Talla Baja

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La clínica y el laboratorio
Estudio del paciente con talla baja

María Victoria Lopera Cañaveral1, Germán Campuzano Maya2,
Vital Balthazar González3, Juan Manuel Alfaro Velásquez4
Resumen: la talla baja se define como la condición en la cual la altura de un niño o niña
es más de dos desviaciones estándar por debajo del promedio poblacional esperado
para su edad y sexo, o por debajo del percentil 3. La talla baja es una de las principales
causas por las cuales se consulta al pediatra endocrinólogo; sin embargo, hay que tener
presente que existen variaciones normales en el crecimiento que deben ser diferenciadas
de las patológicas. Es necesario que la evaluación del paciente con talla baja incluya
una historia clínica completa y detallada, un cuidadoso examen clínico, auxología y
pruebas diagnósticas, incluyendo evaluaciones radiológicas, con el fin de diferenciar
aquellos pacientes con crecimiento patológico de aquellos pacientes normales con talla
baja. Esta revisión analiza los factores que influyen en el crecimiento, las bases de una
evaluación apropiada del crecimiento y las pruebas diagnósticas para el estudio del
paciente con la talla baja.
Palabras clave: talla baja, variantes normales, evaluación clínica, diagnóstico, pruebas
dinámicas.
Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez

JM. Estudio del paciente con talla baja. Medicina & Laboratorio 2009; 15: 511-531.
Módulo 1 (La clínica y el laboratorio), número 77. Editora Médica Colombiana S.A., 2009®.
Recibido el 11 de octubre, 2009; aceptado el 30 de octubre, 2009.
L
a talla baja constituye para el endocrinólogo pediatra uno de los principales motivos
de consulta en la práctica clínica diaria [1], reflejando en parte la concepción que se
ha mantenido a través de la historia: poseer una talla alta, sinónimo de salud óptima,
éxito social y económico. Sin embargo, crecer, no es tan simple como parece; realmente es
un fenómeno complejo, que se extiende desde la vida intrauterina hasta la finalización de la
maduración esquelética y sexual, e involucra un sin número de factores de tipo genético, bio-
lógico, nutricional, psicosocial y afectivo. Es un proceso inmensamente sensible a situaciones
desfavorables, por lo cual se ha considerado un buen indicador de salud para una población.
Una alteración en el crecimiento puede ser la primera manifestación de una gama muy varia-
ble de trastornos que comprometen diferentes órganos y sistemas, y que bien pueden ser de
origen endocrinológico o no.
1
Residente II año de Endocrinología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Medellin,Colombia.E-mail:maviloca90@hot-
mail.com
2
Médico especialista en Hematología y Patología Clínica. Docente, Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Médico Director, Laboratorio Clínico Hematológico. Medellín, Colombia. E-mail: gcampuzano@hematologico.
com
3
Médico especialista en Pediatría y Endocrinología. Docente Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Medellín, Colombia. E-mail: [email protected]
4
Médico especialista en Pediatría y Endocrinología. Docente Endocrinología Pediátrica, Coordinador de la subespe-
cialidad en Endocrinología Pediátrica. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. E-mail:
[email protected]
Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada 511
Universidad de Antioquia, Edimeco
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Es por ello que cuando tenemos un paciente con talla baja, es crucial partir de una evalua-
ción clínica minuciosa con énfasis en unos adecuados parámetros auxológicos, para identificar
aquellos pacientes que además de las pruebas de laboratorio básicas, requieren un estudio más
profundo de la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento.
Al igual que otras hormonas de secreción pulsátil, la evaluación de la hormona del creci-
miento (GH) requiere en algunos casos pruebas dinámicas que estimulen su secreción. Aunque
estas pruebas pueden resultar en algunos casos técnicamente difíciles, su correcta interpretación
resulta de gran valor a la hora de apoyar una intervención terapéutica, la cual en la mayoría de
los casos puede ser verdaderamente costosa. Para comprender mejor la utilidad e interpretación
de estas pruebas consideradas de segunda línea, es importante recordar algunas generalidades
acerca de la fisiología de este eje.
Eje hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento

La GH o somatotropina es una molécula polipeptídica de cadena sencilla de 191 aminoá-
cidos, la cual es sintetizada, almacenada y secretada por las células somatotrofas de la hipófisis
anterior. La principal forma circulante de la GH (75%) es de 22 Kd. La hormona hipotalámica
liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) estimula su secreción, mientras que la soma-
tostatina o factor inhibidor de la liberación de somatotropina (SRIF), la inhibe. Su patrón de secre-
ción es pulsátil alcanzando su pico máximo durante la noche, especialmente durante la primera
fase de sueño de onda lenta (fases III y IV) [2], como se observa en la figura 1.
Múltiples factores regulan la se-

III y IV
creción de GH, como se esquema-
Período de vigilia y luz solar Período de sueño y oscuridad
tiza en la figura 2. El ejercicio y el
estrés físico, incluyendo el trauma
con choque hipovolémico y sepsis,
incrementan los niveles de GH. Son Hombres
también estímulos liberadores, la hi-
poglucemia inducida por insulina,
agentes con acción α-adrenérgica, y
una gran variedad de neuropéptidos
y neurotrasmisores. La deprivación
emocional se ha asociado con su- Mujeres
presión de la secreción de GH y una

respuesta atenuada a las pruebas de
estimulación [3]. Pacientes con hipo-
Figura 1. Representación esquemática del patrón de secreción circadia-
tiroidismo tienen disminución en la no de la GH y su relación con el sueño [2].
secreción espontánea de GH y res-
puesta disminuida a las pruebas de estimulación. La administración aguda de glucocorticoides es-
timula la secreción de GH, mientras su uso crónico la inhibe [3]. Los esteroides sexuales al inicio
de la pubertad o administrados farmacológicamente, parecen ser responsables del aumento de la
secreción de GH característica de la pubertad [4]. La desnutrición ha sido ampliamente recono-
cida por disminuir la secreción de GH. De otro lado, la obesidad se caracteriza por disminución
en la secreción de GH, reflejada por una disminución en el número de picos secretorios [5].
Al menos el 50% de la GH circulante está unida a una proteína llamada GHBP (proteína
de unión a la GH). Esta proteína es el dominio extracelular del receptor de la GH (GHR). Este
último es una proteína de 620 aminoácidos con un componente extracelular, trasmembrana e
intracitoplasmático. El hígado tiene gran cantidad de receptores, al igual que otros tejidos como
el músculo y el tejido adiposo.

512 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada
Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez JM.
Estimulantes Supresores
Sueño profundo Obesidad
-adrenérgicos -adrenérgicos
Ayuno Glucocorticoides
Acetilcolina ácidos grasos libres
Esteroides sexuales Hiperglicemia
Estrés Hipotiroidismo
Aminoácidos IGF-1
Hipoglicemia
GHRH SRIF
Ghrelina
Opioides (+) (–)
Inhibidores
Desnutrición
Enfermedad aguda
Enfermedad crónica
Deficiencia de receptores de la GH
Anticuerpos anti-GRH
Deficiencia de receptores del IGF-1
GRH GH GRH
IGF-1
GRH
IGF-1 unido a
IGFBP
Catabolismo
(lipólisis)
IGFR
Crecimiento del músculo

y del hueso
Figura 2. Eje de la hormona del crecimiento. Diagrama simplificado del eje GH-IGF-1 que involucra las hormonas y factores
hipotalámicos que controlan la liberación de la GH hipofisaria, las proteínas de unión a la GH y su receptor, el IGF-1, y su
unión a receptores específicos. Convenciones: GH: hormona del crecimiento; GHR: receptor de la GH, GHRH: hormona
liberadora de la GH; IGF-1: factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1; IGFBP: proteína de unión al IGF-1; IGFR: recep-
tor del IGF-1; SRIF: somatostatina.

Los IGFs (factores de crecimiento similares a la insulina), IGF-1 y el IGF-2, son llamados
también somatomedinas debido a que ejercen muchas de las acciones mitogénicas y anabólicas
de la GH. El IGF-2 se expresa fundamentalmente en el feto y se cree es el principal responsable
del crecimiento fetal. Sus niveles caen rápidamente luego del nacimiento. En cambio, el IGF-1
se encuentra en varios tejidos y su expresión está bajo control directo de la GH. Su secreción es
regulada por la edad y el estado nutricional. Los IGFs viajan en sangre unidos a varias proteínas
denominadas IGFBP (proteínas de unión al factor del crecimiento similar a la insulina). Estas últi-
mas, son una familia de seis proteínas relacionadas estructuralmente, de las cuales la GFBP-3 es la
más importante, ya que transporta cerca del 90% de la IGF-1circulante. [3, 6]. El 95% al 99% de
los IGFs están unidos a estas proteínas. Un 75% viaja en sangre haciendo parte de un complejo
al cual pertenecen el IGF-1, el IGFBP-3 y una proteína de 88 Kd llamada subunidad ácido lábil
(ALS). Los IGFs son sintetizados por varios tipos celulares y tejidos, y actúan por vía endocrina
y paracrina, pero la mayor parte de los niveles circulantes se derivan de la síntesis hepática. El
principal efecto biológico de la GH es la estimulación de procesos anabólicos: crecimiento lineal
durante la niñez y la adolescencia, y el mantenimiento de la composición corporal y funciona-
miento de diversos órganos en el adulto. La mayoría de estos efectos son mediados a través del
IGF-1 o somatomedina C.
Los trastornos en el sistema de la hormona del crecimiento involucran una serie de situacio-
nes que se producen desde su síntesis, secreción y acción, apenas inferiores a lo considerado
como normal, hasta deficiencia total de la hormona del crecimiento, su proteína trasportadora,
su receptor específico, los factores de crecimiento tipo insulina y sus proteínas trasportadoras, y
los receptores tisulares para éstos [7-9].
Es por ello, que según su origen, podríamos clasificar los trastornos en el sistema de la hor-
mona del crecimiento en:
1. Alteraciones genéticas y congénitas que impiden el desarrollo adecuado del somatotropo

hipofisario.
2. Enfermedades de carácter genético o adquirido que condicionan una incapacidad para secre-
tar cantidades adecuadas de GH.
3. Condiciones congénitas o adquiridas que disminuyen o anulan la sensibilidad periférica a la

GH.
4. Enfermedades genéticas que limitan la síntesis de factores de crecimiento tipo insulina y de

sus proteínas trasportadoras.
5. Condiciones en las que existe resistencia a la acción de los factores de crecimiento tipo insu-
lina, ya sea de origen genético o adquirido [10].
Talla baja
Se considera que un paciente tiene talla baja, cuando su talla se encuentra más de dos des-
viaciones estándar (2 DE) por debajo del promedio poblacional esperado para su edad y sexo,
o por debajo del percentil 3. El 80% de una población de niños cuya talla está entre -2 y -3 DE
corresponde a una variante normal (talla baja familiar o constitucional); en cambio, la mayoría
de los que están por debajo de 3 DE, se considera que tienen una talla baja patológica. Es im-
portante tener presente que independiente del percentil talla/edad en que esté un niño, si la
velocidad de crecimiento medida durante un período mínimo de 6 meses de observación, está
bajo el percentil 25 de las curvas de crecimiento de Tanner, ese niño requiere un abordaje para
descartar un trastorno en su crecimiento [11].

Factores condicionantes del crecimiento

El crecimiento es un fenómeno biológico complejo, que depende de factores determinantes,
factores condicionantes y factores ambientales, como se describe en la tabla 1. El proceso por el
cual se efectúa se denomina osificación endocondral, el cual es el responsable de la talla final y
del pico de masa ósea [11]. Durante la vida intrauterina, el crecimiento depende fundamental-
mente de factores genéticos, placentarios (lactógeno placentario humano) y ambientales (nutri-
ción materna), pero también intervienen factores hormonales como la insulina y el IGF-2. En la
vida postnatal, las hormonas tiroideas desempeñan un rol crucial y después de los primeros dos
años de vida, la regulación depende principalmente de la GH y el IGF-1. Los esteroides sexuales
serán los responsables de terminar el crecimiento de los huesos largos con la maduración sexual
durante la pubertad. Asimismo, el crecimiento es un fenómeno dinámico; es decir, no crecemos
al mismo ritmo todo el tiempo. Existen períodos críticos de máxima velocidad de crecimiento,
como son las semanas 20 a 24 de la vida intrauterina, los primeros dos años de vida extrauterina
y la pubertad, como se observa en la tabla 2 [12].
Clasificación de la talla baja

Existen varias clasificaciones propuestas para estudiar la talla baja. Sin embargo es más útil
para el clínico hacer una clasificación basada en las causas que se presentan con mayor frecuen-
cia. En la tabla 3 se observa la clasificación de la talla baja, de acuerdo con la causa.
Variantes normales
Como se mencionó, la consulta por retrasos del crecimiento y del desarrollo es una de las más
frecuentes para los endocrinólogos pediatras. La mayoría (80% a 90%) de esos retrasos en el cre-
cimiento no son el resultado de un trastorno hormonal y se consideran idiopáticos, y se conocen
como variantes de la normalidad o variantes normales del crecimiento.
Tabla 1. Regulación del crecimiento [3]
Factores determinantes Genoma, indica el potencial de crecimiento
Factores reguladores Hormonas (tiroideas, sexuales, calciotrópicas) y factores del sistema de hormona
del crecimiento (GH, IGF-1, IGF-2), otras hormonas anabólicas como la insulina
y factores peptídicos que incluyen otros factores de crecimiento de tejido espe-
cíficos (eritropoyetina, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento
fibroblástico, entre otros)
Factores realizadores El esqueleto propiamente dicho
Factores permisivos o externos Ambientales (nutrición, factores psicosociales), patología sistémica
Tabla 2. Crecimiento normal durante las distintas etapas de la vida
Período Crecimiento en cm por año cm por mes
Primer año de vida 24 a 25 cm 2
Segundo año de vida 12 a 13 cm 1
Tercer año de vida 7 a 9 cm 0,7
4 a 10 años 5 a 6 cm 0,5
Prepuberal 3 a 4 cm 0,3
Pubertad 7 a 12 cm 0,7 a 1,0

Niñas: 25 cm
Niños: 28 cm

Tabla 3. Clasificación de la talla baja [1]

Variantes Talla baja familiar
normales Retraso constitucional
Displasias óseas: acondroplasia, hipocondroplasia, disostosis cleidocraneana, osteogénesis
imperfecta, discondrosis, etc.
Trastornos Enfermedades metabólicas: mucopolisacaridosis, glucogenosis, fenilcetonuria, etc.
primarios Anomalías genéticas: síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Down, síndrome
del crecimiento de Prader-Willi, síndrome de Seckel, etc.
Retraso del crecimiento intrauterino: idiopático o secundario a drogadicción, infecciones o
patologías maternas.
Alteraciones nutricionales
Malabsorción
Falta de disponibilidad de alimentos
Anorexia nerviosa
Enfemedades crónicas
Intestinales (enfermedad celiaca, ileítis regional, hepatopatías)
Cardiovasculares (cardiopatías congénitas, insuficiencia cardiaca)
Renales (tubulopatías, pielonefritis, insuficiencia renal crónica)
Retraso
Hematológicas (anemias, leucemias)
de la talla
Pulmonares (fibrosis quística, asma grave)
secundario a
Tumorales (craneofaringioma, disgerminoma, tumor de Willms)
Enfermedades endocrinas
Alteraciones del eje somatotropo (deficiencia de GH, insensibilidad a la GH, insuficiencia del
IGF-1)
Hipotiroidismo (congénito, adquirido)
Pseudohipoparatiroidismo
Algunas formas de raquitismo (dependiente tipo II de la vitamina D)
Diabetes mellitus mal controlada
Talla baja familiar cm

200
in in
78 78
195
Percentiles de la estatura de acuerdo
Se refiere a niños con talla baja 190
76
con la edad para niños de 2 - 20 años 97th
76
74 95th 74
que tienen padres y familiares situa- 185
72
Edad ósea acorde con la edad cronológica 90th
72
dos en torno al percentil 3 de talla.

75th
180
70 70
50th
Estos pacientes nacen con peso y 175
68
25th
68
talla normales, tienen una velocidad

170
66 10th 66
165 5th
de crecimiento normal superior al 160

64 3rd 64
percentil 25, su edad ósea es concor- 155

62 62
dante con la cronológica y sus pro-

60 60
150
58 58
porciones corporales son armónicas. 145
56 56
La talla final adulta es baja, pero den- 140

54 54
tro del rango de la talla media fami-

135
52 52
130
liar [12]. En la figura 3 se observa una 125

50 50
curva de crecimiento de un paciente 120

48 48
con talla baja familiar. 115

46 46
44 44
110
42 42
Retraso constitucional del 105
100
40 40
crecimiento 95
38 38
36 36
90
Se presenta con mayor frecuencia

34 34
85
32 32
en niños que en niñas [13]. Estos pa- 80
30 30
75
cientes tienen historia de familiares cm in in
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
con el mismo patrón de crecimiento. Edad (años)
Nacen con un peso y talla normales y

a los 6 a 12 meses se presenta un no-
table enlentecimiento del crecimien- Figura 3. Curva de crecimiento de un niño con talla baja familiar, en la
cual se observa que la edad ósea es acorde con la edad cronológica.
to, situándolos en los percentiles in-

feriores. A partir de los 3 años su talla cm in in
se estabiliza debajo del percentil 3, 200

78 78
195
para progresar con una velocidad de 190
76 Percentiles de la estatura de acuerdo
con la edad para niños de 2 - 20 años 97th
76
crecimiento normal, aunque puede 185

74 Edad ósea retrasada con respecto
a la edad cronológica
95th
90th
74
darse una desaceleración en la fase

72 72
75th
180
70 70
que precede al estirón puberal. La 175
68
50th
68
edad ósea suele estar atrasada unos

25th
170
66 10th 66
2 años [12]. En la figura 4 se observa 165 5th

64 3rd 64
160
una curva de crecimiento de un pa- 155
62 62
ciente con retraso constitucional del 150

60 60
crecimiento. 145
58 58
56 56
140
54 54
Evaluación clínica 135
130
52 52
50 50
125
La evaluación clínica del paciente 120
48 48
con talla baja debe comenzar con una 115

46 46
cuidadosa y detallada historia perso- 110

44 44
nal y familiar, seguida de un examen

42 42
105
40 40
físico completo que incluya el análisis 100
38 38
de las características fenotípicas, las

95
36 36
90
proporciones corporales y la determi- 85

34 34
nación del estadio puberal [1]. 80

32 32
30 30
75
Anamnesis cm in
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
in
Edad (años)
Se debe iniciar el interrogatorio

con aspectos relacionados con el em-
barazo y el parto, y se debe prestar Figura 4. Curva de crecimiento de un niño con retraso constitucional
del crecimiento, en la cual se observa que la edad ósea se encuentra
mucha atención al peso, talla y edad retrasada con respecto a la edad cronológica.
gestacional al nacer, datos que po-
drían sugerir el inicio prenatal del trastorno. Se debe indagar sobre enfermedades crónicas o sis-
témicas que afectan el crecimiento, así como antecedentes de hospitalizaciones, cirugías previas
o fracturas, y evaluar el patrón del neurodesarrollo global del niño, sobre todo durante los pri-
meros años de la vida. Es importante explorar si hay historia de consumo de medicamentos que
afecten en forma negativa el crecimiento, como los esteroides y el metilfenidato, entre otros. Se
debe obtener una completa anamnesis familiar que proporcione información sobre la talla media
familiar y el patrón de desarrollo sexual de los padres. Los antecedentes de irradiación craneal,
trauma craneoencefálico o infección del sistema nervioso central (SNC) tienen una relación fre-
cuente con déficit de GH u otras hormonas. Antecedentes de consanguinidad y/o de miembros
afectados en el linaje familiar podrían sugerir un origen genético del trastorno [2, 11].
Examen físico
Se debe valorar el fenotipo del paciente buscando la presencia de dismorfias, displasias es-
queléticas o la de defectos de la línea media que con frecuencia se asocian a deficiencia de GH.
Se debe efectuar una antropometría cuidadosa consignando los valores de peso, longitud o talla
en decúbito supino para menores de 2 años, talla de pie para los mayores de 2 años, perímetro
cefálico, particularmente en menores de 4 años, segmentos corporales (superior e inferior y la re-
lación entre ambos), la relación de la talla con la brazada y el cálculo del índice de masa corporal
(IMC) en mayores de 2 años. La somatometría basada en los parámetros anteriores, permite saber
si el crecimiento es armónico o proporcionado o si por el contrario, es desproporcionado. En el
cuello se debe indicar la presencia de crecimientos anormales de la glándula tiroides. La valora-
ción del grado de maduración sexual se debe realizar mediante la escala de Tanner [14-15].

Talla media familiar

Su cálculo nos permite valorar el potencial genético y sospechar una alteración del crecimien-
to cuando las predicciones de talla se alejan de los valores esperados en forma persistente más
de 2 DE (+/- 10 cm) y con menos seguridad si la diferencia es superior a 1 DE (+/- 5 cm). Para
calcularla se puede utilizar la siguiente fórmula:
Niños: talla del padre + talla de la madre + 6,5

2
Niñas: talla del padre + talla de la madre – 6,5

2
Velocidad de crecimiento
Es el parámetro más valioso para 24
evaluar el crecimiento de un niño. Se
expresa en centímetros ganados en 20
un año, pero puede calcularse para
períodos más cortos que no sean me-
nores de cuatro meses. La única grafi- 16
Altura (cm por año)
ca disponible en este sentido es la de

Tanner (ver figura 5). Una velocidad
de crecimiento adecuada, descarta 12
en la mayor parte de los casos una
Niños
patología significativa. Se considera
8 Niñas
normal una velocidad de crecimien-
to por encima del percentil 25 para la
edad y sexo. 4
Evaluación radiológica
La evaluación radiológica del pa- 2 4 6 8 10 12 14 16 18
ciente con talla baja incluye común- Edad (años)
mente rayos-X de la mano y muñeca
izquierda para determinar la edad Figura 5. Velocidad de crecimiento en los niños.
ósea, aunque también pueden ha-
cerse necesarias las radiografías de cráneo, columna, tórax y pelvis, entre otras. La resonancia
magnética y la tomografía cerebral se hacen con el fin de descartar lesiones o anormalidades en el
sistema nervioso central, como son cambios en el tamaño de la hipófisis anterior y anormalidades
en el tallo pituitario [16].
Maduración ósea o esquelética

La evaluación de la maduración esquelética es fundamental en el enfoque inicial de los tras-
tornos del crecimiento. Se determina mediante la comparación de los centros de osificación
epifisiarios con los estándares cronológicos de niños normales. Existen varios métodos pero el
más utilizado es el de Greulich and Pyle, en el que una radiografía de la mano no dominante del
paciente se compara con estándares de niños y niñas sanos [17]. Es ideal que su interpretación
la lleve a cabo un evaluador de experiencia, ya que su determinación puede estar sujeta a varia-
ciones inter e intra observador. Antes de los dos años de edad, se toma como parámetro la edad
ósea radiológica de pie, rodilla y mano. La edad ósea debe ser acorde con la edad cronológica

en 6 a 12 meses [9]. En la tabla 4 se Tabla 4. Rangos normales de la edad ósea para niños y niñas
describen los rangos normales de la Edad ósea Edad cronológica
edad ósea para niños y niñas [15].
Rango + 2 DE* Niños Niñas
Imágenes del sistema nervioso ± 3 a 6 meses 0 a 1 año 0 a 1 año

± 1 a 1,5 años 3 a 4 años 2 a 3 años
central
± 2 años 7 a 11 años 6 a 10 años
La resonancia magnética cerebral ± 2 años 13 a 14 años 12 a 13 años
es de utilidad ante la sospecha clínica *DE = desviación estándar
de tumor intracraneal, de hipoplasia/
displasia septo-óptica o de otras anomalías estructurales y del desarrollo. De preferencia la prue-
ba debe ser reforzada con gadolinio. Las alteraciones estructurales son más comunes en pacientes
con deficiencias hormonales combinadas o con panhipopituitarismo (93%) y en los que tienen
déficit severo de GH, que en aquellos pacientes con deficiencia aislada (80%) [18]. La tríada de
hallazgos radiológicos observada en los pacientes con deficiencia de GH son: hipófisis anterior
pequeña o ausente, tallo pituitario ausente o truncado, e hipófisis posterior ectópica.
La tomografía cerebral (TAC), podría ser útil para definir en forma inicial algunos tumores y
anomalías óseas. Las calcificaciones intracraneales frecuentemente vistas en el craneofaringioma,
pueden ser vistas en una radiografía simple de cráneo [19].
Evaluación por el laboratorio

En la evaluación inicial de todo paciente con talla baja debe realizarse un estudio con pruebas
rutinarias con el fin de identificar las causas comunes o silentes que conlleven a un déficit de cre-
cimiento. En caso de sospechar una enfermedad de base, se orientarán los exámenes complemen-
tarios hacia esa entidad clínica. Entre las pruebas de laboratorio de primera línea se incluyen un
hemograma completo, pruebas de función renal y hepática, gasometría venosa, parcial de orina,
electrolitos séricos y coprograma [12]. Dentro de estas pruebas de gabinete básicas, es importante
considerar la realización de un perfil tiroideo, en especial si se trata de una talla baja postnatal con
retraso en la edad ósea. Las hormonas tiroideas no sólo actúan directamente en la placa de creci-
miento, sino que parecen tener un efecto permisivo en la secreción de GH [2]. De aquí que la más
común y prominente manifestación en un niño con hipotiroidismo crónico adquirido sea la deten-
ción del crecimiento, el cual podría llegar incluso a ser profundo. Finalmente, si la clínica lo sugiere,
se debe solicitar un cariotipo sobre todo si se notan dismorfias asociadas, y de esta manera, hacer
una aproximación al diagnóstico de una cromosomopatía como la causa de la talla baja, como es el
caso de las niñas con síndrome de Turner [9]. En la tabla 5 se observan las pruebas de laboratorio
iniciales recomendadas para el estudio del paciente con talla baja [16].
Tabla 5. Pruebas de laboratorio iniciales para el estudio del paciente con talla baja
Prueba de laboratorio Diagnóstico diferencial
Hemograma completo Anemia, infecciones
Creatinina, sodio, potasio, calcio, fosfatasa alcalina, albúmina Enfermedades renales, malabsorción, trastornos
de fósforo y calcio
pH y gases arteriales Acidosis tubular renal
Anticuerpos IgA antitransglutaminasa, anticuerpos IgA antigliadina Enfermedad celiaca
TSH, T4 libre Hipotiroidismo
IGF-1 Deficiencia de GH, resistencia a la GH
Cariotipo en las niñas Síndrome de Turner
Uroanálisis Enfermedades renales

Estudio del eje hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento-IGF-1

La evaluación del eje de la GH está indicada en aquellos pacientes con una talla baja por
debajo de 2 DE y una velocidad de crecimiento por debajo del percentil 25 (en un lapso míni-
mo de 6 meses) y en quienes otras causas de detención del crecimiento hayan sido excluidas
[19].
Niveles basales de hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento tie-
ne un patrón de secreción pulsátil,
como se observa en la figura 6. En 40
promedio, existen unos seis episodios
de secreción diaria, con niveles séri- 30
GH (ng/mL)
cos mayores durante la noche, pero
con niveles entre cada episodio muy 20
bajos, menores de 1 a 2 ng/mL. Por 10

ello, la determinación al azar de los
niveles séricos carece de valor diag- 0
nóstico [20-21]. No obstante, en el 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
recién nacido, se observa que duran- Hora del día

te los primeros días de vida los nive-
Figura 6. Patrón de secreción pulsátil de la hormona del crecimiento.
les basales se encuentran por arriba
de 20 ng/mL e inclusive pueden ser
más altos en el prematuro [22-24]. Por lo tanto, un valor por debajo de este punto de corte, su-
giere en el neonato, fuertemente, el diagnóstico de déficit de GH [25]. Esta hipersomatropinemia
neonatal, caracterizada por picos de secreción de alta frecuencia y amplitud, con una prolongada
vida media de la GH, es probablemente debida a una disminución en la inhibición por los niveles
bajos de IGF-1 a esta edad y/o a un incremento en los niveles de estrógenos encontrados en las
primeras 24 a 48 horas. Algunos datos en el neonato que deben hacer sospechar un déficit de
GH son: hipoglucemia, ictericia prolongada, microfalo y parto traumático.
Secreción pulsátil espontánea de hormona del crecimiento

Esta prueba requiere la utilización de una bomba automatizada de extracción de sangre que
permita tomar muestras en cantidades y a intervalos pequeños. Para detectar la mayoría de pul-
sos de la hormona, se ha visto que se deberían realizar determinaciones seriadas de hormona del
crecimiento a intervalos no mayores de 20 a 30 minutos durante un mínimo de 12 a 24 horas.
Para su realización se requiere que el paciente esté hospitalizado y canalizado, sin estrés, y en
promedio deben tomarse entre 48 a 72 muestras sanguíneas.
La utilidad de esta prueba ha sido cuestionada por diversos estudios que han encontrado que
la reproducibilidad del patrón de secreción es baja aun en un mismo individuo, existiendo va-
riaciones hasta del 40% en la secreción integrada al analizarla en tres a cuatro días consecutivos,
particularmente durante los períodos nocturnos [26]. Lo anterior significa que la prueba permite
identificar a sólo 57% de los pacientes con deficiencia de hormona del crecimiento, e incluso un
25% de los niños con estatura normal presentan patrones de secreción considerados como anor-
malmente bajos, sobre todo en la noche. La inespecificidad sumada a la complejidad técnica y el
costo de la prueba, no la hacen tan práctica como una herramienta clínica de rutina. Sin embar-
go, puede ser de utilidad para la definición del concepto de posible disfunción neurosecretora,
el cual se basa en la secreción pobre de GH nocturna, asociada con una respuesta normal a las
pruebas de estímulo farmacológico [19, 27-29].

Hormona del crecimiento urinaria

La hormona del crecimiento se excreta en pequeñas cantidades en la orina, lo cual corres-
ponde al 0,05% aproximadamente de la GH total circulante en un día. Su cuantificación, aun
con los métodos más sensibles se dificulta, así como la interpretación de los resultados, debido a
la gran variabilidad inter e intraindividual y al efecto de la función renal. La prueba podría ser útil
en el diagnóstico de deficiencia severa de hormona del crecimiento [30-34].
Niveles basales de IGF-1

El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) denominado también somatome-
dina C, es un péptido que se expresa en casi todos los tejidos del organismo. Su síntesis hepática
es dependiente de la acción de hormona del crecimiento y es trasportado unido a proteínas
específicas (proteínas de unión al factor del crecimiento similar a la insulina o IGFBP). Su princi-
pal ventaja radica en que mantiene niveles circulantes basales constantes durante las 24 horas,
lo que hace que su determinación en muestras aleatorias sea de gran utilidad [2]. No obstante,
los valores varían según la edad, el sexo y el desarrollo puberal. En general, sus valores son más
bajos en la etapa neonatal y presenta un aumento importante durante la pubertad [35]. Se han
encontrado niveles normales en niños sanos, particularmente en menores de 5 años [36], cuyos
niveles séricos no se correlacionan con el estado de GH determinado con las pruebas de esti-
mulación [37-38]. En la tabla 6 se observan los valores de referencia de IGF-1, de acuerdo con
la edad y el sexo.
Es considerada por algunos auto-

Tabla 6. Valores de referencia de la IGF-1
res como la mejor herramienta de ta-
mización en el diagnóstico de déficit Niños (ng/mL) Niñas (ng/mL)
Grupo edad
de GH [39]. Valores bajos de IGF-1 Media Rango Media Rango
ajustados según el sexo y la edad son 0 a 2 años 43 19-78 45,1 15,3-119
suficientes para hacer el diagnóstico 3 a 5 años 52,4 14-154 63,6 34-112
en pacientes que tienen una alta pro- 6 a 8 años 79 44-130 120 44-266
babilidad pre-prueba de tener una
9 a 11 años 83,7 30-113 161 90-294
deficiencia de GH, tal es el caso de
pacientes con lesiones estructurales 12 a 14 años 209 74-373 291 102-486
o con 3 o más hormonas pituita- 15 a 17 años 241 53-450 284,7 125-579

rias afectadas. La determinación de
IGF-1 se recomienda como un tamizaje inicial en el paciente con talla baja y baja velocidad de
crecimiento, de tal forma que valores de IGF-1 por debajo de -1 DE y excluyendo otras causas o
enfermedad crónica, sugieren fuertemente el diagnóstico de déficit de GH [40].
El monitoreo de las concentraciones de IGF1 es de utilidad durante el seguimiento de pa-

cientes que reciben tratamiento con hormona del crecimiento. Niveles bajos de IGF-1 se han
observado en pacientes con desnutrición, hipotiroidsmo, falla renal, enfermedad hepática, y
diabetes mellitus [25].
Recientemente, Cianfarani y colaboradores, en un estudio de tipo retrospectivo, concluyeron

que la IGF-1 y la velocidad de crecimiento juntas, tenían una sensibilidad del 95% y una especi-
ficidad del 96% para el diagnóstico de déficit de GH.
Niveles basales de IGFBP-3

Esta proteína es el principal trasportador de la IGF-1. Su síntesis depende en forma directa
de la acción de la GH, y al igual que la IGF-1, mantiene concentraciones en suero relativamente

constantes [41-44]. Como marcador Tabla 7. Concentraciones de IGFBP-3 de acuerdo con la edad
de deficiencia de la hormona del cre-
Edad (años) Rango (ng/mL)
cimiento tiene una especificidad del
85% y una sensibilidad que varía de 0a1 1030 - 3090
64% en mayores de 10 años, al 84% 1a2 1100 - 3620
en menores de 10 años. Es decir, su
especificidad excede la sensibilidad 2a3 1200 - 3990
Niños/niñas
de la prueba. Esto significa que sólo 3a4 1400 - 4250
excepcionalmente un niño sano ten-
4a5 1630 - 3150
drá niveles circulatorios bajos. Valo-
res normales no descartan una defi- 5a6 2000 - 4230
ciencia parcial de GH, pero valores 6a7 2000 - 4210
bajos son muy sugestivos de deficien-
7a8 1250 - 6350
cia moderada a severa [45-46]. Un
resumen de 11 estudios diferentes, 8a9 2300 - 5050
mostró que la especificidad diag- 9 a 10 2190 - 5190
nóstica de la IGFBP-3 puede ser tan
10 a 11 1800 - 7060
alta como del 98% cuando se utiliza
como punto de corte -2 DE [25]. En 11 a 12 2000 - 5470
Hombres
la tabla 7 se observan los valores de 12 a 13 1820 - 6990
referencia de la IGFBP-3, de acuerdo
con la edad y el sexo. 13 a 14 2400 - 7330
14 a 15 1700 - 6940
La hormona del crecimiento, la
15 a 16 2100 - 7170
prolactina, la insulina, las hormo-
nas tiroideas, los glucocorticoides, 16 a 18 2590 - 7280
los andrógenos y los estrógenos en 7a8 2060 - 6530
dosis bajas aumentan los niveles de
8a9 2560 - 5530
IGFBP-3. A su vez, sus valores se ven
disminuidos por los estrógenos en 9 a 10 2860 - 7740
dosis elevadas, por la desnutrición, la 10 a 11 2690 - 7200
insuficiencia hepática y las enferme-
dades sistémicas. 11 a 12 2300 - 7740
Mujeres
12 a 13 1800 - 8410
Estudios genéticos 13 a 14 2000 - 7110
Los avances en biología mole- 14 a 15 2600 - 7320

cular han posibilitado el diagnóstico 15 a 16 2400 - 5980
preciso de algunos de los defectos
16 a 18 2000 - 6470
que llevan a trastornos en el sistema
de la GH. Mutaciones en los genes
PROP1, POU1F1, HESX2, LHX3 vienen siendo identificadas. Estos genes son factores de tras-
cripción que desempeñan un rol crítico en las etapas tempranas de formación y diferenciación
de la hipófisis anterior. Un análisis prospectivo de estos genes en un grupo de niños con déficit
pituitario múltiple evidenció que 33 de 160 (20,6%) de ellos portaban una mutación en alguno
de estos genes [25].
Algunos indicios clínicos para considerar una anomalía en estos genes, incluyen: 1) el inicio
temprano en la falla del crecimiento; 2) una historia familiar positiva y posible consanguinidad;
3) una talla con más de 3 DE por debajo de la media; y, 4) una respuesta extremadamente
baja a las pruebas de estimulación de liberación de GH y niveles muy bajos de IGF-1 y de
IGFBP-3.

Pruebas de estímulo farmacológico de la

secreción de hormona del crecimiento
Las pruebas de estimulación tradicionalmente se han dividido en dos grandes grupos: las
pruebas de tamización (con ejercicio, clonidina o levodopa) y las pruebas confirmatorias (con
arginina, insulina o glucagón). La mayoría de las pruebas de liberación de GH farmacológicas se
basan en el principio que los receptores α-adrenérgicos estimulan la secreción y los β adrenérgi-
cos la inhiben. Por ello se utilizan fármacos con efectos α-agonistas o β-antagonistas.
En la literatura existe aún cierta incertidumbre en cuanto a la falta de reproducibilidad de

estas pruebas y su marcada variabilidad entre distintos individuos de acuerdo al género, la edad y
el desarrollo puberal. Igualmente, los puntos de corte han sido definidos arbitrariamente [25], de
tal manera que valores de 10, 7 o incluso de 5 ng/mL no siempre permiten diferenciar entre un
individuo sano y aquel con deficiencia parcial o disfunción en la neurosecreción. Por otro lado,
la respuesta ante un estímulo no siempre es concordante con la observada cuando se realiza otra
prueba de estimulación; aun así, su correcta interpretación en el contexto clínico de un paciente
con sospecha de alteración en la GH, continúa siendo de gran utilidad y la mayoría de autores
sustenta su uso [47].
Las consideraciones generales para la realización de las pruebas de estimulación son:
1. Se deben realizar siguiendo un protocolo estandarizado y los pacientes deben ser monitori-
zados estrechamente por un personal de experiencia.
2. Se deben realizar entre las 8:30 y las 10:00 horas, después de un ayuno nocturno normal
pero no mayor de 8 horas, pero pudiendo beber agua libremente.
3. El paciente debe estar en decúbito supino, e idealmente debe haber orinado y defecado
antes de iniciar la prueba.
4. Se coloca un catéter venoso y se deja al paciente en reposo por lo menos 30 min antes de
iniciar la prueba.
5. La vía venosa se mantiene permeable con solución salina fisiológica, y nunca debe darse
solución glucosada ni mixta.
6. Los líquidos administrados durante la prueba no deben aumentar el volumen circulatorio de

manera significativa.
7. Debe evitarse que el paciente esté estresado para que no exista liberación prematura de
GH.
8. Es importante en pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo, que estén eutiroideos en el

momento de la realización de la prueba [10].
En la tabla 8 se observan las principales pruebas de estimulación de la hormona del creci-

miento.
Interpretación de los resultados

Para una correcta interpretación de los resultados se deben tener en cuenta las siguientes
consideraciones [48-49]:

Tabla 8. Pruebas de estimulación de la hormona del crecimiento
Estímulo (vía) Dosis Muestras (minutos) Efectos adversos
Levodopa (oral) <15 Kg: 125 mg 0, 60, 90 Náusea, vómito, vértigo

15 a 30 Kg: 250 mg
>30 Kg: 500 mg
Clonidina (oral) 0,15 mg /m2 0, 30, 60, 90 Sueño, hipotensión postural
Arginina HCL* 0,5 g/Kg ( max 30 g) 0, 15, 30, 45, 60 Náusea, vómito, dolor de
(intravenosa) Hidrocloruro de cabeza
L-arginina 10% en 30
minutos
Insulina (intravenosa) 0,05 a 0,1 UI/Kg 0, 15, 30, 45, 60, Hipoglucemia,
75, 90, 120 requiere supervisión
Propanolol 0,75 g/Kg/oral 0, 30, 60, 90, 120, Asma

Glucagon 0,03 mg/Kg 150, 180 Náusea, dolor abdominal,
(intramuscular) (max 1 mg) vómito, hipoglucemia tardía
GHRH (intravenosa) 1,0 μg/Kg bolo 0, 30, 60, 90 Brote facial

GHRH + arginina Bolo seguido de
infusión de arginina
* Se debe tener precaución en pacientes con enfermedad renal o hepática.
1. El punto de corte más frecuentemente aceptado para definir entre insuficiencia y suficien-
cia en la respuesta hipofisaria es 10 ng/mL. No obstante, de acuerdo con el consenso de la
Sociedad de Investigación de la Hormona del Crecimiento, la Sociedad Endocrina Pediátrica
Lawson Wilkins y la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica [1], se debe utilizar el
nuevo Estándar Internacional de la OMS (IS 98/574) en todas las pruebas con el fin de cali-
brar los resultados, debido a la amplia gama de pruebas disponibles para la determinación
de hormona del crecimiento. Si se utiliza el estándar IS 98/574, el valor de referencia normal
sería mayor de 6,7 ng/mL [16, 50].
2. Se requieren al menos dos pruebas de estimulación subnormales, asociadas a talla baja y ve-
locidad de crecimiento disminuida para calificar a un paciente como deficiente en hormona
del crecimiento. Una respuesta adecuada a una o dos pruebas de estimulación farmacológica
en un paciente de talla baja y velocidad de crecimiento disminuida no descarta la posibilidad
de que exista una disfunción en la neurosecreción de hormona del crecimiento.
3. Pacientes con agenesia del tallo pituitario, lesión selar o supraselar, o hipófisis ectópica en el
contexto de una clínica de déficit de GH, no necesariamente requieren de una prueba de
estimulación para el diagnóstico.
4. Las pruebas también son opcionales en pacientes con evidencia de falla en el crecimiento y
otras deficiencias hormonales, y en quienes tienen historia de injuria en el sistema nervioso
central (irradiación o cirugía de la región hipotálamo hipofisaria).
5. Las pruebas de estimulación son innecesarias antes de iniciar tratamiento en pacientes con
indicación clara de recibir GH, como son síndrome de Turner, insuficiencia renal crónica,
síndrome de Prader-Willi y niños con talla baja secundaria a ser pequeños para la edad ges-
tacional [51].
Consideraciones especiales para algunas pruebas farmacológicas

Clonidina: es un agente α-2 adrenérgico que estimula la secreción de GHRH y consecuen-
temente la liberación de GH, siempre y cuando no exista una elevación de los niveles de

somatostatina en el hipotálamo. Una dosis suficiente debe producir somnolencia de mode-

rada a profunda en todos los pacientes, y en un porcentaje importante puede causar hipo-
tensión ortostática, por lo cual se debe vigilar la presión arterial durante la prueba e incluso
las siguientes 12 horas o por lo menos 30 minutos después de que se haya normalizado si se
presentó hipotensión [52-53].
Levodopa: debido a su acción α adrenérgica, estimula la liberación de GHRH, y la adición de

un antagonista de los receptores β-adrenérgicos, como por ejemplo el propanolol, incremen-
ta su acción. Con su uso se ha encontrado una incidencia de falsos positivos elevada (44%
con valores máximos de hormona del crecimiento de 7 ng/mL y 19% por debajo de 6 ng/mL)
[54]. Es relativamente segura en niños, aunque puede producir náuseas, vomito y vértigo que
persisten por varias horas después de la aplicación [55-57].
L-arginina: el hidrocloruro de L-arginina se usa debido a que reduce el tono somatosta-

tinérgico del hipotálamo y produce simultáneamente estimulación sobre los receptores
α-adrenérgicos con liberación de GHRH. La sensibilidad de la prueba con un punto de corte
de 10 ng/mL para la GH, es del 75%. Esta prueba ha sido combinada con otros secretagogos,
principalmente insulina y GHRH. Debido a la producción de amonio, la arginina debe usarse
con precaución en pacientes con enfermedad renal o hepática [21, 58-59].
Prueba de hipoglucemia inducida por insulina: para muchos considerada la prueba

con mejor sensibilidad y especificidad, con una exacitud para predecir deficiencia de
GH que oscila entre el 85% en un punto de corte de 10 ng/mL y del 100% en un punto
de corte de 3 ng/mL. La prueba se fundamenta en que al inducirse hipoglicemia a nivel
hipotalámico, se disminuye la secreción de somatostatina y al mismo tiempo se estimulan
los receptores α-adrenérgicos, lo que produce un episodio de liberación de GH agudo
[60-61]. Esta prueba tiene la ventaja que la reserva de la corteza adrenal puede eva-
luarse concomitantemente, debido a que la hipoglicemia induce también la liberación
de cortisol. No es de uso rutinario en niños, en especial en menores de 5 años y estaría
contraindicada en todo paciente con cuadros conocidos de hipoglucemias sintomáticas
severas. Los pacientes con deficiencia severa de hormona del crecimiento podrían ser
particularmente propensos a desarrollar hipoglucemia y por esta razón, se recomienda
usar la mitad de la dosis usual, cuando se sospecha hipopituitarismo. Para que la prueba
tenga validez, los niveles de glucosa deben descender al menos el 50% del valor inicial,
o menos de 40 mg/dL. La hipoglucemia sintomática debe tratarse con bolos de 2 cc/Kg
de DAD10%. Si se sospecha hipopituitarismo, puede requerirse el uso de un bolo de
hidrocortisona [8, 62-63].
Glucagón: induce hiperglucemia con concomitante liberación de insulina, la disminución

moderada en la glucemia estimula finalmente la secreción de GH. El glucagón inhibe además
la secreción de somatostatina. En general es considerado seguro en niños pequeños. Los
efectos secundarios más frecuentes de esta prueba son náusea, dolor abdominal y vómito.
Resultados falsos positivos se reportan en un 20% [64-65].
GHRH: la prueba con la GHRH, en términos generales, es bien tolerada. Los pacientes suelen
presentar brote facial y deseo intenso pero transitorio de miccionar una vez se administra
por vía intravenosa. Existe gran variabilidad en la respuesta de la GH, en parte debido a las
fluctuaciones del tono somatostatinérgico endógeno. Un 15% de los niños normales tendrán
un pico menor de 10 ng/mL y niveles estimulados normales de GH no podrían excluir la de-
ficiencia de GH de origen hipotalámico, la causa más frecuente de deficiencia de GH. Inhibi-
dores de la somatostatina endógena como la piridostigmina se han usado concomitantemente
con GHRH para mejorar la respuesta y disminuir la variablidad [65-67].

Sensibilización con esteroides sexuales: se ha propuesto por diversos autores que en aque-
llos pacientes prepuberales que tienen una mala respuesta a una o dos pruebas farmacológicas
de estimulación de GH, se realice una sensibilización con esteroides sexuales previos a la
realización de la prueba, esto sustentado en que la respuesta secretora hipofisaria a estímulos
farmacológicos es mejor cuando ya existe un desarrollo puberal [68]. No obstante, no hay
consenso sobre el tipo de esteroide a utilizar, la vía ni la dosis. Algunas autores recomiendan
usar Premarín, 5 mg por vía oral la noche previa y en la mañana antes de la realización de la
prueba o Etinil estradiol 50 a 100 µg/día por 3 días consecutivos previos a la prueba o Tes-
tosterona depot 100 mg igualmente por 3 días consecutivos [69-70]. En un estudio realizado
por Marin y colaboradores, el 68% de los pacientes prepuberales con talla normal quienes no
fueron sensibilizados previamente con esteroides sexuales, fallaron en alcanzar un pico mayor
de 7 ng/mL en las pruebas de estimulación [71].
Ejercicio: la secreción de GH post-ejercicio ha sido utilizada como una prueba de tami-

zación. A pesar de lo simple, lo seguro y el menor costo, cerca de un tercio de los niños
normales tienen una respuesta ausente. Un ayuno de tres a cuatro horas previas a la prueba
es lo recomendado. El paciente debe realizar de 20 a 40 minutos de ejercicio de moderada
intensidad con una frecuencia cardiaca final mayor a 120 por minuto, aproximadamente. Las
muestras se obtienen a los 20 y 40 minutos [72]. Donaubauer y colaboradores, estimaron una
sensibilidad del 90% para el déficit de GH, pero sólo un 11% de especificidad [73].
Conclusiones
Para el diagnóstico del niño con talla baja no existe una “prueba de oro”. Es por ello que el clí-
nico debe integrar todas las variables posibles. Los estudios complementarios únicamente tienen
su justificación para confirmar una sospecha diagnóstica y no deben sustituir nunca a los datos de
una historia clínica completa, una minuciosa exploración física y una cuidadosa evaluación se-
riada del crecimiento. Cuando la evaluación hormonal se considera, se debe iniciar con estudios
de la función tiroidea, el sistema IGF-1 y las pruebas de estimulación farmacológica. Si bien las
determinaciones de IGF-1 y de IGFBP-3 son pruebas disponibles en nuestro medio y son de gran
utilidad en el diagnóstico de deficiencia severa de GH, además de tener mejor reproducibilidad
cuando se las compara con las pruebas de GH, sus sensibilidades y especificidades aún no son
óptimas. En la tabla 9 se resumen en forma cualitativa los resultados esperados para las pruebas
de laboratorio en las principales alteraciones del eje GH-IGF-1 en los niños, y en la figura 7 se
observa un algoritmo para el estudio del paciente con talla baja.
Tabla 9. Evaluación por el laboratorio del eje GH-IGF-1

GH IGF-1 IGFBP-3
Deficiencia de GH ¯ ¯ ¯
Deficiencia parcial de GH Normal ¯ o Normal ¯ o Normal
Resistencia a la GH por deficiencia de IGF-1 ¯ ¯
Talla baja por enfermedad sistémica Normal ¯ o Normal ¯ o Normal
Talla baja por deficiencia nutricional Normal o ¯ o Normal ¯ o Normal
Niños normales con talla baja Normal ¯ o Normal Normal

Talla baja (< 2 DE)
Anamnesis
Exploración completa
Valoración auxológica
Edad ósea
Talla entre -2 y -3 DE Talla < 3 DE
Velicidad de crecimiento Pruebas complementarias

para excluir:
Enfermedad sistémica
Hipotiroidismo
Desnutrición
> Percentil 25 < Percentil 25 Anomalías cromosómicas
Probable variante Positivas: hacer Negativas

normal de talla baja diágnostico específico
IGF-1/IGFBP-3
Controlar velocidad de Normales: Disminuidas

crecimiento cada 6 a 12 meses defícit de GH improbable
Estudio de la GH
Figura 7. Algoritmo para el diagnóstico del paciente con talla baja.

Abstract: Short stature is defined as a condition in which the height of a child is more than
two standard deviations below the corresponding mean height for a given age, sex and
population group, or below the third percentile. Short stature is a common reason for visiting
the pediatric endocrinologist; however there are variations in normal growth that have to be
differentiated from pathological disorders. The assessment of the short child should include
a complete and detailed clinical history, a careful examination, auxology, and diagnostic
tests, including radiological examination in order to differentiate those children with a
pathological growth from the normal short ones. This review summarizes the factors that
influence growth, the basics of proper growth assessment, and works up of short stature.
Key words: Short stature, normal variants, clinical evaluation, diagnosis, dynamic testing.
Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez

JM. Evaluation of the patient with short stature. Medicina & Laboratorio 2009; 15: 511-531.
Module 1 (clinica and laboratory), number 77. Editora Médica Colombiana S.A., 2009®.
Received on October 11, 2009; accepted on October 30, 2009.
Referencias
1. Cohen P, Rogol AD, Deal CL, Saenger P, Reiter 7. Rosenfeld RG, Albertsson-Wikland K, Cassorla
EO, Ross JL, et al. Consensus statement on the F, Frasier SD, Hasegawa Y, Hintz RL, et al. Diag-
diagnosis and treatment of children with idiopathic nostic controversy: the diagnosis of childhood
short stature: a summary of the Growth Hormone growth hormone deficiency revisited. J Clin Endo-
Research Society, the Lawson Wilkins Pediatric En- crinol Metab 1995; 80: 1532-1540.
docrine Society, and the European Society for Pae-
8. Shah A, Stanhope R, Matthew D. Hazards of
diatric Endocrinology Workshop. J Clin Endocrinol
pharmacological tests of growth hormone secre-
Metab 2008; 93: 4210-4217.
tion in childhood. BMJ 1992; 304: 173-174.
2. Rosenfeld RH, Cohen P. Disorders of growth hor-
9. Consensus guidelines for the diagnosis and
mone/insulin-like growth factors secretion and ac-
treatment of growth hormone (GH) deficiency in
tion. In: Sperling MA, ed. Pediatric endocrinology.
childhood and adolescence: summary statement
3rd ed. Philadelphia, WB Saunders. 2008: 211-
of the GH Research Society. GH Research Society.
288.
J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3990-3993.
3. Kroeneberg H, Melmed S, Polonsky KS, Larsen
10. Pérez-Sánchez PL, Medrano-Ortiz de Zárate
PR. Williams textbook of endocrinology, 11th ed
ME, Reza-Albarrán A. Pruebas diagnósticas en
Saunders. 2007.
endocrinología. Sociedad Mexicana de Nutricion
4. Martha PM, Jr., Rogol AD, Veldhuis JD, Kerri- y Endocrinología. México, 2008.
gan JR, Goodman DW, Blizzard RM. Alterations
11. Pombo-Arias M. Tratado de endocrinología pe-
in the pulsatile properties of circulating growth
diátrica. 2 ed. Editorial Diaz de Santos. Santiago
hormone concentrations during puberty in boys.
de Compostela, 1997.
12. Calzada-León R. Identificación y manejo del niño
5. Veldhuis JD, Iranmanesh A, Ho KK, Waters MJ,
con talla baja. México, 2007.
Johnson ML, Lizarralde G. Dual defects in pulsa-
tile growth hormone secretion and clearance sub- 13. Bidder C, Warner JT. Assessment of the short
serve the hyposomatotropism of obesity in man. J child. Paediatrics and Child Health 2009; 19: 522-
Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 51-59. 528.
6. Delbert AF. Endocrinology test selection and in- 14. Dorantes-Cuéllar A, Martínez-Sibaja C. Endocri-
terpretation. In: The quest diagnostics manual. 4a nología clínica. Editorial Manual Moderno. 3a ed.
ed. Paperback. 2007. 2008.

15. Balthazar-González V. Estudio del paciente con 28. Saini S, Hindmarsh PC, Matthews DR, Pringle
talla baja. Medicina & Laboratorio 1996; 6: 41- PJ, Jones J, Preece MA, et al. Reproducibility of
50. 24-hour serum growth hormone profiles in man.
Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 34: 455-462.
16. Wit JM, Clayton PE, Rogol AD, Savage MO,
Saenger PH, Cohen P. Idiopathic short stature: 29. Lanes R. Diagnostic limitations of spontaneous
definition, epidemiology, and diagnostic evalua- growth hormone measurements in normally
tion. Growth Horm IGF Res 2008; 18: 89-110. growing prepubertal children. Am J Dis Child
1989; 143: 1284-1286.
17. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of ske-
letal development of the hand and wrist. Vol. 2. 30. Hourd P, Edwards R. Current methods for the
Stanford University Press. Stanford, CA. 1959. measurement of growth hormone in urine. Clin
Endocrinol (Oxf) 1994; 40: 155-170.
18. Hamilton J, Blaser S, Daneman D. MR imaging in
idiopathic growth hormone deficiency. AJNR Am J 31. Phillip M, Chalew SA, Stene MA, Kowarski AA.
Neuroradiol 1998; 19: 1609-1615. The value of urinary growth hormone determina-
tion for assessment of growth hormone deficiency
19. Radovick S, MacGillivray MH. Pediatric endocri-
and compliance with growth hormone therapy.
nology: A practical clinical guide. Humana Press.
Am J Dis Child 1993; 147: 553-557.
New Jersey, 2003.
32. Albini CH, Quattrin T, Vandlen RL, MacGillivray
20. Albertsson-Wikland K, Rosberg S. Analyses of
MH. Quantitation of urinary growth hormone in
24-hour growth hormone profiles in children: re-
children with normal and abnormal growth. Pe-
lation to growth. J Clin Endocrinol Metab 1988;
diatr Res 1988; 23: 89-92.
67: 493-500.
33. Georges P, Liefooghe J, Ponchaux D, Forzy G, Di
21. Pandian R, Nakamoto JM. Rational use of the la-
Nicola L, Chaussain JL. Urinary growth hormone
boratory for childhood and adult growth hormone
excretion: results of a multicenter study in France.
deficiency. Clin Lab Med 2004; 24: 141-174.
Horm Res 1997; 47: 30-37.
22. Laron Z. Usefulness of the growth hormone-relea-
34. Pirazzoli P, Mandini M, Zucchini S, Gualandi
sing hormone test regardless of which fragment is
S, Vignutelli L, Capelli M, et al. Urinary growth
used (GHRH 1-44, 1-40 or 1-29). Isr J Med Sci
hormone estimation in diagnosing severe growth
1991; 27: 343-345.
hormone deficiency. Arch Dis Child 1996; 75:
23. Cornblath M, Parker ML, Reisner SH, Forbes 228-231.
AE, Daughaday WH. Secretion and Metabolism
35. Tillmann V, Buckler JM, Kibirige MS, Price DA,
of Growth Hormone in Premature and Full-Term
Shalet SM, Wales JK, et al. Biochemical tests in the
Infants. J Clin Endocrinol Metab 1965; 25: 209-
diagnosis of childhood growth hormone deficiency.
218.
24. de Zegher F, Devlieger H, Veldhuis JD. Proper-
36. Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan BM.
ties of growth hormone and prolactin hypersecre-
The diagnosis of growth hormone deficiency in
tion by the human infant on the day of birth. J Clin
children and adults. Endocr Rev 1998; 19: 203-
Endocrinol Metab 1993; 76: 1177-1181.
223.
25. Sizonenko PC, Clayton PE, Cohen P, Hintz RL,
37. Reiter EO, Lovinger RD. The use of a commercia-
Tanaka T, Laron Z. Diagnosis and management
lly available somatomedin-C radioimmunoassay in
of growth hormone deficiency in childhood and
patients with disorders of growth. J Pediatr 1981;
adolescence. Part 1: diagnosis of growth hormone
99: 720-724.
deficiency. Growth Horm IGF Res 2001; 11: 137-
165. 38. Rosenfeld RG. Is growth hormone deficiency a
viable diagnosis? J Clin Endocrinol Metab 1997;
26. Wikland KA, Kristrom B, Rosberg S, Svensson
82: 349-351.
B, Nierop AF. Validated multivariate models pre-
dicting the growth response to GH treatment in 39. Juul A, Bang P, Hertel NT, Main K, Dalgaard
individual short children with a broad range in GH P, Jorgensen K, et al. Serum insulin-like growth
secretion capacities. Pediatr Res 2000; 48: 475- factor-I in 1030 healthy children, adolescents, and
484. adults: relation to age, sex, stage of puberty, testi-
cular size, and body mass index. J Clin Endocrinol
27. Kerrigan JR, Martha PM, Jr., Blizzard RM, Chris-
Metab 1994; 78: 744-752.
tie CM, Rogol AD. Variations of pulsatile growth
hormone release in healthy short prepubertal 40. Brabant G, von zur Muhlen A, Wuster C, Ranke
boys. Pediatr Res 1990; 28: 11-14. MB, Kratzsch J, Kiess W, et al. Serum insulin-like

growth factor I reference values for an automated 50. Sheppard MC. Growth hormone assay standardi-
chemiluminescence immunoassay system: results zation: an important clinical advance. Clin Endo-
from a multicenter study. Horm Res 2003; 60: 53- crinol (Oxf) 2007; 66: 157-161.
60.
51. Wilson TA, Rose SR, Cohen P, Rogol AD, Backe-
41. Yamanaka Y, Fowlkes JL, Wilson EM, Rosenfeld ljauw P, Brown R, et al. Update of guidelines for
RG, Oh Y. Characterization of insulin-like growth the use of growth hormone in children: the Law-
factor binding protein-3 (IGFBP-3) binding to hu- son Wilkins Pediatric Endocrinology Society Drug
man breast cancer cells: kinetics of IGFBP-3 bin- and Therapeutics Committee. J Pediatr 2003; 143:
ding and identification of receptor binding domain 415-421.
on the IGFBP-3 molecule. Endocrinology 1999;
52. Gil-Ad I, Topper E, Laron Z. Oral clonidine as a
140: 1319-1328.
growth hormone stimulation test. Lancet 1979; 2:
42. Martin JL, Baxter RC. Insulin-like growth factor- 278-279.
binding protein from human plasma. Purification
53. Magnan E, Cataldi M, Guillaume V, Mazzoc-
and characterization. J Biol Chem 1986; 261:
chi L, Dutour A, Razafindraibe H, et al. Role of
8754-8760.
growth hormone (GH)-releasing hormone and so-
43. Blum WF, Ranke MB, Kietzmann K, Gauggel E, matostatin in the mediation of clonidine-induced
Zeisel HJ, Bierich JR. A specific radioimmunoas- GH release in sheep. Endocrinology 1994; 134:
say for the growth hormone (GH)-dependent so- 562-567.
matomedin-binding protein: its use for diagnosis
54. Laron Z, Mannheimer S, Nitzan M, Goldman J.
of GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1990;
Growth hormone, glucose, and free fatty acid levels
70: 1292-1298.
in mother and infant in normal, diabetic and toxae-
44. Hasegawa Y, Hasegawa T, Aso T, Kotoh S, Tsu- mic pregnancies. Arch Dis Child 1967; 42: 24-28.
chiya Y, Nose O, et al. Usefulness and limitation
55. Carel JC, Tresca JP, Letrait M, Chaussain JL, Le-
of measurement of insulin-like growth factor bin-
bouc Y, Job JC, et al. Growth hormone testing
ding protein-3 (IGFBP-3) for diagnosis of growth
for the diagnosis of growth hormone deficiency
hormone deficiency. Endocrinol Jpn 1992; 39:
in childhood: a population register-based study. J
585-591.
Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2117-2121.
45. Sklar C, Sarafoglou K, Whittam E. Efficacy of
56. Loche S, Cappa M, Borrelli P, Faedda A, Crino
insulin-like growth factor binding protein 3 in
A, Cella SG, et al. Reduced growth hormone res-
predicting the growth hormone response to pro-
ponse to growth hormone-releasing hormone in
vocative testing in children treated with cranial
children with simple obesity: evidence for soma-
irradiation. Acta Endocrinol (Copenh) 1993; 129:
tomedin-C mediated inhibition. Clin Endocrinol
511-515.
(Oxf) 1987; 27: 145-153.
46. Smith WJ, Nam TJ, Underwood LE, Busby WH,
57. Weldon VV, Gupta SK, Klingensmith G, Clarke
Celnicker A, Clemmons DR. Use of insulin-
WL, Duck SC, Haymond MW, et al. Evaluation of
like growth factor-binding protein-2 (IGFBP-2),
growth hormone release in children using arginine
IGFBP-3, and IGF-I for assessing growth hormone
and L-dopa in combination. J Pediatr 1975; 87:
status in short children. J Clin Endocrinol Metab
540-544.
1993; 77: 1294-1299.
58. Merimee TJ, Rabinowtitz D, Fineberg SE. Argi-
47. Sperling M. Disorders of growth hormone/insulin-
nine-initiated release of human growth hormone.
like growth factor secretion and action. In: Pedia-
Factors modifying the response in normal man. N
tric Endocrinology. 3a ed. 2008. 254-334.
Engl J Med 1969; 280: 1434-1438.
48. Maghnie M, Salati B, Bianchi S, Rallo M, Tine-
59. Penny R, Blizzard RM, Davis WT. Sequential ar-
lli C, Autelli M, et al. Relationship between the
ginine and insulin tolerance tests on the same day.
morphological evaluation of the pituitary and the
growth hormone (GH) response to GH-releasing
hormone Plus arginine in children and adults with 60. Iovino M, Monteleone P, Steardo L. Combined
congenital hypopituitarism. J Clin Endocrinol Me- alpha-adrenergic stimulation results in biphasic
tab 2001; 86: 1574-1579. response of growth hormone release in man. J Clin
49. Nagel BH, Palmbach M, Petersen D, Ranke MB.
Magnetic resonance images of 91 children with 61. Hanew K, Utsumi A. The role of endogenous
different causes of short stature: pituitary size GHRH in arginine-, insulin-, clonidine- and l-do-
reflects growth hormone secretion. Eur J Pediatr pa-induced GH release in normal subjects. Eur J
1997; 156: 758-763. Endocrinol 2002; 146: 197-202.

62. Gale EA, Bennett T, Macdonald IA, Holst JJ, to assess growth hormone secretory status. Study
Matthews JA. The physiological effects of insu- in 472 normally growing children. J Clin Endocri-
lin-induced hypoglycaemia in man: responses at nol Metab 1996; 81: 3323-3327.
differing levels of blood glucose. Clin Sci (Lond)
68. Rosenfeld RG. Evaluation of growth and maturation
1983; 65: 263-271.
in adolescence. Pediatr Rev 1982; 4: 175-183.
63. Ranke MB. Diagnosis of growth hormone defi-
69. Deller JJ, Jr., Boulis MW, Harriss WE, Hutsell TC,
ciency and growth hormone stimulation tests. In:
Garcia JF, Linfoot JA. Growth hormone response
Ranke, MB, ed. Diagnosis of endocrine function in
patterns to sex hormone administration in growth
children and adolescents. 3a ed. Basilea, Karger,
retardation. Am J Med Sci 1970; 259: 292-297.
2003: 107-128.
70. Martin LG, Clark JW, Connor TB. Growth hor-
64. Mitchell ML, Byrne MJ, Sanchez Y, Sawin CT.
mone secretion enhanced by androgens. J Clin
Detecon of growth-hormone deficiency. N Engl J
Med 1970; 282: 539-541.
71. Marin G, Domene HM, Barnes KM, Blackwell
65. Chanoine JP, Rebuffat E, Kahn A, Bergmann P,
BJ, Cassorla FG, Cutler GB, Jr. The effects of
Van Vliet G. Glucose, growth hormone, cortisol,
estrogen priming and puberty on the growth hor-
and insulin responses to glucagon injection in nor-
mone response to standardized treadmill exercise
mal infants, aged 0.5-12 months. J Clin Endocrinol
and arginine-insulin in normal girls and boys. J Clin
Metab 1995; 80: 3032-3035.
66. Gelato MC, Malozowski S, Caruso-Nicoletti M,
72. Greene SA, Torresani T, Prader A. Growth hor-
Ross JL, Pescovitz OH, Rose S, et al. Growth hor-
mone response to a standardised exercise test in
mone (GH) responses to GH-releasing hormone
relation to puberty and stature. Arch Dis Child
during pubertal development in normal boys and
1987; 62: 53-56.
girls: comparison to idiopathic short stature and
GH deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 73. Donaubauer J, Kratzsch J, Fritzsch C, Stach B,
174-179. Kiess W, Keller E. The treadmill exhausting test
is not suitable for screening of growth hormone
67. Ghigo E, Bellone J, Aimaretti G, Bellone S, Loche
deficiency! Horm Res 2001; 55: 137-140.
S, Cappa M, et al. Reliability of provocative tests
Orquídea. Cymbidium
Germán Campuzano Maya

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Estudio del paciente con talla baja

Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez

Recibido el 11 de octubre, 2009; aceptado el 30 de octubre, 2009.

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Estudio del paciente con talla baja

Eje hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento

Múltiples factores regulan la se-

presión de la secreción de GH y una

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez JM.

Crecimiento del músculo

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Estudio del paciente con talla baja

1. Alteraciones genéticas y congénitas que impiden el desarrollo adecuado del somatotropo

3. Condiciones congénitas o adquiridas que disminuyen o anulan la sensibilidad periférica a la

4. Enfermedades genéticas que limitan la síntesis de factores de crecimiento tipo insulina y de

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez JM.

Factores condicionantes del crecimiento

Clasificación de la talla baja

Tabla 1. Regulación del crecimiento [3]

Factores determinantes Genoma, indica el potencial de crecimiento

Factores realizadores El esqueleto propiamente dicho

Factores permisivos o externos Ambientales (nutrición, factores psicosociales), patología sistémica

Tabla 2. Crecimiento normal durante las distintas etapas de la vida

Período Crecimiento en cm por año cm por mes

Primer año de vida 24 a 25 cm 2

Segundo año de vida 12 a 13 cm 1

Tercer año de vida 7 a 9 cm 0,7

Pubertad 7 a 12 cm 0,7 a 1,0

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Estudio del paciente con talla baja

Tabla 3. Clasificación de la talla baja [1]

Talla baja familiar cm

dos en torno al percentil 3 de talla.

talla normales, tienen una velocidad

de crecimiento normal superior al 160

percentil 25, su edad ósea es concor- 155

dante con la cronológica y sus pro-

La talla final adulta es baja, pero den- 140

tro del rango de la talla media fami-

liar [12]. En la figura 3 se observa una 125

curva de crecimiento de un paciente 120

con talla baja familiar. 115

Retraso constitucional del 105

Se presenta con mayor frecuencia

Nacen con un peso y talla normales y

Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 11-12, 2009

Lopera-Cañaveral MV, Campuzano-Maya G, Balthazar-González V, Alfaro-Velásquez JM.

feriores. A partir de los 3 años su talla cm in in

se estabiliza debajo del percentil 3, 200

crecimiento normal, aunque puede 185

darse una desaceleración en la fase

edad ósea suele estar atrasada unos

2 años [12]. En la figura 4 se observa 165 5th

ciente con retraso constitucional del 150

Evaluación clínica 135

Levodopa: debido a su acción α adrenérgica, estimula la liberación de GHRH, y la adición de

L-arginina: el hidrocloruro de L-arginina se usa debido a que reduce el tono somatosta-

Prueba de hipoglucemia inducida por insulina: para muchos considerada la prueba

Glucagón: induce hiperglucemia con concomitante liberación de insulina, la disminución

Ejercicio: la secreción de GH post-ejercicio ha sido utilizada como una prueba de tami-