I.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

FECHA DE INGRESO
19/12/18 FECHA DE INGRESO (HOSPITALIZACIÓN) 19/12/18
(EMERGENCIA)
TIPO DE AFILIACIÓN SIS DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL SOLTERO
SEXO MASCULINO RAZA MESTIZA RELIGIÓN --------
GRADO DE INSTRUCCIÓN NO APLICA OCUPACIÓN NO APLICA
FECHA DE
APELLIDO PATERNO ANTONIO 02/12/2017 EDAD : 1 AÑOS
NACIMIENTO
LUGAR DE LUGAR DE
APELLIDO MATERNO CAVERO FERREÑAFE FERREÑAFE
NACIMIENTO PROCEDENCIA
DIRECCIÓN
NOMBRES WILSSON JOSÉ
PERSONA RESP
II.- ENFERMEDAD ACTUAL TIPO DE ANAMNESIS INDIRECTA
REFERIDO DE CONSULTA EXTERNA POR PRESENTAR TIEMPO DE
MOTIVO DE INGRESO ??
MARCADAS RETRACCIONES Y MAL ESTADO NUTRICIONAL ENFERMEDAD
SÍNTOMAS y SIGNOS ESTRIDOR LARÍNGEO, CEGUERA, MICROCEFALIA, MAL INICIO INSIDIOSO
PRINCIPALES ESTADO DE NUTRICIÓN CURSO PROGRESIVO

ALIMENTACIÓN CONSERVADO RITMO EVACUATORIO CONSERVADO

FUNCIONES BIOLÓGICAS SED CONSERVADO RITMO URINARIO CONSERVADO
SUEÑO CONSERVADO PÉRDIDA PONDERAL ----

RELATO CRONOLÓGICO

Familiar refiere que hace aproximadamente 10 meses, paciente presenta estridor inspiratorio asociado a trastorno de
deglución (refiere que se ahoga con la leche, no tolera las tomas, se ahoga), por tal motivo es llevado a CS, donde le
diagnostican retraso del desarrollo psicomotor más microcefalia, motivo por el cual es referido a este nosocomio para
evaluación posterior por neuropediatría. Es traido por consultorio externo de neuropediatría, donde al examen, le
encuentra una microcefalia severa (<p3), además hipertonía generalizada, ceguera bilateral, le solicita análisis
complementarios, y evaluación por oftalmología pediátrica.
Hace horas antes del ingreso, paciente es llevado por consultorio externo de oftalmopediatria, donde médico le evidencia
distrés respiratorio, estridor marcado, por estos motivos, médico lo refiere a emergencia para posterior manejo.

III.- ANTECEDENTES

N° CONTROLES PRENATALES : 07 LUGAR DE CONTROL: Incahuasi

MEDICAMENTOS DURANTE
EXPOSICIÓN A RADIACIÓN: no refiere
EL EMBARAZO: no refiere

PRENATAL COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO: no refiere INFECCIONES: no refiere

HEMORRAGIAS: NIEGA DISTOCIAS: NO

GRUPO SANGUÍNEO Y RH MADRE: DESCONOCIDO

GRUPO SANGUÍNEO Y RH PADRE: DESCONOCE
 TIPO DE PARTO: VAGINAL PRESENTACIÓN: vértice

MOTIVO DE CESÁREA: - - ATENCIÓN: OBSTETRIZ

NATALES
EDAD GESTACIONAL: A TERMINO ( 38 SS)
TALLA: 48.2 CM
REANIMACIÓN: NO
PESO : 3.400 GR
HOSPITALIZACIÓN: NO
PERÍMETRO CEFÁLICO: 34.5
APGAR : 8 1 9 5
ALIMENTACIÓN: LME HASTA LOS 6 MESES, LUEGO
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
POS NATALES
INMUNIZACIONES : FAMILIAR REFIERE INCOMPLETAS
REACCIÓN POSTVACUNAL: NINGUNA
PARA LA EDAD, MUESTRA CARNET
ENFERMEDADES ANTERIORES:
MEDICACIÓN ACTUAL: ninguno
CEGUERA BILATERAL (2MESES)
PATOLÓGICOS TRANSFUSIONES: NIEGA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: NO

ALERGIA A MEDICAMENTOS: NO REFIERE ACCIDENTES: NIEGA

PADRE: NO
FAMILIARES
MADRE: NO
TIPO DE VIVIENDA: ABOBE.
AGUA POTABLE: (+)
SOCIO ECONÓMICOS CRIANZA DE ANIMALES (+):
LUZ (+)
DESAGÜE (+)

V.- DESARROLLO PSICOMOTOR

SONRISA SOCIAL: --- LEVANTAMIENTO DE CABEZA: -- SOSTENIMIENTO DE CABEZA: --

GATEÓ: --- CAMINÓ: -- INICIO LENGUAJE: --

INTEGRACIÓN DEL LENGUAJE: --- CONTROL DE ESFINTERES: APROVECHAMIENTO ESCOLAR: --

SIGUE OBJETOS CON LA MIRADA: -- VOLTEA AL SONIDO: --

VI. EXAMEN FISICO

PA:
FR: 60 xmin SatO2: 98% PESO: 4.7 kg TALLA: cm
SIGNOS ----
SOMATOMETRíA
VITALES FC:112
Tº: 36.8 °C FiO2: 0.28 PC: 36.5 cm SC: m2
x min
EXAMEN GENERAL
AMEG, VENTILANDO ESPONTANEAMENTE SIN APOYO O2, CON VIA PERIFERICA PERMEABLE. PORTADOR
ASPECTO GENERAL
DE SONDA OROGÁSTRICA.

PIEL y FANERAS NORMOTÉRMICA, PALIDEZ (+/+++), LLENADO CAPILAR <2SEG.

TCSC DISMINUIDO (+++/+++)

SISTEMA LINFÁTICO NO ADENOPATIAS

MICROCEFALO, NO MASAS.
CABEZA y CUELLO
NO SE PALPAN ADENOPATÍAS EN REGION RETROAURICULAR NI EN REGIÓN CERVICAL.
SIMÉTRICO. NO LESIONES. TORAX CAQUEXICO
TÓRAX
RETRACCIONES SUPRACLAVICULARES, INTERCOSTALES, SUBCOSTALES.
I: NO DEFORMACIONES, NO LESIONES. PRESENCIA DE ESTRIDOR LARÍNGEO.
P: NO SE PALPAN MASAS, AMPLEXACION DISMINUIDA
AP. RESPIRATORIO
P: SONORIDAD CONSERVADA
A: MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIBILANTES DIFUSOS EN ACP.
I: NO SE DENOTA TUMORACIONES O LESIONES EN REGIÓN.
P: MATIDEZ CARDÍACA CONSERVADA.
AP. CARDIOVASCULAR P: SIN PARTICULARIDADES. NO MASAS
A: RCR, NO SOPLOS
PULSOS PERIFERICOS: PRESENTES
I: PLANO.
A: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO RUIDOS METALICOS
ABDOMEN
P: TIMPÁNICO +/+++. BLANDO-DEPRESIBLE, NO SIGNO PERITONEALES.
P: RHA(+), B/D, NO VISCEROMEGALIA, NO SIGNOS PERITONEALES.

AP. GENITOURINARIO NO GLOBO VESICAL. GENITALES EXTERNOS MASCULINOS ADECUADOS PARA LA EDAD

SIST. NERVIOSO DESPIERTO, PUPILAS MIDRIÁTICAS POCO REACTIVAS, TONO MUSCULAR DISMINUIDO, NO FOCALIZACION

AP. LOCOMOTOR MOVILIZA 4 EXTREMIDADES ESPONTANEAMENTE. PRESENCIA DE PULGAR CAUTIVO

1VI.- DIAGNÓSTICO

1. SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL MODERADO: NEUMONIA ASPIRATIVA VS ERGE

2. DESNUTRICIÓN CRÓNICA REAGUDIZADA SEVERA: FALLA DE MEDRO
3. RETRASO GLOBAL DEL DESARROLLO PSICOMOTOR SEVERO
4. MICROCEFALIA: D/C TORCH
5. SINDROME DISMÓRFICO
6. INMUNIZADO INCOMPLETO
7. RIESGO SOCIAL

VII.- PLAN DE TRABAJO

EXÁMENES AUXILIARES
1. LABORATORIO
HEMOGRAMA COMPLETO, G U C, PCR, VSG, PERFIL HEPÁTICO, PERFIL COAGULACIÓN, GRUPO Y FACTOR,
PERFIL TIROIDEO, ELECTROLITOS SÉRICOS, CPK MB. TORCH, VIH VHB, VDRL/RPR
2. IMÁGENES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, TEM CEREBRAL, RMN CEREBRAL.
TERAPÉUTICO
1. REPOSO
2. CSV + BHE + OSA
3. FORMULA LACTEA: F-75 POR SOG
4. CEFTRIAXONA 100MG/KG/DIA CADA 12H EV
5. SULFATO DE ZINC
6. VITAMINA A
7. ÁCIDO FÓLICO
8. DESFOCALIZACIÓN (I/C CARDIOPEDIATRIA, ODONTOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA)

PLAN EDUCACIONAL
INFORMACIÓN A LOS PADRES SOBRE LA NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD.
ORIENTACIÓN SOBRE SIGNO DE ALARMA
ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.