,22
HEPATITIS ASOCIADA AL ALCOHOL
La HAA es un síndrome clínico agudo que comúnmente ocurre como falla hepá-
tica aguda sobre crónica y es identificada por ictericia súbita (bilirrubina sérica
> 3 mg/dL), elevación de la AST y una ALT muchas veces < 400 UI/mL, relación
AST/ALT > 1.5 y antecedente de consumo excesivo de alcohol. Los parámetros
comunes consisten en más de tres tragos estándar al día en las mujeres y más de
cuatro tragos estándar al día en los hombres de forma reciente durante más de seis
meses (comúnmente más de cinco años) con menos de 60 días de abstinencia an-
tes del comienzo de la ictericia.23 La sarcopenia, el malestar general, la hepato-
megalia dolorosa y los síntomas de descompensación hepática son comunes,
pero no específicos de la HAA. Se debe realizar un ultrasonido para descartar

obstrucción biliar y pruebas serológicas para descartar hepatitis viral, enfermeda-
des hepáticas autoinmunitarias, daño hepático idiosincrásico por fármacos y
otras causas si la historia clínica lo justifica.23,24 Los criterios clínicos, bioquími-
cos e histológicos se muestran en el cuadro 5–2.
Modelos de pronóstico para definir la gravedad

de la hepatitis asociada al consumo de alcohol
La función de Maddrey (mDF) w 32 define una enfermedad grave, implica una

elevada mortalidad a corto plazo y se considera el umbral para iniciar el trata-
miento con corticoides. El cálculo de la mDF toma en cuenta variables como la
Cuadro 5–2. Criterios de diagnóstico de la hepatitis alcohólica23

Hepatitis asociada al consumo de alcohol probable: criterios clínicos obligatorios
S Aparición de ictericia dentro de las ocho semanas previas
S Consumo continuo > 40 g (mujeres) o de 60 (hombres) g de alcohol/día durante seis meses
o más, con menos de 60 días de abstinencia antes del inicio de la ictericia
S AST > 50, AST/ALT > 1.5 y ambos valores < 400 UI/L
S Bilirrubina sérica total > 3.0 mg/dL
Hepatitis alcohólica definitiva: criterios histológicos (la biopsia no se requiere de rutina, pero se
puede indicar en caso de duda diagnóstica cuando existen factores de confusión)a
Obligatorios Pueden estar presentes y tienen
relación con el pronóstico
S Esteatosis macrovesicular, con uno o más S Megamitocondrias
de los siguientes factores: S Satelitosisb
S Infiltración por neutrófilos S Colestasis (bilirrubinostasis)
S Degeneración balonoide de los hepatoci- S Fibrosis con patrón que semeja “malla de
tos gallinero”
S Cuerpos hialinos de Mallory–Denk S La mayoría de los pacientes con HA tam-
bién padecen cirrosis
Factores que deben ser excluidos de forma obligatoria
S Marcadores de enfermedad autoinmunitaria (negativos si los ANA < 1:160 o los ASMA <
1:80 diluciones)
S Enfermedad hepática metabólica
S Sepsis, choque, uso de cocaína, uso reciente de fármacos con potencial hepatotóxico en los
últimos 30 días
S Hepatitis virales: hepatitis C o hepatitis B
HA: hepatitis alcohólica; ALT: aspartato aminotransferasa; ANA: anticuerpos antinucleares; AST:
aspartato aminotransferasa; ASMA: anticuerpo antimúsculo liso. a HA posible: clínicamente diag-
nosticada pero con posibles factores de confusión, incluida una posible hepatitis isquémica (p. ej.,
hemorragia digestiva alta grave, hipotensión o consumo de cocaína en los últimos siete días); posi-
ble daño hepático inducido por fármacos, suplementos o herbolaria; evaluación incierta del con-
sumo de alcohol (p. ej., el paciente niega el consumo excesivo de alcohol); y pruebas de laboratorio
atípicas (p. ej., AST < 50 UI/mL o > 400 UI/mL, relación AST/ALT < 1.5), con ANA > 1:160 o ASMA
> 1:80. Estos pacientes deben ser sometidos a una biopsia para confirmar la HA. b Neutrófilos que
rodean hepatocitos moribundos/muertos. Modificado de la referencia 23.
bilirrubina total (en mg/dL) del paciente, el tiempo de protrombina (TP) (en
segundos) y el TP en segundos control.24
mDF = 4.6 x (TP paciente – TP control) + bilirrubina total
Recientemente se demostró que el modelo para enfermedad hepática en etapa ter-

minal (MELD: model for end–stage liver disease) es mejor que la mDF para la
predicción de la mortalidad a corto plazo (28 y 90 días) en los pacientes con
HAA.25 La puntuación MELD w 21 define la HAA grave.26 Arab y col. demos-
traron recientemente que el máximo beneficio respecto a la mejorar de la sobre-
vida a corto plazo a 30 días mediante el tratamiento con corticosteroides se obtie-

ne en los pacientes que se encuentran en la ventana de MELD entre 25 y 39
puntos.27
MANEJO DE LA HEPATITIS ASOCIADA AL ALCOHOL,

TERAPIA FARMACOLÓGICA Y TRASPLANTE HEPÁTICO
Terapia estándar
Los pacientes que cumplen con los criterios de gravedad se pueden beneficiar del
tratamiento con corticosteroides (prednisolona o prednisona en dosis de 40 mg
al día). La respuesta al tratamiento debe ser evaluada a los siete días de iniciado
mediante el modelo de Lille, en el que una puntuación < 0.45 define la respuesta
al tratamiento, lo que indica que el corticosteroide deberá continuar hasta 28 días;
en caso de una puntuación > 0.45 (falla a tratamiento) no existe un beneficio de-
mostrado de continuar el tratamiento con corticosteroides; en estos casos el tras-
plante hepático debe ser considerado de acuerdo con la experiencia y los criterios
individuales de cada centro de trasplantes.16,28,29
La pentoxifilina no tiene un impacto en la supervivencia de los pacientes con
HA grave, por lo que ya no se recomienda.28
Antioxidantes
La N–acetilcisteína se administra el primer día (en dosis de 150, 50 y 100 mg/kg
en 250, 500 y 1 000 mL de solución glucosada a 5% en un periodo de 30 min, 4
h y 16 h, respectivamente) y del segundo al quinto días (100 mg/kg/día en 1 000
mL de solución glucosada a 5%); puede ser un coadyuvante a la terapia con glu-
cocorticoide, pues ha demostrado un incremento de la posibilidad de respuesta
al tratamiento y la supervivencia a un mes de seguimiento.30

La metadoxina en dosis de 1 500 mg al día por vía oral también ha demostrado
que coadyuva al uso de corticosteroides, pues existe evidencia de una mejoría en
la supervivencia a 30 y 90 días; asimismo, a seis meses favorece el mantenimien-
to de la abstinencia de alcohol, que es el factor predictivo más importante de su-
pervivencia a largo plazo en estos pacientes.29,31,32
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON

TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL
La estrategia de manejo más eficaz para aumentar la abstinencia y prevenir la re-

caída es la combinación de intervenciones psicosociales y terapia farmacológica
integradas a la atención médica. Las intervenciones psicosociales utilizadas con

más frecuencia para el tratamiento del TCA incluyen la terapia de facilitación de
12 pasos, la terapia de mejora motivacional y la terapia cognitivo–conductual.33
En el paciente con EHA existen pocas opciones farmacológicas evaluadas que
hayan demostrado seguridad y eficacia para apoyar la abstinencia; un estudio su-
giere que el baclofén en dosis de 10 mg tres veces al día por vía oral ha demostra-
do seguridad en los pacientes con cirrosis A, B y C de la escala de Child–Pugh
y en los pacientes con HAA.34 El acamprosato sólo se ha evaluado en los pacien-
tes con cirrosis A y B de la escala de Child–Pugh.35
CONCLUSIONES
La EHA sigue siendo una causa importante de atención, en la que evidenciar el

TCA suele ser un reto, pues el diagnóstico se sustenta primordialmente en pará-
metros relativamente subjetivos, en los que los cuestionarios AUDIT, AUDIT–C
y CAGE constituyen herramientas fácilmente aplicables en la práctica clínica
diaria.
El estrés oxidativo tiene un papel altamente relevante en la fisiopatología de
esta enfermedad.
La HAA en su forma grave implica una mortalidad elevada; el MELD parece
ser mejor que la mDF como modelo de pronóstico en estos pacientes. El trata-
miento estándar consiste en la administración de glucocorticoides; sin embargo,
los pacientes no respondedores disponen de opciones limitadas de tratamiento,
por lo que en ellos el trasplante hepático cobra relevancia, siempre tomando en
cuenta la experiencia del centro y el manejo multidisciplinario, que incluya ex-
pertos en adicciones y una red de apoyo familiar y social sólida.
REFERENCIAS
1. Seitz HK, Bataller R, Cortez PH et al.: Alcoholic liver disease. Nat Rev Dis Primers 2018;
4(1):16.
2. Hosseini N, Shor J, Szabo G: Alcoholic hepatitis: a review. Alcohol Alcohol 2019;54(4):
408–416.
3. Arroyo V, Moreau R, Kamath PS et al.: Acute–on–chronic liver failure in cirrhosis. Nat
Rev Dis Primers 2016;2:16041.
4. Im GY: Acute alcoholic hepatitis. Clin Liver Dis 2019;23(1):81–98.
5. Rachakonda V, Bataller R, Duarte RA: Recent advances in alcoholic hepatitis. F1000Res
2020;9:F1000.
6. Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH: ACG clinical guideline: alcoholic
liver disease. Am J Gastroenterol 2018;113(2):175–194.
7. Childers RE, Ahn J: Diagnosis of alcoholic liver disease: key foundations and new deve-
lopments. Clin Liver Dis 2016;20(3):457–471.
8. Kong LZ, Chandimali N, Han YH et al.: Pathogenesis, early diagnosis, and therapeutic
management of alcoholic liver disease. Int J Mol Sci 2019;20(11):2712.
9. Angulo AA, Bamert L, Sporkert F, Bertholet N: New biomarkers of alcohol use. Rev Med
Suisse 2019;15(654):1173–1176.
10. Moehring A, Rumpf HJ, Hapke U, Bischof G, John U et al.: Diagnostic performance of
the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) in detecting DSM–5 alcohol use
disorders in the general population. Drug Alcohol Depend 2019;204:107530.
11. Leggio L, Lee MR: Treatment of alcohol use disorder in patients with alcoholic liver dis-
ease. Am J Med 2017;130(2):124–134.
12. Bradley KA, DeBenedetti AF, Volk RJ, Williams EC, Frank D et al.: AUDIT–C as a
brief screen for alcohol misuse in primary care. Alcohol Clin Exp Res 2007;31(7):1208–
1217.
13. Torruellas C, French SW, Medici V: Diagnosis of alcoholic liver disease. World J Gas-
troenterol 2014;20(33):11684–11699.
14. Niemelä O: Biomarker–based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ
Res Public Health 2016;13(2):166.
15. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S et al.: Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a syste-
matic review and meta–analysis. Drug Alcohol Rev 2010;29(4):437–445.
16. Arab JP, Roblero JP, Altamirano J, Bessone F et al.: Alcohol–related liver disease: clini-
cal practice guidelines by the Latin American Association for the Study of the Liver
(ALEH). Ann Hepatol 2019;18(3):518–535.
17. Altamirano J, Miquel R, Katoonizadeh A et al.: A histologic scoring system for prognosis
of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2014;146(5):1231–1239.
18. Wang J, Li P, Jiang Z et al.: Diagnostic value of alcoholic liver disease (ALD)/nonalco-
holic fatty liver disease (NAFLD) index combined with g–glutamyl transferase in differen-
tiating ALD and NAFLD. Korean J Intern Med 2016;31(3):479–487.
19. Katoonizadeh A, Laleman W, Verslype C et al.: Early features of acute–on–chronic alco-
holic liver failure: a prospective cohort study. Gut 2010;59(11):1561–1569.
20. Stickel F, Osterreicher CH: The role of genetic polymorphisms in alcoholic liver disease.
Alcohol Alcohol 2006;41(3):209–224.
21. Zhou Z, Sun X, Kang YJ: Ethanol–induced apoptosis in mouse liver: Fas– and cytochrome
c–mediated caspase–3 activation pathway. Am J Pathol 2001;159(1):329–338.

22. Osna NA, Donohue TM Jr, Kharbanda KK: Alcoholic liver disease: pathogenesis and
current management. Alcohol Res 2017;38(2):147–161.
23. Crabb DW, Bataller R, Chalasani NP et al.: Standard definitions and common data ele-
ments for clinical trials in patients with alcoholic hepatitis: recommendation from the
NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia. Gastroenterology 2016;150:785–790.
24. Thursz M, Morgan TR: Treatment of severe alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2016;
150(8):1823–1834.
25. Morales AD, Ventura CM, Altamirano J et al.: The MELD score is superior to the Mad-
drey discriminant function score to predict short–term mortality in alcohol–associated he-
patitis: a global study. Am J Gastroenterol 2022;117(2):301–310.
26. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner RH, Kim WR et al.: MELD accurately predicts
mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology 2005;41(2):353–358.
27. Arab JP, Díaz LA, Baeza N et al.: Identification of optimal therapeutic window for steroid
use in severe alcohol–associated hepatitis: a worldwide study. J Hepatol 2021;75(5):1026–
1033.
28. Mitchell MC, Kerr T, Herlong HF: Current management and future treatment of alcoholic
hepatitis. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2020;16(4):178–189.
29. Velarde RVJA, Higuera de la Tijera MF, Castro NGE et al.: The Mexican consensus on
alcoholic hepatitis. Rev Gastroenterol Méx (Engl) 2020;85(3):332–353.
30. Nguyen KE, Thevenot T, Piquet MA et al.: Glucocorticoids plus N–acetylcysteine in se-
vere alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011;365(19):1781–1789.
31. Higuera de la Tijera F, Servín CAI, Cruz HJ et al.: Treatment with metadoxine and its
impact on early mortality in patients with severe alcoholic hepatitis. Ann Hepatol 2014;13
(3):343–352.
32. Higuera de la Tijera F, Servín CAI, Serralde ZAE et al.: Metadoxine improves the three–
and six–month survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis. World J Gastroen-
terol 2015;21(16):4975–4985.
33. Khan A, Tansel A, White DL et al.: Efficacy of psychosocial interventions in inducing and
maintaining alcohol abstinence in patients with chronic liver disease: a systematic review.
Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:191–202.
34. Mosoni C, Dionisi T, Vassallo GA et al.: Baclofen for the treatment of alcohol use disorder
in patients with liver cirrhosis: 10 years after the first evidence. Front Psychiatry 2018;9:
474.
35. Delgrange T, Khater J, Capron D, Duron B, Capron JP: Effect of acute administration
of acamprosate on the risk of encephalopathy and on arterial pressure in patients with alco-
holic cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol 1992;16(8–9):687–691.
6
Eliminación del virus de la hepatitis C
David Kershenobich Stalnikowitz
INTRODUCCIÓN
Un problema de salud pública es una situación que afecta negativamente el bie-

nestar de los individuos y de la población, y puede ser analizado a partir de su
magnitud o su letalidad. De aquí que la hepatitis C es definitivamente un asunto
de salud pública.
En cuanto a su magnitud, basta señalar que afecta a 71 millones de personas.
En México su prevalencia oscila entre 0.3 y 0.6% de la población. En cuanto a
su letalidad, en 2019 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó el falle-
cimiento de 399 000 personas debido a hepatitis C. Es responsable de cerca de
30% de los casos de cirrosis hepática y de 25% de carcinoma hepatocelular. Tam-
bién se asocia a muchas otras manifestaciones extrahepáticas, que son una de las
principales causas de la carga sanitaria mundial. La discapacidad, la calidad de

vida y los aspectos sociales deben ser considerados al evaluar el impacto de la
enfermedad.1
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo tradicionalmente identificados han sido la transfusión san-

guínea, las cirugías mayores, la donación de órganos, la hemodiálisis, la compar-
tición del cepillo de dientes o el rastrillo con alguien en riesgo, con VIH o diabe-
61
tes, los profesionales de la salud y el hecho de tener un familiar con infección por
el virus de la hepatitis C (VHC). Sin embargo, en años más recientes ha ocurrido
una transición epidemiológica, y otros factores de riesgo se convirtieron en las
principales causas de nuevas infecciones, como son el uso de fármacos intraveno-
sos y fármacos intranasales, los hombres que tienen sexo con hombres, la priva-
ción de la libertad en prisión y los tatuajes o piercings en lugares sin las adecuadas
medidas sanitarias.
Agentes antivirales directos
De manera paralela se está asistiendo a una nueva era en el tratamiento de la infec-

ción por VHC gracias al desarrollo de agentes antivirales directos de administra-
ción por vía oral, generalmente durante 12 semanas, independientemente del gra-
do de fibrosis, el genotipo o la falta de respuesta al tratamiento previo; es decir,
un tratamiento sencillo de explicar y de prescribir que permite curar esta enfer-
medad crónica sin una vacuna eficaz.
Lo anterior llevó a la OMS a proponer en 2016 la eliminación de la hepatitis
C como una amenaza para la salud pública hacia 2030, apuntando a una reducción
de 80% en las nuevas infecciones crónicas y una reducción de 65% de la mortali-
dad respecto a los niveles de 2015. Este llamado ha activado múltiples programas
en todo el mundo. Incluso si el objetivo de eliminación del VHC no se alcanzara
a nivel mundial hacia 2030, los pacientes, los médicos, los políticos y las partes
interesadas están siendo sensibilizados para abordar la infección de manera signi-
ficativa.2
HACIA LA ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS C
Desafortunadamente, la mayoría de los países no alcanzarán los objetivos de la

OMS porque no están invirtiendo y participando plenamente en la eliminación,
a pesar de que ello es altamente rentable y ahorra costos. Es probable que esta
situación haya empeorado durante la pandemia por COVID–19. Además, los paí-
ses que actualmente están en vías de alcanzar los objetivos podrían incumplirlos
si no adaptan sus respuestas a las fases de eliminación de la hepatitis C.3
En México los esfuerzos para tratar la hepatitis C empezaron desde 2012 cuan-
do el seguro popular incluyó el uso del interferón pegilado más ribavirina para
su tratamiento. En 2019, con el fin de ampliar el papel del gobierno en la mejora
de la calidad y la seguridad de la atención médica hacia el cumplimiento del lla-
mado de la OMS para eliminar la hepatitis C en 2030, el gobierno decidió ampliar
Eliminación del virus de la hepatitis C 63
su papel al convocar a las partes interesadas de todo el sistema de atención médica

y participar activamente en el proceso de regulación del mercado de la atención
médica, comprar los agentes antivirales directos, garantizar el acceso a una aten-
ción de calidad para las poblaciones vulnerables, apoyar la adquisición de nuevos
conocimientos, monitorear la calidad de la atención médica e informar a los to-
madores de decisiones de atención médica.
Para asegurar que toda la población tenga acceso a los agentes antivirales di-
rectos el gobierno negoció con la industria farmacéutica una compra consolidada
y plurianual de ellos por parte de los diferentes subsistemas que conforman el sis-
tema mexicano de salud, principalmente el Instituto Mexicano del Seguro Social,
el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y
el Instituto de Salud para el Bienestar, así como el sistema federal, mediante los
gobiernos estatales y locales, con el propósito de desarrollar una relación mutua-
mente beneficiosa que podría resultar en la asignación de un precio reducido y
una cadena de suministro más eficiente, evitando pagar proveedores separados.
La industria ofreció de forma gratuita un paquete de servicios que incluyen di-
vulgación y pruebas para identificar a los pacientes que incorpora pruebas en el
punto de atención. Cuando el resultado es positivo al mismo tiempo se obtiene
sangre para la confirmación virémica (reacción en cadena de la polimerasa para
RNA) y de alanina aminotransferasa, recuento plaquetario, creatinina y antígeno
de superficie de la hepatitis B que se envían a laboratorios de referencia. El pa-
quete incluye 125 enfermeras especializadas para ser distribuidas y rotadas por
todo el país, participando principalmente en programas de microeliminación
para aumentar el diagnóstico en poblaciones de alta prevalencia. Los programas
de tamizaje se desarrollan de acuerdo con los datos epidemiológicos locales.
La detección de hepatitis C en México es un hallazgo de caso pasivo restrin-
gido principalmente a los individuos con enfermedad hepática avanzada o una
minoría que buscaban un diagnóstico debido a un factor de riesgo conocido. La
búsqueda activa de casos fue necesaria para implementar medidas, particular-

mente en los segmentos de población vulnerables con una mayor incidencia de
hepatitis C que la población general.
Las pruebas y el diagnóstico de la infección por VHC son el punto de entrada
para el acceso tanto a la prevención como a los servicios de atención y tratamien-
to. Menos de 20% de la población infectada había sido diagnosticada por falta de
conciencia, pero también de instalaciones o servicios limitados a las pruebas de
hepatitis C, incluida la reacción en cadena de la polimerasa para RNA. Esto
estaba aún más limitado entre las poblaciones vulnerables, como las de las perso-
nas que usan fármacos intravenosos, los hombres que tienen sexo con hombres
y las personas encarceladas.
La prescripción se restringía al hepatólogo y al gastroenterólogo, lo que signi-
ficaba que ocurría básicamente en el entorno hospitalario. Con la simplificación
del tratamiento la posibilidad de permitir que los internistas y los médicos de me-
dicina familiar prescribieran los agentes antivirales de acción directa se convirtió
en una posibilidad genuina en los pacientes con cirrosis hepática compensada o
descompensada que debía ser remitida al especialista. Esto abrió la posibilidad
de ampliar el número de prescriptores; sin embargo, era necesario poner en mar-
cha un programa coherente y completo.
Estrategias en México para facilitar

la eliminación de la hepatitis C
ă1. Sensibilización para la población en general y los profesionales de la salud
acerca de las hepatitis virales y las medidas de prevención y control. Esto
se lleva a cabo mediante estrategias de comunicación social en los medios
de comunicación masivos y las redes sociales acerca de los factores de
riesgo y la explicación del fácil acceso al tamizaje. Asimismo, con campa-
ñas que modifican la percepción de la enfermedad, estimulan el uso opor-
tuno del sistema de salud y enfatizan que es una enfermedad curable.
ă2. Acceso a las pruebas de diagnóstico, detección y confirmatorias, así como
a las pruebas de laboratorio de las personas detectadas. Para ello se cuenta
con la aplicación de pruebas de diagnóstico rápidas de aplicación en el sitio
de atención, que permite que las personas sean muestreadas y reciban el
resultado en la misma visita. La ventaja de estas pruebas es que se pueden
realizar fuera del laboratorio clínico y ser interpretadas por no especialis-
tas. Todas estas acciones aumentan el número de individuos muestreados
y simplifican el proceso de confirmación y referencia al tratamiento
ă3. Esquemas de tratamiento de última generación, con medicamentos de ac-
ción directa que ofrecen cura de la infección por VHC en más de 95% de
los casos con tratamientos entre la octava y la duodécima semanas, con un
enfoque de atención primaria de la salud.
ă4. Medicación de rescate en caso de fracaso del primer esquema de trata-
miento.
ă5. Pruebas para corroborar la eliminación del VHC.
ă6. Implementación de una plataforma de registro centrada en las personas
para el Programa Nacional para la Eliminación de la Hepatitis C, que per-
mite monitorear a las personas de manera integral, desde el tamizaje hasta
la cura, independientemente de si tienen o no seguridad social.
ă7. Un modelo de atención de la hepatitis C coordinado por médicos y enfer-
meras en múltiples sitios en la atención primaria y centros comunitarios.
ă8. Programas de telesalud que van desde recursos educativos y consultivos
hasta posibles contactos con especialistas de los centros de tratamiento, in-
cluyendo llamadas de video o telefónicas y plataformas en línea.
Eliminación del virus de la hepatitis C 65
ă9. Programas de prevención primaria y secundaria que incluyen la detección

y el análisis de los donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos y semen;
la esterilización adecuada del material reutilizable (instrumentos quirúrgi-
cos o dentales); el asesoramiento y los servicios para la reducción de ries-
gos; los programas de intercambio de agujas y jeringas; la identificación,
la consejería y las pruebas de personas en riesgo; la gestión médica de per-
sonas infectadas; la educación profesional y pública; la vigilancia y la in-
vestigación para monitorear las tendencias; y la eficacia de las actividades
de prevención.
10. Los casos de enfermedad hepática avanzada o con complicaciones serán
referidos al gastroenterólogo, el infectólogo o el hepatólogo. Es recomen-
dable comunicar a los equipos de salud de zonas alejadas con los especia-
listas de los centros médicos con el fin de favorecer la continuidad de la
atención de los pacientes.
Resultados preliminares
Los objetivos grupales en un programa de microeliminación del virus de la hepa-
titis C incluyen en una primera etapa la coinfección por VHC/VIH, la inyección
de drogas o fármacos, el sexo de hombres con hombres, el consumo de alcohol,
la encarcelación, el síndrome metabólico, la obesidad–esteatosis, la cirrosis–car-
cinoma hepatocelular, la diabetes mellitus y la resistencia a la insulina, la hemofi-
lia, la talasemia y el inmunocompromiso.
De las personas positivas en 19% se encuentra el binomio VIH y VHC, 54%
están o estuvieron en prisión, 0.2% son migrantes, 54% consumen o consumían
sustancias por vía intranasal, 58% consumen o consumían sustancias inyectables
y 10% de las personas positivas usan sustancias con fines sexuales (chemsex).4
Los programas de rastreo de contactos para el VHC pueden aumentar las estra-
tegias de detección existentes para la proporción de tratamiento curativo a los pa-

cientes y sus parejas, prevenir la transmisión recíproca del VHC y, en última ins-
tancia, llegar a las personas que aún no están involucradas en la atención médica
y la reducción de daños.5
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La detección de barreras que pueden impedir la prestación de atención del virus

de la hepatitis C es el desafío más complejo.
Obtener la erradicación mundial del virus de la hepatitis C para 2030, como
lo ha establecido la Organización Mundial de la Salud, será complejo y laborioso
y necesitará un esfuerzo adicional multinivel.
El adecuado conocimiento de la infección, la vinculación con la atención, la

disponibilidad de los regímenes terapéuticos de medicamentos y la reinfección
son prioritarios para la eliminación de la hepatitis C.
La vinculación con los modelos de atención en las poblaciones en riesgo y en
las clases sociales marginadas se debe diseñar y aplicar específicamente.
El tamizaje de los grupos y las cohortes de alto riesgo con una alta prevalencia
del VHC puede dar lugar al diagnóstico de un gran número de individuos infecta-
dos por el VHC que pueden ser tratados, aumentando así la probabilidad de con-
trol y erradicación de la infección por el VHC.
Para simplificar el diagnóstico el algoritmo ideal debe disponer de pruebas
para aplicar directamente en el sitio de atención y reducir el número de las perso-
nas en las que se pierde el seguimiento.
La desaceleración de la cascada de atención es más pronunciada en los grupos
de riesgo, como las personas que se inyectan drogas o fármacos, o las que están
en prisión. Ambos grupos a menudo tienen una estigma social y dificultad para
acceder a la terapia contra el VHC.
El uso del apoyo social y educativo sirve para mejorar la experiencia y la parti-
cipación de los pacientes en los programas de vinculación con la atención.
Uno de los aspectos más relevantes en el futuro de la cascada de atención con-
siste en lograr el adecuado enlace a los servicios de salud de los pacientes diag-
nosticados para que puedan ser evaluados y atendidos en el sistema.
Es importante señalar que el Programa Nacional de Eliminación de Hepatitis
C en México es coordinado por el Centro Nacional para la Prevención y el Con-
trol del VIH y el SIDA y que todos sus componentes de diagnóstico y tratamiento
en el sector público son libres de costo para los pacientes. Esta estrategia de utili-
zación de la infraestructura del centro nacional es relevante para el desarrollo y
la implementación de las distintas fases de la eliminación de la hepatitis C.
REFERENCIAS
1. Kershenobich D, Torre DA, Aguilar VLM: Heading toward the elimination of hepatitis
C virus. Rev Invest Clin 2018;70(1):29–31.
2. Wiegand J, Berg T: Hepatitis C–committing the world to an eradication of the infection.
Hepatobiliary Surg Nutr 2021;10(1):96–99.
3. Pedrana A, Munari S, Sroove M, Doyle J, Hellard M: The phases of hepatitis C elimina-
tion: achieving WHO elimination targets. Lancet Gastroenterol Hepatol 2021;6:6–8.
4. https://aamates.salud.gob.mx. Consultada el 31 de marzo de 2022 (9 704 personas, 1 154
positivos).
5. Katzman C, Mateu GP, Kapadia SN, Eckhardt BJ: Contact tracing for hepatitis C: the
case for novel screening strategies as we strive for viral elimination. Int J Drug Policy 2019;
72:33–39.
7
Tratamiento pangenotípico de la
hepatitis C en los pacientes sin cirrosis
o con cirrosis compensada
Margarita Dehesa Violante
La infección crónica por el virus de la hepatitis C constituye un serio problema

de salud,1 dado que en el mundo existen aproximadamente 71 millones de sujetos
infectados,2 muchos de los cuales no saben que son portadores de esta infección,
que es capaz de evolucionar a una infección crónica, al desarrollo de cirrosis y
finalmente a la aparición de un hepatocarcinoma.3
La mortalidad por hepatitis viral ha aumentado desde 2000, a menos que los
pacientes sean diagnosticados oportunamente y reciban un tratamiento adecuado
que erradique el virus para siempre.
En la actualidad el tratamiento de la hepatitis C ha evolucionado de manera
significativa y ya no existe ninguna indicación para dar tratamiento con interfe-
rón; en casos bien seleccionados podría estar indicado el uso de ribavirina.4
Actualmente se sabe que existen al menos seis genotipos de hepatitis C y que
el tratamiento y la respuesta a él eran distintos de acuerdo con los genotipos.

También se sabía que la respuesta al tratamiento era diferente en los pacientes
que tenían cirrosis que en los que no la tenían.5
El desarrollo reciente de fármacos antivirales de acción directa que tienen una
eficacia mayor de 95% ha revolucionado el manejo de estos pacientes indepen-
dientemente del genotipo, por lo que se los ha denominado medicamentos pange-
notípicos; tienen una buena eficacia en los pacientes que ya tienen cirrosis.6
Muchos países han hecho grandes progresos en cuanto al uso de sangre segura,
la mejoría de la administración de sangre y derivados, y en los pacientes que son
usuarios de drogas o fármacos endovenosos, lo que ha reducido el riesgo de ad-
quirir hepatitis por esta vía.
67
Cada año 1.75 millones de sujetos adquieren de novo la infección por el virus
de la hepatitis C, lo cual los pone en riesgo de progresar a una enfermedad más
grave y morir a no ser que sean diagnosticados y tratados oportunamente.
La doctora Margaret Chang, exdirectora General de la Organización Mundial
de la Salud, en 2015 hizo un llamado a todo el mundo para que en 2030 no haya
nuevos casos de hepatitis C en la faz de la tierra.
Hay algunos países que han logrado erradicar la hepatitis C, pero aún quedan
muchos que no.
Con el advenimiento de los medicamentos pangenotípicos sería posible la
erradicación del virus en México, pero quizá no se pueda lograr para 2030, ya que
quedan pocos años por delante. En el país se cuenta con ambos medicamentos
disponibles en el Sector Salud que pueden ser utilizados para el tratamiento de
estos pacientes; sin embargo, con el problema de la pandemia por COVID–19 se
dejó en segundo término este problema de salud que quizá podría haberse erradi-
cado7 (cuadro 7–1).
Un buen enfoque para el tratamiento de estos pacientes sería como el que han
ejecutado los españoles, ya que una vez que detectan a un paciente por medio de
una prueba rápida realizan la carga viral ese mismo día, le dan el tratamiento y
lo citan después de que lo completan para realizar una nueva carga viral y corro-
Cuadro 7–1. Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes

con infección por el virus de la hepatitis C o coinfección con el virus de la
inmunodeficiencia humana
Tipo de tra- Genotipo Cirrosis Experiencia Sofosbuvir/ Glecaprevir/
tamiento pretrata- velpatasvir pibrentasvir
miento
Determina- Sin cirrosis Vírgenes a Tx 8 semanas
ción de trata- Con Tx previo
i
miento b
basa- G i 1a,
Genotipo Cirrosis com- Vírgenes a Tx 12 semanas
do en genoti- 1b, 2, 4, 5, 6 pensada. Es- Con Tx previo 12 semanas
po/subtipo cala Child–
Pugh A
Sin cirrosis Vírgenes a Tx 12 semanas 8 semanas
Con Tx previo 12 semanas
Cirrosis com- Vírgenes a Tx 12 semanas De 8 a 12 se-
Genotipo 3 pensada. Es- Con Tx previo con ribavirina, manas
cala Child– dependiendo
Pugh A del peso 16 semanas
Adultos mayores de 18 años y adolescentes de 14 a 17 años de edad con hepatitis crónica por virus
C sin cirrosis o con cirrosis compensada (escala de Child–Pugh A), incluyendo pacientes sin trata-
miento previo y con tratamiento previo. En los pacientes infectados con el genotipo 3 con cirrosis
compensada el tratamiento con glecaprevir/pibrentasvir se puede acortar a ocho semanas, pero
se requieren más datos para consolidar esta recomendación. Tx: tratamiento.
Tratamiento pangenotípico de la hepatitis C en los pacientes... 69
borar la desaparición del virus. No es necesario hacer genotipo, ya que se trata

de medicamentos pangenotípicos.
Cada año 1.75 millones de personas adquieren la infección por el virus de la
hepatitis C. Esta población se encuentra en riesgo de tener una progresión lenta
a una enfermedad hepática grave y morir, a menos que sean diagnosticados de
forma oportuna y reciban tratamiento.8
La hepatitis aguda en la mayoría de los casos es asintomática y se cura de ma-
nera espontánea en 15 a 20% de los casos; el resto evolucionan a hepatitis crónica.
Si estos casos no son tratados de manera adecuada evolucionarán a cirrosis con
todas las complicaciones inherentes a ella o bien desarrollarán hepatocarcinoma,
con la consecuente muerte en ambos casos. Algunos pacientes tienen la alterna-
tiva del trasplante hepático, el cual ha sido difícil y costoso en México.
Se ha hecho un llamado a todas las naciones para eliminar la hepatitis viral
como un problema de salud pública para 2030 —aunque en México esto será
prácticamente imposible—, lo que reduciría las infecciones hasta 90% y la mor-
talidad 65%.
A pesar de que la inyección de drogas o fármacos endovenosos es en la actuali-
dad la vía más común de transmisión del virus de la hepatitis C (VHC), en algunas
regiones la provisión de servicios de salud seguros ha sido inadecuada, ya que 5%
de las inyecciones que se proporcionan en los servicios de salud están contamina-
das y son capaces de transmitir la infección.
Alrededor de 36.7% de los pacientes infectados con VIH, 2.3 millones, tam-
bién tienen infección por VHC. La enfermedad hepática es la principal causa de
morbimortalidad en los que además tienen infección por VIH.
Las poblaciones con riesgo de infección son las que recibieron transfusión de
sangre o derivados antes de 1994, los niños con transfusión después del parto por
incompatibilidad con el grupo sanguíneo de su madre, los pacientes oncológicos
y hematológicos, las trabajadoras sexuales, los pacientes con trasplante antes de
1995, los individuos con infección por VIH, los pacientes con falla renal crónica
y en hemodiálisis, las personas que viven en prisión, las personas con tatuajes o
piercings realizados en condiciones no higiénicas, las personas que viven en ha-
cinamiento, el personal de la salud, los usuarios de drogas endovenosas y las per-
sonas con prácticas sexuales de alto riesgo.9
Se han publicado diferentes guías para el tratamiento de esta enfermedad, pero
el tratamiento con los medicamentos pangenotípicos ha simplificado en gran me-
dida el tratamiento. Dado que los genotipos prevalentes en México incluyen 1,
1a y 1b, 2 y 3, el tratamiento con estos medicamentos pangenotípicos puede lo-
grar la erradicación de casi 100% del virus en los pacientes sin tratamiento pre-
vio, incluso con tratamiento de dos meses con una sola toma de tres tabletas por
la mañana. Esto se logra en los sujetos vírgenes al tratamiento o con tratamiento
previo sin cirrosis.
El tratamiento consiste en la combinación de glecaprevir (inhibidor de la pro-

teasa NS3/4A) con pibrentasvir (inhibidor de la proteína viral NS5A) durante
ocho semanas. La otra alternativa es el sofosbuvir (inhibidor de la nucleótido po-
limerasa NS5B) combinado con velpatasvir (inhibidor de la NS5A) durante 12
semanas.
La hepatitis C es una enfermedad curable y prevenible, pero hasta ahora no hay
una vacuna que prevenga la infección por el VHC.
En un paciente con infección crónica por VHC es necesario establecer el diag-
nóstico mediante la carga viral y saber el estadio de la enfermedad, ya que aunque
el paciente tenga cirrosis compensada puede recibir tratamiento con los medica-
mentos pangenotípicos mencionados, y los que ya tienen cirrosis deberían recibir
cualquiera de los dos medicamentos durante tres meses.
Recientemente, durante el Congreso Internacional de la Asociación Europea
para el Estudio del Hígado, la Organización Mundial de la Salud publicó una
puesta al día de las guías acerca de la infección por VHC, con nuevas recomenda-
ciones para el tratamiento de los adolescentes y los niños que simplifica el servi-
cio de entrega y de diagnóstico. De acuerdo con los datos de 2019, 58 millones
de personas sufren infección crónica por VHC, lo que da como resultado alrede-
dor de 400 000 muertes cada año. En 2016 la Organización Mundial de la Salud
estableció una meta ambiciosa que pretendía eliminar las hepatitis virales B y C
como un problema de salud pública para 2030. Como se mencionó, se ha progre-
sado mucho en algunos países, pero existe una sobreposición entre el tratamiento
y el diagnóstico. En 2019 sólo 21% de los 58 millones de personas con hepatitis
crónica fueron diagnosticadas y sólo 13% fueron tratados.
El tratamiento se ha simplificado para los niños y los adolescentes, y por pri-
mera vez se ha recomendado para éstos y los niños de hasta tres años de edad.
Igual que en los adultos, se recomiendan los medicamentos de acción directa,
como sofosbuvir/daclatasvir, sofosbuvir/velpatasvir y glecaprevir/pibrentasvir,
para tratar a estos pacientes.10
REFERENCIAS
1. Polaris Observatory CHUB Collaborators: Global prevalence and genotype distribution of
hepatitis C virus infection in 2015; a modelling study. The Polaris Observatory CHUB Col-
laboration. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:161–176.
2. Saraswat V, Norris S, de Knegt RJ, Sánchez AF, Sonderup R et al.: Historical epidemiol-
ogy of hepatitis C virus (HCV) in select countries. J Viral Hepat 2015;2(Suppl 1):6–25.
3. Lazarus JV, Saafred HK, Thurz MR et al.: The–microelimination approach to eliminat-
ing hepatitis C: strategic and operational consideration. Semin Liver Dis 2018;38:181–192.
4. EASL: Recommendations on treatment of hepatitis C 2018. J Hepatol 2018;69:461–511.
5. Spengler U: Direct antiviral agents (DAA), a new age in the treatment of hepatitis C virus
infection. Pharmacol Ther 2018;183:118–126.
Tratamiento pangenotípico de la hepatitis C en los pacientes... 71
6. Bourliere M, Gordon SC, Flamm SL et al.: Sofosvubir, velpatasvir and voxilaprevir for
previously treated HCV infection. N Engl J Med 2017;376:2134–2146.
7. European Association for the Study of the Liver: Recommendations on treatment of hepati-
tis C. Final update series. J Hepatol 2020;73:1170–1217.
8. Masarone M, Persico M: Hepatitis C virus infection and non–hepatocelular malignancies
in the DDA era: a systemic review and metaanalysis. Liver Int 2019;39:1292–1306.
9. Wolpert BE, Muñoz HO, Kershenobich SD: Coalición para el estudio de la hepatitis C
en México. Salud Púb Méx 2019;61:212–216.
10. World Health Organization: WHO publishes updated guidance on hepatitis C infection with
new recommendations on treatment of adolescents and children, simplified service delivery
and diagnostics. 2022.
8
Diagnóstico y tratamiento de la
hepatitis C crónica en subgrupos
específicos de población
Enrique Wolpert Barraza
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de hepatitis C crónica en México va de 0.3 a 0.4%, es decir, existen

alrededor de 400 000 pacientes con viremia con enfermedad activa. En México
se debe hacer el mayor esfuerzo para identificarlos y tratarlos hasta obtener una
respuesta viral sostenida (RVS), evitar su deserción y en algunos casos impulsar
las medidas preventivas que eviten la reinfección; este proceso debe ser muy ágil,
sencillo y fácil de entender, tratando que las pruebas confirmatorias de virus de
la hepatitis C (VHC)–RNA, el inicio del tratamiento y las citas subsecuentes sean
en el menor tiempo posible. El tratamiento de estos pacientes idealmente debería
ser dado por médicos internistas entrenados e incluso médicos generales, y no
únicamente por gastroenterólogos y hepatólogos.
Con los nuevos antivirales directos de última generación ya no existen los ca-
sos difíciles de tratar, y el tratamiento se ha simplificado de tal forma que en la

mayoría de los casos (más de 95%) se logra la obtención de una respuesta viral
sostenida y la curación del paciente siempre y cuando no haya desarrollado cirro-
sis hepática. Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes que representan proble-
mas específicos tanto en el diagnóstico como en su manejo.
1. Pacientes con hepatitis C crónica con cirrosis descompensada.

2. Pacientes con coinfección con virus de la hepatitis B y VHC.
3. Personas usuarias de drogas ilícitas o fármacos de aplicación endovenosa.
4. Individuos privados de la libertad.
5. Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
73
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRÓNICA

EN LA CIRROSIS DESCOMPENSADA
Este grupo constituye el mayor reto en cuanto al manejo, ya que la respuesta viral
sostenida sólo se obtiene entre 85 y 95% de los casos, en comparación con más
de 95% en los pacientes con cirrosis estable con clasificación Child A, y una vez
eliminado el virus estos pacientes deben seguir bajo la vigilancia del servicio de
gastroenterología y hepatología para evaluar las complicaciones de la cirrosis
que se puedan presentar, incluido el carcinoma hepatocelular. La utilidad del tra-
tamiento antiviral en estos pacientes ha sido demostrada. La obtención de una
RVS mejora la escala de Child y el modelo de enfermedad hepática en etapa ter-
minal, lo que permite que una tercera parte de ellos sean eliminados de la lista
de espera para trasplante de hígado. Algunos pacientes con cirrosos descompen-
sada están muy sintomáticos y sufren hipertensión portal, encefalopatía hepática,
desnutrición con hipoalbuminemia, ascitis y cansancio extremo, por lo que deben
ser valorados cuidadosamente los que serán tratados y aquellos en lo que es mejor
esperar a que mejoren sus condiciones generales. Específicamente los pacientes
con una puntuación mayor de 20 del modelo de enfermedad hepática en etapa ter-
minal quizá no deben ser tratados, sino hasta después de haber recibido un tras-
plante de hígado.
Los pacientes con cirrosis descompensada en quienes se obtiene una RVS de-
ben seguir bajo vigilancia en los servicios de hepatología, ya que el riesgo de pre-
sentar complicaciones adicionales de la cirrosis, como el carcinoma hepatocelu-
lar, persiste. En caso de deterioro y progresión de la insuficiencia hepática o la
aparición de carcinoma a pesar de la RVS se debe considerar el trasplante de hí-
gado.1
Hay que recordar que los inhibidores de proteasa están contraindicados, ya que
por metabolizarse exclusivamente en el hígado pueden causar hepatotoxicidad
en los pacientes con cirrosis avanzada, por lo que sólo se debe utilizar la combina-
ción de antivirales directos, como sofosbuvir, e inhibidores de NS5A, como ledi-
pasvir, daclatasvir y velpatasvir.
A muchos pacientes con cirrosis descompensada se les puede ofrecer un trata-
miento curativo con trasplante de hígado seguido de la administración de antivi-
rales directos, los cuales han demostrado una respuesta viral sostenida mayor de
98% con diferentes combinaciones.
Los informes iniciales basados en estudios retrospectivos no controlados que
relacionaban el tratamiento con antivirales directos con un mayor riesgo de sufrir
carcinoma hepatocelular o su recurrencia no han sido confirmados, por lo que es-
tos pacientes deben recibir tratamiento. Los pacientes con hepatitis C crónica y
hepatocarcinoma tienen una respuesta viral sostenida que oscila entre 74 y 94%;
Diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C crónica en subgrupos... 75
en ellos la decisión de tratamiento tiene que ser individualizada según sean o no

candidatos a trasplante de hígado.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON COINFECCIÓN POR

VIRUS DE LA HEPATITIS B Y VIRUS DE LA HEPATITIS C
El tratamiento antiviral en estos pacientes se administra de la misma manera que

en los que sólo tienen una de las infecciones; sin embargo, hay que estar conscien-
tes de que con los esquemas terapéuticos que curan la hepatitis C y suprimen la
hepatitis B puede ocurrir una interacción medicamentosa. Las concentraciones
en sangre de tenofovir se pueden elevar con los regímenes que contengan sofos-
buvir y se pueden observar otras interacciones con la administración de ribavirina
y lamivudina. Se han descrito casos de reactivación —incluso muy grave— de
la hepatitis B con la administración de antivirales directos para hepatitis C a pesar
de que el tratamiento es muy breve, por lo que estos pacientes coinfectados deben
tener un manejo previo de la hepatitis B con una carga viral indetectable de DNA–
virus de la hepatitis B antes de iniciar el manejo de la hepatitis C, y deben conti-
nuar con los análogos de nucleósidos o nucleótidos para mantener una carga inde-
tectable del virus B.
PERSONAS USUARIAS DE DROGAS ILÍCITAS

O FÁRMACOS DE APLICACIÓN ENDOVENOSA
Uno de los problemas que se enfrentan en México es la atención de los pacientes

con hepatitis C adquirida por el consumo de drogas ilícitas o fármacos de aplica-
ción intravenosa que comparten agujas y jeringas contaminadas. Si bien se dispo-

ne de pocos estudios en el país, se sabe que hay alrededor de 3.8 millones de per-
sonas que se inyectan drogas; en ellas no sólo la prevalencia es muy alta, sino que
si estos casos son detectados, tratados y curados con los nuevos medicamentos,
se pueden reinfectar si continúan con las mismas prácticas de riesgo. En un estu-
dio realizado en dos ciudades fronterizas del norte del país se documentó que la
prevalencia de hepatitis C en las personas que habían utilizado drogas endoveno-
sas por más de dos años era extraordinariamente elevada.2 Por otra parte, estos
pacientes, además de la infección por el virus de la hepatitis C, pueden tener tam-
bién infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis B,
lo que representa otro reto para su manejo (figura 8–1).
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EUA han seña-
lado que 38% de los pacientes con hepatitis C actuales forman parte del grupo de
Figura 8–1. Entre 50 y 80% de las personas adictas son positivas al virus de la hepatitis
C en el transcurso del primer año. Hay 100% de seroconversión a los ocho años de
exposición.
sujetos adictos a drogas. Este problema es global, pero algunos países, como Aus-
tralia, han demostrado que es posible disminuir la prevalencia a casi la mitad de
los casos (de 43 a 25%) y lograr la curación de los pacientes si hay un fácil acceso
a los nuevos antivirales.3
En estos pacientes y en otros grupos poblacionales con hepatitis crónica por
VHC, como los que también tienen infección por VIH, los hombres que tienen
sexo con hombres y los que están privados de su libertad, la obtención de una RVS
representa una parte importante en su atención; sin embargo, el problema no ter-
mina ahí, pues se requieren medidas extremas de prevención para evitar la rein-
fección. La continuidad de la atención (continuum of care) es un concepto inte-
gral que involucra un sistema de salud que vigila, aconseja y acompaña al
paciente a través del tiempo con una gama de servicios en todos los niveles de
atención.1
PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD
Este grupo de población se ha considerado también de alto riesgo para contraer

la infección por VHC. En EUA se calcula que 17% de los reclusos pueden estar
infectados, y hasta antes de 2018 solamente entre 1 y 3% recibían tratamiento.
Esto cambió cuando el 1 de julio de 2018 los legisladores del estado de California
aprobaron un presupuesto de más de 100 millones de dólares para tratar a más de
22 000 reclusos con el virus de la hepatitis C, lo que les permitió recomendar a
toda la Unión Americana el diagnóstico y el tratamiento de los personas encarce-
ladas que tienen hepatitis C.
Diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C crónica en subgrupos... 77
En un estudio hecho en las prisiones de la ciudad de México se encontró una

prevalencia global de anti–VHC de 3.3%, pero esta cifra aumentaba significati-
vamente hasta 43.1% en los prisioneros con historia de inyección de drogas por
vía endovenosa. Los reclusos con hepatitis C tenían más tatuajes y compartían
jeringas y agujas para la inyección de drogas en mayor proporción que los reclu-
sos no infectados.4
En 2019, antes del inicio de la pandemia por SARS–CoV–2, la Secretaría de
Salud del Estado de México inició el estudio de 28 000 internos en los centros
penitenciarios, y se comprometió a dar tratamiento y vigilar la evolución de todos
los pacientes infectados con hepatitis C.
MUJERES EMBARAZADAS O LACTANTES
La hepatitis C representa un riesgo menor durante el embarazo tanto para la ma-

dre como para el producto, excepto si la mujer tiene ya cirrosis hepática o coinfec-
ción con el VIH. Se ha informado un mayor riesgo de ruptura prematura de las
membranas y de diabetes gestacional en las mujeres con hepatitis C, así como
fluctuaciones de los niveles de aminotransferasas y carga viral, que carecen de
significado clínico.
La transmisión perinatal de hepatitis C ocurre sólo entre 0.5 y 8% de las muje-
res embarazadas con hepatitis C, pero estos casos, si bien son escasos, represen-
tan el mayor número de hepatitis C en los niños.
En las mujeres embarazadas con coinfección con VHC y VIH el riesgo de
transmisión perinatal es mayor. La lactancia materna no está contraindicada, a
menos que el riesgo de exposición sea elevado por lesiones en la piel del pezón
o la areola.
A diferencia de lo que ocurre en las mujeres embarazadas con hepatitis B, no

hay evidencia de que el parto natural o por cesárea influya en el riesgo de transmi-
sión vertical, y la alimentación al seno materno no está contraindicada.
Qué se requiere hacer en México para

eliminar la hepatitis C en la población4
La pandemia por el virus SARS–CoV–2, causante del COVID–19 que ha provo-

cado el mayor problema de salud pública global en el último siglo, ha desviado
la atención de las autoridades de salud y de la sociedad en general del grave pro-
blema que también representan las hepatitis por virus, principalmente por los
virus B y C, y puede alejar del cumplimiento de los objetivos de la Organización
Mundial de la Salud de eliminar para 2030 las hepatitis por virus como un pro-
blema de salud pública.4,5
Se identifican cuatro puntos fundamentales a realizar:
1. Hacer efectivo el plan nacional para la detección, el tratamiento y la evolu-

ción de los pacientes con hepatitis C elaborado por la autoridades de salud
con la colaboración de la Coalición para Eliminar la Hepatitis C en México
y la Fundación Mexicana para la Salud Hepática.
2. Construir el censo nominal de hepatitis C.
3. Hacer las pruebas de escrutinio y la confirmación en su caso en los subgru-
pos poblacionales.
4. Dar acceso a todos los pacientes con hepatitis C a los nuevos antivirales
directos.
REFERENCIAS
1. Oluwaseun F, Sulkowski et al.: Extended hepatitis C care continuum. Preserving the bene-
fits of HCV cure. J Hepatol 2017;66:267–269.
2. White EF, Garfein RS, Brouwr KC et al.: Prevalence of hepatitis C virus and HIV infec-
tion among injection drug users in two Mexican cities bordering the US. Salud Púb Méx
2007;49:165–172.
3. Iversen J et al.: Association between rapid utilization of direct hepatitis C antivirals and
decline in the prevalence of viremia among people who inject drugs in Australia. J Hepatol
2019;70:33–39.
4. Wolpert BE, Kershenobich SD, Guerrero GJE, de La Torre RA: Micro–elimination of
hepatitis C in low– and middle–income settings: challenges and windows of opportunity.
Clin Liver Dis (Hoboken) 2021;19(2):38–40.
5. Blach S, Kondili LA, Aghemo A, Cai Z, Dugan E et al.: Impact of COVID–19 on global
HCV elimination efforts. J Hepatol 2021;74(1):31–36.
9
Conceptos actuales en hepatitis delta
Rosalba Moreno Alcántar
El virus de la hepatitis delta (VHD) fue descrito en la década de 1970 por Rizzetto
y col. en pacientes con infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Es el virus
más pequeño conocido para infectar a los seres humanos, consistente en RNA cir-
cular monocatenario que es responsable de causar la hepatitis viral más agresiva
y se asocia a presentaciones de falla hepática aguda, hepatitis fulminante y pro-
gresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
La partícula del VHD presenta una envoltura lipídica en la que se encuentra
presente el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y una ribo-
nucleoproteína constituida por el genoma RNA que se dobla sobre sí mismo y
forma una estructura cilíndrica.
El VHD es un virus defectuoso porque no codifica sus propias proteínas de en-
voltura y requiere la presencia del VHB para el ensamblaje, la replicación y la
transmisión del virión.1

Por lo tanto, los pacientes que presentan infección por VHD siempre tienen
una infección simultánea con el VHB, adquirida como coinfección —al mismo
tiempo— o como sobreinfección del VHB crónico y posteriormente el VHD.
Se sabe que la coinfección crónica por VHB/VHD se asocia a un resultado des-
favorable y que los pacientes desarrollan cirrosis hepática, insuficiencia hepática
y finalmente carcinoma hepatocelular entre 5 y 10 años. Recientemente se repor-
tó un estudio de 337 pacientes con positividad anti–VHD, de los cuales 233 tenían
viremia de RNA del VHD y 91 no la tenían, con un seguimiento medio de 6.5
años. Los riesgos a largo plazo de eventos relacionados con el hígado (es decir,
carcinoma hepatocelular, descompensación hepática o muerte/trasplante relacio-
79
nado con el hígado) fueron 3.8 y 2.6 veces mayores en los pacientes con viremia
del VHD y en aquellos sin viremia, respectivamente.
Entre los pacientes con viremia del VHD sin cirrosis basal el riesgo acumulado
de estar libre de cirrosis hepática o eventos relacionados con el hígado fue de 81.9
y 64.0% después de 5 y 10 años de seguimiento, respectivamente. Esto corres-
ponde a una tasa de incidencia de 0.04 casos por persona/año.2
Si bien es clínicamente indistinguible de la infección aguda por VHB, la infec-
ción por VHD se ha asociado a un mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda,
especialmente en los usuarios de drogas intravenosas. En 90 a 95% de los pacien-
tes con coinfección aguda por VHD y VHB se eliminan las infecciones espontá-
neamente. Por el contrario, la adquisición del VHD como una sobreinfección casi
siempre resulta en una infección crónica por VHD.
La infección crónica por VHD, definida como viremia por VHD, dura más de
seis meses con una frecuencia que resulta en un curso clínico grave. La coinfec-
ción crónica por VHD–VHB progresa a cirrosis en 70 a 80% de los pacientes en-
tre 5 y 10 años después del diagnóstico. En comparación con la infección por
VHB, la infección crónica por VHD se asocia a un riesgo de carcinoma hepatoce-
lular entre tres y seis veces mayor.3
Aunque se desconoce la prevalencia exacta, se estima que casi 1% de la pobla-
ción mundial puede estar infectada. Alrededor de 5% de las personas infectadas
con el virus de la hepatitis B (VHB) tienen infección por VHD.
Existe una variación regional, por lo que el VHD es endémico en muchas
áreas, incluyendo Mongolia y otras partes de Asia, África, Europa Meridional,
Europa Oriental, Medio Oriente y Brasil. Se han descrito ocho genotipos del
VHD que difieren en cuanto a su distribución geográfica y el cuadro clínico aso-
ciado.
El genotipo VHD–1 se asocia a cuadros de infección crónica de moderados a
graves con una distribución global, pero con predominio en EUA, Europa y Me-
dio Oriente, y en menor proporción en Rusia, África, Asia y Brasil. Los genotipos
VHD–2 y VHD–4 son más prevalentes en Asia, y causan un cuadro clínico más
leve que el VHD–1. El VHD–3 se localiza principalmente en la cuenca amazóni-
ca y se ha asociado a un riesgo mayor de falla hepática aguda.1 Los genotipos
VHD–5, VHD–6, VHD–7 y VHD–8 circulan en África, aunque el VHD–8 se re-
portó también en Brasil.4–7
Sin embargo, de los individuos que fueron positivos a HBsAg entre 36 y
37.6% de los usuarios de drogas intravenosas y 17% de los individuos con com-
portamiento sexual de alto riesgo tenían viremia del VHD.8
Aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados acerca de la detección de la in-
fección por VHD, se recomienda identificar la presencia de infección por VHD
en los individuos positivos a HBsAg con uno o más de los siguientes factores de
riesgo: VIH, uso de drogas intravenosas, hombres que tienen relaciones sexuales
Conceptos actuales en hepatitis delta 81
con hombres, personas en riesgo de enfermedades de transmisión sexual e inmi-

grantes de zonas endémicas del VHD.
Las personas con niveles elevados de alanina aminotransferasa y niveles bajos
de DNA del VHB también pueden ser considerados para la detección del VHD.
El cribado se realiza mediante pruebas de anticuerpos inmunoglobulina G del
VHD; si es positivo, el RNA del VHD confirma la infección activa. Existen trata-
mientos eficaces para controlar la hepatitis B y curar la hepatitis C, pero aún no
están disponibles para la hepatitis D, por lo que el tratamiento del VHD es un de-
safío, ya que la única opción disponible actualmente es el interferón alfa pegilado
(peg–IFN–a).
Se recomienda el tratamiento para el VHD en la fase crónica, mediante un
ciclo de 12 meses de interferón alfa pegilado administrado por vía subcutánea se-
manalmente en los pacientes con RNA del VHD detectable y un nivel elevado
de alanina aminotransferasa. Sin embargo, las respuestas sostenidas, definidas
como el nivel sérico indetectable de RNA del VHD a los seis meses después del
tratamiento, son bajas (de 25 a 30%), y las tasas de recaída son altas. Los pacien-
tes con infección crónica por VHD y descompensación hepática pueden ser con-
siderados para trasplante de hígado.
Los nuevos objetivos farmacológicos para la infección por VHD incluyen la
inhibición de la secreción de HBsAg, la inhibición de la farnesiltransferasa para
interferir con el ensamblaje viral y la inhibición de entrada del VHD en los hepa-
tocitos. El punto final ideal para cualquier terapia anti–VHD sería la seroconver-
sión del anti–HBs con eliminación de la replicación del VHD, por lo que medir
el RNA del VHD en los pacientes positivos sería una alternativa; sin embargo,
dado el alto riesgo de recaídas virológicas después de las 24 semanas del trata-
miento, actualmente se sugiere que una disminución w 2 log UI/mL del RNA
del VHD junto con la alanina aminotransferasa normal también sean criterios de
valoración secundarios razonables. Para cumplir con estos criterios es importante
confiar en el RNA del VHD comercialmente disponible, validado y estandari-

zado por la Organización Mundial de la Salud.9,10
La razón por la que el VHD no forma parte de las terapias antivirales conven-
cionales radica en su estructura particular.1 El genoma del VHD es demasiado pe-
queño para codificar las proteínas necesarias para su propia replicación; se apoya
en la organización replicativa del hepatocito y requiere el HBsAg para entrar en
las células hepáticas y diseminar la infección. Por lo tanto, el ciclo de replicación
del VHD no se ve afectado por los medicamentos convencionales que se dirigen
a los procesos comunes de replicación viral, como los inhibidores de la polime-
rasa viral utilizados en las infecciones por VHB y VHC.
Las nuevas opciones terapéuticas se dirigen a las interacciones del VHD con
el HBsAg o el huésped infectado, con el fin de privar al virus de funciones extrín-
secas críticas para su ciclo de replicación.
Tres nuevos compuestos anti–VHD que atacan estos factores son el inhibidor
de entrada —la bulevirtida—, el inhibidor de la prenilación —el lonafarnib
(LNF)— y el polímero de ácido nucleico REP2139Ca.
La bulevirtida, antes denominada myrcludex B, fue aprobada en 2020 en Eu-
ropa con el nombre comercial de HepcludexR; es un lipopéptido administrado
por vía subcutánea que imita al receptor NTCP hepático con unión al receptor ex-
tendido (RBD) del L–HBsAg, inhibiendo la entrada de VHB/VHD en los hepato-
citos.
La bulevirtida en una dosis de 2 mg por vía subcutánea todos los días en combi-
nación con (fuera de etiqueta) peg–IFN–a durante 48 semanas o como monotera-
pia con una duración más larga puede permitir respuestas virológicas en una pro-
porción sustancial de pacientes.
El LNF es un inhibidor de la farnesiltransferasa administrado por vía oral, que
bloquea la prenilación de L–HDAg, mostrando una acumulación intracelular en
el complejo ribonucleoproteico y una reducción dependiente de la dosis de RNA
del VHD en suero. Para optimizar la relación riesgo–beneficio de este régimen
el LNF se combinó con ritonavir para lograr una exposición sistémica más alta
(cuatro o cinco veces), mejorando su tolerabilidad gastrointestinal, y con peg–
IFN–a para lograr una inhibición más profunda de la replicación viral y los nive-
les de HBsAg.
Los polímeros de ácido nucleico de fosforotioato son oligonucleótidos con un
amplio espectro de actividad inhibidora contra varios virus, cuyo mecanismo en
el VHD aún se desconoce. En el estudio fase 2 de REP2139Ca por vía intravenosa
una vez por semana durante 15 semanas, seguidas de 15 semanas con 250 mg de
REP2139Ca más peg–IFN–a, seguido de 33 semanas con monoterapia de peg–
IFN–a (63 semanas de tratamiento en general), con un seguimiento de 24 sema-
nas sin tratamiento se observó que 42% de los pacientes tenían HBsAg negativo,
42% anti–HBs positivo, 58% DNA del VHB < 10 UI/mL y 58% RNA del VHD
negativo.
Sin embargo, a pesar de estos resultados alentadores y las buenas tasas de res-
puesta, se requerirán ensayos fase 3 (en curso para LNF) para su evaluación final
y posible aprobación.9,10
REFERENCIAS
1. Botelho SLF, Pinheiro A, Vasconcelos M, de Oliveira SA, Villalobos SJM et al.: Hepati-
tis delta: virological and clinical aspects. Virol J 2017;14:177.
2. Kamal H, Westman G, Falconer K, Duberg AS et al.: Long–term study of hepatitis delta
virus infection at secondary care centers: the impact of viremia on liver–related outcomes.
Hepatology 2020;72:1177–1190.
3. Brancaccio G, Fasano M, Grossi A, Santantonio TA, Gaeta GB: Resultados clínicos en
pacientes con hepatitis D, cirrosis y replicación persistente del virus de la hepatitis B, y que
Conceptos actuales en hepatitis delta 83
reciben tenofovir o entecavir a largo plazo. Aliment Pharmacol Ther 2019;49(8):1071–

1076.
4. Chen HY, Shen DT, Ji DZ, Han PC, Zhang WM et al.: Prevalence and burden of hepatitis
D virus infection in the global population: a systematic review and meta–analysis. Gut
2019;68:512–521.
5. Botelho SLF, Souza VD, de Oliveira SA, Cunha PAV, Villalobos SJM: Characterization
of the genotypic profile of hepatitis delta virus: isolation of HDV genotype–1 in the Western
Amazon region of Brazil. Intervirology 2015;58:166–171.
6. Le Gal F, Gault E, Ripault MP, Serpaggi J, Trinchet JC et al.: Eighth major clade for
hepatitis delta virus. Emerg Infect Dis 2006;12:1447–1450.
7. Miao Z, Zhang S, Ou X et al.: Estimating the global prevalence, disease progression, and
clinical outcome of hepatitis delta virus infection. J Infect Dis 2020;221(10):1677–1687.
8. Mahale P, Aka PV, Chen X et al.: Hepatitis D viremia among injection drug users in San
Francisco. J Infect Dis 2018;217(12):1902–1906.
9. Urban S, Neumann HC, Lampertico P: Hepatitis D virus in 2021: virology, immunology
and new treatment approaches for a difficult–to–treat disease. Gut 2021;70:1782–1794.
10. Lok AS, Negro F, Asselah T, Farci P, Rizzetto M: Endpoints and new options for treatment
of chronic hepatitis D. Hepatology 2021;74(6):3479–3485.
10
Actualidades en hepatitis B
Nayelli Cointa Flores García
GENERALIDADES
El virus de la hepatitis B (VHB) afecta aproximadamente a 257 millones de per-

sonas a nivel mundial; la infección por este virus puede culminar en la progresión
hacia cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, que representan problemas de
salud pública, dado que, por ejemplo, ocurren 887 000 muertes al año por las
complicaciones de la hepatitis B.
A pesar de que existe un programa de vacunación contra el VHB, el acceso y
la cobertura reales en nuestro país no son universales; asimismo, aunque la vacu-
nación es la mejor medida de prevención, los tratamientos actuales son efectivos
para inhibir la replicación viral y para disminuir las complicaciones de la hepati-
tis B crónica, pero no son curativos.1
La prevalencia de la hepatitis B en México es baja, menor de 2%, y el porcen-

taje de la población portadora de HBsAg positivo es de 0.2 a 0.5%. En los sitios
de baja prevalencia la infección se adquiere más frecuentemente en la vida adulta.
Es importante recordar que la prueba inicial para el diagnóstico de infección cró-
nica por el virus de la hepatitis B es la determinación del antígeno de superficie
de VHB (HbsAg).2
Por otra parte, es importante considerar un aspecto en el ciclo de vida del VHB,
y es que se forma el DNA circular cerrado covalentemente (DNAccc), que es de
algún modo el minicromosoma en el núcleo de los hepatocitos, lo que hace difícil
lograr una curación completa con el tratamiento disponible actualmente, por lo
que en general se requiere medicación de por vida.
85
Estudios recientes de tratamiento antiviral para la hepatitis B se han enfocado

en establecer una curación funcional, definida ya sea por la pérdida del antígeno
de superficie del VHB, niveles indetectables de DNA viral y/o seroconversión
a anticuerpos contra Ag de superficie del virus (anti–HBs). La estrategia ideal
para alcanzar una curación funcional duradera o curación completa podría ser
usar tratamientos combinados que tengan como blanco diferentes pasos del ciclo
del VHB e inmunomoduladores.1
INDICACIONES ACTUALES DE
TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS B
El objetivo del tratamiento es disminuir el riesgo de desarrollo de cirrosis hepá-

tica, o bien la aparición de complicaciones asociadas en caso de ya padecer esta
hepatopatía; disminuir el riesgo de desarrollo de cáncer hepático y, como conse-
cuencia de todo ello, evitar la necesidad de trasplante hepático o el deceso. Sería
ideal conseguir la erradicación de la infección, pero si esto no es posible, se debe
inhibir la replicación viral el mayor tiempo posible.
A continuación se enuncian las indicaciones para recibir tratamiento:
S Todos los adultos, adolescentes y niños con hepatitis por VHB y evidencia
de cirrosis hepática compensada o descompensada deben recibir tratamien-
to independientemente de los niveles de transaminasas, el estatus HBeAg
o los niveles de DNA VHB (carga viral).
S Se recomienda iniciar tratamiento a adultos con VHB que no tienen eviden-
cia clínica de cirrosis, pero que tienen niveles de alanino aminotransferasa
(ALT) persistentemente anormales y evidencia de replicación del VHB
(DNA > 20 000 UI/mL), independientemente del estado de HBeAg.
S Deben recibir tratamiento los adultos con hepatitis HBeAg negativa, evi-
dencia de fibrosis hepática, con transaminasas persistentemente anormales
y una carga viral > 2 000 UI/mL.
S Se recomienda iniciar tratamiento a los pacientes con coinfección VHB/
VIH independientemente del conteo de CD4.3
TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS B
Actualmente existen dos alternativas de primera línea para el tratamiento de la

infección por VHB: nucleósidos, que pueden ser análogos nucleósidos, por ejem-
Actualidades en hepatitis B 87
plo entecavir (ETV) 0.5 o 1 mg/día, o nucleótidos: tenofovir disoproxil fumarato

(TDF) 300 mg/día, o tenofovir alafenamida (TAF) 25 mg/día; o bien interferón
alfa pegilado (Peg–INF).
Los análogos nucleótidos son los más utilizados debido a su alto nivel de ba-
rrera de resistencia, a diferencia de otros análogos nucleótidos, como lamivudina
(LAM), adefovir dipivoxil (ADV) o telbivudina (TBV), que han mostrado una
baja barrera a resistencia.
Su administración es por vía oral y su uso es por tiempo indefinido, muchas
veces a permanencia, ya que al suspenderlos se produce recaída en un gran por-
centaje de los pacientes.
Hay algunas precisiones importantes a considerar en relación con estos fárma-
cos; el TDF está asociado con disminución de la densidad mineral ósea, daño tu-
bular renal y síndrome de Fanconi, mientras que TAF tiene una menor concentra-
ción periférica, por lo que tiene una mayor seguridad renal y ósea, con tasas de
supresión viral comparables con TDF.
En los pacientes con tasa de filtrado glomerular menor de 50 mL/min en trata-
miento con ETV o TDF se deberá ajustar la dosis. El TAF, a diferencia de TDF,
se ajusta según la función renal sólo cuando el filtrado glomerular sea menor de
15 mL/min. Por estas características se prefiere TAF en pacientes con daño renal,
óseo o confecciones como VIH.4,5
El interferón alfa pegilado (PegINF–a) es un tratamiento de tiempo definido,
por lo general por 48 semanas, y de aplicación subcutánea; tiene múltiples efectos
adversos, como trastornos psiquiátricos, neutropenia, trombocitopenia y altera-
ciones tiroideas, así como descompensación hepática.4–6
OBJETIVOS DE LAS NUEVAS TERAPIAS
Aunque ya se he mencionado el concepto de curación, es de relevancia tener en

cuenta que cualquier definición de ello debe incluir la erradicación de la infec-

ción viral crónica y también la resolución de la hepatopatía subyacente; desde
luego, la erradicación viral no resolverá la enfermedad hepática cuando ya hay
cirrosis.
Al final, la meta del tratamiento ideal sería la eliminación del DNAccc intrahe-
pático, pérdida del HbsAg y lograr DNA de VHB indetectable.1,7
NUEVAS APROXIMACIONES TERAPÉUTICAS

EN HEPATITIS B CRÓNICA
Una mayor comprensión del ciclo de vida del VHB y de la respuesta inmunitaria
del hospedero ha conducido al desarrollo de varias aproximaciones nuevas para
tratar la hepatitis B crónica. En términos generales, estos agentes pueden ser cla-
sificados como los que tienen un efecto antiviral directo o de manera indirecta
a través de la modulación de algún factor del hospedero, o bien de la respuesta
inmunitaria (inmunoterapia).1
A continuación se mencionan algunos ejemplos de agentes terapéuticos para
hepatitis B que actualmente se encuentran en desarrollo.
a. Entrada viral:
S Anticuerpos monoclonales contra proteínas pequeñas de superficie o
contra pre–S1: GC1102.
S Bloqueadores reversibles o irreversibles del receptor NTCP, como el
pre–S1 sintético N–acetilado: myrcludex B (bulevirtida).
b. ADNccc: inactivación del ADNccc, como el sistema CRISPR/cas9:
EBT106.
c. Transcripción viral: degradación de mRNA, como AB–729, ARB–1467 y
otros
d. Reforzamiento de la inmunidad innata: agonistas de los receptores toll–like
7: AL–034 y algunos otros.1
CONCLUSIONES
Actualmente hay varios agentes farmacológicos en desarrollo para el tratamiento

de la hepatitis B; no obstante, es importante recordar que, para tener un impacto
real en la carga de la enfermedad a nivel global, cualquier régimen de tratamiento
tiene que ser no sólo seguro y eficaz, sino también tolerable, fácil de administrar
y asequible. Los antivirales disponibles hasta hoy satisfacen muchos de estos cri-
terios; sin embargo, deben ser administrados durante periodos prolongados, y las
tasas de curación funcional son bajas.
Por otra parte, si bien estamos en espera de nuevos tratamientos que logren la
curación funcional, debemos recordar que algunos elementos esenciales en los
esfuerzos para eliminar la hepatitis B incluyen una mejor cobertura de la vacuna-
ción, reducción de la transmisión vertical y mejoría en el diagnóstico y vincula-
ción al tratamiento.
REFERENCIAS
1. Spyrou E, Smith CI, Ghany MG: Hepatitis B: current status of therapy and future thera-
pies. Gastroenterol Clin N Am 2020;49(2):215–238.
2. Higuera de la Tijera F et al., Asociación Mexicana de Hepatología, A. C.: Clinical guide-
Actualidades en hepatitis B 89
line on hepatitis B. Rev Gastroenterol Méx (Engl ed) 2021:S0375–0906(21)00061–6.

3. Gish RG, Given BD, Lai CL, Locarnini SA, Lau JY et al.: Chronic hepatitis B: virology,
natural history, current management and a glimpse at future opportunities. Antiviral Res
2015;121:47–58.
4. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP et al.: Update on preven-
tion, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance.
Hepatology 2018;67(4):1560–1599.
5. Lok AS, McMahon BJ, Brown RS Jr, Wong JB, Ahmed AT et al.: Antiviral therapy for
chronic hepatitis B viral infection in adults: a systematic review and meta–analysis. Hepa-
tology 2016;63:284–306.
6. Papatheodoridis G et al.: Discontinuation of oral antivirals in chronic hepatitis B: a syste-
matic review. Hepatology 2016;63:1481–1492.
7. Yuen MF, Chen DS, Dusheiko GM, Janssen HLA, Lau DTY et al.: Hepatitis B virus
infection. Nat Rev Dis Primers 2018;4:18035.
11
Virus de la hepatitis E
Jonathan Aguirre Valadez, Ignacio García Juárez
GENERALIDADES
La relevancia de la infección por el virus de la hepatitis E (VHE) es que se ha con-

vertido en una de las principales hepatitis virales que afectan a los humanos a ni-
vel mundial, principalmente en zonas geográficas en desarrollo (África y Asia).
El VHE es un RNA virus que pertenece al género Orthohepevirus de la familia
Hepeviridae; consiste en cuatro especies: A, B, C y D, siendo la especie A la que
se ha asociado a infecciones en humanos, y cuatro genotipos que se ha reportado
que son la fuente principal de las infecciones en humanos: genotipos 1, 2, 3 y 4.
El VHE es un virus que existe en una forma con envoltura y sin ella; afecta los
hepatocitos; es eliminado en las heces en su forma sin envoltura, donde es alta-
mente contagioso, mientras que su forma en el torrente sanguíneo es la envuelta,
lo que disminuye su capacidad de infección.

La infección por VHE la mayoría de las veces es asintomática y autolimitada;
a nivel hepático produce infección aguda y crónica (viremia persistente más allá
de seis meses) en pacientes inmunosuprimidos trasplantados; el daño hepático
grave–falla hepática aguda con alta mortalidad (tasa de mortalidad de 20 a 30%)
se presenta principalmente en mujeres embarazadas. La afección neurológica es
relevante.
Actualmente las únicas guías–recomendaciones que existen respecto al mane-
jo de la infección por VHE en el escenario postrasplante son las realizadas en
2017 por la Sociedad Británica de Trasplantes.
91
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente 15 y 110 millones de personas están experimentando una infección

reciente o en curso por VHE.
Consumir carne cruda, exponerse al suelo, transfusiones de sangre, viajar a zo-
nas endémicas, tener contacto con perros, vivir en zonas rurales y tener menor
nivel educativo han sido identificados como factores de riesgo para la infección
por VHE
1. Países en desarrollo: en estos países las infecciones por VHE son produci-
das principalmente por los genotipos 1 y 2. Una de las principales formas
de transmisión en gran cantidad de personas es por brotes transmitidos por
agua contaminada.
2. Países desarrollados: en estos países los genotipos 3 y 4 son los predomi-
nantes; son infecciones zoonóticas, principalmente asociadas a consumo de
carne de cerdo; la seroprevalencia aumenta con la edad.
TRANSMISIÓN
Los genotipos 1 y 2 están restringidos a infección en humanos, con transmisión

por agua contaminada con materia fecal o transmisión maternofetal; producen
cuadros de hepatitis aguda, y se reportan más frecuentemente en países en desa-
rrollo.
Por otro lado, los genotipos 3 y 4 son enfermedades zoonóticas, y se ha identi-
ficado una serie de hospederos, entre los cuales los humanos somos uno de ellos
(cerdos, jabalíes, cabras, vacas, ciervos y camellos, entre otros). Estos genotipos
pueden producir hepatitis crónica en pacientes inmunosuprimidos, en especial
receptores de trasplante de órganos; el consumo de carne cruda o poco cocida es
la principal forma de transmisión de estos genotipos.
Otras formas de transmisión son productos sanguíneos (transfusiones) princi-
palmente en Europa y animales de casa (mascotas). Debido a que los pacientes
con viremia por VHE son en su mayoría asintomáticos, se deben instaurar políti-
cas de tamizaje en los productos sanguíneos.
Los pacientes trasplantados pueden adquirir la infección por el virus de la he-
patitis E pretrasplante (causa de la descompensación de un paciente con hepato-
patía crónica previa, causa de la cirrosis hepática) o postrasplante de órgano sólido
(al recibir productos sanguíneos contaminados, órganos portadores de infección,
o consumo de productos derivados de carne de cerdo, crudos o que han sido poco
cocinados).
Virus de la hepatitis E 93
Cuadro 11–1. Diferencias de la infección por el virus de la

hepatitis E en población dependiendo de su estado inmunitario
Inmunocompetente Inmunosuprimido
Presentación La mayoría de las veces asinto- Rara vez sintomático
mático (2 a 5% sintomático)
ALAT al diagnóstico De 1 000 a 3 000 UI/L 300 UI/L mínima elevación en cróni-
cos
VHE genotipo Genotipo 1, 2, 3 o 4 Sólo el genotipo 3 se ha reportado
en esta población asociado a cro-
nicidad
Diagnóstico VHE Positivización de IgG e IgM El diagnóstico serológico puede no
PCR es positiva en 75% establecerse, nunca ser positivo
El diagnóstico se establece con PCR
Pronóstico–evolución Hepatitis con resolución Infección crónica en 60% de los pa-
Mortalidad G1: de 0.5 a 4% vs. cientes, 10% desarrollan cirrosis
embarazadas: de 25 a 30% hepática
Tratamiento Se ha hecho uso de ribavirina Ribavirina–interferón, se recomien-
en pocos pacientes que pre- dan tratamientos de tres meses
sentan daño hepático grave con ribavirina
VHE: virus de la hepatitis E; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; ALAT: alaninoaminotrans-
ferasa.
CUADRO CLÍNICO
Hepatitis aguda (cuadro 11–1)
Independientemente del genotipo, la infección por VHE produce un cuadro clíni-

co autolimitado, la mayoría de las veces asintomático, pero puede cursar con un
espectro de manifestaciones clínicas amplio, asintomático, cuadro de hepatitis

aguda clínicamente manifiesta, hasta casos graves, como falla hepática aguda,
que se asocia a tasa de mortalidad de 0.2 a 4%, o bien un curso crónico en pacien-
tes inmunosuprimidos.
El periodo de incubación va de dos a cinco semanas; en países desarrollados
la mayoría de los casos son asintomáticos (90%); cuando son sintomáticos 43%
de los casos presentan ictericia, asociados a síntomas inespecíficos como astenia,
diarrea, artralgias, fiebre, dolor abdominal y vómito; en estos casos existe daño
hepatocelular demostrado por elevación de transaminasas en los rangos de miles
(usualmente de 1 000 a 3 000 UI/L); asociado a esto existe elevación de bilirrubi-
nas, que puede durar de semanas a meses; una vez normalizada la bioquímica
hepática no debe existir elevación de los marcadores de daño hepático (rebote).
Es una infección autolimitada que puede durar entre cuatro y seis semanas. No
se han reportado formas crónicas en pacientes inmunocompetentes, y después de

la resolución se desarrolla inmunidad en contra del virus; sin embargo, puede
existir reinfección.
Las formas agudas graves se presentan más frecuentemente en mujeres emba-
razadas que son infectadas por el VHE genotipo 1, con gran impacto en la salud
y la mortalidad materna, fetal y neonatal, con tasas de mortalidad de hasta 25%.
En el caso de la infección por VHE genotipos 3 y 4, pueden producir hepatitis
aguda sintomática, principalmente en hombres de mediana edad o en ancianos
(en menos de 5% de los casos).
Hepatitis crónica
Esta forma clínica se ha descrito principalmente con la infección por VHE geno-
tipo 3 y en menor medida por el genotipo 4 en pacientes inmunosuprimidos,
como pacientes receptores de trasplante de órgano sólido (se desarrolla en 2/3 de
los pacientes infectados), pacientes con VIH, enfermedades hematológicas ma-
lignas bajo tratamiento quimioterapéutico o pacientes con enfermedades reuma-
tológicas en tratamiento inmunosupresor. Se define como la persistencia de vire-
mia más allá de tres a seis meses de la infección aguda.
La infección crónica es atribuida principalmente a los genotipos de transmi-
sión zoonótica (3 y 4), siendo el consumo de productos animales infectados la
principal vía de contagio, por lo que en Europa a los pacientes inmunosuprimidos
se les aconseja evitar alimentos de carne de cerdo crudos o poco cocinados.
En trasplante hepático, pacientes inmunosuprimidos
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, siendo la fatiga el principal sín-

toma; se presentan con alteración de la bioquímica hepática, predominio de alte-
ración de transaminasas y gammaglutamil transpeptidasa (cuadro 11–1). Los
pacientes con inmunosupresión pueden mostrar la serología contra el VHE nega-
tiva (ambos IgG e IgM) a pesar de ser pacientes con viremia persistente, por lo
que estos pacientes deben ser diagnosticados con pruebas que evalúen el material
genético del virus (PCR) en sangre y/o en heces.
En dos tercios de los pacientes se desarrollará hepatitis crónica; los pacientes
con infección por genotipo 3 mostrarán una progresión rápida de la fibrosis hepá-
tica que puede llevar al desarrollo de cirrosis; la fibrosis puede mejorar en caso
de eliminación del virus. Se han asociado la presencia de linfopenia y el uso de
tacrolimus como terapia inmunosupresora al desarrollo de infección crónica en
esta población.
La biopsia hepática del injerto muestra daño hepático que progresa a fibrosis
de forma rápida con 10% de los pacientes evolucionando a cirrosis hepática pos-
trasplante (entre tres y cinco años postrasplante).
Daño hepático agudo sobre crónico
En pacientes con daño hepático crónico establecido se han reportado casos de

daño hepático agudo sobre crónico (ACLF, por las siglas en inglés de acute on
chronic liver failure) secundario a infección por VHE, principalmente en hom-
bres de edad avanzada, en los que el daño agudo suele ser más grave, aunque la
infección por VHE no es una causa frecuente de ACLF.
Sin embargo, en todo paciente con agudización de una hepatopatía crónica co-
nocida se sugiere la búsqueda del VHE como agente causal de dicha descompen-
sación.
Manifestaciones extrahepáticas
La infección tanto aguda como crónica por VHE se ha asociado de forma impor-
tante con manifestaciones clínicas más allá del hígado, siendo las alteraciones
neurológicas las más importantes:
S Daño neurológico: la mayoría de los casos se han descrito en pacientes in-

munocompetentes (> 90%) con genotipo 1, aunque también existen casos
de afección crónica con genotipo 3; entre las enfermedades que se han aso-
ciado con la presencia del virus se mencionan neuralgia amiotrófica, sín-
drome de Guillain–Barré, mielitis/encefalitis, mononeuritis múltiple, pará-
lisis de Bell, neuritis vestibular, miositis y neuropatía periférica.

S Daño renal asociado a crioglobulinemia persistente.
S Otras: tiroiditis, pancreatitis y trombocitopenia.
DIAGNÓSTICO EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS,

PACIENTES TRASPLANTADOS
Existen tres métodos basados en pruebas diferentes para el diagnóstico de la en-

fermedad: anticuerpos contra el VHE (IgG e IgM), determinación de antígenos
de la cápside del VHE y determinación del material genético del virus por técnica
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (cuadro 11–2).
Cuadro 11–2. Diferentes pruebas diagnósticas

de infección por el virus de la hepatitis E
Prueba Tiempo Duración y Sensibilidad Especifici- Comentarios
desde la utilidad dad
infección clínica
para hacerse
positiva
Anti–VHE Cuatro sema- De seis a Inmunocom- > 99.5% Usualmente la
IgM nas nueve me- prometidos: primera
ses 85 a 87.5% prueba a
Inmunocom- considerar
petentes: en inmuno-
de 80 a competen-
90% tes
Anti–VHE Cuatro sema- Años Inmunocom- 89 a 98% Usualmente
IgG nas prometidos: para estu-
80 a 90% dios seroe-
Inmunocom- pidemiológi-
petentes: cos
15 a 45%
Antígeno– Dos semanas De cuatro a De 88 a 99% 100% Bajo costo,
cápside cinco se- considerar
VHE manas para tami-
zaje de pro-
ductos san-
guíneos
RNA VHE Dos semanas De cuatro a – – Prueba están-
(PCR) cinco se- dar de oro,
sangre manas útil en inmu-
y heces nocompro-
metidos
S Respuesta inmunitaria–anticuerpos: después del contacto con el VHE

existe una respuesta de anticuerpos IgM seguida de la producción de anti-
cuerpos IgG; estos últimos son detectados después de meses o años de la
primoinfección.
S Detección de antígenos: es menos sensible que los anticuerpos; sin embar-
go puede ser un método más rápido y accesible para la identificación de la
infección aguda por VHE.
S Identificación de RNA del VHE (PCR): se detecta en sangre y en heces:
método muy importante para el diagnóstico y el monitoreo del curso de la
enfermedad; el RNA viral puede ser detectado varias semanas antes de las
manifestaciones clínicas de la infección. El RNA del VHE no persiste en el
plasma de los pacientes inmunocompetentes; su detección en sangre dura en
promedio ocho semanas y posteriormente es indetectable; la presencia del
RNA en heces continúa después de la eliminación del RNA en plasma.
La infección crónica se presenta en pacientes inmunosuprimidos; las infecciones

persistentes por VHE pueden ser confundidas en este contexto con daño hepático
inducido por fármacos (principalmente cuando existen fármacos potencialmente
hepatotóxicos, como en pacientes postrasplantados) o daño por injerto contra
hospedero.
El diagnóstico de laboratorio de VHE persistente–crónico debe realizarse a
través de la detección del propio virus, ya sea mediante pruebas de RNA de VHE
o pruebas de antígeno de VHE, ya que la detección de anticuerpos en la población
inmunosuprimida no es un marcador confiable de infección.
EVALUACIÓN DE LOS DONADORES PARA

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS E
En algunos países de Europa se realiza tamizaje del VHE en todos los donadores
de órganos y productos sanguíneos; esto no se realiza en México (país donde se
ha establecido infección predominantemente por infección genotipos 1 y 2). La
detección de virus en un potencial donador no es considerada una contraindica-
ción absoluta para la donación, pero debe ser considerado de forma importante
para la toma de decisiones clínicas. Si el paciente receptor se infecta con VHE
a partir del trasplante, será manejado de acuerdo a la evolución clínica, como se
mencionará en la sección de tratamiento.
TRATAMIENTO
Pacientes en lista de espera de trasplante hepático
En pacientes con cirrosis hepática la infección por VHE aguda puede favorecer
descompensación aguda y desarrollar ACLF asociado a una elevada mortalidad
a corto plazo.
En este escenario se recomienda el tratamiento con ribavirina; este manejo es
seguro, y sólo se han reportado algunos casos de anemia que requiere reducción de
la dosis. Se sugiere que el manejo de la infección aguda en pacientes en lista de
espera de trasplante hepático debe considerar el uso de ribavirina sólo en caso de
que la infección se asocie a aumento de mortalidad, desarrollo de hepatopatía
grave o ACLF.
Presentar infección por VHE en pacientes en lista de espera de trasplante hepá-
tico no debe ser considerado contraindicación para el mismo.
Pacientes con falla hepática aguda

secundaria a virus de la hepatitis E
Dependiendo de la distribución geográfica se han reportado casos de falla hepá-

tica aguda secundaria a infección aguda por VHE (0.4% de los casos en EUA y
5% en el Reino Unido). El manejo con ribavirina no se ha explorado; en caso de
trasplante hepático la infección por VHE no debe ser considerada una contraindi-
cación.
El manejo de desinfección del VHE en pacientes receptores de trasplante de
órgano sólido se muestra en la figura 11–1.
Daño agudo por virus de la hepatitis E
Los pacientes trasplantados de órgano sólido con infección aguda por VHE de-
ben ser evaluados y con seguimiento adecuado, que debe incluir determinación
de RNA por PCR, ya que hasta 30% de los pacientes eliminarán el virus de forma
espontánea dentro de los primeros tres meses del diagnóstico; en este contexto,
la disminución de la terapia inmunosupresora (cuadro 11–3) en pacientes con in-
fección aguda o persistente puede ayudar a la eliminación del virus; sin embargo,
siempre debe evaluarse y considerarse la posibilidad de rechazo agudo.
El comienzo del tratamiento con ribavirina de forma temprana puede ser con-
siderado en caso de daño hepático grave (ictericia y prolongación de los tiempos
de coagulación) o en caso de manifestaciones extrahepáticas.
Daño persistente por virus de la hepatitis E
En este caso el diagnóstico se establece por la presencia del RNA del VHE detec-
tado en sangre o a veces tres meses después de los síntomas iniciales, elevación
de enzimas hepáticas o primera determinación del RNA del VHE.
El principal estudio multicéntrico retrospectivo realizado por Kamar y col. en
el año 2014 mostró que el uso de ribavirina como monoterapia puede ser eficaz
en el tratamiento de la infección crónica por VHE en pacientes postrasplantados
de órgano sólido; un curso de tres meses parecía ser una duración apropiada de
la terapia para la mayoría de los pacientes, por lo que los pacientes con infección
por VHE persistente deben recibir ribavirina con la meta de tener respuesta viral
sostenida (ausencia de detección de RNA en plasma y en heces seis meses des-
pués de haber terminado el tratamiento con ribavirina). Se debe realizar una de-
terminación de RNA en plasma y heces justo antes del inicio del tratamiento con
ribavirina y a los siete días después del comienzo, ya que la disminución de la
carga viral es productiva de una adecuada respuesta a los tres meses de trata-
miento.
Manejo del virus de la hepatitis E en trasplante hepático
Sospecha de infección
aguda por VHE
Monitoreo y abordaje
Monitoreo de enzimas hepáticas y clínicamente/medición de
RNA VHE en plasma y heces mensualmente
Reduce inmunosupresión (si es posible)
Daño grave HVE persistente (crónico) VHE eliminado

(Ictericia + coagulopatía , Detección de VHE RNA por VHE RNA no detectado
encefalopatía) 3 meses o no disminución en plasma o en heces
o manifestaciones significativa del RNA en en 3 muestras separadas
extrahepáticas 4 semanas por un mes
Considere tratamiento Comenzar Tx con No requiere

temprano con ribavirina ribavirina tratamiento
Monitoreo de RNA del VHE en

plasma día 7, 1, 2 y 3 meses
(en heces)
Al mes 3: RNA positivo en

RNA negativo en plasma plasma o heces
y heces (x2)
Continuar Tx hasta que

Pare al tercer mes
2 RNA sean negativos

con separación de
un mes (o 6 meses)
Seguimiento RNA
3 a 6 meses (RVS)
Figura 11–1. Manejo de desinfección del virus de la hepatitis E en pacientes recepto-

res. VHE: virus de la hepatitis E; Tx: tratamiento.
El tratamiento con ribavirina en pacientes receptores de órgano sólido con

infección persistente por VHE debe continuarse al menos tres meses; en la mayo-
ría de los pacientes el tratamiento de tres a seis meses es suficiente para alcanzar
respuesta viral sostenida; la mediana de la dosis de ribavirina que se ha reportado
en la mayoría de los estudios es de 600 mg/día.
Cuadro 11–3. Efecto de la terapia inmunosupresora

en la infección por el virus de la hepatitis E
Medicamento Efecto in vitro Efecto in vivo
Micofenolato de mofetilo Inhibición del VHE Poco claro, no se ha visto
efecto en estudios peque-
ños
Inhibidores mTOR Potencian realización del VHE Niveles de RNA del VHE en
pacientes con VHE persis-
tente bajo tratamiento con
mTOR
Inhibidores de calcineurina Potencian realización del VHE Poco claro. El uso de Trachi-
notus carolimus se ha aso-
ciado a VHE persistente
Glucocorticoides No efecto Desconocido
VHE: virus de la hepatitis E.
Es muy importante que la ribavirina sea administrada hasta que el RNA del
VHE en heces sea negativo en dos muestras separadas por al menos un mes (por
lo que se sugiere que el RNA del VHE sea determinado a los siete días de inicio
de la ribavirina y posteriormente cada mes), ya que continuar positivo el RNA
en heces es un factor que predice la recaída de la infección después de detener
el tratamiento; debe existir monitoreo frecuente de los niveles de hemoglobina
y valorar reducción en caso de anemia o efectos adversos, o iniciar uso de eritro-
poyetina para evitar la reducción de la dosis de ribavirina.
En caso de recaídas una vez finalizado el tratamiento los pacientes deben ser
tratados con otro curso de ribavirina con dosis más altas que las utilizadas en el
esquema previo; en este contexto el uso de PEG–interferón puede ser considera-
do; sin embargo, debe considerarse el aumento de riesgo de rechazo del injerto
con el uso de este medicamento.
PREVENCIÓN
Existe una vacuna en China que es recombinante basada en la cápside del virus
(HecolinR); es efectiva para evitar la infección por VHE genotipos 1 y 4; es se-
gura en mujeres embarazadas, pero su uso está restringido a China. No existe su-
ficiente evidencia para recomendar su uso en pacientes potencialmente recepto-
res de trasplante de órgano sólido, además de su pobre disponibilidad.
REFERENCIAS
1. Kar P, Karna N: A review of the diagnosis and management of hepatitis E. Curr Treat Op-
tions Infect Dis 2020.

2. Nimgaonkar I et al.: Hepatitis E virus: advances and challenges. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol 2018;15:96–101.
3. Kamar N et al.: Hepatitis E virus infection. Nature Rev 2017.
4. Hakim MS et al.: The global burden of hepatitis E outbreaks: a systematic review. Liv Int
2017.
5. Li P et al.: The global epidemiology of hepatitis E virus infection: a systematic review and
meta–analysis. Liv Int 2020.
6. Debing Y et al.: Update on hepatitis E virology: implications for clinical practice. J Hepatol
2016;65:200–212.
7. EASL clinical practice guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol 2018.
8. Kamar N et al.: Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients.
N Engl J Med 2014;370:1111–1120.
9. Guidelines for hepatitis E and solid organ transplantation: British Transplantation Society
guidelines. 1ª ed., 2017.
12
Abordaje del paciente con colestasis
PUNTOS CLAVE
S La secreción biliar implica una serie de sistemas de transporte específicos

en los hepatocitos.
S La colestasis puede ser el resultado de una alteración de estos sistemas de
transporte (colestasis hepatocelular), de obstrucción de los conductos bilia-
res intrahepáticos y de obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos.
S Los efectos de la colestasis son profundos y generalizados, aunque los efec-
tos principales involucran la función del hígado y el intestino.
S El primer paso en la evaluación de un paciente con colestasis es la obtención
de una historia clínica completa. El historial de medicamentos debe incluir
los detalles de medicamentos recetados y de venta libre, las vitaminas y los
productos herbolarios.
S Los antecedentes familiares también son importantes, ya que algunas enfer-
medades hepáticas colestásicas se heredan, así como los antecedentes de ci-
rugía biliar reciente.
S Para el diagnóstico de colestasis se debe identificar si existe o no dilatación
de la vía biliar extrahepática. La colangiopancreatografía por resonancia
magnética y el ultrasonido endoscópico tienen una mayor sensibilidad (de
90 a 94%) para el diagnóstico de obstrucción.
S Si no existe evidencia de una obstrucción biliar mecánica, se debe abordar
el algoritmo diagnóstico de la colestasis intrahepática.
103
S El análisis del diagnóstico diferencial de la colestasis y la capacidad de for-

mular un enfoque práctico para el diagnóstico y el tratamiento de las etiolo-
gías comunes de la colestasis son herramientas clínicas importantes.
S Se deben reconocer las causas agudas y crónicas de colestasis.
S Se requiere evaluar las consecuencias provocadas por la colestasis y reco-
nocer los tratamientos establecidos.
INTRODUCCIÓN
La colestasis se describe como el deterioro en la formación de bilis o flujo que

puede manifestarse clínicamente con fatiga, prurito e ictericia. El diagnóstico di-
ferencial de las enfermedades hepáticas colestásicas es amplio. La colestasis pue-
de ocurrir en una variedad de escenarios clínicos. Por lo tanto, es importante la
evaluación con un entendimiento de las manifestaciones de las enfermedades he-
páticas colestásicas. En este capítulo se proporciona una visión general completa
de la etiología, las manifestaciones clínicas y el enfoque para el tratamiento de
la colestasis. Los datos basados en la comunidad sugieren que la colestasis puede
afectar a entre 10 y 20% de la población general. Si bien en la mayoría de los casos
la colestasis es benigna y no se asocia a una morbilidad y una mortalidad signifi-
cativas, cuando es prolongada y grave, y tal vez se presenta en una subpoblación
de individuos predispuestos, puede ocurrir un progreso a fibrosis, cirrosis, carci-
noma hepatocelular o colangiocarcinoma, con la consecuente muerte.1
FISIOPATOLOGÍA
La bilis es un emulsificante producido por el hígado necesario para mediar la

absorción de ácidos grasos de cadena larga y las vitaminas liposolubles del intes-
tino delgado. La producción hepática de bilis ocurre en el hígado a través de la
secreción de sales biliares y electrólitos de los hepatocitos en los canalículos
biliares.2 La unidad secretora de bilis está sellada por complejos de unión, que
consisten en desmosomas, microfilamentos y uniones estrechas. Su propósito es
evitar la reversión del flujo de bilis en el espacio de Disse a partir de los canalícu-
los. La prevención mediada por la unión del reflujo biliar es necesaria porque las
sales biliares son citotoxinas potenciales y son capaces de desencadenar la apop-
tosis de los hepatocitos. Cuando el flujo biliar se ve afectado las concentraciones
de ácidos biliares aumentan en los hepatocitos y en el suero. Múltiples factores
contribuyen al deterioro del flujo biliar, como los estímulos antigénicos, las exo-
Abordaje del paciente con colestasis 105
toxinas, las endotoxinas, los xenobióticos y los microorganismos, que pueden

promover la reacción de los colangiocitos que evoluciona a un estado colestásico.
La obstrucción del transporte biliar es otro factor predisponente; la obstrucción
intrahepática y extrahepática pueden presentarse de manera secundaria a las le-
siones benignas o malignas. Además, existen alteraciones de las características
de las sales biliares en la sepsis, el estado hiperestrogénico, la insuficiencia car-
diaca congestiva y la disfunción de los genes transportadores de los ácidos bilia-
res, que dan como condición un ácido biliar más citotóxico.3
Se observan mecanismos complejos en el transporte de solutos que resultan
de la formación de bilis, por lo que actualmente son pocos los conocidos como
esenciales para el proceso, lo que lleva a que la ausencia o el deterioro de un trans-
portador resulte en falla de la formación de bilis. En cambio, se requiere un pro-
ceso de amplificación para producir la colestasis clínica; el mecanismo primario
de amplificación consiste en la retención de sales biliares hidrofóbicas, detergen-
tes fuertes que causan lesión en la membrana y deterioro de la función de la mem-
brana, lo que da como resultado una reducción de la reserva de sales biliares y
de la circulación enterohepática.4 La retención de colesterol afecta la función de
las proteínas de la membrana y causa falla en el mecanismo excretor de la bilis.
La colestasis obstructiva suele ser el resultado de la obstrucción física del sistema
biliar a nivel de los conductos biliares extrahepáticos. Sin embargo, la obstruc-
ción o escasez de pequeños conductos biliares puede resultar en la obstrucción
funcional de todo el sistema biliar. El hígado es el más afectado con la retención
de sales biliares. La lesión por sal biliar de las membranas de los hepatocitos es
un importante amplificador de la colestasis.5–7
Debido a la inmadurez de la función hepatobiliar, diferentes trastornos se pre-
sentan durante el periodo neonatal, lo cual se debe a que el hígado inmaduro es
sensible a las lesiones.8,9 Los ácidos biliares (AB) se sintetizan a partir del coles-
terol en los hepatocitos (AB) primarios, y una vez secretados en la luz intestinal
son modificados por la microbiota intestinal (AB).10 Los AB se secretan en la bi-

lis principalmente como conjugados de taurina o glicina, que son moléculas car-
gadas negativamente que requieren sistemas de transporte específicos que permi-
ten su absorción y excreción eficientes a través de las membranas celulares dentro
de la circulación enterohepática entre el hígado y el intestino. Además de sus pro-
piedades detergentes, los AB actúan como moléculas de señalización, similares
a las hormonas que sirven como ligandos a los receptores nucleares (RN) hormo-
nales, como el receptor farsenoide X, también conocido como NR1H4.
Otros RN que pueden ser activados por ciertos AB son el receptor X de pregna-
no (también conocido como NR1I2), el receptor constitutivo de androstano (tam-
bién conocido como RN1I3) y el receptor de vitamina D (también conocido como
NR1I1). A través de estos RN los AB controlan sus propios transporte y metabo-
lismo, el metabolismo de lípidos y glucosa, y la inmunidad innata y adaptativa.11
La interrupción de la homeostasis de los AB y la señalización en diversas en-

fermedades conduce a daños celulares y orgánicos (como muerte celular y ne-
croinflamación) en el hígado y el tracto digestivo.
La secreción hepatobiliar defectuosa de AB y otros componentes biliares en
la colestasis resulta en la acumulación a niveles tóxicos en el hígado. La ausencia
de AB intestinales resulta en una mala digestión lipídica y una malabsorción de
vitaminas liposolubles.
El conocimiento de la señalización y el metabolismo de los AB hepáticos e in-
testinales ha contribuido a una mejor comprensión de la fisiopatología gastroin-
testinal y hepática. Los RN activados por AB controlan varias funciones hepáti-
cas importantes involucradas en la fisiopatología de la enfermedad hepática
colestásica.12–14
Los efectos de la colestasis son profundos y generalizados. Aunque los efectos
principales involucran la función del hígado y el intestino, los efectos secunda-
rios pueden implicar a todos los sistemas orgánicos. Los efectos primarios son
la retención de bilis, la regurgitación de la bilis en suero y la reducción de la en-
trega de bilis al intestino. Éstos resultan en efectos secundarios que conducen a
un empeoramiento de la enfermedad hepática y la enfermedad sistémica (figura
12–1).
Colestasis no
inflamatoria Colestasis
Nivel hepático
blanda o pura inflamatoria
Hepatitis viral
Medicamentos
Hormonas Alcohol, sepsis
Medicamentos Inflamación
Ã
Citocinas
Ã
Nivel de conducto biliar
Destrucción de
Ã
los conductos
biliares de
Ã
pequeño
calibre (CBP)
Obstrucción de
la vía biliar
Litiasis
Tumor
CEP
Figura 12–1. Mecanismos de la colestasis. CBP: colangitis biliar primaria; CEP: colan-
gitis esclerosante primaria.
CAUSAS AGUDAS
La lesión colestásica representa aproximadamente 30% de los casos de daño he-

pático inducido por fármacos (DILI).15,16 La lesión hepática colestásica puede ser
aguda o crónica. Sin embargo, la colestasis inducida por fármacos puede presen-
tarse con enfermedad asintomática, en la que la única manifestación clínica es
una elevación de la fosfatasa alcalina. Además, la lesión puede variar desde una
lesión colestásica hepatocelular mixta hasta el deterioro del flujo biliar canalicu-
lar que resulta en colestasis intrahepática pura, o inclusive una colangiopatía in-
ducida por fármacos “obstructivos”, en la que el sitio inicial de la lesión se en-
cuentra en varios niveles del epitelio del conducto biliar.17,18 El DILI representa
aproximadamente 50% de los casos de insuficiencia hepática fulminante.19,20 Los
agentes antimicrobianos seguidos de suplementos y medicamentos utilizados en
medicina alternativa son la causa más común de DILI inducido por acetaminofén
en EUA y Europa;20,21 la herbolaria se cita con mayor frecuencia en los países
asiáticos.22 Los medicamentos que se asocian clásicamente al DILI colestásico
se mencionan en el cuadro 12–1. Los fármacos siguen siendo una causa impor-
tante de colestasis y siempre deben ser considerados en el diagnóstico diferencial
de los síndromes colestásicos.23–25 El reconocimiento temprano y el rápido retiro
del agente infractor son los pilares del tratamiento de la colestasis. Se ha avanza-
do en la clarificación de los posibles mecanismos patogénicos y en el estableci-
miento del papel de la susceptibilidad genética en el desarrollo de colestasis indu-
cida por fármacos.26–28
La coledocolitiasis describe la presencia de cálculos biliares dentro del con-
ducto biliar común.28 En los países occidentales la mayoría de los casos de cole-
Cuadro 12–1. Fármacos más frecuentes que pueden causar colestasis

Colestasis hepatocelular Colestasis ductular/ductal

Hormonas sexuales Alopurinol
Carbamazepina Amoxicilina–ácido clavulánico
Clorpromazina Azatioprina
Amoxicilina–ácido clavulánico Barbitúricos
Trimetoprim–sulfametoxazol Captopril
Eritromicina, claritromicina Carbamazepina
Clorpropamida Clorpropamida
Azatioprina Clindamicina
Ciclosporina Fenitoína
Propafenona Sulpirida
Nifedipino Trimetoprim–sulfametoxazol
Herbolaria Herbolaria
Antiinflamatorios no esteroideos, nimesulida
Tomado de la referencia 23.
docolitiasis ocurren de manera secundaria a la migración de cálculos biliares de

la vesícula biliar al conducto biliar común y se componen en gran parte de coles-
terol. Entre los factores de riesgo reconocidos para la coledocolitiasis primaria
se encuentran la estenosis biliar, la estenosis papilar, la dilatación del conducto
biliar común y la infección recurrente o persistente del sistema biliar. La coledo-
colitiasis puede predisponer a pancreatitis biliar y a colangitis, ambas asociadas
a morbilidad y mortalidad.29–31
La colestasis es una secuela común de la sepsis y puede ocurrir en hasta 40%
de los pacientes en estado crítico. Sin embargo, la ictericia en el contexto de la
enfermedad crítica es a menudo multifactorial.32–34 Los factores contribuyentes
son la hemólisis, la coagulación intravascular diseminada, la insuficiencia car-
diaca, la insuficiencia renal y la toxicidad por fármacos. Tanto la presencia como
el grado de ictericia se han correlacionado con el aumento de la mortalidad de los
pacientes críticos.35,36 La ictericia de la sepsis suele ser colestásica y puede ocu-
rrir a los pocos días de la aparición de la bacteremia, e incluso puede aparecer
antes de que se manifiesten otras características clínicas de la infección. El resul-
tado de la ictericia asociada a sepsis está relacionado con el tratamiento adecuado
de la sepsis.37 La nutrición parenteral total desarrolla enfermedad hepática coles-
tásica, en especial dentro de las primeras dos semanas después de su inicio; es
aproximadamente entre 10 y 50%. El indicador inicial del inicio de la colestasis
es la concentración de ácidos biliares, y las características histológicas típicas son
la reacción portal inflamatoria, la fibrosis y la proliferación de los conductos bi-
liares.38,39 Hay que tener en cuenta que la etiología puede ser multifactorial.40 En
todas las etapas de la enfermedad hepática alcohólica se pueden presentar coles-
tasis histológica e ictericia clínica; en casos raros se identifica la colestasis aislada
y, aunque habitualmente es evidente, en algunos casos se tiene que llegar hasta
la biopsia hepática. Los pacientes con hepatitis alcohólica pueden presentar evi-
dencia clínica o histológica de colestasis, pero se debe reconocer que la colestasis
histológica y la colestasis clínica no siempre coexisten. La colestasis es más co-
mún en los pacientes con cirrosis y hepatitis alcohólica superpuesta que en los
que no tienen cirrosis.41–43 La colestasis intrahepática del embarazo se presenta
típicamente en el segundo trimestre tardío o en el tercer trimestre. Tiene una etio-
logía multifactorial que depende de las características genéticas y hormonales,
entre otras variables.44–47
CAUSAS CRÓNICAS
La colangitis esclerosante primaria (CEP) se caracteriza por inflamación y fibro-

sis de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos, que puede culminar en cirro-
sis hepática e hipertensión portal, además de que se asocia a un incremento del

riesgo de malignidad hepatobiliar y de colon.48–50 La colangitis biliar primaria
(CBP) es un trastorno autoinmunitario que conduce a la destrucción gradual de
los conductos biliares intrahepáticos, con el consecuente desarrollo de inflama-
ción periportal y colestasis, por lo que la colestasis prolongada conlleva al desa-
rrollo de cirrosis.51–53
Las causas sistémicas de la colestasis constituyen un grupo diverso de enfer-
medades en todos los órganos.54 La fisiopatología de la colestasis en la enferme-
dad sistémica puede ser una consecuencia de la afectación directa de un proceso
de enfermedad dentro del hígado o del sistema biliar extrahepático, o ser secun-
daria a los cambios inmunomediados en el flujo biliar55 (cuadro 12–2). La evalua-
ción de un paciente con colestasis por una causa sistémica requiere la compren-
sión de los factores de riesgo del paciente, el entorno clínico (p. ej., paciente
hospitalizado o con inmunodepresión), las características clínicas y el patrón de
anomalías de laboratorio.56,57
En los pacientes con hepatitis B la aparición de ictericia puede ser causada por
una enfermedad grave progresiva con el desarrollo de cirrosis descompensada o
un brote de reactivación que se correlaciona con el incremento de la replicación
viral.58,59 En los pacientes con hepatitis C la colestasis es poco frecuente y en oca-
siones se puede confundir con un consumo excesivo de alcohol; se ha demostrado
que la mayoría de los pacientes con colestasis tienen una enfermedad avanzada
y daño en el conducto biliar.60,61 Las infecciones virales, como la enfermedad de
Cuadro 12–2. Colestasis en las enfermedades sistémicas

Mecanismo Ejemplo
Mediado por citocinas Enfermedad de Hodgkin
Sepsis con infección bacteriana
Hepatitis granulomatosa Infección bacteriana: Yersinia enterocolitica, Brucella abortus, infec-

ción por Mycobacterium tuberculosis
Enfermedad de Crohn
Infecciones por hongos
Sarcoidosis
Ictericia obstructiva Infecciones por citomegalovirus, criptococosis, linfadenopatía en la
porta hepatis, enfermedad linfoproliferativa, infección por Myco-
bacterium tuberculosis
Infiltración hepática Amiloidosis
Síndrome hemofagocítico
Congestión hepática
Linfoma no Hodgkin
Infecciones: tuberculosis miliar, Mycobacterium avium
Colestasis intrahepática de células falciformes
Tomado de la referencia 64.
Epstein–Barr y el citomegalovirus, también pueden causar compromisos sisté-

micos relacionados con la colestasis,62,63 debido a la naturaleza de su DNA. Las
enfermedades de depósito de inmunoglobulinas, como la amiloidosis primaria,
debido a neoplasias de células plasmáticas, como la macroglobulinemia o el mie-
loma múltiple, y la amiloidosis secundaria, debido a enfermedades inflamatorias
sistémicas, como la artritis reumatoide, la tuberculosis y la osteomielitis, causan
colestasis. Inicialmente se identifica un alto nivel de fosfatasa alcalina y hepato-
megalia.64 También los trastornos genéticos que involucran defectos en el trans-
porte hepatocelular de la bilis causan colestasis;65 dichos trastornos incluyen la
colestasis intrahepática familiar progresiva tipos 1 y 2, que son trastornos autosó-
micos recesivos.66 En los pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica
es poco frecuente la colestasis, por lo que cuando se presenta es necesario descar-
tar una enfermedad coexistente.67 En el periodo temprano después del trasplante
hepático la colestasis puede ser una manifestación de la función del injerto, por
lo que es obligatoria una evaluación rápida de la posible causa para iniciar el tra-
tamiento correcto rápidamente y evitar la pérdida del injerto hepático o su daño
irreversible; la optimización de los regímenes inmunosupresores ha minimizado
la incidencia del rechazo, de las infecciones tempranas y tardías, y de la colestasis
relacionada con fármacos inmunosupresores.70,71
En este escenario, el DILI sigue siendo la causa más común de colestasis des-
pués del trasplante hepático, especialmente en el periodo tardío. La investigación
exhaustiva de la historia del consumo de medicamentos es obligatoria para ex-
cluir un posible DILI; la identificación del fármaco responsable de la colestasis
puede ser muy difícil en el periodo posoperatorio temprano, pero puede ser más
fácil en la fase tardía, cuando la terapia farmacológica es más estable.72
DIAGNÓSTICO
El primer paso en la evaluación de un paciente con colestasis es obtener una histo-

ria clínica completa, el historial de los medicamentos consumidos, si son receta-
dos y de venta libre, y si se trata de vitaminas y productos herbolarios, así como
los nuevos fármacos, especialmente los introducidos dentro de las seis semanas
después de la detección de las anomalías de laboratorio.73 Los antecedentes fami-
liares también son importantes, ya que ciertas enfermedades hepáticas colestási-
cas son hereditarias. Los antecedentes de cirugía biliar reciente sugieren obstruc-
ción biliar. Los síntomas y los signos de colestasis pueden incluir fatiga, prurito,
ictericia, xantoma, orina oscura y heces pálidas. El prurito inducido por colestasis
suele empeorar durante las noches y afectar predominantemente las palmas de
las manos y las plantas de los pies. Las deficiencias de vitamina A, D, E o K pue-
den estar presentes en hasta 10% de los pacientes con colestasis. La deficiencia
de vitamina A se puede presentar con deterioro de la visión nocturna y la de vita-
mina D con fragilidad ósea y fracturas. La deficiencia de vitamina E puede con-
ducir a déficit neurológico, retinopatía pigmentada, ataxia, oftalmoplejía y mio-
patías, y la de vitamina K puede causar sangrado u osteodistrofia.74
Hay que considerar los signos y las condiciones asociadas a autoinmunidad,
por ejemplo, el síndrome de Sjögren, la calcinosis, el fenómeno de Raynaud y las
alteraciones de la motilidad esofágica, que pueden estar asociadas a enfermedad
colestásica. El examen físico puede revelar ictericia, pigmentación de la piel,
huellas de rascado secundario al prurito y complicaciones de la cirrosis hepática
en los pacientes con enfermedad avanzada. Los marcadores bioquímicos de la co-
lestasis crónica incluyen un aumento de los niveles de las enzimas del conducto
biliar, la fosfatasa alcalina o la gamma–glutamil transferasa. Aunque el nivel sé-
rico de fosfatasa alcalina puede aumentar en la enfermedad ósea, la enfermedad
gastrointestinal o el embarazo, el nivel de gamma–glutamil transferasa es casi
específico para el hígado.
La elevación de los niveles séricos de estas enzimas probablemente sea causa-
da por el efecto dañino de las altas concentraciones de bilis. La medición de los
ácidos biliares séricos en ayuno es la prueba más sensible para la colestasis, pero
esta prueba en general no está disponible.76–78
El ultrasonido puede detectar la presencia de dilatación de la vía biliar en más
de 95% de los casos, si bien el diagnóstico etiológico lo obtienen entre 60 y 80%
de los casos. En los casos de obstrucción parcial o intermitente de la vía biliar
puede no existir dilatación de la vía biliar. La ecografía también se ve limitada
en los pacientes con obesidad y en los pacientes con interposición de gas intesti-
nal.79 La colangiorresonancia magnética es una técnica alternativa a la colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica dado su carácter no invasivo y exento de
complicaciones, aunque permite la realización de procedimientos terapéuticos.80
Tiene una sensibilidad diagnóstica de 95% y una especificidad de 98% en el diag-

nóstico de obstrucción, ayuda a definir el diagnóstico definitivo de obstrucción
extrahepática y en algunos casos se puede demostrar estenosis intrahepática fo-
cal, la cual requiere una investigación exhaustiva para excluir la presencia de
neoplasia maligna incluso en los pacientes con antecedentes de cirugía biliar, he-
patolitiasis o infección parasitaria. Ante la ausencia de obstrucción extrahepática
se sugiere buscar colestasis intrahepática y valorar si hay disfunción hepática.81
El estudio de laboratorio inicial debe incluir química hepática, serología viral y
la detección de autoanticuerpos.82 Los criterios se diagnóstico de la CBP inclu-
yen:
1. Niveles séricos de fosfatasa alcalina al menos dos veces más altos que el
límite superior de los valores normales.
Fosfatasa alcalina anormal
112
AAN Bilirrubinas y GGT anormal

Ultrasonido normal Dilatación
AAM Cuadro clínico dudoso y lesiones
Historia clínica Ultrasonido focales
Examen físico anormal
Ultrasonido
Normal Sin sospecha

CE Observar
Negativo Positivo CBP
Normal CRM–UE Estenosis CE

Historia Historia
drogas drogas
(positivo) (negativo)
Sospecha clínica
CE
GGT: gamma–glutamil transpeptidasa
Suspender Biopsia Daño biliar AAN: anticuerpos antinucleares
y observar hepática y otras AAM: anticuerpos antimitocondriales
lesiones CRM: colangiorresonancia magnética
CPRE UE: ultrasonido endoscópico
CBP: colangitis biliar primaria
CE: colangitis esclerosante primaria
Figura 12–2. Abordaje diagnóstico de la colestasis. Tomada de la referencia 73.

(Capítulo 12)
2. Alrededor de 95% de los pacientes presentan anticuerpos anticuerpos anti-

mitocondriales–M2; los anticuerpos anti–sp100 y anti–gp210 son comunes
en la CBP con anticuerpos antimitocondriales negativos.
3. Una biopsia hepática que muestre lesiones en las vías biliares floridas, como
destrucción granulomatosa de los conductos biliares, es de utilidad para la
estratificación y descartar otra patología83 (figura 12–2).
También hay que reconocer que el síndrome de sobreposición (hepatitis autoin-

munitaria–CBP) se basa en la combinación de características bioquímicas, sero-
lógicas e histológicas; sin embargo, ninguna prueba muestra una especificidad
absoluta y depende del criterio diagnóstico individual84 (cuadro 12–3). Cuando
la prueba de anticuerpos antimitocondriales es negativa pero los anticuerpos anti-
nucleares y los anticuerpos antimúsculo liso son positivos se debe descartar la co-
langitis autoinmunitaria e indicar una colangiorresonancia magnética para descar-
Cuadro 12–3. Características clínicas

Características Hepatitis Colangitis Colangitis esclero-
autoinmunitaria biliar primaria sante primaria
Edad Todas las edades; edad Típicamente entre 30 y Mujeres de 30 a
promedio de 45 años 65 años 35%, de 30 a 50
años
Inmunoglobulinas Hipergammaglobuline- En la mayoría hay in- IgG > 61%
mia, especialmente cremento de IgM IgM > 45%
IgG
Autoanticuerpos
ANA Significativo > 1:40 ANA > 30% antigp200 ANA de 8 a 77%
AML 70 a 80% y antigp100 muy es-
pecífico
AML AML puede estar pre- AML de 0 a 83%
sente
Anti–SLA/LP De 10 a 30% Puede ser detectado Puede ser detectado
pANCA De 50 a 95%
Anticuerpos anti- Es posible detectar títu- De 90 a 95%, altamen- Ocasional
mitocondriales los bajos te específico
Biopsia hepática Infiltrado de células plas- Infiltrado linfocítico Infiltrado portal linfo-
máticas portal, granu- portal, con inflama- cítico, es posible
lomas atípicos, hepati- ción típica portal, observar granulo-
tis interfase los granulomas su- mas atípicos
gieren CBP, pero
presente
IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; ANA: anticuerpos antinucleares; AML: antimús-
culo liso; CBP: colangitis biliar primaria. Tomado de Boberg KM, Chapman RW, Hirschfield GM et
al., International Autoimmune Hepatitis Group: Overlap syndromes: the International Autoimmune
Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol
2011;54(2):374–375.
tar CEP.85 Si los estudios de la colangiorresonancia y de los anticuerpos antinu-

cleares/anticuerpos antimúsculo liso son normales, la biopsia hepática puede su-
gerir CEP de conducto pequeño o ductopenia idiopática en los adultos, con diag-
nóstico diferencial de hepatitis viral, colestasis inducida por fármacos, colestasis
recurrente benigna y otras enfermedades sistémicas mencionadas. En la CBP y
la CEP los cambios microscópicos no son patognomónicos ni están presentes en
todas las muestras de tejido. El diagnóstico de CEP a IgG4 se puede diagnosticar
completamente mediante la histología. En todas las enfermedades los rasgos ca-
racterísticos se observan mejor en las primeras etapas, cuando es posible apreciar
el patrón y la morfología de la lesión del conducto. En otras patologías, como la
enfermedad hepática de injerto contra huésped, la lesión del conducto biliar es
definitiva. Los cambios típicos incluyen colangitis linfocítica y alteraciones de
las células epiteliales, lo que eventualmente conduce a ductopenia y colangitis
idiopática,86 que es un diagnóstico por exclusión que se caracteriza por ausencia
de los conductos biliares interlobulares en más de 50% del tracto portal en los pa-
cientes con un perfil serológico colestásico.87,88
TRATAMIENTO
El prurito es la complicación más frecuente, aunque a la fecha se discute la causa

exacta. El tratamiento de primera línea consiste en resinas de intercambio de
aniones; las más conocidas son la colestiramina y el colestipol, con efectos secun-
darios que incluyen náuseas, estreñimiento e interacción con otros medicamentos
tomados al mismo tiempo, seguidas de la rifampicina, que es un antibiótico que
también tiene efectos secundarios, como erupción cutánea y elevación de las en-
zimas hepáticas y el antagonista opioide. La naloxona puede causar mareos, náu-
seas y calambres. También se pueden emplear los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (sertralina). Cuando el prurito es intratable se puede recu-
rrir a la plasmaféresis y al trasplante hepático.89,90
Es necesario evaluar las consecuencias de la retención de ácidos biliares hidró-
fobos dentro del hígado, dado que tienen un efecto sobre las membranas intrace-
lulares que promueven la apoptosis y la fibrosis hepática. La retención de lípidos
biliares normalmente excretados por la bilis tiene como consecuencia hipercoles-
terolemia, xantomas y deficiencia de vitaminas liposolubles, particularmente
cuando las bilirrubinas se empiezan a elevar, por lo que se debe trabajar de mane-
ra multidisciplinaria para el manejo de las complicaciones.91–93
REFERENCIAS
1. Heathcote EJ: Diagnosis and management of cholestatic liver disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2007;5(7):776–782.
2. Marín JJ, Macías RI, Briz O, Banales JM, Monte MJ: Bile acids in physiology, patholo-
gy and pharmacology. Curr Drug Metab 2015;17(1):4–29.
3. Zollner G, Trauner M: Mechanisms of cholestasis. Clin Liver Dis 2008;12(1):1–26.
4. Pauli MC, Stieger B, Meier Y, Kullak UGA, Meier PJ: Enterohepatic transport of bile
salts and genetics of cholestasis. J Hepatol 2005;43(2):342–357.
5. Heidari R, Niknahad H: The role and study of mitochondrial impairment and oxidative
stress in cholestasis. Methods Mol Biol 2019;1981:117–132.
6. Yang T, Khan GJ, Wu Z, Wang X, Zhang L et al.: Bile acid homeostasis paradigm and
its connotation with cholestatic liver diseases. Drug Discov Today 2019;24(1):112–128.
7. Hosseini N, Alaei H, Nasehi M, Radahmadi M, Mohammad RZ: Effects of cholestasis
on learning and locomotor activity in bile duct ligated rats. Malays J Med Sci 2014;21(1):
19–28.
8. Feldman AG, Sokol RJ: Neonatal cholestasis: emerging molecular diagnostics and poten-
tial novel therapeutics. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2019;16(6):346–360.
9. Lane E, Murray KF: Neonatal cholestasis. Pediatr Clin N Am 2017;64(3):621–639.
10. Hofmann AF: Biliary secretion and excretion in health and disease: current concepts. Ann
Hepatol 2007;6(1):15–27.
11. Shin DJ, Wang L: Bile acid–activated receptors: a review on FXR and other nuclear recep-
tors. Handb Exp Pharmacol 2019;256:51–72.
12. Fuchs CD, Trauner M: Role of bile acids and their receptors in gastrointestinal and hepatic
pathophysiology. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2022;19(7):432–450.
13. Van de Peppel IP, Verkade HJ, Jonker JW: Metabolic consequences of ileal interruption
of the enterohepatic circulation of bile acids. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2020;
319(5):G619–G625.
14. Li T, Apte U: Bile acid metabolism and signaling in cholestasis, inflammation, and cancer.
Adv Pharmacol 2015;74:263–302.
15. Katarey D, Verma S: Drug–induced liver injury. Clin Med (Lond) 2016;16(Suppl 6):s104–
s109.
16. Bjornsson ES, Jonasson JG: Drug–induced cholestasis. Clin Liver Dis 2013;17(2):191–209.
17. Fernández MML, Petrov PD, Conde I, Castell JV, Gómez LMJ et al.: Advances in drug–
induced cholestasis: clinical perspectives, potential mechanisms and in vitro systems. Food
Chem Toxicol 2018;120:196–212.
18. Sundaram V, Björnsson ES: Drug–induced cholestasis. Hepatol Commun 2017;1(8):

726–735.
19. Ndekwe P, Ghabril MS, Zang Y, Mann SA, Cummings OW et al.: Substantial hepatic necro-
sis is prognostic in fulminant liver failure. World J Gastroenterol 2017;23(23):4303–4310.
20. Lee WM: Drug–induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;349:474–485.
21. Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, Wong RJ, Reddy KR, Practice Parameters Com-
mittee of the American College of Gastroenterology: ACG clinical guideline: diagnosis and
management of idiosyncratic drug–induced liver injury. Am J Gastroenterol 2021;116(5):
878–898.
22. Björnsson ES: Drug–induced liver injury due to antibiotics. Scand J Gastroenterol 2017;
52(6–7):617–623.
23. Padda M, Sánchez M, Akhtar A, Boyer J: Drug–induced cholestasis Hepatology 2011;
53:1377–1387.
24. Chitturi S, George J: Hepatotoxicity of commonly used drugs: non–steroidal anti–inflam-
matory drugs, antihypertensives, antidiabetic agents, anticonvulsants, lipid lowering
agents, psychotropic drugs. Semin Liver Dis 2002;22:169–183.

25. Machayekhi JP et al.: Drug–induced prolonged cholestasis in adults: a histological semi-
quantitative study demonstrating progressive ductopenia. Hepatology 1992;15:244–251.
26. Bohan A, Boyer JL: Mechanisms of hepatic transport of drugs: implications for cholestatic
drug reactions. Semin Liver Dis 2002;22:123–136.
27. Jing J, Teschke R: Traditional Chinese medicine and herb–induced liver injury: compari-
son with drug–induced liver injury. J Clin Transl Hepatol 2018;6(1):57–68.
28. Mohiuddin R, Lewis JH: Drug– and chemical–induced cholestasis. Clin Liver Dis 2004;8
(1):95–132.
29. Hertervig F, Vilmann P, Kovacevic B: Workup and treatment of patients with obstructive
cholestasis. Ugeskr Laeger 2021;183.
30. Moody FG, Calabuig R, Vecchio R, Runkel N: Stenosis of the sphincter of Oddi. Surg
Clin N Am 1990;70(6):1341–1354.
31. Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R et al.: Updated guide-
line on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017;66(5):765–782.
32. Fuchs M, Sanyal AJ: Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis 2008;12(1):151–172.
33. Wónica EA, Inglot M, Wónica RK, Lysenko L: Liver dysfunction in sepsis. Adv Clin Exp
Med 2018;27(4):547–551.
34. Hirata K, Ikeda S, Honma T, Mitaka T, Furuhata T et al.: Sepsis and cholestasis: basic
findings in the sinusoid and bile canaliculus. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8(1):20–
26.
35. Jenniskens M, Langouche L, Vanwijngaerden YM, Mesotten D, van den Berghe G:
Cholestatic liver (dys)function during sepsis and other critical illnesses. Intensive Care Med
2016;42(1):16–27.
36. Fan HB, Yang DL, Chen AS, Li Z, Xu LT et al.: Sepsis–associated cholestasis in adult
patients: a prospective study. Am J Med Sci 2013;346(6):462–466.
37. Geier A, Fickert P, Trauner M: Mechanisms of disease: mechanisms and clinical implica-
tions of cholestasis in sepsis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3(10):574–585.
38. Madnawat H, Welu AL, Gilbert EJ, Taylor DB, Jain S et al.: Mechanisms of parenteral
nutrition–associated liver and gut injury. Nutr Clin Pract 2020;35(1):63–71.
39. Guglielmi FW, Regano N, Mazzuoli S, Fregnan S, Leogrande G et al.: Cholestasis in-
duced by total parenteral nutrition. Clin Liver Dis 2008;12(1):97–110.
40. Moss RL, Amii LA: New approaches to understanding the etiology and treatment of total
parenteral nutrition–associated cholestasis. Semin Pediatr Surg 1999;8(3):140–147.
41. Tung BY, Carithers RL Jr: Cholestasis and alcoholic liver disease. Clin Liver Dis 1999;3
(3):585–601.
42. Takeuchi M, Vidigal PT, Guerra MT, Hundt MA, Robert ME et al.: Neutrophils interact
with cholangiocytes to cause cholestatic changes in alcoholic hepatitis. Gut 2021;70(2):
342–356.
43. Trinchet JC, Gerhardt MF, Balkau B, Munz C, Poupon RE: Serum bile acids and cho-
lestasis in alcoholic hepatitis. Relationship with usual liver tests and histological features.
J Hepatol 1994;21(2):235–240.
44. Jurk SM, Kremer AE, Schleussner E: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Geburtshilfe
Frauenheilkd 2021;81(8):940–947.
45. Smith DD, Rood KM: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2020;63
(1):134–151.
46. Dixon PH, Williamson C: The pathophysiology of intrahepatic cholestasis of pregnancy.
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2016;40(2):141–153.
47. Floreani A, Gervasi MT: New insights on intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin Liver
Dis 2016;20(1):177–189.
48. Karlsen TH, Folseraas T, Thorburn D, Vesterhus M: Primary sclerosing cholangitis–a
comprehensive review. J Hepatol 2017;67(6):1298–1323.
49. Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME, American College of Gastroenterology: ACG
clinical guideline: primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2015;110(5):646–
659.
50. Fricker ZP, Lichtenstein DR: Primary sclerosing cholangitis: a concise review of diagno-
sis and management. Dig Dis Sci 2019;64(3):632–642.
51. Younossi ZM, Bernstein D, Shiffman ML, Kwo P, Kim WR et al.: Diagnosis and man-
agement of primary biliary cholangitis. Am J Gastroenterol 2019;114(1):48–63.
52. Hirschfield GM, Chazouillères O, Cortez PH, Macedo G, de Lédinghen V et al.: A con-
sensus integrated care pathway for patients with primary biliary cholangitis: a guideline–ba-
sed approach to clinical care of patients. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2021;15(8):
929–939.
53. Lleo A, Leung PSC, Hirschfield GM, Gershwin EM: The pathogenesis of primary biliary
cholangitis: a comprehensive review. Semin Liver Dis 2020;40(1):34–48.
54. Kim TS, Choi DH: Liver dysfunction in sepsis. Korean J Gastroenterol 2020;75(4):182–
187.
55. Hirata K, Ikeda S, Honma T, Mitaka T, Furuhata T et al.: Sepsis and cholestasis: basic
findings in the sinusoid and bile canaliculus. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8(1):20–
26.
56. Moseley RH: Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis 2004;8(1):83–94.
57. Jenniskens M, Langouche L, Vanwijngaerden YM, Mesotten D, van den Berghe G:
Cholestatic liver (dys)function during sepsis and other critical illnesses. Intensive Care Med
2016;42(1):16–27.
58. Jiang R, Wang T, Yao Y, Zhou F, Huang X: Hepatitis B infection and intrahepatic cholestasis
of pregnancy: a systematic review and meta–analysis. Medicine (Baltimore) 2020;99(31).
59. Chang ML, Liaw YF: Hepatitis B flares in chronic hepatitis B: pathogenesis, natural
course, and management. J Hepatol 2014;61(6):1407–1417.
60. McCaughan GW, Bowen DG: Pathogenesis of cholestatic hepatitis C. J Hepatol 2011;54
(2):392–394.
61. Salomao M, Verna EC, Lefkowitch JH, Moreira RK: Histopathologic distinction bet-
ween fibrosing cholestatic hepatitis C and biliary obstruction. Am J Surg Pathol 2013;37
(12):1837–1844.
62. Mellinger JL, Rossaro L, Naugler WE, Nadig SN, Appelman H et al.: Epstein–Barr
virus (EBV)–related acute liver failure: a case series from the US Acute Liver Failure Study
Group. Dig Dis Sci 2014;59(7):1630–1637.
63. Jacobson MA, Cello JP, Sande MA: Cholestasis and disseminated cytomegalovirus disease in
patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Med 1988;84(2):218–224.
64. Delemos AS, Friedman LS: Systemic causes of cholestasis. Clin Liver Dis 2013;17(2):
301–317.
65. Amirneni S, Haep N, Gad MA, Soto GA, Squires JE et al.: Molecular overview of pro-
gressive familial intrahepatic cholestasis. World J Gastroenterol 2020;26(47):7470–7484.
66. Baker A, Kerkar N, Todorova L, Kamath BM, Houwen RHJ: Systematic review of progres-
sive familial intrahepatic cholestasis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2019;43(1):20–36.
67. Trauner M, Fuchs CD: Novel therapeutic targets for cholestatic and fatty liver disease. Gut
2022;71(1):194–209.
68. Zhou T, Kundu D, Robles LJ, Meadows V, Sato K et al.: Feedback signaling between
cholangiopathies, ductular reaction, and non–alcoholic fatty liver disease. Cells 2021;10
(8):2072.
69. Ponziani FR, Bhoori S, Pompili M, Zocco MA, Biolato M et al.: Post–liver transplant in-
trahepatic cholestasis: etiology, clinical presentation, therapy. Eur Rev Med Pharmacol Sci
2017;21(1 Suppl):23–36.
70. Carrion AF, Bhamidimarri KR: Liver transplant for cholestatic liver diseases. Clin Liver
Dis 2013;17(2):345–359.
71. Ben AZ, Pappo O, Mor E: Intrahepatic cholestasis after liver transplantation. Liver
Transpl 2003;9(10):1005–1018.
72. Jiménez PM, González GR, García CM, Andrade RJ: Drug–induced liver injury after
liver transplantation. Liver Transpl 2020;26(9):1167–1176.
73. Hilscher MB, Kamath PS, Eaton JE: Cholestatic liver diseases: a primer for generalists
and subspecialists. Mayo Clin Proc 2020;95(10):2263–2279.
74. McGill JM, Kwiatkowski AP: Cholestatic liver diseases in adults. Am J Gastroenterol
1998;93(5):684–691.
75. Gordon SC: Jaundice and cholestasis. Some common and uncommon causes. Postgrad
Med 1991;90(4):65–71.
76. Heathcote EJ: Diagnosis and management of cholestatic liver disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2007;5(7):776–782.
77. Pasha TM, Lindor KD: Diagnosis and therapy of cholestatic liver disease. Med Clin N Am
1996;80(5):995–1019.
78. Pérez FT, López SP, Tomás E, Gutiérrez ML, Lledó JL et al.: Diagnostic and therapeutic
approach to cholestatic liver disease. Rev Esp Enferm Dig 2004;96(1):60–73.
79. Okuda K, Tsuchiya Y, Saotome N, Ohnishi K: How to investigate cholestasis: utility of
ultrasound as the first imaging study. Semin Liver Dis 1983;3(4):308–317.
80. Ratiu I, Lupusoru R, Lungeanu D, Popescu A, Sporea I et al.: Diagnosis of malignant
biliary obstruction: pondering over the ERCP, MRCP and histology. J Int Med Res 2022
81. Hacim NA, Akbas A, Meric S, Karabay O, Ulgen Y et al.: Predictive value of ultrasono-
graphy and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of biliary obs-
truction. Ann Ital Chir 2020;91:277–282.
82. Dickson ER: Cholestatic liver disease: an overview. Liver Transpl Surg 1998;4(5 Suppl 1):
S1.
83. Younossi ZM, Bernstein D, Shiffman ML, Kwo P, Kim WR et al.: Diagnosis and man-
agement of primary biliary cholangitis. Am J Gastroenterol 2019;114(1):48–63.
84. To U, Silveira M: Overlap syndrome of autoimmune hepatitis and primary biliary cholangi-
tis. Clin Liver Dis 2018;22(3):603–611.
85. Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME, American College of Gastroenterology: ACG
clinical guideline: primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2015;110(5):646–
659.
86. Ludwig J: Idiopathic adulthood ductopenia: an update. Mayo Clin Proc 1998;73(3):285–
291.
87. West AB, Chatila R: Differential diagnosis of bile duct injury and ductopenia. Semin Diagn
Pathol 1998;15(4):270–284.
88. Desmet VJ: Histopathology of chronic cholestasis and adult ductopenic syndrome. Clin Li-
ver Dis 1998;2(2):249–264.
89. Carrion AF, Rosen JD, Levy C: Understanding and treating pruritus in primary biliary
cholangitis. Clin Liver Dis 2018;22(3):517–532.
90. Trivella J, Levy C: Safety considerations for the management of cholestatic itch. Expert
Opin Drug Saf 2021;20(8):915–924.
91. Imam MH, Weeding E, Lindor KD: Recent developments in the management of idiopa-
thic cholestatic liver disease. Ann Gastroenterol 2012;25(4):317–326.
92. Pérez FT, López SP, Tomás E, Gutiérrez ML, Lledó JL et al.: Diagnostic and therapeutic
approach to cholestatic liver disease. Rev Esp Enferm Dig 2004;96(1):60–73.
93. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: man-
agement of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51(2):237–267.
13
Enfermedades hepáticas
autoinmunitarias
Juanita del Socorro Pérez Escobar
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades autoinmunitarias del hígado son trastornos de etiología e in-

munopatogénesis desconocidas, caracterizadas por inflamación del parénquima
hepático (hepatitis autoinmunitaria) o por lesiones de los conductos biliares in-
tralobulillares (colangitis biliar primaria) o de todo el sistema biliar (colangitis
esclerosante primaria).1,2 Se diferencian entre sí por la epidemiología, clínica, la
morfología, las características serológicas, la posible evolución, las diferentes
asociaciones a otras enfermedades inmunitarias de los órganos digestivos o ex-
tradigestivos y las opciones de tratamiento. Todas progresivamente pueden resul-
tar en cirrosis hepática.3 Recientemente se identificaron síndromes de sobreposi-
ción en los que los pacientes presentan características clínicas, morfológicas y
serológicas correspondientes y superpuestas a las de las enfermedades indicadas

anteriormente.
HEPATITIS AUTOINMUNITARIA
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) se puede definir como una inflamación hepa-

tocelular sostenida por la pérdida de tolerancia inmunitaria de los hepatocitos, de
causa desconocida y caracterizada por cambios histológicos específicos, hiper-
gammaglobulinemia y positividad de autoanticuerpos séricos.4
121
La característica histológica clave es la hepatitis de interfase con infiltrados

linfoplasmocitarios portales y periportales, y necrosis hepatocelular. La grave-
dad de la actividad necroinflamatoria es muy variable, y oscila desde hepatitis
leve hasta necrosis hepática masiva.
La regeneración nodular y la fibrosis con formación de puentes portal–portal
y portal–central pueden provocar cirrosis.5
Epidemiología
La hepatitis autoinmunitaria es una enfermedad poco frecuente, pero no excep-

cionalmente rara. Desafortunadamente, no se cuenta con estudios epidemiológi-
cos de hepatitis autoinmunitaria en México. Las mujeres resultan más afectadas
(de 70 a 80% de los casos), particularmente entre los 15 y los 40 años de edad,6
pero la enfermedad también puede ocurrir en los niños y los ancianos, incluso
mayores de 60 años de edad.7
Patogénesis
Es probable que al menos tres factores contribuyan a la patogenia de la HAI, aún

no completamente comprendida:
1. Predisposición genética relacionada con la presencia de algunos antígenos

de histocompatibilidad (HLA A1, B8, DR3, DR4).
2. Exposición sobre la membrana celular de autoantígenos, como el citocro-
mo P–450 2D6 (CYP2D6) y el receptor de asialoglucoproteína (antígenos
diana de autoanticuerpos contra el microsoma hepático renal tipo 1 y anti-
cuerpos contra el receptor de asialoglucoproteína, respectivamente).
3. Profunda modificación de la respuesta inmunitaria celular caracterizada
por la secreción de diversas citocinas que provocan la diferenciación de las
células T auxiliares CD4 (Th0) en células citotóxicas Th17, Th1 y Th2.8
Diagnóstico
En los adultos se ha descrito casos asintomáticos (hasta 25%), que suelen mani-
festarse sólo por un aumento moderado de las aminotransferasas, como los casos
de inicio agudo (excepcionalmente fulminante).
En 40% de los casos la enfermedad muestra desde el inicio cuadros crónicos
caracterizados por síntomas inespecíficos (fatiga, malestar general, náuseas,
Enfermedades hepáticas autoinmunitarias 123
anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal superior, artromialgia), que difieren

en cuanto a la gravedad. Es frecuente la asociación con otras enfermedades, prin-
cipalmente tiroiditis autoinmunitaria, diabetes mellitus, enfermedades inflama-
torias intestinales, artritis reumatoide y amenorrea.9
Los niveles elevados de aminotransferasas e hipergammaglobulinemia, prin-
cipalmente debida a un aumento de la fracción de inmunoglobulina (Ig) G, son
rasgos serológicos característicos de la HAI.
Las características colestásicas están ausentes o menos marcadas, por lo que,
si son prominentes, se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades, como hepatitis viral, hepatopatías inducidas por fármacos y otras
enfermedades autoinmunitarias.10
Los hallazgos característicos de la HAI implican la presencia serológica de au-
toanticuerpos contra los componentes nucleares (ANA), el músculo liso
(ASMA), el microsoma hepático renal tipo 1 y el citosol hepático tipo 1. En fun-
ción de los autoanticuerpos, la HAI se puede clasificar en tipo 1, que son positivos
para ANA o ASMA, o ambos, y tipo 2, que son positivos para autoanticuerpos
contra el microsoma hepático renal tipo 1 y autoanticuerpos contra el citosol he-
pático tipo 1.
El sistema de puntuación de diagnóstico del Grupo Internacional de Hepatitis
Autoinmunitaria fue creado por un panel internacional en 1993, 120 revisado en
1999, y 56 simplificado en 2008.11
La hepatitis de interfase es la característica histológica primaria de la hepatitis
autoinmunitaria crónica. Las rosetas hepáticas y las células plasmáticas son típi-
cas de la enfermedad, pero no se aprecian en todos los pacientes (figura 13–1 A).
A B C
Figura 13–1. Histología de la hepatitis autoinmunitaria, la colangitis biliar primaria
(CBP) y la sobreposición. A. Infiltrado linfoplasmocitario portal moderado con hepatitis
de interfase. B. Inflamación granulomatosa que destruye un conducto biliar interlobuli-
llar. Tales lesiones floridas de los conductos son un sello distintivo de la CBP. C. Hepatitis
linfoplasmocítica en interfase. Daño de las vías biliares secundario al infiltrado inflama-
torio.
Tratamiento
Se administra prednisona en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día. Después de una a dos
semanas se añade azatioprina en dosis baja (50 mg) y tras dos semanas incremen-
tar la dosis a 1 mg/kg/día una vez que haya mejoría en las pruebas bioquímicas
hepáticas.
La remisión debe ser preservada mediante una reducción progresiva de los es-
teroides de hasta 5 mg/día y azatioprina de 1 a 2 mg/kg/día si se combina o de 2
mg/kg/día si se usa sola.12
Se debate la duración ideal del tratamiento, pero para los pacientes con HAI
tipo 1 sin cirrosis es bastante razonable una terapia limitada con esteroides du-
rante 12 a 18 meses y azatioprina durante dos a cinco años.
Las recaídas son muy frecuentes, ya que ocurren hasta en 80% de los pacientes
unos tres años después de la suspensión del tratamiento.5,11
En los pacientes con HAI que no tienen respuesta al tratamiento, respuesta
incompleta o intolerancia a los medicamentos o a los agentes de primera línea,
se sugiere el uso de micofenolato o tacrolimus para lograr y mantener la remisión
bioquímica. El antifactor de necrosis tumoral y el anti–CD20 son posibles tera-
pias alternativas después de que los regímenes de primera y segunda línea hayan
fallado, pero los datos que respaldan su uso son limitados.
El trasplante hepático es el tratamiento definitivo de la enfermedad hepática
avanzada por HAI. El resultado es muy exitoso, pues se logra una supervivencia
de cinco años en más de 85% de los casos.5
COLANGITIS BILIAR PRIMARIA
La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad colestásica crónica idio-

pática que produce la destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepá-
ticos.13
Patogénesis
Participan en la patogenia de esta enfermedad las anomalías del sistema inmuni-
tario humoral y celular (es decir, los niveles elevados de inmunoglobulina (Ig)
sérica, principalmente IgM), múltiples autoanticuerpos circulantes, los granulo-
mas en el hígado y los ganglios linfáticos regionales, la alteración de la regula-
ción de los linfocitos B y T, y la asociación —como en la HAI y la CEP— con
una variedad de enfermedades autoinmunitarias.14
La segunda característica es el probable papel de los factores ambientales de-
sencadenantes, como el tabaquismo, las infecciones urinarias recurrentes y las
posibles exposiciones químicas.
La tercera característica puede ser la expresión anormal de antígenos mitocon-

driales E2 en la superficie luminal de las células epiteliales biliares.
Diagnóstico
Alrededor de 25% de los casos de CBP se diagnostican en pacientes asintomáti-

cos durante una evaluación sanguínea de rutina. En los pacientes sintomáticos el
primer síntoma informado suele ser fatiga inexplicable (65% de los casos); tam-
bién el prurito (55%) y las molestias en el cuadrante superior derecho (de 8 a
17%) pueden ser síntomas tempranos. Los hallazgos del examen físico dependen
de la etapa de la enfermedad. En las primeras etapas los hallazgos del examen son
normales. A medida que avanza la enfermedad se pueden notar los siguientes sig-
nos: hepatomegalia (25%), hiperpigmentación (25%), esplenomegalia (15%),
ictericia (10%) y xantelasmas (10%).15
Es importante solicitar la titulación de anticuerpos antimitocondriales, cuyo
resultado mayor de 1:40 indica una posibilidad diagnóstica muy alta, y comple-
mentar los resultados con biopsia hepática para realizar la diagnosis. Aunque la
biopsia hepática no es indispensable para el diagnóstico, permite precisar el esta-
dio de la enfermedad y descartar en ciertos casos el síndrome de sobreposición.
Los anticuerpos antimitocondriales (AAM) se pueden encontrar en 90 a 95%
de los pacientes con CBP y tienen una especificidad de 98% para esta enferme-
dad. En el suero se pueden encontrar otras fracciones de AAM y autoanticuerpos
(ANA, ASMA) sin un significado diagnóstico específico.16
Algunos pacientes tienen características clínicas, bioquímicas e histológicas
de CBP (figura 13–1B), pero en suero tienen AAM negativo. Sin embargo, inclu-
so con las pruebas inmunitarias más sofisticadas alrededor de 5% de los pacientes
siguen siendo negativos a AAM. Otros hallazgos de laboratorio pueden estar alte-
rados en la CBP:
1. Aumento de los niveles de aminotransferasas y gammaglutamiltranspepti-

dasa.
2. Aumento de los niveles de lípidos y colesterol, con una fracción de lipopro-
teínas de alta densidad aumentada.
3. Aumento de la tasa de sedimentación de eritrocitos.15
Tratamiento
El ácido ursodesoxicólico (AUDC) en dosis de 13 a 15 mg/kg/día constituye ac-

tualmente el pilar de la terapia, y se debe considerar su utilización en todos los
pacientes con CBP con bioquímica hepática anormal.17
El grado de respuesta bioquímica al AUDC identifica a los pacientes con un

buen pronóstico a largo plazo. Los pacientes con niveles de fosfatasa alcalina <
3 por arriba del límite normal (ULN, por sus siglas en inglés) y aspartato amino-
transferasa < 2 ULN después de un año de usar AUDC tienen una tasa de supervi-
vencia a 10 años sin trasplante de 90%, en comparación con 51% de los que no
lo usaron (P < 0.001).18
Los pacientes que no responden adecuadamente al AUDC deben ser conside-
rados para el tratamiento con ácido obeticólico, comenzando con 5 mg/día.
Los fibratos pueden constituir alternativas para los pacientes con CBP y res-
puesta inadecuada al AUDC.
No se aconseja el uso de ácido obeticólico y fibratos en los pacientes con enfer-
medad hepática descompensada (Child–Pugh–Turcotte B o C). Las resinas de in-
tercambio aniónico se deben usar como terapia inicial en los pacientes con CBP
que tienen prurito.
Los siguientes agentes pueden servir para el prurito refractario a las resinas de
intercambio aniónico:
S Rifampicina en dosis de 150 a 300 mg dos veces al día.

S Antagonistas de los opiáceos orales, como la naltrexona titulada en una do-
sis de 50 mg al día.
S Sertralina de 75 a 100 mg diarios.17
En las etapas avanzadas se requiere trasplante hepático.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una condición rara, idiopática, defi-

nida por la presencia de inflamación, fibrosis y estenosis de los conductos de la
vía biliar intrahepáticos o extrahepáticos, que genera colestasis crónica y no pue-
de ser atribuida a otras causas.19
Epidemiología
La prevalencia de CEP se estima entre 0 y 16.2 por 100 000 habitantes, con una
incidencia de 0 a 1.3 casos por cada 100 000 personas por año. Es más frecuente
en los hombres generalmente jóvenes que en las mujeres, con una relación de 2:1,
con una edad de inicio entre los 25 y los 45 años, y una media de edad en el mo-
mento del diagnóstico de 40 años.20
Diagnóstico
Los síntomas suelen ser inespecíficos, pero incluyen dolor abdominal, ictericia,
prurito y fatiga, por lo que se deben descartar otro tipo de patologías de la vía bi-
liar de tipo benigno, infeccioso, congénito e incluso neoplásico. Existen eviden-
cias de predisposición genética y mecanismos inmunitarios como componentes
involucrados en la enfermedad; no obstante, es un diagnóstico de exclusión que
se puede tomar en cuenta cuando ya han sido descartadas otras causas, como las
sustancias tóxicas, las infecciones y la enfermedad inflamatoria intestinal —la
asociación con esta patología puede estar presente en 70% de los casos.21
Los autoanticuerpos, aunque no son específicos, pueden estar presentes hasta
en 97% de los pacientes con CEP. Se pueden encontrar ASMA, ANA y anticuer-
pos anticitoplasma de neutrófilo en 50% de los pacientes. Su utilidad radica en
los diagnósticos diferenciales, como la CBP, principalmente los ANA, o la sobre-
posición con otras entidades clínicas, como la hepatitis autoinmunitaria.
La confirmación del diagnóstico se basa en un conjunto de alteraciones image-
nológicas características en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (figura 13–2). Esta pato-
logía crónica finalmente progresa a cirrosis descompensada, hipertensión portal
e insuficiencia hepática terminal.22,23
Se recomienda la biopsia hepática para hacer el diagnóstico en los pacientes
con sospecha de colangitis esclerosante primaria de los conductos pequeños o
Figura 13–2. Hallazgos en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la

colangiorresonancia magnética. Se observan estenosis difusas y zonas con dilatacio-
nes saculares que le dan a los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos un
aspecto “arrosariado” característico.
para excluir otras afecciones, como la sospecha de sobreposición con hepatitis

autoinmunitaria.
Tratamiento
La farmacología base para la terapéutica de la CEP consiste en la administración

de AUDC. Múltiples estudios han demostrado que la dosis con más beneficios
va de 10 a 20 mg/kg/día, pero es necesario individualizarla de acuerdo con las
características de cada paciente y su respuesta.
La intervención endoscópica de las estenosis dominantes (definidas como una
estenosis w 1.5 mm en el conducto biliar común o w 1 mm en el conducto hepáti-
co) mediante dilatación sola o dilatación y colocación de stent puede proporcio-
nar un drenaje biliar a largo plazo, reducir los síntomas y prevenir las complica-
ciones. A menudo se encuentran infecciones bacterianas en la bilis de los
pacientes con estenosis dominantes; los antibióticos orales durante un mínimo de
cinco días después de la dilatación y la colocación de stents pueden reducir el
riesgo de colangitis.
Hasta ahora la CEP no tiene cura. El trasplante hepático es el único tratamiento
eficaz reconocido para evitar la progresión de la enfermedad; sin embargo, se
informa una tasa de recurrencia postrasplante de 20%.24,25
SÍNDROMES DE SOBREPOSICIÓN
Definición
Se ha introducido el término síndrome de sobreposición para describir formas va-

riantes de la enfermedad hepática autoinmunitaria en la que se encuentran carac-
terísticas superpuestas de HAI + CBP o HAI + CEP. Se ha informado la coexis-
tencia de CBP y CEP en casos únicos.
Diagnóstico
Los Criterios de París identifican a los pacientes con características superpuestas

de HAI y CBP,26 para lo cual hay que cumplir con dos de los siguientes tres crite-
rios para CBP:
1. Nivel de fosfatasa alcalina sérica w 2 veces el límite superior del rango nor-
mal o suero nivel de gamma–glutamil transferasa w 5 veces el límite supe-
rior normal.
2. Presencia de AAM.
3. Lesiones floridas de la vía biliar en el examen histológico. Los criterios para
HAI en el contexto de CBP (además de la presencia de hepatitis de interfa-
se) son:
S Nivel sérico de alanina aminotransferasa w 5 veces el ULN.
S Nivel sérico de IgG w 2 veces el ULN.27
La sobreposición de HAI–CEP se caracteriza por seropositividad para ANA o

ASMA, hipergammaglobulinemia, posible seropositividad para anticuerpos an-
ticitoplasma de neutrófilo perinucleares, frecuente concurrencia de enfermedad
inflamatoria intestinal, hepatitis de interfase y características histológicas típicas
de la HAI clásica, junto con alteraciones bioquímicas colestásicas y evolución
histológica a colangitis obliterante fibrosa, ductopenia, edema del tracto porta y
estasis biliar (figura 13–1C). El diagnóstico está respaldado por la colangiopan-
creatografía por resonancia magnética de la CEP intrahepática o extrahepática.28
Tratamiento
El AUDC en monoterapia (de 13 a 15 mg/kg/día) puede ser efectivo en algunos

pacientes con características predominantes de CBP; estos pacientes pueden pre-
sentar una respuesta bioquímica adecuada y una progresión lenta de la fibrosis
y la insuficiencia hepática. En cambio, los pacientes con signos evidentes de HAI
(es decir, niveles elevados de transaminasas séricas o IgG, hepatitis de interfase)
necesitan terapia inmunosupresora (corticosteroides solos o con azatioprina)
además de AUDC para obtener una respuesta bioquímica completa.5
La remisión de HAI–CEP con corticosteroides y azatioprina, a veces combi-
nada con AUDC, se obtiene en un pequeño número de casos. La respuesta al tra-
tamiento inmunosupresor parece ser mejor en los niños que en adultos, probable-
mente porque las manifestaciones hepáticas son más acentuadas que las biliares.
El trasplante hepático debe ser considerado en las etapas finales de HAI–CBP y
HAI–CEP.17
CONCLUSIONES
Las enfermedades autoinmunitarias del hígado no son infrecuentes, por lo que es

importante reconocerlas y conocer las diferencias entre las diversas presentacio-
nes, aunque la presencia de síndromes de sobreposición conduce a una mayor va-
riabilidad.
La progresión a enfermedad hepática en etapa avanzada en cada una de las

enfermedades aumenta el riesgo de complicaciones, como hipertensión portal y
varices esofágicas, así como de malignidad, incluidos el cáncer hepatocelular y
el colangiocarcinoma.
Los enfoques de tratamiento para la enfermedad hepática autoinmunitaria va-
rían y pueden involucrar múltiples terapias, particularmente en el contexto de los
síndromes superpuestos. Se recomienda el seguimiento periódico del paciente
con enfermedad hepática autoinmunitaria con análisis de sangre y estudios de
imagen.
REFERENCIAS
1. Visconti M: Autoimmune liver diseases: internist’s guide from bench to bedside. Ital J Med
2015;9(1):20–36.
2. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli VG et al.: Diagnosis and manage-
ment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51:2193–2213.
3. Gatselis NK, Zachou K, Koukoulis GK, Dalekos GN: Autoimmune hepatitis, one disease
with many faces: etiopathogenetic, clinico–laboratory and histological characteristics.
World J Gastroenterol 2015;21:60–83.
4. Liberal L, Grant CR, Mieli VG, Vergani D: Autoimmune hepatitis. A comprehensive re-
view. J Autoimmun 2013;41:126–139.
5. Mack CL, Adams D, Assis DN, Kerkar N, Manns et al.: Diagnosis and management of
autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from
the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020;72:671–722.
6. Mieli VG, Vergani D, Czaja AJ et al.: Autoimmune hepatitis. Nat Rev Dis Primers 2018;
4:18017.
7. Al–Chalabi T, Boccato S, Portmann BC et al.: Autoimmune hepatitis (AIH) in the elderly:
a systematic retrospective analysis of a large group of consecutive patients with definite
AIH followed at a tertiary referral centre. J Hepatol 2006;45:575–583.
8. Vergani D, Álvarez F, Bianchi FB et al.: Liver autoimmune serology: a consensus state-
ment from the Committee for Autoimmune Serology of the International Autoimmune He-
patitis Group. J Hepatol 2004;41:677–683.
9. Czaja AJ, Manns MP: Advances in the diagnosis, pathogenesis, and management of auto-
immune hepatitis. Gastroenterology 2010;139:58–72.
10. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: autoim-
mune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971–1004.
11. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN et al.: Simplified criteria for the
diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48:169–176.
12. Czaja AJ: Advances in the current treatment of autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2012;57:
1996–2010.
13. Kaplan MM, Gershwin ME: Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:1261–
1273.
14. Corrigan M, Hirschfield GM: Aspects of the pathophysiology of primary biliary cirrho-
sis. Dig Dis 2015;33(Suppl 2):102–108.
15. Flores A, Mayo MJ: Primary biliary cirrhosis in 2014. Curr Opin Gastroenterol 2014;30:
245–252.
16. Purohit T, Cappell MS: Primary biliary cirrhosis: pathophysiology, clinical presentation
and therapy. World J Hepatol 2015;7:926–941.
17. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy C, Mayo M: Primary biliary cholangitis: 2018
practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepato-
logy 2019;69(1):394–419.
18. Corpechot C, Abenavoli L, Rabahi N et al.: Biochemical response to ursodeoxycholic
acid and long–term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2008;48:871–877.
19. Lindor K, Kowdley KV et al.: ACG clinical guideline: primary sclerosing cholangitis. Am
J Gastroenterol 2015;110(5):646–659.
20. Hirschfield GM, Karlsen TH, Lindor KD et al.: Primary sclerosing cholangitis. Lancet
2013;382:1587–1599.
21. Chapman R, Fevery J, Kalloo A et al.: Diagnosis and management of primary sclerosing
cholangitis. Hepatology 2010;51:660–678.
22. Karlsen TH, Folseraas T, Thorburn D et al.: Primary sclerosing cholangitis–a compre-
hensive review. J Hepatol 2017;67:1298–1323.
23. Fricker ZP, Lichtenstein DR: Primary sclerosing cholangitis: a concise review of diagno-
sis and management. Dig Dis Sci 2019;64:632–642.
24. Barkin JA, Levy C, Souto EO: Endoscopic management of primary sclerosing cholangi-
tis. Ann Hepatol 2017;16:842–850.
25. Singh S, Talwalkar JA: Primary sclerosing cholangitis: diagnosis, prognosis, and manage-
ment. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:898–907.
26. Boberg KM, Chapman RW, Hirschfield GM, Lohse AW, Manns MP et al.: Overlap syn-
dromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a
controversial issue. J Hepatol 2011;54:374–385.
27. Beuers U, Gershwin ME, Gish RG, Invernizzi P, Jones DE et al.: Changing nomencla-
ture for PBC: from “cirrhosis” to “cholangitis”. Hepatology 2015;62:1620–1622.
28. Czaja AJ: Cholestatic phenotypes of autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2014;12:1430–1438.
14
Insuficiencia hepática
aguda sobre crónica
Eira Cerda Reyes, Carlos Esteban Coronel Castillo,
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud, la cirrosis he-

pática es la onceava causa de muerte a nivel mundial.1 En 2017 causó 1.32 millo-
nes de muertes, de las cuales 10.6 millones de casos fueron atribuidos a cirrosis
descompensada y 112 millones a cirrosis compensada.2 Lo anterior es importante
porque durante la evolución de la enfermedad hepática crónica (EHC) los pacien-
tes pasarán de un estado de compensación a uno de descompensación con recaí-
das intermitentes en relación con la etiología de la cirrosis, los factores desenca-
denantes y el tiempo de evolución de la enfermedad.3
La cirrosis es compensada cuando se trata de una condición asintomática ca-
racterizada histológicamente con base en la extensión y la morfología del tejido
cicatricial fibroso en el hígado.4 En contraste, la cirrosis descompensada es un

estado patológico sintomático ante la presencia de ascitis, encefalopatía hepática
(EH) y hemorragia gastrointestinal debido a hipertensión portal.4,5 Estos eventos
de descompensación y el daño hepático agudo pueden evolucionar a un síndro-
me, cuya definición ha ido evolucionado. La insuficiencia hepática aguda sobre
crónica (IHAC) es un síndrome con una alta mortalidad, caracterizado por dis-
función orgánica o sistémica que se desarrolla en el contexto de la EHC e involu-
cra principalmente falla renal, deterioro neurológico con EH, coagulopatía e
inestabilidad hemodinámica y ventilatoria.6,7
En términos más simples la IHAC podría ser definida como un síndrome de
descompensación hepática grave con falla orgánica y alta mortalidad a corto
133
plazo. Sin embargo, una definición concluyente ha sido motivo de debate entre
diferentes asociaciones y autores. Dado que la IHAC es un proceso complejo, las
definiciones actuales consideran diferentes aspectos clínicos, como el grado de
descompensación hepática, si es causa o consecuencia de la disfunción orgánica,
la presencia de falla en la función de síntesis y el daño hepático agudo.
Para algunos autores este síndrome se puede presentar en los pacientes con o
sin cirrosis, siendo estos últimos los que tienen un mayor riesgo de mortalidad
en el corto plazo; en general se estima una mortalidad < 28 días.8,9
Los mecanismos fisiopatológicos involucran principalmente las vías inflama-
torias, que pueden resultar de infecciones, daño hepático agudo inducido por
alcohol o medicamentos y en el caso de pacientes sin un evento precipitante, quie-
nes representan alrededor de 40% de los casos, por translocación bacteriana.6,9
El curso de la IHAC es dinámico y cambia a lo largo del ingreso hospitalario. La
mayoría de los pacientes tendrán un pronóstico poco claro entre el tercero y el
séptimo días después del ingreso, y las decisiones clínicas, como la evaluación
para el trasplante de hígado o la discusión sobre los objetivos de la atención, po-
drían adaptarse utilizando puntuaciones clínicas, las cuales se describen más ade-
lante. Sin embargo, no hay duda de que la IHAC debe ser reconocida de manera
temprana e incluso ser buscada intencionadamente en el paciente con cirrosis
descompensada o con daño hepático agudo.
DEFINICIONES
En 2002 Jalan y Williams acuñaron el término insuficiencia hepática aguda sobre

crónica para definir el síndrome asociado a la cirrosis descompensada con alto
riesgo de mortalidad, partiendo de factores precipitantes, como un episodio de
hemorragia gastrointestinal o sepsis que llevan a una cascada de eventos que cul-
minan en disfunción de los órganos diana e insuficiencia hepática.10,11 El estudio
de este fenómeno surgió de la observación clínica de que los pacientes relativa-
mente jóvenes con cirrosis se presentaban en el hospital por primera vez con falla
orgánica múltiple, terminaban en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y final-
mente fallecían.
Como se mencionó, existen diferentes definiciones (cuadro 14–1), pero las
más utilizadas son las de la Asian Pacific Association for the Study of the Liver
(APASL) y la del consenso de la European Association for the Study of the Liver
(EASL) y el Chronic Liver Failure Consortium (CLIF). La primera considera que
la IHAC es un daño agudo al hígado, por lo que involucra a los pacientes con y
sin cirrosis, ya que estos últimos podrían tener o no algún grado de EHC, como
es el caso de la esteatohepatitis no alcohólica, y sufrir agresión contra el hígado
Insuficiencia hepática aguda sobre crónica 135
Cuadro 14–1. Comparación de definiciones para

la insuficiencia hepática aguda sobre crónica
Órgano/ APASL EASL–CLIF (combina- NACSELD (principal-
sistema (principalmente varia- ción de falla hepática y mente falla extrahepáti-
bles de falla hepática) extrahepática) ca)
Hígado Bilirrubina total w 5 Bilirrubina total w 12 mg/ Pacientes con o sin cirro-
mg/dL, INR w 1.5, dL INR w 2.5. Sólo ci- sis
EHC/cirrosis com- rrosis, compensada y
pensada descompensada
Riñones Lesión renal aguda Lesión renal aguda/tera- Terapia renal sustitutiva
pia renal sustitutiva
Cerebro Cualquier grado de EH Sólo grados III y IV, WH Sólo grados III y IV, WH
Circulatorio Aumento del lactato Necesidad de vasopre- Necesidad de vasopreso-
sores res
Respiratorio SIRA SIRA/ventilación mecánica
APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver; EASL: European Association for the
Study of the Liver; CLIF: Chronic Liver Failure Consortium; NACSEDL: North American Consortium
for the Study of End–Stage Liver Disease’s; WH: Criterios de West Haven; IHAC: insuficiencia he-
pática aguda sobre crónica; INR: índice normalizado internacional; SIRA: síndrome de insuficien-
cia respiratoria aguda; EHC: enfermedad hepática crónica; EH: encefalopatía hepática.
debido a toxicidad por fármacos o infecciones virales agudas. Para la APASL este
daño hepático agudo se caracteriza por ictericia (hiperbilirrubinemia w 5 mg/
dL) y coagulopatía (índice normalizado internacional [INR] w 1.5 o actividad
de la protrombina < 40%), y progresa en un periodo no mayor de cuatro semanas
hacia sólo dos componentes clásicos de descompensación hepática: ascitis y en-
cefalopatía, y culmina en disfunción orgánica, dejando el sangrado del tubo di-
gestivo como consecuencia de la IHAC y no como factor desencadenante.12 En
contraste, el grupo de estudio estadounidense considera sólo a los pacientes con
cirrosis y define a la IHAC como un síndrome con una alta tasa de mortalidad que
lleva al desarrollo de insuficiencia orgánica después de la hospitalización con o

sin un evento desencadenante identificable. La falla orgánica se puede presentar
con cualquiera de los siguientes componentes: estado de choque, EH grado 3 o
4, y necesidad de diálisis o ventilación mecánica.10,13
Bajo este mismo enfoque, la definición de la EASL–CLIF también considera
únicamente a los pacientes con cirrosis, en especial a los pacientes con cirrosis
descompensada, sea precipitada o no y con repercusión extrahepática, la cual se
identifica mediante la escala de valoración secuencial de falla orgánica (EASL–
CLIF Consortium organ failure scoring system) (cuadro 14–2), que permite cla-
sificar a la IHAC en grupos del 0 al 4, caracterizados por un aumento de la morta-
lidad (cuadro 14–3).14,15 El estudio CANONIC, publicado en 2013, permitió
determinar los puntos de corte para el diagnóstico de insuficiencia orgánica ex-
trahepática. Además, definió la descompensación aguda como el rápido desarro-
Cuadro 14–2. Escala de valoración secuencial de falla orgánica, European

Association for the Study of the Liver–Chronic Liver Failure Consortium
Órgano/sistema 1 punto 2 puntos 3 puntos
Hígado Bilirrubina < 6.0 mg/dL Bilirrubina de 6.0 a Bilirrubina w 12 mg/
11.9 mg/dL dL
Riñones Creatinina < 1.5 mg/dL Creatinina de 2.0 a 3.4 Creatinina w 3.5 mg/
Creatinina de 1.5 a 1.9 mg/dL dL
mg/dL
Cerebro (WH) Grado 0 Grado 1 o 2 Grado 3 o 4
Coagulación INR < 2.0 INR 2.0–2.4 INR w 2.5
Circulatorio PAM w 70 mmHg PAM < 70 mmHg Uso de vasopresores
Respiratorio PaO2/FiO2 > 300 PaO2/FiO2 > 300 PaO2/FiO2 v 200
SpO2/FiO2 > 357 SpO2/FiO2 > 357 SpO2/FiO2 v 214
INR: índice normalizado internacional; PAM: presión arterial media, WH: Criterios de West Haven;
PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; SpO2: saturación arterial de
oxígeno.
llo de EH, ascitis, infecciones bacterianas o hemorragia gastrointestinal, o cual-

quier combinación de ellas.14 En el caso de falla hepática el punto de corte de la
bilirrubina sérica fue de 12 mg/dL, ya que los niveles superiores se asociaron a
una mortalidad mayor de 15% a los 28 días. Sin embargo, el nivel de bilirrubina
por sí solo no fue importante, ya que la mortalidad fue de sólo 4% incluso en los
pacientes con niveles elevados de bilirrubina sérica que no tenían insuficiencia
orgánica extrahepática. La coagulopatía se definió mediante un INR w 2.5 y, a
diferencia de la APASL, se incluyó la trombocitopenia v 20 x 10 L. Continuando
con los datos de descompensación hepática, la ascitis es igual de importante para
ambas asociaciones al contrario que el grado de encefalopatía, pues la presencia
Cuadro 14–3. Grados de insuficiencia hepática aguda sobre crónica, European

Association for the Study of the Liver–Chronic Liver Failure Consortium
Grado Criterios Mortalidad a 28 días
Sin IHAC Sin falla orgánica 4.4%
Pacientes con una falla orgánica no renal y sin en-
cefalopatía hepática 6.3%
Pacientes con encefalopatía sin falla renal
IHAC grado 1 Pacientes con falla renal 18.6%
Pacientes con falla hepática y falla renal o encefa-
lopatía
Pacientes con falla renal y encefalopatía 27.8%
IHAC grado 2 Dos fallas orgánicas 32%
IHAC grado 3 Tres o más fallas orgánicas 3 órganos: 68%
> 3 órganos: 88.9%
IHAC: insuficiencia hepática aguda sobre crónica.
de EH sólo tiene importancia para la EASL–CLIF si está en presencia de falla

orgánica.14 En cuanto a la falla renal, la considera principalmente la EASL–CLIF
y no la APASL.
A pesar de la diversidad de los primeros datos en los primeros años de estudio
de la IHAC, queda claro que estas dos definiciones parecen representar dos con-
diciones diferentes pero superpuestas. Sin embargo, ambas definen un estado crí-
tico de daño hepático agudo en el contexto de la EHC. Las diferencias en las dos
definiciones no importarían si identificaran en su mayoría a los mismos pacien-
tes. Si se considera que las principales diferencias son el diagnóstico previo de
cirrosis, la descompensación previa y la falla orgánica extrahepática como causa
o consecuencia, no hay duda de que ambos consensos consideran los mismos
puntos, pero en diferente orden de aparición, y ello no debería ser impedimento
para que el clínico determine la presencia de la mortal combinación de falla hepá-
tica y extrahepática, y —por tanto— no retrase el tratamiento (figura 14–1), in-
cluso si se considera que los mecanismos fisiopatológicos convergen en ambos
consensos, siendo el principal la inflamación sistémica.
CURSO CLÍNICO Y CLASIFICACIÓN
La transición de la cirrosis compensada a la descompensada se acompaña de un

alto riesgo de mortalidad a corto, mediano y largo plazos, particularmente cuando
se presenta la insuficiencia de otros órganos; es decir, es una IHAC con tasas de
mortalidad a 28 días que oscilan entre 15 y 80% según la gravedad y el número
de órganos en falla. Las evidencias actuales no muestran ningún vínculo entre los
factores precipitantes y el pronóstico. Por el contrario, es interesante notar que
una historia de cirrosis descompensada previa se ha relacionado con el pronóstico
de IHAC.
Dado el riesgo asociado de nuevos eventos clínicos y muerte, la descompensa-

ción es un punto crítico en el curso clínico de la cirrosis;4 por ejemplo, la mortali-
dad a cinco años en episodios de descompensación aguda es de 20% cuando se
relaciona con sangrado del tubo digestivo y hasta de 80% cuando suceden dos
episodios de descompensación al mismo tiempo, como sangrado y ascitis.3 Exis-
te un tercer estado de “descompensación tardía” que ha quedado en manifiesto
a través de dos metaanálisis en los que la aparición de infección o insuficiencia
renal en la cirrosis descompensada se asoció a una mortalidad de 63% a un
año.16,17 Por tanto, se puede entender que la IHAC es la culminación de una cirro-
sis descompensada, cuya incidencia aumenta con cada episodio de descompensa-
ción.
Cabe mencionar que existe un porcentaje importante de pacientes en los que
no se ha logra identificar la causa de la falla hepática aguda, pero hay diferentes
A B C D
S Lesión S Encefalopatía
renal
S Coagulopatía
S Sepsis
S SIRA S Ascitis
S Sangrado/
choque S Sangrado
variceal
Insuficiencia respiratoria
Inflamación Falla renal o
sistémica necesidad de diálisis
Medicamentos, infecciones Inestabilidad
virales, alcohol o uso de hemodinámica/uso de
herbolaria, entre otros, vasopresores
como causa de daño Encefalopatía
hepático agudo
Figura 14–1. Mecanismos desencadenantes de la insuficiencia hepática aguda sobre

crónica (IHAC). A. Los pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) sin cirrosis
pueden sufrir descompensación por los factores externos que causan lesión hepática
aguda, como los inducidos por medicamentos, alcohol, herbolaria o infección por hepa-
titis virales; estos pacientes progresan hacia datos de descompensación hepática,
como encefalopatía, ictericia y ascitis para finalmente tener una repercusión orgánica,
como falla ventilatoria o renal (D). B. Los pacientes con cirrosis pueden sufrir descom-
pensación por factores extrahepáticos, como lesión renal aguda por cualquier causa no
hepática, sepsis, hipovolemia o estado de choque. C. Se explica que los mismos facto-
res de la cirrosis descompensada, que pueden ser espontáneos, desencadenan daño
extrahepático. Por ejemplo, los pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontá-
nea pueden progresar hacia sepsis y aquellos con ascitis evolucionar hacia síndrome
hepatorrenal. Lo anterior conforma un círculo vicioso caracterizado por inflamación sis-
témica de causa–consecuencia de descompensación hepática y extrahepática que pro-
gresa hacia IHAC (D). D. Se observan los principales componentes que consideran las
diferentes asociaciones para definir la IHAC, como son la falla renal con o sin necesidad
de terapia renal sustitutiva, la falla ventilatoria y la necesidad de ventilación mecánica,
la encefalopatía hepática y la inestabilidad hemodinámica que requiere uso de vasopre-
sores. SIRA: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
hipótesis que apuntan a la inflamación sistémica, que no es de extrañar en los

pacientes con EHC, incluso aquellos sin cirrosis en los que la presencia de disbio-
sis e inflamación hepática puede activar otras vías proinflamatorias fuera del hí-
gado.18 Esto fue corroborado recientemente en el estudio PREDICT, que subdivi-
dió la IHAC en tres subtipos: cirrosis descompensada estable o inestable y
pre–IHAC, definidos por la ausencia o el reingreso hospitalario o el desarrollo
de IHAC, respectivamente, durante un seguimiento de tres meses.
En este estudio el principal factor desencadenante de IHAC parecía ser un em-
peoramiento de la inflamación sistémica, pero el curso inestable de los pacientes
con cirrosis descompensada inestable sin IHAC parecía estar impulsado por una
hipertensión portal grave.19 Lo anterior guarda relación también con las vías in-
flamatorias, pues la congestión venosa inducida por hipertensión portal y la an-
giogénesis esplácnica generan disfunción microcirculatoria que conduce a un au-
mento de la permeabilidad intestinal y, por lo tanto, a la translocación bacteriana.
Para valorar la progresión y el pronóstico de este síndrome se utilizan diferen-
tes escalas. Los índices de pronóstico normalmente utilizados para evaluar la ci-
rrosis descompensada, como los puntajes de Child–Pugh y del modelo de enfer-
medad hepática en etapa terminal, no tienen en cuenta todas las posibles fallas
orgánicas que pueden ocurrir en los pacientes con IHAC. A través del estudio
CANONIC y los análisis siguientes derivados de la misma cohorte de pacientes
se han definido nuevos índices que demuestran una mayor precisión en la predic-
ción del pronóstico de estos pacientes.14 La EASL establece cuatro grados de
IHAC: 0 hay ausencia de falla hepática o falla orgánica no renal, y ausencia de
encefalopatía o encefalopatía sin falla renal. El grado 1 considera a los pacientes
con falla renal o con falla hepática o renal, o ambas, con encefalopatía. En el gra-
do 2 ya hay falla orgánica múltiple junto a la hepática, lo que equivale a dos órga-
nos, y la mortalidad asciende 32%: En el grado 3 se asocia la falla de tres o más
órganos (cuadro 14–3).20
Finalmente, es importante entender que el curso clínico de la IHAC es diná-
mico y se puede dividir en resolución de la enfermedad, mejoría, empeoramiento
y curso constante o fluctuante, que se evalúa por la variación en los grados men-
cionados en diferentes momentos de la enfermedad (figura 14–2). Por ello se en-
tiende la importancia de estratificar el grupo de riesgo y conforme avanza la es-
tancia hospitalaria volver a valorar al paciente. Basándose en la cohorte del
estudio CANONIC, Gustot y col. identificaron que en general la IHAC se resol-
vió o mejoró en 49% de los pacientes, se mantuvo estable o fluctuó en 30% y em-
peoró en 20%.
Sin embargo, estas cifras variaron en función del estadio inicial de la IHAC;
aunque la IHAC se resolvió en 55% de los pacientes con grado 1, sólo se resolvió
en 15% de los pacientes con grado 3.19
Se han propuesto diferentes modelos de pronóstico para evaluar los resultados
de los pacientes con IHAC, pero no son universalmente aceptados. En especial,
la mayoría de los modelos pertenecen a la evaluación de un solo punto de tiempo
basada en la mortalidad a corto plazo. Recientemente se propuso un nuevo mo-
delo partiendo de los criterios de la APASL, pero tomando en cuenta a los pacien-
tes de la EASL, en el que se evalúa la progresión de la IHAC con base en la fun-
ción hepática (bilirrubina total) y el índice de coagulación (actividad de la
protrombina o INR).21,22 En conclusión, la evaluación oportuna y dinámica del
curso clínico de los pacientes con IHAC es esencial para evitar un tratamiento
inadecuado y elegir razonablemente el trasplante hepático.
1 Cirrosis 3 Cirrosis
compensada S descompensada
Factores predisponentes S Sangrado variceal
S Pérdida de la arquitectura hepática S Ascitis
S Encefalopatía hepática
S Hipertensión portal
S Ictericia IHAC
S Inflamación sistémica
S Disbiosis S Coagulopatía
S PBE
Estado nutricional
S Síndrome hepatorrenal
S Etiología de la EHC (alcohol,
VHC, VHB, metabólica) S Falla orgánica extrahepática
S 4
Un episodio Mayor riesgo de nueva
Progresión de la enfermedad Descompensación descompensación/w2
y mortalidad aislado de
descomposición episodios simultáneos
Factores
2 precipitantes
Sangrado de tubo digestivo
Hepatitis alcohólica
Infecciones bacterianas
Deshidratación/lesión renal aguda
Infección viral aguda/recaída
Neurotóxicos
TIPS
DILI/HILI
Figura 14–2. Factores de riesgo del paciente con enfermedad hepática crónica, meca-
nismos de descompensación en la cirrosis y progresión hacia insuficiencia hepática
aguda sobre crónica (IHAC). 1. Los pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC)
se caracterizan por algún grado de fibrosis hepática e inflamación sistémica que en
presencia de factores precipitantes pueden evolucionar hacia IHAC. Cuando la EHC
progresa a cirrosis estos pacientes primero se encontrarán en un estado de compensa-
ción que a medida que pierden la arquitectura y la función hepática se suman a la infla-
mación otros factores que predisponen a descompensación. Por ejemplo, la alteración
del eje hígado–intestino propia de la cirrosis permite la liberación de patrones molecu-
lares asociados a patógenos y especies reactivas de oxígeno, causando mayor infla-
mación; esta disbiosis incluso guarda relación con otros elementos de la cirrosis, como
el caso de la hipertensión portal, que genera aumento de la permeabilidad intestinal y,
por tanto, translocación bacteriana. 2. En el transcurso de la cirrosis estos factores pre-
disponentes se verán potenciados por factores extrahepáticos para finalmente causar
cirrosis descompensada, que marca un punto crítico en la historia de la enfermedad.
3. Cada episodio de descompensación incrementa el riesgo de un nuevo episodio con
mayor mortalidad. 4. Esta recurrencia incluso se puede presentar con otros componen-
tes de descompensación, los cuales evolucionan fácilmente a repercusión extrahepá-
tica y, por tanto, a IHAC. De hecho, la mortalidad a cinco años es de 20% en los pacien-
tes que sufren descompensación con un solo evento no hemorrágico (principalmente
ascitis), la cual incrementa a 30% después de cualquier segundo evento de descom-
pensación y hasta 88% cuando la descompensación ocurre con dos o más eventos al
mismo tiempo. VHC: virus de la hepatitis C; VHB: virus de la hepatitis B; PBE: peritonitis
bacteriana espontánea; TIPS: derivación transyugular intrahepática portosistémica;
DILI: daño hepático inducido por medicamentos; HILI: daño hepático inducido por pro-
ductos herbales.
FISIOPATOLOGÍA
La fibrosis hepática aumenta progresivamente como consecuencia de la inflama-

ción, dando lugar a un mayor riesgo de descompensación aguda de la enfermedad
(figura 14–2).4
La evidencia actual sugiere que la hiperreactividad de la respuesta inflamato-
ria sistémica es la causa del daño tisular y la lesión de los órganos en los pacientes
con cirrosis descompensada, lo que conduce al desarrollo de IHAC. La inflama-
ción puede ocurrir en presencia y ausencia de elementos desencadenantes identi-
ficables.3,4,23 Al mismo tiempo, en la EHC la excesiva producción de mediadores
inflamatorios, incluidas las citocinas, las quimiocinas, los factores de crecimien-
to, los mediadores de lípidos bioactivos y la expresión de receptores de quimioci-
nas por parte de diferentes células inmunitarias induce inflamación sistémica,
daño tisular inmunomediado y la consecuente insuficiencia hepática.24
Para comprender mejor los mecanismos que llevan al IHAC es importante en-
tender a la cirrosis y la EHC como una enfermedad sistémica per se. La inflama-
ción sistémica en ausencia de infecciones bacterianas y la translocación bacte-
riana son resultado de la liberación de patrones moleculares asociados al daño
(DAMP) de órganos y tejidos lesionados.25 Los DAMP son liberados por células
moribundas o lesionadas, y se originan en varios compartimentos celulares, espe-
cialmente en el núcleo (histonas), las mitocondrias (DNA mitocondrial) y el cito-
sol (adenosín trifosfato).26 En un inicio los DAMP se pueden originar de hepato-
citos necróticos como resultado del daño continuo que sufren durante el curso de
la EHC y su progresión a cirrosis.25 Siguiendo esta cascada inflamatoria, los neu-
trófilos se infiltran en el sitio de la lesión en respuesta a la liberación de los DAMP
y exacerban la citotoxicidad de los macrófagos, ayudando a promover un estado
inflamatorio crónico a través de la liberación de interleucinas y factores de necro-
sis tumoral.24
En relación con lo anterior, siguiendo la base de datos del estudio PREDICT,

se demostró que los niveles plasmáticos de interleucina (IL) 6 eran normales en
el momento del ingreso en sólo 40% de los pacientes incluidos en el análisis.
Otros pacientes mostraron niveles plasmáticos elevados de dos o más marcadores
de inflamación sistémica (factor de necrosis tumoral alfa, IL–8, IL–10, IL–1RA
y proteína C reactiva), pero los niveles plasmáticos de estos marcadores de infla-
mación sólo aumentaron ligeramente en los pacientes con cirrosis compensada
y estaban marcadamente elevados en la mayoría de los pacientes con cirrosis des-
compensada.20,25 Por lo tanto, la transición de la cirrosis compensada a la des-
compensada y hacia IHAC ocurren en el marco de una inflamación sistémica gra-
ve que persiste después de la resolución.
En lo referente propiamente a los cambios del paciente cirrótico y su repercu-
sión sistémica, se sabe que la presencia de shunts portosistémicos en el contexto
de la hipertensión portal conduce a una eliminación insuficiente de los productos

bacterianos y al escape de bacterias del sistema reticuloendotelial. Por lo tanto,
la activación inmunitaria innata está íntimamente relacionada con la hipertensión
portal, ya que esta última favorece la translocación bacteriana que conduce a la
señalización mediada por el receptor tipo toll 4 en las células estrelladas hepáti-
cas, las células de Kupffer y las células endoteliales en los sinusoides del hígado,
y la activación del sistema inmunitario innato. La inflamación sistémica intensa
puede causar la falla de uno o más órganos a través de diferentes mecanismos que
no son mutuamente excluyentes. Primero, en la pared arteriolar esplácnica la in-
flamación puede estimular la producción de óxido nítrico, causando vasodilata-
ción esplácnica, reducción de la presión arterial efectiva, volumen sanguíneo,
activación homeostática de los vasoconstrictores endógenos, intensa vasocons-
tricción renal, hipoperfusión renal, reducción del flujo glomerular y, en última
instancia, síndrome hepatorrenal.
Además, está el hecho de que el microambiente inflamatorio favorece la for-
mación de microtrombos en la microvasculatura de diferentes órganos e induce
al endotelio a liberar factores procoagulantes, contribuyendo así a la fisiopatolo-
gía. Los marcadores indirectos de activación endotelial, como la angiopoyetina
2, reclutan células inflamatorias y promueven la fuga vascular inducida por cito-
cinas y la molécula de adhesión de células vasculares 1. De manera similar a lo
anterior, en el contexto de la sepsis el reconocimiento de patrones moleculares
asociados a patógenos derivados de las bacterias explica la inducción de la res-
puesta inflamatoria sistémica, causando choque distributivo; esta misma infla-
mación exagerada puede causar daño colateral en otros tejidos, lo que resulta en
la liberación de DAMP.
La evidencia actual ha demostrado que la inflamación se correlaciona directa-
mente con la gravedad del síndrome; cuanto mayor es la intensidad de la inflama-
ción sistémica mayor es el número de fallas orgánicas en el momento del ingreso
hospitalario y mayor es la mortalidad a corto plazo.
DIAGNÓSTICO
Las infecciones bacterianas son comunes en la IHAC como una complicación o

como un evento precipitante.
Se requieren nuevos biomarcadores que contribuyan al diagnóstico temprano
de la sepsis en la IHAC, para lo cual se ha propuesto la IL–6, que es una proteína
de fase aguda que predice el resultado de los pacientes (mortalidad a los 90 días
y al año) con cirrosis, comparable con la puntuación del modelo de enfermedad
hepática en etapa terminal, y es mejor que la proteína C reactiva y el recuento de
leucocitos.27,28
El receptor desencadenante soluble expresado en las células mieloides–1

(marcador de superficie de células inmunitarias, elevado en infecciones y sepsis)
y la presepsina (nuevo biomarcador inflamatorio que estimula la fagocitosis de
monocitos) han sido objeto de estudio. Ambos biomarcadores demostraron una
mayor eficacia para diagnosticar sepsis en los pacientes con ACLF, en compara-
ción con los marcadores tradicionales, incluidos el recuento de glóbulos blancos,
la procalcitonina y la proteína C reactiva. Además, una combinación de presepsi-
na con la puntuación CLIF–SOFA utilizada tradicionalmente reveló la mayor
precisión diagnóstica en el diagnóstico de sepsis en los pacientes con IHAC.29,30
TRATAMIENTO
El principio fundamental del tratamiento es diagnosticar y tratar el evento desen-

cadenante y luego proporcionar terapia de apoyo idealmente en la UCI. En caso
de infección buscar el foco, cultivar al paciente y no retrasar la antibioticoterapia.
La prevalencia de infecciones en los pacientes con IHAC es de 50 a 70% cuando
se asocia a dos o más fallas orgánicas.7 Se recomienda utilizar esteroides si la cau-
sa es la hepatitis alcohólica, de preferencia prednisolona. Si la causa de la des-
compensación es el sangrado se debe iniciar el vasoconstrictor e ingresar en me-
nos de 12 h al paciente a ligadura endoscópica.
Tal como ocurre en los pacientes sin cirrosis, el pronóstico de los pacientes en
estado crítico con cirrosis admitidos en la UCI se basa en gran medida en la pre-
sencia de falla orgánica. Los pacientes son clasificados mediante diferentes pun-
tuaciones, pero tienen una utilidad especial la escala de valoración secuencial de
falla orgánica de la EASL–CLIF y la de APACHE II o SAPS II.31
En la IHAC grave el tratamiento se basa en la atención de soporte para las fa-
llas orgánicas específicas. La tromboelastografía debe guiar la evaluación de las

vías de coagulación y la hiperfibrinólisis, pues no se recomiendan las transfusio-
nes profilácticas de hemoderivados ni los agonistas de la trombopoyetina. Res-
pecto a la función renal, se ha demostrado que la terapia combinada con terlipre-
sina y albúmina es eficaz en el tratamiento del síndrome hepatorrenal, pero se
debe administrar con precaución en los pacientes con IHAC–3.32 Las evidencias
recientes han caracterizado el papel de los betabloqueadores y la colocación de
una derivación portosistémica intrahepática transyugular en los pacientes con hi-
pertensión portal. Las terapias de investigación, como el soporte hepático extra-
corpóreo y las terapias con células madre de hepatocitos (diálisis con albúmina
y un dispositivo hepático extracorpóreo que incorpora hepatocitos), han mostra-
do ser prometedoras; sin embargo, hasta este momento podrían utilizarse como
terapia puente hacia el trasplante hepático.33
Se debe alcanzar un objetivo de presión arterial media w 65 mmHg en las pri-

meras horas en los pacientes con insuficiencia circulatoria. Se prefieren los cris-
taloides y la solución de albúmina a 5% en lugar de las soluciones salinas como
fluidos de reanimación. Se deben evitar las formulaciones de almidones. La nore-
pinefrina es el agente vasopresor de primera línea. La insuficiencia respiratoria
debe ser tratada con oxígeno suplementario y ventilación mecánica si es necesa-
rio. Se debe considerar la intubación para prevenir la neumonía por aspiración
en los pacientes con encefalopatía hepática grave mediante el uso de agentes se-
dantes de acción corta.9
El trasplante de hígado es el único tratamiento eficaz para los pacientes con
IHAC. Las tasas de supervivencia un año después del trasplante en los pacientes
con IHAC y una o dos fallas orgánicas no difieren significativamente de las de
los pacientes sin falla orgánica. En los pacientes con falla de tres o más órganos
la supervivencia después del trasplante es de alrededor de 80%, en comparación
con tasas de supervivencia de menos de 20% en los que no son sometidos a un
trasplante hepático.34
Las tasas de supervivencia después del trasplante de hígado no parecen diferir
significativamente según el grado de IHAC, con excepción de los pacientes con
IHAC–3. Los pacientes con IHAC–3 presentan una mayor tasa de complicacio-
nes después del trasplante de hígado (infecciones, trombosis de la arteria hepáti-
ca, complicaciones biliares y neurológicas) y estancias hospitalarias más prolon-
gadas (tanto en el hospital como en la UCI).35 Los factores de mal pronóstico
después del TH son el uso de ventilación mecánica, el mayor índice de riesgo del
donante, la edad avanzada y el TH 30 días después de estar en la lista de espera.36
Intervenciones distintas del trasplante

o el apoyo específico de órganos
Un estudio clínico con grupo control evaluó el uso de MARSR para la IHAC37
y demostró que disminuían la creatinina y la bilirrubina sérica (una función de
eliminación de moléculas del sistema de diálisis sin mejorar necesariamente las
funciones renales y hepáticas), así como la EH sin la presencia de mejoría en la
sobrevida. Otro estudio evaluó el uso de Prometheus en el tratamiento de la
IHAC, el cual brindó una reducción significativa de la bilirrubina sérica, debido
a la función de filtrado del sistema, aunque sin cambios en la sobrevida.38,39
Factor estimulante de colonias de granulocitos
En varios ensayos clínicos aleatorizados se han realizado estudios con el factor

estimulante de colonias de granulocitos para reducir la mortalidad en los pacien-
tes con ACLF.40 Un metaanálisis de estos dos ensayos realizados en Asia (India
y China) incluyó un total de 50 pacientes con ACLF y 52 pacientes control (uno
controlado con placebo, uno sin ningún tratamiento), y encontró que la adminis-
tración de factor estimulante de colonias de granulocitos redujo significativa-
mente la mortalidad a corto plazo (riesgo relativo 0.56; intervalo de confianza
95% de 0.39 a 0.80). Los eventos adversos en el grupo tratado incluyeron fiebre,
reactivación del herpes zoster, náuseas y erupción cutánea. Aunque estos resulta-
dos fueron favorables, los ensayos fueron pequeños e incluyeron pacientes con
ACLF secundaria a la reactivación del virus de la hepatitis B o hepatitis alcohó-
lica aguda sin evidencia de sepsis, por lo que la generalización de estos resultados
en los pacientes con otras etiologías está limitada.39,41,42
Terapia con células madre
Se realizó un metaanálisis de cuatro estudios clínicos controlados y aleatorizados

y seis ensayos clínicos no aleatorizados (China, Irán y Suiza) que evaluaron el
efecto de la terapia con células madre en los pacientes con IHAC, en los que se
reportó una disminución de los niveles de la bilirrubina total, alanina aminotrans-
ferasa y albúmina, así como en la puntuación modelo de enfermedad hepática en
etapa terminal a los 12 meses de terapia pero no en el INR.39,43 Este metaanálisis
está limitado por la alta heterogeneidad y el análisis de múltiples tipos de células
madre, además de que no evalúa el impacto en la mortalidad en este grupo de pa-
cientes.
CONCLUSIÓN
La IHAC es una condición compleja con un curso clínico rápido, alta mortalidad
a corto plazo y fenotipos clínicos variables. Es también una de las principales

causas de mortalidad en los pacientes con cirrosis y enfermedad hepática crónica
en todo el mundo. Actualmente falta una definición de consenso internacional
para la IHAC, por lo que existe heterogeneidad en la forma en que estos pacientes
son identificados y después manejados en diferentes entornos. Si bien queda cla-
ro el papel del diagnóstico temprano, la prevención de los factores desencadenan-
tes, la terapia de soporte en la UCI y el trasplante hepático, no existen terapias
contra el aumento de la inflamación sistémica. En ausencia de ellas, la preven-
ción de descompensación debe ser la clave y en su defecto la priorización de los
pacientes con IHAC para trasplante hepático debe mejorar con el uso de puntajes
adecuados. Se necesitan más estudios para aclarar mejor la fisiopatología del sín-
drome y desarrollar tratamientos distintos de las medidas de soporte previamente
descritas.
REFERENCIAS
1. World Health Organization: Global health estimates. Ginebra, WHO, 2016.

2. Sepanlou SG, Safiri S, Bisignano C et al.: The global, regional, and national burden of
cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5:245–266.
3. Jalan R, D’Amico G, Trebicka J et al.: New clinical and pathophysiological perspectives
defining the trajectory of cirrhosis. J Hepatol 2021;75(Suppl 1):S14–S26.
4. Gustot T, Stadlbauer V, Laleman W et al.: Transition to decompensation and acute–on–
chronic liver failure: role of predisposing factors and precipitating events. J Hepatol 2021;
75:S36–S48.
5. Angeli P, Bernardi M, Villanueva C et al.: EASL clinical practice guidelines for the man-
agement of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69(2):406–460.
6. Arroyo V, Moreau R, Kamath PS et al.: Acute–on–chronic liver failure in cirrhosis. Nat
Rev Dis Primers 2016;2:16041.
7. Arroyo V, Moreau R, Jalan R: Acute–on–chronic liver failure. N Engl J Med 2020;382:
2137–2145.
8. Khanam A, Kottilil S: Acute–on–chronic liver failure: pathophysiological mechanisms
and management. Front Med (Lausanne) 2021;8:752875.
9. Gambino C, Piano S, Angeli P: Acute–on–chronic liver failure in cirrhosis. J Clin Med
2021;10(19):4406.
10. Jalan R, Williams R: Acute–on–chronic liver failure: pathophysiological basis of thera-
peutic options. Blood Purif 2002;20(3):252–261.
11. Hernández R, Solá E, Moreau R et al.: Acute–on–chronic liver failure: an update. Gut
2017;66(3):541–553.
12. Sarin SK, Choudhury A, Sharma MK et al.: Acute–on–chronic liver failure: consensus
recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL): an
update. Hepatol Int 2019;13(4):353–390.
13. O’Leary JG, Reddy KR, García TG et al.: NACSELD acute–on–chronic liver failure
(NACSELD–ACLF) score predicts 30–day survival in hospitalized patients with cirrhosis.
Hepatology 2018;67(6):2367–2374.
14. Moreau R, Jalan R, Ginès P et al.: Acute–on–chronic liver failure is distinct syndrome that
develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144
(7):1426–1437.
15. Jalan R, Saliba F, Pavesi M et al.: Development and validation of a prognostic score to
predict mortality in patients with acute–on–chronic liver failure. J Hepatol 2014;61:1038–
1047.
16. Fede G, D’Amico G, Arvaniti V et al.: Renal failure and cirrhosis: a systematic review of
mortality and prognosis. J Hepatol 2012;56(4):810–818.
17. Arvaniti V, D’Amico G, Fede G et al.: Infections in patients with cirrhosis increase mortal-
ity four–fold and should be used in determining prognosis Gastroenterology 2010;139(4):
1246–1256.
18. Laleman W, Claria J, van der Merwe S et al.: Systemic inflammation and acute–on–chro-
nic liver failure: too much, not enough. Can J Gastroenterol Hepatol 2018;2018:1027152.
19. Gustot T, Fernández J, García E et al.: Clinical course of acute–on–chronic liver failure
syndrome and effects on prognosis. Hepatology 2015;62(1):243–252.
20. Trebicka J, Fernández J, Papp M et al.: The PREDICT study uncovers three clinical
courses of acutely decompensated cirrhosis that have distinct pathophysiology. J Hepatol
2020;73(4):842–854.
21. Xu MM, Kong M, Yu PF et al.: Clinical course and outcome patterns of acute–on–chronic
liver failure: a multicenter retrospective cohort study. J Clin Transl Hepatol 2021;9(5):626–
634.
22. Dong X, He J, Chen W et al.: Characteristics and outcomes of acute–on–chronic liver fail-
ure patients with or without cirrhosis using two criteria. Sci Rep 2020;10(1):8577.
23. Bajaj JS, O’Leary JG, Reddy KR et al.: Survival in infection–related acute–on chronic
liver failure is defined by extrahepatic organ failures. Hepatology 2014;60:250–256.
24. Tanwar S, Rhodes F, Srivastava A et al.: Inflammation and fibrosis in chronic liver dis-
eases including non–alcoholic fatty liver disease and hepatitis C. World J Gastroenterol
2020;26(2):109–133.
25. Arroyo V, Angeli P, Moreau R et al.: The systemic inflammation hypothesis: towards a
new paradigm of acute decompensation and multiorgan failure in cirrhosis. J Hepatol
2021;74(3):670–685.
26. Casulleras M, Zhang IW, López VC et al.: Leukocytes, systemic inflammation and immu-
nopathology in acute–on–chronic liver failure. Cells 2020;9(12):2632.
27. Remmler J, Schneider C, Treuner KT et al.: Increased level of interleukin 6 associates
with increased 90–day and 1–year mortality in patients with end–stage liver disease. Clin
Gastroenterol Hepatol 2018;16:730–737.
28. Fischer J, Silva TE, Silva PE SE et al.: From stable disease to acute–on–chronic liver fail-
ure: circulating cytokines are related to prognosis in different stages of cirrhosis. Cytokine
2017;91:162–169.
29. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al.: Usefulness of presepsin (sCD14–ST)
measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic
criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother 2011;17(6):764–
769.
30. Chen J, Huang ZB, Li H et al.: Early diagnostic biomarkers of sepsis for patients with
acute–on–chronic liver failure: a multicenter study. Infect Dis Ther 2021;10(1):281–290.
31. Zaccherini G, Weiss E, Moreau R: Acute–on–chronic liver failure: definitions, pathophy-
siology and principles of treatment. JHEP Rep 2021;3(1):100176.
32. Vipani A, Lindenmeyer CC, Sundaram V: Treatment of severe acute on chronic liver fail-
ure: management of organ failures, investigational therapeutics, and the role of liver trans-
plantation. J Clin Gastroenterol 2021;55(8):667–676.
33. Kumar R, Mehta G, Jalan R: Acute–on–chronic liver failure. Clin Med (Lond) 2020;20
(5):501–504.
34. Sundaram V, Jalan R, Wu T et al.: Factors associated with survival of patients with severe
acute–on–chronic liver failure before and after liver transplantation. Gastroenterology
2019;156:1381–1391.
35. Abdallah MA, Waleed M, Bell MG et al.: Systematic review with meta–analysis: liver
transplant provides survival benefit in patients with acute on chronic liver failure. Aliment
Pharmacol Ther 2020;52:222–232.
36. Goldberg DS, Bajaj JS: Acute–on–chronic liver failure and liver transplantation: putting
the cart before the horse in data analyses and advocating for MELD exceptions. Liver
Transpl 2021;28(4):535–538.
37. Banares R, Nevens F, Larsen FS et al.: Extracorporeal albumin dialysis with the molecular
adsorbent recirculating system in acute–on–chronic liver failure: The RELIEF trial. He-
patology 2013;57:1153–1162.
38. Kribben A, Gerken G, Haag S et al.: Effects of fractionated plasma separation and adsorp-
tion on survival in patients with acute–on–chronic liver failure. Gastroenterology 2012;

142:782–789.
39. Bajaj JS, O’Leary JG, Lai JC, Wong F, Long MD et al.: Acute–on–chronic liver failure
clinical guidelines. Am J Gastroenterol 2022;117(2):225–252.
40. Sharma S, Lal SB, Sachdeva M et al.: Role of granulocyte colony stimulating factor on
the short–term outcome of children with acute on chronic liver failure. J Clin Exp Hepatol
2020;10:201–210.
41. Engelmann C, Herber A, Franke A et al.: Granulocyte–colony stimulating factor
(G–CSF) to treat acute–on–chronic liver failure, a multicenter randomized trial (GRAFT
study). J Hepatol 2021;75(6):1346–1354.
42. Chávez TNC, Mendiola PI, Ornelas AVJ et al.: Granulocyte–colony stimulating factor
for acute–on–chronic liver failure: systematic review and meta–analysis. Ann Hepatol
2015;14:631–641.
43. Xue R, Meng Q, Dong J et al.: Clinical performance of stem cell therapy in patients with
acute–on–chronic liver failure: a systematic review and meta–analysis. J Translational Med
2018;16:126.
15
Manejo de la ascitis refractaria y la
peritonitis bacteriana espontánea
Jorge Emilio Lira Vera, Catherine Esther Cardona Trabado,
Alejandra Leveque Ozuna
INTRODUCCIÓN
La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis y su desarrollo es un

signo de hipertensión portal avanzada. Es el resultado de un círculo vicioso en
el que intervienen la vasodilatación arterial esplácnica, la disminución del volu-
men sanguíneo efectivo, la vasoconstricción renal con la consiguiente retención
de sodio y, por último, la retención de líquido extracelular. Además, la inflama-
ción sistémica puede exacerbar la hipertensión portal, contribuir al desarrollo de
la ascitis y empeorar el pronóstico del paciente.1 La ascitis refractaria (AR) y la
peritonitis bacteriana espontánea (PBE) son dos complicaciones que pueden ocu-
rrir en los pacientes con cirrosis que desarrollan ascitis. Ambas se relacionan con
una menor calidad de vida e implican un mal pronóstico y mayor mortalidad, por
lo que su reconocimiento y tratamiento oportunos resultan fundamentales.
ASCITIS REFRACTARIA
Para el Club Internacional de Ascitis la ascitis refractaria es la que no puede ser

manejada mediante tratamiento médico, sea por la falta de respuesta a las dosis
máximas de diuréticos (espironolactona de 400 mg/día y furosemida de 160 mg/
día) o porque los pacientes desarrollan complicaciones asociadas al uso de diuré-
ticos que impiden la prescripción de una dosis efectiva. También incluye a la asci-
149
tis que reaparece después de una paracentesis de gran volumen (PGV) a pesar de
la restricción de sodio en la dieta y el uso de diuréticos, como se mencionó en los
escenarios descritos.2 La ascitis ocurre a un ritmo de 7 a 10% anual, por lo que
a los 10 años del diagnóstico de cirrosis 70% de los pacientes desarrollan ascitis.
Con el tiempo, hasta 11.4% de los pacientes con ascitis desarrollan AR.3
La AR se puede clasificar en:
1. Resistente a los diuréticos, es decir, ascitis persistente a pesar de la prescrip-
ción de dosis máximas de diuréticos.
2. Ascitis intratable, es decir, que los efectos secundarios de los diuréticos
impiden el uso de las dosis máximas de dichos fármacos (cuadro 15–1). La
ascitis recurrente, que se define como ascitis que se repite al menos tres
veces en un año a pesar de la restricción de sodio en la dieta y el tratamiento
diurético, puede ser precursora de la AR.4
En la figura 15–1 se presentan el abordaje y el tratamiento de los pacientes con
AR.
Opciones de tratamiento médico

Restricción de sodio y líquidos en la dieta
La restricción de sodio en la dieta es importante en el manejo de todos los pacien-
tes con ascitis. La revisión frecuente de una bitácora de los alimentos y las bebi-
das que se consumen puede ayudar a identificar los productos con alto contenido
de sodio. Algunos pacientes que han sido catalogados con AR pueden reducir la
Cuadro 15–1. Efectos adversos de los diuréticos

que contribuyen a la ascitis intratable
Efecto adverso Descripción
Calambres Pueden provocar un deterioro de la calidad de vida y de la movilidad
Encefalopatía hepática Más común con otros efectos secundarios inducidos por los diuréti-
cos, como deshidratación tras el incremento de su dosis o hipona-
tremia y alteraciones en el potasio
Ginecomastia A menudo es dolorosa. Es más común con la espironolactona
Hipercalemia Es más frecuente con los antagonistas de la aldosterona, en especial
si hay deterioro de la perfusión renal concomitante, y con el uso de
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Hipocalemia Es más común con los diuréticos de asa
Hiponatremia Es más común con los diuréticos de asa, ya que inhiben el transporta-
dor de Na–K–Cl y, por tanto, la generación de agua libre de solutos
Lesión renal aguda Se relaciona principalmente con los diuréticos de asa, ya que estos
pacientes son muy vulnerables a una rápida reducción del volumen
del líquido extracelular, debido a su estado hemodinámico
Paciente con ascitis grado 3 que recibe diuréticos
Incrementar la
Subóptima
dosis hasta Valorar la dosis Medición de la excre- Valorar la cantidad
la máxima Sin adherencia
de los diuréticos ción de sodio urinario de sodio en la dieta
recomendada
Efectos adversos
relacionados con
los diuréticos Excreción mínima Adherencia
Prescribir < 2
de sodio urinario g/día de sodio
Ausencia de respuesta o
efectos adversos
relacionados con los diuréticos
Ausencia de respuesta
Ascitis refractaria
Paracentesis de gran volumen + albúmina
No Sí
Derivación portosistémica
intrahepática transyugular Cirrosis Child–Pugh > 13 o MELD–Na > 19 Trasplante hepático
Contraindicación para TIPS o ausencia de respuestadespués de 6 meses

Manejo de la ascitis refractaria y la peritonitis bacteriana espontánea
Figura 15–1. Abordaje y tratamiento de la ascitis refractaria. TIPS: derivación portosistémica intrahepática transyugular; MELD: mo-
151
delo para enfermedad hepática en etapa terminal.

ascitis una vez que se adhieren a una dieta baja en sodio (< 2 g/día). Por otro lado,
la restricción de líquidos en un paciente con cirrosis y AR es difícil de aplicar y
a menudo es poco práctica. La concentración de sodio en suero a la que se debe
restringir la ingesta de líquidos no ha sido bien definida, pero se recomienda un
nivel de sodio sérico v 125 mmol/L o la rápida aparición de hiponatremia.5
Uso continuo de diuréticos
En los pacientes que tienen ascitis resistente a los diuréticos el uso continuado
de diuréticos es ineficaz a la vez que predispone a complicaciones, especialmente
a lesión renal. En los pacientes con ascitis intratable con diuréticos no hay infor-
mación concluyente acerca de que las dosis de diuréticos inferiores a las que han
producido efectos secundarios se deban utilizar una vez que éstos hayan dismi-
nuido.6
Infusión crónica de albúmina
No hay datos suficientes en el tratamiento de la AR para recomendar el uso a largo

plazo de infusiones de albúmina fuera del contexto de la PGV. Se necesitan ensa-
yos controlados aleatorizados para respaldar su uso. La dosis de albúmina utiliza-
da puede ser fundamental para obtener resultados positivos.7
Paracentesis de gran volumen
La PGV, definida arbitrariamente como una paracentesis > 5 L, ha demostrado

ser segura y eficaz en el tratamiento de la AR. El uso de albúmina es indispensa-
ble para evitar una mayor reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo, que
puede precipitar la disfunción circulatoria posparacentesis, cuyas manifestacio-
nes son el deterioro renal (incluyendo el síndrome hepatorrenal), la hiponatremia
dilucional, la encefalopatía hepática (EH) y la muerte. Aunque no se ha realizado
un estudio de la dosis–respuesta del uso de albúmina en la PGV, se recomienda
la administración de 8 g de albúmina por cada litro de líquido ascítico extraído.
Por ejemplo, corresponderían 80 g de albúmina en caso de una extracción de 10
L de líquido ascítico.8
Aunque no se ha establecido un límite para la cantidad de líquido ascítico que
se puede eliminar en una sola sesión siempre y cuando se administre una cantidad
adecuada de albúmina, el riesgo de disfunción circulatoria posparacentesis au-
menta con la extracción > 8 L de líquido ascítico evacuado. En los pacientes con
inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 90 mmHg), hiponatre-
mia (sodio sérico < 130 mmol/ L) y lesión renal aguda la administración de albú-
mina se debe considerar aun cuando la paracentesis no sea de gran volumen.9
Manejo de la ascitis refractaria y la peritonitis bacteriana espontánea 153
Derivación portosistémica intrahepática transyugular
Dada su capacidad para reducir la presión portal de forma eficaz, la derivación

portosistémica intrahepática transyugular (TIPS: transjugular intrahepatic por-
tosystemic shunt) es mejor que la PGV repetida en el control de la AR en pacien-
tes bien seleccionados. Desde el punto de vista fisiológico, la reducción de la pre-
sión portal con TIPS permite el retorno gradual del volumen esplácnico a la
circulación sistémica a través de la TIPS, mejorando así el volumen sanguíneo
efectivo. A su vez, se produce una supresión gradual de los sistemas vasocons-
trictores neurohormonales activados durante cuatro a seis meses, momento en el
que se genera una diuresis significativa con la eliminación de la ascitis.10
Aproximadamente 80% de los pacientes eliminarán líquido ascítico con el uso
de TIPS. Los pacientes que no lo consiguen deben de ser remitidos para la evalua-
ción de trasplante hepático (TH).11
La selección de los pacientes y el momento de la realización de la TIPS son
fundamentales para obtener un resultado satisfactorio. Este procedimiento está
contraindicado en los pacientes con insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática
avanzada definida por una puntuación de Child–Pugh > 13 o una puntuación del
modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD: model for end–stage
liver disease)–Na > 19, y EH en el momento del procedimiento. Por lo tanto, los
pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente.12 Las prótesis para TIPS con
un diámetro menor (de 8 a 10 mm) que las convencionales se han asociado a una
menor incidencia de EH tras la colocación de TIPS sin comprometer la eficacia
en el control de la ascitis.13
Trasplante hepático
Los pacientes que tienen AR y una disfunción hepática significativa concomitan-

te que impide la colocación de TIPS (puntuación de Child–Pugh > 13 o una pun-
tuación de MELD–Na > 19) deben ser considerados para TH. Los pacientes con
AR y una función hepática preservada pueden estar en desventaja con el actual
sistema de asignación de órganos basado en el MELD, ya que los pacientes con
ascitis pueden tener un riesgo de mortalidad adicional equivalente de 4 a 5 pun-
tos, sobre todo en los pacientes con una puntuación MELD < 21. Sin embargo,
la priorización sólo se puede considerar en los pacientes con una contraindica-
ción estricta para la colocación de TIPS.14
Tras el TH las anomalías hemodinámicas de la cirrosis descompensada tarda-
rán entre semanas y meses en corregirse. Los pacientes pueden seguir teniendo
ascitis durante algún tiempo en el periodo posterior al trasplante y tendrán que
continuar con una dieta restringida en sodio hasta que desaparezca la ascitis.15
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
La PBE consiste en el desarrollo de una infección de origen bacteriano en el lí-

quido ascítico, sin una fuente de infección intraabdominal evidente. Se ha postu-
lado que es una consecuencia de la translocación bacteriana del intestino al iden-
tificar microorganismos de este sitio en la ascitis estudiada, así como de cambios
en la microbiota intestinal, alteración en la permeabilidad intestinal y disfunción
del sistema inmunitario. Su diagnóstico se establece con un recuento absoluto de
polimorfonucleares en el líquido ascítico mayor de 250/mm3.16
Se presenta en 2% de los pacientes ambulatorios con ascitis por cirrosis des-
compensada y confiere una alta mortalidad. La prevalencia global de PBE es de
17.12%, con una gran variabilidad reportada entre diferentes regiones geográfi-
cas.17 Se ha informado una mortalidad intrahospitalaria de 17.6%, y los factores
de riesgo son la edad avanzada, el sexo femenino, la EH, la coagulopatía, la he-
morragia variceal, la sepsis, la neumonía y la lesión renal aguda.18
Las elevadas morbilidad y mortalidad de la PBE obligan a su tratamiento in-
mediato y adecuada prevención.
Tratamiento
Antibióticos
El pilar del tratamiento de la PBE se basa en la administración de antibióticos

intravenosos (figura 15–2). Se recomienda el inicio empírico de cefalosporinas
de tercera generación en todo paciente con ascitis y polimorfonucleares >
250/mm3 en el líquido ascítico sin un sitio evidente de infección. La cefalospo-
rina considerada como para el manejo de primera línea es la cefotaxima en dosis
de 2 g por vía intravenosa cada 12 h, con un índice de remisión de 90% en los
casos de baja sospecha de organismos resistentes a múltiples fármacos. Ante la
sospecha de la presencia de éstos se deben utilizar esquemas alternativos de anti-
bióticos, como piperacilina/tazobactam, además de vancomicina en caso de in-
fección previa por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, y la daptomi-
cina en el caso de Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina.19 En el
cuadro 15–2 se muestran las dosis de los antibióticos utilizados en el tratamiento
de la PBE.
Dado el reciente aumento de las tasas de fracaso del antibiótico inicial, se reco-
mienda realizar una paracentesis diagnóstica 48 h después de iniciar el trata-
miento antibiótico para evaluar la respuesta. Una respuesta negativa se define
como la disminución del recuento de polimorfonucleares < 25% respecto al valor
inicial. La repetición de la paracentesis puede ser innecesaria si se aísla un orga-
Paciente con peritonitis bacteriana

espontánea (PMN > 250/mm 3 )
PBE adquirida en PBE nosocomial

la comunidad
¿Riesgo de ¿Paciente crítico/

resistencia enfermedad
microbiana Sí No avanzada?
Sí
No
Piperacilina/tazobactam Carbapenémicos +/–

Cefalosporina de +/– vacomicina o vancomicina o
tercera generación daptomicina o linezolid daptomicina o linezolid
Figura 15–2. Tratamiento antibiótico empírico de los pacientes con peritonitis bacteria-
na espontánea. mm3: milímetro cúbico. PBE: peritonitis bacteriana espontánea; PMN:
polimorfonucleares.
nismo y éste es susceptible al antibiótico utilizado, y si el paciente mejora clínica-

mente. La duración recomendada de la terapia antibiótica es de cinco a siete
días.24
Albúmina
Es esencial valorar cuidadosamente la función renal en los pacientes con cirrosis
y una infección, ya que la lesión renal progresiva en este contexto implica un peor
Cuadro 15–2. Antibióticos para el manejo

de la peritonitis bacteriana espontánea
Grupo farmacológico Antibiótico Dosificación
Cefalosporinas de tercera ge- Cefotaxima 2 g IV cada 12 h
neración Ceftriaxona 1 g IV cada 12 h
Penicilinas Piperacilina/tazobactam 3.375 g IV cada 6 h
4.5 g IV cada 8 h
Carbapenémicos Meropenem 1 g IV cada 8 h
Ertapenem 1 g IV cada 24 h
Glucopéptidos Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 h
Lipopéptidos cíclicos Daptomicina De 4 a 6 mg/kg IV cada 24 h
Oxazolidinonas Linezolid 600 mg IV cada 12 h
Quinolonas Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 h
IV: vía intravenosa. Obtenido de las referencias 20 a 23.
pronóstico. En estos pacientes la albúmina desempeña un papel mucho más im-

portante que el de expandir el volumen intravascular, pues mejora la superviven-
cia de los pacientes con cirrosis y PBE.25
El uso de albúmina resulta fundamental en la prevención de la progresión de
la lesión renal aguda. La dosis recomendada para este fin es la administración de
1.5 g/kg el primer día y 1 g/kg el tercer día.26
Profilaxis
Prevención de recurrencia (profilaxis secundaria)
La aparición de la PBE confiere un índice de recurrencia acumulada a un año de

70%, y se relaciona con una pobre sobrevida a largo plazo, por lo que estos pa-
cientes deben ser considerados para TH. Este panorama hace necesaria la preven-
ción de su recurrencia. El norfloxacino es el antibiótico recomendado para la pro-
filaxis secundaria de la PBE (400 mg por vía oral al día), dado que ha demostrado
disminuir el riesgo de desarrollarla. Una alternativa es el ciprofloxacino en dosis
de 500 mg al día. No se tiene evidencia suficiente para recomendar otros antibió-
ticos para la profilaxis secundaria de la PBE. Esta profilaxis se debe mantener
mientras el paciente aún tenga ascitis.27
Prevención del primer episodio (profilaxis primaria)
No se recomienda profilaxis primaria en todos los pacientes con cirrosis, sino

únicamente en los que desarrollan sangrado del tubo digestivo alto o bien en los
que tienen ascitis con proteínas bajas (< 1.5 g/L), disfunción renal (creatinina >
1.2 mg/dL, nitrógeno ureico > 25 mg/dL o sodio < 130 mEq/L) y bilirrubina total
> 3 mg/dL o cirrosis con puntaje > 9 en las escala de Child–Pugh, o ambas. El
norfloxacino también es el antibiótico de elección para la profilaxis primaria (400
mg/día), y se debe suspender una vez que los pacientes presentan mejoría clínica
y la ascitis remite. La ceftriaxona en dosis de 1 g/día por vía intravenosa es el anti-
biótico de elección en los pacientes que ameritan profilaxis primaria por hemo-
rragia variceal.28
Se han estudiado el ciprofloxacino, la rifaximina y el trimetoprim/sulfameto-
xazol para la profilaxis primaria de la PBE en los pacientes con cirrosis. Sin em-
bargo, por ahora no existen evidencias suficientes para recomendar su uso.29
Manejo concomitante de otros fármacos
Se debe poner especial atención en el uso de determinados fármacos en estos pa-

cientes. Se ha cuestionado el uso de inhibidores de la bomba de protones en los
pacientes con cirrosis y ascitis debido al riesgo de desarrollo de PBE. Es por eso
que en caso de que no exista una indicación clara de continuar con los inhibidores
de la bomba de protones deben ser suspendidos.30
A pesar de haberse puesto en duda la utilización de los betabloqueadores en
los pacientes con cirrosis y ascitis, no existe una indicación clara para suspender-
los. Sin embargo, deben ser utilizados con especial cuidado en los pacientes con
enfermedad hepática avanzada y deterioro hemodinámico, y se debe ajustar la
dosis o suspender en caso necesario.31
PUNTOS CLAVE
S La restricción de sodio en la dieta < 2 g/día es necesaria en los pacientes con

AR para reducir la tasa de acumulación de líquido ascítico.
S La paracentesis de gran volumen es el tratamiento de primera línea para la
ascitis refractaria. Se recomienda la infusión de albúmina en dosis de 8 g
por cada litro de ascitis eliminado para reducir el riesgo de disfunción circu-
latoria posparacentesis.
S La selección cuidadosa de los pacientes es la clave del éxito de la derivación
portosistémica intrahepática transyugular en el tratamiento de la ascitis re-
fractaria.
S Se debe considerar la posibilidad de realizar un trasplante hepático en los
pacientes con ascitis refractaria y disfunción hepática significativa conco-
mitante, ya que impide la colocación de TIPS.
S El tratamiento antibiótico empírico de primera línea para la peritonitis bac-
teriana espontánea adquirida en la comunidad es una cefalosporina de ter-
cera generación intravenosa.
S La respuesta al tratamiento antibiótico empírico se evalúa mediante para-

centesis diagnóstica a las 48 h de su inicio. La disminución de los polimor-
fonucleares < 25% en el líquido ascítico indica falta de respuesta, y se debe
ampliar la cobertura antibiótica, además de investigar las causas de perito-
nitis bacteriana secundaria.
S Los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea deben ser tratados con
albúmina intravenosa además de los antibióticos. La dosis es de 1.5 g/kg el
primer día y de 1 g/kg el tercer día.
S Los pacientes que se han recuperado de un episodio de peritonitis bacteria-
na espontánea deben recibir profilaxis secundaria a largo plazo con norflo-
xacino.
S Se recomienda la profilaxis primaria para la PBE en los pacientes con cirro-
sis y hemorragia gastrointestinal superior mediante ceftriaxona en dosis de
1 g intravenoso cada 24 h. La profilaxis primaria para otras situaciones se

debe realizar de manera individualizada.
REFERENCIAS
1. Tsochatzis EA, Gerbes AL: Diagnosis and treatment of ascites. J Hepatol
2017;67(1):184–185.
2. Fukui H, Kawaratani H, Kaji K, Takaya H, Yoshiji H: Management of refractory cir-
rhotic ascites: challenges and solutions. Hepat Med 2018;10:55–71.
3. Adebayo D, Neong SF, Wong F: Refractory ascites in liver cirrhosis. Am J Gastroenterol
2019;114(1):40–47.
4. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, Moreau R, Wong F et al.: Refractory ascites: patho-
genesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis. Liver Int
2010;30:937–947.
5. Bernardi M, Zaccherini G: Approach and management of dysnatremias in cirrhosis. He-
patol Int 2018;12:487–499.
6. Oh SW, Han SY: Loop diuretics in clinical practice. Electrolyte Blood Press 2015;13:17–
21.
7. Tandon P, Walling A, Patton H, Taddei T: AGA clinical practice update on palliative care
management in cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19:646–656.e3.
8. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines for the
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406–460.
9. Bernardi M, Angeli P, Claria J, Moreau R, Gines P et al.: Albumin in decompensated
cirrhosis: new concepts and perspectives. Gut 2020;69:1127–1138.
10. Trebicka J, Bastgen D, Byrtus J, Praktiknjo M, Terstiegen S et al.: Smaller–diameter
covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt stents are associated with increased
survival. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:2793–2799.
11. Tan HK, James PD, Sniderman KW, Wong F: Long–term clinical outcome of patients
with cirrhosis and refractory ascites treated with transjugular intrahepatic portosystemic
shunt insertion. J Gastroenterol Hepatol 2015;30:389–395.
12. Rudler M, Mallet M, Sultanik P, Bouzbib C, Thabut D: Optimal management of ascites.
Liver Int 2020;40(Suppl 1):128–135.
13. Schepis F, Vizzutti F, García TG, Marzocchi G, Rega L et al.: Under–dilated TIPS asso-
ciate with efficacy and reduced encephalopathy in a prospective, non–randomized study of
patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16:1153–1162.
14. Somsouk M, Kornfield R, Vittinghoff E, Inadomi JM, Biggins SW: Moderate ascites
identifies patients with low model for endstage liver disease scores awaiting liver transplan-
tation who have a high mortality risk. Liver Transpl 2011;17:129–136.
15. Biggins SW, Angeli P, García TG, Ginès P, Ling SC et al.: Diagnosis, evaluation, and
management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021
practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology
2021;74(2):1014–1048.
16. Zhang G, Jazwinski FA: Spontaneous bacterial peritonitis. JAMA 2021;325(11):1118.
17. Tay PWL, Xiao J, Tan DJH, Ng C, Lye YN et al.: An epidemiological meta–analysis on
the worldwide prevalence, resistance, and outcomes of spontaneous bacterial peritonitis in
cirrhosis. Front Med (Lausanne) 2021;8:693652.
18. Elzouki AN, Hamad A, Almasri H, Ata M, Ashour A et al.: Predictors of short–term mor-
tality following first episode of spontaneous bacterial peritonitis in hospitalized cirrhotic

patients. Cureus 2021;13(10):e18999.
19. Pörner D, von Vietinghoff S, Nattermann J, Strassburg CP, Lutz P: Advances in the
pharmacological management of bacterial peritonitis. Expert Opin Pharmacother 2021;22
(12):1567–1578.
20. Chávez TNC, Soares WK, Brezis M, Leibovici L: Antibiotics for spontaneous bacterial
peritonitis in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev 2009;2009(1):CD002232.
21. Jindal A, Kumar M, Bhadoria AS, Maiwall R, Sarin SK: A randomized open label study
of “imipenem vs. cefepime” in spontaneous bacterial peritonitis. Liver Int 2016;36(5):677–
687.
22. Salerno F, La Mura V: Treatment of spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis 2015;33(4):
582–585.
23. Dever JB, Sheikh MY: Review article: spontaneous bacterial peritonitis–bacteriology,
diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Aliment Pharmacol Ther 2015;41(11):
1116–1131.
24. Fernández J, Bert F, Nicolas CMH: The challenges of multi–drug–resistance in hepatolo-
gy. J Hepatol 2016;65(5):1043–1054.
25. Paine CH, Biggins SW, Pichler RH: Albumin in cirrhosis: more than a colloid. Curr Treat
Options Gastroenterol 2019;17(2):231–243.
26. Trebicka J: Role of albumin in the treatment of decompensated liver cirrhosis. Curr Opin
Gastroenterol 2022;38(3):200–205.
27. Mücke MM, Mayer A, Kessel J, Mücke VT, Bon D et al.: Quinolone and multidrug resis-
tance predicts failure of antibiotic prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis. Clin In-
fect Dis 2020;70(9):1916–1924.
28. García TG, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J: Portal hypertensive bleeding in cirrho-
sis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2017;65(1):310–335.
29. Pimentel R, Gregorio C, Figueiredo P: Antibiotic prophylaxis for prevention of sponta-
neous bacterial peritonitis in liver cirrhosis: systematic review. Acta Gastroenterol Belg
2021;84(2):333–342.
30. Hwang SJ, Lee DH, Koh SJ, Kim JW, Park HS et al.: Correlation between proton pump
inhibitors and the complications of liver cirrhosis: a systematic review and meta–analysis.
Turk J Gastroenterol 2022;33(1):44–52.
31. Facciorusso A, Roy S, Livadas S, Fevrier PA, Wekesa C et al.: Nonselective beta–block-
ers do not affect survival in cirrhotic patients with ascites. Dig Dis Sci 2018;63(7):1737–
1746.
16
Causas de lesión renal aguda en
cirrosis: ¿cómo diferenciarlas y
manejarlas?
INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (LRA) es la disfunción orgánica más común en los pacien-
tes con cirrosis y ascitis. La incidencia de la LRA es de 20 a 45% aproximada-
mente1 en los pacientes hospitalizados y puede ser de 54% en los pacientes ambu-
latorios.2 El estadio más grave, establecido como LRA estadio 3, llega a tener una
mortalidad intrahospitalaria mayor de 70%.3
La LRA en el paciente con cirrosis puede ser de naturaleza funcional o estruc-
tural, es decir, puede ser aguda en los sujetos con cirrosis sin enfermedad renal
previa o en los sujetos cirróticos con enfermedad renal previamente establecida,
lo que recientemente se ha denominado daño renal agudo sobre enfermedad renal
crónica.4
Entre las causas de LRA están las causas prerrenales (sangrado, deshidrata-
ción, abuso de diuréticos, pérdidas gastrointestinales) y el síndrome hepatorrenal
(SHR) tipo 1.
Las causas de agudización de las enfermedades renales estructurales incluyen
nefritis intersticial, necrosis tubular aguda y glomerulonefritis. La enfermedad
renal crónica se desarrolla entre semanas y meses, alcanzando prevalencias de
más de 45% en los pacientes con cirrosis hospitalizados.5
La prevalencia de enfermedad renal crónica en los pacientes con cirrosis va
en aumento, debido al compromiso metabólico observado en los pacientes con
disfunción metabólica asociada a hígado graso, en la que la diabetes es una co-
morbilidad común.
161
DEFINICIÓN DE LESIÓN RENAL AGUDA
Se debe tener en cuenta la desnutrición evidente en los pacientes con cirrosis con
un importante consumo muscular, lo cual lleva a un infradiagnóstico de la fun-
ción renal. Por este motivo el término lesión renal aguda es adoptado para definir
el daño renal en el paciente con cirrosis acorde a incrementos graduales de las
cifras de creatinina sérica (CrS), tomando en consideración los cambios del volu-
men urinario.6
El diagnóstico de LRA se considera con un incremento agudo de la CrS de 0.3
mg/dL en < 48 h, o un incremento de 50% en las cifras de CrS respecto a la cifra
basal en los tres meses previos; si este valor no existe, se debe tomar el valor más
reciente cercano a dicha fecha. La gravedad de la LRA se establece por estadios,
de modo que el estadio 1 representa un daño mínimo, el estadio 2 un incremento
de dos veces la CrS basal y el estadio 3 un aumento de tres o más veces la creatini-
na4 (cuadro 16–1).
Actualmente el estadio 1 se subdivide en estadios 1a y 1b, dependiendo de que
el valor de CrS sea menor o mayor de 1.5 mg/dL.7 La LRA 1b tiene más riesgo
de progresar a estadio 2. El SHR se ha renombrado como SHR–LRA y es definido
en la LRA estadio 2, pero existe la tendencia a redefinirlo cuando hay un incre-
mento de la CrS (0.3 mg/dL) en menos de 48 h o un aumento de la CrS de 50%
respecto a los niveles más bajos en los último tres meses, o cuando el gasto urina-
rio es < 0.5 mL/kg de peso durante más de seis horas.8 En la actualidad se deben
Cuadro 16–1. Criterios de diagnóstico de la lesión renal aguda en la cirrosis

Definición de lesión renal aguda: incremento de la CrS (0.3 mg/dL) en menos de 48 h o
aumento de 50% o más de la CrS respecto a los niveles basales
Estadio 1: incremento de la CrS (0.3 mg/dL) menos de 48 h o un aumento de 1.5 a 2 veces
respecto a los niveles basales
Estadio 2: incremento de la CrS entre dos y tres veces respecto a los niveles basales
Estadio 3: incremento en la CrS > 3 veces respecto a los niveles basales o un valor de CrS
mayor de 4 mg/dL (con un incremento agudo de 0.3 mg/dL o inicio de terapia renal de
reemplazo)
Curso de la lesión renal aguda:
Progresión de la lesión renal aguda a un estadio superior o necesidad de terapia renal susti-
tutiva
Regresión de la lesión renal aguda a un estadio menor
Respuesta al tratamiento:
Nula: sin regresión de la LRA
Parcial: regresión de la LRA con un valor final de CrS igual a o mayor de 0.3 mg/dL respecto
a los niveles basales
Completa: regresión de la LRA con un valor de CrS de 0.3 mg/dL o menos respecto al valor
basal
CrS: creatinina sérica; LRA: lesión renal aguda.
Causas de lesión renal aguda en cirrosis: ¿cómo diferenciarlas... 163
incluir los conceptos de progresión o regresión de la LRA, así como respuesta

nula, parcial o completa al tratamiento (cuadro 16–1).
FACTORES DE PREDICCIÓN DE LESIÓN RENAL AGUDA
Inflamación
La inflamación es parte de la fisiopatología de los pacientes con cirrosis. En un

estudio de cohorte de 103 pacientes con cirrosis por alcohol la presencia de infla-
mación sistémica, caracterizada por síndrome de respuesta inflamatoria sistémi-
ca fue el factor predictor más importante para el desarrollo de LRA,9 seguido de
parámetros de disfunción hepática, como elevación de las bilirrubinas o altera-
ción del índice normalizado internacional. Hallazgos similares fueron observa-
dos en otro estudio de 365 pacientes con hepatitis alcohólica grave,10 en los que
la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el momento del
ingreso hospitalario predijo el desarrollo de LRA y su progresión.
Cambios hemodinámicos
Los factores hemodinámicos e inflamatorios son predictores del desarrollo de

LRA. Los puntajes del modelo para enfermedad hepática en etapa terminal–so-
dio mayores de 21.7 predicen la LRA dentro de las siguientes 48 h en los pacien-
tes con cirrosis hospitalizados con elevación de la creatinina y parámetros infla-
matorios.11
El Consorcio Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas
ha identificado puntajes elevados del modelo para enfermedad hepática en etapa

terminal, la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el desa-
rrollo de una segunda infección durante la hospitalización como factores que pre-
dicen la progresión a LRA estadio 2, con un riesgo relativo de 1.07, 1.48 y 73.41,
respectivamente.12
FACTORES PRECIPITANTES DE LESIÓN RENAL AGUDA
A diferencia de los factores predictivos, los factores precipitantes inducen cam-

bios hemodinámicos o exageran la respuesta inflamatoria, y son factores amplia-
mente conocidos como gatillos para el desarrollo de LRA.
Las infecciones bacterianas son el factor precipitante más común de LRA;13

las más frecuentes son la peritonitis bacteriana espontánea y las infecciones del
tracto urinario, seguidas de las neumonías, la celulitis y las bacteremias.14 En los
pacientes con cirrosis admitidos al hospital con una infección o con el desarrollo
de una infección nosocomial la LRA se presenta en 49% de los casos,15 con pro-
gresión a SHR tipo 1 en 9% de los casos.16 Una vez desarrollada la LRA los pa-
cientes con endocarditis, peritonitis secundaria, neumonía y bacteremia tienen el
peor pronóstico.16
La patología inflamatoria no infecciosa también es precipitante de LRA y ocu-
rre cuando hay una intensa destrucción de hepatocitos. Por ejemplo, 32% de los
pacientes con hepatitis alcohólica grave admitidos en el hospital tienen LRA
como complicación durante la hospitalización,11 lo cual ocurre en presencia de
puntajes elevados del modelo para enfermedad hepática en etapa terminal, indi-
cando un mayor compromiso hepático y disfunción circulatoria.
Otro factor precipitante menos común son las condiciones que disminuyen el
volumen intravascular, como la paracentesis evacuadora de gran volumen sin una
adecuada sustitución de volumen, el uso excesivo de diuréticos, el sangrado gas-
trointestinal, el vómito y la diarrea.13 Asimismo, el sangrado gastrointestinal se
puede complicar con infecciones bacterianas,17 condicionado por incremento de
la translocación bacteriana, deficiencias de complemento y riesgo de neumonía
por aspiración, entre otros.
MANEJO
Medidas generales
El primer paso en el tratamiento de la LRA consiste en diferenciar su naturaleza

funcional o estructural. Ante ello se debe tener una adecuada historia clínica e
investigar el uso reciente o excesivo de diuréticos, antiinflamatorios, medio de
contraste intravenoso o medicamentos nefrotóxicos. La exploración física debe
buscar datos de sangrado gastrointestinal, deshidratación y cifras de tensión arte-
rial y de frecuencia cardiaca. En el examen general de orina se debe descartar la
presencia de proteinuria y hematuria, realizar una búsqueda intencionada de ci-
lindros y hacer un ultrasonido renal para descartar enfermedad parenquimatosa
renal.18
Entre las comorbilidades asociadas a daño renal hay que buscar hipertensión
arterial, diabetes mellitus, obesidad y dislipidemia.19
El siguiente paso es la adecuada reanimación de líquidos con sangre en caso
de pérdida sanguínea, albúmina o cristaloides en pacientes con nefropatía por
medio de contraste. Los diuréticos deben ser suspendidos; en caso de sospecha

de infección los antibióticos se deben iniciar a la brevedad, realizando los culti-
vos correspondientes.
Albúmina
La albúmina es la molécula preferida para la reanimación de los pacientes con

LRA. Es un expansor de volumen con propiedades antiinflamatorias, antioxidan-
tes, inmunomoduladores y estabilizadoras del endotelio.20
La dosis recomendada es de 1 g de albúmina/kg de peso en dosis máxima de
100 g por día.21 Una dosis acumulada de 600 g (lo cual es equivalente a 50 g/día
durante 12 días) provoca una sobrevida a 90 días de 41.6 vs. 24.8%.22 Los pacien-
tes deben ser monitoreados por sobrecarga de volumen, así como por desarrollo
de edema pulmonar. Los pacientes con LRA prerrenal usualmente responden a
la precarga con albúmina, con una disminución de la CrS a valores normales; los
pacientes que progresan a SHR–LRA muestran un incremento progresivo de los
niveles de CrS.
Vasoconstrictores en el síndrome hepatorrenal
Los vasoconstrictores sistémicos son usualmente requeridos para mejorar la he-

modinámica sistémica en un intento de mejorar la función y la perfusión renal,
lo cual depende de la gravedad de la disfunción hepática y renal al tiempo de diag-
nóstico de la LRA. Se ha establecido que los pacientes que reciben tratamiento
vasoconstrictor con mayores niveles de CrS tienen más probabilidad de progresar
en la falla renal y menos probabilidad de recobro.23
Terlipresina
La terlipresina es un análogo de vasopresina que induce vasoconstricción por ac-

ción directa sobre los receptores V1 de las células del músculo liso vascular. Al
inducir la vasoconstricción se disminuye el flujo portal, reduciendo la presión
portal.24 La vasoconstricción en la circulación sistémica mejora la presión arte-
rial media, la presión de perfusión renal y el flujo plasmático renal.
La terlipresina puede ser dada por un vía periférica vascular a manera de bolo
o infusión continua en dosis de 0.5 a 2 mg cada dos a seis horas, en dosis máxima
de 12 mg al día.25 La reversibilidad del SHR–LRA se logra en 27% de las cohor-
tes estadounidenses y en 43.5% de las cohortes europeas.25 Se requiere vigilar es-
trechamente los efectos colaterales, como necrosis de los ortejos, dolor precor-
dial, dolor abdominal, diarrea e hiponatremia.
Su uso siempre se debe acompañar de albúmina para un impacto mayor en la

sobrevida.26 Entre los factores predictores de respuesta a la terlipresina está la
CrS basal < 5 mg/dL, la bilirrubina sérica basal < 10 mg/dL, los estadios menores
de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC) y el aumento sostenido de
la presión arterial media > 5 mmHg al tercer día de tratamiento.
Noradrenalina
La noradrenalina es un vasoconstrictor alfaagonista con efectos vasoconstricto-

res sistémicos que disminuye las resistencias vasculares periféricas e incrementa
la presión arterial. Se debe aplicar en la unidad de terapia intensiva a través de
un catéter venoso central en dosis de 0.5 a 3 mg/h.27 Es eficaz en el tratamiento
del SHR tipo 1, con una eficacia similar a la de la terlipresina, pero con menos
efectividad en los pacientes con IHAC,28 debido a un menor impacto en la presión
portal, la translocación bacteriana y la modificación de la inflamación.
Midodrina más octreótida
La midodrina es un agonista de los receptores alfaadrenérgicos que combinada

con octreótida es comunmente usada en EUA, ya que la terlipresina no está dispo-
nible. La acción de la midodrina mejora la presión arterial sistémica y la presión
de perfusión renal, y la octreótida tienen efectos inhibitorios en la vasodilatación
del lecho esplácnico, con la consecuente disminución de la presión portal. La do-
sis de midodrina es ascendente de 7.5 a 12.5 mg tres veces al día con el fin de in-
crementar la presión arterial media 15 mmHg; la dosis de octreótida es de 100
a 200 mg por vía subcutánea tres veces al día.29 Su eficacia es menor cuando es
comparada con la terlipresina en el manejo del SHR en términos de mejora de la
función renal y reversión del SHR.30
Terapia renal de sustitución
El uso de la terapia renal de sustitución en los pacientes con SHR–LRA es contro-

versial. Por lo general no es recomendada salvo que se tenga una causa reversible
de la LRA.31 No se debe usar en los pacientes con SHR–LRA que no responden
al tratamiento vasoconstrictor, ya que sólo alarga la estancia hospitalaria sin un
impacto en la sobrevida.32 Actualmente se ha observado en los pacientes con
IHAC y LRA que el número de fallas orgánicas y no la LRA son las que predicen
la mortalidad a 28 días.33 En los pacientes que son candidatos de trasplante hepá-
tico se debe iniciar la terapia renal de sustitución, aunque su uso prolongado tiene
un impacto negativo en los resultados renales postrasplante.34
Trasplante hepático
El trasplante hepático es el tratamiento definitivo del SHR–LRA, dado que corri-

ge la disfunción hepática y la hipertensión portal. Después del trasplante hepático
cerca de 80% de los pacientes recobran la función renal en un tiempo promedio
de 14 días.35 El factor predictor más importante de la falta de recobro de la fun-
ción renal es la duración de la terapia de sustitución renal antes del trasplante, lle-
gando a establecer la falta de recuperación de la función renal ante 14 días o más
de terapia renal de sustitución.13 La sobrevida a un año de los pacientes que reci-
ben trasplante hepático en el contexto de SHR–LRA es de 97%.13
PRONÓSTICO
El desarrollo de SHR–LRA en los pacientes con cirrosis descompensada conlle-

va un pobre pronóstico y una alta mortalidad a dos semanas si no es tratado.36 Los
pacientes que reciben terlipresina tienen una sobrevida de 27 a 54.2% a 90 días.25
La presencia de IHAC tiene un impacto negativo en la respuesta al tratamiento
y los niveles elevados de lactato se han identificado como un marcador de mal
pronóstico.37 La presencia de lesión renal crónica incrementa el riesgo de otras
fallas orgánicas. Por cada disminución de 10 mL/min en el estimado de la filtra-
ción glomerular hay un incremento de 10.5% del riesgo de falla circulatoria, de
7% de falla cerebral y de 5.8% de falla respiratoria.5
RESUMEN
La LRA es la causa más común de falla orgánica en los pacientes con cirrosis des-
compensados con ascitis. Su reconocimiento temprano e inmediato tratamiento
llevan a mejores desenlaces. La terlipresina es el vasoconstrictor más usado y
debe ser empleado con albúmina. El trasplante hepático es la terapia definitiva
para los pacientes con SHR–LRA.
REFERENCIAS
1. García TG, Parikh CR, Viola A: Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology 2008;48:
2064–2077.
2. Tsien CD, Rabie R, Wonf F: Acute kidney injury in decompensated cirrhosis. Gut 2013;
62:131–117.
3. Belcher JM, García TG, Sanyal AJ et al.: Association of AKI with mortality and com-
plications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology 2013;57:753–762.
4. Angeli P, Ginès P, Wong F et al.: Diagnosis and management of acute kidney injury in
patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of
Ascites. Gut 2015;64:531–547.
5. Wong F, Reddy KR, O’Leary JG et al.: Impact of chronic kidney disease on outcomes in
cirrhosis. Liver Transpl 2019;25:870–880.
6. Wong F, Nadim MK, Kellum JA et al.: Working party proposal for a revised classification
system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut 2011;60:702–709.
7. Fagundes C, Barrero R, Guevara M et al.: A modified acute kidney injury classification
for diagnosis and risk stratification of impairment of kidney function in cirrhosis. J Hepatol
2013;59:474–481.
8. Angeli P, García TG, Nadim M et al.: News in pathophysiology, definition and classifica-
tion of hepatorenal syndrome: a step beyond the International Club of Ascites. J Hepatol
2019;71:811–822.
9. Altamirano J, Fagundes C, Domínguez M et al.: Acute kidney injury is an early predictor
of mortality for patients with alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:65–
71.
10. Maiwall R, Chandel SS, Wani Z et al.: SRIS at admission is a predictor of AKI develop-
ment and mortality in hospitalized patients with severe alcoholic hepatitis. Dig Dis Sci 2016;
61:920–929.
11. Sujan R, Cruz LM, Altamirano J et al.: A validated score predicts acute kidney liver
injury and survival in patients with alcoholic hepatitis. Liver Transpl 2018;24:1655–1664.
12. Wong F, Reddy R, Tandon P et al.: The natural history of stages 2 and 3 acute kidney injury
in hospitalized patients with decompensated cirrhosis and ascites. J Hepatol 2019;70:3–
691.
13. Wong F, Leung W, Al Beshir M et al.: Outcomes of patients with cirrhosis and hepatorenal
syndrome type 1 treated with liver transplantation. Liver Transpl 2015;21:300–307.
14. Ekpanyapong S, Reddy KR: Infections in cirrhosis. Curr Treat Options Gastroenterol
2019;17:254–270.
15. Wong F, O’Learly JG, Reddy KR et al.: The new consensus definition of acute kidney
injury accurately predicts mortality in infected cirrhotic patients. Gastroenterology 2013;
145:1280–1288.
16. Fernández J, Acevedo J, Prado V et al.: Clinical course and short–term mortality of cir-
rhotic patients with infections other tan spontaneous bacterial peritonitis. Liver Int 2017;37:
385–395.
17. Tandon O, Abraldes JG, Keough A et al.: Risk of bacterial infection in patients with cir-
rhosis and acute variceal hemorrhage, based on Child–Pugh class, and effects of antibiotics.
Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:1189–96–2.
18. Wong F, Angeli P: New diagnostic criteria and management of acute kidney injury. J Hepa-
tol 2017;66:860–861.
19. Bolignano D, Zoccali C: Non proteinuric rather tan proteinuric renal disease are the leading
cause of end–stage kidney disease. Nephro Dial Transpl 2017;32(Suppl 2):ii194–ii199.
20. Jalan R, Schnurr K, Mookerjee RP et al.: Alterations in the functional capacity of albu-
min in patients with decompensated cirrhosis is associated with increased mortality.
Hepatology 2009;50:555–564.
21. Salerno F, Gerbes A, Ginès P et al.: Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal
syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310–1318.
22. Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM: Albumin treatment regimen for type 1 hepatorenal
syndrome: a dose response meta analysis. BMC Gastroenterol 2015;15:167.
23. Wong F, O’Leary JG, Reddy KR et al.: Acute kidney injury in cirrhosis: baseline serum
creatinine predicts patients outcomes. Am J Gastroenterol 2017;112:1103–1110.
24. Moller S, Hansen EF, Becker U et al.: Central and systemic hemodynamic effects of terli-
pressin in portal hypertensive patients. Liver 2000;20:51–59.
25. Martin Llahi M, Pepin MN, Guevara M et al.: Terlipressin and albumin vs. albumin in
patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology
2008;134:1352–1359.
26. Sanyal AJ, Boyer T, Frederick RT et al.: Reversal of hepatorenal syndrome type 1 with
terlipressin plus albumin vs. placebo plus albumin in a pooled analysis of the OT–0401 and
REVERSE randomized clinical studies. Aliment Pharmacol Ther 2017;45:1390–1402.
27. Alessandria C, Ottobreli A, Debernardi VW et al.: Noradrenaline vs. terlipressin in pa-
tients with hepatorenal syndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study. J He-
patol 2007;47:499–505.
28. Arora V, Maiwall R, Rajan V et al.: Terlipressin is superior to noradrenaline in the man-
agement of acute kidney injury in acute on chronic liver failure. Hepatology 2020;71:610.
29. Angeli P, Volpin R, Rerunda G et al.: Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with ad-
ministration of midodrine and octreotide. Hepatology 1999;29:1690–1697.
30. Cavallin M, Kamath PS, Merli M et al.: Terlipressin plus albumin versus midrodrine and
octreotide plus albumin in the treatment of hepatorenal syndrome: a randomized trial. He-
patology 2015;62:567–574.
31. Nadim MK, Kellum JA, Davenport A et al.: Hepatorenal syndrome: the 8th International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care
2012;16:R23.
32. Zhang Z, Maddukuri G, Jaipaul N et al.: Role of renal replacement therapy in patients
with type 1 hepatorenal syndrome receiving combination treatment of vasoconstrictor plus
albumin. J Crit Care 2015;30:969–974.
33. Angeli P, Rodríguez E, Piano S et al.: Acute kidney injury and acute on chronic liver fail-
ure classifications in prognosis assessment of patients with acute decompensation of cirrho-
sis. Gut 2015;64:1616–1622.
34. Allegretti AS, Parada XV, Eneanya ND et al.: Prognosis of patients with cirrhosis and
AKI who initiate RRT. Clin J Am Soc Nephrol 2018;13:16–25.
35. Utaki P, Emyoo T, Anothaisintawee T et al.: Clinical outcomes after liver transplantation
for hepatorenal syndrome: a systemic review and meta–analysis. Biomed Res int 2018;
2018:5362810.
36. Ginès P, Guevara M, Arroyo V et al.: Hepatorenal syndrome. Lancet 2003;362:1819–
1827.
37. Sun DQ, Zheng CF, Lu FB et al.: Serum lactate level accurately predicts mortality in criti-
cally ill patients with cirrhosis with acute kidney injury. Eur J Gastroenterol Hepatol 2018;
30:1361–1367.
17
Encefalopatía hepática.
Clasificación y diagnóstico
Juan Miguel Abdo Francis, Jorge Emilio Lira Vera
La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno metabólico que genera disfunción

cerebral causada por insuficiencia hepática o derivación portal sistémica. Se ma-
nifiesta como un amplio espectro de anomalías neuropsiquiátricas potencial-
mente reversibles que van desde alteraciones subclínicas hasta el estado de coma,
habiendo excluido las anomalías neurológicas y metabólicas no relacionadas.
Se puede clasificar dependiendo de cuatro factores: la presencia de una enfer-
medad subyacente, la gravedad de las manifestaciones, el tiempo que ha transcu-
rrido y la presencia de factores precipitantes.1
ENFERMEDAD SUBYACENTE
Esta clasificación depende de la condición previa que la origina; se divide en:

1. Encefalopatía hepática que ocurre en el contexto de falla hepática aguda.

2. Encefalopatía hepática que ocurre en el contexto de un bypass portosisté-
mico con enfermedad hepatocelular intrínseca.
3. Encefalopatía hepática que ocurre en el contexto de cirrosis con hiperten-
sión portal o shunt sistémico.
GRAVEDAD DE LAS MANIFESTACIONES
Esta clasificación depende de las manifestaciones clínicas:
171
S Mínima: resultados anormales en las pruebas neuropsicométricas o neuro-

psicológicas sin manifestaciones clínicas.
S Grado I: cambios en el comportamiento, confusión leve, alteraciones del
habla y el sueño.
S Grado II: letargo y confusión moderada.
S Grado III: confusión marcada (estupor), habla incoherente, somnolencia
que permite el despertar.
S Grado IV: coma, no responde al dolor.
La encefalopatía de cambios mínimos y la de grado I se encuentran dentro del

grupo denominado encefalopatía encubierta, y se clasifican con los criterios de
West Haven2,3 (cuadro 17–1).
TIEMPO
Otro factor para clasificar la encefalopatía hepática es la temporalidad, que se re-

laciona con el tiempo de manifestación de los episodios o las alteraciones del
comportamiento. La evolución temporal de la encefalopatía hepática puede ser
episódica o recurrente, cuando los episodios de encefalopatía hepática ocurren
dentro de un intervalo de tiempo de seis meses o menos; y persistente, cuando el
patrón de alteraciones del comportamiento siempre está presente y a pesar de las
fluctuaciones en el nivel de conciencia los pacientes no regresan al estado mental
normal, y está intercalada con episodios de encefalopatía hepática manifiesta y
encubierta4,5 (cuadro 17–2).
La encefalopatía hepática por cirrosis o hipertensión portal, es decir, la de tipo
C, se subdividió en 2009 en:
1. Encefalopatía episódica, subclasificada en precipitada, espontánea o recu-

rrente.
2. Encefalopatía persistente, subclasificada en leve, grave y dependientes de
tratamiento.
3. Encefalopatía mínima6 (cuadro 17–3).
FACTORES PRECIPITANTES
Puede ser precipitada o no precipitada; en caso de ser precipitada los factores de-
ben ser especificados. Los principales elementos involucrados se clasifican en
seis grupos:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Encefalopatía hepática. Clasificación y diagnóstico
173
Cuadro 17–2. Clasificación de la encefalopatía hepática según la enfermedad

subyacente, las manifestaciones, la temporalidad y los factores precipitantes
Tipo (criterios del Congreso Grado Tiempo Espontáneo o
Mundial de Salud de precipitado
Gastroenterología)
A EHM
Encefalopatía hepática que ocurre Episódica
en el marco de insuficiencia hepática Espontánea
aguda, presencia de edema cerebral Encubierta
B 1
Encefalopatía hepática que se pro-
duce en el contexto de una deriva- Recurrente
ción portosistémica sin enfermedad 2
hepatocelular intrínseca
Precipitada
C 3 Manifiesta
Encefalopatía hepática que ocurre
en el contexto de cirrosis con hiper- 4 Persistente
tensión portal o derivación sistémica
EHM: encefalopatía hepática mínima.
S Incremento de amonio.
S Uso de medicamentos.
S Deshidratación/hipovolemia.
S Derivación portosistémica.
S Oclusión vascular.
S Neoplasias.
Los factores precipitantes se subclasifican según el fármaco, el aumento de la
producción/absorción/entrada de amonio al cerebro, la deshidratación, la oclusión
vascular, el carcinoma hepatocelular primario y la derivación portosistémica.
Cuadro 17–3. Clasificación según los Criterios del

Congreso Mundial de Salud de Gastroenterología
Tipo A (por Tipo B (por Tipo C (por cirrosis/hipertensión
insuficiencia derivación portal/derivación sistémica)
hepática aguda) portosistémica)
Episódica S Precipitada
S Recurrente
S Espontánea
Persistente S Leve
S Grave
S Dependiente del tratamiento
Mínima
Encefalopatía hepática. Clasificación y diagnóstico 175
Entre los fármacos se encuentran las benzodiazepinas, los hipnóticos análogos

a las benzodiazepinas, el alcohol y los narcóticos que actúan a nivel del sistema
nervioso central. El aumento de amonio puede ocurrir debido a la ingesta exce-
siva de proteínas en la dieta, hemorragia gastrointestinal (p. ej., por varices esofá-
gicas, lo que lleva a una mayor absorción de amoniaco y nitrógeno en el intes-
tino), infección al activar las citocinas inflamatorias, alteraciones electrolíticas
—como la hipopotasemia—, estreñimiento por el aumento de la producción in-
testinal y la absorción de amoniaco, y alcalosis metabólica. La alcalosis metabó-
lica favorece el paso de amoniaco a través de la barrera hematoencefálica. La
hipocalemia favorece la producción renal de amoniaco. El aumento del catabo-
lismo tisular supone una carga endógena de nitrógeno que provoca un aumento
del amoniaco y puede causar insuficiencia renal prerrenal.
La deshidratación es causada por vómitos, diarrea, hemorragia, uso de diuréti-
cos o paracentesis de gran volumen. Por otra parte, la oclusión vascular se debe
a la trombosis de la vena hepática o de la vena porta. Las derivaciones espontá-
neas, radiográficas o colocadas quirúrgicamente son factores precipitantes de
encefalopatía hepática, por lo que son contraindicación de colocación como tra-
tamiento de la hipertensión portal en un paciente con afección del estado neuroló-
gico (cuadro 17–4).
La encefalopatía episódica espontánea no presenta factores precipitantes, y la
recurrente se presenta dos o más veces al año; también está la secundaria a la pre-
Cuadro 17–4. Factores precipitantes de encefalopatía hepática

Incremento Medicamen- Deshidrata- Derivación Oclusión vas- Neoplasia
de amonio tos ción/hipovo- portosisté- cular
lemia mica
S Infecciones S Alcohol S Vómito S TIPS S Trombosis S Carcinoma
de la vena hepatoce-
porta lular
S Exceso de S Benzodia- S Diarrea S Cortocir- S Trombosis
ingesta de zepinas cuitos es- de la vena
proteínas pontáneos hepática
S Hemorragia S Narcóti- S Hemorra-
gastrointes- cos gia
tinal
S Trastornos S Diuréticos
electrolíti-
cos
S Constipa- S Paracente-
ción sis de gran
volumen
S Alcalosis
metabólica
TIPS: derivación portosistémica intrahepática transyugular.
sencia de factores precipitantes, previamente mencionados. La encefalopatía per-

sistente es de grado I y la grave va de grados II a IV según los criterios de West
Haven. Ésta presenta déficit no cognitivos y cognitivo que afectan negativamente
el funcionamiento social y ocupacional. Es de vital importancia destacar que la
encefalopatía hepática mínima se presenta en hasta 80% de los pacientes con ci-
rrosis. La encefalopatía mínima es una forma de encefalopatía hepática que no
está asociada a ningún signo evidente de disfunción cognitiva, pero sí a déficit
cognitivos que se pueden demostrar con pruebas neuropsicológicas. Se ha de-
mostrado que la encefalopatía mínima afecta la calidad de vida general y la capa-
cidad para trabajar, y se ha asociado a un mayor riesgo de accidentes automovilís-
ticos y caídas, y progresión a encefalopatía hepática manifiesta.7,8
DIAGNÓSTICO DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Las manifestaciones clínicas de la EH comprenden un amplio rango, ya que van

desde sutiles hasta el estado de coma. Los cambios discretos se aprecian en la pér-
dida de atención y orientación, la alteración del ritmo del sueño y los cambios de
comportamiento, y se acentúan de manera paralela a la gravedad del cuadro. Es-
tas alteraciones, imperceptibles durante la exploración física no instrumentada,
pasan inadvertidas para el clínico, por lo que se debe hacer uso de pruebas espe-
cializadas para su detección. La EH manifiesta, a diferencia de la encubierta
(EHe), es una entidad de diagnóstico clínico que se establece tras la exclusión de
otras causas probables de disfunción cerebral9 (cuadro 17–5).
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA ENCUBIERTA
Es un diagnóstico difícil de establecer, dado que no hay desorientación ni asteri-
Cuadro 17–5. Diagnósticos diferenciales de la encefalopatía hepática

Cuadros de estado confusional agudo Cuadros de presentación
subaguda o crónica
Diabetes mellitus Demencia
Alcohol Neoplasia intracraneal
Tóxicos Apnea obstructiva del sueño
Neuroinfecciones
Trastornos electrolíticos
Trastornos psiquiátricos
Evento vascular cerebral isquémico o hemorrágico
Traumatismo craneoencefálico
xis en la exploración física. Sin embargo, los pacientes con EH grado 1 de los cri-
terios de West Haven, que actualmente se incluyen en este grupo, pueden presen-
tar alteraciones cognitivas reconocidas por ellos mismos o por personas cercanas.
Los pacientes que la padecen presentan anomalías en las pruebas psicométricas,
especialmente en las áreas de atención, coordinación visual–espacial y velocidad
psicomotora/tiempo de reacción. Por lo tanto, las estrategias de las pruebas de
diagnóstico se centran en encontrar estas anomalías mediante pruebas de papel
y lápiz, computarizadas o neurofisiológicas.
Pruebas de papel y lápiz
Una batería de pruebas de papel y lápiz, denominada puntuación psicométrica de

la encefalopatía hepática, suele constituir la regla de oro para identificar la EHe,
debido sus altas sensibilidad (96%) y especificidad (100%) con un punto de corte
v 4; un puntaje v 6 confiere un mal pronóstico. La prueba psicométrica para
encefalopatía hepática (PHES: psychometric hepatic encephalopathy score) es
en realidad el puntaje total obtenido de las cinco subpruebas del test del síndrome
de encefalopatía portosistémica: pruebas de conexión numérica A y B, prueba de
símbolos y dígitos, prueba de puntos en serie y prueba de trazado de líneas. Esta
batería de pruebas de papel y lápiz requiere de 15 a 20 min para ser completa-
da10–12 (figura 17–1).
La batería repetible para la evaluación del estado neuropsicológico es una
batería de papel y lápiz de 20 a 25 min. Incluye pruebas con derechos de autor
que evalúan los dominios corticales y subcorticales. Sin embargo, recientemente
no se ha utilizado en este campo, debido a que los dominios de lenguaje y memo-
ria están relativamente preservados en la EHe, por lo que disminuye su rendi-
miento diagnóstico.
Pruebas computarizadas
La prueba de control inhibitorio evalúa la inhibición, la capacidad de atención,

la vigilancia y la memoria de trabajo. En ella el paciente responde a las letras
objetivo (como “X” y “Y”) y no a los señuelos (objetivos no “X” ni “Y”). Se diag-
nostica EHe cuando los pacientes tienen tiempos de reacción más largos, una tasa
más baja de respuestas a los objetivos y una tasa más alta de respuestas a los se-
ñuelos, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 77%. Es fácil de ad-
ministrar, es gratuita y está validada; sin embargo, requiere pacientes altamente
funcionales.13
La Encephalapp Stroop Smartphone App es una herramienta que evalúa la
velocidad psicomotora y el estado de alerta cognitivo mediante la medición del
3. Seguimiento de líneas
2. Conexión numérica B
1. Conexión numérica A
4. Prueba de símbolos y dígitos 5. Prueba de puntos seriados

Figura 17–1. Puntuación psicométrica de la encefalopatía hepática.
tiempo para identificar correctamente una serie de símbolos con diferentes colo-
res (off–time) y palabras impresas con diferentes colores (on–time). Un corte >
190 seg identifica la EHe con una excelente precisión. La aplicación es gratuita,
fácil de usar y accesible, y puede ser ideal para los centros que no tienen acceso
a las pruebas formales o para los clínicos que están interesados en un cribado rá-
pido para separar a los pacientes que de otro modo resultarían normales en las
pruebas formales.14
Pruebas neurofisiológicas
El electroencefalograma es una prueba electrofisiológica que se puede utilizar

para acceder a las alteraciones neuropsiquiátricas. La sensibilidad para diagnosti-
car la EH oscila entre 43 y 100%, aunque se asocia a variabilidad interobservador
e intraobservador. Además, exige muchos recursos, como el requerimiento de un
técnico y un neurólogo, y es costoso, por lo que puede no ser ideal para diagnosti-
car la EHe.15
La prueba de frecuencia crítica de parpadeo es una herramienta que mide el
estado metabólico energético de las células gliales de Müller en la retina, que son
anatómicamente afines a los astrocitos y, por lo tanto, se considera que reflejan
Figura 17–2. Prueba de frecuencia crítica de parpadeo.
los procesos metabólicos cerebrales relevantes en la EH sobre el procesamiento

visual, la excitación y la atención. Con unas gafas que protegen de la luz exterior
la persona observa una luz de diodo roja que pulsa a una frecuencia de 60 Hz, per-
cibida como fundida. La frecuencia del parpadeo disminuye hasta que se percibe
como parpadeo, cuando el paciente pulsa inmediatamente un botón de la empu-
ñadura. El resultado de esta prueba consiste en el promedio del valor de nueve
ejecuciones. Un resultado menor de 39 Hz indica disfunción cerebral. Sin embar-
go, hasta 10% de los pacientes no pueden completar la prueba por problemas
visuales o técnicos16 (figura 17–2).
Los potenciales evocados, visuales, auditivos y somatosensoriales también se
han utilizado para diagnosticar la EHe. Sin embargo, estas pruebas son muy va-
riables y sus resultados son inconsistentes.17
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MANIFIESTA
El diagnóstico de la EH manifiesta es clínico tras la exclusión de otras causas pro-

bables de disfunción cerebral, independientemente del nivel sérico de amonio.
Es común que los niveles de amonio se obtengan durante la evaluación de la en-
fermedad hepática crónica. Sin embargo, la evidencia no respalda su medición

en estas circunstancias.
La historia del uso de amonio en el abordaje diagnóstico de la EH del paciente
con cirrosis, aunque ha sido larga, se ha encaminado hacia la irrelevancia, pues
el amonio es solamente una parte de la historia y la fisiopatología de la EH. En
1963 Stahl demostró que los niveles de amonio no se correlacionan con los sínto-
mas de EH. En 2004 Shawcross y col. aclararon la dependencia de los efectos del
amonio sobre los síntomas en la respuesta inflamatoria del paciente. En 2020 Haj
y Rockey identificaron la falta de utilidad de los niveles de amonio en el manejo
clínico de los pacientes con EH y cirrosis.
Además, la medición de amonio puede ser engañosa en los pacientes con cirro-
sis y causar pruebas y tratamientos innecesarios. Incluso en los pacientes con EH
establecida el monitoreo seriado del amonio no es útil para el seguimiento de la
evolución sino más bien los hallazgos clínicos que muestra el paciente. Los nive-
les de amonio en sangre se correlacionan pobremente con el grado de encefalopa-
tía hepática.18–23
El diagnóstico de EH manifiesta se basa en la anamnesis y la exploración
física, la exclusión de diagnósticos diferenciales de alteración del estado mental
y la evaluación de las causas desencadenantes. En la actualidad no existen marca-
dores de laboratorio que puedan ser utilizados para diagnosticar la EH. Sin
embargo, sí son útiles para definir los factores precipitantes o las etiologías alter-
nativas de la alteración del estado mental en un paciente con cirrosis. La identifi-
cación de los factores precipitantes es fundamental, pues el hecho de no recono-
cerlos y tratarlos resultará en la recurrencia de EH y un peor pronóstico para el
paciente.24,25 Estos factores se describen en el cuadro 17–2.
Clínicamente los pacientes con EH manifiesta presentan déficit neurológicos
globales. En los estadios 2 y 3 de los criterios de West Haven las anomalías del
sistema motor son clínicamente evidentes. Éstas incluyen hiperreflexia, hiperto-
nía, asterixis, bradicinesias, rigidez, temblores y ataxia. La asterixis no es patog-
nomónica de la EH, ya que se puede observar en otros procesos, como la hiper-
capnia y la uremia. Desde el punto de vista mental, tanto conductual como
cognitivo, los pacientes pueden mostrar agresividad, agitación, desorientación
respecto al tiempo y al lugar, un comportamiento extraño, cambios de personali-
dad, problemas de dicción, apatía y letargo. En el estadio 4 los pacientes están
en coma y la exploración revelará la disminución o la ausencia de los reflejos ten-
dinosos profundos, con la presencia de signos del tracto piramidal sin asterixis,
de tal forma que el deterioro del estado de alerta y la desorientación aumentan
progresivamente de acuerdo con la gravedad del episodio de EH.26
Todos los brotes de EH deben ser clasificados de acuerdo con las cuatro cate-
gorías fundamentales: tipo de enfermedad subyacente, gravedad, temporalidad
y evento precipitante. Se deben buscar causas diferentes de la EH cuando no re-
sulte tan obvia la integración de dichas clasificaciones o bien se presenten signos

y síntomas de focalización neurológica motores y sensitivos, afasia y hemianop-
sia. Aunque los estudios de imagen no se recomiendan de forma rutinaria como
herramienta diagnóstica de EH, la tomografía computarizada y la resonancia
magnética de cráneo pueden ayudar a excluir otras patologías intracraneales, es-
pecialmente en sujetos con focalización neurológica. Los diagnósticos diferen-
ciales de EH se enlistan en el cuadro 17–2.27
REFERENCIAS
1. Amodio P, Marchetti P, del Piccolo F et al.: Study on the Sternberg paradigm in cirrhotic
patients without overt hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 1998;13:159.
2. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al.: Hepatic encephalopathy–definition, nomencla-
ture, diagnosis, and quantification: final report of the Working Party at the 11th World Con-
gresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;35:716.
3. Amodio P: Current diagnosis and classification of hepatic encephalopathy. J Clin Exper
Hepatol 2018;8(4):432–437.
4. Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM et al.: Persistence of cognitive impairment after re-
solution of overt hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2010;138:2332.
5. Cleveland Clinic: Hepatic encephalopathy. 2022.
6. Delgadillo A et al.: Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática.
Generalidades. Rev Gastroenterol Méx 2009;74(2):161–163.
7. Ferenci P: Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: still a challenge. Gut 2013;62:
1394.
8. Rose C et al.: Hepatic encephalopathy: novel insights into classification, pathophysiology
and therapy. J Hepatol 2020;73(6):1526–1547.
9. Patidar KR, Bajaj JS: Covert and overt hepatic encephalopathy: diagnosis and manage-
ment. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(12):2048–2061.
10. Munk LM, Vilstrup H: Diagnosing covert hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2015;5
(3):71–74.
11. Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, Varma RR, Hoffmann RG et al.: Inhibitory control
test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2008;135(5):

1591–1600.
12. Bajaj JS, Heuman DM, Sterling RK, Sanyal AJ, Siddiqui M et al.: Validation of Ence-
phalApp, Smartphone–Based Stroop Test, for the diagnosis of covert hepatic encephalopa-
thy. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13(10):1828–1883.
13. Cordoba J: New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2011;54:1030–1040.
14. Bajaj JS, Thacker LR, Heuman DM et al.: The Stroop smartphone application is a short
and valid method to screen for minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2013;58:1122.
15. Amodio P, Pellegrini A, Ubiali E, Mathy I, del Piccolo FD et al.: The EEG assessment
of low–grade hepatic encephalopathy: comparison of an artificial neural network–expert
system– (ANNES) based evaluation with visual EEG readings and EEG spectral analysis.
Clin Neurophysiol 2006;117(10):2243–2251.
16. Abdo FJM, Ornelas EE, Tenorio FC et al.: Frecuencia crítica de centelleo como evalua-
ción de la respuesta terapéutica en pacientes con encefalopatía hepática mínima. Rev Med
Hosp Gen Méx 2013;76(3):125–131.
17. Grover VP, Dresner MA, Forton DM, Counsell S, Larkman DJ et al.: Current and future
applications of magnetic resonance imaging and spectroscopy of the brain in hepatic ence-
phalopathy. World J Gastroenterol 2006;12:2969–2978.
18. Elgouhari HM, O’Shea R: What is the utility of measuring the serum ammonia level in
patients with altered mental status? Cleve Clin J Med 2009;76(4):252–254.
19. Ge PS, Runyon BA: Serum ammonia level for the evaluation of hepatic encephalopathy.
JAMA 2014;312(6):643–644.
20. Goldbecker A, Weissenborn K, Hamidi SG, Afshar K, Rümke S et al.: Comparison of
the most favoured methods for the diagnosis of hepatic encephalopathy in liver transplanta-
tion candidates. Gut 2013;62:1497–1504.
21. Haj M, Rockey D: Ammonia levels do not guide clinical management of patients with he-
patic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2020;115:723–728.
22. Nicolao F, Efrati C, Masini A, Merli M, Attili AF et al.: Role of determination of partial
pressure of ammonia in cirrhotic patients with and without hepatic encephalopathy. J Hepa-
tol 2003;38(4):441–446.
23. Ninan J, Feldman L: Ammonia levels and hepatic encephalopathy in patients with known
chronic liver disease. J Hosp Med 2017;12(8):659–661.
24. Rahimi RS, Brown KA, Flamm SL, Brown RS: Overt hepatic encephalopathy: current
pharmacologic treatments and improving clinical outcomes. Am J Med 2021;134(11):
1330–1338.
25. Riggio O, Nardelli S, Gioia S, Lucidi C, Merli M: Management of hepatic encephalopathy
as an inpatient. Clin Liver Dis (Hoboken) 2015;5(3):79–82.
26. Rose CF, Amodio P, Bajaj JS, Dhiman RK, Montagnese S et al.: Hepatic encephalopa-
thy: novel insights into classification, pathophysiology and therapy. J Hepatol 2020;73(6):
1526–1547.
27. Weissenborn K: Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2015;5
(Suppl 1):S54–S59.
18
Encefalopatía hepática.
Nuevos tratamientos
DEFINICIÓN
El nombre de encefalopatía hepática se aplica a un grupo de síndromes neuropsi-

quiátricos de naturaleza encefálica que se presentan habitualmente en los pacien-
tes con daño hepático crónico (cirrosis) o agudo (hepatitis fulminante), que tam-
bién puede ocurrir en presencia de cortocircuitos portosistémicos o aun en
pacientes sin lesión hepática (síndromes hiperamonémicos). A pesar de que con
frecuencia a la encefalopatía hepática se la denomina coma hepático, se debe
recordar que no siempre las alteraciones neuropsiquiátricas se acompañan de pér-
dida de la conciencia y que el coma hepático es el grado más avanzado de la ence-
falopatía.1
NOVEDADES DEL TRATAMIENTO

DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Las maniobras terapéuticas del tratamiento de las enfermedades hepáticas po-

drían dividirse en generales y específicas, y en ambos casos no se han presentado
grandes cambios en los últimos 20 años, salvo el estudio de algunos metabolitos
moduladores de los niveles de amonio, los cuales han formado parte de ensayos,
pero no se han establecido como fármacos de elección.2 En otro sentido, los fár-
macos que se usaban, como antibióticos (neomicina) y disacáridos no absorbi-
183
bles, fueron sustituidos por antibióticos más seguros, como la rifampicina y los
disacáridos, menos molestos, más económicos o más seguros, como la lactosa y
el lactitol.
EL PRESENTE
Los únicos fármacos que se utilizan rutinariamente con reconocida eficacia clí-
nica (metaanálisis) son los disacáridos no absorbibles: lactulosa, lactitol y lactosa
(este último se utiliza en deficientes de lactasa), y la rifaximina. Esta última ha
demostrado eficacia en la prevención primaria de la encefalopatía hepática.3
AMONIO Y ENCEFALOPATÍA
Aunque el amonio no ha sido aceptado del todo como factor único de patogenia,
la mayoría de los tratamientos aceptables para la encefalopatía hepática tienen
como objetivo directo o indirecto modificar la producción de amonio y reducir
sus niveles sanguíneos.
El metabolismo del amonio es multiorgánico y complejo, y es regulado en
múltiples órganos, como el hígado, los músculos y los riñones; su metabolismo
se realiza básicamente en tres sistemas enzimáticos:
1. Ciclo de la urea: es el paso metabólico más importante para la detoxifica-

ción del amonio. En la falla hepática hay también falla en los hepatocitos
que reduce la capacidad del ciclo de la urea.
2. Glutaminasa: esta enzima expresada en el intestino y los riñones produce
amonio al efectuar el desdoblamiento de la glutamina.
3. Glutaminasa sintetasa: esta enzima es principalmente metabolizada en el
músculo y el hígado, y es más intensamente producida y rebasada durante
la falla hepática.
Maniobras generales
Están destinadas a corregir o evitar los mecanismos precipitantes que se creía o

se cree que son capaces de desencadenar un episodio de encefalopatía, por ejem-
plo, reducir el riesgo de infecciones, aplicar laxantes en caso de constipación,
corregir trastornos hidroelectrolíticos, como la alcalosis hipoclorémica y dismi-
Encefalopatía hepática. Nuevos tratamientos 185
nuir la hemorragia gastrointestinal. Todos ellas conllevan el riesgo de desencade-

nar un cuadro de encefalopatía hepática.
Maniobras específicas
Están orientadas a disminuir la absorción de amonio y sustancias nitrogenadas

a nivel intestinal, mejorar la neurotransmisión, instaurar prebióticos y probióti-
cos elementales y lograr producir por un lado un aumento de la velocidad del trán-
sito intestinal y por otro lado reducir la generación de amonio.4
Reducción de la generación de amonio a nivel intestinal
El objetivo principal de este mecanismo es eliminar hacia el contenido colónico

sustancias del metabolismo y fermentación proteico para reducir la absorción de
amonio (NH3) así como de diversas neurotoxinas. Otro mecanismo consiste en
reducir la generación de amonio colónico, para lo cual en estos casos se utilizan
antibióticos como la rifaximina (que modifica la microbiota intestinal y tiene
capacidad para generar amonio). Por otro lado, cuando los probióticos y los pre-
bióticos son fermentados producen aumento de la motilidad intestinal; al ser fer-
mentados producen diarrea acidofílica.5
El pKa del amonio es de 9.1 y representa el pH al cual se encuentra el ingre-
diente de disociación en la reacción NH3–NH4 en la misma proporción, por lo que
una disminución el pH colónico favorece la reacción hacia la formación de amo-
niaco (NH4+).
Esta molécula se absorbe por su baja liposolubilidad, aumentando así su elimi-
nación y reduciendo su producción.
SUSTANCIAS CATÁRTICAS Y ENEMAS. EFECTO SOBRE

LA ELIMINACIÓN EN EL SUSTRATO FERMENTABLE
EN LA PRODUCCIÓN PROTEICA
Aunque ya no se usan en la actualidad las sustancias catárticas solas, durante más

de 50 años se utilizó el hidróxido de magnesio simplemente como catártico. Por
esta razón el efecto catártico sólo se ha evaluado en un estudio controlado, el cual
sugiere que además del efecto laxante se requiere el efecto acidificante para obte-
ner resultados terapéuticos.5
Los enemas con disacáridos, como la lactulosa, el lactitol o la lactosa, se utili-
zan porque su efecto de acidificación colónica y cambio en el pKa de la reacción
de amoniaco con los tres disacáridos se logra al ser fermentados por la microbiota
colónica con aumento del pKa, incremento del número de evacuaciones y dismi-
nución del pH colónico. En los casos agudos con frecuencia se olvida que la lacto-
sa es igual de eficiente que la lactulosa, pero con un costo menor; la lactosa se
aplica por enemas, lleva a un cortocircuito y evita la digestión en el tubo digestivo
alto.
Lactitol
El disacárido más novedoso es el lactitol, que fue descubierto en 1982 por J. Bir-
cher.6 Es un disacárido análogo a la lactosa que es fermentado por la microbiota
colónica y es mucho mejor tolerado que la lactulosa en una dosis de 0.5 a 0.75
g/kg de peso; desafortunadamente, no está disponible en el mercado mexicano.
Papel de la fibra vegetal
Para investigar específicamente el efecto de la fibra vegetal en un estudio contro-

lado se manipuló su concentración en 20 pacientes con cirrosis y encefalopatía
crónica. Se utilizaron dos dietas isocalóricas de 35 kcal/kg/día durante dos sema-
nas, las cuales fueron semejantes en cuanto a contenido de aminoácidos, pero di-
ferentes en cuanto a la concentración de fibra, y fueron comparadas con una dieta
sin exceso de fibra; se observó que las dietas con fibra mostraron mejores desen-
laces clínicos.7
Fármacos dopaminérgicos
Aunque alrededor de la década de 1970 se tendió a sugerir que algunos pacientes

podrían beneficiarse con la administración de medicamentos dopaminérgicos,
prácticamente este enfoque terapéutico ha sido abandonado.
Benzoato de sodio (experimental)
Este producto se usa ampliamente en la industria como conservador de alimentos,

y también ha demostrado utilidad en los niños con síndromes de hiperamonemia,
de acuerdo con un estudio realizado por el grupo de trabajo del autor del presente
capítulo y su empleo en otros grupos de pacientes con encefalopatía crónica. Los
resultados del primero sugieren que el benzoato de sodio es tan efectivo como la
lactulosa, sin la incomodidad de la diarrea. El efecto terapéutico parece ser debi-
do a la capacidad de eliminación metabólica del amonio y su excreción urinaria.8
Encefalopatía hepática. Nuevos tratamientos 187
Nutrición con aminoácidos de cadena ramificada
La desnutrición resulta en un metabolismo inadecuado de los aminoácidos del

músculo, por lo que con la intención de aumentar la masa muscular y contar con
un amortiguador en el manejo muscular del amonio se ha sugerido la suplementa-
ción con aminoácidos de cadena ramificada; sin embargo, no se puede afirmar
que haya suficientes elementos para probar su efecto.
Probióticos
Los probióticos pueden ser útiles, ya que se ha demostrado que disminuyen los
niveles de amonio y endotoxinas, y reducen la inflamación y el estrés subjetivo
de los hepatocitos. Los probióticos contribuyen a mejorar la encefalopatía me-
diante la modificación de la microbiota intestinal por parte de especies bacteria-
nas no productoras de ureasa.9
Futuros tratamientos que modifican

el metabolismo del amonio
Existen algunos tratamientos aún experimentales que pudieran tener alguna utili-
dad en el futuro (salvo la L–ornitina L–aspartato [LOLA], que ya se encuentra
en el mercado con un buen número de estudios).
Se sabe que los antiinflamatorios pueden contribuir a mejorar la capacidad
cognitiva. Específicamente el ibuprofeno ha demostrado que restablece la vía del
glutamato y del guanosín monofosfato cíclico o aminofosfato.
La minociclina reduce la activación microglial, con lo que disminuye el edema
cerebral por reducción de los niveles de amonio.
Además de los inhibidores de fosfodiesterasa 5, sildenafil puede ser benéfico

para la encefalopatía hepática crónica por aumento del guanosín monofosfato cí-
clico, y ha tenido efecto sobre el aprendizaje en las ratas.
Diversos estudios han observado que la microbiota fecal trasplantada en pa-
cientes con cirrosis y encefalopatía ha mejorado las condiciones del paciente, por
lo que es un reto para trabajar en estudios controlados que permitan alcanzar con
esto el efecto terapéutico.10
L–ornitina L–aspartato
La LOLA tiene la capacidad de producir una reducción de los niveles de amonio,

porque tanto la L–ornitina como el L–aspartato son sustratos para el ciclo de la
urea y pueden aumentar la producción de ésta.
Aunque la LOLA10 inicialmente reduce los niveles de amonio, su efecto en la

falla hepática es temporal, pero ha demostrado ser mejor en la reducción de amo-
nio que el placebo, seguida de un efecto de rebote del fenilbutirato de glicerol.
El fenilbutirato de glicerol proporciona una vía alterna para la eliminación de
amonio y nitrógeno sobrante en forma de fenilacetilglutamina, con la consecuen-
te reducción sanguínea de glutamina y de concentraciones de amonio. Hay sólo
un estudio controlado que soporta esto (CLD).
El fenilbutirato de glicerol es una profármaco10 de ácido fenilbutírico que se
absorbe en el intestino y se convierte en ácido fenilacético, para conjugarse luego
en el hígado y los riñones, y generar fenilacetilglutamina, una molécula de fácil
eliminación (urinaria). Un estudio reciente mostró que eleva la eliminación de
amonio cuando se administra junto con rifaximina.
La L–ornitina fenilacetato es un nuevo fármaco experimental doble, pues la
ornitina estimula la síntesis de glutamina en el músculo a expensas del amoniaco
(NH4) y el fenilacetato excreta la glutamina dependiente de la L–ornitina a través
de la orina.
El AST–120 consiste en la administración oral de esferas de carbón capaces
de adsorber pequeñas moléculas, incluyendo amonio, polisacáridos y citocinas,
entre otras.
REFERENCIAS
1. Lizardi CJ, Almada P, Uribe M: Hepatic encephalopathy. A review. Ann Hepatol 2003:
122–130.
2. Zacharias HD, Zacharias AP, Morgan MY: Pharmacotherapies that specifically target
ammonia for the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in adults with cirrho-
sis. Cochrane Database Syst Rev 2019;6(6):CD012334.
3. Gómez G, Manzano RMC, Uribe M, Sánchez MN: New strategies for treating hepatic
encephalopathy. Ann Hepatol 2014;13(3):409–411.
4. Blei AT: Treatment of hepatic encephalopathy. Lancet 2005;365(9468):1383–1384.
5. Uribe M, García RG, Sierra J: Acydifying enemas to treat acute portal systemic encepha-
lopathy. A double–blind randomized trial. Hepatology 1987;7:639–643.
6. Bircher J, Ulrich J: Clinical pharmacology of lactulose, lactitol and disaccharides. En:
Conn HO, Bircher J: Hepatic encephalopathy syndromes and therapies. EUA, Medi–Ed
Press, 1994:194–208.
7. Uribe M, Dibildox M, Malpica S et al.: Beneficial effect of vegetable protein diet supple-
mented with Psyllium plantago in patients with hepatic encephalopathy and diabetes melli-
tus. Gastroenterology 1985;88:901–907.
8. Misel ML: Sodium benzoate for treatment of hepatic encephalopathy. Gastroenterol Hepa-
tol 2013;9(4):219–227.
9. Jalan R: Hepatic encephalopathy new treatments. Clin Liver Dis 2015;5:104–111.
10. Rockey D, Vierling J, Mantry P et al.: Randomized double–blind controlled study of gly-
cerol phenyl butyrate, in hepatic encephalopathy. Hepatology 2014;59:1073–1083.
19
Hemorragia variceal. Profilaxis
primaria y secundaria
Felipe Zamarripa Dorsey
PUNTOS CLAVE
S La hemorragia variceal es la complicación más temida de la cirrosis, debido

a que incrementa la mortalidad.
S Los pacientes con rigidez hepática por elastografía > 20 kPa o menos de
150 000 plaquetas deben tener una endoscopia para la detección de varices
esofágicas.
S El uso de betabloqueadores no está indicado para prevenir la formación de
varices esofágicas.
S En la profilaxis primaria no existe diferencia entre el tratamiento farmaco-
lógico y la ligadura endoscópica.
S La profilaxis secundaria debe incluir la combinación de betabloqueadores
y ligadura endoscópica.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión portal se define como un aumento patológico del gradiente de

presión venoso hepático mayor de 5 mmHg. Es una consecuencia de la cirrosis,
y es responsable de sus principales complicaciones: ascitis, encefalopatía hepáti-
ca y hemorragia digestiva por varices esofágicas.1
La hemorragia variceal es la complicación más temida, ya que a pesar de los
avances en el tratamiento de los últimos 20 años sigue asociándose a un incre-
189
mento de la morbilidad y la mortalidad. Esto hace que su prevención sea un obje-

tivo importante en el tratamiento de los pacientes con cirrosis.1
RIESGO DE HEMORRAGIA
Los pacientes con cirrosis compensada desarrollaran varices esofágicas con una
tasa de 7 a 8% por año. Una vez que aparecen las varices el riesgo de sangrado
se incrementará entre 5 y 15% por año.2
El desarrollo de varices esofágicas eleva la mortalidad entre 1 y 3.4% por año,
pero la presencia de hemorragia variceal incrementa hasta 57% la mortalidad a
un año. Cerca de 20% de las muertes de estos pacientes ocurrirán en las primeras
seis semanas después de la hemorragia.3
Los pacientes sin varices esofágicas tienen un riego de sangrado de 2% por
año, el cual aumenta a 5% con la presencia de varices pequeñas (menores de 5
mm de diámetro) y hasta 15% con varices grandes (mayores de 5 mm de diáme-
tro). La presencia de marcas rojas sobre las varices y la gravedad de la enferme-
dad hepática (clasificación Child–Pugh C) aumentarán también el riesgo de san-
grado.4
DIAGNÓSTICO
Los pacientes que presentan una rigidez hepática menor de 20 kPa por elastogra-
fía hepática y una cuenta de plaquetas mayor de 150 000 tienen un riesgo bajo
de presentar varices esofágicas, por lo que se puede evitar la endoscopia, y sola-
mente tendrán un seguimiento anual con elastografía hepática y conteo de pla-
quetas. Ante un aumento de la rigidez hepática o una disminución del número de
plaquetas se indica realizar una endoscopia para la detección de varices esofági-
cas.5
En los pacientes sin varices esofágicas en la endoscopia de escrutinio y con una
enfermedad compensada se debe realizar una endoscopia de vigilancia cada dos
años, y en los pacientes con varices pequeñas y enfermedad compensada la vigi-
lancia endoscópica se deberá realizar cada año.5
PROFILAXIS PRIMARIA
Farmacológica
No está indicado el uso de betabloqueadores para prevenir la formación de vari-
ces esofágicas.5
Hemorragia variceal. Profilaxis primaria y secundaria 191
Los pacientes con varices esofágicas pequeñas sin signos de riesgo incremen-
tado de sangrado (marcas rojas o clasificación de Child–Pugh C) se pueden bene-
ficiar del uso de betabloqueadores; sin embargo, en los que tienen signos de ries-
go incrementado de sangrado el uso de estos medicamentos está indicado.
Los pacientes con varices esofágicas grandes deben recibir tratamiento con
betabloqueadores o ligadura endoscópica para prevenir el primer episodio de
sangrado. La selección del método de prevención se debe basar en los recursos,
la experiencia del médico, las contraindicaciones y los efectos adversos del trata-
miento.5
Betabloqueadores no selectivos
Los betabloqueadores no selectivos disminuyen la presión portal al bloquear los

receptores adrenérgicos b1 y b2, lo que resulta en una disminución del gasto car-
diaco y una vasoconstricción esplácnica, y reduce el flujo portal, a diferencia de
los bloqueadores selectivos b1, que no provocan vasoconstricción esplácnica,
por lo que no están indicados en la profilaxis de la hemorragia variceal.6
Los betabloqueadores no selectivos tradicionales (propranolol y nadolol) son
los más utilizados a nivel mundial. Han demostrado que disminuyen el riesgo de
hemorragia cuando logran una disminución del gradiente de presión venoso he-
pático mayor de 20% respecto a su nivel basal o cuando el gradiente tiene una
disminución absoluta por debajo de 12 mmHg. Sin embargo, sólo de 33 a 50%
de los pacientes en tratamiento con estos medicamentos logran estos objetivos
hemodinámicos.7
Estos medicamentos se deben iniciar en una dosis baja e ir incrementando de
manera gradual, hasta la máxima dosis tolerada o una frecuencia cardiaca de 55
a 60 latidos por minuto. El propranolol se inicia en dosis de 20 a 40 mg dos veces
al día, llegando a una dosis máxima de 320 mg/día en los pacientes sin ascitis o
de 160 mg/día en los pacientes con ascitis. El nadolol se puede iniciar en dosis
de 20 a 40 mg/día e incrementar hasta 160 mg/día en los pacientes sin ascitis o
hasta 80 mg/día en los pacientes con ascitis.8
Existe la hipótesis de que los betabloqueadores no selectivos se deben evitar
en el estadio terminal de la cirrosis, especialmente con la presencia de ascitis
refractaria, ya que dichos medicamentos pueden aumentar el riesgo de síndrome
hepatorrenal o la mortalidad, debido a su efecto sobre la reserva cardiaca com-
pensatoria.
Por lo tanto, la recomendación actual es que los betabloqueadores no selecti-
vos se deben reducir o incluso descontinuar en los pacientes con una presión sis-
tólica menor de 90 mmHg, lesión renal aguda o niveles de sodio sérico menores
de 130 mEq/L, y que se deben descontinuar en caso de descompensación aguda,
con peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o hemorragia. Si después de un pe-
riodo de tres a seis días no se puede reiniciar el empleo de dichos medicamentos,

estará indicado realizar una ligadura endoscópica.8
Carvedilol
Es un betabloqueador no selectivo con un efecto intrínseco anti–a1 que disminu-
ye la resistencia vascular intrahepática y portocolateral, reduciendo aún más la
presión portal. El carvedilol ha demostrado la reducción del gradiente de presión
venoso hepático mayor de 20% respecto al nivel basal o una reducción absoluta
por debajo de 12 mmHg en una mayor proporción de pacientes al compararlo con
el propranolol (64 vs. 14%).9
El carvedilol se debe iniciar en dosis de 6.25 mg/día e incrementarlo a 12.5
mg/día después de tres días, siempre y cuando la presión sistólica no sea menor
de 90 mmHg. Los efectos adversos asociados al carvedilol no son distintos de los
asociados a los betabloqueadores no selectivos; sin embargo, la dosis no debe ser
mayor de 12.5 mg/día, excepto en los pacientes con hipertensión arterial sistémi-
ca persistente. En el caso del carvedilol la frecuencia cardiaca no se debe utilizar
como parámetro para ajustar la dosis.10
Ligadura endoscópica
La ligadura variceal es el método endoscópico de elección, ya que se asocia a me-

nos efectos adversos que la escleroterapia. El tratamiento de ligadura endoscó-
pica se realiza cada dos a cuatro semanas hasta erradicar por completo las varices.
Normalmente se requieren de dos a cuatro sesiones para lograr este objetivo. Des-
pués de la erradicación se realizan endoscopias de seguimiento cada seis meses
y luego cada año. Si durante este seguimiento se observa recurrencia de las vari-
ces, se deben reiniciar el tratamiento con ligadura.11
Este procedimiento normalmente es bien tolerado, con un bajo riesgo de efec-
tos adversos graves. Sin embargo, se han observado algunas complicaciones me-
nores, como disfagia transitoria, dolor torácico y úlceras en el sitio de la liga-
dura.12
Hasta el momento no existe diferencia entre el uso de betabloqueadores y la
ligadura endoscópica en la prevención de sangrado, la mortalidad por cualquier
causa o la mortalidad asociada a sangrado.13
PROFILAXIS SECUNDARIA
Los pacientes que sobreviven a un primer episodio de hemorragia variceal pre-

sentan un riesgo de resangrado mayor de 60% a dos años. Este riesgo es mayor
Hemorragia variceal. Profilaxis primaria y secundaria 193
durante las primeras seis semanas después del sangrado inicial. Debido a que la
mortalidad asociada a cada episodio de resangrado es de 15 a 20%, el tratamiento
para prevenir estos episodios es obligatorio.14
La primera línea de tratamiento para los pacientes que ya presentaron un episo-
dio de sangrado variceal es la combinación de betabloqueadores no selectivos o
carvedilol más ligadura endoscópica. No se debe utilizar la ligadura endoscópica
como monoterapia, a menos que exista una contraindicación o intolerancia al tra-
tamiento con betabloqueadores.5
El tratamiento con betabloqueadores se debe iniciar de manera inmediata des-
pués del episodio de sangrado, una vez que los medicamentos vasoconstrictores
hayan sido suspendidos y antes de que el paciente sea dado de alta.15
Las sesiones de ligadura endoscópica se deben realizar en un periodo de 7 a
14 días hasta lograr la erradicación de las varices. Esto ocurre normalmente des-
pués de dos a cuatro sesiones. Una vez lograda la erradicación la siguiente endos-
copia de vigilancia se debe realizar a los tres meses, y si no se observan varices,
la siguiente será a los seis meses.16
Cuando un paciente no tolera o no tiene acceso a los betabloqueadores o a la
ligadura endoscópica se puede mantener uno de estos tratamientos como monote-
rapia.
Los betabloqueadores no selectivos deben ser utilizados con precaución en los
pacientes con cirrosis y ascitis refractaria, y deben ser descontinuados en los que
tienen ascitis refractaria y uno de los siguientes factores: presión sistólica menor
de 90 mmHg, sodio sérico menor de 130 mEq/L o lesión renal aguda.
La derivación portosistémica intrahepática transyugular es el tratamiento de
elección en los pacientes que presentan resangrado después del tratamiento de
primera línea (betabloqueador más ligadura endoscópica). Este tratamiento tam-
bién se debe considerar en los pacientes con ascitis refractaria o recurrente.17
CONCLUSIÓN
La hemorragia variceal es la complicación más temida de la hipertensión portal,

ya que incrementa considerablemente la mortalidad. El diagnóstico de varices
esofágicas se debe realizar oportunamente, y en cuanto sean detectadas se debe
iniciar el tratamiento farmacológico o endoscópico para prevenir un episodio de
sangrado (profilaxis primaria). Después de un primer episodio de sangrado se
debe utilizar la combinación de tratamiento farmacológico y endoscópico para
evitar que se repita (profilaxis secundaria).
REFERENCIAS
1. Simonetto DA, Shah VH, Kamath PS: Primary prophylaxis of variceal bleeding. Clin Li-
ver Dis 2014;18(2014):335–345.

2. De Mattos ÂZ, Terra C, Farías AQ, Bittencourt PL, Alliance of Brazilian Centers for
Cirrhosis Care–the ABC Group: Primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with
cirrhosis: a comparison of different strategies. World J Gastrointest Endosc 2021;13(12):
628–637.
3. D’Amico G, García TG, Pagliaro L: Natural history and prognostic indicators of survival
in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44(1):217–231.
4. D’Amico G, Luca A: Natural history. Clinical–haemodynamic correlations. Prediction of
the risk of bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11(2):243–256.
5. De Franchis R, Lyca A: Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno
VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.
J Hepatol 2015;63:743–752.
6. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J: Pharmacological treatment of portal hypertension: an
evidence–based approach. Semin Liver Dis 1999;19(4):475–505.
7. Baiges A, Hernández GV, Bosch J: Pharmacologic prevention of variceal bleeding and
rebleeding. Hepatol Int 2018;12:68–80.
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406–460.
9. Banares R, Moitinho E, Piqueras B et al.: Carvedilol, a new nonselective betablocker with
intrinsic anti–alpha1–adrenergic activity, has a greater portal hypotensive effect than pro-
pranolol in patients with cirrhosis. Hepatology 1999;30(1):79–83.
10. García TG, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J: Portal hypertensive bleeding in cirrho-
sis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the Ameri-
can Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2017;65:310–335.
11. Laine L, Cook D: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esopha-
geal variceal bleeding. A meta–analysis. Ann Intern Med 1995;123(4):280–287.
12. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R: Current management of portal hypertension. J He-
patol 2003;38(Suppl 1):S54–S68.
13. Li L, Yu C, Li Y: Endoscopic band ligation versus pharmacological therapy for variceal
bleeding in cirrhosis: a meta–analysis. Can J Gastroenterol 2011;25:147–155.
14. Albillos A, Tejedor M: Secondary prophylaxis for esophageal variceal bleeding. Clin Liver
Dis 2014;18:359–370.
15. Tandon P, Sáez R, Berzigotti A et al.: A specialized, nurse–run titration clinic: a feasible
option for optimizing beta–blockade in non–clinical trial patients. Am J Gastroenterol 2010;
105(9):1917–1921.
16. Lo GH, Chen WC, Chan HH et al.: A randomized, controlled trial of banding ligation plus
drug therapy versus drug therapy alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding.
J Gastroenterol Hepatol 2009;24(6):982–987.
17. De Franchis R, Bosch J, García TG, Reiberger T, Ripoll C, on behalf of the Baveno VII
Faculty: Baveno VII–renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76:959–
974.
20
Hemorragia variceal. Manejo
médico y endoscópico
Ángel Andrés Reyes Dorantes
La hipertensión portal es una complicación progresiva de la enfermedad hepática

crónica avanzada y su manejo depende de la fase en la que se encuentra el pa-
ciente, desde cuando todavía no ha desarrollado varices hasta el momento en que
se presenta con una hemorragia variceal aguda, en cuyo caso se tiene como obje-
tivo el control del episodio agudo y la prevención del resangrado. Cada vez existe
más evidencia que sustenta que la reducción de la presión portal mediante el trata-
miento etiológico de la cirrosis, las terapias farmacológicas y las intervenciones
endovasculares se acompaña de un menor riesgo de complicaciones y un mejor
pronóstico global.1
La Conferencia de Consenso de Baveno VI, celebrada en 2015, validó el cam-
bio de paradigma de considerar a la cirrosis como una enfermedad estática e irre-
versible con un solo estadio a ser entendida como otra de carácter dinámico y
potencialmente reversible con varios estadios, aceptando la denominación de en-

fermedad hepática crónica avanzada.2 En octubre de 2021 la Conferencia de Con-
senso de Baveno VII “Cuidado personalizado del paciente con hipertensión por-
tal” afianzó y desarrolló los conceptos enunciados en Baveno VI e incorporó los
avances más recientes que se están produciendo en el campo para elaborar reco-
mendaciones prácticas.3
El principal factor que determina el pronóstico de la enfermedad hepática cró-
nica avanzada (o cirrosis) compensada es el desarrollo de una hipertensión portal
clínicamente significativa (HPCS), que se define por un aumento de la presión
portal con un gradiente de presión venosa hepática > 10 mmHg. La escasa dispo-
nibilidad para medir este gradiente ha impulsado el desarrollo de métodos no in-
195
vasivos, especialmente la medida de la rigidez hepática mediante elastografía de

transición (FibroScanR). Los valores de rigidez hepática < 10 kPa en ausencia
de signos característicos en las pruebas de imagen descartan la presencia de cirro-
sis de cualquier etiología, los valores entre 10 y 15 kPa son sugestivos y los valo-
res > 15 kPa son altamente compatibles. La denominada “regla de los cinco” esta-
blece diferentes valores de rigidez hepática que combinados con la cifra de
plaquetas permiten estimar con notable precisión la presencia o ausencia de
HPCS. Los pacientes con valores de rigidez hepática entre 20 y 25 kPa o entre
15 y 20 kPa junto con un recuento de plaquetas < 150 x 109/L o < 110 x 109/L,
respectivamente, presentan una probabilidad de al menos 60% de HPCS, por lo
que en ellos es aconsejable investigar la existencia de otros signos de HPCS,
como varices esofagogástricas o colaterales abdominales.4
La supresión del factor etiológico de la cirrosis reduce significativamente el
riesgo de descompensación y muerte de causa hepática. Este hecho, conocido en
los pacientes con cirrosis alcohólica en abstinencia, se ha constatado de forma
más sólida con el tratamiento antiviral en la cirrosis de etiología viral.5 En conse-
cuencia, la eliminación de la causa del daño hepático implica reevaluar el riesgo
de descompensación en los pacientes con cirrosis compensada e introducir un
nuevo concepto, la “recompensación”, en los que tienen cirrosis descompensada.
Como norma general, los pacientes en los que se reduce el gradiente de presión
venosa hepática menor de 10 mmHg tras el tratamiento etiológico de la cirrosis
están protegidos de presentar descompensación, aunque mantienen el riesgo de
carcinoma hepatocelular.
PROFILAXIS PRIMARIA
Hasta ahora ninguna medida, incluidos los betabloqueadores no selectivos

(BBNS), ha demostrado eficacia para evitar la aparición de varices esofagogás-
tricas.6
Se denomina profilaxis primaria a la prevención del primer episodio de des-
compensación manifestado como ascitis, encefalopatía o sangrado de las varices
en los pacientes que ya las desarrollaron. Los BBNS (propranolol, nadolol, car-
vedilol) tienen un efecto de reducción del gasto cardiaco y de vasodilatación es-
plácnica, por lo que disminuyen el riesgo de sangrado de 15 a 25% a los dos años
de seguimiento.7 El carvedilol tiene efectos intrínsecos antialfaadrenérgicos que
contribuyen a un efecto mayor en la reducción de la presión portal y lo han posi-
cionado como el preferido para tratar a los pacientes con cirrosis compensada.8,9
La decisión de usar BBNS debe tomarse si está clínicamente indicada, indepen-
dientemente de la posibilidad de medir el HVPG. Los pacientes con cirrosis com-
Hemorragia variceal. Manejo médico y endoscópico 197
pensada que están con tratamiento con BBNS para prevenir la descompensación
no requieren endoscopia de escrutinio, ya que la endoscopia no cambiará el ma-
nejo.
La ligadura endoscópica de las varices esofágicas es el otro método de profila-
xis primaria utilizado principalmente en los pacientes con intolerancia a los
BBNS o con varices de mayor tamaño, o con signos endoscópicos de riesgo.10
SANGRADO VARICEAL AGUDO
Ocurre con una tasa anual de 5 a 15%, siendo una complicación grave con una
mortalidad de 20% a las seis semanas.
El uso de agentes vasoactivos, como la terlipresina, la somatostatina o la oc-
treótida en un paciente con sangrado variceal agudo permite alcanzar una hemos-
tasia inicial en 60 a 80% de los casos,11 por lo que se deben iniciar tan pronto como
sea posible, antes de la endoscopia, y continuar entre dos y cinco días.
En los pacientes que reciben terlipresina se ha reportado hiponatremia, por lo
que en ellos se deben monitorear los niveles de sodio.
Como parte del manejo inicial de estabilización del paciente antes de la endos-
copia se debe considerar la intubación endotraqueal para la protección de la vía
aérea, debido al riesgo de broncoaspiración en los pacientes con alteración del
estado de conciencia o con hematemesis. La extubación se debe realizar lo más
pronto posible después de la endoscopia.
Para mantener una adecuada perfusión tisular se debe iniciar la reanimación
con líquidos parenterales y con sangre, pero considerando como metas una pre-
sión arterial de 90/60 mmHg y valores de hemoglobina entre 7 y 8 g/dL; los valo-
res más altos de presión arterial o de hemoglobina se han asociado a un mayor
índice de resangrado, pero se deben considerar otros factores, como la edad, el

estado hemodinámico, los trastornos cardiovasculares y la actividad del sangra-
do. No se recomienda la transfusión de plasma fresco porque no tiene efecto para
corregir la coagulopatía y sí puede conducir a una sobrecarga de volumen y em-
peoramiento de la hipertensión portal. Tampoco se recomienda el uso de factor
VIIa recombinante ni de ácido tranexámico.
Se debe administrar profilaxis con antibióticos (ceftriaxona en dosis de 1 g
cada 24 h) en todo paciente con cirrosis y hemorragia por varices esofagogástri-
cas para abatir el riesgo y la mortalidad secundaria a peritonitis bacteriana espon-
tánea y otras infecciones.
La presencia de sangre y coágulos en la cavidad gástrica interfiere con la eva-
luación endoscópica de los pacientes con hemorragia digestiva alta, dificulta la
aplicación de las técnicas hemostáticas e incrementa el riesgo de aspiración bron-
quial. La administración intravenosa de eritromicina (de 125 a 250 mg) entre 15

y 30 min antes de la endoscopia urgente acelera el vaciamiento gástrico y aclara
el contenido hemático de la cavidad gástrica, lo que mejora la calidad de la endos-
copia y disminuye la necesidad de una segunda endoscopia. En México no está
disponible la eritromicina endovenosa, por lo que en la práctica se emplean otros
procinéticos gástricos, pero no hay estudios que demuestren su beneficio.
Los inhibidores de la bomba de protones indicados antes de la endoscopia de-
ben ser suspendidos inmediatamente, a menos que exista una indicación estricta
para continuarlos.
El taponamiento con balón (sonda de Sengstaken–Blakemore) sólo se reco-
mienda como medida temporal en lo que se realiza la endoscopia, o en los sangra-
dos refractarios como una terapia puente para otro procedimiento hemostático,
durante un periodo máximo de 24 h.
El tratamiento endoscópico de elección de las varices esofágicas sangrantes
es la ligadura endoscópica.12 Si es realizada por un especialista en endoscopia con
experiencia se logra una efectividad para detener el sangrado variceal mayor de
85%. Este procedimiento ha reemplazado completamente a la escleroterapia por
ser altamente efectivo, ser menos dependiente del operador y tener menos com-
plicaciones mediatas. Se debe realizar lo más pronto posible (antes de 12 h), des-
pués de la estabilización inicial del paciente.13
La derivación portosistémica intrahepática transyugular consiste en la crea-
ción, por radiología intervencionista con acceso por la vena yugular, de un canal
intrahepático que conecte una rama de la vena porta a la vena suprahepática, que
debe ser mantenido con una prótesis metálica autoexpandible cubierta, con la que
se logra una disminución significativa de la presión portal, y ha demostrado efica-
cia para detener un sangrado por varices esofagogástricas. Su principal indica-
ción es en sangrados refractarios al tratamiento endoscópico o en pacientes que
serán llevados a un trasplante hepático.14
El uso de endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas libera-
das en la luz esofágica como medida de compresión intraluminal ha sido reporta-
do como un manejo exitoso de rescate en los sangrados refractarios por varices
esofágicas.15
PROFILAXIS SECUNDARIA
La mortalidad inicial de la hemorragia variceal es de 5 a 8%, pero se eleva a 20%

a las seis semanas. El riesgo de resangrado en los primeros dos años es de 60%,
con una mortalidad de 35%. El tratamiento más efectivo de profilaxis secundaria
del sangrado variceal es la ligadura endoscópica hasta la erradicación total de las
varices combinada con betabloqueadores no selectivos.16 En los pacientes con

ascitis refractaria los betabloqueadores deben ser utilizados con cuidado, monito-
reando con frecuencia la presión arterial y la concentración sérica de sodio y de
creatinina, y deben ser suspendidos si la presión sistólica es menor de 90 mmHg,
si hay hiponatremia menor de 130 mEq/L o si se presenta falla renal aguda.
La derivación portosistémica intrahepática transyugular es el tratamiento de
elección en los pacientes con resangrado a pesar de los BBNS y la ligadura.
Abraldes y col. demostraron que la prescripción de simvastatina durante un
episodio de sangrado variceal se asoció a una menor mortalidad a un año, sin
cambiar el índice de resangrado, en un marco de profilaxis secundaria convencio-
nal con betabloqueadores y ligadura.17
La malnutrición y la sarcopenia tienen un impacto en la sobrevida de los pa-
cientes con cirrosis descompensada, por lo que estos pacientes deben ser evalua-
dos y apoyados en cuanto a la nutrición y el ejercicio físico.
VARICES GÁSTRICAS
Las varices gástricas están presentes en aproximadamente 20% de los pacientes

con hipertensión portal. La hemorragia por varices gástricas no es tan común
como la secundaria a varices esofágicas, pero suele ser más grave y tener mayores
requerimientos de transfusión y un mayor índice de resangrado. A nivel mundial
el tratamiento más efectivo y preferido es la inyección endoscópica intravariceal
de cianoacrilato, el cual al polimerizar al contacto con la sangre produce oblitera-
ción de la varice y la detención del sangrado activo.18 Se ha descrito la inyección
de cianoacrilato guiada por ultrasonido endoscópico, aunada a la inyección intra-
variceal de endocoils, con gran efectividad para detener el sangrado activo y con
disminución del riesgo de embolización, que es una de las complicaciones más

temidas con la inyección intravascular del adhesivo tisular.19
CONCLUSIONES
S En todo paciente en quien se sospecha hepatopatía crónica hay que solicitar

una elastografía y la cuenta plaquetaria. Si el paciente tiene menos de 20
kPa en la elastografía y una cuenta plaquetaria mayor de 150 000, debe te-
ner un seguimiento anual con estos estudios.
S Cuando se establece el diagnóstico de enfermedad hepática crónica avanza-
da con hipertensión portal clínicamente significativa se debe realizar una
endoscopia del tubo digestivo proximal para el diagnóstico de la presencia

y el tamaño de las varices esofagogástricas.
S En los pacientes con cirrosis compensada y HPCS se debe iniciar la profila-
xis con BBNS (carvedilol), especialmente en los que han desarrollado vari-
ces de cualquier tamaño. Ante la presencia de varices grandes o con signos
de riesgo (puntos rojos) e intolerancia a los betabloqueadores se puede rea-
lizar la profilaxis primaria del sangrado con ligadura endoscópica de las va-
rices.
S El paciente con sangrado agudo debe ser estabilizado antes de la endosco-
pia: intubación endotraqueal si está indicada; asimismo, hay que adminis-
trarle líquidos y sangre, manteniendo la presión arterial en 90/60 mmHg y
la hemoglobina entre 7 y 8 g/dL, así como antibióticos profilácticos (cef-
triaxona) y procinéticos gástricos.
S Usar fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina u octreótida) antes
de la endoscopia y mantenerlos durante dos a cinco días.
S Realizar una endoscopia temprana con ligadura de las varices esofágicas
sangrantes. Si el sangrado es por varices gástricas, hay que obliterarlas con
la inyección intravariceal de cianoacrilato. Esta inyección se puede hacer
guiada por ultrasonido endoscópico.
S Cuando no se logra controlar el sangrado con hemostasia endoscópica se
puede colocar sonda de balones hasta por 24 h en lo que se hace otro proce-
dimiento. Se debe colocar endoprótesis esofágica metálica autoexpandible
totalmente cubierta hasta por siete días. El paciente debe ser llevado a deri-
vación portosistémica intrahepática transyugular.
S Cuando el paciente sobrevive al episodio de sangrado agudo siempre se
debe realizar una profilaxis secundaria con ligadura hasta la erradicación
total de las varices, combinada con betabloqueadores no selectivos.
REFERENCIAS
1. Téllez L, Guerrero A, Albillos A: Actualización del diagnóstico y el tratamiento de la hi-
pertensión portal en la cirrosis según las recomendaciones de la Conferencia de Consenso
de Baveno VII. Rev Esp Enferm Dig 2022;114(9):534–542.
2. De Franchis R, Baveno VI Faculty: Expanding consensus in portal hypertension: report of
the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hy-
pertension. J Hepatol 2015;63(3):743–752.
3. De Franchis R, on behalf of the Baveno VII Faculty: Baveno VII renewing consensus in
portal hypertension. J Hepatol 2022;76:959–974.
4. Vuille LÉ, Rodrigues SG, Berzigotti A: Noninvasive detection of clinically significant
portal hypertension in compensated advanced chronic liver disease. Clin Liver Dis 2021;25
(2):253–289.
5. Lens S, Baiges A, Alvarado TE et al.: Clinical outcome and hemodynamic changes fol-
lowing HCV eradication with oral antiviral therapy in patients with clinically significant
portal hypertension. J Hepatol 2020;73(6):1415–1424.

6. Grozmann RJ, García TG, Bosch et al.: Beta–blockers to prevent gastroesophageal va-
rices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:2254–2261.
7. Touba N, Sanyal AJ: Portal hypertension and variceal hemorrhage. Med Clin N Am 2008;
92(3):551–574.
8. Malandris K, Paschos P, Katsoula A et al.: Carvedilol for prevention of variceal bleeding:
a systematic review and meta–analysis. Ann Gastroenterol 2019;32(3):287–297.
9. Dwinata M et al.: Carvedilol vs. endoscopic variceal ligation for primary and secondary
prevention of variceal bleeding: systematic review and meta–analysis. World J Hepatol
2019;11(5):464–476.
10. García TG, Sanyal AJ, Grace ND et al.: AASLD/ACG Guidelines. Prevention and man-
agement of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology
2007;46:922–938.
11. Chen Y, Ghai P: Prevention and management of gastroesophageal varices in cirrhosis. Int
J Hepatol 2012;20:12750150.
12. Nett A, Binmoeller K: Endoscopic management of portal hypertension–related bleeding.
Gastrointest Endosc Clin N Am 2019;29:321–337.
13. García TG: Portal hypertension. Curr Opin Gastroenterol 2006;22(3):254–262.
14. Tripathi D, Therapondos G, Jackson E et al.: The role of the transjugular intrahepatic por-
tosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and
haemodynamic correlations. Gut 2002;51:270–274.
15. Hubman R, Bodlaj G, Czompo M et al.: The use of self–expanding metal stents to treat
acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy 2006;38:896.
16. Qureshi W, Adler DG, Dávila R et al.: ASGE guideline: the role of endoscopy in the man-
agement of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest Endosc 2005;62:651–
655.
17. Abraldes JG, Villanueva C, Aracil C et al., BLEPS Study Group: Addition of simvastatin
to standard therapy for the prevention of variceal rebleeding does not reduce rebleeding but
increases survival in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2016;150:1160–1170.
18. Welert F, Binmoeller K: Endoscopic management of gastric variceal bleeding. Gastroen-
terol Clin N Am 2014;43(4):807–818.
19. Binmoeller K: Endoscopic ultrasound–guided coil and glue injection for gastric variceal
bleeding. Gastroenterol Hepatol 2018:14;123–126.
21
¿Cuándo indicar la derivación
portosistémica intrahepática
transyugular en el paciente cirrótico?
Manuel Guerrero Hernández, Alfredo Ramírez Gutiérrez de Velasco
INTRODUCCIÓN
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, por sus siglas en

inglés) es un procedimiento que ha demostrado ser de gran beneficio en el trata-
miento no quirúrgico de las complicaciones de la hipertensión portal. La deriva-
ción portosistémica fue descrita inicialmente por Rösch y col.1 en 1969 y realiza-
da por primera vez en seres humanos por Rössle y col. en 1989.2
Una TIPS consiste en realizar una comunicación con un stent entre la circula-
ción portal y la sistémica mediante un acceso percutáneo transyugular, para lo-
grar desviar el flujo portal hacia la circulación sistémica y, en consecuencia, redu-
cir la presión portal.
En sus primeros años de implementación uno de los principales problemas era
la permeabilidad a largo plazo del stent, pero hoy en día ya se cuenta con un stent
específico para este procedimiento (GORER VIATORRR) que permite un me-
jor manejo de la presión portal en estos pacientes en el corto y el largo plazos.
Debido a la similitud de las tasas de permeabilidad con las derivaciones realiza-
das de forma quirúrgica, la TIPS es utilizada hoy en día como primera línea.
En este capítulo se revisan los puntos más importantes que el clínico debe co-
nocer para seleccionar adecuadamente a los pacientes con cirrosis que se pueden
beneficiar de este tipo de tratamiento.
203
Cuadro 21–1. Umbrales del gradiente hepático venoso con

factor de pronóstico en los pacientes con cirrosis
Gradiente
<5 Normal o hipertensión portal no cirrótica
>5 Hipertensión portal
> 10 Hipertensión portal significativa
> 12 Aumenta el riesgo de sangrado variceal
> 16 Aumenta la mortalidad y el riesgo de resangrado
> 20 Falla en el control del sangrado variceal agudo
> 30 Peritonitis bacteriana espontánea
BASES FISIOLÓGICAS
La hipertensión portal se define como una diferencia en el gradiente de presión

entre la circulación sistémica y la portal mayor de 5 mmHg (cuadro 21–1); sin
embargo, es hasta un gradiente de 10 mmHg cuando aumenta la probabilidad de
descompensación y se considera clínicamente significativa.3,4 Estos umbrales
son importantes, ya que la TIPS está dirigida a la reducción de este gradiente y
su meta está normada con base en la indicación por la cual se requiere el procedi-
miento.
Una TIPS tiene importantes repercusiones en la circulación sistémica y las
funciones cardiaca y renal. Al crear la derivación de la circulación portal hacia
la sistémica de inmediato disminuye la circulación esplácnica y aumentan la pre-
carga y el volumen sanguíneo circulante. Aunque una insuficiencia cardiaca sin-
tomática es infrecuente, estos cambios pueden potencialmente afectar las funcio-
nes diastólica, sistólica y electrofisiológica del corazón.5 Según el mecanismo de
Starling, el aumento de la precarga permite mejorar la función inotrópica que
como consecuencia lleva a la inactivación del sistema renina–angiotensina–al-
dosterona.
Esto sucede debido al aumento del volumen sanguíneo circulante, que mejora
la perfusión renal e inactiva el sistema renina–angiotensina–aldosterona, con el
consecuente aumento de la excreción de sodio, que mejora la ascitis y puede
revertir el síndrome hepatorrenal.
Además, se observa una mejor respuesta hemodinámica a la administración
de betabloqueadores no selectivos como resultado de los cambios en la transmi-
sión de señales en la vasculatura esplácnica.6
Es importante mencionar que la sangre que proviene del aparato digestivo es
rica en amonio debido a su producción por parte de la flora intestinal; parte de
esta sangre no pasará por el hígado, ya que será desviada a la circulación sisté-
¿Cuándo indicar la derivación portosistémica intrahepática... 205
mica por la TIPS, lo cual tendrá como consecuencia una mayor cantidad de amo-
nio circulante y un mayor riesgo de encefalopatía hepática (EH).
INDICACIONES
Las indicaciones de la TIPS con mayor evidencia clínica son la prevención

secundaria del sangrado variceal y la ascitis refractaria, las cuales son abordadas
en el presente apartado. En el cuadro 21–2 se encuentra una lista completa de las
indicaciones y las contraindicaciones de la TIPS.
Hemorragia variceal
Existen múltiples publicaciones que demuestran la eficacia de la TIPS en los
pacientes con hemorragia activa, con una tasa de hemostasis inmediata de 90 a
100% después de la TIPS; la mortalidad (a cuatro y seis semanas) varía entre 10
y 75%.7,8 En los pacientes con cirrosis con sangrado activo y un riesgo alto de fa-
Cuadro 21–2. Indicaciones y contraindicaciones para realizar

la derivación portosistémica intrahepática transyugular
S Sangrado variceal recurrente que no cede S Elevación de la presión cardiaca izquierda
al tratamiento inicial o continuo con endos- o derecha con insuficiencia cardiaca
copia
S Hemorragia variceal incontrolable S Insuficiencia valvular cardiaca severa
S Profilaxis en el sangrado variceal recurrente S Falla hepática rápidamente progresiva
en los pacientes de alto riesgo
S Gastropatía portal S Encefalopatía hepática refractaria clínica-
mente significativa
S Varices ectópicas sangrantes refractarias al S Infección sistémica o sepsis no controlada
tratamiento médico
S Ascitis refractaria S Obstrucción biliar no tratada
S Hidrotórax hepático S Enfermedad hepática extensa primaria o
metastásica
S Síndrome hepatopulmonar S Coagulopatía severa incorregible
S Síndrome hepatorrenal S Hipertensión arterial pulmonar severa (> 45
mmHg)
S Descompresión de colaterales portosistémi-
cas antes de las cirugías abdominales
S Trombosis portal refractaria a tratamiento
médico u oclusión crónica de la vena porta
(realizado en conjunto con recanalización
de la porta)
lla al tratamiento (clasificación Child–Pugh B o C < 14 puntos) se recomienda

colocar una TIPS temprana dentro de las primeras 72 h o idealmente antes de las
24 h.9 Una TIPS temprana otorga una mayor supervivencia en los pacientes con
una puntuación > 19 de acuerdo con el modelo para enfermedad hepática en etapa
terminal (MELD: model for end–stage liver disease) o una clasificación Child–
Pugh C, pero no en los pacientes con MELD < 11 o Child–Pugh A. En los pacien-
tes intermedios con un puntaje MELD de 12 a 18 se obtiene una mejoría en la
supervivencia a seis semanas, pero no a un año.10
En caso de profilaxis secundaria de sangrado variceal recurrente que no res-
ponde al manejo médico y endoscópico se ha encontrado que la TIPS disminuye
hasta tres veces más el riesgo de resangrado.7 La tasa de resangrado en estos pa-
cientes después de la TIPS varía entre 9 y 40%, lo cual depende mucho del gra-
diente residual después del tratamiento. Como se mencionó, un gradiente > 12
mmHg aumenta el riesgo de sangrado, por lo que el intervencionista debe ser más
agresivo en la disminución del gradiente en estos pacientes, de forma que sea por
lo menos menor de 12 mmHg.
Ascitis refractaria
La ascitis refractaria se refiere a la que no se puede movilizar o que tiene una recu-
rrencia temprana (menos de un mes después de la paracentesis) que no puede ser
prevenida mediante el tratamiento médico.9 Existen dos tipos:
S Ascitis resistente a diuréticos: ascitis que no responde a la restricción de

sodio en la dieta o al tratamiento diurético intenso (400 mg/día de espirono-
lactona y 160 mg/día de furosemida).
S Ascitis intratable: ascitis que no puede ser tratada debido al desarrollo de
complicaciones secundarias a los diuréticos que no permiten el uso de dosis
efectivas.
La ascitis recurrente también constituye otra indicación para realizar una TIPS;
se define como la presencia de ascitis a tensión al menos en tres ocasiones durante
un periodo de 12 meses aun con tratamiento habitual.
Aunque la TIPS es útil para el tratamiento de los pacientes con ascitis, se ha
cuestionado su utilidad debido al impacto que tiene en la supervivencia de estos
pacientes. Ya se han reportado metaanálisis que demuestran su beneficio y que
presentan una mayor supervivencia cuando se comparan con pacientes que son
sometidos a múltiples paracentesis evacuadoras de gran volumen.11,12 El pronós-
tico de los pacientes mejora si la TIPS se coloca durante una etapa más temprana
de la enfermedad (ascitis recurrente pero aún no refractaria).
La TIPS puede no ser suficiente para el control de la ascitis refractaria; muchos

pacientes requieren diuréticos después del procedimiento, dado que la natriuresis
aumenta de manera lenta pero estable durante el primer año después del procedi-
miento.13
Otras indicaciones
Existen otras complicaciones de la hipertensión portal que se pueden beneficiar

de la colocación de una TIPS:
S Hidrotórax: los hiatos que tiene el diafragma permiten el paso directo del
líquido peritoneal a la cavidad pleural. La TIPS es altamente efectiva en el
control del derrame pleural recurrente o refractario al tratamiento médico.
Es importante mencionar que un puntaje MELD antes de la TIPS < 15 se
asocia a una mayor supervivencia.14
S Síndrome hepatorrenal: el uso de TIPS en estos pacientes se ve limitado
por el hecho de que tienen una disfunción hepática más avanzada y por la
presencia de tratamientos médicos efectivos. Sin embargo, la TIPS puede
ser de utilidad para preservar la función renal en los pacientes que se en-
cuentran en lista de espera para trasplante hepático y que responden adecua-
damente al tratamiento médico.15
S Tratamiento neoadyuvante para cirugía no hepática: la morbimortali-
dad posoperatoria de la cirugía extrahepática aumenta en los pacientes con
cirrosis. La mortalidad varía entre 0 y 17% en los pacientes con clasifica-
ción Child–Pugh A, de 10 a 54% en Child–Pugh B y de 40 a 100% en la
clasificación C.16 Los factores que más contribuyen a esta estadística son
la ascitis preoperatoria, la hiponatremia, las comorbilidades graves (renal
y cardiopulmonar), la cirugía de urgencia y la cirrosis descompensada. La

TIPS es efectiva para tratar a la mayoría de estos factores. Aunque existen
estudios que demuestran un mejor pronóstico en estos pacientes, el nivel de
evidencia aún no es suficiente para ser considerado como una recomenda-
ción de primera línea; sin embargo, es una opción terapéutica que debe ser
considerada en los pacientes con cirrosis compensada y con hipertensión
portal grave como preparación para la cirugía no hepática.17
S Trombosis portal: en el paciente con cirrosis se asocia a disminución del
flujo, al estado de hipercoagulabilidad y a la lesión endotelial. Actualmente
el tratamiento es a base de anticoagulantes; cuando este tratamiento falla la
recanalización de la vena porta con TIPS pueden ser de utilidad para mejo-
rar el flujo portal y promover la reabsorción del trombo.18 Un estudio repor-
tó que 57% de los pacientes tuvieron recanalización completa, 30% mostra-
ron reducción importante de la trombosis y 13% no tuvieron mejoría.19 Los

resultados en estos pacientes son muy prometedores, aunque aún no existe
evidencia suficiente para determinar si la TIPS es mejor que la anticoagula-
ción como tratamiento de primera línea.
CONTRAINDICACIONES
En el cuadro 21–2 se listan las principales contraindicaciones para la TIPS. Se

debe evaluar adecuadamente el pronóstico de los pacientes antes del procedi-
miento. El antecedente de EH, particularmente si no es precipitada por factores
modificables, edad avanzada (> 65), falla renal grave y bilirrubina > 3 mg/dL,
constituye un factor pronóstico negativo; 90% de los pacientes presentan algún
grado de EH los primeros tres meses después del tratamiento antes de que el cere-
bro se adapte a las neurotoxinas intestinales circulantes. Los pacientes que tienen
enfermedad renal (estadio 4 o 5) y hemorragia variceal aguda pueden ser tratados
con TIPS, pero se puede correr el riesgo de EH incontrolable, por lo que deben
ser tratados con diálisis y manejo de líquidos inmediatamente después del proce-
dimiento.20
La insuficiencia cardiaca y la hipertensión arterial pulmonar exponen al pa-
ciente a riesgos que no son aceptables por una congestión pulmonar.9 El incre-
mento abrupto de las presiones derechas es transitorio y tiende a compensarse.
Es importante mencionar que se ha observado una asociación entre la disfunción
diastólica y la falta de respuesta de la TIPS para el tratamiento de la ascitis, debido
a la incapacidad para mejorar el gasto cardiaco, por lo que estos pacientes no son
buenos candidatos para el procedimiento.21
La enfermedad poliquística hepática se lista frecuentemente como una contra-
indicación; sin embargo, esto no tiene sustento científico, y existen reportes de
TIPS exitosas en estos pacientes con el uso de imagen seccional y una planeación
adecuada.22
De acuerdo con los estándares de la radiología intervencionista, la TIPS cons-
tituye un procedimiento con alto riesgo de sangrado, ya que requiere la punción
del hígado (órgano altamente vascularizado que no es de acceso fácil para realizar
la compresión hemostática), por lo que se solicita un índice normalizado interna-
cional < 1.5 y niveles de plaquetas > 50 000/mL.23 El uso de vitamina K para co-
rregir la coagulopatía es controversial en estos pacientes, pero es una estrategia
que puede ser utilizada.
Cuando los niveles plaquetarios son < 50 000/mL se recomienda que la infu-
sión de plaquetas sea durante el procedimiento, de forma que estén disponibles
para realizar la hemostasia antes de que sean capturadas por el bazo.
Es importante mencionar que ninguna contraindicación se puede considerar

absoluta y que la decisión de realizar el procedimiento se debe evaluar de forma
multidisciplinaria, valorando las ventajas y las desventajas en cada paciente.
Aunque para el procedimiento se requieren niveles de plaquetas > 50 000/mL,
existe un estudio que demostró una supervivencia a un año de 73% en los pacien-
tes con plaquetas > 75 000/mL y cifras de bilirrubina < 3 mg/dL, a diferencia de
31% de los pacientes que no cumplieron con estas condiciones.24
Una TIPS es la mejor opción terapéutica en los pacientes menores de 65 años
de edad, sin episodios previos de EH, un puntaje de Child–Pugh < 13, una puntua-
ción de MELD < 19, cifras de bilirrubina total < 3 mg/dL, cifras de plaquetas >
75 000/mL, valor normal de péptido natriurético tipo B (BNP)/pro–BNP y eco-
cardiografía normal.
VALORACIONES PREVIAS
Antes de realizar una TIPS se deben seguir una serie de valoraciones para deter-
minar el riesgo y el beneficio en cada paciente.
Es indispensable contar con biometría hemática, pruebas de función hepática,
pruebas de coagulación, perfil electrolítico y amonio sérico. Se ha descrito que
la combinación de un BNP < 40 pg/mL o un pro–BNP < 125 pg/mL y la exclusión
de disfunción diastólica en el ecocardiograma permiten eliminar el riesgo de des-
compensación cardiaca.25 Debido al riesgo de sangrado el paciente debe contar
con una prueba cruzada y de tipado sanguíneo, e idealmente con al menos dos
paquetes globulares de reserva disponibles para transfusión.
Se deben revisar todos los estudios de imagen previos para confirmar la per-
meabilidad de la vena porta y valorar la presencia de varices gastroesofágicas o
shunts portosistémicos que puedan competir con la TIPS y tengan que ser cerra-
dos durante el procedimiento.
Los pacientes deben ser valorados por un gastroenterólogo o idealmente por
un hepatólogo para valorar la función hepática (escala de Child–Pugh y MELD).
Usualmente se evita la TIPS en los pacientes con un puntaje MELD > 18, debido
a su pobre pronóstico,21 a excepción de una calificación MELD alta que tiene ele-
vación de la creatinina por síndrome hepatorrenal.
Se recomienda un ecocardiograma para determinar la función cardiaca y los
datos de hipertensión arterial pulmonar. En caso de que exista duda acerca de la
hipertensión pulmonar, se puede medir en el momento de realizar la TIPS y deter-
minar el riesgo de continuar con el procedimiento.
Generalmente se recomienda realizar una toracocentesis o una paracentesis
antes del procedimiento en caso de que exista un gran volumen de líquido; sin
embargo, debe quedar a discreción del intervencionista que realice el procedi-

miento, ya que el desplazamiento del hígado puede facilitar en ocasiones el acce-
so a las venas suprahepáticas.
CONCLUSIONES
S En los pacientes con hemorragia variceal activa que no puede ser controlada
por endoscopia la TIPS constituye la opción terapéutica de elección.
S Los pacientes con un cuadro de sangrado variceal controlado con endosco-
pia y con riesgo alto (Child–Pugh B con sangrado activo o Child–Pugh C
< 14 puntos) se benefician de una TIPS temprana en las primeras 72 h des-
pués del episodio de sangrado.
S Los pacientes con ascitis refractaria se benefician de una TIPS más tempra-
na en el curso de la enfermedad antes de llegar a una ascitis intratable.
S En el contexto de la ascitis refractaria los pacientes pueden no beneficiarse
de una TIPS si sus niveles de bilirrubina son > 3 mg/dL y los de plaquetas
son < 75 000/mL.
S La decisión de realizar el procedimiento debe tomarla un equipo multidisci-
plinario que incluya al menos gastroenterólogo, radiólogo intervencionista
y cardiólogo, tomando en cuenta los riesgos y los beneficios del procedi-
miento en cada paciente.
REFERENCIAS
1. Rösch J, Hanafee W, Snow H, Barenfus M, Gray R: Transjugular intrahepatic portocaval
shunt: an experimental work. Am J Surg 1971;121(5):588–592.
2. Rössle M, Richter GM, Noeldge G et al.: Der intrahepatische portosystemische shunt:
erste klinische Erfahrungen bei Patienten mit Leberzirrhose. Dtsch Med Wochenschr
1989;114:1511–1516.
3. Suk KT: Hepatic venous pressure gradient: clinical use in chronic liver disease. Clin Mol
Hepatol 2014;20(1):6–14.
4. Bochnakova T: Hepatic venous pressure gradient. Clin Liver Dis 2021;17(3):144–148.
5. Busk TM, Bendtsen F, Poulsen JH, Clemmesen JO, Larsen FS et al.: Transjugular intra-
hepatic portosystemic shunt: impact on systemic hemodynamics and renal and cardiac func-
tion in patients with cirrhosis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2018;314(2):G275–
G286.
6. Strunk H, Marinova M: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): pathophy-
siologic basics, actual indications and results with review of the literature. Rofo 2018;190:
701–711.
7. Fidelman N, Kwan SW, LaBerge JM, Gordon RL, Ring EJ et al.: The transjugular intra-
hepatic portosystemic shunt: an update. Am J Roentgenol 2012;199(4):746–755.
8. Zhu Y, Wang X, Xi X, Li X, Luo X et al.: Emergency transjugular intrahepatic portosys-

temic shunt: an effective and safe treatment for uncontrolled variceal bleeding. J Gastroin-
test Surg 2019;23(11):2193–2200.
9. Vizzutti F, Schepis F, Arena U, Fanelli F, Gitto S et al.: Transjugular intrahepatic porto-
systemic shunt (TIPS): current indications and strategies to improve the outcomes. Intern
Emerg Med 2020;15(1):37–48.
10. Lv Y, Zuo L, Zhu X, Zhao J, Xue H et al.: Identifying optimal candidates for early TIPS
among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: a multicentre observational stu-
dy. Gut 2019;68(7):1297–1310.
11. D’Amico G, Luca A, Morabito A, Miraglia R, D’Amico M: Uncovered transjugular in-
trahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta–analysis. Gastroenterology
2005;129(4):1282–1293.
12. Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M, Wong F: Transjugular intrahepatic portosys-
temic shunt for refractory ascites: a meta–analysis of individual patient data. Gastroentero-
logy 2007;133(3):825–834.
13. Copelan A, Kapoor BSM: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: indications,
contraindications, and patient work–up. Semin Interv Radiol 2014;1(31):235–242.
14. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S et al.: Transjugular
intrahepatic portosystemic shunt for symptomatic refractory hepatic hydrothorax in pa-
tients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 2010;105(3):635–641.
15. Uriz J, Ginès P, Cárdenas A, Sort P, Jiménez W et al.: Terlipressin plus albumin infusion:
an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000;33(1):43–48.
16. Tabchouri N, Barbier L, Menahem B, Perarnau JM, Muscari F et al.: Original study:
transjugular intrahepatic portosystemic shunt as a bridge to abdominal surgery in cirrhotic
patients. J Gastrointest Surg 2019;23(12):2383–2390.
17. Lahat E, Lim C, Bhangui P, Fuentes L, Osseis M et al.: Transjugular intrahepatic porto-
systemic shunt as a bridge to non–hepatic surgery in cirrhotic patients with severe portal
hypertension: a systematic review. HPB 2018;20(2):101–109.
18. Wang HL, Lu WJ, Zhang YL, Nie CH, Zhou TY et al.: Comparison of transjugular intra-
hepatic portosystemic shunt in the treatment of cirrhosis with or without portal vein throm-
bosis: a retrospective study. Front Med 2021;8:1–11.
19. Luca A, Miraglia R, Caruso S, Milazzo M, Sapere C et al.: Short– and long–term effects
of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients
with cirrhosis. Gut 2011;60(6):846–852.

20. Haskal ZJ, Radhakrishnan J: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in hemodia-
lysis–dependent patients and patients with advanced renal insufficiency: safety, caution,
and encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 2008;19(4):516–520.
21. Farsad K, Kolbeck KJ: Clinical and radiologic evaluation of patients before TIPS crea-
tion. Am J Roentgenol 2014;203(4):739–745.
22. Shin ES, Darcy MD: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement in the set-
ting of polycystic liver disease: questioning the contraindication. J Vasc Interv Radiol 2001;
12(9):1099–1102.
23. Patel IJ, Rahim S, Davidson JC, Hanks SE, Tam AL et al.: Society of Interventional
Radiology consensus guidelines for the periprocedural management of thrombotic and
bleeding risk in patients undergoing percutaneous image–guided interventions. Part II. Re-
commendations: endorsed by the Canadian Association for Interventional Radiology and
the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. J Vasc Interv Radiol
2019;30(8):1168–1184.
24. Deltenre P, Zanetto A, Saltini D, Moreno C, Schepis F: The role of transjugular intrahe-
patic portosystemic shunt in patients with cirrhosis and ascites: recent evolution and open
questions. Hepatology 2022:1–19.
25. Horhat A, Bureau C, Thabut D, Rudler M: Transjugular intrahepatic portosystemic
shunt in patients with cirrhosis: indications and posttransjugular intrahepatic portosystemic
shunt complications in 2020. United Eur Gastroenterol J 2021;9(2):203–208.
22
Actualidades aprendidas en Baveno VII
Edgar Santino García Jiménez, Lissa María Cruz Rodríguez
PUNTOS CLAVE
S En los pacientes con un gradiente de presión venosa hepática (HVPG, por

sus siglas en inglés) < 10 mmHg y manifestaciones clínicas de hipertensión
portal se debe descartar cualquier desorden portosinusoidal.
S El riesgo de descompensación y mortalidad relacionada con el hígado es v
1% a tres años en los pacientes con medición de la rigidez hepática (MRH)
< 10 kPa.
S Se recomienda utilizar la “regla de los cinco” (10–15–20–25 kPa) para esta-
blecer los riesgos de descompensación y mortalidad independientes de la
etiología de la enfermedad hepática crónica.
S Las infecciones son comunes en los pacientes con cirrosis y deben ser des-
cartadas en todos ellos en el momento de la hospitalización, mediante un

abordaje mínimo con paracentesis, radiografía de tórax, cultivos (sangre,
líquido ascítico y orina) y examen de la piel.
S El carvedilol tiene un mayor efecto en la reducción de la presión portal que
los betabloqueadores no selectivos habituales (propranolol y nadolol).
S La trombosis venosa portal no cirrótica debe ser caracterizada de forma es-
tándar en todos los casos, incluyendo el lugar inicial, la extensión y la croni-
cidad para valorar el seguimiento y el tratamiento.
213
INTRODUCCIÓN
Hipertensión portal es un término que engloba los cambios en el gradiente de pre-

sión de la vena porta, que influye de forma directa y permite caracterizar el estado
de compensación de los pacientes con enfermedades hepáticas. Las complicacio-
nes que presentan los pacientes con cirrosis hepática se manifiestan de forma clí-
nica como ascitis, encefalopatía hepática y sangrado variceal,1 y se categorizan
en dos estadios, dependiendo de la presencia o la ausencia de hipertensión portal
clínicamente significativa, lo que conlleva a diferentes desenlaces clínicos y ries-
gos de mortalidad.2
Los métodos de diagnóstico y terapéuticos de la hipertensión portal y sus ma-
nifestaciones son amplios, y abarcan diferentes técnicas y tratamientos según la
descompensación que se desarrolle. En la etapa de diagnóstico los métodos de
endoscopia, los estudios de imagen y los estudios hemodinámicos tienen impor-
tantes consideraciones. De igual manera, en la parte terapéutica los fármacos que
contribuyen a disminuir la presión portal y algunas técnicas endoscópicas permi-
ten el control de las condiciones clínicas del paciente.3 En este sentido, desde
1986 el grupo Baveno realizó un consenso que permite identificar los puntos cla-
ve en el diagnóstico y el manejo de esta patología, el cual fue actualizado en
2021.2
NUEVOS CAMBIOS Y RECOMENDACIONES

APRENDIDOS EN EL CONSENSO BAVENO VII
Gradiente de presión venosa hepática
La regla de oro para el diagnóstico de hipertensión portal es el HVPG, que se de-

termina mediante la diferencia entre la presión venosa hepática en cuña y la pre-
sión venosa hepática libre, medidas por métodos de hemodinamia.4
Se recomienda el uso de catéter de oclusión con globo y orificio terminal, ya
que reduce los errores de medición; se debe confirmar la posición de oclusión con
una pequeña cantidad de contraste.
Se recomienda que el tiempo de estabilización sea de un minuto y no se use
sedación, ya que puede alterar la medición; en caso de ser necesario se puede usar
midazolam en dosis bajas, que es el único que no modifica la HVPG. Se debe em-
plear la técnica de presión venosa hepática en cuña y la presión venosa hepática
libre sobre la presión del atrio derecho, la cual se podría medir para descartar el
componente poshepático, pero no de referencia estándar.
Actualidades aprendidas en Baveno VII 215
Diagnóstico de hipertensión
portal clínicamente significativa
La hipertensión portal se define como un aumento sostenido del gradiente de pre-

sión entre la circulación portal y la sistémica. El valor normal es de 1 a 5 mmHg,
a partir de lo cual se utilizan rangos de definición que predicen la aparición de
eventos clínicos adversos: > 5 mmHg definen la hipertensión portal sinusoidal
y w 10 mmHg definen la hipertensión portal clínicamente significativa; los valo-
res de HVPG > 16 mmHg indican una supervivencia menor de 70%, correlacio-
nándose con las etapas de avance de la enfermedad.5
En casos de etiología por colangitis biliar primaria hay que considerar un com-
ponente presinusoidal agregado, por lo que se puede subestimar su prevalencia,
a diferencia de la esteatohepatitis no alcohólica, cuyos datos clínicos se pueden
presentar con valores menores que los habituales.
En caso de que exista una manifestación clínica de hipertensión portal y se pre-
sente un valor de HVPG < 10 mmHg se debe descartar el desorden portosinusoi-
dal.
Gradiente de presión portal en caso de derivación

portosistémica intrahepática transyugular
La utilización de la derivación portosistémica intrahepática transyugular como

terapia médica es una opción terapéutica en caso de hipertensión portal, dado que
ha mostrado beneficios en el control de las descompensaciones, como ascitis y
hemorragia variceal, en el contexto agudo y de resangrado luego de ligadura.6
Se debe medir el gradiente de presión portal antes y después del procedimien-
to, y se debe esperar la estabilidad hemodinámica y pasar la sedación para tener
valores representativos.
Se puede hacer una segunda medición en caso de sospecha de disfunción de

la derivación portosistémica intrahepática transyugular; se puede considerar que
la disminución del gradiente de presión portal < 12 mmHg es protectora de san-
grado variceal.
Métodos no invasivos de diagnóstico
La rigidez hepática medida por elastografía es un valor que representa la elastici-

dad del tejido hepático, que en caso de presentar fibrosis se ve comprometido, por
su parte, la elastografía esplénica es otro método que refleja la resistencia hepá-
tica estática secundaria a la fibrosis del hígado y la congestión del flujo sanguíneo
portal.7
Definición de hipertensión portal clínicamente significativa
Consiste en la MRH w 15 kPa y las cifras de plaquetas v 150 x 109/L en los pa-
cientes con enfermedad hepática crónica avanzada compensada. En los pacientes
con etiología viral, por consumo de alcohol o por esteatohepatitis no alcohólica
sin obesidad la MRH es w 25 kPa.
Los pacientes con una MRH < 10 kPa tienen un riesgo de descompensación
v 1% en tres años, y en ellos se debe utilizar la “regla de los 5” (10–15–20–25
kPa) para establecer los riesgos independientes de etiología (figura 22–1), ade-
más de repertir la medición cada 12 meses en los pacientes con enfermedad hepá-
tica crónica avanzada compensada.
El valor que permite evitar la endoscopia de escrutinio en los pacientes que no
pueden ser tratados con betabloqueadores es una MRH v 20 kPa y un conteo de
plaquetas w 150 x 109/L.
Si se presentan valores mayores de este punto de corte, se puede apoyar con
valores de elastografía esplénica v 40 kPa para excluir la probabilidad de varices
de alto riesgo.
Medición de la
rigidez hepática
5 kPa 10 kPa 15 kPa 20 kPa 25 kPa

+ +
Plaquetas Plaquetas
w150 v150
Se determina Se determina
CSPH CSPH
Normal Etiología
Se excluye Se excluye Se asume Endoscopia S Viral
cACLD CSPH cACLD Escrutinio S Alcohol
Varices S NASH sin
obesidad
Figura 22–1. “Regla de los cinco” según la medición de la rigidez hepática mediante
elastografía. cACLD: enfermedad hepática crónica avanzada compensada; CSPH:
hipertensión portal clínicamente significativa; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
Puntos generales en la hemorragia variceal aguda
La prevalencia de varices esofágicas aumenta con la progresión de la enferme-

dad, con una mortalidad a seis semanas de 20% después de un episodio de sangra-
do inicial, que es uno de los eventos más frecuentes de descompensación.8 El
consenso Baveno VII en general agrega recomendaciones de iniciar fármacos va-
soactivos de forma temprana, valorar la intubación y la extubación temprana en
caso de alteración del estado de conciencia, valorar la nutrición oral lo antes posi-
ble y suspender de manera temprana el inhibidor de la bomba de protones si no
hay indicación estricta. Además, recomienda obtener una imagen abdominal
contrastada en todos los pacientes para descartar trombosis venosa esplácnica y
excluir las colaterales portosistémicas, remover de forma rápida la sangre del
tracto gastrointestinal para prevenir la encefalopatía hepática y no guiar la terapia
con base en el estado de coagulación, sino con base en la disminución de la hiper-
tensión portal.
Impacto de las terapias farmacológicas
Las estatinas han demostrado usos potenciales en la historia natural de los pacien-
tes con enfermedad hepática crónica debido a sus efectos pleiotrópicos, que in-
cluyen la capacidad de disminución de la presión portal sin compromiso hemodi-
námico sistémico.9 El consenso Baveno VII recomienda su uso en caso de estar
indicado y valorar la etapa de la enfermedad, ya que en etapas avanzadas —como
una puntuación Child–Pugh C— se debe valorar una conducta más restrictiva al
no mostrarse beneficios en este sentido.
En los pacientes con cirrosis hepática de tipo Child–Pugh B y C la dosis de
simvastatina es de 20 mg/día máximo, y se debe monitorear la toxicidad hepática
o muscular.
Existen otras terapias farmacológicas estudiadas para el tratamiento y la profi-
laxis, las cuales deben ser valoradas en el contexto de aparición de las principales
descompensaciones.
La administración de albúmina a largo plazo requiere estudios de evidencia;
sin embargo, su uso establecido es por cortos periodos y sus indicaciones son:
S Peritonitis bacteriana espontánea.

S Lesión renal aguda estadio > 1a.
S Paracentesis de gran volumen.
S Síndrome hepatorrenal en conjunto con terlipresina.
Las indicaciones de profilaxis antimicrobiana son:

S Primaria: hemorragia gastrointestinal y proteína de líquido ascítico baja

en los pacientes con cirrosis hepática Child–Pugh C.
S Secundaria: episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea.
La rifaximina se debe usar únicamente para la profilaxis secundaria de encefalo-

patía hepática y en los pacientes con episodio previo y derivación portosistémica
intrahepática transyugular electiva.
No se debe suspender el uso de anticoagulantes si están indicados, ya que han
mejorado la supervivencia; sin embargo, en la etapa de cirrosis de tipo Child–
Pugh C no se recomienda el uso de anticoagulantes orales de acción directa, dado
que son seguros en las etapas previas de la enfermedad
El uso indicado de AspirinaR no debe ser suspendido, ya que ha demostrado
reducción del riesgo de hepatocarcinoma, de la mortalidad y de las complicacio-
nes hepáticas relacionadas.
Otras estrategias orientadas a terapias dirigidas al microbioma intestinal están
bajo estudio, ya que se han asociado a complicaciones, gravedad de la cirrosis y
falla hepática aguda sobre crónica.2 El papel del eje intestino–hígado es impor-
tante en una doble vía, ya que se ha evidenciado aumento de la presión portal por
translocación bacteriana del intestino al hígado; este aumento de presión favo-
rece el edema intestinal, la alteración de la integridad capilar y una mayor translo-
cación bacteriana.10
Prevención de descompensaciones mayores
La aparición de descompensaciones y su recurrencia representa una mayor mor-

talidad para los pacientes que el episodio inicial, por lo que deben ser considera-
dos para trasplante hepático. La transición a un estado de descompensación es el
desenlace más común en los pacientes con cirrosis hepática avanzada.11,12
Cuando se presenta ascitis como manifestación de hipertensión portal clínica-
mente significativa se debe considerar la profilaxis primaria para el sangrado va-
riceal y, si ya se ha presentado hemorragia, se debe considerar la profilaxis secun-
daria doble (mecánica y farmacológica) para prevenir la recurrencia.
Las infecciones son comunes en los pacientes con cirrosis y deben ser descar-
tadas en todos ellos durante su hospitalización mediante un abordaje mínimo con
paracentesis, radiografía de tórax, cultivos (sangre, líquido ascítico y orina) y
examen de la piel.
Se deben medir la fragilidad y la sarcopenia, ya que tienen un impacto en la
supervivencia, y también se debe realizar una consulta nutricional a todos los pa-
cientes con descompensación.
Para que ocurra la recompensación es necesario remover el factor etiológico,
resolver las descompensaciones y mejorar las pruebas de función hepática.
Se requieren más estudios para determinar si la ictericia se puede considerar

como descompensación primaria o manifestación de daño hepático agregada.
Trombosis venosa esplácnica
Se refiere a la trombosis de la circulación venosa esplácnica que drena el sistema

digestivo desde el esófago inferior hasta dos tercios superiores del recto, y com-
prende la trombosis venosa portal, la trombosis mesentérica, la trombosis de la
vena esplénica y el síndrome de Budd–Chiari.13–15
El síndrome de Budd–Chiari consiste en la obstrucción de la salida del flujo
venoso hepático, y se considera de origen primario, a menos que sea ocasionado
por compresión extrínseca.
La biopsia sólo será necesaria si no se confirma la obstrucción de las venas he-
páticas pequeñas mediante estudio de imagen, el cual constituye el método diag-
nóstico de elección que debe ser realizado para el seguimiento en un intervalo de
seis meses. Tras el diagnóstico todos los pacientes deben recibir anticoagulación
a largo plazo.
La trombosis venosa portal no cirrótica se debe caracterizar de forma estándar
en todos los casos, incluyendo el lugar inicial, la extensión y la cronicidad para
valorar el seguimiento y el tratamiento.
Para el manejo de la trombosis venosa portal no cirrótica en el contexto agudo
se recomiendan dosis terapéuticas de anticoagulación con heparina de bajo peso
molecular durante al menos seis meses y considerar su uso a largo plazo según
el estado protrombótico. Los anticoagulantes orales directos se pueden conside-
rar en casos selectos. Las indicaciones de anticoagulación en el contexto de la ci-
rrosis se muestran en el cuadro 22–1.
Para iniciar la anticoagulación en caso de un cavernoma se requiere primero
una adecuada profilaxis de la hemorragia en las varices de alto riesgo.
Desorden vascular portosinusoidal
Esta nueva nomenclatura engloba la hipertensión portal no cirrótica idiopática,

la venopatía portal obliterativa y la hiperplasia nodular regenerativa, las cuales
generan afección a nivel de los sinusoides y las vénulas portales, partiendo de la
ausencia de cirrosis hepática con otras probables causas que expliquen los cam-
bios a nivel hepático.16 Otras causas de hepatopatía crónica no excluyen el desor-
den vascular portosinusoidal, ya que pueden coexistir. Se debe considerar en pre-
sentaciones clínicas no habituales, ya que se puede observar en ausencia de
cambios en los resultados de laboratorio, clínicos o de imagen, por lo que para
Cuadro 22–1. Indicaciones de anticoagulación

en la trombosis venosa portal aguda cirrótica
S > 50% de oclusión del tronco venoso portal (completa o parcial)
S Presentación sintomática
S Candidatos potenciales para trasplante hepático
S < 50% de oclusión del tronco venoso portal (mínima)
S Si progresa en seguimiento de uno a tres meses
S Si compromete la vena mesentérica superior
su diagnóstico se requiere una biopsia hepática. Tras la confirmación se debe rea-

lizar una endoscopia alta y extender el abordaje de las enfermedades inmunita-
rias, protrombóticas o genéticas, así como practicar una tomografía contrastada
para valorar la permeabilidad de la porta y descartar las colaterales portosistémi-
cas.
CONCLUSIONES
La enfermedad hepática crónica que se manifiesta con hipertensión portal clíni-

camente significativa representa un reto para su identificación temprana y el ma-
nejo de complicaciones, con un amplio abordaje diagnóstico y múltiples opcio-
nes terapéuticas orientadas según las descompensaciones asociadas y su impacto
en la supervivencia de los pacientes. El consenso Baveno VII proporciona de for-
ma integral las estrategias de abordaje y tratamiento en estos pacientes, incluyen-
do en su última actualización herramientas clave con aportes significativos para
la práctica clínica diaria.
REFERENCIAS
1. D’Amico G, Pasta L, Morabito A, D’Amico M, Caltagirone M et al.: Competing risks
and prognostic stages of cirrhosis: a 25–year inception cohort study of 494 patients. Aliment
Pharmacol Ther 2014;39(10):1180–1193.
2. De Franchis R, Bosch J, García TG, Reiberger T, Ripoll C et al.: Baveno VII–renewing
consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959–974.
3. De Franchis R, Pascal JP, Ancona E, Burroughs AK, Henderson M et al.: Definitions,
methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. A consensus development
workshop, Baveno, Lake Maggiore, Italy, April 5 and 6, 1990. J Hepatol 1992;15(1–2):
256–261.
4. Kulkarni AV, Rabiee A, Mohanty A: Management of portal hypertension. J Clin Exp He-
patol 2022;12(4):1184–1199.
5. Gunarathne LS, Rajapaksha H, Shackel N, Angus PW, Herath CB: Cirrhotic portal hy-
pertension: from pathophysiology to novel therapeutics. World J Gastroenterol 2020;26:
6111–6140.
6. Boike J, Thornburg B, Asrani S, Fallon M, Fortune B et al.: North American practice–
based recommendations for transjugular intrahepatic portosystemic shunts in portal hyper-
tension. Clin Gastroenterol Hepatol 2022;20(8):1636–1662.
7. Reiberger T: The value of liver and spleen stiffness for evaluation of portal hypertension
in compensated cirrhosis. Hepatol Commun 2022;6(5):950–964.
8. Zanetto A, García TG: Management of acute variceal hemorrhage F1000Res 2019;8:
F1000.
9. Moctezuma VC, González AJ: The role of statins in cirrhosis. Curr Treat Options Gastro-
enterol 2022.
10. Arab JP, Martin MRM, Shah VH: Gut–liver axis, cirrhosis and portal hypertension: the
chicken and the egg. Hepatol Int 2018;12(S1):24–33.
11. Rabiee A, García TG, Tapper EB: Nonselective beta–blockers in portal hypertension:
why, when, and how? Clin Liver Dis 2022;19(3):118–123.
12. García TG, Bosch J, Groszmann RJ: Portal hypertension and variceal bleeding–Unre-
solved issues. Summary of an American Association for the study of liver diseases and Eu-
ropean Association for the study of the liver single–topic conference. Hepatology 2008;47
(5):1764–1772.
13. Valeriani E, Riva N, di Nisio M, Ageno W: Splanchnic vein thrombosis: current perspec-
tives. Vasc Health Risk Manag 2019;15:449–461.
14. Hernández GV, de Gottardi A, Leebeek FWG, Rautou PE, Salem R et al.: Current
knowledge in pathophysiology and management of Budd–Chiari syndrome and non–cir-
rhotic non–tumoral splanchnic vein thrombosis. J Hepatol 2019;71(1):175–199.
15. Northup PG, García PJC, García TG, Intagliata NM, Superina RA et al.: Vascular liver
disorders, portal vein thrombosis, and procedural bleeding in patients with liver disease:
2020 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. He-
patology 2021;73(1):366–413.
16. De Gottardi A, Rautou PE, Schouten J, Rubbia BL, Leebeek F et al.: Porto–sinusoidal
vascular disease: proposal and description of a novel entity. Lancet Gastroenterol Hepatol
2019;4(5):399–411.
23
Sarcopenia en el paciente con cirrosis:
importancia de identificarla y tratarla
Óscar Morales Gutiérrez
PUNTOS CLAVE
S Todos los pacientes con cirrosis deberían ser evaluados para escrutinio de
fragilidad y sarcopenia de forma basal con una prueba estandarizada.
S El índice de músculo esquelético (SMI) evaluado por tomografía axial
computarizada (TAC) es el método más consistente y reproducible hasta el
momento para cuantificación de masa muscular en pacientes con cirrosis;
sin embargo, no se recomienda su uso rutinario a menos que se realice como
parte del abordaje integral.
S La frecuencia de evaluación con pruebas estandarizadas para fragilidad y
sarcopenia debería ser anualmente en cirrosis compensada y a los 3, 6 y 12
meses en descompensación.
S Pacientes con fragilidad y sarcopenia persistente a pesar del abordaje se-

cundario deberían llevar evaluación multidisciplinaria por nutriología y
rehabilitación física.
S La ingesta recomendada de proteínas es de 1.2 a 1.5 g/kg/día e incremento
de 1.2 a 2.0 g/kg/día en pacientes en estado crítico, considerando fuentes
vegetales o lácteas. No se recomienda restringir su ingesta en caso de ence-
falopatía hepática.
S Se debe considerar nutrición parenteral en pacientes con cirrosis descom-
pensada que no cumplan metas de requerimientos nutricionales con incapa-
cidad para recibir apoyo nutricional enteral.
223
S Se recomienda considerar intervenciones de actividad física para mejorar

la función contráctil y la masa muscular.
INTRODUCCIÓN
La sarcopenia, definida tradicionalmente como disminución significativa de

masa de músculo esquelético, se asocia con menor calidad de vida relacionada
con la salud, mayor discapacidad funcional, depresión y riesgo de caídas.1,2 En
el paciente con cirrosis hepática la sarcopenia se asocia con mayor riesgo de
eventos de descompensación hepática, infecciones y morbimortalidad durante el
periodo pretrasplante y postrasplante hepático.3–6
La sarcopenia es una patología frecuentemente observada en adultos con ci-
rrosis, afectando a entre 30 y 70% de los pacientes con enfermedad hepática cró-
nica avanzada.7 Los hombres presentan mayor predisposición a desarrollar
sarcopenia (54%) en comparación con las mujeres (21%), probablemente rela-
cionado con mayor prevalencia de hepatopatía alcohólica en los primeros.8
Recientemente la definición de sarcopenia se ha modificado para incorporar
la disminución de fuerza muscular y capacidad funcional como parámetros rela-
cionados con mal pronóstico. El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia de-
fine sarcopenia como “un trastorno generalizado y progresivo del músculo es-
quelético, asociado con mayor riesgo de complicaciones incluyendo caídas,
fracturas, discapacidad y mortalidad, que combina la disminución de masa y
fuerza muscular, en relación con disminución en el desempeño físico”.9
Originalmente la evaluación de sarcopenia se realizaba mediante determina-
ción de medidas antropométricas extrapoladas de acuerdo con criterios estableci-
dos para la población general. Sin embargo, la redistribución de líquido al tercer
espacio en el paciente con cirrosis sobreestima la determinación de masa muscu-
lar en estos pacientes. Recientemente el análisis de masa muscular mediante TAC
y análisis de bioimpedancia eléctrica (BIA) con ángulo de fase permite estimar
de forma adecuada la masa de músculo esquelético central y periférico en pacien-
tes con ascitis, y la determinación de fuerza de prensión y pruebas de capacidad
funcional permiten evaluar el desempeño físico con fines pronósticos.10–13
El abordaje multidisciplinario en conjunto con nutrición clínica y rehabilita-
ción física para optimizar el estado nutricional, preservar la masa muscular y la
función contráctil, ha demostrado mejorar los desenlaces clínicos en pacientes
compensados y con descompensación aguda de cirrosis. Sin embargo, este abor-
daje podría ser impráctico en distintos contextos clínicos, por lo cual es importan-
te realizar una correcta selección de pacientes de acuerdo con criterios clínicos
preestablecidos para optimizar la distribución de los recursos médicos.14
Sarcopenia en el paciente con cirrosis: importancia de identificarla... 225
En este capítulo se abordarán los principales factores de riesgo para desarrollar

sarcopenia en relación con cirrosis, la definición actual y las herramientas diag-
nósticas de sarcopenia, evaluación de la capacidad funcional, eventos de descom-
pensación hepática y su relación con la malnutrición, y el abordaje terapéutico
actual en el paciente con sarcopenia y cirrosis.
FACTORES PREDISPONENTES DE
SARCOPENIA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
Deterioro de la ingesta de macronutrientes y micronutrientes
La reducción de la ingesta oral es un hallazgo frecuente en el paciente con cirro-

sis, secundaria a factores como saciedad temprana, hiporexia, náusea, vómito,
necesidad de instaurar una dieta baja en sodio, deterioro del estado de conciencia
y restricción hídrica.5 Sin embargo, el exceso en la ingesta de lípidos y carbohi-
dratos en pacientes con factores de riesgo metabólico y obesidad, “obesidad
sarcopénica”, también se ha relacionado con un estado de malnutrición.15 La pre-
valencia de obesidad sarcopénica (disminución de la masa muscular con incre-
mento de la grasa corporal) va de 20 a 35% en los pacientes con cirrosis. La pre-
sencia de enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) ha demostrado ser
un fuerte predictor de riesgo.16
Los pacientes con cirrosis presentan trastornos de absorción de micronutrien-
tes y vitaminas liposolubles, lo cual predispone al desarrollo de sarcopenia y fra-
gilidad en esta población. La hepatopatía alcohólica se asocia en mayor medida
con deficiencias de tiamina, zinc, selenio, vitamina D y vitamina E, mientras que
las enfermedades colestásicas hepáticas se asocian con deficiencia de vitaminas
liposolubles.17–20 La deficiencia de zinc, un cofactor en el ciclo de la urea que

metaboliza el amonio, parece tener especial implicación en el desarrollo de ence-
falopatía hepática, fragilidad y sarcopenia en pacientes con cirrosis.21–23 La defi-
ciencia de magnesio se asocia con alteración en las pruebas de rendimiento cogni-
tivo y fuerza muscular, así como una mayor reabsorción ósea en pacientes con
enfermedades colestásicas. La alteración en la circulación y la regulación entero-
hepática de sales biliares observada en pacientes con enfermedad colestásica
conduce a toxicidad por acumulación de sales biliares, así como alteración en el
metabolismo de ácidos grasos de cadena larga y vitaminas liposolubles.24
La presencia de cortocircuitos portosistémicos, la deficiencia de enzimas pan-
creáticas, el sobrecrecimiento bacteriano y las alteraciones en la flora intestinal
contribuyen en los fenómenos de malabsorción en el paciente con cirrosis.5 La
reducción en la síntesis y el almacenamiento hepático de glucógeno se relaciona
con alteración en el metabolismo de macronutrientes, oxidación de ácidos grasos,

mayor tasa de disociación proteica y un estado de hipermetabolismo catabólico.25
Factores relacionados con la enfermedad hepática
Múltiples mecanismos inherentes a la cirrosis favorecen la presencia de sarcope-

nia. El estado de catabolismo alterado condiciona un desbalance entre la ingesta
y la utilización de energía. El metabolismo alterado de proteínas esenciales para
la síntesis de glutamina y detoxificación extrahepática de amonio resulta en nive-
les reducidos de aminoácidos ramificados (BCAA), lo cual favorece la descom-
posición muscular.26 La alteración en la depuración hepática de amonio en con-
junto con los cortocircuitos portosistémicos aumenta la concentración de amonio
sistémico con efectos musculares deletéreos. Esto condiciona disminución en la
síntesis de proteínas, autofagia, proteólisis y disfunción mitocondrial en el mús-
culo esquelético.27
La etiología juega un papel importante en el desarrollo de sarcopenia. Los pa-
cientes con hepatopatía alcohólica presentan sarcopenia en 80% de los casos,
comparados con 60% de los casos con esteatohepatitis no alcohólica (NASH),
infección crónica por virus de la hepatitis C y hepatitis autoinmunitaria. Además,
la hepatopatía alcohólica muestra la mayor tasa de reducción de masa muscular
comparada con otras etiologías.28 La inflamación crónica sistémica relacionada
con marcadores circulantes en pacientes con cirrosis (IL–1, IL–6, IL–10, proteí-
na C reactiva y TNF–a) ha demostrado promover el desarrollo de sarcopenia al
inhibir la síntesis proteica e incrementar la degradación muscular.29
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
DE FRAGILIDAD Y SARCOPENIA
La determinación por TAC es el método estándar de oro para la cuantificación

objetiva de masa de músculo esquelético apendicular y central en pacientes con
cirrosis. No obstante, la exposición a radiación y la limitación de accesibilidad
hacen de esta prueba un procedimiento impráctico en algunos contextos clíni-
cos.30 En el contexto de pacientes evaluados por carcinoma hepatocelular (CHC)
o valoración prequirúrgica de trasplante o hepatectomía se recomienda incorpo-
rar de forma rutinaria y sistematizada la cuantificación por software específico
de masa muscular. La masa muscular se reporta convencionalmente mediante el
SMI calculado como el área de masa de músculo esquelético a nivel de L3, nor-
malizado por la altura.10
La determinación del área del psoas, frecuentemente utilizada, ha demostrado

menor correlación con el contenido total de proteínas determinado por absorcio-
metría dual de rayos X (DEXA) y menor correlación con riesgo de mortalidad
comparado con SMI.31
El análisis de masa libre de grasa por BIA segmentaria ha mostrado correla-
ción moderada con la masa muscular y se ha relacionado con mayor mortalidad
en cirrosis. Sin embargo, la retención hídrica impacta en la confiabilidad de esta
prueba.
La incorporación de determinación de ángulo de fase a BIA muestra buen ren-
dimiento diagnóstico en pacientes con cirrosis y ascitis (cuadro 23–1).32–34
Las herramientas de medición antropométricas disponibles de forma generali-
zada presentan múltiples limitaciones respecto a la variabilidad interobservador,
incapacidad para distinguir distintos compartimentos corporales y supraestima-
ción de masa muscular por retención hídrica.39
El diagnóstico de obesidad sarcopénica, definida como disminución de SMI
ajustado por género e índice de masa corporal w 25 kg/m2, es factor independien-
te de riesgo para mortalidad en pacientes con NAFLD.40
Cuadro 23–1. Herramientas utilizadas para evaluar la masa de músculo

esquelético en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada
Método Ventajas Desventajas Desenlaces Notas
estudiados
Antropometría Segura, rápida, Baja reproducti- Morbilidad y Práctica para
(MAMC, grosor accesible, repetibilidad, afectada mortalidad pos- una gran pobla-
pliegue trí- bilidad por retención hí- trasplante, con- ción de pacien-
ceps)35 drica, pérdida de cordancia entre tes. Inexacta y
tejido adiposo, DEXA y TAC baja precisión.
mala correlación
con imagen cros-
seccional
BIA33–35 Seguro, rápido, Parámetros es- Descompensa- Retención hídri-
accesible, repeti- trictos de ingesta ción hepática, ca puede impac-
ble nutricional y ejer- mortalidad pre- tar la fiabilidad.
cicio previo, difí- trasplante Ángulo de fase
cil en pacientes muestra buena
obesos fiabilidad en re-
tención hídrica
TAC8,36–38 Exacta y confia- Exposición a ra- Mortalidad en lis- Estándar de oro.
ble, mide canti- diación, poca ta de espera, Determinación
dad y calidad disponibilidad, postrasplante, de área total del
muscular, alto ni- puntos de corte descompensa- psoas, índice
vel de entrena- variables, baja ción, calidad de psoas, SMI, ate-
miento para in- repetibilidad vida nuación total de
terpretar músculo esque-
lético
Cuadro 23–2. Herramientas utilizadas para

evaluar fragilidad en individuos con cirrosis
Herramienta Tiempo de Equipo Componente de Notas
evaluación necesario fragilidad
evaluado
Fuerza de pren- 2–3 min Dinamómetro Fragilidad física Se solicita que el pa-
sión12,44 de mano ciente realice pren-
sión del dinamómetro
con la mano domi-
nante con su máximo
esfuerzo. La prueba
se repite tres veces y
se estima el promedio
Velocidad de 1 min Cronómetro y Movilidad funcio- Componente de
marcha corta45 cinta nal SPPB
Batería corta de 3 min Cronómetro, Función física de Consta de tres com-
desempeño físi- cinta, silla extremidades in- ponentes:
co (SPPB)13 feriores 1. Marcha cuatro me-
tros
2. Levantamiento de
silla (cinco veces)
3. Prueba de estabili-
dad tres posiciones
(pies juntos, tandem,
semitandem)
En el contexto ambulatorio las pruebas rápidas y de fácil acceso de fragilidad,

como la determinación de fuerza de prensión, marcha de cuatro metros, levanta-
miento de silla y estabilidad postural, podrían asociarse de forma similar a la de-
terminación de SMI con distintos desenlaces clínicos, e incluso podrían evaluar
de forma más directa la calidad de vida y la independencia de los pacientes41–43
(cuadro 23–2). Actualmente se recomienda realizar en todos los casos pruebas
estandarizadas para evaluar el desempeño físico y la fuerza contráctil, clasifi-
cando así la sarcopenia en moderada o grave. La evaluación de masa muscular
por SMI o BIA puede ser de utilidad en el contexto de pacientes hospitalizados,
con baja capacidad funcional e incapacidad para realizar pruebas físicas.9
ABORDAJE DE MALNUTRICIÓN Y
SARCOPENIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Escrutinio de pacientes con sarcopenia (prevención primaria), inicio de trata-

miento en casos identificados (prevención secundaria) e intensificación de medi-
das terapéuticas en pacientes con respuesta inadecuada a terapia de primera línea

(prevención terciaria) son la base en la rehabilitación física y nutricional en estos
pacientes. De esta manera, se recomienda realizar escrutinio y evaluación de mal-
nutrición, fragilidad y sarcopenia por lo menos una vez al año en pacientes con
cirrosis compensada, incrementando la frecuencia de reevaluación a los 3, 6 y 12
meses de la evaluación inicial en pacientes con cirrosis descompensada. La etio-
logía de la enfermedad hepática debe abordarse de forma específica.9
En el contexto de recursos limitados destinados a atención, por lo menos se
recomienda incluir valoración por nutriología y fisioterapia si existe progresión
de malnutrición, fragilidad y sarcopenia a pesar de prevención primaria o secun-
daria. Para evaluar la presencia de malnutrición la herramienta de priorización
nutricional del Royal Free Hospital (RFH–NPT) se ha validado para el diagnós-
tico de malnutrición, clasificando los pacientes en riesgo bajo, moderado o
alto.46–48
Abordaje de descompensación hepática
Es posible que los agentes utilizados para el abordaje de la encefalopatía hepática

puedan tener un papel en la prevención y el tratamiento de la sarcopenia. Sin em-
bargo, no existe evidencia suficiente que evalúe el beneficio respecto a contrac-
ción o masa musculares.49
El manejo de retención hídrica y ascitis debe ser optimizado; esto puede condi-
cionar saciedad temprana, limitar la capacidad física y comprometer la movili-
dad. El uso de diuréticos de asa en pacientes con cirrosis se ha asociado con pér-
dida de masa muscular; sin embargo, la evidencia es escasa al respecto. Incluso
la paracentesis terapéutica ha demostrado mejorar la hiporexia, la saciedad y la
ingesta calórica en estos pacientes.50
Actualmente no existe evidencia que apoye el uso de shunt transyugular intra-

hepático portosistémico en el paciente con sarcopenia e hipertensión portal; sin
embargo, los pacientes con ascitis refractaria o hemorragia variceal podrían mos-
trar beneficios agregados. El trasplante hepático podría ofrecer beneficios indi-
rectos para mejorar la fragilidad y la sarcopenia en los receptores; sin embargo,
esta condición no puede incrementar puntos en la priorización de asignación de
órganos por el momento.9
Abordaje nutricional
Calcular el gasto energético basal (GEB) es un aspecto fundamental en la evalua-

ción nutricional. La calorimetría indirecta es el método estándar de oro para su
determinación; sin embargo, no tiene amplia disponibilidad. Alternativamente,

las ecuaciones predictivas (Harris–Benedict) pueden ser utilizadas con variabili-
dad interindividual.51
La restricción de sodio a 2 g al día puede impactar negativamente en el sabor
de los alimentos y la adherencia al tratamiento. Se debería considerar disminuir
la restricción en pacientes que no cumplan con objetivos nutricionales por este
motivo. Actualmente se ha demostrado que una ingesta proteica de 1.2 a 1.5 g/kg/
día para adultos con cirrosis es seguro, no impacta negativamente en la encefalo-
patía hepática y limita la pérdida de proteínas. Actualmente no es posible genera-
lizar una indicación para limitar la ingesta de proteínas de origen animal, debido
a la falta de información. No obstante, se recomienda consumir proteínas de di-
versas fuentes como lácteos y vegetales.9 Asimismo, debido a que los BCAA se
encuentran naturalmente presentes en alimentos con alto contenido proteico, no
se recomienda la suplementación con BCAA a largo plazo más allá de la ingesta
diaria recomendada de proteínas.
No existe evidencia suficiente para apoyar el uso generalizado de B–hidroxi
metilbutirato acetil–L–carnitina en este contexto; sin embargo, el uso de L–orni-
tina L–aspartato podría tener efectos benéficos en la incorporación de aminoáci-
dos y la prevención de encefalopatía hepática en pacientes seleccionados.52
En pacientes con baja ingesta por vía oral o trastornos de la deglución la nutri-
ción enteral vía gastrostomía percutánea ha demostrado alto riesgo de complica-
ciones infecciosas y mayor mortalidad, en comparación con la colocación de sonda
nasogástrica o nasoyeyunal. Sin embargo, en la segunda existe riesgo incremen-
tado de resangrado de 10 a 33% en pacientes con hemorragia variceal previa.53,54
La pérdida de peso de 5 a 10% en pacientes con cirrosis y obesidad se ha aso-
ciado con reducción en la progresión de la enfermedad e hipertensión portal. Sin
embargo, su efecto en los parámetros nutricionales, contracción o masa muscula-
res no está bien estudiado. En caso de ser necesario, se recomienda asegurar una
ingesta proteica adecuada (de 1.2 a 1.5 g/kg/día en combinación con un programa
de ejercicios).55
En el contexto de pacientes hospitalizados es fundamental realizar una evalua-
ción nutricional inicial y anticipar la necesidad de nutrición enteral por sonda en
pacientes con riesgo de malnutrición dentro de las primeras 48 a 72 h de ingreso.
En pacientes en estado crítico generalmente se recomienda incrementar la ingesta
proteica de 1.2 a 2.0 g/kg/día. Se ha demostrado que la ingesta w 22 kcal/kg/día
reduce la mortalidad a 67% en comparación con ingesta < 22 kcal/kg/día.9
Intervenciones relacionadas con actividad física

Existen tres principales principios al considerar intervenciones físicas en pacien-
tes con cirrosis:
1. Evaluación de fragilidad y sarcopenia con herramientas estandarizadas

(cuadros 23–1 y 23–2).
2. Combinación de ejercicio aeróbico y resistencia de acuerdo con intensidad,
tiempo y frecuencia.
De esta manera, el ejercicio aeróbico impactará en la capacidad muscular y car-

diopulmonar, mientras que el ejercicio anaeróbico promueve fuerza y masa mus-
cular.56 La suplementación anabólica con testosterona ha demostrado incremen-
tar la masa muscular, disminución de la masa grasa y mejorar el metabolismo de
glucosa.57 Sin embargo, en pacientes con cirrosis se asocia con aumento del ries-
go de CHC y trombosis, por lo cual su uso debe ser individualizado.
REFERENCIAS
1. Tapper EB, Zhao L, Nikirk S et al.: Incidence and bedside predictors of the first episode
of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 2020;115:
2017–2025.
2. Lai JC, Dodge JL, McCulloch CE et al.: Frailty and the burden of concurrent and incident
disability in patients with cirrhosis: a prospective cohort study. Hepatol Commun 2020;4:
126–133.
3. Lai JC, Rahimi RS, Verna EC et al.: Frailty associated with waitlist mortality independent
of ascites and hepatic encephalopathy in a multicenter study. Gastroenterology 2019;156:
1675–1682.
4. Thuluvath PJ, Thuluvath AJ, Savva Y: Karnofsky performance status before and after
liver transplantation predicts graft and patient survival. J Hepatol 2018;69:818–825.
5. Tapper EB, Finkelstein D, Mittleman MA et al.: Standard assessments of frailty are vali-
dated predictors of mortality in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology 2015;62:
584–590.
6. Lai JC, Segev DL, McCulloch CE et al.: Frailty after liver transplantation. Am J Trans-
plant 2018;18:1986–1994.
7. Mazurak VC, Tandon P, Montano LAJ: Nutrition and the transplant candidate. Liver
Transpl 2017;23:1451–1464.
8. Carey EJ, Lai JC, Wang CW et al.: A multicenter study to define sarcopenia in patients
with end–stage liver disease. Liver Transpl 2017;23:625–633.
9. Cruz JAJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O et al.: Sarcopenia: revised European
consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48:16–31.
10. Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C et al.: A North American expert opinion statement on
sarcopenia in liver transplantation. Hepatology 2019;70:1816–1829.
11. Ruiz MA, Xie JJ, Román CBM et al.: Phase angle from bioelectrical impedance for the
assessment of sarcopenia in cirrhosis with or without ascites. Clin Gastroenterol Hepatol
2020.
12. Álvares da Silva MR, Reverbel da Silveira T: Comparison between handgrip strength,
subjective global assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and
predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition 2005;21:113–117.
13. Lai JC, Feng S, Terrault NA et al.: Frailty predicts waitlist mortality in liver transplant
candidates. Am J Transplant 2014;14:1870–1879.
14. Lai JC, Tandon P, Bernal W et al.: Malnutrition, frailty, and sarcopenia in patients with
cirrhosis: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Disea-
ses. Hepatology 2021;74(3):1611–1644.
15. Eslamparast T, Montano LAJ, Raman M et al.: Sarcopenic obesity in cirrhosis–the con-
fluence of 2 prognostic titans. Liver Int 2018;38:1706–1717.
16. Kashiwagi K, Takayama M, Fukuhara K et al.: A significant association of non–obese
non–alcoholic fatty liver disease with sarcopenic obesity. Clin Nutr ESPEN 2020;38:86–93.
17. Wu J, Meng QH: Current understanding of the metabolism of micronutrients in chronic
alcoholic liver disease. World J Gastroenterol 2020;26:4567–4578.
18. Sanvisens A, Zuluaga P, Pineda M et al.: Folate deficiency in patients seeking treatment
of alcohol use disorder. Drug Alcohol Depend 2017;180:417–422.
19. Lewis MJ: Alcoholism and nutrition: a review of vitamin supplementation and treatment.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2020;23:138–144.
20. Phillips JR, Angulo P, Petterson T et al.: Soluble vitamin levels in patients with primary
biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2001;96:2745–2750.
21. Riggio O, Merli M, Capocaccia L et al.: Zinc supplementation reduces blood ammonia
and increases liver ornithine transcarbamylase activity in experimental cirrhosis. Hepatolo-
gy 1992;16:785–789.
22. Nishikawa H, Yoh K, Enomoto H et al.: Serum zinc level is associated with frailty in chro-
nic liver diseases. J Clin Med 2020;9:1570.
23. Nishikawa H, Enomoto H, Yoh K et al.: Serum zinc concentration and sarcopenia: a close
linkage in chronic liver diseases. J Clin Med 2019;8:336.
24. Maillette de Buy WL, Beuers U: Bile salts and cholestasis. Dig Liver Dis 2010;42:409–
418.
25. Bunchorntavakul C, Reddy KR: Review article: malnutrition/sarcopenia and frailty in
patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2020;51:64–77.
26. Yamato M, Muto Y, Yoshida T et al.: Clearance rate of plasma branched–chain amino
acids correlates significantly with blood ammonia level in patients with liver cirrhosis. Int
Hepatol Commun 1995;3:91–96.
27. Shalimar Sheikh MF, Mookerjee RP, Agarwal B et al.: Prognostic role of ammonia in
patients with cirrhosis. Hepatology 2019;70:982–994.
28. Welch N, Dasarathy J, Runkana A et al.: Continued muscle loss increases mortality in
cirrhosis: impact of aetiology of liver disease. Liver Int 2020;40:1178–1188.
29. Arroyo V, García MR, Salvatella X: Human serum albumin, systemic inflammation, and
cirrhosis. J Hepatol 2014;61:396–407.
30. Carey EJ, Lai JC, Sonnenday C, Tapper EB, Tandon P et al.: A North American expert
opinion statement on sarcopenia in liver transplantation. Hepatology 2019;70:1816–1829.
31. Ebadi M, Wang CW, Lai JC et al.: Poor performance of psoas muscle index for identifica-
tion of patients with higher waitlist mortality risk in cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia
Muscle 2018;9:1053–1062.
32. Nishikawa H, Nishiguchi S: Sarcopenia and sarcopenic obesity are prognostic factors for
overall survival in patients with cirrhosis. Intern Med 2016;55:855–856.
33. Pirlich M, Schutz T, Spachos T et al.: Bioelectrical impedance analysis is a useful bedside
technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with and without ascites. Hepatology
2000;32:1208–1215.
34. Viertel M, Bock C, Reich M et al.: Performance of CT–based low skeletal muscle index,
low mean muscle attenuation, and bioelectric impedance derived low phase angle in the de-
tection of an increased risk of nutrition–related mortality. Clin Nutr 2019;38:2375–2380.
35. Bellafronte NT, Diani LM, Vega Piris L et al.: Comparison between dual–energy X–ray
absorptiometry and bioelectrical impedance for body composition measurements in adults
with chronic kidney disease: a cross–sectional, longitudinal, multitreatment analysis. Nutri-
tion 2021;82:111059.
36. Tandon P, Ney M, Irwin I et al.: Severe muscle depletion in patients on the liver transplant
wait list: its prevalence and independent prognostic value. Liver Transpl 2012;18:1209–
1216.
37. Montano LAJ, Meza JJ, Prado CMM et al.: Muscle wasting is associated with mortality
in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:166.
38. Van Vugt JLA, Levolger S, de Bruin RWF et al.: Systematic review and meta–analysis
of the impact of computed tomography–assessed skeletal muscle mass on outcome in pa-
tients awaiting or undergoing liver transplantation. Am J Transplant 2016;16:2277–2292.
39. Giusto M, Lattanzi B, Albanese C et al.: Sarcopenia in liver cirrhosis: the role of computed
tomography scan for the assessment of muscle mass compared with dual–energy X–ray ab-
sorptiometry and anthropometry. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015;27:328–334.
40. Hara N, Iwasa M, Sugimoto R et al.: Sarcopenia and sarcopenic obesity are prognostic
factors for overall survival in patients with cirrhosis. Intern Med 2016;55:863–870.
41. Tapper EB, Baki J, Parikh ND et al.: Frailty, psychoactive medications, and cognitive
dysfunction are associated with poor patient–reported outcomes in cirrhosis. Hepatology
2019;69:1676–1685.
42. Lai JC, Dodge JL, McCulloch CE et al.: Frailty and the burden of concurrent and incident
disability in patients with cirrhosis: a prospective cohort study. Hepatol Commun 2020;4:
126–133.
43. Derck JE, Thelen AE, Cron DC et al.: Quality of life in liver transplant candidates: frailty
is a better indicator than severity of liver disease. Transplantation 2015;99:340–344.
44. Wang CW, Feng S, Covinsky KE et al.: A comparison of muscle function, mass, and quali-
ty in liver transplant candidates. Transplantation 2016;100:1692–1698.
45. Dunn MA, Josbeno DA, Tevar AD et al.: Frailty as tested by gait speed is an independent
risk factor for cirrhosis complications that require hospitalization. Am J Gastroenterol 2016;
111:1768–1775.
46. Wu Y, Zhu Y, Feng Y et al.: Royal Free Hospital–Nutritional Prioritizing Tool improves
the prediction of malnutrition risk outcomes in liver cirrhosis patients compared with Nutri-
tional Risk Screening 2002. Br J Nutr 2020;124:1293–1302.
47. Georgiou A, Papatheodoridis GV, Alexopoulou A et al.: Evaluation of the effectiveness

of eight screening tools in detecting risk of malnutrition in cirrhotic patients: the KIRRHOS
study. Br J Nutr 2019;122:1368–1376.
48. Borhofen SM, Gerner C, Lehmann J et al.: The Royal Free Hospital–Nutritional Priori-
tizing Tool is an independent predictor of deterioration of liver function and survival in cir-
rhosis. Dig Dis Sci 2015;61:1735–1743.
49. Hiramatsu A, Aikata H, Uchikawa S et al.: Levocarnitine use is associated with improve-
ment in sarcopenia in patients with liver cirrhosis. Hepatol Commun 2019;3:348–355.
50. Makhlouf NA, Mahran ZG, Sadek SH et al.: Six–minute walk test before and after large–
volume paracentesis in cirrhotic patients with refractory ascites: a pilot study. Arab J Gas-
troenterol 2019;20:81–85.
51. Eslamparast T, Vandermeer B, Raman M et al.: Are predictive energy expenditure equa-
tions accurate in cirrhosis? Nutrients 2019;11:334.
52. Goh ET, Stokes CS, Sidhu SS et al.: L–ornithine L–aspartate for prevention and treatment
of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2018:
CD012410.
53. Al–Obaid LN, Bazarbashi AN, Cohen ME et al.: Enteric tube placement in patients with
esophageal varices: risks and predictors of postinsertion gastrointestinal bleeding. JGH
Open 2020;4:256–259.
54. Baltz JG, Argo CK, Al–Osaimi AMS et al.: Mortality after percutaneous endoscopic gas-
trostomy in patients with cirrhosis: a case series. Gastrointest Endosc 2010;72:1072–1075.
55. Berzigotti A, Albillos A, Villanueva C et al.: Effects of an intensive lifestyle intervention
program on portal hypertension in patients with cirrhosis and obesity: the SportDiet study.
Hepatology 2017;65:1293–1305.
56. Aamann L, Dam G, Borre M et al.: Resistance training increases muscle strength and
muscle size in patients with liver cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18:1179–
1187.
57. Sinclair M, Grossmann M, Hoermann R et al.: Testosterone therapy increases muscle
mass in men with cirrhosis and low testosterone: a randomized controlled trial. J Hepatol
2016;65:906–913.
24
Malnutrición y abordaje en el
paciente con cirrosis hepática
Sophía Eugenia Martínez Vázquez
FRECUENCIA DE LA MALNUTRICIÓN,
LA SARCOPENIA Y LA FRAGILIDAD
En el mundo
A pesar de que existe una falta de consenso acerca de la definición de malnutri-

ción en las personas con cirrosis hepática, se sabe que la propia enfermedad pro-
duce un estado catabólico que se refleja como desnutrición, sarcopenia o fragili-
dad, ya que tienden a sobreponerse.1,2 Se ha reportado una frecuencia de 5 a 92%
de malnutrición; dependiendo del tipo de evaluación que se use3 y considerando
la sobreposición, la frecuencia de malnutrición y la sarcopenia reconocida hasta
el momento es de 23 a 60%.2 Existen algunos consensos para llegar a un mejor

diagnóstico de malnutrición, sarcopenia y fragilidad, los cuales se revisarán en
el apartado correspondiente.
En México
La prevalencia descrita en México es también variable de acuerdo con el método

de evaluación empleado. En un estudio transversal de personas con cirrosis hepá-
tica alcohólica se detectaron frecuencias de 43.5% con la Malnutrition Universal
Screening Tool, 45.2% con la Royal Free Hospital Global Assessment y 54.8%
235
con el Nutritional Risk Screening 2002. Con indicadores antropométricos, como

el área muscular del brazo y el área grasa del brazo, las frecuencias por sexo fue-
ron de 10% para las mujeres y de 31.3% para los hombres, y de 23.3% para las
mujeres y 3.1% para los hombres, respectivamente.4 Un trabajo más reciente des-
cribió que al usar el ángulo de fase resultado de la impedancia bioeléctrica con
un punto de corte de 4.9_ se puede detectar un proceso caquéctico de forma más
sensible y sobre todo que se relaciona con la posibilidad de encefalopatía hepática
(cociente de riesgos 1.8; de 1.07 a 3.03)5 y con una mayor probabilidad de morta-
lidad (cociente de riesgos 2.15; de 1.18 a 3.92).6 Esto es un reflejo claro de la falta
de criterios específicos para evaluar el estado nutricional en esta población.
DIAGNÓSTICO
Herramientas de tamizaje
Como se describió, para tener un mejor acercamiento a la descripción del estado
nutricional se han empleado herramientas de tamizaje nutricional en las que se
evalúan los cambios en el peso corporal, la ingestión de alimentos, la presencia
de síntomas gastrointestinales, la repercusión en su funcionalidad y autonomía,
los cambios visibles en las reservas musculares y la grasa del cuerpo, así como
en la fuga de líquidos al tercer espacio. En el cuadro 24–1 se describen las herra-
mientas de tamizaje que se han usado para evaluar el estado de nutrición de los
pacientes con cirrosis hepática en diversos estudios y en el ámbito clínico. Sin
embargo, la del Royal Free Hospital–Global Assessment (RFH–GA) es la que ha
mostrado mayor capacidad para identificar la desnutrición en los pacientes con
cirrosis hepática.7 En la figura 24–1 se puede observar el algoritmo de aplicación
de dicha herramienta.
Es preciso hacer una anotación acerca del uso de las herramientas de cribado,
ya que pudieran servir para realizar una evaluación más detallada, como lo sugie-
re la European Association for the Study of the Liver, así que con una puntuación
por arriba de 1 en cualquiera de las herramientas descritas se sugiere emplear la
RFH–GA, descrita en la figura 24–1, acompañada de una evaluación dietética
detallada.3 Con la puntuación al final se puede establecer la temporalidad para
vigilar el estado de nutrición, lo que permite instaurar un plan de atención nutri-
cional a partir de la obtención de una evaluación detallada, como se describe en
el siguiente apartado.
Diagnóstico tipo PES

El diagnóstico tipo PES es una sugerencia fuerte que hace la Academy of Nutri-
tion and Dietetics de EUA para establecer un lenguaje común entre los especialis-
Malnutrición y abordaje en el paciente con cirrosis hepática 237
Cuadro 24–1. Dimensiones de las herramientas de tamizaje que se han

usado en la evaluación del estado nutricional del paciente con cirrosis
Nombre de la herramienta Descripción Componentes
Valoración global subjetiva Regla de oro para el tamizaje S Cambio de peso
de la evaluación del estado nu- S Consumo dietético habitual
tricional S Síntomas gastrointestinales
Puede ser inexacta, debido a S Capacidad funcional
la presencia de edema y ascitis S Estrés metabólico
Controlling Nutrition Status Puede ser utilizado como un S Niveles de albúmina sérica
buen marcador de las reservas S Niveles de colesterol total
hepáticas, lo cual ha sido estu- S Conteo de linfocitos totales
diado en los pacientes con vi-
rus de la hepatitis C
Los parámetros utilizados son
representativos de la síntesis
de proteína, la deficiencia caló-
rica y el sistema inmunitario
Utiliza marcadores más objeti-
vos, facilitando la evaluación
del estado nutricional
Royal Free Hospital Nutri- Es el tamizaje que mayor vali- S Vía de alimentación
tion Prioritizing Tool dez alcanza, debido a que es S Sobrecarga hídrica
sensible a cambios agudos en S Cambio en el consumo de
el espectro de la cirrosis hepá- alimentos
tica independientemente de su S Cambios en el peso corporal
origen. Toma alrededor de 3 S Pérdida de peso y de grasa
min aplicarlo y no se requiere corporal
entrenamiento especializado S Comorbilidades o complica-
ciones
tas de la nutrición, cuyas siglas contienen los elementos suficientes para estable-
cer el plan de atención nutricional. Así, la P significa “problema”, que es la identi-
ficación del asunto a resolver, lo que el profesional ha detectado como indicador
de cambio; la E significa “etiología”, y es la médula del diagnóstico, es el área

de oportunidad para hacer cambios que se reflejen en el problema y deje de serlo;
y la S significa “signos y síntomas”, los cuales sustentan los puntos previos.8 En
el cuadro 24–2 se muestran los principales factores ordenados por problemas, etio-
logías y sustento relacionados con el proceso de malnutrición y desnutrición en
este grupo de personas. Una vez que se conocen estos factores es necesario evaluar:
1. El estado de nutrición.
2. La sarcopenia.
3. La fragilidad.
El primero se puede obtener a partir de los factores enlistados en el cuadro 24–2,

pero hay que agregar las evaluaciones de reserva y de funcionamiento muscular
Tamizaje del estado nutricional en los pacientes con enfermedad hepática crónica
Paso 1
Persona con hepatitis alcohólica o alimentada por sonda Sí (6 puntos)
No (0 puntos)
Paso 2
No (0 puntos) Paciente con sobrecarga hídrica Sí (6 puntos)
Índice de masa corporal Si la sobrecarga hidríca interfiere

20 (> 30) = 0; 18.5 a 20 = 1; < 18.5 = 2 para comer
No = 0; ocasionalmente = 1; sí = 2
Pérdida de peso en los últimos

3 a 6 meses Si el paciente tiene una ingestión
< 5% = 0; 5 a 10% = 1; > 10% = 2 dietética reducida a más de la mitad
en los últimos 5 días
No = 0; sí = 2
Si el paciente está cursando con

enfermedad aguda o su ingestión es Si tiene pérdida de peso en los
nula durante más de 5 días siguientes 3 a 6 meses
Paso 3 No = 0; difícil de evaluar* = 1; sí = 2
Sumar todos los puntos y clasificar con base en
Riesgo 0 o bajo riesgo Riesgo 1 o moderado Riesgo 2–7 o alto

S Cuidados nutricionales S Cuidados nutricionales S Cuidados nutricionales habituales
habituales habituales S Referir a nutrióloga especialista
S Evaluación semanal S Vigilar ingestión con registros S Ofrecer colaciones
S Ofrecer colaciones S Evaluación semanal
S Evaluación semanal
Figura 24–1. Algoritmo de aplicación del Royal Free Hospital Global Assessment para
el tamizaje. Adaptado de las referencias 3 y 7.
para poder obtener la evaluación de los otros dos aspectos, en el entendido de que
la sarcopenia se define como la pérdida de masa muscular y la fragilidad como
la disminución de la función física. Todavía no hay un consenso acerca de las for-
mas de diagnóstico en este grupo,1 lo cual no significa que no se deban realizar
la dinamometría o las pruebas de movilidad, como las repeticiones de parado–
sentado o el tiempo de marcha de una distancia determinada. Lo que se ha vuelto
crucial es la evaluación de la sarcopenia y de la fragilidad en este grupo de pacien-
tes, debido a la cercanía entre ellos y a la repercusión que puedan tener en el curso
de la enfermedad, la cual parece ser mayor en la calidad de vida secundaria a la
falta de independencia.2 En cuanto a la calidad de vida, es necesario reconocer
que los cuidadores informales constituyen una población blanco, debido a que,
si ellos se encuentran bien, sus pacientes también lo estarán,10,11 por lo que se su-
giere evaluarlos eventualmente y crear grupos de apoyo. Para cerrar este párrafo,
se proporciona un ejemplo de diagnóstico tipo PES, en el que el problema es in-
Cuadro 24–2. Factores relacionados con procesos

del estado nutricional alterado en la cirrosis hepática
Problema Etiología Sustento
Disminución en la in- Ascitis (compresión y restric- Registro de alimentos con consumo <
gestión energética y ción del estómago) 1 000 kcal/día
proteica Restricción de sodio Alteración de los sabores, con la con-
Pérdida del apetito (grelina au- secuente disminución del sentido del
mentada) gusto
Deficiencia de nutrimentos
(zinc)
Ayunos involuntarios por estu-
dios y procedimientos médicos
Malabsorción Disbiosis Diarrea
Mala digestión de grasas Esteatorrea
Persistencia del consumo de Deficiencia de vitaminas liposolubles
alcohol (A, D) e hidrosolubles (C, B1, B2, B6,
ácido fólico)
Deficiencia de minerales y elementos
traza (zinc, selenio, magnesio)
Hipermetabolismo* Metabolismo alterado de nutri- Alteraciones hormonales (niveles ele-
mentos vados de grelina, leptina, insulina; ba-
Estado inflamatorio (aumento jos de testosterona en hombres)
de IL–1, IL–6, TGF) Pérdida de masa corporal muscular
Pérdida de masa corporal grasa
* Se sabe que entre 15 y 30% de las personas con cirrosis lo presentan y que implica más de 20%
del gasto energético basal. IL: interleucinas; TGF: factor de crecimiento transformante. Recopilado
de las referencias 1, 3, 7 y 9.
gestión proteica disminuida, la etiología es alteración del gusto por probable defi-
ciencia de zinc y el sustento es sabor metálico o simple al consumir carnes rojas
o blancas de acuerdo con el registro de alimentos.
TRATAMIENTO
Energía
Aunque existen pocos estudios que han evaluado el gasto energético en esta en-
fermedad, se ha propuesto que la cantidad de energía que debiera proporcionar
un plan de atención nutricional es de alrededor de 35 kcal/kg de peso corporal,
sobre todo considerando el peso ideal o peso seco, es decir, sin la presencia de
edema o ascitis. No existe hasta el momento una fórmula válida para estimar el
peso seco en esta población, por lo que se sugiere usar la estimación del peso ideal
incluso con ligero sobrepeso.
Cuadro 24–3. Requerimientos nutricionales a cubrir en un plan

nutricional para personas con cirrosis hepática
Nutrimentos Requerimientos Consideraciones
Energía De 30 a 40 kcal/ kg de El ajuste de energía se hace con base en el estado
peso corporal nutricional y la presencia de encefalopatía hepá-
tica. Se sugieren modificaciones hacia arriba
cuando se presentan estas dos condiciones
Proteínas De 1.2 a 1.5 g/kg de Preferentemente usar el peso corporal ideal para
peso corporal evitar la sobrecarga proteica por sobreestima-
ción en presencia de edema o ascitis
Grasas De 25 a 35% de los re- Aunque no existe una recomendación específica,
querimientos totales es mejor mantener el rango de aporte en lo su-
gerido para la población adulta general
Hidratos de car- De 50 a 55% de los re- No existe una recomendación específica del tipo de
bono querimientos totales hidratos de carbono que se deben usar, pero se
sugiere que los añadidos no rebasen 10% de los
requerimientos de energía y que se usen en ma-
yor porcentaje los complejos
Fibra De 25 a 45 g/día La fibra tanto soluble como no soluble se sugiere
dentro del cálculo de hidratos de carbono. Sólo
en casos específicos se debe usar en forma de
suplemento y de manera rutinaria si no se cu-
bren los requerimientos
Sodio De 1 000 a 2 400 mg/ No existe una razón significativa para eliminar el
día sodio de la dieta. La restricción se debe hacer
como en la población general para alcanzar un
consumo máximo de 2 400 mg (5 g de sal al día)
Líquidos 1 mL/kcal Se debe desalentar la restricción de menos de 750
mL al día, ya que no ha mostrado ser útil en el
manejo de líquidos en los pacientes con extrava-
sación
Colaciones De 2 a 3 colaciones Se pueden usar de acuerdo con el objetivo de aten-
por día ción nutricional que se plantee en cada caso, p.
Colaciones nocturnas j d
ej., i ió sarcopenia,
desnutrición, i fragilidad,
f ilid d obesidad
b id d
Suplementos nutricio- sarcopénica,
é i deficiencia
d fi i i específica
ífi de
d nutrimen-
ti
nales completos tos, etc.
Tomado de referencia 1.
Proteínas
Las investigaciones recientes sugieren que la cantidad de proteína que debiera

calcularse para las personas con cirrosis hepática se debe conservar en la mayor
medida dentro de los requerimientos normales. Esto tendrá que ver con el estadio
de la enfermedad y con la presentación de complicaciones, entre las cuales se
encuentra la encefalopatía hepática (EH), que es el indicador clínico que sugiere
fuertemente la modificación en el cálculo; sin embargo, no existen elementos
hasta ahora que indiquen que se tenga que restringir la proteína de la dieta. El uso
de aminoácidos de cadena ramificada a razón de 0.25 g/kg de peso/día ha tenido
resultados consistentes en diversas investigaciones acerca de su efecto en la ence-
falopatía hepática aunque no en el estado nutricional, por lo que se sugiere su uso
solamente en esas condiciones.1,3,7 En el cuadro 24–3 se resumen los requeri-
mientos nutricionales que deben ser cubiertos en estos pacientes.
Ejercicio
Se ha convertido en parte de las estrategias más importantes no sólo por los bene-
ficios conocidos sobre el desempeño físico, sino también porque se ha encontra-
do una fuerte asociación con la disminución de masa muscular así como con la
recuperación de ésta en situaciones agudas en las que se ha sacrificado. La evi-
dencia señala que la práctica cotidiana y constante de cualquier tipo de ejercicio
sistemático es coyuntural en el tratamiento de la cirrosis, y hasta el momento la
recomendación es que sea del tipo que cada persona decida mientras no aumente
la probabilidad de sangrado por presión de la cavidad abdominal.1,7
MEDIDAS NUTRICIONALES ASOCIADAS AL PRONÓSTICO
El sentido de evaluar, determinar y resolver el estado nutricional se ha enfocado

en la modificación del pronóstico de la enfermedad. En efecto, las alteraciones
del estado nutricional repercuten en la mortalidad de este grupo de pacientes, por
lo que se requiere:
1. Evitar la pérdida de masa muscular con la consecuente sarcopenia.
2. Evitar la pérdida de masa ósea.
3. Lograr la estabilización del peso corporal.
4. Promover la ganancia de masa muscular.

5. Aumentar la disponibilidad de los aminoácidos de cadena ramificada a tra-
vés de la dieta.
6. Prevenir la fragilidad.
Todos estos puntos en conjunto tienen un impacto en la calidad de vida y, por
ende, en el pronóstico de la enfermedad.
CONCLUSIÓN
Es necesario evaluar y prevenir de manera constante, sistemática y cíclica las ac-

tividades en las que la nutrición debe enfocar sus esfuerzos en los pacientes con
cirrosis hepática. El cuidado del estado de nutrición es inacabable e incluye nue-

vas metas cada vez, a la par de que se confirman nuevos postulados en el trata-
miento de esta devastadora enfermedad.
REFERENCIAS
1. Lai JC, Tandon P, Bernal W, Tapper EB, Ekong U et al.: Malnutrition, frailty, and sarco-
penia in patients with cirrhosis: 2021 practice guidance by the American Association for the
Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;74(3):1611–1644.
2. Bunchorntavakul C, Reddy KR: Review article: malnutrition/sarcopenia and frailty in
patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2020;51(1):64–77.
3. Traub J, Reiss L, Aliwa B, Stadlbauer V: Malnutrition in patients with liver cirrhosis. Nu-
trients 2021;13(2):540.
4. Landa GHV, Ma del PMG, León OC, Gutiérrez RG, Higuera de MF et al.: Evaluación
del estado nutricional de pacientes con cirrosis hepática. Nutr Hosp 2012;6:2006–2014.
5. Ruiz MA, Macías RRU, Ampuero J, Cubero FJ, Chi CL et al.: Low phase angle is asso-
ciated with the development of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. World J
Gastroenterol 2016;22(45):10064.
6. Ruiz MA, Macías RRU, Duarte RA, Ríos TSL, Espinosa CÁ et al.: Malnutrition
assessed through phase angle and its relation to prognosis in patients with compensated liver
cirrhosis: a prospective cohort study. Dig Liver Dis 2015;47(4):309–314.
7. Merli M, Berzigotti A, Zelber SS, Dasarathy S, Montagnese S et al.: EASL clinical prac-
tice guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol 2019;70(1):172–193.
8. Academy of Nutrition and Dietetics: International dietetics and nutrition terminology
(IDNT) reference manual. Standardized language for the nutrition care process. Chicago,
Academy of Nutrition and Dietetics, 2013.
9. Moctezuma VC, García JI, Soto SR, Hernández CJ, Torre A: Nutritional assessment
and treatment of patients with liver cirrhosis. Nutrition 2013;29(11–12):1279–1285.
10. Fabrellas N, Moreira R, Carol M, Cervera M, de Prada G et al.: Psychological burden
of hepatic encephalopathy on patients and caregivers. Clin Transl Gastroenterol 2020;11
(4):e00159.
11. Sanches S, Martins R, Pipek LZ, de Mesquita GHA, Nii F et al.: The impact of stressors
and overload on informal caregivers of patients with cirrhosis: the first use of the Burden
Scale for Family Caregivers in Brazil. J Health Psychol 2020;27(2).
25
Enfermedad metabólica ósea
en la cirrosis hepática
Romelia Barba Bernal, Leandro Sierra, Daniela Goyes,
Bryan Ferrigno, Vilas Patwardhan, Alan Bonder
RESUMEN
El término “osteodistrofia hepática” es usado para referirse a todas las complica-

ciones del metabolismo óseo que pueden afectar a los pacientes con enfermedad
hepática crónica. Esto incluye osteoporosis, que resulta en incremento del riesgo
de fracturas y, por ende, disminución de la calidad de vida. Se considera que la
prevalencia de osteoporosis en los pacientes con enfermedad hepática crónica va
de 10 a 40%. El tamizaje oportuno de la osteoporosis es clave en el manejo de
la cirrosis. Por ello se recomienda realizar una densitometría ósea al hacer diag-
nóstico de cirrosis y luego entre dos y tres años. Entre las opciones terapéuticas
aprobadas por la Food and Drug Administration para la prevención y el trata-
miento de la osteoporosis se incluyen los bifosfonatos, la calcitonina, los estróge-
nos (estrógeno y terapia de reemplazo hormonal), el raloxifeno, el bazedoxifeno,

la teriparatida y el denosumab.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud define la osteoporosis como la densidad

mineral ósea < 2.5 desviaciones estándar de la media en la columna vertebral o
el fémur proximal. Con frecuencia los pacientes con enfermedad hepática cróni-
ca padecen osteoporosis, que resulta en un incremento del riesgo de fracturas y,
por ende, en disminución de la calidad de vida.1 El término “osteodistrofia hepá-
243
tica” es usado para referirse a todas las complicaciones del metabolismo óseo que
pueden afectar a los pacientes con enfermedad hepática crónica. Esto incluye os-
teomalacia o disminución de la mineralización ósea, y osteoporosis o reducción
de la masa ósea.2 Anteriormente se consideraba que la osteomalacia era común
en los pacientes con colangitis biliar primaria (CBP) debido a la malabsorción de
vitamina D. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que la osteoma-
lacia resulta poco frecuente en los pacientes con CBP y enfermedad hepática cró-
nica en general.3
La prevalencia de osteoporosis en los pacientes con enfermedad hepática cró-
nica varía dependiendo de la etiología y el grado de enfermedad. Sin embargo,
se considera que la prevalencia va de 10 a 40%, que es mucho más alta que en la
población en general. Por otro lado, la prevalencia de fracturas varía de 6 a 16%.2
En los pacientes con enfermedad hepática crónica y osteoporosis la mortalidad
prequirúrgica llega a ser de cerca de 60% en los que son sometidos a artroplastia
de cadera.4 Esto es sólo un ejemplo de por qué los pacientes que padecen enfer-
medad hepática crónica se beneficiarían de un diagnóstico y un tratamiento opor-
tunos. En esta guía se describen la fisiopatología, el manejo y el tratamiento de
los pacientes con enfermedad hepática crónica y osteoporosis concomitante.
FISIOPATOLOGÍA
El estudio de la patogénesis de la osteoporosis en los pacientes que padecen en-

fermedad hepática crónica se ha enfocado principalmente en los pacientes con
diagnóstico de CBP.5,6 Sin embargo, muchos mecanismos se sobreponen inde-
pendientemente de la enfermedad de base. En general los estudios sugieren que
existe una disminución de la síntesis ósea y un incremento de la reabsorción
ósea.7,8 Algunos mecanismos moleculares asociados a la reabsorción ósea inclu-
yen el sistema osteoprotegerina, el receptor activador del factor nuclear kb
(RANKL, por sus siglas en inglés), el aumento de la producción de citocinas pro-
inflamatorias, como interleucina (IL) 1, IL–6 y factor de necrosis tumoral alfa
(TNF–a), además de la disminución de la producción de testosterona.2,9
A través de su receptor RANK, RANKL activa la formación de osteoclastos
y la osteoprotegerina los inhibe, con lo cual inhibe la reabsorción ósea, previnien-
do así la cascada RANK–RANKL.10 El RANKL es una proteína transmembrana
tipo II con un dominio extracelular en la terminal carboxilo. Este dominio extra-
celular es liberado por metaloproteinasas al ambiente extracelular como RANKL
soluble. Tanto el RANKL soluble como el que está unido a la membrana tienen
la capacidad de activar a RANK.10 Los estudios han demostrado que los pacientes
con enfermedad hepática crónica tienen altos niveles de RANKL soluble, lo que
Enfermedad metabólica ósea en la cirrosis hepática 245
Osteoclasto
Precursor de activado
osteoclasto
RANKL
soluble
RANKL
Osteoprotegerina
RANKL
TNF–a
IL–6
Osteoblasto
Reabsorción
ósea
Figura 25–1. Mecanismo de la osteoporosis en la enfermedad hepática crónica. IL–in-

terleucina; TNF–a: factor de necrosis tumoral alfa.
incrementaría la reabsorción ósea.11 Por otro lado, en los estados de inflamación

crónica existe un aumento de las citocinas proinflamatorias, que puede afectar el
remodelamiento óseo. Por ejemplo, la producción de IL–6 aumenta en respuesta
al daño hepático para estimular su regeneración.12 La IL–6 promueve directa e
indirectamente la función osteoclástica a través de la estimulación de la produc-
ción de RANKL por parte de los osteoblastos.13 Por otro lado, el TNF–a estimula
la expresión de RANKL en los osteoblastos, promoviendo la diferenciación y la
actividad de los osteoclastos.14 Los estados de inflamación sistémica, como en
la hepatitis viral y la esteatohepatitis no alcohólica, se caracterizan por niveles
elevados de TNF–a15,16 (figura 25–1).
Otras circunstancias que inhiben la osteoclastogénesis en los pacientes con ci-
rrosis incluyen la disminución de la producción de factor de crecimiento insulíni-

co tipo 1, de vitamina K y de fibronectina, así como los niveles elevados de bili-
rrubina.17,18 Los pacientes con enfermedades colestásicas pueden desarrollar
deficiencias de calcio y vitamina D, lo cual que conlleva a hiperparatiroidismo
secundario, con el consecuente incremento de la reabsorción ósea. Esto resulta
controversial, ya que varios estudios han demostrado que no todos los pacientes
que padecen CBP tienen deficiencia de calcio o vitamina D.19,20
DIAGNÓSTICO Y CONTROL
El tamizaje y el diagnóstico oportuno de osteoporosis son la clave del manejo de

la cirrosis. Se propone que la medición de la masa ósea es la mejor estrategia para

evaluar la consistencia del hueso.21 Por ello se recomienda realizar una densito-
metría ósea al hacer el diagnóstico de cirrosis; sin embargo, un resultado negativo
no es suficiente para descartar la presencia de osteoporosis.21 Por ello en dos o tres
años es necesario repetir la densitometría ósea en los pacientes cuyos resultados
iniciales estuvieron dentro de límites normales para excluir así una pérdida ósea
relevante. En los pacientes con inmunosupresión o dosis altas de corticosteroides
es recomendable manejar un intervalo corto de aproximadamente un año.22
La frecuencia de los intervalos posteriores a la evaluación inicial depende de
la progresión de la enfermedad subyacente o de la presencia de diferentes factores
de riesgo (p. ej., uso de glucocorticoides, estado posmenopáusico, antecedentes
de fractura por traumatismo leve y edad avanzada), ya que podrían ser más espa-
ciadas en los pacientes sin factores de riesgo adicionales.23
La Organización Mundial de la Salud ha definido los criterios para evaluar el
estado óseo. La densidad mineral ósea (DMO) se mide mediante el uso de una
densitometría dual de rayos X, o DXA, de la cadera, la columna vertebral o el
cuello femoral.24
La DMO está definida por la puntuación T que resulta de la densitometría ósea,
y se define como el número de desviaciones estándar por las que el resultado de
la prueba supera (T resultaría positiva) o está por debajo (T resultaría negativa)
respecto a una media calculada en los adultos jóvenes.25 También genera una
puntuación Z, la cual se expresa como la DMO esperada para la edad y el sexo
del individuo.25 La puntuación T puede medir el contenido mineral óseo en cual-
quier sitio del cuerpo, pero es normalmente utilizada en sitios centrales, como la
columna lumbar y el fémur proximal; los sitios periféricos también pueden ser
considerados en casos especiales.26 Según las guías para la prevención y el trata-
miento de la osteoporosis, una puntuación T v 2.5 equivale al diagnóstico de os-
teoporosis.25
Es importante considerar que antes de realizar una densitometría ósea se lleve
a cabo una radiografía vertebral lateral y un examen físico detallado, con el obje-
tivo de buscar lesiones o fracturas en la columna dorsal y lumbar. La presencia
de deformidades o traumas en la columna puede causar falta de precisión en la
densitometría ósea, lo que resulta en una incorrecta interpretación.21 Es por eso
que la sospecha de alteración en la capa cortical del hueso y las claras señales de
colapso deben ser motivo para cambiar el área donde se realiza el mencionado
examen diagnóstico.21 Al mismo tiempo, en los pacientes con ascitis existe una
falta de precisión en el momento de medir la DMO, ya que se podría subestimar
la medición, en especial en los que tienen volúmenes altos de líquido ascítico (>
4 L); los valores son hasta 7% mayores que el valor inicial después de llevar a
cabo una paracentesis. En estos casos se prefiere realizar el examen después del
procedimiento.27
Los estudios de gabinete y laboratorio también son importantes y deben for-

mar parte del tamizaje y el seguimiento del paciente, incluyendo el calcio sérico,
los valores de vitamina D, el fósforo, la osteocalcina y la hormona paratiroidea.28
Se recomienda determinar los niveles séricos de 25–OH–vitamina D y su pronta
suplementación si se detecta una deficiencia.29
Como alternativas para el diagnóstico de osteoporosis en la cirrosis se ha pro-
puesto que el aumento de los niveles de hormona paratiroidea y la disminución
de la fuerza de presión manual se relacionan con una reducción de los valores de
la puntuación T en la densitometría ósea.30 A su vez, se han planteado puntos de
corte para predecir la osteoporosis a partir de la fuerza de prensión manual, como
son 20.0 kg en el cuello femoral y 23.5 kg en la columna lumbar,30 que pueden
servir como alternativa para guiar la recomendación de la densitometría ósea en
un paciente con cirrosis, mas no reemplaza a la densitometría como principal téc-
nica de diagnóstico.
PREVENCIÓN
Las medidas generales para prevenir la pérdida ósea incluyen suspensión del al-
coholismo y el tabaquismo, ejercicios regulares con pesas y fortalecimiento mus-
cular, evaluación de los factores de riesgo de caídas, evitación de los fármacos
que tengan un impacto negativo en el metabolismo óseo y una dieta equilibrada
que asegure adecuados niveles de calcio y vitamina D.32,33
La deficiencia de vitamina D es común en los pacientes con enfermedades he-
páticas, con tasas de hasta 92%; hasta un tercio de estos pacientes sufren una defi-
ciencia grave.34 Debido al alto riesgo de déficit de vitamina D los pacientes con
cirrosis hepática requieren asesoramiento nutricional además de suplementos de
vitamina D y calcio.35
En un ensayo clínico se administró calcitriol (0.5/mg dos veces al día) a 38
pacientes con cirrosis durante 12 meses, y se demostró que la suplementación era
el único factor relacionado con el aumento de la DMO.36 En los estudios de pa-
cientes con CBP no se ha mostrado elevación de la DMO ni reducción del riesgo
de fracturas.37–39 Sin embargo, considerando la inocuidad de estos medicamento-
s, que tienen un perfil de seguridad aceptable, y el riesgo incrementado de defi-
ciencia de vitamina D en los pacientes con cirrosis, se recomienda la ingesta su-
plementaria de calcio elemental y vitamina D (calcitriol) a razón de 1 000 a 1 200
mg y de 400 a 800 UI, respectivamente.40 Se puede considerar una dosis mayor
en los pacientes cuya etiología sea la CBP, en quienes se recomienda la suplemen-
tación diaria con calcio y vitamina D en dosis de 1 500 mg y 1 000 UI, respectiva-
mente.39,41
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
El próximo componente es el tratamiento de la osteoporosis. Las recomendacio-

nes para el manejo de la osteoporosis en los pacientes con cirrosis hepática se
basan en los ensayos clínicos de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, de-
bido a que los estudios realizados en pacientes con enfermedad hepática crónica
incluyen un número reducido de pacientes y muestran resultados inconclu-
sos.23,24,42
Se debe iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes con una califica-
ción T v 2.5 a través de la absorciometría dual de rayos X, con antecedente de
fractura de vértebra o de cadera, y aquellos con una calificación T entre –1.0 y
–2.5 (osteopenia) con una posibilidad de fractura en 10 años de 3% o una probabi-
lidad de fractura relacionada con la osteoporosis > 20%, usando el modelo de
riesgo absoluto FRAX (Fracture Risk Algorithm).43,44 Entre las opciones tera-
péuticas aprobadas por la Food and Drug Administration para la prevención y el
tratamiento de la osteoporosis se incluyen los bifosfonatos, la calcitonina, los es-
trógenos (estrógeno y terapia hormonal de reemplazo), el raloxifeno, el bazedo-
xifeno, la teriparatida y el denosumab (cuadro 25–1).
Cuadro 25–1. Tratamiento de la osteoporosis

en los pacientes con cirrosis
Tratamiento Dosis recomendada Efectos adversos
Bifosfonatos
Alendronato42,66 70 mg VO/semana Síntomas gastrointestinales
Risedronato42,66 35 mg VO/semana Síntomas gastrointestinales
Ibandronato42,66 150 mg VO/mes Artralgias, mialgias, cefalea, hipo-
calcemia, fibrilación auricular
Ácido zoledrónico66 5 mg IV/año Síntomas gastrointestinales, ca-
lambres, mialgias
Agentes monoclonales
Denosumab66 60 mg SC/seis meses Síntomas gastrointestinales, erup-
ción cutánea, infecciones, os-
teonecrosis mandibular
Moduladores selectivos del re-
ceptor de estrógenos
Raloxifeno66,67 60 mg VO/día Eventos tromboembólicos
Bazedoxifeno67 20 mg VO/día Trombosis venosa profunda, vaso-
dilatación, rubor
Análogo de la hormona parati-
roides
Teriparatida66 20 mg/día Síntomas gastrointestinales, hiper-
calcemia
VO: vía oral; IV: vía intravenosa; SC: vía subcutánea.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son los medicamentos más utilizados para tratar la osteoporo-
sis, y su uso podría ser el más apropiado para manejar poblaciones con cirrosis
hepática y alto riesgo de fracturas.45 Los bifosfonatos disminuyen la resorción
ósea, aumentan la DMO y reducen el riesgo de fracturas en las pacientes posme-
nopáusicas con osteoporosis. La familia de los bifosfonatos incluye etidronato,
alendronato, risedronato, pamidronato, ibandronato y ácido zoledrónico. La vía
y la dosificación pueden incluir dosis semanal de agentes orales (alendronato o
risedronato) o dosis mensual de bifosfonatos intravenosos (pamidronato o iban-
dronato).40 La efectividad de los bifosfonatos en el paciente con cirrosis hepática
es inconclusa debido a la escasez de estudios; gran parte de los estudios disponi-
bles fueron realizados en pacientes con CBP.46–48
Los estudios acerca del uso del etidronato en pacientes con CBP no demostra-
ron ser efectivos en la prevención del riesgo de fractura y la mejora de la
DMO.48,49 En el caso del uso del alendronato se demostraron resultados promete-
dores. Con una dosis de 70 mg semanales se demostró eficacia en el aumento de
la DMO y un mayor poder antirresortivo que el etidronato en pacientes con CPB;
asimismo, se mostró una menor incidencia de efectos adversos.50 Los ensayos
clínicos que compararon el uso de alendronato semanal con el de ibandronato en
dosis de 150 mg mensuales no mostraron diferencia significativa en los cambios
en la DMO y la incidencia de fracturas; ambos mostraron una eficacia similar en
la mejora de la DMO, pero hubo una mayor adherencia al tratamiento entre los
pacientes del grupo de ibandronato mensual, en quienes no se registraron efectos
adversos relacionados con la función hepática y el tracto gastrointestinal.51 Los
estudios previos demostraron que los agentes orales o intravenosos pueden mejo-
rar la DMO en los pacientes con cirrosis hepática después del trasplante hepático,
pero carecen de datos concluyentes sobre los efectos en la prevención de fracturas
después del trasplante.52,53

Hasta que surjan datos más definitivos se recomienda el uso de bifosfonatos
como tratamiento de primera línea en los pacientes con cirrosis hepática y osteo-
porosis.
Terapia hormonal de reemplazo
Según los estudios realizados en mujeres posmenopáusicas, el uso de estrógeno

o terapia hormonal cumple un papel preventivo y terapéutico en el manejo de la
osteoporosis.54,55 Los estudios de pacientes con enfermedad hepática crónica son
escasos y la mayoría de los ensayos clínicos han sido realizados en pacientes con
CBP, en quienes se demostró un incremento de la DMO, pero no una disminución
Paciente con cirrosis confirmada
Laboratorios:
Corregir la ascitis en S Niveles de 25–OH–vitamina D
caso de que se presente S Calcio sérico
Suplementar vitamina D S Fósforo
en caso de deficiencia S Osteocalcina
S Hormona paratiroidea
Examen físico
Radiografía lateral de columna dorsal y lumbar
Sin presencia de Presencia de

lesiones o fracturas lesiones o fracturas
Densitometría en la columna Densitometría central o

lumbar o el fémur proximal periférica en locación
sin traumas
Puntuación Puntuación T Puntuación T

T –1 a –2.5 w –2.5
Normal Baja masa ósea Diagnóstico de

(osteopenia) osteoporosis
Paciente en
manejo
inmunosupresor o
con corticoides de
alta potencia
Repetir la Repetir la
densitometría densitometría
en un año en tres años
Figura 25–2. Algoritmo para el diagnóstico de osteoporosis en pacientes con cirrosis

confirmada.21,25,31
del riesgo de fracturas.56,58 La terapia hormonal de reemplazo está disponible en

preparaciones orales y transdérmicas, e incluyen sólo estrógeno, sólo progestero-
na o la combinación de ambos. La dosis puede ser cíclica, secuencial o continua.33
El uso de terapia hormonal para la prevención de la osteoporosis se asocia a
un mayor riesgo de tromboembolismo, eventos cerebrovasculares, cardiopatía
isquémica y cáncer de mama; no se recomienda su uso en mujeres mayores de
60 años de edad o dentro de los 10 años siguientes a la menopausia.59 En las pa-
cientes con cirrosis hepática no se recomienda el uso de terapia hormonal de re-
emplazo para el manejo de la osteoporosis, salvo en las que tienen hipogonadis-
mo primario, y debe ser considerada sólo después de evaluar cautelosamente el
uso de terapias no hormonales.44,59,60
Terapias relacionadas con el tratamiento de la cirrosis
Los medicamentos dirigidos al tratamiento de la cirrosis y su papel en el manejo

de la enfermedad metabólica ósea varían según la etiología de la enfermedad de
base. En el caso de pacientes con CBP los ensayos clínicos relacionados con el
ácido ursodesoxicólico o el ácido obeticólico no demostraron aumento de la
DMO ni disminución del riesgo de fracturas.61,62 En los pacientes con hemocro-
matosis e hipogonadismo el reemplazo hormonal con testosterona y las fleboto-
mías demostraron un aumento de la DMO.60 Independientemente de la DMO pre-
via al trasplante hepático, los pacientes presentan una pérdida ósea acelerada
durante los primeros seis meses después del procedimiento, pero a largo plazo
el trasplante hepático podría contribuir al aumento de la DMO.63–65
CONCLUSIÓN
La suma de tratamientos en los pacientes con cirrosis asociados a su fisiopatolo-

gía han causado que las enfermedades derivadas de la cirrosis sean cada vez más
comunes, especialmente en los pacientes con factores de riesgo añadidos, como
enfermedades colestásicas o consumo de alcohol. Es importante hacer uso de es-
trategias de detección temprana para identificar a tiempo a los pacientes que pue-
den ser sometidos a tratamiento o a los que deben someterse a pruebas específi-
cas, reduciendo el gasto destinado para esta finalidad.
Luego de diagnosticar la osteoporosis en los pacientes con cirrosis es impor-
tante controlar sus factores de riesgo que resultan en la pérdida de masa ósea,
como son el consumo de alcohol, el tabaquismo, la vida sedentaria y el uso de
corticoides. Es importante medir los niveles de vitamina D y calcio a tiempo por-
que su suplementación puede aumentar la densidad mineral ósea en estos pacien-

tes.
Los bifosfonatos son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de
la osteoporosis; actúan disminuyendo la resorción ósea, aumentando la DMO y
reduciendo el riesgo de fracturas. Sin embargo, su efectividad en los pacientes
con cirrosis es aún inconclusa, debido a la escasez de estudios en este grupo.
Aún se estudia si la terapia hormonal de reemplazo puede aumentar los niveles
de DMO en los pacientes con cirrosis; sin embargo, su uso se recomienda en los
pacientes en los que se pueda balancear con los efectos adversos que su uso con-
lleva, por lo que no se recomienda en las mujeres mayores de 60 años de edad ni
10 años después de la menopausia. Por su parte, el trasplante hepático resulta en
un aumento de la DMO pasados los seis meses del procedimiento, periodo en el
cual existe una disminución de la DMO, que puede resultar en una aceleración
de la osteoporosis. Se requieren más estudios para evaluar el efecto de las terapias
y los medicamentos utilizados actualmente en el manejo de la osteoporosis en los
pacientes con cirrosis.
REFERENCIAS
1. Guañabens N, Parés A: Osteoporosis in chronic liver disease. Liver Int 2018;38(5):776–
785.
2. Danford CJ, Trivedi HD, Bonder A: Bone health in patients with liver diseases. J Clin
Densitom 2020;23(2):212–222.
3. Leslie WD, Bernstein CN, Leboff MS: AGA technical review on osteoporosis in hepatic
disorders. Gastroenterology 2003;125(3):941–966.
4. Cohen SM, Te HS, Levitsky J: Operative risk of total hip and knee arthroplasty in cirrhotic
patients. J Arthroplasty 2005;20(4):460–466.
5. Trivedi HD, Danford CJ, Goyes D, Bonder A: Osteoporosis in primary biliary cholangi-
tis: Prevalence, impact and management challenges. Clin Exp Gastroenterol 2020;13:17–
24.
6. Danford CJ, Ezaz G, Trivedi HD, Tapper EB, Bonder A: The pharmacologic manage-
ment of osteoporosis in primary biliary cholangitis: a systematic review and meta–analysis.
J Clin Densitometry 2020;23(2):223–236.
7. Yang YJ, Kim DJ: An overview of the molecular mechanisms contributing to musculoske-
letal disorders in chronic liver disease: osteoporosis, sarcopenia, and osteoporotic sarcope-
nia. Int J Mol Sci 2021;22(5):1–33.
8. Paramvir SR, Anantharaju A, Kondaveeti R, Creech SD et al.: Bone mineral density
among cirrhotic patients awaiting liver transplantation. Liver Transpl 2004;10(5):648–653.
9. Jeong HM, Kim DJ: Bone diseases in patients with chronic liver disease. Int J Mol Sci
2019;20(17).
10. Raggatt LJ, Partridge NC: Cellular and molecular mechanisms of bone remodeling. J Biol
Chem 2010;285(33):25103–25108.
11. Alves L, Santos A, Romeiro FG: Diagnosis and management of cirrhosis–related osteo-
porosis. 2016;2016.
12. Norris CA, He M, Kang LI et al.: Synthesis of IL–6 by hepatocytes is a normal response
to common hepatic stimuli. PLoS ONE 2014;9(4):1–14.

13. Wu Q, Zhou X, Huang D, Ji Y, Kang F: IL–6 enhances osteocyte–mediated osteoclasto-
genesis by promoting JAK2 and RANKL activity in vitro. Cell Physiol Biochem 2017;41
(4):1360–1369.
14. Zhao B, Grimes SN, Li S, Hu X, Ivashkiv LB: TNF–induced osteoclastogenesis and in-
flammatory bone resorption are inhibited by transcription factor RBP–J. J Exp Med 2012;
209(2):319–334.
15. Manco M, Marcellini M, Giannone G, Nobili V: Correlation of serum TNF–a levels and
histologic liver injury scores in pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Pathol
2007;127(6):954–960.
16. González CJL, Gallego RF, Fernández PR, Casado CF, Ruiz EE et al.: Osteoporosis,
mineral metabolism, and serum soluble tumor necrosis factor receptor p55 in viral cirrhosis.
J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4325–4330.
17. Gallego RFJ, González CJL, Muñoz TM, Mundi JL, Fernández PR et al.: Bone mineral
density, serum insulin–like growth factor I, and bone turnover markers in viral cirrhosis. He-
patology 1998;28(3):695–699.
18. Kawelke N, Bentmann A, Hackl N et al.: Isoform of fibronectin mediates bone loss in pa-
tients with primary biliary cirrhosis by suppressing bone formation. J Bone Miner Res 2008;
23(8):1278–1286.
19. Guañabens N, Parés A, Mariñoso L et al.: Factors influencing the development of meta-
bolic bone disease in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 1990;85(10):1356–
1362.
20. Guichelaar MMJ, Malinchoc M, Sibonga J, Clarke BL, Hay JE: Bone metabolism in
advanced cholestatic liver disease: analysis by bone histomorphometry. Hepatology 2002;
36(4I):895–903.
21. Santos LAA, Romeiro FG: Diagnosis and management of cirrhosis–related osteoporosis.
Biomed Res Int 2016;2016:1423462.
22. Parés A, Guañabens N: Treatment of bone disorders in liver disease. J Hepatol 2006;45
(3):445–453.
23. Guañabens N, Parés A: Osteoporosis en la cirrosis hepática. Gastroenterol Hepatol 2012;
35(6):411–420.
24. Office of the Surgeon General (US): Bone health and osteoporosis: a report of the Surgeon
General. US Health and Human Services, 2004:437.
25. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS et al.: Clinician’s guide to prevention and treatment
of osteoporosis. Osteoporos Int 2014;25(10):2359–2381.
26. Lane NE: Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis. Am J Obstet Gynecol
2006;194(2):S3–S11.
27. Guañabens N, Monegal A, Muxi A et al.: Patients with cirrhosis and ascites have false val-
ues of bone density. Osteoporos Int 2012;23(4):1481–1487.
28. Guañabens N, Parés A: Management of osteoporosis in liver disease. Clin Res Hepatol
Gastroenterol 2011;35(6–7):438–445.
29. Pudowski P, Karczmarewicz E, Bayer M et al.: Practical guidelines for the supplementa-
tion of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe–recommended vitamin D
intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol
2013;64(4):319–327.
30. Santos LAA, Lima TB, Augusti L et al.: Handgrip strength as a predictor of bone mineral
density in outpatients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2016;31(1):229–234.
31. Handzlik Orlik G, Holecki M, Wilczynski K, Dulawa J: Osteoporosis in liver disease:
pathogenesis and management. Ther Adv Endocrinol Metab 2016;7(3):128–135.

32. Guañabens N, Parés A: Osteoporosis en la cirrosis hepática. Gastroenterol Hepatol 2012;
35(6):411–420.
33. Danford CJ, Trivedi HD, Bonder A: Bone health in patients with liver diseases. J Clin
Densitometry 2020;23(2):212–222.
34. Arteh J, Narra S, Nair S: Prevalence of vitamin D deficiency in chronic liver disease. Dig
Dis Sci 2010;55(9):2624–2628.
35. Bjelakovic G, Nikolova D, Bjelakovic M, Gluud C: Vitamin D supplementation for chro-
nic liver diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;2017(11).
36. Shiomi S, Masaki K, Habu D et al.: Calcitriol for bone disease in patients with cirrhosis
of the liver. J Gastroenterol Hepatol 2002;14(6):547–552.
37. Crippin J: Bone disease after liver transplantation. Liver Transpl 2001;7(11):S27–S35.
38. Pereira SP, O’Donohue J, Moniz C et al.: Transdermal hormone replacement therapy im-
proves vertebral bone density in primary biliary cirrhosis: results of a 1–year controlled trial.
Aliment Pharmacol Ther 2004;19(5):563–570.
39. Danford CJ, Trivedi HD, Papamichael K, Tapper EB, Bonder A: Osteoporosis in pri-
mary biliary cholangitis. World J Gastroenterol 2018;24(31):3513–3520.
40. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy C, Mayo M: Primary biliary cholangitis: 2018
practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatol-
ogy 2019;69(1):394–419.
41. Crawford BA, Labio ED, Strasser SI, McCaughan GW: Vitamin D replacement for cir-
rhosis–related bone disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3(12):689–699.
42. Guañabens N, Parés A: Osteoporosis in chronic liver disease. Liver Int 2018;38(5):776–
785.
43. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS et al.: Clinician’s guide to prevention and treatment
of osteoporosis. Osteoporos Int 2014;25(10):2359–2381.
44. Collier JD: Guidelines on the management of osteoporosis associated with chronic liver
disease. Gut 2002;50(90001):i1–i19.
45. Leslie WD, Bernstein CN, Leboff MS: AGA technical review on osteoporosis in hepatic
disorders. Gastroenterology 2003;125(3):941–966.
46. Sanderson J, Martyn St. James M, Stevens J et al.: Clinical effectiveness of bisphospho-
nates for the prevention of fragility fractures: a systematic review and network meta–analy-
sis. Bone 2016;89:52–58.
47. Rudic JS, Giljaca V, Krstic MN, Bjelakovic G, Gluud C: Bisphosphonates for osteoporo-
sis in primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD009144.
48. Wolfhagen FHJ, van Buuren HR, den Ouden JW et al.: Cyclical etidronate in the preven-
tion of bone loss in corticosteroid–treated primary biliary cirrhosis. J Hepatol 1997;26(2):
325–330.
49. Guanabens N, Pares A, Monegal A et al.: Etidronate versus fluoride for treatment of os-
teopenia in primary biliary cirrhosis: preliminary results after 2 years. Gastroenterology
1997;113(1):219–224.
50. Guañabens N: Alendronate is more effective than etidronate for increasing bone mass in
osteopenic patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003;98(10):2268–
2274.
51. Guañabens N, Monegal A, Cerdá D et al.: Randomized trial comparing monthly ibandro-
nate and weekly alendronate for osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis. He-
patology 2013;58(6):2070–2078.
52. Lan G–b, Xie X–b, Peng L–k, Liu L, Song L et al.: Current status of research on osteopo-
rosis after solid organ transplantation: pathogenesis and management. Biomed Res Int 2015;
2015:1–10.
53. Crippin J: Bone disease after liver transplantation. Liver Transpl 2001;7(11):S27–S35.
54. Hillard TC, Whitcroft SJ, Marsh MS et al.: Long–term effects of transdermal and oral
hormone replacement therapy on postmenopausal bone loss. Osteoporos Int 1994;4(6):
341–348.
55. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators: Risks and benefits of estro-
gen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s
Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321–333.
56. Pereira SP, O’Donohue J, Moniz C et al.: Transdermal hormone replacement therapy im-
proves vertebral bone density in primary biliary cirrhosis: results of a 1–year controlled trial.
Aliment Pharmacol Ther 2004;19(5):563–570.
57. Olsson R, Mattsson LÅ, Obrant K, Mellström D: Estrogen–progestogen therapy for low
bone mineral density in primary biliary cirrhosis. Liver Int 1999;19(3):188–192.
58. Menon K: Safety and efficacy of estrogen therapy in preventing bone loss in primary biliary
cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003;98(4):889–892.
59. De Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ et al.: Global consensus statement on menopausal
hormone therapy. Maturitas 2013;74(4):391–392.
60. Diamond T, Stiel D, Posen S: Effects of testosterone and venesection on spinal and peri-
pheral bone mineral in six hypogonadal men with hemochromatosis. J Bone Miner Res
2009;6(1):39–43.
61. Lindor K: Bone disease in primary biliary cirrhosis: does ursodeoxycholic acid make a dif-
ference? Hepatology 1995;21(2):389–392.
62. Nevens F, Andreone P, Mazzella G et al.: A placebo–controlled trial of obeticholic acid
in primary biliary cholangitis. N Engl J Med 2016;375(7):631–643.
63. Lucey MR, Terrault N, Ojo L et al.: Long–term management of the successful adult liver
transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Dis-
eases and the American Society of Transplantation. Liver Transpl 2013;19(1):3–26.
64. Guichelaar MMJ, Malinchoc M, Sibonga J, Clarke BL, Hay JE: Bone metabolism in
advanced cholestatic liver disease: analysis by bone histomorphometry. Hepatology 2002;
36(4I):895–903.
65. Bjøro K, Brandsæter B, Wiencke K et al.: Secondary osteoporosis in liver transplant reci-
pients: a longitudinal study in patients with and without cholestatic liver disease. Scand J
Gastroenterol 2003;38(3):320–327.
66. Johnston CB, Dagar M: Osteoporosis in older adults. Med Clin N Am 2020;104(5):873–
884.
67. Itabashi A, Yoh K, Chines AA et al.: Effects of bazedoxifene on bone mineral density,
bone turnover, and safety in postmenopausal Japanese women with osteoporosis. J Bone
Miner Res 2011;26(3):519–529.
26
Coagulación en los pacientes con
cirrosis. ¿Qué hay de nuevo?
Nicolás M. Intagliata
INTRODUCCIÓN A LA HEMOSTASIA
EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
El paradigma de la hemostasia y la coagulación en los pacientes con cirrosis ha

cambiado con los años.1 En el pasado los pacientes con cirrosis eran considerados
más propensos al sangrado y a la trombosis, pero este concepto ha sido refutado.
Los pacientes con cirrosis tienen un sistema hemostático reequilibrado que man-
tiene una hemostasia adecuada, salvo que sea perturbado hacia la ocurrencia de
sangrado o de trombosis. De hecho, las pruebas de coagulación tradicionales, ta-
les como el recuento plaquetario y el índice normalizado internacional, no están
relacionadas con un riesgo de sangrado en los pacientes con cirrosis. Por lo tanto,
los lineamientos recientemente han buscado atender de manera precisa estos dog-
mas clínicos y proporcionarle a los clínicos una guía adecuada para el manejo de
asuntos relacionados con el sangrado y la trombosis en los pacientes con cirrosis
(cuadro 26–1).2–5 Aquí se discuten las situaciones clínicas comunes que se pue-
den presentar, con un enfoque particular en el sangrado relacionado con la hiper-
tensión no portal, así como en la prevención y el tratamiento de la trombosis.
SANGRADO RELACIONADO CON LA HIPERTENSIÓN

NO PORTAL EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
Los puntos clave son los siguientes:
257
Cuadro 26–1. Lineamientos y guías recientes en relación con la hemostasia,

el sangrado y la trombosis en los pacientes con enfermedad hepática
Sociedad Título Enlace
Baveno VII Baveno VII: renovando el consenso https://www.journal–of–hepatology.eu/
2022 acerca de la hipertensión portal article/S0168–8278(21)02299–6/fulltext
PMID: 35120736
EASL 2022 Lineamientos de praxis clínica acer- https://www.journal–of–hepatology.eu/
ca de la prevención y el manejo del article/S0168–8278(21)02033–X/full-
sangrado y la trombosis en los pa- text PMID: 35300861
cientes con cirrosis
AASLD 2021 Trastornos hepáticos vasculares, https://aasldpubs.onlinelibrary.wi-
trombosis de la vena porta y sangra- ley.com/doi/full/10.1002/hep.31646
do operatorio en los pacientes con PMID: 33219529
enfermedad hepática: guía de praxis
elaborada por la AASLD
AGA 2021 Lineamientos de praxis clínica para el https://gastro.org/clinical–guidance/
manejo de los trastornos de la coagu- management–of–coagulation–disor-
lación en los pacientes con cirrosis ders–in–patients–with–cirrhosis/
PMID: 34579936
ACG 2020 Lineamientos clínicos: trastornos de https://journals.lww.com/ajg/Full-
la circulación hepática y mesentérica text/2020/01000/ACG_Clinical_Guideli-
ne__Disorders_of_the_Hepatic.9.aspx
PMID: 31895720
EASL 2015 Lineamientos de praxis clínica: tras- https://easl.eu/publication/vascular–di-
tornos vasculares del hígado seases–of–the–liver/ PMID: 26516032
EASL: European Association for the Study of the Liver; AASLD: American Association for the Study
of Liver Diseases; AGA: American Gastroenterological Association; ACG: American College of
Gastroenterology.
1. El sangrado puede ser clasificado en dos grandes categorías en los pacientes

con cirrosis:
S Sangrado relacionado con la hipertensión portal.
S Sangrado relacionado con la hipertensión no portal.
El primer tipo de sangrado generalmente se relaciona con la presión, pero
no con la insuficiencia hemostásica, y las medidas para tratar cualquier coa-
gulopatía percibida son inefectivas y en algunos casos perjudiciales.
2. No se ha demostrado que las pruebas de coagulación convencionales (índi-
ce normalizado internacional y nivel plaquetario) y globales (pruebas vis-
coelásticas), entre otras pruebas de hemostasia, predigan los eventos de san-
grado, y generalmente no deberían ser utilizadas antes de llevar a cabo un
procedimiento. La mayoría de los procedimientos pueden ser realizados sin
llevar a cabo la profilaxis del sangrado.
3. En los procedimientos de mayor riesgo o las situaciones en las que el san-
grado resultaría catastrófico se requiere utilizar acercamientos individuali-
zados a la evaluación y la prevención del riesgo de sangrado.
Coagulación en los pacientes con cirrosis. ¿Qué hay de nuevo? 259
El sangrado en los pacientes con cirrosis puede ser descrito de manera general
como sangrado relacionado con la hipertensión portal (p. ej., varices esofágicas)
o como sangrado asociado a la hipertensión no portal (p. ej., provocado o espon-
táneo). Aunque el sangrado hipertensivo portal ya se encuentra bien documenta-
do y generalmente es tratado con medicamentos que reducen la presión portal,
hay otras formas de sangrado relacionado con la insuficiencia hemostática en los
pacientes con cirrosis que siguen siendo enigmáticas y poco estudiadas.
El paradigma reequilibrado de la hemostasia descrito arriba se encuentra fir-
memente establecido; sin embargo, son controversiales los acercamientos a la
predicción y la prevención del sangrado de manera previa a los procedimientos,
al igual que el uso de profilaxis de sangrado previa a un procedimiento.
Algunos ensayos aleatorizados controlados recientes han estudiado el uso de
los protocolos de las pruebas viscoelásticas (p. ej., tromboelastografía y tromboe-
lastometría rotacional) antes de los procedimientos para dirigir el uso de la profi-
laxis, en comparación con las pruebas de coagulación tradicionales.6–8 Estos es-
tudios muestran una reducción clara del uso de profilaxis antes del procedimiento
y demuestran la poca frecuencia del sangrado relacionado con el procedimiento
en los pacientes con cirrosis.2 Los agonistas de trombopoyetina están aprobados
en los pacientes con cirrosis y trombocitopenia grave antes de los procedimien-
tos. Algunos ensayos aleatorizados controlados han demostrado que los agonis-
tas de la trombopoyetina son efectivos para incrementar el recuento plaqueta-
rio,9,10 pero debido a que esos estudios no tienen grupos de control que no reciban
la profilaxis no está claro si se requiere una corrección del recuento plaquetario
antes del procedimiento o si esto reduce el riesgo de sangrado. Por lo tanto, los
lineamientos ahora desalientan las pruebas con protocolos de laboratorio antes
de los procedimientos para averiguar la viabilidad del uso de profilaxis en la ma-
yoría de las situaciones clínicas. Hoy se reconoce que otros factores, como las
lesiones renales agudas y la insuficiencia hepática crónica en fase aguda, pueden
tener un papel en el sangrado durante los procedimientos, por lo que se reco-

mienda poner particular atención en las comorbilidades del paciente y enfocarse
en la optimización del periodo perioperatorio.
TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
Los puntos clave son los siguientes:
S Los pacientes hospitalizados con cirrosis corren, por lo menos, un riesgo

similar de sufrir un tromboembolismo venoso (TVE), en comparación con
la población general. El uso de anticoagulantes para la profilaxis del TVE
está indicado en los pacientes de alto riesgo identificados con los modelos
de evaluación de riesgo.
S La fibrilación auricular es común en los pacientes con cirrosis. Los datos
apoyan el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) en lugar de los
antagonistas de la vitamina K (AVK) en los pacientes con cirrosis bien com-
pensada (puntuación de Child–Turcotte–Pugh).
S La trombosis de la vena porta ocurre de manera común en los pacientes con
cirrosis e hipertensión portal. La incidencia aumenta en los pacientes con
cirrosis más avanzada con hipertensión portal en deterioro.
S La trombosis de la vena porta se puede recanalizar de manera espontánea
en aproximadamente 21 a 42% de los casos sin terapia alguna.
S La administración de anticoagulantes es segura y efectiva, ya que promueve
la recanalización de la vena porta y es probable que mejore los resultados
tras el trasplante de hígado. El beneficio neto en los pacientes sin trasplante
hepático es menos claro; sin embargo, hay información que sugiere una re-
ducción de la hipertensión portal y del sangrado de las varices esofágicas.
Los pacientes con cirrosis corren el riesgo de desarrollar trombosis cuando el sis-
tema hemostático es trastornado hacia un perfil hipercoagulable y tienen peores
resultados cuando desarrollan TVE.11,12 Los pacientes con cirrosis tienen nume-
rosos factores de riesgo de TVE, incluyendo hospitalizaciones frecuentes, inmo-
vilidad, malignidad y una frecuencia elevada de cuidados críticos. La trombosis
de la vena porta es mucho más común en los pacientes con cirrosis que en los que
no la padecen, y el causante subyacente principal de este riesgo es probablemente
un flujo sanguíneo portal lento, causado por hipertensión portal en progreso.2,13
Debido al aumento del reconocimiento de la incidencia de TVE y de trombosis
de la vena porta (TVP) en los pacientes con cirrosis, el entendimiento de la pre-
vención y el tratamiento con anticoagulantes ha mejorado. Adicionalmente, gra-
cias al desarrollo de nuevos anticoagulantes con frecuencia son tratados los pa-
cientes con cirrosis y fibrilación auricular, y la información obtenida de esos
estudios muestra una seguridad y una eficacia relativas en la cirrosis compen-
sada.2 La combinación del aumento del reconocimiento del riesgo de trombosis
en los pacientes con cirrosis y la gran cantidad de coagulantes orales disponibles
han producido un interés significativo en el papel de los anticoagulantes en la pre-
vención y el tratamiento del TVE en esta población única.
PREVENCIÓN Y PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO

VENOSO CON FIBRILACIÓN AURICULAR
Las recomendaciones actuales basadas en los lineamientos apoyan el uso de pro-

filaxis para TVE médica para prevenir el TVE en los pacientes médicos hospitali-
zados que corren un alto riesgo de desarrollarla.14 Aunque los pacientes con cirro-
sis son excluidos de estos estudios, la evidencia existente en las poblaciones base
más pequeñas ha demostrado que es seguro el uso de anticoagulantes en los pa-
cientes con cirrosis que están hospitalizados.15–17 Un gran estudio de cohorte re-
trospectivo demostró que la profilaxis de TVE con heparina no fraccionada y he-
parina de bajo peso molecular (HBPM) era segura y conllevaba un bajo riesgo
de sangrado.16 Un estudio sistemático reciente evaluó la profilaxis del TVE en
los pacientes con cirrosis hospitalizados y determinó que la certeza general de la
evidencia era muy baja y que no hay información clara disponible para determi-
nar si esta práctica es efectiva en la prevención del TVE. Por el contrario, la extra-
polación en los ensayos aleatorizados prospectivos, grandes y controlados en la
población médica general demuestra una eficacia general en los pacientes que co-
rren un alto riesgo de desarrollar TVE. A pesar de la falta de evidencias fuertes
de los beneficios y los detrimentos en esta área, los expertos reconocen la necesi-
dad actual de contar con lineamientos clínicos estándar para los pacientes con ci-
rrosis que están hospitalizados. Ahora se recomienda la administración de profi-
laxis de TVE en los pacientes con cirrosis con alto riesgo de desarrollarla.3–5 Los
modelos de evaluación de riesgos, como la escala predictiva de Padua y el puntaje
IMPROVE, han sido desarrollados para evaluar el riesgo general y para seleccio-
nar a los pacientes que podrían beneficiarse del uso de anticoagulantes.18 Estos
modelos de evaluación de riesgo han sido estudiados en pequeñas poblaciones
base de pacientes con enfermedad hepática15,19 y las recomendaciones actuales,
según los lineamientos, apoyan el uso de modelos de evaluación de riesgo para
asistir la toma de decisiones clínicas en los pacientes con cirrosis que son admiti-
dos en el hospital.5
La fibrilación auricular está asociada a un riesgo incrementado de sufrir un
derrame embólico. Los pacientes con una elevada probabilidad de derrame gene-
ralmente reciben un tratamiento con anticoagulantes para prevenir el TVE.20

Recientemente surgieron varios estudios que examinan la seguridad y la eficacia
de los anticoagulantes (AVK y ACOD) en los pacientes con cirrosis.21–23 Dichos
estudios apoyan el argumento de que los anticoagulantes orales son seguros en
los pacientes con cirrosis bien compensada y probablemente reducen el riesgo de
eventos isquémicos.24 Existe información emergente que sugiere que los ACOD
son más seguros que los AVK, con una reducción del riesgo de sangrado en los
pacientes con cirrosis y fibrilación auricular.2 Se requieren más estudios en esta
población para comprender mejor los riesgos y los beneficios del uso de anticoa-
gulantes en los pacientes con enfermedad hepática más avanzada.25 Como sucede
en otras áreas de la anticoagulación, los pacientes con enfermedades hepáticas
generalmente son excluidos de los ensayos clínicos más grandes, por lo que se
debe depender de la extrapolación de datos y estudios más pequeños con un sesgo
de riesgo significativo. Los clínicos deberían trabajar en un régimen multidisci-

plinario cuando desarrollan estrategias de tratamiento en esta población, además
de que se recomienda un acercamiento individualizado.
USO DE ANTICOAGULANTES PARA EL

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS DE LA VENA
PORTA EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
Durante los últimos años varios estudios han examinado la TVP en los pacientes
con cirrosis, gracias a lo cual el entendimiento de ella ha mejorado.13 No obstante,
sigue habiendo brechas significativas en el conocimiento de este campo, ya que
la literatura disponible es limitada y está compuesta principalmente por estudios
retrospectivos con un alto riesgo de sesgo. La base de la controversia de la TVP
y la cirrosis es un entendimiento incompleto del efecto que tiene la TVP en los
resultados clínicos y la mortalidad de los pacientes, en particular en el contexto
del trasplante hepático. La información disponible sugiere que los resultados del
trasplante hepático sufren un impacto negativo por la presencia de TVP en el mo-
mento del trasplante (en especial con TVP avanzada), por lo que se ha recomen-
dado hacer un esfuerzo para recanalizar el sistema venoso portal antes del tras-
plante de hígado.26,27 Fuera del contexto del trasplante hepático la información
es aún menos clara. Un ensayo aleatorizado controlado en los pacientes con cirro-
sis sin TVP asignó de manera aleatorizada un tratamiento profiláctico, HBPM o
ningún tratamiento, y llevó a cabo un monitoreo con el paso del tiempo.28 El gru-
po que recibió HBPM tuvo una incidencia significativamente menor de TVP, me-
nos riesgo de descompensación hepática y en general una mejoría en la supervi-
vencia. Este hallazgo generó mucha emoción y ha sido ofrecido como evidencia
indirecta del beneficio del tratamiento de la TVP con anticoagulantes. No obstan-
te, otros investigadores han demostrado que el desarrollo de TVP es probable-
mente el resultado del avance de la hipertensión portal y no por fuerza representa
un riesgo en sí.29
La tasa de incidencia acumulativa de TVP en los pacientes con cirrosis es de
11%, pero depende de las características de la cohorte de la población muestrea-
da. Los pacientes con cirrosis más avanzada e hipertensión portal corren un ries-
go más elevado de desarrollar TVP. Hay múltiples factores de riesgo que han sido
asociados al desarrollo de TVP en los pacientes con cirrosis; sin embargo, la
información reciente sugiere que el factor de riesgo más grande es una enferme-
dad hepática más avanzada así como una velocidad disminuida de la vena porta.30
A pesar de que los pacientes con cirrosis generalmente son sometidos a estudios
de imagen diagnósticos de carcinoma hepatocelular al menos cada seis meses, no
hay ningún beneficio claro de hacer una prueba diagnóstica en búsqueda de TVP.2
Cuando se encuentra en una imagen de ultrasonido se recomienda hacer una veri-
ficación con imágenes de sección transversal para determinar la extensión y el
grado de TVP en el punto de referencia.3 Un análisis reciente examinó el trata-
miento de la TVP en esta población, en comparación con los grupos control, y
demostró una tasa de 21% de recanalización espontánea sin tratamiento.2 Otros
estudios han indicado tasas potencialmente mayores de recanalización espontá-
nea.31
Es importante considerar este fenómeno antes de iniciar la terapia y reconocer
que los estudios retrospectivos previos no tomaron esto en cuenta al diseñar el
estudio. Por lo tanto, los ensayos aleatorizados controlados y prospectivos futu-
ros deberían ser llevados a cabo en esta área para tener un mejor entendimiento
de los pacientes que pueden requerir terapia y de los que pueden únicamente estar
en observación.
Numerosos estudios han demostrado tasas mejoradas de recanalización en los
pacientes con cirrosis y TVP que reciben tratamiento con anticoagulantes tradi-
cionales, tales como AVK y HBPM.31 Al analizar únicamente los estudios con
tratamiento y comparar los grupos, esa revisión sistemática encontró una propor-
ción de riesgo de 2.27 (intervalo de confianza [IC] 95% de 1.72 a 2.98), favore-
ciendo los anticoagulantes para promover la recanalización de la vena porta.
Cabe destacar que las proporciones generales de sangrado son similares en estos
estudios (riesgo relativo 0.86; IC 95% de 0.45 a 1.63). Parte de la explicación para
estas proporciones similares de sangrado entre los pacientes tratados con anticoa-
gulantes y los que no lo son es una reducción significativa del sangrado varicoso
esofágico en el grupo tratado con anticoagulantes (riesgo relativo 0.34; IC 95%
de 0.15 a 0.75). Es necesario estudiar más esto mediante ensayos aleatorizados
controlados para determinar si esta observación es secundaria al sesgo por la se-
lección de los pacientes o está fundamentada en los cambios fisiológicos subya-
centes.
Desde la llegada de los ACOD las opciones de anticoagulantes han aumentado
de manera significativa. Los pacientes con cirrosis fueron excluidos de los estu-
dios acerca de los ACOD en la población médica general, por lo que fue esencial
depender de estudios pequeños previos.32,33 Algunos estudios traslacionales pre-
vios indicaron que la potencia general de los ACOD puede diferir en los pacientes
con enfermedad hepática compensada o descompensada.34,35 Un estudio retros-
pectivo previo comparó a los pacientes con cirrosis que recibieron tratamiento
con ACOD para una variedad de condiciones, incluyendo TVP, con los pacientes
tratados con anticoagulantes tradicionales.33 Se reportaron proporciones simila-
res de sangrado general significativo y mínimo entre los grupos. Desde entonces
los ACOD han sido utilizados con más frecuencia en los pacientes con cirrosis,
en especial para el tratamiento de la TVP. Un metaanálisis agrupado examinó es-
tudios que incluyeron pacientes que recibieron tratamiento con ACOD y agentes
tradicionales, y encontró que en general había proporciones menores de sangrado
significativo y sangrado en general en los pacientes que recibieron tratamiento
con ACOD, en comparación con los agentes tradicionales.36 Un estudio reciente
examinó a 40 pacientes con TVP y cirrosis tratados con ACOD que coincidieron
con un grupo control, y encontró un aumento significativo de las tasas de recana-
lización.37 Los ensayos prospectivos también han sido llevados a cabo en los pa-
cientes con cirrosis y TVP tratados con ACOD, y se han encontrado bajas tasas
de sangrado en general.38,39 Otra característica atractiva de los ACOD es la dispo-
nibilidad de agentes de reversión de acción directa para la inversión de emergen-
cia del proceso de anticoagulación. Un reporte del uso exitoso de idarucizumab
para revertir el dabigatrán en un paciente que después fue sometido a un trasplan-
te hepático ofrece posibles situaciones futuras para utilizar los ACOD en pacien-
tes en lista de espera para trasplante de hígado.40
En conjunto, los estudios recientes acerca de los ACOD y el tratamiento de la
TVP son prometedores y ofrecen a los clínicos más opciones terapéuticas para
esta población de pacientes. No obstante, como se mencionó, el riesgo de TVP
aumenta con una enfermedad más avanzada, y la experiencia en cuanto a la segu-
ridad del uso de ACOD en la cirrosis más avanzada es muy escasa. Los estudios
previos sugieren que las tasas de sangrado son mayores con los ACOD al tratar
una cirrosis más avanzada, y se aconseja ser cuidadosos con su uso en esta pobla-
ción.25 Se debe prestar particular atención a las comorbilidades, como la enfer-
medad renal, puesto que son importantes al seleccionar el anticoagulante; a
menudo resulta útil consultar con el área de farmacia y el departamento de hema-
tología. Los estudios prospectivos futuros realizados adecuadamente deberían
permitir un mayor entendimiento de la seguridad y la eficacia de los ACOD para
el tratamiento de la TVP en los pacientes con cirrosis. Las recomendaciones
actuales de los lineamientos apoyan el uso de anticoagulantes en el tratamiento
de la TVP y sugieren un acercamiento individualizado a todos los pacientes al
seleccionar terapias específicas.
CONCLUSIONES
El paradigma en la hemostasia y la cirrosis ha subrayado una transformación sig-

nificativa en los últimos 20 años. Los pacientes con cirrosis representan una co-
horte muy diversa que va desde una enfermedad compensada con muy pocas se-
cuelas hasta una enfermedad significativamente avanzada con falla orgánica
múltiple. El reto del estudio del sistema hemostático es considerable, ya que to-
das las pruebas disponibles en la actualidad tienen limitaciones significativas. El
sistema hemostático es increíblemente complejo e involucra el flujo sanguíneo

dinámico, la regulación hormonal y la interacción endotelial, que son difíciles de
capturar en las pruebas ex vivo. Igual que la mayoría de las proteínas de coagula-
ción, se sintetizan dentro de los hepatocitos; los cambios encontrados en los
pacientes con enfermedades hepáticas son considerables. A menudo a dichos
cambios le hacen contrapeso los cambios en los sistemas de coagulación y anti-
coagulación. Así, la hemostasia se encuentra en un estado reequilibrado en los
pacientes con cirrosis, pero puede ser trastornada fácilmente y producir los efec-
tos clínicos de sangrado o trombosis. En consecuencia, hay limitaciones conside-
rables en los estudios clínicos previos de este campo.41 Los expertos han recono-
cido estas limitaciones y ahora ofrecen un enfoque actualizado para los clínicos
que cuidan a pacientes con cirrosis, centrado en un acercamiento racional y cohe-
rente a los problemas relacionados con la prevención y el tratamiento del sangra-
do y la trombosis. Son necesarios estudios colaborativos en el futuro para enten-
der de mejor manera los factores de riesgo para predecir el sangrado relacionado
con la hipertensión no portal, dada la baja frecuencia de estos eventos. El entendi-
miento de la trombosis en los pacientes que padecen cirrosis se está expandiendo,
y se debería obtener una mejor resolución a las controversias actuales mediante
la realización de ensayos aleatorizados controlados que examinen el tratamiento
de la trombosis de la vena porta.
REFERENCIAS
1. Lisman T, Caldwell SH, Intagliata NM: Haemostatic alterations and management of hae-
mostasis in patients with cirrhosis. J Hepatol 2022;76:1291–1305.
2. Intagliata NM, Davitkov P, Allen AM et al.: AGA technical review on coagulation in cir-
rhosis. Gastroenterology 2021;161:1630–1656.
3. Northup PG, García PJC, García TG et al.: Vascular liver disorders, portal vein thrombo-
sis, and procedural bleeding in patients with liver disease: 2020 Practice guidance by the
American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;73:366–413.

4. O’Shea RS, Davitkov P, Ko CW et al.: AGA clinical practice guideline on the manage-
ment of coagulation disorders in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2021;161:1615–
1627.
5. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines on pre-
vention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis. J Hepatol
2022;76:1151–1184.
6. De Pietri L, Bianchini M, Montalti R et al.: Thrombelastography–guided blood product
use before invasive procedures in cirrhosis with severe coagulopathy: a randomized, con-
trolled trial. Hepatology 2016;63:566–573.
7. Rout G, Shalimar, Gunjan D et al.: Thromboelastography–guided blood product transfu-
sion in cirrhosis patients with variceal bleeding: a randomized controlled trial. J Clin Gas-
troenterol 2020;54:255–262.
8. Vuyyuru SK, Singh AD, Gamanagatti SR et al.: A randomized control trial of thromboe-
lastography–guided transfusion in cirrhosis for high–risk invasive liver–related procedures.
Dig Dis Sci 2020;65:2104–2111.

9. Terrault N, Chen YC, Izumi N et al.: Avatrombopag before procedures reduces need for
platelet transfusion in patients with chronic liver disease and thrombocytopenia. Gastroen-
terology 2018;155:705–718.
10. Peck RM, Simon K, Iacobellis A et al.: Lusutrombopag for the treatment of thrombocyto-
penia in patients with chronic liver disease undergoing invasive procedures (L–PLUS 2).
Hepatology 2019;70:1336–1348.
11. Ambrosino P, Tarantino L, di Minno G et al.: The risk of venous thromboembolism in
patients with cirrhosis. A systematic review and meta–analysis. Thromb Haemost 2017;
117:139–148.
12. Sogaard KK, Horvath Puho E, Montomoli J et al.: Cirrhosis is associated with an in-
creased 30–day mortality after venous thromboembolism. Clin Transl Gastroenterol 2015;
6:e97.
13. Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Diagnosis, development, and treatment of portal vein
thrombosis in patients with and without cirrhosis. Gastroenterology 2019;156:1582–1599.
14. Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al.: Prevention of VTE in nonsurgical patients: antithrombo-
tic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians evi-
dence–based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e195S–e226S.
15. Davis JPE, O’Leary KE, Intagliata NM: Overuse of venous thromboembolism prophyla-
xis among hospitalized patients with liver disease. Eur J Haematol 2020;104(3):223–229.
16. Shatzel J, Dulai PS, Harbin D et al.: Safety and efficacy of pharmacological thrombopro-
phylaxis for hospitalized patients with cirrhosis: a single–center retrospective cohort study.
J Thromb Haemost 2015;13:1245–1253.
17. Intagliata NM, Henry ZH, Shah N et al.: Prophylactic anticoagulation for venous throm-
boembolism in hospitalized cirrhosis patients is not associated with high rates of gastroin-
testinal bleeding. Liver Int 2014;34:26–32.
18. Gerotziafas GT, Papageorgiou L, Salta S et al.: Updated clinical models for VTE predic-
tion in hospitalized medical patients. Thromb Res 2018;164(Suppl 1):S62–S69.
19. Bogari H, Patanwala AE, Cosgrove R et al.: Risk–assessment and pharmacological pro-
phylaxis of venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease.
Thromb Res 2014;134:1220–1223.
20. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G et al.: Antithrombotic therapy for atrial fibrillation:
Chest guideline and expert panel report. Chest 2018;154:1121–1201.
21. Serper M, Weinberg EM, Cohen JB et al.: Mortality and hepatic decompensation in pa-
tients with cirrhosis and atrial fibrillation treated with anticoagulation. Hepatology 2021;73
(1):219–232.
22. Lee SR, Lee HJ, Choi EK et al.: Direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation
and liver disease. J Am Coll Cardiol 2019;73:3295–3308.
23. Lee HF, Chan YH, Chang SH et al.: Effectiveness and safety of non–vitamin K antagonist
oral anticoagulant and warfarin in cirrhotic patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am
Heart Assoc 2019;8:e011112.
24. Shenoy A, Jarava D, Stotts MJ et al.: Anticoagulation management in patients with atrial
fibrillation and cirrhosis. Clin Liver Dis (Hoboken) 2021;17:277–281.
25. Mort JF, Davis JPE, Mahoro G et al.: Rates of bleeding and discontinuation of direct oral
anticoagulants in patients with decompensated cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2021;
19:1436–1442.
26. Ghabril M, Agarwal S, Lacerda M et al.: Portal vein thrombosis is a risk factor for poor
early outcomes after liver transplantation: analysis of risk factors and outcomes for portal
vein thrombosis in waitlisted patients. Transplantation 2016;100:126–133.

27. Englesbe MJ, Schaubel DE, Cai S et al.: Portal vein thrombosis and liver transplant sur-
vival benefit. Liver Transpl 2010;16:999–1005.
28. Villa E, Camma C, Marietta M et al.: Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and li-
ver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012;143:
1253–1260.
29. Nery F, Chevret S, Condat B et al.: Causes and consequences of portal vein thrombosis
in 1 243 patients with cirrhosis: results of a longitudinal study. Hepatology 2015;61:660–
667.
30. Turon F, Driever EG, Baiges A et al.: Predicting portal thrombosis in cirrhosis: a prospec-
tive study of clinical, ultrasonographic and hemostatic factors. J Hepatol 2021;75:1367–
1376.
31. Loffredo L, Pastori D, Farcomeni A et al.: Effects of anticoagulants in patients with cir-
rhosis and portal vein thrombosis: a systematic review and meta–analysis. Gastroenterolo-
gy 2017;153:480–487.
32. Hum J, Shatzel JJ, Jou JH et al.: The efficacy and safety of direct oral anticoagulants vs.
traditional anticoagulants in cirrhosis. Eur J Haematol 2017;98:393–397.
33. Intagliata NM, Henry ZH, Maitland H et al.: Direct oral anticoagulants in cirrhosis pa-
tients pose similar risks of bleeding when compared to traditional anticoagulation. Dig Dis
Sci 2016;61:1721–1777.
34. Potze W, Adelmeijer J, Lisman T: Decreased in vitro anticoagulant potency of rivaroxa-
ban and apixaban in plasma from patients with cirrhosis. Hepatology 2015;61:1435–1436.
35. Potze W, Arshad F, Adelmeijer J et al.: Differential in vitro inhibition of thrombin genera-
tion by anticoagulant drugs in plasma from patients with cirrhosis. PLoS One 2014;9:
e88390.
36. Nisly SA, Mihm AE, Gillette C et al.: Safety of direct oral anticoagulants in patients with
mild to moderate cirrhosis: a systematic review and meta–analysis. J Thromb Thrombolysis
2021;52:817–827.
37. Ai MH, Dong WG, Tan XP et al.: Efficacy and safety study of direct–acting oral anticoagu-
lants for the treatment of chronic portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. Eur
J Gastroenterol Hepatol 2020;32:1395–1400.
38. Nagaoki Y, Aikata H, Daijyo K et al.: Efficacy and safety of edoxaban for treatment of
portal vein thrombosis following danaparoid sodium in patients with liver cirrhosis. Hepa-
tol Res 2018;48:51–58.

39. Hanafy AS, Abd–Elsalam S, Dawoud MM: Randomized controlled trial of rivaroxaban
versus warfarin in the management of acute non–neoplastic portal vein thrombosis. Vascul
Pharmacol 2019;113:86–91.
40. Intagliata NM, Maitland H, Pellitier S et al.: Reversal of direct oral anticoagulants for
liver transplantation in cirrhosis: a step forward. Liver Transpl 2017;23:396–397.
41. Northup P, Davis J: Shortcomings in design and analysis of clinical studies on bleeding
and thrombosis in patients with cirrhosis. Semin Thromb Hemost 2020;46:665–672.
27
Hipertensión portal no cirrótica
Ana Luisa Ordóñez Vázquez, Eva Juárez Hernández,
Iván López Méndez
PUNTOS CLAVE
S La hipertensión portal no cirrótica es una enfermedad poco frecuente y ha-

bitualmente de diagnóstico tardío.
S Los métodos de diagnóstico empleados deben ser interpretados con cautela,
incluso en la biopsia hepática; el comportamiento clínico es imprescindible
como confirmación.
S Existe poca evidencia acerca de tratamientos específicos en las etapas tem-
pranas de esta enfermedad.
S La principal complicación de esta patología es el sangrado variceal; el trata-
miento con ligadura o escleroterapia es considerado el de primera línea.
S El tratamiento quirúrgico (cirugía de derivación) puede ser una alternativa
útil en esta patología.

S Cuando el paciente inicia con manifestaciones clínicas de cirrosis hepática
descompensada el tratamiento es similar al de la cirrosis hepática conven-
cional.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión portal no cirrótica (HPNC) representa la vía final común de un

grupo de trastornos que cursan con presión portal elevada, en ausencia de cirro-
269
sis. Es una patología poco frecuente, cuya prevalencia depende de la región geo-
gráfica, con predominio en los países asiáticos o en vías de desarrollo. Las enfer-
medades asociadas a la HPNC no necesariamente comparten factores de riesgo
o presentación clínica, por lo que actualmente los mecanismos que conducen al
desarrollo de HPNC y su historia natural son poco claros. El diagnóstico se rea-
liza de manera incidental, y se debe mantener un alto índice de sospecha para
HPNC en enfermedades asociadas, especialmente cuando el curso es complicado
o cuando la respuesta al tratamiento es subóptima; la mayoría de las causas no
generan deterioro progresivo de la función hepática y la sobrevida de las compli-
caciones asociadas a la hipertensión portal (HP) es mejor tolerada, en compara-
ción con los pacientes con cirrosis e HP.
Actualmente no existen pruebas de diagnóstico precisas ni un sistema de esta-
dificación para determinar la gravedad de la enfermedad o predecir los desenla-
ces clínicos. La utilidad del gradiente de presión venoso hepático (GPVH) es
limitada para las causas presinusoidales de la HP. El manejo de la HPNC debe
centrarse en la enfermedad subyacente y el tratamiento de las complicaciones
secundarias a HP.1
EPIDEMIOLOGÍA
La HPNC se ha reportado en todo el mundo en distintos grupos étnicos, con dife-

rentes criterios de diagnóstico y denominaciones, lo cual dificulta la obtención
de datos epidemiológicos. Se considera que entre 41 y 81% de los casos pueden
ser diagnosticados erróneamente como cirrosis criptogénica en los adultos.2 La
HPNC presenta un predominio en los países en vías de desarrollo, y es más
común en los hombres, en India y en los países occidentales; en Japón las mujeres
resultan afectadas con más frecuencia. En India la edad promedio de inicio va de
los 25 a los 35 años, pero en Japón tiende a ser entre 43 y 56 años. Los datos limita-
dos de los países occidentales han demostrado que la edad media de inicio es de
aproximadamente 40 años, aunque también puede ocurrir en la infancia.3 Las va-
riaciones pueden ser atribuidas a las distintas condiciones de vida, el origen ét-
nico, la esperanza de vida promedio y los criterios de diagnóstico utilizados; la
prevalencia es baja en los países occidentales.4
FISIOPATOLOGÍA
La HPNC se define como la presencia de HP en ausencia de cirrosis hepática. El

fenómeno clásico abarca condiciones vasculares que conducen a un GPVH normal
o ligeramente elevado. Los principales factores determinantes de la presión por-
Hipertensión portal no cirrótica 271
Cuadro 27–1. Causas de hipertensión portal no cirrótica

Presinusoidal Sinusoidal Postsinusoidal
Enfermedad vascular portosi- Inducido por fármacos Síndrome de Budd–Chiari
nusoidal Daño hepático alcohólico Enfermedad venooclusiva
Obstrucción de la vena porta Esteatohepatitis no alcohólica Neoplasias vasculares malignas
(neoplásica y no neoplásica) Hepatitis viral Hipervitaminosis A
Esquistosomiasis Amiloidosis Hemangioendotelioma epitelioide
Fístulas arteriovenosas Enfermedades infiltrativas Angiosarcoma
Enfermedad poliquística Hígado graso agudo del
Fibrosis hepática congénita embarazo
Enfermedades biliares autoin- Enfermedad de Gaucher
munitarias Leishmaniasis visceral
tal (PP) son el flujo sanguíneo y la resistencia vascular, por lo que la HP resulta
de un aumento de la resistencia vascular o las alteraciones del flujo en el sistema
portal. La HP se diagnostica cuando existe elevación de la presión en el sistema
portal mayor de 5 mmHg; cuando hay una condición que incrementa la resisten-
cia vascular portal se presenta un aumento de la PP, con la consiguiente vasodila-
tación esplácnica compensatoria que agrava el aumento de la presión.
Las enfermedades que condicionan HPNC se clasifican anatómicamente, de
acuerdo con el sitio en el que originan resistencia al flujo, en prehepáticas, hepáti-
cas y poshepáticas; las causas hepáticas se clasifican en presinusoidales, sinusoi-
dales y postsinusoidales (cuadro 27–1). La HP sinusoidal secundaria a cirrosis
es la causa más común en los adultos, y se asocia a un aumento de las transamina-
sas y disfunción hepática (coagulopatía, hipoalbuminemia); la HPNC se presenta
principalmente con datos indirectos, como esplenomegalia, hemorragia por vari-
ces y trombocitopenia. En los pacientes con cirrosis la hemorragia varicosa re-
presenta mayor riesgo de descompensación a dos años y un aumento de la morta-
lidad de entre 20 y 65%; en los pacientes con HPNC la hemorragia varicosa es

bien tolerada, sin riesgo mayor de descompensación.2 El riesgo de desarrollo de
trombosis de la vena porta es mayor en los pacientes con HPNC; sin embargo,
el desarrollo de ascitis es mayor en los pacientes con cirrosis; esto indica que los
mecanismos fisiopatológicos de la HP son diferentes y parecen tener mayor rela-
ción con el aumento puro de la PP, en lugar de la circulación hiperdinámica con
disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo, que finalmente afecta la
función renal y genera ascitis.5
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Desde el punto de vista clínico, la HPNC es un reto diagnóstico, pues representa

una vía común final de un espectro de enfermedades, algunas de las cuales son
extremadamente raras y no necesariamente comparten factores de riesgo o pre-
sentaciones clínicas; en algunos casos las manifestaciones de otra enfermedad
subyacente pueden enmascarar las secuelas conocidas de la HP, especialmente
en las primeras etapas del desarrollo de la HPNC.
En tercer lugar, un desafío importante para el diagnóstico de HPNC se debe
a la ausencia de pruebas no invasivas confiables; los niveles de enzimas hepáticas
y bilirrubina pueden variar, pero los marcadores de síntesis hepática general-
mente se conservan hasta la etapa final y el diagnóstico se puede perder —incluso
si se obtiene la histología—, ya que no todas las formas de HPNC pueden ser
diagnosticadas con la tinción histológica de rutina en muestras de biopsia hepá-
tica.
En consecuencia, la mayoría de los pacientes con HPNC son diagnosticados
en etapas avanzadas con signos clínicos evidentes.6
El diagnóstico de HPNC es principalmente clínico: presentación con caracte-
rísticas de HP sin ninguna evidencia de disfunción hepática. La permeabilidad
de las venas hepáticas y porta es necesaria para el diagnóstico de HPNC.
Clínica
La HPNC es una enfermedad de las personas jóvenes de mediana edad, las pre-
sentaciones más frecuentes son episodios bien tolerados de hemorragia varicosa,
esplenomegalia y anemia de larga duración; la PP no se correlaciona con la inci-
dencia o la gravedad del sangrado. El hiperesplenismo suele estar presente, y la
ascitis se desarrolla en 10 a 34% de los casos de HPNC, generalmente después
de un episodio hemorrágico, y está relacionada con la hipoalbuminemia y la dura-
ción prolongada de la HP, con el consecuente deterioro progresivo de las funcio-
nes hepáticas.
En el examen clínico la esplenomegalia se presenta de moderada a masiva;
mientras que el hígado puede ser normal, los estigmas periféricos de la enferme-
dad hepática crónica están ausentes. La ictericia y la encefalopatía hepática son
raras (2%) en la HPNC.7
Bioquímica
La anemia es la anomalía más frecuente, seguida de trombocitopenia y leucope-

nia. La anemia suele ser microcítica hipocrómica, y se relaciona con episodios
de hemorragias previas, hiperesplenismo y deficiencia de hierro. En la HPNC la
mayoría de las pruebas de función hepática son normales.7
Imagen
La caracterización morfológica hepática se puede realizar con tomografía o reso-

nancia magnética. La nodularidad de la superficie hepática (16.3 vs. 89.2%; p <
0.001), la hipertrofia del lóbulo caudado (p < 0.001) y la atrofia del segmento IV
(p < 0.001) son más frecuentes, pero no exclusivas de los pacientes con cirrosis
(89.2%), que en los pacientes con HPNC. Hasta 14% de los pacientes con HPNC
tienen al menos una lesión hepática focal, principalmente un nódulo similar a la
hiperplasia nodular focal.8
Hemodinamia
La medición de la PP se puede hacer de forma invasiva mediante canulación de

la vena porta o las venas umbilicales; una alternativa a estas opciones es la medi-
ción del gradiente de presión entre la porta y los vasos suprahepáticos o un GPVH
que varía de 1 a 4 mmHg. Cuando se identifica un GPVH mayor de 5 mmHg se
realiza el diagnóstico de HP, y si es mayor de 10 mmHg se diagnostica HP clínica-
mente significativa, es decir, cuando se producen complicaciones clínicas. Las
presiones intraesplénicas e intravariceal están significativamente elevadas, en
comparación con la presión venosa hepática en cuña y libre, lo que sugiere un
nivel de bloqueo presinusoidal. El GPVH suele ser normal o estar ligeramente
elevado (mediana de 7 mmHg).9
Endoscopia
Las varices esofágicas se observan en 80 a 90% de los casos. En comparación con

los pacientes con cirrosis, las varices esofágicas suelen ser grandes (90 vs. 70%),
pero las varices gastroesofágicas (GOV1 y GOV2) son más frecuentes (de 31 a
44 vs. 22%). La gastropatía hipertensiva portal es menos frecuente, y las varices
ectópicas duodenales o anorrectales son más grandes y frecuentes (89 vs. 56%).10
Histología
La biopsia es una herramienta esencial para el diagnóstico, por lo que es obligato-

ria en pacientes con signos específicos de HP para excluir la presencia de cirrosis
y en los pacientes con signos inespecíficos de HP. Hillaire y col. han considerado
cuatro hallazgos patológicos para el diagnóstico de HPNC: esclerosis hepatopor-
tal, fibrosis periportal, fibrosis perisinusoidal e hiperplasia regenerativa nodu-
lar.11 El diagnóstico en la biopsia hepática se basa en una muestra de más de 1 cm

con más de cinco espacios portales completos junto con la alternancia de espacios
portales y venas centrales para descartar cirrosis; más de dos tercios (66%) de los
espacios portales deben tener vénulas portales de calibre reducido o ausencia con
esclerosis o engrosamiento de la pared del músculo liso.12
TRATAMIENTO
El tratamiento está primariamente enfocado a resolver el episodio agudo de he-

morragia, seguido de medidas dirigidas a la profilaxis secundaria.
Está indicado el manejo inicial con fármacos vasoactivos, ligadura/esclerote-
rapia e inicio temprano de betabloqueadores, con base en los criterios de Baveno
VII.13 Requieren especial atención la esplenomegalia, el hiperesplenismo y la
biliopatía portal.
En los pacientes seleccionados con HPNC o en los que no responden al manejo
endoscópico la cirugía de derivación quirúrgica puede ser el tratamiento de elec-
ción, ya que puede ofrecer un mejor control a largo plazo del sangrado variceal,
en comparación con el tratamiento endoscópico. Las causas hepáticas de HPNC
presentan mayor respuesta a la derivación esplenorrenal distal. La evidencia para
recomendar la cirugía de derivación en lugar de la terapia endoscópica, o vice-
versa, es limitada; hasta el momento sólo un estudio ha mostrado efectos en la
mortalidad y falla al tratamiento comprobables; sin embargo, el grupo tratado con
terapia endoscópica presentó mayor incidencia de resangrado y mayores requeri-
mientos transfusionales.14
En 8 a 12% de los casos la terapia endoscópica puede fallar al control del san-
grado variceal. En situaciones de emergencia se pueden realizar procedimientos
quirúrgicos ablativos (técnica prácticamente en desuso), obliteración transveno-
sa retrógrada con balón o derivación portosistémica intrahepática transyugular.
La decisión del procedimiento a utilizarse se basa en las características de cada
paciente.13
A pesar de que hasta ahora no existe una recomendación clara para la anticoa-
gulación, cuando existe alguna condición protrombótica asociada se puede recu-
rrir a ella con la finalidad de prevenir eventos futuros de trombosis.
En los pacientes con HPNC se recomienda un seguimiento estricto para la de-
tección de episodios de descompensación hepática en intervalos de seis meses
con parámetros bioquímicos y de imagen; la búsqueda dirigida hacia la trombosis
portal es obligatoria en todos los casos. La recomendación de trasplante hepático
se mantiene como opción en los pacientes que fallen a toda la terapéutica des-
crita.15
CONCLUSIONES
La HPNC representa un grupo diverso de enfermedades que comparten una vía

clínica final común. Es una condición poco reconocida que puede tener conse-
cuencias potencialmente fatales. El diagnóstico tardío es habitual, y está condi-
cionado al hecho de que es una enfermedad poco frecuente y cuenta con una gran
variedad de etiologías, lo cual tiene como consecuencia tratamientos poco dirigi-
dos a la patología de base. Debido a la poca evidencia, una vez que el paciente
inicia con manifestaciones clínicas características de la cirrosis hepática en etapa
descompensada el tratamiento será administrado de forma similar al que se em-
plea en la cirrosis hepática convencional. Hay que recordar que en estos escena-
rios la cirugía de derivación puede ser una herramienta útil, así como los procedi-
mientos de embolización o descompresivos.
La opción del trasplante hepático se mantiene abierta si el paciente es refracta-
rio al tratamiento convencional, considerada como opinión de expertos y de
acuerdo con las características de cada paciente y las políticas de trasplante de
cada centro.
REFERENCIAS
1. Etzion O, Koh C, Heller T: Noncirrhotic portal hypertension: an overview. Clin Liver Dis
2015;6:72–74.
2. Khanna R, Sarin SK: Noncirrhotic portal hypertension: current and emerging perspec-
tives. Clin Liver Dis 2019;23:781–807.
3. Guido M, Sarcognato S, Sacchi D, Colloredo G: Pathology of idiopathic non–cirrhotic
portal hypertension. Virchows Arch 2018;473:23–31.
4. Sarin SK, Khanna R: Non–cirrhotic portal hypertension. Clin Liver Dis 2014;18:451–476.
5. Trebicka J: Non–cirrhotic portal hypertension: a possibly benign but complicated disease.
Dig Liver Dis 2018;50:845–846.

6. Osada Y, Kanazawa H, Narahara Y, Mamiya Y, Nakatsuka K et al.: Wedged hepatic
venous pressure does not reflect portal pressure in patients with cirrhosis and hepatic veno–
venous communications. Dig Dis Sci 2008;53:7–13.
7. Sarin SK: Non–cirrhotic portal fibrosis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S214–S223.
8. Qureshi H, Kamal S, Khan RA, Zuberi SJ, Alam SE: Differentiation of cirrhotic vs. idio-
pathic portal hypertension using 99mTc–Sn colloid dynamic and static scintigraphy. J Pak
Med Assoc 1991;41:126–129.
9. Sarin SK, Kumar A: Noncirrhotic portal hypertension. Clin Liver Dis 2006;10:627–651.
10. Sarin SK, Shahi HM, Jain M, Jain AK, Issar SK et al.: The natural history of portal hy-
pertensive gastropathy: influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol 2000;95:
2888–2893.
11. Hillaire S, Bonte E, Denninger MH, Casadevall N, Cadranel JF et al.: Idiopathic non–
cirrhotic intrahepatic portal hypertension in the West: a re–evaluation in 28 patients. Gut
2002;51:275–280.
12. Cazals HD, Hillaire S, Rudler M, Plessier A, Paradis V et al.: Obliterative portal venopa-
thy: portal hypertension is not always present at diagnosis. J Hepatol 2011;54:455–461.
13. De Franchis R, Bosch J, García TG, Reiberger T, Ripoll C et al.: Baveno VII–Renewing
consensus in portal hypertension. J Hepatol 2021;76:959–974.
14. Wani AH, Shah OJ, Zargar SA: Management of variceal hemorrhage in children with ex-
trahepatic portal venous obstruction–shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy. Indian
J Surg 2011;73:409–413.
15. Gioia S, Riggio O, Nardelli S, D’Amati G, Ridola L: Identifying patients at high risk of
developing non–cirrhotic portal hypertension. Hepatic Med Evid Res 2021;13:105–111.
28
Control de la diabetes mellitus
en la hepatopatía crónica
Alfredo Servín Caamaño, María de Fátima Higuera de la Tijera
PUNTOS CLAVE
S La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica con una alta preva-
lencia mundial. En México se calcula que su prevalencia es mayor de 12%
de la población general, por lo que la coexistencia con hepatopatía crónica
es un hallazgo frecuente en la práctica clínica.
S En la actualidad se enfrenta un punto de desencuentro en el momento de de-
cidir las metas terapéuticas de control de estos pacientes.
S Existen varios puntos relacionados con la comorbilidad y la individualiza-
ción de estos pacientes que deben ser valorados para elegir los fármacos
adecuados para tratar la patología metabólica.
S Existen una cantidad limitada de fármacos utilizados para la DM con estu-
dios de seguridad específica en los pacientes con insuficiencia hepática.

S En las poblaciones con DM y síndrome metabólico la prevalencia de hígado
graso de origen metabólico (MAFLD, por sus siglas en inglés) es alta, por
lo que se cuenta con fármacos con indicación para ambas patologías, así
como nuevas familias terapéuticas que pueden brindar opciones a futuro.
INTRODUCCIÓN
La DM y la obesidad son de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en

el mundo, por lo que en años recientes han sido consideradas como pandemias.
277
El Atlas de la Federación Internacional de Diabetes, en su décima edición de 2021,

calcula que en México hay una prevalencia mayor de 12%, la cual es mayor en
la cuarta, la quinta y la sexta décadas de la vida de los mexicanos.1 Los estudios
recientes indican que el paciente que tiene DM y comorbilidades como enferme-
dades cardiovasculares y renales ve acortada su expectativa de vida alrededor de
10 años. Es por ello que para el personal de salud la coexistencia de hepatopatías
crónicas pudiera representar un reto para su tratamiento. Incluso en el paciente
con obesidad, DM y un cierto consumo de alcohol se ha relacionado un aumento
de la rigidez del hígado, medida por elastografía de transición, lo que representa
una agrupación de factores de riesgo que por sí mismos aumentan la comorbili-
dad de estos pacientes.2 Los estudios epidemiológicos en EUA han demostrado
que en los pacientes con DM las causas de mortalidad por cirrosis y por hepato-
carcinoma celular han aumentado de forma anual, por lo que se modificó de 1.2
a 1.9% entre 2007 y 2017. Este hecho es contrario al hecho de que en los últimos
años la muerte asociada a DM se encuentra en descenso.3
METAS DE CONTROL PARA EL

PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA
En el momento de planificar el tratamiento de un paciente diabético uno de los

puntos clave para el médico es determinar cuál será la meta de tratamiento en
cada uno de los pacientes. Lo anterior está determinado por una valoración indi-
vidualizada de:
1. El riesgo potencial de hipoglucemia y eventos adversos.

2. La duración de la DM.
3. La expectativa de vida del paciente.
4. Las comorbilidades más importantes, entre las que destacan la enfermedad
cardiovascular (cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca).
5. La existencia de complicaciones vasculares en el paciente.
6. La actitud del paciente y su compromiso con el tratamiento, así como la va-
loración de la red de apoyo y los recursos económicos existentes.
Todos estos factores determinan un rango de meta terapéutica de control en los

pacientes con DM, que se puede definir en términos netos en 7% de hemoglobina
glucosilada A1c (HbA1c). En caso de que se determine una meta más estricta se
considerarán los valores menores de 7% —hasta 6.5%—, y en metas menos es-
trictas se considerarán cifras mayores de 7% —hasta 8%. En este punto surge una
gran interrogante en el momento de determinar cuál será la meta en los pacientes
Control de la diabetes mellitus en la hepatopatía crónica 279
con hepatopatías, puesto que en las guías internacionales no se hace ninguna

mención específica de las comorbilidades hepáticas, por lo que se deben hacer
algunas conclusiones para llegar a determinar la meta.
La primera especifica el grado de daño que la hepatopatía ha ocasionado en
el paciente; el daño hepático avanzado podría ocasionar disminución de la gluco-
neogénesis hepática, que normalmente es de cerca de 80%. Es decir, se podría
considerar que el paciente con insuficiencia hepática con clasificación Child–
Pugh B o C tendría condiciones de salud que podrían ser de mayor riesgo para
la presencia de eventos de hipoglucemia. Cuando en el rubro de las comorbilida-
des se considera que la enfermedad hepática se encuentra descompensada en la
clasificación Child–Pugh B o C se recomienda la individualización, lo cual lleva
a una meta menos estricta. Estos son los dos aspectos más importantes que lleva-
rían a pensar en una meta mayor de 7%. Sin embargo, un estudio realizado por
Higuera de la Tijera y col.5 llevó a cabo el seguimiento de pacientes con insufi-
ciencia hepática y DM durante 10 años, y se encontró que el descontrol metabóli-
co fue el factor más importante que determinó la muerte cardiovascular, por lo
que se sugiere que es necesario un control más riguroso de estos pacientes. El es-
tudio demostró que las cifras mayores de 7% de HbA1c fueron un fuerte factor
predictor de muerte cardiovascular. Gracias a ello se puede concluir que, si el
paciente no sufre enfermedad hepática descompensada, no existen enfermedades
cardiovasculares preexistentes y el riesgo de hipoglucemia no es grande, se po-
dría aspirar a cifras de control menores de 7% de HbA1c.
CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS
QUE INFLUYEN EN EL CONTROL
Definitivamente el paciente con hepatopatía crónica tiene condiciones inherentes

en su salud que deben ser tomadas en cuenta, como la dificultad de ser medido
con un control metabólico por HbA1c, puesto que el paciente con hepatopatía cró-
nica tiene un mayor riesgo de sangrado por la existencia de hipertensión portal
o de pérdidas crónicas que lleven a la coexistencia de anemia, en cuyo caso la
cifra de HbA1c no representara de forma efectiva el control metabólico del
paciente en los últimos 90 días. En este caso las cifras de glucosa en ayuno debe-
rán ser la guía para el control. Un factor importante para considerar es el estado
mental del paciente, ya que, si cursa con alteraciones mentales debidas a encefa-
lopatía metabólica, el control de los medicamentos y el consumo de alimentos
estarán a cargo de los cuidadores y el personal de salud, siendo un estado particu-
lar a valorar. El riesgo de hipoglucemia debido a la disminución de la gluconeo-
génesis hepática es un factor que inclinaría hacia terapéuticas con menor riesgo
de hipoglucemias. Otro factor para considerar es el uso de fármacos con metabo-

lismo hepático, en cuyo caso se deberá considerar la titulación de las dosis con
la finalidad de evitar dosis acumuladas mayores que las recomendadas. No se de-
be olvidar que la insuficiencia hepática es considerada una enfermedad que au-
menta la hipoperfusión tisular y esplácnica, por lo que se debe monitorear estre-
chamente la función renal; en caso de depuración renal menor de 30 mL/min
disminuir la dosis de metformina, y en caso de cifras menores de 15 mL/min sus-
penderla de forma definitiva para evitar la acidosis láctica. Finalmente, la desnu-
trición en los pacientes con hepatopatía crónica se agregaría al paciente en riesgo
de hipoglucemia. Todos estos factores podrían interferir o ser un problema en el
paciente diabético con hepatopatía crónica.
SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
En años anteriores la seguridad de la metformina, uno de los pilares del trata-

miento de la DM, se puso en tela de juicio en los pacientes con hepatopatía; sin
embargo, los estudios recientes han demostrado que su uso racional (es decir, su
indicación de disminución de dosis o suspensión de dosis depende de la función
renal) genera beneficios en el control metabólico y mejoría de los desenlaces.6
Las sulfonilureas tienen un riesgo un poco más elevado de hipoglucemia que
otros agentes; sin embargo, brindan seguridad cardiovascular, son eficaces para
el control metabólico y tienen un bajo costo, por lo que se debe valorar su uso en
el paciente con alto riesgo de hipoglucemia y en el que coexista falla renal, en
cuyo caso se deberá evitar su uso u optar por las de última generación; puedes ser
usadas en combinación con otros fármacos.
La pioglitazona es el único representante de las tiazolidinedionas que continúa
en uso. Este fármaco tiene un lugar especial en las hepatopatías, debido a que me-
jora la resistencia a la insulina, uno de los factores fisiopatológicos que acompa-
ñan a la DM, y ha demostrado que mejora la esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA).7 La coexistencia de MAFLD y DM debe ser considerada definitiva-
mente como una posibilidad de tratamiento teniendo en cuenta que su dosis de
tratamiento debe ser de 15 a 30 mg día y que sus efectos adversos pueden incluir
aumento de peso debido a edema periférico, en cuyo caso es necesario monitorear
los datos de insuficiencia cardiaca e iniciar la espironolactona.
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 constituyen un grupo terapéutico
con un perfil de seguridad adecuado y baja tasa de hipoglucemia en el paciente
con insuficiencia hepática, que se pueden combinar con otros agentes hipogluce-
miantes, de los cuales la linagliptina y la gemigliptina no se titulan (es decir, no
se disminuyen dosis), y tanto la sitagliptina como la alogliptina8 se pueden usar
con titulación de dosis. La sitagliptina, la linagliptina y la alogliptina tienen estu-

dios de uso en los pacientes con insuficiencia hepática clasificación Child–Pugh
A y B, en los que se muestra su seguridad; sin embargo, no existen en pacientes
con clasificación Child–Pugh C. Por lo tanto, estos fármacos pueden ser usados
en estos pacientes solos o en terapias combinadas. La insulina es un fármaco que
siempre se debe considerar en el tratamiento de los pacientes en determinadas si-
tuaciones, como puede ser descompensación por cetoacidosis, hospitalizaciones
y descontrol importante del paciente acompañado de síntomas de consunción.
Aunque por definición la insulina es la terapia que mayor cantidad de hipogluce-
mia puede ocasionar, existen opciones que disminuyen este riesgo; por ejemplo,
las insulinas análogas basales de última generación, como degludec, U–300, de-
temir o insulina glargina, ofrecen un menor perfil de hipoglucemia9 y, por ende,
el mejor perfil de seguridad para los pacientes con hepatopatías crónicas. En caso
de no disponer de ellas, las insulinas humanas basales, como NPH, no tienen con-
traindicaciones para su uso en estos pacientes. Es necesario mencionar que las
insulinas siempre deben ser tituladas hasta alcanzar la dosis adecuada según la
meta terapéutica de cada paciente. Los análogos del péptido similar al glucagón
tipo 1 existentes en la actualidad no tienen metabolismo hepático, y en el caso de
la liraglutida se ha probado su uso en pacientes con insuficiencia hepática clasifi-
cación Child–Pugh A, B y C,10 además de que se determinó que no es necesario
el ajuste de dosis. Sin embargo, deben ser usados con precaución por falta de estu-
dios más profundos en estas poblaciones. A excepción de la semaglutida, son
agentes parenterales que pueden ayudar a promover la pérdida de peso, aunque
en el caso de una hepatopatía con desnutrición podrían no ser la mejor opción.
Los inhibidores del cotransportador de sodio–glucosa tipo 2 no cuentan con estu-
dios de seguridad en la insuficiencia hepática, por lo que no se pueden recomendar
en las hepatopatías avanzadas, aunque aparentemente tienen buenos resultados en
los pacientes con EHNA. Tienen efectos adversos que deben ser considerados,
como su asociación con cetoacidosis diabética e infecciones urinarias micóticas,

que son las más frecuentes. Un punto a favor de este grupo es que se indican ante
la existencia de nefropatía diabética e insuficiencia cardiaca. Hay estudios que
demuestran mejoría de la ascitis y el edema en los pacientes con insuficiencia he-
pática.11 Otro punto a favor de este grupo de medicamentos para el tratamiento
de la DM es su actual indicación en el caso de nefropatía diabética, proteinuria
secundaria y protección secundaria en los eventos cardiovasculares (infarto agu-
do del miocardio, evento vascular cerebral, insuficiencia cardiaca).12
HÍGADO GRASO DE ORIGEN METABÓLICO
En los pacientes con MAFLD las guías internacionales más recientes de práctica
clínica recomiendan brindar un manejo integral, que debe incluir el control de co-
morbilidades como la DM, la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia aterogé-
nica. Esta estrategia es crucial para prevenir las complicaciones cardiovasculares
y para evitar la progresión de la enfermedad hepática. Se recomienda estratificar
a los pacientes por grupos de riesgo con base en el grado de fibrosis, lo cual permi-
tirá guiar las estrategias terapéuticas y las metas de control en ellos.13 Para el con-
trol de la DM en personas con MAFLD se sugieren los agentes con una acción
demostrada en la mejoría histológica de la EHNA, como la pioglitazona, que pue-
de ser buena opción; esta decisión se basa en el estudio PIVENS, en el que se de-
mostró que en dosis de 30 mg al día hubo reducción en cuanto al grado de esteato-
sis e inflamación lobular.14
Adicionalmente, favorecer la pérdida de peso suele ser un objetivo importante
en los pacientes con MAFLD, por lo que los análogos de péptido similar al gluca-
gón tipo 1 son una excelente alternativa. Un pequeño estudio piloto demostró que
la liraglutida en dosis de 1.8 mg al día fue en general segura en pacientes con
EHNA y obesidad, logrando en 39% de ellos la resolución de la EHNA vs. 9%
de pacientes del grupo placebo; además, sólo 9% de los que recibieron liraglutida
tuvieron progresión del grado de fibrosis, en comparación con 36% de los que
recibieron placebo.15 Un reciente ensayo clínico doble ciego fase 2 demostró que
la semaglutida administrada en dosis de 0.4 mg diarios logró la resolución de la
EHNA en 59% de los pacientes, en comparación con 17% en el grupo de placebo,
aunque no hubo diferencia en cuanto a la mejoría del grado de fibrosis. Asimis-
mo, los pacientes que recibieron semaglutida perdieron más peso que los del gru-
po de placebo (13 vs. 1%, respectivamente).16
CONCLUSIONES
La DM en conjunto con las hepatopatías crónicas constituyen una asociación que

puede ser frecuente en la práctica clínica y que representa retos específicos, como
los cambios en el estilo de vida. El simple hecho de hablar de metas específicas
de HbA1c en este grupo de pacientes es complicado; sin embargo, se podría gene-
ralizar que sus objetivos deberían ser cercanos a 7%, pero, si su individualización
lo permite, las metas podrían ser más estrictas. Existen medicamentos que han
mostrado su seguridad en los pacientes con insuficiencia hepática clasificación
Child–Pugh A y B.
La coexistencia de EHNA y diabetes mellitus es muy frecuente, por lo que
existen fármacos específicos para su uso, como la pioglitazona y los análogos del
péptido similar al glucagón tipo 1, y es probable que en el futuro más fármacos
tengan indicación en estos pacientes.
REFERENCIAS
1. International Diabetes Federation: IDF diabetes atlas. 10ª ed., 2021.
2. Harris R, Card TR, Delahooke T et al.: Obesity is the most common risk factor for chronic
liver disease: results from risk stratification pathway using transient elastography. Am J
Gastroenterol 2019;114:1744–1752.
3. Kim D, Cholankeril G, Kim S et al.: Increasing mortality among patients with diabetes
and chronic liver disease from 2007 to 2017. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(4):992–
994.
4. Buse J, Wexler D, Tsapas A et al.: 2019 update to: Management of hyperglycemia in type
2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020;43(2):487–
493.
5. Higuera de la Tijera F, Servín CA, Navarro EA et al.: Uncontrolled glycaemia is the
strongest predictive factor of liver–related and cardiovascular death in diabetic patients with
cirrhosis. Diabetes 2018;67(Suppl 1):2362.
6. Crowley M, Diamantidis C, McDuffie J, Cameron B, Stanifer J et al.: Clinical outcomes
of metformin use in populations with chronic kidney disease, congestive heart failure, or
chronic liver disease. A systematic review. Ann Int Med 2017;166(3):191–200.
7. Boettcher E, Csako G, Pucino F, Wesley R, Loomba R: Metaanalysis: pioglitazone im-
proves liver histology and fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Aliment
Pharmacol Ther 2012;35:66–75.
8. Itou M, Kawaguchi T, Taniguchi E, Sata M: Dipeptidyl peptidase–4: a key player in chro-
nic liver disease. World J Gastroenterol 2013;19(15):2298–306.
9. Niswender K: Basal insulin: physiology, pharmacology, and clinical implications. Post-
grad Med 2011;123(4):1941–9260.
10. Flint A, Nazzal K, Jagielski P, Hindsberger C, Zdravkovic M: Influence of hepatic im-
pairment on pharmacokinetics of the human GLP–1 analogue, liraglutide. Br J Clin Phar-
macol 2010;70:807–814.
11. Montalvo GI, Chi CLA, García TG: Sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors amelio-
rate ascites and peripheral edema in patients with cirrhosis and diabetes. Hepatology
2020;72:1880–1882.
12. Scheen A, Delanaye P: SGLT2 inhibitors in patients with chronic kidney disease:from cli-
nical trials to guidelines and new prospects for clinical practice. Rev Med Liege 2021;76
(3):186–194.
13. Cusi K, Isaacs S, Barb D et al.: American Association of Clinical Endocrinology clinical
practice guideline for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease in
primary care and endocrinology clinical settings: co–sponsored by the American Associa-
tion for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract 2022;28:528–562.
14. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al.: Pioglitazone, vitamin E, or placebo for non–
alcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675–1685.
15. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP et al.: Liraglutide safety and efficacy in patients with
non–alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double–blind, randomized, placebo–
controlled phase 2 study. Lancet 2016;387(10019):679–690.
16. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K et al.: A placebo–controlled trial of subcutaneous se-
maglutide in nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2021;384:1113–1124.
29
Usos establecidos y usos potenciales
de la albúmina en cirrosis
Valeria Ailyn Cortés Mollinedo, Graciela Elia Castro Narro,
INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática (CH) es una de las principales causas de muerte en el mundo,

décimo segunda en EUA y quinta en México, con tendencia al aumento; dos ter-
cios de los pacientes con enfermedad hepática crónica no son conscientes de su
diagnóstico. Se caracteriza por un periodo asintomático prolongado en el que la
inflamación persiste y aumenta a medida que progresa la enfermedad. El au-
mento de citocinas proinflamatorias y moléculas prooxidantes es factor determi-
nante en la disfunción orgánica.1–3
La albúmina es una molécula que sufre cambios estructurales y funcionales a
medida que progresa el daño hepático, afectando sus propiedades. El uso de albú-
mina en CH data de más de 70 años, con eficacia en paracentesis de gran volu-
men, lesión renal aguda (LRA), síndrome hepatorrenal (SHR) y peritonitis bacte-
riana espontánea (PBE). Actualmente se evalúan nuevos usos de la albúmina en
pacientes descompensados, hospitalizados, postrasplante hepático (TH), otras
infecciones diferentes de PBE, hiponatremia y encefalopatía hepática (EH).1
Historia natural de la cirrosis hepática
El aumento significativo de la presión portal (w 10 mmHg) en CH da complica-

ciones (ascitis, hemorragia variceal, EH, coagulopatía, ictericia, infecciones bac-
terianas y LRA). La etapa que la precede se conoce como CH compensada. La
285
progresión ocurre en 5 a 7% de los pacientes por año, y generalmente en presencia

de hipertensión portal clínicamente significativa.4
La disfunción de la circulación arterial es secundaria a reducción de la resis-
tencia vascular sistémica por vasodilatación, principalmente de la circulación
arterial esplácnica. En la CH descompensada la vasodilatación arterial periférica
aumenta y la presión arterial debe mantenerse a través de la activación compensa-
toria de los sistemas vasoconstrictores sistémicos, como el sistema renina–angio-
tensina–aldosterona (RAAS), el sistema nervioso simpático (SNS), y, en las eta-
pas más avanzadas, la secreción no osmótica. La disminución de albumina sérica
es característica de la progresión y se asocia a aumento de mortalidad, con super-
vivencia a cinco años más baja en pacientes con < 4 g/dL.3 Pacientes con niveles
bajos que tienen un evento desencadenante progresan a insuficiencia hepática
aguda sobre crónica (ACLF).1 En la CH descompensada hay un estado proinfla-
matorio y prooxidante que conduce a cambios en la molécula de albúmina, afec-
tando sus propiedades.5
Albúmina humana
La albúmina humana es una proteína codificada en el cromosoma 4; está formada
por hélices que forman dos subdominios (A y B), y tres pares idénticos de ellos
se unen para formar la molécula; ésta se sintetiza en el hígado y tiene una concen-
tración de 35 a 50 g/L, con vida media de 20 días.6,7 Tiene distintas funciones:
mantener la presión oncótica, facilitar el metabolismo, el transporte y la solubili-
zación de moléculas; efectos antioxidantes e inmunomoduladores; estabilizar la
permeabilidad capilar y el endotelio vascular, y cumplir con funciones que pro-
mueven la homeostasis.8
La hipoalbuminemia es característica de la CH, reduciéndose hasta 60 a 80%
los niveles por hemodilución, retención de agua y sodio y secuestro de albúmina
en el espacio extracelular y el líquido de ascitis.9 La disfunción circulatoria y la
inflamación ocurren simultáneamente en el paciente descompensado con insufi-
ciencia de múltiples órganos. En este caso, además de aumentar el volumen plas-
mático, la albúmina aumenta la resistencia vascular periférica y reduce el estado
inflamatorio en el paciente con cirrosis.10
USOS ESTABLECIDOS DE LA ALBÚMINA
Albúmina en pacientes con ascitis

La ascitis es la descompensación más común (de 5 a 10%). La paracentesis abdo-
minal se realiza con fines diagnósticos o terapéuticos. Una única paracentesis de
Usos establecidos y usos potenciales de la albúmina en cirrosis 287
5 L se puede realizar de forma segura en el paciente con ascitis a tensión resistente

a los diuréticos, pero la de gran volumen (> 5 L) aumenta el riesgo de disfunción
circulatoria posparacentesis (DCPP), caracterizada por reducción del volumen
circulante efectivo, desarrollo de LRA e hiponatremia y muerte. La incidencia
de DCPP de gran volumen es de 70%; se previene con albúmina, que debe admi-
nistrarse a razón de 6 a 8 g por cada litro drenado en la paracentesis > 5 L.1,11
Albúmina en pacientes con lesión

renal aguda y síndrome hepatorrenal
La fisiopatología implica vasoconstricción renal, que comienza en el hilio y se

extiende a la corteza, y es necesaria para mantener el equilibrio en respuesta a la
vasodilatación arterial esplácnica. El tratamiento se basa inicialmente con expan-
sión del volumen efectivo con albúmina que puede combinarse con medicamen-
tos vasoactivos como la terlipresina, que es el fármaco vasoconstrictor para el tra-
tamiento del SHR; generalmente se administra una dosis inicial de 0.5 a 1 mg en
bolo IV cada 4 a 6 h; la dosis puede aumentar a 2 mg IV en bolo cada 4 a 6 h si
hay una reducción de menos de 25% en creatinina (Cr) sérica después de tres días
y no se presentan efectos secundarios; la terlipresina debe suspenderse después
de un máximo de 14 días de tratamiento sin mejoría en la función renal.12 La rea-
nimación en SHR–LRA debe ser consistente con la causa y la gravedad de la pér-
dida de líquidos. En caso de que no haya causa obvia o de SHR–LRA 1A (creati-
nina < 1.5 mg/dL) o lesión asociada con la infección, se recomienda una dosis
de albúmina en infusión de 1 g/kg (máximo 100 g al día) durante dos días. En
pacientes con SHR–LRA en etapa superior a 1A se recomiendan vasoconstricto-
res más albúmina. La albúmina en infusión debe estar a 20 a 40 g al día, ideal-
mente titulada con presión venosa central u otras medidas de volumen sanguíneo,
para reducir el riesgo de sobrecarga de líquidos, edema pulmonar e insuficiencia
respiratoria. Si el SHR se repite al terminar el tratamiento, éste se puede repe-

tir1,9,13 (figura 29–1).
Albúmina en peritonitis bacteriana espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea es la infección bacteriana más común en pa-

cientes con ascitis, con prevalencia de 10% e incidencia de 7 a 30% entre hospita-
lizados; un tercio de los pacientes con PBE desarrollarán LRA a pesar de la reso-
lución de la infección; el objetivo de la albúmina en la PBE es prevenir la LRA.9
El uso combinado de albúmina y antibióticos en pacientes con PBE reduce la
mortalidad y la LRA, particularmente en grupos de alto riesgo (bilirrubina > 4
mg/dL, nitrógeno de urea en sangre > 30 mg/dL y Cr > 1 mg/dl).1
Disminución de Progresión a
288
A Cr; v 66% del valor LRA resuelta C estadio 2 o 3

máximo de Cr
¿Respuesta al
tratamiento en Estable
Sin Cr basal, estadio 1?
Estable (evaluar
repetir Cr para ERC)
sérica Resuelta
LRA
Aumento w 0.3 Sí Evaluar para SHR

Cr elevada; mg/dL de Cr al ¿Respuesta al vs. LRA intrarrenal
w 50% de aumento ingreso dentro de tratamiento en y posrenal
desde el valor las 48 h estadio 2 y 3?
inicial Cr? No
PARAR diuréticos, vasodilatadores y fármacos nefrotóxicos

Sí LRA TRATAR diarrea, infección, deshidratación, sangrado GI
ADMINISTRAR expansión del volumen plasmático con albúmina
B D
Aumento de Cr v1.5 veces Respuesta Disminución de Cr a un nivel
a Cr w 2 veces desde la completa w 0.3 mg/dL por encima de la Cr
Estadio 1 Cr inicial o aumento de Cr basal
0.3 mg/dL desde la admisión
Cr
Terlipresina + albumina
o
octreótida + midodrina Respuesta Disminución de Cr a un nivel
albúmina parcial dentro de 0.3 mg/dL de Cr
Aumento de Cr > 2 veces o basal
a Cr v 3 veces desde Noradrenalina + albúmina
LRA Estadio 2 el valor inicial de Cr
Sin
respuesta
Aumento de Cr > 3 veces
desde el valor basal Cr
Estadio 3 o Cr w 4.0 mg/dL por
aumento de Cr w0.3 mg/dL
desde el ingreso Cr inicio
de diálisis
Figura 29–1.Algoritmo de diagnóstico y tratamiento para SHR–LRA.A.. Diagnóstico de LRA. B. Etapa de la LRA. C. Diferenciar
(Capítulo 29)
la LRA. D. Tratarla LRA–SHR y la respuesta al tratamiento.

USOS POTENCIALES
Uso de albúmina a largo plazo

El uso a largo plazo de albúmina de forma ambulatoria en descompensados es
prometedor, tanto para reducir la mortalidad y la descompensación como para
facilitar el manejo de la ascitis. Un uso de 40 g dos veces a la semana por las pri-
meras dos semanas y posteriormente 40 g por semana demostró mejoría en la su-
pervivencia y el control de la ascitis, hubo menos eventos de descompensación
y hospitalización, y mejor calidad de vida y supervivencia. Sin embargo, su uso
aún no se puede recomendar de forma rutinaria, ya que falta evidencia para defi-
nir el grupo más apropiado de pacientes para recibir esta intervención, cómo cal-
cular las dosis, cómo controlarla, y de estudios que evalúen el costo. No se reco-
mienda el uso en descompensados con hipertensión portal con el único propósito
de reducir la presión portal.
Albúmina en pacientes hospitalizados

por descompensación
No se recomienda el uso de infusiones repetidas de albúmina en pacientes hospi-
talizados descompensados para prevenir la LRA, la infección o la muerte.
Albúmina en postrasplante hepático

El uso de albúmina en pos–TH con hipoalbuminemia puede considerarse parte
del manejo del equilibrio de líquidos, pero no hay evidencia de que mejore los
resultados clínicos.1
Albúmina en lesión renal aguda

El tipo más común de LRA en pacientes con CH descompensada es prerrenal
(68%). La LRA intrínseca es principalmente necrosis tubular aguda (NTA). En
cuanto a la LRA posrenal, no es común en descompensados y, si se produce, la
obstrucción debe corregirse. En pacientes con LRA intrínseca o posrenal no hay
evidencia que favorezca el uso de albúmina.1,9
Albúmina en calambres musculares

Se ha informado una reducción en 75% al recibir 100 mL de albúmina a 25%,
probablemente por mejora de la función circulatoria. Se puede considerar una in-
fusión semanal en pacientes con CH descompensada con calambres musculares

que afectan a la calidad de vida y no han respondido a otras formas de trata-
miento.1,9
Albúmina en infecciones distintas

de peritonitis bacteriana espontánea
No hay pruebas suficientes para recomendar el uso en pacientes con descompen-

sación e infecciones distintas de PBE; la administración de 1.5 g/kg en el día 1
y 1 g/kg en el día 3 encontró una mejora en la función renal y circulatoria, con
reducción del SHR; sin embargo, no se encuentra diferencia en la tasa de mortali-
dad.1
Albúmina en hiponatremia
La hiponatremia en pacientes con CH se define como sodio < 130 mEq/L, y suele
ser hipervolémica e hipoosmolar, resultado del exceso de líquido libre. El uso de
albúmina puede considerarse como adyuvante en el tratamiento de hiponatremia,
especialmente para corrección a corto plazo y transitoria; no hay evidencia de que
su uso controle la hiponatremia crónica.1,14
Albúmina en encefalopatía hepática
Los estudios actuales han encontrado beneficio en el uso de albúmina como estra-
tegia preventiva o de tratamiento para la encefalopatía hepática, aunque se re-
quieren más estudios para apoyar esta evidencia.1
Albúmina en falla hepática aguda sobre crónica
La administración temprana en pacientes con CH y descompensación aguda pue-

de reducir el riesgo de ACLF, pero se requieren más estudios. La administración
de albúmina puede ser útil como tratamiento complementario en ACLF, pero se
necesitan estudios. En el caso de los pacientes con SHR–LRA, el grado de ACLF
evaluado por CLIF–C es un predictor de la respuesta al tratamiento con albúmi-
na/terlipresina, por lo que es esencial identificar esta condición temprano para
comenzar el tratamiento de forma oportuna.1
Albúmina en inmunomodulación e inflamación sistémica
El efecto del tratamiento con albúmina sobre su concentración está relacionado

con la dosis administrada y la concentración basal de albúmina, por lo que se ne-
cesitan estudios para evaluar la dosis requerida en el tratamiento a largo plazo
para aumentar y normalizar la concentración de albúmina; el efecto inmunomo-
dulador requiere una dosis adecuada; el tratamiento con albúmina y antibiótico
se ha asociado a reducción de citocinas circulantes.15
El tratamiento a corto y largo plazos de albúmina a dosis altas tiene efectos in-
munomoduladores en cirrosis descompensada, pero se requiere más evidencia.
El tratamiento mejora la disfunción circulatoria y disminuye los marcadores de
inflamación sistémica en descompensados, pero se necesitan estudios para defi-
nir el grupo de pacientes que pueden beneficiarse más.1
Albúmina y ecografía en el punto de atención
La evaluación objetiva del estado de los líquidos es importante. La mala sensibili-

dad del examen físico convencional ha llevado a un interés en nuevas herramien-
tas no invasivas, como ecografía en el punto de atención (POCUS) para evaluar
la hemodinámica con mayor precisión. El papel de la expansión del volumen uti-
lizando albúmina intravenosa, la recomendación general actual de expansión del
volumen plasmático con infusión de albúmina (1 g/kg/día) en SHR, es un debate,
debido a las consecuencias perjudiciales de la sobrecarga de líquido iatrogénico.
La POCUS multiorgánica permite una evaluación rápida y objetiva de la función
cardiaca, cerebrovascular y pulmonar y la congestión venosa; se puede realizar
al lado de la cama, guiando así la terapia, proporcionando información valiosa
sobre la hemodinámica y evitando la sobrecarga de líquido iatrogénico16,17 (figu-
ra 29–2).
EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL

USO A LARGO PLAZO DE ALBÚMINA
En México se realizó un análisis del costo de la enfermedad para comparar el cos-

to por paciente con cirrosis y ascitis sin complicaciones recibiendo tratamiento
estándar y el de un paciente tratado con el esquema de infusión intravenosa de
albúmina semanal a largo plazo. El análisis económico mostró una reducción
neta estimada de 33 417 dólares por paciente al año.18
Figura 29–2. Modelo de la evaluación del estado de volumen de fluido evaluado o eco-
grafía en el punto de atención, mostrando las ventas ecográficas representativas.
CONCLUSIONES
La cirrosis es una enfermedad en la que se ha aumentado el conocimiento al igual

que en el uso de albúmina y sus propiedades; gracias a esto se tienen indicaciones
establecidas sobre su uso en situaciones como paracentesis de gran volumen,
PBE y SHR, y usos emergentes en los que se puede decir que:
S En caso de pacientes descompensados es prometedor el uso rutinario de al-

búmina, al igual que en descompensados con infecciones diferentes de
PBE.
S No se recomienda el uso con el único propósito de reducir la presión portal
o infusiones repetidas de albúmina en pacientes hospitalizados descompen-
sados con el propósito de prevenir la LRA, infecciones o la muerte.
S Falta evidencia para su uso en pacientes con LRA intrínseca o posrenal, me-
jora de resultados clínicos postrasplante de hígado y para control de la hipo-
natremia crónica.
S Se requieren estudios adicionales para respaldar la evidencia: prevención
y tratamiento de EH, disminución del riesgo y tratamiento adyuvante de
ACLF, inmunomodulación en CH descompensada, disfunción circulatoria
y reducción de los marcadores inflamatorios.
S POCUS facilita el manejo individualizado del paciente al permitir la eva-
luación de la hemodinámica en serie y dirigida a objetivos.
REFERENCIAS
1. Castro NG, Moctezuma VC, Male VR, Trejo ER, Bosques F et al.: Position statement
on the use of albumin in liver cirrhosis. Ann Hepatol 2022;27(4):100708.
2. Rockey DC, Bell PD, Hill JA: Fibrosis–A common pathway to organ injury and failure.
N Engl J Med 2015;373(1):96.
3. Ripoll C, Bari K, García TG: Serum albumin can identify patients with compensated cir-
rhosis with a good prognosis. J Clin Gastroenterol 2015;49(7):613–619
4. D’Amico G, García TG, Pagliaro L: Natural history and prognostic indicators of survival
in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;4(1):217–231.
5. Bernardi M, Angeli P, Claria J, Moreau R, Ginès P et al.: Albumin in decompensated
cirrhosis: new concepts and perspectives. Gut 2020;69(6):1127–1138.
6. Moreau R, Claria J, Aguilar F, Fenaille F, Lozano JJ et al.: Blood metabolomics uncov-
ers inflammation–associated mitochondrial dysfunction as a potential mechanism underly-
ing ACLF. J Hepatol 2020;72(4):688–701.
7. Quinlan GJ, Martin GS, Herbert TW, McLean E: Albumin: biochemical properties and
therapeutic potential. Hepatology 2005;41(6):1211–1219.
8. Caraceni P, Riggio O, Angeli P, Alessandria C, Neri S et al.: Long–term albumin admi-
nistration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open–label randomized trial. Lancet
2018;391(10138):2417–2429.
management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69(2):406–460.
10. Kouoh F, Gressier B, Luyckx M, Brunet C, Dine T et al.: Antioxidant properties of albu-
min: effect on oxidative metabolism of human neutrophil granulocytes. Farmaco 1999;54
(10):695–699.
11. Ginès P, Tito L, Arroyo V, Planas R, Pánes J et al.: Randomized comparative study of
therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterolo-
gy 1988;94(6):1493–1502.
12. Mindikoglu AL, Pappas SC: New developments in hepatorenal syndrome. Clin Gastroen-
terol Hepatol 2018;16(2):162–177.e16
13. China L, Freemantle N, Forrest E, Kallis Y, Ryder SD et al.: A randomized trial of albu-
min infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med 2021;384(9):808–817.
14. Alukal JJ, John S, Thuluvath PJ: Hyponatremia in cirrhosis: an update. Am J Gastroen-
terol 2020;115(11):1775–1785.
15. Fernández J, Claria J, Amoros A, Aguilar F, Castro M et al.: Effects of albumin treat-
ment on systemic and portal hemodynamics and systemic inflammation in patients with de-
compensated cirrhosis. Gastroenterology 2019;157(1):149–162.
16. Koratala A, Ronco C, Kazory A: Albumin infusion in patients with cirrhosis: time for PO-
CUS–enhanced physical examination. Cardiorenal Med 2021;11(4):161–165.
17. Koratala A, Reisinger N: Point of care ultrasound in cirrhosis–associated acute kidney in-
jury: beyond inferior vena cava. Kidney 360 2022;10.34067/KID.0005522022.
18. Moctezuma VC, Castro NG, Simó P, Viayna E, Aceituno S et al.: Economic evaluation
of long–term albumin use in cirrhosis patients from the Mexican healthcare system perspec-
tive. Ann Hepatol 2022;27(2).
30
Complicaciones hepáticas durante el
embarazo: identificación oportuna y
tratamiento
Rosa Margarita Chávez Ramírez, Ana Isabel Tornel Avelar,
José Antonio Velarde Chávez
PUNTOS CLAVE
S Las enfermedades hepáticas exclusivas del embarazo son la hiperemesis

gravídica, la colestasis intrahepática del embarazo, la preeclampsia, el sín-
drome HELLP (hemolysis: hemólisis; elevated liver enzimes: elevación de
las enzimas hepáticas; low platelets count: bajo recuento de plaquetas) y el
hígado graso agudo del embarazo.
S En la paciente embarazada con síntomas gastrointestinales y alteración de
la bioquímica hepática es importante identificar las enfermedades hepáticas
exclusivas del embarazo y las enfermedades hepáticas coincidentales y
preexistentes, ya que algunas de ellas requieren tratamiento sintomático y
en otras es necesaria la interrupción del embarazo, debido a su elevada mor-
bimortalidad binaria.
S Las molestias gastrointestinales más comunes durante el embarazo son las
náuseas y los vómitos, para los cuales se pueden brindar tratamiento conser-
vador.
S El síntoma cardinal de la colestasis intrahepática del embrazo es el prurito,
que afecta principalmente las palmas de las manos y las plantas de los pies.
S El hígado graso agudo del embarazo es una enfermedad poco frecuente,
pero tiene una mortalidad materno–fetal elevada, y su tratamiento consiste
en la interrupción de la gestación.
295
INTRODUCCIÓN
Las diferentes enfermedades hepáticas durante el embarazo requieren un manejo

multidisciplinario en colaboración con el hepatólogo, el médico internista y el
obstetra.
Cerca de 3% de las mujeres embarazadas tienen alguna complicación hepática
durante el embarazo,1 80% presentan molestias debido a síntomas originados en
el aparato digestivo y 5% sufren una enfermedad más grave que puede afectar de
manera adversa el pronóstico materno–fetal.2–4 Es posible que entre 3 y 5% de
los embarazos6 presenten alteraciones del perfil hepático,5 de las cuales la más
llamativa es el aumento de la fosfatasa alcalina, que se observa en el último tri-
mestre y representa un flujo de las isoenzimas placentarias, con la coexistencia
frecuente de hipoalbuminemia por hemodilución materna y disminución de su
síntesis; la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa permanecen
normales o disminuidas, pero se puede encontrar cierta reducción de la gamma–
glutamil transferasa debido a liberación retardada. La presencia de bilirrubinas
mayores de 2 mg y la prolongación de tiempos de coagulación necesitan ser in-
vestigadas.5 Los cambios bioquímicos principales se esquematizan en el cuadro
30–1.6,7 Las enfermedades hepáticas durante el embarazo se pueden categorizar
en los trastornos que sólo ocurren durante el embarazo, los que ocurren de manera
coincidente y los preexistentes (cuadro 30–2). La hiperemesis gravídica, la pree-
clampsia/eclampsia, el síndrome HELLP, el hígado graso del embarazo y la co-
lestasis intrahepática son las enfermedades específicas del embarazo que pueden
causar elevaciones de las pruebas funcionales hepáticas y disfunción hepática.
Cuadro 30–1. Principales alteraciones bioquímicas

esperadas durante el embarazo
Prueba de laboratorio Rango normal
Bilirrubina Sin cambio o discretamente baja
Aminotransferasas Sin cambio
Tiempo de protrombina Sin cambio
Fosfatasa alcalina Aumento de dos a cuatro veces
Fibrinógeno Aumento de 50%
Globulinas Aumento
Gammaglobulinas Disminución
Alfa feto proteína Aumento moderado (gemelos)
Leucocitos Aumentan
Ceruloplasmina Aumenta
Colesterol Aumenta dos veces
Triglicéridos Aumentan
Hemoglobina Disminuye en la etapa tardía
Complicaciones hepáticas durante el embarazo: identificación... 297
Cuadro 30–2. Enfermedades hepáticas relacionadas,

preexistentes e incidentales durante el embarazo
Relacionadas No relacionadas preexistentes Coincidentales
Hiperemesis gravídica Cirrosis hepática Hepatitis viral aguda
Colestasis intrahepática del Enfermedad hepática autoinmu- Enfermedades biliares
embarazo nitaria
Preeclampsia/eclampsia Hepatitis B o C Síndrome de Budd–Chiari
Síndrome HELLP Enfermedad de Wilson Hepatotoxicidad por fármacos
Hígado graso agudo del
embarazo
Estos trastornos pueden causar importante morbimortalidad materno–infantil.

Sin embargo, también se pueden presentar enfermedades hepáticas crónicas du-
rante el embarazo, como la enfermedad hepática colestásica, la hepatitis autoin-
munitaria, la enfermedad de Wilson y la hepatitis viral.2,3,6
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO GENERAL
En la unidad de cuidados intensivos de la Unidad Médica de Alta Especialidad

de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional de Occidente, del Instituto Me-
xicano del Seguro Social, en 2012 ingresaron un total de 193 pacientes, de las
cuales 47 (24.35%) cursaron con patologías asociadas a hepatopatías, 20 de ellas
presentaron síndrome HELLP (42.55%) y 22.27% tuvieron diagnóstico de pree-
clampsia/eclampsia (43 pacientes), de las cuales 27 pacientes presentaron eleva-
ción de las transaminasas y cuatro presentaron hígado graso del embarazo, de las
cuales una evolucionó a falla hepática fulminante.2 Las tasas de enfermedad he-
pática están aumentando entre los adolescentes y los adultos jóvenes, en especial
la relacionada con el alcohol y la enfermedad de hígado graso no alcohólica, al
tiempo que la prevalencia de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) ha
estado disminuyendo.8
Un estudio que se llevó a cabo entre 2002 y 2010 demostró que las enfermeda-
des hepáticas exclusivas del embarazo y la enfermedad de cálculos biliares eran
las dos enfermedades hepáticas más comunes que requieren hospitalización, y
que las enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo, como el síndrome
HELLP y la preeclampsia/eclampsia, además de tener una elevada mortalidad,
son las patologías más costosas observadas durante la hospitalización en el emba-
razo.9 Los datos epidemiológicos reportan que las mujeres embarazadas y las mu-
jeres en edad fértil corren el riesgo de una morbimortalidad importante debido
a las diversas enfermedades hepáticas.
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Hiperemesis gravídica Colestasis intrahepática del embarazo
Preeclampsia/eclampsia
Síndrome HELLP
Hígado graso agudo

del embarazo
Figura 30–1. Enfermedades hepáticas propias del embarazo.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
RELACIONADAS CON EL EMBARAZO
En la figura 30–1 se muestran los trimestres en los que se presentan las diferentes
enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo.
Hiperemesis gravídica
La hiperemesis gravídica (HG) se presenta típicamente en el primer trimestre, y

aparece antes que las otras enfermedades hepáticas relacionadas con el embara-
zo.10–12 El vómito suele ser persistente y aparece en el primer trimestre imposibi-
litando una adecuada hidratación, un balance hidroelectrolítico y un buen estado
nutricional, lo cual conlleva a hospitalizaciones frecuentes.2,3 Tiene una inciden-
cia que varía de 0.3 a 2% de todos los nacimientos. Por lo general se presenta entre
la cuarta y la décima semanas de gestación y se resuelve alrededor de la vigésima
semana.13 Sin embargo, cerca de 10% de las pacientes con HG continúan con sín-
tomas hasta el momento del parto.3,14 La afección epidemiológica de las pacien-
tes con hiperemesis gravídica se presenta con mayor probabilidad en las mujeres
jóvenes, no fumadoras y no caucásicas;14 otros factores de riesgo que se han des-
crito son historia previa de hiperemesis, embarazo molar previo o actual, diabetes
mellitus preexistente, depresión o cualquier enfermedad psiquiátrica, hipertiroi-
dismo, úlcera péptica y asma.15 Sin embargo, su etiología ha sido muy poco com-
prendida, aunque la mayoría de los casos incluyen una combinación de factores
hormonales, inmunitarios y genéticos. Los estudios han reportado que la eleva-
ción de hormona gonadotrofina coriónica humana estimula la secreción del tubo

gastrointestinal y la glándula tiroides. Otros factores propuestos son la elevación
de estrógenos, la disminución de prolactina y la sobreactividad del eje hipotála-
mo–hipófisis–adrenal.2,3,10
Antes del diagnóstico se debe descartar infección del tracto urinario, úlcera
péptica, pancreatitis, hipertiroidismo, hipercalcemia y enfermedad de Addison,
lo cual se debe hacer por exclusión.2,3,11 Las manifestaciones clínicas incluyen
náusea y vómito con pérdida de peso w 5% y cetosis.
Puede haber deshidratación, hipotensión postural y taquicardia. La afectación
hepática se presenta entre 50 y 60% de las pacientes con HG. Por lo general se
observan elevaciones leves de las transaminasas, lo cual —aunque no está bien
comprendido— parece relacionarse con la deshidratación, la inanición y las cito-
cinas derivadas de la placenta.7
Otras complicaciones incluyen trastornos hidroelectrolíticos y ácido–base,
deficiencia de vitamina B1 (tiamina) y encefalopatía de Wernicke, psicosis de
Korsakoff, anemia y neuropatía periférica por deficiencia de vitaminas B12 y B6,
trombosis y desgarro de Mallory–Weiss. Debido a esto se publicaron los criterios
diagnósticos de Fairwather, los cuales incluyen:
1. Vómitos más de tres veces al día.
2. Pérdida de peso.
3. Cetonemia.
4. Desequilibrio hidroelectrolítico.
5. Depleción de volumen.
6. Instalación de los síntomas a partir de las cuatro a ocho semanas con prolon-
gación hasta las 14 a 16 semanas de gestación.13
Los efectos de la HG en el feto no son claros, pero se han reportado índices eleva-
dos de alteraciones fetales, que incluyen falta de descenso testicular, displasia de
cadera y síndrome de Down.2,11

El tratamiento de la HG principalmente es de soporte. Las pacientes deben evi-
tar los elementos desencadenantes que agraven las náuseas y realizar comidas pe-
queñas y frecuentes, bajas en grasa y con alto contenido de carbohidratos.7 Se
deben administrar líquidos intravenosos, tiamina, ácido fólico y antieméticos se-
guros durante el embarazo (ciclizina, prometazina, proclorperazina, clorproma-
zina, metoclopramida, domperidona, ondansetrón), así como bloqueadores H2.
La prometazina es el fármaco de primera línea, aunque en los casos refractarios
se recomienda la prednisolona (de 40 a 50 mg/día) o la hidrocortisona (100 mg
cada 12 h); la dosis se debe disminuir gradualmente hasta la resolución del emba-
razo.
La nutrición enteral es efectiva; en los casos graves la nutrición parenteral total
se debe utilizar con precaución.2,3,10,11
Preeclampsia/eclampsia
La preeclampsia es un trastorno definido por la tríada de hipertensión, edema y

proteinuria. Afecta a entre 5 y 10% de todas las mujeres embarazadas, y por lo
general se presenta al final del segundo trimestre o en el tercer trimestre. En la
preeclampsia la hipertensión se define como una presión sistólica mayor de 140
mmHg y una presión diastólica mayor de 90 mmHg, así como la presencia de pro-
teinuria w 300 mg de proteínas en la orina de 24 h.2,13 La eclampsia se presenta
en alrededor de 1.4% de las embarazadas e incluye las características de la pree-
clampsia más los síntomas neurológicos, como cefalea, alteraciones visuales,
convulsiones y coma. Los factores de riesgo incluyen nuliparidad, extremos de
la edad materna, resistencia a la insulina, obesidad e infección. Las alteraciones
de laboratorio incluyen elevación de las aminotransferasas y las bilirrubinas me-
nor de 5 mg/dL. La biopsia hepática muestra un depósito sinusoidal de fibrina
junto con hemorragia periportal, necrosis de hepatocitos e infarto en los casos
graves; estos cambios se deben a la vasoconstricción de la vascularidad hepática.
La mortalidad materna puede ir de 15 a 20%; la mortalidad fetal es rara, por lo
que se presenta en 1 a 2% de los nacimientos. La morbilidad materno–fetal in-
cluye desprendimiento de placenta, parto pretérmino, restricción del crecimiento
fetal, falla renal materna, edema pulmonar y evento cerebrovascular.
El único tratamiento efectivo es el término del embarazo. Los fármacos utili-
zados en la preeclampsia incluyen los antihipertensivos, como los bloqueadores
de los canales de calcio y la AspirinaR a dosis bajas. El sulfato de magnesio se
puede utilizar si se desarrolla eclampsia.2,3,6,16,17
Síndrome HELLP: hemólisis, elevación

de las pruebas hepáticas y trombocitopenia
Un cuadro de preeclampsia/eclampsia complicado se presenta en 2 a 12% de los

casos (de 0.2 a 0.6%).18 El síndrome HELLP es un trastorno multisistémico del
embarazo que incluye hemólisis, elevación de las transaminasas y trombocitope-
nia. En cerca de 70% de los casos se presenta durante el tercer trimestre del emba-
razo. Como parte de su patogénesis se han incluido elevación de citocinas proin-
flamatorias y vasoespasmo segmentario con daño endotelial vascular.2 También
en la etiología se ha mencionado que existe anemia macroangiopática asociada
a lesión endotelial vascular, depósitos de fibrina en los vasos y activación–consu-
mo de plaquetas, lo cual finalmente conduce a áreas de necrosis y hemorragia del
hígado.16 El cuadro clínico se caracteriza por dolor en el cuadrante superior dere-
cho, náusea, vómito, malestar general y edema con aumento de peso. Los hallaz-
gos de laboratorio incluyen hemólisis, elevación de las bilirrubinas (menos de 5
mg/dL) y de la deshidrogenasa láctica (mayor de 600 UI/L), elevación moderada

de la aspartato aminotransferasa y la presencia de necrosis de los hepatocitos, he-
morragia periportal y depósitos de fibrina en la histología.2,6,16 El diagnóstico se
debe realizar rápidamente, debido al riesgo de muerte materno–fetal, y para ello
se requiere la presencia de todos los criterios de laboratorio, sea de la clasifica-
ción de Mississippi o de la de Tennessee, como son:
S Hemólisis (H): lactato deshidrogenasa mayor de 600 U/L, bilirrubina indi-

recta elevada.
S Enzimas hepáticas elevadas (EL): aspartato aminotransferasa > 70 U/L.
S Plaquetas bajas (LP): menos de 150 000.16
La mortalidad materna reportada por síndrome HELLP es de 1%. El único trata-

miento definitivo de este síndrome es la finalización del embarazo; después de
esto es importante un monitoreo estrecho de la madre, ya que se ha observado que
después de 48 h del parto empeoran la trombocitopenia y la elevación de la deshi-
drogenasa láctica. La transfusión de plaquetas se debe realizar sólo cuando éstas
son < 50 000 con sangrado activo o antes del procedimiento quirúrgico, y se debe
administrar plasma fresco congelado para la coagulopatía. Se puede apreciar una
mejoría con la administración materna de corticosteroides para la madurez pul-
monar fetal;2,3,5,6,16,17 se debe considerar también una intervención quirúrgica en
los casos de ruptura hepática o hematoma subcapsular.19
Hígado graso agudo del embarazo
El hígado graso del embarazo (AFLP, por sus siglas en inglés) es una enfermedad
del embarazo poco frecuente, pero con una mortalidad binaria elevada, la cual
ocurre en el tercer trimestre del embarazo; esta patología es una forma reversible
de falla hepática aguda y por lo general no es necesario el trasplante hepático.1

Esta patología es casi exclusiva del tercer trimestre, con una incidencia de
1/10 000 a 1/15 000 embarazos, con una mortalidad materna de 15% y una mor-
talidad fetal de 20%.20,21 Sin embargo, hasta 20% se puede presentar en el periodo
posparto.1 La fisiopatología del AFLP incluye defectos de la betaoxidación mito-
condrial fetal de los ácidos grasos; se ha encontrado una asociación con diferentes
deficiencias enzimáticas, en especial con la deficiencia de la enzima 3–hidroxi–
coenzima–A–deshidrogenasa. Cuando una mujer heterocigota tiene un feto ho-
mocigoto con mutación mitocondrial se acumulan ácidos grasos fetales que re-
gresan a la circulación materna, ocasionando acumulación de depósito hepático
de grasa con alteración de la función hepática materna.
La presentación clínica del AFLP consiste en el antecedente de náusea, vómi-
to, dolor abdominal, polidipsia y fatiga. La ictericia ocurre de manera frecuente
Cuadro 30–3. Criterios de Swansea

Características clínicas Vómitos
Dolor abdominal
Polidipsia/poliuria
Encefalopatía
Características de laboratorio Elevación de bilirrubinas
Hipoglucemia
Elevación de urea
Leucocitosis
Elevación de aminotransferasas
Elevación de amonio
Elevación de creatinina
Coagulopatía
Estudios de gabinete Ascitis
Brillantez en el parénquima hepático
Histología Esteatosis microvascular en la zona 3
Diagnóstico Seis características o más
y en algunos casos se presenta con hipoglucemia que puede llegar a ser sintomá-
tica, encefalopatía hepática y signos de preeclampsia. Los hallazgos de laborato-
rio incluyen elevación de las aminotransferasas, los leucocitosis y los azoados,
y coagulopatía.
La prueba diagnóstica definitiva es la biopsia hepática. Los hallazgos histopa-
tológicos muestran hepatocitos hinchados y pálidos en la zona central, con infil-
tración grasa microvesicular. El microscopio electrónico también demuestra me-
gamitocondrias e inclusiones mitocondriales paracristalinas. Aunque la biopsia
hepática puede ser muy útil, por lo general no se realiza de manera rutinaria de-
bido a la presencia de coagulopatía. El ultrasonido y la tomografía computarizada
no siempre detectan la infiltración grasa hepática, por lo que el diagnóstico de
AFLP generalmente se realiza con hallazgos clínicos y de laboratorio basados en
los criterios de Swansea (cuadro 30–3), que tienen una sensibilidad de 100% y
una especificidad de 57% cuando se presentan seis características o más.22 Debe
existir una alta sospecha de esta patología porque con frecuencia se diagnostica
erróneamente como preeclampsia o síndrome HELLP. El tratamiento del AFLP
implica la finalización del embarazo. Es frecuente que muchas de las alteraciones
de laboratorio persistan una semana después del parto; en casos raros las pacien-
tes pueden progresar a falla hepática fulminante con la necesidad de trasplante
hepático.2,3,5,16
Colestasis del embarazo

La prevalencia de la colestasis intrahepática del embarazo es de 0.1% en EUA,
1% en la península escandinava, 10% en Chile y 0.7% en Reino Unido. La etiolo-

gía es multifactorial, por lo que se han asociado factores genéticos (mutación
ABCB4, ABCB11, ATP8B1), ambientales y hormonales. Es una enfermedad re-
lativamente benigna para la madre que puede ocasionar parto pretérmino, san-
grado intracraneal fetal, distrés fetal intraparto y muerte intrauterina.
Los factores de riesgo para esta patología son la edad mayor de 35 años, la mul-
tiparidad, el uso de anticonceptivos orales y el antecedente de colestasis del em-
barazo.
La morbilidad materna se relaciona con la intensidad del prurito y la subse-
cuente deprivación de sueño, pero también se ha reportado hemorragia posparto
secundaria a deficiencia de vitamina K. Se presenta con prurito grave, el cual
afecta las extremidades y el tronco, principalmente las palmas de las manos y las
plantas de los pies, con excoriaciones; no hay erupciones. La recuperación por
lo general es completa después del parto. Las pruebas de función hepática (PFH)
pueden permanecer alteradas hasta las siguientes cuatro a seis semanas en algu-
nas mujeres.
Los signos clínicos incluyen coluria, anorexia y malabsorción de grasas con
esteatorrea y de vitaminas liposolubles. Entre los datos bioquímicos se observa
que las transaminasas presentan una discreta elevación (menos de tres veces).
Los ácidos biliares totales se encuentran elevados y son marcadores sensitivos
para esta condición.
El diagnóstico es de exclusión, y se debe realizar con historia típica de prurito
sin erupción cutánea, PFH alteradas, exclusión de otras causas de alteración de
PFH, resolución posnatal de síntomas y pruebas hepáticas. Se debe realizar un
ultrasonido de hígado, serologías para los virus de las hepatitis A, B (VHB) y C,
virus de Epstein–Barr y citomegalovirus, anticuerpos antimúsculo liso y anti-
cuerpos antimitocondriales para descartar otras causas de prurito y de alteración
en las PFH. El American College of Gastroenterology y la European Association
for the Study of the Liver enfatizan la presencia de prurito que se resuelve después
del parto y la concentración de ácidos biliares > 10 mmol/L para el diagnóstico.23
Los niveles de ácidos biliares > 100 mmol/L se relacionan con muerte fetal. El
tratamiento materno consiste en la administración de vitamina K (10 mg/día), ya
que la colestasis intrahepática disminuye la absorción de vitaminas liposolubles,
la cual se inicia en la semana 32 o desde el momento del diagnóstico (si es después
de la semana 32). Los emolientes tópicos y los antihistamínicos (clorfeniramina
en dosis de 4 mg cada ocho horas o prometazina en dosis de 25 mg por la noche)
pueden aliviar el prurito. El ácido ursodesoxicólico (de 10 a 15 mg/kg/día divi-
dida en dos a tres dosis) disminuye la hepatotoxicidad por los ácidos biliares y
puede reducir el prurito y la alteración de las PFH. También se ha reportado alivio
del prurito con dexametasona de 12 mg por vía oral. En cuanto al término del em-
barazo, usualmente se induce el parto entre las semanas 37 y 38 del embarazo, y
Cuadro 30–4. Características distintivas de la colestasis intrahepática,

el síndrome HELLP y el hígado graso agudo del embarazo6
Colestasis Síndrome HELLP Hígado graso agudo
intrahepática
% embarazos 0.1% (EUA) De 0.2 a 0.6% De 0.005 a 0.01%
Inicio/trimestre De 25 a 32 semanas 3 o posparto 3 o posparto
Historia familiar Frecuente No Ocasionalmente
Presencia de pree- No Sí 50%
clampsia
Características clíni- Prurito Hemólisis Falla hepática con
cas Ictericia leve Trombocitopenia coagulopatía,
l í en-
(< 50 000) cefalopatía, hipo-
Ácidos biliares eleva- glucemia coagula
glucemia, coagula-
dos ción intravascular
diseminada
Vitamina K ±
Aminotransferasa Elevación entre 10 y Leve, elevación entre De 300 a 500, varia-
20 veces 10 y 20 veces < 5 ble
mg/dL
Bilirrubina < 5 mg/dL Infartos hepáticos < 5 mg/dL o más
Imagen hepática Normal Hematomas, ruptura Infiltración grasa
Histología Colestasis de leve a Necrosis y hemorra- Grasa microvesicular
moderada, sin ne- gia en parches/ex- en la zona 3
crosis tensa
Mortalidad materna 0% De 1 a 25% De 7 a 18%
Mortalidad fetal/peri- De 0.4 a 1.4% 11% De 9 a 23%, 3–hidro-
natal xiacil–CoA deshi-
Recurrencia en los De 45 a 70% De 4 a 19% d
drogenasa de
d ca-
embarazos subse- dena larga, sí
cuentes
el neonato debe recibir vitamina K. El riesgo de recurrencia en los futuros emba-

razos es de 90%, y estas mujeres deben evitar los anticonceptivos orales que con-
tengan estrógenos.2,3,6,11,17,24 Durante el seguimiento el prurito tiende a desapare-
cer después de 48 h del término del embarazo y se deben realizar PFH cada seis
a ocho semanas después del parto para asegurar su resolución; ante la prolonga-
ción de las alteraciones se deben descartar las patologías autoinmunitarias y las
hepatitis virales crónicas.
En el cuadro 30–4 se presentan algunas de las características particulares de
la colestasis intrahepática del embarazo, el síndrome HELLP y el hígado graso
agudo del embarazo.
Respecto al abordaje de la patología hepática en el embarazo, es primordial
una historia clínica detallada y considerar las características de cada una de las
entidades. En la figura 30–2 se muestra el algoritmo para las enfermedades pro-
pias del embarazo.
Alteración de las pruebas

de función hepática mayor
de 20 SDG
Hipertensión
arterial sistémica
Sí No
Alteración del Colestasis del embarazo,

Proteinuria estado de alerta hepatitis viral, hepatitis
autoinmunitaria,
colelitiasis, DILI,
síndrome de
Budd–Chiari
Hemólisis Criterios de
Swansea
Hígado graso
Sí No del embarazo
Síndrome Preeclampsia
HELLP Eclampsia
Figura 30–2. Algoritmo de las enfermedades hepáticas del embarazo mayor de 20 se-
manas de gestación (SDG). DILI: daño hepático inducido por fármacos.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
PREEXISTENTES Y COINCIDENTALES
Hepatitis virales
La hepatitis viral aguda es la causa más común de ictericia durante el embarazo.

Es causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E, el citomegalovirus, el virus
de Epstein–Barr y el virus del herpes simple. El curso del embarazo no se ve afec-
tado en la mayoría de las pacientes, excepto cuando se presentan el virus E y el
virus del herpes simple diseminado. Los niveles de transaminasas pueden ser >
1 000 UI, pero la fosfatasa alcalina y la gamma–glutamil transferasa con frecuen-

cia son normales. Algunas pacientes pueden presentar colestasis, que es más co-
mún ante el virus de la hepatitis A. El curso de la hepatitis crónica es afectado por
el embarazo.
S Virus de la hepatitis A. La presentación clínica es similar en las pacientes

no embarazadas. Su transmisión vertical es rara. La profilaxis con inmuno-
globulina es segura durante el embarazo.
S Virus de la hepatitis B. La prevalencia durante el embarazo es de 0.1 a 1%.
La transmisión vertical ocurre principalmente durante el parto. La Ameri-
can Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomienda la
terapia antiviral con tenofovir a partir del tercer trimestre cuando la carga
viral sea mayor de 200 000 UI/mL. Además, sugiere que en el neonato se
administre inmunoglobulina contra el VHB y la vacuna dentro de las 12 h
del nacimiento, ya que 95% de la transmisión vertical ocurre durante el
parto. La vacuna tiene una efectividad de 85 a 95% para prevenir la infec-
ción por VHB y el estado de portador crónico (riesgo de 90% en la infección
neonatal). La lactancia no está contraindicada, y los bebés pueden ser ama-
mantados de manera segura una vez que fueron inmunizados.25
S Virus de la hepatitis D. Las medidas de prevención para el VHB son efecti-
vas para prevenir la hepatitis D, ya que depende de la coinfección con VHC
para su replicación.
S Virus de la hepatitis C. Las mujeres embarazadas constituyen un grupo de
riesgo para esta infección. La AASLD recomienda realizar el escrutinio de
VHC en estas pacientes.26 Su prevalencia durante el embarazo es 0.2 a 3%.
La transmisión vertical ocurre durante el embarazo o en el periparto y se
presenta en 5% de los casos, incrementándose entre tres y cinco veces si hay
coinfección con VIH, influida por la carga viral pero no por el genotipo. La
infección crónica activa se asocia a un riesgo aumentado de parto pretérmi-
no y restricción del crecimiento intrauterino. No hay un tratamiento seguro
ni una vacuna que prevenga la infección por VHC durante el embarazo. La
lactancia materna es segura. En el seguimiento posnatal la transmisión verti-
cal se diagnostica con RNA–VHC positivo en dos ocasiones con un intervalo
de tres a cuatro meses de diferencia, después de los dos meses del nacimien-
to o por detección de anticuerpos contra el VHC en los infantes mayores de
18 meses de edad. El tratamiento se debe administrar de manera temprana,
ya que reduce el riesgo de infección crónica (de 80 a 50% con tratamiento).
S Virus de la hepatitis E. Durante el embarazo puede causar hepatitis fulmi-
nante, imitando el hígado graso del embarazo, con un índice de mortalidad
de 20%. Es particularmente peligroso si se contrae en el tercer trimestre y
la transmisión vertical es menor de 50%.2,3,6,27
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestásica crónica que afecta a per-
sonas entre los 30 y los 60 años de edad. Se caracteriza por destrucción progresiva
de los conductos biliares intrahepáticos, y es de origen autoinmunitario. Los estu-
dios recientes han sugerido que la cirrosis biliar primaria se asocia a una fertilidad
reducida, amenorrea, pérdida fetal repetitiva, endometriosis y falla ovárica pre-
matura, así como empeoramiento de la función hepática durante el embarazo. Sin
embargo, la información más reciente sugiere que las mujeres con cirrosis biliar
primaria pueden tener embarazos normales. El tratamiento de elección es el ácido
ursodesoxicólico (de 13 a 15 mg/kg/día), dado que ha demostrado seguridad du-
rante el embarazo.2,17 Esta patología se debe descartar cuando persistan alteracio-
nes de las PFH posparto.
Colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es un síndrome colestásico caracteri-

zado por inflamación, fibrosis y destrucción de los conductos biliares intrahepáti-
cos y extrahepáticos. No hay un tratamiento efectivo, y la única opción para los
pacientes con CEP en etapa final es el trasplante hepático. Existen pocos estudios
publicados acerca de la CEP en el embarazo, pero su historia natural no se conoce
bien. Las pacientes embarazadas con CEP pueden presentar prurito, estenosis bi-
liares y coledocolitiasis; ante estas últimas complicaciones se puede emplear la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con precaución. Se debe utilizar
de manera empírica el ácido ursodesoxicólico, ya que además de ser seguro du-
rante el embarazo mejora el pronóstico tanto de los síntomas maternos como de
las complicaciones fetales.2,6,17
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) se caracteriza por la destrucción progresiva

del parénquima hepático mediada por linfocitos T que puede ocasionar cirrosis.
La historia natural de la HAI durante el embarazo no se ha comprendido total-
mente, y se cree que es variable. Se han reportado los brotes de HAI durante el
embarazo hasta en 21% de los casos, y después del parto los brotes son más fre-
cuentes (52%). Las mujeres embarazadas con HAI son tratadas con una combina-
ción de esteroides y azatioprina, la cual se ha encontrado que tiene efectos terato-
génicos en los conejos y las ratas; sin embargo, los estudios más recientes
sugieren que la azatioprina y su metabolito no tienen efectos tóxicos en el feto,
por lo que este fármaco fue aprobado para su uso en el embarazo y la lactancia
en las guías AASLD de 2019.2,6,17 En cambio, el micofenolato de mofetilo y el
tacrolimus están contraindicados en el embrazo porque se relacionan con aborto,
disfunción renal y parto pretérmino.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno autosómico recesivo multisisté-

mico del metabolismo del cobre. Los estudios de los efectos de la EW durante
el embarazo se limitan a series de casos pequeñas. Se ha propuesto que la EW
puede afectar la fertilidad y ocasionar amenorrea, y que el depósito de cobre en
el útero puede ocasionar aborto, debido a una mala implantación del embrión.
Sinha y col. observaron una alta incidencia de abortos espontáneos recurrentes
en mujeres con EW no tratadas, en comparación con la que sí tienen tratamiento.
La Food and Drug Administration ha aprobado la penicilamina, la trientina y el
zinc como tratamiento para la EW. Brewer y col. reportaron que el uso de zinc
en 26 embarazos de mujeres embarazadas con EW dio como resultado 24 emba-
razos saludables, así como un bebé que nació con un defecto cardiaco y requirió
cirugía a los seis meses, y un bebé que nació con microcefalia.2
Hígado graso no alcohólico
Se estima que la incidencia de hígado graso no alcohólico en el embarazo es de

10%. Esta patología es considerada una manifestación del síndrome metabólico
que resulta de una combinación entre la resistencia a la insulina y lipotoxicidad
con disfunción mitocondrial y estrés oxidativo. En el tercer trimestre aumentan
la lipólisis tisular, los triglicéridos y las proteínas de muy baja densidad; estos
cambios se relacionan con aumento de la resistencia a la insulina que predisponen
al desarrollo de hígado graso no alcohólico. Es importante la vigilancia estrecha
de estas pacientes, dado que corren el riesgo de desarrollar diabetes gestacional,
preeclampsia y parto pretérmino.28
Cirrosis
Se ha reportado una incidencia de cirrosis de 45 casos por cada 100 000 embara-
zos. La fertilidad se encuentra disminuida en las mujeres con disfunción hepática,
debido a la disfunción del eje hipotálamo–hipófisis. Sin embargo, la cirrosis no
es una contraindicación, ya que el embarazo es bien tolerado si la cirrosis se
encuentra compensada y sin características de hipertensión portal. La presión

portal aumenta durante el segundo y el tercer trimestres debido a la expansión del
volumen plasmático y la compresión de la vena cava inferior. La incidencia de
sangrado variceal reportada en las mujeres embarazadas con cirrosis es de 30%;
sin embargo, si ya existían varices antes del embarazo, el riesgo de sangrado au-
mentó hasta 78%. En todas las embarazadas con cirrosis se debe investigar la pre-
sencia de varices esofágicas y hacer una endoscopia en el segundo trimestre. Los
betabloqueadores selectivos no son seguros porque puede provocar bradicardia
fetal y restricción del crecimiento intrauterino, por esta razón se prefiere el trata-
miento con ligadura endoscópica o el uso de betabloqueadores no selectivos,
como el nadolol. Se sugiere el término del embarazo por cesárea para evitar el
riesgo de sangrado variceal al aumentar la presión portal durante el parto.2,6,17,20
Las descompensaciones, como ascitis y encefalopatía, serán manejadas igual que
en las pacientes no embarazadas.
MARCADORES NO INVASIVOS Y PREDICTORES DE

ENFERMEDADES HEPÁTICAS CRÓNICAS DEL EMBARAZO
Se ha estudiado que los predictores, como el modelo para enfermedad hepática

en etapa terminal y la clasificación de Child–Pugh, son de utilidad en las pacien-
tes embarazadas. Sin embargo, de las pruebas Fibrosis–4, ALBI y APRI al ser
necesario, los parámetros como albúmina y plaquetas y que están relativamente
disminuidos durante el embarazo, no pueden tomarse los resultados con exacti-
tud. Las diferentes modalidades para medir la rigidez hepática no son fidedignas,
ya que se ha observado que la rigidez hepática aumenta en las mujeres embaraza-
das sanas y que a su vez la rigidez va en incremento conforme avanzan los trimes-
tres. Por lo tanto, la elastografía de transición no esta aprobada por la Food and
Drug Administration para medir la rigidez hepática en el embarazo.29
CONCLUSIONES
El embarazo es un estado que provoca alteraciones en las hormonas sexuales, lo

cual puede conllevar a la aparición de enfermedades que de manera secundaria
afecten al hígado, como la hiperemesis gravídica, la preeclampsia, el síndrome
HELLP, la colestasis intrahepática y la esteatosis hepática aguda del embarazo.
Las enfermedades hepáticas que ocurren durante la gestación constituyen un reto
diagnóstico y terapéutico tanto para los ginecólogos como para los gastroenteró-
logos, por lo que su identificación es fundamental para iniciar un tratamiento

oportuno y específico. También es importante no olvidar que las diversas hepato-
patías crónicas preexistentes y coincidentales pueden influir en el curso del em-
barazo y en la salud materno–fetal.
REFERENCIAS
1. Córdoba VS, Pérez RP, Marín DA, Matus VM, Arias GA: A rare disease presenting post-
partum: acute fatty liver of pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol 2021;2021:1–4.
2. Lee NM, Brady CW: Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009;15(8):897–
906.
3. Kametas NA, Nelson PC: Hyperemesis gravidarum, gastrointestinal and liver disease in
pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med 2008;18(3):69–75.
4. Parangi S, Levine D, Henry A, Isakovich N, Pories S: Surgical gastrointestinal disorders
during pregnancy. Am J Surg 2007;193(2):223–232.
5. Bacq Y, Zarka O, Brechot J, Mariotte N, Vol S et al.: Liver function tests in normal preg-
nancy: a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls. Hepatology
1996;23(5):1030–1034.
6. Hay JE: Liver disease in pregnancy. Hepatology 2008;47(3):1067–1076.
7. Brady CW: Liver disease in pregnancy: what’s new. Hepatology Commun 2020;4:145–156.
8. Doycheva I, Watt KD, Rifai G, Abou MR, López R et al.: Increasing burden of chronic
liver disease among adolescents and young adults in the USA: a silent epidemic. Dig Dis
Sci 2017;62(5):1373–1380.
9. Ellington SR, Flowers L, Legardy WJK, Jamieson DJ, Kourtis AP: Recent trends in he-
patic diseases during pregnancy in the United States, 2002–2010. Am J Obstet Gynecol
2015;212(4):524.e1–524.e7.
10. Ismail SK, Kenny L: Review on hyperemesis gravidarum. Best Pract Res Clin Gastroen-
terol 2007;21(5):755–769.
11. Prusova K, Churcher L, Tyler A, Lokugamage AU: Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists guidelines: how evidence–based are they? J Obstet Gynaecol 2014;34(8):
706–711.
12. Källén B: Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Ob-
stet Gynecol Reprod Biol 1987;26(4):291–302.
13. Fairweather DVI: Nause and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968;102(1):
135–175.
14. Bailit JL: Hyperemesis gravidarum: epidemiologic findings from a large cohort. Am J Ob-
stet Gynecol 2005;193(3):811–814.
15. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B: Risk factors for hyperemesis gravida-
rum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107(2 Part 1):
277–284.
16. Larson AM: Liver disease in pregnancy. Clin Perspect Gastroenterol 2001:351–357.
17. Benjaminov FS, Heathcote J: Liver disease in pregnancy. Am J Gastroenterol 2004;99
(12):2479–2488.
18. Baxter JK, Weinstein L: HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv 2004;
59(12):838–845.
19. Grand’Maison S, Sauvé N, Weber F, Dagenais M, Durand M et al.: Hepatic rupture in
hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 2012;119(3):
617–625.
20. Knox TA, Olans LB: Liver disease in pregnancy. N Engl J Med 1996;335(8):569–576.
21. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM: Reversible peripartum
liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver
of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1999;181(2):389–395.
22. Casey LC, Fontana RJ, Aday A, Nelson DB, Rule JA et al.: Acute liver failure (ALF) in
pregnancy: how much is pregnancy–related? Hepatology 2020;72(4):1366–1377.
23. Xiao J, Li Z, Song Y, Sun Y, Shi H et al.: Molecular pathogenesis of intrahepatic cholesta-
sis of pregnancy. Can J Gastroenterol Hepatol 2021;2021:1–10.
24. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S: Intrahepatic cholestasis of pregnancy:
molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000;33(6):1012–1021.
25. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP et al.: Update on preven-
tion, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance.
Hepatology 2018;67(4):1560–1599.
26. Chung RT, Ghany MG, Kim AY, Marks KM, Naggie S et al.: Hepatitis C guidance 2018
update: AASLD–IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C vi-
rus infection. Clin Infect Dis 2018;67(10):1477–1492.
27. Chilaka VN, Konje JC: Viral hepatitis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2021;256:287–296.
28. Sarkar M, Grab J, Dodge JL, Gunderson EP, Rubin J et al.: Non–alcoholic fatty liver
disease in pregnancy is associated with adverse maternal and perinatal outcomes. J Hepatol
2020;73(3):516–522.
29. Kushner T, Sarkar M, Tran T: Noninvasive tests for prognosticating outcomes in patients
with chronic liver disease in pregnancy: ready for prime time? Am J Gastroenterol 2019;
114(2):209–211.
31
Enfermedades hepáticas
preexistentes: seguimiento y
prevención en el embarazo
Raúl Contreras Omaña
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades hepáticas durante el embarazo son poco frecuentes, con una
prevalencia de alrededor de 3% del total de embarazos. Como primer punto, es
importante distinguir la enfermedad hepática provocada por el embarazo y sus
cambios fisiológicos y hormonales, la hepatopatía aguda ajena al embarazo, pero
que se suma a su evolución, y las enfermedades hepáticas crónicas que ya se en-
contraban presentes en la paciente antes del embarazo, y que deben recibir el se-
guimiento y el control apropiados (cuadro 31–1).1–3 El presente capítulo se enfo-
ca en el tercer grupo. Afortunadamente, la enfermedad hepática crónica en el
embarazo es poco común, aunque entre 2005 y 2014 algunas publicaciones re-
portaron que el porcentaje de mujeres con antecedente de enfermedad hepática
crónica que se embarazaron aumentó más del doble, quizá debido a los avances
en el tratamiento de las enfermedades hepáticas.4 Todavía hace algunos años mu-
chas hepatopatías eran contraindicaciones absolutas para el embarazo, y aunque
aún es pobre el desarrollo de guías basadas en evidencia sólida que respalden el
manejo en estos casos, debido a su rareza, gracias a la evolución en el control y el
tratamiento el embarazo puede ser una posibilidad en pacientes seleccionadas.1,3,4
CONSIDERACIONES INICIALES
En las mujeres con hepatopatía crónica preexistente las consultas y la evaluación
313
Cuadro 31–1. Clasificación de las enfermedades hepáticas en el embarazo

Relacionadas directamente Agudas coincidentes Crónicas preexistentes
con el embarazo con el embarazo al embarazo
S Colestasis intrahepática del S Hepatitis agudas (A, E) S Hígado graso asociado a
embarazo disfunción metabólica
S Hígado graso agudo del S Daño hepático inducido por S Cirrosis e hipertensión por-
embarazo fármacos o herbolaria tal
S Síndrome HELLP S Patologías vasculares (sín- S Hepatitis virales crónicas
drome de Budd–Chiari, (B y C)
trombosis de la vena porta)
S Preeclampsia y eclampsia S Trasplante hepático S Enfermedades autoinmuni-
tarias del hígado
S Hiperemesis gravídica S Enfermedades de la vía bi- S Hemocromatosis y enfer-
liar (colecistitis, coledocoli- medad de Wilson
tiasis)
Modificado de la referencia 2.
antes del embarazo se deben enfocar en dejar claros tanto para la paciente como
para los médicos los siguientes puntos:
1. Actividad de la enfermedad hepática.

2. Seguridad en el embarazo de los fármacos que la paciente utiliza para el
control de la hepatopatía.
3. Los riesgos que la paciente y el producto sufrirán durante el proceso.
4. Necesidad de estudios adicionales y monitoreo extra durante el emba-
razo.1,2
Muchas veces no es sencillo interpretar los estudios de funcionamiento hepático

en la mujer embarazada, principalmente después del segundo trimestre. Es im-
portante recordar que existen estudios tanto de laboratorio como de imagen que
presentan cambios fisiológicos normales durante este periodo y otros que en ge-
neral nunca deben resultar alterados, por lo que sus cambios siempre deben ser
investigados2 (cuadro 31–2).
Al elegir los estudios de imagen apropiados para evaluar el hígado de una mu-
jer embarazada lo correcto es solicitar los que representan el menor riesgo, como
el ultrasonido o la resonancia magnética en casos necesarios.
En muy contadas ocasiones se podría requerir una tomografía computarizada,
lo que obviamente involucra una importante exposición a la radiación tanto para
el feto como para la madre, por lo que el riesgo–beneficio deben ser estudiados
detenidamente.2 La biopsia hepática rara vez está indicada durante el embarazo,
pero su realización no presenta un mayor riesgo, en comparación con las pacien-
tes no embarazadas.3
Enfermedades hepáticas preexistentes: seguimiento y prevención... 315
Cuadro 31–2. Cambios fisiológicos y patológicos en los

estudios de laboratorio y de gabinete durante el embarazo
Cambios fisiológicos Cambios patológicos
Fosfatasa alcalina: tiende a elevarse debido Aminotransferasas: en general se deben
a la isoenzima de origen placentario mantener en límites normales o discreta-
mente elevados en el embarazo. Un au-
mento significativo (mayor de dos veces su
valor normal) siempre debe ser investigado
Albúmina sérica: puede disminuir levemente, Gamma–glutamil transferasa: esta enzima
debido al aumento de volumen circulante se debe mantener normal durante el emba-
razo. Su elevación debe siempre ser inves-
tigada
Pruebas de coagulación: la mujer embara- Bilirrubinas séricas: tienden a mantenerse
zada presenta actividad procoagulante que normales durante el embarazo. Toda eleva-
se incrementa durante el embarazo de ma- ción debe ser investigada
nera moderada (elevación de los factores I,
II, V, VII, X, XII y fibrinógeno), así como le-
ve trombocitopenia y aumento de la adhesi-
vidad plaquetaria
Ultrasonido hepático y abdominal: el híga- Ultrasonido hepático y abdominal: son pa-
do tiende a mantenerse de tamaño normal tológicos un hígado hiperecoico, pequeño,
o discretamente aumentado por congestión; nodular y de bordes irregulares, la ascitis,
el bazo y la circulación portal no deben cualquier masa hepática no conocida y el
mostrar cambios significativos aumento del calibre de la vena porta mayor
de 10 mm o esplenomegalia
Alfafetoproteína: normalmente se eleva du- Tiempo de protrombina e índice normaliza-
rante el embarazo, debido a su producción do internacional: se deben mantener nor-
por parte del hígado fetal males durante el embarazo. Su elevación
debe ser siempre investigada
Elaborada por lo autores con datos tomados de las referencias 2, 3 y 6.
No se debe olvidar que en toda mujer en edad fértil que padezca una hepatopa-
tía crónica es necesario investigar sus planes acerca de un futuro embarazo. Las
que no deseen embarazarse pueden emplear métodos anticonceptivos de larga
duración, como los dispositivos intrauterinos, los métodos de barrera, los dispo-
sitivos de cobre o los anticonceptivos a base de progestina, sobre todo las pacien-
tes con cirrosis compensada. El uso de píldora anticonceptiva combinada oral
está contraindicado en la cirrosis descompensada.
Finalmente, una adecuada asesoría nutricional experta y la suplementación en
estas pacientes son fundamentales antes del embarazo, por lo que siempre hay
que considerar el manejo multidisciplinario.5 Además, algunos cambios en la ex-
ploración física son normales durante el embarazo, como la presencia de angio-
mas aracniforme y eritema palmar, debido al estado hiperestrogénico durante la
gestación, por lo que no deben ser confundidos con estigmas de hepatopatía cró-
nica.6
HÍGADO GRASO ASOCIADO A DISFUNCIÓN METABÓLICA
Aunque muchos médicos aún consideran que esta patología es poco grave, la pre-
sencia de hígado graso antes del embarazo debe ser considerada como un factor
de riesgo importante de complicaciones durante el mismo. Su presencia se asocia
al desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo (hasta dos veces más ries-
go de preeclampsia, en comparación con las mujeres embarazadas sin hígado gra-
so asociado a disfunción metabólica2), diabetes gestacional, hemorragia posparto
y parto pretérmino, y esto se relaciona de manera independiente con el índice de
masa corporal. La búsqueda intencional de hígado graso está indicada en las
pacientes con un índice de masa corporal > 30 que desean embarazarse, aunque
dicha medida se debe extender también a las pacientes con otros factores de ries-
go metabólico, como diabetes mellitus o hipertensión. En las mujeres con hígado
graso asociado a disfunción metabólica el riesgo de complicaciones durante el
embarazo también aumenta, debido a la presencia de las frecuentes comorbilida-
des asociadas al fenotipo metabólico, y tanto la obesidad como la hipertensión
y la diabetes pueden provocar efectos adversos directos por sí mismas o porque
están combinadas entre sí. Por ello el manejo multidisciplinario de las pacientes
con hígado graso que se embarazan es fundamental, considerando un equipo que
incluya ginecólogo, hepatólogo o gastroenterólogo, endocrinólogo, anestesiólo-
go obstétrico y especialista en nutrición.2,5
CIRROSIS E HIPERTENSIÓN PORTAL
Aunque las mujeres con cirrosis en etapas más avanzadas de insuficiencia hepá-
tica (clasificación de Child–Pugh B o C) suelen no lograr un embarazo debido
a los trastornos hormonales y nutricionales asociados, las pacientes con clasifica-
ción Child–Pugh A muchas veces pueden embarazarse, lo que las vuelve candi-
datas a un seguimiento más estrecho que el habitual. El embarazo en las mujeres
con cirrosis es poco común debido a una alta frecuencia de anovulación u ovula-
ción irregular, abarcando menos de 1 por cada 6 000 embarazos.1 La presencia
de cirrosis e hipertensión portal se asocia a un riesgo incrementado de hemorragia
durante el embarazo, debido a un aumento del volumen circulante y del gasto car-
diaco, a una reducción de las resistencia vasculares sistémicas y a una cada vez
mayor compresión de la vena cava por parte del útero gestante.1,2 Lo anterior lle-
va a un incremento de la presión portal, con la consecuente aparición de nuevas
varices esofágicas o del agrandamiento de las ya existentes.2 Unos estudios re-
trospectivos relativamente recientes incluyeron a más de dos millones de mujeres
embarazadas, y reportaron que la presencia de cirrosis se asoció a un riesgo incre-
mentado de complicaciones, como preeclampsia, parto pretérmino, bajo peso al

nacer y muerte neonatal.1 Algunos artículos sugieren calcular la puntuación para
enfermedad hepática en etapa terminal antes y en el momento del embarazo, ya
que cuanto mayor es la puntuación más aumenta el riesgo de complicaciones de
origen hepático durante el embarazo, con un punto de corte w 10 y una sensibili-
dad y una especificidad de hasta 83% para predecir descompensación. Hasta 10%
de las mujeres con cirrosis que se embarazan presentan descompensación hepáti-
ca durante la gestación.1,3,6
En las mujeres con antecedente conocido de cirrosis que se embarazan la com-
plicación más común y grave es la hemorragia variceal, por lo que se debe realizar
una endoscopia para la búsqueda y la ligadura de las varices esofágicas antes del
embarazo y durante el segundo trimestre; los niveles de plaquetas menores de 110
x 109 tienen una sensibilidad de 78% y una especificidad de 89% para predecir
la presencia de varices en estas pacientes.3,6 Si la paciente ya recibía manejo con
betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol), éstos deben continuar du-
rante toda la gestación como profilaxis contra la hemorragia por hipertensión
portal.2,6 En caso de hemorragia variceal, además de la ligadura endoscópica se
indica el tratamiento con análogos de la somatostatina por vía intravenosa (oc-
treótida), ya que éstos no se han asociado a desenlaces fetales adversos. El uso
de terlipresina o vasopresina debe ser evitado, pues se asocian a isquemia uterina
y complicaciones materno–fetales.3 Una complicación rara de la cirrosis durante
el embarazo consiste en el desarrollo y la ruptura de aneurismas esplénicos, lo
cual sucede principalmente debido a la circulación hiperdinámica y a la deriva-
ción circulatoria provocada por la presión del útero gestante. Esta complicación
es difícil de sospechar y diagnosticar, y puede ser catastrófica tanto para la madre
como para el feto. La ruptura de estos aneurismas es más común durante el seg-
undo y el tercer trimestres, y se presenta como un cuadro de dolor abdominal sú-
bito, intenso, acompañado de choque hipovolémico rápidamente progresivo.
Históricamente la mortalidad de estos eventos es mayor de 70%, aunque las cifras

más recientes reportan una mortalidad de 21%, sobre todo gracias a los avances
terapéuticos con ligadura de la arteria esplénica, esplenectomía de emergencia o
colocación de derivación portosistémica intrahepática transyugular. Se reco-
mienda buscar intencionadamente la presencia de dichos aneurismas en toda mu-
jer con cirrosis antes del embarazo y en el transcurso del mismo mediante ultraso-
nido abdominal, sobre todo con técnica Doppler.1,5
El desarrollo de ascitis es poco común durante el embarazo y afecta a sólo 10%
de las mujeres con cirrosis que se embarazan. En estos casos el uso de diuréticos,
como furosemida o bumetanida, se considera seguro, pero el uso de espironolac-
tona está contraindicado, ya que se ha asociado a un riesgo de feminización del
feto masculino.5,6 En cuanto a la realización de paracentesis evacuadora, dicho
procedimiento está relativamente contraindicado en el embarazo y sólo se debe
realizar en casos de ascitis refractaria de gran volumen que compromete clínica-

mente a la paciente, y poniendo en una balanza el riesgo–beneficio. La coloca-
ción de derivación portosistémica intrahepática transyugular para el control de
la ascitis durante el embarazo no está indicada, por lo que en caso de peritonitis
bacteriana espontánea el tratamiento se brindará de acuerdo con lo establecido
en las guías vigentes.5
La encefalopatía hepática es aún más rara, por lo que se presenta en menos de
1% de las pacientes con cirrosis embarazadas. Ante su presencia es necesario
buscar los factores desencadenantes y tratarlos intensivamente. El manejo se
puede realizar a base de lactulosa, que ha demostrado ser segura en el embarazo.
El uso de rifaximina está contraindicado en estos casos, debido a que en modelos
animales ha demostrado elevación del riesgo de defectos al nacer, y no existen
estudios de seguridad de la L–ornitina/L–aspartato en el embarazo, por lo que su
uso aún no puede recomendarse.5
HEPATITIS VIRALES CRÓNICAS
La detección temprana y el tratamiento de las hepatitis virales crónicas durante

el embarazo merece una mención especial. A toda paciente embarazada se le de-
be realizar una prueba de detección del virus de la hepatitis B (VHB) mediante
la búsqueda de antígeno de superficie (HBsAg).3 En las pacientes que se sabe que
son portadoras de VHB antes del embarazo es recomendable solicitar antígeno
e (HBeAg) y una carga viral, e indicar tratamiento en caso de que resulte >
200 000 UI/mL con el fin de reducir al máximo el riesgo de transmisión materno–
fetal, sobre todo en el tercer trimestre del embarazo. El tenofovir disoproxil fu-
marato ha sido sugerido por la Society for Maternal–Fetal Medicine como el anti-
viral de primera línea contra el VHB en el embarazo.3,6 El entecavir y la
lamivudina pueden también ser empleados con seguridad durante el embarazo y
la lactancia.2 La lactancia materna en ausencia de tratamiento debe ser incentiva-
da, ya que le provee inmunoprofilaxis al neonato, aunque la seguridad de mante-
ner los antivirales durante la lactancia es incierta. Todo recién nacido de madre
portadora de VHB debe recibir vacunación e inmunoglobulina anti–VHB dentro
de las siguientes 12 a 24 h después del parto.3,6
No existe un consenso general en cuanto al virus de la hepatitis C (VHC) en
las mujeres embarazadas. Su presencia durante el embarazo en ausencia de cirro-
sis o descompensación confiere un riesgo mínimo tanto para la madre como para
el feto. La transmisión neonatal de VHC es mínima, sucede en 3 a 5% de las muje-
res portadoras con RNA positivo, y no hay evidencia de que la vía de nacimiento
(parto o cesárea) incremente dicho riesgo, por lo que a la fecha no hay indicación
para iniciar el tratamiento antiviral contra el VHC en las mujeres embarazadas

sin descompensación hepática. La lactancia no está contraindicada en las mujeres
con infección por VHC. El tratamiento con ribavirina o interferones está con-
traindicado durante el embarazo debido a su alto riesgo de teratogenicidad y pér-
dida fetal; en las pacientes que ya la consumían se debe suspender al menos seis
meses antes de iniciar el embarazo.3,5,6
ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) y la colangitis biliar primaria son dos patolo-

gías hepáticas particularmente importantes en este apartado.
El comportamiento clínico de la HAI durante el embarazo puede ser difícil de

predecir. Entre 20 y 45% las pacientes pueden presentar exacerbaciones súbitas
de la actividad de la enfermedad (flares) durante el embarazo y después de él, por
lo que lo ideal es ajustar el tratamiento y lograr en la mayor medida posible la
remisión de la enfermedad de manera planeada y mantenerla de ese modo durante
toda la gestación, ya que dichas exacerbaciones pueden llevar a complicaciones,
como parto prematuro o preeclampsia, y descompensación hepática que pudiese
terminar en trasplante hepático.1–3 El antecedente de un escaso control de la HAI
o la ausencia de tratamiento antes del embarazo se asocian a un mayor riesgo de
exacerbaciones durante la gestación;1 bajo tratamiento el porcentaje de embara-
zos exitosos a término puede ser de hasta 73%.6 Diversos fármacos han mostrado
ser seguros durante el embarazo en el tratamiento de la HAI, como son los corti-
costeroides y la azatioprina, los cuales no deben ser suspendidos e incluso pueden

continuar durante la lactancia.2 En los hijos de mujeres que recibieron trata-
miento con azatioprina se han reportado casos de linfopenia, hipogammaglobuli-
nemia e hipoplasia del timo, los cuales fueron reversibles después del nacimiento
sin evidencia de consecuencias a largo plazo.3 El tratamiento con micofenolato
de mofetilo no se recomienda en estas situaciones, debido a su alto riesgo de tera-
togenicidad.1
Colangitis biliar primaria
Es bien sabido que la colangitis biliar primaria puede tener efectos negativos en
la fertilidad, debido a que la colestasis y las alteraciones de las aromatasas hepáti-
cas provocan importantes cambios hormonales, además de que los niveles eleva-
dos de ácidos biliares circulantes han mostrado ser directamente tóxicos para la
placenta, por lo que lograr un embarazo en estas circunstancias es infrecuente.1
Los datos acerca del embarazo en pacientes con colangitis biliar primaria son li-
mitados, pero la literatura reporta en general buenos desenlaces una vez logrado
el embarazo, siempre que durante la gestación se mantenga el tratamiento con
ácido ursodesoxicólico para evitar la progresión de la enfermedad, por lo que
hasta 70% de las pacientes con colangitis biliar primaria que se embarazan logran
mantener un comportamiento bioquímico estable.1 Otra complicación frecuente
que presentan estas pacientes es el empeoramiento del prurito durante el embara-
zo, ya que el aumento de los niveles de estrógenos promueve una mayor colesta-
sis, que puede persistir incluso después del embarazo. No hay que olvidar que
hasta 60% de estas pacientes pueden sufrir una exacerbación de la enfermedad
en el posparto, por lo que el tratamiento con ácido ursodesoxicólico se debe man-
tener incluso durante la lactancia, en la cual es seguro.1
ENFERMEDAD DE WILSON
A pesar de ser poco común, la enfermedad de Wilson no tratada durante el emba-

razo puede llevar a abortos espontáneos, además de que la infertilidad suele ser
una complicación común reportada en la enfermedad.1 Sin embargo, con un ma-
nejo adecuado es posible lograr embarazos exitosos. La quelación adecuada de
los niveles de cobre antes del embarazo, con el subsecuente mantenimiento del
tratamiento quelante y la revisión frecuente de las pruebas de función hepática
y los niveles de cobre y ceruloplasmina durante la gestación, han reportado mejo-
ra del pronóstico en estas pacientes.1,2 Suele recomendarse la reducción modera-
da de las dosis de quelante durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo,
con el fin de no comprometer los requerimientos de cobre del producto.1
CONCLUSIONES
Aunque tradicionalmente se consideraba que las mujeres con hepatopatías cróni-

cas no podían embarazarse o que el embarazo estaba contraindicado en ellas, los
recientes avances en el diagnóstico y el tratamiento de dichas enfermedades, así
como su detección en edades más tempranas y una prevalencia cada vez mayor
han provocado que estas pacientes deseen embarazarse y en muchas ocasiones
lo logren. Por ello el entrenamiento tanto de los gastroenterólogos y los hepatólo-
gos como de los ginecólogos, los anestesiólogos y los neonatólogos en el com-

portamiento de estas enfermedades durante la gestación y el parto es fundamen-
tal. Con el tiempo el pronóstico de estos embarazos ha sido cada vez mejor, con
un mayor número de nacidos vivos y una adecuada calidad de vida para las pa-
cientes; la detección temprana de los factores de riesgo y las complicaciones po-
tenciales es clave.
REFERENCIAS
1. Albright C, Fay E: Chronic liver disease in the obstetric patient. Clin Obstet Gynecol 2020;
63(1):193–210.
2. Lim E, Mouyis M, MacKillop L: Liver diseases in pregnancy. Clin Med 2021;21(5):e441–
e445.
3. Westbrook R, Dusheiko G, Williamson C: Pregnancy and liver disease. J Hepatol 2016;
64:933–945.
4. Frey H: Liver disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2019.
5. Faulkes R, Chauhan A, Knox E, Johnston T, Thompson F et al.: Review article: chronic
liver disease and pregnancy. Aliment Pharmacol Ther 2020;52(3):420–429.
6. Mikolasevic I, Filipec KT, Jakopcic I, Majurec I, Brncic FA et al.: Liver disease during
pregnancy: a challenging clinical issue. Med Sci Monit 2018;24:4080–4090.
32
El COVID–19 y el hígado
Agustina S. Giménez, Manuel Mendizábal
PUNTOS CLAVE
S La alteración del hepatograma ocurre en hasta 60% de los pacientes con

enfermedad por coronavirus 2019 (COVID–19), y suele ser leve.
S El daño hepático relacionado con el COVID–19 es de origen multifactorial,
secundario al efecto citopático directo del virus, el daño inmunomediado,
la hipoxia o la exacerbación de una enfermedad hepática crónica subya-
cente.
S Los pacientes con cirrosis tienen un riesgo aumentado de desarrollar una
enfermedad grave y de muerte, y su evolución depende de la gravedad de
la enfermedad hepática.
S En los pacientes con trasplante hepático la inmunosupresión debe ser mane-
jada con cuidado, y no se recomienda su suspensión completa.

S En los pacientes con cirrosis y los receptores de trasplante hepático la vacu-
nación contra el COVID–19 es fundamental, e inclusive se recomienda una
tercera dosis de refuerzo.
INTRODUCCIÓN
El síndrome agudo respiratorio grave causado por el coronavirus 2 (SARS–

CoV–2) es responsable de causar COVID–19, y ha generando una urgencia en
323
Hipoxia
Tormenta de citocinas
Hipoxia
Congestión hepática
Hepatotoxicidad
Figura 32–1. Mecanismos de daño hepático relacionados con el COVID–19.
la salud pública mundial. Se propagó rápidamente con un efecto devastador, oca-

sionando una mortalidad que superó los seis millones de personas a nivel mun-
dial, obligando así al sistema de salud a buscar respuestas terapéuticas y preventi-
vas de manera apremiante.1
El espectro clínico del COVID–19 abarca desde síntomas respiratorios leves
hasta una neumonía grave asociada a distrés respiratorio agudo grave y complica-
ciones tromboembólicas. Al menos la mitad de los pacientes presentan síntomas
digestivos que incluyen diarrea, vómitos y dolor abdominal. La presencia de co-
morbilidades como obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y
edad avanzada se asocia con una mayor tasa de hospitalización, ventilación me-
cánica y mortalidad.1
Hasta el momento no están claros la causalidad ni el pronóstico de la afecta-
ción hepática durante el curso de la infección por SARS–CoV–2. Se desconoce
si el daño hepático agudo responde a la infección viral per se, causando daño he-
pático, si es secundario a hepatotoxicidad farmacológica debida al tratamiento
instaurado o si se debe al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o a una
combinación de todos estos1,2 elementos (figura 32–1).
De ahí que la meta de esta revisión es describir el impacto de la infección por
COVID–19 en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas y su evolución.
MECANISMO DE DAÑO HEPÁTICO
Se han propuesto diferentes mecanismos de daño hepático relacionados con el

COVID–19. Se especula que las interacciones inmunomediadas por células T ci-
totóxicas intrahepáticas y la cascada de citocinas (interleucinas 1b y 6, interferón
El COVID–19 y el hígado 325
g y factor de necrosis tumoral a) contribuyen a la desregulación inmunitaria sisté-

mica, asociada a la liberación de proteínas inflamatorias por parte de las células
de Kupffer, generando un daño hepático directo.1
El tipo de daño hepático más reportado es el patrón hepatocelular. Esto es lla-
mativo, dado que los estudios de secuenciación demostraron que el SARS–
CoV–2 se une mediante su proteína spike a los receptores de la enzima converti-
dora de angiotensina 2, la cual se expresa mayormente en la vía biliar en medidas
similares a los de las células alveolares, con nula o mínima expresión en los hepa-
tocitos.3 En cambio, el epitelio intestinal y la mucosa colónica y gástrica expresan
receptores de enzima convertidora de angiotensina 2, lo cual podría justificar que
el SARS–CoV–2 ingrese en la circulación portal, llegando al hígado y provocan-
do así la activación de las células de Kupffer, las cuales al intentar eliminar el vi-
rus generan una tormenta de citocinas, hipoxia y daño tisular.4
Detectar la infección por SARS–CoV–2 en el tejido hepático durante la breve
ventana de enfermedad respiratoria activa es técnica y clínicamente desafiante.
En el tracto gastrointestinal se pudieron extraer restos del virus mediante reac-
ción en cadena de la polimerasa en heces, el cual permanece positivo hasta una
semana después de la eliminación viral de los pulmones, con RNA detectable en
las biopsias intestinales durante muchos meses después de la resolución de la in-
fección clínica.5
En las biopsias hepáticas post mortem el SARS–CoV–2 fue detectado por téc-
nica de hibridación in situ, evidenciando esteatosis microvacuolar con actividad
inflamatoria portal y perilobulillar leve. Esto podría ser consecuencia del daño
citotóxico directo por replicación viral secundaria a disfunción orgánica múltiple
o a patología basal, como hígado graso no alcohólico.2,3
La colestasis que se presenta en el COVID–19 puede ser secundaria al daño
biliar directo o probablemente ser consecuencia del cuadro séptico que pueden
presentar estos pacientes. Se han descrito algunos casos de pacientes que desarro-
llaron una colangiopatía caracterizada como colangitis esclerosante secundaria

grave.6 Este cuadro se describió principalmente en los pacientes con un cuadro
de COVID–19 severo que se desarrolló varias semanas después del diagnóstico
de la infección y después de la recuperación pulmonar y hemodinámica. El poten-
cial mecanismo fisiopatológico de estos cuadros incluye la isquemia biliar y la
pérdida de los mecanismos de protección hidrofílica que presentan los colangio-
citos, inducida por hipotensión, falla respiratoria e inflamación sistémica. Las
biopsias hepáticas en estos pacientes describieron la obstrucción de los canalícu-
los biliares, los infartos biliares y la formación de abscesos. Si bien el porcentaje
de pacientes que presentaron esta complicación es bajo —menos de 6% en algu-
nas cohortes estadounidenses y europeas—, se evidenció que el daño biliar es tan
grave que en dichos pacientes la estancia en la unidad de cuidados intensivos fue
más prolongada, tuvieron periodos más prolongados en decúbito prono, recibie-
ron mayores dosis de vasopresores y en ocasiones fue irreversible, de modo que

el trasplante hepático constituyó la única opción terapéutica.7
Como se aprecia, las alteraciones de las pruebas hepáticas en el curso de la in-
fección por COVID–19 no son infrecuentes; de hecho, en una cohorte prospecti-
va latinoamericana se describió que 45.2% presentaron algún grado de alteración
del hepatograma.8 Si bien en la mayoría de los pacientes esta alteración fue leve,
su presencia se asoció significativamente a una peor evolución, representada por
un mayor número de ingresos en la unidad de cuidados intensivos y una mayor
mortalidad, lo cual supondría que la alteración de las enzimas hepáticas podría
resultar en marcador de gravedad, aunque esto aún no es del todo claro.8
IMPACTO DEL COVID–19 EN LOS PACIENTES

CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
La enfermedad hepática crónica (EHC) está asociada al desarrollo de COVID–19

grave, de modo que la proporción de pacientes con EHC infectados por CO-
VID–19 que requieren terapia intensiva y ventilación mecánica va de 20 a 25%,
al tiempo que la mortalidad intrahospitalaria ronda entre 5 y 20%. La causa de
muerte preponderante es el síndrome de distrés respiratorio agudo, como en la
población general, con sólo 22% de la mortalidad asociada a complicaciones de
la cirrosis.9
Como se esperaba, la infección por SARS–CoV–2 puede desencadenar des-
compensación hepática aguda y falla hepática aguda sobre crónica incluso sin la
presencia de síntomas respiratorios. Hasta 58% de los pacientes con cirrosis sin
síntomas respiratorios presentaron progresión de la encefalopatía y progresión
de la ascitis; la mayor presencia de síntomas gastrointestinales que en el resto de
la población se asocia a una peor evolución de la enfermedad.10 La hepatopatía
alcohólica demostró ser un factor independiente de mala evolución, con mayor
susceptibilidad de padecer síndrome de distrés respiratorio agudo secundario al
COVID–19 grave y el consecuente aumento de la mortalidad, no así las hepatitis
virales.10
Inicialmente se especuló que los pacientes con hepatitis autoinmunitaria que
recibían medicación inmunosupresora tendrían un mayor riesgo de desarrollar
COVID–19 grave. Una cohorte retrospectiva internacional multicéntrica evaluó
el compromiso de los pacientes con hepatitis autoinmunitaria y COVID–19. Este
estudio no evidenció una peor evolución de estos pacientes, exceptuando a los
que padecían cirrosis. Los pacientes que consumieron inmunosupresores durante
el curso de la infección tenían una menor probabilidad de desarrollar hepatitis
aguda.11
Se han descrito cuadros de autoinmunidad de novo después de la infección por

SARS–CoV–2, la cual es bien reconocida actualmente después de la infección
aguda y de la vacunación, y podría estar relacionada con el mimetismo molecular
inducido por el virus, el cual resulta en el desarrollo de autoanticuerpos dirigidos
a los autoantígenos o citocinas tradicionales si bien la epidemiología es aún in-
cierta y ocurre rara vez, por lo que no se podrían fundar recomendaciones de mo-
nitoreo o tamizaje poblacional.7
Como se esperaba, la evolución de los pacientes con mayor compromiso hepá-
tico es peor. La proporción de falla renal, el requerimiento de terapia intensiva,
la falla respiratoria, el choque y la mortalidad son más altos en los pacientes con
cirrosis que fueron hospitalizados por COVID–19 que en los pacientes con EHC
sin cirrosis.9 De igual forma, la mortalidad en los pacientes con cirrosis compen-
sada es similar a la de aquellos con EHC sin cirrosis; sin embargo, la mortalidad
en los pacientes con cirrosis descompensada es significativamente mayor que en
los individuos con cirrosis compensada7–9 (cuadro 32–1).
La mortalidad en los pacientes con cirrosis y COVID–19 se correlaciona con
el grado de enfermedad hepática según la clasificación de Child–Pugh. Por ejem-
plo, en un estudio de Asia, un puntaje de Child–Pugh mayor de 9 en el momento
de diagnosticar infección por SARS–CoV–2 predijo mortalidad, con una sensibi-
lidad de 86% y una especificidad de 94%.12 En otro estudio de Latinoamérica se
analizó a una población de pacientes con cirrosis hospitalizados por COVID–19.
En este estudio se describió que el puntaje de CLIF–ACLF era superior al modelo
para enfermedad hepática en etapa terminal, la clasificación de Child–Pugh y el
North American Consortium for the Study of End–Stage Liver Disease’s para pre-
decir la evolución de estos pacientes.9
El papel que juega la EHC como factor de riesgo durante el curso de la infección
por SARS–CoV–2 no está del todo claro, por lo que el daño hepático durante la
infección por COVID–19 como valor pronóstico aún es controvertido.4 La EHC
acarrea una disfunción inmunitaria asociada que implica hipocomplementemia,

menor activación de macrófagos, disfunción leucocitaria y disbiosis intestinal,
Cuadro 32–1. Mortalidad a 30 días en los pacientes con cirrosis y COVID–19

Autor Población Sólo hospitalizados N Mortalidad
Bajaj NACSELD Sí 11/37 30%
Iavarone Norte de Italia Sí 17/50 34%
Mendizábal LATAM Sí 46/96 46%
Ge N3C No 80/8 941 8.9%
Ioannou Veteranos No 55/305 18%
Belli ELITA/ELTR No 3/1 137 32.7%
NACSELD: North American Consortium for the Study of End–Stage Liver Disease’s; ELITA: Euro-
pean Liver and Intestine Transplant Association; ELTR: European Liver Transplant Registry.
aumentando la susceptibilidad a infecciones, por lo que no sorprende que estos

pacientes, especialmente en estadios de cirrosis avanzada, tengan mayor riesgo
de morbimortalidad.4 Asimismo, la obesidad y la diabetes mellitus son factores
de riesgo para desarrollar COVID–19 grave, y ambas son altamente prevalentes
en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica. Desde una perspectiva epide-
miológica, los pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico tienen
mayor riesgo de cursar con COVID–19 grave; sin embargo, no se sabe si esto se
debe a esteatosis hepática o a la superposición de factores de riesgo cardiovascu-
lar.7 Los datos poblacionales recabados de Corea demostraron una mayor depura-
ción viral en los pacientes con hepatitis B crónica bajo tratamiento con entecavir
o tenofovir, con lo cual esta población no presentaría mayor riesgo de COVID–19
grave. En los pacientes con hepatitis C crónica con tratamiento con antivirales
de acción directa se sugiere evaluar las potenciales interacciones farmacológicas,
sin que sea necesaria la suspensión del tratamiento.7
COVID–19 Y TRASPLANTE HEPÁTICO
Al inicio de la pandemia por COVID–19 se consideró que los pacientes recepto-

res de un trasplante de órgano sólido constituían una población de riesgo para de-
sarrollar COVID–19 grave, pero el tiempo ha demostrado lo controvertido de
esta afirmación, ya que el trasplante hepático (TH) y la inmunosupresión asocia-
da no parecen conferir un mayor riesgo que en la población general.7 De todas
maneras, los receptores de un trasplante de órgano sólido suelen presentar otros
factores comórbidos, como diabetes, sobrepeso e insuficiencia renal, tornándo-
los en una población vulnerable. El efecto de los inmunosupresores en el curso
de la infección por SARS–CoV–2 es discutido. Se sabe que el virus produce un
desequilibrio en la respuesta del huésped, la cual pareciera ser la responsable de
la tormenta inflamatoria durante la infección viral. Se especula que los inhibido-
res de calcineurina y la diana de rapamicina en células de mamífero podrían tener
un impacto en regulación de la respuesta de las células T y de esta manera dismi-
nuir la reacción inflamatoria (figura 32–2). Como contrapartida, el micofenolato
de mofetilo se asociaría a un mayor riesgo de desarrollar COVID–19, lo cual po-
dría explicarse por el efecto citostático de los antimetabolitos sobre los linfocitos
T activados, que sumado al efecto citotóxico del virus generarían mayor linfope-
nia y una reconstitución inmunitaria aberrante.13
VACUNACIÓN CONTRA EL COVID–19
Se han evaluado de manera exitosa diferentes plataformas de vacunas para el CO-

VID–19, demostrando una adecuada respuesta humoral y celular. En consecuen-
Índice de
comorbilidad Enfermedad
de Charlson renal
crónica
Morbimortalidad
Micofenolato Edad
Tacrolimus
Figura 32–2. Variables que tienen un impacto el curso de la infección por SARS–CoV–2
en los pacientes con trasplante hepático.
cia, se ha logrado disminuir significativamente las formas graves de COVID–19

y la muerte. Los ensayos clínicos que evaluaron estas vacunas no incluyeron a
pacientes con cirrosis o trasplante de órgano sólido, por lo que la información en
esta población es más limitada y se remite a series de casos o a análisis de regis-
tros.14
Se ha demostrado que los pacientes con cirrosis presentan una seroconversión
de inmunoglobulina G anti–spike mayor de 85% luego de recibir dos dosis.15 De
igual forma, algunos estudios sugieren que en este grupo de pacientes el título de
anticuerpos disminuye más rápidamente que en los sujetos control sanos.15,16 De-
bido a las altas morbilidad y mortalidad que presentan los pacientes con cirrosis
y COVID–19, la vacunación en esta población es crucial. Un registro poblacional

chileno demostró una disminución significativa de la tasa de internamiento de pa-
cientes con cirrosis luego de completar el esquema de vacunación, evidenciando
el impacto positivo de esta estrategia.17
Como contrapartida, la respuesta humoral a las vacunas de RNA mensajero
contra el SARS–CoV–2 en TH evidenció que la detección de inmunoglobulina
G anti–spike osciló entre 34 y 81% después de dos dosis, y que fue significativa-
mente menor que en la población general.18 La menor respuesta a la vacuna se
ha asociado al uso de micofenolato de mofetilo y a otros factores de riesgo, como
la obesidad, la edad avanzada y el intervalo corto entre las dosis.18,19 En un estu-
dio de TH en Argentina se reportó que la combinación heteróloga de Sputnik
V/Moderna presentó una respuesta humoral significativamente mayor que los re-
gímenes homólogos con vectores virales o virus inactivados.19 A su vez, la mayo-
ría de los países han optado por administrar una dosis adicional de refuerzo en
esta población, incrementando de esta manera la respuesta humoral. A pesar de
que el impacto de la vacunación en el TH es positivo, aún se requieren más estu-
dios para definir algunos puntos relevantes en esta población: ¿cuál es el mejor
esquema o combinación?, ¿cuál es el intervalo interdosis adecuado?, ¿es necesa-
rio disminuir o suspender el micofenolato de mofetilo antes de la vacunación?
CONCLUSIÓN
Las alteraciones de las pruebas hepáticas suelen observarse durante el transcurso

de la infección por SARS–CoV–2, aunque son típicamente leves. El daño hepáti-
co relacionado con el COVID–19 puede ser debido al efecto citopático directo
del virus, el daño inmunomediado, la hipoxia y la exacerbación de una enferme-
dad hepática crónica subyacente. Los pacientes con cirrosis presentan un riesgo
aumentado de desarrollar una enfermedad severa y morir. En los TH la inmuno-
supresión debe ser manejada con cuidado, y no se recomienda su suspensión
completa. Respecto a la vacunación, los esquemas heterólogos que combinan va-
cunas con vectores virales y RNA mensajero tienen una mayor respuesta inmuni-
taria. En los pacientes con cirrosis y los receptores de un TH se recomienda una
tercera dosis de refuerzo. La prevención y las medidas de cuidado contra el CO-
VID–19 siguen siendo esenciales en los pacientes con enfermedades hepáticas.
REFERENCIAS
1. Mona A: COVID–19 and the liver: overview. Eur J Gastroenterol Hepatol 2021;33(3):
309–311.
2. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L et al.: Pathological finding of COVID–19 asso-
ciated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med 2020;8(4):420–422.
3. Ji D, Qin E, Xu J, Zhang D, Cheng G et al.: Non–alcoholic fatty liver diseases in patients
with COVID–19: a retrospective study. J Hepatol 2020;73(2):451–453.
4. Martínez MÁ, Franco S: Impact of COVID–19 in liver disease progression. Hepatol Com-
mun 2021;5(7):1138–1150.
5. Marjot T, Webb GJ, Barritt AS, Monn AM, Stamataki Z et al.: COVID–19 and liver
disease: mechanistic and clinical perspectives. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2021;18:
348–364.
6. Bütikofer S, Lenggenhager D, Wendel GPD, Maggio EM, Haberecker M et al.: Secon-
dary sclerosing cholangitis as cause of persistent jaundice in patients with severe CO-
VID–19. Liver Int 2021;41:2404–2417.
7. Marjot T, Eberhardt CS, Boettler T, Belli LS, Berenguer M et al.: Impact of COVID–19
on the liver and on the care of patients with chronic liver disease, hepatobiliary cancer, and
liver transplantation: an updated EASL position paper. J Hepatol 2022.
8. Mendizábal M, Piñero F, Ridruejo E, Anders M, Silveyra MD et al.: Prospective Latin

American cohort evaluating outcomes of patients with COVID–19 and abnormal liver tests
on admission. Ann Hepatol 2021;100298.
9. Mendizábal M, Ridruejo E, Piñero F, Anders M, Padilla M et al.: Comparison of differ-
ent prognostic scores for patients with cirrhosis hospitalized with SARS–CoV–2 infection.
Ann Hepatol 2021;25:100350.
10 Marjot T, Moon AM, Cook JA, Abd ES, Aloman C et al.: Outcomes following SARS–
CoV–2 infection in patients with chronic liver disease: an international registry study. J He-
patol 2021;74(3):567–577.
11. Efe C, Dhanasekaran R, Lammert C, Ebik B, Higuera de la Tijera F et al.: Outcome
of COVID–19 in patients with autoimmune hepatitis: an international multicenter study.
Hepatology 2021;73(6):2099–2109.
12. Sarin SK, Choudhury A, Lau GK, Zheng MH, Ji D, Abd ES et al.: Preexisting liver dis-
ease is associated with poor outcome in patients with SARS–CoV–2 infection; the APCO-
LIS Study (APASL COVID–19 Liver Injury Spectrum Study). Hepatol Int 2020;14(5):
690–700.
13. Colmenero J, Rodríguez PM, Salcedo M, Arias MA, Serrano M et al.: Epidemiological
pattern incidence and outcomes of COVID–19 in liver transplant patients. J Hepatol 2021;
74(1):148–155.
14. Fix OK, Kaul DR, Blumberg EA, Mi HK, Chu J et al.: AASLD Expert Panel consensus
statement: vaccines to prevent COVID–19 infection in patient with liver disease. Hepatolo-
gy 2022;(4).
15. Bakasis AD, Bitzogli K, Mouziouras D, Pouliakis A, Roumpoutsou M et al.: Antibody
responses after SARS–CoV–2 vaccination in patients with liver diseases. Viruses 2022;
14(2):207.
16. Willuweit K, Frey A, Passenberg M, Korth J, Saka N et al.: Patients with liver cirrhosis
show high immunogenicity upon COVID–19 vaccination but develop premature deteriora-
tion of antibody titters. Vaccines (Basel) 2022;10(3):377.
17. Díaz LA, Fuentes LE, Lazo M, Kamath PS, Arrese M et al.: Vaccination against CO-
VID–19 decreases hospitalizations in patients with cirrhosis: results from a nationwide ana-
lysis. Liver Int 2022;42(4):942–944.
18. Webb GJ, Marjot T, Cook JA, Aloman C, Armstrong MJ et al.: Outcomes following
SARS–CoV–2 infection in liver transplant recipients: an international registry study. Lancet
Gastroenterol Hepatol 2020;5(11):1008–1016.

19. Mendizábal M, Ducasa N, Benencio P, Anders M, Cairo F et al.: Heterologous adenovi-
rus–vector/messenger RNA regimen is associated with improved severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2 humoral response in liver transplant recipients. Hepatol Comm
2022.
Índice alfabético
A alcoholismo, 247
alendronato, 248, 249
aborto espontáneo, 320 alfametildopa, 39
recurrente, 308 alogliptina, 280, 281
absceso, 325 alopurinol, 107
acamprosato, 58 alteración
acetaminofén, 38, 45, 107 cognitiva, 177
ácido neuropsiquiátrica, 178
clavulánico, 37, 107 tiroidea, 87
fenilacético, 188 visual, 300
fenilbutírico, 188 amenorrea, 123, 307, 308
fólico, 299 amiloidosis, 6, 13, 23, 109, 110,
obeticólico, 126, 251 271
tranexámico, 197 amiodarona, 38, 40, 41

ursodesoxicólico, 34, 43, 44, amoxicilina, 37, 38, 39, 41, 107
125, 251, 303, 307, 320 anemia, 97, 100, 272, 279, 299
zoledrónico, 248, 249 macroangiopática, 300
acidosis láctica, 41, 280 macrocítica, 52
adefovir dipivoxil, 87 megaloblástica, 52
afasia, 181 microcítica hipocrómica, 272
alcalosis aneurisma
hipoclorémica, 184 aórtico abdominal, 4
metabólica, 175 esplénico, 317
333
334 Hepatología clínica (Índice alfabético)
angiogénesis esplácnica, 139 bulevirtida, 82, 88

angioma aracniforme, 315 bumetanida, 317
angiosarcoma, 271 busulfán, 41
anomalía histológica, 5
anorexia, 123, 303
C
ansiedad, 173
apnea, 21 calambre muscular, 289, 290
obstructiva del sueño, 176 calcinosis, 111
artralgia, 93, 248 calcitonina, 248
artritis reumatoide, 110, 123 calcitriol, 247
artromialgia, 123 cálculo biliar, 107, 108
ascitis, 2, 3, 4, 8, 12, 14, 50, 74, cáncer, 4
133, 135, 136, 138, 140, 153, de hígado, 29
156, 189, 196, 208, 214, 215, de mama, 251
229, 237, 239, 240, 250, 271, hepático, 86
281, 285, 286, 289, 302, 309, hepatocelular, 130
315, 317, 318, 326 captopril, 107
intratable, 150 carbamazepina, 107
por cirrosis descompensada, 154 carcinoma hepatocelular, 9, 17, 25,
refractaria, 149, 151, 157, 191, 31, 61, 65, 74, 79, 85, 104, 175,
193, 205, 206, 207, 210, 318 226, 262
asma, 298 cardiopatía isquémica, 251, 278
AspirinaR, 38, 218, 300 carvedilol, 192, 196, 200, 213
astenia, 93 cavernoma, 219
asterixis, 173, 180 cefalea, 248, 300
ataxia, 111, 180 cefotaxima, 154, 155
atresia biliar, 10 ceftriaxona, 155, 157, 197, 200
azatioprina, 41, 107, 124, 129, 307, celulitis, 164
319 cenicriviroc, 34
cetoacidosis diabética, 281
cetonemia, 299
B choque, 56, 327
distributivo, 142
baclofén, 58 hipovolémico, 317
bacteremia, 13, 108, 164 cianoacrilato, 199, 200
bazedoxifeno, 243, 248 ciclizina, 299
biliopatía portal, 274 ciclosporina, 107
bilirrubinostasis, 56 ciprofloxacino, 155, 156
bradicardia fetal, 309 cirrosis, 3, 5, 8, 9, 14, 21, 23, 24,
bradicinesia, 180 25, 34, 41, 49, 50, 52, 56, 65, 67,
Brucella abortus, 109 68, 69, 79, 94, 104, 108, 109,
Índice alfabético 335
122, 124, 134, 137, 149, 150, bacteriana, 12

161, 171, 172, 174, 180, 183, biliar, 5
189, 195, 196, 224, 225, 226, primaria, 10, 27, 106, 109,
228, 230, 241, 246, 247, 251, 113, 121, 123, 124, 215,
262, 264, 271, 273, 274, 278, 319
292, 307, 308, 314, 316, 317, esclerosante
318, 326, 328 primaria, 10, 23, 27, 106, 108,
biliar primaria, 43, 307 113, 121, 126, 127, 307
compensada, 67, 68, 70, 133, secundaria, 325
135, 137, 140, 223, 260 idiopática, 114
criptogénica, 270 linfocítica, 114
descompensada, 7, 12, 73, 74, obliterante fibrosa, 129
109, 127, 133, 134, 137, 139, colecistitis, 314
140, 153, 207, 291, 315 coledocolitiasis, 107, 108, 307, 314
hepática, 17, 26, 61, 73, 77, 79, colelitiasis, 305
80, 85, 86, 92, 93, 121, 133, colestasis, 10, 41, 54, 56, 104, 109,
219, 237, 239, 240, 243, 249, 320, 325
270, 275, 285, 297 canalicular, 54
alcohólica, 235 crónica, 44, 126
descompensada, 269 del embarazo, 305
postrasplante, 95 ductular, 54
micronodular, 54 extrahepática, 19
citomegalovirus, 110, 303, 305 hepatocelular, 53, 103, 107
claritromicina, 107 inducida por fármacos, 107, 114
clavulanato, 38, 39, 41 inflamatoria, 106
clindamicina, 107 intrahepática, 103, 107, 111, 296,
clorfeniramina, 303 303, 304, 309
clorpromazina, 107, 299 de células falciformes, 109
clorpropamida, 107 del embarazo, 295, 297, 298,

coagulación intravascular disemi- 302, 304, 314
nada, 108, 304 familiar progresiva, 110
coagulopatía, 3, 4, 13, 99, 133, 135, neonatal, 10
138, 140, 154, 197, 205, 208, obstructiva, 105
271, 285, 301, 302, 304 recurrente benigna, 114
por consumo, 8, 12 colestipol, 114
cocaína, 56 colestiramina, 44, 114
colangiocarcinoma, 104, 130 coluria, 303
colangiopatía, 325 coma, 172, 173, 180, 300
inducida por fármacos, 107 hepático, 183
colangitis, 6, 108 congestión
autoinmunitaria, 113 hepática, 23, 109, 324
pulmonar, 208 tubular renal, 87

venosa, 139, 291 daptomicina, 155
constipación, 175, 184 deficiencia
convulsión, 300 calórica, 237
COVID–19, 62, 68, 77, 323, 324, de calcio, 245
325, 326, 327, 328, 329, 330 de hierro, 272
crioglobulinemia, 95 de selenio, 225
criptococosis, 109 de tiamina, 225, 299
de vitamina
A, 110, 239
D B1, 239, 299
B12, 299
dabigatrán, 264 B2, 239
daclatasvir, 70, 74 B6, 239, 299
daño C, 239
biliar, 325 D, 110, 225, 239, 245, 247
colestásico, 45 E, 110, 225
endotelial vascular, 300 K, 110, 303
hepático, 1, 8, 11, 40, 41, 45, 49, de zinc, 225, 239
50, 91, 93, 196, 219, 245, 279, déficit
285, 314, 323, 325, 327, 330 cognitivo, 176
agudo, 133, 134, 135, 137, neurológico, 111, 180
324 demencia, 176
sobre crónico, 95 denosumab, 243, 248
alcohólico, 271 depresión, 298
crónico por alcohol, 52 derrame
idiosincrásico por fármacos, embólico, 261
55 pleural, 207
inducido descompensación hepática, 55, 79,
por fármacos, 37, 38, 41, 81, 87, 134, 135, 136, 138, 229,
42, 43, 56, 97, 107, 305 317, 319
por medicamentos, 140 aguda, 326
por productos herbales, 140 descontrol metabólico, 279
por alcohol, 49, 54 desequilibrio hidroelectrolítico, 299
relacionado con paracetamol, desgarro de Mallory–Weiss, 299
44 deshidratación, 150, 161, 164, 174,
hepatocelular, 45, 93 175, 299
neurológico, 95 desnutrición, 74, 162, 187, 236,
renal, 95, 162, 164 237, 240, 280, 281
agudo, 161 desprendimiento de placenta, 300
tisular, 141, 325 deterioro
hemodinámico, 157 precordial, 165

neurológico, 133 torácico, 192
renal, 152 domperidona, 299
dexametasona, 303 ductopenia, 129
diabetes, 32
gestacional, 77, 308, 316
mellitus, 17, 25, 30, 34, 65, 123, E
164, 176, 277, 282, 298, 316,
324, 328 eclampsia, 296, 297, 298, 300, 305,
diclofenaco, 37, 38 314
didanosina, 41 edema, 237, 239, 240, 281, 300
difenhidramina, 44 cerebral, 174, 187
disbiosis, 138, 140, 239 del tracto porta, 129
intestinal, 327 intestinal, 218
disfagia transitoria, 192 periférico, 280
disfunción pulmonar, 165, 287, 300
cerebral, 171, 176, 179 elafibranor, 34
circulatoria, 152, 164, 286, 291 embarazo molar, 298
cognitiva, 176 encefalitis, 95
diastólica, 208, 209 encefalopatía, 45, 50, 99, 135, 138,
hepática, 111, 153, 163, 165, 139, 187, 196, 302, 304, 309,
167, 207, 271, 272, 296, 308 326
inmunitaria, 327 de cambios mínimos, 172
leucocitaria, 327 de Wernicke, 299
metabólica, 5, 7, 30, 314, 316 encubierta, 172
hepática crónica, 24 episódica espontánea, 175
microcirculatoria, 139 hepática, 74, 133, 135, 136, 138,
mitocondrial, 226, 308 140, 150, 152, 171, 172, 173,
orgánica, 133, 134, 135, 285 174, 175, 177, 178, 180, 183,
múltiple, 325 184, 185, 189, 214, 217, 218,

renal, 156, 165, 308 223, 225, 229, 230, 236, 240,
dislipidemia, 17, 30, 34, 164 241, 272, 285, 290, 302, 318
aterogénica, 282 crónica, 187
displasia de cadera, 299 mínima, 176
dispraxia, 173 metabólica, 279
distrés endometriosis, 307
fetal intraparto, 303 enfermedad
respiratorio agudo, 324 autoinmunitaria, 56, 123, 319
dolor del hígado, 40, 121, 129, 314
abdominal, 93, 123, 127, 165, biliar, 10, 297
301, 302, 317, 324 autoinmunitaria, 271
cardiovascular, 17, 31, 278, 279, del embarazo, 305

324 descompensada, 279
colestásica, 111, 251 grasa no alcohólica, 17, 24,
crónica, 307 54, 225
hepática, 26, 225 metabólica, 56
de Addison, 299 parenquimatosa, 4
de cálculos biliares, 297 por alcohol, 49, 50, 52
de Crohn, 109 hepatocelular, 171, 174
de Epstein–Barr, 110 infecciosa, 5
de Gaucher, 271 infiltrativa, 5, 6, 23, 271
de hígado graso inflamatoria
no alcohólica, 297 intestinal, 123, 127, 129
no alcohólico, 29, 33 sistémica, 110
de Hodgkin, 109 inmunitaria, 220
de la vía biliar, 314 linfoproliferativa, 109
de Wilson, 11, 40, 297, 308, 314, metabólica ósea, 243,
320 251
del hígado, 6 ósea, 42, 111
del tracto biliar, 40 parenquimatosa renal, 164
gastrointestinal, 111 peritoneal, 4
genética, 220 poliquística, 271
granulomatosa, 5 hepática, 208
hematológica maligna, 94 por hígado graso, 40
hepática, 1, 2, 4, 5, 6, 8, 14, 29, protrombótica, 220
30, 33, 56, 63, 65, 69, 74, 87, psiquiátrica, 298
124, 130, 142, 145, 151, 173, renal, 208, 264, 278
183, 190, 226, 229, 262, 279, crónica, 17, 161, 329
282, 295, 296, 297, 314, 317, respiratoria, 325
327 sistémica, 4, 106
alcohólica, 108 vascular, 5
autoinmunitaria, 55, 121, 130, portosinusoidal, 271
297 venooclusiva, 271
colestásica, 103, 104, 106, zoonótica, 92
108, 110, 297 entecavir, 87, 318
crónica, 17, 18, 19, 26, 35, 39, eritema palmar, 315
133, 135, 180, 195, 199, eritromicina, 107, 198
213, 220, 244, 245, 297, eritropoyetina, 100
313, 323, 326, 330 ertapenem, 155
avanzada compensada, 216 erupción cutánea, 114, 145, 248,
del embarazo, 309 303
de injerto contra huésped, 114 esclerosis hepatoportal, 273
espironolactona, 149, 150, 206, isquémico, 176

280, 317
esplenomegalia, 125, 271, 272, 274, F
315
esquistosomiasis, 271 falla
estado hepática, 44, 135, 136, 137, 139,
de choque, 135, 138 184, 188, 205, 301, 304
de coma, 171, 176 aguda, 10, 37, 43, 45, 79, 80,
estasis biliar, 129 91, 93, 98, 137, 171
esteatohepatitis, 7, 8, 49, 50 inducida por fármacos, 44
no alcohólica, 17, 25, 30, 33, sobre crónica, 50, 55, 218,
134, 215, 216, 226, 245, 271, 290, 326
280 fulminante, 297, 302
por alcohol, 53 orgánica, 133, 135, 136, 137,
esteatorrea, 239 139, 142, 143, 144, 166, 167
esteatosis, 5, 6, 8, 21, 26, 34, 49, extrahepática, 137, 140
50, 52, 55, 65, 282 múltiple, 50, 134, 139, 264
hepática, 19, 20, 23, 24, 25, 29, ovárica prematura, 307
31, 32, 33, 35, 328 renal, 133, 137, 138, 139, 165,
aguda del embarazo, 309 208, 280, 300
macrovesicular, 41 aguda, 199
macrovesicular, 53, 56 respiratoria, 325, 327
microvacuolar, 325 fenitoína, 39, 41, 107
microvascular, 302 fenómeno de Raynaud, 111
microvesicular, 39 fialuridina, 41
estenosis fibrilación auricular, 248, 260, 261
biliar, 108, 307 fibrosis, 1, 41, 49, 50, 95, 104, 122,
intrahepática focal, 111 126, 129
hepática, 21, 22, 24, 26, 30, 86,
papilar, 108
estreñimiento, 175 94, 114, 140, 141
estrés congénita, 271
metabólico, 237 pericelular, 54
oxidativo, 44, 55, 58, 308 periportal, 273
etambutol, 39 perisinusoidal, 273
etanol, 39 perivenular, 54
etidronato, 249 por alcohol, 54
evento fístula arteriovenosa, 271
cardiovascular, 281 fractura, 111
cerebrovascular, 251, 300 de cadera, 248
vascular cerebral, 281 de vértebra, 248
hemorrágico, 176 en la columna
dorsal, 246 portal hipertensiva, 50

lumbar, 246 posparto, 303, 316
por traumatismo, 246 variceal, 154, 156, 189, 190, 191,
fragilidad, 218, 223, 228, 229, 231, 192, 193, 195, 198, 205, 215,
235, 237, 238, 240, 241 285, 317
ósea, 111 aguda, 208, 217
furosemida, 149, 206, 317 varicosa, 271, 272
heparina, 11
de bajo peso molecular, 219, 261
G no fraccionada, 261
hepatitis, 6, 93
gastropatía A, 314
hipertensiva portal, 273 aguda, 69, 92, 93, 94, 314, 326
portal, 205 de origen indeterminado, 10
gemigliptina, 280 alcohólica, 44, 56, 108, 143, 238
ginecomastia, 150 aguda, 7, 145
glecaprevir, 68, 70 asociada
glomerulonefritis, 161 al alcohol, 49, 55, 57
al consumo de alcohol, 55, 56
autoinmunitaria, 5, 9, 10, 26, 39,
H 40, 43, 113, 121, 122, 127,
226, 297, 305, 307, 319
hemangioendotelioma epitelioide, B, 9, 56, 63, 75, 77, 81, 85, 86,
271 297, 314
hemangioma, 3 crónica, 87, 88
hematoma, 304 C, 56, 61, 62, 63, 64, 66, 67, 68,
subcapsular, 301 70, 75, 76, 81, 297, 314
hemianopsia, 181 crónica, 73, 74
hemocromatosis, 5, 11, 23, 40, 314 colestásica, 41
hemofilia, 3, 65 crónica, 39, 44, 68, 69, 70, 76,
hemorragia, 175, 274 92, 94, 306
del hígado, 300 D, 81, 306
digestiva, 189 de interfase, 9, 129
alta, 56 delta, 79
gastrointestinal, 133, 134, 136, E, 314
175, 185, 218 fulminante, 79, 183, 306
inexplicable, 3 granulomatosa, 6, 109
periportal, 301 inmunoalérgica, 41
por hipertensión portal, 317 isquémica, 56
por varices, 271 linfoplasmocítica, 123
gástricas, 199 por consumo de alcohol, 54
por virus, 77 hipercalcemia, 248, 299

viral, 6, 9, 17, 23, 26, 55, 56, 64, hipercalemia, 150
67, 69, 79, 106, 114, 123, 245, hipercapnia, 180
271, 297, 305, 326 hipercolesterolemia, 114
aguda, 43 hiperemesis gravídica, 295, 296,
B, 70 297, 298, 309, 314
C, 70 hiperesplenismo, 272, 274
crónica, 304, 314, 318 hipergammaglobulinemia, 121, 123,
hepatocarcinoma, 67, 69 129
celular, 278 hipermetabolismo, 239
hepatoesplenomegalia, 4 hiperparatiroidismo, 245
hepatolitiasis, 111 hiperpigmentación, 125
hepatomegalia, 110, 125 hiperplasia
dolorosa, 55 nodular
hepatopatía, 8, 87, 97, 279, 297, focal, 273
314 regenerativa, 219
aguda, 313 regenerativa nodular, 273
alcohólica, 224, 225, 226, 326 hiperreflexia, 173, 180
crónica, 7, 95, 219, 277, 278, hipertensión, 257, 282, 300, 316
280, 282, 313, 315, 320 arterial, 17, 164
inducida por fármacos, 123 pulmonar, 205, 208, 209
isquémica, 40 sistémica, 305
hepatotoxicidad, 324 portal, 5, 23, 25, 26, 74, 109,
farmacológica, 324 127, 130, 133, 139, 140, 142,
por estatinas, 39 149, 167, 171, 172, 174, 175,
por fármacos, 297 189, 193, 195, 197, 199, 203,
Hepeviridae, 91 204, 207, 213, 214, 215, 216,
hernia ventral, 4 217, 220, 230, 258, 259, 260,
herpes zoster, 145 262, 279, 286, 289, 309, 314,

hidrocortisona, 299 316
hidrotórax hepático, 205 no cirrótica, 269, 271
hidroxicina, 44 hipertiroidismo, 298, 299
hígado graso, 5, 7, 277, 281, 314, hipertonía, 180
316 hipervitaminosis A, 271
agudo, 41 hipoalbuminemia, 74, 271, 272,
del embarazo, 271, 295, 297, 286, 289, 296
298, 301, 304, 314 hipocalcemia, 175, 248
del embarazo, 296, 305, 306 hipocalemia, 150
metabólico, 29, 32, 33 hipocomplementemia, 327
no alcohólico, 7, 41, 308, 325 hipofibrinogenemia, 8, 12
hiperbilirrubinemia, 135 hipogammaglobulinemia, 319
hipoglucemia, 278, 279, 280, 281, por el virus

302, 304 de la hepatitis
hipogonadismo primario, 251 C, 5, 62, 68, 69, 75, 297
hiponatremia, 150, 152, 165, 197, E, 91, 92, 93, 96, 97, 100
199, 207, 285, 287 de la inmunodeficiencia
crónica, 290, 292 humana, 75
dilucional, 152 por hepatitis
hipoplasia del timo, 319 B, 39
hipopotasemia, 175 C, 39
hiporexia, 225 viral, 138
hipotensión, 56, 325 por hongos, 109
postural, 299 por Mycobacterium tuberculosis,
hipovolemia, 138, 174, 175 109
hipoxia, 323, 324, 325, 330 por SARS–CoV–2, 324, 325,
326, 327, 328, 329, 330
por VIH, 69, 76
I urinaria, 124
micótica, 281
ibandronato, 248, 249 viral, 10, 109, 324, 328
ibuprofeno, 187 aguda, 135
ictericia, 45, 50, 55, 93, 98, 99, 104, crónica, 87
108, 110, 125, 127, 135, 138, zoonótica, 92
140, 219, 272, 285, 301, 304, infertilidad, 320
305 infiltración hepática, 109
obstructiva, 109 de neutrófilos, 7
idarucizumab, 264 inflamación
inestabilidad crónica, 245
hemodinámica, 133, 138 hepática, 19, 138
ventilatoria, 133 aguda, 23
infarto, 300 hepatocelular, 121
agudo del miocardio, 281 lobular, 282
biliar, 325 sistémica, 140, 291, 325
hepático, 304 insuficiencia
infección cardiaca, 108, 204, 205, 208,
bacteriana, 109, 128, 136, 141, 278, 280, 281
142, 164, 285, 287 congestiva, 19, 105
del tejido hepático, 3 cardiopulmonar, 4
del tracto urinario, 164 hemostásica, 258, 259
nosocomial, 164 hepática, 74, 79, 129, 141, 171,
parasitaria, 111 280, 281, 316
por COVID–19, 324, 326, 327 aguda, 174
sobre crónica, 133, 134, hepática, 7, 38, 40, 44, 49, 50,
135, 136, 138, 140, 286 183, 273
crónica, 259 aguda, 138
fulminante, 107 colestásica, 107
terminal, 127 inducida por fármacos, 5, 37
orgánica, 135 hepatocelular, 32, 53
extrahepática, 135, 136 histológica, 6
renal, 108, 137, 328 maligna, 14
prerrenal, 175 quística, 2
respiratoria, 138, 144, 287 renal, 138, 152, 155
valvular cardiaca, 205 aguda, 12, 135, 150, 152, 154,
insulina, 281 156, 161, 162, 163, 191,
degludec, 281 193, 217, 259, 285, 289
detemir, 281 crónica, 167
glargina, 281 vascular, 2
NPH, 281 leucocitosis, 302
U–300, 281 leucopenia, 272
interferón, 62, 67, 93 linagliptina, 280, 281
alfa pegilado, 81, 87 linezolid, 155
intoxicación por acetaminofén, 44 linfadenopatía, 109
isoniazida, 37, 38, 39, 41 linfoma, 6
isquemia no Hodgkin, 109
biliar, 325 linfopenia, 52, 94, 319, 328
uterina, 317 lipotoxicidad, 308
liraglutida, 282
litiasis, 106
L lonafarnib, 82
L–aspartato, 318 M
L–ornitina, 318
lactulosa, 318 macroglobulinemia, 110
lamivudina, 75, 87, 318 malnutrición, 199, 225, 228, 229,
ledipasvir, 74 235, 237
leflunomida, 44 masa
leishmaniasis visceral, 271 abdominal, 4
lesión hepática, 8, 315
celular, 39 meropenem, 155
colestásica, 107 metadoxina, 57
hepatocelular mixta, 107 metástasis, 9
endotelial, 207 metformina, 34, 280
vascular, 300 meticilina, 154
metildopa, 37, 38 de células plasmáticas, 110

metoclopramida, 299 intracraneal, 176
metotrexato, 38, 41 maligna, 111
mialgia, 248 vascular maligna, 271
micofenolato, 124 neumonía, 154, 164, 324
de mofetilo, 100, 308, 319, 328, por aspiración, 144
329, 330 neumotórax, 13
microcefalia, 308 neuralgia amiotrófica, 95
microtrombo, 142 neuritis vestibular, 95
midazolam, 214 neuroinfección, 176
midodrina, 166, 288 neuropatía periférica, 95, 299
mielitis, 95 neutropenia, 87
mieloma múltiple, 110 niacina, 41
mimetismo molecular, 327 nifedipino, 107
minociclina, 37, 38, 40, 41, 187 nimesulida, 107
miopatía, 111 nitrofurantoína, 37, 38, 40, 41
miositis, 95 noradrenalina, 166, 288
mononeuritis múltiple, 95 norepinefrina, 144
muerte norfloxacino, 156, 157
intrauterina, 303
neonatal, 317
Mycobacterium avium, 109
O
obesidad, 12, 17, 21, 29, 34, 38, 65,
164, 216, 277, 282, 300, 324,
N 328, 329
mórbida, 3, 4
nadolol, 191, 196, 213, 309, 317 sarcopénica, 225, 227, 240
naloxona, 114 obstrucción
naltrexona, 126 biliar, 3, 10, 23, 110, 205
necroinflamación, 1 extrahepática, 12
necrosis de la vena porta, 271
del parénquima hepático, 41 intestinal, 4
hepática oclusión vascular, 174, 175
aguda, 41 octreótida, 166, 197, 200, 288, 317
masiva, 122 oftalmoplejía, 111
hepatocelular, 122 ondansetrón, 299
tubular aguda, 161, 289 Orthohepevirus, 91
nefritis intersticial, 161 osteodistrofia, 111
nefropatía diabética, 281 hepática, 243
neomicina, 183 osteomalacia, 244
neoplasia, 9, 23, 174 osteomielitis, 110
osteonecrosis mandibular, 248 biliar primaria, 26, 244, 320

osteopenia, 248, 250 esclerosante primaria, 26
osteoporosis, 243, 244, 245, 246, con colestasis, 103, 109, 110, 111
247, 248, 249, 250, 251, 252 con daño
oxaliplatino, 41 hepático
óxido nítrico, 142 agudo, 134
crónico, 95, 183
renal, 87
P con disfunción
hepática, 157
paciente metabólica, 161
cirrótico, 141, 203 con encefalopatía, 187
con ascitis, 21, 150, 151, 153, crónica, 186
154, 191, 206, 224, 227, 246, hepática, 144
286, 287, 291 con endocarditis, 164
intratable, 152 con enfermedad
refractaria, 157, 193, 199, 210, colestásica, 225, 245
229 de hígado graso no alcohólico,
con bacteremia, 164 328
con cirrosis, 8, 50, 58, 108, 135, hepática, 31, 153, 157, 214,
138, 145, 149, 152, 155, 156, 247, 258, 261, 263, 265,
157, 161, 162, 163, 164, 176, 330
180, 186, 187, 190, 193, 197, autoinmunitaria, 130
203, 204, 205, 207, 213, 223, crónica, 26, 39, 138, 140,
224, 225, 226, 227, 229, 230, 145, 216, 217, 224, 227,
231, 237, 245, 247, 250, 251, 238, 243, 244, 248, 249,
252, 257, 258, 259, 260, 261, 285, 324, 326
262, 263, 264, 265, 271, 273, descompensada, 126
286, 291, 318, 323, 326, 327, grasa no alcohólica, 110

329, 330 por coronavirus, 2019, 323
alcohólica, 196 reumatológica, 94
compensada, 141, 196, 200, con esteatohepatitis no alcohó-
315 lica, 328
descompensada, 74, 134, 135, con falla
139, 141, 167, 199 hepática, 136, 139
hepática, 64, 97, 214, 217, aguda, 98
218, 224, 235, 236, 242, renal, 136, 139
247, 248, 249, 251 crónica, 69
con claustrofobia, 27 con fibrosis, 23
con coagulopatía, 4, 14 con fragilidad, 223
con colangitis con hemocromatosis, 251
con hemorragia, 205 con nefropatía, 164

digestiva alta, 197 con neumonía, 164
gastrointestinal, 157 con obesidad, 5, 12, 30, 34, 111,
por varices esofagogástricas, 230, 278
197 con peritonitis, 164
variceal, 210, 229, 230 bacteriana espontánea, 155,
con hepatitis 157
alcohólica, 108, 163, 164 con riesgo de malnutrición, 230
autoinmunitaria, 26, 326 con rigidez hepática, 19, 189
B, 24, 109 con sarcopenia, 223, 225, 228,
crónica, 328 229
C, 24, 75, 78, 109 con síndrome hepatorrenal, 287
crónica, 73, 74, 328 con sobrecarga hídrica, 238
crónica, 7 con trasplante, 69
viral, 24 de órgano sólido, 329
crónica, 7 hepático, 323, 329
con hepatocarcinoma, 74 con trastorno por consumo de
con hepatopatía, 279, 280 alcohol, 57
alcohólica, 226 con trombocitopenia, 13
crónica, 19, 92, 278, 279, 280, con varices esofágicas, 191
281 con virus de la hepatitis
grasa no alcohólica, 30 B, 23
con hígado graso, 316 C, 23, 237
con hiperemesis gravídica, 298 diabético, 278, 280
con hipertensión embarazada, 12, 295
arterial sistémica, 192 obeso, 227
portal, 143, 199, 229, 260 postrasplantado, 97
con hipogonadismo, 251 trasplantado, 92
con ictericia, 45 pamidronato, 249
con inestabilidad hemodinámica, pancreatitis, 95, 299
152 biliar, 108
con infección por el virus de la paracetamol, 44
hepatitis parálisis de Bell, 95
B, 79 parto
C, 68 prematuro, 319
con insuficiencia pretérmino, 300, 308, 316, 317
cardiaca, 153 peliosis hepática, 3
circulatoria, 144 penicilamina, 308
hepática, 277, 279, 280, 281, pentoxifilina, 57
282 pérdida fetal repetitiva, 307
con lesión renal aguda, 287 peritonitis bacteriana, 4
espontánea, 138, 140, 149, 154, intrauterino, 309

157, 164, 191, 197, 204, 217, retención
218, 285, 287, 290, 318 de líquido extracelular, 149
pibrentasvir, 68, 70 de sodio, 149
pioglitazona, 33, 34, 280, 282 hídrica, 227, 229
piperacilina, 154, 155 retinopatía pigmentada, 111
pirazinamida, 39 ribavirina, 62, 67, 68, 75, 93, 97,
polidipsia, 301, 302 98, 100, 319
poliuria, 302 riesgo
prednisolona, 57, 143, 299 cardiovascular, 35, 328
prednisona, 57, 124 de aspiración bronquial, 197
preeclampsia, 295, 296, 297, 298, de broncoaspiración, 197
300, 302, 304, 305, 308, 309, de caída, 224, 247
314, 317, 319 de carcinoma hepatocelular, 80,
proclorperazina, 299 196
prometazina, 299, 303 de cirrosis, 52
propafenona, 107 de colangitis, 128
propiltiouracilo, 39 de COVID–19, 328
propranolol, 191, 192, 196, 213, de déficit de vitamina D, 247
317 de descompensación
proteinuria, 300, 305 cardiaca, 209
prurito, 320 hepática, 262
psicosis de Korsakoff, 299 de disfunción circulatoria pospa-
racentesis, 152, 157, 287
de embolización, 199
Q de encefalopatía hepática, 205
de enfermedad de transmisión
quiste sexual, 81
equinocócico, 3 de evento isquémico, 261

hepático, 12 de falla
cerebral, 167
circulatoria, 167
R respiratoria, 167
de fibrosis, 35
raloxifeno, 243, 248 hepática, 18, 31
rapamicina, 328 de fractura, 243, 247, 249, 251,
replicación viral, 85, 325 252
resistencia a la insulina, 34, 65, 280, de fuga biliar, 10
300, 308 de hemorragia, 3, 8, 11, 12, 13,
restricción del crecimiento 190, 191
fetal, 300 intraperitoneal, 3
de hepatocarcinoma, 218 por varices esofagogástricas, 198

de hipoglucemia, 279, 280 variceal, 138, 140, 193, 198, 205,
de infección, 184 210, 214, 215, 218, 269, 274,
de insuficiencia hepática aguda, 309
80 agudo, 197, 204
de laceración hepática, 13 recurrente, 206
de lesión hepática por medica- varicoso esofágico, 263
mentos, 38 sarcoidosis, 109
de malignidad hepatobiliar, 109 sarcopenia, 199, 218, 223, 224, 225,
de neumonía por aspiración, 164 226, 229, 231, 235, 237, 238,
de preeclampsia, 316 240, 241
de resistencia microbiana, 155 SARS–CoV–2, 77, 323, 325, 329
de sangrado, 190, 206, 208, 209, satelitosis, 53, 56
257, 258, 259, 261, 279 selonsertib, 34
incontrolable, 12 semaglutida, 281, 282
variceal, 204, 309 sepsis, 56, 105, 106, 108, 109, 134,
de síndrome hepatorrenal, 191 138, 142, 143, 145, 154, 191,
de tromboembolismo, 251 205
de trombosis, 260 sertralina, 114, 126
hemorrágico, 14 SIDA, 66
metabólico, 29, 316 sildenafil, 187
rifampicina, 39, 114, 126, 184 silimarina, 44
rifaximina, 156, 184, 185, 188, 218, simvastatina, 199, 217
318 síndrome
rigidez agudo respiratorio severo, 323
hepática, 19, 21, 22, 23, 24, 30, colestásico, 107
190, 196, 213, 215 de abstinencia, 51
muscular, 173 de Budd–Chiari, 219, 271, 297,
risedronato, 248, 249 305, 314
ritonavir, 82 de conductos biliares evanescen-
ruptura hepática, 301 tes, 41
de descompensación hepática, 133
de distrés respiratorio agudo, 326
S de Down, 299
de encefalopatía portosistémica,
sangrado 177
del tubo digestivo, 135, 137 de Fanconi, 87
alto, 156 de Guillain–Barré, 95
gastrointestinal, 164 de hiperamonemia, 186
hipertensivo portal, 259 de insuficiencia respiratoria
intracraneal fetal, 303 aguda, 135, 138
de obstrucción sinusoidal, 41 teriparatida, 243, 248

de respuesta inflamatoria sisté- terlipresina, 143, 165, 166, 167,
mica, 163, 324 197, 200, 217, 287, 288, 290,
de Sjögren, 111 317
de sobreposición, 113, 121, 125, tetraciclina, 39
128, 129 tiamina, 299
HELLP, 295, 296, 297, 298, 300, tiroiditis, 95
301, 302, 304, 305, 309, 314 autoinmunitaria, 123
hemofagocítico, 109 tormenta de citocinas, 324, 325
hepatopulmonar, 205 toxicidad por fármacos, 108, 135
hepatorrenal, 138, 140, 142, 143, translocación bacteriana, 134, 139,
152, 161, 165, 204, 205, 207, 140, 141, 142, 154, 164, 166,
209, 217, 285 218
hiperamonémico, 183 trasplante, 226
metabólico, 17, 29, 30, 38, 65, de hígado, 29, 74, 75, 81, 134,
277, 308 144, 260, 262, 264
sitagliptina, 280, 281 de órgano, 92
sobrecarga hídrica, 237, 238 sólido, 94, 98, 100, 328
sobrecrecimiento bacteriano, 225 hepático, 6, 17, 25, 31, 41, 44,
sobrepeso, 21, 29, 239, 328 45, 49, 57, 58, 69, 86, 94, 97,
sofosbuvir, 68, 70, 74, 75 98, 99, 110, 114, 124, 128,
somatostatina, 197, 200 129, 139, 143, 145, 151, 153,
Staphylococcus aureus, 154 157, 166, 167, 198, 207, 218,
sulfametoxazol, 41, 107, 156 220, 229, 249, 251, 252, 260,
sulfato de magnesio, 300 262, 264, 274, 275, 301, 302,
sulpirida, 107 307, 314, 319, 323, 326, 328
trastorno
ácido–base, 299
T
autoinmunitario, 5
cardiovascular, 197
tabaquismo, 32, 124, 247, 251 colestásico, 5
tacrolimus, 94, 124, 308, 329 de la circulación
talasemia, 65 hepática, 258
tamoxifeno, 38, 41 mesentérica, 258
taquicardia, 299 de la coagulación, 258
tazobactam, 154, 155 electrolítico, 175, 176
telbivudina, 87 hepático
tenofovir, 75, 306 crónico, 29
alafenamida, 87 vascular, 258
disoproxil fumarato, 87, 318 hidroelectrolítico, 184, 299
teriflunomida, 44 hipertensivo del embarazo, 316
hormonal, 316 V
nutricional, 316
por consumo de alcohol, 49, 50, vacunación contra el COVID–19,
51 323, 328
psiquiátrico, 87, 176 valproato, 41
vascular del hígado, 258 vancomicina, 154, 155
trauma en la columna, 246 varices, 25, 192
traumatismo craneoencefálico, ectópicas
176 anorrectales, 273
trientina, 308 duodenales, 273
trimetoprim, 41, 107, 156 sangrantes, 205
trombocitopenia, 87, 95, 271, 272, esofágicas, 26, 130, 175, 189,
300, 315 190, 193, 197, 199, 217, 259,
tromboembolismo venoso, 259, 260 260, 273, 309, 316, 317
trombosis, 208, 231, 257, 258, 259, sangrantes, 198, 200
265, 299 esofagogástricas, 196, 200
de la arteria hepática, 144 gástricas, 199, 200
de la vena gastroesofágicas, 209, 273
esplénica, 219 vasoconstricción renal, 149,
hepática, 175 287
porta, 175, 258, 260, 262, 265, vasodilatación
271, 314 arterial esplácnica, 149
mesentérica, 219 esplácnica, 271
portal, 205, 207, 274 vasoespasmo segmentario, 300
venosa vasopresina, 165, 317
esplácnica, 217, 219 velpatasvir, 68, 70, 74
portal, 219 venopatía portal obliterativa, 219
aguda cirrótica, 220 VIH, 39, 61, 65, 66, 69, 75, 77, 306
no cirrótica, 213, 219 virus
profunda, 248 de Epstein–Barr, 303, 305
tuberculosis, 110 de la hepatitis
miliar, 109 A, 303, 305, 306
tumor B, 23, 43, 73, 75, 79, 80, 85,
hepático, 8 140, 145, 303, 305, 306,
maligno, 13 318
vascular, 3 C, 23, 43, 61, 65, 67, 69, 73,
75, 76, 140, 226, 303, 305,
306, 318
U D, 305, 306
delta, 79
úlcera péptica, 298, 299 E, 43, 91, 93, 98, 99, 305, 306
de la inmunodeficiencia humana, X
68
del herpes simple, 305 xantelasma, 125
vitamina xantoma, 110, 114
B12, 52
D, 105, 244, 247, 250, 251
E, 33, 34 Y
K, 208, 245, 260, 303, 304
Yersinia enterocolitica, 109
W Z
warfarina, 11 zinc, 308

2023 04 Hepatologia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

2023 04 Hepatologia Clinica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

2023 04 Hepatologia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Clínicas Mexicanas de Gastroenterología

ISBN 978–607–741–337–0 335–6

Graciela Elia Castro Narro

María de Fátima Higuera de la Tijera

Marco Antonio Lira Pedrín

Acad. Dr. Jesús Kazuo Yamamoto Furusho

Graciela Elia Castro Narro

Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Dra. Catherine Esther Cardona Trabado

Dr. Bryan Ferrigno

Dra. Nayelli Cointa Flores García

Dr. Edgar Santino García Jiménez

Dr. Ignacio García Juárez

Dra. Agustina S. Giménez

Dra. Daniela Goyes

Dr. Manuel Guerrero Hernández

Dr. Alfredo Ramírez Gutiérrez de Velasco

Dr. Nicolás M. Intagliata

Dr. Óscar Morales Gutiérrez

Dra. Rosalba Moreno Alcántar

Dr. José Roberto Muñoz Meza

Dra. Sandra Paola Nolazco Contreras

Dra. Ana Luisa Ordóñez Vázquez

Dr. Vilas Patwardhan

Dra. Juanita del Socorro Pérez Escobar

Dr. José Luis Pérez Hernández

Dr. Ángel Andrés Reyes Dorantes, MD, PhD, FASGE

Dr. Felipe Zamarripa Dorsey

7. Tratamiento pangenotípico de la hepatitis C en los pacientes

22. Actualidades aprendidas en Baveno VII . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Es un placer compartir con todos los miembros de la Asociación Mexicana de

Además, quiero mencionarles que el slogan de la Asociación Mexicana de

Agradecemos a la Asociación Mexicana de Gastroenterología, A. C., la oportuni-

La biopsia hepática es uno de los procedimientos de mayor utilidad para el estu-

fica para evaluar la naturaleza y la gravedad de las enfermedades hepáticas.3

La valoración histológica es un elemento crítico en el estudio de las enfermeda-

La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas enu-

Cuadro 1–1. Métodos de abordaje para la realización de la

S Ascitis masiva S Enfermedad médica que impida la realización segu-

Cuadro 1–1 (continuación). Métodos de abordaje para la realización

Cuadro 1–2. Objetivos de la biopsia hepática

Una indicación fundamental de la biopsia hepática es la incapacidad para lle-

La evaluación de la gravedad de la enfermedad es otro uso importante de la biop-

categórica para clasificar la inflamación, la esteatosis y la fibrosis4 (cuadro 1–3).

Cuadro 1–3. Estadificación histológica de la fibrosis

Para iniciar el tratamiento de las enfermedades hepáticas suele ser suficiente la

BIOPSIA EN ENFERMEDADES HEPÁTICAS ESPECÍFICAS

Como se mencionó, la biopsia hepática sigue siendo un método efectivo para el

Hepatopatías crónicas indeterminadas

El diagnóstico de una hepatopatía crónica se puede obtener mediante datos clíni-

S Diagnóstico y estadificación de hepatitis crónica usando la biopsia hepática

Hepatopatía relacionada con el consumo de alcohol

Actualmente la biopsia hepática no se recomienda como primera opción para el

Hígado graso asociado a disfunción metabólica

En la actualidad se considera que la biopsia hepática es la regla de oro para el

diferenciar eficazmente la esteatosis por sí sola de una esteatohepatitis.4,18,19

La biopsia hepática sigue siendo la herramienta que ofrece mayores sensibilidad

En muchas ocasiones el diagnóstico de HAI mediante marcadores bioquímicos

presor, cuando los niveles de inmunoglobulina G o de transaminasas se encuen-