FOLIO NOMBRE TECHO PAREDES

ALUMBRAD COMBUSTIB NUMERO DE

PISO AGUA EXCRETA O LE BASURA CUARTOS CONINA
 ANIMALES FECHA DE ANIMALES FECHA DE
DOMESTICO LA DOMESTICO LA
NUMERO DE S NUMERO VACUNACIO S NUMERO VACUNACIO
ESTANCIA COMEDOR BAÑOS CUARTOS DE PERROS N DE GATOS N
 FECHA DE
TIPO DE NACIMIENT EDAD EN DERECHOHA ESTADO PARENTEZC ESCOLARIDA
FAMILIA O AÑOS SEXO BIENTE CIVIL O D
 PADECIMIE HEXAVALEN HEXAVALEN
OCUPACIÓN INGRESO NTO OTRO BCG HEPATITIS B TE 2 MESES TE 4 MESES
 NEUMOCOC NEUMOCOC NEUMOCOC
HEXAVALEN CICA CICA CICA
HEXAVALEN TE 18 ROTAVIRUS ROTAVIRUS CONJUGAD CONJUGAD CONJUGAD
TE 6 MESES MESES DTP 2 MESES 4 MESES A 2 MESES A 4 MESES A 12 MESES
 INFLUENZAA
INFLUENZA INFLUENZA L MES DE LA INFLUENZA INFLUENZA INFLUENZA INFLUENZA SRP A LOS
6 MESES 6 MESES 1A APLIC 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 12 MESES
 HEPATITIS HEPATITIS
DESPUES DE DESPUES DE
SRP A LOS LOS 11 LA 1ER TD 2DA TDPA DOSIS
18 MESES AÑOS DOSIS TD DE REF TD 1A DOSIS DOSIS TD 3A DOSIS UNICA
 SR CON EL
SR 4 SEM ESQUEMA
SR EN EL DESPUES DE INCOMPLET VPH VPH
INFLUENZA INFLUENZA INFLUENZA PRIMER LA 1ER O DOSIS (MUJERES) (MUJERES)
UNICA 1 ER DOSIS 2DA DOSIS CONTACTO DOSIS UNICA 1ER DOSIS 2DA DOSIS
 HORMONA
NEUMOCOC
CICA LES
NEUMOCOC NEUMOCOC POLICON EL (ORALES,
CICA POLI CICA POLI ESQUEMA INYECTAB DISPOSITI DEFINITIV
VPH EN EL EN EL INCOMPLET LES, VO OS
(MUJERES) PRIMER PRIMER O DOSIS SUBDÉRMI INTRAUTE (OTB/vasec.
3ER DOSIS CONTACTO CONTACTO UNICA COVID COS) RINO )
 DETECCIÓ
DEFINITIV TECNICA N DE NÚMERO
OS APLICACI DE PLACA DE PRIMER
(OTB/vasec. ÓN DE CEPILLAD BACTERIA EMBARAZ TRIMESTR
) NINGUNO OTROS FLUOR O NA ADAS E
 NÚM.
NÚMERO HIJOS
SEGUNDO DE NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚM. MENORES
TRIMESTR TERCER GESTACION DE DE DE NACIDOS DE 2 AÑOS
E TRIMESTRE ES PARTOS ABORTOS CESÁREAS MUERTOS MUERTOS
 CON
NÚMERO LACTANCI
DE A
EMBARAZ POR MATERNA
ADAS EN POR ENFERME POR OTRO O CON EXCLUSIV
CONTROL MÉDICO RA PARTERA NINGUNO TAMIZ SIN TAMIZ A
 PARTERAS
SIN (OS) Y
LACTANCI CURSOS MÉDICAS
A (OS)
MATERNA TRADICIO BAÑO Y LAVADO LIMPIEZA
EXCLUSIV NALES CAMBIO DE DE LA
A DE ROPA DIENTES VIVIENDA
1 2 3 4
 LEGUMIN
OSAS Y OTROS CONSUMO
ALIMENT ALIMENT DE UTILIZACIO
FRUTAS Y OS DE OS BEBIDAS MEDICAME N DE LOS
VERDURA ORIGEN INDUSTRI ALCOHÓLI OTRAS NTOS SIN SERVICIOS
S ANIMAL ALIZADOS CAS TABACO DROGAS RECETA DE SALUD
 TRADICIONA DEFUNCION DEFUNCION DEFUNCION
PRIVADOS LES ES EDAD ES SEXO ES CAUSAS
II.- VIVIENDA
1 2

LAMINA DE
CONCRETO

CARTÓN
TECHO
CÉDULA MICRODIAGNÓSTICO FAMILIAR

III.- COMPOSICION FAMILIAR.

NOMBRE Y APELLIDOS

TIPO DE FAMILIA:

NUCLEAR ( 1) EXTENSA ( 2 ) EXTENSA COMP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV.- SEGUIMIENTO PROGRAMÁTICO DE ACCIONES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA.

V
HEPATITIS

HEXAVALENTE ACELULAR DPT

BCG
B

N° Pvo. 2 meses 4 meses 6 meses 18 meses 4 años

Al nacer 1a. 2a. 3a. 4a. Refuerzo

1 SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
V.- ESTILO DE VIDA.
FAMILIAR
HIGIENE

BAÑO Y CAMBIO DE ROPA

LAVADO DE DIENTES
LIMPIEZA DE LA VIVIENDA
ALIMENTACI

FRUTAS Y VERDURAS
FAMILIAR

CEREALES, GRANOS Y TUBÉRCULOS

ON

LEGUMINOSAS Y ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL

OTROS ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS
 3 4 5 1 2 3 4 5
GALVANIZADA

LADRILLO
MADERA

MADERA

CARTÓN
LAMINA

ADOBE
BLOCK
OTROS

TECHO PAREDES
MATERIALES DE CONSTRUCCION

RE Y APELLIDOS

FECHA NACIMIENTO
DE FAMILIA:

( 2 ) EXTENSA COMPUESTA ( 3 )

IA.
INMUNIZACIONES MENORES DE 10 A

VACUNACIÓN EN NIÑOS DE 0 A 10 AÑOS

ROTAVIRUS NEUMOCÓCICA CONJUGADA INFLUENZA

Al mes de la
2 meses 4 meses 2 meses 4 meses 12 meses 6 meses 1 año
1a.

1a. 2a. 1a. 2a. Ref. 1a. 2a. Una dosis cada temp.
SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
1 2 3 4
CONSUMO DE BEBIDAS ALC

TOXICOMANIA
TABACO

OTRAS DROGAS

MEDICAMENTOS SIN RECET

 6 7 1 2 3 4 1 2

RAD.
INTR

EXT
AD.
CEMENTO

ENTUBAD
MADERA
LAMINA

TIERRA
OTROS

OTROS

A
PISO AG
RIALES DE CONSTRUCCION

SEXO DERECHOHABIENTE

FECHA NACIMIENTO
HOMBRE

MUJER

ISSSTE
EDAD

IMSS
SSA

1 2 1 2 3

ZACIONES MENORES DE 10 AÑOS, 10 A 19 AÑOS, MUJERES Y HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS Y MUJERES Y HOMBRES DE 60

FECHA DE VACUNACION

INFLUENZA SRP HEPATITIS B (Los que no se han Td

vacunado)
de los 11

después de

años. Cada 10
4 semanas

Con esquema
A partir

desde los 11
completo

A partir de 18
años

la 1a.

2 años 3 años 4 años 12 meses

años

meses

Una dosis cada temp. invernal 1a. 2a. 1a. 2a. Ref.

SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

 ONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS

ABACO

OTRAS DROGAS

MEDICAMENTOS SIN RECETA

 3 4 5 6 7 1 2 3

FOSA SEPTICA

AL RAS DEL
LETRINA
LLUVIA

OTROS

SUELO
NORIA
POZO

RÍO

AGUA EXCRETA

DERECHOHABIENTE ESTADO CIVIL

DIVORCIADA (O)
UNION LIBRE
SOLTERA(O)
CASADA (O)
PRIVADO
MARINA
SEDENA
PEMEX

4 5 6 7 1 2 3 4

UJERES Y HOMBRES DE 60 Y MÁS AÑOS

VACUNACIÓN A POBLACIÓN DE 11 A 19 AÑOS, MUJERES Y HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS Y DE

Td Tdpa SR Adolescentes, mujeres y hombres que no han sido v
INFLUENZA ESTACIONAL
la semana 20

trimestre del

60 años

Esquema incompleto o no vacunado

20 a 59 años
A partir de

Embarazo

con factores
Cualquier
embarazo

Sin antecedente vacunal

hombres de

y más
mujeres y

de riesgo
del
despué

despué
s de la

s de la
meses
1 mes

Dosis inicial En el primer

1a.

1a.
12

contacto

1a. 2a. 3a. Dosis única Dosis única Anual Anual 1a.

SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

1 2 3
 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA
DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
CÉDULA DE MICRODIAGNÓSTICO FAMILIAR

4 5 6 1 2 3 4

ENERGIA SOLAR
POZO NEGRO
ECOLOGICO

ELECTRICA
SANITARIO

QUINQUE
DRENAJE

ENERGIA

VELAS
EXCRETA ALUMBRADO

TADO CIVIL PARENTESCO

SEPARADA (O)

NO CONTESTO
VIUDA (O)

PARIENTE
HIJA (O)
MADRE
PADRE

OTROS
5 6 7 1 2 3 4 5

OMBRES DE 20 A 59 AÑOS Y DE 60 AÑOS Y MÁS

SR Adolescentes, mujeres y hombres que no han sido vacunados VPH NEUMOCÓCICA POLISACÁRIDA
hasta los 39 años (mujeres) 60 años y más
de los 65
60 a 64 años
Personas de
incompleto,

la 1a. Dosis

la 1a. Dosis

con factores

Sin antecedente vacunal

A partir
Mujeres 5°

después de

después de

después de
grado y 11

escolariz.

60 meses

de riesgo
esquema

contacto

6 meses
años no

la dosis
primer

años
5 años

inicial

4 sem. después
Con

de la 1a.
Dosis única Dosis
2a. 1a. 2a. 3a. inicial Revacunación única Dosis única
SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
4
OFICIALES
ISSSTE
IMSS
SSA
SEDENA
MARINA
PEMEX
 AR

SI/NO
1
COVID 19 PREESCOLAR

HORMONALES

SI/NO
(ORALES,

2
PRIMARIA GAS NATURAL
INYECTABLES,
SUBDÉRMICOS)
1

SI/NO
DISPOSITIVO

3
SECUNDARIA PETROLEO
INTRAUTERINO
2

SI/NO
DEFINITIVOS

4
PREPARATORIA CARBON
(OTB/vasec.)
3

COMBUSTIBLE
SERVICIOS DE LA VIVIENDA

SI/NO
DEFINITIVOS

5
PROFESIONAL LEÑA
(OTB/vasec.)
4

ESCOLARIDAD

PLANIFICACION FAMILIAR

SI/NO
6
NINGUNO TECNICO

SI/NO
7

OTROS OTROS RED MUNICIPAL

1

SI/NO
APLICACIÓN DE ENTERRAMIENT
8

ALFABETA
FLUOR O
2

BASURA

ACCIONES PREVENTIVAS DENTA

 UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
PRIVADOS
1
2 ALÓPATA
3
4
5 HOMEÓPATA
6
SI/NO
TECNICA DE A CIELO

9
ANALFABETA
CEPILLADO ABIERTO

BASURA
3

SI/NO
DETECCIÓN DE

ACCIONES PREVENTIVAS DENTAL

HOGAR INCINERACION
PLACA BACTERIANA 4

SI/NO
NÚMERO DE

2
ESTUDIANTE
EMBARAZADAS

SI/NO
No.

3
PRIMER TRIMESTRE CAMPESINO
DORMITORIOS

SI/NO
SI/NO

SEGUNDO

4
EMPLEADO COCINA
TRIMESTRE

SI/NO
SI/NO

5
TERCER TRIMESTRE PROFESIONAL ESTANCIA
CUARTOS

SI/NO
SI/NO

NÚMERO DE
OCUPACION

GESTACIONES
OBRERO COMEDOR

SI/NO
7

NÚMERO DE PARTOS ARTESANO NO. DE BAÑOS

EMBARAZO
D
TRADICIONALES
PARTERA 1
1 CURANDERA 2
YERBERA 3
HUESERO 4
2 BOTICARIO 5
OTROS 6
 I.-LOCALIZACION.
MUNICIPIO:_____________________________________________________
No. DE PERROS

VACUNACIÓN.

VACUNACIÓN.
LOCALIDAD, COL. ,BARRIO o AGEB:

No. DE GATOS
________________________________________________________________
FECHA DE

FECHA DE
NBSS: ___________________ FECHA: ___________________________

DOMICILIO:________________________________No.__________________

ANIMALES DOMESTICOS MANZANA: ________________________ VIVIENDA: _______________

NO. DE CÉDULA:____________________ URBANO: ________________
FAMILIA:____________________________ RURAL: _________________
RELIGIÓN:__________________________ MARGINADO: ______________
LENGUA:___________________________ INDÍGENA: ________________
INGRESO
AFRODESCENDIENTE: _______________
SALARIO MINIMO
DESEMPLEADO
COMERCIANTE

HIPERTENSIÓN
DOS O MÁS
MENOS DE

ARTERIAL
DIABETES
OTROS

UNO

UNO

8 9 10 1 2 3 1 2

MBARAZO NÚM. DE PARTOS ATENDIDOS

MENORES DE 2 AÑOS

EMBARAZADAS EN

OTRO O NINGUNO
POR ENFERMERA
NÚM. NACIDOS

POR PARTERA
POR MÉDICO
NÚMERO DE

NÚMERO DE

NÚMERO DE
NÚM. HIJOS
CESÁREAS

MUERTOS

MUERTOS

CONTROL
ABORTOS

SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

 DEFUNCIONE
EDAD SEXO
1
2
3
4
5
6
_______________________________

______________________________

: _____________________________

_______No.____________________

VIVIENDA: _________________
URBANO: __________________
_ RURAL: ____________________
MARGINADO: ________________ DH( ), PA( )
INDÍGENA: ___________________
_ PADECIMIENTOS

DISCAPACIDAD
TUBERCULOSIS
ALCOHOLISMO

PARASITOSIS

PALUDISMO/
INTESTINAL
OBESIDAD

INF. RESP.
DIARREA

DENGUE
AGUDA

3 4 5 6 7 8 9 10

S ATENDIDOS NACIDOS VIVOS EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Y MÉDICAS (OS)
TRADICIONALE
PARTERAS (OS)
NEGATIVO TAMIZ
OTRO O NINGUNO

CON LACTANCIA
POSITIVO O CON

SIN LACTANCIA

CURSOS
S
EXCLUSIVA

EXCLUSIVA
SIN TAMIZ

MATERNA

MATERNA

1 2 3
SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
DEFUNCIONES
CAUSA
 PARTERAS (OS)
Y MÉDICAS (OS)
TRADICIONALE

RA LA SALUD
S

SI/NO
4
COVID-19

11