Docente: Dr. Tito Transcriptor(a): Univ.

Estefani Siñani
GASTROENT
EROLOGÍA Supervisor(a): Univ. Mónica Sánchez Revisor(a): Univ. Belen Ticona

HEMORRAGIA DIGESTIVA
CASO CLÍNICO: • Hipertensión arterial
• Síndrome anémico
Paciente de sexo masculino, de 27 años de edad, acude al servicio
• Síndrome de hemorragia digestiva
de emergencias con antecedentes de haber presentado vómitos de
aspecto achocolatado, astenia, adinamia y deposiciones negras semi ¿Por qué llegamos a la conclusión de que se trata de una hemorragia
pastosas. digestiva?
Datos que nos dice que el paciente tiene hemorragia y nos llaman la • Vómitos de aspecto chocolatado
atención: • Deposiciones negras, melena, de forma recurrente.
• Melena ¿QUÉ ES LA HEMORRAGIA DIGESTIVA?
• Hematemesis
Es la pérdida de sangre procedente del tracto gastrointestinal que
Antecedentes patológicos: comprende desde el esfínter esofágico superior hasta el esfínter anal.
Artrosis de rodilla en tratamiento con condroitín sulfato, vitamina D Entre las causas de la hemorragia digestiva están: la enfermedad
1500 UI, anemia que trató con con sulfato ferroso, no hay alergias ulcerosa péptica, ulceras duodenales o gástricas, esofágicas, las
medicamentosas conocidas, no antecedentes quirúrgicos, no hábitos erosiones, múltiples causas.
tóxicos.
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA:
Examen físico
De acuerdo a su localización:
• PA: 151 – 64 mmHg
• Hemorragia digestiva alta
• T: 36.6
• FC: 98 lpm • Hemorragia digestiva intermedia
• Hemorragia digestiva baja
• FR: 22 cpm
De acuerdo al tiempo de evolución:
Piel y mucosas pálidas, tacto rectal sin sangrado activo, no dolor a la
exploración, no fisuras, manchado de heces normocoloreadas, • Hemorragia aguda
hemorroide externa no dolorosa ni trombosada. Dedo explorador sale • Hemorragia crónica
manchado con heces de color marrón, con prueba de peroxidasa
negativa. De acuerdo a la actividad del sangrado:

Diagnósticos presuntivos: • Si la hemorragia esta activa o está detenida.

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Dependiendo también del estado hemodinámico:

• Hemorragia digestiva leve

• Hemorragia digestiva moderada
• Hemorragia digestiva severa
• Hemorragia digestiva grave o masiva
¿Cuál es el límite para definir si es alta o baja?
El ángulo de Treitz.
Debemos tomar en cuenta parámetros relacionados con los datos
clínicos, para orientarnos si el paciente presenta sangrado digestivo o
no, para esto debemos tomar en cuenta definiciones y conceptos de
los signos y síntomas.
Hematemesis: eliminación de sangre procedente del tracto Vomito porraceo: Traduce obstrucción intestinal.
gastrointestinal alto (que va desde el esfínter esofágico superior hasta
el ángulo de Treitz). El paciente vomita sangre roja rutilante que Melena: son las deposiciones de color negro alquitranadas (el color
puede ser clara o también puede eliminar coágulos. La hematemesis se produce debido a la digestión de la sangre al hacer su paso por el
es signo de que se tiene sangrado activo. intestino. Cuando la hemoglobina se combina con el ácido clorhídrico
sufre la conversión a hematina que es la que le da el color oscuro,
además de producirse también por la acción bacteriana) y que nos
traducen hemorragia digestiva activa. Las deposiciones melénicas
pueden ser solidas o liquidas se observa en pacientes que tienen
pérdidas de sangre de 50 a 100 ml.

Vómito en borra de café o borraceo: vómito achocolatado, no

traduce sangrado activo, traduce hemorragia digestiva que no es
activa o hemorragia digestiva detenida. NO se debe realizar
endoscopía inmediata.

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Hematoquecia: son deposiciones de color rojo vinosa, que casi se trata de sangrado digestivo activo, en donde el paciente
siempre representan una hemorragia digestiva baja, sin embargo, puede haber perdido más de 300 ml de sangre por minuto.
también pueden representar hemorragia digestiva alta cuando ésta es
severa, ya que existen sangrados procedentes de angiectasias - Deposiciones melénicas sólidas: A pesar de tratarse de
vasculares, o pacientes con varices esofágicas o duodenales, o que deposiciones que también son melénicas, no existe
hicieron ulceras en la curvatura menor del estómago donde son compromiso del estado general del paciente, incluso si las
ávidamente sangrantes (debido a la afectación de la arteria deposiciones se han presentado por varios días o hasta una
gastroduodenal). semana. Son signo de hemorragia digestiva detenida.
Test de peroxiadasa: Se realiza posterior al tacto rectal. Se rocía
agua oxigenada sobre el dedo explorador y si se halla la presencia de
espuma o hay espuma positiva, significa la presencia de sangre en
heces.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO CON LA AFECTACIÓN

HEMODINÁMICA
Las hemorragias digestivas se clasificarán en leve, moderada, severa
o masiva, en base a los signos vitales como la presión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y el estado de conciencia.
También se toma en cuenta la orina o los volúmenes urinarios (si el
paciente no orina, es probable que su presión arterial sea baja).

PORCENTAJE VOLUMEN
CLASIFICACIÓN SIGNOS CLÍNICOS
Proctorragia o rectorragia: sangre procedente del colon sigmoides, PERDIDO PERDIDO

del recto o también de región anal, son deposiciones de color roja

LEVE 10 - 15% 600 - 750 ml Ninguno
rutilante, traduce una hemorragia digestiva activa. Si se hace tacto
rectal, es posible hallar coágulos. Generalmente los pacientes con MODERADO 15 - 20% 750 - 1250 ml Frialdad ligera en extremidades
rectorragia no tienen antecedentes de hematemesis, ni dolor de Taquicardia >100 lpm
estómago. 1250 - 1750 P. Arterial sistólica <100 mmHg
SEVERO 25 - 35%
ml Inquietud, ansiedad, confusión.
La consistencia de las deposiciones es un factor importante: Taquipnea.
Taquicardia >120 lpm
- Deposiciones melénicas líquidas, semi líquidas o
1750 - 2500 P. Arterial sistólica <60 mmHg
pastosas: producen deshidratación con el riesgo de futuras MASIVO 35 - 50%
ml Taquipnea >30 rpm
descompensaciones y compromiso del estado general Shock – estado de coma.
(lipotimia, palpitaciones, fatiga, astenia, taquicardia,
taquipnea, somnolencia, transpiración, ausencia de pulso).
Debido a que son melénicas, debemos tomar en cuenta que

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EVALUACIÓN DEL PACIENTE • Aneurismas
• Fistulas aorto-esofágicas
Evaluación inicial: Se debe estadificar la magnitud de la pérdida de
sangre para poder clasificarla según la afectación hemodinámica y DIAGNÓSTICO
así decidir el manejo del paciente.
• Hemograma
a. Leve: No hay necesidad de internación, pero sí de un • Coagulograma
control endoscópico para averiguar la etiología. • Grupo sanguíneo
b. Moderada: mantener en observación por posibles • Química sanguínea (electrolitos séricos, NUS (indica
descompensaciones. sangrado activo), creatinina)
c. Severo a masivo: Se requiere de internación en • Transaminasas, bilirrubina.
emergencias o UTI.
• Gasometría arterial
Los exámenes de sangre no reflejan la magnitud de la pérdida en las • Endoscopía (veremos las lesiones, causas)
primeras horas porque estos pacientes tienen en su sangre o Esofagoscopia (para ver solo esófago)
hemoconcentrada debido a la pérdida súbita. Es por eso que primero o Esófago-gastroscopía (para ver esfogo y el estómago)
se debe reponer la cantidad necesaria hasta normalizar la volemia o Esofagogastroduodenoscopía o pan-endoscopía o
para determinar la pérdida real. “Tenemos que diluir al paciente para endoscopia digestiva alta (para ver esófago, estómago
saber cuál es la cantidad real de pérdida”, la estabilización toma un y duodeno)
tiempo de 24 a 48 horas. o Endoscopia digestiva alta terapéutica (si ya se han
identificado úlceras)
CAUSAS ETIOLÓGICAS DEL SANGRADO • Glicemia
• Varices esofágicas • Placa de tórax (para ver ulceras perforadas en el esófago o
• Parasitosis (Entamoeba histolitica, produce hematoquesia, estómago, lesiones tumorales, etc).
una hemorragia digestiva baja, que resulta en una colitis Volviendo al caso clínico, la endoscopía del paciente nos muestra
amebiana) una lesión a nivel de la unión gastro esofágica, por lo que se
• Úlceras gástricas determina el diagnóstico de Sx de Mallory Weiss. El paciente
• Sx de Mallory Weiss (desgarro longitudinal de la mucosa en la presentó toda la signo-sintomatología correspondiente debido al
unión gastro-esofágica por esfuerzo durante el vómito. sangrado de esta lesión, que en la mayoría de los casos se
Produce hematemesis, la cual puede autolimitarse o autolimita. Las hemorragias digestivas tienden a auto limitarse 80%, y
complicarse con ruptura esofágica (accidente de Boerhaave). solo el 20% de pacientes con hemorragia digestiva acuden a un
En tal caso se procede al tratamiento quirúrgico). hospital y se internan.
• Angiectasias vasculares, malformaciones vasculares, ectasias
gástricas.
• Esofagitis
• Tumores
• Cáncer gástrico
• Cáncer de esófago
• Linfomas
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 - Dicumarínicos
- Concentrados de factores protrombínicos
- Vitamina k
- Plasma fresco congelado (para pacientes que utilizan
anticoagulación con warfarina de bajo peso molecular)
Pacientes que toman otros anticoagulantes como apixaban,
ribaroxaban, no tienen antídoto, de esa forma lo recomendable es
suspender y dar procoagulantes como el ácido tranexámico.
- Dentro de las recomendaciones para realizar la endoscopía al
paciente está la utilización de proquinéticos, (su objetivo es
vaciar ele estómago para una evaluación adecuada de la
mucosa gástrica). También se puede administrar eritromicina
(es un antibiótico que también tiene efectos proquinéticos).
TRATAMIENTO - Inhibidores de la bomba de protones antes de la endoscopía
- 1er paso: Corregir hemodinámicamente al paciente y pedir en una dosis de 80 ml EV en bolo, seguida de infusión de 5
estudios de laboratorio pertinentes. ampollas, en 24 horas por espacio de 3 días controla la
hemorragia digestiva (no variceal o no varicosa) y disminuye
Reposición de volemia: mediante la instalación de vías venosas el riesgo de transfusiones.
periféricas gruesas (y mejor si se realiza la instalación de un catéter
venoso central) se realiza la administración de soluciones cristaloides Tratamiento endoscópico: Se debe estabilizar al paciente en primer
porque mantienen una presión arterial estable por al menos unas 6 lugar y luego definir si nos hallamos frente a una hemorragia digestiva
horas, a diferencia de los coloides que suben la presión, pero a las 3 leve, moderada, o severa. Se debe estabilizar al paciente entre 6 a 12
horas pasan al intersticio pudiendo producir complicaciones como horas, no puede haber un retraso de más de 24 horas.
edema agudo de pulmón o sobre carga derecha.
Restringir la dieta por lo menos 24 horas o hasta que se estabilice el
coágulo para evitar la reincidencia de la hemorragia.

CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
- Que tenga un hematocrito, hemoglobina <7 g/dL
- Pacientes con enfermedades comórbidas con Hb <9 mg/dL
En casos de anticoagulación: Se recomienda corregir los trastornos
de coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y
hemorragia aguda. Se debe suspender la anticoagulación una vez
controlado el cuadro de hemorragia. Para neutralizar a los
anticoagulantes se hace uso de:

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CLASIFICACIÓN DE FORREST PARA DEFINIR EL RIESGO CLASIFICACIÓN DE ROCKALL Y BLATCHFORD
DE SANGRADO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE
MODERADA SEVERA.

CLASIFICACIÓN DE ROCKALL PARA ESTRATIFICACIÓN

DE LOS PACIENTES

En caso de paciente con hemorragia digestiva varicial por várices

esofágicas, el tratamiento se realiza con endoligaduras.
En caso de sospechas de perforación, se procede a realizar el
tratamiento quirúrgico.