ESPAÑOL Comprehensive Clinical Nephrology 6th Ed (2019)

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CONTENIDO
Prefacio, viii 17enfermedad de cambios mínimos,209

Lista de colaboradores, ix Gabriel Cara-Fuentes, Eduardo H. Garín, Richard J. Johnson,
Dedicación, xix Jürgen Floege
18Causas primarias y secundarias (no genéticas) de foco
y glomeruloesclerosis segmentaria,219
Gerald B. Appel, Vivette D. D'Agati
SECCIÓN I Anatomía Renal Esencial
19Causas hereditarias del síndrome nefrótico,232
y fisiología Shazia Ashraf, Friedhelm Hildebrandt
20nefropatía membranosa,240
1anatomía renal,1
David J. Salant, Daniel C. Cattran
Wilhelm KrizMarlies Elger
21Glomerulonefritis membranoproliferativa y
2fisiología renal,14
Glomerulonefritis crioglobulinémica,254
Matthew A. Bailey, Robert J. Unwin
Sanjeev Sethi, An S. De Vriese, Fernando C. Fervenza
22Glomerulonefritis asociada a complemento
Trastornos,263
SECCIÓN II Investigación de la Enfermedad Renal H. Terence Cook, Matthew C. Pickering
23Nefropatía por inmunoglobulina A y vasculitis por IgA
3Evaluación de la tasa de filtración glomerular,29
(Púrpura de Henoch-Schönlein),270
Lesley A. Inker, Andrew S. Levey
John Feehally, Jürgen Floege
4análisis de orina,39
24Enfermedad de la membrana basal antiglomerular y
Giovanni B. Fogazzi, Giuseppe Garigali
enfermedad de buen pasto,281
5imágenes,53
Richard G. Phelps, A. Neil Turner
David TG Wymer, David C. Wymer
25Vasculitis Renal y Sistémica,290
6biopsia renal,72
J. Charles Jennette, Ronald J. Falk
Peter S. Topham, Yipu Chen
26nefritis lúpica,306
Shikha Wadhwani, David Jayne, Brad H. Rovin
27Amiloidosis renal y enfermedades glomerulares con
SECCIÓN III Trastornos de líquidos y electrolitos Deposición de inmunoglobulina monoclonal,320
Pierre Ronco, Pierre Aucouturier, Bruno Moulin
7Trastornos del Volumen Extracelular,80
28Trastornos glomerulares raros,333
David H. Ellison, Robert W. Schrier
Richard J. Glassock
8Trastornos del metabolismo del agua,94
29Microangiopatías trombóticas, incluidas las hemolíticas
Tomas Berl, Jeff M. Sands
síndrome urémico,343
9Trastornos del metabolismo del potasio,111
Marina Noris, Piero L. Ruggenenti, Giuseppe Remuzzi
I. David Weiner, Stuart L. Linas, Charles S. Wingo
10Trastornos del calcio, fosfato,
y metabolismo del magnesio,124
Bryan KestenbaumPascal Houillier SECCIÓN V Enfermedad Renal Diabética
11Equilibrio ácido-base normal,142
Biff Palmer 30Patogenia, Manifestaciones Clínicas y Naturales
12Acidosis metabólica,149 Historia de la enfermedad renal diabética,357
Biff Palmer Sydney Tang, Kumar Sharma
13Alcalosis metabólica,160 31Prevención y Tratamiento de la Diabetes

Alan Segal, F. John Gennari Nefropatía,376
14acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria, Li-Li Tong, Sharon Adler, Christoph Wanner
y trastornos mixtos,170 32Manejo del Paciente Diabético con Enfermedad Crónica

Horacio J. Adrogué, Nicolaos E. Madias Nefropatía,385
Rosa M. Montero, David JA Goldsmith
SECCIÓN IV Enfermedad Glomerular

SECCIÓN VI Hipertensión
15Introducción a la Enfermedad Glomerular: Clínica
presentaciones,184 33Control normal de la presión arterial y evaluación de
Jürgen Floege, John Feehally Hipertensión,396
dieciséisIntroducción a la Enfermedad Glomerular: Histológica William J. Elliott, William J. Lawton
Clasificación y Patogénesis,199 34hipertensión primaria,412
John Feehally, Jürgen Floege Richard J. Johnson, George L. Bakris, Bernardo Rodríguez-Iturbe
v
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vi CONTENIDO
35Prevención y tratamiento no farmacológico de 54El riñón en la esquistosomiasis,655

Hipertensión,422 Rashad S. Barsoum, Tarek S. Fayad
Brian Rayner, Karen E. Charlton, Wayne Derman 55Enfermedades glomerulares asociadas con infección,664
36Tratamiento farmacológico de la hipertensión,430 Cynthia C. Nast, Bernardo Rodríguez-Iturbe
Bryan WilliamsMegan Borkum 56Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana y
37Evaluación y Tratamiento de Emergencias Hipertensivas el riñón,679
y Urgencias,444 Jeffrey B. Kopp, Saraladevi Naicker
Pantelis A. Sarafidis, George L. Bakris
38Causas endocrinas de la hipertensión: aldosterona,453
SECCIÓN XI Trastornos urológicos
I. David Weiner, Charles S. Wingo
39Otras causas endocrinas de hipertensión,463 57Nefrolitiasis y Nefrocalcinosis,689
A. Marcos Richards Wei Chen, Rebeca D. Monk, David A. Bushinsky
40Hipertensión neurogénica, incluida la hipertensión 58Obstrucción del tracto urinario,704
Asociado con accidente cerebrovascular o lesión de la médula espinal,473 Kevin M. Gallagher, Jeremy Hughes
Venkatesh Aiyagari, Mohamed Osman, Philip B. Gorelick 59Cuestiones Urológicas para el Nefrólogo,717
Raj P. Pal, James E. Dyer, J. Kilian Mellon
SECCIÓN VII Enfermedad Renovascular

SECCIÓN XII Tubulointersticial y
41Hipertensión Renovascular e Isquémica Enfermedades Vasculares
nefropatía,482
Bárbara A. Greco, Kausik Umanath 60Nefritis intersticial aguda,729
Jérôme A. Rossert, Evelyne A. Fischer
61Reflujo vesicoureteral primario y
SECCIÓN VIII Embarazo y Enfermedad Renal nefropatía por reflujo,738
Ranjiv Mathews, Tej K. Mattoo
42Fisiología renal y complicaciones en condiciones normales 62Nefritis intersticial crónica,748
El embarazo,502 Tetsuhiro Tanaka, Masaomi Nangaku
Shikha Aggarwal, Mark A. Brown 63nefropatías endémicas,761
43Embarazo con enfermedad renal preexistente,522 Ramón García-Trabanino, Richard J. Johnson
Kate BramhamMark A. Brown 64Mieloma y el Riñón,767
Ashley B. irlandés
SECCIÓN IX Enfermedades Hereditarias y Congénitas

SECCIÓN XIII Enfermedad Renal y Cáncer
del Riñón
sesenta y cincoOnconefrología: Enfermedad Renal en
44Enfermedad renal poliquística autosómica dominante,532
Pacientes con cáncer,776
Vicente E. Torres, Peter C. Harris
Ala Abudayyeh, Mark A. Perazella
45Otras enfermedades renales quísticas,545
Lisa M. Guay Woodford
46Síndrome de Alport y otras enfermedades glomerulares familiares SECCIÓN XIV Daño Renal Agudo
síndromes,560
Michelle N. Rheault, Clifford E. Kashtan 66Fisiopatología y Etiología de
47Trastornos hereditarios del manejo del sodio y el agua,575 Lesión renal aguda,786
Detlef Bockenhauer Leah Haseley, J. Ashley Jefferson
48Síndrome de Fanconi y otros proximales 67Daño Renal Agudo en los Trópicos,802

Trastornos de los túbulos,586
Emmanuel A. Burdmann, Vivekanand Jha, Visith Sitprija
John W. capataz 68Diagnóstico y Evaluación Clínica de

49Enfermedades de células falciformes y el riñón,597 Lesión renal aguda,810
Claire C. Sharpe, Fatiu A. Arogundade Eric Judd, Paul W. Sanders, Anupam Agarwal
50Anomalías Congénitas del Riñón y 69Epidemiología e impacto pronóstico de

Tracto urinario,607 Lesión renal aguda,820
John O. Connolly, Melanie MI Chan, Guy H. Neild Neesh Pannu, Marcello Tonelli
70Prevención y manejo no dialítico de la enfermedad aguda
lesión renal,825
SECCIÓN X Enfermedades Infecciosas y del Riñón Josée Bouchard, Etienne Macedo, Ravindra L. Mehta
71Manejo dialítico de la lesión renal aguda y
51Infecciones del tracto urinario en adultos,626 Unidad de Cuidados Intensivos Nefrología,838
Tomas Hooton Mark R. Marshall, Luis A. Juncos
52Tuberculosis de las vías urinarias,639 72Manejo dialítico de la insuficiencia cardíaca refractaria,852
R. Kasi Visweswaran, KP Jayakumar Edward A. Ross, Kevin Damman, Amir Kazory
53Infecciones fúngicas del tracto urinario,650 73síndrome hepatorrenal,859
carol a. kauffman Javier Fernández, Vicente Arroyo
CONTENIDO viii
SECCIÓN XV Tratamiento farmacológico en la enfermedad renal 92Nefrología Diagnóstica e Intervencionista,1062

W. Charles O'Neill, Haimanot Wasse, Stephen R. Ash
74Principios de farmacoterapia, dosificación y prescripción 93Hemodiálisis: Principios y Técnicas,1073
en Enfermedad Renal Crónica y Terapia Peter Kotanko, Martin K. Kuhlmann, Christopher Chan,
de Reemplazo Renal,870 Nathan W. Levin
Matthew J. Cervelli, Graeme R. Russ 94Hemodiálisis: prescripción y adecuación de la diálisis,1082
75Problemas comunes en la prescripción en enfermedades renales y Martin K. Kuhlmann, Peter Kotanko, Nathan W. Levin
Terapia de reemplazo renal,880 95Complicaciones agudas durante la hemodiálisis,1090
Matthew J. Cervelli, Graeme R. Russ Kevan R. Polkinghorne, Peter G. Kerr
76Medicamentos a base de hierbas y de venta libre y 96Diálisis Peritoneal: Principios, Técnicas,
el riñón,894 y adecuación,1103
Mark S. Segal, Xueqing Yu † Bengt Rippe
97Complicaciones de la Diálisis Peritoneal,1114
Simon J. Davies, Martin E. Wilkie
SECCIÓN XVI Enfermedad Renal Crónica y
98Terapias extracorpóreas para sobredosis de drogas
el síndrome urémico y envenenamiento,1124
Nigel Suren KanagasundaramAndrew Lewington
77Epidemiología de la enfermedad renal crónica
99intercambio de plasma,1132
y Diálisis,903 jeremy levy
Morgan E. Grams, Stephen P. McDonald
78Fisiopatología de la progresión de la enfermedad en proteinúricos
y enfermedad renal no proteinúrica,913 SECCIÓN XIX Trasplante
Ariela Benigni, Norberto Perico, Giuseppe Remuzzi
79Retardar la progresión de la enfermedad renal,924 100Principios inmunológicos en el trasplante de riñón,1141
Samir V. Parikh, Nabil J. Haddad, Lee A. Hebert Karl L. Womer
80Evaluación Clínica y Manejo de 101Medicamentos inmunosupresores en el riñón
enfermedad renal crónica,935 Trasplante,1154
Laurie A. Tomlinson, David C. Wheeler Kawther F. Alquadan, Karl L. Womer, Michael J. Casey
81Enfermedad Cardiovascular en la Enfermedad Renal Crónica,942 102Evaluación y Manejo Preoperatorio de Riñón
Peter Stenvinkel, Charles A. Herzog Receptor de trasplante y donante,1163
82Anemia en la Enfermedad Renal Crónica,958 William R. Mulley, John Kanellis
Iain C. Macdougall, Kai-Uwe Eckardt 103Cirugía de Trasplante de Riñón,1174
83Otros trastornos sanguíneos e inmunológicos en Adam D. Barlow, Michael L. Nicholson
enfermedad renal crónica,967 104Profilaxis y Tratamiento del Riñón
Matthias Girndt, Gunnar H. Heine rechazo de trasplante,1186
84Trastornos óseos y minerales en James E. Cooper, Erik Stites, Alexander C. Wiseman
enfermedad renal crónica,979 105Manejo Médico del Trasplante Renal
Kevin J. Martin, Jürgen Floege, Markus Ketteler Destinatario: Infecciones y Neoplasias malignas,1198
85Complicaciones neurológicas de Phuong-Thu T. Pham, Joanna Schaenman, Phuong-Chi T. Pham
enfermedad renal crónica,996 106Manejo Médico del Trasplante Renal
Julian L. Seifter, Martin A. Samuels Destinatario: Enfermedad Cardiovascular y Anomalías
86Gastroenterología y Nutrición en Metabólicas,1213
enfermedad renal crónica,1002 Phuong-Thu T. Pham, Son V. Pham, Phuong-Anh T. Pham,
Gemma BircherGraham Woodrow Gabriel M. Danovitch
87Manifestaciones dermatológicas de 107Lesión de aloinjerto crónica,1226
enfermedad renal crónica,1013 Christian Morath, Martín Zeier
Pieter Evenepoel, Dirk R. Kuypers 108Enfermedad Recidivante en Trasplante Renal,1236
88Enfermedad renal quística adquirida y maligna Steven J. ChadbanMelanie Wyld
neoplasias,1022 109Resultados del trasplante renal,1247
Anja S. Mühlfeld, Peter Boor Jeremy R Chapman
110Trasplante de páncreas e islotes,1258
Jonathan S. Fisher, Christopher L. Marsh
SECCIÓN XVII Nefrología geriátrica y paliativa
111Enfermedad renal en hígado, corazón, pulmón y
89nefrología geriátrica,1028 Trasplante de células madre hematopoyéticas,1272
Claire Kennedy, Colm C. Magee
Mitchell H. Rosner, Emaad Abdel-Rahman, Antonelli Pani
SECCIÓN XVIII Terapias Dialíticas SECCIÓN XX Nefrología paliativa
90Enfoque de la Terapia de Reemplazo Renal,1036 112nefrología paliativa,1282

Hugh C. Rayner, Enyu Imai, Vijay Kher Edwina A. Brown, Fliss E. Murtagh
91Acceso vascular para terapias dialíticas,1050
Jan HM Tordoir Índice, 1289
SECCIÓN IAnatomía y fisiología renal esencial
1
anatomía renal
Wilhelm KrizMarlies Elger
La estructura compleja del riñón de los mamíferos se comprende mejor en la el seno renal, finalmente se divide en las arterias interlobulares, que se
forma unipapilar que es común a todas las especies pequeñas.Figura 1.1 es extienden hacia la corteza en el espacio entre la pared de la pelvis (o cáliz) y
una sección coronal esquemática a través de un riñón unipapilar, con una el tejido cortical adyacente. En la unión entre la corteza y la médula, las
corteza que encierra una médula en forma de pirámide, cuya punta (papila) arterias interlobares se dividen y pasan a las arterias arqueadas, que
sobresale hacia la pelvis renal. La médula se divide en una médula externa y también se ramifican. Las arterias arqueadas dan origen a las arterias
una interna; la médula externa se subdivide en una raya externa e interna. radiales corticales (arterias interlobulillares), que ascienden radialmente a
través de la corteza. Ninguna arteria penetra en la médula.
Las arteriolas aferentes irrigan los penachos glomerulares y generalmente surgen de
las arterias corticales radiales. Como resultado, el riego sanguíneo de los capilares
ESTRUCTURA DEL RIÑÓN
peritubulares de la corteza y la médula es exclusivamenteposglomerular.
Los componentes específicos del riñón son las nefronas, los conductos colectores Los glomérulos son drenados por las arteriolas eferentes. Se pueden
(CD) y una microvasculatura única.1El riñón multipapilar de los humanos contiene distinguir dos tipos básicos de arteriolas eferentes: corticales y
aproximadamente 1 millón de nefronas, aunque este número varía yuxtamedulares. Corticallas arteriolas eferentes, que se derivan de los
considerablemente. El número de nefronas ya se establece durante el desarrollo glomérulos superficiales y corticales medios, irrigan el plexo capilar de la
prenatal; después del nacimiento, no se pueden desarrollar nuevas nefronas y no corteza. Las arteriolas eferentes deyuxtamedularLos glomérulos representan
se puede reemplazar una nefrona perdida. los vasos que irrigan la médula renal. Dentro de la franja exterior de la
médula, estos vasos se dividen en eldescendiendovasa recta y luego
Nefronas penetran la raya interna en haces vasculares en forma de cono. A intervalos,
Una nefrona consiste en un corpúsculo renal(glomérulo)conectado a un vasos individuales salen de los haces para irrigar el plexo capilar en el nivel
túbulo complicado y retorcido que finalmente desemboca en un CD (Figura medular adyacente.
1.2 yTabla 1.1). Se pueden distinguir tres tipos de nefronas por la ubicación ascendentevasos rectos drenan la medula renal. En el interior del bulbo
de los corpúsculos renales dentro de la corteza: nefronas superficiales, raquídeo, los vasos rectos surgen en todos los niveles, ascienden como vasos no
corticales medias y yuxtamedulares. La parte tubular de la nefrona consta de ramificados y atraviesan la franja interior dentro de los haces vasculares. Los vasos
un túbulo proximal y un túbulo distal conectados por un asa de Henle.2 rectos ascendentes que drenan la franja interior pueden unirse a los haces
(ver discusión posterior). Hay dos tipos de nefronas: las que tienen asas de Henle vasculares o pueden ascender directamente a la franja exterior entre los haces.
largas y las que tienen asas cortas. Los bucles cortos se vuelven hacia atrás en el Todos los vasos rectos ascendentes atraviesan la franja exterior como vasos
bulbo raquídeo externo o incluso en la corteza (bucles corticales). Los bucles largos ondulados individuales con luces amplias intercaladas entre los túbulos. Como los
vuelven a los niveles sucesivos de la médula interna. verdaderos capilares derivados de ramas directas de las arteriolas eferentes son
relativamente escasos, los vasos rectos ascendentes forman el plexo capilar de la
Conductos colectores franja exterior. Los vasos rectos ascendentes desembocan en venas arqueadas.
Una CD se forma en la corteza renal cuando se unen varias nefronas. Un Los haces vasculares representan un intercambiador a contracorriente entre la
túbulo conector (CNT) se interpone entre una nefrona y un CD cortical. Los sangre que entra y la que sale de la médula. Además, la organización de los haces
CD corticales descienden dentro de los rayos medulares de la corteza. Luego vasculares da como resultado una separación del flujo de sangre a la tira interior
atraviesan la médula exterior como tubos no ramificados. Al entrar en la del que va al bulbo raquídeo interior. Los vasos rectos descendentes que irrigan el
médula interna, se fusionan sucesivamente y finalmente se abren como bulbo raquídeo interno atraviesan la franja interna dentro de los haces vasculares.
conductos papilares en la pelvis renal (verFigura 1.2yTabla 1.1). Por lo tanto, la sangre que fluye hacia la médula interna no ha estado expuesta
previamente a los túbulos de la franja interna o externa. Todos los vasos rectos
microvasculatura ascendentes que se originan en el interior del bulbo raquídeo atraviesan la franja
El patrón microvascular del riñón está organizado de manera similar en las especies de interior dentro de los haces vasculares. Por lo tanto, la sangre que ha perfundido
mamíferos.1,3(Figura 1.3; ver tambiénFigura 1.1). La arteria renal, después de entrar los túbulos de la médula interna no perfunde posteriormente los túbulos de
1
2 SECCIÓN I Anatomía y fisiología renal esencial
Sección coronal a través de un riñón unipapilar Las nefronas y el sistema de conductos colectores
Bucle corto Glomérulos de asa larga Renal

nefrona nefrona artería
9
8
1
9 7
2
Corteza
Exterior
médula
Corteza
8
Interno
médula 1
10 Medular
7 rayo
2
3
coleccionismo Renal
vena 3 6
conducto
franja exterior
Figura 1.1Sección coronal a través de un riñón unipapilar.
6
Exterior
médula Interno 11
TABLA 1.1 Subdivisiones de la nefrona y el sistema raya 4
de conductos colectores
Sección Subsecciones
nefrona
Corpúsculo renal 12
Glomérulo:término usado con mayor frecuencia Interno
4 5
para referirse a todo el corpúsculo renal médula
cápsula de Bowman
Túbulo proximal parte contorneada

Parte recta (pars recta), o gruesa
rama descendente del asa de Henle Parte
túbulo intermedio descendente, o rama descendente delgada

1. Corpúsculo renal 7. Mácula densa
2. túbulo contorneado proximal 8. túbulo contorneado distal
rama del asa de Henle 3. túbulo recto proximal 9. Túbulo conector
Parte ascendente o rama ascendente delgada 4. Rama delgada descendente 10. Conducto colector cortical
5. Rama delgada ascendente 11. Conducto colector medular externo
del asa de Henle
6. Túbulo recto distal (rama 12. Conducto colector medular interno
Túbulo distal Parte recta o rama ascendente gruesa ascendente gruesa)
del asa de Henle: subdividido en Figura 1.2Nefronas y sistema de conductos colectores.Se muestran
partes medulares y corticales; la nefronas de asa corta y asa larga, junto con un conducto colector (no
parte cortical contiene la mácula dibujado a escala).flechasdenotan la confluencia de otras nefronas.
densa en su porción terminal Parte
contorneada
Las arterias intrarrenales y las arteriolas glomerulares aferentes y eferentes
Sistema de conductos colectores están acompañadas por fibras nerviosas simpáticas y axones terminales que
túbulo conector Incluye las arcadas en la mayoría de las especies
representan los nervios eferentes del riñón.1Los túbulos tienen contacto directo
Conducto colector Conducto colector cortical
con los axones terminales solo cuando los túbulos están ubicados alrededor de las
Conducto colector medular externo:
arterias o las arteriolas. La inervación tubular consta de “fibras ocasionales
subdividido en una franja exterior y una
adyacentes a los túbulos perivasculares”.4La densidad de los contactos nerviosos
porción de franja interior
con los túbulos proximales contorneados es baja; nunca se han encontrado
Conducto colector medular interno:
contactos con túbulos proximales rectos, ramas ascendentes gruesas de asas de
subdividido en porciones basal, Henle y CD. Se cree que los nervios aferentes del riñón son escasos.5
media y papilar
Glomérulo (corpúsculo renal)

El glomérulo comprende un penacho de capilares especializados adheridos
la franja interior. Sin embargo, la sangre que regresa de la médula al mesangio, los cuales están encerrados en una extensión similar a una
interna o de la franja interna después perfunde los túbulos de la franja bolsa del túbulo que representa la cápsula de Bowman.higos. 1.4y1.5). Los
externa. capilares junto con el mesangio están recubiertos por células epiteliales
Las venas intrarrenales acompañan a las arterias. En el centro del drenaje (podocitos) formando el epitelio visceral de la cápsula de Bowman. En el polo
renal del riñón se encuentran las venas arqueadas que, a diferencia de las arterias vascular, esto se refleja para convertirse en el epitelio parietal de la cápsula
arqueadas, forman arcos anastomosados reales en el borde corticomedular. de Bowman. En la interfase entre los capilares glomerulares y el mesangio
por un lado y la capa de podocitos por el otro.
CAPÍTULO 1anatomía renal 3
Microvasculatura del Riñón Corpúsculo renal y

Aparato yuxtaglomerular
Vasos arteriales Venoso
y capilares buques
Cortical
arteria radial yuxtaglomerular Maryland EGM
aparato
Automóvil club británico
Aferente EE. UU.
arteriola
norte
Corteza
Cortical
vena radial CG SMC
polo vascular
Arqueado
vena EDUCACIÓN FÍSICA
Exterior A
raya intrarrenal correos
vena
Arquero
Eferente cápsula METRO
mi F
arteriola GBM
Exterior
médula Arqueado
Interno
artería
raya A NOSOTROS
Descendente
vasos rectos
polo urinario
ascendente proximal
vasos rectos tubito
Arteriola aferente
Automóvil club británico epitelio parietal
EDUCACIÓN FÍSICA
MarylandMacula densa correos Podocito

Interno
EGM Mesangio extraglomerular mesangio
médula
METRO
EE. UU. Arteriola eferente mi endotelio

norte Terminales nerviosos simpáticos F proceso de pie
CG Células granulares Basamento glomerular GBM
SMC Células musculares lisas vasculares membrana
A NOSOTROS espacio urinario
Figura 1.4Glomérulo y aparato yuxtaglomerular. (Modificado

con permiso de referencia1.)
la capa de podocitos. Esta porción periférica de la pared capilar representa el

Figura 1.3Microvasculatura del Riñón.Suministro de arteriolas aferentes área de filtración.
los glomérulos y las arteriolas eferentes salen de los glomérulos y se dividen en los
vasos rectos descendentes, que junto con los vasos rectos ascendentes forman los Membrana Basal Glomerular
haces vasculares de la médula renal. Todos los vasos rectos que ascienden desde
El GBM sirve como el esqueleto del penacho glomerular. Esta membrana es un
el interior del bulbo atraviesan la franja interna dentro de los haces vasculares,
saco plegado de forma compleja con una abertura en el hilio glomerular (v.Figura
mientras que la mayoría de los vasos rectos de la franja interna del bulbo raquídeo
1.4). El aspecto exterior de este saco de GBM está completamente cubierto de
externo ascienden fuera de los haces. Ambos tipos atraviesan la franja exterior
como canales anchos y tortuosos. podocitos. El interior del saco se llena con los capilares y el mesangio. Como
resultado, en su cara interna, el GBM está en contacto con los capilares o el
mesangio. En cualquier transición entre estas dos ubicaciones, el GBM cambia de
un curso pericapilar convexo a un curso perimesangial cóncavo; los puntos de
Por otro lado, se desarrolla la membrana basal glomerular (MBG). El espacio inflexión se llamanángulos mesangiales.En micrografías electrónicas de tejido
entre ambas capas de la cápsula de Bowman representa el espacio urinario, fijado tradicionalmente, el GBM aparece como una estructura trilaminar, con una
que en el polo urinario continúa como la luz del túbulo. lámina densa delimitada por dos capas menos densas, la lámina rara interna y la
Al entrar en el penacho, la arteriola aferente se divide inmediatamente en lámina rara externa (ver Figura 1.7). Los estudios con técnicas de congelación
varias ramas capilares primarias, cada una de las cuales da lugar a una red de revelan solo una capa gruesa y densa directamente unida a las bases del epitelio y
capilares anastomosados que representan un lóbulo glomerular. Por el contrario, el endotelio.7
la arteriola eferente ya está establecida dentro del penacho por la confluencia de Los principales componentes del GBM incluyen colágeno tipo IV, laminina y
los capilares de cada lóbulo.6Por lo tanto, la arteriola eferente tiene un segmento proteoglicanos de sulfato de heparán, como en las membranas basales en otros
intraglomerular significativo ubicado dentro del tallo glomerular. sitios. Sin embargo, el GBM tiene varias propiedades únicas, en particular un
Los capilares glomerulares son un tipo único de vaso sanguíneo compuesto de espectro distinto de isoformas de colágeno tipo IV y laminina. El GBM maduro
nada más que un tubo endotelial (higos. 1.6y1.7). Una pequeña franja del aspecto consta de colágeno tipo IV hecho de cadenas α3, α4 y α5 y laminina 11, hecha de
exterior de este tubo linda directamente con el mesangio; la mayor parte cadenas α5, β2 y γ1.8El colágeno tipo IV es el objetivo antigénico en la enfermedad
sobresale hacia el espacio urinario y está cubierta por el GBM y de Goodpasture (vercapitulo 16), y mutaciones en el
4 SECCIÓN IAnatomía y fisiología renal esencial
Maryland Porción periférica de un lóbulo glomerular
EE. UU. glomerular

Automóvil club británico
sótano
Podocito membrana
EGM
Pie
procesos
Capilar
mesangial Capilar
ángulo endotelio
correos
EDUCACIÓN FÍSICA
microfilamentos
mesangio
mesangial
matriz
PAG
Figura 1.5Sección longitudinal a través de un glomérulo (rata).En el Figura 1.6Porción periférica de un lóbulo glomerular.Esta parte muestra
polo vascular, la arteriola aferente(AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO),la arteriola un capilar, la posición axial del mesangio y el epitelio visceral
eferente(EE),el mesangio extraglomerular(EGM),y la macula densa(MARYLAND) (podocitos). En la interfaz capilar-mesangial, el endotelio capilar se
Son vistos;CORREOS,podocitos En el polo urinario, el epitelio parietal(EDUCACIÓN apoya directamente en el mesangio.
FÍSICA) se transforma en el túbulo proximal(PAG).(microscopía de luz; aumento ×
390.)
Células mesangiales.Las células mesangiales son de forma irregular, con
muchos procesos que se extienden desde el cuerpo celular hacia el GBM (verhigos.
Los genes de las cadenas α3, α4 y α5 son responsables del síndrome de Alport (ver 1.6 y1.7). En estos procesos, se encuentran conjuntos densos de microfilamentos
capitulo 46). que contienen actina de músculo liso α, miosina y actinina α.11
Los modelos actuales representan la estructura básica del GBM como Los procesos se unen al GBM directamente oa través de la interposición de
una red tridimensional de colágeno tipo IV.7El monómero de colágeno tipo microfibrillas. El GBM representa la estructura efectora de la contractilidad
IV consta de una triple hélice de 400 nm de longitud, con un gran dominio mesangial. Las conexiones entre las células mesangiales y GBM se encuentran en
globular no colágeno en su extremo C-terminal llamado NC1. En el extremo toda la interfaz mesangio-GBM, pero son especialmente prominentes en los
N, la hélice posee una barra de triple hélice de 60 nm de largo: el dominio 7S. puntos de inflexión de los pliegues de GBM (ángulos mesangiales). El patrón de
Las interacciones entre los dominios 7S de dos hélices triples o los dominios plegamiento del GBM se ve desafiado permanentemente por las fuerzas
NC1 de cuatro hélices triples permiten que los monómeros de colágeno tipo expansivas de la alta presión de perfusión intraglomerular. La contracción de las
IV formen dímeros y tetrámeros. Además, las hebras de triple hélice se células mesangiales centrípetas equilibra las fuerzas expansivas. Por lo tanto, las
interconectan mediante asociaciones laterales mediante la unión de células mesangiales mantienen el patrón de plegamiento del GBM, incluidas las
dominios NC1 a sitios a lo largo de la región colágena. Esta red se complejas circunvoluciones de los capilares glomerulares.
complementa con una red interconectada de laminina 11, lo que da como Las células mesangiales poseen una gran variedad de receptores, incluidos los de
resultado un ensamblaje poligonal no fibrilar flexible que proporciona angiotensina II (Ang II), vasopresina, factor natriurético auricular, prostaglandinas, factor
resistencia mecánica y elasticidad a la membrana basal y sirve como de crecimiento transformante β (TGF-β) y otros factores de crecimiento (factor de
andamio para la alineación de otros componentes de la matriz.9,10 crecimiento derivado de plaquetas [PDGF] , factor de crecimiento epidérmico [EGF], factor
La carga electronegativa del GBM resulta principalmente de la presencia de de crecimiento del tejido conjuntivo [CTGF]).12
proteoglicanos polianiónicos. Los principales proteoglicanos del GBM son los matriz mesangial.La matriz mesangial llena los espacios altamente
proteoglicanos de sulfato de heparán, incluidos el perlecano y la agrina. Las irregulares entre las células mesangiales y el GBM perimesangial, anclando
moléculas de proteoglicano se agregan para formar una malla que se mantiene las células mesangiales al GBM.6Se han demostrado muchas proteínas de
bien hidratada por las moléculas de agua atrapadas en los intersticios de la matriz. matriz extracelular comunes dentro de la matriz mesangial, incluidos los
tipos de colágeno IV, V y VI y componentes de proteínas microfibrilares como
mesangio la fibrilina y la glicoproteína asociada a microfibrillas de 31 kilodalton. La
Tres tipos principales de células ocurren dentro del penacho glomerular, todos los cuales matriz también contiene varias glicoproteínas, sobre todo fibronectina.
están en estrecho contacto con el GBM: células mesangiales, células endoteliales y
podocitos. La proporción de células mesangiales/endoteliales/podocitarias es de 2:3:1 en endotelio
la rata. Las células mesangiales y la matriz mesangial establecen el mesangio glomerular. Las células endoteliales glomerulares consisten en cuerpos celulares y láminas
citoplásmicas atenuadas, altamente fenestradas y localizadas periféricamente (verhigos.
GBM
FM
A B
Figura 1.7Capilar glomerular. (A) La capa de procesos podocitarios interdigitados y la membrana basal glomerular(
GBM)no rodee completamente el capilar. En los ángulos mesangiales(flechas),ambos se desvían de un curso
pericapilar y cubren el mesangio. Procesos de células mesangiales que contienen haces densos de microfilamentos(
FM),interconectar el GBM y salvar la distancia entre los dos ángulos mesangiales. (B) Barrera de filtración. La parte
periférica de la pared capilar glomerular comprende el endotelio con poros abiertos(puntas de flecha),el GBM y los
procesos del pie interdigitados (FP). El GBM muestra una lámina densa delimitada por la lámina rara interna y
externa. Los FP están separados por rendijas de filtración unidas por diafragmas delgados(flechas).(microscopía
electrónica de transmisión [TEM]; aumento:A,[×8770];B,[×50,440].)
1.6y1.7). Los poros endoteliales glomerulares carecen de diafragmas, que se que en realidad también son FP.dieciséisPor lo tanto, el patrón de FP interdigitado a medida
encuentran sólo en el endotelio de los afluentes finales de la arteriola que se adhiere al GBM es completamente homogéneo, formando una cubierta uniforme
eferente.6Los poros redondos a ovalados tienen un diámetro de 50 a 100 nm. de filopodios interdigitados.
Una capa cargada negativamente de moléculas unidas a la membrana y A diferencia del cuerpo celular, que alberga un retículo endoplásmico y un
unidas de forma laxa (glicocáliz) cubre toda la superficie luminal, incluidos, sistema de Golgi prominentes y tiene una maquinaria endocítica y autofágica bien
como tapones de tamiz, los poros endoteliales.13Las células endoteliales son desarrollada, los procesos celulares, aparte de los elementos endocíticos,
participantes activos en los procesos que controlan la coagulación y la contienen solo unos pocos orgánulos. Un citoesqueleto sofisticado explica la forma
inflamación. Las células endoteliales tienen receptores para el factor de compleja de las células. En el cuerpo celular y los procesos primarios, dominan los
crecimiento endotelial vascular (VEGF), angiopoyetinas y TGFβ-1, entre otros. microtúbulos y los filamentos intermedios (vimentina, desmina). Dentro de los FP,
Sintetizan y liberan PDGF-B, endotelina-1 y factor relajante derivado del los microfilamentos (β-actina) forman prominentes
endotelio (EDRF), entre otros.14 tu-haces formados dispuestos en el eje longitudinal de dos FP sucesivos en
un patrón superpuesto. Arriba, las curvas de estos haces están unidas a los
Epitelio Visceral (Podocitos) microtúbulos de los procesos primarios; en la periferia, estos haces terminan
El epitelio visceral de la cápsula de Bowman comprende células altamente diferenciadas, en el citoplasma denso asociado con las placas de la suela, formando parte
los podocitos (Figura 1.8; ver tambiénFigura 1.6). Los podocitos diferenciados no pueden del sistema de anclaje de las FP al GBM (ver discusión posterior). Además, los
replicarse; por lo tanto, los podocitos perdidos no se pueden reemplazar en el adulto. FP tienen una red de actina subplasmalémica bien desarrollada que tiene
Todos los esfuerzos de la última década para encontrar células progenitoras que contacto íntimo con la línea de anclaje de la SD y difusamente con los haces
pudieran migrar al penacho y reemplazar los podocitos perdidos han fracasado. de actina. Múltiples proteínas asociadas a la actina, incluidas la α-actinina-4 y
Los podocitos tienen un cuerpo celular voluminoso que flota dentro del espacio la sinaptopodina miosina (myo-1e), entre muchas otras, establecen el
urinario, separado del GBM por un espacio subpodocitario.15Los cuerpos celulares dan citoesqueleto específico en los podocitos.19
lugar a procesos primarios que se desmoronan en procesos de pie (FP) que fijan las La membrana luminal contiene una gran variedad de receptores (ver
células a los capilares, es decir, a la GBM. Los FP esporádicos también pueden surgir discusión posterior) y, junto con la superficie luminal del SD, está cubierta
directamente del cuerpo celular. Las FP de los podocitos vecinos se interdigitan por una gruesa capa superficial rica en sialoglicoproteínas, incluidas
regularmente entre sí, dejando hendiduras serpenteantes (hendiduras de filtración) entre podocalixina y podoendina, que explican la alta carga superficial negativa. de
ellas que están unidas por una estructura extracelular compleja, ladiafragma de los podocitos.
hendidura(SD) que puede verse como una unión adherente modificada (Figura 1.9; ver La membrana celular abluminal comprende una banda estrecha de membrana
tambiénhigos. 1.6 a 1.8). Imágenes tradicionales de micrografía electrónica de barrido celular lateral que se extiende desde la SD hasta la GBM y, lo que es más
(SEM) (verFigura 1.8A) no transmiten el patrón correcto de cómo los FP se interdigitan y se importante, las plantas de las FP colindan con la GBM. Un complejo sistema de
adhieren al GBM. Como se ve por SEM de cara de bloque (verFigura 1.8B), los FP anclaje conecta el citoesqueleto de los FP al GBM. Se conocen dos sistemas: (1) los
individuales pueden terminar con una ramificación final y los procesos primarios caen en dímeros de integrina α3β1 interconectan las proteínas de adhesión focal
las crestas basales citoplásmica vinculina, paxilina y talina con las proteínas α3, α4 y α5.
señalización de monofosfato de adenosina (AMPc) estimulada por la

prostaglandina E2(PGE2), dopamina, VEGF, isoproterenol, hormona paratiroidea
(PTH), péptido relacionado con la PTH; y receptores para Ca2+señalización
estimulada por numerosos ligandos, que incluyen angiotensina II, acetilcolina,
PGF2, arginina vasopresina (AVP), trifosfato de adenosina (ATP), endotelina e
FP
histamina.20Entre los canales catiónicos de potencial receptor transitorio (TRP),
PÁGINAS
TRPC5 y TRPC6 han recibido mucha atención.21-23El objetivo principal de esta
orquesta de señalización es el citoesqueleto (ver discusión posterior). Se ha
demostrado que otros receptores, como el TGF-β, el factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF-2) y otras citocinas/quimiocinas, están implicados en funciones
de síntesis (componentes GBM) o en el desarrollo de enfermedades de los
podocitos.20Megalin es un receptor endocitótico multiligando y el principal
antígeno de la nefritis de Heymann en la rata,24
pero no está presente en los humanos.12Por otro lado, los podocitos,
mediante señalización paracrina y autocrina, regulan la interacción con las
células endoteliales y mesangiales; durante el desarrollo son responsables
A de construir un glomérulo. VEGF, angiopoyetinas y PDGF, entre otros, son de
crucial importancia para el mantenimiento homeostático del penacho.25
Función y Mantenimiento de la Barrera de Filtración

La mayoría de las enfermedades glomerulares comienzan en el glomérulo,
comenzando con la ruptura de la barrera de filtración. Se acepta
comúnmente que las fuerzas físicas asociadas con la filtración representan
desafíos cruciales que explican la ruptura; comprenden la presión de
filtración y el flujo de filtrado.
B Presión de filtración y expansión.Tradicionalmente, la alta trans-
Los gradientes murales de presión hidrostática necesarios para la filtración
Figura 1.8Patrón de ramificación de los procesos del pie de podocitos (rata). (A) se han considerado el principal desafío para la barrera de filtración. Los FP
Micrografía electrónica de barrido (SEM) que muestra el lado urinario de la
de podocitos se consideraron una especie de proceso de pericito que
cubierta de podocitos de un capilar glomerular que consta de cuerpos celulares,
contrarresta las variaciones y los descarrilamientos en las presiones de
procesos primarios grandes(PÁGINAS)y procesos de los pies interdigitados(FP)
perfusión. Este punto de vista ha sido cuestionado desde que aprendimos
separados por las rendijas de filtración. (B) Dibujo del aspecto basal del patrón de
ramificación FP visto por SEM de cara de bloque. Un patrón de ramificación que la forma principal en que se pierden los podocitos (bajo cualquier
completamente homogéneo de FP se adhiere a la membrana basal glomerular circunstancia) es por desprendimiento del GBM como células viables. Parece
(GBM) que puede compararse con un patrón de filopodios interdigitados contradictorio que los FP, que necesitan su citoesqueleto para adaptar
conectados por uniones adherentes. El alto grado de ramificación (no visto desde continuamente su patrón de unión al GBM (ver discusión posterior),
el aspecto luminal) proporciona un alto grado de adaptabilidad a los cambios de funcionen simultáneamente como procesos similares a los pericitos
área del GBM subyacente. (B,De referencia45, con permiso.) contráctiles, contrarrestando la expansión del GBM aumentando su tono. En
consecuencia, se puede concluir que la carga principal para contrarrestar los
gradientes de presión transmural (es decir,26
cadenas de colágeno tipo IV y laminina 521; y (2) los distroglicanos β-α Como se describió anteriormente, el GBM es una membrana elástica que se expande
interconectan la utrofina, proteína adaptadora citoplasmática, con las o contrae en el área de la superficie con el aumento o la disminución de la presión
cadenas α5 de agrina y laminina en la GBM.9 hidrostática transmural, respectivamente. Su expansión disminuye al aumentar la presión
La conexión de unión de los FP de podocitos por parte de la SD que une las y es limitada.
rendijas de filtración es compleja y única. Las rendijas de filtración tienen un ancho La expansión del GBM permite el aumento coordinado inmediato de la
constante de aproximadamente 30 a 40 nm: por lo tanto, el SD debe conectar los cobertura por FP interdigitados; por lo tanto, los FP y SD tienen que aumentar
FP a lo largo de una distancia considerable. Por microscopía electrónica de correspondientemente (y viceversa cuando la presión disminuye). La capacidad
transmisión (TEM), en material habitualmente fijado con glutaraldehído, la SD para tales adaptaciones agudas se ha demostrado previamente en el riñón
aparece como una sola línea oscura en secciones transversales y en una vista perfundido aislado. Se sugiere que los cambios en la longitud de FP ocurren por
frontal como una red homogénea de estructuras fibrilares que interconectan polimerización/despolimerización de actina y los cambios en la longitud de SD por
ambas membranas. El tejido fijado con ácido tánico y glutaraldehído combinado procesos coordinados de exocitosis y endocitosis de los componentes de SD.26,27
revela, en una vista de frente, una estructura similar a una cremallera con una fila
de poros de aproximadamente 14× 2 nm a cada lado de una barra central. Las Una conexión orquestada entre la movilidad del citoesqueleto de actina y
proteínas transmembrana que establecen el diafragma de hendidura (SD) y su la dinámica del SD ha sido descubierta en gran profundidad por
conexión con el citoesqueleto de actina de las FP incluyen nefrina, P-cadherina, innumerables estudios durante las últimas dos décadas.28,29
FAT1, NEPH 1-3, podocina y CD2AP, entre otras.20(verFigura 1.9). Flujo de filtrado y esfuerzo cortante.El flujo del filtrado a través
Los podocitos contienen una gran variedad de receptores de superficie y la barrera de filtración representa, con mucho, el mayor flujo de líquido
canales iónicos, muchos de los cuales se acumulan cerca de la SD; el esquema en extravascular del organismo. Consiste en la salida de los capilares
Figura 1.9muestra algunos de ellos. Incluyen receptores para la señalización del glomerulares, a través del GBM y hacia el espacio de Bowman. Este último
monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), estimulados por péptidos natriuréticos paso crea un problema: en contraste con la salida del filtrado de los
(péptido natriurético auricular [ANP], péptido natriurético cerebral [BNP] y péptido capilares, donde el flujo presiona el endotelio contra la membrana basal, su
natriurético tipo C [CNP]) y óxido nítrico; receptores para cíclicos entrada en el espacio de Bowman tiende a separar los podocitos de
Barrera de filtración glomerular
cl−
actina
NSCC
norte California2+
METRO
EN1
S ordenador personal
ángulo II
TRPC6
Ez Podocina
California2+
tu
Cas
Z
CD FAK ILK
Gato T fotovoltaica T fotovoltaica
β
α-actinina 4 nefrina β1 α3
NEPH 1-3 α
Laminina11 P-cadherina
distroglicano
FAT1
integrina
Agrín COLÁGENO IV (α3, α4, α5)
Capilar Capilar
endotelio endotelio
Figura 1.9Barrera de filtración glomerular.Se muestran dos procesos de pie de podocitos (FP) unidos por la
membrana de hendidura (SM), la membrana basal glomerular (GBM) y el endotelio capilar poroso. Las superficies de
los podocitos y del endotelio están cubiertas por un glucocáliz cargado negativamente que contiene la sialoproteína
podocalixina.(ORDENADOR PERSONAL).El GBM se compone principalmente de colágeno tipo IV (α3, α4 y α5),
laminina 11 (cadenas α5, β2 y γ1) y el proteoglicano agrina de heparán sulfato. El SM representa una membrana
proteinácea porosa compuesta (hasta donde se sabe) de nefrina, NEPH 1-3, P-cadherina y FAT1. El citoesqueleto
basado en actina de los FP se conecta tanto al GBM como al SM. Con respecto a las conexiones con el GBM, los
dímeros de integrina β1α3 interconectan específicamente la talina, la paxilina, la vinculina(TPV)complejo a laminina
11; los distroglicanos β y α interconectan la utrofina con la agrina. Las proteínas SM están unidas al citoesqueleto por
varias proteínas adaptadoras, incluida la podocina, la proteína 1 de Zonula Occludens (ZO-1; Z), la proteína asociada
a CD2 (CD),y cateninas(Gato).Entre los canales catiónicos no selectivos(NSCC),TRPC6 se asocia con podocina (y
nefrina, no se muestra) en el SM. Solo la angiotensina II(ángulo II)receptor tipo 1(EN1)se muestra como un ejemplo
de los muchos receptores de superficie.Cas,p130Cas;ez,ezrín;falso,quinasa de adhesión focal;ILK,quinasa ligada a
integrina;METRO,miosina;NORTE,N / A+-H+factor regulador del intercambiador (NHERF2);S,sinaptopodina.
(Modificado de la referencia17.)
el GBM. La idea de que la forma principal de perder podocitos en la enfermedad es flujo, el SD está permanentemente bajo tensión que contrarresta el esfuerzo
por desprendimiento ha traído a discusión la tensión de cizallamiento creada por cortante a ambos lados de la rendija.27
el flujo de filtrado. Función de barrera.El flujo de filtrado a través de la barrera ocurre a lo largo
La fuerza del esfuerzo cortante depende del caudal y la geometría del canal; cuanto de una ruta extracelular, incluidos los poros endoteliales, GBM y SD (ver higos. 1.7y
más estrecho es el canal o mayor es la velocidad del flujo, mayor es el esfuerzo cortante. 1.9). La barrera muestra una alta permeabilidad para el agua, los solutos pequeños
En ratas, el flujo de filtrado asciende a 30 nl/min, lo que crea una tensión de cizallamiento y los iones, mientras que la barrera es bastante estrecha para las macromoléculas,
en los FP dentro de la rendija de filtración de hasta 8 Pa.30Valores mucho más bajos de selectiva por tamaño, forma y carga.20La selectividad de carga de la barrera resulta
tensión de cizallamiento en los cuerpos celulares de los podocitos pueden conducir a un de la densa acumulación de moléculas cargadas negativamente en toda la
desprendimiento cuando los podocitos se encuentran dentro del orificio urinario.27 profundidad de la barrera de filtración, lo que es más importante, la capa
Además, se ha demostrado una alta sensibilidad de los podocitos al estrés de superficial de las células endoteliales, y del alto contenido de proteoglicanos de
cizallamiento en estudios de cultivo celular. heparán sulfato cargados negativamente en la GBM. La mayoría de las proteínas
Esto condujo a una nueva visión de la relevancia del SM (además de su función de plasmáticas, incluida la albúmina, tienen carga negativa y, por lo tanto, su
barrera; ver discusión posterior). El esfuerzo cortante tiende a provocar deformaciones en repulsión depende predominantemente de la carga.
las paredes laterales de los FP y, por lo tanto, ensancha la rendija. La interconexión de La selectividad tamaño/forma parece estar establecida por la SD.13
ambos FP opuestos por el SD en el sitio más estrecho de la rendija está en una posición Las macromoléculas sin carga hasta un radio efectivo de 1,8 nm pasan libremente
ideal para contrarrestar estas fuerzas desestabilizadoras. El SD usa el esfuerzo cortante a través del filtro. Los componentes más grandes están cada vez más restringidos
contra un lado de la rendija para equilibrar el esfuerzo cortante contra el lado opuesto. (indicado por sus separaciones fraccionarias, que disminuyen progresivamente) y
Esto significa que durante el filtrado están totalmente restringidos a radios efectivos de más de 4 nm. Plasma
la albúmina tiene un radio efectivo de 3,6 nm; sin la repulsión de la

carga negativa, la albúmina plasmática atravesaría el filtro en Epitelios tubulares
cantidades considerables.
Estudios del grupo de Marcus Moeller propusieron un mecanismo luminal paracelular transcelular
membrana transporte transporte
electroforético para la repulsión y exclusión de proteínas plasmáticas del
filtro glomerular.31,32Según su hipótesis, el flujo del filtrado a través del filtro
cargado crea un flujo potencial. Este campo eléctrico está cargado
Ajustado
negativamente en el lado urinario del filtro glomerular en comparación con unión
el lado capilar en aproximadamente −0,05 mV/10 mm Hg de presión de
filtración. Así, las moléculas cargadas negativamente (albúmina) que se basolateral Lateral
acercan al filtro estarán expuestas a una fuerza electroforética que las membrana intercelular
espacio
empujará hacia la luz capilar. El encanto de esta hipótesis consiste en ser
independientes de cualquier poro estructural que impida su paso. La barrera
en realidad consiste en una diferencia de potencial estrictamente
dependiente de la filtración; sin suficiente flujo convectivo de filtrado, la
barrera se volverá permeable.31,32
Patología.La hipótesis de que la interconexión mecánica de los FP
Sótano
por el SD es la estructura más vulnerable a los desafíos físicos de la membrana
filtración está respaldada por los cambios patológicos. La pérdida de la
Figura 1.10Epitelios tubulares.El transporte a través del epitelio puede seguir
conexión SD entre FP adyacentes representa la falla más temprana que dos rutas: transcelular, a través de las membranas luminal y basolateral, y
inicia el desprendimiento de podocitos.27 paracelular, a través de las uniones estrechas y los espacios intercelulares.
Esto puede interpretarse como la pérdida de control local del flujo de filtrado.
El flujo de filtrado no canalizado a través de dichas fugas ejercerá un esfuerzo
cortante desequilibrado en los FP, lo que iniciará localmente el desprendimiento membrana celular luminal y basolateral y a través del citoplasma y
de los FP. La reparación de tales fugas parece imposible frente al flujo de filtrado una vía paracelular a través del complejo de unión y los espacios
continuo, lo que explica la observación de que el daño continuará. intercelulares laterales. Las características funcionales del
En conjunto, la capa de FP interdigitados interconectados por el SD transporte paracelular están determinadas por la unión estrecha,
regula la entrada del flujo de filtrado en el espacio de Bowman al canalizar el que difiere notablemente en su elaboración en los diversos
flujo a través de las rendijas de filtración. La geometría de las rendijas se segmentos tubulares. El transporte transcelular está determinado
mantiene contra las fuerzas de corte de ambos FP opuestos a través de la por los canales, portadores y transportadores específicos incluidos
interconexión de los FP opuestos por el SD. La pérdida de la conexión de en las membranas celulares apicales y basolaterales. Los diversos
unión es perjudicial porque abre fugas para el flujo de filtrado descontrolado segmentos de la nefrona difieren notablemente en función,
con tendencia a aumentar las fugas.33 distribución de proteínas de transporte y capacidad de respuesta a
hormonas y fármacos como los diuréticos. El área de la superficie
Epitelio parietal celular de los compartimentos del plasmalema que transportan los
El epitelio parietal de la cápsula de Bowman consiste en células epiteliales sistemas de transporte está muy aumentada en muchas células
escamosas que descansan sobre una membrana basal (verhigos. 1.4y1.5). tubulares, es decir, por microvellosidades en el dominio de la
Las células planas están llenas de haces de filamentos de actina que corren membrana luminal.
en todas direcciones. A diferencia de la GBM, la membrana basal parietal
comprende varias capas densas en proteoglicanos que, además del tipo IV, Túbulo proximal
contienen colágeno tipo XIV. El proteoglicano predominante de la membrana El túbulo proximal reabsorbe la mayor parte del agua filtrada y los solutos (Figura
basal parietal es un proteoglicano de sulfato de condroitina.34 1.11). El túbulo proximal generalmente se subdivide en tres segmentos (conocidos
como S1, S2, y S3) que difieren considerablemente en la organización celular y, en
Túbulo renal consecuencia, también en la función.35En general, el túbulo proximal tiene un
El túbulo renal se subdivide en varios segmentos distintos: un borde en cepillo prominente y una amplia interdigitación por procesos de células
túbulo proximal (porciones contorneada y recta), un túbulo basolaterales. Esta interdigitación de células laterales se extiende hasta la unión
intermedio, un túbulo distal (porción recta y contorneada), un CNT estrecha con fugas, lo que aumenta la longitud del cinturón de unión estrecha y
y el CD (verhigos. 1.1y1.3).1,2,34El asa de Henle comprende la parte proporciona un paso mucho mayor para el transporte pasivo de iones. Las células
recta del túbulo proximal (que representa la rama descendente del túbulo proximal tienen mitocondrias grandes y prominentes íntimamente
gruesa), las ramas descendente delgada y ascendente delgada asociadas con la membrana celular basolateral donde el Na+,K+– adenosina
(ambas ramas delgadas juntas representan el túbulo intermedio) y trifosfatasa (Na+,K+-ATPasa) se encuentra; esta maquinaria es el mecanismo
la rama ascendente gruesa (que representa la porción recta de el molecular que inicia numerosos procesos de transporte transcelular secundario. El
túbulo distal), que incluye la mácula densa. El CNT conecta la transportador luminal de Na+reabsorción específica para el túbulo proximal es el
nefrona al sistema CD. Na+-H+intercambiador (NHE3) ubicado en la membrana plasmática de las
Los túbulos renales están delimitados por un epitelio que comprende una sola microvellosidades apicales y responsable de la reabsorción de la mayor parte del
capa de células ancladas a una membrana basal. Las células epiteliales tienen sodio filtrado. Además, los transportadores acoplados al sodio en la membrana de
múltiples funciones de transporte y muestran numerosas adaptaciones las microvellosidades son los cotransportadores de sodio-glucosa SGLT2 y SGLT1 y
estructurales a sus funciones especiales. Están conectados apicalmente por un varios cotransportadores de sodio-fosfato. La abundancia de la proteína del canal
complejo de unión que consta de una unión estrecha (zonula occludens), una acuaporina 1 en la membrana microvellosa apical y la membrana celular
unión adherente y, en algunos sitios, un desmosoma. Como resultado de esta basolateral explica la alta permeabilidad hidráulica para el agua de este epitelio.
organización, existen dos vías diferentes a través del epitelio (Figura 1.10): una vía Un compartimento tubulovesicular apical es parte del prominente
transcelular, incluido el transporte a través del
A B
Figura 1.11Túbulos de la corteza renal. (A) El túbulo contorneado proximal está equipado con un borde en cepillo y un
aparato vacuolar prominente en el citoplasma apical. El resto del citoplasma está ocupado por un laberinto basal formado por
grandes mitocondrias asociadas a membranas celulares basolaterales. (B) El túbulo contorneado distal también tiene
membranas celulares basolaterales interdigitadas íntimamente asociadas con mitocondrias grandes. Sin embargo, a
diferencia del túbulo proximal, la superficie apical está amplificada sólo por algunas microvellosidades rechonchas. (MET;A,×
1530;B,×1830.)
sistema endosómico-lisosomal y es responsable de la reabsorción de reabsorción de iones divalentes, especialmente de magnesio. Las células
macromoléculas (polipéptidos y proteínas como la albúmina) que han pasado el están fuertemente interdigitadas por procesos celulares basolaterales,
filtro glomerular. El segmento del túbulo proximal S3, incluyendo porciones de S2, asociados con grandes mitocondrias que suministran la energía para el
además, participan en muchos procesos de secreción de sustancias tóxicas y transporte transepitelial. Las células sintetizan una proteína específica, la
fármacos a través de transportadores de aniones orgánicos y transportadores de proteína de Tamm-Horsfall, y la liberan en la luz tubular. Se cree que esta
cationes inorgánicos. Las células del túbulo proximal están acopladas proteína es importante para prevenir la formación de cálculos renales. Un
eléctricamente mediante uniones comunicantes. poco antes de la transición al túbulo contorneado distal, la rama ascendente
gruesa contiene la mácula densa, que se adhiere al glomérulo de la misma
túbulo intermedio nefrona (v.Aparato yuxtaglomerular).
El túbulo intermedio comprende la porción delgada del asa de Henle que muestra
un epitelio plano y consta de una rama descendente delgada y (solo en asas Túbulo contorneado distal
largas) una rama ascendente delgada (Figura 1.12; ver tambiénFigura 1.2). La rama El epitelio exhibe la interdigitación basolateral más extensa de las células y la
descendente delgada, como el túbulo proximal, es muy permeable al agua (los mayor densidad numérica de mitocondrias en comparación con todas las
canales son de acuaporina 1), mientras que, comenzando en el punto de inflexión, demás porciones de nefrona (verFigura 1.11). Apicalmente, las células están
la rama ascendente delgada es impermeable al agua. Este último tiene un epitelio equipadas con numerosas microvellosidades solitarias. El Na específico+
muy interdigitado también a lo largo de la unión estrecha, que es muy permeable transportador del túbulo contorneado distal es el Na luminal2+cl−sistema de
a los iones. cotransporte (NCC), que puede ser inhibido por los diuréticos tiazídicos. El
magnesio se reabsorbe a través del canal receptor potencial transitorio
Túbulo recto distal (rama ascendente melastatina subtipo 6 (TRPM6) en la membrana luminal y, a lo largo de la
gruesa del asa de Henle) ruta paracelular, a través de las proteínas de unión estrecha Claudin 16 y 19.
La rama ascendente gruesa del asa de Henle a menudo se denomina
segmento de dilución. Es impermeable al agua pero reabsorbe cantidades
SISTEMA DE CONDUCTOS COLECTORES
considerables de sodio y cloruro, lo que resulta en la separación de la sal del
agua. La sal queda atrapada en la médula (verFigura 1.12), mientras que el El sistema de CD (verFigura 1.2) incluye el CNT y los CD corticales y
agua se lleva a la corteza, donde puede regresar a la circulación sistémica. El medulares. El origen embriológico del CNT, que se interpone entre el túbulo
transportador específico de Na+la reabsorción en este segmento es el Na2+k2+ contorneado distal y el CD, no está claro si se deriva del primordio de la
2cl−simportador (NKCC2), que es inhibido específicamente por los diuréticos nefrona o de la yema ureteral. Dos nefronas pueden unirse al nivel de la
de asa como la furosemida. Este transportador se inserta en la membrana CNT, formando una arcada. Dos tipos de células establecen el CNT: la célula
luminal, que se amplifica solo por microvellosidades solitarias. Las uniones CNT, que es específica del CNT, y la célula intercalada (IC), que también está
estrechas de la rama ascendente gruesa se alargan por la interdigitación presente en cantidades variables en el túbulo contorneado distal y en el CD.
lateral de las células. Tienen una permeabilidad global comparativamente Las células CNT son similares a las células CD en organización celular. Ambos
baja; sin embargo, contienen la proteína Claudin 16 para paracelular tipos de células comparten sensibilidad.
CI
PAG
F CD
CD
realidad virtual
Alabama
TL
F
C
DL TL
realidad virtual
C
A B
Figura 1.12Túbulos en la médula. (A) La sección transversal a través de la franja interna de la médula externa muestra una
rama delgada descendente de un asa de Henle larga(DL),las ramas ascendentes gruesas medulares de Henle(ALABAMA),y un
conducto colector(CD)con director(PAG)células e intercaladas(CI)células. C,Capilares peritubulares;F,fibroblasto (B) En la
sección transversal del bulbo raquídeo interno, ramas descendentes y ascendentes delgadas(TL),un conducto colector(CD),y
vasos rectos(RV)Son vistos. (MET;A,×990;B,×1120.)
a la vasopresina (hormona antidiurética [ADH]; véase la discusión posterior). Células A y B, que se distinguen sobre la base de características
El canal de sodio epitelial sensible a amilorida (ENaC) y el canal de calcio estructurales, inmunocitoquímicas y funcionales. Las células tipo A se han
epitelial (TRPV5) están ubicados en la membrana apical que comienza en el definido como que expresan una H+-ATPasa en su membrana luminal;
túbulo contorneado distal y se extiende hacia el CNT. secretan protones. Las células tipo B expresan H+-ATPasa en su membrana
basolateral; secretan iones bicarbonato y reabsorben protones.38
Conductos colectores Con estos diferentes tipos de células, los CD son los reguladores finales del
Los CD (verFigura 1.12) puede subdividirse en conductos corticales y medulares, y equilibrio de líquidos y electrolitos y desempeñan un papel importante en el
los conductos medulares en una parte exterior e interior; las transiciones son manejo de Na+, Cl−y k+y en la homeostasis ácido-base. La capacidad de respuesta
graduales. Al igual que el CNT, los CD están revestidos por dos tipos de células: de las CD a la vasopresina permite que un organismo viva en condiciones áridas, lo
células CD (células principales) y células IC. Las células IC disminuyen en número a que permite la producción de orina concentrada y, si es necesario, orina diluida.
medida que el CD desciende hacia la médula y están ausentes de los CD medulares
internos.
Las celdas de CD (Figura 1.13A) aumentan de tamaño hacia la punta de la
APARATO YUXTAGLOMERULAR
papila. La membrana de la célula basal se amplifica por invaginaciones lamelares
en la célula (invaginaciones basales). Las uniones estrechas tienen una gran El aparato yuxtaglomerular comprende la mácula densa, el mesangio
profundidad apicobasal y la superficie celular apical tiene un glucocáliz extraglomerular, la porción terminal de la arteriola aferente con sus células
prominente. A lo largo de todo el CD, estas células contienen un sistema de granulares productoras de renina (también denominadas a menudocélulas
lanzadera apical para la acuaporina 2 bajo el control de la vasopresina, lo que yuxtaglomerulares),y las porciones iniciales de la arteriola eferente (v. Figura
brinda el potencial de cambiar la permeabilidad al agua de los CD de cero a niveles 1.4).
muy bajos a permeables.36Na luminal sensible a amilorida+El canal está La mácula densa es una placa de células especializadas en la pared de la rama
involucrado en la capacidad de respuesta de los CD corticales a la aldosterona. Las ascendente gruesa de Henle en el sitio donde la rama se une al mesangio
porciones terminales de la CD en el interior de la médula expresan el sistema de extraglomerular del glomérulo original.Figura 1.14A; ver tambiénFigura 1.5). La
transporte de urea UTB1, que, de manera dependiente de la hormona característica estructural más obvia son las células estrechamente empaquetadas
antidiurética (ADH), explica el reciclaje de la urea, un proceso que es crucial en el con núcleos grandes, que explican el nombre de mácula. densa.Las células están
mecanismo de concentración de la orina.37,38 ancladas a una membrana basal, que se mezcla con la matriz del mesangio
El segundo tipo de celda, la celda IC (verFigura 1.13B), está presente tanto en extraglomerular. Las células están unidas por uniones estrechas con muy baja
la CNT como en la CD. Hay al menos dos tipos de celdas IC, designadas permeabilidad y tienen laterales prominentes
A B
Figura 1.13Células del conducto colector. (A) Célula principal (célula CD) de un conducto colector medular. La membrana celular
apical tiene algunas microvellosidades rechonchas cubiertas por un glucocáliz prominente; la membrana de la célula basal forma
invaginaciones. Tenga en cuenta la unión estrecha profunda. (B) Células intercaladas, tipo A. Obsérvese el citoplasma oscuro(celdas
oscuras) con muchas mitocondrias y micropliegues apicales; la membrana basal forma invaginaciones. (MET;A,×8720; B,×6970.)
CG
EGM
A B
Figura 1.14Aparato yuxtaglomerular. (A) Mácula densa de una rama ascendente gruesa de Henle. Las células tienen
núcleos prominentes y espacios intercelulares laterales. Básicamente, se adhieren al mesangio extraglomerular. (EGM).(B)
Arteriola aferente cerca del polo vascular. Varias células musculares lisas son reemplazadas por células granulares.(CG)que
contienen acumulaciones de gránulos de renina. (MET;A,×1730;B,×1310.)
espacios intercelulares. El ancho de estos espacios varía bajo diferentes la cápsula de Bowman y las paredes de ambas arteriolas glomerulares. En
condiciones funcionales.1La diferencia inmunocitoquímica más conspicua conjunto, el mesangio extraglomerular interconecta todas las estructuras de
entre las células de la mácula densa y otras células epiteliales de la nefrona la entrada glomerular.6
es el alto contenido de óxido nítrico sintasa neuronal y ciclooxigenasa-2 en Las células granulares se ensamblan en grupos dentro de la porción terminal de la
las células de la mácula densa.39,40 arteriola glomerular aferente (verFigura 1.14B), reemplazando las células musculares lisas
La cara basal de la mácula densa está firmemente adherida al mesangio ordinarias.Granularse refiere a los gránulos citoplasmáticos específicos en los que se
extraglomerular, un sólido complejo de células y matriz en el que no penetran almacena la renina, el principal producto de secreción de estas células. Las células
vasos sanguíneos ni capilares linfáticos. Al igual que las células mesangiales granulares son el sitio principal del cuerpo donde se secreta la renina. La liberación de
propiamente dichas, las células mesangiales extraglomerulares están muy renina se produce por exocitosis en el intersticio circundante. Las células granulares están
ramificadas. Sus procesos están interconectados por uniones gap, contienen haces conectadas a las células mesangiales extraglomerulares, las células musculares lisas
prominentes de microfilamentos y están conectados a la membrana basal de adyacentes y las células endoteliales mediante uniones comunicantes.
y están densamente inervados por terminales nerviosas simpáticas. Las células REFERENCIAS
granulares son células musculares lisas modificadas; en condiciones que requieren una
mayor síntesis de renina (p. ej., depleción de volumen, estenosis de la arteria renal), las 1. Kriz W, Kaissling B. Organización estructural del riñón de mamífero.
células musculares lisas adicionales de la arteriola aferente pueden transformarse en
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hasta la papila. En la franja exterior, es del 3% al 4%, el valor más bajo de 1997;77:75–197.
todas las zonas renales; esto se interpreta como la formación de una barrera 6. Elger M, Sakai T, Kriz W. El polo vascular del glomérulo renal de rata.
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del 30% en la médula interna. Los constituyentes celulares del intersticio
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Morfológicamente, los fibroblastos son las células centrales del intersticio 11. Kriz W, Elger M, Lemley KV, Sakai T. Estructura del mesangio
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adhieren mediante uniones específicas a las membranas basales que rodean los
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túbulos, los corpúsculos renales, los capilares y los vasos linfáticos.
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Los fibroblastos renales son difíciles de distinguir de las células dendríticas
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intersticiales sobre una base morfológica, porque ambos pueden mostrar una forma
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celular estrellada y ambos muestran cantidades sustanciales de mitocondrias y retículo poroso y una barrera formidable.Res. celda exp.. 2012;318:964–972.
endoplásmico. Sin embargo, los fibroblastos renales pueden distinguirse fácilmente 15. Neal CR, Crook H, Bell E, et al. La reconstrucción tridimensional de los glomérulos
mediante técnicas inmunocitoquímicas. Las células dendríticas expresan por microscopía electrónica revela un espacio de subpodocito urinario
constitutivamente el antígeno de clase II del complejo principal de histocompatibilidad y restrictivo distinto.J Am Soc Nephrol. 2005;16:1223–1235.
pueden expresar antígenos como CD11c. Las células dendríticas pueden tener un papel 16. Ichimura K, Miyazaki N, Sadayama S, et al. Arquitectura tridimensional de podocitos
importante en el mantenimiento de la tolerancia periférica en el riñón.Figura 1.15).42En revelada por microscopía electrónica de barrido de cara de bloque.Representante
científico. 2015;5:8993.
contraste, los fibroblastos en la corteza renal (no en la médula) contienen la enzima
17. Endlich KH, Kriz W, Witzgall R. Actualización en biología de podocitos.Curr Opin
ecto-5′-nucleotidasa (5′-NUEVO TESTAMENTO). Un subconjunto de 5′-Los fibroblastos
Nephrol Hypertens. 2001;10:331–340.
positivos para NT de la corteza renal sintetizan epoetina.43En condiciones normales, estos
18. Soos TJ, Sims TN, Barisoni L, et al. Las células dendríticas intersticiales
fibroblastos se encuentran exclusivamente dentro de las porciones yuxtamedulares del
CX3CR1+ forman una red contigua a lo largo de todo el riñón.Riñón Int.
laberinto cortical. Cuando hay una demanda creciente de epoetina, las células 2006;70:591–596.
sintetizadoras se extienden a porciones más superficiales del laberinto cortical.44 19. Faul C. El citoesqueleto de podocitos: clave para un glomérulo funcional en salud y
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tienen un fenotipo particular conocido comocélulas intersticiales cargadas de lípidos.Las Revisión fisiológica. 2003;83:253–307.
células están orientadas de manera estrictamente perpendicular hacia el eje longitudinal 21. Reiser J, Polu KR, Moller CC, et al. TRPC6 es un canal asociado al diafragma de
hendidura glomerular necesario para la función renal normal.Nat Genet.
de los túbulos y vasos (corriendo todas en paralelo) y contienen gotitas de lípidos
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conspicuas. Estos fibroblastos de la médula interna producen grandes cantidades de
22. Winn MP, Conlon PJ, Lynn KL, et al. Una mutación en el canal catiónico
glicosaminoglicanos y, posiblemente relacionados con las gotitas de lípidos, lípidos
TRPC6 causa glomeruloesclerosis segmentaria focal familiar.Ciencia.
vasoactivos, en particular PGE.2.42
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Figura 1.15Células dendríticas renales.Células dendríticas (CX3RC+verde) 1células, 28. Huber TB, Benzing T. El diafragma de hendidura: una plataforma de señalización
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CAPÍTULO 1anatomía renal 13.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Podocitos:
A.No pueden replicar
B.Están conectados por uniones de hendidura
C.Tener un glucocáliz cargado positivamente.

D.Están conectados al GBM por hemidesmosomas.
MI.Están en contacto directo con las células mesangiales.
2.La membrana basal glomerular:

A.Consta de cadenas α1 y α2 de colágeno tipo IV
B.Es producido principalmente por el endotelio de los capilares glomerulares.
C.Se transforma en el polo urinario de un glomérulo en la
membrana basal del epitelio parietal.
D.Tiene un espesor de aproximadamente 300µm en humanos
MI.Sirve como estructura efectora de la contracción de las células mesangiales.
3.La membrana hendida tiene un ancho de aproximadamente:
A.30nm
B.100nm
C.300nm
D.1µmetro
MI.3µmetro
4.Células de la mácula densa:
A.Son una placa celular dentro del túbulo contorneado distal

B.Están conectados a las células mesangiales extraglomerulares mediante uniones
comunicantes.
C.Están densamente inervados por terminales nerviosas simpáticas.

D.Contiene óxido nítrico sintasa
MI.producir renina
2
Fisiología renal
Matthew A. Bailey, Robert J. Unwin
ESTRUCTURA GLOMERULAR Y la relación es dinámica y fisiológicamente regulada.3La relación cambia

en enfermedades como la nefropatía diabética, contribuyendo a la
ULTRAESTRUCTURA
albuminuria general.4
La formación de orina comienza con la producción de un ultrafiltrado de La barrera glomerular suele considerarse un filtro pasivo unidireccional,
plasma.Capítulo 1describe la anatomía y la ultraestructura glomerular en pero no es así. La presión de filtración genera una diferencia de potencial a
detalle, y la presente discusión proporciona solo lo esencial para través de la barrera de filtración y, aunque su magnitud es pequeña, esta
comprender cómo se forma el ultrafiltrado. La vía para la ultrafiltración de diferencia de potencial puede ayudar a limpiar el filtro continuamente al
plasma desde el glomérulo hasta el espacio de Bowman consta del endotelio expulsar proteínas cargadas negativamente, como la albúmina, fuera del SD
capilar fenestrado, la membrana basal del capilar y la capa de células y regresar a la sangre.5
epiteliales viscerales (podocitos) de la cápsula de Bowman; los podocitos
tienen cuerpos celulares grandes y se ponen en contacto con la membrana
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
basal solo mediante procesos citoplásmicos del pie. Las células mesangiales,
que llenan los espacios entre los capilares, tienen propiedades contráctiles y A nivel del glomérulo único, la fuerza impulsora de la filtración glomerular (la
pueden alterar el área de la superficie capilar disponible para la filtración. presión de ultrafiltración neta) está determinada por la suma de los
gradientes de presión hidrostática y oncótica (coloide osmótica) desde el
La filtración está determinada principalmente por el tamaño y la forma plasma hasta el espacio de Bowman. La tasa de filtración glomerular de
molecular del soluto filtrado y, en menor medida, por su carga. El límite de tamaño nefrona única (SNGFR) está determinada por el producto de la presión de
no es absoluto, ya que la resistencia a la filtración comienza en un radio molecular ultrafiltración neta y lacoeficiente de ultrafiltración;siendo este último un
efectivo de poco menos de 2 nm, mientras que las sustancias con un radio efectivo compuesto del área superficial disponible para la filtración y la conductividad
de alrededor de 4 nm o más no se filtran en absoluto. Las fenestraciones entre las hidráulica de las membranas glomerulares. Así, el SNGFR se calcula como:
células endoteliales capilares tienen un diámetro de 50 a 100 nm. Los procesos del
pie de los podocitos tienen huecos (ranuras de filtración) con un diámetro de 30 a kF[(PAGgc− PAGbs) − (πgc− πbs)]
40 nm. Las rendijas de filtración están unidas por los diafragmas de hendidura
(SD), que a su vez son penetrados por pequeños poros. Los SD probablemente dóndekFes el coeficiente de ultrafiltración,PAGgces la presión hidrostática
constituyen la principal barrera de filtración, aunque también contribuyen el capilar glomerular (~45 mm Hg),PAGbses la presión hidrostática del espacio
endotelio (al impedir el paso de las células sanguíneas) y la membrana basal.1 de Bowman (~10 mm Hg), πgces la presión oncótica capilar glomerular (~25
Además, los podocitos y las células endoteliales están cubiertos por un glucocáliz mm Hg), y πbses la presión oncótica del espacio de Bowman (0 mm Hg).
compuesto de glucoproteínas, glicosaminoglucanos y proteoglucanos cargados La presión de ultrafiltración neta es de aproximadamente 10 mm Hg en el
negativamente, y la membrana basal es rica en proteoglucanos de sulfato de extremo aferente del penacho capilar. A medida que la filtración de plasma de la
heparán. Esta acumulación de cargas negativas fijas restringe la filtración de sangre avanza a lo largo de los capilares glomerulares, las proteínas se concentran
grandes iones cargados negativamente, principalmente proteínas (Figura 2.1). Por y la presión oncótica de los capilares glomerulares (πgc) aumenta. En teoría, hacia
lo tanto, con un radio efectivo de 3,6 nm (35 Å), la albúmina normalmente se el extremo eferente de un capilar glomerular, πgcpuede ser igual al gradiente de
excluye casi por completo de la filtración. Si estas cargas negativas fijas se pierden, presión hidrostática neta, en cuyo punto la presión de ultrafiltración caería a cero:
como en algunas formas de enfermedad glomerular temprana o leve (p. ej., fiequilibrio de filtraciónen el riñón humano se aborda, pero rara vez (si es que
enfermedad de cambios mínimos), aumenta la filtrabilidad de la albúmina y se alguna vez) se logra (Figura 2.2).
produce proteinuria. Sin embargo, se ha propuesto que la albúmina normalmente La tasa de filtración glomerular (TFG) (total) es la suma de los SNGFR de las
se filtra y luego se reabsorbe casi por completo a lo largo del túbulo proximal; esto nefronas en funcionamiento en cada riñón. El rango normal para la TFG es amplio,
sigue siendo controvertido. Las células tubulares proximales pueden absorber pero normalmente se cita en alrededor de 120 ml/min por 1,73 m2área de
albúmina, y los experimentos de ingeniería genética en ratones han identificado superficie. La TFG se puede medir con técnicas de depuración renal. El
dos proteínas en la membrana apical, megalina y cubilina, como componentes aclaramiento renal de cualquier sustancia no metabolizada por los riñones es el
esenciales de esta vía de absorción.2Sin embargo, la supresión de este sistema de volumen de plasma requerido para proporcionar esa cantidad de sustancia
transporte tubular aumenta la excreción de albúmina sólo aproximadamente seis excretada en la orina por unidad de tiempo. Este es un volumen virtual que se
veces, lo que sugiere que la filtración glomerular es normalmente baja y sigue puede expresar matemáticamente de la siguiente manera:
siendo el principal determinante de la excreción urinaria de albúmina. No
obstante, estudios recientes sugieren que la filtración a la reabsorción = tuyPAGy×V
y
14
CAPITULO 2Fisiología renal 15
Barrera de carga y tamaño Presiones de filtración glomerular
A Riñón normal Presion hidrostatica Filtración

degradado (∆PAG) equilibrio
100
35
Filtrabilidad (%)
75
50
aniones
Presión (mmHg)
25 Moléculas neutras
cationes 25 Presión oncótica
degradado (∆π)
1 2 3 4
Albúmina
Radio molecular efectivo (nm)
B Pérdida de cargas negativas fijas

15
100
Distancia a lo largo del capilar

Filtrabilidad (%)
75 Figura 2.2Las presiones de filtración glomerular a lo largo de un capi-

laryEl gradiente de presión hidrostática (ΔPAG=PAGgc−PAGbs) es relativamente
constante a lo largo de un capilar, mientras que el gradiente de presión oncótico
50
opuesto (Δπ = πgc) aumenta a medida que se filtra el líquido libre de proteínas, lo
que reduce la presión de ultrafiltración neta. Se muestran dos curvas: una en la
25 que se alcanza el equilibrio de filtración y otra en la que simplemente se aproxima
aniones, cationes, a él.
moléculas neutras
1 2 3 4
Albúmina las membranas celulares. La cantidad de PAH que se encuentra en la orina es la
Radio molecular efectivo (nm) suma de la filtrada más la secretada. El aclaramiento de PAH se mide mediante
Figura 2.1Efectos del tamaño y la carga eléctrica sobre la filtrabilidad. (A) una infusión intravenosa (IV) para lograr una concentración plasmática de PAH en
Riñón normal. (B) Pérdida de cargas negativas fijas. La filtrabilidad del 100 % indica estado estacionario. Cuando la concentración plasmática es inferior a 10 mg/dl, el
que la sustancia se filtra libremente; es decir, su concentración en el espacio de
aclaramiento de PAH es un marcador sólido deeficazRPF, porque por debajo de
Bowman es igual a la del plasma capilar glomerular. Para moléculas e iones
este umbral de concentración, la mayor parte del PAH que llega a los capilares
pequeños (p. ej., Na+, Cl−), la carga no tiene efecto sobre la filtrabilidad; pero para
peritubulares se elimina por secreción tubular. Poco PAH aparece en el plasma
los iones cuyo radio molecular efectivo supera los 1,6 nm, los aniones se filtran con
venoso renal, y la cantidad que se encuentra en la orina final se aproxima a la
menos facilidad que las moléculas neutras o los cationes. Por lo tanto,
normalmente se filtran cantidades insignificantes de albúmina (anión). Si se entregada a los riñones en el plasma. Por lo tanto:
pierden las cargas negativas fijas de las membranas basales glomerulares, como
en la nefropatía de cambios mínimos temprana, la carga ya no influye en la FPR×PAGHAP= tuHAP×V
filtrabilidad; en consecuencia, se produce una filtración significativa de albúmina. o FPR = (UHAP×V) PHAP= aclaramiento de HAP
dóndetuHAPyPAGHAPson las concentraciones de PAH en orina y plasma,

dóndeCyes el aclaramiento renal dey; tuyyPAGyson las concentraciones deyen respectivamente, yVes la tasa de flujo de orina. El flujo sanguíneo renal (FBR)
la orina y el plasma, respectivamente, yVes la tasa de flujo de orina. Si el se puede calcular de la siguiente manera:
glomérulo filtra libremente una sustancia y el túbulo no la reabsorbe ni
secreta, su depuración renal es igual a la TFG; es decir, el aclaramiento renal RBF = [RPF (100 − Hematocrito)]×100
mide el volumen de plasma filtrado a través de los glomérulos por unidad de
tiempo. Los diversos métodos para medir la TFG y sus peligros se analizan en Normalmente, el RBF es de aproximadamente 1200 ml/min.
Capítulo 3. La limitación más importante de este método es la extracción renal de HAP,
que siempre es inferior al 100%. A concentraciones plasmáticas altas, superiores a
10 mg/dl, las proteínas de transporte de aniones orgánicos (OAT) que median la
MEDICIÓN DEL FLUJO DE PLASMA RENAL
secreción de PAH se saturan, la secreción tubular fraccionada de PAH disminuye y
El uso de la técnica de depuración y la disponibilidad de sustancias que se cantidades considerables de PAH aparecen en las venas renales. Cuando esto
someten tanto a la filtración glomerular como a la casi completa (oeficaz) la ocurre, la depuración de PAH subestima significativamente el FPR. En pacientes
secreción tubular han hecho posible medir el flujo plasmático renal (RPF; con insuficiencia hepática o renal, la producción de toxinas y ácidos orgánicos
típicamente ~650 ml/min). El ácido paraaminohipúrico (PAH, hipurato) es un débiles puede interferir con la secreción de PAH o causar daño tubular, lo que lleva
ácido orgánico filtrado por el glomérulo y secretado activamente por el a la inhibición del transporte de PAH. Ciertos fármacos, como el probenecid, son
túbulo proximal a través de transportadores de aniones orgánicos en ácidos orgánicos y compiten con los PAH por la formación tubular.
dieciséis SECCIÓN IAnatomía y fisiología renal esencial
Autorregulación renal Retroalimentación tubuloglomerular
5 Aferente
arteriola
adenosina glomérulo
4
atp
Flujo (ml/min/g riñón)
Mancha
NaCl ?
densa
3 Flujo sanguíneo renal
Tasa de filtración glomerular
2
Eferente
arteriola
Figura 2.4Retroalimentación tubuloglomerular.Cambios en la entrega de
1
El NaCl en la región de la mácula densa de la rama ascendente gruesa del asa de Henle
provoca cambios en el calibre de las arteriolas aferentes. La respuesta está mediada por
el trifosfato de adenosina (ATP), ya sea directamente o después del metabolismo a
adenosina, y modulada por otros agentes producidos localmente como la angiotensina II
100 200 y el óxido nítrico. El aumento de la liberación de NaCl en la mácula densa da como
Presión arterial media (mm Hg) resultado la constricción de las arteriolas aferentes, lo que reduce la TFG.
Figura 2.3Autorregulación renal del flujo sanguíneo renal y glomerular

tasa de filtraciónSi la presión arterial media está en el rango de 80 a 180 mm Hg,
las fluctuaciones en la presión arterial tienen efectos marginales sobre el flujo
sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. Este es un mecanismo intrínseco
y puede ser modulado o anulado por factores extrínsecos. región densa de cada nefrona, el glomérulo adyacente y las arteriolas aferentes y
eferentes.Figura 2.4). Tanto los mecanismos miogénicos como los del TGF dependen de la
señalización del trifosfato de adenosina (ATP) extracelular. El ATP se libera de las células
durante el estiramiento vascular y puede promover la vasoconstricción a través de los
purinoceptores P2Y6.8ATP es también el principal mediador de TGF. El aumento de la
secreción, lo que reduce la eliminación de PAH. Además, la expresión de las entrega de NaCl a la mácula densa conduce a una mayor captación de NaCl por parte de
proteínas OAT está regulada hormonalmente, lo que influye en la eficiencia de estas células a través de un Na sensible a la furosemida.+,K+,2Cl−cotransportador,
extracción de PAH. desencadenando la liberación de ATP en el espacio extracelular circundante.9El ATP puede
En una variedad de entornos de pacientes, la secreción de PAH puede tener un efecto vasoconstrictor directo sobre la arteriola aferente, activando P2X1
verse influenciada por la abundancia/farmacocinética de la vía OAT, y la purinoceptores para despolarizar las células del músculo liso. Sin embargo, debido a que
eliminación de PAH puede ser independiente del RPF verdadero. Dado que la la mácula densa está separada anatómicamente de la arteriola aferente por el mesangio
eliminación de PAH es invasiva (requiere infusión intravenosa) y costosa y extraglomerular, es probable que la señal final para el TGF sea la adenosina, en lugar del
tiene el potencial de ser no cuantitativa, se están perfeccionando enfoques ATP, que actúa sobre la arteriola A aferente.1receptores para producir vasoconstricción.9
alternativos de imágenes no ópticas, como la ecografía Doppler y la
resonancia magnética con marcaje de espín arterial, para medir el RBF.6 La sensibilidad del TGF está modulada por la angiotensina II (Ang II)
producida localmente, el óxido nítrico (NO) y ciertos eicosanoides (véase la
AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL Y discusión posterior).
La regulación de la TFG por parte del TGF puede ser más compleja de lo que se
suele describir, con evidencia de intercomunicación regulatoria entre la nefrona
Aunque las variaciones fisiológicas agudas en la presión arterial provocan cambios distal y los sitios de vasculatura más allá de la mácula densa.10así como para la
correspondientes en el FSR y la TFG, estos suelen ser de corta duración, porque los sincronización del flujo sanguíneo a través de redes de nefronas en respuesta a
mecanismos compensatorios (autorregulación) devuelven tanto el FSR como la TFG cambios en el suministro de sodio.11
a la normalidad en cuestión de segundos.7(Figura 2.3). La autorregulación se logra A pesar de la autorregulación renal, varios factores extrínsecos (neuronales y
principalmente a nivel de las arteriolas aferentes y se cree que es el resultado de humorales) pueden alterar la hemodinámica renal. Cambios independientes o desiguales
una combinación de los dos mecanismos siguientes: en la resistencia de las arteriolas glomerulares aferentes y eferentes, junto con
reflejo miogénico.El aumento de la presión de perfusión renal estira las arterias alteraciones enkF(que se cree que se debe en gran medida a la contracción/relajación de
y arteriolas aferentes, que despolarizan las células del músculo liso para las células mesangiales), puede provocar cambios desproporcionados, o incluso
promover la constricción de la pared del vaso. contrastantes, en el FSR y la TFG. Además, los cambios en la resistencia vascular regional
Retroalimentación tubuloglomerular(TGF). Aumento de la presión de perfusión renal pueden alterar la distribución del flujo sanguíneo dentro del riñón. Por ejemplo, la
aumentará la entrega de cloruro de sodio (NaCl) a la región de la mácula vasoconstricción medular puede afectar el flujo sanguíneo de todo el riñón, porque la
densa de la nefrona, una placa especializada de células en el extremo sangre puede desviarse a través de la corteza; sin embargo, esto hace que la médula se
distal de la rama ascendente de Henle. La mácula densa detecta un vuelva hipóxica y vulnerable a la lesión isquémica.12
aumento de la liberación, lo que promueve la vasoconstricción de la Figura 2.5indica cómo los cambios en la resistencia arteriolar aferente y eferente
arteriola aferente que irriga el glomérulo de la misma nefrona. pueden afectar la ultrafiltración neta.Tabla 2.1enumera algunos de los factores
Estos mecanismos son tónicamente activos y dinámicos. En combinación, vasoactivos que pueden alterar la hemodinámica renal (verControl Integrado de la
actúan para restaurar tanto RBF comoPAGgchacia lo normal, revirtiendo el Función Renal). Además, el daño a la arteriola aferente renal, como en pacientes
cambio inicial en la TFG. El sistema TGF es posible debido al aparato con hipertensión y enfermedad renal progresiva, también puede interferir con los
yuxtaglomerular (verCapítulo 1), que consiste en la mácula mecanismos de autorregulación renal.
Hemodinámica Glomerular TRANSPORTE TUBULAR

Transporte vectorialEs el movimiento neto de sustancias del líquido tubular a
arteriolar sangre renal Neto
la sangre (reabsorción) o viceversa (secreción). La membrana celular frente al
resistencia glomérulo fluir ultrafiltración
presión líquido tubular (luminaloapical) debe tener propiedades diferentes a las de la
membrana frente a la sangre (peritubularobasolateral). Se dice que estos
Control epitelios están "polarizados", lo que permite el movimiento neto de
Aferente Eferente
sustancias a través de la célula (ruta transcelular). ElUnión estrecha, que es
un punto de contacto cercano al lado apical de las células adyacentes, limita
el movimiento de agua y soluto entre las células (ruta paracelular).
Aumentó
aferente El transporte de solutos a través de las membranas celulares utiliza mecanismos
pasivos o activos.
Transporte pasivo
Disminuido
aferente Difusión simplesiempre ocurre a favor de un gradiente electroquímico, que
es una combinación de los gradientes de concentración y eléctricos
(gradiente electroquímico). Con una molécula no disociada, solo es relevante
Aumentó el gradiente de concentración; para un ion cargado también se debe
eferente considerar el gradiente eléctrico. La difusión simple no requiere una fuente
de energía directa, aunque suele ser necesario el transporte activo para
establecer la concentración inicial y los gradientes eléctricos.
Disminuido Difusión facilitada(difusión acoplada o mediada por transportador) depende de
eferente una interacción de la molécula o ion con una proteína transportadora de
membrana específica que facilita su paso a través de la bicapa lipídica de la
Figura 2.5Hemodinámica glomerular.Cambios en aferente o eferente membrana celular. En casi todos los casos de transporte mediado por
la resistencia arteriolar alterará el flujo sanguíneo renal y (normalmente) la presión
transportadores en el riñón, dos o más iones o moléculas comparten el
neta de ultrafiltración. Sin embargo, el efecto sobre la presión de ultrafiltración
transportador: una fracción se mueve a favor de su gradiente electroquímico y
depende de los cambios relativos en la resistencia arteriolar aferente y eferente. El
la(s) otra(s) se mueve(n) en contra del gradiente y es transportada “cuesta arriba”.
efecto general sobre la tasa de filtración glomerular dependerá no solo del flujo
La difusión a través de un canal de membrana (o poro) formado por proteínas de
sanguíneo renal y la presión de ultrafiltración neta, sino también del coeficiente de
ultrafiltración.kF; verTabla 2.1). membrana integrales específicas también es una forma de difusión facilitada, porque
permite que moléculas cargadas, polares y lipofóbicas atraviesen la membrana a una
velocidad elevada.
TABLA 2.1Influencias fisiológicas y farmacológicas en la hemodinámica glomerular

ARTERIOLAR
RESISTENCIA
sangre renal Ultrafiltración neta
Aferente Eferente Fluir Presión kF TFG
Nervios simpáticos renales ↑↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓
epinefrina ↑ ↑ ↓ → ? ↓
adenosina ↑ → ↓ ↓ ? ↓
ciclosporina ↑ → ↓ ↓ ? ↓
AINE ↑↑ ↑ ↓ ↓ ? ↓
angiotensina II ↑ ↑↑ ↓ ↑ ↓ ↓→
Endotelina-1 ↑ ↑↑ ↓ ↑ ↓ ↓
Dieta rica en proteínas ↓ → ↑ ↑ → ↑
Óxido nítrico ↓ ↓ ↑ ? ↑ ↑ (?)
ANP (dosis alta) ↓ → ↑ ↑ ↑ ↑
PGE2/IGP2 ↓ ↓ (?) ↑ ↑ ? ↑
Bloqueadores de los canales de calcio ↓ → ↑ ↑ ? ↑
Inhibidores de la ECA, ARB ↓ ↓↓ ↑ ↓ ↑ ?*
nortebeneficios según objetivos:El efecto general sobre la tasa de filtración glomerular (TFG) dependerá del flujo sanguíneo renal, la presión neta de ultrafiltración y el coeficiente de
ultrafiltración (kF), que está controlado por la contracción y relajación de las células mesangiales. Los efectos que se muestran son los que se observan cuando los agentes se aplican (o
inhiben) de forma aislada; los cambios reales que ocurren dependen de la dosis y son modulados por otros agentes.
* En la práctica clínica, la TFG generalmente está disminuida o no se ve afectada.
AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueadores de los receptores de angiotensina;ANP,Péptido Natriurético Atrial;AINE,fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos;PGE2/IGP2, prostaglandinas E2y yo2.
18 SECCIÓN I Anatomía y fisiología renal esencial
La isoforma NHE3 del Na+-H+intercambiador (antiportador) es la ruta principal de Na+

Transporte activo entrada en las células tubulares proximales. Una batería de transportadores
El movimiento de iones directamente contra un gradiente electroquímico (cuesta especializados también se expresa en el acoplamiento de membrana apical Na+
arriba) requiere una fuente de energía y se conoce como transporte activo. En las entrada a otros solutos. Así, el túbulo proximal representa la mayor parte
células, esta energía se deriva de la producción de ATP y su hidrólisis. El de Na+, k+, Cl−y bicarbonato (HCO− 3) reabsorción y la casi
mecanismo de transporte celular activo más importante es la bomba de sodio, que reabsorción completa de aminoácidos y proteínas de bajo peso molecular (p. ej.,
expulsa iones de sodio (Na+) desde el interior de la célula a cambio de iones de proteína fijadora de retinol, microglobulina α y β) que han atravesado la barrera de
potasio (K+) desde el exterior de la célula. En el riñón, este proceso se limita a la filtración. El túbulo proximal reabsorbe casi toda la glucosa filtrada a través de la
membrana basolateral. La “bomba de Na” obtiene energía de la hidrólisis isoforma SGLT2 del cotransportador sodio-glucosa. A diferencia de SGLT1, que
enzimática de ATP y se denomina más correctamente Na+,K+-ATPasa. Intercambia también se expresa en el intestino delgado, SGLT2 es exclusivo del riñón y se
3Na+para 2K+y es electrogénico, porque saca una carga neta positiva de la celda; expresa predominantemente en el borde en cepillo de S1y S2. Los inhibidores de
N / A+,K+-ATPasa es un ejemplo de unprimariomecanismo de transporte activo. SGLT2 (gliflozinas) inducen glucosuria y poliuria y pueden reducir los niveles de
Otros procesos primarios de transporte activo bien definidos en el riñón son el H glucosa en sangre y la presión arterial en la diabetes; en modelos animales se ha
que secreta protones.+-ATPasa, importante en la secreción de iones de hidrógeno demostrado que reducen la hiperfiltración glomerular asociada a la diabetes al
en la nefrona distal, y el Ca2+-ATPasa, en parte responsable de la reabsorción de inhibir el TGF y pueden reducir la albuminuria en la enfermedad renal diabética.
calcio. Estos compuestos son ahora una nueva clase importante de fármacos
Actividad del Na basolateral+,K+-ATPasa sustenta el funcionamiento de todos antidiabéticos utilizados principalmente para tratar la diabetes tipo 2.
los procesos de transporte pasivo descritos anteriormente. Asegura que el Na
intracelular+la concentración se mantiene baja (10 a 20 mmol/l) y el K+ La mayoría de los demás solutos filtrados también se reabsorben hasta
concentración alta (~150 mmol/l), en comparación con sus concentraciones cierto punto en el túbulo proximal (p. ej., ~60% de calcio, 80% de fosfato, 50%
extracelulares (~140 y 4 mmol/l, respectivamente). Elfuga de bomba El modelo de de urea). La expresión constitutiva de canales de agua de acuaporina 1
transporte de sodio utiliza el gradiente electroquímico establecido y mantenido (AQP1) en ambas membranas confiere una gran permeabilidad hidráulica a
por la bomba de Na para permitir la "fuga" de Na+en la célula a través de una las células. Además, los complejos de unión de proteínas (como Claudin 1 y
variedad de proteínas de transporte de membrana. Estos pueden ser Na+ Zonula Occludens 1) que conectan las células tubulares proximales tienen
canales (en la nefrona distal) o proteínas transportadoras de membrana “fugas”, lo que facilita la reabsorción de grandes cantidades de sodio, potasio
específicas que acoplan Na+entrada a la afluencia (simporteocotransporte) o y agua. En general, la permeabilidad hidráulica sustancial requiere solo una
salida (antipuertoocontratransporte) de otras moléculas o iones. En varias fuerza impulsora osmótica muy pequeña (<5 mOsm/kg/H2O) y la
partes de la nefrona, glucosa, fosfato, aminoácidos, K+, e iones de cloruro (Cl osmolaridad del líquido tubular cambia poco a lo largo del túbulo proximal:
−) pueden ser cotransportados con Na+; además, h2+y Ca2+ reabsorción “isosmótica”.
puede ser contratransportado contra Na+entrada. En cada caso, la molécula En la sección final del túbulo proximal (a finales de S2y S3), existe una secreción
o ion que no es Na se transporta en contra de su gradiente electroquímico, eficaz de ácidos y bases orgánicos débiles, incluidos la mayoría de los diuréticos,
usando energía derivada del movimiento “cuesta abajo” del Na.+. Su última PAH (verMedición del flujo sanguíneo renal), medicamentos antiinflamatorios no
dependencia del Na+,K+-ATPasa los hacesecundariotransportadores activos. esteroideos (AINE), medicamentos antirretrovirales y algunos antibióticos. La
maquinaria molecular para la secreción es compleja, mediada por 13 miembros de
la familia de proteínas de transporte SLC22. Esto comprende OAT y
transportadores de cationes orgánicos (OCT) que operan como transportadores o
TRANSPORTE EN SEGMENTOS DE NEFRONA ESPECÍFICOS
intercambiadores facilitados.14
Entre las personas con GFR normal, cada día se filtran aproximadamente 180 litros
de plasma (en su mayoría libre de proteínas), lo que requiere una reabsorción Asa de Henle
masiva por parte de toda la nefrona.Figura 2.6muestra los principales mecanismos El asa de Henle se define anatómicamente como compuesto por la pars recta del
de transporte que operan a lo largo de la nefrona (excepto el asa de Henle, que se túbulo proximal (rama descendente gruesa), las ramas descendente y ascendente
trata por separado). delgadas (las ramas ascendentes delgadas están presentes solo en las nefronas de
asa larga), la rama ascendente gruesa y la mácula densa. Además de su papel en
Túbulo proximal una mayor reabsorción de solutos (Na+, Cl−, k+, California2+, magnesio2+), el asa de
El túbulo proximal está adaptado para la reabsorción masiva del filtrado Henle es responsable de la capacidad del riñón para generar una orina
glomerular. Las células epiteliales tienen microvellosidades (borde en cepillo) en su concentrada o diluida, que se describe en detalle más adelante. La rama gruesa de
superficie apical que proporcionan una gran área de absorción, y la membrana Henle también produce la proteína Tamm-Horsfall, también conocida como
basolateral tiene pliegues, lo que también aumenta su área de superficie. Las uromodulina,normalmente la proteína más abundante en la orina. Mutaciones en
células son ricas en mitocondrias, y éstas se concentran en la membrana el gen codificante,UMOD,causa enfermedades renales raras autosómicas
basolateral para suministrar el Na+,K+-ATPasa con ATP. El transporte del túbulo dominantes con formación de quistes medulares, hiperuricemia y pérdida
proximal depende en gran medida de la fosforilación oxidativa (metabolismo progresiva de la función renal. Los polimorfismos comunes de ganancia de función
aeróbico) y es susceptible a la hipoxia y la disfunción mitocondrial. Los fármacos se asocian con un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad renal crónica. El
que son tóxicos para las mitocondrias (p. ej., tenofovir) pueden causar el síndrome papel fisiológico de la uromodulina no se comprende completamente, pero los
de Fanconi. Las futuras estrategias de protección mitocondrial pueden ser útiles en estudios en ratones sugieren que activa el Na+,K+,2Cl−cotransporte para promover
el manejo de pacientes con algunas formas de lesión renal aguda.13 la reabsorción de sodio en la rama gruesa de Henle. La uromodulina también
El túbulo contorneado proximal (PCT,pars convoluta) constituye puede ser un inhibidor constitutivo de la formación de cálculos de calcio y proteger
los dos primeros tercios del túbulo proximal, y el tercio final es el al riñón de infecciones urinarias ascendentes.15
túbulo recto proximal(par recta).El epitelio tubular proximal se
subdivide en tres segmentos en función de sutiles diferencias nefrona distal
estructurales y funcionales: S1es el segmento corto inicial del PCT; S El túbulo distal consta de tres segmentos: el túbulo contorneado distal (DCT),
2, el resto del PCT y el segmento cortical de la pars recta; y S3, el en el que la reabsorción de NaCl sensible a las tiazidas a través de un
segmento medular de la pars recta. cotransportador apical de NaCl (NCC)dieciséisocurre; el túbulo conector (CNT),
Principales mecanismos de transporte a lo largo de la nefrona
DCT Células principales
Lúmenes intersticio Lúmenes intersticio
N / A+ N / A+ N / A+
N / A+
cl− k+ k+
k+ k+
k+
cl−
California2+
California2+
California2+
N / A+
Células intercaladas
PCT Alfa
Lúmenes intersticio H+ HCO−3
cl−
N / A+ Glucosa H+ cl−
Glucosa k+
N / A+ Aminoácidos
Aminoácidos
N / A+ N / A+ Beta
Fosfato HCO−3 H+
N / A+ k+ cl−
Citrato
k+
cl− N / A+
cl−
cl− HCO−3
Formiato/oxalato
k+ cl−
N / A+
cl−
N / A+
H+
HCO−3
Figura 2.6Principales mecanismos de transporte a lo largo de la nefrona.Principales proteínas transportadoras de solutos en el

membranas apicales y basolaterales de células tubulares en regiones específicas de la nefrona. No se indica estequiometría;
no es 1 : 1 en todos los casos.círculos rojosrepresentan el transporte activo primario;círculos blancosrepresentan el
transporte mediado por portadores (activo secundario);cilindrosrepresentan los canales iónicos. En el túbulo contorneado
proximal(PCT),N / A+entra en la célula a través de un Na+-H+intercambiador y una serie de cotransportadores. En el túbulo
contorneado distal(DCT),N / A+entra en la célula a través del Na sensible a las tiazidas+-Cl−cotransportador En las células
principales del conducto colector cortical, Na+entra a través del canal de sodio epitelial (ENaC). En todos los casos, Na+se
extruye de las células a través del Na basolateral+,K+-ATPasa. Los transportadores en la rama ascendente gruesa de Henle se
tratan por separado (verFigura 2.10).
cuya función es esencialmente intermedia entre la del DCT y el siguiente es electrogénico y establece una diferencia de potencial transepitelial
segmento, el conducto colector inicial (CD) que está formado por el mismo negativa en la luz. k+entra en la célula principal por el mismo Na basolateral+
tipo de células epiteliales que el CD cortical (verFigura 2.6). Dos tipos de ,K+- ATPasa y hojas por K+vías de transporte en ambas membranas; sin
células componen el CD cortical: la célula predominante, laprincipal celda (o embargo, la despolarización relativa de la membrana apical (causada por Na
celda de CD),es responsable de Na+reabsorción y K+secreción17 +entrada por ENaC) favorece a K+secreción hacia la luz, cuya ruta principal es
(así como la reabsorción de agua regulada; véase la discusión posterior). N / A+ a través de los canales de potasio de la médula externa renal (ROMK). El otro
entra en la célula principal desde la luz a través de los canales de sodio epiteliales tipo de célula en el túbulo distal tardío y CD cortical es el intercalado(IC)
apicales (ENaC) y sale por el Na basolateral+,K+-ATPasa. Este proceso celular. Las células IC tipo A (o α) secretan H+en el tubular
Manejo de sodio renal
Túbulo contorneado distal
8%
Corteza 5%
3%
proximal
complejo
tubito
Conectando Conducto colector
50%
proximal tubito
derecho
tubito 15% 35% 20%
Exterior Grueso
médula ascendente
miembro
7%
Interno
Delgado Delgado
médula descendiendo ascendente
miembro miembro
1%
Figura 2.7Manejo renal de sodio a lo largo de la nefrona.Las cifras fuera de la nefrona representan el porcentaje
aproximado de la carga filtrada reabsorbida en cada región. Las cifras dentro de la nefrona representan los
porcentajes restantes. La mayor parte del sodio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal y el asa de Henle; El
control diario normal de la excreción de sodio se ejerce en la nefrona distal.
fluido a través de H+-ATPasa y H+,K+-ATPasa. Las células IC tipo B (o β) median el equilibrio suele ser menos que perfecto. La mayoría de los estudios se han centrado en
HCO−3secreción en la orina final, a cambio de Cl−. un intercambiador el túbulo proximal, porque el equilibrio glomerulotubular en este segmento estabiliza el
llamado pendrin, codificado porSLC26A4, media este proceso. Las células IC tipo B suministro de Na+y líquido a la nefrona distal, lo que permite la secreción eficiente de K+y
también expresan un Na+-intercambiador dependiente de cloruro-bicarbonato H+. Sin embargo, na+la reabsorción en la rama gruesa de Henle y el túbulo distal también
(NDCBE;SLC4A8). Combinado funcionalmente con pendrin, NDCBE logra el depende del parto. Esto explica en parte por qué los diuréticos que actúan sobre el túbulo
transporte de sodio electroneutro a través de la célula tipo B (verFigura 2.6).18 proximal son menos efectivos en comparación con los que actúan más distalmente. Con
En la CD medular hay una transición gradual en el epitelio. Cada vez los diuréticos de acción distal, hay menos margen aguas abajo para el Na compensatorio+
hay menos células IC, mientras que las células tipo principal se reabsorción Esto también explica por qué la combinación de dos diuréticos (que actúan
modifican para que reabsorban Na+pero, careciendo de K apical+ en diferentes sitios de la nefrona) puede causar una diuresis y una natriuresis más
canales, no secretan K+. llamativas.
higos. 2.7y2.8mostrar los sitios de Na+y k+reabsorción y secreción a lo El mecanismo del equilibrio glomerulotubular no se comprende
largo de la nefrona.Cuadro 2.2describe las consecuencias fisiopatológicas de completamente. En el túbulo proximal, pueden estar involucrados factores físicos
los defectos genéticos conocidos en algunos de los principales (fuerzas de Starling) que operan a través de las paredes capilares peritubulares. La
transportadores de la nefrona (vercapitulo 47para detalles). filtración glomerular de un líquido esencialmente libre de proteínas significa que el
plasma que sale de los glomérulos en las arteriolas eferentes y que irriga los
capilares peritubulares tiene una presión oncótica relativamente alta, lo que
EQUILIBRIO GLOMERULOTUBULAR
favorece la reabsorción de líquido de los túbulos proximales. Si la TFG se redujera
Debido a que la proporción de Na filtrado+excretado en la orina es tan pequeño en ausencia de un cambio en el FPR, lafifracción de filtración(relación GFR/RPF)
(normalmente <1%), se deduce que sin un cambio compensatorio en la caería. También se reduciría la presión oncótica de los capilares peritubulares y
reabsorción, incluso pequeños cambios en la carga filtrada provocarían cambios disminuiría la tendencia de la vasculatura peritubular a absorber líquido
importantes en la cantidad excretada en la orina final. Por ejemplo, si la TFG reabsorbido del túbulo proximal. Se cree que el reflujo de este líquido se produce a
aumentara en un 10% y la tasa de reabsorción permaneciera sin cambios, el Na+la través de las uniones estrechas con fugas, lo que reduce la reabsorción neta.Figura
excreción aumentaría más de 10 veces. Sin embargo, una característica intrínseca 2.9). Sin embargo, este mecanismo podría funcionar solo si GFR cambiara en
de la función tubular es que la cantidad de Na+la reabsorción en un segmento de ausencia de un cambio correspondiente en RPF; si los dos cambiaran en paralelo,
nefrona dado es proporcional al Na+entrega a ese segmento. Este proceso se llama la fracción de filtración permanecería constante, sin cambios en la presión
equilibrio glomerulotubular. En perfecto equilibrio, tanto la reabsorción como la oncótica.
excreción de Na+cambiaría exactamente en la misma proporción que el cambio en Un segundo factor que contribuye al equilibrio glomerulotubular en el
GFR, pero glomerulotubular túbulo proximal podría ser la carga filtrada de glucosa y aminoácidos:
Manejo renal de potasio
10%
Corteza
proximal
complejo
tubito
Conducto colector
45% Conectando
tubito
proximal
derecho
tubito
Exterior Grueso
médula ascendente
miembro
Delgado
Interno
descendiendo Delgado
médula miembro ascendente
miembro
1%–100%
Figura 2.8Manejo renal de potasio a lo largo de la nefrona.No se dan cifras de los porcentajes reabsorbidos.
o permanecer en todas las regiones porque la información cuantitativa es incompleta, pero la mayor parte del potasio filtrado
se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal y la rama ascendente gruesa de Henle; aproximadamente el 10% de la carga
filtrada llega al túbulo distal temprano. La secreción por las células del túbulo conector y las células principales en el túbulo
distal tardío-conducto colector cortical es variable y es el principal determinante de la excreción de potasio.
si sus cargas aumentan, debido al aumento de la TFG, las tasas de Na+- También acoplamiento electrofisiológico de Na+reabsorción a K+secreción explica por qué la
aumentará la reabsorción acoplada de glucosa y aminoácidos en el túbulo aldosterona promueve la antinatriuresis y la kaliuresis. Sin embargo, en
proximal. Se ha propuesto que las microvellosidades del borde en cepillo del condiciones de depleción de volumen, la aldosterona promueve la retención de
túbulo proximal cumplen una función de "mecanodetección", transmitiendo sodio. sinpromover la excreción urinaria de potasio. El mecanismo subyacente a
cambios en el torque (causados por tasas de flujo tubular alteradas) al esta diferencia ahora se comprende mejor. Durante la hipovolemia, la aldosterona
citoesqueleto de actina de las células tubulares y, por lo tanto, modulando la y Ang II interactúan con la red de quinasa WNK4 para activar diferencialmente NCC
actividad del transportador.19Se desconocen los mecanismos, pero puede en el DCT, promoviendo la reabsorción de sodio ahorradora de potasio, mientras
contribuir la liberación de mediadores paracrinos como ATP, dopamina o Ang II en que también inhiben los canales ROMK para limitar la secreción de potasio.dieciséis
el líquido de la luz.20 Estudios recientes han demostrado efectos directos de pequeños cambios en la
Aunque los nervios simpáticos renales y ciertas hormonas pueden influir concentración de potasio en plasma en la vía de la quinasa WNK y la actividad de
en la reabsorción en el túbulo proximal y el asa de Henle, en condiciones NCC que explica los efectos natriuréticos y reductores de la presión arterial de los
normales los efectos combinados de la autorregulación y el equilibrio aumentos en la ingesta de potasio en la dieta.22Ang II también activa NDBCE y
glomerulotubular aseguran que se envíe una carga relativamente constante pendrin en la célula IC tipo B para promover la reabsorción de sodio ahorradora de
de filtrado glomerular al túbulo distal. Son los segmentos finales de la potasio.
nefrona los que ejercen el control diario normal de Na+excreción. La Los receptores de mineralocorticoides tienen la misma afinidad in vitro por la
evidencia indica roles importantes para el DCT tardíodieciséisy la CNT,21además aldosterona y otros corticosteroides suprarrenales, como el cortisol. Las
del disco.17La aldosterona secretada por la corteza suprarrenal estimula los concentraciones circulantes de cortisol superan con creces las de la aldosterona,
receptores de mineralocorticoides dentro de las células CNT y en las células pero in vivo los receptores de mineralocorticoides muestran especificidad por la
principales. Esto conduce a la generación y activación por fosforilación de la aldosterona debido a la presencia a lo largo de la nefrona distal de la enzima 11β-
proteína reguladora sérica y quinasa inducible por glucocorticoides 1 (SGK1), hidroxiesteroide deshidrogenasa 2, que inactiva el cortisol en la vecindad del
que promueve el transporte de sodio al aumentar la densidad de Na+ receptor.23Las mutaciones en el gen que codifica la 11β-hidroxiesteroide
canales (ENaC) en la membrana apical (verFigura 2.6), y activando el Na deshidrogenasa 2, o la inhibición de la enzima por derivados del ácido glicirretínico
basolateral+,K+-ATPasa. N / A+el transporte a través de la célula principal (que se encuentra en el regaliz), pueden causar hipertensión por estimulación
se mejora aún más y la membrana apical se despolariza al máximo, excesiva y no regulada de Na+transporte24
facilitando así K+secreción en el líquido tubular. El y apetito de sal25por cortisol (ver tambiéncapitulo 38).
TABLA 2.2Defectos genéticos en las proteínas de Capilares peritubulares modulares

transporte que resultan en enfermedad renal* Reabsorción de fluidos
Consecuencia de Normal
transportador Mutación Lúmenes túbulo proximal intersticial peritubular
líquido capilar
Túbulo proximal
Na apical+-cotransportador de cistina Cistinuria
Apical Na+-cotransportador de glucosa Glucosuria renal N / A+
H2En un + k+
PAGordenador personal
(SGLT2) (bajo)
Na basolateral+-HCO−3cotransportador Acidosis tubular renal proximal paracelular
H intracelular+-Cl−intercambiador (CIC5) Enfermedad de Dent reflujo
πordenador personal
(alto)
Rama ascendente gruesa
Na apical+-K+-2Cl−cotransportador Síndrome de Bartter tipo 1
Líquido
Apical K+canal Basolateral Cl−canal Síndrome de Bartter tipo 2 reabsorbido
Basolateral Cl−accesorio de canal Síndrome de Bartter tipo 3
Síndrome de Bartter tipo 4 Presión oncótica capilar peritubular reducida

proteína
N / A+
Túbulo contorneado distal Na
ho2 na+k+
apical+-Cl−cotransportador síndrome de Gitelman
Aumentó
Conducto colector paracelular
reflujo ↓ πordenador personal
Na apical+canal (células principales) Sobreexpresión: Síndrome de Liddle

Subexpresión:
Aumentó
Pseudohipoaldosteronismo
intersticial Menos fluido
tipo 1b
presión reabsorbido
Aquaporina 2 canales (células principales) Diabetes insípida nefrogénica
Figura 2.9Factores físicos y reabsorción tubular proximal.Influ-
Cl basolateral−/HCO−3intercambiador Acidosis tubular renal distal
encia de la presión oncótica capilar peritubular en la reabsorción neta en los túbulos
(celdas intercaladas)
proximales. La captación de reabsorbido en los capilares peritubulares está determinada
H apical+-ATPasa (células intercaladas) Acidosis tubular renal distal por el equilibrio de las presiones hidrostática y oncótica a través de la pared capilar. En
(con o sin sordera) comparación con los de los capilares sistémicos, el capilar peritubular hidrostático (PAG
ordenador personal) y oncótico (πordenador personal) las presiones son bajas y altas,
* Para una cobertura más detallada de estas condiciones clínicas, consulte
respectivamente, de modo que se favorece la captación de la reabsorción tubular
capitulo 47.
proximal en los capilares. Si la presión oncótica capilar peritubular disminuye (o aumenta
la presión hidrostática), se capta menos líquido, aumenta la presión intersticial y es
posible que se filtre más líquido hacia la luz paracelularmente; por lo tanto, se reduciría la
SISTEMA DE CONTRACORRIENTE reabsorción neta en los túbulos proximales.
Una función importante del asa de Henle es la generación y el mantenimiento del

gradiente osmótico intersticial que aumenta desde la corteza renal (~290 mOsm/ la disponibilidad de K+es un factor limitante para el transportador (K+la
kg) hasta la punta de la médula (~1 200 mOsm/kg). Como se indica enCapítulo 1, concentración en el líquido tubular es mucho más baja que la de Na+y Cl−). El
las asas de Henle de las nefronas superficiales giran en la unión entre el bulbo reciclaje de potasio también es en parte responsable de generar la diferencia de
raquídeo externo e interno, mientras que las de las nefronas profundas (nefronas potencial transepitelial positiva en la luz que se encuentra en la rama ascendente
de asa larga) penetran el bulbo raquídeo interno en diversos grados. Las asas gruesa, que impulsa Na adicional+reabsorción a través de la vía paracelular; por
anatómicas de Henle reabsorben aproximadamente el 40% del Na filtrado.+, cada Na+reabsorbido por vía transcelular, otro es reabsorbido paracelularmente
principalmente en la pars recta y la rama ascendente gruesa, y aproximadamente (verFigura 2.10). Otros cationes (K+, California2+, magnesio2+) también se
el 25% del agua filtrada en la pars recta y las ramas descendentes delgadas de las reabsorben por esta vía. La reabsorción de NaCl a lo largo de la rama ascendente
nefronas profundas. La evidencia sugiere que la delgada rama descendente de las gruesa en ausencia de una reabsorción significativa de agua significa que el
nefronas superficiales es relativamente impermeable al agua.26Tanto la rama líquido tubular que sale de este segmento es hipotónico; la rama ascendente
ascendente delgada (que se encuentra solo en las nefronas profundas) como la gruesa también se llamasegmento de dilución.
rama ascendente gruesa son esencialmente impermeables al agua, aunque Na+se La reabsorción en la rama gruesa ascendente del soluto sin agua genera
reabsorbe; pasivamente en la rama ascendente delgada pero activamente en la un gradiente osmótico “horizontal” de alrededor de 200 mOsm/kg entre el
rama ascendente gruesa. La rama ascendente gruesa también funciona como un líquido tubular y el intersticio. Esta separación es la efecto osmótico único.El
sistema de bomba-fuga: el Na basolateral+,K+-ATPasa mantiene la fuerza impulsora tu-La disposición en forma del asa de Henle, en la que el flujo en la rama
electroquímica del Na pasivo+entrada desde el lumen a través del Na+,K+,2Cl− descendente es opuesto al de la rama ascendente, multiplica el efecto único
cotransportador (NKCC2) y en menor medida el NHE3 (Figura 2.10). El NKCC2 apical para generar un gradiente osmótico vertical (corticomedular) mucho mayor
es el sitio de acción de los diuréticos de asa como la furosemida y la bumetanida. mediante un proceso conocido comomultiplicación a contracorriente(Figura
N / A+sale de la célula a través del Na+,K+-ATPasa y Cl−y k+salida a través de canales 2.11). El líquido que ingresa a la rama descendente desde el túbulo proximal
iónicos basolaterales y un K+-Cl−cotransportador k+también vuelve a entrar en la es isosmótico (~290 mOsm/kg). Al encontrarse con la hipertonicidad del
luz a través de los canales de la membrana apical. Este “reciclaje” de K+en el lumen líquido intersticial medular (causada por la reabsorción de NaCl en la rama
tubular es necesario para el funcionamiento normal de la Na+,K+,2Cl− ascendente impermeable al agua), el líquido de la rama descendente entra
cotransportador, porque en equilibrio osmótico con su entorno,
ya sea por entrada de soluto en la rama descendente (nefronas superficiales) o por

Mecanismos de transporte en salida de agua por ósmosis (nefronas profundas). Estos eventos, combinados con
la rama ascendente gruesa la reabsorción continua de NaCl en la rama ascendente, dan como resultado un
aumento progresivo de la osmolalidad medular desde la unión corticomedular
Lúmenes Células de la rama ascendente gruesa Líquido intersticial hasta la punta papilar. Existe un gradiente osmótico similar en la rama
descendente delgada, y en cualquier nivel de la rama ascendente la osmolalidad es
N / A+
menor que en el tejido circundante. Por lo tanto, se administra líquido hipotónico
k+ (~100 mOsm/kg) al túbulo distal. En última instancia, la fuente de energía para la
k+
multiplicación a contracorriente es Na activo+reabsorción en la rama ascendente
k+ k+ gruesa. Como se dijo anteriormente, Na+la reabsorción en la rama ascendente
2cl− k+ delgada es pasiva, aunque aún no se conoce el mecanismo.
N / A+ cl−
N / A+
cl− Papel de la urea
H+
Las ramas delgadas del asa de Henle son relativamente permeables a la urea (la
N / A+ ascendente es más permeable que la descendente), pero la rama ascendente
k+ paracelular gruesa y más allá son impermeables a la urea hasta la sección final del CD medular
California2+ difusión interno. Durante la antidiuresis, la reabsorción de agua de las CD inducida por
magnesio2+
+ vasopresina concentra la urea, de modo que en la CD medular interna terminal
hay un gran gradiente de concentración entre el líquido luminal y el intersticio.
Lumen positivo Esta sección del CD medular interno expresa transportadores de urea (UT-A1 y UT-
diferencia de potencial
A3), lo que permite la reabsorción pasiva de urea en el intersticio medular interno.
Figura 2.10Mecanismos de transporte en la rama ascendente gruesa de
Este proceso también está bajo el control de la vasopresina (AVP, también
Henle.El principal mecanismo de entrada celular es el Na+-K+-2Cl−cotransportador
conocida como hormona antidiurética).27Los intercambios intersticiales de urea
La diferencia de potencial transepitelial impulsa el transporte paracelular de Na+, k
con los vasos rectos capilares
+ , California2+y magnesio2+.
Multiplicación contracorriente
Corteza
NaCl
H2O
NaCl NaCl NaCl
290 horas2O 290 100 290
NaCl
Exterior NaCl
médula H2O
600 600 400 600
NaCl
Interno H2O
900 900 700 900
médula
Papila 1200 1200 1200
Figura 2.11Multiplicación a contracorriente por el asa de Henle.La nefrona dibujada representa una profunda
Nefrona (de asa larga). Las cifras representan osmolalidades aproximadas (mOsm/kg). El equilibrio osmótico ocurre en la
delgada rama descendente de Henle, mientras que el NaCl se reabsorbe en la rama ascendente impermeable al agua; El
líquido hipotónico se envía al túbulo distal. En ausencia de vasopresina, este líquido permanece hipotónico durante su paso
por el túbulo distal y el conducto colector, a pesar del gran gradiente osmótico que favorece la reabsorción de agua. Por lo
tanto, se forma un gran volumen de orina diluida. Durante la secreción máxima de vasopresina, el agua se reabsorbe a favor
del gradiente osmótico, de modo que el líquido tubular se vuelve isotónico en el conducto colector cortical e hipertónico en el
conducto colector medular. Se forma un pequeño volumen de orina concentrada.
(ver la siguiente sección) y algo de urea entra en el S3segmento de la pars recta y

las extremidades delgadas descendente y ascendente; luego se devuelve a los CD Hipoxia medular renal
medulares internos para ser reabsorbido. El resultado neto de este proceso de El intercambio de contracorriente por los capilares medulares se aplica también al
reciclaje de urea es agregar urea al intersticio medular interno, aumentando así la oxígeno, que se difunde desde los vasos rectos descendentes a los ascendentes,
osmolalidad intersticial. El hecho de que la alta concentración de urea dentro de la sin pasar por las regiones más profundas. Este fenómeno, combinado con Na
CD medular se equilibre con una concentración de urea similarmente alta en el constante dependiente de energía+transporte en la rama ascendente gruesa
intersticio medular permite que se excreten grandes cantidades de urea sin (medular externa), hace que el tejido medular sea relativamente hipóxico. Por lo
incurrir en la penalización de la diuresis osmótica, porque la urea en la CD se tanto, la presión parcial de oxígeno normalmente disminuye desde alrededor de
vuelve osmóticamente inactiva. Además, la alta concentración de urea en el 50 mm Hg en la corteza hasta 10 mm Hg en el interior de la médula.28De hecho, la
intersticio medular también debería aumentar la extracción de agua osmótica de administración de furosemida, que inhibe el consumo de oxígeno en la rama
las delgadas ramas descendentes de las nefronas profundas, elevando así el Na ascendente gruesa, aumenta la oxigenación medular. Como parte de la
intraluminal.+concentración dentro de las delgadas ramas descendentes. adaptación a este ambiente relativamente hipóxico, las células medulares tienen
una mayor capacidad para la glucólisis que las células corticales. Además, una
Aunque hasta hace poco se pensaba que este proceso preparaba para Na serie deproteínas de choque térmicose expresan en la médula, que ayudan a la
pasivo+reabsorción a lo largo de las ramas ascendentes delgadas, los ratones con supervivencia celular al restaurar las proteínas dañadas e inhibir la apoptosis.28
deleción genética de los transportadores de urea UT-A1 y UT-A3 tienen una El grado de hipoxia medular depende del equilibrio entre el flujo sanguíneo
concentración de urea muy reducida en el intersticio medular interno, pero un medular (influenciado por células contráctiles llamadaspericitos) y consumo de
gradiente de NaCl intersticial normal.27Por lo tanto, los mecanismos responsables oxígeno en la rama ascendente gruesa. En la salud, este equilibrio es modulado
de los gradientes electrolíticos de la médula interna aún no están claros. Sin por una variedad de agentes autocrinos/paracrinos (p. ej., NO, eicosanoides, ATP,
embargo, vale la pena enfatizar que la fuerza motriz última para la multiplicación adenosina; véase la discusión posterior), varios de los cuales pueden aumentar la
en contracorriente es Na activo+reabsorción en la rama ascendente gruesa. Por oxigenación medular al reducir simultáneamente la contracción de los pericitos y
esta razón, los diuréticos de asa interrumpen el gradiente osmótico y las el transporte de la rama ascendente gruesa. Algunos casos de nefropatía inducida
mutaciones genéticas en las vías que contribuyen a la eficiencia del Na.+ por radiocontraste resultan de una alteración en el equilibrio entre el suministro y
reabsorción en la rama ascendente gruesa causa el síndrome de Bartter perdedor la demanda de oxígeno, con la consiguiente lesión medular hipóxica en la que se
de sal (vercapitulo 47). superan las adaptaciones celulares normales, con la subsiguiente muerte celular
apoptótica y necrótica.
vasos rectos
Si los capilares que irrigan la médula renal tuvieran una disposición anatómica VASOPRESINA (HORMONA ANTIDIURÉTICA) Y
más convencional, estos vasos pronto disiparían el gradiente osmótico medular
REABSORCCIÓN DE AGUA
debido al equilibrio del intersticio hipertónico con la sangre capilar isotónica. Esto
no sucede en una medida apreciable, porque eltu-La disposición en forma asegura La vasopresina, u hormona antidiurética (AVP), es un nonapéptido sintetizado en
que la entrada de solutos y la pérdida de agua en los vasos rectos descendentes se neuronas especializadas de los núcleos supraóptico y paraventricular. La
compensen con la pérdida de solutos y la entrada de agua en los vasos rectos vasopresina se transporta desde estos núcleos a la hipófisis posterior y se libera en
ascendentes. Este es el proceso de intercambio de contracorrientey es totalmente respuesta a los aumentos de la osmolaridad plasmática y las disminuciones de la
pasivo (Figura 2.12). presión arterial. Los osmorreceptores se encuentran en el hipotálamo, y también
hay entradas en esta región desde los barorreceptores arteriales y los receptores
de estiramiento auricular. Las acciones de la vasopresina están mediadas por tres
subtipos de receptores: V1a, V1b, y V2. La V1alos receptores se encuentran en el
Intercambio Contracorriente
músculo liso vascular y están acoplados a la vía del fosfoinositol; provocan un
aumento del Ca intracelular2+resultando en contracción. V1a
290 300 también se han identificado receptores en la membrana apical de varios segmentos de
nefrona; la activación por la vasopresina luminal puede influir en el Na+
transporte en estos segmentos. V1bLos receptores se encuentran en la hipófisis
290 290
H2O anterior, donde la vasopresina modula la liberación de hormona
adrenocorticotrópica. V2los receptores se encuentran en la membrana basolateral
Sustancia disoluta
de las células principales en el túbulo distal tardío y en toda la longitud del CD;
600 600 están acoplados por una Gsproteína a la generación de monofosfato de adenosina
cíclico, que en última instancia conduce a la inserción de canales de agua de
H2O
acuaporina 2 (AQP2) en la membrana apical de este segmento impermeable al
agua.Figura 2.13). En la forma de diabetes insípida nefrogénica ligada al
Sustancia disoluta
900 900 cromosoma X, la forma hereditaria más común, la V2el receptor es defectuoso.29
H2O Se han identificado varias acuaporinas en el riñón.30AQP1 se encuentra en las

membranas apical y basolateral de todos los túbulos proximales y de las ramas
descendentes delgadas de las nefronas de asa larga; es en gran parte responsable de la
1200 1190 1200 permeabilidad al agua permanentemente alta de estos segmentos. AQP3 se expresa
constitutivamente en la membrana basolateral de las células CNT y en las células
Figura 2.12Intercambio a contracorriente por los vasos rectos.Cifras
principales corticales y medulares externas. AQP4 se expresa constitutivamente en la
representan osmolalidades aproximadas (mOsm/kg). Las paredes de los vasos
membrana basolateral de las células principales medulares externas y las células CD
rectos de los capilares son muy permeables, pero latu-la disposición en forma de
los vasos minimiza la disipación del gradiente osmótico medular. Sin embargo, medulares internas; sin embargo, AQP2 es responsable de la permeabilidad variable al
debido a que el equilibrio a través de las paredes de los capilares no es agua del túbulo distal tardío y el CD. La liberación aguda de vasopresina provoca el
instantáneo, se elimina una cierta cantidad de soluto del intersticio. desplazamiento de AQP2 desde las vesículas intracelulares
se logra en gran medida mediante el control del contenido de sodio del cuerpo.
Acción de la vasopresina Capítulo 7describe los mecanismos implicados en la regulación del volumen
circulante efectivo. Esta discusión introduce algunos de los sistemas mediadores
Lúmenes Células intersticio más importantes.
Presión hidrostática intersticial renal y óxido nítrico

Los aumentos agudos de la presión arterial conducen anatriuresis por presión.20
Debido a que la autorregulación no es perfecta, parte de esta respuesta está
H2O mediada por aumentos en RBF y GFR (verFigura 2.3), pero la causa principal es la
AQP4
AQP3 reducción de la reabsorción tubular resultante de un aumento enpresión
H2O hidrostática intersticial renal(RIHP). Un RIHP elevado reduce la reabsorción neta en
Proteína quinasa A
vesículas
V2receptor el túbulo proximal al aumentar el reflujo paracelular a través de las uniones
atp
que contiene estrechas de la pared tubular (verFigura 2.9). Se cree que el aumento de RIHP
AQP2 A vasopresina depende del óxido nítrico (NO) producido intrarrenalmente y modulado por
C
AQP2 acampar especies reactivas de oxígeno.20Además, el aumento de la producción de NO en las
H2O células de la mácula densa, que contienen la isoforma neuronal (tipo I) de la óxido
H2O
H2O nítrico sintasa (nNOS), reduce la sensibilidad del TGF, lo que permite un aumento
del suministro de NaCl a la nefrona distal sin incurrir en una disminución mediada
por el TGF en la nefrona. TFG.20
Otra acción renal del NO resulta de la presencia de óxido nítrico sintasa
inducible (tipo II) (iNOS) en las células mesangiales glomerulares. La
producción local de NO contrarresta la respuesta contráctil mesangial a
Figura 2.13Mecanismo de acción de la vasopresina (antidiurético
hormona).La vasopresina se une aV2receptores en la membrana basolateral de las agonistas como Ang II y endotelina (véase la discusión posterior). Además, el
células principales del conducto colector y aumenta el monofosfato de adenosina NO puede contribuir a la regulación del flujo sanguíneo medular. El NO
cíclico intracelular(acampar)producción, provocando la inserción de acuaporina 2 sintetizado localmente contrarresta los efectos vasoconstrictores de otros
preformada(AQP2)el agua se canaliza hacia la membrana apical a través de agentes sobre los pericitos de los vasos rectos descendentes y reduce el Na+
reacciones intermedias que involucran a la proteína quinasa A. La permeabilidad al reabsorción en la rama ascendente gruesa; ambas acciones ayudan a proteger la
agua de la membrana basolateral, que contiene las acuaporinas 3 y 4, es médula renal de la hipoxia. El NO también puede promover la natriuresis y la
permanentemente alta. Por lo tanto, la secreción de vasopresina permite el diuresis a través de acciones directas sobre el túbulo renal. Así, además de su
movimiento transcelular de agua desde la luz hasta el intersticio.C.A,adenilato
efecto sobre la rama ascendente gruesa, el NO producido localmente inhibe el Na+
ciclasa;atp,trifosfato de adenosina.
y reabsorción de agua en la CD.33
Nervios simpáticos renales

a la membrana apical, mientras que los niveles elevados crónicos de Las reducciones en la presión arterial y/o la presión venosa central dan como
vasopresina aumentan la transcripción y traducción del gen que resultado una reducción de la señalización aferente de los barorreceptores
codifica AQP2. La inserción apical de AQP2 permite la reabsorción de arteriales y los receptores del volumen auricular, lo que provoca un aumento
agua, impulsada por la alta osmolaridad intersticial lograda y reflejo en la descarga nerviosa simpática renal. Esto reduce el Na urinario+
mantenida por el sistema de contracorriente. La vasopresina también excreción en al menos tres formas: (1) constricción de las arteriolas glomerulares
contribuye a la eficacia de este sistema al estimular el Na+reabsorción aferentes y eferentes (predominantemente aferentes), lo que reduce directamente
en la rama ascendente gruesa y reabsorción de urea a través de los RBF y GFR e indirectamente reduce RIHP; (2) estimulación directa de Na+
transportadores UT-A1 y UT-A3 en la CD medular interna. En las formas reabsorción en el túbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asa de Henle; y
(raras) autosómicas recesivas y (aún más raras) autosómicas (3) estimulación de la secreción de renina por las células arteriolares aferentes
dominantes de diabetes insípida nefrogénica, la AQP2 es anormal y/o (véase la discusión posterior). La hiperactividad simpática renal se ha asociado
no se transloca a la membrana apical.29 durante mucho tiempo con Na+retención e hipertensión experimental. Los ensayos
Con mayor frecuencia, los defectos en el transporte de AQP2 contribuyen a los Symplicity-HTN inicialmente indicaron que la denervación eferente simpática
defectos de concentración de la orina asociados tanto con la hipopotasemia como bilateral causa reducciones duraderas en la presión arterial en pacientes con
con la hipercalcemia. Con hipopotasemia crónica, la expresión de AQP2 en la CD se hipertensión resistente.34Esta promesa inicial de estudios pequeños no fue
reduce, lo que posiblemente refleja la supresión generalizada de proteínas respaldada en un ensayo simple ciego controlado con simulación más grande,35y
centrales para la concentración de orina.31y reducción del gradiente osmótico según las pruebas actuales, no se recomienda la denervación renal para el
medular. Con hipercalcemia, aumento de Ca intraluminal2+concentraciones que tratamiento de la hipertensión resistente.
impiden la inserción de AQP2 en la membrana apical. Además, la estimulación del
receptor de calcio en la membrana basolateral de la rama ascendente gruesa (un Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
receptor similar al de las glándulas paratiroides) reduce el flujo de soluto El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) es fundamental para el
transcelular al inhibir los canales NKCC2 y ROMK y también por inhibición directa control del volumen de líquido extracelular (ECFV) y la presión arterial. La
de la permeabilidad paracelular.32En general, esto reduce el gradiente osmótico renina se sintetiza y almacena en células arteriolares aferentes
medular para la reabsorción de agua. especializadas que forman parte del aparato yuxtaglomerular y se libera a la
circulación en respuesta a (1) aumento de la descarga nerviosa simpática
renal, (2) estiramiento reducido de la arteriola aferente después de una
CONTROL INTEGRADO DE LA FUNCIÓN RENAL
reducción en la perfusión renal y (3) suministro reducido de NaCl a la región
Una de las principales funciones de los riñones es la regulación del volumen de la mácula densa de la nefrona (verFigura 2.4).
sanguíneo, a través de la regulación devolumen circulante efectivo,un La renina cataliza la producción del decapéptido Ang I a partir del
volumen conceptual que refleja el grado de plenitud de la vasculatura. Este angiotensinógeno circulante (sintetizado en el hígado). Ang I se convierte
por la omnipresente enzima convertidora de angiotensina (ECA) al octapéptido

Ang II, que influye en el control del ECFV y la presión arterial de la siguiente Interacciones entre la mácula densa
manera: y arteriola aferente
• Provoca vasoconstricción arteriolar general, incluidas las arteriolas aferentes
renales y (particularmente) eferentes, lo que aumenta la presión arterial, pero
reduce el FSR. La tendencia dePAGgcaumentar se compensa con la contracción Arteriola aferente renina
de las células mesangiales inducida por Ang II, y se reducekFy el efecto general celula granular Vasoconstricción
sobre la TFG es impredecible.
+ + +
• Estimula directamente la reabsorción de sodio en el túbulo proximal. adenosina
• Estimula directamente el cotransporte de NaCl sensible a las tiazidas.36 ?
• Estimula la secreción de aldosterona de la zona glomerulosa de la corteza
suprarrenal. Como se describió antes, la aldosterona estimula la reabsorción
de sodio en el túbulo distal y el CD.
atp NO + PGE2
Eicosanoides
?
Los eicosanoides son una familia de metabolitos del ácido araquidónico (AA) Célula de la mácula densa + +
producidos enzimáticamente por tres sistemas:ciclooxigenasa,con dos atp nNOS COX-2
isoformas, COX-1 y COX-2, ambas expresadas en el riñón;citocromo P-450 +
?
(CYP-450); ylipoxigenasa.Los principales eicosanoides renales producidos por
el sistema COX son las prostaglandinas E2(PGE2) y yo2(IGP2), los cuales son N / A+ k+
vasodilatadores renales y amortiguan los efectos de los agentes k+

vasoconstrictores renales (p. ej., Ang II, norepinefrina) y el vasoconstrictor
tromboxano A2. En circunstancias normales, PGE2e IGP2 lumen tubular
tienen efectos mínimos sobre la hemodinámica renal, pero durante situaciones 2cl−
estresantes como la hipovolemia, ayudan a proteger al riñón de cambios Figura 2.14Interacciones entre mácula densa y arteriola aferente:
funcionales excesivos. En consecuencia, los AINE, que son inhibidores de la COX, mediadores propuestos de la secreción de renina y tubuloglomerular
pueden causar caídas significativas en la TFG. PGE2también tiene efectos tubulares, comentario.Tanto la ciclooxigenasa-2(COX-2)y óxido nítrico sintasa neuronal(
nNOS)Los sistemas enzimáticos están presentes en las células de la mácula densa.
inhibiendo Na+reabsorción en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, así
El aumento de la entrega de NaCl a la mácula densa estimula la entrada de NaCl
como tanto Na+y reabsorción de agua en la CD.37La acción de PGE2en la rama
en las células a través del Na+-K+-2Cl−cotransportador Esto provoca la constricción
ascendente gruesa, junto con un efecto dilatador sobre los pericitos de vasa recta,
arteriolar aferente a través de la adenosina o trifosfato de adenosina.(ATP) y
es otro mecanismo regulador paracrino que ayuda a proteger la médula renal de
también inhibe la actividad COX-2; el último efecto podría estar mediado en parte
la hipoxia. Esto puede explicar por qué la inhibición de la COX-2 puede reducir el por la inhibición del óxido nítrico (mediado por nNOS)(NO)producción. Generación
flujo sanguíneo medular y provocar la apoptosis de las células intersticiales de prostaglandina E2(PGE2) por COX-2 estimula la liberación de renina. PGE2
medulares. también modula la vasoconstricción, al igual que el NO.
El metabolismo de AA por las enzimas renales CYP-450 produce
ácidos epoxieicosatrienoicos (EET), ácido 20-hidroxieicosatetraenoico
(20-HETE) y ácidos dihidroxieicosatrienoicos (DHET). Estos compuestos células. No está claro si IGP2también se sintetiza en las células de la mácula densa.
parecen tener múltiples efectos autocrinos/paracrinos/de segundo Como se discutió anteriormente, la nNOS (isómero tipo I) también está presente
mensajero sobre la vasculatura renal y los túbulos que aún no se han en las células de la mácula densa y produce NO que bloquea el TGF. El NO también
desentrañado por completo. Al igual que las prostaglandinas, los EET tiene un papel permisivo en la secreción de renina, aunque se desconoce el
son agentes vasodilatadores, mientras que el 20-HETE es un potente mecanismo. El aumento de la expresión de COX-2 en la mácula densa inducido por
constrictor de la arteriola renal y puede participar en el efecto una dieta baja en sodio se atenúa durante la administración de inhibidores
vasoconstrictor de la Ang II, así como en el mecanismo del TGF. 20- selectivos de la nNOS, lo que ha llevado a especular que el NO es responsable del
HETE también constriñe los pericitos de vasa recta y puede estar aumento de la actividad de la COX-2 y el consiguiente aumento de la secreción de
involucrado en el control del flujo sanguíneo medular. Cierta evidencia renina yuxtaglomerular. .Figura 2.14muestra las funciones establecidas y
sugiere que el 20-HETE y los EET producidos localmente pueden inhibir propuestas de COX-2 y nNOS en la mácula densa.
la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y la rama ascendente
gruesa. En efecto,38 Péptido Natriurético Atrial
El tercer sistema enzimático que metaboliza el AA, el sistema de Si el volumen de sangre aumenta significativamente, el estiramiento auricular
lipoxigenasa, se activa (en leucocitos, mastocitos y macrófagos) durante resultante estimula la liberación de péptido natriurético auricular (ANP) de los
la inflamación y la lesión y no se considera aquí. miocitos auriculares. Esta hormona aumenta la excreción de sodio al suprimir la
La COX-2 está presente en las células de la mácula densa y tiene un papel liberación de renina y aldosterona ya través de un efecto inhibitorio directo sobre
fundamental en la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares (células la reabsorción de sodio en la CD medular. ANP también puede aumentar la TFG,
granulares) en respuesta a la reducción del suministro de NaCl a la mácula densa.38Una porque las dosis altas causan vasodilatación arteriolar aferente y relajación de las
dieta baja en sodio aumenta la expresión de COX-2 en la mácula densa y células mesangiales (aumentando asíkF; verTabla 2.1).
simultáneamente aumenta la secreción de renina; la respuesta de la renina está
virtualmente abolida en ratones knockout para COX-2 o durante la inhibición endotelinas
farmacológica de COX-2. Por lo tanto, es probable que la renina baja observada durante Las endotelinas son potentes péptidos vasoconstrictores a los que la vasculatura
la administración de AINE sea en gran medida una consecuencia de la inhibición de la renal es muy sensible.39Las endotelinas funcionan principalmente como agentes
COX-2. Además de la COX-2, la enzima PGE sintasa se expresa en las células de la mácula autocrinos o paracrinos. El riñón es una rica fuente de endotelinas, siendo la
densa y el principal producto de la COX-2 responsable de aumentar la secreción de renina isoforma predominante la endotelina-1 (ET-1). La ET-1 se genera en toda la
es la PGE.2, actuando sobre receptores específicos identificados en yuxtaglomerular vasculatura renal, incluidos los vasos aferentes y eferentes.
arteriolas, donde provoca vasoconstricción, posiblemente mediada por 20- 3. Wagner MC, Campos-Bilderback SB, Chowdhury M, et al. Los túbulos
HETE, y células mesangiales, donde provoca contracción (es decir, disminuye proximales tienen la capacidad de regular la captación de albúmina.J Am Soc
kF). En consecuencia, la ET-1 renal puede causar reducciones profundas en Nephrol. 2016;27(2):482–494.
4. Mori KP, Yokoi H, Kasahara M, et al. Aumento de la filtración y reabsorción de
RBF y GFR (verTabla 2.1).
albúmina total de la nefrona en la nefropatía diabética.J Am Soc Nephrol.
A diferencia de su efecto sobre la TFG, la ET-1 puede actuar sobre el túbulo
2017;28(1):278–289.
renal para aumentar el Na urinario.+y excreción de agua. Los niveles de ET-1 son
5. Hausmann R, Kuppe C, Egger H, et al. Las fuerzas eléctricas determinan la
más altos en la médula renal, en la rama ascendente gruesa y, de manera más
permeabilidad glomerular.J Am Soc Nephrol. 2010;21:2053–2058.
prominente, en la CD medular interna. La distribución de los receptores de 6. Becker AS, Rossi C. Imagen de resonancia magnética con marcaje de espín
endotelina renal (ETAy ETB) refleja los sitios de producción; el receptor arterial renal.nefrona. 2016.
predominante en la médula interna es ETB.39Ratones con deleciones específicas de 7. Copas WA. Interacciones que contribuyen a la autorregulación del flujo
CD de ET-1 o ETBlos receptores exhiben hipertensión sensible a la sal, mientras que sanguíneo renal.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16:39–45.
la ET específica del conductoAla deleción no produce un fenotipo renal evidente. 8. Kauffenstein G, Tamareille S, Prunier F, et al. Papel central del receptor UDP
Los ratones knockout para ET-1 también muestran una mayor sensibilidad a la P2Y6 en el tono miogénico arteriolar.Arterioescler Thromb Vasc Biol.
2016;36:1598–1606.
vasopresina que los ratones de tipo salvaje. Cada vez hay más pruebas de que el
9. Burnstock G, Evans LC, Bailey MA. Señalización purinérgica en el riñón en
NO media los efectos natriuréticos y diuréticos de la ET medular.Bestímulo.39
salud y enfermedad.Señal Purinérgica. 2014;10:71–101.
Tomado junto con la evidencia de que ET-1 puede inhibir Na+reabsorción en la
10. Holstein-Rathlou NH, Sosnovtseva OV, Pavlov AN, et al. Dinámica del flujo sanguíneo de las
rama ascendente gruesa medular (también probablemente mediada por NO),
nefronas medida mediante imágenes de contraste moteado con láser.Am J Physiol Fisiol
estos hallazgos resaltan la importancia potencial de las interacciones ET-1/NO en renal. 2011;300:F319–F329.
el control de Na+y excreción de agua. 11. Komlosi P, Bell PD, Zhang ZR. Mecanismos de retroalimentación tubuloglomerular
en segmentos de nefrona más allá de la mácula densa.Curr Opin Nephrol
purinas Hypertens. 2009;18:57–62.
La creciente evidencia indica que las purinas extracelulares como el ATP, el 12. Regner KR, Roman RJ. Papel del flujo sanguíneo medular en la patogenia de la lesión
difosfato de adenosina (ADP), la adenosina y el ácido úrico pueden actuar como renal por isquemia-reperfusión.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012; 21:33–38.
agentes autocrinos o paracrinos dentro de los riñones al activar receptores

13. Salón AM, Schuh CD. Las mitocondrias como dianas terapéuticas en el daño renal
específicos de la superficie celular.9purinoceptoresse subdividen en receptores P1
agudo.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25:355–362.
y P2. Los receptores P1 responden a la adenosina y se conocen más comúnmente
14. Koepsell H. La familia SLC22 con transportadores de cationes orgánicos,
comoreceptores de adenosina(A1, A2a, A2b, y A3). Los receptores P2 responden a los
aniones y zwitteriones.Mol Aspectos Med. 2013;34:413–435.
nucleótidos (p. ej., ATP, ADP) y se subdividen en receptores P2X (canal iónico 15. Scolari F, Izzi C, Ghiggeri GM. Uromodulina: de enfermedades monogénicas a
controlado por ligando) y P2Y (metabotrópico), cada categoría tiene varios multifactoriales.Trasplante Nephrol Dial. 2015;30:1250–1256.
subtipos.40Como se indicó anteriormente, A.1 16. Subramanya AR, Ellison DH. Túbulo contorneado distal.Clin J Am Soc
y P2X1los receptores se encuentran en las arteriolas aferentes y median la Nephrol. 2014;9:2147–2163.
vasoconstricción. Los purinoceptores también se encuentran en las membranas apical y 17. Pearce D, Soundararajan R, Trimpert C, et al. Principales procesos de transporte
basolateral de las células tubulares renales. Estimulación de A1Los receptores aumentan celular de los conductos colectores y su regulación.Clin J Am Soc Nephrol.
2015;10:135–146.
la reabsorción tubular proximal e inhiben el CD Na+reabsorción, mientras que la
18. Wall SM, Lazo-Fernandez Y. El papel de la pendrina en la fisiología renal.
estimulación de los receptores P2 generalmente tiene un efecto inhibidor sobre el
Annu Rev Physiol. 2015;77:363–378.
transporte tubular.40Por lo tanto, los nucleótidos aplicados luminalmente, que actúan
19. Weinbaum S, Duan Y, Satlin LM, et al. Mecanotransducción en el túbulo
sobre una variedad de subtipos de receptores P2, pueden inhibir el Na+reabsorción en el
renal.Am J Physiol Fisiol renal. 2010;299:F1220–F1236.
túbulo proximal, túbulo distal y CD, y estimulación de P2Y2receptores en la CD inhibe la 20. Hiedra JR, Bailey MA. Natriuresis por presión y control renal de la
reabsorción de agua sensible a la vasopresina. presión arterial.J fisiol. 2014;592:3955–3967.
21. Loffing J, Korbmacher C. Transporte de sodio regulado en el túbulo de
Exosomas, otras vesículas extracelulares y conexión renal (CNT) a través del canal de sodio epitelial (ENaC). Arco de
factores luminales Pflugers. 2009;458:111–135.
Las vesículas extracelulares se liberan en la orina desde todas las células de la nefrona. 22. Penton D, Czogalla J, Wengi A, et al. K extracelular+controla rápidamente la
fosforilación del cotransportador de NaCl en el túbulo contorneado distal
Los exosomas son un subtipo de vesículas que miden aproximadamente 100 nm.
nativo por Cl−-Mecanismos dependientes e independientes.J fisiol.
Contienen proteínas, ARNm y microARN específicos de su célula de origen y han
2016;594:6319–6331.
generado mucho interés como reservorio para el descubrimiento de biomarcadores de
23. Hunter RW, Bailey MA. Glucocorticoides y 11beta-hidroxiesteroide
enfermedades renales. Estudios recientes también muestran que los exosomas pueden
deshidrogenasas: mecanismos para la hipertensión.Curr Opin Pharmacol.
enviar señales entre las células a lo largo del tracto urinario. Los estudios en líneas de 2015;21:105–114.
células renales y en ratones encuentran que estas vesículas se transportan a una célula 24. Bailey MA, Paterson JM, Hadoke PW, et al. Un cambio en el mecanismo de la
receptora, se toman bajo control hormonal y luego pueden influir en la función de la hipertensión en el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides.
célula receptora.41Finalmente, estudios recientes también han demostrado la importancia J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 47–58.
y la posible relevancia clínica de las enzimas (proteasas de serina) en la orina que pueden 25. Evans LC, Ivy JR, Wyrwoll C, et al. La eliminación condicional de Hsd11b2 en el
activar ENaC y, por lo tanto, afectar el Na+reabsorción, particularmente en enfermedades cerebro provoca apetito por la sal e hipertensión.Circulación. 2016;133:1360–
1370.
proteinúricas como el síndrome nefrótico.42
26. Zhai XY, Fenton RA, Andreasen A, et al. La acuaporina-1 no se expresa en las ramas
delgadas descendentes de las nefronas de asa corta.J Am Soc Nephrol.
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Más uno. 2012;7:e36311.
CAPITULO 2Fisiología renal 28.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.La filtración en el glomérulo es un proceso pasivo. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es verdadera?
A.La albúmina es demasiado grande para ser filtrada.
B.La albúmina no se filtra porque la barrera glomerular está cargada

positivamente.
C.La presión hidrostática en los capilares glomerulares es la única
fuerza de filtración.
D.La dilatación de la arteriola aferente, pero no de la arteriola eferente, puede
aumentar la tasa de filtración.
MI.Las células mesangiales no influyen en la tasa de filtración.
2.El síndrome de Fanconi es un trastorno del túbulo proximal. Los pacientes
pueden presentar glucosuria, poliuria, hipercalciuria, hiperfosfaturia y
proteinuria de bajo peso molecular. Estas características pueden
explicarse porque el túbulo proximal normalmente:
A.Reabsorbe alrededor del 100% de la glucosa filtrada
B.Reabsorbe aproximadamente el 65% del agua filtrada, debido a un
gran gradiente osmótico transepitelial
C.Reabsorbe activamente el calcio a través de Ca2+-ATPasa en la
membrana apical
D.Secreta fosfato a través del sistema transportador de aniones orgánicos.
MI.Es un epitelio apretado, impermeable al movimiento paracelular de
proteínas.
3.El gradiente osmótico corticomedular es necesario para la concentración
de orina. ¿Cuál de los siguientes disminuiría este gradiente?
A.Aumento de la vasopresina circulante
B.Aumento del flujo sanguíneo a través de la médula renal.
C.Activación del sistema nervioso simpático
D.Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
MI.Mayor reciclaje de urea a través del sistema de conductos colectores
SECCIÓN IIInvestigación de la enfermedad renal
3
Evaluación de la tasa de filtración glomerular
Lesley A. Inker, Andrew S. Levey
El nivel de tasa de filtración glomerular (TFG) es ampliamente aceptado como el MEDICIÓN Y ESTIMACIÓN DE LA TASA
mejor índice general de la función renal en salud y enfermedad. La disminución de
DE FILTRADO GLOMERULAR
la TFG se correlaciona con la disminución de otras funciones excretoras del riñón,
como la reabsorción y secreción tubulares, así como con la disminución de las La TFG no se puede medir directamente en humanos. En cambio, se evalúa a
funciones endocrinas y metabólicas del riñón. La TFG disminuida está fuertemente partir de medidas de depuración o niveles séricos de marcadores de
asociada con complicaciones de la enfermedad renal aguda y crónica (ERC), y la filtración, solutos exógenos o endógenos que se eliminan principalmente
TFG disminuida es un criterio en la definición y estadificación de la ERC aguda y por filtración glomerular. Tanto la TFG medida (mGFR) como la TFG estimada
crónica. Las ecuaciones de estimación de GFR ahora se recomiendan para uso (eGFR) están asociadas con errores sistemáticos y aleatorios (sesgo e
rutinario en la práctica clínica, y la GFR estimada se informa de forma rutinaria imprecisión, respectivamente) en su determinación y, por lo tanto, pueden
cuando se mide la creatinina sérica. diferir de la “TFG verdadera”.
El método clásico para la medición de la TFG descrito por Homer Smith es el
aclaramiento urinario de inulina y sigue siendo la referencia (estándar de oro)
frente al cual se evalúan otros métodos de aclaramiento y marcadores de
La TFG es el producto de la tasa de filtración promedio de cada nefrona, la unidad filtración.1Sin embargo, esta técnica es engorrosa en la práctica. Por lo tanto,
de filtración de los riñones, multiplicada por el número de nefronas en ambos muchos métodos alternativos de aclaramiento y marcadores de filtración se
riñones. El nivel normal de TFG es de aproximadamente 130 ml/min/1,73 m2para utilizan en centros clínicos y como herramienta de investigación (Tabla 3.1).
hombres y 120 ml/min/1,73 m2para las mujeres, con una variación considerable Recientemente, se han desarrollado métodos para estimar la TFG a partir de los
entre los individuos según la edad, el sexo, el tamaño corporal, la actividad física, niveles séricos de marcadores de filtración endógenos para simplificar la
la dieta, la farmacoterapia, la hiperglucemia y estados fisiológicos como el evaluación de la TFG sin requerir la administración de marcadores de filtración
embarazo. Para estandarizar la TFG para las diferencias en el tamaño de los exógenos y sin realizar mediciones de eliminación. Los principios de la estimación
riñones, que es proporcional al tamaño corporal, la TFG se indexa para el área de de la TFG son similares en adultos y niños, pero solo analizamos las ecuaciones de
superficie corporal (BSA), se calcula a partir de la altura y el peso, y se expresa por estimación de la TFG desarrolladas en adultos.
1,73 m2BSA, el BSA medio de hombres y mujeres jóvenes cuando se propuso la
indexación. Incluso después del ajuste por BSA, la TFG es aproximadamente un 8 MEDIDAS DE JUEGO
% más alta en hombres jóvenes que en mujeres y disminuye con la edad; la tasa
media de disminución es de aproximadamente 0,75 ml/min/año después de los 40 Concepto de Liquidación
años de edad, pero la variación es amplia y las fuentes de variación son poco La eliminación de una sustancia se define como el volumen de plasma eliminado
conocidas. Durante el embarazo, la TFG aumenta alrededor de un 50 % en el de un marcador por unidad de tiempo. La liquidación de sustanciaX(CX) se puede
primer trimestre y vuelve a la normalidad inmediatamente después del parto. La calcular como CX= unX/PAGX, dóndeAXes la cantidad deXeliminado del plasma,PAGX
TFG tiene una variación diurna y es un 10% más baja a medianoche en es la concentración plasmática promedio, yCXse expresa en unidades de volumen
comparación con la tarde. En un individuo, la TFG es relativamente constante por tiempo. La liquidación no representa un volumen real; más bien, es un
durante breves intervalos de tiempo, pero varía considerablemente entre las volumen virtual de plasma que se elimina completamente de la sustancia por
personas, incluso después de ajustar las variables conocidas. unidad de tiempo. El valor del aclaramiento está relacionado con la eficiencia de
Las reducciones en la TFG pueden resultar de una disminución en el número eliminación: cuanto mayor sea la eficiencia de eliminación, mayor será el
de nefronas o en la TFG de una sola nefrona (SN) por alteraciones fisiológicas o aclaramiento. Aclaramiento de sustanciaXes la suma del aclaramiento urinario y
hemodinámicas. Un aumento en SNGFR causado por aumento de la presión extrarrenal; para las sustancias que se eliminan por vía renal y extrarrenal, el
capilar glomerular o hipertrofia glomerular puede compensar una disminución en aclaramiento plasmático supera al aclaramiento urinario. Por convención, nos
el número de nefronas; por lo tanto, el nivel de GFR puede no reflejar la pérdida de referimos a la concentración en plasma cuando se analizan los principios
nefronas. Como resultado, puede haber daño renal sustancial antes de que fisiológicos y al suero cuando se analizan las medidas clínicas. En la práctica, las
disminuya la TFG. mediciones de laboratorio de marcadores de glomerular
29
30 SECCIÓN IIInvestigación de la enfermedad renal
TABLA 3.1Marcadores de filtración exógenos para la Relación de determinantes de TFG y no TFG

estimación de la tasa de filtración glomerular a los niveles séricos
Método de
G (células)
Marcador Administración Comentarios
U×V=
inulina Infusión intravenosa continua Estándar dorado.
TFG × P − TR + TS
iotalamato Inyección en bolo IV o Se puede administrar como radiactivo U×V sol - mi =
G (dieta) PAG
subcutáneo compuesto con yodo 125 (125I) como (riñón) TFG × P − TR + TS
TFG =
inyección trazador o en forma no radiactiva,
(G + TR - TS - E) / PAG
con ensayo utilizando métodos
E (intestino, hígado)
HPLC o MS en plasma y sangre total.
En forma radiactiva,
Figura 3.1Relación de determinantes de TFG y no TFG con el suero
nivelesGRAMO,Generación;TFG,tasa de filtración glomerular;MI,eliminación
problema potencial de la captación tiroidea
extrarrenal;PAG,plasma;TR,reabsorción tubular;TS,secreción tubular. (Modificado
de125I. Se secreta iotalamato, lo que conduce
de la referencia50.)
a una sobreestimación de la TFG.
99m Tc-DTPA Inyección en bolo IV disociación de99mTc conduce a

unión a proteínas plasmáticas y
la liquidación (CX) calculado a partir de la cantidad del marcador administrado (AX)
subestimación de la TFG.
dividido por la concentración plasmática media (PAGX), que puede calcularse a
51Cr-EDTA Inyección en bolo IV Aclaramiento 10% menor que la inulina. partir del área bajo la curva de concentración plasmática en función del tiempo.
iohexol Inyección en bolo IV Baja incidencia de efectos adversos;

ensayo utilizando métodos de HPLC
CX= unXPAGX
o MS en plasma y sangre completa.
Menor aclaramiento urinario que el La disminución de los niveles plasmáticos es secundaria a la desaparición
iotalamato. inmediata del marcador del plasma a su volumen de distribución (componente

rápido) ya la excreción renal (componente lento). El aclaramiento plasmático se
51Cr-EDTA,ácido etilendiaminotetraacético marcado con cromo 51; TFG,
estima mejor mediante el uso de un modelo de dos compartimentos que requiere
tasa de filtración glomerular;HPLC,cromatografía líquida de alta
una muestra de sangre temprana (por lo general, dos o tres puntos de tiempo
resolución;IV,intravenoso;EM, espectrofotométrico de masas;
hasta los 60 minutos) y tardía (uno o tres puntos de tiempo a partir de los 120
99mTc-DTPA,ácido dietilentriaminopentaacético marcado con tecnecio 99m.
minutos en adelante).2Se están investigando métodos novedosos para acortar el
tiempo requerido para las mediciones de depuración.3Al igual que con el
filtración son similares en plasma y suero y generalmente se denominan aclaramiento urinario, el aclaramiento plasmático de una sustancia depende de la
concentraciones séricas. filtración, la secreción tubular y la reabsorción tubular, pero también de la
eliminación extrarrenal y del transcurso del tiempo para el equilibrio del marcador
Aclaramiento urinario de filtración entre el plasma y su volumen de distribución. Las condiciones
La cantidad de sustanciaXexcretado en la orina se puede calcular como el producto edematosas prolongan la distribución del plasma al líquido extracelular y pueden
de la tasa de flujo urinario(V)y la concentración urinaria (tuX). Por lo tanto, el causar errores en la TFG. Se ha demostrado la eliminación extrarrenal para varios
aclaramiento urinario se define de la siguiente manera: marcadores de filtración.
CX= (UX×V) PX
ESTIMACIÓN DE LA TASA DE
La excreción urinaria de una sustancia depende de la filtración, la secreción tubular y
FILTRACIÓN GLOMERULAR
la reabsorción tubular. Las sustancias que se filtran pero no se secretan ni se reabsorben
en los túbulos son marcadores de filtración ideales porque su aclaramiento urinario se Figura 3.1muestra la relación de la concentración plasmática de la sustancia Xa su
puede utilizar como una medida de la TFG. Para las sustancias que se filtran y secretan, el generación (GRAMOX) por células e ingesta dietética, excreción urinaria (tuX×V), y
aclaramiento urinario supera la TFG, y para las sustancias que se filtran y reabsorben, el eliminación extrarrenal (miX) por el intestino y el hígado. El nivel plasmático está
aclaramiento urinario es inferior a la TFG. relacionado con el recíproco del nivel de GFR, pero también está influenciado por
La medición del aclaramiento urinario requiere una recolección de orina la generación, la secreción y reabsorción tubulares y la eliminación extrarrenal,
cronometrada para medir el volumen de orina, así como las concentraciones en denominadas colectivamentedeterminantes no TFGdel nivel plasmático.4
orina y plasma del marcador de filtración. El clásico protocolo de Smith1utilizó una
infusión intravenosa continua para lograr un estado estacionario y cateterismo En el estado estacionario, un nivel plasmático constante de sustanciaXse
vesical con múltiples recolecciones de orina cronometradas. Se han validado mantiene porque la generación es igual a la excreción urinaria y la
protocolos alternativos para evaluar el aclaramiento urinario, incluida la eliminación extrarrenal. Las ecuaciones de estimación incorporan variables
administración intravenosa en bolo o subcutánea en lugar de la infusión demográficas y clínicas como sustitutos de los determinantes distintos de la
intravenosa continua y el vaciado vesical espontáneo en lugar del cateterismo TFG y proporcionan una estimación más precisa de la TFG que el recíproco
vesical. La administración en bolo del marcador da como resultado niveles del nivel plasmático solo. La TFGe puede diferir de la TFGm si existe una
plasmáticos decrecientes de los marcadores de filtración durante la medición del discrepancia entre los valores reales y promedio para la relación del sustituto
aclaramiento, lo que puede causar errores al determinar la concentración con los determinantes que no son TFG del marcador de filtración. Otras
plasmática promedio durante la medición del aclaramiento. fuentes de errores incluyen error de medición en el marcador de filtración (p.
ej., falla al calibrar el ensayo para el marcador de filtración con el ensayo
Liquidación de plasma utilizado en el desarrollo de la ecuación), error de medición en GFR en el
La medición del aclaramiento plasmático evita la necesidad de una recolección de orina desarrollo de la ecuación y regresión a la media. En principio, es probable
cronometrada. La TFG se calcula a partir del aclaramiento plasmático (CX) después de la que todos estos errores sean mayores a valores más altos de TFG,
administración intravenosa en bolo de un marcador de filtración exógeno, con
CAPÍTULO 3 Evaluación de la tasa de filtración glomerular 31
son reabsorbidos y degradados dentro del túbulo con mínima aparición en la

Marcadores de filtración orina. Para los metabolitos excretados en la orina, el aclaramiento urinario se
Los solutos con un peso molecular inferior a aproximadamente 20 000 daltons y que no puede calcular a partir de una recolección de orina cronometrada y una sola
se unen a las proteínas plasmáticas se filtran libremente en los glomérulos y son medición de la concentración sérica. Si el nivel plasmático no es constante durante
candidatos a marcadores de filtración. la recolección de orina, como en la enfermedad renal aguda o cuando se evalúa la
función renal residual en pacientes sometidos a diálisis intermitente, es necesario
Marcadores de filtración exógenos obtener muestras de sangre adicionales durante la recolección de orina para
El iotalamato, el iohexol, el ácido etilendiaminotetraacético y el ácido estimar la concentración plasmática promedio.
dietilentriaminopentaacético, a menudo quelados en radioisótopos para facilitar la
detección, son alternativas de uso común a la inulina (verTabla 3.1). Las CREATININA
desviaciones del comportamiento ideal pueden deducirse de las diferencias del
aclaramiento de inulina durante las mediciones simultáneas del aclaramiento. Metabolismo y Excreción
La creatinina es un producto final 113-d del catabolismo muscular. Las ventajas de
Marcadores de filtración endógenos la creatinina incluyen su facilidad de medición y el bajo costo y la amplia
Los marcadores de filtración endógenos son sustancias generadas en el organismo a un disponibilidad de ensayos (verTabla 3.2). Las desventajas incluyen la gran cantidad
ritmo relativamente constante y eliminadas en gran medida por filtración glomerular. Por de condiciones que afectan a sus determinantes no GFR, lo que lleva a una amplia
lo tanto, el nivel plasmático se correlaciona en gran medida con la TFG medida después gama de GFR para un nivel de creatinina sérica dado (Tabla 3.3). Por ejemplo, un
de tener en cuenta los determinantes que no son TFG. Los marcadores de filtración nivel de creatinina sérica de 1,5 mg/dl (132µmol/l) puede corresponder a una TFG
endógenos actualmente identificados incluyen metabolitos de bajo peso molecular (como de aproximadamente 20 a 90 ml/min/1,73 m2.
la creatinina y la urea) y proteínas plasmáticas (como la cistatina C) (Tabla 3.2). Los La creatinina se deriva del metabolismo de la fosfocreatina en el músculo, así como
metabolitos filtrados pueden sufrir reabsorción o secreción, lo que puede evaluarse de la ingesta dietética de carne o suplementos de creatina. La generación de creatinina es
comparando su depuración urinaria con la depuración urinaria de marcadores de proporcional a la masa muscular, que se puede estimar a partir de la edad, el género, la
filtración exógenos. Por el contrario, las proteínas plasmáticas filtradas raza y el tamaño corporal, pero muchos otros factores pueden afectar
TABLA 3.2Creatinina, cistatina C y urea como marcadores de filtración endógena

Variable Creatinina Cistatina C Urea
Propiedades Moleculares
Peso (daltones) 113 13,000 60
Estructura Derivado de aminoácido Proteína básica no glicosilada Producto molecular orgánico de
metabolismo de proteínas
Determinantes fisiológicos del nivel sérico

Generación Varía, según la masa muscular y Pensado para ser mayormente constante por todos Varía, según la dieta.
proteína dietética; menor en células nucleadas; aumentos en el estado de Ingesta de proteínas y catabolismo.
ancianos, mujeres y blancos hipertiroidismo y con el uso de esteroides;

menor en ancianos y mujeres Filtrado,
Manejo por riñón Filtrado, secretado y excretado en reabsorbido y catabolizado Filtrado, reabsorbido y excretado
orina en la orina
Eliminación extrarrenal Sí; aumenta con una TFG reducida Evidencia preliminar de aumentos en Sí; aumenta con una TFG reducida
TFG reducida
Uso en la estimación de ecuaciones para GFR

demográfico y clínico Edad, sexo y raza; relacionado con edad, sexo No aplica
variables como sustitutos de los masa muscular
determinantes fisiológicos
Exactitud Preciso para GFR <60 ml/min/1,73 m2 Desconocido No aplica
Ensayo
Método Colorimétrico o enzimático PENIA, PETIA o ELISA Medida directa, enzimática
colorimétrico y electroquímico
Precisión del ensayo Muy bueno excepto en rango bajo Preciso en todo el rango, pero difícil de Preciso en todo el rango
estandarizar
práctica de laboratorio clínico Múltiples ensayos; ampliamente utilizado No en la mayoría de los autoanalizadores; no Múltiples ensayos; enzimático y
calibración no estándar estandarizado colorimétrico más común
Recomendación estandarizada SRM 967 ERM-DA471/IFCC SRM 912a
materiales (SRM)
Ensayo de referencia IDMS PENIA, PETIA o ELISA IDMS
ELISA,ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas;TFG,tasa de filtración glomerular;IDMS,espectroscopia de masas por dilución de isótopos;PEÑA,
inmunoensayo nefelométrico mejorado con partículas;PETIA,Inmunoensayo turbidimétrico mejorado con partículas.
CUADRO 3.3Factores que afectan las concentraciones séricas de creatinina y cistatina C independientes de la
tasa de filtración glomerular
Efecto sobre la creatinina Efecto sobre la Cistatina C
factores (Dirección/Mecanismo) (Dirección/Mecanismo)
Edad Disminuir Disminuir

Menor generación de creatinina causada por factores relacionados con la edad. Presunta menor generación de cistatina C causada por problemas relacionados con la edad.
disminución de la masa muscular disminución de la masa celular, menor impacto que la creatinina
sexo femenino Disminuir Disminuir

Menor generación de creatinina causada por menor músculo Presunta generación más baja de cistatina C causada por una menor
masa masa celular, menor impacto que la creatinina
Carrera
afroamericano Aumentar Sin efecto

Mayor generación de creatinina causada por una mayor
masa muscular promedio en afroamericanos; no se sabe

cómo se compara la masa muscular en otras razas con la
de los afroamericanos o los caucásicos
Dieta
Vegetariano Disminuir Sin efecto
Menor generación de creatinina
Ingestión de carnes cocidas y Aumentar Sin efecto

suplementos de creatinina Aumento transitorio en la generación de creatinina, aunque
esto puede atenuarse por un aumento transitorio de la TFG
Hábito Corporal
Mayor masa muscular Aumentar Sin efecto
Mayor generación muscular causada por un aumento
masa muscular y/o aumento de la ingesta de proteínas
Masa muscular más pequeña (p. ej., Disminuir Sin efecto

amputación, anorexia) Menor generación de creatinina causada por la reducción
masa muscular y/o ingesta reducida de proteínas

Desnutrición, atrofia muscular, Disminuir Posible aumento
en el contexto de una enfermedad crónica Menor generación de creatinina causada por la reducción Presunta mayor generación de cistatina C en condiciones
masa muscular y/o ingesta reducida de proteínas asociado con la inflamación
Obesidad Ningún cambio Aumentar
Exceso de masa grasa, no de masa muscular, que no Presunta mayor generación de cistatina C por exceso de masa grasa
contribuir a la generación de creatinina
medicamentos
Trimetoprim, cimetidina, ácido fíbrico Aumentar Sin efectos conocidos, no estudiado
derivados distintos del gemfibrozilo Reducción de la secreción tubular de creatinina. Interferencia
Cetoácidos, algunas cefalosporinas con ensayo de picrato alcalino para creatinina Sin efectos conocidos, no estudiado
generación de creatinina. La creatinina se distribuye en el agua corporal total, no creatinina en estado estacionario. Las tasas de excreción de creatinina varían con
se une a las proteínas, se filtra libremente a través de los glomérulos y se secreta la edad, el sexo y la raza, con niveles medios de aproximadamente 20 a 25 mg/kg/
en los túbulos. Varios medicamentos, como la cimetidina, la trimetoprima y día y de 15 a 20 mg/kg/día en una colección completa en hombres y mujeres
posiblemente el fenofibrato, inhiben de manera competitiva la secreción de jóvenes sanos, respectivamente. Desviaciones de la excreción de creatinina
creatinina, lo que lleva a un aumento de la concentración sérica de creatinina sin estimada (según la edad, el sexo, el peso y otras variables)5puede indicar errores
efecto sobre la TFG. en el tiempo o la integridad de la recolección de orina, pero no se puede confiar
Además, la creatinina está contenida en las secreciones intestinales y puede debido a la amplia variabilidad en la generación de creatinina.
ser degradada por bacterias; La eliminación gastrointestinal de creatinina
aumenta a niveles más altos de creatinina sérica, pero puede reducirse por Ensayo de creatinina
cambios en la flora intestinal debido al uso de antibióticos. Clínicamente, puede Históricamente, el ensayo más común para medir la creatinina sérica era el ensayo
ser difícil distinguir un aumento en la concentración de creatinina sérica causado de picrato alcalino (Jaffe) que genera una reacción de color. Los cromógenos
por la inhibición de la secreción de creatinina o la eliminación extrarrenal de una distintos de la creatinina pueden interferir con el ensayo y causar errores de hasta
disminución en la TFG. un 20 % en individuos normales. Los materiales de referencia trazables a una
El aclaramiento de creatinina (Clcr) generalmente se calcula a partir de la excreción referencia de espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS) ahora
de creatinina en una recolección de orina de 24 horas y una sola medición de suero. están disponibles para estandarizar las mediciones de creatinina, y la mayoría
CAPÍTULO 3Evaluación de la tasa de filtración glomerular 33
los fabricantes ahora han calibrado sus instrumentos utilizando estos materiales mín. En segundo lugar, estima Clcr en lugar de GFR y, por lo tanto, se espera que
de referencia.6,7La estandarización ha reducido, pero no eliminado, el error en la sobrestime la GFR. En tercer lugar, la fórmula se derivó de métodos de análisis más
estimación de la TFG a niveles más altos. antiguos para la creatinina sérica, que no se pueden calibrar con métodos de análisis más
nuevos y se esperaría que condujeran a un sesgo sistemático en la estimación de Clcr. En
Tasa estimada de filtración glomerular a partir de cuarto lugar, sobrestima sistemáticamente el Clcr en pacientes edematosos u obesos. En
la creatinina sérica quinto lugar, el término de edad grande significa que todos los adultos mayores tendrán
La TFG se puede estimar a partir de la creatinina sérica (eGFRcr) mediante ecuaciones que niveles más bajos de TFG estimada.
utilizan la edad, el sexo, la raza y el tamaño corporal como sustitutos de la generación de La ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)11
creatinina. A pesar de los refinamientos en curso en los últimos años, las estimaciones de es similar a la ecuación CKD-EPI y más precisa que la ecuación de Cockcroft-
GFR siguen siendo imprecisas; No se espera que ninguna de las ecuaciones funcione tan Gault. Sin embargo, se derivó de una población de estudio con ERC, por lo
bien en pacientes con niveles extremos de generación de creatinina, como amputados, que subestima la TFG medida en poblaciones con niveles más altos de TFG, y
personas grandes o pequeñas, pacientes con atrofia muscular o personas con un patrón no se pueden informar valores numéricos para niveles de TFG superiores a
atípico de consumo de carne (ver Tabla 3.3). Además, es poco probable que las 60 ml/min/1,73 m2.12
ecuaciones desarrolladas en un grupo racial o étnico sean precisas en poblaciones
multiétnicas. Como se comenta más adelante, las mejoras adicionales probablemente Otras ecuaciones que podrían considerarse para su uso en
requerirán marcadores de filtración adicionales. poblaciones seleccionadas
Varias ecuaciones desarrolladas en Europa y América del Norte y que utilizan
creatinina estandarizada parecen ser tan precisas como la ecuación CKD-EPI
Ecuación actualmente recomendada para su uso para blancos, pero no son aplicables para afroamericanos u otras razas.13-15
La ecuación de creatinina de 2009 de la Colaboración epidemiológica de la Se han desarrollado otras ecuaciones en poblaciones asiáticas y africanas
enfermedad renal crónica (CKD-EPI) se desarrolló a partir de una gran base de que mejoran la precisión de las estimaciones de GFR en la población de
datos de personas, incluidas aquellas con y sin enfermedad renal, diabetes y estudio; sin embargo, estas modificaciones de la ecuación no se generalizan
antecedentes de trasplante de órganos.8La ecuación incluye edad, raza y sexo y bien a otras poblaciones.16-21
creatinina sérica estandarizada. Utiliza una "ranura" de dos pendientes para
modelar la relación entre la TFG y la creatinina sérica y es precisa en todo el rango CISTATINA C
de TFG. Es preciso en una amplia gama de características del paciente, como la
edad, el sexo, la raza, el índice de masa corporal (IMC) y la presencia o ausencia de Metabolismo y Excreción
diabetes o antecedentes de trasplante de órganos. Las pautas de Kidney Disease: La cistatina C es una proteína de 122 aminoácidos con un peso molecular de 13 kd
Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2012 recomiendan que los laboratorios (verTabla 3.2).22La cistatina C se produce en todas las células nucleadas y se
clínicos utilicen las ecuaciones de creatinina CKD-EPI para informar la TFGe en distribuye en el líquido extracelular. Aproximadamente el 99% de la cistatina C
todos los adultos siempre que se mida la creatinina sérica o utilicen otras filtrada se reabsorbe en las células tubulares proximales, donde se cataboliza casi
ecuaciones si se demuestra que son superiores a la ecuación CKD-EPI en esa por completo y el resto se elimina en la orina casi intacto.23Algunas evidencias
población (Recuadro 3.1).9 sugieren la existencia de secreción tubular así como eliminación extrarrenal, esta
última estimada en 15% a 21% del aclaramiento renal. El tabaquismo, la
Ecuaciones previamente recomendadas para su uso inflamación, la adiposidad, las enfermedades de la tiroides, ciertas neoplasias
La ecuación de Cockcroft-Gault, desarrollada en 1977, estima el Clcr a partir de la malignas y el uso de glucocorticoides parecen estar asociados con niveles más
edad, el sexo y el peso corporal, además de la creatinina sérica.10La comparación altos de cistatina C independientemente de la TFGm.24,25
con los valores normales de Clcr requiere el cálculo de BSA y el ajuste a 1,73 m2. La Por lo tanto, se deben considerar otros factores además de la TFG al interpretar los
fórmula de Cockcroft-Gault tiene varias limitaciones. En primer lugar, no es niveles de cistatina C.
preciso, en particular en el rango de TFG por encima de 60 ml/
Ensayo de cistatina C
Hay varios ensayos disponibles (todos más caros que los de la creatinina). La
Federación Internacional de Químicos Clínicos (IFCC) ha desarrollado material de
referencia para la estandarización de la cistatina C, pero la estandarización
RECUADRO 3.1ENLACES A RELEVANTES internacional del ensayo aún está en proceso y persisten diferencias importantes.
CALCULADORA DE ÍNDICE DE FILTRACIÓN 26-28
GLOMERULAR Y DIRECTRICES
Tasa estimada de filtración glomerular de la
Guía KDIGO 2012 Guía de práctica clínica para la evaluación y manejo
Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica9
cistatina C sérica
La cistatina C se ve menos afectada por el músculo que la creatinina, pero la eGFR
http://kdigo.org/guidelines/ckd-evalue-and-management/
se basa en la cistatina C sérica (eGFRcis) no es más preciso que eGFRcr, debido a la
Guía para la lesión renal aguda42
variación en las condiciones que afectan a los determinantes no GFR de la cistatina
http://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/
C sérica. Sin embargo, las ecuaciones que combinan estos dos marcadores de
Guía de práctica clínica KDIGO sobre la evaluación y la atención de seguimiento de filtración (eGFRcr-cis) parecen ser más precisas que las ecuaciones que usan
Donantes vivos de riñón45 cualquiera de los marcadores solos. Las ecuaciones de cistatina C y creatinina-
http://kdigo.org/guidelines/living-kidney-donor/ cistatina C de CKD-EPI de 2012 están expresadas para su uso con creatinina sérica
Conferencia de controversia KDIGO sobre la prescripción de medicamentos en la enfermedad renal: Iniciativa y cistatina C estandarizadas y están recomendadas por las pautas KDIGO de 2012
para una dosificación mejorada49 (ver Recuadro 3.1).9,29La ecuación que usa cistatina C sin creatinina incluye edad y
http://www.kdigo.org/pdf/Section%20topic%20summaries.pdf sexo, pero no requiere especificación de raza. En pacientes con masa muscular
reducida (p. ej., enfermedad neuromuscular o hepática, IMC bajo) o en pacientes
Colaboración de epidemiología de la enfermedad renal crónica (CKP-EPI)
con diabetes, eGFRcispuede ser más preciso que eGFRcr. Se han desarrollado otras
http://ckdepi.org/equations/gfr-calculator/
ecuaciones recientes que utilizan cistatina C;
las modificaciones regionales parecen ser menos importantes para eGFRcisque por APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TASA DE
eGFRcr.14,30,31 FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADA
Algunos estudios muestran que una eGFR más bajacises un mejor predictor del riesgo
de enfermedad cardiovascular y mortalidad total que una TFGe más bajacr.32En nuestra Enfermedad Renal Crónica
opinión, esto probablemente se deba a la confusión de los determinantes de la cistatina C La estimación de la TFG es necesaria para la detección, evaluación y manejo de pacientes
y la creatinina que no son GFR. Debido a una mejor precisión y predicción de riesgos, con ERC. FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2durante 3 meses o más es uno de los criterios
eGFRcr-cisse recomienda como una prueba de confirmación para la ERC, pero la para la definición de ERC (ver Recuadro 3.1).9Las guías actuales recomiendan evaluar a los
implementación completa requerirá la estandarización, una mayor disponibilidad y pacientes con mayor riesgo de ERC para determinar la TFG disminuida, así como la
reducciones de costos de los ensayos de cistatina C, así como una mejor comprensión de albuminuria, como marcador de daño renal, y recomiendan la estadificación de la
los determinantes de la cistatina C sérica que no son GFR (verRecuadro 3.1).9,29 gravedad de la enfermedad renal y la estimación del pronóstico utilizando los niveles de
albuminuria y la TFG (verRecuadro 3.1).9La ecuación de riesgo de insuficiencia renal, un
instrumento de predicción desarrollado y validado recientemente, utiliza la edad, el sexo,
la tasa de filtración glomerular y la proporción de albúmina-creatinina en la orina para
UREA Y OTROS METABOLITOS
predecir el riesgo de aparición de insuficiencia renal en un plazo de 2 a 5 años.38
El nivel de urea sérica tiene un valor limitado como índice de GFR, en vista de los
determinantes no GFR ampliamente variables, principalmente la generación de No se recomienda el uso de la creatinina sérica sola como índice de la TFG, ya
urea y la reabsorción tubular (verTabla 3.2). que puede provocar retrasos en la detección de la ERC y una clasificación errónea
La urea es un producto final de 60 días del catabolismo de proteínas en el hígado. Los de la gravedad de la ERC. El uso de ecuaciones de estimación permite que los
factores asociados con la mayor generación de urea incluyen la carga de proteínas por laboratorios clínicos notifiquen directamente la eGFR siempre que se mida la
hiperalimentación y la absorción de sangre después de una hemorragia gastrointestinal. creatinina sérica. Las ecuaciones de estimación actuales son menos precisas en
Los estados catabólicos causados por infección, administración de corticosteroides o personas con factores que afectan la concentración de creatinina sérica distintos
quimioterapia también aumentan la generación de urea. Se observa una disminución en de la TFG (verTabla 3.3). En estos pacientes, las estimaciones de TFG más precisas
la generación de urea en pacientes con desnutrición severa y enfermedad hepática. requieren pruebas adicionales, como la medición con un marcador de filtración
endógeno (p. ej., cistatina C, β2M, βTP), una medición cronometrada de Clcr en
La urea se filtra libremente por el glomérulo y luego se reabsorbe pasivamente orina o una medición de aclaramiento utilizando un marcador exógeno. Las pautas
en las nefronas proximales y distales. Como resultado de la reabsorción tubular, el KDIGO CKD recomiendan el uso de eGFRcrcomo prueba inicial seguida de eGFRcr-cis
aclaramiento urinario de urea subestima la TFG. La perfusión renal reducida en el o una medición de aclaramiento para confirmación en condiciones en las que eGFR
paciente con depleción de volumen y estados de antidiuresis se asocia con una puede ser inexacto (Figura 3.2). Se recomienda examinar la consistencia de los
mayor reabsorción de urea. Esto conduce a una mayor disminución de la resultados en las estimaciones de la TFG y las mediciones del aclaramiento. Si los
depuración de urea que la disminución concomitante de la TFG. Con TFG de menos resultados son inconsistentes, los médicos deben considerar las posibles razones
de aproximadamente 20 ml/min/1,73 m2, la sobreestimación de la TFG por Clcr de la inconsistencia, como las diferencias en la excreción de creatinina esperada y
resultante de la secreción de creatinina se aproxima a la subestimación de la TFG los determinantes de creatinina y cistatina C que no son GFR, y eliminar el valor
por el aclaramiento de urea a partir de la reabsorción de urea; por tanto, el inconsistente de la consideración, repetir la medición o realizar una GFR medida.
promedio de aclaramiento de creatinina y urea se aproxima a la TFG medida. utilizando un marcador exógeno.
Los avances recientes en los ensayos de metabolitos han revelado una serie de El cambio en la creatinina sérica se usa de forma rutinaria para evaluar la
compuestos, como la pseudouridina y la acetiltreonina, que están altamente progresión de la enfermedad renal, y ahora están disponibles las asociaciones
correlacionados con la TFG y pueden ser prometedores para la estimación de la TFG.33,34 cuantitativas con el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Para
aquellos con TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2, una disminución de la eGFR en 2
OTRAS PROTEÍNAS SÉRICAS DE BAJO años del 30 %, 40 % y 57 % (correspondiente a un aumento de 1,3, 1,5 y 2,0 veces
en la creatinina sérica), correspondía a un riesgo 5,4, 10,2 y 32,1 veces mayor para
PESO MOLECULAR
desarrollar ESRD en los siguientes 2 a 4 años en comparación con una eGFR
β2-Microglobulina (β2M) y la proteína traza β (βTP) son proteínas séricas de bajo estable.39Se observaron resultados similares para aquellos con una TFG superior a
peso molecular que se están evaluando como marcadores de filtración para 60 ml/min/1,73 m2. El nivel actual de eGFR se asoció más fuertemente con el riesgo
estimar la TFG y por su papel en el pronóstico. Al igual que con la cistatina C, β2El de ESRD que la tasa de disminución.40Se observaron resultados similares para las
M y el βTP se filtran libremente en el glomérulo y se reabsorben y degradan en asociaciones con la mortalidad.
gran medida en el túbulo proximal, y solo se excretan pequeñas cantidades en la
orina en condiciones normales. Enfermedad renal aguda
Suero β2Los niveles de M y βTP están más fuertemente correlacionados con la TFG El cambio en la TFG induce un estado no estacionario en los niveles séricos de
medida que la creatinina sérica y son similares a la cistatina C. Al igual que la cistatina C, marcadores de filtración endógenos (Figura 3.3). Después de una disminución de
la β sérica2M y βTP están menos influenciados por la edad, el sexo y la raza que la la TFG, hay un retraso antes del aumento del nivel sérico debido al tiempo
creatinina, pero las ecuaciones de estimación de GFR que usan estos marcadores no son requerido para la retención de un marcador de filtración endógeno. Por el
más precisas que las ecuaciones que usan creatinina y cistatina C.24,35 contrario, después de la recuperación de la TFG, hay un retraso antes de la
Además, los estudios han demostrado que β2M y βTP son mejores excreción del marcador retenido. Durante el estado no estacionario, ni el nivel
predictores de resultados adversos para la salud que la creatinina y son sérico ni la TFG estimada a partir del nivel sérico reflejan con precisión la TFG
potencialmente tan precisos como la cistatina C en la población general y en medida. No obstante, un cambio en la TFGe en el estado no estacionario puede ser
pacientes con ERC.36 una indicación útil de la magnitud y dirección del cambio en la TFG medida. Si la
Un estudio reciente muestra que el suero β2M y βTP se pueden utilizar para TFGe está disminuyendo, la disminución de la TFGe es menor que la disminución
estimar la función renal residual en pacientes en diálisis.37La explicación probable de la TFGm. Por el contrario, si la TFGe aumenta, el aumento de la TFGe es mayor
es que son demasiado grandes para ser filtrados por membranas de diálisis que el aumento de la TFGm. Cuanto más rápido sea el cambio en la TFGe, mayor
convencionales, por lo que sus concentraciones séricas reflejan la función renal será el cambio en la TFG medida. Cuando la TFGe alcanza un nuevo estado estable,
residual en lugar de la dosis de diálisis. refleja con mayor precisión la TFG medida.
Evaluación de la TFG
Inicial Medida Scr y

evaluación calcular eGFRcr
Evidencia de eGFRcr 60 ml/min por 1,73 m2

nefropatía o cambiar en Scr
Evaluar posible No en estado estacionario

limitaciones a Masa muscular anormal
interpretación Extremos de la ingesta de proteínas
Medir ScysC y calcular

Prueba confirmatoria eGFRcr-cys/eGFRcys Examinar la consistencia
si necesario (para estado estacionario) de resultados
Medición del aclaramiento para mGFR
eGFRcr-cys/eGFRcys
Evidencia de
o mGFR 60 ml/min por 1,73 m2
nefropatía
o cambiar
LRA
Duración de AKD ERC
dentro de 2-7
nefropatía 3 meses 3 meses
días
Figura 3.2Algoritmo para la valoración del FG en enfermedades renales agudas y crónicas.akd,Riñón agudo
enfermedad;LRA, Lesión renal aguda;ERC,enfermedad renal crónica;eGFR,tasa de filtración glomerular
estimada; eGFRcr, eGFR de creatinina sérica;eGFRcr-cis,eGFR de creatinina y cistatina C;eGFRcis, eGFR de
cistatina C;mGFR, tasa de filtración glomerular medida;Scr,suero de creatinina;ScysC,cistatina c
Se ha propuesto su uso en el estado no estacionario, pero aún no se ha Los candidatos a donantes de riñón requieren una depuración medida, la TFGe podría usarse
validado.41 como primera prueba con la depuración medida como prueba de confirmación.46,47
Un aumento de la creatinina sérica de 0,3 mg/dl en 48 horas o del 50 % en 7 La realización de múltiples pruebas y la evaluación de la consistencia de sus resultados es
días son criterios para la definición de insuficiencia renal aguda (IRA) (verRecuadro útil para identificar posibles fuentes de error. En otros lugares, la TFGe podría usarse para
3.1).42El aumento absoluto y proporcional de la creatinina sérica está influenciado aceptar o rechazar candidatos a donantes si la probabilidad de que la TFGm esté por
por la TFG inicial, así como por la magnitud de la disminución de la TFG (Figura 3.4 encima o por debajo, respectivamente, de los umbrales para la toma de decisiones es
).43En pacientes con LRA, la cistatina C sérica parece aumentar más rápidamente muy alta.48
que la creatinina sérica.44Se requieren más datos para establecer si los cambios en
la cistatina C sérica son un indicador más sensible de cambios rápidos en la
DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS
función renal que los cambios en la creatinina sérica. Además, similar a CKD, eGFR
crpodría ser inapropiado en pacientes con diferencias en la masa muscular o la Las propiedades farmacocinéticas de muchos fármacos se ven afectadas por la
ingesta de proteínas en la dieta, y en tales pacientes sería posible confirmar el enfermedad renal aguda y crónica. La dosificación del fármaco debe ajustarse en
cambio en la TFGecrcon cambios en eGFRciso medidas de limpieza (verFigura 3.2). pacientes con alteraciones del FG para asegurar niveles terapéuticos. La fórmula de
Cockcroft-Gault se usó ampliamente para evaluar las propiedades farmacocinéticas de los
medicamentos en pacientes con insuficiencia renal, pero, debido a las limitaciones
descritas anteriormente, el Informe de la conferencia de controversias de KDIGO
CANDIDATOS A DONANTES VIVOS DE RIÑÓN
recomienda que la TFG, ya que se evalúa mejor en un paciente individual, sea utilizado
A pesar de la mayor imprecisión de las estimaciones de la TFG a niveles más altos de TFG, para evaluar la función renal para la dosificación de fármacos, en lugar de una ecuación
las directrices recientes de KDIGO sobre la evaluación del donante vivo de riñón específica (verRecuadro 3.1).49Para la dosificación de fármacos, la TFG debe expresarse
establecen que la eGFR podría usarse en la evaluación de candidatos a donantes vivos de sin indexación para BSA. Para convertir de ml/min/1,73 m2a ml/min, multiplicar por BSA/
riñón (verRecuadro 3.1).45En los Estados Unidos, donde la evaluación de la vida 1,73 m2.
Efecto de una disminución repentina en la tasa de filtración glomerular

sobre marcador endógeno
Disminución aguda de la TFG
120
120
90
90 TFG
60 60
Generación de marcadores
Filtración de marcadores
y Excreción
Smarcador
Tiempo eGFR
0 1.0 135
1.5 1.6 79
2.0 1.8 69
2.5 1.9 sesenta y cinco
3.0 2.0 60
Acumulativo
marcador de equilibrio
2.0 2.0
1.5 1.5
Marcador de suero
1.0 Concentración 1.0
0 1 2 3 4
Tiempo
Figura 3.3Cambio en la ceatinina sérica y eGFR después de una disminución repentina de la TFG.Los gráficos muestran la
efecto de la disminución aguda de la TFG(arriba)sobre generación, filtración y excreción, balance de marcador endógeno
(medio),y la concentración del marcador sérico (Smarcador)(abajo).
Factores que afectan el aumento de la creatinina sérica después de una disminución repentina de la TFG
18 7
Etapa 4
Etapa 4
6
dieciséis
14 Etapa 3
5
12
CrS (mg/dL)
CrS (mg/dL)
10 4 Etapa 3
Etapa 2
8 3
Sin ERC
6
2 Etapa 2
4 Sin ERC
1
2
0 0
0 50 100 150 200 0 20 40 60 80 100 120 140
Tiempo (horas) Tiempo (horas)
A B
Figura 3.4Factores que afectan el aumento de la creatinina sérica después de una disminución repentina de la TFG. (A) Suero
concentraciones de creatinina después de una reducción abrupta del 90 % en la TFG, superpuesta a cuatro niveles diferentes
de función renal inicial (sin ERC y con ERC en estadios 2 a 4).Cuadrados sólidosmostrar el punto en el que se ha producido un
aumento del 100 % en la creatinina sérica;triangulos abiertosmostrar el punto en el que se ha producido un aumento de 1,0
mg/dl en la creatinina sérica. (B) Concentraciones de creatinina sérica después de una reducción abrupta del 50 % en la TFG,
superpuesta a cuatro niveles diferentes de función renal inicial (sin ERC y ERC en estadios 2 a 4). Cuadrados sólidosmostrar el
punto en el que se ha producido un aumento del 100 % en la creatinina sérica;triangulos abiertos mostrar el punto en el que
se ha producido un aumento de 1,0 mg/dl en la creatinina sérica. (Modificado de la referencia 43.)
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CAPÍTULO 3Evaluación de la tasa de filtración glomerular 38.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Un hombre blanco de 59 años, 100 kg y 193 cm de altura tiene una
concentración de creatinina sérica de 1,5 mg/dl. La tasa de filtración
glomerular (TFG) estimada utilizando la ecuación de creatinina de la
Colaboración epidemiológica de la enfermedad renal crónica (CKD-EPI) y
la creatinina sérica estandarizada es de 50 ml/min/1,73 m2, pero la TFG
medida es de 90 ml/min/1,73 m2. ¿Qué factor explica más probablemente
la subestimación de la TFG medida?
A.Estado no estacionario de la creatinina sérica
B.Inhibición inducida por fármacos de la secreción tubular de creatinina
C.Disminución de la eliminación extrarrenal de creatinina
D.Aumento de la generación de creatinina a partir de una gran masa muscular o de la dieta.
2.Una mujer blanca de 80 años tiene una concentración de creatinina sérica de 1,0
mg/dl durante 3 meses. Su TFG estimada utilizando la ecuación de creatinina
CKD-EPI y la creatinina sérica estandarizada es de 53 ml/min/1,73 m2. No tiene
factores de riesgo de enfermedad renal crónica. ¿Qué pruebas de laboratorio
se podrían realizar para confirmar el diagnóstico de enfermedad renal crónica?
A.Mida la proporción de albúmina a creatinina en la orina.

B.Mida la TFG utilizando un marcador de filtración exógeno.
C.Mida la cistatina C sérica y calcule la eGFRcis.
D.Imagen de los riñones y el tracto urinario.
MI.Examinar el sedimento de orina.
F.Cualquiera de los anteriores.
3.Un hombre de 40 años con diabetes mellitus tipo 1 y una relación albúmina-creatinina
en orina de 450 mg/g comienza un tratamiento con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) para retrasar la progresión de la enfermedad
renal. Dentro de 2 semanas, eGFRcrdesciende de 75 a 65 ml/min/1,73 m2. ¿Cuál es la
causa más probable de la disminución de la eGFR?
A.Efecto del inhibidor de la ECA en el ensayo de creatinina sérica
B.Efecto del inhibidor de la ECA sobre la TFG
C.Efecto del inhibidor de la ECA sobre la secreción tubular de creatinina
D.Efecto del inhibidor de la ECA sobre la masa muscular
4
análisis de orina
Giovanni B. Fogazzi, Giuseppe Garigali
Para una muestra de sedimento de orina, después del lavado de manos, las
DEFINICIÓN
mujeres deben separar los labios de la vagina y los hombres retirar el prepucio del
El análisis de orina es una de las pruebas clave para evaluar la enfermedad renal y glande. Los genitales externos se lavan y se secan con una toalla de papel, y la
del tracto urinario. Cuando un nefrólogo ve a un paciente por primera vez, orina del chorro medio se recoge después de desechar la primera porción. Los
siempre se debe realizar un análisis de orina. Las tiras reactivas siguen siendo el mismos procedimientos se pueden utilizar para los niños. Para los lactantes
método de análisis de orina más utilizado para proporcionar información pequeños se suelen utilizar bolsas para la orina, aunque estas conllevan una alta
fisicoquímica. Sin embargo, el nefrólogo debe ser consciente de sus limitaciones y probabilidad de contaminación. Ocasionalmente puede ser necesaria una punción
solicitar mediciones más sensibles y específicas por otros métodos en el caso de vesical suprapúbica. En situaciones especiales, también se puede recolectar orina a
anomalías en la tira reactiva (p. ej., la medición precisa de proteinuria en caso de través de un catéter vesical, aunque este procedimiento puede causar hematuria.
positividad de la tira reactiva para albúmina).1 Los catéteres permanentes se asocian casi invariablemente con bacteriuria,
Además de los hallazgos fisicoquímicos, el examen del sedimento urinario es leucocituria, hematuria y candiduria.
una parte integral del análisis de orina.2,3e idealmente debe ser realizado por El recipiente para la orina debe estar limpio, tener una capacidad de al menos
nefrólogos, quienes pueden identificar partículas de relevancia clínica que escapan 50 ml y tener una abertura de al menos 4 cm de diámetro para permitir una fácil
al personal de laboratorio.4 recolección. Debe tener una base ancha para evitar derrames accidentales y debe
estar tapado. La etiqueta debe identificar al paciente y la hora de recolección de la
orina.5
LA MUESTRA DE ORINA
Varios elementos (pero especialmente los leucocitos) pueden lisarse rápidamente
La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sugiere el uso después de la recolección; por lo tanto, idealmente, la muestra debe manipularse y
de una muestra de orina temprano en la mañana,1especialmente para la examinarse lo antes posible. Recomendamos el análisis dentro de las 3 horas posteriores
medición de la albúmina (ver discusión posterior). a la recolección. Si esto no es posible, la refrigeración de las muestras entre +4 °C y +8 °C
Sin embargo, la recolección de orina de 24 horas todavía se usa ampliamente ayuda a la conservación, pero puede provocar la precipitación de fosfatos o uratos, lo que
para la medición de múltiples parámetros, aunque los errores causados por el puede dificultar el examen. Alternativamente, se pueden usar conservantes químicos
tiempo inadecuado y las muestras perdidas pueden conducir a una recolección como formaldehído o glutaraldehído.
excesiva o insuficiente de orina. Los errores se pueden minimizar dando al
paciente instrucciones escritas claras (p. ej., a las 7:00soydesechar la primera orina CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
de la mañana; luego recoger en un recipiente de capacidad, de al menos 2,5 L, y
graduadotodola orina producida, incluida la de las 7:00soydel día después; mida Color
cuidadosamente el volumen de orina y regístrelo). También se deben proporcionar El color de la orina normal varía de amarillo pálido a ámbar, dependiendo de la
instrucciones escritas para otros tipos de muestras de orina, por ejemplo, cuando concentración de urocromo. Los cambios anormales de color pueden ser causados
se realiza una prueba de proteinuria ortostática, se produce una muestra mientras por condiciones patológicas, medicamentos o alimentos.
el paciente ha estado recostado durante algunas horas y otra muestra mientras el Los cambios de color más frecuentes son causados por hematuria,
paciente ha estado de pie. hemoglobinuria o mioglobinuria (orina rosada, roja, marrón o negra);
Se debe evitar el ejercicio físico extenuante (p. ej., correr, fútbol) durante al menos 24 bilirrubinuria (orina de color amarillo oscuro a marrón); y cristaluria masiva de
horas antes de la entrega de la muestra de orina para evitar la proteinuria y la hematuria ácido úrico (orina rosada). Causas menos frecuentes son la infección urinaria,
inducidas por el ejercicio o los cilindros urinarios. En mujeres, se debe evitar el análisis de principalmente por Klebsiellaspp.,Proteus mirabilis, Escherichia coli, Providencia
orina durante la menstruación debido a la alta probabilidad de contaminación con stuartii,o enterococospp. en pacientes con sonda vesical permanente (orina
sangre. morada, conocida como “síndrome de la bolsa de orina morada”)7; quiluria (orina
Para la microscopía de orina, algunas pautas internacionales blanca lechosa); porfirinuria (asociada con la excreción en la orina de
recomiendan una muestra del chorro medio de la primera orina de la porfobilinógeno); y alcaptonuria (orina roja que se vuelve negra al reposar).
mañana porque esta orina es la más concentrada y ácida y teóricamente la Los principales fármacos responsables del color anormal de la orina son
mejor para la conservación de partículas.5Por otro lado, la permanencia la rifampicina; fenazopiridina (orina de color amarillo anaranjado a rojo);
prolongada en la vejiga puede favorecer la lisis de células y cilindros, lo que deferoxamina (orina rosada); fenitoína (orina roja); cloroquina y
puede dar lugar a falsos negativos en el examen del sedimento urinario. Por nitrofurantoína (orina marrón); triamtereno, propofol y colorantes azules de
esta razón, usamos una tira reactiva y microscopía de orina combinadas en alimentación enteral (orina verde); azul de metileno (orina azul); y
la segunda orina de la mañana.6 metronidazol, metildopa e imipenem-cilastatina (oscurecimiento al reposar).
39
Entre los alimentos se encuentran la remolacha (orina roja), el sen y el ruibarbo (orina SG, pH, glucosa, hemoglobina, albúmina, esterasa leucocitaria, nitritos, pigmentos
de color amarillo a marrón o rojo) y el caroteno (orina marrón). biliares y cetonas), cada almohadilla está impregnada con reactivos químicos
destinados a detectar una característica específica de la orina. En los países ricos,
Turbiedad la lectura de las tiras reactivas se realiza mediante dispositivos de lectura
La orina normal es transparente. La orina puede estar turbia debido a una alta automatizados, utilizando espectrometría de reflectancia. Alternativamente, la
concentración de cualquier partícula de orina, especialmente células, cristales y lectura se realiza manualmente, lo cual es simple y rápido; sin embargo, debe
bacterias. Las causas más frecuentes de turbidez son la infección del tracto realizarse correctamente, es decir, sumergiendo rápidamente la tira en la orina;
urinario (ITU), la hematuria abundante y las secreciones genitales. La ausencia de eliminación del exceso de orina en las almohadillas para evitar el arrastre de color
turbidez no es un criterio fiable para juzgar una muestra de orina porque la orina de una almohadilla a las cercanas; cumplimiento del intervalo de tiempo entre la
patológica puede ser transparente. extracción de la tira de la orina y la lectura de los resultados según lo indicado por
el fabricante; hacer coincidir el color desarrollado en la almohadilla con la escala
Olor de colores informada en la caja de tiras en condiciones de luz adecuadas.
Un cambio en el olor de la orina puede ser causado por la ingestión de algunos Las tiras reactivas tienen las ventajas de la simplicidad y el bajo costo y
alimentos, como los espárragos. Un olor acre, causado por la producción de amoníaco, es proporcionan un perfil urinario completo en 2 a 3 minutos. Las desventajas
típico de la mayoría de las UTI bacterianas, mientras que a menudo hay un olor dulce o incluyen solo resultados semicuantitativos, susceptibilidad a la interferencia de
afrutado con cetonas en la orina. Algunas condiciones raras confieren un olor sustancias y decoloración de la orina. La sensibilidad y la especificidad de las tiras
característico a la orina. Estos incluyen la enfermedad de orina de jarabe de arce (olor a reactivas difieren mucho entre los estudios y dependen en parte de la marca
jarabe de arce), fenilcetonuria (olor a humedad), acidemia isovalérica (olor a pies utilizada (no hay estandarización entre los fabricantes).Tabla 4.1resume el
sudorosos) e hipermetioninemia (mantequilla rancia u olor a pescado).
Densidad relativa
La densidad relativa se puede medir por gravedad específica u osmolalidad.
TABLA 4.1Prueba de tira reactiva de orina
Gravedad específica(SG) se refiere al peso de un volumen de orina comparado con
el peso del mismo volumen de agua destilada y depende de la masa y número de Falso positivo
partículas disueltas. SG se evalúa con mayor frecuencia mediante tira reactiva (ver Constitucion Resultados falsos negativos Resultados
discusión decaracteristicas quimicas), que mide la concentración iónica de la orina. Específico pH de la orina > 6,5 Proteína en orina >7,0 g/l
En presencia de iones, los protones son liberados por un agente complejante y gravedad (SG)
producen un cambio de color en el indicador azul de bromotimol de azul a azul
pH Valores reducidos en presencia —
verdoso a amarillo. La subestimación se produce con orina con un pH superior a
de formaldehido
6,5, mientras que la sobreestimación se encuentra con una concentración de
Hemoglobina Alto SG en orina mioglobina
proteína en orina superior a 7,0 g/l. Debido a que las moléculas no ionizadas, como
Ácido ascórbico peroxidasas microbianas
la glucosa y la urea, no se detectan con la tira reactiva, este método no se
Formaldehído (0,5 g/l) utilizado
correlaciona estrictamente con los resultados obtenidos por refractometría y
para conservar muestras
osmolalidad.
La refractometría mide SG a través de la refracción de la luz mientras pasa a Glucosa Ácido ascórbico Detergentes oxidantes
través de una gota de orina en una placa de vidrio. Esto mide la cantidad de bacterias pH de orina muy ácido
solutos por unidad de volumen y mide todos los solutos en lugar de solo las Albúmina Albúmina <0,25-0,30 g/l SG en orina≥1.030
sustancias iónicas. Por lo tanto, la refractometría es más precisa que la tira Bajo SG en orina pH de orina >8.0
reactiva, a pesar de estar influenciada por la temperatura de la orina, aunque hay Proteínas tubulares amonio cuaternario
disponibles refractómetros compensados por temperatura. Sugerimos la Monoclonal pesado/ligero detergentes
refractometría para la práctica diaria, porque los refractómetros son económicos, cadenas Clorhexidina
fáciles de usar y requieren solo una gota de orina. SG de 1.000 a 1.003 se observa polivinilpirrolidona
con dilución urinaria marcada, como se observa en pacientes con diabetes insípida Leucocito Ácido ascórbico Formaldehído (0,4 g/l)
o intoxicación por agua. SG de 1.010 a menudo se llamaisostenúricoorina porque esterasa Glucosa≥20 g/l imipenem
tiene una SG (y osmolalidad) similar a la del plasma, por lo que a menudo se Proteína >5,0 g/l Meropenem
observa en condiciones en las que la concentración urinaria está alterada, como la Cefalotina (+++) clavulanato
necrosis tubular aguda (ATN) y la enfermedad renal crónica (CKD) con disfunción Tetraciclina (+++) Anormalmente coloreado
renal. SG por encima de 1,040 casi siempre indica la presencia de algún agente Cefalexina (++) orina
osmótico extrínseco, como el radiocontraste. Tobramicina (+)
Osmolalidadse mide con un osmómetro, que evalúa la depresión del punto de Alto SG en orina
congelación de una solución y proporciona resultados en miliosmoles por
Nitritos Bacterias que no reducen Anormalmente coloreado
kilogramo (mOsm/kg) de agua. La osmolalidad depende únicamente del número
nitratos a nitritos orina
de partículas presentes y no está influenciada por la temperatura de la orina ni por
Sin verduras en la dieta Corto tiempo
las concentraciones de proteínas. Sin embargo, las concentraciones altas de
de incubación de la vejiga
glucosa aumentan significativamente la osmolalidad (10 g/l de glucosa = 55,5
Cetonas Almacenamiento inadecuado Grupos sulfhidrilo libres
mOsm/l). La medición de la osmolalidad es más fiable que la SG mediante tira
(por ejemplo, captopril)
reactiva o refractometría.
levodopa
Anormalmente coloreado
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS orina
Las características químicas de la orina se evalúan con mayor frecuencia mediante tiras (Principales resultados falsos negativos y falsos positivos de las tiras reactivas de orina.
reactivas. Estas tiras de plástico llevan varias almohadillas (las más usadas son También pueden ocurrir resultados falsos cuando se usan tiras caducadas).
CAPÍTULO 4análisis de orina 41
principales resultados falsos negativos y falsos positivos que pueden ocurrir con las pruebas con varían según la edad.1Se pueden utilizar tres enfoques diferentes para la evaluación de la
tiras reactivas. proteinuria, como se describe a continuación.
pH Tira reactiva de albúmina

El pH se determina mediante una tira que cubre el rango de pH de 5,0 a 8,5 oa 9,0, La prueba de la tira reactiva de albúmina se basa en el efecto de la albúmina sobre un
con intervalos de sólo 0,5, lo que limita la precisión. Además, se observan tampón (azul de tetrabromofenol), que provoca un cambio en el pH proporcional a la
desviaciones significativas del pH real para valores por debajo de 5,5 y por encima concentración de la albúmina en sí. La almohadilla cambia de color, de verde pálido a
de 7,5. En presencia de formaldehído, la tira proporciona valores de pH reducidos; verde y azul, según los cambios de pH inducidos por la albúmina. La tira es sensible a la
no se conocen las causas del aumento de los valores de pH. Cuando es necesaria albúmina pero tiene una sensibilidad muy baja a otras proteínas, como las proteínas
una medición precisa del pH, es obligatorio un medidor de pH con electrodo de tubulares y las inmunoglobulinas de cadena ligera; por lo tanto, no detectará proteinuria
vidrio. tubular o proteinuria de rebosamiento, que puede ocurrir en gammapatías
El pH de la orina refleja la presencia de iones de hidrógeno (H+), pero esto no monoclonales. Además, el límite de detección es de 0,25 a 0,3 g/l, por lo que no identifica
refleja necesariamente la carga total de ácido en la orina porque la mayor parte la microalbuminuria y está influenciado por el estado de hidratación (pueden producirse
del ácido se excreta como amoníaco. El pH bajo a menudo se observa con acidosis resultados falsos negativos con una SG urinaria baja, y viceversa) y el pH de la orina
metabólica (en la que se secreta ácido), comidas ricas en proteínas (que generan (resultados falsos positivos con una SG intensa). pH alcalino). La tira reactiva proporciona
más ácido y amoníaco) y depleción de volumen (en la que se estimula la solo una medición semicuantitativa de albúmina en orina, que se expresa en una escala
aldosterona, lo que da como resultado una orina ácida). Además, el pH bajo de la de 0 a +++ o ++++. Algunos fabricantes también proporcionan resultados numéricos,
orina puede ayudar a distinguir la lesión renal aguda (IRA) prerrenal de la ATN, que aunque estos representan solo mediciones cuantitativas aproximadas. Algunas tiras
generalmente se asocia con un pH más alto. El pH alto se observa a menudo con reactivas también incluyen una almohadilla de creatinina, que proporciona una
acidosis tubular renal, dietas vegetarianas (causadas por una generación mínima proporción de albúmina a creatinina (ACR) y reduce la variabilidad causada por el cambio
de nitrógeno y ácido) e infecciones debidas a organismos positivos a la ureasa (p. de la diuresis y la dilución de la orina.11Sin embargo, para una cuantificación precisa se
Proteo) que generan amoníaco a partir de la urea. necesitan otros métodos.
La medición del pH de la orina también es necesaria para una interpretación correcta

de otros parámetros de la orina (p. ej., gravedad específica, albúmina) y varios resultados Excreción de proteínas en 24 horas
del sedimento urinario. La excreción de proteínas de 24 horas promedia la variación de la proteinuria

causada por el ritmo circadiano y todavía se considera el método de referencia.1
Hemoglobina especialmente para monitorear la proteinuria durante el tratamiento.12-14
La hemoglobina se detecta mediante una tira reactiva basada en la actividad La medición de la proteinuria se puede realizar mediante ensayos químicos (p. ej.,
pseudoperoxidasa del grupo hemo de la hemoglobina, que cataliza la reacción de biuret o reacción de Folin-Lowry), técnicas turbidimétricas (p. ej., ácido
un peróxido y un cromógeno para formar un producto coloreado. La presencia de tricloroacético, cloruro de bencetonio, cloruro de amonio) o técnicas de tinción (p.
hemoglobina se muestra como manchas verdes, que resultan de eritrocitos ej., Ponceau S, azul brillante de Coomassie G- 250, molibdato rojo de pirogalol),
intactos, o como un patrón verde difuso homogéneo. Este último puede resultar que cuantifican las proteínas totales en lugar de solo la albúmina. Sin embargo, la
de una marcada hematuria debido a la gran cantidad de eritrocitos que cubren recolección de orina de 24 horas puede ser poco práctica en algunos entornos (p.
toda la superficie de la almohadilla; por lisis de eritrocitos favorecida por un ej., niños, pacientes ambulatorios, pacientes de edad avanzada) y está sujeta a
examen tardío, pH alcalino de la orina o bajo SG; o por hemoglobinuria secundaria errores por recolección excesiva o insuficiente.
a hemólisis intravascular.
Los resultados falsos negativos son causados con mayor frecuencia por una SG alta o por Relación proteína-creatinina y relación albúmina-creatinina en una
ácido ascórbico, un fuerte agente reductor, que puede provocar que la microhematuria de bajo muestra aleatoria de orina
grado se pase por alto por completo. Algunas tiras reactivas también incluyen una almohadilla de La relación proteína-creatinina (PCR) medida en una muestra de orina de la mañana
vitamina C para reducir estos resultados falsos negativos.8 temprano representa una alternativa práctica a la recolección de orina de 24 horas
Las causas más importantes de resultados falsos positivos son la porque la muestra es fácil de suministrar y no está influenciada por la variación en la
mioglobinuria, resultante de la rabdomiolisis, y una alta concentración de ingesta de agua o la tasa de diuresis.1La PCR se obtiene por la relación entre la excreción
bacterias con actividad pseudoperoxidasa (Enterobacteriaceae, estafilococos de proteínas en orina y la excreción de creatinina, expresada como miligramos por
y estreptococos).9 miligramos o miligramos por milimoles. Se ha demostrado una estrecha correlación entre
la PCR en una muestra de orina aleatoria y la excreción de proteínas de 24 horas en una
Glucosa amplia gama de pacientes,10,15incluyendo aquellos con diferentes tipos de
La tira reactiva utiliza glucosa oxidasa como catalizador: la glucosa se oxida primero a glomerulonefritis (GN) evaluados longitudinalmente durante el tratamiento.dieciséisSin
ácido glucónico y peróxido de hidrógeno. A través de la actividad catalizadora de una embargo, los resultados pueden estar influenciados por una excreción de creatinina
peroxidasa, el peróxido de hidrógeno reacciona con un cromógeno incoloro reducido reducida debido a la baja masa muscular. Así, en pacientes de edad avanzada y mujeres,
para formar un producto coloreado. Esta prueba detecta concentraciones de 0,5 a 20 g/l. los valores de PCR pueden ser más altos que en hombres jóvenes. Algunos investigadores
Cuando se necesita una cuantificación más precisa de la glucosa en orina, se deben consideran que una PCR normal es suficiente para descartar proteinuria patológica, pero
utilizar métodos enzimáticos como la hexoquinasa. una PCR elevada debe confirmarse y cuantificarse con una recolección de 24 horas.12
Los resultados falsos negativos para glucosa ocurren en presencia de ácido Otros han encontrado una mala correlación entre la PCR y la proteinuria de 24 horas a
ascórbico y bacterias. Se pueden observar resultados falsos positivos en presencia niveles altos de excreción de proteínas.dieciséiso que la PCR es un método poco fiable para
de detergentes oxidantes y pH urinario muy ácido. monitorizar a algunos pacientes con nefritis lúpica.17
Proteína La guía KDIGO sugiere ACR en lugar de PCR como primera medición de
Aunque no ha habido una definición consistente de proteinuria,10las proteinuria en adultos porque la albuminuria es un marcador confiable del
definiciones de la guía KDIGO se utilizan cada vez más.1Se acepta que la resultado de la ERC, proporciona una medida específica y sensible de los
proteinuria fisiológica no supere los 150 mg/24 h para adultos1 cambios en la permeabilidad glomerular en varias enfermedades renales y la
y 140 mg/m32para niños,10en quien, sin embargo, los valores normales medición de proteínas totales es problemático en varios aspectos.1
Sin embargo, pueden ocurrir resultados negativos falsos con ACR,18

especialmente en enfermedades tubulointersticiales y gammapatías MICROSCOPIA DE ORINA
monoclonales, en las que las proteínas de la orina están compuestas
mayoritariamente por proteínas tubulares y cadenas ligeras monoclonales, Métodos
respectivamente. En niños, pautas KDIGO1recomiendan la medición de PCR en Le indicamos al paciente que entregue la segunda muestra de orina de la mañana
lugar de ACR porque este último puede pasar por alto la identificación de porque evita la lisis de partículas que puede ocurrir en la vejiga durante la noche (
trastornos congénitos asociados con proteinuria no albúmina.1 Recuadro 4.1). Centrifugamos una alícuota de orina dentro de las 3 horas
posteriores a la recolección y la concentramos mediante la eliminación de una
Proteínas Específicas alícuota fija de orina sobrenadante. Posteriormente, el sedimento se resuspende
Albuminuria.Albuminuriaes el término que debería usarse ahora, de con una pipeta Pasteur y se transfiere una alícuota fija al portaobjetos y se prepara
acuerdo con la guía KDIGO, en lugar demicroalbuminuria,1definido como con un cubreobjetos de superficie fija. Algunos sugieren el uso de orina no
albúmina en orina en el rango de 30 a 299 mg/24 h. En personas con centrifugada, porque la centrifugación puede causar daño y/o lisis de partículas
diabetes identifica un mayor riesgo de desarrollar nefropatía diabética durante el procedimiento. Por otro lado, con este enfoque, las partículas
manifiesta y, en la población general, sujetos con mayor riesgo de ERC, clínicamente importantes (p. ej., cilindros de eritrocitos), cuando se encuentran en
morbilidad cardiovascular y mortalidad general. Las tiras reactivas pequeñas cantidades, pueden pasarse por alto fácilmente.
semicuantitativas están disponibles para detectar albúmina en orina en este Se recomienda la microscopía de contraste de fase porque mejora la
rango.19Una vez que la tira reactiva es positiva, se debe utilizar un método identificación de casi todas las partículas, especialmente células y cilindros,
cuantitativo en la orina de la mañana para su confirmación.1Por su gran mientras que la luz polarizada es obligatoria para la correcta identificación de
sencillez, la inmunoturbidometría es la más utilizada. lípidos y cristales, especialmente cuando tienen morfologías poco comunes.6
Proteínas tubulares.Cuando se sospecha una lesión tubular aislada, Deben examinarse al menos 20 campos microscópicos, en diferentes
proteínas tubulares específicas como α1-microglobulina, proteína fijadora de áreas de la muestra, con bajos aumentos (p. ej.,×100 o×200) y gran aumento
retinol o β2-Se debe medir la microglobulina.1Esto se puede hacer mediante el (p. ej.,×400). Es posible que se requiera un examen más extenso en ciertos
análisis cualitativo de las proteínas de la orina, usando electroforesis en acetato de entornos clínicos, como microhematuria aislada de origen desconocido, para
celulosa o agarosa después de la concentración de proteínas o usando tinciones lo cual sugerimos el examen de 50 campos de baja potencia (lpfs) para
muy sensibles como plata y oro, o electroforesis en gel de dodecilsulfato de sodio- buscar cilindros de eritrocitos.23
poliacrilamida (SDS-PAGE). Para un examen correcto, se deben conocer tanto el pH como la SG de la
Proteinuria de Bence Jones.La proteinuria de Bence Jones indica la presencia muestra. Ambos pH alcalino (≥7.0) y bajo SG (especialmente≤1.010)
de inmunoglobulina monoclonal libre (cadenas pesadas o ligeras) como ocurre con favorecen la lisis de eritrocitos y leucocitos, lo que puede causar
las gammapatías monoclonales. La proteinuria de Bence Jones se revela mediante discrepancias entre las lecturas de la tira reactiva y el examen microscópico
electroforesis en orina, mientras que la identificación de cadenas ligeras requiere (ver discusión anterior). El pH alcalino también perjudica la formación de
inmunofijación en orina.20 cilindros y favorece la precipitación de fosfatos amorfos. Por el contrario, alta
SG (≥1.030) puede reducir la sensibilidad de las tiras reactivas para la
Esterasa de leucocitos hemoglobina y la esterasa leucocitaria.
La prueba de tira reactiva de esterasa de leucocitos evalúa la presencia de leucocitos en Cuantificamos las partículas vistas como número por campo microscópico,
función de la actividad de una indoxil esterasa liberada de los granulocitos de neutrófilos mientras que si se utilizan cámaras de conteo, los elementos se cuantifican como
lisados. La esterasa leucocitaria puede ser positiva pero la microscopía negativa cuando número por volumen. Las cámaras de recuento permiten una cuantificación
se lisan los leucocitos debido a una SG baja, un pH alcalino o un retraso en la precisa, pero no se utilizan con frecuencia en la práctica diaria.
manipulación y el examen de la muestra.
Los resultados falsos negativos se derivan de la vitamina C,8glucosa alta (
≥20 g/l) o alto en proteínas (≥5 g/l) o por la presencia de antibióticos como
cefalotina y tetraciclina (inhibición fuerte), cefalexina (inhibición moderada) o RECUADRO 4.1Procedimientos para la Preparación y
tobramicina (inhibición leve). La sensibilidad también se reduce por SG alta, Examen del sedimento de orina*
porque esto previene la lisis de leucocitos. Pueden producirse resultados
• Instrucciones escritas para que el paciente entregue una muestra de orina correcta (es decir, la
falsos positivos cuando se utiliza formaldehído como conservante de la
segunda orina de la mañana después de desechar los primeros mililitros de orina [orina de la
orina, debido a la presencia en la orina de imipenem, meropenem o
mitad del chorro] recolectada en un recipiente adecuado).
clavulanato,21y con toda la orina descolorida.
• Manipulación y examen de la muestra dentro de las 3 horas posteriores a la recolección.
Nitritos • Centrifugación de una alícuota de 10 ml de orina a 400 g durante 10 minutos.
• Eliminación por succión de 9,5 ml de orina sobrenadante.

La prueba de nitritos con tira reactiva detecta bacterias que reducen los nitratos a nitritos
• Resuspensión cuidadosa pero minuciosa con una pipeta Pasteur del sedimento en los 0,5
mediante la actividad de la nitrato reductasa. Esto incluye la mayoría de las bacterias
ml restantes de orina.
uropatógenas gramnegativas, pero noPseudomonas, Staphylococcus albus,o enterococo.
• Transferir con una pipeta de precisión de 50µl de orina resuspendida a un portaobjetos.
Los resultados falsos negativos también pueden ocurrir con una dieta con bajo contenido
• Cubrir la muestra con un 24-×cubreobjetos de 32 mm.
de nitrato (vegetales), que forman el sustrato para la producción de nitrito y un tiempo
• Examen del sedimento de orina con un microscopio de contraste de fase
corto de incubación de la vejiga. Por lo tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos con
en ×160 y×400.
tira reactiva es baja, mientras que la especificidad es alta.22Pueden producirse resultados
• Uso de luz polarizada para identificar lípidos y cristales dudosos.
falsos positivos en presencia de orina de color anormal.
• Correspondencia de los hallazgos microscópicos con tiras reactivas para pH, gravedad
específica, hemoglobina, esterasa leucocitaria, nitritos y albúmina.

Cetonas
• Células expresadas como número más bajo/más alto visto por campo de alta potencia (hpf),
La tira reactiva de cetona detecta acetoacetato y acetona (pero no β-
moldes como número por campo de baja potencia (lpf) y todos los demás elementos (p. ej.,
hidroxibutirato), que se excretan en la orina durante la acidosis
bacterias, cristales) en una escala de 0 a ++++.
diabética o durante el ayuno, los vómitos o el ejercicio extenuante. Se
basa en la reacción de las cetonas con el nitroprusiato. * Procedimientos utilizados en el laboratorio de los autores.
sistema; ydismórfico,con formas y contornos irregulares, que son de origen

Células glomerular (verFigura 4.1A y B).24Se cree que el dismorfismo de los
eritrocitos eritrocitos es el resultado de la deformación de los eritrocitos a medida que
Los eritrocitos urinarios tienen un diámetro medio de aproximadamente 6µ pasan a través de los espacios en la membrana basal glomerular, seguido de
metro. En la orina, hay dos tipos principales de eritrocitos:isomorfo, con agresiones fisicoquímicas mientras los eritrocitos pasan a través del sistema
formas y contornos regulares, derivados de la excreción urinaria tubular.25
A B
mi GRAMO
H
Figura 4.1Células de sedimento urinario. (A) Eritrocitos no glomerulares isomórficos (diámetro ~6µmetro). Elflechas
indican los llamados eritrocitos crenados, que son un hallazgo en la hematuria no glomerular. (B) Eritrocitos glomerulares
dismórficos (diámetro ~6µmetro). El dismorfismo consiste principalmente en irregularidades de la membrana celular.
Recuadro,Acantocitos, con sus típicos cuerpos celulares en forma de anillo con una o más ampollas de diferentes tamaños y
formas. (C) Neutrófilos (diámetro ~10µmetro). Obsérvese su núcleo lobulado típico y su citoplasma granular. (D) Macrófago
fagocítico granular (diámetro ~60µmetro). (E) Diferentes tipos de células epiteliales tubulares renales (diámetro ~14µmetro).
(F) Dos células de capas profundas de uroepitelio (diámetro ~18µmetro). (G) Tres células de capas superficiales de uroepitelio
(diámetro ~25µmetro). Obsérvese la diferencia de forma, tamaño y proporción de núcleo a citoplasma entre los dos tipos de
células uroepiteliales. (H) Células epiteliales escamosas (diámetro ~50µmetro). (Todas las imágenes por microscopía de
contraste de fase; aumento original×400.)
Desafortunadamente, no hay acuerdo sobre los criterios para clasificar la Células epiteliales de transición
hematuria como glomerular o no glomerular. Algunos definen la hematuria Las células epiteliales de transición se derivan de la exfoliación del uroepitelio, que
glomerular como que más del 80% de los eritrocitos son dismórficos; otros definen recubre el tracto urinario desde los cálices hasta la vejiga en las mujeres y la uretra
el corte discriminatorio tan bajo como 10% o 15%.6Aún así, otros definen la proximal en los hombres. Este epitelio multicapa tiene células pequeñas en las
hematuria como glomerular cuando al menos el 5% de los eritrocitos examinados capas profundas y células más grandes en las capas superficiales. Cuando las
son acantocitos,26un subtipo de eritrocitos dismórficos con una apariencia células de las capas epiteliales profundas (diámetro promedio 18µm, verFigura
distintiva fácilmente identificable por la presencia de una o más ampollas de 4.1F) están presentes en grandes cantidades (p. ej.,≥1/campo de alta potencia
diferentes tamaños y formas que sobresalen de un cuerpo en forma de anillo (ver [hpf]), esto sugiere daño uroepitelial grave, como el causado por neoplasia,
Figura 4.1B,recuadro). cálculos, obstrucción o catéteres vesicales o stents ureterales de larga data.6
En nuestro laboratorio, la hematuria glomerular se diagnostica cuando Células de transición de las capas superficiales (diámetro promedio ~25µmetro; ver
hay 40% o más de eritrocitos dismórficos y/o 5% o más de acantocitos y/o Figura 4.1G) son un hallazgo común asociado con daño uroepitelial leve, como
uno o más cilindros de glóbulos rojos/50 lpf (×160). Con este criterio se puede ocurrir en la cistitis.
encontró una buena correlación entre el sedimento urinario y los hallazgos
de la biopsia renal en 16 pacientes con microhematuria aislada de larga Células Epiteliales Escamosas
evolución.23 Células epiteliales escamosas (SEC) (diámetro promedio 50µmetro; verFigura 4.1H)
La distinción entre hematuria glomerular y no glomerular tiene se derivan de la uretra o de los genitales externos. En pequeñas cantidades, las
un valor especial en la evaluación de pacientes con microhematuria SEC son un hallazgo normal, pero en grandes cantidades indican contaminación de
aislada, en quienes es importante decidir si se necesita orina por secreciones genitales.
investigación nefrológica o urológica.
Los tipos raros de eritrocitos que se encuentran en la orina incluyen células lípidos
falciformes, eliptocitos, esferocitos, dacriocitos, etc. El hallazgo en la orina de tales Los lípidos se encuentran en la orina comogotas,que son partículas esféricas,
células refleja su presencia en la circulación.27 translúcidas, amarillentas, de diferente tamaño, que pueden estar aisladas o en racimos
(ver Figura 4.2A); comocuerpos gordos ovalados,que son RTEC o macrófagos llenos de
leucocitos gotas de lípidos; comomoldes grasos,estructuras cilíndricas que contienen cantidades
Urinarioneutrófilostienen un diámetro promedio de aproximadamente 10µm y son variables de gotas grasas o incluso cuerpos grasos ovalados; ycristales de colesterol (ver
los leucocitos que se encuentran con más frecuencia en la orina. Los neutrófilos se Cristales). Todas estas partículas contienen principalmente ésteres de colesterol y
identifican por su citoplasma granular y núcleo lobulado (ver Figura 4.1C). En la colesterol libre. Bajo luz polarizada, gotas, cuerpos grasos ovalados y yesos dan la
mayoría de los pacientes, los neutrófilos indican ITU, pero también pueden apariencia de cruces de Malta con brazos simétricos (verFigura 4.2B), mientras que los
deberse a la contaminación de la orina causada por las secreciones genitales, cristales de colesterol no son birrefringentes.
especialmente en mujeres fértiles. En la nefritis intersticial aguda se encuentran a Estos lípidos son típicos de enfermedades glomerulares asociadas con proteinuria
menudo, aunque no siempre, cantidades variables de neutrófilos. Los neutrófilos marcada, por lo general, pero no invariablemente, en el rango nefrótico.
se pueden encontrar en cantidades bajas en la nefritis intersticial crónica y en la En la enfermedad de Fabry, el sedimento urinario puede contener partículas
GN proliferativa, entremezclados con cantidades elevadas de eritrocitos.28 grasas incluso en ausencia de proteinuria. Estas partículas contienen
eosinófilos,que sólo pueden identificarse mediante el uso de colorantes (p. ej., glicoesfingolípidos (especialmente globotriaosilceramida-3) y tienen forma y
Hansel), alguna vez se consideraron un marcador de nefritis intersticial alérgica tamaño irregulares, protuberancias variables o una estructura lamelar interna y
aguda. Sin embargo, esto no es específico,29porque los eosinófilos pueden estar cruces de Malta irregulares o truncadas bajo luz polarizada (verFigura 4.2C).31
presentes en varios tipos de GN, prostatitis, pielonefritis crónica, esquistosomiasis
urinaria y embolia de colesterol. moldes
linfocitos,cuya identificación también requiere tinción, puede indicar un Los cilindros son estructuras cilíndricas que se forman en la luz de los túbulos renales
rechazo celular agudo en los receptores de aloinjertos renales, aunque esto no es distales y los conductos colectores. Su matriz está hecha de glicoproteína de Tamm-
suficientemente fiable para evitar la biopsia renal. Los linfocitos también son un Horsfall, hoy conocida como uromodulina, que es secretada por las células de la rama
hallazgo típico en pacientes con quiluria. ascendente gruesa del asa de Henle. El atrapamiento de partículas dentro de la matriz del
Macrófagosson células mononucleadas o multinucleadas de tamaño variable (13 a 95 modelo da como resultado modelos con diferentes apariencias, cada uno de los cuales
µm de diámetro) y aspecto variable: algunos son granulares (verFigura 4.1D). En puede tener un significado clínico específico (Tabla 4.2). Debido a que los cilindros se
pacientes con síndrome nefrótico, los macrófagos pueden estar llenos de gotitas de forman en los túbulos renales, cualquier partícula contenida en un cilindro deriva de los
lípidos, apareciendo como “cuerpos grasos ovalados”. Se han encontrado macrófagos en riñones. Los elencos específicos incluyen lo siguiente:
la orina de pacientes con GN activa. En nuestra experiencia, los macrófagos se observan • Cilindros hialinosson incoloros con un índice de refracción bajo (verFigura 4.3A). Se
con frecuencia en la orina de los receptores de trasplantes de riñón con infección por el ven fácilmente con microscopía de contraste de fase, pero se pueden pasar por alto
virus BK (ver discusión más adelante). Sin embargo, los macrófagos urinarios aún no son cuando se usa microscopía de campo brillante. Pueden aparecer cilindros hialinos en
diagnósticos de ninguna condición específica. la orina normal, especialmente cuando es concentrada y ácida (ambas condiciones
favorecen la precipitación de uromodulina). En pacientes con enfermedad renal, los
Células epiteliales tubulares renales cilindros hialinos generalmente se asocian con otros tipos de cilindros.
Las células epiteliales tubulares renales (RTECs) derivan de la exfoliación del
epitelio tubular. En la orina, los RTEC pueden diferir en tamaño (diámetro ~9 • Cilindros granulares hialinoscontienen cantidades variables de gránulos
a 25µm, promedio 14µm) y forma, de redondeada a rectangular o columnar, dentro de la matriz hialina (verFigura 4.3B) y son los moldes mixtos más
con un gran núcleo central o periférico (ver Figura 4.1E). Los RTEC no se comunes (ver discusión posterior). Los cilindros granulares hialinos son raros
encuentran en el individuo normal, pero se pueden encontrar cuando hay en individuos normales, pero son comunes en pacientes con enfermedades
daño tubular agudo, incluido ATN,30nefritis intersticial aguda y rechazo renales como GN28y nefritis intersticial aguda.32
celular agudo. En cantidades más pequeñas, las RTEC también se pueden • Moldes granularespuede ser finamente granular (verFigura 4.3C) o granular
encontrar en enfermedades glomerulares.28En la ATN, estas células están grueso. Ambos tipos indican enfermedad renal. En pacientes con LRA, cilindros
frecuentemente dañadas y necróticas y pueden estar presentes en cilindros granulares junto con RTEC30o con cilindros epiteliales33son un marcador
(los llamados cilindros epiteliales). sensible de ATN.
A B C
Figura 4.2Partículas grasas. (A) Gotitas de lípidos, tanto agregadas como aisladas(flechas), y filamentos también formados
por colesterol por microscopía de contraste de fase. (B) Las mismas gotas de lípidos enAbajo luz polarizada, mostrando las
típicas cruces de Malta con brazos simétricos. (C) Partícula grasa con protuberancias, como se encuentra en la enfermedad de
Fabry (microscopía de contraste de fase).Recuadro, Misma partícula bajo luz polarizada. Tenga en cuenta la cruz de Malta
truncada y asimétrica. (aumento original×400.)
TABLA 4.2Tipos de cilindros y sus principales • Moldes cerososderivan su nombre de su apariencia, que es similar a la de
la cera derretida (verFigura 4.3D). Por lo general, se encuentran en
asociaciones clínicas
pacientes con enfermedad renal asociada con insuficiencia renal, ya sea
Elenco Principales Asociaciones Clínicas aguda, rápidamente progresiva o crónica.34
Hialino Individuo normal; enfermedad renal

• Moldes grasoscontienen cantidades variables de gotas de lípidos, aisladas, en
grupos, o cuerpos grasos o cristales de colesterol empaquetados o incluso ovalados.
Hialino-granular Individuo normal; enfermedad renal
Los cilindros grasos son típicos de enfermedades glomerulares asociadas con
Granular Enfermedad renal; necrosis tubular aguda
proteinuria marcada o síndrome nefrótico.
De cera Enfermedad renal con posible funcional • Cilindros de eritrocitospuede contener algunos eritrocitos (verFigura 4.3E) o tantos
discapacidad que no se puede identificar la matriz del elenco. Los cilindros de eritrocitos
Graso proteinuria; síndrome nefrótico generalmente se consideran un marcador de sangrado glomerular, aunque un
eritrocitos hematuria glomerular; proliferativo/ informe reciente los encontró en el 28% de los pacientes con nefritis intersticial
GN necrosante; nefritis intersticial aguda aguda.32

• Cilindros de hemoglobinageneralmente tienen una tonalidad pardusca y una
Leucocito nefritis intersticial aguda; agudo
apariencia granular gruesa, que se deriva de la degradación de los eritrocitos
pielonefritis; GN proliferativa
atrapados dentro de la matriz fundida (verFigura 4.3F). En tales casos, los cilindros de
Epitelio tubular renal necrosis tubular aguda; intersticial aguda
hemoglobina tienen la misma importancia clínica que los cilindros de eritrocitos. Sin
célula (llamada nefritis; GN proliferativa; síndrome
embargo, los cilindros de hemoglobina también pueden derivar de la
cilindros epiteliales) nefrótico
hemoglobinuria, como puede ocurrir en la hemólisis intravascular. En estos
Hemoglobina Igual que para el cilindro de eritrocitos; hemoglobinuria pacientes, los cilindros de hemoglobina tienen una superficie lisa.
causada por hemólisis intravascular • Cilindros de leucocitoscontienen cantidades variables de leucocitos
mioglobina Rabdomiolisis polimorfonucleares (verFigura 4.3G). Se pueden encontrar en pacientes
bilirrubina Ictericia causada por aumento de la bilirrubina directa con pielonefritis aguda y nefritis intersticial aguda, así como en GN
proliferativa activa.28
bacteriano, fúngico Infección bacteriana o fúngica en el riñón.
• Cilindros de células epiteliales tubulares renales(llamados cilindros epiteliales)
que contiene cristales enfermedad de cálculos renales; cristalino
contienen un número variable de RTEC, que pueden identificarse por su núcleo
nefropatías
prominente (verFigura 4.3H). Los cilindros epiteliales indican daño del epitelio
Mezclado Según componentes presentes en el molde tubular renal y, por lo tanto, se pueden encontrar en la orina de pacientes con
ATN,30nefritis intersticial aguda y enfermedad glomerular.28
LRA,Lesión renal aguda;gn,glomerulonefritis.
• Cilindros de mioglobinason cilindros pigmentados, con la mioglobina

proporcionando su color. Pueden ser similares a los cilindros de hemoglobina.
A B C D
mi F GRAMO
Figura 4.3yesos. (A) Cilindro hialino. (B) Cilindro

granular hialino. (C) Fundición finamente granular.
(D) Molde ceroso. (E) Molde de eritrocitos, con
eritrocitos(flechas)sumergido en la matriz fundida.
(F) Cilindro de hemoglobina con un aspecto
granular grueso y una tonalidad pardusca típica.
(G) Molde de leucocitos. Obsérvese el núcleo
lobulado de los leucocitos polimorfonucleares.(
flechas). (H) molde de células epiteliales.
Obsérvese, en su extremidad inferior, el gran
núcleo de las células epiteliales tubulares renales.
(I) Cilindro de bilirrubina con apariencia granular
gruesa y color amarillo típico. (Todas las imágenes
H I por microscopía de contraste de fase; aumento

original×400.)
(verFigura 4.3F), de los que se pueden distinguir por el entorno

clínico. Se observan cilindros de mioglobina en la orina de pacientes Cristales patológicos
con LRA asociada a rabdomiólisis. Cristales de colesterol.Los cristales de colesterol son placas delgadas y
• Cilindros de bilirrubinason cilindros pigmentados con bilirrubina, que transparentes, a menudo agrupadas, con bordes afilados (verFigura 4.4F), que no
pueden manchar cualquier partícula contenida en el yeso (verFigura 4.3I polarizan la luz. Se pueden encontrar en un amplio espectro de pH de la orina.
). Se observan en la orina de pacientes con ictericia asociada con Cristales de cistina.Los cristales de cistina se producen en la cistinuria y
aumento de la bilirrubina directa (conjugada). son placas hexagonales con lados irregulares que a menudo se amontonan
• Moldes que contienen microorganismos(bacterias y levaduras) indican unas sobre otras (v.Figura 4.4G). O no polarizan la luz o muestran una
infección renal. biferringencia blanquecina. Son insolubles en un pH de la orina de hasta 7,4.
• Moldes que contienen cristalesindican que los cristales derivan de los túbulos Su persistencia en la orina y su número se asocia significativamente con la
renales. Los cilindros de cristales son un elemento diagnóstico importante en formación de cálculos de cistina.37
las nefropatías inducidas por cristales, como la nefropatía aguda por uratos.35 Cristales de 2,8-dihidroxiadenina (2,8-DHA).Los cristales de 2,8-DHA son
estructuras esféricas, parduscas con un ombligo central y una apariencia
• elencos mixtoscontienen componentes de distinta naturaleza, como gránulos, birrefringente en forma de cruz bajo luz polarizada (verFigura 4.4H). Son un
células y lípidos. Esto provoca la aparición de cilindros pleomórficos, cuyo marcador de deficiencia homocigótica de la enzima adenina
significado clínico es el mismo que para los tipos puros de cilindros, de los fosforribosiltransferasa. La cristaluria está ausente en los heterocigotos y, por
cuales los cilindros mixtos contienen algunos componentes. tanto, permite la identificación específica de los homocigotos en el 100% de los
casos. La búsqueda de cristaluria se realiza mejor en las primeras muestras de
Cristales orina de la mañana, que son las más concentradas.38
La identificación correcta de los cristales de orina requiere el conocimiento de la Otros cristales patológicos raros son la tirosina, que se encuentra en pacientes con
morfología de los cristales, su apariencia bajo luz polarizada y el pH de la orina. Sin enfermedad hepática aguda y la rara enfermedad hereditaria tirosinemia, y la leucina, que se
embargo, para cristales inusuales, puede ser necesaria una investigación adicional, encuentra en la enfermedad hepática aguda.
como la espectroscopia infrarroja, que solo está disponible en laboratorios

especializados.36El examen de la orina en busca de cristales es una prueba clave en Cristales Causados por Drogas
la evaluación de pacientes con enfermedad de cálculos, con algunos trastornos Muchos fármacos pueden causar cristaluria, especialmente en situaciones de
metabólicos hereditarios raros (p. ej., cistinuria, hiperoxaluria, deficiencia de sobredosis, deshidratación o hipoalbuminemia en presencia de un pH
fosforribosiltransferasa) y con sospecha de nefrotoxicidad por fármacos.6Los urinario que favorece la cristalización del fármaco. Los ejemplos incluyen los
cristales se pueden clasificar en cuatro categorías: comunes, patológicos, causados antibióticos sulfadiazina, amoxicilina (verFigura 4.4I), ciprofloxacina6(ver
por fármacos y otros cristales. Figura 4.4J) y sulfametoxazol39; los agentes antivirales aciclovir, indinavir (ver
Figura 4.4K),6atazanavir y darunavir40; los vasodilatadores piridoxilato y
Cristales comunes naftidrofuril oxalato; el barbitúrico primidona; el felbamato antiepiléptico; el
Cristales de ácido úrico y uratos amorfos.Los cristales de ácido úrico tienen inhibidor de la lipasa gastroentérica orlistat; y vitamina C intravenosa.6La
un color ámbar y un amplio espectro de apariencias, más frecuentemente mayoría de estos fármacos producen cristales hechos del fármaco, con
romboides o barriles (verFigura 4.4A) y, rara vez, estructuras en forma de morfologías inusuales que difieren de las de los cristales descritos
aguja. Bajo luz polarizada son fuertemente birrefringentes y policromáticos. anteriormente. Sin embargo, el oxalato de naftidrofurilo, el orlistat y la
Se encuentran en la orina ácida (pH 5,0 a 5,8). vitamina C producen cristales de oxalato de calcio, que son indistinguibles de
Los uratos amorfos son pequeños gránulos de forma irregular que los cristales de oxalato de calcio resultantes de otras causas.6
polarizan la luz y se precipitan en la orina ácida. Son idénticos a los
fosfatos amorfos que, sin embargo, precipitan en la orina alcalina y no Otros cristales
polarizan la luz. Los cristales de ácido hipúrico, los cristales de carbonato de calcio y los cristales de
Cristales de oxalato de calcio.Hay dos tipos de cristales de oxalato de biurato de amonio son raros y carecen de importancia clínica.
calcio: cristales bihidratados (o weddellita), que suelen tener una apariencia
bipiramidal (verFigura 4.4B), y cristales monohidratados (o de whewellita), que son Importancia clínica de los cristales
discos ovoides, en forma de mancuerna o bicóncavos (verFigura 4.4C). Los cristales Los cristales de ácido úrico, oxalato de calcio y fosfato de calcio pueden no tener
monohidratados siempre polarizan la luz, mientras que los cristales bihidratados importancia clínica porque pueden reflejar una sobresaturación transitoria de la orina
no suelen hacerlo. Ambos tipos de cristales de oxalato de calcio precipitan a un pH causada por la ingestión de algunos alimentos (p. ej., carne para el ácido úrico, espinacas
de 5,4 a 6,7. o chocolate para el oxalato de calcio, leche o queso para el calcio). fosfato) o
Cristales de fosfato de calcio (brushita) y fósforo amorfo deshidratación leve. Sin embargo, la persistencia de oxalato de calcio o cristaluria de
destinosLos cristales de fosfato de calcio son pleomórficos y aparecen como ácido úrico puede reflejar hipercalciuria, hiperoxaluria o hiperuricosuria. En los
prismas, partículas en forma de estrella o agujas de varios tamaños y formas (ver formadores de cálculos de calcio, la evaluación de la cristaluria es una herramienta
Figura 4.4D) que polarizan la luz intensamente. También pueden aparecer como importante para evaluar la actividad de la enfermedad de cálculos de calcio.41
placas con una superficie granular y no polarizan la luz. Ambos tipos de cristales Una gran cantidad de cristales de ácido úrico pueden estar asociados con AKI
precipitan en la orina alcalina (pH≥7.0). causada por nefropatía aguda por uratos, mientras que una gran cantidad de
Los fosfatos amorfos son partículas diminutas idénticas a los uratos cristales de oxalato de calcio monohidratado, especialmente con forma de huso,
amorfos, pero no polarizan la luz y precipitan a un pH de 7,0 o superior. pueden estar asociados con AKI por intoxicación con etilenglicol. Los cristales de
fosfato triple generalmente se asocian con infecciones urinarias causadas por
Cristales de triple fosfato (estruvita).Cristales de fosfato triple microorganismos que dividen la urea, comoProteosp.,Ureaplasma urealyticum,y
contienen fosfato de magnesio y amonio, y con mayor frecuencia tienen la Corynebacterium urealyticum.
apariencia de "tapas de ataúd" (verFigura 4.4E), aunque se pueden encontrar Los cristales de colesterol se encuentran en asociación con otras partículas
variantes como estructuras “en flor, en tijera”, etc. Estos cristales suelen grasas en pacientes con proteinuria marcada. Los cristales de cistina son un
polarizar fuertemente la luz y se encuentran en la orina alcalina (pH≥7.0). marcador de cistinuria y los cristales de 2,8-dihidroxiadenina están asociados con
la deficiencia de la enzima fosforribosiltransferasa. Cristaluria resultante de
A B C
D mi F
GRAMO H I
Figura 4.4Cristales. (A) Cristales de ácido úrico. Esta forma romboidal es la más común. (B) Cristales de oxalato de calcio
bihidratado con apariencia típica de “sobre de carta”. (C) Diferentes tipos de cristales de oxalato de calcio monohidratado. (D)
Cristal de brushita (fosfato de calcio) en forma de estrella. (E) Cristal de estruvita (fosfato triple), sobre el fondo de una
cantidad masiva de partículas de fosfato amorfo. (F) Cristal de colesterol. (G) Cristales de cistina apilados unos sobre otros. (H)
Cristal de 2,8-dihidroxiadenina por microscopía de campo claro;recuadro, por luz polarizada. (I) Cristal de amoxicilina que se
asemeja a una rama de una escoba o un arbusto.
j k
Fig. 4.4, continuación (J) Cristales de ciprofloxacina en forma de estrella. (K) Gran cristal de indinavir. (Todas las imágenes por contraste de fase
microscopía; ampliación original×400.) (H,Cortesía del profesor Michel Daudon, París.)
Contaminantes
Una gran cantidad de partículas pueden contaminar la orina. Estas partículas
pueden provenir del paciente (p. ej., espermatozoides; eritrocitos de la
menstruación; leucocitos de vaginitis, tela o fibras sintéticas, cremas o talco), del
laboratorio (p. ej., partículas de almidón, fragmentos de vidrio de cubreobjetos) o
del medio ambiente (p. ej., , pólenes, células vegetales, esporas de hongos).6
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS DE SEDIMENTOS EN ORINA
El examen del sedimento urinario, junto con la cantidad de proteinuria y otros

hallazgos de orina y sangre, da como resultado perfiles de sedimento urinario que
ayudan en el diagnóstico de enfermedades del tracto urinario.Cuadro 4.3).
Síndrome nefrótico
Figura 4.5huevo deSchistosoma haematobium(Diámetroµmetro, ~100µmetro). El sedimento nefrótico típico contiene lípidos, cilindros y RTEC. Los cilindros grasos,
Nótese el caparazón grueso, que contiene elmiracidio,y la típica espiga
epiteliales, granulares, hialinos y hialino-granulares son frecuentes, mientras que los
terminal(flecha). (Microscopía de contraste de fase; aumento original ×400.)
cilindros de eritrocitos o hemoglobina, los cilindros de leucocitos y los cilindros cerosos
son pocos o están ausentes. Los eritrocitos pueden estar totalmente ausentes,
especialmente en la enfermedad de cambios mínimos o pueden estar en cantidades bajas
a moderadas (p. ej., 3-5/hpf a 20-30/hpf), lo que se observa especialmente en la
se debe sospechar de fármacos siempre que se observen cristales con nefropatía membranosa y la glomeruloesclerosis segmentaria focal. Generalmente no se
morfología inusual. En este contexto, la cristaluria puede ser aislada y encuentran leucocitos.
asintomática o estar asociada con hematuria, uropatía obstructiva o AKI
causada por la precipitación de cristales dentro de los túbulos renales.6,35 síndrome nefrítico
Los eritrocitos con cilindros de eritrocitos y hemoglobina son el sello distintivo del
Organismos sedimento nefrítico. Por lo general, el número de eritrocitos varía de 30 a 40
Las bacterias son un hallazgo frecuente porque la orina generalmente se recolecta células/hpf a más de 100 células/hpf, encontrándose la cifra más alta
y manipula en condiciones no estériles y el examen a menudo se retrasa. Se debe especialmente en pacientes con lesiones glomerulares necrosantes o
sospechar una UTI si se encuentran bacterias en la orina del chorro medio recién extracapilares. La leucocituria también es común y es leve (p. ej., 3-5/hpf) en la
evacuada en asociación con leucocitos (en ausencia de grandes cantidades de SEC, mayoría de los pacientes, pero en aquellos con GN posinfecciosa aguda o nefritis
lo que indica una posible contaminación por secreciones genitales).cándida( lúpica proliferativa activa, hemos visto muestras con hasta 30 a 40 leucocitos/hpf.
levaduras), Tricomonas vaginalis(protozoo),y Enterobius vermicularis(parásito) Cilindros de leucocitos y cilindros cerosos34también se puede observar.
suelen estar presentes como contaminantes derivados de las secreciones
genitales. Lesión renal aguda
El examen del sedimento urinario es el método más utilizado, simple y En pacientes con LRA, el hallazgo en el sedimento urinario de RTEC en asociación
rápido para el diagnóstico de la esquistosomiasis porque muestra los huevos con cilindros granulares y/o cilindros epiteliales es el sello distintivo de NTA,30,33
de laSchistosoma haematobiumparásito, con su típica espiga terminal (ver mientras que estos elementos rara vez se encuentran en AKI prerrenal funcional.30
Figura 4.5). Los huevos se encuentran especialmente en la orina recolectada Una puntuación basada en el número de RTEC y cilindros granulares se
entre 10soyy 2pm,cuando la hembra del parásito pone los huevos, y después correlaciona significativamente con la gravedad de la LRA, con nuevos
del ejercicio físico como correr, lo que favorece el desprendimiento de los biomarcadores de orina de LRA (NGAL, KIM-1, IL 18), con la progresión de la LRA y
huevos de la mucosa vesical. con la necesidad de diálisis y muerte.30Dependiendo de la causa de la
daño tubular, se pueden ver otros elementos. Estos incluyen cilindros pigmentados de
TABLA 4.3Principales perfiles urinarios
mioglobina en la rabdomiólisis, cristales de ácido úrico (generalmente en cantidades
Enfermedad renal Contraste Hallazgos asociados masivas) en la nefropatía aguda por ácido úrico (síndrome de lisis tumoral) y eritrocitos
nefrótico Partículas grasas Epitelio tubular renal (números elevados) y cilindros de eritrocitos en enfermedades glomerulares
síndrome células (RTEC) proliferativas.
(proteinuria: Moldes RTEC

Infección del tracto urinario
++++) Eritrocitos (ausentes para
número moderado) Las bacterias y los leucocitos son las características distintivas de la UTI, con o sin
células epiteliales de transición superficiales y/o eritrocitos isomórficos. Los
Nefrítico eritrocitos Leucocitos (bajo a
cristales de estruvita también pueden estar presentes cuando la infección es
síndrome (moderado a número moderado)
causada por bacterias productoras de ureasa, comoProteosp.,U. urealyticum,yC.
(proteinuria: Número alto) RTEC (número bajo)
urealyticum.En pacientes con infección renal, se pueden encontrar cilindros de
+→++++) eritrocitos/ Moldes RTEC
leucocitos y cilindros que contienen microorganismos.
cilindros de hemoglobina Moldes cerosos
La correlación entre los hallazgos del sedimento urinario y el urocultivo suele ser
LRA con NTA RTEC Variable según causa
buena. Los resultados falsos positivos pueden deberse a la contaminación de la orina por
(proteinuria: Moldes RTEC de NTA (p. ej., cilindros de
las secreciones genitales (en cuyo caso, por lo general, se encuentran grandes cantidades
ausente a +) Moldes granulares mioglobina en la rabdomiólisis,
de SEC, especialmente en las mujeres) o al sobrecrecimiento bacteriano al ponerse de pie.
cristales de ácido úrico en la
Los resultados falsos negativos pueden ser causados por la lisis de los leucocitos o la
nefropatía aguda por uratos,
mala interpretación de cocos con otras partículas diminutas, como uratos o fosfatos
eritrocitos en
amorfos.
proliferativo/activo
glomerulonefritis) Infección por virus BK
Tracto urinario bacterias Eritrocitos isomórficos La guía de práctica clínica KDIGO en receptores de trasplante renal recomienda
infección leucocitos Transición superficial que el seguimiento de la reactivación del poliomavirus BK (BKV), que puede
(proteinuria: células epiteliales provocar nefropatía por BKV (BKVN) y pérdida del injerto, se realice mediante la
ausente) Cristales de estruvita (por medición periódica de ácido nucleico viral en sangre (es decir, , viremia).42Este
infecciones causadas por enfoque, sin embargo, es costoso y no siempre está disponible.43Como alternativa,
productor de ureasa la búsqueda de "células señuelo" en muestras de orina fijadas con alcohol y
bacterias) teñidas con Papanicolaou, ya sea frotis o citocentrifugadas, también proporciona
Cilindros de leucocitos (en renales)
una precisión diagnóstica satisfactoria.43,44Sin embargo, las células señuelo se
infección) pueden ver fácilmente mediante microscopía de contraste de fase en muestras no
Poliomavirus BK Células señuelo Lanzamientos de células señuelo (en BK teñidas de rutina.45Se reconocen cuatro fenotipos de células señuelo: (1) vidrio
infección nefropatía viral) esmerilado nuclear o apariencia gelatinosa (verFigura 4.6A), (2) inclusión
(proteinuria: intranuclear rodeada por un halo claro (similar al citomegalovirus) (verFigura 4.6B),
ausente) (3) células multinucleadas (verFigura 4.6C), y (4) núcleos vesiculares con cromatina
enfermedades urológicas isomorfo Células de transición (profundas, agrupada y nucleolos (verFigura 4.6D). Además, se observan con frecuencia formas
(proteinuria: eritrocitos (bajo superficial, atípica) híbridas, que representan transiciones entre las células de diferentes fenotipos, así
ausente) a un número alto) como células con núcleo excéntrico y apariencia de cometa. La presencia de células
leucocitos señuelo puede indicar simplemente la reactivación de la infección por BKV; sin
embargo, cuando persisten en el tiempo, son
A B C D
Figura 4.6Células señuelo. (A) Célula con aspecto nuclear en vidrio esmerilado o gelatinoso (fenotipo 1). (B) Célula
similar a citomegalovirus con una gran inclusión intranuclear rodeada por un halo claro (fenotipo 2). (C) una célula
binucleada (abajo, fenotipo 3) y una célula con un núcleo de vidrio esmerilado agrandado (fenotipo 1). (D) Célula con
cromatina agrupada (fenotipo 4). (Microscopía de contraste de fase; aumento original×400.)
en grandes cantidades, o se encuentran dentro de los cilindros urinarios, son un Manejo de la Enfermedad Renal Crónica.Riñón Int Supl. 2013;
marcador confiable de BKVN probable, que debe confirmarse mediante la medición de la 3:1–150.
viremia de BK.43,44,46 2. Perazella MA. El sedimento urinario como biomarcador de enfermedad renal.Soy J
Enfermedades urológicas 3. Becker GJ, Garigali G, Fogazzi GB. Avances en microscopía de orina.Soy J
Los trastornos de las vías urinarias como el cáncer, la urolitiasis y la hidronefrosis
4. Tsai JJ, Yeun JY, Kumar VA, Don BR. Comparación e interpretación del análisis
se asocian con un número variable de eritrocitos urinarios isomórficos, que a
de orina realizado por un nefrólogo versus un laboratorio clínico
menudo se asocian con leucocitos o células epiteliales de transición (de capas hospitalario.Soy J enfermedad renal. 2005;46:820–829.
profundas o superficiales del uroepitelio). Además, en el cáncer uroepitelial, se 5. Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio.GP-16 A3. Análisis de orina y
pueden encontrar células transicionales malignas, que muestran un tamaño y una recolección, transporte y conservación de muestras de orina: Guía aprobada.
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Anomalías urinarias inespecíficas 7. Canavese C, Airoldi A, Quaglia M, et al. Reconocer el síndrome de la bolsa
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Algunos hallazgos de sedimento de orina son inespecíficos. Esto ocurre cuando se
8. Lee W, Kim Y, Chang S, et al. La influencia de la vitamina C en las tiras reactivas de
encuentran números variables de cilindros hialinos o granulares hialinos con o sin
orina en las muestras clínicas: un estudio multicéntrico.J clin laboratorio anal.
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cristales comunes o un pequeño número de células epiteliales de transición 9. Lam MO. Falsa hematuria por bacteriuria.arco patol. 1995; 119:
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10. Cordero EJ, MacKenzie F, Stevens PE. ¿Cómo se debe detectar y medir la
proteinuria?Ann Clin Bioquímica. 2009;46:205–217.
ANÁLISIS AUTOMATIZADO DE SEDIMENTOS DE ORINA 11. Hermida FJ, Soto S, Benítez AJ. Evaluación del cociente orina/proteína/creatinina
medido con la tira reactiva Clinitek Atlas PRO 12.Laboratorio clínico. 2016;62:735–
Los tres tipos principales de instrumentos automatizados que utilizan diferentes
738.
tecnologías son la citometría de flujo, la microscopía inteligente automatizada y la
12. Precio CP, Newall R, Boyd JC. Uso de mediciones de la relación proteína/
microscopía basada en cubetas. La citometría de flujo proporciona resultados
creatinina en muestras de orina aleatorias para la predicción de proteinuria
cuantitativos y gráficos ("diagramas de dispersión"), pero no imágenes, de las partículas
significativa: una revisión sistemática.clin quimica. 2005;51:1577–1586.
identificadas. En comparación con la microscopía manual, el instrumento muestra una 13. Carril C, Brown M, Dunsmuir W, et al. ¿Puede el cociente proteína/creatinina en orina
correlación satisfactoria para los glóbulos rojos (RBC), los glóbulos blancos (WBC) y las puntual sustituir la proteína en orina de 24 h en la nefrología clínica habitual?Nefrología
SEC, mientras que para los yesos la correlación no es tan buena.48 (Carlton). 2006;11:245–249.
La microscopía inteligente proporciona resultados cuantitativos e imágenes de 14. Polkinghorne KR. Detección y medición de proteína urinaria.Curr Opin
las partículas presentes en la muestra, que se agrupan y se muestran en la Nephrol Hypertens. 2006;15:625–630.
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Hypertens. 2008;17:600–603.
muestra), con una buena precisión y exactitud para RBC, WBC, y SEC. Para otras
16. Antunes VVH, Veronese FJV, Morales JV. Precisión diagnóstica del cociente proteína/
partículas, la precisión puede mejorarse si un tecnólogo capacitado revisa las
creatinina en muestras de orina para estimar la proteinuria de 24 h en pacientes
imágenes clasificadas por el instrumento.49
con glomerulopatías primarias: un estudio longitudinal.Trasplante Nephrol Dial.
La microscopía basada en cubetas también proporciona resultados
2008;23:2242–2246.
cuantitativos e imágenes en blanco y negro de campos microscópicos completos 17. Birmingham DJ, Shidham G, Perna A, et al. Las estimaciones puntuales de la proporción de
similares a los obtenidos con la microscopía manual de campo claro. Tiene buena PC de la proteinuria de 24 horas son menos confiables en la nefritis lúpica que en otras
sensibilidad para eritrocitos, leucocitos, SEC y cilindros.50 formas de enfermedad glomerular crónica.Ann Rheum dis. 2014;73:475–476.
En comparación con la microscopía manual, los analizadores de 18. Atkins RC, Briganti EM, Zimmet PZ, et al. Asociación entre
sedimentos de orina automatizados ofrecen varias ventajas. Se requieren albuminuria y proteinuria en la población general: el Estudio
pequeños volúmenes de orina (1 a 3 ml) y se puede examinar un gran AusDiab.Trasplante Nephrol Dial. 2003;18:2170–2174.
19. Graziani MS, Gambaro G, Mantovani L, et al. Precisión diagnóstica de una
número de muestras en poco tiempo (hasta 100/h). Se evitan los
tira reactiva para evaluar la excreción urinaria de albúmina en la
inconvenientes asociados con la centrifugación (consumo de tiempo,
población general.Trasplante Nephrol Dial. 2009;24:1490–1494.
pérdida/lisis de partículas); existe una precisión aceptable para algunas
20. Bird JM, Owen RG, D'Sa S, et al. Directrices para el diagnóstico y
partículas, con resultados cuantitativos y pequeños coeficientes de variación. tratamiento del mieloma múltiple 2011.Br J Haematol. 2011; 154: 32–
Además, le indican al operador las muestras más complejas, para las cuales 75.
se requiere el examen por microscopía manual. Sin embargo, también tienen 21. Beer JH, Vogt A, Neftel K, et al. Resultados falsos positivos para leucocitos en tira
limitaciones: no identifican algunas células epiteliales clínicamente reactiva de orina con antibióticos comunes.BMJ. 1996; 313:25.
relevantes (RTEC, células de transición, ya sean profundas o superficiales, 22. Ramlakhan SL, Burke DP, Goldman RS. Análisis de orina con tira reactiva para la evaluación
DC); subestiman los cilindros, que solo pueden definir como hialinos “no del departamento de emergencias de infecciones del tracto urinario en bebés menores
hialinos” o “patológicos”; identifican solo unos pocos tipos de cristales; de 2 años.Eur J Emerg Med. 2011;18:221–224.
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Por lo tanto, los analizadores automáticos de sedimentos de orina tienen su
pacientes con hematuria microscópica causada por una glomerulopatía. Nephrol
lugar en los grandes laboratorios clínicos, en los que se analizan cientos de
pediátrico. 2008;23:1093–1110.
muestras de orina todos los días, mientras que aún no son adecuados para el
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CAPÍTULO 4análisis de orina 52.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.La tira reactiva para proteínas:
A.Detecta todo tipo de proteínas presentes en la orina
B.No es adecuado para la evaluación del paciente renal.
C.No está influenciado por el pH de la orina.
D.No está influenciado por la gravedad específica de la orina.
2.Microscopía de contraste de fase acoplada con luz polarizada:
A.¿Es el enfoque correcto para el examen del sedimento de orina?
B.No ofrece ninguna ventaja sobre la microscopía de campo brillante sola.
C.Solo el contraste de fase es útil.
D.Solo la luz polarizada es útil.
3.Los analizadores automáticos de sedimentos de orina disponibles en la actualidad:
A.Son adecuados para la evaluación del paciente renal.

B.Requiere grandes volúmenes de orina.
C.Identificar las células epiteliales tubulares renales
D.No son adecuados para la evaluación del paciente renal.
5
Imágenes
David TG Wymer, David C. Wymer
La evaluación por imágenes de pacientes con enfermedad renal ha cambiado En adultos, un aumento en la ecogenicidad cortical es un marcador sensible de
significativamente en los últimos años. La urografía intravenosa (UIV) se usa con poca enfermedad renal parenquimatosa, pero es inespecífico.Figura 5.3). La ecogenicidad
frecuencia y en su mayoría ha sido reemplazada por ultrasonido, tomografía cortical disminuida se puede encontrar en la pielonefritis aguda y la trombosis aguda de
computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN) y exploración de medicina la vena renal.
nuclear. La manipulación de datos basada en computadora, que cambia rápidamente, ha El contorno renal normal es suave y el manto cortical debe ser uniforme
resultado en importantes avances tecnológicos en cada una de estas modalidades. El y ligeramente más grueso hacia los polos. Dos pseudomasas benignas
análisis de imágenes tridimensionales (3D) o incluso 4D (sensible al tiempo) ya está comunes que se pueden ver con ultrasonido son la joroba de dromedario y
disponible.imágenes moleculares,que visualiza la función celular usando biomarcadores, la columna de Bertin. La columna de Bertin resulta del abultamiento del
proporciona información tanto funcional como anatómica. tejido cortical en la médula; se ve como una masa con una ecotextura similar
El American College of Radiology (ACR) ha publicado Criterios de idoneidad,1 a la de la corteza, pero se encuentra dentro del seno renal central (Figura 5.4
directrices que sugieren la elección de la modalidad de imagen para proporcionar una ). La pelvis renal y el uréter proximal son anecoicos. Unpelvis extrarrenalse
respuesta rápida a la pregunta clínica y minimizar el costo y los posibles efectos adversos refiere a la ubicación de la pelvis renal fuera del hilio renal. El uréter no se
para el paciente, como los eventos adversos inducidos por el contraste y la exposición a la identifica más allá de la pelvis en pacientes sin obstrucción.
radiación.Cuadros 5.1, 5.2 y 5.3enumere las exposiciones relativas a la radiación, las
modalidades de imagen de primera elección en la enfermedad renal y las estimaciones La obstrucción se puede identificar por la presencia de hidronefrosis (Figura
de riesgo, respectivamente. Los riesgos de las imágenes y el costo deben equilibrarse con 5.5). Los cálculos renales parenquimatosos y pelvicaliciales no obstructivos, así
los beneficios. como los cálculos obstructivos ureterales, pueden detectarse fácilmente.Figura 5.6
). El uréter superior también estará dilatado si la obstrucción es distal a la unión
pelviureteral (verFigura 5.5C). Ocasionalmente se presentan resultados falsos
ULTRASONIDO
negativos en el examen de ultrasonido sin hidronefrosis en la obstrucción
La ecografía es relativamente económica y proporciona una forma rápida de temprana. La obstrucción sin dilatación ureteral también puede ocurrir en la
evaluar la ubicación, el contorno y el tamaño de los riñones sin exposición a la fibrosis retroperitoneal y en los riñones trasplantados como resultado de la
radiación. Los nefrólogos realizan cada vez más exámenes de ultrasonido directos; fibrosis periureteral.
las técnicas prácticas así como las habilidades interpretativas apropiadas se
discuten encapitulo 92. El ultrasonido portátil está disponible y es esencial en el Quistes Renales
entorno pediátrico o de emergencia. Los cálculos renales que obstruyen pueden Los quistes pueden identificarse como lesiones anecoicas y son un hallazgo coincidente
detectarse fácilmente y las masas renales pueden identificarse como quísticas o frecuente durante las imágenes renales. La ecografía suele identificar fácilmente las
sólidas. En casos de sospecha de obstrucción, la progresión o regresión de la masas renales como quísticas o sólidas (higos. 5.7y5.8). Sin embargo, los quistes
hidronefrosis se evalúa fácilmente. La imagen Doppler color permite evaluar la hemorrágicos pueden llamarse erróneamente sólidos debido a su mayor ecogenicidad.
vascularización y la perfusión renal. A diferencia de otras modalidades de Es necesario diferenciar los quistes como simples o complejos para planificar la
imágenes, el ultrasonido depende en gran medida de las habilidades del operador. intervención.
Las limitaciones de la ecografía incluyen la falta de una ventana acústica, la
constitución corporal y la escasa cooperación del paciente. Quistes simples
Un quiste simple en la ecografía es anecoico, tiene una pared delgada o

Tamaño del riñón imperceptible y demuestra transmisión a través de la progresión
El riñón se visualiza en planos transversales y sagitales y normalmente tiene una longitud relativamente rápida de la onda de sonido a través del líquido en
de 9 a 12 cm en adultos. Las diferencias en el tamaño de los riñones se pueden detectar comparación con el tejido blando adyacente.
con todas las modalidades de imagen.Figura 5.1Diagrama las causas comunes de riñones
agrandados y encogidos. Quistes complejos
Los quistes complejos contienen calcificaciones, tabiques y nódulos murales. En lugar de

Patrón de eco renal ser anecoicas, estas masas pueden contener ecos internos que representan hemorragia,
La corteza renal normal es hipoecoica en comparación con el seno renal pus o proteínas. Los quistes complejos pueden ser benignos o malignos; la nodularidad
ecogénico que contiene grasa.Figura 5.2A). La ecotextura cortical se define de la pared del quiste, los tabiques y la vascularización sugieren fuertemente malignidad.
como isoecoica o hipoecoica en comparación con el hígado o el bazo. En los La clasificación de Bosniak de las masas renales quísticas se usa ampliamente (verCuadro
niños, las pirámides renales son hipoecoicas (Figura 5.2B) y la corteza es 59.5). Los quistes complejos identificados por ecografía requieren una evaluación
característicamente hiperecoica en comparación con el hígado y el bazo. adicional mediante TC (o RM) con contraste para identificar
53
aumento anormal del contraste de la pared del quiste, nódulo mural o

TABLA 5.1Dosis de radiación relativas de los
tabique, que puede indicar malignidad.
exámenes de imágenes
Examen Dosis efectiva (mSv) Vejiga
Las imágenes en tiempo real se pueden usar para evaluar tumores en la pared de la
Tórax: película de rayos X PA 0.02
vejiga y cálculos en la vejiga. La evaluación con Doppler de flujo en color de la vejiga en
Espina lumbar 1.8
pacientes bien hidratados se puede utilizar para identificar un chorro ureteral, que se
abdomen KUB 0.53 produce cuando el peristaltismo impulsa la orina hacia la vejiga. La orina entrante tiene
TAC de abdomen 10 una gravedad específica más alta en relación con la orina que ya está en la vejiga (Figura
TAC de tórax 20-40 5.9). La ausencia del jet ureteral puede indicar una obstrucción ureteral total.
TEP-TC 25
Ultrasonido o resonancia magnética 0 Vasculatura Renal
CONNECTICUT,Tomografía computarizada;KUB,riñón, uréter, vejiga (radiografía simple); La investigación con Doppler color de los riñones proporciona una evaluación detallada
resonancia magnética,imagen de resonancia magnética;mSv,milisieverts; PENSILVANIA, de la anatomía vascular renal. Las principales arterias renales se pueden identificar en la
posteroanterior;MASCOTA,Tomografía de emisión de positrones. mayoría de los pacientes (Figura 5.10). Las imágenes de Power Doppler son un indicador
más sensible del flujo, pero a diferencia de las imágenes de Doppler en color, las
imágenes de Power Doppler no brindan información sobre la dirección del flujo y no se
TABLA 5.2Imágenes sugeridas en la pueden usar para evaluar formas de onda vasculares. Sin embargo, la imagen Doppler
enfermedad renal* potenciada es sumamente sensible para la detección del flujo parenquimatoso renal y se
ha utilizado para identificar el infarto cortical.
Primera opción
Patología Renal Imágenes
Exploración dúplex de la arteria renal
Lesión renal aguda, enfermedad renal crónica Ultrasonido
El papel de la ecografía Doppler en escala de grises y color en la evaluación
hematuria Ultrasonido o tomografía computarizada
de la estenosis de la arteria renal es controvertido. El principio es que un
Proteinuria, síndrome nefrótico Ultrasonido estrechamiento en la arteria provocará un cambio de velocidad acorde con el
Urografía por TC multifase grado de estenosis, así como un cambio en la forma de onda normal de la
Hipertensión con función renal normal Ultrasonido arteria renal aguas abajo de la lesión. La forma de onda de la arteria renal
Considere CTA o MRA normal demuestra un ascenso sistólico rápido y un pico sistólico temprano.
Figura 5.11A). La forma de onda se amortigua aguas abajo de una estenosis.
Hipertensión con función renal alterada Ultrasonido con Doppler
Consiste en una aceleración sistólica lenta (tardus) y un pico sistólico
Infección renal TC con contraste
reducido y redondeado (parvus) (verFigura 5.11B). También resulta en una
Hidronefrosis identificada en ecografía renograma nuclear disminución de laíndice resistivo,definida como la velocidad telediastólica
Fibrosis retroperitoneal TC con contraste (EDV) restada de la velocidad sistólica máxima (PSV) dividida por PSV: (PSV −
Necrosis papilar o cortical TC con contraste EDV)/PSV. El índice de resistencia normal es de 0,70 a 0,72.
Trombosis de la vena renal TC con contraste

Debe examinarse toda la longitud de la arteria renal en busca de la señal
infarto renal TC con contraste
de mayor velocidad. Es importante identificar el origen de las arterias renales
Nefrocalcinosis Connecticut
porque esta área a menudo se ve afectada por la aterosclerosis, pero las
Modificado de referencia1. arterias a menudo son difíciles de visualizar debido al gas intestinal que las
* Estas recomendaciones asumen la disponibilidad de todas las modalidades de recubre. Dentro del riñón, deben incluirse ramas medulares y ramas
imágenes comunes. corticales en los tercios superior, medio e inferior para intentar la detección
CONNECTICUT,Tomografía computarizada;llamado a la acción,angiografía de estenosis en arterias renales accesorias o de ramas.
por tomografía computarizada;MRA,angiografía por resonancia magnética. Existen criterios proximales y distales para el diagnóstico de estenosis significativa de
la arteria renal, generalmente definida como una estenosis superior al 60%. Elpróximo
Los criterios detectan cambios en la señal Doppler en el sitio de la estenosis y
CUADRO 5.3Estimaciones de riesgo en proporcionan sensibilidades y especificidades que van desde, respectivamente, 0% a 98%
diagnóstico por imagen y 37% a 98%.7,8Las tasas de fallas técnicas son típicamente del 10% al 20%.9La estenosis
de la arteria renal también puede pasarse por alto si la PSV es baja debido a un gasto
Riesgo de imagen Riesgo estimado
cardíaco deficiente o a una estenosis aórtica. Pueden ocurrir resultados falsos positivos
Cáncer por 10 mSv de radiación 1 en 1000
cuando la velocidad de la arteria renal aumenta debido a estados de alto flujo, como
(1 cuerpo CT)2
hipertiroidismo o tortuosidad de los vasos. Eldistallos criterios están relacionados con la
Nefropatía inducida por contraste en Incierto pero más alto con detección de una forma de onda tardus-parvus distal a una estenosis; se han informado
paciente con insuficiencia renal4 diabetes o hiperuricemia sensibilidades y especificidades del 66% al 100% y del 67% al 94%, respectivamente.10,11El
Fibrosis sistémica nefrogénica4,6 1 en 25,000 a 1 en 30,000 fracaso técnico con criterios distales es mucho menor que con evaluación proximal (<5%).
(depende del gadolinio Pueden producirse resultados falsos negativos debido a la rigidez de los vasos
agente) posestenóticos, lo que disminuirá el efecto tardusparvus. El efecto tardus-parvus también
Mayor riesgo si TFG > 30 ml/min puede ser el resultado de estenosis aórtica, gasto cardíaco bajo o vasos colaterales en
Muerte por anafilaxia con contraste de yodo5 1 en 130,000 oclusión completa, dando un resultado falso positivo.
Muerte por contraste de gadolinio 1 en 280,000

La combinación de los criterios proximal y distal mejora la detección de
anafilaxia6
estenosis. Se puede lograr una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 98 %
CAPÍTULO 5Imágenes 55
Causas comunes de tamaño renal anormal
Liso
Irregular
Hipertrofia compensatoria
Unilateral Tumor
Trombosis de la vena renal
Quiste
hidronefrosis
Riñones grandes
> 12cm
Liso
Infiltración (p. ej., edema, linfoma) Irregular
Nefropatía diabética Enfermedad renal poliquística
Bilateral
Nefropatía asociada al VIH Otra enfermedad multiquística
Trombosis de la vena renal Angiomiolipoma
Irregular
Liso
nefropatía por reflujo
Hipoplasia congénita
Displasia congénita
Estenosis de la arteria renal Unilateral
Necrosis papilar
Trombosis venosa renal crónica
Tuberculosis renal
Nefritis por radiación
Infarto renal segmentario
riñones pequeños
<9cm
Liso
Hipoplasia congénita
Irregular
Estenosis de la arteria renal
nefropatía por reflujo
Trombosis venosa renal crónica
Bilateral Displasia congénita
Necrosis papilar
Glomerulonefritis crónica
Tuberculosis renal
Nefritis intersticial crónica
Nefroesclerosis hipertensiva
Figura 5.1Causas comunes de tamaño anormal del riñón.
A
Figura 5.3Nefropatía asociada a inmunodeficiencia humana
virus (VIH).Riñón ecogénico agrandado con falta de distinción
corticomedular. La longitud bipolar del riñón es de 14,2 cm.
B
Figura 5.2Imágenes de ultrasonido de riñón. (A) Renal sagital normal
imagen de ultrasonido La corteza es hipoecoica en comparación con la grasa ecogénica
que contiene el seno renal. (B) Imagen ecográfica renal normal en un lactante. Tenga en
cuenta las pirámides hipoecoicas.
Figura 5.4Imagen de ultrasonido renal sagital.La columna de Bertin está presente

(flechas)y se identifica fácilmente debido a la ecotextura similar a la de la
corteza renal.
A
A
B
Figura 5.7Evaluación de la masa renal. (A) Imagen de ultrasonido sagital
muestra una gran masa hiperecoica que surge del polo inferior(flechas). (B) La
tomografía computarizada con contraste correspondiente muestra carcinoma de células
renales (flecha).
C
Figura 5.5Ecografía renal que demuestra hidronefrosis.
(A) Imagen de ultrasonido sagital. (B) Imagen transversal. (C) Imagen renderizada
de superficie 3D transversal;flechasindicar el uréter proximal dilatado.
Figura 5.8Quiste renal complejo(flechas).Imagen de ultrasonido sagital.
Figura 5.6cálculo renal(flecha)del polo superior.Tenga en cuenta la acústica Figura 5.9Jets ureterales bilaterales en vejiga.Ultrasonido doppler color
sombreado(punta de flecha)en ultrasonido sagital imdaoedadw.descargado de wwcallew yardamimid syotb mala apariencia.
tu.metro teiCCta Holars.CNoormetro
Figura 5.10Evaluación ecográfica del riñón.Doppler color transversal

La imagen muestra la arteria comorojoy la vena comoazul. A
B
B
Figura 5.12Ultrasonografía de contraste. (A) Ecografía renal sagital
Figura 5.11Doppler color de la arteria renal y trazado espectral.
imagen con un gran cáncer de células renales centrales(flechas). (B) El cáncer central se
(A) El trazado normal de la arteria renal muestra un ascenso sistólico rápido y una
ve mejor después de la inyección de material de contraste. (Cortesía del Dr. Christoph F.
velocidad máxima sistólica temprana (~100 cm/s). (B) La forma de onda de tardus-parvus
Dietrich.)
muestra un ascenso sistólico lento (aceleración) y una velocidad sistólica máxima
disminuida (~20 cm/s) asociada con estenosis de la arteria renal. Tenga en cuenta las
diferentes escalas en el eje vertical.
los riñones disfuncionales muestran un flujo reducido en comparación con los riñones
normales, así como una mejor detección de lesiones (Figura 5.12). Sin embargo, la
cuando se examinan tanto las arterias extrarrenales como las intrarrenales.12 adopción clínica de imágenes de microburbujas en el riñón sigue siendo incierta,
Cuando es técnicamente exitosa, la ecografía Doppler tiene un valor predictivo particularmente con la disponibilidad general y la solidez de la TC y la RM.
negativo de más del 90%.12Sin embargo, los resultados confiables requieren un Las imágenes de ultrasonido bidimensionales se pueden reconstruir en imágenes de
ecografista hábil y experimentado y un tiempo de examen prolongado. A pesar de volumen 3D mediante un proceso similar a las reconstrucciones 3D para resonancia magnética y
estas limitaciones, los estudios Doppler también tienen varias ventajas. Los tomografía computarizada. Las aplicaciones potenciales incluyen imágenes vasculares y fusión
estudios Doppler no invasivos, económicos y ampliamente disponibles también con MRI o tomografía por emisión de positrones (PET).
permiten la evaluación estructural y funcional de las arterias renales y la obtención

de imágenes sin exposición a radiación o material de contraste. RADIOGRAFÍA SIMPLE Y
Algunos médicos prefieren la angiografía por tomografía computarizada (CTA) o la
UROGRAFÍA INTRAVENOSA
angiografía por resonancia magnética (MRA) como una prueba más rápida y confiable
que la ecografía, pero en la actualidad la elección debe depender de la experiencia y El uso de IVU ha disminuido a medida que las imágenes transversales por CT y MRI se
preferencia local. Para obtener más información sobre el diagnóstico y el tratamiento de han aplicado más ampliamente al tracto urinario. Aunque ahora con pocas indicaciones
la enfermedad renovascular, consultecapitulo 41. primarias en muchos centros, la urografía de contraste aún puede ser una investigación
clave en partes del mundo donde las limitaciones económicas significan que las imágenes
Ultrasonido tridimensional y mejorado con contraste transversales no están disponibles. Sin embargo, la radiografía simple, a menudo
Los agentes de contraste de ultrasonido, introducidos inicialmente para evaluar la denominada imagen KUB (riñones, uréter, vejiga), todavía tiene un papel importante en la
perfusión cardíaca, ahora se utilizan para evaluar la perfusión a otros órganos, como el identificación de masas de tejido blando, patrón de gas intestinal, calcificaciones y
riñón. Estos agentes intravenosos son microburbujas de 1 a 4µm de diámetro (más ubicación renal.
pequeños que los eritrocitos) que consisten en una capa que rodea el núcleo de gas que
produce el eco. Las microburbujas oscilan en respuesta a la frecuencia del haz de Calcificación Renal
ultrasonidos y dan una señal de eco aumentada característica en la imagen. Estudios La mayoría de los cálculos renales son radiodensos, aunque sólo alrededor del 60% de los cálculos urinarios
preliminares que evalúan la perfusión renal en detectados en la TC son visibles en las radiografías simples.13la tomografía computarizada demuestra
cálculos no opacos, que incluyen ácido úrico, xantina y cálculos de estruvita. Sin embargo, está en el pico de realce. Las masas renales sutiles a menudo se detectan
ni la TC ni la radiografía simple pueden detectar cálculos asociados con la terapia con solo en estas radiografías tempranas. Luego se retira el dispositivo de
inhibidores de la proteasa.14A veces se obtienen radiografías oblicuas para confirmar si compresión y se obtienen radiografías de todo el abdomen a los 5 minutos,
una calcificación sospechosa en el cuadrante superior es de origen renal. Los cálculos que cuando hay excreción renal del agente de contraste y se evalúan mejor los
son radiolúcidos en las radiografías simples generalmente se detectan como defectos de uréteres. Es posible que se requieran radiografías con el paciente en
llenado en la IVU. La IVU tiene mayor sensibilidad que la radiografía pero menor decúbito prono para visualizar la totalidad del uréter. Se obtiene una película
sensibilidad que la TC. Si está disponible, la TC es la modalidad de imagen de elección de vejiga llena. Una radiografía posmiccional de la vejiga valora el
para la detección de cálculos urinarios.15 vaciamiento y ayuda en la evaluación de los uréteres distales, que pueden
La nefrocalcinosis puede ser medular (Figura 5.13A y B) o cortical estar oscurecidos por una vejiga llena de contraste distendida. El volumen de
(C) y es localizada o difusa. Las causas de la nefrocalcinosis se discuten contraste habitual inyectado para la UIV es similar al de la TC abdominal de
encapitulo 57(verRecuadro 57.7). rutina. La principal diferencia es el momento de la toma de imágenes. La UIV
está contraindicada en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a
Urografía de contraste intravenoso los medios de contraste radiográficos.
Antes de administrar el material de contraste, se puede colocar un dispositivo de
compresión abdominal para comprimir los uréteres medios contra la pelvis ósea.
Esto retiene el material de contraste excretado en el tracto superior y distiende la Riñones
pelvis y los cálices renales. La primera radiografía suele realizarse a los 30 La evaluación de los riñones en IVU (así como CT y MRI) debe
segundos de la inyección de contraste, cuando el parénquima renal incluir su número, ubicación, eje, tamaño, contorno y grado de
A B
C
Figura 5.13Nefrocalcinosis. (A) La radiografía simple muestra nefrocalcinosis medular bilateral en un paciente con acidosis
tubular renal distal. (B) Tomografía computarizada sin contraste en un paciente con oxalosis hereditaria y calcificación renal
bilateral densa(flechas). El riñón izquierdo está atrófico. (C) La tomografía computarizada sin contraste muestra
nefrocalcinosis cortical en el riñón derecho(flechas)después de la necrosis cortical.
Se pueden ver otros divertículos vesicales incidentales, como el divertículo de

Hutch, y por lo general no tienen importancia a menos que sean grandes y
no se vacíen por completo al orinar.
PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA
La pielografía retrógrada se realiza cuando los uréteres no se visualizan bien
en otros estudios por imágenes o cuando es necesario obtener muestras de
orina del riñón para citología o cultivo. Los pacientes que tienen alergias
graves a los agentes de contraste o insuficiencia renal pueden evaluarse con
una pielografía retrógrada. El examen se realiza colocando un catéter a
través del orificio ureteral bajo guía cistoscópica y haciéndolo avanzar hacia
la pelvis renal. Con el uso de fluoroscopia, el catéter se retira lentamente
mientras se inyecta el contraste radiológico (ver higos. 58.2y58.11). Esta
técnica proporciona una excelente visualización de la pelvis renal y el uréter
y también se puede utilizar para el muestreo citológico de áreas
sospechosas.
Figura 5.14Realce parenquimatoso normal y renal normal

excreción.Tomografía postcontraste precoz en urografía intravenosa. PIELOGRAFÍA ANTEGRADA
La pielografía anterógrada se realiza a través de una punción renal
percutánea y se utiliza cuando la pielografía retrógrada no es posible. Se
pueden medir las presiones ureterales, evaluar la hidronefrosis e identificar
las lesiones ureterales (verFigura 58.14). El examen a menudo se realiza
mejora. El tamaño renal es variable, pero un riñón normal debe tener una como un preludio a la colocación de la nefrostomía. Tanto la pielografía
longitud de tres o cuatro cuerpos vertebrales lumbares. El contorno renal anterógrada como la retrógrada son invasivas y deben realizarse solo
debe ser suave y bien delimitado de la grasa retroperitoneal. El realce renal cuando otros estudios son inadecuados.
después de la administración de contraste debe ser simétrico y progresar
centralmente desde la corteza, con excreción evidente en los uréteres a los 5
CONDUCTOS ILEALES PARA IMÁGENES
minutos. La asimetría del realce renal puede indicar enfermedad de la arteria
renal. Después de una cistectomía o insuficiencia vesical, se pueden crear
quirúrgicamente numerosos tipos de derivaciones urinarias continentes o
Sistema Pelvicalicio incontinentes. Una de las derivaciones más comunes es el conducto ileal; se
El sistema pielocalicial se evalúa mejor en las primeras radiografías aísla un asa ileal del intestino delgado y se implantan los uréteres en el asa.
posteriores al contraste. Normalmente, hay alrededor de 10 a 12 cálices por Este extremo del bucle se cierra y el otro extremo sale a través de la pared
riñón. Los cálices drenan en los infundíbulos, que a su vez desembocan en la abdominal anterior. Este tipo de conducto se puede evaluar mediante un
pelvis renal.Figura 5.14). El infundíbulo y la pelvis renal deben tener estudio excretor o retrógrado. El excretor oanterógradoEl estudio se realiza y
contornos suaves sin defectos de llenado. En una variante común, los vasos monitoriza de la misma forma que una UIV. AretrógradoEl examen, también
pueden cruzar el sistema pielocalicial o los uréteres, causando defectos de conocido como "bucle-o-grama", se obtiene cuando los uréteres y el
compresión extrínseca que no deben confundirse con tumores u otras conducto se evalúan de manera subóptima en el estudio excretor. Se coloca
lesiones uroteliales. Cuando más de un cáliz drena en un infundíbulo, se un catéter de Foley en el estoma y se instila lentamente el contraste. Los
conoce comocáliz compuesto,visto con más frecuencia en los polos. El cáliz uréteres deben llenarse por reflujo porque las anastomosis ureterales no
normal se ahueca suavemente. La distorsión del cálice ocurre con necrosis son de la variedad antirreflujo.Figura 5.15).
papilar y nefropatía por reflujo.
uréteres
CITOGRAFÍA
Los uréteres a menudo se ven segmentados debido al peristaltismo activo. Los Se obtiene un cistograma cuando se requiere una evaluación radiográfica más
uréteres deben estar libres de defectos de llenado y ser lisos. En el abdomen, los detallada de la vejiga.anularse realiza una cistografía para identificar el reflujo
uréteres se encuentran en el retroperitoneo, pasando por delante de las apófisis ureteral y evaluar la función de la vejiga y la anatomía uretral. Se coloca un catéter
transversas de los cuerpos vertebrales. En la pelvis, los uréteres discurren en uretral en la vejiga, se drena la orina, se infunde contraste y se llena la vejiga bajo
sentido lateral y posterior, y finalmente drenan en la unión vesicoureteral situada guía fluoroscópica. Se obtienen radiografías frontales y oblicuas tempranas con el
en la parte posterior. En la unión vesicoureteral, los uréteres se estrechan paciente en decúbito supino mientras se llena la vejiga. Los ureteroceles se
suavemente. El arqueamiento medial o el desplazamiento del uréter a menudo es identifican mejor en las primeras radiografías. Cuando la vejiga está llena, se
anormal y puede verse como consecuencia del desplazamiento del uréter por obtienen múltiples películas con diversos grados de oblicuidad. Se puede ver
masas retroperitoneales, linfadenopatía y fibrosis retroperitoneal. reflujo en estas películas. Para obtener un cistograma de vaciado, se retira el
catéter, el paciente orina y se sigue el contraste hasta la uretra. Ocasionalmente,
los divertículos vesicales se ven solo en las películas miccionales. Cuando el
Vejiga paciente ha orinado por completo, se utiliza una película final para evaluar la
La vejiga debe ser redondeada y de paredes lisas. Las hendiduras benignas en la cantidad de orina residual y el patrón de la mucosa.
vejiga incluyen el útero, la próstata y el intestino. En la obstrucción crónica de la radionucleidoLa cistografía es una alternativa de uso frecuente en niños. Es útil
salida de la vejiga y la vejiga neurógena, se pueden observar numerosas en el diagnóstico de reflujo, pero no proporciona la anatomía detallada que se
trabeculaciones y divertículos alrededor del contorno de la vejiga. observa con la cistografía de contraste.
Figura 5.16Riñones pélvicos bilaterales(flechas)en TC.
Figura 5.17Trasplante renal normal(flechas)en TC.
B
Figura 5.15Imágenes de un conducto ileal. (A) Bucle-o-grama. Un carcinoma de transición
recurrente está presente en el uréter izquierdo reimplantado(flecha). (B) La tomografía
computarizada muestra claramente el tumor como un defecto de llenado en la cara
anterior del uréter opacificado.(flecha).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Se realiza un examen de tomografía computarizada de los riñones para

evaluar masas renales sospechosas, localizar riñones ectópicos (higos. 5.16y
GRAMO
5.17), investigar cálculos, evaluar masas retroperitoneales y evaluar el grado de
afectación parenquimatosa en pacientes con pielonefritis aguda (higos. 5.18y5.19).
Los escáneres de TC helicoidales permiten escanear el abdomen y la pelvis a
intervalos submilimétricos con adquisiciones únicas en apnea, lo que elimina el PAG
artefacto de movimiento. La TC de fila multidetector más nueva da como resultado
múltiples segmentos de información (ahora son comunes las máquinas de 64 Figura 5.18Pielonefritis enfisematosa.TC con contraste
cortes e incluso 320 cortes) que se adquieren simultáneamente, lo que permite escaneo muestra gas(puntas de flecha)dentro de un riñón izquierdo agrandado y
cubrir todo el abdomen y la pelvis en tiempos de adquisición muy rápidos de realce marcado de la fascia de Gerota(GRAMO)y espacio perirrenal posterior(PAG),
menos de 30 segundos. Aunque la imagen por TC mejorada suele tener el precio indicativo de afectación inflamatoria.
de una mayor exposición del paciente a la radiación, el nuevo software de

reconstrucción conreconstrucción iterativareduce significativamente la exposición
a la radiación hasta en un 30%. Los datos de TC se pueden reconstruir en varios
planos e incluso en 3D para mejorar la visualización y localización anatómicas. mejora. El agua, la grasa y los tejidos blandos a menudo pueden verse idénticos en
el escaneo, según la configuración de la ventana y el nivel de la imagen, por lo que
la medición real de HU es esencial para caracterizar los tejidos con precisión.
Densidad del tejido
La escala de unidades Hounsfield (HU) es una medida de densidades relativas

determinadas por TC. El agua destilada a presión y temperatura estándar se define Tomografía computarizada con
como 0 HU; la radiodensidad del aire se define como −1000 HU. Todas las demás contraste y sin contraste
densidades de tejido se derivan de esto (Tabla 5.4). Los tejidos pueden variar en El examen de TC de los riñones se puede realizar con o sin administración
sus medidas exactas de HU y también cambiarán con el contraste intravenosa de material de contraste. Imágenes sin contraste
Figura 5.20TC sin contraste de vejiga y riñón.Computadora-

B
Urografía por tomografía computarizada reformateada y con renderización de volumen obtenida a partir de la adquisición de tomografía computarizada
Figura 5.19Pielonefritis aguda. (A) La imagen de ultrasonido demuestra un axial.
riñón ecogénico agrandado. La longitud bipolar del riñón es de 12,9 cm. (B) La
tomografía computarizada con realce de contraste obtenida 24 horas más tarde
demuestra múltiples abscesos sin realce(flechas).
y en la fase nefrográfica para evaluación del parénquima renal. El grado

de realce puede valorarse tanto en masas sólidas como en quistes
TABLA 5.4Tomografía Computarizada complejos.
Determinación de la Densidad de Se puede usar un dispositivo de compresión como en la IVU, pero se usa
Sustancias Comunes con muy poca frecuencia. Se obtienen imágenes diferidas a través de los
riñones y la vejiga para evaluar el sistema colector, los uréteres y la vejiga
Sustancia Unidades Hounsfield* opacificados y distendidos.17,18Después de la adquisición, las imágenes
Aire − 1000 axiales se pueden reformatear en planos coronal o sagital para optimizar la
visualización de todo el sistema colector (Figura 5.20). El estudio de TC se
Gordo − 120
puede adaptar al escenario clínico individual. Por ejemplo, se puede eliminar
Agua 0
la fase corticomedular para disminuir la dosis de radiación si no hay
Músculo + 40 preocupación por una anomalía vascular o no hay necesidad de planificación
Hueso + 400 o más prequirúrgica. Se puede administrar un bolo de diurético o solución salina
después del contraste para distender mejor el sistema colector y los uréteres
* La escala de unidades Hounsfield (HU) es una medida de densidades relativas en
durante la fase excretora.
comparación con el agua destilada.
Los riñones deben ser de tamaño similar y mostrar un realce y una excreción
equivalentes. Durante la fase corticomedular, hay un realce enérgico de la corteza.
permite evaluar los riñones para detectar la presencia de depósitos de calcio y El manto cortical debe estar intacto. Cualquier interrupción del realce cortical
hemorragia, que se oscurecen después de la administración de contraste. requiere una evaluación adicional; puede ser causada por una pielonefritis aguda
La TC sin contraste es el examen de elección en pacientes con sospecha (verFigura 5.19), cicatrización, lesiones masivas o infarto (Figura 5.21). Durante la
de nefrolitiasis y ha reemplazado a la KUB y la IVU en la mayoría de las fase excretora, se realza todo el riñón y la pelvis renal. En la obstrucción se puede
situaciones. El estudio consiste en imágenes sin contraste de los riñones a encontrar una excreción retardada y un retraso en la aparición del material de
través de la vejiga para la detección de cálculos. La TC tiene la ventaja de ser contraste en la piel del cálice.Figura 5.22), pero también en enfermedades del
muy sensible (97% a 100%) y específica (94% a 96%) para el diagnóstico de parénquima renal como la necrosis tubular aguda (ATN).
cálculos urinarios.15,16La TC sin contraste puede identificar un posible cálculo
obstructivo y la extensión de la afectación parenquimatosa y perirrenal.
Angiografía tomográfica computarizada
En otros casos además de la evaluación de cálculos, se toman imágenes de los El escaneo helicoidal facilita la CTA, que puede producir imágenes similares a los
riñones después de la administración de contraste (urografía por TC [CTU]). Se toman angiogramas convencionales, pero es menos invasiva. Se administra un bolo de
imágenes de los riñones en la fase corticomedular para evaluar la vasculatura renal. material de contraste y las imágenes se reconstruyen a 0,5 a 3 mm
Figura 5.23Arterias renales normales.Angiografía por TC reformateada en 3D.
anatomía sino también del tamaño, número y ubicación de los riñones y cualquier
anomalía ureteral de número o posición.
Además, la CTA se puede utilizar para evaluar la estenosis ateromatosa de la
arteria renal, con una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 99 % para la
detección de estenosis hemodinámicamente significativa en comparación con la
angiografía por sustracción digital (DSA).19Además, la CTA permite la visualización
tanto de la pared arterial como de la luz, lo que ayuda a planificar los
procedimientos de revascularización de la arteria renal. Otra ventaja de la CTA es
la representación de las arterias renales accesorias, así como las causas no renales
de hipertensión, como las masas suprarrenales. La CTA se puede utilizar para
diagnosticar la displasia fibromuscular, pero tiene una sensibilidad más baja (87 %)
que la DSA.20
B Tomografía computarizada de energía dual

En CT de energía dual (DECT), se adquieren dos conjuntos de datos de CT utilizando
Figura 5.21Infarto renal. (A) Tomografía computarizada que muestra un infarto crónico
calcificado(flechas abiertas)involucrando la mitad del riñón derecho después de una cirugía de diferentes potenciales de tubo, generalmente 140 y 80 kilovoltios (kV), con diferentes
derivación aórtica. La aorta nativa tiene una pared densamente calcificada(flecha). El injerto espectros de rayos X. Los valores de densidad en ambos espectros adquiridos diferencian
aórtico es anterior a la aorta nativa.(punta de flecha). (B) Tomografía computarizada que los materiales sobre la base del efecto fotoeléctrico. Entre otros usos de DECT, utilizando
muestra infarto agudo en el riñón derecho con disminución del realce parenquimatoso(flechas). algoritmos matemáticos, los valores de densidad permiten la diferenciación de cálculos
renales (es decir, diferenciación de ácido úrico de magnesio o calcio), lo que permite
estrategias de tratamiento personalizadas.21,22
Limitaciones de la tomografía computarizada

CT tiene algunas limitaciones. La cuna en la que se acuesta el paciente
generalmente tiene un límite de peso superior de 100 a 200 kg (300 a 400 lb), pero
los escáneres más nuevos ahora pueden acomodar hasta 270 kg (600 lb). Los
pacientes obesos a menudo tienen exploraciones subóptimas debido al artefacto
de peso y necesitan exposiciones a la radiación más altas para ajustar la
atenuación de rayos X. Los estudios de TC con contraste pueden estar
contraindicados en pacientes con alergia al contraste radiográfico y en pacientes
con insuficiencia renal. Si se administra contraste, los sujetos deben hidratarse con
solución salina intravenosa y/o bicarbonato de sodio. Para una discusión más
detallada sobre el uso de contraste en pacientes con insuficiencia renal, consulte
Agentes de contraste radiológicos.
La TC es muy sensible a los artefactos metálicos y al movimiento del paciente. Los
clips retroperitoneales y las varillas intramedulares causarán un extenso artefacto de
Figura 5.22Retraso en la excreción en riñón izquierdo secundario a distal rayas, lo que degradará gravemente las imágenes. Los pacientes que no pueden
cálculo.La tomografía computarizada con contraste muestra la pelvis renal izquierda dilatada permanecer inmóviles también tendrán estudios subóptimos o incluso no diagnósticos y,
(flechas).
a veces, se puede necesitar sedación o anestesia general para obtener exploraciones de
diagnóstico, especialmente en niños. Es posible que los pacientes en estado crítico no
estén lo suficientemente estables para ser transportados a la sala de TC, y el ultrasonido
intervalos consecutivos. El bolo de contraste se programa para una mejora óptima se puede considerar como una alternativa a la TC en ese entorno.
de la aorta. El haz de TC estrechamente enfocado y estrecho permite una mayor
resolución y mejores reconstrucciones multiplanares posteriores. La aorta y las
IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA
ramas de los vasos están bien demostradas (Figura 5.23). Esta técnica ahora se usa
ampliamente en la evaluación de donantes vivos para trasplantes (ver Figura 104.2 Aunque rara vez debe ser el primer examen utilizado para evaluar los riñones, la
), brindando información no solo sobre la sangre arterial y venosa resonancia magnética suele ser un complemento de otras imágenes. El mayor
La ventaja de la resonancia magnética sobre otras modalidades es la imagen multiplanar debe adaptarse al estudio de RM individual. Las imágenes ponderadas por difusión
directa. La TC se limita a la adquisición de cortes en el plano axial del abdomen, y los (DWI) evalúan la libertad de las moléculas de agua para difundirse en los tejidos; la
planos coronal y sagital se adquieren solo mediante reconstrucción, lo que puede restricción de la difusión se visualiza como áreas brillantes en el conjunto de
conducir a la pérdida de información. imágenes DWI. Usando los datos de DWI, se pueden calcular los coeficientes de
Los tejidos contienen una gran cantidad de hidrógeno, cuyos núcleos son protones cargados difusión aparente regionales del tejido y se puede producir una imagen de la
positivamente. Estos protones giran sobre su eje, produciendo un campo magnético (momento magnético). distribución de los coeficientes del tejido. Las áreas oscuras en lo que se conoce
Cuando se coloca a un paciente en un campo magnético fuerte en un escáner de resonancia magnética, como un mapa de coeficiente de difusión aparente se ven en infección, neoplasia,
algunos de los protones se alinean con el campo. Cuando se aplica un pulso de radiofrecuencia, algunos de inflamación e isquemia.Figura 5.25).
los protones alineados con el campo absorberán energía y cambiarán de dirección. Esta energía absorbida Las imágenes de RM estándar generalmente incluyen secuencias T1, T2 o FSE
se emite como un pulso de radiofrecuencia a medida que los protones se relajan (vuelven a su alineación y, a menudo, imágenes T1 adicionales con contraste. El plano de imagen varía
original), produciendo un voltaje en la bobina receptora. La bobina es el hardware que cubre la región de según las preocupaciones clínicas. Normalmente, al menos una secuencia se
interés. Para imágenes renales, se utiliza una bobina de cuerpo o una bobina de torso. La relajación es un realiza en el plano axial. Las imágenes sagitales y coronales cubren toda la
evento 3D que da lugar a dos parámetros: la relajación T1 da como resultado la recuperación de la longitud del riñón y pueden hacer que algunas anomalías sutiles del parénquima
magnetización en el plano longitudinal (red de espín), mientras que T2 resulta de la pérdida de renal sean más notorias (Figura 5.26).
magnetización transversal (espín-espín). Una variante de secuencia rápida de T2 de uso común es eco de En las secuencias potenciadas en T1, la corteza renal normal tiene una
espín rápido (FSE). Los iones de hidrógeno se mueven a velocidades ligeramente diferentes en los señal más alta que la médula, lo que produce una diferenciación
diferentes tejidos. Esta diferencia se utiliza para seleccionar parámetros de imagen que pueden suprimir o corticomedular clara, que se vuelve indistinta en la enfermedad renal del
ayudar en la detección de grasa y agua. El líquido, como la orina, es oscuro o tiene poca señal en las parénquima. Es análogo al riñón ecogénico que se observa en la ecografía.
secuencias ponderadas en T1 y es brillante o tiene una señal alta en las secuencias FSE. Fat es brillante en En las secuencias FSE, la distinción corticomedular no es tan nítida, pero aún
T1 y no tan brillante en secuencias FSE ( es oscuro o de baja señal en las secuencias ponderadas en T1 y debe estar presente.
brillante o alto en la señal de las secuencias FSE. Fat es brillante en T1 y no tan brillante en secuencias FSE
( es oscuro o de baja señal en las secuencias ponderadas en T1 y brillante o alto en la señal de las Imagen de resonancia magnética mejorada con contraste
secuencias FSE. Fat es brillante en T1 y no tan brillante en secuencias FSE (Figura 5.24). Las secuencias y los Al igual que con la TC, se puede administrar material de contraste intravenoso para
planos de imagen seleccionados permitir una mayor caracterización de las lesiones renales. El gadolinio es un
paramagnético agente de contraste de uso frecuente en la resonancia magnética. La
nefrotoxicidad de los agentes de gadolinio parece ser muy poco común y probablemente
insignificante.23Las reacciones adversas al gadolinio se analizan más adelante (verAgentes
de contraste de resonancia magnética). Los agentes de contraste paramagnéticos están
siendo evaluados para la medición de la función glomerular.
B
Figura 5.24Esclerosis tuberosa en resonancia magnética.Angiomiolipomas renales múltiples
Son vistos. (A) Imagen de RM potenciada en T1. Los tumores tienen una señal alta en T1
B
debido a su grasa;flechamuestra el tumor más grande. (B) Imagen de RM ponderada en
T1 con supresión de grasa. La grasa dentro de los tumores ahora tiene poca señal(flecha) Figura 5.25RM de tumor renal.Imagen realzada con contraste ponderada en T1 que
. muestra un tumor renal izquierdo realzado.
A B
C
Figura 5.26Imágenes de RM normales a través de los riñones. (A) Imagen de RM potenciada en T1. Obsérvese la clara
diferenciación corticomedular. (B) Imagen de RM de eco de espín rápido. La orina en los túbulos colectores provoca la señal alta dentro
de la pelvis renal en esta secuencia. (C) Imagen de RM coronal ponderada en T1 con supresión grasa después de la administración de
contraste. (D) Imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa después de la administración de contraste.
Después de la inyección de gadolinio, los vasos aparecen con una señal alta, o el sistema y los uréteres deben estar distendidos para obtener buenas
blancos, en las secuencias potenciadas en T1. Se pueden obtener múltiples imágenes de RM.
imágenes en una sola adquisición en apnea. Esta técnica es útil para la La segunda técnica, a menudo denominadaexcretorioMRU, es similar a
caracterización de lesiones en pacientes que no pueden recibir contraste yodado. CTU. La administración intravenosa de gadolinio es seguida por imágenes
Al igual que con la TC con contraste, los riñones muestran inicialmente realce ponderadas en T1. Esta técnica permite cierta evaluación de la función renal
cortical simétrico, que progresa hasta la excreción. Se puede observar un retraso porque el medio de contraste es filtrado por el riñón y excretado en la orina
en el realce con la estenosis de la arteria renal. (verFigura 58.10). El sistema colector y los uréteres opacificados se ven bien,
y se puede administrar un diurético para dilatar aún más la pelvis renal y los
Urografía por resonancia magnética uréteres si es necesario. La MRU tiene una capacidad limitada para detectar
Existen dos técnicas para realizar la urografía por resonancia magnética (MRU).24La cálculos porque la calcificación se visualiza mal en la MRI.
primera técnica a veces se llamaestáticoMRU. Debido a que la orina contiene Debido a que la CTU y la MRU son exámenes comparables para identificar la
abundante agua, mostrará una señal alta en una imagen ponderada en T2. Por lo causa y la ubicación anatómica de la obstrucción urinaria, la elección de la
tanto, una secuencia muy ponderada en T2 acentúa el líquido estático en el modalidad es una cuestión de preferencia local. La UTC es la mejor opción en la
sistema colector y los uréteres, que se destaca sobre el fondo más oscuro de los evaluación de los cálculos del tracto urinario. En pacientes con insuficiencia renal
tejidos blandos. La MRU estática se puede realizar rápidamente, lo que es un causada por obstrucción, la MRU es superior a la CTU en la identificación de causas
beneficio en las imágenes de niños. Una desventaja es que cualquier líquido en el de obstrucción sin cálculos, mientras que la CTU es superior en la identificación de
abdomen o la pelvis, como acumulaciones de líquido o líquido en el intestino cálculos como causa de la obstrucción.25CTU también está más disponible, es más
delgado, mostrará una señal brillante similar que puede oscurecer las estructuras rápido y menos costoso que MRU. MRU es más adecuado en pacientes con alergia
superpuestas. Asimismo, la recolección a los agentes de contraste yodados y
CAPÍTULO 5Imágenes sesenta y cinco
Figura 5.28Venografía por RM.
Figura 5.27Angiografía por resonancia magnética.Coronal 3D MR angio-

gramo después de la administración de contraste muestra arterias renales normales.
a veces en niños cuando la radiación es un problema. La MRU también es útil para

representar la anatomía en pacientes con derivación urinaria a los conductos
intestinales.
Angiografía por resonancia magnética

Aunque la ARM se puede realizar con o sin contraste intravenoso, el contraste
proporciona mejores imágenes. La aorta y las ramas de los vasos están bellamente
demostradas (Figura 5.27). Mediante el ajuste del tiempo y el tipo de secuencias, se
pueden visualizar las estructuras venosas abdominales (Figura 5.28). La ARM se
realiza para evaluar las arterias renales en busca de estenosis y es menos invasiva
que la angiografía con catéter (Figura 5.29). Los avances técnicos, incluidas las
secuencias más rápidas, ofrecen ahora una sensibilidad del 97 % y una
especificidad del 93 % en comparación con la DSA para la ARM con contraste en la
detección de la estenosis de la arteria renal.26La ARM sin gadolinio tiene una
sensibilidad (53% a 100%) y especificidad (65% a 97%) más bajas para la detección
de estenosis de la arteria renal.27La ARM tiene una capacidad limitada para evaluar
las arterias renales accesorias y, por lo tanto, no es un estudio ideal para evaluar la
displasia fibromuscular. Se ha convertido en la modalidad más utilizada en
pacientes con hipertensión, deterioro de la función renal o alergia a los agentes de
contraste yodados.28Cuando no se dispone de ARM, se puede utilizar la ecografía
Doppler. Figura 5.29Displasia en la angiografía por RM.Angiografía por RM 3D coronal
muestra displasia fibromuscular de la arteria renal derecha proximal.
Desventajas de las imágenes por resonancia magnética
Al igual que con la TC, la RM tiene algunas desventajas. La mesa y el pórtico son
confinados, por lo que los pacientes claustrofóbicos pueden no ser capaces de cooperar. los marcapasos cardíacos ahora son compatibles con la resonancia magnética, pero si el
Los pacientes con algunos tipos de hardware metálico interno no pueden someterse a paciente depende de un marcapasos, no se pueden escanear.
resonancia magnética. Se han desarrollado pautas de seguridad de MRI con una lista La determinación de la estenosis dentro del stent es imposible ya que el artefacto metálico de los
extensa de dispositivos que están o no aprobados para MRI, y cualquier dispositivo en el stents de la arteria renal oscurece completamente la luz. Incluso con las nuevas y rápidas técnicas de
paciente debe verificarse con esta lista. Los ejemplos de contraindicaciones incluyen imagen, los pacientes deben ser capaces de cooperar con las instrucciones de contención de la respiración
dispositivos de estimulación neural y clips para aneurismas cerebrales. Muchos para minimizar los artefactos relacionados con el movimiento. resonancia magnética
con gadolinio había estado contraindicado en pacientes con TFG inferior a 30 ml/
min/1,73 m2en agentes de contraste lineales más antiguos debido al riesgo de
fibrosis sistémica nefrogénica (verAgentes de contraste de resonancia magnética).
La resonancia magnética se puede usar en la unidad de cuidados intensivos y en pacientes
en estado crítico solo si están lo suficientemente estables para ser transportados a la sala de
resonancia magnética y no tienen dispositivos metálicos implantados. Los pacientes ventilados
pueden someterse a resonancia magnética; sin embargo, se deben usar ventiladores no
ferromagnéticos compatibles con MRI específicos y otros dispositivos de soporte vital. Debido a la
naturaleza confinada del pórtico de resonancia magnética, la visualización y el control del
paciente durante la exploración se ven comprometidos.
Hallazgos incidentales
Con el crecimiento de las imágenes transversales, las lesiones renales incidentales
se encuentran cada vez con mayor frecuencia. Casi el 70% de los carcinomas de
células renales se descubren incidentalmente en estudios de imagen realizados
por otras razones. Existe una incidencia de quistes renales dependiente de la edad,
desde alrededor del 5% en pacientes menores de 30 años hasta casi un tercio de
los mayores de 60 años.29La diferenciación entre lesiones sólidas y quísticas es el
primer mandato porque hasta dos tercios de las lesiones sólidas resultan ser
malignas.30La resonancia magnética es ideal para la evaluación de lesiones y, a
A
menudo, es mejor que la ecografía, en particular para lesiones quísticas complejas.
Los parámetros que se caracterizan incluyen sólido versus quístico, complejidad
general de la lesión, realce de la lesión, compromiso de la vasculatura renal y el
sistema colector, y extensión a los tejidos y órganos perirrenales. Las secuencias
de MRI ponderadas por difusión a menudo son útiles como un medio para
diferenciar aún más las lesiones sólidas benignas y malignas.
MEDICIÓN DE LA TASA DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR
El flujo sanguíneo renal y la función renal dividida pueden evaluarse mediante CT y
MRI.31-33La atenuación del material de contraste acumulado dentro del riñón es
directamente proporcional a la TFG. Teniendo en cuenta el volumen renal, se
puede determinar la función de cada riñón. Aunque ambas modalidades arrojan
información similar, la resonancia magnética se usa más en niños y en pacientes
con alergia a los agentes de contraste. Esta técnica aún no ha ganado aceptación
total y la gammagrafía renal sigue siendo un método ampliamente utilizado para
determinar la función renal, como se comenta más adelante.
ANGIOGRAFÍA B
Figura 5.30Estenosis de la arteria renal izquierda y angioplastia. (A) Aortograma
La angiografía ahora se realiza con mayor frecuencia para la intervención
demostrando una estenosis estrecha de la arteria renal izquierda(flecha). B)
terapéutica, como la emboloterapia o la angioplastia y la colocación de stents,
Imagen posangioplastia con marcada mejoría de la estenosis(flecha). (Cortesía del
precedida por una angiografía de diagnóstico para evaluar las arterias renales en
Dr. Harold Mitty.)
busca de una posible estenosis.Figura 5.30). Con técnicas de exploración y
resolución mejoradas, la CTA y la MRA han reemplazado a la angiografía
convencional, incluso para la detección de arterias renales accesorias, que a la vasculatura renal. La angiografía puede causar nefropatía inducida por
menudo son pequeñas y bilaterales, pero una posible causa de hipertensión. Sin contraste y embolización de colesterol (vercapitulo 41). La evidencia patológica de
embargo, la angiografía sigue siendo la prueba estándar de oro (referencia) para embolización de colesterol es común, pero los síntomas clínicamente significativos
el diagnóstico de estenosis de la arteria renal y displasia fibromuscular. También ocurren con poca frecuencia (1% a 2%).34
queda un papel para la angiografía diagnóstica en la evaluación de vasculitis de
vasos medianos y grandes y la detección de infarto renal.
VENOGRAFÍA RENAL
El angiograma convencional se realiza a través de una punción arterial, seguida de la
colocación de un catéter en la aorta. Se obtiene una aortografía abdominal para La venografía con catéter se usó una vez para la evaluación de la trombosis de la vena
identificar las arterias renales. Se puede realizar un cateterismo selectivo de la arteria gonadal y de la vena renal y para la toma de muestras de la vena renal para medir la
renal según sea necesario. El contraste se administra por vía intraarterial y las imágenes renina, pero se reemplazó en gran medida con la ecografía Doppler, seguida de una TC o
se obtienen con película convencional o, más a menudo, con DSA. Las imágenes de una RM con contraste (verFigura 5.28).
angiografía convencionales son superiores pero requieren dosis más altas de material de
contraste y más exposición a la radiación. DSA utiliza la reconstrucción y manipulación
GAMMAGRAFÍA NUCLEAR
por computadora para generar las imágenes, con la ventaja de que el material de
contraste y los huesos previamente administrados y excretados pueden extraerse La gammagrafía nuclear evalúa la función y la anatomía vistas con otras modalidades de
digitalmente para visualizar mejor diagnóstico por imágenes. Los radiotrazadores están diseñados para acumular
TABLA 5.5Elección de radionúclido en Gammagrafía renal normal a los 0-1 min

imágenes renales
1500
Objetivo de imagen radiotrazador
1350 Aorta
Tasa de filtración glomerular 99m Tc-DTPA Riñón izquierdo
1200
Tasa de filtración glomerular con insuficiencia renal 99m Tc-MAG3,131I-OIH Riñón derecho
1050
Recuentos totales
Flujo plasmático renal eficaz 99m Tc-MAG3,131I-OIH
900
Cicatrización renal Tc-DMSA,99Tc-GH
99m
750
Pseudotumor renal Tc-DMSA
99m
600
Obstrucción del tracto renal superior Tc-DTPA
99m
450
Obstrucción del tracto renal superior con insuficiencia renal Tc-MAG3
99m
300
discapacidad
150
99mTc-DMSA,dimercaptosuccinato marcado con tecnecio 99m; 0
99mTc-DTPA,ácido dietilentriaminopentaacético marcado con tecnecio 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
99m;99mTcGH,glucoheptonato de tecnecio-99m;131I-OIH,131I A Tiempo (segundos)
ortoyodohipurato.
Gammagrafía renal normal a los 1 a 30 minutos
en tejidos u órganos sobre la base de funciones subyacentes exclusivas de ese
órgano. La cámara gamma captura los fotones de un radiotrazador dentro del 45000
paciente y genera una imagen. La tomografía computarizada por emisión de fotón 40000 Izquierda
único (SPECT) es un tipo especializado de imagen en el que los fotones emitidos se Bien
35000
miden en múltiples ángulos, similar a la TC, y se pueden crear imágenes
30000
Recuentos totales
multiplanares o incluso en 3D. En las imágenes renales se utilizan tres categorías
de radiotrazadores que difieren en el modo de eliminación renal: filtración 25000
glomerular, secreción tubular y agentes de retención tubular.Tabla 5.5). 20000
La gammagrafía sigue siendo superior a las otras modalidades de imagen en
15000
la evaluación del flujo renal. Es el estudio de elección en la evaluación de
10000
trasplantes renales y obstrucción funcional, especialmente cuando la evidencia
ecográfica es equívoca. La gammagrafía también se usa ampliamente para medir 5000
la TFG, aunque en algunos centros se prefieren la TC o la RM. 0
La gammagrafía nuclear también proporciona una evaluación precisa de la 0 4 8 12 dieciséis 20 24 28 32
función renal, utilizada, por ejemplo, para estimar la reducción de la función renal B Tiempo (minutos)
después de la cirugía conservadora de nefronas. Aunque se están valorando la TC, Figura 5.31Normal99mEstudio de DTPA marcado con Tc: curvas de tiempo-actividad.
la RM y la ecografía con contraste para evaluar la función renal, la gammagrafía (A) Temprano (0 a 1 minuto), que muestra el flujo sanguíneo renal. (B) Más tarde (1 a 30
sigue siendo la modalidad preferida. Tanto la CTA como la MRA han reemplazado a minutos), que muestra captación renal y excreción del trazador. (Cortesía del Dr. Chun
la gammagrafía nuclear en la evaluación de la estenosis de la arteria renal y las Kim.)
masas renales benignas, como una columna de Bertin. La medicina nuclear
todavía se usa para evaluar la importancia funcional de la estenosis de la arteria
renal independientemente de la anatomía.
Renograma
Agentes de filtración glomerular Un renograma (o gammagrafía renal) se genera mediante gammagrafía y
Los agentes de filtración glomerular se pueden utilizar para medir la TFG. Ácido proporciona información sobre el flujo sanguíneo, la captación renal y la excreción.
dietilentriaminopentaacético marcado con tecnecio-99m (99mTc-DTPA) es el agente Se producen gráficos de tiempo-actividad que trazan el flujo sanguíneo de la
glomerular más común utilizado para la obtención de imágenes y también se radiosonda en cada riñón en relación con la aorta. También se representan
puede utilizar para el cálculo de la TFG. En pacientes con función renal deficiente, gráficamente el realce cortical máximo y el aclaramiento pielocalicial del trazador.
las imágenes renales con agentes de secreción tubular como Se puede utilizar DTPA o MAG3 para generar el renograma. La captación relativa
mercaptoacetiltriglicina (99mTclabeled MAG3) es superior a DTPA.35,36 del radiotrazador se puede medir y puede proporcionar información dividida o
diferencial sobre la función renal (Figura 5.31).
Agentes de secreción tubular Las imágenes del charco de sangre o del flujo se obtienen después de la
99mEl MAG3 marcado con Tc es manejado principalmente por secreción tubular y puede inyección en bolo de los radiotrazadores. Las imágenes se obtienen con la cámara
usarse para estimar el flujo plasmático renal efectivo. La tasa de liquidación de gamma cada pocos segundos durante el primer minuto. El segundo componente
99m Tc-MAG3 es de 340 ml/min.37 del renograma evalúa la función renal midiendo la captación y excreción del
radiotrazador por el riñón. En personas sanas, la concentración cortical renal
Agentes de Retención Tubular máxima se produce entre 3 y 5 minutos después de la inyección del trazador. El
Los agentes de retención tubular incluyen99mdimercaptosuccinato marcado con Tc tránsito retardado del isótopo secundario a disfunción renal (p. ej., ATN o rechazo)
(DMSA) y con menos frecuencia99mGlucoheptonato (GH) marcado con Tc. Estos o uropatía obstructiva alterará la curva del renograma.
agentes proporcionan excelentes imágenes corticales y pueden usarse en caso de En casos de sospecha de uropatía obstructiva, se puede obtener un renograma de
sospecha de cicatrización o infarto renal, en pielonefritis y para aclarar diuresis. Se inyecta un diurético de asa por vía intravenosa cuando la actividad del
seudotumores renales. Estos agentes se unen con alta afinidad a los grupos radiofármaco está presente en la pelvis renal; se obtiene una curva de lavado generada
sulfhidrilo en la superficie de las células tubulares proximales. por ordenador. En pacientes con obstrucción verdadera, la actividad permanecerá
Muestra de renograma de diuresis

Riñón derecho obstruido
60.000
Izquierda furosemida
Bien
unidades
40.000
20,000
0 10 20 30 40 50
Minutos
Figura 5.32Renograma de diuresis que muestra riñón derecho obstruido.
El isótopo continúa acumulándose en el riñón derecho a pesar de la furosemida
intravenosa (administrada a los 30 minutos). La excreción de isótopos en el riñón
izquierdo es normal.
L R
Figura 5.34Exploración PET normal.Obsérvese la captación normal de la radiosonda en el

cerebro, el corazón, los intestinos y el hígado, con una excreción normal en los riñones.
con cistografía de radioisótopos, que expone al niño a una dosis de radiación más
baja y se puede usar para cuantificar la capacidad de la vejiga cuando ocurre el
reflujo. El estudio se realiza después de la instilación de pertecnetato de tecnecio a
Figura 5.33Infarto renal.99mGammagrafía con Tc-DMSA en recién nacido con través de un catéter en la vejiga. Las imágenes se obtienen durante la micción.
infarto de polo inferior derecho(R)Secundaria a embolia por catéter umbilical.
(Cortesía del Dr. Chun Kim.)
Trasplante Renal
en la pelvis renal, mientras que desaparecerá rápidamente en pacientes sin Los trasplantes renales se evalúan fácilmente con gammagrafía.99mTc-MAG3 se elimina a
obstrucción (Figura 5.32; ver tambiénFigura 58.12). través de la secreción tubular, que se mantiene en la mayoría de los riñones en mejor
grado que la filtración glomerular en la insuficiencia renal. Debido a que muchos
Imágenes corticales receptores de trasplantes tienen una función renal en declive,99mTc-MAG3 es el nucleido
Las imágenes de la corteza renal se realizan con agentes de retención tubular, por lo general de primera elección.
99mTc-DMSA. Se puede obtener información sobre el tamaño, la ubicación y el Al igual que con los riñones normales, se puede determinar la información sobre el
contorno renales (Figura 5.33). El estudio cortical se usa con mayor frecuencia para flujo sanguíneo y la función. Las complicaciones posoperatorias que involucran la arteria,
la evaluación de la cicatrización renal, particularmente en niños con reflujo o la vena o el uréter también están bien delineadas. Las imágenes nucleares pueden
infecciones crónicas (vercapitulo 61). Anteriormente se utilizaba para la aclaración ayudar a definir la ATN frente al rechazo en pacientes trasplantados con función renal en
de pseudotumores renales, como la sospecha de una columna de Bertin, pero declive. La ecografía con evaluación Doppler del índice de resistencia suele ser una
ahora se realiza con TC y RM. La función renal dividida también se puede investigación complementaria, y la elección de la modalidad de imagen depende en parte
determinar a partir de imágenes corticales. Las imágenes estenopeicas (el de la experiencia y las preferencias locales.
colimador estenopeico magnifica el riñón para proporcionar más detalles
anatómicos que las imágenes planares) y, más recientemente, la SPECT se ha
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES
encontrado útil para la detección de defectos corticales causados por inflamación
o cicatrización. Las imágenes corticales pueden ser mejores que la ecografía en la La PET utiliza emisores de positrones radiactivos, con mayor frecuencia
evaluación del paciente joven con infección del tracto urinario.38Una infección, fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada con flúor-18. La FDG se inyecta por vía intravenosa y
cicatriz o lesión que ocupa espacio (tumor o quiste) creará un defecto cortical, y se se distribuye en el organismo según la actividad metabólica. Cualquier proceso, como un
debe realizar una correlación del sitio del defecto cortical con otras imágenes tumor o una infección, que provoque un aumento de la actividad metabólica dará como
transversales para diferenciar estas entidades. resultado un área de mayor captación en la exploración. Estas áreas de anomalía deben
diferenciarse de los tejidos normalmente hipermetabólicos, como el cerebro, el hígado, la
Reflujo vesicoureteral médula ósea y, en cierta medida, el corazón y el intestino.Figura 5.34). Debido a que la
En niños con sospecha de reflujo vesicoureteral, se obtiene un cistograma FDG se elimina a través de los riñones y se excreta en la orina, lo que puede ocultar
estándar. Si se muestra reflujo, se realiza seguimiento posteriormente. masas renales o infecciones, la PET
la gammagrafía tiene una función limitada en las imágenes renales, pero es útil en la
estadificación y el seguimiento del cáncer renal metastásico.39,40 Nefropatía inducida por contraste
Aunque se ha informado que la lesión renal aguda (AKI) asociada con la
administración de material de contraste es la tercera causa más común de AKI en
IMÁGENES MOLECULARES
el hospital, los datos recientes indican que este riesgo se ha sobrestimado
Con las imágenes moleculares, la radiología está pasando de la identificación de patrones notablemente.45Los estudios e informes originales procedían del cateterismo
anatómicos genéricos y de realce no específicos a la evaluación de diferencias cardíaco y la mayoría de los estudios de seguimiento no han logrado proporcionar
moleculares específicas en tejidos y procesos patológicos. En la actualidad, las imágenes grupos de control adecuados. Los pacientes con función renal normal rara vez
nucleares tienen una base molecular pero aún son inespecíficas (p. ej., FDG-PET, DTPA desarrollan LRA inducida por contraste. Incluso en pacientes con TFG inferior a 45
renal). El enfoque más reciente de los estudios de imágenes moleculares son los procesos ml/min, esto no debe impedir el uso de contraste intravenoso si es clínicamente
dinámicos, como la actividad metabólica, la proliferación celular, la apoptosis, el estado necesario. A pesar de la preocupación por las complicaciones a largo plazo, existe
del receptor y la modulación de antígenos. Por lo general, esto implica obtener imágenes evidencia que sugiere que el contraste intravenoso conlleva poco riesgo de
de procesos bioquímicos y fisiológicos. Se están desarrollando técnicas con escaneo dependencia de la diálisis o mortalidad.46Aunque el riesgo es bajo, se debe tener
óptico, resonancia magnética y ultrasonido, así como con radionúclidos. cierta precaución en pacientes con insuficiencia renal preexistente, y los posibles
factores de riesgo incluyen insuficiencia renal preexistente, diabetes, enfermedad
Las aplicaciones están establecidas en la práctica clínica, particularmente en cardiovascular, uso de diuréticos, edad avanzada (>75 años), mieloma múltiple en
oncología (p. ej., imágenes de CD20 en linfoma), y se está trabajando en imágenes pacientes deshidratados, hipertensión, uricosuria y altas dosis de contraste. En la
moleculares renales específicas. Por ejemplo, la RM de células renales puede estar enfermedad renal terminal, la administración de contraste puede provocar una
disponible pronto para ayudar a diferenciar la ATN del rechazo renal y el cáncer de sobrecarga de líquidos debido a la sed inducida por la carga osmótica.
células renales de los tumores benignos.
Históricamente, ha habido varias teorías sobre la patogenia de la nefropatía
AGENTES DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS inducida por contraste, incluida la vasoconstricción renal, tal vez mediada por
alteraciones en el óxido nítrico, la nefrotoxicidad directa del agente de contraste y
Agentes de contraste de rayos X posiblemente los efectos de la uricosuria (inducida por el agente de contraste). Se
Los agentes de contraste siguen desempeñando un papel en muchas técnicas de imagen. pensó que la mayoría de los eventos celulares subyacentes ocurrían dentro de los
Un anillo de benceno triyodado forma la base química de los agentes de contraste primeros 60 minutos después de la administración del agente de contraste, con el
intravasculares para TC. Los agentes de contraste convencionales tienen una alta mayor riesgo en los primeros 10 minutos.
osmolalidad, unas cinco veces mayor que la osmolalidad del plasma. Las modificaciones Existe cierta evidencia que sugiere que los pacientes con diabetes e
en el anillo de benceno han dado lugar a agentes de contraste más nuevos, incluidos insuficiencia cardíaca tienen un metabolismo alterado del óxido nítrico, lo que
agentes de baja osmolaridad (que todavía son hiperosmolares en comparación con el puede explicar el aumento del riesgo informado de nefrotoxicidad. La lesión
plasma normal) y, más recientemente, agentes no iónicos isoosmolares, que son menos tubular produce radicales libres de oxígeno, posiblemente por la vasoconstricción.
nefrotóxicos. En estudios con animales, la reducción de las enzimas antioxidantes asociada con
El material de contraste yodado intravascular pasa rápidamente a través de los la hipovolemia contribuye a la lesión.47La hidratación con solución salina normal o
poros capilares hacia el espacio extracelular intersticial y hacia los túbulos renales bicarbonato de sodio es el pilar de la prevención; no hay evidencia sustancial de
a través de la filtración glomerular.41En pacientes con función renal normal, los que el bicarbonato de sodio ofrezca alguna ventaja sobre la solución salina.48Oral
riñones eliminan casi todo el agente de contraste. Las rutas extrarrenales de norte-acetilcisteína, un antioxidante que contiene tiol, a menudo se administra
excreción incluyen el hígado y la pared intestinal y representan menos del 1% de la junto con la hidratación, pero no se ha demostrado que sea protector de manera
eliminación, pero esto puede aumentar cuando la función renal está constante.49
comprometida. El tiempo medio en pacientes con función renal normal es de 1 a 2 Un diagnóstico diferencial importante para la nefropatía inducida por
horas, en comparación con 2 a 4 horas en pacientes en diálisis.42 contraste en pacientes con enfermedad vascular sometidos a angiografía con
La incidencia global de reacciones de contraste para agentes yodados es catéter es la embolización de colesterol (vercapitulo 41).
3,1% a 4,7%.43-45De los pacientes que tienen una reacción al contraste, el 20% En pacientes con FG estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2Se pueden utilizar agentes de
experimentará una reacción en la reexposición que puede ser similar o peor. Las contraste de baja osmolaridad o isoosmolares y reducir las dosis. Deben evitarse los estudios de
reacciones de contraste pueden ser reacciones anafilactoides o quimiotóxicas. Las contraste realizados de forma repetitiva y minuciosa. En pacientes de alto riesgo, siempre se
reacciones anafilactoides imitan una respuesta alérgica, mientras que se cree que las deben considerar estudios de imagen alternativos (ultrasonido, resonancia magnética o
reacciones quimiotóxicas están mediadas por efectos tóxicos directos del material de tomografía computarizada sin contraste). Los problemas relacionados con la nefropatía inducida
contraste. Se desconoce el mecanismo exacto de la reacción de contraste, pero es por contraste se analizan con más detalle encapitulo 70.
probable que sea multifactorial. Se han citado como posibles mecanismos la formación
de complejos antígeno-anticuerpo, la activación del complemento, la unión a proteínas y Agentes de contraste de resonancia magnética
la liberación de histamina. Las dos clases de agentes de contraste de MRI son agentes de difusión y no difusión. Los
Las reacciones pueden ser menores, intermedias o graves. Las reacciones agentes de difusión, con el momento adecuado de las secuencias de imágenes, pueden
menores incluyen sensación de calor, náuseas y urticaria leve. Las reacciones delinear vasos y tejidos parenquimatosos. Los agentes que no se difunden permanecen
intermedias incluyen reacción vasovagal, broncoespasmo y urticaria generalizada. en el torrente sanguíneo y son principalmente útiles para la ARM. Todos los agentes de
Las reacciones graves incluyen hipotensión profunda, edema pulmonar y paro contraste se basan en las propiedades paramagnéticas del gadolinio. El gadolinio en sí
cardíaco. El uso de agentes de contraste de baja osmolaridad o isoosmolares mismo es altamente tóxico y se administra solo cuando está fuertemente quelado (p. ej.,
reduce la incidencia de reacciones de contraste menores e intermedias. La Gd-tetraazaciclododecano-1,4,7,10-ácido tetraacético [Gd-DOTA], Gd-dietilentriamina
incidencia informada de muerte relacionada con agentes de contraste de alta ácido pentaacético [Gd-DTPA]) .
osmolaridad es de 1 en 40.000. El tratamiento inmediato de las reacciones debe Reacciones menores como dolor de cabeza y náuseas ocurren en 3% a 5% de
dirigirse hacia los síntomas. En pacientes con antecedentes de alergia al contraste, los pacientes; pero las reacciones potencialmente mortales y las reacciones
generalmente se recomienda un tratamiento previo a la reexposición. Se utilizan nefrotóxicas son raras. En pacientes con insuficiencia renal, se ha descrito una rara
varios protocolos, pero típicamente incluyen antihistamínicos y corticosteroides. reacción grave, la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) (vercapitulo 87). Las
directrices más recientes confirman que la RM que utiliza imágenes de alto riesgo
Los agentes de contraste que contienen gadolinio están contraindicados en 17. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Urografía por tomografía computarizada
pacientes con LRA y en aquellos con enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5 (es de hileras multidetector en la evaluación de la hematuria.radiografías. 2003; 23:
decir, GFR <30 ml/min/1,73 m2),27porque el uso de algunos agentes se ha 1441–1455.

18. Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Anomalías del tracto urinario:
relacionado con NSF. Los casos de NSF están particularmente asociados con los
experiencia inicial con urografía por TC.Radiología. 2002;222:353–360.
quelatos de estructura lineal (como la gadodiamida, el gadopentetato y la
19. Wittenberg G, Kenn W, Tschammler A, et al. Angiografía por tomografía computarizada
gadoversetamida). Sin embargo, algunos quelatos lineales tienen una constante
espiral de las arterias renales: comparación con la angiografía.Eur Radiol. 1999;9:546–551.
de disociación más alta y hasta la fecha no se han asociado con NSF (como el
20. Beregi JP, Louvegny S, Gautier C, et al. Displasia fibromuscular de las arterias
gadobenato).50Los agentes de contraste macrocíclicos más nuevos que contienen renales: Comparación de la angiografía por TC helicoidal y la arteriografía. AJR Am J
gadolinio (p. ej., gadoterato y gadoteridol) tampoco se han asociado con NSF, Roentgenol. 1999; 172: 27–34.
incluso en pacientes con insuficiencia renal significativa (TFG <30 ml/min/1,73 m2). 21. Yeh BM, Shepherd JA, Wang ZJ, et al. TC de abdomen de energía dual y
Recientemente, los estudios han demostrado la deposición y retención de bajo kVp.AJR. 2009; 193: 47–54.
gadolinio en los tejidos, especialmente en el cerebro, y especialmente después de 22. Thorsten RC, Johnson Dual-Energy CT. Principios generales.AJR.
múltiples inyecciones del material de contraste. Hasta la fecha no hay eventos 2013;199(suplemento 5):T3–T8.
23. Príncipe MR, Arnoldus C, Frisoli JK. Nefrotoxicidad de dosis altas de gadolinio en
adversos documentados asociados con esta retención. La elección del agente de
comparación con contraste yodado.Imágenes de resonancia magnética J.
gadolinio en cada caso debe determinarse mediante discusión entre el nefrólogo y
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el radiólogo.
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CAPÍTULO 5Imágenes 71.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.En la ecografía, en comparación con el hígado, la corteza renal normal de un
adulto es:
A.isoecoico
B.Hiperecoico
C.hipoecoico
D.anecoico
2.¿Cuál de las siguientes modalidades de imagen tiene lael menosprobabilidad de
inducir nefropatía por contraste?
A.CO2angiografía
B.TC con contraste
C.RM con contraste
D.Urografía intravenosa
3.La modalidad de imagen que expone al paciente a lael menosel riesgo de
radiación es:
A.Urografía por TC
B.TC de energía dual con imágenes virtuales sin contraste
C.Urografía intravenosa
D.RM ponderada por difusión
4.¿Cuál de las siguientes es una razón obligatoria por la que una resonancia magnética
renal no puedorealizarse?
A.Marcapasos cardíaco en un paciente que no es dependiente de marcapasos
B.Reemplazo total de cadera de titanio con menos de 6 semanas de antigüedad
C.Cuando la TFGe es de 35 ml/min

D.Historia del clip de aneurisma cerebral
5.¿Cuál de los siguientes suele ser el recomendado?mejormodalidad para
evaluar los cálculos renales?
A.Tomografía computarizada sin contraste
B.resonancia magnética
C.Ultrasonido
D.Renograma de medicina nuclear
6
Biopsia Renal
Peter S. Topham, Yipu Chen
La biopsia renal percutánea fue descrita por primera vez a principios de la década es particularmente cierto en pacientes con LRA acompañada de sedimento
de 1950 por Iversen y Brun1y Alwall.2Estas primeras biopsias se realizaron con el urinario activo o con sospecha de nefritis intersticial aguda inducida por
paciente sentado mediante el uso de una aguja de succión y urografía intravenosa fármacos o infección.
como guía. Se logró un diagnóstico tisular adecuado en menos del 40% de estos
casos tempranos. En 1954, Kark y Muehrcke3describieron una técnica modificada Enfermedad sistémica asociada con disfunción renal
utilizando la aguja Vim-Silverman modificada por Franklin, con el paciente en Los pacientes con diabetes mellitus y disfunción renal no suelen requerir
decúbito prono y una aguja exploradora utilizada para localizar el riñón antes de la biopsia si el cuadro clínico se asocia con nefropatía diabética, como en el
inserción de la aguja de biopsia. Estas modificaciones dieron como resultado un caso de proteinuria aislada, diabetes de larga duración o evidencia de otras
diagnóstico tisular en el 96% de los casos y no se informaron complicaciones complicaciones microvasculares. Sin embargo, se debe realizar una biopsia
importantes. Desde entonces, el procedimiento de biopsia renal se ha mantenido renal si la presentación es atípica, como proteinuria asociada con hematuria
prácticamente sin cambios, aunque el uso de ultrasonido en tiempo real y el glomerular (acantocitos), ausencia de retinopatía o neuropatía (en pacientes
refinamiento del diseño de la aguja de biopsia han ofrecido mejoras significativas. con diabetes tipo 1), inicio de proteinuria menos de 5 años desde el inicio
La biopsia renal ahora proporciona un diagnóstico de tejido en más del 95 % de los documentado de diabetes , cambio inusualmente rápido en la función renal
pacientes, con una tasa de complicaciones potencialmente mortales de menos del o enfermedad renal de inicio agudo, o anormalidades inmunológicas.
0,1 %.
Las pruebas serológicas para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) y para anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) han
INDICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
permitido un diagnóstico confiable de vasculitis renal de vasos pequeños o
Idealmente, el análisis de una muestra de biopsia renal debería identificar un diagnóstico enfermedad de Goodpasture sin medidas invasivas en la mayoría de los
específico, reflejar el nivel de actividad de la enfermedad y proporcionar información para pacientes. No obstante, aún se debe realizar una biopsia renal para
permitir decisiones informadas sobre el tratamiento. Aunque no siempre puede cumplir confirmar el diagnóstico y aclarar el grado de inflamación activa frente a la
con estos criterios, la biopsia renal sigue siendo una herramienta clínica valiosa y es fibrosis crónica y, por lo tanto, el potencial de recuperación. Esta información
particularmente beneficiosa en las situaciones clínicas discutidas en Recuadro 6.1. puede ser importante para ayudar a decidir si iniciar o continuar la terapia
inmunosupresora, particularmente cuando se observan o se esperan
complicaciones de la inmunosupresión.
Síndrome nefrótico La nefritis lúpica generalmente se puede diagnosticar mediante criterios no
El examen clínico y serológico de rutina de pacientes con síndrome nefrótico invasivos, como autoanticuerpos, excreción de proteínas en la orina, función renal
generalmente permite al médico determinar si existe un trastorno sistémico. En y anomalías en el sedimento urinario. Algunos argumentan que esta información
adultos y adolescentes más allá de la pubertad sin enfermedad sistémica, el se puede utilizar para medir la gravedad de la afectación renal e informar las
proceso patológico glomerular no se puede predecir con confianza solo con decisiones sobre el tratamiento inmunosupresor inicial. Sin embargo, una biopsia
criterios no invasivos; por lo tanto, se debe realizar una biopsia renal. En niños de 1 renal aclarará la lesión patológica subyacente, el nivel de inflamación activa y la
año hasta la pubertad, por lo general se puede hacer un diagnóstico presuntivo de extensión de la fibrosis crónica, proporcionando así una guía sólida para la terapia.
enfermedad de cambios mínimos (MCD, por sus siglas en inglés). La biopsia renal
se reserva para niños nefróticos con características atípicas, que incluyen El diagnóstico de nefropatía relacionada con infección viral (p. ej.,
microhematuria, niveles reducidos de complemento sérico, insuficiencia renal y nefropatía membranosa asociada con el virus de la hepatitis B) se sugiere
falta de respuesta a los corticosteroides. por la presencia de la lesión glomerular esperada junto con evidencia de
infección viral activa. Sin embargo, la identificación de proteína o ADN o ARN
Lesión renal aguda específicos del virus en el tejido de la biopsia renal mediante técnicas
En la mayoría de los pacientes con lesión renal aguda (IRA) sobre un fondo de inmunopatológicas y patológicas moleculares (p. ej., hibridación in situ)
enfermedad renal crónica (ERC), la causa puede determinarse sin una biopsia puede asegurar el diagnóstico.
renal. La obstrucción, la perfusión renal reducida y la necrosis tubular aguda (ATN) Otras enfermedades sistémicas, como la amiloidosis, la sarcoidosis y el
por lo general pueden identificarse a partir de otras líneas de investigación. En una mieloma, pueden diagnosticarse con biopsia renal. Sin embargo, debido a que
minoría de pacientes, sin embargo, no se puede hacer un diagnóstico confiable y estos diagnósticos a menudo se pueden realizar mediante otros enfoques de
se debe realizar una biopsia renal con urgencia para poder iniciar el tratamiento investigación, una biopsia renal está indicada solo si el diagnóstico sigue siendo
adecuado antes de que se desarrolle una lesión renal irreversible. Este incierto o si el conocimiento de la afectación renal cambiaría el tratamiento.
72
CAPÍTULO 6Biopsia Renal 73
puede justificarse en estas circunstancias si proporciona información pronóstica,

RECUADRO 6.1 Indicaciones para la Biopsia Renal
identifica una enfermedad para la que está indicado un enfoque terapéutico
Síndrome nefrótico diferente o proporciona información clínicamente importante sobre el riesgo
• Rutinariamente indicado en adultos futuro de recurrencia de la enfermedad después del trasplante renal.
• En niños prepúberes, indicado solo si se presentan características clínicas atípicas de la
enfermedad de cambios mínimos Microhematuria aislada

Los pacientes con microhematuria deben ser evaluados inicialmente para
Lesión renal aguda identificar lesiones estructurales como cálculos renales o neoplasias malignas
• Indicado si se ha descartado obstrucción, perfusión renal reducida y renales y uroteliales si son mayores de 40 años. La ausencia de una lesión
necrosis tubular aguda estructural sugiere que la hematuria puede tener un origen glomerular. Los
estudios de biopsia han identificado lesiones glomerulares hasta en el 75% de las
Enfermedad sistémica con disfunción renal
biopsias.4En todas las series, la nefropatía por inmunoglobulina A (IgA) es la lesión
• Indicado en pacientes con vasculitis de pequeños vasos, enfermedad
más frecuente, seguida de la nefropatía de membrana basal delgada y la
antimembrana basal glomerular y lupus sistémico
morfología renal normal. En ausencia de proteinuria nefrótica, insuficiencia renal o
• Indicado en pacientes con diabetes solo si presenta características atípicas
hipertensión, el pronóstico para los pacientes con estas afecciones es excelente y,
dado que no se dispone de terapias específicas, no es necesaria la biopsia renal y
Proteinuria no nefrótica
los pacientes solo requieren seguimiento. La biopsia debe realizarse solo si el
• Puede estar indicado si la proteinuria es mayor de 1 g/24 h
resultado tranquilizaría al paciente, evitaría investigaciones urológicas repetidas o
Hematuria microscópica aislada proporcionaría información específica, como en la evaluación de posibles donantes
• Indicado solo en circunstancias inusuales vivos de riñón, en hematuria familiar o para fines de seguro de vida y empleo.
Enfermedad renal crónica inexplicable

• Puede ser diagnóstico (p. ej., identificar la nefropatía por inmunoglobulina A incluso en el “riñón
Enfermedad renal crónica inexplicable
en etapa terminal”) La biopsia renal puede ser informativa en el paciente con insuficiencia renal
crónica inexplicada y riñones de tamaño normal porque, a diferencia de la LRA, a
Enfermedad renal familiar menudo es difícil determinar la causa subyacente solo con criterios clínicos. Los
• La biopsia de un miembro afectado puede dar un diagnóstico y minimizar la investigación estudios han demostrado que en estos pacientes, la biopsia demostrará una
adicional de los miembros de la familia. enfermedad que no se predijo en casi la mitad.5Sin embargo, si ambos riñones son
pequeños (<9 cm en la ecografía), los riesgos de la biopsia aumentan y la
Disfunción del Trasplante Renal información diagnóstica puede verse limitada por la glomeruloesclerosis extensa y
• Indicado si no hay obstrucción ureteral, sepsis urinaria, estenosis de la arteria renal y
la fibrosis tubulointersticial. En este contexto, sin embargo, los estudios de
niveles tóxicos de inhibidores de la calcineurina
inmunofluorescencia aún pueden ser informativos. Por ejemplo, el depósito de IgA
glomerular puede identificarse a pesar del daño estructural avanzado.
Disfunción del Trasplante Renal Enfermedad renal familiar

La disfunción del aloinjerto renal en ausencia de obstrucción ureteral, sepsis Una biopsia renal puede ser útil en la investigación de pacientes con antecedentes
urinaria, estenosis de la arteria renal o niveles tóxicos de inhibidores de la familiares de enfermedad renal. Una biopsia realizada en un familiar afectado
calcineurina requiere una biopsia renal para determinar la causa. En el período puede asegurar el diagnóstico para toda la familia y evitar la necesidad de repetir
posterior al trasplante temprano, esto es más útil para diferenciar el rechazo la investigación. Por el contrario, una biopsia renal puede identificar
agudo de la ATN y la nefropatía por el virus BK cada vez más prevalente. inesperadamente una enfermedad hereditaria, lo que estimula la evaluación de
Posteriormente, la biopsia renal puede diferenciar el rechazo agudo de la otros miembros de la familia.
nefropatía crónica del injerto, la glomerulonefritis (GN) recurrente o de novo y la
toxicidad por inhibidores de la calcineurina. La ubicación accesible del trasplante Papel de la biopsia renal repetida
renal en la fosa ilíaca facilita la biopsia del aloinjerto y permite repetir las biopsias En algunos pacientes, puede estar indicada una nueva biopsia. Por ejemplo, los cambios
cuando esté indicado. Esto ha animado a muchas unidades a adoptar una política patológicos en la nefritis lúpica pueden evolucionar, lo que requiere un ajuste del
deprotocolo(vigilancia) biopsias para detectar rechazo agudo subclínico y tratamiento. Además, la MCD resistente a corticosteroides, dependiente de
cicatrización renal y para guiar la elección de la terapia inmunosupresora (ver corticosteroides o con recaídas frecuentes puede representar un diagnóstico erróneo de
capitulo 104). glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), que puede detectarse en una biopsia
repetida. Algunos nefrólogos creen que la repetición de la biopsia en pacientes que han
Proteinuria no nefrótica recibido una terapia inmunosupresora agresiva de GN semilunar puede ayudar a
El valor de la biopsia renal en pacientes con proteinuria no nefrótica es discutible. determinar la siguiente línea de terapia más apropiada.
Todas las condiciones que resultan en síndrome nefrótico pueden causar
proteinuria no nefrótica, excepto MCD. Sin embargo, el beneficio del tratamiento VALOR DE LA BIOPSIA RENAL
específico con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores en estos
pacientes probablemente no justifique el riesgo de efectos secundarios Adecuación de la biopsia
significativos relacionados con el fármaco. En pacientes con proteinuria de más de En la evaluación de una biopsia renal, el número de glomérulos en la
1 g/día, el tratamiento genérico con control estricto de la presión arterial e muestra es el principal determinante de si la biopsia será informativa
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los para el diagnóstico.
receptores de angiotensina (BRA) reduce la proteinuria y reduce el riesgo de Para una entidad focal como la GEFS, el diagnóstico podría hacerse en una
desarrollar disfunción renal progresiva (vercapitulo 79). No obstante, aunque la muestra de biopsia que contenga un solo glomérulo que contenga una lesión
biopsia renal no suponga un cambio inmediato en el manejo, esclerosante típica. Sin embargo, la probabilidad de que GEFS no esté presente en
un paciente con síndrome nefrótico y cambios mínimos en la muestra de biopsia el examen se realiza mediante inmunofluorescencia en material congelado o
depende de la proporción real de glomérulos anormales en el riñón y la cantidad inmunoperoxidasa en tejido fijado, de acuerdo con los protocolos y la
de glomérulos obtenidos en la muestra de biopsia. Por ejemplo, si el 20 % de los experiencia locales. Es útil que los núcleos de la biopsia se observen con un
glomérulos en el riñón tienen lesiones esclerosantes y se toman muestras de cinco microscopio quirúrgico inmediatamente después de tomarlos para
glomérulos, existe un 35 % de probabilidad de que todos los glomérulos en la garantizar que contengan corteza y que, cuando se dividan los núcleos, las
muestra de la biopsia sean normales y la biopsia falle en el diagnóstico. Por el muestras inmunohistológicas y EM contengan glomérulos.
contrario, en el mismo riñón, si se muestrean 10 o 20 glomérulos, la posibilidad de Si el material obtenido para una evaluación patológica completa es
obtener todos los glomérulos normales se reduce al 10% y menos del 1%, insuficiente, una discusión con el patólogo debe abordar la mejor manera de
respectivamente, y la biopsia es más discriminatoria. Este argumento asume que proceder antes de que el tejido se coloque en fijador, de modo que el material
cualquier lesión segmentaria presente en el espécimen de la biopsia es realmente pueda procesarse de manera que brinde la máxima información para el escenario
identificada; esto requiere que la muestra de biopsia se seccione en múltiples clínico específico. . Por ejemplo, si el paciente tiene proteinuria intensa, la mayor
niveles. parte de la información se obtendrá de la EM, ya que puede demostrar el
A menos que todos los glomérulos se vean afectados por igual, la probabilidad borramiento del pie del podocito, la esclerosis focal, los depósitos electrodensos
de que la participación observada en la muestra de biopsia refleje con precisión la de inmunocomplejos y los depósitos organizados de amiloide.
verdadera participación en el riñón depende no solo del número de glomérulos Si se suministra una muestra para microscopía de inmunofluorescencia pero
muestreados sino también de la proporción de glomérulos afectados.Figura 6.1). no contiene glomérulos, es posible reprocesar la muestra incrustada en parafina
Por ejemplo, en una muestra de biopsia que contiene 10 glomérulos, de los cuales para identificar depósitos inmunitarios mediante técnicas de inmunoperoxidasa o
3 son anormales (30 %), hay un 95 % de probabilidad de que la afectación inmunofluorescencia.
glomerular real esté entre el 7 % y el 65 %. En el mismo riñón, si la muestra de la
biopsia contiene 30 glomérulos con un 30 % de anomalías, los intervalos de ¿Es la biopsia renal una investigación necesaria?
confianza del 95 % se reducen al 15 % y al 50 %. El papel de la biopsia renal ha sido muy debatido. Los primeros estudios
Por tanto, la interpretación de la biopsia debe tener en cuenta el número de sugirieron que la biopsia renal brindaba claridad diagnóstica en la mayoría
glomérulos obtenidos. Una muestra de biopsia típica contendrá de 10 a 15 de los pacientes, pero que esta información no alteraba el manejo, excepto
glomérulos y será útil para el diagnóstico. No obstante, debe tenerse en cuenta en aquellos con proteinuria intensa o enfermedad sistémica. Estudios
que, debido al problema del muestreo, una muestra de biopsia de este tamaño prospectivos más recientes han sugerido que la biopsia renal identifica un
ocasionalmente no podrá diagnosticar enfermedades focales y, en el mejor de los diagnóstico diferente al predicho por motivos clínicos en 50% a 60% de los
casos, proporcionará una guía imprecisa sobre la extensión de la afectación pacientes y conduce a un cambio de tratamiento en 20% a 50%.6Esto es
glomerular. particularmente evidente en pacientes con proteinuria intensa o AKI, más del
Una biopsia adecuada también debe proporcionar muestras para examen 80% de los cuales tienen hallazgos de biopsia que alteran su manejo.7
inmunohistológico y microscopía electrónica (EM). inmunohistológico
EVALUACIÓN PREBIOPSIA
La evaluación previa a la biopsia identifica problemas que pueden comprometer la
seguridad y el éxito del procedimiento (Figura 6.2). Determinará si el paciente tiene
dos riñones de tamaño normal sin obstrucciones, orina estéril, presión arterial
controlada y sin diátesis hemorrágica. Se debe realizar un historial completo para
identificar evidencia de una diátesis hemorrágica, como sangrado quirúrgico
B A prolongado previo, sangrado espontáneo, antecedentes familiares de sangrado e
ingestión de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado, incluidos
agentes antiplaquetarios y warfarina.
Se debe realizar una ecografía para evaluar el tamaño del riñón e
identificar anomalías anatómicas significativas, como riñón solitario, riñones
poliquísticos o quísticos simples, riñones mal posicionados, riñones en
herradura, riñones pequeños e hidronefrosis.
el valor de latiempo de sangradoen pacientes sometidos a biopsia renal es
controvertido. El valor predictivo del tiempo de sangrado para el sangrado posterior a la
biopsia renal nunca se ha probado prospectivamente. Sin embargo, los estudios
retrospectivos demostraron un aumento de tres a cinco veces en las complicaciones
hemorrágicas después de la biopsia renal en pacientes con tiempo de sangrado
prolongado. Los estudios prospectivos de pacientes con biopsia hepática percutánea
mostraron un aumento de cinco veces en las complicaciones hemorrágicas en aquellos
Glomérulos no afectados con tiempos de sangrado no corregidos.8Un documento de consenso concluyó que el
tiempo de sangrado es un mal predictor de sangrado posquirúrgico, pero sí se
Glomérulos enfermos
correlaciona con los episodios de sangrado clínico en pacientes urémicos.9
Figura 6.1Efecto del muestreo en la interpretación de la biopsia renal.Rojo Se han adoptado varios enfoques para el manejo del riesgo de hemorragia. Primero,
los puntos representan glomérulos no afectados. Los puntos azules representan
todos los sujetos que se someten a una biopsia deben suspender cualquier agente que
glomérulos enfermos. El tamaño del núcleo de la biopsia afecta la probabilidad de
pueda prolongar el sangrado, incluida la aspirina (7 días antes de la biopsia), el
que la afectación glomerular observada sea un fiel reflejo de la afectación de todo
clopidogrel (7 días), la warfarina (7 días), los medicamentos antiinflamatorios no
el riñón. En una muestra de biopsia que contiene 10 glomérulos (núcleo A), de los
esteroideos (AINE; 24 horas) y la heparina subcutánea ( 24 horas). Muchos centros miden
cuales tres son anormales (30 %), existe una probabilidad del 95 % de que la
afectación glomerular real esté entre el 7 % y el 65 %. En el mismo riñón, si la el tiempo de sangrado prebiopsia y administran 1-desamino-8-d-arginina vasopresina
muestra de la biopsia contenía 30 glomérulos con un 30 % de anomalías (núcleo (desmopresina, DDAVP; 0,4µg/kg por vía intravenosa 2 a 3 horas antes de la biopsia) si el
B),los intervalos de confianza del 95 % se reducen al 15 % y al 50 %. tiempo de sangrado es prolongado
Evaluación para biopsia renal
Evaluaciones
Imágenes renales: Sangre Orina

Estado de coagulación
dos normales presión: cultura:
Tratamiento farmacológico: suspender aspirina, clopidogrel y warfarina 7 días antes de la biopsia, y
tamaño, sin cicatrices, PA sistólica estéril
AINE y heparina subcutánea 24 horas antes de la biopsia.
despejado <160 mm Hg,
Recuento de plaquetas: >100 × 109/l Tiempo de
riñones PA diastólica
protrombina: <1,2 veces el control
> 95 mmHg
Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT): <1,2 veces el control (si
se prolonga, excluya el anticoagulante lúpico)
Tiempo de sangrado (medir si BUN >56 mg/dl (urea >20 mmol/l) y alto riesgo): si > 10 min
dar DDAVP 0,4µg/kg 2-3 h antes de la biopsia*
Biopsia renal
Figura 6.2Estudio para biopsia renal.BOLLO,Nitrógeno ureico en sangre;DDAVP,desmopresina;AINE,Droga anti-

inflamatoria libre de esteroides. *Algunos centros administran DDAVP en casos de alto riesgo sin medir el tiempo de
sangrado (ver texto).
más allá de 10 minutos. Otro enfoque es no medir el tiempo de sangrado, sino

CUADRO 6.1Contraindicaciones de la biopsia renal
administrar DDAVP de forma rutinaria a pacientes con insuficiencia renal
significativa (nivel de nitrógeno ureico en sangre >56 mg/dl [urea >20 mmol/l] o Estado del Riñón Estado del paciente
creatinina sérica >3 mg/dl [250µprostituta]). La transfusión de plaquetas también Quistes múltiples Diátesis hemorrágica no controlada
se puede utilizar para revertir la disfunción plaquetaria inducida por clopidogrel Riñón solitario Presión arterial no controlada Uremia
cuando la biopsia renal es urgente. pielonefritis aguda
Se ha demostrado que el uso rutinario de desmopresina en pacientes de bajo Absceso perirrenal Obesidad
riesgo (TFG estimada >60 ml/min; presión arterial <140/90 mm Hg; parámetros de neoplasia renal Paciente que no coopera
coagulación normales) reduce el riesgo de formación de hematoma después de la
La mayoría de las contraindicaciones son relativas más que absolutas. Las
biopsia en comparación con placebo (13,7 % vs 30.5%, respectivamente).10
circunstancias clínicas que requieran una biopsia renal urgente pueden ser
Sin embargo, los hematomas fueron clínicamente asintomáticos y ningún paciente
anuladas, excepto por diátesis hemorrágica no controlada.
de ninguno de los grupos presentó macrohematuria ni requirió transfusión. El
estudio tampoco pudo determinar los riesgos relacionados con la DDAVP
(trombosis o hiponatremia). Por lo tanto, no se puede recomendar el uso de
profilaxis con DDAVP en todos los pacientes sometidos a biopsia renal. de biopsia se reduce por visualización directa en biopsia abierta. Sin embargo, la tasa de
Se ha descrito el uso de tromboelastografía (TEG) en el paciente sometido a nefrectomía posterior a la biopsia de 1/2000 a 1/5000 es comparable a la tasa de
biopsia de trasplante renal.11TEG proporciona una medida general de los sistemas mortalidad asociada con la anestesia general requerida para un procedimiento abierto.
de coagulación, plaquetas y fibrinolíticos en un ensayo y, por lo tanto, puede ser Por lo tanto, en ausencia de factores de riesgo de hemorragia, puede justificarse la
más predictivo del sangrado clínico. En este estudio, la mayoría de los episodios de biopsia percutánea de un riñón único funcionante.
sangrado se asociaron con resultados normales de las pruebas de coagulación,
pero TEG fue el único ensayo asociado con un mayor riesgo de sangrado posterior TÉCNICA DE BIOPSIA RENAL
a la biopsia. El papel de la TEG en el paciente que se somete a una biopsia de riñón
nativo requiere una evaluación adicional. Biopsia renal percutánea
Biopsia Renal Nativa
Contraindicaciones de la biopsia renal En nuestros centros, la biopsia renal la realizan nefrólogos con guía ecográfica
Las contraindicaciones para la biopsia renal percutánea se enumeran enTabla 6.1. continua (en tiempo real) y agujas de biopsia automáticas desechables. Usamos
La principal contraindicación es una diátesis hemorrágica. Si el trastorno no se agujas de calibre 16 como compromiso entre el mayor rendimiento de tejido de las
puede corregir y la biopsia se considera indispensable, se pueden utilizar enfoques agujas más grandes y la tendencia hacia menos complicaciones hemorrágicas de
alternativos, como la biopsia abierta, la biopsia laparoscópica o la biopsia las agujas más pequeñas. Para la mayoría de los pacientes, no se requiere
transvenosa (generalmente transyugular). La incapacidad del paciente para premedicación o sedación. El paciente está en decúbito prono y se coloca una
cumplir con las instrucciones durante la biopsia renal es otra contraindicación almohada debajo del abdomen a la altura del ombligo para enderezar la columna
importante. Puede ser necesaria la sedación o, en casos extremos, la anestesia lumbar y entablillar los riñones.Figura 6.3muestra las relaciones anatómicas del
general. riñón izquierdo. El ultrasonido se usa para localizar el polo inferior del riñón donde
La hipertensión (>160/95 mm Hg), la hipotensión, el absceso perirrenal, la se realizará la biopsia (generalmente el riñón izquierdo). Se utiliza una marca de
pielonefritis, la hidronefrosis, la anemia grave, los tumores renales grandes y los bolígrafo indeleble para indicar el punto de entrada de la aguja de biopsia. La piel
quistes son contraindicaciones relativas para la biopsia renal. Cuando sea posible, se esteriliza con povidona yodada (Betadine) o solución de clorhexidina. Se coloca
estos deben corregirse antes de realizar la biopsia. una sábana fenestrada estéril sobre el área para mantener un campo estéril. Se
La presencia de un riñón único funcionante se ha considerado una infiltra anestésico local (lidocaína al 2% [lignocaína]) en la piel en el punto
contraindicación para la biopsia percutánea y algunos argumentan que el riesgo previamente marcado.
Figura 6.5Imágenes de biopsia renal.La ecografía muestra la entrada de la

aguja en el polo inferior del riñón izquierdo.flechasindican la trayectoria de la
aguja, que aparece como una línea blanca difusa.
Figura 6.3Tomografía computarizada a través del riñón izquierdo.El ángulo
Se demuestra el enfoque de la aguja. Tenga en cuenta la adyacencia relativa
del polo inferior del riñón a otras estructuras, en particular el intestino
grueso.
Figura 6.6Muestra de biopsia renal.Se demuestra un núcleo de tejido renal en

la muesca de muestreo de la aguja de biopsia.
se avanza la punta de la aguja de biopsia hasta la cápsula renal y se libera el

mecanismo disparador, disparando la aguja hacia el riñón (Figura 6.5). La
aguja se retira inmediatamente, se pide al paciente que reanude la
Figura 6.4Procedimiento de biopsia renal.Se introduce la aguja de biopsia. respiración y se examina el contenido de la aguja (Figura 6.6). Examinamos el
en un ángulo de aproximadamente 70 grados con respecto a la piel y es guiado por
núcleo del tejido bajo un microscopio quirúrgico para asegurarnos de que se
ultrasonido continuo. Se muestra al operador usando una bata quirúrgica. Esto no es
haya obtenido la corteza renal (Figura 6.7). Suele ser necesario un segundo
estrictamente necesario; los guantes estériles y el mantenimiento de un campo estéril
paso de la aguja para obtener tejido adicional para el examen
son suficientes.
inmunohistológico y EM. Si se obtiene tejido insuficiente, se hacen más
pasadas de la aguja. En nuestra experiencia, sin embargo, pasar la aguja
Mientras la anestesia hace efecto, la sonda de ultrasonido se cubre con más de cuatro veces se asocia con un modesto aumento en la tasa de
una funda estéril. Se aplica gelatina de ultrasonido estéril a la piel y, bajo complicaciones posbiopsia.
guía de ultrasonido, se guía una aguja de calibre 21 de 10 cm hasta la Una vez que se ha obtenido suficiente tejido renal, se cubre la incisión de la
cápsula renal y se infiltra más anestésico local en los tejidos perirrenales, piel y se traslada al paciente directamente a la cama para observación.
luego a lo largo del trayecto de la aguja al retirarlo. Se realiza una incisión No se ha desarrollado ningún fijador único que permita realizar
punzante a través de la dermis para facilitar el paso de la aguja de biopsia. microscopía óptica, inmunofluorescencia y EM de buena calidad en la misma
Esto se pasa bajo guía ecográfica a la cápsula renal (Figura 6.4). A medida muestra. Por lo tanto, el tejido renal a menudo se divide en tres muestras y
que la aguja se acerca a la cápsula, se indica al paciente que respire hasta se coloca en formalina para microscopía óptica, solución salina normal para
que el riñón se mueva a una posición tal que el polo inferior descanse justo posterior congelación rápida en nitrógeno líquido para inmunofluorescencia
debajo de la aguja de biopsia y luego que deje de respirar. El y glutaraldehído para EM. Algunos centros pueden producir luz satisfactoria
A B
Figura 6.7Micrografías de biopsia renal.Aspecto del material de biopsia renal bajo el microscopio quirúrgico. (A) La vista de
bajo consumo muestra dos núcleos de buen tamaño. (B) La vista de mayor aumento muestra la apariencia típica de los
glomérulos(flechas).
microscopía, inmunohistoquímica y EM en material de biopsia fijado con formalina, se examinó la orina en busca de hematuria visible y se examinó el sitio de punción de la
aunque esto depende de la experiencia de los laboratorios individuales. piel en busca de sangrado excesivo. Si no hay evidencia de sangrado después de 6 horas,
La técnica de biopsia renal percutánea tiene varias variaciones. Mientras se sienta al paciente en la cama y posteriormente se le permite deambular. Si se
que la mayoría de las biopsias son guiadas por ultrasonido, algunos desarrolla hematuria visible, se continúa con el reposo en cama hasta que se calme el
operadores usan ultrasonido solo para localizar el riñón y determinar la sangrado. Recomendamos actividad mínima durante 48 horas después de la biopsia y
profundidad y el ángulo de enfoque de la aguja y realizar la biopsia sin guía evitar deportes de contacto y actividades que requieran esfuerzo durante un total de 2
ultrasónica adicional. Las tasas de éxito y de complicaciones no parecen ser semanas.
diferentes de las que se observan con la guía ecográfica continua. Para Convencionalmente, los pacientes han sido observados por complicaciones en el
biopsias técnicamente difíciles, se puede utilizar la tomografía hospital durante 24 horas después de la biopsia. Sin embargo, la biopsia renal
computarizada (TC) para guiar la aguja de biopsia. ambulatoria (día del caso) con alta el mismo día después de 6 a 8 horas de observación se
Para pacientes obesos y pacientes con afecciones respiratorias que encuentran ha vuelto cada vez más popular para las biopsias de trasplante renal y nativas. Impulsado
difícil la posición prono, recientemente se ha descrito el abordaje anterolateral en en gran medida por las implicaciones financieras y de recursos de la hospitalización
decúbito supino.12Los pacientes se acuestan en decúbito supino con el flanco del durante la noche, esto se ha justificado por la percepción de que las complicaciones
lado del que se va a tomar la muestra elevado 30 grados con toallas debajo del significativas de la biopsia renal se harán evidentes durante este período de observación
hombro y las nalgas. La aguja de biopsia se inserta a través del triángulo lumbar más corto. Este punto de vista ha sido cuestionado por un estudio de 750 biopsias renales
inferior, limitado por el músculo dorsal ancho, la costilla 12 y la cresta ilíaca. Esta nativas, que mostró que solo el 67% de las complicaciones mayores, definidas como
técnica proporciona un buen acceso al polo inferior del riñón, es mejor tolerada aquellas que requirieron una transfusión de sangre o un procedimiento invasivo o que
que la posición prono por estos pacientes y tiene un rendimiento diagnóstico y un resultaron en obstrucción del tracto urinario, septicemia o muerte, fueron evidente a las 8
perfil de seguridad comparables a la técnica estándar para la biopsia renal nativa. horas después de la biopsia.13
Estos autores concluyeron que la aplicación generalizada de una política de alta
temprana después de la biopsia renal no es lo mejor para el paciente y que es
Biopsia de Trasplante Renal preferible un período de observación de 24 horas.
La biopsia del riñón trasplantado se ve facilitada por la proximidad del riñón En el centro británico del autor, aproximadamente la mitad de las
a la pared abdominal anterior y la falta de movimiento en la respiración. Se biopsias renales son procedimientos ambulatorios. La población de
realiza bajo guía de ultrasonido en tiempo real con el uso de una aguja de pacientes se selecciona para evitar aquellos con el mayor riesgo de
biopsia automatizada. Es importante confirmar que el riñón trasplantado complicaciones, incluida la función renal alterada (TFG estimada <30 ml/min),
está en la posición normal extraperitoneal, en ocasiones será intraperitoneal riñones pequeños e hipertensión no controlada. Además, requerimos que el
(trasplantes simultáneos de páncreas y riñón en particular), y la lesión paciente no esté solo en casa por lo menos una noche después de la biopsia.
intestinal se convierte en un riesgo potencial. En la mayoría de los pacientes, Esta política de selección ha demostrado ser segura. De 429 biopsias
la biopsia del trasplante renal se realiza para identificar la causa de la ambulatorias realizadas en nuestra unidad, el 6% desarrolló una
disfunción aguda del injerto. En estas circunstancias, el objetivo es identificar complicación posbiopsia autolimitada dentro de las 6 horas que requirió un
el rechazo agudo y, por lo tanto, el diagnóstico se puede hacer en una ingreso hospitalario breve. Cinco pacientes regresaron después del alta el
muestra fijada en formalina sola para microscopía óptica. Si se sospecha mismo día con complicaciones relacionadas con la biopsia, uno con
rechazo vascular, También se debe obtener una muestra ultracongelada hematuria visible a las 24 horas y cuatro con dolor lumbar entre 3 y 5 días
para la inmunotinción de C4d (aunque algunos laboratorios pueden detectar después de la biopsia. Todos los pacientes se recuperaron con manejo
C4d en material fijado con formalina). Si se sospecha GN recurrente o de conservador.
novo en pacientes con disfunción crónica del aloinjerto, se deben recolectar Un estudio investigó si el ultrasonido 1 hora después de la biopsia puede
muestras adicionales para EM y examen inmunohistológico. predecir complicaciones hemorrágicas.14La ausencia de hematoma fue predictiva
de un curso sin complicaciones, pero la identificación de hematoma no fue
Monitoreo posbiopsia confiablemente predictiva de una complicación significativa de la biopsia; la
Después de la biopsia, el paciente se coloca en decúbito supino y se somete a un estricto identificación del hematoma a la hora tuvo un valor predictivo negativo del 95 % y
reposo en cama durante 6 a 8 horas. La presión arterial se controla con frecuencia, un valor predictivo positivo del 43 %. El papel de esta imagen en
queda por determinar el entorno clínico más amplio dado el gasto adicional de la bazo e hígado, respectivamente, en otros dos. La biopsia involuntaria se
ecografía de rutina posterior a la biopsia. evitó posteriormente mediante ecografía intraoperatoria para definir la
anatomía en casos difíciles.
Alternativas al abordaje percutáneo
Cuando el abordaje percutáneo está contraindicado, se han descrito otros
COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL
abordajes de la biopsia renal. La elección de la técnica depende de la seguridad, la
morbilidad, el período de recuperación y la adecuación de la técnica, pero Las tasas de complicaciones recopiladas de grandes series de biopsias renales se
principalmente de la experiencia local disponible. muestran enCuadro 6.2.18
Biopsia renal transvenosa (transyugular o transfemoral) Dolor

El muestreo transvenoso del riñón es teóricamente más seguro que el abordaje Se debe informar a los pacientes sobre el inevitable dolor sordo alrededor del sitio de
percutáneo porque la aguja pasa desde el sistema venoso hacia el parénquima entrada de la aguja cuando desaparece el efecto del anestésico local después de la
renal y se aleja de los vasos sanguíneos grandes. Cualquier sangrado que ocurra biopsia renal. La analgesia simple con acetaminofén (paracetamol) o combinaciones de
debe ser devuelto al sistema venoso, y si se desarrolla una perforación capsular, acetaminofencodeína suele ser suficiente. Un dolor más intenso en el lomo o el abdomen
los puntos de sangrado significativos pueden identificarse y controlarse de del lado de la biopsia sugiere una hemorragia perirrenal significativa. Los opiáceos
inmediato mediante embolización con espiral. Otros argumentan que la pueden ser necesarios para aliviar el dolor, con una investigación adecuada para aclarar
embolización con espiral de la vena perforada no es útil porque el sangrado la gravedad de la hemorragia. Los pacientes con hematuria visible pueden desarrollar
significativo en un hematoma perirrenal o en la orina indica una brecha arterial cólicos por coágulos y describir el típico dolor intenso asociado con la obstrucción
que requiere angiografía selectiva y embolización arterial. ureteral.
La biopsia renal transvenosa no puede considerarse de rutina porque implica
habilidades de especialistas y tiempo y gastos adicionales en comparación con el Hemorragia
abordaje percutáneo. La indicación principal para este abordaje es una diátesis Un grado de sangrado perirrenal acompaña a cada biopsia renal. La disminución
hemorrágica incontrolable. También se ha recomendado para pacientes que media de hemoglobina después de una biopsia es de aproximadamente 1 g/dl.19
reciben ventilación artificial en la unidad de cuidados intensivos; la necesidad de Los hematomas perirrenales significativos se asocian casi invariablemente con dolor
obtener tejido de más de un órgano, incluido el riñón, el hígado o el corazón; lumbar intenso. Tanto la hematuria visible como el hematoma doloroso se observan en
ascitis de gran volumen que impide la posición prona; hipertensión no controlada; 3% a 4% de los pacientes después de la biopsia. El manejo inicial es estricto reposo en
obesidad mórbida; insuficiencia respiratoria grave; riñón solitario; abordaje cama y mantenimiento de índices de coagulación normales. Si el sangrado es rápido y se
percutáneo fallido; y coma asocia con hipotensión o es prolongado y no se resuelve con el reposo en cama, se debe
El paciente se acuesta en decúbito supino y se canula la vena yugular interna realizar una angiografía renal para identificar el origen del sangrado. La embolización con
derecha. Se pasa una guía a la vena cava inferior (VCI) y se pasa un catéter sobre la espiral se puede realizar durante el mismo procedimiento, y esto ha eliminado en gran
guía y de forma selectiva a la vena renal derecha, que es más corta y entra en la medida la necesidad de una intervención quirúrgica abierta y una nefrectomía.
VCI en un ángulo más favorable que la vena renal izquierda. Se pasa una vaina
sobre el catéter a una ubicación periférica adecuada en el riñón con la ayuda de
realce de contraste. Finalmente, el dispositivo de biopsia (generalmente un fístula arteriovenosa
sistema de aguja de biopsia de corte lateral) se pasa a través de la vaina y se La mayoría de las fístulas arteriovenosas posbiopsia se detectan mediante ecografía
toman muestras. Luego se inyecta contraste en el trayecto de la biopsia para Doppler o TC con contraste y, cuando se buscan específicamente, se pueden encontrar
identificar la perforación capsular y se insertan bobinas de embolización si se hasta en el 18% de los pacientes. Debido a que la mayoría son clínicamente silenciosos y
identifica un sangrado abundante. más del 95% se resuelven espontáneamente dentro de los 2 años, las fístulas no deben
La calidad del tejido renal obtenido por biopsia transyugular es variable, buscarse de manera rutinaria. En una pequeña minoría de pacientes, las fístulas
aunque los estudios reportan rendimientos diagnósticos superiores al 90%.15La arteriovenosas pueden provocar hematuria visible (típicamente recurrente, de color rojo
tasa de complicaciones parece comparable a la observada con la biopsia renal oscuro y, a menudo, con coágulos de sangre), hipertensión e insuficiencia renal, que
percutánea, lo cual es tranquilizador dado que se trata de pacientes de alto riesgo. requiere embolización.
Biopsia Renal Abierta Otras complicaciones

La biopsia renal abierta se ha establecido como una alternativa segura a la biopsia Se ha informado una variedad de complicaciones raras, incluida la biopsia
percutánea cuando existen contraindicaciones incorregibles. En una serie de 934 realizada en otros órganos (hígado, bazo, páncreas, intestino, vesícula biliar),
pacientes, la adecuación de los tejidos fue del 100% sin mayores complicaciones. neumotórax, hemotórax, fístula caliceoperitoneal, dispersión del carcinoma y
dieciséis Este es un enfoque efectivo con mínimas complicaciones posteriores al riñón de Page (compresión del riñón por hematoma perirrenal). que conduce
procedimiento, pero el riesgo de la anestesia general y el retraso en el tiempo de a hipertensión mediada por renina).
recuperación han impedido su adopción generalizada. Sin embargo, aún se puede
realizar una biopsia abierta cuando se requiere una biopsia renal en pacientes que
se someten a una cirugía abdominal. TABLA 6.2Complicaciones en 9474 Biopsias
de Riñón Nativo
Biopsia renal laparoscópica
Complicación Porcentaje
La biopsia renal laparoscópica requiere anestesia general y dos puertos
laparoscópicos en las líneas axilares posterior y anterior para acceder al hematuria visible 3.5
espacio retroperitoneal. Se utilizan fórceps de biopsia laparoscópica para Necesidad de transfusión de sangre. 0.9
obtener muestras de biopsia cortical, y los sitios de biopsia se coagulan con Necesidad de intervención para controlar el sangrado 0,7 (0,6 angiográfico;
láser y se empaquetan para evitar hemorragias. En el estudio más grande de 0,1 quirúrgico)
biopsia renal laparoscópica, se obtuvo tejido adecuado en el 96% de 74
Muerte 0.02
pacientes.17Hubo sangrado significativo en tres pacientes, el colon resultó
lesionado en uno y se realizó una biopsia sin darse cuenta en el Datos de referencia18.
9. Peterson P, Hayes TE, Arkin CF, et al. La prueba del tiempo de sangrado preoperatorio carece
Muerte de beneficio clínico: artículo de posición del Colegio de Patólogos Estadounidenses y la
Sociedad Estadounidense de Patólogos Clínicos.Cirugía de arco. 1998; 133: 134–139.
La muerte resultante directamente de la biopsia renal es mucho menos común en series
de biopsias recientes en comparación con informes anteriores. La mayoría de las muertes
10. Manno C, Bonifati C, Torres DD, et al. Acetato de desmopresina en la biopsia renal
son el resultado de una hemorragia no controlada en pacientes de alto riesgo, en
percutánea guiada por ultrasonido: un ensayo controlado aleatorio.Soy J
particular aquellos con insuficiencia renal grave.
11. Davis CL, Chandler WL. Tromboelastografía para la predicción de
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prolongado con un mayor riesgo de hemorragia después de la biopsia central en biopsias renales percutáneas: un estudio comparativo.Soy J enfermedad
hepática? Trombo Hemost. 1999;81:378–381. renal. 1993; 22: 545–552.
CAPÍTULO 6Biopsia Renal 79.e1
Se solicita biopsia renal urgente para determinar la causa del DRA.

AUTOEVALUACIÓN ¿Qué se debe hacer para minimizar el riesgo de sangrado posbiopsia?
PREGUNTAS A.Realizar una biopsia renal transyugular
1.Mujer de 68 años con proteinuria no nefrótica de causa desconocida B.Transfundir plaquetas antes de la biopsia
que acude a consulta externa para biopsia renal. Tenía antecedentes C.Administrar DDAVP
de hipertensión, abuso crónico de alcohol y artrosis. ¿Cuál de las D.Suspender aspirina y clopidogrel y esperar 24 horas antes de realizar la
siguientes sería una contraindicación para la biopsia renal en este biopsia
paciente? MI.Administrar vitamina K y proceder si el cociente internacional normalizado
A.Ingestión de naproxeno 24 horas antes y el cociente del tiempo de tromboplastina parcial activada APTTR son
B.Presión arterial de 162/94 mm Hg normales
C.Análisis de orina con tira reactiva positivo para nitritos y leucocitos 4.Un hombre de 32 años fue atendido en la consulta de nefrología con proteinuria.
D.Presencia de quistes simples en ambos riñones (cuatro en el izquierdo, tres en el derecho) Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 e hipertensión. Fue tratado con
lisinopril (10 mg), amlodipino (5 mg), aspirina (75 mg), simvastatina (40 mg) e
MI.Índice de masa corporal (IMC) de 36 kg/m2 insulina. En el examen, tenía sobrepeso (índice de masa corporal [IMC]: 30 kg/
2.Una mujer de 32 años fue remitida a la clínica renal-obstétrica para m2), la presión arterial era de 146/84 mm Hg y el edema estaba presente hasta
evaluación de enfermedad renal. ¿Cuál es una indicación reconocida para el nivel de la mitad de la pantorrilla bilateralmente. Las investigaciones fueron
la biopsia renal durante el embarazo? las siguientes:
A.Proteinuria aislada, relación proteína/creatinina de 320 mg/ • Creatinina sérica: 123µmol/l (60-110)
mmol • Albúmina sérica: 28 g/l (37-49)
B.Proteinuria asintomática con hematuria no visible • Creatinina sérica: 123µmol/l (60-110)
C.Hematuria visible episódica • Albúmina sérica: 28 g/l (37-49)
D.Síndrome nefrótico sintomático después de las 32 semanas de gestación • Cociente proteína/creatinina en orina: 460 mg/mmol (<15) ¿Qué
MI.Deterioro inexplicable de la función renal antes de las 32 semanas de característica adicional justificaría la realización de una biopsia
gestación renal?
3.Varón de 75 años que ingresó de urgencia por insuficiencia renal aguda A.Presencia de retinopatía diabética
(IRA). Llevaba 4 meses mal con mialgias, artralgias y cansancio B.Duración de la diabetes de 12 años.
generalizado. Más recientemente, había desarrollado epistaxis y una C.Presencia de proteinuria no selectiva
erupción en la pierna que no palidecía. Seis meses antes, tuvo un infarto D.Análisis de orina con tira reactiva negativo 4 meses antes
de miocardio, seguido de angioplastia de la arteria coronaria derecha y MI.HbA1cdel 7,2%

colocación de stent. Tomaba aspirina (75 mg), clopidogrel (75 mg),
bisoprolol (5 mg), ramipril (5 mg) y atorvastatina (40 mg). En el examen,
su presión arterial era de 148/86 mm Hg y estaba euvolémico. Una
erupción purpúrica estaba presente en ambas piernas. Las
investigaciones fueron las siguientes:
• Creatinina sérica: 523µmol/l (60-110)
• Proteína C reactiva sérica: 25 mg/l (<10)
• Tira reactiva de orina: 3+ sangre, 2+ proteína, 0 nitritos, 0 leucocitos
• Anticuerpos antinucleares: Negativo
• Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos: Negativo
• Anticuerpos antimembrana basal glomerular: Negativo
SECCIÓN IIITrastornos de líquidos y electrolitos
7
Trastornos del volumen extracelular
David H. Ellison, Robert W. Schrier
silencioso2o osmóticamente activo3no está claro) y luego se suelta de una manera rítmica
COMPARTIMENTO DE LÍQUIDO EXTRACELULAR
que es independiente del volumen ECF.4Uno de los contribuyentes al almacenamiento de
El agua comprende el 60% del peso corporal de un hombre saludable típico y sodio en la piel son las células inmunitarias, y este proceso puede ayudar a determinar la
el 50% del peso corporal de una mujer. El agua corporal total (TBW) se capacidad de la piel para resistir los patógenos microbianos. Tanto el modelo tradicional
distribuye en dos compartimentos: el compartimento de líquido intracelular como el alternativo de la homeostasis del sodio se basan en el papel crucial de los vasos
(ICF) (55% a 65% de TBW) y el compartimento de líquido extracelular (ECF) linfáticos para devolver el sodio a la circulación. A pesar de estas revisiones importantes
(35% a 45% de TBW). El ECF se subdivide en dos espacios: elintersticial el del modelo tradicional, el tratamiento del edema elimina líquido principalmente de un
espacio representa alrededor del 75% del ECF, y elintravascularel espacio compartimento “intersticial” (no plasmático), lo que indica que la mayor parte del líquido
representa el 25% restante (Figura 7.1). extravascular está en equilibrio osmótico con el plasma.5
El agua se difunde libremente entre el espacio intracelular y los espacios
extracelulares en respuesta a los gradientes de osmolalidad efectiva, donde la El volumen ECF determina la idoneidad de la circulación y, a su vez, la
osmolalidad efectiva (tonicidad) es el producto de la concentración de soluto y su idoneidad del suministro de oxígeno, nutrientes y otras sustancias
coeficiente de reflexión (similar a la inversa de la permeabilidad). Por lo tanto, la necesarias para las funciones de los órganos; es necesario también para la
cantidad de agua en diferentes compartimentos depende de la cantidad de desaparición de los productos de desecho. Esto se logra a pesar de las
osmoles efectivos en ese compartimento. El principal soluto en el LEC es el ion variaciones diarias en la ingesta de sodio y agua, con una variación del
sodio (Na+), y el principal soluto intracelular es el ion potasio (K+); el número de volumen ECF de solo 1% a 2%.
cationes siempre es igual al número de aniones en el fluido. El mantenimiento de
esta distribución desigual de iones se realiza mediante transporte activo a través REGULACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DE
del Na+-k+-trifosfato de adenosina (ATP)-dependiente de bombas en la membrana
LÍQUIDOS EXTRACELULARES
celular, y esto determina el volumen relativo de los diferentes compartimentos.
Debido a que el sodio (con aniones) es el soluto extracelular predominante, el La estabilidad circulatoria depende de mecanismos homeostáticos que incluyen un
volumen ECF está determinado principalmente por el contenido de sodio del aferentemiembro sensor, que comprende varios detectores de volumen y
cuerpo. El contenido de sodio depende en gran medida de la ingesta de sal y de la estiramiento distribuidos por todo el lecho vascular, y uneferentemiembro efector
excreción renal, que está estrictamente regulada. (Tabla 7.1). Los ajustes en los mecanismos efectores ocurren en respuesta a
estímulos aferentes por detectores de extremidades sensoriales, para modificar
El movimiento de fluidos entre los espacios intravascular e intersticial del ECF ocurre los parámetros circulatorios. Los trastornos de los mecanismos de detección o de
a través de la pared capilar y está gobernado por las fuerzas de Starling, a saber, la los mecanismos efectores pueden conducir al fracaso del ajuste del manejo del
presión hidrostática capilar y la presión osmótica coloidal. A diferencia de las membranas sodio por parte del riñón, con hipertensión resultante o formación de edema en el
celulares, tradicionalmente se cree que las membranas capilares son muy permeables a paciente con balance de sodio positivo o hipotensión e hipovolemia en el paciente
los solutos pequeños, como el Na+, haciendo que las moléculas pequeñas sean incapaces con balance de sodio negativo.
de generar un movimiento de agua transcapilar. En este caso, las proteínas plasmáticas,
especialmente la albúmina, juegan un papel especial en la retención de líquido dentro de Rama aferente (sensor)
los capilares, porque las proteínas son poco permeables a través de las membranas Los sitios de las extremidades aferentes (sensores) incluyen receptores cardiopulmonares de baja
capilares. El gradiente de presión hidrostática transcapilar hacia el exterior excede el presión (receptores de estiramiento auriculares, ventriculares y pulmonares), barorreceptores
correspondiente gradiente de presión oncótica hacia el interior, lo que favorece el arteriales de alta presión (sensores carotídeos, del cayado aórtico y renales), receptores del
movimiento del ultrafiltrado de plasma hacia el espacio intersticial. sistema nervioso central (SNC) y receptores hepáticos. Las aurículas cardíacas poseen la
distensibilidad y la distensibilidad necesarias para controlar los cambios en el volumen venoso
Titze y colegas1revisiones propuestas a este modelo. Destacan que no todos intratorácico. La distensión auricular y la carga de sodio provocan la liberación de péptido
los compartimentos de líquidos están en equilibrio osmótico y que no todo el natriurético auricular (ANP), un polipéptido normalmente almacenado en gránulos secretores
sodio extracelular es osmóticamente activo. En consecuencia, el sodio se puede dentro de los miocitos auriculares. El péptido natriurético cerebral (BNP), estrechamente
almacenar en compartimentos como la piel (ya sea osmóticamente relacionado, se almacena principalmente en los
80
CAPÍTULO 7Trastornos del volumen extracelular 81
Composición de fluidos corporales
200
HCO-3
Na+
mEq/L
150
HCO-3 HC O-3
Na+
HCO-3
A- A-
A-
100
K+
Na+ Na+
K+
CI- HPO-4
CI- CI-
50
CI-
K+
0
Plasma ECF glóbulos rojos CIF
Figura 7.1Gamblegrama de composición corporal.Un hombre de 70 kg tiene 42 litros (60%) de agua, mientras que una
mujer de 60 kg tiene 36 litros (50%) de agua. Del agua, dos tercios es intracelular(CIF)y un tercio es extracelular (ECF). La
osmolaridad en los compartimentos es similar, aunque las concentraciones de soluto difieren debido a la valencia de los
iones.glóbulos rojos,Glóbulo rojo.
presión. La información de estas terminaciones nerviosas es transportada

CUADRO 7.1Mecanismos homeostáticos en el
por los nervios vagal y glosofaríngeo a los centros vasomotores en el bulbo
volumen de líquido extracelular
raquídeo y el tronco del encéfalo. En una situación normal, estos receptores
Aferente (detección) Eferente (Efector) ejercen un efecto tónico restrictivo sobre el corazón y la circulación al inhibir
Receptores cardiopulmonares Renal-angiotensina-aldosterona

el flujo de salida simpático y aumentar la actividad parasimpática. Además,
auricular sistema (RAAS)

los cambios en la presión transmural a través de los vasos arteriales y las
ventriculares prostaglandinas
aurículas también influyen en la secreción de AVP y renina y en la liberación
Pulmonar Arginina vasopresina (AVP)

de ANP. La activación de los receptores arteriales le indica al riñón que
Barorreceptores de alta presión Péptidos natriuréticos

retenga sodio y agua mediante aumentos en la actividad simpática y la
Carótida Auricular (ANP)

liberación de vasopresina. La estimulación del sistema nervioso simpático
Aórtico Cerebro (BNP)

(SNS) también mejora el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Un
Renal Tipo C (CNP)

aumento en la presión arterial provoca la respuesta opuesta,
Sensores de presión* Otras hormonas

Los mecanismos de detección renal incluyen el aparato yuxtaglomerular (JGA), que
aferente glomerular Óxido nítrico (NO)
está involucrado en la generación y liberación de renina del riñón y en la
Aparato yuxtaglomerular endotelina
retroalimentación tubuloglomerular (THF) (ver discusión más adelante). La secreción de
Receptores del sistema nervioso central sistema calicreína-cinina
renina está inversamente relacionada con la presión de perfusión y directamente
Receptores hepáticos
relacionada con la presión tisular intrarrenal. El suministro de solutos a la mácula densa
* Los sensores de presión son receptores no especificados que contribuyen a la natriuresis por también es un determinante importante de la liberación de renina; un aumento en la
presión. entrada de cloruro de sodio en las células de la mácula densa inhibe la liberación de
renina, mientras que una disminución en la entrada la estimula. La estimulación del
nervio renal a través de la activación de los receptores β-adrenérgicos de la JGA aumenta
miocardio y se libera cuando aumenta la presión diastólica ventricular. Un directamente la liberación de renina. Otros receptores residen en el SNC y la circulación
aumento en la presión de la aurícula izquierda también envía señales al hepática, pero se han definido menos.
hipotálamo que pueden suprimir la liberación de la hormona antidiurética (ADH),
también llamada arginina vasopresina (AVP). Estos reflejos auricular-renal y Equilibrio Glomerulotubular
auricular-hipotalámico aumentan la excreción renal de sodio y agua al detectar Los aumentos o disminuciones en la tasa de filtración glomerular (TFG) conducen a
una aurícula izquierda distendida. cambios paralelos en la reabsorción de NaCl.Figura 7.2), el fenómeno del equilibrio
Los sensibles receptores de estiramiento arterial en la arteria carótida, el arco aórtico glomerulotubular (GTB), por lo que la TFG no es un determinante importante de la
y la arteriola aferente glomerular responden a una disminución de la presión arterial. excreción neta de solutos. Un segundo proceso, TGF, detecta NaCl en la mácula densa.
82 SECCIÓN IIITrastornos de líquidos y electrolitos
Mecanismos de Regulación de Volumen ECF
Equilibrio glomerulotubular Retroalimentación tubuloglomerular
proximal
TFG
reabsorción
A TFG B Flujo de LP
Autorregulación de la TFG Natriuresis por presión
Sodio
TFG
Excreción
C MAPA D MAPA
Figura 7.2Mecanismos generales de regulación del volumen del LEC. (A) La reabsorción proximal aumenta con el aumento
tasa de filtración glomerular (TFG) (equilibrio glomerulotubular). (B) Relación entre el flujo proximal tardío (LP) y la TFG
(retroalimentación tubuloglomerular). (C) GFR se autorregula a través de la presión arterial media (MAP). (D) La excreción de
sodio aumenta, a medida que aumenta la MAP, la natriuresis por presión.Cajasindican rangos de operación típicos.
para ajustar la TFG. La alta concentración luminal de NaCl en la mácula densa, Se puede restaurar la sensibilidad natriurética a los péptidos natriuréticos7por un
como ocurre durante las altas tasas de flujo del segmento del asa y la expansión aumento en la presión de perfusión renal (RPP). Por el contrario, escapar de los efectos
de volumen, conduce a la constricción de la arteriola aferente cercana y a la de retención de sodio de la aldosterona8o angiotensina II (Ang II)9también requiere un
reducción de la TFG (verFigura 7.2). Este proceso reduce la TFG (verFigura 7.2) y por aumento en RPP.
lo tanto el flujo proximal, tendiendo a mantener constantes las tasas de excreción
de solutos. Aunque son funcionalmente independientes de GTB, la disposición Miembro eferente (efector)
secuencial de GTB y TGB significa que funcionan en concierto y son muy eficaces La estimulación de la rama efectora de la homeostasis del volumen del ECF
para mantener las tasas de excreción de NaCl ante cambios en la TFG.6 conduce a la activación de los mecanismos efectores (verTabla 7.1). Estos
mecanismos efectores apuntan predominantemente a la modulación de la
Natriuresis por presión excreción renal de sodio y agua para preservar la estabilidad circulatoria.
Tanto el flujo sanguíneo renal como la TFG están autorregulados (verFigura 7.2), lo que
significa que son relativamente insensibles a las variaciones en la presión arterial, dentro Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
de un rango de valores de presión típicos. Por el contrario, el Na urinario+la excreción se La secreción de renina de la JGA aumenta en respuesta al agotamiento del
ve fuertemente afectada incluso por variaciones modestas en la presión, con un aumento volumen ECF, como resultado de los procesos descritos anteriormente. La renina
en la presión que aumenta el Na renal+excreción (verFigura 7.2). Este proceso parece ser convierte el angiotensinógeno en Ang I, que luego se convierte en Ang II por la
intrínseco al riñón, pero la forma de la relación se ve notablemente alterada por las acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA); Ang II puede afectar
acciones del RAAS. El fenómeno, denominadonatriuresis por presión,resultados posteriormente la estabilidad circulatoria y la homeostasis del volumen. Es un
probables del ajuste de Na+reabsorción por varios segmentos de la nefrona, a través de vasoconstrictor, estimula la retención de sodio y estimula la liberación de
vías que permanecen incompletamente definidas. La importancia dominante de la aldosterona, todos efectos que mantienen la presión arterial, cuando el volumen
natriuresis por presión, al menos en condiciones de retención de sodio, queda clara en del LEC es bajo. La Ang II tiene efectos complejos sobre la TFG y el flujo plasmático
los modelos experimentales. renal (FPR), pero cuando el volumen del LEC es bajo, preferentemente aumenta
tono arteriolar eferente renal, por lo que tiende a preservar la TFG; esta es una de en respuesta a la sobrecarga de volumen del ECF detectada por el aumento de los impulsos
las razones por las que el RAAS contribuye de manera importante a la aferentes de los barorreceptores arteriales y los receptores auriculares, mientras que la
autorregulación de la TFG. Ang II también aumenta la fracción de filtración al disminución del volumen del ECF tiene el efecto contrario. La liberación de AVP conduce a la
alterar las fuerzas de Starling a través del glomérulo, lo que conduce a una mayor antidiuresis y, en concentraciones más altas, a la vasoconstricción sistémica a través de la V1
retención proximal de sodio y agua.10 receptores14La acción antidiurética de AVP resulta del efecto sobre la
Ang II también aumenta la neurotransmisión simpática y mejora el célula principal del conducto colector a través de la activación de la V2
mecanismo TGF. Además de estos mecanismos indirectos, Ang II mejora receptor. La AVP aumenta la síntesis y provoca la inserción de canales de agua de
directamente la reabsorción del volumen tubular proximal al activar el sodio- acuaporina 2 (AQP2) en la membrana luminal, lo que permite que el agua se
hidrógeno de la membrana apical (Na+-H+) intercambiadores. Ang II también reabsorba por el gradiente osmótico favorable. AVP también puede conducir a un
aumenta la absorción de sodio al estimular la secreción de aldosterona, que aumento de Na+reabsorción y K+secreción. AVP parece tener efectos sinérgicos con
a su vez aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo colector cortical. la aldosterona sobre el transporte de sodio en el conducto colector cortical.15La
AVP estimula la secreción de potasio por la nefrona distal, y esto preserva el
equilibrio de potasio durante la depleción del líquido extracelular, cuando los
Sistema nervioso simpático niveles circulantes de vasopresina son altos y se reduce el aporte tubular de sodio
Los nervios simpáticos que se originan en los ganglios celíacos y paravertebrales y líquido.
prevertebrales inervan las células de las arteriolas aferentes y eferentes, la JGA y el
túbulo renal. Los nervios simpáticos alteran el manejo renal de sodio y agua por Otras hormonas
mecanismos directos e indirectos.11El aumento de la estimulación nerviosa Otras hormonas que contribuyen al manejo del sodio renal y la homeostasis del
estimula indirectamente la reabsorción de sodio en el túbulo proximal al alterar el volumen del ECF incluyen el óxido nítrico (NO), la endotelina y el sistema calicreína-
tono arteriolar preglomerular y posglomerular, lo que influye en la fracción de cinina. El NO es un mediador derivado del endotelio que participa en las
filtración. Los nervios renales estimulan directamente la reabsorción de líquido respuestas natriuréticas a los aumentos de la presión arterial oa la expansión del
tubular proximal a través de receptores en la membrana basolateral de las células volumen del LEC. Las endotelinas, además de sus potentes acciones para contraer
del túbulo contorneado proximal. Estos efectos sobre el manejo del sodio se el músculo liso vascular, son factores natriuréticos. Endotelina 1, a través de la
amplifican aún más por la capacidad de los nervios simpáticos para estimular la endotelina B (ETB) aumenta la producción de NO, lo que tiende a aumentar la
liberación de renina, lo que conduce a la formación de Ang II y aldosterona. excreción urinaria de sal. Las cininas son potentes péptidos vasodilatadores, pero
sus funciones fisiológicas aún no están del todo definidas.
Péptidos natriuréticos Términos útiles para los trastornos del volumen del líquido
La secreción de ANP y BNP se discutió anteriormente. Estos péptidos extracelular

aumentan la excreción de sodio y agua al aumentar la TFG, posiblemente al En la práctica clínica, es útil considerar los trastornos del volumen del líquido extracelular como
dilatar la arteriola aferente y contraer la arteriola eferente. Además, inhiben distintos de los trastornos del agua. Estos últimos reflejan la ganancia o pérdida de agua libre de
la reabsorción de sodio en el túbulo colector cortical y el conducto colector electrolitos, lo que por lo general produce cambios en la osmolalidad plasmática (hiponatremia o
medular interno, reducen la secreción de renina y aldosterona y se oponen a hipernatremia); cuando las pérdidas o ganancias son sustanciales, pueden ocurrir cambios
los efectos vasoconstrictores de la Ang I.12Los niveles circulantes de ANP y detectables en el volumen del LEC. Pero los cambios en el volumen del LEC, a menudo
BNP están elevados en la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) y en la denominados simplementecontracción de volumenoexpansión de volumen,reflejan la ganancia o
cirrosis con ascitis, pero estos niveles no son suficientes para superar los pérdida de NaCl. El agua a menudo se retiene o se pierde de forma secundaria.
efectos de retención de sodio de la RPP baja. La pérdida de sal y agua produce una verdadera depleción del volumen del LEC, pero
existen muchas condiciones patológicas (p. ej., insuficiencia cardíaca [HF], cirrosis) en las
prostaglandinas que el volumen del LEC se expande pero los riñones se comportan como si estuvieran
Las prostaglandinas se derivan del ácido araquidónico y modulan el flujo contraídos. Para dar cuenta de esta discrepancia, el términoEABVse utiliza para describir
sanguíneo renal y el manejo del sodio. Las prostaglandinas renales importantes el volumen de sangre detectado por los barorreceptores arteriales sensibles. El EABV
incluyen la prostaglandina I2, que media la estimulación barorreceptora (pero no puede cambiar independientemente del volumen ECF total. El estado del EABV a menudo
β-adrenérgica) de la liberación de renina. Prostaglandina E2es estimulado por Ang se infiere del comportamiento de los riñones.
II y tiene propiedades vasodilatadoras. Los niveles elevados de Ang II, AVP y
catecolaminas estimulan la síntesis de prostaglandinas, que a su vez actúan para
CONTRACCIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR
dilatar la vasculatura renal, inhibir la reabsorción de sodio y agua y estimular la
liberación de renina. En situaciones de depleción del volumen del ECF o depleción La contracción del volumen del líquido extracelular generalmente resulta de pérdidas de
del volumen sanguíneo arterial efectivo (EABV), la combinación de dilatación sodio que exceden la ingesta. Las pérdidas pueden ser renales o extrarrenales a través
arteriolar aferente mediada por prostaglandinas y constricción arteriolar eferente del tracto gastrointestinal, la piel y los pulmones o por secuestro en espacios potenciales
mediada por Ang II juega un papel central en el mantenimiento de la del cuerpo (p. ej., abdomen, músculo) que no están en equilibrio hemodinámico con el
autorregulación de la TFG. A menudo, en estas situaciones, la interferencia con la ECF.Tabla 7.2). La reducción del volumen del líquido extracelular se produce tanto en el
vasoconstricción eferente (p. ej., inhibición de la ECA) y con la vasodilatación compartimento intersticial como en el intravascular. La pérdida de agua libre de solutos
aferente (p. ej., fármacos antiinflamatorios no esteroideos [NSAID]) conduce a una (p. ej., diabetes insípida [DI]) tiene un efecto menor sobre el volumen intravascular
disminución precipitada de la TFG, que se manifiesta como lesión renal aguda porque se pierde agua de todos los espacios acuosos del cuerpo y el contenido de soluto
(AKI). del cuerpo permanece sin cambios. Por lo tanto, en este caso de equilibrio hídrico
desordenado, predomina la hipertonicidad, en lugar de la contracción del volumen del
Arginina Vasopresina LEC.
El polipéptido AVP se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo y es secretado por la hipófisis posterior. El estímulo predominante Causas extrarrenales
para la liberación de AVP en condiciones típicas es la hipertonicidad. Sin embargo, Pérdidas gastrointestinales
las reducciones sustanciales en EABV actúan como una segunda vía reguladora no Aproximadamente de 3 a 6 litros de fluidos y jugos digestivos son secretados
osmótica.13Se suprime la liberación de AVP diariamente a través del tracto gastrointestinal, y la mayor parte de este fluido es
pérdida renal de sodio, contracción del volumen y trastornos metabólicos

TABLA 7.2Causas principales del agotamiento del
acidobásicos.
Renal extrarrenal Trastornos tubulares genéticos y adquiridos
La reabsorción tubular de sodio puede verse interrumpida en varios
Uso de diuréticos Pérdidas gastrointestinales
trastornos genéticos que incluyen el síndrome de Bartter y el síndrome de
Trastornos tubulares vómitos
Gitelman. Estos trastornos autosómicos recesivos están causados por
Genético Aspiración gastrointestinal
mutaciones de los transportadores de sodio y provocan pérdida de sodio,
Síndromes de Bartter y Gitelman Diarrea
contracción del volumen y alcalosis metabólica hipopotasémica. Se discuten
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 Ileostomía y colostomía
con más detalle en capitulo 47. El pseudohipoaldosteronismo tipo 1 (PHA1)
Trastornos tubulares adquiridos secreciones
es otro trastorno hereditario raro, caracterizado por pérdida de sodio y
Lesión renal aguda Pérdidas dérmicas
acidosis metabólica hiperpotasémica y es causado por mutaciones en el
Fase de recuperación del riñón oligúrico Sudor
canal de sodio epitelial, ENaC.
lesión Enfermedad exudativa de la piel
Los trastornos tubulares adquiridos que pueden ir acompañados de pérdida
Liberación de la obstrucción del tracto Secuestro del tercer espacio
de sal incluyen LRA, durante la fase de recuperación de LRA oligúrica u obstrucción
urinario Trastornos hormonales y metabólicos ascitis
urinaria (verCapítulos 58y70).
Deficiencia de mineralocorticoides o Derrame pleural,
resistencia hidrotórax
Trastornos hormonales y metabólicos
Insuficiencia suprarrenal primaria Obstrucción intestinal
La deficiencia de mineralocorticoides y los estados de resistencia a menudo conducen a una
Hipoaldosteronismo hiporreninémico Colección retroperitoneal
pérdida de sodio. Esto puede ocurrir en el contexto de insuficiencia suprarrenal primaria
Diabetes mellitus Hemorragia
(enfermedad de Addison) y PHA1. La pérdida de sal también se puede observar en enfermedades
Enfermedades renales intersticiales crónicas Interno
renales tubulares e intersticiales crónicas. La hiperglucemia grave o los niveles elevados de urea
Diuresis de solutos Externo
en sangre durante la liberación de la obstrucción de las vías urinarias pueden provocar una
Pérdida renal de agua
pérdida renal obligatoria de sodio y agua secundaria a glucosuria o diuresis de urea,
Diabetes insípida
respectivamente.
Pérdida renal de agua
reabsorbido Los vómitos o la succión nasogástrica pueden causar pérdida de DI representa un espectro de enfermedades resultantes de la deficiencia de AVP, (
volumen que suele acompañarse de alcalosis metabólica, mientras que la diarrea centralDI), o resistencia tubular a AVP (nefrogénicoDI). Las causas más comunes de
puede ocasionar depleción de volumen acompañada de acidosis metabólica. poliuria por DI nefrógena en adultos son la ingestión crónica de litio, la
hipercalcemia y, con menos frecuencia, la hipopotasemia (ver Capítulo 8). En estos
trastornos se altera la reabsorción tubular de agua libre de solutos. Por lo general,
Pérdidas dérmicas esto da como resultado un efecto menor en el volumen del ECF porque, a
El sudor es típicamente hipotónico, lo que lleva a una mayor pérdida de agua que de sal. La diferencia del sodio, hay una cantidad relativamente menor de TBW en el
producción de sudor puede ser excesiva en condiciones de temperatura ambiente alta o con compartimiento del ECF en comparación con el compartimiento del ICF.
ejercicio prolongado en climas cálidos y húmedos y puede conducir a la pérdida de volumen. La
pérdida de la barrera cutánea con quemaduras superficiales y lesiones cutáneas exudativas Manifestaciones clínicas de la contracción del
puede provocar una depleción significativa del volumen del LEC. volumen del líquido extracelular
El espectro de las manifestaciones clínicas de la contracción del volumen (
Secuestro del tercer espacio Recuadro 7.1) depende de la cantidad y la tasa de pérdida de volumen del líquido
La acumulación de fluidos corporales en espacios potenciales que no están en equilibrio extracelular, así como de las respuestas vasculares y renales a esa pérdida. Una
hemodinámico con el compartimiento del líquido extracelular puede causar depleción de anamnesis y un examen físico adecuados son cruciales para dilucidar la causa de la
volumen. Esta acumulación patológica, a menudo llamada secuestro del tercer espacio, hipovolemia. Los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden variar desde
incluye ascitis, hidrotórax y obstrucción intestinal, con acumulación de líquido en la síntomas posturales leves, sed, calambres musculares y debilidad hasta
cavidad peritoneal, el espacio pleural y los intestinos, respectivamente, y conduce a una somnolencia y trastornos mentales con pérdida profunda de volumen. El examen
pérdida significativa de volumen del líquido extracelular. La pancreatitis grave puede dar físico puede revelar taquicardia, piel fría y húmeda, hipotensión postural o
lugar a colecciones de líquido retroperitoneal. reclinada y disminución de la diuresis, según el grado de pérdida de volumen.
Presión venosa yugular baja (JVP;≤5 cm de altura2O) es consistente con depleción
Hemorragia de volumen. Sin embargo, la JVP puede estar elevada en pacientes con
La hemorragia que ocurre internamente (p. ej., por sangrado de várices esofágicas) o hipertensión pulmonar o cuando la EABV es baja. La falta de síntomas o hallazgos
externa (p. ej., trauma) puede conducir a una pérdida de volumen significativa. físicos discernibles no excluye la depleción de volumen, y puede ser necesaria la
monitorización hemodinámica y la administración de una prueba de fluidos.
Pérdidas renales
En salud se filtran diariamente aproximadamente 25.000 mmol de sodio. Las pequeñas
cantidades de sodio excretadas en la orina en relación con la carga filtrada dependen de Pruebas de laboratorio
mecanismos de reabsorción tubular intactos para ajustar la excreción urinaria de sodio La hemoconcentración y el aumento de la concentración de albúmina sérica pueden
para mantener la homeostasis del líquido extracelular. El deterioro de la integridad de observarse temprano con la hipovolemia, pero la anemia o la hipoalbuminemia causadas
estos mecanismos puede resultar en una depleción de volumen significativa. por una enfermedad concomitante pueden confundir la interpretación de estos valores
de laboratorio. En individuos sanos, la relación entre el nitrógeno ureico en sangre (BUN)
Uso diurético y la creatinina sérica es de aproximadamente 10 a 20:1 (medida en miligramos por
La mayoría de los medicamentos diuréticos ampliamente utilizados inhiben las vías de transporte decilitro). En estados de contracción de volumen, esta relación puede aumentar debido a
de sodio a lo largo de la nefrona (véase la discusión posterior). Los diuréticos pueden causar un aumento diferencial asociado en la reabsorción de urea.
CAPÍTULO 7 Trastornos del volumen extracelular 85
La contracción de volumen leve por lo general se puede corregir por vía oral. Sin
RECUADRO 7.1Evaluación Clínica de Extracelular
embargo, es importante señalar que, a diferencia de las soluciones de rehidratación oral
Agotamiento del volumen de fluidos
que se usan para la diarrea infantil (50 a 90 mmol/L de sodio), las bebidas deportivas
Pérdida de volumen leve a moderada normalmente contienen muy poco NaCl (7 a 20 mmol/L) y no reemplazan las pérdidas
• Sed continuas, aunque los riñones normales normalmente pueden ajustarse a la discrepancia
• Retraso en el llenado capilar cuando las pérdidas son leves.
• Mareos posturales, debilidad Las soluciones cristaloides (isotónicas o ligeramente hipotónicas) con sodio
• Sequedad de mucosas y axilas. como catión principal son eficaces porque se distribuyen principalmente en el LEC.
• Extremidades frías y húmedas y venas periféricas colapsadas Un tercio de una infusión de solución salina isotónica (0,9% NaCl) permanece en el
• taquipnea compartimento intravascular, mientras que dos tercios se distribuyen en el
• Taquicardia con frecuencia del pulso >100 latidos/min, o incremento del pulso postural compartimento intersticial. Las soluciones que contienen coloides incluyen
de 30 latidos/min o más albúmina humana (5 % y 25 %) y hetastarch (6 % de hidroxietil almidón [HES]), que
• Hipotensión postural (disminución de la presión arterial sistólica >20 mm Hg al ponerse permanecen dentro del compartimiento vascular (siempre que la barrera
de pie) transcapilar esté intacta y no se vea interrumpida por estados de fuga capilar,
• Pulso venoso yugular bajo como ocurre a menudo). con fallo multiorgánico). Las soluciones aumentan la
• oliguria presión oncótica del plasma y, por lo tanto, expanden el volumen del plasma al
contrarrestar la presión hidráulica capilar.
Pérdida severa de volumen y shock hipovolémico Las soluciones que contienen coloides no han mostrado una ventaja en el
• Estado mental deprimido (o pérdida del conocimiento) tratamiento de estados hipovolémicos. Un gran ensayo multicéntrico que asignó al
• cianosis periférica azar a pacientes médicos y quirúrgicos críticos para recibir reanimación con
• Reducción de la turgencia de la piel (en pacientes jóvenes) líquidos con albúmina al 4% o solución salina normal mostró tasas similares de
• Taquicardia marcada, volumen de pulso bajo mortalidad, morbilidad y hospitalización en los dos grupos.dieciséisUn estudio
• Hipotensión supina (presión arterial sistólica <100 mm Hg) reciente asignó al azar a pacientes de la UCI con sepsis grave a reanimación con
líquidos ya sea con HES al 6 % o solución de acetato de Ringer.17Los pacientes que
recibieron HES tuvieron una mayor mortalidad y eran más propensos a recibir
terapia de reemplazo renal. En consecuencia, se deben evitar los coloides
en el conducto colector. Varias condiciones clínicas afectan esta relación. La hemorragia artificiales en pacientes con sepsis grave o con riesgo de desarrollar LRA.18
del tracto gastrointestinal superior y la administración de corticosteroides aumentan la La solución salina isotónica o una solución salina equilibrada (p. ej., solución de
producción de urea y, por lo tanto, aumenta la proporción de BUN a creatinina. La Ringer con lactato) suele ser la opción inicial preferida en pacientes con depleción
desnutrición y la enfermedad hepática disminuyen la producción de urea, lo que hace que de volumen y suero normal [Na+] y la mayoría de aquellos con suero bajo [Na+].
la proporción sea menos útil. Además, la solución salina isotónica es el líquido preferido para restaurar el
La osmolalidad y la gravedad específica de la orina pueden estar elevadas en volumen del ECF en pacientes hipovolémicos con hipernatremia. Una vez que se
estados hipovolémicos, pero pueden verse alteradas por una enfermedad renal establece la euvolemia, se debe administrar solución salina hipotónica (0,45%
subyacente que conduce a pérdida renal de sodio, ingesta concomitante de NaCl) para corregir gradualmente la tonicidad. La administración de grandes
diuréticos o diuresis de solutos. La hipovolemia normalmente promueve una ávida volúmenes de solución salina isotónica puede provocar el desarrollo de acidosis
reabsorción renal de sodio, lo que da como resultado una baja concentración de metabólica hiperclorémica o AKI. Aunque varios estudios más pequeños sugieren
sodio en la orina y una baja excreción fraccional de sodio. El cloruro de orina sigue que las soluciones cristaloides tamponadas, como la solución de Ringer lactato, se
un patrón similar porque el sodio y el cloruro generalmente se reabsorben juntos. benefician, un ensayo aleatorizado no pudo detectar una diferencia.19Cualquier
La depleción de volumen con alcalosis metabólica (p. ej., con vómitos) es una hipopotasemia debe corregirse agregando cloruro de potasio a las soluciones de
excepción debido a la necesidad de excretar el exceso de bicarbonato junto con el reemplazo.
sodio para mantener la electroneutralidad; en este caso, la concentración de El shock hipovolémico puede acompañarse de acidosis láctica por
cloruro en la orina es un mejor índice de la contracción del volumen del LEC. La hipoperfusión tisular. La reanimación con líquidos restaura la oxigenación tisular y
excreción fraccionada de sodio (FEN / A) se calcula mediante la siguiente fórmula: disminuirá la producción de lactato, pero la solución de Ringer lactato no es
apropiada porque el lactato infundido no se convertirá en bicarbonato. Corrección
FEN / A= [UN / A×PAGcreartucrear×PAGN / A]×100
de la acidosis con bicarbonato de sodio (NaHCO3) tiene el potencial de aumentar la
dóndetuN / Aytucrearson las concentraciones urinarias de sodio y creatinina, tonicidad, expandir el volumen, empeorar la acidosis intracelular por el aumento
respectivamente, yPAGN / AyPAGcrearson las concentraciones séricas de sodio y de la producción de dióxido de carbono y no mejorar la hemodinámica en
creatinina, respectivamente. En un paciente oligúrico con LRA, FEN / Amenos comparación con la solución salina isotónica. Si NaHCO3corrige eficazmente la
del 1% es consistente con depleción de volumen; FEN / Amás del 1% es más contractilidad cardíaca alterada asociada con la acidosis láctica no ha sido bien
consistente con necrosis tubular aguda. documentada por estudios clínicos. Por lo tanto NaHCO3No se recomienda el
manejo de la acidosis láctica en caso de depleción de volumen (a menos que el pH
Terapia de contracción del volumen de líquido extracelular arterial sea <7,1).
El objetivo del tratamiento es reemplazar el déficit de líquido y las pérdidas
continuas con un líquido que se asemeje al líquido perdido. El primer paso es
EXPANSIÓN DE VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR
determinar la urgencia de la condición hipovolémica. En hipovolemia severa o
shock hipovolémico, se debe iniciar tratamiento inmediato, típicamente con 1 a 2 La expansión del volumen del ECF por lo general resulta de la retención renal de
litros de cristaloide isotónico. La adecuación de la reposición se puede monitorear sodio y agua. El edema generalizado resulta de un aumento aparente en el
clínicamente, con monitoreo de la presión venosa central o, en la unidad de volumen de líquido intersticial, más a menudo en respuesta a HF, cirrosis con
cuidados intensivos (UCI), variación respiratoria en el trazado de la presión arterial. ascitis y síndrome nefrótico. El aumento de peso de varios kilogramos suele
La estimación de la magnitud del déficit de volumen es imprecisa; por lo tanto, un preceder al edema clínicamente aparente. El exceso de líquido localizado puede
componente clave del tratamiento exitoso es el control frecuente y el ajuste de la acumularse en las cavidades peritoneal y pleural, lo que provoca ascitis y derrame
terapia. pleural, respectivamente.
86 SECCIÓN III Trastornos de líquidos y electrolitos
algunas formas de glomerulonefritis y se produce a través de mecanismos que no

Patogénesis se comprenden del todo en presencia de un sistema renina-angiotensina-
La retención renal de sodio y agua secundaria al llenado arterial insuficiente aldosterona (SRAA) relativamente suprimido, pero con frecuencia con disminución
conduce a una alteración de la hemodinámica capilar que favorece el movimiento de la TFG.
de líquidos desde el compartimento intravascular hacia el intersticio. En general, El exceso de mineralocorticoides o el aumento de la actividad de los
estos dos procesos explican la formación de edema. mineralocorticoides se asocian con la retención de sodio. Sin embargo, debido al
escape de mineralocorticoides (discutido anteriormente), la manifestación clínica
Alteraciones hemodinámicas capilares generalmente es hipertensión en lugar de hipervolemia. En individuos normales, la
De acuerdo con la ecuación de Starling, el intercambio de líquido entre el plasma y administración de una dosis alta de mineralocorticoide aumenta inicialmente la
el intersticio está determinado por las presiones hidrostática y oncótica en cada retención renal de sodio, de modo que aumenta el volumen del LEC. Sin embargo,
compartimento. El exceso de líquido intersticial resulta de una disminución de la luego cesa la retención renal de sodio, sobreviene diuresis espontánea, se
presión oncótica del plasma o un aumento de la presión hidrostática capilar. En restablece el equilibrio de sodio y no hay edema detectable. Este escape de la
otras palabras, el edema es el resultado de un aumento en el movimiento de retención de sodio mediada por mineralocorticoides explica por qué el edema no
líquido desde el compartimiento intravascular al espacio intersticial o una es un rasgo característico del hiperaldosteronismo primario. El mecanismo
disminución en el movimiento de líquido desde el espacio intersticial al fisiopatológico del escape de mineralocorticoides implica un aumento de la TFG y
compartimiento intravascular, o ambos. Por tanto, el grado de acumulación de una reducción de la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Esto conduce a
líquido intersticial determinado por la tasa de eliminación de líquido por los vasos un aumento en el suministro de sodio y agua al sitio de acción de la aldosterona en
linfáticos es un factor determinante del edema. la nefrona distal, lo que anula la reabsorción de sodio de la aldosterona. Otros
La presión hidrostática capilar es relativamente insensible a las mecanismos contribuyentes incluyen la disminución de la expresión de los
alteraciones de la presión arterial. La estabilidad de la presión capilar es cotransportadores de NaCl sensibles a las tiazidas en los túbulos distales,20
el resultado de variaciones en el esfínter precapilar, que rige la cantidad aumento de la secreción de ANP inducida por hipervolemia,21
de presión arterial que se transmite al capilar, una respuesta controlada y natriuresis por presión. Independientemente de los mecanismos involucrados, el RPP
localmente denominadaautorregulación. Por el contrario, el extremo debe aumentar para permitir el proceso de escape.8; debido a que esto puede ocurrir
venoso no está igualmente bien regulado. Por lo tanto, cuando el durante la retención renal primaria de sal, estos estados se caracterizan típicamente por
volumen de sangre se expande, como en la IC y la enfermedad renal, hipertensión y no por edema.
aumenta la presión hidrostática capilar y se produce edema. La Retención renal secundaria de sodio.Se estima que el 85% de la sangre
obstrucción venosa funciona por el mismo mecanismo para causar circula en el lado venoso de baja presión de la circulación, y el 15% en la circulación
edema, como lo ejemplifica la formación de ascitis en la cirrosis arterial de alta presión. Por lo tanto, podría producirse un aumento del volumen
hepática y el edema pulmonar agudo después de un deterioro sanguíneo total, incluso cuando la circulación arterial no se llena bien, si el aumento del
repentino de la función cardíaca (p. ej., infarto de miocardio). En la volumen sanguíneo total se debe principalmente a la expansión del compartimento
cirrosis hepática y el síndrome nefrótico, otro factor en la formación de venoso. El llenado insuficiente de la circulación arterial podría ser el resultado de una
edema es la reducción de la presión oncótica del plasma, con disminución del gasto cardíaco, como ocurre en la insuficiencia cardíaca de bajo gasto, o
trasudación de líquido al espacio intersticial. Incluso las condiciones de la vasodilatación arterial sistémica, que ocurre en las primeras etapas de la cirrosis
normales favorecen la filtración neta en el intersticio porque la presión como resultado de la disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) en la
hidrostática capilar excede la presión coloidal del plasma en varios circulación esplácnica.22Como la presión arterial está determinada por el producto del
tejidos a lo largo del capilar. En estos tejidos, gasto cardíaco y la RVS, ambos estados se caracterizarían por una disminución de la
presión arterial por debajo del punto de ajuste del riñón. Este modelo propone que la
Retención renal de sodio retención renal de sodio provocada por el llenado arterial insuficiente (presión arterial
El mecanismo para el mantenimiento de la expansión del volumen del LEC y la inferior al punto de ajuste de presión) es una respuesta compensatoria necesaria para
formación de edema es la retención renal de sodio, que puede ser primaria o restaurar la integridad circulatoria arterial.
secundaria en respuesta a la reducción de la EABV.Tabla 7.3). Si hay llenado arterial insuficiente por disminución del gasto
Retención renal primaria de sodio.Un defecto primario en el riñón cardíaco o vasodilatación arterial sistémica, los receptores de
la excreción de sodio puede ocurrir con AKI, enfermedad renal crónica (CKD) o estiramiento arterial detectan la hipotensión. Esto conduce a la
enfermedad glomerular. Los pacientes con LRA tienen una capacidad limitada para activación de la rama eferente de la homeostasis del volumen de
excretar sodio y agua. La ERC avanzada puede conducir a la retención de sodio y agua por fluidos corporales. Específicamente, una disminución en el tono
la reducción de la TFG. La retención renal primaria de sodio se caracteriza glosofaríngeo y vagal de los receptores carotídeos y aórticos al SNC
conduce a un rápido aumento en la actividad simpática con
activación asociada del eje RAAS y liberación no osmótica de
vasopresina. Además, la disminución de la presión en los
CUADRO 7.3Causas principales de la expansión del
barorreceptores renales y la disminución del suministro de NaCl a
volumen del líquido extracelular la mácula densa aumentan la secreción de renina y, por lo tanto, de
Renal primario Sodio Renal Secundario Ang II y aldosterona. El aumento resultante de la RVS y de la
Retención de sodio Retención* retención renal de sodio y agua atenúa el llenado arterial
insuficiente, a través del mecanismo de Frank-Starling, y tiende a
Lesión renal aguda Falla cardiaca
restaurar la perfusión arterial. Juntos,
Enfermedad renal crónica avanzada Cirrosis
Enfermedades glomerulares Síndrome nefrótico Retención de sodio y agua en la insuficiencia cardíaca
Edema idiopático
HF puede ocurrir con fracción de eyección reducida o preservada (HFRFE y AFPAGEF,
Edema inducido por fármacos
respectivamente), pero los mecanismos involucrados en la retención renal de sodio y
El embarazo
agua parecen involucrar mediadores similares.23La disminución del gasto cardíaco con
* Secundaria a la reducción del agotamiento del volumen sanguíneo arterial efectivo llenado arterial insuficiente conduce a un estiramiento reducido de los barorreceptores
(llenado arterial insuficiente). arteriales y a una presión de perfusión reducida en el riñón. En el caso
de ICPAGFE, esto a menudo implica una disminución por debajo de una línea de base de estos receptores inicia una cascada de eventos de señalización intracelular por
hipertensiva o por debajo de una línea de base elevada por la ERC. Esto da como medio de la vía de la adenilil ciclasa-monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), lo
resultado un aumento de la descarga simpática del SNC y la activación del SRAA. La que conduce a un aumento en la expresión de la proteína del canal de agua AQP2
estimulación adrenérgica y el aumento de Ang II activan los receptores en el epitelio y su tránsito hacia la membrana apical del conducto colector. Esta secuencia de
tubular proximal que aumentan la reabsorción de sodio. La vasoconstricción renal de la eventos conduce a una mayor reabsorción de agua y puede causar hiponatremia,
arteriola eferente glomerular por Ang II en CHF también altera las fuerzas netas de que es un indicador pronóstico ominoso en pacientes con IC.30Al mismo tiempo, el
Starling en el capilar peritubular en una dirección para mejorar la reabsorción de sodio.24 aumento de la liberación de AVP no osmótica estimula la V1receptores en las
Por lo tanto, la estimulación de Ang y α-adrenérgicos aumenta la reabsorción de sodio en células del músculo liso vascular y, por lo tanto, puede aumentar la RVS. Esta
el túbulo proximal por un efecto directo sobre el epitelio del túbulo proximal y, de respuesta vasoconstrictora adaptativa puede volverse desadaptativa y contribuir a
manera secundaria, por vasoconstricción renal. Posteriormente, esto conduce a una la disfunción cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.
disminución del suministro de sodio al conducto colector, lo que dificulta el escape tanto
de la aldosterona como de los péptidos natriuréticos.7,25Esta falla de escape explica por Retención de sodio y agua en la cirrosis
qué la retención de sodio y la expansión del volumen del ECF ocurren en la IC (Figura 7.3). Muchos aspectos patogénicos de la retención de sodio y agua son similares en la cirrosis
En consecuencia, los pacientes con HF pueden tener una natriuresis sustancial cuando se y la IC.Figura 7.4). Sin embargo, el llenado arterial insuficiente en la cirrosis es secundario
administra espironolactona, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides a la vasodilatación arterial esplácnica, con la consiguiente retención de agua y sodio. Es
(MRA) competitivo, en dosis adecuadas para competir con el aumento de los niveles probable que la formación de ascitis en la cirrosis se inicie por hipertensión sinusoidal y
endógenos de aldosterona.26 portal31por distorsión de la arquitectura hepática, aumento del tono vascular hepático o
Los reflejos auriculorrenales, que normalmente aumentan la excreción renal de aumento del flujo esplenohepático. La disminución de la biodisponibilidad intrahepática
sodio, también se alteran porque las concentraciones plasmáticas de ANP no aumentan de NO y el aumento de la producción de vasoconstrictores (Ang, endotelina) también son
más cuando los pacientes con miocardiopatía dilatada e HF leve reciben una carga de responsables del aumento de la resistencia en la vasculatura hepática.32La hipertensión
solución salina, y la respuesta natriurética también se atenúa. La disfunción autonómica y portal causada por el aumento de la presión sinusoidal activa mecanismos
la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores arteriales en la insuficiencia vasodilatadores en la circulación esplácnica.33Estos mecanismos, mediados al menos en
cardíaca se asocian con un aumento de las catecolaminas circulantes y un aumento de la parte por la sobreproducción de NO y monóxido de carbono (CO), conducen a la
actividad simpática renal. También hay evidencia de retracción parasimpática en la vasodilatación arteriolar periférica y esplácnica. En estadios avanzados de cirrosis, la
insuficiencia cardíaca, además del aumento del impulso simpático. vasodilatación arteriolar provoca un llenado insuficiente del espacio vascular arterial
Otro resultado de la activación neurohumoral que ocurre en la HF es la sistémico. Este evento, a través de una disminución de EABV, conduce a una caída de la
liberación no osmótica de AVP mediada por barorreceptores.27Esta estimulación de presión arterial. En consecuencia, se produce la activación del RAAS mediada por
AVP no osmótica anula la regulación osmótica de AVP y es el principal factor que barorreceptores, la estimulación del SNS y la liberación no osmótica de ADH para
conduce a la hiponatremia asociada con la insuficiencia cardíaca terminal.28AVP restaurar la homeostasis del volumen sanguíneo.34Esto implica vasoconstricción
causa antidiuresis al activar V2receptores en la superficie basolateral de las células compensatoria, así como retención renal de sodio y agua. Sin embargo, la vasodilatación
principales en el conducto colector.29Activación esplácnica también aumenta la producción de linfa esplácnica, lo que excede la capacidad
de transporte de linfa y, por lo tanto, se produce una fuga de linfa hacia la cavidad
peritoneal con el desarrollo de ascitis.35La retención renal persistente de sodio y agua
(junto con la fuga de linfa hacia la cavidad peritoneal por el aumento de la permeabilidad
Mecanismos de retención de sodio vascular esplácnica) desempeña el papel principal en la formación de ascitis sostenida.
en Insuficiencia Cardíaca
AFPAGFE
Retención de sodio y agua en el síndrome nefrótico
AFRFE A diferencia de la IC y la cirrosis hepática, en las que los riñones son
estructuralmente normales, el síndrome nefrótico se caracteriza por riñones
enfermos. Muchos pacientes nefróticos tienen una presión arterial más alta, una
Presión arterial por debajo del punto de TFG más alta y menos deterioro de la excreción de sodio y agua que los pacientes
ajuste Plenitud de la circulación arterial con IC y cirrosis. Dos mecanismos, subllenado y sobrellenado, pueden explicar el
edema nefrótico; Los componentes de cada mecanismo pueden existir en
diferentes condiciones edematosas (Figura 7.5). La teoría del llenado insuficiente
RAAS redes sociales AVP sugiere que la reducción de la presión oncótica del plasma debido a la proteinuria
aumenta el movimiento de líquido desde el compartimento vascular al intersticial.
El llenado arterial insuficiente resultante culmina en la activación de mecanismos
notario público Retención de sodio Retención de agua homeostáticos que involucran el SNS y el RAAS. La teoría del sobrellenado implica
la retención renal primaria de sodio y agua que se traduce en un volumen
plasmático total elevado, hipertensión y RAAS suprimido. Es importante distinguir
entre los dos mecanismos porque influye en el enfoque del uso de diuréticos en
Excreción de sodio Escapar
pacientes nefróticos.
Figura 7.3Mecanismos de retención de sodio en la insuficiencia cardiaca.Corazón Las siguientes observaciones apoyan la teoría del relleno insuficiente para la
falla, por fracción de eyección reducida(AFRFE)o fracción de eyección preservada(
formación de edema. El volumen plasmático, la presión arterial sistémica y el gasto
AFPAGFE),activa los sistemas neurohormonales, que conducen a la retención de
cardíaco están disminuidos en algunos pacientes nefróticos, especialmente en niños con
sodio y agua, incluido el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS),el
enfermedad de cambios mínimos (MCD, por sus siglas en inglés) (vercapitulo 17). Las
sistema nervioso simpático(redes sociales),y arginina vasopresina(AVP).La
fuerzas de Starling que gobiernan el movimiento del fluido a través de la pared capilar
consiguiente expansión del volumen del LEC aumenta el péptido natriurético
(NOTARIO PÚBLICO)secreción. La presión de perfusión renal baja (presión arterial son iguales a la diferencia de los gradientes de presión hidrostática y presión oncótica. La
por debajo del punto establecido) provoca resistencia a la NP e impide el escape disminución gradual de la concentración de albúmina plasmática y la presión oncótica
de la retención de sodio y agua de la aldosterona, la angiotensina II y la AVP. plasmática es mitigada por la entrada reducida de albúmina
Hemodinamia asociada con cirrosis
Hipertensión sinusoidal y portal
Vasodilatación arterial esplácnica
Disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo
Activación mediada por barorreceptores de alta presión de

renina-angiotensina-aldosterona y simpático
sistema nervioso y arginina vasopresina
Retención de sodio y agua
Adecuado para normalizar Inadecuado para normalizar

homeostasis circulatoria la homeostasis circulatoria
Aumento del volumen plasmático
Normalización de la actividad Activación persistente de sodio

de sodio y agua y sistemas de retención de agua
sistemas de retención
sodio normal y continuo de sodio y vasoconstricción renal

excreción de agua retención de agua
No te ajites Formación de ascitis Síndrome hepatorrenal
Figura 7.4Patogénesis de anomalías renales funcionales y formación de ascitis en la cirrosis. (modi-

de referencia61.)
Patogenia del edema en el síndrome nefrótico
Teoría del relleno insuficiente Teoría de sobrellenado
proteinuria • Disminución de la TFG

• Inflamación intersticial
• Mayor abundancia
y/o focalización de
Albúmina sérica reducida
canales de sodio en los
túbulos de conexión
Presión oncótica sérica reducida
Sodio renal primario

Volumen de sangre arterial efectivo reducido retención
Activación de renina-angiotensina-aldosterona Extracelular expandido

y sistemas nerviosos simpáticos volumen de fluido
Retención renal de sodio y agua Edema
Figura 7.5Mecanismos de subllenado y sobrellenado en la patogenia del edema en el síndrome nefrótico.

Es probable que la proporción de llenado insuficiente y desbordamiento varíe, según la causa del síndrome nefrótico.TFG,
Tasa de filtración glomerular.
CAPÍTULO 7 Trastornos del volumen extracelular 89
en el espacio intersticial y una disminución simultánea de la presión oncótica intersticial.

En consecuencia, se observa menos expansión del volumen del LEC y formación de Retención de sodio y agua en el embarazo
edema, a menos que la hipoalbuminemia sea grave.36Por lo tanto, los pacientes En el primer trimestre del embarazo normal, la vasodilatación arterial
nefróticos que no se llenan bien y están predispuestos a la LRA a pesar del edema sistémica y la disminución de la presión arterial ocurren en asociación con un
generalizado generalmente tienen una concentración de albúmina sérica de menos de 2 aumento compensatorio del gasto cardíaco.48La presión arterial más baja
g/dl (20 g/l). Sin embargo, la concentración de albúmina sérica puede no ser el principal activa el SRAA, contribuyendo a la retención renal de sodio y agua y
impulsor de la expansión del volumen del ECF, ya que la remisión espontánea o inducida expandiendo el volumen plasmático (10%-30%).49La osmolalidad plasmática
por esteroides del cambio mínimo conduce a la natriuresis antes de que aumente la disminuida, la sed estimulada y la liberación persistente de vasopresina no
albúmina.37; esto sugiere que deben estar involucrados otros mecanismos, además de la osmótica son otras características del embarazo normal. A diferencia de
baja presión oncótica. enfermedades como la IC y la cirrosis, el embarazo se asocia con un
Las observaciones que respaldan la teoría del sobrellenado incluyen estudios de aumento de la TFG y del flujo sanguíneo renal. El aumento de la TFG conduce
adultos con MCD que tienen un aumento del volumen sanguíneo y la presión arterial. a una mayor carga filtrada y a un mayor suministro de sodio distal durante el
Después de la remisión inducida por los corticosteroides, el volumen plasmático y la embarazo, lo que contribuye a un mejor escape del efecto de retención de
presión arterial disminuyen, con un aumento de la actividad de la renina plasmática. Sin sodio de la aldosterona y atenúa la formación de edema. Vercapitulo 42para
embargo, la evaluación del volumen intravascular es algo poco confiable porque el más detalles.
estímulo aferente para la formación de edema parece ser un proceso dinámico, con
diferentes resultados en las distintas fases de la formación de edema.36Los estudios Manifestaciones clínicas de la expansión del volumen del
experimentales en animales con síndrome nefrótico unilateral también respaldan la líquido extracelular
retención renal primaria de sodio y demuestran que la retención de sodio ocurre como Los antecedentes de una enfermedad subyacente, como enfermedad de las arterias
consecuencia de una mayor reabsorción en los túbulos colectores.38 coronarias, hipertensión o cirrosis hepática, pueden identificar el mecanismo subyacente
La mayor abundancia y el direccionamiento apical de las subunidades de ENaC de la formación de edema. Los pacientes con HF izquierda pueden presentar disnea de
pueden estar mediados, en parte, por la escisión proteolítica del canal por esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Los pacientes con IC del lado derecho o
proteasas filtradas.39-41 insuficiencia biventricular pueden presentar aumento de peso e inflamación de las
En resumen, los pacientes nefróticos con llenado arterial insuficiente tienen extremidades inferiores. El examen físico revela aumento de la JVP, crepitantes
más probabilidades de tener MCD con hipoalbuminemia grave, TFG preservada y pulmonares, un tercer ruido cardíaco o edema periférico dependiente que puede surgir
presión arterial baja o hipotensión postural. Otras enfermedades glomerulares, en los tobillos o el sacro.
especialmente las que implican inflamación renal, se asocian más a menudo con Los pacientes nefróticos clásicamente se presentan con edema periorbitario
un cuadro de sobrellenado con expansión de volumen, aumento de la presión debido a su capacidad para acostarse durante el sueño. Sin embargo, aquellos con
arterial y disminución de la TFG. Se ha postulado que las células inflamatorias enfermedad grave pueden exhibir edema generalizado marcado con anasarca. Los
intersticiales, una característica de algunas enfermedades glomerulares distintas pacientes con cirrosis presentan ascitis y edema de miembros inferiores causados
de la MCD, pueden facilitar un aumento en la retención de sodio y la hipertensión por hipertensión portal e hipoalbuminemia. El examen físico puede revelar
al liberar mediadores que causan vasoconstricción.42 estigmas de hepatopatía crónica y esplenomegalia.
Edema inducido por fármacos Abordaje diagnóstico y terapéutico de la expansión del

Los vasodilatadores sistémicos como el minoxidil y el diazóxido inducen el llenado volumen extracelular
arterial insuficiente y la subsiguiente retención de sodio con agua (causando El manejo de la expansión del volumen del LEC consiste en reconocer y tratar la
edema) a través de mecanismos similares a los de la IC o la cirrosis. Los causa subyacente e intentar lograr un balance de sodio negativo mediante la
bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos pueden causar edema restricción de sodio en la dieta y la administración de diuréticos. Antes de
periférico, que está relacionado con la redistribución de líquido desde el espacio embarcarse en una terapia con diuréticos, es imperativo tener en cuenta que la
vascular hacia el intersticio, posiblemente inducida por la dilatación preferencial de expansión del volumen del ECF puede haber ocurrido para compensar el llenado
las arteriolas de resistencia en ausencia de un reflejo miogénico microcirculatorio arterial insuficiente, como en la IC y la cirrosis. Por lo tanto, es necesario un
apropiado. Esto facilita la transmisión de la presión sistémica a la circulación enfoque juicioso para evitar una caída precipitada del gasto cardíaco y la perfusión
capilar.43La retención de líquidos y la exacerbación de la insuficiencia cardíaca tisular. Por lo general, la eliminación rápida del exceso de líquido solo es necesaria
pueden observarse con el tratamiento con tiazolidinedionas en pacientes con en situaciones que amenazan la vida, como el edema pulmonar y la hipertensión
diabetes mellitus tipo 2, lo que implica la activación del receptor activado por el inducida por hipervolemia.
proliferador de peroxisomas. γ (PPARγ). Aunque esto conduce a la estimulación de Restricción moderada de sodio en la dieta (2 a 3 g Na+/día; 86 a 130 mmol/día)
la reabsorción de sodio por los canales de sodio en las células del túbulo colector, debe recomendarse. Los sustitutos de la sal contienen cloruro de potasio y no
44la retención renal primaria de sodio por sí sola debe causar hipertensión, no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal avanzada o aquellos que toman
edema (véase la discusión anterior). Así, los efectos de los agonistas de PPARγ diuréticos ahorradores de potasio. La restricción de la ingesta total de líquidos
sobre el músculo liso vascular, que reducen la presión arterial,45probablemente suele ser necesaria sólo para pacientes con hiponatremia. Se deben suspender los
juegue un papel central. Los AINE pueden exacerbar la expansión de volumen en medicamentos que promueven la retención de sodio (p. ej., AINE). Los diuréticos
pacientes con IC y cirróticos al disminuir las prostaglandinas vasodilatadoras en la son la piedra angular de la terapia para eliminar el exceso de volumen. Se pueden
arteriola aferente del glomérulo.46 utilizar otras medidas en pacientes con respuesta inadecuada o falta de respuesta
a los diuréticos. En aquellos con cirrosis hepática, la paracentesis de gran volumen
Edema idiopático con infusión de albúmina brinda alivio sintomático. Aunque la eliminación
Este síndrome mal definido ocurre con mayor frecuencia en mujeres premenopáusicas y extracorpórea de líquido por ultrafiltración puede utilizarse en pacientes con IC
se caracteriza por edema intermitente secundario a la retención de sodio y agua. Los aguda descompensada acompañada de insuficiencia renal o resistencia a los
pacientes a menudo se quejan de edema en la cara y las manos, hinchazón de las piernas diuréticos,50Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de
y aumento de peso variable.47ya menudo abusan de los diuréticos o laxantes, que pueden angiotensina (BRA) son tratamientos efectivos para la IC o el síndrome nefrótico.
estimular crónicamente el RAAS. El diagnóstico de edema idiopático por lo general se Las terapias adicionales para la IC incluyen agentes antiarrítmicos, inotrópicos
hace por exclusión de otras causas después de la anamnesis, el examen físico y, a veces, positivos y dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo.
la detección de diuréticos.
Sitios de Transporte de Sal y Agua y Acciones de los Diuréticos
proximal NaCl
California2+
contorneado distal
(+PTH) tubito
complejo NaHCO3 NaCl
tubito
1 4
proximal
derecho
tubito
k+
k+ H+
glomérulo California2+
coleccionismo
2 magnesio2+
tubito
N / A+
H2O k+ 5 NaCI
Corteza 2cl– (+aldosterona)
4
3
médula exterior
Grueso
ascendente k+
miembro
Delgado
descendiendo H+
diuréticos miembro H20
(+ADH)
1 Acetazolamida
coleccionismo
2 H2O 2
2 Agentes osmóticos (manitol) Delgado conducto
ascendente
3 Agentes del bucle (p. ej., furosemida) miembro
4 tiazidas
5 antagonistas de la aldosterona Bucle de

henle
médula interna
Figura 7.6Sitios de transporte de sal y agua y acciones de los diuréticos.Los sitios específicos están indicados por
números. (Modificado de la referencia62.)
diuréticos hipertrofia de las células de la nefrona distal con aumento de la expresión de

Principios de acción transportadores epiteliales y quizás alteraciones en las hormonas
Los diuréticos son el pilar de la terapia para los estados edematosos, con cinco clases natriuréticas (p. ej., ANP).51
basadas en los sitios predominantes de acción diurética a lo largo de la nefrona.Figura 7.6
). La mayoría de los diuréticos alcanzan sus sitios de transporte luminal por secreción a Clases de diuréticos
través del epitelio del túbulo proximal. Todos los diuréticos, excepto los agentes Diuréticos de asa.Los diuréticos de asa como la furosemida, la bumetanida y
osmóticos, tienen un alto grado de unión a proteínas, lo que limita la filtración la torsemida actúan bloqueando el Na+-K+-Cl−cotransportadores en la superficie
glomerular, atrapa el fármaco en los espacios vasculares y permite que llegue al túbulo apical de las células de la rama ascendente gruesa (TAL), lo que disminuye la
contorneado proximal para su secreción.51 reabsorción neta.52Estos agentes son los más potentes de todos los diuréticos, ya
Los diuréticos actúan inhibiendo la reabsorción de sodio con un anión que inhiben la reabsorción del 25% del sodio filtrado, que normalmente ocurre a lo
acompañante, generalmente cloruro. La natriuresis resultante disminuye el largo del TAL. Además, los segmentos de nefrona que pasan por la TAL
volumen del LEC. Se reconocen al menos dos tipos de adaptación a los diuréticos. normalmente no poseen la capacidad de reabsorber completamente el volumen
Los diuréticos de asa tienen vidas medias relativamente cortas, y cada dosis va de líquido que sale de la TAL. Por lo tanto, se excreta un porcentaje sustancial del
seguida de una fase de natriuresis y una fase de antinatriuresis (a menudo soluto rechazado del TAL.
denominada Na posdiurético).+retención). Una dieta baja en sal puede asegurar La biodisponibilidad oral de furosemida promedia 50%, pero varía entre 10% y
que el Na posdiurético+la retención no supera la diuresis efectiva. Un segundo tipo 100%; los de bumetanida y torsemida son más altos (~80%). Los diuréticos de asa
de adaptación ocurre durante el tratamiento crónico. Durante la administración tienen una vida media de eliminación corta, por lo que el intervalo de dosificación
continua de un diurético, la magnitud de cada respuesta natriurética disminuye, debe ser corto para mantener niveles adecuados en la luz. La prolongación
por lo que la excreción diaria de sal vuelve a ser igual a la ingesta diaria de sal. Esto excesiva del intervalo de dosificación proporciona más tiempo para que la
se conoce como elfenómeno de frenado;Los mecanismos incluyen la activación del retención de sodio posdiurética supere la natriuresis. Esta es la razón por la que
SNS y RAAS, disminución de la sangre arterial sistémica y renal. los diuréticos de asa normalmente se administran dos veces al día.
La potencia intrínseca de un diurético se define por su curva dosis-respuesta, AINE o β-bloqueadores. Finerenone es el primero de un grupo de nuevos MRA no
que generalmente es sigmoidea. La pronunciada dosis-respuesta es la razón por la esteroideos. Actualmente se encuentra en ensayos clínicos y se ha sugerido que
que los diuréticos de asa a menudo se denominan "medicamentos de umbral". mejora la albuminuria en el contexto de la diabetes, quizás con una menor tasa de
Esto se ejemplifica con la furosemida, que puede iniciar la diuresis en una persona efectos secundarios.56Un objetivo es encontrar un producto que confiera los
con función renal normal con una dosis intravenosa de 10 mg y se observa un efectos beneficiosos del bloqueo mineralocorticoide, sin los efectos complicados
efecto máximo con 40 mg. Una dosis mayor proporciona un beneficio adicional sobre el potasio plasmático y la TFG.
mínimo o nulo, y los efectos secundarios pueden aumentar. Sin embargo, la dosis Los diuréticos de los conductos colectores se consideran agentes de primera línea en
efectiva de diurético es mayor en pacientes con IC, cirrosis avanzada e insuficiencia ciertas condiciones. Por ejemplo, la espironolactona se usa en pacientes con cirrosis
renal. Los pacientes que responden mal a las dosis intermitentes de un diurético hepática con ascitis, y la amilorida en el tratamiento del síndrome de Liddle, una rara
de asa pueden recibir una infusión intravenosa continua, lo que podría mejorar la afección autosómica dominante caracterizada por un aumento primario en la función de
respuesta al mantener una cantidad efectiva de fármaco en el sitio de acción.53Una ENaC (vercapitulo 47).
revisión Cochrane sugirió que las infusiones continuas dieron lugar a una mayor Diuréticos del túbulo proximal.La acetazolamida inhibe indirectamente el Na+-H+
diuresis y un mejor perfil de seguridad, pero la calidad de la evidencia fue intercambio al reducir la eliminación de protones secretados en la luz del túbulo
deficiente.54Un ensayo aleatorizado en insuficiencia cardíaca aguda proximal, aumentando así la excreción de bicarbonato de sodio. La acetazolamida
descompensada no encontró diferencias en los puntos finales primarios (la es un diurético débil porque los segmentos distales reabsorben gran parte del Na
evaluación global de los síntomas en el transcurso de 72 horas y el cambio en la inhibido.+y la inhibición proximal activa el TGF para reducir el Na+
creatinina sérica desde el inicio hasta las 72 horas) para la infusión continua versus filtración.6La acetazolamida genera acidosis metabólica hiperclorémica,
en bolo de furosemida. Una dosis más alta de diurético fue más eficaz sin efectos particularmente con el uso prolongado. También puede causar hipopotasemia
negativos clínicamente importantes sobre la función renal.55 debido al aumento del aporte distal de sodio; puede causar hipofosfatemia, pero el
Este estudio no incluyó pacientes resistentes a los diuréticos o aquellos con mecanismo de esto no se comprende bien. Rara vez se usa como agente único, la
disfunción renal significativa, en quienes puede haber un beneficio de la acetazolamida se usa con mayor frecuencia con otros diuréticos, en el tratamiento
infusión continua. de la alcalosis metabólica acompañada de estados edematosos y en la enfermedad
Aunque farmacológicamente similar a otros diuréticos de asa, el ácido pulmonar obstructiva crónica. También se utiliza en el mal de altura agudo y
etacrínico tiene un mayor potencial ototóxico y, por lo tanto, se reserva para crónico por su capacidad de estimular la ventilación como respuesta
pacientes alérgicos a otros agentes. compensatoria a la acidosis metabólica, aunque pueden producirse parestesias
Diuréticos del túbulo contorneado distal.tiazídicos y similares a tiazídicos desagradables.
los diuréticos (clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona, metolazona e Diuréticos osmóticos.Los diuréticos osmóticos, como el manitol, se filtran
indapamida) inhiben la absorción de NaCl en el túbulo distal, donde se reabsorbe libremente en los glomérulos, pero se reabsorben poco. El manitol se usa por vía
hasta 5% del sodio y el cloruro filtrados y, por lo tanto, son menos potentes que los intravenosa y produce diuresis al aumentar la presión osmótica dentro de la luz
diuréticos de asa. Las tiazidas tienen una vida media relativamente más del túbulo proximal y el asa de Henle. Esto provoca una mayor diuresis de agua y,
prolongada y pueden administrarse una o dos veces al día. La metolazona tiene en menor medida, la excreción de sodio y potasio. El manitol no se usa para
características farmacológicas similares a las de los diuréticos tiazídicos y se usa estados edematosos sino para tratar el edema cerebral inducido por traumatismos
más a menudo junto con otras clases de diuréticos. o neoplasias y para reducir la presión intraocular. El manitol también se usa en el
Las tiazidas se usan comúnmente para tratar la hipertensión (vercapitulo 36). tratamiento del síndrome de desequilibrio de diálisis, previniendo la disminución
Para el edema, ocasionalmente se usan solos en pacientes con HF leve, pero más a brusca de la osmolalidad sérica que de otro modo ocurriría con la diálisis. Esto
menudo se usan en combinación para sinergizar el efecto de los diuréticos del asa ayuda a prevenir un desplazamiento de líquido hacia el cerebro que puede ocurrir
al bloquear múltiples sitios del segmento de la nefrona. Debido a que los con una tasa rápida de eliminación de solutos por diálisis, que se cree que es
diuréticos tiazídicos deben alcanzar la luz para ser efectivos, se requieren dosis responsable de los síntomas.
más altas en pacientes con insuficiencia renal. Las tiazidas como agentes únicos
(posiblemente excluyendo a los diuréticos tipo tiazida metolazona e indapamida) Efectos adversos
pierden efectividad a una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min, pero Muchos diuréticos comunes se derivan de la sulfanilamida y, por lo tanto, pueden inducir
aún pueden aumentar el efecto diurético de los diuréticos del asa cuando se alergia en pacientes susceptibles, que se manifiestan como reacciones de
administran conjuntamente en dosis suficientes para lograr una concentración hipersensibilidad, generalmente como erupción cutánea o, rara vez, nefritis intersticial
eficaz en la luz de la nefrona. Si se usa, dicha terapia combinada debe controlarse aguda. Sin embargo, los efectos adversos más graves y comunes de los diuréticos son los
de cerca debido al riesgo pronunciado de hipopotasemia y agotamiento excesivo trastornos electrolíticos.
del LEC. Los diuréticos del asa alteran la reabsorción tubular al abolir el gradiente de
Diuréticos de los conductos colectores.La amilorida, el triamtereno y los potencial transepitelial y, por lo tanto, aumentan la excreción de magnesio y calcio.
antagonistas de la aldosterona, la espironolactona y la eplerenona, actúan sobre el Los diuréticos tiazídicos ejercen el mismo efecto sobre el magnesio. En un estudio
conducto colector. La amilorida y el triamtereno actúan principalmente en el reciente de sujetos que vivían en la comunidad, el uso de una tiazida se asoció con
túbulo conector y el conducto colector cortical (la nefrona distal sensible a la hipomagnesemia prevalente, mientras que el uso de diuréticos de asa no.57A
aldosterona) al interferir con la reabsorción de sodio a través del ENaC apical e diferencia de los diuréticos del asa, los diuréticos tiazídicos disminuyen las
inhiben la secreción de potasio al disipar el gradiente electronegativo pérdidas urinarias de calcio y, por lo tanto, se prefieren en el tratamiento de
(normalmente creado por la reabsorción de sodio) que favorece la secreción de estados hipercalciúricos y en pacientes con osteoporosis. Los diuréticos tiazídicos
potasio. . La espironolactona y la eplerenona son antagonistas competitivos de la interfieren con los mecanismos de dilución de la orina al bloquear la reabsorción
aldosterona y provocan natriuresis y retención de potasio. Los diuréticos de sodio en el túbulo contorneado distal, un efecto que puede contribuir a la
ahorradores de potasio se consideran diuréticos débiles porque bloquean solo hiponatremia.58De forma aguda, los diuréticos de asa y tiazídicos aumentan la
alrededor del 3% de la carga de sodio filtrada que llega a su sitio de acción y, por lo excreción de ácido úrico, mientras que la administración crónica reduce la
tanto, se usan con mayor frecuencia con otros diuréticos para aumentar la diuresis excreción de ácido úrico. El efecto crónico probablemente se deba a una mayor
o preservar el potasio. Si se utiliza la terapia combinada, el control cuidadoso es absorción en el túbulo contorneado proximal secundaria a la depleción de
esencial para prevenir la hiperpotasemia peligrosa. Los pacientes vulnerables volumen. Otros efectos adversos con dosis altas pueden incluir ototoxicidad con
incluyen aquellos con disfunción renal subyacente, aquellos con HF, pacientes con diuréticos de asa, particularmente con la coadministración de aminoglucósidos, y
diabetes y aquellos que toman al mismo tiempo inhibidores de la ECA, BRA, ginecomastia, que puede desarrollarse con espironolactona.
Aproximación al tratamiento diurético de la expansión del 7. Redfield MM, Edwards BS, Heublein DM, Burnett JC Jr. Restauración de la respuesta
volumen del líquido extracelular renal al factor natriurético auricular en la insuficiencia cardíaca experimental de
Aunque los mecanismos subyacentes a la expansión del volumen del LEC son bajo gasto.Soy J Physiol. 1989;257:R917–R923.
8. Hall JE, Granger JP, Smith MJ Jr, Premen AJ. Papel de la hemodinámica renal y la
similares en los diferentes síndromes clínicos, se recomiendan algunas diferencias
presión arterial en el “escape” de aldosterona.Hipertensión. 1984;6 (2 Pt
basadas en la evidencia en el enfoque diurético. Para HF, ya sea HFREF o HFPAGEF, el
2):I183–I192.
tratamiento inicial consiste en diuréticos de asa. Una dosis inicial de 20 a 40 mg de
9. Hall JE, Granger JP, Hester RL, et al. Mecanismos de escape de la retención de
furosemida, o un equivalente, es típica y puede ser eficaz, pero puede ser
sodio durante la hipertensión por angiotensina II.Soy J Physiol. 1984;246 (5 Pt
necesario aumentar o duplicar las dosis posteriores si la dosis inicial no provoca 2):F627–F634.
diuresis. Tal diuresis debe ocurrir inmediatamente después de la administración 10. Anders HJ, Davis JM, Thurau K. Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease.
del fármaco y ser notable para el paciente. Este enfoque se basa en la naturaleza N Inglés J Med. 2016;375(21):2096–2098.
del umbral de la curva de respuesta a la dosis del diurético de asa. A menudo es 11. DiBona novia. Fisiología en perspectiva: La Sabiduría del Cuerpo. Control
necesario usar diuréticos de asa dos veces al día, pero siempre es importante neural del riñón.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005;289(3):R633–
asegurarse de que cada dosis esté por encima del umbral. El perfil farmacocinético R641.
12. Akabane S, Matsushima Y, Matsuo H, et al. Efectos del péptido natriurético
de la torasemida es más favorable que el de la furosemida; algunos médicos
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prefieren este fármaco, pero faltan pruebas sólidas que respalden esta elección.
normal e hipertónica.Eur J Pharmacol. 1991;198(2–3):143–148.
13. Schrier RW, Berl T, Anderson RJ. Control osmótico y no osmótico de la
Para la ascitis cirrótica, los pacientes deben comenzar con una combinación de
liberación de vasopresina.Soy J Physiol. 1979;236(4):F321–F332.
espironolactona y furosemida, en una proporción fija (100 mg de espironolactona 14. Orfebre SR. La vasopresina como vasopresor.Soy J Med.
por 40 mg de furosemida).59Anteriormente se usó espironolactona como agente 1987;82:1213–1219.
único, pero se demostró que causaba más desequilibrio de potasio. Las dosis se 15. Schafer JA, Hawk CT. Regulación de Na+canales en el conducto colector
pueden titular manteniendo la misma proporción de espironolactona y cortical por AVP y mineralocorticoides.Riñón Int. 1992; 41: 255–268.
furosemida.
Para el síndrome nefrótico y la CKD, están indicados los diuréticos de asa, pero por lo general 16. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. Una comparación de albúmina y solución salina para la
reanimación con líquidos en la unidad de cuidados intensivos.N Inglés J Med. 2004;
se requieren dosis más altas que las que se usan para la HF, porque tanto la CKD como el
350(22):2247–2256.
síndrome nefrótico son condiciones resistentes a los diuréticos.
17. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hidroxietilalmidón 130/0,42 versus
acetato de Ringer en sepsis grave.N Inglés J Med. 2012;367(2): 124–134.
Resistencia diurética
Diuréticoresistenciapor lo general se refiere al edema que se ha vuelto refractario a las dosis 18. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, et al. Declaración de consenso del grupo de trabajo
máximas de diuréticos de asa. La resistencia aparente puede ser el resultado de interacciones ESICM sobre la terapia con volumen coloidal en pacientes críticos. Medicina de
farmacológicas. Los NSAID bloquean los aumentos del flujo sanguíneo renal y la natriuresis cuidados intensivos. 2012;38(3):368–383.
mediados por prostaglandinas y pueden precipitar las exacerbaciones de la IC.46El llenado arterial 19. Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Efecto de una solución cristaloide
insuficiente en la cirrosis y la insuficiencia cardíaca aumenta la reabsorción de sodio en los tamponada frente a una solución salina sobre la lesión renal aguda en
túbulos proximales, lo que reduce el suministro de sodio a los sitios de acción diurética del pacientes de la unidad de cuidados intensivos: el ensayo clínico aleatorizado
SPLIT.JAMA. 2015;314(16):1701–1710.
segmento distal de la nefrona. Sin embargo, en la insuficiencia cardíaca, la resistencia resulta más
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comúnmente de la activación del transporte de nefronas distales.60
tiazidas renales como mediador del fenómeno de escape de la aldosterona. J Clin
Este problema se puede abordar combinando diuréticos de asa y tiazídicos,
invertir. 2001;108(2):215–222.
porque estos últimos bloquean los sitios responsables de la nefrona distal. Dado
21. Yokota N, Bruneau BG, Kuroski de Bold ML, de Bold AJ. El factor natriurético auricular
que los diuréticos de asa estimulan la secreción de renina en la mácula densa, lo contribuye significativamente al fenómeno de escape de mineralocorticoides.
que conduce a la producción de Ang II y la secreción de aldosterona, puede ser Evidencia de una vía mediada por guanilato ciclasa.J Clin invertir. 1994;94(5):1938–
razonable iniciar la terapia con antagonistas de la aldosterona antes de agregar un 1946.
diurético tiazídico en pacientes con niveles bajos o bajos de potasio sérico. En el 22. Schrier RW. Regulación del volumen de fluidos corporales en salud y enfermedad:
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CAPÍTULO 7Trastornos del volumen extracelular 93.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Una mujer de 58 años con antecedentes de dependencia del alcohol y
enfermedad hepática crónica conocida acude al servicio de urgencias con
disnea creciente y abdomen distendido. Los signos vitales revelan temperatura
de 36,9 °C (98,5 °F), frecuencia respiratoria de 17 respiraciones/min, saturación
de oxígeno de 93 % en aire ambiente, frecuencia de pulso de 76/min y presión
arterial de 93/58 mm Hg sin ortostática significativa. cambiar. El examen físico
revela ictericia escleral y la presión venosa yugular (JVP) es plana. La
auscultación cardíaca es normal; los sonidos respiratorios se reducen en las
bases. Su abdomen está distendido con una onda fluida y una adormecimiento
cambiante positiva. El paciente tiene edema con fóvea bilateral en la mitad de
las pantorrillas y pulsos periféricos intactos. El principal mecanismo
responsable demanteniendoexceso de volumen en este paciente es:
A.Reducción de la presión oncótica del plasma resultante de la

hipoalbuminemia sintética que provoca un aumento del movimiento de
líquido desde el compartimento vascular al intersticial
B.Relleno insuficiente de la circulación arterial como resultado de la dilatación
venosa esplácnica que causa retención renal de sodio mediada neural y
hormonalmente
C.Retención renal primaria de sodio y agua que da como resultado un volumen
plasmático total elevado
D.Disminución de la osmolaridad plasmática con estimulación de la sed y
liberación persistente de hormona antidiurética
2.Las investigaciones de laboratorio del paciente descrito en la pregunta 1 revelan
sodio sérico de 128 mmol/L, potasio de 3,7 mmol/L, cloruro de 101 mmol/L,
bicarbonato de 23 mg/dL, nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 56 mg/dL y
creatinina de 1,0 mg/dL. La albúmina es de 3,0 g/dL. Los enfoques iniciales
razonables para eliminar el exceso de volumen en este paciente incluyen todos
los siguientesexcepto:
A.Prescribir una dieta restringida a 2,3 g (100 mmol) de sodio al día para
mitigar la retención renal de sodio y prevenir la resistencia a los
diuréticos
B.Realizar una paracentesis de gran volumen con infusión de albúmina para
descomprimir rápidamente el abdomen
C.Administrar espironolactona hasta 400 mg/día, con un diurético de asa para
aumentar la excreción de sodio
D.Administrar manitol intravenoso para aumentar la presión osmótica
dentro del túbulo y, por lo tanto, la reabsorción de sodio y agua.
3.Durante los siguientes 3 días, el paciente descrito anteriormente presenta fiebre,
temperatura de 37,8 °C (100 °F) y confusión. Su pulso es de 120 latidos/min con
presión arterial de 88/52 mm Hg. El JVP ahora está cerca del ángulo de la
mandíbula cuando el paciente está sentado a 45 grados. La hemoglobina es de
7,6 g/dl, el recuento total de glóbulos blancos es de 15 000 (85 % de leucocitos
polimorfonucleares [PMN]) y el recuento de plaquetas es de 81 000×109
células/l. El análisis del líquido ascítico revela 100 glóbulos rojos/µl y 450
leucocitos/µl, pero sin organismos en la tinción de Gram. El BUN es de 48 mg/
dl, la creatinina sérica de 1,7 mg/dl y el sodio en orina de 65 mEq/l, con una
excreción fraccional de sodio del 1,4 %. Las medidas inmediatas apropiadas
para el paciente en este momento incluirían ¿cuál de las siguientes?
A.Administrar 50 g de albúmina, con el fin de mejorar su
perfil hemodinámico
B.Administre reanimación con fluidos con HES al 6 % para expandir rápidamente el
compartimiento de fluidos extracelulares y restablecer la presión arterial
C.Tratar la peritonitis bacteriana presunta
D.Inserte el acceso de diálisis venoso yugular para el inicio urgente de la
diálisis
8
Trastornos del metabolismo del agua
Tomas Berl, Jeff M. Sands
aunque se requiere una gran disminución (7%) en el volumen sanguíneo antes de

FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO HÍDRICO
que se provoque esta respuesta. Otros estímulos no osmóticos incluyen náuseas,
El mantenimiento de la tonicidad de los fluidos corporales dentro de un rango dolor, embarazo y fructosa. Los niveles de AVP (como se refleja en la elevación de
fisiológico estrecho es posible gracias a los mecanismos homeostáticos que la copetina sérica, un marcador indirecto) también están elevados en pacientes
controlan la ingesta y excreción de agua. La vasopresina, conocida como arginina con síndrome metabólico y en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en
vasopresina (AVP) u hormona antidiurética (ADH), controla la excreción de agua comparación con individuos sanos.
por su efecto sobre el sistema colector renal. Los osmorreceptores ubicados en el
hipotálamo controlan la secreción de AVP en respuesta a cambios en la tonicidad. Mecanismo de acción de la vasopresina
AVP se une a tres tipos de receptores acoplados a proteínas G: el V1a
En estado estacionario, la ingesta de agua coincide con la pérdida de agua. La ingesta (vascular y hepática), V1b(hipófisis anterior e islote pancreático), y V2receptores
de agua está regulada por la necesidad de mantener una osmolalidad sérica fisiológica (renales). La V2El receptor se localiza principalmente en el conducto colector y
de 285 a 290 mOsm/kg H2O. A pesar de las grandes fluctuaciones de la ingesta de agua y conduce a un aumento de la permeabilidad al agua a través de la acuaporina 2
solutos, la concentración total de solutos (es decir, la tonicidad) de los líquidos corporales (AQP2), un miembro de una familia de transportadores celulares de agua (Figura
se mantiene prácticamente constante. La capacidad de diluir y concentrar la orina 8.2). AQP1 se localiza en la región apical y basolateral de las células epiteliales del
permite una amplia flexibilidad en el flujo de orina (verCapitulo 2). Durante la carga de túbulo proximal y la rama descendente del asa de Henle y explica la alta
agua, los mecanismos de dilución permiten la excreción de 20 a 25 litros de orina al día, y permeabilidad al agua de estos segmentos de nefrona. AQP1 se expresa
durante la privación de agua, el volumen de orina puede ser tan bajo como 0,5 l/día.1-3 constitutivamente y no está sujeto a regulación por parte de AVP.6AQP2 se localiza
principalmente en las membranas plasmáticas apicales y vesículas intracelulares
en las células principales del conducto colector. AVP afecta tanto la regulación a
corto como a largo plazo de AQP2. La regulación a corto plazo, también descrita
VASOPRESINA
como la "hipótesis de la lanzadera", explica el aumento rápido y reversible (en
La AVP juega un papel fundamental en la determinación de la concentración de la cuestión de minutos) en la permeabilidad al agua del conducto colector después
orina: es un péptido cíclico de 9 aminoácidos, sintetizado y secretado por los de la administración de AVP. Esto implica la inserción de canales de agua desde las
núcleos magnocelulares supraópticos y paraventriculares en el hipotálamo. La AVP vesículas subapicales hacia la membrana luminal. La regulación a largo plazo se
tiene una vida media de 15 a 20 minutos y se metaboliza rápidamente en el hígado relaciona con aumentos mediados por AVP en la transcripción de genes
y el riñón. involucrados en la producción de AQP2 y ocurre si los niveles de AVP se elevan
durante 24 horas o más. Un mayor número de canales AQP2 por célula eleva la
Estímulos osmóticos para la liberación de vasopresina permeabilidad máxima al agua del epitelio del conducto colector.6
Las sustancias restringidas al líquido extracelular (LEC), como la solución salina
hipertónica y el manitol, disminuyen el volumen celular al actuar como osmoles Las AQP 3 y 4 están ubicadas en las membranas basolaterales del conducto
efectivos y mejorar el movimiento osmótico del agua desde la célula. Esto estimula colector (verFigura 8.2) y están involucrados en la salida de agua de la célula. AQP3
la liberación de AVP; por el contrario, la urea y la glucosa atraviesan fácilmente las se expresa a lo largo de todo el conducto colector y AQP4 se encuentra en el
membranas celulares y, por lo tanto, no provocan cambios en el volumen celular. conducto colector medular interno. AQP4 también se encuentra en el hipotálamo y
Las células "osmorreceptoras", ubicadas cerca de los núcleos supraópticos en el es un osmorreceptor candidato para el control de la liberación de AVP.6
hipotálamo anterior, son sensibles a cambios en la osmolaridad sérica tan La AVP también estimula los transportadores de urea en el conducto colector
pequeños como 1% y provocan la liberación de AVP por una vía que implica la medular interno. UT-A1 se encuentra principalmente en las membranas plasmáticas
activación del potencial receptor transitorio (TRPV4) canales4En humanos, el apicales e intracelularmente en los túbulos colectores medulares internos. UT-A3 se
umbral osmótico para la liberación de AVP es de 280 a 290 mOsm/kg H2O2,5(Figura encuentra predominantemente en la membrana plasmática basolateral en los conductos
8.1). Este sistema es tan eficiente que la osmolalidad del suero por lo general no colectores medulares internos. La reabsorción de urea en el intersticio medular interno es
varía más del 1% al 2% a pesar de las amplias fluctuaciones en la ingesta de agua. importante para aumentar la tonicidad medular interna y la fuerza impulsora para la
reabsorción de agua.7
Estímulos no osmóticos para la liberación de vasopresina
La disminución del volumen circulante efectivo (p. ej., insuficiencia cardíaca, Sed y Equilibrio Hídrico
cirrosis, vómitos) provoca la descarga de los nervios aferentes parasimpáticos en La hipertonicidad es el estímulo más potente para la sed, con un cambio de sólo
los barorreceptores del seno carotídeo y aumenta la secreción de AVP. Se pueden 2% a 3% en la osmolalidad sérica que produce un fuerte deseo de beber. El umbral
lograr niveles de AVP mucho más altos con hipovolemia que con hiperosmolalidad. osmótico para la sed generalmente ocurre entre 290 y 295 mOsm/
94
CAPÍTULO 8Trastornos del metabolismo del agua 95
kg H2O y está por encima del umbral de liberación de AVP (verFigura 8.1). Esta (negativoCagua) orina isotónica (Cosm) para crear orina hipotónica o
osmolalidad se aproxima mucho al nivel en el que se alcanza la concentración hipertónica.
máxima de orina. La hipovolemia, la hipotensión y la angiotensina II (Ang II) Flujo de volumen de orina (V) comprende la porción isotónica de la orina
también son estímulos para la sed. Entre los límites impuestos por los umbrales (Cosm) más la holgura de agua libre (Cagua).
osmóticos para la sed y la liberación de AVP, la osmolalidad sérica puede regularse
V = Cosm+ Cagua
con mayor precisión mediante pequeños ajustes osmorregulados en el flujo de
orina y la ingesta de agua. El nivel exacto en el que se produce el equilibrio Por lo tanto:
depende de las pérdidas insensibles, la ingesta de agua y el agua generada por el
Cagua= V − Cosm
metabolismo.
ElCosm, la eliminación de solutos está determinada por el flujo de orina, la osmolalidad de la
orina y la osmolalidad del sueroPAGosmcomo sigue:
CUANTIFICACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE AGUA RENAL
-tuosm×V -
Se puede considerar que el volumen de orina tiene dos componentes. El Cosm= -- --
aclaramiento osmolar (Cosm) es el volumen necesario para excretar solutos a PAGosm
la concentración de solutos en el suero. El aclaramiento de agua libre (Cagua) Por lo tanto:
osm× V-
es el volumen de agua que se ha añadido a (positivoCagua) o restado de
Cagua= V − -tu
-- --
PAGosm
- tu-
osm
=V-1− -
- PAG - osm
Respuesta a cambios en la osmolalidad sérica Esta relación refleja lo siguiente:

1. En orina hipotónica (tuosm<PAGosm),Caguaes positivo.
osmolalidad de la orina 2. En orina isotónica (tuosm=PAGosm),Caguaes cero
Sed 3. En orina hipertónica (tuosm>PAGosm),Caguaes negativo (es decir, se retiene
Osmolalidad urinaria (mOsm/l)
vasopresina
agua).
Vasopresina sérica (ng/l)
Si la excreción de agua libre en un paciente poliúrico no va acompañada de ingesta

5.0 Máximamente efectivo 1200
niveles de vasopresina 1100 de agua, el paciente se vuelve hipernatrémico. Por el contrario, la falta de excreción de
4.0
900 agua libre con una mayor ingesta de agua puede causar hiponatremia.
3.0 700 Una limitación de la ecuación anterior es que no logra predecir alteraciones
2.0 500 clínicamente importantes en la tonicidad sérica y la concentración sérica de sodio
1.0 300 ([Na] sérico+]) porque la urea está incluida en el cálculo de la osmolalidad de la
Sed 150
orina. La urea es un componente importante de la osmolaridad urinaria; sin
280 284 288 290 294 296 embargo, debido a que atraviesa fácilmente las membranas celulares, la urea no
Osmolalidad sérica (mOsm/l) establece un gradiente osmótico transcelular y no provoca el movimiento del agua
Figura 8.1Mecanismos que mantienen la osmolalidad sérica.Sed, vaso- entre los compartimentos de líquidos. Por lo tanto, la urea no influye en el Na
los niveles de presina y la osmolalidad urinaria en respuesta a los cambios en la sérico.+concentración o la liberación de AVP y cambios en el suero [Na+] se
osmolalidad sérica. (Modificado de la referencia2.) predicen mejor por la eliminación de agua libre de electrolitos
UT-A3
Urea Urea
PAG UT-A3 PAG
UT-A1
Membrana basolateral
membrana apical
PAG PAG
UT-A1
acampar
PKA C.A. AVP
PAG V2R
AQP2
PAG
H2O H2O
AQP2 AQP3/4
Figura 8.2Mecanismo celular de acción de la vasopresina.vasopresina(AVP)se une a V2receptores(V2R)en

la membrana basolateral y activa las proteínas G que inician una cascada(AMPc, PKA)resultando en
acuaporina 2(AQP2)y transportador de urea A1(UT-A1)fosforilación y acumulación en la membrana apical. El
agua sale de la célula porAQP3yAQP4en la membrana basolateral. La urea sale de la célula porUT-A3en la
membrana basolateral.AVP,arginina vasopresina;acampar,monofosfato de adenosina cíclico;PKA,proteína
quinasa A.
Osmolalidad plasmática y disnatremias CUADRO 8.1Efectos de sustancias

osmóticamente activas sobre el sodio
sérico (Na+) Niveles
Plasma
Disminuir osmolalidad
Aumentar sustancias que Sustancias que aumentan la
280-290 Aumentar la osmolalidad osmolalidad y disminuyen el
mOsm/kg·H2O
Sin cambiar sodio sérico+(hiponatremia
Suero Na+ translocacional)
Supresión Supresión Estímulo Estímulo Urea Hiperglucemia
de sed de vasopresina de sed de vasopresina
Etanol manitol
liberar liberar
Etilenglicol Glicina
Alcohol isopropílico Maltosa
metanol
Trastorno que implica Trastorno que implica
dilución de orina con concentración de orina
consumo de agua con inadecuado
consumo de agua
se puede ver comotranslocacionalporque la disminución de la [Na] sérica+] no
Diluido Concentrado refleja un cambio en el agua corporal total, sino más bien el movimiento de agua
orina orina desde el espacio intracelular al extracelular. Por lo tanto suero [Na+] puede
corregirse en 1,6 mmol/l por cada aumento de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) en la
hiponatremia hipernatremia glucosa sérica, aunque esto puede subestimar un poco el impacto de la glucosa
para disminuir la [Na] sérica+].
Figura 8.3Mantenimiento de la osmolalidad sérica y patogenia de pseudohiponatremiaOcurre cuando la fase sólida del suero (generalmente del
disnatremias. (Modificado de referencia8.) 6% al 8%) aumenta debido a grandes incrementos en lípidos o proteínas (p. ej., en
hipertrigliceridemia y paraproteinemias). La osmolalidad sérica es normal en la
pseudohiponatremia. Este falso resultado se produce porque el método habitual
[Cagua(mi)]. La ecuación se puede modificar, reemplazandoPAGosmpor suero [Na+] ( que mide la concentración de sodio utiliza suero completo y no solo la fase líquida,
PAGN / A) y la osmolalidad de la orina por orina [Na+] y orina [K+], concentración de en la que la concentración de sodio es de 150 mmol/l. Muchos laboratorios ahora
potasio, (tuN / A+tuk): se están moviendo hacia la potenciometría selectiva de iones directa, que
proporciona la verdadera actividad de sodio acuoso. En ausencia de un
- tuN / A+ tuk-
Cagua( e) = V --1− -- potenciómetro de lectura directa, se puede obtener una estimación del agua sérica
PAGN / A
a partir de la siguiente fórmula9:
SituN / A+tukes menos quePAGN / A, entoncesCagua(mi) es positivo y suero [Na+]
Contenido de agua en suero (%) = 99,1− (0,1×L) − (0,07×PAG)
aumenta. SituN / A+tukes mayor quePAGN / A, entoncesCagua(mi) es negativo y suero
[Na+] disminuye. En el entorno clínico, es más apropiado usar la ecuación para la dóndeLyPAGse refieren a la concentración total de lípidos y proteínas (en
depuración libre de electrolitos para predecir si el suero de un paciente [Na+] gramos por litro), respectivamente. Por ejemplo, si la fórmula revela que el
aumentará o disminuirá frente a la excreción de agua predominante. Por ejemplo, agua sérica es el 90 % de la muestra de suero en lugar del 93 % normal (lo
en un paciente con alta excreción de urea, la ecuación original predeciría una que produce una concentración sérica de sodio de 140 mmol/l como 150×
excreción de agua negativa y una disminución de la [Na] sérica+]; pero de hecho, 0,93 = 140), se esperaría que la concentración de sodio medido disminuyera
[Na+] aumenta, lo que se predice con precisión mediante la última ecuación. a 135 mmol/l (150×0,90).
ESTIMACIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL

CONCENTRACIÓN SÉRICA DE SODIO,
En individuos normales, el agua corporal total es aproximadamente el 60%
OSMORALIDAD Y TONICIDAD
del peso corporal (50% en mujeres y obesos). Con hiponatremia o
El mecanismo de contracorriente del riñón, que permite la concentración y dilución hipernatremia, el cambio en el agua corporal total se puede calcular a partir
urinaria, actúa en conjunto con los osmorreceptores hipotalámicos a través de la del suero [Na+] por la siguiente fórmula:
secreción de AVP para mantener la [Na] sérica+] y tonicidad dentro de un rango
- [N / A+] -
muy estrecho8(Figura 8.3). Un defecto en la capacidad de dilución de la orina junto Exceso de agua = 0,6W× -1-
observación
con un exceso de ingesta de agua provoca hiponatremia. Un defecto en la

- 140 --
capacidad de concentración de la orina con una ingesta inadecuada de agua
- [N / A+]-
provoca hipernatremia. Déficit de agua = 0,6W×
-- 140 − 1--
observación
Suero [Na+], junto con los aniones que lo acompañan, representa casi toda la
actividad osmótica del suero. La osmolalidad sérica calculada viene dada por 2[Na+ donde+]observaciónse observa la concentración de sodio (en milimoles por litro)
] + nitrógeno ureico en sangre (BUN) (mg/dl)/2,8 + glucosa (mg/dl)/18. La adición yWes el peso corporal (en kilogramos). Mediante el uso de esta fórmula, un
de otros solutos a ECF da como resultado un aumento en la osmolalidad medida ( cambio de 10 mmol/l en el suero [Na+] en un individuo de 70 kg equivale a
Tabla 8.1). Los solutos que son permeables a través de las membranas celulares no un cambio de 3 litros en agua libre.
causan movimiento de agua y causan hipertonicidad sin deshidratación celular,
como en la uremia o la intoxicación por etanol. Por el contrario, en la cetoacidosis
TRASTORNOS HIPONATRÉMICOS
diabética, cuando la glucosa no puede cruzar libremente las membranas celulares
en ausencia de insulina, el agua se mueve de las células al líquido extracelular, lo La hiponatremia se define como suero [Na+] de menos de 135 mmol/l. Si la
que lleva a la deshidratación celular y a la disminución de la [Na] sérica.+]. Este translocación y la pseudohiponatremia no son responsables de la
Mecanismos de dilución de la orina
glomerular N / A+/cl−
N / A+/cl−
filtración contorneado distal
tubito
Disminuido por: N / A+/cl−reabsorción

edad, enfermedad renal, reducido por:
proximal
corazón congestivo diuréticos tiazídicos
tubito Cortical
fracaso, cirrosis,
de diluido
síndromes nefróticos,
segmento Conducto colector
agotamiento de volumen
H2O (impermeable a H2O en
ausencia de vasopresina
N / A+/cl− u otro antidiurético
N / A+/cl−
Grueso ascendente sustancias)
H2O miembro
N / A+/cl−
Permeabilidad
H2O incrementado por:
N / A+/cl− H2O
vasopresina, drogas
N / A+/cl−
Entrega de H2O
determinado por:
glomerular H2O
tasa de filtración, N / A+/cl−
túbulo proximal reabsorción
H2O, y Na+/cl− reducido por:
reabsorción diuréticos de asa,
osmótico
diuréticos,
intersticial
Concentración de soluto Bucle de enfermedad renal
henle
Figura 8.4Mecanismos de dilución de la orina.Determinantes normales de dilución urinaria y trastornos que causan
hiponatremia. (Modificado de la referencia10.)
hiponatremia, la disminución de la concentración sérica de sodio refleja una baja El mecanismo subyacente es la liberación no osmótica de AVP estimulada por la
osmolaridad sérica, también denominada hipotonicidad. La causa subyacente de la contracción del volumen, que mantiene la secreción de AVP a pesar del estado
hiponatremia hipotónica es una alteración en el mecanismo de dilución de la orina. hipotónico. Medición de la orina [Na+] es una herramienta útil para ayudar a diagnosticar
10 Figura 8.4describe el proceso de dilución normal y los sitios en los que puede estas condiciones (verFigura 8.5).
interrumpirse para impedir la excreción de agua, provocando su retención y Pérdidas secuestradas gastrointestinales y del tercer espacio.El riñón
culminando en hiponatremia. Una tasa de filtración glomerular (GFR) disminuida y/ responde a la contracción del volumen conservando Na+y Cl−. Una respuesta
o un aumento en la reabsorción de líquido tubular proximal disminuyen el similar se observa en víctimas de quemaduras y pacientes con secuestro de
suministro distal de filtrado a los segmentos de dilución de la nefrona, lo que líquidos en terceros espacios, como en la cavidad peritoneal con peritonitis o
limita cuantitativamente la excreción máxima de agua. Además, la hiponatremia pancreatitis o en la luz intestinal con íleo. En todos estos, la orina [Na+] suele
puede deberse a una disminución de Na+-Cl−transporte desde la rama ascendente ser inferior a 10 mmol/l y la orina es hiperosmolar. Una excepción ocurre en
gruesa del asa de Henle o túbulo contorneado distal, procesos críticos en la pacientes con vómitos y alcalosis metabólica. Aquí,
generación de un líquido tubular diluido. Con mayor frecuencia, la hiponatremia aumento del ion bicarbonato (HCO− 3) la excreción obliga simultánea
resulta de la secreción de AVP no osmótica a pesar de la presencia de excreción de cationes que da como resultado una orina [Na+] que puede exceder los 20 mmol/l a
hipoosmolalidad sérica. Esto hace que el conducto colector sea permeable al agua, pesar de la grave depleción de volumen, sin embargo, la orina [Cl−] permanece por debajo de 10
impidiendo así la excreción de una orina diluida al máximo. mmol/l. La conservación de sodio también se ve afectada en la ERC, lo que también puede dar
lugar a niveles elevados de [Na] en la orina.+] a pesar de la depleción de volumen.
diuréticos.El uso de diuréticos es una de las causas más comunes de

Etiología y clasificación de la hiponatremia hiponatremia hipovolémica asociada con una orina alta [Na+]. Los diuréticos de asa
Una vez que se determina que el paciente es hipoosmolar, el siguiente inhiben el Na+-Cl−reabsorción en el TAL que perjudica la generación de un
paso es determinar si el individuo es hipovolémico, euvolémico o intersticio medular hipertónico. Por lo tanto, a pesar del aumento de la secreción
hipervolémico.Figura 8.5). de AVP, la respuesta a la AVP disminuye y se excreta agua libre. Por el contrario,
los diuréticos tiazídicos actúan en el túbulo distal, donde interfieren con la dilución
Hipovolemia: hiponatremia asociada con disminución del de la orina y limitan la excreción de agua libre. La hiponatremia generalmente
sodio corporal total ocurre dentro de los 14 días posteriores al inicio de la terapia, con manifestación
Un paciente con hiponatremia hipovolémica tiene Na corporal total+ en aproximadamente un tercio de los pacientes dentro de los 5 días. Las mujeres
y un déficit hídrico, con el Na+déficit superior al déficit hídrico. Esto ocurre en con bajo peso y los pacientes de edad avanzada son los más susceptibles. Los
pacientes con altas pérdidas gastrointestinales y renales de agua y solutos mecanismos postulados para la hiponatremia inducida por diuréticos incluyen los
acompañadas de agua libre o ingesta de líquidos hipotónicos. El siguientes:
Abordaje Diagnóstico en Hiponatremia
hiponatremia
Evaluar el estado del volumen
Hipovolemia Euvolemia (sin edema) Hipervolemia

agua corporal total↓ agua corporal total↑ agua corporal total↑↑
Na corporal total+↓↓ Sin cambios en el Na corporal total+ Na corporal total+↑
(>20 mmol/l Na urinario+)
Medida Medida
urinario [Na+] urinario [Na+]
≥20 mmol/l <20mmol/l ≥20 mmol/l <20mmol/l
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Deficiencia de glucocorticoides Agudo o crónico Síndrome nefrótico
exceso de diurético vómitos Hipotiroidismo lesión renal Cirrosis
mineralocorticoide Diarrea Estrés Falla cardiaca
deficiencia Tercer espaciamiento de fluidos Fármacos (véase el cuadro 8-2)
Nefropatía perdedora de en quemaduras, pancreatitis, Síndrome de secreción
sal Bicarbonaturia con trauma inadecuada de ADH (SIADH)
acidosis tubular renal
y alcalosis metabólica
Cetonuria
Diuresis osmótica
Perdida de sal cerebral
Figura 8.5Algoritmo para la evaluación diagnóstica del paciente con hiponatremia. (Modificado de
referencia8.)
• Liberación de AVP estimulada por hipovolemia y disminución del aporte de líquidos al Perdida de sal cerebral.La pérdida de sal cerebral es un síndrome descrito
segmento de dilución principalmente en pacientes con hemorragia subaracnoidea. El defecto principal es
• Deterioro de la excreción de agua a través de la interferencia con la dilución urinaria la pérdida de sal de los riñones con la subsiguiente contracción del volumen, lo
máxima en el segmento de dilución cortical que estimula la liberación de AVP. No se comprende el mecanismo exacto, pero se
• k+agotamiento, estimulando directamente la ingesta de agua por alteraciones en la postula que el péptido natriurético cerebral aumenta el volumen de orina y el Na+
sensibilidad de los osmorreceptores y aumentando la sed excreción. El ácido úrico sérico a menudo es bajo, similar al que se observa en el
La retención de agua puede enmascarar los hallazgos físicos de hipovolemia, haciendo que síndrome de hormona antidiurética inadecuada (SIADH, véase más adelante). El
los pacientes con hiponatremia inducida por diuréticos parezcan euvolémicos. diagnóstico requiere evidencia de pérdidas de sodio inapropiadas y volumen
Nefropatía perdedora de sal.Puede ocurrir un estado de pérdida de sal sanguíneo efectivo reducido. Estos criterios rara vez se cumplen, lo que sugiere
en pacientes con ERC avanzada (TFG <15 ml/min), particularmente por que la pérdida de sal cerebral está sobrediagnosticada.
enfermedad intersticial. Se caracteriza por hiponatremia e hipovolemia. En la
acidosis tubular renal proximal (tipo 2), hay Na renal+y k+emaciación a pesar Hipervolemia: hiponatremia asociada con aumento de
de una TFG moderadamente reducida, y la bicarbonaturia obliga aún más a sodio corporal total
Na en la orina+excreción. En la hipervolemia, si el agua corporal total aumenta más que el Na corporal
Deficiencia de mineralocorticoides.La deficiencia de mineralocorticoides se total+se produce hiponatremia, como en la insuficiencia cardíaca congestiva
caracteriza por hiponatremia con contracción del volumen del LEC, orina [Na+] por encima (CHF), el síndrome nefrótico y la cirrosis (verFigura 8.5yCapítulo 7).
de 20 mmol/l, y K sérico alto+, urea y creatinina. La disminución del volumen del ECF Insuficiencia cardíaca congestiva.Los pacientes edematosos con CHF tienen
proporciona el estímulo no osmótico para la liberación de AVP. un volumen intravascular efectivo reducido como resultado de la disminución de la
Diuresis osmótica.Un soluto no reabsorbible osmóticamente activo obliga a presión arterial media sistémica y del gasto cardíaco. Esta reducción es detectada
la excreción renal de Na+y da como resultado una depleción de volumen. Ante la por barorreceptores aórticos y carotídeos que activan vías no osmóticas, lo que da
ingestión continua de agua, el paciente diabético con glucosuria severa, el como resultado la liberación de AVP. Además, el estado “hipovolémico” relativo
paciente con diuresis de urea después del alivio de la obstrucción del tracto estimula el eje renina-angiotensina y aumenta la producción de norepinefrina, lo
urinario y el paciente con diuresis de manitol sufren pérdidas urinarias de Na+y que a su vez disminuye la TFG. Esto provoca un aumento en la reabsorción tubular
agua, lo que lleva a hipovolemia e hiponatremia. Orina [Na+] suele estar por proximal y una disminución en el suministro de agua al túbulo distal.
encima de 20 mmol/l. Los cuerpos cetónicos β-hidroxibutirato y acetoacetato La disminución mediada por neurohumorales en el suministro de líquido
también obligan a las pérdidas de electrolitos urinarios y agravan el Na renal.+ tubular a la nefrona distal y un aumento en la secreción de AVP median la
emaciación que se observa en la cetoacidosis diabética, la inanición y la hiponatremia al limitar el Na+-Cl−y excreción de agua. Además, el gasto
cetoacidosis alcohólica. cardíaco bajo y los niveles altos de Ang II son potentes estímulos de la sed.
Expresión de acuaporina 2 en diversos trastornos
poliuria Retención de agua
3.5
(fracción de los niveles de control)

3
expresión AQP2
2.5
2
1.5
1
0.5
0
zo
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Figura 8.6Cambios en la expresión de acuaporina 2 (AQP2) observados en asociación con diferentes tipos de agua
trastornos del equilibrio.Los niveles se expresan como una fracción (porcentaje) de los niveles de control. La expresión de
AQP2 se reduce, a veces dramáticamente, en una amplia gama de formas hereditarias y adquiridas de diabetes insípida.(DI)
caracterizada por diferentes grados de poliuria. Por el contrario, la insuficiencia cardíaca congestiva y el embarazo son
condiciones asociadas con una mayor expresión de los niveles de AQP2 y una retención excesiva de agua. (Modificado de la
referencia3.)
También hay una orientación intracelular excesiva de AQP2 a la membrana celular por lo tanto, el máximo de agua libre de solutos que se puede excretar diariamente. A
apical del conducto colector, muy probablemente debido a niveles altos de AVP. medida que la GFR disminuye progresivamente, un defecto en la concentración renal
Figura 8.6).11 precede a un trastorno en la dilución urinaria. La excreción de agua libre en función de
A medida que mejora la función cardíaca con la reducción de la poscarga, disminuye los glomérulos restantes se mantiene bien hasta que la insuficiencia renal está muy
la AVP plasmática, con una mejora concomitante en la excreción de agua. El grado de avanzada.12
hiponatremia también se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad cardiaca y El envejecimiento da como resultado una reducción del 20% en la osmolalidad máxima de la
la supervivencia del paciente; suero [Na+] de menos de 125 mmol/l refleja CHF grave. orina en personas mayores de 60 años. El defecto de concentración no está relacionado con una
disminución de la TFG o una anomalía en la secreción de AVP.
Falla hepática.Los pacientes con cirrosis e insuficiencia hepática también

presentan un aumento del volumen del LEC (ascitis, edema). Debido a la dilatación Euvolemia: hiponatremia asociada con sodio
venosa esplácnica, tienen un volumen plasmático aumentado. Los pacientes corporal total normal
cirróticos tienen un aumento del gasto cardíaco debido a múltiples fístulas La hiponatremia euvolémica es la disnatremia más común en pacientes
arteriovenosas en el tubo digestivo, los pulmones y la piel. La vasodilatación y las hospitalizados. Estos pacientes no tienen signos físicos de aumento o
fístulas arteriovenosas provocan una disminución de la presión arterial media. A disminución del Na corporal total.+.
medida que aumenta la gravedad de la cirrosis, hay aumentos progresivos de la Deficiencia de glucocorticoides.La deficiencia de glucocorticoides causa
renina, la norepinefrina, la AVP y la endotelina plasmáticas, y una disminución alteración de la excreción de agua en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria y
asociada de la presión arterial media y la [Na] sérica.+]. En modelos secundaria. La elevación de AVP acompaña al defecto de excreción de agua que resulta
experimentales, la expresión de AQP2 aumenta en los conductos colectores.6 de la hipófisis anterior y la deficiencia de hormona adrenocorticotrópica (ACTH,
Síndrome nefrótico.En algunos pacientes con síndrome nefrótico, en especial corticotropina). Esto se puede corregir con dosis fisiológicas de corticosteroides, pero no
aquellos con enfermedad de cambios mínimos, la presión oncótica plasmática baja con expansión de volumen. La hiponatremia puede aumentar por la reducción del flujo
por hipoalbuminemia altera las fuerzas de Starling, lo que conduce a la contracción sanguíneo renal y la disminución del suministro de líquido distal a los segmentos de
del volumen intravascular y la estimulación de AVP con hiponatremia. Por el dilución de la nefrona.
contrario, la mayoría de los pacientes nefróticos tienen un defecto renal en la Hipotiroidismo.La hiponatremia se presenta en pacientes con hipotiroidismo
excreción de sodio que resulta en un aumento del volumen circulante efectivo. La grave, que suelen cumplir los criterios clínicos de coma mixedematoso. Una
hiponatremia todavía puede ocurrir en estas últimas condiciones. En modelos disminución en el gasto cardíaco conduce a la liberación no osmótica de AVP. Una
experimentales de síndrome nefrótico, la expresión de AQP2, AQP3 y UT-A1 está reducción en la TFG conduce a una disminución de la excreción de agua libre a
regulada a la baja en el conducto colector (lo que tendría efectos contrarios), pero través de un menor suministro distal a la nefrona distal. Los mecanismos exactos
también lo están los transportadores de sodio, NKCC2, NHE3 y Na+,K+-ATPasa, en el no están claros. En pacientes con hipotiroidismo no tratado que tienen
TAL, resultando en hiponatremia.6 enfermedad moderadamente grave, la supresión normal de AVP después de la
Enfermedad renal crónica avanzada.Los pacientes con reducción severa carga de agua sugiere un mecanismo independiente de AVP. Sin embargo, en
La TFG, ya sea aguda o crónica, tiene un aumento profundo en la excreción pacientes con hipotiroidismo más avanzado, se informan niveles elevados de AVP
fraccional de Na+para mantener el equilibrio salino normal dada la disminución en el estado basal y después de una carga de agua. La hiponatremia se revierte
general del número de nefronas en funcionamiento. El edema generalmente se fácilmente con el tratamiento de reemplazo hormonal.
desarrolla cuando el Na+ingerido excede la capacidad de los riñones para excretar Psicosis.Los pacientes con psicosis aguda pueden desarrollar hiponatremia. Los
esta carga. Asimismo, si la ingesta de agua supera el umbral, hay balance hídrico fármacos psicogénicos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de
positivo e hiponatremia. A una TFG de 5 ml/min, solo se forman diariamente 7,2 serotonina (ISRS), se asocian con hiponatremia, pero la psicosis puede causar
litros de filtrado. Aproximadamente el 30%, o 2,2 litros, de este líquido filtrado hiponatremia de forma independiente.13El proceso fisiopatológico implica un aumento de
llegará al segmento de dilución de la nefrona, que es la percepción de la sed, un defecto leve en la osmorregulación que
hace que la AVP se secrete con una osmolalidad más baja y una respuesta renal la nocturia se debe usar sólo cuando el número de micciones no es tolerable y es
mejorada a la AVP. Las personas con intoxicación por agua autoinducida también debilitante (>2/noche). Al despertar, es probable que la droga siga activa durante
pueden ser más propensas a desarrollar rabdomiólisis. varias horas más, lo que requiere una gran atención a la restricción de agua. La
Hiponatremia postoperatoria.La hiponatremia posoperatoria se debe hiponatremia también puede resultar del uso de inmunoglobulina intravenosa
principalmente a la infusión excesiva de agua libre de electrolitos (solución salina (IVIG).dieciséisEl mecanismo de la hiponatremia asociada a la IVIG es multifactorial e
hipotónica o dextrosa al 5% en agua) y la presencia de AVP, que impide la incluye seudohiponatremia (secundaria a aumentos en la concentración de
excreción de agua. La hiponatremia también puede ocurrir a pesar de la infusión proteína sérica), translocación (como resultado de la sacarosa en la solución) e
de solución salina casi isotónica (normal) dentro de las 24 horas posteriores a la hiponatremia dilucional verdadera (secundaria a la retención de agua,
inducción de la anestesia.14Las mujeres premenstruales jóvenes tienen mayor particularmente cuando se asocia con Lesión renal aguda (LRA]).dieciséis
riesgo de desarrollar hiponatremia posoperatoria aguda acompañada de edema
cerebral. El mecanismo no se ha dilucidado por completo y los pacientes con Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
mayor riesgo no se pueden identificar prospectivamente. Sin embargo, los líquidos A pesar de ser la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados, el
hipotónicos deben evitarse después de la cirugía, los líquidos isotónicos deben SIADH es un diagnóstico de exclusión. Un defecto en la osmorregulación hace que la AVP
minimizarse y el suero [Na+] verificado si se sospecha hiponatremia (p. ej., se estimule de manera inapropiada, lo que conduce a la concentración de orina.Tabla 8.3
síntomas de dolor de cabeza o náuseas). ). Algunas causas merecen una mención especial. Las alteraciones del sistema nervioso
Hiponatremia inducida por el ejercicio.La hiponatremia se observa en central (SNC) como hemorragia, tumores, infecciones y traumatismos provocan SIADH
corredores de fondo Un estudio en una carrera de maratón asoció un mayor riesgo de por secreción excesiva de AVP. El cáncer de pulmón de células pequeñas, el cáncer de
hiponatremia con un índice de masa corporal inferior a 20 kg/m2, tiempo de ejecución duodeno y páncreas y el neuroblastoma olfatorio causan la producción ectópica de AVP.
superior a 4 horas y mayor aumento de peso.15Un estudio en corredores de ultramaratón Los casos idiopáticos de SIADH son inusuales excepto en pacientes de edad avanzada, en
mostró AVP elevada a pesar de niveles séricos normales o bajos [Na+]. El mecanismo quienes la hiponatremia es frecuentemente multifactorial.17pero en quienes hasta el 10%
puede deberse a una respuesta exuberante de AVP en relación con la deshidratación tienen secreción anormal de AVP sin causa conocida.
inducida por el ejercicio.
Medicamentos que causan hiponatremia.La hiponatremia inducida por Varios patrones de liberación anormal de AVP han surgido de estudios de
fármacos se está convirtiendo en la causa más común de hiponatremia.13Los diuréticos pacientes con SIADH clínico,18y ahora se han reproducido empleando el ensayo de
tiazídicos y los ISRS son los medicamentos más comúnmente implicados. La hiponatremia copeptina más simple, fiable y estable.19En un tercio de los pacientes con SIADH, la
puede estar mediada por análogos de AVP como la desmopresina (DDAVP, 1-desamino-d- liberación de AVP varía adecuadamente con el suero [Na+] pero comienza en un
arginina AVP) que mejoran la liberación de AVP y agentes que potencian la acción de AVP. umbral más bajo de osmolaridad sérica, lo que implica un "reinicio del osmostato".
En otros casos, el mecanismo es desconocido (Tabla 8.2). La desmopresina para la nicturia La ingestión de agua libre conduce a la retención de agua para mantener el suero
en pacientes de edad avanzada y la enuresis en personas jóvenes ha causado [Na+] a un nuevo nivel más bajo, generalmente de 125 a 130 mmol/l. En dos tercios
hiponatremia en algunos de estos sujetos, por lo que no se usa de forma rutinaria para de los pacientes, la liberación de AVP no se correlaciona con el suero [Na+], pero
tratar estas afecciones. Desmopresina para una orina libre de solutos no se puede excretar. Por lo tanto, el agua ingerida se
retiene, lo que da lugar a una expansión de volumen no edematosa moderada e
hiponatremia por dilución. En alrededor del 10% de los pacientes, los niveles de
TABLA 8.2Drogas asociadas con AVP no se pueden medir, lo que sugiere que el síndrome de antidiuresis
hiponatremia* inapropiada (SIAD) es un término más preciso.18
Fármacos que potencian Se sugirió que tales pacientes pueden tener un síndrome nefrógeno de
Acción Renal de antidiuresis y una mutación de ganancia de función en el receptor de AVP. Sin
Análogos de vasopresina vasopresina embargo, ninguno de los seis pacientes que tenían niveles no medibles de
copeptina (un marcador sustituto de AVP) tenía una mutación de ganancia de
Desmopresina(DDAVP) Clorpropamida
función identificable.19
oxitocina ciclofosfamida
Los criterios diagnósticos del SIADH se resumen enRecuadro 8.1.1La AVP
Antiinflamatorio no esteroideo
plasmática puede estar en el rango “normal” (hasta 10 ng/l), pero esto es
medicamentos (AINE)
inapropiado dado el estado hipoosmolar. Rara vez se necesita medir la AVP
Paracetamol
plasmática porque la osmolaridad urinaria proporciona un excelente
bioensayo sustituto. Así, una orina hipertónica (>300 mOsm/kg H2O)
Drogas que causan proporciona una fuerte evidencia de la presencia de AVP en la circulación
Medicamentos que mejoran Hiponatremia por porque tales tonicidades urinarias son inalcanzables en su ausencia.
Liberación de vasopresina Mecanismos desconocidos
Asimismo, una osmolaridad urinaria inferior a 100 mOsm/kg H2O refleja la
Clorpropamida haloperidol ausencia virtual de la hormona. Osmolalidades urinarias en el rango de 100 a
clofibrato flufenazina 300 mOsm/kg H2O puede ocurrir en presencia o ausencia de AVP. Una
Carbamazepina-oxcarbazepina amitriptilina disminución en la concentración sérica de ácido úrico asociada con una
vincristina tioridazina excreción fraccional alta (>10%) se encuentra con frecuencia en el paciente
Nicotina fluoxetina con SIADH.
estupefacientes Metanfetamina(mdma,
Antipsicóticos/antidepresivos "éxtasis") Manifestaciones clínicas de la hiponatremia
(ISRS) Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) La mayoría de los pacientes con un suero [Na+] por encima de 125 mmol/l son
ifosfamida asintomáticos. Por debajo de 125 mmol/l, pueden ocurrir dolor de cabeza, bostezos,
Los términos en cursiva son las causas más letargo, náuseas, ataxia reversible, psicosis, convulsiones y coma como resultado del
comunes. De referencia43. edema cerebral. En raras ocasiones, la hipotonicidad conduce a un edema cerebral tan
* No incluye diuréticos. grave que aumenta la presión intracerebral, hernia tentorial, depresión respiratoria y
mdma,3,4-metilendioximetanfetamina;ISRS,inhibidores selectivos de muerte. Estos eventos ocurren con el desarrollo rápido de hiponatremia, típicamente en
la recaptación de serotonina. pacientes posoperatorios hospitalizados que reciben diuréticos.
TABLA 8.3Causas del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

carcinomas Trastornos pulmonares Trastornos del sistema nervioso Otro
Carcinoma broncogénico neumonía viral Encefalitis (viral, bacteriana) Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH);
Carcinoma de duodeno Neumonia bacterial Meningitis (viral, bacteriana, tuberculosa, fúngica) Traumatismo síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Carcinoma de páncreas absceso pulmonar craneoencefálico idiopático (ancianos)
timoma Tuberculosis Absceso cerebral ejercicio prolongado

carcinoma de estomago aspergilosis Tumores cerebrales
linfoma Ventilación con presión positiva Síndrome de Guillain-Barré

sarcoma de Ewing Asma Porfiria aguda intermitente
Carcinoma de vejiga Neumotórax Hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural
carcinoma de prostata mesotelioma Cerebeloso y atrofia cerebral
Tumor orofaríngeo Fibrosis quística Trombosis del seno cavernoso
Carcinoma de uréter Hipoxia neonatal
hidrocefalia
Síndrome de Shy-Drager
Fiebre maculosa de las Montañas
Rocosas Delirium tremens
Accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular; cerebro
trombosis o hemorragia)
Psicosis aguda
Neuropatía periférica
Esclerosis múltiple
Los términos en cursiva son las causas más

comunes. De referencia43.
que sobreexpresan AQP4 tienen una inflamación cerebral exagerada.20El edema celular
RECUADRO 8.1Criterios de diagnóstico para el síndrome
dentro de los límites fijos del cráneo aumenta la presión intracraneal, lo que lleva al
de secreción inadecuada de hormona síndrome neurológico. En la mayoría de los pacientes hiponatrémicos, los mecanismos de
antidiurética regulación del volumen previenen el edema cerebral.
Criterios de Diagnóstico Esenciales Dentro de 1 a 3 horas después de que se desarrolla la hiponatremia, se
• Disminución de la osmolalidad efectiva del líquido extracelular (270 mOsm/kg H2O) produce una disminución en el volumen extracelular cerebral por el movimiento
• Concentración de orina inadecuada (>100 mOsm/kg H2O) de líquido hacia el líquido cefalorraquídeo, que luego se desvía hacia la circulación
• Euvolemia clínica sistémica. Pérdida de solutos extracelulares Na+y Cl−ocurre tan pronto como 30
• Na urinario elevado+concentración en condiciones de ingesta normal de sal y minutos después del inicio de la hiponatremia (Figura 8.7). Si la hiponatremia
agua persiste por más de 3 horas, el cerebro se adapta perdiendo osmolitos celulares,
• Ausencia de insuficiencia suprarrenal, tiroidea, pituitaria o renal o uso de diuréticos incluido K+y solutos orgánicos, que tiende a disminuir la osmolalidad del cerebro,
lo que resulta en pérdidas de agua. Posteriormente, si persiste la hiponatremia, se
Criterios complementarios pierden otros osmolitos orgánicos, como fosfocreatina, mioinositol y aminoácidos
• Resultado anormal de la prueba de carga de agua (incapacidad para excretar al menos el 90 % de (p. ej., glutamina, taurina), lo que disminuye en gran medida la inflamación
una carga de agua de 20 ml/kg en 4 horas y/o incapacidad para diluir la osmolalidad de la orina a cerebral. Como resultado de estas adaptaciones, algunos pacientes pueden tener
<100 mOsm/kg) síntomas mínimos a pesar de la hiponatremia grave ([Na+] <125mmol/l).
• Nivel sérico de vasopresina inapropiadamente elevado en relación con la osmolalidad Ciertos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral
sérica agudo en el curso de la hiponatremia.21(Tabla 8.4). Las mujeres
• Sin corrección significativa del Na sérico+nivel con expansión de volumen, pero mejora premenstruales hospitalizadas con hiponatremia son más sintomáticas y
después de la restricción de líquidos más propensas a tener complicaciones de la terapia que las mujeres o los
• Hipouricemia y excreción fraccional elevada de ácido úrico hombres posmenopáusicos. Este mayor riesgo de edema cerebral es
independiente de la tasa de desarrollo o la magnitud de la hiponatremia. El
Modificado de referencia1.
mejor manejo de estos pacientes es evitar la administración de líquidos
hipotónicos en el postoperatorio. Los niños son particularmente vulnerables
o líquidos hipotónicos. La hiponatremia grave no tratada tiene una tasa de al desarrollo de edema cerebral agudo, tal vez debido a una proporción
mortalidad de hasta el 50%. Los síntomas neurológicos en un paciente relativamente alta de volumen de cerebro a cráneo.
hiponatrémico requieren atención y tratamiento inmediatos.
Desmielinización osmótica
Edema cerebral Otro síndrome neurológico puede ocurrir en pacientes hiponatrémicos como
El desarrollo de edema cerebral depende en gran medida de la adaptación cerebral a la complicación de la corrección de la hiponatremia. La desmielinización osmótica afecta
hipotonicidad. Las disminuciones en la osmolaridad extracelular provocan el movimiento de agua con mayor frecuencia a la protuberancia central y, por lo tanto, también se denomina
hacia el interior de las células, aumentando el volumen intracelular y provocando edema tisular. mielinólisis pontina central(CPM). Ocurre en todas las edades;Tabla 8.4enumera los
El canal de agua AQP4 parece desempeñar un papel clave en el movimiento del agua a través de pacientes con mayor riesgo. El síndrome de desmielinización osmótica es especialmente
la barrera hematoencefálica. Los ratones knockout para AQP4 están protegidos contra la común después de un trasplante de hígado, con una incidencia informada de 13% a 29%
inflamación cerebral hiponatrémica, mientras que los animales en la autopsia. El riesgo de CPM está relacionado con la gravedad y la cronicidad de
Lesiones pontinas y extrapontinas hiperintensas. Estas lesiones pueden no aparecer

Adaptación del volumen cerebral a la hiponatremia hasta 2 semanas después del desarrollo, por lo que no se debe descartar un diagnóstico
de mielinólisis si las imágenes son inicialmente normales.
hiponatremia aguda La patogenia del síndrome de desmielinización osmótica es incierta; una
Pérdidas en respuesta
a la hinchazón sugerencia es que los transportadores de aminoácidos acoplados con sodio (p. ej.,
SNAT2) están regulados a la baja por la hipotonicidad, lo que retrasa el regreso de
ECF hipo-osmolaridad
k+, N / A+H2O↑ los osmolitos al cerebro, haciéndolo más sensible a la corrección de la
[↓N / A+] Edema hiponatremia.22Aunque [Na+] y [K+] vuelven a la normalidad en unas pocas horas,
los solutos osmóticamente activos requieren varios días para volver a los niveles
normales. Este desequilibrio temporal provoca deshidratación cerebral y puede
Movimiento hacia abajo provocar una ruptura potencial de la barrera hematoencefálica. Los astrocitos
gradiente osmótico parecen ser un objetivo temprano de la enfermedad, ya que activan las células
microgliales y dan como resultado la expresión de citocinas proinflamatorias.23
hiponatremia crónica
Pérdidas en respuesta Aunque originalmente se consideró que la CPM era uniformemente fatal, un número
a la hinchazón considerable de pacientes puede tener alguna recuperación neurológica, incluso con
ECF hipo-osmolaridad síntomas graves al inicio, lo que sugiere que existen formas reversibles de
k+, N / A+, h2O↑ desmielinización osmótica.
Cerebro adaptado
[↓N / A+] osmolitos
a nueva osmótica
equilibrio Tratamiento de la hiponatremia
Los síntomas y la duración de la hiponatremia determinan el tratamiento. Los
pacientes con hiponatremia aguda (que se desarrolla dentro de las 48 horas)
tienen un gran riesgo de secuelas neurológicas permanentes por edema cerebral
si la hiponatremia no se corrige. Los pacientes con hiponatremia crónica tienen
Figura 8.7Adaptación del volumen cerebral a la hiponatremia.durante agudo
hiponatremia, el agua ingresa al cerebro para establecer el equilibrio osmótico con el riesgo de desmielinización osmótica si la hiponatremia se corrige con demasiada
líquido extracelular. Como un cambio adaptativo agudo, el NaCl sale del espacio rapidez.
intersticial del cerebro, seguido por la pérdida de potasio de las células varias horas
después. En la hiponatremia crónica, el cerebro pierde osmolitos, lo que conduce a más Hiponatremia sintomática aguda
pérdidas de agua del cerebro y una restauración casi total del agua del cerebro a niveles La hiponatremia sintomática aguda con convulsiones u otras manifestaciones
marginalmente mayores que la línea de base. (Modificado de la referencia1.) neurológicas casi siempre se desarrolla en pacientes hospitalizados que reciben
líquidos hipotónicos.Figura 8.8). El tratamiento debe ser rápido porque el riesgo de
edema cerebral agudo supera con creces el riesgo de desmielinización osmótica.
La respuesta adaptativa del volumen celular mediante la cual el cerebro disminuye
TABLA 8.4Sujetos en Riesgo de Enfermedades Neurológicas su contenido de agua en la hiponatremia aguda puede ser inhibida por las
Complicaciones con hiponatremia hormonas femeninas, lo que posiblemente explique el gran predominio femenino.
Una contribución de la hipoxia también puede ser importante, porque cuando la
Osmótico
hipoxia se combina con hiponatremia en animales de experimentación; se anula la
desmielinización
respuesta adaptativa al volumen, lo que produce edema cerebral y aumento de la
Síndrome (Centro
mortalidad.24Debido a que las complicaciones neurológicas asociadas con la
Edema cerebral agudo mielinólisis pontina)
hiponatremia sintomática aguda son devastadoras, los pacientes requieren
Mujeres menstruantes postoperatorias Receptores de trasplante hepático tratamiento inmediato con NaCl al 3%.21,25,26Un incremento rápido de 4 a 6 mmol/l
Mujeres mayores que toman tiazidas Pacientes alcohólicos parece ser suficiente para revertir el edema cerebral; la corrección a niveles
Niños Pacientes desnutridos normales es innecesaria.27El tratamiento inicial debe consistir en una infusión de 1
Pacientes con polidipsia secundaria Pacientes con hipopotasemia a 2 ml/kg de NaCl al 3% durante 60 minutos. La administración de un diurético de
a trastornos psiquiátricos Víctimas de quemaduras
asa aumenta la excreción de agua libre y acelera la normalización de la [Na] sérica+
Pacientes hipoxémicos Ancianas tomando ]. Si el paciente presenta síntomas neurológicos graves, como convulsiones,
corredores de maratón tiazidas obnubilación o coma, se puede infundir NaCl al 3% a velocidades más altas (4 a 6
Pacientes hipoxémicos ml/kg/h). Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar
Hiponatremia grave ([Na+] cambios en el estado neurológico y pulmonar, y los electrolitos séricos deben
<105mmol/l) controlarse cada 2 horas.
Grupos de pacientes con riesgo de edema cerebral agudo y mielinólisis pontina

Hiponatremia sintomática crónica
central (desmielinización osmótica)
De referencia21. Si la hiponatremia ha tardado más de 48 horas en evolucionar o si se
desconoce la duración, la corrección debe realizarse con precaución (ver
Figura 8.8). Existe controversia sobre si es la tasa de corrección o la
magnitud de la corrección de la hiponatremia lo que predispone a las
la hiponatremia Raramente ocurre con el suero [Na+] por encima de 120 mmol/l o complicaciones neurológicas. Es difícil disociar estas dos variables porque
una breve duración de la hiponatremia (<48 horas). Los síntomas son bifásicos. una tasa de corrección rápida suele ir acompañada de una mayor magnitud
Inicialmente, hay una encefalopatía generalizada asociada con una corrección absoluta de corrección durante un tiempo determinado. Los siguientes tres
rápida de suero [Na+]. De 2 a 3 días después de la corrección, el paciente muestra principios importantes guían el tratamiento:
cambios de comportamiento, parálisis de los nervios craneales y debilidad 1. Debido a que el agua cerebral aumenta en aproximadamente un 10% en la
progresiva, que culmina en tetraplejia y un síndrome de "encerramiento". La hiponatremia crónica grave, el objetivo es aumentar el Na sérico.+nivel en un
resonancia magnética ponderada en T2 muestra ausencia de realce y 10%, o alrededor de 10 mmol/l en las primeras 24 horas.
Tratamiento del paciente con hiponatremia sintomática
Sintomático asintomático
Agudo Crónico Crónico

Duración <48 horas Duración >48h Rara vez <48 horas
o desconocido
Corrección de emergencia necesaria Se necesita alguna corrección inmediata No

• Solución salina hipertónica (3 %) a 1-2 ml/kg/h • Solución salina hipertónica a 1-2 ml/kg/h (si convulsiones), de lo contrario, solución salina isotónica inmediato
• Coadministración de furosemida • Coadministración de furosemida (20 mg IV) corrección
• Cambio a la restricción de agua con un aumento del 10 % de [Na+], o si los necesario
síntomas se resuelven
Realice mediciones frecuentes de electrolitos en suero y orina. No

corrija el suero [Na+] >12 mmol/l/24 h Meta de corrección 8 mmol/L
en 24 h
Gestión a largo plazo

• Identificación y tratamiento de causas reversibles
• Restricción de agua
• Demeclociclina 300-600 mg bid (permitir 2 semanas para el efecto completo) o
• Urea 15-60 g al día
• V2antagonista del receptor
Figura 8.8Algoritmo para el manejo del paciente con síntomas (y “asintomáticos”)

hiponatremia (Modificado de referencia21.)
2. No se debe exceder una tasa de corrección de 1,0 a 1,5 mmol/l en una hora Restricción de líquidos.Suspender cualquier medicamento asociado con
determinada. hiponatremia y restricción de líquidos es la piedra angular de la terapia en
3. El objetivo del tratamiento es un aumento de 6 a 10 mmol/l/24 h, pacientes con hiponatremia asintomática crónica.Cuadro 8.5). Se debe restringir la
pero no más de 12 mmol/l/24 hy 18 mmol/l/48 h. Se han utilizado ingesta de todos los líquidos y se deben evitar los líquidos que contienen fructosa
numerosas fórmulas para evaluar los cambios esperados en el sodio porque la fructosa estimula la liberación de AVP independientemente de la
sérico con diversas infusiones.18sino el propuesto por Adrogue y Madias osmolaridad. Este enfoque suele tener éxito si los pacientes cumplen. Implica un
28es el más empleado. Si bien es útil en la fase inicial del tratamiento, no cálculo de la restricción de líquidos que mantendrá un suero específico [Na+]. La
tiene en cuenta las pérdidas renales y extrarrenales en curso, por lo que carga osmolar diaria y la osmolalidad urinaria mínima (tuosm)mindeterminar el
comúnmente resulta en una corrección mayor que la prevista por la volumen máximo de orina de un paciente (Vmáximo), como sigue:
fórmula.29El riesgo de sobrecorrección puede mitigarse mediante la
OL
coadministración de DDAVP, evitando así la excreción de orina Vmáximo=
hipotónica.30Si se exceden los límites señalados anteriormente, se (túosm)min
puede lograr una nueva reducción del sodio sérico mediante la infusión El valor de (tuosm)mines una función de la gravedad del trastorno de
de dextrosa y agua y la administración de DDAVP.30 dilución. En ausencia de AVP circulante, puede ser tan bajo como 50 mOsm/
kg H2O. En una dieta norteamericana normal, la carga osmolar diaria es de
Hiponatremia crónica “asintomática” aproximadamente 10 mOsm/kg (700 mOsm para una persona de 70 kg).
Los pacientes con hiponatremia crónica suelen estar asintomáticos. Sin embargo, los Asumiendo que un paciente con SIADH tienetuosmque no se puede bajar a
datos epidemiológicos muestran consistentemente tasas de mortalidad más altas que los menos de 500 mOsm/kg H2O, la misma carga osmolar de 700 mOsm permite
controles emparejados con niveles normales de sodio sérico.31Las pruebas neurológicas excretar solo 1,4 litros de orina al día. Por lo tanto, si la ingesta excede
formales frecuentemente revelan alteraciones sutiles, que incluyen alteraciones de la 1,4 l/día, el Na sérico+la concentración disminuirá. Medición de la orina [Na+]
marcha que se revierten con la corrección de la hiponatremia. Esto resulta en un mayor y [K+] puede guiar el grado requerido de restricción de agua.33A menos que la
riesgo de caídas y fracturas.32Por lo tanto, incluso los pacientes "asintomáticos" deben proporción de orina [Na+] más [K+] sobre el suero [Na] es de 0,5 o menos, no
recibir tratamiento en un intento de restaurar el sodio sérico a niveles casi normales, es probable que se cumpla con la restricción de agua necesaria. Asimismo,
particularmente si muestran inestabilidad en la marcha o han sufrido una caída. Estos una osmolaridad urinaria superior a 500 mOSm/kg también predice una
pacientes también deben ser evaluados por hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y mala respuesta a la restricción hídrica.1En un reporte de un registro de
SIADH y deben revisar sus medicamentos. hiponatremia, el incremento de sodio sérico observado en pacientes
TABLA 8.5Tratamiento de pacientes con hiponatremia asintomática crónica

Tratamiento Mecanismo de acción Dosis Ventajas Limitaciones
Restricción de líquidos Disminuye la disponibilidad de libre Variable Efectivo y económico; Incumplimiento
agua no complicado
Inhibición farmacológica de la acción de la vasopresina

Litio Inhibe la respuesta renal a 900-1200 mg/día Ingesta de agua sin restricciones Poliuria, tratamiento estrecho
vasopresina gama, neurotoxicidad
demeclociclina Inhibe la respuesta renal a 300-600 mg dos veces al día Eficaz; irrestricto Neurotoxicidad, poliuria,
vasopresina consumo de agua fotosensibilidad, nefrotoxicidad
V2antagonista del receptor Antagoniza la acción de la vasopresina — Direcciones subyacentes Experiencia clínica limitada
mecanismos
Aumento de la ingesta de solutos (sal)

con furosemida Aumenta la eliminación de agua libre Titular hasta la dosis óptima; Eficaz Ototoxicidad, K+agotamiento
coadministrar 2-3 g de NaCl
con urea Diuresis osmótica 30-60 g/día Eficaz; irrestricto Poliuria, desagradable al paladar,
consumo de agua síntomas gastrointestinales
sometidos a restricción de agua no alcanzó significación estadística en anomalías óseas pueden ocurrir en los niños. La poliuria lleva al incumplimiento y
comparación con el sodio sérico inicial de admisión.34Si el defecto de dilución puede ocurrir nefrotoxicidad, especialmente en pacientes con enfermedad
es tan grave que es necesaria la restricción de líquidos a menos de 1 litro o si hepática subyacente. El litio se utilizó anteriormente para antagonizar la acción de
el Na sérico+concentración permanece baja (<130 mmol/l), se debe AVP, pero ha sido reemplazado por los vaptanos y la demeclociclina.
considerar un enfoque alternativo de tratamiento, como aumentar la
excreción de solutos o la inhibición farmacológica de AVP. Hiponatremia hipovolémica
Aumenta la excreción de solutos.Si el paciente sigue sin responder a la Cuando se prescriben tiazidas, especialmente en mujeres de edad avanzada, suero
restricción de líquidos, se puede aumentar la ingesta de solutos para facilitar un [Na+] debe ser monitoreada y la ingesta de agua restringida. Si se desarrolla
aumento obligatorio de la excreción de solutos y agua libre.35Esto se puede lograr hiponatremia, se debe suspender la tiazida.
aumentando la ingesta oral de sal y proteínas en la dieta para aumentar laCosm Los síndromes neurológicos directamente relacionados con la hiponatremia son
de la orina Los diuréticos de asa combinados con una ingesta elevada de inusuales en la hiponatremia hipovolémica porque tanto el Na+y la pérdida de agua limita
sodio (2 a 3 g de sal adicional) son eficaces en el tratamiento de la cualquier cambio osmótico en el cerebro. La restauración del volumen del ECF con
hiponatremia. Una dosis única de diurético (40 mg de furosemida) suele ser cristaloides o coloides interrumpe la liberación no osmótica de AVP. Los antagonistas de
suficiente, pero debe duplicarse si la diuresis inducida en las primeras 8 AVP no deben usarse en estos pacientes.41
horas es inferior al 60% de la diuresis diaria total.
La administración de urea aumenta el flujo de orina al provocar una Hiponatremia hipervolémica
diuresis osmótica. Esto permite una ingesta de agua más liberal sin Insuficiencia cardíaca congestiva.En pacientes con CHF, la restricción de sodio y
empeorar la hiponatremia y alterar la concentración de orina. La dosis de agua es fundamental. El tratamiento con una combinación de inhibidores de la enzima
urea suele ser de 30 a 60 g/día. Las limitaciones son molestias convertidora de angiotensina (ECA) y diuréticos de asa aumenta el gasto cardíaco, por lo
gastrointestinales y falta de sabor. que disminuye los mediadores neurohumorales que alteran la excreción de agua. Los
Inhibición farmacológica de la vasopresina.vaptanosson novela oral diuréticos de asa también disminuyen la acción de la AVP sobre los túbulos colectores.
V2antagonistas de los receptores que bloquean la unión de AVP a las células Deben evitarse las tiazidas porque alteran la dilución urinaria y pueden empeorar la
epiteliales del túbulo colector y aumentan la excreción de agua libre sin alterar hiponatremia. V2Los antagonistas aumentan el suero [Na+] en pacientes con insuficiencia
significativamente la excreción de electrolitos.36-38Los vaptanos son efectivos en el cardiaca36y corrección de suero [Na+] se asocia con mejores resultados a largo plazo.42Sin
tratamiento de la hiponatremia en pacientes euvolémicos e hipervolémicos, según embargo, en el ensayo controlado aleatorizado mucho más grande EVEREST en pacientes
se informa en dos metanálisis.39,40Conivaptán, una V2y V1aantagonista, es el único con insuficiencia cardíaca descompensada, el tolvaptán no afectó los resultados clínicos a
vaptan disponible para uso intravenoso,38pero el tratamiento debe limitarse a 4 largo plazo. En principio, un vaptan con V1la actividad antagonista podría tener un
días porque es un potente inhibidor del citocromo P-450 3A4 (CYP3A4). Tolvaptán, beneficio adicional en el paciente con CHF, pero esto aún no se ha probado.
una V oral2antagonista, ahora está disponible en dosis de 15 a 60 mg/día. En los
ensayos de tolvaptán en pacientes con poliquistosis renal (TEMPO), se utilizaron Cirrosis.En pacientes con cirrosis, la restricción de agua y sodio es el
dosis más altas y se encontraron algunos casos de toxicidad hepática, así como pilar de la terapia. Aumento de diuréticos de asaCagua. V2Los antagonistas
rabdomiolisis. Esto ha llevado a una advertencia de la Administración de Drogas y aumentan la excreción de agua y aumentan el suero [Na+].41La respuesta a
Alimentos de los EE. UU. que requiere un control cuidadoso de las pruebas de los vaptanos en cirrosis es más atenuada que en pacientes con SIADH o CHF,
función hepática y los niveles de creatina quinasa (CK, CPK). lo que sugiere que los mecanismos independientes de AVP también pueden
Un tratamiento farmacológico alternativo es demeclociclina, 600 a 1 200 mg/ contribuir a la hiponatremia. La administración de V.2antagonistas a
día administrados 1 a 2 horas después de las comidas; Deben evitarse los pacientes con insuficiencia hepática no se asocia con disminuciones en la
antiácidos que contienen calcio, aluminio y magnesio. El inicio de la acción suele presión arterial. Combinado V1y V2En estos pacientes no se deben utilizar
ser de 3 a 6 días después del inicio del tratamiento. La dosis debe titularse al antagonistas (p. ej., conivaptán), y en vista de la toxicidad hepática potencial,
mínimo que mantenga el suero [Na+] dentro del rango deseado con toma de agua el uso de tolvaptán probablemente se deba limitar al tratamiento de la
sin restricciones. Se puede desarrollar fotosensibilidad y dientes o hiponatremia sérica antes del trasplante hepático.41
Mecanismos de concentración de orina
N / A+/cl−
N / A+/cl−
Disminuido por glomerular

edad, enfermedad renal filtración
N / A+/cl−
proximal
tubito Vasopresina disminuida
H2O liberación/acción: diabetes
insípida nefrogénica o central
Grueso
ascendente
miembro
N / A+/cl− vasopresina
H2O H2O H2O
N / A+/cl−
H2O H2O
Conducto colector
N / A+/cl−
N / A+/cl−
Membranas
Generación de Urea permeable
Entrega de H2determinado por H2O medular a la urea
tasa de filtración glomerular, hipertonicidad por
túbulo proximal agua y soluto funcionamiento normal
reabsorción de grueso ascendente
H2O Medular disminuida
extremidad, suministro de urea,
medular normal movimiento de la urea
circulación sanguínea
en la médula (agua
diuresis, disminución
Bucle de ingesta de proteínas en la dieta)
henle reduce la urea
acumulación y
N / A+/cl−reabsorción reducida por osmolaridad intersticial
diuréticos de asa, diuréticos osmóticos,
enfermedad renal intersticial
Figura 8.9Mecanismos de concentración de orina.Determinantes de la concentración normal de orina y trastornos que

causan hipernatremia. (Modificado de la referencia(10).)
hay signos de hipovolemia, que incluyen hipotensión ortostática, taquicardia,

TRASTORNOS HIPERNATRÉMICOS
venas del cuello planas, poca turgencia de la piel y alteración del estado mental.
La hipernatremia se define como suero [Na+] por encima de 145 mmol/l y refleja Los pacientes generalmente tienen pérdida de agua hipotónica de los riñones o
hiperosmolaridad sérica. El mecanismo de concentración renal proporciona el del tracto gastrointestinal (GI); en el tracto GI, la orina [Na+] será bajo.
primer mecanismo de defensa contra la depleción de agua y la hiperosmolaridad.
Los componentes del mecanismo de concentración normal se muestran enFigura Hipervolemia: hipernatremia asociada con
8.9. Los trastornos de la concentración de la orina pueden deberse a la aumento de sodio corporal total
disminución del suministro de solutos (con disminución de la TFG) o a la Hipernatremia con aumento de Na corporal total+es la forma menos común de
incapacidad de generar hipertonicidad intersticial debido a la disminución del Na.+ hipernatremia. Resulta de la administración de soluciones hipertónicas como NaCl
y Cl−reabsorción en la rama ascendente del asa de Henle (diuréticos del asa), al 3% y NaHCO3para el tratamiento de la acidosis metabólica, la hiperpotasemia y
disminución de la acumulación de urea medular (ingesta dietética deficiente) o el paro cardiorrespiratorio. También puede resultar de una diálisis inadvertida
alteraciones en el flujo sanguíneo medular. La hipernatremia también puede contra un dializado con un alto contenido de Na.+concentración o por el consumo
deberse a la falta de liberación o respuesta a la AVP. La sed es el primer y más de tabletas de sal. La hipernatremia terapéutica también se está volviendo común
importante mecanismo de defensa para prevenir la hipernatremia. ya que las soluciones salinas hipertónicas han surgido como una alternativa al
manitol para el tratamiento del aumento de la presión intracraneal.27La
Etiología y clasificación de la hipernatremia hipernatremia también se reconoce cada vez más en pacientes hospitalizados
Los pacientes con hipernatremia se dividen en tres amplias categorías según el hipoalbuminémicos con insuficiencia renal que están edematosos e incapaces de
estado del volumen.43Un algoritmo de diagnóstico es útil en la evaluación de estos concentrar la orina.
pacientes (Figura 8.10).
Euvolemia: hipernatremia asociada con el sodio
Hipovolemia: hipernatremia asociada con bajo contenido corporal normal
de sodio corporal total La mayoría de los pacientes con hipernatremia secundaria a la pérdida de agua parecen
Los pacientes con hipernatremia hipovolémica sufren pérdidas de Na+y agua, euvolémicos con Na corporal total normal+porque la pérdida de agua sin Na+no conduce
pero con una pérdida de agua relativamente mayor. En el examen físico, a una contracción manifiesta del volumen a menos que sea grave. Agua
Abordaje Diagnóstico en Hipernatremia
hipernatremia
Evaluar volumen
estado
Hipovolemia Euvolemia (sin edema) Hipervolemia

agua corporal total↓↓ agua corporal total↓ agua corporal total↑
Na corporal total+↓ Sin cambios en el Na corporal total+ Na corporal total+↑↑
Urinario (Na+) Urinario (Na+) Urinario (Na+) Urinario (Na+)

≥20 mmol/l <20mmol/l variable > 20mmol/l
Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales Ganancias de sodio
Diurético osmótico o de asa sudoración excesiva Diabetes insípida Pérdidas insensibles: Primario
Posobstrucción quemaduras hipodipsia respiratorio, dérmico hiperaldosteronismo
Enfermedad renal intrínseca Diarrea Síndrome de Cushing
fístulas diálisis hipertónica
NaHCO hipertónico3
tabletas de NaCl
Figura 8.10Algoritmo para la evaluación diagnóstica del paciente con hipernatremia. (Modificado de
referencia8.)
la pérdida no tiene por qué resultar en hipernatremia a menos que no vaya

PRUEBA DE PRIVACIÓN DE AGUA
acompañada de la ingesta de agua. Debido a que la hipodipsia es poco común, la
hipernatremia generalmente se desarrolla solo en quienes no tienen acceso al Procedimiento de la prueba: se restringe la ingesta de agua hasta que el paciente pierda
agua y en niños muy pequeños y personas mayores, quienes pueden tener una entre un 3 % y un 5 % del peso corporal o hasta que tres determinaciones horarias
percepción alterada de la sed. La pérdida extrarrenal de agua se produce por la consecutivas de osmolalidad urinaria estén dentro del 10 % entre sí. (Se debe tener
piel y las vías respiratorias en estados febriles u otros estados hipermetabólicos y precaución para asegurarse de que el paciente no se deshidrate en exceso). Se administran
se relaciona con osmolalidad urinaria alta porque la respuesta renal de 5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea y se mide la osmolalidad urinaria
osmorreceptores AVP está intacta. La orina Na+la concentración varía con la después de 60 minutos. Las respuestas esperadas se describen en la tabla.
ingesta. La pérdida renal de agua que conduce a la hipernatremia euvolémica se

debe a un defecto en la producción o liberación de AVP (diabetes insípida central
[DI]) o a una falla del conducto colector para responder a la hormona (DI TABLA 8.6 Interpretación del Agua
nefrogénica). La defensa contra el desarrollo de la hiperosmolalidad requiere la Prueba de privación
estimulación adecuada de la sed y la capacidad del paciente para responder
Aumento en
bebiendo agua.
Urinario Suero Urinario
Los trastornos poliúricos pueden resultar de un aumento enCosmo un aumento
Osmolalidad vasopresina Osmolalidad con
enCagua. Un aumento enCosmocurre con el uso de diuréticos de asa, pérdida renal de
con agua Después exógeno
sal, ingestión excesiva de sal, vómitos (bicarbonaturia), administración de álcalis y
Privación Deshidración vasopresina o
administración de manitol (como diurético, para el lavado de la vejiga o para el
Condición (mOsm/kg H2O) (pg/ml) Desmopresina
tratamiento del edema cerebral). Un aumento enCagua
ocurre con la ingestión excesiva de agua (polidipsia psicógena) o en Normal > 800 >2 Poco o ningún aumento
anomalías del mecanismo de concentración renal (DI). Completo <300 Indetectable Sustancialmente
central aumentó
Diabetes insípida diabetes
La DI se caracteriza por poliuria y polidipsia y está causada por defectos en la insípido

acción de la AVP. Los pacientes con DI central y nefrógena y polidipsia Parcial 300-800 <1.5 Aumento de >10% de
primaria presentan poliuria y polidipsia. Estas entidades se pueden central osmolaridad urinaria
diferenciar por evaluación clínica, con mediciones de los niveles de AVP y diabetes despues del agua
respuesta a una prueba de privación de agua, seguida de la administración insípido privación

de AVP (Tabla 8.6).44 nefrogénico <300-500 >5 Poco o ningún aumento
Diabetes insípida central diabetes
Características clínicas.La DI central generalmente tiene un inicio abrupto. Los insípido
pacientes tienen una necesidad constante de beber, tienen predilección por el agua fría y
Primario > 500 <5 Poco o ningún aumento
típicamente tienen nicturia. Por el contrario, el bebedor compulsivo de agua puede dar
polidipsia
una historia vaga del inicio y tiene grandes variaciones en la ingesta de agua y la
producción de orina. La nicturia es inusual en los bebedores compulsivos de agua. A De referencia44.
RECUADRO 8.2Causas de la diabetes central TABLA 8.7Tratamiento de la diabetes insípida

Insípido central
Causas congénitas Intervalo
• Dominante autosómico Enfermedad Droga Dosis (horas)
• Autosómica recesiva Completo Desmopresina 10-20 microgramos 12-24
central (DDAVP) por vía intranasal
Causas adquiridas
diabetes Desmopresina 0,1-0,8 mg por vía oral Cada 12
• Postraumático
insípido (DDAVP)
• Iatrogénico (posquirúrgico)
• Tumores (metastásicos de mama, craneofaringioma, pinealoma) central parcial Desmopresina 10-20 microgramos 12-24
• histiocitosis diabetes (DDAVP) por vía intranasal
• Granuloma (tuberculosis, sarcoide) insípido vasopresina acuosa 5-10 unidades 4-6

• Aneurisma por vía subcutánea
• Meningitis Clorpropamida 250-500 miligramos 24

• Encefalitis clofibrato 500 miligramos 6u8
• Síndorme de Guillain-Barré
Carbamazepina 24
• drogas
400-600 miligramos
• idiopático
Las entradas en cursiva son las causas más comunes.

AVPasa circulante. La desmopresina oral (0.1 a 0.8 mg cada 12 horas) está
disponible como terapia de segunda línea. En pacientes con DI parcial,
además de la desmopresina en sí, se pueden usar agentes que potencien la
osmolalidad sérica de más de 295 mOsm/kg H2O sugiere DI central y liberación de AVP, como clorpropamida, clofibrato y carbamazepina.
menos de 270 mOsm/kg H2O sugiere beber agua compulsivamente. Diabetes insípida nefrogénica congénita.Formas heredadas de
Causas.La DI central es causada por infección, tumores, granulomas y Las DI están causadas por mutaciones en los genes de los receptores AVP V2 o AQP2.5
traumatismos que afectan al SNC en 50% de los pacientes; en el otro 50% es Estas entidades se analizan más adelante encapitulo 47. Los volúmenes de orina
idiopática (Recuadro 8.2). En una encuesta de 79 niños y adultos jóvenes, la DI suelen ser muy altos y existe el riesgo de hipernatremia grave si los pacientes no
central era idiopática en la mitad de los pacientes. La otra mitad tenía tumores o tienen libre acceso al agua. Por lo tanto, los pacientes deben beber suficiente agua
histiocitosis de células de Langerhans; estos pacientes tenían un riesgo del 80 % de para igualar la producción de orina y prevenir la deshidratación. El tratamiento de
desarrollar deficiencia de la hormona hipofisaria anterior en comparación con los la DI nefrogénica congénita es sólo parcialmente eficaz e incluye un diurético
pacientes con enfermedad idiopática.5 tiazídico, una dieta muy baja en sal e indometacina. Sildenafil mejoró la
La DI autosómica dominante es causada por mutaciones puntuales en un gen concentración de orina en un paciente con DI nefrógena congénita.47Simvastatin
precursor de la AVP que provoca el “plegamiento incorrecto” del péptido de induce un aumento en la orina AQP2 y la osmolaridad en pacientes
provasopresina, lo que impide su liberación de las neuronas hipotalámicas y de la hipercolesterolémicos, lo que sugiere que puede ser útil en DI nefrógena
hipófisis posterior.5Los pacientes presentan poliuria y polidipsia leves en el primer congénita.47La metformina da como resultado un aumento sostenido de la
año de vida. Estos niños tienen un desarrollo físico y mental normal. Hay una DI osmolalidad de la orina en modelos de roedores con DI nefrógena, pero no se ha
central autosómica recesiva poco común asociada con diabetes mellitus, atrofia probado en pacientes.47
óptica y sordera (síndrome de Wolfram).45 Diabetes insípida nefrogénica adquirida.Adquirida nefrogénica
La DI suele tener un inicio parcial y gradual en el síndrome de Wolfram. Está La DI es más común que la DI nefrogénica congénita, pero rara vez es tan grave.
vinculado al cromosoma 4 e implica anomalías en el ADN mitocondrial. En pacientes con DI nefrogénica adquirida, la capacidad para elaborar una
concentración máxima de orina está alterada, pero los mecanismos de
Se informó una entidad clínica rara que involucra la combinación de DI concentración de orina están parcialmente conservados. Por esta razón, los
central y sed deficiente en aproximadamente 100 pacientes. Cuando la volúmenes de orina son menores de 3 a 4 l/día, lo que contrasta con los
secreción de AVP y la sed están alteradas, los pacientes afectados son volúmenes mucho más altos observados en pacientes con DI congénita o central o
vulnerables a episodios recurrentes de hipernatremia. anteriormente consumo compulsivo de agua.Tabla 8.8describe las causas y los mecanismos de la
llamadohipernatremia esencial,el trastorno ahora se llama DI central con sed DI nefrógena adquirida.
deficiente, oadípsicoD.I.46 Enfermedad renal crónica.Puede desarrollarse un defecto en la
Diagnóstico diferencial.Se prefiere la medición de AVP circulante por capacidad de concentración de la orina en pacientes con CKD de cualquier
radioinmunoensayo, o más recientemente, la medición de los niveles de copeptina, causa, pero este defecto es más prominente en las enfermedades
a la tediosa prueba de privación de agua. En condiciones basales, los niveles de tubulointersticiales, en particular la enfermedad quística medular. (En la
AVP no son útiles porque existe una superposición significativa entre los referencia 12). Se cree que la alteración de las estructuras medulares
trastornos poliúricos. La medición después de una prueba de privación de agua es internas y la disminución de la concentración medular desempeñan un
más útil (verTabla 8.6). papel; alteraciones en V2El receptor y la expresión de AQP2 también
Tratamiento.La DI central se trata con reemplazo hormonal o agentes contribuyen (verFigura 8.6). Para lograr el aclaramiento osmolar diario, se
farmacológicos (Cuadro 8.7). En situaciones agudas, cuando las pérdidas renales debe recomendar a los pacientes que mantengan una ingesta de líquidos
de agua son importantes, la desmopresina ha reemplazado a la AVP acuosa que coincida con su volumen de orina.
(Pitressin) como tratamiento de elección. Para la DI central crónica, el acetato de Trastornos electrolíticos.La hipopotasemia causa una anomalía reversible
desmopresina es el fármaco de elección. Tiene una vida media larga y ninguno de en la capacidad de concentración de la orina. La hipopotasemia estimula la ingesta
los efectos vasoconstrictores significativos de la AVP acuosa. La desmopresina se de agua y reduce la tonicidad intersticial, que se relaciona con la disminución de
administra en dosis de 10 a 20 mcg por vía intranasal cada 12 a 24 horas. Se tolera Na+-Cl−reabsorción en el TAL. También disminuye la hipopotasemia resultante de la
bien, es seguro de usar durante el embarazo y es resistente a la degradación por diarrea, el uso crónico de diuréticos y el aldosteronismo primario.
TABLA 8.8Diabetes insípida nefrogénica adquirida: causas y mecanismos

Defecto en Medular Defecto en cAMP Regulación a la baja de
Estado de enfermedad Tonicidad intersticial Generación acuaporina 2 Otro
enfermedad renal cronica Sí Sí Sí Regulación a la baja de V2mensaje del receptor
Hipopotasemia Sí Sí Sí —
hipercalcemia Sí Sí — —
Anemia drepanocítica Sí — — —
Desnutrición proteica Sí — Sí —
Terapia con demeclociclina — Sí — —
terapia de litio — Sí Sí —
El embarazo — — — Secreción placentaria de vasopresinasa
acampar,Monofosfato de adenosina cíclico.
acumulación de monofosfato de adenosina cíclico intracelular y provoca una

RECUADRO 8.3Grupos de pacientes en riesgo de
reducción en la expresión de AQP2 sensible a AVP (verFigura 8.6).
Desarrollo de Hipernatremia Severa
La hipercalcemia también altera la capacidad de concentración de la orina, lo
que produce polidipsia leve. El mecanismo fisiopatológico es multifactorial e • Pacientes de edad avanzada
incluye una reducción de la tonicidad intersticial medular causada por una • Infantes
disminución de la adenililciclasa estimulada por AVP en la TAL y un defecto en la • Pacientes hospitalizados

actividad de la adenililciclasa con disminución de la expresión de AQP2 en el • Infusiones hipertónicas
conducto colector, mediado por el receptor sensible al calcio.6 • Alimentación por sonda
Agentes farmacológicos.El litio es la causa más común de DI nefrogénica • diuréticos osmóticos
y ocurre en hasta el 50% de los pacientes que reciben terapia de litio a largo plazo. • lactulosa
El litio provoca una regulación a la baja de AQP2 en el conducto colector; • Ventilacion mecanica
experimentalmente, también aumenta la expresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) y • Grupos de pacientes de alto riesgo
prostaglandinas urinarias, lo que puede contribuir a la poliuria.6El defecto de • Estado mental alterado
concentración del litio puede persistir incluso cuando se suspende el fármaco. El • Diabetes mellitus no controlada
canal de sodio epitelial (ENaC) es la vía de entrada del litio a las células principales • Trastornos poliúricos subyacentes
del conducto colector. La amilorida inhibe la captación de litio a través de ENaC y
De referencia21.
se ha utilizado clínicamente para tratar la DI nefrógena causada por litio. La
administración de aldosterona aumentó drásticamente la producción de orina en
la DI nefrogénica experimental causada por litio (un efecto asociado con la Diabetes insípida gestacional.En la DI gestacional, hay una
disminución de la expresión de AQP2 en las membranas luminales del conducto aumento de la AVPasa circulante, que es producida por la placenta. Por lo general,
colector), mientras que la administración del bloqueador del receptor de los pacientes no responden a la AVP, pero responden a la desmopresina, que es
mineralocorticoides espironolactona disminuyó la producción de orina y aumentó resistente a la vasopresinasa.
la expresión de AQP2.6El clopidogrel, antagonista del receptor purinérgico P2Y12-
R, mejora la DI nefrógena inducida por litio en ratones al aumentar la reabsorción Manifestaciones clínicas de la hipernatremia
de agua y sodio en el conducto colector.47Todavía no se sabe si la espironolactona Ciertos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar hipernatremia grave (Recuadro
o el clopidogrel serán un tratamiento útil para la DI nefrógena inducida por litio en 8.3). Los signos y síntomas se relacionan principalmente con el SNC e incluyen estado
pacientes. mental alterado, letargo, irritabilidad, inquietud, convulsiones (generalmente en niños),
espasmos musculares, hiperreflexia y espasticidad. También pueden presentarse fiebre,
Otros fármacos que alteran la capacidad de concentración de la orina son la náuseas o vómitos, dificultad para respirar y sed intensa. En los niños, la mortalidad de la
anfotericina, el foscarnet y la demeclociclina, que reducen la actividad de la hipernatremia aguda oscila entre el 10 % y el 70 %; hasta dos tercios de los sobrevivientes
adenililciclasa de la médula renal, lo que reduce el efecto de la AVP en los tienen secuelas neurológicas. En cambio, la mortalidad en pacientes con hipernatremia
conductos colectores. crónica es del 10%.
Anemia falciforme.Los pacientes con enfermedad de células falciformes y rasgo a En adultos, suero [Na+] por encima de 160 mmol/l se asocia con una mortalidad del
menudo tienen un defecto de concentración de la orina. En el intersticio medular 75 %, aunque esto puede reflejar comorbilidades asociadas más que hipernatremia. La
hipertónico, los glóbulos rojos “en forma de hoz” provocan la oclusión de los vasos rectos hipernatremia crónica se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad en
y daño papilar. Aunque inicialmente son reversibles, los infartos medulares ocurren con pacientes con ERC.48Pacientes que acuden a la unidad de cuidados intensivos con un
la enfermedad de células falciformes en la segunda o tercera décadas de la vida, e incluso suero [Na+] por encima de 155 mmol/l tienen un riesgo significativamente mayor de
con el rasgo de células falciformes entre la cuarta y la quinta décadas, y los defectos de mortalidad, con una razón de probabilidad de 3,64.49
concentración se vuelven irreversibles. Por lo tanto, tanto la hipernatremia aguda como la crónica se asocian con un
Anomalías dietéticas.La ingesta abundante de agua o una marcada disminución mayor riesgo de mortalidad.
de la ingesta de sal y proteínas conduce al deterioro de la capacidad máxima de
concentración de la orina a través de una reducción de la tonicidad intersticial medular. Tratamiento de la hipernatremia
En una dieta baja en proteínas con ingesta excesiva de agua, hay una disminución en la La hipernatremia ocurre en entornos clínicos predecibles, lo que brinda oportunidades
permeabilidad osmótica al agua estimulada por AVP que se revierte con la alimentación. para la prevención. Los ancianos y los pacientes hospitalizados tienen un alto
Manejo de la hipernatremia
hipernatremia
Evaluar el estado del volumen
Hipovolemia euvolemia Hipervolemia
Corrección de Corrección del déficit hídrico Eliminación de Na+

déficit de volumen Calcular el déficit de agua Discontinuar
Administrar isotónico Administrar solución salina al 0,45 %, dextrosa al 5 % o agua agentes ofensivos
solución salina hasta
oral para reemplazar el déficit y las pérdidas continuas furosemida
mejora la hipovolemia Hemodiálisis como
En diabetes insípida central (DI) con pérdidas severas,
Tratamiento de la causa de las vasopresina acuosa (Pitressin) 5 unidades por vía necesitado para
pérdidas (insulina, alivio de la subcutánea cada 6 h insuficiencia renal
obstrucción, eliminación de
Siga el suero (Na+) con cuidado para evitar la
diuréticos osmóticos, etc.)
intoxicación por agua
Corrección de Terapia a largo plazo

déficit de agua DI central (consulte la Tabla 8-7)
Calcular el déficit de agua
DI nefrogénica: eliminar los fármacos ofensivos, Na bajo+
Administre solución salina al 0,45
dieta, diuréticos tiazídicos, amilorida para DI inducida por litio,
%, dextrosa al 5 % o agua oral
corrección de K+y Ca2+
para reemplazar la
déficit y en curso
pérdidas
Figura 8.11Algoritmo para el manejo del paciente con hipernatremia. (De referencia21.)
riesgo debido a la alteración de la sed y la incapacidad de acceder al agua gratis de Tracto urinario. 8ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins;
forma independiente.50Ciertas situaciones clínicas, como la recuperación de una 2007: 96–123.
lesión renal aguda, estados catabólicos, terapia con soluciones hipertónicas, 4. Cohen MD. El potencial receptor transitorio de los canales catiónicos 1 y 4
sensibles a vaniloide: papel en la osmosención neuronal y la fisiología renal.
diabetes no controlada y quemaduras, deben hacer que se preste mucha atención
Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(5):451–458.
a la concentración sérica de sodio y aumente la administración de agua libre.
5. Bichet D. Nefrógena y diabetes insípida central. En: Schrier RW, ed.
La hipernatremia siempre refleja un estado hiperosmolar. El objetivo principal
Enfermedades del Riñón y Tracto Urinario. 9ª ed. Filadelfia: Lippincott
en el tratamiento de estos pacientes es la restauración de la tonicidad sérica.Figura
Williams & Wilkins; 2013:2055–2081.
8.11describe opciones de manejo específicas.21La restauración del volumen tiene 6. Marrón D, Fenton RA. La biología celular de la acción de la vasopresina. En:
prioridad sobre la restauración de la tonicidad; por lo tanto, en pacientes Skorecki KL, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds.El riñón. 1. 10ª ed. Filadelfia:
hipernatrémicos hipovolémicos, se deben usar soluciones que contengan sodio Elsevier; 2016:281–302.
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La rapidez con la que debe corregirse la hipernatremia es controvertida. 8. Halterman R, Berl T. Terapia de trastornos disnatrémicos. En: Brady
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Algunos estudios en animales y series de casos en pacientes pediátricos sugieren
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que una tasa de corrección de más de 0,5 mmol/l/h en [Na+] puede causar
9. Nguyen MK, Ornekian V, Butch AW, Kurtz I. Un nuevo método para
convulsiones. El edema cerebral también puede ser causado por la corrección
determinar el contenido de agua en plasma: aplicación en
rápida de la hipernatremia por el movimiento neto de agua hacia el cerebro. La
pseudohiponatremia. Am J Physiol Fisiol renal. 2007;292(5):F1652–F1656.
mayoría de los médicos cree que incluso en adultos, la corrección debe lograrse 10. Cogan MC. Homeostasis normal del agua. En: Cogan MC, ed.Líquidos y
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CAPÍTULO 8 Trastornos del metabolismo del agua 110.e1
AUTOEVALUACIÓN ¿Cuál de las siguientes afirmaciones explica el estado de este paciente?

A.Es poco probable que la paciente haya mejorado la excreción de agua porque no
PREGUNTAS está tomando un diurético tiazídico
1.Una mujer de 78 años sufrió un accidente cerebrovascular y está recibiendo nutrición B.El paciente probablemente tiene SIADH idiopático
enteral por sonda nasoduodenal en un hogar de ancianos. Es trasladada al hospital C.La hiponatremia es probablemente una consecuencia de la mala ingesta de solutos.
con alteración del estado mental. El personal del asilo de ancianos informó que tuvo D.La hiponatremia del paciente es causada por disminuciones relacionadas con la edad en el
una producción abundante de orina 2 días antes de la transferencia. Los datos de metabolismo de la vasopresina
laboratorio a la llegada al hospital revelan sodio sérico de 165 mmol/l, nitrógeno 3.Un hombre de 74 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca ingresa con
ureico en sangre (BUN) de 60 mg/dl y creatinina de 1,6 mg/dl; todos eran normales 6 dificultad para respirar cada vez mayor. Recibe tratamiento con lisinopril 20
semanas antes. Los datos de laboratorio adicionales incluyen osmolalidad sérica de mg/día, HCTZ 50 mg/día y digoxina 0,25 mg/día. El examen revela presión
341 mOsm/kg y osmolalidad urinaria de 690 mOsm/kg, sodio urinario de 7 mmol/l y arterial de 145/90 mm Hg, pulso de 88/min, frecuencia respiratoria de 24/min,
potasio urinario de 32 mmol/l. O2saturación 90% en 2 litros. Sus electrolitos son normales. Al paciente se le
La explicación más probable de la poliuria e hipernatremia de este prescribe una dieta restringida baja en sodio, furosemida 40 mg dos veces al
paciente y la prueba de confirmación más adecuada son: día y restricción de líquidos. En las próximas 24 horas, excreta 2,5 litros de
A.Diabetes insípida nefrogénica y medición de ADH orina. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
B.Diabetes insípida central y medición de ADH • Creatinina sérica: 1,8 mg/dl
C.Toxicidad por litio y medición del nivel de litio en suero • BUN: 25 mg/dl
D.Aumento de la carga de solutos y medición del aclaramiento de agua libre de • Sodio: 147 mmol/l
electrolitos • Potasio: 3,7 mmol/l
2.Una mujer de 71 años con antecedentes de enfermedad de las arterias • HCO− 3: 26mmol/l
coronarias e hipertensión leve es atendida en la clínica. Ella está libre de • Cloruro: 120 mmol/l
quejas. Sus medicamentos incluyen lisinopril (20 mg/día), tartrato de zolpidem • tuosm: 392 mOsm/kg
ocasional (Ambien) y multivitaminas. Su presión arterial es de 140/95 mm Hg, • tuN / A: 59mmol/l
peso de 62 kg y turgencia de la piel normal. El examen no revela evidencia de • tuk: 32mmol/l
edema o ascitis. Los resultados de laboratorio son los siguientes: ¿Cuál de los siguientes regímenes de tratamiento es más probable que prevenga el
empeoramiento de la hipernatremia de este paciente?
• Creatinina sérica: 0,9 mg/dl A.1 ml de medio normal por mililitro de orina
• Sodio: 120 mmol/l B.0,5 ml de dextrosa al 5% en agua por mililitro de orina
• Potasio: 3,9 mmol/l C.0,5 ml de solución salina normal por mililitro de orina
• Cloruro: 95 mmol/l D.0,5 ml de solución salina normal por mililitro de orina
• HCO− 3: 22mmol/l
• tuosm: 686 mOsm/kg
• tuN / A: 127mmol/l
• Función tiroidea y suprarrenal normal
• Radiografía de tórax sin alteraciones
9
Trastornos del metabolismo del potasio
I. David Weiner, Stuart L. Linas, Charles S. Wingo
Los trastornos del potasio son algunas de las anomalías de líquidos y electrolitos que se estos cambios de potasio incluyen trastornos acidobásicos, varias hormonas,
encuentran con más frecuencia en la medicina clínica. Los pacientes con trastornos del osmolaridad plasmática y ejercicio. Debido a que la cantidad de K extracelular+,
metabolismo del potasio pueden estar asintomáticos o pueden tener síntomas que van relativo al K intracelular+, es movimientos bajos y modestos de K+dentro o fuera del
desde debilidad leve hasta muerte súbita. Un nivel anormal de potasio en suero, una vez grupo extracelular puede resultar en cambios sustanciales en el K extracelular+
verificado, debe abordarse de inmediato, pero el tratamiento inadecuado puede concentración.
empeorar los síntomas e incluso provocar la muerte. La acidosis metabólica se asocia frecuentemente con potasio sérico anormal.
Acidosis causada por aniones inorgánicos (p. ej., NH4Cl, HCl) pueden causar
FISIOLOGÍA NORMAL DE hiperpotasemia, pero el mecanismo no se comprende por completo y, a menudo,
METABOLISMO DEL POTASIO no se observan cambios en la excreción renal de potasio. Por el contrario, los
ácidos orgánicos (p. ej., ácido láctico) por lo general no provocan desplazamientos
Consumo de potasio del potasio transcelular. Aunque la hiperpotasemia se puede observar con la
El potasio es esencial para muchas funciones celulares, está presente en la acidosis láctica, es más probable que esté relacionada con la isquemia tisular que
mayoría de los alimentos y se excreta principalmente por vía renal. La dieta conduce a la muerte celular y la subsiguiente liberación de K citoplasmático.+en
occidental típica proporciona alrededor de 70 mmol de potasio al día, compartimentos de líquido extracelular. En la acidosis tubular renal (RTA) tipo 4
aunque la ingesta recomendada para personas con función renal normal se (hiperpotasémica), la hiperpotasemia puede contribuir a la acidosis metabólica al
acerca a los 120 mmol al día.1El tracto gastrointestinal (GI) absorbe potasio inhibir la excreción neta de ácido en forma de amoníaco.2
de manera eficiente, y la ingesta dietética total de potasio depende de la Varias hormonas, principalmente las catecolaminas, la insulina y la aldosterona,
composición de la dieta.Tabla 9.1muestra el contenido de potasio de varios tienen funciones importantes en la regulación del potasio sérico.+. El efecto de las
alimentos ricos en potasio. catecolaminas difiere según el subtipo de receptor adrenérgico que activen. Activación de
β2-receptores adrenérgicos estimula Na+,K+- ATPasa, induciendo la captación de potasio
Distribución de potasio celular y disminuyendo el K sérico+, mientras que α1La activación de los receptores
Después de la absorción del tracto GI, el potasio se distribuye rápidamente en los adrenérgicos tiene el efecto contrario. Así, los fármacos que bloquean la β2Los receptores
compartimentos del líquido extracelular (ECF) y del líquido intracelular (ICF). La adrenérgicos tienden a aumentar el K sérico.+y los que bloquean el α1Los receptores
captación celular de potasio es rápida y limita la magnitud de los cambios en la adrenérgicos tienden a disminuir el K sérico.+.
concentración sérica de potasio. Por el contrario, durante los estados de pérdida La insulina tiene efectos importantes sobre el K sérico+. Activa Na+,K+-ATPasa,
de potasio, el cambio de potasio desde los compartimentos intracelulares a los aumentando directamente el K celular+captación y disminución del K sérico+. Este
extracelulares limita el cambio en la concentración de potasio extracelular. efecto es rápido y permite que la administración de insulina sea un componente
A diferencia de muchos otros iones en el LEC, la mayor parte del potasio de la terapia aguda de la hiperpotasemia. Es importante destacar que la insulina
corporal total es intracelular. El potasio es el principal catión intracelular, con K estimula el Na+,K+-ATPasa a través de un mecanismo que es distinto de su
citosólico+concentraciones alrededor de 100 a 120 mmol/l. K intracelular total+el estimulación de la entrada de glucosa y no implica efectos sobre los
contenido es de 3000 a 3500 mmol en adultos sanos y se encuentra adrenorreceptores α o β. Así, los efectos de la insulina y β2La activación de los
principalmente en el músculo (70%), con una cantidad menor en huesos, glóbulos adrenoceptores son sinérgicos. En la cetoacidosis diabética, la falta de K celular
rojos, hígado y piel (Tabla 9.2). Solo del 1% al 2% del potasio corporal total está inducida por insulina+la captación contribuye a la hiperpotasemia que a menudo
presente en el líquido extracelular. La bomba electrogénica de sodio, Na+,K+ se observa en esta condición.
-ATPasa, es el principal efector de esta distribución asimétrica de potasio; La aldosterona regula el potasio sérico al menos en parte al alterar la
transporta dos iones de potasio a las células a cambio de la extrusión de tres iones distribución de potasio entre ECF e ICF. Lo hace predominantemente al
de sodio, lo que resulta en una alta concentración de potasio intracelular (alta mejorar la absorción de potasio celular a través de la estimulación de Na+,K+
[K+i]) y baja concentración intracelular de sodio (baja [Na+ i]). Potasio- -ATPasa.3De hecho, la administración de aldosterona puede causar
los canales iónicos selectivos son el determinante predominante del potencial de hipopotasemia en ausencia de una excreción renal alterada de potasio a
membrana en reposo. Por lo tanto, el intracelular a extracelular [K+] determina en través de mecanismos que involucran una K celular alterada.+distribución.3,4
gran medida el potencial de membrana celular en reposo y la electronegatividad La osmolalidad sérica es otro factor importante que altera la distribución
intracelular. El mantenimiento normal de esta relación y potencial de membrana celular de potasio. La hiperosmolalidad puede causar hiperpotasemia cuando es el
es fundamental para la conducción nerviosa normal y la contracción muscular. resultado de “osmoles efectivos”, como manitol o hiperglucemia. El mecanismo
probable es que el aumento de la osmolaridad sérica induce el movimiento de
Bajo algunas condiciones, la distribución normal de potasio entre las agua fuera de las células, disminuyendo el volumen celular y aumentando la [K+].
reservas extracelulares e intracelulares se altera (Figura 9.1). Causas de Esto a su vez provoca la estimulación de K+-catión permeable
111
TABLA 9.1Cantidad de potasio (K+) en alimentos Manejo renal de potasio

selectos con alto contenido de K+Contenido
contorneado distal
Alimento Tamaño de la porción k+(milimoles) 10%–15% túbulo
Alcachofa, hervida 1, medio 27
Palta 1, medio 38
Solomillo 8 oz 23 proximal
enrevesado 100%
hamburguesa, magra 8 oz 18 tubito
Cortical
coleccionar
Melón, cortado 1 taza 13 65%–70% conducto
Jugo de uva 8 oz 10 120%

Leche 8 oz 10 25%
35% Exterior
zumo de naranja 8 oz 12 Grueso medular
ascendente coleccionar
patata, al horno 7 onzas 22 miembro conducto
ciruelas pasas 10 dieciséis Interno

medular
Pasas 2/3 taza 19 50% k+ coleccionar
Calabaza 1 taza 15-20 conducto
Pasta de tomate
1
2 taza 31
Jugo de tomate 6 onzas 10 140% 50%
Banana Talla mediana 12
Datos dereferencia 43.1 onza = 28,4 gramos.
Excreción fraccionada de K+:
(K+)u(Cr)s×100 FE
K+=
(K+)s(Cr)u
donde Cr es creatinina, s
TABLA 9.2Distribución del Potasio es suero y u es orina
Corporal Total en Órganos y Figura 9.2Manejo renal del potasio.
Compartimentos Corporales
Hablar+ Cuerpo k+
canales, aumentando el transporte de K+fuera de las células y normalizando
Órgano/Fluido Cantidad Compartimiento Concentración
intracelular [K+]. Tanto la glucosa en pacientes con secreción de insulina intacta
Músculo 2650 milimoles Líquido intracelular (ICF) 100-120mmol/l como la urea en pacientes con niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre son
Hígado 250 milimoles Líquido extracelular (LEC) ~4 mmol/l "osmoles ineficaces" porque atraviesan rápidamente las membranas plasmáticas,
Líquido intersticial 35 milimoles — — no alteran el volumen celular y no alteran la K transcelular.+turnos Administrar una
las células rojas de la sangre 350 milimoles — — carga de glucosa a un paciente no diabético, porque estimula la secreción de
insulina, puede estimular la captación de potasio celular inducida por insulina y
Plasma 15 milimoles — —
disminuir el K sérico+.
El ejercicio tiene múltiples efectos en K+. Celular K+la liberación es un componente
crítico de la repolarización de las células del músculo esquelético que se contraen y puede
causar hiperpotasemia leve durante el ejercicio físico extenuante. Las catecolaminas
liberadas durante el ejercicio pueden contribuir a esta hiperpotasemia porque α1La
Cambios de potasio celular
activación de los receptores adrenérgicos desplaza el potasio fuera de las células. El
aumento local de potasio extracelular induce la dilatación arterial en los vasos sanguíneos
Plasma/espacio extracelular
normales, lo que aumenta el flujo sanguíneo del músculo esquelético y actúa como un
Celúla
mecanismo de adaptación durante el ejercicio. Las catecolaminas liberadas durante el
Desplomarse Aumento en ejercicio también activan la β2-adrenoceptores, que estimulan la captación de potasio
suero k+ suero k+ celular del músculo esquelético y minimizan la gravedad de la hiperpotasemia inducida
por el ejercicio, pero también pueden provocar hipopotasemia después de la interrupción
del ejercicio. Con la depleción de potasio preexistente, la hipopotasemia posterior al
ejercicio puede ser grave y causar rabdomiólisis.5
Incrementado por Incrementado por
Insulina Acidosis
β2-Adrenoceptor Hiperglucemia Manejo renal de potasio con función renal normal
agonistas β2-Adrenoceptor La homeostasis del potasio a largo plazo ocurre principalmente a través de
Alcalosis antagonistas cambios en la excreción renal de potasio. El potasio sérico está casi
α-adrenoceptor (β-bloqueadores)
antagonistas completamente ionizado, no se une a las proteínas plasmáticas y es filtrado
α-adrenoceptor
agonistas eficientemente por el glomérulo.Figura 9.2). El túbulo proximal reabsorbe la mayor
Aumento en parte (~65% a 70%) del potasio filtrado, pero hay una variación relativamente
osmolalidad pequeña en la reabsorción de potasio del túbulo proximal en respuesta a
Ejercicio
hipopotasemia o hiperpotasemia. En el asa de Henle, el potasio se secreta en el
Figura 9.1Regulación de los desplazamientos de potasio extracelular/intracelular. asa descendente, al menos en las nefronas profundas, particularmente con
CAPÍTULO 9Trastornos del metabolismo del potasio 113
Rama ascendente gruesa Célula principal del conducto colector: K+Secreción
Lúmenes Sangre Lúmenes Sangre
NKCC2 N / A+,K+-ATPasa
N / A+canal N / A+,K+-ATPasa
N / A+ 3 na+ (ENaC) 3 na+
2cl− ~ N/A
~
k+ 2K+ 2K+
canal de cloro
cl− k+
k+canalyo
k+ k+ k+canal
ROMK k+
canal k
SEÑOR
aldosterona
A B
Célula intercalada del conducto colector:

k+reabsorción
Lúmenes Sangre
Figura 9.3Mecanismos de reabsorción de potasio y

N / A+,K+-ATPasa
secreción.Transporte de potasio en la rama ascendente gruesa del asa
3 na+
~
de Henle (TAL) y en las células principales e intercaladas del túbulo
colector. (A) En el TAL, la mayoría de K+reabsorbido por el Na apical+-K+
2K+ -2Cl−cotransportador(NKCC2)recicla a través de la membrana apical a
k+
~
través de la médula renal externa apical K+(ROMK) canal. (B) En la célula
principal del conducto colector cortical, K+la secreción involucra funciones
k+
H+ integradas del Na basolateral+,K+-ATPasa, Na apical+canal(ENaC),y K apical
canal k
antiportador
+canal. La aldosterona estimula este proceso a través de la interacción
con el receptor de mineralocorticoides.(SEÑOR),dando como resultado
una mayor expresión y actividad de cada uno de estos procesos. Aunque
el cortisol también puede activar la RM, la enzima 11β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2, que está presente en la célula principal, convierte
el cortisol en cortisona, una hormona esteroide que no activa la RM. (C)
Las células intercaladas del conducto colector pueden reabsorber K+a
C través de las acciones de una H apical+-K+-ATPasa.
adaptación a una gran K+ingesta, y se reabsorbe en el asa ascendente a través de célula principal, el sodio se reabsorbe a través del canal de sodio epitelial apical
la acción del Na+-K+-2Cl−cotransportador (Figura 9.3A). Sin embargo, la mayoría de (ENaC), que estimula el Na basolateral+,K+-ATPasa (Figura 9.3B); la captación activa
K+transportado por esta proteína se recicla de nuevo en el lumen tubular a través de potasio por esta proteína mantiene un alto nivel intracelular de K+. Posterior a la
de un K apical+canal. Como resultado, solo hay una modesta reabsorción neta de captación basolateral de potasio, K+se secreta a través de la membrana plasmática
potasio en el asa de Henle. Sin embargo, esta absorción puede revertirse a apical de las células principales hacia el líquido luminal por los canales de potasio
secreción mediante la administración de un diurético de asa o una carga sustancial apicales y los cotransportadores de KCl. Las células intercaladas, por el contrario,
de potasio. No obstante, la magnitud del cambio en el transporte de potasio en el reabsorben activamente el potasio a través de un H apical+-K+-ATPasa6
asa de Henle en varias condiciones fisiológicas es relativamente pequeña. (Figura 9.3C); esta proteína secreta activamente H+en el líquido luminal a
cambio de la reabsorción de potasio luminal. La presencia de dos procesos
El conducto colector es el sitio principal en el que el riñón regula el K urinario.+ separados de transporte de potasio, la secreción por las células principales y
excreción. El conducto colector tiene la capacidad de secretar K+, permitiendo la la reabsorción por las células intercaladas, contribuye a la regulación rápida
adaptación a K+estados de exceso, y para reabsorber activamente K+, permitiendo y eficaz de la excreción renal de potasio.
la adaptación a K+estados de agotamiento. La célula principal, particularmente en Varios factores influyen en la secreción de potasio de las células principales. En orden
el conducto colector cortical, secreta potasio, mientras que las células intercaladas relativo de importancia, estos incluyen la tasa de flujo luminal, el suministro distal de
a lo largo de todo el conducto colector reabsorben potasio. En el sodio, la aldosterona, la ingesta extracelular de potasio y la concentración extracelular.
pH. En condiciones en las que Na+entrega o luminal [Na+] se reduce drásticamente, excreción urinaria de potasio durante el exceso de aldosterona que, de otro modo,
K+la excreción cae precipitadamente debido a la disminución de K+ conduciría a una hipopotasemia más grave. La acidosis metabólica tiene efectos
secreción. Sin embargo, si Na+el suministro normalmente limita la tasa de excreción de K tanto directos como indirectos, mediados por alteraciones en el metabolismo del
en sujetos euvolémicos es un área importante de investigación. Un aumento en la tasa de amoníaco, que aumentan el H+-K+-Reabsorción de ATPasa potásica.2
flujo luminal reduce los cambios en luminal [K+] que de otro modo resultaría de K+ Reguladores fundamentales del K renal+El transporte en la nefrona distal incluye las
secreción, lo que minimiza los cambios en el gradiente de concentración a través de la quinasas "sin lisina" o "WNK".8,9Las quinasas WNK activan Na+reabsorción en el túbulo
membrana apical y facilita la continuación de K+transporte. Además, la tasa de flujo contorneado distal, así como la inhibición del canal de potasio de la médula externa renal
influye directamente en la secreción de potasio celular al modular la actividad de los (ROMK). Esta combinación de efectos, aumentó la DCT Na+reabsorción, que disminuye el
canales de potasio. En consecuencia, el flujo luminal reducido, como ocurre en la Na del conducto colector+la entrega, junto con la disminución de la expresión de ROMK,
hiperazoemia y la obstrucción prerrenal, puede contribuir a la hiperpotasemia que a promueve la disminución de K+secreción. El K extracelular altera el Cl intracelular−a través
menudo se observa en estas condiciones. La disminución de la reabsorción de sodio, ya de efectos directos sobre el voltaje de la membrana; el primero parece regular
sea por la reducción del aporte luminal de sodio o por el tratamiento con inhibidores de directamente la actividad de WNK.8,9Esto da como resultado la activación de la
los canales de sodio, es decir, diuréticos ahorradores de potasio, disminuye la K+secreción hipopotasemia y la inhibición de la hiperpotasemia de la actividad de WNK. Se están
alterando las fuerzas electroquímicas para K+secreción. Por el contrario, el aumento del desarrollando medicamentos dirigidos a la inhibición de WNK y es posible que en el
suministro de sodio al conducto colector, como puede ocurrir con una dieta rica en sal o futuro permitan tratamientos completamente nuevos para la hipertensión y la K.+
con la administración de diuréticos de asa o tiazídicos, aumenta la reabsorción de sodio trastornos10
en las células principales y provoca un aumento secundario en la secreción de potasio. La Finalmente, en el tracto intestinal, los sensores de potasio intestinales o portales
aldosterona tiene muchos efectos que aumentan la secreción de potasio de las células pueden provocar un rápido aumento en la excreción renal de potasio a través de
principales, incluido el aumento de Na+,K+-ATPasa, expresión apical aumentada de ENaC y mecanismos independientes del potasio sérico y la aldosterona.3,11Este sistema reflejo,
K apical aumentada+canales El efecto neto es un aumento de K mediado por células que aún no se comprende por completo, proporciona un mecanismo para "sentir" la
principales+secreción. Los cambios en el potasio extracelular alteran directamente el Na+ ingesta de potasio en la dieta y alterar la excreción renal de potasio antes de que se
,K+-Actividad ATPasa, alterando así el aumento de K+secreción. Acidosis metabólica produzcan cambios en el potasio sérico y sin involucrar la concentración de aldosterona.
disminuye K+secreción, tanto a través de efectos directos en los canales de potasio como
a través de cambios en la concentración de amoníaco intersticial, los cuales disminuyen el
K+secreción.7La acidosis respiratoria tiene un efecto mínimo sobre el K+secreción, Manejo del potasio renal en la enfermedad renal crónica
mientras que la alcalosis respiratoria aguda puede causar aumentos marcados en K+ Debido a que los riñones son la ruta principal para la eliminación de potasio, a
medida que la función renal disminuye el equilibrio entre la ingesta de potasio en
la dieta, la excreción renal de potasio y los cambios basales de potasio sérico. En
excreción asociada con aumentos en la excreción urinaria de bicarbonato. general, la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) pueden
La reabsorción intercalada de potasio mediada por células ocurre en paralelo con la mantener su potasio sérico en el rango normal, aunque hay un aumento gradual
secreción principal de potasio mediada por células. La reabsorción activa de potasio en el potasio sérico medio.+a medida que disminuye la tasa de filtración
ocurre a través de la acción de la proteína reabsorbente de potasio, H+-K+-ATPasa. Los glomerular (TFG). El riesgo de desarrollar hiperpotasemia aumenta en pacientes
principales factores que regulan H+-K+-La expresión y la actividad de la ATPasa incluyen el con CKD en etapa IV; los pacientes con ERC en etapa III que tienen diabetes
equilibrio de potasio, la aldosterona y el estado ácido-base. El agotamiento de potasio mellitus, enfermedad tubulointersticial o que reciben ciertos medicamentos
aumenta H+-K+-Expresión de ATPasa, lo que da como resultado un aumento de la también tienen un mayor riesgo.
reabsorción activa de potasio y una disminución de la excreción neta de potasio. La Muchos de los medicamentos utilizados en el tratamiento de pacientes con ERC
aldosterona aumenta H+-K+-Expresión y actividad de ATPasa y, al disminuir la excreción tienen efectos importantes sobre la homeostasis del potasio. Medicamentos comunes
neta de potasio, puede minimizar los cambios en que predisponen a la hiperpotasemia (Tabla 9.3) incluyen agentes que inhiben
TABLA 9.3Clases de fármacos asociados con la hiperpotasemia

Clase Mecanismo Ejemplo(s) representativo(s)
Medicamentos que contienen potasio Aumento de la ingesta de potasio KCl, PCN G, citrato de K
Bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos (bloqueadores β) Inhibir la liberación de renina Propranolol, metoprolol, atenolol
Enzima convertidora de angiotensina (ECA) Inhibir la conversión de angiotensina I (Ang I) a Ang II captopril, lisinopril
inhibidores
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) Inhibir la activación de AT1receptor por Ang II Losartán, valsartán, irbesartán
Inhibidores directos de renina Inhibe la actividad de la renina, lo que conduce a una disminución de la producción de Ang II Aliskirén
heparina Inhibe la aldosterona sintasa, enzima limitante de la velocidad de Heparina sódica

síntesis de aldosterona
Antagonistas de los receptores de aldosterona Bloquear la activación del receptor de aldosterona espironolactona, eplerenona
Diuréticos ahorradores de potasio Bloqueo del conducto colector apical ENaC Canal de Na, decreciente amilorida, triamtereno; ciertos antibióticos,
gradiente para K+secreción específicamente trimetoprima y pentamidina
AINE e inhibidores de la COX-2 Inhibir la estimulación de las prostaglandinas del conducto colector K+secreción; Ibuprofeno
inhibir la liberación de renina
Glucósidos digitálicos Inhibir Na+,K+-ATPasa necesaria para el conducto colector K+secreción Digoxina
y regulación de K+distribución en las células
Inhibidores de la calcineurina Inhibir Na+,K+-ATPasa necesaria para el conducto colector K+secreción ciclosporina, tacrolimus
COX-2,ciclooxigenasa;ENaC,canal de sodio epitelial sensible a amilorida;AINE,fármacos anti-inflamatorios no esteroideos;PCN G,penicilina g
el ENaC o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), fármacos antiinflamatorios no En parte, la retención de sodio se relaciona con la disminución de la expresión de la
esteroideos (AINE) e inhibidores de la calcineurina. Los medicamentos que pueden inhibir isoforma renal específica de WNK1, lo que conduce a un aumento de la reabsorción de
directamente el ENaC, como la amilorida, el triamtereno, la trimetoprima y la sodio mediada por el cotransportador de NaCl (NCC) y mediada por ENaC en el túbulo
pentamidina, pueden reducir de forma aguda la tasa de potasio renal.+excreción y causar contorneado distal y el conducto colector cortical, respectivamente.15
hiperpotasemia. Los medicamentos que inhiben el RAAS, como los bloqueadores de los La hipopotasemia también predispone a la arritmia, incluidas la taquicardia
receptores de mineralocorticoides (MR), los bloqueadores de los receptores de ventricular y la fibrilación ventricular.dieciséisy el riesgo de muerte cardíaca súbita. La
angiotensina (ARB), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), los hipopotasemia inducida por diuréticos es motivo de especial preocupación, porque la
inhibidores directos de la renina y la heparina, tienen el potencial de inhibir la acción de la muerte cardíaca súbita puede ocurrir con mayor frecuencia en aquellos tratados con
aldosterona, lo que reduce aclaramiento renal de K+. Los bloqueadores de diuréticos tiazídicos.dieciséisLas arritmias ventriculares también son más comunes en
mineralocorticoides se usan cada vez más en pacientes con insuficiencia cardíaca pacientes que reciben digoxina que desarrollan hipopotasemia.
congestiva e hipertensión refractaria y tienen un beneficio potencial para retrasar la
progresión de la ERC. Los NSAID que inhiben la síntesis de prostaglandinas y los hormonales
bloqueadores β que inhiben la liberación de renina y la acción de las catecolaminas La hipopotasemia altera la liberación de insulina e induce resistencia a la insulina,
también pueden aumentar el riesgo de hiperpotasemia. Por el contrario, tanto los lo que resulta en un peor control de la glucosa en pacientes con diabetes.17La
diuréticos de asa como los tiazídicos aumentan el K renal.+excreción y predisponen a la resistencia a la insulina que generalmente ocurre con la terapia con diuréticos
hipopotasemia. tiazídicos es causada por disfunción endotelial mediada por hipopotasemia e
Los pacientes con CKD generalmente toleran la hiperpotasemia con hiperuricemia inducidas por tiazidas.18
menos anomalías cardíacas y electrocardiográficas (ECG) que los pacientes
con función renal normal. El mecanismo de esta adaptación no se Muscular
comprende por completo. En particular, los pacientes con ERC parecen La hipopotasemia puede provocar debilidad del músculo esquelético y aumento de la
tolerar el suero [K+] de 5,0 a 5,5 mmol/l sin efectos adversos significativos, y sensibilidad para desarrollar rabdomiólisis relacionada con el esfuerzo. La hipopotasemia
los niveles de 5,5 a 6,0 mmol/l se asocian con una mortalidad más baja que hiperpolariza las células del músculo esquelético, lo que afecta la capacidad de generar el
[K+] de 3,5 a 3,9 mmol/l.12No obstante, la hiperpotasemia grave (>6,0 mmol/l potencial de acción necesario para la contracción muscular. La hipopotasemia también
o presencia de cambios en el ECG) puede tener efectos letales y debe reduce el flujo sanguíneo del músculo esquelético, posiblemente al alterar la liberación
tratarse de forma agresiva. local de óxido nítrico; este efecto puede predisponer a los pacientes a la rabdomiolisis
durante el ejercicio vigoroso.19
HIPOPOTASEMIA
Renal
Epidemiología La hipopotasemia conduce a varios trastornos importantes de la función renal. La
La incidencia de los trastornos del potasio depende en gran medida de la reducción del flujo sanguíneo medular y el aumento de la resistencia vascular
población de pacientes. Menos del 1% de los adultos con función renal normal que renal pueden predisponer a hipertensión, cambios tubulointersticiales y quísticos,
no reciben medicamentos desarrollan hipopotasemia o hiperpotasemia; sin alteraciones en el equilibrio ácido-base y deterioro de los mecanismos de
embargo, las dietas con alto contenido de sodio y bajo contenido de potasio concentración renal.
pueden conducir a la depleción de potasio. Por lo tanto, la identificación de La depleción de potasio causa fibrosis tubulointersticial que generalmente es mayor
hipopotasemia o hiperpotasemia sugiere que existe una enfermedad subyacente o en la parte externa del bulbo raquídeo. El grado de reversibilidad está relacionado con la
que el individuo está tomando fármacos que alteran el manejo del potasio. Por duración de la hipopotasemia y, si se prolonga, la hipopotasemia puede provocar
ejemplo, la hipopotasemia puede estar presente hasta en la mitad de los pacientes insuficiencia renal. Los estudios experimentales sugieren un mayor riesgo de lesión renal
que toman diuréticos.13y está presente en muchos pacientes con irreversible cuando la hipopotasemia está presente durante el período neonatal.20
hiperaldosteronismo primario o secundario.
La depleción prolongada de potasio también causa hipertrofia renal y
Manifestaciones clínicas predispone a la formación de quistes renales, en particular cuando hay un
La deficiencia de potasio, debido a que altera la proporción de potasio extracelular aumento de la actividad de los mineralocorticoides.
e intracelular, altera el potencial de reposo de la membrana, lo que puede afectar La alcalosis metabólica es una consecuencia ácido-base común de la depleción
el funcionamiento normal de casi todas las células del cuerpo. Varios estudios han de potasio y resulta principalmente del aumento de la excreción renal neta de
demostrado que la hipopotasemia, incluso cuando es leve, se asocia con una ácido causada por el aumento de la excreción renal de amoníaco.21Por el contrario,
mayor mortalidad a largo plazo. En general, los niños y los adultos jóvenes toleran la alcalosis metabólica puede aumentar la excreción renal de potasio y causar
mejor la hipopotasemia que las personas mayores. La corrección inmediata está depleción de potasio. La hipopotasemia grave puede provocar debilidad de los
justificada en pacientes con cardiopatía coronaria o en pacientes que reciben músculos respiratorios y desarrollo de acidosis respiratoria y, si es grave,
glucósidos digitálicos, porque la hipopotasemia aumenta el riesgo de arritmias insuficiencia respiratoria.
cardíacas letales. La hipopotasemia grave puede causar poliuria leve, normalmente de 2 a
3 l/día. Tanto el aumento de la sed como la diabetes insípida nefrogénica
Cardiovascular leve contribuyen a la poliuria.22La diabetes insípida nefrogénica es causada
La deficiencia de potasio afecta la presión arterial y aumenta la sensibilidad a las arritmias por la disminución de la expresión de varias proteínas, como la acuaporina 2
cardíacas. Los estudios epidemiológicos relacionan la hipopotasemia y una dieta baja en transportadora de agua (AQP2) y los transportadores de urea UT-A1, UT-A3 y
potasio con una mayor prevalencia de hipertensión, y los estudios experimentales UT-B, que están involucrados en la concentración de orina y la reabsorción
muestran que la hipopotasemia aumenta la presión arterial de 5 a 10 mm Hg y que la de agua.
suplementación con potasio puede disminuir la presión arterial en una cantidad similar.14 La hipopotasemia aumenta sustancialmente la producción renal de amoníaco. Parte
La deficiencia de potasio también aumenta la magnitud de los cambios dependientes de del amoníaco se excreta en la orina, lo que aumenta la excreción neta de ácido y conduce
la sal en la presión arterial. La deficiencia de potasio aumenta la presión arterial a través al desarrollo de alcalosis metabólica. Además, aproximadamente la mitad de este
de múltiples mecanismos, incluida la estimulación de la retención de sodio y el aumento aumento vuelve a la circulación sistémica a través de las venas renales. En pacientes con
del volumen intravascular, y al sensibilizar la vasculatura a los vasoconstrictores enfermedad hepática aguda o crónica, este aumento en el suministro de amoníaco puede
endógenos.14En exceder la capacidad de eliminación de amoníaco hepático.
aumentar los niveles de amoníaco en plasma y precipitar o empeorar la RTA con pérdida renal de potasio, que conduce a hipopotasemia.26Además, ciertos
encefalopatía hepática.2 productos a base de hierbas, incluidas las mezclas para la tos a base de hierbas, el té de
regaliz, la raíz de regaliz ygan cao,contienen ácidos glicirrícico y glicirretínico, que tienen
Etiología efectos similares a los de los mineralocorticoides.27
La hipopotasemia suele deberse a una de cuatro causas: pseudohipocalemia, Hormonas endógenas.La aldosterona es una hormona importante que regula
redistribución, pérdida extrarrenal de potasio o pérdida renal de potasio. Sin la homeostasis del potasio corporal total. La aldosterona predominantemente
embargo, múltiples causas pueden coexistir en un paciente específico. causa hipopotasemia al estimular la captación de potasio celular.3La aldosterona
también tiene efectos directos para aumentar tanto la secreción como la
pseudohipopotasemia reabsorción de potasio en los conductos colectores. Durante estados de exceso
La pseudohipopotasemia se refiere a la condición en la que el potasio sérico crónico de aldosterona, la excreción urinaria de potasio puede no disminuir
disminuye, de forma artificial, después de una flebotomía. La causa más común es adecuadamente a pesar de la presencia de potasio sérico bajo, lo que contribuye al
la leucemia aguda; la gran cantidad de leucocitos anormales absorben potasio mantenimiento de la hipopotasemia (vercapitulo 38).
cuando la sangre se almacena en un vial de recolección durante períodos Causas genéticas.Ocasionalmente se observan defectos genéticos que
prolongados a temperatura ambiente. La separación rápida del plasma y el conducen a una producción excesiva de aldosterona que resultan en
almacenamiento a 4 °C se usa para confirmar este diagnóstico y debe usarse para hipopotasemia (vercapitulo 47). Estos incluyen aldosteronismo remediable con
pruebas posteriores una vez que se diagnostica pseudohipocalemia, para evitar glucocorticoides, hiperplasia suprarrenal congénita, yExceso aparente de
que este artefacto conduzca a un tratamiento inadecuado. mineralocorticoides. Estas condiciones se discuten en detalle encapitulo 47.
Agotamiento de magnesio.La deficiencia de magnesio puede causar una
Redistribución excreción renal de potasio inapropiadamente alta a pesar de la hipopotasemia.28Esto
Debido a que menos del 2% del potasio corporal total se encuentra en el parece ocurrir porque el magnesio intracelular inhibe los canales ROMK apicales críticos
compartimento ECF, los cambios de potasio cuantitativamente pequeños del para la nefrona K distal.+secreción. En la deficiencia de magnesio, la disminución del
compartimento ECF al ICF pueden causar una hipopotasemia sustancial. Un magnesio intracelular reduce la inhibición de los canales ROMK mediada por magnesio, lo
aumento crónico en la secreción de aldosterona aumenta la cinética de fuga de la que conduce a un aumento de K mediado por ROMK+secreción y por lo tanto a un
bomba y reduce el K plasmático+en ausencia de aumentos perceptibles en la orina aumento de K neto+secreción.29La deficiencia de magnesio ocurre con mayor frecuencia
K+excreción si la ingesta es constante. como una complicación del uso prolongado de diuréticos y también puede resultar de
Una causa rara, pero importante, de hipopotasemia inducida por fármacos inhibidores de la bomba de protones o toxicidad renal inducida por
redistribución es la parálisis periódica hipopotasémica. En esta condición, los aminoglucósidos o cisplatino. Debe sospecharse deficiencia de magnesio cuando la
ataques caracterizados por parálisis flácida o debilidad muscular severa ocurren reposición de potasio no corrige la hipopotasemia; el tratamiento con reemplazo de
típicamente durante la noche o temprano en la mañana o después de una comida magnesio generalmente revierte la pérdida de potasio. Los inhibidores de la bomba de
rica en carbohidratos, y persisten de 6 a 24 horas. En algunos pacientes se ha protones deben suspenderse.
identificado un defecto genético en un canal de calcio sensible a la dihidropiridina, Defecto renal primario.Los defectos intrínsecos del transporte renal de
mientras que otros casos están asociados con hipertiroidismo. potasio que conducen a hipopotasemia son raros. Incluyen los síndromes de
Bartter y Gitelman, que tienen fenotipos clínicos similares a los que siguen al uso
Pérdida de potasio no renal de diuréticos de asa y tiazídicos, respectivamente, y el síndrome de Liddle. Estos se
La piel y el tracto gastrointestinal excretan pequeñas cantidades de potasio en discuten encapitulo 47.
circunstancias normales. Ocasionalmente, la sudoración excesiva o la diarrea Bicarbonaturia.La bicarbonaturia puede deberse a alcalosis metabólica, RTA
crónica provocan una pérdida sustancial de potasio y conducen a hipopotasemia.23 distal o tratamiento de RTA proximal. En cada caso, el aumento de la entrega de
Los vómitos o la succión nasogástrica también pueden ocasionar pérdida de bicarbonato tubular distal aumenta la secreción de potasio.
potasio, aunque los fluidos gástricos típicamente contienen solo de 5 a 8 mmol/l
de potasio. Sin embargo, la alcalosis metabólica concomitante puede aumentar la Evaluación Diagnóstica
pérdida urinaria de potasio y contribuir al desarrollo de hipopotasemia.24 La evaluación de la hipopotasemia se resume enFigura 9.4. El médico
primero debe excluir la pseudohipocalemia o la redistribución de potasio del
Pérdida renal de potasio espacio extracelular al intracelular. Insulina, aldosterona, fludrocortisona y
La causa más frecuente de hipopotasemia es la pérdida renal de potasio, que por lo agentes simpaticomiméticos como teofilina y β2-agonistas de
general se debe a fármacos, a la producción endógena de hormonas o, más raramente, a adrenoceptores, son causas comunes de redistribución de potasio. En el
defectos renales intrínsecos. paciente hipertenso, la hipopotasemia franca en ausencia del uso de
drogasTanto las tiazidas como los diuréticos de asa aumentan la excreción urinaria diuréticos sugiere aldosteronismo primario.
de potasio y la incidencia de hipopotasemia inducida por diuréticos está relacionada Si no hay seudohipopotasemia ni redistribución de potasio, la
tanto con la dosis como con la duración del tratamiento. Cuando los diuréticos de asa y hipopotasemia representa el agotamiento del potasio corporal total
tiazídicos se dosifican para producir efectos similares sobre la excreción de sodio, los causado por pérdidas renales, gastrointestinales o cutáneas. La pérdida
diuréticos tiazídicos tienen mayores efectos sobre el potasio urinario y es más probable renal de potasio es causada con mayor frecuencia por los diuréticos. La
que provoquen hipopotasemia. Algunos análogos de la penicilina, como la piperacilina/ hipomagnesemia también puede causar pérdida renal de potasio y con
tazobactam, aumentan el suministro tubular distal de un anión no reabsorbible, lo que frecuencia es una complicación del uso de diuréticos. Las causas menos
obliga a la presencia de un catión como el potasio y aumenta la excreción urinaria de comunes de pérdida renal de potasio incluyen RTA proximal y distal,
potasio.25El agente antifúngico anfotericina B aumenta directamente la secreción de cetoacidosis diabética y ureterosigmoidostomía. Se debe considerar el
potasio en el conducto colector. Los aminoglucósidos pueden causar hipopotasemia con aldosteronismo primario, el uso subrepticio de diuréticos o vómitos, el
o sin nefrotoxicidad simultánea. El mecanismo no se comprende por completo, pero abuso de laxantes, la depleción concomitante de magnesio y el
puede relacionarse con la reducción de magnesio (ver discusión posterior). El cisplatino es síndrome de Bartter o Gitelman cuando la causa de la hipopotasemia
un agente antineoplásico que puede inducir hipopotasemia por pérdida renal de potasio; no es obvia. La pérdida excesiva de potasio también puede deberse a
el aumento de la excreción de potasio puede persistir después de suspender el pérdidas cutáneas por sudoración excesiva o del tracto GI por diarrea,
medicamento. La exposición al tolueno, al oler ciertos pegamentos, también puede vómitos, succión nasogástrica o fístula GI. Ocasionalmente,
causar
Evaluación de la hipopotasemia
Hipopotasemia
pseudohipopotasemia
Confirme mediante una separación rápida
Sí son anormales
del plasma o almacene la muestra a 4 °C
leucocitos presentes?
No
Evidencia de aldosterona elevada,

Sí
Redistribución insulina reciente, teofilina o
uso de agentes adrenérgicos
No
Evidencia de pérdida de líquido de la piel. ¿Pérdida renal de K+?

Sí No
Pérdida de K+ no renal (sudoración excesiva) > 20 mmol/24 h
o tracto gastrointestinal (pérdida de líquido gástrico o fecal)? en la orina
No
Fármacos, como los diuréticos, Sí
aminoglucósidos y
anfotericina Ingesta dietética deficiente,
uso reciente de diuréticos o
pérdida reciente de K+ por
bicarbonaturia
Evaluar PA Tracto gastrointestinal
(por ejemplo, RTA,
alcalosis metabólica) Alto
Hipomagnesemia Evaluar plasma,

aldosterona y cortisol
aldosterona aldosterona aldosterona

bajo, cortisol bajo o normal, alto, cortisol
normal cortisol alto normal
Bajo
Liddle cushing hiperaldosteronismo Trueque o Gitelman

síndrome síndrome (primario secundario, síndrome o
o GRA) subrepticio
abuso de diuréticos
Figura 9.4Evaluación diagnóstica de la hipopotasemia.BP,Presión arterial;SOLDADO AMERICANO,gastrointestinal;gra,

aldosteronismo remediable con glucocorticoides;RTA,acidosis tubular renal.
necesario es mucho mayor de lo previsto por el cambio en extracelular

Tratamiento [K+] y el volumen ECF (Figura 9.5).
Los principales riesgos a corto plazo de la hipopotasemia son las arritmias Se prefiere la administración oral o enteral de potasio si el paciente puede tomar
cardiovasculares y la debilidad neuromuscular. La terapia demasiado rápida puede medicamentos orales y tiene una función del tracto gastrointestinal normal. La
causar hiperpotasemia aguda, que puede causar fibrilación ventricular y muerte súbita. hiperpotasemia aguda es muy inusual cuando el potasio se administra por vía oral. Esto
Las condiciones que requieren terapia urgente son raras. Las indicaciones más refleja varios factores, principalmente los sensores intestinales que minimizan los
claras incluyen parálisis periódica hipopotasémica, hipopotasemia severa en un cambios en los niveles séricos de potasio. Cuando se administra potasio por vía
paciente que requiere cirugía urgente y el paciente con infarto agudo de miocardio intravenosa, puede ocurrir hiperpotasemia aguda si la velocidad de administración es
y ectopia ventricular potencialmente mortal. En estos pacientes, se puede demasiado rápida y puede causar muerte cardíaca súbita. Por lo general, el reemplazo
administrar cloruro de potasio (KCl) por vía intravenosa a una dosis de 5 a 10 mmol intravenoso se puede administrar de manera segura a una velocidad de 10 mmol KCl/h. Si
durante 15 a 20 minutos. Esta dosis se puede repetir según sea necesario. es necesario un reemplazo más rápido, se pueden administrar 20 o 40 mmol/h a través
Seguimiento estrecho y continuo del suero [K+] y el electrocardiograma son de un catéter venoso central, pero en estas circunstancias se debe usar un monitoreo
necesarios para reducir el riesgo de hiperpotasemia aguda potencialmente letal. ECG continuo.
La elección del líquido parenteral utilizado para administrar el potasio puede
En la gran mayoría de los pacientes hipopotasémicos, no es necesaria la afectar la respuesta. En pacientes sin diabetes mellitus, la dextrosa conduce a un
terapia de emergencia. El cuerpo responde a las pérdidas de potasio aumento reflejo de los niveles de insulina sérica, lo que provoca la redistribución
cambiando el potasio de ICF a ECF, minimizando así el cambio en la [K del potasio del ECF al ICF. Como resultado, la administración de KCl en soluciones
extracelular+]. Durante el reemplazo de potasio, hay un cambio de potasio de que contienen dextrosa, como dextrosa al 5 % en agua (D5W), puede estimular la
regreso a ICF. En consecuencia, la cantidad de reemplazo de potasio absorción celular de potasio hasta el punto de exceder la
Déficit corporal total de potasio en Cambios en el ECG en la hiperpotasemia

Hipopotasemia crónica
Complejo QRS Suero Aproximado Cambio de ECG
1400 Potasio (mmol/l)
onda p onda t
1200
4-5 Normal
1000
Cuerpo total K+déficit
800
600 6-7 Ondas T puntiagudas
400
Onda P aplanada,
200 intervalo PR prolongado,
7-8
segmento ST deprimido,
0 onda T pico
1.5 2 2.5 3 3.5 4
Parada auricular,
Suero K+(mmol/l)
8-9 Duración QRS prolongada,
Figura 9.5Déficit de potasio corporal total en hipopotasemia.Porque ondas T más intensas
del cambio de potasio del líquido intracelular (ICF) al compartimiento del
líquido extracelular (ECF) durante la depleción crónica de potasio, la
magnitud de la deficiencia puede enmascararse y generalmente es mucho
>9 Patrón de onda sinusoidal
mayor de lo que se calcularía únicamente a partir del volumen del ECF y el
cambio en el suero. potasio.
Figura 9.6Cambios electrocardiográficos (ECG) en la hiperpotasemia.

La hiperpotasemia progresiva produce cambios identificables en el
Tasa de reemplazo de KCl, lo que resulta en un empeoramiento paradójico de la
electrocardiograma. Estos incluyen el pico de la onda T, el aplanamiento de la
hipopotasemia.30En consecuencia, en presencia de hipopotasemia, se debe
onda P, la prolongación del intervalo PR, la depresión del segmento ST, la
administrar KCl parenteral en soluciones libres de dextrosa.
prolongación del complejo QRS y, finalmente, la progresión a un patrón de onda
La afección subyacente debe tratarse siempre que sea posible. Si los pacientes sinusoidal. La fibrilación ventricular puede ocurrir en cualquier momento durante
con hipopotasemia inducida por diuréticos requieren la administración continua esta progresión del ECG.
de diuréticos, se puede considerar la adición de diuréticos ahorradores de potasio.
Cuando se requiere terapia de reemplazo oral, el KCl es el fármaco preferido en
todos los pacientes, excepto en aquellos con acidosis metabólica, en quienes el
citrato de potasio puede considerarse una fuente alcalina concomitante. Si está de la hiperpotasemia en la conducción y la repolarización cardiacas. Esto es
clínicamente indicado por otras razones, el uso de bloqueadores β, inhibidores de demostrable en el electrocardiograma (Figura 9.6). El efecto inicial de la
la ECA o ARB puede ayudar a mantener los niveles séricos de potasio. hiperpotasemia es un aumento generalizado en la altura de las ondas T, más
La hipomagnesemia puede conducir a la refractariedad al reemplazo de potasio evidente en las derivaciones precordiales, pero típicamente presente en todas las
debido a la incapacidad de los riñones para disminuir la excreción de potasio.28 derivaciones, lo que se conoce como “tenting”. La hiperpotasemia más grave se
La corrección de la hipopotasemia puede no ocurrir hasta que se corrija la asocia con conducción eléctrica retrasada, lo que resulta en un intervalo PR
hipomagnesemia. Los pacientes con hipopotasemia inexplicable o con aumentado y un complejo QRS ensanchado. A esto le sigue un aplanamiento
hipopotasemia inducida por diuréticos deben controlar el magnesio sérico y, si progresivo y una eventual ausencia de ondas P. En condiciones extremas, el
está indicado, instituir una terapia de reemplazo de magnesio. complejo QRS se ensancha lo suficiente como para fusionarse con la onda T, lo que
da como resultado un patrón de onda sinusoidal. Finalmente, se desarrolla la
HIPERPOTASEMIA fibrilación ventricular. Aunque los hallazgos del ECG generalmente se

correlacionan con el grado de hiperpotasemia, la tasa de progresión de los efectos
Epidemiología cardíacos leves a severos puede ser impredecible y puede no correlacionarse bien
La hiperpotasemia es claramente inusual en individuos sanos con función renal con los cambios en la concentración sérica de potasio. La hiperpotasemia crónica
normal que no reciben tratamiento con medicamentos que alteran el K renal.+ también se asocia con una mayor mortalidad a largo plazo. Esto podría reflejar una
manipulación, con menos del 1% de los adultos sanos normales que desarrollan mayor predisposición a la hiperpotasemia grave con alteraciones posteriores del
hiperpotasemia. Esta baja frecuencia es un testimonio de los potentes mecanismos ritmo cardíaco, otros efectos directos de la hiperpotasemia crónica o un marcador
renales para la excreción de potasio. En consecuencia, la presencia de de una enfermedad subyacente más grave que conduce a la hiperpotasemia
hiperpotasemia crónica, si no se debe a pseudohiperpotasemia o redistribución, crónica.
debe sugerir fuertemente una excreción renal de potasio alterada, ya sea por La hiperpotasemia también tiene efectos sobre los tejidos no cardíacos. Las células del
disminución del número de nefronas/conductos colectores, medicamentos que músculo esquelético son particularmente sensibles a la hiperpotasemia, lo que provoca debilidad
disminuyen la excreción renal de potasio o insuficiencia suprarrenal. generalizada. En pacientes con hiperpotasemia grave, la debilidad de los músculos
diafragmáticos puede provocar insuficiencia respiratoria.
Manifestaciones clínicas
La hiperpotasemia puede ser asintomática, causar síntomas leves o poner en peligro la Etiología
vida. Es importante señalar que el riesgo de mortalidad por hiperpotasemia es La hiperpotasemia puede resultar de pseudohiperpotasemia, redistribución
independiente de los síntomas clínicos del paciente y refleja los efectos agudos de potasio del espacio intracelular al extracelular o desequilibrios entre
Evaluación de la hiperpotasemia
¿Hay cambios en el ECG presentes?

(ver figura 9-6)?
es pseudohiperpotasemia Trate K de emergencia+

No Sí
¿presente? (ver Tabla 9-5)
No más Evaluación adicional basada en

Sí No
evaluación necesaria historia y laboratorio
Historia de ¿Está presente la ERC?

dieta K+
es obstructivo ¿Son medicamentos para aumentar el K?
¿exceso?
uropatía presente en siendo administrado
es metabólico es la hiperosmolaridad
¿ultrasonido? (ver Tabla 9-3)?
acidosis (sin urea
¿presente? osmolito) presente?
Dietético
asesoramiento
Tratar ¿Son estos medicamentos
obstrucción asociado con
tratar el metabólico Tratar
mejora de la mortalidad?
acidosis hiperosmolaridad
Considere la dieta
asesoramiento para disminuir
Sí Ingesta de K o adición de
diurético para aumentar
No
excreción de K
Suspender o cambiar a un
medicamento alternativo, si Clínicamente significativo
No
posible reducción en K
Sí
Continuar a
monitorear k+
Figura 9.7Evaluación de la hiperpotasemia.ERC,Enfermedad renal crónica.
Ingesta de potasio y excreción renal de potasio. Un enfoque de diagnóstico se La pseudohiperpotasemia se diagnostica mostrando que el suero [K+] es más
muestra enFigura 9.7. de 0,3 mmol/l mayor que en una muestra de plasma simultánea. Si no es causado
por hemólisis, es posible que sea necesario medir los niveles futuros de potasio en
pseudohiperpotasemia muestras de plasma para permitir una medición precisa de [K extracelular+].
La pseudohiperpotasemia se refiere a la condición en la que se produce la
liberación de potasio de las células sanguíneas después del procedimiento de
flebotomía. Esto resulta más comúnmente de eritrocitos dañados y se identifica Redistribución
clínicamente por la presencia de hemoglobina libre en el plasma, lo que se informa La redistribución de potasio de ICF a ECF puede ocurrir con hiperglucemia severa
como "hemólisis" por la mayoría de los laboratorios clínicos. Si hay hemólisis, el (por el desarrollo de hiperosmolaridad), durante la deficiencia de insulina y con la
suero informado [K+] la medición no refleja con precisión el suero real [K+]. El administración de fármacos que alteran la K celular.+absorción, como β2
tratamiento no debe prescribirse en función de este valor, y es necesario repetir la -bloqueadores de adrenoceptores, inhibidores de la ECA, ARB y bloqueadores de
medición. La isquemia por un tiempo de torniquete prolongado o por el ejercicio MR. Durante la cetoacidosis diabética, tanto la hiperosmolaridad que resulta de la
de la extremidad en presencia de un torniquete también puede provocar un hiperglucemia como la deficiencia de insulina contribuyen al K transcelular.+
aumento anormal de los valores de potasio. El potasio puede liberarse de otros cambios que son la causa principal de la hiperpotasemia a menudo observada.
elementos celulares presentes en la sangre durante la coagulación. Esto puede Durante el tratamiento con insulina, la resolución tanto de la hiperglucemia como
ocurrir en pacientes con leucocitosis grave (>70.000/cm3) o trombocitosis. de la hiperosmolaridad resultante, y de la deficiencia de insulina, puede conducir a
Alrededor de un tercio de los pacientes con recuentos de plaquetas de 500 a 1000× una rápida estimulación de la captación de potasio celular y una disminución
109/l exhibe pseudohiperpotasemia. subsiguiente del potasio sérico. En el paciente con
la cetoacidosis diabética que se presenta con potasio sérico normal, la redistribución de Determinación del papel de la ingesta excesiva de potasio en la
potasio por la deficiencia de insulina y la hiperosmolaridad inducida por hiperglucemia hiperpotasemia crónica
pueden estar enmascarando una deficiencia sustancial de potasio corporal total como En la mayoría de los pacientes, una historia cuidadosa y la medición de K+en una
resultado de la poliuria inducida por hiperglucemia. En este caso, puede desarrollarse recolección de orina de 24 horas identificará el papel de la ingesta excesiva de
una hipopotasemia grave durante el tratamiento con insulina. Puede ser necesario un potasio en la dieta en el desarrollo de hiperpotasemia crónica. En pacientes
control estrecho y cuidadoso del potasio sérico. Los pacientes que han recibido manitol seleccionados, específicamente aquellos que no usan diuréticos y que no pueden
también pueden desarrollar hiperpotasemia inducida por hiperosmolaridad. La cumplir o prefieren no realizar una recolección de orina de 24 horas, se puede usar
sobredosis de digoxina puede bloquear la absorción de potasio celular y provocar la evaluación de la proporción de potasio en orina a creatinina en una muestra de
hiperpotasemia que requiere un tratamiento rápido. orina aleatoria, con excreción de potasio. mayor de 60 mmol K+/g de creatinina, lo
que sugiere que el exceso de K en la dieta+la ingesta contribuye a la
ingesta excesiva hiperpotasemia persistente. Sin embargo, el K urinario+las mediciones pueden ser
La ingestión excesiva de potasio generalmente no conduce a la hiperpotasemia difíciles de interpretar, porque K+la excreción depende de múltiples factores, como
crónica a menos que estén presentes otros factores contribuyentes. En la tasa de filtración glomerular, el flujo de la luz del túbulo, la hora del día y la
condiciones normales, el riñón tiene la capacidad de excretar varios múltiplos de la reabsorción de agua en el túbulo distal y el conducto colector. Si existe una
ingesta media diaria de potasio. Sin embargo, si la excreción renal de potasio está preocupación clínica sobre el posible hipoaldosteronismo como causa principal de
alterada, como por fármacos, lesión renal aguda (AKI) o CKD, la ingesta excesiva de la hiperpotasemia, como en un paciente con presión arterial normal o baja
potasio puede contribuir al desarrollo de hiperpotasemia. concomitante e hiponatremia, el K transtubular+gradiente (TTKG), cuando se
Las fuentes comunes de ingesta excesiva de potasio son los suplementos de potasio, considera en contexto con la evaluación de K+ingesta, puede ser útil (Tabla 9.4).
los sustitutos de la sal, los productos de nutrición enteral y varios alimentos comunes.
Hasta el 4% de los pacientes que reciben suplementos de potasio desarrollan
hiperpotasemia. Los sustitutos de la sal contienen un promedio de 10 a 13 mmol K/g. Tratamiento
Muchos productos de nutrición enteral contienen al menos 40 mmol/l de KCl; la Terapia aguda
administración de 100 ml/h de estos productos puede resultar en una ingesta de potasio Las terapias agudas para la hiperpotasemia se dividen en aquellas que minimizan los
de aproximadamente 100 mmol/día. Además, muchos productos alimenticios son efectos cardíacos de la hiperpotasemia, las que inducen la absorción de potasio por parte
particularmente ricos en potasio (verTabla 9.1). En algunos países, las farmacias suelen de las células, lo que resulta en una disminución del potasio sérico y las que eliminan el
etiquetar los frascos de medicamentos que contienen diuréticos con recomendaciones potasio del cuerpo (Cuadro 9.5). El tratamiento de la hiperpotasemia no debe incluir
para aumentar la ingesta de fuentes dietéticas ricas en potasio, como las bananas. bicarbonato de sodio (NaHCO3) terapia a menos que el
Deterioro de la excreción renal de potasio

La hiperpotasemia crónica típicamente implica un componente de alteración de la
excreción renal de potasio. Como se discutió anteriormente, la excreción renal de potasio
está determinada principalmente por la secreción de potasio en el conducto colector. Por
CUADRO 9.4transtubular
lo general, el número de segmentos del conducto colector es paralelo a la TFG y, por lo Gradiente de potasio
tanto, la mayoría de los pacientes tienen una capacidad disminuida para excretar potasio
El gradiente transtubular de potasio (TTKG) es una medida del K neto+
cuando la TFG está disminuida. En la ERC, los aumentos adaptativos en la capacidad de
secreción por el conducto colector después de corregir los cambios en la
cada segmento del conducto colector para secretar potasio pueden permitir que la
osmolaridad urinaria y a menudo se usa para determinar si la hiperpotasemia es
excreción renal de potasio permanezca moderadamente bien preservada hasta que la
causada por deficiencia/resistencia a la aldosterona o si la hiperpotasemia es
TFG se reduzca a 10 a 20 ml/min. Múltiples fármacos afectan la secreción renal de potasio
secundaria a causas no renales. Como con todas las ayudas de diagnóstico, se indica
(verTabla 9.3); estos fármacos a veces se usan en combinación, lo que exacerba aún más
la correlación clínica y se debe evaluar la ingesta de potasio.
el riesgo de hiperpotasemia en esta población de pacientes.
[k+]tu [k]+S
La uropatía obstructiva conduce con frecuencia a hiperpotasemia, al menos en TTKG=
osmotu osmoS
parte por la disminución de Na+,K+-Expresión y actividad de ATPasa. En muchos
pacientes, la hiperpotasemia puede persistir durante meses o incluso años Dónde [k+]tuy [k+]Sson la concentración de K+en orina y suero,
después del alivio de la obstrucción.31Este deterioro parece estar relacionado con respectivamente, yosmotuosmoSson la osmolalidad de la orina y el suero,
un defecto persistente en el conducto colector K+secreción y no a la deficiencia de respectivamente.
aldosterona.31
Valor TTKG Indicación
Las hormonas mineralocorticoides son necesarias para la respuesta
normal a la hiperpotasemia. La falta de estas hormonas provoca la
6-12 Normal.
redistribución de potasio de ICF a ECF y reduce la capacidad máxima de los > 10 Sugiere la acción normal de la aldosterona.
riñones para secretar potasio. Se debe considerar seriamente la insuficiencia y causa extrarrenal de la
suprarrenal primaria en pacientes con hiperpotasemia crónica y otros hiperpotasemia.
factores clínicos que sugieran insuficiencia suprarrenal, particularmente <5-7 Sugiere deficiencia de aldosterona o
hipotensión e hiponatremia espontáneas. resistencia.
El colon puede excretar potasio, pero los cambios adaptativos en la excreción
PHA,Pseudohipoaldosteronismo.
de potasio entérico son cuantitativamente pequeños y generalmente no son
Si el TTKG permanece >10 después de 0,05 mg de 9α-fludroxortisona, es probable que
suficientes para mantener la homeostasis normal del potasio.
se produzca hipoaldosteronismo. Sugiere un defecto del túbulo renal de K+-diuréticos
Un trastorno genético raro, el pseudohipoaldosteronismo tipo 2 (PHA2; ahorradores (amilorida, triamtereno, espironolactona), resistencia a la aldosterona
también conocido como síndrome de Gordon) se caracteriza por (enfermedad renal intersticial, enfermedad de células falciformes, obstrucción del
hipertensión, hiperpotasemia, acidosis metabólica sin brecha aniónica y TFG tracto urinario, PHA1), o aumento de K distal+reabsorción (PHA2, obstrucción del
normal32; se discute encapitulo 47. tracto urinario).
CUADRO 9.5Tratamiento agudo de la hiperpotasemia

Mecanismo Terapia Dosis Comienzo Duración
Antagonizar los efectos de la membrana Calcio Gluconato de calcio, solución al 10%, 10 ml IV 1-3 minutos 30-60 minutos
más de 10 minutos
Captación celular de potasio Insulina Insulina regular, 10 U IV, con dextrosa al 50%, 30 minutos 4-6 horas
50 ml, si glucosa plasmática <250 mg/dl

β2-Agonista adrenérgico Albuterol nebulizado, 10 mg 30 minutos 2-4 horas
Eliminación de potasio Sulfonato de poliestireno de sodio o 30-60 g PO en sorbitol al 20% 1-2 horas 4-6 horas
sulfonato de poliestireno de o
calcio (resonio de calcio)* 30-60 g en agua, por enema de retención
Hemodiálisis — Inmediato Hasta que se complete la diálisis
* Una resina de unión a K más nueva, patirómero, no debe usarse como tratamiento de emergencia para la hiperpotasemia potencialmente mortal debido a su inicio
de acción tardío.
el paciente es francamente acidótico (pH <7.2) o a menos que haya una función renal está indicada la diálisis y se prevé un retraso en su inicio, puede ser
endógena sustancial. Administración de NaHCO hipertónico3(p. ej., 50 mmol en 50 ml de beneficioso administrar una infusión continua de insulina, 4 a 10 U/h
agua estéril) puede empeorar la sobrecarga de volumen intravascular, como se observa (con dextrosa al 10% en agua, D10W); se requiere un control periódico
con frecuencia en el paciente con LRA oligúrica, puede causar hipernatremia aguda y de la glucosa y el potasio séricos.
puede aumentar de forma aguda el potasio sérico en el paciente anéfrico.33 β2-Los agonistas de los receptores adrenérgicos estimulan directamente la captación
de potasio celular y pueden administrarse por vía intravenosa, subcutánea o por
Bloqueo de los efectos cardíacos.La administración intravenosa de inhalación. Sin embargo, β2-la terapia con agonistas induce con frecuencia una
calcio no produce cambios en el potasio extracelular pero antagoniza taquicardia considerable y hasta el 25% de los pacientes no responde a la β2-terapia con
rápidamente los efectos de la hiperpotasemia en el sistema de conducción agonistas administrada por nebulizador.34Un error frecuente al administrar nebulizados β
miocárdico y en la repolarización miocárdica. El calcio debe administrarse 2 -agonistas de adrenoceptores es infradosificación; la dosis requerida es de dos a ocho
por vía intravenosa como tratamiento inicial si se presentan cambios veces la que se suele administrar para la broncodilatación y es de 50 a 100 veces mayor
electrocardiográficos inequívocos de hiperpotasemia. Si el que la dosis administrada por los inhaladores de dosis medidas.
electrocardiograma es ambiguo, puede ser útil compararlo con un Eliminación de potasio.La mayoría de los pacientes con hiperpotasemia
electrocardiograma anterior. Los pacientes con un intervalo PR prolongado, severa persistente se beneficiarán de K+eliminación de la ECF. El tratamiento
un complejo QRS ensanchado o ausencia de ondas P deben recibir calcio definitivo de estos pacientes requiere la eliminación de potasio, a través de los
intravenoso en forma de cloruro de calcio o gluconato de calcio sin demora. riñones, el tracto GI o diálisis. Los pacientes con hiperpotasemia crónica pueden
Las respuestas pueden ocurrir dentro de 1 a 3 minutos, pero generalmente beneficiarse de fármacos que estimulen el K renal o fecal+excreción.
duran solo de 20 a 60 minutos. Las dosis pueden repetirse según sea Con hiperpotasemia crónica o leve, los diuréticos de asa o tiazídicos aumentan
necesario si los cambios en el ECG persisten o se repiten. Si un retraso en la excreción renal de potasio; esto es particularmente importante para los
una terapia más definitiva, como la institución de diálisis, pacientes con RTA hiperpotasémica (RTA tipo 4), en quienes la hiperpotasemia es
El calcio intravenoso es relativamente seguro si se toman ciertas precauciones. un factor causal importante en el desarrollo de la acidosis metabólica.35Con
El calcio intravenoso no debe administrarse en NaHCO3-soluciones que contienen hiperpotasemia potencialmente mortal, los diuréticos generalmente no son
porque el carbonato de calcio (CaCO3) pueden ocurrir precipitaciones. La efectivos porque la tasa de excreción renal de potasio suele ser inadecuada y la
hipercalcemia, que ocurre durante la infusión rápida de calcio, puede potenciar la mayoría de los pacientes tendrán insuficiencia renal, lo que disminuye la respuesta
toxicidad miocárdica de la digoxina. Los pacientes que toman digoxina, a la terapia con diuréticos. Si se identifica una causa rápidamente reversible de
particularmente si tienen evidencia de toxicidad por digoxina como causa que insuficiencia renal (p. ej., uropatía obstructiva o azotemia prerrenal e insuficiencia
contribuye a la hiperpotasemia, deben recibir calcio como una infusión lenta renal por depleción de volumen), el tratamiento de la afección subyacente puede
durante 20 a 30 minutos. ser una terapia suficiente, junto con una estrecha observación del potasio sérico y
Captación celular de potasio.La segunda forma más rápida de tratar la un control continuo del ECG.
hiperpotasemia es estimular la captación de potasio celular usando insulina o β2 Un segundo modo de eliminación de potasio es con resinas de intercambio catiónico
-Administración de agonistas adrenérgicos. La insulina estimula rápidamente la captación como el sulfonato de poliestireno de sodio (Kayexalato) o el sulfonato de poliestireno de
de potasio celular y debe administrarse por vía intravenosa para garantizar una calcio (resonio de calcio). Estas resinas intercambian sodio o calcio, respectivamente, por
biodisponibilidad rápida y predecible. El efecto de la insulina en el suero [K+] se ve potasio en el tracto GI, lo que permite la eliminación de potasio. Se pueden administrar
generalmente dentro de 10 a 20 minutos y puede durar de 4 a 6 horas. La glucosa por vía oral o como enema de retención. La tasa de eliminación de potasio es
generalmente se coadministra para evitar la hipoglucemia, pero puede no ser necesaria relativamente lenta, requiere alrededor de 4 horas para lograr un efecto completo,
si la hiperglucemia coexiste. Esto es particularmente importante porque la glucosa aunque la administración de la resina como un enema de retención da como resultado un
extracelular en pacientes con diabetes mellitus puede funcionar como un “osmol ineficaz” inicio de acción más rápido. Cuando se administran por vía oral, las resinas de
y puede aumentar el potasio sérico. Por el contrario, en pacientes con deterioro de la intercambio catiónico generalmente se administran con sorbitol al 20 % para evitar el
función renal, hay un retraso en el aclaramiento de la insulina y la administración de estreñimiento. Si se administra en forma de enema, se debe evitar el sorbitol, porque la
insulina por vía intravenosa puede producir hipoglucemia, incluso si se coadministra administración rectal de resinas de intercambio catiónico con sorbitol puede aumentar el
glucosa, porque la captación de glucosa puede ocurrir más rápidamente que el riesgo de perforación colónica.36Recientemente se han planteado dudas sobre la eficacia
aclaramiento de la insulina. En consecuencia, los pacientes que reciben insulina de estos compuestos y si el riesgo de perforación colónica supera sus beneficios.37Dos
intravenosa para el tratamiento de la hiperpotasemia deben ser monitoreados de cerca nuevos medicamentos quelantes de potasio entérico, patirómero y silicato de circonio de
por el desarrollo de hipoglucemia. Si sodio (ZS-9),38,39tener
sido desarrollado. Todas las pruebas de estos fueron contra placebo y no amilorida, triamtereno) y suplementos orales de KCl o citrato de potasio. Si
contra los agentes establecidos previamente mencionados. Además, persiste la hiperpotasemia, se puede considerar la adición de diuréticos para
actualmente se desconoce su eficacia en la hiperpotasemia aguda asociada aumentar la excreción renal de potasio. Se pueden preferir los diuréticos tiazídicos,
con efectos cardíacos, y actualmente dudamos en recomendar su uso para porque cuando se ajustan por su efecto sobre la excreción de sodio, los diuréticos
esta indicación. tiazídicos se asocian con un mayor aumento en la excreción renal de potasio que
La hemodiálisis aguda es el principal método de eliminación de potasio en los diuréticos del asa. En el paciente con ERC, el diurético tiazídico metolazona
casos de AKI o CKD avanzada, cuando la hiperpotasemia es potencialmente puede ser eficaz.41La combinación de tiazidas y diuréticos de asa es más eficaz que
mortal. El potasio sérico puede disminuir hasta 1,2 a 1,5 mmol/h con un dializado cualquiera de ellos por separado. Finalmente, la detección y el tratamiento de la
bajo en potasio (2 mmol/l). En general, cuanto más grave es la hiperpotasemia, acidosis metabólica pueden facilitar la corrección de la hiperpotasemia. La terapia
más rápida debe ser la reducción del potasio sérico hasta K+es inferior a 6,0 mEq/L. alcalina también puede aumentar K+autorización.
Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar reducir el potasio sérico Se debe obtener una historia dietética, y si el paciente está ingiriendo una
demasiado rápido en pacientes con enfermedad coronaria o arritmias cardíacas dieta con alimentos ricos en potasio, se deben proporcionar instrucciones sobre
graves. En estos pacientes, una diálisis más prolongada con potasio dializado de 3 cómo evitar estos alimentos. Sin embargo, no se recomienda la instrucción de
mmol/l permite que el potasio sérico se equilibre a ese nivel. Las modalidades de rutina en una dieta baja en potasio para pacientes con ERC. Estudios recientes han
diálisis continua, como la diálisis peritoneal y la hemodiálisis venovenosa continua, sugerido que una dieta alta en alimentos ricos en potasio puede estar asociada
por lo general no eliminan el potasio lo suficientemente rápido para usarse en con una progresión más lenta de la ERC.42
pacientes con hiperpotasemia potencialmente mortal, pero pueden justificarse en Finalmente, la terapia crónica con fármacos que aumentan el K entérico+
circunstancias inusuales en las que no se dispone de hemodiálisis. puede considerarse la excreción. La administración intermitente de resinas
de intercambio, poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalato) o poliestireno
Si se retrasa la diálisis, como cuando el acceso al equipo o al apoyo de sulfonato de calcio (resonio de calcio) puede ser útil para pacientes
enfermería no es inmediato, o mientras se establece el acceso vascular, se deben seleccionados con hiperpotasemia persistente. Esto debe limitarse al uso
instituir y continuar otras terapias hasta que se inicie la hemodiálisis. intermitente debido al riesgo de infarto intestinal.
Hay terapias específicas disponibles para ciertas causas de hiperpotasemia. Dos nuevos fármacos que aumentan el K entérico+Se han desarrollado excreciones:
Por ejemplo, los fragmentos Fab específicos de digoxina son beneficiosos en patirómero y ciclosilicato de sodio y circonio (ZS-9).38,39Ambos parecen disminuir el K
pacientes con toxicidad grave por glucósidos digitálicos.40La hiperpotasemia en sérico+dentro de las primeras 24 horas de uso, con pocos efectos secundarios, con la
pacientes con obstrucción aguda de las vías urinarias puede tratarse aliviando la excepción de un mayor riesgo de edema periférico con dosis altas de ZS-9 y, si se usa a
obstrucción, pero la tasa de excreción de potasio posterior es variable y es largo plazo, puede reducir la recurrencia de la hiperpotasemia. Aún no se ha determinado
necesario medir con frecuencia el potasio sérico. si estos fármacos, si se utilizan de forma crónica, alterarán la mortalidad a largo plazo
asociada con la hiperpotasemia. Estos medicamentos también pueden permitir un mayor
Tratamiento Crónico uso de medicamentos que mejoran la mortalidad en poblaciones seleccionadas de
El manejo de la hiperpotasemia crónica es un problema común y a menudo desafiante, pacientes, pero cuyo uso está limitado debido al desarrollo de hiperpotasemia, por
particularmente en pacientes con CKD. Los pacientes con CKD tienen una capacidad ejemplo, inhibidores de la ACE y ARB. Se requieren estudios adicionales para examinar los
disminuida para excretar una carga de potasio con rapidez y, a menudo, se tratan con efectos a largo plazo de estos nuevos medicamentos sobre la mortalidad y otros criterios
muchos fármacos, incluidos los inhibidores de la ACE, los ARB, los bloqueadores β y los de valoración clínicos firmes más allá de los cambios en el suero [K+].
antagonistas de MR, todos los cuales pueden causar hiperpotasemia.
El nivel de potasio sérico óptimo para pacientes con CKD y el nivel de potasio La terapia con mineralocorticoides sintéticos, como la fludrocortisona, se ha
sérico que requiere manejo pueden diferir del informe del laboratorio del rango utilizado para el tratamiento de la hiperpotasemia crónica. Este enfoque puede ser
normal de potasio sérico. Como se señaló anteriormente, los pacientes con CKD útil en pacientes con hipotensión crónica secundaria a insuficiencia suprarrenal
toleran la hiperpotasemia con menos efectos secundarios cardíacos que la que tienen una función renal normal. En pacientes con CKD, la retención renal de
mayoría de los pacientes con función renal normal. Estudios recientes han sodio, la expansión del volumen intravascular y el aumento de la presión arterial
sugerido que los niveles séricos de potasio de hasta 5,5 mmol/l pueden estar acompañantes son contraindicaciones relativas para los mineralocorticoides
asociados con una reducción óptima del riesgo cardiovascular y que los niveles sintéticos. Además, el bloqueo selectivo de los MR parece disminuir la lesión renal
entre 5,5 y 6,0 mmol/l están asociados solo con un aumento mínimo del riesgo.12 en varios modelos experimentales de lesión renal, lo que sugiere que la
administración de mineralocorticoides sintéticos puede ser perjudicial. Como
Aunque la mayoría de los pacientes con hiperpotasemia crónica están resultado, sus efectos adversos pueden exceder sus beneficios en pacientes con
recibiendo medicamentos asociados con el desarrollo de hiperpotasemia, la ERC.
interrupción de todos los medicamentos que pueden causar hiperpotasemia
puede no ser el enfoque correcto. Muchos medicamentos, como los inhibidores de
la ECA, los ARB, los bloqueadores β y los bloqueadores de MR, tienen beneficios
REFERENCIAS
significativos. Por lo tanto, no se recomienda suspender estos medicamentos 1. Bailey RL, Parker EA, Rhodes DG, et al. Estimación de la ingesta de sodio y
simplemente debido a una hiperpotasemia leve como tratamiento de primera potasio y su proporción en la dieta estadounidense: datos de NHANES
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inhibidor de la ECA y ARB, la interrupción de uno de estos medicamentos puede 2. Identificación Weiner. Funciones del metabolismo renal del amoníaco distintas de la
disminuir el riesgo de hiperpotasemia adicional, y esto no parece estar asociado homeostasis ácido-base.Nephrol pediátrico. 2016;32(6):933–942.
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En lugar de suspender de inmediato dichos medicamentos beneficiosos sin revisión,
5. Aizawa H, Morita K, Minami H, et al. Rabdomiólisis por esfuerzo como resultado de
se debe realizar una evaluación cuidadosa de los medicamentos que causan
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hiperpotasemia pero que no son necesarios para los beneficios renoprotectores o 6. Milton AE, identificación de Weiner. Regulación del pH intracelular en la célula intercalada
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la ciclooxigenasa-2 (COX-2), diuréticos ahorradores de potasio (p. ej.,
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CAPÍTULO 9Trastornos del metabolismo del potasio 123.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿La deficiencia de cuál de los siguientes iones puede provocar una pérdida renal
de potasio?
A.Fosfato
B.Calcio
C.Sulfato
D.Magnesio
2.¿Cuál de los siguientes medicamentos esnoasociado con el desarrollo de
hiperpotasemia?
A.terazosina
B.propranolol
C.espironolactona
D.ciclosporina
3.¿La hipopotasemia está asociada con cuál de las siguientes condiciones?
A.Disminución de la sensibilidad a la insulina
B.Aumento de la fibrosis intersticial renal

C.Mayor riesgo de encefalopatía hepática
D.poliuria
MI.Todo lo anterior
10
Trastornos del metabolismo del
calcio, fosfato y magnesio
Bryan KestenbaumPascal Houillier
HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y TRASTORNOS DEL un grupo metilo adicional) tienen una actividad biológica inherente mínima y
METABOLISMO DEL CALCIO requieren dos pasos de hidroxilación para una actividad hormonal completa. La
25-hidroxilación se produce en el hígado y se cree que no limita la velocidad. Las
Distribución del Calcio en el Organismo concentraciones circulantes de 25-hidroxivitamina D son ampliamente aceptadas
La mayor parte del calcio (>99 %) se une y se asocia con estructuras óseas. como una medida de las reservas de vitamina D. La hidroxilación adicional a 1,25-
Calcio libre, ya sea en forma no ionizada difusible (ultrafiltrable) o en forma dihidroxivitamina D (calcitriol) ocurre predominantemente en el riñón, pero
ionizada (Ca2+), se encuentra en los compartimentos de líquido intracelular también puede ocurrir en macrófagos, glándulas paratiroides y otros tejidos.
(ICF) y líquido extracelular (ECF). Al igual que el potasio, existe un fuerte Se requiere una mayor absorción de calcio en la pubertad y el embarazo, mientras
gradiente de concentración entre Ca2+en los compartimentos intracelular y que en la lactancia, el calcio se obtiene principalmente del hueso materno,4
extracelular (Figura 10.1). En la pubertad y el embarazo, la síntesis de calcitriol aumenta para mejorar la
La concentración sérica de Ca2+está estrictamente regulado dentro de un absorción gastrointestinal de calcio. calcio intestinal2+la absorción también
rango estrecho por las acciones de la hormona paratiroidea (PTH, parathormona) y aumenta en estados de exceso de vitamina D y acromegalia. En raras ocasiones, la
el calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol). La función fisiológica de otras hormonas ingestión de calcio y álcali en grandes cantidades puede abrumar los controles GI
reguladoras, como la calcitonina, los estrógenos y la prolactina, en la homeostasis sobre la absorción de calcio, lo que resulta en hipercalcemia (síndrome de leche y
del calcio es menos clara.Figura 10.2demuestra los mecanismos de defensa álcali). Disminución del Ca intestinal2+transporte ocurre en edad avanzada, ERC,
fisiológicos utilizados para contrarrestar los cambios en el Ca sérico2+ gastrectomía, síndromes de malabsorción intestinal, diabetes mellitus, tratamiento
niveles1Ca circulante2+los niveles también están influenciados por el estado ácido- con corticoides y deficiencia de estrógenos y con factores dietéticos como alto
base, con alcalosis aguda que causa una disminución del Ca sérico2+y acidosis contenido de fibra y grasa vegetal, bajo Ca2+proporción de fosfato en alimentos e
aguda un aumento de Ca2+. El mantenimiento a largo plazo de la homeostasis del ingestión de fructosa. La disminución de Ca2+la absorción en adultos mayores
calcio depende de (1) la adaptación del Ca intestinal2+absorción a las necesidades probablemente se deba a múltiples factores además de niveles más bajos de
del organismo, (2) el equilibrio entre la acumulación y reabsorción ósea, y (3) la calcitriol sérico y VDR intestinal.6
excreción urinaria de calcio (Figura 10.3). El saldo neto entre Ca2+la entrada y salida es positiva durante el crecimiento
esquelético en niños, cero en adultos jóvenes y negativa en ancianos. Ca
Manejo intestinal, esquelético y renal del calcio esquelético intercambiable2+contribuye a mantener el Ca extracelular2+
La absorción de calcio gastrointestinal (GI) es un proceso selectivo; sólo homeostasis Varios factores de crecimiento, hormonas y factores genéticos
alrededor del 25% del calcio dietético total se absorbe en condiciones participan en la diferenciación de la célula precursora mesenquimatosa al
normales. La proporción de calcio absorbido en el tracto GI puede caer osteoblasto y la maduración del osteoclasto a partir de su célula precursora
precipitadamente en el marco de la enfermedad renal crónica (ERC) debido a de granulocitos-macrófagos.Figura 10.6). La regulación de la formación y
la disminución de la síntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol. California2+el resorción ósea involucra muchas hormonas, factores de crecimiento y
transporte a través de la pared intestinal se produce en dos direcciones: factores mecánicos.7,8(Figura 10.7).
absorción y secreción. La absorción se puede subdividir en flujo transcelular Los riñones juegan un papel importante en la regulación minuto a
y paracelular (Figura 10.4). El flujo de calcio transcelular tiene lugar a través minuto del calcio, y el intestino, riñón y esqueleto aseguran la homeostasis a
del canal de calcio potencial TRPV6 del receptor transitorio apical.2El calcitriol medio y largo plazo (Figura 10.8).9Además, el riñón controla la conversión del
es el factor regulador hormonal más importante para la absorción de calcio. sustrato 25-hidroxivitamina D en calcitriol, que luego regula la absorción de
Después de unirse y activar el receptor de vitamina D (VDR), el calcitriol calcio GI a través del canal TRPV6. La PTH estimula la producción renal de
aumenta el transporte activo al inducir la expresión del subtipo vanilloide 6 calcitriol y la inhibe el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) y
del canal potencial del receptor transitorio (TRPV6), calbindina-D9ky Ca2+ quizás la hiperfosfatemia. El ajuste de la sangre Ca2+se logra principalmente
-ATPasa (PMCA1b).3Otras hormonas, incluidos los estrógenos, la prolactina, mediante la modulación del Ca tubular2+
la hormona del crecimiento y la PTH, también estimulan el Ca2+absorción, ya reabsorción, compensando perfectamente aumentos o disminuciones menores en
sea directa o indirectamente. La cantidad de ingesta de calcio en la dieta la carga filtrada de calcio, que normalmente es de aproximadamente 220 mmol
regula la proporción de absorción de calcio GI (Figura 10.5).5 (8800 mg) en 24 horas (verFigura 10.3). En el túbulo proximal, Ca2+
La síntesis cutánea por exposición a la luz ultravioleta (UV) convierte el 7- la reabsorción sigue el flujo convectivo de sal y agua, mientras que los
dehidrocolesterol en colecalciferol, que también se obtiene a través de la mecanismos de transporte son más complejos en los segmentos distales.
suplementación y la dieta; sin embargo, el contenido de colecalciferol de la Los estados de suministro de volumen excesivo al riñón, como una dieta alta en
mayoría de los alimentos es bajo. Colecalciferol y ergocalciferol (que contiene sodio, disminuyen el gradiente de concentración entre el túbulo proximal y el riñón.
124
CAPÍTULO 10Trastornos del metabolismo del calcio, fosfato y magnesio 125
Distribución de calcio en espacios Homeostasis del calcio en el adulto sano

extracelulares e intracelulares
Intracelular (no óseo)
Calcio 15–30 mmol compartimiento
100 milimoles
extracelular intracelular
8–11 mmol 7,5 milimoles
Total: 2,25–2,65 mmol/l (libre de citoplasma) extracelular
(9–10,6 mg/dl) 50–100 nmol/l compartimiento
20–25 milimoles
5 milimoles 7,5 milimoles
Hueso
compartimiento
Intestino
220 milimoles
Unido a proteínas 45% Difusible 25 moles
(ultrafiltrable) 55%
10–25 mmol Riñón
Libre ionizado 45% Complejado 10%

3–5 milimoles
Figura 10.1Distribución del calcio en los espacios extracelular e
Figura 10.3Homeostasis del calcio en adultos sanos.Ca cero neto2+
intracelular.
el equilibrio es el resultado de la absorción intestinal neta (absorción menos
secreción) y la excreción urinaria, que por definición son lo mismo. Después
de su paso al líquido extracelular, Ca2+entra en el espacio extracelular, se
deposita en el hueso o se elimina por vía renal. Los flujos de entrada y salida
entre los espacios extracelular e intracelular (compartimentos esqueléticos y
no esqueléticos) también son de idéntica magnitud en condiciones de estado
estacionario.
Defensa contra la hipercalcemia Defensa contra la hipocalcemia
Aumentó Disminuido
Ca sérico2+ calcio plasmático2+
Activación de Inactivación de
California2+-receptor de detección California2+-receptor de detección
↓Hormona paratiroidea ↑Paratiroides

y↑liberación de calcitonina liberación de hormonas
↓renal 25- ↑renal 25-

↑renal fraccional ↓renal fraccional
hidroxivitamina D3 hidroxivitamina D3
California2+excreción California2+excreción
1α-hidroxilasa 1α-hidroxilasa
↓Movilización de Ca2+ ↑Movilización de Ca2+

del esqueleto y ↓Síntesis de calcitriol del esqueleto y ↑Síntesis de calcitriol
tejidos blandos tejidos blandos
↓Intestino activo ↑Intestino activo

California2+absorción California2+absorción
Ca sérico normal2+ Ca sérico normal2+

A B
Figura 10.2Regulación del calcio.Mecanismos fisiológicos de defensa contra aumentos o disminuciones en los niveles
séricos de calcio. (A) Hipercalcemia; (B) hipocalcemia. (Modificado de la referencia1.)
Transporte transepitelial de calcio Mecanismos de diferenciación de osteoblastos
adipocito condroblasto
Intestinal Sangre
lumen
Calbindina D9k
PPAR 2 ?
California2+
Precursor
sintiendo celúla
California2+
receptor
California2+(10−3METRO)
N / A+-California2+ mesenquimal
intercambiador célula madre del estroma
Núcleo (NCX1)aa
TRPV6
Cbfa 1
California2+– ATPasa
California2+(10−7METRO)
VDR (PMCA1b)
calcitriol
endoplásmico California2+(10−3METRO) osteoblasto 1,25 (OH)2D3 Osteoblastos activados

mitocondria retículo PGE1,PGE2, IGF-1...
paracelular TGF-
transporte
A
transcelular
transporte Mecanismos de diferenciación de osteoclastos
Eléctrico
potencial 0 55mV 5mV
diferencia
osteoclasto osteoclasto
Figura 10.4Transporte transepitelial de calcio en el intestino delgado. progenitor
El calcio penetra en los canales de enterocitos a través de un canal de calcio de
potencial receptor transitorio(TRPV6)a través de la membrana del borde en cepillo Diferenciación
a lo largo de un gradiente electroquímico favorable. En condiciones fisiológicas, el receptor de M-CSF y fusión
(c-Fms)
catión es bombeado fuera de la célula en el lado basolateral contra un fuerte
OPG
gradiente electroquímico por la bomba Ca consumidora de trifosfato de RANGO
LCR-M
adenosina.2+-ATPasa. Cuando hay una elevación importante de Ca
RANGO-L
intracitoplasmático2+, el catión sale de la célula utilizando el Na+-California2+ RANGO-L 1,25 (OH)2D3
intercambiador Ca Pasivo2+tanto el flujo de entrada como el de salida son sensibles PGE2, PTH, IL-1
al calcitriol, que se une al receptor de vitamina D(RVD). TGF-
B Célula de osteoblastos/estroma
Figura 10.6Mecanismos de diferenciación de osteoblastos. (A) Gran crecimiento

calcio ingerido y factores y hormonas que controlan la diferenciación de la célula precursora
mesenquimatosa al osteoblasto. (B) Los principales factores de crecimiento, citocinas y
su Absorción Neta Intestinal hormonas que controlan la actividad de los osteoblastos y los osteoclastos. IGF,factor de
crecimiento similar a la insulina;ILLINOIS,interleucina;LCR-M,factor estimulante de
colonias de macrófagos;OPG,osteoprotegerina;PGE2, prostaglandina E2;PPAR, receptor
15
Absorción neta de calcio
activado por el proliferador de peroxisomas;HPT,hormona paratiroidea; RANGO,

activador del receptor del ligando del factor nuclear-κβ;TGF, factor de crecimiento
10
(mg/kg por día)
transformante.
0 membrana disminuye la permeabilidad de la vía paracelular al Ca2+.9El resultado es

una disminución de la reabsorción de calcio a través de Claudin-16 y -19 en la
–5 unión estrecha. Por el contrario, la estimulación insuficiente de CaSR debido a
niveles más bajos de calcio sérico da como resultado una mayor reabsorción de
0 5 10 15 20 25 30 35
calcio. En el túbulo distal, Ca activo2+El transporte ocurre a través de la ruta
Ingesta diaria de calcio (mg/kg)
transcelular a través del canal de potencial del receptor transitorio de calcio V5
Figura 10.5Ingestión y absorción de calcio.Relación entre
(TRPV5) ubicado en la membrana apical y acoplado con una calcio-ATPasa
calcio ingerido y su absorción en el tracto intestinal (neto) en adultos
basolateral específica (PMCa1b) y un Na+-California2+intercambiador (NCX1). Tanto
jóvenes sanos. (De referencia5.)
la PTH como el calcitriol regulan el Ca tubular distal2+transporte. Recientemente se
ha cuestionado la expresión y el papel de CaSR en segmentos tubulares distintos
capilar peritubular, reduciendo la absorción de calcio y aumentando el calcio en la de TAL.10
orina. Es probable que este mecanismo desempeñe un papel en la patogenia de Numerosos factores influyen en la filtración glomerular y el Ca tubular2+
los cálculos renales a base de calcio. Por otro lado, la depleción de volumen reabsorción2,9,11,12El flujo sanguíneo renal elevado y la presión de filtración glomerular
aumenta la reabsorción de sal, agua y (por convección) calcio en el túbulo (durante la expansión del volumen del ECF) conducen a un aumento en la carga de calcio
proximal, lo que exacerba los estados de hipercalcemia. Por esta razón, la filtrado, al igual que los cambios en el coeficiente de ultrafiltración KF
reposición del volumen intravascular es un componente esencial del tratamiento y un aumento de la superficie glomerular. La hipercalcemia verdadera (no facticia)
de la hipercalcemia. En la rama ascendente gruesa (TAL) del asa de Henle, Ca2+el (véase la discusión posterior) también aumenta el calcio ultrafiltrable, mientras
transporte está relacionado con la actividad del Na+-K+-2Cl–transportador que la hipocalcemia verdadera lo disminuye. PTH disminuye K glomerularFy por lo
Estimulación del Ca2+-receptor de detección (CaSR) en el basolateral tanto reduce la carga de calcio ultrafiltrado; PTH aumenta Ca2+reabsorción
Determinantes de la homeostasis esquelética y la masa ósea
BMP - bloqueadores Mecánico

carga
LRP5/ Intermitente Andrógenos
Wnt HPT
SOST - receptores adrenérgicos Envejecimiento
inmovilización Resorción ósea

leptina
Estrógeno inmovilización Baja Ca

Hueso deficiencia (PTH)
Formación ósea masa
Bisfosfonatos de estrógeno Calcio

Vitamina D
SERM calcitonina
Figura 10.7Determinantes de la homeostasis esquelética y la masa ósea.Fisiológico(negro)y farmacológico

(rojo)Los estimuladores e inhibidores de la formación y resorción ósea se enumeran con el impacto relativo (representado
por el espesor deflechas).BMP,Proteína morfogenética ósea;LRP5,proteína 5 relacionada con el receptor de lipoproteínas de
baja densidad;HPT,proteína paratiroidea;SERM,moduladores selectivos de los receptores de estrógenos;SOST, esclerostina
(De referencia7.)
Reabsorción de calcio en el riñón

glomérulo 5%–10%
Corteza
proximal
complejo
tubito
50%–60%
proximal
par recta Grueso coleccionismo
(3%–10%) ascendente tubito
Externo
médula miembro 2%
(20%–25%)
henle
bucle
Interno
médula
1%–3%
Figura 10.8Sitios de reabsorción de calcio.Porcentaje de Ca2+absorbido en varios segmentos del túbulo renal
después de la ultrafiltración glomerular. (Redibujado de la referencia9.)
en la nefrona distal. Sin embargo, la PTH y el péptido relacionado con la PTH con ERC estadios 3 a 5, el método de bromocresol púrpura proporciona valores de
(PTHrp) también inducen hipercalcemia a través de la desmineralización ósea y, albúmina más bajos que el método de bromocresol verde.
debido al aumento del calcio sérico, la excreción de calcio filtrado es elevada en CaSR se ha identificado en numerosos tejidos.14Las mutaciones del gen para CaSR
general. Un exceso de Ca extracelular2+y Ca intracelular2+reducir la reabsorción de dan como resultado varios síndromes clínicos caracterizados por hipercalcemia o
calcio tubular mediante la activación de CaSR, y el efecto del Ca extracelular2+ hipocalcemia (véase la discusión posterior). Otros ca2+los receptores clonados
aumenta con el tratamiento con calcimiméticos (ver discusión posterior). Tanto la posteriormente incluyen GPRC6A, que se expresa en osteoblastos y es claramente
acidosis respiratoria como la metabólica conducen a hipercalciuria a través de un distinto de CaSR.15Aún se desconoce el papel de GPRC6A en la regulación de la función de
efecto inhibitorio sobre el Ca tubular2+reabsorción Por el contrario, la ingestión de los osteoblastos y en la enfermedad humana.
álcali reduce la excreción renal de calcio. El efecto potenciador de la depleción de
fosfato sobre la eliminación urinaria de calcio puede ocurrir en parte a través de Causas de la hipercalcemia
cambios en la secreción de PTH y calcitriol. Los factores dietéticos modifican la La hipercalcemia verdadera resulta de un aumento en Ca intestinal2+absorción,
excreción urinaria de calcio principalmente por sus efectos sobre el Ca intestinal2+ una estimulación de la resorción ósea, un aumento en la reabsorción renal de Ca2+,
absorción. Varias clases de diuréticos actúan directamente sobre los túbulos. Los o una combinación de estos procesos. La resorción ósea aumentada es el
diuréticos de asa aumentan la excreción urinaria de calcio a través de la inhibición mecanismo predominante en la mayoría de los casos de hipercalcemia, y la
del Na+-K+-2Cl−canal en el TAL, mientras que los diuréticos tiazídicos y la amilorida depleción de volumen secundaria comúnmente prolonga la condición al interferir
aumentan la absorción tubular de calcio. con la excreción urinaria de calcio.Figura 10.9).
Neoplasias malignas
HIPERCALCEMIA
La principal causa de la hipercalcemia es la reabsorción ósea excesiva inducida por
Aumento de la concentración sérica total de calcio (SCalifornia) puede deberse a un aumento procesos neoplásicos, generalmente tumores sólidos. Los tumores de cuello, mama,
de las proteínas séricas (falsa hipercalcemia) o Ca ionizado sérico2+(hipercalcemia pulmón y riñón son los más frecuentes, seguidos de las neoplasias hematopoyéticas, en
verdadera). Solo aumento de Ca2+conduce a una hipercalcemia clínicamente relevante. particular el mieloma. La mayoría de los tumores hipercalcémicos actúan sobre el
Por lo general, solo el valor para el total SCaliforniaestá disponible en lugar del nivel de iones esqueleto por invasión directa (metástasis) o mediante la producción de factores que
libres. Suero [Ca2+] luego puede estimarse teniendo en cuenta la albúmina sérica; un estimulan la actividad osteoclástica, entre ellos, con mayor frecuencia, la PTHrp, así como
aumento de albúmina de 1,0 g/dl refleja un aumento concomitante de 0,20 a 0,25 mmol/l otros factores activadores de los osteoclastos, los factores de crecimiento transformante
(0,8 a 1,0 1,0 mg/dl) SCalifornia. Sin embargo, la simple corrección de SCaliforniapara la (TGF), la prostaglandina E (PGE) y, raramente, calcitriol y factor de necrosis tumoral-α
albúmina sérica puede no ser válido en pacientes con CKD estadios 3 a 5.13Además, los (TNF-α) y aún más raramente PTH, como la producida por el cáncer de paratiroides. La
dos ensayos más comunes utilizados para medir la albúmina sérica arrojan resultados mayor parte de la PTHrp que se encuentra en el cuerpo es sintetizada por tumores
discordantes en pacientes sólidos.
Causas de la hipercalcemia
Tumores sólidos Hiperparatiroidismo primario Otras endocrinopatías familiar

Cáncer de mama Adenoma primario Hipertiroidismo hipocalciúrico
cáncer bronquial Hiperplasia difusa primaria Acromegalia hipercalcemia
Cáncer renal Adenocarcinoma primario Feocromocitoma
Cáncer de tiroides endocrino múltiple Insuficiencia suprarrenal aguda
neoplasias (MEN-1, MEN-2A) Hiperparatiroidismo terciario
(falla renal cronica)
Neoplásico Pseudohiperparatiroidismo
hipercalcemia
enfermedades (enfermedad de Jansen)
Neoplasias de intoxicación por vitaminas Otro granulomatoso

hematopoyético Hipervitaminosis D inmovilización enfermedades
sistema Hipervitaminosis A Tratamiento con sarcoidosis
mieloma ciertos medicamentos Tuberculosis (?)
linfoma (tiazidas, litio, Beriliosis
Leucemia teofilina) coccidioidomicosis
Síndrome de leche y alcalinos Histoplasmosis
Fase de recuperación de Lepra
fallo renal agudo inducido por silicio
(rabdomiolisis) granulomas
Hipercalcemia falsa
(por hemoconcentración)
Figura 10.9Causas de la hipercalcemia.Las enfermedades neoplásicas y el hiperparatiroidismo primario son las

causas más frecuentes de hipercalcemia. (De referencia8.)
Solo 8 de los 13 primeros aminoácidos de la PTHrp son idénticos a los del

fragmento N-terminal de la PTH, pero los efectos de ambas hormonas sobre las Otras causas endocrinas
células diana son prácticamente los mismos porque comparten un receptor Otros trastornos endocrinos asociados con hipercalcemia
común, el receptor de PTH/PTHrp, PTH1R. . moderada incluyen hipertiroidismo, acromegalia y
Los factores activadores de osteoclastos secretados por los plasmocitos del feocromocitoma. Además, la insuficiencia suprarrenal aguda
mieloma y los linfoblastos de los linfomas malignos incluyen interleucinas (IL-1α, debe considerarse en el diagnóstico diferencial, aunque en
IL-1β, IL-6) y TNF-α. Otros factores activadores de osteoclastos incluyen PGE1y PGE2 estos pacientes la hipercalcemia suele ser falsa y se debe a la
, que puede ser secretada en grandes cantidades por algunos tumores, hemoconcentración. La hipercalcemia también puede ocurrir
especialmente las masas renales. Algunos tumores linfoides sintetizan cantidades en formas graves de hiperparatiroidismo secundario de CKD,
excesivas de calcitriol, como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma de células T y el que se han denominado hiperparatiroidismo terciario. Sin
leiomioblastoma. embargo, esto se ha vuelto relativamente poco común porque
las concentraciones bajas de calcitriol circulante en pacientes
Hiperparatiroidismo primario con ERC limitan la absorción de calcio GI y las glándulas
La segunda causa más común de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario. paratiroides que funcionan en exceso pueden controlarse más
En más del 80% de los pacientes, la enfermedad es causada por un adenoma de fácilmente. Sin embargo,
una sola glándula paratiroides; Del 10% al 15% tiene hiperplasia difusa de todas las
glándulas y menos del 5% tiene cáncer de paratiroides. El hiperparatiroidismo
primario suele ser idiopático, pero puede heredarse como hiperplasia difusa de las Otras causas
glándulas paratiroides sola o como un componente de múltiples trastornos Varios otros trastornos a veces inducen hipercalcemia. Entre las granulomatosis, la
endocrinos hereditarios glandulares. Los pacientes con neoplasia endocrina sarcoidosis provoca un aumento del Ca sérico2+, particularmente en pacientes
múltiple tipo 1 (MEN-1) tienen varias combinaciones de tumores paratiroideos, expuestos a la luz solar. La causa es la producción descontrolada de calcitriol por
hipofisarios anteriores, enteropancreáticos y otros tumores endocrinos, lo que los macrófagos, como resultado de la 1α-hidroxilasa en los macrófagos dentro de
resulta en hipersecreción de prolactina y gastrina además de parathormona. los granulomas. La tuberculosis, la lepra, la beriliosis y muchas otras
MEN-1 es causado por la inactivación de mutaciones de la línea germinal de un enfermedades granulomatosas son causas raras de hipercalcemia, probablemente
gen supresor de tumores(HOMBRES-1)que se hereda como un rasgo autosómico por el mismo mecanismo.
dominante. En MEN-2A, la médula tiroidea y la médula suprarrenal están La hipercalcemia también puede resultar del reposo prolongado en cama,
involucradas con la paratiroides, lo que resulta en hipersecreción de calcitonina y especialmente en pacientes con altas tasas de recambio óseo preexistentes, como
catecolaminas. MEN-2A es causado por mutaciones activadoras delRETIRADO niños, adolescentes y pacientes con enfermedad de Paget. La recuperación de la
protooncogén. También se hereda como un rasgo autosómico dominante. No lesión renal aguda (IRA) secundaria a rabdomiólisis se ha relacionado con
todos los pacientes con niveles plasmáticos de PTH levemente elevados hipercalcemia en 25% de los casos y probablemente se deba a la movilización de
desarrollan hipercalcemia, lo que puede requerir una elevación concomitante del los depósitos de calcio en tejidos blandos ya través de aumentos de PTH y
calcitriol plasmático. calcitriol. Otras causas incluyen intoxicación por vitamina D o sus derivados,
sobrecarga de vitamina A y diuréticos tiazídicos. Grandes dosis de calcio (5 a 10 g/
Enfermedad de Jansen día), especialmente cuando se ingieren con álcalis (antiácidos), también pueden
La enfermedad de Jansen es una forma hereditaria rara de enanismo de provocar hipercalcemia y nefrocalcinosis (síndrome de leche y álcalis).
extremidades cortas caracterizada por hipercalcemia severa, hipofosfatemia
y condrodisplasia metafisaria. Es el resultado de mutaciones activadoras del Manifestaciones clínicas
gen que codifica el receptor PTH1R, una forma particular de La gravedad de los síntomas y signos clínicos causados por la hipercalcemia depende no
pseudohiperparatiroidismo. solo del grado sino también de la rapidez de su desarrollo. La hipercalcemia severa que
progresa lentamente puede estar acompañada de pocas manifestaciones en algunos
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar pacientes, mientras que la hipercalcemia mucho menos severa puede conducir a
La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) es una enfermedad hereditaria rara, trastornos importantes si se desarrolla rápidamente.
causada con mayor frecuencia por mutaciones inactivadoras en el gen de CaSR En general, los primeros síntomas son fatiga creciente, debilidad muscular, incapacidad para concentrarse,
con transmisión autosómica dominante.dieciséisEl hallazgo clínico clave en FHH es nerviosismo, aumento de la somnolencia y depresión. Posteriormente, pueden presentarse signos gastrointestinales,
una excreción urinaria de calcio inapropiadamente baja en el contexto de S alto- como estreñimiento, náuseas y vómitos y, en raras ocasiones, úlcera péptica o pancreatitis. Los signos relacionados con
normal.California. La concentración plasmática de PTH es normal o moderadamente los riñones incluyen poliuria (secundaria a diabetes insípida nefrogénica), pérdida renal de sal, cálculos en el tracto
elevada y la excreción fraccionada de calcio (FECalifornia) es comúnmente más baja urinario y sus complicaciones y, en ocasiones, enfermedad tubulointersticial con nefrocalcinosis medular y, en menor
que la observada en el hiperparatiroidismo primario. FECaliforniase evalúa mejor medida, cortical. Los pacientes con hipercalcemia crónica a menudo presentan una elevación modesta en las
calculando la proporción de depuración de calcio a creatinina a partir de una concentraciones de creatinina sérica, lo que indica una TFG reducida. Las manifestaciones neuropsiquiátricas incluyen
recolección de orina de 24 horas, de la siguiente manera: dolor de cabeza, pérdida de memoria, somnolencia, estupor y, rara vez, coma. Los síntomas oculares incluyen
conjuntivitis por depósito de cristales y rara vez queratopatía en banda. El dolor osteoarticular en el
Relación de aclaramiento de calcio y creatinina hiperparatiroidismo primario se ha vuelto raro en los países occidentales debido al diagnóstico más temprano de
(calcio en orina de 24 horas)× (suero de creatinina) hipercalcemia. La hipertensión arterial puede ser inducida por hipercalcemia, pero es más frecuente que sea una
=
(calcio en orina de 24 horas)× (suero de creatinina) asociación casual. Las calcificaciones de tejidos blandos pueden ocurrir con hipercalcemia de larga duración. El
electrocardiograma (ECG) puede mostrar acortamiento del intervalo QT y cobertura de la onda ST. La hipercalcemia
En FHH, FECaliforniasuele ser inferior a 0,01. La relación entre la concentración de puede aumentar la contractilidad cardíaca y amplificar la toxicidad digitálica. Las calcificaciones de tejidos blandos
Ca y creatinina en la orina suele ser inferior a 0,07 mg/mg (0,2 mmol/mmol), pero pueden ocurrir con hipercalcemia de larga duración. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar acortamiento del
los valores se superponen significativamente con los de los pacientes con intervalo QT y cobertura de la onda ST. La hipercalcemia puede aumentar la contractilidad cardíaca y amplificar la
hiperparatiroidismo primario.17En pacientes con FHH, la hipercalcemia nunca toxicidad digitálica. Las calcificaciones de tejidos blandos pueden ocurrir con hipercalcemia de larga data. El
conduce a signos clínicos graves, excepto en el período neonatal, cuando se puede electrocardiograma (ECG) puede mostrar acortamiento del intervalo QT y cobertura de la onda ST. La hipercalcemia
observar una hipercalcemia potencialmente mortal en el niño con puede aumentar la contractilidad cardíaca y amplificar la toxicidad digitálica.
hiperparatiroidismo grave.
La mitramicina es un fármaco citostático con notable poder inhibidor de

Diagnóstico la resorción ósea, que casi no se utiliza por su elevada toxicidad. El
Cuando la historia, el examen clínico y la revisión de los medicamentos no son denosumab, un anticuerpo monoclonal contra el ligando activador del
útiles, primero se debe investigar el hiperparatiroidismo primario. Aunque esta es receptor del factor nuclear κ-B (RANKL), es un potente inhibidor de la
solo la segunda causa más frecuente, su diagnóstico de laboratorio es más fácil resorción ósea que puede ser útil en la hipercalcemia refractaria a los
que el de la afectación tumoral. El paso inicial debe ser medir la PTH plasmática y bisfosfonatos. El denosumab no se elimina por vía renal. La dosis típica es de
el [Ca] total o ionizado.2+], según disponibilidad. Cuando el valor de PTH es alto- 120 mg por vía subcutánea y puede repetirse no antes de 1 semana después
normal o alto en presencia de alto-normal o alto [Ca2+], es probable el diagnóstico de la primera administración.19
de hiperparatiroidismo primario (aunque no se excluye FHH). Otras pruebas de Los corticoides como la prednisona (o prednisolona), 0,5 a 1,0 mg/kg al día,
laboratorio útiles pueden incluir fosfato, creatinina, fosfatasa alcalina total y calcio están indicados principalmente en la hipervitaminosis D de origen endógeno,
y creatinina urinarios. Se puede realizar una ecografía del cuello y/o una como en pacientes con sarcoidosis o tuberculosis, para disminuir la síntesis de
exploración con isótopos de sestamibi y/o una tomografía computarizada para calcitriol por los macrófagos. Los corticosteroides también se pueden usar en
localizar un adenoma paratiroideo, aunque algunos cirujanos aún consideran que pacientes con hipercalcemia asociada con algunos tumores hematopoyéticos (p.
estos exámenes son innecesarios antes de una exploración inicial del cuello. Sin ej., mieloma, linfoma) e incluso para algunos tumores sólidos como el cáncer de
embargo, las imágenes son indispensables en pacientes con hiperparatiroidismo mama. El ketoconazol, un agente antifúngico que puede inhibir la síntesis de
recurrente y sometidos a cirugía de cuello unilateral bajo anestesia local. Si el nivel calcitriol renal y extrarrenal, también puede usarse para tratar la hipervitaminosis
de PTH en plasma es bajo-normal o bajo, se debe considerar seriamente la D.
posibilidad de un trastorno neoplásico. Además de los exámenes habituales, como En casos raros de hipercalcemia maligna, el tratamiento con antagonistas de
la electroforesis de proteínas séricas, la medición del nivel de PTHrp en plasma se las prostaglandinas, como la indometacina o la aspirina, puede tener éxito. La
puede realizar en laboratorios especializados. La sobrecarga de vitamina D hiperpotasemia y el deterioro de la función renal pueden ocurrir con la
exógena se asocia con niveles séricos elevados de 25-hidroxivitamina D, y las indometacina. La hipercalcemia causada por tirotoxicosis puede resolverse
enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis se asocian con niveles rápidamente con la administración intravenosa de propranolol o menos
elevados de calcitriol y un aumento de la actividad de la enzima convertidora de rápidamente con la administración oral.
angiotensina (ECA) sérica. En la hipercalcemia moderada y asintomática secundaria a hiperparatiroidismo
primario se ha intentado el tratamiento con estrógenos, al menos en pacientes del
sexo femenino. En pacientes con hiperparatiroidismo primario, el agonista CaSR
Tratamiento cinacalcet (uncalcimimético),puede reducir las concentraciones séricas de PTH y
El tratamiento de la hipercalcemia está dirigido a la causa subyacente, lograr la normalización del Ca sérico2+en la mayoría de los casos, junto con una
aunque la hipercalcemia grave (>3.25 mmol/L) y sintomática siempre reducción de la PTH sérica.20Sin embargo, la extirpación quirúrgica de los
requiere una corrección rápida. Inicialmente, se debe expandir el adenomas paratiroideos benignos sigue siendo la primera opción en pacientes sin
volumen del paciente con solución salina isotónica para corregir la contraindicaciones evidentes porque permite la curación definitiva en la mayoría
depleción de volumen comúnmente marcada, para reducir la de los pacientes a un costo menor. La paratiroidectomía quirúrgica sigue siendo
reabsorción de calcio en el túbulo proximal y aumentar la excreción de una consideración importante en pacientes en diálisis que no responden a los
calcio. Sólo cuando se establece la euvolemia se pueden usar diuréticos análogos de vitamina D y calcimiméticos.21Cabe destacar que cinacalcet puede ser
de asa cuando sea necesario (p. ej., 100 a 200 mg de furosemida eficaz en pacientes con carcinoma de paratiroides.
intravenosa cada dos horas) para facilitar la excreción urinaria de calcio;
sin embargo, se debe continuar con la solución salina intravenosa para
HIPOCALCEMIA
prevenir la hipovolemia. Debe controlarse cuidadosamente la ingesta
oral y la administración intravenosa de líquidos y electrolitos, y medir Al igual que con la hipercalcemia, la hipocalcemia puede ser secundaria a la
las excreciones urinarias si son excesivas, especialmente potasio, reducción de la albúmina plasmática (falsa hipocalcemia) o a un cambio en la [Ca]
magnesio y fosfato. El equilibrio ácido-base también debe controlarse ionizada.2+] (hipocalcemia verdadera). La hipocalcemia falsa se puede excluir
cuidadosamente. midiendo directamente el suero [Ca2+], determinando los niveles de albúmina o
Los bisfosfonatos son el tratamiento de primera elección, especialmente en proteína total en plasma, por el contexto clínico, o por otros resultados de
pacientes con hipercalcemia asociada a cáncer.18Estos agentes inhiben la resorción laboratorio (Figura 10.10). Una disminución aguda de la [Ca] ionizada2+] se observa
ósea así como la síntesis de calcitriol. Los bisfosfonatos se pueden administrar por a menudo durante la hiperventilación aguda y la alcalosis respiratoria que le sigue,
vía oral en la enfermedad menos grave o por vía intravenosa en la hipercalcemia independientemente de la causa de la hiperventilación. La hiperventilación puede
grave. Los bisfosfonatos comunes incluyen pamidronato 15 a 90 mg IV durante 1 a resultar de enfermedades cardiopulmonares o cerebrales. Después de excluir la
3 días, una vez al mes y zoledronato 4 mg IV una vez; las dosis intravenosas deben hipocalcemia falsa relacionada con la hipoalbuminemia, la hipocalcemia se puede
infundirse en 500 ml de solución salina isotónica o dextrosa durante al menos 2 dividir en la asociada con una concentración plasmática elevada de fosfato y la
horas (pamidronato) o 15 minutos (zoledronato). Aunque las advertencias del asociada con una concentración plasmática baja de fosfato.
paquete indican que los bisfosfonatos deben usarse con precaución en pacientes
con ERC, esta advertencia se refiere a la posibilidad teórica de inducir hipocalcemia Hipocalcemia asociada con hiperfosfatemia
y no se aplica al tratamiento de niveles elevados de calcio sérico. Los bisfosfonatos La ERC conduce a una producción disminuida de calcitriol y, posteriormente, a una
se han utilizado con seguridad en pacientes con ERC para la corrección de la S normal baja.California. Paralelamente, la disminución de la filtración glomerular de
hipercalcemia. Una estrategia razonable es intentar corregir primero la AKI fosfato conduce a un aumento progresivo del fosfato sérico una vez que la tasa de
mediante la reposición de volumen antes de administrar un bisfosfonato y evitar la filtración glomerular (TFG) cae por debajo de aproximadamente 35 ml/min/1,73 m2
dosificación repetitiva; una sola dosis de 60 mg de pamidronato puede mantener . AKI puede causar hipocalcemia e hiperfosfatemia a través de los mismos
normal [Ca2+] por semanas. La calcitonina actúa en cuestión de horas, mecanismos, así como mecanismos específicos en rabdomiolisis o pancreatitis.
especialmente después de la administración intravenosa. Se puede administrar
calcitonina humana, porcina o de salmón. Sin embargo, la calcitonina a menudo no El hipoparatiroidismo puede ser causado por la extirpación quirúrgica de las
tiene ningún efecto, o solo un efecto a corto plazo, debido al rápido desarrollo de glándulas paratiroides (postiroidectomía o paratiroidectomía), radiación,
la taquifilaxia. destrucción autoinmune del tejido paratiroideo o enfermedades infiltrativas.
La hipocalcemia crónica puede estar asociada con cataratas, uñas quebradizas con
Causas de la hipocalcemia surcos transversales, piel seca y vello axilar y púbico disminuido o incluso ausente,
especialmente en el hipoparatiroidismo idiopático.
Asociado con fosfato plasmático normal/bajo Laboratorio y Signos Radiográficos

Deficiencia de vitamina D: disminución de la ingesta o disminución de la absorción
El fosfato plasmático está elevado en el hipoparatiroidismo, el
(postgastrectomía, cirrosis biliar primaria, malabsorción intestinal de calcio)
seudohipoparatiroidismo y la CKD avanzada, mientras que está disminuido en la
Disminución de la generación de 25-hidroxivitamina D (enfermedad hepática, anticonvulsivos)
esteatorrea, la deficiencia de vitamina D, la pancreatitis aguda, el
Disminución de la formación de calcitriol (insuficiencia renal, tipo 1
raquitismo dependiente de vitamina D) hiperparatiroidismo persistente después del trasplante de riñón y la fase poliúrica
Resistencia al calcitriol (raquitismo tipo 2 dependiente de vitamina D) durante la recuperación de AKI. La PTH plasmática se reduce en el
Pancreatitis aguda hipoparatiroidismo y durante la deficiencia crónica de magnesio, mientras que es
Deficiencia de magnesio normal o aumenta en el seudohipoparatiroidismo y en la CKD. La excreción
Síndrome del hueso hambriento (tratamiento posquirúrgico del hiperparatiroidismo)
urinaria de calcio está aumentada sólo en pacientes con hipoparatiroidismo que
o deficiencia de vitamina D)
reciben calcio o derivados de la vitamina D, en los que puede dar lugar a
nefrocalcinosis; la excreción es baja en todos los demás pacientes con
hipocalcemia.Fraccionario la excreción urinaria de calcio es alta en el
Hipocalcemia
hipoparatiroidismo, en la fase poliúrica durante la recuperación de AKI y en CKD
grave; es baja en todos los demás pacientes con hipocalcemia. La excreción
Asociado con fosfato plasmático alto urinaria de fosfato aumenta con la absorción intestinal de fosfato y, por lo tanto,
Asociado con depende de la ingesta de fosfato y calcitriol. También puede ser útil la
Hipoparatiroidismo idiopático o esporádico
hipoalbuminemia
Hipoparatiroidismo postoperatorio determinación de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D y calcitriol.
hemodilución
Hipoparatiroidismo adquirido En el ECG, el intervalo QT corregido se prolonga con frecuencia y pueden
(posirradiación, amiloidosis)
enteropatía exudativa producirse arritmias. El electroencefalograma muestra signos inespecíficos
Pseudohipoparatiroidismo: tipo 1 o 2
Cirrosis como un aumento de ondas lentas de alto voltaje. Las calcificaciones
Insuficiencia renal crónica, estadio avanzado
intracraneales, en particular de los ganglios basales, se observan
Insuficiencia renal aguda, estadio oligoanúrico
radiográficamente en 20% de los pacientes con hipoparatiroidismo
Figura 10.10Causas de la hipocalcemia. idiopático, pero con mucha menos frecuencia en pacientes con
hipoparatiroidismo posquirúrgico o seudohipoparatiroidismo.
Ocasionalmente se observan casos esporádicos de hipoparatiroidismo en Tratamiento

pacientes con anemia perniciosa o insuficiencia suprarrenal. El El tratamiento de la hipocalcemia se dirige hacia la causa subyacente. La
seudohipoparatiroidismo (osteodistrofia hereditaria de Albright) tiene un fenotipo hipocalcemia grave y sintomática (tetania) requiere un tratamiento rápido. La
característico que incluye cuello corto, cara redonda y metacarpianos cortos, con alcalosis respiratoria aguda, si está presente, debe corregirse si es posible. Cuando
resistencia de órganos diana a la PTH. la causa es funcional, la simple retención de dióxido de carbono, como respirar en
Además, la administración oral masiva de fosfato, como la que se usa en las una bolsa de papel, puede ser suficiente. En otros pacientes, y para obtener un
preparaciones intestinales, también puede provocar hipocalcemia con efecto prolongado, lo más frecuente es la infusión intravenosa de sales de calcio.
hiperfosfatemia, a menudo con AKI.22 En el paciente con convulsiones o tetania, se debe administrar gluconato de calcio
en bolo intravenoso (p. ej., 10 ml al 10 % peso/volumen [2,2 mmol de calcio],
Hipocalcemia asociada con hipofosfatemia diluido en 50 ml de dextrosa al 5 % en agua [D5W] o solución salina isotónica). ),
La hipocalcemia con hipofosfatemia puede ocurrir en estados de deficiencia de vitamina seguido de 12 a 24 g durante 24 horas (en D5W o solución salina isotónica). Se
D. Esto puede deberse a una exposición insuficiente a la luz del día, deficiencia dietética prefiere el gluconato de calcio al cloruro de calcio, que puede conducir a una
de vitamina D, disminución de la absorción después de una cirugía GI, síndromes de extensa necrosis de la piel en caso de extravasación accidental.
malabsorción intestinal (esteatorrea) o enfermedad hepatobiliar (cirrosis biliar primaria). El tratamiento de la hipocalcemia crónica incluye la administración oral
La hiperuricemia o la gota pueden estar asociadas con niveles bajos de calcitriol. La de sales de calcio, diuréticos tiazídicos o vitamina D. Están disponibles varias
hipocalcemia también puede ser causada por deficiencia de magnesio, a menudo junto presentaciones orales de calcio, cada una con ventajas y desventajas. Debe
con hipopotasemia, que puede ser causada por kaliuresis inapropiada o diarrea. El recordarse que la cantidad de calcio elemental de las diversas sales difiere
mecanismo de la hipocalcemia en este contexto parece ser la disminución de la liberación mucho. Por ejemplo, el contenido de calcio es 40% en carbonato, 36% en
de PTH y la resistencia de los órganos diana. La AKI en la fase poliúrica, especialmente cloruro, 12% en lactato y solo 8% en sales de gluconato. La cantidad diaria
después de la rabdomiolisis, también puede estar asociada con hipocalcemia e prescrita puede ser de 1 a 4 g de Ca elemental. Deficiencia concurrente de
hipofosfatemia. magnesio (suero [Mg2+] <0,70 mmol/l) debe tratarse con óxido o carbonato
de magnesio oral de 100 a 300 mg de magnesio elemental/día o con sulfato
Manifestaciones clínicas de magnesio de 4 a 8 mmol/día por vía intramuscular o de 20 a 40 mmol/día
Al igual que con la hipercalcemia, los síntomas de la hipocalcemia dependen de la en D5W IV.
tasa de desarrollo y la gravedad. Las manifestaciones más comunes, además de la El tratamiento de la hipocalcemia secundaria al hipoparatiroidismo es difícil
fatiga y la debilidad muscular, son aumento de la irritabilidad, pérdida de debido a que la excreción urinaria de calcio aumenta notablemente con la
memoria, estado de confusión, alucinaciones, paranoia y depresión. Los signos suplementación con calcio y vitamina D activa y puede conducir a nefrocalcinosis y
clínicos más conocidos son el signo de Chvostek (golpeteo de las ramas del nervio pérdida de la función renal. Para reducir la concentración de calcio en la orina, se
facial que provoca espasmos del músculo facial) y el signo de Trousseau (espasmo pueden usar diuréticos tiazídicos en asociación con una ingesta restringida de sal;
del carpo en respuesta a la isquemia del antebrazo causada por el inflado del Se recomienda una ingesta elevada de líquidos.
manguito del esfigmomanómetro). Los pacientes con hipocalcemia aguda pueden Terapia con formas activas de vitamina D: calcitriol 0,25 a 1,5µg/ día o su
tener parestesias de los labios y las extremidades, calambres musculares y, en análogo 1α-hidroxicolecalciferol (alfacalcidol) 0,25 a 3,0µg/día: es el
ocasiones, tetania franca, estridor laríngeo o convulsiones. tratamiento de elección para las enfermedades idiopáticas o adquiridas.
Distribución de fosfato en extracelular Homeostasis del fosfato en el adulto sano

y espacios intracelulares
Fosfato Compartimento intracelular

25–65 milimoles
(no óseo) 3–5 mmol
fosfato extracelular Fosfato libre intracelular

15–50 mmol 40 milimoles
(1% de fosfato total) aproximadamente extracelular
0,8–1,5 mmol/l 1,4 mmol/l (4,3 mg/dl) compartimiento
(2,5–4,6 mg/dl) ? 15 milimoles 40 milimoles
Hueso
compartimiento
Intestino 120–200 100–170
milimoles milimoles
15–25 moles
monosódico disódico Fosfórico
fosfato fosfato ésteres
15–20 mmol Riñón
Figura 10.11Distribución de fosfato en espacios extracelulares e
intracelulares.
20–50 mmol
Figura 10.12Homeostasis del fosfato en adultos jóvenes sanos.En
hipoparatiroidismo porque estos compuestos se toleran mejor que las dosis balance neto cero, se produce una captación intestinal neta idéntica (absorción
masivas de sales de calcio. La administración de derivados de la vitamina D menos secreción) y pérdida urinaria. Tras su paso al líquido extracelular, el fosfato
conduce generalmente a hipercalciuria y rara vez a nefrocalcinosis. El entra en el espacio intracelular, se deposita en los huesos o tejidos blandos, o se
paciente requiere un control regular para evitar la hipercalcemia. elimina por vía renal. Los flujos de entrada y salida entre los espacios extracelular
e intracelular (compartimentos esqueléticos y no esqueléticos) también son los
En pacientes con enfermedad ósea grave relacionada con hiperparatiroidismo, la
mismos en condiciones de estado estacionario.
paratiroidectomía puede ir seguida de hipocalcemia grave como resultado del depósito
masivo de sales de calcio en el hueso (síndrome de huesos hambrientos); Es posible que
se necesiten grandes cantidades de calcio y formas activas de vitamina D durante días o,
a veces, semanas. En el túbulo proximal del riñón, la mayor parte de la carga de fosfato filtrada se
reabsorbe a través de los cotransportadores Na-Pi tipo 2a y tipo 2c (NPT2a, NPT2c).
HOMEOSTASIS DEL FOSFATO Un estudio de asociación de todo el genoma de más de 16 000 adultos normales
encontró que una variante genética común en NPT2a estaba asociada con las
Distribución de Fosfato en el Organismo concentraciones de fosfato en suero.23Las hormonas fosfatúricas FGF-23 y PTH son
El fosfato juega un papel crucial en la estructura celular, la señalización y el los principales factores que regulan a la baja la NPT2a en los riñones, aumentando
metabolismo. El fosfato se encuentra en el organismo tanto como fosfato mineral la excreción de fosfato en la orina. Ahora reconocido como una hormona central
como como fosfato orgánico (ésteres fosfóricos). La mayor parte del fosfato en el en la homeostasis del fosfato, el FGF-23 es producido por los osteocitos y posee
cuerpo reside en los huesos, dientes y dentro de las células, con menos del 1% propiedades de unión inherentes débiles, lo que requiere un cofactor, klotho, para
circulando en el suero. La concentración de fósforo sérico se mantiene dentro de una unión y función óptimas dentro del riñón.24La interrupción de los genes klotho
un rango estrecho bajo la dirección de los reguladores hormonales FGF23, PTH, o FGF-23 en modelos animales conduce a un fenotipo hiperfosfatémico similar.
y calcitriol. El fosfato circula como HPO2− 4y H2correos−4, en un 4 : 1 Además de promover la excreción de fosfato, FGF-23 suprime de manera potente
relación a pH normal. Los niveles normales de fosfato sérico de 2,8 a 4,5 mg/ el calcitriol al inhibir CYP27B1 y estimular CYP24A1. Otras hormonas que pueden
dl en adultos (0,9 a 1,5 mmol/l) fluctúan en un ritmo circadiano, con niveles influir en el transporte de fosfato dentro del riñón incluyen la hormona del
aproximadamente 0,6 mg/dl más altos por la tarde, en comparación con el crecimiento, el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), la insulina, la
nadir de las 11 a.m.Figura 10.11muestra la distribución de fosfato en los hormona tiroidea, la proteína 4 relacionada con frizzled secretada (sFRP-4) y el
compartimentos ECF e ICF. FGF-7.
Figura 10.12muestra el equilibrio de la ingestión, la distribución corporal y la El transporte de fosfato a través de la pared intestinal se produce a
excreción de fosfato en un ser humano sano. Un adulto joven requiere través de las rutas transepitelial y paracelular.Figura 10.13). La absorción
aproximadamente 0,5 mmol/kg de fosfato al día. Estas necesidades son mucho gastrointestinal de fosfato es mucho más permisiva que la del calcio. La
mayores en el niño durante el crecimiento. El fosfato se encuentra ampliamente en absorción es una función lineal no saturable de la ingesta de fosfato que
productos lácteos, carne, huevos y cereales y se usa mucho como aditivo asciende al 60% al 75% de la ingesta total de fosfato (15 a 50 mmol/día) (
alimentario. El hueso intercambia permanentemente fosfato con el medio que lo Figura 10.14). Los cationes, como el calcio, el magnesio o el aluminio, se
rodea. La entrada y salida de fosfato asciende a aproximadamente 100 mmol unen al fosfato en el tracto GI, lo que limita su absorción. Tanto en animales
diarios (fosfato de intercambio lento), para un contenido esquelético total de como en humanos, la ingestión de una comida rica en fosfato da como
aproximadamente 20 000 mmol. El saldo neto es positivo durante el crecimiento, resultado una rápida excreción de fosfato en la orina, sin cambios
cero en el adulto joven y negativo en el adulto mayor. detectables en los niveles séricos de fosfato.
El fosfato ingresa a las células por transporte activo a través de una variedad Los riñones juegan un papel central en el control de la homeostasis del fosfato
de cotransportadores de fosfato de sodio (Na-Pi). En el intestino delgado, el fosfato extracelular.25,26El fosfato se une mínimamente a las proteínas, se filtra libremente
se absorbe principalmente a través del cotransportador Na-Pi tipo 2b (NPT2b). El en el glomérulo y se reabsorbe principalmente en el túbulo proximal. Para
principal regulador hormonal de NPT2b es el calcitriol, que aumenta el transporte mantener la homeostasis, la cantidad diaria de fosfato excretado en la orina debe
de fosfato al cuerpo. Por el contrario, el agente reductor de lípidos niacina inhibe la ser igual a la absorbida en el intestino. Normalmente, los riñones excretan del 5%
actividad de NPT2b, lo que reduce la absorción de fosfato. al 20% de la carga de fosfato filtrada para mantener el fosfato
Transporte transepitelial de fosfato Nomograma para la Estimación de la Renal

Concentración umbral de fosfato
00
Intestinal Sangre
0.
lumen 0.0 0.0 2.0 5.0
00
0.
Umbral renal de concentración de fosfato (TmetroP/TFG)

0.2 1.8
Fosfato Fosfato
(variable (10−3 M)
Fosfato 1.0 0.4 1.6 4.0
Concentración real de fosfato en plasma

concentración)
[10−3 millones]
Fosfato Fosfato 1.4
0.6
Na+-Pi
Núcleo 9 9
cotransporte 0.
2.0 0.8 95 1.2 3.0
(NPT2b) 0, 0
Na+ ¿Anión? 01 9
0. 0.
mmol/l
mg/dl
1.0 05 80 1.0
0. 0. .70
PR
. 10 0 6 0
T
0 0, 50
3.0 1.2 20 0.8 2.0
0. .30 0. 0
0 40 . 4
paracelular 1.4 0. 50 0 0.6
0. 0 30
0.
Cp
transporte
6
, 20
ag
0
/
4.0 0. 0.4
Cc
transcelular 1.6 1.0
70
r
0 .
10
transporte
Eléctrico 80 0.
potencial 0 − 55 mV + 5mV 1.8 0.
90 00
diferencia
0. 0.0 0.
5.0 2.0 0.0
Figura 10.13Transporte transepitelial de fosfato en el intestino delgado
00
púa.El fosfato ingresa al enterocito (flujo de entrada) a través de la membrana del 1.
borde en cepillo usando el Na+/Sistema de cotransporte Pi, con una estequiometría Figura 10.15Nomograma para la estimación del umbral renal de fosfato
de 2 : 1, operando contra un gradiente electroquímico. La salida de fosfato en el concentración.Una línea recta a través de los valores apropiados de
lado basolateral posiblemente ocurre por difusión pasiva o más probablemente concentración de fosfato yPRT(cantidad de fosfato reabsorbido, oCPAG/C
por intercambio de aniones. cr, dóndeCes el aclaramiento de fosfato o creatinina) pasa por el valor
correspondiente deTmetroFG/P. (De referencia27.)
Fosfato ingerido y
consumo y cambios circadianos en el fosfato sérico a lo largo del día. En la
Su Absorción Neta Intestinal
práctica, FEcorreosgeneralmente
4
se calcula usando muestras de orina puntuales, lo
30 que se correlaciona solo modestamente con los resultados obtenidos de una

muestra de 24 horas27,28(Figura 10.15).
absorción (mg/kg)
Fósforo diario neto
20
HIPERFOSFATEMIA
10 Causas de la hiperfosfatemia
r=0.946 La causa más común del aumento de los niveles de fosfato sérico es la excreción
pag<0.001
urinaria reducida causada por enfermedades renales agudas y crónicas.29Con
0
0 10 20 30 40 menos frecuencia, la hiperfosfatemia es causada por un aumento en el suministro
Ingesta diaria de fosfato (mg/kg) de fosfato exógeno o endógeno.Figura 10.16).
Figura 10.14Ingestión y absorción de fosfatos.Relación entre

fósforo ingerido y fósforo absorbido en el tracto digestivo (absorción Lesión renal aguda
neta) en adultos jóvenes sanos. (De referencia5.) Una reducción aguda de la TFG conduce directamente a un aumento de la concentración
sérica de fosfato, a menudo en paralelo con la creatinina sérica.
balance. En la CKD, menos nefronas en funcionamiento requieren la excreción de Enfermedad Renal Crónica
una mayor proporción de la carga de fosfato filtrada por nefrona para mantener la A medida que la función renal disminuye lentamente durante la ERC, los niveles
homeostasis y la excreción fraccional de fosfato puede exceder el 50 % en las crecientes de hormonas fosfatúricas PTH y FGF-23 mantienen el equilibrio de fosfato
últimas etapas de la CKD. hasta que se pierde aproximadamente el 75% de la función renal normal. Una vez que la
La cantidad de fosfato reabsorbido puede expresarse en relación con la TFG cae por debajo de unos 35 ml/min/1,73 m2, la masa inadecuada de nefronas da como
cantidad filtrada como fracción de excreción urinaria de fosfato (FEcorreos), resultado un aumento constante del fosfato sérico. Al igual que la acidosis y la anemia, la
como 4sigue: presencia de hiperfosfatemia en pacientes con CKD generalmente sugiere una
enfermedad más avanzada.
FEPO4 = (tuPO4 ×SCr) (SPO4 ×tuCr ) El precio que se paga por la preservación del fosfato sérico en la ERC son los
altos niveles circulantes de FGF-23 y PTH. FGF-23 suprime potentemente el
dóndetucorreos,4Scorreos4, tucr, yScrson fosfato urinario y sérico y calcitriol, inhibiendo la absorción intestinal de fosfato a través de NPT2b y
concentraciones de creatinina, respectivamente. Idealmente FEcorreos4 se debe calcular defendiendo aún más contra el exceso de fosfato. Sin embargo, la supresión de
a partir de muestras de orina de 24 horas para incorporar fosfato en la dieta calcitriol puede tener un impacto adverso sobre la salud cardiovascular y renal.
Causas de la hiperfosfatemia
Catabolismo mejorado Enfermedades neoplásicas Otras causas Insuficiencia renal
hemólisis Leucemia Acromegalia Agudo

Rabdomiolisis linfoma pseudotumoral Crónico
Hipertermia maligna calcinosis (TFG < 25 ml/min)
Láctico
Aumento endógeno renal reducida tratamiento farmacológico
acidosis suministro: movimiento de hiperfosfatemia fosfato

bisfosfonato
compartimento intracelular excreción
Hipoparatiroidismo
Paratiroides Secreción reducida
disfunción de paratiroides
respiratorio crónico Aumento de la oferta exógena Otras causas
hormona (PTH)
alcalosis Ingesta excesiva de Cortical
hiperostosis idiopático
sales de fosfato
(oral, intravenoso o rectal) posquirúrgico
Intermitente Anormal pseudohipo-
Tratamiento con farmacológicos hiperfos- plasma paratiroidismo Periférico
dosis de vitamina D o sus derivados phatemia HPT (?) Tipo 1 y 2 resistencia a la PTH
Figura 10.16Causas de la hiperfosfatemia.
salud debido a las actividades biológicas del calcitriol en la regulación negativa de la o resistencia a su acción periférica (pseudohipoparatiroidismo), la excreción
expresión de renina, la reducción de las citocinas inflamatorias y la moderación de la tubular de fosfato está disminuida. El aumento resultante del fosfato
hipertrofia ventricular. El exceso de FGF-23 puede tener toxicidad cardiovascular directa a plasmático conduce a un aumento de la carga ultrafiltrada. Esto da como
través de la estimulación de la hipertrofia cardíaca, como se observa en modelos resultado la regulación del fosfato plasmático a un nuevo nivel de estado
animales. Un ensayo controlado aleatorizado de quelantes de fosfato en pacientes con estacionario.
ERC que no se sometieron a diálisis evaluó el impacto hormonal de los quelantes de
fosfato en el contexto de niveles de fosfato normales o solo moderadamente elevados.30 Hipocalcemia crónica
En comparación con el placebo, la terapia intensiva con quelantes de fosfato durante una Puede observarse hiperfosfatemia en asociación con hipocalcemia
mediana de 8 meses de seguimiento redujo el fosfato sérico en una media de 0,3 mg/dl, crónica con niveles plasmáticos de PTH normales o altos. En ausencia
redujo la media de fosfato en orina de 24 horas en un 22 % y evitó un aumento de la PTH. de anomalías características del seudohipoparatiroidismo, la existencia
Sin embargo, el tratamiento con quelantes de fosfato no tuvo impacto en los niveles de una forma anormal de PTH plasmática puede ser la causa, tal vez
séricos de FGF-23. causada por la conversión anormal de la prohormona a su forma
secretada.
Estados líticos
La pérdida exagerada de fosfato por los tejidos se observa en estados de lisis Acromegalia
celular extrema, particularmente rabdomiolisis (lesión por aplastamiento), y en En la acromegalia, la hiperfosfatemia se debe a un aumento de la reabsorción
pacientes con neoplasias malignas, especialmente linfoma y leucemia, y con su tubular de fosfato causado por la estimulación de la hormona del crecimiento y el
tratamiento. La hiperfosfatemia de la rabdomiólisis suele acompañarse de IGF-1.
hipocalcemia, mioglobinuria y AKI. Los estados hipercatabólicos graves durante
una infección grave o en la cetoacidosis diabética también pueden causar Calcinosis Tumoral Familiar
hiperfosfatemia a través de una mayor liberación celular de fosfato, por lo general Este raro trastorno autosómico recesivo que se observa principalmente en personas de
acompañada de una reducción aguda de la TFG. ascendencia africana o del Medio Oriente es causado por una mutación inactivante en
GALNT3, FGF23,o gen klotho. La glicosiltransferasa codificada por GALNT3es necesario
Hiperfosfatemia inducida por el tratamiento para la actividad de FGF-23, lo que da como resultado un fenotipo compartido.31La falta
Un suministro masivo de fosfato (p. ej., laxantes o enemas a base de fosfato) puede de FGF-23 funcional da como resultado una reabsorción tubular exagerada de fosfato y
provocar hiperfosfatemia. Las soluciones orales de fosfato de sodio que se usan para una activación no inhibida de la vitamina D, lo que lleva a hiperfosfatemia e
preparar la colonoscopia contienen cantidades masivas de fosfato y pueden causar la hipercalcemia, niveles elevados de calcitriol circulante y calcificaciones metastásicas de
precipitación de cristales de fosfato de calcio dentro de los túbulos renales y AKI. La tejidos blandos. El hallazgo más común son las masas densamente calcificadas que
recuperación de esta afección es lenta y, a menudo, incompleta, y en algunos casos se rodean las articulaciones principales y que reaparecen después de la extirpación. La PTH
produce una enfermedad renal en etapa terminal. Por lo tanto, los pacientes que tienen circulante no está disminuida.
ERC deben recibir preparaciones intestinales alternativas. Los bisfosfonatos, en particular
el etidronato en la enfermedad de Paget, pueden aumentar los niveles séricos de fosfato, Alcalosis respiratoria con hiperventilación prolongada
posiblemente a través de una mayor liberación de fosfato tisular o un aumento de la La alcalosis respiratoria resultante de hiperventilación prolongada se
reabsorción tubular renal. caracteriza por resistencia a la acción renal de la PTH, hiperfosfatemia e
hipocalcemia. También puede haber seudohipoparatiroidismo funcional
Hipoparatiroidismo porque la depuración renal de fosfato está disminuida, mientras que la PTH
La hormona paratiroidea es una importante hormona fosfatúrica. En estados de plasmática es normal, a pesar de la hipocalcemia. No hay disminución en la
secreción reducida de PTH (hipoparatiroidismo idiopático o posquirúrgico) excreción urinaria de calcio.
Prevención de la hipofosfatemia
en una dieta baja en fosfato
Ingesta prolongada de
una dieta baja en fosfato
↓Fosfato plasmático
↑Tubular ↑tubular fraccional

↑Absorción fraccional
25-hidroxivitamina fosfato
de fosfato intestinal
D31α-hidroxilasa reabsorción
↑Plasma ↓paratiroides plasmática

calcitriol hormona
Plasma normal
fosfato
concentración
Figura 10.18Prevención de la hipofosfatemia.mecanismo compensatorio

nismos durante la ingesta prolongada de una dieta pobre en fosfato ayudan a prevenir la
hipofosfatemia.
Figura 10.17similar a un tumor extraesquelético calcificación en el HIPOFOSFATEMIA

hombro.
Los niveles reducidos de fosfato en plasma pueden reflejar una deficiencia de fosfato, que
en teoría podría deberse a una disminución prolongada de la ingesta de fosfato. Sin
embargo, varios mecanismos de defensa contrarrestan la disminución de fosfato
plasmático resultante de una baja ingesta (Figura 10.18). Los niveles de fosfato
Manifestaciones clínicas plasmático moderadamente reducidos también pueden acompañar a la mala distribución
La principal implicación clínica de la hiperfosfatemia profunda es el depósito entre los compartimentos ICF y ECF durante la alcalosis respiratoria aguda.
de fosfato y calcio en los tejidos blandos y en los túbulos renales. La
hiperfosfatemia crónica puede contribuir a la calcificación cardiovascular,
particularmente en la ERC (vercapitulo 81). En casos extremos, la Causas de la hipofosfatemia
hiperfosfatemia puede inducir depósitos de fosfato de calcio en tejidos La hipofosfatemia moderada puede ser causada por condiciones genéticas o
blandos similares a tumores.Figura 10.17) o calcificación vascular extensa adquiridas (Figura 10.19). La principal condición adquirida es la desnutrición
dentro de las arterias de la piel (calcifilaxia o arteriolopatía urémica debido a la baja ingesta de alimentos o la anorexia durante la enfermedad grave o
calcificante; vercapitulo 87). La hiperfosfatemia también bloquea la el alcoholismo. Otra causa es un cambio de fosfato en las células, que puede
conversión de 25-hidroxivitamina D en calcitriol, lo que provoca hipocalcemia ocurrir a través de varios mecanismos, pero especialmente con la administración
concomitante y estimulación de la PTH. de insulina. Aunque existen muchas enfermedades y síndromes genéticos que
pueden causar hipofosfatemia, en general son poco frecuentes. Las formas graves
Tratamiento de hipofosfatemia son todas condiciones adquiridas.
El tratamiento de la hiperfosfatemia aguda suele estar dirigido a mejorar la excreción de
fosfato mediante líquidos intravenosos o mediante terapia de reemplazo renal en Formas hereditarias de hipofosfatemia
pacientes con LRA grave. La dextrosa y la insulina intravenosas pueden desplazar el Las enfermedades hereditarias asociadas con la hipofosfatemia crónica generalmente se
fosfato hacia las células, de manera similar al tratamiento de la hiperpotasemia. diagnostican en la infancia.35Los niveles persistentemente bajos de fosfato plasmático
El tratamiento de la hiperfosfatemia crónica en pacientes con ERC y aquellos suelen provocar raquitismo u osteomalacia. La hipofosfatemia hereditaria resulta de
que reciben diálisis sigue siendo un componente principal de la atención clínica de defectos primarios, que son aislados o asociados con trastornos tubulares proximales
la ERC. Las concentraciones séricas de fosfato más altas sonasociadocon (síndrome de Fanconi) o defectos secundarios a otra enfermedad de transmisión
calcificación vascular, eventos cardiovasculares y mortalidad en la ERC,32pero falta genética, principalmente trastornos metabólicos o alteraciones en la actividad de la
evidencia de que el tratamiento mejore los resultados duros. En pacientes en vitamina D.
diálisis crónica, la restricción de fosfato en la dieta y los quelantes de fosfato Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante.Niños con
reducen la concentración sérica de fosfato. (vercapitulo 84). La nicotinamida es una este trastorno de pérdida de fosfato se presenta con defectos esqueléticos, que incluyen
interesante alternativa posible a los agentes quelantes de fosfato debido a su el arqueamiento de los huesos largos y el ensanchamiento de las articulaciones
facilidad de administración (una vez al día) y su nuevo mecanismo de acción costocondrales. El raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante está relacionado
(inhibición de NPT2b en el intestino delgado, bloqueo de la absorción de fosfato).33 con mutaciones en FGF23,en el que una forma aberrante de la molécula es resistente a la
Sin embargo, la nicotinamida puede causar efectos secundarios significativos y no escisión proteolítica.36El exceso de FGF-23 provoca pérdida de fosfato al regular a la baja
se ha probado clínicamente para tratar la hiperfosfatemia.34 NPT2a en el túbulo renal proximal.
a la pérdida renal de fosfato e hipofosfatemia. Una excreción urinaria

Causas de la hipofosfatemia fraccional de fosfato superior al 15% en el contexto de hipofosfatemia
manifiesta es útil para sugerir pérdida renal de fosfato. Las causas y el
tratamiento del síndrome de Fanconi se analizan encapitulo 48.
Aumento de las pérdidas: aumento de Entrada reducida:
Además de un defecto tubular que causa pérdida de fosfato, la actividad de la
la excreción urinaria de fosfato malabsorción intestinal
hiperparatiroidismo deficiencia de vitamina D
1α-25-OH-vitamina D hidroxilasa renal puede ser insuficiente, lo que da como
deficiencia de vitamina D Malabsorción (resección resultado niveles reducidos de calcitriol circulante y enfermedades óseas como
Enfermedades tubulares renales del intestino delgado, raquitismo y osteomalacia. Los trastornos funcionales asociados con el síndrome
enfermedades del intestino
Desperdicio de fosfato por de Fanconi, como la poliuria y la contracción del volumen del LEC, conducen a
mucosa)
tumor mesenquimatoso
Inanición (crónica hiperaldosteronismo con hipopotasemia y, finalmente, a insuficiencia renal.
Expansión del volumen extracelular
alcoholismo) Raquitismo dependiente de vitamina D.Varias enfermedades hereditarias
Diuréticos
raras se asocian con hipofosfatemia e incluyen raquitismo tipo 1 dependiente de
Administración de bicarbonato
o sus precursores vitamina D, causado por un defecto de la 25-OH-vitamina D hidroxilasa renal, y tipo
Tratamiento con corticoides 2, causado por resistencia periférica a la acción del calcitriol. Los signos clínicos
Trasplante renal son similares a los del raquitismo por deficiencia de vitamina D, pero también se
presenta alopecia en 50% de los pacientes. En el tipo 1, los niveles de calcitriol son
bajos, mientras que en el tipo 2 hay 25-hidroxivitamina D circulante normal y
Hipofosfatemia formas adquiridas calcitriol alto. El tratamiento con dosis bajas de calcitriol es suficiente para tratar el
tipo 1, mientras que se requieren dosis extremadamente altas de calcitriol,
alfacalcidol o calcidiol para el raquitismo tipo 2 dependiente de vitamina D.
causas hereditarias
Acidosis tubular renal distal (tipo 1).Acidosis tubular renal distal
(ATR tipo 1) se asocia con hipercalciuria y, en ocasiones, nefrocalcinosis.
La acidosis crónica aumenta la reabsorción de citrato en el túbulo
Endógeno mejorado proximal, evitando que forme complejos solubles de calcio-citrato en la
Defectos de los riñones producción: transferencia
fosfato tubular orina (verCapítulo 12). La acidosis crónica también provoca una mayor
intracelular
reabsorción
Aumento en una vía específica
liberación de calcio y fosfato de los huesos. La hipofosfatemia es
de síntesis celular inconstante y posiblemente se deba sólo a la deficiencia concomitante
(administración de glucosa,
de vitamina D.
fructosa, insulina o
defectos primarios Asociado con
catecolaminas)
otro genéticamente
Defectos aislados
Hiperventilación (p. ej., asociada
Formas adquiridas de hipofosfatemia
(resistentes a la vitamina D transmitido
raquitismo: ligado al cromosoma X trastornos con sepsis, intoxicación por salicilatos, El número de enfermedades adquiridas que pueden asociarse con hipofosfatemia
dominante, alcoholismo, coma hepático,
Anomalía de
sensación de pánico)
es incluso mayor que el de enfermedades hereditarias e incluye
autosómico vitamina D
dominante, o Aumento del metabolismo celular hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D (verFigura 10.19). La verdadera
metabolismo o
defecto recesivo) acción (administración de andrógenos o deficiencia de fosfato asociada con el agotamiento corporal total debe distinguirse
Síndrome de Fanconi: (resistencia corticosteroides, tumor maligno,
del aumento de la entrada de fosfato en las células o del aumento de la
primaria (idiopática; al calcitriol recuperación de hipotermia)
síndrome de Lowe) o comportamiento; deficiente “Hueso hambriento” (esquelético
mineralización esquelética.
secundario, 1α-hidroxilasa) metástasis de próstata, fase de Alcoholismo.El alcoholismo es la causa más común de hipofosfatemia
asociado con tubular distal tratamiento inicial de raquitismo u
grave en los países occidentales. Las múltiples causas incluyen ingesta
otros metabólicos acidosis osteomalacia, período posterior a la
enfermedades paratiroidectomía) prolongada de alimentos deficientes, pérdida excesiva de fosfato en la orina
secundaria a hipomagnesemia y transferencia de fosfato del ECF al
Figura 10.19Causas de la hipofosfatemia. compartimiento ICF causada por hiperventilación o infusión de glucosa en
pacientes con cirrosis posalcohólica o en abstinencia aguda.
Hiperparatiroidismo.La PTH aumenta la excreción urinaria de
fosfato al regular a la baja el cotransportador NPT2a. Los pacientes con
Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X.La rara pérdida de fosfato hiperparatiroidismo primario suelen presentar hipercalcemia e
El síndrome de raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X se caracteriza hipofosfatemia leves.
por deformidades esqueléticas, baja estatura y osteomalacia. El raquitismo Hipofosfatemia postrasplante.La pérdida renal de fosfato es
hipofosfatémico ligado al cromosoma X se ha asociado con varias mutaciones en el extremadamente común en los receptores de trasplante renal. En algún momento
FEXgen (endopeptidasa reguladora de fosfato en el cromosoma X).FEX de su curso posterior al trasplante, la mayoría de los pacientes desarrollan
probablemente juega un papel en la proteólisis de FGF-23.37FEXlas mutaciones dan hipofosfatemia, que puede prolongarse. Las explicaciones propuestas incluyen el
lugar a concentraciones altas de FGF-23 circulante, pérdida renal de fosfato e hiperparatiroidismo residual de la ERC, pero la mejor evidencia implica niveles
hipofosfatemia. Los niveles séricos de calcio, calcitriol y PTH son normales y el nivel circulantes persistentemente altos de FGF-23 como el factor clave.
de fosfatasa alcalina está elevado. Alcalosis respiratoria aguda.En la hiperventilación intensa y de corta
Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo.Auto heredado duración, el fosfato plasmático puede disminuir hasta valores tan bajos como 0,1
El raquitismo hipofosfatémico somal recesivo es causado por mutaciones en el gen de la mmol/l (0,3 mg/dl). Tal disminución nunca se observa en la alcalosis metabólica. La
proteína 1 de la matriz de dentina.(DMP1),que se cree que suprime la secreción de FGF-23 hipofosfatemia después de una hiperventilación aguda e intensa es
por los huesos. probablemente el resultado del secuestro muscular de fosfato extracelular. Sin
Síndrome de Fanconi y acidosis tubular renal proximal.Fanconi embargo, la hiperventilación crónica prolongada conduce a la hiperfosfatemia
El síndrome se caracteriza por un defecto de transporte complejo del túbulo proximal que (véase la discusión anterior).
resulta en una disminución de la reabsorción de glucosa, aminoácidos, bicarbonato y Cetoacidosis diabética.Durante la diabetes descompensada asociada
fosfato. Debido a que el 70% de la carga de fosfato filtrada generalmente se reabsorbe en a acidosis provocada por acumulación de cuerpos cetónicos, glucosuria y
el túbulo proximal, el síndrome de Fanconi provoca poliuria, el fosfato plasmático puede ser normal o elevado, incluso en el
presencia de hiperfosfaturia. La corrección de esta complicación mediante la distribución y excreción de Mg2+en humanos sanos. La entrada y salida de células están
administración de insulina y el rellenado del compartimento ECF conduce a una vinculadas a sistemas de transporte activo dependientes de carbohidratos; la
transferencia masiva de fosfato al compartimento intracelular, hipofosfatemia y, estimulación de los adrenoceptores β favorece al Mg2+salida, mientras que la insulina, el
posteriormente, una menor pérdida urinaria de fosfato. En general, el fosfato calcitriol y la vitamina B6favor mg2+entrada en las celdas.
plasmático no disminuye a menos de 0,3 mmol/l (0,9 mg/dl) a menos que exista
una deficiencia de fosfato preexistente. Manejo Intestinal y Renal del Magnesio
Nutrición parenteral total.La hiperalimentación puede asociarse con La absorción intestinal de Mg dietético2+se produce tanto por procesos de transporte
hipofosfatemia grave a través del desplazamiento de fosfato hacia las células saturables como pasivos, siendo absorbida la mayor parte en la porción distal
mediado por la insulina, en particular si se omite el fosfato de la solución de
nutrición parenteral. La hipofosfatemia grave también puede ocurrir con la
alimentación aguda después de la inanición.
Distribución de Magnesio en
Osteomalacia hipofosfatémica oncogénica.Hipofosfatemia
Espacios Extracelulares e Intracelulares
asociado con la osteomalacia inducida por tumores resulta de la pérdida
renal de fosfato en pacientes con tumores mesenquimales
(hemangiopericitoma, fibroma, angiosarcoma). El mecanismo de la Magnesio
hipofosfatemia es la secreción tumoral de fosfatoninas (FGF-23, sFRP-4,
fosfoglucoproteína extracelular de matriz [MEPE], FGF-7).38La condición se
resuelve después de la resección del tumor.
Hipofosfatemia inducida por fármacos.Mesilato de imatinib, una tirosina extracelular intracelular
inhibidor de la quinasa, se ha informado que causa hipofosfatemia y niveles 0,75–1,0 mmol/l 0,5 mmol/l
(1,8–2,4 mg/dl) (1,2 mg/dl)
elevados de PTH. Es probable que el mecanismo de acción asocie la
disfunción del túbulo proximal renal y el aumento de la osteoformación.39
Manifestaciones clínicas Unido a proteínas Difusible ionizado Atado

30% (ultrafiltrable) gratis 10% 90%
Las manifestaciones clínicas dependen más de la velocidad de aparición de la
70%
hipofosfatemia que de su gravedad o del déficit de fosfato corporal total. En la
práctica, no es clínicamente evidente cuando el fosfato sérico es superior a 0,65
mmol/l (2,0 mg/dl). Las manifestaciones incluyen encefalopatía metabólica,
libre de iones Complejado
disfunción de glóbulos rojos y blancos, a veces hemólisis y trombocitopenia. Puede 55% 15%
ocurrir una reducción de la fuerza muscular (p. ej., fuerza diafragmática) y
disminución de la contractilidad miocárdica, con rabdomiólisis y miocardiopatía Figura 10.20Distribución de magnesio en extracelular e intracelular.
ocasionales, respectivamente, lo que motiva la práctica clínica para reponer las espacios lunares.La concentración de magnesio intracelular es la de
bajas concentraciones de fosfato sérico en los entornos de cuidados intensivos. magnesio libre, no total.
Tratamiento
Homeostasis del magnesio
En general, la deficiencia de fosfato no es una emergencia. Primero, se debe
definir el mecanismo involucrado para determinar el tratamiento más
en el Adulto Sano
adecuado. Cuando se diagnostica deficiencia de fosfato, el tratamiento oral
Compartimento intracelular
con productos lácteos o sales de fosfato siempre debe intentarse primero 12 mmol
(no óseo) 500 mmol
siempre que sea posible, excepto en presencia de nefrocalcinosis o
nefrolitiasis con pérdida urinaria de fosfato. En la deficiencia sintomática ?
grave, el fosfato también se puede infundir por vía intravenosa, en dosis
divididas durante 24 horas. En pacientes en nutrición parenteral se deben 5 milimoles ?
extracelular
administrar de 10 a 25 mmol de fosfato de potasio por cada 1000 kcal,
compartimiento
cuidando de evitar la hiperfosfatemia por el riesgo de inducir calcificaciones
1 milimoles 10 milimoles ? Hueso
de partes blandas. El dipiridamol puede reducir la excreción urinaria de
compartimiento
fosfato en pacientes con un umbral de fosfato renal bajo. Intestino
100 milimoles
500 milimoles
HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO Y TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DEL MAGNESIO
8 milimoles Riñón
Distribución de Magnesio en el Organismo
Magnesio (Mg2+) es el segundo catión más abundante en el ICF en los organismos
4 milimoles
vivos y el cuarto catión más abundante en el cuerpo. magnesio2+participa en la
Figura 10.21Homeostasis del magnesio en adultos sanos.cero neto
mayoría de los procesos metabólicos y contribuye a la síntesis de ADN y proteínas.
el equilibrio resulta de la captación intestinal neta (absorción menos secreción)
El magnesio interviene en la regulación de la función mitocondrial, los procesos
igual a la pérdida urinaria. Tras su paso al líquido extracelular, el Mg2+
inflamatorios y de defensa inmunitaria, la alergia, el crecimiento y el estrés y en el
entra en el espacio intracelular, se deposita en huesos o tejidos blandos, o se
control de la actividad neuronal, la excitabilidad cardiaca, la transmisión elimina por vía renal. Los flujos de entrada y salida entre los espacios extracelular
neuromuscular, el tono vasomotor y la presión arterial. Figura 10.20muestra la e intracelular (compartimentos esqueléticos y no esqueléticos) también son de
distribución de Mg2+dentro de los espacios intracelular y extracelular.Figura 10.21 idéntica magnitud; sin embargo, todavía se debaten los valores precisos de
muestra el equilibrio de la ingestión, cuerpo intercambio.
intestino delgado y el colon. magnesio paracelular2+la absorción es responsable del 80% por la reabsorción de NaCl que crea la fuerza impulsora requerida para la
al 90% del Mg intestinal2+consumo. Parece restringido principalmente a áreas que reabsorción de cationes divalentes y (2) la expresión de Claudins-16 y
carecen de claudins de ajuste. magnesio transcelular2+el transporte está mediado por el - 19, que forman una unión estrecha selectiva de cationes, lo que facilita el Mg
miembro 6 de la melastatina del canal potencial del receptor transitorio (TRPM6) y TRPM7 paracelular2+transporte. Diferentes anomalías asociadas con la reabsorción de
Mg2+canales4magnesio2+la absorción puede variar entre un 25 % y un 60 %, dependiendo NaCl o con la expresión de Claudin-16 o -19 dan como resultado hipermagnesuria,
principalmente de la ingesta de magnesio, con una absorción media de como el síndrome de Bartter, que se define por defectos genéticos relacionados
aproximadamente el 30 %. Cuando la ingesta de magnesio es baja, el transporte con el transporte de NaCl en el TAL.44,45
intestinal puede aumentar hasta en un 80%.40,41 En la nefrona distal (es decir, túbulo contorneado distal y túbulo
Diversos factores modifican el Mg intestinal2+absorción. Además del alto conector), Mg2+se reabsorbe por vía transcelular contra un gradiente
consumo de magnesio, el alto consumo de fosfato en la dieta es inhibidor, al igual electroquímico ascendente. El canal gatekeeper que controla Mg2+
que el alto consumo de fitato. El efecto del calcio dietético es complejo y el La entrada al epitelio tubular a través de la membrana apical es TRPM6.4
calcitriol tiene un efecto potenciador. La hormona del crecimiento aumenta Su actividad está regulada por el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y los estrógenos,
ligeramente el Mg2+absorción, mientras que la aldosterona y la calcitonina parecen pero no por el calcitriol ni la PTH.
reducirla. Vitamina B6se ha informado que mejora la absorción. Magnesio tubular2+el transporte es modulado por el Mg sérico2+y Ca2+y volumen ECF.
El magnesio se elimina principalmente por vía renal. Las pérdidas a Un aumento en el Mg plasmático2+o Ca2+la concentración da como resultado un
través de la secreción intestinal y el sudor son insignificantes en condiciones transporte deficiente de magnesio. La expansión del volumen del LEC produce una
normales. Con una concentración normal de magnesio en plasma (0,70 a disminución del Mg tubular proximal2+reabsorción, en paralelo con la de Na+y Ca2+. La
0,95 mmol/L [1,7 a 2,3 mg/dl]), del cual el 80 % es ultrafiltrable, la carga restricción de fosfato en la dieta da como resultado hipercalciuria e hipermagnesuria
filtrada de magnesio asciende a aproximadamente 104 mmol (o 2500 mg) al marcadas y, por lo tanto, conduce a una hipomagnesemia manifiesta. La PTH, la
día. La producción de orina representa aproximadamente el 5% de la carga vasopresina, la calcitonina y el glucagón aumentan el Mg tubular2+reabsorción,
filtrada (4 a 5 mmol o 100 mg diarios). La mayor parte del magnesio filtrado probablemente por la vía paracelular, mientras que la acetilcolina, la bradicinina y el
se reabsorbe en los túbulos renales: 25% en el túbulo proximal, 65% en el péptido natriurético auricular estimulan el Mg urinario2+excreción.
TAL y 5% en el túbulo distal.Figura 10.22).42,43 También se ha demostrado que varios fármacos aumentan el magnesio renal.
Transporte de Mg2+en el TAL es principalmente pasivo a través de la ruta excreción, incluidos los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida), diuréticos
2+
paracelular. Sin embargo, dos condiciones son necesarias para normal Mg2+ distales (tiazidas) y diuréticos osmóticos (manitol, urea). Los diuréticos tiazídicos
reabsorción: (1) generación de un gradiente eléctrico positivo en la luz inducido aumentan el suministro de sodio al conducto colector cortical, disipando el
Reabsorción de magnesio en el riñón
Plasma ultrafiltrable Mg:

0,5–0,7 mmol/l

glomérulo 5%
Carga filtrada:
100 mmol/día
Corteza
proximal
complejo
tubito
25%
Grueso coleccionismo
Exterior ascendente tubito

médula miembro 2%
sesenta y cinco%
Bucle de
henle
Interno
médula Urinario
producción:
5 mmol/día
5%
Figura 10.22Sitios de reabsorción de magnesio en varios segmentos.Porcentaje absorbido en varios

segmentos del túbulo renal del ultrafiltrado glomerular. (Redibujado de la referencia42.)
CAPÍTULO 10 Trastornos del metabolismo del calcio, fosfato y magnesio 139
Causas de la hipermagnesemia Causas de la hipomagnesemia
Insuficiencia renal: Tratamiento con compuestos Disminuido Misceláneas Administración de

Crónica aguda que contienen magnesio consumo Pancreatitis aguda drogas (aumento
Proteína- pérdidas urinarias)
Administración de alcoholismo crónico
dosis farmacológicas caloría aminoglucósido
Acromegalia Síndrome de Bartter
de magnesio desnutrición anfotericina
familiar Hipermagnesemia
Porfiria intermitente aguda
Uso de magnesio- Prolongado
asociado con secreción cisplatino
hipocalciúrico
que contienen purgantes ayuno
hipercalcemia inadecuada de vasopresina ciclosporina
orales o enemas rectales o intravenoso
terapia Hipomagnesemia idiopática pentamidina
Bebés nacidos de madres
diuréticos tiazídicos
Suprarrenal tratado con magnesio
insuficiencia para la eclampsia
Figura 10.23Causas de la hipermagnesemia.

Hipomagnesemia
Gastrointestinal Aumento de las pérdidas urinarias

gradiente electroquímico favorable para la entrada de magnesio en este sitio. Las
enfermedades Administración de fármacos (ver arriba)
tiazidas también reducen la expresión de TRPM6 en el túbulo contorneado distal. Malabsorción Estados de alto gasto urinario (fase poliúrica de
Además, el Mg renal2+Se han observado síndromes de emaciación en pacientes síndromes insuficiencia renal aguda, poliuria
(esprue no tropical, postobstructiva, poliuria postrasplante)
tratados con antibióticos como gentamicina, agentes antineoplásicos como
esteatorrea)
cisplatino y los inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolimus. Los Estados hipercalcémicos
resección masiva
Infusiones prolongadas con contenido excesivo de sodio
mecanismos precisos de acción de la mayoría de estos agentes no se conocen del intestino delgado
Aldosteronismo primario
bien. selectivo neonatal
magnesio Acidosis metabólica
malabsorción Diabetes (estados glucosúricos y cetoacidóticos)
Hipermagnesemia
intestinal y biliar Hipertiroidismo
Mg plasmático elevado2+se observa en pacientes con AKI y CKD, durante la fístulas Agotamiento de fosfato
administración de dosis farmacológicas de magnesio, en algunos bebés Uso excesivo de Síndrome de desgaste renal
purgantes
nacidos de madres que recibieron magnesio para la eclampsia y con el uso idiopático de Gitelman
de laxantes orales o enemas rectales que contienen magnesio.Figura 10.23).
Figura 10.24Causas de la hipomagnesemia.
También puede haber hipermagnesemia leve en pacientes con insuficiencia
suprarrenal, acromegalia o FHH.
Manifestaciones clínicas Las causas subyacentes suelen ser enfermedades gastrointestinales, en particular
Los síntomas y signos resultan de los efectos del aumento de [Mg2+] sobre los síndromes de malabsorción como esprúe no tropical (enfermedad celíaca) y resección
sistemas nervioso y cardiovascular. En [mg2+] hasta 1,5 mmol/l (3,6 mg/dl), la masiva del intestino delgado. La hipomagnesemia también puede ser inducida por la
hipermagnesemia es asintomática. Los reflejos tendinosos profundos alimentación prolongada por sonda sin suplementos de magnesio y el uso excesivo de
generalmente se pierden cuando el plasma [Mg2+] es superior a 3 mmol/l (7,2 mg/ laxantes que no contienen magnesio (Figura 10.24). Los inhibidores de la bomba de
dl). Puede ocurrir parálisis respiratoria, hipotensión y pérdida del conocimiento a protones ampliamente utilizados pueden inducir un deterioro selectivo en la absorción
medida que los niveles plasmáticos de magnesio se acercan a 5 mmol/l (12 mg/dl). intestinal de magnesio.43
La hipomagnesemia ocurre en el 25% al 35% de los pacientes con
Tratamiento pancreatitis aguda, se observa con frecuencia en el alcoholismo crónico y
El tratamiento consiste en el cese de la administración de magnesio y la también puede ocurrir en la diabetes mellitus mal controlada. Puede
infusión intravenosa de sales de calcio, que se cree que contrarresta el observarse hipomagnesemia en pacientes con trastornos de hipercalcemia y
bloqueo de Mg de los canales de calcio en la unión neuromuscular. Para el aldosteronismo primario, y la deficiencia de magnesio puede contribuir al
manejo de la hipermagnesemia sintomática, se puede administrar gluconato síndrome metabólico.45
de calcio, 1 a 2 g en 10 a 20 ml D5W IV durante 5 a 10 minutos (cada gramo La pérdida urinaria excesiva de magnesio conduce a hipomagnesemia y
de gluconato de calcio es aproximadamente 90 mg de calcio elemental). deficiencia de magnesio, incluso con una ingesta dietética normal. Puede deberse
al uso excesivo de diuréticos tiazídicos y de asa y, por lo tanto, es importante
HIPOMAGNESEMIA Y DEFICIENCIA DE controlar el Mg plasmático.2+niveles en pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva que son tratados con agentes diuréticos. Otros medicamentos que
MAGNESIO
pueden causar hipomagnesemia, como se describió previamente, incluyen
La deficiencia de magnesio se define como una disminución en el contenido total de gentamicina, cisplatino, ciclosporina, anticuerpos monoclonales anti-receptor de
magnesio en el cuerpo. La ingesta dietética deficiente de magnesio generalmente no se EGF y tacrolimus. Un aumento en el nivel de alcohol en la sangre se ha asociado
asocia típicamente con una deficiencia marcada de magnesio debido a la capacidad del con la pérdida renal de magnesio, que es un factor que contribuye a la deficiencia
intestino para aumentar el Mg.2+absorción y el riñón para conservar Mg2+. Sin embargo, la de magnesio en el alcoholismo crónico.
restricción severa y prolongada de magnesio en la dieta de menos de 0,5 mmol/día puede Varias enfermedades familiares se asocian con hipermagnesuria,
producir una deficiencia de magnesio sintomática. La hipomagnesemia severa con o sin hipomagnesemia. Mutaciones inactivantes de los genes del
generalmente se asocia con deficiencia de magnesio. Alrededor del 10% de los pacientes Na+-K+-2Cl−cotransportador, rectificador K+canal (ROMK), o basolateral
ingresados en un hospital de una gran ciudad de EE. UU. tenían hipomagnesemia. La Cl−canal en el síndrome de Bartter son responsables de la abolición de
incidencia puede llegar al 65% en las unidades de cuidados intensivos médicos. la fuerza impulsora de Mg2+reabsorción en la TAL o nefrona distal. Esto
resulta en hipermagnesuria, aunque no necesariamente
hipomagnesemia. Mutaciones activadoras de laCaSRgen, cuyo producto 5. Wilkinson R. Absorción de calcio, fosfato y magnesio. En: Nordin
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3396.
El sulfato de magnesio se usa generalmente para la terapia parenteral, 2 400 a 4
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sales de magnesio para administración oral, que incluyen óxido, hidróxido, sulfato,
1232.
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CAPÍTULO 10Trastornos del metabolismo del calcio, fosfato y magnesio 141.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál es la causa más común de hipercalcemia en pacientes con
enfermedad renal crónica?
A.Hiperparatiroidismo secundario
B.Tratamiento con colecalciferol o ergocalciferol
C.Neoplasias malignas
D.Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
MI.Hipomagnesemia
2.¿Cuáles de las siguientes condiciones sonnoasociado con hipocalcemia en
pacientes con enfermedad renal crónica?
A.Hipoparatiroidismo primario
B.Hiperparatiroidismo secundario
C.hiperfosfatemia
D.Sobrecarga de vitamina D
MI.Tratamiento con quelantes de fósforo a base de calcio
3.Todos los siguientes factores están involucrados en la regulación del manejo
renal de fosfatoexcepto:
A.Hormona paratiroidea
B.Hormona adrenocorticotropina
C.Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-23)
D.Klotho
MI.Hormona del crecimiento
4.Con base en la evidencia actual, ¿cuál de los siguientes resultados esmás

probablecomo resultado del hiperparatiroidismo no tratado en un paciente
con enfermedad renal crónica (ERC)?
A.Muerte prematura
B.Insuficiencia cardiaca
C.fracturas de muñeca
D.Progresión a diálisis crónica
MI.Empeoramiento del hiperparatiroidismo secundario
5.¿Cuál de los siguientes síntomas y signos esnoinducida por
hipermagnesemia?
A.Anemia
B.Náuseas
C.Debilidad muscular
D.Hipotensión
MI.bradicardia
11
Equilibrio ácido-base normal
Biff Palmer
DEFINICIÓN pH estable. Durante la acidosis metabólica, el esqueleto se convierte en una importante fuente de
amortiguamiento, ya que la disolución inducida por ácido de la apatita ósea libera sustancias alcalinas.
El estado ácido-base del cuerpo se regula cuidadosamente para mantener el California2+sales y HCO− 3en el ECF. Con acidosis metabólica crónica,
pH arterial entre 7,35 y 7,45 y el pH intracelular entre 7,0 y 7,3. Esta esto puede resultar en osteomalacia y osteoporosis. El calcio liberado puede
regulación ocurre en el marco de la producción continua de metabolitos provocar hipercalciuria y una mayor probabilidad de cálculos renales. Dentro del
ácidos y se logra mediante procesos de amortiguamiento intracelulares y compartimiento del líquido intracelular (ICF), el pH se mantiene mediante
extracelulares con mecanismos reguladores respiratorios y renales. Este tampones intracelulares como la hemoglobina, las proteínas celulares, los
capítulo revisa la fisiología normal de la homeostasis ácido-base. complejos de fosfato y HCO− 3así como por el H+-HCO− 3meca-
nismos que transportan ácido y álcali dentro y fuera de la célula.
PRODUCCIÓN NETA DE ÁCIDO

SISTEMA RESPIRATORIO EN LA REGULACIÓN DEL PH
Tanto el ácido como el álcali se generan a partir de la dieta. El metabolismo de
lípidos y carbohidratos resulta en la producción de dióxido de carbono (CO2), un La eliminación de ácido o álcali del cuerpo se realiza a través de los pulmones y los
ácido volátil, a razón de aproximadamente 15.000 mmol/día. El metabolismo de las riñones. Los pulmones regulan el CO2tensión (Pco2), y los riñones regulan
proteínas produce aminoácidos, que pueden metabolizarse para formar ácidos no concentración sérica de bicarbonato, [HCO− 3 ]. Aunque el HCO− 3 -CO2
volátiles y álcalis. Los aminoácidos como la lisina y la arginina producen ácido en el El sistema amortiguador no es el único sistema amortiguador, todos los sistemas amortiguadores extracelulares
metabolismo, mientras que los aminoácidos glutamato y aspartato y los aniones están en equilibrio. Porque el suero [HCO− 3 ] es mucho mayor que la de
orgánicos como el acetato y el citrato generan álcali. Los aminoácidos que otros tampones, cambios en el HCO− 3-CO2par de tampones titula fácilmente otros
contienen azufre (metionina, cisteína) se metabolizan a ácido sulfúrico (H2 sistemas tampón y así establecer el pH. La ecuación de Henderson-Hasselbalch
ENTONCES4), y los organofosforados se metabolizan a ácido fosfórico (H3correos4). explica cómo funcionan los pulmones y los riñones en conjunto:
En general, los alimentos de origen animal son ricos en proteínas y
HCO3−
organofosforados y proporcionan una dieta netamente ácida; los alimentos pH = 6,1+ registro
(0.03×PensilvaniaCO2)
vegetales son más altos en aniones orgánicos y proporcionan una carga alcalina
neta. Además del ácido y el álcali generados por la dieta, existe una pequeña El pH está determinado por la proporción de HCO− 3 para co2. Condiciones asociadas
producción diaria de ácidos orgánicos, incluidos el ácido acético, el ácido láctico y con cambios fraccionarios similares en [HCO−3] y compañía2], como
el ácido pirúvico. Además, se genera una pequeña cantidad de ácido por la cuando ambos se reducen a la mitad, no cambiará el pH de la sangre.
excreción de álcali en las heces. En circunstancias normales, la producción neta Los pulmones defienden el pH alterando la ventilación alveolar, lo que altera el
diaria de ácidos no volátiles es de aproximadamente 1 milimol (mmol) de iones de CO2tasa de excreción y por lo tanto controla el CO arterial2tensión (Paco2) de
hidrógeno (H+) por kilogramo (kg) de peso corporal (Figura 11.1). fluidos corporales. La acidosis sistémica estimula el centro respiratorio, lo que
resulta en un aumento del impulso respiratorio que reduce la Paco2. Como
resultado, la caída del pH sanguíneo es menor que la que habría ocurrido en
SISTEMAS TAMPÓN EN LA REGULACIÓN DEL PH
ausencia de compensación respiratoria. Si el cambio fraccionario en Pco2
Los sistemas amortiguadores intracelulares y extracelulares minimizan el cambio fueron similares a los del suero [HCO−3], el pH de la sangre no cambiaría.
de pH durante la adición de equivalentes de ácido o base, pero no eliminan el Sin embargo, la compensación respiratoria rara vez normaliza el pH de la sangre y,
ácido o el álcali del cuerpo. El sistema amortiguador más importante es por lo tanto, el cambio fraccional en Pco2es menor que el cambio en el suero
ion bicarbonato y dióxido de carbono (HCO− 3-CO2). En este sistema, el carbono [HCO−3]. Cuantitativamente, la respuesta respiratoria normal en procesos metabólicos
concentración de dióxido [CO2] se mantiene a un nivel constante fijado por el acidosis es una disminución de 1,2 mm Hg en Paco2por cada disminución de 1 mmol/l
control respiratorio. La adición de ácido (HA) conduce a la conversión de HCO− 3 en HCO3−; el aumento de Paco2en respuesta a la alcalosis metabólica promedio
para co2según la reacción HA + NaHCO3→NaA + H2O + CO2. envejece 0,7 mm Hg por cada aumento de 1 mmol/l de HCO− 3por encima de la línea de base.1
HCO−3se consume, pero [CO2] no cambia porque esto es main-

sostenida por la respiración. El resultado neto es que la carga de ácido se ha
REGULACIÓN RENAL DEL PH
amortiguado y los cambios de pH son mínimos.
Mientras que el HCO−3-CO2El sistema amortiguador es el más importante de Sistemas amortiguadores y excreción respiratoria de CO2ayudan a mantener el equilibrio ácido-
Los tampones en el líquido extracelular (ECF), otros tampones como las proteínas base normal, pero los riñones desempeñan un papel fundamental en la homeostasis ácido-base.
plasmáticas y los iones de fosfato también participan en el mantenimiento de un Los riñones normalmente generan suficiente excreción neta de ácido
142
CAPÍTULO 11Equilibrio ácido-base normal 143
Ácido y álcali generados a partir de la dieta
Metabolismo completo
aácido volátil
excretado por pulmón
H2O y
grasa y
15.000 mmol/día
carbohidrato
CO2
Incompleto
metabolismo
(lactato–y acetato–)
HA + NaHCO3→A–+ H2O + CO2

alimentos animales
Producción de ácido no volátil Pérdida diaria de heces Base no volátil

AA que contienen azufre de HCO3−es AA aniónico
- Metionina, cisteína equivalente a ácido - Glutamato
AA catiónico ganar al cuerpo - Aspartato
- Arginina, lisina aniones organicos
Organofosforados (ácido fosfórico) - Citrato, acetato
Ácidos orgánicos
- Ácido úrico, ácido oxálico alimentos vegetales
Figura 11.1Ácido y álcali generado a partir de la dieta.Un ácido no volátil es un ácido producido a partir de fuentes distintas del CO2y no
se excreta por los pulmones. Los ácidos no volátiles se producen a partir del metabolismo incompleto de carbohidratos, grasas y
proteínas y del metabolismo de los alimentos de origen animal. Los alimentos vegetales tienden a producir una carga alcalina.
AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO,Aminoácidos.
(NAE) para equilibrar el ácido no volátil producido por el metabolismo normal. tampones alcalinos consumidos en el proceso de titulación de la producción de
NAE tiene tres componentes, ácidos titulables, amonio (NH+ 4), y ácido endógeno. Desde el punto de vista de la prevención o corrección de la
bicarbonato, y se calcula mediante la siguiente fórmula: acidosis, la TFG no está regulada por alteraciones en el ácido o la base y, por lo
tanto, no contribuye a la homeostasis ácido-base.
NAE = V (USoy+uejército de reserva −T )
HCO −
3
dóndetuSoyVes la tasa de NH+4excreción,tuejército de reservaVes la tasa de titulable Túbulo proximal

−
excreción de ácido ytuHCO3 Ves la tasa de HCO− 3excreción. Bajo basal El túbulo proximal reabsorbe aproximadamente el 80% de la carga filtrada
condiciones, aproximadamente el 40% de NAE está en forma de ácidos titulables y de HCO3− .Además, por valoración del pH luminal desde 7,4 hasta
el 60% está en forma de amoníaco (NH3); las concentraciones de bicarbonato aproximadamente 6,7, la mayor parte del fosfato, la principal forma de ácido
urinario y la excreción son esencialmente cero en condiciones normales. titulable, se titula a su forma ácida. Finalmente, la síntesis de amoníaco ocurre en
La acidez titulable se refiere a los ácidos débiles filtrados en los glomérulos el túbulo proximal.
que pueden actuar como amortiguadores en la orina. Estos tampones se Figura 11.2muestra los mecanismos de transporte ácido-base de la porción proximal
denominan valorables porque se miden determinando la cantidad de álcali célula tubular. HCO−3La absorción desde la luz tubular está mediada por
necesaria para valorar la orina hasta un pH de 7,4. Para servir como tampón H+secreción a través de la membrana.2esta h+la secreción es activa porque el
titulable, un tampón debe tener un pKacerca del rango de pH del fluido tubular. El gradiente electroquímico favorece H+movimiento de la luz a la celda. Dos
tampón valorable más importante es el fosfato (HPO2− 4 ↔ mecanismos median H apical activo+secreción. Aproximadamente dos tercios
H2correos4−) porque tiene un pK favorableade 6.80 y hay un relativamente se produce a través de la membrana apical Na+-H+antiportador NHE3.3Esta
alta tasa de excreción urinaria. Sin embargo, cuando aumenta la producción de ácido, el proteína utiliza el Na interno+gradiente para conducir H+secreción. Entonces
aumento en la excreción de ácido es causado casi en su totalidad por un aumento un+-H+El intercambiador tiene una estequiometría 1 : 1 y es electroneutro. En
en la excreción de NH+4porque la capacidad de aumentar el fosfato urinario paralelo con el Na+-H+antiporter, hay una membrana apical H+-ATPasa que
está limitado. media aproximadamente un tercio de la basal proximal
HCO tubular3−absorción.
MECANISMOS DE TRANSPORTE RENAL DE LOS IONES DE Ambos estos H+los transportadores generan base en la célula, que debe salir a
HIDRÓGENO Y BICARBONATO través de la membrana basolateral para efectuar el transporte transepitelial.

Esto ocurre principalmente a través de un Na basolateral+-HCO3−-CO2−3cotrans-
glomérulo portero.4Debido a que esta proteína transporta el equivalente de dos cargas negativas
Normalmente no se considera que el glomérulo participe en el equilibrio ácido-base. netas, el voltaje celular negativo generado por el Na basolateral+,K+- La ATPasa
regulación. Sin embargo, el glomérulo filtra una cantidad de HCO− 3equivalente proporciona una fuerte fuerza impulsora favorable para el eflujo de bases. Entonces un+
prestado al suero [HCO−3] multiplicado por la tasa de filtración glomerular transportado en este transportador se mueve fuera de la celda sin necesidad de
(TFG). En circunstancias normales, la carga filtrada de HCO− promedios
3 ATP. Entonces un+-3HCO− 3cotransportador NBCe1, codificado por el gen
aproximadamente 4000 mmol/día. La homeostasis ácido-base normal SLC4A4,media la mayor parte de la salida de la base del túbulo proximal.5
requiere tanto la reabsorción de este bicarbonato filtrado como la La anhidrasa carbónica II está presente en el citoplasma de las células tubulares
generación de bicarbonato “nuevo”; este último repone bicarbonato y otros proximales, y la anhidrasa carbónica IV está en el citoplasma apical y basolateral.
Lúmenes Sangre
Túbulo proximal NaHCO3reabsorción
Lúmenes intersticio
N / A+ N / A+
HCO3− 3na+ 3na+ k+
Carbónico H2O KCC4
H+ H+
anhidrasa 2K+ 2K+ N / A+ HCO3
NHE3
CO2+ OH− H+ H++OH− H+
N / A+
Carbónico HCO3
H2O Carbónico
N / A+ anhidrasa
AE2
H+ H+anhidrasa HCO3− HCO3− H2O + CO2 cl
CO2−
3
CO2−
3
CO2
N / A+ N / A+
CI− CI−
Figura 11.3Hidrógeno (H+) y bicarbonato (HCO− 3 ) transporte de iones
Voltaje
+ 1mV − 70mV 0 mV en rama ascendente gruesa.H apical+la secreción está mediada por un Na+-H+
antiportador El Na intracelular bajo+concentración, mantenida por el Na
basolateral+,K+-ATPasa, proporciona la principal fuerza impulsora para el
Transporte activo Canal Transporte pasivo antiportador Ambos Cl–-HCO 3 –intercambio y k+-HCO– 3medio de cotransporte
salida de la base a través de la membrana basolateral.
Figura 11.2Bicarbonato de sodio del túbulo proximal (NaHCO3) reabsorber-
ciónLa secreción de H+en la luz del túbulo proximal implica un Na+-H+
antiportador y una H+-ATPasa. Membrana apical H+la secreción genera
OH−, que reacciona con el CO2para formar HCO− , y estos salen
3y compañía32− nefrona distal
con un Na+en la membrana basolateral Na+-HCO− 3-CO2−3cotransportador Aproximadamente el 80% del HCO filtrado−3se reabsorbe en la parte proximal
Entonces un+absorbido por el Na+-H+antiporter sale de la célula en el basolat- tubito; la mayor parte del resto, pero no todo, se absorbe en la TAL.
Membrana mineral Na+,K+-ATPasa y el Na+-HCO− 3-CO2−3cotransportador
Una función de la nefrona distal es reabsorber el 5% restante de
La K+que entra en la célula por el Na+,K+-La ATPasa sale por una membrana
HCO2 filtrado3−. Además, la nefrona distal debe secretar una cantidad
basolateral K+canal. La anhidrasa carbónica cataliza la conversión de
de H+igual a la generada sistémicamente por el metabolismo para mantener el
HCO−3para co2y oh−en el lumen y la reacción inversa en la celda.
H electrogénico+La secreción genera un pequeño voltaje positivo en la luz equilibrio ácido-base.
que genera un flujo de corriente a través de la vía paracelular. La nefrona distal se subdivide en varias porciones distintas que difieren
en su anatomía y propiedades secretoras de ácido. La mayoría de estos
transporte de segmentos H+y HCO− 3en el fluido luminal, pero el principal
membranas La anhidrasa carbónica (carbonato deshidratasa) tiene varias segmentos parecen estar en el conducto colector.9Los segmentos del
funciones en el túbulo proximal. Anhídrido carbónico de la membrana apical conducto colector incluyen el conducto colector cortical (CCD), el conducto
drase permite secretar H+iones para reaccionar con HCO luminal− , formando
3 colector medular externo y el conducto colector medular interno. Hay dos
H2CO3, que se disocia rápidamente a CO2+ H2O. Este CO2se difunde a través tipos de células distintas en el CCD que se pueden distinguir
de la membrana plasmática apical hacia el interior de la célula. Allí se invierte histológicamente: la célula principal y la célula intercalada (IC). La célula
el proceso, con el uso de anhidrasa carbónica citoplasmática, generando H principal reabsorbe Na+y secreta K+y se discute más adelante. Dependiendo
intracelular+y HCO−. esta3 h+“repone” la H+secretado a través del estado ácido-base crónico, el CCD es capaz de H+o HCO− 3
la membrana apical, lo que resulta en un movimiento neto del HCO− 3de secreción. Estas funciones están mediadas por dos tipos de células IC: la célula α-
la solución luminal al citoplasma celular. El HCO intracelular− es
3 IC secretora de ácido y la célula β-IC secretora de base. Ambos tipos de células IC
luego se secreta a través de la membrana plasmática basolateral, como se describió son ricos en anhidrasa carbónica II.
anteriormente. Reabsorción de HCO−3en la nefrona distal está mediada por apical
H+secreción por la célula α-IC. Dos transportadores secretan H+: una H
Rama ascendente gruesa del asa de Henle vacuolar+-ATPasa y un H+-K+-ATPasa (Figura 11.4). La vacuolar H+-ATPasa es
El líquido tubular que llega al túbulo distal temprano tiene un pH y suero una bomba electrogénica relacionada con el H+bomba presente dentro de
[HCO−3] similar a la del túbulo proximal tardío. porque hay los lisosomas, el aparato de Golgi y los endosomas. El h+-K+-ATPasa utiliza la
importante extracción de agua en el asa de Henle, mantenimiento de un energía derivada de la hidrólisis del trifosfato de adenosina para secretar
HCO sérico constante−3concentración requiere reabsorción de HCO− . H+hacia la luz y reabsorber K+de forma electroneutra. El
3
La mayoría de este HCO3−la absorción se produce en el grueso ascendente actividad de la H+-K+-ATPasa aumenta en K+agotamiento y por lo tanto proporciona un
miembro (TAL) a través de mecanismos similares a los presentes en el túbulo mecanismo por el cual K+el agotamiento mejora tanto el conducto colector H+
proximal (Figura 11.3). La mayoría de la membrana apical H+la secreción está secreción y K+absorción.7
mediada por el Na+-H+antiportador NHE3. Al igual que en el túbulo proximal, el Na Activo H+la secreción por la membrana apical genera base intracelular
intracelular bajo+concentración mantenida por el Na basolateral+,K+-ATPasa que debe salir de la membrana basolateral. A basolateral Cl−-HCO− 3
proporciona la principal fuerza impulsora del antiportador. El flujo de salida de El intercambiador (AE1) es el mecanismo por el cual se produce esta salida de base. El
base a través de la membrana basolateral está mediado por un Cl−-HCO− 3 cl−que entra en la célula a cambio de HCO− 3sale de la celda a través de un
intercambiador (AE2) y K+-HCO− 3cotransporte probablemente mediado por el membrana basolateral Cl−canal de conductancia (verFigura 11.4).
k+-Cl−cotransportador KCC4.6Estas células también poseen un H+-ATPasa. La El HCO− 3La célula β-IC secretora es una imagen especular de la célula α-IC.
contribución de esta bomba a la acidificación general en este segmento no (Figura 11.5). Posee una H+-ATPasa en la membrana basolateral,
está clara. que media la H activa+extrusión. El álcali que se genera dentro del
Secreción de H+en elα-Célula Intercalada Transporte de Na+en la Celda Principal

del conducto colector cortical del conducto colector cortical
H+ H+ H2O
H++ OH−
Carbónico
HCO3− HCO3−
anhidrasa N / A+ N / A+ 3na+ 3na+
H+ H+ CO2
CI− CI− k+ 2K+ 2K+
k+ k+ CI−
k+
k+ ? k+
CI− CI− CI− CI−

Voltaje Voltaje
+ 10 mV − 30mV 0 mV − 10mV − 80mV 0 mV
Transporte activo Canal Transporte pasivo Transporte activo Canal
Figura 11.4H+secreción en el conducto colector corticalα-intercalado Figura 11.6Transporte de sodio en el conducto colector cortical principal
celúla.Secreción de iones de hidrógeno en el lumen por un H+-ATPasa y celúla.Na electrogénico+la absorción está mediada por el Na+canal. Entonces
un H+-K+-ATPasa. Membrana apical H+la secreción genera OH−, cual un+entra en la célula a través del canal de la membrana apical y sale de la
reacciona con CO2para formar HCO− 3. Este bicarbonato sale por el baso- célula por la membrana basolateral Na+,K+-ATPasa. La K+que entra en la
membrana lateral en un Cl−-HCO−3intercambiador, un miembro del anión célula por el Na basolateral+,K+-La ATPasa puede ser secretada en el fluido
familia del intercambiador-1 (AE1) y una forma truncada del glóbulo rojo AE1 luminal por una membrana apical K+canal. Na electrogénico+la absorción
cl−-HCO−3intercambiador El CL−que entra en la celda del intercambiador establece un voltaje negativo en la luz que impulsa una corriente paracelular.
recicla a través de una membrana basolateral Cl−canal. La K+que entra en la
celda por la H+-K+-La ATPasa parece ser capaz de reciclarse a través de la
membrana apical o salir a través de la membrana basolateral, según el luego la célula sale por una membrana apical Cl−-HCO− 3 intercambiador este cl−-
balance de potasio del individuo. Anhídrido carbónico HCO−3intercambiador es distinto del Cl basolateral−-HCO− 3intercambiador
cataliza la conversión de CO2y oh−a HCO− 3en la celda Electro- presente en la célula α-IC y funciona como un intercambiador de aniones o Cl−
H génico+la secreción genera un voltaje positivo en la luz que genera un flujo canal en la membrana luminal de las células epiteliales.10La proteína
de corriente a través de la vía paracelular. SLC26A4 (pendrin) es un miembro de la familia que media el Cl apical−-HCO3−
intercambio en la célula β-IC del riñón. Entonces un+Cl impulsado por−-HCO− 3
(NDCBE) se colocaliza con pendrina en la membrana apical y juntos
pueden explicar un componente de reabsorción de NaCl electroneutral
en el conducto colector que es sensible a las tiazidas.8
El otro tipo de célula del túbulo colector cortical es la célula principal, que
2CI también regula el transporte ácido-base, aunque indirectamente. Las células
Pendrin principales median Na electrogénico+reabsorción que resulta en una carga luminal
2HCO−3 H+ H+ negativa neta (Figura 11.6). Cuanto mayor es esta carga negativa, menor es el
gradiente electroquímico para la secreción de protones electrogénicos y, por lo
Carbónico
anhidrasa II tanto, mayor es la tasa de secreción neta de protones. Por tanto, los factores que
estimulan el Na+la reabsorción regula indirectamente el H+tasa secretora.
cl−
H2O + CO2 El conducto colector medular posee mecanismos solo para H+
2HCO−3
secreción. esta h+la secreción está mediada por células α-IC pero también por células que
N / A+ NDCBE N / A+
parecen morfológicamente distintas de las células IC pero son funcionalmente similares.
cl− AE4
HCO−3
Excreción neta de ácido
β–Células intercaladas
Para que el riñón genere NAE, debe reabsorber HCO filtrado− 3
Figura 11.5Secreción de bicarbonato por conducto colector cortical y excretan ácidos titulables y amoníaco. Varios ácidos débiles, como el fosfato, la
β-célula intercalada.H+es secretada en el intersticio por un H+-ATPasa. el oh creatinina y el ácido úrico, se filtran en el glomérulo y pueden amortiguar los
−generado por la membrana basolateral H+la secreción reacciona con
protones secretados. De estos, el fosfato es el más importante debido a su
CO2para formar HCO3−, que sale a través de la membrana apical en un Cl−-
favorable pkade 6,80 y su tasa relativamente alta de excreción urinaria (~25 a 30
HCO3−intercambiador (pendrin). El CL−que entra en la celda del intercambiador
mmol/día). Sin embargo, la capacidad del fosfato para amortiguar los protones se
sale a través de una membrana basolateral Cl−canal. Anhídrido carbónico
cataliza la conversión de CO2y oh−a HCO− 3en la celda Entonces un+-
maximiza con un pH urinario de 5,8 y, por lo general, las alteraciones acidobásicas
Cl impulsado−-HCO−3intercambiador (NDCBE) colocaliza con pendrin en el no inducen cambios sustanciales en la excreción urinaria de fosfato. Otros ácidos
membrana apical y media la reabsorción de NaCl electroneutro sensible a las titulables, como la creatinina y el ácido úrico, están limitados por su tasa de
tiazidas en este segmento. excreción más baja, que no se reduce drásticamente.
La mayor parte del amoníaco que sale del túbulo proximal no llega al túbulo
Cambios en la excreción neta de ácido en respuesta distal. Por lo tanto, hay transporte de amoníaco fuera del asa de Henle. Este
a la acidosis metabólica crónica transporte de amoníaco parece ocurrir predominantemente en el TAL y está
mediado por al menos tres mecanismos (Figura 11.9). Primero, el voltaje positivo
120 del lumen proporciona una fuerza impulsora para el paracelso pasivo.
lular NH4+transporte fuera de la TAL. Segundo, NH+ 4puede ser transportado
100
Aumento de la excreción neta de ácido
Amoníaco fuera de la luz por el Na sensible a la furosemida+-K+-2Cl−transportador

Tercero, NH4+puede salir de la luz a través de la membrana apical K+canal
80
(mmol por día)
de la celda TAL. NUEVA HAMPSHIRE4+sale de la célula a través del Na+-H+intercambiador NHE4,

funcionando en Na+-NUEVA HAMPSHIRE4
+ modo.
60 Además, el conducto colector segrega amoníaco. A pesar de
el pensamiento tradicional era que NH3/NUEVA HAMPSHIRE4luego
+ entra en el coleccionismo
40 conducto por difusión no iónica impulsada por el pH luminal ácido, la creciente
ácido titulable evidencia sugiere que las glicoproteínas no eritroides Rhbg y Rhcg pueden estar
20 involucradas en la secreción de amoníaco en el conducto colector.15,16
Sobre la base de la discusión anterior, se puede demostrar que la excreción de
0 amoníaco puede regularse mediante tres mecanismos. Primero, se puede regular
Día 0 Día 1 Día 3 Dia 5
la síntesis de amoníaco en el túbulo proximal. La acidosis crónica y la
Día de carga de ácido hipopotasemia aumentan la síntesis de amoníaco, mientras que la hiperpotasemia
Figura 11.7Cambios en la excreción neta de ácido.Acidosis metabólica crónica suprime la síntesis de amoníaco. En segundo lugar, se puede regular el suministro
aumenta dramáticamente la excreción neta de ácido durante varios días; se muestran de amoníaco desde el túbulo proximal al intersticio medular. En particular, la
cuantitativamente los aumentos en los dos componentes principales de la excreción neta
acidosis metabólica crónica aumenta la expresión tanto de NHE3 como del asa de
de ácido, los ácidos titulables y el amoníaco. La excreción de ácido titulable aumenta leve
Henle Na+-K+-2Cl−cotransportador La hiperpotasemia puede inhibir
y predominantemente en las primeras 24 a 48 horas. Por el contrario, la excreción
4reabsorción de la TAL. Los efectos combinados de la disminución
NUEVA HAMPSHIRE
urinaria de amoníaco aumenta progresivamente durante 7 días y es responsable de la
+
mayor parte del aumento de la excreción neta de ácido en la acidosis metabólica crónica.
NUEVA HAMPSHIRE3síntesis en el túbulo proximal e interferencia en NH+ 4reab-
(Datos graficados redibujados de datos originales en referencia14.) sorción en la extremidad gruesa puede explicar el bajo nivel urinario [NH+ 4 ] encontró
en la acidosis tubular renal distal hiperpotasémica. La disponibilidad reducida de
amoníaco para servir como un tampón urinario conduce a una reducción de H distal+
secreción y desarrollo de acidosis metabólica. Además, cualquier enfermedad renal
cambiado en respuesta a las perturbaciones ácido-base. La excreción de ácido intersticial que destruya la anatomía de la médula renal puede disminuir
titulable es un componente menor del aumento de NAE en respuesta a la acidosis intersticial medular [NH3/NUEVA HAMPSHIRE+4] transferir. En tercer lugar, los mecanismos que
metabólica.Figura 11.7). regular el conducto colector H+la secreción o la expresión del transportador de amoníaco
pueden regular la entrada de amoníaco en el conducto colector y la excreción de
Metabolismo del amoníaco amoníaco. Es importante destacar que los mecanismos primarios requieren la síntesis de
Cuantitativamente, el componente más importante de NAE es el NH3/ nuevas proteínas para aumentar tanto la producción como el transporte de amoníaco. En
4 sistema.11A diferencia de los ácidos titulables, la tasa de amoníaco (NH3)
NUEVA HAMPSHIRE + consecuencia, los cambios en la excreción de amoníaco pueden retrasarse y la respuesta
la producción y la excreción varían según las necesidades fisiológicas. En renal máxima a la acidosis metabólica crónica requiere de 4 a 7 días.
circunstancias normales, la excreción de amoníaco representa
aproximadamente el 60 % del total de NAE y, en la acidosis metabólica
crónica, casi todo el aumento de NAE se debe al aumento de NH3
REGULACIÓN DE LA ACIDIFICACIÓN RENAL
metabolismo. El metabolismo del amoníaco implica la interacción entre el
túbulo proximal, el TAL y el conducto colector. La regulación del equilibrio ácido-base requiere un sistema integrado que
El túbulo proximal es responsable tanto de la producción de amoníaco como de la regula con precisión tubular proximal H+-HCO− 3transporte, nefrona distal
secreción luminal. El amoníaco se sintetiza en el túbulo proximal predominantemente a H+-HCO−3transporte y síntesis y transporte de amoníaco.
partir del metabolismo de la glutamina a través de procesos enzimáticos en los que la
fosfoenolpiruvato carboxicinasa y la glutaminasa dependiente de fosfato son los pasos pH de la sangre
limitantes de la velocidad. Esto da como resultado la producción de La regulación del equilibrio ácido-base requiere que el H neto+aumento de la
dos de amonio (NH4+) y dos HCO− 3 iones de cada ion glutamina. excreción en estados de acidosis y disminución en estados de alcalosis. Esta forma
A continuación, el amoníaco se secreta preferentemente en el lumen. El primario de regulación involucra tanto mecanismos agudos como crónicos. En el túbulo
El mecanismo para esta secreción luminal parece ser NH+ transporte por
4 proximal, las disminuciones agudas del pH sanguíneo aumentan la tasa de HCO− 3
el Na apical+-H+antiportador NHE3 (Figura 11.8). absorción, y los aumentos agudos en el pH de la sangre inhiben HCO− 3absorción.
La acidosis metabólica aumenta la movilización de glutamina desde el músculo Estas alteraciones en la tasa de HCO− 3la absorción ocurre si el
esquelético y las células intestinales. La glutamina es absorbida preferentemente el cambio en el pH es el resultado de cambios en Paco2o suero [HCO− 3].
por la célula tubular proximal a través del Na+- y H+transportador de glutamina De manera similar, en el conducto colector, los cambios agudos en el suero peritubular
dependiente SNAT3. Este transportista es miembro de la SCL38familia de genes de [HCO−3] y el pH regulan la tasa de H+secreción.
Na+transportadores de aminoácidos neutros acoplados. La expresión de SNAT3 Además de la regulación aguda, existen mecanismos para la regulación
aumenta varias veces en la acidosis metabólica y se expresa preferentemente en la crónica. La acidosis o alcalosis crónica conduce a cambios paralelos en las
superficie basolateral de la célula, donde está preparada para la captación de actividades de la membrana apical del túbulo proximal Na+-H+antiportador
glutamina.12El aumento de cortisol en plasma que típicamente acompaña a la y membrana basolateral Na+-HCO− 3-CO2−3cotransportador Metabólico
acidosis metabólica juega un papel en la regulación al alza de este transportador.13 la acidosis aumenta de forma aguda la actividad cinética de NHE3 a través de
La acidosis metabólica también provoca un aumento de la expresión y la actividad efectos directos del pH y por fosforilación; la acidosis crónica aumenta el número
de la glutaminasa activada por fosfato y la glutamato deshidrogenasa. de transportadores de NHE3.17,18Además, la acidosis crónica aumenta proximal
Síntesis y transporte de amoníaco en el túbulo proximal
glutamina
SNAT3
Lúmenes
N / A+
mitocondrias NBCe1
NUEVA HAMPSHIRE3 NUEVA HAMPSHIRE3
3HCO3
glutamina
CA II
H+ H+ OH– CO2
4
NUEVA HAMPSHIRE+
glutaminasa
4
NUEVA HAMPSHIRE+
Glutamato H2O
Glutamato
4 deshidrogenasa
NUEVA HAMPSHIRE+
H+ H+ H+
EXCESO
NHE3
α-cetoglutarato Glucosa
N / A+ N / A+
PEPCK
4
NUEVA HAMPSHIRE+
Figura 11.8Síntesis y transporte de amoníaco en el túbulo proximal.Acidosis metabólica e hipopotasemia

estimular la síntesis proximal de amoníaco al estimular la captación de glutamina a través de SNAT3. La generación de amoníaco es el
resultado del metabolismo de la glutamina por parte de enzimas estrechamente relacionadas con la gluconeogénesis.
Lúmenes Sangre síntesis de amoníaco tubular mediante el aumento de las actividades de las enzimas
involucradas en el metabolismo del amoníaco.
El CCD también se modifica por cambios ácido-base crónicos. Los aumentos a largo
plazo en el ácido dietético conducen a un aumento en H+secreción, mientras que los
4
NUEVA HAMPSHIRE+
4
NUEVA HAMPSHIRE+ aumentos a largo plazo en la dieta alcalina conducen a una mayor capacidad para
HCO−3secreción.19Este efecto está mediado por cambios en la relación
número de células α y β-IC. Por ejemplo, durante la acidosis metabólica
NUEVA HAMPSHIRE4 aumenta el número de células α-IC y disminuye el número de células β-IC,
N / A+ N / A+ NHE4 sin que cambie el número total de células IC. La evidencia reciente sugiere
2CI− 2CI− N / A+ que la proteína extracelular hensina puede estar involucrada en el cambio
4
NUEVA HAMPSHIRE+
4
NUEVA HAMPSHIRE+
entre los tipos de células IC predominantes.20
N / A+
Lúmenes (+)
NBCn1
potencial Mineralocorticoides, suministro distal de sodio y
HCO3
Las hormonas mineralocorticoides son reguladores clave de la nefrona distal y del
conducto colector H+secreción. Dos mecanismos parecen estar involucrados.
4
NUEVA HAMPSHIRE+
Primero, la hormona mineralocorticoide estimula el Na+absorción en las células
Figura 11.9Transporte de amoníaco en la rama ascendente gruesa de Henle principales del CCD (verFigura 11.6). Esto conduce a un voltaje más negativo en la
bucle.Además de la reabsorción a través de la vía paracelular impulsada por luz que luego estimula H+secreción. Este mecanismo es indirecto ya que requiere
el potencial positivo de la luz, el amonio puede sustituir al K+en el na+-K+-2Cl− la presencia de Na+y de na+transporte. El segundo mecanismo es la activación
transportador y la membrana apical K+canal (ROMK).
directa de H+Secreción por mineralocorticoides. Este efecto es crónico, requiere
4sale de la célula a través del Na+-H+intercambiador NHE4. el basolateral
NUEVA HAMPSHIRE
+
una exposición prolongada e implica aumentos paralelos en la membrana apical H

N / A+-HCO3−Se cree que el cotransportador (NBCn1) juega un papel de limpieza
+-ATPasa y membrana basolateral
función de mantener el pH celular dado el gran flujo de amonio transcelular.
cl−-HCO− 3actividad del intercambiador.
2. Alpern RJ. Mecanismos celulares de acidificación del túbulo proximal.Revisión fisiológica.

Volumen de plasma 1990;70:79–114.
Los cambios en el volumen plasmático tienen efectos importantes sobre la homeostasis 3. Bobulescu A, Moe OW. Na luminal+/H+intercambio en el túbulo proximal. Arco
de Pflugers. 2009;458:5–21.
ácido-base. Este efecto parece estar relacionado con una serie de factores. En primer
4. Curthoys NP, Moe OW. Función del túbulo proximal y respuesta a la
lugar, la contracción del volumen se asocia con una TFG disminuida, lo que reduce la
acidosis.Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:1627–1638.
carga filtrada de HCO3−y disminuye la carga colocada en los túbulos, para
5. Romero M. Fisiopatología molecular de los transportadores de bicarbonato SLC4. Curr
mantener NAE. La contracción del volumen también disminuye de forma aguda la paracelular.
Opin Nephrol Hypertens. 2005; 14:495–501.
permeabilidad del túbulo proximal. Esto disminuirá HCO−3fuga 6. Monte DB. Rama ascendente gruesa del asa de Henle.Clin J Am Soc
alrededor de las células, lo que aumenta la reabsorción neta de bicarbonato por el Nephrol. 2014;9(11):1974–1986.
túbulo proximal. En tercer lugar, la contracción crónica del volumen se asocia con 7. Roy A, Al-bataineh MM, Pastor-Soler NM. Función y regulación de las células
un aumento adaptativo de la actividad de la membrana apical del túbulo proximal intercaladas de los conductos colectores.Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(2):305–324.
Na+-H+antiportador NHE3. Debido a que este transportador contribuye tanto a 8. Pared SM. El papel de la pendrina en la regulación de la presión arterial.Am J Physiol
NaHCO3y la absorción de NaCl, ambas capacidades aumentarán con la contracción Fisiol renal. 2016;310(3):F193–F203.
9. Alpern RJ, Preisig P. Transporte ácido base renal. En: Schrier RW, ed.
crónica del volumen. Además, la contracción del volumen limita el suministro distal
Enfermedades del Riñón y Tracto Urinario. 8ª ed. Filadelfia: Lippincott
de cloruro. En presencia de alcalinidad metabólica crónica
Williams & Wilkins; 2007: 183–195.
losis, el CCD está preparado para HCO− 3secreción. Sin embargo, el conducto colector
10. Dorwart M, Shcheynikov N, Yang D, Muallem S. La familia de proteínas
HCO−3la secreción requiere Cl luminal−y es inhibido por Cl−deficiencia. transportadoras de soluto 26 en el transporte de iones epiteliales.Fisiología
(Bethesda). 2008; 23:104–114.
Potasio 11. Knepper MA, Packer R, Good DW. Transporte de amonio en el riñón. Revisión
La deficiencia de potasio se asocia con un aumento de la NAE renal. Este efecto es fisiológica. 1989;69:179–249.
multifactorial. Primero, K crónico+la deficiencia aumenta la membrana apical del 12. Moret C, Dave M, Schulz N, et al. Regulación de los transportadores renales
túbulo proximal Na+-H+antiportador y membrana basolateral de aminoácidos durante la acidosis metabólica.Am J Physiol Fisiol renal.
N / A+-HCO−3-CO2−3actividades de cotransportador. Este efecto es similar al 2007;292:F555–F566.

13. Karinch A, Lin C, Meng Q, et al. Los glucocorticoides tienen un papel en la
visto con acidosis crónica y puede ser causado por acidosis intracelular. K crónica+
expresión cortical renal del transportador de glutamina SNAT3 durante la acidosis
la deficiencia también aumenta la producción de amoníaco tubular proximal.
metabólica crónica.Am J Physiol Fisiol renal. 2007;292:F448–F455.
Finalmente, K crónico+la deficiencia conduce a un aumento en el conducto colector
14. Elkinton JR, Huth EJ, Webster GD Jr, McCance RA. La excreción renal de iones
H+secreción. Esto parece estar relacionado con una mayor actividad de la de hidrógeno en la acidosis tubular renal. I. Evaluación cuantitativa de la
membrana apical H+-K+-ATPasa. Tal efecto aumenta la tasa de H+secreción y la tasa respuesta al cloruro de amonio como carga ácida.Soy J Med. 1960; 36:554–
de K+reabsorción en el conducto colector. Además, el amoníaco, cuya producción 575.
es estimulada por la hipopotasemia, tiene efectos directos que estimulan el 15. Weiner ID, Verlander J. Papel de los transportadores NH3 y NH4 en el
conducto colector H+secreción. Contrarrestando estos efectos es que K+la transporte ácido-base renal.Am J Physiol Fisiol renal. 2011;300:F11–F23.
deficiencia disminuye la secreción de aldosterona, lo que puede inhibir la 16. Kim H, Verlander J, Bishop J, et al. Expresión basolateral de la glicoproteína Rh C
acidificación distal. Así, en individuos normales, el efecto neto de K+la deficiencia miembro de la familia de transportadores de amoníaco en el riñón de ratón.Am J
Physiol Fisiol renal. 2009;296:F543–F555.
suele ser un cambio menor en el equilibrio ácido-base. Sin embargo, en pacientes
17. Moe OW. Regulación aguda del intercambiador Na / H de la membrana apical del
con secreción de mineralocorticoides no suprimible (p. ej., hiperaldosteronismo,
túbulo proximal NHE-3: papel de la fosforilación, el tráfico de proteínas y los
síndrome de Cushing), K+la deficiencia puede estimular en gran medida la
factores reguladores.J Am Soc Nephrol. 1999;10:2412–2425.
acidificación renal y causar una alcalosis metabólica profunda. 18. Ambuhl P, Amemiya M, Danczkay M, et al. La acidosis metabólica crónica aumenta
la abundancia de proteína NHE3 en riñón de rata.Soy J Physiol. 1996;271:F917–
La hiperpotasemia parece tener efectos opuestos sobre la acidificación renal. F925.
El efecto más notable de la hiperpotasemia es la inhibición de la síntesis de 19. McKinney TD, Burg MB. Transporte de bicarbonato por túbulos colectores
amoníaco en el túbulo proximal y la absorción de amoníaco en el asa de Henle, lo corticales de conejo: efecto de las cargas ácidas y alcalinas in vivo sobre el
que resulta en niveles inapropiadamente bajos de excreción urinaria de amoníaco. transporte in vitro.J Clin invertir. 1977;60:766–768.
Esto contribuye a la acidosis metabólica que se observa en pacientes con acidosis 20. Vijayakumar S, Erdjument-Bromage H, Tempst P, Al-Awqati Q. Papel de las
integrinas en el ensamblaje y función de la hensina en células intercaladas.J Am
tubular renal distal hiperpotasémica (tipo 4).
Soc Nephrol. 2008;19:1079–1091.
REFERENCIAS
1. Palmer BF. Abordaje de los trastornos hidroelectrolíticos y problemas ácido-
base.cuidado primitivo. 2008;35:195–213.
CAPÍTULO 11Equilibrio ácido-base normal 148.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de los siguientes esverdaderoen lo que se refiere al efecto del K crónico+
deficiencia en la acidificación renal?
A.Disminuye el Na de la membrana basolateral+-HCO3−-CO2− 3cotransportador
actividad
B.Aumenta la producción de amoníaco tubular proximal
C.Disminuye el conducto colector H+secreción
D.Aumenta la secreción de aldosterona
2.¿Cuál de los siguientes esverdaderocon respecto al manejo de amoníaco
en el riñón?
A.El amoníaco sintetizado en el túbulo proximal se reabsorbe
principalmente en el túbulo colector cortical.
B.El amoníaco se reabsorbe pasivamente en la rama ascendente gruesa
impulsado por el voltaje negativo de la luz.
se transporta a la luz de la rama ascendente gruesa
4 +
C.NUEVA HAMPSHIRE
por el Na+-K+-Cl−transportador
D.Las glucoproteínas no tiroideas Rhbg y Rhcg están implicadas en la
secreción de amoníaco del conducto colector.
3.¿Cuál de los siguientes esverdaderocon respecto a la producción neta de ácido
por el riñón?
A.Los aminoácidos que contienen azufre se metabolizan a CO2.
B.El metabolismo de la lisina y la arginina se basan en el metabolismo.
C.Los alimentos de origen animal son ricos en proteínas y organofosforados y proporcionan
una dieta netamente ácida.
D.La producción diaria de ácidos volátiles es de aproximadamente 1 mmol H+.
12
Acidosis metabólica
Biff Palmer
Figura 12.1proporciona un enfoque recomendado para un paciente con

DEFINICIÓN
acidosis metabólica y enumera las causas comunes de acidosis metabólica de
La acidosis metabólica se define como un pH sanguíneo arterial bajo junto acuerdo con la brecha aniónica.
con una concentración reducida de bicarbonato sérico [HCO−3]. Respiratorio
la compensación resulta en una disminución de la tensión arterial de dióxido de carbono ACIDOSIS METABÓLICA SIN BRECHA ANIÓNICA
(Pensilvaniaco2). Un suero bajo [HCO− 3] por sí sola no es diagnóstica de alteraciones metabólicas.
(BRECHA ANIÓNICA NORMAL)
acidosis porque también resulta de la compensación renal a la alcalosis
respiratoria crónica. La medición del pH arterial diferencia entre estas dos Una acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico puede deberse a causas renales
posibilidades.Recuadro 12.1muestra las respuestas compensatorias o extrarrenales. Las causas renales de acidosis metabólica ocurren cuando la
esperadas para los trastornos ácido-base metabólicos y respiratorios.1 generación renal de bicarbonato, que resulta de la excreción neta de ácido, no
Una vez que se confirma el diagnóstico de acidosis metabólica, el equilibra la pérdida de bicarbonato y otros tampones alcalinos consumidos en la
primer paso en el examen del paciente es calcular el anión gap sérico. amortiguación de la producción normal de ácido endógeno. Esta falla en la
Elanión gapes igual a la diferencia entre las concentraciones séricas del excreción neta de ácido se denominaacidosis tubular renal(RTA). Las causas
principal catión sodio ([Na+]) y los principales aniones medidos extrarrenales ocurren cuando las cargas de ácido exógeno, la producción de ácido
cloruro y bicarbonato ([Cl−] y [HCO− 3]) y está dada por la siguiente endógeno o las pérdidas de bicarbonato endógeno son elevadas y superan la
fórmula baja: excreción renal neta de ácido. La causa extrarrenal más frecuente de acidosis
metabólica sin desequilibrio aniónico es la diarrea crónica.
Brecha aniónica = [Na+] − ([cl−] + [HCO−3]) Las causas renales y extrarrenales de acidosis metabólica se pueden distinguir
midiendo la excreción urinaria de amoníaco.3La respuesta primaria del riñón a la
En individuos sanos, el valor normal de la brecha aniónica es de aproximadamente 12 acidosis metabólica es aumentar la excreción urinaria de amoníaco, cada milimol
±2mmol/l. Debido a que muchos de los aniones no medidos consisten en albúmina, la de amoníaco urinario excretado da como resultado la generación de 1 mmol de
brecha aniónica normal se reduce en aproximadamente 2,5 mmol/l por cada 1 g/dl de bicarbonato “nuevo”. Por lo tanto, las causas renales de acidosis metabólica se
disminución en la concentración de albúmina sérica por debajo de lo normal. El número caracterizan por bajas tasas de excreción urinaria de amoníaco. Por el contrario, en
total de cationes debe ser igual al número total la acidosis metabólica extrarrenal, la excreción urinaria de amoníaco es elevada.
de aniones, por lo que una disminución en el suero HCO−3la concentración debe ser Debido a que la mayoría de los laboratorios no miden el amoníaco urinario, se
compensado por un aumento en la concentración de otros aniones. Si el anión puede evaluar indirectamente la excreción de amoníaco midiendo elbrecha
acompañando el exceso de H+es cl−, la disminución en suero [HCO− 3] coincide aniónica urinaria(UAG):
por un aumento igual en suero [Cl−]. Esta acidosis se clasifica como “brecha
aniónica normal” o “brecha no aniónica” o acidosis metabólica UAG = (U N/A
+ + tuk+) - tu Cl−
hiperclorémica. Por el contrario, si el exceso de H+se acompaña de otro anión
que Cl−, la disminución de [HCO− 3] se equilibra con un aumento en la con- La UAG es normalmente un valor positivo, que va de +30 a
centración del anión no medido. [Cl−] sigue siendo el mismo. En este contexto, se + 50mmol/l. Un valor negativo para la UAG sugiere un aumento de la excreción
dice que la acidosis es una acidosis metabólica de “brecha aniónica alta” o “brecha renal de un catión no medido (es decir, un catión que no sea Na+o k+).
aniónica”. Uno de esos cationes es NH4+. Con acidosis metabólica crónica debido a
El valor normal de la brecha aniónica ha tendido a disminuir con el tiempo causas extrarrenales, concentraciones urinarias de amoníaco, en forma de
debido a los cambios en la forma en que el Na sérico+y Cl−se miden2Fotometría de NH4Cl, puede llegar a 200 a 300 mmol/l. Como resultado, la concentración de
llama para Na+medición y un ensayo colorimétrico para Cl−han sido reemplazados cationes medida será menor que la concentración de aniones medida, que
por el uso de electrodos selectivos de iones, con los cuales el suero Na+los valores incluye el aumento de Cl urinario−, y la UAG será inferior a cero y, con
han permanecido en gran parte iguales, mientras que el suero Cl−los valores han frecuencia, inferior a −20 mmol/l.
tendido a ser más altos. Como resultado, el valor normal de la brecha aniónica ha El UAG solo refleja indirectamente la concentración de amoníaco en la orina y,
disminuido hasta 6 mmol/l en algunos informes. Reconociendo este cambio, si se excretan otros iones no medidos, puede dar resultados engañosos. Los
algunos laboratorios han ajustado el punto de ajuste de calibración para Cl−para ejemplos incluyen la cetoacidosis diabética, asociada con una excreción urinaria
devolver el valor normal de la brecha aniónica a los 12±Rango de 2 mmol/l. El sustancial de sales de cetoácidos de sodio, y la exposición al tolueno (que se
médico debe ser consciente de que la brecha aniónica promedio y el rango de analiza más adelante), asociada con una mayor excreción urinaria de hipurato de
valores normales variarán entre las diferentes instalaciones. sodio y benzoato de sodio. En estos entornos, el valor de UAG puede permanecer
positivo a pesar de un aumento apropiado del amoníaco urinario.
149
RECUADRO 12.1Compensatorio esperado Evaluación de HCO sérico bajo− 3

Respuestas a los trastornos acidobásicos
Concentración
Acidosis respiratoria aguda
Por cada aumento de 10 mm Hg en PCO2, HCO3− aumenta en 1 mmol/l
Suero bajo
Acidosis respiratoria crónica HCO–3concentración
Por cada aumento de 10 mm Hg en PCO2, HCO3− aumenta en 3,5 mmol/l
Alcalosis respiratoria aguda

Por cada caída de 10 mm Hg en PCO2, HCO− 3 disminuye en 2 mmol/l
Comprobar sangre arterial
Alcalosis respiratoria crónica gases para excluir crónica
−
Por cada 10 mm Hg de disminución de PCO2, HCO3 disminuye en 5 mmol/l alcalosis respiratoria
Disminución de 1,2 mm Hg en PCO2por cada 1 mmol/l de HCO− 3
PAGCO2= HCO3−+ 15 Calcular suero
PAGCO2= Últimos dígitos de anión gap
pH Alcalosis metabólica
−
PAGCO2aumenta en 0,7 por cada mmol/l HCO3
Normal Brecha aniónica elevada

anión gap origen renal
acidosis urémica
(GFR generalmente
excreción debido al aumento de la excreción urinaria de Na+ácido-anión
<15-20ml/min)
se excreta con un
sales. Una situación similar ocurre cuando el NH urinario+ 4
Origen extrarrenal
anión distinto de Cl−, como β-hidroxibutirato, acetoacetato, bicar- Acidosis láctica
bonato o hipurato. En estos entornos, e incluso cuando NH+ 4se excreta Cetoacidosis diabética
con cl−-, la brecha osmolal urinaria (UOG) se puede utilizar como un sustituto para
Cetoacidosis por inanición
Cetoacidosis alcohólica
4 concentración. El UOG es la diferencia entre el medido
NUEVA HAMPSHIRE +
Envenenamiento (etilenglicol,
y la osmolalidad de la orina calculada. Calcular orina metanol, salicilato)
anión gap Acidosis piroglutámica
UOG = Osmolalidad urinaria calculada (mOsmol kg)
= (2×[N / A++k+]) + [Nitrógeno de urea en mg/dL] 2,8
+ [Glucosa en mg/dL] 18
En unidades SI la formula es 2×[N / A++k+]mmol L Valor positivo Valor negativo

Túbulo renal proximal Diarrea
+ [Urea] en mmol L + [Glucosa] en mmol L
acidosis (ATR tipo 2) Ureteral gastrointestinal
Hipopotasemia distal conexiones
El valor normal de la UOG es de aproximadamente 10 a 100 mOsmol/ kg. NH4+Las acidosis tubular renal Pérdida externa de páncreas
sales son generalmente el único otro soluto urinario importante que contribuye de (ACR tipo 1) o secreciones biliares
Hiperpotasemia distal
manera importante a la osmolalidad de la orina, por lo que los valores son apreciables.
mayores de 100 mOsmol/kg reflejan una mayor excreción de NH+ sales.
4 (ACR tipo 4)
El pH de la orina, en contraste con la UAG o la UOG, no diferencia de manera Acidosis tubular renal de
confiable la acidosis de origen renal de la de origen extrarrenal. Por ejemplo, un pH ácido insuficiencia renal
(GFR generalmente
de la orina no indica necesariamente un aumento apropiado en la excreción neta de
> 15-20ml/min)
ácido. Si se inhibe el metabolismo renal del amoníaco, como ocurre con la
hiperpotasemia crónica, hay una disminución del amoníaco disponible en la nefrona
Figura 12.1Abordaje del paciente con HCO sérico bajo− 3
distal para que sirva como amortiguador y pequeñas cantidades de H distal.+la secreción
concentración.
puede conducir a una acidificación significativa de la orina. En este contexto, el pH de la
orina es ácido, pero la excreción neta de ácido es baja debido a la baja excreción de
amoníaco. Del mismo modo, la orina alcalina no implica necesariamente un defecto de
acidificación renal. En condiciones en las que se estimula el metabolismo del amoníaco, H El bicarbonato filtrado por el glomérulo excede la capacidad de reabsorción
distal+la secreción puede ser masiva y, sin embargo, la orina permanece relativamente de bicarbonato del túbulo proximal. Cuando esto sucede, aumenta la
alcalina debido a los efectos amortiguadores del amoníaco. entrega de bicarbonato al asa de Henle y la nefrona distal que excede su
capacidad para reabsorber bicarbonato. Como resultado, algo de
3] −
bicarbonato filtrado aparece en la orina. El efecto neto es que el suero [HCO
Acidosis metabólica de origen renal disminuye Eventualmente, la carga de bicarbonato filtrado disminuye hasta el
Un enfoque general para la evaluación del paciente para el estudio de la acidosis punto en que el túbulo proximal es capaz de reabsorber suficiente bicarbonato
metabólica de origen renal se muestra enFigura 12.2. filtrado para que la carga de bicarbonato en el asa de Henle y la nefrona distal esté
dentro de su capacidad de reabsorción. Cuando esto ocurre, no se pierde más
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) bicarbonato en la orina, se normaliza la excreción neta de ácido,
Normalmente, del 80% al 90% de la carga filtrada de HCO− se reabsorbe en
3 y un nuevo suero en estado estacionario [HCO−3] se desarrolla, aunque en un menor-
el túbulo proximal. En la RTA proximal (tipo 2), el túbulo proximal tiene una nivel de lo normal.
menor capacidad para reabsorber el bicarbonato filtrado. Cuando la La hipopotasemia está presente en la RTA proximal. NaHCO3 renal3pérdidas
concentración de bicarbonato sérico es normal o casi normal, la cantidad de conducen al agotamiento del volumen intravascular, que a su vez activa el
CAPÍTULO 12Acidosis metabólica 151
Evaluación de un paciente con RECUADRO 12.2Causas de proximal (tipo 2)

Acidosis tubular renal Acidosis tubular renal
No asociado con el síndrome de Fanconi
túbulos renales
acidosis (ATR)
• Esporádico
• familiar
Próximo anormal Trastorno de la anhidrasa carbónica

tubular proximal Evaluar proximal función tubular:
funcionamiento normal función tubular ATR proximal • Fármacos: Acetazolamida, sulfanilamida, topiramato
(ACR tipo 2) • Deficiencia de anhidrasa carbónica II
Medir plasma
Asociado con el síndrome de Fanconi
k+niveles • Selectivo (sin enfermedad sistémica presente)
• Esporádico
familiar
Plasma elevado
k+niveles:
normales o
• ATR proximal autosómica recesiva con anomalías oculares: Na+-HCO− 3
plasma bajo
hiperpotasémico defecto del cotransportador (NBCe1)
k+niveles
ACR (ACR tipo 4)
• ATR proximal autosómica recesiva con osteopetrosis y calcificación cerebral:
defecto de la anhidrasa carbónica II
• Generalizado (trastorno sistémico presente)
Medida medir la orina • Desordenes genéticos
pH de la orina pH y K plasmático+niveles • cistinosis

• enfermedad de wilson
• Intolerancia hereditaria a la fructosa
• síndrome de Lowe
pH < 5,5 pH > 5,5 Plasma [K+] Plasma [K+ ]
<3,5 mmol/l 3,5–5,0 mmol/l • Leucodistrofia metacromática
Bajo coleccionismo
pH de la orina > 5,5 pH de la orina < 5,5
mineralocorticoide conducto
secreción anomalía Hipopotasemia distal RTA de renal Estados disproteinémicos

ACR (ACR tipo 1) discapacidad
• Riñón de mieloma
Figura 12.2Abordaje del paciente con acidosis tubular renal. • Enfermedad por depósito de cadenas ligeras
hiperparatiroidismo
• Primario
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Na distal+la entrega aumenta como

• Secundario
resultado de la alteración de la reabsorción proximal de NaHCO3. Debido al

Drogas y Toxinas
hiperaldosteronismo asociado y al aumento de Na en la nefrona distal+
• tetraciclina obsoleta
reabsorción, hay aumento de K+secreción. El resultado neto es la pérdida
• ifosfamida
renal de potasio y el desarrollo de hipopotasemia. en el constante
• gentamicina
estado, cuando virtualmente todo el HCO filtrado− 3se reabsorbe en la parte proximal
• estreptozocina
y nefrona distal, la pérdida renal de potasio es menor y el grado de
• Dirigir
hipopotasemia tiende a ser leve.
• Cadmio
La RTA proximal puede ocurrir como un defecto aislado en la acidificación, pero el
• Mercurio
tipo 2 generalmente ocurre en el contexto de un túbulo proximal generalizado.
disfunción (síndrome de Fanconi). Además de la disminución de HCO− 3reab- Enfermedad tubulointersticial
sorción, los pacientes con síndrome de Fanconi tienen una reabsorción • Rechazo postrasplante
alterada de glucosa, fosfato, ácido úrico, aminoácidos y proteínas de bajo • nefropatía balcánica
peso molecular. Varios trastornos hereditarios y adquiridos se han asociado • Enfermedad quística medular
con el desarrollo del síndrome de Fanconi y la RTA proximal (Recuadro 12.2).
La causa hereditaria más común en los niños es la cistinosis (ver capitulo 48). Otros
La mayoría de los adultos con síndrome de Fanconi tienen una afección • fibroma óseo
adquirida relacionada con una afección disproteinémica subyacente, como el • osteopetrosis
mieloma múltiple. • Hemoglobinuria paroxística nocturna
Las anomalías esqueléticas son comunes en estos pacientes. La osteomalacia
puede desarrollarse a partir de hipofosfatemia crónica causada por pérdida renal
HCO3−, iones de bicarbonato;PAGCO2, tensión de dióxido de carbono;RTA,renal
acidosis tubular.
de fosfato si hay síndrome de Fanconi. Estos pacientes también pueden tener una
deficiencia en la forma activa de vitamina D debido a la incapacidad de convertir la
25-hidroxivitamina D3a 1,25-dihidroxivitamina D en el túbulo proximal. Trastornos neurológicos y metabólicos. El fármaco ejerce un efecto inhibidor sobre
la actividad de la anhidrasa carbónica renal, lo que produce un defecto de
A diferencia de la RTA distal, la RTA proximal no se asocia con acidificación proximal similar al observado con la acetazolamida. El topiramato
nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Una excepción es el uso de topiramato,4,5 también se asocia con hipocitraturia, hipercalciuria y pH urinario elevado, lo que
un fármaco antiepiléptico que se usa cada vez más para tratar una variedad de aumenta el riesgo de enfermedad de cálculos renales.
Se debe sospechar RTA proximal en un paciente con acidosis con brecha aniónica de amoníaco debido a la enfermedad intersticial. La enfermedad intersticial está
normal e hipopotasemia que tiene una capacidad intacta para acidificar la orina por frecuentemente presente en tales pacientes a través de una enfermedad subyacente
debajo de 5,5 mientras se encuentra en un estado estacionario.6La disfunción tubular asociada o como resultado de nefrocalcinosis o fibrosis intersticial inducida por
proximal, como la glucosuria euglucémica, la hipofosfatemia, la hipouricemia y la hipopotasemia.
proteinuria leve, ayudan a respaldar este diagnóstico. El UAG es mayor que cero, lo que A diferencia de la ATR proximal, son comunes la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis.12Ca
indica la falta de aumento en la excreción neta de ácido. urinario2+la excreción es alta secundaria a la disolución de minerales óseos inducida por
El tratamiento de la RTA proximal es difícil. Administración de álcali acidosis. La alcalinización luminal también inhibe la reabsorción de calcio, lo que resulta
aumenta el suero [HCO−3], que aumenta las pérdidas urinarias de bicarbonato en aumentos adicionales en la excreción urinaria de calcio.13La solubilidad del fosfato de
y por lo tanto minimiza los aumentos posteriores en el suero [HCO− 3]. calcio también se reduce considerablemente a pH alcalino y se acelera la formación de
Además, el aumento de la carga de sodio distal, en combinación con el aumento de la cálculos de fosfato de calcio. La formación de cálculos aumenta aún más como resultado
aldosterona plasmática circulante, da como resultado un aumento de la pérdida renal de del bajo nivel de citrato urinario
potasio y un empeoramiento de la hipopotasemia. Como resultado, se requieren excreción. El citrato se metaboliza a HCO−3, y su reabsorción renal
cantidades sustanciales de álcali, a menudo en forma de sal de potasio, como el citrato de ción es estimulada por la acidosis metabólica, lo que minimiza la gravedad de la
potasio, para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia. Los niños con RTA proximal acidosis metabólica. El citrato urinario también quela el calcio urinario,
deben recibir un tratamiento agresivo para normalizar su suero [HCO− 3] disminuyendo las concentraciones de calcio ionizado. En consecuencia, la
para minimizar el retraso del crecimiento. Estos niños pueden requerir grandes disminución de la excreción de citrato que ocurre en la acidosis metabólica crónica
cantidades de terapia con álcali, típicamente de 5 a 15 mmol/kg/día. como resultado de la RTA distal contribuye aún más a la nefrolitiasis y la
Los adultos con RTA proximal con frecuencia no reciben un tratamiento tan nefrocalcinosis.
agresivo como los niños debido a la falta de anomalías metabólicas sistémicas o La RTA distal puede ser un trastorno primario, ya sea idiopático o hereditario, pero
enfermedad ósea. Muchos médicos administran terapia alcalina si el suero ocurre con mayor frecuencia en asociación con una enfermedad sistémica, una de las
[HCO−3] es inferior a 18 mmol/l para prevenir la acidosis grave. Si más comunes es el síndrome de Sjögren.Recuadro 12.3). Los estados de
terapia más agresiva para normalizar el suero [HCO− 3] es beneficioso hipergammaglobulinemia, así como los fármacos y las toxinas, también pueden causar
permanece desconocido. Sin embargo, las grandes cantidades de álcali requeridas, este trastorno.
alrededor de 700 a 1000 mmol/día para un individuo de 70 kg, hacen que este enfoque Una causa común de RTA distal adquirida es la inhalación de pegamento. La inhalación de
sea problemático. tolueno de los vapores de pegamento para modelos, pintura en aerosol y diluyentes de pintura
puede dar lugar a una acidosis hipopotasémica con brecha aniónica normal a través de múltiples
Acidosis tubular renal distal hipopotasémica (tipo 1) mecanismos. En primer lugar, el tolueno inhibe la secreción de protones del conducto colector. En
A diferencia de la RTA proximal, los pacientes con RTA distal no pueden segundo lugar, el metabolismo del tolueno produce los ácidos orgánicos hipúrico y benzoico.
acidificar la orina, ya sea en condiciones basales o en respuesta a la Estos son amortiguados por bicarbonato de sodio,
acidosis metabólica.7,8El RTA tipo 1 resulta de una reducción en H neto+

secreción en la nefrona distal y previene la acidificación urinaria, minimizando así
la excreción de ácido titulable y la excreción de amoníaco urinario. Como RECUADRO 12.3Causas de hipopotasemia distal
resultado, estos pacientes son incapaces de equiparar la excreción neta de ácido (Tipo 1) Acidosis Tubular Renal
con la producción endógena de ácido y se produce la acumulación de ácido. La
acidosis metabólica posterior estimula la reabsorción de la matriz ósea para liberar Primario
las sales alcalinas de calcio presentes en el hueso. Durante periodos prolongados, • idiopático
esto puede resultar en osteopenia progresiva en adultos y en osteomalacia en • familiar
niños.
La RTA distal puede ser causada por deterioro de H+secreción (defecto secretor) o un Secundario
túbulo distal anormalmente permeable, lo que resulta en un aumento de la retrofuga de Trastornos autoinmunes
H2 normalmente secretado+(defecto de gradiente); puede ser genético o adquirido. • Hipergammaglobulinemia
Ciertos medicamentos, especialmente la anfotericina, dan como resultado un aumento de • síndrome de Sjögren
la retrofuga de protones a través de la membrana plasmática apical, lo que lleva a una • Cirrosis biliar primaria
forma de defecto de gradiente de RTA distal. • Lupus eritematoso sistémico
Para los pacientes con un defecto secretor, la incapacidad para acidificar la
orina por debajo de un pH de 5,5 se debe a anomalías en cualquiera de las Enfermedades genéticas
proteínas involucradas en el conducto colector H+secreción. Algunos pacientes • ATR autosómica dominante: defecto del intercambiador aniónico 1
pueden tener un defecto aislado en el H+-K+-ATPasa que altera H+secreción y K+ • ATR autosómica recesiva: H+-Subunidad ATPasa A4
reabsorción9Un defecto confinado a la vacuolar H+-ATPasa también produce • Autosómico recesivo con sordera nerviosa progresiva: H+-Subunidad ATPasa B1
pérdida renal de potasio.10El desarrollo de acidosis sistémica tiende a disminuir la
reabsorción proximal neta de líquidos con un aumento en el suministro distal, lo Drogas y Toxinas
que da como resultado una contracción del volumen y activación del sistema • Anfotericina B
renina-aldosterona. Na distal aumentado+la entrega junto con el aumento de los • tolueno
niveles circulantes de aldosterona conduce a un aumento de K renal+secreción.11
Trastornos con nefrocalcinosis
Los defectos en el intercambiador de aniones basolateral (AE1) también pueden
− • hiperparatiroidismo
causar RTA distal. En este caso, la falta de HCO basolateral3
• intoxicación por vitamina D
La salida conduce a la alcalinización intracelular, que inhibe la secreción apical de
• Hipercalciuria idiopática
protones.
Los pacientes con RTA distal tienen bajas tasas de secreción de amoníaco. La
Enfermedad tubulointersticial
disminución de la secreción se debe a la incapacidad de atrapar amoníaco en la luz
• uropatía obstructiva
tubular del conducto colector como resultado de la incapacidad para reducir el pH del
• Trasplante renal
líquido luminal. Además, a menudo hay alteración de la transferencia medular.
resultando en acidosis metabólica y la producción de hipurato de sodio y benzoato de

TABLA 12.1Diferenciación de los tipos de
sodio. Si el volumen plasmático es normal, estas sales se excretan rápidamente en la
orina y se desarrolla una acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico. Si el volumen
plasmático disminuye, la excreción urinaria es limitada, estas sales se acumulan y se Factor Tipo 1 Tipo 2 tipo 4
desarrolla una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico.
Suero K+ Bajo Bajo Alto
La RTA distal debe considerarse en todos los pacientes con acidosis metabólica
Función renal normal o casi normal o casi Etapa 3, 4 o 5
sin desequilibrio aniónico e hipopotasemia que no pueden reducir al máximo el pH
normal normal riñón crónico
de la orina. Un pH de la orina por encima de 5,5 en el paciente con acidosis
enfermedad
sistémica sugiere RTA distal, y un valor de UAG superior a cero o la ausencia de un
aumento en la UOG es confirmatorio. Dependiendo de la duración de la ATR distal,
pH de la orina durante Alto Bajo bajo o alto
acidosis
la acidosis metabólica puede ser leve o
muy grave, con un suero [HCO− 3] tan bajo como 10 mmol/l. potasio urinario HCO sérico3− 10-20 16-18 16-22
las pérdidas de sium conducen al desarrollo de hipopotasemia. (mmol/l)
Hipopotasemia severa (<2,5 mmol/l) puede provocar debilidad citrato de orina Bajo Alto Bajo
musculoesquelética y diabetes insípida nefrogénica. Esto último ocurre síndrome de Fanconi No Puede estar presente No
porque la hipopotasemia disminuye la expresión de acuaporina 2 (AQP2) en
el conducto colector, lo que minimiza la capacidad de concentrar la orina.
Una ecografía o radiografía abdominal puede revelar nefrocalcinosis.
En pacientes con alteraciones mínimas del pH sanguíneo y plasmático
[HCO−3], se requiere una prueba de acidificación urinaria. Tradicionalmente, tal la electronegatividad luminal del CCD, que altera la acidificación distal como
una prueba involucró NH oral4Administración de Cl para inducir acidosis resultado de la disminución de la fuerza impulsora de H+secreción hacia la
metabólica con evaluación de la respuesta renal mediante medición seriada del pH luz tubular. El h+la secreción se deteriora aún más en este segmento, así
urinario. Muchos pacientes toleran mal la NH4Ingestión de Cl por irritación como en el conducto colector medular como resultado de la pérdida del
gástrica, náuseas y vómitos. Una forma alternativa de probar la capacidad de efecto estimulante directo de la aldosterona sobre H+secreción o una
acidificación distal es administrar furosemida y el mineralocorticoide anomalía en el H+-célula secretora.
fludrocortisona simultáneamente.14La combinación de ambos aumento de Na Una consecuencia de la disminución de la electronegatividad luminal en el CCD
distal+el suministro y el efecto mineralocorticoide estimularán H distal+secreción es el deterioro del K renal+excreción. Además, una anomalía primaria en el
tanto por un aumento en la electronegatividad luminal como por un efecto transporte CCD también puede afectar K+secreción. El desarrollo de
estimulante directo sobre H+secreción. Los individuos normales bajarán el pH de la hiperpotasemia se suma al defecto en la acidificación distal al disminuir la cantidad
orina a valores por debajo de 5,5 con cualquiera de las dos maniobras. de amoníaco disponible para actuar como amortiguador urinario. Algunos
La corrección de la acidosis metabólica en la RTA distal puede lograrse mediante la estudios sugieren que la propia hiperpotasemia, a través de sus efectos sobre el
administración de álcali en una cantidad apenas mayor que la producción diaria de ácido, metabolismo del amoníaco, es el principal mecanismo por el cual se desarrolla
por lo general de 1 a 2 mmol/kg/día. En pacientes con severa acidosis metabólica en la RTA tipo 4.
k+déficits, corrección de la acidosis con HCO− , particularmente si es
3 La etiología de la RTA tipo 4 incluye trastornos asociados con niveles
hecho con sales alcalinas de sodio como NaHCO3, puede reducir la concentración circulantes reducidos de aldosterona y condiciones asociadas con función
sérica de potasio a niveles peligrosos. En este contexto, el reemplazo de potasio CCD alterada. La enfermedad más común asociada con la RTA tipo 4 en
debe comenzar antes de que se corrija la acidosis. En general, se requiere una adultos es la diabetes mellitus. En estos pacientes, la retención primaria de
combinación de álcali de sodio y álcali de potasio para el tratamiento a largo plazo NaCl conduce a la expansión y supresión del volumen ya la atrofia del
de la RTA distal. Para el paciente con enfermedad renal recurrente causada por aparato yuxtaglomerular secretor de renina. Varios fármacos comunes,
RTA distal, el tratamiento de la acidosis aumenta la excreción urinaria de citrato, lo como los agentes antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), los inhibidores
que ralentiza la tasa de formación adicional de cálculos e incluso puede conducir a de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y las altas dosis de
la disolución del cálculo. heparina, como se usa para la anticoagulación sistémica, pueden conducir a
una disminución de la síntesis de mineralocorticoides. El deterioro de la
Acidosis tubular renal distal hiperpotasémica (tipo 4) función del CCD puede ser una característica del daño estructural del riñón,
La RTA tipo 4 se caracteriza por una disfunción de la nefrona distal, lo que resulta como en las enfermedades renales intersticiales, como la nefropatía de
en una excreción renal alterada de ambos H+y k+y causando hipercloremia de células falciformes, la obstrucción de las vías urinarias y el lupus.dieciséis
hipercloremia y acidosis de brecha normal.15(Cabe señalar que la RTA de tipo 3 se
aplica con mayor frecuencia a un síndrome autosómico recesivo raro que resulta Debe sospecharse RTA tipo 4 en un paciente con una acidosis metabólica con
de la deficiencia de anhidrasa carbónica II con características de RTA tanto brecha normal asociada con hiperpotasemia. El paciente típico se encuentra entre
proximal como distal). la quinta y la séptima década de la vida con antecedentes de diabetes mellitus de
La RTA tipo 4 ocurre con mayor frecuencia con deterioro leve a moderado de la larga duración con una reducción moderada de la TFG. Plasma
función renal; sin embargo, la magnitud de la hiperpotasemia y la acidosis es [HCO−3] suele ser de 18 a 22 mmol/l y la [K+] entre 5,5 y
desproporcionadamente grave para la tasa de filtración glomerular (TFG) 6,5mmol/l. La mayoría de los pacientes son asintomáticos; sin embargo, la
observada. Mientras que la RTA distal hipopotasémica (tipo 1) también es un hiperpotasemia en ocasiones puede ser lo suficientemente grave como para causar
trastorno de la acidificación de la nefrona distal, la RTA tipo 4 se distingue de la debilidad muscular o arritmias cardíacas. La UOG no aumenta y el valor de UAG es
RTA tipo 1 sobre la base de varias características importantes.Tabla 12.1). La RTA ligeramente positivo, lo que indica una excreción mínima de amoníaco en la orina.
tipo 4 también es una forma mucho más común de RTA, particularmente en Cuando el trastorno es causado por un defecto en la actividad de los mineralocorticoides,
adultos. los pacientes suelen tener un pH de la orina por debajo de 5,5, lo que refleja un defecto
La RTA distal hiperpotasémica resulta de la aldosterona circulante deficiente o de la más grave en la disponibilidad de amoníaco que en el H+secreción (Figura 12.3). En
función anormal del conducto colector cortical (CCD), o puede estar relacionada con la pacientes con daño estructural en el conducto colector, el pH de la orina puede ser
hiperpotasemia. En cualquier caso, un defecto en H distal+se desarrolla la secreción. Na alcalino, lo que refleja tanto el deterioro de H+secreción y disminución de la excreción
alterado+reabsorción por la célula principal conduce a una disminución de urinaria de amoníaco.
RECUADRO 12.4Causas de hiperpotasemia distal

pH de la orina en la acidosis tubular renal tipo 4
(Tipo 4) Acidosis Tubular Renal
ACR tipo 4 Deficiencia de mineralocorticoides
Renina baja, aldosterona baja

• Diabetes mellitus
• drogas
distal disminuida Disminuido
H+secreción k+secreción • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• ciclosporina, tacrolimus
• β-bloqueadores
Plasma elevado
k+niveles Renina alta, aldosterona baja
• destrucción suprarrenal
• Defectos enzimáticos congénitos
Disminuido • drogas
4síntesis
NUEVA HAMPSHIRE3/NUEVA HAMPSHIRE+ • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
• heparina
• ketoconazol
pH de la orina > 5,5 Excreción neta de ácido pH de la orina <5,5
disminuido Conducto colector cortical anormal
Figura 12.3pH de la orina en el túbulo renal distal hiperpotasémico (Tipo 4) • Receptor de mineralocorticoides ausente o defectuoso
acidosis.La excreción neta de ácido siempre disminuye; sin embargo, el pH de la orina • drogas
puede ser variable. En la enfermedad estructural del riñón, el defecto predominante suele • espironolactona, eplerenona
ser la disminución de H distal+secreción y el pH de la orina es superior a 5,5. En los
• triamtereno
trastornos asociados con una disminución de la actividad de los mineralocorticoides, el
• amilorida
pH de la orina suele ser inferior a 5,5.
• trimetoprima
• pentamidina
• Enfermedad tubulointersticial crónica
El tratamiento de pacientes con RTA tipo 4 está dirigido tanto a la
hiperpotasemia como a la acidosis metabólica. En muchos pacientes, la reducción
de la [K sérica+] corregirá simultáneamente la acidosis.17La corrección de la
hiperpotasemia permite que aumente la producción renal de amoníaco, deterioro en la nefrona distal H+la secreción es menor que la de la secreción
aumentando así el suministro de tampón para la acidificación distal. La primera de amoníaco. Cuantitativamente, sin embargo, la cantidad total de H+la
consideración en el tratamiento es suspender cualquier medicamento no esencial secreción es pequeña, y el pH ácido de la orina es la consecuencia de muy
que pueda interferir en la síntesis o actividad de la aldosterona o en la capacidad poco tampón en la orina. La falta de amoníaco en la orina se refleja en un
de los riñones para excretar potasio.Recuadro 12.4). Los inhibidores de la ECA y los valor positivo para la UAG y la falta de un aumento en la UOG. La
bloqueadores de los receptores de angiotensina generalmente deben continuarse diferenciación de la RTA de la RTA tipo 4 puede ser difícil porque se basa en
debido a los efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular y sus la determinación del médico de si la gravedad de la acidosis metabólica no
beneficios renoprotectores en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). En guarda proporción con el grado de disfunción renal.
pacientes con deficiencia de aldosterona que no son hipertensos ni sobrecargados Los pacientes con ERC pueden desarrollar una acidosis metabólica con brecha
de líquidos, la administración de un mineralocorticoide sintético como normal hiperclorémica asociada con normopotasemia o hiperpotasemia leve a
fludrocortisona 0,1 mg/día puede ser eficaz. En pacientes con hipertensión o medida que la TFG disminuye a menos de 30 ml/min. Con CKD más avanzada (GFR
sobrecarga de volumen, particularmente en asociación con CKD, la administración <15 ml/min), la acidosis puede cambiar a una acidosis metabólica con brecha
de una tiazida o un diurético de asa suele ser eficaz. Se requieren diuréticos de asa aniónica, lo que refleja una incapacidad progresiva para excretar fosfato, sulfato y
en pacientes con TFG estimada por debajo de 30 ml/min. Los diuréticos de asa y varios ácidos orgánicos. En esta etapa, la acidosis se conoce comúnmente como
tiazídicos aumentan el Na distal+entrega y así estimular K+ “acidosis urémica”.
y H+secreción en el conducto colector. Terapia alcalina (p. ej., NaHCO3) también se puede La corrección de la acidosis metabólica en pacientes con ERC se consigue
usar para tratar la acidosis y la hiperpotasemia, pero el paciente debe ser monitoreado de mediante el tratamiento con NaHCO3, 0,5 a 1,5 mmol/kg/día, comenzando cuando
cerca para evitar la sobrecarga de volumen y el empeoramiento de la hipertensión. el HCO− 3el nivel es inferior a 22 mmol/l. En algunos pacientes, no sodio
pueden usarse formulaciones de citrato. Los diuréticos de asa a menudo se usan
junto con la terapia alcalina para prevenir la sobrecarga de volumen. Si la acidosis
Acidosis tubular renal en la enfermedad renal crónica se vuelve refractaria al tratamiento médico, es necesario iniciar la diálisis.
La acidosis metabólica en la ERC avanzada es causada por la falla del proceso de Evidencia reciente sugiere que la acidosis metabólica en el paciente con CKD
acidificación tubular para excretar la carga ácida diaria normal. A medida que la necesita un tratamiento agresivo porque la acidosis crónica está asociada con la
enfermedad reduce la masa renal funcional, hay un aumento adaptativo en la enfermedad ósea metabólica y puede conducir a un estado catabólico acelerado
producción de amoníaco y H+secreción por las nefronas restantes. A pesar del en pacientes con CKD.19,20
aumento de la producción de amoníaco de cada nefrona restante, la producción
general puede disminuir como consecuencia de la disminución de la masa renal Acidosis metabólica de origen extrarrenal
total. Además, se administra menos amoníaco al intersticio medular debido a una Diarrea
alteración de la anatomía medular.18La capacidad de bajar el pH urinario Las secreciones intestinales de sitios distales al estómago son ricas en HCO− 3 .
permanece intacta, lo que refleja el hecho de que el Pérdida acelerada de este HCO− 3-solución rica puede dar lugar a cambios metabólicos
acidosis. La pérdida de volumen resultante le indica al riñón que aumente la reabsorción los reactivos en esta ruta están interrelacionados, como se muestra en la siguiente
de NaCl; esto combinado con el NaHCO intestinal3pérdidas genera una acidosis ecuación:
metabólica con desequilibrio aniónico normal. La respuesta renal es aumentar la
excreción neta de ácido aumentando la excreción urinaria de amoníaco.21 Lactato = K[(piruvato)(NADH)(H+)] (NAD+)
La hipopotasemia, como resultado de las pérdidas gastrointestinales, y el pH
sérico bajo estimulan la síntesis de amoníaco en el túbulo proximal. El aumento en dóndekes la constante de equilibrio.
la disponibilidad de amoníaco para actuar como amortiguador urinario permite un Sobre la base de esta relación, es evidente que el lactato puede aumentar por
aumento máximo de H+secreción por la nefrona distal. tres razones.22En primer lugar, el lactato puede aumentar debido únicamente al
El aumento de la excreción urinaria de amoníaco asociado con una acidosis con aumento de la producción de piruvato. En esta situación, se mantendrá la
desequilibrio aniónico normal extrarrenal da como resultado un valor de UAG negativo y proporción normal de 10:1 lactato-piruvato. Se puede observar un aumento
un aumento de la UOG. El pH de la orina puede ser engañoso y en la diarrea crónica aislado en la producción de piruvato en el contexto de infusiones de glucosa
puede estar por encima de 6,0 debido a los aumentos sustanciales en el metabolismo intravenosa, administración intravenosa de epinefrina y alcalosis respiratoria. Los
renal del amoníaco que dan como resultado un aumento del pH de la orina debido a la niveles de lactato en estas condiciones están mínimamente elevados y rara vez
capacidad amortiguadora del amoníaco. Aunque la historia clínica debe distinguir entre superan los 5 mmol/l. En segundo lugar, el lactato puede aumentar como
estas dos posibilidades, en un paciente con abuso subrepticio de laxantes, esto puede no resultado de un aumento de NADH-NAD.+relación. Bajo estas condiciones, la
ser útil porque la diarrea puede no informarse. Es posible que se requiera una relación lactato-piruvato puede aumentar a valores muy altos. En tercer lugar, el
colonoscopia para demostrar los hallazgos característicos del abuso de laxantes (p. ej., lactato puede aumentar con una combinación de aumento de la producción de
melanosis coli) si se considera este diagnóstico. piruvato y aumento de NADH/NAD.+. Esto es común en la acidosis láctica severa.
El tratamiento de la acidosis metabólica asociada con la diarrea se basa en el La acidosis láctica ocurre cuando hay un desequilibrio entre la producción y el
tratamiento de la diarrea subyacente. Si esto no es posible, está indicado el uso de ácido láctico. El resultado neto es una acumulación de lactato sérico y el
tratamiento con álcali, que posiblemente incluya álcali de potasio para tratar la desarrollo de acidosis metabólica. La acumulación del anión lactato no clorado
hipopotasemia y la acidosis metabólica simultáneamente. explica el aumento de la brecha aniónica. El ejercicio severo y las convulsiones de
gran mal son ejemplos de acidosis láctica que se desarrolla como resultado de una
conductos ileales mayor producción. La naturaleza de corta duración de la acidosis en estas
La derivación quirúrgica del uréter hacia una bolsa ileal se usa en el tratamiento condiciones sugiere que un defecto concomitante en el uso de ácido láctico está
del paciente con vejiga neurógena o después de una cistectomía. En raras presente en la mayoría de las condiciones de acidosis láctica severa y sostenida.
ocasiones, el procedimiento se puede asociar con el desarrollo de una acidosis
metabólica con brecha aniónica normal hiperclorémica. La acidosis en parte es Algunos de los trastornos asociados con el desarrollo de acidosis láctica se
causada por la reabsorción de NH urinario4Cl por el intestino. El amoníaco se enumeran enRecuadro 12.5. La acidosis láctica tipo A se caracteriza por
transporta a través de la circulación portal al hígado o se metaboliza a urea para hipoperfusión tisular o hipoxia aguda, como hipotensión, sepsis, hipoperfusión
prevenir la encefalopatía hiperamonémica. Este proceso metabólico consume tisular aguda, insuficiencia cardiopulmonar, anemia grave, hemorragia e
cantidades equimolares de bicarbonato y, por lo tanto, puede resultar en el intoxicación por monóxido de carbono. La acidosis láctica tipo B ocurre en
desarrollo de acidosis metabólica. También se puede desarrollar acidosis ausencia de hipoperfusión o hipoxia evidentes, como en los defectos congénitos
metabólica porque el Cl urinario−se puede cambiar por HCO− 3 en el metabolismo de la glucosa o el lactato, diabetes mellitus,
a través de la activación de un Cl−-HCO−3intercambiador en la luz intestinal.
En algunos pacientes, puede desarrollarse un defecto renal en la acidificación y
exacerbar el grado de acidosis. Tal defecto puede resultar del daño tubular RECUADRO 12.5Causas de la acidosis láctica
causado por pielonefritis o presiones colónicas elevadas, causando
Tipo A (subperfusión tisular o hipoxia)
secundariamente obstrucción urinaria.
• Shock cardiogénico
La gravedad de la acidosis se relaciona con el tiempo que la orina está en
• Shock séptico
contacto con el intestino y el área de superficie total del intestino expuesta a
• Choque hemorrágico
la orina. En pacientes con anastomosis ureterosigmoidea, estos factores
• Hipoxia aguda
están aumentados y la acidosis tiende a ser más frecuente y más grave que
• intoxicación por monóxido de carbono
en pacientes con conducto ileal. El conducto ileal fue diseñado para
• Anemia
minimizar el tiempo y el área de contacto entre la orina y la superficie
intestinal. Los pacientes con derivación quirúrgica del uréter que desarrollan
Tipo B (Ausencia de Hipotensión e Hipoxia)
acidosis metabólica deben ser evaluados en busca de obstrucción del asa
• Deficiencia hereditaria de enzimas (glucosa 6-fosfatasa)
ileal porque esto conduciría a un aumento en el tiempo de contacto entre la
• Drogas o toxinas
orina y la superficie intestinal.
• Fenformina, metformina
• Cianuro
ACIDOSIS METABÓLICA DEL ANION GAP • Salicilato, etilenglicol, metanol
• Propilenglicol26
Acidosis láctica
• linezolida24
El ácido láctico es el producto final en el metabolismo anaeróbico de la glucosa y
• propofol25
se genera por la reducción reversible del ácido pirúvico por la ácido láctico
• Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa: estavudina, didanosina24
deshidrogenasa y el dinucleótido de nicotinamida y adenina reducido (NADH),
• Clenbuterol27
como se muestra en la siguiente fórmula:
• isoniazida
• Deficiencia de tiamina
Piruvato + NADH + H+↔Lactato + NAD+ • Enfermedad sistémica
• insuficiencia hepática
En condiciones normales, la reacción se desplaza hacia la derecha y la

• Malignidad
proporción normal de lactato a piruvato es de aproximadamente 10:1.
enfermedad hepática, efectos de drogas y toxinas, y enfermedades neoplásicas.23-28 En el paciente con acidosis láctica o cetoacidosis alcohólica, el acetoacetato puede
La deficiencia de tiamina se reconoce cada vez más como una causa de acidosis convertirse en β-hidroxibutirato en una medida que depende de la NADH/NAD+
láctica tipo B en sujetos con alcoholismo, vómitos persistentes y desnutrición relación. Con el tratamiento de la cetoacidosis diabética, se genera acetoacetato a
severa. En la práctica clínica, muchos pacientes a menudo presentan medida que cae esta proporción, y el resultado de la prueba de nitroprusiato
características de acidosis láctica tipo A y tipo B simultáneamente. puede volverse repentinamente muy positivo.
La terapia está dirigida a la corrección del trastorno subyacente. Se intenta Las limitaciones de la prueba de nitroprusiato pueden evitarse mediante la medición
restaurar la perfusión tisular y la oxigenación si están comprometidas. El papel de directa de β-hidroxibutirato. Con diabetes no controlada, un nivel sérico de β-
los álcalis en el tratamiento de pacientes con acidosis láctica es controvertido; hidroxibutirato superior a 3,0 mmol/l en adultos y superior a 3,8 mmol/l en niños
algunos modelos experimentales y observación clínica confirma la cetoacidosis diabética.32En comparación con las mediciones de cetonas en
vaciones sugieren que la administración de HCO− 3puede deprimir el corazón orina, los niveles de β-hidroxibutirato en sangre capilar se correlacionan mejor tanto con
funcionan y exacerban la acidemia. Además, dicha terapia puede complicarse por el grado de acidosis como con la respuesta a la terapia.33
sobrecarga de volumen, hipernatremia y alcalinidad de rebote. El tratamiento consiste en insulina y líquidos intravenosos para corregir la depleción de
losis después de que la acidosis se haya resuelto.29En general, HCO−3debería ser dado volumen. Deficiencias en K+, magnesio2+, y fosfato son comunes; por lo tanto, estos electrolitos
cuando el pH sistémico desciende por debajo de 7,1, porque la inestabilidad generalmente se agregan a las soluciones intravenosas. Sin embargo, la cetoacidosis diabética
hemodinámica es mucho más probable con la acidemia grave. En tales pacientes, típicamente se manifiesta con hiperpotasemia secundaria a la deficiencia de insulina. El potasio
la terapia alcalina debe estar dirigida a aumentar el pH por encima debe administrarse solo cuando se desarrolla hipopotasemia, generalmente durante el
7.1; intenta normalizar el pH o [HCO− 3] debería ser evitado. Agudo tratamiento con insulina de la cetoacidosis diabética. Si hay una hipopotasemia significativa en el
la hemodiálisis rara vez es beneficiosa para la acidosis láctica inducida por momento de la presentación, es posible que se necesiten suplementos de potasio antes de la
hipoperfusión tisular. La inestabilidad hemodinámica que puede ocurrir con la administración de insulina para evitar un empeoramiento de la hipopotasemia que ponga en
hemodiálisis en estos pacientes críticos puede empeorar la dificultad subyacente peligro la vida. La terapia con álcalis generalmente no se requiere porque la administración de
en la oxigenación de los tejidos. insulina conduce a la

conversión metabólica de aniones cetoácidos a HCO− 3y permite parcial
Cetoacidosis diabética corrección de la acidosis. Sin embargo, HCO− 3la terapia puede estar indicada
La cetoacidosis diabética resulta de la acumulación de ácido acetoacético y en pacientes que presentan acidemia grave (pH <7,1).34
ácido β-hidroxibutírico. El desarrollo de cetoacidosis es el resultado de la
deficiencia de insulina y un aumento relativo o absoluto de glucagón.30Estos D-Acidosis láctica
cambios hormonales conducen a una mayor movilización de ácidos grasos d-La acidosis láctica es una forma de acidosis metabólica que puede ocurrir en
del tejido adiposo y alteran la maquinaria oxidativa del hígado, de modo que pacientes con resecciones de intestino delgado o en pacientes con derivación
los ácidos grasos liberados se metabolizan principalmente en cetoácidos. yeyunoileal. Tales síndromes de intestino corto crean una situación en la que los
Además, se altera el uso de glucosa periférica y se estimula al máximo la vía carbohidratos que normalmente se reabsorben extensamente en el intestino
gluconeogénica en el hígado. La hiperglucemia resultante provoca diuresis delgado se entregan en grandes cantidades al colon. En presencia de
osmótica y depleción de volumen. sobrecrecimiento bacteriano en el colon, estos sustratos se metabolizan end-
La cetoacidosis se produce cuando la tasa de generación de cetoácidos hepáticos lactato y se absorbe en la circulación sistémica. Acumulación ded-el lactato
supera la excreción renal, lo que provoca un aumento de las concentraciones de produce una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico en la que la
cetoácidos en sangre. El h+la acumulación en el líquido extracelular (LEC) disminuye concentración sérica de lactato es normal porque la prueba estándar para el
HCO3−concentración, mientras que la concentración de anión cetoácido aumenta. lactato es específica parayo-lactato Estos pacientes típicamente se presentan
Una acidosis metabólica con brecha aniónica es el hallazgo más común en el paciente con después de la ingestión de una comida rica en carbohidratos, con anomalías
cetoacidosis diabética, pero también se puede observar una acidosis metabólica con neurológicas que incluyen confusión, dificultad para hablar y ataxia. Los
brecha normal. En las primeras etapas de la cetoacidosis, cuando el volumen del líquido principales tratamientos son la ingestión de comidas bajas en carbohidratos y
extracelular es casi normal, los aniones cetoácidos que se producen se excretan agentes antimicrobianos para disminuir el grado de sobrecrecimiento bacteriano.
rápidamente por el riñón como Na+y k+sales. La excreción de estas sales es equivalente
a la pérdida de HCO potencial−3. Esta pérdida de HCO potencial− 3en la orina Cetosis por inanición
al mismo tiempo, el riñón retiene NaCl y produce una acidosis metabólica normal. A La abstinencia de alimentos puede conducir a una acidosis metabólica con desequilibrio
medida que se desarrolla la depleción de volumen, la excreción renal de cetoácidos no aniónico leve secundaria a una mayor producción de cetoácidos. La patogenia de este
puede igualar las tasas de producción y los aniones de cetoácidos se retienen dentro del trastorno es similar a la de la cetoacidosis diabética en que la inanición conduce a una
cuerpo, lo que aumenta la brecha aniónica.31 deficiencia relativa de insulina y un exceso de glucagón. Como resultado, hay una mayor
Durante el tratamiento, la acidosis metabólica con brecha aniónica se transforma movilización de ácidos grasos mientras el hígado oxida los ácidos grasos a cetoácidos.
nuevamente en una acidosis con brecha normal. El tratamiento conduce a la terminación Con inanición prolongada, el cetoácido sanguíneo
de la producción de cetoácidos. A medida que se restablece el volumen del LEC, aumenta el nivel puede alcanzar de 5 a 6 mmol/l. El suero [HCO−3] rara vez es menor que
la excreción renal de Na+sales de los aniones cetoácidos. La pérdida de este 18mmol/l. Se aborta una cetoacidosis más fulminante porque los cuerpos
HCO potencial−3, combinado con la retención del NaCl administrado, cetónicos estimulan los islotes pancreáticos para que liberen insulina y se controla
explica el redesarrollo de la acidosis hiperclorémica con brecha normal. la lipólisis. Esta ruptura en el proceso cetogénico está notablemente ausente en
Además, K.+y na+administrados en soluciones que contienen NaCl y KCl pacientes con diabetes insulinodependiente.35No está indicada una terapia
ingresan a las células a cambio de H+. El efecto neto es la infusión de específica en la cetosis por inanición.
HCl en el ECF. La reversión de la acidosis hiperclorémica toma
varios días como el HCO−3el déficit es corregido por el riñón. Cetoacidosis alcohólica
La cetoacidosis diabética puede provocar una acidosis metabólica grave con La cetoacidosis se desarrolla en pacientes con antecedentes de abuso crónico de etanol,
niveles de bicarbonato sérico inferiores a 5 mmol/l. Este diagnóstico debe disminución de la ingesta de alimentos y, a menudo, antecedentes de náuseas y vómitos. Al igual
considerarse en pacientes con acidosis metabólica e hiperglucemia simultáneas. El que con la cetosis por inanición, una disminución en la proporción de insulina a glucagón
diagnóstico se confirma mediante la demostración de cetoácidos retenidos con conduce a una movilización acelerada de ácidos grasos y altera la maquinaria enzimática del
tabletas de nitroprusiato o tiras reactivas en la orina. Sin embargo, estas pruebas hígado para favorecer la producción de cetoácidos. Sin embargo, las características exclusivas de
solo detectan acetona y acetoacetato y no β-hidroxibutirato. este trastorno diferencian la cetoacidosis alcohólica de la simple.
cetosis de inanición. En primer lugar, la abstinencia de alcohol combinada con la El metanol también es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa y forma
depleción de volumen y la inanición aumentan en gran medida los niveles de formaldehído, que luego se convierte en ácido fórmico. El metanol se encuentra en
catecolaminas circulantes. Como resultado, la movilización periférica de ácidos grasos es una variedad de preparaciones comerciales, como goma laca, barniz y soluciones
mucho mayor que la que se encuentra típicamente con la inanición sola. Esta movilización descongelantes, y también se conoce como alcohol de madera. Al igual que con el
a veces masiva de ácidos grasos puede conducir a una marcada producción de cetoácidos etilenglicol, el metanol puede ingerirse por accidente o como intento de suicidio.
y acidosis metabólica severa. En segundo lugar, el metabolismo del etanol conduce a la Clínicamente, la ingestión de metanol se asocia con una embriaguez aguda
acumulación de NADH. El aumento de NADH/NAD+se refleja en una mayor proporción de seguida de un período asintomático que dura de 24 a 36 horas. Se puede
β-hidroxibutirato a acetoacetato. Como se mencionó anteriormente, la reacción del desarrollar dolor abdominal causado por pancreatitis, convulsiones, ceguera y
nitroprusiato puede verse disminuida por este cambio redox a pesar de la presencia de coma. La ceguera es causada por la toxicidad directa del ácido fórmico en la retina.
cetoacidosis grave. El tratamiento de los pacientes con cetoacidosis alcohólica se centra La intoxicación por metanol también se asocia con hemorragia en la sustancia
en la administración de glucosa, lo que conduce a la resolución rápida de la acidosis; la blanca y el putamen, lo que puede conducir a la aparición tardía de un síndrome
estimulación de la liberación de insulina conduce a una disminución de la movilización de parkinsoniano (verRecuadro 12.6). La dosis letal de metanol es de 60 a 250 ml.
ácidos grasos del tejido adiposo, así como a una disminución de la producción hepática
de cetoácidos. La acidosis láctica también es una característica del envenenamiento por
metanol y etilenglicol y contribuye a la brecha aniónica elevada. Junto con
Intoxicaciones con etilenglicol y metanol una brecha aniónica elevada, una brecha osmolar es una pista importante
Las intoxicaciones con etilenglicol y metanol se asocian característicamente con el para el diagnóstico de intoxicación por etilenglicol y metanol. El gap osmolar
desarrollo de una acidosis metabólica grave con desequilibrio aniónico. El es la diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada. La fórmula para
metabolismo del etilenglicol por parte de la alcohol deshidrogenasa genera varios la osmolalidad calculada es la siguiente:
ácidos, incluidos los ácidos glicólico, oxálico y fórmico. El etilenglicol está presente
en anticongelantes y solventes y se ingiere por accidente o como intento de Osmolalidad calculada = 2×N / A++BOLLO 2.8
suicidio. Los efectos iniciales de la intoxicación son neurológicos y comienzan con + glucosa 18 + EtOH 4,6
la embriaguez, pero pueden progresar rápidamente a convulsiones y coma. Si no
se trata, pueden aparecer síntomas cardiopulmonares como taquipnea, edema donde las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre (BUN), glucosa y
pulmonar no cardiogénico y colapso cardiovascular. De 24 a 48 horas después de etanol están en miligramos por decilitro. La inclusión de la concentración de
la ingestión, los pacientes pueden desarrollar dolor en el costado y daño renal etanol en este cálculo es importante porque muchos pacientes ingieren
agudo, a menudo acompañado de abundantes cristales de oxalato de calcio en la etilenglicol o metanol mientras están ebrios por la ingestión de etanol. El
orina.Recuadro 12.6). Una dosis fatal de etilenglicol es de aproximadamente 100 valor normal del gap osmolar es inferior a 10 mOsm/kg. Cada 100 mg/dl (161
ml. mmol/l) de etilenglicol aumentará el gap osmolar en 16 mOsm/kg. El
metanol aporta 32 mOsm/kg por cada 100 mg/dl (312 mmol/l).
Además de las medidas de apoyo, el paciente con intoxicación por

RECUADRO 12.6Etilenglicol y etilenglicol y metanol se trata con fomepizol (4-metilpirazol), que inhibe la
Envenenamiento por metanol alcohol deshidrogenasa y previene la formación de metabolitos tóxicos.36(ver
Recuadro 12.6). Si no se dispone de fomepizol, se puede utilizar etanol
Evolución temporal de los síntomas y signos clínicos después de la ingestión
intravenoso para prevenir la formación de metabolitos tóxicos. El etanol
Etilenglicol
tiene una afinidad 10 veces mayor por la alcohol deshidrogenasa que la de
• 0-12 horas: embriaguez que progresa al coma
otros alcoholes. El etanol tiene su mayor eficacia cuando se obtienen niveles
• 12-24 horas: taquipnea, edema pulmonar no cardiogénico
de 100 a 200 mg/dl. Además de la terapia con fomepizol y etanol, el paciente
• 24-36 horas: dolor en el costado, insuficiencia renal, cristales de oxalato de calcio en la
debe recibir hemodiálisis para eliminar tanto el compuesto original como sus
orina
metabolitos. Corrección de la acidez
metanol
la dosis se logra con un HCO− 3-que contiene dializado o por intra-
• 0-12 horas: embriaguez seguida de período asintomático
infusión venosa de NaHCO3.
• 24-36 horas: pancreatitis, edema retiniano que progresa a ceguera,
convulsiones Salicilato
• > 48 horas: putamen y hemorragia de sustancia blanca que conduce a un estado similar al de
La aspirina (ácido acetilsalicílico) está asociada a un gran número de intoxicaciones
Parkinson
accidentales o intencionadas. En concentraciones tóxicas, el salicilato desacopla la
Aumento de la acidosis metabólica del desequilibrio aniónico
fosforilación oxidativa y, como resultado, conduce a una mayor producción de
Aumento del desequilibrio osmolar
ácido láctico. En los niños, también puede aumentar la producción de cetoácidos.
La acumulación de ácidos láctico, salicílico, ceto y otros ácidos orgánicos conduce
Tratamiento
al desarrollo de una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. Al mismo
Cuidados de apoyo
tiempo, el salicilato tiene un efecto estimulante directo sobre el centro
El fomepizol (4-metilpirazol) es el agente de elección (competidor de la deshidratación alcohólica).
respiratorio. El aumento de la ventilación reduce la tensión de dióxido de carbono
drogenasa): dosis de carga IV de 15 mg/kg, luego 10 mg/kg cada 12 horas durante 48
(Pco2), contribuyendo al desarrollo de una alcalosis respiratoria. Los niños
horas. Después de 48 horas, aumente la dosis a 15 mg/kg cada 12 horas; aumentar la
manifiestan principalmente una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico con
frecuencia de dosificación a CADA 4 horas durante la hemodiálisis.
concentraciones tóxicas de salicilatos; una alcalosis respiratoria es más evidente
Etanol intravenoso (solución al 5 % o al 10 %) si no se dispone de fomepizol: Cargando
en adultos.
dosis de 0,6 g/kg, seguida de una dosis de mantenimiento por hora de 66 mg/kg. Aumentar la
Además del tratamiento conservador, los objetivos iniciales del tratamiento de
dosis de mantenimiento cuando el paciente tenga antecedentes de consumo crónico de alcohol y
la intoxicación por salicilatos son corregir la acidemia sistémica y aumentar el pH
durante la hemodiálisis.
de la orina. Al aumentar el pH sistémico, aumentará la fracción ionizada de ácido
Hemodiálisis para acelerar la eliminación del compuesto original y sus metabolitos
salicílico, lo que resultará en una menor acumulación del fármaco en el sistema
Terapia con bicarbonato para tratar la acidosis
nervioso central. Del mismo modo, un pH urinario alcalino favorece un aumento
TABLA 12.2Opciones de tratamiento alcalino

Mecanismo de la acidosis piroglutámica
Dosis Habitual
Ácido glutamico Terapia Ruta por unidad Comentarios
cisteína Sodio correos 650 mg = 8 mmol Puede causar gas gástrico
5-oxoprolinasa bicarbonato
- glutamilcisteína atp
(capacidad baja)
sintetasa tableta
ADP Sodio IV 50 mmol en 50 ml Hipertónico, puede causar
- Glutamilciclotransferasa
bicarbonato hipernatremia
- glutamilcisteína piroglutámico 5% dextrosa IV 150mmol/l Útil para simultáneo

acidosis con agua volumen intravascular
Comentario
Glicina (5-oxoprolina)
inhibición con NaHCO3 expansión y álcali
glutatión
perdido
atp administración
sintetasa
Citrato de potasio VO 5 y 10 mmol Útil para simultáneo
ADP (tableta) por tableta k+y terapia alcalina
Paracetamol
Ácido cítrico/ 1 mmol de Na+ Evitar concomitante
agota el glutatión correos
glutatión potasio y k+y que contiene aluminio

( -Glutamilcisteína glicina) citrato/sodio 2 milimoles de medicamentos como
Figura 12.4Mecanismo de la acidosis piroglutámica.Se forma glutatión citrato (líquido) citrato por antiácidos y
de γ-glutamilcisteína y glicina en presencia de glutatión sintetasa. El mililitro sucralfato 1 mmol
glutatión normalmente regula la actividad de la γ-glutamilcisteína sintetasa a citrato equivalente a
través de la inhibición por retroalimentación. El agotamiento del glutatión da
3 mmol HCO−3
como resultado una mayor formación de γ-glutamilcisteína, que a su vez se
metaboliza en ácido piroglutámico (5-oxoprolina) y cistina a través de la γ- Citrato de potasio VO 2 mmol de K+y Evitar concomitante
glutamilciclotransferasa. El ácido piroglutámico se acumula porque la (líquido) 2 milimoles de que contiene aluminio
enzima responsable de su metabolismo (5-oxoprolinasa) es de baja citrato por medicamentos
capacidad. adp,difosfato de ADENOSINA;atp,trifosfato de adenosina. mililitro
IV,intravenoso;CORREOS,oral.
excreción urinaria porque la fracción ionizada del fármaco se reabsorbe

poco en el túbulo. A concentraciones séricas superiores a 80 mg/dl o en caso
de toxicidad clínica grave, se puede utilizar la hemodiálisis para acelerar la en condiciones normales, puede complejarse con aluminio (Al3+) en el tracto
eliminación del fármaco. intestinal, lo que da como resultado un resto sin carga que se absorbe
rápidamente a través del tracto intestinal y luego puede disociarse para liberar
Acidosis piroglutámica aluminio libre. Esto puede aumentar drásticamente la tasa de absorción de
El ácido piroglutámico, también conocido como 5-oxoprolina, es un intermediario aluminio y en algunos pacientes, particularmente aquellos con ERC severa, ha
en el metabolismo del glutatión. En raras ocasiones se ha descrito una acidosis con resultado en encefalopatía aguda por aluminio.
desequilibrio aniónico causada por el ácido piroglutámico en pacientes críticos que La dosis de terapia alcalina administrada se basa tanto en el déficit de
reciben dosis terapéuticas de paracetamol.37,38(Figura 12.4). Los pacientes bicarbonato corporal total como en la rapidez deseada del tratamiento. En
presentan acidosis metabólica con desequilibrio aniónico grave acompañada de circunstancias normales, el volumen de distribución (VD) para el bicarbonato es de
alteraciones del estado mental que van desde la confusión hasta el coma. Se aproximadamente 0,5 l/kg de peso corporal total. Así, el déficit de bicarbonato, en
encuentran altas concentraciones de ácido piroglutámico en la sangre y la orina. milimoles, se puede estimar a partir de la siguiente fórmula:
En este contexto, los niveles de glutatión se reducen debido al estrés oxidativo
asociado con enfermedades críticas y por el metabolismo del paracetamol. La Déficit de bicarbonato = (0,5×BPNkg)× (24 - HCO3− )
reducción de glutatión conduce secundariamente a una mayor producción de
ácido piroglutámico. Se debe considerar el diagnóstico de acidosis piroglutámica dóndeBPNkges el peso corporal magro en kilogramos y24es la concentración
en pacientes con acidosis metabólica con desequilibrio aniónico inexplicable e de bicarbonato resultante deseada.
ingestión reciente de paracetamol. Deben entenderse varias advertencias con respecto a esta ecuación. Primero,
el líquido del edema contribuye al volumen de distribución del bicarbonato. En
consecuencia, se debe incluir en este cálculo una estimación de la cantidad de
TRATAMIENTO ALCALINO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA
líquido de edema. En segundo lugar, el volumen de distribución del bicarbonato
El tratamiento de la acidosis metabólica generalmente involucra bicarbonato de aumenta a medida que empeora la gravedad de la acidosis metabólica.
sodio o citrato34(Tabla 12.2). NaHCO3se puede tomar por vía oral como tabletas o Cuando el suero [HCO3−] es de 5 mmol/l o menos, el volumen de distribución
polvo o se puede administrar por vía intravenosa como un bolo hipertónico o una puede aumentar a 1 l/kg o más.
infusión isotónica, que se puede crear agregando 150 mmol de NaHCO3a 1 litro de Cuando se desea un tratamiento agudo, se debe reponer el 50% del déficit de
dextrosa al 5% en agua (D5W). Esta solución es útil si el tratamiento requiere tanto bicarbonato durante las primeras 24 horas. Si el NaHCO hipertónico3es
la expansión de volumen como la administración de álcali. administrado, el aumento de suero [HCO−3] será reflejado por un
El citrato se puede tomar por vía oral como líquido, como citrato de sodio, citrato de aumento en suero [Na+]. Después de las 24 horas iniciales de terapia, la respuesta
potasio o ácido cítrico, o una combinación. Muchos pacientes encuentran que las a la terapia y la condición clínica actual del paciente se vuelven a evaluar antes de
soluciones que contienen citrato son más apetecibles que el NaHCO oral.3como fuente de decidir la terapia futura. La hemodiálisis aguda únicamente para el tratamiento de
terapia alcalina oral. La terapia con citrato oral no debe combinarse con medicamentos la acidosis metabólica, distinta de la asociada con insuficiencia renal, rara vez es
que contengan aluminio. Citrato, que tiene una carga −3 beneficiosa.
21. Garibotto G, Sofía A, Robaudo C, et al. Dinámica de proteínas renales y

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CAPÍTULO 12Acidosis metabólica 159.e1
AUTOEVALUACIÓN B.La causa de la hiperpotasemia es un cambio de K+en las células debido a la

alcalosis respiratoria.
PREGUNTAS C.Es probable que los niveles séricos de ácido úrico sean bajos en este paciente.
1.Un hombre de 65 años se presenta con la queja principal de debilidad D.El Na alto en la orina+es causado por una disfunción tubular proximal como
progresiva en los últimos meses. Es normotenso; el examen físico no resultado de la nefrotoxicidad por salicilatos.
tiene nada de especial con estos resultados de laboratorio (mmol/l): MI.Es probable que la medición del ácido láctico sérico en este paciente sea
N / A+135, cl−105, k+3.0, HCO− 318, creatinina 1,8, nitrógeno ureico en sangre normal.
(BUN), glucosa 110, PCO228 mm Hg, pH 7,33, hematocrito 25 %, glóbulos 3.Un hombre blanco de 65 años con antecedentes de tabaquismo extenso y
blancos 5600/mm2, plaquetas 340.000/mm3y análisis de orina: proteínas traza, enfermedad pulmonar obstructiva crónica conocida ingresa en el
glucosa 1+, sedimento normal y 4,8 g de proteína/24 h. hospital con hematemesis. El día del ingreso, la endoscopia muestra una
¿Cuál de las siguientes es característica de la lesión renal presente en úlcera duodenal que no sangra. El procedimiento se complicó por el
este paciente? desarrollo de neumonía por aspiración e insuficiencia respiratoria.
A.La nefrocalcinosis se mostrará en una película de riñón, uréter y vejiga Se requirió una infusión continua de lorazepam intravenoso para controlar la
(KUB) del abdomen. agitación y minimizar las presiones inspiratorias máximas. admi-
B.HCO sérico− 3la concentración aumentará después del bicarbonato oral resultados de laboratorio de sion (mmol/l): Na+142, K+4.3, cl−105, HCO− 322,
administración, pero luego disminuye a 18 mmol/l después de suspender creatinina 1,4 mg/dl, BUN 25 mg/dl, hematocrito 36, pH 7,35, PCO2
la terapia. 45 y PO275. El día 4 de hospitalización, la hemorragia gastrointestinal
C.La terapia con bicarbonato hará que el suero K+a disminuir ligeramente reapareció y el paciente fue llevado al quirófano y se sometió a una sutura de
debido a un cambio en las células. una úlcera duodenal sangrante. El paciente se mantuvo hemodinámicamente
D.El pH de la orina será persistentemente alcalino. estable durante toda la hospitalización pero continuó requiriendo lorazepam
MI.La brecha aniónica en orina será negativa. intravenoso para la sedación. Resultados de laboratorio
2.Una mujer de 35 años presenta haber ingerido una gran cantidad (mmol/l): Na+138, K+4.8, cl−100, HCO−310, creatinina 1,8 mg/dl,
de aspirinas tras romper con su novio. Su historial médico es BUN 28 mg/dl, glucosa 120 mg/dl, osmolaridad sérica 330 mOsm/l
normal y no toma medicamentos. El examen físico muestra (brecha osmolar = 37).
presión arterial 130/80 mm Hg acostado y 110/62 de pie, pulso ¿Cuál de las siguientes es la causa de la acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y del
102 y frecuencia respiratoria 24; el resto del examen es normal. aumento del desequilibrio osmolar de este paciente?
Las pruebas de laboratorio al ingreso (milimoles por litro) son A.Toxicidad del propilenglicol
N / A+138; k+3.2; cl−100; HCO− 313; pH 7,48; PCO221 mm Hg; B.Cetoacidosis diabética
análisis de orina: cetona 1+, sedimento normal; y química de la orina C.Acidosis láctica
(mmol/L): Na+38, cl−<10 y k+45. D.acidosis urémica
¿Cuál de las siguientes afirmaciones esverdaderosobre el envenenamiento por MI.Administración de alcohol isopropílico
salicilatos?
A.Un niño de 5 años que accidentalmente tragó una cantidad
desconocida de la aspirina de su madre probablemente presente
hallazgos acidobásicos similares.
13
Alcalosis metabólica
Alan Segal, F. John Gennari
DEFINICIÓN
aldosterona
La alcalosis metabólica es causada por la retención de un exceso de álcali y se La aldosterona normalmente regula la homeostasis del sodio y el potasio, así
define por una [CO total] venosa2] (un valor medido) superior a 30 mmol/l como la secreción de protones, a través de señales a lo largo de la nefrona distal
o un [HCO arterial−3] (un valor calculado) superior a 28 mmol/l. El (verFigura 13.1).6Cuando la secreción de aldosterona es anormal (p. ej.,
aumento en el pH que resulta de la elevación en [HCO− 3] induce hiperaldosteronismo primario), la activación del canal de sodio epitelial (ENaC)
hipoventilación, que produce un aumento secundario de la P arterialco2. De este modo sensible a amilorida apical y Na basolateral+,K+-ATPasa estimula Na+reabsorción
el trastorno se caracteriza por elevaciones coexistentes en suero [HCO− 3], acoplada a K+secreción en las células principales y activación de H apical+-La
pH arterial y Pco2. Debido a que el riñón normalmente responde a un ATPasa estimula la secreción de protones en los α-IC, lo que provoca alcalosis
aumento de [HCO−3] al excretar rápidamente el exceso de álcali, meta- metabólica e hipopotasemia.7
la alcalosis bólica ocurre sólo cuando algún factor adicional altera la excreción de
bicarbonato. Tres factores juegan un papel clave: el agotamiento del cloruro, la Pendrin
secreción anormal de aldosterona y la hipopotasemia. este cl−/HCO−3intercambiador secreta bicarbonato y es estimulado por
tanto Ang II como aldosterona.2Sin embargo, en condiciones de agotamiento del
TRANSPORTE DE BICARBONATO A LO LARGO cloruro, prevalecen los efectos de reabsorción de la Ang II y la aldosterona porque
el Na del conducto colector+la reabsorción se estimula de manera secundaria,
DE LA NEFRÓN
proporcionando la fuerza motriz para recuperar todo el bicarbonato secretado.
higos. 13.1y13.2ilustrar los transportadores y canales epiteliales
que participan en HCO−3reabsorción y secreción. en el proximal Hipopotasemia
túbulo, donde la mayor parte del HCO filtrado− 3se reabsorbe, H+se secreta El agotamiento de potasio promueve la retención anormal de bicarbonato filtrado
en el túbulo tanto por el Na+/H+intercambiador (NHE3) y por un H+- ATPasa. En la a través de la activación de la K+/H+-ATPasa en los α-IC. Secreción de H+
rama ascendente gruesa del asa de Henle, H+se secreta a través de NHE3; en el a través de este transportador apical se acompaña de reabsorción basolateral de
conducto colector, H+la secreción se logra principalmente a través de una bicarbonato (verFigura 13.1). La hipopotasemia también acelera la génesis de amoníaco,
membrana apical H+-ATPasa que es regulada por la aldosterona en concierto con proporcionando un mayor suministro de amoníaco a la orina del conducto colector,
Na+entrega a este sitio en la nefrona. Cuando el cuerpo K+ donde está disponible para combinarse con el H2 secretado.+, permitiendo un aumento
las tiendas son bajas, una membrana apical H+/K+-La ATPasa se activa en las de H+excreción a cualquier pH urinario dado.
células intercaladas α, promoviendo aún más H+secreción ligada a K+
reabsorción2La excreción del exceso de bicarbonato se ve facilitada por su
FISIOPATOLOGÍA DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
secreción en la orina del túbulo por la pendrina en las células intercaladas β.
3Pendrin se activa por alcalemia y requiere Cl−reabsorción a cambio de Normalmente, el exceso de bicarbonato es excretado rápidamente por el riñón por
HCO2 secretado−3. El HCO− 3secretada en la orina por este transportador (1) una mayor carga filtrada, lo que permite que se administre bicarbonato
puede ser recapturado nuevamente por H+secreción más adelante en el conducto adicional a la nefrona distal; (2) secreción de bicarbonato dependiente de cloruro
colector, de modo que la excreción del exceso de álcali requiere tanto la estimulación de por pendrin, en el conducto colector cortical;4y (3) regulación a la baja de H+
la pendrina como la supresión del conducto colector H+-ATPasa. secreción en el conducto colector cortical y medular.
La alcalosis metabólica ocurre cuando H anormal+la administración de
FACTORES QUE AFECTAN LA REABSORCIN pérdida o bicarbonato se combina con (1) una carga filtrada reducida de
bicarbonato (p. ej., hipoperfusión del riñón, enfermedad renal avanzada); (2)
Y SECRECIN DE BICARBONATO
mayor reabsorción de bicarbonato a lo largo del túbulo (p. ej., efectos de la
angiotensina II angiotensina II, aldosterona, hipopotasemia); (3) estimulación continua de H
Ang II estimula H+secreción en el túbulo proximal a través del Na apical+/H+ +secreción por las células α intercaladas en el conducto colector (p. ej.,
intercambiador (NHE3) y la reabsorción de bicarbonato a través de la hiperaldosteronismo primario, depleción de cloruro); y/o (4) alteración de la
Na basolateral+-HCO−3cotransportador (NBC).3En la nefrona distal, secreción de bicarbonato por pendrin (p. ej., agotamiento de cloruro;
Ang II estimula H+secreción a través de la H apical+-ATPasa en α-IC, y enfermedad renal avanzada).
secreción de bicarbonato a través del Cl apical−/HCO−3intercambiador (pendrin) en Con la excepción de la administración de álcalis en caso de deterioro grave de
β-IC.2,4,5 la función renal (TFG <30 ml/min), la alteración metabólica sostenida
160
CAPÍTULO 13Alcalosis metabólica 161
Tres tipos principales de células epiteliales del conducto colector y sus transportadores
Células β-intercaladas celda principal Células α-intercaladas
2K+ cl−
Sangre
ClCKb k AE1 k
atp ADP atp ADP

H+ cl− 3na+ k+ CO 2 HCO−3 k+
CO2
California
Aldo
o Aldo HO California
H2O 2
+
H+
k+
SEÑOR SEÑOR SEÑOR
+
HCO−3 + + ADP atp ADP
Pendrin
ENaC ROMK Maxi-K
cl− N / A+
k+
Orina
Secreción de bicarbonato ECF Potasio secreción ácida
reabsorción de ácido volumen homeostasis reabsorción de bicarbonato
Figura 13.1Diagrama de los tres tipos de células epiteliales en el conducto colector y transportadores clave
involucrados en Na+, k+, y H+reabsorción y secreción.Por convención, el lado de la sangre es eléctrico.
suelo ( ). Reabsorción de Na+por la célula principal(medio)a través del Na epitelial+canal(ENaC)a través de la
membrana apical y luego a través del Na+,K+-La ATPasa a través de la membrana basolateral vuelve electronegativa
la luz urinaria. Esta electronegatividad ( ) proporciona la fuerza motriz para K+secreción a través de laROMK y canales
maxi-K y facilita H+secreción a través de la H+-ATPasa en la membrana apical de las células α-intercaladas(bien).La
secreción de protones a través de la membrana apical se asocia con la reabsorción de bicarbonato a través de
la membrana basolateral a través de un Cl−/HCO− 3antiportador llamadoAE1.Ah+-K+-ATPasa en la membrana apical de
la célula intercalada α se vuelve activa en condiciones de K+agotamiento. La secreción de bicarbonato se logra
por un cl−/HCO−3antiportador llamadoPendrinen la membrana apical de la célula β-intercalada(izquierda).Salidas de cloruro
la membrana basolateral a través de un Cl−canal (ClCKb). Varios de estos procesos son estimulados por la aldosterona. (Aldo)a
través del receptor de mineralocorticoides(SEÑOR). adp,difosfato de adenosina;atp,trifosfato de adenosina; CALIFORNIA,
anhídrido carbónico.
la alcalosis es siempre el resultado de la desregulación de los transportadores que

RECUADRO 13.1Clasificación fisiopatológica
controlan la reabsorción de bicarbonato y la secreción de ácido por el riñón.
de las causas de la alcalosis metabólica
Una característica clave de esta desregulación es la estimulación del transporte de
iones en el conducto colector (Recuadro 13.1).9Más comúnmente, la estimulación del Estimulación secundaria del transporte iónico del conducto colector*
transporte de iones en el conducto colector es secundaria a anomalías en el Na+y Cl− • Cl extrarrenal−pérdidas y K secundario+pérdidas
reabsorción que ocurre antes de que la orina llegue al conducto colector. Con menos • Cl renal−pérdidas y K secundario+pérdidas
frecuencia, la alcalosis metabólica es el resultado de la estimulación primaria del • Farmacológico (diuréticos)
transporte de iones en el conducto colector como resultado de una señalización anormal • Inactivación de mutaciones genéticas de Cl−enlazado na+cotransportadores
a través del receptor de mineralocorticoides o debido a anomalías genéticas.Figura 13.3

resume los sitios a lo largo de la nefrona y las proteínas de transporte clave implicadas en Estimulación primaria del transporte iónico del conducto colector*
la fisiopatología de las principales causas de la alcalosis metabólica. • Exceso de mineralocorticoides
• Mutaciones genéticas activadoras de ENaC o su vía de señalización
Estimulación secundaria del transporte iónico del conducto colector Administración de álcali en el entorno de HCO deteriorado− 3
excreción (por ejemplo, insuficiencia renal)
Agotamiento de cloruro
Las presentaciones clínicas más comunes de la alcalosis metabólica son ENaC,Canal de sodio epitelial en el conducto colector.
generadas por Cl−agotamiento. El términoalcalosis de contracción,utilizado * N / A+absorción, H+y k+secreción.
como sinónimo de Cl−alcalosis por agotamiento, es confuso porque implica
que la propia contracción del volumen es responsable del trastorno. El
término se refiere específicamente al aumento en suero [HCO− 3 ] que sigue cl−depleción, inducida por vómitos o aspiración nasogástrica, aumenta
solo un tipo de contracción del volumen del líquido extracelular (LEC), la suero [HCO−3].11El grado de alcalosis generado es mayor cuando H+
causada por el Cl selectivo−pérdidas. Además, es probable que la contracción también se produce pérdida (Figura 13.4), pero puede ocurrir incluso cuando H+la pérdida
del volumen no sea necesaria ni instrumental para inducir este cambio en el se minimiza mediante la administración de un inhibidor de la bomba de protones. En
suero [HCO−].10 3 cualquier entorno, el mantenimiento del trastorno depende del agotamiento sostenido
k+la excreción coincide con la ingesta a pesar de K+agotamiento (verFigura 13.4). Como resultado,
Transportadores de iones de membrana apical clave la hipopotasemia es una característica cardinal de la alcalosis metabólica por agotamiento del
A lo largo del Nephron cloruro.
El mantenimiento de la alcalemia sistémica en estado estacionario (es decir, cuando
la tasa neta de excreción de ácido coincide con la tasa neta de producción de ácido) indica
CI una falla en la regulación negativa de H+secreción en el conducto colector. Las

contribuciones de Cl−y k+agotamiento para el mantenimiento de la alcalosis metabólica se
N/A
H
Distal muestra esquemáticamente enFigura 13.5.
tubito
k ATPasa
Agotamiento de potasio
El agotamiento de potasio regula a la baja tanto el Na+-K+-2Cl−cotransportador y el

Na+-Cl−cotransportador,dieciséisaumento de Na+entrega al conducto colector y
estimulación adicional del conducto colector H+secreción (verFigura 13.5). cuando
HCO3
proximal k+la deficiencia es severa, este efecto da como resultado un Cl anormal−excreción a
tubito CI pesar de Cl−agotamiento y alcalosis metabólica sostenida incluso cuando se
coleccionismo administra NaCl.17Finalmente, K.+agotamiento
conducto estimula el NH renal+4producción, facilitando la excreción de ácido
k
necesarios para mantener la alcalosis metabólica (verFigura 13.5). Aunque el
N/A
k na Cl apical−/HCO− 3intercambiador (pendrin) es activado por metabólica
2CI N/A
alcalosis, su activación a su vez estimula el conducto colector H+secreto
ción, lo que resulta en la reabsorción de todo el HCO secretado−3y continuo
H
H excreción de ácido.18
ATPasa Inducción de K neto+pérdida por restricción severa de K en la dieta+ingesta
Bucle
de produce un pequeño aumento en suero [HCO−].133Cuando el Cl dietético−la ingesta
henle se restringe concomitantemente, sin embargo, la alcalosis resultante es cuatro
veces mayor, lo que ilustra las funciones sinérgicas y complementarias de Cl−y
Figura 13.2Transportadores de iones de membrana apical clave a lo largo de la k+en la regulación del HCO renal3−reabsorción Agotamiento del cuerpo K+historias
nefronaIones bicarbonato (HCO−3) son recapturados por H+secreción a lo largo es probablemente el factor más importante en la producción y el mantenimiento de las formas
la nefrona. En el túbulo proximal y el asa de Henle, H+la secreción está más raras de alcalosis metabólica, que se analizan a continuación.
directamente ligada al Na+reabsorción a través del Na+/H+intercambiador Además,
H.+la secreción ocurre en el túbulo proximal a través de una membrana apical H+ Estimulación primaria del transporte iónico del conducto colector
-ATPasa (no mostrada). En el conducto colector, H+la secreción está indirectamente La estimulación primaria del transporte iónico del conducto colector representa
acoplada a Na+captación a través de ENaC en las células principales aumentando la menos del 5% de las causas de alcalosis metabólica, de las cuales la causa más
electronegatividad del lumen, lo que promueve el transporte a través del H+
frecuente es el hiperaldosteronismo primario.19Este trastorno se caracteriza por
-ATPasa en las células α-intercaladas. Na ligado a cloruro+la reabsorción en el asa
una secreción de aldosterona persistentemente alta y no regulada. Como se
de Henle y el túbulo distal temprano afecta H+secreción determinando Na+
discutió anteriormente, la aldosterona activa ENaC en la célula principal y H+
entrega al conducto colector. La secreción de bicarbonato se produce en el túbulo
distal y el conducto colector cortical en condiciones de alcalemia a través de un Cl− -ATPasa en el α-IC (verhigos. 13.1y13.3). Por lo tanto, el efecto de la secreción
-intercambiador enlazado (pendrin). Reabsorción de potasio en estados de K+ sostenida de aldosterona es aumentar el Na+reabsorción y H+secreción en el
el agotamiento está relacionado con H+secreción a través de una H+-K+-ATPasa. conducto colector por un efecto directo, lo que lleva a un aumento de K+
secreción y agotamiento del cuerpo K+historias. La retención de sodio conduce a la
hipertensión y también asegura la continuidad del Na.+entrega al conducto
del cuerpo Cl−historias; suero [HCO−3] vuelve a la normalidad cuando es suficiente colector, manteniendo el ciclo de aumento de Na+reabsorción y aumento de K+y H+
cl−se da para reponer las pérdidas. secreción. La aldosterona también estimula la secreción de bicarbonato a través
La alcalosis metabólica por agotamiento de cloruro siempre causa K concomitante+ de la pendrina. Esto actuaría para mitigar la alcalosis, por lo que el nivel de
agotamiento, pero Cl−administración puede corregir la alcalosis incluso si el K+el déficit se bicarbonato resultante está determinado por la estimulación de pendrin en
mantiene deliberadamente.12A pesar de este hallazgo experimental, K secundario+el relación con la estimulación de ENaC.
agotamiento juega un papel clave en el mantenimiento de la alcalosis. cuando k+el Como resultado de todos estos eventos, la alcalosis metabólica se mantiene a pesar del Cl
agotamiento es sostenido, cantidades mucho mayores de Cl−son necesarios para corregir dietético.−consumo.
completamente el trastorno.13
La alcalosis metabólica inducida por Cl gastrointestinal−las pérdidas pueden Álcali exógeno
ser muy severo; suero [HCO−3] niveles superiores a 60 mmol/l han sido Normalmente, el riñón responde rápidamente al exceso de álcali aumentando
informado.14,15Una alcalosis metabólica menos grave, sin H evidente+pérdida, HCO−3excreción, por lo que no se produce alcalosis metabólica sostenida
se genera por la administración de diuréticos de asa o tiazídicos, y por dos a menos que se administren cantidades masivas de álcali. Cuando cantidades menores
anomalías genéticas en Cl−reabsorción, síndromes de Bartter y Gitelman (ver de NaHCO3se ingieren a diario, suero [HCO− ] no es
3
capitulo 47), que imitan la acción de los diuréticos de asa y tiazídicos, aumentar a menos que el Cl dietético−la ingesta está severamente restringida20o está
respectivamente. presente un segundo proceso relacionado con la alcalosis metabólica (p. ej., vómitos).21
Cuando la alcalosis metabólica es inducida por Cl−agotamiento y Cl dietético−la Por el contrario, si HCO−3la excreción se ve afectada como resultado de riñón
ingesta está restringida, una secuencia característica de cambios en los electrolitos fracaso, incluso la administración diaria mínima de álcali puede causar una alcalosis metabólica
se produce la excreción (verFigura 13.4).11Sodio y HCO− 3aumento de la excreción sostenida independiente del Cl−consumo.22Enfermedad renal en etapa terminal
transitoriamente y luego disminuyen rápidamente a niveles bajos, acompañados da como resultado HCO alterado3−excreción. Cualquier álcali añadido permanece en el
de K anormal+excreción. El aumento de K+la excreción también es transitoria pero, cuerpo hasta que se consume en la amortiguación de ácidos fuertes producidos por el
no obstante, produce K+agotamiento. En el nuevo estado estacionario, la orina metabolismo de las proteínas o excretados a través del tracto gastrointestinal.
Trastornos en el transporte de iones renales que conducen a trastornos metabólicos sostenidos

Alcalosis
Upregulated en Cl–alcalosis por agotamiento
Limitado por
luminal [Cl–]
Inhibido o bloqueado con: CI
tiazidas
N/A ENaC
Distal
síndrome de Gitelman tubito Pendrin Estimulación inducida por flujo
k+agotamiento HCO3 tiazidas
diuréticos de asa
CI
Clase GI–pérdidas
Síndrome de Bartter
N/A
síndrome de Gitelman
proximal estimulación directa
tubito ENaC aldosteronismo primario
GRA
coleccionismo
síndrome de Cushing
Inhibido o bloqueado con:
conducto
ROMK Enfermedad suprarrenal congénita

Síndrome de Liddle
diuréticos de asa
N/A
k 11β HS deshidrogenasa
Síndrome de Bartter
deficiencia
k+agotamiento
k
2cl–
H+- ATPasa
secundariamente
Bucle estimulado
H
de
henle
H+-K+-
ATPasa**
k
Figura 13.3Alteraciones en el transporte de iones renales que conducen a una alcalosis metabólica sostenida.Esquemático
representación de proteínas clave de transporte de la membrana apical en el asa de Henle y la nefrona distal y las formas
en el que su función se altera para deteriorar HCO renal− 3excreción y mantenimiento de K+excreción en la cara de K+
agotamiento. Los síndromes de Bartter y Gitelman son causados por anomalías genéticas que impiden la actividad
o inactivan el Cl−Na ligado+reabsorción en el asa y túbulo distal temprano, respectivamente. El Na epitelial+
canal en el conducto colector se estimula directamente en el hiperaldosteronismo primario y en varias anomalías genéticas.
Uno de ellos hace que la secreción de aldosterona responda a la hormona adrenocorticotrópica en lugar de a la angiotensina
II (GRA); uno bloquea la regulación a la baja del canal (síndrome de Liddle) y el otro permite que el cortisol actúe como un
mineralocorticoide (deficiencia de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2).ENaC,canal de sodio epitelial sensible a la
amilorida;SOLDADO AMERICANO,gastrointestinal;gra,aldosteronismo remediable con glucocorticoides;SA, hidroxiesteroide.
la P observada y calculadaco2puede ocurrir. Además, cuando el suero

Respuesta secundaria a la alcalemia inducida por [HCO−3] supera los 60 mmol/l, la fórmula no es un predictor fiable de
HCO3Retención
− la respuesta respiratoria. Incluso cuando la alcalosis metabólica es grave (suero
Independientemente de la causa, el pH corporal aumenta en la alcalosis [HCO−3] >50 mmol/l), sin embargo, la Pco2(en mm Hg) casi siempre
metabólica y provoca hipoventilación secundaria, lo que aumenta la P arterial.co2. excede el valor para el suero [HCO−3] (en mmol/l).14
La respuesta es potente y ocurre a pesar del desarrollo concomitante de Figura 13.6ilustra el efecto de mejora del aumento de Pco2sobre el pH en
hipoxemia. En promedio, Pco2aumenta en 0,7 mm Hg (0,1 kilopascales [kPa]) la alcalosis metabólica. Mientras mitiga la alcalemia, el aumento de Pco2,
−
por cada aumento de 1 mmol/l en suero [HCO−3]. Suponiendo una normalidad cuando se mantiene, estimula directamente el HCO renal3reabsorción,
[HCO−3] de 24 mmol/l y P normalco2de 40 mm Hg (5,5 kPa), la aumento de suero [HCO−3] más.23Este efecto es pequeño y sin importancia.
P predichaco2para cualquier suero dado [HCO3−] en la alcalosis metabólica puede hormiga en el entorno clínico.
calcularse de la siguiente manera:
ETIOLOGÍA
PAGCO2(mm Hg) = 40 + 0,7× ([HCO− 3] (mmol l) − 24)
Las principales causas de alcalosis metabólica se subdividen en tres grupos
Aunque esta fórmula es útil para determinar si la respuesta ventilatoria según la fisiopatología (verRecuadro 13.1).9El primer grupo (estimulación
a la alcalosis metabólica es adecuada, implica una precisión que no secundaria) se manifiesta por depleción de cloruro y potasio. El segundo
existe en la naturaleza. Variaciones de hasta 5 a 7 mm Hg entre grupo (estimulación primaria) incluye las alcalosas metabólicas
inducida y sostenida por un exceso de corticosteroides suprarrenales, o por

Efectos del Drenaje Gástrico anomalías en el transporte del conducto colector que simulan un exceso de
con dieta restringida en NaCl actividad mineralocorticoide. El tercer subgrupo es causado por la administración
o ingestión de álcali.
Drenaje gástrico
40 Esta nueva clasificación reemplaza la separación tradicional de causas
basada en la respuesta al tratamiento (es decir, sensibles al cloruro y
(mmol/l)
Plasma
[HCO−3]
35 resistentes al cloruro).
30 Estimulación secundaria del transporte iónico del conducto colector

100
(mmol/l)
Plasma
Recuadro 13.2enumera las causas de la alcalosis metabólica causada por la estimulación del
[Cl−]
transporte de iones en el conducto colector por eventos de transporte anormales que ocurren
95
antes en la nefrona.
90
Vómitos o Drenaje Nasogástrico
Acumulativo
cl−balance
85
(mmol)
0 Pérdida de cloruro del tracto gastrointestinal superior, a menudo acompañada de

− 100 H concomitante+pérdidas, produce una alcalosis metabólica que se mantiene hasta
− 200 el Cl corporal−las tiendas se reabastecen (ver discusión anterior yFigura 13.4). Con
0
excreción
ácido neto
emesis continua o succión nasogástrica, suero [HCO− ]

(mmol)
− 50 3
− 100 puede llegar a niveles muy altos.14,15
0
Administración de diuréticos
Acumulativo
− 100
k+balance
(mmol)
− 200 Diuréticos que inhiben el Cl−Las proteínas de transporte en el riñón son la causa
más común de alcalosis metabólica (verRecuadro 13.2). Los diuréticos de asa
0123456789 10 11 12 inhiben el Na+-K+-2Cl−cotransportador en la rama ascendente gruesa del asa de
Tiempo (días) Henle, mientras que las tiazidas y la metolazona inhiben el Na+-Cl−
Figura 13.4Efecto del drenaje gástrico sobre el plasma [HCO− 3] y [Cl−] cotransportador en el túbulo distal temprano (verFigura 13.3). Todos estos agentes
y sobre el saldo neto de [Cl−] y [K+] en el cuerpo de un individuo normal alteran el Cl−reabsorción, causando Cl selectivo−agotamiento, y estimular K+
que ingiere una dieta restringida en NaCl.Cambios en el ácido neto excreción por aumento de Na+entrega al conducto colector. el alca-
también se muestra la excreción. Drenaje gástrico en tres noches consecutivas La pérdida producida es típicamente leve (suero [HCO− 3] <38 mmol/l), excepto
en este sujeto aumento de plasma [HCO− 3] en 9 mmol/l, un cambio que en pacientes que continúan ingiriendo sal en exceso y tienen insuficiencia renal
persistió después de que se detuvo el drenaje gástrico. La depleción de potasio ocurre
extrema+avidez. Hipopotasemia por K+el agotamiento es prominente y un
como resultado del K renal+pérdidas durante el período de drenaje gástrico. Sin embargo,
problema de gestión importante.24
estas pérdidas no se recuperan después de suspender el drenaje a pesar de la ingestión
diaria continua de 70 mmol de K.+. La excreción neta de ácido disminuye transitoriamente
Deterioro genético de Cl−-Na ligado+Transporte
durante el período de drenaje, pero luego vuelve a los niveles de control a pesar de la
alcalosis metabólica sostenida. El agotamiento del cloruro se mantiene por la baja ingesta Los síndromes de Bartter y Gitelman son trastornos hereditarios que se
dietética de este ion. manifiestan por alcalosis metabólica e hipopotasemia sin hipertensión (verCapítulo
Fisiopatología de la alcalosis metabólica sensible al cloruro

Figura 13.5Fisiopatología de la alcalosis
metabólica causada por el agotamiento de
cl agotamiento k+agotamiento
las reservas corporales de cloruro.Cloruro
el agotamiento estimula H+y k+secreción en el
conducto colector como resultado de Na
distal desproporcionado+entrega y
Regulación a la baja de Na reabsorción. La resultante K+el agotamiento
unido a Cl+reabsorción en asa y
Conducto colector Na+ estimula aún más H+secreción y pro-
túbulo distal temprano
entrega y reabsorción motas de amonio (NH+4) producción y
la excreción, así como la regulación a la baja de Na+
H+secreción reabsorción en el asa de Henle. Estos eventos

Volumen ECF contribuyen a un aumento sostenido
en suero [HCO− 3]. Agotamiento de cloruro
H+y k+secreción también reduce la tasa de filtración glomerular y
TFG por lo tanto HCO−filtración, lo que3reduce las
4producción
NUEVA HAMPSHIRE+ y excreción
pérdidas potenciales de álcali. Como indica el
HCO3reabsorción líneas puntedas,el papel de este efecto en el
HCO filtrado3 mantenimiento de la alcalosis metabólica sigue
Mantiene la excreción de ácido a pesar de la alcalosis, y K siendo controvertido.
+agotamiento a pesar de la dieta K+consumo
Sostenida en LEC [HCO3] e hipopotasemia
Recuperación de la hipercapnia crónica

Mejora de la alcalemia por ventilación La hipercapnia sostenida da como resultado un aumento de HCO− reabsorción
3
Respuesta en Alcalosis Metabólica y una disminución de Cl−reabsorción por el riñón (vercapitulo 14). Como
un resultado, suero [HCO3−] aumenta y el cuerpo Cl−las tiendas se reducen.
Cuando pco2se restaura a la excreción renal normal del exceso de HCO− 3
Sin hipoventilación adaptativa: PCO2 = 40 mm Hg
requiere la reposición del Cl−pérdidas sufridas durante la adaptación. Si estos Cl−las
Hipoventilación adaptativa: PCO2 = 40 + 0,7× ([HCO− 3 ] − 24)
7.80 pérdidas no se reemplazan, la recuperación de la hipercapnia puede resultar en una
alcalosis metabólica persistente.
7.70
pH arterial
7.60 Cloridorrea congénita

Esta rara forma de diarrea es causada por una mutación inactivante en el
7.50
"regulado a la baja en el adenoma".(DRA)gen, una membrana apical Cl−/
7.40 HCO−3intercambiador en el intestino delgado. El resultado es un gran volumen
25 35 45 55 sesenta y cinco diarrea rica en Cl−, provocando la pérdida selectiva de este ion, así como H+y
Suero [HCO3−] (mmol/l) k+pérdidas. La alcalosis metabólica resultante mejora con K+y Cl−
Figura 13.6Mejora de la alcalemia por la ventilación normal administración, pero la corrección es difícil debido a las continuas pérdidas.
respuesta al aumento de suero [HCO− 3] en la alcalosis metabólica. El volumen de la diarrea puede reducirse mediante la inhibición de la bomba
Ellínea roja (superior)en el gráfico ilustra la relación entre de protones, lo que reduce el Cl gástrico.−secreción y presumiblemente
pH arterial y suero [HCO− 3] en ausencia de hipoventilación adaptativa reduce el Cl−entrega al intestino delgado.28
(Pco2mantenido a 40 mm Hg), y ellínea verde (inferior),la relación
cuando Pco2se incrementa por el nivel esperado de hipoventilación. Otras causas de pérdidas excesivas de cloruro
Los adenomas vellosos ocurren en el colon distal y normalmente secretan de 1 a 3 litros
de líquido al día que es rico en Na+, Cl−y k+. Debido a que el volumen de líquido secretado
RECUADRO 13.2Causas del resultado metabólico es relativamente bajo, estos tumores solo se asocian ocasionalmente con alcalosis
De la estimulación secundaria del transporte iónico metabólica, y generalmente es leve si está presente.29
del conducto colector La fibrosis quística se caracteriza por sudoración alta [Cl−] y, con sudoración excesiva, Cl−
las pérdidas pueden ser lo suficientemente grandes como para causar alcalosis
Pérdida de cloruro del estómago (común) metabólica. En niños y adolescentes, este trastorno acidobásico puede ser el síntoma de
• vómitos presentación.30Los pacientes con pérdidas por ileostomía ricas en cloruro de gran
• Succión nasogástrica volumen a veces pueden desarrollar alcalosis metabólica grave.31El uso de tejido gástrico
Diarreas que agotan los cloruros (raro) para aumentar el tamaño de la vejiga (gastrocistoplastia) puede conducir ocasionalmente
• Cloridorrea congénita a alcalosis metabólica transitoria como resultado del Cl inducido por gastrina.−secreción
• Algunos adenomas vellosos del colon en la orina.32
• Pérdidas por ileostomía de gran volumen
Administración de diuréticos (común) K grave+Deficiencia
• tiazidas En pacientes con K grave+agotamiento (suero [K+] <2 mmol/l), la alcalosis
• metolazona metabólica puede mantenerse a pesar de Cl−administración.17La resistencia
• Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrínico al cloruro en este contexto probablemente se deba a la alteración del Cl
Deterioro del transporte de sodio ligado al cloruro (raro) renal.−reabsorción inducida por K+agotamiento y activación del K+-H+-ATPasa
• Síndrome de Bartter
en los α-IC (ver discusión anterior). Reposición parcial de K+almacena
• síndrome de Gitelman
rápidamente revierte este problema y hace que la alcalosis Cl−
causas raras sensible.
• Recuperación de la hipercapnia crónica
• gastrocistoplastia Estimulación primaria del transporte iónico del conducto colector

• Fibrosis quística
Recuadro 13.3enumera las causas de la alcalosis metabólica secundaria a la estimulación
• Deficiencia severa de potasio primaria del transporte iónico del conducto colector.
Exceso de mineralocorticoides
47). El síndrome de Bartter se debe a la pérdida de mutaciones funcionales en uno de los La alcalosis metabólica inducida por la aldosterona y otros minerales
elementos de transporte en el asa ascendente gruesa de Henle, lo que da como resultado corticoides es típicamente leve (suero [HCO− ] 30 a 35 mmol/l) y es
3
un deterioro de la función del Na+-K+-2Cl−cotransportador Clínicamente, el fenotipo imita asociado con una hipopotasemia más grave (K+a menudo <3 mmol/l) de lo que se
el efecto de los diuréticos de asa (verFigura 13.3).25 observa con Cl−alcalosis por agotamiento.16,19El hiperaldosteronismo primario es la
Los pacientes con este síndrome por lo general se enferman temprano en la vida con causa más común de esta forma de alcalosis metabólica (ver capitulo 38), pero
alcalosis metabólica y depleción de volumen, características similares a las observadas en también puede ocurrir con defectos hereditarios más raros en la síntesis de
individuos que abusan de los agentes diuréticos del asa. cortisol o en la regulación de la secreción de aldosterona (verRecuadro 13.3).
El síndrome de Gitelman es causado por mutaciones genéticas que disminuyen Aldosteronismo remediable con glucocorticoides (capitulo 47) es causado por una
la actividad del Na sensible a las tiazidas.+-Cl−cotransportador en el túbulo distal mutación que hace que la secreción de aldosterona caiga bajo el control de la
temprano (verFigura 13.3), lo que lleva a hipopotasemia y alcalosis metabólica hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en lugar de la angiotensina. La
similar a la causada por los diuréticos tiazídicos. El síndrome de Gitelman se vuelve fludrocortisona, un fármaco mineralocorticoide oral, así como la 9α-fluoro-
clínicamente evidente más tarde en la vida y difiere del síndrome de Bartter en que prednisolona inhalada pueden inducir alcalosis metabólica si se usan de manera
la hipomagnesemia y la hipocalciuria son características prominentes.26,27 inapropiada. Los corticoides, cuando se administran en dosis muy altas, aumentan
el K renal+excreción inespecífica y producir un leve aumento
RECUADRO 13.3Causas de la alcalosis metabólica TABLA 13.1Causas de la alcalosis metabólica

Resultante de la estimulación primaria del Asociado con la administración de álcali
transporte iónico del conducto colector
Estado renal Causas
Exceso de mineralocorticoides Función renal normal* NaHCO3, citrato, acetato, lactato,
• Hiperaldosteronismo primario: adenoma, hiperplasia aniones de aminoácidos
• síndrome de Cushing
Insuficiencia renal NaHCO3, citrato, acetato, lactato,
• Tumor secretor de corticotropina
aniones de aminoácidos
• Tumor secretor de renina Síndrome de leche alcalina
• Aldosteronismo remediable con glucocorticoides Hidróxido de aluminio con K+
• Síndromes adrenogenitales resina de intercambio
• tratamiento con fludrocortisona

* Solo en presencia de K+agotamiento o ingesta muy baja de NaCl
• 9α-fluoro-prednisolona (inhalada)
Exceso aparente de mineralocorticoides

• Regaliz TABLA 13.2Fuentes potenciales de álcali
• carbenoxolona
álcali o álcali
• síndrome de liddle
precursores Fuente
• Deficiencia de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Bicarbonato NaHCO3: Píldoras, soluciones intravenosas
Glucocorticoides (dosis alta) Preparaciones patentadas (p. ej., Alka-Seltzer),
• Metilprednisolona bicarbonato
KHCO3: Pastillas, soluciones orales
lactato Soluciones de timbre
en suero [HCO−3]. Niveles elevados de aldosterona inducidos por hiperreninemia Soluciones para diálisis peritoneal
en la hipertensión renovascular o maligna se asocian con hipo- acetato, glutamato, Soluciones de nutrición parenteral
kalemia y, ocasionalmente, con aumentos muy pequeños en suero [HCO− 3]. propionato
Citrato Productos de sangre

Síndromes de Exceso Aparente de Mineralocorticoides
Intercambio de plasma, K+suplementos
Varias anormalidades hereditarias producen una alcalosis metabólica que es
Agentes alcalinizantes
clínicamente indistinguible del hiperaldosteronismo pero sin aldosterona medible
compuestos de calcio* Suplementos de calcio y quelantes de fosfato
(vercapitulo 47). El síndrome de Liddle resulta de una mutación genética que
(CaCO3, acetato de calcio, citrato de calcio)
impide la eliminación de ENaC de la membrana urinaria de las células epiteliales
del conducto colector (verFigura 13.3). Como resultado, la hiperreabsorción de Na+ * Efecto alcalinizante mínimo cuando se administra por vía oral.
a través de ENaC no se puede regular a la baja, lo que provoca la misma cascada

de eventos que se observa en el hiperaldosteronismo. Debido a que la
estimulación continua de Na+la reabsorción expande el volumen del ECF y El síndrome de leche y alcalinos se caracteriza por la presencia concomitante
disminuye la [K] del ECF, los niveles de aldosterona son extremadamente bajos. de alcalosis metabólica y daño renal, provocado por la ingestión de NaHCO3en
Esta condición también se llamapseudohiperaldosteronismoporque el fenotipo combinación con exceso de calcio (ya sea en la leche o como CaCO3).35,36El daño
hace parecer que los niveles de aldosterona son altos cuando en realidad los renal es causado por la deposición de calcio (facilitada por una orina alcalina). La
niveles de aldosterona (y renina) son insignificantes. alcalosis metabólica se mantiene porque HCO− 3
En otro trastorno familiar raro, el síndrome de exceso aparente de la excreción es limitada frente a la ingestión continua. La alcalosis metabólica suele ser
mineralocorticoides, una mutación inactiva la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo relativamente leve en estos pacientes a menos que desarrollen vómitos concomitantes.21
2, una enzima adyacente al receptor de mineralocorticoides que convierte rápidamente el En pacientes hospitalizados con insuficiencia renal, una amplia variedad de fuentes
cortisol en cortisona, lo que minimiza la unión de cortisol.34 alcalinas o precursores alcalinos pueden causar alcalosis metabólica.Tabla 13.2). Un
Cuando la enzima se inactiva, el cortisol activa el receptor, estimulando Na+ delincuente común es el acetato que se usa para reemplazar el cloruro en las soluciones
reabsorción y K+secreción y produciendo alcalosis metabólica e hipertensión. de nutrición parenteral. Aunque actualmente el hidróxido de aluminio rara vez se
El ácido glicirrícico (un componente del regaliz negro), la carbenoxolona y el administra, su uso en combinación con poliestireno sulfonato de sodio (kayexalato)
gosipol (un agente que retarda la espermatogénesis) inhiben la actividad de puede causar alcalosis metabólica porque el aluminio
la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 y pueden causar el mismo se une a la resina a cambio de Na+. Como resultado, el HCO−3normalmente
cuadro clínico.dieciséisAsí como en el síndrome de Liddle, los niveles de secretada en el duodeno no se titula por H+(que fue neutralizado
aldosterona y renina son insignificantes, esta es otra forma de por el hidróxido de aluminio), ni forma una sal insoluble con el
pseudohiperaldosteronismo. aluminio. En cambio, se reabsorbe por completo en el intestino, lo
que aumenta la [HCO−].337
Administración de álcali
Tabla 13.1enumera las causas de la alcalosis metabólica inducida por la Otras causas
administración de álcalis. A menos que se administre en cantidades masivas, el El citrato, un anión orgánico utilizado como anticoagulante en productos sanguíneos,
álcali exógeno produce alcalosis metabólica en individuos con función renal puede producir alcalosis metabólica porque el metabolismo completo del citrato de sodio
normal solo cuando el cuerpo K+o Cl−las tiendas son deficientes (ver discusión (C6H5O7N / A3) produce 3 moléculas de NaHCO3. La alcalosis metabólica puede ocurrir
anterior yFigura 13.3).20En la enfermedad renal aguda o crónica, la administración después de (1) transfusiones de sangre masivas resultantes de la gran
o ingestión de álcalis puede producir alcalosis metabólica independiente del K+y Cl cantidad de HCO nuevo3−generado agudamente; (2) en pacientes con deterioro
− historias.22 función renal tratada con plasmaféresis utilizando plasma fresco congelado
porque esta solución contiene una alta concentración de citrato de sodio38; y (3) la información se obtiene fácilmente de la historia y la atención se puede dirigir hacia el
cuando se usa anticoagulación con citrato regional durante procedimientos de tratamiento adecuado. Si la causa no está clara, la medición de la orina [Cl−] puede
diálisis continua.39 ayudar. A menos que el paciente haya tomado recientemente un agente diurético, la
La realimentación después de la inanición provoca un aumento abrupto de la concentración sérica de [HCO− 3] orina [Cl−] debe ser inferior a 10 mmol/l si la alcalosis metabólica se debe a Cl−
de los niveles bajos característicos del estado de ayuno. En ciertas ocasiones, agotamiento. Cl en orina−la excreción también suele ser baja en pacientes bulímicos, pero
suero [HCO−3] aumenta transitoriamente por encima de lo normal, causando meta- puede aumentar si se mide poco después de un episodio de vómito (véase antes en la
genera-
alcalosis bólica. Los mecanismos son múltiples, incluyendo HCO− 3 discusión de la fisiopatología). En este contexto o con el uso subrepticio de diuréticos, la
ción del metabolismo de aniones orgánicos acumulados y K+y Cl− orina [Cl−] puede ser alto, causando un dilema de diagnóstico que puede conducir a un
agotamiento. estudio extenso para formas más raras de alcalosis metabólica. Puede ser necesario
La administración de vitamina D o de hormona paratiroidea provoca un realizar pruebas de detección de compuestos diuréticos específicos en la orina para
pequeño aumento en suero [HCO−].40,413A pesar de este hallazgo establecer el diagnóstico correcto. Si la causa no es evidente a partir de este análisis, se
experimental, el hiperparatiroidismo no se asocia con alcalosis metabólica deben considerar formas más raras de alcalosis metabólica causada por anomalías en el
clínicamente significativa. La hipercalcemia y la intoxicación por vitamina D transporte de túbulos. En estas formas de alcalosis metabólica, la orina [Cl−] suele ser
se han asociado con alcalosis metabólica, pero en la mayoría de los casos, la superior a 30 mmol/l.
alcalosis puede explicarse por los vómitos que acompañan a estos En el paciente hipertenso con ingesta adecuada de cloro que no toma
trastornos. diuréticos, la causa más frecuente de alcalosis metabólica es el
hiperaldosteronismo primario. La medición de los niveles de renina sérica y
aldosterona sérica u urinaria puede distinguir los síndromes de exceso de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
mineralocorticoides de los síndromes más raros de
La alcalosis metabólica de leve a moderada es bien tolerada, con pocos síntomas clínicos. pseudohiperaldosteronismo.Figura 13.7, vercapitulo 38). En el paciente
efectos adversos muy importantes. Pacientes con suero [HCO− 3] niveles normotenso o hipotenso que no esté tomando ningún diurético y presente
hasta 40 mmol/l suelen ser asintomáticos. El efecto adverso que más alcalosis metabólicaa pesar de la ingesta adecuada de cloruro,Se debe
preocupa es la hipopotasemia, que aumenta la probabilidad de arritmias considerar el síndrome de Bartter o Gitelman. Los niveles de aldosterona y
cardíacas en pacientes con disfunción cardíaca subyacente.41Con renina no son útiles para hacer estos diagnósticos porque los niveles pueden
alcalosis metabólica más severa (suero [HCO− 3 ] >45 mmol/l), arterial ser bajos o altos, según el volumen del LEC del paciente en el momento de la
PAGo2a menudo cae a menos de 50 mm Hg (<6.6 kPa) como consecuencia de la medición. Los estudios de genética familiar pueden establecer estos
hipoventilación y disminuye el calcio ionizado (debido a la alcalemia). Pacientes diagnósticos con alta especificidad.
con suero [HCO− 3 ] superiores a 50 mmol/l pueden desarrollar convulsiones,
tetania, delirio o estupor. También pueden ocurrir cambios en el estado mental e TRATAMIENTO
irritabilidad cardíaca y probablemente sean de origen multifactorial, como
resultado de alcalemia, hipopotasemia, hipocalcemia y/o hipoxemia. Alcalosis metabólica por agotamiento de cloruro
En el paciente con alcalosis metabólica secundaria a drenaje nasogástrico o
vómitos, cierto grado de depleción del volumen del ECF es casi siempre una
DIAGNÓSTICO
característica concomitante y el tratamiento es sencillo. La administración de NaCl
El diagnóstico de la alcalosis metabólica implica tres pasos (Figura 13.7). El intravenoso corregirá tanto la alcalosis como la depleción de volumen. Las
primer paso, la detección, se basa con mayor frecuencia en el hallazgo de pérdidas de potasio también deben reponerse con KCl oral o intravenoso.
elevación venosa [CO total2]. El segundo paso es la evaluación de la Típicamente el K+el déficit es de 200 a 400 mmol. Cuando se debe continuar con el
respuesta secundaria (hipoventilación), excluyendo la posibilidad de que drenaje nasogástrico, H+y Cl−las pérdidas pueden reducirse mediante la
también esté presente una anomalía respiratoria ácido-base. Este paso administración de fármacos que inhiben la secreción de ácido gástrico.
requiere la medición del pH arterial y Pco2. El tercer paso es la determinación A diferencia de los pacientes con pérdidas gastrointestinales, la administración
de la causa. de NaCl no está indicada en pacientes con alcalosis metabólica causada por
Suero [CO total2] niveles superiores a 30 mmol/l en asociación con hipopotasemia diuréticos a menos que estén presentes signos clínicos de depleción de volumen.
son prácticamente patognomónicos de alcalosis metabólica. La única otra causa de un Se deben administrar suplementos de cloruro de potasio para minimizar K+
valor elevado es la acidosis respiratoria crónica, y la hipopotasemia no es una agotamiento y mitigar la severidad de la alcalosis metabólica. La adición de un
característica de este trastorno (vercapitulo 14). Debido a que el diagnóstico suele ser diurético ahorrador de potasio, como amilorida, triamtereno, espironolactona o
evidente y el trastorno casi siempre no presenta complicaciones, no es necesario medir el eplerenona, puede ayudar a minimizar estas anomalías. La reparación completa de
pH y la Pco2en la mayoría de los pacientes. Si la alcalosis la alcalosis metabólica inducida por diuréticos es a menudo difícil debido al Cl
es grave (suero [HCO−3] >38 mmol/l), si la causa del aumento de [HCO− 3 ] continuo−y k+pérdidas. Afortunadamente, dicho objetivo terapéutico no es
no está claro, o si se sospecha un trastorno ácido-base mixto, sin embargo, necesario en la mayoría de los casos.
siempre se debe caracterizar completamente el trastorno para confirmar la La alcalosis metabólica y la hipopotasemia que se observan en los síndromes
presencia de alcalosis y permitir una estimación del grado de hipoventilación. de Bartter y Gitelman son las más difíciles de manejar. Además de los suplementos
ción es apropiada para la elevación en suero [HCO− 3] (verFigura 13.7y orales de KCl (y los suplementos de magnesio en el síndrome de Gitelman), se han
ecuación anterior). Una desviación importante en Pco2del valor esperado utilizado fármacos antiinflamatorios no esteroideos con un éxito moderado. Estos
indica la presencia de un trastorno ácido-base respiratorio complicado (ya medicamentos ayudan a minimizar el Cl renal−pérdidas.
sea acidosis respiratoria o alcalosis; vercapitulo 14). La brecha aniónica no
aumenta en la alcalosis metabólica de leve a moderada, pero puede Mineralocorticoides y alcalosis metabólica aparente
aumentar hasta 3 a 5 mmol/l cuando la alcalosis es grave. Si la brecha inducida por mineralocorticoides
aniónica es superior a 20 mmol/l, lo más probable es que el trastorno se El tratamiento de la alcalosis metabólica causada por mineralocorticoides o anomalías en
complique con acidosis metabólica superpuesta (verCapítulo 12). el transporte tubular que simulan un exceso de mineralocorticoides depende de la causa
En la mayoría de los casos, el tercer paso, la aclaración de la causa, es subyacente. Si la alcalosis es causada por un adenoma suprarrenal, el trastorno puede
sencillo. En más del 95% de los casos, la alcalosis metabólica es causada por corregirse mediante extirpación quirúrgica (vercapitulo 38), pero a menudo se puede
el uso de diuréticos o por Cl−pérdidas del tracto gastrointestinal. Este controlar médicamente usando espironolactona o
Aproximación al diagnóstico de la alcalosis metabólica
[CO total2] o [HCO– 3] > 30 mmol/L
[HCO–3] < 38 mmol/l, particularmente con [HCO–3] 38 mmol/l, particularmente con

[K+] 3,5 mmol/l [K+] > 3,5 mmol/l, o ? sobre el diagnóstico
Vómitos, succión NG, asa o Medir P arterialCO2y pH

uso de diuréticos tiazídicos? para caracterizar completamente el desorden
Sí No
Manejar el desorden Evalúe la PA, el volumen del LEC, la orina [Cl–]
PA, volumen del LEC repleto o expandido PA normal o baja, volumen del LEC bajo
Orina [Cl ] > 30 mmol/l Orina [Cl ] < 10 mmol/l
Considerar exceso de mineralocorticoides Prueba de Cl repleción

o síndromes de exceso aparente
No se corrige fácilmente Fácilmente corregido
Mide la aldosterona y la renina

Considere Cl hereditario Cl simple
trastornos de emaciación trastorno de agotamiento
Figura 13.7Aproximación al diagnóstico de la alcalosis metabólica.Si el aumento de [CO total2] (o suero [HCO− ])
3
es leve y hay hipopotasemia, por lo general no es necesario medir los gases arteriales y se puede usar un
algoritmo simple para diagnosticar la causa de la alcalosis metabólica. Si no hay hipopotasemia, si el
aumento en suero [CO total2] es grave, o si hay dudas sobre el diagnóstico, medición arterial de pH y Pco2se
recomienda para determinar si la afección se debe a alcalosis metabólica, acidosis respiratoria o un trastorno
mixto.BP,Presión arterial;ECF,Fluido extracelular;NG,nasogástrico.
eplerenona. En otras formas de hiperaldosteronismo primario, la alcalosis puede con insuficiencia cardiaca y sobrecarga de líquidos que todavía tienen insuficiencia renal adecuada
minimizarse mediante la restricción dietética de NaCl y el reemplazo agresivo del K función, la acetazolamida se puede utilizar para reducir el suero [HCO− 3]. Este
corporal.+historias. La espironolactona o la eplerenona también pueden corregir el inhibidor de la anhidrasa carbónica altera H+Na ligado+reabsorción, provocando
trastorno. En el aldosteronismo remediable con glucocorticoides, el trastorno se corrige excreción de Na+y HCO− 3. La acetazolamida disminuye extracelular
mediante la administración de dexametasona, que suprime la secreción de ACTH y, por lo volumen y suero [HCO− 3], pero también promueve K+excreción, exac-
tanto, reduce la secreción de aldosterona. En el síndrome de Liddle, la amilorida es el Hipopotasemia progresiva. Su uso debe ir acompañado de K agresivo+
tratamiento más efectivo. La amilorida no es tan eficaz para la deficiencia de 11β- terapia de reemplazo.
hidroxiesteroide deshidrogenasa; La eplerenona puede ser el mejor tratamiento, En pacientes con insuficiencia renal, suero [HCO−3] puede reducirse en un
especialmente en niños, porque bloquea específicamente el receptor de manera oportuna por la terapia de reemplazo renal. La hemofiltración venovenosa
mineralocorticoides y, a diferencia de la espironolactona, no se une a los receptores de continua puede eliminar hasta 30 l/día de un ultrafiltrado de plasma, y se puede
estrógenos y andrógenos.42,43 usar una solución de reemplazo libre de bicarbonato para reducir el suero.
[HCO−3] y aumentar el suero [Cl−]. Suero [HCO− 3] también se puede reducir
Ingestión de álcali diálisis continua lenta de baja eficiencia, con el dializado [HCO− 3] ajustado
Identificación y suspensión del álcali causante (Tabla 13.2) es la primera a 23 mmol/l. La hemodiálisis estándar o la diálisis peritoneal son menos útiles porque
aproximación al tratamiento. En la unidad de cuidados intensivos, se debe estos tratamientos están diseñados para agregar álcali a la sangre. Sin embargo,
tener cuidado para buscar fuentes de álcali exógeno. Las máquinas de hemodiálisis permiten el ajuste del dializado [HCO−3] a como
tan bajo como 30 mmol/l, y esto se ha utilizado para tratar con éxito la alcalosis
metabólica grave.14
PROBLEMAS ESPECIALES EN LA GESTIÓN
Si la terapia de reemplazo renal no está disponible, la titulación con HCl es una
El manejo de la alcalosis metabólica es una tarea más difícil en pacientes con terapia alternativa. Este enfoque está limitado por la concentración de HCl que se
insuficiencia cardíaca congestiva grave o insuficiencia renal. En pacientes puede administrar sin producir hemólisis o hemorragia venosa.
coagulación. Aunque algunos investigadores han usado concentraciones más 20. Cogan MG, Carneiro AV, Tatsuno J, et al. La variación del NaCl en la dieta normal puede
altas, el nivel seguro recomendado de H+no debe exceder los 100 mmol/l (HCl 0,1 afectar el punto de referencia renal para el pH plasmático-(HCO− 3) mantenimiento.J Am Soc
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central. Debido a que el espacio aparente de distribución de HCO− 3
severa.Soy J Med. 2014;127(1):25–27.
es aproximadamente el 50% del peso corporal, 350 mmol de H+se requiere para
22. Gennari FJ, Rimmer JM. Trastornos acidobásicos en la enfermedad renal terminal.
reducir suero [HCO−3] en 10 mmol/l en un paciente de 70 kg. el volumen de
Semin Diálisis. 1990; 3:161–165.
El líquido requerido para esta titulación usando HCl, desafortunadamente, es de
23. Madias NE, Adrogué HJ, Cohen JJ. Respuesta renal desadaptativa a la
3,5 litros. Cloruro de amonio (NH4Cl) y el monoclorhidrato de arginina no se hipercapnia secundaria en la alcalosis metabólica crónica.Soy J Physiol.
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CAPÍTULO 13Alcalosis metabólica 169.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.La alcalosis metabólica sostenida siempre se debe a:
A.Alteración de la excreción renal del exceso de bicarbonato
B.Agotamiento de las reservas de cloruro corporal.
C.Agotamiento de las reservas corporales de potasio.
D.Aumento de la producción de mineralocorticoides.

2.Se le pide que vea a una mujer de 45 años con los siguientes resultados de
laboratorio de sangre venosa:
N / A+ 138mmol/l
k+ 3,2 mmol/l
cl− 88 milimoles/
CO2 totales2 37mmol/l

Creatinina 1,3 mg/dl
¿La información más útil para diagnosticar la causa de estos valores

de laboratorio anormales provendrá de cuál de los siguientes datos?
A.pH arterial y PCo2mediciones

B.Concentración de cloruro en orina
C.Mediciones de aldosterona y renina
D.Historia y examen físico
3.¿Cuál de los siguientes transportadores de iones parece jugar un papel central
en la patogenia de todas las causas de alcalosis metabólica?
A.Entonces un+/K+/2cl−cotransportador
B.El canal de sodio ENaC
C.El canal de potasio ROMK
D.El h+-Transportador secretor de hidrógeno ATPasa
4.Ve a un paciente con hipertensión (PA 150/95) y los siguientes valores de
laboratorio. Ella es asintomática, excepto por un poco de estreñimiento. No
tiene edema. Tiene un apetito normal y su IMC es de 26. Fue adoptada, por lo
que no hay antecedentes familiares disponibles.
N / A+ 143mmol/l
k+ 2,8 mmol/l
cl− 102 milimoles/
CO2 totales2 34mmol/l

Creatinina 0,9 mg/dl
¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio le proporcionará los

datos más útiles para buscar la causa de su problema?
A.Concentración de cloruro en orina
B.Tomografía computarizada abdominal
C.pH arterial y PCo2

D.Niveles séricos de aldosterona y renina
14
Acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria
y trastornos mixtos
Horacio J. Adrogué, Nicolaos E. Madias
Las desviaciones de la acidez sistémica en cualquier dirección pueden tener con crisis miasténica predice insuficiencia respiratoria aguda inminente con
consecuencias adversas y, cuando son graves, pueden poner en peligro la vida del CO2retención.
paciente. Por lo tanto, es esencial que el médico reconozca y diagnostique Una forma simplificada de la ecuación del gas alveolar al nivel del mar y
adecuadamente los trastornos acidobásicos, comprenda su impacto en la función al respirar aire ambiente (Fio2, 21%) es el siguiente:
de los órganos y esté familiarizado con su tratamiento y las posibles
PAGAo2= 150 − 1,25 PaCO2
complicaciones del tratamiento.1,2
donde PAo2es alveolar O2tensión (milímetros de mercurio). Esta ecuación demuestra que
ACIDOSIS RESPIRATORIA los pacientes que respiran aire ambiente no pueden alcanzar Paco2
(HIPERCAPNIA PRIMARIA) niveles muy superiores a 80 mm Hg (10,6 kP) porque la hipoxemia que se
produciría a valores superiores es incompatible con la vida. Por lo tanto, la
Definición hipercapnia extrema ocurre solo durante O2terapia y CO grave2
La acidosis respiratoria es la alteración ácido-base iniciada por un aumento de CO2 la retención es a menudo el resultado de O incontrolado2administración.
tensión (Pco2) de fluidos corporales y CO de todo el cuerpo2historias. El incremento
secundario en la concentración de iones de bicarbonato sérico (sérico Respuesta fisiológica secundaria
[HCO−3]) observado en la hipercapnia aguda y crónica es una parte integral La adaptación a la hipercapnia aguda provoca un incremento inmediato en
de acidosis respiratoria.3El nivel de CO arterial2tensión (Paco2) es superior a 45 mm suero [HCO−3] como resultado de la titulación de no-HCO−tampones corporales; 3
Hg en pacientes con acidosis respiratoria simple, medida en reposo y al nivel del dichos amortiguadores generan HCO− 3combinando
con H+derivado de la
mar. (Para convertir valores de milímetros de mercurio [mm Hg] a kilopascales disociación del ácido carbónico, como sigue:
[kP], multiplique por 0,1333). Aún puede ocurrir un elemento de acidosis
CO2+H2O↔H2CO3↔HCO3 −
+ H+y H +
+ B↔media
−
pensión
respiratoria con una Pa más bajaco2en pacientes que residen a gran altura (es
decir, por encima de 4000 m o 13 000 pies) o con acidosis metabólica, en los que dóndeB−se refiere al componente base ymedia pensiónse refiere al compuesto ácido
una Pa normalco2es inapropiadamente alto para esta condición.4Otro caso especial componente de no-HCO3−tampones Esta adaptación se completa en un plazo de 5 a
de acidosis respiratoria es la presencia de eucapnia arterial, o incluso hipocapnia, 10 minutos desde el aumento de Paco2y, suponiendo un nivel estable de hipercapnia, no
que se presenta junto con hipercapnia venosa severa, en pacientes que tienen una se detecta ningún cambio adicional en el equilibrio ácido-base durante unas pocas horas.
disminución aguda y profunda del gasto cardíaco pero una relativa preservación 7 La hipoxemia moderada no altera la respuesta adaptativa a la acidosis respiratoria
de la función respiratoria.5,6Este trastorno se conoce como alcalosis aguda. Sin embargo, la hipobicarbonatemia preexistente (ya sea causada por acidosis
pseudorrespiratoria y se examina en la discusión sobre alcalosis respiratoria. metabólica o problemas respiratorios crónicos)
alcalosis) aumenta la magnitud de la HCO− 3respuesta a agudo
hipercapnia; esta respuesta está disminuida en estados hiperbicarbonatémicos, ya
Etiología y patogenia sea causados por alcalosis metabólica o acidosis respiratoria crónica).8,9
El sistema ventilatorio es responsable de la eucapnia mediante el ajuste de la El aumento adaptativo en suero [HCO− 3] durante la hipercapnia crónica
ventilación minuto alveolar (V̇A) para igualar la tasa de CO2producción. Sus es mayor que el aumento correspondiente en respuesta a la hiper- aguda
principales elementos son la bomba respiratoria, que genera un gradiente de capnia y se logra mediante HCO renal− 3generación.10además, el
presión responsable del flujo de aire, y las cargas que se oponen a tal acción. la respuesta renal a la hipercapnia crónica incluye una reducción en la tasa de Cl−
CO2la retención puede ocurrir por un desequilibrio entre la fuerza de la bomba reabsorción, lo que resulta en el agotamiento del cuerpo Cl−historias. La adaptación
respiratoria y la extensión de la carga respiratoria (Figura 14.1). Cuando la bomba completa a la hipercapnia crónica requiere de 3 a 5 días.7Tabla 14.3 proporciona aspectos
respiratoria no puede equilibrar la carga opuesta, se desarrolla acidosis cuantitativos de las respuestas fisiológicas secundarias a la hipercapnia aguda y crónica.
respiratoria. La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica (Tablas 14.1y14.2). Más recientemente, una pendiente sustancialmente más pronunciada
Ciertas causas de acidosis respiratoria crónica (p. ej., enfermedad pulmonar pendiente para el cambio en suero [HCO− 3] en acidosis respiratoria crónica
obstructiva crónica [EPOC]) pueden superponerse a un elemento de acidosis (0,51 mmol/l por cada aumento crónico de 1 mm Hg en Paco2), pero este estudio
respiratoria aguda durante períodos de descompensación (p. ej., neumonía, se basó en solo 18 mediciones de gases en sangre arterial (ABG) y sus hallazgos
cirugía mayor, insuficiencia cardiaca). La acidemia potencialmente mortal de deben tomarse con precaución.11La respuesta renal a la hipercapnia crónica no se
origen respiratorio puede ocurrir durante la acidosis respiratoria aguda severa o ve alterada apreciablemente por el sodio de la dieta.+o Cl−restricción, K moderada+
con descompensación respiratoria en pacientes con hipercapnia crónica. Una agotamiento, carga alcalina o hipoxemia moderada. Sin embargo, la recuperación
capacidad vital inferior a 1 litro en pacientes de la hipercapnia crónica está paralizada.
170
CAPÍTULO 14Acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria y trastornos mixtos 171
Patogenia de la acidosis respiratoria
Accionamiento central deprimido Demanda ventilatoria mejorada
Aumento del espacio muerto

ventilación
Respiratorio
bomba Carga
neuromuscular anormal vía aérea aumentada
transmisión resistencia al flujo
Rigidez pulmonar
disfunción muscular Rigidez pleural/de la pared torácica
Figura 14.1Patogenia de la Acidosis Respiratoria.
por una dieta deficiente en Cl−; [HCO−3] permanece elevado a pesar de la corrección circulación que produce hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha
del nivel de Paco2, lo que lleva a la alcalosis metabólica poshipercápnica. (cor pulmonale).
Manifestaciones clínicas Renal

Debido a que la hipercapnia clínica casi siempre ocurre en asociación con la La hipercapnia de leve a moderada produce vasodilatación renal, pero
hipoxemia, a menudo es difícil determinar si una manifestación específica es incrementos agudos en Paco2a niveles superiores a 70 mm Hg (9,3 kP) puede
consecuencia de una Pa elevada.co2o Pa reducidao2. No obstante, varias inducir vasoconstricción renal e hipoperfusión. La retención de agua y sal
manifestaciones características de la disfunción neurológica o cardiovascular comúnmente acompaña a la hipercapnia sostenida, especialmente en
ayudan a diagnosticar la afección con precisión y tratarla con eficacia.4,7 presencia de cor pulmonale. Además de los efectos de la insuficiencia
cardíaca en el riñón, otros factores incluyen la estimulación del sistema
nervioso simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la
neurológico resistencia vascular renal y niveles elevados de hormona antidiurética (ADH)
La hipercapnia produce vasodilatación sistémica a través de una acción directa y cortisol.12
sobre el músculo liso vascular; este efecto es más evidente en la circulación
cerebral, donde el flujo sanguíneo aumenta en relación directa con el nivel de Paco Diagnóstico
2 . La hipercapnia aguda a menudo se asocia con ansiedad marcada, disnea intensa, Siempre que CO2se sospecha retención, se deben obtener valores de ABG, que
desorientación, confusión, incoherencia y agresividad. Puede ocurrir un efecto permitan evaluar el estado ácido-base y el intercambio gaseoso pulmonar.12
similar a un narcótico en pacientes con hipercapnia crónica y se puede observar El muestreo de sangre venosa también se puede utilizar con eficacia para evaluar
somnolencia, falta de atención, pérdida de memoria, irritabilidad, confusión y el estado ácido-base y obtener información sobre la oxigenación de los tejidos. Si
somnolencia. Las alteraciones motoras, que incluyen temblor, espasmos el paciente tiene hipercapnia asociada con acidemia, debe estar presente al menos
mioclónicos y asterixis, se observan con frecuencia en la hipercapnia tanto aguda un elemento de acidosis respiratoria. Sin embargo, la hipercapnia puede estar
como crónica. También pueden desarrollarse mioclonías sostenidas y actividad asociada con un pH normal o incluso alcalino si también están presentes ciertos
convulsiva. Los signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC), trastornos acidobásicos adicionales. La información del historial del paciente, el
como el seudotumor cerebral, son ocasionalmente evidentes en pacientes con examen físico y los datos de laboratorio auxiliares deben usarse para evaluar si
hipercapnia aguda o crónica y están relacionados con los efectos vasodilatadores parte o la totalidad del aumento en Paco2refleja una respuesta adaptativa a la
del CO2sobre los vasos sanguíneos cerebrales. El dolor de cabeza es una queja alcalosis metabólica en lugar de ser de origen primario.
frecuente. Cuando la hipercapnia es grave, se pueden encontrar borrosidad de los
discos ópticos y papiledema franco. El coma hipercápnico ocurre Tratamiento
característicamente en pacientes con exacerbaciones agudas de insuficiencia CO2la retención (ya sea aguda o crónica) siempre se asocia con hipoxemia en pacientes
respiratoria crónica que son tratados imprudentemente con O de alto flujo.2.12 que respiran aire ambiente. En consecuencia, oh2La administración representa un
elemento crítico en el manejo de la acidosis respiratoria.1,13Sin embargo, O suplementario
Cardiovascular 2 puede conducir a un empeoramiento de la hipercapnia, especialmente en pacientes con
La hipercapnia aguda de grado leve a moderado generalmente se caracteriza por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).14Aunque un impulso respiratorio
piel caliente y enrojecida, pulso saltón, sudoración, aumento del gasto cardíaco y deprimido parece jugar un papel en el CO2retención, otros factores incluyen un aumento
presión arterial normal o aumentada. En comparación, la hipercapnia grave puede en la ventilación del espacio muerto y el desajuste de ventilación/perfusión (V̇/Q̇) causado
ir acompañada de disminuciones tanto del gasto cardíaco como de la presión por la pérdida de la vasoconstricción pulmonar hipóxica y el efecto Haldane (disminución
arterial. Las arritmias cardíacas ocurren con frecuencia en pacientes con de la afinidad de la hemoglobina por el CO2en presencia de aumento de O2saturación), lo
hipercapnia aguda o crónica, especialmente en aquellos que reciben digoxina. CO2 que exige un aumento en la ventilación para eliminar el exceso de CO7
la retención puede producir vasoconstricción en el pulmón 2.
TABLA 14.1Causas de acidosis respiratoria TABLA 14.2Causas de acidosis respiratoria

aguda crónica
Carga aumentada Bomba deprimida Carga aumentada Bomba deprimida
ventilación mejorada Impulsión central deprimida Aumento del espacio muerto Impulsión central deprimida
Demanda Ventilación
Hipertermia Anestesia general Enfisema Apnea central del sueño
Agitación Sobredosis de sedantes (opiáceos, Fibrosis pulmonar Obesidad-síndrome de hipoventilación
convulsiones benzodiazepinas, antidepresivos Enfermedad vascular pulmonar Metadona/adicción a la heroína Tumor
Dieta alta en carbohidratos tricíclicos, barbitúricos) Traumatismo cerebral
Dializado alto en carbohidratos craneoencefálico poliomielitis bulbar

(diálisis peritoneal) Accidente cerebrovascular Síndrome de hipotiroidismo
Hemodiálisis regenerativa con sorbente obesidad-hipoventilación Edema
cerebral Flujo de vía aérea aumentado neuromuscular anormal

Tumor cerebral Resistencia Transmisión
Encefalitis Obstrucción de las vías respiratorias superiores
lesión del tronco encefálico Amigdalino y periamigdalino Lesión alta de la médula
hipertrofia espinal Poliomielitis

Aumento del espacio muerto neuromuscular anormal Parálisis de cuerdas vocales Tumor de Esclerosis múltiple
Ventilación Transmisión cuerdas vocales o laringe Estenosis de las Distrofia muscular
Lesión pulmonar aguda Lesión medular alta vías respiratorias después de Esclerosis lateral amiotrófica
neumonía multilobar Síndrome de Guillain- intubación Parálisis diafragmática
Edema pulmonar cardiogénico Barré Estado epiléptico Timoma, aneurisma aórtico
Embolia pulmonar Botulismo, tétanos
Obstrucción de las vías respiratorias
Ventilación con presión positiva Crisis en la miastenia gravis
inferiores pulmonar obstructiva cronica
Oxígeno suplementario Parálisis periódica familiar
enfermedad
Fármacos o agentes tóxicos (p. ej.,
curare, succinilcolina,
Rigidez pulmonar Disfunción Muscular
aminoglucósidos,
Pulmón intersticial crónico severo Enfermedad miopática (p. ej.,
intoxicación por organofosforados)
enfermedad polimiositis)
Flujo de vía aérea aumentado Disfunción Muscular Pared torácica y pleural

Resistencia Rigidez
Obstrucción de las vías respiratorias superiores Cifoescoliosis
Hipofaríngeo inducido por coma Fatiga Enfermedad de la caja torácica
obstrucción hiperpotasemia toracoplastia

Aspiración de cuerpo extraño o Hipopotasemia Obesidad
vómito
laringoespasmo
TABLA 14.3Respuesta secundaria a
angioedema
alteraciones en el estado ácido-base
Intubación laríngea inadecuada
Obstrucción laríngea después Respuesta esperada: Máximo
intubación iniciando Cambio (Δ) en Nivel de
Mecanismo de condición [HCO−3] o papáCO2 Respuesta
Obstrucción de las vías respiratorias
Respiratorio Aumento en
inferiores Estado asmático
acidosis PensilvaniaCO2
Exacerbación en obstructiva crónica.
enfermedad pulmonar
Agudo Aumento en 30mmol/l
[HCO3−]≈0,1 ΔPaCO2
Rigidez pulmonar Crónico Aumento en 45mmol/l
atelectasia [HCO3−]≈0,35 ΔPaCO2
Pared torácica y pleural
Respiratorio Disminuir en
Rigidez alcalosis PensilvaniaCO2
Neumotórax
Agudo Disminuir en 16-18 mmol/l
hemotórax
[HCO3−]≈0,2 ΔPaCO2
Cofre mayal
Distensión abdominal Crónico Disminuir en 12-15 mmol/l
Diálisis peritoneal [HCO3−]≈0,4 ΔPaCO2

Metabólico Disminuir en Disminuir en 10 mmHg
acidosis [HCO3−] PensilvaniaCO2≈1,2 Δ[HCO3−] (1,3 kP)
Metabólico Aumento en Aumento en 65 mm Hg

alcalosis [HCO3−] PensilvaniaCO2≈0,7 Δ[HCO3−] (8,7 kP)
Manejo de la acidosis respiratoria aguda
Apnea o dificultad respiratoria (de aparición reciente)
Permeabilidad de la vía aérea asegurada
Sí No
Vías respiratorias
patentar Quitar dentaduras postizas, extranjeras

rico en oxígeno
mezcla entregada cuerpos o partículas de comida
Maniobra de Heimlich
(subdiafragmático
empuje abdominal)
Estado mental y Considere la intubación traqueal o
gases sanguíneos evaluados
traqueotomía (raramente)
Alerta del paciente, pH sanguíneo >7,10 o PaCO2<80 mm Hg (10,6 kP) Paciente obnubilado, pH sanguíneo <7,10 o PaCO2>80 mm Hg (10,6 kP)
Administrar O vía2
Correcto reversible Monitorear al paciente si papáO2no Considere el uso de Considerar Si el pH de la sangre Correcto reversible
mascarilla nasal o causas de con anormal aumenta a no invasivo intubación y <7.10 en causas de
puntas para mantener pulmonar sangre arterial > 60 mm Hg (8 kP) ventilación a través iniciación de soporte de ventilador, pulmonar
PensilvaniaO2>60 mmHg disfunción con gases inicialmente en o PaCO2se eleva a una nasal o completa mecánico administrar sodio disfunción con
(8kP) antibióticos, intervalos de 20 a > 80 mm Hg mascarilla ventilación si bicarbonato a antibióticos,
broncodilatadores, 30 minutos; menos (10 kP), continuar no invasivo mantener la sangre broncodilatadores,
y frecuentemente a la terapia para ventilación pH entre y corticosteroides
corticosteroides como después de eso obnubilado falla o es 7.10 y 7.20 según sea necesario
necesario No apropiado
Figura 14.2Manejo de la Acidosis Respiratoria Aguda.
higos. 14.2y14.3delinear el manejo de la acidosis respiratoria aguda y la que cl−está provisto). Por el contrario, una reducción excesivamente rápida de la Paco2
acidosis respiratoria crónica. Cuando sea posible, el tratamiento debe dirigirse a la corre el riesgo de desarrollar alcalosis poshipercápnica, con consecuencias
eliminación o mejora de la causa subyacente. Los esfuerzos inmediatos deben potencialmente graves. Si se desarrolla, la alcalosis poshipercápnica se puede mejorar
centrarse en asegurar una vía aérea permeable y administrar oxígeno proporcionando Cl−(generalmente como KCl), y administrando acetazolamida en dosis de
suplementario para mantener una Pao2de al menos 60 mm Hg pero no superior a 250 a 500 mg una o dos veces al día. El tratamiento vigoroso de las infecciones
100 mm Hg y saturación periférica de oxígeno superior al 90 %.15O suplementario2 pulmonares, la terapia con broncodilatadores y la eliminación de secreciones pueden ser
se puede administrar al paciente que respira espontáneamente con cánulas beneficiosos. Evitar tranquilizantes y sedantes, uso de naloxona cuando esté indicado,
nasales, máscaras Venturi (calibradas para administrar Fio2entre 24% y 50%), o reducción gradual de oxígeno suplementario, con el objetivo de una Pao2de alrededor de
máscaras de no reinhalación. Se pueden usar caudales de oxígeno de hasta 5 l/min 60 mm Hg (8 kP), y el tratamiento de una alcalosis metabólica superpuesta optimizará el
con cánulas nasales; cada incremento de 1 l/min aumenta la fracción de O impulso ventilatorio.
inspirado2concentración (Fio2) en aproximadamente un 4%. Las máscaras Venturi La ventilación mecánica con volúmenes corrientes de 10 a 15 ml/kg de peso
son más útiles en pacientes con EPOC porque la Po2se puede valorar, minimizando corporal a menudo provoca sobredistensión alveolar y volutrauma. Por lo tanto,
así el riesgo de CO2retención. Pacientes que se espera que requieran niveles bajos un enfoque alternativo llamadohipercapnia permisiva(o hipoventilación mecánica
de O suplementario2se puede iniciar con 1 a 2 l/min a través de una cánula nasal o controlada) se ha aplicado con éxito para prevenir el barotrauma.4,17En esta forma
24% a 28% FiO2 de tratamiento, se utilizan volúmenes tidales menores de menos de 6 ml/kg y
vía máscara Venturi, con aumentos graduales de 1 l/min o 4% a 7% FiO2. presiones inspiratorias pico más bajas. Además, papáco2se permite que aumente
Si el objetivo Po2no se logra con estas medidas y el paciente está hasta 80 mm Hg, y el pH de la sangre puede disminuir hasta un mínimo de 7,00 a
consciente, cooperativo, hemodinámicamente estable y capaz de proteger la 7,10, mientras se mantiene una oxigenación adecuada. Debido a que el paciente
vía aérea inferior, se puede utilizar un método de ventilación no invasiva a suele requerir bloqueo neuromuscular, la desconexión accidental del ventilador
través de una máscara, como la presión positiva de la vía aérea binivel puede provocar la muerte súbita. Las contraindicaciones para la hipercapnia
(BiPAP). Con BiPAP, el soporte de presión inspiratoria disminuye el trabajo permisiva incluyen enfermedad cerebrovascular, edema cerebral, aumento de la
respiratorio y el soporte de presión espiratoria mejora el intercambio de PIC, convulsiones, función cardíaca deprimida, arritmias e hipertensión pulmonar
gases al prevenir el colapso alveolar. grave. La corrección de la acidemia atenúa los efectos hemodinámicos adversos de
La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica deben iniciarse si no se la hipercapnia permisiva.18Parece prudente, aunque todavía controvertido,
puede asegurar una oxigenación adecuada con medidas no invasivas, si se mantener el pH sanguíneo en aproximadamente 7,30 mediante la administración
desarrolla hipercapnia u obnubilación progresiva, o si el paciente no puede toser de álcali intravenoso cuando se prescribe hipoventilación controlada.1,19
ni eliminar las secreciones.dieciséisLa ventilación por minuto debe elevarse para que
Paco2vuelve gradualmente a cerca de su línea de base a largo plazo y El bypass cardiopulmonar representa una forma de soporte cardiopulmonar mecánico que
excreción del exceso de HCO−3por los riñones se logra (asumiendo se aplica a menudo intraoperatoriamente para facilitar la circulación cardíaca.
Manejo de la Acidosis Respiratoria Crónica
Encefalopatía hipercápnica grave o inestabilidad hemodinámica
No Sí
PensilvaniaO2>60 mmHg Considere el uso de ventilación no invasiva a través de una mascarilla nasal o facial completa (p. ej., presión
mientras respira el aire de la habitación positiva en las vías respiratorias de dos niveles [BiPAP]). Con BiPAP, el soporte de presión inspiratoria disminuye el
trabajo respiratorio y el soporte de presión espiratoria mejora el intercambio de gases al prevenir el colapso
alveolar.
Considere la intubación y el uso de asistencia respiratoria estándar si la ventilación

no invasiva falla o no es aplicable
Corregir las causas reversibles de disfunción pulmonar con antibióticos,

broncodilatadores y corticosteroides según sea necesario
No Sí
Administrar O2mediante cánulas nasales (hasta 5 l/min),

máscaras Venturi (Fio2entre 24% y 50%), o máscaras de Observación, cuidado de rutina.
no reinhalación
PensilvaniaO2≥55 mm Hg (7,3 kP), paciente estable PensilvaniaO2<55 mm Hg (7,3 kP), CO2la retención empeora, el
estado mental se deteriora o inestabilidad hemodinámica
Continuar con la gestión actual
Figura 14.3Manejo de la Acidosis Respiratoria Crónica.
cirugía. Un tipo más prolongado de soporte vital extracorpóreo, conocido como Pensilvaniaco2está por debajo de 20 a 25 mm Hg (2,7 a 3,3 kP). El síndrome de
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), puede usarse en la unidad de hiperventilación se caracteriza por episodios de hiperventilación aguda asociados
cuidados intensivos en recién nacidos, niños y adultos para asegurar la con miedo, ansiedad y sensación de muerte inminente en ausencia de enfermedad
oxigenación de los tejidos y el CO2eliminación. La aplicación de ECMO implica un cardiopulmonar significativa.22La presencia de hipocapnia significa
acceso vascular venoarterial (VA) o venovenoso (VV). Ambos tipos brindan soporte hiperventilación alveolar transitoria o persistente en relación con el CO
respiratorio, pero solo VA ECMO brinda soporte hemodinámico. predominante2producción, lo que conduce a CO negativo2balance. La hipocapnia
primaria también puede tener su origen en la eliminación extrapulmonar de CO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA por diálisis u otra circulación extracorpórea (p. ej., máquina de circulación
(HIPOCAPNIA PRIMARIA) extracorpórea).

Tabla 14.4proporciona las principales causas de alcalosis respiratoria.12En la mayoría
Definición de los pacientes, la hipocapnia primaria refleja hiperventilación alveolar causada por un
La alcalosis respiratoria se inicia por una reducción de CO2tensión de los fluidos aumento del impulso ventilatorio que surge del pulmón, los quimiorreceptores
corporales y en todo el cuerpo CO2historias. La disminución secundaria de suero periféricos (carótida y aórtica), los quimiorreceptores del tronco encefálico o señales que
[HCO−3] observado en la hipocapnia aguda y crónica es una parte integral se originan en otros centros cerebrales.
de la alcalosis respiratoria. CO de cuerpo entero2las reservas disminuyen y Paco2es La respuesta de los quimiorreceptores del tronco encefálico al CO2puede
inferior a 35 mm Hg (4,7 kP) en pacientes con alcalosis respiratoria simple (en aumentar por enfermedades sistémicas (p. ej., enfermedad hepática, sepsis),
reposo y al nivel del mar). Todavía puede ocurrir un elemento de alcalosis agentes farmacológicos y volición. La hipoxemia es un importante estímulo de la
respiratoria con niveles más altos de Paco2en pacientes con alcalosis metabólica, ventilación alveolar, pero Pao2se requieren valores por debajo de 60 mm Hg (8 kP)
en quienes una Pa normalco2es inadecuadamente bajo. para obtener este efecto de manera constante. La hiperventilación alveolar puede
ser el resultado de ventiladores mecánicos mal ajustados, hiperventilación
Etiología y patogenia psicógena y lesiones del sistema nervioso central.
La alcalosis respiratoria es el trastorno acidobásico que se encuentra con En la insuficiencia circulatoria grave, la hipocapnia arterial puede coexistir con
más frecuencia porque ocurre en el embarazo normal y con residencias a hipercapnia venosa y, por tanto, tisular; en estas condiciones, el cuerpo CO2las
gran altura.2,20,21También es la anomalía acidobásica más común en pacientes reservas se han enriquecido, por lo que hay acidosis respiratoria en lugar de
en estado crítico, ya sea como un trastorno simple o como un componente alcalosis respiratoria. Esta entidad, que hemos denominado alcalosis
de trastornos mixtos, y es un signo de pronóstico adverso, especialmente si pseudorrespiratoria,se desarrolla en pacientes con profunda
TABLA 14.4Causas de la alcalosis Diferencias arteriovenosas en pH y

respiratoria PAGCO2en pacientes con diferentes
Hipoxemia o tejido Condiciones hemodinámicas
Hipoxia Drogas y Hormonas
O inspirado disminuido2tensión estimulantes respiratorios 0.5
p < 0,05
Gran altitud (doxapram, niketamida, p < 0,05
Neumonía bacteriana o viral Aspiración de etamivan, progesterona, 0.4
comida, cuerpo extraño o medroxiprogesterona)
vómito salicilatos 0.3
pH
laringoespasmo Nicotina
Valor arterial menos venoso central

Ahogo xantinas 0.2 p < 0,05
Cardiopatía cianótica dinitrofenol

0.1
Anemia severa hormonas presoras
Desviación del desplazamiento a la izquierda de la oxihemoglobina (epinefrina,

0
(HbO2) curva de disociación norepinefrina,
− 80
Hipotensión angiotensina II) p < 0,05
Insuficiencia circulatoria grave p < 0,05
Edema pulmonar − 60
Alcalosis pseudorrespiratoria
PCO2(mmHg)
Sistema nervioso central − 40 p < 0,05
Estímulo Misceláneas
Voluntario Ejercicio − 20
Dolor El embarazo
Síndrome de ansiedad- Septicemia por grampositivos
hiperventilación Psicosis Septicemia por gramnegativos

0
Normal circulatorio severo Paro cardiaco
Fiebre Insuficiencia hepática (norte=26) falla (norte=5) (norte=5)
Hemorragia subaracnoidea Hiperventilación mecánica Figura 14.4Diferencias arteriovenosas en pH y PCO2en pacientes

Accidente cerebrovascular Exposición al calor con diferentes condiciones hemodinámicas.
Meningoencefalitis Recuperación del metabolismo
Tumor acidosis
Trauma
Enfermedades pulmonares con estimulación de receptores torácicos Respuesta fisiológica secundaria

Neumonía
La adaptación a la hipocapnia aguda se caracteriza por una disminución inmediata
Asma
ment en suero [HCO−3] que resulta de mecanismos no renales, prin-
Neumotórax
titulación cipalmente alcalina de la no-HCO−3tampones corporales (ver segundo
hemotórax
ecuación bajoAcidosis respiratoria). Esta adaptación se completa dentro de
Cofre mayal
los 5 a 10 minutos del inicio de la hipocapnia, y si no hay más cambios en Pa
Síndrome de dificultad respiratoria aguda Edema
co2, no se producen cambios adicionales en el equilibrio ácido-base durante
pulmonar cardiogénico y no cardiogénico Embolia
varias horas.7
pulmonar
La adaptación a la hipocapnia crónica implica una disminución adicional y mayor
Fibrosis pulmonar
en suero [HCO3−] como consecuencia de ajustes renales que reflejan
una amortiguación de H renal+secreción durante aproximadamente 2 a 3 días.10
Los aspectos cuantitativos de las respuestas fisiológicas secundarias a la
hipocapnia aguda y crónica se muestran enTabla 14.3.
depresión de la función cardíaca y la perfusión pulmonar pero preservación
relativa de la ventilación alveolar, incluidos los pacientes con insuficiencia Manifestaciones clínicas
circulatoria avanzada y los que se someten a reanimación cardiopulmonar Una rápida disminución de Paco2a valores medio normales o inferiores se acompaña típicamente
(RCP). El flujo sanguíneo pulmonar severamente reducido limita el CO2 de entumecimiento y parestesias de las extremidades, malestar torácico (especialmente en
se envía a los pulmones para su excreción, lo que aumenta la P venosaco2. Sin pacientes que manifiestan una mayor resistencia de las vías respiratorias), entumecimiento
embargo, el aumento de la relación V̇/Q̇ provoca una eliminación de CO mayor de peribucal, mareos, disnea, suspiros frecuentes y confusión. Estas manifestaciones se expresan
lo normal.2por unidad de sangre que atraviesa la circulación pulmonar, lo que da regularmente en pacientes con síndrome de hiperventilación. Estos pacientes también refieren
lugar a eucapnia arterial o hipocapnia franca. Un ensanchamiento progresivo de la disnea en reposo; necesitan suspirar con frecuencia, y un esfuerzo mínimo puede resultar en
diferencia arteriovenosa en pH y Pco2se desarrolla en la insuficiencia circulatoria y disnea significativa. Los calambres musculares, el aumento de los reflejos tendinosos profundos,
durante un paro cardíaco (Figura 14.4). En ambas situaciones, hay tejido severo O2 el espasmo carpopedal y las convulsiones generalizadas ocurren con poca frecuencia. La
privación y puede ser completamente disfrazado por el O arterial razonablemente vasoconstricción cerebral ocurre durante la hipocapnia aguda; en casos severos, el flujo
conservado2valores. La monitorización adecuada de la composición ácido-base y la sanguíneo cerebral puede disminuir por debajo del 50% de los valores normales. La hipocapnia
oxigenación en pacientes con disfunción cardíaca avanzada requiere una muestra puede tener efectos nocivos en el cerebro de los bebés prematuros; en pacientes con lesión
de sangre venosa mixta (o central) además de la muestra de sangre arterial. cerebral traumática, accidente cerebrovascular agudo o anestesia general; y
después de una exposición repentina a gran altura.23Se pueden desarrollar secuelas y pulmón. La alcalemia severa causada por hipocapnia primaria aguda requiere
neurológicas a largo plazo cuando los cerebros inmaduros se exponen a Paco2niveles por medidas correctivas que dependen de la presencia de manifestaciones clínicas
debajo de 15 mm Hg (2 kP) incluso durante períodos breves. Además, la corrección graves. Tales medidas pueden estar dirigidas a reducir el suero
brusca de la hipocapnia en estos pacientes conduce a la vasodilatación cerebral, lo que [HCO−3], aumentando Paco2, o ambos. Incluso si el suero inicial [HCO− ]
3
podría causar daño por reperfusión o hemorragia intraventricular. está moderadamente disminuido, reducirlo aún más es efectivo con relativamente
La lesión cerebral causada por hipocapnia probablemente se deba a isquemia poco riesgo. No se recomienda volver a respirar en un sistema cerrado (p. ej., una
cerebral. Otros factores incluyen la propia hipocapnia,alcalemia, cambio inducido bolsa de papel) para el tratamiento agudo del síndrome de hiperventilación debido
por el pH de la oxihemoglobina (HbO2) curva de disociación, disminución de los al potencial de hipoxemia en pacientes con enfermedades respiratorias o
niveles séricos de calcio y potasio ionizados, agotamiento del antioxidante cardiovasculares subyacentes. El tratamiento a largo plazo del síndrome de
glutatión por aminoácidos excitadores citotóxicos, aumento del metabolismo hiperventilación se centra en la educación sobre la naturaleza de la afección
anaeróbico, demanda cerebral de oxígeno, dopamina neuronal y actividad subyacente y la terapia cognitivo-conductual. Otras medidas pueden incluir el
convulsiva. reentrenamiento de la respiración, los bloqueadores β, las benzodiazepinas y los
Las manifestaciones cardiovasculares de la alcalosis respiratoria difieren en inhibidores de la recaptación de serotonina.
hiperventilación pasiva y activa. La inducción de hipocapnia aguda en pacientes La alcalosis respiratoria resultante de hipoxemia severa requiere O2
anestesiados (es decir, hiperventilación pasiva) da como resultado una terapia. La administración oral de 250 a 500 mg de acetazolamida dos veces al día
disminución del gasto cardíaco, un aumento de la resistencia periférica y una puede ser beneficiosa en el tratamiento de los signos y síntomas del mal de altura,
disminución de la presión arterial sistémica. Por el contrario, la hiperventilación un síndrome caracterizado por hipoxemia y alcalosis respiratoria.20La hipocapnia
activa no cambia o incluso puede aumentar el gasto cardíaco y deja la presión en pacientes que reciben ventilación mecánica a menudo se puede corregir
arterial sistémica prácticamente sin cambios. Esta respuesta discrepante reiniciando el ventilador. Los pacientes mantenidos en hemodiálisis crónica que
probablemente refleja la disminución del retorno venoso causada por la desarrollan una enfermedad aguda que resulta en una marcada hiperventilación
ventilación mecánica en la hiperventilación pasiva y la taquicardia refleja que se pueden requerir diálisis usando un dializado bajo en bicarbonato. El manejo de la
observa constantemente en la hiperventilación activa. La hipocapnia sostenida alcalosis pseudorrespiratoria debe estar dirigido a optimizar la hemodinámica
inducida por la exposición a gran altura durante varias semanas da como sistémica.
resultado un gasto cardíaco dentro de los valores de control o superiores. Aunque
no conduce a arritmias cardíacas en individuos normales, la hipocapnia aguda PERTURBACIONES MIXTAS ÁCIDO-BASE
parece contribuir a la generación de taquiarritmias auriculares y ventriculares en
pacientes con cardiopatía isquémica; tales arritmias son frecuentemente Definición
resistentes a las formas estándar de terapia. Se han observado dolor torácico y Las alteraciones acidobásicas mixtas se definen como la presencia
cambios isquémicos en la onda ST-T en sujetos con hiperventilación aguda sin simultánea de dos o más alteraciones acidobásicas. Dicha asociación puede
evidencia de lesiones fijas en la angiografía coronaria. incluir dos o más trastornos acidobásicos simples (p. ej., acidosis metabólica
La opinión de que la hipocapnia representa un riesgo mínimo para la salud en y alcalosis respiratoria), dos o más formas de un trastorno simple con
la mayoría de las condiciones no es precisa. La hipocapnia sustancial (<25 mm Hg) diferente curso temporal o patogenia (p. ej., acidosis respiratoria aguda y
en pacientes hospitalizados, ya sea espontánea o deliberadamente inducida, crónica o desequilibrio aniónico alto y hipercloremia). acidosis metabólica,
puede provocar daños transitorios o permanentes en el cerebro, así como en los respectivamente), o una combinación de estas dos formas.24La respuesta
sistemas respiratorio y cardiovascular.23 secundaria o adaptativa a un trastorno acidobásico simple no puede tomarse
como uno de los componentes de un trastorno mixto.
Diagnóstico
Se requiere la evaluación del historial del paciente, el examen físico y los datos de Etiología y patogenia
laboratorio auxiliares para establecer el diagnóstico de alcalosis respiratoria.12,20La Se observan alteraciones acidobásicas mixtas en pacientes hospitalizados, especialmente
observación cuidadosa puede detectar patrones anormales de respiración en en los críticos.25Se requiere una caracterización cuidadosa de estos para asegurar una
algunos pacientes, aunque puede ocurrir hipocapnia marcada sin un aumento terapia adecuada. Los entornos clínicos se asocian comúnmente con trastornos
clínicamente evidente en el esfuerzo respiratorio. Se requieren determinaciones acidobásicos mixtos, que incluyen paro cardiorrespiratorio, sepsis, intoxicaciones por
de ABG para confirmar la presencia de hiperventilación. drogas, diabetes mellitus e insuficiencia orgánica (especialmente insuficiencia renal,
Con frecuencia se pasa por alto el diagnóstico de alcalosis respiratoria, en hepática y pulmonar). Los pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal en
especial la forma crónica; los médicos a menudo malinterpretan el patrón etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) son propensos a alteraciones mixtas ácido-
electrolítico de la hipobicarbonatemia hiperclorémica como indicativo de acidosis base de gran complejidad y gravedad.26En estas condiciones, la acidosis metabólica del
metabólica con brecha aniónica normal. Si el perfil ácido-base revela hipocapnia en tipo brecha aniónica alta se acompaña con frecuencia de un componente de acidosis
asociación con alcalemia, debe estar presente al menos un elemento de alcalosis hiperclorémica, incapacidad para generar una respuesta secundaria adecuada a la
respiratoria. Sin embargo, la hipocapnia puede estar asociada con un pH normal o acidosis o alcalosis respiratoria crónica, incapacidad para responder a una carga de
ácido debido a la presencia concomitante de trastornos acidobásicos adicionales. ácidos fijos (p. ej., ácido láctico ) o una pérdida primaria de álcali (p. ej., diarrea) con el
Los grados leves de hipocapnia crónica pueden dejar el pH de la sangre dentro del aumento esperado en la excreción neta de ácido e incapacidad para responder a una
rango normal alto. El diagnóstico de alcalosis respiratoria puede tener importantes carga alcalina con bicarbonaturia
implicaciones clínicas; a menudo sugiere un trastorno grave no reconocido o a pesar de un aumento sérico de [HCO3−]. Por lo tanto, estos pacientes son particularmente
señala la gravedad de una enfermedad subyacente conocida. vulnerable al desarrollo tanto de acidemia extrema como de alcalemia
extrema.
Una clasificación práctica de los trastornos acidobásicos mixtos reconoce tres
Tratamiento grupos principales de trastornos (Figura 14.6). Ejemplos representativos se
Figura 14.5resume el manejo de pacientes con alcalosis respiratoria. La hipocapnia muestran enTabla 14.5.
severa en pacientes hospitalizados debe prevenirse siempre que sea posible y, si
está presente, debe evitarse la corrección abrupta porque la corrección rápida de Acidosis metabólica y acidosis respiratoria
la hipocapnia severa conduce a la vasodilatación de las áreas isquémicas, lo que Se estima la hipocapnia esperada secundaria a acidosis metabólica
resulta en una lesión por reperfusión en el cerebro. por ΔPaco2/Δ[HCO−3] = 1,2 mm Hg/mmol/l (Δ indica cambio). Si
Tratamiento de la Alcalosis Respiratoria
Alcalosis respiratoria
Implementar medidas específicas de la causa
hipoxemia Mecánico Salicilato Hiperventilación montaña aguda Sepsis, circulatoria pH de la sangre
hiperventilación intoxicación síndrome enfermedad (prevención insuficiencia hepática ≥7.55

tratamiento tivo) fracaso, otro
causas
Inestabilidad hemodinámica,
estado mental alterado o
Oxígeno Adición de espacio muerto Educación, Medidas específicas
Ascenso más lento, arritmia cardíaca
terapia o cambiar el modo de respiración acetazolamida, adaptado a la
ventilación (p. ej., asistencia reentrenamiento, drogas terapia de oxigeno causa subyacente
control a obligatorio
ventilación)
Considerar medidas para corregir

pH de la sangre a 7.50 por:
−
Si persiste, sedación 1. Reducir [HCO3]: acetazolamida;
Considerar diuresis forzada, alcalinización
con o sin esquelético ultrafiltración y reemplazo de solución
urinaria, hemodiálisis (intoxicación grave)
parálisis muscular salina isotónica; hemodiálisis usando
un HCO bajo3−dializado
2. Aumento de PaCO2: reinhalación en un
sistema cerrado; controlar la
hipoventilación mediante ventilador con o
sin parálisis del músculo esquelético
Figura 14.5Tratamiento de la Alcalosis Respiratoria.
Pa medidoco2supera los 5 mm Hg del valor estimado, también se presenta EPOC junto con la terapia con diuréticos, pero puede ocurrir con otras causas de
acidosis respiratoria. La respuesta ventilatoria esperada a la acidosis alcalosis metabólica (por ejemplo, vómitos, administración de corticosteroides) (
metabólica también se puede estimar aplicando la fórmula de Winters, Paco2 Figura 14.9; verTabla 14.5, Ejemplo 5). Los pacientes en estado crítico con
=1.5× [HCO− 3] + 8±2. Ejemplos clínicos de acidosis metabólica com- insuficiencia respiratoria causada por el síndrome de dificultad respiratoria aguda
combinadas con acidosis respiratoria incluyen paro cardiopulmonar no tratado, y, en ocasiones, aquellos con hipopotasemia profunda con debilidad de los
insuficiencia circulatoria en pacientes con EPOC, insuficiencia renal grave asociada músculos diafragmáticos también pueden desarrollar alcalosis metabólica mixta y
con insuficiencia respiratoria hipercápnica, diversas intoxicaciones y parálisis acidosis respiratoria.
hipopotasémica (o menos frecuentemente hiperpotasémica) de los músculos
respiratorios en pacientes con diarrea o acidosis tubular renal (RTA). ) (Figura 14.7; Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
verTabla 14.5, Ejemplo 4). Al igual que con la acidosis respiratoria y la alcalosis metabólica, la combinación de
acidosis metabólica y alcalosis respiratoria se caracteriza por un pH sanguíneo
Alcalosis Metabólica y Alcalosis Respiratoria normal o casi normal; sus dos componentes ejercen efectos compensatorios sobre
La alcalosis metabólica combinada con la alcalosis respiratoria se puede encontrar la acidez sistémica (Figura 14.10). Este trastorno es común en la unidad de
en pacientes con hipocapnia primaria asociada con enfermedad hepática crónica cuidados intensivos y generalmente se asocia con una alta mortalidad. Las causas
que desarrollan alcalosis metabólica por una variedad de causas, que incluyen de la hipocapnia primaria incluyen fiebre, hipotensión, septicemia por
vómitos, drenaje nasogástrico, diuréticos, hipopotasemia profunda y gramnegativos, edema pulmonar, hipoxemia e hiperventilación mecánica. El
administración de álcalis (p. ej., absorción de antiácidos; infusión de solución de componente de la acidosis metabólica, a su vez, podría ser la acidosis láctica (p. ej.,
Ringer lactato, soluciones alimenticias, hemoderivados con citrato), especialmente choque complicado, insuficiencia hepática) o la acidosis renal. La alcalosis
en pacientes con insuficiencia renal. La alcalosis mixta metabólica/respiratoria respiratoria y la acidosis láctica pueden ocurrir en el asma grave aguda. En algunos
también ocurre en pacientes en estado crítico, particularmente en aquellos que pacientes, la acidosis láctica parece ser causada por el uso excesivo de β2
reciben ventilación mecánica, y en pacientes con alcalosis respiratoria, causada por -agonistas adrenérgicos y corticoides. El aumento de las demandas ventilatorias
embarazo o insuficiencia cardíaca, que experimentan alcalosis metabólica resultante podría empeorar la mecánica pulmonar anormal y precipitar la
atribuible a diuréticos o vómitos.Figura 14.8; verTabla 14.5, Ejemplo 6). insuficiencia ventilatoria.27,28La intoxicación por salicilatos es otra causa de acidosis
metabólica mixta y alcalosis respiratoria. La estimulación del centro ventilatorio en
el tronco del encéfalo explica la alcalosis respiratoria, mientras que la producción
Alcalosis metabólica y acidosis respiratoria acelerada de ácidos orgánicos, incluidos los pirúvicos, lácticos y cetoácidos, y, en
La alcalosis metabólica y la acidosis respiratoria es uno de los trastornos menor medida, la acumulación del propio ácido salicílico son responsables de la
mixtos ácido-básicos más frecuentes. El marco clínico habitual es acidosis metabólica.
Clasificación de las alteraciones mixtas ácido-base
Trastornos mixtos ácido-base
Dos o más trastornos Dos o más formas de una

acidobásicos simples perturbación simple
Aditivo contrapeso Combinación de Diferente tiempo Diferente

combinación de combinación de ambos tipos curso Patogénesis
efectos sobre efectos sobre (por ejemplo, mixto (por ejemplo, aguda o (por ejemplo, hiper-
pH de la sangre pH de la sangre hiperclorémico crónico clorémico y
(por ejemplo, metabólico (por ejemplo, metabólico y acidosis metabólica con respiratorio brecha aniónica alta
acidosis y alcalosis y brecha aniónica alta acidosis) metabólico
respiratorio respiratorio y metabólico acidosis)
acidosis) acidosis) alcalosis)
Figura 14.6Clasificación de las alteraciones mixtas ácido-base.
TABLA 14.5Ejemplos representativos de trastornos mixtos ácido-base

Tipo de mixto Pensilvania2
CO† HCO3− N / A+ K+ cl− Anión gap Clínico
Trastorno No.* pH (mmHg) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Circunstancias
Hiperclorémica y 1 7.12 dieciséis 5 137 3.6 114 18 Cetoacidosis diabética
brecha aniónica alta con un balance adecuado
acidosis metabólica de sal y agua
Brecha aniónica alta mixta 2 7.36 31 17 132 4.0 89 26 enfermedad hepática alcohólica,
acidosis metabólica vómitos y lactosa

y metabólico acidosis
3 7.40 40 24 143 5.5 95 24 cetoacidosis diabética y
alcalosis
acidosis láctica después
terapia de bicarbonato
Brecha aniónica alta mixta 4 7.18 44 dieciséis 133 5.7 100 17 hepática, renal y
acidosis metabólica insuficiencia pulmonar
y respiratorio
acidosis
Alcalosis metabólica y 5 7.44 55 36 135 3.8 84 15 EPOC y diuréticos

acidosis respiratoria
Alcalosis metabólica y 6 7.60 40 38 131 3.6 77 dieciséis Insuficiencia cardíaca congestiva
alcalosis respiratoria y diuréticos

Agudo sobre crónico 7 7.22 80 32 141 4.3 99 10 EPOC y terapia con
acidosis respiratoria mezclas ricas en oxigeno
* Número de ejemplo representativo citado en el texto.

†Para convertir a kP, multiplique por 0.1333. EPOC,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La brecha aniónica se calcula como [Na+] − ([Cl–] + [HCO3− ])
Acidosis metabólica y alcalosis metabólica Acidosis metabólica mixta

La acidosis metabólica y la alcalosis metabólica se observan típicamente en La acidosis metabólica mixta con brecha aniónica alta en pacientes con
pacientes con enfermedad hepática alcohólica que desarrollan cetoacidosis en cetoacidosis diabética o alcohólica puede combinarse con acidosis láctica
ayunas o acidosis láctica junto con alcalosis metabólica causada por vómitos, resultante de insuficiencia circulatoria. Los pacientes urémicos con acidosis láctica
diuréticos u otras causas (verTabla 14.5, Ejemplos 2 y 3). Los vómitos prolongados o cetoacidosis asociadas son otro ejemplo de acidosis mixta con alto desequilibrio
o la succión nasogástrica superpuestos a la acidosis urémica, la cetoacidosis aniónico. La acidosis metabólica hiperclorémica mixta se observa en pacientes con
diabética o la acidosis metabólica causada por la diarrea también pueden generar RTA o en aquellos que reciben inhibidores de la anhidrasa carbónica que también
esta combinación metabólica compensatoria. Se puede desarrollar un cuadro tienen pérdidas fecales sustanciales de HCO− 3 causada por diarrea severa.
similar después de la administración de álcali durante la RCP o como terapia para La acidosis metabólica mixta hiperclorémica y con brecha aniónica alta ocurre en
la cetoacidosis diabética. pacientes con diarrea profusa cuya circulación se vuelve lo suficientemente
CAPÍTULO 14 Acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria y trastornos mixtos 179
Tratamiento de acidosis metabólica y acidosis respiratoria
Hipercapnia severa
encefalopatía o
y acidosis respiratoria
inestabilidad hemodinámica
Implementar causa-
medidas especificas
No Sí
Administre O2 a través de una cánula nasal o Considere el uso de ventilación no invasiva

máscara Venturi; corregir las causas reversibles a través de una mascarilla nasal o facial completa
disfunción pulmonar con
antibióticos, broncodilatadores y
corticosteroides según sea necesario
Considere la intubación y el uso de soporte de

ventilador estándar si la ventilación no invasiva
falla o no es aplicable
Pa O2 <55 mm Hg (7,3 kP), empeora la
retención de CO2, empeora el estado
mental o inestabilidad hemodinámica
Corregir las causas reversibles de disfunción
pulmonar con antibióticos, broncodilatadores,
y corticosteroides según sea necesario
Insuficiencia renal avanzada, grave

exceso de líquido, congestivo
insuficiencia cardiaca
Sí No No
Diálisis o ultrafiltración con

pH de la sangre <7,10 Pa CO2 >50 mm Hg (6,7 kP)
suplementación con álcali
Sí
administración de álcali
Figura 14.7Tratamiento de Acidosis Metabólica y Acidosis Respiratoria.
comprometidos para generar a su vez una acidosis metabólica con desequilibrio acidosis. Los pacientes con alcalosis respiratoria causada por insuficiencia cardíaca
aniónico elevado por insuficiencia renal o acidosis láctica. Los pacientes con congestiva avanzada también pueden tener alcalosis metabólica inducida por
cetoacidosis diabética cuya función renal se mantiene en niveles razonables diuréticos y acidosis láctica por hipoperfusión tisular. Estos trastornos acidobásicos
mediante la ingesta adecuada de sal y agua pueden desarrollar un elemento de triples también se pueden observar en pacientes con alcoholismo crónico que
acidosis metabólica hiperclorémica debido a la excreción preferencial de aniones desarrollan alcalosis metabólica por vómitos, acidosis láctica por hipovolemia o
cetónicos y la conservación de Cl.−(verTabla 14.5, Ejemplo 1).29 intoxicación por etanol, y alcalosis respiratoria por encefalopatía hepática o sepsis.
Alcalosis metabólica mixta Los trastornos triples menos comunes abarcan dos trastornos respiratorios
La coexistencia de varios procesos, cada uno de los cuales contribuye a un cardinales en combinación con acidosis metabólica o alcalosis metabólica. Por lo
aumento en suero [HCO−3], incluyendo terapia diurética, vómitos, min- general, esto se observa en pacientes en estado crítico con acidosis respiratoria
el exceso de eralocorticoides y la depleción grave de potasio darán lugar a crónica que experimentan una reducción abrupta de Paco2debido a ventilación
alcalosis metabólica mixta. mecánica y acidosis metabólica superpuesta (generalmente acidosis láctica, que
refleja insuficiencia circulatoria) o alcalosis metabólica (p. ej., por pérdida de
Trastornos Triples líquido gástrico o diuréticos). Con alcalosis metabólica superpuesta, puede
Los trastornos triples más frecuentes comprenden dos trastornos metabólicos producirse una alcalemia extrema debido a la presencia concomitante de
cardinales junto con acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria, como en hipocapnia e hiperbicarbonatemia. Incluso con menos frecuencia, este mismo
pacientes gravemente enfermos con EPOC y CO2retención que desarrollan cuadro clínico podría conducir a un trastorno acidobásico cuádruple en el que
simultáneamente alcalosis metabólica (generalmente causada por diuréticos y un coexisten los cuatro trastornos acidobásicos cardinales.
Cl−-dieta restringida) y acidosis metabólica (generalmente acidosis láctica causada
por hipoxemia, hipotensión o sepsis). Este tipo de trastorno triple también se Manifestaciones clínicas
puede encontrar durante la RCP cuando un elemento de alcalosis metabólica Los síntomas y signos de la enfermedad subyacente que dan lugar
causado por la administración de álcali se superpone a la acidosis respiratoria y al trastorno ácido-base mixto observado dominan el cuadro clínico,
metabólica (láctica) preexistentes. pero el desarrollo de anomalías graves en Paco2(severo
Tratamiento de Alcalosis Metabólica y Alcalosis Respiratoria
Alcalosis metabólica Implementar causa-

y alcalosis respiratoria medidas especificas
Mecánico pH de la sangre
hipoxemia
hiperventilación > 7,55
extracelular congestivo Severo vómitos, Terapia de oxigeno hemodinámico

k+
volumen de fluido corazón renal gástrico inestabilidad,
agotamiento
agotamiento falla falla drenaje alteración mental
estado o cardiaco
arritmias
Adición de espacio muerto o cambio
de modo de ventilación (p. ej., control
asistido a ventilación obligatoria)
HCO bajo−3
acetazolamida,
Administrar dializado, HCl
Administrar ultrafiltración,
NaCl, retener ultrafiltración, secreción
KCl y NaCl
diuréticos y NaCl inhibidores Considere medidas para corregir el pH de la
infusión
infusión Si es persistente,
sangre a 7.50 al:
sedación con 1. Reducir [HCO–]: acetazolamida;
3
o sin ultrafiltración y reemplazo de solución
músculo esquelético
salina isotónica; hemodiálisis utilizando un
parálisis HCO bajo3–dializado
2. Aumento de PaCO2: reinhalación en un
sistema cerrado; controlar la
hipoventilación mediante ventilador con o
sin parálisis del músculo esquelético
Figura 14.8Tratamiento de Alcalosis Metabólica y Alcalosis Respiratoria.
hipocapnia o hipercapnia) o la acidez sistémica (acidemia o alcalemia profunda) alcalosis metabólica). Un conjunto dado de parámetros acidobásicos nunca es
podrían ser responsables de la superposición de manifestaciones clínicas diagnóstico de un trastorno acidobásico particular, pero es compatible con una
adicionales. Por un lado, la hipocapnia profunda puede inducir obnubilación, serie de anomalías acidobásicas. Un trastorno acidobásico simple aparentemente
convulsiones generalizadas y, en ocasiones, incluso coma o muerte debido a una definido podría reflejar en realidad la interacción de una serie de trastornos
reducción crítica del flujo sanguíneo cerebral. En raras ocasiones, también puede acidobásicos coexistentes.
ocurrir angina de pecho. Por otro lado, la hipercapnia severa puede generar una Un componente crítico del proceso de diagnóstico es el examen de la
encefalopatía profunda con las características clásicas del pseudotumor cerebral, brecha aniónica sérica (Tabla 14.6), que proporciona información importante
que incluye cefalea, obnubilación, vómito y papiledema bilateral, causado por en la naturaleza de los cambios predominantes en suero [HCO− ]. un elevado
3
aumento de la PIC. La acidemia extrema da como resultado la depresión del La brecha aniónica sérica podría ofrecer la primera pista sobre la presencia de un estado
sistema nervioso central y del sistema cardiovascular.7La reducción de la ácido-base alterado a pesar de los parámetros ácido-base normales. con un suero
contractilidad miocárdica y de la resistencia vascular periférica provocada por la [HCO−3] déficit (Δ[HCO− 3]pag), un valor normal o subnormal para el
acidemia puede provocar hipotensión grave. La alcalemia profunda puede la brecha aniónica sérica indica que la disminución total de [HCO− 3] puede ser
provocar parestesias, tetania, arritmias cardíacas o convulsiones generalizadas. atribuido a procesos acidificantes que resultan en la pérdida de álcali (p. ej.,
diarrea, RTA) oa alcalosis respiratoria.
En comparación, con una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico alto, suele haber
Diagnóstico una estrecha estequiometría recíproca entre la disminución de la concentración sérica
Los principios básicos que subyacen al diagnóstico de los trastornos acidobásicos [HCO−3] y el aumento de la brecha aniónica, denominado Δ(brecha aniónica).
mixtos son idénticos a los necesarios para la identificación de los trastornos Una reducción en suero [HCO−3] de 10 mmol/l se asocia por lo tanto
acidobásicos simples. Estos incluyen una historia clínica y un examen físico con un Δ(anion gap) de 10 mmol/l. Suma del valor del Δ(anión
cuidadosos (que proporcionarán información importante sobre el estado brecha) al nivel predominante de suero [HCO– 3 ] permite la derivación de
acidobásico prevaleciente, así como pistas útiles para el diagnóstico diferencial), la el valor basal de [HCO− 3] existente antes del desarrollo de la alta
evaluación de la precisión de los datos acidobásicos al garantizar la disponibilidad. Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. Esto ayuda a distinguir entre una
valores válidos para pH, Paco2, y suero [HCO− 3] satisfacer la matemática acidosis metabólica pura con brecha aniónica alta y una acidosis metabólica mixta
restricciones de la ecuación de Henderson-Hasselbach; análisis de la brecha aniónica con brecha aniónica alta y normal, y para detectar una acidosis metabólica mixta
sérica y otros datos auxiliares de laboratorio; y conocimiento de los aspectos cuantitativos con brecha aniónica alta y alcalosis metabólica. Los conocimientos de diagnóstico
de la respuesta adaptativa a cada una de las cuatro perturbaciones ácido-base simples. adicionales pueden provenir de otros datos de laboratorio, incluidas las
Incluso los médicos experimentados corren el riesgo de un diagnóstico erróneo del concentraciones séricas de potasio, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina;
estado ácido-base prevaleciente al pasar por alto este enfoque sistemático.3 medidas semicuantitativas para cetonemia o cetonuria; detección de toxinas en
Los valores acidobásicos normales no prueban un estado acidobásico normal, sangre u orina; y estimación del gap osmolar sérico.
porque pueden ser el resultado fortuito de trastornos mixtos acidobásicos (p. ej., Los trastornos acidobásicos leves plantean una dificultad diagnóstica particular
acidosis con desequilibrio aniónico elevado tratada con infusión de álcali, acidosis debido a la superposición de valores para los trastornos simples cerca del rango normal.
metabólica inducida por diarrea junto con acidosis inducida por vómitos). En tales pacientes, cualquiera de varios trastornos simples o una variedad de
Tratamiento de Alcalosis Metabólica y Acidosis Respiratoria
Hipercapnia severa
Alcalosis metabólica
encefalopatía
y acidosis respiratoria
o inestabilidad hemodinámica
Implementar causas específicas

medidas
No Sí
Administrar O 2 a través de una cánula nasal o Considere el uso de métodos no invasivos

máscara Venturi; corregir las causas ventilación a través
reversibles de disfunción pulmonar una mascarilla nasal o facial completa
con antibióticos, broncodilatadores,
y corticosteroides según sea necesario
Considere la intubación y el uso de

asistencia respiratoria estándar
PensilvaniaO
2
<55 mm Hg (7,3 kP), si la ventilación no invasiva
La retención de CO empeora, falla o no es aplicable
2
deterioro del estado mental o
inestabilidad hemodinámica
Corregir las causas reversibles de

disfunción pulmonar con
antibióticos, broncodilatadores y
corticosteroides según sea necesario
Fluido extracelular k+ congestivo renal grave vómitos, Plasma

agotamiento de volumen agotamiento insuficiencia cardiaca falla drenaje gástrico [HCO–3] >40mmol/l
Administrar Administrar acetazolamida, Bajo secreción de HCI Considerar

solución salina isotónica, KCI ultrafiltración con HCO–3dializado, inhibidores acetazolamida
suspender los diuréticos solución salina isotónica ultrafiltración con
reemplazo solución salina isotónica
reemplazo
Figura 14.9Tratamiento de Alcalosis Metabólica y Acidosis Respiratoria.
TABLA 14.6Parámetros sanguíneos en el diagnóstico de trastornos metabólicos ácido-base mixtos
Sangre anión alto Acidosis con brecha aniónica alta y Metabólico Acidosis con alto desequilibrio
Composición Normal Acidosis Gap brecha aniónica normal Alcalosis aniónico y alcalosis metabólica
pH 7.40 7.29 7.10 7.50 7.38

PensilvaniaCO2(mmHg) 40 30 20 45 35
Bicarbonato (mmol/l) 24 14 6 34 20
Anión gap (mmol/l) 10 20 20 12 26
ΔBicarbonato 0 − 10 − 18 + 10 −4
Δ Brecha aniónica 0 + 10 + 10 +2 + 16
las perturbaciones mixtas podrían explicar completamente los datos ácido-base que se están Dado el tiempo variable de respuesta a la terapia de los componentes
evaluando. individuales, es crucial ser consciente del efecto que la corrección gradual podría
tener sobre la acidez sistémica. La reversión asíncrona de los componentes
Tratamiento individuales podría brindar una ventaja terapéutica, pero en otras ocasiones
El tratamiento de los trastornos acidobásicos mixtos tiene como objetivo la restauración podría resultar catastrófica. Por ejemplo, la acidemia extrema causada por acidosis
del estado acidobásico alterado mediante el tratamiento de cada trastorno acidobásico metabólica y acidosis respiratoria o la alcalemia extrema causada por alcalosis
simple implicado.1,2,24,30higos. 14.7 a 14.10proporcionar recomendaciones para el metabólica y alcalosis respiratoria podrían corregirse de manera segura mediante
tratamiento de pacientes con algunos trastornos mixtos ácido-base comunes. un retorno rápido de Paco2hacia la normalidad. Por
Tratamiento de Acidosis Metabólica y Alcalosis Respiratoria
y alcalosis respiratoria
Implementar causa-
medidas especificas
Septicemia,
Salicilato Mecánico circulatorio insuficiencia renal avanzada,
hipoxemia
intoxicación hiperventilación insuficiencia hepática exceso de líquido severo,
fracaso, otro insuficiencia cardíaca congestiva
causas
Sí Sí Sí Sí Sí No
Además de Específico Sangre

Considerar: Diálisis o
emesis inducida Oxígeno medidas pH <7,10
espacio muerto ultrafiltración
lavado gástrico terapia o cambiar adaptado a la
con álcali Sí
Carbón activado subyacente
modo de suplementación
con sorbitol ventilación causa Administrar
diuresis forzada (por ejemplo, ayudar- álcali
Alcalinización urinaria controlar a
Hemodiálisis obligatorio
(envenenamiento severo) ventilación)
Si es persistente,
sedación con
o sin
músculo esquelético
parálisis
Figura 14.10Tratamiento de la Acidosis Metabólica y Alcalosis Respiratoria.
comparación, un retorno asíncrono de Paco2a lo normal en un paciente con 3. Adrogué HJ, Gennari FJ, Galla JH, Madias NE. Evaluación de los trastornos
acidosis metabólica profunda y alcalosis respiratoria superpuesta podría ácido-base.Riñón Int. 2009;76:1239–1247.
4. Epstein SK, Singh N. Acidosis respiratoria.cuidado de la respiración. 2001;46:366–383.
resultar desastroso. De manera similar, se debe tener extrema precaución
5. Adrogué HJ, Rashad MN, Gorin AB, et al. Evaluación del estado ácido-base en la
en el tratamiento de pacientes con acidosis respiratoria y alcalosis
insuficiencia circulatoria: diferencias entre sangre arterial y venosa central. N Inglés
metabólica, uno de los trastornos mixtos ácido-base más comunes. Aunque
J Med. 1989;320:1312–1316.
deben instaurarse medidas terapéuticas para mejorar la ventilación alveolar,
6. Adrogué HJ, Rashad MN, Gorin AB, et al. Disparidad ácido-base arteriovenosa
una disminución brusca de la Paco2corre el riesgo de desarrollar alcalemia en la insuficiencia circulatoria: estudios sobre el mecanismo.Soy J Physiol.
severa. Por lo tanto, se deben tomar medidas agresivas para tratar la 1989;257:F1087–F1093.
alcalosis metabólica, asegurándose de que la reversión del componente 7. Madias NE, Adrogué HJ. Acidosis y alcalosis respiratoria. En: Gilbert SJ, Weiner DE, eds.
metabólico no vaya a la zaga del tratamiento del elemento respiratorio. De Introducción a las enfermedades renales de la Fundación Nacional del Riñón.
hecho, debido a que el impulso ventilatorio en pacientes con acidosis Filadelfia: Saunders; 2014: 144–150.
respiratoria crónica depende en parte de la acidemia prevaleciente, la 8. Madias NE, Adrogué HJ. Influencia de los trastornos metabólicos acidobásicos
crónicos en el CO agudo2curva de valoración.Fisiol de aplicación J. 1983; 55:
reversión de un elemento que complica la alcalosis metabólica produce
1187-1195.
regularmente una mejor ventilación alveolar, logrando así una disminución
9. Adrogué HJ, Madias NE. Influencia de los trastornos ácido-base respiratorios crónicos en el CO
de la Pa.co2y un aumento de Pao2.
agudo2curva de valoración.Fisiol de aplicación J. 1985;58:1231–1238.
10. Adrogué HJ, Madias NE. Respuestas secundarias al estado ácido-base alterado: las
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CAPÍTULO 14Acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria y trastornos mixtos 183.e1
AUTOEVALUACIONES
PREGUNTAS
1.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la adaptación
aguda y crónica a los trastornos ácido-base respiratorios en pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal (esencialmente sin función renal)?
A.Tanto la adaptación aguda como la crónica son normales.
B.La adaptación aguda es normal, pero la adaptación crónica aumenta.
C.La adaptación aguda está ausente, pero la adaptación crónica es normal.
D.Tanto la adaptación aguda como la crónica están ausentes.
MI.La adaptación aguda es normal pero la adaptación crónica está ausente.
2.Un hombre de 60 años con antecedentes de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica ingresó en el hospital con dificultad para respirar
cada vez mayor con el esfuerzo y tos productiva de esputo. Estaba
recibiendo un broncodilatador de forma ambulatoria. Al examen físico se
encontraba afebril, con presión arterial de 130/85 mmHg sin cambios
ortostáticos, frecuencia cardiaca de 92 lat/min y frecuencia respiratoria
de 24/min. El examen de tórax reveló sibilancias espiratorias dispersas y
disminución de los ruidos respiratorios. El examen cardíaco no mostró
soplos ni galope. Había 1+ edema de las extremidades inferiores. El
análisis de sangre al ingreso reveló lo siguiente:
Sodio 136 mmol/l pH 7.32

Potasio 3,6 mmol/l PaCO2 62 mm Hg
Cloruro 96 mmol/l PaO2 64 mm Hg (O22 l/min)
Bicarbonato 31mmol/l
¿Con qué trastorno ácido-base son consistentes estos datos?

A.Acidosis respiratoria aguda
B.Acidosis respiratoria crónica
C.Acidosis metabólica
D.Acidosis respiratoria crónica y acidosis metabólica
3.El paciente descrito en la pregunta 2 fue tratado con esteroides, antibióticos y
broncodilatadores. Debido al edema periférico ya una radiografía de tórax que
mostró congestión pulmonar, se le administraron diuréticos y se mantuvo con
una dieta baja en sodio. Durante los siguientes días, los síntomas respiratorios
del paciente mejoraron. Los análisis de sangre repetidos obtenidos 72 horas
después de la admisión revelaron lo siguiente:
Sodio 135mmol/l pH 7.40

Potasio 3,3 mmol/l PaCO2 64 mm Hg
Cloruro 88 mmol/l PaO2 59 mm Hg (O22 l/min)
Bicarbonato 38 mmol/l
¿Concuerdan estos datos con qué trastorno ácido-base?

A.Alcalosis metabólica
B.Acidosis respiratoria aguda
C.Acidosis respiratoria crónica
D.Acidosis respiratoria crónica y acidosis metabólica
MI.Acidosis respiratoria crónica y alcalosis metabólica
SECCIÓN IVEnfermedad glomerular
15
Introducción a la enfermedad glomerular
Presentaciones Clínicas
Jürgen Floege, John Feehally
y heroína en FSGS; tabaquismo con glomeruloesclerosis nodular; y ciclosporina,

DEFINICIÓN
tacrolimus, mitomicina C y anticonceptivos orales en HUS. Infección reciente o
La enfermedad glomerular tiene presentaciones clínicas que varían desde el individuo persistente, especialmente infección estreptocócica, endocarditis infecciosa y
asintomático que tiene hipertensión, edema, hematuria o proteinuria en una evaluación ciertas infecciones virales (verCapítulos 21, 55 y 56), también puede estar asociado
médica de rutina hasta un paciente que tiene una enfermedad fulminante con lesión con una variedad de enfermedades glomerulares.
renal aguda (IRA) posiblemente asociada con daño extrarrenal potencialmente mortal. Las neoplasias malignas relacionadas con enfermedad glomerular incluyen
enfermedad (Figura 15.1). Las presentaciones sintomáticas más dramáticas son adenocarcinoma de pulmón, mama y tubo digestivo (GI) en la nefropatía
infrecuentes. Las anomalías asintomáticas de la orina son mucho más comunes, pero membranosa; enfermedad de Hodgkin en MCD; linfoma no Hodgkin en
menos específicas, y también pueden indicar una amplia variedad de enfermedades de glomerulonefritis membranoproliferativa (GN); y carcinoma de células renales en
las vías urinarias no glomerulares. la enfermedad amiloide (vercapitulo 27). Los pacientes ocasionalmente
presentarán la enfermedad renal como la primera manifestación de un tumor.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR Examen físico

La anamnesis, la exploración física y las exploraciones tienen como objetivo excluir La presencia de edema con fóvea dependiente sugiere síndrome nefrótico, insuficiencia
la enfermedad no glomerular, encontrar evidencia de enfermedad multisistémica cardíaca o cirrosis. En el paciente nefrótico, el edema suele ser periorbitario por la
asociada y establecer la función renal. mañana (Figura 15.2), mientras que la cara no se ve afectada durante la noche en el
edema asociado con la insuficiencia cardíaca (el edema se distribuye por gravedad, y los
Historia pacientes a menudo no pueden acostarse en el contexto de la insuficiencia cardíaca
La mayoría de las enfermedades glomerulares no provocan síntomas que los debido a la ortopnea resultante de la congestión pulmonar) o la cirrosis (debido a la
pacientes informen. Sin embargo, el interrogatorio específico puede revelar presión sobre el diafragma). de ascitis). A medida que progresa la gravedad de la nefrosis,
edema, hipertensión, orina espumosa o anomalías urinarias durante las pruebas se hace evidente el edema de los genitales y de la pared abdominal, y la acumulación de
de rutina anteriores (p. ej., durante los exámenes médicos programados). Las líquido en los espacios corporales provoca ascitis y derrames pleurales. El edema es
enfermedades multisistémicas asociadas con la enfermedad glomerular incluyen desagradable, lo que lleva a una sensación de opresión en las extremidades y un
diabetes, hipertensión, amiloide, lupus y vasculitis. Aparte de la historia individual abdomen hinchado, con problemas prácticos de ropa y zapatos que ya no le quedan bien.
sugestiva de estas enfermedades, también se puede obtener una historia familiar Sorprendentemente, sin embargo, el edema puede volverse masivo en el síndrome
positiva en algunos casos y puede sugerir una causa genética. Las causas nefrótico antes de que los pacientes busquen ayuda médica; las ganancias de líquido de
genéticas clásicas de la enfermedad renal pueden incluir el síndrome de Alport, 20 kg (44 lb) o más no son inusuales (Figura 15.3). El edema se vuelve firme y deja de picar
especialmente si se asocia con pérdida auditiva (vercapitulo 46); formas familiares solo cuando es de larga data. En los niños, la retención de líquidos puede ser
poco frecuentes de nefropatía por inmunoglobulina A (IgA) (vercapitulo 23); sorprendente con el síndrome nefrítico. La hipoalbuminemia crónica también se asocia
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) secundaria a mutaciones en la con la pérdida del color rosado normal debajo de las uñas, lo que da como resultado uñas
podocina u otras moléculas involucradas en la permeabilidad glomerular (ver blancas o bandas blancas si el síndrome nefrótico es transitorio (líneas de Muehrcke,
Capítulos 18y19); algunas formas de glomerulonefritis mediada por complemento Figura 15.4). Los xantelasmas pueden estar presentes como resultado de la
(GN) (vercapitulo 22); síndrome urémico hemolítico (SUH; vercapitulo 29); y otras hiperlipidemia asociada con el síndrome nefrótico de larga evolución.Figura 15.5).
condiciones raras (vercapitulo 28). La obesidad mórbida se puede asociar con
GEFS. Ciertos fármacos y toxinas pueden causar enfermedad glomerular, incluidos La presencia de signos pulmonares debe sugerir uno de los
los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) y el interferón en la llamados síndromes pulmonares-renales (verCajas 24.3y24.4). La
enfermedad de cambios mínimos (MCD); penicilamina, AINE y mercurio (p. ej., en púrpura palpable puede verse en vasculitis, lupus sistémico,
cremas para aclarar la piel) en la nefropatía membranosa; pamidronato crioglobulinemia o endocarditis.
184
CAPÍTULO 15Introducción a la enfermedad glomerular 185
Presentaciones clínicas de
Enfermedad glomerular
asintomático
Proteinuria 150 mg a 3 g por día
Hematuria >2 glóbulos rojos por campo
de alta potencia en orina centrifugada
o >10×106células/litro (glóbulos
rojos generalmente dismórficos)
hematuria macroscópica Síndrome nefrótico

Hematuria marrón/roja indolora (sin Proteinuria: adulto >3,5 g/día;
coágulos); normalmente coincide con niño >40 mg/h por m2
infección intercurrente Hipoalbuminemia <3,5 g/dl
hematuria asintomática±proteinuria Edema
entre ataques Figura 15.3Edema nefrótico.Edema periférico severo en el síndrome nefrótico;
Hipercolesterolemia
Lipiduria observe las ampollas causadas por el líquido intradérmico.
síndrome nefrítico Glomerulonefritis rápidamente progresiva

oliguria Insuficiencia renal durante días/semanas
Hematuria: cilindros de glóbulos rojos Proteinuria: generalmente <3 g/día
Proteinuria: generalmente <3 g/día Hematuria: cilindros de glóbulos rojos

Edema Presión arterial a menudo normal Puede
Hipertensión tener otras características de vasculitis
Comienzo brusco, generalmente
autolimitado
Glomerulonefritis crónica
Hipertensión
Insuficiencia renal
Proteinuria a menudo >3 g/día
Riñones lisos y encogidos
Figura 15.4Líneas de Muehrcke (bandas) en el síndrome nefrótico.El

Figura 15.1Presentación clínica de diversas enfermedades glomerulares.
Linea blancacreció durante un período transitorio de hipoalbuminemia causada
por el síndrome nefrótico.
Figura 15.5Xantelasmas en el síndrome nefrótico.Estos prominentes

xantelasmas desarrollados dentro de los 2 meses en un paciente con inicio
reciente de síndrome nefrótico severo y nivel de colesterol sérico de 550 mg/ dl
(14,2 mmol/l).
Estudios de laboratorio
La evaluación de la función renal y el examen cuidadoso de la orina son
críticos (verCapítulos 3y4). La cantidad de proteína en la orina y la presencia
o ausencia de glóbulos rojos dismórficos y cilindros ayudarán a clasificar la
presentación clínica (verFigura 15.1).
Ciertas pruebas serológicas son útiles. Estos incluyen anticuerpos
antinucleares y anti-ADN para lupus, crioglobulinas y factor reumatoide que
Figura 15.2Edema nefrótico.Edema periorbitario en la madrugada en un sugieren crioglobulinemia, anticuerpos anti-membrana basal glomerular
niño nefrótico. El edema se resuelve durante el día bajo la influencia de la (anti-GBM) para enfermedad de Goodpasture, autoanticuerpos
gravedad. anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para vasculitis y antiestreptolisina O
186 SECCIÓN IVEnfermedad glomerular
TABLA 15.1Hipocomplementemia en enfermedad glomerular

Vías afectadas Cambios de complemento Enfermedad glomerular Enfermedad no glomerular
Activación de la vía clásica C3↓,C4↓,CH50↓ Nefritis lúpica (especialmente Clase IV)

Crioglobulinemia
GN membranoproliferativa tipo 1
Activación de vías alternativas C3↓,C4 normales, CH50↓ GN posestreptocócica Enfermedad renal ateroembólica
GN asociada a otra infección*
(p. ej., endocarditis, nefritis por derivación)
HUS
másfactor nefrítico C3 Enfermedad de depósitos densos
complemento reducido Adquirido Enfermedad hepática
síntesis Desnutrición
Hereditario Nefritis lúpica

Deficiencia de C2 o C4 SUH familiar
Deficiencia del factor H Enfermedad de depósitos densos
* Glomerulonefritis(GN)con abscesos viscerales generalmente se asocia con complemento normal o aumentado (las elevaciones ocurren porque los componentes
del complemento son reactivos de fase aguda).CH50,50% de dosis hemolizante de complemento;SUH,síndrome urémico hemolítico.
título o prueba de estreptozimas para GN posestreptocócica. La electroforesis en Las características de vasculitis, un título ANCA positivo, cultivos de sangre negativos y
suero y orina detectará cadenas ligeras o cadenas pesadas monoclonales, y los una muestra de biopsia de tejido de otro sitio que muestre vasculitis son suficientes para
ensayos de cadenas ligeras libres en suero u orina pueden ayudar en su asegurar un diagnóstico de vasculitis renal. Una vez más, sin embargo, la biopsia renal
cuantificación, como en la enfermedad por depósito de cadenas ligeras o amiloide puede proporcionar pistas importantes sobre la actividad y la cronicidad de la
asociada con mieloma. enfermedad. La biopsia tampoco se realiza generalmente en pacientes con diabetes de
También es útil realizar pruebas para detectar la presencia de infecciones larga data con hallazgos característicos que sugieren nefropatía diabética y otra evidencia
bacterianas o virales en curso. Esto incluye hemocultivos y análisis de hepatitis B, de complicaciones microvasculares de la diabetes (ver capitulo 30). La biopsia puede no
hepatitis C e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). estar indicada en muchos pacientes con enfermedad glomerular que presentan
La medición de la activación sistémica de la vía del complemento mediante la anomalías urinarias asintomáticas menores y función renal bien conservada porque el
prueba de C3, C4 y CH50 séricos (50% de la dosis hemolizante del complemento) a pronóstico es excelente y los hallazgos histológicos no alterarán el tratamiento.
menudo es útil para limitar el diagnóstico diferencial.Tabla 15.1).
La importancia de la evaluación genética en pacientes con GN se discute
enCapítulos 19y22.
ANOMALÍAS ASINTOMÁTICAS EN LA ORINA
Imágenes Las pruebas de orina que detectan proteinuria o microhematuria suelen ser la
Se recomienda la ecografía en el estudio para asegurar la presencia de dos primera evidencia de enfermedad glomerular. La naturaleza aleatoria de las
riñones, descartar obstrucción o anomalías anatómicas y evaluar el tamaño pruebas de orina en la mayoría de las comunidades significa inevitablemente que
de los riñones. El tamaño renal suele ser normal en la GN, aunque a veces se gran parte de la enfermedad glomerular leve permanece sin detectar. En algunos
observan riñones grandes (>14 cm) en el síndrome nefrótico relacionado con países, las personas asintomáticas pueden hacerse una prueba de orina solo si
diabetes, enfermedad amiloide o infección por VIH. Ocasionalmente también requieren aprobación médica para algún evento clave de la vida, como obtener un
se pueden ver riñones grandes con cualquier GN grave aguda y nefritis seguro de vida, unirse a las fuerzas armadas o, a veces, por motivos laborales. En
intersticial aguda. La aparición de riñones pequeños (<9 cm) y/o otros países, por ejemplo, Japón, el análisis de orina se realiza de forma rutinaria
adelgazamiento cortical severo sugiere enfermedad renal crónica (ERC) en la escuela o para el empleo. Estas diferentes prácticas pueden explicar en parte
avanzada y debe limitar el entusiasmo por la biopsia renal o las terapias la incidencia aparentemente variable de ciertas enfermedades, como la nefropatía
inmunosupresoras agresivas. por IgA, que a menudo se manifiesta como proteinuria asintomática y
microhematuria. Proteinuria y microhematuria asintomáticas de bajo grado y la
Biopsia Renal combinación de las dos,1(Figura 15.6). Sin embargo, no hay evidencia que justifique
La biopsia renal generalmente se requiere para establecer el tipo de enfermedad la detección rutinaria de anomalías urinarias asintomáticas en toda la población,
glomerular y para guiar las decisiones de tratamiento (verCapítulo 6). En algunos ya que rara vez se requiere una biopsia renal y una intervención terapéutica
pacientes, sin embargo, no se realiza biopsia renal. Si los niños nefróticos (de 2 a 12 años) cuando la función renal está preservada. Para ciertas poblaciones de alto riesgo,
no tienen características clínicas inusuales, la probabilidad de MCD es tan alta que se como los pacientes con diabetes o hipertensión, la evaluación de la albuminuria
pueden iniciar los corticosteroides sin biopsia (vercapitulo 17). En pacientes con síndrome puede ser útil, ya que conlleva un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
nefrítico agudo, si todas las características apuntan a GN posestreptocócica,
especialmente en una epidemia, la biopsia puede reservarse para la minoría que no
muestra una mejoría espontánea temprana (ver capitulo 55). En la enfermedad de Microhematuria asintomática
Goodpasture (vercapitulo 24), la presencia de hemorragia pulmonar e insuficiencia renal La microhematuria se define como la presencia de más de dos glóbulos rojos (GR)
rápidamente progresiva con cilindros urinarios de glóbulos rojos y niveles altos de por campo de gran aumento en un sedimento de orina centrifugado (3000 rpm
anticuerpos anti-GBM circulantes establece el diagnóstico sin necesidad de una biopsia, durante 5 minutos) o más de 10×106glóbulos rojos/l. La microhematuria es común
aunque una biopsia aún puede proporcionar información pronóstica valiosa. En pacientes en muchas enfermedades glomerulares, especialmente la nefropatía por IgA y la
con enfermedad sistémica nefropatía de membrana basal delgada, aunque hay muchas otras causas
Anomalías urinarias en Anomalías urinarias en

Incidencia de análisis de orina anormal (%) Hombres de diferentes edades mujeres de diferentes edades
Incidencia de análisis de orina anormal (%)

dieciséis dieciséis
14 hematuria 14 hematuria
proteinuria proteinuria
12 Ambos 12 Ambos
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
A Años de edad) B Años de edad)
Figura 15.6Prevalencia de proteinuria asintomática y hematuria con la edad.Proyección masiva de un

población de 107.192 hombres adultos (A) y mujeres (B) en Okinawa, Japón. La hematuria es más común en las
mujeres. (Modificado de la referencia 1.)
en casos de microhematuria persistente para buscar glóbulos rojos dismórficos y

cilindros de glóbulos rojos. En ausencia de infección urinaria o sonda vesical,
cualquier proteinuria detectable (>0.3 g/24 h) en el paciente con microhematuria
asintomática prácticamente excluye el sangrado “urológico” y sugiere fuertemente
un origen glomerular. Si esta evaluación no es diagnóstica, se realizan imágenes
renales para excluir lesiones anatómicas como cálculos, tumores, riñones
poliquísticos o malformaciones arteriovenosas.
En los mayores de 40 años que tienen microhematuria aislada persistente sin
evidencia de un origen glomerular (ver discusión anterior), la cistoscopia es
obligatoria para excluir enfermedad maligna uroepitelial. En personas menores de
40 años, dicha enfermedad maligna es tan rara que no se recomienda la
cistoscopia. Si todos los resultados del estudio previo son normales, es probable
que haya una causa glomerular.2La causa glomerular sólo puede determinarse
mediante biopsia renal, pero rara vez se realiza porque el pronóstico es excelente
en pacientes con función renal normal, presión arterial normal y proteinuria de
bajo grado (<0,5 g/día). Sin embargo, la evaluación repetida y el seguimiento
prolongado son obligatorios mientras persista la anomalía urinaria.
Figura 15.7Molde de glóbulos rojos.Un cilindro de glóbulos rojos típico de la hematuria
glomerular.
Proteinuria no nefrótica asintomática
El sello distintivo de la enfermedad glomerular es la excreción de proteínas en la orina. La
de hematuria (verCapítulos 46y59). Se debe considerar especialmente un excreción normal de proteínas en la orina es inferior a 150 mg/24 h, y consiste en 20 a 30
origen glomerular si más del 5% de los glóbulos rojos son acantocitos o mg de albúmina, 10 a 20 mg de proteínas de bajo peso molecular que se someten a
dismórficos (verCapítulo 4) o si la hematuria se acompaña de cilindros de filtración glomerular y 40 a 60 mg de proteínas secretadas (p. ej., Tamm -Horsfall, IgA). La
glóbulos rojos o proteinuria (Figura 15.7). proteinuria se identifica y cuantifica mediante pruebas con tiras reactivas o mediante
análisis en muestras de orina cronometradas;Capítulo 4discute la interpretación de la
Patogénesis prueba.
Se cree que la hematuria glomerular es el resultado de pequeñas roturas en el GBM que Una tasa de excreción de albúmina de 30 a 300 mg de albúmina por día
permiten la extravasación de glóbulos rojos al espacio urinario. Esto puede ocurrir en la (anteriormente denominadamicroalbuminuria), equivalente a una proporción de
pared capilar periférica, pero ocurre con mayor frecuencia en la membrana basal albúmina-creatinina en orina (gramos/gramos) de 0,03 a 0,3, se detecta mediante
paramesangial, particularmente en enfermedades que involucran lesión del mesangio inmunoensayo cuantitativo o mediante tiras reactivas especiales para orina porque está
(mesangiolisis). Mientras los túbulos renales estén intactos, las cantidades bajas de por debajo de la sensibilidad de la tira reactiva normal (vercapitulo 30). Esta medida se
proteínas séricas perdidas junto con los glóbulos rojos en los glomérulos dañados utiliza principalmente para identificar a las personas diabéticas con riesgo de desarrollar
pueden reabsorberse por completo, lo que da como resultado una microhematuria nefropatía y para evaluar el riesgo cardiovascular, por ejemplo, en pacientes con
“aislada”. hipertensión.
La proteinuria no nefrótica generalmente se define como una excreción de proteína
Evaluación en la orina de menos de 3,5 g/24 h o una proporción de proteína en orina a creatinina de
La evaluación de la microhematuria, discutida más adelante enCapítulos 46 y59, menos de 3 g/g. Mientras que la proteinuria en rango nefrótico es absolutamente
comienza con una minuciosa historia. El cultivo de orina debe excluir infección característica de la enfermedad glomerular, niveles más bajos de proteinuria (<3,5 g/24 h)
urinaria o prostática. La microscopía de contraste de fase debe seguir es mucho menos específico y puede ocurrir con una amplia gama de
enfermedades parenquimatosas no glomerulares, así como afecciones renales y

del tracto urinario no parenquimatosas que deben excluirse mediante evaluación
Evaluación de Aislados
e investigación clínicas. Proteinuria asintomática
El aumento de la excreción de proteínas en la orina puede deberse a alteraciones en
la permeabilidad glomerular o enfermedad tubulointersticial, aunque solo en la
asintomático
enfermedad glomerular estará en el rango nefrótico. La excreción de proteínas también
proteinuria
puede aumentar si hay una mayor filtración a través de los glomérulos normales
(proteinuria por rebosamiento).
Proteinuria por desbordamiento

Cuantificar la excreción de proteínas
La proteinuria por rebosamiento es típica de la excreción urinaria de cadenas ligeras. Se Medir la tasa de filtración glomerular (TFG)
observa en el mieloma, pero puede ocurrir en otros contextos (p. ej., liberación de
lisozima por células leucémicas) y debe sospecharse cuando la tira reactiva de orina es
negativa para albúmina a pesar de la detección de grandes cantidades de proteinuria en FG normal
TFG reducida
otras pruebas. Proteinuria no nefrótica
Proteinuria tubular
Varilla graduada
Yacente negativo serológico

La enfermedad tubulointersticial puede asociarse con proteinuria de bajo grado durante la noche
ortostático pruebas
(generalmente <2 g/día). Además de la pérdida de proteínas tubulares como α1- o proteinuria Ultrasonido
No más
β2-microglobulina, también habrá algo de albuminuria secundaria a la alteración
acción
de la reabsorción tubular de la albúmina filtrada. La proteinuria tubular que
fijo persistente Considerar renal
acompaña a la proteinuria glomerular es un signo de pronóstico adverso en proteinuria biopsia
diversas enfermedades glomerulares porque suele indicar daño tubulointersticial
avanzado. Si GFR o sangre
presión (PA)
anormal,
Proteinuria glomerular reevaluar en si proteinuria
6-12 meses aumenta
La proteinuria glomerular se clasifica además en proteinuria transitoria
Proteína en orina
o hemodinámica (funcional), proteinuria que está presente solo durante
TFG
el día (ortostática) y proteinuria persistente o fija. Presión arterial
Proteinuria funcional.La proteinuria funcional se refiere a la proteinuria
transitoria no nefrótica que puede ocurrir con fiebre, ejercicio, insuficiencia
cardíaca y estados hiperadrenérgicos o hiperreninémicos. La proteinuria funcional
Si persisten la TFG y la PA
es benigna, por lo general se supone que es de origen hemodinámico y es el
normales: reevaluar anualmente
resultado de aumentos en el flujo o la presión de una sola nefrona.
Proteinuria ortostática.En niños y adultos jóvenes, la proteinuria Figura 15.8Evaluación de pacientes con proteinuria asintomática
glomerular de bajo grado puede ser ortostática, lo que significa que la proteinuria aislada.
está ausente cuando la orina se genera en posición recostada. Si no hay
proteinuria en la orina de la mañana, se puede hacer el diagnóstico de proteinuria
ortostática. En pacientes con proteinuria ortostática fija, el flujo plasmático renal y Aunque es controvertido, muchos nefrólogos realizarán una biopsia renal en
la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuyen en posición erguida debido a una pacientes con TFG normal si la proteinuria no nefrótica supera 1 g/día, en
presión arterial sistémica más baja. Como se propuso recientemente, la TFG particular si persiste después de iniciar el inhibidor de la enzima convertidora de
disminuida se traduce en una menorpotencial de transmisión a través de la angiotensina (ACE) o el bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). ) terapia.
barrera de filtración, que en condiciones fisiológicas retiene la albúmina dentro de Figura 15.8resume la evaluación de la proteinuria asintomática
la sangre. Cuando la TFG y la presión de filtración se reducen más allá de un cierto aislada.
umbral, la albúmina ya no se excluye de manera eficiente del filtro mediante
electroforesis y, en consecuencia, se filtra a través del filtro, lo que explica la Proteinuria asintomática con hematuria
proteinuria reversible de bajo grado en posición vertical en estos pacientes.3 Los pacientes con hematuria asintomática y proteinuria coincidentes tienen un
riesgo mucho mayor de lesión glomerular significativa, hipertensión y disfunción
La proteína urinaria total en el paciente con proteinuria ortostática suele ser renal progresiva. Los cambios histológicos menores son menos comunes. La
inferior a 1 g/24 h; la hematuria y la hipertensión están ausentes. La biopsia renal biopsia renal a menudo se realiza incluso si la proteína en la orina es sólo de 0,5 a
suele mostrar una morfología normal u ocasionalmente cambios glomerulares 1 g/24 h si también hay microhematuria persistente con cilindros y/o disminución
leves. El pronóstico es uniformemente bueno y no está indicada la biopsia renal.4 de la función renal.
Proteinuria fija no nefrótica.La proteinuria fija no nefrótica generalmente es

MACROHEMATURIA
causada por una enfermedad glomerular. Si el FG está preservado y la proteinuria es
menor de 0,5 a 1 g/día, no está indicada la biopsia, pero es necesario un seguimiento La macrohematuria indolora episódica asociada con la enfermedad glomerular a menudo
prolongado si persiste una proteinuria significativa, para descartar la posibilidad de es marrón o “ahumada” en lugar de roja, y los coágulos son inusuales. La
progresión de la enfermedad. Estudios previos indican que los hallazgos de la biopsia en macrohematuria debe distinguirse de otras causas de orina de color rojo o marrón,
estos pacientes pueden ser similares a los observados en el síndrome nefrótico (más incluidas la hemoglobinuria, la mioglobinuria, las porfirias, el consumo de colorantes
comúnmente GEFS o nefropatía membranosa), aunque las lesiones más leves son más alimentarios (en particular, la remolacha) y la ingesta de fármacos (especialmente
comunes, en particular la GN proliferativa mesangial o la nefropatía por IgA. En general, rifampicina/rifampicina).
aparte del control regular y el control de la presión arterial según sea necesario, no se La macrohematuria causada por enfermedad glomerular se observa principalmente en niños
necesita ningún tratamiento. y adultos jóvenes y es rara después de los 40 años. La mayoría de los casos son causados
por nefropatía IgA, pero la hematuria puede ocurrir con otras enfermedades la insuficiencia renal progresiva se superpondrá cuando el síndrome
renales glomerulares y no glomerulares, incluida la nefritis intersticial aguda. nefrótico se prolongue.
Aunque la macrohematuria es típicamente indolora, el paciente puede tener un Independientemente del riesgo de insuficiencia renal progresiva, el síndrome
dolor sordo en el lomo que sugiere otros diagnósticos, como la enfermedad de nefrótico tiene efectos metabólicos de largo alcance que pueden influir en la salud
cálculos o el síndrome de hematuria con dolor en el lomo (vercapitulo 57). En la general del paciente. Afortunadamente, algunos episodios de síndrome nefrótico son
nefropatía por IgA, la hematuria franca suele ser episódica y ocurre dentro del día autolimitados y algunos pacientes responden por completo al tratamiento específico (p.
siguiente a una infección de las vías respiratorias superiores. Hay una distinción ej., corticosteroides en MCD). Para la mayoría de los pacientes, sin embargo, se trata de
clara entre esta historia y la latencia de 2 a 3 semanas entre una infección del una afección recurrente o crónica. No todos los pacientes con proteinuria superior a 3,5
tracto respiratorio superior y hematuria que es muy sugestiva de GN posinfecciosa g/24 h tendrán síndrome nefrótico completo; algunos tienen una concentración de
(generalmente posestreptocócica); además, los pacientes con enfermedad albúmina sérica normal y no tienen edema. Esta diferencia presumiblemente refleja la
posestreptocócica suelen tener otras características del síndrome nefrítico. variada respuesta del metabolismo de las proteínas; algunos pacientes mantienen un
aumento en la síntesis de albúmina en respuesta a la proteinuria intensa que incluso
La macrohematuria requiere evaluación urológica, incluida la cistoscopia, a cualquier puede normalizar la albúmina sérica.
edad, a menos que los antecedentes (como se describió antes) sean característicos de la
hematuria glomerular. Etiología
Tabla 15.2muestra las principales causas del síndrome nefrótico. La proteinuria en
SÍNDROME NEFRÓTICO rango nefrótico en ausencia de edema e hipoalbuminemia tiene causas similares.
La frecuencia relativa de las diferentes enfermedades glomerulares varía con la
Definición edad (Tabla 15.3). Aunque es predominante en la infancia, la MCD sigue siendo
El síndrome nefrótico es patognomónico de enfermedad glomerular. Es un común en todas las edades.6La prevalencia de FSGS en afroamericanos aumenta,
síndrome clínico con un pentad característico5(verFigura 15.1). Los pacientes lo que puede explicar por qué FSGS se está volviendo más común en adultos
pueden estar nefróticos con función renal preservada, pero en muchos, estadounidenses pero no en adultos europeos.7,8
TABLA 15.2Enfermedades glomerulares comunes que se presentan como síndrome nefrótico en adultos
Enfermedad Asociaciones Pruebas serológicas
Enfermedad de cambios mínimos (MCD) Alergia, atopia, AINE, enfermedad de Hodgkin Ninguno
Glomeruloesclerosis segmentaria focal afroamericano —

(FSGS) infección por VIH anticuerpo del VIH
heroína, pamidronato —
Nefropatía membranosa (MN) Fármacos idiopáticos: oro, penicilamina, AINE Anti-PLA2anticuerpo R
Infecciones: Hepatitis B y C; paludismo Antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo contra el virus de la hepatitis C
nefritis lúpica Anticuerpo anti-ADN
Malignidad: mama, pulmón, tracto gastrointestinal —

Membranoproliferativo factor nefrítico C4 C3↓,C4↓
glomerulonefritis (MPGN) tipo I
Enfermedad de depósitos densos factor nefrítico C3 C3↓,C4 normales
GNMP crioglobulinémica Hepatitis C Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C, factor reumatoide, C3↓,C4↓,
CH50↓
enfermedad amiloide mieloma Cadenas ligeras libres de plasma
Artritis reumatoide, bronquiectasias, Crohn Electroforesis de proteínas séricas, inmunoelectroforesis de orina

(y otras afecciones inflamatorias Proteína C reactiva
crónicas), fiebre mediterránea familiar
Nefropatía diabética Otra microangiopatía diabética Ninguno
VIH,Virus de inmunodeficiencia humana;AINE,fármacos anti-inflamatorios no esteroideos;PLA2R,fosfolipasa A2receptor.
TABLA 15.3Variaciones relacionadas con la edad en la prevalencia del síndrome nefrótico

PREVALENCIA (%)
Medio y
Adulto joven Vejez
Niño (<15 años) Ropa blanca negros Ropa blanca negros
Enfermedad de cambios mínimos (MCD) 78 23 15 21 dieciséis
Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS) 8 19 55 13 35

Nefropatía membranosa (MN) 2 24 26 37 24
Glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN) 6 13 0 4 2
Otras glomerulonefritis 6 14 2 12 12
Amiloide 0 5 2 13 11
Datos modificados dereferencias 6y7.
Mecanismos del edema nefrótico
Relleno insuficiente Sobrellenar
Tubular primario
proteinuria defecto que causa
retención de sodio
Hipoalbuminemia
coloide de plasma
presión oncótica↓
fuerzas de estornino
Reducido Normal/elevado
volumen de plasma volumen de plasma
natriurético auricular Renina-angiotensina

sistema activado vasopresina
vasopresina↑ péptido (ANP) ANP↑ aldosterona↓
normal
normal/bajo aldosterona↑
Retención de agua
Sodio
retención
Edema
Figura 15.9Mecanismos del edema nefrótico.*El riñón es relativamente resistente al péptido natriurético auricular (ANP) en este
contexto, por lo que el ANP tiene poco efecto para contrarrestar la retención de sodio.
más líquido en el espacio intersticial en lugar de retenerlo dentro del

Hipoalbuminemia compartimento vascular.
La hipoalbuminemia es principalmente una consecuencia de las pérdidas urinarias. Sin embargo, un mecanismo mucho más común para el edema, que ocurre en
El hígado responde incrementando la síntesis de albúmina, pero este mecanismo la mayoría de los pacientes nefróticos, es un defecto primario en la capacidad de la
compensatorio parece atenuarse en el síndrome nefrótico.9El resultado final es nefrona distal para excretar sodio, posiblemente relacionado con la activación del
que la albúmina sérica cae aún más. Las bandas blancas en las uñas (líneas de canal de sodio epitelial (ENaC) por enzimas proteolíticas que ingresan al túbulo.
Muehrcke) son un signo clínico característico de hipoalbuminemia (verFigura 15.4). lumen en proteinuria intensa.11Como resultado, hay un aumento del volumen de
El aumento de la síntesis de proteínas en respuesta a la proteinuria no es sangre; supresión de renina, angiotensina y vasopresina; y una tendencia a la
discriminatorio; como resultado, las proteínas que no se pierden en la orina en hipertensión más que a la hipotensión. El riñón también es relativamente
realidad pueden aumentar su concentración en el plasma. Esto se determina resistente a las acciones del péptido natriurético auricular. Un volumen de sangre
principalmente por el peso molecular; las moléculas grandes no se verterán en la elevado resulta(sobrellenar),lo que, asociado a la baja presión oncótica del plasma,
orina y aumentarán en el plasma, mientras que las proteínas más pequeñas, provoca trasudación de líquido al espacio extracelular y edema. Además de la
aunque sintetizadas en exceso, entrarán en la orina y disminuirán en el plasma. activación de ENaC (ver discusión anterior), se ha planteado la hipótesis de que los
Estas variaciones en las proteínas plasmáticas son clínicamente importantes en leucocitos inflamatorios en el intersticio, que se encuentran en muchas
dos áreas: hipercoagulabilidad e hiperlipidemia (ver discusión más adelante). enfermedades glomerulares, pueden afectar la excreción de sodio al producir
angiotensina II y oxidantes (los oxidantes inactivan el óxido nítrico local, que es
Edema natriurético).12
Al menos dos mecanismos principales están involucrados en la formación de
edema nefrótico: llenado insuficiente y sobrellenado.10(Figura 15.9; verCapítulo 7). Consecuencias metabólicas del síndrome nefrótico
En el primer mecanismo, que es más común en niños con MCD, el edema parece Balance negativo de nitrógeno
ser el resultado de la albúmina sérica baja, lo que produce una disminución de la La proteinuria intensa conduce a un marcado balance nitrogenado negativo, generalmente
presión oncótica del plasma, lo que permite una mayor trasudación de líquido medido en la práctica clínica por la albúmina sérica. El síndrome nefrótico es una enfermedad
desde los lechos capilares hacia el espacio extracelular de acuerdo con las leyes de desgastante, pero el grado de pérdida de masa muscular queda enmascarado por el edema y no
Starling. La consiguiente disminución del volumen de sangre circulante (relleno es completamente aparente hasta que el paciente se libera del edema. Puede ocurrir una pérdida
insuficiente)da como resultado una estimulación secundaria del sistema renina- del 10% al 20% de la masa corporal magra. El recambio de albúmina aumenta en respuesta al
angiotensina (RAS), lo que resulta en la retención de sodio inducida por la catabolismo tubular de la proteína filtrada más que simplemente a la pérdida de proteína
aldosterona en el túbulo distal. Este intento de compensar la hipovolemia urinaria. El aumento de la ingesta de proteínas no mejora el metabolismo de la albúmina porque
simplemente agrava el edema porque la baja presión oncótica altera el equilibrio la respuesta hemodinámica a un aumento de la ingesta es un aumento de la presión glomerular,
de fuerzas a través de la pared capilar a favor de la presión hidrostática, forzando lo que aumenta la cantidad de orina.
CAPÍTULO 15 Introducción a la enfermedad glomerular 191
pérdidas de proteínas. A su vez, una dieta baja en proteínas reducirá la proteinuria, pero
también reducirá la tasa de síntesis de albúmina y, a largo plazo, puede aumentar el Hiperlipidemia y Lipiduria
riesgo de empeoramiento del balance negativo de nitrógeno. La hiperlipidemia es un hallazgo tan frecuente en pacientes con proteinuria
intensa que se considera una característica integral del síndrome nefrótico.15
hipercoagulabilidad Los estigmas clínicos de la hiperlipidemia, como los xantelasmas, pueden
Múltiples proteínas de la cascada de la coagulación tienen niveles alterados tener un inicio rápido (verFigura 15.5). La concentración de colesterol sérico
en el síndrome nefrótico; además, se potencia la agregación plaquetaria.13 puede estar por encima de 500 mg/dl (13 mmol/l), aunque los niveles de
El efecto neto es un estado de hipercoagulabilidad que aumenta aún más por la triglicéridos séricos son muy variables. Se sabe que el perfil de lípidos en el
inmovilidad, la infección coincidente y la hemoconcentración si el paciente tiene un síndrome nefrótico es altamente aterogénico en otras poblaciones (Figura
volumen de plasma contraído.Figura 15.10). El tromboembolismo venoso no solo 15.11). Ha sido difícil probar la presunción de que la cardiopatía coronaria
es común en cualquier sitio, sino que la trombosis arterial espontánea puede aumenta en el síndrome nefrótico debido a la combinación de
ocurrir raramente. La trombosis arterial puede ocurrir en adultos en el contexto de hipercoagulación e hiperlipidemia. Muchos pacientes que están nefróticos
ateroma, promoviendo eventos coronarios y cerebrovasculares en particular, pero durante más de 5 a 10 años desarrollarán factores de riesgo cardiovascular
también ocurre en niños nefróticos, en quienes la trombosis espontánea de las adicionales, como hipertensión y uremia, por lo que es difícil separar estas
principales arterias de las extremidades es una complicación poco común pero influencias. Sin embargo, ahora se acepta generalmente que los pacientes
temida. Hasta el 10% de los adultos nefróticos y el 2% de los niños tendrán un nefróticos tienen un riesgo cinco veces mayor de muerte coronaria, excepto
episodio clínico de tromboembolismo. Por razones inexplicables, el riesgo parece aquellos con MCD, presumiblemente porque el estado nefrótico es
particularmente alto en aquellos con nefropatía membranosa.14 transitorio antes de la remisión con el tratamiento con corticosteroides y no
Los niveles individuales de proteínas de la coagulación no son útiles para evaluar somete al paciente con MCD a una hiperlipidemia prolongada. .
el riesgo de tromboembolismo, y la albúmina sérica se usa principalmente como La evidencia experimental muestra que la hiperlipidemia contribuye a la enfermedad
marcador sustituto. Los eventos tromboembólicos aumentan mucho si la renal progresiva por varios mecanismos, con la protección proporcionada por los agentes
concentración de albúmina sérica disminuye a menos de 2 g/dl. hipolipemiantes. Sin embargo, la evidencia clínica que respalda el papel de las estatinas
La hipoproteinemia y la disproteinemia producen un marcado aumento en la en la desaceleración de la progresión de la ERC no es concluyente.dieciséisQuedan por
velocidad de sedimentación globular (VSG), que ya no sirve como marcador de una realizar estudios clínicos prospectivos adecuados sobre este tema, y los fármacos
respuesta de fase aguda en pacientes nefróticos. hipolipemiantes están indicados en el síndrome nefrótico principalmente por razones
La trombosis de la vena renal es una complicación importante del síndrome cardiovasculares.
nefrótico(vercapitulo 41).Aunque alguna vez se consideró posible, ya no se cree Varios mecanismos explican las anormalidades lipídicas en el síndrome
que la trombosis de la vena renal cause el síndrome nefrótico. La trombosis de la nefrótico. Estos incluyen aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas de baja
vena renal se informa clínicamente hasta en el 8% de los pacientes nefróticos, pero densidad (LDL), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas (a)
cuando se busca sistemáticamente mediante ecografía o venografía de contraste, secundarias a la hipoalbuminemia; lipoproteína periférica defectuosa
la frecuencia aumenta del 10 al 50%. Los síntomas cuando la trombosis es aguda
pueden incluir dolor en el costado y hematuria; en raras ocasiones, puede ocurrir
AKI si la trombosis es bilateral. Sin embargo, la trombosis a menudo se desarrolla
de manera insidiosa con síntomas o signos mínimos debido al desarrollo del riego Anomalías lipídicas en el síndrome nefrótico
sanguíneo colateral. La embolia pulmonar es una complicación importante.
Lípidos circulantes
Anomalías de la coagulación VLDL↑

depósito de VLDL en
tejidos vasculares↑
en el síndrome nefrótico
catabolismo↓
Hepático
síntesis↑
IDL↑ endotelial
Proteínas de coagulación
lipoproteína lipasa↓
Aumentó:
fibrinógeno; factores V, VII,
factor de von Willebrand;
proteína C;
LDL↑ LDL oxidado↑
Hepático Orina
síntesis↑ α1-macroglobulina autorización↑
Hepático
Sin cambios/reducido: HDL
secreción HDL↑
protrombina;
aterogenicidad↑
factores IX, X, XI, XII;
antitrombina III
Hiperlipidemia Lecitina
colesterol Aclaramiento de orina
Agregabilidad plaquetaria↑
aciltransferasa HDL3↓ de HDL más pequeño3
(LCAT) actividad↓
Acelerado
aterogénesis eliminación de colesterol
Contracción de volumen
HDL2↓ de tejido a
hemoconcentración
daño hepático
Lipoproteína (a)
Inmovilidad
↑ aterogenicidad↑
Figura 15.11Alteraciones lipídicas en el síndrome nefrótico.Cambios

Trombosis arterial Tromboembolismo venoso en lipoproteína de alta densidad(HDL)son más controvertidos que los de las lipoproteínas
de muy baja densidad(VLDL). IDL,lipoproteína de densidad intermedia; LDL,lipoproteínas
Figura 15.10Alteraciones de la coagulación en el síndrome nefrótico. de baja densidad.
RECUADRO 15.1Causas de Daño Renal Agudo en

• Insuficiencia prerrenal causada por depleción de volumen
• Necrosis tubular aguda causada por depleción de volumen y/o sepsis

• Edema intrarrenal
• Trombosis de la vena renal
• Transformación de enfermedad glomerular subyacente (p. ej., nefritis semilunar

superpuesta a nefropatía membranosa)
• Efectos adversos de la farmacoterapia
• Nefritis intersticial alérgica aguda secundaria a diversos fármacos, incluidos los

diuréticos
Figura 15.12Grasa en la orina.Este cilindro hialino contiene cuerpos grasos ovalados, que son
• Respuesta hemodinámica a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a los
células epiteliales tubulares llenas de grasa. Los cuerpos grasos ovalados a menudo aparecen
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de
marrones.
angiotensina (ARB)
actividad de lipasa que da como resultado un aumento de VLDL; y pérdidas urinarias de

lipoproteínas de alta densidad (HDL; verFigura 15.11).
La lipiduria, el quinto componente del síndrome nefrótico pentad, se la función se altera en pacientes con síndrome nefrótico y se describen
manifiesta por la presencia de acumulaciones refráctiles de lípidos en los desechos varias formas de disfunción de células T in vitro, aunque su importancia
y cilindros celulares (cuerpos grasos ovales y cilindros grasos;Figura 15.12). Sin clínica no está clara.
embargo, la lipiduria parece ser el resultado de la proteinuria y no de las
anomalías de los lípidos plasmáticos. Cambios agudos y crónicos en la función renal
Lesión renal aguda
Otros efectos metabólicos del síndrome nefrótico Los pacientes con síndrome nefrótico tienen riesgo de desarrollar LRA,17a través de
La proteína fijadora de vitamina D se pierde en la orina, lo que da lugar a una variedad de mecanismos (Recuadro 15.1). Estos incluyen depleción de
concentraciones plasmáticas bajas de 25-hidroxivitamina D, pero la vitamina D volumen o sepsis, lo que resulta en LRA prerrenal o necrosis tubular aguda.18;
libre en plasma suele ser normal y la osteomalacia manifiesta o el transformación de la enfermedad subyacente, como el desarrollo de nefritis
hiperparatiroidismo no controlado son muy inusuales en el síndrome nefrótico en semilunar en un paciente con nefropatía membranosa; desarrollo de trombosis
ausencia de insuficiencia renal. La globulina transportadora de tiroides se pierde venosa renal bilateral; mayor disposición a la LRA prerrenal por AINE e inhibidores
en la orina y la tiroxina circulante total se reduce, pero nuevamente la tiroxina libre de la ECA o ARB; y mayor riesgo de nefritis intersticial alérgica secundaria a
y la hormona estimulante de la tiroides son normales y no hay alteraciones clínicas fármacos, incluidos los diuréticos. Además, en casos muy raros, la LRA puede
en el estado de la tiroides. Se han descrito pacientes ocasionales con deficiencia de deberse a un edema intrarrenal con compresión de los túbulos y, al igual que en
cobre, hierro o zinc causada por la pérdida de proteínas de unión en la orina. los pacientes nefróticos con azotemia prerrenal, puede responder con diuresis a
La unión del fármaco puede verse alterada por la disminución de la albúmina sérica. las infusiones de albúmina combinadas con un diurético de asa.
Aunque la mayoría de los fármacos no requieren modificaciones de dosis, una excepción
importante es el clofibrato, que produce miopatía grave en pacientes nefróticos cuando
se administra en dosis normales. La reducción de la unión a proteínas también puede Enfermedad Renal Crónica
reducir la dosis de warfarina (Coumadin) requerida para lograr una anticoagulación Con la excepción de la MCD, la mayoría de las causas del síndrome nefrótico están
adecuada o la dosis de furosemida requerida para lograr una pérdida adecuada de asociadas con cierto riesgo de desarrollar insuficiencia renal progresiva. En este
líquidos (ver discusión más adelante). sentido, uno de los mayores factores de riesgo de progresión es el grado de
proteinuria (vercapitulo 79). La progresión es poco común si hay proteinuria
Infección sostenida de menos de 2 g/día. El riesgo aumenta en proporción a la gravedad de
Los pacientes nefróticos son propensos a la infección bacteriana. Antes de que se la proteinuria, con un marcado riesgo de progresión cuando la excreción de
demostrara la eficacia de los corticosteroides en el síndrome nefrótico infantil, la sepsis proteínas es superior a 5 g/día.Figura 15.13). La proteinuria identifica a los
era la causa más común de muerte y sigue siendo un problema importante en el mundo pacientes con lesión glomerular grave; sin embargo, la evidencia experimental y
en desarrollo. La peritonitis primaria, especialmente la causada por neumococos, es clínica también sugiere que la proteinuria en sí misma puede ser tóxica,
particularmente característica de los niños nefróticos. Es menos común con el aumento especialmente para el tubulointersticio.19En modelos experimentales, las medidas
de la edad; a los 20 años, la mayoría de los adultos tienen anticuerpos contra los que reducen la proteinuria (p. ej., inhibidores de la ACE) también previenen la
antígenos capsulares de neumococo. Ocurre peritonitis causada tanto por estreptococos enfermedad tubulointersticial y la insuficiencia renal progresiva.
β-hemolíticos como por organismos gramnegativos, pero no se informa peritonitis
estafilocócica. También es común la celulitis, en especial en áreas de edema intenso,
SÍNDROME NEFRÍTICO
causada con mayor frecuencia por estreptococos β-hemolíticos.
EnnefróticoEn el síndrome, la lesión glomerular se manifiesta principalmente
El mayor riesgo de infección tiene varias explicaciones. Las grandes acumulaciones como un aumento de la permeabilidad de la pared capilar a las proteínas. Por el
de líquido son sitios para que las bacterias crezcan fácilmente; la piel nefrótica es frágil y contrario, ennefríticosíndrome, hay evidencia de inflamación glomerular que
crea sitios de entrada; y el edema puede diluir los factores inmunitarios humorales resulta en una reducción de la TFG, proteinuria no nefrótica, edema e hipertensión
locales. La pérdida de IgG y del factor B del complemento (de la vía alternativa) en la orina (secundaria a la retención de sodio) y hematuria con cilindros de glóbulos rojos.
altera la capacidad del huésped para eliminar organismos encapsulados como los
neumococos. El zinc y la transferrina se pierden en la orina y ambos son necesarios para La presentación clásica del síndrome nefrítico se observa con GN
el funcionamiento normal de los linfocitos. Fagocítico de neutrófilos posestreptocócica aguda en niños, pero esta complicación se ha vuelto rara.
CAPÍTULO 15 Introducción a la enfermedad glomerular 193
TABLA 15.4Diferenciación entre TABLA 15.5Enfermedades glomerulares comunes que

síndrome nefrótico y síndrome se presentan como síndrome nefrítico
nefrítico Enfermedad Asociaciones Pruebas serológicas
Características típicas nefrótico Nefrítico postestreptocócica Faringitis, impétigo Título de antiestreptolisina,
Comienzo Insidioso Abrupto glomerulonefritis anticuerpo estreptozima
Edema ++++ ++ Otras posinfecciosas

enfermedad
Presión arterial Normal Aumentó
Endocarditis soplo cardiaco Hemocultivos, C3↓

Presión venosa yugular normal/bajo Aumentó
proteinuria ++++ ++ Absceso — Hemocultivos, C3, C4

normal o aumentado
hematuria Puede/no puede ocurrir +++
Derivación hidrocefalia tratada Hemocultivos, C3↓
Cilindros de glóbulos rojos Ausente Presente
nefropatía por IgA respiratorio superior o IgA sérica↑
Albúmina de suero Bajo Normal/ligeramente reducido
infección gastrointestinal
Nefritis lúpica Otras funciones multisistema anticuerpo antinuclear,

de lupus anti-doble cadena
anticuerpo de ADN, C3↓,
Proteinuria y pronóstico C4↓
en Enfermedad Glomerular
Levante <5 g/día

100
es aún más desafiante que para el síndrome nefrótico, porque algunas

levantarse≥5 g/día
75 enfermedades se identifican por histología (nefropatía por IgA), otras
Supervivencia renal (%)
nefrótico por serología e histología (vasculitis asociada a ANCA y nefritis lúpica) y

síndrome otras por etiología (GN posinfecciosa).
50
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

La proteinuria nunca supera los 5 g/día (norte=
25 33) Síndrome nefrótico al inicio (norte=200) La glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) describe la situación clínica
Proteinuria superior a 5 g/día durante la enfermedad,
en la que la lesión glomerular es tan aguda y grave que la función renal se
nunca nefrótica (norte=20)
deteriora notablemente en días o semanas. El paciente puede presentarse como
0
una emergencia urémica, con un síndrome nefrítico que no se autolimita sino que
0 40 80 120 160 200
avanza rápidamente hacia la insuficiencia renal, o con un rápido deterioro de la
Meses
función renal cuando se investiga por enfermedad extrarrenal (muchos de los
Figura 15.13Proteinuria y pronóstico en la enfermedad glomerular.El patrones de GN asociados con la GNRP ocurren como parte de una enfermedad
influencia de la proteinuria intensa en la función renal a largo plazo en 253 pacientes con
inmunológica sistémica).
enfermedad glomerular primaria en Manchester Royal Infirmary, Reino Unido. La
La contrapartida histológica de la GNRP es la GN semilunar. La respuesta celular
proteinuria intensa en cualquier momento durante el seguimiento a largo plazo empeora
proliferativa que se observa fuera del penacho glomerular pero dentro del espacio de
sustancialmente el pronóstico incluso sin síndrome nefrótico manifiesto. (Cortesía del Dr.
CD Short.) Bowman se conoce como "media luna" debido a su forma en el corte transversal
histológico (v. fig. 16.8). Por lo general, el penacho glomerular también muestra necrosis
segmentaria o GN necrosante segmentaria focal; esto es particularmente característico
Estos niños suelen presentar un inicio rápido de oliguria, aumento de peso y de los síndromes de vasculitis.
edema generalizado durante unos pocos días. La hematuria da como resultado El términorápidamente progresivaPor lo tanto, la GN se usa a menudo para
una orina de color marrón en lugar de roja, y no se observan coágulos. La orina describir el deterioro agudo de la función renal en asociación con una nefritis
contiene proteínas, glóbulos rojos y cilindros de glóbulos rojos. Debido a que la semilunar. Desafortunadamente, no todos los pacientes con sedimento urinario
proteinuria rara vez se encuentra en el rango nefrótico, la concentración de nefrítico y LRA encajarán en este síndrome. Por ejemplo, la AKI también puede
albúmina sérica suele ser normal. El volumen circulante aumenta con la ocurrir en una enfermedad glomerular más leve si se complica con hipertensión
hipertensión y sigue edema pulmonar sin evidencia de cardiopatía primaria. acelerada, trombosis de la vena renal o necrosis tubular aguda. Esto enfatiza la
La distinción entre el síndrome nefrótico típico y el síndrome nefrítico necesidad de obtener la confirmación histológica del diagnóstico clínico.
suele ser sencilla desde el punto de vista clínico y de laboratorio.Tabla 15.4).
El uso de estas descripciones clínicas para pacientes con sospecha de GN en
ETIOLOGÍA
la primera presentación ayuda a reducir el diagnóstico diferencial. Sin
embargo, los sistemas de clasificación son imperfectos y los pacientes con Tabla 15.6muestra las enfermedades glomerulares primarias asociadas con la GNRP y
ciertos patrones de enfermedad glomerular, como GN pruebas serológicas útiles. Al igual que con el síndrome nefrítico, diferentes métodos de
membranoproliferativa, pueden presentar síndrome nefrótico, síndrome evaluación son útiles para diferentes enfermedades que causan RPGN.
nefrítico o una combinación de ambos síndromes.
Etiología ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PROGRESIVA

Tabla 15.5enumera las enfermedades glomerulares primarias asociadas con el En la mayoría de los tipos de GN crónica, una proporción de pacientes (a menudo
síndrome nefrítico y las pruebas serológicas útiles en el diagnóstico. la clasificación entre el 25 % y el 50 %) tendrá insuficiencia renal lentamente progresiva. Si no
y deterioro renal. Esto es impreciso y ha llevado a una sobreestimación de la

TABLA 15.6Enfermedades Glomerulares
frecuencia de GN como causa de ESRD en los datos de registro. La GN debe
Presentación como glomerulonefritis
diagnosticarse solo si hay evidencia histológica confirmatoria.
rápidamente progresiva
Enfermedad Asociaciones Pruebas serológicas TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR
Síndrome de Goodpasture
Principios generales
hemorragia pulmonar Anti–glomerular
Antes de cualquier decisión terapéutica, siempre se debe asegurar que la
membrana basal
enfermedad glomerular esprimarioy que no existe una terapia específica
anticuerpo (ocasionalmente
disponible. Por ejemplo, el tratamiento de una infección o un tumor subyacente
antineutrófilo
puede provocar la remisión de la GN. En los casos restantes, tanto el tratamiento
anticuerpo citoplasmático
de soporte general (vercapitulo 79) y se debe considerar la terapia específica de la
[ANCA] presente)
enfermedad. El tratamiento de apoyo incluye medidas para tratar la presión
vasculitis arterial, reducir la proteinuria, controlar el edema y abordar otras consecuencias
Granulomatosis con Superior e inferior ANCA citoplasmático metabólicas del síndrome nefrótico. Si tienen éxito, estas terapias relativamente
poliangitis (Wegener tracto respiratorio no tóxicas pueden evitar la necesidad de medicamentos inmunosupresores, que
granulomatosis) intervención tienen múltiples efectos secundarios potenciales. La terapia de apoyo
poliangeítis microscópica Multisistema ANCA perinucleares generalmente no es necesaria en MCD sensible a los corticosteroides con remisión
intervención rápida o en pacientes con nefropatía por IgA, síndrome de Alport o nefropatía de
membrana basal delgada, siempre que el paciente no presente proteinuria por
Media luna pauciinmune Compromiso renal ANCA perinucleares
encima de 0.5 g/día, pérdida de GFR o hipertensión.
glomerulonefritis solo
Hipertensión
Enfermedad por complejos inmunes
lupus sistémico Otro multisistema anticuerpo antinuclear, La hipertensión es muy común en la GN; es prácticamente universal a medida que
eritematoso caracteristicas de anti-doble cadena la GN crónica progresa hacia ESRD y es el factor modificable clave para preservar la
lupus anticuerpo de ADN, C3↓, función renal. La sobrecarga de sodio y agua es una parte importante del proceso
C4↓ patogénico, y los diuréticos en dosis altas con una restricción dietética moderada
de sodio suelen ser una parte esencial del tratamiento. Como en otras
postestreptocócica Faringitis, Título de antiestreptolisina,
enfermedades renales crónicas, el objetivo del control de la presión arterial no es
glomerulonefritis impétigo anticuerpo estreptozima
solo proteger contra los riesgos cardiovasculares de la hipertensión, sino también
C3↓,C4 normales
retrasar la progresión de la enfermedad renal. En el estudio Modification of Diet in
nefropatía por IgA; IgA Característica IgA sérica↑ (30%) C3
Renal Disease (MDRD), los pacientes con proteinuria (>1 g/día) tuvieron un mejor
vasculitis (Henoch- erupción± y C4 normales
resultado si su presión arterial se reducía a 125/75 mm Hg en lugar del estándar
Púrpura de Schönlein dolor abdominal
anterior de 140/90 mm Hg.20,21
[HSP]) en HSP
La reciente guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD
recomienda un objetivo de presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg en
Endocarditis
pacientes proteinúricos,22pero el ensayo SPRINT reciente y algunos otros estudios
soplo cardiaco; Hemocultivos
sugieren que un objetivo de presión arterial sistólica en los 120 puede ser más
otro sistémico ANCA (ocasionalmente)
efectivo en algunas poblaciones (verCapítulos 36 y 79). Existen sólidas razones
caracteristicas de C3↓,C4 normales
teóricas y experimentales para que los inhibidores de la ECA y los ARB sean la
bacteriemia
terapia de primera elección, y esto ahora está bien documentado en estudios
Tenga en cuenta la superposición entre estas enfermedades y las deTabla 15.5. clínicos.23-25Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos también
Varias enfermedades glomerulares pueden presentarse con síndrome nefrítico o pueden tener un efecto beneficioso sobre la proteinuria, así como sobre la presión
RPGN. arterial. En contraste, los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos
pueden exacerbar la proteinuria debido a su capacidad para dilatar la arteriola
aferente, pero estos agentes se consideran relativamente seguros si el paciente
está recibiendo un inhibidor de la ACE o un ARB. Al igual que en la hipertensión
El evento clínico temprano en el curso de la enfermedad los lleva a la atención médica, los primaria, la modificación del estilo de vida (restricción de sal, normalización del
pacientes pueden presentarse tarde con hipertensión establecida, proteinuria e peso, ejercicio regular y abandono del hábito de fumar) debe ser una parte
insuficiencia renal. En la GN de larga duración, los riñones se encogen pero permanecen integral de la terapia.22Si no se puede alcanzar la presión arterial objetivo con estas
lisos y simétricos. La biopsia renal en esta etapa es más peligrosa y es menos probable medidas, se debe intensificar la terapia antihipertensiva de acuerdo con las guías
que proporcione material de diagnóstico. La microscopía óptica a menudo muestra actuales (vercapitulo 36).
características no específicas de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus
siglas en inglés), que consisten en glomeruloesclerosis focal o global y fibrosis Tratamiento de la proteinuria
tubulointersticial densa, y puede que no sea posible definir con confianza que una Además de la hipertensión, la proteinuria representa el segundo factor modificable clave
enfermedad glomerular fue la lesión renal inicial, y mucho menos definir el patrón para preservar la TFG en pacientes con enfermedad glomerular (verCapítulos 79y80). La
glomerular con mayor precisión. La inmunofluorescencia puede ser más útil; en mayoría de los estudios sugieren que la pérdida progresiva de la función renal observada
particular, IgA mesangial puede estar presente en cantidades adecuadas para permitir el en muchas enfermedades glomerulares puede prevenirse en gran medida si la
diagnóstico de nefropatía por IgA. Sin embargo, cuando las imágenes renales muestran proteinuria puede reducirse a niveles inferiores a 0,5 g/día. Esto puede deberse a que
riñones pequeños, solo en raras ocasiones será apropiada la biopsia. Por esta razón, la muchas de las medidas para reducir la excreción de proteínas (p. ej., inhibidores de la
GN crónica a menudo ha sido un diagnóstico presuntivo en pacientes que se presentan ACE, ARB) también reducen la hipertensión glomerular, que contribuye a la insuficiencia
tarde con riñones encogidos, proteinuria, renal progresiva. Sin embargo, también hay cada vez más pruebas de que
la proteinuria o los factores presentes en la orina proteinúrica pueden ser tóxicos con ERC en etapa 3 a 5. Las estatinas solas también se recomiendan en adultos mayores de 50
para el tubulointersticio.19En pacientes nefróticos, una reducción de la proteinuria años con ERC en etapa temprana. En adultos más jóvenes, se deben considerar las estatinas si el
a un rango no nefrótico puede inducir un aumento de las proteínas séricas, con paciente tiene una comorbilidad significativa (enfermedad coronaria, diabetes mellitus, accidente
alivio de muchas de las complicaciones metabólicas del síndrome nefrótico. cerebrovascular) (vercapitulo 81). La terapia con estatinas puede proteger de una disminución de
La mayoría de los agentes utilizados para reducir la excreción urinaria de proteínas lo la TFG, aunque esto no está firmemente establecido. La restricción dietética por sí sola tiene
hacen hemodinámicamente, bloqueando la constricción arteriolar eferente (inhibidores efectos modestos sobre la hiperlipidemia en la enfermedad glomerular, en particular el síndrome
de la ACE o ARB) o reduciendo la presión preglomerular (la mayoría de las otras clases de nefrótico. Los efectos secundarios de algunos medicamentos, como la rabdomiolisis provocada
fármacos antihipertensivos). Como se mencionó, los antagonistas del calcio por fibratos, ocurren con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La adición de un
dihidropiridínicos son la excepción porque dilatan preferentemente la arteriola aferente secuestrante de ácidos biliares, como la colestiramina, puede reducir aún más las LDL y aumentar
y, por lo tanto, pueden aumentar la presión intraglomerular y, por lo tanto, exacerbar la las lipoproteínas de alta densidad, pero por lo general no se tolera debido a los efectos
proteinuria. Algunos de los agentes, como los inhibidores de la ACE y los ARB, también gastrointestinales.
pueden reducir directamente el aumento de la permeabilidad de la pared capilar

glomerular. Una consecuencia de este tipo de terapia es una reducción de la TFG; en Evitación de sustancias nefrotóxicas
general, sin embargo, la disminución de la TFG es de menor magnitud que la disminución Aparte de los AINE, que pueden inducir AKI, particularmente en pacientes con
de la excreción de proteínas. Los agentes antiproteinúricos de elección son los insuficiencia renal preexistente y deshidratación, otras sustancias nefrotóxicas,
inhibidores de la ECA y los ARB, que reducen la proteinuria en un promedio de 40% a como agentes de radiocontraste, algunos fármacos citotóxicos y antibióticos (p. ej.,
50%, particularmente si el paciente tiene restricción de sal en la dieta. Hay poca evidencia aminoglucósidos), también deben usarse con precaución en pacientes con
clínica que sugiera que los inhibidores de la ECA difieren de los BRA en este aspecto. La insuficiencia glomerular. enfermedad e insuficiencia renal o síndrome nefrótico.
combinación de inhibidores de la ECA y ARB aumenta el riesgo de AKI cuando se usa en También existe una preocupación creciente de que los inhibidores de la bomba de
personas mayores con enfermedades vasculares y diabetes.26Preocupaciones similares se protones puedan estar asociados con un mayor riesgo tanto de nefritis intersticial
relacionan con la combinación de un inhibidor de la ECA o ARB con un inhibidor directo aguda como de ERC y, por lo tanto, su uso debe restringirse a indicaciones
de la renina.27Sin embargo, la combinación de inhibidores de la ECA y ARB tiene un efecto documentadas cuando los bloqueadores de histamina-2 no son efectivos.
antiproteinúrico aditivo con bajo riesgo en pacientes más jóvenes con proteinuria
glomerular.28 Cuestiones terapéuticas especiales en pacientes con
Además, mientras que otras clases de agentes antihipertensivos reducirán la síndrome nefrótico
proteinuria coincidiendo con una disminución de la presión arterial sistémica, en Tratamiento del edema nefrótico
particular los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos como el En contraste con la falta de terapias en el pasado (Figura 15.14), el pilar del
diltiazem, tanto los inhibidores de la ACE como los ARB suelen reducir la proteinuria tratamiento actual del edema nefrótico es la terapia diurética acompañada de una
independientemente de la presión arterial. Si las dosis se aumentan lentamente para restricción dietética moderada de sodio (60 a 80 mmol/24 h). Los pacientes
minimizar la hipotensión sintomática, el tratamiento con inhibidores de la ACE y ARB nefróticos son resistentes a los diuréticos incluso si la TFG es normal. Los
generalmente es posible en el paciente proteinúrico normotenso. Los efectos secundarios diuréticos de asa deben llegar al túbulo renal para ser efectivos, y el transporte
comunes incluyen hiperpotasemia en pacientes con CKD avanzada, que puede requerir desde el capilar peritubular requiere la unión a proteínas, que se reduce en la
un diurético de asa, pero rara vez debe conducir a la interrupción de los inhibidores de la hipoalbuminemia. Cuando el fármaco llega al túbulo renal, se unirá en un 70% a la
ECA y los ARB, y tos con inhibidores de la ACE, en cuyo caso se deben usar ARB en su proteína presente en la orina y, por lo tanto, será menos eficaz. Por lo general, se
lugar. Debido a que ambos agentes reducen la TFG, se puede observar un aumento del prefieren los diuréticos orales con administración dos veces al día, dado el efecto
10 % al 30 % en la concentración de creatinina sérica. A menos que la creatinina sérica terapéutico más prolongado en comparación con los diuréticos intravenosos.
continúe aumentando, este aumento moderado refleja el efecto terapéutico de los
inhibidores de la ECA y los ARB y no debe provocar su retiro. Finalmente, si la proteinuria
persiste a pesar de las dosis máximas permitidas o toleradas de inhibidores de la ECA o
ARB, una dosis baja de un antagonista de la aldosterona puede superar el llamado avance
de la aldosterona y reducir aún más la proteinuria (vercapitulo 79). La hiperpotasemia es
un aspecto de seguridad importante, similar a la combinación de inhibidor de la ACE y
ARB mencionada anteriormente.
Los NSAID disminuyen la proteinuria al reducir la producción intrarrenal de

prostaglandinas y dipiridamol a través de la vasoconstricción arteriolar aferente
mediada por adenosina. Dada la seguridad de las terapias discutidas
anteriormente, así como el riesgo de disminuciones profundas en la TFG, la
retención de sal y la resistencia a los diuréticos con los AINE, generalmente están
contraindicados a pesar de su beneficio potencial sobre la proteinuria.
Una dieta baja en proteínas disminuirá la proteinuria, pero debe recomendarse con
mucho cuidado debido al riesgo de desnutrición.22Se debe hacer una compensación
adecuada por las pérdidas de proteínas en la orina,29y el paciente debe ser monitoreado
cuidadosamente en busca de evidencia de desnutrición (vercapitulo 86). No se ha
establecido si una dieta baja en proteínas sigue siendo antiproteinúrica en pacientes
tratados con una dosis completa de inhibidor de la ECA o ARB.
Figura 15.14Tratamiento del edema nefrótico antes de la disponibilidad
de diuréticos.El edema en el síndrome nefrótico era muy difícil de tratar. En 1953,
Tratamiento de la Hiperlipidemia
este niño con anasarca está de pie en un cuenco mientras el líquido del edema
El tratamiento de la hiperlipidemia (o hipercolesterolemia) en pacientes con enfermedad gotea a través de pequeños tubos colocados a través de agujas en la piel de los
glomerular generalmente debe seguir las pautas que se aplican a la población general pies. Sin embargo, este fue un tratamiento efectivo. Las dos fotografías del mismo
para prevenir enfermedades cardiovasculares. Se recomienda una estatina o una niño se tomaron con 4 días de diferencia, tiempo durante el cual el niño perdió 4,5
combinación de estatina/ezetimiba en adultos mayores de 50 años. kg (10 lb), o el 18 % del peso corporal. (Cortesía del Dr. Robert Vernier).
Sin embargo, en la nefrosis grave, la absorción GI del diurético puede ser incierta
debido al edema de la pared intestinal, y puede ser necesario un diurético Corrección de Hipoproteinemia
intravenoso mediante inyección en bolo o infusión para provocar una diuresis En vista de los problemas asociados con el aumento de la administración de
eficaz. Como alternativa, la combinación de un diurético de asa con un diurético proteínas o la restricción de proteínas dietéticas en pacientes nefróticos, se debe
tiazídico o con metolazona puede superar la resistencia a los diuréticos (ver asegurar una proteína dietética adecuada (0,8 a 1 g/kg/día) con una ingesta alta de
Capítulo 7). Una tercera alternativa es agregar amilorida a los diuréticos de asa carbohidratos para maximizar el uso de esa proteína. En pacientes con proteinuria
porque el síndrome nefrótico se asocia con la activación del canal ENAC. La intensa, la cantidad de pérdida de proteína urinaria debe agregarse a la ingesta de
hipovolemia significativa no suele ser un problema clínico, siempre que la proteína dietética.
eliminación de líquidos sea controlada y gradual. El peso diario es la mejor medida En el raro escenario de proteinuria tan grave que el paciente está
del progreso; idealmente debería disminuir en no más de 1 a 2 kg/día. Los niños muriendo por las complicaciones del síndrome nefrótico, es posible que el
nefróticos son mucho más propensos al shock hipovolémico que los adultos. Se médico deba recurrir a la nefrectomía para evitar pérdidas continuas de
requiere un enfoque gradual para el uso de diuréticos, con el objetivo de eliminar proteínas. Esto se puede hacer como unmédiconefrectomía: el uso
líquidos en adultos de no más de 2 kg por día, pasando al siguiente nivel de deliberado de AINE combinados con inhibidores de la ECA y diuréticos para
fármaco si esto no se logra (Figura 15.15). disminuir la proteinuria provocando AKI. Si la nefrectomía médica sola no
reduce adecuadamente la proteinuria, se puede considerar la embolización
bilateral de la arteria renal. Es un procedimiento doloroso y no siempre tiene
el éxito esperado (quizás debido al suministro arterial colateral a los riñones,
que no se bloquea con la embolización). Una última alternativa es la
Manejo del Edema nefrectomía bilateral, que se realiza cada vez más mediante cirugía
en el síndrome nefrótico laparoscópica con una morbilidad reducida en comparación con la
extirpación quirúrgica clásica. La nefrectomía bilateral se utiliza comúnmente
en el tratamiento de lactantes con síndrome nefrótico congénito.
Diurético de asa oral
(p. ej., furosemida 40 mg dos veces al día
Bumetanida 1 mg dos veces al día) Tratamiento de la Hipercoagulabilidad
El riesgo de eventos trombóticos se vuelve progresivamente más importante a

Ninguna respuesta
medida que los valores de albúmina sérica descienden a menos de 2,5 g/dl. La
Dosis doble hasta la diuresis inmovilidad como consecuencia de edema o enfermedad intercurrente agrava aún
Respuesta o
Vigilar el K+ sérico más el riesgo. La anticoagulación profiláctica en dosis bajas (p. ej., heparina 5000 U
Dosis techo alcanzada
Furosemida 250 mg diarios Si hipopotasémico: por vía subcutánea dos veces al día) está indicada en momentos de alto riesgo,
Bumetanida 5 mg diarios Agregar suplementos K
Reducir paso a paso como inmovilización relativa en el hospital y niveles de albúmina entre 2 y 2,5 g/dl.
al mantenimiento
oamilorida
Ninguna respuesta 5-20 mg diarios Se debe considerar la anticoagulación a dosis completa con heparina de bajo peso
dosis como diuresis
continúa oespironolactona molecular o warfarina si la albúmina sérica disminuye a menos de 2 g/dl,13,30y esto
50-200 mg diarios*
Agregar: tiazida oral es obligatorio si se documenta una trombosis o una embolia pulmonar. La
(p. ej., hidroclorotiazida heparina se usa para la anticoagulación inicial, pero puede ser necesario aumentar
25-50 mg diarios
Metolazona 2,5-5 mg al día) la dosis porque parte de la acción de la heparina depende de la antitrombina III
o añadir: circulante, que a menudo se reduce en pacientes nefróticos. La warfarina (objetivo
Amilorida (comenzar con 5 mg
una vez al día)
de índice internacional normalizado [INR] 2 a 3) es el tratamiento de elección a
largo plazo, pero debe ajustarse con especial cuidado debido a la alteración de la
unión a proteínas, lo que puede requerir reducciones de dosis. Los
Ninguna respuesta
anticoagulantes orales más nuevos no se han probado sistemáticamente hasta
ahora en esta situación.
Cambie el diurético de asa a bolo
IV (máx. furosemida 80 mg tid) o
infusión (máx. furosemida
Manejo de la infección
500 mg por día) Un alto grado de sospecha clínica de infección es vital en pacientes nefróticos.
Especialmente en niños nefróticos, el líquido ascítico debe examinarse
Ninguna respuesta
microscópicamente y cultivarse si existe alguna sospecha de infección sistémica.
Agregar: albúmina humana al La bacteriemia es común incluso si los signos clínicos están localizados. La ESR no
20% 50-100 ml IV seguido de es útil, pero un nivel elevado de proteína C reactiva puede ser informativo. Los
Diurético en bolo intravenoso
antibióticos parenterales deben iniciarse una vez que se toman muestras de
Ninguna respuesta cultivo, y el régimen debe incluir cobertura para neumococos. Si ocurren
infecciones repetidas, se deben medir las inmunoglobulinas séricas. Si la IgG sérica
ultrafiltración mecánica
es inferior a 600 mg/dl, la evidencia en un estudio no controlado mostró que el
Figura 15.15Manejo del edema en el paciente con nefrótico riesgo de infección se reduce con la administración mensual de inmunoglobulina
síndrome.El edema suele ser resistente a los diuréticos, pero la respuesta no es intravenosa (10 a 15 g) para mantener los niveles de IgG por encima de 600 mg/dl.
predecible. Por lo tanto, es apropiado el aumento escalonado de la terapia hasta 31
que ocurra la diuresis. Incluso cuando hay anasarca, la diuresis no debe superar
los 2 kg/día en adultos para minimizar el riesgo de hipovolemia clínicamente Terapias para enfermedades específicas
significativa. Rara vez se requiere ultrafiltración mecánica para el edema nefrótico,
Los tratamientos específicos para las enfermedades glomerulares se analizan en los
a menos que haya insuficiencia renal asociada. *La espironolactona es menos
capítulos siguientes; los principios generales se discuten aquí. Debido a que se cree que
eficaz en el síndrome nefrótico que en la cirrosis y, a menudo, se tolera mal debido
a los efectos secundarios gastrointestinales. La espironolactona debe usarse con la mayoría de las enfermedades glomerulares tienen una patogenia inmunitaria, el
mucha precaución si la tasa de filtración glomerular es muy baja. licitación,Dos tratamiento generalmente ha consistido en terapia inmunosupresora destinada a
veces al día. bloquear los efectos sistémicos y locales. en el paciente
con enfermedad glomerular resultante de la eliminación ineficaz de un antígeno en el contexto de insuficiencia renal. Dadas todas estas preocupaciones, el tratamiento
extraño, el tratamiento incluye medidas para eliminar este antígeno siempre que oral con estos agentes idealmente debería limitarse a 12 semanas.
sea posible, como antibióticos en la GN relacionada con endocarditis o terapia Los mecanismos de acción y los posibles efectos adversos de los corticosteroides, la
antiviral para la crioglobulinemia resultante de la infección por hepatitis C. azatioprina y otros agentes inmunosupresores usados ocasionalmente en la
enfermedad glomerular se analizan con más detalle encapitulo 101.
En general, cuanto más grave y aguda es la presentación de la GN, más exitoso es el tratamiento inmunosupresor. La
inmunosupresión en varios patrones de GN crónica ha tenido un éxito mínimo. Cuando la función renal está decayendo rápidamente,
como en la GNRP, la toxicidad de los regímenes intensivos se vuelve aceptable por un período corto, aunque sería inaceptable si se REFERENCIAS
prolongara. Además, la naturaleza inespecífica de la mayoría de los tratamientos inmunosupresores da como resultado una
1. Iseki K, Iseki C, Ikemiya Y, Fukiyama K. Riesgo de desarrollar enfermedad renal
interrupción generalizada de los eventos inmunitarios e inflamatorios en múltiples niveles. En la situación aguda, este ataque de base
terminal en una cohorte de detección masiva.Riñón Int. 1996; 49: 800–805.
amplia es una virtud; en la enfermedad más indolente, se necesita un tratamiento más específico, pero en gran parte no está
disponible. A pesar de los grandes avances en la comprensión de los mecanismos inmunitarios en la enfermedad glomerular desde la 2. Topham PS, Harper SJ, Furness PN, et al. Enfermedad glomerular como
década de 1970, la mayoría de las terapias inmunosupresoras aún no son mucho más específicas o precisas. Los pilares del causa de hematuria microscópica aislada.QJM. 1994;87:329–335.
tratamiento siguen siendo los agentes que estaban disponibles en la década de 1960: corticosteroides, azatioprina y ciclofosfamida. 3. Saritas T, Kuppe C, Moeller MJ. Avances y controversias en el desentrañamiento del
Otros agentes inmunosupresores más nuevos desarrollados para su uso en trasplantes, como la ciclosporina, el tacrolimus y el
mecanismo de filtración glomerular.Curr Opin Nephrol Hipertensión. 2015;24:208–
216.
micofenolato de mofetilo, o los desarrollados en oncología, como el rituximab, tienen indicaciones emergentes en la enfermedad
4. Springberg PD, Garrett LE Jr, Thompson AL Jr, et al. Proteinuria ortostática fija y
glomerular. Nuevos agentes, incluidos algunos que modifican la inflamación (p. ej., inhibidores de la tirosina cinasa del bazo) o la
reproducible: resultados de un estudio de seguimiento de 20 años. Ann Intern Med.
inmunidad de las células B (p. ej., inhibidores del factor de activación de las células B), ahora se están estudiando en ensayos clínicos
1982;97:516–519.
en enfermedades glomerulares, pero hasta el momento no tienen indicaciones comprobadas. el tacrolimus y el micofenolato mofetilo,
5. Orth SR, Ritz E. El síndrome nefrótico.N Inglés J Med. 1998; 338:
o los desarrollados en oncología, incluido el rituximab, tienen indicaciones emergentes en la enfermedad glomerular. Nuevos agentes,
1202–1211.
incluidos algunos que modifican la inflamación (p. ej., inhibidores de la tirosina cinasa del bazo) o la inmunidad de las células B (p. ej., 6. Cameron JS. Síndrome nefrótico en el anciano.Semin Nephrol. 1996;
inhibidores del factor de activación de las células B), ahora se están estudiando en ensayos clínicos en enfermedades glomerulares, 16:319–329.
pero hasta el momento no tienen indicaciones comprobadas. el tacrolimus y el micofenolato mofetilo, o los desarrollados en 7. Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Etiologías cambiantes del síndrome
oncología, incluido el rituximab, tienen indicaciones emergentes en la enfermedad glomerular. Nuevos agentes, incluidos algunos que nefrótico del adulto inexplicable: una comparación de los resultados de la biopsia
modifican la inflamación (p. ej., inhibidores de la tirosina cinasa del bazo) o la inmunidad de las células B (p. ej., inhibidores del factor
renal de 1976 a 1979 y de 1995 a 1997.Soy J enfermedad renal. 1997; 30: 621–
631.
de activación de las células B), ahora se están estudiando en ensayos clínicos en enfermedades glomerulares, pero hasta el momento
8. Hanko JB, Mullan RN, O'Rourke DM, et al. El patrón cambiante de la enfermedad
no tienen indicaciones comprobadas.
glomerular primaria del adulto.Trasplante Nephrol Dial. 2009;24:3050–3054.
El uso de terapias inmunosupresoras para tratar pacientes con GN
tiene ciertos inconvenientes. En muchas enfermedades, el tratamiento 9. Kaysen GA, Gambertoglio J, Felts J, Hutchison FN. Síntesis de albúmina,
se basa en series pequeñas y, a menudo, faltan buenos ensayos albuminuria e hiperlipemia en pacientes nefróticos.Riñón Int. 1987; 31: 1368–
controlados prospectivos. Debido tanto a la rareza como a la evolución 1376.
natural variable de la GN, la prueba de la eficacia de una terapia en 10. Humphreys MH. Mecanismos y manejo del edema nefrótico. Riñón
particular a menudo requiere un enfoque multicéntrico con un Int. 1994; 45:266–281.
seguimiento prolongado, lo cual es logísticamente difícil. Si hay 11. Svenningsen P, Friis UG, Versland JB, et al. Mecanismos de retención renal de
suficiente daño glomerular, la proteinuria y el deterioro progresivo de NaCl en la enfermedad proteinúrica.Acta Physiol (Oxf). 2013;207: 536–545.
la función renal pueden ocurrir por vías no inmunitarias que pueden no

12. Rodríguez-Iturbe B, Herrera-Acosta J, Johnson RJ. Inflamación
responder a las terapias inmunosupresoras. Esto es particularmente
intersticial, retención de sodio y patogenia del edema nefrótico:
relevante en pacientes en los que la GN ya ha resultado en ERC
una hipótesis unificadora.Riñón Int. 2002;62:1379–1384.
avanzada. Desafortunadamente, en la mayoría de las circunstancias 13. Glassock RJ. La anticoagulación profiláctica en el síndrome nefrótico:
clínicas faltan buenos marcadores no invasivos para evaluar la actividad un enigma clínico.J Am Soc Nephrol. 2007;18:2221–2225.
de la enfermedad. 14. Barbour SJ, Greenwald A, Djurdjev O, et al. El riesgo específico de la
La inmunosupresión puede estar asociada con la reactivación de la infección por enfermedad de eventos tromboembólicos venosos aumenta en la
tuberculosis y hepatitis B y también puede conducir a un síndrome de hiperinfección en glomerulonefritis idiopática.Riñón Int. 2012;81:190–195.
pacientes conStrongyloidesinfección. Por lo tanto, los pacientes de alto riesgo deben 15. Wheeler DC, Bernard DB. Alteraciones lipídicas en el síndrome nefrótico:
someterse a pruebas para estas enfermedades antes de iniciar la terapia. causas, consecuencias y tratamiento.Soy J enfermedad renal. 1994; 23:331–
346.
Los agentes alquilantes como la ciclofosfamida y el clorambucilo tienen
16. Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V, et al. Inhibidores de la HMG CoA reductasa
una toxicidad considerable. A corto plazo, la leucopenia es común, al igual
(estatinas) para personas con enfermedad renal crónica que no requieren diálisis.Revisión
que la alopecia, aunque el cabello volverá a crecer en unos pocos meses con
del sistema de la base de datos Cochrane. 2009;CD007784.
la interrupción de la terapia. Estos agentes pueden causar infertilidad 17. Smith JD, Hayslett JP. Insuficiencia renal reversible en el síndrome nefrótico. Soy J
(observado en adultos con dosis acumuladas de ciclofosfamida >200 mg/kg y enfermedad renal. 1992; 19:201–213.
clorambucilo 10 mg/kg). También hay una mayor incidencia de leucemias 18. Jennette JC, Falk RJ. Glomerulopatía por cambios mínimos en adultos con insuficiencia
(observadas con dosis totales de ciclofosfamida >80 gy clorambucilo 7 g). La renal aguda.Soy J enfermedad renal. 1990; 16: 432–437.
ciclofosfamida también es un irritante de la vejiga, y el tratamiento puede 19. Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mecanismos de progresión y regresión de
provocar cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga, particularmente lesiones renales de nefropatías crónicas y diabetes.J Clin invertir. 2006;
después de una terapia que dura más de 6 meses.32La irritación de la vejiga 116:288–296.
20. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Los efectos de la restricción de proteínas en la dieta y el
es causada por un metabolito, la acroleína. El efecto puede minimizarse en
control de la presión arterial en la progresión de la enfermedad renal crónica: modificación
pacientes que reciben ciclofosfamida por vía intravenosa mediante la
de la dieta en el grupo de estudio de enfermedad renal.N Inglés J Med. 1994; 330: 877–884.
aplicación de una buena diuresis y la administración de mesna. La dosis de
mesna (miligramos) debe ser igual a la dosis de ciclofosfamida (miligramos); 21. Chobanian AV, Bakmis GL, Black HR, et al. El Séptimo Informe del Comité
El 20% se administra por vía intravenosa con ciclofosfamida intravenosa, y el Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento
80% restante debe administrarse en dos dosis orales iguales a las 2 y 6 de la Presión Arterial Alta: El Informe JNC 7.JAMA. 2003; 289: 2560–2572.
horas. Clorambucilo y ciclofosfamida también requieren reducción de dosis
22. Enfermedad renal: mejora de los resultados globales. Guía de práctica clínica 27. Paring HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. Criterios de valoración cardiorrenales en un
para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica.Riñón Int. ensayo de aliskiren para la diabetes tipo 2.N Inglés J Med. 2012;367:2204–2213.
2013;3(suplemento 1):1–150. 28. Cheng J, Zhang X, Tian J, et al. Terapia combinada de un inhibidor de la ECA y
23. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Efecto del inhibidor de la enzima convertidora de un bloqueador del receptor de angiotensina para la nefropatía por IgA: un
angiotensina benazepril en la progresión de la insuficiencia renal crónica. La metanálisis.Int J Clin Pract. 2012;66:917–923.
inhibición de la enzima convertidora de angiotensina en 29. Maroni BJ, Staffeld C, Young VR, et al. Mecanismos que permiten a los pacientes
Grupo de Estudio de Insuficiencia Renal Progresiva.N Inglés J Med. 1996; 334: nefróticos alcanzar el equilibrio de nitrógeno con una dieta restringida en proteínas.
939–945. J Clin invertir. 1997;99:2479–2487.
24. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrological (GISEN). Ensayo aleatorizado 30. Lee T, Biddle AK, Lionaki S, et al. Análisis personalizado de decisión
controlado con placebo del efecto de ramipril en la disminución de la tasa de de anticoagulación profiláctica en pacientes con nefropatía
filtración glomerular y el riesgo de insuficiencia renal terminal en la nefropatía membranosa.Riñón Int. 2014;85:1412–1420.
proteinúrica no diabética.Lanceta. 1997;349:1857–1863. 31. Ogi M, Yokoyama H, Tomosugi N, et al. Factores de riesgo de infección y terapia de
25. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, et al. Inhibidores de la enzima convertidora de reemplazo de inmunoglobulinas en el síndrome nefrótico del adulto.Soy J
angiotensina y progresión de la enfermedad renal no diabética: un metanálisis de enfermedad renal. 1994; 24:427–436.
datos a nivel de paciente.Ann Intern Med. 2001; 135:73–87. 32. Talar-Williams C, Hijazi YM, Walther MM, et al. Cistitis inducida por
26. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Resultados renales con telmisartán, ciclofosfamida y cáncer de vejiga en pacientes con granulomatosis de
ramipril o ambos, en personas con alto riesgo vascular (el estudio ONTARGET): un Wegener.Ann Intern Med. 1996; 124: 477–484.
ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico.Lanceta. 2008;372:547–
553.
CAPÍTULO 15Introducción a la enfermedad glomerular 198.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la proteinuria es correcta?
A.La proteinuria tubular se caracteriza por cantidades iguales de α1-
microglobulina e inmunoglobulinas.
B.La proteinuria que supera los 3,5 g/día (es decir, proteinuria “nefrótica”)
inevitablemente produce hipoalbuminemia.
C.En la proteinuria ortostática, la proteína urinaria suele aumentar
con el paciente acostado.
D.La proteinuria por rebosamiento es típica de la excreción urinaria de cadenas ligeras.
MI.La proteinuria funcional generalmente ocurre después de comidas copiosas con un alto
consumo de proteínas.
2.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento general de la

enfermedad glomerular esincorrecto?
A.La guía KDIGO para la enfermedad renal crónica (ERC) recomienda un
objetivo de presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg en pacientes
proteinúricos.
B.Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina (BRA) pueden reducir directamente el aumento de la
permeabilidad de la pared capilar glomerular.
C.Los efectos secundarios comunes de los inhibidores de la ECA y los ARB en

pacientes con ERC avanzada incluyen hiperpotasemia, que puede requerir un
diurético de asa.
D.Se recomienda la estatina o una combinación de estatina y ezetimiba en
todos los adultos menores de 50 años con ERC.
MI.Una dieta baja en proteínas disminuirá la proteinuria pero debe ser
aconsejada con mucho cuidado debido al riesgo de desnutrición.
3.¿Qué afirmación sobre el tratamiento del síndrome nefrótico es
correcta?
A.Los pacientes nefróticos son resistentes a los diuréticos sólo si la TFG está muy
alterada.
B.Se debe recomendar a los pacientes con proteinuria intensa que consuman una
dieta rica en proteínas de alrededor de 2 a 3 g/kg/d.
C.Se debe considerar la anticoagulación a dosis completa con heparina de bajo
peso molecular o warfarina si la albúmina sérica disminuye a menos de 2
g/dl.
D.El líquido ascítico debe examinarse regularmente mediante microscopía y
cultivo, independientemente de la sospecha de infección sistémica.
MI.Los niños nefróticos no son más propensos al shock hipovolémico que los
adultos.
dieciséis
Introducción a la enfermedad glomerular:

clasificación histológica y patogenia
negro y puede revelar un doble contorno del GBM debido a la interposición de

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
material celular o puede mostrar un aumento de la matriz mesangial que no se ve
La enfermedad glomerular puede tener una amplia variedad de etiologías y fácilmente con otras técnicas. La tinción tricrómica también es útil para mostrar
presentaciones clínicas (verCapítulo 15). Algunas enfermedades glomerulares reciben el áreas de cicatrización (azul) y depósitos inmunitarios (rojo).
nombre genérico de glomerulonefritis (GN), lo que implica una patogénesis inmune o medias lunasSon acumulaciones inflamatorias de células en el espacio de Bowman.
inflamatoria. Aunque se puede hacer un diagnóstico específico en algunos pacientes con Las semilunas se desarrollan cuando una lesión glomerular grave da como resultado la
base en la presentación clínica y las pruebas de laboratorio, en la mayoría de los ruptura local de la pared capilar o la cápsula de Bowman, lo que permite que las
pacientes una biopsia renal es útil tanto para la clasificación como para el pronóstico. proteínas plasmáticas y el material inflamatorio entren en el espacio de Bowman. Las
Idealmente, la biopsia renal debe examinarse mediante microscopía óptica, medias lunas consisten en células epiteliales parietales y algunas viscerales proliferantes,
inmunohistología y microscopía electrónica (EM). Usando este enfoque, se puede fibroblastos infiltrantes y linfocitos y monocitos/macrófagos, a menudo con depósito local
diagnosticar un patrón histológico. Algunos patrones histológicos pueden combinarse de fibrina. Se les llama “lunas crecientes” debido a su apariencia cuando el glomérulo se
con otras pruebas de laboratorio para identificar una etiología específica, pero en muchos corta en un plano para histología. Estas colecciones de células son destructivas,
casos la afección es idiopática. Sin embargo, debido a que los tratamientos a menudo se aumentan rápidamente de tamaño y pueden conducir a la oclusión del penacho
desarrollan para patrones histológicos específicos, actualmente se prefiere este enfoque glomerular (verFigura 16.1). Si se detiene la lesión aguda, las semilunas pueden
en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con trastornos glomerulares. resolverse con la restitución de la morfología normal o sanar por fibrosis, lo que provoca
una pérdida irreversible de la función renal. Las semilunas se observan con mayor
frecuencia en la vasculitis, en la enfermedad de Goodpasture y en la glomerulonefritis
aguda grave de cualquier causa.
HISTOPATOLOGIA
La lesión tubulointersticial y la fibrosis pueden acompañar a la GN y, por lo general,
La evaluación completa de una biopsia renal requiere microscopía óptica, EM están fuertemente correlacionadas con el pronóstico (vercapitulo 78).
y examen de depósitos de complemento e inmunoglobulina mediante
técnicas de inmunofluorescencia (IF) o inmunoperoxidasa (IP). Inmunofluorescencia y
Microscopía de inmunoperoxidasa
Microscopía de luz La inmunofluorescencia indirecta (IF) y la tinción con inmunoperoxidasa (IP)
En la GN, las lesiones histológicas dominantes, pero no las únicas, se encuentran se utilizan para identificar los reactivos inmunitarios (Figura 16.2). El examen
en los glomérulos.Figura 16.1). GN se describe comofocal(solo algunos glomérulos consiste en la tinción de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM), de componentes
están involucrados) odifuso.En cualquier glomérulo individual, la lesión puede ser del sistema del complemento (generalmente C3, C4 y C1q) y de la presencia
segmentario(que afecta solo una parte de cualquier glomérulo) oglobal.El error de de fibrina, que típicamente se observa en semilunas y capilares en trastornos
muestreo es posible en una biopsia renal; la extensión de una lesión focal puede trombóticos. como el síndrome urémico hemolítico (SUH) y el síndrome
juzgarse erróneamente en una muestra de biopsia pequeña, y las secciones a antifosfolípido. Los depósitos inmunes pueden ocurrir a lo largo de las asas
través de los glomérulos pueden pasar por alto lesiones segmentarias. Las capilares o en el mesangio. Pueden ser continuos (lineales) o discontinuos
lesiones también pueden ser hipercelulares debido a un aumento en las células (granulares) a lo largo de la pared capilar o en el mesangio.
endoteliales o mesangiales endógenas (denominadasproliferativo) y una
infiltración de leucocitos inflamatorios (denominadaexudativo). La inflamación
aguda grave puede producir necrosis glomerular, que a menudo es segmentaria. Microscopio de electrones
Múltiples procesos pueden causar el engrosamiento de las paredes de los La microscopía electrónica (ME) es valiosa para definir la morfología de las
capilares glomerulares, incluido un aumento del material de la membrana basal membranas basales, que es anormal en algunas formas de nefropatía
glomerular (GBM) y los depósitos inmunitarios. Puede ocurrir esclerosis hereditaria (p. ej., síndrome de Alport y nefropatía de membrana basal
segmentaria y cicatrización y se caracterizan por colapso capilar segmentario con delgada; vercapitulo 46), y para identificar fibrillas (p. ej., en amiloidosis) o
acumulación de material hialino y matriz mesangial y, a menudo, con unión de la estructuras intracelulares tubuloreticulares (p. ej., en nefritis lúpica). EM
pared capilar a la cápsula de Bowman (sinequias o formación de adherencias). también es útil para localizar el sitio de los depósitos inmunes, que suelen
Las tinciones clásicas utilizadas en microscopía óptica incluyen la hematoxilina-eosina ser homogéneos y densos en electrones (Figura 16.3). Los depósitos densos
(HE) y la reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS), que es particularmente eficaz para en electrones se ven en el mesangio oa lo largo de la pared capilar en el lado
evaluar la celularidad y la expansión de la matriz. Las tinciones más específicas incluyen la subepitelial o subendotelial del GBM. Con poca frecuencia, el material denso
plata metenamina, que tiñe GBM y otras matrices. en electrones sigue un patrón lineal dentro del GBM.
199
A B
C D
mi F
Figura 16.1Patología de la enfermedad glomerular: microscopía óptica.Patrones característicos de glomerular
enfermedad que ilustra la variedad de aspectos histológicos y los términos descriptivos utilizados. (A) Glomérulo normal:
enfermedad de cambios mínimos. (B) Esclerosis segmentaria: Glomeruloesclerosis segmentaria focal. (C) Hipercelularidad
mesangial difusa: nefropatía por IgA. (D) Hipercelularidad endocapilar difusa: glomerulonefritis posestreptocócica. (E)
Necrosis segmentaria: Vasculitis renal. (F) Formación de media luna: enfermedad de la membrana basal antiglomerular. (A y B,
hematoxilina-eosina; C, D y F, ácido peryódico de Schiff; E, tricrómico).
Los sitios de depósitos inmunes son útiles en la clasificación de los tipos de varias proteínas transmembrana que se extienden desde los procesos del pie
de GN. interdigitados adyacentes para formar un andamio similar a una cremallera en el lado
externo del GBM (Figura 19.2yCapítulo 1).
MECANISMOS GENERALES DE LESIÓN GLOMERULAR La importancia del diafragma hendido en estados proteinúricos se ha documentado en
numerosos tipos hereditarios de síndrome nefrótico en los que las mutaciones involucran varias
proteinuria proteínas del diafragma hendido (vercapitulo 19). Estas enfermedades generalmente se
La proteinuria, acompañada de grados variables de hematuria, es el sello distintivo manifiestan como un tipo de enfermedad de cambios mínimos (MCD) resistente a los esteroides o
de la enfermedad glomerular. El glucocáliz endotelial y el GBM pueden repeler las glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). Mientras que la mayoría de las mutaciones
proteínas en parte a través de su carga altamente negativa (la mayoría de las recesivas del diafragma de hendidura o de las proteínas de los podocitos se manifiestan en la
proteínas también tienen carga negativa) y evitar que ingresen al espacio de infancia o incluso en el período prenatal, las mutaciones dominantes tienden a manifestarse en la
Bowman. La barrera clave para la proteína es el diafragma de hendidura entre los edad adulta temprana.2Una excepción es el síndrome nefrótico autosómico recesivo resistente a
procesos del pie de podocitos.1,2(Figura 16.4). El diafragma de hendidura consiste esteroides, en el cual la mutación homocigota en
CAPÍTULO 16 Introducción a la enfermedad glomerular: clasificación histológica y patogenia 201
A B
C D
Figura 16.2Patología de la enfermedad glomerular: microscopía de inmunofluorescencia.patrones comunes de
tinción glomerular encontrada por inmunofluorescencia. (A) IgG de pared capilar lineal: enfermedad de la membrana
basal antiglomerular. (B) Pared capilar granular fina IgG: nefropatía membranosa. (C) IgG de pared capilar granular
gruesa: glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. (D) IgA mesangial granular: nefropatía por IgA.
podocina(NPHS2)se presenta en la infancia, pero la mutación heterocigota, y con la presencia de depósitos electrondensos por EM. Es probable que
cuando coexiste con el polimorfismo variante p.R229Q, puede manifestarse estos hallazgos representen complejos inmunitarios. Experimentalmente, los
clínicamente en la edad adulta joven (20 a 35 años de edad).3 complejos inmunes pueden localizarse en los glomérulos por dos
Aunque puede deberse a una lesión o mutación de las proteínas del diafragma mecanismos principales. En algunas afecciones, como la GN proliferativa
de hendidura, en muchos casos la proteinuria puede estar causada por una lesión mesangial, la GN membranoproliferativa (GNMP) o la nefritis lúpica, se cree
inespecífica del podocito. Cuando el podocito se lesiona, puede sufrir cambios de que los complejos inmunitarios se originan en la circulación y quedan
forma con hinchazón y pérdida o fusión de los procesos del pie. La filtración se atrapados pasivamente en el mesangio o en las áreas subendoteliales. Sin
reduce en los sitios donde los procesos de pie se fusionan (lo que posiblemente embargo, los inmunocomplejos circulantes no pueden pasar fácilmente a
explica la reducción del coeficiente de filtración).kFvisto en el síndrome nefrótico), través del GBM. Por lo tanto, la presencia de inmunoglobulina G (IgG) en el
pero hay lagunas donde los podocitos se separan de la GBM. En estos sitios puede aspecto subepitelial de la membrana basal, como ocurre en la nefropatía
ocurrir una filtración masiva de proteínas; estructuralmente, es probable que los membranosa,6La GN también puede ocurrir solo con la activación del
defectos de la pared capilar se correspondan con los poros grandes observados en complemento en los glomérulos en ausencia de IgG, como ocurre en la
los estudios funcionales4(Figura 16.5). La inmadurez de los podocitos también enfermedad por depósitos densos (EDD), en la que los depósitos en forma
puede dar lugar a un síndrome nefrótico, tal vez por diferenciación incompleta y de cinta reemplazan la membrana basal (vercapitulo 22). Algunos antígenos
desarrollo del diafragma hendido. El síndrome nefrótico congénito con esclerosis pueden depositarse en los glomérulos y activar directamente la vía
mesangial se ha relacionado con mutaciones en el gen de la fosfolipasa C épsilon( alternativa del complemento en ausencia de IgG, como puede ocurrir en la
PLCE1),que es importante en el desarrollo de los podocitos.5 GN posestreptocócica (PSGN). La inmunoglobulina con características
Además del daño de los podocitos y, en particular, los defectos del aberrantes también puede agregarse en los glomérulos y activar el
diafragma hendido, la proteinuria también puede deberse a cambios en el complemento en ausencia de antígeno, como ocurre en la nefropatía por IgA
endotelio glomerular, especialmente su glucocáliz, así como a cambios en la con IgA glicosilada aberrantemente (vercapitulo 23).7
GBM y fuerzas eléctricas alteradas a través de la GBM.
La albuminuria grave refleja un defecto glomerular, pero normalmente se filtra Normalmente, los inmunocomplejos se eliminan de la circulación mediante la
parte de la albúmina, pero luego se endocitosa y metaboliza en el túbulo proximal unión del complejo a los receptores C3b de los eritrocitos. Los complejos inmunes
o se transcito intacta a través de la célula tubular. Por lo tanto, la disfunción luego se eliminan y degradan durante el tránsito de los eritrocitos en el hígado y el
tubular proximal puede provocar albuminuria si la endocitosis está alterada, bazo. Si persiste la antigenemia o se altera la eliminación de los complejos (p. ej.,
aunque generalmente se encuentra en el rango no nefrótico. hepatopatía crónica), los complejos inmunitarios pueden depositarse en el
glomérulo al unirse a los receptores Fc en las células mesangiales o por depósito
Anticuerpo y antígeno pasivo en el mesangio o en el espacio subendotelial. Las características físicas de
Muchas enfermedades glomerulares están asociadas con el depósito o atrapamiento los complejos también pueden favorecer la deposición, incluida la avidez, la carga
glomerular de inmunoglobulinas, a menudo con componentes del complemento. y el tamaño. Sin embargo, la cuantificación de la circulación
A B
CL
licenciatura
C D
mi F
Figura 16.3Patología ultraestructural de la enfermedad glomerular.Algunos patrones característicos de electrones
depósitos densos y anomalías de la membrana basal glomerular (GBM) que se observan en la enfermedad glomerular. (A)
normales. (B) Borramiento del proceso del pie: enfermedad de cambios mínimos(flechas). (C) GBM engrosamiento y división:
síndrome de Alport.licenciatura,espacio Bowman;cl,luz capilar. (D) Depósitos subendoteliales densos en electrones(flechas):
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. (E) Depósitos subepiteliales electrodensos(flechas):Nefropatía membranosa.
(F) Depósitos densos en electrones mesangiales(flechas):Nefropatía por IgA.
CAPÍTULO 16Introducción a la enfermedad glomerular: clasificación histológica y patogenia 203
TABLA 16.1Antígenos identificados en la

Mecanismos de proteinuria
glomerulonefritis
Epitelio normal Defectos de células epiteliales Enfermedad antígenos
espacio urinario
postestreptocócica Exotoxina B pirogénica estreptocócica (SPEB),
glomerulonefritis (GN) receptor de plasmina
Epitelio visceral Enfermedad anti-GBM colágeno tipo IV α3 (probablemente inducido por
mimetismo molecular)
nefropatía por IgA Posiblemente sin antígeno sino más bien polimerizado
IgA policlonal (? impulsada por superantígeno)

endotelio
Membranoso Fosfolipasa A2receptor Trombospondina tipo 1 que
Albúmina nefropatía contiene dominio 7A Endopeptidasa neutra en
podocitos
(congénito)
Albúmina
HBeAg (asociado al virus de la hepatitis B)
luz capilar
Estafilococo Estafilococolos superantígenos inducen
Figura 16.4Mecanismos de la proteinuria.Normalmente, cargado negativamente aureus–GN asociado respuesta policlonal; no necesariamente
proteínas como la albúmina(círculos azules)son repelidos por las proteínas cargadas antígeno en glomérulos
negativamente en el endotelio (sialoglicoproteínas) y la membrana basal (proteoglicanos Membranoproliferativo VHC y HBsAg en pacientes con hepatitis
de sulfato de heparán), así como por una barrera de tamaño en la membrana basal
GN (GNMP) MPGN
glomerular (GBM) y en el diafragma de hendidura, de modo que solo pequeñas
cantidades de albúmina pasan a el espacio urinario. En la mayoría de los estados ANCA,Autoanticuerpo anticitoplasma de neutrófilos (anticuerpo);GBM, membrana
proteinúricos, los podocitos se lesionan, lo que provoca hinchazón del proceso del pie y basal glomerular;AgHBs,antígeno de superfície para la hepatitis B; VHC,virus de la
lesión del diafragma de hendidura; En estas situaciones, grandes cantidades de proteína hepatitis C;IgA.
(albúmina) pueden pasar a través del GBM y los espacios entre los procesos del pie
fusionados.(flechas rojas).
complejos inmunes en pacientes con GN no se correlaciona de manera confiable con
eventos glomerulares y, por lo tanto, normalmente no se mide.
En algunas enfermedades glomerulares, se ha identificado el antígeno diana (Tabla
16.1). En otros pacientes, la enfermedad glomerular se desarrolla como resultado de la
infección con organismos que liberan superantígenos que provocan una activación
policlonal de las células B. El organismo clásico responsable de la GN asociada a
superantígenos esestafilococo aureus,y el patrón de depósitos inmunes a menudo
Permeabilidad glomerular en incluye la presencia tanto de IgG como de IgA. Algunas infecciones inician una respuesta
Síndrome nefrótico inmunitaria que reacciona de forma cruzada con antígenos endógenos. Este tipo de
mimetismo molecular puede ser responsable de la enfermedad de Goodpasture y ciertos
1 tipos de vasculitis.8(verTabla 16.1). Una vez que se inicia una respuesta inmunitaria, la
lesión local puede dar lugar a la liberación de antígenos adicionales que prolongan la
Control S
Síndrome nefrótico respuesta inmunitaria (propagación del epítopo). En la enfermedad de Goodpasture, en la
que el antígeno es una cadena α3 de colágeno tipo IV, el antígeno está presente en la
Aclaramiento fraccional de dextrano
membrana basal alveolar del pulmón, pero normalmente está secuestrado. Sin embargo,
0.1 en los fumadores de tabaco, la inhalación produce lesión oxidativa con exposición de la
cadena α3, lo que permite la unión del anticuerpo.9Esto puede explicar por qué la
afectación pulmonar rara vez ocurre en los no fumadores con enfermedad de
Goodpasture.
0.01 Complementar
El sistema del complemento a menudo se activa en la enfermedad glomerular (
Figura 16.6). El complemento se puede activar a través de tres vías.Vía clásicala
activación implica la unión de C1q a la región Fc del anticuerpo en
inmunocomplejos que contienen IgG e IgM y puede dar como resultado una
0.001
reducción de C4 y C3 en suero. Esto es común en la nefritis lúpica, la GN inducida
24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
por inmunocomplejos y la GNMP crioglobulinémica. El complemento puede ser
Radio de dextrano (Å)
activado por elvía alternativa,que se activa independientemente de los complejos
Figura 16.5Permeabilidad glomerular en el síndrome nefrótico.dextrano inmunitarios y puede desencadenarse por antígenos polisacáridos, IgA polimérica,
La curva de tamizado muestra la permeabilidad glomerular relativa de dextranos
células lesionadas, productos bacterianos (p. ej., antígenos estreptocócicos) y
de diferentes tamaños en individuos normales y pacientes nefróticos con
anticuerpos contra los componentes de la vía del complemento (convertasa C3). La
nefropatía membranosa y enfermedad de cambios mínimos. Los pacientes
vía alternativa parece estar activada en la nefropatía por IgA, DDD y PSGN. Los
nefróticos en realidad tienen un aclaramiento fraccional de dextrano más bajo
para los dextranos pequeños (26 a 48 Å [2,6 a 4,8 nm]), pero tienen un niveles de complemento sérico son generalmente normales en la nefropatía por
aclaramiento mayor para los dextranos de mayor peso molecular (52 a 60 Å [5,2 a IgA; en DDD y PSGN, sin embargo, el C3 suele ser bajo pero el C4 es normal. En
6,0 nm]). Esto es consistente con la aparición de poros grandes en la membrana DDD así como en C3-glomerulonefritis (C3-GN) (vercapitulo 22), la activación de la
basal glomerular. (Modificado de la referencia 4.) vía alternativa
Sistema complementario
Vía clásica Vía de la lectina de unión a manosa (MBL) Vía alternativa

C1q se une a la porción Fc de IgG o MBL (estructura similar a C1q) C3b autoactivado circulante
IgM en un complejo inmune se une a la pared celular bacteriana se une a la superficie de activación
MBL
Polisacáridos bacterianos
Complejo inmune C3b Células lesionadas
MASP-1 MASP-2 IgA agregada

endotoxinas
C1q B D
C4 C2
Properdina
Clásico Alterno
convertasa C3 convertasa C3
C4b2b C3bBb
Anafilatoxina C3a
C3
Properdina
C3b Adherencia inmunológica
C3b
I
iC3bC3d
C5 clásico Alterno
convertasa C5 convertasa
C4b2b3b C3bBbP*C3b
C5
C5
Factor quimiotáctico C5a:
atrae células inflamatorias
C6
C7
C8
C9
C5b-9: membrana
complejo de ataque
Figura 16.6Sistema complementario.El sistema del complemento es una cascada de proteínas autoamplificadoras que
genera un complejo de ataque a la membrana, que es citolítico; la cascada promueve la inflamación por la actividad de los
fragmentos que produce. Las cascadas amplificadoras son el resultado de la combinación de fragmentos activados de los
componentes para formar enzimas convertasa que degradan C3 y C5. La cascada del complemento está controlada en parte
por la corta vida activa de muchos de sus componentes. También hay proteínas reguladoras inhibidoras, en particular los
factores H e I que inhiben C3b. Los fragmentos activados de cualquier componente se designanb(por ejemplo, C3b); los
fragmentos anafilatóxicos se designana(por ejemplo, C5a). Las funciones inflamatorias de los componentes del complemento
se muestran en verde.IgA,inmunoglobulina A;MASP,Serina proteasa asociada a MBL.
es posible que no involucre un antígeno sino que resulte de la activación puede matar células o, más comúnmente, activarlas para que secreten citocinas,
continua de la vía a través del factor H alterado o un autoanticuerpo IgG oxidantes y matriz extracelular. Es probable que C5b-9 tenga un papel en la mediación de
(factor nefrítico) que estabiliza la convertasa C3 (vercapitulo 22). El la lesión de la célula epitelial glomerular en la nefropatía membranosa, en la que se
complemento también se puede activar a través de la vía de la lectina de producen depósitos inmunitarios y activación del complemento en el espacio subepitelial.
unión a manosa (MBL) iniciada por MBL, que tiene una estructura similar a la El complemento también puede activarse en la orina proteinúrica debido a la amidación
de C1q. El papel de la vía MBL en la GN está surgiendo en la nefropatía por de C3 por el amoníaco, que puede tener un papel en la mediación de la lesión
IgA y la nefropatía membranosa idiopática. Sin embargo, a pesar de la tubulointersticial incluso en condiciones que no se relacionan con la formación de
evidencia de activación del complemento intraglomerular en estas inmunocomplejos. Estudios experimentales han enfatizado la importancia de la síntesis
condiciones, los componentes del complemento sérico como C3 y C4 local de los componentes del complemento por parte de las células tubulares como
generalmente permanecen en el rango normal. mecanismo que puede potenciar este proceso.10
La activación de la vía del complemento tiene varias consecuencias. El La activación del complemento está controlada por proteínas reguladoras del
factor quimiotáctico C5a facilita el reclutamiento de leucocitos, y la unión de complemento (verFigura 16.6). Una ausencia genética o un mal funcionamiento del factor
C3b es importante en la unión y opsonización de los inmunocomplejos por H u otras proteínas reguladoras pueden resultar en una mayor susceptibilidad a la lesión
los leucocitos infiltrantes. El complejo terminal de ataque a la membrana de endotelial glomerular, lo que resulta en (HUS;capitulo 29) o, con menor frecuencia,
la cascada, C5b-9, se inserta en las membranas celulares, donde formas hereditarias de GN (vercapitulo 22).
CAPÍTULO 16 Introducción a la enfermedad glomerular: clasificación histológica y patogenia 205
moléculas de adhesión por células endoteliales y residentes locales; también es

Mecanismos de lesión glomerular inmunitaria importante la liberación local de fragmentos de activación del complemento (C5a).
Dos mecanismos principales explican la presencia de inmunocomplejos en las Aunque los neutrófilos son comunes en la enfermedad por inmunocomplejos,
enfermedades glomerulares. Puede haber una eliminación ineficaz de un antígeno la inmunidad mediada por células es importante en algunas enfermedades
debido a una respuesta inmunitaria alterada, como en las infecciones virales glomerulares. Por ejemplo, es probable que las células T tengan un papel en la
crónicas causadas por el virus de la hepatitis B o la hepatitis C (VHB o VHC). A pesar nefritis semilunar, al sensibilizarse a antígenos endógenos o exógenos y luego
de una fuerte respuesta humoral, la infección viral persiste porque la respuesta reclutar macrófagos que median en la formación de semilunas.
mediada por células requerida para la eliminación de estos virus está alterada. La
consecuencia es un estado de antigenemia persistente con complejos antígeno- Proliferación, Apoptosis y Fibrosis
anticuerpo circulantes, que predispone a la lesión glomerular. La erradicación del Las células glomerulares intrínsecas (epiteliales, mesangiales y endoteliales) también se
virus con terapia antiviral puede estar asociada con la remisión de la enfermedad activan en diversas enfermedades glomerulares. Las células mesangiales pueden
glomerular. convertirse en células similares a miofibroblastos que proliferan y producen una matriz
Más a menudo, la enfermedad glomerular resulta de la autoinmunidad. extracelular excesiva. Las células endoteliales producen óxido nítrico y otras proteínas
En la salud, existe una tensión entre la respuesta inmunitaria normal al antiinflamatorias, y la lesión de esta población celular puede provocar la expresión de
antígeno extraño y la tolerancia, que es el proceso celular que impide una moléculas de adhesión de leucocitos y la activación del sistema de coagulación. Los
respuesta inmunitaria al antígeno propio. Se desarrolla tolerancia porque las podocitos son células epiteliales diferenciadas que, cuando se lesionan, experimentan un
células T y B autorreactivas se eliminan clonalmente durante la vida fetal y cambio de forma (reorganización de los filamentos de actina) que pueden provocar la
neonatal, aunque un pequeño número sobrevive fuera del timo o la médula ruptura del diafragma de hendidura, lo que produce proteinuria. Curiosamente, también
ósea, respectivamente. Bajo ciertas condiciones, estas células autorreactivas se puede inducir a los podocitos para que expresen receptores implicados en la
periféricas pueden estimularse para generar una respuesta celular y presentación de antígenos que son similares a los expresados por las células
humoral a un autoantígeno. La infección o las toxinas pueden desempeñar dendríticas. La pérdida progresiva de podocitos por apoptosis se asocia con el desarrollo
un papel en el inicio de la respuesta al liberar antígenos de los sitios de glomeruloesclerosis. Los factores de crecimiento importantes relacionados con la
secuestrados para que tengan acceso a las células dendríticas, que lesión glomerular incluyen el factor de crecimiento transformante β (TGF-β), que media el
transportan el antígeno a los ganglios linfáticos para su presentación a las depósito de matriz; factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), que media la
células T, al alterar las proteínas del huésped para hacerlas más proliferación de células mesangiales; y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),
inmunogénicas.11La activación de las células T se puede potenciar aún más necesario para la salud endotelial.
mediante la liberación de citocinas o patrones moleculares endógenos
asociados con el peligro, como los ligandos de los receptores tipo Toll o los La formación de media luna representa una respuesta celular grave y se inicia
activadores del inflamasoma, y la conversión de células renales endógenas por la proliferación impulsada por citocinas, en particular de las células epiteliales
normalmente inocuas en células presentadoras de antígenos a través de la parietales. Las rupturas locales en el GBM o cápsula de Bowman, mediadas por
regulación al alza o expresión de novo de moléculas de antígeno leucocitario leucocitos activados, son seguidas por infiltración de macrófagos, proliferación de
humano (HLA) clase II y citocinas. células epiteliales parietales y podocitos, y depósito local de fibrina.Figura 16.7).
Células T reguladoras (CD4+CD25+) tienen un papel clave en el control de las
respuestas de las células T y en la prevención del desarrollo de la autoinmunidad. La cicatrización glomerular se caracteriza por la proliferación de células mesangiales
Sin embargo, su papel no se comprende bien y la regulación local de estas células con pérdida (apoptosis) de células endoteliales y podocitos. La fibrosis tubulointersticial
en el riñón por un subconjunto de células dendríticas (CD103+) puede ser más también acompaña a la enfermedad glomerular progresiva y se correlaciona tanto con la
importante que el número sistémico de células T reguladoras.12 función renal como con el pronóstico. Se ha demostrado que la proteinuria activa las
Las variaciones en las moléculas HLA y el receptor de células T están bajo una células tubulares e induce toxicidad, ya sea directamente o mediante la generación de
fuerte influencia genética. Se han descrito asociaciones inmunogenéticas cercanas, oxidantes (a partir de las proteínas de hierro excretadas en la orina) o por la activación del
particularmente entre la expresión de HLA y varios patrones de GN, en la complemento, que puede mostrarse en la orina proteinúrica. La isquemia
nefropatía por IgA, la nefropatía membranosa y otras enfermedades tubulointersticial después de la pérdida de los capilares glomerulares y peritubulares
glomerulares. Por ejemplo, mientras que HLA-DR2 identifica un riesgo relativo también puede provocar fibrosis. Finalmente, la pérdida de la función renal puede
importante para el desarrollo de la enfermedad de Goodpasture, algunas deberse a la fuga de ultrafiltrado de plasma hacia el espacio peritubular, lo que resulta en
personas pueden desarrollar la enfermedad sin HLA-DR2 y la gran mayoría con una respuesta de cicatrización (filtración mal dirigida) o estenosis/oclusión de la abertura
HLA-DR2 nunca desarrollan esta rara enfermedad. Las asociaciones HLA también del túbulo proximal del espacio de Bowman. resultando en glomérulos no funcionales
difieren entre varios grupos étnicos. Hasta la fecha, las asociaciones de HLA no (atubulares). Una discusión detallada de los mecanismos actuales implicados en la
tienen implicaciones diagnósticas o terapéuticas prácticas, y la tipificación de HLA glomeruloesclerosis se presenta en capitulo 78. Los mecanismos patogénicos específicos
no es necesaria en el manejo clínico de pacientes con GN. en los diferentes patrones de enfermedad glomerular se discuten en los capítulos
subsiguientes de la Sección IV.
Inflamación
La presencia de inflamación glomerular está determinada en gran medida por el PATOGENIA DE SÍNDROMES
sitio de los depósitos inmunes. Los depósitos inmunes con acceso directo a la GLOMERULARES ESPECÍFICOS
circulación (ubicaciones subendoteliales y de la membrana basal) suelen estar
asociados con la acumulación de leucocitos. Los depósitos mesangiales provocan Enfermedad de cambios mínimos
una respuesta intermedia, mientras que los depósitos inmunitarios en el espacio La enfermedad de cambios mínimos (MCD, por sus siglas en inglés) es un síndrome
subepitelial por lo general no se relacionan con células inflamatorias. nefrótico sensible a los esteroides en el que la única anomalía estructural es la
En la GN asociada con depósitos subendoteliales, como la nefritis lúpica de inflamación de los podocitos y la fusión de los procesos del pie en EM (vercapitulo 17).
clase IV o la GNMP, es común la infiltración de leucocitos. En la lesión aguda, las Durante muchos años, se pensó que la lesión de los podocitos en la MCD era causada por
células infiltrantes predominantes son los neutrófilos, las plaquetas y los una citocina liberada por las células T. Las células T se activan en la MCD, y se informó
monocitos, y en la lesión crónica, las células predominantes son los monocitos/ que los hibridomas de células T de estos pacientes secretan un factor que provoca
macrófagos y las células T. El mecanismo principal para atraer estas células es la proteinuria intensa en ratas.13Una citocina candidata es la interleucina-13 (IL-13), que es
secreción de quimiocinas y la expresión de leucocitos. expresada por las células T en pacientes con MCD y sobreexpresión de IL-13
Formación de la media luna
Normal ruptura GBM – Podocito
– Célula endotelial glomerular
– Célula epitelial parietal
– Fibroblasto intersticial
– Monocitos-macrófagos
– Coágulo de fibrina
– Fibrillas de colágeno
intersticiales
media luna fibrosa media luna celular Restitución

Figura 16.7Formación de media luna.En la formación temprana de la media luna, las citoquinas y los factores de
crecimiento cruzan la membrana basal glomerular(GBM)para iniciar la proliferación de las células epiteliales parietales. Se
producen pequeñas roturas en el GBM secundarias a lesiones por oxidantes y proteasas de neutrófilos y macrófagos, lo que
permite que el macrófago entre en el espacio de Bowman, donde puede proliferar. También se producen roturas de la
cápsula de Bowman secundarias a la inflamación periglomerular, que permiten la entrada de más células inflamatorias y
fibroblastos. La proliferación de macrófagos y células epiteliales parietales y viscerales se asocia con el depósito de fibrina, lo
que asfixia lentamente el penacho glomerular hasta que la filtración se vuelve imposible. En las últimas etapas, la media luna
se vuelve fibrótica y la etapa final del glomérulo. Alternativamente, en casos menos severos, puede ocurrir la restitución
completa del penacho glomerular.
causa síndrome nefrótico y cambios histológicos consistentes con MCD en ratas. factor; La citocina 1 similar a la cardiotrofina es una molécula candidata, pero
Sin embargo, la proteinuria se puede inducir en ratones inmunodeficientes también se están investigando otras como posibles factores circulantes que
utilizando células de médula ósea hematopoyéticas positivas para CD34 de pueden mediar en la GEFS (vercapitulo 18). Aunque no está probado, algunos
pacientes con MCD y FSGS recurrente, pero no mediante sus células T.14Por lo consideran que la MCD y la GEFS comparten mecanismos patogénicos similares y
tanto, queda por aclarar el papel de las células T en este trastorno. forman parte de un espectro en el que la MCD tiene niveles más bajos del factor
La evidencia también sugiere que la lesión de los podocitos está asociada con la circulante y, por lo tanto, es más sensible a los corticoides. Estas formas de FSGS
sobreexpresión de tipo 4 de angiopoyetina, que está asociada con una respuesta pueden ser particularmente propensas a una recurrencia rápida, a veces en
proteinúrica.15Esta sobreexpresión se puede reducir con corticosteroides ynorte-acetilo-d- cuestión de horas, después del trasplante renal.
manosamina. Además, los pacientes con MCD muestran altos niveles de CD80 (también Una variante de FSGS escolapsandoFSGS, en la que hay proliferación del
conocido como B7.1) en la orina y en los podocitos, y el nivel de CD80 en la orina se podocito normalmente inactivo, lo que lleva al colapso del penacho glomerular, a
correlaciona con la actividad de la enfermedad. CD80 es un antígeno que normalmente se menudo en asociación con proteinuria masiva. La patogenia puede implicar la
expresa en células dendríticas y células B. producción por parte del podocito de factores de crecimiento como VEGF o la
inhibición local de proteínas del ciclo celular que normalmente mantienen al
Glomeruloesclerosis Focal Segmentaria podocito en un estado no proliferativo.dieciséis
La glomeruloesclerosis segmentaria focal (FSGS) es un término genérico para describir un
patrón de cicatrización glomerular y, por lo tanto, es inespecífico. Las lesiones Nefropatía membranosa
esclerosantes focales y segmentarias en ausencia de síndrome nefrótico pueden ocurrir En la nefropatía membranosa (MN), los depósitos inmunitarios se localizan en el
en una variedad de contextos, que incluyen GN, hipertensión crónica, obesidad y espacio subepitelial, donde durante mucho tiempo se consideró que
enfermedad renal progresiva de cualquier etiología. Estas lesiones son particularmente representaban la unión de autoanticuerpos a un antígeno podocitario intrínseco
comunes en los afroamericanos; hallazgos recientes sugieren que esta susceptibilidad se (vercapitulo 20). Este antígeno ahora se ha identificado como la fosfolipasa A de
relaciona con una mayor frecuencia de un polimorfismo genético en APOL1,un gen que tipo M2receptor (PLA2R) en hasta el 70% de los casos de MN idiopática.17
codifica una lipoproteína circulante. Anticuerpos contra PLA2R son específicos para MN. anti-PLA circulante2R refleja la
Cuando el patrón histológico de GEFS se observa en asociación con el síndrome actividad inmunológica de la enfermedad y puede ser útil para controlar el curso
nefrótico, los depósitos inmunitarios están ausentes, pero al igual que con la MCD, existe clínico, incluida la respuesta del paciente al tratamiento. Se han encontrado otros
un defecto generalizado de la pared capilar con fusión del proceso del pie (también autoanticuerpos, aunque con mucha menos frecuencia, incluidos los que
denominadoborradura) en EM (vercapitulo 18). Sin embargo, a diferencia de MCD, hay contienen el dominio 7A de la trombospondina tipo 1,18contra la endopeptidasa
cicatrización segmentaria (esclerosis) en algunos glomérulos con FSGS. Algunas formas neutra (en la muy rara MN neonatal), o contra la albúmina de suero bovino (BSA).19
de FSGS son el resultado de mutaciones de las proteínas de los podocitos (ver capitulo 19 Algunos casos de MN pueden ser causados por complejos inmunes de baja
), mientras que otros se cree que se originan a partir de una circulación avidez, que pueden disociarse y luego volver a formarse en el
CAPÍTULO 16Introducción a la enfermedad glomerular: clasificación histológica y patogenia 207
espacio subepitelial; este puede ser un mecanismo para algunos MN causados exotoxina B pirogénica estreptocócica, ingresa a la circulación y se localiza
por virus como el VHB. en los glomérulos, lo que resulta en una reacción inflamatoria enérgica con
La mayoría de los casos de MN idiopática causada por anti-PLA2los anticuerpos proliferación local de células endoteliales y mesangiales y manifestaciones
están asociados con el depósito de IgG4, que es una isoforma de IgG que no activa de síndrome nefrítico. La activación del complemento ocurre a través de la
la vía clásica del complemento. Sin embargo, hay evidencia de que la IgG4-PLA2El vía alternativa y puede resultar de la activación directa de la vía por
complejo puede activar el complemento a través de la vía del complemento MBL, antígenos estreptocócicos. Algunos depósitos ("jorobas") también se forman
lo que da como resultado la generación local del complejo de ataque a la en el espacio subepitelial y pueden representar la translocación de
membrana (C5b-9), que puede insertarse en el podocito para causar activación, complejos inmunes a través del GBM.
lesión y proteinuria.
Enfermedad de Goodpasture
Glomerulonefritis membranoproliferativa La enfermedad de Goodpasture (enfermedad anti-GBM) es causada por un
En la GNMP tipo I, los depósitos inmunitarios se localizan tanto en el mesangio autoanticuerpo contra la cadena α3 del colágeno tipo IV presente en el GBM y la
como en el espacio subendotelial (vercapitulo 21). Un patrón similar se observa en membrana basal alveolar (vercapitulo 24). El autoanticuerpo se desarrolla en
la GN crioglobulinémica, en la que los inmunocomplejos contienen una IgM individuos genéticamente susceptibles debido al mimetismo molecular entre los
monoclonal o una IgM policlonal que actúa como factor reumatoide al unirse a la antígenos de colágeno tipo IV y ciertos antígenos bacterianos.8La unión del
IgG en el inmunocomplejo. En ambos casos, se cree que la enfermedad ocurre por anticuerpo da como resultado la activación del complemento con la infiltración de
deposición pasiva de la circulación, y el antígeno suele ser un componente del células inflamatorias, lo que causa daño a la pared capilar local y proteinuria. La
virus HCV, especialmente en adultos. Cuando este patrón se observa en la nefritis formación de medias lunas también suele ocurrir y puede estar mediada tanto por
lúpica, puede verse facilitado por la unión de nucleosomas extracelulares a los células T como por macrófagos.
complejos. Los nucleosomas son proteínas nucleares catiónicas que pueden
interactuar con las proteínas cargadas negativamente dentro del glomérulo. Vasculitis asociada a anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos
Los estudios en modelos experimentales sugieren que los inmunocomplejos Una forma grave de lesión glomerular necrosante segmentaria, a
intraglomerulares provocan la activación local del complemento con la generación menudo asociada con semilunas, se puede observar con vasculitis
de factores quimiotácticos, incluidos C5a, quimiocinas y leucotrienos. Las (vercapitulo 25). Los dos tipos más comunes de vasculitis que
moléculas de adhesión de leucocitos en las células endoteliales se regulan al alza causan este tipo de lesión son la granulomatosis con poliangeítis
(molécula de adhesión intracelular 1) o se expresan de novo (selectina E y P). Las (GPA, anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener) y
citoquinas proinflamatorias (IL-1 y factor de necrosis tumoral α) se generan la poliangeítis microscópica (MPA). Ambos están asociados con
localmente y aumentan la respuesta inflamatoria. Los neutrófilos, plaquetas y anticuerpos circulantes contra antígenos citoplasmáticos de
monocitos/macrófagos luego se localizan en los glomérulos y liberan oxidantes, neutrófilos (ANCA), con anticuerpos contra endopeptidasa
particularmente ácidos hipohalosos generados por mieloperoxidasa de neutrófilos (proteinasa) 3, que dan un patrón citoplasmático por tinción (c-
y proteasas (elastasa, catepsina G, metaloproteinasas) que causan daño celular ANCA) en la mayoría de los pacientes con granulomatosis GPA, y
local y degradación de GBM. anticuerpos contra mieloperoxidasa, que dan una patrón de tinción
perinuclear (p-ANCA) en sujetos con MPA. La evidencia
Enfermedad de depósitos densos y glomerulonefritis C3 experimental sugiere que los ANCA son patógenos al activar los
En contraste con la MPGN tipo I, los complejos inmunes están ausentes en neutrófilos dentro de la vasculatura. El mecanismo responsable de
los glomérulos de pacientes con DDD y C3-GN. El inicio resulta de la desencadenar autoanticuerpos contra antígenos de neutrófilos
activación intraglomerular espontánea de la vía alternativa del sigue sin estar claro,11
complemento. La causa más común es el factor nefrítico, un autoanticuerpo Se puede encontrar una discusión más detallada de los mecanismos patogénicos
que activa la vía alternativa. Algunos casos pueden ser causados por específicos en los diferentes patrones de enfermedad glomerular enCapítulos 17 a 29.
mutaciones del factor regulador del complemento H, en cuyo caso la
ubicación de la mutación dentro del gen determina si la enfermedad se
manifiesta como DDD o SUH atípico.20 REFERENCIAS
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síndrome nefrótico idiopático sugiere un papel patógeno para las células de reconocimiento de superficie.J Exp Med. 2007;204: 1249–1256.
inmaduras.J Am Soc Nephrol. 2007;18:2732–2739.
15. Clement LC, Avila-Casado C, Macé C, et al. La angiopoyetina-like-4 secretada 21. Koyama A, Sharmin S, Sakurai H, et al. El antígeno de la envoltura celular de
por podocitos media la proteinuria en el síndrome nefrótico sensible a los Staphylococcus aureus es un nuevo candidato para la inducción de
glucocorticoides.Nat Med. 2011;17:117–122. nefropatía por IgA.Riñón Int. 2004;66:121–132.
CAPÍTULO 16Introducción a la enfermedad glomerular: clasificación histológica y patogenia 208.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.La nefropatía membranosa (MN) puede resultar de todos los siguientes
excepto:
A.Antifosfolipasa A2anticuerpos del receptor
B.Anticuerpos 7A que contienen el dominio de trombospondina tipo 1
C.Anticuerpos contra la seroalbúmina bovina catiónica
D.Deficiencia de factor H
MI.Deposición de antígenos y anticuerpos del virus de la hepatitis B
2.Un nivel bajo de C3 en suero sugeriría todas las siguientes enfermedadesexcepto:
A.Glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria al virus de la
hepatitis C
B.Glomerulonefritis crioglobulinémica que acompaña a la endocarditis
bacteriana
C.Nefritis lúpica clase IV
D.enfermedad de buen pasto
MI.Nefritis lúpica clase III
3.¿La proteinuria marcada generalmente resulta del daño a qué estructura?
A.Células mesangiales
B.Células epiteliales parietales
C.podocitos
D.arteriolas preglomerulares
MI.Asas de Henle
4.¿Qué enunciado describe mejor la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(GEFS)?
A.Es típicamente una enfermedad del mesangio.
B.Por lo general, resulta en síndrome nefrótico.
C.FSGS puede resultar de un factor circulante.
D.La FSGS es una enfermedad autoinmune.
MI.La mayoría de los casos de FSGS resultan de mutaciones.
17
Enfermedad de cambios mínimos
Gabriel Cara-Fuentes, Eduardo H. Garín, Richard J. Johnson, Jürgen Floege
Enfermedad de cambios mínimos (MCD), antes conocida comonefrosis lipoide o y la biopsia renal muestra MCD con características de una nefritis intersticial aguda
lesión mínima, representa el tipo más común de síndrome nefrótico en niños con infiltración de células T.
(~80%), mientras que en adultos representa del 10% al 20% de los casos. La MCD La MCD es el tipo más común de síndrome nefrótico en pacientes con
se refiere al síndrome nefrótico en el que los glomérulos parecen normales o con enfermedad de Hodgkin, pero su incidencia es baja (<1%).5En estos pacientes, una
cambios morfológicos muy sutiles bajo el microscopio óptico, con fusión o proteína conocida como C-MIP se sobreexpresa en células de Reed-Steinberg y
borramiento del pie del podocito encontrado en el microscopio electrónico. La podocitos. C-MIP parece mediar en la lesión de los podocitos al prevenir la
MCD muestra una mayor tasa de remisión después del tratamiento con interacción de la nefrina con la tirosina quinasa Fyn, lo que da como resultado una
corticosteroides, tiene mejores resultados renales a largo plazo y tiene un inicio disminución de la fosforilación de la nefrina, lo que a su vez podría provocar una
más temprano que otros patrones de síndrome nefrótico. reorganización del citoesqueleto y proteinuria.6
Las recaídas de MCD pueden seguir a la exposición a picaduras de abejas, alimentos
e infecciones virales o bacterianas del tracto respiratorio (URI). La asociación de picadura
EPIDEMIOLOGÍA
de abeja y MCD se limita a algunos informes de casos anecdóticos. Se han informado
El estudio epidemiológico más grande realizado en niños con síndrome nefrótico alérgenos alimentarios como desencadenantes de recaídas de MCD en numerosos
fue el Estudio Internacional de Enfermedades Renales en Niños (ISKDC).1En este informes de casos. Esta asociación clínica condujo a la introducción de dietas libres de
estudio, 363 de 471 (77%) niños que presentaban síndrome nefrótico tenían MCD alérgenos para pacientes con MCD, y los informes de casos y series de casos informaron
como diagnóstico histológico subyacente. La MCD representó el 94 % de los casos que una dieta libre de gluten, dietas elementales o desensibilización de la piel pueden
en pacientes menores de 6 años que respondieron a un ciclo de esteroides orales resultar en una disminución de la proteinuria.7Se necesitan estudios bien diseñados y
de 8 semanas. En niños mayores con síndrome nefrótico, la proporción de MCD controlados para validar estas observaciones.
disminuye constantemente, alcanzando alrededor del 50% de todos los casos Se han informado casos raros de MCD familiar en Europa, pero es más
entre los 8 y los 16 años de edad. Estudios más recientes, basados en poblaciones probable que representen una mutación subyacente en los genes que codifican las
más pequeñas que las incluidas en ISKDC, encontraron una proporción creciente proteínas del diafragma de hendidura en lugar de MCD primaria o idiopática (ver
secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) en relación con MCD.2 capitulo 19).8
La incidencia de MCD en niños oscila entre 1,2 y 7 por 100.000 casos y tiene
PATOGÉNESIS
una influencia estacional con una mayor incidencia durante el invierno y muestra
una gran variabilidad entre diferentes poblaciones.3Por lo tanto, se informa que la Se desconoce la patogenia de la proteinuria en la MCD. Shalhoub,9en 1974,
MCD es tan baja como 1 por millón de la población en el Reino Unido y hasta 27 propuso que la MCD es causada por un factor circulante, que se cree que es una
por millón en los Estados Unidos. Es más común en los asiáticos del sur y los citocina, que aumenta la permeabilidad de la membrana basal glomerular (GBM) a
nativos americanos, pero es mucho más raro en los afroamericanos, en quienes es las proteínas plasmáticas. Sugirió que la MCD podría representar un trastorno de
mucho más probable que el síndrome nefrótico sea causado por la GEFS.4La células T basado en la falta de depósitos inmunitarios, la respuesta rápida a los
prevalencia de MCD es de aproximadamente 16 en 100.000. La MCD es más corticosteroides, la asociación con la enfermedad de Hodgkin (una neoplasia de
común en niños (2 : 1) durante la infancia, pero es igualmente común en células T) y la observación de que la remisión a menudo se producía durante la
adolescentes masculinos y femeninos. resolución de la infección por sarampión, que se asocia con una inhibición
transitoria de la inmunidad mediada por células. Esta hipótesis sigue siendo
dominante, aunque no se ha identificado ni el factor circulante ni un mecanismo
ETIOLOGÍA
dependiente de células T. Sin embargo, se han identificado varias vías potenciales
Pocos niños tienen una enfermedad o condición subyacente que conduce a MCD. que dan como resultado la activación de los podocitos y la proteinuria.Figura 17.1).
Cuando ocurre, la MCD secundaria puede ser clínicamente indistinguible de la
MCD idiopática. Una lista de causas secundarias se resume enRecuadro 17.1. De
estos, la enfermedad de Hodgkin, la atopia, la exposición a alérgenos (vacunas, Factor(es) circulante(s)
picaduras de insectos, alimentos) y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos Se han considerado varias moléculas candidatas como posibles factores
(AINE) (particularmente fenoprofeno) parecen tener una fuerte asociación clínica circulantes.
con la MCD. Esta última es una reacción idiosincrásica y por lo general se relaciona
con el uso crónico de NSAID durante varias semanas o meses. A diferencia de la citoquinas
MCD clásica, este síndrome suele asociarse a un síndrome nefrótico masivo con Se han medido citocinas en suero, orina, sobrenadantes de células mononucleares
alteración de la función renal, de sangre periférica y niveles de ARNm en células T circulantes.
209
o poblaciones de leucocitos. Aunque se han observado algunos patrones, especialmente

RECUADRO 17.1Causas secundarias de mínima
relacionados con un aumento de las citocinas derivadas de Th2 (que están asociadas con
Cambio de enfermedad
la alergia), no ha surgido un patrón definitivo confirmado.10
drogas Algunos grupos han administrado o sobreexpresado citoquinas en animales
• Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos de laboratorio para determinar si pueden inducir proteinuria nefrótica. A las ratas
• interferón-α se les infundió interleucina-8 (IL-8) para alcanzar los niveles encontrados en suero
• Litio: raro (generalmente causa nefritis intersticial crónica) en pacientes con MCD, con un aumento concomitante del catabolismo de heparán
• Oro: raro (generalmente causa nefropatía membranosa) sulfato de GBM, pero la proteinuria estaba en el rango no nefrótico.11En un modelo
de rata transgénica que desarrolló niveles séricos elevados de IL-13, hubo un
Alergia aumento de la sobreexpresión de CD80 en podocitos atribuido a IL13, así como
• pólenes proteinuria nefrótica.12Sin embargo, el papel de la IL-13 en pacientes con MCD es
• polvo de casa discutible porque aunque algunos pacientes con MCD tienen niveles elevados de
• Picaduras de insectos IL-13 en el suero durante la recaída, la mayoría de los pacientes tienen niveles
• vacunas séricos de IL-13 dentro del rango normal o incluso indetectables en el suero.
• Hiedra venenosa
Malignidad hemopexina
• enfermedad de Hodgkin La hemopexina se sintetiza en el hígado y está presente en el plasma humano de
• Micosis fungoide pacientes con MCD, que, cuando se infundió en el riñón de rata aislado, indujo
• Leucemia linfocítica crónica: poco frecuente (generalmente asociada con proteinuria.13Sin embargo, su papel en la enfermedad sigue siendo controvertido
glomerulonefritis membranoproliferativa)
porque solo el 50% de la proteinuria se debió a la albúmina; esto es un
La barrera de filtración glomerular
NORMAL MCD
SMPDL3b y
amasa
podocalixina
podocalixina α-actinina actina G
F-actina IL?
sinaptopodina
Microbiano
TRPC-6 ILL
INO
IS
productos
TLR 4
TLR 4
TLR 3
TLR 3
GORDO GORDO
Fionia P-cadherina
CD80
NcK PAGNEFRINA PAG

nck PAG PAG
NEPH PAG PAG
Fionia
PAG PAG Fionia
PAG
NcK
PAG PAG
Fionia
β-DG β-DG
integrina α-DG CD2AP Podocina α-DG
angiopoyetina-
perlecán como-4
Lámina rara externa

colágeno tipo IV
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Proteoglicanos
Lamina rara interna
endotelio
fenestras
Figura 17.1Barrera de filtración glomerular en estado saludable(izquierda)y en la enfermedad de cambios mínimos(CDM)
durante la recaída(bien).En MCD, productos microbianos y/o interleucinas(IL)se unen a los receptores tipo Toll(TLR) o
receptores de IL que conducen aCD80expresión, que a su vez, puede interferir con la expresión/fosforilación de nefrina. Se
cree que el tipo 4 de angiopoyetina induce proteinuria al reducir los sitios aniónicos a nivel de la membrana basal glomerular.
director general,Distroglicanos.
CAPÍTULO 17Enfermedad de cambios mínimos 211
patrón diferente al de la MCD porque la fracción de filtración también contiene de la barrera de podocitos. De acuerdo con esta hipótesis, la fosforilación de
otras proteínas y los pacientes con MCD tienen niveles séricos bajos de la nefrina glomerular está disminuida en la MCD.19
hemopexina, probablemente como resultado de pérdidas urinarias, y no se ha CD80 también se expresa en glomérulos en otras enfermedades glomerulares,
detectado hemopexina en sus riñones. y no todos los estudios han observado una expresión glomerular alta en sujetos
con MCD así como en otras glomerulopatías.24Sin embargo, el CD80 urinario es
Productos microbianos significativamente más alto en personas con MCD en comparación con FSGS u
El papel de los productos microbianos como factores circulantes es atractivo porque el otras condiciones, lo que sugiere que aunque el CD80 puede expresarse en
70% de los pacientes con MCD con recaída tienen infecciones respiratorias virales o muchas enfermedades, su expresión es mayor en MCD. De hecho, la
bacterianas documentadas.14Dos ligandos del receptor tipo Toll (TLR), el lipopolisacárido inmunoglobulina CTLA4 (Ig) no parece ser eficaz para inducir la remisión en la
(LPS), un componente de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, y el ácido GEFS.23
poliinosínico-policitidílico (poli IC), una partícula similar a un virus, se unen a TLR-4 y TLR Angptl-4.Angptl-4 es una glicoproteína que ha sido propuesta como
-3 en los podocitos, respectivamente, y causan proteinuria en animales con expresión de mediadora de la proteinuria en la ECM.22En un modelo de rata transgénica
CD80 en los podocitos y aumento de la excreción urinaria de CD80, lo que imita los caracterizado por la sobreexpresión glomerular de angptl4 y podocina, las ratas
hallazgos observados en pacientes con MCD durante la recaída.15,16 tenían una pérdida marcada de proteoglicanos de sulfato de heparano GBM,
borramiento del proceso podocitario y albuminuria.
Sin embargo, los datos sobre angptl4 en MCD son escasos. Nuestro grupo
Mecanismo(s) de proteinuria encontró que los niveles urinarios de angptl4 estaban elevados no solo en la MCD
Pérdida de cargas aniónicas en la barrera de filtración glomerular como sino también en otras enfermedades glomerulares nefróticas (MCD, GSFS,
causa de enfermedad de cambios mínimos nefropatía membranosa) consistente con que sea un marcador de proteinuria.25
Se ha propuesto que la proteinuria en la MCD es el resultado de una pérdida de Además, la expresión de angptl4 en glomérulos no pudo confirmarse en
proteínas que llevan cargas negativas en la pared capilar glomerular, lo que glomérulos de sujetos con MCD en un estudio reciente.25Se necesitan más estudios
provoca la ruptura de la barrera de carga y permite que la albúmina (que tiene sobre el papel de angptl4 y CD80 en MCD.
carga negativa) pase a través de cantidades excesivas.17Se informa que los
proteoglicanos de sulfato de heparán, que son la principal fuente de sitios
PATOLOGÍA
aniónicos en la GBM, son bajos o normales en la GBM de pacientes con MCD. Sin
embargo, los estudios experimentales en los que se ha alterado la barrera de MCD recibió su nombre debido a las anomalías glomerulares mínimas, si es que
carga de la GBM no confirman que la pérdida de la barrera de carga sea una causa las hay, presentes en el microscopio óptico. Ocasionalmente pueden observarse
importante de proteinuria.18 cambios leves como un ligero aumento de la matriz mesangial e hipercelularidad.
Un pequeño porcentaje (<10 %) de los glomérulos puede mostrar esclerosis
Disfunción podocitaria como causa de enfermedad de cambios mínimos glomerular global, pero no segmentaria, que puede reflejar la senescencia natural
Estudios más recientes se han centrado en la disfunción de los podocitos en el de los glomérulos observada en adultos jóvenes. En algunos casos, puede haber
mecanismo de la proteinuria. Se han propuesto varias sugerencias, incluida la alteración atrofia tubular focal menor con fibrosis intersticial segmentaria. También se
de las proteínas del diafragma de hendidura, como la reducción de la fosforilación de pueden encontrar gotitas de grasa y hialinas en el túbulo proximal.
nefrina.19y alteración en la adhesión de podocitos mediada por integrinas. La disminución
de la expresión de la fosfodiesterasa 3b similar a la esfingomielinasa ácida (SMPDL3b), Por inmunofluorescencia, rara vez se encuentran inmunoglobulinas o
una proteína que se localiza principalmente en las balsas lipídicas de los podocitos, depósitos de complemento. Si está presente, los depósitos se limitan al mesangio.
también se ha asociado con la GEFS, aunque no hay datos disponibles en la MCD.20 Hay un pequeño subgrupo de pacientes que tienen depósitos de IgM, que algunos
También se ha propuesto la expresión de podocitos de dos moléculas, CD80 (también médicos han considerado que representan una entidad distinta de la MCD,
conocida como B7.1) y angiopoyetina-like-4 (Angptl-4) (verFigura 17.1).21,22 conocida como nefropatía por IgM y caracterizada por un peor resultado clínico.
CD80.Un descubrimiento importante fue que el podocito puede convertirse en Aunque la IgM mesangial se ha considerado una "atrapamiento pasivo" y sin
una célula presentadora de antígenos y puede expresar proteínas que importancia patógena, estudios recientes sugieren que la IgM puede dirigirse
normalmente expresan las células dendríticas, como CD80.15CD80 es una molécula contra los antígenos mesangiales y contribuir a la proteinuria. Algunas series de
coestimuladora presente en las células presentadoras de antígenos que se casos han encontrado depósitos mesangiales de C1q, que pueden estar asociados
encontró que se expresaba en podocitos en niños con MCD.21También puede con peores resultados, lo que lleva al concepto de nefropatía C1q (verCapítulos 22y
inducirse en podocitos tanto in vitro como in vivo mediante ligandos TLR, con el 28). Sin embargo, sigue siendo controvertido si el pronóstico a largo plazo está
desarrollo de proteinuria transitoria y borramiento focal del proceso podal.15,16El dictado por la presencia de depósitos de C1q o, más probablemente, por la
suero de pacientes con MCD que están en recaída induce la expresión de CD80 en presencia o ausencia de esclerosis glomerular en el microscopio óptico. Asimismo,
podocitos cultivados, pero no el suero de pacientes con MCD en remisión. También se desconoce el mecanismo por el cual C1q desencadenaría o aceleraría la lesión
se pueden encontrar niveles altos de CD80 en la orina de niños con MCD sensible a de los podocitos.
los esteroides, y los niveles disminuyen a niveles normales con la remisión.23El La microscopía electrónica demuestra borramiento o fusión del proceso del pie
CD80 está regulado por el antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos de podocitos (Figura 17.2). Aunque la fusión de los procesos del pie se observa en
(CTLA-4), que es una molécula que también se expresa en los podocitos. La otras condiciones nefróticas, en ausencia de cambios glomerulares al microscopio
administración de inmunoglobulina CTLA-4 a un niño con MCD recurrente óptico, el hallazgo es patognomónico de MCD. El GBM es normal y no se observan
dependiente de esteroides resultó en una rápida disminución del CD80 urinario, depósitos electrondensos.
con desarrollo de remisión dentro de las 72 horas.23
Estas observaciones llevaron a la hipótesis de que la recaída de MCD puede
desarrollarse después de una infección viral en la que los componentes virales estimulan
los receptores de podocitos TLR-3, lo que resulta en una sobreexpresión de CD80 de El edema es el primer signo y se nota después de un aumento de peso de al
podocitos. Debido a una respuesta inadecuada de CTLA4 por parte del podocito, el menos 5% a 7% del peso seco del paciente. El edema es punzante, peor en las
aumento de la expresión de CD80, al interferir con la fosforilación de la nefrina, podría extremidades inferiores y típicamente de inicio rápido. Algunos pacientes
provocar cambios en la forma del podocito que afectan la "barrera del tamaño", lo que presentan edema periorbitario bilateral, a menudo mal interpretado como un
permite que la proteína pase a través de brechas físicas más grandes en la continuidad. proceso alérgico.
la evidencia actual sugiere que la albúmina se reabsorbe intacta a ese nivel. La

producción hepática de albúmina aumenta en pacientes con MCD y las pérdidas
gastrointestinales son mínimas. El edema masivo generalmente se desarrolla con
niveles de albúmina sérica por debajo de 2 g/dl.
La hiperlipidemia (colesterol total elevado y colesterol de lipoproteínas de baja
densidad [LDL]) es una característica universal de los pacientes con MCD en
recaída, y si la proteinuria masiva es persistente, los triglicéridos y muy LDL (VLDL)
también están elevados. La hiperlipidemia resulta del aumento de la síntesis
hepática de colesterol y triglicéridos y de la disminución de la actividad de la
lipoproteína lipasa. Además, las pérdidas urinarias de lecitina colesterol
aciltransferasa conducen a una reducción de los quilomicrones y de la depuración
de VLDL. La hiperlipidemia se resuelve después de la resolución de la proteinuria.
La función renal suele ser normal. Algunos pacientes tienen lesión renal
Figura 17.2Fusión del proceso podocitario del pie en la enfermedad de cambios mínimos. aguda transitoria (IRA) con oliguria durante la recaída secundaria a la
Las células epiteliales(flechas)se borran por completo a lo largo de las membranas reducción del compartimento intravascular. AKI es más común en
basales glomerulares. (Micrografía electrónica; aumento×6000.) La apariencia adolescentes y adultos jóvenes que en niños. Al igual que la hipertensión
normal de los procesos del pie de células epiteliales se muestra enCapítulo 1,higos.
persistente y la hematuria macroscópica, la lesión renal sostenida debe
1.6y1.7.
generar preocupación por una complicación como la trombosis venosa
renal, la nefritis intersticial (es decir, secundaria a fármacos) o una
El edema puede ser leve y estar asociado solo con fatiga o puede ser grave y enfermedad glomerular diferente.
presentarse como anasarca con derrames pleurales y ascitis. El edema intestinal puede La hiponatremia leve es común durante la recaída y puede representar
manifestarse como diarrea. El o los mecanismos de formación de edema en la MCD no se seudohiponatremia como resultado de hiperlipidemia. El electrodo sensible a
comprenden por completo, pero pueden deberse tanto a una disminución de la presión iones indirecto solo mide la fase acuosa de la muestra de plasma en contraste con
oncótica como a un aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo distal (verCapítulo el electrodo sensible a iones directo. Si este último no está disponible, una forma
15). rápida de determinar si el paciente tiene una verdadera hiponatremia o
A diferencia de otras enfermedades glomerulares, la MCD se asocia con una presión pseudohiponatremia es midiendo la osmolalidad plasmática.
arterial normal. Algunos pacientes pueden desarrollar hipertensión transitoria mediada Los niveles séricos totales de calcio y vitamina D pueden ser bajos debido a la
por renina durante la recaída de hipovolemia e hipoperfusión renal. Paradójicamente, la hipoalbuminemia con disminución del calcio ligado a proteínas y niveles circulantes más
presión arterial se normaliza después de la infusión de albúmina a medida que se bajos de proteínas ligadoras de vitamina D como resultado de la pérdida en la orina,
restablece el compartimiento intravascular. La hipertensión también puede ser respectivamente, y el calcio ionizado suele ser normal y no se requiere tratamiento.
iatrogénica, secundaria al uso de esteroides, ciclosporina o tacrolimus. La hipertensión indicado. La enfermedad ósea, sin embargo, puede desarrollarse si se requieren cursos
sostenida cuestiona el diagnóstico de MCD. prolongados de esteroides.
El dolor abdominal y las náuseas son manifestaciones comunes en la MCD. El Los niveles elevados de hemoglobina y hematocrito y la trombocitosis generalmente se
dolor suele ser sordo debido a la ascitis masiva y la hipoperfusión intestinal. Este encuentran en pacientes con MCD durante la recaída como resultado de la contracción del
dolor se resuelve después de administrar la albúmina. El dolor intenso puede volumen plasmático.
deberse a peritonitis o pancreatitis aguda. La hepatomegalia es común en los

niños, pero puede pasar desapercibida en presencia de ascitis. Otras Presentaciones (Complicaciones)
La hematuria macroscópica no se observa en la MCD a menos que haya una Los pacientes con MCD presentan un mayor riesgo de infecciones (sepsis,
complicación como la trombosis venosa renal. peritonitis, celulitis y neumonía). La IgG sérica baja (pero no la IgM) puede estar
Con menos frecuencia, los pacientes con MCD pueden desarrollar "uñas blancas", a presente en pacientes con proteinuria persistente o recaídas frecuentes
veces en bandas (líneas de Muehrcke) que se correlacionan con períodos de recaída secundarias a pérdidas urinarias excesivas. Esto, junto con las pérdidas urinarias
clínica (verFigura 15.4). Los adultos pueden desarrollar xantomas y xantelasmas, de factor B y de owndina, puede predisponer a los pacientes con MCD a
especialmente en los párpados (verFigura 15.5). infecciones causadas por organismos encapsulados. Los niveles séricos de C3
están elevados en la MCD.Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza,y
otras bacterias encapsuladas son la causa más común de peritonitis en estos
DESCUBRIMIENTOS DE LABORATORIO
pacientes. Por lo tanto, los médicos deben asegurarse de que los pacientes estén
El síndrome nefrótico se define por la combinación de proteinuria en rango debidamente inmunizados. La peritonitis es rara en los adultos, quienes por lo
nefrótico, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. En niños, la proteinuria en general han desarrollado anticuerpos protectores. La varicela puede desarrollar un
rango nefrótico se define como superior a 50 mg/kg/24 h, superior a 40 mg/h/m2 curso severo en aquellos pacientes que reciben terapia inmunosupresora.
(muestras urinarias recolectadas durante la noche), 200 mg de proteína/mmol de La combinación de un estado de hipercoagulabilidad (disminución de
creatinina en orina, o una proporción de proteína urinaria a creatinina (uPCR) antitrombina III y proteínas C y S y aumento de fibrinógeno, factores de
superior a 3 mg/mg.1En adolescentes y adultos, la proteinuria en rango nefrótico coagulación V, VII, VIII, X y XII y agregabilidad plaquetaria entre otros), junto
se define como mayor de 3,5 g/24 h. La uPCR en una muestra aleatoria se con inmovilización (en el contexto de anasarca) y la presencia de hipovolemia
correlaciona moderadamente con la proteinuria medida en orina recolectada (y trombocitosis como resultado), pone a los pacientes con MCD en alto
durante 24 horas de pacientes con enfermedad glomerular. En la MCD, la riesgo de trombosis, incluyendo embolia pulmonar, trombosis venosa
proteinuria no solo es masiva sino selectiva (verCapítulo 15). La microscopia de sagital, trombosis de la vena renal o trombosis venosa periférica y, con
orina muestra cilindros hialinos y cuerpos grasos, así como microhematuria en el menor frecuencia, trombosis arterial.
20% de los pacientes.
La hipoalbuminemia se define por un nivel sérico de albúmina por debajo
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2,5 g/dl. Es el resultado del aumento de la permeabilidad de filtración glomerular a
las proteínas plasmáticas. Sigue siendo controvertido si también hay un mayor La MCD es el tipo más común de síndrome nefrótico idiopático en niños. Por lo
catabolismo de la albúmina filtrada por las células del túbulo proximal. El tanto, la biopsia renal no se realiza de forma rutinaria en niños (menores
menores de 10 años) que presentan síndrome nefrótico idiopático. Sin embargo, si

TABLA 17.1Definición de términos utilizados en
hay características que no son características de la MCD, como hipertensión,
el síndrome nefrótico en adultos y niños
cilindros de glóbulos rojos, hematuria macroscópica o disfunción renal (tasa de
filtración glomerular estimada persistentemente <80 ml/min/1,73 m2), la biopsia Clasificación Definición
renal se realiza en la presentación. Además, para los niños que no responden a un
Síndrome nefrótico Edema, uPCR≥2000mg/g (≥200 mg/mmol), o
ciclo de corticosteroides de 4 a 6 semanas, se realiza una biopsia renal. Estos casos
≥3,5 g/día de proteinuria o proteína 3+ en tira reactiva
resistentes a los esteroides casi nunca tienen MCD y es más probable que
de orina, hipoalbuminemia≤2,5 g/dl (≤25g/l)
representen una forma de síndrome nefrótico hereditario (ver capitulo 19).
Remisión completa uPCR <200 mg/g (<20 mg/mmol) o <1+ de
proteína en tira reactiva de orina durante 3 días
En adultos, en quienes existe un diagnóstico diferencial amplio para el síndrome
consecutivos (niños)
nefrótico y la respuesta a los corticosteroides es menos probable, se requiere una biopsia
Reducción de la proteinuria a≤0,20 g/día y
renal para establecer el diagnóstico.
albúmina sérica >3,5 g/dl (adultos)
Los hallazgos patológicos deben interpretarse cuidadosamente, junto con la
respuesta a los esteroides. Un paciente con glomérulos de apariencia normal que remisión parcial Reducción de proteinuria del 50% o más de
no responde podría tener una enfermedad hereditaria asociada con una mutación el valor de presentación y la uPCR absoluta
de podocitos (p. ej., síndrome nefrótico congénito, vercapitulo 19). Algunos entre 200 y 2000 mg/g (20-200 mg/mmol)
pacientes pueden tener FSGS y pueden tener un porcentaje relativamente bajo de (niños)
glomérulos que muestran FSGS que no es evidente en la muestra de biopsia inicial Reducción de la proteinuria entre 0,21 g/día
y 3,4 g/día±disminución de la proteinuria de ≥
debido a un error de muestreo. De hecho, existe un debate en curso sobre si la
50 % desde el inicio (adultos)
MCD y la FSGS representan enfermedades diferentes o si son la misma
enfermedad en diferentes etapas. Los pacientes con MCD con dependencia o sin remisión Incapacidad para reducir la excreción de proteínas en la orina por
resistencia a los esteroides a menudo tienen hallazgos consistentes con FSGS en 50 % desde la excreción basal o persistente
biopsias renales posteriores. uPCR >2000 mg/g (>200 mg/mmol)
Respondedor inicial Logro de la remisión completa dentro de los primeros
HISTORIA NATURAL 4 semanas de terapia con corticosteroides
No respondedor inicial/ Fracaso en lograr la remisión completa después

Los niños y adultos con MCD clásicamente presentan síndrome nefrótico con
resistencia a los esteroides 8 semanas de terapia con corticosteroides (niños)
función renal normal, y la remisión espontánea es baja en ausencia de tratamiento
Persistencia de proteinuria a pesar de la prednisona
con corticosteroides. El tratamiento con corticosteroides suele ser eficaz para
terapia, 1 mg/kg/día durante 16 semanas (adultos)
inducir la remisión, pero la recaída es común y a menudo se requiere una terapia
Recaída uPCR≥2000mg/g (≥200 mg/mmol) o≥3+
repetida. Entre los niños con MCD, el 25 % nunca recae, el 25 % recae con poca
proteína en tira reactiva de orina durante 3 días
frecuencia y el 50 % tiene numerosas recaídas. El último grupo se clasifica como
consecutivos (niños)
recaídas frecuentes si tienen al menos cuatro recaídas por año y dependientes de
proteinuria≥3,5 g/día después de completar
esteroides si la recaída ocurre durante la reducción gradual de esteroides o poco
remisión obtenida durante >1 mes (adultos)
después de que se suspenda (Tabla 17.1).
Recaída poco frecuente Una recaída dentro de los 6 meses de la respuesta inicial, o
No hay apoyo para el concepto de que la enfermedad se resuelve durante la
de una a tres recaídas en cualquier período de 12 meses
pubertad, y no es raro ver a niños con MCD que sufren recaídas durante la edad
adulta. Sin embargo, se afirma que los pacientes en remisión durante más de 5 recaída frecuente Dos o más recaídas dentro de los 6 meses del inicio
años tienen menos probabilidades de recaer.26 respuesta, o cuatro o más recaídas en cualquier
Dos tercios de las recaídas ocurren durante una infección de las vías período de 12 meses
respiratorias superiores o inferiores. Un ciclo corto (5 días) de prednisolona Dependencia de esteroides Dos recaídas consecutivas durante corticosteroides
iniciado al inicio clínico de la URI disminuye la tasa de recaídas (del 59 % al 34 %) y terapia, o dentro de los 14 días posteriores a la finalización de la
el número de recaídas por paciente.27 terapia con corticosteroides
La función renal a largo plazo en pacientes con MCD es normal a menos que se No respondedor tardío Proteinuria persistente durante≥4 semanas de
desarrolle una trombosis venosa renal. Esto contrasta con la disminución de la función corticosteroides después de una o más remisiones
que conduce a la insuficiencia renal en pacientes con GEFS. Por lo tanto, se puede
considerar que la MCD tiene un buen pronóstico a largo plazo. Modificado de referencia53.
uPCR,Proporción de proteína en orina a creatinina.
TRATAMIENTO
Consideraciones Generales
El manejo del síndrome nefrótico sigue los enfoques estándar, como se analiza en
Capítulo 15, incluida una dieta baja en sodio para controlar el edema. Se debe Tratamiento de niños
evitar el reposo en cama debido al mayor riesgo de eventos tromboembólicos. Los Tratamiento inicial
diuréticos se usan con poca frecuencia en niños debido a la posible disminución Los corticosteroides son el tratamiento de primera línea para inducir la remisión
adicional del volumen, pero los diuréticos a menudo se usan para controlar el en niños con síndrome nefrótico idiopático y MCD comprobado por biopsia.Figura
volumen de líquido extracelular en adultos, en quienes la hipovolemia antes del 17.3), porque el 95% de los pacientes con MCD responden a esta terapia. En
tratamiento es menos común. En pacientes con hipoalbuminemia pronunciada (es pacientes con una contraindicación para los esteroides (p. ej., pacientes con
decir, albúmina sérica <2 g/dl) y en aquellos con síndrome nefrótico prolongado, diabetes), se ha utilizado ciclosporina como terapia inicial.
se puede considerar la profilaxis de la trombosis. El tratamiento de la La fase de inducción consiste en administrar prednisona 60 mg/día/
hiperlipidemia con estatinas rara vez es necesario debido a la rápida respuesta a m2(equivalente a 2 mg/kg, con un máximo de 60 mg/día para niños y 80
los corticosteroides. mg/día para adolescentes) durante 4 semanas. Aunque el
Tratamiento de niños con MCD
Niño con MCD comprobado o sospechado por biopsia
Terapia con corticosteroides
Respondedor (~95%) No Respondedor (~5%)
Biopsia si no se ha
realizado ya, y considerar
Sin recaídas (~25%) Recaídas ocasionales (~25%) Recaídas frecuentes (~50%) Prueba genética
Sin toxicidad por esteroides

ciclosporina o
recaída frecuente Dependiente de esteroides
tacrólimus
Repetir corticosteroide
terapia Remisión
Terapia de segunda línea

Ciclosporima o tacrolimus
frente a ciclofosfamida Ciclosporina o tacrolimus CNI
Continuo
dependencia/toxicidad
recaídas
o falta de respuesta
Remisión Remisión
Terapia de segunda línea

Segunda linea
Considerar
terapia
corticosteroide- Sintomático
terapia de ahorro terapia
Todavía recayendo Dependencia/toxicidad de CNI
rituximab? o MMF después Considere repetir la biopsia

Todavía recayendo
se induce la remisión
Considera repetir
Terapia sintomática biopsia
Figura 17.3Algoritmo para el tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos infantil.Para definiciones, véaseMesa
17.1. El paciente o los padres deben participar en la decisión después de considerar los posibles efectos secundarios del
tratamiento de segunda línea en el raro paciente que no responde a la terapia estándar con corticosteroides y, por definición,
es "resistente a los corticosteroides".CNI, Inhibidor de calcineurina;dos hombres y una mujer,micofenolato mofetilo.
ISKDC recomienda la dosificación en 3 dosis divididas por día, la mayoría de los La mayoría de los niños entrarán en remisión durante la fase de inducción,
nefrólogos administran 2 mg/kg de prednisona como una sola dosis diaria pero el tratamiento continúa hasta el punto de tiempo de 4 o 6 semanas y luego
matutina en base a la evidencia de que proporciona la misma eficacia.28porque la hay una fase de disminución en la que la prednisona se reduce lentamente para
dosis única da como resultado menos insuficiencia suprarrenal y una mejor reducir el riesgo de efectos secundarios. Durante la fase de reducción, está
adherencia. ampliamente aceptado que la prednisona se administre en días alternos. Al igual
Si la dosificación inicial de 60 mg/día/m2debe ser de 4 semanas ("corta que en la fase de inducción, no hay acuerdo sobre la duración de la fase de
duración", recomendación de ISKDC) o 6 semanas ("terapia prolongada") fue reducción o la dosis de prednisona. Por lo tanto, la duración de la reducción
abordado por Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie (APN).29La tasa gradual varía desde un período de 4 semanas seguido de una interrupción
acumulada de pacientes con remisión sostenida después de 2 años fue abrupta, como propone el ISKDC, hasta una reducción gradual lenta que osciló
significativamente mayor en el grupo de terapia extendida que en el de régimen entre 6 semanas y 7 meses.
corto. Además, el patrón de recaídas frecuentes se observó con mayor frecuencia Una revisión sistemática Cochrane en 2015 concluyó, basándose en tres
en los pacientes con el régimen corto de prednisona en comparación con los ensayos controlados aleatorios (ECA) bien diseñados, que un ciclo de
pacientes con el régimen prolongado de prednisona (57 % y 29 %, prednisona de 6 meses no reduce el riesgo de recaída en comparación con
respectivamente). Sin embargo, estos resultados no fueron confirmados por el un ciclo de 2 o 3 meses en niños de 1 a 17 años en la presentación.32
Southwest Pediatric Nephrology Study Group (SWPNS).30Al final del estudio Las guías KDIGO de 2012 para niños con síndrome nefrótico idiopático
SWPNS, la tasa de recaída no fue estadísticamente diferente entre los pacientes recomiendan, en base a estos estudios, administrar prednisona oral a
que recibieron la terapia de inducción corta versus la prolongada con prednisona. 40 mg/m2o 1,5 mg/kg en días alternos y continuar de 2 a 5 meses con
Dados estos resultados, las guías Kidney Disease: Improving Global disminución gradual de la dosis.
Outcomes (KDIGO) de 2012 recomiendan el tratamiento del episodio
inicial de síndrome nefrótico en niños con prednisona oral diaria o Tratamiento de las recaídas
prednisolona a 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) como Al igual que en el tratamiento del episodio inicial, no hay consenso
terapia de inducción durante 4 a 6 semanas.31La adición de ciclosporina sobre el uso de prednisona en las fases de inducción y reducción. El
a la dosis completa de prednisona en la fase de inducción no aumentó ISKDC recomienda prednisona a 60 mg/m2/día hasta respuesta
la tasa de remisión ni acortó el tiempo de remisión.29 (máximo 4 semanas) seguido de prednisona 40 mg/m2/día para 3
días consecutivos en una semana por un total de 4 semanas.1El ISKDC proporcionó confirmando su eficacia y porque en usuarios de drogas se ha asociado con
definiciones arbitrarias con respecto al patrón de recaída, agrupando a los pacientes el desarrollo de vasculitis con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
como dependientes de esteroides y recaídas frecuentes (verTabla 17.1).1Éstos se usan (ANCA) positivos.
ampliamente, pero la distinción entre dependiente de esteroides y recaída frecuente Más recientemente, el rituximab se ha utilizado para el síndrome
debe hacerse con cuidado, para seleccionar la terapia adecuada en función de los nefrótico dependiente de esteroides en niños.44-46Rituximab y dosis más bajas
estudios disponibles. Las definiciones de dependencia de esteroides pueden variar entre de prednisona y CNI no fueron inferiores a las dosis estándar de esteroides
los diferentes centros. Por ejemplo, los programas de reducción más prolongados (> 8 en pacientes con síndrome nefrótico dependiente de esteroides.44No
semanas) darán lugar a un mayor número de pacientes con un patrón dependiente de obstante, el 75 % de los pacientes del grupo de rituximab habían recaído al
esteroides. Además, la definición de dependencia de esteroides no tiene en cuenta el año de seguimiento. En un segundo estudio, los niños recibieron una dosis
papel de las URI como desencadenantes del síndrome nefrótico. única de rituximab mientras estaban en remisión. La proteinuria fue menor a
Mientras que el tratamiento inicial de los pacientes con recaídas por lo general los 3 meses en el grupo de rituximab, aunque no alcanzó significación
implica cursos repetidos de corticosteroides, el curso repetido o prolongado de estadística. Solo el 34 % de los pacientes del grupo de rituximab recayó al
esteroides puede estar asociado con una toxicidad significativa, que incluye cambios de año, en contraste con el 75 % informado previamente por el mismo grupo.
comportamiento, deterioro del crecimiento y diabetes. Esto condujo al uso de terapias Iijima y colegas46estudiaron a pacientes con síndrome nefrótico "complicado"
alternativas en pacientes con MCD que dependen de los esteroides y recaen con dependiente de esteroides o con recaídas frecuentes. A los pacientes se les
frecuencia. administró rituximab durante 4 semanas después de inducir la remisión.
Clorambucilo 0,15 mg/kg/día durante 56 días o ciclofosfamida 2 mg/kg/día por Aquellos que recibieron rituximab tuvieron un período libre de recaídas
vía oral durante 56 días utilizados en combinación con dosis bajas de prednisona significativamente más prolongado y menos recaídas en comparación con
pueden inducir una remisión sostenida (72 % de los pacientes a los 30 meses los pacientes que recibieron placebo. Desafortunadamente, aunque la
después del fármaco citotóxico) en pacientes con MCD con múltiples recaídas33El respuesta inicial mostró una mejor respuesta para rituximab, la mayoría de
ISKDC encontró menos episodios de recaída (48 % frente a 88 % a los 22 meses) los pacientes recayeron (17 de 20 vs. 23 de 23, rituximab vs. control,
entre los pacientes con múltiples recaídas tratados con un ciclo de 6 semanas de respectivamente) al final del estudio, y no está claro si los pacientes con
ciclofosfamida 5 mg/kg/día hasta la inducción de citopenia, seguido de 1 a 3 mg/ recaídas frecuentes y dependientes de esteroides tuvieron una respuesta
día. kg/día junto con prednisona 10 mg/m2/día durante 10 días en comparación similar a rituximab. En resumen, no es concluyente si rituximab es
con los que recibieron una dosis intermitente de prednisona de 40 mg/m22 beneficioso en la MCD. Rituximab puede prolongar la remisión, pero los ECA
durante 3 de 7 días durante 6 meses.34La ciclofosfamida no debe iniciarse con una cohorte de pacientes más grande y bien definida y un seguimiento a
hasta que el paciente haya alcanzado la remisión completa con prednisona largo plazo (>
para evitar la cistitis hemorrágica. Además, para evitar la toxicidad gonadal,
se recomienda no superar una dosis acumulada de 168 y 8 mg/kg, Tratamiento de adultos
respectivamente, de ciclofosfamida y clorambucilo. No se deben administrar Tratamiento inicial
segundos cursos de estos medicamentos. Los estudios que comparan diferentes regímenes de corticosteroides en adultos
La duración óptima de la terapia con ciclofosfamida es discutible. La APN informó con MCD son limitados, y las recomendaciones de tratamiento que se brindan aquí
una mayor probabilidad de remisión después de 2 años de seguimiento en pacientes que están en línea con las pautas de KDIGO.47(Figura 17.4) y se extrapolan de enfoques
recibieron ciclofosfamida durante 12 semanas en comparación con los tratados durante 8 exitosos en niños con síndrome nefrótico sensible a esteroides, aunque a menudo
semanas (67 % frente a 22 %, respectivamente).35No se observó tal diferencia después de con dosis ligeramente más bajas de prednisolona oral (1 mg/kg/día, hasta un
5 años en otro estudio (24 % frente a 25 %, respectivamente).36 máximo de 80 mg/día). No hay buena evidencia de que los corticosteroides en días
Estos estudios previos no diferenciaron entre pacientes dependientes de alternos (prednisolona 2 mg/kg, hasta un máximo de 120 mg) ofrezcan alguna
esteroides y con recaídas frecuentes, pero la respuesta a la ciclofosfamida es ventaja clínica sobre la dosificación diaria; sin embargo, la inducción con pulsos de
mejor para aquellos con un patrón de recaídas frecuentes (70 % de remisión) metilprednisolona puede generar respuestas más rápidas y menos recaídas.48
versus aquellos que son dependientes de esteroides (38 % de remisión).37Por lo
tanto, no recomendamos el uso rutinario de ciclofosfamida o clorambucilo en el La respuesta a menudo se retrasa en comparación con la de los niños, y el 25% no
paciente con MCD dependiente de esteroides. remite después de 3 a 4 meses.49(Figura 17.5). Aunque no está claro, la razón puede ser
La ciclosporina y el tacrolimus pueden considerarse agentes terapéuticos que a los adultos a menudo se les administra una dosis más pequeña de corticosteroides
alternativos en pacientes con ECM que recaen con frecuencia. El tratamiento con o que una mayor proporción de adultos tienen GEFS, no detectada en la biopsia original,
ciclosporina da como resultado una tasa de remisión similar en comparación con que es más probable que sea resistente a los corticosteroides.
la ciclofosfamida y el clorambucilo. Sin embargo, su eficacia a largo plazo se ve Con base en metanálisis de estudios pediátricos, el tratamiento con
obstaculizada por las frecuentes recaídas poco después de la suspensión del corticosteroides recomendado debe ser de al menos 3 a 4 meses (KDIGO
inhibidor de la calcineurina (CNI).38Se recomienda ciclosporina a una dosis inicial recomienda hasta 6 meses, pero con base en evidencia de grado muy bajo). La
de 5 mg/kg/día con ajuste de dosis para mantener los niveles séricos mínimos dosis alta inicial de corticosteroides, si se tolera, debe mantenerse durante un
entre 100 y 150 ng/ml. La duración de la terapia varía de 12 a 24 meses. Se ha mínimo de 4 semanas si se logra la remisión completa y durante un máximo de 16
informado nefrotoxicidad leve a moderada asociada a la ciclosporina en hasta un semanas si no se logra la remisión completa. Es posible que sea necesario reducir
tercio de los pacientes con MCD tratados con ciclosporina durante más de 3 años. la tasa de reducción gradual de la dosis y la duración total del tratamiento del
El tacrolimus parece tener una eficacia similar a la de la ciclosporina.39 episodio inicial en pacientes individuales si la toxicidad de los esteroides es
significativa (p. ej., diabetes no controlada, complicaciones psiquiátricas, pacientes
El micofenolato de mofetilo (MMF) se ha utilizado en pacientes con MCD con con osteoporosis grave). Si el paciente no ha respondido después de 12 a 16
múltiples recaídas en ECA, pero es menos eficaz que la ciclosporina.40,41 semanas, se debe considerar la adherencia al tratamiento con corticosteroides o la
Un ECA también concluyó que la azatioprina no tiene efecto en la tasa de recaída falta de absorción. Esto último es inusual a menos que el paciente presente
de los niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides.42Asimismo, el vómitos o diarrea, en cuyo caso algunos recomiendan metilprednisolona
levamisol es un agente antihelmíntico que posiblemente reduce el riesgo de intravenosa, con éxito anecdótico, aunque el tratamiento inicial con pulsos de
recaída en pacientes con recaídas frecuentes y síndrome nefrótico dependiente de metilprednisolona y dosis más bajas de corticosteroides orales no parece ser
esteroides en estudios de un solo centro.43Sin embargo, el uso de levamisol se ve beneficioso. Se debe considerar una biopsia repetida en pacientes que no
obstaculizado por la falta de un ECA multicéntrico grande responden.
Tratamiento de adultos con MCD
MCD comprobado por biopsia
Contraindicación
al corticosteroide
Terapia con corticosteroides ciclosporina o

Dosis alta 4-16 semanas tacrólimus
Remisión Resistencia/toxicidad de esteroides
Considerar Remisión
repetir
Sostenido Esteroide Infrecuente Frecuente biopsia
remisión dependiente recaídas recaídas
Dependencia/toxicidad de CNI o
Repetir
falta de respuesta
corticosteroide
terapia
Considerar
Segunda linea
Segunda linea
Considerar ciclo- repetir
ciclosporina
terapia
terapia
corticosteroide- fosfamida biopsia
o
terapia de ahorro (1 curso
tacrólimus
(ver texto) solo)
tercera línea
terapia
Falta de respuesta, toxicidad o
Rituximab o MMF
dependencia CNI
Considere repetir la biopsia
Figura 17.4Algoritmo para el tratamiento de la enfermedad de cambios mínimos en adultos.cni,inhibidor de calcineurina;dos hombres y una mujer,
micofenolato de mofetilo.
Respuesta a los corticosteroides en adultos y niños

con enfermedad de cambios mínimos
remisión urinaria
100
% acumulado de pacientes con
remisión urinaria y completa
Remisión completa
80
60
40
Pacientes pediátricos que reciben prednisona 60 mg/m2/día
20
Pacientes adultos que reciben 60 mg/día
0 10 20 30 40 50 60 90 294
Días de tratamiento con prednisona
Figura 17.5Respuesta a los corticosteroides en adultos y niños con enfermedad de cambios mínimos (MCD).
Los adultos con síndrome nefrótico y MCD tardan más en responder que los niños y es menos probable que remitan. línea
naranjamuestra el porcentaje acumulativo de adultos con remisión completa (es decir, reducción de proteinuria ≤0,2 g/día y
concentración de albúmina sérica >35 g/l).lineas azulesmuestran el porcentaje acumulado de pacientes pediátricos con
remisión urinaria y con remisión completa.
Las recaídas poco frecuentes deben tratarse de la misma manera que la presentación inicial, Enfermedad de cambios mínimos dependiente de
pero hay incluso menos evidencia de que un curso prolongado de corticosteroides sea corticosteroides y con recaídas frecuentes
beneficioso para reducir la frecuencia de recaídas posteriores. Por lo tanto, la reducción gradual Los adultos recaen con menos frecuencia que los niños (30% a 50%). La recaída puede
de esteroides puede comenzar una semana después de la remisión, con una reducción gradual ocurrir en hasta el 40% de los adultos que tuvieron MCD en la infancia.50Al igual que en
para finalizar entre 4 y 6 semanas, aunque esto no se basa en evidencia. los niños, algunos adultos tienen recaídas transitorias no nefróticas, por lo que es
Es importante establecer que se ha desarrollado una recaída completa con Si hay alguna duda sobre el diagnóstico, puede estar indicada una biopsia repetida porque otras
proteinuria intensa persistente, un nivel bajo de albúmina y retención de condiciones pueden simular la MCD.
líquidos antes de reiniciar los esteroides. Los pacientes con recaídas

frecuentes y dependientes de corticosteroides deben recibir terapia de Tratamiento de la enfermedad secundaria de cambios mínimos
segunda línea con ciclofosfamida o ciclosporina, pero el momento de esta La MCD secundaria a AINE requiere la interrupción del medicamento causante.
decisión variará entre médicos y pacientes. Muchos factores influirán en la Muchos pacientes son tratados con un curso de corticosteroides para MCD (dosis
decisión de abandonar ciclos repetidos de corticosteroides, incluida la más altas) o para nefritis intersticial aguda (vercapitulo 60), pero la evidencia del
toxicidad y tolerancia a los esteroides y el nivel de dependencia de los beneficio es incierta. La MCD secundaria de la enfermedad de Hodgkin
esteroides; 5 a 10 mg/día pueden ser aceptables durante varios meses, pero generalmente responde al tratamiento del linfoma. Algunos pacientes también
no más de 20 mg/día. El paciente debe participar en la decisión después de recibirán un régimen farmacológico para la MCD como terapia adyuvante además
la explicación de los riesgos relativos con cursos adicionales de de la quimioterapia dirigida al tumor, en particular si la remisión de la MCD no
corticosteroides y los tratamientos alternativos. ocurre rápidamente con la quimioterapia adecuada.
Un curso de 12 semanas de ciclofosfamida oral de 2 a 2,5 mg/kg/día
induce una remisión permanente con más frecuencia en adultos que en
niños (75 % y 66 % a los 2 y 5 años, respectivamente).51Aunque no existen REFERENCIAS
estudios satisfactorios que comparen ciclos de 8 y 12 semanas en adultos, el
1. El síndrome nefrótico primario en niños. Identificación de pacientes con síndrome
ciclo de 12 semanas es lógico sobre la base de la experiencia pediátrica. Si se
nefrótico de cambios mínimos desde la respuesta inicial a la prednisona. Un
selecciona este tratamiento, se debe considerar la oportunidad de almacenar informe del Estudio Internacional de Enfermedades Renales en Niños.J pediatra.
esperma o recuperar óvulos antes del tratamiento, aunque el riesgo de 1981;98(4):561–564.
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1018–1020.
niveles mínimos en sangre total de 50 a 150 ng/ml durante al menos 12 meses, es eficaz,
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remisión se produce en el 50% al 75% de los pacientes.52Sin embargo, se requiere un de cambios mínimos en el linfoma de Hodgkin clásico está estrechamente
control cuidadoso porque la nefrotoxicidad es común después de más de 1 año de relacionada con la inducción de c-mip en las células y podocitos de Hodgkin-Reed
tratamiento.53 Sternberg.Sangre. 2010;115(18):3756–3762.
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aleatorizado chino encontró en 119 adultos con MCD que 10 días de metilprednisolona
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0,8 mg/kg/día seguidos de tacrolimus fue tan eficaz como una terapia de primera línea
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CAPÍTULO 17Enfermedad de cambios mínimos 218.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de las siguientes condiciones o drogas tienenose ha asociado con la
enfermedad de cambios mínimos (MCD) en niños o adultos?
A.Asma
B.enfermedad de Hodgkin
C.interferón-α
D.Rabdomiosarcoma
MI.Eczema
2.¿Cuál de los siguientes factores se ha implicado en la patogenia de la
proteinuria en rango nefrótico en la ECM?
A.CD4
B.Interleucina-1 (IL-1)
C.Factor de crecimiento vascular endotelial
D.CD80/B7.1
MI.hepcidina
3.¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la terapia de MCD en
adultos es correcta?
A.Los adultos generalmente logran la remisión con dosis relativamente bajas
de prednisolona (máximo 20 mg en días alternos).
B.Buena evidencia sugiere que los corticosteroides en días alternos son
más efectivos que la dosis diaria.
C.La remisión espontánea es rara.
D.La duración total de la terapia con corticosteroides no debe exceder de 1
mes.
MI.Los pacientes con recaídas poco frecuentes deben recibir un ciclo de
ciclofosfamida oral de 12 semanas (2-2,5 mg/kg/día)
18
Causas primarias y secundarias (no genéticas)
de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Gerald B. Appel, Vivette D. D'Agati
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un patrón histológico de lesión enfermedad de cambios mínimos (MCD; vercapitulo 17). Ciertos pacientes que responden
glomerular, define una serie de síndromes clinicopatológicos que pueden ser a los corticosteroides que muestran MCD en la biopsia inicial posteriormente recaen y
primarios (idiopáticos) o secundarios a diversas causas1-4(ver capitulo 19). Al muestran GEFS en biopsias repetidas. En algunos, esto puede representar simplemente
principio del proceso de la enfermedad, el patrón de glomeruloesclerosis es focal, un error de muestreo en la biopsia inicial. En otros con recaídas y respuestas repetidas
que afecta a una minoría de glomérulos, y segmentario, que afecta a una porción bien documentadas del síndrome nefrótico y múltiples biopsias durante años, la FSGS
del penacho glomerular.4Las alteraciones de la citoarquitectura de los podocitos realmente parece haber evolucionado a partir de un patrón MCD inicial. Además, los
en la microscopía electrónica (EM) son relativamente difusas, lo que subraya la cambios patológicos en los glomérulos no escleróticos de la FSGS idiopática se asemejan
importancia patogénica de la lesión de los podocitos. A medida que avanza la a los glomérulos de la MCD.4Además, las muestras de biopsias secuenciales de GEFS
GEFS, evoluciona una glomeruloesclerosis más difusa y global.4 recurrentes en el aloinjerto muestran que puede pasar por una etapa temprana que imita
Aunque representa solo un pequeño porcentaje de los casos de síndrome nefrótico en niños la MCD.9
pequeños, la GEFS representa hasta el 35 % de los casos en adultos.1,2y es una de las principales Por lo tanto, MCD y FSGS a menudo se consideran juntos bajo la rúbrica de
causas de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) en ciertas "podocitopatías".
poblaciones.5 Se cree que tanto la MCD como la FSGS primaria están mediadas por factores
Se han identificado diversos mecanismos patogénicos y, a menudo, se de permeabilidad circulantes.10Estudios recientes sugirieron que los factores de
manifiestan como subtipos histológicos particulares de enfermedad. A través del permeabilidad en FSGS y MCD difieren y que las enfermedades se pueden
agotamiento y la desregulación de los podocitos, el deterioro estructural del distinguir usando biomarcadores. CD80 elevado (también conocido como B7-1), un
penacho glomerular conduce a la GEFS como vía final común.4,6Aunque la FSGS factor coestimulador expresado en podocitos y células B, se encuentra en la orina
primaria (idiopática) es potencialmente tratable y curable en muchos pacientes, el de MCD sensible a los corticosteroides.11pero no en FSGS. Angiopoietinlike-4, una
tipo y la duración óptimos de inmunosupresores, así como la terapia adyuvante, glicoproteína secretada por podocitos, se regula al alza en los podocitos y se eleva
siguen siendo controvertidos. Para la GEFS secundaria, existen terapias efectivas en el suero de modelos animales y pacientes con MCD.12
para retardar o modificar el curso de la enfermedad (vercapitulo 79). En modelos animales, la inducción del receptor activador del plasminógeno
uroquinasa (uPAR), derivado de células mieloides inmaduras de la médula ósea,
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA produce borramiento de podocitos, proteinuria y GEFS.13,14En estudios iniciales, se

informó que los pacientes con GEFS primaria tenían niveles más altos de uPAR
La FSGS representa una expresión fenotípica común de diversos síndromes soluble circulante (suPAR) que los pacientes igualmente proteinúricos con MCD o
clinicopatológicos con distintas causas.Recuadro 18.1). Las causas incluyen nefropatía membranosa (MN), y la reducción de la proteinuria inducida por el
mutaciones genéticas en los componentes de los podocitos (vercapitulo 19), tratamiento se asoció con una reducción de los niveles de suPAR en pacientes con
factores de permeabilidad circulantes, infecciones virales, toxicidad de fármacos, FSGS.13Además, los pacientes con GEFS recurrente en el aloinjerto también tenían
respuestas de mala adaptación a un número reducido de nefronas funcionales y niveles elevados de suPAR circulante, que se redujeron por intercambio plasmático
estrés hemodinámico en una población de nefronas inicialmente normal. En todas en paralelo con reducciones en la proteinuria.13Sin embargo, estudios posteriores
estas formas de FSGS, la lesión dirigida o inherente al podocito es un mediador encontraron que los niveles más altos de suPAR se correlacionaban con una tasa
patogénico central.1,4,6Estas lesiones promueven la señalización celular alterada, la de filtración glomerular (TFG) más baja independientemente de la enfermedad
reorganización del citoesqueleto de actina y el borramiento resultante del proceso renal subyacente y no se confirmó la inducción de proteinuria por suPAR.15,16
del pie. Los niveles críticos de lesión provocan el agotamiento de los podocitos por Por lo tanto, el balance de la evidencia no respalda a suPAR como un mediador
desprendimiento o apoptosis. El estrés ejercido sobre los podocitos restantes específico o biomarcador de FSGS.
puede conducir a la propagación local del daño (vercapitulo 78). La lesión de los Más recientemente, B7-1 (también conocido como CD80) se ha propuesto
podocitos puede extenderse a los podocitos adyacentes por la reducción de los como un biomarcador de podocitos y un objetivo terapéutico potencial en GEFS.17
factores de apoyo, como la señalización de la nefrina, el aumento de los factores Los estudios iniciales sugirieron que abatacept (CTLA4-Ig) se unía al podocito B7-1
tóxicos, como la angiotensina II (Ang II), o la tensión mecánica en los podocitos inducido y conducía a la remisión de la proteinuria en riñones nativos con GEFS y
remanentes.6-8La diseminación de célula a célula de la lesión de los podocitos hasta GEFS recurrente en el aloinjerto.17Sin embargo, otros investigadores no han
capturar todo el lóbulo glomerular podría explicar la naturaleza segmentaria podido identificar la expresión de B7-1 por podocitos en modelos experimentales
característica de las lesiones esclerosantes.7,8 de GEFS o GEFS humana y no pudieron demostrar la eficacia terapéutica de
abatacept en pacientes con GEFS recurrente en el aloinjerto.18,19
Enfermedad de cambios mínimos versus Dadas estas limitaciones, la expresión de podocitos B7-1 actualmente no puede
glomeruloesclerosis segmentaria focal considerarse un biomarcador o un objetivo terapéutico probado en GEFS.
Por definición, se desconoce la etiología de la GEFS idiopática o primaria. Algunos Pueden ocurrir alteraciones en la permeabilidad de la pared capilar glomerular en
datos clínicos respaldan factores etiológicos similares a los que actúan en respuesta a sustancias “humorales” circulantes que actúan sobre el podocito.
219
RECUADRO 18.1Clasificación etiológica de la glomeruloesclerosis segmentaria focal

GEFS primaria (idiopática) • Pamidronato
• Probablemente mediado por factor(es) de circulación/permeabilidad • Sirolimus
• Esteroides anabólicos
GFS secundario • Inhibidores de la tirosina quinasa
Familiar/Genético*
• Mutaciones en nefrina(NPHS1) Mediado por respuestas estructurales-funcionales adaptativas
• Mutaciones en podocina(NPHS2) Masa renal reducida
• Mutaciones en α-actinina 4(ACTN4) • Oligomeganefronia
• Mutaciones en el canal catiónico del receptor potencial transitorio(TRPC6) • Muy bajo peso al nacer
• Mutaciones en el supresor del tumor de Wilms(WT1) • Agenesia renal unilateral
• Mutaciones en formina-2 invertida(INF2) • displasia renal
• Mutaciones en fosfolipasa C epsilon 1(PLCE1) • nefropatía por reflujo
• Alelos de riesgo para la apolipoproteína L1(APOL1) • Secuela de necrosis cortical
• Ablación renal quirúrgica
Asociado a virus • Nefropatía crónica por aloinjerto
• VIH-1 (nefropatía asociada al VIH) • Cualquier enfermedad renal avanzada con reducción de las nefronas funcionales
• Parvovirus B19
• Virus simio 40 (SV40) Masa renal inicialmente normal
• Citomegalovirus (CMV) • Hipertensión
• Ateroémbolos u otros procesos vasooclusivos agudos
Inducido por drogas • Obesidad
• Heroína (“heroína-nefropatía”) • Aumento de la masa corporal magra
• interferón • Cardiopatía congénita cianótica

• Litio • Anemia falciforme
* Para obtener una lista completa de las causas genéticas, consultecapitulo 19.
para promover el borramiento del proceso del pie. Se han encontrado factores de (hipertensión glomerular).1,21De manera similar, en formas secundarias de GEFS con
permeabilidad circulantes que mejoran la permeabilidad in vitro de los glomérulos número reducido de nefronas, las alteraciones hemodinámicas desadaptativas pueden
a la albúmina en algunos pacientes con GEFS. La presencia de tales factores de estar asociadas con hiperfiltración glomerular. La coagulación intraglomerular y las
permeabilidad se ha utilizado para predecir la recurrencia de GEFS en pacientes anomalías del metabolismo de los lípidos también pueden contribuir a la
con GEFS trasplantados.10Algunos pacientes con GFS con recurrencia del síndrome glomeruloesclerosis en estos pacientes (vercapitulo 78). Aunque IgM y C3, que se
nefrótico después del trasplante logran remisiones del síndrome nefrótico encuentran comúnmente en todas las formas de FSGS, generalmente se consideran
después del intercambio de plasma o el uso de una columna de adsorción de atrapados de manera no específica en áreas de esclerosis, la evidencia murina reciente
proteína A, lo que respalda el papel de un factor circulante1,10,20(vercapitulo 111). sugiere que pueden contribuir activamente a la lesión glomerular mediante la activación
Sin embargo, ninguna de varias proteínas candidatas, incluidas suPAR, B7-1 o la del complemento y la unión de antígenos.22,23Estudios recientes documentan funciones
citocina 1 similar a la cardiotrofina (CLC1), un miembro de la familia de reparadoras y esclerosantes de las células epiteliales parietales en la GEFS. La
interleucinas IL-6, ha demostrado ser el factor de permeabilidad en la GEFS microscopía in vivo ha ilustrado la capacidad de las células parietales para cubrir
humana.21 rápidamente los sitios de denudación y agotamiento de los podocitos en la GEFS, pero la
A diferencia de la MCD, la proteinuria en la FSGS suele ser no selectiva, e incluye contribución a la regeneración de los podocitos es limitada.24,25También pueden
albúmina y macromoléculas de mayor peso molecular. En la FSGS humana y en los contribuir directamente a la glomeruloesclerosis al migrar a los penachos glomerulares y
modelos animales de FSGS inducidos por toxinas, como la nefrosis por puromicina o sintetizar proteínas de la matriz extracelular, como se muestra tanto en modelos
doxorrubicina (adriamicina), se desarrolla proteinuria no selectiva junto con el animales como en muestras de biopsias humanas con formas de GEFS primaria y
desprendimiento de los procesos podocitarios de la membrana basal glomerular (GBM), secundaria.1,26
un hallazgo que no se observa en la MCD.1,6El gen de susceptibilidad a la toxicidad por
doxorrubicina en ratones Balb/c ha sido identificado comoPRKDC,Requerido para la Variantes genéticas de la
reparación de roturas de ADN de doble cadena. Los animales deficientes en esta glomeruloesclerosis segmentaria focal
maquinaria de reparación del ADN desarrollan agotamiento del ADN mitocondrial Las formas genéticas y familiares de FSGS se tratan en detalle encapitulo 19. Muchos
después de la exposición a la doxorrubicina, lo que lleva a la muerte de las células casos de GEFS aparentemente primaria pueden albergar mutaciones o polimorfismos no
podocitarias y a la GEFS.1Este mecanismo ilustra cómo las células longevas como los identificados en los genes de los podocitos que pasan desapercibidos debido a la falta de
podocitos, que carecen de la capacidad de repararse a sí mismas mediante la división pruebas genéticas. En la FSGS primaria, una predisposición genética puede ser la base de
celular, son especialmente vulnerables al estrés genotóxico. En los seres humanos, el la susceptibilidad a un “segundo golpe”, en el que los factores virales u otros estímulos
estrés repetido y diverso en el podocito podría explicar el desarrollo del patrón de lesión inmunitarios conducen al inicio de la enfermedad. Las mutaciones en los genes de los
de la GEFS en la nefroesclerosis relacionada con la edad y la senescencia glomerular.1,6 podocitos también pueden predisponer a la FSGS inducida por causas secundarias como
la obesidad, la hipertensión sistémica y los agentes infecciosos, lo que permite el estrés
La hipertrofia glomerular (o glomerulomegalia) puede identificar a los niños multifactorial de los podocitos. Por ejemplo, los estudios genéticos han identificadoAPOL1
con MCD en riesgo de desarrollar GEFS. En la GEFS idiopática temprana y en variantes genéticas, que codifican la apolipoproteína L-1, como un factor predisponente
muchas formas secundarias de GEFS, como la relacionada con la obesidad, importante para la GEFS, así como para la nefropatía por VIH, la nefroesclerosis
inicialmente hay hipertrofia glomerular y una TFG alta, que contribuyen a la hipertensiva crónica y la nefritis lúpica progresiva entre los afroamericanos.27Mutaciones
hiperfiltración y al aumento de las presiones glomerulares intracapilares. G1 y G2 enAPOL1son
CAPÍTULO 18Causas primarias y secundarias (no genéticas) de GEFS 221
protectora contra la infección porTrypanosoma brucei,el parásito que causa la y lesiones perihiliares de esclerosis segmentaria e hialinosis. Estas condiciones se
enfermedad del sueño africana. Al igual que el gen de la enfermedad de células asemejan a modelos experimentales de ablación renal en los que la reducción
falciformes, que confiere una ventaja selectiva contra la malaria, esta mutación quirúrgica de la masa renal provoca una hipertrofia funcional de las nefronas
genética prevaleció en una población porque protegía contra un patógeno remanentes con aumento de los flujos y presiones del plasma glomerular.
infeccioso. A pesar deAPOL1se expresa por las células endoteliales glomerulares y Mientras que estos cambios son inicialmente "adaptativos", la hiperfiltración
podocitos, no está del todo claro cómo las variaciones de secuencia enAPOL1causa resultante y el aumento de la presión glomerular se vuelven "mala adaptación" y
mecánicamente la glomeruloesclerosis.28Los estudios in vitro han propuesto un sirven como mecanismos para el daño glomerular progresivo.4,6
aumento de los poros de la membrana de los podocitos que promueven el
agotamiento del potasio intracelular y la inducción de proteínas quinasas activadas Patogenia de la insuficiencia renal progresiva en la
por estrés.29Un reciente modelo transgénico inducible específico de podocitos de glomeruloesclerosis segmentaria focal
APOL1La FSGS asociada sugiere un deterioro de las funciones endocíticas de los Aunque se ha centrado mucha atención en la patogenia de la proteinuria en la GEFS, la
podocitos y la autofagia.30 glomeruloesclerosis global segmentaria y eventual en asociación con la fibrosis
intersticial y la atrofia tubular subyacen claramente a la progresión hacia la insuficiencia
Inducción viral de glomeruloesclerosis segmentaria focal renal. Los podocitos en algunas formas de FSGS, como la variante colapsada, muestran
Aunque varios estudios han observado una relación entre la infección viral un fenotipo desregulado con desdiferenciación, proliferación y apoptosis.37Tales muestras
previa con parvovirus u otros virus y la GEFS, en particular la GEFS colapsada, de biopsia han alterado la expresión de los podocitos de proteínas relacionadas con el
estos datos no han sido consistentes.31Por el contrario, el papel de la ciclo celular.38En especímenes de biopsia renal de pacientes con FSGS, los niveles de
infección por VIH en la patogénesis está bien establecido (ver capitulo 56). expresión del factor de crecimiento transformante (TGF) β1, la trombospondina-1 y las
proteínas receptoras de TGF-β2 aumentan, al igual que los marcadores de podocitos de la
vía de señalización fosforilada Smad2/Smad3.38La reducción de la síntesis del factor de
Glomeruloesclerosis segmentaria focal inducida por fármacos crecimiento del endotelio vascular después de la pérdida de podocitos y el aumento de la
Varios fármacos y medicamentos se han asociado con el fenotipo FSGS, incluidos cobertura de células parietales pueden contribuir al colapso de los capilares. Por lo tanto,
heroína, litio, pamidronato, sirolimus, inhibidores de la calcineurina, inhibidores de las vías que promueven el agotamiento de los podocitos y la sobreproducción de matriz
la tirosina quinasa e interferones α, β y γ.1,32,33(verRecuadro 18.1). La heroína se ha extracelular (MEC) convergen para producir un fenotipo esclerosante.
asociado con el síndrome nefrótico y FSGS (nefropatía por heroína), aunque su
incidencia ha disminuido notablemente en la era moderna. El pamidronato, un
bisfosfonato que se usa para prevenir la reabsorción ósea en el mieloma y los
EPIDEMIOLOGÍA
tumores metastásicos, se ha asociado tanto con el colapso de la GEFS como con la
MCD.33La estabilización de la función renal y la resolución del síndrome nefrótico Existe una gran variabilidad en la frecuencia de varias enfermedades glomerulares
pueden seguir a la suspensión del medicamento causal (p. ej., interferón, heroína, primarias entre diferentes poblaciones geográficas y raciales.1,2,39,40
pamidronato). El abuso de esteroides anabólicos a largo plazo entre los culturistas Las razones exactas de estas diferencias pueden ser multifactoriales (p. ej., sesgo
se ha asociado con el desarrollo de GEFS.34Muchas de estas personas también en los patrones de derivación y quién se somete a la biopsia, predisposiciones
consumen dietas ricas en proteínas y suplementos potencialmente dañinos, ambientales o raciales, como la presencia deAPOL1variantes genéticas en
incluida la hormona del crecimiento. Los mecanismos putativos de lesión afrodescendientes). Algunos estudios de biopsias renales muestran una
glomerular incluyen efectos tóxicos directos de los esteroides anabólicos en las prevalencia creciente de GEFS tanto en adultos como en niños en varios países de
células glomerulares, así como respuestas adaptativas a una masa corporal magra diferentes continentes.1,2,40Por ejemplo, en Brasil, la GEFS es la enfermedad renal
muy elevada.34 primaria más común.1,2En los Estados Unidos, un estudio encontró que la GEFS es
Se ha demostrado que los pacientes que desarrollan GFS secundaria a la terapia con la lesión más común en adultos con síndrome nefrótico idiopático.40Un análisis de
interferón tienen dobleAPOL1alelos de riesgo y para activar un programa de inmunidad la prevalencia de ESRD en los Estados Unidos causada por FSGS durante un
innata viral en los podocitos tras la exposición al interferón, lo que respalda un modelo de período de 21 años muestra un aumento del 0,2 % en 1980 al 2,3 % en 2000, y la
daño podocitario de dos golpes.35 FSGS es la enfermedad glomerular primaria más común que conduce a ESRD.1,2,5
Aunque algunos cambios en la prevalencia pueden estar relacionados con cambios
Mala adaptación estructural que lleva a la en la práctica de biopsias o en la clasificación de enfermedades, es probable que la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria frecuencia real de la GEFS haya aumentado con el tiempo.
Muchas formas secundarias de FSGS están mediadas por respuestas estructurales La FSGS primaria es ligeramente más común en hombres que en mujeres, y la
funcionales adaptativas.1,2,4Estas formas adaptativas incluyen pacientes con incidencia de ESRD secundaria a FSGS en hombres de todas las razas es de 1,5 a 2
reducción tanto congénita como adquirida en el número de nefronas funcionales, veces mayor que en mujeres. La incidencia tanto en niños como en adultos es
mientras que otras formas secundarias están asociadas con estrés hemodinámico mayor en afroamericanos que en blancos y descendientes de asiáticos.1,3Lo más
colocado en una población de nefronas inicialmente normal (ver Recuadro 18.1). La probable es que esto se relacione con la presencia de variantes G1 y G2 de los
glomerulopatía relacionada con la obesidad (ORG) es cada vez más común en todo genes de la apolipoproteína L1 en los afroamericanos.27,41En los Estados Unidos, la
el mundo y puede estar asociada con el síndrome metabólico, que incluye FSGS es la causa más común de síndrome nefrótico idiopático en adultos
hipertensión, diabetes e hiperlipidemia. En la mayoría de los estudios la obesidad afroamericanos.1,2,40,41Los afroamericanos tienen un riesgo cuatro veces mayor de
ha sido definida por un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, aunque ESRD por FSGS que los blancos. Incluso en una población estadounidense casi
algunos estudios chinos han utilizado una definición de más de 28 kg/m2. ORG completamente blanca, se ha documentado un claro aumento en la incidencia de
generalmente carece del síndrome nefrótico completo y tiene un bajo riesgo de FSGS durante un período de 30 años,42mientras que este no ha sido el caso en
progresión a ESRD.21La GEFS secundaria que se parece a la ORG en fisicoculturistas algunas poblaciones blancas en Europa.43
no obesos y muy musculosos puede estar mediada en parte por la hiperfiltración,
así como por los efectos directos de los esteroides anabólicos sobre los podocitos.
34El bajo peso al nacer asociado con la prematuridad y la dotación reducida de
nefronas también puede conducir a la hipertrofia glomerular, con desarrollo de Los pacientes con GEFS primaria pueden presentar proteinuria asintomática
GEFS secundaria en la adolescencia o la edad adulta.36Las muestras de biopsia con o síndrome nefrótico completo.1-3En algunos países donde los controles
GEFS adaptativa secundaria suelen mostrar glomerulomegalia médicos de rutina son más comunes, del 10% al 30% de los niños con
proteinuria asintomática se detectan en exámenes físicos escolares y

RECUADRO 18.2Variantes morfológicas de Focal
deportivos; en adultos, la detección asintomática ocurre en exámenes de
Glomeruloesclerosis segmentaria
inducción militar, controles obstétricos y exámenes físicos de seguro o
empleo. La incidencia de proteinuria en rango nefrótico al inicio en los niños • FSGS, no especificado de otra manera (NOS; también conocido como FSGS clásico)
es del 70 al 90 %, mientras que solo del 50 al 70 % de los adultos con FSGS • FSGS, variante perihiliar
presentan síndrome nefrótico. Las formas secundarias de FSGS asociadas • FSGS, variante celular
con hiperfiltración típicamente tienen niveles más bajos de proteinuria, y • GEFS, variante colapsante (también conocida como glomerulopatía colapsante)
muchos de estos pacientes tienen proteinuria subnefrótica y una • FSGS, variante de punta
concentración de albúmina sérica normal.1-3,21

La hipertensión se encuentra en el 30% al 65% de los niños y adultos con GEFS en el
momento del diagnóstico. Se encuentra microhematuria en 30% a 75% de estos
pacientes, y se observa una TFG disminuida en la presentación en 20% a 50%.1-3
La excreción urinaria diaria de proteínas varía de menos de 1 a más de 30 g/día. La
proteinuria es típicamente no selectiva. Los niveles de complemento y otros
resultados de las pruebas serológicas son normales. Los pacientes ocasionales
tendrán glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia o un defecto de concentración que
indica daño tubular funcional y lesión glomerular.
Diferentes patrones histológicos de FSGS pueden mostrar diferentes
características clínicas. Los pacientes con la variante de punta de FSGS tienen
características clínicas más similares a las de MCD.44A menudo se presentan con
un inicio clínico abrupto del síndrome nefrótico completo (casi el 90 %), un tiempo
de evolución más corto desde el inicio hasta la biopsia renal, proteinuria más grave
y menos enfermedad tubulointersticial crónica que en la GEFS no especificada
(NOS).44,45La variante celular también se manifiesta típicamente con una mayor
proteinuria y una mayor incidencia de síndrome nefrótico que la FSGS NOS.46La
variante colapsante por lo general se manifiesta con una mayor proteinuria, un
Figura 18.1Glomeruloesclerosis segmentaria focal, no de otro modo
síndrome nefrótico más desarrollado y una TFG más baja.45-48 especificado (FSGS NOS).Una vista de bajo aumento muestra cuatro glomérulos
con lesiones discretas de esclerosis segmentaria que afectan una porción del
penacho. Los capilares no escleróticos adyacentes no son notables. En este
ejemplo, no hay evidencia de lesión tubulointersticial. (Tinción de plata de
Con la excepción de las formas genéticas de GEFS, es imposible establecer un diagnóstico metenamina de Jones; aumento×100.)
firme sin una biopsia renal. Las pruebas para los factores de permeabilidad no son fiables
ni están disponibles en la práctica clínica habitual. En los niños con FSGS, la mayoría de
los cuales presentan síndrome nefrótico, el principal diferencial es entre MCD y otras penacho.1,4Una clasificación de FSGS por variantes histológicas (Recuadro 18.2) puede
variantes del síndrome nefrótico resistente a los corticosteroides. En adultos con aplicarse tanto a formas primarias como secundarias de FSGS (verRecuadro 18.1).49
proteinuria subnefrótica, el diferencial incluye casi todas las enfermedades glomerulares Los subtipos incluyenclásico,o SAI;perihiliarvariante, en la cual más del 50% de los
sin resultados serológicos positivos. En adultos con síndrome nefrótico, MN y MCD glomérulos con lesiones segmentarias presentan hialinosis y esclerosis que
pueden presentarse de manera idéntica, y solo una biopsia renal aclarará el diagnóstico. involucra la región del polo vascular;celularvariante, que manifiesta
Las lesiones esclerosantes focales causadas por otras glomerulopatías (p. ej., cicatrización hipercelularidad endocapilar;colapsandovariante, en la que al menos un glomérulo
segmentaria por glomerulonefritis crónica) deben descartarse desde el punto de vista tiene colapso global e hipertrofia e hiperplasia de las células viscerales
patológico. Además, debido a que la lesión glomerular definitoria de la FSGS es focal y suprayacentes; yconsejovariante, con lesiones segmentarias que involucran el polo
puede estar confinada a los glomérulos yuxtamedulares más profundos al principio de la tubular. Esta clasificación de trabajo se ha aplicado con éxito a series de biopsias
enfermedad, es posible que no se tome una muestra en la biopsia renal. Una muestra retrospectivas y prospectivas. Otras variantes histológicas más controvertidas de
glomerular grande de más de 20 glomérulos para microscopía óptica aumenta la GEFS incluyen GEFS con hipercelularidad mesangial difusa y nefropatía C1q (ver
probabilidad de identificar las lesiones segmentarias diagnósticas. capitulo 28). Algunos piensan que estas son entidades de enfermedades distintas,
mientras que otros piensan que son simplemente subgrupos de FSGS.50,51
Incluso después de establecer el diagnóstico de GEFS, la forma primaria
(idiopática) debe distinguirse de las formas secundarias mediante una cuidadosa
correlación clinicopatológica (verRecuadro 18.1). En general, muchas formas de Glomeruloesclerosis segmentaria focal clásica (FSGS
FSGS adaptativa tienen niveles más bajos de proteinuria que la FSGS primaria, una no especificada de otra manera)
incidencia más baja de hipoalbuminemia y, en la biopsia, grados menores de FSGS NOS es la forma genérica común de la enfermedad. FSGS NOS requiere la
borramiento del proceso del pie. En pacientes menores de 25 años y exclusión de los subtipos más específicos que se describen más adelante. Se define
especialmente en aquellos con antecedentes familiares de GEFS, puede ser útil la por acumulaciones de ECM que ocluyen los capilares glomerulares, formando
detección genética de mutaciones en podocina, TRPC6, α-actinina-4, forma solidificaciones segmentarias discretas (Figura 18.1).49Puede haber hialinosis
invertida 2 u otros genes de podocitos (vercapitulo 19). Sin embargo, actualmente (insudación plasmática de material vítreo amorfo debajo de la GBM), células
no se recomiendan las pruebas genéticas en adultos con FSGS esporádica debido a espumosas endocapilares y arrugas de la GBM.Figura 18.2). Las adherencias o
una tasa de detección muy baja de mutaciones patogénicas. sinequias a la cápsula de Bowman son comunes, y las células epiteliales viscerales
suprayacentes a menudo aparecen hinchadas y forman una “tapa” celular sobre el
segmento esclerosante. Los lóbulos glomerulares no afectados por la esclerosis
PATOLOGÍA
segmentaria parecen normales en el microscopio óptico, excepto por una leve
Las manifestaciones patológicas de la GEFS son heterogéneas, tanto cualitativamente tumefacción de los podocitos. La atrofia tubular y la fibrosis intersticial son
como con respecto a la ubicación de las lesiones dentro del glomerular. proporcionales al grado de glomeruloesclerosis. inmunofluorescencia
Figura 18.2Glomeruloesclerosis segmentaria focal, no de otro modo Figura 18.4Glomeruloesclerosis segmentaria focal, no de otro modo
especificado.Las lesiones de esclerosis segmentaria presentan aumento de especificado.La micrografía electrónica ilustra la lesión de la esclerosis
matriz extracelular e hialinosis. Hay adherencia a la cápsula de Bowman sin segmentaria con obliteración de los capilares glomerulares por aumento de la
hipertrofia podocitaria significativa. Los capilares no escleróticos tienen matriz extracelular con membranas basales glomerulares arrugadas y retraídas.
membranas basales glomerulares de espesor normal y edema podocitario Los podocitos suprayacentes se separan, con borramiento completo de los
leve. (Reacción del ácido peryódico de Schiff [PAS];×400.) procesos del pie.(flecha de dos puntas)y numerosas vesículas de transporte
intracelular transparentes a los electrones(flecha). (×2500.)
Figura 18.3Glomeruloesclerosis segmentaria focal, no de otro modo

especificado.Las lesiones de la esclerosis segmentaria contienen depósitos de Figura 18.5Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), perihiliar
inmunoglobulina M (IgM) correspondientes a áreas de matriz aumentada e variante.Una lesión discreta de esclerosis segmentaria e hialinosis se localiza en el
hialinosis. También se observa una tinción más débil para IgM en el mesangio polo vascular glomerular (es decir, perihiliar). El glomérulo está hipertrofiado. El
adyacente. (Micrografía de inmunofluorescencia;×400.) paciente tenía una GEFS secundaria en el marco de un riñón único como resultado
de una agenesia renal contralateral. (PAS;×250.)
(IF) típicamente revela depósito granular focal y segmentario de inmunoglobulina

M (IgM), C3, y más variablemente C1q en la distribución de la esclerosis glomerular La hiperplasia de podocitos es poco frecuente. Aunque la variante perihiliar
segmentaria (Figura 18.3). En EM, las lesiones escleróticas segmentarias exhiben puede ocurrir en la GEFS primaria, es particularmente frecuente en las
aumento de ECM, arrugas y retracción del GBM, acumulación de hialina formas secundarias de GEFS mediadas por respuestas estructural-
inframembranosa y el estrechamiento u oclusión resultante de la luz capilar funcionales adaptativas, acompañadas de hipertrofia glomerular
glomerular.Figura 18.4). No se encuentran depósitos densos en electrones. Por (glomerulomegalia) y borramiento del pie relativamente leve.Figura 18.5). En
encima de la esclerosis segmentaria, a menudo hay un desprendimiento de este escenario, la dilatación refleja de la arteriola aferente y las mayores
podocitos con cobertura de células parietales. Los capilares glomerulares no presiones de filtración en el extremo proximal del lecho capilar glomerular
escleróticos adyacentes muestran borramiento del pie con transformación variable pueden favorecer el desarrollo de lesiones en el polo vascular.1,4,21
de microvellosidades (proyecciones delgadas que se asemejan a vellosidades a lo
largo de la superficie de los podocitos). Esta es la variante más frecuente y puede Variante celular de la glomeruloesclerosis segmentaria focal
ocurrir en formas primarias o secundarias de GEFS, incluidas las formas genéticas. La variante celular se caracteriza por hipercelularidad endocapilar focal y
segmentaria que puede simular una forma de glomerulonefritis proliferativa focal.
Los capilares glomerulares están ocluidos segmentariamente por la
46,49
Variante perihiliar de la hipercelularidad endocapilar, incluidas las células espumosas, los leucocitos
glomeruloesclerosis segmentaria focal infiltrantes, los restos de cariorrexia y los hialinos.Figura 18.6). A menudo hay
La variante perihiliar se define como hialinosis y esclerosis perihiliar que hiperplasia de las células epiteliales viscerales, que pueden aparecer hinchadas, a
afecta a más del 50% de los glomérulos con lesiones segmentarias.49Esta veces formando seudolunas. El borramiento del proceso del pie suele ser grave.
categoría requiere la exclusión de las variantes celular, de punta y plegable. Esta variante requiere que las lesiones de punta y las lesiones colapsadas
Figura 18.8 Glomeruloesclerosis segmentaria focal, variante colapsante.

Figura 18.6Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, variante celular.
En este ejemplo, la proliferación exuberante de células epiteliales glomerulares
Las luces de los capilares glomerulares están ocluidas segmentariamente por
forma una seudolunas que oblitera el espacio urinario. La seudolunas carece de la
células endocapilares, incluidas células espumosas, leucocitos mononucleares
morfología de las células fusiformes, las rupturas de la cápsula de Bowman o la
infiltrantes y restos picnóticos. Los hallazgos simulan una glomerulonefritis
matriz pericelular que se observa típicamente en las verdaderas semilunas
proliferativa debido a la hipercelularidad y ausencia de material de matriz
inflamatorias de origen epitelial parietal. (Jones metenamina plata;×400.)
extracelular. Hay hipertrofia e hiperplasia de las células epiteliales viscerales
suprayacentes, algunas de las cuales contienen gotitas de reabsorción de
proteínas. (Jones metenamina plata;×400.)
Figura 18.9Glomeruloesclerosis segmentaria focal, variante colapsante.

La proliferación en forma de media luna de las células epiteliales glomerulares contiene
Figura 18.7Glomeruloesclerosis segmentaria focal, variante colapsante.
numerosas vacuolas intracitoplasmáticas y gotas de reabsorción de proteína de color rojo
Hay colapso implosivo global del penacho glomerular con obliteración de la
tricrómico.(flechas).(tricrómico de Masson;×400.)
luz capilar. Las células epiteliales viscerales suprayacentes aparecen
hipertrofiadas e hiperplásicas con núcleos y nucléolos agrandados. No hay
adherencias a la cápsula de Bowman. (Jones metenamina plata;×400.)
y CD44), y las células progenitoras (que expresan los marcadores de células madre CD133
y CD24) que recubren la cápsula de Bowman contribuyen a la hiperplasia de células
ser excluido. Se cree que la FSGS celular representa una etapa temprana en el epiteliales glomerulares y la glomeruloesclerosis.4,6,37,52
desarrollo de lesiones segmentarias y, por lo general, es primaria. En la FSGS colapsante, hay una enfermedad tubulointersticial prominente, que
incluye atrofia tubular, fibrosis intersticial, edema intersticial e inflamación. Una
Variante colapsante de la glomeruloesclerosis característica distintiva es la presencia de túbulos dilatados que forman
segmentaria focal microquistes que contienen cilindros proteicos. En EM, normalmente hay un
La variante colapsante se define por al menos un glomérulo con colapso borramiento grave del proceso del pie que afecta tanto a los glomérulos
segmentario o global e hipertrofia suprayacente e hiperplasia de las células colapsados como a los no colapsados.Figura 18.10). La glomerulopatía colapsante
epiteliales viscerales.Figura 18.7). En estas áreas, hay oclusión de la luz de los puede ocurrir como una forma primaria de GEFS.1,47También se observa con
capilares glomerulares por arrugamiento y colapso implosivos de GBM.47-49La frecuencia en la GEFS secundaria causada por infección por VIH, infección por
lesión colapsante es más a menudo global que segmentaria. Las células epiteliales parvovirus B19, podocitopatía lúpica, síndrome hemofagocítico, terapia con
viscerales suprayacentes muestran hipertrofia e hiperplasia y expresan interferón, uso de inhibidores de la tirosina quinasa o toxicidad por pamidronato.
marcadores de proliferación. Las células epiteliales glomerulares a menudo 1,2,31-33 (Figura 18.11). La presencia de inclusiones tubuloreticulares endoteliales
contienen gotitas de reabsorción de proteínas intracitoplasmáticas prominentes y ayuda a identificar la glomerulopatía colapsante secundaria a nefropatía asociada
pueden llenar el espacio de Bowman, formando seudolunas.higos. 18.8y al VIH, podocitopatía lúpica o tratamiento con interferón.
18.9). Aunque la hiperplasia de células viscerales se encuentra tanto en la variante
colapsante como celular de la FSGS, la glomerulopatía colapsante se distingue por Variante de punta de glomeruloesclerosis segmentaria focal
la ausencia de hipercelularidad endocapilar. Los estudios sugieren que los La variante de la punta se define por la presencia de al menos una lesión segmentaria
podocitos desregulados, las células parietales activadas (que expresan claudina que involucra el dominio de la punta, el 25% externo del penacho junto a la
Figura 18.10Glomeruloesclerosis segmentaria focal, variante colapsante. Figura 18.12Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, variante de lesión de la punta.
En la microscopía electrónica, hay un colapso apretado de los capilares Una lesión de la punta celular muestra ingurgitación de los capilares
glomerulares con una membrana basal glomerular corrugada. Las células glomerulares por células espumosas y adhesión del segmento afectado al
epiteliales viscerales suprayacentes aparecen desprendidas e hipertrofiadas, con origen del túbulo proximal (polo tubular). (PAS;×250.)
pérdida completa de los procesos podales. (×2500.)
Figura 18.13Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, variante de lesión de la punta.

Figura 18.11Glomeruloesclerosis segmentaria focal, variante colapsante, Una lesión esclerosante de la punta forma una adhesión al polo tubular.(flecha).
de la toxicidad del pamidronato.El penacho glomerular está retraído, sin (PAS;×250.)
aumento apreciable del material de la matriz. Las células epiteliales viscerales
suprayacentes están agrandadas e hiperplásicas.(flechas),con numerosas
vacuolas intracitoplasmáticas y gotitas de reabsorción de proteínas. (Jones tinción mesangial para C3. EM revela un extenso borramiento del proceso del pie
metenamina plata;×400.) sin depósitos glomerulares densos en electrones. Esta variante ocurre casi
exclusivamente en niños pequeños.
origen del túbulo proximal.44,45,49Hay adhesión entre el penacho y la cápsula de nefropatía C1qse define por tinción IF dominante o codominante para
Bowman o confluencia de podocitos hinchados con células epiteliales parietales o C1q, depósitos mesangiales densos en electrones y hallazgos microscópicos
tubulares en la luz tubular o el cuello. Las lesiones segmentarias pueden ser ópticos que se asemejan a FSGS o MCD con hipercelularidad mesangial
celulares o esclerosantes (higos. 18.12y18.13). Estas lesiones pueden evolucionar variable. En un estudio, 17 pacientes tenían una apariencia microscópica de
más centralmente. La presencia de esclerosis perihiliar o esclerosis colapsante GEFS (incluidos seis colapsados y dos celulares) y tres de MCD.50Además de
descarta la variante tip. En un estudio de lesiones de la punta de la GEFS, las la tinción C1q, las muestras de biopsia pueden mostrar el depósito de otras
muestras de biopsia tenían lesiones de la punta glomerular sola en el 26 % y inmunoglobulinas (particularmente IgG) y componentes del complemento
lesiones de la punta glomerular más otras lesiones de la GEFS periférica en el otro (C3), por lo que es importante excluir otras enfermedades clínicas como la
74 %.44El grado de borramiento del proceso del pie suele ser grave. La mayoría de nefritis lúpica. En la nefropatía C1q, los depósitos densos en electrones se
los casos son primarios y se parecen clínicamente a la MCD. Es probable que una ubican típicamente en la región paramesangial subyacente al reflejo de GBM.
mayor tensión de cizallamiento y el prolapso del penacho en el polo tubular Hay borramiento variable del proceso del pie. La serie más grande de
desempeñen un papel en la morfogénesis de esta lesión.4 nefropatía C1q respalda que muchos casos representan un subgrupo de
FSGS o MCD primaria, mientras que otros son una glomerulonefritis mediada
Otras variantes de la glomeruloesclerosis segmentaria focal por complejos inmunes idiopática.51
Dos variantes histológicas que a menudo se incluyen dentro del espectro de
la GEFS son la GEFS con hipercelularidad mesangial difusa y la nefropatía Características patológicas distintivas de la
C1q (vercapitulo 28).1,50,51GFS conhipercelularidad mesangial difusatiene glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria
lesiones de GEFS sobre un fondo de hipercelularidad generalizada. Por FI, Aunque la patología de algunas formas secundarias de FSGS se parece
hay positividad mesangial difusa para IgM, con más variable mucho a la de la FSGS primaria, hay varias diferencias notables.
Figura 18.14Nefropatía asociada al VIH.Un globo colapsado globalmente

merulus muestra marcada hipertrofia e hiperplasia de células viscerales.
(Jones metenamina plata;×400.) Figura 18.16Nefropatía asociada al VIH.El endotelio glomerular
la célula que se muestra aquí contiene una gran inclusión tubuloreticular
intracitoplasmática ("huella de interferón";flecha) compuesto por estructuras
tubulares interanastomosadas dentro de una cisterna dilatada de retículo
endoplásmico. (Micrografía electrónica;×15,000.)
Figura 18.15Nefropatía asociada al VIH.A baja potencia, el riñón

el parénquima contiene abundantes microquistes tubulares con cilindros
proteináceos. El glomérulo está colapsado con espacio urinario dilatado. (PAS;×80.)
Mientras que los hallazgos microscópicos de luz en la nefropatía asociada al VIH Figura 18.17Glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria (GEFS)
son similares a los de la GEFS colapsante primaria.Figura 18.14), los microquistes de la obesidadEste paciente con obesidad mórbida tenía hipertrofia glomerular y
tubulares son particularmente comunes (Figura 18.15). En EM, una diferencia lesiones predominantemente perihiliares de esclerosis segmentaria e hialinosis en
importante es la abundancia de inclusiones tubuloreticulares en las células el microscopio óptico. Los procesos podales muestran un borramiento leve que
endoteliales glomerulares de la nefropatía asociada al VIH. Estas “huellas de afecta aproximadamente al 20% de la superficie capilar glomerular a pesar de la
presencia de proteinuria en rango nefrótico. Este grado leve de borramiento del
interferón” consisten en estructuras tubulares interanastomosadas de 24 nm
proceso del pie es menor que el que se suele observar en la GEFS primaria.
ubicadas dentro de cisternas dilatadas del retículo endoplásmico.Figura 18.16). Las
(Micrografía electrónica;×2500.)
inclusiones tubuloreticulares se han vuelto menos frecuentes en pacientes
tratados con terapia antirretroviral.53
En las formas adaptativas secundarias de FSGS, la biopsia renal típicamente
HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICO
muestra glomerulomegalia y lesiones predominantemente perihiliares de
esclerosis segmentaria e hialinosis. En la GEFS secundaria que resulta de la pérdida La historia natural de la GEFS es variada.31Sin respuesta al tratamiento, la mayoría
de masa renal, como la nefropatía por reflujo o la arterionetroesclerosis de los pacientes con GEFS primaria experimentan un aumento progresivo de la
hipertensiva, la GEFS generalmente se observa en un contexto de proteinuria y progresión a insuficiencia renal. Aunque algunos pacientes no
glomeruloesclerosis global extensa, atrofia tubular, fibrosis intersticial y tratados experimentan una remisión espontánea de la proteinuria,1,2
arterioesclerosis. En la GEFS secundaria relacionada con la enfermedad de células la mayoría de los niños y adultos que no responden tienen un curso similar y desarrollan
falciformes, la hipertrofia glomerular y la esclerosis se asocian con congestión ESRD de 5 a 20 años desde la presentación, y aproximadamente el 50% de estos
capilar por eritrocitos falciformes y contornos dobles del GBM que se asemejan a pacientes alcanzan la ESRD a los 10 años.1,2,55-57(Figura 18.18).
los observados en la microangiopatía trombótica crónica. Es importante destacar Ciertos hallazgos epidemiológicos, clínicos e histológicos en el momento del
que, en las formas adaptativas de FSGS, el grado de borramiento del proceso del diagnóstico ayudan a predecir el curso a largo plazo de los pacientes con GEFS1-3(
pie tiende a ser relativamente leve y afecta a menos del 50% del área de superficie Recuadro 18.3). Incluso después de controlar la gravedad de la proteinuria, la
capilar glomerular total.Figura 18.17). En un estudio, un límite de más de 1500 nm hipertensión y otras características, los afroamericanos con FSGS experimentan una
para el ancho medio del proceso del pie pudo distinguir la GEFS primaria de la progresión más rápida hacia la ESRD que las personas de otras razas. En la biopsia, TFG
adaptativa.54 reducida, mayores grados de proteinuria y mayores grados de intersticial
Respuesta a los corticosteroides

Proteinuria y pronóstico en GEFS
y pronóstico en GFS
21 dieciséis
100 100
60 13 9 6
Supervivencia renal acumulada (%)
Supervivencia renal acumulada (%)

90
26 80
80 21
70 60
60 11 9
40
50
Respondedor
no nefrótico 20 sin tratar
40
nefrótico pag<0.05 no respondedor
30 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Tiempo después de la presentación (años) B Tiempo después de la presentación (años)
Figura 18.18Pronóstico en la glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria (GEFS). (A) El riesgo para el desarrollo
El desarrollo de la insuficiencia renal está relacionado con la extensión de la proteinuria. Aquellos con proteinuria en rango nefrótico tienen muchas
más probabilidades de desarrollar insuficiencia renal que aquellos con proteinuria de bajo grado. Las cifras indican el número de pacientes en riesgo
en diferentes momentos. (B) Los pacientes que responden a los corticosteroides tienen una probabilidad significativamente menor de desarrollar
insuficiencia renal que los pacientes que no responden y los que no reciben tratamiento. (Modificado de la referencia73.)
RECUADRO 18.3Factores de riesgo para la progresiva TRATAMIENTO

Enfermedad renal en la
Existe un debate considerable sobre el tratamiento adecuado de los pacientes con
glomeruloesclerosis segmentaria focal GEFS primaria.1-3,59,60(Figura 18.19). En parte, esto se relaciona con la confusión
Características clínicas en la biopsia entre las formas primaria y secundaria de la enfermedad, incluidas las variantes
• Gravedad de la proteinuria en rango nefrótico genéticas no reconocidas. Incluso después de la biopsia, no siempre está claro si
• Creatinina sérica elevada una persona obesa con glomerulomegalia, FSGS y proteinuria en rango nefrótico
• Raza negra tiene una enfermedad secundaria o primaria. Ante cualquier duda, la mayoría de
los médicos preferirían intentar tratar a los pacientes con GFS nefrótica como si
Características histopatológicas en la biopsia tuvieran una enfermedad primaria, siempre que el tratamiento no tenga efectos
• variante plegable secundarios indebidos. Además, el curso de la GEFS es variable y solo
• Fibrosis tubulointersticial recientemente se han definido características de pronóstico claras, como el patrón
histológico, el grado de proteinuria y la presencia de síndrome nefrótico, y el
Características clínicas durante el curso de la enfermedad grado de fibrosis intersticial.45,46,56Finalmente, aunque la GEFS es común en
• No lograr la remisión parcial o completa adultos, existen muchas opciones terapéuticas con pocos ensayos controlados
aleatorios (ECA) en los que basar el juicio.59Sin embargo, casi todos los pacientes
con GEFS se beneficiarán de una buena atención de apoyo (p. ej., bloqueo del
fibrosis predicen un curso más progresivo.1,2,56El grado de glomeruloesclerosis ha sistema renina-angiotensina-aldosterona), como se describe encapitulo 79.
sido mucho menos consistente como hallazgo pronóstico. Los pacientes que En los primeros estudios, solo entre el 10 % y el 30 % de los pacientes con GEFS
experimentan una remisión de la proteinuria y el síndrome nefrótico tienen una tratados con corticosteroides u otra inmunosupresión durante períodos cortos
supervivencia renal mucho mejor que los que no lo hacen.1-3,48,57Incluso los experimentaron una remisión de la proteinuria y la tasa de recaída fue alta. Por lo
pacientes con una remisión parcial del síndrome nefrótico tienen una tasa más tanto, muchos nefrólogos consideraron intratable la GEFS. Un estudio clásico
baja de insuficiencia renal a largo plazo.57 documentó que el 44% de los niños con FSGS tratados con agentes
En general, los resultados son mejores para la variante de punta y peores para la variante inmunosupresores experimentaron una remisión.55Aunque la tasa de respuesta
colapsante de la GEFS primaria, con un resultado intermedio en la GEFS NOS.1,2,45,46 para los adultos tratados fue similar (39 %), la mayoría de los adultos nunca
Estas diferencias se mantuvieron incluso en una cohorte de niños y adultos recibieron terapia inmunosupresora. En general, en la mayoría de los pacientes
jóvenes con GEFS inicialmente resistente a los corticosteroides.56En una serie con síndrome nefrótico, el tratamiento se beneficiará potencialmente de una
comparativa, el porcentaje de remisión completa y parcial fue mayor para la prueba de terapia inmunosupresora.58,60Sin embargo, no se ha demostrado el
lesión de la punta (76%), más bajo para la variante con colapso (13%) e beneficio del uso de medicamentos inmunomoduladores en pacientes con
intermedio para celular (44%) y GEFS NOS (39%).46Hubo una fuerte proteinuria asintomática o proteinuria subnefrótica. Estudios retrospectivos
correlación inversa entre las tasas de remisión y la progresión a ESRD entre recientes respaldan el uso de corticosteroides y otros agentes inmunosupresores
estos subgrupos. En consecuencia, la probabilidad de ESRD fue mayor para en lugar de ningún tratamiento para prevenir la ESRD en la GEFS.58
la variante con colapso (65 %), más baja para la lesión de la punta (6 %) e
intermedia para la variante celular (28 %) y GEFS NOS (35 %).46Aunque la corticosteroides
variante colapsante tiene el peor resultado entre las variantes de GEFS, En los ensayos que utilizan cursos de corticosteroides de 6 meses o más en la GEFS
cuando los pacientes con variante colapsante se emparejan con pacientes primaria, muchos pacientes experimentan una remisión del síndrome nefrótico. En
con GEFS NOS para los niveles basales de función renal, proteinuria e adultos, la terapia suele ser con prednisona o prednisolona 1 mg/kg/día (máximo
inmunosupresión, las respuestas al tratamiento son similares, lo que destaca de 80 mg/día) o de 1,5 a 2 mg/kg (máximo de 120 mg) en días alternos, durante un
la importancia de la detección temprana y agresiva. terapia.48 período inicial de 4 a 8 semanas. , con posterior
Opciones terapéuticas en GEFS
• Control óptimo de la PA (125/75 mm Hg)

proteinuria subnefrótica • Terapia con inhibidor de la ECA o ARB
sin síntomas • Terapia con estatinas
• Evite la dieta alta en proteínas
• Control óptimo de la PA (125/75 mm Hg)

• Terapia con inhibidor de la ECA o ARB
• Terapia con estatinas
Síndrome nefrótico, • Evite la dieta alta en proteínas
sintomático, alto riesgo de
complicaciones de más
síndrome nefrótico • Predniso(lo)ne 1 mg/kg/día o 2 mg/kg qod
durante 4 a 16 semanas con una reducción gradual de la dosis y
continuación del tratamiento hasta la remisión o hasta 6 meses
Terapia alternativa para pacientes Ciclosporina oral 3-5 mg/kg/día durante 4-6 meses
resistentes a los esteroides Tacrolimus 2-4 mg BID durante 4-6 meses
o para pacientes con Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/día durante 2-4 meses
contraindicaciones para
terapia con esteroides MMF oral 1-1.5 g bid durante 4-6 meses
Figura 18.19Opciones terapéuticas en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS).Tratamiento de segundo-

Siempre que sea posible, la GEFS debe dirigirse a la causa subyacente. Para la nefropatía asociada al VIH, tratamiento con terapia
antirretroviral de gran actividad (HAART); para la nefrotoxicidad por pamidronato, suspenda el medicamento; y para la glomerulopatía
relacionada con la obesidad, pérdida de peso.AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB, bloqueador del receptor de angiotensina;
BP,presión arterial;dos hombres y una mujer,micofenolato mofetilo.
disminución gradual de la dosis.1-3,60Las tasas de respuesta inicial oscilan entre el

40 % y el 80 %. Los niños nefróticos suelen recibir un ciclo empírico de prednisona
ciclosporina en
(60 mg/m2) durante 4 a 6 semanas.2superficie corporal) antes de realizar una FSGS resistente a los corticosteroides
biopsia renal si no hay remisión. En niños con FSGS documentada por biopsia, del
Remisión (%)
20% al 25% logrará una remisión completa con un curso corto de corticosteroides, 100
Ciclosporina: remisiones completas
pero hasta el 50% remitirá con una terapia más intensiva. En adultos, aunque no 50 Ciclosporina: remisiones parciales
Placebo: remisiones parciales
hay grandes ECA prospectivos disponibles, el uso más prolongado de
corticosteroides ha llevado a tasas de remisión del síndrome nefrótico mucho más 0
altas que en estudios anteriores.1,2,60La mediana de duración del tratamiento con
A
corticosteroides para lograr la remisión completa es de 3 a 4 meses; la mayoría de
50
los pacientes responden a los 6 meses. Por lo tanto, la mayoría de los médicos
50% Disminución en CrCl (%)
tratarían a todos los pacientes adultos con GEFS nefrótica primaria y aquellos con 40
riesgo de enfermedad progresiva con un curso prolongado (al menos 6 meses) de
30
terapia con corticosteroides diaria o cada dos días u otra medicación
inmunosupresora con la esperanza de inducir una remisión. del síndrome 20
Placebo
nefrótico y la prevención de la eventual ESRD. Las pautas del estudio Kidney 10 ciclosporina
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la terapia inicial con
0
prednisona en pacientes nefróticos con GEFS primaria, con la dosis alta que debe
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
continuarse durante un mínimo de 4 semanas y un máximo de 16 semanas, con
una disminución gradual durante 6 meses después de lograr la remisión completa.
B Tiempo (semanas)
Figura 18.20Ciclosporina en pacientes focales y segmentarios resistentes a corticosteroides.

60 Si no hay remisión o una reducción significativa de la proteinuria, muchos
glomeruloesclerosis (GSFS).Ensayo controlado aleatorio de 6 meses de
médicos disminuirían rápidamente la prednisona diaria o simplemente
tratamiento con prednisolona y ciclosporina o placebo. (A) La ciclosporina induce
suspenderían los corticosteroides en días alternos sin disminuir y continuarían con
una remisión parcial o completa significativamente más a menudo que el placebo.
otra terapia.
(B)El tratamiento con ciclosporina da como resultado una menor tasa de
disminución de la función renal que con placebo, incluso después de 4 años;CrCl,
Otros agentes inmunosupresores y pacientes resistentes a los
aclaramiento de creatinina. (Modificado de la referencia 54.)
corticosteroides
Durante muchos años, el clorambucilo o la ciclofosfamida combinados con mostró una alta tasa de respuesta para los pacientes con dependencia o intolerancia a los
corticosteroides fue el tratamiento de elección para la GEFS resistente a los corticosteroides, pero una tasa de remisión de menos del 20% para los pacientes resistentes a los
corticosteroides.1,60,61Sin embargo, las pautas de KDIGO sugieren específicamente corticosteroides.
que no se administre ciclofosfamida a niños con síndrome nefrótico resistente a Varios estudios han utilizado dosis bajas de ciclosporina, de 3 a 6 mg/kg/día
los corticosteroides y que se usen medicamentos alternativos como inhibidores de durante 2 a 6 meses, para tratar la GEFS resistente a los corticosteroides.58,60,61(
la calcineurina (CNI) o micofenolato mofetilo.60En adultos con GEFS tratados con Figura 18.20). La remisión completa más parcial se logró en 60% a 70% con
ciclofosfamida oral o clorambucilo, datos agrupados ciclosporina versus solo 17% a 33% en los grupos de placebo. En el norte
Estados Unidos, los pacientes adultos resistentes a los esteroides con GEFS asignados al no esta claro. La mayoría de los nefrólogos no usaría corticosteroides para tratar a estos
azar a ciclosporina con corticosteroides en dosis bajas o la misma dosis baja de pacientes. Sin embargo, la mayoría trataría a todos los pacientes con GEFS que no tengan
corticosteroides solos durante un período de 6 meses exhibieron una tasa de remisión contraindicaciones con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o
mucho más alta (12 % completa y >70 % completa o parcial) en el grupo tratado con bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), así como con estatinas, de manera
ciclosporina.60,61A pesar de algunas recaídas después de la interrupción de la ciclosporina, similar a otras enfermedades glomerulares progresivas (vercapitulo 79).
el grupo tratado todavía tenía significativamente más remitentes y una TFG mejor La mejor manera de prevenir la fibrosis renal en pacientes con GEFS es de
preservada en el seguimiento a largo plazo. Debido a que existe una alta tasa de recaídas particular interés. Ni la pirfenidona, un inhibidor oral de TGF-β, ni un anticuerpo
cuando la ciclosporina se interrumpe después de solo 6 meses, muchos médicos utilizan monoclonal contra TGF-β han demostrado ser seguros y efectivos para prevenir la
un curso de 1 año con disminución gradual en pacientes que han tenido una reducción enfermedad renal progresiva en GEFS.70
favorable de la proteinuria con ciclosporina.1,2,60 Para pacientes con formas secundarias de FSGS, los intentos de tratar la causa
Aunque los datos sobre tacrolimus son más limitados, los resultados han sido similares.62 subyacente deben ser el paso inicial en el manejo. Los pacientes con GEFS
Debido a que los principales efectos secundarios de nefrotoxicidad, hipertensión e secundaria a obesidad y nefropatía por heroína han tenido remisiones de
hiperpotasemia son los mismos tanto para la ciclosporina como para el tacrolimus, proteinuria después de la reducción de peso o el cese del consumo de heroína,
la elección puede depender de otros efectos secundarios adversos menos graves respectivamente. En la nefropatía asociada al VIH, la terapia con medicamentos
(p. ej., inflamación de las encías, temblor, hirsutismo). El tacrolimus ha sido eficaz antirretrovirales altamente activos y bloqueadores del sistema renina-angiotensina
en algunos pacientes resistentes o intolerantes a la ciclosporina. Aunque los CNI se ha demostrado ser útil (vercapitulo 56). El papel de la inmunosupresión aún no se
usan para tratar a muchos pacientes con GEFS, casi todos los estudios se ocupan ha probado en ECA en ninguna forma de GEFS secundaria. En todas las formas de
de pacientes resistentes a los corticosteroides y no hay grandes ECA que FSGS secundaria, la terapia de apoyo como se describe encapitulo 79es esencial
comparen los dos regímenes. Un gran estudio retrospectivo reciente de niños y para prevenir la enfermedad renal progresiva. En pacientes con GEFS idiopática
adultos con FSGS encontró 173 tratados con corticosteroides, 90 tratados con CNI primaria o secundaria que permanecen nefróticas, la retención de líquidos y el
con o sin corticosteroides y 183 no tratados con inmunosupresión.53La terapia con edema se pueden controlar con restricción de sal y diuréticos (verCapítulo 15).
corticosteroides o CNI se asoció con una mejor supervivencia renal que sin
inmunosupresión. Sin embargo, a pesar de la sugerencia de una menor
probabilidad de ESRD en pacientes tratados con otros inmunosupresores versus
TRASPLANTE
corticosteroides, no se pudo probar la superioridad de los ICN sobre los
corticosteroides.58Se necesitan estudios adicionales para determinar si la terapia Aproximadamente el 30 % de los pacientes con GEFS primaria que desarrollan
con CNI para la GEFS es superior a los corticosteroides como terapia de primera ESRD y se someten a un trasplante renal desarrollan GEFS recurrente en el
línea.59 aloinjerto.1,9,71,72Los niños con FSGS de inicio temprano, aquellos con proteinuria
El micofenolato de mofetilo (MMF; ácido micofenólico) se ha utilizado con más severa y un curso más rápido hacia la insuficiencia renal en sus riñones
éxito en varias series no controladas de pacientes con GEFS.63Un ECA nativos y, en los Estados Unidos, los pacientes blancos tienen un mayor riesgo de
prospectivo multicéntrico comparó ciclosporina y un régimen de MMF oral recurrencia. En otros países, los no blancos tienen una mayor tasa de recurrencia.
más dexametasona en 138 niños y adultos de hasta 40 años que tenían GFS Aquellos que han perdido un aloinjerto anterior debido a una FSGS recurrente
71,72
resistente a los corticosteroides.64Las tasas de remisión parcial o completa tienen el mayor riesgo de recurrencia. La FSGS recurrente se analiza con más
no fueron significativamente diferentes. Las pautas de KDIGO sugieren que detalle encapitulo 111.
se considere MMF y dexametasona para pacientes resistentes a los
corticosteroides que no toleran los CNI.60
El uso de sirolimus ha sido limitado desde que se informó que el fármaco REFERENCIAS
induce proteinuria y lesiones de GEFS en pacientes con trasplante renal. En
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pacientes con FSGS resistente a muchos otros agentes inmunosupresores, pero
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tampoco se ha estudiado en grandes ECA.69
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CAPÍTULO 18Causas primarias y secundarias (no genéticas) de GEFS 231.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿El uso de cuál de los siguientes medicamentos hano¿Se ha asociado
con proteinuria y el patrón histológico de glomeruloesclerosis focal
y segmentaria (GEFS)?
A.interferón β
B.Pamidronato
C.Sirolimus
D.amlodipino
MI.Litio
2.¿Qué característica histológica en la biopsia renal sugiere un patrón de GEFS
"secundario" relacionado con la "adaptación estructural-funcional"?
A.Adherencias o sinequias a la cápsula de Bowman
B.Glomerulomegalia y esclerosis segmentaria perihiliar e hialinosis
C.Hipertrofia e hiperplasia de las células epiteliales viscerales
D.Hipercelularidad mesangial difusa
MI.Colapso de parte o todo el penacho glomerular
3.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el pronóstico de la
glomeruloesclerosis segmentaria focal idiopática esverdadero?
A.El resultado es peor para los pacientes con la variante de "punta" en comparación con
otros patrones.
B.El resultado es mejor para los pacientes con la variante colapsante

frente a otros patrones.
C.La remisión de la proteinuria es un fuerte predictor de un resultado
favorable.
D.Los afroamericanos tienen un pronóstico similar al de los blancos si se
controlan la hipertensión y el grado de proteinuria.
MI.El grado de esclerosis glomerular es el predictor histológico más
fuerte de un mal resultado renal.
19
Causas hereditarias del síndrome nefrótico
Shazia Ashraf, Friedhelm Hildebrandt
(2) la membrana basal glomerular (GBM), (3) la capa epitelial de podocitos y (4) las
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO
células mesangiales que ayudan a dar forma al penacho glomerular (verFigura
El síndrome nefrótico (SN) está causado por un mal funcionamiento del filtro glomerular 19.2) (verCapítulo 1). Las interdigitaciones de los pies de los podocitos forman la
que conduce a una proteinuria importante (>3,5 g/día) con hipoalbuminemia, que a su membrana de hendidura glomerular entre ellos, que es fundamental para el
vez provoca edema.1,2El síndrome nefrótico se clasifica según la respuesta o falta de proceso de filtración y la retención de proteínas en el torrente sanguíneo.9aLa
respuesta a una terapia estandarizada con corticosteroides en síndrome nefrótico integridad de la membrana de hendidura glomerular se pierde en NS. Por lo tanto,
sensible a los esteroides (SSNS) versus resistente a los esteroides (SRNS), la identificación de causas monogénicas de NS reveló docenas de proteínas, cada
respectivamente. SRNS representa aproximadamente el 15% de los casos infantiles con una de las cuales es un componente indispensable de la función glomerular,
NS y con frecuencia conduce a la enfermedad renal crónica (ERC).3–6El SRNS constituye la porque la pérdida de su función en una forma monogénica de NS conduce
segunda causa más frecuente de ERC en niños.6aConlleva un riesgo del 33% de recaída en inevitablemente a proteinuria y GEFS. Por lo tanto, el descubrimiento de genes
un trasplante renal, lo que provoca la recurrencia de la ERC.2El SN de inicio en el adulto es que, si mutan, causan formas monogénicas de SN aumentó significativamente
heterogéneo y puede incluir causas como la nefropatía diabética, la nefropatía amiloide, nuestra comprensión de la fisiología de la barrera de filtración glomerular y de los
etc. El SRNS se manifiesta histológicamente como glomeruloesclerosis focal y mecanismos patogénicos de SN.
segmentaria (GEFS), una lesión caracterizada por esclerosis y borramiento del proceso Este descubrimiento comenzó con los genes que codifican las proteínas de la
podocitario en unos pocos segmentos capilares de una fracción de glomérulos.7La membrana de hendidura nefrina(NPHS1),10podocina(NPHS2),11y fosfolipasa C
esclerosis mesangial difusa (DMS) es un hallazgo patogénico que puede ocurrir en epsilon 1 (PLCE1).12Mientras tanto, la aceleración de la secuenciación del exoma
pacientes con SN de inicio temprano. En DMS, la microscopía óptica muestra hipertrofia completo y la secuenciación de próxima generación ha permitido la identificación
de podocitos, expansión de la matriz mesangial, membranas basales engrosadas y de más de 52 causas monogénicas de SN, y este número está aumentando
disminución del tamaño de la luz de los capilares glomerulares. SRNS rara vez puede rápidamente (ver referencias enTablas 19.1y19.2) (verFigura 19.2). La mayoría de
estar asociado con manifestaciones extrarrenales como defectos neurológicos8 los pacientes con SN, en los que se detecta una causa monogénica, no muestran
respuesta al tratamiento con esteroides. Las proteínas codificadas se mapean en
(Figura 19.1). distintos complejos de proteínas estructurales y vías de señalización que revelan lo
que es esencial para la función glomerular (verFigura 19.2). Estos complejos
LAS CAUSAS MONOGÉNICAS DEL SÍNDROME funcionales incluyen proteínas involucradas en la coenzima Q10(CoQ10) biosíntesis,
metabolismo de esfingosina-1-fosfato (S1P), factores de transcripción nuclear,
NEFRÓTICO ESCLAVAN SU PATOGENIA
nucleoporinas, proteínas lisosomales, pequeñas GTPasas reguladoras de actina de
En los últimos 15 años, se han descubierto más de 44 genes recesivos y 8 la familia Rho/Rac/Cdc42, componentes asociados a la membrana de hendidura
dominantes que causan NS en humanos, si están mutados6(Tablas 19.1y glomerular, proteínas de unión a actina, modificación de ARNt (KEOPS complejo) y
19.2,Figura 19.2). La identificación de estas causas de NS de un solo gen ha receptores de laminina/integrina (adherencias focales) (verFigura 19.2). Muy
revelado que el podocito glomerular y la membrana de hendidura glomerular que recientemente, seis genes(EMP2, TNS2, DLC1,CDK20, ITSN1, ITSN2)fueron
mantiene son los sitios primarios en los que se desarrolla la patogénesis del NS.1,9 identificados en los cuales mutaciones recesivas sorpresivamente causaron NS
El poder de identificación de tales causas de NS de un solo gen radica en el hecho parcialmente sensible al tratamiento (verTabla 19.1).13,42
de que las mutaciones recesivas casi siempre transmiten una penetrancia
completa y, por lo tanto, representan la causa de NS (es decir, la etiología) en lugar CORRELACIONES GENOTIPO FENOTIPO
de representar solo un mayor riesgo de contraer la enfermedad.Recuadro 19.1).
Así, si se siguen criterios genéticos estrictos para la decisión, en los que las
Síndrome nefrótico resistente a esteroides recesivo
mutaciones en los 52 genes monogénicos se consideran causales (Cajas 19.1y19.2 versus dominante
), la identificación de la mutación causante permite (1) un diagnóstico genético Una de las correlaciones genotipo-fenotipo más importantes en SRNS es la
molecular inequívoco, (2) el establecimiento de correlaciones genotipo-fenotipo, distinción entre genes SRNS recesivos versus dominantes (ver Tablas 19.1y19.2).
(3) la transferencia de mutaciones a modelos animales genéticos con un estudio En las mutaciones recesivas, lo más probable es que los antecedentes familiares
detallado de sus efectos perjudiciales, (4) la estratificación etiológica de sean negativos, porque los padres de las personas con mutaciones recesivas serán
participantes para estudios terapéuticos por mutación y gen causante específico, y portadores heterocigotos sanos y nadie en la ascendencia habrá tenido la
(5) descubrimiento de distintas mutaciones que pueden ser susceptibles de enfermedad. Si hay alguna mutación heredada, ocurrirá heterocigoto solo en los
tratamiento.6 antepasados. Sin embargo, en la enfermedad dominante, lo más probable es que
El penacho capilar del aparato de filtración glomerular renal consta de cuatro uno de los padres de un individuo afectado se vea afectado, y la enfermedad
componentes principales: (1) la capa de células endoteliales fenestradas, puede haberse transmitido de generación en generación.
232
CAPÍTULO 19Causas hereditarias del síndrome nefrótico 233
RECUADRO 19.1Asignación de Autosómico RECUADRO 19.2Asignación de Autosómico

Mutaciones recesivas como causantes de enfermedades Mutaciones dominantes como causantes de enfermedades
Supuestos básicos: (1) Fenotipo clínico definido. (2) Se han excluido genes conocidos con Incluya el alelo como causante de la enfermedad si:
fenotipo similar. (3) “Mutación” implica que un alelo causa un fenotipo de enfermedad. (4) • Mutación truncada (parada, anulación de inicio o parada, empalme obligatorio,
Penetrancia completa (relacionada con la edad). (5) Dos alelos mutados presentes, porque cambio de marco) en un gen expresado (ARNm bien anotado, conservación,
los genes de la enfermedad son recesivos. expresión de proteína) o:
Incluya el alelo como causante de la enfermedad si: • Mutación sin sentido si:
• Mutación truncada (parada, anulación de inicio o parada, empalme obligatorio, • Conservado continuamente al menos hastaDanio rerio (pez cebra)O:
cambio de marco) en un gen expresado (ARNm bien anotado, conservación, • La pérdida de función en el alelo humano está respaldada por datos funcionales Y:
expresión de proteína) o: • El alelo se segrega con el estado afectado en la familia Y:
• Mutación sin sentido si: • Se han excluido mutaciones en genes conocidos con fenotipo similar.
• Conservado continuamente al menos hastaDanio rerio (pez cebra)O:
Excluir alelo como causante de enfermedad si:
• La pérdida de función en el alelo humano está respaldada por datos funcionales Y
• El alelo segrega con el estado afectado en la familia. • Reportado homocigoto o heterocigoto (frecuencia alélica >0.1%) en ExAC (The
Exome Aggregation Consortium).
Excluir alelo como causante de enfermedad si: • No segregación (p. ej.,afectadomiembro de la familia essinla variante;
• Frecuencia de alelo heterocigoto >1 % (en el servidor EVS: 13 000 cromosomas pero si un familiar afectado está con el alelo, considere “penetrancia
de control) o homocigoto informado en ExAC (The Exome Aggregation incompleta” y “expresividad variable”).
Consortium).
Modificado de Lovric et al, NDT 2015.
• No segregación (p. ej., “heterocigoto compuesto” en cis;afectadomiembro de
la familia essinla variante;inafectadopadre tiene una variante homocigota).
Modificado de Lovric et al, NDT 2015.

Alelos considerados causantes de enfermedad por recesivo (Recuadro 19.1) y dominante (
Recuadro 19.2) los genes luego se confirman a través de la secuenciación de Sanger para
Fenotipos específicos de genes
la segregación con el fenotipo dentro de la familia.
Los genes SRNS específicos o distintas mutaciones (alelos) en el mismo gen SRNS
pueden causar fenotipos característicos, y esto puede estar relacionado con la
edad de aparición de la enfermedad.5,14Un estudio reciente empleó la
secuenciación de próxima generación y probó una gran cohorte internacional de
pacientes con SRNS que se manifiesta antes de los 25 años de edad (1783 familias).
El panel de diagnóstico incluyó 21 genes con un modo de herencia recesivo y 6
5
genes con un modo de herencia dominante. Se estableció diagnóstico genético en

526 de 1783 familias (29,5%) en quienes la condición se manifestó antes de los 25
años de edad.5Se aplicaron criterios estrictos para llamar a las mutaciones
"causantes de enfermedades" (verCajas 19.1,19.2). Este estudio mostró que cuatro
genes eran los principales genes SRNS:NPHS2(9,93%),NPHS1(7,34%), WT1(4,77%), y
PLCE1(2,17%). La tasa más alta de detección de mutaciones del 69,4 % se presentó
en el grupo de pacientes más jóvenes (0 a 3 meses), y este porcentaje disminuyó
con la edad (Figura 19.3). El segundo hallazgo importante de este estudio fue que
las mutaciones en algunos genes recesivos comoNPHS1, CORDERO2,oPLCE1causó
la aparición de NS en la primera infancia, mientras que otros genes recesivos,
comoNPHS2,llevar al inicio en la niñez tardía (verFigura 19.3). Existe una tendencia
a que las mutaciones en los genes SRNS dominantes (TRPC6, INF2, ANLN,y
ARHGAP24) causan SRNS de inicio en adultos,15–18con la excepción deWT1,5
mientras que las mutaciones en genes recesivos causan el inicio en la infancia de
Figura 19.1Imagen histológica renal de un individuo con esteroides. NS. En este estudio, las mutaciones enWT1mostró una distribución bifásica con un
síndrome nefrótico resistente.La tinción con reacción de ácido peryódico primer pico entre los 4 y los 12 meses y un segundo pico para la edad de inicio
de Schiff (PAS) revela esclerosis mesangial difusa (DMS). (Aumento original,× después de los 18 años (verFigura 19.3).5Los genes dominantes de SRNS más
40.) (Cortesía de la Prof. Kerstin Amann, Universidad de Erlangen, Alemania). prevalentes sonINF2, TRPC6, yACTN4(verFigura 19.3).14
Fenotipos específicos de alelo

El “alelismo múltiple” es un mecanismo genético en el que mutaciones específicas dentro
(excepto en situaciones de penetrancia incompleta o en el caso de del mismo gen pueden determinar un rango fenotípico, como la edad de aparición de
mutaciones de novo). Por lo tanto, la detección de mutaciones dominantes SRNS. por ejemplo, enNPHS2mutaciones, la mutación R138Q provoca el inicio en la
tiene implicaciones clínicas importantes, como en situaciones de un primera infancia,19,20mientras que la mutación R229Q en heterocigosidad compuesta con
trasplante de riñón de donante vivo planificado. Aquí, será importante segundas mutaciones específicas provoca un SRNS de aparición tardía.21Actualmente,
excluir la presencia de la mutación causante de la enfermedad en el donante solo las mutaciones "fuertes" se etiquetan como causantes de enfermedades (verCajas
emparentado, en quien el SRNS puede no haberse manifestado aún debido a 19.1y19.2), pero es muy probable que un alto porcentaje de SRNS de inicio en la edad
la penetrancia incompleta, que puede ser una característica de la herencia adulta esté causado por alelos recesivos “débiles”, que aún no se han revelado como
autosómica dominante. deletéreos (como el alelo R229Q de
TABLA 19.1Cuarenta y cuatro genes recesivos que causan síndrome nefrótico monogénico resistente a los
esteroides o sensible a los esteroides o dependiente, si están mutados.
Gene Vía patógena
Símbolo* Proteína (Comentarios) Referencia(s)
NS autosómico recesivo resistente a esteroides
ADCK4 Dominio AarF que contiene quinasa 4 CoQ10biosíntesis Ashraf y otros, J Clin Invest. 2013
ARHGDIA Inhibidor de la disociación de Rho GDP (GDI) α Señalización RHO GTPasa Gee y otros, J Clin Invest. 2013
AVIL Advillín regulación de actina Rao y col., J Clin Invest. 2017
CD2AP Proteína asociada a CD2 — Lowik y otros, Kid Int. 2007
COQ2 Coenzima Q104-hidroxibenzoato CoQ10biosíntesis Diomedi-Camassei et al, J Am Soc

polipreniltransferasa-2 nefrol. 2007
COQ6 Coenzima Q10monooxigenasa-6 CoQ10biosíntesis Heeringa y otros, J Clin Invest. 2011
CRB2 homólogo de migas 2 Proteína de unión estrecha Ebarasi y otros, Am J Hum Genet. 2015
CUBNO Cubilin (factor intrínseco-receptor de cobalamina) Proteinuria tubular Ovunc et al. J Am Soc Nephrol. 2011
DGKE Diacilglicerol quinasa, épsilon 5 (microangiopatía glomerular) Ozaltin y otros, J Am Soc Nephrol. 2013
FAT1 Supresor de tumores FAT homólogo 1 6 (Nefropatía glomerulotubular) Gee y otros, Nat Commun. 2016
ITGA3 Integrina, α3 (antígeno CD49C, subunidad α 3 de VLA-3 arquitectura GBM Has y otros, N Engl J Med. 2012
receptor)
ITGB4 integrina, β4 arquitectura GBM Kambham y otros, Am J Kid. 2000

KANK1 Motivo KN y dominio repetido de anquirina que contiene la proteína 1 Señalización RHO GTPasa Gee y otros, J Clin Invest. 2015
LAGE3 miembro de la familia del antígeno L 3 (GMS) Inédito

CORDERO2 Laminina, β2 GBM anormal (Pierson Zenker y col., Hum Mol. gineta 2004
síndrome)
MAGI2 Guanilato quinasa asociada a membrana, WW y PDZ Regulación/señalización RhoA Inédito

dominio que contiene 2
MT-TL1 ARNt leucina 1 codificado mitocondrialmente función mitocondrial Yasukawa y otros, J Biol Chem. 2000
MYO1E Homo sapiensmiosina 1E (MYO1E) (GEFS familiar infantil) Mele y otros, N Engl J Med. 2011
NPHS1 nefrina Diafragma de hendidura (CNS, finlandés Kestila y otros, Mol Cell. 1998
tipo)
NPHS2 Podocina diafragma de hendidura Boute y otros, Nat Genet. 2000
NUP85 Nucleoporina 85 kDa Nucleoporinas Inédito

NUP93 Nucleoporina 93 kDa Nucleoporinas, señalización SMAD Braun y otros, Nat Genet. 2016
NUP107 Nucleoporina 107 kDA nucleoporinas Miyake y otros, Am J Hum Genet. 2015
NUP133 Nucleoporina 133 kDA nucleoporinas Inédito

NUP205 Nucleoporina 205 kDA nucleoporinas, señalización SMAD Braun y otros, Nat Genet. 2016
OSGEP O-sialoglicoproteína endopeptidasa modificación de ARNt (GMS) Inédito

PDSS2 Prenil (decaprenil) difosfato sintasa, subunidad 2 — López y otros, Am J Hum Genet. 2006
PLCE1 Fosfolipasa C, épsilon 1 (DMS aislado) Hinkes y otros, Nat Genet. 2006
PTPRO Proteína tirosina fosfatasa, tipo receptor, O — Ozaltin y otros, Am J Hum Genet. 2011
SCARB2 Scavenger receptor clase B, miembro 2 7 (Epilepsia mioclónica y Berkovic y otros, Am J Hum Genet. 2008
glomeruloesclerosis)
SGPL1 esfingosina fosfato liasa 1 Esfingosina-1-fosfato (S1P) Lovric y otros, J Clin Invest. En
metabolismo prensa
SMARCAL1 Relacionado con SWI/SNF, asociado a matriz, dependiente de actina (Schimke inmunoóseo Boerkoel y otros, Nat Genet. 2002
regulador de la cromatina, subfamilia a-like 1 distrofia)
TP53RK Quinasa reguladora de TP53 modificación de ARNt (GMS) Inédito
TPRKB Proteína de unión a TP53RK modificación de ARNt (GMS) Inédito
WDR73 WD repetir dominio 73 (GMS) Colin y otros, Am J Hum Genet. 2014;
Vodopiutz y otros, Hum Mut.
2015; y Jinks y col., Brain. 2015
TABLA 19.1Cuarenta y cuatro genes recesivos que causan resistencia a los esteroides monogénicos o
Síndrome nefrótico sensible o dependiente, si está mutado.—continuación
Gene Vía patógena

Símbolo* Proteína (Comentarios) Referencia(s)
XPO5 Exportación 5 Señalización SMAD (exportación nuclear Braun y otros, Nat Genet. 2016
proteína en concierto con
nucleoporinas)
Autosómico recesivo, sensible a esteroides/dependiente de NS

CDK20 Quinasa dependiente de ciclina 20 Regulación/señalización RhoA Inédito
DLC1 Eliminado en cáncer de hígado 1 Regulación/señalización RhoA Inédito
EMP2 proteína de membrana epitelial 2 CAV1 aumentado Gee y otros, Am J Hum Genet. 2014
ITSN1 Intersección 1 Cdc42 regulación/señalización Inédito

ITSN2 Intersección 2 Cdc42 regulación/señalización Inédito
TNS2 tensina 2 Regulación/señalización RhoA Inédito
* La enfermedad causada por mutaciones en este gen se puede encontrar en:http://ncbi.nml.nih.gov/OMIM

CAV1,caveolina 1;SNC,síndrome nefrótico congénito;coq,coenzima Q;DMS,esclerosis mesangial difusa;GFS,glomeruloesclerosis focal y
segmentaria;GBN,membrana basal glomerular;gms,síndrome de Galloway-Mowat;NS,síndrome nefrótico.
TABLA 19.2Ocho genes dominantes que causan el síndrome nefrótico monogénico resistente a los
esteroides, si están mutados
Gene
símbolo* Proteína Vía patógena (Comentarios) Referencia(s)
NS autosómico dominante, resistente a esteroides
ACTN4 Actinina, α4 Montaje-desmontaje anormal de actina (FSGS tipo 1) Kaplan y otros, Nat Genet. 2000
ANLN Anilina, proteína de unión a actina — Gbadegesin y col., J Am Soc Nephrol.

2014
ARHGAP24 Proteína activadora de Rho GTPasa 24 Aumento de la rugosidad de la membrana de los podocitos y Akilesh y otros, J Clin Invest. 2011
hipermotilidad a través de la potenciación de la actividad de Rac1
in vitro
INF2 Forma invertida, FH2 y WH2 (FSGS tipo 5) Brown y otros, Nat Genet. 2010
dominio que contiene
LMX1B Transcripción homeobox LIM (Síndrome uña-rótula) Vollrath y otros, Hum Mol Genet. 1998 y
factor 1, β McIntosh y otros, Am J Hum Genet. 1998
MYH9 Cadena pesada de miosina 9 síndrome de Fechtner Heath y otros, Am J Hum Genet. 2001
TRPC6 Catión potencial del receptor transitorio Aumento de los transitorios de calcio que conducen a la interrupción de Winn y otros, Science. 2005
canal, subfamilia C, miembro 6 estructura o función de los podocitos (FSGS tipo 2)
WT1 Tumor de Wilms 1 Desarrollo urogenital anormal (Denys-Drash y Jeanpierre y otros, Am J Hum Genet. 1998
síndromes de Frasier)
* La enfermedad causada por mutaciones en este gen se puede encontrar enhttp://ncbi.nml.nih.gov/

OMIM. GFS,Glomeruloesclerosis segmentaria focal;NS,síndrome nefrótico.
NPHS2). Una de las tareas más importantes en el futuro de la genética renal es definir, primeros meses de vida, con progresión rápida a ESRD. La mayoría de los niños
utilizando sistemas de modelos animales y basados en células, la nocividad de las afectados mueren antes de los 6 años. Mutaciones recesivas deWDR73gen se han
mutaciones recesivas "débiles" que causan el SRNS de inicio en la edad adulta. identificado en pacientes con síndrome de Galloway-Mowat.22Muy recientemente
se han identificado mutaciones recesivas en genes del complejo KEOPS (LAGE3,
ENFERMEDAD RENAL PROTEINÚRICA SINDRÓMICA OSGEP, TP53RK,yTPRKB) como nuevas causas monogénicas del síndrome de
Galloway-Mowat.43
Síndrome de Galloway-Mowat
El síndrome de Galloway-Mowat se define clínicamente por microcefalia, patrones Síndromes de Denys-Drash y Frasier
de giros cerebrales anormales, convulsiones, retraso psicomotor, dismorfia El síndrome de Denys-Drash (DDS) y el síndrome de Frasier (FS) son dos afecciones
craneal y una glomerulopatía renal que se hereda con un patrón autosómico raras y relacionadas causadas por mutaciones en el gen del tumor de Wilms, WT1.
recesivo. La enfermedad renal generalmente se presenta como NS dentro del El gen responsable tanto del DDS como del síndrome de Frasier esWT1,
CoQ10biosíntesis Nucleoporinas
Núcleo
mitocondrio NUP107
NUP85
ADCK4 NUP133
WT1
COQ6 COQ2
LMX1B NUP93
PDSS2 MTTL1 NUP205
SMARCAL1
XPO5
complejo KEOPS Metabolismo S1P
modificación de ARNt lisosoma
SGPL1
SCARB2 Actina-regulación por
OSGEP
Rho/Rac/Cdc42
TP53RK proceso de pie
TPRKB
LAGE3
Proteínas de unión a actina ARHGAP24
WDR73
Membrana hendida
MYO1E FAT1 ARHGDIA MAGI2
V CRB2 KANK1,2,4 TNS2
PTPRO PT MYH9 Alabama
norte norte
DLC1
CD2AP NPHS1
4
ITSN1
TN
EMP2 INF2 NPHS2 NPHS1 CDK20

AVIL
AC
ITSN2
PLCE1
ITGB4
CUBNO
ITGA3
TRPC6 Rho/Rac/Cdc42
DGKmi
Membrana basal glomerular

CORDERO2
integrina/laminina
Células endoteliales
Figura 19.2Proteínas cuyos genes, si están mutados, causan síndromes nefróticos monogénicos resistentes a los esteroides.
drome definen las funciones esenciales de los podocitos.La identificación de 52 causas de un solo gen (monogénico) del
síndrome nefrótico resistente a los esteroides (SRNS) ha revelado que la célula epitelial glomerular renal, el podocito, es
central en la patogenia del SRNS, porque todos los genes relacionados se expresan de manera relevante en los podocitos. La
identificación de genes que, si están mutados, causan SRNS reveló distintas proteínas y vías funcionales como esenciales para
la función glomerular, porque una mutación en cualquiera de ellos es suficiente para causar SRNS. Esta figura muestra una
sección transversal simplificada a través de un podocito.(color vainilla)y un proceso de pie de podocitos vecino, que está
unido a la membrana basal glomerular(verde)por los receptores de laminina-integrina. Cuarenta y cuatro proteínas cuyos
genes, si mutan, causan formas monogénicas recesivas de SRNS se muestran enrojo,y ocho proteínas cuyos genes, si mutan,
causan formas dominantes de SRNS se muestran en azul(verTablas 19.1y19.2). Se descubrió que las 52 proteínas relacionadas
con SRNS forman parte de complejos de interacción proteína-proteína que participan en componentes estructurales definidos
o vías de señalización de la función de los podocitos (que se muestra dentro demarcos discontinuos negros). Estas proteínas
incluyen proteínas involucradas en la coenzima Q10
biosíntesis, metabolismo de S1P, factores de transcripción nuclear, nucleoporinas, proteínas lisosomales, pequeñas GTPasas
reguladoras de actina de la familia Rho/Rac/Cdc42, componentes asociados a la membrana de hendidura glomerular,
proteínas de unión a actina, modificación de ARNt (complejo KEOPS) y laminina/ receptores de integrina (adherencias focales).
Las proteínas codificadas por genes NS recesivos están marcadas enrojo:ADCK4, dominio aarF que contiene quinasa 4;
ARHGDIA, inhibidor de disociación Rho GDP (GDI) α; AVIL, advillina; CD2AP, proteína asociada a CD2; CDK20, quinasa
dependiente de ciclina 20; COQ2, coenzima Q2 4-hidroxibenzoato polipreniltransferasa; COQ6, coenzima Q10monooxigenasa
6; CRB2, miembro 2 de la familia de migas; CUBN, cubilin (factor intrínseco-receptor de cobalamina); DGKE, diacilglicerol
quinasa; DLC1, eliminado en cáncer de hígado 1; EMP2, proteína de membrana epitelial 2; FAT1, homólogo 1 del supresor de
tumores FAT; ITGA3, integrina, α3; ITGB4, integrina, β4; ITSN1, intersección 1; ITSN2, intersección 2; KANK, motivo KN y
dominios repetidos de anquirina 1/2/4; LAGE3, miembro 3 de la familia de antígenos L; LAMB2, laminina, β2; MAGI2, guanilato
quinasa asociada a membrana, dominio WW y PDZ que contiene 2; MTTL1, tRNA mitocondrial leucina 1; MYO1E,Homo
sapiensmiosina 1e; NPHS1, nefrina; NPHS2, podocina; NUP85, nucleoporina 85 kDa; NUP93, nucleoporina 93 kDa; NUP107,
nucleoporina 107 kDa; NUP133, nucleoporina 133 kDa; NUP205, nucleoporina 205 kDa; OSGEP, O-sialoglicoproteína
endopeptidasa; PDSS2, prenil (decaprenil) difosfato sintasa, subunidad 2; PLCE1, fosfolipasa C, ε 1; PTPRO, proteína tirosina
fosfatasa, receptor tipo O; SCARB2, miembro 2 de clase B de receptor depurador; SGPL1, esfingosina-1-fosfato liasa 1;
SMARCAL1, regulador de cromatina dependiente de actina, relacionado con SWI/SNF, asociado a matriz, subfamilia a-like 1;
TNS2, tensina 2; TP53RK, quinasa reguladora de TP53; TPRKB, proteína de unión a TP53RK; WDR73, dominio de repetición WD
73; y XPO5, exportina 5. Las proteínas codificadas por genes NS dominantes están marcadas enazul:ACTN4, actinina, α4;
ANLN, anillina; ARHGAP24, proteína activadora de Rho GTPasa 24; INF2, formina invertida, FH2 y dominio WH2 que contienen;
LMX1B, factor de transcripción homeobox 1-β de LIM; MYH9, miosina, cadena pesada 9; TRPC6, canal catiónico potencial
receptor transitorio, subfamilia C, miembro 6; WT1, tumor de Wilms 1. (Modificado de la referencia6.)
12.5
mutaciones dominantes
Porcentaje de familias con
10.0
7.5
5.0
2.5
0.0
25,0 39,9% NPHS1
CORDERO2
Porcentaje de familias con recesivo
22.5 PLCE1
mutación(es)/grupo de edad (%)
20.0 NPHS2
NPHS1
17.5 WT1
SMARCAL1
15.0 COQ6/COQ2/ADCK4/PDSS2
12.5 INF2
NPHS2
10.0 TRPC6
Otro
7.5
5.0
2.5
0.0
0-3 meses 4-12 meses 1-6 años 7-12 años 13-18 años 19-25 años
Edad de inicio de proteinuria (meses/años)
Figura 19.3Distribución relativa de genes causantes de SRNS según su edad de inicio.Porcentajes de familias
en una cohorte internacional con SRNS que se manifestó a los 25 años de edad y resultó de mutaciones en genes monogénicos están
interconectados por líneas entre los grupos de edad y se muestran en diferentes colores para cada gen causante (panel inferiorpara
genes recesivos,Panel superiorpara genes dominantes).NPHS1mutaciones(rojo), LAMB2 (naranja),yPLCE1 (azul oscuro)Tienen una
edad de inicio temprana y rara vez se encuentran en pacientes mayores de 6 años. Los genes dominantesINF2 (azul claro)yTRPC6
(marrón)manifiesta en la edad adulta temprana yWT1 (negro)muestra una distribución bifásica con un primer pico entre los 4 y los 12
meses y un segundo pico para la edad de inicio después de los 18 años(Panel superior).Estos hallazgos son compatibles con la noción
de que las mutaciones en los genes de enfermedades recesivas se encuentran con mayor frecuencia en la enfermedad de inicio
temprano, mientras que las mutaciones en los genes dominantes causan con mayor frecuencia la enfermedad de inicio en la edad
adulta. (Modificado de la referencia5.)
que es un factor de transcripción implicado en el desarrollo de las gónadas y los de la pupila (microcoria), así como proteinuria masiva al nacer y progresión rápida
riñones. Ambos síndromes se caracterizan por pseudohermafroditismo masculino, a ESRD. La mayoría de los pacientes mueren antes de los 2 meses de edad. DMS
glomerulopatía progresiva y desarrollo de tumores genitourinarios. DDS y FS se ejemplifica los hallazgos de patología renal en el síndrome de Pierson. La mutación
han distinguido por diferencias en la nefropatía, con pacientes con DDS que resultante está enCORDERO2,que codifica para la cadena β2 de laminina.
desarrollan DMS en contraste con la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(GEFS) que ocurre en pacientes con FS. Los pacientes con DDS tienen una alta
incidencia de hipertensión severa y una rápida progresión a ESRD a los 3 años de PRUEBAS GENÉTICAS POR SECUENCIACIÓN
edad. En FS, los pseudohermafroditas masculinos suelen presentarse en mujeres
DEL EXOMA COMPLETO
fenotípicas con amenorrea o NS, o ambos. El NS puede ser lentamente progresivo,
por lo general durante 10 años, y por lo general es resistente a los esteroides. Debido a la alta probabilidad (~30%) de encontrar una mutación monogénica causante en
Estos pacientes desarrollan ESRD en la segunda o tercera década de la vida, y la SRNS con inicio antes de los 25 años de edad,5,14y debido a las muchas implicaciones
mayoría de los casos ocurren en la pubertad (verFigura 19.3). Algunos casos se importantes para el manejo de la enfermedad, es recomendable sugerir pruebas
manifiestan en niños mucho más pequeños.23En raras ocasiones, un cariotipo XX genéticas a todas las personas con GEFS o con proteinuria persistente que se manifiesta
con un fenotipo menos grave puede no identificarse clínicamente como síndrome antes de los 25 años. En muchas partes del mundo, tales pruebas, es decir, por
de Frasier y puede manifestarse solo con enfermedad renal. secuenciación del exoma completo (WES, por sus siglas en inglés), actualmente solo están
disponibles como parte de iniciativas de investigación (www.genetests.org,
Síndrome de uña-rótula www.renalgenes.org). En la FSGS de inicio en adultos, las pruebas genéticas están
El síndrome de la uña-rótula (onico-osteodisplasia hereditaria; síndrome de Fong) indicadas si hay antecedentes familiares positivos. La probabilidad de encontrar una
es una enfermedad autosómica dominante, causada por mutaciones en el factor mutación causal (recesiva) es aún mayor en personas con SRNS de matrimonios
de transcripción del homeodominio LIM.LMX1B,que implica anomalías del consanguíneos. Los avances recientes en la secuenciación de alto rendimiento y la
esqueleto, las uñas, los ojos y los riñones (vercapitulo 46). Los pacientes afectados reducción continua en el costo de WES han hecho que el análisis de mutaciones sea
tienen displasia ungueal, patelas ausentes o poco desarrolladas, displasia de los menos costoso y requiere menos tiempo.25WES permite la secuenciación de
cuernos ilíacos y codos, cataratas, glaucoma y glomerulopatía con SN. aproximadamente 330 000 exones en el genoma humano (es decir, el exoma). WES para
identificar mutaciones causales está actualmente disponible mediante diagnóstico
genético comercial o sobre una base de investigación (www.renalgenes.org). Los
Síndrome de Pierson fragmentos de ADN que contienen exones se enriquecen primero a partir de la muestra
En 1963, Pierson y colaboradores describieron casos de NS congénito con distintas de ADN del paciente, mediante hibridación basada en matriz/fase sólida de los
anomalías oculares.24En este raro síndrome, los pacientes presentan hipoplasia del fragmentos de ADN del paciente con sondas de cebo que representan las secuencias de
cuerpo ciliar y del iris, lo que resulta en un estrechamiento fijo todos los exones para capturar el exoma completo.26Es
actualmente se supone que WES ofrece una probabilidad teórica del 86% de detectar la proteinuria que ocurre antes de los 25 años de edad, o en pacientes con GEFS que se
mutación causante de la enfermedad en una enfermedad recesiva.27Además de su uso manifiesta después de los 25 años de edad y antecedentes familiares positivos, si el
para detectar mutaciones en una lista establecida de genes causantes de enfermedades paciente da su consentimiento para la prueba genética clínica por las siguientes razones:
conocidos, WES también se aplicó con mucho éxito para detectar nuevos genes causantes (1) proporcionará al paciente y a sus familias una causa inequívoca basado en el
de enfermedades (por ejemplo,ADCK4... EMP2... CRB2... FAT1... NUP93... KEOPS complejo, diagnóstico, (2) puede descubrir una forma de NS que es susceptible de tratamiento (p.
yTNS2).25,28–32,42,43Después de la captura del exoma, todos los fragmentos de exón se ej., coenzima Q10–genes relacionados), (3) puede permitir evitar un procedimiento de
secuencian utilizando una plataforma de secuenciación de próxima generación de alto biopsia renal, (4) desentrañará aún más el rompecabezas de las vías patogénicas del SN, y
rendimiento.33A continuación, las secuencias se comparan con el genoma humano de (5) permitirá opciones de tratamiento personalizadas para el SN, basadas en la causalidad
referencia (www.genoma.ucsc.edu) para variantes de secuencias genéticas que difieren genética en forma de “medicina de precisión”. Muy recientemente, también se han
entre el paciente y una secuencia de referencia normal. Cualesquiera dos individuos descubierto causas de un solo gen de NS parcialmente sensible a los esteroides (SSNS), y
difieren en aproximadamente 2000 variantes genéticas.34 el descubrimiento de estos genes puede ofrecer avances en la comprensión de las
Sin embargo, en una enfermedad monogénica, solo una o dos variantes en un solo acciones terapéuticas de los glucocorticoides en SSNS.42
gen representan la mutación causante. Encontrar la mutación genética causante
relevante requiere un elaborado proceso de reducción a priori, mediante mapeo
genético,35aplicación de estrictos criterios genéticos (verCajas 19.1y19.2), o
aplicando algoritmos sobre la “nocividad” de las variantes genéticas. Antes de REFERENCIAS
realizar el análisis de mutaciones, se recomienda el asesoramiento genético.
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NEFRÓTICO HEREDITARIO
sistemático para las pruebas genéticas y una revisión de las mutaciones
La identificación de mutaciones monogénicas causales puede tener importantes genéticas de podocitos asociadas.Nephrol pediátrico. 2010;25(9):1621–1632.
consecuencias terapéuticas en algunos casos. Esto es muy importante para los 4. Caridi G, Trivelli A, Sanna-Cherchi S, et al. Formas familiares del síndrome
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5. Sadowski CE, Lovric S, Ashraf S, et al. Causa monogénica en el 29,5% de los
ADCK4,oPDSS2).28,36En estos pacientes, el tratamiento con CoQ10
casos de síndrome nefrótico corticorresistente.J Am Soc Nephrol. 2015;
puede estar indicado. Recientemente se publicó un ejemplo ilustrativo: una
26(6):1279–1289.
niña de 5 años presentó SRNS, y se detectó una mutación homocigota
6. Lovric S, Ashraf S, Tan W, Hildebrandt F. Pruebas genéticas en el síndrome
causante en elCOQ6gene.36Anteriormente había respondido parcialmente al nefrótico resistente a los esteroides: ¿cuándo y cómo?Trasplante Nephrol
tratamiento con ciclosporina A. El tratamiento con CoQ10se inició durante la Dial. 2016;31(11):1802–1813.
remisión, y su proteinuria fue mínima. Después de la interrupción 6a. Smith JM, Stablein DM, Muñoz R, et al. Aportes del trasplante
involuntaria de CoQ10administración, la proteinuria recayó en el rango registro: el Informe Anual 2006 de los Ensayos Renales Pediátricos y Estudios
nefrótico, pero después de la restitución de la terapia la proteinuria se Colaborativos de América del Norte (NAPRTCS).Trasplante pediátrico. 2007;
normalizó.36Individuos con mutaciones recesivas enPLCE1, EMP2, TNS2, 11(4):366–373.
DLC1, CDK20, ITSN1,oITSN2 puede responder completamente al tratamiento 7. Benoit G, Machuca E, Heidet L, Antignac C. Enfermedades renales
hereditarias: destacando la importancia de los fenotipos mendelianos
con esteroides o ciclosporina A.12,29,42
clásicos.Ann NY Acad Sci. 2010;1214:83–98.
los individuos conCUBNOpuede beneficiar el tratamiento con vitamina B12,37y
8. Diomedi-Camassei F, Di Giandomenico S, Santorelli FM, et al. Nefropatía
aquellos conARHGDIAteóricamente, las mutaciones pueden responder al
por COQ2: una mitocondriopatía hereditaria recientemente descrita con
tratamiento con eplerenona.38Mutaciones heterocigotas del sitio de empalme del afectación renal primaria.J Am Soc Nephrol. 2007;18(10):2773–2780.
donante en el intrón 9 delWT1Se ha informado que el gen altera el empalme 9. Zenker M, Machuca E, Antignac C. Genética del síndrome nefrótico: nuevos
alternativo que conduce a dos isoformas WT1, con (+) o sin (-)tres aminoácidos, conocimientos sobre las moléculas que actúan en la barrera de filtración
lisina-treonina-serina (KTS), entre los dedos de zinc 3 y 4. La detección deWT1Las glomerular.J Mol Med. 2009;87(9):849–857.
mutaciones a menudo tienen consecuencias clínicas como, por ejemplo, las 9a. Reiser J, Kriz W, Kretzler M, Mundel P. El diafragma de hendidura glomerular es
mutaciones KTS+, dependiendo del cariotipo, pueden conferir un riesgo de una unión adherente modificada.J Am Soc Nephrol. 2000;11(1):1–8.
gonadoblastoma.39Las mutaciones TRPC6 pueden potencialmente ser susceptibles 10. Kestila M, Lenkkeri U, Mannikko M, et al. El gen clonado posicionalmente para una
nueva proteína glomerular, la nefrina, está mutado en el síndrome nefrótico
de tratamiento con inhibidores de la calcineurina.15,40En el SRNS infantil, que se
congénito.Célula Mol. 1998;1(4):575–582.
manifiesta más allá del primer año de vida, a menudo se realiza un intento de
11. Boute N, Gribouval O, Roselli S, et al.NPHS2,que codifica la proteína glomerular
tratamiento aplicando la terapia estándar con esteroides.41Si no hay respuesta, se
podocina, está mutado en el síndrome nefrótico resistente a esteroides
intenta el tratamiento con inhibidores de la calcineurina, y más recientemente con autosómico recesivo.Nat Genet. 2000;24(4):349–354.
micofenolato o rituximab. En resumen, identificar las causas monogénicas de SRNS 12. Hinkes B, Wiggins RC, Gbadegesin R, et al. La clonación posicional descubre
también puede ayudar a definir importantes correlaciones genotipo-fenotipo y mutaciones enPLCE1responsable de una variante del síndrome nefrótico que
puede proporcionar un diagnóstico genético molecular a las familias involucradas. puede ser reversible.Nat Genet. 2006;38(12):1397–1405.
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La reciente identificación de causas monogénicas de SN que se manifiesta antes de
15. Winn MP, Conlon PJ, Lynn KL, et al. Una mutación en el canal catiónico
los 25 años de edad en una fracción sorprendentemente alta de aproximadamente
TRPC6 causa glomeruloesclerosis segmentaria focal familiar.Ciencia.
12 % a 45 % en personas de todo el mundo5ha ofrecido muchas ventajas para el 2005;308(5729):1801–1804.
manejo futuro del SN. Con la tecnología de secuenciación disponible y la reducción 16. Brown EJ, Schlondorff JS, Becker DJ, et al. Mutaciones en el gen de la formina INF2
continua en el costo de la secuenciación, WES en forma comercial o de causar glomeruloesclerosis focal y segmentaria.Nat Genet. 2010;42(1):72–76.
investigación ahora debe ofrecerse a todos los pacientes con persistente
17. Gbadegesin RA, Hall G, Adeyemo A, et al. Las mutaciones en el gen que codifica la 30. Ebarasi L, Ashraf S, Bierzynska A, et al. Los defectos de CRB2 causan
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CAPÍTULO 19Causas hereditarias del síndrome nefrótico 239.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Un hombre de 23 años ingresa en la unidad de hemodiálisis después de
iniciar la hemodiálisis como paciente hospitalizado por enfermedad renal
terminal (ESRD) secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(GSFS). En su evaluación inicial, obtiene un historial familiar detallado en
el que el paciente revela que su abuelo materno, su madre y dos
hermanos han recibido diálisis. Sospecha que la GEFS familiar es la causa
de la enfermedad renal en esta familia. Con base en el patrón de
ocurrencia de enfermedad renal en su familia, ¿qué modo de herencia
sospecharía en este paciente?
A.Autosómica recesiva
B.recesivo ligado al X
C.Dominante autosómico
D.Dominante ligado al X
2.Lo llaman para consultar sobre un paciente con FSGS recién diagnosticado. Su
historial familiar es significativo para varios miembros de la familia con
enfermedad renal crónica (ERC) avanzada o ESRD que requieren terapia de
reemplazo renal. Se sabe que tres miembros de la familia han tenido
trasplantes renales sin recurrencia de la enfermedad. Usted construye un
pedigrí familiar que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante. De
las mutaciones genéticas conocidas que causan la FSGS autosómica
dominante, ¿qué gen puede estar afectado en este paciente?
A.CD2AP
B.MYO1E
C.CTN4
D.NPHS2 (podocina)
3.¿Las mutaciones genéticas que afectan a cuál de las siguientes poblaciones de células
se han identificado como una causa de GEFS familiar?
A.epitelial glomerular
B.endotelial glomerular
C.mesangial glomerular
D.epitelial tubular
4.¿Cuál es la probabilidad aproximada de encontrar una causa monogénica de
síndrome nefrótico resistente a esteroides que se manifieste a los 25 años de
edad?
A.10%
B.30%
C.50%
D.80%
5.Usted es consultado por una niña de 5 años con importante proteinuria en
rango nefrótico. En el análisis genético, se encuentra que tiene una
mutación sin sentido homocigota en el gen COQ6. ¿Cuál de los siguientes
sería el tratamiento más apropiado que podría ayudar a mejorar su
condición?
A.esteroides
B.Coenzima Q10
C.eplerenona
D.Inhibidores de calcineurina
20
Nefropatía membranosa
David J. Salant, Daniel C. Cattran
desencadena una cascada de cambios estructurales y funcionales, incluida la lesión

Definición oxidativa, la entrada de calcio, la activación de la fosfolipasa A citosólica2, producción de
La nefropatía membranosa (MN) es una enfermedad glomerular por inmunocomplejos en metabolitos de ácido araquidónico y citocinas, estrés del retículo endoplásmico, daño en
la que se desarrollan predominante o exclusivamente depósitos inmunitarios de el ADN, alteraciones en el sistema ubiquitina-proteasoma y alteración del citoesqueleto
inmunoglobulina G (IgG) y componentes del complemento debajo de los podocitos en la de actina4(Figura 20.2). Es probable que el borramiento del pie de los podocitos sea el
superficie subepitelial de la pared capilar glomerular. La lesión de los podocitos resultado del colapso del citoesqueleto de actina y la pérdida de los complejos de
resultante de los depósitos inmunitarios aumenta la permeabilidad glomerular a las adhesión célula-GBM, y la pérdida y el desplazamiento de los diafragmas de hendidura se
proteínas plasmáticas, lo que produce proteinuria y, potencialmente, síndrome nefrótico. asocian con la aparición de proteinuria no selectiva grave. La lesión de los podocitos
Primario(anteriormente llamadoidiopático) La MN es una enfermedad autoinmune
1,2 también conduce a la producción de nuevas proteínas de la matriz extracelular (ECM) que
órgano-específica. Representa alrededor del 75% al 80% de los pacientes con MN y se depositan entre y alrededor de los depósitos inmunitarios, lo que da lugar a los
generalmente ocurre en ausencia de cualquier evento iniciador identificable. Es la causa característicos "picos" y al engrosamiento de la GBM que son características de la MN.
más común de síndrome nefrótico primario en adultos blancos mayores (>60 años), pero
el rango de edad es amplio y los pacientes pueden presentarse por primera vez en la Otro mecanismo de formación de depósitos inmunitarios subepiteliales
adolescencia.3Se han identificado varias condiciones en asociación con MN, algunas de las involucra antígenos plantados2(verFigura 20.1B). Esto se ejemplifica mejor con
cuales probablemente sean causales y se conocen comosecundarioMN (Tabla 20.1). El modelos animales inmunizados con albúmina de suero bovino cationizado (cBSA).
términomembranosose refiere al engrosamiento de la pared capilar glomerular en el El cBSA se une a los residuos cargados negativamente en el GBM, donde sirve
microscopio óptico de una biopsia renal, pero la entidad ahora se denominanefropatía como objetivo para los anticuerpos anti-BSA circulantes. Como en el modelo de
membranosase define por inmunofluorescencia y microscopía electrónica (EM). Estas nefritis de Heymann, la lesión de los podocitos y la proteinuria se deben a la
técnicas revelan depósitos inmunitarios difusos, finamente granulares en la activación del complemento local.
inmunofluorescencia y depósitos electrondensos en el espacio subepitelial que ahora se
consideran patognomónicos de MN. En consecuencia, la MN es un diagnóstico Nefropatía Membranosa Humana
anatomopatológico que se realiza en pacientes con proteinuria cuyos glomérulos Recientemente se ha obtenido evidencia de que tanto los mecanismos de
presentan estos depósitos inmunitarios sin hipercelularidad asociada ni cambios antígenos fijados como los plantados están involucrados en la MN humana (ver
inflamatorios. Figura 20.1). La primera demostración de que los anticuerpos circulantes reactivos
con un antígeno podocitario intrínseco pueden estar involucrados en la MN fue
proporcionada por un caso inusual de MN antenatal inducida por el paso
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA transplacentario de aloanticuerpos contra la endopeptidasa neutra (NEP), una

proteína podocitaria conocida.5Se encontró que la madre del niño afectado tenía
Nefropatía membranosa experimental deficiencia de NEP y había sido inmunizada durante un embarazo anterior y, como
Gran parte de lo que sabemos sobre la patogenia de la MN se deriva de observaciones en en casos posteriores, produjo aloanticuerpos anti-NEP fijadores de complemento.
modelos animales.4Los estudios del modelo de MN de nefritis de Heymann en ratas a Aunque los anticuerpos anti-NEP no explican la MN primaria, los aloanticuerpos
fines de la década de 1970 establecieron que los depósitos inmunitarios subepiteliales se probablemente explican el desarrollo de la MN de novo después del trasplante
forman in situ cuando los anticuerpos circulantes se unen a un antígeno intrínseco ("fijo") renal y la MN en el contexto de la enfermedad crónica de injerto contra huésped
en la pared capilar glomerular. El antígeno fue posteriormente identificado comomegalín, después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (verTabla 20.1
un receptor transmembrana grande (~600 kD) de la familia de receptores de ). El sistema autoinmune predominante responsable de la MN primaria es el
lipoproteínas de baja densidad expresado en la superficie basal de podocitos de rata. La asociado con autoanticuerpos dirigidos contra la fosfolipasa A de tipo M2receptor
unión de los anticuerpos antimegalina circulantes induce la protección y el (PLA2R) en podocitos.6anti-PLA circulante2Los anticuerpos R son detectables en el
desprendimiento de los complejos antígeno-anticuerpo, donde se unen a la membrana suero del 75% al 80% de los pacientes con MN primaria de todos los grupos
basal glomerular (GBM) subyacente, resisten la degradación y persisten durante semanas étnicos y rara vez se encuentran en la MN secundaria.2,7
o meses como depósitos inmunitarios característicos de la MN.Figura 20.1A). En este Los anticuerpos son predominantemente IgG4 y, como en el modelo de nefritis de
modelo, la proteinuria es causada por anticuerpos en los depósitos inmunitarios que Heymann, el antígeno (PLA2R) y anticuerpos (anti-PLA2R) colocalizan en los
superan los mecanismos reguladores locales del complemento y activan el complemento depósitos inmunitarios en el MN primario (pero no en el secundario).8,9PLA2R es
in situ. El mecanismo principal implica la lesión subletal de los podocitos inducida por el una proteína transmembrana de la familia de receptores de manosa10(Figura 20.3).
complejo de ataque a la membrana del complemento C5b-9, que Aunque se ha demostrado que sufre endocitosis constitutiva y participa en la
11-13
producción de eicosanoides, oxígeno reactivo
240
CAPÍTULO 20Nefropatía membranosa 241
TABLA 20.1Clasificación de Condiciones RECUADRO 20.1Características clínicas de

y agentes asociados con la nefropatía Nefropatía membranosa
membranosa • Raro en niños: menos del 5% del total de casos de síndrome nefrótico
Primario • Frecuente en adultos: 15% a 50% del total de casos de síndrome nefrótico, dependiendo
Anti-PLA2R asociado (70%-80%) de la edad; aumentando la frecuencia después de los 40
Idiopático (20%-30%) • Machos > hembras en todos los grupos de adultos
Anti-THSD7A (hasta 5%) • Blancos > Asiáticos > Afroamericanos > Hispanos
• Síndrome nefrótico en 60% a 70%
Secundario Común Poco común • Presión arterial normal o levemente elevada en la presentación
autoinmune Lupus de clase V Artritis reumatoide • “Sedimento urinario benigno
enfermedades nefritis Enfermedad tiroidea autoinmune
• Proteinuria no selectiva
Enfermedad sistémica relacionada con
• Tendencia a la enfermedad tromboembólica*
IgG4 Anti-GBM y asociada a ANCA
• Otras características de las causas secundarias: infección, fármacos, neoplasia, lupus
glomerulonefritis semilunar eritematoso sistémico
Infecciones Hepatitis B Virus de la hepatitis C (VHC) Virus de la
* Trombosis venosa profunda, trombosis de la vena renal y embolia
inmunodeficiencia humana
pulmonar.
(VIH)
Sífilis
esquistosomiasis
Malignidad Tumores sólidos (colon, No linfoma de Hodgkin en el que la remisión inmunológica ocurre antes de la pérdida extensa de
estómago, pulmón, Leucemia linfocítica crónica podocitos y la remodelación de GBM, es posible la recuperación completa. Por otro
próstata) (LLC) lado, la proteinuria puede persistir durante varias semanas o meses hasta que se
Melanoma restablezca la arquitectura normal. Una vez que hay pérdida extensa de podocitos,
la proteinuria persiste a pesar de la remisión inmunológica y puede sobrevenir
drogas o anti- Compuestos que contienen mercurio
esclerosis glomerular, atrofia tubular y fibrosis intersticial.
toxinas drogas inflamatorias Sales de oro
y ciclooxigenasa-2 D-penicilamina, bucilamina

(COX-2) inhibidores EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA
Misceláneas sarcoidosis
La MN puede ocurrir a cualquier edad y en todos los grupos étnicos, pero la MN
Suero bovino anticatiónico
primaria es dos veces más común en hombres que en mujeres y es rara en niños.
albúmina
La MN primaria tiene su pico de incidencia durante la cuarta y quinta décadas de la
vida (Recuadro 20.1). En comparación, la MN en la infancia suele ser secundaria (p.
aloinmune
Enfermedad de injerto contra huésped después del trasplante de células madre hematopoyéticas
ej., causada por el VHB). La MN primaria es la causa más común de síndrome
Nefropatía membranosa de novo en aloinjerto renal nefrótico en adultos blancos no diabéticos, con una incidencia anual estimada de 8
Aloinmunización fetomaterna a endopeptidasa neutra a 10 casos por 1 millón de habitantes en los países occidentales. La variación
notificada en la incidencia puede reflejar la indicación específica del país o del
ANCA,Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos;GBM,membrana basal médico para la biopsia renal, pero también podría representar diferencias reales
glomerular;IgG,inmunoglobulina G;Anti-THSD7A,dominio
relacionadas con el nivel socioeconómico, el origen étnico o el entorno. Aunque la
antitromboespondina tipo 1 que contiene 7A.
asociación con ciertos genes de respuesta inmunitaria clase II del antígeno
La lista excluye condiciones para las cuales solo se ha informado un solo
leucocitario humano (HLA) indicó una predisposición genética, la MN primaria no
caso o las lesiones fueron atípicas de nefropatía membranosa.
es una enfermedad familiar, excepto en pacientes raros con más de un familiar
afectado. La predisposición genética se hizo más evidente tras el descubrimiento
especies, daño en el ADN y senescencia celular, se desconoce su papel en los del PLA2R como el antígeno principal, cuando los estudios de Corea y Taiwán
podocitos. Recientemente, se identificaron anticuerpos contra un segundo documentaron una asociación significativa con polimorfismos de un solo
antígeno podocitario, el dominio 7A de trombospondina tipo 1 (THSD7A) en nucleótido (SNP) no sinónimos17,18en el primer dominio tipo lectina tipo C (CTLD) de
pacientes con anti-PLA.2MN R negativo.14THSD7A también se expresa en PLA2R (verFigura 20.3), una región que se sabe que sufre cambios
podocitos y como PLA2R redistribuye para formar los depósitos inmunes conformacionales, así como otra en CTLD7. Un estudio posterior de asociación de
subepiteliales. Representa alrededor del 5% de los casos de MN primaria en todo el genoma realizado por un consorcio europeo reveló fuertes asociaciones
los países occidentales, pero parece ser más prevalente en pacientes con un SNP no codificante enPLA2R1(rs4664308) y otro en HLA-DQA1 (rs2187668),
japoneses con MN primaria.15Se ha detectado reactividad a ciertos antígenos un miembro de HLA clase II que incluye isoformas que predisponen a los
intracelulares, incluida la aldosa reductasa, SOD2 y enolasa, en la MN portadores a la autoinmunidad.19Aunque cada uno de estos dos SNP asociados fue
primaria y puede contribuir a la progresión de la lesión de los podocitos. La significativo por sí solo, la razón de probabilidad de MN fue de casi 80 en
mejor evidencia de un mecanismo de antígeno plantado en MN es la descrita individuos que eran homocigotos tanto para HLA-DQA1 como para HLA-DQA1.
en niños con MN que han estado expuestos a cBSA, presumiblemente en PLA2R1variantes. A pesar de esto, no se han encontrado variantes de codificación
leche embotellada. En tales casos, como en los modelos animales, el cBSA se únicas enPLA2R1que explican la asociación. Otros estudios genéticos han sugerido
localiza en el GBM, donde forma complejos con el anti-BSA circulante.dieciséis quePLA2R1las variantes pueden contribuir a la gravedad o probabilidad de
Los antígenos plantados también pueden ser responsables del depósito progresión de la MN. Alternativamente, la interacción dePLA2R1 con la
inmunitario en la nefritis lúpica de clase V (membranosa) y la MN asociada al virus predisposición autoinmune conferida por HLA clase II puede preparar el escenario
de la hepatitis B (VHB). para que un desencadenante externo inicie la MN.1,2Un ejemplo de tal
La resolución de la MN depende de la remisión de la respuesta inmunitaria, la desencadenante podría ser la exposición a contaminantes ambientales.20
extensión del daño de los podocitos y la expansión de la GBM. En casos
Antígenos intrínsecos de podocitos
espacio urinario
podocitos
GBM
Endo
Endopeptidasa neutra (NEP): MN fosfolipasa A prenatal

aloinmune2receptor (PLA2R) o dominio de trombospondina
tipo 1 – que contiene 7A (THSD7A) – MN Megalina primaria –
Nefritis de Heymann en ratas
A Anti-NEP, anti-PLA2R, anti-THSD7A o anti-megalina
Antígenos Extrínsecos Plantados
espacio urinario
podocitos
GBM
Endo
BSA cationizado: modelos de conejo y ratón, MN infantil

B Anti-BSA
Figura 20.1Mecanismos de formación de complejos inmunes in situ en miembros experimentales y humanos.

nefropatía branosa (MN). (A) Los anticuerpos circulantes pueden cruzar la pared capilar glomerular y unirse al
podocito.(podo)antígenos expuestos en el proceso del pie, como en la nefritis de Heymann en ratas (megalina), MN
aloinmune (endopeptidasa neutra) y MN primario (PLA2R o THSD7A).Endo,célula endotelial glomerular; GBM,
membrana basal glomerular. (B) Ciertos antígenos extrínsecos como la albúmina sérica bovina cationizada(BSA)
pueden unirse a sitios en el GBM y servir como antígenos plantados y formar depósitos con anticuerpos circulantes.
La hematuria microscópica es común (30% a 40%), pero los cilindros de glóbulos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SEROLÓGICAS
rojos (RBC) son raros y sugieren un proceso patológico glomerular diferente. En
Del 70% al 80% de todos los pacientes con MN presentan el síndrome MN primaria, pruebas serológicas para anti-PLA2R son positivos en 75% a 80% de
nefrótico. El 20-30% restante presenta proteinuria subnefrótica los casos,1,2mientras que los niveles de complemento sérico son normales a pesar
asintomática (<3,5 g/24 h). La proteinuria no es selectiva. de la evidencia de activación del complemento intraglomerular y serológico
Mecanismos Postulados de Daño en Experimental

Nefropatía membranosa
Podocito
proceso de pie actina
Fuga de proteínas
oxidantes,
proteasas Nueva matriz
producción
GBM
Endo
Complejo de nefrina y diafragma de hendidura Antígeno de podocitos en hoyo recubierto de clatrina
Complejo de adhesión focal de integrina Complejo de ataque de membrana del complemento

(C5b-9)
Los complejos antígeno-anticuerpo se derraman en
los depósitos subepiteliales
Figura 20.2Mecanismos postulados de lesión en la nefropatía membranosa experimental.anticuerpos

contra un antígeno podocitario en hoyos recubiertos de clatrina en los procesos del pie (podocito izquierdo) forman complejos que se
desprenden para formar depósitos en el espacio subepitelial (podocitos derechos) e inducen la activación del complemento que lleva a
la formación de C5b-9. La inserción de C5b-9 es insuficiente para provocar la lisis, pero estimula al podocito para que libere una gran
cantidad de mediadores inflamatorios. La interrupción del citoesqueleto de actina provoca una adhesión alterada de la matriz celular y
la pérdida o el desplazamiento de los diafragmas de hendidura, lo que lleva al borramiento del proceso del pie y la pérdida de la barrera
de filtración de proteínas. La producción de nueva matriz por parte de los podocitos dañados expande la membrana basal glomerular(
GBM)entre y alrededor de los depósitos.Endo,Células endoteliales glomerulares.
los marcadores (p. ej., anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de examen y EM (Figura 20.4A). La siguiente etapa de la MN implica un
neutrófilos [ANCA], factor reumatoideo) son normales o están ausentes. En el momento engrosamiento homogéneo de la pared capilar, visto con microscopía óptica en
del diagnóstico, solo del 10% al 20% de los pacientes con MN tienen hipertensión. La secciones teñidas con hematoxilina y eosina o con ácido peryódico de Schiff (PAS)
función renal suele ser normal en la presentación, y solo una pequeña fracción (<10%) (verFigura 20.4B). En la tinción con metenamina de plata, se pueden detectar
presenta insuficiencia renal (Cuadro 20.2). Estas características de presentación pueden proyecciones tempranas de GBM entre depósitos en una configuración
estar moduladas por la edad o la hipertensión preexistente; los cambios característica en forma de espiga (verFigura 20.4C). Más tarde, se pueden
tubulointersticiales y vasculares en la biopsia pueden estar relacionados con estos desarrollar transparencias en el GBM a medida que se reabsorben los depósitos
factores más que con la gravedad de la MN.21Esto está respaldado por evidencia reciente inmunes, lo que da como resultado cráteres dentro del GBM engrosado.
de que la edad per se no influye en la tasa de progresión de la MN, pero sí influye en la La infiltración de leucocitos está ausente en los glomérulos en la MN,
tasa de filtración glomerular (TFG) en el momento de la presentación. Otras probablemente porque los productos quimiotácticos de la activación del
complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico incluyen dislipidemia, una alta complemento siguen las fuerzas de filtración hacia el espacio urinario en lugar de
prevalencia de eventos tromboembólicos y aumentos en los eventos cardiovasculares (ver difundirse hacia la luz capilar, y la GBM intermedia evita que los mecanismos de
discusión más adelante). adherencia inmunitaria sean operativos. Como resultado, la lesión patológica de la
MN se caracteriza solo por cambios en los podocitos y la membrana basal, sin
hipercelularidad glomerular asociada.
PATOLOGÍA
La respuesta de los podocitos a esta forma de lesión incluye el borramiento de
La característica patológica más temprana de la MN es la formación de los procesos del pie visibles solo por EM. En general, no hay anomalías visibles de
inmunocomplejos subepiteliales de IgG y complemento a lo largo de la superficie las células mesangiales o endoteliales. La presencia de hipercelularidad mesangial
externa de la pared capilar en la que los glomérulos parecen histológicamente significativa sugiere la formación de depósitos inmunitarios en el mesangio y es
normales y, por lo tanto, pueden confundirse con la enfermedad de cambios más compatible con una MN secundaria, como la nefritis lúpica de clase V (ver
mínimos (MCD) si solo se realiza microscopía óptica. La MN comienza con la capitulo 26). En algunos pacientes con proteinuria intensa y enfermedad
formación de inmunocomplejos en la interfase del podocito y GBM, con cambios progresiva, los glomérulos muestran un número reducido de podocitos y áreas de
subsiguientes en el podocito, deposición de nuevo material ECM entre y alrededor esclerosis focal que se asemejan a la glomeruloesclerosis segmentaria focal
de los depósitos inmunológicos, engrosamiento de GBM (cambio membranoso) y, secundaria (GEFS; vercapitulo 18). Estos pacientes a menudo tienen un curso
en algunos casos , glomeruloesclerosis focal, atrofia tubular y fibrosis intersticial. progresivo más rápido y una mala respuesta a la terapia. Estas lesiones
escleróticas pueden ser una consecuencia de la hipertrofia glomerular
acompañada de una incapacidad de los podocitos diferenciados terminalmente
Microscopía de luz para proliferar, lo que lleva a áreas de GBM desnudo, unión a la cápsula de
En las primeras etapas de la MN, los glomérulos y el intersticio parecen normales Bowman y colapso capilar subsiguiente. Como en todas las enfermedades
al microscopio óptico y el diagnóstico se realiza por inmunohistología. glomerulares, la lesión tubulointersticial es común y se correlaciona
CisR
TABLA 20.2Diagnóstico y manejo de pacientes
con nefropatía membranosa
fnll Grupos de pacientes Prueba
Presión arterial
1 M292V Todos los pacientes
H300D Función renal (creatinina sérica y

aclaramiento de creatinina)
2 análisis de orina
Excreción de proteínas en la orina (orina de 24 horas o
3 proporción proteína-creatinina en
orina) Albúmina sérica
Colesterol sérico, incluyendo LDL/HDL

4 CTLD Biopsia renal
Anti-PLA2R
5 enfermedad asociada Hepatitis B (antígeno HBs) Hepatitis C
(anticuerpo VHC) Anticuerpo antinuclear
6 (ANA), anti-doble
G1106S ADN trenzado (sello distintivo del lupus

eritematoso sistémico)
7
Complemento C3, C4 (generalmente normal en
MN idiopático)
8
Pacientes seleccionados
con sospecha Ultrasonido Doppler venoso renal TC
eventos tromboembólicos, de contraste, RM
dolor en el costado, hematuria,
Dominio rico en cisteína
fallo renal agudo
Dominio similar a la fibronectina
Con descenso repentino Anticuerpo anti-GBM
Dominio similar a la lectina tipo C
en la función renal, Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Dominio intracelular
desarrollo de (ANCA) Evaluar nefritis intersticial
sedimento urinario activo
Figura 20.3Dominios estructurales de la fosfolipasa A2receptor
(EPL2R).La fosfolipasa A tipo M2El receptor es una proteína transmembrana y un Síntomas sugestivos Pruebas de diagnóstico para el cáncer (ver texto)
receptor para la PLA secretora.2(CTLD5). Se sabe que la región N-terminal desde el o edad >50 años
dominio rico en cisteína hasta CTLD4 de otros miembros de la familia de
receptores de manosa existe en configuraciones extendidas o plegadas. PLA2R Anti-PLA2R,Antifosfolipasa A2anticuerpo receptor;CONNECTICUT,tomografía
está involucrado en la producción de eicosanoides, especies reactivas de oxígeno, computarizada;GBM,membrana basal glomerular;LDL/HDL, lipoproteína de baja
daño en el ADN y senescencia celular. Se desconoce su papel en los podocitos. Los densidad/alta densidad;resonancia magnética,imagen de resonancia magnética.
sitios de polimorfismos asociados con la nefropatía membranosa primaria se

muestran como puntos negros y la ubicación de los epítopos identificados por
anti-PLA2R se muestran como asteriscos.14-16 formación. Cuando se busca, la tinción para C5b-9 generalmente también está presente,
CisR,Dominio rico en cisteína (ricina B);fnii,fidominio similar a bronectina II;CTLD, de acuerdo con el papel patogénico propuesto de C5b-9 en esta enfermedad.4
dominios similares a lectina de tipo C 1-8;SNP,polimorfismos de un sólo nucleótido. La tinción fuerte de C1q no suele encontrarse en la MN primaria (<20 % de
los casos) y es más común en la MN asociada al lupus.24La tinción positiva
para C4d en ausencia de C1q también se ha descrito en la MN primaria.25
con la función renal y el nivel de proteinuria. Algunos estudios sugieren Otra característica que ayuda a distinguir MN primario y secundario es la
que el resultado a largo plazo se correlaciona en general con la presencia de PLA2Tinción de R en los depósitos inmunes en un patrón que
gravedad del daño tubulointersticial (vercapitulo 78). co-localiza con IgG en anti-PLA2MN asociado a R pero no en MN secundario
(verFigura 20.5B).6,8,9Por lo tanto, varias características histopatológicas
inmunohistologia ayudan a distinguir las formas primarias y secundarias de MN (Tabla 20.3).
El patrón de tinción granular de la pared capilar glomerular para IgG en MN es
característico y fácilmente reconocible por hallazgos inmunohistológicos.Figura Microscopio de electrones
20.5A). La tinción positiva para IgG marca los depósitos subepiteliales finamente El hallazgo de depósitos electrondensos subepiteliales por EM es paralelo a la tinción de
granulares, que están presentes en la superficie exterior de todas las paredes IgG. En la MN primaria, la formación de depósitos inmunitarios tiene lugar en una
capilares. La subclase de IgG predominante en la MN primaria es la IgG4. La distribución subepitelial; no se ven depósitos subendoteliales y los depósitos mesangiales
tinción positiva para IgG1 o IgG3, IgA, IgM o una tinción significativa en el son raros (verTabla 20.3). Estos depósitos en las primeras etapas del proceso de la
mesangio glomerular sugiere lupus u otras causas de MN secundaria como enfermedad son homogéneos e incluso pueden ser confluentes en algunas áreas, con
mecanismo subyacente.22La tinción de las cadenas ligeras κ y λ suele ser igual, borramiento del pie de podocitos suprayacentes y pocos cambios en el GBM subyacente
pero en casos raros de MN secundaria a IgG monoclonal, incluido anti-PLA2R han (etapa I). A medida que la enfermedad persiste, el material de la membrana basal se
sido reportados.23El complemento C3 también está presente en la mayoría de los deposita entre los depósitos y corresponde a los picos observados en el microscopio
casos de enfermedad activa y suele reflejar la tinción de C3c, un producto de óptico con el uso de una tinción de metenamina de plata y son fácilmente visibles por EM
descomposición de C3b que se elimina rápidamente. En consecuencia, la tinción (etapa II;Figura 20.6A). Más tarde, los picos se extienden y los depósitos pueden quedar
positiva de C3 probablemente refleja un depósito inmunitario activo y en curso. rodeados de nuevos
A B
C
Figura 20.4Microscopía de luz en la nefropatía membranosa (MN). (A) MN temprana. Glomérulo de un
paciente con síndrome nefrótico severo que presenta arquitectura normal y membranas basales de capilares
periféricos de espesor normal. (B) MN morfológicamente avanzado. Aumento uniforme del grosor de las paredes
capilares glomerulares en todo el glomérulo sin aumento de la celularidad glomerular. (C) MN más
morfológicamente avanzado en el mismo paciente que en (B) Picos discretos de matriz que emanan de la superficie
externa de la membrana basal(flecha),indicativo de MN avanzado. (AyC,Tinción de metenamina de plata; aumento×
400;B,reacción del ácido peryódico de Schiff;×400.) (Cortesía CE Alpers.)
TABLA 20.3Características histopatológicas que material similar a la membrana basal (etapa III; verFigura 20.6B). En la etapa IV de la
ayudan a distinguir la nefropatía membranosa enfermedad, la membrana basal está claramente engrosada, los depósitos incorporados
en ella se vuelven más transparentes y las espigas son menos evidentes (etapa IV; ver
primaria de la secundaria
Figura 20.6C). Aunque reflejan claramente la duración de la enfermedad, estos cambios
Primario Secundario en GBM no se correlacionan bien con las manifestaciones clínicas o el resultado. Los
Microscopía de inmunofluorescencia IgG4 procesos de pie de podocitos suprayacentes se borran con la condensación del
> IgG1, IgG3 IgG1, IgG3 > IgG4 citoesqueleto de actina; las ranuras de filtración entre los procesos de los pies pueden
IgA, IgM ausente IgA, IgM puede estar presente

estar ocluidas; y en los que aún están abiertos, los diafragmas de hendidura pueden
desplazarse o romperse. Los cambios en las microvellosidades de la membrana del
Tinción mesangial Ig ausente Puede haber tinción de Ig mesangial
podocito son comunes, al igual que las gotitas de reabsorción de proteínas dentro de los
C1q negativo o débil C1q positivo
podocitos y las células tubulares proximales. La presencia de inclusiones
PLA2R positivo y PLA2R negativo tubuloreticulares en las células endoteliales es muy sugestiva de MN asociada a lupus,
co-localiza con IgG aunque rara vez se pueden encontrar también en la MN primaria.26,27
Microscopio de electrones
Solo depósitos subepiteliales± Depósitos subepiteliales±mesangial
Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial
depósitos mesangiales raramente y depósitos subendoteliales
Cuando la presentación inicial incluye síndrome nefrótico, el
Yo G,inmunoglobulina;PLA2R, fosfolipasa A2receptor. diagnóstico diferencial incluye MCD, FSGS, el membranoproliferativo
A B
Figura 20.5Inmunofluorescencia en nefropatía membranosa (MN). (A)Panel izquierdo:Glomérulo con
Depósitos difusos y finamente granulares de inmunoglobulina G (IgG) a lo largo de la superficie externa de todas las paredes capilares.
En la MN primaria, los anticuerpos eluidos de los glomérulos son reactivos con PLA2R. (Cortesía CE Alpers.) (B)Panel derecho:Glomérulo
teñido para PLA2R con depósitos difusos, finamente granulares del antígeno a lo largo de la superficie exterior de todas las paredes
capilares en una distribución similar a la de la IgG. (aumento original×400.)
espectro de enfermedades de la glomerulonefritis (incluidas las glomerulopatías dadas las implicaciones terapéuticas con respecto a la inmunosupresión versus el
C3 y la glomerulonefritis por complejos inmunitarios [GN]; véaseCapítulos 21y 22), tratamiento del cáncer, cada caso aún debe evaluarse cuidadosamente y deben
amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas ligeras, nefritis lúpica y considerarse evaluaciones más allá de las pruebas de mantenimiento de la salud de
nefropatía diabética. En el 20% al 25% de los pacientes cuya presentación inicial es rutina apropiadas para la edad si los pacientes tienen factores de riesgo de cáncer. Todo
proteinuria no nefrótica asintomática, el diferencial es aún más amplio. Aunque los PLA2Los casos R negativos ameritan una búsqueda más exhaustiva de un tumor maligno,
indicios clínicos en pacientes proteinúricos pueden aumentar la probabilidad de un al igual que los pacientes con MN asociado con THSD7A.29
patrón histológico específico sobre otro, la confirmación de que la MN es la causa La MN asociada al virus de la hepatitis B también es una causa secundaria
subyacente del síndrome nefrótico generalmente requiere una biopsia renal. Sin común en países donde el VHB es endémico. Puede afectar tanto a adultos como a
embargo, el diagnóstico se puede hacer con confianza con una prueba serológica niños portadores crónicos del VHB (HBsAg positivo, HBcAg y habitualmente
positiva para anti-PLA.2R o anti-THSD7A cuando no se puede realizar una biopsia. HBeAg). Esto puede ocurrir con o sin antecedentes de enfermedad hepática
Por otro lado una prueba negativa para anti-PLA2R anti-THSD7A no excluye MN manifiesta. En los niños, la MN asociada con el VHB se manifiesta con mayor
primario, porque algunos pacientes pueden tener tinción glomerular positiva para frecuencia como síndrome nefrótico y por lo general sigue un curso benigno.3En
PLA2R o THSD7A a pesar de serología negativa.1,11Además, algunos pacientes adultos, la insuficiencia renal progresiva es un resultado más común, pero se
tienen todas las características de MN primaria pero carecen de evidencia de PLA2 puede prevenir mediante el tratamiento con terapia antiviral y tacrolimus.30
Ror MN asociado a THSD7A. La MN secundaria a fármacos por lo general se resuelve después de suspender
el agente agresor. El tiempo de resolución, sin embargo, varía significativamente,
La MN secundaria representa del 20% al 30% de todos los casos (verTabla 20.1 desde tan pronto como 1 semana para los fármacos más comúnmente implicados
); las causas más frecuentes son el lupus sistémico, la hepatitis B, las neoplasias (y utilizados) en la actualidad (p. ej., para los fármacos antiinflamatorios no
malignas y los fármacos. Además de una anamnesis y un examen físico esteroideos [AINE] y los inhibidores de la bomba de protones [IBP]), en
cuidadosos, la evaluación de laboratorio apropiada para posibles causas comparación con varios años para las drogas más clásicas pero raramente usadas
secundarias debe incluir un perfil del complemento, anticuerpos antinucleares, como el oro yd-penicilamina. Se han observado muchos otros trastornos renales
serología para hepatitis, radiografía de tórax, análisis de heces para detectar asociados o superpuestos a la MN, incluida la nefropatía por IgA, la FSGS, la
sangre oculta, mamografía en mujeres y análisis de antígeno prostático específico enfermedad anti-GBM, la vasculitis ANCA, la nefritis intersticial aguda y la
con digital. tacto rectal en hombres. En mujeres de 20 a 50 años, se justifica un alto nefropatía diabética.
índice de sospecha de lupus subyacente. Este diagnóstico puede ser
particularmente difícil de hacer porque la mayoría de estos pacientes no tienen Curso clínico, resultados y complicaciones
síntomas sistémicos y los marcadores serológicos de lupus eritematoso sistémico El curso clínico de la MN varía ampliamente. Se han informado remisiones espontáneas
a menudo están ausentes. El lupus membranoso representa del 8% al 27% de los en la proteinuria hasta en el 30% de los pacientes. A medida que aumenta la gravedad de
casos de nefritis lúpica (vercapitulo 26). la proteinuria en el momento de la presentación, la frecuencia de la remisión espontánea
En adultos, independientemente de la edad, la malignidad es una causa parece disminuir. El sexo femenino y la proteinuria de menor grado (no nefrótica) en la
secundaria importante de NM (verTabla 20.1). El colon, el riñón y el pulmón son los presentación son las dos únicas características asociadas con una mayor probabilidad de
sitios primarios más comunes y, en algunos pacientes, el tumor puede no ser remisión espontánea.31Es probable que esto produzca un sesgo en la supervivencia renal
evidente en la presentación. Aunque el diagnóstico de PLA2El MN asociado con R porque la mayoría de los estudios que informan resultados a 10 años en pacientes no
tiende a excluir la existencia concurrente de una neoplasia maligna asociada,28 tratados han incluido aquellos con subnefrosis.
GEC
CL GEC
* ** *
BM
BM
CL
CL
A B
GEC
CL
A NOSOTROS
BM
C
Figura 20.6Microscopía electrónica en nefropatía membranosa (MN). (A) MN precoz (estadio II). glomerular
pared capilar con depósitos discretos, densos en electrones, en la superficie subepitelial de la membrana basal (BM)
correspondientes a depósitos granulares de inmunoglobulina G (IgG) detectados por microscopía de inmunofluorescencia
(correspondientes a la micrografía óptica en (B). Hay depósitos granulares difusos de inmunocomplejos(asteriscos blancos)a
lo largo de la superficie exterior de la pared capilar, con borramiento de los procesos del pie de podocitos suprayacentes.
Pequeñas extensiones de BM entre depósitos(flechas)también son evidentes y representan las proyecciones que se ven como
puntas al microscopio óptico con tinción de metenamina de plata.cl,luz capilar;GEC,célula epitelial glomerular. (B) MN más
avanzado (estadio III). Dos asas capilares glomerulares muestran compromiso de la MO por el depósito de inmunocomplejos(
flechas).Hay una síntesis de membrana prominente que rodea e incorpora estos depósitos en la MO (correspondientes a los
picos que se ven en las preparaciones histológicas teñidas con plata). Las células suprayacentes continúan demostrando un
borramiento generalizado de los procesos del pie. (C) MN morfológicamente avanzado (estadio IV). La MO capilar está
difusamente engrosada; depósitos inmunes densos en electrones dispersos (flechas)están presentes en todo su espesor,
además de depósitos subepiteliales dispersos. Los GEC suprayacentes continúan demostrando el borramiento de los procesos
del pie.A NOSOTROS,Espacio urinario. (aumentos originales×18,000.) (Cortesía CE Alpers.)
proteinuria (< 3,5 g/24 h). Por ejemplo, un estudio informó una supervivencia renal del 72 En resumen, aunque a la mayoría de los pacientes con MN les va
% a los 8 años para 100 pacientes no tratados, pero el 37 % de los pacientes no razonablemente bien a largo plazo, la MN sigue siendo la segunda o tercera causa
presentaban nefrosis en el momento de la presentación y más del 50 % tenían menos de principal de ESRD en pacientes con GN primaria. El factor que aún falta en la
5 g/día.32Además, las muertes se excluyeron del análisis de supervivencia renal. Aun así, mayoría de los datos de supervivencia de MN es la mortalidad mucho más alta de
hubo una tasa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) del lo esperado por enfermedad cardiovascular o eventos tromboembólicos
25 % a los 8 años y de casi el 50 % a los 15 años. Por lo tanto, los pacientes que presentan observados en pacientes que permanecen nefróticos. Cuando se superpone otra
menos de 3,5 g/día de proteinuria, sin cilindros de glóbulos rojos, sin hipertensión, afección renal a la MN, a menudo hay una aceleración asociada en la tasa de
función renal normal y sin características sistémicas que sugieran una causa secundaria pérdida de la función renal. Las condiciones más comunes a considerar en este
tienen un pronóstico relativamente benigno. Sin embargo, estos pacientes deben ser contexto son la nefritis intersticial inducida por fármacos; GN semilunar
monitoreados, porque es probable que hasta el 50% desarrolle proteinuria en rango superpuesta, incluida la enfermedad anti-GBM; y trombosis de la vena renal.
nefrótico en algún momento del curso de la enfermedad, la mayoría dentro de los Los pacientes con MN primaria que desarrollan ESRD generalmente son candidatos
primeros 2 años después de la presentación. adecuados para el trasplante de riñón, aunque la enfermedad puede reaparecer
TABLA 20.4Factores univariados asociados TABLA 20.5Categorías de riesgo de progresión

Con peor supervivencia renal en nefropatía de la enfermedad renal en la nefropatía
membranosa membranosa
factores Vaticinador VPP (%) Riesgo bajo Riesgo medio Alto riesgo
Características clínicas Suero normal Normal o casi normal Deterioro renal

Edad mayor > menor 43 creatinina y aclaramiento de creatinina y función y/o
Género hombre > mujer 30 aclaramiento de creatinina proteinuria persistente persistente
tipo HLA HLA/B18/DR 3/Bffl presente 71 más proteinuria 4-8 g/día durante 6 meses proteinuria > 8 g/
<4 g/día durante 6 meses a pesar del máximo día para 3 (hasta 6)
Hipertensión Presente 39
de observación tratamiento conservador meses de observación
Niveles séricos
Albúmina <1,5 g/dL 56
Creatinina Por encima de lo normal 61
el pronóstico a largo plazo es la tasa continua de pérdida de la función renal, medida por
Proteína en orina
la disminución del aclaramiento de creatinina con el tiempo.
Síndrome nefrótico Presente 32
Uno de los mejores modelos para calcular el riesgo de MN tiene en cuenta el
proteinuria > 8 g durante > 6 meses 66 aclaramiento de creatinina inicial, la pendiente del aclaramiento de creatinina
excreción de IgG > 250 mg/día 80 durante un período fijo y el nivel más bajo de proteinuria durante ese período de
β2-Excreción de microglobulina > 54µg/mmol creatinina <54 79 observación.37(verTabla 20.3). Esta puntuación de riesgo tiene una sensibilidad
Excreción de C5b-9 > 7 mg/mg creatinina 67 informada del 60 % al 89 %, una especificidad del 86 % al 92 % y una precisión
general del 79 % al 87 % en los estudios de validación. El modelo predice que los
Cambios en la biopsia pacientes con un aclaramiento de creatinina normal en la presentación que
Esclerosis focal glomerular Presente 34 permanece estable durante 6 meses, y con proteinuria persistente de menos de 4
Enfermedad tubulointersticial Presente 48 g/24 h, tienen menos del 5% de probabilidad de progresión y solo se recomienda
un tratamiento conservador. En cambio, los pacientes con proteinuria de 4 a 8 g/
(PPV,Valores predictivos positivos modificados a partir de la referencia37.)
24 h en el mismo lapso de tiempo tienen un 55% de probabilidad de desarrollar
Factores univariantes asociados con una mayor probabilidad de progresión y su
insuficiencia renal crónica; y aquellos con proteinuria persistente superior a 8 g/24
valor predictivo positivo.
h tienen una probabilidad del 66% al 80% de progresión a enfermedad renal
crónica dentro de los 10 años (Tabla 20.5). Los datos recientes también sugieren
que una reducción superior al 50 % en la estimación de proteinuria inicial al cabo
en hasta un 50% (vercapitulo 108). La recurrencia puede ser asintomática y encontrarse de 1 año es un predictor independiente de remisión espontánea.38Otros
solo en la biopsia de protocolo, pero aquellos con recurrencia del síndrome nefrótico biomarcadores, incluido el α urinario1-microglobulina, β2-microglobulina, IgM e
tienen una alta tasa de pérdida del injerto. Una prueba serológica positiva de título alto IgG también se han asociado fuertemente con la progresión de MN. Estos
para anti-PLA2R en el trasplante puede pronosticar una recurrencia temprana.33-35 marcadores medidos juntos en un solo punto de tiempo tienen un valor predictivo
positivo más alto que la proteinuria sola, pero aún no se ha validado ninguno en
Predictores de malos resultados un conjunto de datos independiente.
Dada la amplia variación en la historia natural de la MN, serían valiosos los Varios estudios han examinado la relación de anti-PLA2Anticuerpos R y
marcadores que predicen el resultado individual. Pruebas de anti-PLA circulante2El evolución clínica. En general, la presencia y el título de anti-PLA2El anticuerpo R
autoanticuerpo R tiene el potencial de detectar aumentos en la actividad ayuda a definir el diagnóstico de MN primaria, predecir quién podría tener una
inmunológica de MN antes de que se manifiesten los cambios en los parámetros remisión espontánea, monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta a la
de laboratorio clásicos.1,36Tabla 20.4enumera los factores más tradicionales terapia, identificar a las personas en riesgo de progresión y, lo que es más
asociados con la progresión y la fuerza de esas asociaciones. El sexo masculino y el importante, decidir cuándo minimizar o detener el tratamiento.1
aumento de la edad se asocian con un mayor riesgo de insuficiencia renal, pero
ambos tienen limitaciones como factores pronósticos. La edad parece estar Recaída después de remisión completa o remisión parcial
relacionada con el proceso patológico subyacente en la presentación más que con La recaída de una remisión completa ocurre en aproximadamente el 25% al 40%
la gravedad de la enfermedad, porque la edad no influye en la tasa de deterioro de de los casos de MN, pero el momento es impredecible. Se han informado recaídas
la función y el género del paciente parece estar más estrechamente relacionado hasta 20 años después de la remisión primaria. Sin embargo, la mayoría de los
con la gravedad de la proteinuria en la presentación que con la gravedad de la pacientes recaerán solo con proteinuria en rango subnefrótico y mantendrán la
enfermedad. un factor de riesgo independiente para la progresión. La gravedad de función renal estable a largo plazo solo con tratamiento conservador.39Por el
los cambios crónicos observados en la muestra de biopsia (es decir, grado de contrario, la tasa de recaída es tan alta como el 50% en aquellos que logran solo
glomeruloesclerosis, fibrosis tubulointersticial,21Otras características patológicas, una remisión parcial. Sin embargo, el logro de una remisión completa o parcial
incluido el porcentaje de glomérulos con glomeruloesclerosis y la configuración de ralentiza significativamente la progresión y aumenta la supervivencia renal. La
los depósitos inmunitarios (sincrónicos/de una sola etapa o heterogéneos/de revisión de 348 pacientes nefróticos con MN documentó una supervivencia renal
múltiples etapas) en EM también se han sugerido como predictores del resultado y de 10 años en pacientes con una remisión completa del 100 %; con remisión
la respuesta al tratamiento. Sin embargo, estas características no han sido parcial, 90%; y sin remisión, sólo el 45%.40Una actualización reciente sugirió que la
validadas en estudios prospectivos. También se ha encontrado que el grado de duración de la remisión, ya sea completa o parcial, inducida por fármacos o
insuficiencia renal en el momento de la presentación se correlaciona con la espontánea, está estrechamente relacionada con el resultado a largo plazo.41Esto
supervivencia renal a largo plazo, pero es un predictor mejor y más sensible de ofrece la esperanza de que la remisión completa y parcial pueda convertirse en
criterios de valoración aceptables para los ensayos clínicos en lugar de la
reducción de la TFG, que suele tardar años en evolucionar en la MN.42
CAPÍTULO 20 Nefropatía membranosa 249
TRATAMIENTO una vez por debajo de 30 g/l. Aunque todavía existe una tendencia entre los nefrólogos a
esperar hasta que ocurra un evento tromboembólico primario antes de usar
Terapia no inmunosupresora anticoagulantes, los algoritmos recientes sugieren que los beneficios de la terapia
El tratamiento conservador de la MN está dirigido al control del edema, la anticoagulante profiláctica parecen superar los riesgos en pacientes con albúmina sérica
hipertensión, la hiperlipidemia y la proteinuria y es similar al utilizado para el por debajo de 2 o 2,5 g/l y niveles bajos de anticoagulantes. a riesgo intermedio de
síndrome nefrótico de cualquier etiología (verCapítulo 15). El control de la presión sangrado.45
arterial es importante para la protección renal y cardiovascular. Para pacientes con Otros agentes que se han probado con efectos modestos en un pequeño
proteinuria de más de 1 g/día, el objetivo de presión arterial es 125/75 mm Hg a número de pacientes con MN incluyen probucol, un eliminador de la peroxidación
menos que esté contraindicado por razones clínicas. Numerosos estudios han de lípidos, y dosis altas de inmunoglobulina intravenosa, un agente con múltiples
demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y efectos sobre la lesión tisular mediada por anticuerpos.46
los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son cardioprotectores y
pueden reducir la proteinuria y la progresión lenta de la enfermedad renal en Terapia inmunosupresora
pacientes diabéticos y no diabéticos con nefropatía crónica (vercapitulo 79). Un Varios regímenes que usan una variedad de agentes inmunosupresores pueden
metaanálisis reciente de los ensayos de protección renal más grandes que reducir con éxito la proteinuria en pacientes con MN. Sin embargo, quedan
utilizaron inhibidores de la ECA mostró que el grado de protección está muchas preguntas sin resolver, incluida la duración de la terapia conservadora
estrechamente relacionado con el grado de reducción de la proteinuria. Ninguno mientras se espera una remisión espontánea, cuándo iniciar la terapia
de estos estudios se ha centrado en el efecto específico del bloqueo del sistema inmunosupresora, el agente más efectivo y seguro de los disponibles y la duración
renina-angiotensina (RAS) en la MN. En análisis secundarios, el número de del tratamiento antes de que se considere inútil.47Muchos de estos temas, basados
pacientes con MN ha sido pequeño y, aunque el uso de IECA se ha asociado con en la evidencia clínica disponible, se analizan en las guías de práctica clínica para la
una mejoría significativa en algunas series, su efecto antiproteinúrico fue modesto glomerulonefritis Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).27
(<30% de reducción de la proteinuria) en otras. Cuando es efectivo, el beneficio del
bloqueo de RAS ocurre temprano, generalmente dentro de los primeros 3 meses La evidencia actual sugiere que no se debe considerar la terapia con fármacos
de iniciado el tratamiento. Incluso los pacientes con bajo riesgo de progresión inmunosupresores específicos a menos que el paciente haya tenido proteinuria
(proteinuria <4 g/24 h) deben ser tratados con inhibidores de la ECA o ARB porque persistente en rango nefrótico (> 4 g/día) y la proteinuria no haya disminuido más
esto puede reducir la proteinuria y ofrecer protección renal adicional. con un del 50 % desde el inicio, durante un período mínimo de observación de 6 meses, a
riesgo mínimo de efectos adversos significativos. Los pacientes también deben pesar de la máxima terapia antihipertensiva y antiproteinúrica. Otros criterios
seguir una dieta baja en sal (1,5 a 2 g de sodio/día) para lograr el máximo beneficio sugeridos para la intervención temprana son la presencia de síntomas graves
del bloqueo de RAS. incapacitantes o potencialmente mortales relacionados con el síndrome nefrótico
o un aumento de la creatinina sérica superior al 30% en 12 meses. Este último
La proteinuria también es un factor de riesgo independiente de morbilidad y debe documentarse como relacionado con la progresión de la enfermedad y no
mortalidad cardiovascular. Cuando la proteinuria se encuentra en rango nefrótico, como una complicación, como una trombosis de la vena renal, la transformación a
existe un claro aumento del riesgo cardiovascular, con un aumento de tres a cinco una variante de MN semilunar o nefritis intersticial por diuréticos. Los datos
veces tanto de eventos coronarios como de mortalidad en esta población.43 recientes también sugieren que los títulos persistentemente bajos de PLA2El
Los pacientes con proteinuria significativa casi siempre tienen niveles séricos anticuerpo R se asocia con una mayor probabilidad de remisión espontánea y que
elevados de colesterol y triglicéridos. Aunque no está probado, recomendamos el los niveles muy altos de anti-PLA2R podría ser una indicación para una intervención
uso de estatinas para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad a 100 temprana.8,36
mg/ dl (2 mmol/l) o menos, especialmente si el tratamiento no ha resultado en la
obtención de proteinuria en rango subnefrótico (verCapítulos 79y81). corticosteroides
Se recomienda iniciar precozmente tanto el bloqueo del SRA como el control En los tres ECA de corticosteroides en el tratamiento primario de la MN, el consenso
lipídico en pacientes con NM, dado que alcanzar el objetivo de remisión completa o general ha sido que no hay un efecto beneficioso significativo a largo plazo sobre la
incluso parcial en pacientes con mayor riesgo de progresión (con proteinuria proteinuria, la tasa de progresión de la enfermedad o la supervivencia renal.48,49Por lo
persistente > 5 g/24 h) con tratamiento conservador el tratamiento solo es tanto, no se recomienda el uso de corticosteroides orales como agente único para el
improbable. La ingesta dietética de proteínas puede restringirse a 0,8 g/kg/día de tratamiento de la MN. La única excepción puede ser la población de Asia oriental
proteína de alta calidad con proteína dietética adicional (gramos por gramo) para (japonesa), en la que los estudios observacionales a largo plazo han indicado una mejoría
corregir las pérdidas urinarias. La restricción de proteínas en la dieta se ha tanto en la proteinuria como en la preservación de la función renal con el uso de
asociado con una proteinuria reducida (15 % a 25 %) y una desaceleración en la corticosteroides como monoterapia.50
progresión de la enfermedad renal, pero nunca se ha demostrado que induzca una
remisión completa o que se agregue a los efectos obtenidos con el bloqueo de Agentes citotóxicos combinados con corticosteroides
RAS. La restricción de proteínas debe controlarse cuidadosamente en pacientes En pacientes con riesgo moderado de progresión se ha descrito un beneficio
nefróticos para evitar la desnutrición. significativo con la combinación de corticoide y un citotóxico comenzando
Las revisiones retrospectivas han demostrado que la anticoagulación profiláctica es con pulsos de metilprednisolona 1 g por vía intravenosa durante 3 días al
beneficiosa para reducir los episodios tromboembólicos mortales en pacientes nefróticos inicio de los meses 1, 3 y 5 seguido de metilprednisolona oral 0,4 mg/ kg/día
con MN, sin un aumento concomitante del riesgo de hemorragia.44Sin embargo, nunca se durante 27 días, y cada ciclo seguido de 1 mes de tratamiento con un agente
ha realizado ningún ensayo controlado aleatorio (ECA) y, por lo tanto, no existe un citotóxico (ciclofosfamida o clorambucilo).51
consenso actual sobre la anticoagulación profiláctica y ninguna prueba de laboratorio La remisión completa o parcial del síndrome nefrótico se observó en casi el 80 % de los
que pueda predecir con precisión tal evento. Un evento tromboembólico es más probable pacientes tratados, un aumento de tres a cuatro veces en comparación con el grupo de
en ciertos pacientes, incluidos aquellos con síndrome nefrótico grave y persistente control. Tanto la tasa de progresión como la supervivencia renal mejoraron
(proteinuria significativamente. Ambos regímenes de tratamiento fueron notablemente seguros,
> 10 g/día y/o albúmina sérica < 25 g/l). Dos observaciones clínicas recientes adicionales aunque se observaron recaídas dentro de los 2 años en el 30% del grupo de tratamiento.
indican que la mayoría de los eventos tromboembólicos ocurren dentro de los primeros 2 Resultados similares se obtuvieron en un ECA (norte=93) usando este mismo régimen
años de presentación y que existe una probabilidad creciente de un evento asociado con para tratar pacientes de etnia asiática (India Oriental) con MN.52
niveles progresivamente más bajos de albúmina sérica. Debido a que los resultados de un régimen basado en ciclofosfamida fueron similares
a uno a base de clorambucilo,52la ciclofosfamida se usa con mayor frecuencia incluyen una mayor susceptibilidad a infecciones, anemia, trombocitopenia,
debido a un mejor perfil de seguridad. náuseas, vómitos, esterilidad y, con el tiempo, enfermedad maligna. La evidencia
El ECA más reciente en MN estudió una población seleccionada de la literatura sobre nefropatía membranosa sugiere que la incidencia de cáncer
de 108 pacientes con función renal deteriorada documentada (>20 aumenta a un nivel de exposición mucho más bajo de lo que se consideraba
% de disminución en la TFG dentro de los 3 a 24 meses posteriores anteriormente; un mayor número de neoplasias malignas con exposición total a
al ingreso al estudio).53La combinación de corticosteroides y un ciclofosfamida tan baja como 10 a 20 g (~100 mg/día durante 6 meses).57
fármaco citotóxico (clorambucilo) mostró una mejor protección
contra la enfermedad renal progresiva que el placebo o la
ciclosporina. Un estudio difícil de completar, el ingreso al ensayo Inhibidores de calcineurina
tomó 10 años, y de los 108 pacientes ingresados, solo el 42 % tenía Los primeros estudios no controlados que utilizaron el inhibidor de la calcineurina
1 año de datos y menos del 20 % tenía 3 años de datos. Se (CNI) ciclosporina sugirieron un beneficio inicial pero una alta tasa de recaída. La
informaron 117 eventos adversos graves, generalmente problemas ciclosporina puede reducir la proteinuria no sólo por sus efectos
hematológicos en el grupo de clorambucilo, deterioro de la función inmunosupresores sino también por sus efectos directos sobre el podocito. En un
renal en el grupo de ciclosporina e infecciones en ambos grupos. ECA simple ciego, 51 pacientes con MN resistente a los corticosteroides fueron
Estadísticamente, hubo un beneficio pequeño en cuanto a la tratados durante 6 meses con 2 a 5 mg/kg de ciclosporina más prednisona en
prevención de una mayor progresión en el grupo de clorambucilo/ dosis bajas y se compararon con placebo más prednisona.58Se observó remisión
corticosteroides (60 % de progresión) versus ninguna diferencia completa y remisión parcial en el 75 % de los pacientes tratados con ciclosporina
entre el grupo de ciclosporina en comparación con el grupo de frente al 22 % de los controles con placebo. La ciclosporina fue bien tolerada, sin
placebo (80 % de progresión), una diferencia del 20 %. Sin eventos adversos que requirieran la interrupción del tratamiento. Sin embargo, el
embargo,53 38% recayó dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción del tratamiento.
Un ECA más pequeño (norte=26) usando ciclofosfamida intravenosa en Solo un ECA ha utilizado ciclosporina en pacientes con proteinuria de alto
pacientes con alto riesgo de progresión (creatinina media de 2,3 a 2,7 mg/día; grado e insuficiencia renal progresiva.59Tanto la proteinuria como la tasa de
proteinuria 11 g/día) no observaron diferencias estadísticas en proteinuria, tasa de pérdida de la función renal se redujeron con la ciclosporina en comparación con el
remisión o tasa de disminución de la función renal entre los corticosteroides solos placebo y cuando se comparó el estado del grupo de tratamiento 6 meses antes de
y los grupos de tratamiento combinado.54Sin embargo, este ECA utilizó dosis comenzar con la ciclosporina. Esta mejora en la proteinuria se mantuvo hasta 2
intravenosas mensuales de ciclofosfamida en lugar del régimen oral utilizado en años después de suspender la ciclosporina. Los criterios de ingreso incluyeron una
los estudios italianos e indios y en el ensayo del Reino Unido de 2013. disminución documentada de la TFG y proteinuria de alto grado, pero a diferencia
del estudio del Reino Unido, la ciclosporina se introdujo en una dosis más baja y se
En estudios más pequeños y antiguos, estos agentes citotóxicos, incluso con los aumentó lentamente para minimizar la toxicidad (dosis media de tratamiento de
ajustes apropiados en la dosis, han producido efectos variables en el resultado y eventos 3,5 mg/kg/día). El tratamiento con ciclosporina a más largo plazo (es decir, 12
adversos significativos en un alto porcentaje de pacientes. Los estudios más recientes a meses) ha resultado en una mayor tasa de remisión completa y remisión parcial
largo plazo en pacientes de alto riesgo estudiaron prospectivamente a 65 pacientes con (84%). Además, la persistencia de la remisión se mantuvo con dosis de ciclosporina
MN y una concentración de creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl tratados con tan bajas como 1 a 2 mg/kg, aunque las recaídas seguían siendo comunes si el
ciclofosfamida oral durante 12 meses más corticosteroides (igual que el régimen nivel de ciclosporina caía por debajo de 100 ng/ml. El tiempo de remisión con el
anterior).55La supervivencia renal fue del 86% a los 5 años y del 74% a los 7 años. La uso de ciclosporina varía de unas pocas semanas a varios meses.59aEsto sugiere
remisión parcial ocurrió en el 86% de los pacientes. La tasa de recaída fue similar a la de que, a menos que haya una reducción significativa de la proteinuria (>25 %) dentro
los regímenes anteriores de corticosteroides citotóxicos, 30% a los 5 años. Las de los 3 a 4 meses, se debe considerar un cambio en la terapia.
complicaciones relacionadas con el tratamiento fueron significativas y ocurrieron en dos
tercios de los pacientes, principalmente supresión de la médula ósea e infecciones. La Los efectos adversos significativos observados con la ciclosporina incluyen
mayoría de los eventos adversos pudieron controlarse mediante la reducción de la dosis, hipertensión, hiperplasia gingival, molestias gastrointestinales, calambres musculares y,
aunque algunos requirieron la interrupción permanente del tratamiento. lo que es más importante, nefrotoxicidad. Esto último depende tanto de la dosis como de
la duración del tratamiento.
Un metanálisis mostró que el uso de agentes alquilantes se asoció con tasas de En un ECA de 12 meses (norte=48), se comparó la monoterapia con tacrolimus,
remisión más altas (remisión parcial o completa), pero no se demostró ningún beneficio una CNI alternativa, con un grupo control (solo terapia conservadora).60La
estadístico de la terapia con medicamentos citotóxicos en comparación con el placebo en remisión de la proteinuria fue del 76 % con tacrolimus frente al 35 % en el grupo
las tasas de ESRD o muerte.56La dificultad con este tipo de análisis es que el criterio de de control, y la CNI también redujo sustancialmente la tasa de progresión. Sin
valoración de la supervivencia renal está mucho más allá del punto de finalización de la embargo, la tasa de recaída después de suspender el fármaco se acercó al 50 % al
mayoría de los ensayos clínicos. El último estudio del Reino Unido, por ejemplo, tenía final de los 2 años de seguimiento.
pocos pacientes en seguimiento después de 3 años en cualquiera de los tres grupos de En resumen, los ECA han demostrado que tanto la ciclosporina
tratamiento, por lo que no fue posible demostrar ningún efecto sobre la preservación a como el tacrolimus son efectivos para reducir la proteinuria en la MN.
largo plazo de la función renal. Aunque las recaídas son comunes después de una exposición corta (6 a
En resumen, la ciclofosfamida utilizada en combinación con corticosteroides 12 meses), se puede usar un tiempo de exposición más largo y dosis de
parece ser eficaz en el tratamiento de pacientes con proteinuria en rango nefrótico mantenimiento más bajas de CNI para mantener la remisión parcial.
resultante de MN primaria, especialmente si la función renal está bien conservada Ningún estudio con ICN ha tenido la duración suficiente para confirmar
al inicio de la terapia. Esta combinación puede funcionar incluso en pacientes con que el mantenimiento de la remisión en la proteinuria prolongue la
insuficiencia renal, pero la evidencia de apoyo es mucho menos convincente, los supervivencia renal. Los efectos secundarios son sustanciales, siendo la
efectos adversos son mayores y la probabilidad de beneficio se reduce, principal preocupación la nefrotoxicidad. Esto es particularmente
especialmente en pacientes con insuficiencia renal avanzada (GFR <30 ml/min).55 común si el medicamento no se introduce en una dosis baja y se
Los efectos favorables se mantienen más allá del período de tratamiento de 1 año, aumenta lentamente hasta que se alcanza un nivel efectivo del fármaco.
pero las tasas de recaída se acercan al 35% a los 2 años. Los efectos adversos de la La experiencia clínica indica un mayor potencial de nefrotoxicidad con
terapia con ciclofosfamida a largo plazo son los principales inconvenientes para la los ICN si el nivel de función renal es bajo (TFG <40% de lo normal),27,53
aplicación universal de este tratamiento. Estos
Micofenolato de mofetilo lo mismo en los dos grupos, 80% a 90%, pero la tasa de recaída en el grupo ACTH fue
Los estudios que utilizan micofenolato de mofetilo (MMF) en pacientes con MN informan menor, 14% versus 30%, después de un seguimiento de 1 año. Los efectos secundarios de
resultados contradictorios. Sin embargo, incluso en el estudio más optimista, aunque la la ACTH fueron pocos e incluyeron retención de líquidos, trastornos del sueño y
respuesta inicial fue alta (utilizada en combinación con prednisona), la tasa de recaída en decoloración bronceada de la piel. Se requirió la administración de suplementos de
unos meses se acercó al 50 %. El estudio más pesimista (el único ECA), en comparación potasio en la mayoría de los pacientes en un ensayo.67
con el tratamiento conservador únicamente, no mostró diferencias en las tasas de Un estudio no aleatorizado más reciente que usó el agente sintético encontró
remisión en pacientes con MN.61,62El seguimiento fue limitado y los números en el último una tasa de respuesta sustancialmente más baja y una incidencia de eventos
estudio fueron pequeños, pero la razón de las marcadas diferencias entre estos dos adversos cercana al 95%, lo que llevó a los autores a sugerir que este agente no se
ensayos no está clara. En un pequeño estudio retrospectivo en pacientes asiáticos use en la MN.68Por el contrario, un estudio reciente de aumento de dosis utilizando
resistentes a los corticosteroides con MN, se observó una mayor respuesta con MMF, con el gel de ACTH natural encontró una reducción significativa en la proteinuria
una tasa de remisión parcial cercana al 50%, posiblemente relacionada con las proporcional a la exposición al fármaco en la mayoría de los pacientes con MN con
características étnicas de la población estudiada. El papel de MMF como monoterapia o un perfil de efectos adversos aceptable.69
como complemento en el tratamiento de la MN sigue sin estar claro.
RESUMEN DEL TRATAMIENTO

Rituximab El control de la proteinuria, específicamente lograr la remisión completa o parcial
En varios estudios piloto, rituximab, a pesar de variaciones sustanciales en la dosis del síndrome nefrótico, se asocia con una supervivencia renal prolongada y una
y el momento del fármaco, redujo consistentemente la proteinuria entre un 60% y tasa más lenta de progresión de la enfermedad renal en pacientes con MN.
un 70%.63,64La tasa de respuesta a rituximab en pacientes que previamente Primero se debe brindar atención de apoyo o conservadora a todos los pacientes,
fracasaron con la terapia inmunosupresora fue similar a la de los pacientes que incluidos los diuréticos, los agentes antihipertensivos como los inhibidores de la
recibieron el fármaco como terapia de primera línea. Se observó una respuesta ECA y los ARB (potencialmente protectores renales), y los agentes hipolipemiantes,
tardía en la reducción de la proteinuria, similar a la del tratamiento citotóxico, y las con modificaciones en el estilo de vida como la restricción de sal, la normalización
remisiones continuaron hasta 12 meses después de la última infusión de del peso y el abandono del hábito de fumar. vercapitulo 79). En pacientes con MN
rituximab. El anti-EPL2El anticuerpo R se midió en las cohortes de Mayo Clinic, y que requieren terapia específica para la enfermedad, la elección de agentes sigue
una disminución en el título precedió a las reducciones de proteinuria hasta por 3 siendo controvertida.Figura 20.7describe un algoritmo de manejo sugerido basado
meses y se asoció con pacientes que lograron posteriormente una remisión parcial en el nivel y la persistencia de la proteinuria.
o completa en comparación con aquellos sin cambios en el título.sesenta y cinco Las combinaciones de citotóxicos/corticosteroides, los ICN y, más recientemente, el
Aunque el primer ECA que comparó rituximab más terapia conservadora con la rituximab han demostrado ser eficaces para reducir la proteinuria en pacientes con MN
terapia conservadora sola no logró un punto final primario significativo de de riesgo moderado o alto. El médico, junto con el paciente, debe considerar todos los
remisión a los 6 meses (35 % frente a 22 %), los niveles de anti-PLA2R se redujeron riesgos y beneficios al decidir qué terapia se debe usar primero. Estos enfoques no son
significativamente con rituximab y las tasas de remisión después de un media de mutuamente excluyentes y se pueden usar en secuencia si el primero elegido no logra
17 meses de observación, aumentó al 65 % en los tratados con rituximab en inducir una remisión o si los efectos adversos son insostenibles. Idealmente, el enfoque
comparación con el 34 % en los tratados de forma conservadora (PAG<.01).66Estos debería dejar de 2 a 3 meses entre los regímenes de tratamiento para ayudar a la
resultados son consistentes con los de estudios previos que muestran que la recuperación del sistema inmunitario. Alternativamente, se podría usar un segundo curso
remisión inmunológica precede a la remisión clínica por varios meses en pacientes del mismo régimen inmunosupresor, pero con el costo potencial de toxicidad
tratados con rituximab.sesenta y cincoAunque los datos de estos estudios son bastante acumulativa,
convincentes, se requieren ECA adicionales antes de recomendar el uso
generalizado de este agente, a pesar de las ventajas obvias de una adherencia casi
Levantamiento moderado Levantamiento pesado
garantizada y una tasa baja de eventos adversos, pero contrarrestado por el alto 4 8 g/día 8 g/día ±
costo y la toxicidad incierta a largo plazo. Con ese fin, se están realizando ECA que TFG normal TFG reducida
comparan rituximab con ciclosporina o regímenes citotóxicos/corticosteroides y
ayudarán a definir la eficacia relativa, la seguridad y la tasa de recaída de rituximab
en comparación con las de las terapias estándar. Levantamiento leve BP 125/75 BP 125/75 ACEI/
4 g/día ACEI/ARB, diurético, ARB, diurético, estatina ±
TFG normal estatina, monitor~6 metros cumadina, monitorizar~3m
eculizumab
Eculizumab es un anticuerpo monoclonal anti-C5 humanizado diseñado para
prevenir la escisión de C5 en sus subproductos proinflamatorios. Un ECA en BP 125/75 Persistente Levantamiento persistente
200 pacientes con MN que comparó eculizumab con placebo durante un IECA/ARB, Uprit 4 g/d 8 g/día
diurético, estatina,
total de 16 semanas no mostró un efecto significativo sobre la proteinuria o
monitor
la función renal, pero no se logró una inhibición efectiva del complemento.
Citotóxicos/prednisona Citotóxicos/prednisona
Hormona adrenocorticotrópica o CNI o CNI
Dos estudios pequeños informaron el uso de una forma sintética intramuscular de acción
prolongada de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la MN.sesenta y cincoSe desconoce
el mecanismo de acción exacto de este agente en la MN, pero probablemente no esté ACTH Rituximab
relacionado con los efectos de los corticosteroides porque los corticosteroides solos no
Figura 20.7Algoritmo para el tratamiento del paciente con membrana
son beneficiosos en la MN. Un estudio de escalada de dosis mostró una remisión
nefropatía nous (MN).Los detalles de las posibles terapias se discuten en el texto.
prolongada en la mayoría de los pacientes con MN tratados con la forma sintética de
ACEi,Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;ACTH,hormona
ACTH, 1 a 2 mg semanales por vía intramuscular durante 1 año. En un pequeño ECA ( adrenocorticotrópica;ARB,bloqueador del receptor de angiotensina;BP,presión
norte=32) con un régimen de dosis similar, la ACTH se comparó con un régimen estándar arterial;cni,inhibidor de calcineurina;TFG,tasa de filtración glomerular. Uprot,
de citotóxicos más corticosteroides. La tasa de remisión fue proteinuria.
o puede estar indicado otro régimen de tratamiento si el perfil de riesgo del 17. Liu YH, Chen CH, Chen SY, et al. Asociación de polimorfismos del receptor 1
paciente ha cambiado. Aunque los riesgos de malignidad de los agentes de fosfolipasa A2 con nefropatía membranosa idiopática en pacientes chinos
alquilantes se reducen al limitar el tratamiento a 6 meses (especialmente con el en Taiwán.J ciencia biomédica. 2010;17:81.
18. Kim S, Chin HJ, Na KY, et al. Los polimorfismos de un solo nucleótido en el gen del
régimen alternativo), los fumadores de tabaco tienen un mayor riesgo de cáncer
receptor de la fosfolipasa A2 están asociados con la susceptibilidad genética a la
de vejiga y pulmón y podrían ser candidatos para un régimen de tratamiento
nefropatía membranosa idiopática.Nephron Clin Práctica. 2011;117(3): c253–c258.
alternativo. Además, se recomienda a los hombres que deseen procrear que
almacenen esperma antes del tratamiento con agentes alquilantes. 19. Stanescu HC, Arcos-Burgos M, Medlar A, et al. Alelos de riesgo HLA-DQA1 y
La evidencia preliminar sobre el uso de ACTH de acción prolongada sugiere que PLA(2)R1 en la nefropatía membranosa idiopática.N Inglés J Med.
puede ser eficaz y más seguro que los regímenes actuales; sin embargo, el costo actual es 2011;364(7):616–626.
prohibitivo y la eficacia debe evaluarse en un ECA antes de recomendarlo como terapia 20. Xu X, Wang G, Chen N, et al. Exposición a largo plazo a la contaminación del aire y
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21
Glomerulonefritis membranoproliferativa
y glomerulonefritis crioglobulinémica
Sanjeev Sethi, An S. De Vriese, Fernando C. Fervenza
El patrón de lesión de la GNMP secundaria al depósito de complejos

MEMBRANOPROLIFERATIVO inmunitarios en los glomérulos puede ocurrir cuando hay complejos inmunitarios
GLOMERULONEFRITIS antígeno-anticuerpo circulantes persistentes como resultado de infecciones

crónicas, enfermedades autoinmunitarias o paraproteinemias. Al microscopio
Definición óptico, se observa una glomerulonefritis proliferativa en la fase aguda con entrada
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es un patrón patológico inicial de neutrófilos seguida de células inflamatorias mononucleares. En la fase de
de lesión glomerular resultante del depósito subendotelial y mesangial de reparación, las células mesangiales lesionadas y el endotelio producen una nueva
complejos inmunitarios y/o factores del complemento y sus productos, junto membrana basal y hay expansión de la matriz mesangial. Como resultado de la
con cambios proliferativos en los glomérulos. Este patrón no representa una remodelación, la membrana basal glomerular (GBM) se engrosa y los glomérulos
entidad de enfermedad per se, sino que puede ocurrir como resultado de adquieren una apariencia lobular típica del patrón MPGN. Las GNMP mediadas por
diferentes procesos patogénicos. Otros nombres para la MPGN incluyen inmunocomplejos e inmunoglobulinas monoclonales se caracterizan por la
glomerulonefritis lobular y glomerulonefritis mesangiocapilar. presencia de inmunoglobulinas por IF; en la GNMP mediada por inmunocomplejos
los depósitos son policlonales, mientras que en la GNMP mediada por
Epidemiología inmunoglobulina monoclonal la inmunoglobulina es monotípica. C3 también suele
La frecuencia de la MPGN está disminuyendo en los países desarrollados (posiblemente estar presente, lo que indica la activación de la vía del complemento.
debido a un mejor control de las enfermedades infecciosas), pero sigue siendo común en
pacientes que presentan síndrome nefrótico en países de ingresos bajos y medianos de La GNMP mediada por el complemento es menos común que la GNMP
América del Sur, Asia y África. La incidencia de MPGN en la mayoría de los países mediada por inmunocomplejos y resulta de la desregulación de la vía
desarrollados es de menos de 1 a 2 casos por millón de habitantes por año.1Solo alternativa del complemento (vercapitulo 22).
alrededor del 4% al 5% de las muestras de biopsia renal que muestran un patrón de Se puede observar una tercera vía patógena con un patrón de MPGN en
MPGN se deben a glomerulonefritis C3 (vercapitulo 22). ausencia de un depósito de inmunocomplejos o complemento en el contexto de
una lesión endotelial crónica o una microangiopatía trombótica crónica. Las causas
Clasificación anterior poco frecuentes, como la glomerulopatía por criofibrinógeno y la glomerulopatía
Tradicionalmente, la MPGN se clasificaba según las características por lipoproteínas, que provocan lesión endotelial y el depósito de proteínas a lo
ultraestructurales como MPGN tipo I, MPGN tipo II y MPGN tipo III. largo de las paredes capilares, también pueden provocar un patrón de lesión en la
La GNMP tipo I se definió por la presencia de depósitos GNMP.Cuadro 21.1).
mesangiales y subendoteliales. La MPGN tipo II, también conocida
como enfermedad por depósitos densos (DDD), se caracterizó por Presentación Clínica y Patología
depósitos mesangiales e intramembranosos altamente MPGN asociada a infección
electrondensos. La GNMP tipo III se definió por la presencia de Las infecciones virales crónicas como la hepatitis C (HCV) y B (HBV) son causas
depósitos electrondensos subendoteliales, intramembranosos y importantes de MPGN mediada por inmunocomplejos (glomerulonefritis
subepiteliales. Sin embargo, los resultados de la microscopía de crioglobulinémica, véase la discusión posterior ycapitulo 55).4,5Se desconoce el
inmunofluorescencia (IF) demostraron que algunos casos tenían mecanismo exacto de la enfermedad glomerular relacionada con el VHC. Los receptores
depósito glomerular de inmunoglobulinas y componentes del tipo Toll, particularmente TLR3, podrían desempeñar un papel en la GNMP relacionada
complemento, mientras que en otros, solo había depósito de con el VHC.6El VHB causa con mayor frecuencia un patrón de lesión de nefropatía
complemento. Esta idea engendró una nueva clasificación. Sin membranosa, pero más raramente se puede asociar con MPGN. La patología de la GNMP
embargo, publicaciones anteriores sobre epidemiología, terapia, relacionada con el VHB probablemente esté relacionada con el atrapamiento de
complejos inmunitarios circulantes en el mesangio y las regiones subendoteliales.7
También es posible que las células mesangiales estén directamente infectadas por
Clasificación más reciente basada en la viriones de HBV. En raras ocasiones, la GNMP se puede observar con infecciones virales
etiología y la patogenia agudas, como con el hantavirus Puumala.8
La clasificación de la Clínica Mayo de MPGN2,3divide la MPGN en función de Las infecciones bacterianas crónicas pueden causar MPGN como resultado de
dos vías patogénicas amplias: depósito de inmunoglobulina monoclonal o la antigenemia continua de bajo grado.9,10Los posibles agentes causales incluyen
complejo inmunitario en los glomérulos con o sin depósito de complemento Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis,estreptococos,Propionibacterium
y depósito de complemento posterior a la desregulación del sistema del acnes, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Nocardia, Brucella,y
complemento. meningococo.11,12“Nefritis por derivación”, como puede verse con
254
CAPÍTULO 21MPGN y glomerulonefritis crioglobulinémica 255
TABLA 21.1Causas de un patrón membranoproliferativo de lesión glomerular

mediada por complejos inmunes Depósito de inmunocomplejos como resultado de una infección. Viral: Hepatitis B y C
Bacterianas: Endocarditis, derivación ventriculoauricular infectada,
abscesos viscerales, lepra, meningitis meningocócica

Protozoos/otras infecciones: paludismo, esquistosomiasis,
micoplasma, leishmaniasis
Depósito de inmunocomplejos como resultado de un proceso autoinmune. Lupus eritematoso sistémico

enfermedad Síndrome de Sjögren
Artritis reumatoide
Depósito de inmunoglobulina monoclonal como resultado de una

Gammapatía monoclonal debida a un trastorno de células plasmáticas o de células B
Complemento mediado (C3 Mutaciones en proteínas reguladoras del complemento: CFH, CFI, CFHR5
glomerulonefritis y Anticuerpos contra proteínas reguladoras del complemento: factor nefrítico C3, anticuerpos contra CFH, CFI o CFB
enfermedad de depósitos densos) Mutaciones en factores del complemento: C3, CFB
No inmunoglobulina/ Fase de curación de HUS/TTP

mediada por complemento Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina)
Síndrome POEMS
Nefropatía asociada a trasplante de médula ósea
Microangiopatías trombóticas asociadas a fármacos
Anemia de células falciformes y policitemia
Disfibrinogenemia y otros estados protrombóticos
Glomerulopatía por trasplante
idiopático Ninguna de las condiciones anteriores están presentes
Modificado de Fervenza FC, Sethi S, Glassock RJ. Glomerulonefritis membranoproliferativa idiopática: ¿existe? Nephrol Dial Transplant
2012;27(12):4288-4294, con autorización.
Las derivaciones ventriculoauriculares o ventriculocavas por hidrocefalia o como Depósitos densos en electrones en la pared capilar mesangial y subendotelial. También
resultado de infecciones del catéter (p. ej., nutrición parenteral), son causadas con mayor pueden estar presentes depósitos subepiteliales. En tales casos, se debe considerar un
frecuencia por estafilococos coagulasa negativos. componente membranoso de la enfermedad. Las inclusiones tubuloreticulares suelen
Las infecciones fúngicas y parasitarias se asocian con menor frecuencia estar presentes en las células endoteliales.
con un patrón de lesión de MPGN.13La leishmaniasis también se ha asociado
con MPGN.14 MPGN asociada a inmunoglobulina monoclonal
En el contexto de infecciones virales, la IF generalmente muestra depósito Las gammapatías monoclonales abarcan un espectro heterogéneo de trastornos
granular de inmunoglobulina M (IgM), C3 y cadenas ligeras kappa y lambda (Figura caracterizados por la proliferación clonal de linfocitos B productores de
21.1). IgG puede estar presente o no, y C1q suele ser negativo. Por otro lado, la inmunoglobulina o células plasmáticas. Generalmente, una inmunoglobulina
presencia de tinción de IgG más fuerte que IgM y C3 se observa con más monoclonal se puede detectar en la sangre o la orina (proteína M),19
frecuencia en infecciones bacterianas, aunque en algunos casos con infecciones aunque en algunos casos la electroforesis sérica de rutina y la inmunofijación no
crónicas la tinción de inmunoglobulina puede ser débil en comparación con la logran revelar una proteína monoclonal. Las propiedades fisicoquímicas de la
tinción de C3. La microscopía electrónica (ME) muestra depósitos mesangiales y inmunoglobulina monoclonal a menudo provocan enfermedad renal, a veces en
subendoteliales. Las paredes capilares están engrosadas con atrapamiento de ausencia de neoplasias malignas manifiestas como linfoma, mieloma múltiple o
elementos celulares, depósitos subendoteliales densos en electrones, material macroglobulinemia de Waldenström. En esos casos el término Gammapatía
similar a una matriz y nueva formación de GBM que se manifiesta por la presencia monoclonal de importancia renal(MGRS) se utiliza.20Las enfermedades
de contornos dobles en el microscopio óptico. glomerulares incluidas en este grupo son la glomerulonefritis proliferativa con
depósitos de inmunoglobulina monoclonal, la amiloidosis, la glomerulonefritis
MPGN asociada a autoinmunidad fibrilar, la glomerulopatía inmunotactoide y la enfermedad por depósito de
Un patrón de lesión MPGN se observa comúnmente en pacientes con inmunoglobulina monoclonal (vercapitulo 27).21-23
enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico (SLE), artritis Aunque cada una de estas entidades puede tener una apariencia
reumatoide (AR), síndrome de Sjögren primario, enfermedad indiferenciada del morfológica variada, el patrón común de lesión glomerular es la GNMP. En el
tejido conectivo, colangitis esclerosante primaria y enfermedad de Graves.15,16 siguiente párrafo, discutiremos la glomerulonefritis proliferativa que resulta
La mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren y glomerulonefritis del depósito glomerular de inmunoglobulina monoclonal.
(80%) tienen crioglobulinemia monoclonal tipo II y niveles bajos de En biopsia renal (Figura 21.2), el depósito glomerular de la inmunoglobulina
complemento C4.17El síndrome de Sjögren se considera una de las causas monoclonal da como resultado un patrón de lesión en la GNMP en la mayoría de los
más comunes de crioglobulinemia no relacionada con el VHC.18 casos. Con menos frecuencia, se pueden observar otros patrones de glomerulonefritis
En IF, se observa con frecuencia un patrón de casa completa con tinción positiva para proliferativa, que incluyen glomerulonefritis proliferativa mesangial, proliferativa difusa,
IgG, IgA, IgM, C1q, C3 y cadenas ligeras kappa y lambda, particularmente en el marco de semilunar, necrosante y esclerosante.24,25Los estudios de IF son cruciales para el
SLE. La IgM puede ser la inmunoglobulina dominante en la GNMP asociada con la AR y el diagnóstico y muestran depósitos de inmunoglobulina monoclonal en mesangiales y
síndrome de Sjögren primario. programas de EM paredes capilares. La inmunoglobulina monoclonal más
A B
C D
Figura 21.1Glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a hepatitis C. (A) Microscopía óptica
que muestra dos glomérulos con un patrón de lesión MPGN (tinción de ácido periódico-Schiff×20). (B y C) Microscopía de
inmunofluorescencia que muestra tinción granular brillante para (B) IgM y (C) C3. Hubo igual tinción para las cadenas ligeras
kappa y lambda (no mostradas). (D) Microscopía electrónica que muestra depósitos electrondensos subendoteliales y
formación de doble contorno.flechas negrasapuntan a depósitos subendoteliales. (D,×13.000).
A B C
D mi F
Figura 21.2Glomerulonefritis proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal. (A) Luz
microscopía que muestra un patrón de lesión MPGN (tinción de Schiff con ácido peryódico,×40). (B a E) Microscopía de
inmunofluorescencia que muestra tinción granular brillante para (B) IgG, (C) cadenas ligeras kappa, (E) subtipo IgG3 y (D)
tinción negativa para cadenas ligeras lambda. (F) Microscopía electrónica que muestra depósitos densos en electrones
subendoteliales y formación de doble contorno.flechas negrasapuntan a depósitos subendoteliales (F,×4000).
a menudo contiene IgG de cadena pesada, con menos frecuencia IgM o rara vez IgA, con
restricción de cadena ligera kappa o lambda. Con menos frecuencia, solo pueden estar MPGN mediada por complemento
presentes cadenas pesadas o ligeras. La EM muestra depósitos electrondensos La GNMP también es el patrón más común de GNMP que se observa en la
mesangiales y subendoteliales y, rara vez, depósitos subepiteliales e intramembranosos. glomerulopatía C3, una lesión que se caracteriza por una tinción dominante de C3
A menudo se presenta remodelación de la pared capilar glomerular con formación de con una tinción mínima o nula de inmunoglobulina en IF (vercapitulo 22).
doble contorno.
En los casos en los que la cadena pesada consiste en IgG, la subclase IgG3 es la MPGN Sin Inmunoglobulinas ni Complemento
subclase más común. Curiosamente, esta clase de depósitos es más probable que Los glomérulos pueden mostrar cambios de tipo membranoproliferativo en
tenga inmunoglobulina monoclonal circulante indetectable mediante estudios de ausencia de inmunoglobulina o depósitos de complemento en la
electroforesis en suero y orina de rutina.26 microangiopatía trombótica crónica (vercapitulo 29).
En un estudio reciente de MPGN asociada con inmunoglobulina monoclonal,
casi todos los pacientes tenían una banda monoclonal o biclonal en los estudios de Causas poco comunes de MPGN
inmunofijación sérica. Además, los estudios de médula ósea revelaron 16 casos de Glomerulonefrina membranoproliferativa relacionada con el criofibrinógeno
MGRS, de los cuales 2 se convirtieron en mieloma múltiple, 2 casos de leucemia esteLa criofibrinogenemia es una enfermedad rara que resulta en un patrón de lesión de
linfocítica crónica (LLC), 1 caso de linfoma linfoplasmocitario/macroglobulinemia MPGN (Figura 21.3). El criofibrinógeno es un crioprecipitado que se desarrolla después de
de Waldenström, 3 casos de linfoma de células B de bajo grado no clasificables y 6 la refrigeración del plasma pero no del suero (cuando tanto el suero como el plasma
casos de mieloma múltiple.22Por lo tanto, todos los pacientes con GNMP asociada forman un precipitado en la refrigeración, las proteínas responsables se denominan
con inmunoglobulina monoclonal deben ser evaluados en busca de un trastorno crioglobulinas). El criofibrinógeno puede ser asintomático, pero puede asociarse con
proliferativo de células plasmáticas o de células B subyacente. enfermedad tromboembólica, que afecta particularmente a la piel.
MPGN con depósitos inmunes enmascarados Glomerulopatía C4.La glomerulopatía C4 se caracteriza por depósitos
La GNMP con depósitos aislados de C3 rara vez ocurre en el marco de una gammapatía glomerulares predominantemente de C4 con poco o ningún depósito de
monoclonal.27La hipocomplementemia es común. La IF en tejido incluido en parafina y inmunoglobulina o C3. Esta glomerulopatía abarca C4 DDD y C4 glomerulonefritis
fijado en formalina después de la digestión con proteasa desenmascara los depósitos y puede deberse a una vía hiperactiva de la lectina del complemento. La biopsia
30
glomerulares de inmunoglobulina monoclonal. La inmunoglobulina de los depósitos renal muestra un patrón de lesión membranoproliferativo con paredes capilares
glomerulares coincide con la proteína monoclonal de la inmunofijación sérica. Es glomerulares extremadamente gruesas.
importante que estos casos no se diagnostiquen erróneamente como glomerulopatía C3, Glomerulopatía del colágeno tipo III.Glomerulopatía del colágeno tipo III
porque la mayoría se asocia con un linfoma de bajo grado o discrasia de células es un trastorno raro que se caracteriza por la acumulación masiva de fibrillas
plasmáticas. Una tinción de C4d puede ser útil para detectar depósitos inmunitarios de colágeno tipo III atípicas en el mesangio y el espacio subendotelial (ver
enmascarados.28,29 capitulo 28).
A B C
D mi F
Figura 21.3Glomerulopatía por criofibrinógeno con un patrón de lesión membranoproliferativo. (A a
C) Microscopía óptica que muestra un patrón de lesión MPGN. Se puede ver material fusquinófilo disperso con
algunos bucles capilares en (C) (A,Hematoxilina y eosina,×20;B,plata metenamina plata×40; Tinción tricrómica de
Masson,×40). La microscopía de inmunofluorescencia fue negativa para depósitos inmunes. Microscopía electrónica
que muestra (D) depósitos fibrilares subendoteliales dispuestos al azar y dispuestos libremente con subestructuras
tubulares y (miyF) agregados de depósitos tubulares intraluminales con gran orificio central con capas dobles y
triples (D,×30.000;MI,×9300;F,×3000).
células tumorales e induce la apoptosis. La molécula se mostró prometedora en el

Evaluación tratamiento del mieloma múltiple refractario y se está evaluando en pacientes con
La evaluación de la GNMP debe guiarse por la causa sospechada, según la glomerulonefritis proliferativa y depósitos inmunitarios monoclonales. Se ha
presentación clínica y los hallazgos de la biopsia. Un estudio estándar para MPGN informado éxito con el uso de trasplante autólogo de células madre con
debe incluir una evaluación del complemento. Los niveles bajos de C3 y C4 son gammapatía monoclonal de importancia renal y tubulopatía proximal de cadena
más típicos de la activación de la vía clásica, como en la glomerulonefritis mediada ligera, pero aparte de casos anecdóticos no publicados, no hay información
por inmunocomplejos. Un C3 bajo con un C4 normal sugiere anomalías de la vía disponible sobre su uso con respecto a la GNMP asociada a inmunoglobulina
alternativa del complemento. Estos hallazgos junto con los resultados de la monoclonal.32Se necesitan estudios prospectivos y controlados en cohortes más
biopsia, particularmente IF y EM, pueden guiar aún más la evaluación detallada. grandes de pacientes con GNMP y gammapatía monoclonal para determinar la
terapia óptima.
De manera similar, no hay pruebas sólidas para guiar el tratamiento en
Infecciones pacientes con GNMP “idiopática”.33Los corticoides han sido ampliamente
El estudio en la evaluación de la GNMP relacionada con la infección depende del utilizados como monoterapia y/o en combinación con otros
patógeno sospechoso (vercapitulo 55). En el caso de la GNMP relacionada con la inmunosupresores. En un ensayo aleatorizado, 80 niños con proteinuria en
hepatitis, las pruebas deben incluir el examen de serología viral y la cuantificación rango nefrótico y función renal preservada fueron asignados al azar a
de la carga viral por reacción en cadena de la polimerasa. El estudio de MPGN prednisona o lactosa 40 mg/m2cada dos días durante una duración media de
relacionado con infecciones parasitarias debe incluir análisis de sangre para 41 meses.34El tratamiento con prednisona tuvo una tasa significativamente
paludismo, pruebas de orina y heces para esquistosomiasis y pruebas serológicas menor de fracaso del tratamiento (40 % frente a 55 %), pero se asoció con
para esquistosomiasis y leishmaniasis. Se deben realizar hemocultivos, cultivos de toxicidad significativa, en particular hipertensión, y no está claro si los
puntas de catéteres permanentes, estudios de imágenes para abscesos profundos hallazgos (publicados en 1992) son aplicables a la práctica contemporánea.
y ecocardiogramas transtorácicos para vegetaciones valvulares en caso de No se han realizado estudios aleatorizados con corticosteroides en adultos
sospecha de infecciones fúngicas y bacterianas. Las infecciones parasitarias y con GNMP idiopática.
fúngicas se investigan solo en la situación clínica adecuada (antecedentes de viajes Se han probado agentes citotóxicos, con resultados poco impresionantes y efectos
recientes a regiones endémicas, fiebre prolongada de origen desconocido, secundarios significativos. Los inhibidores de la calcineurina también se han utilizado en
infiltrados pulmonares atípicos). estudios no controlados, lo que sugiere una disminución modesta de la proteinuria en
pacientes con GNMP no caracterizada de otra manera. Los datos sobre el uso de MMF en
Enfermedades autoinmunes pacientes con GNMP son limitados.35-37
Las pruebas diagnósticas de enfermedades autoinmunes deben seguir los Un pequeño estudio observacional comparó a cinco adultos tratados con MMF y
criterios establecidos, como el del American College of Rheumatology. prednisolona oral con seis pacientes que no recibieron agentes inmunosupresores.35
A los 18 meses, la proteinuria disminuyó y la tasa de filtración glomerular (TFG) se
Gammapatía monoclonal conservó o mejoró en el grupo de MMF, en comparación con la ausencia de
El estudio debe incluir electroforesis de proteínas séricas, electroforesis de cambios en la proteinuria y una disminución del 40 % en la TFG en los pacientes
proteínas en orina, inmunofijación en suero y orina, y ensayos de cadenas ligeras que no recibieron tratamiento. No se puede determinar a partir del estudio si el
libres en suero. Se debe realizar una evaluación de la médula ósea para confirmar beneficio se derivó del MMF o de la prednisona.
una discrasia de células plasmáticas subyacente y/o un trastorno linfoproliferativo. Nuestra propia experiencia con rituximab se limita a cuatro pacientes
con GNMP idiopática.38Rituximab 1000 mg por vía intravenosa los días 1 y 15
Tratamiento condujo a una reducción del 65 % en la proteinuria y conservó la TFG
La terapia debe dirigirse al tratamiento de la afección subyacente, durante 1 año.
por ejemplo, infección crónica, enfermedad autoinmune y Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
malignidad como mieloma, linfoma o CLL. publicadas en 2012 reconocieron las dificultades para interpretar la
El tratamiento de la GNMP asociada a inmunoglobulina monoclonal es información previa, porque en muchos casos se usaron controles históricos,
complejo. La terapia conservadora e inmunosupresora con el uso de los estudios fueron anteriores al uso del bloqueo de angiotensina II, la
corticosteroides (solos o en combinación con un agente alquilante), talidomida, significación estadística fue marginal o el poder para detectar diferencias
bortezomib y micofenolato mofetilo (MMF) se han utilizado en un pequeño número sustanciales Era pequeño. Lo que es más importante, en estos estudios no se
de pacientes con resultados variables. Los resultados preliminares en siete tuvieron en cuenta los procesos patogénicos subyacentes que conducen a la
pacientes tratados con rituximab han sido alentadores: cinco de siete tuvieron una GNMP. Por lo tanto, las pautas de KDIGO solo "sugieren que los adultos o
remisión completa del síndrome nefrótico y dos de siete tuvieron una respuesta niños con presunta GNMP idiopática acompañada de síndrome nefrótico Y
parcial.31pero nuestras propias observaciones no publicadas no han sido tan deterioro progresivo de la función renal reciban ciclofosfamida oral o MMF
alentadoras. El tratamiento también puede diferir según el tipo de más dosis bajas de corticosteroides en días alternos o diarios con una
inmunoglobulina. En pacientes con proteínas monoclonales IgM, sugerimos un terapia inicial limitada a menos de 6 meses".33
régimen utilizado para tratar la macroglobulinemia de Waldenström para la Hemos adoptado un enfoque pragmático basado en nuestra experiencia clínica, de la
terapia inicial: rituximab 4 dosis de 375 mg/m2, con o sin corticoides. Para siguiente manera:
pacientes con proteínas monoclonales no IgM, se podría considerar un régimen de • Los pacientes con función renal normal, sin sedimento urinario activo y proteinuria en
bortezomib más dexametasona o bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona rango no nefrótico pueden ser tratados de forma conservadora como se describe en
similar al que se usa en el mieloma porque estos regímenes son bien tolerados y capitulo 79, porque el resultado a largo plazo es relativamente benigno en este
seguros para usar en insuficiencia renal, con ajustes mínimos de dosis necesarios . entorno. Inicialmente, se requiere un seguimiento frecuente para detectar un
Por lo general, tratamos a los pacientes durante al menos 6 meses y luego deterioro temprano de la función renal. Si no hay progresión de la enfermedad,
reevaluamos. Algunos pacientes también pueden responder a un ciclo combinado debería ser suficiente un seguimiento cada 6 meses.
de prednisona y ciclofosfamida de 3 a 6 meses con desaparición de la gammapatía • Los pacientes con síndrome nefrótico y función renal preservada podrían
monoclonal. Daratumumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1-kappa que ser tratados con un régimen similar al utilizado en la glomeruloesclerosis
se une a la glicoproteína transmembrana CD38 en la superficie de focal y segmentaria, como prednisona 1 mg/kg/día (dosis máxima 60 a
80 mg/día) durante 12 a 16 semanas (vercapitulo 18). si el paciente
responde, la prednisona se reduce gradualmente a una terapia en días y síndrome de Sjögren), y en neoplasias linfoproliferativas. Por lo tanto,
alternos durante 6 a 8 meses. Si hay una reducción de menos del 30% en la existe una superposición significativa entre las causas subyacentes de las
proteinuria después de 12 a 16 semanas, recomendamos disminuir y crioglobulinas de tipo II y III.
suspender la prednisona. Los inhibidores de la calcineurina se pueden
considerar en pacientes que no responden o no toleran los glucocorticoides. Presentación clínica
• Los pacientes que presentan deterioro de la función renal, con o sin El síndrome de crioglobulinemia está causado por el depósito de complejos
síndrome nefrótico y sin semilunas, también pueden ser considerados antígeno-anticuerpo en capilares y arteriolas pequeñas y, en ocasiones, en arterias
para tratamiento con corticosteroides, como se mencionó anteriormente. pequeñas. La mayoría de los casos están asociados con el VHC. En la mayoría de
Si no hay respuesta, se puede agregar ciclofosfamida 2 mg/kg/día, los pacientes con infección por VHC, los complejos inmunes consisten en VHC, IgG
(reducida a 1,5 mg/kg/día en pacientes con creatinina sérica mayor a 2,5 anti-VHC e IgM monoclonal anti-IgG (con actividad de factor reumatoide)
mg/dL o edad mayor de 60 años) durante 3 a 6 meses , teniendo en (crioglobulinemia mixta tipo II). La presentación clínica de la crioglobulinemia
cuenta que no se ha demostrado la eficacia de la ciclofosfamida en estos mixta incluye debilidad, púrpura no pruriginosa palpable (Figura 21.4), artralgias
pacientes. simétricas (la artritis es rara), neuropatía periférica y afectación renal.40La púrpura
• Los pacientes que presentan enfermedad rápidamente progresiva y semilunas en suele ser indolora y se localiza principalmente en las extremidades y los glúteos,
la biopsia pueden ser tratados como en otras formas de glomerulonefritis de forma similar a los pacientes con vasculitis IgA (vercapitulo 23). Otras
semilunar con pulsos de metilprednisolona seguidos de corticosteroides orales manifestaciones incluyen necrosis digital (Figura 21.5), insuficiencia cardiaca
y ciclofosfamida (vercapitulo 25). congestiva, infiltrados pulmonares e isquemia mesentérica. El síndrome clínico y
• Es poco probable que los pacientes que presentan insuficiencia renal los síntomas dominantes pueden evolucionar con el tiempo. Por otro lado, los
avanzada y fibrosis tubulointersticial grave de la biopsia renal se pacientes con crioglobulinemia tipo I suelen estar asintomáticos. La enfermedad
beneficien de la terapia inmunosupresora. renal se manifestará en aproximadamente 20% a 60% de los pacientes. La
presentación clínica varía desde hematuria microscópica con proteinuria de bajo
Trasplante grado hasta un síndrome nefrótico o nefrítico completo o ambos. La hipertensión
La GNMP recurrente después del trasplante de riñón se analiza en es común y puede ser grave. La enfermedad renal es un determinante importante
capitulo 108. del pronóstico a largo plazo y aumenta sustancialmente la mortalidad.
GLOMERULONEFRITIS CRIOGLOBULINÉMICA
Evaluación
Definición Los datos de laboratorio que sugieren una crioglobulina son niveles bajos de C4 (y
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a bajas temperaturas y se niveles de C3 normales o levemente disminuidos) y un factor reumatoideo positivo.
disuelven cuando se recalientan. Las crioglobulinas pueden estar presentes en el Es crucial que la sangre se extraiga en tubos de recolección que hayan sido
contexto de infecciones, enfermedades autoinmunes y gammapatía monoclonal. precalentados a 37 °C sin anticoagulantes, porque los anticoagulantes pueden
Por lo tanto, las tres causas antes mencionadas pueden presentarse con un patrón producir resultados falsos positivos debido al criofibrinógeno o complejos
de lesión de MPGN con depósitos intraluminales (microtrombos inmunitarios) que precipitables de heparina. Sin embargo, hasta en el 40% de los pacientes con
sugieren crioglobulinas. crioglobulinemia mixta tipo II y en pacientes ocasionales con crioglobulinemia
Las crioglobulinas a menudo se dividen en tres tipos (Cuadro 21.2). La mixta tipo III, es posible que no se detecten las crioglobulinas circulantes. En
crioglobulinemia tipo I se caracteriza por la presencia de una sola inmunoglobulina algunos casos, la enfermedad renal se presenta en ausencia de crioglobulinas
monoclonal, que con mayor frecuencia resulta de una neoplasia maligna detectables u otras manifestaciones de crioglobulinemia mixta como púrpura o
hematológica subyacente de células B, típicamente macroglobulinemia de artritis. Existe una pobre correlación entre las manifestaciones clínicas y el
Waldenström o mieloma múltiple. En ausencia de criterios de malignidad, se debe criocrito.
establecer el diagnóstico de MGRS. Las crioglobulinas suelen ser IgM o IgG, pero En la biopsia renal se observa una lesión de GNMP en más del 80% de los casos (
también pueden aparecer IgA y cadenas ligeras libres monoclonales. Figura 21.6). Los hallazgos de microscopía óptica que apuntan hacia una MPGN
En la crioglobulinemia mixta tipo II, hay una mezcla de IgM monoclonal con actividad crioglobulinémica incluyen una mayor cantidad de macrófagos que los observados en
de factor reumatoide dirigida contra una IgG policlonal. Se debe más comúnmente a otras formas de glomerulonefritis proliferativa, así como la presencia de trombos
infecciones crónicas, generalmente infección por VHC, pero también infecciones por VHB intraluminales compuestos por crioglobulinas precipitadas. En la IF, hay un depósito
y VIH. También puede ocurrir en el contexto de enfermedades autoinmunes, difuso de IgM en las asas capilares, y la EM puede mostrar depósitos subendoteliales que
particularmente el síndrome de Sjögren, en el que se trata principalmente de a menudo tienen un patrón característico de crioprecipitados en “huellas dactilares”. La
crioglobulinas tipo II. En pacientes con infección por VHC, la crioglobulinemia puede ser la GNMP con características de crioglobulinas debe conducir a la evaluación de infecciones
primera manifestación de enfermedad hepática.5,39 (en particular, infección por VHC), enfermedades autoinmunes (en particular, síndrome
En la crioglobulinemia mixta tipo III, las IgG e IgM son policlonales. La de Sjögren) y gammapatías monoclonales. Características que sugieren glomerulonefritis
crioglobulinemia tipo III se observa con mayor frecuencia en la infección por VHC, debida a crioglobulinas asociadas a inmunoglobulina monoclonal (tipo I
así como en enfermedades autoinmunes e inflamatorias crónicas (p. ej., LES
TABLA 21.2Clasificación de las crioglobulinas y enfermedades asociadas

Tipo de crioglobulina Clase de inmunoglobulina Enfermedades Asociadas
I. Inmunoglobulinas monoclonales M>G>A>BJP Mieloma, LLC, macroglobulinemia de Waldenström
II. Crioglobulinas mixtas con inmunoglobulinas monoclonales M/G≫G/G Infección (hepatis C), síndrome de Sjögren, LLC, linfoma
tercero Inmunoglobulinas policlonales mixtas M/G Infección (hepatitis B/C), LES, AR, vasculitis, neoplasia
LLC,Leucemia linfocítica crónica;REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES,artritis reumatoide;LES,lupus eritematoso sistémico;BJP,Proteína de Bence Jones (cadenas ligeras).
A B
Figura 21.4Púrpura en paciente con crioglobulinemia asociada al virus de la hepatitis C.(A)no palpable
púrpura pruriginosa que afecta a las extremidades inferiores en un paciente con infección por el virus de la hepatitis C y
crioglobulinemia. Las lesiones purpúricas elevadas están presentes en las piernas. El diagnóstico diferencial para los pacientes con
síndromes dermatorrenales incluye la púrpura de Schönlein-Henoch (vasculitis IgA) y la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos.(B)Las lesiones purpúricas están presentes en las nalgas y el muslo del paciente. Obsérvense las lesiones purpúricas a lo
largo del borde elástico superior e inferior de la línea de la ropa interior.
debe tratarse con terapia inmunosupresora, independientemente de la

causa de la crioglobulinemia mixta.41Esto generalmente implica un
curso corto de corticosteroides combinados con rituximab o, si no está
disponible, ciclofosfamida.
Los pacientes con enfermedades potencialmente mortales (p. ej., insuficiencia
respiratoria aguda con hemorragia pulmonar) o síndrome de hiperviscosidad
asociado a crioglobulinemia también deben recibir plasmaféresis además de la
terapia inmunosupresora. Después de la estabilización de la enfermedad, la
terapia debe dirigirse a la enfermedad subyacente. Los pacientes con infección por
VHC (sin cirrosis descompensada) y crioglobulinemia mixta deben recibir terapia
antiviral según las pautas actuales.42
Sin embargo, los pacientes con manifestaciones vasculíticas graves como las
descritas anteriormente y que aún no han sido tratados con terapia antiviral deben
Figura 21.5Necrosis de las yemas de los dedos en un paciente con recibir inmunosupresión primero, retrasando la terapia antiviral de 1 a 4 meses de
crioglobulinemia. acuerdo con la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el Grupo para el
Estudio de las Crioglobulinemias. (GISC) directrices.43,44La justificación se basa en el
hecho de que la inmunosupresión puede mejorar rápidamente la inflamación y
resolver el daño de los órganos diana. Sin embargo, este enfoque puede cambiar
crioglobulinas) incluyen depósitos intraluminales de ácido peryódico de con la introducción de nuevos regímenes antivirales sin interferón. Los
Schiff (PAS) positivo (tipo hialino) en microscopía óptica, inmunoglobulina medicamentos antivirales específicos y los esquemas de terapia dependen del
monoclonal intraluminal en microscopía IF y subestructuras (microtúbulos, genotipo del VHC, la función renal, la respuesta al tratamiento previo, el tipo de
fibrilares, huellas dactilares) en EM. agente antiviral utilizado, la tolerancia al tratamiento y la respuesta clínica y de
laboratorio al tratamiento.
Tratamiento Los pacientes con un trastorno linfoproliferativo deben recibir tratamiento
Pacientes con un síndrome crioglobulinémico rápidamente progresivo, que pone en específico para la enfermedad. Las excepciones incluyen crioglobulinemia mixta
peligro los órganos o pone en peligro la vida, como glomerulonefritis rápidamente secundaria a infecciones por VIH o VHB; en tales pacientes, la terapia antiviral debe
progresiva, isquemia digital grave, vasculitis gastrointestinal, neuropatía rápidamente iniciarse antes o de manera concomitante con la terapia inmunosupresora,
progresiva, vasculitis del sistema nervioso central e insuficiencia cardíaca particularmente con rituximab.
CAPÍTULO 21 MPGN y glomerulonefritis crioglobulinémica 261
A B C
D mi F
GRAMO H I
Figura 21.6Glomerulonefritis membranoproliferativa y crioglobulinas asociadas a Sjögren
síndrome. (A y B) Microscopía óptica que muestra un patrón de lesión MPGN. (A,Tinción de ácido peryódico-Schiff ×40;B,
Tinción tricrómica de Masson,×40.) Microscopía de inmunofluorescencia que muestra tinción granular brillante para
(C)IgG,(D)IgM,(MI)C3,(F)cadenas kappa y(GRAMO)cadenas ligeras lambda. (HaI) Microscopía electrónica que muestra
numerosos depósitos intraluminales (puntas de flecha en H); también están presentes depósitos subendoteliales y dobles
contornos (doble flecha en H).flechas negrasapuntan a depósitos intraluminales que representan crioglobulinas (Hy
I,×2900).
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CAPÍTULO 21MPGN y glomerulonefritis crioglobulinémica 262.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Una mujer de 50 años es remitida por aparición repentina de edema e
hipertensión. El historial médico pasado es anodino. Aparte de una
presión arterial de 155/95 mm Hg y edema 2+, el examen físico es
normal. La creatinina sérica es de 1,8 mg/dl y la proteinuria de 3,2 g/24 h.
El análisis de orina muestra de 50 a 100 glóbulos rojos por campo de alta
potencia, de los cuales más del 25% son dismórficos. Los niveles de
complemento C3/C4, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
anticuerpos antinucleares (ANA) y membrana basal antiglomerular (GBM)
son todos normales o negativos. Se realiza una biopsia renal. El
microscopio óptico muestra un patrón de lesión de glomerulonefritis
membranoproliferativa (MPGN) en inmunofluorescencia (IF)
inmunoglobulina G (IgG) (+++), IgM (+), IgA (–) C3 (+++), C1q (–), kappa (++
+),cadenas lambda (-) y duplicación por microscopía electrónica (EM) de
GBM con depósitos subendoteliales.
El diagnóstico más probable es:
A.GNMP secundaria a gammapatía monoclonal
B.MPGN secundaria a infección subyacente
C.GNMP secundaria a anomalías en la vía alternativa del
complemento
D.GNMP tipo I (idiopática)
2.Un hombre de 65 años se somete a un trasplante hepático ortotópico por
insuficiencia hepática secundaria a la infección por el virus de la hepatitis C
(VHC). El curso postrasplante inmediato transcurre sin incidentes. Sin embargo,
1 año después presenta recurrencia de infección por VHC, presión arterial de
150/90 mmHg, proteinuria de 3 g/24 h, creatinina sérica en ascenso hasta 1,8
mg/dl y albúmina sérica de 3,9 g/dl . El análisis de orina muestra de 40 a 50
glóbulos rojos por campo de gran aumento, de los cuales más del 25% son
dismórficos. El complemento C3 es 101 mg/dl (normal 75-115 mg/dl), el
complemento C4 es 2 mg/dl (normal 10-40 mg/dl) y el factor reumatoide es
positivo.
En este paciente, lo más probable es que una biopsia renal muestre:
A.Glomeruloesclerosis segmentaria focal

B.Enfermedad de cambios mínimos
C.nefropatía membranosa
D.Glomerulonefritis crioglobulinémica
3.¿Cuál de las siguientes causas de glomerulonefritis se asocia
típicamente con C4 del complemento sérico bajo?
A.Crioglobulinemia mixta
B.Nefritis por púrpura de Henoch-Schönlein
C.Enfermedad anti-GBM
D.Glomerulonefritis posestreptocócica
4.Una mujer de 52 años con una larga historia de artritis reumatoide y síndrome
de Sjögren es evaluada por una erupción cutánea de nueva aparición en las
extremidades inferiores y deterioro de la función renal. La presión arterial es
de 150/90 mm Hg. La creatinina sérica es de 1,8 mg/dl. El análisis de orina
muestra más del 50 % de glóbulos rojos por campo de gran aumento, de los
cuales más del 25 % son dismórficos. La proteinuria es de 2,8 g/24 h. El
complemento C3 es de 82 mg/dl (normal 75-115 mg/dl), el complemento C4 es
inferior a 5 mg/dl (normal 10-40 mg/dl). Los resultados serológicos de ANCA,
ANA, anti-DS-DNA y anti-GBM son negativos.
En este paciente, lo más probable es que una biopsia renal muestre:
A.MPGN con IgA (+++), C3 (++), IgG (+), kappa (+), lambda (+
+)
B.MPGN con IgG lineal
C.MPGN con C3 (+++), IgG (neg), IgM (neg), IgA (neg)
D.MPGN con IgG (++), IgM (+++), IgA (+) C3 (++), kappa (++),
lambda (++)
22
Glomerulonefritis asociada con
Trastornos del complemento
H. Terence Cook, Matthew C. Pickering
Las enfermedades glomerulares asociadas con anormalidades del sistema glomerulopatía. Sin embargo, la GNMP asociada a gammapatía monoclonal también
del complemento incluyen la microangiopatía trombótica (vercapitulo 29) y puede clasificarse erróneamente como glomerulopatía C3, si los depósitos de
glomerulonefritis. La activación del complemento en la mayoría de los casos inmunoglobulina glomerular están enmascarados y solo se vuelven detectables después
de glomerulonefritis es secundaria a otros procesos en el glomérulo, como el de la digestión con proteasa de la sección histológica (vercapitulo 21).
depósito de inmunocomplejos. Sin embargo, en un pequeño número de En EM, la glomerulopatía C3 también puede tener una variedad de apariencias.
casos, las anomalías del propio sistema del complemento, tanto genéticas Común es la enfermedad de depósito denso (DDD), que se caracteriza por el
como adquiridas, son la causa de la glomerulonefritis y son las que se reemplazo de la membrana basal glomerular (GBM) por bandas densas en EM (
comentan en este capítulo. Las anomalías de la vía clásica del complemento Figura 22.2). En algunos casos, la apariencia microscópica de luz en DDD se parece
se han asociado con glomerulonefritis. Lo más importante es que existe una a la de MPGN, lo que explica el término más antiguo MPGN tipo II (ver también
asociación entre las deficiencias de los primeros componentes de la vía capitulo 21). Sin embargo, como se discutirá más adelante con más detalle, la
clásica del complemento, la autoinmunidad y la glomerulonefritis.1 mayoría de los casos de DDD no tienen morfología MPGN en microscopía óptica.
Esto se ve más claramente en los muy raros individuos con deficiencia de C1q, casi
todos los cuales tienen una enfermedad similar al lupus. Se cree que esto se debe Los casos de glomerulopatía C3 que no tienen los típicos depósitos
a la falla en la eliminación de los cuerpos apoptóticos inmunogénicos y otros altamente densos de DDD muestran una variedad de apariencias en EM con
desechos celulares en ausencia de la activación normal del complemento de la vía depósitos que pueden ser mesangiales, subendoteliales o subepiteliales y
clásica. pueden estar más o menos bien definidos. No se ha definido la relevancia
El grupo más grande de pacientes con anomalías del complemento y del sitio de los depósitos, aunque es probable, por analogía con
glomerulonefritis es aquel en el que existe una anomalía del control de la vía enfermedades como la nefritis lúpica, que los depósitos de la pared capilar
alternativa de activación del complemento con depósito glomerular de C3 en se asocien con más inflamación glomerular y mayores niveles de proteinuria.
ausencia de inmunoglobulina, ahora denominada glomerulopatía C3. A estos casos de glomerulopatía C3 no DDD se les ha dado el nombre
Recuadro 22.1). colectivo de glomerulonefritis C3 (C3GN).3,4
Etiología y patogenia
C3 GLOMERULOPATÍA
La patogenia de la glomerulopatía C3 implica la desregulación de la vía
La glomerulopatía C3 es un término recientemente introducido2que abarca la alternativa del complemento (verFigura 21.1). En la salud, la vía alternativa se
enfermedad glomerular caracterizada por la acumulación del componente C3 del activa constantemente, pero a un ritmo muy bajo. Esto significa que hay una
complemento en los glomérulos debido a un control anormal de la activación, generación constante de pequeñas cantidades de C3 activado, y esta
depósito o degradación del complemento, en particular un control anormal de la activación de bajo grado permite que la vía se active rápidamente cuando
vía alternativa de activación del complemento.Figura 22.1). De manera sea necesario. En presencia de patógenos, la amplificación rápida de C3b se
característica, los glomérulos muestran una fuerte tinción inmunohistológica para logra a través de un bucle de retroalimentación positiva (denominado bucle
C3 sin tinción significativa para inmunoglobulinas o para componentes de la vía de amplificación de C3b) que puede generar millones de moléculas de C3b
clásica de activación del complemento, C1q y C4. La glomerulopatía C3, así en cuestión de minutos. Debido a que esta amplificación puede progresar
definida, es distinta del síndrome urémico hemolítico atípico (aHUS), que también tan rápidamente, se necesitan sistemas muy eficientes para evitar la
puede estar asociado con la activación de la vía alternativa, porque en el aHUS la activación inapropiada de la vía. El regulador más importante de la vía
activación del complemento está en el endotelio renal y no está asociada con alternativa es el factor H (CFH). CFH hace esto de tres maneras: (1) bloquea la
depósitos bien definidos en la microscopía electrónica. EM; vercapitulo 29). La formación de convertasas C3 de la vía alternativa al unirse a C3b y, por lo
glomerulopatía C3 puede mostrar una variedad de apariencias en el microscopio tanto, inhibir la interacción entre C3b y el factor B, (2) promueve la
óptico, incluida la proliferación mesangial, un patrón membranoproliferativo (ver disociación espontánea de estas convertasas y (3) trabaja junto con otra
capitulo 21), proliferación endocapilar y formación de medias lunas. Es importante proteína plasmática, el factor I, para dividir C3b en iC3b. Los ratones que han
destacar que ahora se reconoce que muchos casos previamente clasificados sido modificados genéticamente para que carezcan del factor H tienen C3
morfológicamente como glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) son circulante indetectable porque su C3 se consume constantemente por la vía
casos de glomerulopatía C3. Esto incluye casos que habían sido clasificados como alternativa no controlada.5
MPGN tipos I, II o III. De hecho, parece que la mayoría de los casos que CFH es una abundante glicoproteína de cadena sencilla que se produce predominantemente
previamente han sido llamados MPGN tipo III (vercapitulo 21) son ejemplos de C3 en el hígado. Se compone de subunidades de proteínas, denominadas dominios de repetición de
consenso corto (SCR). La actividad de CFH puede ser modulada por un grupo
263
de proteínas estrechamente relacionadas denominadas proteínas relacionadas con el factor H (CFHR).6 elCFHR1yCFHR3genes Esto está presente en homocigosidad en 5% a 20% de
Hay cinco proteínas CFHR en humanos (CFHR1-5) codificadas por genes individuos sanos según el origen étnico. Ahora está claro que algunas
individuales adyacentes alCFHgene. Las proteínas CFHR, como CFH, están proteínas CFHR pueden competir con la unión de CFH a C3b.7Esto es
compuestas por dominios SCR y comparten una similitud de secuencia importante porque, a diferencia de CFH, las proteínas CFHR no pueden
considerable con CFH. Esto ha llevado a reordenamientos genómicos dentro inhibir la activación del complemento. Además, la interacción CFHR-C3b evita
delCFH-CFHRlocus, que incluyen tanto polimorfismos como mutaciones. El que CFH regule negativamente la producción de C3b. En consecuencia, la
polimorfismo más común es una deleción combinada de interacción CFHR-C3b promueve la amplificación de C3b, un proceso
denominado desregulación de CFH (Figura 22.3). En muchos casos de
glomerulopatía por C3, la patogénesis es una falla de CFH para controlar la
activación de la vía alternativa en la circulación, y esto se asocia con niveles
RECUADRO 22.1Definiciones bajos de C3 circulante debido a un consumo descontrolado. Hasta el 80% de
los pacientes con DDD y hasta la mitad de los pacientes con C3GN tienen
Glomerulopatía C3-Aproceso de enfermedadsecundario a control anormal de
niveles bajos de C3 en suero.3Muchos de estos pacientes tienen un factor
Activación, depósito o degradación del complemento caracterizada por el depósito
nefrítico C3 (C3Nef). Los C3Nefs son autoanticuerpos que estabilizan la
predominante de fragmentos C3 glomerulares con depósitos electrondensos en
convertasa C3 de la vía alternativa al evitar que CFH lleve a cabo sus
microscopía electrónica.
funciones normales. Por lo tanto, parece probable que C3Nef desempeñe un
Enfermedad de depósitos densos—Una forma de glomerulopatía C3 con una característica
papel etiológico importante en estos pacientes. C3Nef se puede identificar
microscopía electrónica apariencia de transformación intensamente osmiófila de
en el 40% al 60% de los casos de C3GN y en el 80% al 90% de los casos de
la membrana basal glomerular.
DDD.3,8Sin embargo, nuestra comprensión del papel de C3Nef se complica
Glomerulonefritis C3—Glomerulopatía C3 sin la aparición característica-
por el hecho de que C3Nefs también se puede encontrar en pacientes con
ances de la enfermedad de depósitos densos.
otras formas de glomerulonefritis e incluso en pacientes sanos. En otros
Glomerulonefritis con C3 dominante—Término morfológico para casos de
casos, las mutaciones genéticas conducen al fracaso del control de vías
glomerulonefritis con tinción dominante para C3c. Dominante se define como
alternativas. Estos casos incluyen pacientes con deficiencia completa de CFH
intensidad C3c≥2 órdenes de magnitud más que cualquier otro reactivo inmune
secundaria a la eliminación del gen,9,10mutaciones en CFH que interfieren con
en una escala de 0 a 3 (incluyendo 0, rastro, 1+, 2+, 3+). Muchos, pero no todos,
su unión a C3b,11,12y mutaciones en C3 que cambian su estructura para que
de estos representarán casos de glomerulopatía C3.
no pueda ser inhibida por CFH.13En algunos pacientes, el fracaso de
Activación del Complemento
Vía clásica Vía de la lectina de unión a manosa Vía alternativa
C1q se une a la porción Fc de IgG o IgM MBL (estructura similar a C1q) C3b autoactivado circulante
en un inmunocomplejo se une a la pared celular bacteriana se une a la superficie de activación
Complejo inmune MBL Polisacáridos bacterianos

C3b Células lesionadas
C1q IgA agregada
B D endotoxinas
C4 C2 Properdina
Vía clásica C3 Vía alternativa C3

C4 NeF C3 Nef
convertasa C4b2b C3 convertasa C3bBb
Properdina
C3a- anafilatoxina
C3b – opsoninas C3b
Convertasa C5 de la vía clásica Vía alternativa C5 convertasa

C4b2b3b C5 C3bBbP
C6
C7
C8 NFT
C5a: factor quimiotáctico C9
C5b-9
Complejo de ataque de membrana
Figura 22.1Mecanismos de activación de las vías del complemento.Estos activadores incluyen nefrítico
factores (NeF, Nef).MBL,lectina de unión a manosa;Nft,Factor nefrítico de la vía terminal.
CAPÍTULO 22Glomerulonefritis asociada con trastornos del complemento 265
muchas cohortes, aunque algunos estudios han mostrado un predominio

femenino. En una gran serie de Francia3la proporción de C3GN a DDD fue de
aproximadamente 2:1 y los pacientes con C3GN eran significativamente
mayores, con una edad media al momento del diagnóstico de 30 años. En el
Reino Unido e Irlanda encontramos una relación C3GN/DDD de
aproximadamente 3:1 y estimamos la incidencia de glomerulopatía C3 en 1 a
2 por millón de habitantes por año.19Es probable que la incidencia aparente
de C3GN aumente a medida que los nefrólogos y patólogos reconozcan
mejor la entidad. No hay información confiable sobre la variación geográfica
en la incidencia, con la notable excepción de C3GN resultante de una
mutación específica enCFHR5,aparentemente originario de Chipre hace
varios cientos de años.14
Enfermedad de depósitos densos
En la presentación, casi todos los pacientes tienen proteinuria, generalmente con hematuria. La
proteinuria en rango nefrótico está presente en dos tercios de los pacientes.18,20
y síndrome nefrótico franco en 12% a 65% en diferentes series. En una serie de 98
pacientes de América del Norte21alrededor de una quinta parte de los pacientes no
sospecharon un problema y la enfermedad renal se detectó como parte de un examen de
rutina. Muchos pacientes tienen signos y síntomas iniciales de síndrome nefrítico agudo.
En algunos casos puede haber episodios de lesión renal aguda que muestren una
resolución clínica completa.22La disminución de la función renal es común en la
presentación y es más común en adultos. La hipertensión se encuentra comúnmente ya
sea en la presentación o en el seguimiento. En aproximadamente la mitad de los
pacientes, el inicio clínico de DDD está precedido por una infección aguda con títulos
elevados de antiestreptolisina O (ASO) en 20% a 40%.
Los pacientes con DDD pueden desarrollar drusas oculares (Figura 22.4),
depósitos lipoproteináceos de restos que contienen complemento dentro de la
membrana de Bruch debajo del epitelio pigmentario de la retina. Esta patología es
Figura 22.2Enfermedad de depósitos densos (DDD).Micrografía electrónica de un similar a la de la degeneración macular relacionada con la edad (AMD), pero, a
glomérulo que muestra apariencias típicas de DDD con transformación diferencia de la AMD, las drusas en la DDD se pueden encontrar ya en la segunda
muy osmiófila de la membrana basal(flechas). década de vida. No existe una correlación entre la gravedad de la enfermedad en
el riñón y la del ojo. Una pequeña minoría de pacientes con DDD han adquirido
el control de la vía alternativa está asociado con autoanticuerpos dirigidos contra lipodistrofia parcial (APL), una condición con pérdida simétrica de tejido adiposo de
el factor H que se dirigen a su dominio regulador. la cara, los brazos y las porciones superiores del tronco (verFigura 22.4).
En aquellos casos de glomerulopatía C3 que no están asociados con una
activación excesiva de C3 en la circulación, se puede suponer que existe una El resultado general a largo plazo en DDD es pobre. En una serie de 98 pacientes de América
falla en el control local de la vía alternativa dentro del glomérulo. Esto podría del Norte, el 50 % de los pacientes progresaron a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por
deberse a una falla en el control de la activación oa un manejo inadecuado sus siglas en inglés) dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico, y las mujeres jóvenes tenían
de los fragmentos de C3 generados por la activación de la vía alternativa. En el mayor riesgo de insuficiencia renal.21
la mayoría de los casos, la patogénesis aún no está clara, pero hay un

ejemplo de una forma familiar de glomerulopatía C3 (ahora llamada C3 Glomerulonefritis
nefropatía CFHR5) sin activación sistémica de C3. Esta es una causa común La C3GN se ha reconocido recientemente y, por lo tanto, las manifestaciones clínicas
de enfermedad renal en Chipre, donde la mutación es una duplicación de los están menos definidas. En una serie francesa, el 27 % de los pacientes con C3GN tenían
2 primeros exones delCFHR5gene.14Esto conduce a una proteína anormal síndrome nefrótico en el momento de la presentación.3Aproximadamente dos tercios de
que forma multímeros que pueden desregular la actividad de CFH en las los pacientes tenían microhematuria en el momento de la presentación y alrededor de un
superficies.7Por lo tanto, parece que la proteína anormal interfiere con la tercio tenía presión arterial elevada. En esa serie, la tasa de progresión a ESRD fue similar
acción de CFH localmente dentro del glomérulo y mejora la activación de la a la de los pacientes con DDD.
vía alternativa. En la nefropatía CFHR5 en Chipre, la principal característica
Además de las mutaciones descritas anteriormente, varias otras clínica en pacientes jóvenes es la hematuria. La microhematuria
mutaciones y polimorfismos en los genes del complemento se han asociado estuvo presente en el 90% y el 20% de los pacientes reportaron
con la glomerulopatía C3, pero su papel es incierto en la actualidad. También episodios de macrohematuria a menudo asociados con infección
es notable que parece haber una asociación entre la gammapatía del tracto respiratorio superior.23La proteinuria se volvió más
monoclonal y la glomerulopatía C3 (vercapitulo 21).15-17En algunos casos, la común con el aumento de la edad y se observó en el 80 % de los
inmunoglobulina monoclonal puede actuar como C3Nef. hombres y en el 20 % de las mujeres mayores de 50 años.
masculino. La causa de la sorprendente diferencia de género en el
Epidemiología resultado no está clara.
Se ha informado que la DDD tiene una prevalencia de 2 a 3 por millón de
habitantes y que es principalmente una enfermedad de niños y adultos jóvenes. Descubrimientos de laboratorio
Sin embargo, en una serie de 2009 de Nueva York, el 39% de los pacientes adultos Se encuentran niveles bajos de C3 en suero en aproximadamente el 80 % de los pacientes
tenían más de 60 años.18DDD afecta a hombres y mujeres por igual en con DDD y hasta en el 50 % de los pacientes con C3GN. En C3GN secundaria
Activación de C3 a través de la vía alternativa y patogenia de

Glomerulopatía C3
Vía alternativa Activación anormal de vías alternativas

C3
en glomerulopatía C3
Potenciar la amplificación de C3b:

activación C3
• Factor nefrítico C3
• Mutaciones de ganancia de función C3
Deterioro de la función del factor H:
• Deficiencia de factor H
Factor H
• Proteínas relacionadas con el factor H anormales, por
C3b ejemplo, nefropatía CFHR5
amplificación C3b B
Proteínas relacionadas con el factor H
C5
A
Figura 22.3Activación de C3 a través de la vía alternativa y patogenia de la glomerulopatía C3.
(A) La activación de C3 da como resultado la formación de C3b y luego la activación de C5. La producción de C3b se amplifica a
través de un ciclo de retroalimentación positiva. El factor H inhibe esta amplificación (representado). Algunas proteínas
relacionadas con el factor H (p. ej., la proteína 5 relacionada con el factor H del complemento [CFHR5]) interactúan con C3b y,
a diferencia del factor H, permiten que continúe la amplificación de C3b. De esta manera, antagonizan las acciones del factor
H, en un proceso denominado desregulación del factor H. (B) La glomerulopatía C3 se asocia con una activación anormal
(aumentada) de la vía alternativa. Estos incluyen situaciones en las que hay una amplificación mejorada de C3b a pesar de la
función normal del factor H, por ejemplo, en presencia del factor nefrítico C3, y donde hay un defecto en la capacidad del
factor H para regular negativamente la vía alternativa. Los ejemplos incluyen casos de deficiencia de factor H
(extremadamente raro); y proteínas relacionadas con el factor H anormales asociadas con glomerulonefritis C3 familiar (p. ej.,
nefropatía CFHR5).
A B
Figura 22.4Enfermedad de depósitos densos. (A) Lipodistrofia parcial. Nótese la ausencia de grasa subcutánea de la cara.
(B) Cuerpos drusos en la retina. (Cortesía del Dr. CD Short, Manchester, Reino Unido).
RECUADRO 22.2Serológica y Genética

Evaluación de la Glomerulopatía C3
Pruebas recomendadas en todos los pacientes
con glomerulopatía C3
• Medición de los niveles séricos de C3 y C4
• Medición del factor nefrítico C3
• CH50: ensayo hemolítico de vía clásica y AH50: ensayo hemolítico de
vía alternativa
• Medición del factor H y del factor I
• Detección de paraproteína sérica
• Pruebas para la mutación genética de la nefropatía CFHR5
• Autoanticuerpos anti-factor H
Pruebas que deben considerarse caso

por caso
• Medición del factor sérico B y C5 Figura 22.5Enfermedad de depósitos densos (DDD).Inmunofluorescencia para
• Medición de marcadores de activación de C3 y C5 (p. ej., C3d, Bb, C5b9 C3c en un caso de DDD. Hay una tinción generalizada de las paredes capilares y
soluble) una tinción mesangial granular focal.
• Detección de autoanticuerpos contra el factor B
• Pruebas de mutación de genes reguladores del complemento (p. ej., CFH, CFI, CD46),
genes de proteínas de activación(C3, CFB),y evaluación de la variación del número de
copias a lo largo delCFH-CFHRlugar
a la nefropatía por CFHR5, los niveles séricos de C3 suelen ser normales. Los
niveles séricos de los primeros componentes de la vía clásica (C1q y C4)
suelen ser normales. La mayoría de los pacientes con DDD son positivos para
C3NeF sérico y en más del 50% de los pacientes, C3NeF persiste a lo largo del
curso clínico.24Sin embargo, C3NeF no es un marcador serológico específico
porque también ocurre con MPGN tipo I, nefritis lúpica y glomerulonefritis
posestreptocócica. C3Nef se puede identificar en 40% a 60% de los casos de
C3GN.3,8Es importante señalar que los métodos para medir C3Nef no están
estandarizados.
Recuadro 22.2muestra una lista de investigaciones que pueden ser útiles en la
glomerulopatía C3.25,26Se recomienda que las investigaciones en la segunda Figura 22.6Glomerulonefritis C3.Microscopía de luz en un caso de C3
categoría se discutan con expertos y se realicen en laboratorios con experiencia en glomerulonefritis. El glomérulo muestra un patrón de lesión membranoproliferativo, con
ensayos de complemento. Los laboratorios de complemento de todo el mundo aumento del mesangio, engrosamiento de la pared capilar e hipercelularidad endocapilar
figuran en la Sociedad Internacional de Complemento (www.complemento.org) y segmentaria. (Tinción de Schiff con ácido peryódico).
Red del Complemento Europeo (www . ecomplement.org) sitios web. Dependiendo

del escenario clínico, puede ser posible priorizar algunos de estos ensayos. Por
ejemplo, en pacientes con glomerulopatía C3 y niveles séricos bajos de C3 en entrada de macrófagos o neutrófilos. A veces, esta hipercelularidad
ausencia de C3NeF, es importante realizar pruebas de autoanticuerpos anti-CFH. endocapilar puede afectar a casi todos los glomérulos, dando una apariencia
En los casos familiares de glomerulopatía C3, la búsqueda de mutaciones de glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa similar a la que se
genéticas puede ser importante para dilucidar la patogenia y el asesoramiento observa típicamente con la glomerulonefritis posinfecciosa (PIGN). La
genético. formación de semilunas puede ser lo suficientemente prominente como
para merecer la designación de glomerulonefritis en semilunas (>50% de
Patología semilunas). En una serie de 69 casos de DDD27la incidencia de diferentes
La característica definitoria de la glomerulopatía C3 es la presencia de C3 (generalmente patrones histológicos fue membranoproliferativa (25%), proliferativa
detectada con un anticuerpo contra C3c) en los glomérulos en el examen mesangial (45%), semilunar (18%) y proliferativa aguda y exudativa (12%). En
inmunohistológico.Figura 22.5). En la mayoría de los casos, la tinción C3 se observa en las una serie francesa de pacientes con C3GN,3El 71% mostró un patrón MPGN
paredes capilares y en el mesangio, pero en algunos casos la tinción puede ser en microscopía de luz.
principalmente mesangial. En algunos casos, particularmente en DDD, C3 también se Las apariencias EM de la glomerulopatía C3 también son muy variables, pero en
puede encontrar en la cápsula de Bowman o en las membranas basales tubulares. muchos casos se puede sospechar el diagnóstico de glomerulopatía C3 a partir de los
Las apariencias microscópicas de luz son bastante variables. Tanto en DDD como en cambios EM. Por definición, DDD muestra la presencia de la típica transformación densa
C3GN, los cambios membranoproliferativos son comunes con aumento de la lobulación osmiófila del GBM (verFigura 22.2), con características similares que se observan a
glomerular, aumento de la matriz y las células mesangiales, y engrosamiento de la pared menudo en la cápsula de Bowman y en las membranas basales tubulares. Sin embargo,
capilar con formación de doble contorno.Figura 22.6). En algunos casos puede haber un estos cambios pueden ser segmentarios dentro de los glomérulos, lo que en algunos
patrón proliferativo predominantemente mesangial. Algunos casos muestran casos dificulta la definición de DDD con certeza. En DDD hay típicamente grandes
hipercelularidad endocapilar, en parte como resultado de densidades de electrones en el mesangio.
La glomerulonefritis C3 puede ser posible solo siguiendo al paciente para ver

si se produce la resolución de la enfermedad.26Se ha sugerido que la PIGN
podría considerarse una forma autolimitada de glomerulopatía C3. Algunos
pacientes que han sido etiquetados como PIGN atípicos tienen
glomerulopatía C3.32La crioglobulinemia también debe considerarse en el
diagnóstico diferencial, ya que los casos pueden presentarse con C3
prominente con tinción escasa de IgG.
Tratamiento
El tratamiento óptimo para la glomerulopatía C3 aún no está definido. Mayoría
* * la información se relaciona con DDD, porque C3GN no se reconoció previamente
* como una categoría de diagnóstico específica. Sin embargo, en muchos estudios,

la DDD se agrupó con formas de MPGN, lo que dificulta hacer afirmaciones
específicas sobre la DDD. Los tratamientos que se han probado incluyen bloqueo
del sistema renina angiotensina, corticosteroides y otros inmunosupresores,
anticoagulantes y plasmaféresis.33Una reciente conferencia de controversias sobre
la enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO)26recomendaron
que todos los pacientes reciban un control óptimo de la presión arterial y que los
pacientes con enfermedad moderada (definida como proteína en la orina superior
a 500 mg/24 h a pesar de la terapia de apoyo, inflamación moderada en la biopsia
renal o aumento reciente de la creatinina) deben recibir prednisona o
micofenolato mofetilo. FMM). Una serie de casos reciente sugirió que el MMF es
Figura 22.7Glomerulonefritis C3.Micrografía electrónica de un glomérulo en un
eficaz en la glomerulonefritis C3.34En la enfermedad grave con proteinuria de más
caso de glomerulonefritis C3. Hay un patrón complejo de engrosamiento de la
de 2 g/24 h, enfermedad grave en la biopsia o aumento progresivo de la
membrana basal glomerular con material electrodenso intramembranoso.
creatinina, la conferencia KDIGO sugirió el uso de dosis en pulsos de
*También se observan depósitos similares en el mesangio.
metilprednisolona, así como otros inmunosupresores anticelulares.26
En algunos casos de C3GN, hay material denso en electrones que expande el En muchos casos de glomerulopatía C3, el depósito de C3 en los glomérulos
GBM de manera similar a los cambios en DDD pero sin una densidad de electrones conduce a la activación posterior de C5, y existe un interés considerable en la
tan marcada; la distinción entre estos casos y DDD puede no ser clara y depende posibilidad de utilizar el anticuerpo anti-C5 eculizumab para el tratamiento. Hay
de una interpretación subjetiva por parte del patólogo.28Otros casos tienen una serie de informes de casos y un pequeño ensayo clínico abierto, no ciego, de
depósitos densos en electrones subendoteliales y mesangiales más definidos que eculizumab para la glomerulopatía C3.35Algunos, pero no todos los pacientes, han
recuerdan a los observados en la glomerulonefritis por inmunocomplejos. Algunos mostrado mejoría clínica, y en algunos hubo una reducción de la inflamación
casos muestran un patrón muy complejo de depósitos intramembranosos que glomerular en la repetición de la biopsia. En los pacientes que se sometieron a una
previamente se designó como una forma de MPGN tipo 3 (Figura 22.7). nueva biopsia, se encontró IgG-κ, compatible con la unión del eculizumab
monoclonal a C5 en los glomérulos.36Sin embargo, queda por definir el papel
Tanto en DDD como en C3GN se observan con frecuencia depósitos exacto de eculizumab y la conferencia KDIGO concluyó: "Los datos son
subepiteliales en forma de joroba. Estos son idénticos a los que se ven insuficientes para recomendar eculizumab como agente de primera línea para el
característicamente en PIGN. Su significado no está claro, aunque puede ser que tratamiento de la enfermedad rápidamente progresiva".26
sean más comunes en las exacerbaciones infecciosas de la enfermedad. El tratamiento racional de la glomerulopatía C3 implicaría la inhibición de la
Hay pocos datos sobre las relaciones entre la histología, la presentación activación de C3, y varios fármacos se encuentran en desarrollo preclínico
clínica, el curso clínico y las anomalías genéticas subyacentes. En varias que pueden lograrlo y permitir una terapia más dirigida en el futuro.
series de DDD, la presencia de semilunas se asoció con una disminución más
rápida de la función renal. REFERENCIAS
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desafío diagnóstico. La evidencia sugiere que, en inmunofluorescencia, el densos y otras glomerulopatías C3.Riñón Int. 2012;82(4):454–464.
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órdenes de magnitud mayor que cualquier otro inmunoreactivo (es decir, glomerular, tratamiento y seguimiento.Riñón Int. 2012; doi:10.1038/
inmunoglobulina G [IgG] , IgM, IgA y C1q).26,29Esto se conoce como ki.2012.212.
glomerulonefritis con C3 dominante (verRecuadro 22.1). En algunos casos, la 5. Pickering MC, Cook HT, Warren J, et al. La activación descontrolada de C3 causa
glomerulonefritis membranoproliferativa en ratones deficientes en el factor H
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1237.
23
Nefropatía por inmunoglobulina A y vasculitis
por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
NEFROPATÍA IgA Las respuestas de IgA que permiten una exposición mejorada del antígeno a la médula
podrían ser la principal anomalía en la NIgA, aunque esto aún no se ha demostrado. Sin
Definición embargo, también hay evidencia de hiperreactividad de la mucosa a una variedad de
La nefropatía por IgA (IgAN) es una glomerulonefritis proliferativa mesangial antígenos alimentarios en pacientes con IgAN.1,2Por lo tanto, la IgA mesangial puede
caracterizada por el depósito mesangial difuso de IgA. La IgAN fue reconocida por representar una respuesta común a una variedad de antígenos extraños y diversas
primera vez en 1968 por Jean Berger cuando se introdujeron las técnicas de anomalías de la mucosa, cada una de las cuales facilita una respuesta sistémica a los
inmunofluorescencia para el estudio de muestras de biopsia renal. La NIgA es antígenos de la mucosa.
única entre las enfermedades glomerulares porque se define por la presencia de Otra hipótesis no comprobada es que algunas células plasmáticas productoras
un reactivo inmunitario más que por cualquier otra característica morfológica en la de IgA de la mucosa se trasladan a la médula ósea en IgAN; esto también podría
biopsia renal, y los cambios en el microscopio óptico son variables. La NIgA es el explicar la variación en la glicosilación de IgA sérica en IgAN (ver discusión
patrón más prevalente de enfermedad glomerular que se observa en la mayoría posterior). La producción de pIgA1 amigdalina también aumenta, aunque puede
de los países occidentales y asiáticos donde se practica ampliamente la biopsia ocurrir IgAN después de la amigdalectomía, y la amígdala es una fuente muy
renal. Es probable que la IgAN no sea una sola entidad sino una respuesta común pequeña de producción de IgA en comparación con la mucosa o la médula. Hay
a varios mecanismos lesivos. informes de sIgA en el mesangio, pero este hallazgo no se explica fácilmente por
los conceptos patogénicos actuales de IgAN. El aclaramiento hepático de IgA se
Etiología y patogenia reduce, posiblemente debido a las características moleculares alteradas de IgA en
Aunque ha habido un gran progreso reciente en la comprensión de la patogenia IgAN (véase la discusión posterior).
de la IgA, no es seguro que todos los sujetos con IgAN compartan un único Los niveles séricos de IgA aumentan en un tercio de los pacientes con IgA. Hay
proceso común que conduce a la deposición de IgA mesangial.Figura 23.1 resume elevaciones tanto en mIgA como en pIgA. Sin embargo, la IgA sérica alta en sí
algunos elementos clave implicados en la patogenia de la NIgA.1 misma no es suficiente para causar IgA y los niveles de IgA sérica no son útiles
para diagnosticar IgAN. Los niveles circulantes elevados de IgA monoclonal en el
Sistema Inmune IgA mieloma o de IgA policlonal en el sida provocan con poca frecuencia el depósito de
La recurrencia regular de NIgA después del trasplante renal en pacientes con NIgA IgA mesangial.
subyacente anterior implica fuertemente una anomalía en el sistema inmunitario La IgA macromolecular circulante es característica de la IgAN. Algunos
IgA del huésped (vercapitulo 108). representan inmunocomplejos IgA, y hay factores reumatoides IgA circulantes (IgA
La IgA es la inmunoglobulina más abundante en el organismo y se ocupa contra el dominio constante de IgG) en el 30% de los pacientes con NIgA. Los
principalmente de la defensa de las mucosas.2Tiene dos subclases, IgA1 e IgA2. El estudios in vitro indican que la producción de IgA por parte de las células
desafío del antígeno de la mucosa provocapoliméricoproducción de IgA (pIgA) por mononucleares está exagerada en la IgAN y que estas células muestran patrones
células plasmáticas del tejido linfoide asociado a la mucosa; Luego, la pIgA se anormales de producción de citoquinas. Sin embargo, la relevancia directa de
transporta a través del epitelio hacia los fluidos de la mucosa, donde se libera estas observaciones para los eventos in vivo es incierta.
después de acoplarse al componente secretor comosecretorIgA (sIgA). La función
de la IgA circulante es menos clara; es derivado de la médula ósea y en su mayoría Glicosilación de IgA
monoméricoIgA1 (mIgA1). La IgA1 circulante es eliminada por el hígado a través Una característica llamativa de IgAN es la glicosilación alterada de la región
de los receptores de asialoglicoproteína de los hepatocitos y los receptores Fcα de bisagra de IgA1. IgA1 lleva distintivoO-azúcares enlazados en su región bisagra;
las células de Kupffer. IgA2 no tiene bisagra y no lleva tales azúcares. Existe buena evidencia de que la
La IgA mesangial en IgAN es predominantemente pIgA1. La asociación IgA1 circulante en la IgAN tiene valores anormales.O-azúcares ligados de la región
clínica con infecciones de las mucosas o superantígenos deestafilococo bisagra con galactosilación reducida; esto generalmente se denomina IgA1
aureussugirió originalmente que la pIgA1 mesangial proviene del sistema deficiente en galactosa (gd-IgA1) y se encuentra en hasta el 90% de las personas
inmunitario de la mucosa. con IgAN.1Algunos datos indican una función defectuosa de las glicosiltransferasas
Los datos disponibles sobre las respuestas inmunes de la mucosa en IgAN no relevantes queO-glucosilado IgA1, posiblemente con una base genética. Otros
se sintetizan fácilmente en un solo modelo de patogénesis. Por un lado, la hallazgos sugieren que la anormalidad primaria puede ser que la IgA del tipo de la
producción de pIgA1 está regulada a la baja en la mucosa y aumentada en la mucosa, que tiene patrones de glicosilación diferentes a los de la IgA1 sérica, llega
médula ósea. Además, aumenta la respuesta de pIgA a la inmunización sistémica a la circulación, por ejemplo, por translocación de linfocitos de la mucosa a la
con antígenos comunes, mientras que se altera la respuesta a la inmunización médula ósea. Esto último es consistente con experimentos en los que linfocitos
mucosa. Estos hallazgos sugieren que la mucosa alterada inmortalizados de pacientes con
270
CAPÍTULO 23 Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 271
La codeposición de IgG y complemento es necesaria para la inflamación, pero esto

Mayor incidencia de IgA1
modificadores(antecedentes genéticos, factores de progresión genéricos)

con mala galactosilación no es obligatorio en la enfermedad humana. Los depósitos de complemento
(gd-IgA1) en la circulación suelen ser C3 y owndina sin C1q y C4. Puede haber activación del complemento a
través de la vía de la lectina que se une a la manosa. La medida en que la IgA se
involucra con las células inflamatorias en la circulación, especialmente en el riñón,
Generación de anticuerpos IgG o IgA determinará la intensidad de la inflamación. Los receptores Fc para IgA (receptores
contra gd-IgA1 Fcα) en las células mieloides y mesangiales pueden desempeñar un papel clave.7
Los mecanismos de la GN proliferativa mesangial se han estudiado en detalle en

modelos animales, en particular la nefritis anti-Thy 1 en la rata. Estos estudios han
Deposición mesangial
y/o formación de IgG-IgA1 o demostrado el papel clave de las citoquinas y los factores de crecimiento en la
Complejos inmunes IgA-IgA1 proliferación de células mesangiales, particularmente las isoformas B y D del factor de
crecimiento derivado de plaquetas.8(PDGF) y en la posterior producción de matriz y
esclerosis, particularmente el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β). Los estudios
IgA Complementar de especímenes de biopsia renal en IgAN humana también respaldan un papel para PDGF
receptores activación y TGF-β. Estos mecanismos no son exclusivos de la NIgA, pero es probable que participen
en todas las formas de glomerulonefritis proliferativa mesangial, incluidas aquellas sin
depósito de IgA.
Daño y activación de células mesangiales

La lesión renal progresiva posterior que involucra glomeruloesclerosis y
de vías secundarias fibrosis tubulointersticial es probablemente el resultado de mecanismos genéricos
de daño, más que específicos de la NIgA.
Modelos animales de nefropatía por IgA

Glomeruloesclerosis
Fibrosis tubulointersticial La IgA animal no tiene las mismas características que la IgA1 humana, y algunos animales
también tienen mecanismos de eliminación de IgA distintos a los de los humanos. Por lo
Figura 23.1Patogenia de la nefropatía por IgA.Mecanismos propuestos tanto, los modelos animales, incluso si provocan depósitos de IgA mesangial, no son
lo que conduce a la deposición mesangial de IgA1 anormalmente glicosilada y
particularmente informativos sobre los mecanismos que subyacen a la deposición de
lesión mesangial. (Modificado de la referencia 1.)
pIgA1 mesangial humana, aunque han proporcionado muchos conocimientos sobre los
eventos posteriores al desarrollo de los depósitos de IgA.
IgAN continúa produciendo IgA dimérica y polimérica con Base genética de la nefropatía por IgA
galactosilación alterada in vitro.3 Las anomalías urinarias aumentan en frecuencia entre los familiares de pacientes
La IgA1 mesangial en IgAN también tiene gd-IgA1 aumentada.4,5El gd-IgA1 con NIgA, aunque solo en unas pocas genealogías se encuentra IgAN en varias
puede actuar como un autoantígeno que conduce a autoanticuerpos IgG o IgA generaciones. Más del 90% de todos los casos de IgAN parecen ser esporádicos.
anti-gd-IgA1 y la formación de complejos inmunes circulantes.6La IgA1 mesangial Grandes estudios de asociación del genoma en todo el mundo han identificado
puede ser el resultado del depósito de estos complejos inmunitarios de IgA1 moduladores genéticos que parecen afectar la prevalencia de la NIgA esporádica y
circulantes o de interacciones alteradas de IgA1 con proteínas de matriz y modular su curso.9-11Se han identificado constantemente variaciones en los locus de los
receptores Fc de monocitos o células mesangiales. También puede haber una genes principales de histocompatibilidad (HLA-DR, -DQ, -DP y HLA-B). Otros loci de genes
eliminación alterada de gd-IgA1 a través de la inhibición de sus interacciones con son menos consistentes e incluyen mediadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral
los receptores de IgA de células mieloides hepáticas y circulantes. y α-defensina), loci de genes que afectan el factor H del complemento, la inmunidad
Se encuentra un aumento de gd-IgA1 en suero en los familiares no afectados innata, las citocinas reguladoras de IgA y la integridad de la mucosa.11
de sujetos con IgAN, lo que sugiere que gd-IgA1 es necesaria pero no suficiente
para el desarrollo de IgAN, lo que requiere un "segundo golpe", por ejemplo, un
evento que provoca la formación de IgA1. autoanticuerpos contra gd-IgA1 y por lo Otros Moduladores del Curso de la Nefropatía IgA
tanto provoca lesión tisular. Muchos casos de IgAN probablemente nunca lleguen a atención médica, y cuando
el diagnóstico se obtiene mediante biopsia renal, solo una minoría desarrollará
Papel de la infección enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Por lo tanto, además de los factores
La asociación clínica de hematuria visible con infección del tracto respiratorio genéticos, debe haber otros moduladores potentes del curso de la NIgA, como la
superior en la NIgA indica que la mucosa puede ser un sitio de entrada para hipertensión esencial, la obesidad o el tabaquismo (verFigura 23.1; ver también
antígenos extraños o, alternativamente, puede ser un sitio para la activación no Historia Natural).
específica del sistema inmunitario innato que aumenta la lesión renal. Ha habido
informes ocasionales de NIgA en asociación con infecciones, tanto bacterianas (p. Epidemiología
ej.,Campylobacter, Yersinia, Mycoplasma, Haemophilus) y virales (p. ej., La nefropatía por IgA es el patrón más prevalente de enfermedad glomerular en la
citomegalovirus, adenovirus, coxsackievirus, virus de Epstein-Barr). Se ha mayoría de los países donde la biopsia renal se usa ampliamente como herramienta de
notificado una forma grave de IgAN, que puede ser en forma de media luna, en investigación. Su frecuencia estimada es de al menos 2,5 casos por año por cada 100.000
asociación con la infección estafilocócica (vercapitulo 55). Sin embargo, ningún adultos.12Sin embargo, la sorprendente variación geográfica se ha asociado con la
organismo ha sido consistentemente implicado por el hallazgo de antígeno presencia de alelos genéticos particulares que protegen de IgAN9
microbiano en depósitos glomerulares en casos típicos de NIgA. (Figura 23.2). Esta predisposición racial se mantiene en otras localidades; en
Estados Unidos, por ejemplo, la IgAN es menos frecuente en negros que en
Lesión glomerular después del depósito de IgA blancos de origen europeo. La prevalencia percibida de NIgA también puede verse
El depósito de IgA polimérica en el mesangio suele ir seguido de influida por las actitudes hacia la investigación de la microhematuria. Un país con
glomerulonefritis proliferativa (GN) mesangial. En modelos animales, un programa activo de análisis de orina de rutina inevitablemente
Figura 23.2Variación geográfica en el riesgo genético de nefropatía por IgA.Asociación de todo el genoma
estudios indican un gradiente geográfico de riesgo deverde(bajo riesgo) arojo(alto riesgo). (De la referencia 9.)
identificar más individuos con anomalías en la orina, pero la NIgA se identificará

Presentaciones clínicas de la nefropatía por IgA y
solo si se realiza una biopsia renal. Incluso entonces, se subestimará la prevalencia
de IgAN; un estudio de donantes de riñón sugiere que la prevalencia de IgAN con Vasculitis IgA en relación con la edad
cambios proliferativos mesangiales y depósitos glomerulares de C3 en la población
general de Japón puede ser del 1,6 %.13
vasculitis IgA
Esto sugiere que la gran mayoría de los pacientes con NIgA nunca acuden a hematuria macroscópica
atención médica y remiten espontáneamente. Anomalía urinaria asintomática
Numero de casos
Manifestaciones clínicas Insuficiencia renal crónica
Nefropatía por IgA
La amplia gama de presentaciones clínicas de NIgA varía en frecuencia con la edad (
Figura 23.3). Ningún patrón clínico es patognomónico de NIgA. En poblaciones de
ascendencia blanca, la IgAN es más común en hombres que en mujeres en una
proporción de 3:1, mientras que la proporción se aproxima a 1:1 en la mayoría de las
poblaciones asiáticas.
Hematuria macroscópica
10 20 30 40 50 60 70 80
En el 40% al 50% de los pacientes con NIgA, la presentación clínica es hematuria
Años de edad)
macroscópica episódica, con mayor frecuencia en la segunda década de la vida. La
Figura 23.3Edad de presentación clínica de la nefropatía por IgA y
orina suele ser marrón en lugar de roja, y los coágulos son inusuales. Puede haber
Vasculitis IgA (IgAV).IGAV es más común en la niñez pero puede ocurrir a cualquier
dolor lumbar causado por la inflamación de la cápsula renal. La hematuria
edad. La macrohematuria es muy poco común después de los 40 años. La importancia de
generalmente sigue a una infección mucosa intercurrente, típicamente en el tracto
la anomalía urinaria asintomática como presentación de NIgA dependerá de las actitudes
respiratorio superior (el términohematuria sinfaringíticaha sido usado) u hacia las pruebas de orina de rutina y la biopsia renal. No está claro si los pacientes que
ocasionalmente en el tracto gastrointestinal. La hematuria suele ser visible dentro se presentan tardíamente con insuficiencia renal crónica tienen una enfermedad distinta
de las 24 horas del inicio de los síntomas de infección, lo que la diferencia del de la de aquellos que se presentan más jóvenes con macrohematuria. (Datos de
retraso de 2 a 3 semanas entre la infección y la hematuria subsiguiente en la GN pacientes que se presentaron en Leicester, Reino Unido, 1980-1995).
posinfecciosa (p. ej., posestreptocócica). La hematuria macroscópica se resuelve
espontáneamente en unos pocos días. La hematuria microscópica persiste entre
los ataques. La mayoría de los pacientes tienen solo unos pocos episodios de Hematuria asintomática y proteinuria
hematuria franca, que se vuelven menos frecuentes y se resuelven en unos pocos Tanto como el 30% al 40% de los casos de IgAN se identifican durante las pruebas de
años o antes. Dichos episodios pueden estar asociados con lesión renal aguda rutina de orina de individuos asintomáticos. Se observa microhematuria con o sin
(AKI) caracterizada por lesión tubular que suele ser reversible. proteinuria (generalmente <2 g/24 h). El número de pacientes identificados de esta
manera dependerá de las actitudes locales hacia las pruebas de orina, como
CAPÍTULO 23Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 273
así como sobre el uso de la biopsia renal en pacientes con hematuria microscópica es probable que tengan una enfermedad de larga data que antes no se diagnosticaba
aislada. La mayoría de los pacientes con IgAN son asintomáticos y solo se porque el paciente no tenía hematuria franca ni se sometió a un análisis de orina de
identificarían cuando se analiza la orina. rutina. La hipertensión es común, como en otras enfermedades glomerulares crónicas; la
hipertensión acelerada ocurre en el 5% de los pacientes.
Proteinuria y Síndrome Nefrótico
Es raro que ocurra proteinuria sin hematuria microscópica. Mientras que puede Asociaciones clínicas con la nefropatía por IgA
ocurrir proteinuria en rango nefrótico, en particular en presencia de hipertensión El depósito mesangial de IgA, que no necesariamente equivale a IgAN, es un hallazgo
no controlada, el síndrome nefrótico completo es poco común y ocurre en solo el frecuente en los estudios de autopsia en la enfermedad hepática crónica. Aunque se
5% de todos los pacientes con NIgA. El síndrome nefrótico puede ocurrir temprano relaciona particularmente con la cirrosis alcohólica, el depósito de IgA puede ocurrir en
en el curso de la enfermedad, con cambios glomerulares mínimos (en tales casos, otras enfermedades hepáticas crónicas, incluidas las causadas por la hepatitis B y la
la NIgA puede coexistir con la enfermedad de cambios mínimos [MCD]) o con GN esquistosomiasis. Se cree que se debe a una depuración alterada de IgA por parte de las
proliferativa mesangial activa. Alternativamente, puede ocurrir como una células de Kupffer, que expresan receptores Fcα, y de los hepatocitos, que expresan el
manifestación tardía de una cicatrización glomerular crónica avanzada. receptor de asialoglicoproteína. La evidencia clínica de enfermedad renal es más común
de lo que se creía anteriormente, pero los pacientes rara vez desarrollan ESRD.
Lesión renal aguda Varios informes de casos han asociado la NIgA con la infección por VIH y
Aunque la AKI es poco común en la NIgA (<5% de todos los casos), un estudio el SIDA. No está claro si el aumento policlonal de IgA sérica, que es una
informa que puede ser la manifestación hasta en el 27% de los pacientes mayores característica del SIDA, es el factor predisponente.
de 65 años.14AKI se desarrolla por tres mecanismos distintos. Puede haber lesión Hay informes de casos que asocian la IgAN con muchas otras afecciones,
inmunitaria e inflamatoria grave aguda con GN necrosante y formación de media en particular con una serie de enfermedades inmunitarias e inflamatorias (
luna (IgAN en media luna); esta puede ser la primera presentación de IgAN, o Tabla 23.1). Su relación con las anomalías del sistema inmunitario IgA no
puede superponerse a una enfermedad menos agresiva establecida. El rápido siempre está clara y algunas pueden representar el desarrollo coincidente de
deterioro de la IgAN en el embarazo puede deberse a la transformación en afecciones no relacionadas pero relativamente comunes.
semilunas. Alternativamente, la AKI puede ocurrir con una lesión glomerular leve
cuando la hematuria glomerular intensa conduce a la oclusión de los túbulos por Patología
parte de los glóbulos rojos (RBC). Tercero, especialmente en pacientes de edad Depósitos inmunes
avanzada, la NIgA crónica predispondrá a AKI por una variedad de lesiones renales La IgA mesangial difusa es el sello distintivo de IgAN (Figura 23.4A). C3 se deposita
incidentales (vercapitulo 66). conjuntamente hasta en el 90% de los casos. IgG en el 40% e IgM en el 40% de los
casos también se pueden encontrar en la misma distribución. IgA también puede
Enfermedad Renal Crónica depositarse a lo largo de las asas capilares, un patrón más común en IgAV; en
Algunos pacientes ya tienen insuficiencia renal e hipertensión cuando se les IgAN, este patrón se asocia con un peor pronóstico. C5b-9 se encuentra con
diagnostica IgAN por primera vez. Estos pacientes tienden a ser mayores y owndina pero no con C4, lo que indica una vía alternativa del complemento
TABLA 23.1Enfermedades notificadas en asociación con nefropatía por IgA: frecuentes, notificadas,
y raro
Grupo de enfermedades Común Reportado Extraño
Reumático y Autoinmune Espondiloartritis anquilosante síndrome de Behçet* síndrome seco

Enfermedad Artritis reumatoide Arteritis de Takayasu†
síndrome de Reiter Miastenia gravis
uveítis
Gastrointestinal Enfermedad celíaca Colitis ulcerosa enfermedad de Crohn
Enfermedad enfermedad de Whipple
Enfermedad Hepatica Enfermedad hepática alcohólica
Cirrosis no alcohólica
Enfermedad hepática esquistosomal
Enfermedad pulmonar sarcoide Hemosiderosis pulmonar
Enfermedad de la piel Dermatitis herpetiforme
Malignidad IgA monoclonal Carcinoma bronquial

gammapatía Carcinoma renal
Carcinoma de laringe
Micosis fungoide
síndrome de Sézary
Infección VIH, hepatitis B (en áreas endémicas) Brucelosis Lepra

Misceláneas Síndrome de Wiskott-Aldrich‡
Se han hecho asociaciones raras en uno o dos casos informados solamente. En una enfermedad tan común como la nefropatía por IgA, no está claro si
realmente están relacionados.
* Síndrome de Behçet: Vasculitis sistémica tipificada por ulceración orogenital y uveítis crónica.
† Arteritis de Takayasu: vasculitis sistémica que afecta a la aorta y sus principales ramas, que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.
‡ Síndrome de Wiskott-Aldrich: trastorno ligado al cromosoma X en el que el aumento de la IgA sérica se asocia con la tríada de infección piógena recurrente, eccema y
trombocitopenia.
VIH,Virus de inmunodeficiencia humana.
A B C
D mi
Figura 23.4Patología renal en la nefropatía por IgA. (A) IgAN mesangial difusa observada en inmunofluorescencia
indirecta con isotiocianato de fluoresceína-anti-IgA (aumento×3300). (B) Hipercelularidad mesangial difusa (M1, clasificación
de Oxford). (C) Hipercelularidad endocapilar (E1). (D) Esclerosis segmentaria (S1). (ANTES DE CRISTO,yD,Microscopía óptica
con reacción del ácido peryódico de Schiff;×3300).MI,Depósitos mesangiales electrondensos(flechas)(micrografía electrónica;
×316.000). (ANTES DE CRISTO,yDcortesía del profesor I. Roberts.)
activación. La desaparición de los depósitos de IgA después de una remisión clínica

prolongada se ha documentado tanto en niños como en adultos. Alrededor de un
tercio de los pacientes también tienen depósitos de sIgA en el mesangio y se
caracterizan por una enfermedad más grave.15
Microscopía de luz
Los cambios al microscopio óptico son notablemente variables y no se
correlacionan topográficamente con los depósitos de IgA. Puede haber
arquitectura glomerular casi normal, hipercelularidad mesangial que puede
ser difusa (verFigura 23.4B) o segmentaria, o en casos raros, GN necrosante
segmentaria focal con proliferación extracapilar. Los casos típicos se
caracterizan por un aumento en las células mesangiales y la matriz
mesangial con asas capilares de apariencia normal, aunque puede ocurrir
hipercelularidad endocapilar (verFigura 23.4C). La esclerosis glomerular focal
segmentaria o global indica que la enfermedad ha estado en curso durante Figura 23.5Insuficiencia renal aguda en la nefropatía por IgA.oclusión tubular
algún tiempo (verFigura 23.4D). Además de los cambios glomerulares, los sión por los glóbulos rojos. Esta apariencia puede estar asociada solo con cambios
vasos arteriales preglomerulares a menudo presentan hialinosis de la pared glomerulares menores. (Tinción de hematoxilina y eosina;×300.)
y fibrosis subintimal incluso en pacientes con hipertensión arterial leve. En la
enfermedad de larga duración, la inflamación tubulointersticial conduce a atrofia tubular y fibrosis intersticial (T0, T1, T2). Ejemplos de estas
fibrosis intersticial y atrofia tubular en un patrón similar al de otras características glomerulares se muestran enFigura 23.4.
enfermedades glomerulares progresivas. En ocasiones coinciden NIgA y Los patrones histológicos de lesión en AKI incluyen oclusión tubular por
síndrome nefrótico de cambios mínimos (verDiagnóstico diferencial- nosis), glóbulos rojos con lesión epitelial tubular aguda en AKI asociada con hematuria
en cuyo caso la microscopía óptica es normal pero hay depósitos macroscópica.Figura 23.5) o GN necrosante y formación de media luna celular. Tal
mesangiales de IgA. IgAN en media luna puede desarrollarse sobre un antecedente histológico de
La morfología es valiosa para predecir el pronóstico en pacientes con enfermedad lesión renal crónica establecida causada por IgAN o puede ser la primera
lentamente progresiva. La clasificación de Oxford (MEST) de IgAN ahora está siendo presentación de IgAN. Se pueden observar pequeñas cantidades de semilunas en
ampliamente aceptada.dieciséisEsta clasificación identifica cuatro características de valor pacientes hipertensos con función renal estable y sin otra evidencia patológica de
pronóstico y se pueden calificar fácilmente en microscopía óptica: hipercelularidad inflamación glomerular grave; el términoIgAN en media luna no debe utilizarse en
mesangial (M1 cuando está presente, M0 cuando está ausente), hipercelularidad tales pacientes, en los que el pronóstico suele ser favorable.
endocapilar (E1), esclerosis segmentaria (S1) y tres grados de
CAPÍTULO 23 Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 275
sin embargo, no se puede hacer sin una biopsia porque la hematuria

Microscopio de electrones macroscópica recurrente también ocurre en otras enfermedades glomerulares (p.
Los depósitos densos en electrones corresponden a la IgA mesangial (o del asa ej., síndrome de Alport y MPGN), particularmente en niños y adultos jóvenes. En
capilar) (verFigura 23.4E). Por lo general, los depósitos densos en electrones se adultos jóvenes, la nefropatía de membrana basal delgada es el diagnóstico
limitan a las áreas mesangiales y paramesangiales, aunque también se pueden diferencial más importante para la microhematuria aislada.
observar depósitos subepiteliales y subendoteliales. Hasta un tercio de los
pacientes tendrán algún adelgazamiento focal de la membrana basal glomerular Síndrome nefrótico
(GBM). En ocasiones, habrá adelgazamiento extenso de GBM, lo que sugiere un Los pacientes con IgAN ocasionalmente desarrollan síndrome nefrótico, que es
diagnóstico coincidente de nefropatía de membrana basal delgada (vercapitulo 46 indistinguible del de la MCD. Hay un inicio repentino de nefrosis, con evidencia de
). biopsia de borramiento del proceso del pie de células epiteliales glomerulares y
una rápida remisión completa de la proteinuria en respuesta a los corticosteroides.
Diagnóstico diferencial Sólo persisten la hematuria y los depósitos mesangiales de IgA después del
El diagnóstico de nefritis por IgAN o IgAV requiere la identificación de IgA tratamiento. Este patrón ocurre particularmente en los niños. Por lo general, se
mesangial en los glomérulos. Por lo tanto, no puede realizarse sin una biopsia considera que estos pacientes tienen dos enfermedades glomerulares comunes
renal, por sugestiva que sea la presentación clínica. La IgA sérica a menudo está separadas, IgAN y MCD.18
aumentada y puede haber IgA en los vasos sanguíneos cutáneos en IgAN y en la Otros pacientes con IgAN pueden desarrollar síndrome nefrótico
piel afectada y no afectada en IgAV. Sin embargo, ninguno de los hallazgos es lo con daño glomerular más estructural y falta de respuesta a los
suficientemente confiable para respaldar el diagnóstico sin una biopsia renal. Los corticosteroides. El diagnóstico diferencial clínico incluye causas
componentes del complemento sérico son normales en la mayoría de los comunes de síndrome nefrótico apropiadas para la edad del paciente
pacientes. (ver Capítulo 15).
La IgA mesangial ocurre en otras condiciones y por lo general se puede diferenciar
por criterios clínicos, serológicos e histológicos.Recuadro 23.1). Ninguna de las Enfermedad Renal Crónica: Hipertensión, Proteinuria,
características microscópicas de luz por sí sola es diagnóstica de IgAN. Insuficiencia Renal
Un diagnóstico diferencial importante es la glomerulonefritis aguda En este contexto, IgAN será clínicamente indistinguible de muchas formas de
posinfecciosa (APIGN) con dominancia de IgA, en la que la IgA es la enfermedad renal crónica (ERC). La biopsia renal puede ser diagnóstica al
inmunoglobulina dominante en los depósitos glomerulares (vercapitulo 55). Por lo identificar IgA mesangial, incluso cuando el daño estructural está tan
general, ocurre en asociación con infecciones estafilocócicas. Los factores de avanzado en el microscopio óptico que tiene las características inespecíficas
riesgo incluyen particularmente la diabetes. En comparación con IgAN, los de la ESRD.
pacientes con APIGN IgAdominant tienen más probabilidades de ser mayores y
tener LRA, infección estafilocócica documentada, hipocomplementemia, Lesión renal aguda
hipercelularidad endocapilar glomerular difusa con infiltración de neutrófilos Cuando ocurre AKI en un paciente que se sabe que tiene NIgA, se debe realizar
prominente en microscopía óptica, tinción de inmunofluorescencia más fuerte una biopsia renal a menos que haya una mejoría rápida en la función renal,
para C3 que IgA y presencia de jorobas subepiteliales en microscopía electrónica.17 después de al menos 5 días desde el inicio del empeoramiento de la función renal,
en respuesta a atención de apoyo e hidratación vigorosa.19Es posible que se
hematuria requiera una biopsia renal para diferenciar la oclusión tubular y la necrosis tubular
Las causas no glomerulares de hematuria, particularmente cálculos y neoplasias, deben aguda que ocasionalmente siguen a una hematuria glomerular intensa por IgAN
ser excluidas mediante investigaciones apropiadas (vercapitulo 59). En su cuadro clínico en semilunas u otras causas coincidentes de AKI (verFigura 23.5).
más característico —hematuria macroscópica recurrente coincidiendo con infección de
mucosas en un varón en la segunda o tercera década de la vida— el diagnóstico puede Historia Natural
ser fuertemente sospechado. Tal diagnóstico, Nefropatía por IgA
El pronóstico general de la NIgA se ha reevaluado en estudios recientes de
historia natural a largo plazo.20,21Después de 20 años, una cuarta parte de los
pacientes tendrá ESRD y otro 20% tendrá deterioro progresivo de la función
renal.
Aunque un enfoque activo para la investigación de la microhematuria
aumentará el tamaño de la cohorte de pacientes con IgAN, incluirá más con un
RECUADRO 23.1Diagnóstico diferencial de buen pronóstico, alterando así el riesgo percibido de progresión de la enfermedad.
Nefropatía por inmunoglobulina a: afecciones Los episodios de macrohematuria no confieren peor pronóstico. Esto puede
asociadas con el depósito mesangial de IgA indicar que dichos episodios ocurren solo en etapas tempranas de la historia
natural de la enfermedad y que los pacientes que evolucionan peor desde el
• nefropatía por IgA
momento del diagnóstico, de hecho, se identificaron en una etapa posterior de su
• vasculitis IgA
enfermedad. Esto también se sugiere por la influencia adversa sobre el resultado
• Nefritis lúpica* de la edad avanzada en el momento del diagnóstico.
• Enfermedad hepática alcohólica El riesgo de ESRD no es uniforme. Como en cualquier enfermedad glomerular
• Gammapatía monoclonal IgA crónica, la presencia de hipertensión, proteinuria y tasa de filtración glomerular (TFG)
• nefropatía esquistosómica reducida en el momento de la presentación, así como evidencia histológica de fibrosis
• Glomerulonefritis asociada a Staphylococcus dominante IgA (más común en glomerular e intersticial, identifica en el momento del diagnóstico a aquellos con mal
diabéticos) pronóstico.Cuadro 23.2). La hiperuricemia, el tabaquismo y el aumento del índice de masa
corporal también son factores de riesgo independientes para la progresión. Sin embargo,
* Distinguir la nefritis lúpica (especialmente las clases II y III de la Sociedad
Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal) puede causar dificultad. durante el seguimiento, solo la hipertensión y la proteinuria, en particular la proteinuria
El hallazgo de la deposición de C1q es útil. Indica la implicación de la vía clásica promediada en el tiempo, son predictores fiables del riesgo de progresión. Estudios
que se encuentra en la nefritis lúpica pero no en la NIgA. canadienses y franceses indican
IgA desapareció rápidamente, lo que respalda el concepto de que las anomalías en

TABLA 23.2Marcadores pronósticos en
IgA se encuentran en el sistema inmunitario IgA y no en el riñón.
Presentación en Nefropatía por
Inmunoglobulina A Tratamiento
Clínico histopatológico Aunque la intervención específica del tratamiento temprano podría influir en las
anomalías del sistema inmunitario IgA que subyacen a la IgAN, es poco probable que los
Mal pronóstico
mecanismos de progresión de la enfermedad crónica sean únicos. Por lo tanto, los
• Hipertensión • Hipercelularidad mesangial
estudios de dichos pacientes con NIgA pueden proporcionar información aplicable a
• Insuficiencia renal • Proliferación endocapilar
muchas formas de GN crónica para las que la NIgA es el paradigma.
• Gravedad de la proteinuria • Segmentario
El balance de riesgo contra beneficio para la terapia inmunosupresora a
• De fumar glomeruloesclerosis
menudo es desfavorable en pacientes con IgAN, excepto en la circunstancia
• Hiperuricemia • Atrofia tubular
inusual de IgAN en media luna.
• Obesidad bruta • Fibrosis intersticial
Figura 23.6proporciona un algoritmo de tratamiento para IgAN que
• Larga duración de los síntomas precedentes. • Depósitos de IgA en asa capilar
se basa en las pautas actuales de Kidney Disease: Improving Global
• Edad creciente • Medias lunas (controvertido)
Outcomes (KDIGO).19El enfoque distingue entre los siguientes26:
buen pronostico • El paciente de “buen pronóstico”, con anomalías urinarias menores, TFG normal y
• Hematuria macroscópica recurrente normotensión, que solo necesita un seguimiento esporádico durante un
período prolongado (>10 años)
Sin impacto en el pronóstico • El paciente de “pronóstico intermedio”, con proteinuria significativa, hipertensión y
• Género • Intensidad de los depósitos de IgA
reducción lenta de la tasa de filtración glomerular, que se beneficia particularmente
• Nivel sérico de IgA de una atención de apoyo integral
• El paciente de “mal pronóstico”, con una rápida pérdida de TFG, que puede
Ninguna de las características adversas clínicas o histopatológicas, excepto los
depósitos de IgA en el asa capilar, es específica de la nefropatía por IgA. requerir una inmunosupresión más agresiva
Nefropatía por IgA lentamente progresiva

(“pronóstico intermedio”)
Existe evidencia mínima para sugerir que los eventos de lesión glomerular
que el riesgo de progresión es insignificante cuando la proteinuria se mantiene por progresiva son exclusivos de la NIgA. Terapia integral de apoyo siguiendo las
debajo de 0,2 g/24 h con presión arterial normal.20,21 estrategias descritas encapitulo 79por lo tanto, sigue siendo fundamental en el
Si una biopsia renal documenta IgAN en pacientes con enfermedad leve (es enfoque terapéutico de los pacientes con riesgo de NIgA progresiva (ver Figura
decir, aquellos que se manifiestan con microhematuria aislada, proteinuria escasa 23.6).
o nula, normotensión y GFR normal), el pronóstico a los 7 a 10 años suele ser Medicamentos antihipertensivos y reductores de proteinuria.Hay
bueno.22,23Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes desarrollará proteinuria evidencia convincente del beneficio de reducir la presión arterial (PA) en el
creciente y hasta un 5% perderá FG durante este período, lo que implica la tratamiento de la enfermedad glomerular progresiva crónica como la NIgA. En
necesidad de un seguimiento regular en estos pacientes. Grandes estudios con pacientes con NIgA, también hay evidencia de que las lecturas de PA clínicas
seguimiento a largo plazo indican una deserción lenta. casuales subestiman la carga de PA, a juzgar por la monitorización ambulatoria y
Los hallazgos patológicos y los hallazgos clínicos juntos informan el pronóstico.24 la evidencia ecocardiográfica de aumento de la masa ventricular izquierda.27Dos
La clasificación MEST de IgAN ha demostrado que la hipercelularidad mesangial, la ensayos controlados prospectivos respaldan firmemente el uso de inhibidores de
proliferación endocapilar y la esclerosis segmentaria, así como la atrofia tubular y la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en pacientes con NIgA como agentes
la fibrosis intersticial, agregan información pronóstica incluso cuando se conocen hipotensores de primera elección para reducir la PA.28,29En un estudio aleatorizado
las características clínicas (proteinuria, hipertensión, GFR) en la presentación y de IgAN, alcanzar una PA media de 129/70 mm Hg evitó la disminución de la
durante el seguimiento. arriba. función renal durante 3 años observada en pacientes que alcanzaron una PA
media de 136/76 mm Hg.30
Trasplante Los estudios observacionales indican que el riesgo de progresión de la NIgA
Nefropatía IgA recurrente disminuye significativamente si la proteinuria puede reducirse a menos de 1 g/d
Los datos del registro de trasplantes muestran que el resultado del trasplante no se ve mediante cualquier maniobra terapéutica.21Otra indicación convincente del papel
afectado durante los primeros 10 años si la NIgA es la enfermedad renal primaria del de la reducción de la proteinuria en la NIgA se basa en la eficacia superior de los
paciente; a partir de entonces, sin embargo, la enfermedad recurrente puede conducir a inhibidores de la ECA sobre otros agentes antihipertensivos.28,29
una pérdida acelerada del injerto (ver tambiéncapitulo 108). Los depósitos mesangiales Aceite de pescado.Los efectos favorables de complementar la dieta con
de IgA reaparecen en el riñón trasplantado del donante hasta en el 60 % de los pacientes ácidos grasos omega-3 en forma de aceite de pescado incluyen reducciones en la
con NIgA.25Pueden ocurrir en días o semanas, pero el riesgo aumenta con la duración del producción de eicosanoides y citoquinas, cambios en la fluidez y reología de la
trasplante. Los depósitos parecen benignos a corto plazo y no suelen asociarse membrana, agregabilidad plaquetaria reducida y proliferación reducida de células
inicialmente con cambios en el microscopio óptico. En series agrupadas, la NIgA renales en respuesta al PDGF. La evidencia de una acción beneficiosa del aceite de
recurrente es del 30 % en trasplantes relacionados con personas vivas frente al 23 % en pescado en IgAN es débil; su uso sugerido en pacientes en riesgo en las pautas
injertos cadavéricos, pero esto afecta la supervivencia del injerto solo más allá de los 10 KDIGO de 2012 solo está respaldado por evidencia de bajo nivel.19
años después del trasplante.25No se debe desalentar la donación relacionada con la vida. Sin embargo, el tratamiento con aceite de pescado no tiene los inconvenientes asociados
Sin embargo, cualquier anormalidad urinaria en un posible donante emparentado con el tratamiento inmunosupresor. El aceite de pescado es seguro excepto por una
requiere una evaluación exhaustiva, incluida, si es necesario, una biopsia renal. La disminución en la coagulabilidad de la sangre, que no suele ser un problema práctico, y
recurrencia de IgAN en media luna con falla rápida del injerto ocurre con poca frecuencia un sabor desagradable, con flatulencia, que puede dificultar el cumplimiento. Algunas
y generalmente es resistente al tratamiento. preparaciones de aceite de pescado contienen cantidades significativas de colesterol, lo
En algunos experimentos involuntarios, se han trasplantado riñones de que requiere una estrecha vigilancia si se inicia dicho tratamiento. Sería de gran valor
cadáveres con depósitos de IgA a receptores sin IgAN. En todos los casos, el realizar un nuevo estudio de confirmación del aceite de pescado.
Recomendaciones de tratamiento para la nefropatía por IgA
Riesgo bajo Riesgo Intermedio

Alto riesgo
(microhematuria aislada ± proteinuria (proteinuria >0,5-1 g/día ± TFG
(pérdida aguda o rápida de la TFG)
<0,5 g/día, TFG normal, sin hipertensión) reducida ± hipertensión)
Seguimiento anual o semestral Optimizar la terapia de apoyo

durante al menos 10 años durante 3-6 meses
Síndrome nefrótico LRA debido a

FG >50 ml/min FG 30-50 ml/min TFG≤30ml/min o macrohematuria
IgAN en media luna u otro común
con curso RPGN causa
proteinuria proteinuria Continuar apoyando Continuar apoyando Continuar

<1 g/día ≥1 g/día terapia terapia terapia de apoyo Terapia de apoyo
y TFG y/o TFG Valor de inmuno- Sin inmunosupresión
estable rechazar* supresión desconocida. (excepto si IgAN en media luna)
Pesar críticamente + añadir inmuno-
pro y contra (ver texto) supresión
(ver texto)
Continuar Continuar
apoyo apoyo
terapia terapia
+ añadir 6 meses
curso de
corticosteroide
(ver texto)
Figura 23.6Recomendaciones de tratamiento para la nefropatía por IgA.LRA,Lesión renal aguda;TFG,glomerular

tasa de filtración;RPGN,Glomerulonefritis rápidamente progresiva. (Modificado de la referencia 26.)
Regímenes inmunosupresores o antiinflamatorios La dosis de 2,4 g/d se interrumpió de manera temprana después de que se observara un
Corticosteroides.Un metanálisis y datos retrospectivos sugieren que los exceso de infecciones graves, a veces fatales, en el grupo de corticosteroides.34Estos dos
corticosteroides son beneficiosos en la NIgA, en particular en adultos con ensayos enfatizan fuertemente los valores de una optimización integral de las medidas de
proteinuria superior a 3 g/d.31,32Sin embargo, también hay varios ensayos que no apoyo en pacientes de alto riesgo con NIgA.
lograron demostrar el beneficio de los corticosteroides y la dosis fue algo más baja El síndrome nefrótico completo puede ocurrir cuando MCD e IgAN
en dos de los tres ensayos negativos en comparación con los positivos.26 coinciden, en cuyo caso el síndrome nefrótico responderá total y
Varios ensayos no optimizaron la terapia de apoyo, en particular los bloqueadores del rápidamente a los corticosteroides. Un ensayo de terapia con
sistema renina-angiotensina (RAS), o requirieron que dichos fármacos se suspendieran corticosteroides en dosis altas análoga a la que se usa en la MCD (vercapitulo
temporalmente antes del ensayo. Las guías KDIGO de 2012 sugieren que los 17) por lo tanto, está justificado en pacientes con NIgA que tienen síndrome
corticosteroides deben iniciarse en pacientes de alto riesgo solo si la proteinuria nefrótico asociado con lesión glomerular mínima.
permanece por encima de 1 g/día después de que se haya optimizado el tratamiento de Se evaluó un enfoque alternativo a la dosificación de corticosteroides: un
apoyo durante 3 a 6 meses y solo si la tasa de filtración glomerular permanece por ensayo de fase II que evaluó el papel de una preparación de corticosteroides
encima de 50 ml/min. En la actualidad, ninguna evidencia respalda un régimen más entéricos (budesonida) en pacientes con NIgA de “pronóstico
intenso o complejo de terapia con corticosteroides intravenosos y orales sobre un intermedio” (NEFIGAN) mostró una reducción de la proteinuria y una mejor
régimen de prednisolona puramente oral, comenzando con 1 mg/kg/día durante 2 preservación de la función renal en los pacientes tratados. pacientes35
meses, luego se reduce en 0,2 mg/kg/día/mes. .26 Ciclofosfamida y azatioprina.La ciclofosfamida ha sido
Las recomendaciones mencionadas anteriormente han sido cuestionadas utilizado en combinación con warfarina y dipiridamol en dos ECA, con resultados
recientemente por dos grandes ensayos prospectivos de corticosteroides orales en inconsistentes. Ambos mostraron una modesta reducción de la proteinuria, pero
IgAN agregados a cuidados de apoyo optimizados (STOP-IgAN y TESTING). En el solo uno conservó la función renal. La ciclofosfamida seguida de azatioprina
ensayo alemán STOP-IgAN, una extensa optimización de 6 meses de las medidas combinada con prednisolona preservó la función renal en pacientes con mal
de apoyo eliminó cualquier beneficio posterior de las dosis altas de pronóstico, aunque el control de la PA fue subóptimo.36
corticosteroides en pacientes adultos con NIgA con una TFG inicial promedio de 60 Sin embargo, el mismo régimen fue ineficaz en el ensayo STOP-IgAN y
ml/min y una proteinuria inicial de alrededor de 1,7 g/d.33El ensayo TESTING, en provocó la muerte por sepsis pulmonar.33En otro estudio reciente, la adición
gran parte con base en China, sobre dosis altas de corticosteroides en adultos con de azatioprina a los corticosteroides en pacientes con NIgA proteinúrica con
una TFG inicial de 60 ml/min y una proteinuria inicial de una TFG superior a 50 ml/min no tuvo un beneficio adicional y solo
aumento de los efectos secundarios.37Por lo tanto, ninguno de los agentes está En pacientes con recurrencia establecida de IgAN, la mayoría de los médicos
recomendado por las guías KDIGO de 2012 en pacientes con IgAN de riesgo intermedio.19 simplemente optimizan la atención de apoyo. Cuando la IgAN semilunar recurre con un
Otros enfoques inmunosupresores.Micofenolato mofetilo rápido deterioro de la función del injerto, se ha utilizado el mismo tratamiento que para
(MMF) se ha utilizado en varios ensayos controlados en pacientes de alto riesgo. la IgAN semilunar primaria, aunque la evidencia de su éxito es escasa.
Tres ensayos en pacientes blancos no lograron demostrar un beneficio, mientras
que un estudio en pacientes chinos observó una reducción de la proteinuria y la VASCULITIS IgA
conservación de la TFG.26,38Queda por aclarar si los efectos raciales subyacen a
estos resultados discrepantes. En otro ensayo chino, 4 de 32 pacientes con NIgA Definición
que recibieron MMF más corticosteroides murieron deneumocistisneumonía.39Por Vasculitis IgA (IgAV),anteriormente denominada púrpura de Henoch-Schönlein, es
lo tanto, las directrices KDIGO de 2012 no recomiendan el MMF en pacientes con una vasculitis de vasos pequeños que afecta la piel, las articulaciones, el intestino y
IgAN de riesgo intermedio.19 los riñones y que afecta predominantemente a los niños. Se define por el depósito
La ciclosporina se ha utilizado en un ensayo controlado en IgAN.40Los pacientes tisular de IgA. Por lo general, hay afectación clínica en la piel, el intestino y los
mostraron una disminución reversible de la proteinuria junto con una disminución del riñones. La nefritis asociada con IgAV se caracteriza por depósito difuso de IgA
aclaramiento de creatinina, lo que sugiere que los cambios fueron un efecto mesangial. De hecho, las características histológicas renales de IgAV son
hemodinámico de la ciclosporina en lugar de un efecto inmunomodulador. indistinguibles de las de IgAN.
Rituximab (dos infusiones de 1 g) no logró reducir los niveles de IgA
subgalactosilada y autoanticuerpos contra esta IgA en un pequeño ensayo Epidemiología
abierto en pacientes adultos con NIgA de alto riesgo y no afectó la En los niños, IgAV generalmente se diagnostica por motivos clínicos sin
proteinuria en el transcurso de 1 año.41 confirmación por biopsia del depósito de IgA en los tejidos. Las anormalidades
La inmunoglobulina humana agrupada ha brindado resultados preliminares transitorias de la orina son comunes en la fase aguda. Sin embargo, solo aquellos
alentadores en pacientes con IgAN que tienen un curso clínico agresivo. Se redujo con anomalías urinarias persistentes o con enfermedad renal más manifiesta
la proteinuria, se desaceleró el deterioro de la TFG y disminuyó la actividad acudirán a la biopsia renal. Por lo tanto, es casi seguro que se subestima la
histológica en biopsias renales repetidas.42No hay ECA disponibles para este incidencia de IgAV, con muchos casos leves y transitorios no identificados. No hay
enfoque. información sobre variaciones geográficas en IgAV.
Dipiridamol y warfarina.Dos ECA con dipiridamol y warfarina A pesar de algunas diferencias en la edad de inicio y la historia natural de
mostraron resultados incompatibles entre sí. No hubo beneficio en uno y se IgAN e IgAV,48hay mucha evidencia para apoyar un estrecho vínculo entre las
conservó la función renal en el otro. Ninguno de los fármacos se recomienda dos condiciones. Se han descrito gemelos monocigóticos que desarrollaron
actualmente en pacientes con IgAN.19 IgAN e IgAV, respectivamente, al mismo tiempo. La evolución de IgAN a IgAV
en el mismo paciente se describe tanto en adultos como en niños, y los
Nefropatía rápidamente progresiva por IgA ("mal pronóstico") pacientes con IgAV y ESRD que reciben un trasplante renal pueden
En esta situación poco común de insuficiencia renal rápidamente progresiva experimentar enfermedad recurrente en forma de IgAN.
asociada con IgAN en media luna, la relación riesgo-beneficio favorece más
fuertemente la terapia inmunosupresora intensiva, porque, si no se trata, el Patogénesis
paciente progresará rápidamente a ESRD. El tratamiento a menudo ha combinado Muchas de las anomalías de la producción y el manejo de IgA notificadas en IgAN
plasmaféresis con prednisolona y ciclofosfamida.43La respuesta clínica temprana también se detectan en IgAV, incluidos los factores reumatoides de IgA circulantes
es favorable, como en otras nefritis semilunares. Los resultados a mediano plazo, en el 55 % de los casos y el aumento de gd-IgA1 en suero, que se encuentra en
sin embargo, son decepcionantes; la supervivencia renal a los 5 años fue solo del IgAV cuando hay nefritis, pero es no está claro si gd-IgA1 también predice
30% y no fue diferente en pacientes inmunodeprimidos y no inmunodeprimidos.44 manifestaciones extrarrenales de IgAV. Ningún estudio ha investigado si gd-IgA1
está en depósitos mesangiales en IgAV. No existe un modelo animal para IgAV que
Un subgrupo de pacientes con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos facilite los estudios de patogénesis.
(ANCA) IgG circulantes puede tener una respuesta más favorable a la terapia Aunque los episodios infecciosos preceden a IgAV en hasta el 50% de los casos, no hay
inmunosupresora similar a la que se observa en otras nefritis semilunares evidencia que indique un papel para ningún antígeno específico.
positivas para ANCA.45Sin ensayos controlados aleatorios (ECA) de

tratamiento, no es posible estar seguro de qué elementos del régimen Genética
(corticosteroides, ciclofosfamida o plasmaféresis) son obligatorios. Los sujetos con IgAV han sido excluidos de estudios recientes de asociación
genómica a gran escala en IgAN, y los antecedentes genéticos de IgAV no se
Otros enfoques terapéuticos para la nefropatía han estudiado sistemáticamente.
progresiva por IgA
Reducción de la producción de IgA.La amigdalectomía reduce la frecuencia de Manifestaciones clínicas
hematuria episódica cuando la infección provocadora es la amigdalitis. En todos los Aunque es más frecuente en la primera década de la vida, IgAV puede ocurrir a
demás pacientes con NIgA, no se recomienda la amigdalectomía de forma rutinaria.19; no cualquier edad. Se produce una erupción purpúrica palpable, que puede ser
hay ningún papel para los antibióticos profilácticos. No se ha demostrado que la recurrente, en las superficies extensoras (Figura 23.7). Puede haber poliartralgia
restricción del gluten en la dieta, utilizada para reducir la exposición al antígeno de la (generalmente sin inflamación articular) y dolor abdominal causado por vasculitis
mucosa, preserve la función renal.2 intestinal. Esto puede ser grave, con diarrea sanguinolenta si se desarrolla
Prevención y eliminación de depósitos de IgA.El tratamiento ideal de intususcepción. En la práctica, el diagnóstico se realiza por criterios clínicos en la
los pacientes con IgAN eliminarían la IgA del glomérulo y evitarían más gran mayoría de los niños, en los que IgAV suele ser una enfermedad autolimitada.
depósitos de IgA. Esta sigue siendo una perspectiva remota, mientras que la En adultos, las características clínicas incluyen púrpura, artritis y síntomas
patogenia sigue sin entenderse por completo. gastrointestinales en el 95 %, 60 % y 50 % de los pacientes, respectivamente.49La
Recurrencia del trasplante.No hay evidencia de que los agentes afectación renal en adultos con IgAV no difiere de la de IgAN aislada. La
inmunosupresores más nuevos hayan modificado la frecuencia de los depósitos de IgA confirmación del depósito de IgA en tejido mediante biopsia renal o cutánea es
recurrentes o que sean valiosos en la enfermedad recurrente. Sin embargo, hay evidencia necesaria para establecer el diagnóstico de IgAV.
de registro de que el resultado del trasplante mejora si los corticosteroides se continúan Gran parte de la afectación renal en IgAV es transitoria. Se observan anomalías en la
a largo plazo y si la inmunosupresión incluye MMF.46,47 orina durante la presentación aguda, pero pueden desaparecer. De aquellos
RECUADRO 23.2Recomendaciones de tratamiento

para nefritis en vasculitis IgA
Nefritis semilunar:El régimen es como para la nefropatía IgA semilunar (verHigo.
23.6).
Todas las demás nefritis en vasculitis IgA (incluido el síndrome nefrótico):
El régimen es como para la nefropatía por IgA (verFigura 23.6).
Hipertensión:Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y angiotensina
los bloqueadores de los receptores son agentes de primera elección; presión arterial objetivo:
130/80 mm Hg si la proteinuria es < 1 g/24 h, 125/75 mm Hg si la proteinuria es > 1 g/24 h.
Trasplante:El donante cadavérico puede ser preferible al donante vivo emparentado
en niños (controvertido).
Enfermedad renal crónica rápidamente progresiva causada por

Figura 23.7Púrpura de Henoch-Schönlein.La erupción es purpúrica palpable nefritis semilunar
vasculitis en las extremidades inferiores que se extiende sobre las superficies extensoras de las La nefritis semilunar es más frecuente en IgAV que en IgAN, sobre todo en
nalgas y, en ocasiones, de las extremidades superiores. La histología muestra vasculitis
las primeras etapas de la enfermedad. Hay poca información específica
leucocitoclástica con depósitos de IgA en las paredes de los vasos sanguíneos.
sobre el tratamiento en adultos o niños, pero se utilizan ampliamente
regímenes basados en los de otras formas de vasculitis sistémica. Estos han
incluido corticosteroides y ciclofosfamida, con la adición de plasmaféresis o
pulsos de metilprednisolona en algunos casos. Sin embargo, un estudio
referido a un nefrólogo, la alteración asintomática de la orina sigue siendo la francés aleatorizado en adultos con IgAV grave no pudo detectar un
manifestación clínica más frecuente. El síndrome nefrótico ocurre en 20% a 30% de beneficio de la ciclofosfamida más esteroides sobre los esteroides solos.50
los pacientes. AKI puede desarrollarse como resultado de GN semilunar.
Vasculitis IgA activa sin insuficiencia renal
Patología Hay poca información sobre IgAV menos agresivos. Los corticosteroides solos,
Los hallazgos histopatológicos renales en la nefritis por IgAN e IgAV pueden aunque a menudo se consideran más efectivos que en la NIgA, nunca han
ser indistinguibles (verFigura 23.4). Aún no se ha demostrado el valor demostrado ser beneficiosos para la afectación renal en la IgAV, aunque se usan
predictivo de la puntuación MEST para IgAV con afectación renal. con aparente beneficio para las manifestaciones extrarrenales. No hay evidencia
de que el uso temprano de corticosteroides en pacientes con IgAV prevenga la
Diagnóstico diferencial nefritis.19Se han informado hallazgos prometedores con la terapia combinada de
En niños, el diagnóstico de IgAV generalmente se realiza sobre la base de criterios corticosteroides, ciclofosfamida y agentes antiplaquetarios en estudios pequeños
clínicos. No se obtendrá evidencia confirmatoria del depósito de IgA tisular a no aleatorizados.19Un estudio no aleatorizado informó que la prednisolona y la
menos que la persistencia de la enfermedad renal resulte en una biopsia renal. En azatioprina conservaron la función renal y mejoraron las apariencias histológicas,
adultos, el diagnóstico diferencial es mucho más amplio e incluye otras formas de pero se basaron en controles históricos.51
vasculitis sistémica, que requieren un diagnóstico por características clínicas,
serológicas e histológicas (vercapitulo 25). Enfermedad renal crónica lentamente progresiva
Aunque la histología renal y el curso clínico de IgAV e IgAN de progresión lenta
Historia Natural pueden ser indistinguibles, los pacientes con IgAV no se han incluido en estudios
La historia natural de IgAV está menos definida que la de IgAN. Las observaciones de IgAN de progresión lenta. Por lo tanto, no hay evidencia de que el aceite de
se restringen a los pacientes derivados para biopsia renal, lo que excluye a la pescado sea beneficioso en IgAV. Se recomienda un control estricto de la PA con
mayoría de los pacientes con afectación renal transitoria menor, que tienen un inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
pronóstico excelente. El pronóstico renal es peor en adultos que en niños con tanto para la IgAV proteinúrica como para la IgAN. Las guías KDIGO de 2012
IgAV. En adultos, hasta el 40% tendrá CKD o ESRD 15 años después de la biopsia. recomiendan una indicación similar para los corticosteroides en IgAV lentamente
Una serie informa un aumento de la mortalidad por malignidad pulmonar y progresiva que en pacientes con IgAN de riesgo intermedio.19
gastrointestinal.49
Recurrencia de trasplante
Trasplante No se conoce ningún tratamiento que reduzca el riesgo de recurrencia. Existe
IgAV puede reaparecer como depósitos aislados de IgA en el injerto (~50 % de los alguna evidencia de que la recurrencia es más común y es más probable que
trasplantes), como IgAN completamente desarrollado pero aislado, o rara vez como una provoque la pérdida del injerto en niños que reciben riñones de donantes vivos en
recurrencia total de compromiso sistémico, incluido un exantema. Las características lugar de cadáveres, aunque esto no está confirmado en adultos.52,53Si recurre IgAV
clínicas y patológicas de la recurrencia renal son similares a las de la NIgA recurrente.25El en media luna, la inmunosupresión intensiva puede estar justificada como para la
retraso del trasplante una vez que se alcanza la ESRD no reduce el riesgo de recurrencia enfermedad primaria. Esto, sin embargo, no ha sido evaluado a fondo.
de IgAV.
REFERENCIAS
Tratamiento
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CAPÍTULO 23Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 280.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Según las directrices KDIGO de 2012, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
sobre el tratamiento de la nefropatía por IgA es correcta?
A.El aceite de pescado no se recomienda para pacientes con riesgo de pérdida
progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG).
B.La amigdalectomía debe realizarse de forma rutinaria en pacientes con riesgo de
pérdida progresiva de la TFG.
C.En pacientes con riesgo de pérdida progresiva de la TFG, se debe administrar
prednisolona a 1 mg/kg durante un mínimo de 10 semanas.
D.No se recomienda el micofenolato de mofetilo en pacientes con riesgo de
pérdida progresiva de la TFG.
MI.La azatioprina se recomienda en pacientes con riesgo de pérdida progresiva de la
TFG.
2.La clasificación de Oxford (MEST) de cambios histopatológicos en la nefropatía
por IgA incluye características patológicas que predicen el resultado. ¿Cuál de
los siguientes esnouna de las características predictivas?
A.Hipercelularidad mesangial
B.Glomeruloesclerosis segmentaria
C.Daño tubulointersticial y fibrosis
D.Cambios vasculares hipertensivos (nefroesclerosis)
MI.Hipercelularidad endocapilar
3.¿Cuál de las siguientes afirmaciones esverdaderosobre la nefropatía por IgA?
A.IgAN es más común en Europa que en cualquier otra parte del
mundo.
B.La medición de IgA sérica anormalmente glicosilada es una prueba de diagnóstico
para IgAN.
C.Las características patológicas renales pueden ser idénticas a las de la
vasculitis IgA (púrpura de Henoch-Schönlein).
D.La lesión renal aguda con macrohematuria en la nefropatía por IgA
casi siempre es causada por IgAN semilunar.
MI.El riesgo de recurrencia después del trasplante de riñón se reduce
cuando el MMF es parte del régimen inmunosupresor.
4.En vasculitis IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) (IgAV), ¿cuál de las siguientes
afirmaciones esverdadero?
A.La vasculitis IgA nunca ocurre después de los 40 años.
B.Hay glicosilación alterada de IgA1 sérica.

C.El retraso en el trasplante reduce el riesgo de recurrencia.
D.La ciclofosfamida tiene un beneficio comprobado para la vasculitis IgA lentamente
progresiva.
MI.Los corticosteroides administrados al inicio de la erupción reducen el
riesgo de nefritis posterior.
24
Membrana basal antiglomerular
Enfermedad y enfermedad de Goodpasture
Richard G. Phelps, A. Neil Turner
El síndrome de insuficiencia renal y hemorragia pulmonar fue asociado con el proteccion.7Algunas enfermedades y tratamientos predisponen, como se describe
nombre de Ernest Goodpasture por Stanton y Tange en su descripción de nueve en la siguiente sección.
casos en 1958.1,2Los nueve pacientes presentaron hemorragia pulmonar e
insuficiencia renal aguda y fallecieron en cuestión de horas o días. Estas Factores precipitantes
características habían sido prominentes en el caso de un joven que murió durante Las teorías de la patogénesis incluyen factores precipitantes que alteran el procesamiento
la pandemia de influenza de 1919, cuyos hallazgos post mortem fueron del antígeno para generar péptidos que generalmente se destruyen u ocultan y, por lo
memorablemente informados por Goodpasture.1: “Los pulmones daban la tanto, la tolerancia es deficiente.8,9y mimetismo molecular.10
impresión de haber sido inyectados con sangre a través de los bronquios de modo Ninguno de estos está probado. Los informes de agrupamiento temporal y geográfico de
que se llenaron todos los espacios de aire” (Figura 24.1). casos sugieren un desencadenante ambiental,11,12pero no se ha identificado
Varias enfermedades ahora se reconocen como asociadas con sistemáticamente ningún agente infeccioso específico. La exposición a hidrocarburos se
hemorragia alveolar y glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN). Sin ha relacionado con la aparición de enfermedades en varios informes de casos llamativos;
embargo, sigue siendo una entidad clínica llamativa con relativamente pocas pero dicha exposición puede simplemente desencadenar una hemorragia pulmonar en
causas y pocos mecanismos patogénicos. pacientes que ya tienen la enfermedad. Además, las exposiciones de este tipo son muy
Debido a que el primer mecanismo reconocido fue la formación y el depósito comunes en el mundo moderno. De manera similar, fumar cigarrillos puede precipitar
de anticuerpos contra la membrana basal glomerular (anti-GBM), el nombre de una hemorragia pulmonar en pacientes que ya tienen autoanticuerpos circulantes, pero
Goodpasture está firmemente asociado con la enfermedad anti-GBM (enfermedad no hay evidencia de un papel en la causalidad.
de Goodpasture), aunque esto es responsable solo de una proporción de pacientes En varios casos, el trauma o la inflamación renal ha precedido al desarrollo de
con síndrome de Goodpasture. de hemorragia pulmonar y RPGN. La terminología la enfermedad (Recuadro 24.1). Estos pueden alterar cualitativa o
utilizada en este capítulo se define enCuadro 24.1. cuantitativamente la renovación y el metabolismo de α3(IV)NC1, proporcionando
una oportunidad para romper la autotolerancia. Los cambios cualitativos en los
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA epítopos de la membrana basal presentados a las células T podrían ser el
resultado de la sobrecarga de las vías de procesamiento habituales o del
Autoinmunidad a un componente de la reclutamiento de vías alternativas, como el procesamiento extracelular por
membrana basal glomerular proteasas liberadas en los glomérulos inflamados. La cantidad de α3(IV)NC1
La enfermedad de Goodpasture es causada por la autoinmunidad al dominio presentada a las células T puede ser mayor cuando ha habido daño en la
carboxilo terminal, no colagenoso (NC1) de una cadena de colágeno tipo IV, membrana basal, como ocurre en la vasculitis de pequeños vasos (vercapitulo 25).
α3(IV) NC1, también conocido como antígeno de Goodpasture.3,4(Figura 24.2). Algunas características sugieren que una respuesta anti-GBM puede ser un
El colágeno tipo IV es un constituyente esencial de todas las membranas fenómeno secundario en algunos pacientes con vasculitis.13,14La asociación con la
basales. En la mayoría de los tejidos, se compone de trímeros que nefropatía membranosa (MN) es interesante porque el GBM engrosado en esa
comprenden dos cadenas α1 y una cadena α2, pero también hay cuatro enfermedad contiene mayores cantidades de cadenas de colágeno tipo IV
cadenas específicas de tejido, α3 a α6.5,6Tres de estos, α3 a α5, se encuentran específicas de tejido, incluido el antígeno Goodpasture. Lo mismo podría aplicarse
en GBM, así como en las membranas basales de los alvéolos, la cóclea, a una posible asociación con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución.15
partes del ojo (incluidas la membrana basal corneal y la membrana de
Bruch), el plexo coroideo del cerebro y algunos órganos endocrinos. órganos Mecanismos de lesión renal
Todos los pacientes con RPGN, hemorragia pulmonar y anticuerpos anti-GBM tienen Los autoanticuerpos α3(IV)NC1 son fundamentales en la patogenia de la enfermedad de
anticuerpos contra α3(IV)NC1, que generalmente se unen predominantemente a un solo Goodpasture16,17(Figura 24.3). Los anticuerpos eluidos de los riñones de pacientes que
epítopo o a un conjunto muy restringido. Algunos pacientes también tienen anticuerpos habían muerto por la enfermedad de Goodpasture se unen rápidamente a la GBM y
contra otros constituyentes de la membrana basal, incluidas otras cadenas IV de causan glomerulonefritis (GN) cuando se inyectan en monos.18Los anticuerpos
colágeno, por lo general en títulos bajos. depositados son predominantemente inmunoglobulina G1 (IgG1). Las contribuciones a la
lesión renal mediada por dichos anticuerpos provienen del complemento y de la
Factores predisponentes infiltración de neutrófilos y macrófagos. Las células T son esenciales para impulsar la
Tanto los factores ambientales como los genéticos parecen ser importantes en la producción de autoanticuerpos por parte de las células B dependientes de células T y, en
etiología. Existen fuertes asociaciones entre la enfermedad de Goodpasture y los la enfermedad renal experimental, son fundamentales para producir medias lunas
alelos de clase II del antígeno leucocitario humano (HLA), que incluyenDRB1*1501 glomerulares.16,19que son una característica habitual de la enfermedad de Goodpasture.
yDR4alelos, mientras queDR1yDR7confieren fuerte y dominante Además, en ratones diseñados para expresar el humano
281
alelo HLA de susceptibilidadDRB1*1501,αLas células T CD4 específicas de 3(IV)NC1 son

EPIDEMIOLOGÍA
suficientes para transferir enfermedades entre animales.20
Los agentes que regulan a la baja la inflamación al inhibir la interleucina-1 o el factor La enfermedad de Goodpasture es rara, con una incidencia en las poblaciones
de necrosis tumoral, o que inhiben el reclutamiento de células inflamatorias mediante el blancas y chinas que se acerca a 1 caso por 1 millón de habitantes por año.15
bloqueo de moléculas de adhesión o quimioatrayentes, suprimen la lesión en modelos La incidencia en las poblaciones negras parece ser menor. La incidencia en otros
experimentales de enfermedad anti-GBM. La evidencia en humanos y en animales de grupos raciales es incierta. Hay un ligero predominio masculino. La hemorragia
experimentación respalda la gravedad de la lesión renal aumentada por las citocinas pulmonar es más común en pacientes más jóvenes. La edad de incidencia es
proinflamatorias o por estímulos que probablemente las provoquen, como la bimodal, con picos en la tercera y sexta décadas.15
bacteriemia.19La formación de media luna se observa en la GN inflamatoria agresiva,
como se describe encapitulo 16(ver Fig. 16.8).
Hemorragia pulmonar Entre el 50% y el 75% de los pacientes presentan síntomas agudos de hemorragia
La hemorragia pulmonar en la enfermedad de Goodpasture (pero no en la pulmonar e insuficiencia renal avanzada. Los síntomas generalmente se limitan a
vasculitis de vasos pequeños, la otra causa principal del síndrome de Goodpasture) las semanas o meses anteriores, pero puede ocurrir una progresión rápida
ocurre solo si hay una agresión adicional al pulmón, que suele ser el humo del (durante días) o una progresión mucho más lenta (durante muchos meses). Es
cigarrillo. Sin embargo, también son posibles la infección, la sobrecarga de típica la falta de síntomas sistémicos, distintos de los relacionados con la anemia,
líquidos, la toxicidad de los vapores inhalados u otros irritantes y los efectos aunque una infección aparentemente menor a menudo desencadena la
sistémicos de algunas citocinas. El mayor riesgo de enfermedad renal en presentación clínica.
comparación con la hemorragia pulmonar puede deberse a que las células
endoteliales de los capilares alveolares bloquean más eficazmente la Hemorragia pulmonar
inmunoglobulina circulante para que no alcance la membrana basal subyacente. La hemorragia pulmonar puede ocurrir con enfermedad renal o de forma aislada. Los
En el glomérulo, los anticuerpos tienen un acceso más directo al GBM a través de síntomas de presentación pueden incluir tos y hemoptisis, pero la hemorragia pulmonar
las fenestraciones libres del diafragma del endotelio glomerular. Otros sitios en los puede provocar una marcada anemia por deficiencia de hierro y disnea de esfuerzo,
que se encuentra el antígeno de Goodpasture no están involucrados en la incluso en ausencia de hemoptisis. Los hallazgos del examen pueden incluir palidez,
enfermedad de Goodpasture, excepto posiblemente el plexo coroideo, crepitantes inspiratorios secos, signos de consolidación o dificultad respiratoria. La
hemorragia pulmonar reciente generalmente se muestra en la radiografía como una
sombra central que puede atravesar fisuras y dar lugar a la
RECUADRO 24.1Eventos predisponentes asociados

Con la presentación de la enfermedad de
Goodpasture
Posiblemente induzca la respuesta autoinmune y la enfermedad
• Vasculitis sistémica de pequeño vaso que afecta a los glomérulos
• nefropatía membranosa
• Litotricia de cálculos renales
• obstrucción urinaria
• Tratamiento con alemtuzumab para la esclerosis múltiple
Hemorragia Pulmonar Precipitada

• Humo de cigarro
• Exposición a hidrocarburos
Figura 24.1Hemorragia alveolar.La muestra de biopsia pulmonar abierta en un • Infección pulmonar
paciente con enfermedad de Goodpasture muestra hemorragia alveolar. (Cortesía de la • Sobrecarga de fluidos
Dra. E. Mary Thompson, St Mary's Hospital, Londres).
TABLA 24.1Definición de términos asociados con la enfermedad de la membrana basal

antiglomerular y el síndrome de Goodpasture
Término Definición Patogénesis
Síndrome pulmonar-renal Insuficiencia renal y respiratoria Muchas causas (verRecuadro 24.3)
Síndrome de Goodpasture RPGN y hemorragia alveolar Varias causas (verRecuadro 24.4)
Enfermedad anti-GBM Enfermedad asociada con anticuerpos específicos para (cualquiera) Las más importantes son la enfermedad de Goodpasture y la de Alport.
componentes de GBM síndrome postrasplante enfermedad anti-GBM
enfermedad de buen pasto Enfermedad asociada con autoanticuerpos específicos para α3(IV)NC1 Autoinmunidad a α3(IV)NC1
Puede incluir GNRP, hemorragia pulmonar o ambas
Síndrome de Alport postrasplante Glomerulonefritis asociada a anticuerpos anti-GBM Inmunidad a cadenas de colágeno IV extrañas no expresadas en
enfermedad anti-GBM después del trasplante renal en pacientes con pacientes con síndrome de Alport, generalmente α3 o α5(IV)NC1
síndrome de Alport
GBM,membrana basal glomerular;RPGN,Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
CAPÍTULO 24Enfermedad de la membrana basal antiglomerular y enfermedad de Goodpasture 283
Estructura de colágeno tipo IV
como α1 tipo α2
α1 α2
α3 α4
A B α5 α6
D red α3:α4:α5 red α5:α6 red α1:α2
Figura 24.2Estructura de colágeno tipo IV. (A) La red de colágeno tipo IV forma una estructura de "alambre de gallinero"
en el GBM. (B) Seis genes de colágeno tipo IV emparejados,COL4A1aCOL4A6,codifica monómeros de colágeno tipo IV α1 a α6.
Estos se asocian en dos o tres tipos de monómeros definidos por protómero (dominios carboxilo terminales de α3:α4:α5 que
se muestran en (C) para formar tres redes reconocidas que se muestran en (D) α1:α2 está presente en casi todas las
membranas basales; α3:α4 :α5 es el componente principal de GBM y es un componente significativo de la membrana basal
alveolar y otras ubicaciones, y α5: α6 se encuentra en la cápsula de Bowman, la piel, el esófago y otras ubicaciones.
por lo general, se encuentra hematuria si se busca. Esto puede continuar durante meses o, en
casos raros, de forma recurrente durante años antes de que se produzca una enfermedad renal
significativa.
Glomerulonefritis
Los pacientes con GN pueden notar orina oscura o roja, pero la progresión a la
oliguria a veces es tan rápida que esta fase, si ocurre, se pierde. En un tercio a la
mitad de los pacientes, la GN ocurre en ausencia de hemorragia pulmonar. En este
subgrupo, debido a que los síntomas sistémicos generalmente no son
prominentes, la presentación suele ser tardía con insuficiencia renal.
Cualquiera que sea el patrón inicial de la enfermedad, una vez que se ha producido
una insuficiencia renal significativa, el deterioro adicional de la función renal suele ser
rápido. La presentación en el momento de la aceleración del proceso de la enfermedad o
poco después es común, y los pacientes pueden mostrar una pérdida muy rápida de la
Figura 24.3Autoanticuerpos contra el antígeno de Goodpasture unidos a un función renal y una hemorragia pulmonar potencialmente mortal. El análisis de orina
glomérulo normal.La inmunofluorescencia directa de riñón normal con sueros de siempre revela hematuria (incluso en la enfermedad pulmonar aparentemente aislada),
un paciente con enfermedad de Goodpasture muestra el antígeno en un paciente por lo general proteinuria moderada y glóbulos rojos (RBC) dismórficos y cilindros de RBC
con hemorragia pulmonar y hematuria. (Cortesía del Dr. Richard Herriot, Aberdeen en el microscopio. Los riñones son generalmente de tamaño normal pero pueden estar
Royal Infirmary, Reino Unido). agrandados. La hematuria puede ser sustancial o estar asociada con dolor lumbar en la
enfermedad aguda.
aparición de un broncograma aéreo (Figura 24.4). Sin embargo, incluso una hemorragia
pulmonar suficiente para reducir la concentración de hemoglobina puede causar solo
PATOLOGÍA
cambios radiográficos menores o transitorios, y éstos no pueden distinguirse
radiológicamente de otras causas de sombra alveolar, en particular edema o infección. El La biopsia renal es fundamental porque proporciona información diagnóstica y
indicador más sensible de una hemorragia pulmonar reciente es una mayor captación de pronóstica. Las apariencias típicas son de GN proliferativa difusa con grados
monóxido de carbono inhalado (Dlco). Los pacientes con hemorragia pulmonar suelen ser variables de necrosis, formación de media luna, glomeruloesclerosis y pérdida
fumadores actuales de cigarrillos. tubular.Figura 24.5). El grado de formación de media luna y pérdida tubular se
En enfermedad pulmonar aparentemente aislada, se puede sospechar correlaciona con el pronóstico renal. Característicamente, todas las medias lunas
enfermedad alveolar o fibrótica progresiva o hemosiderosis pulmonar, aunque parecen tener una edad y celularidad similares. Cuando se realiza la biopsia
A B
Figura 24.4Hemorragia pulmonar. (A) Paciente con hemorragia pulmonar temprana. La radiografía de tórax todavía parece
normal. (B) Radiografía tomada 4 días después que muestra la evolución de la sombra alveolar causada por la hemorragia
pulmonar.
A B
Figura 24.5Biopsia renal en la enfermedad de Goodpasture. (A) Glomérulo de un paciente con enfermedad de Goodpasture que
muestra una media luna reciente, principalmente celular. (B) Estudio de inmunofluorescencia directa que muestra depósito lineal en
forma de cinta de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular. El penacho glomerular está ligeramente comprimido por la
proliferación celular (sin mostrar inmunofluorescencia), formando una media luna(flechas). (Cortesía del Dr. Richard Herriot, Aberdeen
Royal Infirmary, Reino Unido).
en etapas más tempranas de la enfermedad, los cambios pueden limitarse a la

RECUADRO 24.2Condiciones asociadas con
expansión mesangial focal y segmentaria, con o sin necrosis. Esto progresa a
Unión lineal de inmunoglobulina a la
hipercelularidad y luego a cambios más generales, que incluyen fracturas del GBM
y la cápsula de Bowman, neutrófilos en los glomérulos y trombosis capilar
membrana basal glomerular
glomerular.21 Unión específica a GBM
• Síndrome de Goodpasture
inmunohistologia • Síndrome de Alport tras trasplante renal
En presencia de inflamación glomerular grave, el depósito lineal de
inmunoglobulina a lo largo de la GBM es patognomónico. La inmunoglobulina Unión no específica a GBM
suele ser IgG, a veces (10% a 15%) con IgA o IgM, pero rara vez se detecta IgA sola. • Diabetes
El depósito lineal de C3 es detectable en aproximadamente el 75% de las biopsias. • Riñones de cadáver
La inmunofluorescencia lineal (IF) con reactivos antiinmunoglobulina se observa • Enfermedad de las cadenas ligeras
ocasionalmente en otras afecciones, generalmente sin inflamación glomerular ( • Glomerulopatía fibrilar
Recuadro 24.2). En la mayoría de estos casos, la inmunoglobulina depositada es • Lupus eritematoso sistémico (posiblemente específico pero no considerado
menos abundante que en la enfermedad de Goodpasture y se deposita de manera directamente patógeno)
inespecífica o se une a componentes de GBM distintos de las cadenas de colágeno

GBM,Membrana basal glomerular.
tipo IV.
Los anticuerpos IgG anti-GBM circulantes están presentes casi invariablemente y
pueden detectarse y cuantificarse mediante el uso de antígeno Goodpasture inmovilizado
en un inmunoensayo. El título de anticuerpos anti-GBM en el momento de la presentación
se correlaciona con la gravedad de la nefritis, pero a veces se encuentra en
de anticuerpos anti-GBM en suero requiere inmunoensayos basados en preparaciones

de GBM humano o animal o antígeno recombinante. La calidad de estos ensayos es
variable. La confirmación de la especificidad de los anticuerpos anti-GBM puede
obtenerse mediante transferencia Western de suero en GBM humano solubilizado o
α3(IV)NC1 recombinante, generalmente en un laboratorio de referencia. La
inmunohistología indirecta (poner el suero del paciente en secciones de riñón normales)
es demasiado insensible para un uso diagnóstico confiable.
Se pueden encontrar resultados falsos positivos en sueros de pacientes con
enfermedades inflamatorias que a menudo muestran un aumento de la unión no
específica. Esto pone mayor énfasis en la pureza del antígeno utilizado para los ensayos
anti-GBM. Los resultados falsos negativos generalmente se encuentran en pacientes con
títulos bajos de anticuerpos en asociación con enfermedad pulmonar aislada o con
enfermedad renal muy temprana o subaguda. Los títulos bajos también pueden estar
asociados con la enfermedad anti-GBM que ocurre después de un trasplante renal en
pacientes con síndrome de Alport (ver discusión más adelante).
Figura 24.6Unión de IgG al plexo coroideo.Inmunofluorescencia directa En la enfermedad muy avanzada, es posible que no se observe el depósito lineal de
estudio que muestra la unión de IgG al plexo coroideo de un paciente que murió
anticuerpos debido a la destrucción extensa de la estructura de GBM. De lo contrario, la
de enfermedad de Goodpasture. (Cortesía del Dr. Stephen Cashman, Imperial
inmunoglobulina depositada permanece detectable durante algunos meses después de
College, Londres).
que los inmunoensayos se vuelven negativos.
un nivel muy bajo a pesar de una enfermedad importante; la interpretación puede Pacientes con anticuerpos anti-GBM y otras enfermedades
requerir el conocimiento del enfoque del laboratorio local para clasificar los resultados Anticuerpo citoplasmático antineutrófilo y vasculitis
del ensayo. El tratamiento y la recaída a menudo se reflejan en cambios en el título. sistémica de vasos pequeños
Los anticuerpos anti-GBM a veces se detectan en pacientes con anticuerpos
Patología en otros tejidos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), especialmente ANCA con especificidad para la
Los cambios patológicos en el tejido pulmonar pueden ser difíciles de interpretar porque mieloperoxidasa (vercapitulo 25). Dichos pacientes “doblemente positivos” pueden tener
los cambios, incluido el depósito de inmunoglobulina, a menudo son irregulares y un curso clínico y una respuesta al tratamiento más típicos de vasculitis que de la
pueden pasar desapercibidos. Con frecuencia, los únicos hallazgos son inflamación enfermedad de Goodpasture y posiblemente hayan desarrollado anticuerpos anti-GBM
crónica leve y macrófagos cargados de hemosiderina, que son consistentes con otros como consecuencia del daño glomerular vasculítico.8-11Los títulos de anti-GBM tienden a
diagnósticos patológicos más comunes. Esto hace que los resultados negativos de la ser más bajos en pacientes con anticuerpos anti-GBM positivos para ANCA que en
broncoscopia o de la biopsia pulmonar abierta no sean útiles para excluir el diagnóstico. pacientes con anticuerpos anti-GBM solos. La recuperación de la función renal puede ser
más probable si los ANCA están presentes, incluso si los pacientes dependen de la diálisis
Otros tejidos en los que se expresa α3(IV)NC1 rara vez están disponibles para el cuando se inicia el tratamiento, aunque las series más recientes no han podido detectar
análisis patológico, pero incluso si el anticuerpo se deposita en estos otros sitios, rara vez las diferencias descritas en los primeros informes.
se asocia con enfermedad clínica. Varios informes de casos describen síndromes
neurológicos, en particular convulsiones, que pueden estar relacionados con el depósito Nefropatía membranosa
de anticuerpos en el plexo coroideo, pero pueden tener otras explicaciones en pacientes Los anticuerpos anti-GBM se identifican ocasionalmente en pacientes con MN, por lo
con lesión renal aguda.Figura 24.6). Otros informes han descrito desprendimiento de general coincidiendo con una disminución acelerada de la función renal y la formación de
retina, en un caso con depósito de anticuerpos, pero nuevamente, esto es raro. El tejido medias lunas glomerulares.5,15,22Aproximadamente dos tercios de los estudios informan
placentario también contiene el antígeno de Goodpasture y se informó en un solo caso evidencia de evolución a partir de un síndrome nefrótico preexistente, y
que actúa como un "sumidero" que se une al anticuerpo anti-GBM durante el embarazo, aproximadamente la mitad informa que una biopsia renal previa mostró MN típico. La
lo que provoca una exacerbación de la glomerulonefritis después del parto. progresión a la enfermedad renal en etapa terminal generalmente ha sido rápida, pero el
diagnóstico rara vez se ha realizado en una etapa lo suficientemente temprana como
para esperar que el tratamiento intensivo sea exitoso. Tres pacientes con enfermedad de
Goodpasture desarrollaron posteriormente MN típica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de enfermedad de Goodpasture en pacientes que presentan síndrome de Tratamiento con alemtuzumab
Goodpasture no suele presentar dificultades una vez planteada la posibilidad, aunque Ahora está claro que el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) con
muchas veces no se aprecia la urgencia. La IF directa sobre tejido renal y la determinación alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra CD52 en las células B y T,
de anticuerpos anti-GBM circulantes son las técnicas más rápidas y siempre está indicada está asociado con el desarrollo de nueva autoinmunidad en aproximadamente el
la biopsia renal. El diagnóstico a menudo se retrasa cuando los pacientes presentan una 30 % de los pacientes, incluidos casos raros de enfermedad anti-GBM. a veces
enfermedad subaguda que afecta al pulmón o al riñón de forma aislada. Los pacientes hasta 4 años después del tratamiento.23Queda por establecer si el transporte de
con hemorragia pulmonar subaguda pueden no informar hemoptisis y presentar DRB1*1501,que está sobrerrepresentado en la EM, influye en el riesgo de
enfermedad pulmonar difusa, que tiene muchas causas. Las pruebas de hematuria son desarrollar enfermedad anti-GBM después de la terapia con alemtuzumab.
importantes.
Síndromes Pulmonar-Renales
Detección de anticuerpos anti- Una amplia variedad de condiciones pueden causar enfermedad pulmonar y renal
membrana basal glomerular simultánea. El términosíndrome pulmonar-renalimplica falla de ambos órganos,
La inmunohistología directa es muy sensible para la detección de la producción de siendo la causa más común la sobrecarga de líquidos en un paciente con
anticuerpos anti-GBM, porque el GBM adsorbe selectivamente y concentra niveles bajos insuficiencia renal de cualquier causa (verRecuadro 24.3). Luego están las
de anticuerpos circulantes. Sin embargo, en algunas circunstancias, GBM también puede enfermedades asociadas con hemorragia pulmonar y RPGN, a veces denominadas
adsorber anticuerpos de manera no específica (verRecuadro 24.2). Detección síndrome de Goodpasture (Recuadro 24.4).
RECUADRO 24.3Causas no inmunes de Respuesta al tratamiento inmunosupresor

Síndrome Pulmonar-Renal en un paciente con enfermedad de Goodpasture
con edema pulmonar
• Lesión renal aguda con hipervolemia prednisolona
ciclofosfamida
• Insuficiencia cardiaca severa
Intercambio de plasma×23
Diálisis
Infeccioso
100 9
• Neumonía bacteriana grave (p. ej.,legionela) con insuficiencia renal
• 80
Título de anticuerpos anti-GBM

infección por hantavirus
7
• Infecciones oportunistas en el paciente inmunocomprometido
Creatinina (mg/dl)
60
Otro
4.5
• Síndrome de distrés respiratorio agudo con insuficiencia renal en insuficiencia multiorgánica
40
• intoxicación por paraquat
• Trombosis de vena renal/vena cava inferior con embolia pulmonar 2.2
20
RECUADRO 24.4 Causas de hemorragia pulmonar 0 0

y glomerulonefritis rápidamente progresiva 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Tiempo (meses)
Enfermedades Asociadas a Anticuerpos contra GBM Figura 24.7Respuesta al tratamiento inmunosupresor en Good-
(20%-40% de los Casos) enfermedad de los pastos.El paciente requirió diálisis pero no tuvo hemorragia
• Enfermedad de Goodpasture (enfermedad anti-GBM espontánea) pulmonar. La buena respuesta al tratamiento fue inusual pero no única. La biopsia renal
mostró que el 85% de los glomérulos contenían semilunas recientes (en su mayoría
Enfermedades Asociadas a Vasculitis Sistémica (60%-80% de celulares), lo que sugiere una enfermedad muy aguda, lo que puede ser indicativo de una
los Casos) respuesta más favorable al tratamiento.
• Granulomatosis con poliangitis (Wegener) (común)

• poliangeítis microscópica
• Lupus eritematoso sistémico
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Churg-Strauss)
• Vasculitis IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) TRATAMIENTO
• Púrpura de Henoch-Schönlein
• síndrome de Behçet
Regímenes inmunosupresores
• Crioglobulinemia mixta esencial Antes de la introducción del tratamiento inmunosupresor, la mayoría de los
• vasculitis reumatoide pacientes morían poco después de desarrollar insuficiencia renal o hemorragia
• Fármacos: penicilamina, hidralazina, propiltiouracilo pulmonar.19La hemorragia pulmonar ahora generalmente se puede detener
dentro de las 24 a 48 horas. La función renal puede protegerse si el deterioro es
leve, e incluso el deterioro renal grave puede revertirse en algunos pacientes. Sin
Las dos clases de enfermedades enRecuadro 24.4a veces se puede diferenciar embargo, los pacientes dependientes de diálisis rara vez recuperan la función
clínicamente, pero por lo general se requiere serología y biopsia renal. La biopsia renal a pesar de la inmunosupresión y probablemente deberían ser
renal también proporciona valiosa información pronóstica. inmunosuprimidos solo si ocurre una hemorragia pulmonar.
Figura 24.7muestra un gráfico que registra el tratamiento de un paciente con
la enfermedad de Goodpasture. Las recomendaciones de tratamiento para la
HISTORIA NATURAL
enfermedad grave aguda se diseñaron para reducir los niveles de anticuerpos
Existe cierta variabilidad en el patrón de la enfermedad temprana. La mayoría de los patógenos circulantes lo más rápido posible, así como para disminuir su
pacientes se presentan de forma aguda con hemorragia pulmonar o insuficiencia renal contribución a la destrucción glomerular rápida.Tabla 24.2). Sin embargo, es casi
avanzada e informan que la enfermedad se desarrolló durante semanas o unos pocos seguro que este régimen es efectivo a través de una gama mucho más amplia de
meses. Sin embargo, hay varios informes de pacientes que presentan síntomas mecanismos, incluida la depleción de células T. Una vez que se controla la
respiratorios leves o microhematuria incidental, y la enfermedad progresa mucho más enfermedad, la inmunosupresión por lo general se puede disminuir gradualmente
lentamente durante meses o años; algunos han desarrollado abruptamente el síndrome durante 3 meses y la recaída subsiguiente es poco común. La respuesta
agudo completo. La microhematuria precedió a la insuficiencia renal en todos los inmunitaria es autolimitada en ausencia de inmunosupresión, desapareciendo los
pacientes que desarrollaron enfermedad anti-GBM durante el seguimiento después del anticuerpos en 1 a 2 años. Las remisiones espontáneas y la eficacia de períodos
tratamiento con alemtuzumab de la EM. relativamente breves de inmunosupresión contrastan notablemente con la
Una vez que se ha desarrollado la GNRP, la función renal se pierde rápidamente ya inmunosupresión más prolongada que generalmente se requiere para prevenir la
menudo de forma irreparable. La progresión suele ser mucho más rápida que en la GNRP recaída de la vasculitis y sugieren una mayor capacidad para restaurar la tolerancia
que ocurre en otros contextos, como la poliangeítis microscópica, tal vez porque se ven habitual a α3(IV)NC124que a los objetivos en la vasculitis.
afectados simultáneamente más glomérulos. En consecuencia, existe una ventana de En la GNRP sin evidencia de una causa infecciosa, la terapia inmunosupresora
oportunidad mucho más estrecha para un tratamiento eficaz que cuando otras debe iniciarse de inmediato, a veces antes de que se disponga de los resultados de
enfermedades causan el síndrome. la biopsia renal. Si se interrumpe el tratamiento después de algunos días, el
Aunque una exacerbación grave de la enfermedad pulmonar suele coincidir con el paciente habrá incurrido en un riesgo mínimo (siempre y cuando se eviten los
deterioro de la función renal, la evolución natural de la enfermedad pulmonar aislada corticosteroides en dosis altas en pulsos), pero puede ganar mucho con el
depende de manera crítica de la exposición continua a irritantes. tratamiento anterior.
circunstancias. Rituximab ha conducido anecdóticamente a reducciones en el título de

TABLA 24.2Régimen de tratamiento para la enfermedad
anticuerpos en pacientes con respuestas autoinmunes persistentes o recurrentes después de la
aguda de Goodpasture
terapia habitual.26A diferencia de la insuficiencia renal avanzada, en la que es poco probable que
Terapia Recomendación el tratamiento conduzca a la recuperación de la función renal, es probable que incluso la
hemorragia pulmonar grave responda al tratamiento con una recuperación total o casi total de la
prednisolona 1 mg/kg/24 h por vía oral. Reducir a intervalos semanales a
función pulmonar.
lograr una sexta parte de esta dosis a las 8 semanas. Para una
La hemorragia pulmonar que ocurre sola tiende a ser recidivante y
dosis diaria inicial de 60 mg, use reducciones semanales a 45, 30,
remitente, por lo que ha habido muchos informes de tratamientos (p. ej.,
25, 20 y 15 mg; luego 2 semanas a 12,5 y 10 mg. Mantener esta
nefrectomía bilateral) que pueden ayudar. Se ha recomendado la
dosis a 3 meses; luego disminuya para detenerse en 4 meses.
metilprednisolona en pulsos, pero las dosis altas de corticosteroides no
logran alterar la respuesta inmunitaria patogénica subyacente y ponen al
ciclofosfamida 3 mg/kg/24 h por vía oral, redondeado hacia abajo al más cercano
paciente en mayor riesgo de complicaciones infecciosas y de otro tipo.
50 miligramos Los pacientes mayores de 55 años reciben una dosis
Recomendamos tratar a los pacientes graves con dosis moderadas de
reducida de 2,5 mg/kg. Suspender después de 3 meses.
corticoides más plasmaféresis y ciclofosfamida.
Intercambio de plasma Intercambio diario de 1 volumen de plasma por 5%
En otras enfermedades graves agudas, la administración diaria de ciclofosfamida a
albúmina humana durante 14 días o hasta que se suprima el
menudo ha sido sustituida por la administración en pulsos. Todavía preferimos usar la
anticuerpo circulante. En presencia de hemorragia pulmonar o
administración oral diaria porque se sabe que funciona y requiere solo 3 meses de
dentro de las 48 horas posteriores al procedimiento invasivo, se
terapia. Los pacientes que no pueden tomar el medicamento por vía oral pueden recibir
administran de 300 a 400 ml de plasma fresco congelado al final
terapia intravenosa diaria a la dosis oral habitual. No es necesario reducir la dosis en caso
de cada tratamiento o según las pruebas de coagulación.
de insuficiencia renal grave, siempre que se controle de cerca el recuento de glóbulos
blancos, pero las reducciones en pacientes de edad avanzada son importantes (verTabla
Supervisión Conteo sanguíneo diario durante el intercambio de plasma y 24.2) y en todos los pacientes es imperativo un control estricto de los recuentos de
mientras que el título de anticuerpos permanece elevado. Al leucocitos. Si se elige la terapia en pulsos, el régimen CYCLOPS (ensayo aleatorizado de
menos dos veces por semana durante el primer mes, luego por ciclofosfamida diaria oral versus en pulsos como terapia para la vasculitis sistémica
semana. Si el recuento de glóbulos blancos disminuye a <3,5×109 asociada a ANCA) sería una opción razonable si no se ha probado (vercapitulo 25).
/l, suspenda la ciclofosfamida hasta que se recupere el conteo.
Reanudar a dosis más bajas si ha sido necesario suspender el Los resultados de todas las series muestran que la recuperación de la función renal
tratamiento. Línea base DLCO, con medidas adicionales como se es poco probable si, al inicio del tratamiento, el paciente es oligúrico, tiene una
indica. Pruebas de coagulación diarias durante el intercambio de proporción muy alta de glomérulos con semilunas circunferenciales o tiene un nivel de
plasma para monitorear el agotamiento significativo de los creatinina sérica por encima de 5,5 a 6,5 mg/dl (~ 500 a 600µprostituta).27Esta es una
factores de coagulación. Inicialmente controles diarios de experiencia notablemente diferente de la que se encuentra en la vasculitis sistémica o la
función renal, hepática y glucosa. GNRP idiopática (vercapitulo 25), en el que la enfermedad renal de gravedad
aparentemente similar (usando histología y creatinina sérica) puede salvarse mediante
Profilaxis contra Pastillas o enjuagues orales antimicóticos; bomba de protones protocolos de tratamiento similares.28Esto ha llevado a la sugerencia de que el
complicaciones de inhibidor Profilaxis con cotrimoxazol contra tratamiento inmunosupresor debe suspenderse en pacientes con pocas posibilidades de
tratamiento Pneumocystis jiroveci.Evite líneas y catéteres recuperación (Cuadro 24.3; ver también más adelante).
no esenciales.
Tratamiento de apoyo
DLCO,Monóxido de carbono inhalado.
La causa más probable de muerte en los primeros días es la insuficiencia respiratoria
provocada por una hemorragia pulmonar. La hemorragia pulmonar puede ser
precipitada o exacerbada por lo siguiente:
• Sobrecarga de líquidos
Intercambio de plasma e inmunosupresión • Fumar y otros irritantes pulmonares, posiblemente incluyendo Fi
El régimen descrito enTabla 24.2mejoró drásticamente las perspectivas de los pacientes altao2
cuando se introdujo en la década de 1970. Un ensayo aleatorizado temprano sugirió • Infección local oa distancia
algún beneficio adicional del intercambio de plasma, pero la interpretación se complicó • Anticoagulación utilizada durante la diálisis o el intercambio de plasma
por la enfermedad menos grave del grupo receptor en el momento de la presentación.25 • Trombocitopenia, desibrinación y agotamiento de los factores de coagulación como
Mostró que la enfermedad más leve se puede tratar de manera efectiva con consecuencia del intercambio de plasma
corticosteroides y ciclofosfamida solos, aunque los resultados generales para todos los Por lo tanto, es aconsejable garantizar un correcto equilibrio de líquidos,
pacientes no fueron tan buenos como los descritos con regímenes más intensivos.25La prohibir fumar, utilizar la concentración de oxígeno inspirado fraccional más baja
evidencia histórica sugiere que el tratamiento con corticosteroides solos o (Fio2) que proporcione una oxigenación adecuada, y minimizar el uso de heparina.
corticosteroides con azatioprina es menos efectivo. El intercambio de plasma tiene valor
solo si se acompaña de terapia inmunosupresora adyuvante. La inmunoadsorción a la Intercambio de plasma (verTabla 24.2) deben controlarse mediante hemogramas
proteína A también reduce rápidamente los anticuerpos anti-GBM y no agota los diarios, concentración de calcio (si se usa anticoagulación regional con citrato) y pruebas
componentes del complemento ni los factores de coagulación, y algunos informes de coagulación. Los niveles disminuidos de factor de coagulación deben reponerse
sugieren que es tan eficaz como el intercambio de plasma. Falta información sobre la mediante la administración de plasma fresco congelado o preparaciones de factor de
eficacia de los agentes inmunosupresores más nuevos, como el micofenolato de mofetilo coagulación al final de cada sesión de intercambio de plasma, según sea necesario.
(MMF) o los anticuerpos contra las células B, que tienden a tener un efecto lento sobre la
producción de anticuerpos, pero pueden afectar la presentación de antígenos. Por lo Después de los primeros días, la principal causa de morbilidad y mortalidad es la
tanto, es difícil justificar su uso sobre la terapia comprobada en la fase aguda de esta infección. La infección conlleva el riesgo adicional de potenciar la inflamación y la lesión
enfermedad que a menudo progresa rápidamente, pero puede tener un papel en glomerular y pulmonar, por lo que es importante tomar precauciones para reducir el
particular. riesgo, como minimizar las cánulas permanentes. Si la leucopenia debajo
TABLA 24.3Factores en la decisión de tratar la enfermedad de Goodpasture de manera agresiva
Factores que favorecen el tratamiento agresivo Factores contra el tratamiento agresivo

hemorragia pulmonar Presente Ausente
oliguria Ausente Presente
Creatinina <5,5 mg/dl (~500µprostituta) > 5,5-6,5 mg/dl (~500-600µmol/l) y ANCA negativo
Daño severo en biopsia renal
Sin deseo de trasplante renal temprano
Otros factores Creatinina >5,5-6,5 mg/dl (~500-600µprostituta) pero
Progresión rápida y reciente

ANCA positivo
Daño glomerular menos severo de lo esperado
Crescents reciente, no fibroso
Se desea trasplante renal precoz
enfermedad asociada Ausente Riesgo inusualmente alto por inmunosupresión
ANCA,Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo.
3.5×109/l o se desarrolla neutropenia, la ciclofosfamida debe suspenderse y atención para evitar los principales factores precipitantes, el tabaquismo y el edema
reanudarse a una dosis más baja cuando se recupere el recuento de neutrófilos, si pulmonar, al menos en los primeros meses. Sin embargo, los pacientes que dependen de
es necesario con la ayuda del factor estimulante de colonias de granulocitos. la diálisis por lo general deben recibir tratamiento si los cambios histopatológicos renales
son inesperadamente leves o muy recientes (semilunas muy celulares, incluso si el 100%
de los glomérulos están afectados, o necrosis tubular aguda). Varios informes describen
Supervisión del efecto del tratamiento sobre la actividad de la enfermedad buenos resultados en estos pacientes incluso después de una oliguria prolongada.
El efecto del tratamiento sobre la enfermedad renal se controla siguiendo los
valores de creatinina sérica. Los indicadores de hemorragia pulmonar reciente
incluyen hemoptisis, disminución de la concentración de hemoglobina, cambios en Tratamiento de pacientes doblemente positivos
la radiografía de tórax y aumentos en la Dyo,siendo el último el más sensible. Los pacientes con anticuerpos ANCA y anti-GBM pueden tener otra
Cualquier empeoramiento de los síntomas durante el tratamiento puede indicar enfermedad extrarrenal que requiera tratamiento (verCuadro 24.3). Existe
una inmunosupresión inadecuada, pero con frecuencia es consecuencia de una evidencia contradictoria sobre si su pronóstico renal es igual o mejor que el
infección intercurrente que exagera la lesión inmunológica o la sobrecarga de de otros pacientes con anticuerpos anti-GBM. Las series anteriores
líquidos u otros factores que precipitan la hemorragia pulmonar. sugirieron un mejor pronóstico, pero esto no se confirmó en dos informes
El control de los títulos de anti-GBM durante y, en particular, 24 horas después posteriores.13,14Debido al riesgo de enfermedad grave en otros órganos, los
del último tratamiento de plasmaféresis planificado es útil para confirmar la pacientes doblemente positivos generalmente deben recibir un régimen
supresión eficaz de los autoanticuerpos. Deberían ser indetectables dentro de las 8 inmunosupresor similar al que se administra para la vasculitis de vasos
semanas, pero incluso sin tratamiento, los autoanticuerpos generalmente se pequeños, con inmunosupresión continua con azatioprina después de 3
vuelven indetectables en un promedio de 14 meses. meses de ciclofosfamida (vercapitulo 25).
Duración del tratamiento y recaídas

TRASPLANTE
El tratamiento con corticosteroides puede reducirse gradualmente y la ciclofosfamida
suspenderse a los 3 meses. En contraste con el tratamiento de la vasculitis de vasos El trasplante renal en pacientes que han tenido la enfermedad de Goodpasture
pequeños, la inmunosupresión por más tiempo generalmente no es necesaria. El conlleva un riesgo adicional de recurrencia de la enfermedad. Se ha informado
tratamiento más prolongado es apropiado para los pacientes que son positivos tanto recurrencia con la consiguiente pérdida del injerto y parece más probable cuando
para anticuerpos anti-GBM como para ANCA (consulte la discusión posterior). Los los anticuerpos anti-GBM circulantes todavía son detectables en el trasplante. Por
aumentos tardíos en el nivel de anti-GBM pueden predecir una recaída clínica, aunque los lo tanto, es razonable retrasar el trasplante hasta que los anticuerpos anti-GBM
anticuerpos generalmente se suprimen permanentemente en pacientes que completaron circulantes hayan sido indetectables durante 6 meses y monitorear la función del
el régimen inmunosupresor. Si hay recurrencia, se ha logrado el éxito tratando como en injerto, el sedimento urinario y los niveles de anticuerpos anti-GBM circulantes
la primera presentación. para detectar enfermedad recurrente (vercapitulo 108). Las muestras de biopsia de
injertos que funcionan bien a veces muestran depósito lineal de inmunoglobulina
Elección de no tratar en la GBM sin enfermedad clínica o histológica o aparentemente un pronóstico
La insuficiencia renal avanzada, con frecuencia ya establecida en la presentación, adverso.
generalmente no se salva con ningún tratamiento actual.27,29,30Además, el régimen
inmunosupresor descrito conlleva riesgos significativos y se requiere un control SÍNDROME DE ALPORT ENFERMEDAD ANTIGLOMERULAR
cuidadoso. Por estas razones, puede ser razonable no iniciar la inmunosupresión
DE LA MEMBRANA BASAL POSTRASPLANTE
en pacientes que presentan insuficiencia renal avanzada sin hemorragia pulmonar.
La decisión de no tratar se fortalece si la muestra de biopsia renal muestra Los pacientes con síndrome de Alport tienen mutaciones en un gen que codifica una de
glomeruloesclerosis generalizada y pérdida tubular y el paciente es dependiente las cadenas de colágeno de tipo IV específicas de tejido, generalmente α5. Debido a que
de diálisis al momento de la presentación (verCuadro 24.3). El riesgo de desarrollar estas cadenas se ensamblan entre sí durante la biosíntesis, el fenotipo resultante en el
hemorragia pulmonar tardía en estos pacientes parece ser bajo, pero justifica una caso de la mayoría de las mutaciones a menudo tiene todas las cadenas específicas de
atención especial. tejido (α3 a α5) que faltan en las membranas basales, donde
normalmente se coexpresan. La expresión alterada puede conducir a una 11. Canney M, O'Hara PV, Caitriona M, et al. Agrupamiento espacial y temporal de la
tolerancia inmunológica ausente o inadecuada a estas proteínas y a la enfermedad de la membrana basal antiglomerular.Clin J Am Soc Nephrol.
preservación de la capacidad de generar una respuesta (alo)inmune 2016;11:1392–1399.

12. Bolton WK. Síndrome de Goodpasture.Riñón Int. 1996;50:1753–1766.
poderosa a las cadenas de colágeno tipo IV expresadas en un riñón de
13. Rutgers A, Slot M, van Paassen P, et al. Coexistencia de anticuerpos contra
donante normal después del trasplante renal. La mayoría de los pacientes
la membrana basal glomerular y mieloperoxidasa-ANCA en la
con síndrome de Alport aceptan trasplantes renales con inmunosupresión
glomerulonefritis semilunar.Soy J enfermedad renal. 2005;46:253–262.
convencional sin desarrollo de nefritis anti-GBM. Sin embargo, el desarrollo 14. Levy JB, Hammad T, Coulthart A, et al. Características clínicas y evolución
de títulos bajos de anticuerpos anti-GBM se muestra en muchos de estos de pacientes con anticuerpos ANCA y anti-GBM.Riñón Int.
pacientes que tienen depósito lineal de IgG en el GBM del riñón trasplantado 2004;66:1535–1540.
en IF directa, sin enfermedad. Esto por sí solo no justifica el tratamiento. 15. Cui Z, Turner AN, Zhao MH. Enfermedad de la membrana basal antiglomerular:
Hasta el 2% de los pacientes con Alport desarrollan GNRP en el riñón descripción general, características clínicas y diagnóstico, tratamiento y resultados. En:
trasplantado. Es clínicamente indistinguible de la enfermedad anti-GBM Turner AN, et al, eds.Libro de texto de Oxford de Nefrología. 4ª ed. Oxford: Prensa de la
espontánea pero sin hemorragia pulmonar. Esto es más probable si el paciente Universidad de Oxford; 2015:598–608.
16. Ooi JD, Holdsworth SR, Kitching AR. Avances en la patogenia de la enfermedad de
tiene una gran deleción del gen que causa la enfermedad en lugar de una
Goodpasture: desde epítopos hasta autoanticuerpos y células T efectoras.J
mutación puntual, con la inferencia de que el sistema inmunitario nunca ha estado
Autoinmune. 2008;31:295–300.
expuesto a la proteína madura. Por lo general, la función del injerto se pierde a
17. Phelps RG, Turner AN. Síndrome de Goodpasture: nuevos conocimientos
pesar del tratamiento por presunto rechazo agudo. La enfermedad generalmente
sobre la patogenia y el cuadro clínico.J Nephrol. 1996;9:111–117.
se encuentra algunos meses o más después de un primer trasplante renal, 18. Lerner R, Glassock R, Dixon F. El papel del anticuerpo anti-membrana
después de semanas en un segundo y después de días en un tercero.29Sin basal glomerular en la patogenia de la glomerulonefritis humana.
embargo, el reinjerto ha tenido éxito en dos casos conocidos por nosotros y en J Exp Med. 1967; 126: 989–1004.
otros dos casos en la literatura. Si la enfermedad se reconoce temprano, hay 19. Cui Z, Turner AN, Zhao MH. Enfermedad de la membrana basal antiglomerular:
razones teóricas sólidas para tratar con el régimen recomendado para la Patogenia. En: Turner AN, et al, eds.Libro de texto de Oxford de Nefrología. 4ª
enfermedad de Goodpasture, pero hay pocos datos sobre su eficacia.31 ed. Oxford: Prensa de la Universidad de Oxford; 2015:609–618.
20. Ooi JD, Chang J, O'Sullivan KM, et al. El epítopo de células T de Goodpasture
A diferencia de la enfermedad de Goodpasture espontánea, la especificidad de los
restringido por HLA-DRB1*15:01 induce GN.J Am Soc Nephrol. 2013; 24:
anticuerpos anti-GBM en la enfermedad anti-GBM posterior al trasplante de Alport no
419–431.
siempre es para α3(IV)NC1. En muchos pacientes, posiblemente en la mayoría, los
21. Heptinstall RH. Síndrome de Schönlein-Henoch: hemorragia pulmonar y
autoanticuerpos son específicos para α5(IV)NC1, codificados por elCOL4A5gen
glomerulonefritis. En: Heptinstall RH, ed.Patología del Riñón. Boston:
generalmente implicado en la causalidad de la enfermedad.32Esto es importante porque pequeño, marrón; 1983:761–791.
los inmunoensayos para anticuerpos anti-GBM están optimizados para la detección de 22. Thitiarchakul S, Lal SM, Luger A, síndrome de Ross G. Goodpasture
anticuerpos anti-α3(IV)NC1 de la enfermedad de Goodpasture espontánea y pueden tener superpuesto a nefropatía membranosa. Reporte de un caso.Órganos Int J
baja sensibilidad para anticuerpos anti-α5(IV)NC1. En ausencia de ensayos ampliamente Artif. 1995; 18:763–765.
disponibles para estos anticuerpos poco comunes, la biopsia renal con inmunohistología 23. Costelloe L, Jones J, Coles A. Enfermedades autoinmunes secundarias después de la
es el único método de diagnóstico fiable. terapia con alemtuzumab para la esclerosis múltiple.Experto Rev Neurother.
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24. Cairns LS, Phelps RG, Bowie L, et al. La especificidad fina y el perfil de citocinas de
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pulmonar asociada a glomerulonefritis).Aust NZ J Med. 1958; 7:
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10. Arends J, Wu J, Borillo J, et al. Mimetismo del epítopo de células T en la enfermedad de la la enfermedad de la membrana basal glomerular de Alport después del
membrana basal antiglomerular.J inmunol. 2006;176:1252–1258. trasplante renal.Riñón Int. 1998;53:762–766.
CAPÍTULO 24Enfermedad de la membrana basal antiglomerular y enfermedad de Goodpasture 289.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Un hombre de 65 años que presentaba insuficiencia renal aguda y hemorragia
pulmonar fue diagnosticado después de una investigación apropiada de
enfermedad de Goodpasture (anti-membrana basal glomerular [GBM]) y
tratado con plasmaféresis (10×4 litros durante 2 semanas), ciclofosfamida oral
(150 mg/día) y prednisolona (semana 1: 60 mg/día; semana 2: 45 mg/día;
semana 3: 30 mg/día; semana 4: 25 mg/día; semana 4: 25 mg/día; semana 5:
20 mg/día; semana 6: 15 mg/día; semanas 7 y 8: 20 mg en días alternos). Se
tuvo que omitir la ciclofosfamida (CYP) durante 5 días, luego se reinició a 100
mg/día en la semana 4 debido a la neutropenia.
En la revisión 3 meses después de iniciado el tratamiento, el paciente se
encuentra completamente bien con una tasa de filtración glomerular estimada
(TFGe) de 36 ml/min, Hb de 110 g/l y recuento de glóbulos blancos de 2,4× 103
por µl. Los anticuerpos anti-GBM permanecen detectables justo por encima del
umbral de notificación del ensayo local. ¿Cómo se debe manejar su
inmunosupresión?
A.Reemplazar CYP con azatioprina o micofenolato mofetilo (MMF) y
mantener con esteroides al menos durante 1 año
B.Suspender CYP y esteroides con estrecha vigilancia ambulatoria
C.Continúe con CYP a dosis reducida con prednisolona (10 mg/día) o
equivalente durante al menos 1 año
D.Restituir la plasmaféresis
2.Un ejecutivo no fumador de 45 años colapsa en una reunión y en la sala de
emergencias se encuentra que tiene una creatinina sérica de 1800µmol/l, Hb
90 g/l, K 7,2 mmol/l, PA 165/92 y riñones de tamaño normal sin obstrucciones
en la ecografía. Después de una adecuada diálisis aguda y control de la PA, se
toma una muestra de biopsia renal, que muestra una glomerulonefritis
semilunar grave que afecta a 32/32 glomérulos muestreados. En la tinción con
plata, se podían ver roturas en múltiples asas capilares y en la cápsula de
Bowman de la mayoría de los glomérulos. El depósito lineal de IgG a lo largo
de la GBM residual y la fuerte positividad de anticuerpos séricos anti-GBM
establecen un diagnóstico de enfermedad de Goodpasture. ANCA es negativo
y no hay evidencia de hemorragia pulmonar. ¿Qué tratamiento recomendaría
para este paciente con enfermedad de Goodpasture?
A.Intercambio de plasma, CYP y prednisolona oral durante al menos 3 meses

B.Intercambio de plasma, CYP y prednisolona oral con plan para tratamiento temprano
C.Vigilancia estrecha con el objetivo de evitar la inmunosupresión

D.CYP y prednisolona oral durante al menos 3 meses
3.Un hombre de 26 años tiene un trasplante renal de donante fallecido después de
10 meses en hemodiálisis. Su insuficiencia renal es de causa desconocida.
Ocho meses después del trasplante, se encuentra que la función renal se ha
deteriorado dramáticamente con un aumento de creatinina de 130 a 800µmol/
l en visitas clínicas de rutina con 3 semanas de diferencia. Una biopsia muestra
nefritis semilunar al 100 % con fuerte unión lineal de IgG a GBM. Los títulos
séricos de anti-GBM son negativos. El diagnóstico más probable es:
A.Enfermedad anti-GBM (Goodpasture)
B.Enfermedad de Alport anti-GBM
C.Rechazo mediado por anticuerpos
D.Infección por poliomavirus
25
Vasculitis Renal y Sistémica
J. Charles Jennette, Ronald J. Falk
inmunoglobulina ypauci-inmuneVasculitis de vasos pequeños con pocos o ningún

DEFINICIÓN
depósito inmunitario en las paredes de los vasos.4La vasculitis de vasos pequeños
Los riñones son el objetivo de una variedad de vasculitis sistémicas, especialmente pauciinmune a menudo se asocia con autoanticuerpos anticitoplasma de
aquellas que afectan a los vasos pequeños.1-4Esto no es sorprendente dado el gran neutrófilos (ANCA) circulantes.1Las vasculitis asociadas a ANCA comparten una
número y variedad de vasos renales. Las vasculitis que afectan a los riñones forma indistinguible de vasculitis necrotizante de vasos pequeños que afecta
pueden producir una amplia variedad de manifestaciones clínicas, dependiendo capilares, vénulas, arteriolas y arterias pequeñas.1-5Algunos pacientes con
principalmente del tipo de vaso renal afectado. Las vasculitis se pueden Vasculitis asociada a ANCA(AAV) no tienen evidencia de compromiso de las
categorizar como vasculitis de vasos grandes, vasculitis de vasos medianos y arterias, a pesar de que tienen compromiso de los capilares glomerulares,
vasculitis de vasos pequeños.higos. 25.1y25.2). Las definiciones de la Conferencia causando GN; capilares alveolares pulmonares, que causan hemorragia pulmonar;
de Consenso de Chapel Hill de 2012 se utilizan en todo el capítulo (Cuadro 25.1).4 o vénulas dérmicas, causando púrpura. Las variantes clinicopatológicas de la
Varias de las vasculitis enumeradas enFigura 25.2se tratan en otros vasculitis de vasos pequeños pauciinmune se clasifican según los hallazgos
capítulos y no se revisan en detalle aquí excepto en el contexto del clínicos, de laboratorio y patológicos, de la siguiente manera4:
diagnóstico diferencial, por ejemplo, vasculitis crioglobulinémica (capitulo 21 • poliangeítis microscópica(MPA) es una vasculitis de vasos pequeños
), vasculitis por inmunoglobulina A (IgA) (púrpura de Henoch-Schönlein, pauciinmune que ocurre en ausencia de evidencia de inflamación
capitulo 23), y enfermedad anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) ( granulomatosa necrosante.
capitulo 24). Los nefrólogos a menudo se encuentran con pacientes con • Granulomatosis con poliangeítis(Wegener) (GPA) es una vasculitis pauciinmune
vasculitis de vasos pequeños porque a menudo causan glomerulonefritis asociada con una inflamación granulomatosa necrosante, que afecta con
(GN). Por lo tanto, la vasculitis de vasos pequeños es el enfoque principal de mayor frecuencia a las vías respiratorias.
este capítulo. • Granulomatosis eosinofílica con poliangitis(Churg-Strauss)
(EGPA) es una vasculitis pauciinmune asociada con asma,
Vasculitis de vasos pequeños eosinofilia e inflamación granulomatosa necrosante.
La vasculitis de vasos pequeños es una vasculitis necrosante que afecta MPA, GPA y, con menos frecuencia, EGPA comparten un patrón
predominantemente a los vasos más pequeños que las arterias, incluidos los capilares, indistinguible de GN que es la expresión de la vasculitis en los capilares
las vénulas y las arteriolas; sin embargo, las arterias, especialmente las arterias glomerulares.1En la fase aguda, la GN generalmente tiene necrosis y
pequeñas, también pueden estar involucradas.4El objetivo renal más común para la semilunas, y ausencia o escasez de depósito de inmunoglobulina, y a
vasculitis de pequeños vasos son los capilares glomerulares y, por lo tanto, las menudo se denominaglomerulonefritis semilunar pauciinmune. Cuando se
manifestaciones clínicas renales más comunes son las de GN. presenta en ausencia aparente de vasculitis sistémica, la GN semilunar
pauciinmune a veces se denominaVasculitis renal limitada.
Vasculitis de vasos medianos
La vasculitis de vasos medianos es una arteritis necrosante que afecta predominantemente a las Patogénesis
arterias viscerales mayores.4En los riñones, las arterias interlobulares y las arterias arcuatas se MPA, GPA, EGPA y GN semilunar pauciinmune limitada por riñones están
ven afectadas con mayor frecuencia, aunque puede verse afectada cualquier arteria, desde la todos asociados con ANCA.4-6Las especificidades antigénicas más comunes
arteria renal principal hasta las arterias interlobulillares más pequeñas. La inflamación y la de los ANCA en pacientes con vasculitis y GN son para la proteinasa 3 (PR3) y
necrosis de las arterias pueden provocar trombosis o ruptura, lo que provoca infarto renal y la mieloperoxidasa (MPO).7,8
hemorragia, respectivamente. La fuerte asociación de los ANCA con esta forma distintiva de vasculitis de
vasos pequeños sugiere que los ANCA están involucrados en la patogenia.4-6
Vasculitis de grandes vasos El informe de un recién nacido que desarrolló GN y hemorragia pulmonar
La vasculitis de grandes vasos es una arteritis granulomatosa crónica que posiblemente causada por el paso transplacentario de MPO-ANCA IgG es
afecta a la aorta y sus principales ramas con mayor frecuencia que otras intrigante pero no ha sido corroborado por informes adicionales.9La observación
formas de vasculitis.4Cuando hay afectación renal, los ostium de las arterias de que los títulos de ANCA se correlacionan con la actividad de la enfermedad
renales y las arterias renales principales son los más afectados. La también sugiere un papel patógeno; sin embargo, esta correlación no es fuerte y
manifestación clínica renal más frecuente es la hipertensión renovascular. algunos pacientes con MPA, GPA o GN semilunar pauciinmune limitada clínica y
patológicamente típica son negativos usando pruebas serológicas convencionales
para ANCA. La especificidad del epítopo MPO-ANCA determina no solo la
VASCULITIS PAUCI-INMUNE DE PEQUEÑOS VASOS
patogenicidad sino también la detectabilidad y el valor predictivo clínico de los
La vasculitis de pequeños vasos se puede dividir encomplejo inmunevasculitis de vasos MPO-ANCA circulantes.10Por ejemplo, los ANCA con ciertas especificidades
pequeños con depósitos de moderados a marcados en la pared de los vasos epitópicas ocurren solo en pacientes con enfermedad activa, mientras que otros
290
CAPÍTULO 25 Vasculitis Renal y Sistémica 291
Compromiso vascular renal en vasculitis
Aorta Renal
artería
interlobar
Arqueado
artería
artería
interlobulillar
artería
Arteriola
glomérulo
Grande- Medio-
Embarcación pequeña
buque buque
vasculitis
vasculitis vasculitis
granulomatoso granulomatoso Arteritis necrotizante sin necrosante

arteritis en un arteritis en un linfa mucocutánea arteritis con
paciente >50 años paciente <50 años síndrome del nódulo (MCLN) síndrome de MCLN
célula gigante takayasu poliarteritis kawasaki

arteritis arteritis nodosa enfermedad
Complejos inmunes en las paredes de los Anticitoplasma de neutrófilo circulante

vasos con tinción inmunofluorescente (IF) anticuerpos (ANCA) con escasez de
para inmunoglobulinas tinción de inmunoglobulina vascular
Otras fuentes Crioglobulinas IgA-dominante lupus sistémico eosinofilia,

Sin asma o Granulomas
para inmune en sangre y depósitos en eritematoso o asma, y
granulomas y sin asma
complejos paredes de los vasos paredes de los vasos artritis reumatoide granulomas
Otro inmune crioglobulinémico vasculitis IgA Lupus/reumatoide Microscópico GPA EGPA

vasculitis compleja vasculitis (PAS) vasculitis poliangitis (Wegener) (Churg-Strauss)
Figura 25.1Vasculitis renal.Distribución predominante del compromiso vascular renal por una variedad de
vasculitis. Las alturas de los trapecios representan la frecuencia relativa de afectación de diferentes porciones de la
vasculatura renal por las tres categorías principales de vasculitis.EGPA,poliangitis granulomatosa eosinofílica;
promedio general,poliangitis granulomatosa;HSP,Púrpura de Henoch-Schönlein.
Las especificidades del epítopo MPO-ANCA ocurren no solo en pacientes con enfermedad expresión de antígenos ANCA en sus superficies, donde son accesibles para
activa sino también en pacientes en remisión e incluso en controles sanos (ANCA interactuar con los ANCA. Los neutrófilos cebados con citoquinas que son
naturales), aunque a títulos muy bajos. Algunos pacientes con AAV que son negativos activados por los ANCA liberan enzimas líticas de los gránulos, generan
mediante pruebas serológicas convencionales tienen MPO-ANCA con una especificidad de metabolitos de oxígeno tóxicos y destruyen las células endoteliales cultivadas. Los
epítopo muy restringida que puede detectarse con técnicas especiales de complejos ANCA-antígeno se adsorben en las células endoteliales, donde podrían
desenmascaramiento.10 participar en la formación de complejos inmunitarios in situ. La activación de ANCA
El potencial patogénico de los ANCA está respaldado por la observación de los neutrófilos está mediada en un grado menor tanto por F (ab)′2unión a los
de que la administración de ciertos fármacos, como propiltiouracilo, neutrófilos y, en mayor grado, por la participación del receptor Fc. Los neutrófilos
hidralazina y penicilamina, pueden inducir AAV.11La cocaína adulterada con que han sido activados por los ANCA se adhieren a las células endoteliales y
levamisol también puede inducir AAV asociada con títulos altos de MPO- liberan mediadores de inflamación y daño celular. Estos eventos causan vasculitis
ANCA, PR3-ANCA y ANCA específicos para otra proteína elastasa de gránulos como resultado de que los neutrófilos se adhieren, penetran y destruyen las
de neutrófilos.11La vasculitis inducida por levamisol tiene angeítis paredes de los vasos.Figura 25.3).
leucocitoclástica cutánea frecuente y compromiso del tracto respiratorio La capacidad de ANCA IgG para causar GN necrotizante y semilunar
superior, pero rara vez compromiso renal o pulmonar. pauciinmune y vasculitis se ha demostrado en múltiples modelos animales
Varias observaciones in vitro sugieren mecanismos por los cuales los ANCA inducidos con MPO-ANCA, aunque no se ha desarrollado un modelo ampliamente
pueden causar lesión vascular.5,6El cebado de los neutrófilos por las citoquinas, aceptado de enfermedad PR3-ANCA.6Ratones de tipo salvaje o inmunodeficientes a
como ocurriría con una infección viral, hace que aumenten los neutrófilos. los que se inyectan anticuerpos anti-MPO por vía intravenosa
Categorías principales de vasculitis no infecciosa
vasculitis
Buque medio Buque grande

Embarcación pequeña
vasculitis vasculitis
vasculitis Poliarteritis nodosa Arteritis de células gigantes
La enfermedad de Kawasaki Arteritis de Takayasu
Anticuerpos anticitoplasma de Asociado a inmunocomplejos paraneoplásico Inflamatorio

neutrófilos circulantes Vasculitis crioglobulinémica inducida por carcinoma enfermedad gastrointestinal
(ANCA) asociado vasculitis vasculitis

Vasculitis IgA (HSP)
Poliangitis microscópica (MPA) linfoproliferativo
Anti-GBM (base glomerular
GPA (Wegener) membrana) enfermedad inducida por neoplasia
EGPA (Churg-Strauss) vasculitis

Inmunidad inducida por infección
Asociado a ANCA inducido por fármacos vasculitis compleja mieloproliferativo
vasculitis (p. ej., hepatitis B y C) inducida por neoplasia
vasculitis
Vasculitis de la enfermedad del
suero Vasculitis lúpica
vasculitis reumatoide
hipocomplementémico
vasculitis urticaria
enfermedad de Behçet
Complejo inmune inducido por fármacos

vasculitis
Figura 25.2Principales categorías de vasculitis no infecciosa.No se incluyen las vasculitis que se conocen
ser causada por la invasión directa de las paredes de los vasos por patógenos infecciosos, como la vasculitis por rickettsiosis y
la vasculitis por neisseria.EGPA,poliangitis granulomatosa eosinofílica;promedio general,poliangitis granulomatosa;HSP,
Púrpura de Henoch-Schönlein.
desarrollan GN necrosante focal pauciinmune con semilunas.12Se ha desarrollado un La base de la respuesta autoinmune ANCA se comprende menos, pero implica
modelo de rata de GN necrotizante y semilunar pauciinmune mediante la inmunización tener moléculas de antígeno leucocitario humano (HLA) con capacidades de
de ratas con MPO humana, lo que da como resultado el desarrollo de anticuerpos que reconocimiento molecular específicas para iniciar la respuesta autoinmune PR3 o
reaccionan de forma cruzada con MPO de rata y son capaces de inducir necrosis MPO.18,19Esto también puede implicar una expresión anormalmente alta deMPOy
glomerular y semilunas pauciinmunes.13La GN MPO-ANCA en ratones está mediada por la PR3genes en leucocitos y reconocimiento de péptidos complementarios
activación de los neutrófilos, modulada por el repertorio de receptores Fc γ y puede (antisentido) de autoantígenos que inician una respuesta inmunitaria que induce
prevenirse mediante el agotamiento de los neutrófilos.6,12 anticuerpos antiidiotípicos que reaccionan con péptidos sentido (epítopos de
La activación de la vía alternativa del complemento juega un papel en la amplificación de autoantígenos).6
la inflamación inducida por ANCA.14Los neutrófilos activados por ANCA liberan factores
que activan la vía alternativa del complemento, lo que da como resultado la generación Epidemiología
de C5a, que es fuertemente quimiotáctico para los neutrófilos y prepara a los neutrófilos GPA, MPA y EGPA generalmente comienzan durante la quinta, sexta y
para facilitar una mayor activación por parte de los ANCA.15La relevancia de estas séptima décadas de la vida, con una incidencia máxima de 65 a 75 años, pero
observaciones experimentales en pacientes está respaldada por un informe de que los pueden ocurrir a cualquier edad. Hay un ligero predominio masculino. AAV
pacientes con AAV tienen niveles plasmáticos elevados de marcadores de activación de tiene diferencias geográficas y de raza/étnicas en la prevalencia.20En el Reino
vías alternativas C3a, C5a, C5b-9 soluble y Bb durante la enfermedad activa pero sin Unido, GPA (148 por millón) es más común que MPA (65 por millón) y MPA es
remisión, y que el nivel plasmático de Bb se correlacionó con el porcentaje de medias más común que EGPA (46 por millón). En Francia, la prevalencia de VAA es el
lunas celulares en las muestras de biopsia renal y con las puntuaciones de actividad de doble en los europeos (105 por millón) en comparación con los no europeos
vasculitis de Birmingham.dieciséisSe están realizando ensayos clínicos para identificar un (53 por millón). En América del Norte, la incidencia es
papel para el bloqueo de la activación del complemento en el tratamiento de AAV. desproporcionadamente mayor en los blancos que en los afroamericanos, lo
que puede deberse a las diferencias de HLA.21
Por lo tanto, los datos clínicos y experimentales indican que los ANCA En el Reino Unido y el norte de Europa, PR3-ANCA (generalmente
pueden activar los neutrófilos y causar vasculitis, especialmente si hay asociado con GPA) es más común que MPO-ANCA; sin embargo, en el
estímulos proinflamatorios sinérgicos concurrentes. El requerimiento de un sur de Europa, Asia e India, MPO ANCA y MPA son más comunes que
proceso inflamatorio de cebado de neutrófilos sinérgico puede reflejarse en PR3-ANCA y GPA.20En los Estados Unidos hay una tendencia similar con
la asociación frecuente de la aparición de vasculitis de vasos pequeños ANCA más PR3-ANCA y GPA en los estados del norte y más MPO-ANCA y MPA
con un síndrome similar a la influenza.17 en los estados del sur. Geográfica y racial
CAPÍTULO 25Vasculitis Renal y Sistémica 293
TABLA 25.1Nombres y Definiciones de Vasculitis

Nombre de la categoría Definición
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de Takayasu Arteritis, a menudo granulomatosa, que afecta predominantemente a la aorta y/o sus principales ramas. Inicio generalmente en
pacientes menores de 50 años.

Arteritis de células gigantes Arteritis, a menudo granulomatosa, que suele afectar a la aorta y/o sus principales ramas, con predilección por
ramas de las arterias carótida y vertebral; a menudo involucra la arteria temporal. Inicio generalmente en pacientes mayores de 50
años y, a menudo, asociado con polimialgia reumática.
Vasculitis de vasos medianos

Poliarteritis nodosa Arteritis necrosante de arterias medianas o pequeñas sin GN o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas y
no asociado con ANCA.
La enfermedad de Kawasaki Arteritis asociada a síndrome ganglionar mucocutáneo y que afecta predominantemente a medianos y pequeños
arterias; las arterias coronarias a menudo están involucradas; la aorta y las arterias grandes pueden estar involucradas. Por lo general, ocurre en
bebés y niños pequeños.
Vasculitis de vasos pequeños Vasculitis de vasos

pequeños asociada a ANCA
Vasculitis necrosante, con escaso o nulo depósito inmunitario, que afecta predominantemente a pequeños vasos (capilares, vénulas, arteriolas, pequeñas arterias), asociada
con MPO-ANCA o PR3-ANCA. No todos los pacientes tienen ANCA. Agregue un prefijo que indique la reactividad de ANCA, por ejemplo, PR3-ANCA, MPO-ANCA, ANCA negativo.
Poliangitis microscópica (MPA) Vasculitis necrotizante, con escaso o nulo depósito inmunitario, que afecta predominantemente a pequeños vasos (capilares,
vénulas, arteriolas). Puede haber arteritis necrosante que involucre arterias pequeñas y medianas. La GN necrotizante es común. A
menudo se produce capilaritis pulmonar. La inflamación granulomatosa está ausente.
Granulomatosis con poliangeítis Inflamación granulomatosa necrosante que generalmente afecta el tracto respiratorio superior e inferior y necrosante
(Wegener) (GPA) vasculitis que afecta predominantemente vasos pequeños a medianos (capilares, vénulas, arteriolas, arterias, venas). La GN
necrotizante es común.
Granulomatosis eosinofílica con Inflamación granulomatosa necrotizante rica en eosinófilos que a menudo afecta el tracto respiratorio y
poliangitis (Churg-Strauss) vasculitis que afecta predominantemente a los vasos pequeños y medianos y se asocia con asma y eosinofilia.
(EGPA) ANCA es más común cuando hay GN.
Vasculitis de vasos pequeños por complejos inmunes

Vasculitis con depósitos moderados a marcados en la pared de los vasos de inmunoglobulina y/o componentes del complemento que afectan predominantemente a los vasos pequeños
(capilares, vénulas, arteriolas, pequeñas arterias). GN es común.
Basamento antiglomerular Vasculitis que afecta los capilares glomerulares, los capilares pulmonares o ambos, con depósito de membrana basal de
enfermedad de membrana (anti-GBM) autoanticuerpos anti-membrana basal. La afectación pulmonar provoca hemorragia pulmonar y la
afectación renal provoca GN con necrosis y semilunas.
Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulina que afectan a vasos pequeños (predominantemente capilares, vénulas o
arteriolas) y asociado con crioglobulinas en suero. A menudo se ven afectados la piel, los glomérulos y los nervios periféricos. Vasculitis,
Vasculitis IgA (IgAV) (Henoch- con depósitos inmunitarios de IgA1 dominante, que afecta a vasos pequeños (predominantemente capilares, vénulas o
púrpura de Schönlein) arteriolas). A menudo involucra la piel y el tracto gastrointestinal y con frecuencia causa artritis. Puede ocurrir GN
indistinguible de la nefropatía por IgA.
Urticaria hipocomplementémica Vasculitis acompañada de urticaria e hipocomplementemia que afecta a pequeños vasos (capilares, vénulas,
vasculitis (vasculitis anti-C1q) arteriolas) y asociado con anticuerpos anti-C1q. Son comunes la GN, la artritis, la enfermedad pulmonar obstructiva y la
inflamación ocular.
ANCA,Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos;gn,glomerulonefritis;IgA,inmunoglobulina a
Adoptado por la conferencia de consenso de Chapel Hill de 2012 sobre la nomenclatura de vasculitis sistémica. Tenga en cuenta que las tres categorías afectan las arterias, pero solo la
vasculitis de vasos pequeños tiene predilección por los vasos más pequeños que las arterias.
las diferencias pueden estar relacionadas con las diferencias de HLA, que pueden Las manifestaciones clínicas de GPA, MPA y EGPA son muy variadas porque
influir en la prevalencia de PR3-ANCA y MPO-ANCA.18,19 están influenciadas por los órganos afectados por la vasculitis. Las tres categorías
de vasculitis comparten características causadas por la vasculitis de vasos
Manifestaciones clínicas pequeños, y los pacientes con GPA y EGPA tienen características adicionales que
A menudo se presentan manifestaciones inespecíficas generalizadas de enfermedad definen cada uno de estos síndromes.4,22,23
inflamatoria sistémica, como fiebre, malestar general, anorexia, pérdida de peso, mialgias La afectación renal ocurre a menudo en GPA y MPA y es poco común en EGPA (
y artralgias. Muchos pacientes con vasculitis atribuyen el inicio de su enfermedad a una Cuadro 25.2). Las manifestaciones renales más frecuentes son hematuria,
enfermedad similar a la gripe.17 proteinuria e insuficiencia renal. La insuficiencia renal a menudo tiene
Vasculitis inducida por ANCA: una posible vía patogenética
sin estimular Estimulación de citoquinas: los antígenos se mueven a la fc y fabuloso′2unir Activación de Apoptosis y
neutrófilo superficie celular y al microambiente y se unen a ANCA ANCA-antígeno complemento alternativo necrosis de neutrófilos
complejos o ANCA camino que resulta en y células endoteliales
causando neutrófilos amplificación de
activación inflamación a través de C5a
C5a
C5a
C5a
C5a
C5a
ANCA Anti ens vinculante ANCA

gramo citocina receptor de citoquinas r receptor fc Molécula de adhesión A receptor de la molécula de dhesion
Figura 25.3Vasculitis inducida por anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).Secuencia hipotética

de eventos patogénicos.
TABLA 25.2Compromiso del sistema de órganos en la vasculitis de vasos pequeños
FRECUENCIA DE IMPLICACIÓN (%)
Microscópico GPA EGPA Vasculitis IgA crioglobulinémico

Sistema de órganos poliangitis (Wegener) (Churg-Strauss) (PAS) vasculitis
Riñón 90 80 20 50 55
Piel/cutáneo 40 40 40 90 90
Pulmones 50 90 90 <5 <5
Oreja nariz garganta 35 90 70 <5 <5
musculoesquelético 60 60 50 75 70
neurológico 30 50 40 10 40
Gastrointestinal 50 50 40 60 30
EGPA,Granulomatosis eosinofílica con poliangitis;promedio general,granulomatosis con poliangeítis;HSP,púrpura de Henoch-Schönlein;IgA,

inmunoglobulina a
las características de la glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN) en GPA y EGPA que MPA. Los nódulos pueden ser causados por arteritis dérmica o
MPA, pero por lo general es menos grave en EGPA. Una cohorte de más de 300 subcutánea e inflamación granulomatosa.
pacientes con GN de media luna pauciinmune evaluada en una biopsia renal La afectación del tracto respiratorio superior es más común en GPA y EGPA,
tenía una edad media de 56 años (rango de 2 a 92 años), una relación hombre- pero también ocurre en MPA.25En las tres categorías, los pacientes pueden tener
mujer de 1,0:0,9, una concentración media de creatinina sérica de 6,5 mg /dl hemorragia pulmonar causada por capilaritis alveolar. Los pacientes con GPA y, en
(rango 0,8 a 22,1 mg/dl; 69 a 1900µmol/L), y proteinuria de 1,9 g/día (rango 0,1 a menor medida, EGPA también pueden tener lesión pulmonar causada por
18 g/día).24 inflamación granulomatosa necrosante, que puede detectarse radiográficamente
La afectación cutánea ocurre con frecuencia en la vasculitis de pequeños como lesiones nodulares o cavitadas. Por definición, los pacientes con MPA no
vasos. La púrpura es una manifestación de GPA, MPA y EGPA (Figura 25.4). La tienen lesiones granulomatosas del tracto respiratorio.4
púrpura es más común en las extremidades inferiores y tiende a presentarse como Las manifestaciones de la enfermedad del tracto respiratorio superior incluyen
brotes recurrentes. La púrpura puede ir acompañada de pequeñas áreas de estenosis subglótica, sinusitis, rinitis, colapso del tabique nasal, otitis media e inflamación
ulceración. Las lesiones cutáneas nodulares son más frecuentes en GPA y ocular. Estas características son más comunes en GPA pero pueden ocurrir
Figura 25.4Vasculitis cutánea.Tobillo de un paciente con vasculitis de pequeños

vasos que muestra púrpura y algunas úlceras pequeñas.
en EGPA y MPA. La inflamación de las vías respiratorias superiores en la MPA es

causada solo por angeítis, sin inflamación granulomatosa. La destrucción del
hueso, por ejemplo, que produce perforación del tabique y nariz en silla de
montar, se debe a una inflamación granulomatosa necrotizante y, por lo tanto, no
ocurre en la MPA. B
La enfermedad cardiaca se identifica en aproximadamente el 50% de los
Figura 25.5Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).Indirecto
pacientes con EGPA (generalmente miocarditis), pero en menos del 20% de los
patrón de tinción de inmunofluorescencia de neutrófilos humanos normales
pacientes con GPA o MPA. Las manifestaciones cardíacas en GPA y MPA son
fijados con alcohol. A) Patrón citoplasmático causado por ANCA con
predominantemente bloqueo cardíaco transitorio e hipocinesia ventricular que especificidad por proteinasa 3. B) Patrón perinuclear causado por ANCA con
responden al tratamiento inmunosupresor, aunque pueden ocurrir infarto, especificidad por mieloperoxidasa (anti-IgG). (Aumento original,×250.)
endocarditis, pericarditis y miocarditis grave potencialmente mortal.
La neuropatía periférica, por lo general con un patrón de mononeuritis
múltiple, es la manifestación neurológica más común. La afectación del se puede usar solo como prueba de detección para AAV.28Aunque los resultados positivos
sistema nervioso central es menos común y más a menudo resulta de son raros en individuos completamente sanos, aproximadamente una cuarta parte de los
vasculitis dentro de las meninges. La afectación gastrointestinal suele causar pacientes con otras enfermedades renales inflamatorias (especialmente lupus) tienen un
dolor abdominal y sangre en las heces, con isquemia mesentérica y, en raras resultado IFA falso positivo (generalmente con un patrón P-ANCA) y aproximadamente el
ocasiones, perforación intestinal. La vasculitis en el páncreas y el hígado 5 % tiene un EIA falso positivo. resultado (generalmente en un título bajo).27
puede simular pancreatitis y hepatitis sintomáticamente y causar enzimas
pancreáticas y hepáticas séricas elevadas. La prueba ANCA tiene buena sensibilidad para AAV (80% a 90%). La
especificidad y el valor predictivo dependen de la población de pacientes y de la
Autoanticuerpo citoplasmático antineutrófilo calidad del ensayo.7Aunque los ANCA son más frecuentes en pacientes con GN en
Las pruebas serológicas para ANCA son un procedimiento de diagnóstico útil para semilunas pauciinmune, de un cuarto a un tercio de los pacientes con GN en
la vasculitis de vasos pequeños pauciinmune y la GN semilunar pauciinmune, pero semilunas anti-GBM y un cuarto de aquellos con GN en semilunas idiopáticas por
deben interpretarse en el contexto de otras características del paciente y las complejos inmunes con 50% o más de semilunas son ANCA positivos.24,29Algunos
características de rendimiento del sistema de ensayo.7,26-28 de estos pacientes tienen tipos bien reconocidos de GN por complejos
La especificidad de antígeno de ANCA para PR3 versus MPO no solo es útil para el inmunitarios complicada con ANCA, como la nefropatía membranosa y la
diagnóstico sino que tiene valor predictivo con respecto al curso clínico y el nefropatía por IgA, mientras que otros tienen una enfermedad por complejos
resultado.8,28Las pruebas de laboratorio para ANCA deben incluir tanto el ensayo inmunitarios con predominio de IgG sin lupus que no se puede categorizar más.
de microscopía de inmunofluorescencia indirecta (IFA) como el inmunoensayo Los pacientes con ANCA concurrentes y anticuerpos anti-GBM tienen un peor
enzimático (EIA).27La IFA que utiliza neutrófilos humanos normales como sustrato pronóstico que los pacientes con ANCA solos. Los anticuerpos anti-GBM
produce dos patrones de tinción principales (Figura 25.5): citoplasmático (C-ANCA), generalmente desaparecen después del tratamiento y no recurren, mientras que
en el que la tinción se produce de forma difusa en todo el citoplasma, y los ANCA y la vasculitis asociada pueden reaparecer.
perinuclear (P-ANCA). Por EIA, la mayoría de los C-ANCA tienen especificidad por la Tabla 25.3proporciona una estimación de las frecuencias relativas de
proteinasa 3 (PR3-ANCA) y la mayoría de los P-ANCA tienen especificidad por la PR3-ANCA/C-ANCA y MPO-ANCA/P-ANCA en los diferentes fenotipos clínicos
mieloperoxidasa (MPO-ANCA). Para una precisión diagnóstica adecuada, todas las de AAV, aunque esto está influenciado por influencias geográficas y raciales,
pruebas serológicas para ANCA deben incluir un análisis inmunoquímico para la como se discutió anteriormente.5,20PR3-ANCA/C-ANCA son más frecuentes en
especificidad del antígeno, como un EIA.7,27,28Solo EIA de alta calidad GPA, y MPO-ANCA/P-ANCA son más frecuentes en
TABLA 25.3Anticuerpo citoplasmático antineutrófilo en vasculitis de vasos pequeños
FRECUENCIA (%)
Proteinasa 3 mieloperoxidasa
Trastorno (PR3, generalmente c-ANCA) (MPO, generalmente p-ANCA) Negativo
Granulomatosis con poliangitis (Wegener) 70 25 5
poliangeítis microscópica 40 50 10
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (Churg-Strauss) 5 40 55
GN semilunar pauciinmune limitada por el riñón 20 70 10
gn,Glomerulonefritis.
Frecuencia aproximada de anticuerpos en vasculitis de pequeños vasos (ANCA) con especificidad para proteinasa 3 (PR3/c-ANCA) y para mieloperoxidasa
(MPO/p-ANCA) en pacientes con diferentes categorías de vasculitis de pequeños vasos pauciinmunes y glomerulonefritis semilunar .
GN y EGPA de media luna pauciinmune limitados a los riñones. Los pacientes

con MPA tienen una distribución más equitativa de PR3-ANCA/C-ANCA y
MPO-ANCA/P-ANCA, aunque esto varía según las regiones geográficas.20
Los pacientes con EGPA tienen la frecuencia general más baja de ANCA, pero la
frecuencia de ANCA es mucho más alta en pacientes con EGPA y GN (75 %) que en
aquellos sin GN (26 %).30La especificidad de ANCA se correlaciona con los síntomas
clínicos, y PR3-ANCA tiene la frecuencia más alta (~90% cuando ANCA está
presente) en pacientes que tienen enfermedad destructiva de las vías respiratorias
superiores, especialmente nariz en silla de montar.25
Los cambios en los títulos de ANCA a lo largo del tiempo pueden correlacionarse con
la actividad de la enfermedad, pero no son marcadores confiables y, por lo tanto, deben
interpretarse con precaución.7,27,28,31En general, los títulos disminuyen con el tratamiento y
aumentan antes o durante la recurrencia de la enfermedad. Un aumento en el título de
ANCA debe impulsar una evaluación cuidadosa del paciente para corroborar la evidencia
de exacerbación, pero la mayoría de los médicos no modifican el tratamiento en función
de un aumento en el título sin signos clínicos acompañantes. Existe evidencia de que los
ensayos específicos de epítopo pueden proporcionar una mejor correlación y predicción
del resultado de la enfermedad.10Los MPO-ANCA con ciertas especificidades epitópicas Figura 25.6Arteritis necrosante de la arteria interlobulillar en paciente
ocurren solo en pacientes con enfermedad activa, desaparecen con la remisión y con vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA.hay segmentario
reaparecen durante la recaída, mientras que los MPO-ANCA con otras especificidades Necrosis fibrinoide con infiltración de leucocitos perivasculares adyacentes.
permanecen durante la remisión de la enfermedad. (Tinción de hematoxilina y eosina [HE],×50.)
Del 10% al 20% de los pacientes con GN necrotizante y semilunar
pauciinmune y vasculitis de vasos pequeños pauciinmune serán ANCA
negativos. Las características clinicopatológicas y de resultados de estos
pacientes son indistinguibles de las de los pacientes ANCA positivos.32
En los mismos ensayos específicos de epítopo mencionados anteriormente, algunos
pacientes con AAV que son negativos según los ensayos clínicos actuales tienen MPO-
ANCA con especificidad de epítopo restringida que se puede detectar con ensayos
sensibles que eliminan un factor de enmascaramiento.10
Los ANCA pueden ser positivos pero no estar asociados con vasculitis en afecciones
inflamatorias distintas de la vasculitis, incluida la enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
la enfermedad reumatoide, la enfermedad hepática inflamatoria crónica, la endocarditis
bacteriana y la fibrosis quística. En la EII, la especificidad de los ANCA por lo general no es
contra PR3 o MPO, sino contra otros antígenos de neutrófilos, como la lactoferrina, la
catepsina G y la proteína antibactericida/que aumenta la permeabilidad (BPI).27,28
Patología
La lesión vascular aguda de las vasculitis de vasos pequeños pauciinmunes es la
necrosis fibrinoide segmentaria, a menudo acompañada de infiltración de
leucocitos y leucocitoclasia.1,33-35(fragmentación de leucocitos;higos. 25.6y
25.7). Las lesiones vasculíticas más tempranas tienen neutrófilos infiltrantes que se
reemplazan rápidamente por leucocitos predominantemente mononucleares. Las Figura 25.7Arteritis necrosante de la arteria interlobulillar en paciente
lesiones necrosantes agudas evolucionan a lesiones escleróticas y pueden con vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCA.La necrosis fibrinoide
complicarse con trombosis. está indicado por elrojotinción (tricrómico de Masson,×100.)
Figura 25.8Necrosis glomerular segmentaria y formación de medias lunas Figura 25.10Angeítis leucocitoclástica medular que afecta a los vasos
en pacientes con vasculitis de vasos pequeños asociada a ANCA.El rectos en un paciente con granulomatosis con poliangeítis. (ÉL
el material fibrinoide esrojo.Los segmentos no afectados parecen normales. (tricrómico mancha,×150.)
de Masson,×150.)
capilares glomerulares). Se ha propuesto una clasificación histopatológica para

AAV GN: clase esclerótica (≥50% glomérulos globalmente escleróticos), clase focal (
≥50% glomérulos normales), clase semilunar (≥50% de glomérulos con medias
lunas celulares), o clase mixta si no predomina ninguna de estas características.35
La supervivencia renal a los 5 años fue del 93 % para la clase focal, del 76 % para la
clase semilunar, del 61 % para la clase mixta y del 50 % para la clase esclerótica. Se
están realizando estudios de validación para comprender mejor la utilidad de esta
clasificación.
Además de la GN, los pacientes con AAV también pueden tener arteritis renal, que
afecta con mayor frecuencia a las arterias interlobulillares (verhigos. 25.6y25.7), y angeítis
medular que afecta a los vasos rectos (Figura 25.10). La angeítis medular puede ser lo
suficientemente grave como para causar necrosis papilar, aunque esta es una
complicación rara.
Los pacientes con GPA y EGPA tienen lesiones patológicas además de la
vasculitis necrotizante de vasos pequeños.1,3,4La inflamación granulomatosa
Figura 25.9Necrosis glomerular global y formación de media luna
necrotizante de la GPA ocurre con mayor frecuencia en el tracto respiratorio
circunferencial en un glomérulo de un paciente con vasculitis de vasos
y se caracteriza por zonas de necrosis rodeadas por infiltrados mixtos de
pequeños asociada a ANCA. (tricrómico de masson,×150.)
neutrófilos, linfocitos, monocitos y macrófagos, que a menudo incluyen
células gigantes multinucleadas dispersas. En pacientes con GPA y EGPA, la
Estas lesiones necrosantes focales pueden afectar a muchos vasos diferentes, inflamación granulomatosa extravascular es rara en los riñones y aún más
causando así muchos signos y síntomas diferentes. Por ejemplo, la afectación de rara en muestras de biopsia renal. Puede haber cantidades variables de
los capilares glomerulares provoca nefritis; de capilares alveolares, hemorragia eosinófilos en las lesiones de GPA, pero estos son más conspicuos en la
pulmonar; de vénulas dérmicas, púrpura; de vénulas mucosas del tracto inflamación granulomatosa necrosante de EGPA. Los eosinófilos también
respiratorio superior, rinitis y sinusitis; de arterias viscerales abdominales, dolor suelen ser evidentes en las lesiones vasculíticas de EGPA, pero esto no es
abdominal; y de las arterias epineurales, mononeuritis múltiple. una observación patognomónica porque pueden estar presentes numerosos
Una lesión glomerular compartida de las vasculitis de vasos pequeños eosinófilos en las lesiones vasculíticas de GPA, MPA, poliarteritis nodosa
pauciinmunes es una GN necrotizante, por lo general con formación de media luna (PAN) y otras vasculitis.
resultante.1,33-35Las lesiones leves tempranas tienen necrosis fibrinoide
segmentaria con o sin una pequeña media luna adyacente (Figura 25.8). Las Diagnóstico diferencial
lesiones agudas graves pueden tener esencialmente necrosis global con grandes La vasculitis de pequeños vasos asociada a ANCA debe diferenciarse de otras
semilunas circunferenciales (Figura 25.9). En una cohorte de 181 muestras de formas de vasculitis de pequeños vasos que pueden producir los mismos
biopsia renal de pacientes con GN asociada a ANCA, el 90 % tenía semilunas signos y síntomas.1,3,4Además, se debe intentar distinguir MPA, GPA y EGPA,
glomerulares que en promedio afectaban al 50 % de los glomérulos, y la mitad aunque en algunos pacientes esto no se puede lograr de manera
tenía semilunas en más del 50 % de los glomérulos.24Segmentos no necróticos concluyente y no se requiere para iniciar la terapia. Además de la
dentro de glomérulos segmentariamente lesionados (verFigura 25.8) y los clasificación clinicopatológica, los pacientes deben categorizarse como MPO-
glomérulos sin necrosis suelen tener anomalías histológicas leves o nulas. ANCA, PR3-ANCA o ANCA negativos, porque el serotipo tiene un valor
Como se mencionó anteriormente, aproximadamente una cuarta parte de los predictivo independiente sobre el curso clínico y el resultado.5,8,25
pacientes con GN en semilunas anti-GBM y una cuarta parte de los pacientes con La confirmación anatomopatológica de la inflamación granulomatosa que se observa en
GN en semilunas mediada por inmunocomplejos serán ANCA positivos.24Por el la enfermedad ANCA es particularmente difícil porque las muestras de biopsia pequeñas
contrario, menos del 5% de los pacientes con GN por inmunocomplejos que no a menudo muestran solo inflamación y necrosis agudas y crónicas inespecíficas. Por lo
tienen semilunas serán positivos para ANCA. Por lo tanto, incluso en pacientes con tanto, los hallazgos distintos de las lesiones histológicas, como lesiones pulmonares
GN por inmunocomplejos, la presencia de ANCA se asocia con una mayor nodulares o cavitadas observadas radiográficamente o lesiones óseas destructivas en el
incidencia de semilunas (y también de inflamación en vasos distintos de tabique nasal, a menudo deben usarse como marcadores de necrotización.
TABLA 25.4Características diferenciales de diagnóstico de formas seleccionadas de vasculitis de vasos pequeños
Microscópico GPA EGPA Vasculitis IgA crioglobulinémico

Características poliangitis (Wegener) (Churg-Strauss) (PAS) vasculitis
Signos y síntomas vasculíticos* + + + + +
Depósitos inmunes dominantes de IgA — — — + —
Crioglobulinas en sangre y vasos — — — — +
ANCA en sangre + + + — —
Granulomas necrotizantes — + + — —
Asma y eosinofilia — — + — —
* Estas vasculitis pueden manifestar cualquiera de las características compartidas de las vasculitis de vasos pequeños, como nefritis, púrpura, dolor abdominal,
neuropatía periférica, mialgias y artralgias. Cada uno se distingue por la presencia y, lo que es igualmente importante, por la ausencia de ciertas características
específicas. ANCA,anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos;EGPA,granulomatosis eosinofílica con poliangitis;promedio general,granulomatosis con poliangeítis;HSP,
Púrpura de Henoch-Schönlein.
inflamación granulomatosa para categorizar a los pacientes. Debido a la toxicidad la supervivencia es del 65% al 75%.5,36,37La probabilidad de éxito del mantenimiento a
del tratamiento, incluso en un paciente con evidencia clínica y serológica sustancial largo plazo de la función renal está inversamente correlacionada con la concentración de
de enfermedad ANCA, se justifica la confirmación anatomopatológica de vasculitis. creatinina sérica cuando comienza la terapia, lo que indica la importancia del diagnóstico
Esto se puede lograr con una biopsia de muchos sitios involucrados diferentes, temprano y el pronto inicio del tratamiento apropiado. La probabilidad de supervivencia
que incluyen piel, músculo, nervio, intestino y riñón. Cuando el paciente tiene una del paciente aumenta con el tratamiento temprano de la hemorragia pulmonar y la sepsis
afectación renal sustancial, los hallazgos de la biopsia renal también pueden ser y evitando la inmunosupresión excesiva que conduce a infecciones potencialmente
útiles para predecir la respuesta al tratamiento y el resultado clínico.33-35 mortales. Los eventos adversos de la terapia, incluidas las infecciones, son la principal
Todas las formas de vasculitis de vasos pequeños enumeradas enFigura 25.2son causa de muerte en el año posterior al diagnóstico.36La edad avanzada, la concentración
capaces de producir características superpuestas clínicamente indistinguibles de la sérica de creatinina más alta en el momento de la presentación, la hemorragia pulmonar
enfermedad, como nefritis, púrpura, neuropatía periférica, mialgias, artralgias y dolor y, en especial, la insuficiencia renal dependiente de diálisis se correlacionan con un mal
abdominal.Cuadro 25.4enumera una serie de características que ayudan a distinguir resultado general. Sin embargo, incluso la insuficiencia renal dependiente de diálisis
varias categorías importantes de vasculitis de vasos pequeños.3 puede resolverse con una terapia temprana agresiva. La enfermedad del tracto
La diferenciación precisa es muy importante para el manejo adecuado del paciente respiratorio y PR3-ANCA son predictores de tasas más altas de recaída.37Las
porque las historias naturales y los tratamientos apropiados varían mucho. Por características patológicas que se correlacionan con el resultado renal incluyen
ejemplo, un paciente que presenta nefritis, artralgias y dolor abdominal podría glomérulos histológicamente normales, esclerosis glomerular, infiltración intersticial de
tener vasculitis IgA (IgAV, anteriormente púrpura de Henoch-Schönlein), MPA, leucocitos, necrosis tubular y atrofia tubular.35
vasculitis crioglobulinémica u otras vasculitis de vasos pequeños. Varias Un mayor número de glomérulos histológicamente normales o glomérulos con medias
observaciones serológicas y patológicas son útiles para llegar al diagnóstico lunas celulares se correlacionó con un mejor pronóstico que una mayor proporción de
correcto (verCuadro 25.4). Un ensayo ANCA positivo (confirmado por EIA como glomérulos globalmente escleróticos, lo que sugiere que las lesiones inflamatorias activas
MPO-ANCA o PR3-ANCA) respalda un diagnóstico de MPA o de una de las otras pueden suprimirse si no se revierten con el tratamiento, mientras que la lesión crónica al
vasculitis de vasos pequeños pauciinmunes. Una prueba de ANCA negativa y una inicio del tratamiento puede ser irreversible.
prueba de crioglobulina positiva (especialmente acompañadas de Cuando hay GN grave, el pronóstico renal es similar para pacientes con MPA,
hipocomplementemia y serología positiva para hepatitis C) respaldan el GPA o EGPA, y GN semilunar pauciinmune limitada por el riñón. Sin embargo, la
diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica. Una prueba de ANCA negativa, una afectación renal es mucho menos frecuente y, por lo general, menos grave en
prueba de crioglobulina negativa y niveles de complemento normales respaldan el pacientes con EGPA. La afectación cardíaca es la causa más frecuente de muerte
diagnóstico de IgAV, especialmente en un paciente menor de 21 años. La edad de en pacientes con EGPA, pero rara vez causa mortalidad en MPA o GPA. La GPA
un paciente influye en la probabilidad de un diagnóstico específico. Por ejemplo, tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde enfermedad indolente
aproximadamente el 80 % de los niños menores de 10 años que tienen púrpura, localizada hasta enfermedad multisistémica fulminante. Por ejemplo, algunos
nefritis y artralgias tendrán IgAV, mientras que aproximadamente el 80 % de los pacientes tienen enfermedad limitada al tracto respiratorio superior o al tracto
adultos mayores de 60 años con los mismos síntomas tendrán una VAA. Sin respiratorio superior e inferior. Tal enfermedad limitada puede tener una historia
embargo, cada enfermedad puede ocurrir a cualquier edad. natural más benigna que la enfermedad sistémica con afectación renal sustancial y
puede justificar un tratamiento menos agresivo.
Se debe considerar la exposición a fármacos que puedan provocar VAA, como Los pacientes con MPO-ANCA tienen un resultado renal ligeramente mejor que
penicilamina, hidralazina y propiltiouracilo,11así como cocaína adulterada con aquellos con PR3-ANCA, a pesar de que tienen más insuficiencia renal y más cambios
levamisol.11La embolización de colesterol también puede simular las características patológicos renales crónicos en la presentación. Los pacientes con PR3-ANCA tienen más
clínicas de la vasculitis de vasos pequeños con exantema en las extremidades manifestaciones de órganos extrarrenales (especialmente enfermedad del tracto
inferiores o livedo reticularis, pero la determinación de ANCA es negativa. El respiratorio), mayor probabilidad de recaída y mayor mortalidad que los pacientes con
diagnóstico diferencial de hemorragia pulmonar y nefritis incluye enfermedad MPO-ANCA. Independientemente de la categoría de la enfermedad ANCA, el mejor
anti-GBM, sola o con enfermedad ANCA. predictor clínico del resultado renal es la tasa de filtración glomerular (TFG) en el
momento del diagnóstico.
Historia Natural
Antes del advenimiento de la terapia inmunosupresora, la supervivencia de los pacientes Tratamiento
con MPA y GPA era pobre, y la mayoría de los pacientes morían en menos de 1 año. Con Esta sección se centra en pacientes con vasculitis de vasos pequeños asociada a ANCA
terapia inmunosupresora adecuada, renal de 5 años y paciente que afecta a los riñones, con el objetivo de no tratar en exceso la enfermedad leve.
Tratamiento recomendado de vasculitis asociada a ANCA
ANCA Glomerulonefritis
No amenaza la vida o Peligroso para la vida o órgano-

enfermedad que amenaza los órganos enfermedad amenazante
Rituximab con prednisona 6 metilprednisolona y/o plasma

meses o ciclofosfamida intercambio, ciclofosfamida
IV q mes×3 meses, IV q mes×3-6 meses,
prednisona×16 semanas prednisona×16 semanas,
Remisión siguiente Remisión siguiente Tratamiento

rituximab ciclofosfamida resistencia
Siga de cerca para detectar mantenimiento de la remisión Rituximab u oral

Remisión
recaída temprana de la enfermedad con azatioprina ciclofosfamida
Recaída Recaída
Rituximab prednisona si la recaída se detecta temprano Después de 12 a 18 meses en remisión, la

o ciclofosfamida IV cada mes con prednisona para inmunosupresión de mantenimiento puede
enfermedad que amenaza la vida/órgano suspenderse con un seguimiento estrecho
Figura 25.11Tratamiento recomendado para la vasculitis asociada a ANCA.
y no subtratar la enfermedad grave. La GN que es lo suficientemente grave como para La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) y la Agencia
causar insuficiencia renal es una indicación para el tratamiento inmunosupresor en Europea de Medicamentos (EMA) aprobaron el uso de rituximab como terapia de
pacientes con GPA, MPA, EGPA y GN con semilunas pauciinmune limitada a los riñones. inducción para AAV en base a los resultados de dos ensayos controlados aleatorios
Los pacientes con AAV que tienen enfermedad por complejos inmunes concurrente (ECA) que señalaron que las estrategias de ahorro de ciclofosfamida basadas en
deben ser tratados de manera similar a los pacientes con AAV solo. Los pacientes con AAV rituximab fueron comparables a protocolos tradicionales de inducción de
que tienen enfermedad anti-GBM concurrente deben recibir un tratamiento similar al de ciclofosfamida.45,46El ensayo Rituximab for ANCA-Associated Vasculitis (RAVE) no
los pacientes con enfermedad anti-GBM sola. El tratamiento consta de tres fases: observó diferencias en la remisión de toda la terapia en 6 meses entre los
inducción de la remisión, mantenimiento de la remisión y tratamiento de la recaída ( pacientes tratados con cuatro infusiones de 375 mg/m2rituximab más prednisona
Figura 25.11). y los que recibieron ciclofosfamida oral con prednisona (64 % en el brazo de
rituximab, 55 % en el brazo de ciclofosfamida). El ensayo RITUXVAS comparó de 6 a
Terapia de inducción 10 infusiones de ciclofosfamida seguidas de terapia de mantenimiento con
La terapia de inducción estándar para AAV combina corticosteroides con un azatioprina con cuatro infusiones de 375 mg/m2rituximab en combinación con dos
agente inmunomodulador como ciclofosfamida o rituximab.5,37-50 infusiones de ciclofosfamida sin terapia de mantenimiento. No hubo diferencia en
El tratamiento combinado con corticosteroides y ciclofosfamida induce la remisión en las tasas de remisión a los 12 meses entre los grupos. Tanto en RAVE como en
aproximadamente el 75 % de los pacientes a los 3 meses y en el 90 % a los 6 meses. Los RITUXVAS, el entusiasmo se ve atenuado por las tasas más altas de eventos
detalles de los regímenes de inducción combinados varían con respecto a los agentes, las adversos, incluidas infecciones y neoplasias, que pueden no significar una mejora
dosis, la vía de administración y la duración. Un enfoque de inducción es comenzar con 7 en la seguridad con respecto a la ciclofosfamida. Esto es algo decepcionante
mg/kg/día de metilprednisolona por vía intravenosa (IV) durante 3 días, seguido de 1 mg/ porque había esperanza de que la terapia de células B dirigida tuviera menos
kg/día de prednisona oral, disminuyendo gradualmente a un régimen de días alternos y eventos adversos que la inmunosupresión de espectro más amplio. En lugar de
descontinuando dentro de 3 a 6 meses.39Alternativamente, los corticosteroides pueden usar cuatro infusiones de rituximab, nuestro enfoque actual es usar dos dosis de 1
administrarse como prednisolona 1 mg/kg/día reducido a 0,25 mg/kg/día a los 3 meses.43 g con 14 días de diferencia. Cabe señalar que en los sistemas de atención médica
actuales en muchos países, el costo y el reembolso insuficiente de rituximab
El tratamiento con corticoides se combina con ciclofosfamida oral 2 mg/kg/día o pueden ser problemáticos.
ciclofosfamida a 0,5 g/m2IV por mes ajustado hacia arriba a 1 g/m2sobre la base
del recuento de leucocitos después de 2 semanas, con un nadir objetivo de 3000 El intercambio de plasma puede ser beneficioso en pacientes con hemorragia
células/mm3. La dosis de ciclofosfamida oral se puede reducir en 25 mg para pulmonar potencialmente mortal48y pacientes que tienen insuficiencia renal
pacientes mayores de 60 años. Una comparación realizada por el European dependiente de diálisis en la presentación.49Con hemorragia pulmonar, 20 de 20
Vasculitis Study Group (ensayo CYCLOPS) indicó que la ciclofosfamida intravenosa pacientes tratados con plasmaféresis temprana tuvieron resolución del sangrado
da como resultado las mismas tasas de remisión que la ciclofosfamida oral pulmonar en comparación con una mortalidad del 50% en los controles históricos.
mientras se reduce la dosis total de ciclofosfamida.47 48Un ensayo del European Vasculitis Study Group (MEPEX) evaluó la eficacia
de metilprednisolona intravenosa como terapia de inducción o intercambio de

plasma en pacientes que tenían una creatinina sérica de más de 500µprostituta.49 Terapia de recaída
Los resultados de este estudio sugieren que la plasmaféresis en comparación con Aproximadamente entre una cuarta parte y la mitad de los pacientes con AAV
pulsos de metilprednisolona en esta población aumenta la tasa de recuperación de experimentarán una recaída dentro de varios años. Las recaídas se diagnostican
la insuficiencia renal. La supervivencia de los pacientes y los eventos adversos sobre la base de la evidencia clínica y patológica de la enfermedad recurrente, no
fueron similares en los pacientes que recibieron o no intercambio de plasma. El solo por un aumento en el título de ANCA.31Sin embargo, un aumento en el título
intercambio de plasma se asoció con una reducción del 24 % en el riesgo de de ANCA aumenta la probabilidad de una recaída, y algunos recomiendan la
progresión a enfermedad renal terminal (ESRD), del 43 % al 19 % en 1 año. terapia inmunosupresora preventiva si el título de ANCA aumenta al menos cuatro
veces.31Preferimos identificar evidencia clínica o patológica clara de recaída antes
Terapia de mantenimiento de aumentar la terapia inmunosupresora.39
La duración de la terapia de inducción y la intensidad de la terapia de Los datos de observación sugieren que el mejor tratamiento para las recaídas
mantenimiento deben reducirse tanto como sea posible para reducir los efectos puede ser rituximab. Existe evidencia de que el uso de rituximab para la recaída es
secundarios tóxicos. Este es un desafío difícil debido a la tendencia de la AAV a superior a la ciclofosfamida.45La reinstitución del tratamiento similar a un régimen
reaparecer. Se han utilizado varios enfoques para reducir la dosis de de inducción se usa con mayor frecuencia, pero una terapia menos intensiva o
ciclofosfamida, como administrar menos ciclofosfamida por vía intravenosa en menos tóxica puede ser adecuada.39La exposición de por vida a la ciclofosfamida
lugar de oral, sustituir un fármaco de mantenimiento menos tóxico después de 3 a es una consideración al seleccionar el tratamiento para las recaídas. Además de
6 meses y suspender el tratamiento antes en pacientes con menor riesgo de rituximab o ciclofosfamida, se pueden usar varias terapias en el tratamiento de la
recaída. Los regímenes de ciclofosfamida intravenosa proporcionan de un tercio a recaída, que incluyen azatioprina, MMF, metotrexato o combinaciones de estos
la mitad de la dosis total de ciclofosfamida administrada en los regímenes orales. medicamentos adaptadas al paciente individual con enfermedad recalcitrante.
El seguimiento a largo plazo, sin embargo, observa un tiempo más prolongado
hasta la recaída en el grupo tratado con ciclofosfamida oral, a costa de un En algunas personas, es posible que no se requiera una terapia a largo
aumento de la leucopenia.50Otro enfoque para reducir la dosis de ciclofosfamida plazo, especialmente si existe un riesgo muy bajo de recaída. En estudios
es sustituir la azatioprina después de 3 a 6 meses de tratamiento.43En el ensayo del observacionales prospectivos de la Red Colaborativa de Enfermedades
European Vasculitis Study Group (CYCAZAREM), la ciclofosfamida se reemplazó con Glomerulares, el riesgo relativo de recaída aumentó en aquellas personas
azatioprina 2 mg/kg/día después de 3 a 6 meses sin cambios en la tasa de recaída que tenían PR3-ANCA y enfermedad de las vías respiratorias.37Los pacientes
al final del estudio.43Se comparó azatioprina 2 mg/kg/día con micofenolato de tenían más del triple de riesgo de recaída en comparación con las personas
mofetilo (MMF) 2 g/día en un control aleatorio, y se observó que las recaídas con MPO-ANCA y sin enfermedad pulmonar o de oído, nariz y garganta. En
fueron más comunes en el grupo de MMF en comparación con el grupo de un estudio de seguimiento, este modelo de enfermedad recurrente se
azatioprina (cociente de riesgos instantáneos [HR] no ajustado para MMF). 1,69; investigó en un registro separado en Francia, en el que PR3-ANCA y la
intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,06 a 2,70). Los eventos adversos, la enfermedad pulmonar eran el marcador predictivo más importante.55Por lo
puntuación de actividad de la enfermedad, la TFG y la proteinuria no difirieron tanto, en aquellos que tienen un riesgo mucho menor de recaída, se puede
entre los grupos.51 suspender toda la terapia, siempre que el paciente y el médico sigan un
La dosis de ciclofosfamida también podría reducirse mediante terapias de curso de control en el que se detecte el riesgo de recaída temprana (p. ). El
inducción alternativas. El French Vasculitis Study Group examinó el metotrexato en riesgo de recaída es de alrededor del 10% al 15%, incluso con la terapia de
comparación con la azatioprina como terapia de mantenimiento en pacientes con mantenimiento de la remisión.
GPA y MPA.52En este estudio, el metotrexato fue tan efectivo como la azatioprina
para el mantenimiento de la remisión, pero el metotrexato no tuvo menos efectos Trasplante
secundarios. Pero el metotrexato no debe usarse en pacientes con GFR bajo. Una El trasplante renal no está contraindicado en pacientes con ESRD causada por AAV.
alternativa atractiva es suspender toda la terapia inmunosupresora a los 6 a 12 En una experiencia multicéntrica, la tasa de recaída de vasculitis fue de 0,02 por
meses si el paciente está en remisión total, especialmente si el paciente tiene un paciente por año56(vercapitulo 108). Un título de ANCA positivo en el momento del
riesgo menor de recaída.37 trasplante no aumenta el riesgo de enfermedad recurrente en el trasplante.57La
Rituximab es otra opción para el mantenimiento de la remisión.52,53El ensayo GN ANCA recurrente en un trasplante renal responde de manera similar a la
MAINRITSAN comparó rituximab con azatioprina para el mantenimiento de enfermedad recurrente en riñones nativos. Al igual que con la enfermedad renal
pacientes con PAM y GPA en remisión tras tratamiento de inducción con nativa, un aumento en el título de ANCA y un sedimento urinario activo deberían
ciclofosfamida y glucocorticoides. Rituximab fue más eficaz que la azatioprina para sugerir GN recurrente, pero el diagnóstico requiere confirmación patológica. La
prevenir la recaída, incluida la recaída renal.52Rituximab tiene una cantidad recurrencia de ANCA GN en un trasplante generalmente se trata con
significativa de proteína de ratón inmunogénica como parte de su estructura, por ciclofosfamida y corticosteroides. Rituximab también se ha utilizado con éxito y
lo que un número creciente de pacientes se han sensibilizado a este agente evita aumentar el riesgo de toxicidad por ciclofosfamida.58
biológico y algunos han desarrollado una enfermedad similar a la enfermedad del
suero. Si se desarrolla sensibilidad como resultado del uso para el mantenimiento,
si estos pacientes necesitan rituximab para la actividad clínica de la enfermedad,
POLIARTERITIS NODOSA
es posible que no sea una opción. El costo de rituximab puede volverse prohibitivo
para algunos pacientes. La PAN es una arteritis necrotizante sistémica que afecta
El papel de los agentes antimicrobianos como el trimetoprim predominantemente las arterias viscerales principales y sus ramas
sulfametoxazol en el mantenimiento de la remisión es controvertido. intraparenquimatosas.2,23,59El sistema de nomenclatura de Chapel Hill limita
Algunos estudios han sugerido un beneficio, pero otros no debido a una el diagnóstico de PAN a pacientes que solo tienen arteritis.4La presencia de
mayor probabilidad de recaída.54El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) vasculitis en capilares y vénulas excluye el diagnóstico de PAN e indica
puede ser una terapia adjunta útil, especialmente en pacientes con alguna forma de vasculitis de vasos pequeños. Por lo tanto, GN excluye un
enfermedad del tracto respiratorio superior, pero no debe usarse en diagnóstico de PAN. Cuando PAN se distingue de MPA por este enfoque, las
ausencia de medicamentos inmunosupresores con eficacia más comprobada dos categorías de vasculitis no solo tienen características patológicas
(p. ej., ciclofosfamida, azatioprina) para la terapia de inducción o diferentes sino también características clínicas e historias naturales
mantenimiento para vasculitis sistémica o GN. diferentes, lo que justifica la distinción nosológica entre PAN y MPA.60
Patogénesis
La etiología y patogenia de la PAN son desconocidas y probablemente
diversas.2Cuando PAN se separa de MPA, esta última, pero no la primera, se
asocia con ANCA. Se ha propuesto un desencadenante de inmunocomplejos
para PAN, pero no se ha confirmado como el principal proceso patogénico.
Una minoría de pacientes tiene infección por el virus de la hepatitis B (VHB),
lo que sugiere que la infección por VHB produce complejos inmunitarios que
se localizan en las paredes arteriales e inducen inflamación.2Sin embargo, la
evidencia de que la infección por HBV está causando el depósito de
inmunocomplejos vasculares es más fuerte en ciertas formas de GN y
vasculitis de vasos pequeños que en la PAN.
Epidemiología
Cuando se define por el sistema de nomenclatura de Chapel Hill, PAN tiene una baja
prevalencia de aproximadamente 1,5 por millón.20La prevalencia es mayor en las regiones
que tienen niveles más altos de infección endémica por el virus de la hepatitis B, que
puede causar PAN. PAN afecta a hombres y mujeres por igual y se encuentra en todas las
razas. El inicio ocurre con mayor frecuencia entre los 40 y los 60 años.
Figura 25.12Angiografía renal en poliarteritis nodosa.angiograma
muestra defectos irregulares de perfusión renal(puntas de flecha)y aneurismas
Manifestaciones clínicas (flechas).
La presentación clínica habitual de la PAN incluye síntomas constitucionales
inespecíficos, como fiebre, malestar general, artralgias, mialgias y pérdida de peso,
así como manifestaciones de arteritis.34,60,61La neuropatía periférica, típicamente en
forma de mononeuritis múltiple, es una manifestación común. Esto es causado por
la inflamación de las arterias epineurales pequeñas y es clínicamente indistinguible
de la neuropatía periférica causada por otras formas de vasculitis que pueden
afectar las arterias epineurales, como MPA, GPA y EGPA. La afectación
gastrointestinal ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes, y
generalmente se manifiesta como dolor abdominal y sangre en las heces. El
infarto intestinal es poco común y la perforación rara. La afectación renal produce
infarto y hemorragia, indicados por dolor en el flanco y hematuria. La ruptura de
un aneurisma arterial con hemorragia retroperitoneal o peritoneal es una
complicación renal infrecuente pero potencialmente letal. Aproximadamente un
tercio de los pacientes desarrollan hipertensión, que rara vez alcanza el rango
maligno. Rojo, los nódulos inflamatorios dolorosos son la manifestación cutánea
más común. Puede haber infarto, ulceración y livedo reticularis.
Los aneurismas arteriales pueden detectarse mediante angiografía en pacientes con PAN (
Figura 25.12). Esta no es una determinación completamente específica porque cualquier arteritis
necrotizante que afecte arterias lo suficientemente grandes como para ser vistas por angiografía
puede producir este hallazgo.
Figura 25.13Arteritis necrotizante en arteria arqueada de paciente con
poliarteritis nodosa.El lumen está parcialmente ocluido por material
Patología
trombótico que se continúa con el material fibrinoide que ha reemplazado
Cualquier arteria del riñón puede verse afectada por la PAN, desde la arteria renal toda la pared de la arteria. (él mancha,×50.)
principal hasta las arterias interlobulillares, aunque las arterias interlobulares y arcuatas
son las más afectadas.dieciséisLas lesiones inflamatorias nodulares y los aneurismas
(pseudoaneurismas) pueden observarse macroscópicamente cuando están involucradas La arteritis necrosante de la PAN no puede distinguirse por microscopia óptica
arterias de tamaño mediano. La inflamación en las arterias pequeñas solo se puede de la arteritis causada por otras vasculitis necrosantes que afectan a las arterias.2,3
observar mediante microscopía. Por ejemplo, la arteritis necrotizante en una muestra de biopsia de músculo
La lesión aguda característica es la necrosis fibrinoide transmural segmentaria esquelético o en una muestra de biopsia de nervio periférico es histológicamente
de las arterias, generalmente acompañada de leucocitos infiltrantes con idéntica ya sea que esté causada por PAN, MPA, GPA o EGPA. Para distinguir estas
leucocitoclasia.3(Figura 25.13). Las lesiones más tempranas tienen numerosos vasculitis, se requiere información clínica y serológica adicional.
neutrófilos y las lesiones posteriores tienen predominantemente leucocitos
mononucleares. Las lesiones agudas pueden complicarse con trombosis o
hemorragia. Las lesiones más antiguas desarrollan fibrosis y remodelación Diagnóstico diferencial
endarterial. Los aneurismas de la arteritis necrosante no son verdaderos Las características clínicas pueden ayudar a distinguir la PAN de otras formas de
aneurismas sino pseudoaneurismas inflamatorios. Es decir, las paredes de las vasculitis, especialmente otras formas de vasculitis necrosante que pueden afectar
arterias no están dilatadas, sino que han sido carcomidas por la inflamación las arterias, como la MPA.2,3,23(Tabla 25.5). Un resultado positivo de la prueba ANCA
necrotizante, que luego erosiona el tejido perivascular circundante para crear una respalda el diagnóstico de una de las vasculitis de vasos pequeños asociadas a
luz agrandada en el sitio de la inflamación. Esto explica la propensión de tales ANCA en lugar de PAN. La presencia de GN indica alguna forma de vasculitis de
lesiones a inducir trombosis o romperse. vasos pequeños en lugar de PAN. La enfermedad pulmonar vasculítica es
TABLA 25.5Diferencias clínicas entre la que puede causar un infarto de miocardio.63Sin embargo, la mayoría de los pacientes que se
someten a un examen de autopsia después de un infarto de miocardio fatal causado por arteritis
poliarteritis nodosa y la poliangeítis de la arteria coronaria también tienen vasculitis en las arterias renales.62
microscópica
poliarteritis Microscópico
Patogénesis
Característica Clinica Nodosa poliangitis La aparición ocasional de la enfermedad de Kawasaki como enfermedad endémica
o epidémica sugiere que la causa puede ser un agente infeccioso o una toxina
Microaneurismas por angiografía Sí No (raro)
ambiental.2Se han incriminado tanto los mecanismos mediados por células como
Nefritis rápidamente progresiva No Si mucho
los mediados por anticuerpos, así como la inmunidad innata desregulada,
común)
posiblemente mediada por patrones moleculares asociados a patógenos inmunes
hemorragia pulmonar No Sí innatos.64En la actualidad, se desconocen la etiología y la patogenia de la
Hipertensión renovascular Sí (10%-33%) No enfermedad de Kawasaki.
Neuropatía periférica Sí (50%-80%) Sí (10%-20%)

Epidemiología
Serología hepatitis B positiva Poco común No
La enfermedad de Kawasaki generalmente ocurre en niños menores de 5 años y
ANCA positivo Extraño Frecuente
tiene una mediana de edad de 2 a 3 años.63Se describió por primera vez en Japón,
Recaídas Extraño Frecuente pero ocurre en todo el mundo. La enfermedad es más común en asiáticos y
Modificado de referencia23. polinesios que en blancos y negros. En Japón, la incidencia es de 50 en 100.000

ANCA,Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo. niños menores de 5 años, con el 50% de los niños menores de 2 años.20,63La
enfermedad de Kawasaki se presenta ocasionalmente con un patrón endémico o
epidémico, pero por lo general es esporádico. La enfermedad de Kawasaki no se
raro en PAN pero común en MPA, GPA y EGPA. La neuropatía periférica o la transmite de persona a persona y no ocurre en grupos dentro de los hogares,
hipersensibilidad muscular con arteritis en las arterias del músculo esquelético o escuelas o guarderías.64
epineural no es una característica diferenciadora útil porque a menudo ocurre en
la PAN, así como en las vasculitis de vasos pequeños asociadas con ANCA. La Manifestaciones clínicas
enfermedad de Kawasaki causa arteritis necrotizante, pero se distingue de la PAN El síndrome MCLN es la manifestación clínica característica de la enfermedad de
por la presencia del síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos. Kawasaki.4,63,64Esto incluye fiebre (temperatura de generalmente 38 ° a 40 ° C),
inflamación de la mucosa, lengua roja hinchada (lengua de fresa), erupción
Historia Natural eritematosa polimorfa, edema indurativo de las extremidades, eritema de palmas
La historia natural de la PAN es difícil de determinar porque la mayoría de los primeros y plantas, descamación de las puntas de los dedos, conjuntival inyección y ganglios
estudios sobre el resultado agruparon la AMP con la PAN. La PAN con afectación linfáticos agrandados. La frecuencia de lesiones arteríticas activas alcanza su punto
multisistémica tiene mal pronóstico sin tratamiento.23La supervivencia a 10 años con el máximo durante la primera semana de la enfermedad y se reduce
tratamiento adecuado es de aproximadamente el 80%. Aproximadamente el 15% de los considerablemente después de 1 mes. La arteritis se manifiesta con mayor
pacientes que entran en remisión desarrollan una recaída, que es mucho menos frecuencia como enfermedad cardíaca. La trombosis de las arterias coronarias
frecuente que con MPA. La recaída es más probable si el tratamiento se retrasa. inflamadas en pacientes con enfermedad de Kawasaki es la causa más común de
infarto de miocardio infantil. La enfermedad renal clínicamente significativa es
Tratamiento poco común. Esto es algo sorprendente porque la autopsia revela arteritis en los
La PAN en pacientes sin evidencia de infección por VHB se trata con vasos renales hasta en tres cuartas partes de los pacientes.62
corticosteroides y fármacos citotóxicos (por lo general, ciclofosfamida) si existe
una afectación de órganos importantes potencialmente mortal.23,60,61Los Patología
regímenes varían e incluyen enfoques de tratamiento similares a los descritos La arteritis de la enfermedad de Kawasaki involucra arterias de pequeño y mediano
anteriormente para MPA y GPA. Sin embargo, en pacientes sin factores de riesgo tamaño. La lesión histológica aguda es una inflamación necrosante con menos necrosis
de mal resultado (p. ej., edad >50 años, compromiso cardíaco, intestinal o renal), fibrinoide y más edema de la pared del vaso de lo que suele observarse con la PAN.62(
los corticosteroides solos pueden ser adecuados y son una terapia menos tóxica Figura 25.14). Puede ocurrir formación de aneurisma (pseudoaneurisma) y trombosis. El
que los corticosteroides combinados con agentes citotóxicos.61 sitio más frecuente de arteritis son las arterias coronarias, seguido de las arterias renales.
La terapia inmunosupresora agresiva sin terapia antiviral inicial está 62La arteritis afecta con mayor frecuencia a las arterias interlobares, ocasionalmente a las
contraindicada en pacientes con PAN asociada a HBV debido a los posibles efectos arterias arqueadas y solo en raras ocasiones a las arterias interlobulillares.
adversos sobre el resultado de la infección por HBV. El tratamiento a corto plazo
con corticosteroides combinado con agentes antivirales y posiblemente
intercambio de plasma debe preceder a una inmunosupresión más extensa en Diagnóstico diferencial
tales pacientes. La enfermedad de Kawasaki a veces se ha diagnosticado erróneamente como PAN
infantil. La diferenciación de la enfermedad de Kawasaki de la PAN es importante porque
el tratamiento con corticosteroides puede aumentar el riesgo de aneurismas de las
LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI
arterias coronarias en la enfermedad de Kawasaki. La arteritis en un niño menor de 5
Definición años siempre debe plantear la posibilidad de enfermedad de Kawasaki. La presencia o
La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad febril aguda que por lo general ocurre en niños ausencia del síndrome MCLN es la base para distinguir entre la enfermedad de Kawasaki
pequeños, a menudo menores de 1 año, y se caracteriza por el síndrome del ganglio linfático y otras formas de arteritis.4
mucocutáneo (MCLN, por sus siglas en inglés) (ver discusión más adelante).2,4,62-64La arteritis
necrosante es una complicación de la enfermedad de Kawasaki que está presente en algunos Historia Natural
pero no en todos los pacientes. La afectación renal clínicamente significativa es muy rara; por lo La enfermedad de Kawasaki por lo general es autolimitada, con una recuperación sin
tanto, los nefrólogos rara vez encuentran la enfermedad de Kawasaki. Si no se trata, incidentes si se trata de inmediato con gammaglobulinas intravenosas.62,63La recurrencia
aproximadamente del 20% al 25% de los niños desarrollan aneurismas de las arterias coronarias. ocurre en menos del 5% de los pacientes.63
poblaciones y afectación renal más común en poblaciones asiáticas y

africanas.66
La arteritis de células gigantes es probablemente la forma más común de
vasculitis, con una incidencia máxima en poblaciones de ascendencia escandinava,
con una incidencia anual de 15 a 35 por 100 000 mayores de 50 años.20
Además de los síntomas constitucionales inespecíficos, como fiebre, artralgias y
pérdida de peso, las principales manifestaciones clínicas de la arteritis de Takayasu
y la arteritis de células gigantes son causadas por el estrechamiento arterial y la
isquemia resultante.2,65Las principales manifestaciones clínicas de la arteritis de
Takayasu son pulsos reducidos (95% de los pacientes), soplos vasculares,
claudicación e hipertensión renovascular. La hipertensión renovascular es una
causa importante de morbilidad y mortalidad y resulta de la isquemia renal
causada por estenosis de la arteria renal o coartación aórtica.67La elasticidad
Figura 25.14Arteritis de la enfermedad de Kawasaki que afecta a la interlobar renal
aórtica reducida y el deterioro de los barorreceptores de la arteria carótida
arteria en un niño pequeño.La pared de la arteria está intacta en elextremo
también pueden desempeñar un papel en algunos pacientes. La European League
izquierdo.El resto de la pared tiene edema extenso, infiltración por leucocitos
Against Rheumatism (EULAR) recomienda una evaluación exhaustiva por imágenes
mononucleares y una banda de fucsinófilos.(rojo)fimaterial brinoide más o menos
(véase la discusión posterior) de todo el árbol arterial principal cuando se sospecha
en la unión entre la íntima inflamada y la muscularis. (tricrómico de Masson,×25.)
un diagnóstico de arteritis de Takayasu.68
La cefalea es el síntoma de presentación más común en pacientes con arteritis de
células gigantes. La sensibilidad, la nodularidad o la disminución de la pulsación de la
arteria temporal están presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes. Los
síntomas comunes adicionales incluyen ceguera, sordera, claudicación de la mandíbula,
Tratamiento disfunción de la lengua, claudicación de las extremidades y reducción del pulso. Más de la
La aspirina y la gammaglobulina intravenosa son la terapia estándar para la mitad de los pacientes con arteritis de células gigantes tienen polimialgia reumática,
enfermedad de Kawasaki.62,63El papel del tratamiento con corticosteroides es caracterizada por rigidez y dolor en el cuello y los músculos proximales de los hombros y
controvertido, pero puede ser beneficioso en pacientes con enfermedad grave que las caderas. La enfermedad renal clínicamente significativa es mucho más rara en la
no responde bien a la aspirina y la inmunoglobulina intravenosa. arteritis de células gigantes que en la arteritis de Takayasu. Hay informes de casos de GN
necrosante y semilunar asociada con arteritis de células gigantes, pero estos pueden
ARTERITIS DE TAKAYASU Y ARTERITIS DE representar ejemplos de GPA o MPA con afectación de la arteria temporal.
CÉLULAS GIGANTES
La tomografía computarizada (TC), la angiografía por resonancia magnética
La arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes afectan a la aorta y sus (ARM), la tomografía computarizada por emisión de positrones con
principales ramas con mayor frecuencia que otras formas de vasculitis.4,65,66La arteritis de fludesoxiglucosa (FDG-PET/CT) y la ecografía con contraste se utilizan en el
células gigantes tiene predilección por las ramas extracraneales de la arteria carótida, diagnóstico y para evaluar la actividad de la inflamación vascular en la arteritis de
pero puede afectar arterias de casi cualquier órgano. La arteritis de Takayasu tiene Takayasu y la arteritis gigante. arteritis celular.66La TC y la ARM se utilizan para
predilección por las arterias principales que irrigan las extremidades. Ambas identificar cambios estructurales (p. ej., estenosis, aneurismas). FDG-PET/CT
enfermedades causan inflamación vascular crónica, a menudo con una apariencia detecta la inflamación activa incluso en vasos que no muestran cambios
granulomatosa que puede incluir células gigantes multinucleadas. La arteritis de células estructurales evidentes por otras técnicas de imagen.
gigantes, pero no la arteritis de Takayasu, se asocia con polimialgia reumática. Se
desconoce la relación de la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes. Las Patología
sorprendentes diferencias demográficas sugieren, pero no prueban, que sean entidades La aortitis y la arteritis de la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes no se
fisiopatológicas distintas. pueden diferenciar con certeza mediante un examen anatomopatológico.4Ambos se
caracterizan en la fase activa por inflamación con predominio de leucocitos
Patogénesis mononucleares, a menudo con células gigantes multinucleadas dispersas.Figura 25.15).
Se desconocen la etiología y la patogenia de la arteritis de células gigantes y la La fase crónica se caracteriza por una fibrosis progresiva que puede causar un
arteritis de Takayasu.2Debido a los cambios histológicos y la naturaleza de los estrechamiento grave de los vasos, con la isquemia resultante. Las principales arterias
leucocitos infiltrantes, los mecanismos inmunitarios mediados por células están renales a menudo se encuentran involucradas en la autopsia tanto en pacientes con
implicados. No se ha identificado el antígeno o autoantígeno desencadenante. arteritis de Takayasu como en aquellos con arteritis de células gigantes. Sin embargo, la
enfermedad renal clínicamente significativa es relativamente común en la arteritis de
Epidemiología Takayasu pero rara en la arteritis de células gigantes. En ocasiones, una lesión glomerular
La arteritis de Takayasu se observa con mayor frecuencia en Asia. La arteritis de células gigantes caracterizada por expansión de la matriz mesangial nodular y mesangiolisis puede ser un
ocurre con mayor frecuencia en individuos de ascendencia del norte de Europa. La arteritis de componente de la arteritis de Takayasu.69
Takayasu tiene una proporción de mujeres a hombres de aproximadamente 9:1 y la arteritis de
células gigantes de 4:1. La arteritis de Takayasu generalmente se diagnostica en personas entre Diagnóstico diferencial
10 y 20 años de edad y es rara después de los 50 años. La arteritis de células gigantes es rara Existe una gran superposición entre las manifestaciones clínicas y las características
antes 50 años. La arteritis de Takayasu tiene una incidencia global uniforme de 1 a 2 por millón.20 patológicas de la arteritis de Takayasu y la arteritis de células gigantes. La edad del
La raza y el origen étnico afectan la distribución vascular de la arteritis de Takayasu, con el arco paciente y la presencia o ausencia de polimialgia reumática son los mejores factores para
aórtico y sus ramas afectados principalmente en pacientes japoneses, la aorta abdominal y sus discriminar entre estas dos vasculitis.4La arteritis de células gigantes también se ha
ramas afectadas principalmente en pacientes indios, la aorta abdominal inferior afectada llamado “arteritis temporal”, pero esto es engañoso porque no todos los pacientes tienen
principalmente en pacientes africanos afectación de la arteria temporal y los pacientes
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Figura 25.15Arteritis de células gigantes grave que afecta a una arteria renal principal.
específicos para la mieloperoxidasa causan glomerulonefritis y vasculitis en
Esto provocó una marcada atrofia renal e hipertensión renovascular. (él ratones.J Clin invertir. 2002; 110:955–963.
mancha,×50.) 13. Little MA, Smyth CL, Yadav R, et al. Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos
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arterias temporales. Algunos de los ejemplos informados de GN necrosante patogenia de la enfermedad mediada por autoanticuerpos anticitoplasma
asociada con arteritis temporal probablemente representan GPA o MPA con de neutrófilos.Soy J Pathol. 2007; 170: 52–64.
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pacientes con vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
arteritis de Takayasu.68EULAR recomienda una terapia diaria inicial con 1 mg/kg de
Riñón Int. 2013;83:129–137.
prednisolona durante 1 mes, seguida de una reducción gradual durante varios meses.68La 17. Falk RJ, Hogan S, Carey TS, Jennette JC. Curso clínico de glomerulonefritis y vasculitis
actividad persistente de la enfermedad puede indicar un tratamiento más prolongado. sistémica asociadas con autoanticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos. La Red
Los agentes citotóxicos como la ciclofosfamida pueden ser necesarios en pacientes con Colaborativa de Enfermedades Glomerulares. Ann Intern Med. 1990; 113: 656–663.
enfermedad recalcitrante. Los pacientes con arteritis de células gigantes también deben
recibir aspirina en dosis bajas para protegerse contra eventos vasculares trombóticos.68 18. Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, et al. Subconjuntos genéticamente distintos dentro
El manejo de la enfermedad renal no es un problema con la arteritis de células de la vasculitis asociada a ANCA.N Inglés J Med. 2012;367:214–223.
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gigantes típica, aunque algunos pacientes tienen manifestaciones renales
funcionales y de expresión asociados con el riesgo de vasculitis asociada
isquémicas. La hipertensión renovascular es el principal problema renal causado
a autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.Artritis Reumatol.
por la arteritis de Takayasu.66,67Cuando ocurre afectación bilateral de la arteria
2017;69(5):1054–1066.
renal, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden precipitar
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CAPÍTULO 25Vasculitis Renal y Sistémica 305.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.En un paciente que tiene vasculitis sistémica que afecta múltiples órganos, una
biopsia renal que muestra una glomerulonefritis (GN) que es un componente
de la vasculitis sistémica es evidencia definitiva de que la vasculitis sistémica es
una:
A.Vasculitis de grandes vasos
B.Vasculitis de vasos pequeños
C.Vasculitis de vasos medianos
D.Vasculitis de vaso variable
2.Si los estudios anatomopatológicos y serológicos en un paciente con GN
semilunar son diagnósticos de enfermedad antimembrana basal glomerular
(GBM), la prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) es:
A.Innecesario porque es poco probable que sea positivo
B.Innecesario porque no cambiaría el pronóstico si es
positivo
C.Necesario porque es positivo en un cuarto a un tercio de los
pacientes y cambia el pronóstico
D.La enfermedad se parece más a la enfermedad anti-GBM
3.¿Cuál de los siguientes es más común en pacientes con poliarteritis

nodosa (PAN)?
A.Glomerulonefritis
B.hemorragia pulmonar
C.Polimialgia reumática
D.Infección por hepatitis B
4.¿Cuál de los siguientes es el signo o síntoma clínico más común causado
por la arteritis de Takayasu?
A.Dolor en el flanco causado por infarto renal
B.Fallo renal agudo
C.hematuria
D.Hipertensión
5.¿Es la terapia de células B dirigida con rituximab un componente aceptable
de la terapia de inducción para la vasculitis y la glomerulonefritis
asociadas a ANCA?
A.Sí, porque la inducción con rituximab tiene menos eventos
adversos que la inducción con ciclofosfamida.
B.Sí, porque los ensayos clínicos han demostrado la no inferioridad entre la terapia
de inducción con rituximab en comparación con la ciclofosfamida.
C.No, porque los ensayos clínicos han demostrado que la terapia de
inducción con rituximab es inferior a la inducción con ciclofosfamida.
D.No, porque el rituximab no está aprobado por la FDA para la terapia de inducción.
26
Nefritis lúpica
Shikha Wadhwani, David Jayne, Brad H. Rovin
alta frecuencia de autoanticuerpos y otros trastornos autoinmunes en familiares no

DEFINICIÓN
afectados de pacientes con LES.11Un estudio taiwanés encontró que el riesgo relativo de
La nefritis lúpica (NL), la glomerulonefritis (GN) por complejos inmunes prototípica, lupus en familias de personas con LES era de 316 para gemelos, 24 para hermanos, 11
es común y grave en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). El LES se para padres, 14 para hijos de pacientes y 4.4 para cónyuges no emparentados, lo que
define por las características clínicas y de laboratorio como se describe en los lleva a estimaciones de que la heredabilidad contribuyó en un 44 % a el riesgo de SLE, las
criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 1997 para el diagnóstico exposiciones ambientales compartidas contribuyeron con el 26 % y las exposiciones
de LES (Recuadro 26.1). Los criterios de Systemic Lupus International Collaborating ambientales no compartidas con el 30 %.12
Clinics (SLICC) introducidos en 2012 (ver Recuadro 26.1) han mostrado mayor La deficiencia homocigota de los componentes tempranos de la cascada del complemento
sensibilidad diagnóstica y menos errores de clasificación que los criterios ACR.1,2 (C1q, C2, C4) conlleva un alto riesgo de desarrollar SLE; esto también es cierto para ciertos
Los criterios SLICC incluyen nefritis comprobada por biopsia compatible con NL en polimorfismos del receptor Fc γ RIII. Los estudios de asociación del genoma completo han
presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) o anticuerpos anti-ADN de doble identificado más de 100 loci asociados con un mayor riesgo de LES, aunque la contribución
cadena (ds) como evidencia suficiente para el diagnóstico de LES, pero eliminaron individual de cada gen al riesgo general es baja. Las puntuaciones de riesgo genético son más
la albuminuria positiva con tira reactiva como suficiente para confirmar la bajas en los europeos, más altas en los asiáticos y más altas en los de ascendencia africana.13Los
presencia de riñón. participación en LN. Los criterios SLICC pueden influir en la genes involucrados en el riesgo de lupus incluyen aquellos que afectan la señalización de las
incidencia aparente de NL. células B, la función de los neutrófilos, la regulación del interferón, la eliminación de complejos
inmunes y los receptores tipo Toll.11Se ha identificado un número desproporcionado de factores
de transcripción, lo que sugiere una importante contribución de la desregulación génica al lupus.
EPIDEMIOLOGÍA
14
La incidencia y la prevalencia de lupus y NL están influenciadas por la edad, el Los genes HLA están fuertemente asociados con el riesgo de lupus, al menos en
género, el origen étnico, la región geográfica, los criterios de diagnóstico utilizados las poblaciones europeas.15Un metanálisis de alelos HLA de clase II asociados con
y el método de determinación, pero entre las poblaciones, la enfermedad renal LES identificó cuatro familias de alelos DR que confieren una mayor susceptibilidad
clínicamente importante (Cuadro 26.1) ocurrirá en aproximadamente el 50% de los o resistencia al desarrollo de NL en comparación con controles sanos.dieciséisEste
pacientes con LES.3,4La incidencia máxima de lupus se encuentra entre los 15 y los estudio involucró principalmente a pacientes blancos y asiáticos, y los hallazgos
45 años de edad, y las mujeres superan en número a los hombres en una pueden no ser aplicables a otros grupos de pacientes. Independientemente de la
proporción de 8 a 15:1. El predominio femenino es menos pronunciado en niños y causalidad, otros polimorfismos en genes como MYH-9, ACE, TNIP-1 y APOL-1 (en
personas mayores. Entre los pacientes con lupus, la NL afecta a ambos sexos por negros) confieren un peor pronóstico para la NL.
igual, es más grave en niños y hombres y menos en adultos mayores. La incidencia
de LN es de alrededor del 30 % en blancos, 60 % en negros e hispanos y de 40 % a Los factores ambientales externos, como la exposición a la luz ultravioleta y el
80 % en pacientes asiáticos con LES.3,5La mayor frecuencia de NL en pacientes tabaquismo, juegan un papel en la aparición y exacerbación del LES y la NL.17
negros con lupus en los Estados Unidos persiste después de ajustar por nivel Las infecciones virales pueden ser desencadenantes del lupus, pero aún no se ha
socioeconómico.6Los pacientes negros e hispanos con LES desarrollan NL antes y producido evidencia concluyente de una patogénesis viral de SLE o LN. La
tienen peores resultados, incluida la muerte y la enfermedad renal en etapa exposición a ciertos medicamentos (p. ej., procainamida, hidralazina, quinidina y
terminal (ESRD), que los pacientes blancos. La prevalencia de LN en una población productos biológicos anti-TNF) se ha relacionado con SLE o síndromes similares a
de Medicaid de EE. UU. fue de 31 en 100,000.6 SLE, pero la NL ocurre con poca frecuencia en tales individuos. El ambiente interno
Aproximadamente el 10% de los pacientes con NL desarrollarán ESRD3; sin embargo, también parece ser relevante dado el fuerte predominio femenino del LES, las
esto depende de la clase histológica. Se encontró que el riesgo de ESRD durante 15 años exacerbaciones de la enfermedad durante o poco después del embarazo y los
era tan alto como 44% en LN de clase 4.4 efectos del tratamiento hormonal y la ablación en modelos animales de NL.
Los pacientes con LES y NL mueren antes que los que no tienen nefritis y
tienen una tasa de mortalidad estandarizada de 6 a 6,8 frente a 2,4 en el lupus sin Autoinmunidad en el lupus eritematoso sistémico
afectación renal.7,8Esto aumenta a 14 para aquellos con enfermedad renal crónica Los pacientes con LES suelen desarrollar múltiples autoanticuerpos, muchos de los cuales
y 63 para aquellos con ESRD.9Sin embargo, si se logra la remisión de la NL a través están dirigidos contra los ácidos nucleicos y las proteínas involucradas en la transcripción
del tratamiento, la supervivencia a 10 años se duplica al 95 %.10 y traducción, como los nucleosomas (ADN-histona), los antígenos de la cromatina y las
proteínas ribonucleares nucleares y citoplásmicas pequeñas.18En las primeras etapas de
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA la enfermedad, se altera la eliminación de las células apoptóticas y los autoantígenos
nucleares liberados por estas células estimulan la expresión de interferón-α (IFN-α), lo
Genética y Medio Ambiente que facilita la generación de células presentadoras de antígenos y promueve la
La predisposición genética al LES está respaldada por el agrupamiento de enfermedades en las diferenciación de las células B autorreactivas en células plasmáticas. , y fomenta el
familias, la concordancia de gemelos, las diferencias raciales en la susceptibilidad y la desarrollo de las células T colaboradoras. Antígeno
306
CAPÍTULO 26Nefritis lúpica 307
RECUADRO 26.1Colegio Americano de Reumatología (ACR) y Systemic Lupus International

Clínicas Colaboradoras (SLICC) Criterios para el Diagnóstico de Lupus
Criterios ACR Criterios SLICC ACR
Presencia (acumulativa) de cuatro o más de los siguientes: Presencia (acumulativa) de cuatro o más de los siguientes (con al menos 1 clínico y 1
criterios inmunológicos)ONefritis lúpica comprobada por biopsia con ANA positivo o anti-dsDNA
Criterios Clínicos Criterios inmunológicos
1.erupción malar 1.Lupus cutáneo agudo o subagudo 1.ANA positivo

2.Erupción discoide 2.Lupus cutáneo crónico 2.Anticuerpo anti-dsDNA positivo
3.fotosensibilidad 3.Alopecia no cicatricial 3.Anticuerpo anti-Sm positivo
4.Úlceras orales o nasofaríngeas 4.OralOúlceras nasales 4.Anticuerpos antifosfolípidos positivos (incluye la
presencia de un anticoagulante lúpico,

RPR falso positivo, anticuerpo anticardiolipina o
anti-β2anticuerpo glicoproteico)
5.Artritis no erosiva (que implica≥2 articulaciones, caracterizada 5.sinovitis≥2 articulaciones (hinchazón o 5.Complemento bajo (C3, C4 o CH50)
por sensibilidad, hinchazón o derrame) derrame)Osensibilidad en 2 o más
articulaciones y≥30 min de rigidez matinal
6.Pleuritis o pericarditis 6.serositis 6.Prueba de Coombs directa (en ausencia de
anemia hemolítica)
7.Enfermedad renal (proteinuria > 500 mg/día)O3+ por 7.Enfermedad renal (cilindros de glóbulos rojosO
varillaOcilindros celulares) proteinuria≥500 mg/día en la recolección de orina
de 24 horasOrelación puntual de proteína en orina a
relación de creatinina≥0.5)
8.Trastorno neurológico 8.Trastorno neurológico

9.Trastorno hematológico 9.Anemia hemolítica
10Trastorno inmunológico (anticuerpo anti-dsDNA positivo)O 10leucopeniaOlinfopenia
anticuerpo anti-Sm positivoOanticuerpo antifosfolípido
positivo (incluye la presencia de un anticoagulante
lúpico, prueba treponémica falsamente positiva,
anticuerpo anticardiolipina positivo)
11ANA positivo 11Trombocitopenia
Ana,Anticuerpo antinuclear.
TABLA 26.1Frecuencia de manifestaciones expresión de factores tróficos de células B). La naturaleza de la presentación del antígeno
también puede ser importante, con ciertos antígenos nucleares capaces de desencadenar
renales en pacientes con lupus y afectación
una respuesta inmunogénica a través de interacciones con una variedad de receptores
renal tipo Toll intracelulares.
Manifestación Prevalencia (%)

proteinuria 100 PATOGENIA DE LA NEFRITIS LUPUS
Síndrome nefrótico 45-65
Los autoanticuerpos son cruciales para la patogenia de la NL, y el sello distintivo de
hematuria
la NL es la acumulación de complejos inmunitarios en los glomérulos.19Los
Microscópico 80 pacientes con LN tienen autoanticuerpos contra dsDNA, antígeno Sm, C1q,
Bruto 1-2 nucleosomas y otros antígenos. Hay unión directa de anticuerpos dsDNA a la
Cilindros de glóbulos rojos 10 membrana basal glomerular (GBM) y entrecruzamiento de componentes del
Moldes celulares 30 nucleosoma cargados positivamente, como la cromatina entre autoanticuerpos y
Función renal reducida 40-80 GBM.19En la NL proliferativa, los complejos inmunes se encuentran en el espacio
Rápidamente progresivo 10-20 subendotelial, mientras que en la NL membranosa, los complejos inmunes se
glomerulonefritis encuentran en el espacio subepitelial. La localización de los inmunocomplejos
Lesión renal aguda 1-2 dentro de los glomérulos está influenciada por el tamaño, la carga, la especificidad
Hipertensión 15-50 y la avidez del antígeno y el anticuerpo, así como por la capacidad de eliminación
hiperpotasemia 15 del mesangio y la hemodinámica local.

Los complejos inmunes glomerulares, especialmente en el espacio subendotelial,
activan mecanismos proinflamatorios, incluida la vía del complemento, los receptores Fc
de leucocitos, las citocinas que regulan la proliferación celular y la formación de matriz y
el mimetismo, en el que hay exposición a péptidos virales o bacterianos con secuencias similares los factores procoagulantes.19-21Los nucleosomas también pueden activar las células
a las de los antígenos nativos, también puede conducir a la inducción de líneas celulares dendríticas residentes al unirse a los receptores tipo Toll 2 y 9.22Estas vías activadas dan
productoras de autoanticuerpos. Tanto las células B como las T autorreactivas se expanden como resultado daño renal mediado por el complemento, hipertensión intraglomerular y
clonalmente en el lupus, facilitado por la falla de los mecanismos apoptóticos para silenciar las coagulación, e infiltración de leucocitos mediada por el receptor Fc con liberación de
células autorreactivas (es decir, pérdida de tolerancia así como un aumento proteínas proteolíticas.
enzimas Los complejos inmunes subepiteliales se asocian con menos puede desarrollarse silenciosamente como resultado de múltiples embolias pulmonares o
inflamación pero con una mayor producción de componentes GBM y más coagulación intravascular en asociación con anticuerpos antifosfolípidos, o puede ser
lesión de los podocitos. causado por enfermedad arterial pulmonar no trombótica. El prolapso de la válvula mitral
Las células T contribuyen a la progresión de la LN al facilitar la diferenciación y y, con menor frecuencia, la endocarditis de Libman-Sacks, se observan en el LES. La
expansión de las células B. Además, las citocinas de células T auxiliares (Th1) se esplenomegalia y la linfadenopatía están presentes en alrededor de una cuarta parte de
sobreexpresan en los riñones de pacientes con LN y promueven la inflamación los pacientes, y las anomalías hematológicas pueden afectar las tres líneas celulares. La
intrarrenal mediante la activación de los macrófagos, el complemento y la vía del anemia asociada con SLE puede deberse a alteración de la eritropoyesis, hemólisis
receptor Fc. Las biopsias de riñón de pacientes con NL también contienen células autoinmunitaria o hemorragia. La trombocitopenia y la leucopenia pueden ocurrir como
Th17, que secretan interleucina-17 (IL-17), que se cree que mantienen la parte del proceso de la enfermedad o como complicaciones de la terapia. Los eventos
inflamación renal al impedir que las células T maduren en un fenotipo regulador trombóticos no son infrecuentes y deben impulsar la búsqueda de anticuerpos
(CD4+CD25HolaZorroP3+) capaz de suprimir la producción de autoanticuerpos y antifosfolípidos y otras anomalías procoagulantes.
atenuar la respuesta inmune.23Las células T CD8 pueden perder gradualmente la
función efectora y expresar receptores inhibidores bajo exposición persistente al
antígeno y, en esencia, "agotarse". Aunque el agotamiento puede, por ejemplo,
dar como resultado la incapacidad de eliminar una infección viral, puede proteger Aunque el diagnóstico de lupus puede ser obvio en una mujer joven con
contra la recaída en enfermedades autoinmunes. Los pacientes con LN cuyas manifestaciones clásicas y marcadores serológicos, las presentaciones menos
células T periféricas mostraban un fenotipo agotado tenían un curso de la típicas son comunes y, a menudo, resultan en múltiples consultas médicas y
enfermedad sin recaídas.24Se desconoce si el agotamiento de las células T puede demoras en el diagnóstico. Esto se debe en parte a las variadas características de
traducirse en un enfoque terapéutico para el LES. la enfermedad y a que los signos y síntomas evolucionan con el tiempo. La
presencia de cuatro o más criterios ACR conlleva una sensibilidad y especificidad
En SLE y LN, los neutrófilos experimentan una nueva forma de muerte celular del 96 % para el lupus (verRecuadro 26.1). Sin embargo, los criterios de diagnóstico
llamada NETosis, en la que se libera una malla de cromatina (o NET).22 ACR se desarrollaron para estudios clínicos y no siempre resultan útiles en un
Estos NET son una fuente de autoantígenos y no se degradan adecuadamente en los paciente individual. En el sistema de clasificación SLICC (verRecuadro 26.1), el LES
pacientes con lupus. Además, los pacientes con lupus tienen un mayor número de puede diagnosticarse con nefritis por complejos inmunes comprobada por biopsia
granulocitos de baja densidad que son más susceptibles a la NETosis. Se ha encontrado en presencia de ANA o anti-dsDNA, sin otras manifestaciones de enfermedad
material NET en muestras de biopsias de LN, y el subgrupo de pacientes con LES con LN a extrarrenal.
menudo no se degrada. Los NET inducen la producción de IFN-α por parte de las células Varias enfermedades autoinmunitarias imitan las manifestaciones
dendríticas plasmocitoides, que también se encuentran en los riñones LN.22 extrarrenales del SLE y algunas se relacionan con compromiso renal y GN,
como fibromialgia, síndrome de Sjögren, microangiopatías trombóticas,
Dentro del compartimiento tubulointersticial, las células T y B a menudo se síndrome antifosfolípido primario, dermatomiositis, esclerosis sistémica y
encuentran muy cerca unas de otras y parecen estar interactuando, en algunos casos enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Por el contrario, varias formas
incluso formando centros germinales.25Las células B intersticiales que se agregan con las comunes de GN deben distinguirse de la NL debido a características clínicas
células T pueden mostrar expansión clonal e hipermutación somática, lo que sugiere la similares, incluida la vasculitis por inmunoglobulina A (IgA) (púrpura de
posibilidad de producción de autoanticuerpos intrarrenales contra antígenos específicos Henoch-Schönlein, vercapitulo 23), GN asociada a anticuerpos anticitoplasma
del riñón, como la vimentina. Tales interacciones pueden contribuir a la inflamación de neutrófilos (ANCA) (vercapitulo 25), endocarditis bacteriana y
intersticial en la NL, y la lesión intersticial es un determinante importante de la crioglobulinemia. Los ANCA de significado incierto se detectan en el 20% de
supervivencia renal a largo plazo.25 los pacientes con NL.
Pruebas inmunológicas en lupus

Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en más del 90%
La afectación renal por inmunocomplejos (NL) generalmente se anuncia con de los pacientes con lupus no tratados. Aunque es muy sensible, ni
proteinuria y sedimento urinario activo con microhematuria, eritrocitos la presencia ni el patrón (p. ej., difuso, moteado) son específicos del
dismórficos en la orina y cilindros eritrocíticos (verCuadro 26.1). La NL más LES. Los autoanticuerpos contra el dsDNA son más específicos y
grave puede presentarse con el síndrome nefrítico en asociación con GN están presentes en el 75 % de los pacientes con lupus no tratados,
proliferativa, hipertensión y disminución de la tasa de filtración glomerular pero son menos sensibles que los ANA. Mientras que los títulos
(GFR). Con menos frecuencia, la enfermedad renal en el lupus se presenta altos de anticuerpos anti-dsDNA se correlacionan con la presencia
como un trastorno tubulointersticial como la acidosis tubular renal.Capítulo de SLE y a menudo se usan para seguir el curso de la NL, los
12), nefritis intersticial aislada, o como una microangiopatía trombótica anticuerpos contra el ADN monocatenario (ssDNA) se encuentran
asociada con o sin síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (ver capitulo 28). en muchas afecciones reumatológicas y no se correlacionan con el
curso de la NL. Los anticuerpos Sm están fuertemente asociados
con el diagnóstico de lupus y la presencia de nefritis, pero están
Manifestaciones extrarrenales presentes solo en alrededor del 25% al 30% de los pacientes.26
Los pacientes con SLE activo a menudo se presentan con quejas inespecíficas de
malestar general, febrícula, falta de apetito y pérdida de peso. Otras características Los niveles séricos del complemento hemolítico total y de los componentes del
comunes incluyen alopecia parcheada, ulceraciones orales o nasales, artralgias, complemento C3 y C4 a menudo están deprimidos en el LES no tratado y
artritis no deformante y una variedad de hallazgos cutáneos, que incluyen especialmente en la NL. En general, tanto C3 como C4 están deprimidos. La
fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud y erupción facial en “mariposa” (malar). depresión preferencial de C4 en pacientes con lupus puede reflejar la activación de
Livedo reticularis se observa hasta en el 15% de los casos y puede estar asociado la vía clásica del complemento. En algunos casos, un C4 bajo con C3 normal en un
con aborto espontáneo, trombocitopenia y anticuerpos antifosfolípidos. La paciente con lupus puede reflejar una deficiencia genética de C4 o la presencia de
afectación neuropsiquiátrica se presenta con cefalea, parálisis nerviosa, psicosis o crioglobulinas. La depresión preferencial de C3 se observa en pacientes con
coma franco. La serositis, en forma de pleuritis o pericarditis, afecta hasta al 40% glomerulonefritis posinfecciosa (PIGN) y las glomerulopatías C3 (verCapítulos 22y
de los pacientes. Hipertensión pulmonar 55) en lugar de en SLE/LN.
TABLA 26.2Clasificación ISN/RPS de la nefritis lúpica y correlaciones clínicas asociadas
Clase Definición Hallazgos de orina Hallazgos clínicos

I: LN mesangial mínimo Glomérulos normales por LM, pero Por lo general, poco notable Ninguno relevante para el riñón;
depósitos inmunes mesangiales por IF excelente pronostico renal*
II: NL proliferativa mesangial Hipercelularidad mesangial y/o hematuria microscópica; función renal preservada;
expansión con depósitos la proteinuria, si está presente, hipertensión infrecuente;
inmunes mesangiales suele ser de bajo grado excelente pronostico renal*
III: Focal NL Endocapilar segmentario o global Microscópico Hipertensión posible; renal

III (A): Lesiones puramente activas: NL proliferativa focal o extracapilar hematuria; insuficiencia y síndrome
III (A/C): Lesiones activas y crónicas: focal glomerulonefritis que afecta a menos proteinuria nefrótico no inusuales;
LN proliferativa y esclerosante del 50% de los glomérulos con pronóstico renal variable
III (C): lesiones crónicas inactivas con glomerular depósitos inmunitarios mesangiales y
cicatrices: LN esclerosante focal subendoteliales
IV: LN difusa Segmental (S) o global (G) Microscópico Hipertensión; renal

IV-S (A) o IV-G (A): lesiones puramente activas: difusas Glomerulonefritis endocapilar o hematuria; insuficiencia y síndrome
LN proliferativa segmentaria (S) o global extracapilar que afecta al 50% o más proteinuria nefrótico frecuente;
(G) IV-S (A/C) o IV-G (A/C): activa y crónica de los glomérulos con pronóstico renal variable
lesiones: NL proliferativa y esclerosante depósitos inmunes mesangiales
segmentaria difusa o global y subendoteliales
IV-S (C) o IV-G (C): Inactivo con cicatrices glomerulares:
LN esclerosante segmentario o global difuso S: >50% de los
glomérulos afectados tienen lesiones segmentarias G: >50% de
los glomérulos afectados tienen lesiones globales
V: NL membranoso Membrana basal glomerular proteinuria de alto grado; función renal preservada;
engrosamiento con depósitos inmunes microscópico síndrome nefrótico común;
subepiteliales y mesangiales posible hematuria pronóstico renal bueno*
Anticuerpo anti-PLA2R negativo
VI: LN esclerosante avanzada ≥90% de los glomérulos a nivel mundial hematuria microscópica; Insuficiencia/fallo renal
esclerosado sin actividad residual proteinuria no esperado
de la enfermedad inusual
SI,Microscopía de inmunofluorescencia;LM,microscopía de luz;LN,nefritis lúpica.

* Mientras no haya transformación a una clase proliferativa.
BIOPSIA RENAL EN LUPUS

ERITEMATOSO SISTÉMICO
Aunque se puede sospechar nefritis con base en los síntomas clínicos y los
marcadores de laboratorio, se requiere una biopsia renal para confirmar,
subclasificar, pronosticar y tomar decisiones de manejo. Las indicaciones para la
biopsia incluyen proteinuria persistente superior a 0,5 mg/mg (0,5 g/día),
hematuria glomerular o leucocituria sin proteinuria y/o descenso inexplicable de la
TFG estimada (TFGe). Los riesgos de sangrado relacionado con la biopsia
aumentan cuando están presentes las características serológicas del síndrome
antifosfolípido. Se puede considerar repetir la biopsia renal cuando hay deterioro o
persistencia en los marcadores de enfermedad renal con incertidumbre en cuanto
al tratamiento futuro.
Figura 26.1ISN/RPS clase I: nefritis lúpica mesangial mínima.

PATOLOGÍA La microscopía óptica es normal, pero la inmunoperoxidasa muestra
localización C1q (asociada con IgG y C3) en toda el área mesangial
Aunque la NL puede afectar a todas las estructuras del riñón, la afectación (aumento 400X).
glomerular ha sido la mejor caracterizada. A menudo, el grado y tipo de
compromiso glomerular se correlaciona con la presentación clínica y el curso de la Las patologías glomerulares menos comunes que se omiten del sistema ISN/RPS
enfermedad y también influye en las decisiones de tratamiento. Actualmente, la NL incluyen la podocitopatía lúpica (véase la discusión posterior) y la GN semilunar
está clasificada por el sistema de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN)/ pauciinmune (análoga a la vasculitis renal asociada a ANCA).
Sociedad de Patología Renal (RPS) (Tabla 26.2), que se basa en la histología Aunque IgG es generalmente la inmunoglobulina glomerular dominante en
glomerular mediante microscopía óptica y de inmunofluorescencia. Los ejemplos LN, IgA e IgM junto con los componentes del complemento C1q y C3 también se
de las diferentes clases histológicas se muestran enhigos. 26.1 a 26.5. observan a menudo, dando el patrón de "casa llena" que es altamente
B
Figura 26.2ISN/RPS clase II: nefritis lúpica (enfermedad mesangial).
(A) Expansión mesangial pero poco aumento en la celularidad del penacho
(aumento 400X), y las paredes capilares periféricas son normales. (Tinción de
metenamina de plata). (B) Depósitos extensos de IgG mesangiales mostrados por
inmunoperoxidasa (aumento 400X); los agregados apenas comienzan a invadir las
paredes capilares periféricas.
sugestivo de LN. La tinción glomerular fuerte de C1q también sugiere NL. La

tinción de fibrina, que corresponde a lesiones activas, se observa a menudo en el
C
penacho glomerular, especialmente en las semilunas, si las hay.
En microscopía electrónica (EM), la distribución de depósitos inmunes corresponde a Figura 26.3ISN/RPS clase III: nefritis lúpica proliferativa focal.
depósitos de inmunoglobulina identificados por inmunohistología. Algunos depósitos (A) Los aumentos de baja potencia muestran lesión activa proliferativa focal y
inmunes densos en electrones tienen una subestructura organizada conocida comofi segmentaria (clase IIIA) con menos del 50% de los glomérulos afectados (aumento
huellas dactilares,correspondiente a la presencia de estructuras microtubulares o 100X). (Tinción de hematoxilina-eosina [HE].) (B) Área de necrosis focal que
fibrilares curvilíneas en los depósitos. Las inclusiones tubuloreticulares, que son contiene restos celulares, cariorrexis(flecha),está rodeada por un área de
proliferación celular (aumento 400X). (Metenamina de plata/HE.) (C) Lesión
estructuras tubulares ubicadas en el retículo endoplásmico de las células endoteliales
proliferativa focal y segmentaria importante que afecta a casi la mitad del penacho
renales, a menudo se encuentran en muestras de biopsia de pacientes con NL y se cree
capilar glomerular (aumento 400X). (Hematoxilina/verde de lisamina.)
que reflejan un medio rico en interferón.
Enfermedad tubulointersticial y vascular La vasculitis verdadera es rara en la NL, pero se pueden observar varias otras
Un déficit del sistema de clasificación ISN/RPS es que no evalúa los lesiones vasculares (Figura 26.7). Por ejemplo, la necrosis de los vasos fibrinoideos o la
compartimentos tubulointersticiales o vasculares del riñón, aunque el daño microangiopatía trombótica pueden encontrarse en la NL proliferativa grave.
intersticial y vascular predice los resultados renales.27Alrededor del 50% de
los pacientes con NL, predominantemente aquellos con lesiones Transformación del aspecto histológico y
glomerulares proliferativas, tienen agregados inmunes a lo largo de las nefritis lúpica “silenciosa”
membranas basales tubulares. Con frecuencia se encuentran infiltrados de La clase ISN/RPS que se encuentra en la biopsia renal diagnóstica para NL no es
células inflamatorias intersticiales, que incluyen células T, células B y fija para el curso clínico completo de un individuo. Aquellos tratados con éxito para
monocitos, y la tubulitis puede verse en la enfermedad activa.Figura 26.6). En la NL proliferativa (clase III/IV) pueden transformarse a una histología menos
la enfermedad crónica, el intersticio a menudo se expande por fibrosis e grave, como la clase II, o tener una resolución de las lesiones inflamatorias con
infiltrados más escasos. Con poca frecuencia, la nefritis tubulointersticial se cicatrización y pasar de un patrón histológico activo a uno crónico. Por el contrario,
observa en ausencia de enfermedad glomerular y puede provocar lesión los pacientes inicialmente diagnosticados con NL de clase II o V pueden
renal aguda o acidosis tubular renal. transformarse en NL proliferativa, generalmente clase IVG (global).
Correlaciones y resultados clínicos, de laboratorio e

histopatológicos
Dadas las presentaciones clínicas altamente variables de la NL y la
superposición de las características clínicas de los pacientes con diferentes
tipos de lesión glomerular, la biopsia renal sigue siendo el estándar de oro
para el diagnóstico y el tratamiento posterior de la NL.Tabla 26.2resume las
correlaciones clinicopatológicas típicas de la NL. La nefropatía membranosa
lúpica puede distinguirse de la nefropatía membranosa idiopática por la
ausencia de autoanticuerpos anti-PLA2r en la circulación y por la presencia
de todos los isotipos de IgG en los depósitos inmunitarios, aunque rara vez
se ha observado restricción al isotipo IgG4 en pacientes con NL.
La importancia de la biopsia renal se destaca por el número significativo de
A pacientes con LES y daño renal que no tienen NL clásica. Por ejemplo, hasta el 24%
de los pacientes pueden tener una microangiopatía trombótica renal, ya sea sola o
asociada con NL.30Un subgrupo pequeño (1,3 %) pero importante de pacientes con
LES presentan síndrome nefrótico, con o sin lesión renal aguda, pero sus biopsias
renales parecen normales al microscopio óptico, simulando enfermedad de
cambios mínimos (MCD), o muestran esclerosis segmentaria, simulando
enfermedad focal. glomeruloesclerosis segmentaria (GEFS).31EM muestra
borramiento podocitario difuso, sin inmunocomplejos. Estos pacientes, aunque no
clasificados por ISN/RPS, tienen podocitopatía lúpica y, como MCD o FSGS, a
menudo responden a los corticosteroides solos. Un estudio chino reciente mostró
que la remisión en respuesta a los corticosteroides durante 12 semanas ocurrió en
el 75 % de los pacientes con podocitopatía y en más del 90 % cuando se excluyeron
aquellos con lesiones similares a la GEFS.32El riesgo de recaída superó el 50 % y, en
la biopsia renal repetida, la mitad de los pacientes con recaída se habían
transformado a NL de clase IV o V. Aunque es posible que estos resultados no se
B puedan generalizar a una población no asiática, subrayan la importancia del
análisis de decisiones de tratamiento basado en la histología.
Pronóstico a largo plazo e histología renal

Los índices de actividad y cronicidad de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)
capturan las características del daño reversible (activo) o irreversible (crónico) en la
biopsia renal (Tabla 26.3). Al igual que otros tipos de GN, el pronóstico renal a
largo plazo es malo si la muestra de la biopsia muestra glomeruloesclerosis
extensa o fibrosis intersticial y atrofia tubular. En pacientes con cicatrices menos
extensas, los índices de actividad y cronicidad en la biopsia diagnóstica pueden no
correlacionarse con el curso de la NL.28Por el contrario, después del tratamiento, la
actividad persistente (índice de actividad >2) en la biopsia renal repetida se
relaciona con un peor pronóstico renal a largo plazo; la alta cronicidad (índice de
C cronicidad >6) en la biopsia repetida muestra una tendencia similar.28
Figura 26.4ISN/RPS clase IV: nefritis lúpica. (A) Proliferativa difusa activa
lupusnefritis (aumento 100X). (B) La tinción con inmunoperoxidasa muestra agregados densos e
irregulares de IgG a lo largo de las paredes capilares periféricas (aumento 400X). (C) La TRATAMIENTO
microscopía electrónica revela los agregados inmunes como depósitos densos en electrones.(
flechas),predominantemente en la localización subendotelial.
Es útil dividir el tratamiento de los pacientes con NL proliferativa activa en fases
inicial y de mantenimiento. Elfase inicial o de inducción aborda enfermedades
agudas que amenazan la vida o los órganos. Elfase de mantenimientose centra en
Este cambio de clase suele estar precedido por un aumento de la proteinuria la consolidación de remisiones, la prevención de recaídas y el tratamiento a largo
y la actividad del sedimento urinario.28El cambio entre los subtipos clase IVS plazo de enfermedades crónicas más indolentes.
(segmentario) y G no se observa y puede reflejar diferentes mecanismos La clasificación de la biopsia ISN/RPS debe guiar la terapia inicial (ver
patogénicos. Tabla 26.2). En general, el tratamiento inmunosupresor de las
El concepto de NL silente se ha propuesto sobre la base de biopsias renales manifestaciones lúpicas extrarrenales es suficiente para la NL clase I y II. La
realizadas en pacientes con LES pero sin compromiso renal clínicamente evidente. combinación de dosis altas de corticosteroides más un agente
29Se han informado algunos cientos de estos pacientes, con función renal normal y inmunosupresor se usa principalmente para pacientes con NL proliferativa
sin hematuria ni proteinuria, pero con inmunocomplejos en los glomérulos y un focal activa (clases IIIA y IIIA/C), NL proliferativa difusa activa (clases IVA y
patrón histológico que con mayor frecuencia es consistente con NL de clase I/II. IVA/C) y lupus membranoso (clase V) .
Algunos de estos pacientes incluso muestran LN de clase III, IV o V. La NL Aunque el objetivo de la terapia inicial es inducir una remisión renal completa,
silenciosa puede representar una etapa preclínica en la evolución de la NL. esto ocurre en solo el 30% al 40% de los pacientes con NL a los 12 meses.33
La mayoría de los estudios definen la respuesta renal completa como una reducción de la proteinuria
A NOSOTROS
D D
S
BM
A B C
Figura 26.5ISN/RPS clase V: lupus membranoso. (A) Sección gruesa (~0,5 mm) incrustada en araldite teñida con azul
de toluidina que muestra no solo el material extramembranoso en azul oscuro(flecha)pero también la presencia de
depósitos mesangiales, que son comunes en la nefropatía membranosa lúpica (aumento 400X). (B) La sección teñida
con metenamina de plata muestra un doble contorno de la membrana basal positiva para plata (flecha)y material
depositado en el subendotelio, así como las puntas positivas de plata características del material similar a la
membrana basal (aumento 400X). (C) La micrografía electrónica muestra los depósitos densos en electrones
predominantemente subepiteliales.(D)separadas por protuberancias del material de la membrana basal (puntas,S).
BM, Membrana basal;A NOSOTROS, espacio urinario.
A B
Figura 26.6Nefritis lúpica intersticial. (A) Infiltrado intersticial invadiendo y destruyendo túbulos (tubulitis). Las
membranas basales tubulares, que se tiñen de negro con plata, se digieren en las áreas de tubulitis.(flecha)
(ampliación 400X). (B) La inmunofluorescencia muestra agregados de C3 en la membrana basal tubular (bien)así
como dentro del glomérulo(izquierda). Tales agregados de la membrana basal tubular son comunes en la nefritis
lúpica, se encuentran en el 60 % al 65 % de las muestras de biopsia en general y con una frecuencia creciente de
clase II (20 %) a clase IV (75 %).
TABLA 26.3El sistema de puntos utilizado para calcular los índices de actividad y cronicidad de la biopsia de la
nefritis lúpica*
LESIONES QUE CONTRIBUYEN A
LESIONES QUE CONTRIBUYEN AL ÍNDICE DE ACTIVIDAD ÍNDICE DE CRONICIDAD
Grande
semicuan- subendo-
titativo glomerular elial intersticial
Lesión Celular Necrosis: glomerular endocapilar Inmune inflama- glomerular Fibroso Tubular intersticial
Puntaje* Crecientes Cariorrexis Proliferación de neutrófilos Depósitos ción Esclerosis Media Luna Atrofia Fibrosis
Ninguno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Leve 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
Moderado 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2
Severo 6 6 3 3 3 3 3 3 3 3
* El índice de actividad máximo es 24; el índice de cronicidad máximo es 12.
la terapia en una población blanca con enfermedad leve a moderada mostró

tasas de remisión completa y parcial comparables a los 2 años.36Un estudio
observacional (RITUXILUP) utilizó terapia anti-células B (rituximab) más 2
dosis de metilprednisolona intravenosa seguida de mantenimiento con
micofenolato mofetilo (MMF) en ausencia de esteroides orales.37
La tasa general de respuesta renal completa más parcial fue del 88 %, con una
mediana de tiempo hasta la remisión de 9 meses. Durante el período de
seguimiento, se produjeron 19 brotes de LN en una mediana de 24 meses después
de la remisión y el 79 % se manejó sin esteroides orales.
Agentes inmunosupresores
Aunque los corticosteroides controlan eficazmente la NL proliferativa, la función
renal a largo plazo se preservó mejor con menos recaídas de NL a los 3 a 5 años si
los corticosteroides se combinaron con ciclofosfamida durante la terapia inicial.38
Estos datos resaltan la necesidad de un seguimiento a largo plazo para evaluar las
Figura 26.7Daño vascular en la nefritis lúpica.trombo(flecha)
terapias iniciales de NL. Tanto los pulsos diarios orales como los intravenosos de
ocluye un asa capilar glomerular en esta muestra de biopsia de clase IV. Dicho
trombo contiene plaquetas y fibrina reticulada, así como inmunoglobulinas y, por ciclofosfamida son efectivos en la NL, aunque la ciclofosfamida intravenosa se
lo tanto, tiene algunas características de un verdadero trombo (aumento 400X). administra en pulsos semestrales de 0,5 a 1 g/m2(Protocolo NIH) ha sido el
(Tinción de plata metenamina/hematoxilina.) estándar de atención durante varios años. El Euro-Lupus Nephritis Trial comparó
una dosis más baja (500 mg) de ciclofosfamida por vía intravenosa cada 2 semanas
durante 3 meses (total de 3 g) seguida de mantenimiento con azatioprina con el
a menos de 0,5 o una proporción de proteína en orina a creatinina de menos de protocolo NIH, y una eficacia similar con menos toxicidad y menos infecciones a
0,5 ausencia de hematuria glomerular o cilindros de glóbulos rojos (RBC) y corto plazo39y después de 5 a 10 años.40Aunque el régimen de ciclofosfamida Euro-
normalización o estabilización de GFR. Recientemente se ha cuestionado el valor Lupus se probó inicialmente en una población principalmente blanca, se logran
predictivo de la hematuria glomerular en la definición de remisión.34Puede ser tasas similares de inducción de remisión con dosis bajas de ciclofosfamida en
mejor considerar la inducción como el primer paso para controlar la inflamación pacientes negros, hispanos y del sudeste asiático.41,42
renal y permitir la curación de la lesión renal, lo que se traduce clínicamente en la
estabilización o mejora de la función renal, la atenuación de la proteinuria y la Varios ensayos clínicos aleatorizados que involucraron cohortes multiétnicas
reducción de la actividad del sedimento urinario. Sin embargo, es posible que han demostrado que el MMF oral más corticosteroides durante 6 meses seguidos
todos estos parámetros renales no se normalicen al final de la inducción. El de una terapia de mantenimiento es al menos tan efectivo como pulsos de
términorespuesta parcialha requerido una reducción del 50% en la proteinuria a ciclofosfamida cada 6 meses (protocolo NIH) más corticosteroides seguidos de una
niveles subnefróticos y estabilidad o mejoría en la TFG y generalmente se logra terapia de mantenimiento.33MMF también mostró tasas de respuesta al
antes de que se cumplan los criterios de respuesta completa. tratamiento similares al régimen Euro-Lupus a las 24 semanas.42La ciclofosfamida
La evidencia que respalda los agentes y regímenes terapéuticos específicos debe ha sido favorecida en pacientes que presentan insuficiencia renal marcada o NL
tratarse con precaución debido al tamaño pequeño de los estudios, los métodos no grave de clase IV en la biopsia, pero no existen diferencias convincentes en el
controlados o no ciegos y la heterogeneidad tanto en las presentaciones de la NL como resultado entre la inducción con MMF y la ciclofosfamida para dichos pacientes.43
en las respuestas a la terapia. La toxicidad terapéutica es un factor importante que No se han observado mejoras en la mortalidad general o infecciones graves
contribuye a la morbilidad y la mortalidad, por lo que las afirmaciones de eficacia deben con MMF; los trastornos gastrointestinales son más frecuentes, pero el
equilibrarse con los eventos adversos. Otros factores, como el origen étnico, la práctica riesgo de amenorrea es menor que con la ciclofosfamida.
de referencia, la experiencia del centro y el uso de medicamentos concomitantes varían La dosificación y el ajuste óptimos de MMF para diferentes subgrupos de
entre los estudios y con el tiempo, lo que reduce la posibilidad de generalizar los pacientes aún no están claros. Se ha recomendado un rango de dosificación de 2 a
resultados de algunos estudios. 3 g/día como objetivo con reducción de dosis para la intolerancia y en ciertos
Además de los regímenes inmunosupresores que se analizan a continuación, subgrupos étnicos. El metabolito ácido micofenólico (MPA) de MMF se ha
las medidas de protección renal descritas encapitulo 79debe usarse según monitoreado farmacocinéticamente como el área bajo la curva de concentración-
corresponda. Además, a menos que esté contraindicado, todos los pacientes con tiempo (AUC) en pacientes que reciben MMF para la inducción o el mantenimiento
NL deben ser tratados con un agente antipalúdico porque esto se asoció con un de la NL. Sin embargo, la monitorización arroja AUC muy variables después de la
menor riesgo de desarrollar NL y ESRD y mejores respuestas al tratamiento de NL. dosificación empírica de MMF sin correlación entre las AUC y los niveles mínimos
35 del fármaco y, hasta el momento, no hay consenso sobre un AUC objetivo del MPA
ni una correlación de los eventos adversos con el AUC.44
Nefritis lúpica proliferativa: inducción El seguimiento a largo plazo de pacientes que participaron en ensayos clínicos
corticosteroides de MMF versus ciclofosfamida no encontró diferencias en el resultado renal,
Los corticosteroides en dosis altas se usan en todos los regímenes de inducción actuales y aunque un estudio informó un aumento no significativo de exacerbaciones renales
se consideran el estándar de atención. La prednisona (o prednisolona) generalmente se en pacientes inducidos con MMF.45Se han sugerido, pero no se han confirmado,
inicia con 0,5 a 1 mg/kg/día de peso corporal ideal (no más de 80 mg/día) y luego se diferencias en la respuesta entre subgrupos étnicos y geográficos.46
reduce a aproximadamente 10 mg/día o menos entre 3 y 6 meses. Existe variación en el Sin embargo, un análisis retrospectivo de una cohorte coreana mostró tasas de
uso de infusiones intravenosas de metilprednisolona (0,5 a 1 g diarios durante 1 a 3 días), remisión similares para MMF y ciclofosfamida, pero más recaídas y una mayor
ya sea como un componente de rutina de la terapia de inducción seguida de dosis más incidencia de ESRD en el grupo de MMF.47Un metanálisis mostró una reducción en
bajas de corticosteroides orales o para la nefritis que se percibe como grave. Los efectos el riesgo de ESRD por NL a 10 y 15 años entre 1970 y mediados de la década de
adversos de los corticosteroides han llevado a intentar minimizar los cursos prolongados 1990, coincidiendo con el uso de ciclofosfamida como tratamiento de inducción
de terapia con corticosteroides en dosis altas en pacientes con lupus. Un estudio que estándar. Es preocupante que desde mediados de la década de 1990 hasta finales
comparó ciclofosfamida sola con ciclofosfamida más corticosteroides en dosis altas como de la década de 2000, la ESRD se estabilizó, pero luego aumentó ligeramente,
tratamiento inicial coincidiendo con la era de la inducción de MMF.4
Tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa
Clase IIIA, IIIA/C, IVA, IVA/C Fase inicial (inducción) de clase V
NL proliferativa severa: Administre metilprednisolona intravenosa 0.5-1 g/d durante 1-3 días antes de la administración oral.
Predniso(lo)ne oral 1 mg/kg/d peso corporal ideal, máximo 80 mg/d, disminuir gradualmente en varios
semanas
MÁS:
Intravenoso ciclofosfamida oral Intravenoso de dosis baja

oral mmf 2-
ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg/día, ciclofosfamida
O 3 g/día por 6 O O
0,5-1 g/m2mensual máximo 150 mg/día 500 mg cada 2 semanas durante
meses
durante 6 meses durante 2-4 meses 3 meses
Fase de mantenimiento*
predniso(lo)na 5-10 mg/d
ADEMÁS: MMF 1-2 g/d (primera elección)

- o-
AZA 1-2,5 mg/kg/d (indicación individual)
- o-
Ciclosporina 2,5-4 mg/kg/día (si no se tolera MMF/AZA)
* Supone que no hay empeoramiento de - o-
NL y preferiblemente una respuesta a la
Tacrolimus al valle de 4-6 ng/ml (si no se tolera MMF/AZA)
terapia inicial
Figura 26.8Aproximación al tratamiento de inducción y mantenimiento de la nefritis lúpica proliferativa

(NL).aza,azatioprina;dos hombres y una mujer,micofenolato mofetilo.
La ACR, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) y la se retiró debido a eventos adversos a los 6 meses, a pesar de las tasas más bajas
European League Against Rheumatology/European Renal Association de leucopenia y síntomas gastrointestinales superiores en este grupo.53Aunque a
(EULAR/ERA) han desarrollado de forma independiente pautas basadas en la corto plazo, un informe preliminar indicó una mayor tasa de respuesta renal
evidencia para la terapia con LN. Estos se sintetizan en el algoritmo de completa a los 6 meses (33 % frente a 19 %) en una cohorte multiétnica de NL
tratamiento presentado enFigura 26.8.48-50 tratada con voclosporina CNI más corticosteroides y MMF en comparación con
corticosteroides y MMF solos.54En estudios futuros, será importante verificar la
Otras estrategias inmunosupresoras preservación de la función renal a largo plazo y las mejoras en la histología en
La azatioprina (AZA) se ha utilizado en combinación con corticosteroides para la pacientes con NL tratados con CNI. Además, no está claro que la proteinuria sea
inducción de la remisión en la NL proliferativa. Un ensayo aleatorizado que un punto final de remisión renal apropiado para comparar un régimen basado en
comparó AZA con ciclofosfamida no encontró diferencias en el resultado final, pero CNI con otros fármacos debido a los efectos antiproteinúricos no inmunitarios
sí más recaídas, duplicación de la concentración de creatinina sérica y más conocidos de los CNI.
cronicidad en la biopsia repetida en el grupo AZA.51Aunque las principales guías de
LN no recomiendan la AZA como terapia de primera línea, sigue siendo una opción Agentes biológicos
cuando el MMF o la ciclofosfamida no están disponibles, no son deseables o están Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que agota las células B, ha llevado
contraindicados. a un mejor control de la enfermedad en pacientes con NL con enfermedad
Los inhibidores de calcineurina (CNI) tacrolimus y ciclosporina se han probado recurrente o refractaria en ensayos retrospectivos y no aleatorizados. Sin
como terapias de inducción de LN y se compararon favorablemente a corto plazo. embargo, en un gran ensayo prospectivo aleatorizado, cuando se usó en
33Un ensayo de Hong Kong asignó al azar a 150 pacientes a tacrolimus o MMF combinación con MMF y corticosteroides para la inducción, el rituximab no fue
durante 6 meses, y los que respondieron recibieron AZA como mantenimiento.52 mejor que el placebo al año.55Por lo tanto, el papel de rituximab en NL es
Las tasas de remisión completa fueron de aproximadamente 60 % en cada grupo, actualmente incierto, pero puede considerarse cuando otras terapias han fallado.
aunque hubo una tendencia hacia más brotes renales a los 5 años de seguimiento Abatacept, una proteína de fusión de CTLA4 y la cadena pesada de
en el grupo de tacrolimus. Además, el punto final primario de proteinuria fue inmunoglobulina, bloquea la coestimulación de células T y B. En dos grandes
menos de 1 g/día, lo que puede haber inflado la tasa de respuesta completa. Otro ensayos controlados aleatorios de NL proliferativa, abatacept no demostró
estudio asiático adoptó un enfoque multiobjetivo, asignando al azar a los ser mejor que el placebo en un contexto de MMF y corticosteroides56o
pacientes a tacrolimus más MMF y corticosteroides o al protocolo NIH de antecedentes de ciclofosfamida y corticoides a dosis bajas.41Sin embargo, un
ciclofosfamida más corticosteroides. El régimen de inducción multiobjetivo se análisis retrospectivo de los datos del primer ensayo que utilizó diferentes
asoció con una tasa de remisión más alta que la ciclofosfamida, pero más definiciones de remisión sugirió que abatacept puede haber sido efectivo
pacientes en el grupo multiobjetivo con criterios de respuesta algo menos estrictos.
Tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa severa resistente
LN tratado con un Cambiar a un

MMF o basado en CYC inicial alternativa
régimen inicial Sin mejora por régimen
3-6 meses o
empeoramiento en cualquier momento
Sin mejora por

3-6 meses o
empeoramiento en cualquier momento
Considere LN como
Refractario
Rituximab 1g Ciclosporina 2,5 mg/kg/día Otras opciones:

Repetir en 2 semanas - o- • IgG intravenosa
Tacrolimus 0,1 mg/kg/día • Inmunoablativo
MÁS ciclofosfamida
Corticosteroides orales rescatado por GCSF o médula
ósea de células madre
trasplante
• Leflunomida
• Intercambio de plasma
o inmunoadsorción
• Células madre mesenquimales
Figura 26.9Tratamiento de la nefritis lúpica (NL) proliferativa resistente.CIC,ciclofosfamida;GCSF,

factor estimulante de colonias de granulocitos;IgG,inmunoglobulina G;dos hombres y una mujer,micofenolato mofetilo.
Otros mediadores patogénicos que actualmente están siendo atacados en SLE Respuesta renal a la terapia inicial
o LN con anticuerpos monoclonales son la citocina estimulante de células B BAFF y Lograr la remisión completa de la NL predice un buen resultado a largo plazo con más del
el interferón tipo 1, IFN-α. Los estudios que utilizaron un anticuerpo anti-IL-6 y un 90 % de tasas de supervivencia renal y del paciente a 5 años en comparación con solo el
anticuerpo anti-TWEAK no demostraron eficacia en la proliferación 69 % y el 45 % para el grupo que no logró la remisión.10Las remisiones parciales también
LN.57,58 se asocian con mejores resultados. Las respuestas renales completas y parciales al MMF o
la ciclofosfamida oscilan entre el 18 % y el 85 % a los 6 meses y entre el 32 % y el 85 % a
Nefritis lúpica proliferativa resistente los 12 meses, y aproximadamente la mitad de los pacientes con NL tratados logran una
No existe una definición uniformemente aceptada de NL resistente o refractario. respuesta completa o parcial al cabo de 1 año, con 25 % a los 2 años.66Los predictores de
Hasta un tercio de los no respondedores proteinúricos a la terapia de inducción remisión al comienzo del tratamiento han incluido tradicionalmente una concentración de
tienen hallazgos histológicos inactivos en la biopsia repetida.Figura 26.9describe creatinina sérica basal más baja, una excreción urinaria de proteínas más baja, una clase
las terapias que se han intentado para la enfermedad refractaria. La mayoría de histológica renal favorable, un índice de cronicidad más bajo, una tasa de filtración
estas terapias se investigaron en estudios pequeños, no controlados y glomerular estable después de 4 semanas de tratamiento y raza blanca.
retrospectivos.
Rituximab ha tenido cierto éxito en pacientes con enfermedad refractaria, Un análisis post-hoc del ensayo de ciclofosfamida en dosis bajas de Euro-Lupus
beneficiando a alrededor del 30% de los que no responden.59En un registro, se encontró que un nivel absoluto de proteinuria inferior a 0,8 g/día 1 año después de
probaron tres regímenes diferentes de rituximab, a menudo en combinación con comenzar el tratamiento de inducción fue el mejor predictor individual de un buen
otros inmunosupresores, en 68 pacientes, y después de 12 meses, el 31 % estaba resultado renal después de al menos 7 años de seguimiento. arriba.34Los otros
en remisión renal completa.60Aunque no se observaron beneficios con la adición predictores de 12 meses examinados fueron la concentración de creatinina sérica
de plasmaféresis a la terapia inmunosupresora para la inducción de la remisión en por debajo de 1 mg/dl (88µmol/l) y menos de 5 glóbulos rojos en orina por campo
la NL, se puede considerar la eliminación de los anticuerpos circulantes y otros de alta potencia. En otro estudio después de la inducción con dosis bajas de
reactivos inmunitarios para los pacientes con actividad serológica alta y nefritis ciclofosfamida, un nivel absoluto de proteinuria inferior a 0,7 g/día 1 año después
refractaria progresiva o microangiopatía trombótica.61 de comenzar de nuevo el tratamiento de inducción fue el mejor predictor
La inmunoglobulina intravenosa y los ICN han mostrado beneficio en pequeñas individual de un buen resultado renal después de al menos 7 años de seguimiento.
series de pacientes con NL resistente.62,63La infusión de células madre 67 Sin embargo, el valor predictivo negativo de la proteinuria sola fue bajo en
mesenquimales alogénicas derivadas del cordón umbilical o de la médula ósea se ambos análisis, y muchos pacientes que no lograron una proteinuria inferior a 0,7
probó en una cohorte de pacientes con NL refractaria.64A los 12 meses, a 0,8 g/día al año mantuvieron una buena función renal a lo largo del tiempo.
aproximadamente el 23 % de los pacientes tuvieron una respuesta renal completa, Además, la mayoría de estos pacientes eran blancos.
pero se consideró que el 40 % de los pacientes fracasó el tratamiento. Finalmente,
para pacientes con enfermedad resistente potencialmente mortal, pequeños Nefritis lúpica proliferativa: terapia de mantenimiento
estudios piloto han probado la irradiación linfoide total y la inmunoablación con Debido a que generalmente toma meses para que las concentraciones de proteinuria y
dosis altas de ciclofosfamida y globulina antitimocítica, con o sin reconstitución creatinina sérica disminuyan a los niveles iniciales después de comenzar el tratamiento
autóloga de células madre. Estos enfoques han llevado a remisiones sostenidas sin con NL,68un aspecto importante de la inmunosupresión de mantenimiento es consolidar
tratamiento, pero la toxicidad y la mortalidad relacionada con el tratamiento las respuestas renales en remisiones completas y parciales utilizando fármacos con un
deben sopesarse cuidadosamente frente al beneficio potencial.sesenta y cinco perfil de efectos secundarios más bajo que los fármacos de inducción. Además,
idealmente, la terapia de mantenimiento debería prevenir los brotes renales y atenuar o Debido a las preocupaciones sobre la nefrotoxicidad a largo plazo, es mejor reservar los
anular el desarrollo de la enfermedad renal crónica. Las estrategias actuales para la CNI para los pacientes que no pueden tomar MMF o AZA.
terapia de mantenimiento de NL se presentan enFigura 26.8. La duración de la terapia de mantenimiento y si el mantenimiento puede
Las primeras investigaciones mostraron que la ciclofosfamida de interrumpirse alguna vez en pacientes con NL siguen siendo preguntas abiertas.
mantenimiento era superior a los corticosteroides solos.38,69El trabajo posterior En general, los pacientes con NL reciben inmunosupresión de mantenimiento
demostró que la inmunosupresión de mantenimiento menos intensa con AZA o durante varios años. El retiro de la terapia de mantenimiento es el tema de un ECA
MMF fue tan eficaz como la ciclofosfamida de mantenimiento y se asoció con una en curso (NCT01946880). La reducción de la terapia se examinó
mejor morbilidad y supervivencia de los pacientes.70 retrospectivamente en pacientes europeos con NL que habían logrado una
Los corticosteroides, que se reducen gradualmente desde el período de tratamiento remisión completa con función renal normal, proteinuria de 0,5 g/día o menos,
inicial, generalmente se continúan durante el período de mantenimiento, pero a dosis sedimento urinario inactivo y sin signos o síntomas de LES extrarrenal.74
bajas (verFigura 26.8). Se han utilizado regímenes de corticosteroides tanto diarios como La cohorte comenzó con 73 pacientes, 20 de los cuales experimentaron brotes cuando la
en días alternos, pero no hay consenso en cuanto a la duración óptima de la terapia con prednisona se redujo gradualmente a una dosis muy baja. La terapia se detuvo por
corticosteroides. completo en los otros 52 pacientes, una mediana de 73 meses después de comenzar la
Dos ensayos clínicos aleatorizados compararon AZA 2 mg/kg/día y MMF 2 g/día para terapia de inducción. Estos pacientes luego fueron seguidos durante una mediana de 172
el mantenimiento de la NL. En pacientes multiétnicos que recibieron inducción con meses y el 61% nunca recayó. Hubo 15 casos de NL y 5 brotes no renales que ocurrieron
ciclofosfamida o MMF, la terapia de mantenimiento con MMF fue mejor que la AZA para en una mediana de 37 meses después de suspender el mantenimiento. Los factores de
prevenir los brotes renales, preservar la función renal durante 3 años y retrasar la riesgo para el brote de NL después de la suspensión de la terapia en esta cohorte
progresión a ESRD.45En un estudio de pacientes blancos principalmente europeos (ensayo incluyeron una duración más corta del tratamiento general, menor uso de antipalúdicos y
MAINTAIN Nephritis), AZA y MMF fueron igualmente efectivos en la prevención de brotes falta de uso de fármacos citotóxicos de mantenimiento.
renales durante 4 años después del tratamiento inicial con ciclofosfamida en dosis bajas.
Aunque el MMF parece ser el fármaco de mantenimiento de elección para la mayoría de
71
Nefropatía lúpica membranosa
los pacientes con NL, el tratamiento debe individualizarse. En algunos pacientes, se puede La nefropatía membranosa a menudo se diagnostica en asociación con
preferir la AZA, como en el caso de pacientes en remisión completa que desean quedar formas proliferativas de NL. En estos pacientes, el tratamiento se dirige al
embarazadas. Finalmente, dos ensayos aleatorizados compararon los CNI tacrolimus y componente proliferativo. Alternativamente, la combinación de dosis bajas
ciclosporina con AZA para el mantenimiento.72,73Aunque ambos ensayos tuvieron poco de corticosteroides, MMF y un CNI, el llamado régimen multiobjetivo, ha
poder estadístico y el ensayo de tacrolimus tuvo solo 6 meses de seguimiento, ambos mostrado un éxito considerable en una cohorte asiática de NL proliferativa y
demostraron que los ICN fueron tan efectivos como la AZA para prevenir los brotes membranosa mixta.75
renales. Dada la menor cantidad de datos para tacrolimus y ciclosporina, y El tratamiento óptimo de la NL clase V pura sigue sin estar claro, pero se
presenta un algoritmo de tratamiento razonable enFigura 26.10. KDIGO
Tratamiento de la nefritis lúpica membranosa
Pura clase V LN
proteinuria subnefrótica Proteinuria nefrótica

- y- - o-
Función renal normal Función renal anormal
- y- - y-
asintomático Sintomático
Renina-angiotensina- Renina-angiotensina-
sistema de aldosterona sistema de aldosterona
bloqueadores bloqueadores
Respuesta proteinuria MMF 2-3 g/d o AZA 1-2,5 mg/kg/d

queda 1 g/d corticoides durante 6 meses
Ciclofosfamida intravenosa 0,5-1 g/m2

mensual durante 6 meses
- o-
Ciclosporina 4-6 mg/día durante 12 meses Ninguna respuesta Respuesta parcial/completa
- o-
Tacrolimus 0.1-0.2 mg/kg/d para
Sin respuesta: elija una alternativa de las terapias enumeradas
6-12 meses
corticosteroides
Mantenimiento con MMF 1-2 g/d o AZA
1-2,5 mg/kg/día
Figura 26.10Tratamiento de la nefritis lúpica membranosa.aza,azatioprina;dos hombres y una mujer,micofenolato mofetilo.
Las guías sugieren terapias renoprotectoras y antiproteinúricas para La enfermedad, un resultado frecuente de la NL, también es un factor de riesgo cardiovascular. La
pacientes con proteinuria subnefrótica y sin insuficiencia renal, reservando la reducción del riesgo aterosclerótico debe centrarse en el control de la presión arterial (objetivo de
inmunosupresión para pacientes con síndrome nefrótico y/o insuficiencia 130/80 mm Hg), el uso de estatinas e hidroxicloroquina para corregir las anomalías de los lípidos,
renal.48El único ECA pequeño en pacientes con NL de clase V comparó 81y reducción de la actividad de la enfermedad inflamatoria.
ciclofosfamida o ciclosporina con corticosteroides solos.76Los pacientes Los efectos de SLE y LN en el embarazo y los resultados fetales, y los
estudiados tenían la función renal conservada y una proteinuria media de efectos del embarazo en la actividad de LN, se analizan encapitulo 43.
casi 6 g/día. Las remisiones completas y parciales fueron más frecuentes en
los pacientes tratados con ciclofosfamida y ciclosporina. La ciclosporina ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL Y
indujo la remisión más rápidamente que los otros fármacos, pero las
TRASPLANTE RENAL
recaídas de LN fueron menores en el grupo de ciclofosfamida. Dos ensayos
de MMF versus ciclofosfamida como terapia inicial de NL incluyeron a 84 Aunque aproximadamente el 10% de todos los pacientes con lupus desarrollan
pacientes con nefropatía membranosa pura entre los 510 pacientes ESRD, la proporción general de pacientes con ESRD atribuible al lupus es del 1% al
incluidos.77Las remisiones, recaídas y cursos fueron similares en los 2%.3,82Los pacientes de ascendencia africana tienen un mayor riesgo de ESRD. El
pacientes de clase V tratados con MMF y ciclofosfamida. La azatioprina más lupus extrarrenal a menudo está inactivo cuando los pacientes alcanzan la ESRD,
corticosteroides también ha tenido éxito en pacientes con NL membranosa, pero aquellos con enfermedad extrarrenal activa pueden requerir
pero estos estudios han sido observacionales o retrospectivos.78 inmunosupresión mientras reciben terapia de reemplazo renal. Se ha sugerido que
los pacientes con NL pospongan el trasplante de 3 a 6 meses para permitir que el
LES se vuelva inactivo; sin embargo, datos recientes sugieren que existe un mayor
Monitoreo a largo plazo de pacientes con nefritis lúpica riesgo de fracaso del aloinjerto si los pacientes con NL esperan más de 3 meses
La tasa de recaída (brote) de la NL varía del 35 % al 60 %, según la población antes del trasplante.83Curiosamente, la correlación entre tiempos de espera más
estudiada, los criterios de recaída y la terapia de mantenimiento utilizada.78-80lo prolongados y mayor falla del injerto no se observó en pacientes afroamericanos.
que sugiere que los pacientes con NL en remisión deben ser seguidos de cerca. La supervivencia de los pacientes con lupus en diálisis o después de un trasplante
Recomendamos monitoreo trimestral (incluyendo presión arterial, función renal, de riñón es similar a la de los pacientes con otras enfermedades renales.82Los
proteinuria, sedimento urinario, C3 y C4 séricos) con anti-dsDNA medido al menos eventos trombóticos aumentan en los receptores de NL, especialmente si son
dos veces al año.50Aunque los cambios en la serología por sí solos no garantizan positivos para anticuerpos antifosfolípidos, pero esto no parece correlacionarse
una acción terapéutica, pueden servir como una advertencia temprana de que la con una menor supervivencia del aloinjerto.82La NL recurrente después del
actividad autoinmune está aumentando y los pacientes deben ser observados más trasplante de riñón es rara y ocurre solo en alrededor del 1% de los pacientes.84
de cerca en busca de brotes.
Se deben considerar biopsias renales repetidas durante el
REFERENCIAS
tratamiento a largo plazo de la NL.66En caso de brote de NL, se
debe considerar repetir la biopsia si se sospecha un cambio en la 1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivación y validación de los criterios de
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internacional de la vida real
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CAPÍTULO 26Nefritis lúpica 319.e1
AUTOEVALUACIÓN 3.Una mujer blanca de 32 años con antecedentes de NL en el pasado quiere

quedar embarazada y está preocupada por los brotes durante el embarazo. Al
PREGUNTAS considerar los medicamentos que se han usado con éxito en pacientes con LES
1.Una mujer afroamericana de 21 años se presenta para una terapia inicial durante el embarazo, ¿usted analiza el uso de cuál de los siguientes
de nefritis lúpica (NL). Fue diagnosticada con lupus eritematoso sistémico medicamentos?
(LES) hace 1 año, cuando se le encontró alopecia, exantema malar y A.corticosteroides
artralgias con anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos contra ADN B.Ciclofosfamida intravenosa, pero no ciclofosfamida oral
de doble cadena (dsDNS). En ese momento, el sedimento de orina era C.Rituximab
normal, la creatinina sérica era de 0,6 mg/dl y no tenía proteinuria. D.Micofenolato mofetilo
Recibió tratamiento con corticoides a dosis bajas e hidroxicloroquina, con 4.Una paciente blanca de 28 años de edad se presenta con síndrome nefrótico y se
resolución de sus síntomas. Durante el último mes, notó orina espumosa encuentra que tiene lupus membranoso de clase V en una biopsia renal. Sobre
e hinchazón leve en los tobillos. La evaluación mostró sangre en su tira la base de ensayos controlados aleatorios, ¿cuál de los siguientes
reactiva de orina, orina de 24 horas con 4 g de proteína, creatinina sérica medicamentos hanoha demostrado ser eficaz en el tratamiento de este patrón
de 1 mg/dl y un título de dsDNA en aumento con C3 y C4 ahora de nefritis lúpica?
nuevamente disminuidos. Una biopsia renal reveló nefritis lúpica ISN A.ciclofosfamida intravenosa
clase IVA, con 25% de medias lunas celulares y áreas de necrosis capilar B.Rituximab intravenoso
glomerular. El paciente es joven y puede querer tener hijos en el futuro. C.ciclosporina oral
Teniendo en cuenta las opciones de tratamiento inicial para la nefritis D.MMF oral
lúpica de este paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
A.Debe ser tratada con rituximab intravenoso como terapia

inicial.
B.Debe ser tratada con dosis altas de corticosteroides y
azatioprina como terapia inicial.
C.El micofenolato de mofetilo (MMF) o la ciclofosfamida son una
opción adecuada. Se debe considerar la protección ovárica o la
crioconservación de óvulos si se va a utilizar ciclofosfamida.
D.No debería recibir MMF porque quiere quedar embarazada
en el futuro.
2.Una mujer afroamericana de 24 años ha sido tratada durante los últimos 6
meses con MMF (2 a 3 g/día) y una dosis decreciente de corticosteroides para
la nefritis lúpica proliferativa focal activa (ISN clase IIIA). Su proteinuria inicial
disminuyó de 3,4 g diarios a 1,2 g diarios, el sedimento de orina está inactivo y
la creatinina sérica disminuyó de 1,6 a 0,9 mg/dl durante los 6 meses de
tratamiento, mientras que el título de anti-dsDNA disminuyó y los valores del
complemento sérico volvieron a la normalidad. ¿Cuál es la terapia óptima para
este paciente en este momento?
A.Continúe con la dosis actual de MMF durante 6 meses adicionales y luego
disminuya lentamente durante 1 año.
B.Dada la proteinuria persistente cambiar a ciclofosfamida
intravenosa a 500 mg cada 2 semanas por 6 dosis y luego
azatioprina a 2 mg/kg diarios.
C.Reduzca el MMF a 1000 mg bid y planifique continuar durante 3 años a
menos que se indique lo contrario.
D.Cambie a azatioprina a 2 mg/kg/día y planee continuar durante 4 años
a menos que se indique lo contrario.
27
Amiloidosis renal y enfermedades glomerulares
con depósito de inmunoglobulina monoclonal
Pierre Ronco, Pierre Aucouturier, Bruno Moulin
Los capilares glomerulares son un sitio favorito para el depósito de proteínas anormales, Otro constituyente de todos los depósitos de amiloide es el componente P
mal plegadas o agregadas. En la mayoría de los pacientes, las enfermedades resultantes amiloide sérico (SAP). SAP es resistente a la digestión proteolítica, y el
son causadas por una inmunoglobulina monoclonal o una subunidad de la misma y recubrimiento de las fibrillas de amiloide con SAP podría resultar en su protección
pueden clasificarse en dos categorías por microscopía electrónica (EM) (Cuadro 27.1). La contra el catabolismo. La alta afinidad de SAP hacia el amiloide se ha aprovechado
primera categoría incluye enfermedades con formación de fibrillas, principalmente para la gammagrafía con [123I]-SAP. CPHPC (ácido R-1-[6-[R-2-carboxi-pirrolidin-1-
amiloidosis, y enfermedades con formación de microtúbulos, incluida la glomerulonefritis il]-6-oxo-hexanoil] pirrolidina-2-carboxílico) es un pequeño compuesto derivado de
crioglobulinémica (vercapitulo 21) y glomerulonefritis inmunotactoide (GN). La segunda prolina que se une específicamente a SAP y permite Disminuciones rápidas en los
categoría de enfermedad se caracteriza por depósitos granulares densos en electrones niveles séricos de SAP. La combinación de CPHPC con un anticuerpo anti-SAP se
no organizados. Estos depósitos se localizan a lo largo de las membranas basales en la dirige a los depósitos de amiloide y permite su eliminación mediante el
mayoría de los tejidos, especialmente en el riñón, y definen una enfermedad denominada reclutamiento de células fagocíticas en un modelo de ratón de amiloidosis AA.2Un
enfermedad por depósito de inmunoglobulina monoclonal(MEDIO). En otros casos raros, ensayo clínico en humanos de fase 1 en 15 pacientes que usaron CPHPC seguido
denominadosglomerulonefritis proliferativa con depósito de inmunoglobulina de una infusión de un anticuerpo anti-SAP confirmó su potencial para eliminar los
monoclonal (PGNMID), se observan depósitos monotípicos similares a complejos depósitos de amiloide.3
inmunes.
Mecanismos generales de la fibrilogénesis
AMILOIDOSIS RENAL La amiloidogénesis implica un proceso de polimerización dependiente de la nucleación.

La formación de un núcleo ordenado es el paso inicial y termodinámicamente limitante,
Características generales de la amiloidosis seguido de la adición de monómeros y la elongación de las fibrillas. La fibrilogénesis
Definición puede implicar varios mecanismos de procesamiento del precursor amiloide, incluida la
La amiloidosis es un término genérico para una familia de enfermedades definidas por proteólisis parcial y las modificaciones conformacionales. Los macrófagos parecen
criterios morfológicos. Las enfermedades se caracterizan por el depósito en espacios favorecer la amiloidosis AA a través de la proteólisis C-terminal del precursor SAA y
extracelulares de un material proteínico. Los depósitos de amiloide se componen de una pueden estar involucrados en otros pasos de la patogénesis. En la amiloidosis AL, el
matriz similar a un fieltro de fibrillas agregadas rígidas, lineales, no ramificadas, de dominio variable de la cadena ligera (VL) parece ser el principal componente de las
longitud indefinida, de 7,5 a 10 nm de ancho. Una fibrilla de amiloide está formada por fibrillas. Las cadenas ligeras se internalizan en las caveolas de las células mesangiales,
dos filamentos retorcidos de 3 nm de ancho, cada uno de los cuales muestra la típica seguidas de un tráfico hacia el compartimento lisosomal donde se forman las fibrillas.4
estructura “cruzada-β”, donde las láminas β antiparalelas son perpendiculares al eje del
filamento.
Patología
Clasificación basada en precursores de amiloide Al microscopio óptico, los depósitos son extracelulares, eosinofílicos y
Las amiloidosis se clasifican según la naturaleza de la proteína precursora que metacromáticos, lo que induce un cambio en el color de los colorantes. Después
compone el componente principal de las fibrillas1(Tabla 27.2). La propensión de la tinción con rojo Congo, los depósitos aparecen ligeramente rojos (Figura
amiloidogénica está relacionada con la capacidad de este precursor para formar 27.1A) y muestran una característica birrefringencia verde manzana bajo luz
láminas β intermoleculares y se ve potenciada por la sobreproducción o la polarizada (verFigura 27.1B). También se observa metacromasia con cristal violeta,
depuración alterada del precursor. que tiñe de rojo los depósitos.
Las amiloidosis renales incluyen principalmente amiloidosis de cadena ligera de Las primeras lesiones se localizan en el mesangio (v.Figura 27.1A), a lo largo de
inmunoglobulina (AL) y amiloidosis sistémica secundaria (AA). Otros precursores, como la la membrana basal glomerular (GBM) y en los vasos sanguíneos. Los depósitos
transtiretina, el fibrinógeno, la apolipoproteína AI y la lisozima, son responsables de mesangiales pueden ser escasos o más difusos, presentando a veces una
casos familiares raros. distribución lobulillar. Los depósitos de amiloide también pueden infiltrarse en el
GBM o pueden localizarse en ambos lados, formando espigas. El amiloide
Otros componentes de todas las fibrillas de amiloide avanzado típicamente produce una glomerulopatía no inflamatoria y no
Los glicosaminoglicanos (GAG) se encuentran estrechamente asociados con las fibrillas de proliferativa con agrandamiento marcado del riñón. Cuando los glomérulos se
amiloide extraídas de los tejidos involucrados. Los GAG son cadenas de polisacáridos vuelven masivamente escleróticos, los depósitos pueden ser difíciles de demostrar
hechas de unidades repetitivas de ácido hialurónico-hexosamina normalmente unidas a mediante la tinción con rojo Congo. En este caso, EM puede ser útil; EM también es
un núcleo de proteína, formando así proteoglicanos. Los proteoglicanos, en su mayoría útil en las primeras etapas en pacientes nefróticos (Figura 27.2).
del tipo heparán sulfato, parecen inducir y estabilizar la estructura amiloide plegada en β. Excepto en el caso de la amiloidosis por fibrinógeno, la media de los vasos
sanguíneos está muy afectada en las primeras etapas. La afectación vascular puede
320
CAPÍTULO 27Amiloidosis renal y enfermedades glomerulares con MID 321
A B C
Figura 27.1Amilosis. (A) Depósitos de amiloide(flechas)en un glomérulo. (Tinción de hematoxilina-eosina [HE];
magnificación×312.) (B) Tinción con rojo Congo. Birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada. (×312.) (C)
Inmunofluorescencia con anticuerpo anti-κ. Obsérvense los depósitos glomerulares y tubulares. (×312.) (Cortesía de la Dra.
Béatrice Mougenot, París.)
debido a la ausencia o inaccesibilidad de epítopos de cadena ligera. Técnicas

alternativas como inmuno-EM5y el análisis proteómico basado en espectrometría
tu
de masas de los depósitos después de la microdisección con láser o la extracción
de la muestra completa, en centros altamente especializados, puede clasificar
pag correctamente a más del 99% de los pacientes con amiloidosis sistémica.6Se debe
buscar una causa genética mediante la secuenciación del ADN en todos los
b.m.
pacientes con amiloidosis en los que no se pueda obtener la confirmación del
precursor amiloide por otras técnicas.7
Amiloidosis asociada a inmunoglobulina

(amiloidosis AL)
Las subunidades de inmunoglobulina libres, en su mayoría cadenas ligeras,
secretadas por un solo clon de células B, son la causa de la amiloidosis más
frecuente y grave que afecta al riñón. La afectación de una cadena pesada de
inmunoglobulina (amiloidosis AH y AHL) es rara.8
Figura 27.2Micrografía electrónica de depósitos de amiloide que invaden la
membrana basal glomerular.Las fibrillas orientadas aleatoriamente son Patogénesis
ubicado a ambos lados de la membrana basal(bm),y la lámina densa se
Los factores determinantes son transportados por la cadena ligera precursora, como se
atenúa(punta de flecha). pag,podocitos;tu,espacio urinario. (×10.000.)
demuestra mediante la transferencia a animales de experimentación. Los estudios sobre
(Cortesía de la Dra. Béatrice Mougenot, París.)
los mecanismos de la amiloidogénesis AL se hacen particularmente difíciles por la
heterogeneidad estructural única del precursor. Hay una sobrerrepresentación
TABLA 27.1Enfermedades glomerulares con sorprendente del isotipo lambda (λ), que es dos o cuatro veces más común que el isotipo
depósito tisular o precipitación de kappa (κ). Una familia de homología rara vez expresada de regiones variables de cadena
componentes de inmunoglobulina monoclonal ligera, la VλVIsubgrupo de variabilidad, se encuentra solo en las cadenas ligeras de
inmunoglobulina monoclonal asociadas a amiloide.
inmunoglobulina La amiloidogenicidad se asocia con características fisicoquímicas que incluyen
Depósitos Enfermedad glomerular fragmentos de cadena ligera de bajo peso molecular en la orina, enlaces disulfuro
Organizado anormales de cadenas ligeras y punto isoeléctrico (pI) bajo. Un análisis de casi 200
Fibrilar Amiloidosis (AL, AH); glomerulonefritis fibrilar secuencias de cadenas ligeras identificó 12 posiciones en kcadenas y 12 en
microtubular crioglobulinemia; inmunotactoide cadenas λ donde ciertos residuos se asociaron con amiloidosis. Debido a su alta
glomerulonefritis constante de dimerización, las cadenas ligeras de pacientes con amiloidosis AL
pueden mostrar propiedades de unión similares a las de los anticuerpos hacia
No organizado: estructuras extracelulares que podrían favorecer un proceso de nucleación.
Granular Enfermedad por depósito de inmunoglobulina monoclonal
(MIDD): enfermedades de cadena ligera (LCDD), cadena pesada El tropismo de la afectación de órganos está influenciado tanto por el gen de la línea
(HCDD) y depósito de cadena ligera más cadena pesada germinal utilizado para la región variable de la cadena ligera (VL) y por mutaciones
(LHCDD) somáticas que ocurren en el clon secretor. Pacientes que expresan una cadena ligera
Glomerulonefritis proliferativa con monoclonal monoclonal de la VλVIes más probable que el subgrupo presente compromiso renal
depósito de inmunoglobulina dominante y enfermedad cardíaca y multisistémica menos frecuente, mientras que
aquellos que expresan cadenas ligeras κ monoclonales de la Vyo
predominan y ocasionalmente ocurren solos, particularmente en la amiloidosis AL. subgrupo son más propensos a tener compromiso hepático dominante. Además,
Los depósitos también pueden afectar los túbulos y el intersticio. también están involucrados factores ambientales específicos de órganos.
Dada la diversidad de tipos de amiloidosis, la inmunohistología debe realizarse Las cadenas ligeras de amiloide pueden contribuir directamente a la patogenia,
de forma rutinaria (verFigura 27.1C). La inmunohistología con anticuerpos independientemente del depósito de fibrillas extracelulares. Al menos en el corazón y el
específicos para las cadenas de inmunoglobulinas puede ser difícil de interpretar, riñón, la infiltración por sí sola no se correlaciona bien con la clínica.
322
SECCIÓN IVEnfermedad glomerular
TABLA 27.2Características de los tipos comunes de amiloidosis
COMPROMISO DE ÓRGANOS
adquirido o Precursor
Hereditario Trastorno subyacente Proteína Corazón Riñones Hígado PN (AN) Otro Tratamiento Objetivo de tratamiento
Alabama Adquirido Discrasia de células plasmáticas monoclonal +++ +++ ++ +(+) Tejido suave Quimioterapia o ASCT dFLC <40 mg/l
luz de inmunoglobulina gastrointestinal
cadena
Adquirido
Automóvil club británico Trastornos inflamatorios SAA − /+(tarde) +++ + (tarde) - Gastrointestinal (tardío) Supresión de SAA <4 mg/l
(RA, AIJ, IVDU, FPS) inflamación
ATTR Adquirido — Tipo salvajeTTR +++ − − − Síndrome del túnel carpiano Apoyo Control óptimo de
insuficiencia cardiaca
Hereditario Mutaciones enTTRgene AnormalTTR ++ − − + + + (+++) − Trasplante de hígado (más joven Control óptimo de
pacientes con corazón congestivo
ATTR relacionado con V30M), fracaso y
diflunisal, (doxiciclina/ síntomas de NP/AN
TUDCA) Apoyo
fibrilación auricularHereditario Mutaciones en fibrinógeno fibrinógeno anormal − +++ − /+ − − órgano de apoyo Preservar la función renal
gen de la cadena α trasplante
ALect2 Adquirido Incierto lect2 − +++ ++ − − Apoyo Preservar la función renal
AApoA1 Hereditario Mutaciones en AnormalApoA1 + ++ ++ +/− testículos órgano de apoyo Preservar la función renal
gen de la apolipoproteína A1 (-) trasplante
Alys Hereditario Mutaciones en el gen de la lisozima Lisozima anormal − + ++ − Gastrointestinales o de la piel De apoyo
AGel Hereditario Mutaciones en el gen de la gelsolina Gelsolina anormal − − /+ − + + (-)craneal - Apoyo

Aβ2M Adquirido o Diálisis a largo plazo Aβ2M − − − − (++) Síndrome del túnel carpiano, de apoyo, renal
hereditario artropatía trasplante
* AN solo en amiloidosis Aβ2M familiar.
+ , Frecuencia relativa; +++, muy común; ++, común; +, menos común; −/+, raro; −, no aplicable o no ocurre en esta condición.
(droga),Sometido a ensayos clínicos.AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO,amiloide A;AApoA1,amiloide de apolipoproteína A1; Aβ2M, relacionado con β2-microglobulina;fibrilación auricular,ficadena α de brinógeno A;agel,amiloide de
gelsolina;ALABAMA,cadena ligera de amiloide;Alect2,quimiotaxina 2 derivada de células leucocitarias;ALys,amiloide de lisozima;UN,neuropatía autonómica;ASCT,trasplante autólogo de células madre;ATTR,transtiretina amiloide; dFLC,
diferencia entre cadena ligera libre involucrada y no involucrada;fps,síndromes de fiebre periódica familiar;IVDU,abuso de drogas por vía intravenosa;AIJ,artritis inflamatoria juvenil; PN,neuropatía periférica;REAL ACADEMIA DE BELLAS
ARTES,artritis reumatoide;SAA,amiloide A sérico;TTR,transtiretina;tudca,ácido tauro-ursodesoxicólico;Reino Unido-NAC,Centro Nacional de Amiloidosis del Reino Unido.
manifestaciones. Las cadenas ligeras de pacientes amiloides incubados con células dolor, los síntomas iniciales en pacientes con y sin mieloma son
mesangiales inducen un fenotipo similar a los macrófagos, mientras que las de pacientes similares. Sin embargo, el síndrome nefrótico, la hipotensión ortostática
con enfermedad por depósito de cadenas ligeras inducen un fenotipo similar a los y la neuropatía periférica son más frecuentes en pacientes con
miofibroblastos. amiloidosis AL sin mieloma.
Los riñones son los órganos más comúnmente involucrados en la amiloidosis
Epidemiología AL, con un alto riesgo de progresión a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
La incidencia de amiloidosis AL es de 9 casos por 1 millón de habitantes por año. En un estudio de 145 pacientes con amiloidosis AL, el 42% de los pacientes que
Menos de uno de cada cuatro pacientes con amiloidosis AL tienen una enfermedad presentaron manifestaciones renales requirieron terapia de reemplazo renal
inmunoproliferativa manifiesta, con mayor frecuencia mieloma múltiple. La frente al 5% de los que no.11Insuficiencia renal (creatinina sérica
prevalencia aparente del mieloma depende de los criterios de diagnóstico > 1,2 mg/dl [106µmol/l]) se encuentra en casi la mitad de los pacientes, con síndrome
utilizados. Características demográficas deprimarioamiloidosis, es decir, nefrótico completo en el 68%. Las formas raras de amiloidosis AL vascular limitada se
amiloidosis sin enfermedad inmunoproliferativa manifiesta, que ahora forma parte presentan con insuficiencia renal pero poca (<1 g/día) o ninguna proteinuria. Existe una
de la nueva entidad denominadaGammapatía monoclonal de importancia renal pobre correlación entre la extensión de los depósitos de amiloide observados en una
(MGRS), no son diferentes de los del mieloma.9La mediana de edad al diagnóstico muestra de biopsia renal y la extensión de la proteinuria. Las manifestaciones renales
es de 64 años, con un ligero predominio de pacientes masculinos, y alrededor del también pueden incluir acidosis tubular renal (principalmente como parte del síndrome
10% son menores de 50 años.10Por el contrario, los depósitos de amiloide se de Fanconi; vercapitulo 48) y diabetes insípida nefrogénica (resultante de un defecto de
encuentran en aproximadamente el 10 % de todos los pacientes con mieloma y en concentración urinaria), cuando se producen depósitos de amiloide alrededor de los
el 20 % de los que solo tienen mieloma de cadena ligera. túbulos proximales y las asas de Henle o conductos colectores, respectivamente.
Manifestaciones clínicas La miocardiopatía restrictiva se encuentra en la presentación en hasta un

La presentación clínica de la amiloidosis AL depende del patrón y la gravedad de la tercio de los pacientes y causa la muerte en aproximadamente la mitad. La
afectación de los órganos, y casi cualquier sistema orgánico puede verse afectado infiltración de las paredes ventriculares y el tabique se puede reconocer mediante
por los depósitos de amiloide. Excepto por la combinación de macroglosia y ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca, que tiene una alta especificidad
púrpura periorbitaria, que es patognomónica de la amiloidosis AL y ocurre en para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. El amiloide puede inducir arritmias y
menos de un tercio de los casos, las características clínicas rara vez son específicas síndrome del seno enfermo. Los depósitos de amiloide en las arterias coronarias
y se asemejan a otras condiciones más comunes de los ancianos, particularmente pueden provocar angina e infarto de miocardio. Las troponinas cardíacas y el
debilidad y pérdida de peso.Tabla 27.3). excepto el hueso propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) son marcadores sensibles
de disfunción miocárdica y poderosos predictores de supervivencia general en
pacientes con amiloidosis AL.
TABLA 27.3Características clínicas y de laboratorio en
La afectación del tracto gastrointestinal (GI) es común y puede causar alteraciones de
la presentación de 474 pacientes con amiloidosis de
la motilidad, malabsorción, hemorragia u obstrucción. La macroglosia puede interferir
cadena ligera (AL) comprobada con la alimentación y obstruir las vías respiratorias (Figura 27.3). Las anomalías de la
Características Porcentaje función hepática suelen ser leves. La esplenomegalia puede estar asociada con disfunción
del bazo, lo que predispone a infecciones bacterianas mortales. La afectación de los
Síntomas iniciales
nervios periféricos puede dar lugar a una polineuropatía sensitiva dolorosa, seguida de
Fatiga 62
deficiencias motoras. La neuropatía autonómica que causa hipotensión ortostática (una
Pérdida de peso 52
de las complicaciones más incapacitantes de la amiloidosis AL), falta de sudoración,
Dolor 5 trastornos gastrointestinales, disfunción de la vejiga e impotencia puede ocurrir sola o
Púrpura 15 junto con neuropatía periférica. La afectación de la piel puede adoptar la forma de
Sangrado macroscópico 3 púrpura, característicamente alrededor de los ojos (Figura 27.4), y equimosis, pápulas,
nódulos y placas, que ocurren generalmente en la cara y la parte superior del tronco. La
Hallazgos físicos amiloidosis AL puede infiltrar estructuras articulares y simular una sinovitis reumatoide o
hepatomegalia 24 seronegativa asimétrica. La infiltración de los hombros puede producir dolor intenso e
bazo palpable 5 hinchazón (signo de la hombrera). Un raro pero
linfadenopatía 3
macroglosia 9
Descubrimientos de laboratorio
Aumento de células plasmáticas (médula ósea >6%) 56*
Anemia (hemoglobina <10 g/dl) 11
Creatinina sérica elevada (1,3 mg/dl) (>113µmol/l) 45
Fosfatasa alcalina elevada 26
Hipercalcemia (>11 mg/dl) (>2,75 mmol/l) 2
Proteinuria (>1,0 g/24 h) 55
cadena ligera de la orina 73†
kcadena 23
λcadena 50
De referencia10.
* 15% de los pacientes que tienen mieloma. Figura 27.3Macroglosia en paciente con amiloidosis AL. (Cortesía
†De 429 pacientes. Dr. S. Aractingi, París.)
Abordaje Diagnóstico en
Amiloidosis AL y enfermedad por
depósito de inmunoglobulina monoclonal
Síndrome nefrótico síndrome inflamatorio

Miocardiopatía Historia familiar
Neuropatía Inmunoglobulina monoclonal
hepatomegalia (suero/orina)
Biopsia de un
superficial
Figura 27.4Afectación cutánea en la amiloidosis AL.Purga no infiltrada órgano/riñón
mácula púrica de ceja superior, típica de amiloidosis AL. (Cortesía del muestra
Dr. S. Aractinji, París.)
Positivo mancha roja congo Negativo

La manifestación potencialmente grave de la amiloidosis AL es una diátesis hemorrágica
adquirida que puede estar asociada con la deficiencia del factor X o el factor IX o con un
aumento de la fibrinólisis. Debe ser examinado por el tiempo de protrombina y el tiempo
Amilosis Mancha con anti- /
de tromboplastina parcial activada antes de cualquier biopsia de un órgano profundo. Los

depósitos vasculares generalizados también pueden ser responsables del sangrado.
inmunotipificación
(genética)
Una inmunoglobulina monoclonal se encuentra en el suero o la orina en casi el Otro
LHCDD
90% de los pacientes. Las técnicas inmunoquímicas combinadas con ensayos de HCDD IC como GN*
GN inmunotactoide*
cadenas ligeras libres (FLC) en suero detectan un resultado anormal en el 99 % de
Crioglobulinemia
los pacientes.12El isotipo λ es dos veces más frecuente que el κ, lo que contrasta
con la relación 1:2 de λ a κ observada en el mieloma solo. Las FLC séricas Figura 27.5Algoritmo de procedimientos diagnósticos en amiloidosis de cadena
anormales pueden preceder por muchos años al inicio clínico de la amiloidosis AL. ligera (AL) y enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales
(MEDIO). *Sin manifestación extrarrenal.gn,glomerulonefritis;HCDD, enfermedad por
depósito de cadenas pesadas;CI,complejo inmune;LHCDD,Enfermedad por depósito de
La amiloidosis renal AH y AHL representa el 7,3 % de los casos de amiloidosis renal
cadenas ligeras y pesadas.
relacionada con inmunoglobulinas y afecta a pacientes mayores con una mediana de
edad en el momento de la biopsia de 63 años.8En comparación con los pacientes con
amiloidosis renal AL, aquellos con amiloidosis renal AH y AHL presentan menos mantenido en pacientes con mieloma múltiple o gammapatía
compromiso cardíaco, lo que probablemente explica su mejor supervivencia. Se necesita monoclonal de significado indeterminado (MGUS), especialmente del
una biopsia renal para diagnosticar AH/AHL renal porque otros sitios generalmente no se isotipo λ.
ven afectados. La mayoría de los pacientes con amiloidosis renal AH/AHL tienen una Todos los pacientes requieren inmunofijación de suero y orina en un intento
inmunoglobulina monoclonal intacta circulante. de demostrar la presencia de una cadena ligera monoclonal y la cuantificación de
La amiloidosis relacionada con la inmunoglobulina M (IgM) es una variante CLL en suero. En la mayoría de los casos, la diferencia absoluta entre los niveles
relativamente poco común de la amiloidosis relacionada con la inmunoglobulina y séricos de κ y λ libres (dFLC) será un parámetro clave para el seguimiento. En
representa el 6 % de los pacientes con amiloidosis AL. Se caracteriza por menor pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), ambos tipos de CLL policlonales
afectación cardiaca pero más frecuente afectación ganglionar y neuropática. El aumentan con la disminución de la TFG, y se debe observar la relación κ/λ. Una
linfoma no Hodgkin es el trastorno clonal subyacente predominante que se muestra de médula ósea puede ser importante en el diagnóstico porque el 10% de
encuentra en el 54 % de los pacientes, pero aún se informa infiltración de células los pacientes no tendrán una cadena ligera monoclonal demostrable por
plasmáticas en el 6 % de los casos. Hasta el 74% de los pacientes tienen una inmunofijación, y un clon de células plasmáticas detectado en la médula ósea por
relación de FLC anormal. Los factores independientes que tienen un impacto en la inmunohistoquímica es una fuerte evidencia de amiloidosis AL.
supervivencia son el estadio de Mayo según la clasificación revisada que incluye
biomarcadores cardíacos (NTproBNP y troponina),13edad mayor de 67 años, La biopsia de un órgano afectado suele ser diagnóstica, pero primero se deben
neuropatía (sistema nervioso periférico y autónomo) y compromiso hepático, lo preferir alternativas menos invasivas. Las biopsias de glándulas salivales o de
que lleva a un nuevo sistema de estadificación para la amiloidosis IgM AL.14 grasa abdominal subcutánea dan resultados positivos en el 80% al 90% de los
casos. La biopsia rectal es diagnóstica en más del 80%, siempre que la muestra de
Diagnóstico biopsia contenga vasos submucosos. Las muestras de biopsia de médula ósea
Los procedimientos de diagnóstico en la amiloidosis AL siguen un enfoque gradual deben teñirse con rojo Congo para detectar la presencia de amiloide, y la
para confirmar la presencia de depósito de amiloide e identificar el tipo de fibrilla y afectación de la médula ósea (observada en aproximadamente el 50% de los
luego evaluar el clon de células B/células plasmáticas subyacentes y evaluar el pacientes) sugiere fuertemente el tipo AL.
alcance y la gravedad de la afectación de órganos. Debido a que la enfermedad se No siempre es fácil estar seguro de que la amiloidosis es del tipo AL porque la
diagnostica más de 1 año después del inicio de los síntomas en casi el 40% de los tinción inmunohistoquímica para cadenas ligeras de inmunoglobulina puede no
casos, se debe considerar la amiloidosis AL en cualquier paciente que presente ser diagnóstica.15y la presencia de un componente monoclonal es una evidencia
proteinuria en rango nefrótico con o sin insuficiencia renal, miocardiopatía no fuerte pero no concluyente. Se requiere especial precaución cuando los pacientes
dilatada, neuropatía periférica, hepatomegalia, o neuropatía autonómica (Figura tienen una inmunoglobulina monoclonal completa en el suero sin evidencia de CLL
27.5). Se debe tener especial vigilancia en el suero y la orina. En esos casos,
Deben considerarse formas hereditarias de amiloidosis porque pueden tratamiento para pacientes refractarios a los regímenes de primera línea o
producir síndromes clínicos indistinguibles de AL y pueden coexistir con aquellos que recaen pero no pueden repetir la terapia de primera línea. Los
MGUS.7En caso de duda, es necesario el análisis de ADN y la secuenciación pacientes de alto riesgo (etapa IIIb) deben ser tratados con quimioterapia de dosis
de fibrillas de amiloide por espectrometría de masas. baja bajo un control muy estrecho debido al riesgo de desestabilizar la función
Se han establecido varios criterios para definir la afectación de órganos. En orgánica con dosis altas de dexametasona y bortezomib. Se puede preferir
particular, la elevación de NT-proBNP y la troponina cardíaca (cTnT) son bortezomib debido a su rapidez de acción.
marcadores de disfunción miocárdica en la amiloidosis AL que se correlacionan La terapia de apoyo tiene como objetivo mantener la función de los órganos
fuertemente con el pronóstico y, por lo tanto, se utilizan para la evaluación del con modalidades específicas, como restricción de sal y diuréticos para el edema,
riesgo según los sistemas de estratificación de riesgo de Mayo.13Sin embargo, una apoyo nutricional adecuado, octreótido para controlar la diarrea, implantación de
limitación del sistema de estadificación basado en NT-proBNP es la influencia de la marcapasos en pacientes con síncope arrítmico recurrente, leotardos elásticos
insuficiencia renal en la concentración de este biomarcador que puede superarse ajustados y midodrina para la hipotensión, o gabapentina o pregabalina. para el
en parte mediante el uso de péptido natriurético cerebral (BNP) en pacientes con dolor neuropático. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
una TFGe inferior a 30 ml/min/1,73. metro2.dieciséisPacientes que presentan un generalmente se toleran mal debido a la hipotensión.
estadio III estándar de Mayo Clinic y concentraciones muy altas de NT-proBNP (> Con excepción de aquellos con enfermedad cardíaca avanzada que pueden
8500 ng/l) o hipotensión sistólica (<100 mm Hg) tienen mal pronóstico, falleciendo beneficiarse de un trasplante cardíaco urgente, la supervivencia de los pacientes con
la mayoría a las pocas semanas del diagnóstico.17A diferencia de la afectación amiloidosis AL ha mejorado en la última década, con una supervivencia general a 4 años
cardíaca, el efecto de la afectación renal sobre la supervivencia no es importante, que oscila entre 40% y 60%. En pacientes elegibles para ASCT, la tasa de respuesta
pero puede limitar el acceso a tratamientos eficaces. Se utiliza un sistema de hematológica supera el 70 % (con un 35 % de respuesta completa) y la mediana de
estadificación reciente para la afectación renal para predecir el riesgo de diálisis y supervivencia general es de 7,6 años.21Se prevé que aproximadamente la mitad de estos
se basa en la medición de eGFR y proteinuria.18Proteinuria mayor de 5 g/24 h y FGe pacientes en respuesta completa estén vivos a los 14 años, lo que aumenta la esperanza
menor de 50 ml/ min/1,73 m2son predictivos de un alto riesgo de progresión a de que puedan curarse. Los pacientes de riesgo intermedio tratados con MDex tienen
diálisis, respectivamente 60% y 85% a los 3 años. resultados comparables a los observados con ASCT, con una tasa de respuesta
hematológica del 76 % (31 % de los pacientes que obtienen una respuesta completa) y
una mediana de supervivencia general de 7,3 años. El uso de bortezomib se asocia con
Tratamiento y resultado una tasa de respuesta hematológica más alta, pero no logra demostrar una ventaja de
El tratamiento de la amiloidosis AL sistémica se basa principalmente en la supervivencia general.
quimioterapia para suprimir las células plasmáticas clonales subyacentes. Los Las terapias emergentes están floreciendo e incluyen daratumumab, un
criterios de consenso para definir las respuestas hematológicas y orgánicas al anticuerpo monoclonal que se dirige al antígeno de células plasmáticas CD38,
tratamiento han sido validados para identificar pacientes refractarios tempranos.19 inmunoterapias pasivas con anticuerpos dirigidos contra epítopos
Estos criterios deben evaluarse al menos cada 2 ciclos o 3 meses. La "respuesta conformacionales de ambas cadenas ligeras o contra depósitos de amiloide AL
parcial" se define por una reducción del 50 % o más en la diferencia entre los humano con el objetivo de fomentar su reabsorción, estabilizadores de dímeros λ
niveles séricos de ky λ (dFLC), “respuesta parcial muy buena” por un dFLC por y pequeños compuestos que activan la respuesta de la proteína desplegada.22
debajo de 40 mg/l, y “respuesta completa” por la ausencia de una inmunoglobulina
monoclonal detectable con FLC sérica normal y relación κ/λ (en ausencia de
DIÁLISIS Y TRASPLANTE
insuficiencia renal ). Debido a que la respuesta orgánica está altamente
correlacionada con la respuesta hematológica y predice la supervivencia general, La mayoría de los estudios sobre el curso clínico y el resultado de los pacientes en diálisis
el objetivo del tratamiento es lograr al menos una muy buena respuesta parcial. En incluyen tanto la amiloidosis AL como la AA. La supervivencia del paciente es de alrededor
los respondedores, es posible la regresión gradual de los depósitos de amiloide del 70 % a 1 año y disminuye del 30 % al 44 % a los 5 o 6 años. La mediana de
AL. La mejoría clínica no es paralela a la regresión de la carga de amiloide. supervivencia es más corta en pacientes con amiloidosis AL (26 a 39 meses) que con
Gammagrafía después de la inyección de [123El componente I]-SAP puede ser útil amiloidosis AA; la sepsis y las muertes cardíacas son las principales causas de mortalidad.
para monitorear la extensión de la amiloidosis sistémica, pero esta técnica de 23El amiloide cardíaco es el predictor más importante de mortalidad en pacientes en
imagen no está fácilmente disponible. diálisis con amiloidosis AL.23
Los pacientes con amiloidosis AL pueden clasificarse como de El manejo de pacientes con amiloide AL en hemodiálisis a menudo se
riesgo bajo, intermedio o alto. Solo los pacientes de bajo riesgo son complica por hipotensión persistente, hemorragia GI, diarrea crónica y
candidatos potenciales para una dosis alta de melfalán seguido de dificultades en la creación y mantenimiento del acceso vascular. La
un trasplante autólogo de células madre (ASCT). Estos pacientes supervivencia de los pacientes con amiloidosis AL y AA tratados con diálisis
representan alrededor del 15% al 20% de todos los casos y se peritoneal (DP) es similar a la de los pacientes que reciben hemodiálisis.
caracterizan por tener una edad menor de 65 años; un excelente El trasplante de riñón está limitado por la gravedad de la afectación cardíaca y
estado de desempeño; niveles de NT-proBNP y cTnT inferiores a la recurrencia de los depósitos en el riñón trasplantado. Puede ofrecerse a
5000 ng/ml y 0,06 ng/ml, respectivamente; función renal pacientes seleccionados que han logrado una remisión hematológica persistente,
preservada; y la ausencia de neuropatía autonómica o sangrado al menos durante 1 año. Cuando se considera el trasplante de un órgano sólido
gastrointestinal relacionado con amiloide. El resto de pacientes, y (corazón, hígado, riñón), debe ir precedido o seguido de quimioterapia para evitar
más concretamente aquellos con niveles de cTnT cardiaca la progresión sistémica y la recurrencia del amiloide en el órgano trasplantado.24La
superiores a 0,06 ng/ml o niveles de NT-proBNP superiores a 5.000 supervivencia de los pacientes fue de 9 años en los que habían logrado al menos
ng/l, no deben ser considerados candidatos a TAPH debido a la una respuesta clonal parcial tras el trasplante renal, frente a 5 años en los que no
inaceptable mortalidad relacionada con el trasplante. La mayoría respondieron.25
de los pacientes están en riesgo intermedio (no elegibles para
ASCT,20 Amiloidosis inflamatoria (secundaria)
La mayoría de los estudios que evalúan estos regímenes son retrospectivos y no (amiloidosis AA)
aleatorizados, lo que limita la comparación de su eficacia y dificulta la selección del Epidemiología
mejor tratamiento. Los fármacos inmunomoduladores como la talidomida, la La amiloidosis AA se desarrolla en el 5% de los pacientes con elevación sostenida de la
lenalidomida y la pomalidomida se utilizan como tratamiento de rescate. proteína amiloide A sérica (SAA). Los pacientes en riesgo son aquellos con una larga
duración de la enfermedad inflamatoria crónica (mediana de 17 años), gran

magnitud de la respuesta SAA de fase aguda, homocigosidad para el genotipo Diagnóstico
SAA1, rasgo de fiebre mediterránea familiar (FMF) (heterocigosidad para la Debido a que solo la mitad de los pacientes en los que se encontró amiloide
variante pirina) u otros antecedentes familiares de amiloidosis AA.26 en el tejido renal en la autopsia tienen proteinuria antes de morir, algunos
Un aspecto epidemiológico importante de la amiloidosis AA es el espectro recomiendan una búsqueda sistemática de amiloidosis en pacientes con
cambiante de la enfermedad subyacente. Las infecciones piógenas y artritis inflamatoria activa de larga duración, incluso en ausencia de
granulomatosas, especialmente la tuberculosis, representan muchos menos casos proteinuria y ERC. . La identificación de depósitos de amiloide incluso
(ahora solo el 15%) que antes.26En estos pacientes, el tratamiento con antibióticos asintomáticos debería impulsar un control más eficaz de la inflamación.
previene eficazmente la amiloidosis AA al suprimir su causa. Por el contrario, la Aunque los resultados de la biopsia renal son positivos en casi el 100% de los
proporción relativa de artritis inflamatoria crónica ha aumentado en un 60%.26 pacientes sintomáticos, primero se deben intentar procedimientos de
Sin embargo, se puede esperar que los tratamientos modificadores de la enfermedad biopsia menos invasivos. Las biopsias de glándulas salivales accesorias y
efectivos de estas condiciones induzcan una disminución en la incidencia de amiloidosis grasa abdominal arrojan resultados positivos en más del 80% de los
AA. La amiloidosis AA se puede observar en una variedad de otras enfermedades, como la pacientes. Se requiere tinción inmunohistoquímica con anticuerpos contra
enfermedad inflamatoria intestinal, la vasculitis sistémica no ANCA, la neoplasia y los SAA para confirmar que los depósitos de amiloide positivo para rojo Congo
estados de inmunodeficiencia. Las amiloidosis AA hereditarias asociadas con síndromes son del tipo AA.
familiares de fiebre recurrente representan una proporción creciente de casos, alrededor
del 10% en series recientes. Historia Natural y Tratamiento
El tiempo medio de supervivencia de los pacientes con amiloidosis AA es de 133
Manifestaciones clínicas meses, mucho más que con amiloidosis AL.26Las principales causas de muerte son
Tabla 27.4proporciona las características clínicas de la amiloidosis AA.26El principal órgano las infecciones y las complicaciones relacionadas con la diálisis, pero no las
diana es el riñón, que se ve afectado en casi todos los pacientes con amiloidosis AA. La complicaciones cardíacas. La carga de amiloide y el resultado clínico se relacionan
presentación puede ser aguda con síndrome nefrótico o muy insidiosa. La proteinuria con las concentraciones circulantes de SAA. El riesgo relativo de muerte entre
está ausente en alrededor del 5% de los casos. Los trastornos gastrointestinales (p. ej., pacientes con una concentración de SAA por debajo de 4 mg/l es casi 18 veces
diarrea, estreñimiento, malabsorción) y la hepatoesplenomegalia son las siguientes menor que en aquellos con una concentración de SAA de 155 mg/l o mayor.
manifestaciones más frecuentes. A diferencia de la amiloidosis AL, la insuficiencia Incluso una elevación muy modesta en la concentración de SAA de 4 a 9 mg/l se
cardíaca congestiva (CHF), la neuropatía periférica, la macroglosia y el síndrome del túnel asocia con un riesgo de muerte aumentado por un factor de 4. Estos datos
carpiano ocurren con poca frecuencia. enfatizan la importancia de un tratamiento vigoroso de la enfermedad inflamatoria
subyacente. Los niveles séricos de SAA (preferiblemente a la proteína C reactiva)
deben controlarse mensualmente y mantenerse en un valor objetivo de menos de
4 mg/l.26
TABLA 27.4Características en la presentación Los depósitos de amiloide retroceden en el 60% de los pacientes que tienen una
concentración mediana de SAA por debajo de 10 mg/l, y la supervivencia en estos pacientes es
de 374 pacientes con amiloidosis sistémica
superior a la supervivencia cuando los depósitos de amiloide no retroceden. Otros factores
secundaria (AA) asociados con el aumento de la mortalidad son la edad avanzada y la ESRD.
Edad, año (rango) 50 (9-87) El eprodisato, miembro de una nueva clase de compuestos que interfieren con las
Género masculino 210 (56%) interacciones entre las proteínas amiloidogénicas y los GAG, inhibiendo así la
polimerización de las fibrillas de amiloide, retardó el deterioro de la función renal en
Raza o grupo étnico pacientes con amiloidosis AA.27Sin embargo, el eprodisato no tuvo ningún efecto
Blanco 307 (82%)
beneficioso sobre la proteinuria, la ESRD, el contenido de amiloide en la grasa abdominal
Sudasiático 27 (7%)
o el riesgo de mortalidad. La combinación de CPHPC y anticuerpo anti-SAP, así como
Otro 40 (11%) nuevos productos biológicos, se encuentran actualmente en evaluación.22Debe
mantenerse el énfasis en el tratamiento del trastorno inflamatorio subyacente.
Duración de la enfermedad inflamatoria en el momento del diagnóstico (años)
La mayoría de los pacientes que reciben trasplante renal en amiloidosis AA son aquellos con
Mediana 17
enfermedades reumáticas. Los depósitos de amiloide reaparecen en alrededor del 10% de los
Rango 0-68
injertos. Las infecciones y los eventos cardiovasculares son las principales causas de muerte
prematura y requieren un manejo cuidadoso.28
Disfuncion renal
Proteinuria > 500 mg/día o suero 363 (97%)
creatinina >133µmol/l Enfermedad
Fiebre Mediterránea Familiar y Otros Síndromes Fiebres
renal terminal Proteinuria, g/día 41 (11%) Recurrentes Hereditarios
mediana (rango) 3,9 (0-26,0) La FMF representa un tipo particular de amiloidosis AA y es la causa más frecuente
de amiloidosis familiar. La FMF generalmente se transmite como un trastorno
Compromiso hepático autosómico recesivo y ocurre con mayor frecuencia en judíos sefardíes y armenios.
Hepatomegalia, n. (%) 35 (9%) Es causada por mutaciones delMEFVgen que codifica una proteína llamada pirina o
Depósitos en gammagrafía SAP 85 (23%) marenostrina. Clínicamente, hay dos fenotipos independientes. En el primero, los
ataques febriles episódicos breves de peritonitis, pleuritis o sinovitis ocurren en la
Compromiso esplénico niñez o la adolescencia y preceden a las manifestaciones renales. En el segundo
Depósitos en gammagrafía SAP 370 (99%) fenotipo, los síntomas renales preceden y pueden ser durante mucho tiempo la
única manifestación de la enfermedad. Los ataques van acompañados de
Compromiso cardíaco
elevaciones dramáticas de los reactivos de fase aguda, incluido SAA. Los depósitos
Insuficiencia cardiaca, no. 1
de amiloide son responsables de lesiones renales graves con compromiso
Infiltración cardíaca, n. 2
glomerular prominente, lo que lleva a la ESRD a una edad temprana y a la muerte
De referencia26. temprana.
La colchicina puede prevenir el desarrollo de proteinuria, en ocasiones puede HCDD también puede estar asociado con cadenas pesadas únicas. Una
revertir el síndrome nefrótico y puede prevenir la disminución de la eGFR en eliminación del primer dominio constante CH1 se encontró en cadenas pesadas
pacientes con proteinuria no nefrótica. Es menos eficaz para prevenir la depositadas o circulantes en pacientes con γ-HCDD.31,33En la sangre, la cadena
progresión en pacientes con síndrome nefrótico o insuficiencia renal. La dosis pesada eliminada estaba asociada con cadenas ligeras o circulaba en pequeñas
diaria mínima de colchicina para la prevención de la amiloidosis es de 1 mg, y los cantidades como una subunidad libre no ensamblada. Es probable que el CHLa
pacientes con evidencia clínica de enfermedad renal amiloidótica deben recibir deleción 1 facilita la secreción de cadenas pesadas libres que se eliminan
dosis diarias de 1,5 a 2 mg. Sin embargo, alrededor del 10% de los pacientes no rápidamente de la circulación por el depósito de órganos.34Eliminación parcial o
responden a la colchicina y otros son intolerantes. Los antagonistas del receptor total de la variable VHdominio en la enfermedad de cadena pesada sin depósito de
de interleucina-1 (IL-1R) son agentes de segunda línea en esos pacientes. HC sugiere que este dominio es necesario para la precipitación tisular en HCDD.
La reciente identificación de los genes responsables de los síndromes de Una característica llamativa de la enfermedad por depósito de cadenas ligeras
fiebre periódica con amiloidosis ha llevado al diagnóstico molecular de la (LCDD) y HCDD es la acumulación de matriz extracelular. Los nódulos están
amiloidosis AA hereditaria. Estos síndromes incluyen el síndrome de fiebre formados por constituyentes normales de la matriz. En células mesangiales
periódica asociado al receptor de TNF-α, el síndrome de Muckle-Wells y el cultivadas, las cadenas ligeras de LCDD mejoran la producción de tenascina-C y
síndrome autoinflamatorio familiar por resfriado. Solo se han informado citocinas profibróticas, como el factor de crecimiento transformante β y el factor
algunos casos de amiloidosis AA sistémica en el síndrome de de crecimiento derivado de plaquetas. Se ha sugerido que las cadenas ligeras se
hiperinmunoglobulinemia D con fiebre periódica. La mayoría de estas unen a un receptor común asociado a caveolas aún no identificado en las células
condiciones pueden controlarse mediante agentes anti-IL-1 o anti-TNF-α. mesangiales e inducen su transformación fenotípica en miofibroblastos con una
mayor síntesis de constituyentes de la matriz extracelular y una menor secreción
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE de metaloproteinasas de la matriz.
INMUNOGLOBULINA MONOCLONAL
Historia y Definición La MIDD es una enfermedad sistémica con depósito de cadenas de inmunoglobulina en
Desde finales de la década de 1950 se sabía que en el mieloma múltiple podían una variedad de órganos, aunque los depósitos de cadenas de inmunoglobulina
presentarse formas no amiloidóticas de enfermedad glomerular “similares a la lesión de viscerales pueden ser totalmente asintomáticos. MIDD típicamente se presenta en la
la glomeruloesclerosis diabética”. Posteriormente, se detectaron cadenas ligeras sexta década.
monoclonales en estas lesiones.29
En términos clínicos y patológicos, la enfermedad por depósito de cadenas Manifestaciones Renales
ligeras, cadenas ligeras y pesadas y cadenas pesadas (LCDD, LHCDD y HCDD, La afectación renal es una característica casi constante de MIDD, y los síntomas
respectivamente) son similares y, por lo tanto, pueden denominarse enfermedad renales, en su mayoría proteinuria y CKD, a menudo dominan la presentación
por depósito de inmunoglobulina monoclonal (MIDD). Estas formas difieren de la clínica.35En 18% a 53% de los pacientes con LCDD, la albuminuria se asocia con
amiloidosis en que los depósitos carecen de afinidad por el rojo Congo y no tienen síndrome nefrótico. Sin embargo, en aproximadamente una cuarta parte, la
una organización fibrilar. La distinción también se relaciona con diferentes albuminuria es inferior a 1 g/día y estos pacientes tienen características clínicas
mecanismos moleculares de amiloide, que implica el alargamiento unidimensional que sugieren enfermedad tubulointersticial.36La hematuria es más frecuente de lo
de una estructura pseudocristalina, y MIDD, que más bien implica una que cabría esperar en una nefropatía en la que la proliferación celular suele ser
precipitación de cadenas de inmunoglobulina en un solo paso. modesta. Los pacientes con HCDD parecen tener una mayor prevalencia de
hipertensión, hematuria y proteinuria en rango nefrótico, alcanzando el 70% en el
Epidemiología momento del diagnóstico, asociada con glomeruloesclerosis nodular.31
MIDD es una enfermedad rara que puede ocurrir en una amplia gama de edades La alta prevalencia de más del 80%, la aparición temprana y la gravedad de la ERC
(<30 a >90 años), con predominio masculino.30En MIDD, hasta ahora solo se han son otras características destacadas de la MIDD. En la mayoría de los casos, la tasa de
descrito 60 pacientes con HCDD31pero lo más probable es que la enfermedad filtración glomerular disminuye rápidamente, lo cual es el principal motivo de derivación.
permanezca infradiagnosticada. La MIDD es la segunda glomerulopatía más La ERC ocurre con una frecuencia comparable en pacientes con excreción de proteínas
frecuente en las discrasias de células plasmáticas y se encuentra en baja o alta y puede manifestarse en forma de nefritis tubulointersticial subaguda o
aproximadamente el 5 % de los pacientes con mieloma múltiple en la autopsia, glomerulonefritis rápidamente progresiva (RPGN), respectivamente.
aproximadamente la mitad de la incidencia de amiloidosis AL.32Por el contrario, la
prevalencia del mieloma múltiple es mayor que en los pacientes con amiloidosis Manifestaciones extrarrenales
AL, y se encuentra en aproximadamente el 50 % de los pacientes con LCDD o Las manifestaciones hepáticas y cardíacas ocurren en aproximadamente el 25% de los
LHCDD y en el 20 % de los que tienen HCDD. La MIDD puede ocurrir pacientes con LCDD y LHCDD. Los depósitos hepáticos son constantes. Son discretos y
ocasionalmente con macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica están confinados a los sinusoides y las membranas basales de los conductos biliares sin
crónica y linfoma no Hodgkin. Los pacientes restantes pueden clasificarse como lesiones parenquimatosas asociadas o son masivos con marcada dilatación y múltiples
portadores de MGRS.9 rupturas de los sinusoides, parecidos a una peliosis. La hepatomegalia con alteraciones
leves de los resultados de las pruebas de función hepática es el síntoma más común, pero
Patogénesis los pacientes también pueden desarrollar insuficiencia hepática e hipertensión portal
La patogenia de MIDD implica el depósito renal de subunidades de potencialmente mortales.
inmunoglobulina monoclonal que inducen una acumulación espectacular de La afectación cardíaca puede ser responsable de cardiomegalia e insuficiencia
matriz extracelular. Sin embargo, el depósito de cadenas ligeras no significa cardíaca grave. Se observan arritmias, trastornos de la conducción y CHF, con
patogenicidad y es muy probable que se requieran propiedades singulares disfunción diastólica y reducción de la distensibilidad miocárdica similar a la que se
de cadenas ligeras o cadenas pesadas para completar el proceso patogénico encuentra en la amiloidosis cardíaca.
que conduce a la fibrosis renal. La misma cadena ligera puede formar Los depósitos pueden ocurrir a lo largo de las fibras nerviosas y en el plexo coroideo, así
agregados granulares o fibrillas de amiloide, dependiendo del entorno, y como en los ganglios linfáticos, la médula ósea, el bazo, el páncreas, la glándula tiroides, las
diferentes intermedios parcialmente plegados de la cadena ligera pueden glándulas submandibulares, las glándulas suprarrenales, el tubo digestivo, los vasos
ser responsables de las vías de agregación amorfa o fibrilar. abdominales, los pulmones y la piel. Pueden ser responsables de la neuropatía periférica.
A B C
Figura 27.6Enfermedad por depósito de cadenas ligeras. (A) Glomeruloesclerosis nodular con acumulación de matriz
mesangial. (Tinción tricrómica de Masson;×312.) (B) Tinción de nódulos mesangiales y membranas basales tubulares con
anticuerpo anti-κ. (Inmunofluorescencia;×312.) (C) Micrografía electrónica que muestra una capa de depósitos granulares
densos(flecha)debajo del endotelio a lo largo de la membrana basal glomerular. (×2500.) (Cortesía de la Dra. Béatrice
Mougenot, París.)
(20% de los casos notificados), trastornos gastrointestinales, nódulos pulmonares, los patrones de inmunohistología muestran una marcada heterogeneidad. En
artropatía de tipo amiloide y síndrome seco. Los depósitos extrarrenales parecen pacientes con glomeruloesclerosis nodular, los depósitos de cadenas de
ser menos comunes en pacientes con HCDD. inmunoglobulina monotípicas suelen encontrarse a lo largo de la GBM periférica y,
en menor medida, en los propios nódulos (verFigura 27.6B). Una tinción lineal
Patología suele decorar la cápsula de Bowman. Los depósitos son comunes en las paredes
Microscopía de luz vasculares y el intersticio.
Las lesiones tubulares se caracterizan por el depósito de un material similar a una En pacientes con HCDD, la inmunohistología con anticuerpos anticadena ligera
cinta refráctil, eosinofílica, positiva para ácido peryódico de Schiff (PAS) a lo largo es negativa a pesar de la típica glomeruloesclerosis nodular. Depósitos
de la parte externa de las membranas basales tubulares. Los depósitos monotípicos de γ, α oµlas cadenas pueden ser identificadas. Puede observarse
predominan alrededor de los túbulos distales, las asas de Henle y, en algunos cualquier subclase γ. Si la inmunofluorescencia no detecta cadenas ligeras o
casos, los conductos colectores, cuyo epitelio está aplanado y atrofiado. Los cadenas γ-, α- oµcadenas pesadas, debe sospecharse IgD HCDD y puede requerir
cilindros de mieloma típicos solo se ven ocasionalmente en formas puras de MIDD. el uso de microdisección láser y espectrometría de masas.37El análisis de la
En estadios avanzados, una marcada fibrosis intersticial que incluye depósitos muestra de biopsia renal con anticuerpos monoclonales específicos para los
refráctiles se asocia con frecuencia a lesiones tubulares. dominios constantes de la cadena pesada γ permitió identificar una deleción de la
Las lesiones glomerulares son heterogéneas. La glomeruloesclerosisis nodular CH1 dominio en todos los casos probados. En la mayoría de los casos de HCDD γ1 o
se encuentra en aproximadamente dos tercios de los pacientes con LCDD (Figura γ3, los componentes del complemento, incluido C1, podrían demostrarse en un
27.6A), y en casi todos los pacientes con HCDD, siendo un rasgo característico de patrón granular o pseudolineal. Los depósitos de complemento a menudo se
esta enfermedad. Los nódulos mesangiales están compuestos de material PAS asocian con signos de activación del complemento en el suero.
positivo, similar a una membrana, y a menudo se acompañan de hipercelularidad Se demostró que el tratamiento con eculizumab de la enfermedad de depósitos
mesangial leve. Las lesiones se asemejan a la glomeruloesclerosis nodular densos induce una patología similar a la HCDD, aunque la importancia clínica de esto no
diabética, con características distintivas; la distribución de los nódulos es bastante se conoce por completo.38
regular en un glomérulo dado, los nódulos suelen ser poco argirofílicos y no se
observan lesiones exudativas (p. ej., casquetes de fibrina y hialinosis extensa de las Microscopio de electrones
arteriolas eferentes). En casos ocasionales con celularidad endocapilar prominente Las características ultraestructurales más características en EM son depósitos
e interposición mesangial, las características glomerulares imitan la densos en electrones granulares finos a gruesos a lo largo del aspecto externo
glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN). Las medias lunas son muy poco (intersticial) de las membranas basales tubulares. En el glomérulo, los depósitos
comunes excepto en α-HCDD.31Las formas más leves de LCDD muestran una están predominantemente en una posición subendotelial a lo largo del GBM y se
matriz o células mesangiales aumentadas y un engrosamiento modesto de GBM, localizan principalmente a lo largo y en la lámina rara interna (verFigura 27.6C).
con brillo y rigidez anormales. Las lesiones glomerulares pueden detectarse solo También se pueden encontrar depósitos en los nódulos mesangiales, la cápsula de
mediante inmunotinción o examen ultraestructural en etapas tempranas. Bowman y la pared de las arterias pequeñas entre los miocitos.
Las arterias, las arteriolas y los capilares peritubulares pueden contener depósitos Diagnóstico
PAS positivos en estrecho contacto con su membrana basal. Los depósitos no muestran El diagnóstico de MIDD debe sospecharse en cualquier paciente con
las características de tinción del amiloide, pero los depósitos de amiloide positivo para síndrome nefrótico o nefritis tubulointersticial rápidamente progresiva o con
rojo Congo ocurren simultáneamente en aproximadamente el 10% de los pacientes.35 hallazgos ecocardiográficos que indiquen disfunción diastólica y la presencia
de un componente de inmunoglobulina monoclonal en el suero o la orina
inmunohistologia (verFigura 27.5). Las técnicas sensibles, como la inmunofijación, no logran
La inmunohistología es central en el diagnóstico de las diversas formas de MIDD. Un identificar un componente de inmunoglobulina monoclonal en 10% a 20% de
criterio requerido para el diagnóstico de MIDD es cadena ligera monotípica los pacientes con MIDD, aunque la proporción de FLC sérica es
(principalmente κ;Figura 27.6B) o fijación de cadenas pesadas a lo largo de las consistentemente anormal.30La biopsia renal juega así un papel fundamental
membranas basales tubulares. Los depósitos tubulares se tiñen intensamente y en el diagnóstico de MIDD y la disproteinemia asociada.
predominan a lo largo de las asas de Henle y los túbulos distales, pero también se El diagnóstico de discrasia de células plasmáticas se basa en la aspiración de
detectan a menudo a lo largo de los túbulos proximales. Por el contrario, glomerular médula ósea y la biopsia de médula ósea con evaluación morfológica celular y,
si es necesario, inmunofenotipado con antisueros anti-κ y anti-λ para

demostrar la monoclonalidad. Enfermedades renales asociadas a la enfermedad por
depósito de inmunoglobulinas monoclonales
Tratamiento y resultado La nefropatía por cilindros de mieloma se encuentra en aproximadamente un tercio de
El resultado de la MIDD sigue siendo incierto, principalmente porque los depósitos los pacientes con MIDD.35Las características clínicas y los resultados de la MIDD y la
extrarrenales de cadenas ligeras pueden ser totalmente asintomáticos o causar daño enfermedad de cambios mínimos (MCN) se asemejan más a los de la MCN que a los de la
orgánico grave que lleva a la muerte. Al igual que en la amiloidosis AL, el tratamiento de MIDD pura. La glomerulopatía nodular es poco común (<10 %), se observan algunas
los pacientes con MIDD debe estar dirigido a reducir la producción de inmunoglobulinas. membranas basales tubulares en forma de cinta en menos de la mitad de los pacientes y
El control de la producción de cadenas ligeras debe basarse en el análisis de CLL en
39 un tercio de los pacientes no tienen depósitos granulares densos en la EM. La
suero, especialmente cuando no se puede detectar un componente monoclonal en supervivencia renal y del paciente es significativamente peor.
sangre u orina mediante métodos convencionales. Los depósitos de amiloide se encuentran en uno o más órganos en aproximadamente el 7%
La mayoría de los pacientes tratados con dosis altas de melfalán y trasplante de de los pacientes con LCDD. Debido a que los depósitos de amiloide son focales, su incidencia real
células madre logran una respuesta hematológica y orgánica con una mortalidad puede estar muy subestimada. Es posible que las enfermedades coexistentes sean inducidas por
relacionada con el tratamiento muy baja.39Sin embargo, el papel del trasplante de células diferentes clones variantes.
madre ahora se ve desafiado por nuevos medicamentos altamente efectivos, como el

bortezomib. En 49 pacientes tratados con una combinación de bortezomib y GLOMERULOPATÍAS FIBRILARES NO AMILOIDES E
dexametasona, con o sin ciclofosfamida, la tasa de respuesta hematológica general fue
INMUNOTACTOIDES
del 91 % después de una mediana de seguimiento de 54 meses y se logró una tasa de
respuesta renal en 26 pacientes, con un aumento del 35 %. en la mediana de eGFR y una Las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide se caracterizan,
disminución del 86% en la mediana de proteinuria de 24 horas.40 respectivamente, por depósitos fibrilares y microtubulares en el mesangio y
Para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad en el injerto, sólo los en las asas capilares glomerulares.Cuadro 27.5). Estos depósitos no tienen
pacientes que logren una respuesta hematológica completa deben ser candidatos una estructura β cruzada similar al amiloide y se distinguen fácilmente del
a trasplante renal.41 amiloide en EM por el mayor grosor de las fibrillas y la falta de tinción con
El resultado de los pacientes con MIDD ha mejorado con una reducción en la rojo Congo.
tasa de ESRD y mortalidad, respectivamente, en un 20 % y un 10 %.40Tal mejoría se
explica por un diagnóstico más temprano y regímenes quimioterapéuticos más Epidemiología
potentes. Los predictores de supervivencia renal incluyen un nivel de creatinina La incidencia de glomerulopatía con depósito no amiloide de material fibrilar o
sérica inicial más bajo y una diferencia posterior al tratamiento entre las CLL microtubular en una población de biopsia de adultos no trasplantados se estima
séricas involucradas y no involucradas por debajo de 40 mg/l (lo que define una en alrededor del 1%. Lo más probable es que se subestime debido a la atención
muy buena respuesta hematológica parcial). Varias variables se han asociado de insuficiente que se presta a las reacciones atípicas con las tinciones histoquímicas
forma independiente con una peor supervivencia de los pacientes: mayor edad, de amiloide y la frecuente falta de estudios inmuno-ultraestructurales. Solo la
mieloma múltiple asociado, depósito extrarrenal de CL y lesiones óseas líticas.30 glomerulopatía inmunotactoide tiene una asociación significativa con la
Las lesiones mesangiales nodulares y los depósitos de cadenas ligeras pueden ser reversibles disproteinemia subyacente, mientras que la glomerulonefritis fibrilar (FGN) tiene
después de una quimioterapia eficaz. un amplio espectro de etiologías.43En desacuerdo con inmunotactoide
TABLA 27.5Características inmunológicas y clínicas de las glomerulopatías fibrilares e

inmunotactoides
inmunotactoide
Características Amiloidosis (tipo AL) Glomerulopatía fibrilar Glomerulopatía
tinción de rojo congo Sí No No
Composición fibrillas fibrillas microtúbulos
Tamaño de las fibrillas o microtúbulos 8-15nm 12-22 nm > 30nm*
Organización en los tejidos Aleatorio (hoja plisada β) Aleatorio Arreglos paralelos
depósito de inmunoglobulina LC monoclonal (principalmente λ) Generalmente policlonal (principalmente IgG4), Generalmente monoclonal (IgGκ o
ocasionalmente monoclonal (IgG1, IgG4) IgGλ)
Lesiones glomerulares Depósitos que se extienden desde el mesangio MPGN, CGN, MP MN atípica, GNMP
presentación renal SN severo, ausencia de hipertensión NS con hematuria, hipertensión; RPGN SN con microhematuria y
y hematuria hipertensión
Manifestaciones extrarrenales enfermedad por depósito sistémico hemorragia pulmonar Inclusiones microtubulares en
(depósitos fibrilares) linfocitos leucémicos
Asociación con LPD Sí (mieloma) Poco común Común (CLL, NHL, MGUS)
Tratamiento Melfalán + dexametasona; corticosteroides±ciclofosfamida tratamiento de la
terapia intensiva con autoinjerto de células (GN de media luna) LPD asociado
madre sanguíneas
* El diámetro medio de las subestructuras no difirió entre glomerulonefritis fibrilar (15,8±3,5 nm) y glomerulopatía inmunotactoide (15,2±7,3
nm) en la serie de Bridoux y colegas.42
cgn,glomerulonefritis semilunar;LLC,leucemia linfocítica crónica;gn,glomerulonefritis;LC,cadena de luz;LPD,trastorno linfoproliferativo;MGUS,gammapatía
monoclonal de significado indeterminado;MINNESOTA,nefropatía membranosa;parlamentario,proliferación mesangial;MPGN, glomerulonefritis
membranoproliferativa;nhl,no linfoma de Hodgkin;NS,síndrome nefrótico;RPGN,Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
A B C
Figura 27.7Glomerulopatía inmunotactoide.Nefropatía membranosa atípica que muestra tinción exclusiva de los
depósitos con (A) anticuerpos anti-γ y (B) anticuerpos anti-κ. (Inmunofluorescencia;×312.) (C) Micrografía electrónica
de la membrana basal glomerular que muestra la estructura microtubular de los depósitos subepiteliales. (Acetato
de uranilo y citrato de plomo;×20.000.) (Cortesía de la Dra. Béatrice Mougenot, París.)
glomerulopatía en la que los depósitos de inmunoglobulinas suelen ser

monoclonales (IgGκ o IgGλ), los descritos en FGN suelen ser policlonales Diagnóstico
(principalmente IgG4).42La malignidad hematológica puede estar presente en El diagnóstico de las glomerulopatías inmunotactoides y fibrilares se basa en
hasta el 38 % de los pacientes con glomerulopatía inmunotactoide, incluida la la EM, que debe realizarse en pacientes con nefropatía membranosa atípica
leucemia linfocítica crónica en el 19 %, el linfoma linfoplasmocitario en el 13 % y el o GNMP, así como en aquellos con depósitos monotípicos en los glomérulos.
mieloma múltiple en el 13 %.44 El diagnóstico también se basa en la detección por inmunohistoquímica en
glomérulos de DNAJB9 que parece ser un marcador específico de
Manifestaciones clínicas glomerulopatía fibrilar (Nasr S,Vrana JA,Dasari S, et al, Kidney int Reports,
Las características de las glomerulopatías fibrilares e inmunotactoides se 2018, aceptado). Todas las muestras de biopsia renal deben examinarse de
describen enCuadro 27.5en comparación con la amiloidosis AL. Los pacientes forma rutinaria con anticuerpos anti-κ y anti-cadena ligera λ. En pacientes
con glomerulopatías inmunotactoides y fibrilares tienen una edad media de con glomerulopatía inmunotactoide, se debe buscar enfermedad
55 a 60 años (extremo: 19 a 86 años). Suelen presentarse con síndrome linfoproliferativa. También se ha informado la asociación de glomerulopatía
nefrótico, hematuria microscópica y ERC de leve a grave. Series recientes no inmunotactoide y fibrilar con el virus de la hepatitis C o la infección por VIH.
muestran diferencias significativas en la presentación entre pacientes con
glomerulopatía inmunotactoide y fibrilar en el nivel de creatinina sérica, Resultado y tratamiento
incidencia de síndrome nefrótico, hematuria microscópica, hipertensión o Los pacientes con glomerulopatía fibrilar por lo general responden mal a los
ERC. Las manifestaciones extrarrenales son poco frecuentes y pueden corticosteroides y fármacos citotóxicos, con una incidencia de ESRD de alrededor
afectar los pulmones, la piel y el sistema nervioso periférico. del 50%.42,44,45Varios informes sugieren que pueden responder al rituximab.45
El pronóstico de la glomerulopatía inmunotactoide parece ser mejor que el
Patología de la FGN. La terapia dirigida contra la neoplasia maligna hematológica
Glomerulopatía inmunotactoide subyacente por lo general conduce a la remisión del síndrome nefrótico.42,45
La biopsia renal muestra nefropatía membranosa (a menudo asociada con El trasplante renal se ha realizado en algunos pacientes. La enfermedad reapareció
proliferación mesangial segmentaria;Figura 27.7) o MPGN lobulillar. Se observan en varios, especialmente en aquellos con una gammapatía monoclonal
depósitos granulares de IgG y C3 a lo largo de las membranas basales de los persistente.
capilares y en las áreas mesangiales.44En EM, las características morfológicas
distintivas de la glomerulopatía inmunotactoide son depósitos organizados de
LESIONES GLOMERULARES ASOCIADAS CON
microtúbulos grandes de paredes gruesas (típicamente mayores de 30 nm de
diámetro), a veces dispuestos en conjuntos paralelos (verFigura 27.7C). Se pueden
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Y OTROS
encontrar inclusiones de inmunoglobulina intracitoplasmáticas similares a cristales TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS DE CÉLULAS B
en los linfocitos B circulantes de pacientes con CLL y linfoma relacionado.42 SECRETORAS DE INMUNOGLOBULINA
Glomerulopatía fibrilar MONOCLONALES
La proliferación mesangial y los aspectos de la MPGN se informan predominantemente La enfermedad renal sintomática es mucho menos común en pacientes con
en series de glomerulopatía fibrilar. Las medias lunas glomerulares están presentes en macroglobulinemia de Waldenström que en aquellos con mieloma múltiple.
aproximadamente el 30% de las muestras de biopsia. Los estudios de La glomerulonefritis con trombos intracapilares de IgM agregada
inmunofluorescencia muestran principalmente depósitos de IgG en su mayoría de la (enfermedad por depósito monoclonal intracapilar, ICMDD) es la entidad
subclase IgG4 con una localización mesangial predominante. Los depósitos monotípicos más característica, que también puede presentarse con otras proliferaciones
que contienen principalmente IgGκ se detectan en no más del 15% de los pacientes.45En monoclonales secretoras de IgM.46En inmunohistología, los trombos y
EM, las fibrillas están dispuestas al azar y su diámetro varía entre 12 y 22 nm. El tamaño depósitos se tiñen con anti-µy con anti-κ. Los depósitos son densos en
de la fibrilla por sí solo no es suficiente para distinguir la FGN no amiloidótica de la electrones y granulares sin organización microtubular. Algunos de estos
amiloide.42 pacientes tienen una fuerte activación de la vía clásica del complemento con
Una de las proteínas más abundantes por espectrometría de masas es el o sin crioglobulinemia. La frecuencia de ICMDD ha disminuido con el tiempo
miembro 9 de la familia B de proteínas de choque térmico DnaJ (DNAJB9). principalmente debido a la mejora del tratamiento de la macroglobulinemia
Queda por determinar si esta proteína sirve como autoantígeno o si se de Waldenström, mientras que la amiloidosis AL, la glomerulonefritis
acumula en las fibrillas debido a propiedades fisicoquímicas inusuales aún crioglobulinémica y la MPGN se encuentran cada vez más.47La infiltración
desconocidas.42a, 42b, 42c linfomatosa del intersticio renal está presente en la mitad de los casos.
El tratamiento debe dirigirse al clon secretor de IgM. Las manifestaciones 7. Lachmann HJ, Booth DR, Booth SE, et al. Diagnóstico erróneo de amiloidosis
renales suelen mejorar con quimioterapia, incluido rituximab.47,48 hereditaria como amiloidosis AL (primaria).N Inglés J Med. 2002;346:1786–1791.
8. Nasr SH, Said SM, Valeri AM, et al. Diagnóstico y características de la

OTROS TIPOS DE GLOMERULONEFRITIS amiloidosis renal de cadena pesada y de cadena pesada/ligera y su
comparación con la amiloidosis renal de cadena ligera.Riñón Int. 2013;83:
En algunos pacientes, el depósito glomerular de IgG monoclonal puede producir
463–470.
una GN proliferativa que imita la GN por inmunocomplejos en luz y EM.49
9. Bridoux F, Leung N, Hutchison CA, et al. Diagnóstico de gammapatía
El reconocimiento adecuado de esta entidad, ahora denominadaglomerulonefritis monoclonal de trascendencia renal.Riñón Int. 2015;87:698–711.
proliferativa con depósitos de inmunoglobulina monoclonal(PGNMID), requiere la 10. Kyle RA, Gertz MA. Amiloidosis sistémica primaria: características clínicas y
confirmación de la monoisotipia mediante inmunotinción para las subclases de de laboratorio en 474 casos.Semin Hematol. 1995; 32: 45–59.
cadena pesada γ. El isotipo IgG3κ está sorprendentemente sobrerrepresentado en 11. Gertz MA, Leung N, Lacy MQ, et al. Resultado clínico de la amiloidosis de cadena
los depósitos de PGNMID. Se observó fijación tisular del complemento en el 90% ligera de inmunoglobulina que afecta al riñón.Trasplante Nephrol Dial.
de los casos y se encontró hipocomplementemia en el 40% de los pacientes, todos 2009;24:3132–3137.

12. Palladini G, Russo P, Bosoni T, et al. La identificación de cadenas ligeras
los cuales tenían depósitos de IgG1 o IgG3. La presentación clínica incluyó ERC en
amiloidogénicas requiere la combinación del ensayo de cadenas ligeras libres en
el 80%, proteinuria en el 100%, síndrome nefrótico en el 44% y microhematuria en
suero con inmunofijación de suero y orina.clin quimica. 2009;55:499–504.
el 60%. En el 50% de los casos se identificaron cantidades diminutas de una
13. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, et al. Sistema de estadificación pronóstico
proteína sérica monoclonal con el mismo isotipo de cadena ligera y pesada que el
revisado para la amiloidosis de cadena ligera que incorpora biomarcadores
de los depósitos glomerulares. Solo un paciente tenía mieloma múltiple en el cardíacos y mediciones de cadena ligera libre en suero.J Clin Oncol. 2012;30:
momento de la presentación y ninguno desarrolló malignidad hematológica 989–995.
durante el transcurso del seguimiento. La GN proliferativa con depósitos de IgG 14. Sachchithanantham S, Roussel M, Palladini G, et al. Estudio colaborativo europeo que
monoclonal puede reaparecer en el aloinjerto. define los resultados del perfil clínico y los nuevos criterios pronósticos en la
También se puede encontrar una IgM monoclonal en PGNMID con un amiloidosis de cadena ligera relacionada con la inmunoglobulina M monoclonal.J
patrón MPGN. Se han reportado pocos casos de GN “proliferativa” con Clin Oncol. 2016;34:2037–2045.
15. Dijo SM, Sethi S, Valeri AM, et al. Amiloidosis renal: origen y correlaciones
depósitos de inmunoglobulina monoclonal con patrón membranoso. La
clinicopatológicas de 474 casos recientes.Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:1515–
mayoría de estos pacientes tienen depósitos de IgG1 en lugar de IgG3.50Se
1523.
pudo detectar una IgG monoclonal circulante en solo una cuarta parte de
16. Paladini G, Foli A, Milani P, et al. Mejor uso de biomarcadores cardíacos en
estos pacientes. pacientes con amiloidosis AL e insuficiencia renal.Soy J Hematol. 2012;87: 465–
Debido a que PGNMID es una entidad recientemente descrita y la mayoría de 471.
los pacientes no tienen malignidad manifiesta, queda por establecer el tratamiento 17. Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. Un estudio colaborativo europeo de
óptimo. Se debe hacer todo lo posible para identificar el tipo de proliferación los resultados del tratamiento en 346 pacientes con amiloidosis AL cardíaca en
clonal (plasmocítica o linfocítica), que tiene un impacto en la elección de la terapia estadio III.Sangre. 2013;121:3420–3427.
y la respuesta esperada.51La ciclofosfamida y el bortezomib en asociación con 18. Palladini G, Hegenbart U, Milani P, et al. Un sistema de estadificación para el resultado
dexametasona son los fármacos de elección en pacientes con infiltración de células renal y marcadores tempranos de respuesta renal a la quimioterapia en la amiloidosis
AL.Sangre. 2014;124:2325–2332.
plasmáticas de la médula ósea o sin un clon celular detectable, mientras que la
19. Comenzo RL, Reece D, Palladini G, et al. Pautas de consenso para la
terapia basada en rituximab se recomienda en pacientes con un clon de células
realización y el informe de ensayos clínicos en amiloidosis sistémica de
linfocíticas.
cadena ligera.Leucemia. 2012;26:2317–2325.
Se ha notificado un número creciente de casos de glomerulonefritis C3 (C3GN)
20. Palladini G, Merlini G. ¿Qué hay de nuevo en el diagnóstico y tratamiento de la
y gammapatía monoclonal. Esta asociación se encuentra en aproximadamente el amiloidosis de cadena ligera?Sangre. 2016;128:159–168.
60% de los pacientes con C3GN mayores de 60 años.52Tal asociación puede estar 21. Sanchorawala V, Sun F, Quillen K, et al. Resultado a largo plazo de pacientes con
relacionada con la activación del complemento a través de una actividad de amiloidosis AL tratados con dosis altas de melfalán y trasplante de células madre:
autoanticuerpos de la IgG monoclonal contra una proteína reguladora de la vía experiencia de 20 años.Sangre. 2015;126:2345–2347.
alternativa del complemento. En algunos casos de C3GN, se pueden demostrar 22. Nuvolone M, Merlini G. Amiloidosis sistémica: nuevas terapias y papel de los
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de riñón. 2018;3:56–64.
CAPÍTULO 27Amiloidosis renal y enfermedades glomerulares con MID 332.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿La amiloidosis AL (cadena ligera) afecta al corazón?
A.Una contraindicación para el trasplante cardíaco
B.Menos frecuente que en la amiloidosis AA
C.Principal responsable de la disfunción valvular.
D.Una contraindicación para la hemodiálisis.
MI.Se evalúa mejor mediante la evaluación del péptido natriurético cerebral
(BNP) en pacientes con tasa de filtración glomerular (TFG) <30 ml/min/ 1,73
m2
2.¿La enfermedad por depósito de inmunoglobulina monoclonal (MIDD)
afecta al riñón?
A.Una contraindicación para el trasplante de riñón
B.Caracterizado por la formación de media luna
C.Con frecuencia responsable de la glomeruloesclerosis no diabética
D.Caracterizado por depósitos microtubulares
MI.Causado por el depósito de crioglobulina
3.¿Cuál de las siguientes es la investigación clave para el diagnóstico de la
glomerulopatía inmunotactoide?
A.Inmunofijación de proteínas séricas
B.Inmunofijación de proteínas urinarias
C.Aspiración de médula ósea
D.Examen de inmunofluorescencia de muestra de biopsia de riñón
MI.Microscopio de electrones
4.¿Cuál de los siguientes es el signo o síntoma clínico más común
causado por MIDD?
A.Insuficiencia renal
B.hematuria
C.Hipertensión
D.Ictericia
MI.Insuficiencia cardiaca
28
Trastornos glomerulares raros
Richard J. Glassock
Este capítulo describe varios trastornos o síndromes clínicos poco comunes, la fucsina en el mesangio debe estar ausente, porque estos depósitos
a menudo raros, que tienen enfermedad glomerular como una parte sugieren nefropatía por IgA (vercapitulo 23), nefritis lúpica (NL; ver capitulo
importante de las manifestaciones clínicas y tienden a afectar principalmente 26), o glomerulonefritis C3 (vercapitulo 22), que comúnmente puede
a adultos. Estos trastornos no están necesariamente relacionados entre sí, y manifestarse como una lesión proliferativa mesangial. La glomerulonefritis
cada uno debe reconocerse y diferenciarse de otros trastornos glomerulares posinfecciosa (como resultado de infecciones microbianas estreptocócicas o
mucho más comunes para determinar si existe un trastorno familiar, estimar no estreptocócicas) también puede causar una lesión de MesPGN. El
el pronóstico para planificar el tratamiento adecuado o determinar el riesgo tubulointersticio y la vasculatura suelen ser normales, a menos que haya
de una recurrencia en el riñón trasplantado. Además, el capítulo describe en función renal reducida o hipertensión o el paciente sea de edad avanzada.
detalle los síndromes de anticuerpos antifosfolípidos primarios y En la microscopía de inmunofluorescencia (IF), se observa una amplia variedad
secundarios. de patrones de depósito de inmunoglobulina y complemento (Tabla 28.1). Muy a
menudo, los depósitos difusos y globales de IgM y C3 se encuentran dispersos por
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA todo el mesangio en un patrón granular (la llamada nefropatía por IgM, véase la
discusión posterior), pero también pueden verse depósitos aislados de C3, C1q o
MESANGIAL SIN DEPÓSITO DE IgA
incluso IgG.5-7Si IgA es la inmunoglobulina predominante depositada, el
La glomerulonefritis proliferativa mesangial (MesPGN) abarca una colección diagnóstico es nefropatía por IgA. En algunos casos, no se encuentran depósitos
heterogénea de trastornos que tienen diversas características clínicas y una de inmunoglobulina. El depósito prominente de C3 en ausencia de depósito de
etiología y patogenia en gran parte desconocidas. La característica común de estos inmunoglobulina debe sugerir glomerulopatía C3 (vercapitulo 22).7Los depósitos
trastornos es un patrón histológico de lesión glomerular en el microscopio óptico extensos de C1q, con o sin depósitos de inmunoglobulina, deben sugerir una
caracterizado por proliferación mesangial difusa.1-4(Figura 28.1). Por lo tanto, nefropatía por C1q (ver discusión más adelante).8En microscopía electrónica (EM),
MesPGN se caracteriza por un aumento difuso y global de las células mesangiales, el número de células mesangiales está aumentado, con un leucocito ocasional. La
a menudo acompañado de un aumento de la matriz mesangial. Otras células (p. cantidad de matriz mesangial aumenta con frecuencia, pero no invariablemente,
ej., neutrófilos y monocitos) también pueden contribuir a la hipercelularidad. Así de manera difusa. A menudo se pueden ver depósitos electrondensos dentro del
MesPGN es una lesión glomerular,no una entidad de enfermedad específica. mesangio. Los depósitos densos en electrones mesangiales o paramesangiales
Para el propósito de esta discusión, no se incluyen otras formas de muy grandes sugieren nefropatía por IgA incluso si no se dispone de microscopía
proliferación celular que ocurren dentro de las zonas mesangiales pero que tienen IF. No se observan depósitos subendoteliales, intramembranosos o subepiteliales.
una distribución más focal y segmentaria. Estas formas focales y segmentarias de Si están presentes, sugieren una etiología posinfecciosa o una enfermedad
glomerulonefritis proliferativa (GN), a menudo acompañadas de áreas de necrosis subyacente como LN o glomerulopatía C3. Los depósitos de múltiples clases de
segmentaria de los penachos glomerulares y semilunas muy localizadas, pueden inmunoglobulinas identificados por inmunohistología y un gran número de
acompañar la evolución de la MesPGN pura, pero a menudo significan la presencia inclusiones tubuloreticulares en EM sugieren NL subyacente.
de una enfermedad sistémica, incluido el lupus sistémico, Vasculitis IgA (púrpura
de Henoch-Schönlein) y nefropatía IgA, endocarditis infecciosa, poliangeítis La presentación clínica de MesPGN es bastante variada, aunque la hematuria
microscópica, poliangeítis granulomatosa, enfermedad de Goodpasture, vasculitis microscópica o macroscópica persistente o recurrente con proteinuria leve es la
reumatoide y enfermedad mixta del tejido conjuntivo. En ocasiones, La GN más común. Afecta comúnmente a adultos jóvenes,1,2con un ligero predominio
proliferativa focal y segmentaria se descubre en ausencia de cualquier proceso masculino. El síndrome nefrótico con proteinuria abundante es una presentación
patológico multisistémico reconocible y en ausencia de depósitos de IgA (es decir, inicial menos frecuente, pero se observa más a menudo en asociación con
GN proliferativa focal y segmentaria idiopática). Estos pacientes tienen una depósitos mesangiales difusos de IgM (nefropatía por IgM; véase la discusión
presentación clínica, un curso y una respuesta al tratamiento similares a los posterior),3Depósitos de C1q (nefropatía C1q)4o glomerulonefritis C3.5
descritos para la MesPGN pura, pero no se comentan más en esta sección. La MesPGN pura es una lesión poco frecuente (<5%) en pacientes diagnosticados
de síndrome nefrótico idiopático. En algunos países, como India y China, MesPGN
En MesPGN “pura”, las paredes de los capilares periféricos son delgadas y se encuentra en el 10% al 15% de las muestras de biopsia renal, pero la frecuencia
delicadas, sin depósitos evidentes, reduplicación, alteraciones focales o necrosis es mucho menor en los países desarrollados. Se han observado lesiones de
celular. Las células epiteliales viscerales y parietales, aunque ocasionalmente MesPGN en la enfermedad aguda por parvovirus B19 y en asociación con la
agrandadas, no han sufrido proliferación. Las semilunas y la esclerosis enfermedad de Castleman.
segmentaria deben estar ausentes en la forma pura del trastorno. Además, la La función renal y la presión arterial suelen ser normales, al menos inicialmente. Los
tinción de grandes depósitos con ácido peryódico de Schiff (PAS) o estudios serológicos son generalmente poco gratificantes. Suero C3 y C4
333
definido.1,2No se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA) debido a la naturaleza poco común del trastorno. El pronóstico para los pacientes con
hematuria aislada o hematuria combinada con proteinuria leve (<500 mg/día) generalmente es benigno y, por lo tanto, no se necesita otro tratamiento
que no sea el manejo de la hipertensión, a menos que se observe un cambio claro en el curso. En tales circunstancias, puede estar indicada la repetición
de la biopsia renal. Para pacientes con síndrome nefrótico (con o sin función renal alterada), a menudo se recomienda un enfoque más agresivo,
especialmente en presencia de depósitos difusos de IgM, como se analiza más adelante (nefropatía por IgM), porque muchos de estos pacientes
eventualmente progresarán a glomeruloesclerosis focal y segmentaria. (FSGS). Incluso en ausencia de ECA, en la mayoría de los pacientes con proteinuria
en rango nefrótico, puede estar justificado un curso inicial de terapia con corticosteroides, como prednisona, 60 mg/día o 120 mg en días alternos
durante 2 a 3 meses, seguido de dosis más bajas en un régimen de días alternos durante 2 a 3 meses. 3 meses adicionales. Alrededor del 30% al 50% de
estos pacientes experimentan una disminución de la proteinuria a niveles subnefróticos y pueden ocurrir remisiones completas. Las recaídas de
proteinuria son comunes cuando los esteroides se reducen o se interrumpen. Dichos pacientes con recaídas y parcialmente sensibles a los
corticosteroides podrían beneficiarse de la adición de ciclofosfamida, clorambucilo, ciclosporina, micofenolato mofetilo (MMF) o rituximab al régimen,
aunque la información sobre la eficacia y seguridad de estos agentes en MesPGN puro es limitada. 60 mg/día o 120 mg en días alternos durante 2 a 3
meses, seguido de dosis más bajas en un régimen de días alternos durante 2 a 3 meses adicionales. Alrededor del 30% al 50% de estos pacientes
Figura 28.1Glomerulonefritis proliferativa mesangial pura
experimentan una disminución de la proteinuria a niveles subnefróticos y pueden ocurrir remisiones completas. Las recaídas de proteinuria son comunes
(MesPGN).Obsérvese el aumento de la celularidad mesangial, las delicadas
paredes de los capilares periféricos y la ausencia de esclerosis o proliferación de cuando los esteroides se reducen o se interrumpen. Dichos pacientes con recaídas y parcialmente sensibles a los corticosteroides podrían beneficiarse de
células epiteliales parietales. (Tinción de hematoxilina-eosina; aumento×410.) la adición de ciclofosfamida, clorambucilo, ciclosporina, micofenolato mofetilo (MMF) o rituximab al régimen, aunque la información sobre la eficacia y
(Modificado de Churg J, Berstein J, Glassock R.Enfermedad Renal: Clasificación y seguridad de estos agentes en MesPGN puro es limitada. 60 mg/día o 120 mg en días alternos durante 2 a 3 meses, seguido de dosis más bajas en un
Atlas de Enfermedad Glomerular.Nueva York: Igaku-Shoin; 1995.) régimen de días alternos durante 2 a 3 meses adicionales. Alrededor del 30% al 50% de estos pacientes experimentan una disminución de la proteinuria a
niveles subnefróticos y pueden ocurrir remisiones completas. Las recaídas de proteinuria son comunes cuando los esteroides se reducen o se
interrumpen. Dichos pacientes con recaídas y parcialmente sensibles a los corticosteroides podrían beneficiarse de la adición de ciclofosfamida,
TABLA 28.1Patrones de microscopía de clorambucilo, ciclosporina, micofenolato mofetilo (MMF) o rituximab al régimen, aunque la información sobre la eficacia y seguridad de estos agentes en
inmunofluorescencia en la MesPGN puro es limitada. Las recaídas de proteinuria son comunes cuando los esteroides se reducen o se interrumpen. Dichos pacientes con recaídas y
glomerulonefritis proliferativa mesangial parcialmente sensibles a los corticosteroides podrían beneficiarse de la adición de ciclofosfamida, clorambucilo, ciclosporina, micofenolato mofetilo (MMF) o rituximab al régimen, aun
Los pacientes con síndrome nefrótico persistente que no responde al

Patrón Trastornos asociados tratamiento progresarán casi invariablemente a ESRD, acompañado de una
predominantemente mesangial nefropatía por IgA conversión a una lesión de FSGS durante varios años. Mientras que el trasplante
depósitos de IgA (±IgM, C3) no está contraindicado, los pacientes que progresan a ESRD rápidamente y
IgG predominantemente mesangial A menudo asociado con el lupus desarrollan GEFS superpuestos pueden tener un alto riesgo de recurrencia de
depósitos (±IgM, C1q, C3) nefritis proteinuria y GEFS en el riñón trasplantado (verCapítulos 18y108).
predominantemente mesangial nefropatía por IgM

Nefropatía por inmunoglobulina M
depósitos de IgM (±C3)
La nefropatía por IgM se caracteriza por depósitos glomerulares difusos y
Depósitos mesangiales de C1q nefropatía C1q
generalizados de IgM, a menudo acompañados de C3.3,7También se observan
(±IgG, IgM, C3)
depósitos mesangiales electron-densos. En microscopía de luz, generalmente se
Depósitos mesangiales aislados de C3 A menudo asociado con la resolución observa una imagen de MesPGN pura, a veces con FSGS superpuesta.7
GN posestreptocócica o GN C3 La enfermedad de la media luna es muy poco común, pero puede ocurrir. Una
Negativo para MesPGN idiopática definición consensuada de nefropatía por IgM propuso (1) tinción mesangial
inmunoglobulina o dominante para IgM por IF, (2) depósitos electrondensos mesangiales por EM y (3)
depósitos de complemento ausencia de cualquier enfermedad sistémica identificable.7Los pacientes con solo
depósitos de IgM por IF pero MCD por microscopía óptica y EM no tienen
gn,glomerulonefritis;IgA, Inmunoglobulina; MesPGN, nefropatía por IgM, según esta definición. Los pacientes pueden presentar
Glomerulonefritis proliferativa mesangial.
macrohematuria y proteinuria recurrentes, esta última en el rango nefrótico hasta
en el 40% al 50% de los pacientes.7Los adultos de mediana edad son los más
los componentes del complemento y la actividad del complemento hemolítico (CH50) afectados y hay un ligero predominio masculino.7
suelen ser normales. Un nivel bajo de C3 y C4 normal sugiere glomerulopatía C3 o GN La glomeruloesclerosis (pero no la extensión de la proliferación mesangial), el
posestreptocócica. Los anticuerpos antinucleares (ANA), los autoanticuerpos síndrome nefrótico persistente y una mala respuesta a los corticosteroides o la terapia
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), los autoanticuerpos antimembrana basal inmunosupresora a menudo se observan y connotan un mal pronóstico. Hasta el 80 % de
glomerular (anti-GBM) y las crioinmunoglobulinas son negativos. Sin embargo, estos los pacientes con nefropatía IgM y síndrome nefrótico eventualmente progresarán a la
estudios deben realizarse en la mayoría de los pacientes para excluir causas conocidas. La GEFS típica y, si no responden a los corticosteroides, desarrollarán lentamente
MesPGN también se puede encontrar en la resolución de la GN posinfecciosa enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Los
(posestreptocócica), a menudo con depósitos C3 aislados con depósitos escasos, pacientes con depósito de IgM que acompaña a MesPGN pero sin síndrome nefrótico
subendoteliales o subepiteliales (similares a una joroba) en EM. Los biomarcadores de tienden a tener un curso benigno.
proteínas urinarias pueden ayudar a determinar el pronóstico.6 El tratamiento de la nefropatía por IgM con síndrome nefrótico es muy
MesPGN también se puede ver en GN no postestreptocócica. incierto, aunque la terapia con esteroides puede asociarse con una remisión
El pronóstico de la MesPGN no IgA es muy variable según los hallazgos subyacentes completa o parcial hasta en 50% de los pacientes. Han aparecido informes
de la IF (véase más adelante la discusión sobre la nefropatía por IgM y C1q), pero a anecdóticos de éxito con rituximab. Se desconocen la etiología y la patogenia, pero
menudo es benigno. Se ha estimado que la supervivencia renal a 30 años es del 50%.2El se cree que el depósito de IgM en sí mismo es un factor patogénico importante
síndrome nefrótico severo y persistente es un signo de mal pronóstico, particularmente que actúa para aumentar la lesión mediada por el complemento.
en los hombres.2Los pacientes con síndrome nefrótico pueden evolucionar a la típica
glomeruloesclerosis focal y segmentaria con el tiempo. Nefropatía C1q
El tratamiento de la MesPGN pura, que no se acompaña de otras enfermedades o La nefropatía por C1q se caracteriza por microscopía IF que muestra un depósito
lesiones subyacentes, como el lupus eritematoso sistémico (LES), la lesión de la marcado difuso de C1q, a menudo acompañado de IgG, IgM o ambos.4,8
enfermedad de cambios mínimos (MCD) o la nefropatía por IgA, no es adecuado. Los depósitos de C3 se observan con mucha menos frecuencia. Estos inmunopatológicos
CAPÍTULO 28Trastornos glomerulares raros 335
RECUADRO 28.1Enfermedades reumáticas asociadas RECUADRO 28.2Enfermedad renal en reumatoide

con Lesiones Glomerulares Artritis
Glomerulonefritis con enfermedad reumática Lesiones glomerulares que pueden ser complicaciones directas de la
• Lupus eritematoso sistémico (LES; vercapitulo 26) enfermedad
• Artritis reumatoide • Nefropatía membranosa (MN)
• Enfermedad mixta del tejido conjuntivo • MesPGN (±depósitos de IgA o IgM)
• Fiebre reumática • GN proliferativa difusa
• Espondiloartritis anquilosante • GN necrosante y semilunar (vasculitis reumatoide)
• síndrome de Reiter • Amiloidosis (tipo AA)
• Dermatomiositis/polimiositis
• esclerodermia Lesiones glomerulares asociadas con agentes utilizados en el
• Policondritis recidivante tratamiento de la artritis reumatoide
• Poliangeítis sistémica o renal limitada (vercapitulo 25) • Oro: MN, MCD, necrosis tubular aguda
• Penicilamina: MN, GN semilunar, MCD
• AINE: nefritis tubulointersticial aguda (TIN) con MCD, necrosis tubular
aguda, MCD sin TIN
• Ciclosporina: Vasculopatía crónica y NTI, glomeruloesclerosis focal y
las características se parecen a las que se ven en LN; sin embargo, estos pacientes no segmentaria (?)
tienen ninguna de las características clínicas del LES y, por lo general, no desarrollan LES • Azatioprina/6-mercaptopurina: TIN
incluso después de un seguimiento prolongado. La vasculitis anti-C1q (también conocida • Pamidronato: glomeruloesclerosis segmentaria focal
como vasculitis urticarial hipocomplementémica o síndrome de McDuffie) puede • Inhibidores de TNF-α: lesiones similares al lupus, GN en media luna
parecerse a la nefropatía C1q, aunque las lesiones de urticaria y los síntomas sistémicos
MCD,enfermedad de cambios mínimos;MesPGN,glomerulonefritis
son más comunes en la vasculitis anti-C1q. Estos pacientes también tienen niveles bajos
proliferativa mesangial;AINE,agentes antiinflamatorios no esteroideos;
de C1q sérico y autoanticuerpos anti-C1q elevados, ESTAÑO,nefritis tubulointersticial.
Las lesiones microscópicas de luz de la nefropatía C1q son
heterogéneas. Además de MesPGN, otras lesiones morfológicas,
incluidas MCD y FSGS, se observan típicamente mediante y la función renal reducida son comunes en pacientes con AR grave o
microscopía óptica. También se observan depósitos electrondensos de larga evolución. Nefropatía membranosa (MN) (vercapitulo 20) es la
en mesangio, subepiteliales y subendoteliales. Ocurre proteinuria lesión glomerular más común, posiblemente debido a la propia
de rango nefrótico, a menudo con hematuria. Predominan los enfermedad de base o en el pasado como resultado de la terapia (oro
hombres y los afroamericanos suelen verse afectados. Los parenteral u oral o penicilamina). La presencia de antígeno leucocitario
componentes séricos de C3, los ANA y los anticuerpos contra el humano (HLA)-DR3 aumenta el riesgo de desarrollo de MN en un
ADN de doble cadena (anti-dsDNA) son normales o negativos de paciente con AR. La lesión no está asociada con antifosfolipasa A.2
manera constante. La respuesta al tratamiento es deficiente y receptor (anti-PLA2R) autoanticuerpos.
puede ocurrir progresión a ESRD, particularmente cuando hay La MN que se asocia con la AR pero no se debe a la exposición a medicamentos tiene
síndrome nefrótico y las lesiones de FSGS se observan con un curso similar al de la enfermedad idiopática, aunque es menos probable que ocurran
microscopía óptica. Han aparecido informes anecdóticos de éxito remisiones espontáneas. En comparación, es más probable que la MN asociada con los
con agentes inmunosupresores, incluido rituximab. medicamentos utilizados para tratar la AR remita después de la interrupción de la terapia
con medicamentos. De los pacientes con AR con MN inducida por fármacos, 60% a 80%
Glomerulonefritis proliferativa mesangial asociada a remitirá dentro de 1 año de suspender el tratamiento.
enfermedad de cambios mínimos Amiloidosis secundaria (AA) (vercapitulo 27) se encuentra en el 5% al 20% de
MesPGN también puede ser parte del espectro de lesiones MCD-FSGS (ver los pacientes con AR sometidos a biopsia renal. El síndrome nefrótico y la
Capítulos 17 a 19). La hipercelularidad mesangial distintiva superpuesta a insuficiencia renal progresiva son comunes.
una lesión de MCD (borramiento difuso del proceso del pie visto en EM) Los AINE también pueden producir nefritis tubulointersticial, MCD o ambas
puede indicar una mayor probabilidad de falta de respuesta a los simultáneamente (ver tambiénCapítulos 17y60). Una poliangeítis necrosante grave
corticosteroides y una eventual evolución a la lesión de GEFS. puede complicar el curso de una AR (vasculitis reumatoide) de larga evolución.
Estos pacientes pueden tener una reducción profunda de los niveles de C3, una
GLOMERULONEFRITIS CON elevación sorprendente de los factores reumatoides y una marcada

hipergammaglobulinemia policlonal. La afectación renal en la vasculitis
ENFERMEDAD REUMÁTICA
reumatoide es ahora relativamente poco común por razones poco conocidas. El
Varias enfermedades vasculares del colágeno distintas del LES pueden complicarse uso de inhibidores de TNF-α para el tratamiento de la AR puede evocar un cuadro
con la GN9(Recuadro 28.1), incluida la artritis reumatoide (AR), la enfermedad mixta parecido a la LN (ver capitulo 26).
del tejido conjuntivo, la polimiositis y la dermatomiositis, la fiebre reumática
aguda, la esclerodermia y la policondritis recidivante. La nefropatía por IgA Enfermedad mixta del tejido conectivo
también se puede observar en asociación con las espondiloartropatías La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se caracteriza por características que se
seronegativas. Las reacciones tóxicas o de hipersensibilidad a los antiinflamatorios superponen con las del LES, la esclerodermia y la polimiositis. Típicamente, el suero de
no esteroideos (AINE) pueden contribuir a la enfermedad glomerular.10 tales pacientes contiene autoanticuerpos de alto título contra antígenos nucleares
extraíbles (antígeno nuclear extraíble de ribonucleoproteína, antígeno de
Artritis reumatoide ribonucleoproteína U1). También se pueden encontrar títulos bajos de anticuerpos anti-
Una amplia variedad de lesiones glomerulares, tubulointersticiales y vasculares del dsDNA. La enfermedad renal, que originalmente se pensó que era bastante rara, se
riñón pueden complicar la AR.Recuadro 28.2).9Anormalidades clínicas, incluyendo encuentra en 10% a 50% de los pacientes, con mayor frecuencia MN y MesPGN. El
análisis de orina anormales (hematuria, leucocituria, proteinuria), tratamiento con esteroides generalmente es efectivo, pero algunos pacientes presentan
ERC. Los pacientes con GN grave pueden responder a regímenes de tratamiento parches localizados de piel (morfea) a enfermedad difusa y generalizada (esclerosis
similares a los utilizados en el tratamiento de la NL (vercapitulo 26). sistémica). Este último conduce al engrosamiento de la piel de la cara y las manos,
telangiectasias, fenómeno de Raynaud, rozaduras tendinosas y esclerodactilia. Se
Polimiositis y Dermatomiositis observa un patrón característico de anomalías de los vasos sanguíneos en los
Las enfermedades vasculares del colágeno relacionadas, la polimiositis y la lechos ungueales. La afectación visceral causa fibrosis pulmonar intersticial,
dermatomiositis, se caracterizan por lesiones inflamatorias en el músculo y lesiones pérdida de la motilidad esofágica y de otras vías gastrointestinales, miocardiopatía
cutáneas variables y, a menudo, incluyen el fenómeno de Raynaud. En ocasiones, los restrictiva y enfermedad renal. Ocurren formas limitadas de la enfermedad
pacientes presentan proteinuria y hematuria secundarias a MesPGN con depósitos de (síndrome CREST: calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica,
IgM. La lesión renal aguda (AKI, por sus siglas en inglés) rara vez puede sobrevenir esclerodactilia y telangiectasia), pero rara vez se asocian con enfermedad renal. El
cuando hay lesión muscular grave y mioglobinuria. El tratamiento con esteroides puede trastorno es más frecuente en mujeres, con un inicio generalmente en adultos
mejorar las manifestaciones renales y mejorar las manifestaciones musculares y jóvenes. Aproximadamente el 90% de los pacientes tendrán un patrón moteado de
cutáneas. ANA fluorescente, y el 30% tendrá anticuerpos detectables contra la
topoisomerasa I (Scl-70). El anticuerpo anticentrómero está fuertemente asociado
Fiebre reumática aguda con el síndrome CREST. Los anticuerpos anti-NA polimerasa III, antitopoisomerasa
La fiebre reumática aguda secundaria a una infección faríngea (pero no y anticentrómero se asocian con una mayor afectación sistémica y renal y un mal
cutánea) con una cepa reumatogénica del estreptococo β-hemolítico del pronóstico. En raras ocasiones, las anormalidades viscerales ocurren sin lesiones
grupo A rara vez se acompaña de enfermedad renal (vercapitulo 55). La GN cutáneas (esclerosis sistémicasenoesclerodermia).
posestreptocócica y la fiebre reumática aguda casi nunca coexisten debido a
la clara diferencia entre las cepas nefritogénicas y reumatogénicas de La afectación renal en la esclerodermia varía desde proteinuria de bajo grado y
estreptococos. Además, las infecciones estreptocócicas cutáneas nunca se deterioro leve de la tasa de filtración glomerular, hasta una reducción más
asocian con secuelas de fiebre reumática aguda. Sin embargo, en raras marcada en el flujo sanguíneo renal que conduce a una fracción de filtración muy
ocasiones, MesPGN se ha asociado con fiebre reumática aguda. La MesPGN elevada secundaria a MesPGN leve, a AKI grave.12,13La última se conoce como crisis
suele manifestarse con hematuria con escasa proteinuria y suele resolverse renal esclerodérmica (SRC) y consiste en hipertensión severa (hiperreninémica),
con el tratamiento y control adecuado de la fiebre reumática aguda. encefalopatía, insuficiencia cardíaca congestiva sistólica y diastólica y LRA. Se
pueden observar casos raros de SCR sin características cutáneas e incluso con una
presión arterial relativamente normal. Estos pacientes a menudo son positivos
Espondilitis anquilosante y síndrome de Reiter para el anticuerpo anti ARN polimerasa II y se puede observar la activación del
(espondiloartropatías seronegativas) complemento.14A menudo hay una anemia hemolítica microangiopática
Las espondiloartropatías seronegativas y las artropatías oligoarticulares pueden acompañante con esquistocitos y lactato deshidrogenasa sérica elevada. La LRA
estar asociadas con el depósito de IgA mesangial o MesPGN en algunos pacientes. resulta de la afectación primaria de las arterias arcuatas e interlobulillares.Figura
Las manifestaciones clínicas suelen ser leves y no progresivas. La amiloidosis AA 28.2). Puede superponerse a lesiones de urgencias hipertensivas (p. ej., necrosis
puede complicar la espondilitis anquilosante de larga evolución. fibrinoide de las arteriolas aferentes) y cambios glomerulares isquémicos (p. ej.,
arrugamiento de la pared capilar y engrosamiento de la lámina basal).
Esclerodermia (Esclerosis Sistémica)
La esclerodermia es un trastorno heterogéneo de etiología desconocida que El pronóstico de los pacientes con SRC ha mejorado notablemente con el uso de
se caracteriza por la expansión descontrolada del tejido conectivo en la piel y inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).12,13En un estudio, el
otras vísceras,11así como engrosamiento y estrechamiento vascular. Las tratamiento con inhibidores de la ECA se asoció con una mejor supervivencia del paciente
manifestaciones clínicas varían desde aumento de tejido conectivo en a 1 año (75 % frente a 15 %) y con una conservación o recuperación significativa
A B
Figura 28.2Esclerodermia. (A) Dos arterias interlobulillares, una transversal y otra tangencialmente cortadas, muestran un
pronunciado engrosamiento subendotelial con material mucinoso débilmente positivo para ácido peryódico de Schiff y
miofibroblastos.(flecha). (B) Los eritrocitos fragmentados (esquistocitos) se pueden ver en la tinción de Goldner elastica en
flecha roja). El proceso se limita a la íntima porque se conserva la lámina elástica interna. Los túbulos circundantes están
colapsados y tienen epitelio atrófico secundario a isquemia postarteriolar. (Cortesía de HJ Groene, Heidelberg, Alemania).
de la función renal.14Captopril es el agente preferido para el tratamiento, en gran parte

porque es el agente con mayor experiencia en esta condición.14La recuperación tardía de
la función renal es común en pacientes que requieren soporte de diálisis. El tratamiento
con inhibidores de la ECA debe continuar durante la terapia de diálisis. El trasplante
puede ser una opción de tratamiento razonable, pero la enfermedad en otros órganos
viscerales puede limitar la esperanza de vida. Varios agentes biológicos, incluidos los
inhibidores de TGF-α, anti-CD20 (rituximab), anticuerpos monoclonales contra la
interleucina 6 (IL6), eculizumab e inhibidores de la tirosina cinasa están en evaluación
como terapias para la esclerodermia o SRC.15,16
Policondritis recidivante
La policondritis es un trastorno recurrente crónico caracterizado por una
inflamación destructiva del cartílago (oreja, nariz, tráquea, cartílago costal). Puede
estar asociado con GN semilunar, MesPGN o MN.17Las lesiones del cartílago
pueden provocar deformidades (nariz en silla de montar, orejas caídas, colapso
traqueal o estenosis) y la enfermedad renal puede ser grave y progresiva. Está
indicado el manejo agresivo de la enfermedad progresiva con corticosteroides y
agentes citotóxicos (p. ej., ciclofosfamida) para controlar las manifestaciones
sistémicas y renales. Los antagonistas de TNF-α son agentes terapéuticos útiles en
la policondritis recidivante. Tocilizumab o abatacept también pueden usarse como
agentes de tercera línea.
SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Figura 28.3Livedo reticularis en paciente con antifosfolípido anti-
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (síndrome aPLA) es un trastorno síndrome del cuerpoTenga en cuenta los cambios en la piel reticulada (insertar,mayor
protrombótico caracterizado por trombosis venosa y arterial y por la presencia de aumento) en la espalda de la paciente, además de algunos hematomas relacionados con
autoanticuerpos circulantes contra los complejos de fosfolípidos y proteínas, incluidos los su tratamiento con warfarina. (Cortesía de J. Floege, Aquisgrán, Alemania).
de la cascada de la coagulación.18,19El síndrome fue reconocido por primera vez por

Hughes en 1983,18y tiene manifestaciones proteicas que van desde dolores de cabeza por
migraña hasta trombosis múltiple y falla multiorgánica (síndrome catastrófico de aPLA;
CAPS).18,19Los episodios trombóticos ocurren con una frecuencia de aproximadamente 7,5 ocasiones con al menos 6 a 12 semanas de diferencia)25—(1) anticoagulante lúpico,
por 100 años-paciente durante 5 años después del primer evento trombótico y, a (2) anticuerpo anticardiolipina o (3) anti-β2anticuerpo contra la glicoproteína I. Los
menudo, pueden ser la característica de presentación.20Los síntomas y signos anticuerpos patógenos en el síndrome aPLA parecen estar dirigidos
neurológicos son comunes, incluidos ataques isquémicos cerebrales transitorios (AIT), principalmente al dominio I de β2-glucoproteína I.26Los anticuerpos contra la
accidentes cerebrovasculares, dolores de cabeza por migraña, convulsiones, mielitis y protrombina, la trombina o la fosfatidilserina pueden ser predictivos de trombofilia
trastornos del equilibrio y sensoriales (a menudo parecidos a la esclerosis múltiple).18,19 grave y/o pérdida del embarazo.
Son frecuentes los problemas cardiovasculares, como la hipertensión pulmonar, la La patogénesis de aPLA es probablemente multifactorial.27El estado trombótico
enfermedad ateromatosa prematura, la estenosis de la arteria renal y el infarto de parece involucrar la generación de especies reactivas de oxígeno que conducen a
miocardio.18,19Livedo reticularis es una pista diagnóstica importante (Figura 28.3). El alteraciones en β2-función de la glicoproteína I, alteración de la función de la óxido
infarto suprarrenal o la trombosis venosa hepática pueden provocar insuficiencia nítrico sintasa endotelial, activación de los receptores protrombóticos por
suprarrenal aguda o síndrome de Budd-Chiari, respectivamente. La pérdida visual, los autoanticuerpos, aumento de la expresión/activación del factor tisular, aumento
defectos del campo visual, la anosmia, la necrosis ósea aséptica, la fractura, la de las formas modificadas del factor XI protrombótico, alteración del escudo de
claudicación espinal y la distrofia autonómica son otras complicaciones menos descritas. anexina A5 y activación mediada por anticuerpos de C3 y /o C5.27Existe una
La hemorragia pulmonar o la alveolitis fibrosante pueden ser una característica de participación destacada del complejo diana de rapamicina en mamíferos (mTORC)
presentación.21La pérdida repetida del embarazo es común. en el síndrome de aPLA.28Los pacientes trasplantados con síndrome de aPLA que
reciben el inhibidor de mTORC sirolimus para la prevención del rechazo del
Los riñones están frecuentemente afectados por una forma de aloinjerto tienen un menor riesgo de recurrencia de las lesiones vasculares. Sin
microangiopatía trombótica (MAT; véase tambiéncapitulo 29).22,23CAPS es una embargo, la inhibición de mTORC en el síndrome de aPLA primario o secundario
forma rara pero a menudo fatal del síndrome aPLA frecuentemente asociado con aún no se ha probado en ensayos aleatorios.
SLE o infecciones. Involucra muchos sistemas de órganos, incluidos el cerebro, los Las pruebas de laboratorio generalmente revelan un autoanticuerpo contra los
riñones, el corazón y los pulmones.24 fosfolípidos (anticardiolipina, anti-β2-glucoproteína 1, o protrombina), pero se ha descrito
El síndrome de aPLA puede ocurrir sin enfermedad sistémica conocida o el síndrome de aPLA "anticuerpo negativo".24,26Los resultados falsos positivos de las
puede acompañar al LES (ver tambiéncapitulo 26). La presencia del síndrome pruebas de sífilis y un anticoagulante lúpico son comunes. En tales circunstancias, se
aPLA en el LES confiere mucho peor pronóstico y mayor riesgo de encuentra un tiempo de protrombina o de tromboplastina parcial prolongado que no se
complicaciones neuropsiquiátricas y cardiovasculares. Siempre se debe corrige cuando el plasma se diluye 1:1 con plasma normal. Los anticuerpos
sospechar el síndrome de aPLA (primario o relacionado con SLE) siempre que antifosfolípidos pueden reaccionar de forma cruzada con el factor plaquetario 4-complejo
se identifiquen antecedentes de migraña, AIT o accidente cerebrovascular, heparina y, por lo tanto, pueden asociarse con un falso positivo de anticuerpos en la
pérdida múltiple de embarazos, trombosis arterial o venosa o antecedentes trombocitopenia inducida por heparina. La trombocitopenia leve es frecuente (recuento
familiares de enfermedad autoinmune. Los criterios para el diagnóstico de plaquetas de alrededor de 100 000/mm3, pero por lo general no menos de 80.000/mm
definitivo del síndrome aPLA incluyen la presencia de al menos un criterio 3). La trombocitopenia puede ser un fenómeno in vitro relacionado con el efecto del
clínico más un criterio de laboratorio25:Clínico-(1) trombosis (arterial o anticuerpo aPLA sobre la biología de la membrana plaquetaria. La linfocitopenia es
venosa) o (2) abortos espontáneos o mortinatos.Laboratorio(dos o más común en pacientes con LES y síndrome aPLA.
Puede coexistir una anemia hemolítica leve (Coombs negativa o positiva), lo que Los beneficios de los agentes inmunomoduladores como el rituximab no se
genera confusión con la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome han evaluado adecuadamente en el síndrome de aPLA, pero los informes
urémico hemolítico y el síndrome de Evans. Una anemia hemolítica preliminares son alentadores cuando se usan solos o con intercambio de plasma.
microangiopática franca es relativamente poco común. Los pacientes con En la enfermedad grave que pone en peligro la vida, se deben considerar
síndrome de aPLA y actividad reducida de ADAMTS13 pueden tener un mayor seriamente las combinaciones de rituximab y plasmaféresis. La plasmaféresis
riesgo de eventos trombóticos.29Los autoanticuerpos anti-C1q se encuentran con intensiva (más inmunosupresión) se ha utilizado en otras circunstancias, como en
frecuencia en el síndrome de aPLA primario y pueden contribuir a la activación el síndrome de aPLA asociado con SLE, con grados variables de éxito. Los
anormal del complemento, particularmente en casos refractarios graves. anticuerpos monoclonales contra C5 (eculizumab) o contra CD20 (rituximab)
En el síndrome de aPLA primario, las manifestaciones renales evidentes son también se han usado para tratar CAPS con cierto éxito.35,36
generalmente leves y con frecuencia están ausentes. El síndrome nefrótico es Nuevos enfoques terapéuticos para el síndrome aPLA, como la coenzima Q10,
relativamente raro. En el síndrome aPLA asociado a LES, las manifestaciones las estatinas,norte-La acetilcisteína, los inhibidores de la fosfodiesterasa y los
renales vienen determinadas en gran medida por la gravedad de las lesiones inhibidores del factor XI aún no se han probado exhaustivamente en cuanto a
glomerulares subyacentes, pero la coexistencia de síndrome aPLA contribuye a un seguridad y eficacia.
peor pronóstico y manifestaciones extrarrenales (neurológicas, cardiovasculares,
óseas, oftalmológicas, pulmonares, hepáticas, viscerales). y obstetricia) (ver OTROS TRASTORNOS GLOMERULARES POCO COMUNES
también capitulo 26). Existe una fuerte asociación de aPLA con hemorragia alveolar
en el LES.21 Glomerulopatía por lipoproteínas
La terapia para el síndrome de aPLA primario y el SLE que lo La glomerulopatía por lipoproteínas aparentemente es causada por una anomalía en el
acompaña es controvertida.30Los agentes inmunosupresores, como los metabolismo de las lipoproteínas.37,38Se caracteriza por depósitos extensos de
esteroides o los agentes citotóxicos, incluso cuando se utilizan para apolipoproteínas A, B y E en los glomérulos (principalmente apo E), lo que lleva a capilares
controlar el LES, han arrojado resultados decepcionantes. Los pacientes muy expandidos llenos de una sustancia similar a una malla, negativa para PAS, de
sintomáticos se tratan mejor con anticoagulación. La aspirina (o coloración pálida, que tiene la apariencia de trombos lipídicos.Figura 28.4), también
clopidogrel) se puede usar de forma rutinaria en casos leves. Las descritas como “células de espuma”. Estas células también se pueden observar en la
combinaciones de aspirina y warfarina en dosis bajas pueden ser histiocitosis de almacenamiento de cristales, el síndrome de activación de macrófagos, la
eficaces, pero aumenta el riesgo de hemorragia. El antagonismo de la TMA y la deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa (véase la discusión posterior).39
vitamina K es el pilar del tratamiento en casos graves, con el índice Las tinciones de IF para APO E son fuertemente positivas, pero las
internacional normalizado (INR) ajustado a un nivel que depende de los inmunoglobulinas y el complemento están ausentes.37,38Clínicamente, puede
síntomas; Es posible que se requiera un INR entre 2,0 y 3,5. La heparina haber proteinuria intensa con síndrome nefrótico. Los niveles de Apo B y E
de bajo peso molecular (subcutánea o intravenosa) es el tratamiento de aumentan en plasma en asociación con una hiperlipoproteinemia tipo III.
elección para el embarazo complicado por el síndrome aPLA y también Apo E generalmente muestra un fenotipo heterocigoto E2/E3 o E2/E4, pero
es útil para aliviar la migraña. La terapia con aspirina en el embarazo también se ha observado homocigosis para Apo E2 o E3. La Apo E2
con un síndrome similar al aPLA no parece ser eficaz.31Los homocigótica también se observa en la hiperlipoproteinemia familiar de tipo
anticoagulantes orales de acción directa (p. ej., rivaroxabán, apixabán, III. La disminución de la unión al receptor de lipoproteínas de baja densidad
dabigatrán) pueden ser equivalentes o superiores a la warfarina, pero (LDL) y el aumento de la afinidad por la heparina pueden explicar algunos de
es prematuro hacer recomendaciones.32 los procesos patogénicos en la glomerulopatía por lipoproteínas. La
Sirolimus, un inhibidor de mTORC, se ha sugerido para el tratamiento del enfermedad puede estar asociada con psoriasis y emergencias hipertensivas
síndrome aPLA,27pero los inhibidores de mTORC también pueden aumentar el (anteriormente llamada hipertensión maligna) acompañadas de MAT. De lo
riesgo de trombosis en individuos susceptibles. Las dosis altas de IgG intravenosa contrario, no hay características clínicas distintivas. Los casos familiares han
(IGIV) pueden tener efectos beneficiosos dramáticos, especialmente en la sugerido fuertemente una anomalía hereditaria.APOESe ha descrito la
enfermedad de evolución aguda asociada con el LES. Las combinaciones de mutación de Kyoto. La glomerulopatía por lipoproteínas puede reaparecer
plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa parecen ser beneficiosas en en el trasplante renal.
embarazos de alto riesgo con síndrome aPLA,33y el intercambio de plasma solo El tratamiento con bezafibrato o fenofibrato puede ser efectivo y es el tratamiento
puede ser útil en CAPS.34 inicial de elección.40Alrededor de las tres cuartas partes de los pacientes con
A B
Figura 28.4Glomerulopatía lipoproteica. (A) Luz capilar dilatada que contiene una sustancia pálida, teñida con tricrómico,
similar a una malla o granular. (×260.) (B) Los gránulos se tiñen positivamente con aceite rojo O y antisuero antilipoproteína E.
(×260.) (Modificado de Churg J, Berstein J, Glassock R.Enfermedad Renal: Clasificación y Atlas de Enfermedad Glomerular.
Nueva York: Igaku-Shoin; 1995.)
El síndrome nefrótico tratado con fibratos logrará una remisión total o inicio lento e insidioso y generalmente se detecta por primera vez en la cuarta
parcial. El tratamiento con sistemas de aféresis de precipitación década de la vida. El tratamiento generalmente es ineficaz, pero en teoría, un
extracorpórea de lipoproteínas inducida por heparina (HELP-aféresis) inhibidor de la actividad hepática de la acil coenzima A-colesterol aciltransferasa
también puede lograr una remisión completa en algunos pacientes.41 podría ser beneficioso. La enfermedad puede reaparecer en el aloinjerto renal y el
trasplante secuencial de riñón e hígado puede ser curativo.45
Deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa
La deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT) es un trastorno autosómico Glomerulopatía por colágeno III
recesivo asociado con un colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) muy bajo, La glomerulopatía del colágeno III, también conocida como glomerulopatía
pero con una frecuencia notablemente variable y, a menudo, baja de enfermedad colagenofibrótica, es un trastorno sistémico autosómico recesivo con manifestaciones
cardiovascular en los portadores.42,43(ver tambiéncapitulo 19). Las características clínicas renales prominentes que pueden ser unforma frustradadel síndrome uña-rótula (ver
incluyen opacidades corneales (depósitos nebulosos, también conocidos como “ojo de capitulo 46) porque las anomalías glomerulares son similares.46
pez”), esplenomegalia, anemia normocítica normocrómica (con células diana), niveles Sin embargo, los pacientes con glomerulopatía del colágeno III carecen de las anomalías
bajos de HDL y α-lipoproteína y niveles elevados de LDL. La enfermedad del ojo de pez esqueléticas típicas que se observan en el síndrome uña-rótula. Mutaciones de laLMX1B
también puede existir sin anemia, esplenomegalia o enfermedad renal. Es probable que Se cree que el gen es causal.47Clínicamente, los pacientes presentan proteinuria e
la acumulación en plasma de una partícula multilamelar rica en colesterol llamada insuficiencia renal lentamente progresiva. Los pacientes pueden ser de cualquier edad y
lipoproteína-X sea patógena en los riñones.44 predominan los varones. La elevación marcada de la concentración sérica de hialuronano
La proteinuria, incluido el síndrome nefrótico, así como la hipertensión y la podría ser un biomarcador de diagnóstico.
insuficiencia renal progresiva, son las principales manifestaciones renales. En el En el microscopio óptico, los glomérulos están agrandados, con una marcada
microscopio óptico, los glomérulos tienen células espumosas, hiperplasia de la expansión de la matriz mesangial por material débilmente positivo para la reacción
íntima y engrosamiento del GBM con borramiento de los procesos del pie (Figura PAS (Figura 28.6). La inmunohistología suele ser negativa, pero rara vez mostrará
28.5). La insuficiencia renal progresiva es la regla; sin embargo, a menudo tiene inmunoglobulina "llena" y depósito de complemento. Los antisueros al colágeno
tipo III reaccionan fuertemente con los depósitos glomerulares. EM muestra haces
de depósitos fibrilares deshilachados y dispuestos en espiral (rojo Congo negativo)
con periodicidad característica del colágeno. Se pueden encontrar depósitos
similares en el bazo, el hígado, el miocardio y la tiroides en casos fatales. No se
sabe que ningún tratamiento sea eficaz y aún no hay datos sobre la enfermedad
recurrente después del trasplante renal.
Glomerulopatía por fibronectina

La glomerulopatía por fibronectina es una enfermedad glomerular fibrilar, rara,
autosómica dominante, no amiloide, que comienza generalmente en la
adolescencia temprana con proteinuria, microhematuria, hipertensión, acidosis
tubular renal distal (tipo 4) e insuficiencia renal lentamente progresiva.48el gen(
FN1) responsable del trastorno se mapea en el cromosoma 2q32.49La mayoría de
los pacientes alcanzan la ESRD entre la segunda y la sexta década de la vida. La
patología renal suele revelar glomérulos agrandados, hiperlobulares y
normocelulares con un material homogéneo o fibrilar (en la tinción PAS) en el
Figura 28.5Deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa.Nota
mesangio y el área subendotelial. EM muestra fibrillas orientadas al azar (12 a 16
las paredes capilares glomerulares irregulares y engrosadas que contienen
vacuolas claras, que son características de la lesión LCAT. (Reacción del ácido nm de ancho y 120 a 170 nm de largo). IF es negativo para anticuerpos y
peryódico-Schiff,×1000.) (Modificado de Churg J, Berstein J, Glassock R. componentes del complemento pero se tiñe brillantemente con el uso de un
Enfermedad Renal: Clasificación y Atlas de Enfermedad Glomerular.Nueva anticuerpo antifibronectina. La patogenia de la enfermedad es desconocida. Los
York: Igaku-Shoin; 1995.) ratones sin uteroglobina desarrollan una lesión similar,
A B
Figura 28.6Microscopía electrónica de la glomerulopatía del colágeno III (colagenofibrótica). (A) Fibrillas finas
Ocurren en las áreas mesangial y subendotelial. (×3000.) (B) Estas fibrillas están orientadas aleatoriamente con una
periodicidad típica y un diámetro promedio de 30 nm. Las fibrillas son fuertemente positivas para la reacción del ácido
peryódico de Schiff con anticuerpos anti-colágeno tipo III. (×15,000.) (Modificado de Churg J, Berstein J, Glassock R.
Enfermedad Renal: Clasificación y Atlas de Enfermedad Glomerular.Nueva York: Igaku-Shoin; 1995.)
pero los estudios en humanos no han documentado ningún vínculo con los genes La patología incluye glomeruloesclerosis nodular típica con
de la uteroglobina o la fibronectina. El diagnóstico diferencial incluye otros engrosamiento del GBM y grados variables de arteriolo-nefroesclerosis e
trastornos asociados con el depósito de fibrillas (vercapitulo 27). No se conoce un hialinosis idénticas a las lesiones de Kimmelstiel-Wilson asociadas con la
tratamiento eficaz para la glomerulopatía por fibronectina. La enfermedad puede diabetes. No se ven depósitos organizados o densos en electrones en EM. El
reaparecer en aloinjertos renales. GBM y la membrana basal tubular pueden teñirse con IgG y albúmina en IF.
La neovascularización se puede ver dentro de los nódulos. Algunos casos
Cistinosis nefropática pueden parecerse a las lesiones de la MAT crónica.
Cistinosis del adulto de inicio tardío, una variante de la cistinosis pediátrica típica El pronóstico es malo y se relaciona con la persistencia de proteinuria en rango
con mutaciones en el gen de la cistinosina(CTNS),resulta en un fenotipo más nefrótico. La mayoría de los pacientes con glomeruloesclerosis nodular idiopática
suave.50La deficiencia de cistinosina produce daño podocitario y proteinuria.51 progresarán a ESRD, a veces con bastante rapidez. La supervivencia renal del 50% en
Los pacientes con cistinosis también pueden presentar enfermedad glomerular aquellos que continúan fumando mucho es de aproximadamente 1 año después del
durante la adolescencia. Puede ocurrir síndrome nefrótico. Las lesiones diagnóstico. No existe una terapia eficaz conocida distinta de la inhibición de la
glomerulares se asemejan a la FSGS excepto que se encuentran cristales de cistina angiotensina para reducir la proteinuria y dejar de fumar cuando sea relevante.
en las células epiteliales glomerulares y tubulares. Los pacientes con cistinosis
tienden a tener cabello rubio, fotofobia, hipotiroidismo, depósitos corneales, Síndrome de activación de macrófagos
raquitismo y síndrome de Fanconi con proteinuria tubular o diabetes insípida El síndrome de activación de macrófagos (SAM; también conocido como síndrome
nefrogénica (ver tambiéncapitulo 48). El tratamiento de elección es la hematofagocítico [HPS] o linfohistiocitosis hematofagocítica [HLH]) es un trastorno
administración de cisteamina a largo plazo.52 poco frecuente caracterizado por una infiltración masiva de la médula ósea por
macrófagos activados, a menudo acompañada de pancitopenia, fiebre, exantema,
Diversas enfermedades de almacenamiento raramente asociadas coagulopatía, trastornos hepáticos. anomalías funcionales, adenopatía,
con lesiones glomerulares hepatoesplenomegalia, eritrofagocitosis y MAT.55
Las enfermedades asociadas con el almacenamiento de lípidos o carbohidratos El SAM primario se observa en niños con disfunción hereditaria de la respuesta
abdominales en el tejido rara vez pueden provocar lesiones glomerulares, por lo inmunitaria, en particular las células asesinas naturales (NK, por sus siglas en
general en lactantes y niños. Estos incluyen el síndrome de Hurler inglés). El SAM secundario en adultos puede desencadenarse por infecciones
(mucopolisacaridosis tipo I), la enfermedad de von Gierke (enfermedad por (particularmente infecciones virales), enfermedades autoinmunes (LES y
almacenamiento de glucógeno), la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de enfermedad de Still) y neoplasias. La producción excesiva de citoquinas (TNF-α e
Refsum, la nefrosialidosis y la enfermedad de células I (mucolipidosis tipo II). IL-1, -4, -6, -8, -10), la hiperferritinemia extrema, la hipertrigliceridemia marcada y
Malabsorción juvenil de vitamina B12con anemia megaloblástica (síndrome de la hipofibrinogenemia son hallazgos comunes que a menudo conducen al
Imerslund; deficiencia de cubulina) puede asociarse con proteinuria glomerular diagnóstico correcto. La tasa de sedimentación de eritrocitos puede ser baja.
prolongada (albuminuria), pero no se desarrolla enfermedad renal progresiva. La Las manifestaciones renales incluyen AKI y síndrome nefrótico. También puede
distrofia torácica asfixiante (síndrome de Jeune) se asocia con anomalías ocurrir SAM posterior al trasplante. Cuando el síndrome nefrótico o la MAT son
glomerulares, tubulares e intersticiales. La osteólisis hereditaria que causa evidentes, la lesión subyacente suele ser una GEFS colapsante.56
artralgias y deformidades de muñecas y tobillos puede acompañarse de GN El tratamiento es difícil y la tasa de mortalidad del SAM es alta. El tratamiento
crónica. El síndrome de la uña-rótula y la enfermedad de Fabry se analizan en consiste en la eliminación del agente desencadenante (si es posible). Se han
capitulo 46. utilizado dosis altas de esteroides, agentes inhibidores de la calcineurina, IVIG,
agentes anti-TNF-α, anti-receptor de IL-1 y anticuerpos monoclonales anti-IL-6,
Glomeruloesclerosis nodular idiopática (no diabética) rituximab y plasmaféresis con diversos grados de éxito.57
Una expansión nodular intercapilar del mesangio que invade la luz de los capilares
glomerulares, es decir, el Kimmelstiel.-La lesión de Wilson se asocia más Síndrome de VESTIDO
comúnmente con la diabetes mellitus y la retinopatía diabética proliferativa (ver El síndrome DRESS (reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas
capitulo 30). Se ha descrito un pequeño grupo de pacientes en los que se observa sistémicos) es una manifestación poco común de hipersensibilidad grave a
una lesión similar en ausencia de cualquier característica evidente de diabetes medicamentos caracterizada por erupciones cutáneas mucocutáneas extensas,
mellitus o trastorno del metabolismo de la glucosa u otras causas conocidas de fiebre, linfadenopatía, hepatitis, eosinofilia y linfocitosis atípica con lesión de
una lesión similar, como la enfermedad por depósito de cadenas ligeras κ (ver órganos multisistémicos.58Las reacciones a los anticonvulsivos aromáticos, como la
capitulo 27), MAT crónica, enfermedad por depósito de inmunoglobulina fenitoína y la carbamazepina, son una causa común. Se puede observar LRA y
monoclonal (MIDD), GN fibrilar y glomerulopatía por fibronectina. Por lo tanto, la proteinuria por daño glomerular. Sin tratamiento, el síndrome DRESS puede ser
glomeruloesclerosis nodular idiopática es un diagnóstico de exclusión. fatal. Para casos severos, están indicados los esteroides parenterales y orales.59
Los primeros ejemplos de este nuevo trastorno se reconocieron en 1989.53 Enfermedad de Kimura
Aunque algunos de estos pacientes pueden haber tenido manifestaciones intermitentes La enfermedad de Kimura (o hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia [ALHE]) es un
de diabetes o solo anomalías leves de la homeostasis de la glucosa, como un resultado trastorno raro caracterizado por masas no malignas en la cabeza y el cuello,
anormal en la prueba de tolerancia a la glucosa, la mayoría no ha tenido características linfadenopatía, eosinofilia marcada, elevación de la IgE sérica y trombocitopenia
diagnósticas de diabetes. La pérdida de peso marcada reciente con remisión de las inmunitaria, principalmente en sujetos de ascendencia asiática.60Es común la
anomalías glucémicas puede enmascarar la presencia previa de diabetes tipo 2 y dar afectación renal con síndrome nefrótico debido a MN, FSGS (variante de lesión de
lugar a confusión diagnóstica. la punta) o MesPGN. La terapia con esteroides es exitosa en la mayoría de los
Las características clínicas son inespecíficas y no diagnósticas. Los pacientes casos.
con glomeruloesclerosis nodular idiopática suelen ser mayores (edad promedio
~70 años) y mujeres. El síndrome nefrótico es una presentación común. Son
frecuentes los antecedentes de tabaquismo intenso, la obesidad y la hipertensión
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prolongada, pero el papel patogénico de estas anomalías es incierto.54 1. Alexopoulos E, Papagianni A, Stangou M, et al. Síndrome nefrótico
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Int. 2016;89:1037–1048. sistema inmunológico.Isr Med Assoc J. 2012;14:577–582.
52. Ariceta G, Camacho JA, Fernández-Obispo M, et al; Grupo T-CiS.bcn. 59. Funck-Brentano E, Duong TA, Bouvresse S, et al. Manejo terapéutico de
Cistinosis en pacientes adultos y adolescentes: recomendaciones para la DRESS: un estudio retrospectivo de 38 casos.J Am Acad Dermatol.
atención integral de la cistinosis.Nefrología. 2015;35:304–321. 2015;72:246–252.
53. Alpers CE, Biava CG. Glomerulonefritis lobulillar idiopática (esclerosis 60. Ito S, Oda T, Matsuo A, et al. Observación de hiperplasia angiolinfoide
mesangial nodular): una entidad diagnóstica distinta.Clin Nephrol. 1989; con eosinofilia (ALHE) en tres sitios arteriales y su asociación con
32:68–74. nefropatía membranosa.médico interno. 2015;54:1933–1939.
CAPÍTULO 28Trastornos glomerulares raros 342.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Se descubre que un hombre de 42 años tiene proteinuria, alteración de la
función renal (creatinina sérica 2,3 mg/dl) y anemia normocítica normocrómica
(hemoglobina [Hb] 8,2 g/dl). El examen físico muestra hipertensión arterial
(150/98 mm Hg), obesidad leve (índice de masa corporal 31 kg/m2), opacidades
corneales bilaterales y edema 1+. La albúmina es de 3,2 g/dl, el colesterol total
es de 120 mg/dl, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad es de 80 mg/
dl, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad es de 15 mg/dl y los
triglicéridos son de 200 mg/dl. El suero C3 es normal. Un nivel de azúcar en
sangre en ayunas es de 120 mg/dl. La excreción urinaria de proteínas totales
es de 4,6 g/día. ¿Cuál de los siguientes es elmayoríadiagnóstico probable?
A.síndrome de Alport
B.Cistinosis del adulto
C.Deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa
D.Glomerulopatía C3
MI.Glomerulopatía relacionada con la obesidad
2.¿Cuál de los siguientes puede ser eficaz para el tratamiento de la

glomerulopatía por lipoproteínas?
A.ciclosporina
B.bezafibrato
C.Atorvastatina
D.corticosteroides
MI.Infusiones de plasma
3.Se encuentra que una mujer de 65 años tiene síndrome nefrótico y la
biopsia renal muestra nefropatía membranosa. El suero C3 es normal y el
anticuerpo antinuclear (ANA) es 1: 80. Anti-dsDNA es negativo. La tinción
de inmunofluorescencia de la biopsia revela depósitos extensos de
inmunoglobina G4 (IgG4) y depósitos débiles de IgG1 e IgG3. Los
estudios serológicos para hepatitis B son negativos. ¿Cuál de los
siguientes es elmayoríadiagnóstico probable?
A.Nefritis lúpica membranosa
B.Nefropatía membranosa secundaria a cáncer
C.Nefropatía membranosa idiopática (primaria)
D.Nefropatía membranosa secundaria a infección por hepatitis C
4.Una mujer de 46 años se queja de frecuentes dolores de cabeza tipo
“migraña”. Se encuentra anémica (Hb 9,8 g/dl), y la creatinina sérica está
elevada a 1,6 mg/dl. Su presión arterial es de 156/94 mm Hg. El análisis
de orina revela proteína 2+ y un rastro de sangre. El suero C3 y C4 son
normales y ANA es negativo. Toma un AINE para el dolor de cabeza. Ha
tenido tres abortos espontáneos y actualmente está amenorreica. Su
examen físico es por lo demás normal. No hay hallazgos neurológicos
localizadores. ¿Cuál de las siguientes pruebas seríamayoríaapropiado
como siguiente paso en la evaluación diagnóstica de este paciente?
A.Autoanticuerpo anti-dsDNA
B.Resonancia magnética del cerebro
C.Hierro sérico y capacidad de unión al hierro
D.Prueba de anticuerpos antifosfolípidos
MI.Electroforesis de proteínas séricas
29
Microangiopatías trombóticas, incluidas
Síndrome urémico hemolítico
Marina Noris, Piero L. Ruggenenti, Giuseppe Remuzzi
de pacientes También pueden ocurrir manifestaciones pulmonares, cardíacas y

DEFINICIONES
gastrointestinales (GI).
La microangiopatía trombótica (MAT) es una lesión de engrosamiento de la pared La PTT fue descrita por primera vez en 1925 por Moschcowitz en una paciente
de los vasos arteriolares y capilares con trombosis plaquetaria intraluminal y de 16 años con fiebre, anemia hemolítica, hemorragia, LRA, afectación neurológica
obstrucción parcial o completa de la luz de los vasos. Las características de y evolución clínica fulminante. Los cambios patológicos se caracterizaron por
laboratorio de trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática están casi trombosis hialina generalizada de pequeños vasos. La TTP es una enfermedad
invariablemente presentes. Según predominen las lesiones renales o cerebrales, rara, con una incidencia de aproximadamente 2 a 4 casos por 1 millón por año. La
se han descrito dos entidades patológicamente indistinguibles pero de alguna TTP puede afectar a cualquier grupo de edad y clásicamente se presenta con el
manera clínicamente diferentes: el síndrome urémico hemolítico (SUH) y la pentad de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre y
púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Debido a que HUS puede involucrar disfunción neurológica y renal. Los síntomas neurológicos se observan en más del
manifestaciones extrarrenales y TTP puede estar asociado con enfermedad renal 90% de los pacientes. La afectación del sistema nervioso central (SNC) representa
grave, los dos pueden ser difíciles de distinguir en términos clínicos.1En principalmente una enfermedad trombo-oclusiva de la sustancia gris, y las
comparación con el HUS, la TTP se asocia con una trombocitopenia más grave y características clínicas incluyen dolor de cabeza, parálisis de los nervios craneales,
una lesión renal aguda (IRA) menos grave.2 confusión, estupor y coma. Hasta la mitad de los pacientes que presentan
pero los cambios en el recuento de plaquetas y la función renal se superponen en afectación neurológica pueden dejar secuelas. Puede ocurrir enfermedad renal
gran medida en HUS y TTP y no hay valores de corte que discriminen los dos crónica (ERC). Un grupo ha notificado un 25 % de pacientes con un aclaramiento de
síndromes. Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos recientemente creatinina inferior a 40 ml/min en el seguimiento a largo plazo. La afectación
identificados han permitido la diferenciación de los dos síndromes sobre una base cardíaca puede ser común en la PTT.6
patogénica y han allanado el camino para el diagnóstico y tratamiento específicos.
Tabla 29.1yFigura 29.1).
SEÑALES DE LABORATORIO
El término HUS fue introducido en 1955 por Gasser et al. en su descripción de
un síndrome agudo fatal en niños caracterizado por anemia hemolítica, Las características de laboratorio de trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática están
trombocitopenia y AKI grave. El SUH ocurre con mayor frecuencia en niños casi invariablemente presentes en pacientes con lesiones de MAT.5
menores de 5 años (incidencia de 5 a 6 por 100 000 niños por año en comparación La trombocitopenia se debe al consumo de plaquetas por trombos ricos en
con una incidencia general de 0,5 a 1 por 100 000 por año). Más del 90% de los plaquetas en la microcirculación de varios órganos. La trombocitopenia puede ser
casos están asociados con la infección por la toxina similar a Shiga (Stx) que grave, pero por lo general lo es menos en pacientes con afectación renal
produceEscherichia coli(STEC). STEC-HUS ocurre principalmente en niños, excepto predominante.2,7Las plaquetas gigantes en el frotis periférico, el tiempo de
en epidemias, cuando puede ocurrir en pacientes con un rango de edad más supervivencia plaquetario reducido, o ambos, son consistentes con el consumo
amplio. Por ejemplo, desde mayo de 2011 hasta julio de 2011, varios países periférico. En niños con STEC-HUS, la duración de la trombocitopenia es variable y
europeos, particularmente el norte de Alemania, experimentaron uno de los no se correlaciona con el curso de la enfermedad renal. Es probable que la
brotes de STEC-HUS más grandes jamás notificados con 3816 pacientes que hemólisis microangiopática sea causada por el paso de sangre a través de los
sufrían deE. coliInfección por O104:H4, con 845 casos. Casi el 90% de los pacientes capilares dañados y las arteriolas ocluidas por trombos, pero también se han
afectados eran adultos y, en comparación con epidemias anteriores de STEC, hubo sugerido otras explicaciones.8Los niveles de hemoglobina son bajos (<10 g/dl en
una mayor prevalencia de mujeres afectadas.3steotococos neumoniacausa una >90% de los pacientes). Los recuentos de reticulocitos están uniformemente
forma distintiva de HUS que representa el 40% de los casos infantiles no asociados elevados. El frotis periférico revela un aumento en el número de esquistocitos, con
con bacterias productoras de Stx.4Aproximadamente el 10% de los casos de SUH se policromasia y, a menudo, glóbulos rojos (GR) nucleados. La detección de
clasifican como atípicos, no causados por bacterias productoras de Stx (STEC o eritrocitos fragmentados es crucial para confirmar la naturaleza microangiopática
Shigella dysenteriae) ni porEstreptococo.5El SUH atípico es menos frecuente que el de la anemia hemolítica, siempre que se excluyan la enfermedad valvular cardíaca
STEC-HUS, con una incidencia anual de 0,5 a 2 por millón al año. Puede y otras anomalías anatómicas de las arterias que pueden causar fragmentación de
presentarse a cualquier edad y es una enfermedad muy grave. Antes de la eritrocitos. Otros indicadores de hemólisis intravascular incluyen lactato
introducción de la terapia de inhibición del complemento, el 50 % de los pacientes deshidrogenasa elevada (LDH), bilirrubina indirecta elevada y nivel bajo de
con SUH atípico progresaba a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y el 25 % haptoglobina.5La prueba de Coombs es negativa. Los niveles séricos de C3 pueden
moría en la fase aguda.4,5Los síntomas neurológicos y la fiebre pueden ocurrir en ser bajos durante la fase aguda de la enfermedad en STEC-HUS y HUS atípico, pero
el 30% también en TTP. Leucocitosis moderada puede acompañar
343
Disminución del recuento de plaquetas,
LDH sérica aumentada Recuperación

Hematíes fragmentados
+ cultivos STEC
Actividad de ADAMTS13 <10 % serología, PCR
TTP TMA STEC-HUS
Otras causas Sin identificar

+ anti ADAMTS Ab - anti ADAMTS Ab causas
∑Iniciar plasma
intercambio si compromiso del SNC
o anuria
TTP adquirido TTP genética ∑Iniciar eculizumab siex-vivo
activación del complemento*
ESRD
intercambio de plasma, Intercambio de plasma Ex-vivocomplementar
rituximab, otros o infusión activación*
inmunosupresores?
TMA secundaria SUH atípico
neumocócica Cobalamina C Riñón/Hueso drogas Cáncer sistémico VIH Iniciar eculizumab

infección deficiencia médula Tx. enfermedades Detener el intercambio de plasma
∑Tratar la condición subyacente

∑Iniciar eculizumab siex-vivocomplementar Cribado genético
activación* CFH, MCP, CFI, C3, CFB,
∑Considere el intercambio de plasma de forma individual THBD, DGKE, MLPA.
Anti-CFH Ab.
Figura 29.1Investigación, diagnóstico y manejo de las microangiopatías trombóticas.Ab,Anti-
cuerpo;SNC,sistema nervioso central;VIH,virus de inmunodeficiencia humana;LDH,lactato deshidrogenasa; STEC-
HUS,Productor de toxina ShigaEscherichia coli–síndrome urémico hemolítico asociado;TMA,microangiopatía
trombótica;TPP,púrpura trombocitopénica trombótica;Tx,trasplante. *Los autores recomiendan el tratamiento
empírico con ecluzimab en particular si hay evidencia de activación del complemento in vivo (e idealmente activación
del complemento ex vivo si tales pruebas de diagnóstico están disponibles). Esta última prueba implica evaluar el
depósito de complemento inducido por suero en células endoteliales cultivadas y se realiza solo en unos pocos
centros especializados.29
la anemia hemolítica. La biopsia de médula ósea generalmente muestra hiperplasia

eritroide y un aumento en el número de megacariocitos. El tiempo de protrombina, el
tiempo de tromboplastina parcial, el nivel de fibrinógeno y los factores de coagulación
son normales, lo que diferencia a la MAT de la coagulación intravascular diseminada. Sin
embargo, se puede observar una fibrinólisis leve con una elevación mínima de los
productos de degradación de la fibrina. La evidencia de afectación renal está presente en
todos los pacientes con HUS (por definición) y en alrededor del 25% de los pacientes con
TTP.1,9,10El STEC-HUS en el 90% de los casos va precedido de diarrea, a menudo
sanguinolenta.
PATOLOGÍA
Las lesiones histológicas de la MAT consisten en ensanchamiento del espacio
subendotelial y trombosis microvascular. La microscopía electrónica identifica
mejor las lesiones características de hinchazón y desprendimiento de las células
endoteliales de la membrana basal y la acumulación de material esponjoso en el
Figura 29.2Micrografía electrónica de un capilar glomerular en
síndrome urémico hemolítico.El endotelio se separa de la membrana basal
subendotelio, trombos plaquetarios intraluminales y obstrucción parcial o
glomerular (GBM); el espacio subendotelial está ensanchado y ocupado por
completa de la luz de los vasos.higos. 29.2y29.3).11Estas lesiones son similares a las
material esponjoso transparente a los electrones y restos celulares (flecha).
observadas en otras enfermedades renales como la esclerodermia, la
Debajo del endotelio hay una capa delgada de GBM recién formada.
nefroesclerosis maligna, el rechazo crónico de trasplantes y la nefrotoxicidad por
inhibidores de la calcineurina. En HUS, los microtrombos están presentes
principalmente en los riñones, mientras que en TTP afectan principalmente al
cerebro. En los niños, particularmente en los menores de 2 años, y en aquellos con
STEC-HUS, predomina la lesión glomerular (Figura 29.4).11
CAPÍTULO 29Microangiopatías trombóticas, incluido el síndrome urémico hemolítico 345
TABLA 29.1Clasificación del síndrome

urémico hemolítico y la púrpura
trombocitopénica trombótica según la
etiología subyacente
Presentación clínica Etiología
Síndrome urémico hemolítico
Stx asociado Infecciones por bacterias productoras de toxina
Neuraminidasa asociada Shiga Infecciones porsteotococos neumonia
Atípico
familiar Mutaciones: CFH,40%-45%;CFI,5%-10%;
C3,8%-10%;MCP,7%-15%;THBD,9%;
CFB,1%-2%
CFH/CFHRgenes híbridos: 5%;DGKE:10% de
pacientes menores de 1 año
Esporádico
idiopático Mutaciones: CFH,15%-20%;CFI,3%-6%;

C3,4%-6%;MCP,6%-10%;THBD,2%; CFB,<
1%;CFH/CFHRgenes híbridos: 3%.
Anticuerpos anti-CFH:6%-10%
Embarazo asociado Mutaciones: CFH,40%-50%;CFI,10-20%;
MCP,10%;C3,14% Figura 29.3Micrografía electrónica de una arteriola renal en hemolítica
síndrome HELLP Mutaciones: CFH,10%;CFI,20%;MCP,10%
síndrome urémico.La luz vascular está completamente ocluida por trombos. Hay
un marcado edema de la íntima con la consiguiente separación de las células de la
Trasplante (Delaware Mutaciones: CFH,15%;CFI,dieciséis%
mioíntima.
nuevoSHUa)
Púrpura trombocitopénica trombótica

Congénito Homocigoto o heterocigoto compuesto
mutaciones enADAMTS13gen
Adquirido Autoanticuerpos anti-ADAMTS13
Otras TMA
Deficiencia de cobalamina C Mutaciones enMMACHC
Inducido por drogas Ticlopidina y clopidogrel: Anti-
Anticuerpos ADAMTS13. Otras drogas:
Desconocido
Trasplante de MO/HSC Niveles desconocidos, rara vez bajos de ADAMTS13

Neoplasias malignas Niveles desconocidos, rara vez bajos de ADAMTS13
VIH Virus del VIH, rara vez niveles bajos de ADAMTS13
LES, APS y otros Depende de la causa subyacente específica
enfermedades sistémicas enfermedades
SHUa,síndrome urémico hemolítico atípico;aps,síndrome antifosfolípido;

HELLP,anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas; y recuento bajo Figura 29.4Glomérulo de un paciente con hemorragia asociada a STEC
de plaquetas;VIH,virus de inmunodeficiencia humana;BM/HSC, médula síndrome urémico lítico.Se produce un marcado engrosamiento de la pared capilar
ósea/célula madre hematopoyética;LES,lupus eritematoso sistémico. glomerular con muchos contornos dobles.
Los trombos y la infiltración de leucocitos son comunes en las primeras fases y

MECANISMOS, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
generalmente se resuelven después de 2 a 3 semanas. La necrosis cortical parcheada
puede estar presente en casos severos; la formación de media luna es poco común. En las
Y MANEJO DE FORMAS ESPECÍFICAS DE
formas idiopática y familiar y en adultos, la lesión afecta principalmente a arterias y MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA
arteriolas, con trombosis y engrosamiento de la íntima (verhigos. 29.3y
Productor de toxina ShigaEscherichia coli-Síndrome
29.5), isquemia glomerular secundaria y retracción del penacho glomerular (Figura
29.6). La glomeruloesclerosis focal y segmentaria puede ser una secuela a largo
urémico hemolítico asociado
plazo del SHU agudo y suele observarse en niños con hipertensión prolongada y Mecanismos
pérdida progresiva de la función renal. Productor de toxina ShigaE. coliEl síndrome urémico hemolítico asociado (STEC-
Los cambios patológicos típicos de la PTT son los trombos que ocluyen los capilares y HUS) puede seguir a infecciones gastrointestinales por ciertas cepas deE. colio
las arteriolas en muchos órganos y tejidos. Estos trombos consisten en fibrina y S. dysenteriaeque producen poderosas exotoxinas (toxinas Shiga o Stxs)12
plaquetas, y su distribución es amplia. Se detectan más comúnmente en los riñones, el (verFigura 29.1yTabla 29.1). La mayoría de los pacientes presentan diarrea sanguinolenta
páncreas, el corazón, las glándulas suprarrenales y el cerebro. En comparación con HUS, que aún puede estar presente o resuelta en el momento de la presentación del SHU.
los cambios patológicos de TTP se distribuyen más extensamente, lo que probablemente Múltiples cepas deE. coli(en su mayoría serotipo 0157:H7, pero también alrededor de
refleja la naturaleza más sistémica de la enfermedad. otros 200 serotipos, con predominio de los serogrupos 026,
A B
Figura 29.5Arteria interlobulillar en un caso de síndrome hemolítico-urémico con afectación vascular grave.
mento (A) La luz vascular está casi completamente ocluida. Los cambios incluyen proliferación miointimal y
reduplicación de la lámina elástica. (B) Se puede ver material trombótico y eritrocitos en la luz y dentro de la
pared vascular.
espacio intracelular de las células gastrointestinales a través de vías transcelulares

y luego se trasladan a la circulación. No se han detectado Stx libres en el suero de
pacientes con HUS, pero Stx se une a los neutrófilos que sirven como
transportadores de Stx desde el intestino hasta el riñón y otros órganos diana. Se
ha propuesto que otras células sanguíneas humanas (eritrocitos, plaquetas y
monocitos) también se unen a Stx, pero los datos son controvertidos.13
En el riñón, las Stx se unen principalmente a receptores Gb3 específicos en las células
endoteliales glomerulares, pero también a podocitos, células mesangiales y túbulos
proximales. Después de unirse a los receptores celulares, la toxina se internaliza e inhibe
la síntesis de proteínas. El tratamiento de células endoteliales con dosis subletales de Stx,
que ejerce una influencia mínima sobre la síntesis de proteínas, aumenta la expresión de
ARNm y proteínas de quimiocinas y moléculas de adhesión celular. Al alterar las
propiedades de adhesión y el metabolismo de las células endoteliales, las Stx favorecen la
inflamación dependiente de los leucocitos e inducen la pérdida de la resistencia a la
Figura 29.6Glomérulo de un paciente con síndrome urémico trombosis en las células endoteliales, lo que conduce a la trombosis microvascular.
hemolítico atípico con afectación vascular predominante.Severo
se han producido cambios isquémicos. Obsérvese la contracción del penacho glomerular También está surgiendo evidencia de que la activación del complemento a
y el marcado engrosamiento y arrugamiento de la pared capilar. nivel del endotelio renal puede contribuir a las lesiones microangiopáticas en
STEC-HUS. Se informaron niveles séricos bajos de C3 en niños con STEC-HUS desde
la década de 1980. Se midieron niveles séricos altos de productos de activación del
0103, 0117, 091, 0145, 0128, 0111 y 0146) aislados de casos humanos con diarrea complemento Bb y C5b-9 en niños con STEC-HUS, lo que indica activación del
produjeron Stxs (STEC). El reservorio natural de STEC es el tracto GI de los rumiantes complemento a través de la vía alternativa. Stxs podría contribuir directamente a la
(principalmente bovinos). La mayoría de los bovinos infectados con STEC permanecen activación del complemento, según lo documentado por la deposición de C3 en
libres de la enfermedad porque carecen de receptores vasculares Stx. La carne molida de líneas de células endoteliales expuestas a Stx y luego perfundidas con suero
res poco cocida, las hamburguesas de carne, las verduras crudas, la fruta, la leche y el humano.14El depósito de complemento inducido por Stx se asoció con la pérdida
agua potable o recreativa contaminada con excrementos de rumiantes se han visto de la tromborresistencia endotelial. En un modelo murino de SUH inducido por
implicados en la transmisión de STEC. Stx/lipopolisacárido (LPS), los ratones con deficiencia de factor B que no pueden
E. coli0157:H7 y otros STEC han sido responsables de múltiples activar la vía alternativa del complemento, exhibieron menos trombocitopenia y
brotes en todo el mundo, convirtiéndose en un problema de salud pública estaban protegidos contra anomalías glomerulares y deterioro de la función renal.
tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.12El gran brote de 14
SHU en Alemania en 2011 fue causado por la ingestión de brotes In vitro, las células epiteliales tubulares y mesangiales son tan susceptibles a los
contaminados por una cepa inusual de STEC, O104:H4.3La cadena de efectos citotóxicos de Stxs como las células endoteliales. El daño tubular causado por Stx
transmisión parecía haber comenzado en Egipto con la contaminación fecal puede conducir a una reducción en la capacidad de manejo de agua renal. Stxs inhibe la
de las semillas de fenogreco. Se ha sugerido que la mayor prevalencia de absorción de agua a través de las monocapas de células epiteliales tubulares renales
mujeres en este brote refleja una preferencia dietética específica de género.3 humanas, lo que puede contribuir a los eventos tempranos que subyacen a la disfunción
Debido a que no se detectaron cepas O104:H4 en heces de ganado recolectadas renal en STEC-HUS.
en el área del brote, es poco probable que los rumiantes infectados sean la causa
del brote de STEC O104:H4. Diagnóstico
Después de ingerir alimentos o agua, la toxina se libera en el intestino y puede causar El diagnóstico depende de la detección deE. coliO157:H7 y otras STEC y sus productos en
diarrea acuosa o, con mayor frecuencia, con sangre debido a un efecto directo sobre la cultivos de heces (verFigura 29.1). Cuando se sospecha una infección por STEC, los
mucosa intestinal. STEC se adhiere estrechamente a la mucosa GI, causando la médicos deben asegurarse de que las muestras de heces se recolecten de inmediato y se
destrucción de las vellosidades del borde en cepillo. Las Stx se transportan a la cultiven específicamente para STEC.12a diferencia de la mayoría
otroE. coli,el serotipo O157:H7 no fermenta sorbitol rápidamente y, por lo tanto, forma La presentación y el resultado de la enfermedad fueron particularmente
colonias incoloras en agar MacConkey que contiene sorbitol (SMAC). El uso de SMAC graves durante el brote alemán de STEC O104:H4, en el que murieron 53 de los
proporciona un método simple, económico y generalmente confiable para examinar las 855 casos de SHU.3En comparación con epidemias anteriores de STEC, hubo una
heces en busca deE. coliO157. La reacción en cadena de la polimerasa se usa cada vez mayor incidencia de LRA dependiente de diálisis (20 % frente a 6 %) y muerte (6 %
más para detectar genes que codifican Stx utilizando ADN aislado directamente de frente a 1 %).3Casi la mitad de los pacientes presentaron síntomas neurológicos y
muestras de heces, lo que proporciona resultados el mismo día.13Las muestras de suero el 20% sufrió convulsiones. El fenotipo clínico grave se explica por la falta de
de la fase de convalecencia pueden analizarse en busca de anticuerpos contra O157 u inmunidad previa a esta nueva cepa STEC y su excepcional virulencia.3E. coli
otro LPS derivado de una cepa específica; sin embargo, los resultados pueden estar O104:H4 no solo produce la misma Stx que las cepas enterohemorrágicas STEC,
sesgados por resultados falsos positivos debido a anticuerpos preformados durante la sino que también tiene el 93 % de la secuencia genómica de enteroagregantes.E.
exposición anterior a STEC.12 colicepas, definidas por su patrón de adhesión de “ladrillos apilados” a las células
huésped, que forman fimbrias que facilitan la adhesión a la pared intestinal. La
Curso clínico evolución deE. coli O104:H4 es probablemente el resultado de la adquisición por
Después de la exposición a STEC, del 38 % al 61 % de las personas desarrollan colitis una cepa enteroagregativa deE. colide un fago que codifica Stx de una cepa
hemorrágica y del 3 % al 9 % (en infecciones esporádicas) al 20 % (en formas epidémicas) enterohemorrágica deSTEC. La combinación de estos dos factores de virulencia
progresan a SHU manifiesto (Figura 29.7).12,13 conduciría a una mayor colonización intestinal y, por lo tanto, a la liberación de
La colitis hemorrágica inducida por STEC no complicada con HUS es mayores cantidades de toxina en la circulación. Mientras que enterohemorrágico
autolimitada y no se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de disfunción renal.
STEC-HUS se caracteriza por diarrea prodrómica seguida de LRA. El intervalo medio E. colise encuentran en el tracto GI de los rumiantes, enteroagregantesE. coli
entreE. coliexposición y enfermedad es de 3 días. La enfermedad suele comenzar parecen tener su reservorio en los humanos. Esto podría explicar por qué el
con calambres abdominales y diarrea sin sangre; la diarrea puede volverse E. coliLa cepa O104:H4 ha adquirido nuevas resistencias a los antibióticos más
hemorrágica en el 70% de los casos, generalmente en 1 o 2 días.12Se presentan utilizados en enfermedades humanas.
vómitos en 30% a 60% de los casos y fiebre en 30%. El recuento de leucocitos suele
estar elevado. El HUS generalmente se diagnostica de 6 a 10 días después del Terapia
inicio de la diarrea. El setenta por ciento de los pacientes que desarrollan HUS El tratamiento pediátrico típico de STEC-HUS se basa en el tratamiento de apoyo de la
requieren transfusiones de glóbulos rojos, el 40% al 50% necesita diálisis por una anemia, la insuficiencia renal, la hipertensión y el desequilibrio de electrolitos y agua (ver
duración promedio de 10 días y el resto tiene una afectación renal más leve sin Figura 29.1). Expansión de volumen isotónico intravenoso tan pronto comoE. coliLa
necesidad de diálisis.12,15Alrededor del 25% de los pacientes con STEC-HUS tienen sospecha de infección por O157:H7, incluso antes de que los resultados del cultivo estén
compromiso neurológico, que incluye letargo, apnea, ceguera cortical, disponibles, puede limitar la gravedad de la LRA y la necesidad de terapia de reemplazo
hemiparesia, accidente cerebrovascular, convulsiones y coma. Las complicaciones renal.dieciséisHasta el 80% de los pacientes reciben concentrados de glóbulos rojos para la
raras incluyen pancreatitis, diabetes mellitus, isquemia miocárdica y derrames anemia sintomática. La heparina y los agentes antitrombóticos pueden aumentar el
pleurales y pericárdicos. Aún así, 1% a 2% de los pacientes mueren durante la fase riesgo de hemorragia y deben evitarse. Los pacientes con STEC-HUS grave requieren un
aguda. control cuidadoso, incluida la producción de orina, el peso, el estado del volumen, la
Más del 90 % de los casos infantiles de STEC-HUS se recuperan por completo de la función cardiovascular/respiratoria y los primeros signos de afectación del SNC u otros
enfermedad aguda. Sin embargo, un metanálisis de 49 estudios publicados (3476 órganos. El reposo intestinal es importante para la colitis enterohemorrágica asociada
pacientes, incluidos niños y adultos) que describen el pronóstico a largo plazo de los con STEC-HUS. Deben evitarse los agentes antimotilidad porque pueden prolongar la
pacientes que sobrevivieron a un episodio de STEC-HUS, informó muerte o ESRD persistencia deE. colien la luz intestinal y por lo tanto aumentar la exposición del paciente
permanente en el 12 % y GFR por debajo de 80 ml/min. /1,73 metros2 a su toxina.
en 25%.15 El uso de antibióticos debe restringirse a los muy pocos pacientes que
presentan bacteriemia porque, al menos en niños con gastroenteritis,
pueden aumentar 17 veces el riesgo de SHU.17Una posible explicación es que
la lesión de la membrana bacteriana inducida por antibióticos podría
Momento de los eventos que pueden seguir favorecer la liberación aguda de grandes cantidades de toxina preformada.
Exposición a Shiga Alternativamente, la terapia con antibióticos podría darE. coliO157:H7 una
Productor de toxinasE. coli ventaja selectiva si estos organismos no se eliminan tan fácilmente del
intestino como la flora intestinal normal. Además, varios fármacos
antimicrobianos, en particular las quinolonas, la trimetoprima y la
E. coliO157:H7 ingerido furazolidona, son potentes inductores de la expresión del gen Stx. La
azitromicina puede ser una excepción interesante porque su uso parece
3–4 días tener algún beneficio sobre la duración de la excreción bacteriana en
pacientes adultos de la epidemia alemana O104:H4.18A diferencia del STEC-
Calambres abdominales, diarrea sin sangre
HUS, la colitis hemorrágica y el HUS causados porS. dysenteriaedebe
tratarse con antibióticos porque el tratamiento acorta la duración de la
1–2 días
diarrea, disminuye la incidencia de complicaciones y reduce el riesgo de
transmisión al acortar la duración de la excreción bacteriana.
diarrea con sangre
El control cuidadoso de la presión arterial y el bloqueo del sistema renina-
5–7 días angiotensina pueden ser beneficiosos a largo plazo para los pacientes que desarrollan
ERC después de un episodio de STEC-SUH.4
95% 5%
Entre los tratamientos más nuevos para Stx-HUS, se encuentran en desarrollo
preclínico nuevos anticuerpos monoclonales neutralizantes de Stx. Otras terapias
Resolución SUH
potenciales en desarrollo están diseñadas para limitar la expresión del receptor
Figura 29.7Momento de los eventos que pueden seguir a la exposición a Shiga- Stx o para prevenir la unión, el tráfico o la actividad de la toxina dentro de las
productor de toxinasE. coli.SUH,Síndrome urémico hemolítico. células.19
TABLA 29.2Terapias específicas utilizadas en el síndrome urémico hemolítico y la púrpura

trombocitopénica trombótica, dosificación y eficacia
Terapia dosificación Eficacia
inmunosupresores
prednisona 200 mg reducidos a 60 mg/día y luego 5 mg Probablemente eficaz además del recambio plasmático en pacientes con PTT
prednisolona reducción por semana y autoanticuerpos anti-ADAMST13 o en SHUa con autoanticuerpos anti-factor H
200 mg, reducido a 60 mg/día, luego 5 mg y en formas asociadas a enfermedades autoinmunes. Falta de evidencia de
reducción por semana ensayos controlados en HUS o TTP inmunomediados.
inmunoglobulinas 400 mg/kg/día
Depleción de células CD20 (Rituximab) 375 mg/m32/semana hasta agotamiento de CD20 Eficaz en el tratamiento o la prevención de la PTT asociada a
Deficiencia de ADAMTS 13 mediada resistente a, o recurrente después, de la
terapia inmunosupresora.
Plasma fresco congelado

Intercambio 1-2 volúmenes de plasma/día Terapia de primera línea para aHUS y TTP.
Infusión 20-30 ml/kg seguido de 10-20 ml/kg/día Ver Eficacia no probada en STEC-HUS infantil.
criosobrenadante infusión/intercambio de plasma. A considerar si no se dispone de plasmaféresis.
Tratado con disolvente-detergente Ver infusión/intercambios de plasma. Para reponer el plasma entero en caso de resistencia o sensibilización del plasma.
plasma Para limitar el riesgo de infecciones.
Trasplante de hígado-riñón Infusión/intercambio de plasma perioperatorio Para prevenir la recurrencia del SHU asociado con CFH después del trasplante. Aproximadamente 20%
y eculizumab riesgo de mortalidad.
Inhibición del complemento 900 mg por semana durante las primeras 4 Eficacia reportada en SHUa
(eculizumab) semanas 1200 mg cada 14 días hasta 6 meses
SHUa, síndrome urémico hemolítico atípico;CFH,complemento factor H;STEC-HUS,Productor de toxina ShigaEscherichia coli–síndrome urémico hemolítico
asociado;TTP,púrpura trombocitopénica trombótica.
La eficacia de tratamientos específicos en pacientes adultos es difícil de evaluar Esta reacción es más frecuente en lactantes y niños y provoca poliaglutinación de
porque la mayor parte de la información se deriva de series no controladas que glóbulos rojos in vitro, por lo que la prueba de Coombs es positiva, a diferencia de otras
pueden incluir casos de SUH atípicos. Ningún ensayo aleatorio prospectivo formas de SHU. La exposición al antígeno T en los glóbulos rojos se detecta usando la
demuestra si la infusión o el intercambio de plasma son superiores al tratamiento lectinahipogea. El hallazgo de un consumo grave de los componentes del complemento
de apoyo solo (Cuadro 29.2). Sin embargo, los análisis comparativos de dos en el suero durante la fase aguda y la identificación de mutaciones genéticas relacionadas
grandes series de pacientes tratados20o no tratado21con plasma sugieren que la con el complemento en algunos pacientes sugiere un papel de la desregulación del
terapia con plasma puede disminuir drásticamente la mortalidad general del SUH complemento en esta forma de SUH.25
asociado con STEC 0157:H7. Por lo tanto, se debe considerar el intercambio de
plasma en pacientes adultos con LRA grave y afectación del SNC. Curso Clínico y Terapia
El trasplante de riñón es seguro para los niños que progresan a ESRD. Las Los pacientes, por lo general menores de 2 años, presentan una enfermedad grave que
tasas de recurrencia oscilan entre 0% y 10%, y la supervivencia del injerto a los 10 incluye dificultad respiratoria, compromiso neurológico y coma. La tasa de mortalidad
años es incluso mejor que en niños con otras causas de ESRD. aguda es de alrededor del 25%. El resultado depende en gran medida de la eficacia de la
Evidencia de que la activación descontrolada del complemento puede terapia con antibióticos. En teoría, la infusión o el intercambio de plasma están
contribuir a las lesiones microangiopáticas de STEC-HUS14condujo a la terapia con contraindicados porque el plasma adulto contiene anticuerpos contra el antígeno T que
inhibidores del complemento con el anticuerpo monoclonal anti-C5 eculizumab en pueden acelerar la poliaglutinación y la hemólisis. Por lo tanto, los pacientes deben ser
tres niños con STEC-HUS grave que se recuperaron por completo.22La terapia con tratados solo con antibióticos y glóbulos rojos lavados. En algunos casos, sin embargo, la
eculizumab en el brote de STEC O104:H4 en Alemania no produjo diferencias terapia con plasma, ocasionalmente en combinación con esteroides, se ha asociado con la
significativas en los resultados entre los pacientes que recibieron eculizumab junto recuperación.
con recambio plasmático y los que recibieron recambio plasmático solo.23
Sin embargo, estos datos fueron recopilados retrospectivamente. Además, los pacientes Síndrome Urémico Hemolítico Atípico
que recibieron eculizumab también fueron los más gravemente enfermos. Es necesario El SHU atípico (aHUS) tiene varios mecanismos, principalmente asociados con la
aclarar si eculizumab es un complemento útil para tratar las formas más graves de STEC- desregulación del complemento determinada genéticamente (verFigura 29.1y
HUS mediante ensayos controlados aleatorios. Tabla 29.1).5,26El SHUa suele ser esporádico y menos del 20% de los casos son
familiares. Aunque algunos son hermanos, lo que sugiere una transmisión
Síndrome de Uremia Hemolítica Asociado con autosómica recesiva, otros ocurren a lo largo de dos o tres generaciones, lo que
steotococos neumonia indica un modo autosómico dominante. La penetrancia incompleta de la
Mecanismos enfermedad en los portadores de la mutación es una característica común que
Esto es raro (verFigura 29.1yTabla 29.1) pero enfermedad potencialmente mortal que confunde la interpretación de la herencia. De hecho, muchos casos esporádicos de
puede complicar la neumonía o, con menos frecuencia, la meningitis causada porS. aHUS heredaron el defecto genético de un padre no afectado.27
pneumoniae.24Neuraminidasa producida porS. pneumoniaeescinde el ácido N- Se han descrito varios desencadenantes del SHUa en portadores de
acetilneuramínico de las glicoproteínas de la membrana celular de los eritrocitos, las mutaciones del gen del complemento, incluidas infecciones virales y
plaquetas y las células glomerulares; esto expone el antígeno de Thomsen-Friedenreich bacterianas no entéricas,5agentes inmunoterapéuticos (p. ej.,
normalmente oculto (antígeno T), que luego puede reaccionar con los anticuerpos anti-T ciclosporina, tacrolimus), hipertensión maligna, trasplante y embarazo.5
IgM naturalmente presentes en el suero humano. Se ha notificado SHU postrasplante de novo en pacientes que reciben
trasplantes u otros órganos, por inhibidores de la calcineurina o rechazo humoral. Ocurre (MAC o C5b-9) que provoca la lisis celular. El camino alternativo (Figura 29.9) se
en el 5% al 10% de los pacientes con trasplante renal que reciben ciclosporina y en inicia espontáneamente en el plasma por hidrólisis de C3 responsable del depósito
aproximadamente el 1% de los que reciben tacrolimus. En el 20% de las mujeres, el SHUa de una pequeña cantidad de C3b en todas las superficies expuestas al plasma. En
se manifiesta durante el embarazo; la enfermedad tiende a ocurrir a término o posparto, superficies bacterianas, C3b conduce a la fagocitosis por neutrófilos y macrófagos.
dentro de los 3 meses posteriores al parto en la mayoría de los casos.4El aumento de las Sin regulación, un pequeño estímulo iniciador se amplifica rápidamente a una
concentraciones de factor procoagulante asociado con el embarazo, la disminución de la respuesta de autolesión hasta que se agotan los componentes del complemento.
actividad fibrinolítica y la reducción de la expresión de trombomodulina endotelial En las células huésped, una cascada tan peligrosa está controlada por reguladores
pueden ser factores predisponentes. Una forma grave de MAT relacionada con el de fase fluida y anclados a la membrana (verFigura 29.9). Ambos favorecen la
embarazo es el síndrome HELLP, en el que la hemólisis microangiopática y la lesión escisión de C3b a iC3b inactivo por el factor I de serina proteasa plasmática (CFI,
hepática se acompañan de hipertensión y disfunción renal. Alrededor del 50% de los actividad de cofactor) y disocian las convertasas C3 y C5 (actividad de aceleración
casos de SUH atípico no muestran un desencadenante claro (verTabla 29.1). de descomposición). Los objetivos extraños y las células lesionadas que carecen de
reguladores unidos a la membrana o que no pueden unirse a los reguladores
solubles son atacados por el complemento.
Mecanismos Las convertasas C3 de las vías clásica/lectina están formadas por fragmentos
aHUS está relacionado con la desregulación determinada genéticamente de la vía C2 y C4, mientras que la convertasa de la vía alternativa requiere la escisión de C3
alternativa del complemento (verFigura 29.1yTabla 29.1).5,26Se informaron niveles séricos solamente (verFigura 29.9). Por lo tanto, los niveles bajos de C3 en suero en aHUS
reducidos de C3 con C4 normal en pacientes con SHUa en aproximadamente el 50% de con C4 normal indicaron una activación selectiva de la vía alternativa.28
los pacientes con SHUa.28Un nivel bajo de C3 refleja la activación del complemento, como En el SHUa se han descrito varias anomalías genéticas en miembros de la vía
lo demuestran los altos niveles de productos activados y los depósitos de C3 en los alternativa del complemento, que representan alrededor del 60% de los casos (ver
glomérulos y otros vasos renales. El sistema del complemento es parte de la inmunidad Tabla 29.1). Los estudios funcionales revelaron que las mutaciones asociadas con
innata y consta de varias proteínas unidas al plasma y a la membrana que protegen aHUSa resultan principalmente en la activación del complemento que está
contra los organismos invasores. Tres vías de activación (Figura 29.8) (vías clásica, de restringida en la superficie celular, lo que explica el perfil del complemento
lectina y alternativa) producen complejos de proteasa, denominados convertasas C3 y C5, circulante normal en aproximadamente la mitad de los pacientes, y continúa hasta
que escinden C3 y C5, respectivamente, lo que eventualmente conduce al complejo de la formación de C5b-9.29
ataque a la membrana. Complemento factor H.El factor H del complemento (CFH) regula la vía
alternativa tanto en la fase líquida como en la superficie celular al actuar como
cofactor de CFI y mejorar la disociación de la convertasa C3 (verFigura 29.9). más
de 120CFHmutaciones (http://www.FH-HUS.org) han sido identificados en
pacientes con SHUa (frecuencia de mutación alrededor del 30%).30
Resumen esquemático del complemento Estas mutaciones se asocian más comúnmente con niveles normales de CFH, pero
cascada en cambio dan como resultado una proteína que no puede unirse y regular el
complemento en las células endoteliales y las plaquetas.31Un alto grado de
Vía clásica vía de la lectina Vía alternativa identidad de secuencia entreCFHy los genesCFHR1-5para cinco proteínas
relacionadas con el factor H (CFHR) ubicadas en tándem paraCFHpuede
IgM, IgG manosa bacterias, bacteriano predisponer a conversiones de genes y reordenamientos genómicos.32HíbridoCFH/
Complejos inmunes residuos toxina, marcar CFHR1 yCFH/CFHR3Los genes que codifican proteínas FH anormales en las que los
dominios carboxi-terminales que median la regulación del complemento en la
C1q,C1r,C1s MBL, MASP C3
superficie celular se sustituyen por los de FHR1 o por el FHR3 completo se han
C3a informado en 3% a 5% de los pacientes con SHUa. Los productos génicos
C4,C2
resultantes son moléculas de FH híbridas con actividad reguladora del
C3b
complemento disminuida en las superficies endoteliales.32Formas adicionales de
CFH/CFHR Recientemente se han descrito genes híbridos.33
C4bC2a C3bBb Se han notificado anticuerpos inhibidores anti-CFH en el 5 % al 10 % de los
pacientes con SHUa y alrededor del 25 % al 50 % de los casos pediátricos.34Análogo
convertasa C3 convertasa C3
aCFHdefectos genéticos, estos autoanticuerpos se dirigen predominantemente al
C3 C3 extremo C-terminal, lo que afecta la regulación del complemento en las superficies
C3a C3a de las células huésped. El desarrollo de autoanticuerpos CFH en aHUS tiene una
predisposición genética, estando fuertemente asociado con la deleción
C3b C3b homocigota delCFHR1yCFHR3genes34

Proteína cofactor de membrana.MCP es un regulador del complemento
transmembrana ampliamente expresado en todas las células, excepto en los
eritrocitos. MCP sirve como cofactor para que CFI escinda C3b y C4b (verFigura
C4bC2aC3b (C3b)2Cama y desayuno
29.9). PCMlas mutaciones representan del 8% al 10% de los casos de SHUa.30La
C5 convertasa C5 C5 convertasa mayoría son heterocigotos (http://www.FH-HUS.org). La mayoría se agrupa en
módulos extracelulares críticos para la regulación. La expresión en leucocitos
C5a
sanguíneos se redujo en aproximadamente el 75% de los mutantes. Otros tienen
C5b-9 (MAC) baja capacidad de unión a C3b y actividad de cofactor disminuida.30

Complemento factor I.CFI es una serina proteasa plasmática que regula las
Figura 29.8Resumen esquemático de la cascada del complemento que
ilustra las tres vías de activación (clásica, lectina y alternativa) y el tres vías del complemento al escindir C3b y C4b en presencia de proteínas cofactor
complejo de ataque a la membrana.MBL,unión a la membrana (verhigos. 29.8y29,9).CFIlas mutaciones afectan del 4% al 8% de los pacientes.30,35
lectina;MASP,serina proteasa asociada a manosa;MAC,complejo de ataque a Todas las mutaciones son heterocigóticas, el 80 % se agrupan en el dominio de
la membrana. serina-proteasa. Aproximadamente el 50% de los mutantes no son
Vía alternativa de activación del complemento
Hidrólisis de “tick over” Bacterias, superficies activadoras
C3bBb-P
Bucle de amplificación
convertasa C3
(encuadernado en superficie)
CFDs
Factor B PAG Factor B
iniciación AP CFH
convertasa C3 CFI
inactivación
C3(H2O) C3(H2O)Bb C3 C3b PCM
CFDs
C3a C3a PAG Factor B
CFDs
CFH inactivación
CFI C3b disociación
PCM C3bBb-P CFH
Bucle de amplificación
C3bBb convertasa C3
(fase fluida)
disociación
C3bBbC3b CFH
convertasa AP C5
Figura 29.9Vía alternativa de activación del complemento.El camino alternativo(PA)es continuamente
activado en plasma por hidrólisis de bajo grado de C3. Este último se une al factor B, para formar un C3(H2complejo O)B.
Factor D(CFD)escinde el factor B para formar la convertasa C3 de iniciación AP que escinde C3 en C3b. Luego, la activación se
amplifica mediante la unión covalente de una pequeña cantidad de C3b a los grupos hidroxilo en los carbohidratos y
proteínas de la superficie celular de las células diana, como las células bacterianas. Este C3b se une al factor B, para formar el
bucle de amplificación C3 convertasa C3bBb. Las enzimas convertasa C3 escinden muchas moléculas de C3, lo que da como
resultado un circuito de amplificación de retroalimentación positiva. C3b también se une a la convertasa C3 formando la
enzima convertasa C5 C3b2Cama y desayuno. El AP está altamente regulado para evitar daños no específicos a las células
huésped y limitar el depósito de complemento en la superficie de los patógenos. Esta regulación fina se produce a través de
una serie de reguladores de fase fluida y anclados a la membrana.CFH,factor H del complemento (actúa como cofactor del
factor I para la escisión de C3b y favorece la desintegración de la convertasa C3 de la AP);CFI,factor I del complemento
(degrada C3b y C4b);CR1,receptor de complemento 1 (tiene actividad aceleradora de la descomposición, así como actividad de
cofactor para la escisión de C3b y C4b mediada por el factor I);daf,factor acelerador del decaimiento (desestabiliza las
convertasas C3 y C5 de las vías clásica y alternativa);MCP,proteína cofactor de membrana (se une a C3b y C4b y tiene actividad
cofactor tanto para la vía clásica como para la alternativa).
secretado; sin embargo, algunos mutantes se secretan pero tienen una actividad ahora se reconoce que aproximadamente el 10% de los pacientes con SHUa
proteolítica alterada.30,35 tendrán mutaciones en más de un gen.40Variantes de riesgo genético comunes
Complemento factor B y C3.Las mutaciones de ganancia de función pueden afectar los (polimorfismos de un solo nucleótido [SNP] y bloques de haplotipos) en CFH, PCM,
genes que codifican los componentes de la convertasa C3 de la vía alternativa, CFB y C3.36,37CFBlas yCFHR1se ha demostrado que actúan como factores de susceptibilidad para el
mutaciones son raras (1% a 2%).37Los mutantes CFB tienen un exceso de afinidad por C3b y desarrollo de SHUa.40
forman una convertasa C3 hiperactiva resistente a la disociación.37Alrededor del 4% al 8% de los Diacilglicerol quinasaε.Mutaciones homocigotas o heterocigotas
pacientes con SHUa tienen mutaciones heterocigóticas enC3,generalmente con niveles bajos de compuestas enDGKE,que codifican la proteína intracelular diacilglicerol
C3.36La mayoría de las mutaciones reducen la unión de C3b a los reguladores del complemento, quinasa ε, se han asociado recientemente con SHUa infantil recesivo.41
lo que afecta gravemente su inactivación y da como resultado un aumento del depósito de C3 en Portadores de mutaciones que presentaron SHUa antes del año de edad (verTabla
las células endoteliales.36 29.1), con hipertensión, hematuria y proteinuria grave, a menudo en rango
trombomodulina.Mutaciones heterocigóticas en el genTHBD La trombomodulina nefrótico.DGKEse expresa en el endotelio, las plaquetas y los podocitos, participa
codificante, una proteína anticoagulante de la superficie endotelial que también modula en la terminación de la señalización del diacilglicerol y no está directamente
el complemento en las superficies celulares, se ha encontrado en el 3% al 4% de los relacionado con el complemento.DGKEel silenciamiento en células endoteliales
pacientes con SHUa.38Células que expresanTHBDlas variantes inactivan C3b de manera indujo un fenotipo proinflamatorio y protrombótico.
menos eficiente.38
Determinantes de la penetrancia de la enfermedad.Se cree que otros dos factores Diagnóstico del síndrome de uremia hemolítica atípica y
para determinar el desarrollo de SHUa. En primer lugar, en la mayoría de los pacientes existe un pruebas de mutaciones genéticas
desencadenante, con mayor frecuencia infección y embarazo.39En segundo lugar, una variante El diagnóstico diferencial de SHUa requiere la exclusión de infecciones por STEC o
genética adicional (modificador) puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad. Esta productoras de neuroaminidasa.S. pneumoniaede deficiencia de ADAMTS13 o
puede ser una mutación adicional en uno de los genes antes mencionados; autoanticuerpos contra ADAMTS13 y enfermedades sistémicas asociadas
TABLA 29.3Evolución del síndrome urémico hemolítico atípico según la anomalía genética
asociada
Afectado proteína afectada y Frecuencia Tasa de remisión con Tasa de muerte o ESRD Tasa de recurrencia después
Gene Efecto principal en SHUa (%) intercambio de plasma*(%) de 5 a 10 años†(%) Transplante de riñón†(%)
CFH Factor H 30 60 (dependiente de la dosis y el tiempo) 70-80 60-70
(sin unión al endotelio)
CFHR1/3 Factor HR1, R3 5-10 70-80 30-40 30
(anticuerpos anti-factor H) (combinado con inmunosupresión)
PCM cofactor de membrana 10-15 Sin indicación de plasmaféresis <20 15-20

proteína
(sin expresión superficial)
CFI Factor yo 4-10 30-40 60-70 70-80

(niveles bajos/acto de cofactor bajo)
CFB Factor B 1-2 30 70 Un caso reportado

(Estabilización de convertasa C3)
C3 Complemento C3 8-10 40-50 60 40-50

(resistencia a la inactivación de C3b)
THBD trombomodulina 4-5 60 60 Un caso reportado

(inactivación reducida de C3b)
* Remisión completa o remisión hematológica con secuelas renales.

†Los datos están relacionados con el período anterior a la introducción de la terapia anticomplemento.
(verFigura 29.1).26Se recomienda un análisis completo de los genes asociados a la o intercambio proporciona CFH normal a los pacientes portadoresCFHmutaciones
enfermedad y pruebas de anticuerpos anti-CFH para los pacientes que progresan a ESRD Sin embargo, el tratamiento a largo plazo puede fallar como resultado del
30,39
y son candidatos para un trasplante de riñón. Los laboratorios de referencia en varios desarrollo de resistencia plasmática.43heterocigotoCFHlos portadores de
países están equipados para pruebas genéticas y de anticuerpos. Aunque las nuevas mutaciones suelen tener niveles normales de CFH, la mitad de los cuales es
técnicas de secuenciación han reducido el costo y el tiempo, una evaluación completa aún disfuncional. El efecto beneficioso del plasma depende en gran medida de la
requiere varios días. El tratamiento de los episodios agudos (terapia con plasma o cantidad, la frecuencia y la modalidad de administración, siendo el intercambio de
eculizumab cuando esté disponible, consulte la discusión posterior) debe iniciarse muy plasma superior a la infusión de plasma por la eliminación de CFH mutante que
rápidamente después del diagnóstico clínico, sin esperar los resultados de las pruebas podría antagonizar la proteína normal. En pacientes con anticuerpos anti-CFH, se
genéticas y de anticuerpos anti-CFH. recomienda la plasmaféresis asociada a terapia inmunosupresora (inducción con
corticoides y ciclofosfamida, y mantenimiento con azatioprina o micofenolato
Curso clínico mofetilo), para eliminar los anticuerpos inhibidores26,34y permitió una
El sesenta por ciento de los pacientes, independientemente del tipo de mutación, se ven supervivencia sin diálisis a largo plazo en el 60% al 70% de los pacientes.34Los
afectados durante la infancia,30y casi todos los pacientes con anticuerpos anti-CFH datos sobre el efecto de rituximab, un anticuerpo anti-CD20, en tales
desarrollaron la enfermedad antes de los 16 años.42Los episodios agudos se manifiestan circunstancias son escasos e inconsistentes: de cinco pacientes tratados con
con anemia hemolítica grave, trombocitopenia y LRA. La afectación extrarrenal (SNC o rituximab solo o con intercambio de plasma, solo dos mostraron desaparición de
multivisceral) se produce en el 20% de los casos.5,30,39Los resultados a corto y largo plazo anticuerpos anti-CFH.34
varían según la anomalía subyacente del complemento (Tabla 29.3). Hasta hace unos Pacientes conCFImutaciones mostraron una respuesta parcial al plasma (ver
años, del 50% al 70% de los pacientes conCFH, CF, C3, CFB o THBDmutaciones y el 40% de Tabla 29.3).5,30,39Treinta a cuarenta por ciento de los pacientes conCFBmutaciones y
los niños con autoanticuerpos anti-CFH perdieron la función renal, murieron durante el el 50% de aquellos conC3las mutaciones respondieron a la infusión o intercambio
episodio de presentación o desarrollaron ESRD después de las recaídas (verTabla 29.3).5,30 de plasma.5,36,37Es posible que estos pacientes necesiten frecuentes intercambios
La desregulación crónica del complemento puede dar lugar a lesiones de tipo ateroma de plasma de gran volumen para eliminar el mutante hiperfuncional.CFByC3.5
con complicaciones cardiovasculares y exceso de mortalidad. EnPCM-portadores de la Debido a que la MCP es una proteína asociada a las células, los efectos del plasma son
mutación, las recurrencias fueron frecuentes pero la evolución a largo plazo fue buena y poco probables en pacientes conPCMmutaciones De hecho, el 80% de los pacientes con
el 80% de los pacientes permanecieron libres de diálisis.5,30Sin embargo, los pacientes unaPCM mutación experimentó una remisión espontánea independientemente del
raros conPCM mutaciones tenían enfermedad grave, ESRD inmediata, hipertensión tratamiento con plasma (verTabla 29.3).5,30,39
intratable y coma, posiblemente debido a anomalías genéticas concurrentes.40 Trasplante de riñónEl resultado del trasplante renal en SHUa fue pobre
debido a la alta frecuencia de recurrencia de la enfermedad. La enfermedad
reapareció en el 60 % al 80 % de los pacientes trasplantados con mutaciones
Terapia en las proteínas circulantes del complemento (CFH, CFI, CFB y C3) y el fracaso
Plasma fresco congelado.La terapia con plasma (recambio de plasma, 1 a 2 del injerto ocurrió en el 80 % al 90 %36,37,44(verTabla 29.3). El riesgo de
volúmenes de plasma/día; infusión de plasma, 20 a 30 ml/kg/día) ha sido el estándar de recurrencia de SHUa posterior al trasplante en pacientes con
oro de la terapia con SHUa desde la década de 1980 y fue esencialmente la única terapia autoanticuerpos anti-CFH no se conoce bien porque la información
disponible hasta 2011 (verCuadro 29.2). Las pautas basadas en el consenso disponible se limita a 27 trasplantes renales en 21 pacientes.34La recurrencia
recomendaron que la terapia con plasma debe comenzar dentro de las 24 horas de SUH se documentó en ocho (30%) casos. Una reducción en los niveles de
posteriores al diagnóstico y luego continuar hasta la remisión o una declaración de falta autoanticuerpos con plasmaféresis, esteroides y/o rituximab permitió el
de respuesta.5Debido a que CFH es una proteína plasmática, la infusión de plasma trasplante renal exitoso en pocos pacientes.34
La incidencia más baja de recurrencia se observó en pacientes con PCMyDGKE de terapias específicas distintas a la inmunosupresión estándar para prevenir el
mutaciones41,44PCMyDGKEestán altamente expresados en el riñón, y un injerto rechazo del injerto. El riesgo de mortalidad a corto plazo asociado con la activación
que aporta proteínas normales corrige el defecto. Sin embargo, alrededor del 20% aguda del complemento en el injerto hepático observado en los intentos iniciales
de los pacientes conPCMlas mutaciones también conllevan una mutación en otro se ha reducido sustancialmente con la plasmaféresis profiláctica y el eculizumab
gen del complemento. Dichos pacientes tienen un peor resultado del injerto con perioperatorio. Más del 80 % de los pacientes con SHUa que recibieron trasplantes
mayor incidencia de recurrencias que los pacientes con una enfermedad aislada. de hígado hasta la fecha con el régimen preparatorio descrito anteriormente han
PCMmutación.40 tenido excelentes resultados a largo plazo.50,51Sin embargo, los riesgos del
Las pruebas de mutaciones en todos los genes asociados a la enfermedad en los pacientes trasplante de riñón e hígado han limitado la difusión generalizada de esta opción y
afectados deberían permitir que los pacientes y los médicos tomen decisiones informadas con se requiere una evaluación cuidadosa de los beneficios en los pacientes
respecto a la inclusión en la lista para trasplante en función del riesgo de recurrencia. candidatos.
La mayoría de los estudios han demostrado que la terapia de recambio plasmático no
previene la pérdida del injerto en pacientes con SUH postrasplante recurrente.44Una Microangiopatía trombótica asociada a
estrategia de intercambio o infusión de plasma preventiva ha tenido éxito en la deficiencia de cobalamina C
prevención de SHUa recurrente en receptores de trasplantes renales, aunque algunos de Una MAT renal puede manifestarse en aciduria metilmalónica y homocistinuria
SHUa recurrieron cuando se redujo gradualmente la terapia con plasma.45 causada por mutaciones recesivas en elMMACHCgen, que resulta en deficiencia de
La donación renal de pariente vivo está contraindicada dado el alto riesgo de tipo cobalamina C (cblC), la variante genética funcional más común de cobalamina
recurrencia, e incluso puede ser riesgosa para los donantes porque la (vitamina B12) (verFigura 29.1yTabla 29.1). Es una condición rara y solo se han
uninefrectomía puede precipitar SHUa si son portadores de mutaciones en el gen reportado 36 casos de MAT asociados con el defecto de cblC. La hipertensión
del complemento. pulmonar puede acompañar a la enfermedad. El diagnóstico se facilita al
Inhibidores del complemento.El anticuerpo monoclonal anti-C5 encontrar niveles elevados de homocisteína plasmática y aciduria metilmalónica.
humanizado eculizumab fue aprobado en 2011 en los Estados Unidos y Europa La MAT generalmente se presenta en la primera infancia, aunque también se ha
para el tratamiento del SHUa y ha cambiado profundamente el manejo del SHUa. informado el inicio en la edad adulta. La mortalidad es alta si no se trata, pero la
La eficacia y seguridad de eculizumab para inducir la remisión de episodios agudos terapia metabólica con hidroxicobalamina es muy eficaz.
de SHUa y mantener la remisión a largo plazo, tanto en riñones nativos como en
injertos renales, se documentó en dos ensayos clínicos prospectivos de pacientes
principalmente adultos con plasma dependiente o plasma resistente. SHUa46y en Púrpura trombocitopénica trombótica
un ensayo pediátrico en 22 niños, de los cuales 12 no tenían tratamiento previo En la microvasculatura de los pacientes con PTT se desarrollan trombos plaquetarios
con plasma.47Eculizumab ahora se usa ampliamente como terapia de primera línea sistémicos, formados principalmente por plaquetas y factor de von Willebrand (VWF). El
para aHUS, siempre que se excluyan otras causas de MAT (verFigura 29.1).26La VWF juega un papel importante en la hemostasia primaria, formando tapones de
principal preocupación con eculizumab es una mayor susceptibilidad a la infección plaquetas en los sitios de lesión vascular bajo un alto estrés de cizallamiento. El VWF se
con organismos encapsulados, particularmenteNeisseriainfecciones Por este sintetiza en células endoteliales vasculares y megacariocitos como un polímero de alto
motivo, los pacientes deben recibir la vacunación antimeningocócica. Los peso molecular52y almacenado en los cuerpos de Weibel-Palade. Tras la estimulación, las
pacientes deben recibir vacunación contra el meningococo, incluido el tipo B; sin células endoteliales secretan VWF en forma de multímeros ultragrandes (UL) que forman
embargo, la vacunación no debe retrasar el inicio de eculizumab. La profilaxis con estructuras similares a cuerdas adheridas a las células endoteliales, posiblemente a
antibióticos es obligatoria durante las primeras 2 semanas y se recomienda través de la interacción con la P-selectina. Bajo tensión de cizallamiento del fluido, las
durante la duración total del tratamiento porque no todos los serotipos están cadenas de UL-VWF se escinden para generar el rango de tamaños de multímeros de VWF
cubiertos por la vacunación.26 que normalmente circulan en la sangre.53La escisión proteolítica de los multímeros de
No está claro cuánto tiempo se debe prolongar la terapia con eculizumab, VWF parece ser crítica para prevenir la trombosis en la microvasculatura.
cuestión relevante por el altísimo costo del fármaco. Además, el riesgo de
sensibilización asociado con la exposición crónica a eculizumab o con su depósito ADAMTS13 es la proteasa responsable de escindir el VWF, creando fragmentos
en los tejidos, y el informe reciente de hepatotoxicidad en pacientes pediátricos,48 de 140 y 176 kDa (Figura 29.10). Se deriva principalmente de las células estrelladas
sugieren que debe intentarse una reducción cuidadosa hasta la retirada siempre del hígado. ADAMTS13 también se expresa, aunque en niveles más bajos, en otros
que sea posible, bajo un estricto control de la enfermedad y la actividad del tipos de células como podocitos renales y células tubulares, células endoteliales
complemento.29 vasculares y plaquetas. La concentración plasmática de ADAMTS13 es de
Posiblemente, el tratamiento crónico de por vida con eculizumab en dosis aproximadamente 1µg/ml (5 nmol/l). La vida media de eliminación de ADAMTS13
capaces de bloquear persistentemente la cascada del complemento podría estar es de 1 a 2 días en la circulación.
indicado para prevenir la recurrencia de la enfermedad en algunos casos. Un
estudio retrospectivo de pacientes con SHUa que discontinuaron eculizumab en el Mecanismos
Registro Francés no mostró recaídas en pacientes sin mutaciones identificadas en ADAMTS13 es gravemente deficiente en pacientes con TTP primaria, lo que lleva a la
el gen del complemento, mientras que las recaídas de la enfermedad ocurrieron acumulación de multímeros UL-VWF que son altamente reactivos con las plaquetas.54,55La
en el 72% de los pacientes con CFHmutaciones y el 50% de aquellos conPCM exposición de multímeros UL-VWF y plaquetas al esfuerzo cortante conduce a la
mutaciones49Sin embargo, se desconoce si esto se aplica a todos los pacientes con agregación plaquetaria. Los niveles de tensión de cizallamiento necesarios para inducir la
SHUa y anomalías del complemento y en qué medida, y se requieren estudios agregación plaquetaria se encuentran en el intervalo que se encuentra en la circulación
clínicos controlados. Se deben tener en cuenta los diferentes cursos clínicos antes arteriolar y capilar normal. Por lo tanto, el VWF y las plaquetas tienen una propensión a
del tratamiento con eculizumab y la diferente actividad residual del complemento formar agregados en arteriolas y capilares normales que necesitan ser regulados
durante el tratamiento con eculizumab cuando se planifiquen estrategias de constantemente. Al escindir los multímeros UL-VWF antes de que sean activados por la
tratamiento crónico con eculizumab o interrupción. tensión de cizallamiento para causar la agregación plaquetaria, ADAMTS13 previene la
Trasplante de hígado-riñón.En pacientes conCFHSe han realizado trombosis microvascular espontánea en la circulación normal (verFigura 29.10). La
trasplantes combinados de hígado y riñón con el fin de corregir el defecto agregación plaquetaria observada en pacientes con TTP y deficiencia de ADAMTS13 es,
genético del complemento, evitando así la recurrencia de la enfermedad en por tanto, una consecuencia directa de la acumulación de multímeros de UL-VWF. En
el riñón trasplantado (verCuadro 29.2). El trasplante hepático, a diferencia de consecuencia, se producen trombos microvasculares en casi todos los vasos de los
la terapia con eculizumab, cura definitivamente el SHUa sin necesidad órganos,
Fisiopatología de la agregación plaquetaria en trombosis

Púrpura trombocitopénica
Plaqueta
ADAMTS13
Cortar FvW desplegado
Pared del vaso
vWF plegado
Adhesión plaquetaria y
Laminación de plaquetas Adhesión de plaquetas
agregación
Pared del vaso
Plaqueta
FvW desplegado
Cortar Plaqueta
Plaqueta
Pared del vaso
Figura 29.10La fisiopatología de la agregación plaquetaria en la púrpura trombocitopénica trombótica.

factor von willebrand(VWF)se sintetiza y almacena como multímeros ultragrandes (UL) en células endoteliales y
megacariocitos. En la estimulación, las células endoteliales secretan multímeros de UL-VWF a la circulación en una estructura
plegada. Al exponerse a una tensión de cizallamiento mejorada, los multímeros UL forman estructuras similares a cadenas
que se adhieren a las células endoteliales. Normalmente, ADAMTS13 escinde las cadenas UL-VWF para generar multímeros de
VWF de 500 kDa a 20 millones Da y prevenir la trombosis en la microvasculatura.(Panel superior).Cuando la actividad
proteolítica de ADAMTS13 es defectuosa debido al efecto inhibidor de los autoanticuerpos anti-ADAMTS13 o a la síntesis
defectuosa congénita de la proteasa, los multímeros de UL-VWF se acumulan e interactúan con las plaquetas activadas para
facilitar la adhesión y agregación de plaquetas, con formación de trombos y oclusión del tejido vascular. lumen(panel
inferior).
resultando en isquemia orgánica difusa y trombocitopenia secundaria al PTT asociada a deficiencia genética de ADAMTS13.Este
consumo de plaquetas. rara forma hereditaria de TTP se asocia con una mutación homocigota o
Se han identificado dos mecanismos para la deficiencia de la actividad de heterocigota compuesta en elADAMTS13gen y representa alrededor del 5% de
ADAMTS13, una deficiencia adquirida secundaria a la formación de todos los casos de TTP (verTabla 29.1). La enfermedad se hereda como un rasgo
autoanticuerpos anti-ADAMTS13 (TTP adquirida) y una deficiencia genética recesivo en pacientes con y sin antecedentes familiares de TTP.57; más de 120
resultante de mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en ADAMTS13se han identificado mutaciones.58Estudios sobre secreción y actividad
ADAMTS13(TTP genética) (verFigura 29.1). de las formas mutadas deADAMTS13demostraron que la mayoría de estas
TTP asociada a anticuerpos Anti-ADAMTS13.Esta forma mutaciones conducían a una secreción alterada de la proteasa de las células, y
representa la mayoría de los casos primarios agudos (60% a 90%) y se caracteriza cuando se secreta la proteína mutada, la actividad proteolítica se reduce
por una deficiencia funcional grave de ADAMTS13 debido a autoanticuerpos considerablemente.
específicos y transitorios que tienden a desaparecer durante la remisión (verFigura La mayoría de los pacientes son portadores de mutaciones heterocigóticas
29.1yTabla 29.1).55Los pacientes con PTT secundaria a trasplante de células madre compuestas; solo el 20% de las mutaciones se han observado en forma homocigota.
hematopoyéticas, neoplasias malignas o infección por VIH rara vez tienen una
deficiencia grave de ADAMTS13 y anticuerpos IgG inhibidores.56 Curso clínico
Se detectaron deficiencia grave de ADAMTS13 y anticuerpos inhibidores de ADAMTS13 en En comparación con los pacientes con deficiencia de ADAMTS13 menos grave, los
el 80 % al 90 % de los pacientes con PTT asociada a ticlopidina y en algunos pacientes con pacientes con deficiencia grave experimentan una mayor proporción de remisiones
PTT inducida por clopidogrel (verTabla 29.1). La deficiencia se resolvió después de inducidas por el tratamiento (82 % a 88 % frente a 20 % a 75 %) y menor mortalidad (8 % a
suspender los medicamentos. Los inhibidores de ADAMTS13 no se han descrito en otros 18 % frente a 18 % a 80 %). %).56El alto riesgo de mortalidad en pacientes sin deficiencia
TTP asociados a fármacos. La PTT diagnosticada durante el embarazo comprende grave puede deberse a la mayor proporción de causas secundarias y muerte por
aproximadamente el 7% de todos los casos de PTT. La mayoría de estos casos han enfermedades subyacentes, como pacientes con neoplasias hematológicas.
adquirido la deficiencia de ADAMTS13, pero también se ha informado que el embarazo es Entre los pacientes que tienen una deficiencia grave de ADAMTS13, los
un evento desencadenante en pacientes con deficiencia genética de ADAMTS13 (ver pacientes con anticuerpos inhibidores experimentan una manifestación más grave
discusión más adelante). de la enfermedad, tardan mucho más tiempo en lograr la remisión clínica y
La patogenicidad de los autoanticuerpos anti-ADAMTS13 asociados con requieren un volumen de plasma más alto que los pacientes con deficiencia
la TTP está respaldada por la observación de que generalmente desaparecen genética de ADAMTS13. En pacientes con anticuerpos inhibitorios, se ha informado
de la circulación cuando se logra la remisión mediante un tratamiento eficaz un riesgo de hasta el 50 % de desarrollar recaídas y la actividad indetectable de
y que esto ocurre en paralelo con la normalización de la actividad de ADAMTS13 y la persistencia de inhibidores anti-ADAMTS13 durante la remisión
ADAMTS13. predicen recurrencias.
Se ha notificado PTT en 1 de cada 1600 a 5000 pacientes tratados con En las formas genéticas de TTP, ADAMTS13 carece de forma
ticlopidina, y se han notificado 11 casos durante el tratamiento con constitutiva y puede reemplazarse con terapia de plasma.
clopidogrel. La tasa de supervivencia general es del 67% y mejora con la Durante los episodios agudos, los pacientes a menudo
suspensión temprana del tratamiento y la terapia con plasma. requieren plasmaféresis para restablecer un estado clínico y de
Aproximadamente el 60% de los pacientes con deficiencia genética de ADAMTS13 laboratorio estable. Proporcionar suficiente ADAMTS13 para
experimentan su primer episodio agudo de enfermedad en el período neonatal o durante lograr un 5 % de actividad enzimática normal puede ser
la infancia, pero un segundo grupo (10% a 20%) manifiesta la enfermedad después de la suficiente para degradar los multímeros de VWF grandes, lo
tercera década de vida. Las recurrencias de TTP ocurren en el 80% de los pacientes,58pero que puede inducir la remisión del proceso microangiopático, y
su frecuencia varía ampliamente. Mientras que algunos pacientes con deficiencia este efecto se mantiene con el tiempo. ADAMTS13 infundido
genética de ADAMTS13 dependen de frecuentes infusiones crónicas de plasma para tiene una vida media plasmática de 2 a 3 días in vivo, y aunque
prevenir recurrencias, otros pacientes permanecen libres de la enfermedad durante los niveles plasmáticos caen por debajo del 5 % dentro de los 3
períodos prolongados después de la suspensión del plasma. El tipo y ubicación de a 7 días posteriores a la administración de plasma, el efecto del
ADAMTS13las mutaciones pueden influir en la edad de inicio de la TTP y la penetrancia de plasma sobre el recuento de plaquetas y los parámetros
la enfermedad en los portadores de la mutación. Las mutaciones que resultaron en una clínicos puede durar hasta 3 semanas. lo que sugiere que
actividad ADAMTS13 residual muy baja (<1 %) se asociaron con el inicio en la niñez, ADAMTS13 permanece disponible, por ejemplo, en plaquetas y
enfermedad recidivante e insuficiencia renal.10 células endoteliales. Los pacientes con deficiencia genética de
Los factores ambientales pueden contribuir a inducir la manifestación completa de la ADAMTS13 tienden a recaer. Pacientes con recaídas frecuentes,
enfermedad. De acuerdo con este "modelo de dos golpes", la deficiencia de ADAMTS13
predispone a la trombosis microvascular y la MAT sobreviene después de un evento
Otras formas de microangiopatías trombóticas
desencadenante que activa las células endoteliales microvasculares y provoca la asociadas con enfermedades sistémicas o fármacos
secreción de multímeros UL-VWF. Los desencadenantes potenciales de estos fenómenos Síndrome Antifosfolípido, Esclerodermia
son las infecciones y el embarazo. y Urgencias Hipertensivas
La terapia con plasma siempre debe intentarse en MAT que está asociada con
Terapia enfermedades sistémicas, aunque su eficacia no esté bien definida (ver Figura 29.1
El plasma es la piedra angular de la terapia en un episodio agudo porque reemplaza la yTabla 29.1). En el síndrome antifosfolípido (vercapitulo 28), la anticoagulación oral
actividad defectuosa de la proteasa. El intercambio de plasma, en comparación con la sigue siendo el único tratamiento de eficacia comprobada para prevenir y tratar la
infusión, puede ofrecer la ventaja adicional de eliminar rápidamente los anticuerpos anti- trombosis microvascular y macrovascular, incluso si la trombocitopenia
ADAMTS13, si están presentes (verCuadro 29.2).6 concomitante puede aumentar el riesgo de hemorragia. Los informes preliminares
Debido al potencial de deterioro clínico repentino, el tratamiento debe sugieren que el rituximab puede ser eficaz, pero se necesitan más estudios
iniciarse lo antes posible después del diagnóstico. El tratamiento consiste en un controlados.63
intercambio diario de 1 a 2 volúmenes de plasma hasta que los síntomas clínicos El control de la presión arterial es fundamental en las MAT asociadas a
se hayan resuelto y el recuento de plaquetas sea establemente normal (≥150,000/µ crisis de esclerodermia y emergencias hipertensivas.
l). El plasma fresco congelado y el plasma criosobrenadante se consideran
equivalentes debido a los niveles comparables de ADAMTS13. Virus de inmunodeficiencia humana
Corticosteroides (verCuadro 29.2) administrado en combinación con terapia de HUS y TTP son posibles complicaciones del síndrome de inmunodeficiencia
plasma puede ser beneficioso en formas autoinmunes de TTP al inhibir la síntesis adquirida (SIDA) que pueden representar hasta el 30% de los pacientes
de autoanticuerpos anti-ADAMTS13; el intercambio de plasma tendrá solo un hospitalizados con MAT donde el SIDA es epidémico (verFigura 29.1y Tabla
efecto temporal sobre la base autoinmune de la enfermedad, pero el tratamiento 29.1). La terapia con plasma es el único enfoque factible en estas formas,
inmunosupresor adicional puede causar una respuesta más duradera. Un ensayo aunque el pronóstico es malo.
clínico aleatorizado reciente encontró que caplacizumab, una inmunoglobulina
(nanocuerpo) humanizada de dominio variable único anti-VWF, combinada con Malignidad
recambio plasmático se asoció con un tiempo más corto para la normalización del La MAT espontánea complica casi el 6% de los casos de carcinoma gástrico
recuento de plaquetas que el recambio plasmático más placebo en pacientes con metastásico, que a su vez representa alrededor del 50% de todas las MAT
enfermedad adquirida. TTP.59 asociadas a enfermedades malignas (verFigura 29.1yTabla 29.1). El pronóstico es
Los estudios prospectivos han utilizado con éxito y seguridad rituximab (ver extremadamente pobre. La terapia es mínimamente efectiva.
Cuadro 29.2) en pacientes que no respondieron al recambio plasmático diario
estándar y a la metilprednisolona y en pacientes con PTT aguda recidivante que Microangiopatía trombótica tras
previamente tenían anticuerpos contra ADAMTS13. El tratamiento se asoció con trasplante de médula ósea
remisión clínica, desaparición de anticuerpos anti-ADAMTS13 y aumento de la La MAT complica del 10 % al 40 % de los trasplantes alogénicos de médula ósea y
actividad de ADAMTS13 a niveles superiores al 10 %.60Sin embargo, el tiempo hasta de células madre hematopoyéticas y se asocia con una alta mortalidad64
la remisión ha sido variable, de 1 a 4 semanas después de la primera dosis. La (verFigura 29.1yTabla 29.1). La enfermedad es multifactorial, con factores de riesgo
duración de la remisión ha oscilado entre 9 meses y 4 años, con recaídas que incluyen fármacos inmunosupresores, enfermedad de injerto contra huésped,
informadas en aproximadamente el 10%. El rituximab también se ha utilizado de quimioterapia, radiación e infecciones. El tratamiento sigue siendo controvertido.
manera electiva para prevenir recaídas en pacientes con autoanticuerpos y Cierta evidencia sugiere que el complemento se activa y se han descrito resultados
enfermedad recurrente.61La evaluación longitudinal de la actividad de ADAMTS13 y favorables con eculizumab en algunos casos, pero se necesitan ensayos
los niveles de autoanticuerpos puede ayudar a monitorear la respuesta del prospectivos para establecer un consenso.
paciente al tratamiento. Se debe considerar el retratamiento con rituximab cuando
la actividad de ADAMTS13 disminuye y los inhibidores reaparecen en la circulación, drogas
para prevenir una recaída. El inhibidor del proteasoma bortezomib induce y La MAT, más comúnmente parecida al SUH, se describe en el 2 % al 10 % de los pacientes
mantiene la remisión en pacientes con PTT adquirida en recaída o refractaria, pero con cáncer tratados con mitomicina Csesenta y cinco(verFigura 29.1yTabla 29.1). Los pacientes
se necesitan ensayos prospectivos para determinar el programa de tratamiento y que desarrollan MAT relacionada con mitomicina C por lo general están en remisión de su
la eficacia.62 malignidad. La tasa de mortalidad es de alrededor del 70%;
los pacientes que sobreviven a la fase aguda a menudo permanecen en diálisis 18. Nitschke M, Sayk F, Hartel C, et al. Asociación entre el tratamiento con
crónica o mueren más tarde por recurrencia del tumor o metástasis. Se ha azitromicina y la duración de la excreción bacteriana en pacientes con
sugerido la posibilidad de prevenir la enfermedad mediante la administración de enteroagregación productora de toxina ShigaEscherichia coliO104:H4.
JAMA. 2012;307:1046–1052.
corticosteroides durante el tratamiento con mitomicina y debe confirmarse. Por lo
19. Melton-Celsa AR, O'Brien AD. Nuevos desarrollos terapéuticos contra los
general, se intenta el intercambio de plasma, pero su eficacia no está probada. La
productores de toxina ShigaEscherichia coli.espectro de microbios. 2014;2(5).
quinina es uno de los fármacos más comunes asociados con la MAT.sesenta y cincoPor
doi: 10.1128/microbiolspec.EHEC-0013-2013.
lo general, se usa para tratar los calambres musculares, pero también se
20. Dundas S, Murphy J, Soutar RL, et al. Eficacia del recambio plasmático
encuentra en bebidas y productos nutritivos para la salud (p. ej., agua tónica, terapéutico en el Lanarkshire de 1996Escherichia coliBrote de O157:H7.
preparaciones a base de hierbas). Los anticuerpos contra plaquetas, eritrocitos, Lanceta. 1999;354:1327–1330.
granulocitos, linfocitos y endotelio dependientes de quinina pueden contribuir a la 21. Carter AO, Borczyk AA, Carlson JA, et al. Un brote severo deEscherichia coli
patogenia. La insuficiencia renal grave es frecuente y en la mayoría de los casos se Colitis hemorrágica asociada a O157:H7 en un hogar de ancianos.N Inglés J
requiere hemodiálisis. Se han informado altas tasas de muerte y ERC. El cese de la Med. 1987;317:1496–1500.
quinina y la terapia con plasma deben iniciarse rápidamente. La MAT asociada con 22. Lapeyraque AL, Malina M, Fremeaux-Bacchi V, et al. Eculizumab en SUH
grave asociado a toxina Shiga.N Inglés J Med. 2011;364:2561–2563.
interferón-α se caracteriza por insuficiencia renal predominante. La recuperación
23. Kielstein JT, Beutel G, Fleig S, et al. La mejor atención de apoyo y recambio plasmático
de la enfermedad es común en los casos de interrupción temprana del fármaco y
terapéutico con o sin eculizumab en pacientes productores de toxina Shiga.
terapia de apoyo inmediata. Sin embargo, el pronóstico renal suele ser malo, y se
E. coliSíndrome hemolítico-urémico inducido por O104:H4: un análisis del
informa ESRD en aproximadamente el 42% de los casos.
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CAPÍTULO 29Microangiopatías trombóticas, incluido el síndrome urémico hemolítico 356.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuáles son las características clínicas comunes que caracterizan a los pacientes
con microangiopatías trombóticas?
A.Trombocitopenia, anemia hemolítica no inmune, con o sin
disfunción neurológica y/o renal
B.Diarrea y disfunción renal
C.Anemia, anticuerpos antiplaquetarios y púrpura
D.Coagulación intravascular diseminada
2.Cuál es elmayoríaforma común de microangiopatía trombótica?
A.Síndrome urémico hemolítico atípico
B.Toxina ShigaE. coli–Síndrome urémico hemolítico asociado
C.Púrpura trombocitopénica trombótica
D.Síndrome antifosfolípido
3.Cuál es elmayoríaanomalía genética común asociada con el
síndrome urémico hemolítico atípico (aHUS)?
A.C3mutaciones
B.ADAMT13mutaciones
C.CFHmutaciones
D.CFTRmutaciones
4.¿Cuál de los siguientes esnoindicado para el tratamiento del SHUa?
A.terapia conservadora
B.eculizumab
C.Intercambio de plasma
D.antibióticos
5.¿Para cuál de los siguientes hay una indicación para rituximab?
A.Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) con deficiencia
congénita de ADAMTS13
B.Productor de toxina ShigaEscherichia coli–SHU asociado
C.TTP con anticuerpos anti-ADAMTS13
D.SHUa asociado aPCMmutaciones
SECCIÓN VEnfermedad renal diabética
30
Patogenia, manifestaciones clínicas e historia
natural de la enfermedad renal diabética
Sydney Tang, Kumar Sharma
con nefropatía. El riesgo es particularmente alto en la descendencia si la madre

DEFINICIONES
había tenido hiperglucemia durante el embarazo, quizás porque esto causa una
La enfermedad renal diabética (DKD) es la principal causa de enfermedad renal en formación reducida de nefronas ("infradosificación de nefronas") en la
etapa terminal (ESRD) en el mundo desarrollado. Puede desarrollarse en el curso descendencia.3,4El bajo peso al nacer y la infradosificación de nefronas también se
de la diabetes tipo 1 y tipo 2 y como consecuencia de otras formas de diabetes asocian con hipertensión, síndrome metabólico y tal vez DKD, aunque para la DKD
mellitus (DM).Diabetes tipo 1Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la los datos son algo controvertidos. Infradosificación de nefronas5Se cree que
destrucción de los islotes pancreáticos mediada por anticuerpos y mediada por conduce a una hipertrofia glomerular compensatoria y a un aumento de la tasa de
células. La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente se filtración glomerular (TFG) de una sola nefrona, lo que agrava la lesión glomerular
presenta antes de los 30 años.Diabetes tipo 2se caracteriza por una combinación en la diabetes.
de resistencia a la insulina y deficiencia de insulina. Elsíndrome metabólico( El riesgo de DKD no muestra una herencia mendeliana simple, y
resistencia a la insulina, obesidad visceral, hipertensión, hiperuricemia y presumiblemente están involucrados múltiples genes. En pacientes con diabetes
dislipidemia) suele ir seguido de diabetes tipo 2. Durante un período prolongado, tipo 1, la estimación de la heredabilidad de la nefropatía fue del 35 %; sin embargo,
la resistencia a la insulina se compensa con una mayor secreción de insulina, pero los estudios de replicación no identificaron variaciones genéticas individuales que
una disminución gradual de la función de las células β pancreáticas finalmente alcanzaran niveles significativos en el genoma completo.6Sin embargo, los
culmina en hiperglucemia, y los pacientes con diabetes tipo 2 pueden requerir polimorfismos de un solo nucleótido en el engullimiento y la motilidad celular 1(
tratamiento con insulina. La diabetes tipo 2 era típicamente una enfermedad de ELMO1) El gen se ha asociado con el riesgo de DKD en varios grupos étnicos con
adultos mayores, pero recientemente se observa cada vez más en adultos más diabetes tipo 2.7-9Los polimorfismos genéticos también pueden contribuir al
jóvenes, adolescentes e incluso niños. Otros tipos de DM incluyen la diabetes de agrupamiento familiar. Un estudio sugirió una predisposición a la DKD causada
inicio en la madurez de los jóvenes, la diabetes gestacional y la diabetes por un polimorfismo en el gen de la carnosinasa, que provoca la acumulación de
secundaria a diversos trastornos metabólicos o el resultado de corticosteroides u carnosina con propiedades antioxidantes.10Un efecto perjudicial del polimorfismo
otros tratamientos inmunomoduladores. de doble deleción del genotipo de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en
la progresión de la enfermedad11no ha sido uniformemente confirmado.12,13
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

Los factores ambientales, especialmente la dieta, pueden estar
Factores genéticos y ambientales involucrados en la patogenia de la diabetes y la ND. Uno de los factores de
El riesgo de desarrollo de DKD es igual en la diabetes tipo 1 y tipo 2, y solo del 30% riesgo más fuertes es la ingesta de refrescos que contienen azúcares
al 40% de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 finalmente desarrollarán añadidos como la sacarosa o el jarabe de maíz alto en fructosa. La fructosa
nefropatía. La prevalencia de nefropatía en pacientes diabéticos varía entre aumenta los niveles de ácido úrico, un potente predictor del desarrollo de
diferentes grupos raciales y étnicos, de modo que aumenta relativamente en diabetes tipo 2 y DKD, probablemente a través del estrés oxidativo que
afroamericanos, nativos americanos, mexicoamericanos, polinesios, aborígenes induce el ácido úrico y la disfunción endotelial. El bajo peso al nacer puede
australianos e inmigrantes urbanizados del sur de Asia en el Reino Unido en aumentar el riesgo de hipertensión y diabetes más adelante en la vida
comparación con los blancos. Si bien es probable que las barreras a la atención porque da como resultado una elevación del ácido úrico que persiste desde
explique algunas de estas diferencias entre poblaciones, es probable que también el nacimiento hasta la niñez. Fumar es un fuerte factor de riesgo ambiental
contribuyan factores poligenéticos. para la progresión de la ND y puede estar relacionado con la hipoxia en el
Se ha informado el agrupamiento familiar de DKD en diabetes tipo 1 y riñón. Estudios recientes también demuestran funciones importantes para la
tipo 2 y en poblaciones blancas y no blancas. En una persona con diabetes apnea del sueño, la ingesta calórica general y el grado de ejercicio,
tipo 1 que tiene un familiar de primer grado con diabetes y nefropatía, el
riesgo de desarrollar ND es del 83 %. La frecuencia es solo del 17% si hay un Cambios hemodinámicos
familiar de primer grado con diabetes pero sin nefropatía.1En la diabetes tipo La hiperfiltración es común en la diabetes temprana, pero se puede corregir con un buen
2, el agrupamiento familiar ha sido bien documentado en los indígenas control glucémico. El aumento de la TFG implica efectos dependientes de la glucosa que
pima.2Las tasas más altas de excreción de albúmina en los hijos de pacientes provocan la dilatación arteriolar aferente, mediada por una variedad de mediadores
con diabetes tipo 2 también sugieren un determinante familiar. vasoactivos, incluido el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), que transforma
357
358 SECCIÓN V Enfermedad renal diabética
Cambios de nefrona en la diabetes y después de la administración de un

Inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina
Normal Diabetes Inhibidores de la ECA/angiotensina

Bloqueadores de receptores
dilatado constreñido Disminuido

arteriola aferente arteriola eferente presión
(aumentó
presión)
Pérdida glomerular
de proteinas
Proteínas almacenadas en
Célula causante del citoplasma
activación e inflamación
Túbulo proximal
glomérulo Túbulo proximal
Podocito lumen de
capsular tubito
Membrana basal espacio
endotelio capilar
Proteínas
guardado en
citoplasma
Capilar
Figura 30.1Comparación esquemática de nefrona normal, nefrona en enfermedad renal diabética (DKD) y
nefrona en DKD después de la enzima convertidora de angiotensina(AS)inhibidor/receptor de angiotensina
administración de bloqueadores (ARB).Obsérvese la vasodilatación aferente y la vasoconstricción mediada por angiotensina II (Ang II)
eferente en la DKD que causa hipertensión glomerular, que se alivia con un inhibidor de la ECA y tratamiento con ARB. Tenga en cuenta
también la fuga de proteínas en el filtrado y la carga tubular, con la proteína endocitada que causa una reacción inflamatoria que
promueve la fibrosis intersticial. Esto se revierte con el tratamiento con un inhibidor de la ECA/ARB.
factor de crecimiento-β (TGF-β1), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), óxido células se asocia con una progresión reducida de la enfermedad renal diabética, lo
nítrico (NO), prostaglandinas y glucagón (Figura 30.1). Con el tiempo, el desarrollo de la que enfatiza el papel de la retroalimentación tubuloglomerular y la hiperfiltración
enfermedad vascular de la arteriola aferente puede resultar en alteraciones permanentes glomerular en la DKD (vercapitulo 31).15
en la autorregulación renal que favorecen la hipertensión glomerular. La lesión renal en
la DKD es causada no solo por alteraciones hemodinámicas (p. ej., hiperfiltración, Hipertrofia renal y expansión de la matriz mesangial
hiperperfusión) sino también por alteración de la homeostasis de la glucosa, y las dos vías El crecimiento renal ocurre temprano después del inicio de la diabetes. El agrandamiento
interactúan. Por ejemplo, la tensión de cizallamiento aumenta el transporte de glucosa glomerular se asocia con un mayor número de células mesangiales, hipertrofia de células
hacia las células mesangiales mediante la regulación al alza de transportadores de mesangiales y aumento de las asas capilares, lo que mejora el área de superficie de
glucosa específicos. Además, la tensión de cizallamiento y la tensión mecánica resultantes filtración. La hipertrofia tubular renal es principalmente el resultado tanto de la
de la hemodinámica glomerular alterada desencadenan la liberación autocrina y proliferación como de la hipertrofia de las células epiteliales tubulares.
paracrina de citocinas y factores de crecimiento en el glomérulo. Experimentalmente, evitar la hiperglucemia previene la hipertrofia renal. La
hiperglucemia causa hipertrofia al estimular los factores de crecimiento en el riñón,
DKD también se asocia con anomalías tubulares; la hiperfiltración incluidos IGF-1, factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento derivado de
aumenta la presión coloidosmótica en los capilares posglomerulares, lo que plaquetas (PDGF), VEGF, TGF-β y Ang II. La hiperglucemia también induce la expresión de
facilita la reabsorción de sodio en el túbulo proximal. La angiotensina II (Ang trombospondina, un potente activador del TGF-β latente. Experimentalmente, los
II) también parece tener un papel, provocando un crecimiento tubular anticuerpos neutralizantes contra el TGF-β atenuaron la hipertrofia renal relacionada con
proximal hipertrófico y una mayor reabsorción de sodio.14Inhibición la diabetes y la acumulación de matriz extracelular (ECM) y preservaron la función renal.
específica del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) en túbulo proximal Sin embargo, una reciente
CAPÍTULO 30Patogenia, manifestaciones clínicas e historia natural de la ND 359
estudio en pacientes diabéticos no mostró efectos beneficiosos sobre la creatinina formación. De hecho, los ratones deficientes en óxido nítrico sintasa (NOS) de células endoteliales
sérica o la proteinuria.dieciséisDe manera similar, la inhibición de VEGF previno la hechos diabéticos representan uno de los modelos más prometedores para la DN.
hipertrofia glomerular en modelos de DKD y redujo la albuminuria.17
Los niveles de EGF en orina están relacionados con la progresión de la enfermedad renal Inflamación y enfermedad renal diabética
crónica (ERC) de múltiples etiologías, incluida la enfermedad renal diabética,18y tales Los procesos inflamatorios y las células inmunes están involucrados en el
biomarcadores de pronóstico y eficacia pueden guiar futuros estudios de intervención. desarrollo y progresión de la DKD.17Se observa infiltración glomerular e
intersticial por monocitos/macrófagos y linfocitos T activados, así como una
Las características patológicas de la ND son la expansión mesangial, la glomeruloesclerosis mayor activación del inflamasoma Nlrp-3, tanto en la DKD humana como
diabética nodular (la lesión acelular de Kimmelstiel-Wilson) y la glomeruloesclerosis difusa. Es experimental.19Las quimiocinas y sus receptores, en particular la proteína
probable que la mesangiolisis desempeñe un papel clave en la pérdida de células y la formación quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1/CCL2), los receptores RANTES/CCL5,
de nódulos. La creciente evidencia sugiere que la deficiencia local de NO contribuye a estas IL-6 y TNF, así como las moléculas de adhesión (p. ej., ICAM-1), parecen
lesiones histológicas, en particular a los nódulos. contribuir a esto. (Figura 30.2).17,20Curiosamente, soluble
control Diabético
IL-6
A B
TGF-a
C D
VEGF
mi F
B2KR
GRAMO H
ICAM-1
I j
Figura 30.2Sobreexpresión de quimiocinas inflamatorias, moléculas de adhesión y factores de crecimiento en los
túbulos renales de la enfermedad renal diabética humana (DKD). (Paneles izquierdos) Biopsias DKD. (Bien
paneles) Biopsias renales normales, no diabéticas.B2KR, receptor de bradicinina 2;ICAM, molécula de adhesión
intercelular;IL-6, interleucina-6;TGF, factor de crecimiento transformante;VEGF, factor de crecimiento vascular
endotelial. (Contrateñido con tinción de hematoxilina-eosina; aumento,×100. (De la referencia20.)
360 SECCIÓN VEnfermedad renal diabética
Los receptores de TNF parecen ser un biomarcador robusto para la enfermedad generación, provocando la apoptosis o el desprendimiento de los podocitos. La migración
renal progresiva tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2. La bardoxolona de los podocitos también se ve atenuada por la reducción de la neuropilina-1, lo que
metil, como inductor de la vía KEAP1-Nrf2, exhibe efectos antiinflamatorios, pero impide que los podocitos sobrevivientes cubran las áreas desnudas de GBM, lo que
en un ensayo clínico de fase III causó significativamente más efectos adversos y promueve el desarrollo de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS).
aumento de la mortalidad (vercapitulo 31). Otro ensayo que usó el inhibidor oral
de CCR2 CCX140-B durante 52 semanas arrojó resultados más prometedores en la La diafonía entre las células endoteliales glomerulares y los podocitos implica la
reducción de la albuminuria residual en sujetos con diabetes tipo 2.21 proteína C activada (APC). La formación de APC está regulada por la trombomodulina
endotelial y se reduce en ratones diabéticos.22En la ND, la formación de APC dependiente
Mecanismos subyacentes a la proteinuria de trombomodulina inhibe la apoptosis de los podocitos.Figura 30.3).23En podocitos
El ensanchamiento de la membrana basal glomerular (GBM, por sus siglas en cultivados, la administración de la hormona adiponectina específica de los adipocitos
inglés) se asocia con la acumulación de colágeno tipo IV y una reducción neta del previno la disfunción de los podocitos inducida por glucosa alta. La disfunción de las
proteoglicano de sulfato de heparina cargado negativamente (ver “Patología Renal células endoteliales asociada con la alteración de las fenestraciones y el glucocáliz puede
”). La expresión de una proteína controladora de la permeabilidad, la nefrina, es contribuir a una mayor permeabilidad. Los niveles de adiponectina son bajos en pacientes
anormalmente baja en la ND.17La transcripción de nefrina es suprimida por Ang II con síndrome metabólico o diabetes tipo 2, lo que puede contribuir al desarrollo de
y restaurada por inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS). Además, en la albuminuria; sin embargo, una vez que se establece la diabetes, los niveles elevados de
DN, la apoptosis de los podocitos se desencadena por varios factores, incluidos adiponectina se correlacionan con una progresión más rápida de la enfermedad. En
Ang II y TGF-β, y la adhesión de los podocitos a la GBM se reduce por la supresión etapas avanzadas de ND, la albuminuria evoluciona hacia proteinuria no selectiva con
de neuropilina-1 inducida por productos finales de glicación avanzada (AGE). La proteínas séricas de alto peso molecular que se escapan a través de la GBM con textura
pérdida de podocitos también sigue a ROS inducida por hiperglucemia alterada, espacios y agujeros.
Enfermedad renal diabética y el glomérulo
glomérulo
Arteriola aferente Arteriola eferente Procesos del pie de podocitos
Membrana basal glomerular
Glomerular fenestrado
Urinario células endoteliales
espacio
proximal glomerular
tubito capilar
Normal Diabetes
Luz capilar glomerular Luz capilar glomerular

Proteína C Proteína C
Proteína C activada Proteína C no activada
Efecto anticoagulante permeabilidad alterada
Efecto profibrinolítico Reducido de glomerular
trombo- Efecto antiinflamatorio trombo- pared capilar
modulina Efecto citoprotector modulina Aumento de la apoptosis de
células endoteliales y
trombina trombina podocitos
endotelio endotelio
glomerular
sótano
membrana
glomerular Pie de podocitos

Pie de podocitos sótano proceso
proceso membrana
espacio urinario espacio urinario
Figura 30.3Diafonía entre las células endoteliales y los podocitos que involucran a la proteína C.bajo fisiológico
condiciones, la proteína C se activa por la unión de la trombina a su receptor, la trombomodulina, en las células
endoteliales glomerulares. El complejo formado cataliza la conversión de proteína C a su forma catalíticamente
activada, que tiene potentes efectos anticoagulantes, profibrinolíticos, antiinflamatorios y citoprotectores. En la
nefropatía diabética, la producción de proteína C activada (APC) en el glomérulo se reduce debido a la supresión de
la expresión de trombomodulina. La disminución de la actividad funcional de APC afecta la permeabilidad de la pared
capilar glomerular y aumenta la apoptosis de las células endoteliales glomerulares y los podocitos. (De referencia23.)
Cambios tubulares Hiperglucemia y enfermedad renal diabética

Aunque la glomeruloesclerosis es una característica cardinal de la DKD, la lesión Papel del control de la glucosa
tubulointersticial finalmente determina la tasa de desgaste de la función renal. Los La evidencia del papel del control estricto de la glucemia en el retraso del
estudios in vitro han demostrado el papel patógeno de varios sustratos diabéticos desarrollo de la ND incluye lo siguiente:
en la promoción de la hipertrofia de los túbulos, la estimulación de la producción • En el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), hubo una
de ECM y la inducción de un fenotipo proinflamatorio y profibrótico en las células notable reducción en la progresión de normoalbuminuria a
epiteliales del túbulo proximal (PTEC), incluidos niveles elevados de glucosa, microalbuminuria y otras complicaciones microvasculares,
acumulación de proteínas glicosiladas, AGE y sus intermediarios carbonílicos. , Ang específicamente retinopatía, en pacientes con diabetes tipo 1 con un
II intrarrenal elevada, estrés oxidativo y estrés mecánico inducido por estricto control glucémico.27
hipertensión.24Otro mecanismo por el cual la glucosa puede promover la • La euglucemia que siguió al trasplante pancreático aislado se asoció
tubulopatía diabética es mediante la conversión a fructosa a través de la vía de los con la regresión de la glomeruloesclerosis diabética después de 10
polioles, donde es degradada por la fructoquinasa local para inducir el estrés años.28
oxidativo y la inflamación local. • En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), la
Las células glomerulares, las células epiteliales tubulares, los macrófagos/ reducción de la hemoglobina A1c(HbA1c) en aproximadamente un 0,9 %
linfocitos y los fibroblastos/miofibroblastos contribuyen a la acumulación de matriz en pacientes con diabetes tipo 2 redujo el riesgo de complicaciones
a lo largo de las membranas basales glomerular y tubular y dentro del espacio microvasculares, incluida la nefropatía.29
intersticial. En particular, los miofibroblastos productores de matriz promueven la • En el estudio ADVANCE, control intensivo de la glucosa con un objetivo de HbA1c
progresión de la fibrosis en la DKD al facilitar el depósito de ECM intersticial.Figura El nivel del 6,5 % se asoció con una reducción a largo plazo de la ESRD,
30.4). sin evidencia de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o muerte.
Los estudios clínicos mostraron que incluso la anemia leve (nivel de 30
hemoglobina <12,5 g/dl para hombres, 11,5 g/dl para mujeres) aumenta el riesgo • En el estudio EMPA-REG, los diabéticos tipo 2 tratados con empaglilozina con niveles
de progresión de la ND. La anemia presumiblemente causa hipoxia renal. Además, más bajos de hemoglobina glicosilada tuvieron una reducción significativa de los
la hipoxia se ve exacerbada por la hialinosis progresiva de las arteriolas aferentes y eventos cardiovasculares y renales, aunque es probable que los efectos protectores
eferentes y la pérdida de capilares peritubulares. En la lesión renal crónica del inhibidor de SGLT2 vayan más allá del simple control glucémico.15
experimental, la hipoxia es un factor importante que agrava la fibrosis intersticial, Una teoría unificadora fue que la hiperglucemia conduce a complicaciones
en parte por la inducción de TGF-β y VEGF. La transición de las células epiteliales diabéticas a través de una acumulación de producción de superóxido mitocondrial
tubulares a fibroblastos es estimulada por la hipoxia celular.26La inducción de y secuelas oxidativas.31Sin embargo, los estudios in vivo no muestran un aumento
factores de crecimiento y citocinas está mediada por el factor 1 inducible por del superóxido mitocondrial.32; de hecho, parece haber una reducción constante
hipoxia (HIF-1), que puede ser amplificado por Ang II. Aún no se ha demostrado si en la actividad de la cadena de transporte de electrones mitocondriales con la
el tratamiento temprano de la anemia con eritropoyetina o estabilizadores HIF1 diabetes. También hay una reducción de la biogénesis mitocondrial en modelos
retrasa la progresión de la ND. animales, así como en muestras de biopsias de pacientes. Estimulación de
Hipótesis del desarrollo de la EMT que contribuye a la fibrosis intersticial
fibroblasto residente
Moléculas de adhesión citoquinas
extracelular tubulointersticial
matriz fibrosis
Célula metaestable
Tubito Tubito
TGF-β1
EMT
≈36%*
Pérdida de epitelio
Sótano adhesión
intersticial
membrana Interrupción del sótano miofibroblastos
Células epiteliales membrana TGF-β1
Inducción de MMP2
marcadores mesenquimales
α-SMA de novo
A síntesis B C
Figura 30.4Hipótesis del desarrollo de la transición epitelio-mesénquima(EMT)contribuyendo
a la fibrosis intersticial.Iniciadas por estímulos externos (p. ej., citocinas), las células tubulares pierden sus contactos célula-
célula (p. ej., E-cadherina) (A) y comienzan a expresar marcadores mesenquimales (p. ej., α-SMA, vimentina) (B). Después de la
ruptura de la membrana basal tubular (por MMP2), las células metaestables se separan del conectivo celular y se
transdiferencian en miofibroblastos intersticiales que sintetizan matriz extracelular y contribuyen a la fibrosis (C).MMP,
metaloproteinasa de matriz;SMA,actina de músculo liso;TGF,factor de crecimiento transformante. *Se cree que hasta el 36%
de todos los miofibroblastos intersticiales en la enfermedad renal diabética se derivan de la EMT. (Modificado de la referencia
25.)
la fosforilación oxidativa y la biogénesis mitocondrial se asocian con una de RAGE, actúa como un receptor señuelo y mejora experimentalmente las
reducción de la inflamación y la fibrosis en modelos experimentales de lesiones renales en la diabetes.33
enfermedad renal diabética. La administración de aminoguanidina, un inhibidor de la formación de AGE, a
Vía de la proteína quinasa C.Muchos de los efectos adversos de la animales diabéticos reduce el depósito de AGE, la expansión de la matriz mesangial y la
hiperglucemia se han atribuido a la activación de la proteína quinasa C (PKC), una albuminuria, pero tiene efectos inconsistentes sobre el engrosamiento de GBM. La
familia de serina-treonina quinasas que regulan diversas funciones vasculares. La experiencia clínica con aminoguanidina ha sido decepcionante y está plagada de efectos
actividad de PKC-β, especialmente la forma unida a la membrana, aumenta en la secundarios. Los agentes más nuevos, más específicos y potentes incluyen el bromuro de
retina, la aorta, el corazón y los glomérulos de los animales diabéticos. En estudios fenaciltiazolio, que escinde los enlaces cruzados de proteínas derivados de AGE
a corto y largo plazo de ratas diabéticas, un inhibidor de la PKC-β eficaz por vía oral covalentes, pero hasta ahora no ha habido ningún informe de su utilidad en la DKD
redujo la albuminuria y la sobreexpresión renal de TGF-β, así como la acumulación experimental.
de ECM. PKC-α puede representar un objetivo terapéutico adicional debido a que la Vía de los polioles.La vía de los polioles implica la conversión
albuminuria estaba virtualmente ausente en los ratones diabéticos knockout para de glucosa en sorbitol y, finalmente, en fructosa. El papel de los
PKC-α. polioles en las complicaciones diabéticas se ha evaluado con
Vía avanzada de productos finales de glicación.Hiperglucemia crónica inhibidores de la aldosa reductasa, como sorbinil, tolrestat y
cemia puede conducir a la glicación no enzimática de aminoácidos y proteínas (reacción ponalrestat, que se han mostrado prometedores en la prevención
de Maillard o Browning)33(Figura 30.5). Con el tiempo, estos productos se reorganizan, de las cataratas diabéticas. Los inhibidores de la aldosa reductasa
incluido el entrecruzamiento, para convertirse en AGE irreversibles. Tanto las proteínas también atenúan la hiperfiltración en la DKD y tienen un efecto leve
circulantes como las tisulares, así como los lípidos y los ácidos nucleicos, pueden ser en la reducción de la albuminuria. Sin embargo, en general, la
glicosilados. Aunque se observa principalmente en la diabetes, los AGE también se experiencia con los inhibidores de la aldosa reductasa en la DKD ha
acumulan con el envejecimiento y la insuficiencia renal.33 sido decepcionante y se ha asociado con reacciones de
La concentración de AGE aumenta en el suero, los glomérulos y los túbulos de hipersensibilidad y anomalías de la función hepática. Estudios
los pacientes con DN. Los AGE se unen a los macrófagos, las células mesangiales y experimentales más recientes se han centrado en el bloqueo de la
las células tubulares y median las acciones celulares, incluida la expresión de fructocinasa, que se encuentra en la vía de los polioles distales, con
moléculas de adhesión, la hipertrofia celular, la síntesis de ECM, la transición resultados más prometedores.
epitelial-mesenquimatosa (EMT) y la inhibición de NOS. Los AGE inyectados in vivo Vía de la hexosamina.Aunque la mayor parte de la glucosa intracelular se
inducen albuminuria y glomeruloesclerosis.33Los AGE tienen efectos profundos en metaboliza por la vía glucolítica, parte de la fructosa-6-fosfato se desvía hacia la vía
los podocitos, incluida la inducción de hipertrofia, seguida de apoptosis y de la hexosamina, aumentando las concentraciones denorte-acetilglucosamina.
supresión de la síntesis de nefrina. Entre varios sitios de unión, el más importante Esta glucosamina modifica ciertos factores de transcripción, como la actividad Sp1,
es RAGE (receptor de AGE), que está presente en células tubulares y podocitos. Ang por postraduccional.O-enlazado β-norte-acetil glucosaminilación (O-GlcNAc). A su
II estimula la regulación positiva de RAGE en los podocitos.34Este efecto está vez, Sp1 conduce a una transcripción mejorada de mediadores clave, como TGF-β1
mediado por la angiotensina-2 (AT2) receptores no bloqueados por sartanos.34Una y el inhibidor 1 del activador del plasminógeno. La modificación de la enzima Akt/
de las acciones de RAGE es la activación del factor nuclear-κB (NF-κB). sRAGE, el PKB mediada por glucosamina reduce la expresión de NOS endotelial y promueve
dominio extracelular soluble la apoptosis de las células. El papel de la modificación de O-GlcNAc se ha
relacionado con los efectos cardíacos diabéticos, aunque las intervenciones aún no
se han evaluado en ensayos clínicos.
Adenosina monofosfato quinasa.Estudios recientes sugieren una

Formación de productos finales de glicación avanzada
vía alternativa que puede contribuir a la DKD. La enzima sensible a la energía 5′-La
vía de la adenosina monofosfato quinasa (AMPK) puede contribuir a la DKD.
Inhibición de 5′-La proteína quinasa activada por AMP en estados de exceso
Glucosa + R–NH2
calórico se ha relacionado con inflamación (NF-κB, nicotinamida adenina
(Proteínas, lípidos) dinucleótido fosfato [NADPH] oxidasa, estimulación de MCP-1), disfunción vascular
(inhibición de eNOS), estimulación de hipertrofia (objetivo de rapamicina en
Base Schiff
mamíferos) complejo [activación]) y vías profibróticas (señalización de TGF-β).35-37La
estimulación de AMPK es beneficiosa en los modelos de tipo 1 y tipo 2 de
Reversible enfermedad renal diabética. La oxidación de ácidos grasos estimulada por la vía
Producto Amadori
LKB1-AMPK-PGC1a también es beneficiosa para la enfermedad renal diabética y no
Inhibidores de AGE diabética. Se esperan con impaciencia futuros estudios con activadores de AMPK
Inhibidores de AGE
enlaces cruzados (por ejemplo,
formación (por ejemplo,
fenaciltiazolio específicos.
aminoguanidina)
bromuro) Vía de la calicreína-cinina.Los efectos de la calicreína de la enzima serina proteasa
plasmática y tisular se producen principalmente a través de la bradicinina (BK). In vitro, la
Siglos Irreversible
glucosa alta estimula la expresión de calicreína tubular renal (KLK1), y BK promueve
respuestas proinflamatorias y profibróticas en PTEC.20,24Bloqueando el BK2receptor en
base de datos/base de datoslos ratones redujeron la creatinina sérica y la albuminuria. La
receptores de edad KLK1 recombinante estimuló la producción de citocinas inflamatorias en los PTEC.38La
calicreína pancreática administrada sistémicamente podría mejorar la lesión renal tanto
hendido
Siglos en pacientes inducidos por STZ como en pacientes con STZ.base de datos/base de datos
nefropatía ratones.39No obstante, se ha demostrado que la proteína de unión a la calicreína tisular

humana, la calistatina, mejora la lesión tubulointersticial y la fibrosis renal enbase de
datos/base de datosratones a través de múltiples mecanismos, incluida la supresión del
Figura 30.5Mecanismo de formación de productos finales de glicación estrés oxidativo, la señalización de TGF-β y NF-κB y los efectos hemodinámicos.40La
avanzada.(Siglos). discrepancia puede deberse a diferentes modelos experimentales.
Figura 30.6Papel de los receptores tipo Toll (TLR) en la enfermedad renal diabética.TLR en células renales residentes
podría reconocer y responder al estrés metabólico de la diabetes o ligandos endógenos activados durante el estado diabético,
induciendo eventos de señalización aguas abajo para propagar la síntesis de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, que
actúan como efectores para facilitar aún más el reclutamiento de macrófagos y la proliferación de fibroblastos, lo que
conduce a un auto- perpetuación del ciclo de inflamación renal y subsiguiente fibrosis tubulointersticial y glomeruloesclerosis.
HMGB1,proteína box-1 del grupo de alta movilidad;S100A8,S100 Proteína fijadora de calcio A8. (Modificado de la referencia42
.)
Activación de la inmunidad innata.La diabetes puede considerarse una señal progresión de la DKD (vercapitulo 31). Aunque la actividad de la renina plasmática
de peligro metabólico que se produce a través de los receptores tipo Toll (TLR), una es baja en la DKD, es inapropiada en relación con el aumento del volumen
familia conservada de receptores de reconocimiento de patrones que desempeñan extracelular y el sodio intercambiable, lo que sugiere la activación del RAS.44
un papel fundamental en la inmunidad innata. En particular, TLR-4 se En la diabetes experimental, se han identificado sitios de activación local de RAS en
sobreexpresa en los túbulos renales de las biopsias de nefropatía diabética (DN) glomérulos, vasos renales y células tubulares.44La alta concentración de glucosa y
humana.41,42In vitro, el silenciamiento de TLR-4 mejoró la inflamación de las células los AGE estimulan la expresión de angiotensinógeno y renina en varias células
tubulares inducida por la glucosa alta. En la DKD experimental, la eliminación renales, principalmente a través de especies reactivas de oxígeno.44La proteinuria
sistémica o la aplicación de un antagonista de TLR-4 confirió renoprotección.42 activa aún más el RAS local de las células tubulares. Los adipocitos son otra fuente
Además, los TLR también se expresan en otros tipos de células renales residentes, de Ang II en pacientes obesos.
como los podocitos y las células mesangiales, así como en los macrófagos En pacientes con DKD, los niveles de prorrenina están elevados, lo que posiblemente
infiltrantes, que podrían actuar en conjunto para provocar un fenotipo refleja un aumento de la síntesis. Se han demostrado receptores específicos de
inflamatorio observado en la enfermedad renal diabética.Figura 30.6). prorrenina y renina en el riñón; la unión del ligando provoca la activación no enzimática
Un componente clave de la inmunidad innata incluye la vía de la NADPH de la prorrenina para producir actividad de renina y Ang II producida localmente.45
oxidasa, que se expresa principalmente en los lisosomas de las células fagocíticas, Además, la prorrenina y la renina pueden unirse directamente a receptores
pero también en el riñón. El Nox4 mejorado en los podocitos puede contribuir a la específicos en las células mesangiales y tubulares e inducir citoquinas
enfermedad glomerular que implica una vía que vincula a Nox con el ciclo del proinflamatorias y profibrogénicas. Curiosamente, la 1,25-dihidroxivitamina D3
ácido cítrico.43 (calcitriol) suprime el RAS. Por lo tanto, en pacientes diabéticos con CKD avanzada,
la disminución de la producción de calcitriol activa aún más el RAS.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y Ang II tiene muchos efectos no hemodinámicos y media la proliferación
Enfermedad Renal Diabética celular, la hipertrofia, la expansión de la MEC y la síntesis de citocinas (TGF-β,
Los estudios experimentales y clínicos en diabetes tipo 1 y tipo 2 sugieren que los inhibidores de VEGF).44Por lo tanto, los inhibidores de la ACE y los ARB presumiblemente actúan
la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) retardan tanto por acciones hemodinámicas como no hemodinámicas.
La aldosterona acelera la progresión en modelos de daño renal DKD fue el diagnóstico primario más frecuente, con más de 150 casos por 1 millón
independientemente de la Ang II. En la DKD, el escape de aldosterona se ha de habitantes por año. En China, una encuesta hospitalaria a gran escala encontró
relacionado con la progresión de la proteinuria (vercapitulo 31). La síntesis de que la DKD superó a la glomerulonefritis (GN) como la causa más frecuente de
aldosterona se estimula en la DKD, y esta hormona esteroide estimula la síntesis ESRD desde 2011.49La proporción de diabéticos entre los pacientes con ESRD varía
de otras citocinas proinflamatorias y profibrogénicas (MCP-1, TGF-β).46 considerablemente entre países, pero en muchos países desarrollados la cifra se
Otros agentes vasoactivos pueden estar involucrados en la patogenia de la sitúa actualmente entre el 40% y el 60%. Las características clásicas de DKD se
DKD, incluidas las alteraciones en la producción sistémica o intrarrenal de observaron en alrededor del 60% de los pacientes diabéticos (es decir, riñón de
endotelina, NO, el sistema calicreína-cinina y péptidos natriuréticos. Actualmente tamaño normal a pesar de la ESRD; proteinuria
se está llevando a cabo un ensayo clínico controlado aleatorio que examina la > 1 g/2 h con o sin retinopatía); El 13% tuvo una presentación atípica con
eficacia de un antagonista selectivo del receptor de la endotelina A, el Estudio de la nefropatía isquémica, y en el 27% coexistió una enfermedad renal primaria
nefropatía diabética con atrasentan (SONAR). conocida con diabetes. Un modo importante de presentación ha sido la lesión
renal aguda irreversible (IRA), por ejemplo, después de la administración de
Ácido Úrico y Fructosa medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), eventos cardíacos y
Como se discutió anteriormente, un nivel elevado de ácido úrico puede predecir el septicemia. Muchos pacientes también pierden las manifestaciones clínicas de la
desarrollo de DKD así como también de CKD diabético, y los estudios piloto informaron diabetes manifiesta (p. ej., hiperglucemia) debido a la pérdida de peso asociada
un beneficio temprano de la terapia con alopurinol en la albuminuria diabética.47 con la CKD, alteración de la gluconeogénesis renal o aumento de la vida media de
El ácido úrico se genera durante el metabolismo de la fructosa, cuando parece la insulina en la CKD.
inducir estrés oxidativo en las mitocondrias. Además de la fructosa dietética de los Actualmente, con un mejor tratamiento de la hipertensión y la
azúcares agregados, cada vez hay más evidencia de que en la diabetes, la fructosa cardiopatía coronaria, una proporción cada vez mayor de pacientes con
se genera en el riñón, donde se metaboliza para generar ácido úrico y estrés diabetes tipo 2 sobrevive para desarrollar DKD y ESRD. La proporción de
oxidativo que puede causar daño renal. Por lo tanto, tanto la fructosa de la dieta pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que desarrollan proteinuria y
como la producción endógena de fructosa pueden estar involucradas en el concentración elevada de creatinina sérica está relacionada con la duración
desarrollo de la diabetes y sus complicaciones.48 de la diabetes. Se estima que la diabetes causó 4 millones de muertes en
Se está realizando un estudio de fase III (Prevención de la pérdida temprana de la todo el mundo en 2017, de las cuales la mitad ocurrieron en pacientes
función renal [PERL]) para determinar el papel del alopurinol en los niveles de ácido úrico menores de 60 años y más de la mitad fueron causadas por un mayor riesgo
y la progresión de la ND en pacientes con diabetes tipo 1. de enfermedades cardiovasculares y de otro tipo. Hay un aumento más
rápido en la prevalencia de diabetes tipo 2 en el mundo en desarrollo en
comparación con el mundo desarrollado. De hecho, 4 de cada 5 personas
EPIDEMIOLOGÍA
con diabetes viven en países de bajos y medianos ingresos,Figura 30.7).50Por
En la mayoría de los países occidentales, DKD se ha convertido en la principal causa de ejemplo, se prevé que la prevalencia de la diabetes aumente un 110 % en
ESRD. Según el sistema de datos renales de EE. UU. (www.USRDS.org), en 2016, África, un 70 % en el sudeste
Figura 30.7Aumento previsto en la prevalencia de la diabetes por región geográfica en los próximos dos
décadas.La tasa de aumento es mayor en el mundo en desarrollo. (Modificado de la referencia50.)
Asia y el 60 % en América del Sur y Central para 2035, frente al 37 % en América del función renal (Ang II, leptina, TNF-α). Por el contrario, la secreción y la
Norte y el 22 % en Europa. En Asia, la alta mortalidad por diabetes es más concentración plasmática de adiponectina, una adipoquina con propiedades
prominente en pacientes de 50 a 60 años, lo que se traduce en una reducción de la protectoras cardiovasculares, antidiabéticas y antiinflamatorias, están
esperanza de vida de más de una década. Hasta el 60 % de los pacientes diabéticos marcadamente disminuidas en la obesidad y sus patologías relacionadas (ver “
asiáticos tienen albuminuria elevada, en comparación con el 30 % al 40 % Mecanismos subyacentes a la proteinuria”). Así, los cambios renales pueden
notificado en las poblaciones diabéticas occidentales en encuestas transversales.51 ocurrir años antes de la manifestación de la diabetes tipo 2 durante la obesidad y
Además, la incidencia de ESRD asociada con la diabetes varía en los países el desarrollo del síndrome metabólico.
occidentales, con un número muy alto de pacientes en los Estados Unidos. Las
razones son complejas e incluyen la variabilidad genética,52diferencias en el estilo Evolución de la enfermedad renal diabética
de vida y diferentes sistemas nacionales de atención de la salud, con acceso Uno de los cambios más tempranos de la función renal en pacientes con diabetes
variable a programas de detección y control temprano de la diabetes.53 tipo 1 y muchos con diabetes tipo 2 es un aumento en la TFG, o hiperfiltración, que
se acompaña de un aumento en el tamaño renal. El siguiente cambio observable
es el desarrollo de microalbuminuria (30 a 300 mg de albúmina/24 h; ahora a
MANIFESTACIONES CLÍNICAS E menudo denominadoalbuminuria moderadamente aumentada), que luego

progresa a macroalbuminuria (>300 mg de albúmina/24 h; ahora a menudo
HISTORIA NATURAL
denominadoalbuminuria severamente aumentada). Los pacientes diabéticos con
La DKD es parte de un síndrome microvascular generalizado que se microalbuminuria persistente tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar ND
acompaña de enfermedad macrovascular. manifiesta, que se anuncia por el desarrollo de proteinuria (albuminuria >300 mg/
24 h/día), en promedio 15 años después del inicio de la enfermedad, con aumento
Obesidad, síndrome metabólico y enfermedad renal progresivo de proteinuria y PA y desarrollo de ERC progresiva. Williams59propuso
El síndrome metabólico, definido como tener al menos tres de los cinco parámetros de un esquema de la historia natural y la fisiopatología de la nefropatía típicamente
circunferencia de la cintura aumentada, triglicéridos elevados, lipoproteínas de alta observada en la diabetes tipo 2 durante un período de 20 años.Figura 30.8).
densidad disminuidas, presión arterial (PA) elevada y concentración elevada de glucosa
en sangre en ayunas, se reconoce cada vez más no solo como un importante Mogensen58propusieron un esquema de las diferentes etapas de la ND que es
contribuyente a las enfermedades cardiovasculares, pero también como una influencia en gran parte válido en la diabetes tipo 1 pero menos confiable en la diabetes tipo
negativa en la función renal54,55La obesidad a menudo se define como un índice de masa 2. En este último, la ERC puede ocurrir en ausencia de albuminuria, posiblemente
corporal superior a 30, aunque diferentes valores definen la obesidad en otros países (p. como resultado de una enfermedad macrovascular. Es de destacar que con la
ej., India, Japón). Los individuos obesos tienen riñones grandes y glomerulomegalia, con mejora del control de la glucemia y el control de la PA, existe una población
aumento del flujo sanguíneo renal, aumento de la fracción de filtración e hiperfiltración creciente de pacientes con diabetes tipo 1 con normoalbuminuria que tienen DKD
glomerular.56Los pacientes obesos tienen un aumento moderado de la albuminuria progresiva.59En esta cohorte, el deterioro renal progresivo, no la albuminuria, es la
incluso en ausencia de hipertensión. La semejanza de la enfermedad renal relacionada característica clínica predominante. Los mecanismos putativos que inician y
con la obesidad con las primeras características de la enfermedad renal diabética es sostienen el declive renal progresivo en la diabetes tipo 1 no se conocen bien.
sorprendente. Además, la apnea del sueño, que es común en personas obesas y provoca Queda por dilucidar mediante estudios clínicos y epidemiológicos si la lesión inicial
episodios hipóxicos, puede contribuir a la insuficiencia renal. Los adipocitos viscerales son del deterioro renal progresivo está en el glomérulo, el túbulo, el intersticio o la
una potente fuente de factores deletéreos57y podría tener un impacto en vasculatura, porque se carece de un modelo animal puro de deterioro renal
progresivo con normoalbuminuria.
Inicio de
diabetes
Primario Secundario Terciario

prevención prevención prevención
GFR Proteinuria (albuminuria)

Excreción de proteínas en orina (g/24 h)
160 ESRD 6
Hiperfiltración 5
110 4
FG (ml/min)
Comienzo
3
nefropatía
Azo
60 tem 2
ia
microalbuminuria 1
20
0 5 10 15 20 25 30
Años de diabetes
Figura 30.8Historia natural de la nefropatía diabética (ND).Cambios en la filtración glomerular y proteinuria
con el tiempo desde el inicio de la diabetes. La reducción de la proteinuria se muestra como una prevención terciaria.ESRD,enfermedad
renal en etapa terminal;TFG,tasa de filtración glomerular. (De referencia59.)
Mecanismos potenciales que conducen a Proporción de pacientes diabéticos tipo 2

la hipertensión en diabéticos tipo 2 con progresión de la nefropatía según
Categorías de presión arterial
Factores exógenos Factores genéticos
Obesidad Diabetes tipo 2 100
80
Resistencia a la insulina, Hiperglucemia dislipidemia
hiperleptinemia
Progresión (%)
60
simpático Microvasculopatía Macrovasculopatía

activación
40
20
angiotensina II
0
.5
Hipertensión <85,0 ≥57
. 5 Hg)
≥85.0 <57
Relació m
Figura 30.9Descripción general de los posibles mecanismos que conducen a n PA d (m
iastóli
ca noc h PP
la hipertensión en pacientes con diabetes tipo 2.Predisposicion genética he:día
(% 24
)
los factores para la hipertensión primaria y la diabetes pueden agruparse de modo
que un paciente individual pueda tener una mayor incidencia de ambas Figura 30.10Proporción de pacientes con diabetes tipo 2 con
enfermedades. La obesidad y el síndrome metabólico provocan resistencia a la progresión de la nefropatía según categorías de presión arterial
insulina e hiperleptinemia asociadas con la activación de los nervios simpáticos. La (BP).Riesgo de progresión según categorías de PA diastólica nocturna a
hiperglucemia activa directamente el sistema renina-angiotensina y, además, a diurna (valor medio <85% o≥85%) y presión de pulso ambulatoria de 24
través de la microvasculopatía renal estimula el desarrollo de hipertensión. La horas (PÁGINAS)(valor medio <57,5% o≥57,5%). (De referencia64.)
dislipidemia conduce a través de la alteración macrovasculopática a la rigidez de
los vasos y la hipertensión.
(Figura 30.10). La mayor prevalencia de apnea del sueño en la DKD también

contribuye a la hipertensión.63
Hipertensión y enfermedad renal diabética
Si se desarrolla hipertensión en un paciente con diabetes tipo 1, casi siempre es Complicaciones microvasculares y
causada por una enfermedad del parénquima renal. En la actualidad, sin embargo, macrovasculares extrarrenales asociadas
los pacientes con diabetes tipo 1 sobreviven más tiempo y una minoría de La retinopatía diabética está presente en prácticamente todos los pacientes
pacientes ancianos con diabetes tipo 1 desarrollan hipertensión primaria sin con diabetes tipo 1 y albuminuria por ND. Por el contrario, solo del 50% al
evidencia de nefropatía. En pacientes con diabetes tipo 2, la hipertensión a 60% de los pacientes proteinúricos con diabetes tipo 2 tienen retinopatía.66,67
menudo precede al inicio de la diabetes por muchos años como una característica En consecuencia, la ausencia de retinopatía no excluye el diagnóstico de ND
del síndrome metabólico. En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, se en pacientes con diabetes tipo 2.67En pacientes con ND, la retinopatía tiende
encuentran una PA anormal y un perfil de PA circadiano anormal en el 80% de los a progresar más rápidamente, por lo que está indicado un examen
pacientes. La hipertensión prediabética aumenta el riesgo de aparición y oftalmológico anual o semestral.
progresión de la ND. Si los pacientes con diabetes tipo 2 finalmente desarrollan Muchos pacientes con ND también tienen polineuropatía. La
nefropatía, la prevalencia de hipertensión aumenta aún más, con una mayor polineuropatía sensorial es un aspecto importante del pie diabético. Existe
elevación de la PA, pero la relación entre hipertensión y nefropatía es una fuerte correlación inversa entre la incidencia de pie diabético y la función
generalmente mucho menor que en la diabetes tipo 1. La patogenia de la renal. La neuropatía motora y sensorial puede causar arreflexia, atrofia y
hipertensión en la diabetes tipo 2 es compleja e implica la activación del SRA, la alteraciones sensoriales como parestesia, anestesia y alteración de la
activación nerviosa simpática directa y cambios macrovasculares.60Además, existe percepción de la vibración y el dolor, pero los problemas clínicos más
evidencia de que los factores genéticos que definen la hipertensión primaria y la molestos son el resultado de la polineuropatía autonómica. Debido a que la
diabetes están agrupados (Figura 30.9). inervación cardíaca es defectuosa, el dolor y la angina suelen estar ausentes
En la ND, se ha documentado bien que la disminución nocturna de la PA es cuando el paciente tiene enfermedad coronaria e infarto de miocardio. Otras
frecuentemente atenuada o no decreciente, lo que incluso precede al inicio de la consecuencias de la polineuropatía autonómica son gastroparesia y diarrea
microalbuminuria.60Además, la respuesta de la PA al ejercicio tiende a ser exagerada, o estreñimiento (vercapitulo 86). Estos problemas son causados por una
incluso cuando la PA es normal en condiciones basales. El endurecimiento de la aorta inervación intestinal alterada, a menudo complicada por un crecimiento
aumenta la presión sistólica máxima y disminuye la presión diastólica, lo que da como excesivo de bacterias intestinales debido a la estasis. Además, las anomalías
resultado un aumento de la amplitud de la PA, lo que explica por qué la hipertensión urogenitales son frecuentes, como la impotencia eréctil y la paresia del
sistólica aislada es tan común en pacientes con diabetes tipo 2.61La presión diastólica baja detrusor con vaciamiento tardío e incompleto de la vejiga.
aumenta el riesgo de eventos coronarios porque la perfusión coronaria ocurre solo Las principales complicaciones macrovasculares asociadas con la ND son el accidente
durante la diástole.62La presión de pulso ambulatoria y el deterioro de la disminución de cerebrovascular, la cardiopatía coronaria y la enfermedad vascular periférica.64,65Estas
la PA nocturna son predictores independientes de la progresión de la nefropatía en complicaciones ocurren hasta cinco veces más frecuentemente en pacientes diabéticos
pacientes con diabetes tipo 2 con DKD que sin ellos.
Impacto de la Microalbuminuria y Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular

Macroalbuminuria en la Mortalidad Después de la evaluación de seguimiento
en el Estudio PREVEND
1.0
normoalbuminuria
0.9 1.00
Mortalidad (todas las causas)
<16 miligramos
Albuminuria/24 h
0.8 microalbuminuria
0.99
0.7
macroalbuminuria
0.98
Supervivencia libre de eventos CV (%)

0.6
> 16 miligramos
0.5 0.97 Albuminuria/24 h

0 1 2 3 4 5 6
Seguimiento EAU
EAU de referencia
Años
Figura 30.11Impacto de la microalbuminuria y la macroalbuminuria 0.96
sobre la mortalidad.El impacto de la microalbuminuria y la macroalbuminuria en la
mortalidad se evaluó prospectivamente en 328 pacientes blancos con diabetes
0,95
mellitus no insulinodependiente observados durante 5 años. La microalbuminuria
y la macroalbuminuria dieron lugar a un aumento significativo de la mortalidad
total en comparación con la de los pacientes que permanecieron 0.94
normoalbuminúricos. (De referencia68.) Emiratos Árabes Unidos bajo
Alto EAU
0,93
Supervivencia en pacientes con enfermedad renal diabética 0 400 800 1200

La presencia de DKD aumenta en gran medida la mortalidad en pacientes Seguimiento (días)
con diabetes tipo 1 y tipo 2. En comparación con la población de referencia, Figura 30.12Supervivencia libre de eventos para enfermedades cardiovasculares(CV)
la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1 y sin proteinuria se eleva solo morbilidad y mortalidad después del cribado de seguimiento en el estudio PREVEND.
de 2 a 3 veces; por el contrario, aumenta de 20 a 200 veces en pacientes con Los individuos se estratifican según la presencia de una excreción urinaria de
proteinuria.68,69 albúmina alta o baja.(EAU).Los EAU altos y bajos se definen ya sea por la
medición de los EAU de la evaluación inicial(líneas naranja y violeta)de
El mayor aumento en el riesgo comienza cuando se han desarrollado niveles
aproximadamente 4,2 años antes del cribado de seguimiento o la medición
anormales de albuminuria (Figura 30.11). Se encuentra un mayor riesgo incluso en el
repetida de EAU en el momento del cribado de seguimiento(líneas azules y
rango normal superior de albuminuria (Figura 30.12). La excreción de albúmina en orina
verdes). Para permitir la comparación, las curvas de supervivencia para los
es un buen predictor de eventos cardiovasculares los primeros 5 años después de la 6800 individuos con la medición de EAU de referencia o de seguimiento se
medición, pero la repetición de la medición varios años después también detecta la trazan en el mismo gráfico. Un alto EAU(líneas puntedas)se define como
progresión, que se asocia con un mayor riesgo cardiovascular.69 EAU≥16,2 mg/24 h, siendo el percentil 75 de EAU con uso de la medida de
La presencia de albuminuria probablemente refleja una disfunción generalizada EAU del cribado basal. (De referencia69.)
de las células endoteliales, lo que aumenta el riesgo de aterosclerosis.69La
albuminuria también se asocia con muchos factores de riesgo cardiovascular,
como presión arterial elevada, dislipoproteinemia, aumento de la agregación masas bien delimitadas eosinofílicas y ácido peryódico-Schiff positivo (verFigura
plaquetaria y aumento de la concentración de proteína C reactiva. Un factor de 30.14C y D). Cuando no son acelulares, los nódulos contienen núcleos picnóticos.
riesgo adicional es presumiblemente la asociación con polineuropatía autonómica, Se sugiere que los nódulos son el resultado de la dilatación microaneurismática del
que es un predictor de muerte por infarto de miocardio o arritmia. Una capilar asociado seguida de mesangiolisis y organización laminar de los restos
observación reciente ha sido el valor predictivo de TNFR1 o TNFR2 soluble para la mesangiales con lisis del centro del lóbulo. Las células espumosas a menudo
enfermedad renal diabética progresiva en la población tipo 1 y tipo 2.70 rodean los nódulos. Estas apariencias, reportadas en sólo 10% a 50% de muestras
de biopsia en diabetes tipo 1 y tipo 2, también se observan en glomerulonefritis
membranoproliferativa (vercapitulo 21), en amiloidosis y enfermedad por depósito
PATOLOGIA RENAL
de cadenas ligeras (vercapitulo 27), y las tinciones específicas y los hallazgos de
Después de la aparición de la diabetes, el peso de los riñones aumenta en un promedio inmunofluorescencia, respectivamente, aclararán el diagnóstico.
del 15%. El tamaño renal permanece aumentado hasta que se establece una nefropatía
manifiesta. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un aumento sostenido La lesión glomerular difusa ocurre con más frecuencia que la lesión nodular,
del volumen glomerular y del volumen luminal de los capilares glomerulares. Estos con una incidencia de más del 90% en pacientes con diabetes tipo 1 durante más
cambios van acompañados de hipertrofia del intersticio.71 de 10 años y una incidencia del 25% al 50% en pacientes con diabetes tipo 2. Las
En pacientes con diabetes de más de 10 años de duración, lesiones glomerulares difusas consisten en un aumento de la matriz mesangial
independientemente de si existe o no nefropatía, el engrosamiento de GBM que se extiende para afectar las asas capilares (v.Figura 30.14B). A diferencia de las
hasta tres veces el rango normal de 270 a 359 nm es una característica casi lesiones nodulares, que tienen poca importancia funcional, el grado de
universal.Figura 30.13). Al avanzar la DKD, existe una correlación constante glomeruloesclerosis difusa se correlaciona con las manifestaciones clínicas de
entre el grosor de GBM y los volúmenes mesangiales fraccionarios con la empeoramiento de la función renal. La acumulación de matriz mesangial es la
tasa de excreción de albúmina urinaria. característica más consistentemente asociada con la progresión.73En la
Las lesiones intercapilares glomerulares nodulares en la DKD avanzada fueron enfermedad más grave, el engrosamiento de la pared capilar y la expansión
descritas en 1936 por Kimmelstiel y Wilson.Figura 30.14C).72Los nódulos se mesangial conducen a un estrechamiento de los capilares (verFigura 30.13B) y
localizan en las regiones centrales de los lóbulos glomerulares periféricos como hialinización, con fibrosis periglomerular acompañante.
A B
Figura 30.13Microscopía electrónica de cambios estructurales en la nefropatía diabética. (A) Base glomerular-
Las membranas del cemento están difusamente engrosadas. (B) El mesangio expandido invade los espacios capilares
(flechas).
A B
C D
Figura 30.14Microscopía óptica de cambios glomerulares en la enfermedad renal diabética (DKD). (A) normales
glomérulo. (B) Lesión glomerular difusa. Expansión mesangial generalizada. (C) Lesión nodular así como expansión
mesangial. Hay un nódulo típico de Kimmelstiel-Wilson en la parte superior del glomérulo.(flecha). (un, b,yC,
Reacción del ácido peryódico de Schiff). (D) Lesión nodular. La tinción con plata metenamina muestra la marcada
expansión nodular de la matriz mesangial.
Los podocitos están involucrados temprano en el curso de la DKD en la DM Las lesiones arteriolares son prominentes en la diabetes. El material hialino
tipo 1 y tipo 2.Figura 30.15), y ya se observa un aumento en el ancho del proceso reemplaza progresivamente toda la estructura de la pared e involucra tanto los vasos
del pie con solo ligeros aumentos en la albuminuria.74,75Los estudios longitudinales aferentes como los eferentes, lo que es muy específico para la diabetes.
en DKD demostraron una reducción en el número de podocitos que se En 2007 se introdujo una nueva clasificación de DN. Esta clasificación considera
correlacionó estrechamente con la proteinuria.74Las muestras de biopsias renales no solo los cambios glomerulares (Figura 30.16) sino también alteraciones
de los indios Pima con diabetes tipo 2 mostraron un ensanchamiento de los patológicas del tubulointersticio y la vasculatura.77El examen inmunohistológico
procesos de los pies de los podocitos y una reducción concomitante en el número suele ser negativo, pero en ocasiones se puede observar inmunoglobulina G (IgG)
de podocitos por glomérulo.76 lineal debido al atrapamiento pasivo en el GBM.Figura 30.17).
5µmetro
5µmetro
Rata Normal Rata diabética
Figura 30.15Micrografía electrónica de la superficie externa de penachos glomerulares de ratas después de la eliminación
de la cápsula de Bowman por congelación-fractura. (Izquierda) Riñón de rata normal con cuerpo celular de podocitos; los
procesos primarios y los procesos terminales del pie que descansan sobre la membrana basal del capilar glomerular se ven
claramente. (Derecha) En el riñón de rata diabética, la disminución de la densidad de los procesos podales y la membrana
basal capilar glomerular desnuda son evidentes. (De referencia75.)
La fibrosis tubulointersticial y la atrofia tubular pueden ser los mejores

TABLA 30.1Tasa de excreción de albúmina urinaria
correlatos patológicos de la disminución progresiva de la TFG. La fibrosis
Los niveles de tasa de excreción de albúmina
tubulointersticial y la arteriosclerosis renal son más prevalentes en la
urinaria (UAE) de 24 horas y durante la noche son
diabetes tipo 2 que en la tipo 1. De hecho, la estructura renal es heterogénea
en pacientes con diabetes tipo 2; sólo un subgrupo de pacientes con tipo 2
diagnósticos de microalbuminuria y nefropatía
tiene glomerulopatía diabética típica, mientras que una proporción diabética manifiesta
sustancial tiene lesiones tubulointersticiales y vasculares más avanzadas que UAER
glomerulares o tiene una estructura renal normal o casi normal.77Algunos
pacientes con diabetes tipo 2 tienen un aspecto renal más sugestivo de Condición 24 h (mg/día) Durante la noche (µg/min)
isquemia glomerular o enfermedad tubulointersticial. normoalbuminuria <30 <20

microalbuminuria 30-300 20-200
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL nefropatía manifiesta > 300 > 200
El diagnóstico de la ND se basa en la detección de proteinuria. Además, la mayoría Como se indica en el texto, los términos para microalbuminuria y macroalbuminuria
de los pacientes también tienen hipertensión y retinopatía. Los principales han sido reemplazados por nueva terminología. Estos términos históricos todavía se
procedimientos de evaluación en el paciente con sospecha de ND incluyen los usan ampliamente y se presentan aquí para mayor claridad.
siguientes:
• Medición de albúmina o proteína urinaria
• Medición de la concentración de creatinina sérica y estimación de la
TFG Se han excluido el fracaso, la hipertensión no controlada y la hiperglucemia
• Medición de la PA no controlada.78
• Examen oftalmológico La principal ventaja de buscar la microalbuminuria en las primeras etapas del
curso de la diabetes es que predice un alto riesgo renal y cardiovascular y, por lo
Medición de albuminuria o proteinuria tanto, permite una intervención dirigida. La Asociación Americana de Diabetes (
Como se mencionó anteriormente, la albuminuria moderadamente aumentada www.diabetes.org) y otras sociedades recomiendan la realización de pruebas
(anteriormente microalbuminuria) se define arbitrariamente como la excreción de 30 a anuales a todos los pacientes diabéticos.
300 mg de albúmina/24 h en al menos dos de tres muestras de orina consecutivas. Por definición, hay DKD clínicamente manifiesta (albuminuria intensamente
Cuadro 30.1). Existe una variación sustancial de día a día individual en la excreción de aumentada; anteriormente macroalbuminuria) si la tasa de excreción de albúmina
albúmina (coeficiente de variación, 30% a 50%) y también entre las colecciones diurnas y supera los 300 mg/día. En este punto, las proteínas séricas distintas de la albúmina
nocturnas (Figura 30.18). Incluso en los cuantiles superiores de la llamada también suelen excretarse en la orina (proteinuria no selectiva).
normoalbuminuria, el riesgo de progresión y eventos cardiovasculares es elevado. A una Aunque hay pocas pautas con respecto a las medidas repetidas de albuminuria
concentración de 30 a 300 mg/24 h, la albúmina normalmente no se detecta mediante o proteinuria después de que se haya establecido un diagnóstico de enfermedad
pruebas inespecíficas para proteínas (p. ej., reacción de Biuret). Sin embargo, la albúmina renal diabética, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda
se puede detectar mediante el uso de técnicas específicas como la tira reactiva, el ensayo usar la relación albúmina-creatinina o la relación proteína-creatinina anualmente
inmunoabsorbente ligado a enzimas, la nefelometría y el radioinmunoensayo. En lugar de para determinar si hay progresión de la enfermedad,78
las recolecciones de orina de 24 horas difíciles de obtener, la concentración de albúmina aunque analizar la proporción de orina de albúmina a creatinina puede ser
se puede determinar en la orina puntual o, mejor, en las primeras muestras de orina de la mucho más costoso en ciertos países.
mañana. El rango normal es menos de 20µg/ml.
La detección de albúmina urinaria es un indicador específico de ND solo si Medición de la presión arterial
existen factores de confusión como fiebre, ejercicio físico, infección urinaria, A la hora de medir la PA en un paciente diabético se deben tener en cuenta las
enfermedad renal no diabética, hematuria por otras causas, cardiopatía siguientes cuestiones:
A B
C D
mi F
GRAMO H
Figura 30.16Clasificación patológica de la enfermedad renal diabética (DKD; según Tervaert et al).
Ejemplos representativos de las lesiones morfológicas en DKD. (A) Glomérulo que muestra solo cambios isquémicos leves, con división de la cápsula de Bowman. Sin clara alteración mesangial. (B)
Micrografía electrónica de este glomérulo. El ancho medio del GBM fue de 671 nm (media tomada de 55 mediciones aleatorias). La microscopía electrónica proporciona la evidencia para clasificar la biopsia
con solo cambios leves de microscopía óptica en clase I. (C y D) Glomérulos de clase II con expansión mesangial leve y moderada, respectivamente. En C, la expansión mesangial no supera el área media de
una luz capilar (IIa), mientras que en D sí lo hace (IIb). (E y F) En F se observa una lesión de Kimmelstiel-Wilson de clase III. La lesión en E no es una lesión de Kimmelstiel-Wilson convincente; por lo tanto,
sobre la base de los hallazgos en este glomérulo, el hallazgo es compatible con la clase IIb. A los efectos de la clasificación, debe estar presente al menos una lesión de Kimmelstiel-Wilson convincente
(como en F). (H) Los signos de DKD de clase IV consisten en hialinosis del polo vascular glomerular y un remanente de una lesión de Kimmelstiel-Wilson en el sitio opuesto del polo. (G) Ejemplo de
glomeruloesclerosis que no revela su causa (glomérulo de la misma biopsia que H). A los efectos de la clasificación, los signos de DKD deben estar presentes desde el punto de vista histopatológico o clínico
para clasificar una biopsia con glomeruloesclerosis global en más del 50 % de los glomérulos como clase IV. (De referencia (H) Los signos de DKD de clase IV consisten en hialinosis del polo vascular
glomerular y un remanente de una lesión de Kimmelstiel-Wilson en el sitio opuesto del polo. (G) Ejemplo de glomeruloesclerosis que no revela su causa (glomérulo de la misma biopsia que H). A los efectos
de la clasificación, los signos de DKD deben estar presentes desde el punto de vista histopatológico o clínico para clasificar una biopsia con glomeruloesclerosis global en más del 50 % de los glomérulos
como clase IV. (De referencia (H) Los signos de DKD de clase IV consisten en hialinosis del polo vascular glomerular y un remanente de una lesión de Kimmelstiel-Wilson en el sitio opuesto del polo. (G)
Ejemplo de glomeruloesclerosis que no revela su causa (glomérulo de la misma biopsia que H). A los efectos de la clasificación, los signos de DKD deben estar presentes desde el punto de vista
histopatológico o clínico para clasificar una biopsia con glomeruloesclerosis global en más del 50 % de los glomérulos como clase IV. (De referencia77.)
• En pacientes con sobrepeso y diabetes tipo 2, el tamaño del manguito debe BP después de estar en posición vertical durante un período definido (por ejemplo,
adaptarse a la circunferencia de la parte superior del brazo. Cuando supera los 30 minutos). Sin embargo, tal enfoque puede no ser siempre factible en un entorno
32 cm, se indican puños de 18 cm de ancho. de atención primaria.
• Los pacientes con neuropatía autonómica grave tienden a desarrollar • El perfil circadiano de la PA tiende a ser anormal en las primeras etapas, e
hipotensión ortostática, definida como una disminución de la PA sistólica de incluso un aumento paradójico de la PA nocturna no es raro. En el
más de 20 mm Hg en posición erguida. Por lo tanto, es recomendable medir paciente diabético con nefropatía, se ha demostrado que una
el aumento nocturno de la PA se asocia de forma independiente con una Ocasionalmente puede ocurrir “hipertensión de bata blanca”, es decir, valores
mortalidad 20 veces mayor y un mayor riesgo de insuficiencia renal. Las de PA falsamente elevados a pesar de la normotensión establecida por
mediciones ocasionales de la PA ambulatoria son particularmente útiles para mediciones de PA intraarterial. Se debe sospechar esta afección si se
evaluar la eficacia del tratamiento antihipertensivo. encuentra una discrepancia entre un daño modesto de órganos diana (p. ej.,
• En pacientes diabéticos con esclerosis o calcificación de las arterias hipertrofia ventricular izquierda) y valores muy altos de PA medidos. Tales
radial y braquial, ocasionalmente puede haber seudohipertensión, o pacientes tienden a desarrollar hipotensión marcada incluso con una terapia
antihipertensiva relativamente modesta.
Medición de la creatinina sérica y estimación de la tasa

de filtración glomerular
En la práctica clínica, la concentración de creatinina sérica se usa con mayor
frecuencia para evaluar la función renal, pero puede ser muy engañosa en
pacientes con emaciación cuando la masa muscular es baja. Este problema es
particularmente frecuente en pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2.
KDIGO recomienda informar la TFG estimada en adultos utilizando la ecuación de
creatinina CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) de 2009.
Diagnóstico diferencial
Aunque la hematuria se ha considerado una de las características atípicas que
indican la presencia de enfermedad renal no diabética en pacientes con diabetes,
puede estar presente en la ND. Además, un estudio identificó pacientes
hematúricos con DKD patológicamente definida, que tenían una función renal
significativamente más baja que los pacientes no hematúricos con DKD.79La
prevalencia de síndrome nefrótico y retinopatía fue significativamente mayor en
pacientes hematúricos que en pacientes no hematúricos con glomeruloesclerosis
diabética.
Figura 30.17Inmunofluorescencia para inmunoglobulina G (IgG)
glomerular en nefropatía diabética.Tinción débil del glomerular Por otro lado, se pueden encontrar otras formas de enfermedad renal en
membrana basal (GBM) para IgG resulta de la captura pasiva de IgG en el pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes más jóvenes con diabetes, duración
GBM expandido. (Cortesía del Prof. Peter Furness, Leicester, Reino Unido). más corta de la diabetes y proteinuria en ausencia de retinopatía sugieren
fuertemente una enfermedad renal no diabética.80nefropatía membranosa,
Variación circadiana de la excreción de albúmina urinaria (EAU)
1000 1000
100 100
Primer día 24h (µg/min)
Noche EAU (µg/min)
10 10
1 1
1 10 100 1000 1 10 100 1000
Día EAU (µg/min) Segundo día 24 h (µg/min)
hipertensión primaria Diabetes tipo 1
Figura 30.18Variación circadiana de la excreción urinaria de albúmina(EAU).EAU es más bajo en condiciones de reposo
durante la noche que durante la actividad diurna. Relación entre los EAU evaluados en dos días diferentes con 1 semana de
diferencia en pacientes con diabetes tipo 1(círculos abiertos)e hipertensión primaria(círculos cerrados). Existe una variación
sustancial de la excreción de albúmina de un día a otro y también entre las recolecciones diurnas y nocturnas. (De referencia
78.)
La GEFS, la nefritis intersticial aguda, la GN posinfecciosa y la nefropatía por • Si la retinopatía no está presente en la diabetes tipo 1 con proteinuria
IgA se han descrito en pacientes con diabetes tipo 2 en los que se sospecha o insuficiencia renal moderada (la ausencia de retinopatía no
clínicamente de DKD.Figura 30.19). excluye la ND en la diabetes tipo 2).
• Si el inicio de la proteinuria ha sido repentino y rápido, especialmente
Indicaciones para la Biopsia Renal en la diabetes tipo 1, y si la duración de la diabetes tipo 1 ha sido
Se debe considerar una investigación adicional, incluida la biopsia renal, en las inferior a 5 años. Alternativamente, si la evolución ha sido atípica,
siguientes situaciones (Figura 30.20): por ejemplo, sin transición por las etapas habituales,
Diagnósticos patológicos distintos de la nefropatía diabética
30.0
24,8%
25,0
21,0%
20.0
15,3%
Casos (%)
15.0
12,9%
10.0 8,9%
8,0%
5,6%
5.0 4,0%
0
FSGS MCD pauci MGN LES IgAN mes Otro
Figura 30.19Los diagnósticos patológicos distintos de la nefropatía diabética se encuentran en más de la mitad de los
pacientes con diabetes tipo 2 con proteinuria.Se estudiaron un total de 233 pacientes; El 53,2% (124 pacientes)
tenían diagnóstico de enfermedad renal no diabética.GFS,glomeruloesclerosis focal y segmentaria;IgAN,nefropatía
por IgA;MCD,enfermedad de cambios mínimos;yo,glomerulonefritis por complejos inmunes mesangiales;MGN,
nefropatía membranosa;Pauci,glomerulonefritis pauciinmune ANCA positiva;LES,lupus eritematoso sistémico. (De
referencia80.)
Evaluación clínica de la enfermedad renal diabética
Diabetes y proteinuria
Excluir infección del tracto urinario

Microscopía de orina: ¿glóbulos rojos, cilindros de glóbulos
blancos? cuantificar la proteinuria
Ultrasonido renal
Serología si sospecha glomerulonefritis
ANCA, anticuerpos ADN, C3, C4
Enfermedad renal diabética típica Proteinuria atípica Atípico

Diabetes tipo 1 durante >10 años Diabetes tipo 1 durante <10 años Azotemia con proteinuria <1 g/día
Retinopatía Sin retinopatía Necrosis papilar (piuria,
Microalbuminuria previa Sin Proteinuria en rango nefrótico hematuria, cicatrización)
hematuria macroscópica Sin sin progresión a través de Tuberculosis (piuria, hematuria)

microalbuminuria Enfermedad renovascular (otras
cilindros eritrocíticos
hematuria macroscópica enfermedad vascular oclusiva)
Riñones agrandados en ultrasonido
Cilindros de glóbulos rojos
Sin biopsia renal Biopsia renal Sin biopsia renal
Figura 30.20Evaluación clínica de la enfermedad renal diabética.ANCA,Anticitoplasma de neutrófilos

autoanticuerpo
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CAPÍTULO 30Patogenia, manifestaciones clínicas e historia natural de la ND 375.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la nefropatía diabética es
correcta?
A.La fisiopatología de la nefropatía diabética es diferente en la
diabetes tipo 1 y tipo 2.
B.La glomeruloesclerosis, la atrofia tubular y las lesiones tubulointersticiales
son hallazgos patológicos típicos en la nefropatía diabética.
C.El desarrollo de nefropatía diabética siempre se asocia con
microalbuminuria.
D.El desarrollo de nefropatía diabética siempre se asocia con
hipertensión.
2.¿Cuál de los siguientes esnoun factor de riesgo para el desarrollo de la
enfermedad renal diabética?
A.Fondo genético
B.Hiperglucemia
C.De fumar
D.Anemia
MI.tipo de diabetes
3.¿Cuál de los siguientes hallazgos puede sugerir un origen no diabético de
la enfermedad renal?
A.Proteinuria superior a 2 g/día
B.Riñones grandes en ultrasonido
C.Aumento de la creatinina sérica
D.Acantocitos en sedimento urinario
4.¿Cuál de las siguientes observaciones sugiere que la inflamación es una característica
de la enfermedad renal diabética?
A.Aumento de los niveles del factor de crecimiento transformante-β
B.Activación del inflamasoma en el riñón diabético

C.Niveles marcadamente elevados de proteína C reactiva y ferritina
D.Leucocitosis periférica
MI.Presencia de cilindros urinarios de glóbulos rojos y blancos
31
Prevención y tratamiento de la
enfermedad renal diabética
Li-Li Tong, Sharon Adler, Christoph Wanner
En los pacientes diabéticos, el desarrollo de la enfermedad renal diabética (ND) ser individualizado y requiere la consideración del costo, los efectos secundarios y
supone la presencia de un síndrome microvascular generalizado que la conveniencia del régimen de medicamentos contra los beneficios anticipados. Se
frecuentemente se acompaña de enfermedad macrovascular. (vercapitulo 30). Los indican consideraciones especiales en el manejo del paciente diabético con ERC
términos DKD y nefropatía diabética (utilizados en ediciones anteriores de este avanzada (vercapitulo 32). Muchos temas terapéuticos discutidos aquí no son
capítulo) son sinónimos y abarcan el espectro de componentes vasculares, específicos para la ND y, por lo tanto, también son relevantes para la CKD en
glomerulares y tubulointersticiales de la enfermedad renal crónica (ERC) atribuida general (vercapitulo 79).
a la diabetes. Clásicamente, la DKD evoluciona a través de varias etapas clínicas
basadas en los valores de excreción de albúmina en orina (EAU):
CONTROL GLICÉMICO
normoalbuminuria, albuminuria moderadamente aumentada (anteriormente
llamada microalbuminuria) y albuminuria gravemente aumentada (anteriormente En pacientes con diabetes tipo 1, el control estricto de la glucemia disminuye el
llamada macroalbuminuria o nefropatía manifiesta).1Además, una proporción riesgo de albuminuria y alteración de la tasa de filtración glomerular (TFG). El
sustancial de pacientes diabéticos tienen un fenotipo no proteinúrico con pérdida Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) comparó los efectos del control
progresiva de la tasa de filtración glomerular (TFG). Existe consenso en que tanto intensivo de la glucosa con el tratamiento convencional sobre las complicaciones a
el nivel de EAU como el de TFG tienen importancia predictiva tanto para el largo plazo de la diabetes tipo 1 (Figura 31.2). Durante un período de 9 años, los
resultado renal como para la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV). La pacientes con hemoglobina A media1c(HbA1c) del 7 % que recibió terapia intensiva
normoalbuminuria se define arbitrariamente por una EAU de menos de 30 mg/24 tuvo un riesgo 35 % a 45 % menor de desarrollar albuminuria moderadamente
h, un umbral muy por encima de la excreción normal de albúmina en la mayoría de aumentada en comparación con el grupo de control (HbA1c media1c9%).3Además,
los individuos sanos. Por lo tanto, incluso en pacientes con normoalbuminuria, una los datos del ensayo DCCT y Epidemiology of Diabetes Interventions and
elevación incremental de la EAU se asocia con un mayor riesgo cardiorrenal. Complications (EDIC) indicaron que el riesgo a largo plazo de desarrollar una TFG
En pacientes con DKD establecida, la regresión de la albuminuria y la preservación de disminuida fue un 50 % menor en los pacientes tratados durante un promedio de
la función renal, aunque difícil, es el objetivo ideal del tratamiento. El control estricto de la 6,5 años con control intensivo de la glucosa que entre los tratados con terapia
presión arterial (PA) y la glucemia al principio del curso de la enfermedad es vital. Las convencional. Este efecto no fue evidente hasta más de 10 años después de la
modificaciones agresivas del estilo de vida y la reducción de lípidos, incluida la adherencia aleatorización, más allá del período de intervención del tratamiento DCCT.4
a una dieta baja en proteínas y baja en sodio, el ejercicio, la pérdida de peso y el
abandono del hábito de fumar, son beneficiosas y probablemente mejoren los resultados Para los pacientes con diabetes tipo 2, varios estudios importantes también han
renales y cardiovasculares. Se ha demostrado que dicha terapia multifactorial da como demostrado un menor riesgo de nefropatía con un control glucémico más estricto. En un
resultado una reducción impresionante del riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD), diseño de estudio similar al DCCT, el estudio de Kumamoto encontró una reducción del
nefropatía, retinopatía y polineuropatía autonómica en el ensayo Steno 2 en pacientes 60 % en la albuminuria moderadamente aumentada en pacientes relativamente jóvenes,
con diabetes tipo 2, e incluso se observó una reducción tardía de la mortalidad.2Sin no obesos, con diabetes tipo 2 que recibían tratamiento glucémico intensivo (HbA1c7,1%)
embargo, es probable que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal diabética en en comparación con el tratamiento convencional (HbA1c
etapa avanzada mueran a causa de ECV o progresen a enfermedad renal en etapa 9,4%).5En el ensayo del Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS),
terminal (ESRD), aunque el tratamiento puede retrasar esta progresión. los pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 fueron asignados a manejo
Este capítulo revisa las estrategias preventivas y terapéuticas actuales que intensivo (HbA1c7,0%) con una sulfonilurea o insulina o al manejo convencional
promueven la renoprotección y la cardioprotección en pacientes diabéticos (Figura (HbA1c7,9%) con dieta sola. Después de 9 años de terapia intensiva, la reducción
31.1). En general, los principios de tratamiento para la ND establecida son del riesgo relativo para el desarrollo de albuminuria moderadamente aumentada
similares a los adoptados para la prevención de la ND, aunque es posible que se fue del 24 %.6Después de la finalización del estudio, los pacientes fueron
requieran estrategias múltiples y más intensivas para el tratamiento y la magnitud observados durante 10 años más. Las diferencias en HbA1cse perdieron en 1 año,
del beneficio tiende a ser mayor en las etapas más tempranas de la enfermedad. pero persistió un 24 % menos de riesgo de enfermedad microvascular e infarto de
Los pacientes con DKD a menudo requieren múltiples agentes antihipertensivos miocardio (−15 %). La mortalidad por todas las causas también se redujo (−13%).
(incluidos los agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina [RAS]) para Este fenómeno de efectos beneficiosos continuos sobre las complicaciones
lograr el objetivo de PA, terapia con insulina en la diabetes tipo 1, dos o más diabéticas después de un período de control glucémico mejorado, incluso si es
medicamentos para el control de la glucosa en la diabetes tipo 2, al menos un seguido por un retorno a un control metabólico menos intensivo, se ha
hipolipemiante y aspirina u otros agentes antiplaquetarios para la protección CV. denominado "memoria metabólica" o "efecto heredado". Subraya la importancia
Un obstáculo para lograr la adherencia es la complejidad de estos regímenes. Por del control glucémico temprano en la prevención primaria de complicaciones
lo tanto, la prevención y el tratamiento de los pacientes con ND deben microvasculares y macrovasculares en pacientes diabéticos.
376
CAPÍTULO 31Prevención y tratamiento de la enfermedad renal diabética 377
Algoritmo de tratamiento para la enfermedad renal diabética
Optimizar el control de la glucosa

Objetivo HbA1ca≤7,0%
Evaluar y medir EAU
Moderadamente aumentado Severamente aumentado

normoalbuminuria
albuminuria albuminuria
(EAU <30 mg/24 h)
(EAU 30-300 mg/24 h) (EAU >300 mg/24 h)
Hipertensión Sí
Bloqueo de RAS con un inhibidor de la ECA o un ARB
¿presente? - Monitorear creatinina sérica/GFR y potasio sérico
- En mujeres en edad reproductiva, asesoramiento sobre
prevención del embarazo y uso de anticonceptivos
- Restricción dietética de sodio; restricción de potasio si hay
No
preocupación por la hiperpotasemia
Valorar y tratar los factores de riesgo CV Sí BP en la meta?

No
- Terapia con aspirina ¿Albuminuria estable?
- Terapia con estatinas
- Dejar de fumar
- Reducción de peso Titular el inhibidor de la ECA o ARB según se tolere;
- Asesoramiento nutricional para la elección
considerar agentes antihipertensivos o
de carbohidratos y grasas.
antiproteinúricos adicionales en pacientes
seleccionados (ver texto).
Objetivos:
- FG estable
- Albuminuria estable o normoalbuminuria
- Presión arterial a <140/90 mm Hg (<130/80 mm Hg si el paciente tiene albuminuria severamente
aumentada o tiene un alto riesgo de accidente cerebrovascular)
- HbA1ca≤7,0%
- IMC≤25 kg/m22
Figura 31.1Algoritmo de tratamiento de la enfermedad renal diabética.Al considerar el manejo de los pacientes
con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC), se requiere una perspectiva global, que incluya una terapia que retrase la progresión de
la enfermedad renal, así como una terapia que minimice el riesgo cardiovascular y aborde otras complicaciones diabéticas importantes,
incluida la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad arterial periférica, la retinopatía , neuropatía, gastroparesia y dislipidemia.AS,
Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueador del receptor de angiotensina;BP,presión arterial;CV,cardiovascular;TFG,tasa de
filtración glomerular;Media pensión,Hemoglobina;HTA,hipertensión;RAS,sistema renina-angiotensina;Emiratos Árabes Unidos,
excreción de albúmina en la orina.
La mayor parte de la evidencia a favor del control estricto de la glucemia proviene de

estudios de pacientes con normoalbuminuria o etapas tempranas de DKD. Menos Objetivos glucémicos
estudios abordaron el control glucémico intensivo en pacientes con etapas más Varios ensayos importantes probaron si el control estricto de la glucemia reducía
avanzadas de DKD, en quienes puede ser difícil mostrar un beneficio porque los el riesgo de ECV en los diabéticos tipo 2. El estudio Action in Diabetes and Vascular
resultados se confunden por los efectos de la hipertensión concomitante y las Disease, Perindopril and Indapamide Controlled Evaluation (ADVANCE) demostró
enfermedades cardiovasculares. Aun así, existe evidencia que respalda el control que el control intensivo de la glucosa en sangre (HbA1c6,5 % frente a 7,3 %) produjo
glucémico para reducir el riesgo de empeoramiento de la albuminuria y el deterioro de la una reducción relativa del 10 % en los eventos macrovasculares y microvasculares
función renal.4,7Además, en pacientes con diabetes tipo 1 con DKD, el control glucémico mayores, en particular, una reducción relativa del 21 % en la nefropatía.9
también puede mejorar la histología renal. Las muestras de biopsia renal de receptores Sin embargo, en el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), el
de trasplante de páncreas en quienes se restableció la euglucemia verdadera mostraron control glucémico muy estricto (disminución de la HbA1ca una mediana de 6,4 % frente a
una estructura glomerular estabilizada a los 5 años de seguimiento y una estructura 7,5 % con el control convencional) se asoció con un aumento del 22 % en la mortalidad
glomerular y tubular mejorada a los 10 años después del trasplante.8 por cualquier causa y no redujo significativamente los eventos CV mayores.10Un tercer
estudio importante sobre el control estricto de la glucosa en
El Control Intensivo de Glucosa Reduce Inhibidores SGLT2

Desarrollo de moderadamente La empagliflozina, la dapagliflozina y la canagliflozina ahora son terapias
Aumento de albuminuria antihiperglucémicas ampliamente aprobadas con un mecanismo glucosúrico. Los
inhibidores de SGLT2 inducen diuresis osmótica y tienen efectos natriuréticos que
Incidencia acumulada de moderadamente
50 contribuyen a la contracción del volumen plasmático. Disminuyen la PA sistólica y

diastólica en 4 a 6/1 a 2 mm Hg, respectivamente. También disminuyen el peso. La
aumento de albuminuria (%)
40 Terapia de insulina convencional inhibición de SGLT2 se asocia con una reducción aguda, dependiente de la dosis,
Terapia de insulina intensiva
de la TFGe de aproximadamente 5 ml/min/1,73 m2y aproximadamente 30% a 40%
30
de reducción en la albuminuria. Estos efectos reflejan las observaciones preclínicas
20 p < 0,05 que sugieren que la natriuresis tubular proximal activa la retroalimentación
tubuloglomerular renal a través de un aumento en el suministro de sodio y cloruro
10 en la mácula densa, lo que conduce a la vasomodulación aferente.14Los efectos
glucosúricos se atenúan en pacientes con ERC (TFGe <60 ml/min/1,73 m2), pero se
0
conservan los efectos reductores de la PA, la TFGe y la albuminuria.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Años de estudio
Con respecto a los resultados clínicos a largo plazo, el ensayo Empagliflozin
Figura 31.2Moderadamente mayor reducción del riesgo de albuminuria con Cardiovascular Outcome Event (EMPA-REG OUTCOME), que usó empagliflozin 10 o
la terapia de insulina intensiva versus convencional.glucosa intensiva
25 mg/día en pacientes con diabetes tipo 2 y ECV establecida, informó una
control se asoció con una disminución del riesgo de desarrollo posterior de
reducción del 14 % en el resultado compuesto primario de Muerte CV, infarto de
albuminuria moderadamente aumentada en pacientes con diabetes tipo 1.
miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y reducciones de más del 30
% en la mortalidad CV, la mortalidad general y las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca.15El estudio de evaluación cardiovascular de canagliflozina
(CANVAS, por sus siglas en inglés) recientemente publicado mostró una reducción
pacientes con diabetes tipo 2, el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), no encontró una similar de los eventos cardiovasculares usando canagliflozina en pacientes con
reducción significativa en las muertes o eventos CV durante 7,5 años en pacientes de alto diabetes tipo 2 y un alto riesgo de ECV. Por lo tanto, algunas guías ahora
riesgo tratados agresivamente para el control glucémico (mediana de HbA1c6,9 %) en recomiendan que los inhibidores de SGLT2 con beneficio cardiovascular
comparación con el tratamiento estándar (mediana de HbA1c8,4%).11 comprobado se prioricen en pacientes con diabetes tipo 2 con control glucémico
Es evidente que el control glucémico debe individualizarse y tener en cuenta la insuficiente y que tienen ECV aterosclerótica. Además, el estudio EMPA-REG
edad del paciente, la duración de la diabetes, la presencia de CVD, la presencia de OUTCOME informó una reducción del 39 % en la incidencia o el empeoramiento de
CKD y los riesgos y complicaciones microvasculares, así como el control glucémico la nefropatía que incluyó la duplicación de la creatinina sérica (reducción del riesgo
previo y la susceptibilidad y el conocimiento de la hipoglucemia. En pacientes más relativo, 44 %) y terapia de reemplazo renal (reducción del riesgo relativo, 55 %)
jóvenes con diabetes de corta duración, alta expectativa de vida, bajo riesgo de en el grupo de empagliflozina, mientras que el ensayo CANVAS-Renal informó de
hipoglucemia y sin eventos cardiovasculares previos, el control estricto de la manera similar una impresionante reducción del 40 % en el resultado renal
glucemia puede reducir el riesgo de nefropatía y otras complicaciones compuesto (definido como una reducción sostenida del 40 % en la tasa de
microvasculares. Las principales pautas, incluida la Iniciativa para la calidad de los disminución de la TFGe,15a, 16Sin embargo, una preocupación con el uso de
resultados de la enfermedad renal (KDOQI) de la Fundación Nacional del Riñón, inhibidores de SGLT2 es un aumento en la incidencia de daño renal agudo, que se
recomiendan reducir la HbA1cniveles a una meta de aproximadamente 7.0% para la ha informado hasta en un 6 % de los casos, especialmente con canaglifozina.
mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.12Esto se traduce
aproximadamente en mantener una glucosa en ayunas de 80 a 130 mg/dl (4,4 a
7,2 mmol/l) y una glucosa posprandial de menos de 180 mg/dl (10 mmol/l). Sin Análogos del péptido 1 similar al glucagón humano
embargo, es sensato un enfoque más cauteloso para el control de la glucemia en Se han aprobado varios análogos de GLP-1, incluidos liraglutida y
pacientes frágiles o de edad avanzada con diabetes de larga duración o problemas semaglutida, para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Reducen
cardiovasculares preexistentes o que son susceptibles a episodios de efectivamente los niveles de glucosa y reducen ligeramente el peso y la PA.
hipoglucemia. En estos pacientes, la HbA1cla meta puede establecerse más alta (p. El ensayo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of
ej., <8,0%). En este sentido, la American Diabetes Association (ADA) y la European Cardiovascular Outcome Results (LEADER) mostró que menos pacientes en el
Association for the Study of Diabetes (EASD) avalan un control glucémico estricto al grupo de liraglutida (reducción del riesgo relativo, 22 %) fallecieron por
inicio de la diabetes en pacientes con pocas comorbilidades como estrategia causas CV, y la tasa de muerte por cualquier causa fue menor (15 %)
preventiva y un control menos estricto en pacientes con comorbilidades más también. Menos pacientes experimentaron un criterio de valoración de
avanzadas.13 nefropatía (−23 %), que consistió principalmente en una reducción de la
albuminuria severamente aumentada.17Se obtuvieron resultados similares
Opciones terapéuticas antihiperglucemiantes en la en el estudio Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Longterm Outcomes
enfermedad renal diabética tipo 2 With Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6).18
La elección de la terapia antihiperglucémica en pacientes con diabetes tipo 2 es
una decisión altamente individualizada, con consideración de los eventos adversos Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
asociados con la medicación, el grado de insuficiencia renal, la preferencia del Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (es decir, gliptinas) representan
paciente, el costo y la conveniencia de la terapia (vercapitulo 32). Ensayos recientes otra nueva clase de terapia antihiperglucémica para pacientes con diabetes tipo 2
de nuevas terapias antihiperglucémicas como los inhibidores del cotransportador y pueden usarse incluso en pacientes con ERC avanzada. El tratamiento con
de glucosa y sodio-2 (SGLT2), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4i) y inhibidores de la DPP-4 reduce la albuminuria, aunque no está claro si es un
los análogos del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) han ampliado las opciones marcador válido de protección renal. Hasta el momento, los ensayos clínicos de los
para controlar la glucemia y la PA en pacientes con diabetes tipo 2 y mejorar los inhibidores de la DPP-4 no han demostrado ningún beneficio CV adicional en
resultados CV y/o renales. comparación con el placebo.19
CAPÍTULO 31 Prevención y tratamiento de la enfermedad renal diabética 379
Nuestra recomendación para los objetivos de PA es consistente con la guía

Control de la presión arterial KDIGO de 2012 para el control de la PA en pacientes diabéticos, con el objetivo de
En los pacientes con diabetes tipo 1, la aparición de un aumento moderado de la una PA objetivo de menos de 140/90 mm Hg para todos los pacientes diabéticos y
albuminuria suele preceder a la hipertensión. Sin embargo, en los pacientes con menos de 130/80 mm Hg para pacientes con ERC y/o o EAU de más de 30 mg/24 h.
diabetes tipo 2, hasta el 40% tiene hipertensión conocida antes del diagnóstico de Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2016, el Comité
24
DKD. Una vez que se desarrolla una nefropatía manifiesta, la hipertensión es un Nacional Conjunto (JNC) 8 de 2014 y la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
hallazgo casi universal y se asocia con expansión de volumen y sensibilidad a la sal. Europea de Cardiología (ESH/ESC) de 2013 abogan por objetivos similares. Para los
La ausencia de hipertensión en un paciente no tratado con nefropatía manifiesta pacientes diabéticos con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, el ensayo
debe despertar la sospecha de problemas cardíacos subyacentes. Tanto en ACCORD BP mostró que los objetivos de PA sistólica más bajos (es decir, <120 mm
pacientes con diabetes tipo 1 como 2, una PA más alta se asocia con un aumento Hg) pueden proporcionar una mayor protección contra el accidente
de la albuminuria, con una progresión más rápida y un mayor riesgo de cerebrovascular, pero los riesgos potenciales y las cargas de eventos adversos
insuficiencia renal, así como un mayor riesgo de eventos cardiovasculares fatales y graves atribuibles a la terapia antihipertensiva debe ser considerado con tales
no fatales.20Por lo tanto, podría decirse que el tratamiento eficaz de la hipertensión objetivos de tratamiento.
sistémica es la estrategia individual más importante en el tratamiento de la ND
establecida.Figura 31.3). Las terapias antihipertensivas, independientemente del Bloqueo del sistema renina-angiotensina en la prevención de la
agente utilizado, reducen la EAU, retrasan la progresión de la nefropatía, enfermedad renal diabética
posponen la insuficiencia renal y mejoran la supervivencia en pacientes con No recomendamos el uso del bloqueo de RAS en pacientes diabéticos
diabetes tipo 1 y tipo 2 con DKD. normotensos y normoalbuminúricos para la prevención primaria de la ND.
El objetivo óptimo de PA en DKD sigue sin estar claro. Las pautas publicadas La mayoría de los pacientes con diabetes no desarrollan DKD, incluso
antes del ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure después de largos períodos de hiperglucemia no controlada, y existen
(ACCORD BP) sugirieron un objetivo de PA en pacientes diabéticos de menos de riesgos en el uso de bloqueadores de RAS, incluida su potencial
130/80 mm Hg. Sin embargo, este objetivo de PA fue cuestionado por los hallazgos teratogenicidad. En un análisis post hoc del programa multicéntrico Diabetic
del ensayo ACCORD BP. Entre los pacientes diabéticos con alto riesgo CV Retinopathy Candesartan Trials (DIRECT), que incluyó pacientes con diabetes
aleatorizados a una PA sistólica objetivo de menos de 120 mm Hg o una terapia normotensa y normoalbuminúrica tipo 1 y normoalbuminúrica tipo 2 con o
estándar con un objetivo de menos de 140 mm Hg, no hubo diferencia en los sin hipertensión, se encontró que el ARB candesartán no tiene efecto sobre
riesgos de eventos CV mayores compuestos, pero los riesgos de hiperpotasemia y el desarrollo de albuminuria moderadamente aumentada.25
disfunción renal fueron aumentó con objetivos de PA más bajos.21Un análisis En pacientes diabéticos hipertensos normoalbuminúricos, un inhibidor de la
transversal de pacientes en el Registro Nacional Sueco de Diabetes tampoco pudo ACE o un ARB son efectivos como agentes antihipertensivos de primera línea. El
mostrar una reducción en la mortalidad en pacientes con PA sistólica por debajo Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT), que asignó al azar
de 130 versus 130 a 139 mm Hg.22En el ensayo de nefropatía diabética con a pacientes con hipertensión, normoalbuminuria y diabetes tipo 2 a placebo,
irbesartán (IDNT), la reducción progresiva de la PA sistólica a 120 mm Hg se asoció verapamilo, trandolapril o una combinación de verapamilo más trandolapril,
con una mejor supervivencia renal y del paciente, un efecto independiente de la mostró una progresión menor a un aumento moderado de la albuminuria en
función renal inicial.23La mortalidad aumentó con la PA sistólica por debajo de 120 pacientes que recibieron trandolapril solo o con verapamilo.26Los resultados con
mm Hg, aunque no se puede inferir una relación de causa y efecto a partir de los verapamilo solo no fueron diferentes a los del placebo. Hubo hallazgos similares
datos. Desde una perspectiva de seguridad, la presión diastólica baja se tolera mal en estudios más pequeños con otros bloqueadores de RAS, lo que implica un
y la incidencia de infarto de miocardio y mortalidad aumenta a valores por debajo efecto de clase. Se requerirían estudios a más largo plazo para demostrar los
de 70 mm Hg, al menos en pacientes con cardiopatía coronaria, presumiblemente efectos del bloqueo de RAS en los resultados clínicamente importantes de muerte,
porque la perfusión coronaria ocurre solo durante la diástole. De hecho, en el diálisis y duplicación del nivel de creatinina sérica en pacientes
estudio IDNT, la mortalidad CV aumentó no solo con una presión sistólica más alta, normoalbuminúricos.
sino también con una presión diastólica baja.
Bloqueo del sistema renina-angiotensina en el tratamiento de la
enfermedad renal diabética
En pacientes diabéticos con DKD establecida, el bloqueo de RAS con inhibidores de
la ECA o ARB confiere renoprotección que es independiente de la reducción de la
Control de Retrasos de la Presión Arterial PA. Los efectos renales hemodinámicos y no hemodinámicos intraglomerulares de
Progresión de la enfermedad la angiotensina II explican mejor la renoprotección observada. Apoyando esta
renal diabética tipo 1 hipótesis, los modelos in vitro de DKD muestran efectos celulares de inhibición de
RAS que son consistentes con beneficios independientes de los efectos de BP (ver
105
capitulo 30).
Tasa de filtración glomerular (TFG)
95 TFG=0,94 ml/min/mes
Pacientes diabéticos tipo 1
(ml/min por 1,73 m2)
85 En pacientes con diabetes tipo 1 con albuminuria moderadamente aumentada, los
TFG=0,29 ml/min/mes inhibidores de la ECA reducen el riesgo de progresión a nefropatía manifiesta. En

75 un metanálisis en pacientes normotensos con diabetes tipo 1 y albuminuria
TFG=0,10 ml/min/mes moderadamente aumentada tratados con inhibidores de la ECA, la mayoría
sesenta y cinco
comenzando durante más de 2 años, el tratamiento se asoció con una reducción del 60 % en la
terapia antihipertensiva progresión a albuminuria severamente aumentada y un aumento triple en la
55
regresión a normoalbuminuria.27Los cambios en la PA no pueden explicar por
–2 –1 0 1 2 3 4 5 6 completo el efecto antiproteinúrico de los inhibidores de la ECA.
Años En pacientes con albuminuria severamente aumentada o nefropatía manifiesta, el
Figura 31.3El control de la presión arterial reduce el riesgo de progresión de ensayo del Grupo de Estudio Colaborativo demostró que captopril redujo la albuminuria,
la enfermedad renal diabética tipo 1. (Modificado de referencia20.) ralentizó la pérdida de GFR y retrasó la aparición de insuficiencia renal.
en comparación con el placebo.28El efecto beneficioso de captopril fue mayor en inhibidores o BRA, especialmente en pacientes con TFG reducida. La evidencia
pacientes con TFG reducida al inicio, en gran parte porque uno de los actual no es lo suficientemente sólida como para respaldar la detección
componentes del criterio de valoración compuesto, la duplicación del nivel de generalizada del avance de la aldosterona. En pacientes seleccionados, la adición
creatinina sérica inicial, se logró más rápidamente en estos pacientes. de una ARM con un estrecho control de los niveles de potasio sérico puede
Los datos son insuficientes para demostrar la eficacia de los BRA en la ND tipo representar una terapia óptima para los pacientes con aldosterona que ya no
1. Sin embargo, en base a las propiedades compartidas de los inhibidores de la muestran efectos antiproteinúricos máximos con los bloqueadores de RAS,
ACE y los ARB para inhibir el RAS, hay razones para creer que ambos son efectivos aunque no hay evidencia definitiva de que esto mejore los resultados clínicos.
en el tratamiento de la ND tipo 1. Además de la terapia diurética, las resinas para uso crónico que disminuyen el
potasio sérico pueden reducir la incidencia de hiperpotasemia en pacientes con
Pacientes diabéticos tipo 2 ERC. El uso intensivo de resinas puede ofrecer el potencial para mejorar el impacto
En pacientes con diabetes tipo 2, hay más datos disponibles sobre el efecto terapéutico de la inhibición de la renina-angiotensina-aldosterona mientras se
renoprotector de los ARB en comparación con los inhibidores de la ECA. En la modula la hiperpotasemia, pero se requieren ensayos aleatorios adicionales.
etapa de albuminuria moderadamente aumentada, el estudio IRMA 2 mostró que
irbesartán redujo la progresión a nefropatía manifiesta en un 70 % en pacientes Terapia combinada con antagonistas del sistema
con hipertensión y diabetes tipo 2 durante un período de seguimiento de 2 años.29 renina-angiotensina
En el ensayo MARVAL, el valsartán produjo una mayor reducción de los EAU que la No se recomienda la terapia combinada con antagonistas de RAS en el tratamiento
amlodipina (44 % frente al 8 %), con el mismo grado de reducción de la PA, lo que de la DKD. Aunque los ensayos pequeños anteriores sugirieron que la terapia
sugiere que el efecto antiproteinúrico de los ARB es independiente de la PA.30 combinada con un inhibidor de la ECA y un ARB es más eficaz para reducir la PA y
la proteinuria que cualquiera de los dos fármacos por separado,37los resultados de
En pacientes con diabetes tipo 2 con albuminuria gravemente aumentada y varios ensayos grandes no lograron mostrar un mejor resultado clínico. El
TFG disminuida, grandes ECA (IDNT y RENAAL) han demostrado que los ARB son Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End-point
efectivos para reducir la proteinuria y disminuir el riesgo relativo de alcanzar el Trial (ONTARGET), que incluyó a pacientes diabéticos y no diabéticos con riesgo CV,
criterio de valoración compuesto de muerte, diálisis y duplicación de nivel de no logró mostrar mejores resultados CV con una combinación de un inhibidor de
creatinina sérica.31,32Sin embargo, la reducción del riesgo para alcanzar el criterio la ECA y un ARB. En cambio, mostró una pérdida más rápida de la función renal en
de valoración compuesto fue solo del 18 % al 20 % en estos estudios en pacientes algunos pacientes, una tendencia hacia un aumento en el desarrollo de ESRD que
con diabetes tipo 2 y nefropatía, en comparación con la reducción del riesgo más no alcanzó la significación estadística y un posible aumento en la mortalidad.38El
sólida de alrededor del 50 % en pacientes con diabetes tipo 1 que recibieron estudio más reciente de Nefropatía en Diabetes de Asuntos de Veteranos (VA
captopril. . Los BRA no redujeron la muerte CV en estos ensayos, pero sí redujeron NEPHRON-D)39probó la terapia combinada con un inhibidor de la ECA y ARB en
la incidencia de insuficiencia cardíaca. pacientes con diabetes tipo 2 con nefropatía manifiesta y no encontró diferencias
En comparación con los BRA, los datos sobre la eficacia de los inhibidores de la ECA en el criterio principal de valoración de la progresión de la ERC o la muerte. Sin
en la ND tipo 2 son menos sólidos, en gran parte porque los estudios disponibles tenían embargo, hubo un aumento impresionante de la hiperpotasemia (6,3 frente a 2,6
un tamaño de muestra pequeño o un seguimiento breve. Sin embargo, algunos estudios eventos/100 años-persona;PAG<.001) y la duplicación del riesgo de lesión renal
mostraron que el uso de inhibidores de la ECA produce una mayor reducción de la aguda (12,2 frente a 6,7 eventos/100 años-persona;PAG<.001) con terapia
albuminuria y una disminución más lenta de la TFG en comparación con otros agentes combinada en comparación con ARB solo.
antihipertensivos. Mientras que tanto los inhibidores de la ECA como los BRA son Los inhibidores de la ECA o ARB se han estudiado en combinación con un inhibidor
probablemente efectivos para el tratamiento de la ND en pacientes con diabetes tipo 2, directo de la renina (aliskiren). Se han informado reducciones adicionales en la
pocos estudios han comparado directamente su eficacia. En un pequeño ECA de proteinuria con estas combinaciones en comparación con el inhibidor de la ECA o ARB
pacientes con diabetes tipo 2 con DKD temprana y seguimiento de 5 años, telmisartán no solos. Sin embargo, como se observó en los estudios ONTARGET y VA NEPHRON-D, un
fue inferior a enalapril en la provisión de renoprotección a largo plazo.33 efecto antiproteinúrico incremental no se traduce automáticamente en beneficios en los
resultados clínicos. El gran ensayo de aliskiren en diabéticos tipo 2 con criterios de
Bloqueo de aldosterona en la enfermedad renal diabética valoración cardiorrenales (ALTITUDE) se terminó prematuramente debido a los hallazgos
Aunque muchos estudios han demostrado un efecto beneficioso de los inhibidores de la de que una combinación de aliskiren e inhibidores de la ECA o ARB causó un aumento
ECA y los BRA en el retraso de la enfermedad renal progresiva, estos estudios no considerable de accidentes cerebrovasculares no fatales, hipotensión, hiperpotasemia y
diferenciaron entre las contribuciones relativas del bloqueo del SRA frente al bloqueo del complicaciones renales después de 1.5 a 2 años.40Por lo tanto, aliskiren podría
sistema de aldosterona (verCapítulo 7). De hecho, los niveles de aldosterona en plasma considerarse como un bloqueador alternativo de RAS por sus efectos antiproteinúricos y
están elevados en un subgrupo de pacientes a pesar de la terapia con inhibidores de la BP, pero se necesita más investigación para demostrar que es tan efectivo como los
ECA y ARB (también conocida como avance de aldosterona; vercapitulo 79). En los inhibidores de la ECA o los ARB.
estudios que definieron el avance de la aldosterona como cualquier aumento del nivel de
Posología y efectos adversos asociados con los inhibidores de la enzima
aldosterona sérica inicial de un individuo (es decir, antes del bloqueo de RAS), la
convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de
incidencia osciló entre el 40 % durante 10 meses y el 53 % durante 12 meses.34Además de
sus efectos clásicos de promover la retención de sodio y mejorar la excreción de potasio y angiotensina
magnesio, la aldosterona promueve la inflamación y fibrosis de los tejidos.35Pequeños En pacientes individuales, la proteinuria puede seguir respondiendo a los aumentos de
estudios han demostrado una disminución considerablemente más rápida de la tasa de dosis de inhibidores de la ECA o ARB más allá de los recomendados para el control de la
filtración glomerular en pacientes que experimentaron un aumento de la aldosterona PA.41Desafortunadamente, la dosis máxima de inhibidores de la ECA o ARB puede estar
(mediana, −5,0 ml/min/año) que en aquellos que no la experimentaron (mediana, limitada por efectos secundarios, que incluyen hiperpotasemia, hipotensión y GFR
reducido. En mujeres en edad reproductiva, el asesoramiento sobre la prevención del
− 2,4 ml/min/año). embarazo y el uso de anticonceptivos debe comenzar antes de comenzar con un
Se ha demostrado que el bloqueo de la aldosterona con un antagonista de los bloqueador RAS.
receptores de mineralocorticoides (MRA), como la espironolactona o la eplerenona, La concentración de creatinina sérica puede aumentar hasta un 30 % en pacientes
reduce la proteinuria cuando se usa solo y tiene un efecto aditivo sobre la proteinuria proteinúricos con insuficiencia renal después de iniciar un bloqueador RAS. Este aumento
cuando se combina con un inhibidor de la ECA o un ARB.36Sin embargo, el riesgo de de la creatinina está asociado con la renoprotección a largo plazo, y la terapia no debe
hiperpotasemia limita con frecuencia el uso de ARM combinada con ACE suspenderse necesariamente en estos pacientes. Aumentos en suero
una concentración de creatinina superior al 30% después del inicio de un la terapia puede llegar demasiado tarde para traducirse en mejores resultados CV (ver
bloqueador RAS debe hacer sospechar estenosis de la arteria renal. Los capitulo 32).47
incrementos de dosis agresivos de los inhibidores de la ACE o ARB, especialmente En los pacientes diabéticos, el colesterol LDL no es el único lípido que define el
junto con la diuresis, pueden precipitar una lesión renal aguda. En la CKD riesgo CV. Como han demostrado los principales ensayos con estatinas, la
avanzada y la restricción agresiva de sodio, aunque los bloqueadores de RAS no reducción del colesterol LDL no previene la mayoría de los eventos CV adversos y
están contraindicados, la introducción de estos agentes de novo o los incrementos no reduce el riesgo CV en los diabéticos al nivel de los pacientes no diabéticos
de dosis imprudentes pueden precipitar la necesidad de diálisis prematura, por lo (denominado riesgo CV residual). Se cree que la dislipidemia aterogénica,
que es apropiada cierta precaución. específicamente los TG elevados, el colesterol HDL bajo, la apolipoproteína B
elevada y la apolipoproteína C III elevada, son factores clave asociados con el
Otros agentes antihipertensivos y antiproteinúricos riesgo CV residual en pacientes diabéticos.48En el UKPDS, los TG elevados se
Diuréticos y Bajo Consumo de Sodio asociaron de forma independiente con albuminuria en pacientes con diabetes tipo
Los efectos antiproteinúricos de los bloqueadores de RAS aumentan con una dieta 2. Por lo tanto, se recomiendan intervenciones dirigidas a mejorar todos los
baja en sodio (p. ej., <2 g de sodio/día) y el uso de diuréticos. En pacientes con objetivos de lípidos. Sin embargo, no está claro si esto se logra mejor
DKD, con frecuencia se necesita un diurético de asa o un diurético tiazídico como intensificando el tratamiento con estatinas o complementando el tratamiento con
parte del régimen antihipertensivo. La combinación de un diurético con un estatinas con un fibrato o ácidos grasos omega-3. En el ensayo ACCORD Lipid, el
bloqueador de RAS es más eficaz que cualquier tipo de tratamiento solo para uso rutinario de la terapia combinada con una estatina más un fibrato no redujo el
reducir la PA y la proteinuria. riesgo CV en pacientes con diabetes tipo 2.49
Bloqueadores de los canales de calcio Intervenciones no farmacológicas

dihidropiridinaLos bloqueadores de los canales de calcio (dCCB; por ejemplo, Para todos los pacientes diabéticos, se debe hacer hincapié en la modificación del estilo
nisoldipina, nifedipina, amlodipina) pueden usarse como agentes antihipertensivos de vida para reducir el riesgo de enfermedad renal diabética y eventos cardiovasculares,
adicionales, pero no se ha demostrado que reduzcan la albuminuria o desaceleren incluida la restricción dietética de sal y grasas saturadas, reducción de peso y ejercicio,
la progresión de la enfermedad renal.42 según corresponda, y abandono del hábito de fumar.
No dihidropiridinaSe ha demostrado en algunos estudios que los bloqueadores de La restricción de proteínas en la dieta puede aliviar los síntomas urémicos en pacientes con
los canales de calcio (ndCCB; por ejemplo, diltiazem, verapamilo) tienen efectos ESRD o que se aproximan a ella. Sin embargo, es de beneficio incierto en el tratamiento de DKD.
antiproteinúricos beneficiosos. Un metanálisis de ensayos aleatorizados de ndCCB y dCCB Los ensayos pequeños han demostrado que las dietas bajas en proteínas (0,8 g/kg/día) reducen
en pacientes hipertensos con enfermedad renal proteinúrica encontró que con un control significativamente la proteinuria con un aumento de la albúmina plasmática en pacientes con
de PA comparable, ndCCB redujo la proteinuria en aproximadamente un 30 % en diabetes tipo 2 con un aumento grave de la albuminuria.50
comparación con el valor inicial, mientras que dCCB no tuvo efectos apreciables sobre la Un metanálisis concluyó que, aunque la dieta baja en proteínas mejoraba la
proteinuria.43Estos hallazgos sugieren que los ndCCB son agentes razonables para el proteinuria; también se asoció con concentraciones más bajas de albúmina
control de la PA y pueden usarse en combinación con un bloqueador de RAS en pacientes sérica y no se asoció con una mejoría significativa de la función renal en
con DKD. pacientes con ND tipo 1 o tipo 2.51Se recomienda el asesoramiento de un
nutricionista para todos los pacientes con ERC avanzada para evitar la
β-bloqueadores desnutrición proteico-energética y recibir educación sobre la restricción de
Los bloqueadores adrenérgicos β clásicos tienen efectos metabólicos adversos y, sal, potasio y fosfato, así como la elección de carbohidratos y grasas (ver
por lo tanto, no son deseables en pacientes diabéticos, pero esto ya no es cierto capitulo 86).
para los bloqueadores β nuevos (p. ej., carvedilol, nebivolol). A pesar de la Las modificaciones del estilo de vida, como dejar de fumar y reducir el peso,
evidencia controlada insuficiente, el bloqueo β parece ser útil debido al riesgo pueden proporcionar beneficios renales adicionales y reducir el riesgo de eventos
cardiovascular extremadamente alto en pacientes con DKD y puede usarse en cardiovasculares en pacientes con ND establecida. Fumar en particular es un factor
combinación con un bloqueador RAS para lograr un control óptimo de la PA. de riesgo independiente para el desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2 y se
asocia con una pérdida acelerada de la función renal. Dejar de fumar mejora la
Tratamiento de la dislipidemia progresión de albuminuria moderadamente aumentada a albuminuria
La mayoría de los pacientes con DKD tienen dislipidemia caracterizada por niveles severamente aumentada y mejora el pronóstico renal.52La reducción de peso
bajos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), niveles altos de también puede mejorar el resultado renal. En un pequeño ECA de obesos (índice
triglicéridos (TG) y un cambio de colesterol LDL más grande a uno más pequeño. de masa corporal, >27 kg/m2) pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad
La dislipidemia en pacientes diabéticos puede contribuir al desarrollo de renal proteinúrica, los pacientes que perdieron peso a través de la dieta tuvieron
glomeruloesclerosis y enfermedad renal progresiva.44En el Estudio de Intervención una marcada mejoría en la proteinuria en comparación con aquellos que no
de Aterosclerosis en Diabetes (DAIS), los pacientes con diabetes tipo 2 que perdieron peso.53
tomaban fenofibrato tuvieron una tasa significativamente más baja de progresión
de normoalbuminuria a albuminuria moderadamente aumentada a los 3 años en TRATAMIENTOS EMERGENTES PARA LA
comparación con el grupo de placebo.45
ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA
Las pautas KDIGO de 2013 para el manejo de lípidos en la ERC recomiendan el
tratamiento con una estatina en pacientes adultos diabéticos con ERC que no son Se han probado varios agentes terapéuticos, algunos experimentales y otros de uso
tratados con diálisis crónica. Debido a que el tratamiento con estatinas clínico para otras indicaciones, con el objetivo de prevenir o tratar la ND.
proporciona un beneficio CV sustancial, ahora se hace hincapié en evaluar el riesgo Desafortunadamente, se ha observado una alta tasa de deserción con muchos
global de CVD de un paciente y en utilizar la intensidad máxima tolerada de medicamentos en investigación debido a que no se cumplen los criterios de valoración
estatinas para la prevención primaria y secundaria de CVD. Además, la evidencia clínicos primarios o perfiles de efectos secundarios inaceptables. Metil bardoxolona (un
existente no respalda un objetivo específico de colesterol LDL durante el inductor de la vía Nrf2), ruboxistaurina (un inhibidor de la proteína quinasa C),
tratamiento.46Una vez que un paciente recibe la dosis máxima tolerada de estatina, pirfenidona (un agente antifibrótico), pimagedina/aminoguanidina/piridoxamina
la medición de seguimiento de los niveles de lípidos generalmente no es necesaria, (inhibidores de la formación del producto final de la glicación avanzada), palosuran (un
excepto en los casos en que los resultados modificarían el manejo. Por el contrario, inhibidor de la vasopeptidasa), probucol (un antioxidante) y la sulodexida (un
una vez que un paciente tiene ESRD y se somete a diálisis, las estatinas glicosaminoglicano), han fallado en varias fases de
TABLA 31.1Medicamentos en investigación seleccionados para la enfermedad renal diabética
Droga Mecanismo de acción Ensayos clínicos y comentarios

finerenona, MRA En ensayos de fase 2, la adición de finerenona a los bloqueadores de RAS mejoró los EAU, con un bajo
incidencia de hiperpotasemia.54Los ensayos de fase 3 (FIDELIO-4800 pts., FIGARO-6400 pts.) están en

marcha.
atrasentan Bloqueador del receptor de endotelina A En ensayos de fase 2, atrasentan redujo la albuminuria cuando se usó con un bloqueador de RAS en pacientes
con diabetes tipo 2; riesgo significativo de edema periférico observado en un subgrupo de pacientes que recibieron
una dosis más alta de atrasentan (1,75 mg).56Un ensayo de fase 3 (SONAR-4148 pts.) se detuvo antes de tiempo debido
a una incidencia de criterios de valoración primarios inferior a la prevista.
paricalcitol, Activadores del receptor de vitamina D un ECA (norte=281) encontró que la adición de paricalcitol al bloqueador RAS redujo la albuminuria en tipo
2 pacientes con ND.57
alopurinol, febuxostat, Análogo de purina e inhibidor de Estudios limitados a corto plazo han demostrado un mejor control de la presión arterial y una ralentización de la ERC
topiroxostato xantina oxidasa que Progresión después de la reducción del ácido úrico sérico con alopurinol.59
disminuye la formación de ácido úrico
Pentoxifilina, CTP-499 Fosfodiesterasa no selectiva En un pequeño ensayo (norte=169) de pacientes con diabetes tipo 2, la adición de pentoxifilina a un
inhibidores El bloqueador de RAS tuvo un efecto antiproteinúrico aditivo y ralentizó la progresión de la enfermedad renal después del
primer año de tratamiento y mantuvo la significación estadística con placebo después de 24 meses.60
CCX-140 CC Receptor de quimioquinas 2 Un ensayo de fase 2 de pacientes con diabetes tipo 2 con DKD en un bloqueador estable de RAS mostró una
antagonista mejora estadísticamente significativa en la albuminuria en comparación con el placebo.
baricitinib Inhibidor selectivo de JAK1/JAK2 Un ensayo de fase 2 para evaluar la seguridad y eficacia de baricitinib en la reducción de EAU en pacientes
con diabetes tipo 2 con DKD se completó en 2014. Los resultados oficiales aún no se han publicado.
Selonsertib (GS-4997) señal de apoptosis selectiva- Un ensayo de fase 2 que evalúa la eficacia y seguridad de GS-4997 además de un bloqueador de RAS en
inhibidor regulador de la cinasa 1 pacientes con diabetes tipo 2 con DKD se completó en agosto de 2016. Las medidas de
resultado incluyen cambios en los EAU y eGFR. Resultados oficiales aún no publicados.
ASP-8232 Proteína de adhesión vascular 1 Ensayo de fase 2 en curso para evaluar la eficacia y seguridad de ASP-8232 en pacientes con tipo 2
inhibidor diabetes con DKD.
Metil bardoxolona Inductor de la vía Nrf2 Se detuvo un ensayo de fase 3 de metilo de bardoxolona en DKD debido al exceso de reacciones adversas graves.
(RTA-402) eventos en el grupo tratado. Hay un ensayo de fase 2 en curso para evaluar la seguridad y
eficacia de RTA-402 en pacientes japoneses con diabetes tipo 2 con ERC.
ERC,enfermedad renal crónica;no sé,enfermedad renal diabética;eGFR,tasa de filtración glomerular estimada;ARM, antagonista del receptor de mineralocorticoides;RAS,
sistema renina-angiotensina;ECA,ensayo controlado aleatorizado;Emiratos Árabes Unidos, excreción de albúmina en orina.
desarrollo clínico. Los ensayos en curso que exploran nuevos tratamientos en la ND Ensayo clínico de fase 3 de creatinina, enfermedad renal en etapa terminal y muerte
incluyen ARM selectivos más nuevos, antagonistas de los receptores de la endotelina, (ASCEND). Sin embargo, los eventos adversos relacionados con avosentan, como la
fármacos que se dirigen al estrés oxidativo, inhibidores de la xantina oxidasa y otros retención de líquidos, llevaron a la terminación anticipada del ensayo ASCEND.55Otro
agentes antiinflamatorios y antifibróticos (Tabla 31.1). bloqueador del receptor de la endotelina A, atrasentan, es más selectivo que avosentan, y
se demostró en un ensayo de fase 2 que reduce la albuminuria cuando se usa junto con
un inhibidor de RAS en pacientes con diabetes tipo 2.56Se observó un aumento de peso
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES
significativo en pacientes que recibieron atrasentan, lo que sugiere una sobrecarga de
El uso de los MRA esteroides disponibles, como la espironolactona y la eplerenona, a volumen. Se está realizando un gran ensayo de fase 3 (SONAR) que evalúa el efecto de
menudo está limitado debido a los efectos secundarios adversos que surgen de la escasa atrasentan frente a placebo en la diabetes mellitus tipo 2 con ND. Tiene criterios de
selectividad por los receptores de mineralocorticoides y la hiperpotasemia. La finerenona, entrada estrictos que excluyen a los pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos.
un MRA no esteroideo más nuevo, mejora los marcadores de la función renal cuando se
agrega a un bloqueador RAS en pacientes con DKD. A diferencia de los MRA esteroideos,
la finerenona tiene una mayor selectividad y afinidad por el receptor in vitro. En ensayos Activadores del receptor de vitamina D
de fase 2, la adición de finerenona a un inhibidor de RAS mejoró la EAU con una Se ha demostrado que la activación del receptor de vitamina D reduce la proteinuria en
incidencia muy baja de hiperpotasemia en comparación con el placebo a los 90 días.54Se ensayos pequeños de DKD. Un análisis transversal de los datos de la Encuesta nacional de
están realizando ensayos de fase 3 de finerenona en pacientes con DKD. Varios nuevos examen de salud y nutrición (NHANES) de 2001 a 2006 mostró que había una asociación
MRA adicionales (CS-3150, MT-3995, KBP-5074) con estructuras moleculares no reveladas independiente entre la deficiencia y la insuficiencia de vitamina D con la presencia de
se encuentran en ensayos de fase 2. nefropatía. El ECA de fase 2 más grande que investiga el efecto del paricalcitol (un
análogo de la vitamina D) 1 o 2µg/día en pacientes con diabetes tipo 2 no cumplió su
criterio principal de valoración (cambio en los EAU), pero el análisis post hoc mostró una
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINAS
albuminuria más baja en comparación con el placebo en pacientes con una ingesta alta
El sistema de endotelina renal se activa en DKD experimental y en pacientes de sodio y con una dosis más alta de paricalcitol.57Sin embargo, el estudio tiene muchas
con DKD. El efecto antiproteinúrico de un bloqueador del receptor de la limitaciones. Solo el 58% de los pacientes asignados a 2µg/día de paricalcitol recibió la
endotelina A se demostró en el Avosentan en la duplicación del suero.
dosis completa durante el estudio, y el período de seguimiento de 24 semanas fue breve. 5. Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. Resultados a largo plazo del estudio de
Un metanálisis de datos agrupados de cinco ensayos clínicos pequeños y heterogéneos ( Kumamoto sobre el control óptimo de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2. Cuidado
norte=219) no sugirió ningún cambio significativo en los EAU después de la de la diabetes. 2000;23(suplemento 2):B21–B29.
6. Grupo de Estudio de Diabetes Prospectiva del Reino Unido. Control intensivo de glucosa en
suplementación con vitamina D.58
sangre con sulfonilureas o insulina en comparación con el tratamiento convencional y
riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lanceta.
Inhibidores de la xantina oxidasa
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Los estudios epidemiológicos sugieren una asociación independiente entre la 7. Mulec H, Blohme G, Grande B, Bjorck S. El efecto del control metabólico sobre la tasa
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En un metanálisis de ECA en pacientes con CKD en estadio 3 a 5, se encontró que el tubulares e intersticiales renales en receptores de trasplante de páncreas.Riñón
alopurinol tenía una mejora pequeña pero estadísticamente significativa en la Int. 2006;69:907–912.
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TFGe, así como una tendencia hacia el beneficio de la proteinuria.59Se están
resultados vasculares en pacientes con diabetes tipo 2.N Inglés J Med.
realizando ensayos clínicos de alopurinol y sus nuevos análogos, febuxostat y
2008;358:2560–2572.
topiroxostat, para evaluar el impacto de estos fármacos en la ND.
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la reducción intensiva de glucosa en la diabetes tipo 2.N Inglés J Med. 2008;358:2545–
Inhibidores de la fosfodiesterasa
2559.
La pentoxifilina (PTF) es un inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa (PDE) que se 11. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Control de glucosa y complicaciones
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tipo 2, 2015: un enfoque centrado en el paciente: actualización de una declaración
significación estadística en comparación con el placebo después de 24 meses.60
de posición de la ADA y la EASD.Cuidado de la diabetes. 2015;38:140–149.
Con base en este y varios otros resultados positivos de los ensayos de PTF, se han
14. Cherney DZI, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Efecto hemodinámico renal
desarrollado inhibidores de la PDE más selectivos (CTP-499, PF-489791), aunque en de la inhibición de SGLT2 en pacientes con diabetes tipo 1.Circulación.
este momento no hay datos suficientes sobre estos agentes. 2014;129:587–597.
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Varios agentes nuevos en investigación, incluidos CCX-140 2015;373: 2117–2128.
(inhibidores de quimiocinas), baricitinib (un inhibidor selectivo de 15a. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; Programa CANVASColaborativo
Grupo. Canagliflozina y eventos cardiovasculares y renales en diabetes
JAK1/JAK2), selonsertib (un inhibidor selectivo de la cinasa 1
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reguladora de la señal de apoptosis), ASP-8232 (un inhibidor de la
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proteína de adhesión vascular 1), SER150 (un antagonista del
enfermedad renal en la diabetes tipo 2.N Inglés J Med. 2016;375:323–334.
receptor de tromboxano A2) y varios fármacos actualmente en uso 17. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutida y resultados
clínico para otras indicaciones (p. ej., N-acetilcisteína, colchicina), cardiovasculares en la diabetes tipo 2.N Inglés J Med. 2016;375: 311–
están siendo evaluados para el tratamiento de la enfermedad renal 322.
proteinúrica, incluida la DKD. Se está probando la seguridad y 18. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutida y resultados
eficacia de una nueva formulación de bardoxolona metil, RTA 402 cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2.N Inglés J Med.
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32
Manejo del Paciente Diabético Con
Enfermedad Renal Crónica
Rosa M. Montero, David JA Goldsmith
La diabetes mellitus (DM) tipo 2 (T2DM) y, en menor medida, el tipo 1 (T1DM), ocurre.6Aproximadamente el 6% de la hemoglobina adulta está glicosilada con
están aumentando rápidamente en incidencia, y se prevé que más de 642 millones HbA.1c, formando la mayoría de toda la glicohemoglobina en la sangre humana.
de personas se verán afectadas en todo el mundo para 2040 (Figura 32.1).1En este Cincuenta por ciento de HbA1cel valor surge de los 30 días anteriores de exposición
capítulo nos referimos al manejo de ambos tipos de DM y especificamos dónde a la glucosa, 40% de 31 a 90 días y 10% de 91 a 121 días; por lo tanto, HbA1cha
surgen las diferencias de manejo entre ambos. La DM es la principal causa de evolucionado como un marcador de control glucémico a mediano plazo. Una
enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en el ventaja de usar HbA1ces su baja variabilidad biológica entre sujetos que no se ve
mundo occidental, y las estrategias terapéuticas actuales a menudo ralentizan afectada por la variación diurna o el estrés.7Sin embargo, las desventajas incluyen
pero rara vez detienen por completo la enfermedad en todos los casos. la discrepancia en sus niveles con los niveles medios de glucosa en suero a corto
plazo debido al período de tiempo más largo que forma el resultado. La edad, el
origen étnico, el embarazo y la enfermedad subyacente también pueden afectar la
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
HbA1cvalores.8La vida útil de los glóbulos rojos afecta directamente a la HbA1c, que
Pocas personas con DM conocida y ERC de evolución lenta se someten a una biopsia renal también se ve afectado por la eritropoyetina, el hierro, el ácido fólico y/o la
para diagnosticar nefropatía diabética (ND).2Los que se someten a biopsia renal vitamina B12deficiencia; por lo tanto, las limitaciones en la ERC son profundas. A
generalmente se seleccionan en el contexto de presentaciones atípicas de ND, como pesar de estas limitaciones, una HbA elevada1c(>8 % [>64 mmol/mol]) se ha
aquellos con hematuria franca (que requieren imágenes renales y vesicales, cistoscopia y, asociado con una mayor mortalidad por todas las causas y CV en la ERC diabética
si no se encuentra la causa, una biopsia renal) o aquellos con albuminuria en rango avanzada, incluso en pacientes en diálisis y receptores de trasplante.9-13menor HbA
nefrótico en la presencia de una tasa de filtración glomerular normal (TFG) o un rápido 1c niveles (<5,4% [<36 mmol/mol]) se han asociado con una mayor mortalidad en
aumento en la gravedad de la albuminuria. pacientes con mal estado nutricional. Los pacientes con DM y ERC avanzada,
incluidos los pacientes en diálisis, tienen unatu-oJ-curva formada de HbA1c
y mortalidad. HbA demasiado alta o demasiado baja1cpor lo tanto, los niveles
CONSIDERACIONES GENERALES DE GESTIÓN
son perjudiciales y (<6,5 % [<48 mmol/mol]) o (>8 % [>64 mmol/mol]) deben
Está bien establecido que no todas las personas con ND progresan (en términos de evitarse.14
albuminuria más severa y/o disminución de la TFG estimada [eGFR]); en algunos En vista de los riesgos de hipoglucemia en pacientes con ERC avanzada, los médicos
casos esto se debe a la mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular (CV) deben individualizar los objetivos glucémicos en función de los riesgos y beneficios en
u otra comorbilidad.3,4Los estadios 1 a 3a DN de la ERC generalmente se manejan dichos pacientes.15Tabla 32.1muestra una comparación de biomarcadores disponibles
en la comunidad o por diabetólogos cuyas estrategias de tratamiento requieren para determinar el control glucémico. Sin embargo, numerosos ensayos clínicos han
pocas modificaciones hasta que la función renal se deteriora aún más. Los utilizado HbA1ccomo referencia y, por lo tanto, hasta que se realicen más estudios que
remitidos a un nefrólogo tienden a tener ERC en etapa 3b a 5, y algunos requieren evalúen específicamente cualquiera de los nuevos marcadores glucémicos en la población
diálisis y/o trasplante. Por lo tanto, el resto de este capítulo se centrará en cómo con ERC, HbA1cse seguirá utilizando.14Figura 32.2muestra un diagrama de flujo para los
gestionar este grupo guiado por la evidencia actual y las guías de práctica.5 objetivos de gestión de HbA1cen DM CKD3b-5.Tabla 32.2muestra la atención estándar
También mencionamos nuevas herramientas y tratamientos que pronto estarán actual y los valores objetivo propuestos para pacientes con DM CKD3b-5. En pacientes en
disponibles en la práctica clínica. diálisis, un objetivo de HbA1cSe recomienda menos del 8,5 % (<69 mmol/mol)dieciséis; sin
embargo, es probable que las mediciones continuas de glucosa se utilicen cada vez más
SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL en el futuro.
DIABÉTICA (ETAPA CKD3B-5) Albuminuria

El pilar del tratamiento de la DM con ERC y el seguimiento de su progresión La detección de albuminuria en DM CKD ha sido el pilar del seguimiento de la
se basa en controlar con éxito el producto de dos ensayos; hemoglobina progresión a través de normoalbuminuria (<30 mg de albúmina/24 h),
glicosilada A1c(HbA1c) y albuminuria (típicamente cuantificada por la relación microalbuminuria (30 a 300 mg de albúmina/24 h; ahora a menudo denominado
albúmina-creatinina [ACR]). albuminuria moderadamente aumentada) y macroalbuminuria (>300 mg de
albúmina/24 h; ahora a menudo denominadoalbuminuria severamente
Hemoglobina A1c aumentada). Anteriormente se pensaba que la mayoría de los sobrevivientes con
HbA1ces una medida que surge de una reacción de Maillard no enzimática, DM eventualmente desarrollarían ND progresiva, con albuminuria, morbilidad y
en la que la condensación del grupo aldehído de la glucosa y el grupo amino mortalidad crecientes.17Sin embargo, este paradigma está siendo desafiado ya que
N-terminal de la cadena β de la HbA0 [N-(1-desoxifructosil)Hb] las personas con DM2 con DM no proteinúrica CKD se han descrito como
385
Aumento estimado en el número de personas con DM en todo el mundo en

2040 (20-79 años de edad)
América del Norte y el Caribe
América del Sur y Central
Europa
2015
Medio Oriente y África del Norte
2040
África
El sudeste de Asia
Pacífico oeste
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

Número de personas (millones)
Figura 32.1Aumento mundial estimado de la prevalencia de diabetes mellitus entre 2015 y 2040.
(Datos de referencia1.)
HbA1cObjetivos en sujetos con diabetes y estadios 3b a 5 de CKD
Análisis de riesgo:
Riesgo de hipoglucemia Sí
fragilidad
Poca motivación y actitud del paciente 69 mmol/mol (8,5 %)
Disminución de la esperanza de vida general
Enfermedad cardiovascular
Presencia de enfermedad microvascular
No
Solo estilo de vida o

Sí
53mmol/mol (7%)
terapia con bajo riesgo de hipoglucemia
No
Sí
Duración de la diabetes >10 años 64 mmol/mol (8 %)
No
58 mmol/mol (7,5 %)
Figura 32.2Objetivos de gestión para HbA1cen pacientes en DM CKD3b-5.Modificado de ERBP

directrices(5).
CAPÍTULO 32Manejo del Paciente Diabético con Enfermedad Renal Crónica 387
TABLA 32.1Comparación de los diferentes marcadores glucémicos en la diabetes asociada a la

enfermedad renal crónica
Marcador Ventajas Desventajas
HbA1c Marcador glucémico a largo plazo. Falsamenteaumentóvalores con hierro y/o vitamina B12deficiencia,
Estandarización de HbA1censayos disminución de la eritropoyesis, alcoholismo, ERC, disminución del pH de los eritrocitos,
En comparación con la glucosa en sangre, menor sensibilidad a aumento de la vida útil de los eritrocitos, esplenectomía, hiperbilirrubinemia, Hb
variables preanalíticas, menor variabilidad biológica dentro del carbamilada, ingesta de altas dosis de aspirina, uso crónico de opiáceos. Falsamente
sujeto, poca o ninguna variación diurna, poca o ninguna disminuidovalores después de la administración de; eritropoyetina, hierro,
influencia del estrés agudo y poca o ninguna influencia de los Vitamina B12; con reticulocitosis, enfermedad hepática crónica, ingestión de
fármacos comunes que se sabe que influyen en el metabolismo aspirina, vitamina C, vitamina E, hemoglobinopatías, aumento del pH de los
de la glucosa. eritrocitos, disminución de la vida útil de los eritrocitos, esplenomegalia, artritis
Excelente separación de la HbA1cfracción de otra reumatoide, fármacos; antirretrovirales, ribavirina y dapsona,
Aductos de Hb y sin interferencia de Hb hipertrigliceridemia.
carbamilada. Cambios variables con Hb fetal, hemoglobinopatías, metahemoglobina,

determinantes genéticos.
Albúmina glicosilada Marcador glucémico a corto plazo (2-3 semanas). Los valores pueden estar influenciados por lipemia, hiperbilirrubinemia, hemólisis,
Independientemente del género, la vida útil de los eritrocitos, aumento de ácido úrico, uremia, ingesta de altas dosis de aspirina, mala nutrición,
tratamiento con eritropoyetina o concentración de edad, albuminuria, cirrosis, disfunción tiroidea y tabaquismo. Concentración
albúmina sérica. inversamente afectada por el índice de masa corporal, la masa grasa corporal y
Asociado a marcadores de lesión vascular. tejido adiposo visceral.
Diferentes rangos de referencia dependiendo de los métodos aplicados.
Datos limitados.
Caro, consume mucho tiempo, actualmente no está ampliamente disponible.
Fructosamina Marcador de niveles de glucosa promedio en el anterior Resultados contradictorios sobre la correlación entre la fructosamina
10-14 días. y concentraciones de glucosa en la ERC.
Análisis sencillo y automatizado. Los valores pueden estar influenciados por síndrome nefrótico, disfunción tiroidea,
administración de glucocorticoides, cirrosis hepática. Concentración

influenciada por uremia, glucemia, hipoalbuminemia,
hiperuricemia
La variación dentro del sujeto es mayor que la de HbA1c.
1,5 anhidroglucitol Marcador de cambios diarios en los niveles de glucosa. Inercia Mal diagnóstico de diabetes en comparación con otros marcadores glucémicos.
metabólica retenida, niveles de estado estacionario en Contenido en las hierbas medicinales chinas tradicionales.
todos los tejidos y la influencia insignificante de las condiciones de Limitaciones de uso en sujetos con acidosis tubular renal, ERC avanzada
muestreo, como el tiempo de recolección, el peso corporal, la edad, el o ESRD.
sexo y la ingesta de alimentos de los sujetos. No está ampliamente disponible, datos limitados sobre su valor clínico diario.
Modificado de la guía europea de mejores prácticas.

ERC,enfermedad renal crónica;ESRD,enfermedad renal en etapa terminal;Media pensión,hemoglobina.
un subgrupo que desarrolla ESRD.18Estudios transversales han reportado DM2 sin albuminuria y, por lo tanto, debe controlarse el desarrollo de ERC para permitir
proteinuria y FG menor de 30 ml/min/1,73 m2, lo que ilustra que la insuficiencia una intervención temprana.21Algunos pacientes con DM2 pueden presentar
renal puede ocurrir sin albuminuria y, por lo tanto, reducir el beneficio de usar la retinopatía antes de ser diagnosticados de ERC por DM, de ahí la importancia del
albuminuria como marcador para este subgrupo. El síndrome metabólico se ha cribado. La albuminuria también puede verse afectada por el ejercicio, la fiebre, la
relacionado con frecuencia con disminución de la TFG no proteinúrica con hipertensión, la insuficiencia cardíaca, el embarazo y la menstruación, la infección
resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión sistólica. Este fenotipo de DMT2 del tracto urinario, la hiperglucemia marcada y la sepsis, y en estos casos debe
puede progresar con pérdida de TFG a ESRD sin detección si se usara albuminuria interpretarse con precaución. Sin embargo, la presencia y la gravedad de la
sola como marcador de progresión. No todas las personas con albuminuria albuminuria continúan usándose como resultados en los ensayos clínicos y aún no
moderadamente aumentada progresan a albuminuria severamente aumentada19; se han comparado con los nuevos biomarcadores que ingresan al campo.22
y algunos pacientes con albuminuria moderadamente aumentada experimentan
una remisión espontánea. La introducción de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de MANEJO DE LA DIABETES EN SUJETOS CON
angiotensina II (BRA) también puede causar la regresión de la albuminuria,20lo que
ERC EN ESTADIO 3B-5
hace que la albuminuria sea un marcador poco confiable de progresión a medida
que las personas continúan desarrollando ESRD. Un enfoque multidisciplinario es fundamental para el manejo exitoso de la
La albuminuria surge del daño glomerular y/o tubular y generalmente ocurre DM CKD y sus complicaciones y debe incluir nefrólogos, diabetólogos,
después de 10 años de T1DM. La DM2 se diagnostica comúnmente por la cardiólogos, especialistas en enfermería renal/diabetes, podólogos,
presencia de albuminuria y, por lo tanto, el momento de su desarrollo no está oftalmólogos y dietistas. El objetivo principal del tratamiento actual es
claro. El treinta por ciento de las personas con retinopatía desarrollarán retrasar la progresión de la enfermedad renal; sin embargo, el futuro
después del evento de hipoglucemia, enfatizando la importancia del seguimiento y

TABLA 32.2Atención estándar y valores objetivo
revisión de los medicamentos.24Se ha demostrado que los pacientes de edad
propuestos para pacientes con diabetes mellitus
avanzada, en particular, que tienen un episodio de hipoglucemia tienen una mayor
que tienen enfermedad renal crónica mortalidad. Por lo tanto, el uso de cualquier agente hipoglucemiante en pacientes
Etapa 3 y 4 ERC en etapa 5 en diálisis debe controlarse y revisarse de cerca. Los siguientes agentes pueden
Parámetro ERC (Incluyendo diálisis) usarse para tratar eficazmente la hiperglucemia y evitar el desarrollo de
complicaciones relacionadas con la DM.
Control metabólico
HbA1c > 6,5%-7,5% > 7,0%-8,0%
Agentes hipoglucemiantes orales
Agentes preferidos meglitinidas, Insulina
sulfonilureas, insulina Varios agentes orales actualmente disponibles requieren ajustes de dosis en el
estadio CKD3b-5 (Cuadro 32.3). A medida que se deteriora la función renal, habrá
Presión arterial un aumento de las interacciones farmacológicas junto con otras complicaciones de
PA sistólica/diastólica 130/80 mm Hg 140/90 mm Hg la DM, por ejemplo, la gastroparesia que puede afectar la farmacocinética de estos
Agentes preferidos ACE/ARB β-bloqueadores medicamentos orales.
Tratamiento de lípidos biguanidas

colesterol LDL <100 mg/dl ?
La metformina es un sensibilizador de la insulina que disminuye la producción de glucosa
Agentes preferidos estatinas Estatinas en ERC estadio 5,
hepática, aumenta la sensibilidad a la insulina y la utilización de la glucosa mediada por la
no hay agentes para ser
insulina en los tejidos periféricos al tiempo que disminuye la absorción intestinal de
comenzó en diálisis
glucosa. La metformina se recomienda como agente de primera línea en la DM2 cuando
como prevención primaria
las medidas del estilo de vida por sí solas son insuficientes para reducir la HbA1c.1c
Tratamiento de anemia dentro del rango Reduce la mortalidad por cualquier causa y CV en esta población.5
nivel de hemoglobina 11-12 g/dl (evitar >13) 11-12 g/dl (evitar >13) Se debe reducir la dosis de metformina en función de la función renal y
Agentes preferidos Hierro/ESA Hierro/ESA entregar una tarjeta o folleto informativo a los pacientes con ERC3b o
superior (FG < 45 ml/min/1,73 m2) que instruye a los pacientes a suspender
Suplementos de vitamina D* temporalmente la metformina en estados de deshidratación, antes de la
Vitamina D3/1,25-OH D3 1,25-OH D3/vitamina D3 administración de medios de radiocontraste y otras situaciones en las que
existe un mayor riesgo de lesión renal aguda (IRA). Históricamente no se ha
Tratamiento de apoyo
recomendado el uso de metformina con TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2
Dejar de fumar ++ ++
debido al riesgo de acidosis láctica. Sin embargo, una revisión Cochrane
Hipoglucemia ++ +++
reciente25no encontró evidencia de que CKD3b o superior aumentara el
conciencia
aspirina en dosis bajas ++ + riesgo de acidosis láctica en pacientes que recibieron dosis apropiadas de
Ejercicio (diario/semanal) Cuidado ++ ++ metformina.5,26
de los pies +++ +++
Prevención de caídas + +++ Sulfonilureas
Las sulfonilureas son una clase de secretagogos de insulina que estimulan la secreción
* En el caso de los suplementos de vitamina D, el enfoque terapéutico debe
pancreática de insulina y cierran los canales K-ATP en las membranas plasmáticas de las
revertirse de la vitamina D nativa primero en CKD3-4 a los análogos de vitamina
D primero en CKD5. células β. Las sulfonilureas de primera generación son de acción prolongada y se
AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueador del receptor de excretan casi exclusivamente por vía renal. Es mejor evitarlos en la ERC o requieren
angiotensina;ESA,agente estimulante de la eritropoyesis;LDL,lipoproteínas de baja ajustes de dosis (verCuadro 32.3). Los agentes de segunda generación son de acción
densidad;?,beneficio desconocido;+/++/+++, moderadamente/muy/muy indicado. corta y se metabolizan principalmente en el hígado, y la mayoría de los metabolitos se
someten a eliminación renal. Su uso conlleva el riesgo de hipoglucemia a medida que
disminuye la tasa de filtración glomerular y disminuye el aclaramiento de insulina. Las
sulfonilureas se unen en gran medida a las proteínas, pero pueden ser desplazadas a la
circulación por otros fármacos utilizados en pacientes con DM (p. ej., salicilatos,
bloqueadores β), lo que contribuye aún más a la hipoglucemia. Las sulfonilureas pueden
El objetivo es detener el proceso de la enfermedad y revertir cualquier daño. La volverse ineficaces con el tiempo como resultado del agotamiento de las células de los
experiencia de las clínicas de remisión23ilustró los beneficios del seguimiento islotes; por lo tanto, se debe monitorear el control glucémico con estos agentes en la ERC
regular en pacientes con CKD, con recomendaciones actuales para el seguimiento avanzada. Los metabolitos de gliclazida y glipizida son inertes o débilmente activos y
que varía de anual a trimestral que está determinado por el nivel de GFR y su tasa pueden usarse en pacientes con ESRD en diálisis.
de disminución.
tiazolidinedionas
Hipoglucemia e Hiperglucemia Las tiazolidinedionas son moduladores de los receptores activados por
La hipoglucemia se vuelve cada vez más frecuente con el avance de la CKD debido a los proliferadores de peroxisomas (PPAR), que trabajan para aumentar la sensibilidad
cambios en la insulina, el metabolismo de los carbohidratos y la gluconeogénesis renal. A a la insulina. Su uso está limitado porque causa aumento de peso y retención de
medida que la TFG desciende a menos de 60 ml/min/1,73 m2, la revisión regular del líquidos a través de la regulación positiva transcripcional de los canales de sodio
régimen de antidiabéticos orales o la dosificación de insulina es esencial. Es posible que sensibles a amilorida tubulares. Esto es problemático en sujetos con CKD que son
sea necesario reducir o suspender estos medicamentos para evitar la acumulación de los propensos a enfermedades cardiovasculares (CVD) e insuficiencia cardíaca
medicamentos y sus metabolitos que pueden causar varios efectos adversos, incluida la congestiva. La rosiglitazona se retiró del mercado debido al aumento del riesgo de
hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia que amenazan la vida son más comunes en infarto de miocardio informado con su uso, aunque la pioglitazona sigue en uso.
pacientes que reciben diálisis. La aparición de un episodio de hipoglucemia puede También se han informado tasas más altas de fracturas óseas en pacientes
resultar en una mortalidad del 27% 2 días tratados con estos agentes.
TABLA 32.3Dosificación diaria de agentes hipoglucemiantes orales*

Clase Droga ERC1 y 2 CKD3 CKD4 ERC5 Diálisis
biguanida metformina Sin ajuste 850-1500 miligramos 500 miligramos A la espera de más datos A la espera de más datos
Sulfonilureas:
Primera generación tolazamida Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar
tolbutamida 250 mg diarios tres veces al día 250 mg diarios tres veces al día 250 mg diarios tres veces al día Evitar Evitar
Segunda generación Gliclazida Dosis baja y titulación Dosis baja y titulación Dosis baja y titulación Dosis baja y titulación Dosis baja y titulación
cada 1-4 semanas cada 1-4 semanas cada 1-4 semanas cada 1-4 semanas cada 1-4 semanas
Glipizida Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste
glimeprimida Reducir a 1 mg Reducir a 1 mg Reducir a 1 mg Evitar Evitar
Inhibidores de la α-glucosidasa Acarbosa Sin ajuste Sin ajuste Dosis mínima <50 mg Dosis mínima <50 mg Dosis más baja <50 mg
meglitinidas repaglinida Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Experiencia limitada Experiencia limitada
nateglinida Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Empezar con 60 mg Evitar
Gliptinas Linagliptina Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste
(inhibidores de DPP-4) sitagliptina Sin ajuste Reducir a 50 mg Reducir a 25 mg 25 miligramos 25 miligramos
Saxagliptina Sin ajuste Reducir a 2,5 mg 2,5 miligramos 2,5 miligramos 2,5 miligramos
tiazolidinedionas pioglitazona Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste
Análogo de amilina Pramlintide Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Reducción de dosis, en espera En espera de más datos
más datos
Miméticos de incretina (GLP-1 exenatida Sin ajuste Reducir a 5 mcg Evitar Evitar Evitar
análogos) liraglutida Experiencia limitada Experiencia limitada Experiencia limitada Experiencia limitada Experiencia limitada
Inhibidores de SGLT-2 canagliflozina Eficacia reducida Monitoreo cuidadoso Monitoreo cuidadoso Evitar Evitar
Empagliflozina/ Experiencia limitada Experiencia limitada Experiencia limitada Experiencia limitada
dapagliflozina
Modificado de ERBGP.
* Aquellos en espera de más datos requieren una cuidadosa consideración.
ERC1 y 2,etapas 1-2 CKD;ERC 3,ERC en etapa 3;ERC4,ERC en etapa 4;ERC5,ERC estadio 5.
meglinitidas Inhibidores de la α-glucosidasa
Las meglinitidas se metabolizan principalmente en el hígado y actúan como La α-glucosidasa es una enzima intestinal necesaria para digerir los carbohidratos.
secretagogos de insulina similares a las sulfonilureas. La repaglinida se convierte Hidroliza almidones complejos a oligosacáridos en la luz del intestino delgado,
en metabolitos inactivos que se excretan principalmente en la bilis, con menos del liberando glucosa. La inhibición de esta enzima mantiene la integridad de los
10% de excreción renal, y por lo tanto se usa comúnmente en pacientes con DM y carbohidratos complejos, lo que permite una menor absorción de glucosa y, por lo
ERC. Por el contrario, más del 80 % de la nateglinida se excreta en la orina y, por lo tanto, debe tomarse al comienzo de las comidas. Estos agentes pueden
tanto, debe usarse con precaución en pacientes con ERC avanzada. mantenerse, pero requieren un ajuste de dosis con el avance de la ERC.
Miméticos de incretina: análogos del péptido 1 similar al glucagón Análogos de amilina

Los análogos de GLP-1 promueven la secreción de insulina mediada por glucosa por las Los análogos de amilina regulan los niveles de glucosa de acuerdo con la ingesta de
células β pancreáticas en respuesta a la entrada de alimentos en el intestino y suprimen alimentos y controlan el vaciado gástrico y la secreción de glucagón posprandial.
la secreción de glucagón. Los análogos de GLP-1 ayudan a estimular la pérdida de peso Aumentan la saciedad y por lo tanto reducen la ingesta de alimentos. No está claro qué
mediante la supresión del apetito, tanto a nivel central como afectando la motilidad tan efectivos son estos medicamentos en sujetos con etapa CKD5 o aquellos en diálisis y
gástrica. Las guías European Renal Best Practice (ERBP) no recomiendan estos agentes se requieren más estudios.
para la ERC avanzada; sin embargo, una revisión sistemática reciente y un metanálisis
informan que las terapias basadas en incretinas (p. ej., agonistas de GLP-1, inhibidores de Inhibidores de SGLT-2
DPP-4) reducen eficazmente la HbA1cniveles en T2DM CKD3-5. No se informó aumento de Los inhibidores de SGLT-2 bloquean la proteína cotransportadora de sodio y glucosa
la hipoglucemia, eventos cardiovasculares, aumento de la mortalidad o progresión a subtipo 2 (SGLT-2) en el túbulo contorneado proximal renal, lo que aumenta la excreción
ESRD.27Sin embargo, hubo amplios intervalos de confianza, por lo que actualmente renal de glucosa. Hay mayores riesgos de infecciones micóticas genitales y, en raras
impide cualquier conclusión definitiva. ocasiones, infecciones del tracto urinario; por lo tanto, se debe advertir a los pacientes
que los toman. En el estudio EMPA-REG OUTCOME,28
Gliptinas: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 pacientes con DM2 y TFG mayor de 90 a 45 ml/min/1,73 m2
La clase gliptina inhibe el efecto de la DPP-4, una proteína de la membrana celular fueron reclutados. Se observó que la empagliflozina reduce el riesgo de mortalidad CV,
expresada en una variedad de tejidos que degradan rápidamente las hormonas mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva
incretinas endógenas (p. ej., GLP-1). Los agentes como la linagliptina se con efectos favorables sobre el peso, la presión arterial (PA) sistólica y el ácido úrico
metabolizan principalmente en el hígado y se excretan en la bilis, por lo que no sérico.29Esto es consistente con informes previos de inhibidores de SGLT-2 sobre la
requieren ajustes de dosis en la ERC. Las gliptinas son ventajosas porque no reducción de la mortalidad CV y por todas las causas.30EMPA-REG OUTCOME también
causan aumento de peso. informó una reducción en la duplicación de la creatinina sérica y renal
terapia de reemplazo (TRR) mientras se reduce la progresión a macroalbuminuria28 es el régimen de tratamiento estándar. En T2DM, pacientes que requieren insulina, el
; sin embargo, los beneficios renales percibidos no pueden explicarse régimen generalmente comienza con una o dos veces al día, insulina de acción
completamente por la reducción moderada de la HbA1c, PA o ácido úrico sérico. Se prolongada o de acción intermedia. Las formulaciones mixtas (porcentajes fijos de
ha postulado que los inhibidores de SGLT-2 disminuyen la reabsorción tubular insulinas de acción corta a prolongada) o el régimen de bolo basal como en la DM1
proximal de sodio que aumenta el suministro de sodio distal a la mácula densa pueden ser necesarios si no se logra el control de la glucemia y requiere una revisión y un
que, a su vez, activa la retroalimentación tubuloglomerular, lo que da como ajuste regulares a medida que progresa la ERC.
resultado una vasodilatación aferente y una reducción de la hiperfiltración. Hay
una reducción en la presión intraglomerular, la PA, la glucosa en sangre y el Terapéutica del futuro
volumen sanguíneo. Además, se cree que el aumento en el metabolismo de los Se siguen desarrollando nuevos agentes para prevenir que los pacientes con
cuerpos cetónicos induce un estado de consumo de oxígeno energéticamente diabetes desarrollen CKD y progresen a ESRD. Junto a estas vías de tratamiento
eficiente a nivel mitocondrial que reduce el estrés hipóxico en el riñón, lo que está el desarrollo de biomarcadores más sensibles que pueden ayudar a la
reduce la progresión renal de la ND.29Se ha planteado un riesgo de cetoacidosis decisión de cuándo comenzar nuevas terapias.Cuadro 32.4muestra nuevas
euglucémica y fracturas óseas en personas con CKD3-5 que toman inhibidores de terapias potenciales para la ND y su etapa actual de desarrollo de prueba que en el
SGLT-2 que requiere más investigación. Recientemente, se informaron más de 100 futuro pueden introducirse en etapas variables de DM CKD.
casos de LRA con esta clase de fármaco, muchos de los cuales ocurrieron en las
primeras semanas de uso, además de informes de insuficiencia renal irreversible y
muerte. Se desconoce el mecanismo de esto, aunque puede estar relacionado con MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL
la depleción de volumen y la hipernatremia por la diuresis osmótica. A pesar de SUJETO DIABÉTICO CON ENFERMEDAD
estas preocupaciones, el SGLT-2 combinado con metformina, sulfonilureas o RENAL CRÓNICA
inhibidores de la DPP-4, como segundo agente para el control de la glucemia, está
cobrando impulso en la población diabética general, y es probable que esta Objetivos de presión arterial
práctica se vuelva cada vez más común en aquellos con DM y ERC temprana. .31 Recientemente, la ERBP ha recomendado que los objetivos de PA en pacientes
Actualmente se desconoce la efectividad de los inhibidores de SGLT-2 en el avance diabéticos con estadios CKD3b-5 sean los mismos que en la población general, es
de la ERC, y los estudios futuros deben abordar este tema. decir, un objetivo inferior a 140/90 mm Hg. De esta manera, se reduce el riesgo de
exacerbar la disfunción autonómica que se observa comúnmente en la ERC con
Insulina DM avanzada y que puede perjudicar la perfusión coronaria, lo que exacerba aún
La insulina secretada endógenamente sufre un metabolismo de primer paso en el hígado, más el riesgo de complicaciones CV. Una revisión Cochrane34de cinco ensayos
dejando aproximadamente la mitad disponible para ingresar a la circulación sistémica y ser controlados aleatorios informaron una reducción del riesgo de accidente
utilizada por los tejidos periféricos. Entre el treinta y el ochenta por ciento de la insulina es cerebrovascular con una reducción de la PA a menos de 120/70 mm Hg, pero esto
eliminada por el riñón: el 40 % a través de la reabsorción tubular proximal y la degradación no se ha reproducido en otros estudios, que encontraron un aumento en los
intracelular y el 60 % a través de la filtración glomerular. La insulina exógena se destruye en el eventos adversos sin mejoría en la mortalidad por todas las causas o morbilidad.5
tracto gastrointestinal y, por lo tanto, se administra por vía parenteral, generalmente por vía Por el contrario, la Iniciativa para la calidad de los resultados de la enfermedad
subcutánea. Después de la absorción, la insulina se inactiva mediante un proceso enzimático en el renal (KDOQI) de la Fundación Nacional del Riñón y otras sociedades importantes
hígado y el riñón y se excreta en la orina; por lo tanto, con una tasa de filtración glomerular recomiendan una PA inferior a 130/80 mm Hg en la ERC con DM,35con el punto de
decreciente, el riesgo de hipoglucemia es alto y la dosificación de insulina debe revisarse corte derivado de estudios observacionales (Multiple Risk Factor Intervention Trial
continuamente con el avance de la CKD.5 [MRFIT], el Okinawa Screening Programme). A pesar de esto, hay una falta de
Normalmente, la sensibilidad a la insulina detecta un nivel elevado de glucosa en pruebas sólidas de ensayos controlados aleatorios (ECA) para respaldar este
sangre que provoca la secreción de insulina. Esta sensibilidad se pierde con el desarrollo objetivo en la prevención secundaria de la enfermedad renal, con una revisión
de DM y, por lo tanto, la pérdida de secreción de insulina en respuesta a la glucemia se sistemática de ensayos relevantes que no muestran beneficios en los resultados
denomina resistencia a la insulina. Por el contrario, la progresión de la ERC en pacientes renales (p. ej., la tasa de disminución de la TFG, progresión a ESRD), pero no se
no diabéticos da como resultado la pérdida de la gluconeogénesis renal y una recomienda un aumento de los eventos adversos con un control estricto de la PA
disminución de la excreción renal de insulina que, en sí misma, puede provocar episodios inferior a 120/70 mm Hg. La Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la
de hipoglucemia debido a la presencia continua de insulina. La mala degradación de la Diabetes (ACCORD), en Diabetes y Enfermedad Vascular: Evaluación Controlada
insulina secundaria a la uremia, la inflamación y una tasa catabólica elevada que se por Preterax y Diamicron MR (ADVANCE), Estudio Afroamericano de Enfermedad
observa en la ERC también contribuyen a la hipoglucemia y la resistencia a la insulina, por Renal e Hipertensión (AASK), y los estudios de Modificación de la dieta en la
lo que la insulina debe dosificarse con precaución.32La combinación de ERC progresiva y enfermedad renal (MDRD) recomiendan una PA sistólica objetivo inferior a 130/80
DM da como resultado una mayor resistencia a la insulina y pérdida de sensibilidad mm Hg en pacientes con DM; sin embargo, no existe una recomendación
donde los mecanismos reguladores no pueden compensar, por lo que los estudios consistente en DM ERC que represente un beneficio en la mortalidad CV o por
recomiendan reducir a la mitad las dosis de insulina cuando la TFG es inferior a 45 ml/ todas las causas con este objetivo.
min/1,73 m2.33 Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Tipos de insulina.Los datos limitados en pacientes con ND favorecen el uso de recomiendan objetivos de menos de 140/90 mm Hg en CKD3 sin albuminuria
análogos, en los que la molécula de insulina se ha modificado a formas de acción que se basan en la conclusión de que no hay suficientes pruebas de alta
rápida o prolongada para poseer una farmacocinética similar a la secreción calidad de ECA disponibles para recomendar un objetivo más bajo basado en
fisiológica de insulina, en contraste con las insulinas humanas tradicionales. estudios observacionales.36Un objetivo de menos de 130/80 mm Hg en DM
La insulina lispro mantiene un perfil metabólico similar, independientemente de la CKD con albuminuria se da con precaución para ajustar el tratamiento al
presencia de DN. También se ha encontrado que la insulina aspart, un análogo de acción individuo debido al mayor riesgo de CVD. Las pautas de Australian Kidney
rápida y los análogos de acción prolongada (p. ej., glargina, detemir), tienen un perfil Health Australia-Caring for Australasians with Renal Impairment (KHA-CARI)
metabólico que en gran medida no se ve afectado por la ERC. Actualmente no se recomiendan de manera similar un objetivo de menos de 140/90 mm Hg en
recomienda ningún régimen específico de insulina en el contexto de la ERC. Sin embargo, personas con CKD, a menos que la CKD ocurra con macroalbuminuria, y
para la DM1, el régimen de bolo basal de 3 inyecciones diarias de insulina de acción corta luego un objetivo de menos de 130/80 Se adopta mm Hg, pero nuevamente
con las comidas combinadas con 1 o 2 inyecciones de insulina de acción prolongada, con precaución para adaptar los tratamientos a los individuos en vista de los
como se usa en el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT), eventos adversos.
TABLA 32.4Posibles nuevas terapias para el tratamiento de la nefropatía diabética

Agente Objetivo Estudios Efecto
Dihidrocloruro de piridoxamina Producto final de glicación avanzada Humano: Fase 3 Disminuye los niveles de AGE y ACR, y mejora
(Vitamina B6) (EDAD) inhibidor creatinina
Activador Nrf-2 (triterpenoide RTA nrf-2 Animal Restaura la actividad Nrf-2 y disminuye la oxidación
dh404) Humano: Fase 2 estrés.
Japón fase 2 con una cuidadosa selección de
pacientes en vista de eventos adversos de insuficiencia
cardíaca que llevaron al cese del ensayo previo
Antagonista de la endotelina 1A Receptor de endotelina 1A animales y humanos: Reducción de ACR, BP y lípidos en DN y

(atrasentan) Fase 3 ERC no diabética. Efectos adversos relacionados con la
dosis sobrecarga de líquidos
Receptor de tromboxano A2 receptor de tromboxano y Humano: ensayo de fase 2 Reducción en ACR, mejora en GFR—
antagonista/inhibidor de la tromboxano sintasa resultados pendientes
tromboxano sintasa (SER150)
Daglutril Enzima convertidora de endotelina y Animal Antifibrótico en animales.

inhibidor de la endopeptidasa neutra Humano: ECA Reducción de la PA independientemente de A2RB en humanos
pentoxifilina Bloqueo de TNF-α PREDIAN: fase humana 3 Reducción de albuminuria además de ACE
ensayo inhibidor/ARB
Anticuerpo monoclonal LY3016859 Epirregulina/ Anti-TNF-α Humano: Fase 2 Reducción en ACR
baricitinib Inhibidor selectivo de JAK1/JAK2 Humano: Fase 2 Reducción en ACR
GKT137831 inhibidor de NOX1/4 Humano: Fase 2 Reducción en ACR
doxiciclina Inhibidor de metaloproteinasas, Humano: ECA pequeño Reducción en ACR durante el tratamiento
tetraciclina
alopurinol Inhibidor de la xantina oxidasa Humano: ECA Reducción de ACR y creatinina sérica,
mejora la TFG
Silimarina (cardo mariano) Antioxidante, TGF-β Humano: ECA pequeño Reducción de ACR, TNF-α urinario y
malondialdehído
Pirfenidona TGF-β ECA pequeño Mejora de la TFG a 1 año, lado gastrointestinal

estudios con animales efectos
Anticuerpo monoclonal anti-CTGF CTGF Animal Reducción de ACR en microalbuminúricos

(FG-3019) Humano: Fase 1
paracalcitriol Vitamina D ECA pequeño: estudio VITAL Reducción en ACR en DN, sin efecto en general
(vitamina D) mortalidad
RS102895 Receptor de quimioquinas CCR2 Animal Animal: Reducción en ACR, mejora histológica
antagonista Humano: Fase 2 características, disminuir el estrés oxidativo con una
(CCX140-B) mejor tolerancia a la glucosa
Pegol ematiccap (NOX-E36) Antagonista de CCL2 Humano: Fase 2 Reducción en ACR
Factor de crecimiento vascular endotelial VEGF Animal Disminuir la hipertrofia glomerular,

(VEGF) antagonista de anticuerpos hiperfiltración y albuminuria
Anticuerpo monoclonal VPI-2690B Integrina anti-αVβ3 Humano: Fase 2 Reducción en ACR
octreótido Agonista de somatostatina Animal GFR mejorado, reducción en ACR, renal normal
Humano volumen
Sarpogrelato (Anplag) 5HT2Aantagonista del receptor Humano: Fase 4 (SONATA) Reducción en ACR y niveles urinarios de MCP-1
Hormona adrenocorticotrópica ACTH Humano Reducción en ACR, sin efecto sobre la función renal
(ACTH) gel
Finerenona Receptor de mineralocorticoides Humano: Fase 3 Reducción en ACR

antagonista
5-HT2A,serotonina 2A;AS,enzima convertidora de angiotensina;ACR,proporción de albúmina a creatinina;BP,presión arterial;ERC,enfermedad renal crónica; DN,
nefrología diabética;TFG,tasa de filtración glomerular;MCP,Proteína quimioatrayente de monocitos.ECA, ensayo controlado aleatorizado.
El ensayo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) informó un riesgo ser el mismo que el de los pacientes con ERC no diabéticos (capitulo 81). Podría
significativamente menor de resultados de CVD y mortalidad por todas las causas decirse que más pacientes con DM CKD deberían someterse a un estudio más
en poblaciones de CKD no diabéticas con hipertensión con PA sistólica inferior a agresivo similar a los que se someten a un trasplante, porque estos últimos han
120 mm Hg frente a menos de 140 mm Hg37(capitulo 79). Por el contrario, se han mostrado ECV silenciosa subyacente; sin embargo, se requieren más estudios para
informado informes de aumento de la mortalidad por todas las causas y la determinar qué pacientes con DM CKD se beneficiarían de un estudio y una
morbilidad CV en DM con PA sistólica inferior a 130 mm Hg; por lo tanto, estos intervención agresivos.
estudios no concluyentes requieren que se realicen ensayos en grandes cohortes
de DM para abordar específicamente esto. Sobre la base de la evidencia actual, por Enfermedad coronaria
lo tanto, recomendaríamos una PA objetivo de menos de 130/80 mm Hg en Los pacientes con DM CKD3b-5 deben someterse a angiografías coronarias e
CKD3b-4 y menos de 140/90 mm Hg en CKD5 y diálisis. intervención si está indicado, independientemente del riesgo del agente de
radiocontraste en vista de mejores resultados cardíacos. Por el contrario, en
¿Qué agentes deben usarse? pacientes con CAD estable, se debe seguir un tratamiento médico óptimo con
Se ha demostrado que los sujetos diabéticos con estadios CKD3-5 sin albuminuria bloqueadores β, estatinas y aspirina o clopidogrel, a menos que se observen
se benefician de todos los medicamentos para reducir la PA. Los pacientes con DM grandes áreas de isquemia o lesiones significativas de la arteria coronaria principal
CKD generalmente requerirán más de un agente antihipertensivo para alcanzar los izquierda/descendente anterior izquierda proximal. Se prefiere el injerto de
objetivos de PA. Los bloqueadores β selectivos se recomiendan como prevención derivación de arteria coronaria (CABG) a la intervención coronaria percutánea (PCI)
primaria en pacientes con DM en estadios CKD3b-5, y estos deben continuar en pacientes con CAD multivaso o complejo (SYNTAX Score II;
durante el avance de la CKD si se toleran. Se recomiendan agentes lipofílicos (p. ej., www.syntaxscore.com/). Los estudios muestran que la CABG reduce el riesgo de
bisoprolol) en lugar de hidrofílicos porque los estudios han demostrado que estos muerte cardíaca más que la PCI en la DM CKD, incluso en pacientes en diálisis. En
reducen el riesgo de hospitalización, mortalidad por todas las causas y muerte caso de evento coronario agudo, los pacientes con DM CKD3b-5 deben recibir el
súbita.5Los antagonistas de la aldosterona pueden reducir el daño a los órganos mismo tratamiento que los pacientes con CKD3b-5 sin DM o los pacientes con DM
diana, así como la albuminuria y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La sin CKD3b-5.
adición de espironolactona a un inhibidor de la ACE reduce aún más la
albuminuria; sin embargo, el riesgo de hiperpotasemia limita su uso y, si se usa, Enfermedad vascular periférica
debe hacerse con precaución y considerarse junto con un diurético de asa.38 La enfermedad vascular periférica ocurre regularmente en pacientes con DM CKD;
También se ha demostrado que otros agentes antihipertensivos, como los por lo tanto, se debe realizar un examen clínico regular con investigaciones según
antagonistas de los canales de calcio y los diuréticos tiazídicos, reducen el riesgo lo indique el equipo de pie diabético vascular. Esto se sumará a la revascularización
de CVD en la DM, con alguna evidencia de beneficio en la población con CKD con temprana para tratar de prevenir la amputación cuando sea posible.
DM.39Además, se debe recomendar la restricción de sal a 5 a 6 g/día (<100 mmol/
día Na+) para mejorar el control de la PA.40 Disfunción eréctil
La disfunción eréctil ocurre con frecuencia en la DM CKD como una combinación de
Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona vasculopatía y efectos secundarios de medicamentos para tratar la cardiopatía coronaria
Numerosos estudios han ilustrado los beneficios del bloqueo de la renina- y la hipertensión. Se pueden usar inhibidores de la fosfodiesterasa a menos que los
angiotensina-aldosterona (SRAA) específicamente con inhibidores de la ECA/ARB pacientes estén tomando nitratos o tengan CHD no controlada.
en la DM41,42; sin embargo, los beneficios de estos agentes solos o combinados en
el avance de la CKD se han debatido en vista de los riesgos de hiperpotasemia y Agentes antiplaquetarios
otros resultados renales adversos. ERBP recomienda que CKD3b-5 o aquellos en La hiperglucemia tiene un efecto procoagulante sobre la agregación
diálisis con indicaciones de DM y CV (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad plaquetaria independiente de los niveles de insulina, y la propia
cardíaca coronaria [CHD]) deben tratarse con un inhibidor de la ECA. En los casos hiperinsulinemia tiene un efecto inhibidor sobre la fibrinólisis y, por lo tanto,
en que los pacientes sean intolerantes a los inhibidores de la ECA, se debe sustituir aumenta significativamente el riesgo de trombosis. Se sabe que la
el ARB. Evidencia sustancial ha demostrado que el inhibidor de la ECA y el ARB (o el reactividad plaquetaria aumenta con el avance de la ERC (capitulo 83). Los
inhibidor de la ACE o el ARB más aliskirina) son potencialmente dañinos y no se análisis post hoc de los estudios Clopidogrel for the High Atherothrombotic
recomiendan. Se informa que el riesgo de hiperpotasemia es 6,8 veces mayor con Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) y
el bloqueo del SRAA en la ERC con TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2en comparación Clopidogrel for the Reduction of Events during Observation (CREDO) no
con GFR superior a 50 ml/ min/1,73 m2.5La introducción de un diurético de asa o la encontraron beneficios al agregar clopidogrel a la aspirina en pacientes con
corrección de la acidosis metabólica puede limitar la hiperpotasemia; sin embargo, ND porque esto puede provocar a peores resultados independientemente
ya no se recomienda el bloqueo dual RAAS. del riesgo de sangrado. ERBP recomienda que los inhibidores de la
glicoproteína IIb/IIIa no se agreguen a la atención estándar en DM CKD3b-5.
Las guías de ERBP actualmente sugieren discutir con pacientes con DM CKD5 No se recomienda la adición de una tienopiridina o ticagrelor en la DM
sobre las ventajas y desventajas de detener el bloqueo de SRAA para retrasar la CKD3b-5, especialmente si existen factores de riesgo adicionales para el
TRS. La discusión con los pacientes es esencial para que comprendan la tasa sangrado. La aspirina debe iniciarse como prevención secundaria en la DM
impredecible de disminución de la función renal con el cese del bloqueo del SRAA. CKD3b-5 a menos que esté contraindicado o sea intolerante, en cuyo caso se
Algunos pacientes pueden acelerar hacia la TRS con el cese, mientras que otros puede considerar el clopidogrel como alternativa.
pueden mantener la estabilidad de su función y, por lo tanto, la importancia de
discutir las opciones con el paciente. dislipidemia
Dado el riesgo elevado de ECV en la DM, generalmente se recomienda tratar
la hiperlipidemia (capitulo 81). KDOQI recomienda que todos los pacientes
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
con DM CKD1-4 deben recibir tratamiento si el colesterol de lipoproteínas de
El ensayo DCCT and Epidemiology of Diabetes Intervention (EDIC) en T1DM y la baja densidad (LDL-C) es superior a 100 mg/dl, con un objetivo de menos de
población Steno-2 informó un aumento de la muerte cardiovascular antes de que 70 mg/dl. Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
los pacientes con DM y CKD alcanzaran la ESRD.43,44Las guías de la ERBP Atención (NICE) del Reino Unido estipulan un colesterol total de menos de
recomiendan un estudio formal de la cardiopatía coronaria en la DM ERC 155 mg/dl y LDL-C de menos de 77 mg/dl para una prevención óptima de
Complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes.35,45Las la inspección de los pies y el examen de los pulsos periféricos y la sensibilidad es
estatinas disminuyen el riesgo de mortalidad cardíaca sin efecto sobre los una parte esencial de la consulta del paciente diabético, junto con el cuidado
resultados renales. En vista del aumento del riesgo de mortalidad CV, la general de los pies (capitulo 86). La educación sobre el calzado adecuado y el
ERBP recomienda que se inicie una estatina en DM CKD3-4 y se considere en seguimiento de signos de infección temprana son fundamentales para la
el estadio 5, pero que no se inicie en pacientes con diabetes en diálisis. prevención. Los pacientes con DM CKD3b-5 y aquellos en TRS deben ser vistos
En pacientes con ERC sin diálisis, se confirmó un efecto beneficioso sobre la regularmente por sus servicios locales de podología.
reducción del colesterol en el Estudio de protección cardíaca y renal (SHARP), que
incluyó a más de 9000 pacientes con una amplia gama de ERC y sin antecedentes
de ECV, aleatorizados a simvastatina y ezetimiba o placebo . Se observó una COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
reducción del 17 % en los resultados cardiovasculares adversos por cada 33 mg/dl RENAL CRÓNICA
de reducción en el LDL-C, ya sea que el sujeto con ERC fuera diabético o no, sin
impacto en la mortalidad.46Sin embargo, en pacientes con DM en diálisis, los Anemia
ensayos AURORA, SHARP y 4D no mostraron reducciones significativas en los La anemia ocurre comúnmente en ND y actúa como un multiplicador de riesgo para la
eventos cardiovasculares o la mortalidad a pesar de que el C-LDL disminuyó hasta mortalidad por todas las causas en pacientes con DM CKD y un factor de riesgo
en un 42 %. No se ha llegado a un consenso sobre si una estatina iniciada en la ERC independiente para HVI, CVD e insuficiencia cardíaca congestiva.capitulo 82). Los
temprana con DM debe suspenderse al llegar a la diálisis, y las guías de ERBP pacientes diabéticos tienen niveles más bajos de hemoglobina (Hb) en cada etapa de la
recomiendan que la continuación o el cese se determinen según la condición y la ERC que los pacientes con ERC por otras causas. Un estudio encontró una prevalencia del
preferencia de los pacientes. Los fibratos pueden reducir el riesgo de aumento de 41 % en diabéticos frente al 17 % en pacientes con ERC no diabéticos, que ocurre antes de
la albuminuria y pueden reemplazar a las estatinas en pacientes con DM CKD3b que la función renal comience a declinar.47Por lo tanto, DM CKD3 debe ser examinado
que no toleran las estatinas.5Normalmente no se requieren reducciones de dosis para detectar anemia. Los pacientes con ND tienen niveles elevados de citocinas
de estatinas para el avance de la ERC porque estos medicamentos son seguros proinflamatorias a partir de una inflamación sistémica de bajo grado, lo que genera
para usar en la ERC y, una vez que se inician, no se requiere un control posterior resistencia a los efectos de la eritropoyetina en varios tejidos del cuerpo que perjudica el
de los lípidos. uso eficiente del hierro en la generación de nuevos eritrocitos. Otros factores que causan
resistencia incluyen la neuropatía autonómica, los inhibidores de la ECA/ARB y el daño
microvascular en la médula ósea.
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES
El Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aransep Treatment (TREAT) fue
retinopatía un estudio de referencia en el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis AEE
Se recomienda una evaluación anual para asegurar una pronta intervención. para corregir la anemia secundaria a la ERC en la DM2 con una mediana de
seguimiento de 29 meses, FG de 20 a 60 ml/min /1,73 metros2, y Hb 11 g/dl o
Neuropatía menos. Los pacientes fueron aleatorizados a darbepoetina-alfa (Hb 13 g/dl) o
La gabapentina se usa comúnmente para tratar el dolor neuropático asociado con la control con tratamiento de rescate con darbepoetina si la Hb era inferior a 9 g/dl.
diabetes, pero requiere una reducción de la dosis con el avance de la ERC. La dosificación El grupo de tratamiento tuvo menos procedimientos de revascularización CV pero
puede requerir días alternos o la administración después de las sesiones de hemodiálisis un riesgo significativamente mayor de accidentes cerebrovasculares no
para evitar los conocidos efectos sedantes y motores (mioclono) de la acumulación de hemorrágicos fatales y no fatales.48De la cohorte TREAT, el 31% progresó a diálisis
gabapentina que ocurren en personas con eGFR reducida. La pregabalina es una y muerte a pesar de un buen control de la PA, la glucemia y los lípidos.
alternativa que se excreta predominantemente por los riñones y debe usarse con
precaución en pacientes con ERC avanzada. Se requiere atención regular del pie diabético Enfermedad de los huesos minerales
porque la neuropatía periférica enmascara el desarrollo de úlceras que posteriormente El desequilibrio en el metabolismo mineral aumenta el riesgo CV y se asocia a
pueden conducir a la amputación en vista de la carga adicional de enfermedad vascular enfermedad renal ósea en la DM ERC. Los objetivos para los niveles de hormona
que se observa con la ERC. paratiroidea (PTH), calcio y fosfato deben alinearse con aquellos con ERC no DM (
capitulo 84). Insuficiencia de vitamina D (<75 nmol/l de concentración de 25(OH)D
Neuropatía autonómica en plasma3) es común en la ERC y la DM. No se recomienda la reposición rutinaria
La gastroparesia es común en la diabetes y puede afectar la absorción de de vitamina D nativa, aunque probablemente no sea dañina, a menos que los
medicamentos orales. Puede tratarse con inyecciones de Botox niveles estén en el rango de “agotamiento” (<20 nmol/l para concentraciones de
administradas por vía endoscópica que pueden usarse en DM CKD3b-5; sin 25(OH)D). El uso de terapias farmacológicas para la supresión de la PTH es el
embargo, se debe mantener la hidratación durante todo el procedimiento mismo para pacientes con ERC no DM.
para evitar el desarrollo de AKI. Optimizar el manejo de la gastroparesia es
extremadamente difícil, pero debe considerarse antes del trasplante en vista Dieta y Desnutrición
de los posibles efectos sobre la absorción de inmunosupresores. La Los pacientes con DM CKD a menudo son severamente catabólicos y tienden a desarrollar
participación de gastroenterólogos y diabetólogos locales permite probar desnutrición (capitulo 86). Este riesgo es particularmente alto durante los períodos de
nuevas terapias en esta población. enfermedad y ayuno intercurrentes, pero también puede surgir de recomendaciones
La hipotensión postural puede plantear dificultades con la hemodiálisis y, por desacertadas para restringir la ingesta de proteínas. Los pacientes obesos anoréxicos con
lo tanto, se han utilizado agentes como la midodrina con éxito variable. La DM2 y ERC avanzada a menudo experimentan una pérdida de peso masiva, lo que
midodrina está contraindicada en pacientes con arritmias y eventos cardíacos conduce a la normalización de la concentración de glucosa en ayunas e incluso de la
previos y, si se usa, debe hacerse con precaución. Otras medidas, como los ajustes hiperglucemia después de una carga de glucosa. La baja masa muscular debido a la
en las prescripciones de diálisis junto con la consideración de la diálisis peritoneal consunción es una razón importante para juzgar erróneamente la gravedad de la ERC, lo
(DP), pueden mejorar los síntomas del paciente; sin embargo, actualmente no hay que resulta en un retraso en el inicio de la TRS. Por lo tanto, las recomendaciones de
evidencia para recomendar una estrategia de tratamiento específica en esta área. pérdida de peso en pacientes con ERC con DM y sobrepeso deben ser supervisadas por
un dietista para evitar la desnutrición. Se puede promover el ejercicio físico, y los
Enfermedad del pie diabético pacientes con DM CKD3b-5 deben realizar ejercicio físico adicional al menos tres veces
Los pacientes con DM CKD3b-5 tienen un alto riesgo de enfermedad del pie diabético que por semana durante 30 a 60 minutos para disminuir la masa grasa y mejorar la calidad de
es una causa importante de hospitalización y amputación no traumática. Anual vida según ERBP.
control y preservación de la función residual (capitulo 97). Algunos metabolitos de la icodextrina

Electrolitos y Retención de Líquidos también pueden actuar como sustrato para la glucosa deshidrogenasa presente en los medidores
La restricción de sal y los diuréticos son el tratamiento principal de la retención de de glucosa en sangre, lo que puede dar como resultado una sobrestimación potencial de los
líquidos en la ERC con DM. La acidosis metabólica se puede tratar con suplementos niveles de glucosa en sangre.
de bicarbonato; en pacientes con hiperpotasemia, se debe revisar la dieta y el

bloqueo del SRAA. Trasplante
Los datos del Sistema de Datos Renales de EE. UU. mostraron tasas de supervivencia a 5
años del 29 % en pacientes diabéticos que comenzaron diálisis en comparación con los
ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL
que se sometieron a trasplantes de riñón (75 % de donantes fallecidos, 85 % de donantes
Según la ERBP, a los pacientes con DM CKD5 se les debe dar la opción de TRS vivos).50Idealmente, el trasplante debe ser preventivo para evitar un período intermedio
porque no existe evidencia que sugiera que una modalidad es mejor que otra. El de diálisis en el que los síntomas urémicos sean mínimos. Para los pacientes con DM1, la
aumento de mortalidad visto en DM continúa y es máximo en TRS.22Las decisiones forma ideal de trasplante es el trasplante simultáneo de páncreas y riñón o el trasplante
con respecto a la modalidad preferida de RRT deben comenzar en DM CKD4-5. Se de riñón de donante vivo5(capitulo 110). Otras opciones son el trasplante secuencial de
debe brindar educación sobre las diferentes opciones de tratamiento y se deben riñón de donante vivo, seguido del trasplante de páncreas de donante fallecido o el
iniciar investigaciones de diagnóstico de trasplante en candidatos potencialmente trasplante de islotes antes del trasplante de riñón de donante vivo. Inicialmente hubo
adecuados. Las vacunas contra la hepatitis B deben administrarse temprano en preocupaciones con este enfoque debido a los posibles peores resultados en términos de
pacientes con DM CKD3b para aumentar la inmunidad. supervivencia y del propio injerto de páncreas; sin embargo, los resultados han mejorado
en los últimos años.5
Diálisis Islet después del trasplante de riñón no mejora la supervivencia y no se
Hemodiálisis recomienda. Por el contrario, el ERBP recomienda el trasplante de riñón solo
La mortalidad no cambia ya sea que se use hemodiálisis (HD) o hemodiafiltración; para la ERC con DM2 que requiere TRS. Siempre que los pacientes cumplan
sin embargo, se recomienda realizar diálisis de alto flujo en lugar de bajo flujo. El con los criterios de inclusión para el trasplante, a los pacientes con DM y ERC
estudio IDEAL que comparó el inicio temprano con el tardío de la HD (con un 34 % no se les debe negar el trasplante de riñón sobre la base de su DM. No se
de ambos grupos con diabetes como la causa principal de la ESRD), no encontró un recomienda el trasplante de páncreas solo o simultáneo de páncreas y riñón
beneficio significativo en la supervivencia49(capitulo 80). Las consideraciones para en la DM2 debido a la resistencia a la insulina.
el momento del inicio de la TRS en ND son similares a las de los pacientes sin DM e
incluyen la velocidad de deterioro de la función renal, la probabilidad de
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CAPÍTULO 32Manejo del Paciente Diabético con Enfermedad Renal Crónica 395.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de los siguientes aumenta falsamente la hemoglobina A?1clecturas?
A.Antirretrovirales
B.β-talasemia
C.Artritis reumatoide
D.Alcoholismo
MI.eritropoyetina
2.¿Cuáles de estos medicamentos antidiabéticos son seguros para usar en la enfermedad renal
en etapa terminal (ESRD)?
A.Empagliflozina
B.exenatida
C.Gliclazida
D.metformina
MI.tolbutamida
3.¿Cuáles de las siguientes afirmaciones sonverdaderoen la enfermedad renal crónica
diabética (ERC)?
A.La DM2 debe recibir trasplantes de páncreas solo.
B.La hemodiálisis debe introducirse con preferencia a la diálisis
peritoneal en pacientes diabéticos con ESRD.
C.Hay pruebas claras de que el tratamiento con estatinas mejora la mortalidad
cardiovascular en la población en diálisis.
D.La anemia en pacientes diabéticos puede ocurrir incluso con función renal
normal.
MI.El injerto de derivación de la arteria coronaria está contraindicado en pacientes
con ERC diabética.
4.¿Cuál de los siguientes esnoun mecanismo o patología subyacente de
la hipoglucemia en la ERC diabética?
A.Pérdida de la gluconeogénesis renal
B.Aumento de las concentraciones plasmáticas de agentes antidiabéticos orales
C.Disminución del aclaramiento renal de insulina.
D.Pérdida de la sensibilidad a la insulina
MI.Formación de cálculos renales
SECCIÓN VIHipertensión
33
Control normal de la presión arterial y
evaluación de la hipertensión
William J. Elliott, William J. Lawton*
sustancias y factores endoteliales, respuestas miogénicas y eventos intercelulares

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL NORMAL
mediados por receptores y mecanismos para la transducción de señales.2Los
La presión arterial (PA) sistémica, o la presión de la sangre dentro de las barorreflejos se derivan de (1) barorreceptores de alta presión en el arco aórtico y
arterias ejercida contra la pared arterial, se produce por la contracción el seno carotídeo y (2) barorreceptores cardiopulmonares de baja presión en los
del ventrículo izquierdo (que produce flujo sanguíneo) y la resistencia ventrículos y las aurículas. Las fibras del nervio barorreceptor aórtico viajan a
de las arterias y arteriolas.sistólicapresión arterial (PAS), o máximoBP, través del nervio vago (nervio craneal X); Las fibras del seno carotídeo viajan a
ocurre durante la sístole del ventrículo izquierdo.diastólicapresión través del nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX). Estos receptores responden a
arterial (PAD), omínimoBP, se produce durante la diástole ventricular. presiones de estiramiento (presión alta) o de llenado (presión baja) y envían
La diferencia entre SBP y DBP es la presión del pulso.1La presión arterial señales inhibidoras tónicas al tronco encefálico. Si la PA y la inhibición tónica
media (PAM) se calcula clínicamente como la PAD más un tercio de la aumentan, se produce la inhibición del flujo de salida eferente simpático, lo que
presión del pulso. disminuye la resistencia vascular y la frecuencia cardíaca. Sin embargo, si la PA
Circulación sanguínea,q,como se define por la analogía hidráulica de la ley de Ohm, disminuye, se produce una menor inhibición tónica y aumentan la frecuencia
varía directamente con el cambio de presión,PAG,a través de un vaso sanguíneo, y varía cardíaca y la resistencia vascular periférica (PVR), aumentando así la PA.
inversamente con la resistencia,R,definido comoq=PAG/R. El reordenamiento muestra Los centros cardiovasculares (CV) del tronco del encéfalo se localizan en la
que la presión varía directamente con el flujo sanguíneo y la resistencia,P = QR.La ley de médula dorsomedial. Los nervios aferentes de los nervios craneales IX y X están
Ohm es suficiente para una visión general de la circulación. Sin embargo, el flujo dentro integrados en el núcleo del tracto solitario (NTS). Desde aquí, la vasoconstricción y
de un recipiente se rige por la ecuación de Hagen-Poiseuille: el aumento de la frecuencia cardíaca están mediados por el SNS a través del bulbo
raquídeo ventrolateral caudal y rostral. Los eferentes del NTS se comunican con el
Q =∆PAG× (πr48L)× (1 η)
núcleo ambiguo (núcleo vagal) para disminuir la frecuencia cardíaca a través del
dónderes el radio de la tubería,Les su longitud, y η es el coeficiente de viscosidad. nervio vago. Además, el control neural central de la función renal modula el flujo
Así, a medida que disminuye la luz de un vaso, la presión aumenta a la cuarta sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular (TFG), la excreción de sodio y agua
potencia del radio, para mantener el mismo flujo sanguíneo. y la liberación de renina. Estos factores, a su vez, regulan el volumen intravascular,
La PA normal está controlada por el gasto cardíaco y la resistencia periférica la resistencia vascular y la PA.3Esta fisiología compleja ha adquirido mayor
total y depende del corazón, los vasos sanguíneos, el volumen extracelular, los relevancia clínica recientemente, dados los resultados mixtos de los ensayos
riñones, el sistema nervioso, factores humorales y eventos celulares en la fundamentales de denervación renal percutánea basada en catéter.4,5
membrana y dentro de la célula.Figura 33.1). El gasto cardíaco está determinado Los reflejos inhibitorios también se originan en el riñón. Los aumentos en la tasa de
por el volumen sistólico en litros por minuto (l/min) y la frecuencia cardíaca. A su flujo de orina aumentan la presión pélvica renal, lo que estira la pared pélvica renal, lo
vez, el volumen sistólico depende del volumen intravascular (regulado por los que lleva a la activación de los nervios mecanosensoriales en la pared pélvica renal. La
riñones) y de la contractilidad miocárdica. La contractilidad miocárdica implica el activación de estos nervios sensoriales disminuye la actividad del nervio simpático renal e
control simpático y parasimpático de la frecuencia cardíaca, la actividad intrínseca induce diuresis y natriuresis, una respuesta refleja inhibidora del renorrenal. La capacidad
del sistema de conducción cardíaca, el transporte de membrana complejo y los de respuesta de los nervios sensoriales renales está modulada por el sodio de la dieta.
eventos celulares que requieren la entrada de calcio que conducen al Una ingesta alta de sodio aumenta la capacidad de respuesta de los nervios
acortamiento y la relajación de las fibras miocárdicas, y los efectos de las mecanosensoriales renales aferentes; por el contrario, la denervación renal aumenta el
sustancias humorales (p. ej., catecolaminas) en el aumento Frecuencia cardiaca y flujo urinario y la excreción fraccionada de sodio.6
tensión de las fibras miocárdicas. Numerosas sustancias vasoactivas tienen efectos sobre los vasos
La resistencia periférica total está regulada por los barorreflejos y la actividad del sanguíneos, el corazón, los riñones y el sistema nervioso central (SNC) para
sistema nervioso simpático (SNS), en respuesta a las reacciones neurohumorales. regular la PA (Tabla 33.1). El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
regula el volumen y la PVR (Figura 33.2), particularmente a largo plazo (horas
a semanas,Figura 33.3). La angiotensina II (Ang II) contrae el músculo liso
* Los autores agradecen a los Dres. DiBona, Kopp y Luft por sus contribuciones a vascular; estimula la secreción de aldosterona; potencia la actividad del SNS;
las ediciones anteriores de este capítulo. estimula la reabsorción de sal y agua en el túbulo proximal;
396
CAPÍTULO 33Control normal de la presión arterial y evaluación de la hipertensión 397
Algunos factores involucrados en la

regulación de la presión arterial
Sistema nervioso central
Tracto del núcleo

Estrés
solitario
ventrolateral rostral
médula arginina vasopresina
Arterial
Cardíaco
barorreceptores
producción
auricular
Vascular
natriurético Parasimpático resistencia
péptido eferentes (.)
na, k, ca
cardiopulmonar
barorreceptores
Eferentes simpáticos
(NE)(α1) endotelio-
factores derivados
(Óxido nítrico y endotelina)
aldosterona←angiotensina II
(EPI)(β2)
Simpático eferentes renales

eferentes Aferentes renales
(NE)(β1) Renina plasmática
Precarga angiotensina II
(NaCl y H2O) prostaglandinas
Kinins
Regulación renal de
NaCl y H2O
Figura 33.1Algunos factores que intervienen en la regulación de la presión arterial.Líneas puntedasconsulte los comentarios para
el sistema nervioso central de cardiovascular(guión verde)o renal(guión morado)sitiosACh,acetilcolina; EPI,
epinefrina;NORDESTE,norepinefrina; α1, β1, β2, receptores adrenérgicos.
estimula la liberación de prostaglandinas, óxido nítrico (NO) y endotelina; aumenta sobre los vasos sanguíneos: el NO es un vasodilatador, mientras que las endotelinas son
la sed; y estimula la remodelación vascular y la inflamación. La aldosterona vasoconstrictoras. Los péptidos natriuréticos, de tipo auricular, cerebral o tipo C, inducen
estimula los canales de sodio en el epitelio tubular renal distal, lo que lleva a la vasodilatación y natriuresis e inhiben otros vasoconstrictores (RAAS, SNS, endotelina). Ver
retención de sodio y la excreción de potasio. También ejerce efectos inflamatorios capitulo 36para una discusión detallada de todas las drogas que afectan los sistemas
y fibróticos a través del receptor de mineralocorticoides en las células vasculares y fisiológicos que regulan la PA previamente discutidos.
en el corazón.7Las concentraciones plasmáticas de renina y aldosterona están Otros sistemas fisiológicos que controlan la PA pueden usarse como herramientas de
inversamente relacionadas con la ingesta de sal y están influenciadas por muchos investigación, pero aún no terapéuticamente en humanos. La renalasa es una amina
medicamentos antihipertensivos. oxidasa dependiente del dinucleótido de flavina y adenina que es secretada por los
El segundo sistema efector principal, que trabaja principalmente durante riñones, circula en la sangre y modula la función cardíaca y la PA sistémica al metabolizar
segundos a minutos (verFigura 33.3), es el SNS. Las terminaciones nerviosas las catecolaminas; actualmente existe un debate sobre si las mutaciones en el gen que
simpáticas liberan el vasoconstrictor (norepinefrina) que se une al receptor codifica para la renalasa están asociadas con la hipertensión.9La hemooxigenasa-1 es un
adrenérgico α (receptor adrenérgico) en las células vasculares, las células renales y modulador de la PA intrarrenal y sistémico que inhibe los oxidantes, lo que provoca una
otras células (p. ej., los adipocitos). La epinefrina aumenta la frecuencia cardíaca, el disminución de la PA; en un estudio, las personas con un gen promotor desfavorable para
volumen sistólico y la PAS a través de los adrenoceptores α y β. La hormona se esta enzima tenían una mayor prevalencia de hipertensión y una mayor mortalidad.10
libera de la médula suprarrenal. El aumento del tono simpático tiene influencias a Factores endógenos similares a la digital, que inhiben el Na de la superficie celular+,K+
largo plazo en la regulación CV y puede causar hipertensión y contribuir a la -ATPasa e incluyen un factor similar a la uabaína y marinobufagenina, también parecen
enfermedad renal crónica (ERC).8En los riñones, los nervios simpáticos median la regular la PA, CV y función renal.11La urotensina II es un péptido vasoactivo cíclico
liberación de renina. Además, la inervación de cada nefrona individual afecta la vasoconstrictor expresado localmente que estimula la proliferación de células de músculo
reabsorción de sodio. Al hacerlo, el SNS regula tanto el volumen de fluido liso vascular y fibroblastos, inhibe la liberación de insulina y modula la TFG. No obstante,
circulante efectivo como la PVR. los niveles elevados de urotensina II en plasma se asociaron con una reducción de las
El sistema calicreína-cinina contrarresta el RAAS y produce cininas complicaciones CV y la muerte en 122 pacientes con ERC, estadios 2 a 5, y en una
vasodilatadoras, que estimulan la producción de prostaglandinas y NO (verFigura cohorte anterior de 191 pacientes en hemodiálisis del mismo centro.12,13En personas
33.2). La prostaglandina E y la prostaciclina bloquean la vasoconstricción por Ang II obesas, la leptina puede aumentar
y la norepinefrina. Dos factores derivados del endotelio tienen efectos opuestos
398 SECCIÓN VIHipertensión
TABLA 33.1Algunas sustancias vasoactivas que modulan la presión arterial

Grupo Compuesto Efectos celulares
Catecolaminas Norepinefrina, epinefrina, dopamina Receptores adrenérgicos (α1, a2, β1, β2) causando la fosforilación de proteínas
y aumento del calcio intracelular a través de proteínas G unidas a canales
iónicos o segundos mensajeros (nucleótidos cíclicos, hidrólisis de
fosfoinosítidos)
Sistema renina-angiotensina Angiotensina II (Ang II) Receptores de angiotensina (AT1, EN2, EN4) provocando un aumento intracelular
(RAS) fosforilación de calcio y proteínas a través de segundos mensajeros,
hidrólisis de fosfoinosítidos y proteína quinasas activadas Estimulación
de aldosterona
mineralocorticoides aldosterona genómico:Se une al receptor de mineralocorticoides citoplásmico, se transloca

al núcleo, modula la expresión génica y la transducción de señales y los efectores
(SgramoK, CHIF, Ki-Ras), que aumenta las proteínas de transporte (aumentando el
número de ENaC y la probabilidad abierta)

No genómico:Efectos a través de proteínas separadas de membrana o citosólicas
sistema calicreína-cinina bradicinina Receptores de bradicinina (B1, B2), B2-El acoplamiento de la proteína G provoca la activación de
fosfolipasa C, aumento de fosfatos de inositol y calcio

intracelular
Ácido araquidónico Prostaglandinas: Prostaglandina E (PGE), Nueve receptores de prostaglandinas acoplados a proteínas G: (p. ej., PGI2[receptor
productos de oxidación prostaciclina, tromboxanos Productos de IP], PGE2[receptores EP1, EP2]); PGF2α(receptor FP)
enzimas lipoxigenasas: leucotrienos,
hidroxieicosatetraenoatos
Derivado del endotelio Factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico) Los niveles elevados de monofosfato de guanosina cíclico causan la activación de
factores Endotelinas (ET-1, ET-2, ET-3) proteínas quinasas
Las proteínas G activan la fosfolipasa C y los canales de calcio tipo l Receptor

acoplado a proteína G de clase 2
Péptidos natriuréticos Auricular, cerebral y tipo C Activación de tres tipos de receptores; otros efectos mediados por cGMP
pituitaria posterior arginina vasopresina Receptores de vasopresina (AVPR 1A; AVPR 1B) mediados por segunda
hormonas sistema mensajero, fosfatidil inositol/calcio; Efectos de AVPR2 a través de la
adenilato ciclasa (cAMP)
vasoactivo cíclico Urotensina II (UT II) UT II se une al receptor de proteína G GPR 14

péptidos
Otras sustancias Acetilcolina, adenosina, insulina, neuropéptido Y,

serotonina, hormonas sexuales (estrógenos,
progesterona, andrógenos), glucocorticoides, otros
mineralocorticoides, sustancia P, vasopresina,
renalasa, hemooxigenasa 1, ácido úrico
ENaC,Canal de sodio epitelial sensible a amilorida.
BP al activar el SNC a través de una vía de melanocortina.14Aunque su importancia clínica Las vías del SNS ahora se reconocen como importantes en el control de la PA a largo
se debate acaloradamente, los niveles séricos más altos de ácido úrico se han asociado plazo, en parte por los efectos retardados en los riñones.20La denervación simpática renal
con resultados de PA y CV en algunos estudios de cohortes (pero no en todos), y al menos por ablación por radiofrecuencia a través de las arterias renales ha llevado a una
dos fármacos hipouricémicos han reducido la PA en estudios piloto. El urato intracelular reducción sustancial de la PA en pacientes con hipertensión resistente, pero el ensayo
también puede activar el sistema renina-angiotensina (RAS), inducir estrés oxidativo grande de los EE. UU. no logró un control de la PA significativamente mejor a los 6 meses,
intrarrenal, bloquear el NO endotelial y afectar directamente la vasculatura.15Las células T en comparación con los controles con cirugía simulada.21,22Es más probable que este
también pueden participar en la hipertensión primaria, posiblemente a través de la resultado negativo se deba a problemas técnicos en la realización del ensayo que a una
proteína de choque térmico 70 y/o la interleucina-17, porque invaden los órganos diana y contribución no significativa a la fisiopatología de la hipertensión.
conducen a la liberación de Ang II y oxidantes.dieciséisLos quimiorreceptores en la médula
encefálica y los cuerpos carotídeo y aórtico responden a cambios en la tensión de dióxido DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE
de carbono y oxígeno, lo que produce vasoconstricción renal y dilatación del SNC y la
LA HIPERTENSIÓN
vasculatura coronaria.17La guanosina trifosfatasa pequeña, Rho, y su cinasa, estimulan la
vasoconstricción y pueden tener un papel en el espasmo de la arteria cerebral, la En la población general, la PA tiene una distribución casi normal, con un desplazamiento
hipertensión, la insuficiencia cardíaca y otras afecciones cardiovasculares.18 hacia la izquierda en los jóvenes y al contrario en las personas mayores y con ERC. Por lo
tanto, cualquier definición de hipertensión es arbitraria. La hipertensión suele ser
El riñón ha sido reconocido durante mucho tiempo como una fuente de asintomática, y los síntomas se atribuyen más comúnmente a las secuelas de la
hipertensión, con base en experimentos de trasplante cruzado renal,19y los efectos hipertensión oa su tratamiento. La hipertensión puede clasificarse por su morbilidad y
hipotensores de la nefrectomía bilateral en pacientes con enfermedad renal mortalidad asociadas, como aumentos sobre puntos de corte arbitrarios, o por umbrales
terminal (ESRD) e hipertensión severa. Sin embargo, la activación del SNC y renal que definen el beneficio terapéutico.
Vías de angiotensina y calicreína-cinina
angiotensinógeno HMW–Cininógenos–LMW
Catepsina G
t-PA renina
Plasma Tejido
Calicreína Calicreína
angiotensina I bradicinina Calidin
quimasa ACE = Quininasa II

JAULA
ANG II
B2Receptor B1Receptor
• Vasodilatación broncoconstricción
• ↑PG
• ↑NO
EN1Receptor EN2Receptor • ↑tuN / AV
• Vasoconstrictor • Vasodilatación
• ↑endotelina • ↓crecimiento celular
• ↑aldosterona Fragmento degradado
• ↑SNSA
• ↓tuN / AV
• ↑crecimiento celular
Figura 33.2Interacciones y funciones de los sistemas renina-angiotensina y calicreína-cinina.AS,angio-

enzima convertidora de tensina;ANG II,angiotensina II;EN1, EN2,receptores de angiotensina;B1,B2, receptores de
bradicinina; JAULA,enzima generadora de angiotensina II sensible a quimostatina;AMM,alto peso molecular;LMW,
bajo peso molecular;NO,óxido nítrico;PG,prostaglandinas;SNSA,actividad del sistema nervioso simpático;t-PA,
activador tisular del plasminógeno;tuN / Av,excreción urinaria de sodio.
Secuencia Temporal de Ajuste Presión arterial en relación con la morbilidad y la mortalidad

de control de la presión arterial El primer enfoque define la hipertensión relacionando los niveles de PA con el
riesgo de morbilidad y mortalidad. La asociación de PAS y PAD con complicaciones
∞
CV y renales es continua en todo el rango de PA.23La muerte por enfermedad
cardíaca y accidente cerebrovascular aumenta progresiva y linealmente desde
Máxima ganancia de retroalimentación a una presión óptima
115/75 mm Hg hacia arriba en todos los grupos de edad de 40 a 89 años.higos.

11
Cambio agudo en la presión en este momento
33.4y33.5). En estudios observacionales, un aumento de la PAS de 20 mm Hg o de

10 la PAD de 10 mm Hg se asoció con una duplicación de la mortalidad por
9 cardiopatía o accidente cerebrovascular. Varios ensayos de intervención han
8 observado unaJ-(lo que sugiere que la mortalidad aumenta por debajo de un
7 umbral de PAS), sin embargo, este fenómeno también se observa en el decil
6 inferior en estudios observacionales individuales y combinados de sujetos no
5 tratados (verhigos. 33.4y33.5), lo que indica que aquellos en el decil más bajo
4 tienen un mayor riesgo, independientemente del tratamiento. La PAS elevada ha
3 sido identificada por el estudio Global Burden of Disease como el principal
2 contribuyente a los años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo en
1 2013 y nuevamente en 2015. En ambos informes, estos investigadores
0 caracterizaron una PAS entre 110 y 115 mm Hg como “ nivel de riesgo mínimo
0 15 30 1 2 4 8 16 32 1 2 4 8161 2 4 8 16∞ Segundos teórico” para BP. Aunque todas las guías de hipertensión nacionales e
Minutos Horas Días internacionales coinciden en la relación continua entre el riesgo y la PA, así como
Tiempo después del cambio repentino de presión
en la recomendación de modificaciones en el estilo de vida en personas con PA de
Respuesta isquémica del SNC Vasoconstricción mediada por renina-angiotensina 120/80 mm Hg o mayor, muchas difieren en cómo se debe clasificar la PA,
Barorreceptores Desplazamiento del líquido capilar
quimiorreceptores Control de la presión del volumen sanguíneo especialmente si la PA está entre 120 y 139/80 y 89 mm Hg. El Séptimo Informe del
Relajación del estrés renal Aldosterona
Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación,
prehipertensiónpara personas con PAS de 120 a 139 mm Hg, o PAD entre 80 y 89
Figura 33.3Secuencia temporal para el ajuste de la presión arterial
mm Hg24; este término también fue recomendado para estos valores de PA por las
control.Grado de actividad, expresado como ganancia de retroalimentación, de varios
sistemas de control de la presión arterial (PA) en varios momentos después de un cambio guías de 2013 de la Sociedad Americana de Hipertensión/Sociedad Internacional
repentino en la PA arterial. Obsérvese la ganancia infinita del mecanismo del volumen de Hipertensión. Las pautas de la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad
renal para el control de la PA.SNC,Sistema nervioso central. (Dereferirse- encia 1.) Europea de Cardiología de 2013 distinguieron PA entre 120 y 129/80 y 84 mm Hg
Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
Edad en riesgo Edad en riesgo
256 80-89 256 80-89

años años
128 70-79 128 70-79

años años
64 60-69 64 60-69
(riesgo absoluto flotante e IC del 95%)

años años
32 50-59 32 50-59
Mortalidad por CI
años
Mortalidad por CI
años
dieciséis 40-49 dieciséis 40-49

años años
8 8
4 4
2 2
1 1
120 140 160 180 70 80 90 100 110
Sangre sistólica habitual Sangre diastólica habitual
A presión (mmHg) B presión (mmHg)
Figura 33.4Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica (IHD) en cada década de edad versus sangre habitual
presión a principios de esa década. (A) Presión arterial sistólica. (B) Presión arterial diastólica. El riesgo absoluto flotante es una
puntuación de riesgo relativo que se ajusta a la tasa de mortalidad absoluta dentro de un grupo de edad particular. El tamaño de los
cuadrados se correlaciona inversamente con la varianza de los datos recopilados para ese punto de datos.CI,Intervalo de confianza. (De
referencia 23.)
TABLA 33.2Grupo de Trabajo–Sociedad Americana de Hipertensión Definición y Clasificación de la

Hipertensión
CV Riesgo CV enfermedad temprana
Clase Elevación de la PA Enfermedad* factores marcadores Enfermedad de órganos diana
Normal Normal o raro o Ninguno ninguno o pocos Ninguno Ninguno
Hipertensión
Nivel 1 intermitente ocasional o Temprano Varios Generalmente presente Ninguno
Etapa 2 Sostenido o Progresivo Muchos Abiertamente presente Signos tempranos presentes
Etapa 3 Marcado y sostenido o Avanzado Muchos Abiertamente presente con Abiertamente presente con o
progresión sin eventos de enfermedad CV
Modificado dereferencia 26.

* Cardiovasculares(CV)determinada por una constelación de factores de riesgo, marcadores tempranos de enfermedad y enfermedad de órganos diana.
(denominadonormal) y 130 y 139/85 y 89 mm Hg (denominadoalto-normal) y recomendó una mayor probabilidad de futuros eventos CV y/o renales adversos en cualquier
una evaluación inicial del riesgo CV, basada en estos (y mayores) umbrales de PA y el nivel de PA, e incluye la categoría de prehipertensión del JNC 7. Por el contrario, el
número de factores de riesgo CV presentes en el individuo (ver discusión posterior).25Un informe reciente de los miembros del panel designados para el JNC 8 se centró en
grupo de redacción de la Sociedad Estadounidense de Hipertensión (WG-ASH) adoptó un el manejo de la PA y no en la clasificación o el riesgo evaluación.27
enfoque diferente y propuso que la hipertensión es un trastorno CV complejo que incluye
daño a órganos diana, biomarcadores tempranos de la enfermedad (incluida la PA) y Elevación de la presión arterial por puntos de corte arbitrarios
factores de riesgo CV.26 Un segundo enfoque define la hipertensión por la distribución de frecuencias
(Tabla 33.2). Este enfoque basado en el riesgo busca identificar a las personas con dentro de una población. Este enfoque estadístico designa arbitrariamente valores
256 Edad en riesgo 256 Edad en riesgo

80-89 80-89
años años
128 128
70-79 70-79
años años
64 64
60-69 60-69

años años
32 32
Mortalidad por accidente cerebrovascular
50-59
Mortalidad por accidente cerebrovascular

50-59
años años
dieciséis dieciséis
8 8
4 4
2 2
1 1
120 140 160 180 70 80 90 100 110
Sangre sistólica habitual Sangre diastólica habitual

A presión (mmHg) B presión (mmHg)
Figura 33.5Tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular en cada década de edad frente a la presión arterial (PA) habitual al inicio
de esa década. (A) PA sistólica. (B) PA diastólica. El riesgo absoluto flotante es una puntuación de riesgo relativo que se ajusta a la tasa
de mortalidad absoluta dentro de un grupo de edad particular. El tamaño de los cuadrados se correlaciona inversamente con la varianza
de los datos recopilados para ese punto de datos.CI,Intervalo de confianza. (Dereferencia 23.)
por encima de cierto percentil como "hipertenso" y se usaba anteriormente para definir la pocos ECA basados en resultados que comparan objetivos de PA tradicionales y más
hipertensión en los niños estadounidenses. La edad, el género, el tamaño corporal y la bajos, solo el ensayo reciente Systolic blood PRessure INTervention (SPRINT) mostró
raza/etnicidad son predictores significativos y fuertes de la PA. El uso de un método de reducciones significativas tanto en los eventos cardiovasculares como en la mortalidad
distribución de frecuencia es menos útil para identificar un umbral para el inicio del cuando se trata un objetivo de PAS de menos de 120 en comparación con el tradicional de
tratamiento antihipertensivo, pero es común en estudios epidemiológicos. La prevalencia menos de 140 mm Hg.30Algunos han argumentado que este beneficio tuvo un costo
bruta de hipertensión en adultos (mayores de 20 años) en los Estados Unidos, enorme de más medicamentos, más visitas al consultorio, más efectos adversos (incluidas
tradicionalmente definida como PA de 140/90 mm Hg o mayor o tomando medicación las visitas al departamento de emergencias) y más del 30% de empeoramiento de la
antihipertensiva, ha aumentado progresivamente del 11% en 1939 al 33,5% en 2013 a función renal en aquellos sin ERC al inicio del estudio. Otros han puesto en duda la
2014, pero se ha mantenido relativamente estable, después del ajuste por edad, en 31%± capacidad de generalización de SPRINT, porque menos del 17 % de los hipertensos
2% desde mediados de la década de 1990.28Estas cifras de prevalencia son ligeramente adultos estadounidenses habrían sido elegibles para participar, debido a la gran cantidad
más altas que las reportadas en otros países de ingresos altos (28,5%, en promedio, en de criterios de exclusión (que, debido a ensayos previos negativos patrocinados por los
2010), y casi iguales a las reportadas en países de ingresos bajos y medianos (31,5% en Institutos Nacionales de la Salud [NIH], incluyeron diabetes mellitus, ictus previo,
2010), según 135 encuestas basadas en la población que involucraron a 968,419 adultos poliquistosis renal o TFG estimada inferior a 20 ml/min/1,73 m2, Entre muchos otros).
en 90 países.28
Umbral de beneficio terapéutico Definiciones operacionales

El tercer concepto para definir la hipertensión se deriva de ensayos controlados El 13 de noviembre de 2017, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación
aleatorios (ECA) que compararon dos o más objetivos de PA y mostraron Estadounidense del Corazón, junto con otras nueve sociedades científicas y
reducciones significativas en la morbilidad y la mortalidad. El estudio Hypertension organizaciones de salud voluntarias, emitieron su “Pauta de hipertensión de los Estados
Optimal Treatment (HOT) no mostró diferencias significativas en los resultados Unidos de 2017”.32Esta guía "redefine" la hipertensión como una presión arterial habitual
entre 18 790 sujetos hipertensos asignados al azar a objetivos de PAD de 80, 85 o en el consultorio.≥130/80 mm Hg, agregó la nueva categoría de diagnóstico de "presión
90 mm Hg o menos, aunque se observó un beneficio significativo en pacientes arterial elevada", volvió a enfatizar el valor de las mediciones de la presión arterial fuera
diabéticos con un objetivo diastólico de menos de 80 mm Hg.29Un análisis post hoc del consultorio, reforzó las modificaciones del estilo de vida según corresponda para la
de la PA en el ensayo determinó que la máxima prevención de eventos CV mayoría de las personas con presiones arteriales más altas de lo normal y revisó algunos
importantes se observó con una PA de 138,5/82,6 mm Hg. de los relativamente objetivos de tratamiento para grupos específicos de pacientes
(verTabla 33.3abajo, ycapitulo 36para más detalles). Aproximadamente tres meses Grupo de Trabajo del Programa de Educación sobre Hipertensión Arterial en Niños
antes, la Academia Estadounidense de Pediatría publicó su "Guía de práctica clínica y Adolescentes, por lo que la PA en o por encima del percentil 95, según la edad, el
para la detección y el manejo de la presión arterial alta en niños y adolescentes".33 sexo y la altura, se define como hipertensión.
cuyos autores estaban al tanto de una copia anticipada de las pautas para adultos El concepto de evaluar el “riesgo CV total” de una persona había sido destacado en varias
de 2017 y organizaron sus recomendaciones para ser consistentes con ellas. Estas guías previas de EE. UU. sobre PA, dislipidemia y síndrome coronario agudo. Fue abandonado en
nuevas definiciones han aumentado la prevalencia general de hipertensión en gran parte por JNC 7, pero aún juega un papel importante en otros países,25,33y ahora se usa para
adultos estadounidenses al 46 %, pero han disminuido la prevalencia en niños y determinar el objetivo de tratamiento de PA en las pautas de hipertensión de EE. UU. ACC/AHA de
adolescentes al 3,5 %. La guía de hipertensión de la ACC/AHA de 2017 también 2017,31porque los médicos evalúan rutinariamente a los pacientes hipertensos y su progreso
recomendó un objetivo de presión arterial en el consultorio de < 130/80 mm Hg hacia los objetivos del tratamiento sobre la base de los factores de riesgo CV generales, no solo
para personas con un riesgo cardiovascular a 10 años > 10 %, pero retuvo el por la PA. La edad, el género y el origen étnico son factores de riesgo importantes no
tradicional < 140/90 mm Hg para la mayoría de las personas con un riesgo más modificables, mientras que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), el tabaquismo, el
bajo . Estas nuevas pautas son controvertidas; algunas sociedades científicas se control de la diabetes, la obesidad y la hipertrofia ventricular izquierda son potencialmente
han negado a respaldarlos o adoptarlos. modificables.33(Figura 33.6). El conjunto de factores de riesgo que aumentan el riesgo
La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH), recientemente en conjunto con la cardiovascular y que a menudo se asocian con la hipertensión se denominasíndrome metabólico
Sociedad Europea de Cardiología (ESC), ha dividido tradicionalmente la 34
“normotensión” en tres categorías (óptima, normal, alta-normal) y ha clasificado la (Cuadro 33.6). La ERC, ahora diagnosticada sobre la base de una TFG estimada disminuida
hipertensión como leve, moderada o severa.25(Cuadro 33.4). Las directrices o por una excreción urinaria de albúmina aumentada, también se reconoce como un
europeas también proporcionaron valores de umbral para las mediciones factor de riesgo independiente de ESRD, eventos cardiovasculares y muerte.35El JNC 7
automáticas de PA de 24 horas, divididas en diurnas y nocturnas. incluyó recomendaciones para la evaluación de seguimiento en serie de la PA y los
En los Estados Unidos, JNC 7 definió la hipertensión para personas mayores de factores de riesgo CV en función de la medición inicial de la PA (Tabla 33.7).
18 años.24El Comité clasificó la PA en normal, prehipertensión e hipertensión en
estadio 1 y estadio 2 (Tabla 33.5). En el caso de los niños, la JNC 7 coincidió con el Definiciones especiales
Cuarto Informe de la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial Prehipertensión.La prehipertensión se definió en JNC 7 como PAS de 120 a 139 y
PAD de 80 a 89 mm Hg24y se encontró en el 36,3 % de los adultos estadounidenses sin
enfermedad CV ni cáncer en encuestas representativas nacionales de EE. UU. de 1999 a
2006.36La prehipertensión se asocia con la edad, la obesidad, la dislipidemia, la alteración
TABLA 33.32017 ACC/AHA Hipertensión de los niveles de glucosa en ayunas, un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y
renales y la progresión a la hipertensión (que se retrasó significativamente con el
Directriz: Categorías de presión arterial en
tratamiento farmacológico en dos ECA). Sin embargo, todas las directrices actuales
Adultos
Presión arterial Sangre sistólica Sangre diastólica
Categoría Presión Presión
Normal <120 mm Hg y <80 mm Hg TABLA 33.5JNC 7 Clasificación de la presión
Elevado 120-129 mmHg y <80 mm Hg arterial para adultos (2003)
Hipertensión
Clasificación de PA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Nivel 1 130-139 mmHg o 80-89 mmHg
Etapa 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg Normal <120 y <80
Las personas con presión arterial sistólica y diastólica en dos categorías prehipertensión 120-139 o 80-89
diferentes deben asignarse a la categoría superior. Las presiones arteriales Hipertensión etapa 1 140-159 o 90-99
se basan en un promedio de≥2 lecturas cuidadosas obtenidas en≥2 Hipertensión etapa 2 ≥160 o ≥100
ocasiones, normalmente separadas por una semana o más. (De referencia
31.) PAD,Presión arterial diastólica;PAS,presión arterial sistólica.
TABLA 33.4Esquema de clasificación y umbrales de diagnóstico para la hipertensión de la

Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología
UMBRAL BPS PARA DIAGNÓSTICO DE
CLASIFICACIÓN DE CARGO BP HIPERTENSIÓN
sistólica diastólica sistólica diastólica

Categoría (mmHg) (mmHg) Categoría (mmHg) (mmHg)
Óptimo <120 y <80 Oficina BP ≥140 y/o ≥90
Normal 120-129 y/o 80-84 PA ambulatoria
Alto normal 130-139 y/o 85-89 De día (o despierto) ≥135 y/o ≥85
hipertensión de grado 1 140-159 y/o 90-99 De noche (o dormido) ≥120 y/o ≥70
hipertensión de grado 2 160-179 y/o 100-109 24 horas ≥130 y/o ≥80
hipertensión de grado 3 ≥180 y/o ≥110 Inicio BP ≥135 y/o ≥85
Hipertensión sistólica aislada ≥140 y/o <90
Esquema de clasificación propuesto por las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología de 2013 (verreferencia 25).
Riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular por presión arterial sistólica
50
PAS = 110
PAS = 120
45 PAS = 130
44%
PAS = 140
40 PAS = 150
PAS = 160
PAS = 170
35 PAS = 180
33%
Riesgo de ECV a 5 años (%)
30
25 24%
20 18%
15
12%
10
6%
3%
5
1%
0
Referencia CT 7 mmol/l Fumador HDL 1mmol/l Masculino Diabetes > 60 años
Figura 33.6Riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular durante 5 años en pacientes por presión arterial sistólica
en niveles especificados de otros factores de riesgo.La categoría de referencia es un no diabético, no fumador
mujer de 50 años con colesterol total(CT)nivel de 4 mmol/l (155 mg/dl) y lipoproteína de alta densidad(HDL) nivel de 1,6
mmol/l (62 mg/dl). Los riesgos se dan para la presión arterial sistólica(PAS)niveles de 110, 120, 130, 140, 150, 160, 170 y 180
mm Hg. En las demás categorías, los factores de riesgo adicionales se agregan consecutivamente; por ejemplo, la categoría
de diabetes es un hombre diabético fumador de cigarrillos de 50 años con un nivel de CT de 7 mmol/l (270 mg/dl) y un nivel
de HDL de 1 mmol/l (39 mg/dl).ECV,Enfermedad cardiovascular. (Dereferencia 33.)
recomendar que las personas afectadas reciban solo modificaciones en el estilo de vida con hipertensión de bata blanca, porque muchos eventualmente reciben medicamentos
(ver capitulo 35) hasta que su PA supere los umbrales de hipertensión. antihipertensivos.
Hipertensión de bata blanca.“La hipertensión de bata blanca, definida como la presión Hipertensión enmascarada.La hipertensión enmascarada se define como una
arterial normal durante las actividades diarias habituales, pero elevada solo en un entorno clínico, PA normal en el entorno médico pero elevada durante las mediciones de PA
tiene una prevalencia del 20% al 25% en personas hipertensas y se diagnostica con mayor ambulatorias (o, quizás menos estrictamente, en el hogar) y tiene una prevalencia
precisión mediante el control ambulatorio de la presión arterial (con mediciones de la presión del 10% al 15% en la población general. No es sorprendente que estas personas a
arterial en el hogar a distancia). segunda elección). Desafortunadamente, la monitorización menudo tengan daño en órganos diana (que a menudo es la única pista en la
ambulatoria de la PA no está ampliamente disponible para uso clínico de rutina en muchos países evaluación inicial) y un pronóstico CV que no es muy diferente al de las personas
(incluidos los Estados Unidos), a pesar de haberse convertido en el estándar de oro para el con hipertensión sostenida.38(verFigura 33.7).
diagnóstico en entornos de investigación. El fenómeno de "bata blanca" (o "alerta") es menos Hipertensión sostenida.Sostenida (a vecespersistente) la hipertensión se
común cuando una enfermera o un técnico mide la PA (en comparación con cuando la toma un diagnostica cuando la PA está elevada tanto dentro como fuera del entorno
médico), y es raro cuando las PA en el consultorio se toman con el paciente solo en la sala de médico, incluso en el hogar y durante las actividades diarias habituales. Los
examen. (como era rutina en el ensayo SPRINT32). Aunque el metanálisis más reciente de 14 pacientes con hipertensión sostenida deben recibir tratamiento farmacológico
estudios sugiere que las personas con hipertensión de bata blanca tienen un mayor riesgo a largo antihipertensivo, que reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y renales,
plazo de eventos cardiovasculares,37varios estudios previos (utilizando criterios de diagnóstico aunque no al nivel de los normotensos (verFigura 33.7).
cuidadosamente estandarizados) han concluido que el riesgo CV en personas no tratadas no fue Pseudohipertensión.La pseudohipertensión se define como una PA
significativamente elevado en comparación con las personas normotensas38(Figura 33.7). Sin significativamente más alta medida con un manguito en comparación con la
embargo, muchos hipertensos de bata blanca tienen daño sutil en órganos diana y presencia de medida con un catéter intraarterial. Por lo general, esta condición ocurre en
biomarcadores intermedios entre normotensos e hipertensos sostenidos. Hasta el 50% al 75% de pacientes mayores y se atribuye a la deposición de calcio, ateromatosis y/o
las personas hipertensas de bata blanca progresan a una hipertensión sostenida con el tiempo, hipertrofia medial de las arterias braquiales (y probablemente otras). Se sugiere
que puede ser menor que la prevalencia de hipertensión de más del 90% a lo largo de la vida para por la presencia de una "maniobra de Osler positiva" en la cual la arteria radial o
las personas de 50 años. Por lo tanto, la mayoría de las autoridades están de acuerdo en la braquial no perfundida es palpable a pesar de inflar el manguito a más de 20 mm
necesidad de una evaluación de riesgos continua y un seguimiento continuo de las personas Hg por encima de la PAS palpada. La confirmación requiere un cateterismo arterial
que documente una PA 10 a 15 mm Hg más baja en comparación con una PA
medida con manguito.
Categoría Cociente de riesgo Eventos Asignaturas persona-años

(95% IC)
Hipertensión sostenida 2,59 (2,00-3,35) 441 3953 24,663
Hipertensión enmascarada 2,09 (1,55-2,81) 72 665 6,569
Hipertensión de Bata Blanca 0,96 (0,65-1,42) 46 1279 8,827
Normotensión referente 144 3050 27,356
0.7 1.0 2.0 3.5

Razón de riesgo ajustada para eventos cardiovasculares incidentes
Figura 33.7Metanálisis del pronóstico de cuatro tipos de patrones de presión arterial no tratados, clasificados por
monitorización ambulatoria de la presión arterial: normotensión, hipertensión de bata blanca, enmascarada
hipertensión e hipertensión sostenida.Lineas horizontalesrepresentan los límites de los intervalos de confianza
(IC) del 95 %,cuadrículase dibujan en proporción al número de eventos. (Modificado dereferencia 38.)
TABLA 33.6Definiciones comunes para el TABLA 33.7Recomendaciones para el

síndrome metabólico seguimiento basadas en mediciones iniciales
de presión arterial para adultos
Internacional
NCEP ATP III, Diabetes SANGRE INICIAL
Criterio Actualización de 2005 Federación, 2005 PRESIÓN (mmHg) *
(Obesidad + 2 Otros
sistólica diastólica Recomendación de seguimiento
Criterio (≥3 criterios) Criterios)
<130 <85 Vuelva a comprobar en 1 año.
Obesidad abdominal Circunferencia de la cintura Requerido para el diagnóstico
130-139 85-89 Vuelva a comprobar en 1 año; proveer información
Hombres > 40 pulgadas (> 102 cm) > 94cm
Mujer > 35 pulgadas (> 88 cm) > 80cm sobre la modificación del estilo de
140-159 90-99 vida. Confirmar dentro de 2 meses.
Hipertrigliceridemia >150 mg/dl (≥1,7 mmol/l) >150 mg/dl (≥1,7 mmol/l),
160-179 100-109 Evaluar o derivar a la fuente de atención dentro
o tratamiento
1 mes.
HDL bajo ≥180 ≥110 Evaluar o derivar a la fuente de atención
Hombres <40 mg/dl (<1,03 mmol/l) <40 mg/dl (<1,03 mmol/l), inmediatamente o dentro de 1 semana,
o tratamiento
dependiendo de la situación clínica.
Mujer <50 mg/dl (<1,30 mmol/l) <50 mg/dl (<1,30 mmol/l),
o tratamiento * Si las categorías sistólica y diastólica son diferentes, siga las recomendaciones
para un tiempo de seguimiento más corto. El programa de seguimiento debe
Hipertensión ≥130/85 mm Hg o tomando ≥130/85 mm Hg o tomando
modificarse de acuerdo con información confiable sobre mediciones anteriores de
antihipertensivo antihipertensivo
PA, otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad de órganos diana.
medicamento medicamento
ayuno alterado Glucosa≥100mg/dl Glucosa≥100mg/dl

glucosa o (5,6 mmol/l) o tomando (5,6 mmol/l) o tomando
diabetes insulina o medicamentos insulina o medicamentos
hipoglucemiantes hipoglucemiantes
Modificado dereferencia 34.

HDL,Lipoproteína de alta densidad;LDL,lipoproteínas de baja densidad;NCEP ATP III,
Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol – Panel de Tratamiento para Adultos
III.
Cambios en la presión arterial sistólica y diastólica con la edad
Hombres Mujer
150 150
sistólica sistólica
presión arterial presión arterial
130 130
110 110
milímetro hectogramo
milímetro hectogramo
Negro no hispano
Blanco no hispano
hispanoamericano
80 80
diastólica diastólica
70 presión arterial 70 presión arterial
0 0
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80
Edad (años) Edad (años)
Figura 33.8Cambios en la presión arterial sistólica y diastólica con la edad.presión arterial sistólica y
presión arterial diastólica por edad y raza o etnia para hombres y mujeres mayores de 18 años en la población
estadounidense (NHANES III, 1988-1991). (Dereferencia 39.)
Hipertensión sistólica aislada.Hipertensión sistólica aislada (PAS) ≥140 mm Hg, las encuestas basadas en la población sitúan la prevalencia en los EE. UU. entre el 9% y el 12%. La
pero PAD <90 mm Hg) está reconocido por las guías actuales de hipertensión en Europa25 edad avanzada y la obesidad son fuertes factores de riesgo; en varios conjuntos de datos de
pero no en los Estados Unidos. Su prevalencia aumenta notablemente con la edad, países del sur de Europa, la hipertensión de bata blanca se encuentra en hasta el 38% de las
convirtiéndose con mucho en la forma más común de hipertensión después de los 60 personas con hipertensión resistente. Aunque la falta de adherencia a la terapia con
años. Surge del envejecimiento vascular y la rigidez de las grandes arterias, los cuales medicamentos antihipertensivos prescritos es la causa más común en general, los regímenes de
reducen su capacitancia, aceleran la velocidad de la onda del pulso y amplían la presión medicación subóptimos y la hipertensión secundaria (especialmente la apnea del sueño) se
del pulso. Tal vez como consecuencia de estos procesos, la PAS aumenta continuamente a observan con mayor frecuencia en los centros de referencia.
lo largo de la vida, mientras que la PAD suele disminuir a partir de los 50 años.Figura 33.8 Emergencias y urgencias hipertensivas.Una emergencia hipertensa
).39Aunque alguna vez hubo una gran preocupación de que la reducción de la PA en Existe urgencia cuando la PA elevada (por lo general, PA >180/120 mm Hg) se asocia con
pacientes con hipertensión sistólica aislada empujaría la PAD por debajo del “J-punto de daño grave y continuo de órganos diana (p. ej., disección aórtica, encefalopatía
inflexión de la curva” (y aumentar el riesgo de isquemia cardíaca), los tres ECA (Systolic hipertensiva, isquemia cardíaca, hematuria, etc.), que se beneficia de la reducción de la
Hypertension in the Elderly Program in the United States, Systolic Hypertension in the PA en cuestión de minutos a horas, generalmente usando agentes antihipertensivos
Elderly Program in the United States, Systolic Hypertension in Europe trial, y Systolic intravenosos de acción corta en una unidad de cuidados intensivos (vercapitulo 37). Los
Hypertension in China trial) mostraron una disminución similar y significativa en el ejemplos incluyen disección aórtica aguda, insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
accidente cerebrovascular , yNoaumento de los eventos cardíacos, con el tratamiento hemorragia intracraneal, eclampsia y crisis de feocromocitoma.44Las urgencias
farmacológico activo en comparación con el placebo. Los beneficios significativos sobre el hipertensivas, si realmente existen, a menudo tienen elevaciones similares en la PA, pero
accidente cerebrovascular y la mortalidad de la terapia con medicamentos no hay daño grave continuo en los órganos diana, y pueden manejarse en el
antihipertensivos (comenzando con un diurético similar a la tiazida) ahora se han departamento de pacientes ambulatorios con agentes antihipertensivos orales y
extendido a octogenarios relativamente sanos (la mayoría de los cuales tenía esfuerzos de seguimiento rápidos. Los datos recientes han confirmado las observaciones
hipertensión sistólica aislada) en el Hypertension in the Very Elderly Trial.40Este ECA de hace casi 30 años de que la terapia farmacológica agresiva y la monitorización
estableció un objetivo de PAS inferior a 150 mm Hg para octogenarios, que también fue intensiva en esta situación tienen pocos beneficios.45
recomendado por el JNC 8 para pacientes mayores de 60 años,27pero la minoría disidente Hipertensión en niños y adolescentes.Como se discutió anteriormente,
de los miembros del panel sugirió más tarde que el objetivo más tradicional de PAS de La hipertensión en los jóvenes se definió en los EE. UU. (hasta 2017) sobre una
menos de 140 mm Hg es razonable, incluso si no está respaldado directamente por la base puramente estadística: PAS o PAD en o por encima del percentil 95 para edad,
evidencia de un ECA.41Esta posición se vio reforzada por el análisis de subgrupos de sexo y altura, medido en al menos tres ocasiones.28Aunque esto simplificó la
sujetos SPRINT mayores de 75 años, que disfrutaron de una reducción del 34 % en el garantía de calidad para la hipertensión en grandes consultorios pediátricos, las
criterio principal de valoración compuesto y una reducción del 33 % en la mortalidad, si se pautas de hipertensión para niños y adolescentes de 2017 han hecho que esta
asignó al azar a la PAS de menos de 120 mm Hg .42 rúbrica sea más compleja.31Los niños tienen un mayor riesgo de hipertensión
secundaria que los adultos; la mayoría de la hipertensión secundaria en niños
Hipertensión resistente.La hipertensión resistente se define como una PA por pequeños tiene un origen renal. La mayoría de los adolescentes con hipertensión
encima del objetivo del tratamiento, a pesar de las dosis óptimas de tres fármacos tienen hipertensión primaria; Los factores de riesgo incluyen antecedentes
antihipertensivos, incluido un diurético.43Algunos ensayos clínicos sugirieron que la familiares de hipertensión y obesidad, pero las causas renales de hipertensión son
hipertensión resistente puede ocurrir en el 30% de los pacientes hipertensos, pero más más comunes en la hipertensión de etapa 2 (verTabla 33.5).
Hipertensión en el embarazo.La hipertensión ocurre en más del 5% de 10% a 20% más bajo que el promedio diurno; esta diferencia disminuye con el
todos los embarazos y en aproximadamente el 5% de las mujeres que toman aumento de la edad. El “aumento matutino” normal de la PA y la frecuencia
anticonceptivos orales.46Las definiciones y las implicaciones de la hipertensión en cardíaca que comienza unos 30 minutos antes de despertar se correlaciona con un
el embarazo se analizan enCapítulos 42y43. mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en las
primeras horas de la mañana. Las personas con un patrón de PA nocturna “sin
Clasificación por Causa de Hipertensión caída” tienen con mayor frecuencia CKD, daño de órganos diana, hipertensión
En el 90% al 95% de los adultos con hipertensión, se desconoce la causa y, secundaria, disfunción autonómica y/o un mayor riesgo de eventos
por lo tanto, el diagnóstico es hipertensión “primaria” (o esencial) (ver cardiovasculares.
capitulo 34).Tabla 33.8enumera las causas más comunes de hipertensión
secundaria, en orden descendente de prevalencia en grandes series. La
enfermedad del parénquima renal es más común (especialmente en las
CUADRO 33.8Hipertensión secundaria:
clínicas de nefrología, particularmente en diabéticos; verCapítulos 31y32),
seguido de causas endocrinas (Capítulos 38y39), hipertensión renovascular (
causas adquiridas
capitulo 41), apnea del sueño, coartación de la aorta, hipertensión inducida Condición/
por fármacos y causas monogenéticas raras (vercapitulo 47). Trastorno Enfermedades: Comentarios
Trastornos renales Enfermedad del parénquima renal, incluidas las agudas y

EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN enfermedades glomerulares crónicas, enfermedad
tubulointersticial crónica, PKD, nefropatía diabética y obstructiva
Medición de la presión arterial
uropatía
La PA arterial se mide tradicionalmente en la arteria braquial con el esfigmomanómetro con Enfermedad renovascular: estenosis de la arteria renal causada por
manguito detectando los sonidos que se generan (método auscultatorio) o registrando las aterosclerosis o displasia fibromuscular; arteritis;
pulsaciones vasculares (método oscilométrico) después de la descompresión de una arteria compresión extrínseca de la arteria renal
comprimida.Recuadro 33.1enumera las pautas para la medición tradicional de la PA. El error más Otras causas renales: tumores productores de renina, riñones
común es usar un manguito de tamaño inapropiado, porque los manguitos que son demasiado retención de sodio (síndrome de Liddle)
pequeños suelen subestimar la PA.Cuadro 33.9Proporciona dimensiones de vejiga aceptables
Endocrino Trastornos adrenocorticales: aldosteronismo primario,
para diferentes tamaños de brazo. Debido a la baja frecuencia de los sonidos de Korotkoff, la
trastornos hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing
campana del estetoscopio proporciona una mejor detección que el diafragma. Tomar la presión Tumores adrenomedulares: feocromocitoma (también
arterial con precisión es una habilidad que se puede enseñar y probar, pero muchas mediciones tumor cromafín extraadrenal)
de rutina se realizan con poco esfuerzo para garantizar su calidad. Como resultado, muchos Enfermedad tiroidea: Hipertiroidismo, hipotiroidismo
sistemas de atención médica han hecho la transición al uso de mediciones oscilométricas Hiperparatiroidismo con hipercalcemia Acromegalia
automatizadas de la PA en el consultorio, que minimizan el efecto de bata blanca y, después de 5

Tumores carcinoides
minutos de descanso tranquilo, brindan mediciones estandarizadas por triplicado en un período
de 5 minutos. Debido a que el mercurio elemental (utilizado en los manómetros y exógeno Anticonceptivos orales, simpaticomiméticos,
esfigmomanómetros clásicos) se ha eliminado de los lugares de trabajo en la mayoría de los sustancias glucocorticoides, mineralocorticoides, AINE, inhibidores de la
países, debido a su posible toxicidad, y a que los manómetros aneroides (“dial”) son frágiles, las y/o drogas calcineurina, alimentos que contienen tiramina e inhibidores
técnicas oscilométricas se han vuelto cada vez más populares. Este método mide directamente la de la monoaminooxidasa, EPO, alcaloides del cornezuelo del
PAM y luego utiliza un algoritmo patentado para estimar la PAS y la PAD. Muchos de estos centeno, anfetaminas, remedios herbales, regaliz (imita el
dispositivos oscilométricos semiautomáticos (típicamente para lecturas de la PA en el hogar) y aldosteronismo primario), etanol, cocaína y otras drogas
completamente automáticos (usados más a menudo para el control de la PA en el consultorio y ilícitas, suspensión abrupta de clonidina
ambulatorio) han sido validados contra la columna de mercurio tradicional.47 El embarazo Preeclampsia y eclampsia
Desafortunadamente, los dispositivos automáticos y semiautomáticos pueden pasar los coartación de Usualmente congénitos, pulsos disminuidos debajo de la coarta,
protocolos de certificación con tan solo el 60 % de las lecturas automáticas dentro de los 5 mm Hg la aorta signo de Hill positivo
de la PA observada. Los dispositivos de presión arterial automatizados requieren calibración,
neurológico Apnea del sueño
validación y mantenimiento periódicos.
trastornos Aumento de la presión intracraneal: Tumores cerebrales
Trastornos afectivos
Lesión medular: Cuadriplejia, paraplejia, Guillain-
Variabilidad de la presión arterial Síndrome de Barré
Presión arterial en la oficina versus en el hogar y variación circadiana Desregulación barorrefleja
La PA varía considerablemente a lo largo del día, y con el tiempo, incluso en el Psicosocial Hostilidad, urgencia de tiempo/impaciencia, depresión, ansiedad,
mismo individuo. Esta variación intrínseca dificulta la identificación de los factores estrés laboral
hipertensos, porque hay muchos falsos negativos y aún más falsos positivos.
intravascular Edema pedal o presacro, distensión venosa yugular,
Además de los errores de medición (que pueden superarse con una técnica
sobrecarga de volumen estertores pulmonares
adecuada), la variación biológica intrínseca puede abordarse tomando al menos
sistólica Pérdida de elasticidad de la aorta y los grandes vasos Gasto
tres lecturas de PA en una visita determinada. Las pautas recientes de EE. UU.
hipertensión cardíaco hiperdinámico: Hipertiroidismo, aorta
Consideran que la PAS y la PAD más bajas en cualquier visita (incluso si no se
insuficiencia, anemia, fístula arteriovenosa, beriberi,
miden simultáneamente) sonelBP para esa visita.48La confirmación de lecturas
enfermedad ósea de Paget
elevadas en una segunda visita aprovecha la "regresión a la media" para identificar
Obesidad Tejido adiposo blanco que tiene función endocrina:
mejor la verdadera PA de un individuo determinado. Otra opción ampliamente
Leptinas, adiponectina, citocinas, quimiocinas, Ang II,
recomendada es medir la PA en el hogar (ver discusión más adelante).
otras adipocinas
Además de la actividad física/mental y el estrés emocional/ambiental, la presión
arterial se ve afectada por la variación circadiana. Alrededor del 80% de la población ángulo II,angiotensina II;EPO,eritropoyetina;AINE,fármacos anti-
muestra un patrón de "inmersión", con una PA nocturna promedio que es inflamatorios no esteroideos;PQD,poliquistosis renal.
RECUADRO 33.1Pautas para la medición de TABLA 33.9Vejiga aceptable

Presión arterial: factores del paciente, Dimensiones para varios tamaños de brazo
equipo y técnica
Circunferencia del brazo Vejiga
Factores del paciente Rango en el punto medio Vejiga Longitud
• La cafeína no debe consumirse durante 1 hora antes de la medición de la PA. Paciente habitual (cm) Ancho (cm) (cm)
• No se deben fumar cigarrillos durante al menos 15 minutos antes de la lectura de
Recién nacido 6 3 6
la PA.
Niño* 6-15 5 15
• La medición estándar de la PA debe realizarse con el paciente sin hablar y
sentado cómodamente, con la espalda y los brazos apoyados y las piernas sin Niño* 16-21 8 21
cruzar. El manguito debe estar al nivel del corazón y el brazo debe estar desnudo. adulto pequeño 22-26 10 24
• La vejiga urinaria debe estar vacía. Adulto 27-34 13 30
• Inicialmente, también se debe medir la PA en ambos brazos en posición supina después de 5 Adulto grande 35-44 dieciséis 38
minutos de descanso; a partir de entonces, el brazo con la lectura más alta se usa tanto para
Muslo adulto 45-52 20 42
lecturas en decúbito supino como de pie (después de 2 minutos), especialmente en pacientes
diabéticos, mayores de 65 años o que reciben terapia antihipertensiva. Dereferencia 52.

Si se toman lecturas secuenciales de PA en la misma posición, deben transcurrir al * Para aproximar una relación entre el ancho de la vejiga y la circunferencia del
menos 30 segundos entre lecturas de PA. En pacientes menores de 30 años, controlar brazo de 0,4 en niños, hay manguitos adicionales disponibles. Existe cierta
inicialmente la PA en una pierna. superposición en los rangos recomendados para la circunferencia del brazo para
limitar el número de brazaletes. Se sugiere usar el manguito más grande si está
• Para establecer un diagnóstico de hipertensión, obtenga lecturas de PA en dos ocasiones
disponible.
diferentes, con al menos 1 semana de diferencia.
Equipo
• Se prefiere la campana del estetoscopio. La longitud de la vejiga con el manguito
debe rodear al menos el 80 % del brazo. Monitoreo de la presión arterial en el hogar y ambulatorio
• El ancho del manguito debe ser igual a dos tercios de la distancia desde el espacio La mayoría de los monitores de PA ambulatorios usan oscilometría y registran PA
antecubital a la axila y debe ser el 40% de la circunferencia del brazo. El mejor manguito durante 24 horas, realizando mediciones con frecuencia durante el día (p. ej., cada
para la mayoría de los adultos es el de 15 cm de ancho con una vejiga de 33 a 35 cm de 15 minutos) y menos durante la noche (p. ej., cada 30 minutos). Pueden ocurrir
largo. El borde distal del manguito debe estar 2,5 cm (1 pulgada) por encima de la fosa lecturas inexactas con manguitos de tamaño inapropiado, arritmias cardíacas,
antecubital. Para la pierna BP, la longitud del manguito del muslo debe rodear el 80 % actividad vigorosa, incapacidad para dormir debido al dolor resultante de la
del muslo y el ancho debe ser el 40 % de la circunferencia del muslo. Para la PA de la insuflación del manguito y muchas otras condiciones. Porque la monitorización
pierna, el paciente debe estar en decúbito prono y los ruidos de la arteria poplítea ambulatoria de la PA (1) puede diagnosticar hipertensión de bata blanca,
detectados por auscultación. enmascarada y nocturna; (2) se correlaciona mejor tanto con el daño de órganos
• Para los bebés, es posible que se deba usar un equipo de ultrasonido. diana como con futuros eventos CV que la PA en el consultorio o en el hogar; y (3)
se ha encontrado que ahorra costos en muchos países, ha sido recomendado (al
Técnica menos como una de varias opciones) por muchas autoridades normativas,
• La PA sistólica inicial debe comprobarse palpando la desaparición del pulso radial incluidas las pautas británicas de hipertensión de 2011 y 2013, las pautas europeas
o braquial antes de la auscultación y luego desinflando el manguito. de hipertensión de 2013,252016 Programa Canadiense de Educación sobre la
• El segundo control de PA requiere inflar el manguito 20 mm Hg por encima del nivel Hipertensión y Grupo de Trabajo de EE. UU. sobre Servicios Preventivos,49antes de
sistólico palpable. iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo. Múltiples paneles de
• Desinfle el manguito a una velocidad de 2 a 4 mm Hg por segundo, para frecuencias cardíacas de 60 a 120,
expertos nacionales e internacionales han emitido pautas con respecto a las
respectivamente.
indicaciones, la técnica, los informes y las implicaciones del procedimiento.50
• Registre el sonido de Korotkoff I (apariencia del sonido) como la PA sistólica y Debido a la disponibilidad limitada y al escaso reembolso de la monitorización
registre el sonido de Korotkoff V (silencio, 2 mm Hg por debajo del último sonido) ambulatoria de la PA, se ha recomendado la monitorización de la PA en el hogar con
como la PA diastólica más reproducible. Si los sonidos no desaparecen, registre el dispositivos semiautomáticos (normalmente mediciones duplicadas por la mañana y por
sonido amortiguado (fase IV) como la PA diastólica. la noche durante una semana).25Las lecturas de la PA en el hogar, en promedio, son
• Los sonidos se pueden aumentar haciendo que el paciente levante el brazo y ligeramente más altas que las lecturas de la PA ambulatoria (porque estas últimas
abra y cierre la mano 10 veces antes de inflar el manguito de PA. incluyen las PA nocturnas) y un poco más bajas que las de la oficina. Las lecturas de la PA
• No se detenga entre lecturas de PA sistólica y diastólica; desinfle el manguito, espere al en el hogar deben obtenerse con un dispositivo que haya sido calibrado (por lo general
menos 30 segundos y luego vuelva a inflarlo. En cada ocasión, registre al menos dos (y en el consultorio del médico), están sujetas a sesgos de notificación (que pueden
preferiblemente tres) lecturas de PA. Si las lecturas de PA varían en más de 5 mm Hg, minimizarse mediante sistemas de telemonitorización) y su interpretación a menudo no
tome lecturas de PA adicionales hasta que dos estén dentro de los 5 mm Hg. se reembolsa. En general, las lecturas de la PA en el hogar se correlacionan mejor con el
• En niños, se aplican los mismos estándares para el tamaño del manguito; Se debe utilizar daño de órganos diana y los resultados CV que las mediciones de la PA en el consultorio,
el sonido V de Korotkoff. Si el niño no coopera, la PA sistólica puede determinarse por pero menos que los resultados de la PA ambulatoria. Los resultados de un estudio
palpación. preliminar con 11 años de seguimiento51comparar métodos de medición de la PA (Figura
33.9) son consistentes con este punto de vista. Por muchas razones, por lo tanto, la
monitorización ambulatoria de la PA es preferible al registro de la PA en el hogar en
varios entornos.48(Figura 33.10yRecuadro 33.2).
Evaluación de Riesgos en Hipertensión

El historial médico, el examen físico y una evaluación de laboratorio
limitada (panel bioquímico, incluida la TFG estimada y en ayunas
panel de glucosa y lípidos, análisis de orina y cociente de albúmina/creatinina en

RECUADRO 33.2Indicaciones para Ambulatorio
orina, hemograma completo, electrocardiograma) proporcionan información útil
Medición de la presión arterial
para evaluar la presencia y el alcance del daño de órganos diana, y estimar el
• Hipertensión de bata blanca riesgo cardiovascular y renal futuro (vercapitulo 34).24-26,33La guía de hipertensión
• Evaluación de la resistencia aparente a los medicamentos de EE. UU. ACC/AHA de 2017 agregó la hormona estimulante de la tiroides en
• Síntomas de hipotensión suero a la lista de pruebas iniciales recomendadas.31
• disfunción autonómica
• hipertensión episódica Consideración de hipertensión primaria versus secundaria
• Evaluación de descensos nocturnos de la PA como factor pronóstico de lesión de Si los antecedentes, el examen físico o los estudios de laboratorio de detección sugieren
órganos diana (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, neuropatía óptica hipertensión secundaria, se pueden justificar estudios adicionales (Tablas 33.10y33.11). Si
isquémica) se sospecha enfermedad del parénquima renal, la ecografía puede ser útil para evaluar el
• Evaluación de los cambios de PA en pacientes con disnea paroxística nocturna y/o tamaño renal y la ecogenicidad (para ayudar a evaluar la cronicidad) y descartar uropatía
angina nocturna obstructiva; Los estudios de flujo Doppler también pueden ayudar a estratificar el riesgo
• Síncope del seno carotídeo de hipertensión renovascular, aunque ninguno de los cuatro ECA ha mostrado beneficios
• Síndromes de marcapasos significativos en los resultados después de la angioplastia/colocación de stent (vercapitulo
• Seguridad de retirar la medicación antihipertensiva 38). Debido a que el aldosteronismo primario ahora se puede controlar con antagonistas
• Evaluación del control de la PA de 24 horas en pacientes que reciben medicación una vez crónicos de la aldosterona o (ocasionalmente) después de la cirugía laparoscópica, puede
al día ser útil una relación entre la aldosterona plasmática y la actividad de la renina plasmática
• Hipertensión límite con daño de órgano diana (evaluación para hipertensión (vercapitulo 39). Las evaluaciones sugeridas para otras formas de hipertensión
enmascarada) secundaria se enumeran en Tabla 33.11.
• Evaluación de la terapia con medicamentos antihipertensivos en ensayos clínicos
Mayor riesgo de mortalidad cardiovascular

130 mm Hg 140 mm Hg 150 mm Hg 80 mm Hg 90 mm Hg 100 mm Hg
14 14 13.8
12 12
Aumento del riesgo de muerte CV (%)
11.5
9.8
10 10
8 7.1 7.1 8
6.3
6 6 5.1 5.5
4.3 4.5 4.6 4.2
4 3.1 4 3.4
2.4 2.8 2.5 2.6 2.4
2.0 1.5 2.0 1.8 1.7
2 1.3 1.7
1.1 2 1.3 1.2
0.8
0 0
Oficina
Oficina
Oficina
Oficina
Oficina
Oficina
Hogar
Hogar
Hogar
Hogar
Hogar
Hogar
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
24 horas
Tiempo de día
Tiempo de día
Tiempo de día
Tiempo de día
Tiempo de día
Tiempo de día
Noche
Noche
Noche
Noche
Noche
Noche
Figura 33.9Riesgo de mortalidad cardiovascular en un estudio italiano temprano basado en la población.Riesgo de

muerte cardiovascular (%) durante 11 años, por un aumento de 10 mm Hg en las lecturas de presión arterial (PA) en el
consultorio, el hogar y ambulatorio en varios valores iniciales de PA. (Dereferencia 51.)
TABLA 33.10Evaluación de la hipertensión primaria frente a la secundaria

Clasificación Historial médico Examen físico Estudios de laboratorio
Información general y Duración y evolución de la hipertensión Evaluación del estado del volumen, óptica Hemograma completo, glucosa en ayunas,
evaluación de órganos diana Evaluación y tratamiento previos fondo de ojo, corazón, pulmones, perfil de lípidos (incluye HDL, LDL,
Dieta/estilo de vida: ingesta de sal, tabaco, cafeína vasos periféricos y sistema nervioso colesterol, triglicéridos), ácido úrico
Considerar ecocardiograma
Primaria (esencial o idiopática) Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, cardiovascular y VerCuadro 33.11para señales VerCuadro 33.11para laboratorio adicional
o secundaria? enfermedades renales sugestivo de hipertensión estudios para descartar
Síntomas de enfermedad de órganos diana (relacionada con secundaria hipertensión secundaria
ojos, sistema nervioso central, vasculatura
cardiorrespiratoria y periférica)
HDL,Lipoproteína de alta densidad;LDL,lipoproteínas de baja densidad.
TABLA 33.11Antecedentes, examen físico y evaluación inicial de laboratorio para

hipertensión secundaria
El organo objetivo/
Sistema Historial médico Examen físico Estudios de laboratorio
Riñón
Parénquima renal Antecedentes de enfermedad renal (incluyendo Sensibilidad en los ángulos costovertebrales; BUN, creatinina sérica; análisis de orina,
glomerulonefritis, síndrome nefrótico, riñones palpables, edema urocultivo si está indicado; Relación albúmina/
cálculos, infección del tracto urinario) creatinina en la orina de la primera mañana
Los síntomas incluyen nicturia, polaquiuria, disuria,

vacilación, urgencia, vaciamiento incompleto,
goteo, hematuria, piuria, dolor en el costado
Hipertensión renovascular soplo epigástrico; otros vasculares Ultrasonido renal con Doppler dúplex
soplos estudio de flujo; considere la angiografía o la
angiografía por resonancia magnética
Endocrino
aldosteronismo primario Debilidad muscular, calambres Actividad de aldosterona sérica/renina plasmática
relación
síndrome de Cushing Aumento de peso, debilidad muscular, cambios en Hábito corporal: Obesidad central, cortisol salival de medianoche; considerar
hábito corporal Almohadilla grasa dorsocervical, abdominal cortisol sérico matutino después
estrías supresión con dexametasona en orina de
Feocromocitoma Dolores de cabeza, síntomas vasomotores, Paroxístico o intermitente 24 horas para VMA, metanefrinas,
(sudoración inapropiada, palidez), síntomas hipertensión (50% de los pacientes) y catecolaminas o metanefrinas
cardíacos (consciencia, taquicardia, fraccionadas en plasma
palpitaciones)
carcinoide enrojecimiento Orina de 24 horas para 5-hidroxiindolacético
ácido
Hipertiroidismo Pérdida de peso, taquicardia, palpitaciones, tiroides palpable Suero ultrasensible estimulante de la tiroides
sudoración, intolerancia al calor nivel hormonal
hipotiroidismo Aumento de peso, piel seca, intolerancia al frío, cabello tiroides palpable Suero ultrasensible estimulante de la tiroides
pérdida nivel hormonal
hiperparatiroidismo Náuseas, vómitos, dolor de huesos, nefrolitiasis Calcio sérico, paratiroides intacta
niveles hormonales
Acromegalia Cambio en el tamaño de la cabeza, las manos o los pies (adulto) Apariencia Nivel 1 del factor de crecimiento similar a la insulina en suero
(verRecuadro 40.1)
Medicamento
Revisión de medicamentos recetados y de venta libre.
medicamentos (especialmente anticonceptivos orales, AINE,
agentes simpaticomiméticos [remedios para el resfriado y la
alergia], drogas ilícitas o recreativas, incluido el alcohol,
remedios a base de hierbas)
Coartación de la aorta
Inicio o detección de hipertensión en la infancia palpación simultánea de radial Radiografía de tórax para el tamaño del corazón,
o adolescencia y arterias femorales para detectar el retraso del configuración de la aorta, muescas en las
pulso en las arterias femorales; presión arterial costillas; considerar ecocardiograma
de la pierna
Trastornos neurológicos
Apnea del sueño Obesidad; aumento de peso; somnolencia diurna; Obesidad, vía aérea estrechada en cuestionario de Berlín; considerar formal
ronquidos, malos hábitos de sueño (despertares hipofaringe, redundante estudio del sueño (polisomnografía)
frecuentes, no descansar al levantarse); temprano- tejido faríngeo
dolor de cabeza matutino
Aumento de la presión intracraneal Cefalea, síntomas neurológicos papiledema Aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo
Trastornos afectivos*
Lesión de la médula espinal*
Factores psicosociales
Familia y estructura de apoyo, ocupación,
educación, estresores
Continuado
TABLA 33.11Antecedentes, examen físico y evaluación inicial de laboratorio para

hipertensión secundaria (continuación)
El organo objetivo/
Sistema Historial médico Examen físico Estudios de laboratorio
Sobrecarga de volumen
Consumo excesivo de sal y agua (puede ser iatrogénico) Aumento de la distensión venosa yugular, Radiografía de tórax
con exceso de líquido parenteral) crepitantes pulmonares, edema

presacro y periférico, hepatomegalia
Hipertensión sistólica aislada

Pseudohipertensión (osler positivo)
maniobra), exploración cardiaca y
vascular (insuficiencia aórtica,
fístula arteriovenosa)
Se proporciona una discusión más detallada en otros capítulos relevantes. La hipertensión asociada al embarazo se analiza enCapítulos 42y43.
* El historial médico, el examen físico y las pruebas de laboratorio están más allá del alcance de esta discusión. BOLLO,
Nitrógeno ureico en sangre;AINE,fármacos anti-inflamatorios no esteroideos;VMA,ácido vanililmandélico.
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CAPÍTULO 33Control normal de la presión arterial y evaluación de la hipertensión 411.e1
4.Una mujer de 32 años es referida al nefrólogo porque su oftalmólogo notó

AUTOEVALUACIÓN retinopatía hipertensiva de grado II el mes pasado, y su obstetra/
PREGUNTAS ginecólogo notó proteinuria 2+ en la tira reactiva (sin sangre ni nitritos), a
1.¿A cuál de los siguientes sistemas fisiológicos se atribuye con mayor frecuencia la pesar de que la semana pasada la presión arterial era normal en el
regulación a corto plazo (de segundos a minutos) de la presión arterial en seres consultorio. El historial médico pasado es notable por preeclampsia hace
humanos normales? 4 y 6 años, pero sus dos hijos nacieron sin complicaciones y su presión
A.Péptidos natriuréticos auriculares arterial ha sido normal desde entonces. Las presiones arteriales en el
B.endotelina consultorio son 128/84, 126/82 y 124/80, medidas por un dispositivo
C.sistema calicreína-cinina oscilométrico automatizado calibrado. Además de la retinopatía, un
D.Sistema renina-angiotensina-aldosterona electrocardiograma muestra criterios de voltaje para hipertrofia
MI.Sistema nervioso simpático ventricular izquierda y un análisis de orina aleatorio muestra proteína 3+.
2.Un hombre asintomático de 67 años de edad, presumiblemente sano, Según encuestas recientes, ¿en qué proporción de qué población se
visita el consultorio del médico y tiene presiones arteriales sentadas de observa con mayor frecuencia su condición?
140/96, 138/94 y 142/88 mm Hg, medidas personal y adecuadamente por A.Menos del 1% de las personas mayores de 65 años
el médico. De acuerdo con las pautas, promulgadas por HEDIS 2016 y JNC B.5% a 10% de la población hipertensa
7, su presión arterial en esta visita se clasificó de manera más apropiada C.10% a 15% de la población general
utilizando cuál de los siguientes términos? D.20% a 25% de la población hipertensa
A.Normal MI.29% a 32% de la población general
B.prehipertensión 5.Un hombre no afroamericano de 56 años es derivado al nefrólogo porque
C.Hipertensión etapa 1 su presión arterial en su hogar médico de atención primaria nunca ha
D.Hipertensión etapa 2 estado por debajo de 190/120 mm Hg, pero el resto de su evaluación es
MI.Hipertensión sistólica aislada normal. Su plan de seguro denegó una solicitud de autorización previa
3.Un hombre no negro de 62 años visita al nefrólogo porque sus pruebas de para el control ambulatorio de la presión arterial. Las presiones arteriales
rutina de la semana pasada mostraron que su TFG estimada era de 59 de su hogar, medidas con un dispositivo oscilométrico semiautomático
ml/min/1,73 m2y su primera orina de la mañana contenía 28 mg de validado, tienen una media y una desviación estándar de 128±4/78 ±3
albúmina por gramo de creatinina (normal: <30 mg de albúmina por (122 mediciones durante 3 meses). No tiene antecedentes familiares de
gramo de creatinina o <2,0 (hombres) y <2,8 (mujeres) mg de albúmina hipertensión. Las presiones arteriales en el consultorio, tomadas con la
por milimol de creatinina). Su historial médico pasado incluye misma máquina, fueron 194/122, 196/120 y 192/118 mm Hg. El examen
prehipertensión desde 2015, pero no toma medicamentos. La presión físico y los estudios de laboratorio fueron normales. ¿Cuál de las
arterial es de 136/84, 134/86 y 132/82 mm Hg, cuando la mide personal y siguientes es la recomendación más apropiada para él?
adecuadamente el nefrólogo. Su riesgo de sufrir un evento CV a 10 años A.Está indicada una biopsia renal para identificar la causa de su hipertensión.
se estima en un 9,2%. De acuerdo con las pautas de hipertensión de EE. B.Debe medirse el aclaramiento de iotalamato para garantizar que
UU. ACC/AHA de 2017, ¿cuál de las siguientes recomendaciones es la más la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada sea precisa.
adecuada para este paciente? C.Debe someterse a una ecografía renal con estudios de flujo Doppler, una
A.Vuelva a medir la presión arterial en esta oficina en 1 año. recolección de orina de 24 horas para ácido vanililmandélico y
B.Vuelva a controlar la presión arterial en esta oficina en 3 a 6 meses y brinde metanefrinas, y una relación de aldosterona plasmática a actividad de
orientación sobre las modificaciones del estilo de vida. renina para descartar causas comunes de hipertensión secundaria.
C.Repita los análisis de sangre y orina en 3 meses y vuelva a controlar la presión D.Debe comenzar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un
arterial en este consultorio poco después. bloqueador del receptor de angiotensina II hoy y regresar a esta oficina en 1 mes
D.Vuelva a controlar la presión arterial dentro de los 2 meses. para repetir la medición de la presión arterial con su dispositivo doméstico.
MI.Instituya la terapia con medicamentos antihipertensivos con un inhibidor de la enzima

convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina II hoy. MI.Debe continuar monitoreando su presión arterial en el hogar y
llamar para otra cita cuando/si supera los 130/80 mm Hg.
34
hipertensión primaria
Richard J. Johnson, George L. Bakris, Bernardo Rodríguez-Iturbe
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La hipertensión primaria (esencial) se define como una presión arterial (PA) de Muchos estudios sugieren que la base fisiológica de la hipertensión es un defecto
140/90 mm Hg o más sin una causa identificable. Se necesitan varias lecturas en en la excreción renal de sodio. Mientras que en la mayoría de los individuos un
diferentes momentos, siguiendo las pautas de la Asociación Americana del aumento en la ingesta de sodio da como resultado un aumento en la presión
Corazón y otras, para documentar el diagnóstico de hipertensión primaria. La asociado con la pronta excreción de la carga de sal, esta relación “presión-
variabilidad de la PA resulta de varios factores, pero en circunstancias normales, natriuresis” es anormal en el paciente hipertenso.Figura 34.2).3En algunos
un ritmo circadiano natural genera el aumento más significativo de la PA por la pacientes hipertensos, especialmente en los menores de 40 años, la respuesta a
mañana (6 a 10soy).La PA cae durante el sueño, secundaria a una disminución en una carga de sal es similar a la de los individuos normales, pero está desplazada
el tono del sistema nervioso simpático (SNS) y una actividad reducida de otros hacia la derecha, de modo que se requieren presiones más altas para una carga de
sistemas neuroendocrinos. También hay variaciones minuto a minuto en la PA ( sal específica, llamadaHipertensión resistente a la sal.Por el contrario, la mayoría
Figura 34.1). Las elevaciones transitorias de la PA, que alcanzan los 150 mm Hg de los pacientes hipertensos, especialmente los ancianos y los afroamericanos,
sistólicos, ocurren en la mayoría de los individuos normotensos en un día tienen un desplazamiento hacia la derecha y un cambio en la pendiente, de modo
determinado, especialmente durante el ejercicio.1Sin embargo, se considera una que la PA aumenta más para la misma carga de sodio, lo que se denomina
PA que es de 140/90 mm Hg o más para un promedio de dos o más mediciones de Hipertensión sensible a la sal.El contenido de sodio en la dieta también se
PA sentado, medidas correctamente con equipo bien mantenido, en cada una de correlaciona con la prevalencia de hipertensión en varias poblaciones, y los
dos o más visitas al consultorio o clínica.hipertensocapitulo 33describe el método y estudios de intervención con restricción o sobrecarga de sal han demostrado que
la interpretación de las mediciones de la PA, incluido el uso de la monitorización la respuesta de la PA en muchos pacientes hipertensos es sensible a la sal. La base
ambulatoria de la PA. de este defecto renal en la hipertensión sigue siendo controvertida, pero se han
La hipertensión primaria recientemente ha sufrido cambios en la definición, propuesto tres hipótesis principales.
según las nuevas pautas del Colegio Estadounidense de Cardiología y el Grupo de
trabajo de la Asociación Estadounidense del Corazón.2. La definición de Hipótesis genética (poligénica)
hipertensión en etapa I ha cambiado de 140/90 mm Hg a una PA sistólica de > 130 Estudios dirigidos por Lifton y colegas4han argumentado convincentemente que
y/o una PA diastólica de > 80 mm Hg, y la presión arterial elevada ha reemplazado los polimorfismos genéticos que favorecen la retención de sodio por el riñón, junto
a la “prehipertensión” y ahora se considera una PA sistólica de 120 a 129 mm Hg y con el consumo excesivo de sal (>10 g/día) pueden tener un papel importante en la
PA diastólica < 80 mm Hg (Tabla 34.1). Estos cambios se realizaron para reducir la hipertensión primaria. La observación de que numerosas formas monogénicas
autocomplacencia, ya que se produce un mayor riesgo cardiovascular incluso en el tanto de hipertensión como de hipotensión están mediadas por mutaciones
grupo “prehipertenso” en comparación con las personas normotensas. específicas que involucran el transporte renal de sodio, especialmente en el canal
epitelial de sodio (vercapitulo 47), apoya esta hipótesis (Tabla 34.2). Actualmente se
Cuando sólo la PA sistólica (PAS) está elevada (PAS > 140 y PA diastólica [PAD] < han identificado más de 20 genes en los que mutaciones o polimorfismos influyen
90 mm Hg), el término utilizado esHipertensión sistólica aislada. Hipertensión de en la PA.4Muchos de estos implican el transporte de sodio en el túbulo distal o el
bata blancaes un aumento de más de 20 mm Hg en la PAS observado solo en el conducto colector. Algunas mutaciones heterocigotas, como el cotransportador
consultorio del médico por encima del observado en el hogar o en otro entorno. A Na-K-2ClSLC12A1,el rectificador de entrada K+canalKCNJ1(estado de portador del
diferencia de,hipertensión enmascaradaes la PA que es normal en el consultorio síndrome de Bartter), y la mutación heterocigota del cotransportador Na-Cl
pero elevada en más de 20 mm Hg cuando se mide de forma ambulatoria. SLC12A3(estado de portador del síndrome de Gitelman), confieren protección
contra la hipertensión. Aunque es probable que los mecanismos genéticos tengan
Otros términos utilizados para describir presentaciones clínicas específicas una gran importancia en la patogénesis de la hipertensión, la mayoría de los
incluyen urgencias hipertensivas,asociado con daño agudo de órgano blanco que estudios sugieren que contribuyen solo a una minoría de los casos y que otros
requiere tratamiento inmediato, generalmente en un entorno de cuidados mecanismos también están involucrados en la conducción de la respuesta
intensivos, yurgencias hipertensivas,en los que la PA necesita corrección en horas hipertensiva.
o unos pocos días (vercapitulo 37). En emergencias hipertensivas, la reducción de
la PA detendrá, evitará o revertirá la disminución de la tasa de filtración glomerular Hipótesis congénita (número bajo de nefronas)
(TFG). Estos términos han reemplazado “hipertensión maligna” e “hipertensión Una segunda hipótesis importante es que el estrés ambiental durante el embarazo
acelerada”.Hipertensión resistentese define como hipertensión que permanece puede conducir a cambios epigenéticos o de otro tipo que afectan al feto y se
por encima de 140/90 mm Hg a pesar del uso de tres medicamentos traducen en hipertensión más adelante en la vida (programación fetal). En 1989
antihipertensivos de diferentes clases en dosis máximas, incluido un diurético. Barker y asociados5informaron que los lactantes con bajo peso al nacer
412
CAPÍTULO 34hipertensión primaria 413
desarrollo, lo que conduce a un menor número de nefronas. La desnutrición

Variación diurna de la presión arterial materna en ratas de laboratorio predispone a bebés pequeños, número bajo de
nefronas y predisposición futura a la hipertensión. Un estudio de blancos con
160 hipertensión primaria encontró casi un 50 % menos de nefronas que en los

140 controles emparejados por edad y sexo.7Otros estudios, sin embargo, no pudieron
120 confirmar una relación entre el peso al nacer o el bajo número de nefronas y la
PA (mm Hg)
100 hipertensión.8Otro estudio también informó que los bebés con bajo peso al nacer
80 tienen un riesgo del 25 % de desarrollar hipertensión en la edad adulta, pero los
60 bebés con alto peso al nacer también tienen un riesgo del 20 %.9Por lo tanto, el
40 bajo peso al nacer y el bajo número de nefronas probablemente reflejen factores
Dormir
20 de riesgo para el desarrollo de hipertensión en lugar del mecanismo subyacente.
12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 08 10
Hora del día (horas) El papel del sistema inmunitario y la lesión renal
Figura 34.1Variabilidad de la presión arterial en individuos normotensos. adquirida
En la mayoría de los individuos normales, la presión arterial sistólica (PA) alcanza El mecanismo más activamente estudiado en la actualidad implica el papel del
los 150 mm Hg al menos una vez al día. (DeReferencia 1.)
sistema inmunitario, y especialmente de las células T, en la mediación de la
hipertensión. Se ha demostrado inflamación de bajo grado, que consiste en células
Defecto fisiológico en la excreción T y macrófagos, en el intersticio del 90% o más de las muestras de biopsia renal de
de sodio en la hipertensión esencial pacientes con hipertensión primaria.10Históricamente, los cambios inflamatorios,
así como la lesión microvascular que involucraba la arteria aferente e
interlobulillar, se consideraban consecuencia del daño renal hipertensivo.
Normal Sal- Sal-
resistente sensible
Sin embargo, los estudios experimentales han demostrado de manera
Aumentar la ingesta de sodio
convincente que el sistema inmunitario puede estar mediando la respuesta

hipertensiva al inducir una vasoconstricción renal persistente y una alteración de la
natriuresis por presión. De hecho, en numerosos modelos de hipertensión, se
podría demostrar que la administración de micofenolato mofetilo (MMF) bloquea
sal normal- la inflamación intersticial y la respuesta hipertensiva (verTabla 34.1).11
dieta Ambos T12y B13los linfocitos son necesarios para el desarrollo de la hipertensión
experimental. Los estudios han demostrado que el efecto parece estar mediado
tanto por los macrófagos como por las células T (especialmente las células CD8) y
Bajo en sal- contrarregulado por las poblaciones de células T reguladoras CD4. Estudios más
dieta
recientes sugieren que el desarrollo de la hipertensión puede implicar una
activación inicial del sistema inmunitario innato (que implica células dendríticas y
100 150 200
macrófagos a través de vías dependientes del inflamasoma) seguida de la
Presión arterial (mmHg)
activación de la inmunidad adaptativa en la que las células T se sensibilizan a los
Figura 34.2Defecto fisiológico en la excreción de sodio en la hiper-
neoantígenos, lo que lleva a una Hipertensión mediada por autoinmunidad.
tensión.La evidencia sugiere que en pacientes con hipertensión primaria, se requiere una
presión arterial más alta para excretar una carga individual de sodio. En la hipertensión
resistente a la sal, la curva de presión-natriuresis tiene un desplazamiento hacia la Se han identificado dos autoantígenos, incluida la proteína de choque térmico
derecha pero paralelo; con hipertensión sensible a la sal, es tanto un desplazamiento a la 70 (HSP70) y las proteínas oxidadas (que contienen isocetales).14,15El papel de
derecha como un cambio de pendiente. (Modificado dereferencia 3.) HSP70 como neoantígeno que impulsa una respuesta autoinmune está respaldado
por estudios experimentales que muestran que el bloqueo de la sensibilización de
las células T a HSP70 puede bloquear la hipertensión y la sensibilización de las
TABLA 34.1Categorías de PA en adultos* células T a HSP70 en el riñón puede inducir un aumento de la PA. Los estudios
Categoría de PA PAS PAD clínicos también han encontrado evidencia tanto de autoanticuerpos como de
sensibilización de células T a HSP70 en humanos con hipertensión primaria. La
Normal <120 mmHg y <80 mm Hg
acumulación de isocétodos en las células dendríticas se relaciona con la
Elevado 120–129 mm Hg y <80 mm Hg producción de interleucina-6 (IL-6), IL-1B e IL-23 y con el aumento de las proteínas
Hipertensión coestimuladoras CD80 y CD86. Se han demostrado proteínas modificadas con
Nivel 1 130–139 mmHg o 80–89 mm Hg isocétales en células dendríticas y monocitos circulantes de pacientes hipertensos,
Etapa 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg y los depuradores de isóquetos previenen o mejoran la hipertensión en varios
modelos de hipertensión.13Los estudios piloto también sugieren que el bloqueo del
* Las personas con PAS y PAD en 2 categorías deben ser designadas a una
categoría superior de PA. BP indica la presión arterial (basada en un promedio de sistema inmunitario, como por ejemplo con MMF, puede reducir la PA en sujetos
≥2 lecturas cuidadosas obtenidas en≥2 ocasiones, como se detalla en PAD, con hipertensión primaria.11
presión arterial diastólica; y la presión arterial sistólica de la PAS. Se cree que el mecanismo por el cual las células T reducen la excreción de
sodio es mediando el estrés oxidativo intrarrenal, induciendo una disminución en
(LBW) tienen un mayor riesgo de hipertensión, y más tarde también se demostró el óxido nítrico y aumentando los niveles intrarrenales de angiotensina II (Ang II).11
que estos bebés tenían riesgo de diabetes y obesidad. Las madres de bebés con La activación de los nervios simpáticos aferentes renales, probablemente secundaria a la
BPN con frecuencia tienen hipertensión, obesidad, preeclampsia o desnutrición, y inflamación local, también altera la excreción de sodio. La consecuencia es una
estos factores maternos también conllevan un mayor riesgo de hipertensión en el vasoconstricción arteriolar aferente persistente y un desplazamiento a la derecha de la
bebé. Brenner y colegas6postuló que el bajo peso al nacer podría provocar curva de presión-natriuresis con un cambio de pendiente, característico de la
hipertensión debido a insuficiencia renal hipertensión sensible a la sal.
TABLA 34.2Enfermedades monogénicas asociadas a alteraciones de la presión arterial

Condición Gene Herencia Sitio Manifestaciones
remediable con glucocorticoides Promotor quimérico sensible a ACTH ANUNCIO Conducto colector Hipertensión, alcalosis metabólica
aldosteronismo (GRA) con aldosterona sintasa
hipertensión mendeliana RM ganancia de función ANUNCIO Conducto colector Hipertensión, empeorada por el embarazo
exacerbado por el embarazo (progesterona)
síndrome de liddle Ganancia de función de la subunidad β o γ de ANUNCIO Conducto colector Hipertensión, alcalosis metabólica
ENaC
pseudohipoaldosteronismo ENaC pérdida de función Arkansas Conducto colector Hipotensión neonatal, acidosis, sal
tipo 1 (PHA1) MR pérdida de función ANUNCIO debilitante
síndrome de Gitelman Pérdida de función del cotransportador Na-Cl Arkansas DCT PA baja, pérdida de sal, alcalosis metabólica
Síndrome de Bartter Cuatro mutaciones genéticas: Na-K-2Cl, K anuncio o AR Grueso ascendente PA baja, pérdida de sal, alcalosis metabólica
canal, canal C1, Barttin miembro
Síndrome metabólico ARN de transferencia mitocondrial Materno ? Hipertensión, hipercolesterolemia,

hipomagnesemia
Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 WNK1 y WNK4 serina-treonina ANUNCIO DCT y coleccionismo Hipertensión, aumento de K, metabólico
(PHA2) o síndrome de Gordon quinasas conducto acidosis
ACTH,Hormona adrenocorticotrópica;ANUNCIO,dominante autosómico;ARKANSAS,autosómica recesiva;BP,presión arterial;DCT,túbulo contorneado

distal; ENaC,canal de sodio epitelial;SEÑOR,receptor de mineralocorticoides;WNK,“sin lisina” quinasa.
¿QUÉ INICIA LA RESPUESTA RECUADRO 34.1Mecanismos que pueden desencadenar

INFLAMATORIA RENAL? hipertensión sensible a la sal en pacientes experimentales
Animales a través de la inducción de lesión
Se han propuesto varios mecanismos potenciales para iniciar la
respuesta inmune renal. Experimentalmente, se puede inducir
microvascular e inflamación intersticial
hipertensión persistente al inducir vasoconstricción e isquemia en • Infusión de angiotensina II
los riñones que da como resultado inflamación local, como por • Inhibición de la síntesis de óxido nítrico (tratamiento conL-NOMBRE)
exposición transitoria a Ang II. Esto podría explicar potencialmente • Infusión de catecolaminas
por qué los factores de riesgo para la hipertensión incluyen • Hipopotasemia inducida por la dieta
sustancias que pueden inducir la vasoconstricción renal, como el • Hiperuricemia inducida por inhibición de la uricasa
estrés oxidativo, la disfunción endotelial y la sobreactivación del • Reducción del número de nefronas por desnutrición materna
SNS. La hiperuricemia también es un fuerte factor de riesgo • Inducción del síndrome nefrótico con el uso de albúmina sérica bovina
epidemiológico para la hipertensión y experimentalmente induce • riñón de página
vasoconstricción renal e isquemia. De manera similar, las dietas • Hipertensión inducida por plomo
ricas en azúcares que contienen fructosa también están asociadas • Nefropatía por ciclosporina
con la hipertensión en humanos y pueden inducir hipertensión e • Modelos genéticos de hipertensión (rata sensible a la sal de Dahl, rata espontáneamente
inflamación renal in vivo. Más recientemente, hipertensa)
¿Cómo conduce la retención de sodio a la hipertensión?

Las dos hipótesis principales son que la retención de sodio puede provocar
hipertensión como consecuencia de la expansión de volumen o como respuesta a efecto antihipertensivo porque el agotamiento del sistema de fagocitos
la hipertonicidad. La mayor parte de la literatura reciente sugiere que la mononucleares bloquea la linfangiogénesis e induce hipertensión sensible a la sal.
hipertonicidad puede desempeñar un papel importante.16,17 Recuadro 34.1).
La hipertonicidad inducida por la sal también puede activar el SNS del sistema El papel de la expansión de volumen en el incremento de la PA parece implicar
nervioso central (SNC), inducir la liberación de vasopresina y aumentar la PA en la liberación de esteroides cardiotónicos endógenos circulantes, que funcionan
ratones. Una posible explicación es que, en el contexto de lesión tubulointersticial como Na+,K+-Inhibidores de la ATPasa. Por ejemplo, la ouabaína es un factor
e isquemia intrarrenal, la carga de sal desencadena una intensa actividad del SNS similar a la digital que se libera del hipotálamo, el hipocampo y la hipófisis y
aferente renal que estimula la salida simpática del SNC. Alternativamente, hay estimula el SNS, y la marinobufagenina es un factor similar a la digital que se libera
alguna evidencia de que las concentraciones elevadas de Na en el SNC pueden de la corteza suprarrenal. Estos factores bloquean el Na+,K+- ATPasa en el riñón, lo
mediar el efecto.dieciséisImportante obra del grupo de Titze17sugiere que la que facilita la excreción de sodio, pero a expensas de bloquear también Na+,K+
hipertonicidad inducida por sodio puede inducir la compartimentación del sodio -ATPasa en el músculo liso vascular, lo que resulta en un aumento del calcio
en el intersticio. En particular, la piel puede actuar como un reservorio subcutáneo intracelular con contracción del músculo liso vascular y vasoconstricción sistémica.
de sodio en forma de proteoglicanos de sodio que está mediado por dieciséis Los inhibidores de la óxido nítrico sintasa (NOS) circulante también están
hipertonicidad inducida por sal con activación de macrófagos locales para liberar presentes en algunos pacientes con hipertensión primaria. El aumento de la
factor C de crecimiento endotelial vascular que estimula la linfangiogénesis. El resistencia vascular sistémica también puede verse amplificado por la pérdida de
aumento de los capilares linfáticos atenúa los efectos hemodinámicos de la capilares sistémicos (rarefacción microvascular) que se produce en esta afección.
retención de sodio. En estos tejidos los macrófagos tienen una
Vía unificada para la hipertensión primaria
Etapas Factores patógenos Eventos intrarrenales y vasculares
Factores iniciadores Estrés (SNS hiperactivo) Dieta (alta en isquemia renal

sal, alta en azúcar) Metabólica Generación de DAMPS
(hiperuricemia, resistencia a la insulina)
Otros (estrés oxidativo, hiperactividad de RAS)
Factores predisponentes: bajo número de nefronas,
Polimorfismos genéticos
Reactivo Respuesta inmune innata (macrófagos y Isquemia tubular, liberación de quimiocinas

inflamación reclutamiento de células dendríticas) Estrés oxidativo, activación del SRA intrarrenal
Generación de neoantígenos (HSP70, isocétales) inflamación tubulointersticial
Inflamación perivascular Deterioro
de la natriuresis por presión
Disfunción endotelial
Adaptado Reactividad autoinmune: Vasoconstricción y arteriolar aferente
remodelación
inmunidad Célula T (CD4, CD8, células T de memoria) y célula B
(anticuerpos) respuesta
Sodio Dieta alta en sal

retención
hiperosmolaridad
Activación de células inmunitarias de
hiperosmolaridad
Secuestro de sodio en el intersticio
Activación SNC SNS
Liberación de Na+,K+-inhibidores de la ATPasa
Hipertensión
Figura 34.3Vía unificada para la hipertensión primaria.SNC,Sistema nervioso central;HÚMEDOS,daño-

patrones moleculares asociados;HSP70,proteína de choque térmico 70;RAS,sistema renina-angiotensina;redes sociales,
sistema nervioso simpático.
Mecanismos patogénicos que impulsan la epidemia actual de sistémica o local del sistema renina-angiotensina (RAS) también es común en la
hipertensión hipertensión. Mientras que la actividad de la renina plasmática está elevada en el 20 % de
Como se analiza en Epidemiología, ha habido un marcado aumento en la los pacientes, la actividad de la renina es normal (50 %) o baja (30 %) en la mayoría. Sin
prevalencia de la hipertensión en el último siglo. El aumento de la hipertensión se embargo, la actividad normal de la renina puede ser inapropiadamente alta en relación
corresponde con la introducción de la dieta y el estilo de vida occidentales y con el con el sodio corporal total.
aumento espectacular de la obesidad. La obesidad puede causar hipertensión a Además, algunos pacientes hipertensos tienen niveles elevados de aldosterona
través de múltiples mecanismos, que incluyen daño renal sutil, efectos de en plasma, especialmente si la RAS se inhibe con inhibidores de la enzima
hiperleptinemia o hiperinsulinemia, hiperuricemia, coexistencia de disfunción convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de
endotelial y activación del SNS.18Los niveles de leptina crónicamente elevados, que angiotensina (ARB), conocidos comoavance de la aldosterona.22Por lo general,
son comunes en las personas obesas, pueden activar el SNS en el SNC a través de estos pacientes son obesos y tienen hiperinsulinemia o algún grado de disfunción
las neuronas pro-opiomelanocortina que activan los receptores de endotelial. Su aldosteronismo está impulsado por un mecanismo distinto de Ang II
melanocortina-4.19 o hiperpotasemia.
Otro mecanismo propuesto es un nivel elevado de ácido úrico, posiblemente Un esquema propuesto para la patogénesis de la hipertensión se muestra en
impulsado por la ingesta de azúcares que contienen fructosa. Los estudios Figura 34.3.
experimentales informaron que el ácido úrico elevado puede mediar la hipertensión en
asociación con el desarrollo de una lesión renal sutil, y los ensayos clínicos pequeños
EPIDEMIOLOGÍA
informaron un beneficio sobre la PA al reducir el ácido úrico en adolescentes con
prehipertensión o hipertensión primaria.20Algunos estudios también han implicado un La hipertensión primaria es epidémica. En los Estados Unidos, la prevalencia ha
SNS hiperactivo en la hipertensión temprana, particularmente en pacientes hipertensos aumentado constantemente desde principios del siglo XX y se ha estabilizado en
jóvenes o limítrofes.21Los mecanismos postulados incluyen un defecto en la sensibilidad los últimos años.23(Figura 34.4). Aunque parte del aumento de la hipertensión
de los barorreceptores y un aumento en la respuesta del SNS al estrés emocional o refleja el envejecimiento de la población, también hay un aumento de la
relacionado con el trabajo. Activación de cualquiera de los hipertensión primaria en la población pediátrica. El aumento en
35 las características físicas, como la frecuencia cardíaca elevada o una mayor respuesta de la PA al
ejercicio, también son predictivas, al igual que el hematocrito elevado.
30
Prevalencia de Hipertensión (%)
Los factores genéticos también contribuyen, como se discutió anteriormente.
25 Aunque los patrones de herencia no siguen la genética mendeliana para un locus

Uno en
3 de un solo gen, la evidencia sugiere que del 20% al 30% de la hipertensión puede
20 adulto s tener una base genética, debido al efecto acumulativo de múltiples genes de
susceptibilidad (la hipótesis poligénica). Una reciente prueba de asociación de todo
15 Uno en el genoma encontró 29 polimorfismos que podrían representar aproximadamente
20 anuncio tues
10 el 13% de la hipertensión primaria, con varios de los polimorfismos relacionados
con el péptido natriurético y la señalización de NO.25Otros han notado
5 polimorfismos que involucran al sistema inmunológico y mecanismos de estrés
oxidativo (variantes de HSP-70, xantina oxidasa y superóxido dismutasa
0
1900 1920 1940 1960 1980 2000 extracelular), mediadores vasoactivos (angiotensinógeno, NOS endotelial,
prostaciclina sintasa, β2-adrenoceptor, 20-HETE sintasa [CYP4F2 gen], proteína G
Año
β3), mediadores del tono del músculo liso vascular (canal de potasio dependiente
Figura 34.4Epidemia de hipertensión.La prevalencia de la primaria
de calcio,KCNMA), o mediadores que controlan el transporte renal de sodio (α-
hipertensión (definida como presión arterial >140/90 mm Hg) en los Estados
Unidos aumentó del 11 % en 1939 al 31 % en 2008, llegando al 29 % de la adducina y 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, aldosterona sintasa,
población en 2012. quinasa “sin lisina” [WNK] quinasas).
Es más probable que ocurra hipertensión si la madre tiene antecedentes de
hipertensión, obesidad, preeclampsia o desnutrición. Todos estos factores de riesgo
están asociados con la restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer, los
TABLA 34.3Principales factores de riesgo para la
cuales predisponen a hipertensión futura, así como a diabetes y obesidad.
hipertensión primaria
La dieta y otros factores ambientales pueden contribuir al riesgo de
Genético Historia familiar hipertensión. La obesidad, con o sin características de resistencia a la insulina y
Polimorfismos (adducina, óxido nítrico endotelial síndrome metabólico, es un factor de riesgo importante para la hipertensión y es
sintasa, angiotensinógeno, β2-adrenoceptor, subunidad β3 de paralelo al aumento de la hipertensión en estos países. Los estudios
la proteína G humana) epidemiológicos y de intervención han relacionado la ingesta de sal y la ingesta
Congénito Bajo peso al nacer, bajo número de nefronas, materna baja de potasio con la elevación persistente de la PA, lo que conduce a un
hipertensión, preeclampsia materna, desarrollo más temprano de hipertensión y, aunque la relación se demuestra
desnutrición materna mejor en pacientes mayores y afroamericanos, es cierta en todo el mundo. El
Físico Obesidad, edad avanzada, afroamericano, africano aumento de la ingesta de potasio reduce la PA tanto en estudios experimentales
Caribe, algunos pueblos de habla bantú en África, aumento como en humanos. Más recientemente, se ha descubierto que la ingesta de
de la frecuencia cardíaca (>83 latidos/min), aumento del azúcares añadidos (p. ej., sacarosa, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa)
estrés emocional predice una PA más alta. Ciertas toxinas, más notablemente la intoxicación por
plomo y cadmio de bajo nivel,
Dieta/toxina Aumento de la ingesta de sodio, baja ingesta de potasio, baja
ingesta de productos lácteos, ingesta elevada de alcohol, ingesta
elevada de azúcares añadidos, bajo nivel de intoxicación por plomo MANIFESTACIONES CLÍNICAS
o cadmio
La evaluación de un paciente con hipertensión requiere una anamnesis y un examen
Metabólico* Ácido úrico sérico elevado, resistencia a la insulina,
físico cuidadosos, una evaluación de los factores de riesgo de hipertensión, una
hematocrito
búsqueda de posibles causas secundarias y una evaluación del daño de órganos diana.
Otro Nivel socioeconómico bajo, urbano versus rural La PA debe medirse al menos en tres ocasiones para confirmar la hipertensión
* Parámetros basados en laboratorio. persistente utilizando las técnicas descritas encapitulo 33. Se recomienda el monitoreo de
la PA en el hogar o el monitoreo ambulatorio de la PA las 24 horas para determinar si la
hipertensión ocurre solo en el consultorio del médico (hipertensión de bata blanca) y rara
la hipertensión se correlaciona con una mayor frecuencia de obesidad, vez para identificar la hipertensión enmascarada, en la que las elevaciones de la PA
diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC), lo que sugiere una fuerte ocurren solo fuera del consultorio del médico. La hipertensión de bata blanca y
interrelación. enmascarada se puede asociar con enfermedad de órgano diana, incluida la hipertrofia
De los factores de riesgo para la hipertensión, la historia familiar es muy importante ( ventricular izquierda (LVH) y la microalbuminuria; el diagnóstico debe ir seguido de una
Cuadro 34.3). Un factor de riesgo importante es la edad y, a los 80 años, es probable que evaluación de los factores de riesgo CV y una reevaluación frecuente de la PA.
el 90% de las personas sean hipertensas.24Este aumento relacionado con la edad en la
prevalencia de la hipertensión se ha observado en la mayoría de los países occidentales, La historia debe investigar el inicio y la duración de la hipertensión y la presencia de
pero no se ha observado uniformemente en todas las poblaciones. En segundo lugar, la antecedentes familiares de hipertensión o enfermedad cardiorrenal. La historia debe
hipertensión es más común en los hombres, aunque la prevalencia en las mujeres es identificar los factores de riesgo para la hipertensión (obesidad, diabetes, actividad física,
similar y ligeramente superior a la de los hombres después de los 55 años. Ciertos grupos gota, alcohol, tabaquismo, dieta, estrés emocional o relacionado con el trabajo,
raciales tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión mucho antes en la vida, en medicamentos recetados y de venta libre) y cualquier morbilidad relacionada con la
particular los afroamericanos y los filipinos americanos en los Estados Unidos. Estados hipertensión. La hipertensión a menudo es asintomática, pero los estudios han
Unidos y varias poblaciones minoritarias en todo el mundo (por ejemplo, aborígenes encontrado que incluso la hipertensión asociada a la infancia puede estar asociada con
australianos y maoríes). Los factores de riesgo para la hipertensión incluyen fuertes problemas de memoria y rendimiento mental, y la hipertensión sigue siendo un factor de
antecedentes familiares, obesidad, resistencia a la insulina, hiperuricemia y/o gota, riesgo importante para la demencia vascular. Un buen control de la PA mejora el
trastornos del sueño, incluida la apnea del sueño, y entornos de vida persistentemente rendimiento mental y disminuye el riesgo de desarrollar demencia.26Hipertensión,
estresantes, ya sea en el trabajo o en el hogar. Cierto especialmente etapa 2 (verTabla 34.1),
A B C
Figura 34.5Diferentes grados de retinopatía hipertensiva. (A) Retinopatía hipertensiva leve, con arteriolar
estrechamiento y corte arteriovenoso. (B) Retinopatía hipertensiva moderada, con manchas algodonosas (infartos de la capa
de fibras nerviosas) y corte arteriovenoso. (C) Papiledema, manchas algodonosas, exudados maculares amarillos (patrón de
formación de estrellas) y hemorragias retinianas en un sujeto con emergencia hipertensiva. (Proporcionado por J. Kinyoun,
Universidad de Washington).
también puede asociarse con cefalea, clásicamente occipital y pulsátil. En la emergencia

hipertensiva, la encefalopatía rara vez puede ocurrir, con una disminución aguda del
estado mental y convulsiones. Además, en raras ocasiones, los pacientes pueden perder
la visión a causa del edema de papila. La hipertensión en etapa 2 también coloca a las
personas en riesgo agudo de infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva
(CHF) con edema pulmonar, disección aórtica, accidente cerebrovascular (accidente
cerebrovascular) e insuficiencia renal.
El examen físico incluye la medición de la PA en ambos brazos y un examen
cardíaco cuidadoso. La atención debe centrarse tanto en los grandes vasos (tanto
por palpación como por escucha de soplos) y la retina para clasificar la gravedad
de la enfermedad en la microvasculatura (Figura 34.5). Las pruebas de laboratorio
deben incluir hematocrito, electrolitos, creatinina (y GFR estimado), calcio y fosfato
(para buscar hiperparatiroidismo primario), perfil de lípidos en ayunas (colesterol y
triglicéridos), ácido úrico y análisis de orina. Se debe realizar una radiografía de
tórax y un electrocardiograma para evaluar el tamaño cardíaco y buscar dilatación
aórtica.
Las pruebas adicionales incluyen la evaluación de la excreción de sodio y potasio en
la orina de 24 horas. Na urinario+y k+la excreción se correlaciona con la ingesta si el
paciente está en estado estacionario (los valores deseables son <100 mmol/l Na+y Figura 34.6Ecocardiograma que muestra ventrículo izquierdo concéntrico
> 100 mmol/l K+en 24 horas). Un examen puntual de albúmina-creatinina en orina y un hipertrofia.Grosor septal(entre flechas grandes)y espesor de la pared
ecocardiograma pueden descubrir evidencia adicional de daño de órgano terminal ( posterior(entre puntas de flecha)aumentan (a 16 mm) en un paciente con
Figura 34.6). Tenga en cuenta que se recomienda una muestra de albúmina-creatinina en hipertensión primaria (lo normal es 11 mm o menos). (Proporcionado por A.
orina solo para personas con diabetes o ERC en etapa 2 o superior. La ecocardiografía no
Pearlman, Universidad de Washington.)
se recomienda para uso de rutina en pacientes con hipertensión debido a su costo,

aunque es apropiada para aquellos con problemas cardíacos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hipertensión primaria requiere la eliminación de causas

PATOLOGÍA
secundarias, de las cuales las más comunes incluyen medicamentos
La hipertensión primaria se caracteriza por enfermedad de los vasos arteriales (antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, simpaticomiméticos,
preglomerulares, principalmente la arteriola aferente y la arteria interlobulillar. La anticonceptivos orales), drogas recreativas (ingesta excesiva de alcohol,
lesión clásica, que se observa en el 90% de los pacientes, es la arteriolosclerosis, en cocaína), enfermedad intrínseca del parénquima renal, enfermedad
la cual las células del músculo liso de la media en la arteriola aferente son renovascular, y aldosteronismo primario por hiperplasia suprarrenal o
reemplazadas por tejido conectivo.10(Figura 34.7). A menudo, el material hialino tumores.Tabla 33.10 proporciona una lista más completa junto con la
(proteínas plasmáticas) se acumula en la subíntima (hialinosis). Además de la evaluación recomendada para causas secundarias.
enfermedad arteriolar, a menudo hay evidencia de isquemia glomerular y
tubulointersticial con contracción del penacho glomerular, atrofia tubular y fibrosis
HISTORIA NATURAL
intersticial. En ocasiones, se observan glomeruloesclerosis y lesión
tubulointersticial grave. En los casos de emergencia hipertensiva se presenta una El mayor riesgo a largo plazo de hipertensión es la enfermedad cardiovascular (ECV), que
arteriolopatía proliferativa, ocasionalmente con necrosis fibrinoide. Las capas puede dividirse en causas relacionadas con la presión (accidente cerebrovascular, CHF),
concéntricas de tejido conectivo y células pueden dar una apariencia de piel de aterosclerótica (IM) y renal (CKD). La hipertensión es la causa más común de accidente
cebolla a la íntima, que puede progresar hasta la obliteración total de la luz. cerebrovascular e ICC, y el riesgo aumenta linealmente con la PA27(Figura 34.8).
A B C
Figura 34.7Patología renal en la hipertensión primaria. (A) Un riñón granular con hoyos en un sujeto con
hipertensión primaria crónica. (B) Arteriolosclerosis con hialinosis subintimal. (C) Micrografía electrónica que muestra
hialinosis con acumulación de proteínas plasmáticas sudorosas en el subendotelio de una arteriola. (A,Obsequio cortesía de la
Escuela de Medicina de Harvard;ByC,Cortesía de CE Alpers, Universidad de Washington.)
Riesgo relativo de accidente cerebrovascular Riesgo relativo de enfermedad coronaria
4.00 4.00
2.00 2.00
Riesgo relativo
Riesgo relativo
1.00 1.00
0.50 0.50
0.25 0.25
0.00 0.00
0 76 84 91 98 105 0 76 84 91 98 105
Presión arterial diastólica (valor Presión arterial diastólica (valor
A medio aproximado habitual, mm Hg) B medio aproximado habitual, mm Hg)
Figura 34.8El riesgo relativo de accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria aumenta con el aumento de la presión diastólica.
presión arterial. (A) Los datos de accidentes cerebrovasculares (ictus) provienen de siete estudios observacionales
prospectivos y 843 eventos. (B) Los datos de enfermedad cardíaca coronaria provienen de nueve estudios y 4856 eventos.
Tamaño decuadrículaes proporcional al número de eventos en cada categoría;líneas verticalesindicar intervalos de
confianza del 95%. (Modificado dereferencia 27.)
Otras morbilidades relacionadas con la presión más raras incluyen disección aórtica y resistencia vascular renal.28A pesar de la función renal relativamente normal, la
aneurismas cerebrales y aórticos. El aumento de la presión sistólica, diastólica y del pulso biopsia renal, si se realiza, generalmente muestra arteriolosclerosis e hialinosis
confieren riesgo, aunque la PAS y la presión del pulso (en particular cuando se asocian (verFigura 34.7).
con una PAD baja) son los determinantes más importantes del riesgo de morbilidad Antes del uso de agentes antihipertensivos efectivos, se desarrolló
relacionada con la presión. Este mayor riesgo depende de la edad (aumenta con la edad), proteinuria en hasta el 40% de los pacientes hipertensos y hasta el 18%
el sexo (mayor en los hombres), el origen étnico (mayor en los afroamericanos) y otras desarrolló insuficiencia renal con el tiempo. La microalbuminuria, que es un
afecciones (especialmente la diabetes). marcador de enfermedad vascular y riesgo CV, ocurre en el 15% al 30% de
Las consecuencias cardíacas del control deficiente de la hipertensión comienzan con los pacientes, mientras que la proteinuria no nefrótica es poco común y la
una HVI concéntrica asociada con una función sistólica superior a la normal. Con el proteinuria en rango nefrótico es rara.29La microalbuminuria se asocia con
tiempo, puede ocurrir una alteración de la disfunción diastólica, que se manifiesta por un hipertensión sensible a la sal, pérdida de la disminución nocturna de la PA y
llenado diastólico lento, que refleja una disminución de la relajación diastólica. Esto aumento del daño de órganos diana, especialmente HVI. Se desarrollan
puede progresar a CHF. Casi el 90% de los pacientes con ICC tienen antecedentes de elevaciones en la creatinina sérica en 10% a 20% de los pacientes con PA mal
hipertensión. controlada, y el riesgo es mayor en afroamericanos, ancianos, pacientes con
La hipertensión también confiere riesgo de morbilidades asociadas a la hiperuricemia y aquellos con PAS más alta (>160 mmHg).30,31En 2% a 5% de
aterosclerosis, incluida la enfermedad coronaria,27enfermedad vascular aquellos con PAS mal controlada (>160), la progresión a insuficiencia renal
periférica y aterosclerosis carotídea con o sin embolia cerebral. Además de ocurrirá durante los siguientes 10 a 15 años.higos. 34,9y34.10). A pesar de la
una mayor prevalencia de hipertensión, los afroamericanos también tienen relativa poca frecuencia de que la hipertensión progrese a enfermedad renal
un 50% más de riesgo de enfermedad cardíaca. en etapa terminal (ESRD), la hipertensión se registra como la segunda causa
más común de ESRD después de la diabetes en los Estados Unidos y Europa.
Nefropatía Además, casi todos los pacientes con diabetes tienen hipertensión cuando
La mayoría de los pacientes con hipertensión primaria recién diagnosticada tienen inician diálisis.
una función renal normal, ERC en estadio 1 (TFG >90 ml/min/1,73 m2con La incidencia de ESRD en afroamericanos con hipertensión es de cuatro a
microalbuminuria) o ERC en estadio 2 (TFG de 60 a 90 ml/min/1,73 m2) con elevado seis veces mayor que en los blancos.31,32Biopsias renales de africanos
TABLA 34.4Metanálisis del efecto de

Enfermedad renal en etapa terminal y presión arterial
Agentes antihipertensivos sobre los resultados
25 cardiovasculares en pacientes hipertensos
Riesgo relativo ajustado por edad
20
Nº de Efectos Valor p para
Resultado Ensayos Modelo RR (95% IC) Heterogeneidad
15
Corazón coronario 24 Fijado 0,86 (0,80-0,93) . 55
10 enfermedad Aleatorio 0,87 (0,80-0,94) . 55
Ataque 23 Fijado 0,69 (0,64-0,74) . 004
5
Aleatorio 0,68 (0,61-0,76) . 004
0 francos suizos 7 Fijado 0,54 (0,45-0,66) . 66

Óptimo Normal Alto- Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Aleatorio 0,60 (0,49-0,74) . 80
<120 (no Normal 140-159 160-179 180-209 > 210
óptimo) 130-139 ECV mayor 28 Fijado 0,78 (0,74-0,81) <.001
120-129 eventos Aleatorio 0,73 (0,62-0,87) <.001
Figura 34.9Enfermedad renal terminal y presión arterial.Incidencia Mortalidad por ECV 23 Fijado 0,84 (0,78-0,90) . 10
de enfermedad renal en etapa terminal relacionada con la presión arterial inicial en el
Aleatorio 0,84 (0,78-0,90) . 10
estudio MRFIT. Las etapas de la presión arterial se basaron en definiciones en ese
momento. El seguimiento medio fue de 16 años. (Dereferencia 30.) Mortalidad total 25 Fijado 0,90 (0,85-0,95) . 58
Aleatorio 0,90 (0,85-0,95) . 59
Dereferencia 35.
Efecto de la raza en la incidencia de la etapa final CHF,Insuficiencia cardíaca congestiva;CI,intervalo de confianza;ECV,
enfermedad cardiovascular;RR,riesgo relativo.
Enfermedad renal en la hipertensión
El análisis se basó en 42 ensayos clínicos que incluyeron 192 478 pacientes asignados al
5 azar a siete estrategias principales de tratamiento, incluido el placebo.
afroamericano
Porcentaje con ESRD
4
caucásico Aunque la mortalidad ajustada por edad por accidente cerebrovascular y enfermedad de las
3 arterias coronarias se ha reducido significativamente desde principios de la década de 1980 como
resultado de un mejor control de la PA (y un mejor tratamiento de otros factores de riesgo como
2
la hiperlipidemia), la enfermedad cardíaca y el accidente cerebrovascular siguen siendo la primera
1 y la tercera causa principal. de muerte en los países occidentales. Esto enfatiza la importancia de
identificar y tratar a los pacientes con hipertensión.
0
La terapia antihipertensiva reduce los accidentes cerebrovasculares, la insuficiencia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
cardíaca y las complicaciones CV en pacientes con hipertensión, aunque históricamente
Tiempo desde el inicio de la terapia para
hubo menos datos que respaldaran el beneficio para la hipertensión en estadio 1 (ver
la hipertensión hasta la ESRD (años)
Tabla 34.4).35Recientemente, el ensayo Systolic blood PRessure INTervention (SPRINT)
Figura 34.10Efecto de la raza en la incidencia de enfermedad renal terminal
documentó una reducción significativa de los eventos cardiovasculares y la mortalidad en
en pacientes hipertensos.La incidencia acumulada de enfermedad renal
terminal(ESRD)en veteranos hipertensos afroamericanos y blancos sujetos hipertensos no diabéticos en quienes la PAS sistólica se fijó como objetivo de 120
(estimaciones de Kaplan-Meier). (Dereferencia 31.) mm Hg en comparación con 140 mm Hg en el grupo con tratamiento estándar.36Una
consecuencia del tratamiento más intensivo fue un mayor riesgo de complicaciones,
como hipotensión, síncope y lesión renal aguda. El ensayo SPRINT es consistente con
Los estadounidenses con hipertensión muestran una lesión hipertensiva más otros estudios que sugieren que el mejor control general de la PA tiene el mejor
grave, con cambios vasculares más prominentes y una mayor frecuencia de resultado.37
glomeruloesclerosis segmentaria y global. Aunque algunos de estos cambios Una excepción proviene del ensayo ACCOMPLISH reciente, en el que ambos grupos
vasculares pueden estar relacionados con la presencia de ciertos polimorfismos tuvieron un control similar de la PA, pero el grupo inicialmente aleatorizado a un
del factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) o los niveles más altos de ácido inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio tuvo una reducción del riesgo CV del 20
úrico que son comunes en esta población, estudios recientes sugieren que la % en comparación con el grupo del inhibidor de la ECA más diurético.38
mayor frecuencia de glomeruloesclerosis puede ser causada por un polimorfismo Tenga en cuenta que casi todas las personas con algún nivel de enfermedad renal
en la apolipoproteína L1 (APOL1), cuyo producto se expresa en el podocito.33El requerirán dos o más medicamentos.
mecanismo por el cualAPOL1los polimorfismos aumentan el riesgo de progresión El efecto de la terapia antihipertensiva sobre la progresión de la enfermedad renal
de la enfermedad renal no está claro, pero puede estar relacionado con los efectos secundaria a la hipertensión es más controvertido. En sujetos con CKD, el uso de
sobre el podocito o sobre la microvasculatura. diuréticos (p. ej., clortalidona) es comúnmente necesario y proporciona mayores
reducciones iniciales en la PA que la mayoría de los agentes antihipertensivos, aunque no
se consideran agentes de primera elección para el tratamiento de la hipertensión
Efecto de la terapia antihipertensiva sobre la evolución natural de la
primaria excepto por las guías estadounidenses. En el Ensayo de Intervención de Factores
enfermedad cardiovascular hipertensiva y la progresión de la
de Riesgo Múltiples (MRFIT), en el que se usaron principalmente diuréticos y
enfermedad renal bloqueadores β para controlar la PA, no se observó disminución o estabilización de la
El enfoque farmacológico específico para el tratamiento de la hipertensión se analiza en función renal en hombres afroamericanos, pero se observó en todos los demás grupos
capitulo 36, mientras que aquí se analiza el efecto de la terapia antihipertensiva sobre los raciales estudiados.39En el African American Study of Kidney Disease, el uso de un
resultados CV y renales. A partir de 2012, solo el 71 % de los pacientes con hipertensión inhibidor de la ECA (ramipril) fue más efectivo para retardar la progresión de la ERC que el
en los Estados Unidos están recibiendo tratamiento y solo el 48 % tiene la PA bajo un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico amlodipino (Figura 34.11) o
control adecuado (<140/90 mm Hg).34 metoprolol.40,41Sin embargo, ambos estudios, así como
en varios modelos animales, posiblemente debido a la hipopotasemia, la hiperuricemia y

El ramipril es superior a la amlodipina en la la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) relacionada con la
reducción de eventos renales en afroamericanos disminución de la presión de perfusión renal.49
hipertensos con insuficiencia renal
¿La hipertensión primaria puede remitir espontáneamente?
25 En los menores de 60 años, entre el 15% y el 20% de los pacientes con

prehipertensión pueden volverse normotensos espontáneamente. Además,
20 en pacientes con hipertensión establecida que tienen un buen control de la
Incidencia acumulada (%)
PA durante 5 años bajo tratamiento, hasta un 20 % a un 40 % pueden

15 amlodipino retirarse con éxito del tratamiento, especialmente si tienen hipertensión en
etapa 1 y se adhieren a la restricción de sal y la reducción de peso. Esto
10 sugiere que los procesos que median la hipertensión a veces son reversibles.
Ramipril
5
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amlodipino 216 209 191 131
Prevención, detección, evaluación y manejo de la presión arterial alta en adultos: un
Ramipril 432 422 391 278
informe del grupo de trabajo sobre pautas de práctica clínica del Colegio Americano
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tiene un nivel de evidencia mucho más bajo y no está respaldado.45 J Physiol Fisiol renal. 2013;304:F289–F299.
Algunos estudios también sugieren que los diuréticos tiazídicos se asocian con un 15. Kirabo A, Fontana V, de Faria AP, et al. Las proteínas modificadas con isocétales DC
empeoramiento de la función renal en pacientes con hipertensión. En el ensayo del activan las células T y promueven la hipertensión.J Clin invertir. 2014;124:4642–4656.
European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly, se encontró una
incidencia significativamente mayor de deterioro de la función renal en los que recibieron 16. Blaustein MP, Leenen FH, Chen L, et al. Cómo el NaCl eleva la presión arterial: un
diuréticos que en los que recibieron placebo.46En el ensayo Systolic Hypertension in the nuevo paradigma para la patogenia de la hipertensión dependiente de la sal.Soy J
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Elderly, la creatinina sérica aumentó significativamente en los tratados con diuréticos
17. Titze J, Machnik A. Detección de sodio en el intersticio y relación con la
tiazídicos en comparación con el placebo.47En el ensayo de tratamiento antihipertensivo y
hipertensión.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2010;19:385–392.
reductor de lípidos para prevenir ataques cardíacos (ALLHAT), el grupo tratado con
18. Wofford MR, Pasillo JE. Fisiopatología y tratamiento de la obesidad
clortalidona mostró una función renal estadísticamente peor que el grupo de amlodipina
hipertensión.Curr Pharm Des. 2004;10:3621–3637.
o lisinopril, tanto a los 2 años como a los 4 años.48Es probable que esto se deba a la 19. Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM, et al. Hipertensión inducida por la obesidad:
depleción de volumen en muchos casos, pero se ha demostrado que los diuréticos papel del sistema nervioso simpático, leptina y melanocortinas.J Biol Chem.
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apolipoproteína L1 se asocian con la nefropatía atribuida a la hipertensión y la tasa 48. Principales resultados en pacientes hipertensos de alto riesgo asignados aleatoriamente a inhibidores
de disminución de la función renal en los afroamericanos.Riñón Int. 2013;83: 114– de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los canales de calcio frente a
120. diuréticos: el ensayo de tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir ataques
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terapias antihipertensivas utilizadas como agentes de primera línea: un metanálisis
en red.JAMA. 2003;289:2534–2544.
CAPÍTULO 34hipertensión primaria 421.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.La hipertensión primaria se caracteriza por todo lo siguiente excepto:
A.La hipertensión primaria es más común en pacientes mayores.
B.La sensibilidad a la sal es menos común en pacientes mayores.
C.La hipertensión primaria se asocia con una reducción del flujo sanguíneo
renal y, por lo general, una reducción leve de la tasa de filtración
glomerular (TFG).
D.La hipertensión primaria es más común en individuos con bajo peso al
nacer y bajo número de nefronas
MI.La presencia del polimorfismo APOL1 se asocia con una
progresión más rápida de la enfermedad renal en sujetos
afroamericanos hipertensos.
2.La patología renal en pacientes con hipertensión primaria puede consistir
en todo lo siguiente, excepto ¿cuál característica?
A.Arteriolosclerosis con fibrosis arteriolar o hialinosis.
B.La evidencia de cambio de isquemia tubular está comúnmente presente.
C.Puede haber glomeruloesclerosis, especialmente en
afroamericanos.
D.Los estudios histológicos renales rara vez pueden parecer normales.
MI.Ocasionalmente se puede observar necrosis transmural de vasos de

mediano calibre.
3.¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo dietético para la
hipertensión primaria?
A.Sodio
B.Potasio
C.Azúcar
D.Alcohol
MI.Café
35
Prevención y tratamiento no
farmacológico de la hipertensión
Brian Rayner, Karen E. Charlton, Wayne Derman
Los cambios en el estilo de vida, incluida una combinación de aumento de la ingesta de

PÉRDIDA DE PESO
grasas y carbohidratos refinados y reducción de la actividad física, han resultado en una
epidemia mundial de obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión que es más La obesidad es una epidemia en todo el mundo y, por ejemplo, el 65 % de la
pronunciada en las poblaciones indígenas y desatendidas. La adopción de estilos de vida población adulta en los Estados Unidos tiene sobrepeso, con un índice de masa
saludables es fundamental para prevenir y controlar la presión arterial (PA) alta. De corporal (IMC) de 25,0 a 29,9 kg/m2, u obeso, con IMC de ≥30 o más. Las personas
acuerdo con las pautas de práctica de la Sociedad Estadounidense de Hipertensión (ASH) obesas tienen una prevalencia tres veces mayor de hipertensión. Los posibles
y la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH), las intervenciones en el estilo de vida mecanismos para la hipertensión inducida por la obesidad incluyen hiperactividad
reducen la PA, mejoran la eficacia de los medicamentos antihipertensivos y reducen el del sistema nervioso simpático (SNS), hiperinsulinemia (que puede aumentar la
riesgo cardiovascular (CV) general.1 reabsorción renal de sodio), aumento de leptina, hiperuricemia, activación del
Los cambios en el estilo de vida que están ampliamente aceptados para reducir la PA y el sistema renina-angiotensina y apnea del sueño. La obesidad abdominal o visceral
riesgo CV son (1) dejar de fumar, (2) reducción de peso, (3) moderación del consumo de es un mayor predictor tanto de hipertensión como de riesgo CV que otros tipos de
alcohol, (4) ejercicio físico, (5) reducción del consumo de sal, (6) ) aumento de la ingesta distribución de la grasa corporal. Obesidad abdominalse define como una
de frutas y verduras, y (7) disminución de la ingesta de grasas saturadas y totales. Las circunferencia de cintura superior a 88 cm (>35 pulgadas) en mujeres y más de 102
intervenciones pueden tener una eficacia similar a la del tratamiento con un solo fármaco cm (>40 pulgadas) en hombres. Estos valores de referencia se desarrollaron en
(Tabla 35.1). Sin embargo, los cambios en el estilo de vida no deben retrasar el inicio del poblaciones blancas y es posible que deban modificarse para otros grupos étnicos.
tratamiento farmacológico en pacientes con mayor riesgo CV.
En pacientes hipertensos obesos o aquellos con PA normal alta, la pérdida de
peso de tan solo 4 a 5 kg (~9 a 11 lb) a menudo se asocia con una reducción
PREVENCIÓN
significativa de la PA. Un metanálisis ha demostrado que una reducción de peso de
La importancia de la prevención primaria ha sido subrayada por el reconocimiento 5,1 kg redujo la PA sistólica (PAS) en 4,4 mm Hg y la PA diastólica (PAD) en 3,6 mm
de que la hipertensión es común, el tratamiento es de por vida, el control de la PA Hg.7Una regla general es que por cada kilogramo perdido, hay una reducción de 1
en personas hipertensas no restablece el riesgo cardiovascular a la normalidad y la mm Hg tanto en la PAS como en la PAD. Para minimizar el riesgo de recaída y
mayoría de las personas hipertensas no alcanzan las lecturas de PA objetivo. Los mantener la sostenibilidad del programa de pérdida de peso, el objetivo inicial
individuos más importantes a los que apuntar son aquellos conprehipertensión( debe ser del 5 % al 10 % del peso actual, o de 1 a 2 unidades de IMC. Deben
definido por JNC 7 como 120-139/80-89 mm Hg).2 evitarse las oscilaciones marcadas de peso porque esto aumenta el riesgo de
Aquellos con prehipertensión tienen mayor prevalencia de daño vascular desarrollar hipertensión en personas obesas normotensas.8Un ensayo
temprano, mayor riesgo de hipertensión incidente y mayor riesgo de eventos aleatorizado de la efectividad de cuatro dietas populares en la pérdida de peso
cardiovasculares en comparación con aquellos que tienen niveles óptimos de PA (< sostenida y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular concluyó que
120/80 mm Hg).3El Plan de Acción de la Alianza Global de ENT (Enfermedades No una variedad de dietas pueden reducir el peso y la PA de manera similar, pero solo
Transmisibles) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aboga por los una minoría de personas puede mantener una alta adherencia a la dieta.9
siguientes objetivos globales voluntarios para los estados miembros: 10% de
reducción en el uso nocivo de alcohol, 10% de reducción en la actividad física Las dietas de adelgazamiento muy bajas en hidratos de carbono, como la Dieta Atkins
insuficiente, 30% de reducción en el consumo medio de sal de la población y una y otras con un contenido en hidratos de carbono inferior al 20% de la energía, no se
reducción del 30% en el consumo actual de tabaco. Hasta el 80% de las recomiendan porque provocan un mayor aumento del colesterol unido a lipoproteínas de
enfermedades cardiovasculares (ECV) pueden prevenirse mediante medidas de baja densidad, a pesar de que provocan una mayor pérdida de peso. a corto plazo, en
estilo de vida que incluyan el mantenimiento de un peso saludable, actividad física comparación con una dieta baja en grasas.10El estudio Pan-European Diet and Obesity,
adecuada, una dieta saludable y evitar el tabaco.4Estos objetivos se alinean conla and Genes (DiOGenes) encontró que la reducción de la PA después de la pérdida de peso
lancetaComisión de Hipertensión (2016) que identifica acciones clave para prevenir se mantiene mejor cuando se aumenta la ingesta de proteínas a expensas de los
la PA elevada, tanto a nivel poblacional como individual.5Se recomienda un carbohidratos, a alrededor del 23 % al 28 % de la energía de las proteínas, en
enfoque de curso de vida, que se centre en la programación temprana de la vida. comparación con menores aportes proteicos de entre un 10% y un 15% de energía.11
Se ha demostrado que la exposición a factores de riesgo cardiovascular en la
primera infancia promueve el daño vascular adverso en la edad adulta temprana y La reducción de peso debe ir acompañada de recomendaciones para
aumenta la trayectoria del envejecimiento vascular.6 aumentar la actividad física a menos que esté contraindicada. Cirugía bariátrica
422
CAPÍTULO 35Prevención y tratamiento no farmacológico de la hipertensión 423
mejoramiento adicional.17Además, solo se necesitó una cantidad modesta de

TABLA 35.1Modificaciones del estilo de vida
ejercicio para reducir la PA en pacientes con hipertensión (>30 min/semana). No
para la prevención y el manejo de
hay consenso sobre si el intervalo de alta intensidad es superior al entrenamiento
Hipertensión (JNC 7) aeróbico continuo de baja intensidad en la respuesta de la PA.18,19El ejercicio
sistólica promedio regular previene el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda independiente
Reducción de PA de la PA en pacientes jóvenes con hipertensión en estadio 1.20
Rango alcanzado Sin embargo, no hay ningún beneficio de aumentar la intensidad del ejercicio en la
Modificación Recomendación con intervención* reducción de la PA con el entrenamiento físico, siempre que la intensidad oscile entre el
40 % y el 70 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad.15El ejercicio de
Peso Mantener el peso corporal normal 5-20 mm Hg/10 kg
mayor intensidad (75% máximo) se asocia con una reducción más marcada y prolongada
reducción (IMC = 18,5-24,9 kg/m2)
de la PA posterior al ejercicio en la ventana posterior al ejercicio en comparación con el
DASH comiendo Adoptar una dieta rica en frutas, 8-14 mmHg
ejercicio de menor intensidad (50% máximo).21A pesar de estos resultados prometedores,
plan verduras y productos lácteos bajos
una revisión reciente destaca limitaciones importantes en la literatura con respecto a los
en grasa con un contenido reducido
efectos del ejercicio sobre la PA. Éstos incluyen una calidad metodológica más baja,
de grasas saturadas y totales
informes selectivos sobre los resultados de la PA y la falta de inclusión de participantes
con hipertensión.22
Sodio dietético Reducir la ingesta de sodio en la dieta 2-8 mm Hg
restricción a 100 mmol/día (2,4 g de Mecanismos
sodio o 6 g de cloruro de La reducción de la PA inmediatamente después del ejercicio se ha
sodio) relacionado con una inhibición simpática y una mayor liberación de
Aerobio Ejercicio aeróbico regular 4-9 mmHg sustancias vasodilatadoras. Los mecanismos por los cuales el ejercicio
físico actividad (p. ej., caminar a paso ligero) al reduce la PA a largo plazo son menos conocidos, pero las posibilidades
actividad menos 30 min/día, la mayoría de los incluyen reducciones en la resistencia vascular sistémica secundarias a
días de la semana adaptaciones neurohumorales y estructurales. Se ha sugerido además que la
Moderación de Hombres: Límite de 2 bebidas†por 2-4 mmHg inactividad física afecta negativamente las áreas del cerebro asociadas con la
alcohol día; mujeres y personas de salida simpática. Se cree que la sobrecarga del SNS representa más del 50%
consumo peso ligero: límite de 1 de todos los casos de hipertensión, y se ha observado una falta de equilibrio
bebida por día entre la modulación parasimpática y simpática en sujetos hipertensos.23El
ejercicio crónico también se asocia con una pérdida de peso y una reducción
Modificado de referencia2. de los niveles séricos de ácido úrico, los cuales podrían reducir la PA.
* Los efectos dependen de la dosis y el tiempo.
†una bebida =1 2oz o 15 ml de etanol (p. ej., 12 oz [360 ml] de cerveza, 5 oz Medicamentos antihipertensivos y pautas para
[150 ml] de vino, 1,5 oz [45 ml] de whisky de 80 grados). IMC,Índice de
masa corporal;BP,presión arterial;ESTRELLARSE,Enfoques Alimenticios
el ejercicio
para Detener la Hipertensión. Recuadro 35.1proporciona pautas de ejercicio para pacientes con hipertensión.24
Los β-bloqueadores disminuyen la tolerancia al ejercicio. Los bloqueadores β y los
diuréticos también pueden alterar la termorregulación en ambientes calurosos y
y las intervenciones farmacológicas para la pérdida de peso (p. ej., orlistat) pueden ser provocar hipoglucemia. Se debe educar a los pacientes que usan estos medicamentos
útiles para lograr la pérdida de peso en algunos pacientes, pero siempre como sobre el ejercicio en el calor, la ropa, la hidratación adecuada y los métodos para prevenir
complemento y no como sustituto de la modificación del estilo de vida. la hipoglucemia.25Sin embargo, el uso de bloqueadores beta no es el tratamiento de
primera línea para pacientes hipertensos físicamente activos. Los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de
ACTIVIDAD FÍSICA
angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser más adecuados para
La inactividad física puede representar del 5% al 13% del riesgo de pacientes que hacen ejercicio con frecuencia o atletas con hipertensión.
desarrollar hipertensión.12Además, la inactividad física representa del 5,5% al Para los pacientes que se someten a un entrenamiento físico supervisado, el control de la PA
25,1% de la población con riesgo atribuido de enfermedad coronaria.13 posterior al ejercicio puede ser útil para que los medicamentos puedan ajustarse para evitar la
La actividad física regular reduce la morbilidad y la mortalidad por todas las causas y hipotensión posterior al ejercicio, especialmente con bloqueadores de los canales de calcio o en
proporciona la base para las recomendaciones de salud pública de hacer ejercicio al pacientes que hacen ejercicio en un ambiente caluroso.
menos 30 minutos al día. Una revisión reciente informó que los pacientes con PA alta que
participaban en cualquier nivel de actividad física tenían un riesgo reducido (del 16 % al
DIETA
67 %) de mortalidad CV, mientras que se observó un aumento de más del doble en el
riesgo de mortalidad CV en individuos no activos.14 Ingesta de sal
Los estudios epidemiológicos demuestran que la prevalencia de la hipertensión está

Ejercicio Entrenamiento Dosis Respuesta directamente relacionada con la ingesta de sal en la dieta en todas las sociedades en las que la
En un metanálisis de estudios que involucraron a más de 1500 pacientes, se ingesta de Na está por encima de 50 a 100 mmol/día (3 a 6 g de sal o NaCl) (Figura 35.1).26En
demostró que el entrenamiento físico en individuos normotensos reduce la PAS y sociedades en las que la ingesta diaria está por debajo de ese rango, la hipertensión es rara. La
la PAD en 3.0±1 y 1.7±1 mm Hg, respectivamente.15Sin embargo, en pacientes ingesta de sal también juega un papel importante en el aumento de la PA relacionado con la
hipertensos, el efecto del entrenamiento físico es aún más marcado. En un edad.Figura 35.2).27No todas las personas responden de manera similar al alto consumo de sal. La
metanálisis que involucró a 27 ensayos controlados aleatorios (ECA) y 1480 “sensibilidad a la sal” describe a un grupo de personas que disminuyen o aumentan
pacientes, se demostró que la actividad aeróbica reduce la PA en un promedio de significativamente su PA durante los períodos de restricción o carga de sal, respectivamente. Los
10,8±4,7 mmHg en pacientes hipertensos.dieciséisLos estudios en pacientes factores de riesgo para la sensibilidad a la sal incluyen el origen étnico negro, la edad avanzada, la
hipertensos han demostrado que el beneficio del ejercicio sobre la PA es máximo obesidad, las personas mayores, los pacientes con diabetes tipo 1 o 2, el tratamiento con
con 90 minutos de ejercicio por semana, después de lo cual no hay inhibidores de la calcineurina y los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
424 SECCIÓN VI Hipertensión
Ingesta de sal e hipertensión Cambios en la presión arterial con

Edad y consumo de sal
50
Rarotonga
Finlandia 160
Prevalencia de hipertensión (%)
Japón Rarotonga
Presión arterial sistólica (mm Hg)

40 Renfrew (Escocia) 155
norte Pukapuka
Nápoles
Estados Unidos (F) 150
30 145
Bélgica
140
Estados Unidos (F)
bantú 135
20 japon sur
EE.UU 130
Pukapuka (F) EE. UU. (F)
10 125
ESTÁS TRISTE)
120
Islas Marshall Esquimales Yanomamo
0 115
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 110
Papúa Nueva Guinea
tierras altas 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70
Excreción urinaria de sodio (mmol/24 h) Años de edad)
Figura 35.1Relación del consumo de sal con la prevalencia de hipertensión Figura 35.2La presión arterial cambia con la edad y la ingesta de sal.El
sión en diferentes poblaciones.D,Datos de Dahl;F,datos del estudio de el aumento de la presión arterial sistólica (PAS) con la edad se correlaciona con una
Framingham de diferentes períodos de tiempo. (Modificado de la referencia26.) mayor ingesta de sal en dos poblaciones polinesias. En los hombres de la isla de
Rarotonga, donde la ingesta de sodio promedia 130 mmol/día, la PAS aumenta con
la edad. Por el contrario, permanece constante en los hombres de la isla Pukapuka,
donde la ingesta de sodio promedia 50 a 70 mmol/día. (Modificado de la referencia
RECUADRO 35.1Pautas prácticas para el ejercicio 27.)
en pacientes con hipertensión
Todas las personas aparentemente sanas deben someterse a una evaluación previa al
ejercicio para determinar el estado de riesgo para la salud. El Colegio Estadounidense de
sal) dando como resultado una reducción media de la PAS de -4,18 mm Hg y de la
Medicina Deportiva (ACSM) reconoce que dos o más de los siguientes factores de riesgo
PAD de -2,06 mm Hg, respectivamente. El análisis de metarregresión mostró que la
aumentan el riesgo asociado con el ejercicio, y las personas deben someterse a pruebas de
edad avanzada, la etnia negra, el estado hipertenso y el cambio en el Na urinario
ejercicio graduadas antes del ejercicio. Los factores de riesgo incluyen sexo masculino
de 24 horas se asociaron con una mayor caída de la PA.28
(mayores de 45 años) o sexo femenino (mayores de 55 años), concentraciones séricas de
En el ensayo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)–Sodium, se
colesterol superiores a 5,2 mmol/l, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, tabaquismo,
investigaron los beneficios adicionales de la restricción de sal además de la dieta
obesidad (índice de masa corporal≥30), inactividad y antecedentes familiares de enfermedad
DASH (Figura 35.3).29La reducción de la ingesta de sodio de una ingesta alta (150
cardiovascular.
mmol/día o 9 g de sal) a una ingesta intermedia (100 mmol/día o 6 g de sal) o baja
Los pacientes con hipertensión no controlada deben embarcarse en entrenamiento físico
(65 mmol/día o 4 g de sal) resultó en una reducción gradual de la PA, que fue
solo después de la evaluación e inicio de la terapia. Además, los pacientes no deben
aproximadamente el doble en los participantes que recibieron el control que en los
participar en una sesión de entrenamiento físico si la presión arterial sistólica en reposo es
que recibieron la dieta DASH (ver Figura 35.3). En aquellos que siguieron la dieta
superior a 200 mm Hg o la presión arterial diastólica es superior a 115 mm Hg.
DASH, la adición de la restricción de sal resultó en una disminución adicional
Muchos pacientes con hipertensión tienen sobrepeso y, por lo tanto, se les debe alentar a
relativamente pequeña de la PA (3,0 y 1,6 mm Hg para la PAS y la PAD,
seguir un programa que combine tanto el entrenamiento físico como la ingesta restringida
respectivamente). Por lo tanto, los mayores beneficios de la restricción de sal se
de calorías.
observan en aquellos con una dieta típica occidentalizada alta en grasas y baja en
Tipode ejercicio: Debe ser predominantemente actividad física de resistencia, nutrientes.
como caminar, trotar, andar en bicicleta, nadar o bailar. Esto debe La mayoría de las guías de hipertensión recomiendan una reducción de la ingesta de
complementarse con ejercicios de resistencia que se pueden prescribir de sal a alrededor de 100 mmol o 6 g de sal. Las Directrices dietéticas conjuntas para
acuerdo con las pautas de la ACSM o de la American Heart Association. estadounidenses del Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Frecuenciade ejercicio: La mayoría o preferiblemente todos los días.
Humanos de EE. UU. exigen una reducción más estricta del consumo de sal a no más de
Intensidadde ejercicio: intensidad moderada al 40% al 60% del oxígeno máximo 65 mmol/día, o 4 g de sal en afroamericanos, personas mayores de 51 años y pacientes
consumo (VO máx.2cima). con hipertensión, diabetes mellitus o ERC.30
Duraciónde ejercicio: Más de 30 minutos de actividad continua o acumulada La OMS recomienda menos de 5 g de sal al día (2 g o 90 mmol/día de Na) como
actividad física moderada diariamente.
objetivo poblacional.
Un metanálisis reciente generó controversia al sugerir el daño potencial de la
Modificado de referencias22y23.
restricción de sal, especialmente en individuos normotensos, y provocó llamados para
abandonar la restricción de sal basada en la población.31En este análisis, aunque el
Los mecanismos putativos para la sensibilidad a la sal son alteraciones aumento de la ingesta de Na se asoció con aumentos de la PA, los sujetos hipertensos en
en los niveles circulantes (o respuestas renales a) factor natriurético los niveles alto de Na (>7 g/día) y bajo consumo de Na (<3 g/día) tenían un mayor riesgo
auricular, calicreína, prostaglandinas y óxido nítrico (NO); aumento de los de eventos cardiovasculares y muerte en comparación con aquellos con una ingesta de
niveles de norepinefrina; supresión anormal de renina y aldosterona; Na de 4 a 5 g/día. En sujetos normotensos, la ingesta alta de sal no tuvo efectos adversos
mecanismos genéticos; reducción congénita del número de nefronas; y y la ingesta baja de sal se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Sin
lesión microvascular y tubular renal adquirida. embargo, este estudio ha sido muy criticado32porque se usó una muestra de orina de un
En una revisión sistemática Cochrane de 34 ensayos, se estudió el efecto de solo punto para estimar la ingesta de Na. En la actualidad, solo se consideran confiables
una reducción modesta de la sal sobre la PA. El cambio medio combinado del múltiples recolecciones de orina de 24 horas para tener en cuenta la variabilidad diaria en
sodio urinario (Na) fue de -75 mmol/24 h (equivalente a una reducción de 4,4 g de la ingesta de Na.33Había
Efecto sobre la presión arterial del sodio reducido

Ingesta y la dieta DASH
135
Dieta de control
– 2.1
Presión arterial sistólica (mm Hg)

– 5,9
130
– 4.6
– 5.0
Dieta tablero
– 1.3 – 2.2
125
– 1.7
120
Alto Intermedio Bajo
A Ingesta de sodio
85
Dieta de control – 1.1

Presión arterial diastólica (mm Hg)
– 2.9
– 2.4
– 2.5
Dieta tablero
80
– 0,6 – 1.0
– 1.0
75
Alto Intermedio Bajo
B Ingesta de sodio
Figura 35.3Ingesta reducida de sodio y dieta DASH.Efecto sobre (A) la presión arterial sistólica y (B) la presión
arterial diastólica. (B,Modificado de referencia29.)
también la cuestión de la causalidad inversa con los pacientes incluidos en el estudio con Una de las formas más rentables de reducir el consumo de sal en la población
enfermedad CV significativa en los que puede haber una reducción de la ingesta de general es reducir la sal en los alimentos procesados. Este enfoque fue efectivo para
alimentos (y, por lo tanto, de la ingesta de Na) y la retención de Na por los riñones. En los reducir la PA en pacientes con hipertensión tratada con medicamentos en una comunidad
países en los que se ha producido una reducción de la ingesta de sal basada en la de ingresos medios en Sudáfrica mediante la modificación del contenido de sal de una
población (Finlandia, Reino Unido y Japón), se ha producido un descenso concomitante de pequeña cantidad de alimentos de consumo común, incluido el pan.35En Bélgica, la
la PA y la mortalidad CV. Una reciente revisión de la Asesoría Presidencial de la American reducción en el contenido de sal del pan entre mediados de la década de 1960 y
Heart Association (AHA) concluyó que la evidencia que respalda la efectividad de la principios de la de 1980 estuvo acompañada de marcadas reducciones en la excreción
reducción de sal a nivel de la población para prevenir la hipertensión y reducir la urinaria de sodio en 24 horas. En reconocimiento de la necesidad de un esfuerzo mundial
incidencia de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares sigue concertado para reducir el consumo de sal en toda la población, un foro y una reunión
siendo sólida y persuasiva para el desarrollo de políticas.30 técnica de la OMS en 2006 recomendaron un enfoque integrado que incorpore un
Evitar la sal añadida y los alimentos procesados ricos en sal puede reducir la ingesta compromiso de la industria alimentaria con la reformulación de productos, una mayor
de sal de 9 g/día a unos 6 g/día. Una mayor reducción de la sal requiere asesoramiento conciencia del consumidor y la comercialización social en torno a la sal. y problemas de
dietético especializado. A pesar de estas recomendaciones, los estudios a largo plazo han salud.
informado solo pequeñas reducciones en la PA asociadas con la restricción de sal El Reino Unido fue el primer país en establecer objetivos voluntarios de
(promedio de solo 1,1/0,6 mm Hg).34Sin duda, estos resultados reflejan un cumplimiento reducción de sodio para categorías de alimentos, a través de su Agencia de
limitado, pero esto se puede mejorar mediante el contacto regular con el paciente, el Normas Alimentarias (2009), seguido de cerca por Australia, Estados Unidos y
asesoramiento dietético y las sesiones educativas. Canadá. Sudáfrica es el primer país en adoptar una regulación obligatoria
para los niveles máximos de sodio en las categorías de alimentos que son los principales En los Ensayos de Prevención de la Hipertensión (TOHP) I y II, una
contribuyentes a la ingesta de sal en esa población: pan, margarina y pastas para untar, relación más alta de excreción de sodio y potasio (lo que implica una ingesta
refrigerios salados, carnes procesadas, sopas en polvo y cubos de caldo. Se estima que alta en sal y baja en potasio) se asoció más fuertemente con eventos CV
reducir el contenido de sodio del pan en un 50 %, junto con otras reducciones propuestas posteriores que Na urinario+o k+excreción sola.38En general, parece ser
en la margarina, las sopas y las salsas, reduciría el consumo de sal en 0,85 g/día, lo que beneficioso optimizar la ingesta de potasio en pacientes hipertensos para
resultaría en 7000 muertes menos por ECV y 4000 accidentes cerebrovasculares no
mortales menos en el país por año, además de ahorrar alrededor de $ 40 millones (EE.
UU.) cada año en costos de atención médica asociados solo con accidentes Suplementos de potasio
cerebrovasculares no fatales. En los Estados Unidos, como en la mayoría de las naciones
en hipertensos hipopotasémicos
desarrolladas, un desafío importante para los esfuerzos de reducción de la ingesta de
sodio es el uso generalizado de sodio en el suministro de alimentos, con más del 75 % de
la ingesta total de sodio de alimentos envasados y de restaurantes.36
Consumo de potasio pretratamiento

Uno de los factores de confusión de la relación de la sal y la PA ha sido k+suplementos
la relación inversa entre la ingesta de sal y la de potasio. Por lo general,
las dietas con un alto contenido de sal son relativamente deficientes en 3.6 109
potasio (y calcio); pero en personas que consumen poca sal, la ingesta ±0.1 ±2
de potasio (y calcio) es alta.
En individuos normotensos con una ingesta media de potasio superior a 104
1,95 g/día (50 mmol/día), la suplementación con potasio no tiene un efecto 3.0 ±2
significativo sobre la PA. Sin embargo, entre los pacientes hipertensos que tienen ±0.1
deficiencia de potasio debido a un tratamiento con diuréticos o a una ingesta baja
de potasio, la suplementación con potasio reduce la PA.Figura 35.4).37La dieta
DASH reduce la presión arterial y es alta en potasio debido al alto contenido de
frutas y verduras y la inclusión de productos lácteos bajos en grasa (Cuadro 35.2).
Suero K+ Presión arterial
Sin embargo, el efecto sinérgico de los diversos grupos de alimentos en la dieta
(mmol/l) (mmHg)
DASH dificulta determinar la contribución de los componentes nutricionales
Figura 35.4La suplementación con potasio reduce la presión arterial en
individuales. Los mecanismos por los cuales una dieta baja en potasio puede
pacientes hipertensos con hipopotasemia.Tratamiento con cloro potásico
contribuir a la hipertensión son complejos y poco conocidos, pero pueden ride (60 mmol/día de potasio durante 6 semanas) provocó un aumento de la
relacionarse con la estimulación de la angiotensina II (Ang II) intrarrenal, los concentración sérica de potasio y una disminución de la presión arterial media en
oxidantes y la endotelina; inhibición de NO intrarrenal y prostaglandinas; e pacientes hipertensos que tomaban diuréticos tiazídicos. (Redibujado de la
inducción de isquemia renal. referencia37.)
TABLA 35.2Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH) Dieta*

A diario Contribución a la
Grupo alimenticio Porciones Tamaños de las porciones Ejemplos y notas Patrón de dieta DASH
granos y cereales 7-8 1 rebanada de pan Pan integral, muffin, pan de pita, Principales fuentes de calorías
productos 12taza de cereal seco bagel, cereales, avena y fibra
12taza de arroz, pasta o cereal cocido
Verduras 4-5 1 taza de verduras de hoja crudas Tomates, patatas, zanahorias, guisantes, calabaza, Ricas fuentes de potasio,
12taza de vegetales cocidos 6 brócoli, hojas de nabo, col rizada, espinacas, magnesio y fibra
oz de jugo de vegetales alcachofas, judías verdes, batatas
frutas 4-5 1 fruta mediana Albaricoques, plátanos, dátiles, naranjas, naranja Fuentes importantes de
14taza de fruta seca 6 jugo, toronja, jugo de toronja, mangos, potasio, magnesio,
oz de jugo de fruta melones, melocotones, piñas, ciruelas y fibra
12taza de fruta fresca, congelada o enlatada pasas, pasas, fresas, mandarinas
Bajo en grasa o sin grasa 2-3 8 onzas de leche Leche descremada o baja en grasa (2%), leche descremada o baja en grasa Principales fuentes de calcio
productos lácteos 1 taza de yogur suero de leche, yogur sin grasa o bajo en grasa, quesos sin y proteína
1.5 onzas de queso grasa o bajos en grasa
Carnes, aves, ≤2 3 oz de carnes, aves o pescado cocidos Seleccione solo carnes magras; recortar visible Ricas fuentes de proteína
y pescado grasas; asar, asar o hervir en lugar de freír; quite y magnesio

la piel de las aves de corral.
Nueces, semillas y 4-5/semana 1.5 onzas o1 3taza de nueces Almendras, frutos secos, cacahuetes, nueces, Ricas fuentes de calorías,
legumbres 12oz o 2 cucharadas de semillas semillas de girasol, frijoles, lentejas, magnesio, potasio,
12taza de legumbres cocidas guisantes proteína y fibra
* El plan de alimentación DASH que se muestra se basa en 2000 kcal/día. Dependiendo de las necesidades energéticas, la cantidad de porciones diarias en un grupo de alimentos puede variar de las
enumeradas.
minimizar la hipopotasemia, teniendo cuidado de evitar el riesgo de hiperpotasemia, BP es pequeño. En un metanálisis, la suplementación con omega-3 redujo
especialmente en aquellos con insuficiencia renal. Si la función renal es normal, la ingesta significativamente la PAD en una media de 1,8 mm Hg, pero no tuvo ningún efecto sobre
óptima de potasio es de 80 a 120 mmol/día. Para la prevención de ECV, la OMS la PAS, el nivel de fibrinógeno o la frecuencia cardíaca.46Se requieren alrededor de 10
recomienda una ingesta de potasio que mantenga la relación Na/K en la orina cercana a 1 porciones de pescado azul por semana o 9 o 10 cápsulas de aceite de pescado por día
(es decir, 70 a 80 mmol/día si se cumplen las pautas de Na). (equivalente a ~3 g/día de ácidos grasos n-3 de cadena larga), y esto no es tolerado por la
mayoría debido a los eructos y al sabor a pescado. Las preocupaciones sobre el contenido
Ingesta de calcio, vitamina D y productos lácteos de colesterol, dioxinas y bifenilos policlorados (contaminantes ambientales que tienen
Las encuestas transversales de población sobre la ingesta de nutrientes potencial cancerígeno y, al ser solubles en grasa, pueden acumularse en el cuerpo) de
autoinformada sugieren una relación inversa entre la ingesta de calcio y la PA. La algunos suplementos de aceite de pescado también plantean dudas sobre la seguridad
relación es más convincente a niveles bajos de consumo de calcio (<300 a 600 mg/ de dosis muy altas. Como pauta para la salud general, las personas con hipertensión
día). Puede haber un umbral de 700 a 800 mg/día, por encima del cual se atenúa deben tratar de consumir alrededor de 2 a 3 porciones (200 a 400 g) de pescado azul (p.
cualquier reducción adicional de la PA. Un metanálisis de ensayos aleatorizados de ej., arenque, arenques, caballa, sardinas, sardinas, salmón, trucha, atún fresco, pez
suplementos de calcio (principalmente con 1 o 1,5 g de calcio al día) demostró espada) por semana.
reducciones en la PAS (−0,9 a −1,7 mm Hg) que tienen poca importancia clínica.39
Aunque el calcio en la leche puede contribuir a la reducción de la PA, los productos Enfoques dietéticos para bajar la presión arterial
lácteos pueden disminuir la PA por otros mecanismos. Los péptidos Aunque los nutrientes y componentes individuales de los alimentos pueden tener
biológicamente activos formados durante el proceso de fermentación de la leche, un impacto en la PA, es necesario considerarlos dentro del contexto de un enfoque
como los tripéptidos derivados de la caseína isoleucina-prolina-prolina y valina- dietético total debido a los posibles efectos sinérgicos. Un metaanálisis de 17
prolina-prolina, tienen propiedades inhibidoras de la ECA. La vitamina D, que a ensayos controlados aleatorios mostró que un patrón dietético rico en frutas,
menudo se agrega a la leche, también puede ayudar a reducir la PA al reducir la verduras, granos integrales, legumbres, nueces, semillas, productos lácteos y
expresión de renina, pero en un ensayo clínico controlado aleatorizado, la vitamina pescado y bajo en alimentos procesados y carnes rojas redujo la PAS y la PAD en
D no tuvo ningún efecto sobre la PA en comparación con el placebo.40En la 4,06 mm Hg y 2,30 mm Hg, respectivamente.47Estos patrones dietéticos incluían la
actualidad, la AHA no reconoce el consumo de lácteos como un enfoque dietético dieta DASH, la dieta mediterránea y la dieta nórdica, y el factor clave es que todos
para la prevención y el control de la hipertensión. Sin embargo, los productos enfatizan los alimentos de origen vegetal.
lácteos bajos en grasa se recomiendan como parte integral de la dieta DASH.
Ingesta de magnesio, otros micronutrientes y

DE FUMAR
componentes alimentarios bioactivos El tabaquismo es un factor de riesgo importante bien establecido para la
Se ha informado una relación inversa débil entre la ingesta dietética de enfermedad CV, pero su papel en el desarrollo de la hipertensión no está bien
magnesio y la PA, pero en un metanálisis de 34 ECA, la suplementación con dilucidado y no se incluye de forma rutinaria en las recomendaciones para la
magnesio con una dosis mediana de 368 mg/día se asoció con una reducción prevención y el tratamiento de la hipertensión. La relación con la hipertensión
de 2 mm Hg y 1,78 mm Hg en la PAS y PAD, respectivamente.41 puede confundirse con los cambios de peso durante y después de dejar de fumar.
Por el contrario, la asociación inversa entre la ingesta de frutas y verduras y la PA y En un gran estudio epidemiológico de hombres de mediana edad y mayores de los
otros factores de riesgo CV está bien establecida. La evidencia epidemiológica sugiere Estados Unidos, fumar se asoció con un riesgo modesto pero importante de
que los compuestos de polifenoles que se encuentran en la fruta pueden explicar en desarrollar hipertensión.48Además, fumar aumenta el riesgo de progresión de la
parte las propiedades cardioprotectoras de las frutas. Los ensayos de intervención han ERC, así como la morbilidad y la mortalidad por múltiples causas, por lo que se
demostrado que las frutas que contienen concentraciones relativamente altas de debe recomendar a todos los fumadores que dejen de hacerlo.
flavonoles, antocianinas y procianidinas, como la granada, las uvas moradas y las bayas,
fueron eficaces para reducir los factores de riesgo de ECV. El consumo regular de
ALCOHOL
alimentos ricos en flavonoides, productos de cacao, té y vino tinto puede reducir la PA.
Existe una relación lineal entre el consumo de alcohol, los niveles de PA y la prevalencia
de hipertensión. En Japón, la ingesta de alcohol superior a 300 g/semana (alrededor de
Azúcares y grasas dietéticos tres tragos diarios) se asoció con aumentos significativamente mayores de la PA durante
Los edulcorantes agregados, como el azúcar de mesa y el jarabe de maíz con alto un período de 7 años, y la PA inicial fue mayor en los bebedores que consumían 200 g/
contenido de fructosa, se han relacionado con las epidemias de obesidad, hipertensión, semana.49El consumo excesivo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de accidente
síndrome metabólico, diabetes y enfermedades cardiovasculares.42Los estudios cerebrovascular, aumento de la PA después de la abstinencia de alcohol y atenuación de
experimentales sugieren que el componente de fructosa del azúcar puede aumentar el la eficacia antihipertensiva. Paradójicamente, el alcohol tiene un
riesgo de obesidad y diabetes debido a su capacidad única para reducir los niveles de J-relación marcada con la enfermedad coronaria, siendo el consumo moderado
trifosfato de adenosina intracelular y generar ácido úrico.43Un estudio informó que la (una a dos bebidas diarias) el de menor riesgo. En un gran estudio epidemiológico,
reducción de la ingesta de refrescos en una bebida por día se asocia con una disminución el consumo moderado de alcohol protegió contra el primer IM.50El alcohol puede
de 1,8 mm Hg de PAS.44 aumentar la PA a través de la activación del SNS, mientras que sus efectos
Curiosamente, las frutas enteras parecen ser beneficiosas a pesar de contener protectores incluyen el aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad, la
fructosa, posiblemente como resultado del alto contenido de nutrientes reducción del fibrinógeno y la inhibición de la activación plaquetaria. Las pautas
protectores como la vitamina C, antioxidantes, flavanoles, potasio y fibra. del JNC 7 recomiendan limitar el consumo de alcohol a no más de dos bebidas por
Posiblemente debido a esto, una revisión sistemática y un metanálisis de tres día (24 oz [720 ml]) de cerveza, 10 oz [300 ml] de vino o 3 oz [90 ml] de whisky de
estudios de cohortes prospectivos en 37 375 hombres y 185 855 mujeres no 80 grados) en la mayoría de los hombres y mujeres. no más de una bebida al día
informaron asociación entre el consumo de fructosa y la incidencia de en mujeres u hombres de peso más ligero (verTabla 35.1).2
hipertensión.45Sin embargo, aunque no hubo ningún efecto de la fructosa en los
niveles promedio de consumo a lo largo del tiempo, se identificó una asociación
CAFEÍNA
positiva con un alto consumo de fructosa.
La suplementación con ácidos grasos omega-3 reduce el riesgo de La cafeína es la sustancia psicoactiva más utilizada en todo el mundo. La
infarto de miocardio (IM) y muerte cardíaca súbita, pero su efecto sobre cafeína estimula el sistema CV a través del bloqueo de los vasos sanguíneos.
receptores de adenosina. En un metanálisis de ECA sobre la ingestión de 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Séptimo informe del Comité Nacional
café, no hubo efecto sobre la PA ni el riesgo de hipertensión, aunque la Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
calidad de la evidencia fue baja.51Las tabletas de cafeína pueden tener un Hipertensión Arterial.Hipertensión. 2003;42(6):1206–1252.
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2001;345(18):1291–1297.
seguro, pero que se debe evitar la ingestión farmacológica de cafeína y el
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50 Aunque las técnicas de reducción del estrés pueden ser beneficiosas por otras
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adultos con prehipertensión o hipertensión en etapa 1 no tratada se asignaron
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el grupo de solo asesoramiento, pero hubo poco beneficio adicional al agregar la dieta mantenimiento de los niveles de presión arterial logrados después de la pérdida de peso
DASH a las recomendaciones de JNC. Sin embargo, los participantes compraron sus inicial: el estudio aleatorizado DiOGenes.J Hum Hipertenso. 2015;29(1): 58–63.
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sal DASH, el efecto reductor de la PA atribuible a la reducción de la sal fue de −6,7/−3,5
Pública. 2004;14(3):235–239.
mm Hg,29mientras que en los metanálisis de 34 ensayos de restricción de sal en los que
13. Varghese T, Schultz WM, McCue AA, et al. La actividad física en la
los participantes en su mayoría prepararon sus propias comidas bajas en sal, este efecto
prevención de la enfermedad coronaria: implicaciones para el clínico.
fue de solo −4,18/−2,06 mm Hg.28Por lo tanto, en el entorno de pacientes ambulatorios,
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169(1):32–40.
CAPÍTULO 35Prevención y tratamiento no farmacológico de la hipertensión 429.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de los siguientes esnouna recomendación de estilo de vida de la
Sociedad Americana de Hipertensión y la Sociedad Internacional de
Hipertensión (ASH/ISH)?
A.Reducción de la ingesta de alcohol
B.Reducción de la ingesta de sal
C.Reducción de estrés
D.Reducción de peso
2.Por cada kilogramo de reducción de peso, se estima que la
presión arterial sistólica se reducirá en:
A.0,5 mm Hg.
B.1 mm Hg.
C.2 mm Hg.
D.3 mm Hg.
3.¿Cuál de los siguientes pacientes no debería ser objeto de una reducción más
estricta del sodio, según el Departamento de Agricultura y el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de EE. UU.?
A.afroamericano
B.Pacientes con enfermedad renal crónica
C.individuos hipertensos
D.Personas menores de 40 años
4.Suplementación de vitamina D en pacientes hipertensos:
A.Tiene poco o ningún efecto sobre la PA.
B.Provoca una ligera reducción de la PA.

C.Provoca un ligero aumento de la PA.
D.Provoca una marcada reducción de la PA.
36
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
Bryan WilliamsMegan Borkum
Las intervenciones exitosas en el estilo de vida pueden retrasar el desarrollo de las pautas de hipertensión de EE. UU. se refieren a "etapas" de hipertensión, mientras que
hipertensión (vercapitulo 35), pero la mayoría de los pacientes con hipertensión otras pautas se refieren a "grados" de hipertensión. La guía de EE. UU. recomienda
confirmada requieren tratamiento de por vida, generalmente con más de un consejos sobre el estilo de vida para estos pacientes y tratamiento farmacológico para
fármaco. Esto ha dado lugar a una industria multimillonaria, en la que se han reducir la PA a menos de 130/80 mm Hg si existe una enfermedad CV coexistente o un
introducido numerosos agentes farmacológicos (Cuadro 36.1). A su vez, esto ha riesgo estimado de enfermedad CV a 10 años superior al 10%.9
hecho que sea más difícil para los médicos decidir qué medicamentos deben Este es un cambio importante, especialmente el diagnóstico de "hipertensión"
usarse en grupos específicos de pacientes. Además, los objetivos de tratamiento cuando la presión arterial es de 130/80 mm Hg o más, porque esto conducirá a
recomendados están en constante evolución y hay una serie de directrices que hasta un 50 % más de personas sean diagnosticadas como "hipertensas", y la
internacionales, que se analizan en este capítulo. mayoría se recomendará para tratamiento farmacológico. . Otras guías
internacionales han adoptado un umbral de tratamiento de 140/90 mm Hg para
DEFINICIÓN DE QUIÉN DEBE RECIBIR adultos y un umbral más alto de 150/90 mm Hg en ancianos (definidos de diversas
formas como de 65 a 80 años y mayores), y es muy poco probable que el La
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
definición de hipertensión de 140/90 mm Hg cambiará fuera de los Estados
La presión arterial (PA) sigue una distribución normal dentro de las poblaciones y, por lo Unidos.
tanto, la "hipertensión" se define arbitrariamente mediante umbrales de diagnóstico Tabla 36.2proporciona el contraste entre la nueva guía de EE. UU. y los
sujetos a cambios a medida que surgen nuevas pruebas de los ensayos clínicos. La diversos grados de hipertensión según las guías europeas actuales, que son
hipertensión se define mejor comoese nivel de presión arterial en el cual el tratamiento representativas de la mayoría de las guías internacionales. Todas las guías
para bajar la presión arterial resulta en un beneficio clínico significativo. La PA a la que el identifican una categoría de pacientes con “PA normal alta” (a menudo
tratamiento da como resultado un “beneficio clínico significativo” para cualquier individuo denominada hipertensión limítrofe o prehipertensión), que está diseñada para
dependerá de su riesgo cardiovascular (CV) absoluto.1-3Esto varía porque algunas resaltar a las personas con alto riesgo de progresión a hipertensión y en quienes
personas serán más vulnerables que otras al daño de órganos diana en una PA dada. Han los cambios en el estilo de vida pueden ser beneficiosos al reducir la transición a la
surgido objetivos y umbrales diferenciales de PA, que agrupan a los pacientes en hipertensión. hipertensión grado 1. Es importante destacar que la PA normal alta
categorías que definen su umbral de PA para la intervención terapéutica y los objetivos no es benigna; Los datos del Framingham Heart Study muestran que las personas
óptimos de PA. En algunos casos, se han dado "indicaciones convincentes" y con una PA normal alta experimentan una duplicación del riesgo de
"contraindicaciones convincentes" a clases específicas de medicamentos para grupos complicaciones CV (Figura 36.1).10Este principio fue, en parte, la base de las
específicos de pacientes. Esto ha sido útil para adaptar la terapia a partir de una amplia recientes directrices de EE. UU. para reclasificar la PA normal-alta como
gama de clases de fármacos, pero no debe malinterpretarse como una indicación de que hipertensión en estadio 1, fomentando el uso más amplio de intervenciones en el
el fármaco específico es más importante que la PA alcanzada, lo cual no es el caso. El estilo de vida y terapia farmacológica en este grupo de pacientes.
objetivo principal de la terapia es reducir la PA de la manera más efectiva posible y
minimizar los efectos secundarios de la terapia.4-6 Dilema Clínico de Daño de Órgano
Terminal y Presión Arterial “Normal”
No se sabe cuál es la mejor manera de tratar a las personas con PA normal alta
Umbrales de presión arterial para intervención (presión que ya tienen evidencia de daño en los órganos diana, como hipertrofia ventricular
arterial en el consultorio) izquierda (HVI) o microalbuminuria. Este podría ser un ejemplo de la insensibilidad
El tratamiento de una presión arterial de "oficina" sentado por encima de 160/100 mm Hg reduce el riesgo de los umbrales definidos para el diagnóstico de hipertensión. Claramente, dicho
de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca y mortalidad.4-9 paciente tiene una PA que está causando daño pero se considera por debajo del
También hay evidencia de que el tratamiento de presiones por encima de 140/90 mm Hg, umbral habitual para la intervención. En consecuencia, la comprensión clínica del
especialmente en pacientes de alto riesgo, es beneficioso. En consecuencia, las guías más proceso de la enfermedad es fundamental para permitir el uso óptimo de las
recientes definen la hipertensión como una PA en el consultorio de 140/90 mm Hg o pautas para las decisiones de tratamiento. Sigue existiendo una incertidumbre
superior.7,8La excepción es la reciente guía de hipertensión de la Asociación considerable en la base de evidencia y el juicio clínico no puede ser reemplazado
Estadounidense del Corazón/Colegio Estadounidense de Cardiología (AHA/ACC),9 por guías. La reclasificación de BP en los Estados Unidos significa que muchos
que recomienda una reclasificación de la hipertensión, con hipertensión de estadio ahora se clasificarían como "hipertensión en etapa 1" y se recomendarían para el
1 definida como una PA de 130/80 mm Hg o mayor. Tenga en cuenta que tratamiento.
430
CAPÍTULO 36 Tratamiento farmacológico de la hipertensión 431
el diagnóstico de hipertensión por las altas tasas de hipertensión de bata blanca y

Umbrales de presión arterial para intervención (monitoreo enmascarada (www.guidance.nice.org.uk/CG127). La nueva guía de EE. UU.
ambulatorio y domiciliario de la presión arterial) también recomienda un uso más amplio de la medición de la PA "fuera del
Los umbrales de diagnóstico para la hipertensión varían según el método de medición. La consultorio" mediante MAPA o el control de la PA en el hogar para confirmar el
monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la monitorización de la PA en diagnóstico de hipertensión y monitorear la calidad del control de la PA en los
el hogar se recomiendan y utilizan cada vez más. Cuando se utiliza la MAPA o la PA pacientes tratados.Tabla 36.3resume los umbrales de diagnóstico para la
domiciliaria para clasificar la hipertensión, los umbrales diagnósticos son más bajos que hipertensión de acuerdo con diferentes métodos de medición (vercapitulo 33).
los de la PA en el consultorio porque representan el promedio de un mayor número de
mediciones en diferentes condiciones. Directrices del Instituto Nacional para la Salud y la
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Excelencia Clínica (NICE)8en el Reino Unido recomienda que MAPA se utilice de forma
rutinaria para confirmar Es probable que el objetivo ideal del tratamiento de la PA sea específico del
paciente, pero las pautas deben ser generalizables a las poblaciones. Por lo
tanto, las guías deben ser conservadoras y pragmáticas, deben frenar el celo
TABLA 36.1Desarrollo de Estrategias de los especialistas por abogar por objetivos de PA cada vez más bajos y solo
Terapéuticas para la Hipertensión deben hacer recomendaciones respaldadas por evidencia sólida. Hasta hace
poco, había consenso internacional de que dos metas de PA eran
Año Terapia no farmacológica apropiadas: menos de 140/90 mm Hg para aquellos con “hipertensión no
1920 Dieta estricta baja en sodio complicada” y una meta menor de menos de 130/80 mm Hg para aquellos
con mayor riesgo, es decir, pacientes con diabetes, enfermedad
1929 Simpatectomía lumbar
cardiovascular o cerebrovascular establecida, o enfermedad renal crónica
1944 Dieta del arroz Kempner
(ERC). El ensayo SPRINT desafió recientemente este consenso cuando mostró
que una reducción más intensa de la PA (dirigiéndose a una PA sistólica <120
Año Terapia de drogas
mm Hg),11Es importante destacar que la PA se midió en SPRINT usando un
1930 Alcaloides de Veratrum
dispositivo automatizado después de 5 minutos de descanso sentado en una
1940 tiocianatos
habitación tranquila seguido de tres mediciones oscilométricas sin un
1948 Reserpina, fenoxibenzamina observador en la habitación. La PA automatizada en el consultorio elimina el
1950 bloqueadores de ganglios efecto de bata blanca y, en pacientes con ERC, se ha demostrado que la PA
1951 Inhibidores de la monoaminooxidasa automatizada es considerablemente más baja que la PA ambulatoria diurna.
En consecuencia, el BP logrado en SPRINT probablemente correspondería a
1958 Diuréticos tiazídicos (clorotiazida)
un BP de oficina más alto.12Este ensayo incluyó una alta proporción de
1960 α central2-agonistas de los receptores, calcio no dihidropiridínico
pacientes de 75 años o más y una alta proporción con ERC. La estrategia de
bloqueadores de canales y β-bloqueadores
tratamiento "más intensivo" fue bien tolerada y no hubo evidencia de exceso
1970 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), α1-receptor de caídas o reducción de la velocidad de la marcha.13Sin embargo, aunque no
bloqueadores
hubo diferencia en el criterio de valoración compuesto de todos los eventos
1980 Bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina adversos graves, el brazo de terapia intensiva se asoció con más hipotensión
1990 Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) no ortostática, síncope, anomalías electrolíticas y lesión renal aguda. Estos
hallazgos influyeron fuertemente en la reciente recomendación de la guía de
años 2000 Inhibidores de renina, inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI)
EE. UU. de reducir la presión sistólica.
Presión arterial normal alta y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Hombres
Mujer
14
10 Alto Normal
Alto Normal 12
8
10 Normal
6 8
6 Óptimo
4 Normal
4
2
Óptimo 2
0 0
0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14
Tiempo (años) Tiempo (años)
Figura 36.1“Presión arterial (PA) normal alta y riesgo de enfermedad cardiovascular.Acumulativo

incidencia de eventos cardiovasculares en mujeres (izquierda) y hombres (derecha) sin hipertensión, según categoría
de PA en el examen basal, mostrando intervalos de confianza del 95%. Para este análisis, la PA “óptima” se definió
como una presión sistólica de menos de 120 mm Hg y una presión diastólica de menos de 80 mm Hg; PA “normal”
como sistólica de 120 a 129 o diastólica de 80 a 84 mm Hg; y PA “normal alta” como sistólica de 130 a 139 o diastólica
de 85 a 89 mm Hg. (Modificado de la referencia10.)
TABLA 36.2Umbrales de tratamiento de la presión arterial, metas y opciones iniciales de terapia

Según las principales directrices internacionales más recientes
CLASIFICACIÓN ESH/ESC DE HIPERTENSIÓN (2013)
Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)

Óptimo <120 y <80
Normal 120-129 y/o 80-84
Alto-normal 130-139 y/o 85-89
hipertensión de grado 1 140-159 y/o 90-99
hipertensión de grado 2 160-179 y/o 100-109
hipertensión de grado 3 ≥180 y/o ≥110

Hipertensión sistólica aislada ≥140 Y <90
CLASIFICACIÓN ESTADOUNIDENSE DE HIPERTENSIÓN (2017)
Categoría de PA PAS PAD

Normal <120 mmHg y <80 mm Hg
Elevado 120-129 mmHg y <80 mm Hg
Hipertensión
Nivel 1 130-139 mmHg o 80-89 mmHg
Etapa 2 ≥140 mm Hg o ≥90 mm Hg
DIRECTRIZ INTERNACIONAL UMBRALES DE PA Y METAS DE PA
Pautas Umbral de PA (mm Hg) Meta de PA (mm Hg) Terapia Inicial

Estados Unidos 2017 130/80 si enfermedad CV existente <130/80 ACEi o ARB, o CCB, o tiazida/tipo tiazida
o riesgo CVD a 10 años >10 % diurético, generalmente como una combinación de dos fármacos
140/90 en todos los demás
ESH/ESC 2013 Edad <80 años: 140/90 <140/90 Tiazida/diurético tipo tiazida, ACEi, ARB,
Edad≥80 años: 160/90 <150/90 BCC, o β-bloqueador, por lo general como monoterapia
NIZA REINO UNIDO 2011 Edad <80 años: 140/90 <140/90 ACEi o ARB, o CCB, o tiazida/tipo tiazida
Edad≥80 años: 160/90 <150/90 diurético: generalmente como monoterapia
AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueador del receptor de angiotensina;CAMA Y DESAYUNO,β-bloqueador;CCB,bloqueador de los canales de calcio;
ESH/ESC,Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología;PAD,presión arterial diastólica;PAS,presión arterial sistólica. Los grados o etapas de
hipertensión reemplazan la antigua terminología de leve, moderada y grave.
Objetivo de presión arterial inferior a 130 mm Hg para casi todos los grupos de pacientes demasiado conservador. Un primer objetivo razonable en pacientes mayores sería
(incluidos los ancianos), siempre que sean independientes y funcionen bien.9,13 lograr una PA sistólica por debajo de 140 mm Hg, con la opción de reducir aún más
Esta recomendación también ha sido respaldada por revisiones sistemáticas y metanálisis la PA si el tratamiento es bien tolerado. Sin embargo, la reducción de la PA
recientes, pero con la advertencia de que algunos de estos análisis apuntan a un mayor resultará beneficiosa incluso cuando no se puedan alcanzar estos objetivos.
riesgo de daño si el objetivo de PA sistólica es inferior a 120 mm Hg.14,15El ensayo SPRINT Cuadro 36.4resume los nuevos umbrales de PA y los objetivos de tratamiento
no incluyó a pacientes con accidente cerebrovascular o diabetes previos, pero las recomendados por la guía de hipertensión de EE. UU. de 2017.
revisiones sistemáticas muestran un beneficio consistente, especialmente para la Hay menos evidencia disponible sobre los objetivos del tratamiento de la PA
reducción del accidente cerebrovascular, en estos pacientes cuando la PA sistólica se diastólica. Se ha expresado la preocupación de que la reducción demasiado agresiva de la
reduce a menos de 130 mm Hg.3-5El impacto de objetivos de PA más bajos (es decir, PA PA diastólica pueda comprometer la perfusión de las arterias coronarias en particular y
sistólica <130 mm Hg) en la progresión de la ERC parece estar menos establecido en los conducir a resultados adversos. La interpretación del impacto de la reducción de la
mismos metanálisis. presión diastólica en los ensayos es compleja, especialmente cuando se realiza post hoc, y
Es probable que la decisión de reducir el objetivo de PA sistólica por debajo de 130 se confunde por la caída de la PA diastólica con el envejecimiento, lo que refleja
mm Hg para la mayoría de los pacientes en la guía de los EE. UU. sea replicada por arteriosclerosis y rigidez arterial. Por lo tanto, una PA diastólica baja es a menudo un
muchas guías futuras. Sin duda, es menos controvertida que la decisión de las guías de marcador de enfermedad vascular más que la causa de la misma. El consenso de
EE. UU. de reclasificar la hipertensión y comenzar a tratar a los pacientes de riesgo bajo- expertos considera óptima una PA diastólica en el rango de 70 a 80 mm Hg. Sin embargo,
moderado con un umbral de PA sistólica de 130 mm Hg o más. Todavía habrá algunos pacientes mayores tienen niveles de PA diastólica mucho más bajos y, a veces,
preocupación sobre el tratamiento agresivo de pacientes mayores de 65 años y más y inconmensurablemente bajos. Esto no debería ser una barrera para la reducción efectiva
especialmente los muy ancianos de 80 años o más. Las personas envejecen a diferentes de la PA sistólica, siempre que el paciente tolere bien el tratamiento y sea asintomático.
ritmos y tienen diferentes niveles de comorbilidades, movilidad e independencia, por lo Algunos de los beneficios más impresionantes del tratamiento farmacológico de la
que un objetivo de tratamiento de PA sistólica de menos de 130 mm Hg puede ser hipertensión se han producido en pacientes con hipertensión sistólica aislada (ISH) en
demasiado bajo para algunos. Dicho esto, el objetivo anterior de PA sistólica de menos de quienes la presión diastólica inicial ha sido inferior a 70 mm Hg.
150 mm Hg era casi seguro
CAPÍTULO 36Tratamiento farmacológico de la hipertensión 433
GUÍA DE SELECCIÓN DE 1. La reducción efectiva de la PA es sumamente importante para reducir el riesgo de
ANTIHIPERTENSIVOS eventos cardiovasculares importantes en personas con hipertensión. Por lo tanto, la

primera prioridad en el tratamiento es controlar la PA.
Principios clave de los ensayos clínicos 2. Los primeros estudios se centraron principalmente en la PA diastólica como objetivo del
La reducción de la PA sin duda reduce la morbilidad y la mortalidad, pero se ha debatido tratamiento, pero la PA sistólica es invariablemente más difícil de controlar y está más
mucho sobre "cuán bajo hay que bajar". Muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) estrechamente relacionada con los resultados CV y ahora debería ser el objetivo principal,
grandes han comparado diferentes clases de medicamentos con placebo y diferentes pero no el único, del tratamiento.
estrategias de tratamiento entre sí (consulte las referencias4 a 6para resúmenes).Cuadro 3. La monoterapia rara vez es suficiente para controlar la PA, y la mayoría de los
36.5yFigura 36.2presentan análisis detallados, que informan la eficacia de clases pacientes requerirán más de un fármaco como parte de su estrategia de
específicas de fármacos sobre los principales eventos cardiovasculares y la mortalidad. tratamiento, especialmente si se adoptan más ampliamente los objetivos de PA más
Las diferencias entre las distintas clases de fármacos en los resultados clínicos se deben bajos, como recomiendan las directrices estadounidenses recientes.
principalmente a las diferencias en el control de la PA. El análisis de los ensayos ha 4. La respuesta a cualquier clase de medicamento para bajar la PA es
proporcionado algunos principios rectores importantes con respecto a las estrategias de heterogénea, con efectos importantes de la edad y el origen étnico.
tratamiento para la hipertensión, como se indica a continuación:
TABLA 36.4Resumen de umbrales de presión arterial

TABLA 36.3Umbrales de diagnóstico para y objetivos de tratamiento (presión arterial en el
Hipertensión según diferentes métodos consultorio) recomendados por EE. UU. 2017
de medición de la presión arterial Tratamiento de la hipertensión en adultos
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg) Umbral de PA Meta de presión arterial
Condiciones clínicas (mmHg) (mmHg)

Medición sistólica diastólica
General
consultorio o clinica 140 90
CVD clínico o riesgo de ASCVD a 10 años ≥130/80 <130/80
24 horas 125-130 80 ≥10%
Día 130-135 85 Sin CVD clínica y ASCVD de 10 años ≥140/90 <130/80
Noche 120 70 riesgo <10%
Hogar 130-135 85 Personas mayores (≥65 años de edad; ≥130 PAS <130 PAS
adultos no institucionalizados,
Tiempo de día Noche 24 horas ambulatorios, que viven en la comunidad)
Clínica HBPM MAPA MAPA MAPA
Comorbilidades específicas
120/80 120/80 120/80 100/65 115/75
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80
130/80 130/80 130/80 110/65 125/75
enfermedad renal cronica ≥130/80 <130/80
140/90 135/85 135/85 120/70 130/80
Enfermedad renal crónica después de renal ≥130/80 <130/80
160/100 145/90 145/90 140/85 145/90
trasplante
MAPA,Monitoreo ambulatorio de la PA;HPPM,control de la presión arterial en el Insuficiencia cardiaca ≥130/80 <130/80
hogar. 24 horas, día o noche se refieren a los promedios de presión arterial (PA)
Cardiopatía isquémica estable ≥130/80 <130/80
ambulatoria durante estos períodos. Hogar se refiere a una media de al menos 4
días de lecturas sentados en casa, normalmente dos lecturas, dos veces al día, es Prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares ≥140/80 <130/80
decir, una media de ~16 lecturas. El panel superior muestra los umbrales de PA de Prevención secundaria de ictus (lacunar) ≥130/80 <130/80
acuerdo con las Directrices ESH/ESH 2013 actuales. El panel inferior muestra los Enfermedad arterial periférica ≥130/80 <130/80
valores correspondientes de PAS y PAD para mediciones clínicas, HBPM, diurnas,
nocturnas y MAPA de 24 horas de acuerdo con las pautas de EE. UU. 2017. ASCVD,enfermedad cardiovascular aterosclerótica;BP,presión arterial;
ECV,enfermedad cardiovascular;PAS,PA sistólica.
TABLA 36.5Riesgo relativo y beneficio de las clases de fármacos antihipertensivos

Resultado Diuréticos tiazídicos (D) Bloqueadores de canales de calcio (C) β-bloqueadores (B) ACE/ARB*(A)
angina inestable 0.89 0.88 0.98 0.97
Infarto de miocardio 0.78 0.79 0.85 0.81
Diabetes 0.98 0.80 1.13 0.72
Ataque 0,69 0,65 0.85 0.73
Insuficiencia cardiaca 0.53 0.73 0.76 0,64
Muerte 0.91 0.88 0,93 0.90
Modificado a partir de datos enwww.nice.org.uk/CG034guidance.
* Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) se agruparon como una sola clase para los fines de este
análisis.
Eficacia de los medicamentos: 1,0 = ningún beneficio/daño, <1,0 = beneficio y >1 = posible efecto nocivo, de un metanálisis de los principales ensayos para reducir la
presión arterial (PA) realizados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) Grupo de Desarrollo de Directrices de Hipertensión, 2006.
Efectos de la reducción de la PA sistólica estratificada por clase de antihipertensivo
Estudios Intervención Control RR (95% IC)

Eventos Participantes Eventos Participantes
Grandes eventos cardiovasculares
inhibidor de la ECA 10 5379 31652 9766 50805 1,03 (1,00–1,06)

BRA 8 3647 27140 3779 29331 0,98 (0,93–1,02)
βbloqueador 9 2863 25989 2520 27231 1,17 (1,11–1,24)
CCB 21 7857 63693 12808 82904 0,97 (0,94–0,99)
Diurético 11 5830 38353 6782 42410 0,97 (0,94–1,00)
Mortalidad por cualquier causa
inhibidor de la ECA 14 3321 33104 5865 52263 1,01 (0,97–1,05)

BRA 11 2546 29282 2638 31404 0,99 (0,94–1,04)
βbloqueador 12 2805 40953 2688 42170 1,06 (1,01–1,12)
CCB 26 5602 76672 8428 95932 0,97 (0,94–1,00)
Diurético 12 3425 41625 3806 45707 1,02 (0,97–1,06)
0.5 1 2
Clase superior clase inferior
a comparadores agrupados a comparadores agrupados
Figura 36.2Efectos de las reducciones en la presión arterial (PA) sistólica estratificada por clase de reducción de la PA
droga.AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueadores de los receptores de angiotensina;CCB,bloqueador de los
canales de calcio;CI,intervalo de confianza;RR,riesgo relativo. (De referencia4.)
5. Algunos ensayos han indicado que ciertas comorbilidades (p. ej., diabetes) y
RECUADRO 36.1Indicaciones clínicas que favorecen el uso
daño de órganos diana (p. ej., LVH, CKD) brindan indicaciones convincentes
de Medicamentos Antihipertensivos Específicos
para la inclusión de clases específicas de terapia farmacológica en el régimen
de tratamiento, pero esta consideración no debe anular la importancia de El Inhibidores de la ECA Antagonistas del calcio
control de la PA se ha vuelto menos relevante ahora que la mayoría de los Insuficiencia cardiaca (Verapamilo, Diltiazem)
pacientes son tratados con combinaciones de medicamentos. disfunción del VI Angina de pecho
6. Hay datos de resultados clínicos inadecuados para los estudios de tratamiento de Post-IM Aterosclerosis carotídea
pacientes más jóvenes. La mayoría de los estudios, especialmente los más Nefropatía diabética Taquicardia supraventricular
recientes, se han realizado en pacientes mayores de 55 años y típicamente con una Nefropatía no diabética
edad media mayor de 65 años. Hipertrofia del VI Antagonistas del calcio
7. En promedio, la reducción de la PA en 20/10 mm Hg en pacientes hipertensos Aterosclerosis carotídea (Dihidropiridinas)

Proteinuria/microalbuminuria Hipertensión sistólica aislada (ancianos)
reducirá a la mitad el riesgo de eventos CV mayores.
Fibrilación auricular Angina de pecho
8. La reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca
Síndrome metabólico hipertrofia del VI
parece seguir la reducción prevista del riesgo en función de la asociación
Aterosclerosis carotídea/coronaria
epidemiológica entre estas morbilidades y la PA.
9. Los beneficios observados de la reducción de la PA en los eventos coronarios son más bajos
Receptor de angiotensina Embarazo
bloqueadores Hipertensión en negros
de lo esperado según las predicciones epidemiológicas, lo que se aborda mejor prestando
Insuficiencia cardiaca
atención a los factores de riesgo concomitantes, especialmente la terapia con estatinas.
Post-IM Diuréticos tiazídicos
Nefropatía diabética Hipertensión sistólica aislada (ancianos)
10. Otro objetivo importante de la terapia antihipertensiva es reducir la progresión
Proteinuria/microalbuminuria Insuficiencia cardíaca
de la ERC. Algunos ECA, pero no todos, han mostrado un efecto protector de
Hipertrofia del VI Hipertensión (negros)
la reducción de la PA en la progresión de la ERC hacia la enfermedad renal
Fibrilación auricular
terminal, tanto en la nefropatía diabética como en la no diabética.16,17
Diuréticos (Antialdosterona)
Síndrome metabólico
11. La reducción del riesgo asociada con la reducción de la PA es continua en un
Tos inducida por inhibidores de la ECA
amplio rango de PA, y el beneficio del tratamiento es mayor en aquellos con
Post-IM
el mayor riesgo absoluto de ECV. Esto proporciona la justificación para
β-bloqueadores
recomendar el uso de estrategias complementarias para reducir el riesgo de Diuréticos de asa
Angina de pecho
ECV (p. ej., estatinas y terapia antiplaquetaria en pacientes con enfermedad Enfermedad renal en etapa terminal
Post-IM
vascular establecida, daño de órganos diana o alto riesgo calculado de ECV, Insuficiencia cardíaca
es decir,≥20% durante 10 años).
Taquiarritmias
Glaucoma
Selección de la terapia con medicamentos
El embarazo
Las principales clases de terapias para bajar la presión arterial se resumen aquí.
Las guías internacionales han recomendado ciertas indicaciones y AS,Enzima convertidora de angiotensina;lv,ventrículo izquierdo;
contraindicaciones para el uso de clases específicas de terapia para bajar la PA en MI,infarto de miocardio.
situaciones clínicas específicas (Recuadro 36.1yTabla 36.6). Estas listas son
TABLA 36.6Contraindicaciones de las terapias TABLA 36.7Efectos secundarios comunes

específicas para bajar la presión arterial asociados con varias clases de
medicamentos antihipertensivos
CONTRAINDICACIONES
farmacológico
Clase de drogas Efectos secundarios
Terapia Convincente Posible
inhibidores de la ECA Tos, hiperpotasemia
diuréticos tiazídicos Gota Síndrome metabólico
Intolerante a la glucosa
BRA Hiperpotasemia mucho menos frecuente en comparación con
inhibidores de la ECA
El embarazo
β-bloqueadores Asma Arteria periférica CCB

Bloqueo AV (grado 2 o 3) enfermedad CCB DHP Edema de los pies, dolor de cabeza
Síndrome metabólico CCB no DHP Estreñimiento (verapamilo), dolor de cabeza (diltiazem)

Intolerante a la glucosa
diuréticos Micción frecuente, hiperglucemia, hiperlipidemia,
atletas, físicamente
hiperuricemia, disfunción sexual
pacientes activos
Central Sedación, sequedad de boca, hipertensión de rebote,
EPOC
α-agonistas disfunción sexual
Asma (uso
α-bloqueadores Edema de los pies, hipotensión ortostática, mareos
cardioselectivo
β-bloqueador) β-bloqueadores Fatiga, broncoespasmo, hiperglucemia, sexual
Antagonistas del calcio Taquiarritmias disfunción
(dihidropiridinas) Insuficiencia cardiaca potasio [K+] hipertricosis (minoxidil); reacciones similares al lupus,
abridores de canales edema de los pies (hidralazina)
Antagonistas del calcio Bloqueo AV (grado 2 o 3)
(verapamilo, diltiazem) Insuficiencia cardíaca

AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueadores de los receptores de
Terapia con bloqueadores beta
angiotensina;CCB,bloqueadores de los canales de calcio;CCB DHP,bloqueadores de los
convertidor de angiotensina El embarazo canales de calcio de dihidropiridina;CCB no DHP,bloqueadores de los canales de calcio no
inhibidores de enzimas Edema angioneurótico dihidropiridínicos.
hiperpotasemia
Arteria renal bilateral
estenosis Sitio principal de acción de las principales clases
receptor de angiotensina El embarazo de medicamentos para bajar la presión arterial
bloqueadores hiperpotasemia
Arteria renal bilateral Disminución del flujo de salida simpático central α de
estenosis acción central2-agonista (p. ej., clonidina) Agonistas del
receptor de imidazolina (p. ej., moxonidina) Acción
diuréticos ERC estadios 4 y 5 central: α-metildopa
(antialdosterona) Hiperpotasemia
Inhibidores directos de renina El embarazo
hiperpotasemia Disminución del gasto cardíacoβ-bloqueadores, diuréticos
Arteria renal bilateral Aumento del tono vagalInhibidores de la ECA, ARB, DRI
Disminución del ritmo cardíacoβ-bloqueadores, BCC no DHP
estenosis
AV,atrioventricular;ERC, enfermedad renal crónica; EPOC,enfermedad

Vasorrelajación
pulmonar obstructiva crónica. Inhibidores de la ECA, ARB, DRI, CCB, bloqueadores alfa
Diuréticos de tipo tiazídico
Vasodilatadores directos (p. ej., hidralazina, minoxidil)
no son exhaustivos y están sujetos a cambios a medida que surja nueva evidencia.
Además, las indicaciones convincentes se han vuelto menos importantes ahora que pocos
pacientes son tratados con monoterapia y la mayoría de los pacientes recibirán natriuresis—todos los diuréticos, BCC
inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) con un inhibidor de la enzima inhibición de la renina—DRI
convertidora de angiotensina (ACE) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB),

junto con un bloqueadores de los canales de calcio (BCC) o tiazidas o diuréticos de tipo
Figura 36.3Sitio principal de acción de las principales clases de presión arterial.
tiazídico como parte de su estrategia de tratamiento.Cuadro 36.7 describe los efectos
seguro-drogas reductoras.AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB, bloqueadores
adversos más comunes asociados con las principales clases de tratamientos
de los receptores de angiotensina;CCB,bloqueadores de los canales de calcio;DRI,
farmacológicos para reducir la presión arterial.Figura 36.3muestra sus sitios de acción.
inhibidores directos de renina;CCB no DHP,bloqueadores de los canales de calcio no
dihidropiridínicos.
Tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas
La clase de diuréticos incluye los diuréticos tiazídicos tradicionales, como la los diuréticos similares a las tiazidas tienen una estructura diferente a las tiazidas y
hidroclorotiazida y la bendroflumetiazida, así como los diuréticos similares a las acciones diferentes en otros aspectos de la función tubular renal, como la
tiazidas, como la clortalidona y la indapamida. Estos últimos se denominan tipo inhibición de la anhidrasa carbónica en el túbulo proximal. Los diuréticos tiazídicos
tiazidaporque, al igual que las tiazidas, actúan principalmente inhibiendo el Na+-Cl− y similares siguen siendo una opción terapéutica importante para el tratamiento
cotransportador en el túbulo distal, promoviendo la excreción de sodio, que es de la hipertensión. Los primeros cambios en el equilibrio de sal y agua que
parte integral de su efecto antihipertensivo. sin embargo, el inducen suelen ir acompañados de la contraactivación de varios
mecanismos vasoconstrictores, incluido el RAS, que pueden aumentar transitoriamente la (~6%) que es dosis dependiente y puede limitar su uso. Otra preocupación con los
resistencia vascular periférica (PVR) y atenuar la disminución de la PA. Posteriormente, se diuréticos ahorradores de potasio en general es el riesgo de hiperpotasemia en
establece una reducción gradual de la RVP y un nuevo estado estacionario de disminución personas con GFR sustancialmente reducida (ver discusión más adelante).
del sodio corporal total y de la PA, generalmente después de aproximadamente 2 meses La eplerenona es más selectiva para el receptor de aldosterona que la
de tratamiento. espironolactona y, en consecuencia, evita sus efectos antiandrógenos. Existe una
Las acciones sostenidas de estos diuréticos sobre el riñón los hacen preferibles experiencia muy limitada con el uso de eplerenona para el tratamiento habitual de
a los diuréticos de asa para el control de la PA. Aunque los diuréticos de asa son la hipertensión. Empíricamente, miligramo por miligramo, la eplerenona es menos
promotores más potentes de la pérdida aguda de sodio y agua, su duración de potente que la espironolactona y menos eficaz para reducir la PA.
acción más corta puede resultar en una retención compensatoria de sodio durante La amilorida es un antagonista de ENaC en los túbulos contorneados distales y
la última parte del intervalo de dosificación, lo que reduce su eficacia para reducir los conductos colectores, disminuyendo la reabsorción de sodio y agua y
la PA. Los diuréticos de asa no tienen cabida en el tratamiento de rutina de la promoviendo la excreción de potasio. Anteriormente, la amilorida era un
hipertensión primaria en pacientes con tasa de filtración glomerular (TFG) bien tratamiento popular para la hipertensión primaria cuando, al igual que la
conservada. Sin embargo, los diuréticos tiazídicos y similares pierden eficacia en espironolactona, a menudo se usaba en combinación con diuréticos similares a las
pacientes con TFG por debajo de 30 ml/min. En tales pacientes, a menudo se tiazidas. La amilorida se usa menos ahora a pesar de que comparte la ventaja de la
requieren diuréticos de asa para reducir la PA de manera efectiva, especialmente espironolactona sobre los diuréticos tiazídicos de no causar hipopotasemia,
cuando hay evidencia clínica de retención de sodio y agua. hiperuricemia o alteración de la tolerancia a la glucosa.18La amilorida es el
tratamiento de elección en pacientes con síndrome de Liddle que tienen
Los principales efectos adversos de las tiazidas y los diuréticos similares a las hipertensión causada por una mutación de ganancia de función de ENaC.
tiazidas son metabólicos: hipopotasemia, hiponatremia (con menos frecuencia), No está claro el motivo de la disminución de la popularidad de los diuréticos
intolerancia a la glucosa y pequeños incrementos en los niveles sanguíneos de ahorradores de potasio para el tratamiento inicial de la hipertensión primaria;
colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos. Estos diuréticos puede reflejar el uso cada vez mayor de inhibidores de la ECA y ARB para el
también elevan los niveles séricos de ácido úrico y deben evitarse en pacientes tratamiento habitual de la hipertensión y el mayor riesgo de hiperpotasemia
predispuestos a la gota, así como en aquellos que reciben litio debido al alto riesgo cuando se combinan con espironolactona o amilorida, especialmente en pacientes
de toxicidad por litio. La reabsorción de litio es similar a la del sodio en el túbulo con insuficiencia renal. Sin embargo, la espironolactona y la amilorida se usan cada
proximal y, por lo tanto, la pérdida distal de sodio causada por tiazidas y diuréticos vez más como terapia diurética adicional en estrategias multifarmacológicas para
similares a las tiazidas puede promover la reabsorción proximal de sodio y litio; el tratamiento de la hipertensión resistente, cuando estos fármacos pueden ser
debido a que el litio tiene una ventana terapéutica estrecha, esto puede provocar muy efectivos.19,20
toxicidad por litio. Una ventaja adicional de las tiazidas y los diuréticos similares a
las tiazidas puede ser la reducción de la osteoporosis, especialmente en las Bloqueadores de β-adrenoceptores
mujeres. Los β-bloqueadores reducen la PA y los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión.
Ha habido una tendencia durante los últimos años a reducir la dosis La mayoría de los bloqueadores β, con excepción de los que tienen una fuerte actividad
recomendada de estos diuréticos para minimizar sus efectos simpaticomimética intrínseca, reducen el gasto cardíaco por sus efectos cronotrópicos e
metabólicos adversos. La relación dosis-respuesta de la PA a los inotrópicos negativos. Al igual que con los diuréticos, las respuestas hemodinámicas a corto plazo
diuréticos tiazídicos y similares a las tiazidas es plana (a diferencia del pueden contrarrestarse mediante la contraactivación de los mecanismos vasoconstrictores, lo
perfil de efectos adversos); sin embargo, algunos pacientes responden que puede limitar la disminución inicial de la PA. La reducción a largo plazo de la presión arterial
bien a dosis más altas, que toleran. Además, cuando las tiazidas o los se produce porque la PVR se restablece a los niveles previos al tratamiento. El bloqueo parcial de
diuréticos similares a las tiazidas se combinan con medicamentos que la liberación de renina del riñón puede contribuir a la respuesta hemodinámica posterior.
bloquean el SRA, como los inhibidores de la ECA o los ARB, la curva
dosis-respuesta es más pronunciada y se pueden administrar dosis más Los β-bloqueadores difieren en su duración de acción, selectividad por β1receptores,
altas (p. ej., 25 a 50 mg de hidroclorotiazida o 25 mg de clortalidona). lipofilia y actividad agonista parcial. Los efectos secundarios incluyen letargo, dolores en
especialmente eficaz en pacientes con hipertensión más resistente. Las las extremidades durante el ejercicio, deterioro de la concentración y la memoria,
guías de hipertensión NICE más recientes recomiendan el uso empeoramiento de la depresión y la psoriasis, disfunción eréctil, sueños vívidos y
preferencial de diuréticos similares a las tiazidas, como la clortalidona y exacerbación de los síntomas de la enfermedad vascular periférica y el síndrome de
la indapamida,8 Raynaud. Los bloqueadores β no selectivos están contraindicados en pacientes con asma
y pueden causar efectos metabólicos adversos, que incluyen intolerancia a la glucosa y
Diuréticos retenedores de potasio empeoramiento de la dislipidemia, reducción notable del colesterol de lipoproteínas de
Esta clase de agentes incluye espironolactona, eplerona y amilorida. La alta densidad (HDL) y niveles elevados de triglicéridos. Cada vez hay más pruebas de que
espironolactona es un antagonista de los receptores de aldosterona que actúa en los β-bloqueadores aumentan la probabilidad de aparición de diabetes, especialmente en
el túbulo distal y los conductos colectores, disminuyendo la reabsorción de sodio y combinación con diuréticos de tipo tiazídico.21,22Además, metanálisis recientes sugieren
agua y disminuyendo la excreción de potasio. La acción principal de la que existe un déficit en la protección CV con el tratamiento de la hipertensión basado en
espironolactona es disminuir la expresión tubular de los canales de sodio bloqueadores β (especialmente en la reducción de accidentes cerebrovasculares) en
epiteliales (ENaC) y los canales de potasio de la médula externa renal (ROMK), por comparación con el tratamiento con otras clases importantes de fármacos.4,23,24(ver
lo que tiene un inicio y un final de la acción relativamente lentos. Debido a que su Cuadro 36.5yFigura 36.2). Como consecuencia, las guías del Reino Unido y las guías
principal sitio de acción es el manejo del sodio y el agua en el túbulo distal y los recientes de los EE. UU. establecen que los β-bloqueadores no se prefieren como terapia
conductos colectores, la espironolactona es un diurético relativamente débil. No inicial para la hipertensión de rutina y deben usarse solo cuando existe una indicación
obstante, es eficaz como agente hipotensor, aunque rara vez se utiliza como convincente distinta del control de la PA (p. ej., en pacientes con angina o hipertensión
tratamiento inicial para la hipertensión. La espironolactona tiene la ventaja sobre crónica). insuficiencia cardiaca e hipertensión).8,9
los diuréticos tiazídicos de que no provoca hipopotasemia ni hiperuricemia y no
altera la tolerancia a la glucosa. Sin embargo, la espironolactona tiene actividad Otra excepción es en mujeres más jóvenes, en quienes los bloqueadores β suelen ser
antiandrógena al unirse al receptor de andrógenos y evitar que interactúe con la efectivos para reducir la PA y son más seguros que los inhibidores de la ACE o los ARB en
dihidrotestosterona. En consecuencia, puede causar sensibilidad en los pezones y mujeres que anticipan un embarazo. La buena eficacia para reducir la PA en personas
ginecomastia en algunos pacientes masculinos. más jóvenes probablemente refleja niveles más altos de renina, y la reducción de la PA
la acción de los bloqueadores β, al menos en parte, se relaciona con la supresión de la

liberación de renina. Los bloqueadores β más nuevos tienen actividad bloqueadora α
Sitios de Acciones de Diferentes Agentes que
asociada, como el carvedilol y el nebivolol. Sin embargo, no hay datos de ensayos de Inhibir el Sistema Renina Angiotensina
resultados clínicos para el tratamiento de la hipertensión con estos agentes. La guía de la
Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC) no se Inhibidor directo de renina
mostró tan enérgicamente en contra de los β-bloqueadores, pero no respaldó angiotensinógeno

específicamente a estos agentes como un tratamiento inicial preferido o como un
fármaco ideal en combinación con otros tratamientos.7 renina
Bloqueadores de los canales de calcio

Yo
Los BCC reducen eficazmente la PA y existe amplia evidencia que respalda su uso para el
tratamiento de la hipertensión4,6; también son agentes antianginosos eficaces. Son
metabólicamente neutrales con respecto a la tolerancia a la glucosa y los parámetros
lipídicos. Los datos más recientes han destacado que los BCC son especialmente efectivos
AS
para suavizar la variabilidad de la PA, que es un factor de riesgo independiente de
Bucle de retroalimentación
accidente cerebrovascular. Esto puede explicar por qué las revisiones sistemáticas han inhibidores de la ECA
demostrado que los BCC (en particular, la amlodipina) son la opción de tratamiento más ángulo II
rentable para la hipertensión, principalmente porque son el agente más efectivo para
prevenir el accidente cerebrovascular.4,25La respuesta de la PA a los BCC está determinada
Receptor AT
BRA
en gran medida por la magnitud de la elevación de la PA, más que con otros fármacos. I
Por lo tanto, los pacientes con una PA inicial más alta experimentan una mayor Figura 36.4Sitios de acción de diferentes agentes que inhiben la
disminución de la PA con los BCC que aquellos con elevaciones modestas de la PA. Esta sistema renina-angiotensina.También se muestra el perfil neurohumoral
propiedad también puede explicar el efecto suavizante de los CCB sobre la variabilidad de resultante.AS,Enzima convertidora de angiotensina;ángulo,angiotensina;ARB,
la PA. bloqueador del receptor de angiotensina;DRI,inhibidor directo de renina.
Hay dos grupos principales de BCC, las dihidropiridinas (p. ej.,
amlodipina, nifedipina) y las no dihidropiridinas (p. ej., diltiazem, sodio. Además, la inhibición de RAS se ha popularizado por la evidencia de ensayos
verapamilo). Los BCC de dihidropiridina (DHP) actúan principalmente al clínicos de que el tratamiento con inhibición de RAS redujo la morbilidad y la
inducir la relajación del músculo liso arterial al bloquearyo-tipo de canales de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, retrasó la progresión de la
calcio, lo que induce una caída en la PVR y la presión arterial. Los BCC no enfermedad renal y redujo los eventos CV en aquellos con alto riesgo CV.6
dihidropiridínicos (no DHP) bloquean los canales de calcio en el músculo Ahora hay disponibles tres clases de medicamentos que se dirigen directamente al RAS (
cardíaco y reducen el gasto cardíaco. El verapamilo tiene una acción Figura 36.4): inhibidores de la ECA, ARB y los inhibidores directos de la renina (DRI).26
antiarrítmica adicional a través de sus efectos sobre el nódulo Sin embargo, las DRI no se recomiendan para el tratamiento de rutina de la
auriculoventricular. Los BCC DHP y no DHP se han combinado hipertensión en las guías internacionales debido a la falta de evidencia sobre
ocasionalmente, pero no hay datos sólidos disponibles sobre la eficacia para su impacto en los resultados CV.
reducir la PA o los resultados clínicos de este enfoque y no es una terapia de Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.Bloqueo de inhibidores de la ECA
combinación recomendada en las guías internacionales. la conversión de Ang I a Ang II mediante la inhibición de la ACE. La reducción
Las formulaciones anteriores de algunos BCC DHP, como la nifedipina resultante en los niveles de Ang II conduce a la vasodilatación y a la caída de la PA.
capsular, tenían un inicio rápido y una acción de corta duración, con efectos Ang II tiene muchas acciones adicionales que son potencialmente dañinas para el
impredecibles sobre la PA. Estas respuestas a menudo iban acompañadas de sistema CV y se ha implicado en la patogenia de los cambios estructurales en el
estimulación simpática refleja y taquicardia. Estas preparaciones orales de CCB de corazón, los vasos sanguíneos y los riñones en la hipertensión. Se pueden producir
acción más corta no tienen cabida en el tratamiento habitual de la hipertensión. caídas bruscas de la PA después de la introducción de los inhibidores de la ECA
Las formulaciones de acción prolongada de los CCB DHP producen respuestas más cuando se activa el RAS, por ejemplo, en pacientes deshidratados, con insuficiencia
sostenidas y predecibles. cardíaca o con hipertensión acelerada. Esto rara vez es un problema cuando la
Los efectos secundarios de los BCC DHP incluyen edema periférico dependiente de la terapia se inicia en pacientes hipertensos sin complicaciones.
dosis, que no es causado por la retención de líquidos sino por la trasudación de líquido Los efectos secundarios de los inhibidores de la ECA incluyen el
desde los compartimentos vasculares hacia los tejidos dependientes como resultado de la desarrollo de una tos seca persistente en aproximadamente el 20%
dilatación arteriolar preapilar. Este edema no responde al tratamiento con diuréticos, de los usuarios. Esto es más común en mujeres y en personas del
pero se alivia con la elevación de la extremidad. Hay evidencia emergente de que este este de Asia y la cuenca del Pacífico. La tos desaparece solo
edema puede reducirse mediante la coadministración de un inhibidor de la ACE o un ARB después de la interrupción del medicamento. Otra complicación
debido a sus efectos sobre la capacitancia venosa. La hipertrofia de las encías puede rara pero importante es el angioedema, que ocurre en alrededor
ocurrir con los BCC DHP, pero rara vez se observa con los BCC que no son DHP. Los BCC del 1% y es mucho más común en la población negra (~4%). Los
que no son DHP causan menos edema periférico, pero son inotrópicos negativos y inhibidores de la ECA deben evitarse en mujeres en edad fértil
cronotrópicos negativos y, por lo tanto, deben evitarse en pacientes con función debido al peligro de malformación fetal, especialmente por la
ventricular izquierda comprometida y en combinación con bloqueadores β. El uso de exposición en el primer trimestre, cuando las mujeres pueden no
verapamilo suele ir acompañado de estreñimiento. saber que están embarazadas. Los inhibidores de la ECA no deben
usarse en pacientes con enfermedad arterial renal bilateral
Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina significativa porque pueden precipitar el deterioro de la función
La inhibición de RAS es previsiblemente eficaz para reducir la PA al inhibir los renal y la insuficiencia renal.
diversos efectos presores centrales y periféricos de la angiotensina II (Ang II). El Bloqueadores de los receptores de angiotensina.Los ARB son inhibidores
bloqueo de RAS también puede disminuir la PA por otros mecanismos que altamente selectivos del receptor Ang II tipo 1 (AT1). Al igual que los inhibidores de la ECA,
implican mejoras en la función endotelial, el tono vagal y la función de los los ARB inhiben las acciones de Ang II en el sistema CV y el riñón. Los BRA reducen la PA
barorreceptores y mediante la inhibición de la reabsorción tubular renal de con la misma eficacia que los inhibidores de la ECA y, por lo general, tienen
una mayor duración de la acción. Los inhibidores de la ECA y los ARB parecen ser
igualmente efectivos para reducir la albuminuria y preservar la TFG.27y tienen una Fármacos simpaticolíticos de acción central
eficacia similar para prevenir eventos cardiovasculares mayores en pacientes con Algunos de los primeros fármacos desarrollados para tratar la hipertensión tenían
ECV establecida.4,28Por su selectividad y especificidad para la AT1receptor, los BRA como objetivo la activación del sistema nervioso simpático (SNS) en varios niveles,
son bien tolerados, con un perfil de efectos adversos similar al del placebo. La tos y incluidos los núcleos reguladores CV en el tronco encefálico, los ganglios
el angioedema son mucho menos probables con los ARB que con los inhibidores autónomos periféricos y la neurona simpática posganglionar. Pocos de estos
de la ACE, y la mayoría de las guías recomiendan cambiar a los pacientes a un ARB agentes tienen un papel residual en el tratamiento moderno de la hipertensión
cuando se presenta una tos inducida por la ACE. Las precauciones y porque los efectos secundarios son comunes.
contraindicaciones son similares a las descritas para los inhibidores de la ECA. Metildopareduce el flujo de salida simpático del tronco encefálico y con
Inhibidor directo de renina.El primer DRI no peptídico, activo por vía frecuencia causa sedación, alteración del rendimiento psicomotor, sequedad
oral, es aliskireno.26que tiene una alta especificidad por la renina y es un de boca y disfunción eréctil. Su impacto desfavorable en la calidad de vida
potente inhibidor de la actividad de la renina plasmática con una vida media hizo que la metildopa fuera reemplazada gradualmente por fármacos más
larga (~24 horas). Aliskiren inhibe el paso limitante de la velocidad en la efectivos, aunque todavía se usa ampliamente en el manejo de la
producción de angiotensina, la conversión de angiotensinógeno a Ang I hipertensión del embarazo, que ahora es su principal indicación.
independiente del ren.26Las contraindicaciones de uso son similares a las de clonidinaahora rara vez se usa debido a su corta duración de acción y el riesgo
los inhibidores de la ECA y los ARB. El principal factor diferenciador es que de síndrome de abstinencia, que ocurre cuando la interrupción repentina da como
los inhibidores de la ECA o BRA activan la actividad de la renina plasmática, resultado un aumento de rebote en las catecolaminas con características que
mientras que los DRI inhiben la actividad de la renina plasmática. Aliskiren pueden parecerse a las del feocromocitoma, como hipertensión severa,
también tiene una duración de acción mucho más prolongada que las otras taquicardia y sudoración. Esto se exacerba cuando los pacientes también reciben
formas de bloqueo de RAS. El ensayo ALTITUDE probó la eficacia de aliskiren bloqueadores β no selectivos, como propranolol. El síndrome se trata mediante la
en la reducción de eventos cardiovasculares y renales cuando se agrega al readministración del fármaco y luego la suspensión gradual o la infusión
bloqueo de RAS preexistente en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo intravenosa de labetalol en caso de emergencia. La clonidina todavía se usa
de ECV.29El estudio se interrumpió por futilidad y hubo una señal de un ocasionalmente y puede ser eficaz en algunos pacientes con hipertensión
mayor riesgo de daño cuando se combinó aliskiren con otro bloqueador RAS resistente. Se están desarrollando preparaciones de clonidina de acción
en este grupo de pacientes de alto riesgo. El uso de DRI para el tratamiento prolongada.
de la hipertensión continúa disminuyendo debido a la ausencia de evidencia Un agente de acción central más nuevo,moxonidinaes un agonista del receptor de
del beneficio de los DRI en los resultados en pacientes hipertensos y la falta imidazolina que reduce el flujo de salida simpático y la PA. Tiene una menor incidencia de
de respaldo de alguna guía para su uso. efectos secundarios y es mejor tolerado que otros agentes de acción central. La
moxonidina no tiene pruebas de ensayos clínicos que respalden su uso como agente de
primera línea preferido, pero se usa empíricamente en algunos pacientes con
Bloqueadores α-adrenérgicos hipertensión resistente.
Los miembros originales de la clase de bloqueadores α-adrenérgicos (p. ej.,
prazosin) eran fármacos de acción corta que bloqueaban la activación de α1 Vasodilatadores Directos
-adrenoceptores en la vasculatura, lo que lleva a la vasodilatación. Inicialmente, la hidralazinaya no se recomienda como agente de primera línea para el
dosis recomendada era demasiado alta y la hipotensión postural y el síncope eran tratamiento de la hipertensión. Las principales desventajas de la hidralazina
frecuentes. El uso de dosis más bajas y el desarrollo de agentes de acción más son la activación simpática y el desarrollo de un síndrome similar al lupus,
prolongada (p. ej., doxazosina) han superado en gran medida este problema. El particularmente en pacientes con el genotipo acetilador lento. Además, se
bloqueo de los receptores esfinterianos mejora los síntomas en pacientes con requerían múltiples dosis diarias. Todavía se usa ocasionalmente en la
hipertrofia prostática benigna. En ocasiones, estos mismos efectos esfinterianos hipertensión severa y la hipertensión asociada con el embarazo.
pueden empeorar los síntomas de la incontinencia de esfuerzo en las mujeres. minoxidiles un potente vasodilatador, y su uso se limita en gran medida a los centros
Únicamente entre los fármacos antihipertensivos, el α1Los antagonistas producen especializados para el tratamiento de la hipertensión grave y resistente. Su perfil de
cambios modestos favorables en los lípidos plasmáticos, con una reducción en los efectos secundarios incluye la estimulación del crecimiento del vello corporal; la
niveles de colesterol total y LDL y triglicéridos y un aumento en el colesterol HDL. A taquicardia y la retención severa de líquidos reflejan su potente acción vasodilatadora y la
pesar de los efectos beneficiosos de α1-antagonistas en circunstancias específicas activación refleja concomitante del SNS. Por esta razón, el minoxidil generalmente se
(p. ej., obstrucción del flujo prostático), no forman parte de la estrategia de combina con un potente diurético de asa y un β-bloqueador como parte de un enfoque
tratamiento de rutina para la hipertensión en las guías modernas y se reservan en de terapia triple para la hipertensión grave. El uso a largo plazo puede estar asociado con
gran medida para sus indicaciones específicas (p. ej., obstrucción del flujo el desarrollo insidioso de derrames peritoneales y pericárdicos (especialmente en
prostático), o como "complementos". ” tratamiento para la hipertensión resistente pacientes con insuficiencia renal), que generalmente responden a la suspensión del
cuando no se toleran los tratamientos alternativos. tratamiento.
Bloqueador combinado α-adrenérgico y β-adrenérgico Estrategias de tratamiento
El uso de bloqueadores β con propiedades vasodilatadoras se ha incrementado en Dadas las múltiples clases de fármacos para el tratamiento de la hipertensión, existe la
los últimos años. Los fármacos de esta clase incluyen carvedilol, nebivolol y necesidad de una estrategia de tratamiento que identifique los fármacos preferidos para
labetalol. Se ha demostrado que carvedilol y nebivolol mejoran los resultados en la terapia inicial y las combinaciones preferidas para los pacientes que requieren más que
ECA en insuficiencia cardíaca.30El labetalol tiene un inicio de acción rápido, lo que lo la monoterapia para controlar su PA. El uso de terapia farmacológica para reducir la PA
convierte en un medicamento intravenoso útil para el tratamiento de emergencias generalmente debe seguir un período de observación y mediciones repetidas de la PA
hipertensivas. Labetalol también es seguro en el embarazo y en pacientes con para garantizar que haya una elevación sostenida de la PA que amerite tratamiento. La
enfermedad coronaria porque no aumenta la frecuencia cardíaca. Labetalol no duración del período de observación está inversamente relacionada con la gravedad de la
debe usarse sin un bloqueo alfa adecuado previo en pacientes con estados hipertensión. Esto va desde el tratamiento inmediato hasta la medición repetida durante
hiperadrenérgicos, como el feocromocitoma, porque la actividad adrenérgica alfa días o meses.
bloqueada de manera inadecuada y sin oposición puede aumentar la PA si el Las intervenciones en el estilo de vida deben iniciarse durante este período de
bloqueo beta no es completo. observación y continuar incluso si se inicia el tratamiento con medicamentos.
Algoritmo de tratamiento inicial de la guía de hipertensión de EE. UU. 2017
Hipertensión etapa 1 Hipertensión etapa 1 Hipertensión etapa 2
PA 130-139 /80-89 PA 130-139 /80-89 PA≥140-90
y sin ASCVD y 10 años y ASCVD o CVD de 10 años

riesgo de ECV<≥10% riesgo≥10%
Consejos de estilo de vida Generalmente monoterapia Por lo general, la combinación de terapia dual de:
Terapia farmacológica no ACEi o ARB, o CCB, o ACEi o ARB, + CCB, o tipo tiazídico
indicado Diurético tiacídico diurético, o BCC + tipo tiazídico
(ob-bloqueador si está indicado) diurético,
(ob-bloqueador si está indicado)
Figura 36.5Algoritmo de tratamiento inicial de la guía de hipertensión de EE. UU.Todos los pacientes en estas categorías
de la presión arterial(PA)deben recibir consejos sobre el estilo de vida para ayudar a reducir su PA y el riesgo CV. Pacientes con
hipertensión en estadio 1 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida(ASCVD)o calculado para que sea al menos un 10% de
riesgo a 10 años de un evento de enfermedad cardiovascular(ECV),también debe recibir terapia farmacológica, generalmente como
monoterapia. Los pacientes con hipertensión en etapa 2 también deben recibir tratamiento farmacológico, por lo general como una
combinación de terapia dual como terapia inicial.ACEi,Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueador del receptor
de angiotensina;CCB,bloqueador de los canales de calcio.
(vercapitulo 35). Esto es importante porque las acciones de la terapia con medicamentos
Sociedad Europea de Hipertensión /
a menudo pueden potenciarse por cambios concomitantes en el estilo de vida,
especialmente la reducción del peso corporal y la reducción de la ingesta de sodio en la Sociedad Europea de
dieta.31Además, los cambios en el estilo de vida también son importantes para mejorar la Cardiology 2013 Guideline
salud general y el perfil de riesgo CV del paciente, más allá del impacto en la PA. Otro Recomendaciones para combinar
aspecto clave de la evaluación inicial de los pacientes es identificar los factores de riesgo
Medicamentos para bajar la presión arterial
concomitantes, las comorbilidades y el daño de órganos diana, todo lo cual podría influir
en la selección de tratamientos farmacológicos para mejorar el control de la PA.
diuréticos tiazídicos
Terapia farmacológica inicial

angiotensina
El cambio más importante en el énfasis en el tratamiento de la hipertensión ha
β-bloqueadores receptor
sido un cambio hacia la recomendación de iniciar la terapia con una combinación bloqueadores
de dos fármacos. Esto se debe a que la monoterapia rara vez es suficiente para
controlar la PA, y esto será especialmente cierto si los objetivos de PA se reducen
universalmente a menos de 130/80 mm Hg. Esto fue ejemplificado por la reciente
guía de EE. UU. que recomienda la terapia dual inicial para la mayoría de los
pacientes con hipertensión, excepto aquellos con etapa 1 (es decir, PA sistólica de
130 a 139 mm Hg) (Figura 36.5). Otras pautas recomiendan el inicio con Otro Calcio
monoterapia y un enfoque de atención escalonada para la mayoría de los antihipertensivos antagonistas
pacientes, excepto aquellos con hipertensión de grado 2 (es decir, presión arterial
alta). ≥160/100 mm Hg) o aquellos con hipertensión grado 1 y riesgo CV alto o muy
inhibidores de la ECA
alto, en los que se debe considerar la terapia dual inicial.
Elección de la terapia inicial.Hay variación en las guías internacionales con respecto Figura 36.6Recomendaciones de ESH/ESC para combinar medicamentos para
a la terapia inicial preferida para la hipertensión primaria. En 2001, el informe JNC VII de presión sanguínea baja.Líneas continuas verdesson las combinaciones
EE. UU. recomendó diuréticos tiazídicos en dosis bajas como tratamiento inicial para preferidas,línea discontinua verdese considera una combinación útil pero con
todos, a menos que estén contraindicados. Las pautas de EE. UU. de 2017 recomiendan algunas limitaciones,línea discontinua negraes combinaciones posibles pero
un inhibidor de la ECA o un ARB como terapia inicial, con la adición de un BCC o un

menos probadas; y ellínea rojaNo se recomienda como tratamiento combinado
para la hipertensión.AS,Enzima convertidora de angiotensina. (De referencia7.)
diurético tipo tiazida para pacientes con hipertensión en etapa 2. Para la hipertensión en
etapa 1, cualquiera de estos medicamentos se recomienda como monoterapia. Los
bloqueadores β se reservan para indicaciones específicas, como angina de pecho,
después de un infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. (2011) adoptaron un enfoque diferente y sugirieron que tanto la edad como el
La guía europea actual (2013) recomienda que los inhibidores de la ECA, los ARB, los origen étnico son determinantes importantes de la respuesta de la PA a la terapia
diuréticos tiazídicos en dosis bajas, los BCC o los β-bloqueadores eran adecuados como inicial (Figura 36.7).8El fundamento de este enfoque es que el RAS suele ser más
terapia inicial, generalmente como monoterapia, guiados por las indicaciones específicas activo en personas más jóvenes y de raza negra a cualquier edad. Las guías NICE
que se muestran enFigura 36.6.7Las directrices NICE del Reino Unido del Reino Unido recomiendan la terapia inicial con un ACE
Algoritmo NICE para el tratamiento de Guía de tratamiento de la hipertensión de EE. UU. 2017
Hipertensión esencial para adultos con ERC
Mayor de 55 años o persona Tratamiento de la hipertensión en pacientes con ERC

Edad menor
negra de África o Caribe
55 años
origen familiar de cualquier edad
Meta de PA <130/80 mm Hg
(Clase I)
Paso 1 A C1
Albuminuria
Paso 2 A+C1 (≥300 mg/día o≥300mg/g
creatinina)
Sí No
Paso 3 A+C+D
“Primera línea” habitual

inhibidor de la ECA
opciones de medicamentos
Hipertensión resistente
Etapa 4 A + C + D +considerar más diurético2,3

o α-bloqueador o β-bloqueador
Considere buscar el consejo de un experto inhibidor de la ECA
intolerante
Llave Sí No
A–Inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB)
C–Bloqueador de canales de calcio (CCB) D–Diurético tipo tiazida
Inhibidor de la ECA*
BRA
(Clase IIa)
Figura 36.7Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión esencial.Reino Unido
Directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE): Figura 36.8Guía de tratamiento de hipertensión de EE. UU. 2017 para adultos
1Se prefiere BCC, pero considere un diurético tipo tiazida (clortalidona o con enfermedad renal crónica(ERC).AS,Enzima convertidora de angiotensina;
indapamida) si no se tolera un BCC o el paciente tiene edema o insuficiencia ARB,bloqueador del receptor de angiotensina;BP,presión arterial.
cardíaca o tiene un alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca;2considerar
dosis bajas de espironolactona;3dosis más altas del diurético tiazídico. (Modificado
de la referencia8.) Inhibidor de la ECA (o un ARB si es intolerante a los inhibidores de la ECA),
específicamente cuando había albuminuria superior a 300 mg/día (Figura 36.8).
inhibidor o ARB en pacientes no negros menores de 55 años y un BCC como la Terapia de combinación
terapia inicial preferida para la mayoría de los pacientes de 55 años o más. Para los Existe un consenso emergente en las guías de que la combinación habitual de
pacientes negros de cualquier edad, la guía NICE del Reino Unido recomienda un tratamiento farmacológico para la hipertensión debe comprender un inhibidor de la ECA
BCC como la terapia inicial preferida. Las advertencias a estas recomendaciones o un ARB con BCC y/o tiazida o diurético de tipo tiazídico, para las combinaciones
son (1) que se puede preferir un diurético tipo tiazida a un BCC cuando no se tolera preferidas de terapia doble o triple. Las guías NICE del Reino Unido fueron las primeras
un BCC o en aquellos con signos de insuficiencia cardíaca o con alto riesgo de en dar una guía explícita para el uso de inhibidores de la ECA o ARB con un BCC (A+C)
insuficiencia cardíaca (p. ej., los muy ancianos) y (2) que un inhibidor de la ECA o como la combinación preferida de dos fármacos para la mayoría de las personas, al
ARB no debe usarse en mujeres en edad fértil, cuando en su lugar se puede tiempo que aceptan que un inhibidor de la ECA o ARB con un BCC (A+C) dosis de tiazida o
preferir un β-bloqueador. Por lo tanto, la guía de EE. UU. de 2017 se ha acercado diurético similar a la tiazida es una alternativa adecuada (Figura 36.7). La recomendación
mucho más a la guía NICE del Reino Unido con respecto a la elección de la terapia para el uso preferido de A+C está respaldada por el ensayo ACCOM-PLISH, que comparó
farmacológica para el tratamiento de rutina de la hipertensión (Figura 36.5). La dos combinaciones diferentes de una sola píldora (un inhibidor de la ECA con un BCC
razón del uso no rutinario de β-bloqueadores en el Reino Unido y la orientación versus el mismo inhibidor de la ECA combinado con un diurético bajo en tiazidas) en un
reciente de los EE. UU. es que (1) parecen menos efectivos que los medicamentos grupo de pacientes de alto riesgo.32Hubo una reducción significativa (~20 %) en el criterio
alternativos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular; (2) no fueron más principal de valoración de morbilidad y mortalidad CV a favor de la combinación de
efectivos que otros fármacos para prevenir eventos coronarios incidentes; (3) inhibidor de la ECA y BCC, sin diferencias en el control de la PA entre los dos grupos de
tenían más probabilidades de aumentar el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, tratamiento. Estos datos de ACCOMPLISH, junto con la gran cantidad de datos del
especialmente cuando se combinaban con una terapia con diuréticos; y (4) fueron, inhibidor de la ECA o los ARB en combinación con la terapia con diuréticos tiazídicos en
en consecuencia, la opción menos rentable para el tratamiento inicial de la dosis bajas, brindan opciones basadas en la evidencia para combinar con un inhibidor de
hipertensión primaria.8,24 la ECA o un ARB como una terapia de combinación de dos medicamentos (es decir, A+C o
La guía de EE. UU. de 2017 hizo recomendaciones específicas para el tratamiento A+D), con el uso de A+C+D cuando se requiere una combinación de tres fármacos. Las
farmacológico en pacientes con ERC, recomendando un objetivo de PA de menos de combinaciones preferidas ahora son similares en la orientación de Europa, EE. UU. y
130/80 mm Hg y una estrategia de tratamiento farmacológico que incluía una Reino Unido.
(es decir, A+C o A+D, y A+C+D cuando sea necesario) (Figura 36.8). La única Combinación de inhibidor de la ECA más ARB en ONTARGET,28o un inhibidor de la
diferencia es que las guías europeas también respaldan la combinación de ECA o ARB más un DRI en ALTITUD,29no fue más eficaz que la monoterapia con
BCC más un diurético de tipo tiazídico, que ha sido eficaz en algunos ensayos bloqueadores de RAS para prevenir eventos cardiovasculares importantes en una
pero rara vez se usa porque excluye el bloqueo de RAS, que muchos población de alto riesgo, incluidas las personas con diabetes. Además, en ambos
considerarían complementario a un BCC o tiazídico. tipo diurético, bajando la estudios, el riesgo de eventos adversos, especialmente insuficiencia renal, fue
PA y previniendo la activación refleja del sistema RAS, que de otro modo mayor con el bloqueo dual de SRAA. Estos hallazgos han llevado a todas las pautas
ocurriría con una combinación C+D. Lo que está claro es que todas las pautas internacionales a establecer que el bloqueo dual RAAS no debe usarse para el
han convergido y están más cerca que nunca con respecto a las terapias tratamiento de la hipertensión.
combinadas preferidas.
Terapia inicial con una combinación de dos fármacos.“Dosis baja” de dos Hipertensión resistente
La terapia de combinación de medicamentos se recomienda en las guías de hipertensión La hipertensión resistente se ha definido como la PA que se mantiene por encima
europeas y americanas cuando la presión arterial está más de 20/10 mm Hg por encima del objetivo a pesar del uso simultáneo de tres agentes antihipertensivos de
del objetivo y, por lo tanto, es poco probable que se controle con monoterapia. La diferentes clases. Las guías de EE. UU., Europa y el Reino Unido sugieren que uno
recomendación de una combinación de dos fármacos se debe en parte a la preocupación de los tres agentes debe ser un diurético tipo tiazida y que todos los agentes
de que la titulación ascendente del tratamiento en personas con alto riesgo pueda ser deben prescribirse en dosis óptimas.7,9,22Las pautas NICE establecen que los tres
demasiado lenta y dejarlas en riesgo durante demasiado tiempo. Una combinación de agentes generalmente deben comprender A+C+D en las dosis mejor toleradas.8La
dos fármacos también es lógica porque la respuesta a un solo fármaco a menudo está hipertensión de bata blanca debe descartarse mediante MAPA de 24 horas. La
limitada por la contraactivación de los sistemas presores. Esto también explica por qué mayoría de estas personas serán mayores, a menudo obesas e invariablemente
muchos fármacos antihipertensivos en monoterapia tienen una curva dosis-respuesta con evidencia de daño en los órganos diana. También se deben considerar otras
relativamente plana. Por ejemplo, la pérdida de sodio y agua causada por diuréticos o causas de hipertensión resistente (Tabla 36.8).17,33,34
vasodilatación con BCC activará el RAAS, lo que limita la disminución de la PA. Por lo Es probable que la mayoría de los pacientes con hipertensión resistente a los
tanto, es probable que una terapia de combinación de dos fármacos (1) produzca una medicamentos retengan sodio y respondan a una terapia adicional con diuréticos.
reducción mucho mayor de la PA, (2) reducir la heterogeneidad en la respuesta de Un estudio reciente (PATHWAY-2) demostró que la espironolactona en dosis bajas
reducción de la PA, y (3) tener una dosis-respuesta más eficaz a la titulación ascendente de 25 a 50 mg/día, cuando se añadía a A+C+D, era más eficaz para reducir la PA
de cualquiera de los componentes. La principal preocupación han sido los eventos que el placebo, un β-bloqueador (bisoprolol) o un α. -bloqueante (doxazosina de
adversos relacionados con caídas de PA iniciales potencialmente grandes en pacientes sin liberación modificada).19Por lo tanto, la espironolactona tiene la mejor evidencia
tratamiento previo. Si los objetivos de PA más bajos recomendados en la reciente guía de para el tratamiento de la hipertensión resistente. Sin embargo, el estudio
hipertensión de EE. UU. (es decir, <130/80 mm Hg) se replican en otras guías, parece PATHWAY-2 se realizó en pacientes con función renal normal y se requiere un
inevitable que las combinaciones de dosis bajas se vuelvan necesarias para la mayoría de control cuidadoso de la hiperpotasemia, especialmente en pacientes con TFG
los pacientes como terapia inicial, con la las combinaciones preferidas probablemente reducida. Además, aproximadamente el 6% de los hombres desarrollarán
sean bloqueo de RAS más diurético y bloqueo de RAS más BCC. ginecomastia con el uso prolongado de espironolactona, lo que requerirá su
suspensión. Las alternativas a la espironolactona incluyen eplerenona, dosis más
Combinación de bloqueo del sistema renina-angiotensina altas de diuréticos de tipo tiazídico o amilorida en dosis altas de 10 a 20 mg/día.
La opinión de que el bloqueo del RAS puede ayudar a prevenir o hacer retroceder el daño Para pacientes con TFG reducida (<45 ml/min/1,73 m2), suele ser necesario sustituir
estructural y funcional causado por la hipertensión condujo al uso de bloqueadores el diurético de tipo tiazídico por un diurético de asa. Para algunos pacientes, puede
duales del RAS. Sin embargo, los datos de los ensayos ONTARGET y ALTITUDE ser necesario usar una combinación de minoxidil, diurético de asa y β-bloqueador
demostraron que el bloqueo doble de RAS en pacientes de alto riesgo con una para mejorar el control de la PA.
TABLA 36.8Consideraciones en el paciente con hipertensión arterial resistente

Causas secundarias de Medicamentos concomitantes Causas de la “Hipertensión
Factores del paciente Hipertensión resistente que pueden elevar la PA Pseudoresistente”
Demografía Causas comunes Prescripción Pobre adherencia del paciente a

Mayor edad, especialmente mayores de 75 Hiperaldosteronismo primario (Conn Anticonceptivos orales medicamentos
Obesidad adenoma) AINE Verifique la respuesta de BP directamente
mujeres > hombres Enfermedad renovascular aterosclerótica Simpaticomiméticos (p. ej., medicación observada
Más común en negros Apnea del sueño descongestionantes en remedios para el
Exceso de sodio en la dieta ERC resfriado) Ciclosporina Errores en la medición de la PA Incluye manguito
PA basal alta y cronicidad de eritropoyetina de PA demasiado pequeño para el brazo
hipertensión no controlada Causas poco comunes Corticosteroides (p. ej., prednisona, circunferencia
Feocromocitoma hidrocortisona)
Enfermedad concomitante coartación aórtica Hipertensión de bata blanca Controle
Daño a órganos diana: HVI o ERC enfermedad de Cushing No prescripción la PA con MAPA o PA en casa
Diabetes hiperparatiroidismo Abuso de drogas (p. ej., cocaína, mediciones.

Enfermedad vascular anfetaminas)
aterosclerótica Rigidez aórtica Ingestión excesiva de regaliz
Remedios a base de hierbas (p. ej., efedra, también
conocido como ma huang)
MAPA,Monitoreo ambulatorio de la presión arterial;BP,presión arterial;ERC,enfermedad renal crónica;HVI,Hipertrofia del ventrículo izquierdo; AINE,
fármacos anti-inflamatorios no esteroideos.
los inhibidores, ARB y β-bloqueadores por lo general son menos efectivos como
Medicamentos para reducir el riesgo cardiovascular terapia inicial en pacientes de raza negra, pero se vuelven más efectivos en
El tratamiento de la hipertensión debe considerarse parte de una estrategia más integral combinación con diuréticos o BCC. Cuando se usa un bloqueador de RAS como
para reducir el riesgo de ECV. Los pacientes con alto riesgo son aquellos con ECV parte de la estrategia de tratamiento, se puede preferir un BRA debido al mayor
establecida, daño de órganos diana o diabetes y aquellos con un alto riesgo calculado de riesgo de angioedema con inhibidores de la ECA en pacientes de raza negra.
ECV; deben ser considerados para intervenciones adicionales para reducir el riesgo. Se
encuentran disponibles varias herramientas para evaluar el riesgo de ECV, generalmente Hipertensión en personas mayores
durante un período de 10 años. El nivel propuesto de riesgo de ECV considerado Si se utiliza una PA de 140/90 mm Hg o superior para definir la hipertensión, más
suficiente para justificar intervenciones adicionales ha variado; por lo general, era un del 70% de las personas mayores de 60 años serán hipertensas, la mayoría de
riesgo de ECV del 20% durante 10 años, pero se está reduciendo progresivamente hacia estos pacientes con ISH.38El umbral de PA más bajo en las nuevas guías
un riesgo de ECV del 10% durante 10 años. Los pacientes con mayor riesgo, debido a estadounidenses significa que casi todos los pacientes mayores, y especialmente
enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD), diabetes, daño de los mayores de 70 años, serán clasificados como hipertensos. Las encuestas
órganos diana o una puntuación elevada de riesgo de ECV a 10 años, deben recibir un sugieren que los médicos sistemáticamente subestiman los riesgos y subtratan la
refuerzo de consejos sobre el estilo de vida, especialmente dejar de fumar. y tratamiento hipertensión en las personas mayores. Sin embargo, las consideraciones
con estatinas para reducir aún más el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad importantes en el tratamiento de personas mayores incluyen lo siguiente:
coronaria. El uso rutinario de estatinas para reducir los valores de colesterol total en 40 1. El endurecimiento de la pared arterial que da lugar a la hipertensión sistólica y al
mg/dl (~1 mmol/l) se ha asociado con una reducción del riesgo de eventos coronarios en aumento de la presión del pulso (ISH) también se asocia con una sensibilidad
alrededor de un tercio y de accidente cerebrovascular en alrededor de una quinta parte, barorrefleja alterada con un mayor riesgo de hipotensión ortostática. Por lo tanto, es
por encima del beneficio ya acumulada de la reducción de BP.35,36Además, la reducción del importante registrar las lecturas de PA acostado y de pie en pacientes de edad
riesgo relativo asociado con el tratamiento con estatinas en pacientes hipertensos de alto avanzada.
riesgo no depende de un valor de colesterol inicial alto. Los pacientes hipertensos de 2. La tasa de filtración glomerular estimada disminuye con la edad, con alteración de la
mayor riesgo deben ser considerados para tratamiento con antiagregantes plaquetarios conservación renal de sodio y líquido frente al agotamiento. Por lo tanto, los pacientes de
una vez controlada la PA. edad avanzada están más sujetos a la depleción de volumen como resultado de la terapia
con diuréticos.
3. La depuración de fármacos y sus metabolitos activos disminuye como resultado

Hacer un seguimiento de la disminución de la función hepática y renal.
En las primeras etapas del tratamiento, la frecuencia de la monitorización estará 4. La función y la reserva cardíacas a menudo se reducen y, por lo tanto, es mucho más
determinada por la respuesta del paciente a la terapia, las comorbilidades y la probable que los pacientes desarrollen insuficiencia cardíaca. Los ensayos en
complejidad del régimen de tratamiento requerido para controlar la PA. Después pacientes de edad avanzada han demostrado consistentemente que el tratamiento
de iniciar la terapia, los pacientes deben revisarse con frecuencia para ajustar el de la hipertensión reduce la morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardíaca.
tratamiento, monitorear los efectos adversos y establecer el control de la PA. Una
vez que se controla la PA, los pacientes deben ser reevaluados al menos una vez al 5. La comorbilidad múltiple es mucho más común en pacientes de edad avanzada.
año para una revisión formal, y la mayoría será reevaluada cada 6 meses. Los 6. La comunicación y la adherencia a la terapia pueden ser más difíciles con la
pacientes controlan cada vez más su propia PA en los períodos intermedios, y es disminución de la función cognitiva. Cierta evidencia de los ensayos clínicos
probable que esta tendencia aumente. sugiere que este declive puede retrasarse con el tratamiento antihipertensivo.
Retiro de la terapia A pesar de estas consideraciones, los pacientes ancianos generalmente toleran bien los
La mayoría de los pacientes con hipertensión requieren terapia de por vida. Algunas medicamentos para reducir la PA, y la reducción de la PA conduce a beneficios
personas con hipertensión de grado 1 que realizan ajustes importantes en su estilo de sustanciales en el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos coronarios e insuficiencia
vida pueden obtener una reducción suficiente de la PA como para justificar la suspensión cardíaca. Como regla general, los regímenes de medicamentos deben ser lo más simples
segura de la monoterapia. Sin embargo, a los pacientes con daño de órganos diana o posible y las dosis deben aumentarse más gradualmente. El mayor peligro resulta de la
aquellos con alto riesgo de ECV, por lo general, no se les debe retirar el tratamiento a disminución de la PA demasiado rápido. Los beneficios del tratamiento de la hipertensión
menos que exista una razón clínica convincente para hacerlo.7-9En pacientes con en personas mayores de 80 años fueron ilustrados por el ensayo Hypertension in the Very
hipertensión severa previa que posteriormente ha sido bien controlada, la suspensión del Elderly (HYVET), que confirmó que el tratamiento fue bien tolerado y se asoció con
tratamiento puede no siempre dar como resultado un aumento inmediato de la PA, que a reducciones impresionantes en el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia
veces puede tardar varios meses en volver progresivamente a valores peligrosamente cardíaca y mortalidad.39Además, aproximadamente un tercio de los pacientes del estudio
altos previos al tratamiento. Cualquier paciente que interrumpa la terapia debe SPRINT tenían más de 75 años y no hubo evidencia de que estos pacientes mayores
permanecer en revisión con control regular de la PA. Todos menos unos pocos requerirán sufrieran más daños o recibieran menos beneficios de una reducción más intensa de la
tratamiento nuevamente. PA.13Por lo tanto, no hay razón para tratar a los pacientes muy ancianos de manera
diferente a los que no tienen tanta edad. La guía estadounidense reciente ha
Indicaciones para derivación al especialista recomendado que los pacientes ancianos ambulantes, independientes y no
A veces se indica la derivación a un centro especializado para el paciente en institucionalizados deben ser tratados con medicamentos cuando su PA sistólica es de
el manejo de la hipertensión. Las indicaciones incluyen incertidumbre sobre 130 mm Hg o superior y tratados para una PA sistólica de menos de 130 mm Hg. Esta es
la decisión de tratar, investigaciones para excluir hipertensión secundaria, una reducción muy dramática tanto en los umbrales como en los objetivos de PA, una
hipertensión severa y complicada e hipertensión resistente (ver Tabla 36.8). recomendación que ha sido fuertemente influenciada por el resultado del estudio
SPRINT.13Esta magnitud de reducción de la PA puede ser demasiado agresiva para
muchos pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos con una PA inicial alta.
Hipertensión en personas de origen africano negro Además, los participantes de edad avanzada en ensayos clínicos como SPRINT tienden a
La hipertensión es más prevalente en pacientes de raza negra, se asocia con más daño a estar en mejor forma y ser más independientes que los muchos millones de pacientes de
los órganos diana y conlleva un peor pronóstico, con un riesgo particularmente alto de edad avanzada a los que se aplicará esta guía. Parece probable que esta recomendación
accidente cerebrovascular.37Los pacientes de raza negra tienden a responder mejor a los no sea respaldada por otras directrices internacionales que es más probable que
diuréticos, los BCC y la restricción de sal en la dieta que los pacientes de raza blanca. AS consideren
iniciar el tratamiento cuando la PA sistólica es de 140 mm Hg o más y el objetivo de 18. Brown MJ, Williams B, Morant S, et al. Amilorida-hidroclorotiazida versus
PA sistólica a menos de 140 mm Hg pero no menos de 130 mm Hg. Por último, efectos diuréticos individuales sobre la tolerancia a la glucosa y la presión
sigue existiendo un dilema, agravado por la escasez de datos, con respecto a las arterial (PATHWAY-3): un ensayo aleatorio doble ciego.Lancet Diabetes
Endocrinol. 2016;4(2):136–147.
estrategias de tratamiento para los pacientes ancianos más frágiles y
19. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Espironolactona versus placebo,
dependientes, a menudo con una esperanza de vida limitada, que en muchos
bisoprolol y doxazosina para determinar el tratamiento óptimo para la
casos es poco probable que se vea influenciado por el tratamiento de la
hipertensión resistente a los medicamentos (PATHWAY-2): un ensayo cruzado,
hipertensión. Las decisiones de tratamiento para tales pacientes deben
aleatorizado, doble ciego.Lanceta. 2015;386(10008):2059–2068.
individualizarse, en consulta con el paciente, la familia y los cuidadores. 20. Myat A, Redwood SR, Qureshi AC, et al. Hipertensión resistente.BMJ.
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CAPÍTULO 36Tratamiento farmacológico de la hipertensión 443.e1
AUTOEVALUACIÓN 4.¿Cuáles de las siguientes afirmaciones son verdaderas para la hipertensión resistente?
A.La hipertensión resistente es común y afecta aproximadamente al 30% de
PREGUNTAS los pacientes tratados.
1.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre los bloqueadores de los canales de B.Cuando se investiga a fondo a los pacientes, generalmente se encuentra que la
calcio (BCC) para el tratamiento de la hipertensión? hipertensión resistente se debe a una causa secundaria de hipertensión.
A.Los BCC no dihidropiridínicos tienen la base de evidencia más sólida y son C.La hipertensión resistente es más común en pacientes más jóvenes.
los más utilizados para el tratamiento de la hipertensión. D.Rara vez es posible controlar la PA en la hipertensión resistente con
B.Los BCC no son un tratamiento rentable para la hipertensión. terapia farmacológica adicional.
C.El edema periférico asociado con los CCB a menudo mejora cuando se MI.La hipertensión resistente se trata de forma más eficaz con tratamiento adicional
combina con fármacos bloqueadores de la renina-angiotensina. con diuréticos.
D.Los BCC son menos efectivos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en 5.Las pautas de EE. UU. de 2017 recomiendan cuál de los siguientes para el
comparación con otros antihipertensivos. tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)?
mi Los BCC son menos efectivos para reducir la variabilidad de la presión arterial (PA). A.Recomendar una estrategia de tratamiento similar para la hipertensión
2.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera sobre los objetivos de PA independientemente de la presencia de proteinuria
recomendados para pacientes hipertensos tratados? B.Recomendar un objetivo de tratamiento de PA óptimo de menos de
A.Las pautas de hipertensión de EE. UU. de 2017 han recomendado un objetivo de PA 140/90 mm Hg
similar al de otras pautas internacionales, es decir, el objetivo de PA para la C.Recomendar el uso de inhibidores de la ECA con preferencia a los bloqueadores de
mayoría de las personas debe ser inferior a 140/90 mm Hg. los receptores de angiotensina en pacientes con proteinuria
B.Se han recomendado objetivos similares en todas las directrices. (< D.Recomendar el uso de ARB con preferencia a los inhibidores de la ECA en
140/90 mm Hg) para personas de 80 años o más. pacientes con proteinuria
C.La evidencia de los objetivos óptimos de PA es más fuerte para la PA sistólica que para la
PA diastólica.
D.Todas las guías recomiendan el uso rutinario de la monitorización de la PA ambulatoria o
domiciliaria para comprobar el control de la PA.
MI.Los objetivos de PA son similares para las mediciones de PA en el consultorio, en el hogar
y ambulatorias.
3.¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre las terapias combinadas para
la PA alta?
A.Las guías reconocen que rara vez se requiere la combinación de dos o más
fármacos para controlar la PA en la mayoría de los pacientes.
B.Las combinaciones de dos o más fármacos bloqueantes del sistema
renina-angiotensina (RAS) ya no se recomiendan para el tratamiento
de la hipertensión.
C.Los fármacos bloqueadores del RAS son un tratamiento adecuado para
mujeres en edad fértil, ya sea solos o como parte de un tratamiento
combinado, siempre que se suspendan antes del tercer trimestre en
mujeres embarazadas.
D.β-Los bloqueadores son especialmente efectivos como parte de la terapia combinada para reducir el
riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes mayores.
MI.Existe buena evidencia de ensayos clínicos de que comenzar el tratamiento con una
combinación de dos medicamentos es más efectivo que un enfoque estándar de
"cuidado escalonado" para reducir los eventos cardiovasculares.
37
Evaluación y Tratamiento de Emergencias
y Urgencias Hipertensivas
Pantelis A. Sarafidis, George L. Bakris
El términohipertensión malignafiApareció por primera vez en 1928 y describía a Hipertensión grave con insuficiencia ventricular izquierda aguda y edema pulmonar. En
pacientes con valores de presión arterial (PA) extremadamente altos, para algunos casos, sin embargo, puede ser difícil diferenciar si la elevación de la PA es la
enfatizar que debido al rápido daño de los órganos diana, su pronóstico promedio causa o el resultado de una emergencia hipertensiva. Por ejemplo, en un paciente con
era similar al de la mayoría de los pacientes con cáncer.1Posteriormente, se utilizó hemorragia intracerebral, la causa principal puede ser un aumento marcado y agudo de
hipertensión maligna (o acelerada) para describir a los pacientes con PA muy la PA; alternativamente, puede haber ocurrido una hemorragia de otra etiología (es decir,
elevada y daño vascular que podía manifestarse como hemorragia/exudado déficit de coagulación), seguida de elevación de la PA para preservar el suministro de
retiniano y papiledema, por lo general asociado con encefalopatía, lesión renal sangre al tejido cerebral. Por lo tanto, una evaluación diagnóstica cuidadosa de las
aguda y anemia hemolítica microangiopática.2,3 emergencias y urgencias hipertensivas es esencial para orientar el tratamiento adecuado.
Sin embargo, los avances dramáticos en el tratamiento hospitalario y
ambulatorio de las emergencias hipertensivas han llevado a un mejor Una emergencia hipertensiva puede ocurrir en varios escenarios clínicos, pero
pronóstico: una disminución en la mortalidad a 1 año del 80% en 1928 al 50% el más común es la hipertensión crónica (a menudo no tratada o mal controlada)
en 1955 y a menos del 10% después de 1990.4,5Así, términos comomalignoy en un paciente cuya PA habitual está por encima de 180/120 mm Hg.11
hipertensión aceleradahan sido sustituidos progresivamente por los En muchos de estos pacientes, la PA crónicamente elevada no afecta la perfusión
términosemergencia hipertensivayurgencia hipertensiva. de órganos diana debido a la autorregulación.Autorregulaciónes la capacidad de
Las elevaciones marcadas de la PA sistólica (PAS) y la PA diastólica (PAD) los vasos sanguíneos para dilatarse o contraerse en respuesta a los cambios en la
(generalmente por encima de 180/120 mm Hg) se pueden clasificar como presión de perfusión y, por lo tanto, mantener la perfusión normal de los órganos.
emergencias o urgencias.6,7Aemergencia hipertensivaSe define como una marcada Este mecanismo está presente en el cerebro y los riñones e implica yo-tipo canales
elevación de la PA complicada por evidencia de daño agudo de órganos diana, de calcio.7Las arterias de personas normotensas pueden mantener el flujo en un
como isquemia coronaria, aneurisma aórtico disecante, edema pulmonar, amplio rango de presiones arteriales medias, de 70 a 150 mm Hg, asociadas con
encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral y eclampsia. En la mayoría de las una PAS de alrededor de 90 a 180 mm Hg. Las elevaciones crónicas de la PA
emergencias hipertensivas, la PA debe reducirse por lo general entre 20 y 40 mm provocan cambios estructurales y funcionales compensatorios en la circulación
Hg (o no más del 25 %) en cuestión de minutos a una hora mediante el uso de arteriolar y desplazan la curva de autorregulación hacia la derecha, lo que permite
farmacoterapia parenteral en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para limitar a los pacientes hipertensos mantener una perfusión normal y evitar un flujo
el daño de órganos diana.6urgencia hipertensivaes un entorno clínico de elevación sanguíneo excesivo a niveles más altos de PA.3,12Con el tiempo, los cambios
significativa de la PA sin disfunción aguda de órganos diana. El abordaje de la estructurales y funcionales en las arteriolas cerebrales y renales pueden conducir a
urgencia hipertensiva es una reducción gradual de la PA en cuestión de horas, una incapacidad progresiva de las arteriolas para autorregularse adecuadamente.
generalmente con medicamentos orales.4,6-9Recientemente, el Colegio Americano Figura 37.1).9,13
de Médicos de Emergencia propuso el términoPA marcadamente elevada Los factores que conducen a la elevación severa y rápida de la PA que causa una
asintomáticapara ser utilizado en su lugar para el términourgencia hipertensiva emergencia hipertensiva son poco conocidos. La rapidez del inicio sugiere un factor
para pacientes que se presentan en el departamento de emergencias (ED) con PA desencadenante (es decir, liberación de un factor vasoactivo humoral) superpuesto a la
por encima de 160/100 mm Hg.10 hipertensión preexistente; sin embargo, la emergencia hipertensiva probablemente sea
una consecuencia inespecífica de la PA crónicamente elevada.3,7En cualquier caso, el daño
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA de órganos diana asociado con la emergencia hipertensiva resulta de la incapacidad de
los mecanismos de autorregulación para mantener presiones de perfusión normales en
Las emergencias y urgencias hipertensivas pueden desarrollarse de novo en individuos ciertos lechos vasculares (especialmente del cerebro y los riñones) cuando la PA se eleva
normotensos o pueden complicar la hipertensión primaria o secundaria subyacente.4,9,11; por encima del rango de autorregulación.12La lesión endotelial resultante provoca una
Recuadro 37.1muestra las causas más comunes. En algunas emergencias hipertensivas, pérdida de las propiedades antitrombóticas endoteliales, con activación de las plaquetas
una condición subyacente es la causa clara de la elevación aguda de la PA. En la y la cascada de la coagulación, aumento de la permeabilidad de la pared vascular y
glomerulonefritis aguda, la crisis renal en pacientes con esclerosis sistémica o la estenosis proliferación de células del músculo liso vascular que culminan en un aumento de la
de la arteria renal, se provocan elevaciones graves de la PA a través del aumento de la isquemia tisular y, en última instancia, en la necrosis fibrinoide. A esto se suma la
actividad del sistema renina-angiotensina (RAS). En el feocromocitoma, la intoxicación por activación de los sistemas hormonales y la liberación de sustancias vasoactivas (RAS,
cocaína o la lesión de la médula espinal, la PA agudamente elevada es el resultado de una catecolaminas, endotelina, vasopresina) que mantienen un círculo vicioso de PA elevada y
liberación excesiva de catecolaminas. En otros pacientes, las elevaciones agudas daño vascular.3,9Según estudios recientes de pacientes con emergencia hipertensiva, los
sostenidas de la PA en sí mismas son el factor etiológico, lo que resulta en condiciones cambios renales estructurales típicos son
tales como encefalopatía hipertensiva o
444
CAPÍTULO 37Evaluación y Tratamiento de Emergencias y Urgencias Hipertensivas 445
aspecto de piel de cebolla de pequeñas arterias y arteriolas y colapso glomerular (

RECUADRO 37.1Hipertensos Comunes
Figura 37.2) con ensanchamiento electrolúcido de la zona subendotelial y
Emergencias y Urgencias arrugamiento de las paredes capilares glomerulares, siendo menos común la
Aceleración de la Hipertensión Crónica necrosis fibrinoide de las arterias pequeñas.14Otros hallazgos incluyen lesión de los
• con papiledema±encefalopatía±insuficiencia renal órganos afectados (p. ej., edema cerebral).3,12La emergencia hipertensiva rara vez
• Con características de microangiopatía trombótica (trombocitopenia, anemia puede presentarse como una microangiopatía trombótica, por ejemplo, en
hemolítica, insuficiencia renal,±papiledema,±encefalopatía) Condiciones pacientes con crisis renal de esclerodermia (vercapitulo 28). Aunque las
cardiovasculares observaciones directas sobre la disfunción renal aguda en las crisis hipertensivas
• Isquemia/infarto agudo de miocardio causado por enfermedad arterial coronaria son raras, un estudio reciente informó que los pacientes que presentaban una
• Insuficiencia ventricular izquierda aguda/edema pulmonar emergencia hipertensiva tenían una tasa de filtración glomerular más baja y
• Disección aórtica aguda biomarcadores aumentados de lesión renal temprana, como la lipocalina asociada
• Hipertensión grave después de un bypass coronario u otra cirugía vascular a gelatinasa de neutrófilos en la orina (NGAL), en comparación con pacientes con
• Epistaxis que no responde al taponamiento anterior/posterior urgencia hipertensiva o controles.15
Condiciones renales En individuos normotensos o mínimamente hipertensos, como niños o
• Glomerulonefritis aguda o rápidamente progresiva mujeres embarazadas, los síntomas y signos de una emergencia hipertensiva
• Hipertensión renovascular ocurren a niveles más bajos de PA que en pacientes hipertensos debido a la
• Crisis renales por esclerodermia o enfermedad vascular del colágeno ausencia de cambios vasculares crónicos adaptativos. Sin embargo, la mayoría de
• Hipertensión severa después del trasplante de riñón las emergencias hipertensivas ocurren en pacientes con hipertensión crónica. Esto
Condiciones neurológicas puede estar relacionado con otros mecanismos que contribuyen al deterioro de la
• Encefalopatía hipertensiva autorregulación, como la enfermedad arteriolar progresiva (tanto en la circulación
• Hemorragia intracerebral cerebral como renal) y el deterioro farmacológico de la autorregulación (p. ej., uso
• Hemorragia subaracnoidea de bloqueadores de los canales de calcio [CCB] dihidropiridínicos o furosemida).
• Embolia cerebral o infarto cerebral aterotrombótico
• Hipertensión grave tras trombólisis por ictus aterotrombótico
• Traumatismo craneoencefálico agudo
• Síndorme de Guillain-Barré
Condiciones de exceso de catecolaminas circulantes
• Crisis de feocromocitoma Autorregulación renal
• Interacciones de alimentos que contienen tiramina con inhibidores de la
monoaminooxidasa Autorregulación deteriorada

•
Presión intraglomerular
Hipertensión de rebote después de la retirada súbita de α de acción central2-agonistas

(clonidina, metildopa u otros)
• Uso de fármacos simpaticomiméticos (fenciclidina, fenilpropanolamina, cocaína u

otros)
• Hiperreflexia automática tras lesión medular
Condición relacionada con el embarazo Autorregulación normal
• Eclampsia
Condiciones Quirúrgicas
• Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata
• Hipertensión perioperatoria
80 120 160
• Sangrado postoperatorio de las líneas de sutura vascular
Presión sistémica (mm Hg)
• Hipertensión después del trasplante de órganos
Hipertensión asociada con quemaduras graves Figura 37.1Autorregulación renal.Relación de la presión sistémica a la
glomerular en el marco de una autorregulación renal normal o anormal.
A B
Figura 37.2Hallazgos comunes de biopsia renal en pacientes con hipertensión renal relacionada con emergencia
disfunción. (A) Engrosamiento edematoso subendotelial concéntrico (aspecto de piel de cebolla) de una arteriola. (B)
Glomérulo colapsado. (Tinción de Schiff con ácido peryódico). (Reimpreso con permiso de la referencia14.)
EPIDEMIOLOGÍA RECUADRO 37.2Evaluación Diagnóstica para

Emergencias y Urgencias Hipertensivas
Se desconoce la incidencia exacta de las emergencias y urgencias hipertensivas o
la distribución demográfica, pero se estima que entre el 1% y el 2% de las personas Historia
con hipertensión desarrollan una emergencia hipertensiva.dieciséis • Diagnóstico previo y tratamiento de la hipertensión
Un estudio que informó sobre más de 14 000 visitas al servicio de urgencias mostró que • Síntomas, diagnósticos previos y tratamiento del daño cardíaco, cerebral,
las urgencias hipertensivas representaron el 76 % y las emergencias el 24 % de las visitas renal y visual
relacionadas con la hipertensión, que a su vez representaron el 3 % del total de visitas.17 • Ingesta de agentes presores: simpaticomiméticos, sustancias ilícitas Mediciones
En este estudio, las manifestaciones más comunes de la emergencia repetidas de la presión arterial (primera medición en ambos
hipertensiva se asociaron con infarto cerebral (24,5%), edema agudo de Brazos)
pulmón (22%), encefalopatía hipertensiva (16%) e insuficiencia cardíaca Examen físico

aguda (14%), seguido del infarto de miocardio ( 12 %), hemorragia cerebral • Cardíaco
(5 %), eclampsia (5 %) y disección aórtica (2 %). En una serie diferente de 435 • Vascular
visitas a urgencias por hipertensión, el 40% fueron urgencias hipertensivas, • Pulmonar
casi todas con algún grado de enfermedad renal preexistente, y el 60% • neurológico
fueron emergencias.18La hospitalización por emergencia hipertensiva ocurre • fondo óptico
a una tasa de 1 o 2 casos por 1 millón de habitantes por año en los Estados Estudios de laboratorio
Unidos.12 • Hemograma completo análisis de orina, creatinina, urea, electrolitos
En los países desarrollados, el uso generalizado de agentes antihipertensivos • Actividad de renina plasmática, aldosterona y catecolaminas si se sospecha
ha reducido la incidencia de emergencias hipertensivas, como lo respaldan hipertensión secundaria
observaciones indirectas anteriores.12El uso de cualquier fármaco antihipertensivo Electrocardiografía
reduce el riesgo de emergencia hipertensiva porque el cumplimiento deficiente del Radiografía de tórax
tratamiento y el control ambulatorio de la PA son predictores de urgencia y/o Investigaciones adicionales (según la presentación clínica)
emergencia hipertensiva posteriores.19Un estudio retrospectivo reciente sobre la • Ultrasonido renal
incidencia, causa y pronóstico de las emergencias hipertensivas en un centro • Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro
médico académico durante un período de 20 años documentó que el 80,3% de los • Ecocardiografía (transtorácica, transesofágica)
pacientes habían sido diagnosticados previamente con hipertensión y estaban • Tomografía computarizada o resonancia magnética toracoabdominal
infratratados, y la incidencia de emergencia hipertensiva se redujo de 12,7 por 100
CONNECTICUT,Tomografía computarizada;resonancia magnética,imagen de resonancia magnética.
000 admisiones durante 1991 a 1995 a 6,2 por 100 000 admisiones durante 2006 a
2010, y la mortalidad a 1 año disminuyó de 16,7 % a 3,6 % durante los mismos
períodos.20Con respecto al pronóstico renal a largo plazo, otro estudio en 120
pacientes con hipertensión maligna mostró que durante una mediana de
seguimiento de 67 meses, el 24% de los pacientes desarrollaron enfermedad renal hipertensión; una masa abdominal palpable sugiere aneurisma abdominal o
terminal e iniciaron diálisis y otro 7% tuvo una Disminución del 40% en la tasa de riñones poliquísticos; un retraso del pulso radial-femoral sugiere coartación
filtración glomerular estimada.21La hospitalización por emergencia hipertensiva es aórtica; se observan estrías abdominales y obesidad central con el síndrome
más común en países en vías de desarrollo, minorías étnicas de países de Cushing; y el exoftalmos puede indicar hipertiroidismo.
desarrollados,5e individuos de nivel socioeconómico bajo, es decir, en pacientes Los estudios de laboratorio iniciales en una emergencia hipertensiva incluyen
que suelen tener mal control de la PA. un hemograma completo con frotis periférico, análisis de orina, concentraciones
de creatinina y urea, y valores de electrolitos.8,9,11La comparación de la función
renal con la medición reciente de un paciente es importante. La hipertensión grave
acompañada de deterioro agudo de la función renal, hematuria microscópica con
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
cilindros de glóbulos rojos o sedimento urinario nefrítico sugiere glomerulonefritis
El objetivo principal del proceso diagnóstico es diferenciar una verdadera aguda. Los pacientes con características de anemia hemolítica y trombocitopenia
emergencia hipertensiva de una urgencia hipertensiva, debido a los diferentes deben ser evaluados en busca de causas de microangiopatía trombótica. Si se
abordajes terapéuticos. El segundo objetivo es la evaluación rápida del tipo y la sospecha una forma secundaria de hipertensión, también se deben extraer
gravedad del daño continuo en los órganos diana. En algunas urgencias muestras para determinar la actividad de la renina plasmática, la concentración de
hipertensivas, los antecedentes (p. ej., traumatismo craneoencefálico agudo, aldosterona y las catecolaminas y metanefrinas libres en plasma.antesinicio del
preeclampsia, esclerodermia) o los síntomas y signos evidentes (p. ej., dolor tratamiento. La prueba debe realizarse con el paciente en decúbito supino, e
torácico o lumbar, disnea, masa abdominal pulsátil) pueden orientar el idealmente el paciente no debe recibir bloqueadores β, especialmente labetalol,
diagnóstico; mientras que en otros casos (p. ej., hipertensión severa con alteración debido a los valores falsos positivos de metanefrina y catecolaminas totales. En
del estado mental), la evaluación debe ser más completa. todos los pacientes se debe realizar un electrocardiograma para descartar
El enfoque diagnóstico comienza con la historia del paciente, con isquemia miocárdica y sobrecarga o hipertrofia del ventrículo izquierdo, así como
atención a la duración, la gravedad y el tratamiento de la hipertensión una radiografía de tórax.8La ecografía renal, si está disponible, también es útil para
preexistente y las condiciones asociadas.8,9,11(Recuadro 37.2). Las mediciones descartar anomalías como diferencias de tamaño o perfusión, especialmente en
de PA deben realizarse en ambos brazos (si es posible, tanto sentado como pacientes con función renal alterada o con anomalías en el análisis de orina.
de pie) y una pierna2(vercapitulo 33). Debe realizarse un examen y una
evaluación cuidadosos de los sistemas cardíaco, pulmonar, vascular Los síndromes neurológicos relacionados con la hipertensión, como la hemorragia
periférico y neurológico con evaluación del estado mental, junto con un subaracnoidea, la hemorragia intracerebral, el accidente cerebrovascular trombótico y la
examen completo del fondo de ojo (oftalmoscópico) para detectar encefalopatía hipertensiva, son difíciles de distinguir entre sí. La tomografía
hemorragias, exudados y papiledema. computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) proporcionan un
Los signos de hipertensión secundaria no deben pasarse por alto en este examen diagnóstico definitivo de un accidente cerebrovascular hemorrágico o trombótico.
inicial. Por ejemplo, un soplo abdominal puede indicar una lesión renovascular. Ecocardiografía, toracoabdominal CT o MRI, o abdominal
la ecografía puede ser necesaria en pacientes con sospecha de disección Una vez que la PA se ha controlado durante un período adecuado,
aórtica o feocromocitoma.8 generalmente de 12 a 24 horas, lo que permite que se restablezca la
autorregulación, la medicación intravenosa se reduce gradualmente y se
TRATAMIENTO reemplaza por agentes orales. Por lo general, se puede usar un BCC, un
bloqueador α y β o un bloqueador RAS, según la causa sospechada y las posibles
Principios generales para el manejo de
investigaciones en curso para la hipertensión secundaria.12
emergencias hipertensivas
Aunque la terapia con agentes antihipertensivos parenterales puede iniciarse en el Aspectos específicos del uso de medicamentos antihipertensivos
servicio de urgencias, los pacientes con una emergencia hipertensiva deben ser para emergencias hipertensivas
admitidos en una UCI para monitoreo continuo de la PA, vigilancia clínica y La necesidad de una reducción gradual y estrictamente controlada de la PA requiere el
administración parenteral continua de un agente apropiado.Tablas 37.1y37.2). Los uso de fármacos intravenosos de acción corta (verTabla 37.1), cuyos efectos pueden
niveles específicos de PA no determinan la gravedad y la emergencia de la revertirse rápidamente si la respuesta es excesiva. Revisiones sistemáticas y metanálisis
situación porque los cambios estructurales y funcionales de la autorregulación anteriores mostraron diferencias menores en el grado de reducción de la PA y ninguna
pueden variar entre los individuos, de modo que algunos pueden desarrollar daño diferencia en la morbilidad o mortalidad entre estos agentes, debido a la relativa escasez
en órganos diana con PA más baja. de ensayos controlados aleatorios (ECA) grandes con un seguimiento adecuado.25,26Por lo
La comprensión de la autorregulación, así como de las comorbilidades tanto, las prácticas de tratamiento fueron principalmente empíricas. La evidencia
cardiovasculares (CV), como la edad y la extensión de la enfermedad vascular, son reciente, sin embargo, sugiere beneficios de nuevos agentes, un resultado que se espera
cruciales para las decisiones terapéuticas; la disminución repentina de la PA a un que cambie la práctica clínica.
rango normal podría conducir a una perfusión tisular inadecuada.12Los datos Por muchos años,nitroprusiato de sodiofue considerado el fármaco de primera
clínicos documentan que la reducción de la PA en emergencias hipertensivas es elección para casi todas las urgencias hipertensivas. Se titula fácilmente, es
beneficiosa: el papiledema y los exudados retroceden, la encefalopatía económico y tiene un largo historial de eficacia.8,12,27También presenta varios
hipertensiva desaparece, el edema pulmonar se resuelve y la función renal mejora. inconvenientes, entre ellos la acumulación de metabolitos tóxicos (tiocianato y
Sin embargo, también hay evidencia de que la disminución brusca de la PA puede cianuro) cuando se utiliza durante más de 48 horas, especialmente en pacientes
ser perjudicial. Por ejemplo, el uso de nifedipina sublingual con un potente pero con disfunción renal o hepática, y la necesidad de monitorización invasiva de la PA
impredecible descenso de la PA puede desviar la sangre de la penumbra del y un sistema de administración que la proteja de la luz. Las dosis altas de
cerebro (penumbra isquémica), lo que provoca un infarto vascular.22Por lo tanto, el nitroprusiato aumentan la presión intracraneal. También anula la autorregulación
objetivo de la terapia antihipertensiva no es normalizar rápidamente la PA, sino cerebral y reduce el flujo sanguíneo coronario regional. Estos atributos del
más bien prevenir el daño de órganos diana al reducir gradualmente la PA y nitroprusiato limitan su utilidad en pacientes con complicaciones neurológicas o
minimizar el riesgo de hipoperfusión. síndromes coronarios agudos.9,16
Para la mayoría de los pacientes con emergencia hipertensiva, la PA media butirato de clevidipinoes un nuevo BCC de tercera generación de acción ultracorta
debe reducirse no más del 20% al 25% dentro de la primera hora.6,8Un objetivo de (dentro de 1 a 2 minutos) que actúa a través de la inhibición de la entrada de calcio
PAD entre 100 y 110 mm Hg o una reducción del 25 % en comparación con la línea extracelular a través delyo-tipo canal y reduce la resistencia vascular periférica sin afectar
de base inicial, lo que sea más alto, es un objetivo apropiado dentro de las el tono vascular venoso o la presión de llenado cardiaco. La clevidipina se hidroliza
próximas 2 a 6 horas. La reducción de la PAD a menos de 90 mm Hg o al 35% de la rápidamente por las esterasas sanguíneas y, por lo tanto, su metabolismo no se ve
PA media inicial se ha asociado con disfunción de órganos importantes, coma y afectado por la función renal o hepática.9,16,28
muerte. De manera similar, la PAS debe reducirse a niveles de alrededor de 160 En estudios clínicos, clevidipino demostró ser eficaz y seguro en el control de
mm Hg en la primera hora y lentamente durante las siguientes 24 horas a niveles la hipertensión perioperatoria y emergencias hipertensivas.28,29
de alrededor de 140 mm Hg. Si el grado de reducción de la PA es bien tolerado y el El informe Evaluation of Clevidipine in the Perioperative Treatment of
paciente está clínicamente estable, se deben implementar reducciones graduales Hypertension Assessing Safety Events (ECLIPSE) incluyó tres ensayos
adicionales hacia niveles por debajo de 140/90 mm Hg dentro de las próximas 24 a aleatorios con más de 1500 pacientes con hipertensión aguda perioperatoria
48 horas. y comparó clevidipina, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio y nicardipina.30
Una consideración importante antes de iniciar la terapia intravenosa es la En este estudio, no se observaron diferencias entre la clevidipina, la
evaluación del estado de volumen del paciente. Con la excepción de los pacientes nitroglicerina o la nicardipina en el punto final primario de muerte, infarto de
que presentan sobrecarga de volumen y edema pulmonar, algunos pacientes con miocardio, accidente cerebrovascular o disfunción renal a los 30 días, pero la
emergencia hipertensiva pueden tener depleción de volumen debido a la clevidipina fue más efectiva para mantener la PA dentro del rango objetivo
natriuresis por presión, y no se deben usar diuréticos; más bien, la administración preespecificado y, más importante, se asoció con una mortalidad más baja
de líquidos puede ayudar a restaurar la perfusión de órganos y prevenir una caída que el nitroprusiato.30En vista de estos datos, el nitroprusiato debe usarse en
precipitada de la PA.9Los diuréticos deben evitarse especialmente en emergencias emergencias hipertensivas solo cuando no se disponga de otro fármaco
hipertensivas debido a estados de exceso de catecolaminas (feocromocitoma, antihipertensivo intravenoso.7,16
crisis del inhibidor de la monoaminooxidasa, intoxicación por cocaína), porque nicardipinoes un BCC de dihidropiridina con inicio y duración del efecto
estos pacientes suelen tener depleción de volumen. intermedios, vida media prolongada y fuerte actividad vasodilatadora cerebral y
Las principales excepciones a estas recomendaciones de tratamiento incluyen pacientes con coronaria. Es útil para la mayoría de las emergencias hipertensivas, especialmente
accidente cerebrovascular agudo; en el accidente cerebrovascular isquémico no hay pruebas en pacientes con enfermedad arterial coronaria. La nicardipina potencia los
claras que apoyen la reducción inmediata de la PA y se necesita un enfoque más cauteloso (ver efectos del curare e interactúa con los anestésicos inhalados.12,27
capitulo 40), pero el reciente ensayo INTERACT2 en pacientes que presentaron unhemorrágicoEl En un ECA de 226 pacientes con PAS aguda de 180 mm Hg o superior, los que recibieron
accidente cerebrovascular mostró que reducir la PAS a menos de 140 mm Hg en una hora es nicardipina alcanzaron el rango objetivo especificado por el médico con una frecuencia
seguro y puede mejorar el resultado funcional.23Esta observación ha llevado a cambios en las ligeramente mayor (92 % frente a 83 %,PAG= .039) que los que recibieron labetalol.31En
directrices pertinentes.24 un análisis multivariante post hoc posterior, el tratamiento con labetalol (odds ratio [OR]
En pacientes con disección aórtica, la PAS debe reducirse a menos de 100 2,7, intervalo de confianza [IC] del 95 % 1,1-6,7), antecedentes de accidente
mm Hg si se tolera; otro grupo de pacientes que se beneficiaría de una cerebrovascular (OR 5,4, IC del 95 % 1,6-18,5) y ser hombre ( OR 3,3, IC del 95 % 1,4-8,1) se
reducción de la PA a niveles entre 100 y 110 sistólica son aquellos que asociaron con el fracaso en alcanzar el objetivo de PA en este estudio.32
requieren agentes trombolíticos.8,16
TABLA 37.1Agentes farmacológicos para el tratamiento de emergencias hipertensivas

Mecanismo Inicio de Duración
Droga de acción Dosis Acción de acción Efectos adversos* Indicaciones especiales
Vasodilatadores
nicardipino Calcio 5-15 mg IV cada hora 5-15 minutos 15-30 min, mayo Taquicardia, dolor de cabeza, La mayoría de los hipertensos
clorhidrato canal exceder 4 horas enrojecimiento, náuseas, emergencias excepto insuficiencia
bloqueador vómitos, flebitis local cardiaca aguda
Fenoldopam dopamina-1 0,1-0,3 mcg/kg/min infusión IV >5 min 30 minutos Taquicardia, dolor de cabeza, La mayoría de los hipertensos
mesilato receptor náuseas, rubor emergencias; precaución con el

agonista glaucoma
Clevidipina Calcio infusión IV de 1-2 mg/h; aumentar 2-4 minutos 5-15 minutos Taquicardia, dolor de cabeza, La mayoría de los hipertensos
butirato canal cada 5-10 min hasta enrojecimiento, deterioro de la emergencias; precaución con
bloqueador 16 mg/h insuficiencia cardíaca estenosis aórtica severa
Sodio ↑GMP cíclico, 0,25-10 mcg/kg/min IV Inmediato 1-2 minutos Náuseas, vómitos, músculo Precaución en situaciones
nitroprusiato bloques infusión† espasmos, intoxicación por asociado con el SNC

intracelular tiocianato y cianuro, manifestaciones, insuficiencia
California2+aumentar deterioro cerebral hepática o renal; probablemente
autorregulación, síndrome debe evitarse si se administran
de robo coronario otros agentes, especialmente
fenoldopam
nitroglicerina ↑Nitrato Infusión IV de 5-100 mcg/min 2-5 minutos 5-10 minutos Dolor de cabeza, vómitos, isquemia coronaria,
receptores metahemoglobinemia, edema pulmonar
taquifilaxia, tolerancia
con uso prolongado
enalaprilato inhibidor de la ECA 1,25-5 mg cada 6 h IV 15-30 minutos 6-12 horas Caída precipitada de la PA en Ventrículo izquierdo agudo
estados de renina alta, respuesta falla; evitar en infarto

variable, insuficiencia renal aguda agudo de miocardio
Isradipina Calcio 0,15 mcg/kg/min IV, aumentar 1-10 minutos 1-2 horas Cefalea, rubefacción, periférico Perioperatorio, embarazo
canal por 0.0025 mcg/kg/min cada 15 edema, mareos,
bloqueador min. Mantenimiento taquicardia
infusión 0,15 mcg/kg/min
hidralazina Abre K+ 10-20 mg IV 10-20 minutos 1-4 horas Taquicardia, rubor, Debe darse con
clorhidrato canales dolor de cabeza, vómitos, β-bloqueadores intravenosos
agravamiento de la angina concomitantes para evitar la
precipitación de la angina peronouna
opción o tratamiento inicial preferido
Inhibidores Adrenérgicos
Labetalol α1-, β-bloqueador Bolo IV de 20-80 mg cada 5-10 minutos 3-6 horas Náuseas, vómitos, cuero cabelludo La mayoría de los hipertensos
clorhidrato 10 minutosoInfusión IV de 0,5-2 hormigueo, broncoconstricción, emergencias excepto insuficiencia
mg/min mareos, bloqueo cardíaco, cardiaca aguda
insuficiencia cardíaca
esmolol β1-Bloqueador Infusión IV de 0,5-2 mg/mino 1-2 minutos 10-30 minutos Náuseas, asma, primer grado Disección aórtica,
clorhidrato 250-500 mcg/kg/min IV bloqueo cardíaco, insuficiencia perioperatorio, aumento del gasto
bolo, luego 50-100 mcg/kg/min cardíaca, tromboflebitis, EPOC cardíaco o de la frecuencia cardíaca
por infusión; puede repetir el bolo
después de 5 min o aumentar la
infusión a 300 mcg/min
urapidil α1-Bloqueador, Bolo IV de 12,5-25 mg seguido de 3-5 min por 4-6 horas Dolor de cabeza, mareos perioperatorio
serotonina infusión IV de 5-40 mg/h
(5-HT1A)
receptor
agonista
Fentolamina α-bloqueador Bolo IV de 5-15 mg 1-2 minutos 10-30 minutos Taquicardia, rubor, Exceso de catecolaminas
dolor de cabeza
* La hipotensión puede ocurrir con todos los agentes.

†Requiere sistema de entrega resistente a la luz.
AS,Enzima convertidora de angiotensina;BP,presión arterial;SNC,sistema nervioso central;EPOC;enfermedad pulmonar obstructiva crónica;BPF,
monofosfato de guanosina;IV,por vía intravenosa).
TABLA 37.2Manejo de Tipos Específicos de Emergencias Hipertensivas

Segunda opción o drogas para
Tipo de Emergencia Medicamentos de primera elección Medicamentos adicionales Evitar Objetivo de la reducción de la PA
Cardíaco
isquemia coronaria/ Nitroglicerina, nicardipina, nitroprusiato de sodio, diazóxido, Mejora en la perfusión cardíaca
infarto clevidipina, labetalol esmolol si no hay insuficiencia hidralazina
cardiaca
Insuficiencia cardíaca, pulmonar nitroglicerina, fenoldopam, nitroprusiato de sodio, diazóxido, Disminución de la poscarga
edema clevidipino enalaprilato; bucle hidralazina;

diuréticos β-bloqueadores
Disección aórtica Labetalol o combinación de diazóxido, Disminución del estrés de la pared aórtica con reducción de la PA sistólica
esmolol con sodio hidralazina <100-120 mm Hg en 20 min (si es posible)

nitroprusiato o
fenoldopam o nicardipino
Renal
Glomerulonefritis aguda, Fenoldopam nicardipina, labetalol, Sodio Reducción de la resistencia vascular y sobrecarga de volumen
enfermedad renal vascular del clevidipina; diuréticos nitroprusiato; sin comprometer el flujo sanguíneo renal o la tasa de filtración
colágeno o estenosis de la por sobrecarga de volumen inhibidores de la ECA glomerular
arteria renal y BRA
Crisis de esclerodermia Enalaprilato u otro ACE receptor de angiotensina corticosteroides,* Disminución de la PA a <140/90 mm Hg con objetivo a largo plazo
inhibidor bloqueador, fenoldopam diuréticos de <130/85
neurológico
hipertenso nicardipina, fenoldopam, nitroprusiato, esmolol, Reducción del 20 % al 25 % en la PA media durante 1 a 2 horas
encefalopatía labetalol, clevidipino urapidil

Accidente cerebrovascular isquémico nicardipina, labetalol, nitroprusiato, Reducción de la PA si está por encima de 220/120 mm Hg (PA media
clevidipino nimodipina, esmolol, > 130) en no más del 10%-15% dentro de las primeras 24 horas para
urapidil evitar afectar el flujo sanguíneo cerebral en penumbra
Hemorragia intracerebral nicardipina, labetalol, fenoldopam, Para pacientes que presentan PAS 150-220 mm Hg y
clevidipino nitroprusiato, esmolol, sin contraindicación para el tratamiento de la PA aguda,
urapidil, nimodipino para disminuir la PAS a 140 mm Hg, ya que es seguro y puede
subaracnoides mejorar funcional
hemorragia resultado. Para los pacientes que presentan PAS >220 mm Hg,
puede ser razonable considerar una reducción agresiva de la
PA con una infusión intravenosa continua.
y control frecuente de la PA. para subaracnoides
hemorragia en pacientes normotensos, reducción a TA
sistólica de 130-160 mm Hg
Estados de exceso de catecolaminas

Feocromocitoma Fentolamina o labetalol β-bloqueador en presencia diuréticos, Control de los paroxismos de PA a partir de la estimulación simpática
de fentolamina, β-bloqueadores
nitroprusiato de sodio solo

Ingestión de cocaína o Fentolamina o labetalol β-bloqueador en presencia diuréticos Control de los paroxismos de PA a partir de la estimulación simpática
otro simpaticomimético de fentolamina,

nitroprusiato de sodio
Hipertensión perioperatoria/posoperatoria Cirugía

de la arteria coronaria Nitroglicerina, nicardipina, esmolol, labetalol, Protección contra daños a órganos diana y cirugía
clevidipino fenoldopam, isradipino, complicaciones (mantener PA <140/90 o PA media
urapidil <105 mm Hg)
Cirugía no cardiaca esmolol, labetalol, Protección contra daños a órganos diana y cirugía
fenoldopam, nicardipina, complicaciones
clevidipina, urapidil,
nitroglicerina
Continuado
TABLA 37.2Manejo de tipos específicos de emergencias hipertensivas—continuación

Segunda opción o drogas para
Tipo de Emergencia Medicamentos de primera elección Medicamentos adicionales Evitar Objetivo de la reducción de la PA
Relacionado con el embarazo
Eclampsia Labetalol, urapidil nifedipino nitroprusiato, PA de control (típicamente <90 mm Hg diastólica pero a menudo
isradipina, nicardipina, inhibidores de la ECA, inferior) y proteger el flujo sanguíneo placentario
MgSO4, metildopa, BRA

hidralazina
* Los corticosteroides pueden empeorar la hipertensión en la crisis renal por esclerodermia.

AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueadores de los receptores de angiotensina;BP,Presión arterial;PAS,presión arterial sistólica.
mesilato de fenoldopames un agonista selectivo de los receptores se puede lograr dentro de 2 a 4 horas en el servicio de urgencias con los fármacos orales
dopaminérgicos 1 localizados principalmente en las arterias renal y esplácnica, con que se describen más adelante. Esto puede ser particularmente importante para los
menor densidad en las arterias coronaria y cerebral.9,12,27El fenoldopam pacientes sin daño continuo de órganos diana, que se considera que tienen un alto riesgo
intravenoso no atraviesa la barrera hematoencefálica y no tiene actividad en el de eventos cardiovasculares en los próximos días debido a hipertensión grave (p. ej.,
sistema nervioso central porque es una molécula poco soluble en lípidos. En aquellos con antecedentes conocidos de aneurisma aórtico, edema pulmonar repetido,
estudios clínicos, en comparación con el nitroprusiato de sodio, el fenoldopam etc. ). Sin embargo, hay muchos tipos diferentes de pacientes que pueden presentar una
demostró una eficacia hipotensora y efectos renales beneficiosos similares urgencia hipertensiva, el más común de los cuales es el paciente hipertenso con bajo
(aumento de la diuresis, natriuresis, aclaramiento de creatinina).33Por lo tanto, el cumplimiento y niveles de PA crónicamente elevados. Por lo tanto, algunos también
fenoldopam es principalmente útil para reducir la PA en pacientes con insuficiencia proponen una reducción menos agresiva de la PA (durante varias horas o días), utilizando
renal, insuficiencia cardíaca y sometidos a cirugía vascular. Fenoldopam debe estrategias como la reanudación de la terapia antihipertensiva (en pacientes que no
administrarse con precaución, si es que se debe administrar, a pacientes con cumplen), el inicio de la terapia antihipertensiva con agentes de acción prolongada (si los
glaucoma porque aumenta la presión intraocular.12,27 pacientes no han recibido tratamiento previo), y modificación del tratamiento o adición
Labetaloles un α no selectivo1- y β-bloqueador (en proporción 1:7) de otro fármaco antihipertensivo (en pacientes que están siendo tratados actualmente).
administrado por vía intravenosa que puede usarse en muchas emergencias En resumen, el aspecto más importante del tratamiento de la urgencia hipertensiva no es
hipertensivas porque tiene un inicio de acción rápido, efecto potente y sostenido, y lograr un objetivo de PA, sino garantizar un seguimiento adecuado, generalmente dentro
baja toxicidad. El labetalol reduce la resistencia vascular periférica sin un aumento de 1 semana, a un sitio apropiado de atención para la hipertensión crónica para optimizar
reflejo del volumen sistólico, mientras se mantiene el flujo sanguíneo cerebral, la atención y mejorar el control de la PA de hipertensos no controlados. pacientes8,9,12
renal y coronario. Sus principales indicaciones son la disección aórtica, los
síndromes coronarios agudos, la encefalopatía hipertensiva y las crisis Sin embargo, hay datos que sugieren que la mayoría de estos pacientes no reciben
adrenérgicas. El labetalol se puede utilizar en crisis hipertensivas inducidas por el medicamentos o instrucciones en el servicio de urgencias como se describe
embarazo porque se produce poca transferencia placentaria como resultado de su tradicionalmente en la literatura y los proveedores sobreestiman la frecuencia con la que
liposolubilidad insignificante.8,9,16esmololes un β1-bloqueante de acción inmediata derivan a los pacientes para el seguimiento, lo que resulta en una mejora cuestionable en
y de corta duración, cuyo metabolismo no depende de la función renal o hepática. la PA ambulatoria a largo plazo. control.10
El esmolol se usa particularmente en pacientes con hipertensión postoperatoria A los pacientes con urgencia hipertensiva se les debe proporcionar una habitación
severa y puede ser útil en aquellos con aumento del gasto cardíaco y la frecuencia tranquila para que descansen porque esta maniobra se asoció con una caída de la PA de
cardíaca.9,27Labetalol puede usarse en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20/10 mm Hg o más en un tercio de dichos pacientes.36
si el paciente no tiene antecedentes de un componente asmático.34 Otro factor importante a considerar antes de prescribir medicamentos es
la evaluación del dolor. Los pacientes con dolor intenso que no sea de origen
Tabla 37.1proporciona características farmacológicas y efectos adversos cardíaco o cerebral deben recibir analgésicos primero para mejorar el dolor.
de otros agentes que se han utilizado en el tratamiento de emergencias Si estos pacientes presentan urgencia hipertensiva y reciben medicamentos
hipertensivas.Tabla 37.2incluye una guía general de uso de estos de acción aguda, como clonidina o labetalol, pueden volverse hipotensos
medicamentos según el tipo de emergencia hipertensiva.7,11 una vez que se alivie el dolor con agentes no esteroideos, opioides o
esteroides.
Tratamiento de Urgencias Hipertensivas La elección de fármacos para el tratamiento de las urgencias hipertensivas es mucho
Aunque las urgencias hipertensivas son particularmente comunes, faltan claramente más amplia que para las urgencias, ya que casi todos los antihipertensivos bajan la PA de
estudios de calidad sobre el valor de las pruebas diagnósticas extensas para el daño de forma efectiva con el tiempo suficiente. El captopril, la clonidina, el labetalol y otros
órgano diana, la necesidad de hospitalización, el tipo de tratamiento y el seguimiento fármacos de acción corta se han utilizado con mayor frecuencia (Tabla 37.3).8,9Una historia
óptimo en pacientes asintomáticos con elevación de la PA.10Un estudio de cohorte cuidadosa para evaluar el tratamiento antihipertensivo crónico y la adherencia del
retrospectivo reciente con emparejamiento de propensión que incluyó a todos los paciente a la medicación es fundamental para la selección del fármaco y la dosis, y
pacientes que presentaban urgencia hipertensiva (PA siempre se recomienda la vigilancia clínica durante las primeras horas después de la
> 180/110) a una oficina en un gran sistema de atención médica en los Estados Unidos administración del fármaco. En una situación aguda, si no está claro si el paciente puede
mostró que los pacientes enviados a casa en comparación con los enviados al servicio de tener un feocromocitoma, se recomienda evitar los bloqueadores β porque pueden
urgencias tenían un riesgo igualmente bajo de eventos CV importantes (0,9 %) y la misma aumentar la PA. Esto incluye el labetalol porque su efecto de bloqueo alfa es muy
probabilidad de tener hipertensión no controlada (65% vs. 67%) a los 6 meses.35 pequeño. Un bloqueador alfa como la doxazosina o la prazosina siempre debe ser un
Debido a que no existe un beneficio comprobado de la reducción rápida de la PA en fármaco de primera línea en estos pacientes.
pacientes asintomáticos sin evidencia de daño agudo de órganos diana, la mayoría está de El captopril oral generalmente se administra en una dosis de 12,5 a 25 mg; Los inhibidores
acuerdo en que la reducción de la PA debe ocurrir durante un tiempo más prolongado que en una de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) deben usarse con precaución porque pueden
emergencia hipertensiva. Reducción de la PA a niveles por debajo de 160/100 mm Hg causar o exacerbar insuficiencia renal en el paciente ocasional.
TABLA 37.3Agentes farmacológicos para el tratamiento de las urgencias hipertensivas

mecanismo de Inicio de Duración
Droga Acción Dosis Acción de acción Efectos adversos
captopril inhibidor de la ECA 12,5-25 mg PO cada 1-2 horas 15-30 minutos 4-6 horas Angioedema, tos, insuficiencia renal aguda
clonidina α central2-agonista 0,1-0,2 mg PO cada 1-2 horas 30-60 minutos 6-8 horas Sedación, sequedad de boca, bradicardia, hipertensión de rebote
después de la retirada
Labetalol α1-, β-bloqueador 200-400 mg PO cada 2-3 horas 30-120 minutos 6-8 horas Broncoconstricción, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva
furosemida Diurético de asa 20-40 mg PO cada 2-3 horas 30-60 minutos 8-12 horas Depleción de volumen, hiponatremia, hipopotasemia
Isradipina Bloqueador de canales de calcio 5-10 mg PO cada 4-6 horas 30-90 minutos 8-16 horas Cefalea, taquicardia, rubefacción, edema periférico
CORREOS,Tomado por vía oral.
Se muestran los agentes de acción corta comúnmente utilizados en el entorno de la sala de emergencias. Sin embargo, como se indica en el texto, a veces se pueden usar medicamentos de acción
más prolongada.
con estenosis arterial renal crítica.3,8Un estudio reciente sugirió que el captopril 6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Séptimo informe del Comité Nacional
sublingual tuvo un efecto reductor de la PA más pronunciado que el captopril oral Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
a los 10 y 30 minutos, pero similar a los 60 minutos después de la dosificación.37 Hipertensión Arterial.Hipertensión. 2003;42:1206–1252.
7. Padilla Ramos A, Varon J. Agentes actuales y más nuevos para emergencias
La clonidina oral, de 0,1 a 0,2 mg, es uno de los agentes más comunes utilizados en este
hipertensivas.Representante actual de hipertensos. 2014;16:450.
entorno. Sin embargo, los pacientes no deben ser dados de alta con clonidina si tienen
8. Agabiti-Rosei E, Salvetti M, Farsang C. Boletín científico de la Sociedad Europea
antecedentes de incumplimiento de los regímenes farmacológicos, debido al riesgo de
de Hipertensión: tratamiento de urgencias y emergencias hipertensivas.J
hipertensión de rebote si se interrumpe abruptamente la clonidina. La furosemida
hipertensos. 2006;24:2482–2485.
también puede reducir eficazmente la PA si la presión elevada está relacionada con una
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sobrecarga de volumen, especialmente si hay disfunción renal. Sin embargo, una farmacológico de emergencias y urgencias hipertensivas: enfoque en
respuesta fisiológica común del riñón a la PA elevada es la natriuresis, por lo que muchos agentes más nuevos.Experto Opin Investig Drogas. 2012; 21: 1089–1106.
pacientes, especialmente aquellos con función renal normal, tienen depleción de volumen
en lugar de expansión de volumen.8,9Además, la furosemida no se considera un fármaco 10. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, et al. Política clínica: cuestiones críticas en la evaluación
de elección para la hipertensión primaria debido a su corta duración de acción. y manejo de pacientes adultos en el servicio de urgencias con presión arterial
elevada asintomática.Ann Emerg Med. 2013;62:59–68.
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después del alta en el servicio de urgencias.22Sin embargo, se pueden utilizar BCC de
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prolongada, como la nifedipina o la nifedipina XL una vez al día, la amlodipina y la 45–53.
isradipina de liberación sostenida, no tienen un papel en la reducción de la PA en el 15. Derhaschnig U, Testori C, Riedmueller E, et al. Disminución de la función renal en
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CAPÍTULO 37Evaluación y Tratamiento de Emergencias y Urgencias Hipertensivas 452.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Se observa que un paciente que está siendo evaluado para un historial y un examen
físico de rutina tiene una presión arterial (PA) de 220/130 mm Hg. Afirma que se
siente bien excepto por el reflujo nocturno. El examen muestra fondo de ojo con
pinzamiento auriculoventricular y ruidos cardíacos normales. La radiografía de tórax
es normal; la creatinina sérica de 1,3 mg/dl y el análisis de orina muestran glóbulos
rojos raros. ¿La gestión debe incluir cuál de los siguientes?
A.Hospitalización inmediata a unidad de cuidados intensivos con
administración de labetalol intravenoso
B.Electrocardiograma de emergencia, enzimas cardíacas e ingreso a la unidad de
cuidados cardíacos
C.Comience con isradipino oral 5 mg, deje que el paciente descanse en una habitación
tranquila y observe durante algunas horas.
D.Realice un estudio completo para causas secundarias con metanefrinas y

catecolaminas plasmáticas y proporción aldosterona-renina. Iniciar
clonidina, 0,4 mg dos veces al día
2.Un paciente presenta un accidente cerebrovascular hemorrágico agudo y tiene
una PA de 180/120 mm Hg. Se le pide que consulte sobre el paciente. ¿Cuál de
los siguientes es elmejor¿estrategia?
A.Administre hidralazina (10 mg IV) para bajar la PA lo más rápido
posible.
B.Inicie la terapia con nitroprusiato y ajuste la PA hasta 140/90 mm Hg durante
un período de 1 hora.
C.Inicie la infusión de nicardipina y reduzca la PA a 160/90 mm Hg en una
hora.
D.No trate la hipertensión porque puede empeorar el accidente cerebrovascular.
3.Un paciente presenta dolor torácico agudo. En el examen, la PA en el brazo
derecho es de 190/120 mm Hg, pero en el brazo izquierdo es de solo 160/90
mm Hg. La radiografía de tórax muestra un mediastino ensanchado. ¿Cuál es
el mejor tratamiento inicial para bajar la PA?
A.Inicie una infusión de nitroprusiato, apuntando a una PA de 140/90 mm Hg en el
brazo derecho.
B.Inicie una infusión de labetalol, apuntando a una presión arterial sistólica de 100
mm Hg en el brazo derecho.
C.Inicie una infusión de esmolol, apuntando a una PA sistólica de 120 mm Hg en el
brazo izquierdo.
D.No tratar la PA porque es importante para preservar la perfusión
cerebral.
38
Causas endocrinas de la hipertensión
aldosterona
I. David Weiner, Charles S. Wingo
Los avances recientes en el diagnóstico de la hipertensión inducida por aldosterona han Tercero, la aldosterona tiene múltiples efectos sobre la vasculatura. La aldosterona
llevado al reconocimiento de que el aldosteronismo primario es más común de lo que se aumenta tanto el tono vascular basal como la reactividad vascular a los vasoconstrictores
pensaba anteriormente. Se dispone de estrategias diagnósticas eficaces y los regímenes circulantes, incluidos la norepinefrina, la epinefrina, la Ang II y la vasopresina.7La
de tratamiento son muy eficaces. aldosterona disminuye la vasodilatación mediada por el flujo, posiblemente por la
disminución de la producción de óxido nítrico (NO) resultante de la disminución de la
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA expresión de la NO sintasa endotelial.8En el SNC, la aldosterona estimula el tono nervioso
simpático mediado por el SNC, lo que aumenta aún más la PA.9
La aldosterona es una hormona esteroide normalmente producida por la zona Finalmente, la aldosterona causa fibrosis perivascular y estimula la expresión de
glomerulosa de las glándulas suprarrenales (Figura 38.1). Aldosterona sintasa, que está endotelina vascular.10
codificada por el genCYP11B2,es la enzima limitante de la velocidad generalmente La aldosterona media sus efectos fisiológicos y fisiopatológicos predominantemente
aceptada en la producción de aldosterona suprarrenal.Cuadro 38.1resume los factores mediante la activación del receptor de mineralocorticoides (MR).11
conocidos por estimular o inhibir la síntesis de aldosterona. Hay una variación circadiana El MR se localiza en estado inactivo en el citoplasma en tejido que responde
en las concentraciones séricas de aldosterona, que es mayor al final de la mañana con selectivamente a la aldosterona; la unión de aldosterona a MR promueve un
valores máximos aproximadamente un 50 % mayores que la concentración promedio. cambio conformacional y una translocación al núcleo, donde regula la
Los reguladores fisiológicamente más importantes de la producción de aldosterona transcripción de genes.
incluyen la angiotensina II (Ang II), que estimula la producción de aldosterona a través de
la activación del receptor AT1, el péptido natriurético auricular (ANP), que es inhibidor, y Otras hormonas que pueden causar hipertensión a través de la
la concentración de potasio extracelular (la hiperpotasemia es estimulante y la activación del receptor de mineralocorticoides
hipopotasemia es inhibidora). ).1,2 cortisoles un glucocorticoide sintetizado naturalmente con una afinidad por MR
Una dieta rica en sal, particularmente en presencia de enfermedad renal crónica (ERC), similar a la de la aldosterona, pero está presente en el plasma a niveles unas 100
puede suprimir la producción de aldosterona; esto probablemente ocurre a través de veces mayores que la aldosterona. La enzima 11β-hidroxiesteroide
cambios en la producción de ANP y Ang II dependiente de renina. deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2) se expresa en la nefrona distal sensible a la
aldosterona y en el conducto colector y metaboliza el cortisol a cortisona, que no
Patogenia de la hipertensión dependiente de aldosterona se une de manera eficaz a MR, lo que evita la activación de MR dependiente de
La aldosterona aumenta la presión arterial (PA) a través de varios mecanismos que glucocorticoides. Tanto la deficiencia genética de 11β-HSD como la ingestión de
implican efectos sobre los riñones, la vasculatura, el sistema nervioso central y inhibidores de esta enzima pueden provocar una activación excesiva de la MR y el
periférico (SNC) y otras hormonas endocrinas.Figura 38.2). Estos múltiples efectos desarrollo de hipertensión grave (vercapitulo 47).12La aldosterona también tiene
explican por qué el aldosteronismo primario puede causar hipertensión efectos no genómicos, pero su papel en la regulación de la PA dependiente de
refractaria. mineralocorticoides sigue sin estar claro.13
En primer lugar, la aldosterona estimula la retención renal de cloruro de sodio
(NaCl) al aumentar la expresión del canal de sodio epitelial sensible a la amilorida Tipos de aldosteronismo primario
(ENaC), en el conducto colector, y la proteína reabsorbente de cloruro, pendrina, El aldosteronismo primario puede deberse a un adenoma productor de
en el conducto colector cortical.3-5La aldosterona también puede estimular de aldosterona (APA) o a una hiperplasia de la zona glomerulosa.Figura 38.3).
forma aguda la reabsorción de sodio en estos segmentos a través de mecanismos Típicamente, la enfermedad unilateral resulta de adenoma y la enfermedad
no genómicos.6La aldosterona también estimula el NCC, el cotransportador de bilateral de hiperplasia. Esta asociación no es absoluta y alrededor del 10%
cloruro de sodio que está presente en el túbulo contorneado distal (4). Juntos, de los pacientes con aldosteronismo primario tienen APA bilateral, que
estos efectos sobre múltiples Na+y Cl–los transportadores conducen a retención de puede ser microscópica, o hiperplasia unilateral. En general, un APA causa
NaCl, expansión del volumen intravascular e hipertensión dependiente del aldosteronismo primario más severo que la hiperplasia suprarrenal, pero
volumen. esta asociación no es lo suficientemente fuerte como para guiar únicamente
En segundo lugar, la aldosterona altera la PA mediante la generación de la toma de decisiones clínicas.
hipopotasemia. La aldosterona aumenta la captación de potasio celular extrarrenal La mayoría de los APA son unilaterales y lo suficientemente grandes (≥1 cm) para ser
al estimular el Na ubicuo+,K+-ATPasa. Como se discutió enCapítulo 9, la depleción identificado por tomografía computarizada (TC) (Figura 38.4). Sin embargo, los APA también
de potasio eleva la PA a través de una variedad de mecanismos, incluida la pueden ser microscópicos y pueden ser bilaterales. La hiperplasia suele ser bilateral, pero en
expresión del cotransportador de NaCl sensible a las tiazidas en el túbulo ocasiones es unilateral y puede desarrollarse de forma asincrónica en las dos glándulas
contorneado distal, la inducción de lesión intersticial renal y los efectos vasculares suprarrenales. Debido a que la hiperplasia suprarrenal unilateral es potencialmente curable con
directos. suprarrenalectomía, la ausencia de una suprarrenal identificable
453
Vía bioquímica para la síntesis de aldosterona
Colesterol pregnenolona 17a-OHase 17-(OH)-pregnenolona
3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa
Progesterona 17-(OH)-Progesterona
21-hidroxilasa (CYP21)
11β-desoxicorticosterona 11β-desoxicortisol
11B-hidroxilasa(CYP11B1)
corticosterona 17a-OHase cortisol
Aldosterona sintasa
(CYP11B2)
aldosterona
Figura 38.1Vía bioquímica para la síntesis de aldosterona.
TABLA 38.1Factores que regulan la identificación de estas formas familiares, más allá de permitir pruebas genéticas
Liberación de aldosterona específicas de los miembros de la familia de las personas afectadas, no altera las
decisiones de tratamiento en este momento,
estimulante Inhibitorio
angiotensina II Péptido Natriurético Atrial Hipertensión Familiar Tipo I

Hormona adrenocorticotrópica dopamina El primero identificado fueHipertensión familiar tipo I.(FH-I), que también se
* Potasio somatostatina conoce comoaldosteronismo remediable con glucocorticoides(GRA). En FH-I hay
serotonina Estrógeno (a través del receptor ERβ) cruce entre elCYP11B1yCYP11B2genes, lo que da como resultado un gen
vasopresina quimérico de aldosterona sintasa, cuya expresión está regulada por la hormona
Endotelina-1 adrenocorticotrópica (ACTH), lo que lleva a una liberación excesiva de aldosterona.
Estrógeno (a través del receptor GPER-1) La FH-I se transmite con un patrón autosómico dominante y debe considerarse
14,15
Hormona paratiroidea en niños o adultos jóvenes con hipertensión refractaria o en quienes hay
leptina antecedentes familiares de hipertensión a una edad temprana o antecedentes de
accidente cerebrovascular hemorrágico prematuro.dieciséisSi se sospecha una causa
Datos de referencias1y17.
genética, las pruebas genéticas son el enfoque de diagnóstico preferido debido a
* De forma aguda, únicamente.
la mejora de la sensibilidad y la especificidad sobre la medición de metabolitos de
Tanto el potasio extracelular como numerosas hormonas ejercen efectos
esteroides o las pruebas de supresión con dexametasona.dieciséisCuando se
significativos sobre la liberación de aldosterona. Los efectores primarios en la
mayoría de las circunstancias clínicas son la angiotensina II, el potasio y la identifica FH-I, la administración de corticosteroides en la dosis más baja necesaria
hormona adrenocorticotrópica, y se indican en cursiva. para suprimir la liberación de ACTH a menudo mejora drásticamente el control de
la PA (ver capitulo 47).
adenoma en CT o resonancia magnética no excluye la posibilidad de
aldosteronismo primario tratable quirúrgicamente. Hiperaldosteronismo Familiar Tipo II
La presentación clínica de FH-II no difiere de la observada con formas
Formas familiares de aldosteronismo primario esporádicas de aldosteronismo primario.17Los estudios genéticos no han
Se han identificado múltiples formas familiares de aldosteronismo primario. En identificado ninguna mutación causal. Actualmente, la FH-II se identifica por
algunos casos, la presentación clínica sugiere la presencia de una etiología su presentación clínica autosómica dominante y ausencia de mutaciones en
familiar, y en algunos la presentación es indistinguible de las formas esporádicas. CYP11B2, KCNJ5,oCACNA1H,los genes responsables de otros síndromes de
Con la excepción del hiperaldosteronismo familiar tipo 1, hiperaldosteronismo familiar.
CAPÍTULO 38Causas endocrinas de la hipertensión 455
Efectos de la aldosterona sobre la presión arterial
PA baja o volumen plasmático reducido
angiotensinógeno
renina
angiotensina I
AS
↑Sangre
Periférico aumentado
Presión tono comprensivo
↑endotelina
angiotensina II
Disminuido
mediado por NO SNC
Aumentó vasodilatación
NaCl renal vasoconstricción
Suprarrenal
retención
glándula
aldosterona
Figura 38.2Resumen de los efectos de la aldosterona sobre la presión arterial(PA)regulación.AS,angiotensina-

enzima convertidora;SNC,sistema nervioso central;NO,óxido nítrico.
Adenoma suprarrenal
Figura 38.3Adenoma suprarrenal.Adenoma suprarrenal productor de

aldosterona con la típica apariencia amarilla rica en colesterol.
Hiperaldosteronismo Familiar Tipo III

FH-III se informó por primera vez en 2008.18Aunque los estudios iniciales caracterizaron a
la FH-III como hipertensa grave, a menudo infantil, los estudios posteriores sugieren que
la presentación es más variable.17FH-III es el resultado de mutaciones de la línea germinal
en elKCNJ5gene.19,20ElKCNJ5 el gen codifica una K+canal que es un determinante principal
del voltaje de la membrana celular de la corteza suprarrenal. Las mutaciones observadas
Figura 38.4Adenoma suprarrenal por tomografía computarizada.A
imagen lineal normal de la glándula suprarrenal derecha(punta de flecha blanca)y
en FH-III dan como resultado la pérdida de K+selectividad, lo que lleva a Na+entrada y
expansión de la suprarrenal izquierda con adenoma productor de aldosterona (~1 cm)
despolarización de la membrana. En consecuencia, hay Ca dependiente de voltaje2+
(flecha blanca).
activación del canal, aumento del calcio citosólico y estimulación de la producción de
aldosterona y proliferación de células suprarrenales.
en elCACNA1Hgen, que codifica para un canal de calcio tipo T (CaV3.2). Estas

Hiperaldosteronismo Familiar Tipo IV mutaciones parecen conducir a un aumento de Ca+2entrada, aumento del
FH-IV es la forma genética de aldosteronismo primario identificada más recientemente y calcio citosólico y estimulación de la producción de aldosterona y
generalmente se presenta con hipertensión y aldosteronismo primario antes de los 10 proliferación de células suprarrenales. La penetración clínica de la mutación
años de edad.21FH-IV parece ser el resultado de mutaciones es incompleta.
Formas esporádicas Incidencia de hiperaldosteronismo primario en

Recientemente se han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión de pacientes con diferentes grados de hipertensión
los factores que conducen a formas esporádicas de aldosteronismo primario. En
particular, las mutaciones en el gen del canal de potasioKCNJ5ahora se reconocen 13,2%
como una causa frecuente de aldosteronismo primario. Las mutaciones somáticas 14
están presentes en alrededor del 40% de los adenomas productores de
12
aldosterona y pueden ocurrir hasta en un 65% a 80% en ciertas regiones, como 8,0%
10
Incidencia (%)
China, Taiwán y Japón.19,22Mutaciones somáticas en los genes.ATP1A1 (que codifica
la subunidad α de Na+,K+-ATPasa),ATP2B3(codificando un Ca2+- ATPasa), yCACNA1D 8
(que codifica una subunidad del canal de calcio dependiente de voltaje) también se 6
1,6% 2,0%
han identificado en aproximadamente el 7% de los APA.17,23Estas mutaciones 4
aumentan el calcio intracelular en las células de la corteza suprarrenal y se cree 2
que el aumento del calcio intracelular inicia el desarrollo de hiperplasia, conduce a
0
la formación de adenomas y aumenta la expresión de genes específicos implicados Normal Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3
en la síntesis de aldosterona. Cada una de estas mutaciones parece alterar la PAS <130 140-159 160-179 > 180
PAD <85 90-99 100-109 > 110
regulación del calcio intracelular, lo que conduce a la estimulación de la
producción de aldosterona.
Figura 38.5Incidencia de aldosteronismo primario en pacientes con
diferentes grados de hipertensión.PAD,presión arterial diastólica;
También se han logrado avances recientes en la comprensión de la patogenia
PAS,Presión arterial sistólica. (Dereferencia 27.)
del aldosteronismo primario por hiperplasia suprarrenal bilateral. La activación de
autoanticuerpos dirigidos contra el receptor Ang II tipo I (ATI) puede activar el
receptor ATI, estimulando directamente la secreción de aldosterona suprarrenal y
contribuyendo a la hipertensión a través de un mecanismo independiente de
aldosterona que implica la activación del receptor ATI en el tejido vascular.24,25
TABLA 38.2Características típicas de los
Hasta la fecha, la presencia de estos anticuerpos se ha examinado solo en un pacientes al diagnóstico de aldosteronismo
número limitado de pacientes. Se necesitan estudios adicionales para examinar primario
qué tan extendido se encuentra este mecanismo y qué proporción de casos de
factor paciente Valor medido
hiperplasia suprarrenal bilateral resulta de este mecanismo.
Genero femenino masculino) 43 : 57 (%)
Edad (año) 52±1 (rango 29-74)

Duración de la hipertensión (años) 10±1
EPIDEMIOLOGÍA
Número de medicamentos antihipertensivos 2.4±0.1 (rango 0-4)
La incidencia aparente de aldosteronismo primario varía según la población de
Porcentaje que requiere tres o más medicamentos 54%
pacientes y los criterios de diagnóstico utilizados. Los primeros estudios, que
Presión arterial controlada con médico actual 20%
reconocieron solo casos graves, sugirieron que el aldosteronismo primario era
régimen
raro, con una incidencia de menos del 1% al 2%. Un diagnóstico más preciso ahora
ha llevado al reconocimiento de que el aldosteronismo primario es relativamente Ni hipopotasemia ni recibir tres o 52%
más medicamentos
común. Los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento (hipertensión
controlada de manera inadecuada a pesar del tratamiento con tres medicamentos Aldosterona plasmática (ng/dl)
en las dosis adecuadas, incluido un diurético) tienen una alta probabilidad de tener <15 37%
aldosteronismo primario, con tasas típicamente del 20 % al 40 % y de hasta el 67 % 15-40 54%
en algunos estudios (Figura 38.5).26 > 40 9%
Actividad de renina plasmática (ng Ang I/ml/h) 0.39±0.04
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Datos de referencia17y28.
Es difícil identificar a los pacientes con aldosteronismo primario basándose
únicamente en las características clínicas. Algunos pacientes con aldosteronismo
primario tienen características sugestivas de hipertensión secundaria, como la característicos del aldosteronismo primario y están ausentes en la mayoría de los
aparición temprana de hipertensión o la necesidad de múltiples fármacos para el pacientes.
control de la PA. Otros se presentan con hipopotasemia franca o fácilmente El aldosteronismo primario también provoca efectos adversos que son
provocada. Pero muchos no tienen características distintivas que los diferencien independientes de la hipertensión y la hipopotasemia. El aldosteronismo primario
de las personas con hipertensión esencial. La incidencia de aldosteronismo no tratado causa eventos cardiovasculares a tasas mayores que las atribuibles
primario en una población hipertensa es paralela a la gravedad de la hipertensión, únicamente a la hipertensión. Esto incluye un mayor riesgo de arritmias cardíacas,
aunque del 1% al 2% de las personas con aldosteronismo primario son tanto auriculares como ventriculares, eventos cerebrovasculares y enfermedad
normotensos (verFigura 38.5).27Cuadro 38.2resume las características de las cardíaca coronaria.29El diagnóstico y tratamiento del aldosteronismo primario, ya
personas con aldosteronismo primario.28 sea con suprarrenalectomía o bloqueadores de RM, según corresponda desde el
Debido a esta amplia variedad de presentaciones, recomendamos evaluar a punto de vista clínico, reduce sustancialmente, e incluso puede corregir por
todos los pacientes que tienen características de hipertensión secundaria, tienen completo, este mayor riesgo.29Finalmente, el aldosteronismo primario se asocia
hipopotasemia inicial o fácilmente provocada, o tienen hipertensión que no se con una variedad de trastornos neuropsiquiátricos, que van desde la depresión y
controla de manera efectiva con la terapia antihipertensiva de rutina para el la ansiedad hasta el letargo, la fatiga y las dificultades de concentración. El
aldosteronismo primario. Es importante reconocer que tanto la hipopotasemia tratamiento apropiado del aldosteronismo primario parece revertir estos
como la alcalosis metabólica ya no se consideran síntomas.17
CAPÍTULO 38 Causas endocrinas de la hipertensión 457
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Actualmente, dos tipos de ensayos de renina están en uso clínico de rutina. Uno mide
la actividad de la renina, medida como la tasa de conversión de angiotensinógeno a Ang
A quién evaluar para detectar aldosteronismo primario I, y el segundo mide la cantidad de renina inmunorreactiva. Estas dos técnicas arrojan
Recomendamos que la detección de aldosteronismo primario se realice en resultados que se correlacionan bien entre sí, pero las unidades y los valores numéricos
varios grupos de pacientes. El primero es el paciente con hipertensión obtenidos difieren. Para la actividad de la renina plasmática, el rango normal es de 1,9 a
refractaria. La incidencia de aldosteronismo primario aumenta en pacientes 3,7 ng Ang I/ml/h, y el nivel más bajo de detectabilidad es de 0,1 ng Ang I/ml/h en la
con hipertensión y aumenta con el aumento de la gravedad de la mayoría de los laboratorios clínicos. Para el ensayo directo de renina, el rango normal
hipertensión. El segundo es el paciente con hipopotasemia espontánea o suele ser de 13 a 44 UI/ml y el nivel más bajo de detectabilidad es de 6 a 8 UI/ml. Por lo
fácilmente provocada. La hipopotasemia tiene efectos adversos significativos tanto, la ARR típica, para un paciente con hipertensión primaria que no recibe
a largo plazo, y la identificación y el tratamiento de la causa subyacente son medicamentos que alteran el sistema renina-angiotensina (RAS), es de aproximadamente
beneficiosos. Finalmente, el paciente que tiene un adenoma suprarrenal en 10:1 cuando se usa la actividad de renina plasmática y 1:1 con el ensayo de renina directo.
las imágenes abdominales debe ser considerado para la detección si es
menor de 40 años, donde la incidencia de un adenoma suprarrenal no Aunque un valor elevado de aldosterona en combinación con un ARR elevado
funcional es baja. En el paciente mayor de 40 años, recomendamos la sugiere fuertemente aldosteronismo primario, un ARR elevado puede ocurrir
detección de aldosteronismo primario si hay hipertensión que requiere incluso con producción de aldosterona plasmática suprimida si la actividad (o
terapia con múltiples medicamentos. concentración) de renina plasmática está sustancialmente suprimida. En este caso,
La cuestión de si es necesario examinar a los pacientes con hipertensión la ARR representa un resultado de detección falso positivo. Recomendamos que se
refractaria para detectar aldosteronismo primario antes de iniciar el tratamiento use la combinación de un ARR elevado y un nivel de aldosterona "no suprimido"
con bloqueadores de RM no es sencilla. Los bloqueadores de MR, cuando se usan para la detección de casos de aldosteronismo primario. El nivel mínimo de
para el tratamiento de la hipertensión refractaria, mejoran la PA en un grado aldosterona en plasma que puede estar asociado con el aldosteronismo no está
similar en quienes la tienen y en quienes no tienen aldosteronismo primario.30Por claro. Recomendamos utilizar un valor mínimo de 8 ng/dl para hacer un
lo tanto, no se necesita la detección para determinar si la terapia con diagnóstico de aldosteronismo primario.31Otros recomiendan usar un límite de 15
bloqueadores de MR será un tratamiento eficaz de la hipertensión. o incluso 20 ng/dl.32,33Recomendamos el punto de corte más bajo porque
Recomendamos la detección de aldosteronismo primario antes de iniciar la terapia alrededor del 40 % de los pacientes con aldosteronismo primario tienen niveles de
con bloqueadores de RM porque se producen problemas de diagnóstico aldosterona en plasma entre 9 y 16 ng/dl,27,34y alrededor del 20% de aquellos con
significativos si un paciente tratado con un bloqueador de RM que no fue evaluado producción de aldosterona suprarrenal autónoma unilateral tienen niveles
para aldosteronismo primario se encuentra posteriormente con un adenoma inferiores a 15 ng/dl.34
suprarrenal. Determinar si se trata de un APA o un adenoma no funcional es muy
difícil en este caso porque el tratamiento con bloqueadores de MR puede causar Efecto de los fármacos en la detección del aldosteronismo primario
resultados falsos negativos en las pruebas de detección de aldosteronismo Muchos medicamentos comúnmente utilizados para el tratamiento de la
primario. Si se retiene un bloqueador de MR, no se ha determinado el período de hipertensión pueden alterar la liberación de aldosterona o renina en plasma y, por
tiempo que se debe retener para permitir una detección serológica eficaz; lo tanto, alterar la ARR.33,35Los antagonistas de los receptores adrenérgicos β
recomendamos mantener la terapia durante al menos 2 semanas, y (bloqueadores β) suprimen la liberación de renina, por lo general en
preferiblemente 4 semanas. De lo contrario, la única forma de diferenciar un aproximadamente un 50 %. Sin embargo, los bloqueadores β generalmente no
adenoma no funcional de un APA es a través del muestreo de la vena suprarrenal, dan como resultado la supresión completa de la renina que se observa típicamente
con los riesgos y costos significativos asociados con este procedimiento. En en el aldosteronismo primario.35Los inhibidores de la enzima convertidora de
consecuencia, recomendamos la detección de aldosteronismo primario antes de angiotensina (ACE) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB),
iniciar la terapia antihipertensiva con bloqueadores de RM. Si el resultado de la junto con los diuréticos, pueden aumentar la liberación de renina en individuos
prueba de detección es negativo, aún debe usarse la terapia con bloqueadores de normales, lo que teóricamente podría disminuir la sensibilidad de la medición de
MR, pero no es necesario evaluar un APA en caso de que se identifique un ARR. Sin embargo, el efecto de los inhibidores de la ACE y los ARB para aumentar la
adenoma suprarrenal en un momento posterior. liberación de renina también puede ser una ventaja. En pacientes que usan un
inhibidor de la ACE o un ARB, la renina suprimida en combinación con aldosterona
Evaluación de sospecha de aldosteronismo primario no suprimida (>8 ng/dl) es altamente específica para el aldosteronismo primario.
La evaluación de pacientes con sospecha de aldosteronismo primario está Los antagonistas de MR, como la espironolactona y la eplerenona, pueden elevar
dirigida a (1) identificar a aquellos que tienen liberación autónoma de la actividad de la renina plasmática y afectar la sensibilidad de las pruebas. Se ha
aldosterona y luego (2) determinar si el tratamiento debe basarse en un informado que los inhibidores directos de la renina aumentan y disminuyen la
enfoque médico o quirúrgico (Figura 38.6). actividad de la renina plasmática en pacientes que presumiblemente tienen
hipertensión esencial y disminuyen la aldosterona plasmática.
Uso de la Relación Aldosterona-Renina (ARR)
La evidencia de liberación de aldosterona independiente de Ang II se usa para Cuándo Suspender Medicamentos que Afectan el Sistema Renina-
indicar la liberación autónoma de aldosterona y, por lo tanto, el aldosteronismo Angiotensina-Aldosterona Antes de la Selección
primario. Debido a que Ang II no puede analizarse mediante pruebas clínicas de La decisión de descontinuar los medicamentos que interactúan directamente con el RAAS
rutina, la renina se usa como sustituto. Se utiliza una muestra de sangre al azar requiere que el médico equilibre las prioridades contrapuestas. Hacerlo puede mejorar la
para medir la proporción de aldosterona en plasma a renina (ARR). Esta muestra precisión diagnóstica de la medición de la aldosterona y la actividad renal plasmática. Sin
debe obtenerse temprano en la mañana debido a las variaciones diurnas en la embargo, en el paciente con hipertensión mal controlada, suspender todos los diuréticos,
actividad de la aldosterona y la renina plasmáticas. La cuestión de si suspender los bloqueadores β, inhibidores de la ECA, ARB e inhibidores directos de la renina e intentar
medicamentos que pueden alterar el sistema renina-angiotensina-aldosterona controlar la PA únicamente con bloqueadores de los canales de calcio (BCC),
(RAAS) y, de ser así, durante cuánto tiempo antes de la prueba es compleja y se bloqueadores adrenérgicos α y vasodilatadores directos puede ser problemático debido
analiza en detalle más adelante. Si la ARR está elevada, esto sugiere que hay una al riesgo de empeorar el control de la PA que ya es deficiente. Además, no está clara la
liberación significativa de aldosterona independiente de Ang II, lo que proporciona cantidad de tiempo que se deben suspender los medicamentos para revertir por
evidencia presuntiva de producción autónoma de aldosterona compatible con completo todos sus efectos sobre la glándula suprarrenal. Los efectos agudos de estos
aldosteronismo primario. fármacos se revertirán
Estrategia diagnóstica para la evaluación del hiperaldosteronismo primario
Hipertensión refractaria
Relación aldosterona-renina
<25 ARR 25-50 y aldosterona > 8 ng/dl > 50 y aldosterona > 8 ng/dl
Primario Pruebas de confirmación

hiperaldosteronismo
improbable
Negativo Positivo Iniciar mineralocorticoide

bloqueador de receptores
¿Candidato a cirugía?
Sí No
Imágenes suprarrenales Optimizar mineralocorticoide

tomografía computarizada bloqueador de receptores
Positivo Negativo
Adecuado
Continuar mineralocorticoide
¿Respuesta de la PA?
vena suprarrenal
muestreo de aldosterona No Sí
aldosterona unilateral Aldosterona bilateral

liberar liberar
Optimizar mineralocorticoide
laparoscópica
suprarrenalectomía
Figura 38.6Estrategia diagnóstica para la evaluación del aldosteronismo primario.Relación aldosterona-renina(ARR)

se calcula utilizando la medición de la actividad de la renina plasmática. Si se usa el inmunoensayo de renina directo, el cálculo de ARR
resultante debe multiplicarse por 10 para usar con este algoritmo de diagnóstico.BP,Presión arterial;CONNECTICUT, tomografía
computarizada.
una vez que se metabolizan por completo. Sin embargo, los efectos crónicos que la hipertensión asociada con la interrupción de todos los medicamentos que pueden
involucran cambios mediados por el receptor AT1 en la expresión de proteínas afectar el RAS y el tratamiento de la hipertensión refractaria únicamente con BCC,
involucradas en la síntesis de aldosterona pueden ser más duraderos. Finalmente, vasodilatadores directos y bloqueadores alfa, es significativa, y el riesgo puede exceder el
requerir la interrupción de estos medicamentos durante al menos varios días, y de beneficio de eliminar la preocupación con respecto a estos medicamentos en la ARR . De
manera óptima varias semanas, antes de la prueba complica sustancialmente el uso de hecho, en esta población, si el paciente tiene aldosteronismo primario no predice si los
ARR como una prueba de detección fácil en pacientes que pueden tener un riesgo bloqueadores de MR mejorarán el control de la PA; los pacientes con hipertensión
moderado de aldosteronismo primario. refractaria independientemente de si tienen aldosteronismo primario responden
Nuestra práctica en cuanto a la retención de medicamentos antes de la prueba igualmente bien al tratamiento con bloqueadores de MR. El diagnóstico de
depende de la situación clínica. Para los pacientes evaluados por hipertensión refractaria, aldosteronismo primario es importante principalmente para dirigir las decisiones
pensamos que el tiempo, los gastos y los riesgos de una hipertensión más grave relacionadas con la evaluación adicional de un posible
CAPÍTULO 38Causas endocrinas de la hipertensión 459
APA curable quirúrgicamente. Debido a que un APA generalmente se asocia con suprarrenalectomía En esta última población de pacientes, los beneficios de la terapia con
aldosteronismo primario más grave, el riesgo de pruebas falsas negativas si no se bloqueadores de MR son menos claros y los riesgos clínicos asociados con mantener
retienen los medicamentos puede ser menor. bloqueadores de RAS, discutidos anteriormente, son sustancialmente menores. En consecuencia,
En los pacientes evaluados porque tienen un adenoma suprarrenal y que creemos que las pruebas de confirmación antes del procedimiento de muestreo de la vena
tienen síntomas clínicos mínimos relacionados con un posible suprarrenal y la posible suprarrenalectomía son apropiadas.
aldosteronismo primario, es decir, que no tienen hipertensión resistente y
que no tienen hipopotasemia sustancial, nuestro enfoque es diferente. En Diferenciación de Etiología
esta población de pacientes, creemos que es apropiado suspender los Selección de pacientes para pruebas adicionales
medicamentos que alteran la vía renina-angiotensina-aldosterona y Una vez que se diagnostica el aldosteronismo primario, el médico debe determinar
sustituirlos por BCC y vasodilatadores directos, según sea necesario para el si existe una liberación de aldosterona primariamente unilateral, en cuyo caso la
control de la PA. En este último grupo, la dificultad clínica y los riesgos para adrenalectomía puede ser curativa. Sin embargo, este paso es importante solo si el
el paciente al realizar este cambio de medicación es mucho menor. paciente es un candidato quirúrgico apropiado y desea una posible intervención
quirúrgica. Si alguna de las condiciones no se cumple, no es necesaria una
Pruebas de confirmación evaluación adicional y el paciente puede ser tratado con una terapia con
Si el diagnóstico de aldosteronismo primario está en duda, se pueden usar varias pruebas bloqueadores de MR.
de confirmación.Cuadro 38.3resume los diversos métodos de prueba de confirmación de
uso rutinario. Se deben considerar tanto los riesgos como los beneficios de las pruebas Enfoques de imágenes
de confirmación.31Ninguna de las pruebas confirmatorias tiene una sensibilidad o El aldosteronismo primario se debe con mayor frecuencia a una APA, que suele ser
especificidad del 100%. Además, las pruebas de confirmación tienen problemas unilateral, o a una hiperplasia de la zona glomerulosa, que suele ser bilateral (v.
complicados asociados con su desempeño. La carga de sal, si se usa para la prueba, Figura 38.3). La mayoría de los APA son lo suficientemente grandes (> 1 cm) para
puede elevar la PA y empeorar la hipopotasemia y es problemática en el paciente que ya ser identificados por TC (verFigura 38.4). La hiperplasia suprarrenal, como causa de
tiene hipertensión mal controlada. Las pruebas requieren que el paciente no use ningún aldosteronismo primario, no es detectable con las técnicas actuales de imagen por
medicamento que interactúe con el RAAS, lo que significa la interrupción de los TC o RM. Cuando se toman imágenes de una posible APA, es importante usar
bloqueadores β, los inhibidores de la ECA, los ARB, los bloqueadores de MR, los imágenes de TC o RM con distancias de solo 1 a 3 mm entre cortes. La TC
inhibidores directos de la renina y los diuréticos, y esto puede conducir a un abdominal convencional, que a menudo utiliza cortes de 10 mm, puede pasar por
empeoramiento significativo del control de la hipertensión.31No está claro cuánto tiempo alto pequeños adenomas suprarrenales. Sin embargo, la presencia o ausencia de
se deben retener estos medicamentos. Los efectos agudos se disiparán en unos días a un adenoma suprarrenal no debe equipararse con la presencia o ausencia de
medida que se metabolizan los medicamentos, pero los efectos crónicos sobre la producción de aldosterona unilateral o bilateral, respectivamente. Alrededor del
expresión de proteínas involucradas en el metabolismo de la aldosterona suprarrenal 10% de los pacientes con aldosteronismo primario tienen APA bilateral, que puede
pueden persistir por más tiempo. ser microscópico y no identificable por TC o RM, o hiperplasia unilateral. Además,
Recomendamos que se usen pruebas de confirmación si alterarán los adenomas suprarrenales no funcionales son comunes y la frecuencia aumenta
sustancialmente el manejo. Los pacientes con hipertensión resistente responden a medida que aumenta la edad del paciente. Como consecuencia, la presencia de
bien a los antagonistas de MR con una mejoría significativa de la PA incluso si no un adenoma en los estudios de imagen no indica necesariamente la presencia de
tienen aldosteronismo primario.36,37Debido a esto, no realizamos pruebas de un APA. En general, un adenoma suprarrenal en un paciente con aldosteronismo
confirmación de forma rutinaria antes de iniciar el tratamiento con bloqueadores primario tiene una probabilidad de aproximadamente 70% a 80% de que sea
de MR en esta población. Reservamos las pruebas de confirmación para pacientes funcional, es decir, que esté presente un APA, y de 20% a 30% de probabilidad de
con un adenoma suprarrenal encontrado por razones no relacionadas que tienen que sea un adenoma no funcional. En el paciente menor de 40 años de edad,
síntomas clínicos mínimos y están siendo evaluados por posibles
TABLA 38.3Pruebas confirmatorias de aldosteronismo primario

Prueba Método Evaluación Limitaciones
Cloruro de sodio oral Ingesta oral de NaCl >200 mmol/día durante 3 días, con Aldosterona en orina <10µg/día, Evitar si es grave no controlado
carga de (NaCl) KCl oral según sea necesario para prevenir la hipopotasemia, con diagnóstico improbable; >12µg/día, hipertensión, CKD, CHF, arritmias
posterior medición de aldosterona en orina de 24 horas diagnóstico probable cardíacas o hipopotasemia grave
Prueba de infusión salina Paciente en posición recostada durante 1 hora antes de la prueba Aldosterona plasmática al final de la infusión Evitar si es grave no controlado
y luego a lo largo de toda la prueba <5 ng/dl, diagnóstico improbable; hipertensión, CKD, CHF, arritmias
Comience la prueba entre las 8 y las 9:30SOY. Medir plasma > 10 ng/dl, diagnóstico probable; cardíacas o hipopotasemia grave
aldosterona, actividad de renina plasmática, cortisol y 5-10 ng/dl, indeterminado
potasio al comienzo de la prueba y luego después de
infundir 2 l de NS IV durante 4 h.
fludrocortisona fludrocortisona oral, 0,1 mg cada 6 h durante 4 días, Aldosterona plasmática vertical el día 4 Requiere un seguimiento muy estrecho de
prueba de supresión más NaCl oral, 30 mmol 3×/día, y una dieta alta en sal > 6 ng/dl y actividad de renina plasmática < 1 controlar la presión arterial y
combinada con suficiente KCl para evitar la hipopotasemia ng/ml/h, diagnóstico probable el potasio
desafío captopril Captopril oral, 20-50 mg, administrado con plasma Disminución de aldosterona plasmática >30%, Probablemente más falsos positivos y
prueba actividad de aldosterona y renina plasmática obtenida diagnóstico improbable resultados falsos negativos que otras
inmediatamente antes del captopril y luego 1-2 horas pruebas
después, con el paciente sentado durante la prueba
De referencia39.
CHF,Insuficiencia cardíaca congestiva;ERC,enfermedad renal crónica;KCl,cloruro de potasio;l NS IV,litros de solución salina normal por vía intravenosa.
la probabilidad de un adenoma no funcional es menor y la probabilidad de un APA insuficientemente precisa para determinar si la terapia quirúrgica debe usarse en
es mayor. Si no se encuentra un adenoma suprarrenal detectable en las imágenes, la mayoría de los casos. Su papel principal puede estar en la evaluación del
la probabilidad de producción de aldosterona autónoma unilateral es paciente con un adenoma suprarrenal y muestreo fallido de la vena suprarrenal.39
sustancialmente menor, probablemente cercana al 10%.
Muestreo de venas suprarrenales

HISTORIA NATURAL
El muestreo de la vena suprarrenal se considera la prueba definitiva para determinar si la
liberación autónoma de aldosterona se debe a una enfermedad unilateral o bilateral. El La evolución natural del aldosteronismo primario no tratado conduce a una
muestreo de la vena suprarrenal debe usarse en el paciente que tiene una alta variedad de complicaciones significativas. Claramente, es una de las principales
probabilidad previa a la prueba de enfermedad unilateral. Esto generalmente significa el causas del empeoramiento de la hipertensión y también aumenta la incidencia de
paciente con aldosteronismo primario que se sabe que tiene un adenoma suprarrenal o hipopotasemia, con sus efectos adversos crónicos. Además, conduce a una amplia
el paciente con aldosteronismo primario severo que no responde a la terapia médica. variedad de complicaciones de órganos diana. Estos efectos en los órganos
terminales incluyen mayores riesgos de enfermedad coronaria, enfermedad
Al interpretar los resultados del muestreo de la vena suprarrenal, el primer vascular periférica aterosclerótica, arritmias cardíacas, hipertrofia ventricular
paso es confirmar el muestreo de las venas suprarrenales derecha e izquierda. izquierda, baja densidad mineral ósea y desarrollo de ERC.29,40,41La incidencia de
Debido al pequeño calibre de ambas venas suprarrenales y al punto de inserción estas complicaciones parece ser sustancial, y dos o tres veces mayor que en
variable de la vena suprarrenal derecha en la vena cava inferior, la canulación pacientes con hipertensión esencial de la misma magnitud. Estos efectos parecen
exitosa es difícil. La confirmación de una canulación exitosa, en particular de la estar relacionados con la activación excesiva de los MR en estos tejidos de órganos
vena suprarrenal derecha, únicamente con criterios radiológicos no es confiable. diana y, por lo tanto, reflejan una asociación de enfermedad directa e
En consecuencia, se debe emplear la confirmación bioquímica del muestreo independiente de la PA. El tratamiento efectivo del aldosteronismo primario
exitoso de la vena suprarrenal. Por lo general, esto se hace midiendo la parece mejorar sustancialmente estos riesgos. Por lo tanto, se recomienda el
concentración de una hormona producida en la glándula suprarrenal y tratamiento con bloqueadores de MR o adrenalectomía para todos los pacientes
demostrando que la concentración observada es significativamente mayor que la con aldosteronismo primario.
presente en la vena cava inferior; el cortisol es el analito medido con mayor
frecuencia, ya menudo se utiliza la estimulación aguda de la producción de cortisol TRATAMIENTO
con ACTH o un análogo. Se debe determinar el índice de selectividad, la relación
entre la vena suprarrenal y la vena cava inferior (muestra debajo de las venas Suprarrenalectomía
renales), la concentración de cortisol y debe ser al menos 5: 1 para cada muestra El tratamiento adecuado de los pacientes con aldosteronismo primario depende
de vena suprarrenal para confirmar la canulación exitosa de la vena suprarrenal. de dos factores: si son candidatos y considerarían la terapia quirúrgica, y si lo son,
También se pueden usar enfoques alternativos que usan niveles de metanefrina.38 si tienen producción autónoma de aldosterona unilateral o bilateral. Esto se debe a
Si el índice de selectividad no es adecuado para confirmar la canulación exitosa de la vena que los pacientes con producción de aldosterona autónoma unilateral, por lo
suprarrenal, los resultados del valor de aldosterona en esa muestra de vena suprarrenal general de un APA, que son candidatos quirúrgicos aceptables, pueden tener una
pueden no ser interpretables. respuesta espectacular a la adrenalectomía. Los pacientes con APA que se
Después de confirmar el muestreo exitoso de la vena someten a adrenalectomía tienen entre un 30 % y un 60 % de posibilidades de
suprarrenal, se calcula el índice de lateralización para determinar si curación de la hipertensión.42,43
existe una producción excesiva de aldosterona unilateral o Los pacientes con más probabilidades de curar su hipertensión son menores
bilateral. La relación entre la aldosterona de la vena suprarrenal y de 50 años y tienen pocos familiares con hipertensión primaria. Los que no
el cortisol de la vena suprarrenal se calcula para cada vena se curan tienen más del 95 % de posibilidades de mejorar la PA.42,43La falta de
suprarrenal. El índice de lateralización se calcula dividiendo la curación completa puede reflejar una enfermedad microvascular que se
mayor proporción de venas suprarrenales por la menor proporción desarrolló como consecuencia de la hipertensión mal controlada. La
de venas suprarrenales. Un índice de lateralización superior a 2,0 suprarrenalectomía realizada mediante un abordaje laparoscópico se asocia
respalda el diagnóstico de APA, pero debe tenerse en cuenta que con una estancia hospitalaria relativamente corta, una baja morbilidad
este punto de corte no es 100 % específico. Nuestra práctica es posoperatoria y un retorno bastante rápido a la salud normal, al menos en
utilizar un índice de lateralización superior a 2,0 para indicar un comparación con un abordaje quirúrgico no laparoscópico. La
APA si este es concordante con la presencia de un adenoma suprarrenalectomía no debe realizarse en pacientes con producción
suprarrenal en el mismo lado. Si los hallazgos del índice de autónoma de aldosterona bilateral porque la suprarrenalectomía unilateral
lateralización son discordantes con las imágenes, no es curativa y la suprarrenalectomía bilateral se asocia con complicaciones
inaceptables a largo plazo secundarias a la inducción de deficiencia de otras
Otras opciones de prueba hormonas suprarrenales, como glucocorticoides y catecolaminas.
Se han sugerido muchas otras pruebas diagnósticas en la evaluación
del aldosteronismo primario para diferenciar la enfermedad unilateral Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
de la bilateral, pero ninguna tiene una aceptación generalizada. Las Los pacientes que no son candidatos para adrenalectomía quirúrgica o que tienen
pruebas fisiológicas no invasivas, como la prueba de supresión con producción de aldosterona bilateral deben ser tratados con antagonistas de MR. Las
solución salina y las pruebas de estimulación postural, se basan en la opciones actuales de tratamiento con antagonistas de MR son espironolactona y
asociación de que la liberación de aldosterona mediada por APA eplerenona. Estos deben iniciarse en dosis modestas y titularse lentamente. La mayoría
típicamente no es estimulada por Ang II, mientras que en las lesiones de los pacientes encuentran que las respuestas se retrasan y se deben hacer ajustes de
hiperplásicas la estimulación dependiente de Ang II generalmente se dosis mensuales hasta que se identifique una dosis óptima.
conserva. Todos los medicamentos que afectan el RAS, incluidos los La elección de qué bloqueador de MR usar implica la consideración de la
diuréticos, los bloqueadores beta, los inhibidores de la ECA y los ARB, eficacia y los efectos secundarios. Es importante destacar que la eficacia del
deben suspenderse antes de la prueba, pero la dificultad para controlar tratamiento de estos dos agentes es bastante diferente. La espironolactona parece
la PA en estos pacientes sin estos medicamentos a menudo limita la ser más eficaz que la eplerenona para mejorar la PA, lo que produce una reducción
utilidad de esta prueba. Además, de la PA casi el doble y una proporción sustancialmente mayor de pacientes
CAPÍTULO 38 Causas endocrinas de la hipertensión 461
experimentando una mejora significativa de la PA.44La espironolactona tiene efectos no

deseados sobre los receptores de hormonas esteroides sexuales, lo que puede provocar Terapia con bloqueadores de receptores no mineralocorticoides
agrandamiento de los senos (ginecomastia) en los hombres y sensibilidad en los senos En pacientes ocasionales, las dosis altas de bloqueadores de MR no serán
(ginecodinia) e irregularidades menstruales en las mujeres. Estos efectos secundarios suficientes para bloquear los efectos de la aldosterona sobre la PA y el potasio. En
dependen de la dosis y normalmente son leves o no están presentes en dosis de 100 mg/ este caso, puede ser útil agregar un medicamento que bloquee específicamente el
día o menos. La eplerenona es más selectiva que la espironolactona para la MR y el riesgo efecto de la aldosterona sobre la reabsorción renal de NaCl. La aldosterona
de estos efectos secundarios es menor, pero no se elimina. estimula específicamente la célula epitelial distal Na+transportador, ENaC, que
contribuye a la expansión de volumen y la hipertensión resultante. Puede ser útil el
En base a su mayor eficacia en el tratamiento, recomendamos la uso de inhibidores de ENaC, como amilorida o triamtereno, en combinación con
espironolactona como el agente inicial preferido para el tratamiento médico del bloqueadores de MR. Por lo general, usamos amilorida oral, comenzando con 5
aldosteronismo primario. El tratamiento puede comenzar con dosis bajas; por lo mg/día y titulando según sea necesario.
general, recomendamos una terapia inicial con espironolactona oral de 25 a 50 Los inhibidores de la aldosterona sintasa son una nueva opción de tratamiento
mg/día, con titulación de la dosis cada 2 a 4 semanas. La mayoría de los pacientes en desarrollo.49Estos medicamentos inhiben directamente la síntesis de
pueden tratarse con una dosis máxima de 100 mg/día, pero algunos pacientes aldosterona suprarrenal, lo que provoca una disminución de los niveles de
pueden requerir de 200 a 400 mg/día, a menudo administrados dos veces al día. La aldosterona en plasma y mejora el control de la PA. Debido a que no se dirigen a la
eplerenona se puede utilizar a dosis similares y con un patrón de escalada de dosis MR, es probable que su perfil de efectos secundarios difiera del observado con los
similar, con la excepción de que la dosis máxima recomendada general es de solo bloqueadores de MR, aunque no es probable que difiera el desarrollo de
100 mg/día. hiperpotasemia.
Muchos de los efectos secundarios de los bloqueadores de MR se pueden controlar
fácilmente. Los calambres musculares ocurren tanto con espironolactona como con
REFERENCIAS
eplerenona. Cambiar de un bloqueador de MR a otro a menudo permite la resolución de
los calambres musculares. Los bloqueadores de RM pueden causar efectos secundarios 1. Quinn SJ, Williams GH. Regulación de la secreción de aldosterona.Annu Rev
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rendimiento en varias tareas de memoria.44,45En general, estos efectos son temporales y
539.
se resuelven en unas pocas semanas. La hiperpotasemia es común cuando los
3. Verlander JW, Hassell KA, Royaux IE, et al. La desoxicorticosterona
bloqueadores de RM se usan para afecciones distintas al aldosteronismo primario, como
aumenta el PDS (Slc26a4) en el riñón de ratón: papel de la pendrina en la
insuficiencia cardíaca congestiva,46,47pero relativamente poco común en pacientes con
hipertensión inducida por mineralocorticoides.híper. 2003;42(3): 356–362.
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CAPÍTULO 38Causas endocrinas de la hipertensión 462.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿La causa genética más común de aldosteronismo primario resultante de un
adenoma productor de aldosterona (APA) está relacionada con una mutación
en qué proteína?
A.Aldosterona sintasa
B.Receptor de mineralocorticoides
C.receptor AT1
D.Canal de potasio (KCNJ5)
MI.canal de sodio
2.Con base en estudios comparativos recientes, ¿cuál de los siguientes
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MR) se prefiere para el
aldosteronismo primario y por qué motivo?
A.Eplerenona, por su mayor eficacia
B.Eplerenona, debido a menos efectos secundarios y menos interrupción
del fármaco
C.Espironolactona, por su mayor eficacia
D.Espironolactona, debido a menos efectos secundarios y menos interrupción
del fármaco
3.¿Cuál de las siguientes es la prueba de primera línea preferida para la
identificación del aldosteronismo primario?
A.Potasio sérico
B.aldosterona plasmática
C.Actividad de renina plasmática
D.Relación aldosterona-renina (ARR) en combinación con el nivel

absoluto de aldosterona en plasma
MI.Tasa de excreción urinaria de sodio y potasio
39
Otras causas endocrinas de hipertensión
A. Marcos Richards
La hipertensión endocrina a menudo permanece sin diagnosticar. Sin embargo, el el señor Sin embargo, en el paciente con baja actividad de β-HSD2 o niveles
aldosteronismo primario puede estar presente en el 10 % de los pacientes con extremadamente altos de cortisol (p. ej., síndrome de ACTH ectópica), puede haber un
hipertensión recién diagnosticada y, en general, una contribución endocrina a la presión exceso de cortisol suficiente para que se produzca la unión de MR. Además, las
arterial alta (PA) puede estar presente en más del 12 % de todos los casos de alteraciones en el estado de oxidación-reducción (redox), potencialmente
hipertensión.1 desencadenadas por alteraciones metabólicas y citoquinas, pueden alterar los efectos de
La hipertensión endocrina ocurre con frecuencia en ausencia de signos y los corticosteroides en la función de RM, convirtiendo el cortisol de su papel de
síntomas fácilmente observables o anormalidades en las pruebas bioquímicas de antagonista del receptor en la salud a un agonista en la inflamación.5
rutina. Sin embargo, ciertas características deberían desencadenar la La activación subsiguiente de la RM cardíaca y vascular puede fomentar
consideración de hipertensión endocrina (Figura 39.1) porque el diagnóstico puede cambios inflamatorios, hipertróficos y fibróticos cardiovasculares. La inhibición del
ofrecer la posibilidad de curación y terapias simples que mejoran otros elementos vasodilatador óxido nítrico (NO) por el cortisol puede contribuir a la hipertensión,
de la enfermedad más allá del control de la PA.capitulo 38analiza el junto con una mayor respuesta presora a las catecolaminas y la angiotensina II
aldosteronismo; este capítulo describe otros tipos de hipertensión endocrina. (Ang II), una mayor sensibilidad inotrópica cardiaca a la estimulación β-
adrenérgica y un aumento del volumen plasmático.4El sistema nervioso simpático
SÍNDROME DE CUSHING y el sistema renina-angiotensina (RAS) pueden estar suprimidos, aunque los
niveles circulantes de sustrato de renina estén aumentados.,Las adipocinas,
Definición incluidas la leptina y la resistina, además de la liberación de citocinas
Este síndrome de exceso sostenido de glucocorticoides casi siempre es secundario a la proinflamatorias (factor de necrosis tumoral α, interleucina-6) también pueden
producción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por un adenoma hipofisario contribuir al aumento del riesgo cardiovascular (CV) observado en el síndrome de
(enfermedad de Cushing). Con menos frecuencia, el síndrome de Cushing es el resultado Cushing.1-3,6-8
de la sobreproducción de cortisol por un adenoma suprarrenal, una hiperplasia nodular El tratamiento exitoso de la enfermedad de Cushing o la extirpación de un adenoma
suprarrenal o un carcinoma, y en raras ocasiones puede ser secundario a la secreción suprarrenal subyacente por lo general da como resultado una reducción de la PA y el
ectópica de ACTH (corticotrofina) por parte de los tumores.1-3Aproximadamente el 0,5% retorno parcial de la disminución nocturna de la presión arterial, aunque la hipertensión
de los pacientes con carcinoma broncogénico (más común en hombres que en mujeres) persiste en una minoría considerable de pacientes.8
desarrollan síndrome de ACTH ectópica. El complejo de Carney, un trastorno autosómico
dominante que presenta mixomas cardíacos y lesiones cutáneas/mucosas pigmentadas, Manifestaciones clínicas
es una causa rara del síndrome de Cushing. La hormona liberadora de corticotropina Las características clínicas de la enfermedad de Cushing son el resultado de niveles
(CRH) ectópica de los tumores es una causa rara de hipercortisolismo. El síndrome de circulantes elevados de hormonas pro-opiomelanocortina, que incluyen ACTH
Cushing también puede resultar de la administración de corticosteroides exógenos. La (pigmentación aumentada) y cortisol (adiposidad central, resistencia a la insulina o
incidencia del síndrome de Cushing endógeno es de 5 a 10 casos por 1 millón de diabetes, atrofia/debilidad muscular, facies pletórica, estrías moradas [Figura 39.2],
habitantes por año. La enfermedad de Cushing y los tumores suprarrenales secretores de moretones fáciles, osteoporosis, problemas psicológicos). En algunos pacientes, se
cortisol son cuatro veces más comunes en mujeres que en hombres. observan efectos androgénicos (hirsutismo, acné, virilización) y pueden ser notables en
aquellos con adenoma o carcinoma suprarrenal. El síndrome de ACTH ectópica causado
por carcinoma bronquial de células pequeñas u otros tumores (p. ej., carcinoide bronquial
Etiología, patogenia y epidemiología o tímico) se manifiesta típicamente como una enfermedad debilitante, a menudo con
La hipertensión está presente en el 80% de los pacientes con síndrome de Cushing (con hiperpigmentación e hipopotasemia. La hipertensión a menudo se asocia con hipertrofia
menos frecuencia cuando es causada por la administración de corticosteroides sintéticos del ventrículo izquierdo, que puede ser desproporcionada con respecto a la PA, y en
exógenos) y se debe a un aumento tanto del gasto cardíaco como de la resistencia ocasiones la insuficiencia cardíaca franca es la característica de presentación.1,4Hasta en
periférica total. Los mecanismos subyacentes a estos cambios hemodinámicos son 15% de los pacientes con síndrome de Cushing, las características clínicas ocurren solo
complejos.4 periódicamente; esto se conoce comosíndrome de Cushing cíclico.1
En algunos pacientes, el síndrome de Cushing puede ser causado por la
sobreproducción simultánea de mineralocorticoides como aldosterona, 11-
desoxicorticosterona y corticosterona. Aunque el cortisol puede unirse al Diagnóstico diferencial
receptor de mineralocorticoides (MR), generalmente no lo hace debido a la El síndrome de pseudo-Cushing puede ocurrir con un alto consumo sostenido de alcohol
enzima renal 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (β-HSD2), que al inducir una secreción aumentada de cortisol y un metabolismo reducido del cortisol
inactiva el cortisol a corticosterona, evitando así su unión a causado por el daño hepático. Las pruebas diagnósticas de rutina son
463
Pruebas de hipertensión endocrina
Disparadores para la investigación endocrina en la hipertensión
Historia familiar Hipertensión refractaria: Hipopotasemia: ¿persistente? k+ Síntomas/signos Hiperglucemia

hipertensión ¿debilitante? (es decir, >30 mmol/ 24
resistente a 2-3 fármacos h excretados cuando el plasma
k+<3,5 mmol/l)
Feocromocitoma Considerar Considerar ?Feocromocitoma Nefropatía diabética

neurofibromatosis fuente iatrogénica Iatrogénica (diuréticos, Hiperadrenérgico: sudoración ? síndrome de Cushing
Incumplimiento de regaliz) Feocromocitoma
Neoplasia endocrina múltiple Tiroides
medicamento
Aldosteronismo primaria acelerada Cambiar en: Acromegalia
Renal/renovascular hipertensión Tolerancia de temperatura
enfermedad
aldosteronismo Peso
Desorden endocrino
pseudoaldosteronismo piel/pelo
Medida Hábito intestinal
síndrome de Cushing
Electrolitos séricos – Na+/K+ Ojos
análisis de orina Tumor productor de renina
Temblor
Aldosterona/renina plasmática síndrome de liddle
Transpiración
actividad (PRA)
?Acromegalia
Catecolaminas
Tamaño de la cara/manos/pies
Considere la angiografía renal
Sudoración
?Síndrome de Cushing
Estrías, acné,
ganancia de peso central
Figura 39.1Pruebas de hipertensión endocrina.Observaciones clínicas que sugieren la investigación de las causas
endocrinas de la hipertensión en pacientes hipertensos.
(0,5 mg cuatro veces al día) durante 48 horas. Las mediciones aleatorias de cortisol
en plasma no son confiables.
Un resultado positivo de la prueba debe desencadenar la participación de un
endocrinólogo. Otras investigaciones clave incluyen la tomografía computarizada (TC) y la
resonancia magnética nuclear (RMN) de la hipófisis y las glándulas suprarrenales y la
ACTH plasmática (suprimida en los tumores suprarrenales secretores de cortisol pero
elevada en el adenoma hipofisario y el síndrome de ACTH ectópica). Otras pruebas
pueden incluir una prueba de supresión con dosis altas de dexametasona que suprime
parcialmente la ACTH en pacientes con tumores hipofisarios pero no con ACTH ectópica.
La respuesta de la ACTH plasmática a una dosis de hormona liberadora de corticotrofina (
≥El aumento del 20 % en respuesta a la CRH apunta a una fuente hipofisaria) puede
ayudar a distinguir los tumores hipofisarios de los suprarrenales o ectópicos. El muestreo
simultáneo del seno petroso inferior bilateral para mediciones de ACTH es útil para
diferenciar la enfermedad de Cushing del síndrome de ACTH ectópica, cuando las
Figura 39.2Estrías y obesidad central en un paciente con síndrome de
pruebas anteriores arrojan resultados equívocos. Las imágenes del tórax, el abdomen y la
Cushing.
pelvis están indicadas cuando se sospechan tumores carcinoides productores de ACTH.
Cuando otras pruebas son equívocas, una gammagrafía con radioligando octreotida
incapaz de distinguir el síndrome de pseudo-Cushing alcohólico del verdadero indio-111, que resalta el tejido con receptores de somatostatina, puede asegurar la
síndrome de Cushing, y puede ser necesaria una nueva evaluación después de la ubicación de la producción ectópica de ACTH.
abstinencia de alcohol.9La depresión se asocia con un aumento del nivel de
cortisol. Una evaluación psicológica y física cuidadosa generalmente diferenciará a
estos pacientes de aquellos con síndrome de Cushing. Tratamiento y pronóstico
Los pacientes con síndrome de Cushing que no reciben tratamiento tienen un 50% de mortalidad
Diagnóstico a los 5 años debido al riesgo cardiovascular por hipertensión, junto con intolerancia a la glucosa,
La evaluación inicial debe evaluar uno o más de los siguientes: (1) una excreción resistencia a la insulina, hiperlipidemia y obesidad.4,10
elevada de cortisol libre en orina de 24 horas (al menos dos muestras), (2) Las tasas de curación en el tratamiento de la enfermedad de Cushing son del 80 al 90%
aumento de cortisol salival nocturno, (3) ausencia de supresión de 8soycortisol mediante la extirpación selectiva de un microadenoma hipofisario y del 50% para los
plasmático después de una dosis de dexametasona (1 mg a la medianoche) y (4) macroadenomas hipofisarios. El síndrome de Cushing causado por un adenoma suprarrenal casi
falla en la supresión del cortisol con dosis bajas de dexametasona siempre se cura mediante adrenalectomía unilateral. Sin embargo, en las suprarrenales
CAPÍTULO 39Otras causas endocrinas de hipertensión 465
carcinoma, la mediana de supervivencia es de menos de 2 años. El pronóstico también es malo enfermedad de Recklinghausen; y variantes en los genes que codifican las
cuando el síndrome de Cushing es el resultado de un síndrome de ACTH ectópica causado por un subunidades B y D de la succinato deshidrogenasa mitocondrial (SDHBy SDHD) se
carcinoma bronquial de células pequeñas. Sin embargo, si el tumor productor de ACTH es asocian con paragangliomas y feocromocitomas familiares. La alta prevalencia de
benigno y se puede ubicar, la extirpación completa por lo general conduce a la curación y a una enfermedades hereditarias y el hecho de que la SDHBvariantes conducen a la
reducción de la mortalidad para igualar la de la población general. Después de la curación del enfermedad metastásica en el 40% de los casos, hace que las pruebas genéticas
síndrome de Cushing, aproximadamente el 30% de los pacientes tienen hipertensión persistente. sean importantes una vez que se diagnostica el feocromocitoma.12,15Para pacientes
11 con feocromocitomas aparentemente esporádicos, una mutación germinal
No hay evidencia que apoye el uso de una clase de antihipertensivos sobre otra. Los subyacente de los genes mencionados puede estar presente en alrededor del 20%
diuréticos que pierden potasio pueden exacerbar tanto la hipopotasemia como la de los casos y debe considerarse en pacientes más jóvenes (<50 años) y aquellos
intolerancia a la glucosa, mientras que los diuréticos ahorradores de potasio, por lo con tumores multifocales o extrasuprarrenales.12,15,16Los pacientes con una
general en combinación con otros agentes antihipertensivos, pueden corregir la mutación de la línea germinal deben identificarse para obtener una orientación
hipopotasemia y reducir el edema mientras reducen la PA. adecuada sobre el tratamiento médico para ellos y sus familias.
FEOCROMOCITOMA
Cuadro 39.1describe las características clínicas de los síndromes asociados con el
Definición feocromocitoma. Las características clínicas del feocromocitoma reflejan una
El feocromocitoma puede simular un amplio espectro de otros trastornos, y el sobreproducción episódica o continua de catecolaminas y dependen en parte de
diagnóstico con frecuencia se retrasa o se pasa por alto por completo.12 qué catecolamina domine. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, sudoración,
El feocromocitoma se refiere a un tumor oscuro cuyas células se tiñen de color palpitaciones, ansiedad y palidez (Figura 39.4).17La hipertensión o la diabetes
marrón con sales de cromo. Dichos tumores surgen con mayor frecuencia dentro mellitus, con o sin síntomas, pueden ser la manifestación inicial. Menos del 1% de
de las glándulas suprarrenales (Figura 39.3), pero aproximadamente el 10% son los casos de hipertensión resistente se deben a feocromocitoma. El
extraadrenales (paraganglioma). Aunque la mayoría de los feocromocitomas son feocromocitoma también puede manifestarse como una masa tumoral, por lo
benignos, del 10 al 15 % de los feocromocitomas suprarrenales y del 20 al 50 % de general una lesión primaria en crecimiento en el abdomen o un paraganglioma en
los paraganglionomas son malignos. Las características histológicas no son una el cuello, la oreja, el tórax o el abdomen. En ocasiones, una lesión metastásica
guía confiable para el comportamiento maligno. Los tumores secretan puede ser el signo de presentación. Alrededor del 4% de los incidentalomas
norepinefrina, epinefrina y dopamina, con patrones que difieren entre los suprarrenales son feocromocitomas. El examen físico puede revelar hipertensión
pacientes. Pocos paragangliomas producen adrenalina. La producción muy alta de lábil (66%) o persistente (33%), a veces con cambios sorprendentemente recíprocos
dopamina se asocia con una enfermedad maligna o una gran masa tumoral. en la PA y la frecuencia cardíaca cuando el tumor secreta predominantemente
norepinefrina.18El paciente puede tener extremidades frías y moteadas y febrícula
Etiología, patogenia y epidemiología con taquicardia e hipotensión postural. La crisis hipertensiva con o sin insuficiencia
La prevalencia de feocromocitoma en pacientes hipertensos en consultas cardiaca puede ser precipitada por cirugía de emergencia, anestesia general o
externas de medicina general es de 0,1% a 0,6%.13Sin embargo, la exposición a material de radiocontraste. Esto también puede ocurrir después de
prevalencia puede ser considerablemente mayor porque el diagnóstico a un traumatismo menor o mayor, en el momento del parto y, aparentemente, por
menudo se hace post mortem.12,13 la liberación repentina y espontánea de catecolaminas del tumor o por una
Los feocromocitomas pueden ser esporádicos o familiares.14Mientras que los hemorragia en él. El feocromocitoma en el embarazo presenta dificultades
casos esporádicos suelen ser unicéntricos y unilaterales, los feocromocitomas particulares en el diagnóstico y manejo.19
familiares suelen ser multicéntricos y bilaterales. Al menos un tercio de todos los
feocromocitomas se deben a una mutación genética de la línea germinal; Hasta el Diagnóstico
momento se han identificado 14 genes.12,15variantes en elRETIRADOgen resulta en El diagnóstico de feocromocitoma se basa en la sospecha clínica y la
neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2; en elBVSgen, el síndrome de von confirmación bioquímica (Figura 39.5). La medición de metanefrinas libres en
Hippel-Lindau; en la neurofibromatosis tipo 1(NF1)gen en von plasma o metanefrinas fraccionadas en orina es la investigación de elección
para el diagnóstico o la exclusión de feocromocitoma. Los niveles son
relativamente independientes de la función renal y brindan cierta
orientación sobre el tamaño y la ubicación del tumor.12Cuando no se dispone
de análisis de metanefrinas libres en plasma, se pueden utilizar
catecolaminas urinarias o plasmáticas o sus otros metabolitos y, por lo
general, son de 5 a 10 veces mayores que lo normal. Cuando los niveles de
catecolaminas son menos de 3 a 4 veces el límite superior de lo normal, es
útil realizar una prueba de supresión con clonidina, que suprime la
noradrenalina plasmática en el rango normal en la salud, pero no lo hace en
pacientes que albergan un feocromocitoma.20
Una vez asegurado el diagnóstico bioquímico, se debe localizar la lesión (verFigura 39.5). La
resonancia magnética o la tomografía computarizada (con contraste no iónico) del abdomen y la
pelvis, concentrándose primero en las glándulas suprarrenales, es exitosa en la mayoría de los
pacientes, pero es posible que se requieran investigaciones adicionales si no se detecta ninguna
lesión. Estos pueden incluir gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG), gammagrafía
con octreotida marcada con In-111 o tomografía por emisión de positrones (PET); con cualquiera
de estos modos de obtención de imágenes potencialmente acoplado con muestreo venoso
selectivo de la vena cava (o venas que drenan órganos específicos) para detectar un aumento en
5cm los niveles de catecolaminas (preferiblemente incluyendo mediciones de metanefrinas libres en
Figura 39.3Gran feocromocitoma suprarrenal con áreas de plasma).21Por lo general, se recomienda la exploración con MIBG para corroborar el diagnóstico y
necrosis hemorrágica. excluir múltiples sitios.
TABLA 39.1Características clínicas de Frecuencia de los síntomas en

los síndromes asociados con el Feocromocitoma
feocromocitoma
Asociado
Dolor de cabeza
Síndrome Manifestaciones clínicas
Sudoración excesiva
Síndrome de Von Hippel-Lindau
Tipo 1 (sin Quistes y carcinomas de células renales
Taquicardia
feocromocitoma) Hemangioblastomas retinianos y del SNC
Ansiedad
Neoplasias y quistes pancreáticos Tumores
del saco endolinfático
Pecho y
dolor abdominal
Cistoadenomas del epidídimo
Náuseas y vómitos
Tipo 2 (con 2A.Hemangioblastomas de retina y SNC
feocromocitoma) feocromocitomas disnea
Tumores del saco endolinfático
Alteraciones visuales
Cistoadenomas del epidídimo 2B.
Quistes y carcinomas de células renales Mareos o desmayos

Hemangioblastomas retinianos y del SNC
Convulsiones de gran mal
Neoplasias y quistes pancreáticos
Feocromocitomas 0 20 40 60 80 100
Tumores del saco endolinfático Porcentaje de pacientes
Cistoadenomas del epidídimo
Figura 39.4Frecuencia de síntomas en 324 pacientes con feo-
2C.Solo feocromocitomas cromocitoma. (Modificado de referencia17.)
Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) Tipo 2* Tipo

2A (MEN-2A) Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma y la posterior adición de β-bloqueadores (si es necesario para controlar la PA y la
hiperparatiroidismo taquicardia). La monoterapia con bloqueadores β está contraindicada porque la
Liquen cutáneo Amiloidosis estimulación adrenérgica α sin oposición puede causar una crisis hipertensiva. Los
Tipo 2B (MEN-2B) Carcinoma medular de medicamentos alternativos que se han utilizado con éxito antes de la cirugía incluyen
tiroides Feocromocitoma prazosin (α-bloqueador) y labetalol (bloqueador α y β combinado). La metirosina, un
Neuromas múltiples inhibidor de la tirosina hidroxilasa, bloquea la síntesis de catecolaminas; los efectos
hábito marfanoide secundarios frecuentes han llevado a la limitación de su uso para tumores grandes o
donde otras medidas han fallado para lograr el control de la PA.
Otros Síndromes Se ha recomendado un tratamiento preoperatorio más prolongado en casos
neurofibromatosis Múltiples fibromas en piel y mucosas de miocardiopatía, infarto de miocardio y/o vasculitis. Sin embargo, todavía se
tipo 1 Manchas café con leche debate la necesidad de un control farmacológico prequirúrgico prolongado, con la
feocromocitomas opinión emergente de que un mejor manejo anestésico, el uso hábil de fármacos
paraganglioma Tumores de cabeza y cuello (tumores del cuerpo carotídeo; vasoactivos de acción corta y el manejo intraoperatorio cuidadoso del tumor
síndromes paragangliomas vagales, generalmente permitirán una progresión segura a la cirugía temprana, con
yugulares y timpánicos) mortalidad perioperatoria. cercano a cero en series recientes.12,14, 23
feocromocitomas Un abordaje laparoscópico para la extirpación quirúrgica de feocromocitomas
Paragangliomas abdominales o torácicos (o ambos) suprarrenales y algunos tumores extrasuprarrenales ha ganado amplia
aceptación, pero se prefiere la suprarrenalectomía abierta para tumores grandes,
* Un tercer tipo de MEN tipo 2 consiste solo en carcinoma medular
disección difícil, invasión, adherencias o inexperiencia quirúrgica.24La cirugía
de tiroides familiar (sin feocromocitoma).
laparoscópica también se ha usado con éxito para el feocromocitoma bilateral
SNC,Sistema nervioso central.
hereditario o recurrente. La manipulación intraoperatoria del tumor provoca
elevaciones volátiles de la PA. Los agentes utilizados para lograr el control
o enfermedad metastásica. La extirpación de una glándula suprarrenal que contiene intraoperatorio de la PA incluyen fentolamina, nitroprusiato de sodio y sulfato de
feocromocitoma puede dar lugar a una hiperplasia medular compensatoria en la magnesio.
glándula suprarrenal contralateral, lo que podría dar un resultado positivo falso en la La hipotensión y la hipoglucemia son posibles problemas postoperatorios. En
exploración con MIBG en la exploración de seguimiento, por lo que el médico debe ser la mayoría de los pacientes, la extirpación quirúrgica del feocromocitoma
cauteloso con la interpretación.22El diagnóstico de un feocromocitoma debe normaliza las concentraciones plasmáticas de catecolaminas y el flujo simpático
desencadenar la exclusión de síndromes asociados, incluido el síndrome de von Hippel- central previamente suprimido. Las metanefrinas urinarias o plasmáticas deben
Lindau, la enfermedad de von Recklinghausen y el paraganglioma familiar. controlarse no antes de los 10 días posteriores a la cirugía. El seguimiento debe
incluir un control bioquímico de por vida al menos una vez al año y en caso de
Tratamiento síntomas sugestivos de recurrencia.
Una vez que se ha localizado el feocromocitoma, el paciente debe estar preparado La PA generalmente mejora con la extirpación de un feocromocitoma, pero
para la cirugía con un enfoque de equipo colaborativo por parte del cirujano, el especialmente en aquellos con hipertensión persistente versus episódica, la PA
anestesiólogo y el médico. Tradicionalmente, el manejo preoperatorio ha incluido permanecerá elevada en el 25% de los casos, lo que requerirá una terapia
de 7 a 21 días de bloqueo de los receptores adrenérgicos α (generalmente con antihipertensiva a largo plazo. Para el feocromocitoma maligno, se debe
fenoxibenzamina), reposición del volumen de sal y agua, considerar la resección quirúrgica agresiva, particularmente cuando hay un solo
La progresión del feocromocitoma maligno es extremadamente variable. Aunque la

Evaluación clínica del feocromocitoma mediana de supervivencia es de aproximadamente 5 años, en algunos casos se ha
registrado supervivencia durante décadas.
Sospecha clínica
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Definición y Epidemiología
Metanefrinas libres de plasma
o Incidentalomase refiere al descubrimiento incidental de una masa suprarrenal de
Catecolaminas o metabolitos en plasma/orina
1 cm o más de diámetro en el curso de la investigación de otras condiciones en
ausencia de cualquier sospecha previa de enfermedad suprarrenal.25
El uso cada vez mayor y la sofisticación de las imágenes abdominales para una
Normal límite superior normal Claramente elevado en
amplia gama de indicaciones conduce con frecuencia al descubrimiento incidental
dos ocasiones
de una masa suprarrenal. La prevalencia actual de masas suprarrenales
insospechadas se informa en el 4% al 7% de los adultos que se someten a estudios
Prueba de supresión de clonidina
abdominales de TC o RM de alta resolución (<1% en los menores de 30 años,
aumentando al 7% en los mayores de 70 años).25-27
La hipertensión es más común en aquellos con incidentalomas (40%) que en la
Supresión no supresión
población general. En una serie sustancial de más de 1 000 incidentalomas,
alrededor del 75 % resultaron ser adenomas benignos no secretores. Sin embargo,
una minoría importante muestra actividad endocrina, incluidos aldosteronoma
Interrumpir búsqueda TC o RM abdomen/pelvis
MIBG cuerpo entero (frecuentemente normopotasémico), feocromocitoma (>4%, con la mitad
normotensos) y, con mayor frecuencia, tumores secretores de cortisol. Entre el 5%
y el 30% de los pacientes con incidentalomas tienen hipercortisolismo subclínico,
que es más común entre aquellos con incidentaloma bilateral que unilateral.28,29La
resurgimiento de Tumor no localizado
sospecha clínica definición formal del síndrome de Cushing subclínico (SCS, por sus siglas en inglés)
aún no se ha acordado finalmente, pero incluirá el cortisol plasmático después de
RM o TC de tórax, la supresión con dexametasona por encima de un umbral en algún nivel entre 1,8
cuello, cabeza
y 5,0.µg/dl y un valor basal de ACTH inferior a 10 pg/ml. SCS se complica con
frecuencia por la hipertensión (~65% de los casos), la diabetes (~33%), la obesidad
Tumor localizado Tumor no localizado y la osteoporosis y conlleva un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y la
mortalidad relacionada.30El carcinoma suprarrenal representó el 4% de los casos
en una serie amplia y bien documentada de incidentalomas. Aunque es una
Eliminación de tumores Muestreo de vena cava
neoplasia maligna poco común en la población general en 3 a 17 por millón, el 2%
de las masas de hasta 4 cm de diámetro, el 6% de las de 4 a 6 cm de diámetro y el
Tumor no localizado
25% de las mayores de 6 cm son carcinomas suprarrenales. Los carcinomas
suprarrenales pueden o no ser funcionales. El pronóstico es malo, con una
supervivencia a 5 años de menos del 20%.
Gestión
Considere la laparotomía – tratar médicamente
abdomen/pelvis
La investigación y el manejo deben abordar dos cuestiones clave: si el tumor

Figura 39.5Evaluación clínica del feocromocitoma.CONNECTICUT,calculado
tomografía;mibg,metayodobencilguanidina;resonancia magnética,imagen de resonancia es maligno y si es hormonalmente activo. Las apariencias de TC compatibles
magnética. con malignidad y tumores mayores de 4 cm de diámetro sin características
de imagen benignas deben extirparse quirúrgicamente.25,29,31
Se debe realizar un cribado bioquímico para detectar feocromocitoma (metanefrinas libres en
lesión metastásica. Las metástasis hepáticas se extirpan fácilmente. El plasma o metanefrinas libres en orina), exceso de glucocorticoides (proporción de cortisol libre en
régimen quimioterapéutico estándar para el feocromocitoma maligno orina a creatinina y concentración de cortisol en plasma a primera hora de la mañana después de
incluye ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina. Otras opciones 1 mg de dexametasona administrado la noche anterior) o aldosteronismo primario (relación de
quimioterapéuticas incluyen doxorrubicina, cisplatino, VP-16, etopósido, cortisol libre en orina a creatinina y concentración de cortisol en plasma temprano en la mañana
carboplatino, ifosfamida, temozolomida, imatinib, tamoxifeno, bevacizumab, después de 1 mg de dexametasona administrado la noche anterior) niveles de potasio urinario
sorafenib y prednisona. El tratamiento molecular dirigido incluye el inhibidor por hora y la proporción de renina plasmática a aldosterona), como se describe aquí y encapitulo
del receptor de tirosina quinasa antiangiogénico sunitinib. Everolimus inhibe 38. Es razonable resecar tumores funcionales. En tumores no funcionales de apariencia benigna,
las vías proproliferativas y proangiogénicas de la rapamicina en mamíferos se ha recomendado un seguimiento bioquímico anual durante 5 años junto con repetición de
(mTOR). estudios de imagen si el tumor mide más de 3 cm. Los incidentalomas que aumentan de tamaño
Varias otras opciones de tratamiento están disponibles. El tratamiento con en más de 0,8 cm por año deben considerarse para la resección.27,30,31
radionúclidos con I-131 MIBG a dosis altas ofrece un tratamiento dirigido al tumor.
Los fármacos similares a la somatostatina combinados con radioisótopos como el TUMOR SECRETOR DE RENINA
itrio-90 y el letecio-177 ofrecen modos alternativos de radioterapia.
La radioterapia de haz externo puede ser útil para las metástasis óseas. Los Definición
procedimientos de embolización y ablación de tumores que utilizan ablación por Los tumores primarios secretores de renina son raros y se han informado menos de 200
radiofrecuencia, crioablación e inyección de etanol han tenido éxito como paliación casos.32Los criterios de diagnóstico incluyen un nivel elevado de renina o prorrenina en
o para el control a largo plazo de la enfermedad metastásica en casos plasma, que disminuye al extirpar el tumor, y la demostración de renina dentro del
seleccionados.14 tumor. La mayoría de los tumores secretores de renina son causados
A B
Figura 39.6Tumor secretor de renina.Fases arteriales (A) y (B) de angiografía renal izquierda que revelan un tumor de
células yuxtaglomerulares de 2,5 cm con una apariencia circunscrita y relativamente avascular en el polo superior(flechas).
por tumores benignos de células yuxtaglomerulares renales (JGCT) que varían de 5 La angiografía por TC o RM o la arteriografía renal suelen identificar los
mm a 6 cm de diámetro (típicamente de 2 a 4 cm). Estos tumores ocurren JGCT como neoplasias corticales renales sólidas, homogéneas, expansivas y
ocasionalmente con nefroblastomas, carcinomas de células renales y neoplasias radiolúcidas que suelen medir de 2 a 4 cm de diámetro.Figura 39.6).33
extrarrenales (carcinoma bronquial o pancreático, tumores de ovario, carcinoma Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas que muestran
de íleon o colon, sarcomas de partes blandas, hemangiopericitoma orbitario). una lesión isodensa o hipodensa con poco o ningún realce después de la
inyección de material de contraste han resultado útiles en la localización
Etiología y patogenia provisional de estos tumores. El muestreo bilateral y simultáneo de la vena
La hipersecreción autónoma de renina da como resultado niveles circulantes elevados de renal puede permitir la lateralización del tumor. Sin embargo, debido a que
Ang II que aumentan la presión arterial. El hiperaldosteronismo y la hipopotasemia el flujo de sangre renal al riñón culpable no se ve afectado, una relación de
secundarios resultan de la estimulación de la glomerulosa suprarrenal por Ang II. Los renina de más de 1,2: 1 entre las dos venas renales puede no estar presente,
niveles elevados de Ang II también inducen hiponatremia en una minoría de pacientes, en contraste con la estenosis de la arteria renal unilateral, en la que se
mediante la estimulación de la sed y la secreción de arginina vasopresina (AVP), junto con reduce el flujo de sangre al riñón estenosado. y la hipersecreción de renina a
una acción renal directa del péptido que retiene el agua.32 menudo conduce a un cociente elevado de renina en la vena renal. El
muestreo selectivo de renina de la vena renal segmentaria puede ayudar a
Manifestaciones clínicas localizar el tumor. Cuando no se puede visualizar lesión renal y la
Los casos muestran predominio femenino; El 75 % de los pacientes son menores de 30 lateralización de la secreción de renina no es evidente,
años y presentan habitualmente hipertensión grave, ocasionalmente paroxística
(promedio 206/131 mm Hg), hipopotasemia (<3,0 mmol/l en ~70 % de los casos), Aparte de la estenosis u oclusión de la arteria renal, puede ser necesario
proteinuria (>0,4 g/día en ~50% de los pacientes), y en una minoría, hiponatremia.33La excluir otras lesiones productoras de renina, como el tumor de Wilms, el
tasa de filtración glomerular (TFG) es normal o alta. La PA puede disminuir carcinoma renal, el neuroblastoma, el carcinoma hepatocelular y el
sustancialmente con la primera dosis del inhibidor de la enzima convertidora de feocromocitoma, que pueden secretar renina o estimular la producción de
angiotensina (ACE) o del bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). renina renal.
Patología Tratamiento
Los tumores secretores de renina están encapsulados y son de color tostado o amarillo El control preoperatorio de la presión arterial se basa en un inhibidor de la ACE o
grisáceo, con hemorragias dispersas. Estas masas consisten principalmente en células ARB, introducido con precaución para evitar la hipotensión de la primera dosis.
poligonales o fusiformes en estrecho contacto con vasos capilares y sinusoidales y Para los JGCT, se recomienda la escisión local, cuando sea posible, para preservar
contienen gránulos de renina citoplasmática.32 las nefronas. Cuando exista duda, una sección congelada intraoperatoria
diferenciará un JGCT benigno de lesiones malignas y guiará la cirugía. La
Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial eliminación de un JGCT da como resultado el retorno de los niveles de renina y
Los pacientes que presentan hipertensión e hipopotasemia junto con niveles aldosterona a la normalidad. La PA disminuye rápidamente, pero no siempre a la
elevados de renina (y prorrenina) y aldosterona pueden albergar un tumor normalidad si hay antecedentes de hipertensión primaria o daño vascular
secretor de renina, más a menudo un JGCT. hipertensivo establecido.34
ACROMEGALIA y los síntomas incluyen dolor de cabeza (40%), sudoración excesiva (50%), pérdida
de la libido (35%), amenorrea (45%), síndrome del túnel carpiano (25%), diabetes
Definición y Epidemiología mellitus (19%) y defectos del campo visual ( 5%).35El agrandamiento de la tiroides
La acromegalia es causada por un exceso de hormona de crecimiento (GH) circulante que ocurre en el 50% de los pacientes y la tirotoxicosis en el 6%. El hirsutismo ocurre en
se origina esporádicamente de un adenoma somatotrofo de la hipófisis en más del 95% el 24% de las mujeres y la galactorrea en el 10%. Otras complicaciones de la
de los casos. Las causas raras de acromegalia incluyen tumores hipotalámicos o acromegalia incluyen hipertrofia cardíaca, disfunción sistólica y diastólica,
neuroendocrinos que secretan factor liberador de GH (GHRH) y, en raras ocasiones, insuficiencia cardíaca, arritmia, apnea del sueño, osteoartritis y osteopenia, y
tumores hemopoyéticos, mamarios, bronquiales y abdominales que secretan GH. El alteraciones del metabolismo del calcio.37A través de mecanismos inciertos, la
síndrome MEN tipo 1 puede presentar tumores secretores de GH. La acromegalia puede acromegalia se asocia con mayores tasas de neoplasia subsiguiente, mejor
aparecer en otros entornos familiares (p. ej., síndrome de McCune-Albright, complejo de demostrada en un aumento del doble en el cáncer colorrectal.
Carney) o como un trastorno aislado en el adenoma hipofisario familiar aislado.35
Diagnóstico
La acromegalia es rara, con una incidencia de 5 casos por 1 millón de La sospecha clínica debe levantarse por los síntomas y signos.Recuadro 39.1
habitantes por año y una prevalencia de 36 a 60 casos por millón. La hipertensión enumera las pruebas apropiadas para la acromegalia. Los niveles plasmáticos
es más común (~40 %) en personas con acromegalia que en la población general, elevados de IGF-1 y GH, especialmente con la falta de supresión de GH en las
con un estimado de 35 % de pacientes con acromegalia que tienen PA diastólica pruebas de tolerancia oral a la glucosa, sugieren fuertemente el diagnóstico. La
por encima de 100 mm Hg con frecuencias más altas en mujeres y pacientes evaluación del campo visual y la resonancia magnética de la fosa pituitaria son
mayores.36Los pacientes con acromegalia que tienen hipopituitarismo adicional o necesarias para definir el tumor y excluir la extensión supratentorial.
miocardiopatía avanzada pueden tener una reducción de la PA que enmascare una
hipertensión previa. La mayoría de los adenomas hipofisarios que causan Tratamiento
acromegalia son macroadenomas que provocan cierta destrucción hipofisaria y La adenomectomía transesfenoidal es el tratamiento de elección. La cirugía es curativa
una o más características hipofisarias en el 75% de los casos. para el microadenoma en el 80% al 90% de los casos. Al menos la mitad de los
La patogenia de la hipertensión en la acromegalia es compleja pero refleja la macroadenomas no se curan quirúrgicamente. Curación quirúrgica (definida por la
retención de sodio y la expansión de volumen asociadas con una respuesta normalización del IGF-1 en plasma y una prueba de tolerancia oral a la glucosa nadir de
inadecuada de los sistemas hormonales para contrarrestar estos efectos. El sodio GH de <2µg/l) se logra en el 81% al 100% de los microadenomas y
intercambiable total, el agua corporal total y el volumen de líquido extracelular
aumentan. La expansión de volumen debería suprimir los niveles de renina
plasmática, pero aunque los niveles son bajos, no son consistentes con el estado RECUADRO 39.1Pruebas de diagnóstico para la acromegalia
de sodio. Los niveles de aldosterona también son normales o solo están
• Hormona de crecimiento sérica
ligeramente suprimidos. Los riñones están agrandados y la TFG aumenta, pero el
• Respuestas de la hormona de crecimiento sérica a la prueba de tolerancia a la glucosa
equilibrio de sodio no se corrige a menos que se cure la acromegalia.
• Factor de crecimiento similar a la insulina sérica 1
Manifestaciones clínicas • Película de rayos X de cráneo lateral
• Resonancia magnética de la fosa pituitaria
El exceso de GH circulante estimula la producción del factor de crecimiento similar a la
• Mediciones del campo visual
insulina 1 (IGF-1) del hígado. IGF-1 media los efectos biológicos de la GH. La acromegalia
• Evaluación de otras funciones hipofisarias (p. ej., pruebas de función tiroidea, hormona
se caracteriza por el agrandamiento del cráneo (Figura 39.7), manos (Figura 39.8), y pies.
estimulante de la tiroides, nivel de prolactina, hormona adrenocorticotrópica y cortisol)
Otros síntomas resultan de los efectos locales de un tumor hipofisario en expansión e
incluyen defectos del campo visual y dolor de cabeza. Las manifestaciones de la
enfermedad son graduales, progresan lentamente durante muchos años y el diagnóstico
puede demorarse hasta que las características dismórficas estén bien desarrolladas,
típicamente entre la cuarta y la quinta décadas. Otros signos
Figura 39.8Radiografía de la mano en acromegalia. “Punta de flecha"

Figura 39.7Rasgos faciales de acromegalia con agrandamiento de Se pueden ver falanges distales, espacios articulares expandidos y tejido blando
cejas, nariz y mandíbula. aumentado.
45% a 68% de los macroadenomas.35La irradiación y la farmacoterapia son valiosas

cuando no es posible la extirpación completa del tejido tumoral (aproximadamente un
tercio de los casos de acromegalia en general) y cuando la cirugía está contraindicada.
Los agentes dopaminérgicos, como la bromocriptina y la cabergolina, y el octreótido,
análogo de la somatostatina, reducen la GH sérica en la acromegalia. La bromocriptina
puede inducir la reducción del tumor y mejorar la diabetes. También se ha demostrado
que el antagonista del receptor de GH, pegvisomant, es seguro y eficaz.35,38En vista de los
efectos secundarios a largo plazo, la radioterapia se emplea solo cuando es necesaria en
casos con enfermedad activa persistente a pesar de todos los demás tratamientos. La
radioterapia puede no ejercer su pleno efecto durante meses o años. El hipopituitarismo
puede ocurrir tarde después del tratamiento y requerir reemplazo endocrino para ACTH,
hormona estimulante de la tiroides (TSH) o deficiencia de gonadotropina. Por lo tanto, se
requiere un control regular de la función pituitaria después del tratamiento. En general,
se controlan del 75% al 94% de los casos.35
Manejo de la Hipertensión en la Acromegalia

La extirpación quirúrgica del adenoma hipofisario con la normalización de los niveles de
GH puede reducir la PA hasta cierto punto, pero la mayoría de los pacientes con
acromegalia seguirán necesitando tratamiento antihipertensivo. El tratamiento
antihipertensivo requiere un diurético, dado el estado de volumen expandido. Con Figura 39.9Facies hipotiroidea.
frecuencia se requieren agentes antihipertensivos adicionales, y tanto los bloqueadores
de los canales de calcio como los inhibidores de la ACE pueden ser efectivos. También se
pueden usar bloqueadores β, aunque en teoría tales agentes pueden aumentar la para obtener, especialmente en pacientes de edad avanzada, se deben realizar
concentración de GH. pruebas de función tiroidea, incluida la TSH cuando la FTI es equívoca. En
pacientes con hipotiroidismo primario en quienes la normotensión no se logra
HIPOTIROIDISMO mediante una terapia de reemplazo total de tiroxina, la hipertensión primaria es

un trastorno concomitante probable. Para aquellos con hipotiroidismo grave o de
Definición y Epidemiología larga duración, la terapia de reemplazo con tiroxina debe ser cautelosa para
Se estima que la hipertensión es de 1,5 a 2 veces más frecuente en pacientes minimizar las posibilidades de exacerbar la isquemia miocárdica latente.
hipotiroideos que en la población general.39La patogenia de la hipertensión es
multifactorial y se asocia tanto con un aumento del sodio corporal total como con HIPERTIROIDISMO
un aumento de la resistencia vascular periférica. Incluso en pacientes eutiroideos,
el índice de tiroxina libre sérica (FTI) es más bajo y la TSH es más alta en Definición y Epidemiología
hipertensos que en pacientes normotensos y FTI también predice de forma La hipertensión es frecuente en el hipertiroidismo, con una prevalencia del 60% en el
independiente la respuesta de la PA a los incrementos en el sodio de la dieta tanto adenoma tóxico y de aproximadamente el 30% en la enfermedad de Graves.1
en individuos normotensos como hipertensos.40
El hipotiroidismo se asocia con aumento de la rigidez aórtica, pérdida de Características clínicas
sensibilidad a los vasoconstrictores y deterioro de la función endotelial con pérdida Las características clínicas dependen de la causa subyacente del hipertiroidismo, la
de la vasodilatación dependiente del endotelio, además de respuestas gravedad del trastorno, la rapidez de aparición, la edad del paciente y la enfermedad
vasodilatadoras reducidas a los donantes de NO.41Las observaciones de concomitante. Las anomalías pueden ser evidentes en el sistema cardiovascular
hipotiroidismo a corto plazo han confirmado aumentos en la presión arterial, (taquiarritmias, insuficiencia cardíaca), piel (aumento de la sudoración, aumento de la
catecolaminas plasmáticas, aldosterona y cortisol, todos reversibles con el pigmentación con vitíligo), ojos (retraso de los párpados, exoftalmos), sistema nervioso
tratamiento con hormona tiroidea.42,43,44La relación entre los niveles de (hipertensión, nerviosismo), sistema digestivo (aumento del apetito pero pérdida de
catecolaminas plasmáticas y la PA aumenta en el hipotiroidismo.45La hipertensión peso). , diarrea) y músculos (debilidad proximal).
se desarrolla a pesar de un gasto cardíaco bajo. La hipertensión en el hipertiroidismo se asocia con un aumento de la
La terapia de reemplazo de tiroides corrige los cambios electrolíticos, presión del pulso con PA sistólica elevada y PA diastólica normal o baja.
hemodinámicos y hormonales y cura la hipertensión en la mayoría de los pacientes. Puede observarse tanto en la tirotoxicosis posparto como en la tirotoxicosis
neonatal. La elevación de la PA diastólica es inusual a menos que haya
Características clínicas hipertensión primaria concomitante.
Los síntomas y signos pueden ser variados. La bradicardia, la hipertensión leve con Las características hemodinámicas en la hipertensión de la tirotoxicosis son
presión de pulso reducida y los ruidos cardíacos apagados son los signos más aumento del gasto cardíaco (de 50 a 300 %), aumento de la contractilidad
frecuentes en el hipotiroidismo manifiesto. Otras características incluyen debilidad, miocárdica, taquicardia, disminución de la resistencia vascular periférica y
piel seca, letargo, dificultad para hablar lentamente, intolerancia al frío, lengua aumento del volumen sanguíneo. Estos índices vuelven a la normalidad en la
gruesa, hinchazón facial (Figura 39.9), cabello áspero y debilitado, problemas de mayoría de los pacientes al alcanzar el estado eutiroideo. Curiosamente, los
memoria, estreñimiento y aumento de peso con disminución del apetito. En casos niveles de catecolaminas tienden a ser bajos (a la inversa de la hipertensión
extremos, sobrevienen mixedema y coma. La cardiopatía coronaria es común, con hipotiroidea) y no hay una mayor actividad del sistema simpático. El RAS tiende a
dislipidemia e hipertensión que aceleran el proceso aterogénico. activarse y los niveles de aldosterona aumentan en el hipertiroidismo, lo que
puede contribuir al desarrollo de hipertensión sistólica. La sospecha de
Diagnóstico hipertiroidismo debe ser alta en el paciente anciano con hipertensión y presión de
Se debe considerar el hipotiroidismo en cualquier paciente con hipertensión. pulso alta, particularmente si también hay fibrilación auricular. Dichos pacientes
Debido a que las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo suelen ser difíciles son propensos a desarrollar insuficiencia cardíaca, en la que
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CAPÍTULO 39Otras causas endocrinas de hipertensión 472.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Cada forma de hipertensión endocrina:
A.Siempre manifiesta signos y síntomas típicos.
B.Siempre se puede curar si se aplican las terapias específicas correctas
C.suele ser familiar
D.Puede presentarse como hipertensión resistente a múltiples fármacos
2.¿Cuáles de las siguientes pruebas de detección iniciales para el síndrome de Cushing
incluyen?
A.Tomografía computarizada o resonancia magnética de las glándulas
pituitaria y suprarrenal
B.Medición del cortisol salival nocturno
C.Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona
D.Muestreo bilateral de senos petrosos inferiores para ACTH
3.Los incidentalomas suprarrenales son:
A.Por lo general, hormonalmente activo
B.Asociado con hipercortisolismo subclínico en alrededor del 30% de los casos
C.Carcinomas suprarrenales en más del 5% de los casos
D.No están asociados con una mayor prevalencia de

hipertensión que en la población general sin incidentaloma
40
Hipertensión neurogénica, incluida la hipertensión
asociada con accidente cerebrovascular o
Lesión de la médula espinal
Venkatesh Aiyagari, Mohamed Osman, Philip B. Gorelick
Existe una íntima relación entre el sistema nervioso y la presión arterial (PA).1Es salida simpática. Por lo tanto, una disfunción de la tríada neural-inmune-
bien sabido que la respuesta elevada de la PA a los factores estresantes está vascular que conduce a un aumento del estrés oxidativo central puede
mediada por el sistema nervioso simpático (SNS). Sin embargo, el papel del SNS en impulsar la activación simpática, que luego aumenta la Ang II y promueve
la regulación a largo plazo de la PA y el inicio y mantenimiento de la hipertensión una mayor inflamación y disfunción vascular.6
ahora está mejor delineado. Varios estudios de las concentraciones séricas de
catecolaminas, el derrame renal de norepinefrina, la microneurografía y la Autorregulación cerebrovascular
variabilidad de la frecuencia cardiaca sugieren que la activación simpática En condiciones normales, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) del cerebro adulto
desempeña una función importante en los pacientes hipertensos.2El SNS también es de 50 ml/100 g/min. El CBF está regulado por la relación entre la presión
tiene un papel importante en la hipertensión después de una lesión neurológica. de perfusión cerebral (CPP) y la resistencia cerebrovascular (CVR):
En este capítulo, discutimos la fisiología y el manejo de la hipertensión en tales
CBF = PPC CVR
lesiones.
La PPC es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la
FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA presión intracraneal (PIC). Si la PIC aumenta, la PA sistémica también
debe aumentar para mantener la PPC y el FSC.
Control neural de la presión arterial La autorregulación cerebrovascular mantiene un flujo sanguíneo constante en
El tronco encefálico, especialmente la médula ventral, tiene un papel clave en el un amplio rango de CPP. Normalmente, los cambios en CPP tienen poco efecto en
mantenimiento de la PA.Figura 40.1). La presión arterial está controlada por el CBF debido a cambios compensatorios en CVR. Un aumento de la CPP produce
núcleo del tracto solitario, que recibe aferentes barorreceptores inhibidores, y el vasoconstricción y una disminución produce vasodilatación, manteniendo
bulbo raquídeo ventrolateral rostral y el bulbo raquídeo ventromedial rostral, que constante el FSC (Figura 40.2). La autorregulación es efectiva para un rango de CPP
son la fuente de las vías presoras bulboespinales descendentes excitatorias. de aproximadamente 60 a 150 mm Hg. En individuos con hipertensión crónica, las
Además, un centro depresor en el bulbo raquídeo ventrolateral caudal compuesto arteriolas cerebrales desarrollan hipertrofia medial y pierden la capacidad de
por neuronas que contienen ácido γ-aminobutírico (GABA) recibe aferentes del dilatarse de manera efectiva a presiones más bajas. Esto conduce a un
núcleo del tracto solitario y se proyecta hacia el bulbo raquídeo ventral rostral. desplazamiento de la curva de autorregulación hacia la derecha.7En estos
Estas neuronas inhibidoras que contienen GABA son tónicamente activas y la individuos, una reducción rápida de la PA puede provocar una caída del FSC
actividad reducida de estas neuronas conduce a la hipertensión.3-5 aunque la PA siga siendo “normal”. Con un control efectivo de la hipertensión
Las unidades efectoras últimas son las neuronas simpáticas ubicadas en la durante varios meses, se puede restablecer el rango normal de autorregulación.8
columna celular intermediolateral de la médula espinal y las neuronas Por encima del límite superior de la autorregulación, se produce una
parasimpáticas que se encuentran en el núcleo motor dorsal del nervio vago y el vasodilatación importante que provoca daño en la barrera hematoencefálica,
núcleo ambiguo ubicado en la médula. Además, los impulsos del sistema límbico, edema cerebral y posiblemente hemorragia cerebral. Por debajo del límite inferior
la corteza cerebral y el hipotálamo se proyectan directa o indirectamente a la de autorregulación, las disminuciones en CPP conducen a una disminución en CBF.
columna de células intermediolaterales de la médula espinal e influyen en la En estas circunstancias, el aumento de la extracción de oxígeno y glucosa
regulación de la PA. mantiene el metabolismo cerebral y la función cerebral normales. Cuando el CBF
Los factores que conducen a una mayor activación simpática en la disminuye a menos de 20 ml/100 g/min, los aumentos en la extracción de oxígeno
hipertensión son poco conocidos. Sin embargo, existe una fuerte ya no pueden satisfacer las necesidades metabólicas del cerebro, lo que provoca
evidencia que vincula la hipertensión con niveles elevados de un deterioro de la función cerebral.
marcadores inflamatorios circulantes, como el factor de necrosis
tumoral α, la interleucina-6, la proteína C reactiva, la proteína 1 SÍNDROMES ESPECÍFICOS
quimioatrayente de monocitos y las moléculas de adhesión como la
selectina P y la molécula de adhesión intercelular 1. La angiotensina II Hipertensión después de un accidente cerebrovascular
(Ang II) y la aldosterona también juegan un papel crucial en la Epidemiología

inflamación vascular, y el tratamiento con antagonistas de candesartán La PA suele estar elevada en pacientes con accidente cerebrovascular. En un gran análisis
y mineralocorticoides disminuye los niveles de marcadores retrospectivo que examinó a 276 734 pacientes que acudieron al servicio de urgencias
inflamatorios. Además, la hipertensión mediada por Ang II se asocia con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, la incidencia de PA elevada fue del
con la activación de la microglía cerebral y el aumento de los niveles 76,5 %.9El Chinese Acute Stroke Trial (CAST) y el International Stroke Trial (IST), cada uno
cerebrales de citocinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno. de los cuales inscribió a aproximadamente 20 000 pacientes con
473
Vías neuronales involucradas en el

Curva de Autorregulación Cerebral
Control de la Presión Arterial
150
CPP MAP–ICP MAP–JV PAG
FBC = = o
SNT RCV RCV RCV
DMV
CBF (ml.mg–1.min–1)
N/A Disminución del diámetro del vaso
100
RVLM
baro-
receptores
50
médula ventral
0
Corazón CVLM 0 50 100 150 200 250
PPC (mm Hg)
Figura 40.2Curva de autorregulación cerebral.En el estado normal(sólido
línea),el flujo sanguíneo cerebral(FBC)se mantiene constante en un amplio
rango de presión de perfusión cerebral(CPP)(60 a 150 mm Hg). En la
hipertensión crónica(Linea discontinua),la curva de autorregulación se
IMLC desplaza hacia la derecha. En presencia de isquemia cerebral aguda(linea
Vaso sanguíneo
punteada),la autorregulación cerebral puede verse afectada y el CBF se
Médula espinal
vuelve dependiente del CPP.CVR,resistencia venosa cerebral;PIC,presión
Figura 40.1Vías neurales implicadas en el control de la presión arterial. intracraneal;JVP, presión venosa yugular;MAPA,presión arterial media.
seguro.La médula ventral tiene un papel clave en la generación tanto (Reproducido con permiso de la referencia17.)
excitatoria (línea sólida)e inhibidor(linea punteada)vías, en gran parte a
través de las neuronas medulares ventrolaterales rostrales(RVLM)y núcleo
del tracto solitario(SNT),respectivamente. El control final del efector lo RECUADRO 40.1Causas postuladas de
proporciona la activación simpática que se origina en la columna celular Hipertensión después de un accidente cerebrovascular
intermediolateral.(IMLC) y acción parasimpática a través del núcleo ambiguo
(N / A)y núcleo motor dorsal del nervio vago(DMV). CVLM,Neuronas • Hipertensión preexistente
medulares caudales ventrolaterales. • “Efecto “bata blanca”
• El estrés de la hospitalización
accidente cerebrovascular isquémico, TA sistólica (PAS) notificada por encima de 140 mm • Reflejo de Cushing*
Hg en el 75 % y el 80 % de los pacientes y PAS gravemente elevada de más de 180 mm Hg • Liberación de catecolaminas y cortisol
en el 25 % y el 28 %, respectivamente.10,11 • Lesión del tronco encefálico o del hipotálamo
La hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante para el accidente • Respuesta inespecífica al daño cerebral
cerebrovascular, y la reducción de la PA es eficaz en la prevención primaria tanto del
* Una respuesta hipotalámica a la presión intracraneal elevada o isquemia
accidente cerebrovascular isquémico como hemorrágico; La reducción de la PA también
que consiste en hipertensión con bradicardia.
disminuye el riesgo de un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
recurrente.12Los datos combinados de 40 ensayos muestran que una reducción del 10 %
en la PAS reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en un tercio.13Una reducción de 5 La variabilidad de la PAS se asocia significativamente con el riesgo de eventos
mm en la presión diastólica junto con una PAS 9 mm más baja confiere un 33 % menos de cerebrovasculares independientemente de la PA media. La monitorización de la PA en el
riesgo de accidente cerebrovascular, y una PA diastólica (PAD) 10 mm más baja junto con hogar y la monitorización de la PA ambulatoria son útiles para controlar la variabilidad de
una PAS 18 a 19 mm más baja confiere más de una reducción del 50% en el riesgo de la PA. Normalmente, la PA es más alta por la mañana y cae gradualmente hasta alcanzar
accidente cerebrovascular.14En pacientes que han sufrido un ictus, el Perindopril su nivel más bajo durante el sueño. Varias alteraciones en este patrón, incluida la falta de
Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) mostró que la reducción de la PA disminución nocturna de la PA (no dippers), un aumento de la PA nocturna (dippers
se asoció con reducciones del 28 % en la recurrencia del ictus y del 26 % en eventos inversos) y una caída de más del 20% de la PA nocturna (dippers extremos), se asocian
coronarios y vasculares mayores, incluso en sujetos normotensos. Este estudio también con un mayor riesgo de enfermedad vascular. complicaciones, incluido el accidente
demostró una reducción de las tasas absolutas de accidente cerebrovascular cerebrovascular. Estos hallazgos también influyen en la elección del agente
hemorrágico del 2 % al 1 % durante una media de 3,9 años de seguimiento.15 antihipertensivo para la prevención del accidente cerebrovascular. Los bloqueadores de
Sin embargo, el manejo de la PA inmediatamente después de un accidente los canales de calcio (BCC) y los diuréticos sin asa parecen disminuir la variabilidad de la
cerebrovascular es controvertido.dieciséisUna alta proporción de pacientes tienen PA PAS, mientras que los bloqueadores β, los bloqueadores de los receptores de
elevada inmediatamente después de un accidente cerebrovascular, pero la PA disminuye angiotensina (ARB),
espontáneamente durante 1 a 2 semanas hasta el valor inicial previo al accidente
cerebrovascular en la mayoría de los pacientes. Algunas de las causas postuladas de PA Fisiopatología
elevada se enumeran enRecuadro 40.1. Un aumento de la PA tras un ictus se asocia a una La comprensión de la fisiopatología cerebrovascular es esencial para comprender
mayor mortalidad. No obstante, no está claro si este aumento contribuye directamente a los pros y los contras del tratamiento de la hipertensión en estos pacientes (Tabla
un mal resultado y si la reducción inmediata de la PA conducirá a mejores resultados. 40.1).
CAPÍTULO 40Hipertensión neurogénica, incluida la hipertensión asociada 475
TABLA 40.1Tratamiento agudo de la hipertensión en el ictus: ventajas y desventajas

Ventajas Desventajas
Accidente cerebrovascular isquémico agudo
Podría reducir la mortalidad La PA disminuye por sí sola Sin
Podría disminuir la progresión del accidente cerebrovascular beneficio comprobado
Podría disminuir la transformación hemorrágica (especialmente después de tPA) Isquemia en curso alrededor del infarto (penumbra isquémica) Autorregulación alterada
Podría disminuir la formación de edema cerebral por hipertensión crónica, isquemia La estenosis de grandes vasos podría haber resultado
Podría ser útil por razones sistémicas (p. ej., en una reducción de la perfusión Posibilidad de que se propague un trombo
isquemia miocardica)
Es probable que los pacientes cumplan más con el uso de antihipertensivos si Informes de casos anecdóticos y resultados de ensayos que demuestran deterioro con disminución de la PA
tratamiento iniciado en el hospital Principio de "no hacer daño"(primum non nocere)
Hemorragia intracerebral aguda Podría

reducir la mortalidad La PA disminuye por sí sola Sin
Podría disminuir la expansión del hematoma beneficio comprobado
Podría disminuir la formación de edema cerebral Posible zona de isquemia alrededor del hematoma intracerebral Los pacientes con
Podría ser útil por razones sistémicas (p. ej., hipertensión crónica requieren una CPP más alta, debido al cambio en
isquemia miocardica) curva de autorregulación.
Es probable que los pacientes cumplan más con el uso de antihipertensivos si La PIC puede estar elevada y la reducción de la PA reduce lo que podría ser una PPC
tratamiento iniciado en el hospital marginal Principio de “no hacer daño”(primum non nocere)
Hemorragia subaracnoidea aneurismática Podría

disminuir la tasa de resangrado Ningún beneficio probado
Podría ayudar si hay isquemia cardíaca (miocardio aturdido) La PIC puede estar elevada y la reducción de la PA reduce lo que podría ser una CPP
marginal. Puede conducir a isquemia cerebral en presencia de vasoespasmo.
BP,Presión arterial;CPP,presión de perfusión cerebral;PIC,presión intracraneal;t-PA,activador tisular del plasminógeno.
En pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico, la oclusión vascular Gestión de BP. Sin embargo, muchos pacientes desarrollan vasoespasmo de las arterias
conduce a una región central del cerebro irreversiblemente isquémica rodeada por una intracraneales de 4 a 12 días después de la HSA, y la reducción de la PA puede conducir al
zona isquémica donde el flujo sanguíneo se reduce pero el tejido cerebral aún es viable. empeoramiento de la isquemia cerebral en esta situación. Por lo tanto, una vez que la
Después de 2 o 3 días, las áreas isquémicas se recuperan por completo o sufren un ruptura del aneurisma ha sido tratada adecuadamente con grapas o espirales
infarto. En los primeros días, la perfusión del área circundante a la destinada al infarto es quirúrgicas, la PA generalmente se mantiene en un nivel normal o ligeramente elevado
marginal y una mayor disminución del flujo sanguíneo podría provocar un infarto en estos pacientes.
también allí. Debido a que la autorregulación cerebral está alterada con el accidente
cerebrovascular isquémico agudo, una caída en la PA podría disminuir el flujo sanguíneo Diagnostico y tratamiento
y extender el infarto. Por otro lado, una PA muy alta podría exacerbar el edema cerebral o El tratamiento agudo de la hipertensión en el accidente cerebrovascular depende en gran medida
conducir a una transformación hemorrágica, especialmente si se han administrado del tipo de accidente cerebrovascular (isquémico frente a hemorrágico) y para el accidente
agentes trombolíticos. cerebrovascular isquémico, el uso de trombólisis. Los beneficios de reducir la PA para prevenir la
En pacientes con hemorragia intracerebral (HIC), las consideraciones son expansión del hematoma en el contexto de la HIC o las transformaciones hemorrágicas del
diferentes.17La expansión del hematoma ocurre en el 73% de los pacientes dentro accidente cerebrovascular isquémico deben equilibrarse con el riesgo de una reducción abrupta
de las 24 horas, y ocurre una expansión significativa (>33% de aumento en el del FSC en pacientes con hipertensión crónica con autorregulación cerebrovascular desplazada,
volumen) en casi el 40% de los pacientes.18La expansión del hematoma se asocia especialmente si hay aumento de la PIC y edema cerebral.
con frecuencia con la disminución del estado neurológico y es un predictor Es importante distinguir entre la encefalopatía hipertensiva, en
independiente de mortalidad y mal resultado funcional. Por lo tanto, la PA a la que está claramente indicada la reducción de la PA, y el ictus
menudo se reduce en estos pacientes con la esperanza de que esto pueda isquémico con hipertensión, en el que puede no estar justificada la
disminuir la expansión del hematoma. Sin embargo, a menudo no está claro si la reducción urgente de la PA. El nivel de conciencia, la presencia de
elevación de la PA es la causa o la consecuencia de la expansión del hematoma. La déficits neurológicos focales y el examen de fondo de ojo pueden
sugerencia de que puede haber isquemia perihematomal alrededor de una HIC no ayudar a hacer esta distinción. La encefalopatía hipertensiva es un
ha sido respaldada por estudios recientes.19Además, algunos pacientes con HIC síndrome de disfunción neurológica global, generalmente con
pueden tener una PIC elevada debido al volumen del hematoma oa la hidrocefalia papiledema. Los déficits neurológicos focales suelen ser menos
asociada. En tal situación, la reducción de la PA no está justificada porque podría prominentes. En el accidente cerebrovascular isquémico agudo, el
reducir de forma crítica la PPC. La monitorización de la PIC y la PPC puede ser útil déficit neurológico focal es prominente y los síntomas y signos
para elegir el objetivo de PA adecuado en estas circunstancias. neurológicos a menudo se pueden mapear en el territorio vascular
En pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) por aneurisma, existe un riesgo irrigado por un vaso sanguíneo cerebral específico.
significativo de resangrado por la nueva ruptura del aneurisma y, por lo tanto, se
recomienda un control temprano de la PA para disminuir el riesgo de resangrado. Varios estudios recientes evalúan los beneficios y riesgos de la reducción de la PA después de
Algunos pacientes con HSA tienen disfunción miocárdica asociada (“miocardio aturdido”), un accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico. Una revisión Cochrane sobre este tema
en cuyo caso la PA elevada podría empeorar la función miocárdica. De manera similar a concluyó que se necesita más investigación para evaluar e identificar a los candidatos con mayor
los pacientes con HIC, en pacientes con hidrocefalia o HIC asociada, la monitorización de probabilidad de beneficiarse del manejo de la PA en la fase aguda del accidente cerebrovascular y
la PIC y la PPC puede ayudar a guiar el marco de tiempo para dicha intervención.20
Hemorragia intracerebral.La hipertensión es el factor de riesgo

Manejo de la Hipertensión modificable más importante para la HIC. Aunque se acepta ampliamente el
Después de un accidente cerebrovascular agudo beneficio a largo plazo en la reducción de la PA en pacientes con HIC, aún no está
claro si la PA elevada debe reducirse en la fase aguda. En los últimos años, algunos
Accidente cerebrovascular agudo con hipertensión ensayos aleatorios han intentado abordar el tema de la disminución aguda de la
PA en la HIC y se resumen enCuadro 40.4.30-34
Las directrices actualmente recomendadas por la AHA/ASA y la European
Stroke Initiative (ESI) para el manejo de la PA en la HIC aguda se resumen en
isquémico intracerebral subaracnoideo
Cuadro 40.5.35,36Cabe señalar que estas guías se publicaron antes de la publicación
ataque hemorragia hemorragia
de los resultados del Tratamiento antihipertensivo de la hemorragia cerebral
aguda 2 (ATACH 2). Al igual que en el caso del accidente cerebrovascular isquémico
trombólisis IV Aneurisma
candidato
agudo, la evidencia actual no demuestra tasas más bajas de mortalidad o
asegurado
discapacidad grave con una reducción agresiva de la PA en pacientes con
Sí No No Sí
hemorragia cerebral. Si la PIC elevada es motivo de preocupación, como en
Seguir tPA presión arterial apretada Sin descenso de la PA pacientes con hemorragias importantes o con hidrocefalia, se debe controlar la
pautas control a menos que de otro modo
PIC para garantizar que la PPC sea la adecuada antes de una reducción
(ver texto) indicado
(ver texto) significativa de la PA. En otros casos, es razonable mantener la PAS por debajo de
Baje la PA por Sí Indicación a 180 mm Hg. Actualmente se carece de evidencia definitiva para respaldar objetivos
~15% en primera PA más baja*
Considerar de PA más bajos (p. ej., <140 mm Hg) en el entorno agudo.
día (ver texto) Sí
No
levantamiento
vasoespasmo Hemorragia subaracnoidea.Antes del tratamiento definitivo del aneurisma
PA
No roto, la PAS generalmente se mantiene por debajo de 160 mm Hg, aunque no hay
Monitorear PA
a lo siguiente Sí evidencia concluyente de que las PA más altas aumenten las tasas de resangrado.
1-2 semanas Iniciado PA elevada En pacientes con sospecha de elevación de la PIC, es importante controlar la PIC y
descenso de la presión arterial después de 3 semanas
mantener la CPP por encima de 70 mm Hg. Las pautas de la AHA/ASA recomiendan
Sí No
iniciar oral monitorear y controlar la PA para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular,
PA elevada
antihipertensivos Sin tratamiento hemorragia relacionada con la hipertensión y el mantenimiento de la PPC. Un
No
objetivo de PAS de menos de 160 mm Hg se considera razonable.37La ESO
Considere BP recomienda mantener la PAS por debajo de 180 mm Hg pero mantener la PAM por
reducción
incluso si la PA es
encima de 90 mm Hg.38Después de asegurar el aneurisma roto, debe evitarse el
normal tratamiento agresivo de la PA y, en caso de vasoespasmo cerebral, la PA suele
Figura 40.3Manejo de la hipertensión después de un accidente cerebrovascular agudo. *Indi-

elevarse con vasopresores hasta que se resuelven los déficits neurológicos, a
cación para el tratamiento incluye PA sistólica por encima de 220 mm Hg o PA diastólica menudo hasta una PAS de 200 a 220 mm Hg.
por encima de 120 mm Hg para accidente cerebrovascular isquémico, la presencia de
condiciones asociadas tales como disección aórtica o infarto de miocardio y, en casos de Hipertensión después de endarterectomía carotídea y
hemorragia cerebral, PA sistólica por encima de 180 mm Hg o media presión arterial por procedimientos endovasculares
encima de 130 mm Hg.BP,Presión arterial;IV,intravenoso; tPA,activador tisular del Definición, incidencia y características clínicas
plasminógeno.
Los trastornos hemodinámicos como hipotensión, bradicardia e hipertensión son
comunes (10% a 40%) después de la endarterectomía carotídea y los procedimientos
Una descripción general de las recomendaciones para el tratamiento de la PA en diferentes endovasculares como la angioplastia y la colocación de stents. Un pequeño porcentaje de
situaciones clínicas se describe enFigura 40.3. estos pacientes desarrollan síndrome de hiperperfusión carotídea (o reperfusión). Este
Accidente cerebrovascular isquémico agudo.Se han completado varios ensayos síndrome ocurre en la primera semana después de la cirugía o angioplastia-colocación de
prospectivos grandes de reducción de la PA en el accidente cerebrovascular isquémico agudo y se stent y se manifiesta como signos neurológicos contralaterales transitorios o
resumen enCuadro 40.2.21-29 permanentes, cefalea pulsátil ipsolateral, convulsiones, hemorragia intracraneal o edema
Las directrices actuales de la American Heart Association/American Stroke cerebral reversible.39-41Algunos sujetos con hiperperfusión cerebral posterior a la
Association (AHA/ASA) y la European Stroke Organisation (ESO) para el control de vascularización pueden no manifestar signos clínicos agudos, pero pueden desarrollar
la PA en el accidente cerebrovascular isquémico agudo recomiendan un enfoque más tarde pérdida neuronal cortical y deterioro cognitivo.42
cauteloso para reducir la PA en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. A Después de la endarterectomía carotídea, se informa que la incidencia de
los pacientes que reciben terapia trombolítica se les debe bajar la PA a menos de hipertensión grave posoperatoria es del 19% y la del síndrome de hiperperfusión
185/110 mm Hg antes de la administración del agente trombolítico y mantenerla a carotídea del 1%. La mayoría de los casos ocurrieron en la primera semana y el tiempo
un nivel de menos de 180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas promedio de síntomas fue el quinto día postoperatorio. Las convulsiones (36 %), la
después del tratamiento trombolítico. A los pacientes que no reciben agentes hemiparesia (31 %) o ambas (33 %) fueron las características de presentación comunes y
trombolíticos se les debe suspender la medicación antihipertensiva a menos que la el 59 % de los pacientes tenían dolor de cabeza.43
PAS sea superior a 220 mmHg o la PAD sea superior a 120 mmHg, en cuyo caso
parece razonable una reducción del 15% de la PA en las primeras 24 horas. Las Fisiopatología
recomendaciones se resumen enCuadro 40.3. La hipertensión preexistente, el deterioro de los barorreceptores después de la
Por lo tanto, la evidencia disponible no respalda la reducción inmediata de la PA después de manipulación quirúrgica y los niveles elevados de catecolaminas después de la
un accidente cerebrovascular isquémico agudo. Sobre la base de los datos limitados y la hipoperfusión cerebral durante el pinzamiento cruzado intraoperatorio pueden contribuir
evolución natural de la PA después de un accidente cerebrovascular isquémico, el tratamiento de a la hipertensión posoperatoria que contribuye a la hiperperfusión cerebral. El síndrome
la hipertensión recién diagnosticada no tratada previamente o la reanudación de la medicación de hiperperfusión puede deberse, en parte, a la alteración de la autorregulación por
antihipertensiva a largo plazo se puede iniciar o reanudar gradualmente después de las primeras vasodilatación crónica del lecho vascular distal homolateral a una estenosis de la arteria
24 horas. Se debe reducir la dosis y/o el número de agentes del régimen anterior al ictus para carótida interna hemodinámicamente significativa.44Otros mecanismos postulados
evitar una reducción rápida de la PA en caso de incumplimiento previo del paciente ambulatorio. incluyen la activación del reflejo del axón trigéminovascular y el trastorno de los
barorreceptores carotídeos.45Sujetos en riesgo
TABLA 40.2Principales ensayos de reducción aguda de la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico
Número de
Ensayo Diseño del estudio Armas de estudio Pacientes Resultados
Candesartán cilexetilo agudo Prospectivo, doble ciego, candesartán versus 342 Menor mortalidad a 12 meses y vascular
Evaluación en Ictus controlado con placebo, placebo eventos en el grupo de candesartán, pero
Sobrevivientes (ACCESO)21 aleatorizado, multicéntrico, ninguna diferencia significativa en la PA entre
fase 2 los dos brazos
Candesartán escandinavo Prospectivo, doble ciego, candesartán versus 2029 (274 tuvieron Durante 6 meses de seguimiento, el riesgo de
Ensayo de accidente cerebrovascular agudo controlado con placebo, placebo cerebral el criterio de valoración vascular compuesto no
(REPARTO)22 aleatorizado, multicéntrico hemorragia) difirió entre los grupos de tratamiento. El análisis
del resultado funcional sugirió un mayor riesgo de
malos resultados en el grupo de candesartán.
Control de la Hipertensión y Prospectivo, doble ciego, Labetalol versus 179 (25 tenían Sin diferencia en muerte o dependencia a los 2
Hipotensión Inmediatamente Posterior al controlado con placebo, lisinopril versus cerebral semanas, deterioro neurológico temprano o
Accidente Cerebrovascular (CHHIPS)23 aleatorizado, multicéntrico placebo hemorragia) evento adverso grave.
Continuar o detener después del accidente cerebrovascular Prospectivo, abierto, Continuar frente a detener 763 (38 tenían La continuación de los fármacos antihipertensivos no
antihipertensivo ensayo multicéntrico, aleatorizado, Preexistente cerebral no reduce la muerte o dependencia a las 2 semanas, la
Estudio colaborativo ciego y de punto final medicamentos antihipertensivos hemorragia) tasa de eventos cardiovasculares o la mortalidad a los 6
(COSACOS)24 meses.
Antagonista de la glicina en Prospectivo, doble ciego, Gavestinal versus 1445 Una caída del 30% en la presión arterial media de
Neuroprotección (GAIN controlado con placebo, placebo la línea de base no se asoció con un mal
Internacional)25 aleatorizado, multicéntrico resultado.
Nimodipina intravenosa Prospectivo, doble ciego, Placebo versus dosis baja 265 Los pacientes con una reducción de la PAD de≥20% en
Accidente cerebrovascular de Europa occidental controlado con placebo, versus dosis alta el grupo de dosis alta tuvo un cociente de
Prueba (INWEST)26 aleatorizado, multicéntrico nimodipino probabilidades ajustado significativamente mayor
para la variable de resultado compuesta muerte o
dependencia.
Antihipertensivo chino Prospectivo, simple ciego, antihipertensivo 4071 Reducción de la PA con antihipertensivos
Ensayo en accidente cerebrovascular aleatorizado, ciego tratamiento versus los medicamentos, en comparación con la ausencia
isquémico agudo (CATIS)27 punto final, multicéntrico descontinuando todo de medicamentos antihipertensivos, no redujeron
antihipertensivos la probabilidad de muerte y discapacidad mayor a
los 14 días o al alta hospitalaria.
Eficacia del ácido nítrico en Prospectivo, multicéntrico, Trinitrato de glicerilo versus 4011 (629 tenían El trinitrato de glicerilo transdérmico redujo la PA
Accidente cerebrovascular (ENOS)28 aleatorizado, placebo- sin tratamiento; subconjunto cerebral y tuvo una seguridad aceptable pero no mejoró el resultado
ensayo de grupos paralelos controlado, tomando medicamentos hemorragia) funcional. No hubo pruebas para apoyar la continuación de los
enmascarado por el paciente, evaluador de antihipertensivos en fármacos antihipertensivos antes del accidente
resultados enmascarado admisión aleatoria cerebrovascular en los pacientes durante los primeros días
tomar versus después del accidente cerebrovascular agudo.
detenerlos
Eficacia de Valsartan en Modest Prospectivo, multicéntrico, Valsartán versus no 393 La reducción temprana de la PA con valsartán no
Reducción de la presión arterial en el ensayo aleatorizado, abierto, tratamiento reduce la muerte o la dependencia y los eventos
accidente cerebrovascular isquémico ciego y de punto final vasculares mayores a los 90 días, pero aumenta el
agudo (VENTURE)29 riesgo de deterioro neurológico temprano.
BP,Presión arterial;PAD,presión arterial diastólica.
para el desarrollo de este síndrome están aquellos con enfermedad microvascular imaginología) o PAS superior a 180 mm Hg; (3) características clínicas como cefalea
extensa, hipoperfusión preoperatoria y alteración de la autorregulación, o nueva, convulsiones, hemiparesia, escala de coma de Glasgow inferior a 15 o
hiperperfusión posoperatoria. características radiológicas como edema cerebral o HIC; y (4) ninguna evidencia de
nueva isquemia cerebral, oclusión carotídea posoperatoria o causa metabólica o
Diagnostico y tratamiento farmacológica para explicar los hallazgos.43
La hiperperfusión cerebral representa un aumento posoperatorio del FSC de más del 100 Debido al riesgo de desarrollar síndrome de hiperperfusión carotídea después de la
% en comparación con el flujo preoperatorio. Sin embargo, este aumento del flujo endarterectomía carotídea o la colocación de un stent, todos los pacientes deben
sanguíneo puede ser sólo de aproximadamente un 20 % en comparación con el lado someterse a un control continuo de la PA intraoperatoria y posoperatoria. La mayoría de
contralateral.46Hacer un diagnóstico basado únicamente en la duplicación del CBF puede los autores abogan por un control estricto de la PA (PAS < 120 mmHg) desde el momento
conducir a una sobreestimación significativa de la incidencia, y se han sugerido los del despinzamiento intraoperatorio de la arteria carótida interna o de la angioplastia,
siguientes cuatro criterios: (1) Ocurrencia dentro de los 30 días posteriores a la sobre todo en pacientes de alto riesgo.47Si las características de alto riesgo están
endarterectomía carotídea; (2) evidencia de hiperperfusión (en Doppler transcraneal, ausentes, es razonable apuntar a una PAS de 140 a 160 mm Hg o una PAS preoperatoria
tomografía computarizada por emisión de fotón único o perfusión por tomografía (si es más baja) en el período posoperatorio. La PA elevada debe tratarse con labetalol o
computarizada (TC)/resonancia magnética (RM) clonidina por vía intravenosa. Vasodilatadores como la nitroglicerina
TABLA 40.3Directrices para el control de la presión arterial CUADRO 40.5Directrices para el control de la presión arterial
después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo después de un infarto agudo de miocardio
AHA/ASA ESO
Hemorragia
Pacientes elegibles para trombolítico La reducción rutinaria de la PA no es AHA/ASA ESO
Terapia recomendado. Para pacientes con HIC que presentan PBE En HIC aguda dentro de los 6
Antes de la terapia trombolítica Baje la La reducción cuidadosa de la PA es entre 150 y 220 mm Hg y sin contraindicación horas de inicio,
PA si PAS >185 o PAD >110 mm Hg. recomendado en pacientes para el tratamiento de la PA aguda, la reducción intensiva de la PA
con PA extremadamente reducción aguda de la PAS a 140 mm Hg es (Objetivo de PAS <140 mm Hg
Después de la terapia trombolítica Baje la alta (>220/120 mm Hg) en segura (Clase I; Nivel de evidencia A) y puede en <1 hora) es seguro y puede
PA si PAS >180 o PAD >105 mm Hg. mediciones repetidas, ser efectiva para mejorar el resultado funcional ser superior al objetivo de PAS
o con insuficiencia cardiaca (Clase IIa; Nivel de evidencia B) . de <180 mm Hg. No se puede
Pacientes no elegibles para
grave, disección aórtica o recomendar ningún agente
Para pacientes con HIC que presentan PBE
Terapia Trombolítica hipertensión específico.
Los pacientes con PA marcadamente elevada pueden
> 220 mm Hg, puede ser razonable considerar
encefalopatía (Calidad de la evidencia:
tienen bajada la PA. una reducción agresiva de la PA con una
La reducción brusca de la PA debe
infusión intravenosa continua y monitoreo
Moderado; Fuerza de
Reducir la PA en ~15% en estos pacientes es
ser evitado recomendación:
razonable. frecuente de la PA (Clase IIb; Nivel de evidencia
BP debe estar por debajo
C).
Débil).
Los medicamentos antihipertensivos deben suspenderse
185/110 mm Hg antes y
a menos que PAS >220 o PAD >120 mm Hg.
durante las primeras 24 horas AHA/ASA,Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de
después de la trombólisis. Accidentes Cerebrovasculares; BP,presión arterial;CPP,presión de perfusión
cerebral;PAD,presión arterial diastólica;ESO,Organización Europea de Ictus;PIC,
AHA/ASA,Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de presión intracraneal;MAPA,presión arterial media;PAS,PA sistólica.
Accidentes Cerebrovasculares; BP,presión arterial;PAD,presión arterial diastólica;ESO,
Organización Europea de Ictus;PAS,presión arterial sistólica.
TABLA 40.4Principales ensayos de reducción aguda de la presión arterial en hemorragia cerebral

Número de
Ensayo Diseño del estudio Armas de estudio Pacientes Resultados
Koch et al.30 Futuro, MBP objetivo <110 o 42 No hay diferencias significativas en el deterioro neurológico temprano,
aleatorio 110-130 mmHg crecimiento de hematoma y edema, y resultado clínico.
INTERACTUAR31 Futuro, PAS objetivo <140 o 404 No hubo diferencia significativa en el crecimiento del hematoma entre los
aleatorizado, ciego <180 mmHg dos niveles después del ajuste para el volumen de hematoma inicial y el tiempo hasta
evaluación de punto final la tomografía computarizada.
INTERACTUAR 232 Futuro, PAS objetivo <140 o 2839 Ninguna reducción significativa en la tasa de resultado primario de
aleatorizado, ciego <180 mmHg muerte o discapacidad grave con descenso intensivo de la PA. Resultados
evaluación de punto final funcionales mejorados con un objetivo de PA más bajo en el análisis
ordinal de la puntuación de la escala de Rankin modificada.
ADJUNTAR33 Prospectivo, Fase I PAS objetivo 110-140 60 Proporciones observadas de deterioro neurológico y graves
escalada de dosis o 140-170 o eventos adversos por debajo de los umbrales de seguridad preespecificados; Tasa
170-200 mmHg de mortalidad a 3 meses inferior a la esperada en todos los niveles.
ADJUNTAR 234 Futuro, PAS objetivo 110-140 1000 La reducción de la PA a un objetivo de PAS de 110 a 139 mm Hg no
aleatorio, o 140-179 mm Hg resultar en una tasa de muerte o discapacidad más baja que un objetivo de
multicéntrico, 140 a 179 mm Hg. La tasa de eventos adversos renales dentro de los 7 días
ensayo abierto posteriores a la aleatorización fue significativamente mayor en el grupo con el
objetivo de PA más bajo.
BP,Presión arterial;CONNECTICUT,tomografía computarizada;MAPA,presión arterial media;PAS,PA sistólica.
y debe evitarse el nitroprusiato de sodio. Debido a que este síndrome puede enrojecimiento) o síntoma (dolor de cabeza, visión borrosa, congestión nasal).48Si
ocurrir después de que los pacientes hayan sido dados de alta del hospital, es no se reconoce, puede provocar secuelas graves, como leucoencefalopatía
importante que los médicos se aseguren de que la PA se controle adecuadamente posterior, HIC, HSA, convulsiones, arritmia, edema pulmonar, hemorragia
incluso después del período posoperatorio inmediato. retiniana y, en raras ocasiones, coma o muerte.49
Hipertensión después de una lesión de la médula espinal Fisiopatología y Diagnóstico

Definición y Epidemiología La disreflexia autonómica se observa con mayor frecuencia en pacientes con lesión
La disreflexia autonómica ocurre en hasta el 70% de las personas después de una lesión completa de la médula espinal en los que hay pérdida de toda la función neurológica por
en la columna, con mayor frecuencia durante los primeros 2 a 4 meses después de la debajo del nivel de la lesión. La lesión de la médula espinal está típicamente en o por
lesión. Se define como un aumento de la PAS de al menos un 20%, asociado a un cambio encima del sexto nivel de la columna torácica. Inmediatamente después de la lesión, hay
en la frecuencia cardiaca y acompañado de al menos un signo (sudoración, piloerección, una pérdida inicial del control simpático supraespinal similar al período inicial.
de flacidez muscular. Esto a menudo conduce a hipotensión y bradicardia (choque Para precipitar la hipotensión, no se deben administrar agentes que contengan
espinal). Después de algunas semanas o meses, hay un brote extrasináptico de los nitrato durante las 24 horas anteriores al uso de sildenafil o agentes similares para
receptores α, hipersensibilidad a la denervación y alteración de la captación facilitar la recuperación de esperma o tratar la disfunción eréctil en una lesión de
presináptica de noradrenalina. Además, puede haber un trastorno de las la médula espinal. También se ha informado que los inhibidores de la ECA y los
interneuronas glutaminérgicas espinales. Los estímulos nocivos por debajo del CCB son efectivos.52Sin embargo, estos agentes pueden exacerbar la hipotensión
nivel neurológico de la lesión desencadenan un arco reflejo espinal que produce en reposo y, por lo tanto, deben usarse con precaución. Se ha informado que
aumento del tono simpático e hipertensión.50Los eventos desencadenantes más prazosin es eficaz para reducir la gravedad de la disreflexia autonómica sin reducir
comunes son una vejiga urinaria sobredistendida e impactación fecal. Sin significativamente la PA en reposo. Si la vejiga está vacía y la PA está por debajo de
embargo, puede ser secundario a otros precipitantes, como infecciones, úlceras 150 mm Hg, debe intentarse la desimpactación fecal con anestesia tópica. Si la
por presión, procedimientos urológicos y endoscópicos, medicamentos disreflexia es refractaria o se asocia con una presentación clínica grave, se deben
simpaticomiméticos y citrato de sildenafil utilizado para la recuperación de buscar otros precipitantes y puede estar indicada la hospitalización.53
espermatozoides.51
Los síntomas clínicos incluyen dolor de cabeza pulsátil, visión borrosa, ansiedad, congestión Hasta el 90 % de las mujeres embarazadas con lesión de la médula espinal superior
nasal, náuseas y sudoración por encima del nivel espinal afectado. La piel enrojecida y sudorosa experimentan disreflexia autonómica durante el trabajo de parto y el parto. Las técnicas
por encima del nivel de la lesión se debe a la activación parasimpática del tronco encefálico. En y apropiadas de anestesia epidural o espinal pueden mejorar el riesgo.54
debajo de la lesión, la piel permanece pálida, fría y seca. La frecuencia cardíaca puede variar
bastante, desde bradicardia hasta taquicardia. El hallazgo físico característico es la PA elevada. Sin Efectos cerebrovasculares de los agentes antihipertensivos
embargo, debido a que la PA puede ser normalmente bastante baja después de una lesión de la Las diferentes clases de agentes antihipertensivos tienen diferentes efectos directos
médula espinal, las lecturas de la PA inicial pueden estar dentro del rango normal pero elevadas sobre el FSC, la PIC y la autorregulación. El fármaco ideal no aumentaría la PIC ni
para un individuo determinado, lo que hace que la sospecha clínica y la confianza en otros signos disminuiría el flujo sanguíneo a las regiones isquémicas. Además, en el tratamiento de la
y síntomas clínicos sean primordiales en el diagnóstico si la PA inicial no es normal. conocido.50 hipertensión en el contexto agudo, son preferibles los fármacos que pueden
administrarse por vía intravenosa, tienen una vida media corta y no causan sedación. En
la fase crónica después de un accidente cerebrovascular, la reducción adecuada de la PA
Tratamiento es clave y no hay evidencia clara que favorezca una clase de agente antihipertensivo
Las medidas preventivas vigilantes para la disreflexia autonómica incluyen el sobre otra; sin embargo, se puede considerar evitar el uso de bloqueadores β no
cuidado adecuado de los intestinos, la vejiga y la piel. Sin embargo, el tratamiento selectivos que pueden aumentar la variabilidad de la PAS.
rápido de la PA elevada es fundamental para evitar las consecuencias Las ventajas y desventajas de varias clases de agentes antihipertensivos
potencialmente mortales. La colocación del paciente erguido con las piernas después de un accidente cerebrovascular agudo se resumen enCuadro 40.6.
bajadas para reducir la PA y la eliminación de cualquier posible estímulo nocivo Los antagonistas adrenérgicos β (p. ej., esmolol) y los antagonistas de los
(como vendar ropa y dispositivos) son los tratamientos iniciales. También es receptores adrenérgicos α y β combinados (p. ej., labetalol) no aumentan la PIC ni
importante buscar y tratar adecuadamente otros desencadenantes comunes como afectan la autorregulación cerebral. Son adecuados para el tratamiento de la
la retención urinaria o el estreñimiento. hipertensión en caso de isquemia cerebral aguda o aumento de la PIC. Sin
El tratamiento farmacológico con agentes de acción rápida y vida corta puede estar embargo, la bradicardia secundaria al aumento de la PIC es una contraindicación
indicado para la elevación de la PAS de 150 mm Hg o más que persiste después de las relativa.
intervenciones anteriores. La nitroglicerina se usa a menudo para tratar la hipertensión Los vasodilatadores (p. ej., hidralazina, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina)
asociada con la disreflexia autonómica. Sin embargo, para evitar causan dilatación arterial cerebral y venodilatación y, en teoría, pueden
TABLA 40.6Agentes antihipertensivos preferidos en el tratamiento de la hipertensión asociada al accidente

cerebrovascular
Droga Mecanismo de acción Dosis intravenosa Ventajas Desventajas
Labetalol α1-, β1-, y β2-Receptor Dosis de prueba 5 mg, luego 20 a 80 mg No reduce el FSC Puede exacerbar la bradicardia
antagonista bolo cada 10 min hasta 300 mg; No aumenta la PIC
Infusión IV 0,5-2 mg/min
esmolol β1-Antagónico de receptores bolo de 500 mcg/kg, luego No reduce el FSC Puede exacerbar la bradicardia
50-300 mcg/kg/min No aumenta la PIC

nitroprusiato de sodio vasodilatador 0,25-10 mcg/kg/min Potente antihipertensivo Puede aumentar la PIC
Puede causar robo cerebral

Potencial de toxicidad por cianuro
nitroglicerina vasodilatador 5-200 mcg/min Puede ser útil para concomitante Puede aumentar la PIC
isquemia cardiaca Puede causar robo cerebral
hidralazina vasodilatador Bolo de 2,5 a 10 mg Se puede administrar como bolo IV cuando Puede aumentar la PIC
el labetalol está contraindicado Puede causar robo cerebral

debido a la bradicardia
nicardipino CCB tipo L 5-15 mg/hora No disminuye el CBF Puede aumentar la PIC
Larga duración de acción
enalaprilato inhibidor de la ECA 0,625-1,25 mg cada 6 horas No disminuye el CBF Respuesta variable
Larga duración de acción
AS,Enzima convertidora de angiotensina;CBF,el flujo sanguíneo cerebral;CCB,bloqueador de los canales de calcio;PIC,presión intracraneal.
aumentar la PIC y causar un fenómeno de robo cerebral en pacientes con 13. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Presión arterial y accidente cerebrovascular: una
isquemia cerebral aguda. Otras desventajas del nitroprusiato de sodio son la descripción general de las revisiones publicadas.Ataque. 2004;35:1024.
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prospectivos corregidos por el sesgo de dilución de regresión.Lanceta. 1990;335:765–774.
difícil de detectar en pacientes con lesión cerebral. Sin embargo, pueden usarse en
pacientes con HIC de tamaño pequeño y moderado y en pacientes con HSA si el
15. Grupo Colaborativo PROGRESO. Ensayo aleatorizado de un régimen de reducción de la
aumento de la PIC no es motivo de preocupación.
presión arterial basado en perindopril entre 6105 personas con accidente
Los BCC tienen efectos variables sobre la autorregulación cerebral. La nifedipina cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio.Lanceta. 2001;358:1033–1041.
puede conducir a una reducción severa de la PA y no se recomienda. La nimodipina se
usa de forma rutinaria en pacientes con SAH porque se ha demostrado que mejora el 16. Aiyagari V, Gorelick PB. Manejo de la presión arterial para el accidente cerebrovascular agudo y el
resultado, posiblemente debido a un efecto neuroprotector. La nicardipina se ha utilizado accidente cerebrovascular recurrente.Ataque. 2009;40:2251–2256.
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pacientes con HSA. Se está volviendo bastante popular en las unidades de cuidados cerebrovascular hemorrágico agudo: control de la presión arterial, manejo de
la hemorragia cerebral asociada a anticoagulantes y principios generales de
neurocríticos debido a su eficacia, facilidad de titulación, respuesta predecible y efectos
manejo.Neurol Clin. 2008;26:963–985.
hemodinámicos cerebrales favorables.
18. Davis SM, Broderick J, Hennerici M, et al. El crecimiento del hematoma es un factor
Los inhibidores de la ECA y el ARB candesartán se han utilizado en pacientes con
determinante de la mortalidad y de los malos resultados después de una
isquemia cerebral aguda y no tienen efecto sobre el FSC. Sin embargo, las formas
hemorragia intracerebral.Neurología. 2006;66:1175–1181.
parenterales de acción corta de estos fármacos no están disponibles. Los inhibidores de 19. Butcher KS, Jeerakathil T, Hill M, et al. El ensayo de disminución aguda de la
la ECA y los BRA desplazan el límite inferior de la autorregulación cerebral hacia una PA presión arterial de hemorragia intracerebral.Ataque. 2013;44:620–626.
más baja en ratas y humanos. Sin embargo, estos agentes tienen una vida media 20. Geeganage C, Baño PM. Intervenciones para alterar deliberadamente la presión arterial en el accidente
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con candesartán cilexetilo en sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares.Ataque. 2003;34:1699–
Los efectos cerebrovasculares de los antihipertensivos parenterales más nuevos,
1703.
como el fenoldopam, un agonista del receptor periférico de dopamina-1, y la clevedipina,
22. Sandset EC, Bath PMW, Boysen G, et al. El bloqueador de los receptores de angiotensina candesartán
un BCC, no se han estudiado de forma exhaustiva. Sin embargo, en estudios pequeños,
para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (SCAST): un ensayo aleatorizado, doble
se ha demostrado que el fenoldopam disminuye el FSC global y aumenta la PIC en
ciego, controlado con placebo.Lanceta. 2011;377:741–750.
pacientes con alteración de la distensibilidad intracraneal.55En un pequeño estudio de un 23. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, et al. Control de la hipertensión y la hipotensión
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perfusión inducen hiperperfusión después de la revascularización quirúrgica:
CAPÍTULO 40Hipertensión neurogénica, incluida la hipertensión asociada 481.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Un hombre de 55 años con hipertensión de larga data se presenta con
hemiplejía derecha aguda. El inicio de los síntomas fue 45 minutos antes de la
presentación. Su presión arterial (PA) en la presentación es de 200/110 mm Hg
y su tomografía computarizada de la cabeza sin contraste es normal. Recibe 10
mg de labetalol y su PA ahora es de 175/105 mm Hg. El tPA intravenoso se
administra para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Una hora
después, se observa que su PA es de 170/110 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones caracteriza mejor la gestión de BP en este caso?
A.El paciente no debería haber recibido activador tisular del
plasminógeno (tPA) intravenoso porque su PA (175/105 mm Hg) era
demasiado alta.
B.La PA actual del paciente de 170/110 mm Hg debe reducirse con
labetalol intravenoso o nicardipino.
C.La nifedipina sublingual es el fármaco de elección en el tratamiento agudo de la PA
elevada en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo.
D.La PA debe aumentarse usando vasopresores para aumentar la perfusión
cerebral.
MI.Ninguna de las anteriores.
2.Un hombre de 60 años con presión arterial mal controlada se presenta en el

servicio de urgencias con hemiparesia izquierda que se notó por primera vez
hace 2 días. Está despierto, totalmente alerta y orientado. Su fuerza en el lado
derecho es normal. Su tomografía computarizada de la cabeza muestra un 2-×
Hemorragia putaminal derecha de 2 cm sin hidrocefalia ni extensión
intraventricular. Su PA es de 150/85 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones caracteriza mejor la gestión de BP en este caso?
A.Este paciente tiene una probabilidad >50% de expansión clínicamente significativa
de su HIC durante las próximas 48 horas si su PA no se reduce de forma aguda.
B.La PA debe reducirse inmediatamente a <120/80 mm Hg con
nicardipina intravenosa para evitar la expansión del hematoma.
C.Debe tener un monitor de presión intracraneal insertado para
medir la presión intracraneal.
D.Hay un área de isquemia alrededor de una HIC que puede aumentar de tamaño
con una disminución adicional de la PA.
3.¿Cuál de las siguientes características caracteriza mejor el síndrome de hiperperfusión

carotídea después de una endarterectomía carotídea?
A.Dolor de cabeza
B.Hemorragia intracerebral
C.Aumento del flujo sanguíneo cerebral ipsolateral a la endarterectomía
D.convulsiones
MI.Todo lo anterior
SECCIÓN VIIEnfermedad Renovascular
41
Hipertensión Renovascular y
Nefropatía Isquémica
Bárbara A. Greco, Kausik Umanath
previene el desarrollo de la hipertensión.4Los estudios en ratones transgénicos sin

ANATOMÍA RENOVASCULAR NORMAL
receptores de angiotensina confirman que el desarrollo de RVH requiere un SRAA
Las presentaciones clínicas de la enfermedad renovascular están influenciadas por intacto.5En ausencia de bloqueo del RAAS, las presiones arteriales sistémicas
la agudeza, la naturaleza y el sitio del compromiso vascular renal. En la mayoría de aumentan hasta que se restablece la perfusión renal. Los estudios en modelos
los individuos, el riñón tiene una sola arteria renal (AR) con un diámetro de luz de 3 experimentales y humanos indican que mecanismos adicionales contribuyen a la
a 7 mm. La AR principal se ramifica en un patrón de horquilla doble o triple o, con elevación de la PA a largo plazo en presencia de estenosis de la AR, incluida la
menos frecuencia, en un patrón de escalera.1La incidencia de AR múltiples es de activación del sistema nervioso simpático, el deterioro de la generación de NO, la
alrededor del 31%, con arterias supernumerarias bilaterales en el 11%.2La AR liberación de endotelina y la lesión microvascular hipertensiva del riñón.6
derecha suele pasar por detrás de la vena cava inferior (VCI), pero rara vez puede
ser precava. Las colaterales del riñón, representadas enFigura 41.1, puede Los mecanismos responsables de la RVH sostenida difieren
mantener la viabilidad del parénquima renal ante la oclusión de la AR principal. Los dependiendo de si uno o ambos riñones están afectados y se han
factores que determinan el desarrollo y el calibre de estos vasos son poco estudiado en modelos animales en los que la perfusión de la AR se
conocidos, pero incluyen la anatomía individual, el estado de la aorta, la tasa de reduce al cortar el vaso proximalmente. La nomenclatura distingue
progresión del estrechamiento de la AR principal y el estado de las arterias entre una situación en la que un clip está presente con un riñón
perforantes intrarrenales. contralateral normal sin clip ("1-clip-2-hipertensión renal") y una
situación en la que se afecta toda la masa renal ("1-clip-1-riñón
SÍNDROMES CLÍNICOS ASOCIADOS A hipertensión"). Ambas situaciones comienzan con alteración de la
perfusión renal y activación inicial de SRAA con retención de sodio. Sin
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL
embargo, en el modelo de hipertensión renal 1-clip-2, la presión
La reducción o pérdida del flujo sanguíneo venoso o arterial renal se asocia con elevada generada por la activación de RAAS media una natriuresis por
uno o más síndromes clínicos distintos. Estos se resumen enRecuadro 41.1. La presión en el riñón no estenótico. Esto restaura el volumen plasmático y
discusión de estos síndromes como entidades distintas pretende ayudar con el da como resultado una hipoperfusión sostenida del riñón
reconocimiento y la comprensión. Sin embargo, más a menudo en la práctica postestenótico y la activación de RAAS.Figura 41.2A).
clínica hay una superposición significativa. La primera sección se centrará en las Por el contrario, la hipertensión renal 1-clip-1 representa un modelo en el que
tres presentaciones clínicas más comunes de la estenosis de la AR: hipertensión toda la masa renal está expuesta a una presión de perfusión reducida. Como
renovascular (HVR), enfermedad renal isquémica (IRD) y síndromes cardíacos resultado, la retención de sodio conduce a un aumento del volumen sanguíneo y
inestables. La segunda sección abordará las distintas presentaciones clínicas del una elevación sostenida de la presión, que luego restaura la presión de perfusión
infarto renal, la enfermedad ateroembólica y la trombosis de la vena renal. renal más allá de la estenosis e inhibe la activación del RAAS (ver Figura 41.2B).
Recuadro 41.2enumera las causas de la HVD según estos mecanismos.

Algunas pruebas de detección de RVH se basan en la comparación de las
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
diferentes respuestas fisiológicas de los dos riñones a las maniobras y son menos
Una observación fundamental en la regulación de la presión arterial (PA) es la sensibles en el contexto de la enfermedad renovascular bilateral. Además, la
observación de que una reducción en la presión de perfusión renal activa una serie hipertensión 1-clip-1-riñón suele depender más del volumen que la Ang II. Puede
de respuestas hormonales y neuronales que elevan la presión arterial sistémica ser menos sensible al bloqueo de RAAS que la hipertensión renal de 1 clip-2.
para restaurar las presiones de perfusión de la AR.3La HVD se define como un Una caída en la presión de perfusión renal suficiente para activar el RAAS
síndrome de PA elevada (sistólica y/o diastólica) producida por cualquier condición ocurre cuando la estenosis luminal es relativamente severa, generalmente en el
que conduce a una perfusión reducida de los riñones. rango de al menos 60% a 80% de reducción del diámetro transversal.Figura 41.3).
Central a la patogénesis de RVH es la activación del sistema En modelos experimentales, la importancia relativa de los mecanismos presores,
reninangiotensina-aldosterona (RAAS) con liberación de renina del aparato incluida la activación medible del RAAS, cambia con el tiempo. Los niveles de
yuxtaglomerular. Esto está mediado en parte por la estimulación de la óxido actividad de la renina plasmática circulante tienden a disminuir. Se han propuesto
nítrico (NO) sintasa neuronal y la ciclooxigenasa-2 en la mácula densa. varios mecanismos para explicar tales cambios, incluida una acción presora de
Bloqueo de RAAS durante la creación de una estenosis de AR experimental desarrollo lento de Ang II, transición a alternativas
482
CAPÍTULO 41Hipertensión Renovascular y Nefropatía Isquémica 483
mecanismos presores y lesión hipertensiva del riñón no estenótico. En modelos

Suministro de sangre colateral renal experimentales, esto se traduce en un límite de tiempo para la reversibilidad de la
HVD mediante la eliminación del clip. Clínicamente, esto dificulta determinar
cuándo es más probable que los pacientes se beneficien de la revascularización
endovascular o quirúrgica de la AR.
Las pautas recientes enfatizan la necesidad de un control eficaz
Intercostal
de la PA en toda la población al tiempo que limitan el costo de la
artería evaluación y el manejo. Como resultado, la mayoría de los
Suprarrenal pacientes con hipertensión simplemente son tratados y sujetos a
artería pocas investigaciones de laboratorio. Para aquellos que alcanzan la
PA objetivo, no se realizan más estudios. La aplicación generalizada
de bloqueadores del RAAS en el tratamiento de la hipertensión, la
insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) y la diabetes y otras
nefropatías proteinúricas ha aumentado la exposición de las
Gonadal
artería personas con HVR no detectada a estos agentes. Por lo tanto,
muchos casos de RVH no se diagnostican a menos que la
hipertensión se vuelva más difícil de controlar o se desarrolle una
Lumbar disfunción renal.
artería
RECUADRO 41.1Síndromes Clínicos Asociados

ureteral
artería
Con Trastornos Renovasculares
• Hipertensión renovascular • infarto renal
• Enfermedad renal isquémica • Enfermedad renal ateroembólica
Figura 41.1Circulación colateral renal.Representación esquemática • Síndromes cardíacos inestables • Trombosis de la vena renal
de los posibles vasos arteriales colaterales al riñón.
Estenosis unilateral de la arteria renal Estenosis de la arteria renal bilateral
estenosis de
Bilateral riñón solitario
Perfusión renal reducida Perfusión renal aumentada
Perfusión renal reducida

↑Sistema renina-angiotensina (RAS) suprimido Aumentó
↑renina RAS N / A+excreción
↑angiotensina II (natriuresis por presión)
↑aldosterona ↑Sistema renina-angiotensina (RAS) Na alterado+y
↑renina excreción de agua
↑angiotensina II
↑aldosterona Inhibir RAS
Dependiente de angiotensina II
Expansión de volumen
hipertensión
Angiotensina II normal o baja
Aumento arterial
presión
Efecto del bloqueo de RAS Presión arterial reducida Efecto del bloqueo de RAS
Lateralización mejorada de las pruebas de Presión arterial reducida solo después de la depleción de volumen
diagnóstico La tasa de filtración glomerular (TFG) en el riñón Puede disminuir la TFG
estenótico puede disminuir
Pruebas de diagnóstico Pruebas de diagnóstico

Actividad de renina plasmática elevada Actividad de renina plasmática normal o baja
Características lateralizadas, por ejemplo, niveles de renina en las venas renales, Características lateralizadas: ninguna
renografía mejorada con captopril
A B
Figura 41.2Patogenia de la hipertensión renovascular en un modelo de riñón versus dos riñones.
(A) En la estenosis unilateral con dos riñones, las fuerzas opuestas entre el riñón estenótico, que tiene presiones de
perfusión reducidas, y el riñón contralateral no estenótico, que tiene presiones de perfusión aumentadas, dan como
resultado características clínicas y de laboratorio de hipertensión dependiente de angiotensina. (B) En la estenosis
unilateral con un solo riñón funcionante o en un paciente con estenosis bilateral de la arteria renal crítica, la presión
de perfusión reducida al riñón estenótico en ausencia de un riñón normal que excrete sodio conduce a retención de
sodio y volumen, en última instancia asociada con hipertensión sin activación persistente del RAS.
484 SECCIÓN VIIEnfermedad Renovascular
Efectos hemodinámicos de las lesiones estenóticas
Flujo sanguíneo y Presión de perfusión

estenosis renal y estenosis
100 100
Flujo sanguíneo (% de lo normal)
80 80
Presión de perfusión (%)

60 60
40 40
82% 80%
20 20
0 0
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Estenosis (%) Estenosis (%)
Figura 41.3Efectos hemodinámicos de las lesiones estenóticas.Los cambios en el flujo sanguíneo y la presión arterial a través
una lesión arterial cuidadosamente cuantificada son apenas detectables hasta que el área transversal disminuye entre un 75% y un 80%.
RECUADRO 41.2Clasificación de RECUADRO 41.3Características clínicas de

Hipertensión Renovascular Hipertensión Renovascular
Hipertensión de dos riñones* • Activación del sistema renina angiotensina (temprano)
• Displasia fibromuscular unilateral • Hipertensión de inicio temprano (<30 años) o de inicio tardío (>60 años)
• Enfermedad renovascular aterosclerótica unilateral • Activación del sistema nervioso simpático

• Aneurisma de la arteria renal • Ritmo circadiano anormal: Pérdida del otoño nocturno
• Embolia e infarto de la arteria renal • Aldosteronismo secundario: Hipopotasemia
• Oclusión arterial traumática • Daño acelerado de órganos diana
• Fístula arteriovenosa • enfermedad microvascular
• Disección o trombosis de la arteria renal • Hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Disecciones aórticas con compromiso del ostium renal • lesión renal

• riñón de página • Síndrome hipertensivo hiponatrémico
• Arteritis de Takayasu • Síndromes cardíacos inestables
• Tumor metastásico que comprime el parénquima renal • En raras ocasiones, proteinuria en rango nefrótico
• Feocromocitoma que comprime la arteria renal

• Facomatosis pigmentovascularis tipo IIb
• neurofibromatosis
• enfermedad de Behçet
La diferenciación clínica de RVH e hipertensión primaria es difícil y
• Recubrimiento del origen de la arteria renal mediante endoprótesis aórtica

pueden superponerse. La RVH secundaria a la estenosis unilateral de la AR,
• Espasmo de la arteria renal

por ejemplo, a menudo se puede controlar fácilmente con el uso de
bloqueadores del SRAA. Ciertamente, algunos casos de HVD se presentan
Hipertensión de un riñón† con urgencia o emergencia acelerada, resistente o hipertensiva. Los estudios
• Estenosis a riñón solitario clínicos sugieren que, para cualquier nivel de PA, los pacientes con HVD
• Estenosis o disección arterial bilateral tienen presiones nocturnas más altas ("no dippers") y tienen manifestaciones
• Coartación de la aorta de órganos diana más graves, como hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y
• Vasculitis que afecta a las arterias renales albuminuria, que los pacientes con hipertensión esencial.7Los pacientes con
• anomalías vasculares congénitas RVH pueden presentar hipopotasemia y alcalosis metabólica, indicios de
• Enfermedad renal ateroembólica aldosteronismo secundario. La sospecha clínica de HVD surge cuando la
hipertensión se desarrolla muy temprano (< 30 años) o más tarde en la vida
* La hipertensión de dos riñones implica la presencia de un riñón contralateral
(> 70) o cuando la PA que antes se controlaba fácil o bien se vuelve más
no afectado.
resistente. Algunos casos de RVH rara vez pueden asociarse con proteinuria
†La hipertensión de un riñón implica que toda la masa renal está más allá
en rango nefrótico mediada por renina e inducida hemodinámicamente que
de la lesión vascular, ya sea una enfermedad bilateral o un riñón único
funcionante.
remite con el tratamiento. En pacientes con RVH también se ha observado un
síndrome de polidipsia asociado con hiponatremia atribuido a la acción
dipsogénica de Ang II. Las características clínicas de la RVH se resumen en
Recuadro 41.3.
CAPÍTULO 41 Hipertensión Renovascular y Nefropatía Isquémica 485
los depósitos tisulares dan como resultado estenosis discretas que alternan con secciones
Estenosis de la arteria renal aneurismáticas caracterizadas por lámina elástica interna fragmentada. Esto produce la
La causa más común de RVH es la estenosis de la AR. La displasia fibromuscular apariencia reconocible de "collar de cuentas" en la angiografía como se muestra enFigura
(FMD, por sus siglas en inglés) de AR y la enfermedad aterosclerótica son las dos 41.4. La pérdida de la integridad estructural elástica conduce a la dilatación o formación
causas más comunes de RVH. También se discutirán las presentaciones clínicas de rebordes de los vasos, de modo que el diámetro del segmento rebordeado es mayor
únicas de las arteritis inflamatorias, como la arteritis de Takayasu (TA) y la que el diámetro del lumen de la arteria. Los aneurismas de AR pueden desarrollarse en
coartación aórtica. pacientes con FMD, y el 17% de los pacientes con un aneurisma en cualquier sitio vascular
tienen más de un sitio vascular afectado, y algunos tienen hasta cuatro. La FMD
Displasia fibromuscular generalmente involucra el segmento de la AR más allá de los primeros 2 cm desde el
La FMD es una arteriopatía no inflamatoria, no aterosclerótica, caracterizada por ostium. La fiebre aftosa y la enfermedad renovascular aterosclerótica pueden coexistir.15
proliferación de células del músculo liso arterial medial y fibrosis. Es la causa más
común de HVD en niños y adultos jóvenes. La fiebre aftosa se define por La presentación clínica más común en adultos es la hipertensión de aparición
aberraciones arteriográficas patognomónicas que afectan la AR o las ramas temprana en mujeres jóvenes o de mediana edad. Las lesiones cerebrovasculares pueden
medias a distales. La distribución vascular de la fiebre aftosa afecta principalmente manifestarse con dolores de cabeza, tinnitus pulsátil y soplos sobre las arterias carótidas,
a las arterias renal y cerebral. Los AR están involucrados con la fiebre aftosa en el el epigastrio o las regiones femorales. Se debe considerar la FMD en pacientes más
65% al 80% de los casos. La afectación de la AR bilateral se observa en el 25% al jóvenes que presentan hipertensión y accidente cerebrovascular, ataques isquémicos
35% de los casos de adultos, hasta en el 78% de la fiebre aftosa infantil sindrómica transitorios, hemorragia subaracnoidea o amaurosis fugaz. Las presentaciones clínicas de
y en la mayoría de los casos familiares.8La afectación cerebrovascular está la fiebre aftosa y los trastornos asociados se muestran enRecuadro 41.4.
presente hasta en el 65% de los casos adultos con FMD renovascular.9Los sitios La historia natural de la fiebre aftosa no se ha estudiado adecuadamente. La
extrarrenales menos comunes de afectación con FMD incluyen la vasculatura progresión de la enfermedad puede manifestarse con nuevas lesiones focales
coronaria, mesentérica, celíaca, esplénica, aórtica y periférica. dentro del mismo lecho arterial, empeoramiento del estrechamiento de la luz
La prevalencia de la fiebre aftosa renovascular clínicamente aparente se estima en 4 arterial dentro de una lesión específica, afectación de un nuevo territorio vascular
en 1000.10Los datos de la angiografía de detección en posibles donantes de riñón o desarrollo o agrandamiento de fístulas o aneurismas arteriovenosos. Hasta el
sugieren que la prevalencia puede ser mayor, observándose FMD en 3,8% a 6,6% de los 37% de los pacientes pueden demostrar progresión angiográfica de la FMD.dieciséis
individuos.11Alrededor del 90% de los casos de fiebre aftosa ocurren en mujeres. De los Esto parece estar limitado a pacientes más jóvenes, y pocos pacientes desarrollan
inscritos en el registro estadounidense de pacientes con fiebre aftosa, el 95% son blancos lesiones nuevas o progresivas después de los 40 años. La progresión puede estar
y la edad media de aparición de la hipertensión es de 43 años.12 asociada con el adelgazamiento de la corteza renal, pero rara vez causa
Esta predilección racial podría representar un sesgo de reclutamiento o insuficiencia renal avanzada.
geográfico. La fiebre aftosa familiar ocurre en aproximadamente el 10% de los
pacientes y se ha asociado con evidencia subclínica de anomalías del flujo Estenosis aterosclerótica de la arteria renal
carotídeo en familiares de primer grado, de acuerdo con un patrón de herencia La estenosis de la AR aterosclerótica es la causa más común de HVD en pacientes
autosómico dominante.13La fiebre aftosa también puede complicar los síndromes mayores de 50 años. Las estimaciones de la prevalencia de la estenosis de la AR
vasculares hereditarios y del colágeno. aterosclerótica dependen de la población examinada. Un estudio basado en la
La fisiopatología de la fiebre aftosa es desconocida. Es probable que numerosas población de 870 pacientes mayores de 65 años examinados con ecografía dúplex
alteraciones en el colágeno vascular y los procesos estructurales puedan dar lugar a los de la AR encontró una prevalencia del 6,8 % de estenosis de la AR aterosclerótica
fenotipos angiográficos de la fiebre aftosa. No se ha identificado ninguna mutación definida como una estenosis superior al 60 %.17Las series de autopsias informan
genética unificadora. Otros factores implicados en la etiología de la fiebre aftosa incluyen una prevalencia general de 4% a 20%, con tasas progresivamente más altas para
el tabaquismo, las influencias hormonales (basadas en la predilección femenina) y el los mayores de 60 años (25% a 30%) y 75 años (40% a 60%). Se ha estimado que la
traumatismo vascular o el estiramiento de la AR durante el desarrollo.14 estenosis de la AR aterosclerótica contribuye al desarrollo de la enfermedad renal
Histológicamente, la estructura anormal de la pared vascular se asocia con terminal (ESRD) en hasta el 22% de los casos de ESRD incidente. Entre los pacientes
bandas irregulares de depósitos de colágeno y, en algunos casos, con la rotura de con ICC crónica, se ha notificado estenosis de la AR hasta en un 50%.18
la membrana elástica. En hasta dos tercios de los casos está involucrada más de
una capa de la pared arterial. Las características histológicas coinciden con los La estenosis de AR aterosclerótica generalmente ocurre en pacientes con
fenotipos arteriográficos descritos enTabla 41.1. La variante más común de FMD es aterosclerosis más generalizada que involucra la aorta, la vasculatura periférica y
la fibroplasia medial, que representa del 85% al 100% de los casos. Aquí, las arterias coronarias.19En pacientes sometidos a angiografía coronaria, se
alternando crestas delgadas y gruesas de colágeno y elástico encuentra estenosis de AR coexistente en 11% a 16% y hasta en 42% de
TABLA 41.1Clasificación histológica de la displasia fibromuscular y fenotipos angiográficos

Tipo Frecuencia (%) Histología Aspecto angiográfico
Medio "Collar de cuentas"
Fibroplasia medial 85-100, más común Crestas alternas de colágeno/pérdida de elasticidad Medial: el diámetro del cordón es mayor que el diámetro del lumen
membrana
Fibroplasia perimedial Más raro (10-15) Perimedial: el diámetro del cordón es más pequeño que el diámetro
Hiperplasia medial más raro Verdadera hiperplasia del músculo liso: sin fibrosis de la luz Hiperplasia medial: estenosis suave sin perlas
íntima <10 Depósito circunferencial de colágeno en la íntima: Estenosis suave concéntrica: Estrechamiento largo y suave
Lámina elástica interna fragmentada o duplicada
adventicial <1 El colágeno denso reemplaza el tejido fibroso en Estenosis suave o atenuación difusa de la luz del vaso
adventicia y tejido circundante
A B
Figura 41.4Displasia fibromuscular. (A) Arteriograma renal selectivo que ilustra la apariencia de cuentas de
displasia fibromuscular con múltiples redes características de fibroplasia medial en una mujer de 39 años. (B)
Inyección selectiva de la misma arteria renal después de una angioplastia renal transluminal percutánea
técnicamente satisfactoria. (Cortesía de Michael McKusick, MD, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota)
pacientes sometidos a angiogramas periféricos.20Los predictores de estenosis de la

RECUADRO 41.4Manifestaciones clínicas AR incluyen antecedentes de hipertensión, presencia de ERC, enfermedad arterial
y trastornos asociados con la coronaria o vascular periférica coexistente, presencia de soplos abdominales y
displasia fibromuscular antecedentes de tabaquismo. La estenosis de AR aterosclerótica es bilateral en
20% a 40% de los pacientes. En muchos de estos casos, el grado de estenosis está
por debajo del umbral para provocar la activación del SRAA o tener otras
• Hallazgo incidental (p. ej., • Dolor de cuello
implicaciones clínicas. Dada su asociación con una mayor edad y una aterosclerosis
donantes vivos de riñón) • Mareo
más difusa, la estenosis de la AR aterosclerótica se asocia con un mayor riesgo
• Hipertensión renovascular • Hallazgo por imagen de disección de
cardiovascular y de mortalidad.21En consecuencia, la identificación de la
• infarto renal aneurisma
enfermedad aterosclerótica debe impulsar la atención clínica a los factores de
• Dolor en el lomo o el costado • Amaurosis fugaz
riesgo cardiovascular, incluido el uso de dosis altas de estatinas, los esfuerzos para
• hematuria • Infarto de miocardio
promover el abandono del hábito de fumar y el control óptimo de la PA y el
• Hemorragia retroperitoneal • Dolor torácico isquémico/disnea
síndrome metabólico.
• Accidente cerebrovascular (ictus) • Dolor abdominal posprandial
Algunos pacientes con estenosis de la AR aterosclerótica experimentarán un
• Ataque isquémico transitorio • Pérdida de peso
estrechamiento progresivo de la luz de la AR y desarrollarán RVH u otros síndromes
• dolores de cabeza • hemobilia
clínicos que se describen más adelante. La progresión generalmente se define como un
• Tinnitus pulsátil • Claudicación
estrechamiento adicional del diámetro luminal de más del 25% o una progresión a la
• síndrome de Horner
oclusión vascular. Los estudios prospectivos entre 1990 y 1997 que utilizaron ecografía
Trastornos asociados
Doppler en pacientes con estenosis de la AR aterosclerótica indicaron una progresión del
• Esclerosis tuberosa • Fumar cigarrillos
30% durante 3 años, variando según el grado de estenosis inicial, siendo la progresión
• síndrome de Marfan • Glomerulopatía por colágeno III
más común en aquellos con más del 60% de estenosis. La oclusión total es rara,
• Síndrome de Ehlers-Danlos • Enfermedad renovascular
reportada en solo el 3%.22Las estatinas parecen reducir el riesgo de progresión y
• Necrosis medial quística aterosclerótica
ocasionalmente inducen la regresión de la estenosis.23
• Coartación de la aorta • síndrome de Alagille
Hay pocos datos prospectivos que evalúen la progresión en pacientes tratados con
• síndrome de Alport • Riñón Ask-Upmark
una terapia médica óptima dirigida a los factores de riesgo ateroscleróticos en la
• Agenesia o disgenesia renal • Enfermedad celíaca
era moderna. La estenosis de AR aterosclerótica a menudo se presenta como RVH,
• α -Deficiencia de antitripsina
1 • Exposición a la cocaína: intrauterina
pero también se asocia con otros síndromes clínicos que se describirán más
• Riñón en esponja medular • enfermedad de Crohn
adelante.
• Feocromocitoma • Homocistinuria
• Miofibromatosis infantil • Miofascitis macrofágica
Arteritis de Takayasu
• Preparación de • neurofibromatosis
Inicialmente descrito en 1761, TA, a menudo denominadoenfermedad sin pulso, es uno
ergotamina, metisergida • síndrome de williams
de varios trastornos inflamatorios que involucran la vasculatura renal y causan
RVH. Aunque es raro en los Estados Unidos, su prevalencia varía geográficamente,

con informes de hasta 1 en 3000 en Japón.24La AT suele presentarse entre los 25 y
los 41 años de edad pero, al igual que la FMD, puede presentarse en la infancia. La
mayoría de las veces se presenta como RVH y debe considerarse en cualquier niño
o adulto joven con hipertensión y/o pulsos o soplos periféricos asimétricos. Puede
haber coartación aórtica inflamatoria concomitante. En la mitad de los casos, la
identificación de estenosis arterial está precedida por una enfermedad prodrómica
caracterizada por fiebre, sudores nocturnos, malestar general y pérdida de peso.
Los marcadores inflamatorios suelen estar elevados durante esta fase. Después de
esta fase inflamatoria activa, las estenosis vasculares pueden provocar secuelas
que incluyen RVH, disfunción renal, accidente cerebrovascular, hemorragia
cerebral, infarto de miocardio o CHF, según los sitios de afectación.
Los criterios diagnósticos siguen siendo algo controvertidos. El diagnóstico

requiere estrechamiento u oclusión arteriográfica de un territorio vascular de la
aorta, sus ramas o arterias grandes no atribuibles a aterosclerosis, síndrome de
aorta media o fiebre aftosa. Una característica angiográfica distintiva de la AT es la
presencia de engrosamiento inflamatorio o edema de la pared vascular que se
observa en la angiografía por resonancia magnética (ARM), la angiografía por
tomografía computarizada (CTA) o la tomografía dúplex o por emisión de
positrones.25
La fisiopatología de la AT no está clara. Las teorías incluyen respuestas de Figura 41.5Síndrome de aorta media.Angiografía que muestra el típico liso
autoinmunidad e hipersensibilidad a una variedad de antígenos propuestos, incluida la estrechamiento de la aorta. Hay estenosis bilateral de arterias renales pares.
proteína de choque térmico yTuberculosis micobacteriana.Histológicamente, la (De Panayiotopoulos YP, Tyrrell MB, Koffman G, et al. Mid-aortic syndrome
inflamación granulomatosa involucra todas las capas de la pared del vaso durante la fase presenting in Childhood. Br J Surg. 1996;83:235-240.)
activa de la enfermedad, seguida de estenosis fibrótica.
El tratamiento es controvertido, pero generalmente comienza con
corticosteroides u otra terapia inmunomoduladora durante la fase inflamatoria de
la enfermedad seguida de tratamiento médico o intervencionista para reducir la Una entidad rara, el síndrome de aorta media es un estrechamiento segmentario o
lesión isquémica del órgano.24,26 difuso de la aorta abdominal o descendente distal, que causa HVD que generalmente se
observa en la infancia.Figura 41.5). La estenosis concomitante de la AR proximal ocurre
Coartación y Síndrome de Aorta Media hasta en el 80% de los casos, con variantes que incluyen atresia, hipoplasia o displasia de
La coartación ocurre en aproximadamente 1 de cada 1550 nacimientos y representa la AR.28La causa es congénita en muchos casos, pero se han informado asociaciones con
aproximadamente un tercio de todas las causas de RVH en bebés. Sin embargo, solo el 35% de los FMD, anomalías congénitas, neurofibromatosis, síndrome de Williams y TA y estos casos
casos de coartación aislada se presentan durante el primer año de vida, y las formas más leves pueden presentarse más tarde en la vida. El síndrome de la aorta media puede causar
pueden pasar desapercibidas en la infancia. Además, los casos tratados en la infancia pueden claudicación de las extremidades inferiores, así como isquemia mesentérica. La
desarrollar reestenosis del segmento de la coarta más adelante en la vida. Se estima que 1 de angioplastia y la colocación de endoprótesis en los segmentos estenóticos, el injerto de
cada 150 adultos tiene una cardiopatía congénita, con coartación aórtica que comprende del 5% derivación quirúrgica y el autotrasplante de órganos isquémicos se encuentran entre los
al 10%. enfoques para el tratamiento de este trastorno.
Las presentaciones de RVH en adultos asociadas con coartación incluyen signos y síntomas de desarrollo colateral. Se pueden escuchar soplos
sobre las carótidas y se pueden palpar los pulsos intercostales. Un retraso del pulso femoral radial es un hallazgo sensible en el examen físico. Presente
Aneurismas de la arteria renal
en sólo alrededor del 50% de los casos, un soplo sistólico áspero se escucha mejor en la parte posterior del tórax. Aunque la ecocardiografía con análisis Los aneurismas de AR son una causa rara de HVD que está presente hasta en el
de flujo Doppler con especial atención al arco aórtico proporciona una precisión diagnóstica excelente en lactantes, la ARM o la CTA son necesarias para 75% de los casos. Los aneurismas se asocian con enfermedad de AR ateromatosa,
confirmar la coartación en adultos. Las indicaciones para el tratamiento de la coartación en adultos incluyen hipertensión de las extremidades superiores fibromuscular y vasculítica. La trombosis dentro de un aneurisma puede provocar
y un gradiente de PA sistólica superior a 20 mm Hg a través de la estenosis con evidencia de flujo colateral significativo. Estos pacientes tienen un riesgo émbolos distales e infartos renales. Los aneurismas con diámetros de más de 1,5
cinco veces mayor de sufrir aneurismas cerebrales, y se recomienda el cribado cerebrovascular CTA o MRA. Las pautas actuales recomiendan la consulta cm tienen un mayor riesgo de ruptura. Se debe considerar la reparación electiva
de múltiples especialidades entre cardiólogos, intervencionistas y cirujanos para determinar el enfoque óptimo (endovascular versus quirúrgico) para la de aneurismas renales grandes en mujeres en edad fértil debido al riesgo de
reparación. Las tasas de éxito en términos de curación de la hipertensión oscilan entre el 69 % y el 80 %, con la mayor probabilidad de curación y los ruptura durante el tercer trimestre del embarazo. Otras complicaciones de los
mejores datos de supervivencia cuando se trata en la niñez menor de 10 años. En adultos con coartación previa, el riesgo de hipertensión de inicio tardío aneurismas de AR incluyen disección de vasos y formación de fístulas
supera ese en la población general. Las causas de esta hipertensión tardía incluyen falta de distensibilidad vascular, sensibilidad reducida de los arteriovenosas.
barorreceptores del arco aórtico, daño renal temprano con activación sostenida de RAAS y, en algunos casos, desarrollo de reestenosis del segmento de
coarta reparado. Las pautas actuales recomiendan la consulta de múltiples especialidades entre cardiólogos, intervencionistas y cirujanos para
ENFERMEDAD RENAL ISQUÉMICA
determinar el enfoque óptimo (endovascular versus quirúrgico) para la reparación. Las tasas de éxito en términos de curación de la hipertensión oscilan
entre el 69 % y el 80 %, con la mayor probabilidad de curación y los mejores datos de supervivencia cuando se trata en la niñez menor de 10 años. En La activación del RAAS puede ocurrir sin pérdida de la función renal. Sin embargo,
adultos con coartación previa, el riesgo de hipertensión de inicio tardío supera ese en la población general. Las causas de esta hipertensión tardía un escenario clínico común en pacientes con estenosis de la AR aterosclerótica es
incluyen falta de distensibilidad vascular, sensibilidad reducida de los barorreceptores del arco aórtico, daño renal temprano con activación sostenida de la presencia tanto de hipertensión como de disfunción renal. En ensayos
RAAS y, en algunos casos, desarrollo de reestenosis del segmento de coarta reparado. Las pautas actuales recomiendan la consulta de múltiples controlados aleatorios recientes que evaluaron las opciones de tratamiento para la
especialidades entre cardiólogos, intervencionistas y cirujanos para determinar el enfoque óptimo (endovascular versus quirúrgico) para la reparación. estenosis de la AR aterosclerótica, entre el 40 % y el 50 % de los pacientes incluidos
Las tasas de éxito en términos de curación de la hipertensión oscilan entre el 69 % y el 80 %, con la mayor probabilidad de curación y los mejores datos de tenían ERC concomitante. En la práctica clínica, sigue siendo difícil distinguir la ERC
supervivencia cuando se trata en la niñez menor de 10 años. En adultos con coartación previa, el riesgo de hipertensión de inicio tardío supera ese en la secundaria a nefroesclerosis hipertensiva de la reducción de la función renal
población general. Las causas de esta hipertensión tardía incluyen falta de distensibilidad vascular, sensibilidad reducida de los barorreceptores del arco resultante de la estenosis de la AR aterosclerótica, a veces denominada IRD.
aórtico, daño renal temprano con activación sostenida de RAAS y, en algunos casos, desarrollo de reestenosis del segmento de coarta reparado. Las tasas de éxito en términos de curación de la hipertensión oscilan entre el 69 % y el 80 %, con la mayor probabilidad de curación y los mejores datos de supervivencia cuando se trata en la niñez me
El término IRD se ha utilizado para describir las consecuencias tanto hemodinámicas presión y Ang II. En algunos casos, el riñón con AR permeable tiene
como estructurales de la reducción de la perfusión de AR en el riñón. La estenosis u peor función que el riñón postestenótico.35
oclusión crítica de la AR puede conducir a una reducción de la tasa de filtración Siempre se debe considerar el diagnóstico de IRD en pacientes con estenosis
glomerular (TFG) al reducir el flujo sanguíneo renal y, por lo tanto, la presión capilar de AR conocida que se presentan con una función renal en rápido deterioro o
glomerular por debajo del nivel de compensación autorreguladora renal. La TFG mejora episodios de LRA. En pacientes con estenosis de AR de alto grado, la AKI puede
una vez que se restablece la presión de perfusión. El términoisquémico es un nombre seguir a la normalización de la PA sistémica con cualquier agente. La reducción
inapropiado en este contexto. De hecho, los requerimientos energéticos renales basales repentina de la PA sistémica puede reducir la presión de la AR por debajo de los
se satisfacen con menos del 10% del flujo sanguíneo renal. Cuando hay una perfusión niveles necesarios para mantener la TFG. Con el uso de inhibidores de RAAS, estas
reducida a un riñón, el suministro de energía tiende a coincidir con las funciones de alteraciones en la hemodinámica glomerular pueden ser más comunes o
filtración y transporte. Las reducciones en la TFG y el transporte de solutos dependiente pronunciadas.36Normalmente, la activación de Ang II provoca vasoconstricción
de energía asociado permiten la adaptación a un flujo sanguíneo reducido sin desarrollo arteriolar eferente, lo que preserva las presiones de filtración transcapilar en el
de hipoxia tisular. Los estudios que utilizan imágenes de resonancia magnética (IRM) glomérulo cuando se reducen las presiones preglomerulares, manteniendo así la
dependientes del nivel de oxígeno en la sangre indican que, a pesar de las reducciones en TFG. La pérdida de este mecanismo compensatorio inducida por agentes que
el flujo sanguíneo y la TFG, muchos pacientes con estenosis de la AR mantienen una inhiben o bloquean el RAAS puede resultar en AKI funcional. Esto generalmente
oxigenación normal del tejido cortical renal y medular.29Así, muchos riñones ocurre dentro de unos días desde el inicio de la terapia y generalmente, pero no
postestenóticos no tienen más isquemia que los riñones normales. Estas observaciones siempre, es reversible. Este cambio en la TFG después del inicio de los inhibidores
explican la estabilidad relativa y la progresión infrecuente de la lesión renal en ensayos de RAAS no es específico de la presencia de estenosis de la AR y se observa con
prospectivos de pacientes tratados médicamente con estenosis de AR aterosclerótica. frecuencia en pacientes con disfunción cardíaca o hepática o pacientes con
depleción del volumen intravascular porque, en estos entornos, el mantenimiento
Sin embargo, en condiciones más crónicas de flujo sanguíneo reducido con de la TFG también depende de la Ang II.37
filtración persistente y función tubular, los niveles de hemoglobina desoxigenada
pueden aumentar en la médula renal, lo que representa una verdadera hipoxia INSUFICIENCIA CARDÍACA Y
medular más allá de lo fisiológico.30,31Cuando se desarrolla una oclusión vascular
CONDICIONES CARDÍACAS INESTABLES
más severa más allá de los límites de la adaptación funcional, se desarrolla
isquemia. Algunos pacientes con estenosis de la AR presentan episodios recurrentes de edema
La perfusión renal reducida y la isquemia finalmente activan numerosos pulmonar “relámpago” de inicio relativamente repentino.38Esto se ha atribuido en parte a
mecanismos de lesión tisular.32Esto da como resultado la acumulación de la pérdida rápida de fuerza contráctil del ventrículo izquierdo causada por aumentos
macrófagos con pérdida progresiva de células tubulares y fibrosis.33Los repentinos en la poscarga. Muchos de estos pacientes tienen urgencia o emergencia
glomérulos suelen estar conservados, pero a menudo aparecen colapsados. El hipertensiva, hipervolemia resultante del exceso de aldosterona y los efectos de la Ang II
riñón isquémico desarrolla rarefacción microvascular que contribuye a cambios en la reabsorción de sodio, y evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica.39Dichos
estructurales y funcionales irreversibles en curso.34A menudo, el riñón se atrofia pacientes tienen mayores tasas de mortalidad y hospitalización en comparación con
con el tiempo. El término IRD comprende tanto el componente hemodinámico aquellos que tienen CHF sin enfermedad renovascular.40Las series de casos y las
potencialmente reversible como estos cambios adaptativos y estructurales, revisiones retrospectivas sugieren que la revascularización renal puede facilitar el control
algunos de los cuales no serán reversibles simplemente revascularizando el riñón. del volumen de líquidos, reducir las hospitalizaciones y mejorar la TFG y la función
Las presentaciones clínicas que deberían impulsar la consideración de la cardíaca en este subgrupo de alto riesgo de pacientes con estenosis de AR
presencia de IRD se describen enRecuadro 41.5. IRD puede presentarse como CKD aterosclerótica.41,42Sin embargo, en dos grandes ensayos prospectivos que compararon el
o lesión renal aguda (AKI). La IRD debe considerarse en el contexto de la ERC tratamiento médico con la colocación de stents en la AR en la estenosis de la AR
inexplicable en pacientes con aterosclerosis generalizada, hipertensión resistente aterosclerótica, el tratamiento endovascular no confirió un efecto protector sobre los
o acelerada o riñones pequeños o asimétricos. La estenosis de la AR criterios de valoración cardiovasculares, incluidas las hospitalizaciones por insuficiencia
aterosclerótica unilateral puede conducir a la atrofia del riñón postestenótico. El cardíaca congestiva.43,44Sin embargo, esta cohorte de pacientes estuvo subrepresentada
riñón contralateral con AR permeable a menudo se hipertrofia y compensa con en los ensayos controlados aleatorios. Algunos creen que la estimulación crónica del
hiperfiltración. Sin embargo, con el tiempo, este riñón desarrolla una lesión SRAA secundaria a la estenosis de la AR contribuye al remodelado anormal del ventrículo
parenquimatosa mediada por los efectos combinados de la alta izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica crónica, así como a la frecuencia
de episodios de descompensación.45
Finalmente, algunos pacientes con estenosis de AR y HVI pueden presentar

CAJA 41.5Presentaciones clínicas de síndromes de dolor torácico sin lesiones significativas en las arterias coronarias
Enfermedad renal isquémica asociada a (aunque puede haber enfermedad microvascular).
estenosis aterosclerótica de la arteria renal
• Lesión renal aguda con control de la presión arterial: inhibidores de la enzima convertidora de IMAGEN HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR Y
angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
• Insuficiencia renal aguda con diuresis agresiva en pacientes con insuficiencia cardiaca
La angiografía directa convencional sigue siendo el estándar de referencia
congestiva
para definir la anatomía de la AR con la que se comparan otras modalidades
• Enfermedad renal crónica sin otra explicación en el rango de edad aterosclerótico
de detección. Las opciones de detección no invasivas incluyen ecografía
• Enfermedad renal crónica con tamaño renal asimétrico
dúplex RA (o Doppler), CTA y MRA, cada una con sus limitaciones y fortalezas.
• Enfermedad renal aguda o crónica e hipertensión renovascular
La exploración dúplex de AR se utiliza a menudo para identificar y seguir los
• Insuficiencia renal aguda o crónica con episodios de edema pulmonar “flash”
efectos hemodinámicos de las estenosis de AR. Es relativamente barato y no
• Disminución rápida e inexplicable de la tasa de filtración glomerular en la enfermedad renal
conlleva ningún riesgo. Es más eficaz para detectar lesiones de la AR principal
crónica
cerca del ostium y, por lo tanto, es mejor para identificar la estenosis de la AR
• Insuficiencia renal oligoanúrica no explicada de otro modo en un paciente con
aterosclerótica que la FMD. La confiabilidad de la ecografía dúplex depende de la
aterosclerosis e hipertensión
habilidad y experiencia del operador y la constitución corporal del paciente.
La ecografía dúplex proporciona poca información funcional sobre el riñón más

allá de la lesión vascular, aunque se pueden determinar características
estructurales como el tamaño del riñón y la ecogenicidad. Los criterios de
diagnóstico dúplex para la estenosis de la AR hemodinámicamente significativa
consideran las tasas comparativas de flujo sanguíneo en el área estenótica con
respecto a los segmentos restantes de la AR y la aorta. Los parámetros medidos
incluyen la velocidad sistólica máxima (PSV) en varios sitios a lo largo de la AR y en
la aorta suprarrenal; el índice aórtico renal (RAR), que compara las PSV en estos
segmentos; índice y tiempo de aceleración, que ayudan a evaluar la forma de onda
de RA; y el índice de resistencia intrarrenal (verCapítulo 5). El índice de resistencia
se ha asociado con la enfermedad renal intrínseca de los vasos pequeños, y un
valor superior a 80 tiene un fuerte valor predictivo negativo sobre la probabilidad
de respuesta de la PA a la intervención.46La PSV normal en la AR dependerá del
diámetro de la luz del vaso y oscila entre 120 y 160 cm/seg. Las lecturas de PSV
superiores a 200 a 220 cm/seg y una RAR superior a 3,5 suelen indicar una
estenosis de la AR con un estrechamiento superior al 60%.47,48Los médicos deben
ser conscientes de la heterogeneidad significativa entre los laboratorios vasculares
en términos de cómo se informan los datos. La mayoría de los laboratorios
evalúan si los parámetros admiten al menos un 60% de estrechamiento del
diámetro luminal. Por lo general, no se proporcionan evaluaciones más precisas.
En general, cuanto más alto es el PSV, más grave es la estenosis. Los médicos
deben estar familiarizados con las velocidades y formas de onda de la aorta y la AR
para evaluar la validez de estas interpretaciones. Por ejemplo, una forma de onda A
de AR muy roma puede representar una estenosis de AR crítica en ausencia de una
PSV elevada. RA dúplex permite realizar pruebas en serie, por lo tanto, monitorear
la progresión y los cambios en el tamaño del riñón. Es la prueba preferida para
evaluar la reestenosis de un segmento de AR con endoprótesis.
La ARM tridimensional con realce de gadolinio proporciona una excelente
visualización de las arterias e información funcional sobre los riñones (Figura 41.6).
Las limitaciones incluyen la variabilidad interobservador, una tendencia a
sobrestimar el estrechamiento luminal, la interferencia por artefactos de
movimiento y respiración, y sensibilidad limitada para lesiones vasculares medias y
distales y pequeños vasos accesorios. La MRA es menos sensible que la CTA para el
B
diagnóstico de la fiebre aftosa.49Tiene la ventaja de evitar la exposición a la
radiación. Se recomienda precaución en el uso de agentes de gadolinio en Figura 41.6Angiografía por resonancia magnética con y sin gado-
pacientes con TFG reducida, en base a informes de fibrosis sistémica nefrogénica realce de contraste de linio. (A) Se evidencia estenosis de alto grado que afecta a
la arteria renal inferior izquierda, con tejido renal funcionante reflejado en el
en pacientes con ERC avanzada expuestos a estos agentes. Algunos centros han
nefrograma con gadolinio(flecha). Las preocupaciones sobre el papel del
informado de éxito en el uso de secuencias de pulsos de ARM de precesión libre en
gadolinio en el desarrollo de la fibrosis sistémica nefrogénica han reducido en
estado estacionario modificadas sin contraste para la visualización de estenosis de
gran medida el uso de este agente de contraste. (B) Como resultado, se están
AR.
desarrollando métodos para obtener imágenes de la vasculatura sin material de
La ATC con reconstrucción vascular proporciona una definición de imagen casi igual a contraste que producen excelentes imágenes reconstruidas.(flecha).
la de la angiografía convencional, pero requiere mucho más contraste, por lo general de
100 a 125 ml. La calcificación vascular focal a menudo oscurece la evaluación precisa de
las estenosis. La CTA es muy sensible para identificar lesiones en la parte media y en las
ramas de los vasos, a menudo asociadas con la fiebre aftosa, y es una buena prueba de
detección para estos pacientes que, por lo general, tienen una buena función renal. riñón y demuestra la tasa de aparición de isótopos como un índice del flujo
sanguíneo renal y la filtración. Detecta la presencia de un papel diferencial de Ang
La angiografía sigue siendo el estándar de oro para definir el grado de II en la TFG entre los riñones. Esta prueba tiene un alto valor predictivo negativo
estenosis asociado con la estenosis de la AR aterosclerótica y para la confirmación para la presencia de HVD cuando es completamente normal.50
de la fiebre aftosa u otras arteritis. Es la modalidad más confiable para identificar Figura 41.7ilustra un renograma mejorado con captopril en un paciente con
la enfermedad distal y de rama o vaso pequeño, que puede pasar desapercibida estenosis de AR. Este examen no proporciona una imagen directa del vaso renal.
para otras modalidades de detección. La aortografía brinda la oportunidad de Muchas anomalías renales intrínsecas no relacionadas con la AR principal pueden
medir los gradientes de presión a través de una estenosis, una ayuda para modificar estas curvas, lo que limita su valor en presencia de función renal
determinar la importancia hemodinámica de una lesión. Cuando hay oclusión reducida.
arterial proximal completa, la aortografía directa puede identificar la Las mediciones de renina en la vena renal pueden ayudar a predecir la respuesta de
reconstitución distal por colateral y un “rubor” renal que confirma la viabilidad del la PA a la revascularización renal. Estudios previos indicaron que la lateralización de los
parénquima. La angiografía renal selectiva limitada se puede realizar con tan solo niveles de la vena renal (>1,5 : 1 proporción de riñón estenótico a no estenótico) predice
20 ml de contraste. En los casos de mayor riesgo de LRA inducida por contraste, se una respuesta favorable de la PA en más del 90 % de los pacientes. Debido a que la falta
puede usar dióxido de carbono en lugar de contraste yodado no iónico. de lateralización también tuvo una respuesta favorable en casi la mitad de los pacientes,
el valor predictivo negativo es limitado. Algunos médicos utilizan estas medidas para
En casos de enfermedad AR unilateral, la renografía con captopril proporciona verificar el papel de un riñón presor antes de realizar una nefrectomía.
información funcional sobre el tamaño y la capacidad excretora de la
puede ser necesaria la revascularización. El manejo endovascular a veces se puede

Renografía mejorada con captopril lograr mediante el uso de stents cubiertos. Las mujeres en edad fértil con
aneurismas de AR deben recibir tratamiento antes de continuar con el embarazo
debido al riesgo de ruptura durante el embarazo o el parto.
El tratamiento óptimo de la estenosis de AR aterosclerótica que
se presenta con RVH u otros síndromes clínicos ha sido objeto de
mucha controversia. A principios de la década de 1990, antes del
uso generalizado del bloqueo del RAAS en el tratamiento de la HVR,
surgieron enfoques endovasculares para tratar la estenosis de la
AR aterosclerótica como una opción para manejar la estenosis de la
AR. Inicialmente, la aplicación de PTRA se asoció con tasas
inaceptables de reestenosis temprana. Posteriormente, la
colocación de stent en la arteria renal percutánea primaria (PTRS)
A se convirtió en el tratamiento estándar en muchos centros. Las
tasas de permeabilidad de los vasos objetivo con PTRS superan
Pico de apariencia
derecha izquierda derecha izquierda
regularmente el 95 %. Entre 1996 y 2005, la aplicación entusiasta
60.000 de PTRS en el tratamiento de la estenosis de la AR aterosclerótica
54.000 isótopo retardado condujo a un marcado aumento en la colocación de stents en estos
48,000 excreción del riñón izquierdo pacientes.
42,000 La eficacia relativa del tratamiento endovascular de la estenosis de
Actividad (recuentos)
36,000 la AR en comparación con el tratamiento médico ahora se ha estudiado

30,000 en varios ensayos controlados aleatorios. Estos se resumen enTabla
24,000 41.2. Los dos ensayos más grandes, Angioplastia and Stent for Renal
18,000 Artery Lesions (ASTRAL) y Cardiovascular Outcomes in Renal
12,000 Atherosclerotic Lesions (CORAL), que compararon la terapia médica y la
Riñón izquierdo
6000 colocación de stents con la terapia médica sola, no demostraron
Riñón derecho
0 diferencias en los criterios de valoración primarios entre los grupos.
43,44,53Los puntos finales fueron diferentes para los dos estudios. En
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Tiempo (min) ASTRAL, 806 sujetos con hipertensión, muchos de ellos con ERC, fueron
B aleatorizados a PTRS versus tratamiento médico y fueron seguidos
Figura 41.7Renografía mejorada con captopril. (A) Escaneo en un paciente durante una media de 33,6 meses. De los pacientes inscritos, el 53 %
con hipertensión de nuevo desarrollo. (B) El renograma demuestra llegada tenía estenosis de la AR bilateral; el grado medio de estrechamiento
tardía y excreción del isótopo (MAG3) en el riñón izquierdo afectado.
luminal fue del 75,5%. ASTRAL no informó diferencias en el punto final
primario de cambio en la función renal medida por la creatinina
recíproca. Los investigadores de CORAL reclutaron a 947 pacientes,
TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS todos tratados con una terapia médica bien definida que abordaba
ATEROSCLEROTICA DE LA ARTERIA RENAL todos los factores de riesgo cardiovascular, usaron el bloqueo de RAAS
como la piedra angular de la terapia antihipertensiva y asignaron al
Y LA DISPLASIA FIBROMUSCULAR
azar a la mitad del grupo a terapia médica más stent. CORAL tenía un
Debido a que la AR FMD generalmente se presenta temprano en la vida y la terapia laboratorio de supervisión de imágenes y permitió la inscripción en
endovascular tiene una alta tasa de curación de la hipertensión, la FMD de importancia función de la definición angiográfica, así como de CTA, MRA y ecografía
hemodinámica debe tratarse con revascularización. El tratamiento de elección para la dúplex de estenosis de AR superior al 60%.
fiebre aftosa es la angioplastia percutánea de la arteria renal (PTRA), por lo general sin Con base en estos datos, la opinión de consenso actual es que el tratamiento
colocación de stent. La PTRA exitosa da como resultado la interrupción de las bandas de inicial de los pacientes con HVD y ERC asociada con estenosis de la AR
colágeno anormales en la luz de la arteria y la pared vascular, lo que conduce a un aterosclerótica debe ser un enfoque de manejo médico enfocado para abordar
diámetro de la luz más grande y un flujo sanguíneo de la AR menos turbulento. La todos los factores de riesgo cardiovasculares y renales, incluida la hipertensión. La
curación completa, definida como la normalización de la PA sin necesidad de mayoría de los pacientes con HVD secundaria a estenosis de la AR pueden lograr el
medicamentos, ocurre en el 35% al 45% de los casos. En más del 85% de los casos de control de la PA mediante la aplicación de algoritmos antihipertensivos que
FMD tratados con PTRA, la PA mejora con la reducción del número de medicamentos incluyen el uso del bloqueo del SRAA. En CORAL, no hubo diferencia en el número
antihipertensivos.51Los predictores de la respuesta a la intervención incluyen una PA de medicamentos necesarios para controlar la PA entre los grupos. Para aquellos
sistólica más baja antes de la intervención, una edad más joven en el momento del pacientes con diabetes y ERC, atención para lograr la hemoglobina A1casí como la
tratamiento, una duración más corta de la hipertensión y un renograma de captopril ERC, la enfermedad mineral ósea y los objetivos de la anemia son objetivos
positivo antes del tratamiento.52Las tasas de éxito técnico primario son altas (>90%). Se ha terapéuticos importantes asociados con su cuidado general. Las estatinas suelen
informado de tratamiento inicial inadecuado o reestenosis hasta en el 34% de los casos recomendarse en estos pacientes tanto para reducir el riesgo cardiovascular como
tratados. Esto es más común con la variante angiográfica en cadena de cuentas, que es con el objetivo de frenar la progresión de la lesión de la AR; también hay datos
multifocal y puede requerir más de un procedimiento para abordar adecuadamente experimentales que sugieren que las estatinas atenúan la lesión del parénquima
todas las áreas de estenosis. Algunos intervencionistas recomiendan el uso de renal asociada con la enfermedad renovascular aterosclerótica.23,54
ultrasonido intravascular para guiar el tratamiento endovascular adecuado de estas Sigue siendo controvertido si todos los pacientes con estenosis de la AR deben
lesiones. Las variantes íntima y adventicial de FMD se asocian con tasas más altas de ser tratados con bloqueo del SRAA.55Los bloqueadores de RAAS presentan el riesgo
fracaso de PTRA y pueden requerir revascularización quirúrgica para un manejo óptimo. de inducir AKI, y este riesgo es mayor en pacientes con estenosis de AR bilateral o
Cuando la fiebre aftosa se asocia con dilataciones aneurismáticas de más de 1,5 cm de estenosis de un solo riñón funcional.56Aunque las propiedades únicas de los
diámetro, la cirugía bloqueadores del SRAA permiten un control más eficaz de la PA en pacientes
TABLA 41.2Ensayos controlados aleatorios que comparan el tratamiento médico con el tratamiento médico con colocación de
stent en la arteria renal para la estenosis de la arteria renal
Año 2009 2009 2014

Estudiar ASTRAL43 ESTRELLA44 CORAL53
Grupo Hipertensión Hipertensión y ERC Hipertensión y/o ERC
Entrada BP No se requiere umbral de PA PA <140/90 mm Hg y estable durante 1 PAS >155 mm Hg en dos o más
mes y TFGe <80 ml/min medicamentos o eGFR <60 mL/min
Estenosis > 50% por MRA, CTA, angiografía > 50% por MRA, CTA o angiografía > 60% por MRA, CTA, angiografía, DHE
Excluido Clínico cierto paciente se beneficiaría Hipertensión maligna Entrada creatinina >4 mg/dl
de stent o requiere stent dentro de los 6 Edema pulmonar con RAS bilateral Riñón Longitud <7 cm
meses Intolerancia a ACEI/ARBs como se evidencia
por >20% de caída en CrCl
% Estenosis 75,5 % medio N/A 67,3%/66,2%

ERC Creatinina media 2,0 mg/dl Creatinina media 1,7 mg/dl FGe medio 58 ml/min
% bilaterales 53,5% 47,9% 22%

Sujetos por brazo (N/N) 403/403 76/64 459/472
F/t 33,6 meses 24 meses 43 meses
Tratamiento stent stent stent
Tratamiento médico A criterio de los sitios control de PA con Objetivo de PA <140/90 mm Hg PA objetivo <140/90 mm Hg 130/80
o sin ACEI o ARB Sin ACEI/ARB último recurso mm Hg para DM y CKD ACE/ARB de
objetivo de PA especificado COMO UN primera línea
Estatina COMO UN
Consejería para dejar de fumar Estatina objetivo LDL <70 mg/dl,

HbA1c<7,0% para DM Consejería
para dejar de fumar
punto final Tasa de progresión de la ERC basada en ≥20% de disminución en CrCl Eventos cardiovasculares y renales compuestos
creatinina recíproca a lo largo del tiempo
Resultado Sin diferencia significativa Sin diferencia significativa Sin diferencia significativa
De las referencias 43, 44, 53.

ACEI,Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueador del receptor de angiotensina;COMO UN,aspirina;ASTRAL,angioplastia y colocación de stent
para lesiones de la arteria renal;BP,presión arterial;ERC,enfermedad renal crónica;CORAL,Resultados cardiovasculares en lesiones ateroscleróticas renales;CrCl,
aclaramiento de creatinina;llamado a la acción,angiografía por tomografía computarizada;MD,diabetes mellitus;DHE,ultrasonido Doppler;eGFR,tasa de filtración
glomerular estimada;F/u,hacer un seguimiento;TFG,tasa de filtración glomerular;HbA1c, hemoglobina A1c;LDL,lipoproteínas de baja densidad;MRA,angiografía por
resonancia magnética;n/n,número de sujetos en cada brazo;RAS,estenosis de la arteria renal;PAS,presión arterial sistólica;ESTRELLA,Colocación de stent en pacientes
con estenosis aterosclerótica de la arteria renal y deterioro de la función renal.
con RVH, existe la posibilidad de una pérdida temprana de la presión de filtración en

RECUADRO 41.6 Indicaciones clínicas a considerar
pacientes con estenosis crítica de la AR.
Revascularización de la arteria renal
Sin embargo, la experiencia clínica con bloqueadores de SRAA en el tratamiento de la
HVR es tranquilizadora. Los datos de registro y los estudios prospectivos de seguimiento • Empeoramiento de la función renal debido a enfermedad renal isquémica
en pacientes con estenosis de la AR aterosclerótica indican que el bloqueo del SRAA suele • Hipertensión no controlada que fracasa con el tratamiento médico
tolerarse bien.57,58En el ensayo CORAL, la mayoría de los pacientes recibieron un ARB o un • Intolerancia a la terapia médica.
inhibidor de la ECA. La falta de diferencias en los puntos finales renales sugiere que esto • Hospitalizaciones recurrentes por edema pulmonar sin otra causa obvia
fue generalmente bien tolerado. Sin embargo, se recomienda enfáticamente que a los • mientras está en terapia médica óptima
pacientes con estenosis de la AR aterosclerótica a los que se prescriben estos agentes se • Otras trayectorias cardíacas o renales inestables
les mida el nivel de electrolitos y creatinina dentro de las 2 a 4 semanas posteriores al • Atrofia renal progresiva (controvertida)
inicio de estos agentes y con frecuencia (al menos trimestralmente) durante el transcurso • Dependencia de diálisis potencialmente reversible por enfermedad renal isquémica
del seguimiento.
Indicaciones para considerar la revascularización renal en la debe impulsar la evaluación de todas las posibles causas de resistencia. Algunos
estenosis aterosclerótica de la arteria renal pacientes serán intolerantes a los mismos medicamentos que necesitan para controlar la
A pesar de la falta de datos controlados aleatorizados y de los riesgos, algunos pacientes presión arterial. Otros pueden presentarse con urgencia hipertensiva o emergencia a
pueden beneficiarse de la revascularización de la AR cuando el tratamiento médico no es pesar de la terapia. Algunos de estos pacientes pueden responder a PTRS. En segundo
suficiente. Las indicaciones para considerar la revascularización renal se enumeran en lugar, cuando la estenosis de la AR reduce de manera crítica la presión capilar glomerular
Recuadro 41.6. Primero, hipertensión no controlada a pesar de todos los esfuerzos para de tal manera que hay una rápida disminución de la TFG, la revascularización renal puede
optimizar las intervenciones farmacológicas y dietéticas y mejorar la adherencia. mejorar o recuperar la función renal y evitar la necesidad de diálisis. En estos casos,
Evaluación y manejo
de la enfermedad renovascular
síndrome clínico
sugestivo de enfermedad renovascular
• Hipertensión (ver texto)
• Enfermedad renal isquémica
Función renal estable No ?Enfermedad progresiva

control de la TA ?Masa renal total
Riesgo comórbido: esperanza de vida
Imágenes no invasivas
Renografía con captopril
Ultrasonido dúplex
CTA/?MRA
Sí
No ?Enfermedad bilateral
?Estenosis de alto grado
?Progresivo
Sí
Optimizar la terapia médica
Cirugía:
bloqueo RAAS O
Endovascular: PTRA enfermedad compleja
con IECA/ARB, stent fallido
Stent (aterosclerosis)
terapia con estatinas,
enfermedad aórtica
dejar de fumar, aspirina
¿Subida de PA/Creatinina?
Re-imagen: ?Reestenosis
Imágenes de seguimiento
(como Doppler) para
buscar progresión
Meta: función renal estable,

excelente control de la presion
Figura 41.8Evaluación y manejo de la enfermedad renovascular.La intensidad de las imágenes y la revas-

La cularización depende tanto del nivel de función renal como de la presión arterial.(PA),además de los riesgos de enfermedad
comórbida para el paciente individual. El objetivo general debe centrarse en la función renal estable y los niveles de PA. Al igual que con
cualquier otra enfermedad vascular, el control de la progresión y la recurrencia de la enfermedad es un elemento importante del
tratamiento a largo plazo.ACEI,inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueador del receptor de angiotensina;
llamado a la acción,angiografía por tomografía computarizada;F/T,hacer un seguimiento;MRA,angiografía por resonancia magnética;
PTRA,angioplastia renal transluminal percutánea;RAAS,sistema renina-angiotensina-aldosterona.
a menudo hay muchos otros contribuyentes potenciales a la disminución de la TFG Figura 41.8describe un algoritmo clínico propuesto para el manejo de pacientes con
que deben tenerse en cuenta. Dados los riesgos de las intervenciones en estos estenosis de AR aterosclerótica.
pacientes, se recomienda que un grupo multidisciplinario de médicos con
experiencia en esta área proporcione recomendaciones cuando se consideren Revascularización Renal Quirúrgica
intervenciones. Finalmente, algunos pacientes con hospitalizaciones recurrentes Antes de la introducción de PTRA y PTRS, la revascularización quirúrgica era el
por edema pulmonar relámpago que no se debe a otras causas y que se atribuyen tratamiento estándar para pacientes con IRD y RVH. Dichos procedimientos conllevan un
a estenosis de la AR resistente a los medicamentos pueden beneficiarse de la riesgo, costo y morbilidad considerables. Como resultado, la intervención quirúrgica para
revascularización de la AR.59 la enfermedad renovascular generalmente se reserva para pacientes
en los que la mejor terapia médica está fallando y en quienes la terapia endovascular no hiperlipidemia, tabaquismo y creatinina sérica elevada al alta
es factible o que tienen enfermedad aórtica asociada que no es susceptible de terapia del trasplante.
endovascular. A pesar de estas advertencias, la revascularización quirúrgica exitosa en La ecografía dúplex renal es la prueba de detección de elección para la estenosis de
casos bien seleccionados brinda una restauración duradera del suministro de sangre al la AR trasplantada porque el vaso es superficial y fácil de interrogar; la sensibilidad y la
riñón con una buena supervivencia del paciente a largo plazo.60En general, los efectos de especificidad oscilan entre el 90 % y el 100 % y entre el 87 % y el 100 %, respectivamente.
la revascularización quirúrgica sobre la PA y la respuesta de la función renal en pacientes 67La MRA proporciona una excelente definición anatómica, pero se asocia con artefactos
con estenosis de la AR aterosclerótica son similares a los de la PTRS. La revascularización de clip en la anastomosis y altas tasas de falsos positivos. La CTA es comparable a la
quirúrgica en la era moderna puede proporcionar una permeabilidad más duradera que arteriografía renal, pero requiere una gran cantidad de material de contraste.
la PTRS con menores tasas de complicaciones y riesgo de reestenosis.61
Se debe considerar la revascularización quirúrgica en pacientes con oclusión La PTRA con o sin colocación de stent es el abordaje inicial preferido para la estenosis
total de la AR y pérdida abrupta de la TFG para recuperar la función renal. Algunos de la AR trasplantada.68La revascularización renal quirúrgica de los aloinjertos es difícil y
pacientes dependientes de diálisis y algunos con ERC avanzada con IRD se asocia con altas tasas de complicaciones. Se desarrolla una fibrosis extensa alrededor
experimentan una recuperación de la función renal después de la del aloinjerto y, a menudo, afecta a los vasos renales, lo que hace que el acceso
revascularización.62El tratamiento implica la evaluación de los riesgos versus los quirúrgico a los vasos renales sea arriesgado. Las complicaciones incluyen pérdida del
beneficios potenciales de los procedimientos heroicos de revascularización. El injerto (en 15% a 30% de los casos), lesión ureteral (14%) y muerte (5%).
estado del riñón contralateral y la función renal residual general deben sopesarse
frente a la posible función recuperable del riñón subperfundido, así como el riesgo
INFARTO RENAL
perioperatorio asociado con la trombectomía quirúrgica o el bypass. Los
predictores de la recuperación de la TFG con la revascularización en el contexto de La interrupción abrupta del flujo de sangre al riñón sin un suministro de sangre
una oclusión crítica de la AR incluyen el tamaño del riñón conservado, la evidencia colateral adecuado puede provocar un infarto renal. Pueden estar involucradas
de un rubor renal o un nefrograma por imágenes, una disminución reciente de la pequeñas áreas de la corteza o la médula o todo el riñón. Las series de autopsias
TFG y una concentración de creatinina basal reciente por debajo de 3 mg/dl.63 sugieren que la incidencia está entre 0,5% y 1,5%. Los síntomas de presentación
Cuando hay una atrofia renal considerable con función deficiente y HVD más comunes incluyen dolor lumbar, en el flanco o abdominal con náuseas y/o
refractaria al tratamiento médico óptimo, la nefrectomía del riñón isquémico vómitos. El análisis de orina a menudo demuestra microhematuria y proteinuria.
puede mejorar el control de la PA con un impacto mínimo en la TFG total. Puede ocurrir hipertensión transitoria o acelerada (es decir, RVH) como resultado
de la liberación de renina de la porción infartada del riñón. Las elevaciones
transitorias de la creatinina sérica no son infrecuentes. Los signos sistémicos de
infarto renal pueden estar presentes e incluyen leucocitosis y fiebre. Hasta una
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL TRASPLANTE
cuarta parte de los casos son asintomáticos, identificados solo por realce o
La estenosis de la AR del trasplante es una complicación común posterior al defectos funcionales en las imágenes renales. Cuando se produce una oclusión
trasplante que ocurre con mayor frecuencia en el período entre 3 meses y 2 años bilateral de las arterias renales o un infarto de un solo riñón funcionante, el
después del trasplante. La incidencia oscila entre el 1,3% y el 23% según las paciente presentará LRA oligúrica o anúrica. La lesión tisular da como resultado
pruebas de cribado utilizadas.64En muchos casos, las estenosis anastomóticas no elevaciones de las enzimas séricas, más comúnmente lactato deshidrogenasa, sin
son hemodinámicamente significativas. Las complicaciones renovasculares, embargo, las transaminasas, la creatina quinasa y la fosfatasa alcalina también
incluida la estenosis de la AR, son más frecuentes en los trasplantes de donante pueden estar elevadas.69-71
fallecido que en los de donante vivo y en los aloinjertos con múltiples vasos Se requiere una alta sospecha clínica para el diagnóstico de infarto renal
renales.sesenta y cincoEl uso de riñones pediátricos en receptores adultos se asocia con porque los síntomas de presentación son comunes a los de una serie de otros
una mayor tasa de estenosis debido al menor tamaño del vaso donante, lo que trastornos. La TC con administración de contraste intravenoso es la modalidad de
genera mayores turbulencias y desajustes entre los vasos donante y receptor. A imagen de elección para demostrar áreas de la corteza renal que no están
medida que la población de trasplantes envejece, se reconoce cada vez más otro perfundidas. Los hallazgos de la TC pueden incluir áreas focales en forma de cuña
subgrupo de pacientes con estenosis de AR pseudotrasplante, en los que la de disminución de la atenuación o infarto global con o sin un signo del borde que
enfermedad vascular proximal a la arteria del aloinjerto, en particular la que indica circulación colateral intacta a la corteza renal, como se demuestra enFigura
involucra el vaso ilíaco, da como resultado una perfusión renal reducida. 41.9. También se pueden observar varamientos perirrenales. Los infartos
La base fisiopatológica de la estenosis de la AR trasplantada puede incluir simultáneos en el hígado y el bazo no son infrecuentes. Otras posibles técnicas de
enfermedad ateromatosa en la arteria donante, cicatrización de la íntima e hiperplasia en imagen incluyen ARM con gadolinio o gammagrafía nuclear con ácido
respuesta al traumatismo del vaso durante la extracción, y estenosis anastomótica, que dimercaptosuccínico (DMSA). Cuando no se perfunde bien todo el riñón, a menudo
se asocia más comúnmente con anastomosis terminoterminales y puede ser relacionado es difícil determinar si hay algún parénquima renal salvable. Los estudios en
con la técnica de sutura. En las anastomosis terminolaterales, la estenosis suele ser animales de experimentación con oclusión de AR aguda han demostrado que la
posanastomótica, lo que sugiere que la turbulencia u otros factores hemodinámicos circulación colateral puede mantener la viabilidad renal hasta 3 horas después de
desempeñan un papel. Las causas inmunológicas de la estenosis de la AR trasplantada la oclusión.72Los pacientes con AR aterosclerótica pueden haber desarrollado vasos
también se han propuesto sobre la base de las similitudes histológicas con el rechazo colaterales, lo que da como resultado el mantenimiento de la viabilidad renal
vascular crónico y la asociación con un rechazo agudo previo. Otros mecanismos durante días o semanas. En estos pacientes, la arteriografía urgente para
patogénicos propuestos incluyen la toxicidad del inhibidor de la calcineurina y la infección identificar la ubicación de la trombosis o émbolo arterial puede permitir el rescate
por citomegalovirus. La estenosis de la AR que se produce muchos años después del renal mediante revascularización percutánea o quirúrgica.
trasplante representa con mayor frecuencia una enfermedad aterosclerótica.
Las causas del infarto renal se enumeran enRecuadro 41.7. Los más frecuentes son
Los pacientes suelen presentar hipertensión de nueva aparición o empeoramiento los traumatismos, la embolia de la AR por trombo cardiaco, la disección y las
con o sin disminución de la función del injerto. Los pacientes pueden presentar IRD con complicaciones iatrogénicas de los procedimientos endovasculares. La trombosis o
una rápida disminución de la TFG o episodios de LRA. Cuando ocurre una estenosis de AR disección espontánea de la AR se asocia con mayor frecuencia con la enfermedad
pseudotrasplante, el paciente a menudo presenta claudicación ipsilateral de las aterosclerótica de la aorta o las AR, pero otros trastornos vasculares inflamatorios
extremidades inferiores asociada con hipertensión y empeoramiento de la función en el pueden provocar un infarto.
aloinjerto.66Los factores de riesgo para el desarrollo de estenosis de la AR trasplantada El infarto renal secundario a lesión traumática de AR ocurre en 1% a 4%
incluyen sexo masculino, diabetes mellitus, de todos los traumatismos abdominales no penetrantes. tipos de lesiones
A B
Figura 41.9Angiografía por tomografía computarizada de aneurisma de arteria renal con área de infarto renal.
ción en riñón derecho. (A) Imagen coronal que muestra un área de tejido intacto sin perfusión sanguínea dentro
del parénquima renal.(flecha blanca). (B) Vista reconstruida con aneurisma vascular(flecha)y flujo mínimo en la
distribución más allá de este segmento, consistente con una oclusión casi total. Este paciente presentó hipertensión
renovascular acelerada tratada principalmente con bloqueo del sistema renina-angiotensina (RAS).
el infarto de miocardio, el mixoma auricular u otros tumores cardíacos, la

RECUADRO 41.7Causas del infarto renal
endocarditis, la embolia paradójica y el trombo aórtico representan la mayoría de
Trombosis de la arteria renal • Microangiopatías trombóticas las condiciones asociadas con la embolia renal. La fibrilación auricular es la causa
Espontáneo • Genético más frecuente, con una tasa de embolia cuatro veces superior a la de la población
• Aterosclerosis de la arteria renal o • Variante vascular de Ehlers-Danlos general; el mayor riesgo es durante el primer año después del diagnóstico de
displasia fibromuscular fibrilación auricular y cuando la anticoagulación es subterapéutica.75Cuando se
• Disección de arteria renal o aorta Embolia renal realiza una ecocardiografía, rara vez se detecta un trombo cardíaco. Otras causas
• Aneurismas renales o aórticos • Fibrilación auricular de émbolos renales incluyen fibra o espuma relacionada con procedimientos de
• Trombo mural cardiaco derivación cardíaca, calcio de los anillos de las válvulas e incluso “émbolos de bala”
Traumático • Enfermedad cardíaca valvular en el contexto de un traumatismo. La colocación de stent endovascular aórtico se
• posprocedimiento • Embolia paradójica ha asociado con una incidencia del 10% de nuevos infartos renales,
• stents endovasculares • Embolia tumoral o grasa presumiblemente de origen embólico.76Hay una tasa de mortalidad a los 30 días
• Trasplante renal • ateroembolia del 10% al 13% entre los pacientes que experimentan embolia renal en el marco de
• Trastornos hipercoagulables la fibrilación auricular. Hasta el 40% de los casos de eventos embólicos renales
• Malignidad Trombosis de la vena renal
tienen al menos una reducción transitoria de la función renal.
• Síndrome antifosfolípido • Síndrome nefrótico La embolia de AR paradójica puede ocurrir en pacientes con cortocircuitos
• vasculitis de la arteria renal • Postrasplante renal cardíacos de derecha a izquierda, más comúnmente debido a defectos del tabique
• Rechazo vascular • Traumático interauricular presentes en hasta el 9% al 35% de la población general. El
diagnóstico de embolia paradójica requiere evidencia clínica, angiográfica o
patológica de embolia sistémica, así como la presencia de un trombo venoso junto
asociados con la AR o la lesión renal incluyen la lesión por desaceleración y el con una comunicación anormal entre las circulaciones derecha e izquierda con un
traumatismo cerrado directo en las regiones del lomo o el flanco. La evidencia de lesión gradiente de presión favorable (típicamente diagnosticado por ecocardiografía de
vertebral lumbar debe hacer sospechar en el servicio de urgencias un traumatismo “burbujas”). ) para el paso del coágulo del lado derecho al lado izquierdo del
renovascular. La oclusión vascular renal traumática a menudo conduce a un infarto renal corazón.
dentro de las 3 a 6 horas. La tasa de éxito para la revascularización de la trombosis de la Las causas menos comunes de infarto incluyen estados de
AR después de un trauma sigue siendo baja, incluso cuando se diagnostica temprano.73 hipercoagulabilidad, enfermedades inflamatorias del retroperitoneo y
microangiopatías trombóticas. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Una causa común de infarto renal es la embolia de AR. Los riñones son se asocia con eventos trombóticos tanto arteriales como venosos y es la
frecuentemente el objetivo de los émbolos de los trombos que se originan en el corazón. causa más común de trombosis arterial espontánea.77Las causas raras de
En una serie, el 1,4% de la población general tenía embolia de AR en la autopsia, de los infarto renal incluyen enfermedades autoinmunes y abuso de drogas, como
cuales solo 2 de 205 casos (1%) fueron diagnosticados clínicamente.74 la inyección intravenosa o la insuflación nasal de cocaína o incluso fumar
Los émbolos en la AR derecha e izquierda ocurren con igual frecuencia, siendo marihuana. El mecanismo exacto involucrado en la patogénesis del infarto
bilaterales el 12% de los casos. Fibrilación auricular, trombo cardiaco después renal en algunas de estas condiciones no está claro.
el ecocardiograma suele estar indicado para evaluar la presencia de trombos

intracardíacos o del arco aórtico y anomalías valvulares. La anticoagulación sistémica está
indicada para prevenir eventos embólicos recurrentes, excepto cuando la fuente sea una
embolia séptica.
La trombosis de la artritis reumatoide aterosclerótica (debido al desarrollo
colateral previo en la mayoría de los casos) a menudo produce una isquemia
marcada pero no un infarto manifiesto del riñón; en este contexto, la
revascularización endovascular quirúrgica y, a veces, percutánea puede restaurar
la función renal.81,82
ENFERMEDAD RENAL ATEROMEMÓLICA
La enfermedad renal ateroembólica es común y se estima que representa hasta el

10% de la insuficiencia renal inexplicada en los ancianos. Por lo general, se asocia
con la manipulación arterial que se produce durante la arteriografía, la cirugía
vascular, la angioplastia y la colocación de stents. Pueden ocurrir ateroémbolos
espontáneos en pacientes con aterosclerosis extensa y placas inestables,
especialmente después de la administración de anticoagulantes orales o
Figura 41.10Trombosis de la arteria renal que complica la arteria renal
intravenosos o agentes trombolíticos. Se puede esperar que ocurra
colocación de stentStents de arteria renal derecha e izquierda. El stent renal
ateroembolismo en hasta el 30% de los pacientes con aterosclerosis aórtica
izquierdo(flecha) es triangular, lo que indica engarce de la porción proximal, que
extensa después de una intervención endovascular. Estudios cuidadosos que usan
en este paciente se asoció con trombosis de la arteria renal, que se ve aquí como si
no entrara contraste en el vaso. El stent renal derecho está permeable. filtros para capturar material embólico confirman que PTRA y PTRS liberan miles
de partículas ateromatosas de varios tamaños en 70% a 100% de los casos.83
Se está investigando el tratamiento previo al procedimiento con agentes
La disección aórtica puede conducir a la oclusión de la AR, reducción del flujo antiplaquetarios y el uso intraprocedimiento de dispositivos de protección
sanguíneo renal o infarto. En este contexto, los predictores de rescate renal son los embólica durante la PTRS, con algunos resultados positivos como medio para
mismos que los de la oclusión causada por la estenosis de la AR aterosclerótica e reducir la frecuencia de esta causa infradiagnosticada de infarto renal y ERC.84,85
incluyen tamaño renal conservado, circulación colateral que permite la viabilidad La estenosis de la AR ipsilateral puede estar presente hasta en el 80% de los
renal y rubor en los estudios de imagen. La disección aórtica ocurre más pacientes con embolización renal de colesterol. La embolización de colesterol puede
comúnmente en asociación con enfermedad vascular aneurismática ateromatosa contribuir a la pérdida de la función renal en pacientes con IRD aterosclerótica; Se
de la aorta torácica, pero puede ocurrir en trastornos del colágeno, como Ehlers- encontraron émbolos de colesterol en los riñones del 36% de los pacientes sometidos a
Danlos tipo IV o síndrome de Marfan, y con arteritis, como TA. revascularización quirúrgica.86
La mayoría de los pacientes son mayores de 50 años con aterosclerosis
La trombosis, disección, laceración o embolia de la AR pueden ocurrir como generalizada y tienen antecedentes de procedimientos endovasculares recientes o
consecuencia de intervenciones vasculares, especialmente aquellas que implican la signos y síntomas de enfermedad vascular aterosclerótica. Estos signos y síntomas
colocación de stents endovasculares. Los stents aórticos endovasculares comúnmente pueden incluir claudicación o úlceras isquémicas, dolor abdominal, angina, infarto
utilizados para tratar aneurismas aórticos abdominales infrarrenales pueden cruzar el de miocardio, ataques isquémicos transitorios, amaurosis fugax, accidente
orificio de la AR, alterar la perfusión renal o causar trombosis de la AR.78,79De manera cerebrovascular, aneurisma aórtico abdominal, RVH o IRD. La mayoría de los
similar, la colocación de un stent en la AR puede causar disección de la íntima, pacientes tienen factores de riesgo ateroscleróticos, como hipertensión,
ateroembolismo y trombosis de la AR. La fractura del stent también se puede asociar con hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo.
trombosis, como se demuestra enFigura 41.10.
La estenosis dentro del stent sigue siendo una complicación significativa que ocurre Presentación clínica
en hasta el 33% de los casos posteriores a la PTRS y puede ocurrir en cualquier momento La insuficiencia renal aguda o subaguda causada por microinfartos renales
después de la colocación del stent, con el mayor riesgo dentro del primer año después de que se desarrollan hasta 6 meses después del insulto ateroembólico es la
la PTRS. No está claro si la vigilancia dúplex debe realizarse en varios intervalos después presentación más común que conduce al diagnóstico de embolización de
de la PTRS, pero los médicos deben ser conscientes de que la estenosis y la oclusión de la colesterol. El cuadro clínico es multisistémico e involucra los riñones en
AR pueden ocurrir dentro de los stents, a veces sin indicios clínicos. Los médicos deben alrededor del 75% de los pacientes.
informar a los pacientes con estenosis de la AR aterosclerótica sobre el riesgo y los Si una gran lluvia ateroembólica induce daño tubular renal significativo, la LRA
beneficios inciertos de la PTRS.80 resultante puede manifestarse con una fase oligúrica caracterizada por una
excreción fraccional alta de sodio. Más a menudo, la insuficiencia renal es no
Tratamiento del infarto renal agudo oligúrica. Es común una insuficiencia renal subaguda lentamente progresiva, a
Se deben realizar investigaciones para determinar si el infarto es embólico o menudo escalonada. Algunos pacientes tendrán solo un deterioro moderado de la
trombótico. El tratamiento del infarto en sí suele ser conservador e incluye el función renal, mientras que otros progresarán a ESRD. Los hallazgos del análisis de
control del dolor y el tratamiento de la RVH asociada, que puede ser lábil. Si orina son inespecíficos, pero pueden incluir proteinuria leve, microhematuria,
la oclusión de la AR es causada por trombosis asociada con un estado de piuria y eosinofiluria. La liberación de renina por las zonas isquémicas en áreas de
hipercoagulabilidad o una embolia de origen central, está indicada la embolización puede conducir a hipertensión lábil al principio del curso, a veces
anticoagulación sistémica. También se ha intentado salvar el riñón mediante asociada con proteinuria transitoria marcada. La fiebre, a menudo de bajo grado,
tratamiento trombolítico agudo, con éxito limitado. No hay evidencia de que es característica.
la terapia trombolítica pueda limitar el tamaño del infarto si se administra en Aunque los riñones son los órganos más comúnmente afectados, la embolización
un contexto agudo. extrarrenal de colesterol proporcionará pistas para ayudar en el diagnóstico. Los
Cuando una embolia de una fuente central da como resultado un infarto renal hallazgos cutáneos se ven en hasta el 60% de los pacientes durante la presentación
o una oclusión de la AR, se debe realizar una búsqueda de la fuente. Un inicial. Estos hallazgos incluyen dedos de los pies azules o morados, moteados
Figura 41.13Émbolos de colesterol en muestra de biopsia renal.Biconvexo

hendiduras de colesterol con reacción de células gigantes y recanalización de la luz de un
vaso renal de tamaño mediano. (Tinción de Schiff con ácido peryódico) (Cortesía del Dr. R.
Horn, Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tenn.)
Muchas anormalidades de laboratorio indicativas de daño tisular están

asociadas con embolización de colesterol, incluyendo velocidad de
sedimentación globular elevada (en 97% de los casos), amilasa sérica elevada
(60%), leucocitosis (57%), anemia (46%), hipocomplementemia
(especialmente baja C3) (25 % a 70 %) y lactato deshidrogenasa y creatina
quinasa elevadas (38 % a 60 %). La eosinofilia periférica, que puede ser
Figura 41.11Livedo reticularis.Los cambios en la piel moteada asociados con la transitoria, se observa hasta en el 57 % de los pacientes. La presencia de
embolización de colesterol periférico se pueden ver en las piernas, las nalgas, la eosinofilia debe despertar la sospecha de enfermedad renal ateroembólica
espalda o los flancos y pueden ser transitorios. en el entorno clínico apropiado. La elevación del lactato sérico generalmente
se observa solo si hay isquemia intestinal concomitante. En la mayoría de las
circunstancias, el diagnóstico se realiza clínicamente. Sin embargo, se puede
hacer un diagnóstico definitivo mediante una biopsia de un órgano o tejido
involucrado.
Diagnóstico diferencial
En este contexto, a menudo después de intervenciones vasculares, otras
consideraciones incluyen nefropatía por contraste, necrosis tubular aguda, infarto
renal u oclusión vascular. La eosinofilia periférica y la eosinofiluria, el exantema, la
fiebre y la disfunción renal también pueden diagnosticarse erróneamente como
nefritis intersticial aguda. El síndrome de embolización aguda de colesterol puede
simular vasculitis, infección oculta, neoplasia o microangiopatía trombótica. El
síndrome de embolización crónica de colesterol puede parecer similar a la
nefroesclerosis hipertensiva o IRD. En el receptor de un trasplante de riñón, la
ateroembolia renal puede simular un rechazo agudo o una nefropatía crónica del
Figura 41.12Cuerpos de Hollenhorst.Embolia de colesterol de una arteriola retiniana( injerto.

flecha).(Cortesía de Richard Mills, Universidad de Washington, Seattle, Washington)
Patología y Fisiopatología
Si la evidencia clínica o patológica no ha asegurado el diagnóstico, la biopsia renal
puede ser útil. El diagnóstico se basa en la presencia de cristales de colesterol
erupción serpiginosa (livedo reticularis;Figura 41.11), petequias y púrpura o ulceración necrótica alargados, biconvexos, birrefringentes o hendiduras bicóncavas dentro de la luz de
en áreas de embolización de la piel, como la parte inferior de la espalda, las nalgas, la parte pequeños vasos que quedan en el tejido fijado con formalina. Figura 41.13. Debido
inferior del abdomen, las piernas, los pies o los dedos. a la naturaleza parcheada de este trastorno, la biopsia de riñón en cuña abierta
Otros órganos a menudo afectados incluyen el bazo (en el 55 % de los tiene una mayor probabilidad de éxito en el diagnóstico en comparación con un
casos), el páncreas (52 %), el tracto gastrointestinal (31 %), el hígado (17 %) y enfoque percutáneo porque permite la visualización y el muestreo directo de áreas
el cerebro (14 %). Esta afectación puede dar lugar a una serie de síntomas de infarto isquémico de la corteza. El patólogo debe ser alertado por el médico que
clínicos asociados, como dolor abdominal o muscular, náuseas, vómitos, íleo, la embolización de colesterol está en el diagnóstico diferencial antes de que se
hemorragia digestiva, isquemia intestinal, hepatitis, angina, placas de procese la muestra de biopsia. En secciones congeladas de tejido, el material de
Hollenhorst (Figura 41.12), y déficits visuales y neurológicos. colesterol se puede identificar con microscopía de luz polarizada. Los hallazgos
patológicos también pueden incluir engrosamiento de la íntima y fibrosis
Diagnóstico concéntrica de los vasos, reacción de células gigantes a las partículas de colesterol,
Se debe sospechar enfermedad renal ateroembólica cuando se desarrolla recanalización vascular, proliferación endotelial, fibrosis tubulointersticial con
insuficiencia renal tras una intervención vascular en presencia de livedo reticularis. eosinófilos y células mononucleares.
infiltrados, isquemia glomerular e incluso glomeruloesclerosis focal y segmentaria. las venas renales desembocan en la VCI. La vena renal izquierda es tres veces más
En el riñón, los vasos afectados con mayor frecuencia son las arteriolas arqueadas larga que la derecha (7,5 vs. 2,5 cm) y atraviesa por detrás de la vena esplénica y el
e interlobulillares, lo que da lugar a cambios isquémicos parcheados distales a cuerpo del páncreas antes de cruzar por delante de la aorta cerca de su
estos vasos. terminación en la VCI. Alrededor del 25% de las personas tienen venas renales
retroaórticas o circumaórticas.
Historia Natural La trombosis de la vena renal es rara y se observa principalmente en niños con
La historia natural está determinada por la extensión de la afectación del órgano y deshidratación grave (con una incidencia en recién nacidos de 0,26% a 0,7%) o en
el grado de embolización. En una serie de casos, la función renal declinó adultos con síndrome nefrótico, tumores renales o estados de hipercoagulabilidad
rápidamente en el 29 % y se observó un curso progresivo más lento en el 61 %.87 y después de cirugía o traumatismo de los vasos renales.90
Entre el último grupo, se pensaba que la disminución de la función renal era el Cuando ocurre en adultos, el diagnóstico a menudo nunca se considera.
resultado de una combinación de embolización de colesterol y IRD. Los pacientes La trombosis de la vena renal izquierda más larga también puede afectar las
también pueden manifestar insuficiencia renal aguda o subaguda seguida de una ramas ureteral, gonadal, suprarrenal y frénica que drenan en la vena izquierda,
recuperación parcial de la función renal. Por el contrario, el resultado puede ser mientras que en el lado derecho, las venas suprarrenales y gonadales drenan
desalentador, en particular cuando ocurre embolización cerebral o cuando hay directamente en la VCI. Las venas renales también se comunican con las venas
una gran carga ateromatosa inestable. Algunos pacientes con embolización de perirrenales fuera de la fascia de Gerota como parte de la red venosa colateral
colesterol pueden desarrollar ESRD. retroperitoneal: tributarias del sistema porta, lumbar, ácigos y hemiácigos. Debido
a esta red de complejos venosos, la oclusión de la vena renal izquierda produce
Tratamiento agrandamiento de los vasos colaterales sistémicos y brinda cierta protección
No existe una terapia específica para el síndrome de embolización del colesterol. contra el infarto.Figura 41.14).
Por lo tanto, se debe considerar su riesgo antes de realizar procedimientos
quirúrgicos angiográficos y vasculares en pacientes con enfermedad Trombosis aguda de la vena renal versus crónica
aterosclerótica difusa y extensa. La prevención es la estrategia de tratamiento más Experimentalmente, la TVR aguda se asocia con agrandamiento inmediato del
eficaz, por lo que se debe considerar a los pacientes con aterosclerosis aórtica riñón, con un marcado aumento en la presión de la vena renal, lo que conduce a
extensa para enfoques alternativos al cateterismo cardíaco, como a través de la una disminución significativa en el flujo arterial renal. Las complicaciones incluyen
arteria braquial. Cuando sea factible, se deben usar dispositivos de protección infarto hemorrágico, ruptura renal y hemorragia retroperitoneal. En el perro, el
embólica distal para atrapar el material embólico y eliminarlo de la circulación para riñón se agranda en el transcurso de una semana y luego se atrofia como
evitar el daño de los órganos diana por los desechos embólicos. resultado de una fibrosis progresiva. Por el contrario, la trombosis lenta y
Una vez que se ha establecido el diagnóstico de embolización de colesterol, se deben progresiva (crónica) puede permitir la formación de colaterales, lo que resulta en
evitar más intervenciones endovasculares. Se han informado malos resultados en síntomas mínimos.
pacientes con émbolos de colesterol que posteriormente se someten a una cirugía de
derivación de la arteria coronaria. Cuando los factores clínicos dictan la necesidad de Presentación clínica
cirugía aórtica, renal o arterial periférica, el momento óptimo y el abordaje quirúrgico son La RVT aguda suele ser sintomática y se asocia con dolor
fundamentales. Por el contrario, existe una creciente experiencia quirúrgica con el lumbar, testicular o en el flanco, e incluso con el desarrollo de
reemplazo aórtico segmentario para eliminar la fuente de émbolos, particularmente tumefacción escrotal o hidrocele. El paciente puede presentar
cuando la enfermedad ateroembólica ocurre espontáneamente. La ecocardiografía fiebre, leucocitosis y, en el contexto de un riñón único o
transesofágica se usa a menudo para identificar placas ulcerosas móviles en la aorta para trasplante renal, LRA oligúrica. La RVT aguda se asocia con
guiar la intervención. edema e inflamación renal. Las náuseas y los vómitos a
Los inhibidores de la ACE son efectivos en el manejo de la hipertensión lábil menudo acompañan a la RVT aguda y los síntomas pueden
que se observa al comienzo de la embolización de colesterol. Los corticosteroides confundirse con los de la pielonefritis aguda. La hematuria es
se han utilizado con cierto éxito en pacientes con embolización de colesterol casi universal y la mayoría de las veces es microscópica. Las
sistémico y síntomas inflamatorios asociados.88También ha habido varios informes altas presiones venosas dan como resultado un marcado
que documentan la mejora o estabilización de los signos cutáneos de embolización aumento de la proteinuria. El análisis de orina a veces revela
de colesterol después de la administración de estatinas.89lo cual debe ser parte del evidencia de disfunción del túbulo proximal, como la
tratamiento de la aterosclerosis generalizada en estos pacientes. También se ha glucosuria. En algunos pacientes,
producido embolización de colesterol después del tratamiento con La TVR crónica puede ser asintomática. Las colaterales venosas extensas
anticoagulantes. Aunque no se ha establecido una causalidad directa entre los pueden permitir un deterioro mínimo de la función y la estructura renal. A
anticoagulantes y la embolización de colesterol, el mecanismo propuesto es que menudo, sin embargo, hay microhematuria, proteinuria y evidencia de GFR
los anticoagulantes previenen la organización de trombos sobre las placas reducida o disfunción tubular, en particular cuando se buscan índices de
ulcerativas. Por lo tanto, se debe evitar la anticoagulación en el contexto agudo de función renal diferencial, como con estudios nucleares.
embolización de colesterol, a menos que exista una indicación crítica de Cuando la TVR causa infarto renal, la distribución de la región
anticoagulación que ponga en peligro la vida. Esto tiene implicaciones para la hipoperfundida tiende a ser medular o subcortical. La insuficiencia renal
administración de la terapia de reemplazo renal, si está indicada. tiende a ser parcheada y subtotal. Estos pacientes pueden desarrollar
hipertensión grave de forma aguda. El riñón inflamado puede romper la
cápsula y provocar una hemorragia retroperitoneal masiva.
TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
Las venas renales comienzan en la región subcapsular del riñón. Estas venas Etiología
estrelladas se comunican con los canales venosos perirrenales y corticales y Las causas de la RVT se enumeran enRecuadro 41.8. La trombosis de la vena renal
desembocan en las venas interlobulillares y luego arqueadas. Las venae rectae se presenta en neonatos en situaciones de deshidratación y trombofilia. La tríada
drenan las pirámides y se unen a las venas arqueadas, que salen del parénquima de presentación clásica incluye una masa abdominal palpable, hematuria y
renal a través de los vasos interlobares, convergiendo en cuatro a seis troncos trombocitopenia. Pueden asociarse proteinuria, disfunción tubular, TFG reducida e
cerca del hilio del riñón. Se han descrito dos o más venas renales en hasta el 20% hipertensión. Existe una mayor predilección por el desarrollo de TVR en lactantes
de las personas; esto es más común a la derecha. El principal varones, con un 67% de los casos notificados
CAJA 41.8Causas de la insuficiencia renal

Anatomía de la vena renal
Trombosis venosa
neoplasia maligna
Invasión directa del tumor en la vena renal.
Adenopatía retroperitoneal, fibrosis o tumor que comprime la vena renal
Extensión de la vena cava inferior (VCI) Obstrucción por invasión tumoral Estado
de hipercoagulabilidad asociado con enfermedad maligna
Complicación de filtros IVC
Complicación de líneas PICC
Síndrome Nefrótico
nefropatía membranosa
vena suprarrenal
Nefritis lúpica
pielonefritis aguda
Complicación de la enfermedad inflamatoria
intestinal Pancreatitis aguda
Aneurisma aórtico inflamatorio
vena lumbar
Neonatal
Congénito
vena gonadal Deshidración
trombofilia
Complicación de cateterismo de vena umbilical
A
Transmisión de factores procoagulantes maternos
Estados de hipercoagulabilidad
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Factor V Mutación de Leiden
Deficiencia de antitrombina III
Alteraciones de las proteínas S y C
Hiperhomocisteinemia
Niveles elevados de factores de coagulación VIII, IX y XI
Trombocitopenia inducida por heparina
Pastilla del día después
Arteria renal
y vena trombofilia
Policitemia de Chuvash
Post Trasplante Renal
Rechazo agudo, OKT3
Pelvis renal Rechazo vascular
Compresión o torcedura de la vena renal
Trastornos de hipercoagulabilidad
Síndrome de plaquetas pegajosas
Inhibidores de la calcineurina
B Infección viral del aloinjerto Complicación
Figura 41.14Anatomía de la vena renal. (A) Existe una amplia comunicación de la compresión quirúrgica
entre el plexo venoso renal y las venas lumbar, gonadal y suprarrenal, que Después de la cirugía de aneurisma de aorta
proporcionan un flujo de salida alternativo en el contexto de la trombosis de
Después de la pieloplastia
la vena renal, particularmente en la izquierda. (B) Sección transversal del
Después de una nefrectomía parcial
riñón que muestra la posición relativa de las estructuras vasculares en la
Trombosis venosa renal traumática
pelvis renal. (Redibujado de Graham SD, Keane TE, Glenn JF, eds. Glenn's
Embarazo
Urologic Surgery. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins Health; 2010.) Compresión
Preeclampsia, eclampsia
Complicación de embolización de várices gástricas
ocurriendo en los niños.91La mayoría de los casos son unilaterales, con la vena renal síndrome de Budd-Chiari
izquierda más comúnmente afectada. En neonatos, el diagnóstico se realiza mediante enfermedad de Behçet
ecografía renal y estudio Doppler de las venas renales. El predictor más fuerte de un mal
CCIP,catéter central insertado periféricamente
resultado renal es una marcada disminución de la perfusión detectada en la ecografía
Doppler inicial.92El enfoque de tratamiento óptimo para la TVR neonatal es controvertido.
La terapia fibrinolítica puede estar asociada con complicaciones hemorrágicas, incluida la
hemorragia suprarrenal, y generalmente no tiene éxito en la restauración de la función poco claro porque en gran parte no se diagnostica; los estudios reportan frecuencias del
renal a menos que se realice dentro de las 24 horas posteriores al evento trombótico.93 5% al 62%.94Numerosas anormalidades que promueven un estado protrombótico
ocurren secundariamente a una proteinuria intensa. Es interesante notar que la TVR
Los pacientes con síndrome nefrótico tienen mayor riesgo de parece ser más común en la nefropatía membranosa y la nefritis lúpica, pero la TVR
tromboembolismo venoso. La prevalencia de TVR en el síndrome nefrótico es puede complicar cualquier causa de insuficiencia renal proteinúrica.
Tratamiento
El tratamiento es controvertido y depende del entorno, la agudeza y las
consecuencias renales. Si no hay contraindicación, la mayoría de los pacientes se
tratan de forma aguda con anticoagulación sistémica. En adultos con TVR aguda
que compromete la función renal, la terapia trombolítica dirigida por catéter con
uroquinasa o activador tisular del plasminógeno con o sin trombectomía mecánica
percutánea puede restaurar la permeabilidad del vaso.97
El beneficio a largo plazo de este enfoque no está claro y tiene menos éxito cuando
el proceso trombótico comienza en las vénulas intrarrenales pequeñas en lugar de
en las venas principales, como suele ser el caso cuando la enfermedad renal
primaria o un estado de hipercoagulabilidad inician el proceso. En la TVR neonatal,
que a menudo resulta en insuficiencia renal, se han utilizado terapia trombolítica y
anticoagulación con resultados variables.
Las intervenciones quirúrgicas incluyen nefrectomía, trombectomía y
cirugía retroperitoneal para anomalías no relacionadas con los riñones,
Figura 41.15Venograma de tomografía computarizada que muestra el lado izquierdo
como tumores, fibrosis retroperitoneal, aneurisma aórtico y pancreatitis
trombosis de la vena renal(flecha).(Cortesía del Dr. S. Rankin, Guy's Hospital,
aguda. La cirugía tiende a reservarse para situaciones en las que la RVT
Londres.)
produce hemorragia por ruptura de la cápsula renal o por consecuencias a
largo plazo de la RVT, como hipertensión o infección de un riñón que no
enfermedad. En este contexto, la RVT puede conducir a un aumento de la funciona.
proteinuria inicial y presentarse con AKI superpuesto a CKD. Puede preferirse un abordaje conservador cuando se produce TVR izquierda
La TVR después del trasplante es rara y ocurre en menos del 0,5 % al 4 % de los debido al aporte venoso colateral extenso en ese lado, lo que finalmente permite
trasplantes, generalmente dentro de la primera semana después del trasplante.95 el drenaje venoso y la mejoría tardía de la función renal. La anticoagulación
Por lo general, conduce a un infarto del injerto, pero también puede ocurrir la sistémica está indicada de forma aguda para evitar la extensión del trombo a la
ruptura del aloinjerto. Las causas incluyen problemas técnicos relacionados con la VCI y prevenir la embolia pulmonar. La anticoagulación debe continuarse
anastomosis, compresión de la vena renal por acumulación de líquido, depleción indefinidamente en pacientes con un estado de hipercoagulabilidad persistente
de volumen, rechazo agudo y estados hemostáticos e hipercoagulables. La después de la TVR.
mutación del factor V de Leiden, que ocurre en el 2% al 5% de la población, es un
factor de riesgo para el trasplante de TVR y debe buscarse cuando ocurre. Otro
síndrome protrombótico conocido comosíndrome de plaquetas pegajosaspuede
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CAPÍTULO 41 Hipertensión Renovascular y Nefropatía Isquémica 501.e1
4.Una mujer de 83 años se presenta con insuficiencia cardíaca congestiva e

AUTOEVALUACIÓN hipertensión. Tiene antecedentes de enfermedad vascular periférica y
PREGUNTAS enfermedad renal crónica con una creatinina basal de 1,5 mg/dl y riñón
1.Una mujer de 24 años presenta hipertensión y soplos sobre las único por haberlo donado a su hijo con nefropatía diabética 30 años
arterias carótidas. Ella no sabe el inicio de su hipertensión, que antes. Es ingresada y tratada con diuréticos y logra un balance de
se descubrió durante un chequeo ginecológico regular. líquidos negativo neto de 6 litros en 3 días. Su PA, que era 180/90 al
Al evaluarla, descubre la presencia de un soplo cardíaco que se escucha ingreso, ahora es 120/80. Un eco muestra hipertrofia ventricular
más fuerte en la parte posterior del tórax. No tiene soplos abdominales. izquierda con disfunción diastólica, fracción de eyección conservada y sin
No hay diferencia entre las mediciones de presión arterial (PA) tomadas anomalías valvulares. Durante las últimas 24 horas, su creatinina ha
en cada brazo. Tiene un retraso radial-femoral y, por lo demás, sus subido a 3,8 y casi no ha producido orina. Ella no tiene dolor en el
pulsos son iguales y están presentes. ¿Cuál de las siguientes es la causa costado. A pesar de suspender sus diuréticos, su creatinina no mejora
más probable de su hipertensión? durante las próximas 72 horas y está oligúrica. Parece euvolémica y no
A.Arteritis de Takayasu responde a líquidos intravenosos empíricos durante 24 horas. Se revisan
B.Displasia fibromuscular de la arteria renal sus medicamentos, no recibe agentes nefrotóxicos y todos los diuréticos
C.Coartación de la aorta y antihipertensivos están suspendidos. Una ecografía y un examen
D.vasculitis Doppler muestran una forma de onda roma preocupante por una posible
MI.Estenosis aterosclerótica de la arteria renal (AR) estenosis crítica de la arteria renal. ¿Qué prueba sería mejor para
2.Una mujer de 76 años acude a su consulta porque su médico de atención descartar una estenosis crítica de la AR?
primaria ha tenido dificultades para controlar su PA. Ella le dice que nunca A.ARM de arterias renales
tuvo hipertensión hasta hace unos 4 o 5 años. Ella tiene antecedentes de B.CTA de RA
fumar un paquete por día de cigarrillos durante 40 años. Se sometió a un C.Renografía con captopril
injerto de derivación de la arteria coronaria hace 8 años y ha estado bien sin D.Angiografía renal directa con dióxido de carbono
dolor torácico ni disnea desde entonces. En el examen destaca una PA sistólica MI.Nivel de renina periférica
de 180. Tiene un soplo carotídeo izquierdo audible y pulsos dorsales del pie 5.Un hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión se presenta con dolor
disminuidos. Su creatinina es de 1,3 mg/dl y el potasio es de 3,4 mg/dl. Un agudo en el flanco izquierdo sin disuria. El análisis de orina muestra hematuria
dúplex renal muestra velocidades normales en la RA izquierda pero un sin piuria. Tiene una temperatura de 99.8° F y un conteo de glóbulos blancos
volumen sistólico máximo de 350 cm/seg en la porción proximal de la RA de 12,000. Está en fibrilación auricular de nueva aparición. Se observa que su
derecha. Toma los siguientes medicamentos antihipertensivos: metoprolol 50 creatinina es de 1,3, por encima de su nivel normal reciente de 0,9 mg/dl un
mg dos veces al día, amlodipina 5 mg/día, hidroclorotiazida 25 mg/día, y mes antes. Se realiza una ecografía abdominal y los riñones parecen normales.
atorvastatina 80 mg/día y está tomando aspirina. ¿Cuál es la siguiente acción ¿Cuál de las siguientes pruebas ayudaría a determinar la causa de su dolor en
más apropiada? el flanco?
A.Consulte a la derecha para stent RA A.Ecocardiograma
B.Inicie el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y siga de B.TAC sin contraste
cerca la respuesta de la PA y el potasio y la creatinina C.TC con y sin contraste y lactato deshidrogenasa sérica
C.Derivar a cirugía vascular para derivación de AR (LDH)
D.Suspenda la aspirina y la atorvastatina D.Cultura Urina
MI.Añadir doxazocina MI.Péptido natriurético cerebral
3.Mujer de 32 años con nefritis lúpica clase V actualmente en tratamiento 6.Un hombre blanco de 60 años con antecedentes de hipertensión y diabetes se
con terapia de inducción con micofenolato mofetilo 1500 mg dos veces al somete a una angiografía cardíaca con colocación de stent después de
día y esteroides orales. Continúa teniendo proteinuria y su última presentarse en el departamento de emergencias con síntomas compatibles
concentración cuantitativa de proteína en 24 horas fue de 6 g. con angina inestable. Tres días más tarde se observa que tiene un aumento de
Afortunadamente, su creatinina se ha mantenido normal en 0,8 mg/dl. la creatinina sérica desde un valor inicial de 0,8 a 1,9. Junto con este aumento,
Acude al servicio de urgencias por dolor torácico pleurítico. Una se observa que tiene un ligero aumento de eosinófilos en su hemograma
gammagrafía de ventilación/perfusión (V̇/Q̇) muestra una alta completo. En el examen, se observa que el paciente tiene una erupción
probabilidad de embolia pulmonar. Cuando la ve, nota que su creatinina serpiginosa en las extremidades inferiores bilaterales hasta el nivel de los
es de 1,8 y la proteína/creatinina en la orina es de 30 g/g. Se inicia tobillos. ¿Cuál de las siguientes es la causa probable de la LRA?
tratamiento anticoagulante y se ingresa. Como consulta renal, ¿cuál de A.Síndrome cardiorrenal
las siguientes pruebas le recomendaría ordenar al equipo? B.Émbolos de colesterol
A.Anticuerpo antifosfolípido C.Nefropatía inducida por contraste
B.Estudio Doppler de venas renales y ecografía renal D.Nefritis intersticial aguda
C.Angiografía por tomografía computarizada (CTA) de las arterias MI.infarto renal
pulmonares
D.Tanto a como B
MI.Ninguna de las anteriores
SECCIÓN VIIIEmbarazo y enfermedad renal
42
Fisiología renal y complicaciones en el
embarazo normal
Shikha Aggarwal, Mark A. Brown
concentraciones a un rango normal de 0.4 a 0.8 mg/dl (35 a 70µprostituta).

FISIOLOGÍA RENAL EN EL EMBARAZO NORMAL
Aunque un valor superior a 0,8 mg/dl (70µmol/l) puede ser normal en el estado de
La fisiología renal cambia significativamente en el embarazo normal. La expansión no embarazo, en el embarazo esto indica disfunción renal. La mayoría de los
de volumen marcada y la vasodilatación dan como resultado alteraciones en la médicos ven un valor de creatinina sérica superior a 1,0 mg/dl (>90µmol/l) como
hemodinámica renal y sistémica, el tamaño y el volumen renales, siendo común la anormales en el embarazo. El FPR aumenta aproximadamente un 80 % por encima
hidronefrosis fisiológica. El flujo plasmático renal (RPF) aumenta aproximadamente del incremento de la TFG, lo que da como resultado una fracción de filtración
un 80% y la tasa de filtración glomerular (TFG) un 50%.1La función tubular renal reducida. A pesar del aumento del RPF, no hay cambios en la presión glomerular
responde a estos cambios con alteraciones en el manejo de agua y electrolitos, debido a la dilatación igual de los vasos de resistencia preglomerulares y
siendo los hallazgos predominantes una osmolalidad sérica más baja, posglomerulares.
hiponatremia leve y aumento de glucosa y proteínas en la orina.Figura 42.1).
Mecanismos de aumento de la tasa de filtración glomerular
Los mecanismos exactos detrás del aumento de la TFG no se conocen por
completo.
ANATOMÍA
TFG= (∆PAG−πCG)xKf
El tamaño renal aumenta de 1 a 1,5 cm bilateralmente durante el embarazo,1y hay
dilatación progresiva de la pelvis renal, cálices y uréter, más prominente a la donde ΔPAGes la presión hidráulica neta en el glomérulo,πCGes la presión oncótica
derecha (Figura 42.2). Se cree que estos cambios se deben a la compresión en el glomérulo, yKfes el coeficiente de ultrafiltración glomerular. Como resultado
ureteral por los vasos ilíacos y/o alteración del peristaltismo por el aumento de la de la expansión del volumen plasmático,πCGdisminuye durante el embarazo, lo que
producción de progesterona. El sistema colector dilatado puede contener de 200 a contribuye al aumento de la TFG. Los cambios en la permeabilidad hidráulica y el
300 ml de orina, lo que favorece la estasis urinaria y aumenta el riesgo de área de superficie para la filtración pueden causar cambios menores enkf,y no está
pielonefritis en mujeres con bacteriuria asintomática. El volumen renal aumenta claro si ΔPAGcambios en el embarazo.
hasta en un 30%, lo que se cree que es secundario al aumento del volumen
vascular más que al tamaño de las nefronas.2 Medición de la tasa de filtración glomerular
La estimación de la TFG en el embarazo puede ser un desafío porque las fórmulas
CAMBIOS HEMODINÁMICOS Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y Chronic Kidney Disease-
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) subestiman significativamente la verdadera
sistémico TFG.5La tasa de filtración glomerular verdadera se puede medir en el embarazo
El volumen plasmático aumenta hasta las 32 a 34 semanas de gestación, hasta en 1,25 solo mediante el uso de inulina o depuración de creatinina. Los biomarcadores
litros. A pesar de un aumento en los glóbulos rojos (RBC), hay un aumento más recientes, como la cistatina C, aún no se pueden recomendar para uso clínico.
desproporcionado en el plasma que causa la anemia fisiológica del embarazo normal.3El Sin embargo, el cambio en la TFG de una mujer individual a medida que avanza el
gasto cardíaco aumenta entre un 40 % y un 50 % como consecuencia del aumento de la embarazo es más útil para medir la función renal que un valor absoluto.
frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el retorno venoso.4A pesar de esto, la presión
arterial sistémica disminuye como resultado de reducciones en la resistencia vascular Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
sistémica (RVS) que se cree que se deben a factores vasodilatadores, como la Al principio de la gestación, la vasodilatación y la disminución de la RVS activan el
prostaciclina, el óxido nítrico (NO), la relaxina y la progesterona. sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para aumentar la renina, la
angiotensina II (Ang II) y la aldosterona. Esto permite un aumento del volumen
Renal plasmático dependiente de la aldosterona, que es esencial para mantener un flujo
La vasodilatación sistémica, el aumento de la distensibilidad arterial y la disminución de la sanguíneo uteroplacentario adecuado..Sin embargo, la presión arterial (PA)
resistencia vascular dan como resultado un aumento de la perfusión renal y un aumento de la materna no aumenta, quizás debido a la reducción de la respuesta al efecto presor
TFG desde las 4 semanas de gestación que alcanza un máximo de 40% a 50% por encima del valor de la Ang II a través de la reducción de la sensibilidad del músculo liso arterial y la
inicial en el segundo trimestre, después de lo cual hay una leve disminución hasta el término .1 regulación a la baja de los receptores AT1. La angiotensina (1-7) está elevada en el
Estos cambios dan como resultado una disminución de la concentración de creatinina sérica. embarazo y puede contribuir a la vasodilatación a través de la activación de
502
CAPITULO 42Fisiología renal y complicaciones en el embarazo normal 503
TABLA 42.1Cambios en algunos índices

comunes durante el embarazo
No embarazada Embarazada
Hematocrito (%) 41 33
Proteína sérica (g/dl) 7.0 6.0
Osmolalidad plasmática (mOsm/kg) 285 275
Sodio sérico (mmol/l) 140 135
Creatinina sérica (mg/dl,µprostituta) 0.8 (73) 0.5 (45)
Nitrógeno ureico en sangre (mg/dl) 12.7 9.3

Urea sérica (mmol/l) 4.5 3.3
pH 7.40 7.44
P arterialCO2(mmHg) 40 30
Bicarbonato sérico (mmol/l) 25 20
Ácido úrico sérico (mg/dl,µprostituta) 4.0 (240) 3.2 (190) temprano
4.3 (260) tarde
PA sistólica (mm Hg) 115 105

PA diastólica (mm Hg) 70 60
Valores medios compilados a partir de la referencia56.
BP,Presión arterial,PCO2,presión parcial de dióxido de carbono.
Figura 42.1Hidronefrosis en el embarazo normal.Urografía intravenosa

a las 36 semanas de gestación. Obsérvese la hidronefrosis bilateral, más marcada
en el lado derecho. CAMBIOS TUBULARES RENALES
La TFG elevada significa que la carga de solutos filtrados aumenta, aunque la

reabsorción tubular aumenta proporcionalmente. El manejo renal de solutos
Hemodinámico y Bioquímico comunes se discute más adelante (Cuadro 42.1).
Cambios en el embarazo normal
Manejo de sodio y osmorregulación
50 ERPF Al comienzo de la gestación, la osmolalidad sérica disminuye en aproximadamente
Salida cardíaca 10 mOsm/kg hasta un nuevo punto fijo de alrededor de 270 mOsm/kg, con una
40 Volumen de plasma reducción de la concentración sérica de sodio de 4 a 5 mmol/l por debajo de los
30 TFG estados sin embarazo.1En el embarazo, los mecanismos de respuesta de liberación
de vasopresina fisiológica (AVP) de la sed y se restablecen para reconocer este
20
nuevo punto de referencia en la osmolalidad; La gonadotropina coriónica humana
Cambiar (%)
10 β (hCG-β) y la relaxina pueden desempeñar un papel en este restablecimiento. Se

SN / A cree que la disminución del sodio sérico es secundaria a vasodilatación sistémica,
PAGosm
llenado arterial insuficiente y posterior liberación de AVP.7Además, los efectos
10 Sganancia
PAGalba natriuréticos del aumento de la TFG y el aumento de la progesterona promueven

20 Screar la excreción de sodio, que se equilibra con el aumento de la aldosterona y la Ang II
RVS
que aumentan directamente la reabsorción de sodio, el aumento de la
30 Surea
desoxicorticosterona que promueve la retención de sodio y la regulación al alza del
40 canal de sodio epitelial (ENaC).8Aunque hay una ganancia gradual de sodio
corporal total durante el embarazo de alrededor de 900 a 1000 mmol, hay una
notario público 10 20 30 40 mayor ganancia de agua (Cuadro 42.2).
Semanas de gestación
Figura 42.2Alteraciones hemodinámicas inducidas por el embarazo normal. Potasio

Los incrementos y disminuciones en los parámetros hemodinámicos y bioquímicos se
A pesar del aumento de la aldosterona y la alcalosis leve en el embarazo, no se
muestran como porcentaje de cambio desde la línea de base sin embarazo.ERPF, Flujo
produce hipopotasemia, aunque la K sérica típica del embarazo+la concentración
plasmático renal efectivo;TFG,tasa de filtración glomerular;NOTARIO PÚBLICO,estado de
está en el límite inferior de lo normal. Esto puede deberse en parte al efecto
no embarazo;S,suero;RVS,Resistencia vascular sistémica.
antimineralocorticoide de la progesterona y a la capacidad de la progesterona
para inhibir la K+excreción independiente de los efectos anti-mineralocorticoides.
el receptor Mas. La hormona ovárica y vasodilatadora relaxina es un mediador clave para
mejorar la señalización del NO en el embarazo6y probablemente contribuye al estado de
vasodilatación del embarazo normal. La relaxina se produce en el cuerpo lúteo y en el Calcio
embarazo es secretada en grandes cantidades por la placenta al principio de la gestación, Hay una mayor excreción urinaria de calcio, pero también de magnesio, citrato,
alcanzando su punto máximo a las 6 semanas y luego volviendo a la normalidad a las 6 glicoproteínas ácidas y nefrocalcina que ayudan a prevenir la formación de
semanas después del parto. cálculos de oxalato de calcio asociados con la sobresaturación de calcio.
504 SECCIÓN VIIIEmbarazo y enfermedad renal
TABLA 42.2Factores antinatriuréticos y natriuréticos hematuria

que influyen en la excreción de sodio durante el Definición y Epidemiología
embarazo La microhematuria se detecta en algún momento durante el embarazo en alrededor del
Antinatriurético natriurético 20% de las mujeres.10Clínicamente significativomicrohematuriase define como tres o más
glóbulos rojos por campo de gran aumento en la evaluación microscópica del sedimento
aldosterona Aumento de la tasa de filtración glomerular
urinario de dos de tres muestras de orina recolectadas adecuadamente (recolección
angiotensina II Progesterona
limpia, chorro medio),11o superior a 2500 glóbulos rojos/ml. La microhematuria
Estrógeno Péptido natriurético auricular
desaparece en alrededor del 75% de las mujeres después del parto, pero si es secundaria
desoxicorticosterona Óxido nítrico
a glomerulonefritis (GN), persiste después del embarazo y puede investigarse más a
Canal de sodio epitelial prostaglandinas
fondo después del parto.
Postura supina
Postura erguida
Etiología y resultado
Disminución de la presión arterial
dismórficomicrohematuria (definida por microscopía de contraste de fase, verCapítulo 4)
Aumento de la presión uretral
durante el embarazo es causado con mayor frecuencia por GN primaria o nefritis lúpica,
Derivación placentaria
pero en ocasiones se asocia con preeclampsia. isomorfoes más probable que la causa de
la hematuria sea una infección de la vejiga o una compresión de la vejiga por parte de la
cabeza del feto. La microhematuria aislada no tiene efectos adversos sobre el embarazo;
hay una edad gestacional similar al momento del parto y no hay diferencia en el peso al
nacer, la hipertensión gestacional o la preeclampsia.12
macrohematuria(hematuria macroscópica) en el embarazo es más a menudo
el resultado de sangrado vaginal o cistitis bacteriana hemorrágica. Otras causas
Ácido úrico menos comunes incluyen cálculos renales, malformaciones arteriovenosas
El ácido úrico sérico cae al principio del embarazo a 2,0 a 3,0 mg/dl (119 a 178µprostituta). renales, trombosis de la vena renal, riñones poliquísticos y, en raras ocasiones,
Después de 22 a 24 semanas, los niveles de ácido úrico comienzan a aumentar a medida que neoplasias vesicales o renales.
aumenta la producción de ácido úrico como consecuencia de la degradación del trofoblasto, la
isquemia y la liberación de citoquinas. La absorción tubular renal de urato también aumenta.9A Diagnóstico diferencial
las 37 semanas de gestación, el ácido úrico sérico puede alcanzar los niveles de no embarazo. Cuando se encuentra microhematuria, se requiere un urocultivo para descartar
infección. Si no hay proteinuria, y los valores de BP y creatinina sérica son
normales, las investigaciones adicionales pueden retrasarse hasta 3 meses
Base ácida después del parto, cuando se pueden realizar microscopías para determinar la
En el embarazo suele haber alcalosis respiratoria crónica leve secundaria a morfología de los glóbulos rojos, pruebas serológicas que incluyen pruebas de
hiperventilación que reduce la tensión arterial de dióxido de carbono. El aumento anticuerpos antinucleares (ANA) y ecografía renal. Cuando hay cantidades
de la ventilación por minuto probablemente se deba a la estimulación directa de significativas de glóbulos rojos dismórficos en la orina durante el embarazo y la PA
los centros respiratorios por la progesterona. es normal, la causa más probable es la GN, por ejemplo, nefropatía de membrana
basal delgada, nefropatía por IgA o nefritis lúpica. Al igual que en las mujeres no
Proteína en orina embarazadas, la ecografía excluirá la presencia de cálculos en solo dos tercios de
Hay un aumento en la excreción de proteínas en la orina en el embarazo normal. Los las mujeres embarazadas con cálculos, pero puede demostrar otras anomalías,
mecanismos y las implicaciones clínicas de la proteinuria en el embarazo se analizan más como riñones poliquísticos y, en casos raros, neoplasias. Para microhematuria
adelante. isomórfica persistente, no recomendamos la cistoscopia durante el embarazo. Esta
microhematuria suele desaparecer espontáneamente tras el embarazo, y la
Glucosa probabilidad de tumores uroteliales es muy baja en este grupo de edad.
La glucosuria en el embarazo se produce como consecuencia del aumento de la filtración
de glucosa junto con la disminución de la reabsorción tubular, que se cree que es Tratamiento
secundaria al aumento del volumen plasmático. Una vez que la carga filtrada de glucosa El tratamiento de UTI y cálculos asociados se discute más adelante. No existe un
ha alcanzado la máxima capacidad de reabsorción del túbulo proximal, hay glucosuria tratamiento específico para la GN durante el embarazo, siempre que la función
fisiológica, aunque las concentraciones séricas de glucosa suelen permanecer normales. renal sea normal y no haya síndrome nefrótico ni lupus.
proteinuria
La proteinuria durante el embarazo amerita investigación y con mayor
COMPLICACIONES RENALES EN EL EMBARAZO NORMAL
frecuencia se asociará con preeclampsia, pero la enfermedad renal
El problema más común del tracto renal en el embarazo en una mujer secundaria a GN o condiciones sistémicas como diabetes o hipertensión
sana es la infección del tracto urinario (ITU), y el más comúnde novo“ esencial puede detectarse primero en el embarazo y presentarse con
enfermedad renal” en la segunda mitad del embarazo es la proteinuria.Proteinuria gestacional(aisladode novoproteinuria sin
preeclampsia. características de preeclampsia), y esto no tiene efectos adversos para
el feto o la madre.
URINÁLISIS Y MICROSCOPIA Definición

A muchas mujeres jóvenes se les realiza un análisis de orina y microscopía de orina Hay un aumento en la excreción de proteínas en la orina en el embarazo normal
por primera vez durante el embarazo, lo que conduce a la detección de hematuria, que puede continuar en el período posparto y puede tardar de 5 a 6 meses en
proteinuria y piuria, ya sea relacionadas o coincidentes con el embarazo. resolverse.13El aumento es mayor en el embarazo gemelar. Algunos estudios
sugieren que esto se debe a una combinación de aumento de la TFG y aumento
permeabilidad de la membrana basal glomerular, mientras que otros proteinuria de inicio reciente sin características de preeclampsia) también se resuelve
estudios implican un aumento de la proteinuria tubular. después del parto. La tradición sostiene que en ambos casos la proteinuria desaparece
La excreción anormal de proteína en orina se define como mayor de 150 mg/ dentro de los 3 meses posteriores al parto, pero muchos casos tardan más. En ausencia
día en mujeres no embarazadas, y la proteinuria en el embarazo generalmente se de deterioro de la función renal, no investigamos la proteinuria no nefrótica a menos que
define como proteína total en orina mayor de 300 mg/día, aunque más del 95 % de persista después de 12 meses después del parto.
las mujeres embarazadas excretan menos de 200 mg/día. .14
La proteinuria se detecta con mayor frecuencia en el embarazo mediante análisis de Tratamiento
orina con tira reactiva, pero este método es notoriamente poco confiable, con una Para las mujeres con síndrome nefrótico, existe una correlación inversa entre la albúmina
proporción significativa de resultados falsos positivos y falsos negativos.15Estos sérica y el peso al nacer, aunque ningún estudio ha examinado si la reducción de la
resultados falsos suelen ser secundarios a la osmolalidad variable de una muestra de proteinuria puede revertir la reducción del crecimiento fetal. Los inhibidores de la enzima
orina aleatoria. Otras causas de resultados falsos positivos incluyen macrohematuria, convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina
orina alcalina (pH >7,0) y la presencia de agentes de radiocontraste o aditivos en el (BRA) están contraindicados durante el embarazo debido a sus efectos no deseados en el
recipiente de recolección de orina. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir con feto.
orina ácida, gravedad específica baja (<1.001) o alta concentración de sal. Un resultado La albúmina intravenosa tiene poco papel en el manejo del síndrome nefrótico
negativo de la tira reactiva generalmente es confiable, aunque no perfecto, para durante el embarazo a menos que haya un deterioro progresivo de la función
confirmar la ausencia de proteinuria o la proteinuria verdadera cuando las lecturas de la renal. Recomendamos la infusión de albúmina intravenosa cuando la creatinina
tira reactiva son 3+ (>3 g/l) o 4+ (>20 g/l). En niveles intermedios, las tasas de falsos sérica se eleva por encima de 100µmol/l (1,2 mg/dl) sin otra explicación,
positivos llegan al 50%. La detección se puede mejorar utilizando un dispositivo de reconociendo que esto puede proporcionar solo un beneficio temporal. Deben
análisis de orina automatizado, lo que reduce el error del observador. evitarse los diuréticos y la restricción de sodio a menos que la mujer tenga edema
grave e intratable; la preocupación es que los diuréticos conducirán a una mayor
La recolección de orina de 24 horas sigue siendo el estándar de oro para la reducción del volumen plasmático y a una reducción de la perfusión
cuantificación, pero no es práctica cuando se requiere una evaluación rápida de la uteroplacentaria. La mujer embarazada con síndrome nefrótico tiene un alto
proteinuria, como en la preeclampsia. Una alternativa confiable es la proporción de riesgo de tromboembolismo venoso y debe recibir terapia anticoagulante
proteína en orina a creatinina (uPCR); una proporción mayor de 30 mg de proteína/mmol profiláctica durante el embarazo y hasta que el síndrome nefrótico se haya
de creatinina (~0.3 mg/mg) se correlaciona razonablemente bien con proteínas en la resuelto después del parto.
orina mayores de 300 mg/24 h.dieciséis
La proporción de albúmina a creatinina se correlaciona con la uPCR, pero no piuria
ofrece mayor ventaja clínica, y los médicos deben continuar utilizando la La piuria aislada sin UTI es común en el embarazo normal, generalmente por
proporción de proteína a creatinina hasta que se disponga de más datos.dieciséis contaminación con secreciones vaginales. También hay una mayor tasa de
excreción de glóbulos blancos en el embarazo normal. No requiere más
Diagnóstico diferencial seguimiento que asegurarse de que desaparezca, generalmente a los 3 meses
Surgimiento de proteinuriade novoen el embarazo debe cuantificarse e después del parto.
investigarse más de acuerdo con la situación clínica. El curso del
embarazo en mujeres con proteinuria presente antes del embarazo se INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
discute encapitulo 43.
La proteinuria persistente asociada con la preeclampsia generalmente surge Definiciones
en la segunda mitad del embarazo (> 20 semanas) y generalmente, pero no En la bacteriuria asintomática (ASB), el tracto urinario está colonizado por una sola
siempre, después del desarrollo de hipertensión. La severidad de la proteinuria no especie de bacteria en ausencia de síntomas específicos. Fuera del embarazo, la
es indicativa de la severidad de la preeclampsia y no debe usarse para guiar el ASB generalmente no debe tratarse con antibióticos. La opinión tradicional es que
manejo. Además, la proteinuria puede estar ausente hasta en el 25 % de las la ASB puede provocar complicaciones graves en el embarazo (p. ej., pielonefritis) y
mujeres con otras manifestaciones clínicas de preeclampsia y ya no es obligatoria su detección y tratamiento tienen un costo-beneficio.17Esta opinión ha sido
para el diagnóstico de preeclampsia. En ausencia de preeclampsia, la proteinuria cuestionada recientemente,18pero por ahora recomendamos que lo más seguro
aislada en una mujer embarazada por lo demás asintomática suele reflejar sea seguir adoptando la preocupación por los riesgos de ASB en el embarazo hasta
proteinuria gestacional o nefropatía de inicio reciente, como glomerulonefritis que más ensayos examinen este tema. Aunque el estándar de oro para el
primaria. Alternativamente, la proteinuria puede aparecer porque el embarazo ha diagnóstico es la detección de más de 105organismos por mililitro, sin células
desenmascarado una enfermedad renal secundaria a trastornos sistémicos como epiteliales, en una muestra de orina del chorro medio en dos o más ocasiones, en
diabetes mellitus, lupus sistémico o hipertensión crónica. la práctica, la bacteriuria generalmente se detecta mediante un único cultivo
Limitamos la investigación dede novoproteinuria no preeclámpsica, no bacteriano de rutina al principio del embarazo. Entre el 1% y el 2% de los
nefrótica durante el embarazo a una ecografía renal y la medición de la embarazos se complican porcistitis bacteriana aguda,definida como una ITU
concentración sérica de creatinina, concentraciones de electrolitos, albúmina y bacteriana aguda acompañada de síntomas como polaquiuria, disuria o
títulos de ANA. No está indicada una biopsia renal. Cuando la enfermedad renal estrangulación. Aunque más de 105organismos por mililitro define ASB, tan solo 10
subyacente ha sido desenmascarada por el embarazo, las investigaciones organismos por mililitro es suficiente para diagnosticar cistitis si se acompaña de
2
apropiadas por lo general pueden retrasarse hasta el período posparto. Las piuria y síntomas característicos. En pielonefritis agudageneralmente hay más de
excepciones a esto son las mujeres con síndrome nefrótico o insuficiencia renal en 105organismos por mililitro en la orina, en asociación con infiltración bacteriana
las que no se desea un parto rápido (es decir, <24 semanas de gestación). En estos parenquimatosa. Esto generalmente se diagnostica clínicamente por fiebre, dolor
pacientes, se debe realizar rápidamente una investigación completa, que a en el lomo y, a veces, sepsis sistémica.
menudo incluye una biopsia renal, para determinar si un tratamiento específico (p.
ej., corticosteroides) puede ser beneficioso.
Epidemiología
Historia Natural ASB afecta del 2% al 10% de todas las mujeres embarazadas. La prevalencia es mayor en
La proteinuria que ocurre como una complicación de la preeclampsia invariablemente se mujeres de grupos socioeconómicos más bajos y aumenta con la edad, la paridad, la
resuelve en el período posparto. Proteinuria gestacional (es decir, coexistencia de infección del tracto genital y el rasgo drepanocítico. ASB es
anomalías o diabetes y afecta con más frecuencia al riñón derecho,

RECUADRO 42.1Organismos que típicamente causan
probablemente porque el uréter suele estar más dilatado de ese lado.
Infección del tracto urinario en el embarazo
El diagnóstico de pielonefritis generalmente se realiza por motivos clínicos. El
• Escherichia coli(>70% de las infecciones) diagnóstico definitivo requiere un urocultivo positivo, pero esto puede demorar
• Klebsiellaspp. alrededor de 2 días y el tratamiento no debe retrasarse.E. colies el organismo
• Proteospp. (particularmente en mujeres diabéticas u obstrucción del tracto urinario) infeccioso más común (>85% de los cultivos).
• enterococos La bacteriemia es una complicación común y generalmente transitoria de la
• estafilococos, especialmenteStaphylococcus saprophyticus pielonefritis. Ocasionalmente, sin embargo, las mujeres se vuelven septicémicas y
• Pseudomonas pueden desarrollar endotoxemia con shock, con secuelas que incluyen
insuficiencia respiratoria, coagulación intravascular diseminada (DIC) y lesión renal
aguda (AKI). La pielonefrosis y el absceso perirrenal son complicaciones raras, pero
más común en mujeres con anomalías del tracto urinario como nefropatía deben sospecharse cuando falla el tratamiento.
por reflujo y vejiga neurógena, en pacientes diabéticos y en mujeres con Sin tratamiento, las complicaciones de la pielonefritis aguda durante el embarazo
infecciones urinarias previas. pueden ser graves, probablemente más que en mujeres no embarazadas. En la era
La incidencia global de pielonefritis aguda en el embarazo es de anterior a los antibióticos, la mortalidad materna era del 3% al 4%; la muerte por
aproximadamente el 1 %, pero puede ocurrir hasta en el 30 % de las mujeres pielonefritis ahora es rara en los países desarrollados.
con ASB. Se cree que alrededor del 70% de las mujeres que desarrollan
pielonefritis aguda tienen bacteriuria encubierta anterior, pero esto es difícil Tratamiento
de probar. Con el tratamiento de ASB, se ha estimado que la incidencia de Bacteriuria asintomática
pielonefritis se reduciría en más del 80%. Siempre que sea posible, deben Por ahora estamos de acuerdo en que el tratamiento antibiótico de la ASB reduce
evitarse las sondas uretrales, incluso en mujeres sometidas a cesárea, significativamente la incidencia de pielonefritis en el embarazo y, por lo tanto, reduce el
porque la incidencia de ITU en estas mujeres es el doble que en las que no riesgo de parto prematuro.19
son cateterizadas. Al elegir el tratamiento, el médico debe considerar la seguridad del antibiótico en el
embarazo. En la mayoría de las mujeres, el tratamiento de primera línea es cefalexina,
Patogénesis amoxicilina-ácido clavulánico o nitrofurantoína. En general, los ensayos demuestran que
Ciertas características del huésped pueden aumentar el riesgo de UTI o es probable que una mayor duración del tratamiento sea más eficaz que la terapia de
pielonefritis (vercapitulo 51). Las mujeres, como las que no expresan el anticuerpo dosis única, aunque los datos son limitados.20Hasta que la evidencia de nuevos ensayos
contra el antígeno O deEscherichia coli,pueden tener ASB anterior al embarazo (es esté disponible, se recomienda un régimen de tratamiento de 3 a 7 días.
decir, tienen colonización crónica). El embarazo es un estado de relativa estasis del
tracto urinario; los cálices, las pelvis y los uréteres se dilatan, sobre todo en el Sin tratamiento, la ASB persistirá en el 80 % de las mujeres, e incluso con
derecho, y esto contribuye a que la ASB se convierta en una pielonefritis aguda tratamiento, el 20 % seguirá teniendo ASB. Aquellos con colonización persistente
ascendente. El mecanismo de infección más común es a través de la uretra por son difíciles de tratar, con la erradicación lograda en solo el 40% después de un
bacterias perineales.Recuadro 42.1enumera los organismos comunes que causan segundo curso de antibióticos. Cuando no se logra la erradicación, recomendamos
UTI en el embarazo. Algunas cepas deE. colison particularmente virulentos y se antibióticos profilácticos, generalmente cefalexina 250 mg por la noche, durante
asocian tanto con ASB como con pielonefritis. Poseen fimbrias, que permiten a las todo el embarazo para prevenir la pielonefritis y sus consecuencias; sin embargo,
bacterias adherirse a las células uroepiteliales con pelos, lo que les permite ningún estudio aborda específicamente esta situación. La incidencia de
ascender por las vías urinarias desde el perineo. Desafortunadamente, la infección pielonefritis después del tratamiento eficaz de la ASB se reduce de alrededor del
por organismos multirresistentes se está volviendo más común. 30 % al 3 %, lo que se compara favorablemente con una prevalencia del 1 % de
pielonefritis en la población general de embarazadas.
Manifestaciones clínicas Cistitis

Bacteriuria asintomática El tratamiento de la cistitis en la primera presentación debe ser de 5 días con un
Una revisión sistemática Cochrane indicó que el tratamiento de la ASB durante el antibiótico apropiado. En cuanto a la ASB, es importante obtener un urocultivo de
embarazo reduce la incidencia de pielonefritis, bajo peso al nacer y parto seguimiento para asegurarse de que se haya erradicado la infección.
prematuro.19La evidencia más reciente desafía esto. El mecanismo por el cual la
UTI puede causar un parto prematuro no se comprende por completo, pero es pielonefritis
probable que las citocinas proinflamatorias secretadas en respuesta a las Es una práctica habitual admitir a las mujeres embarazadas con pielonefritis en el
endotoxinas bacterianas inicien el trabajo de parto en estas mujeres. hospital, aunque un ensayo ha informado un manejo ambulatorio exitoso para los
La mayoría de las unidades de maternidad tienen la política de examinar a todas las mujeres casos más leves.20En ocasiones, el tratamiento puede requerir reanimación con
embarazadas al menos una vez, ya sea mediante un análisis de orina con tira reactiva para líquidos intravenosos (IV), pero por lo general un ciclo corto de antibióticos IV
detectar leucocitos o nitritos o mediante un cultivo de orina. Tanto la tira reactiva como el seguido de antibióticos orales, una vez que la mujer está afebril, es una terapia
urocultivo parecen rentables en comparación con la ausencia de detección cuando la prevalencia adecuada.
de ASB es del 2% al 6%. Debido a que la piuria aislada en la prueba con tira reactiva es muy Una cefalosporina es el tratamiento habitual de primera línea con la adición de un
común en el embarazo normal, recomendamos la detección mediante cultivo de orina primario aminoglucósido en los casos más graves, utilizada durante 24 a 48 horas mientras se
en lugar del método con tira reactiva. esperan los cultivos de orina, siempre que la función renal materna sea satisfactoria. El
riesgo de ototoxicidad fetal irreversible impide el uso prolongado y no se recomiendan
pielonefritis los aminoglucósidos en el primer trimestre. La duración total del tratamiento es
La pielonefritis se presenta con mayor frecuencia entre las semanas 20 y 28 de gestación. generalmente de 2 semanas y es imperativo repetir el urocultivo 1 semana después del
No todas las mujeres habrán tenido síntomas del tracto urinario inferior, y la pielonefritis tratamiento para asegurar la erradicación. Luego recomendamos antibióticos
también puede manifestarse en el embarazo como dolor abdominal agudo o puede profilácticos como cefalexina 250 mg por la noche hasta el parto, para prevenir nuevos
detectarse solo después de la presentación con trabajo de parto prematuro. La episodios y parto prematuro. También se recomienda un urocultivo periódico para
pielonefritis es más común en mujeres embarazadas con problemas urológicos. controlar el riesgo de antibióticos.
el tracto urinario está infectado con organismos tales comoProteospp. Pequeñas

TABLA 42.3Regímenes de antibióticos para el
proporciones de cálculos renales se forman a partir de ácido úrico o cistina.
tratamiento de infecciones del tracto urinario
Aunque el embarazo es un estado fisiológico de estasis urinaria relativa y aumento
en el embarazo* de la excreción de calcio y ácido úrico, esto se equilibra con el aumento de la
Antibiótico Dosis Duración excreción de inhibidores de la formación de cálculos, como el magnesio, el citrato
y la glucoproteína nefrocalcina.
Cistitis aguda
amoxicilina 500 mg tres veces al día 3-5 días
Nitrofurantoína 100 mg cuatro veces al día 3-5 días
Los cálculos sintomáticos durante el embarazo son raros y generalmente se presentan en
cefalexina 500 mg tres veces al día 3-5 días
el segundo o tercer trimestre con dolor agudo en el costado que se irradia a la ingle o la
Bacteriuria asintomática parte inferior del abdomen y hematuria. Sin embargo, las características clínicas de los
cefalexina 500 mg tres veces al día 3 días cálculos renales pueden ser más difíciles de interpretar en el embarazo porque los
amoxicilina 500 mg tres veces al día 3 días episodios frecuentes de dolor abdominal difuso mal localizado y los síntomas del tracto
Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg tres veces al día 50 3 días urinario inferior son relativamente comunes en el embarazo normal.
Nitrofurantoína mg cuatro veces al día 3 g 3 días Aproximadamente del 75% al 85% de los cálculos se eliminarán espontáneamente
fosfomicina dosis única durante el embarazo y algunas mujeres con cálculos tendrán una ITU concomitante. Las
mujeres embarazadas con cálculos renales tienen un mayor riesgo de pielonefritis
Bacteriuria o cistitis recurrente superpuesta y complicaciones que incluyen trabajo de parto prematuro, trastornos
cefalexina 250 mg por la noche (o poscoital) hipertensivos, diabetes gestacional y partos por cesárea.21
Nitrofurantoína 50 mg por la noche (o poscoital) El diagnóstico de cálculos renales en el embarazo es difícil debido al riesgo de
amoxicilina 250 mg por la noche (o poscoital) radiación al feto si se investigan las vías urinarias con tomografía computarizada
(TC). La ecografía detectará hidronefrosis (generalmente como parte de un
Pielonefritis (terapia intravenosa inicial) embarazo normal) y, a menudo, detectará cálculos dentro del riñón, pero la
ceftriaxona 1 g diario ecografía rara vez encuentra cálculos ureterales y es menos precisa que la TC para
cefazolina 1 g cada 8 horas 1 este propósito. Si el dolor persiste, se debe realizar una ecografía transvaginal
Ampicilina (con gentamicina) g cada 6 horas 3 cuando la ecografía transabdominal no es informativa, para detectar cálculos
Gentamicina mg/kg al día ureterales distales. Si los síntomas persisten y se requiere un diagnóstico adicional,
ticarcilina 3,2 g cada 8 horas 4 se puede utilizar la urografía por resonancia magnética (RM) o la TC de baja dosis
piperacilina g cada 8 horas (en el segundo o tercer trimestre), aunque en nuestra experiencia, esto rara vez es
necesario.
* Evite las tetraciclinas en todas las etapas y el sulfametoxazol (en el tercer
trimestre) y use aminoglucósidos solo cuando otros medicamentos no sean
Tratamiento
adecuados.
El manejo inicial de los cálculos renales es conservador, con hidratación adecuada,
antieméticos y analgesia. La mujer debe acostarse de lado, con el lado sintomático
resistencia y para disminuir el riesgo de prematuridad resultante de la infección hacia arriba, lo que permite aliviar la presión del útero grávido sobre el uréter. La
recurrente. ingesta de calcio no debe limitarse, pero las mujeres en las que se forman
La ecografía renal generalmente no está indicada durante una infección inicial, persistentemente cálculos de oxalato de calcio pueden limitar los alimentos ricos
porque la dilatación del tracto urinario es común y no se puede distinguir de la en oxalato, como las espinacas, el ruibarbo y el chocolate. Siempre se debe realizar
obstrucción del tracto urinario. Sin embargo, si la infección persiste, está indicada un cultivo de orina y administrar los antibióticos apropiados cuando se sospecha
la ecografía para ayudar a descartar pielonefritis, absceso perirrenal y cálculos una ITU.
renales. Si la pielonefritis persiste a pesar de la terapia antibiótica adecuada y se La cuantificación de la excreción de calcio, ácido úrico u otros minerales en la orina
confirma la dilatación del tracto urinario, se debe realizar una nefrostomía no es necesaria durante el embarazo porque están contraindicados los agentes
percutánea bajo guía ecográfica. En nuestra experiencia, esto rara vez es farmacológicos específicos para modificar la excreción (incluidas las tiazidas y el
necesario, pero la nefrostomía es la única forma de estar seguro de que la alopurinol). Las investigaciones se pueden completar después del parto.
obstrucción del tracto urinario y la pielonefritis se han tratado adecuadamente. La intervención quirúrgica se considera solo cuando los cálculos causan obstrucción
Los médicos también deben estar atentos a un trabajo de parto prematuro en persistente, deterioro de la función renal, dolor o infección intratables, o trabajo de parto
presencia de pielonefritis e instituir el tratamiento apropiado mientras tratan la prematuro que no responde a otro tratamiento. Esta es una situación rara. Se han
infección de manera agresiva. Cuando se han producido más de dos ITU en el informado tanto la cistoscopia con colocación de stent ureteral como la extracción
embarazo, está indicada la profilaxis hasta el parto con nitrofurantoína 50 mg o ureteroscópica de cálculos.22La litotricia generalmente está contraindicada durante el
cefalexina 250 mg por la noche.Tabla 42.3describe algunos regímenes de embarazo debido al presunto efecto adverso de las ondas de choque sobre el feto; sin
antibióticos adecuados para su uso durante el embarazo. embargo, algunos centros han utilizado la litotricia ureteroscópica con láser en mujeres
embarazadas.22Aunque no se recomienda para uso rutinario, se ha informado que la
CÁLCULO RENAL litotricia extracorpórea por ondas de choque fue un procedimiento involuntario en seis
mujeres en el primer mes de embarazo, todas las cuales dieron a luz posteriormente a
Epidemiología bebés normales.22
A pesar de que el embarazo normal es un entorno ideal para la formación de El seguimiento posparto es importante. En ausencia de síntomas en curso,
cálculos renales, la incidencia de cálculos renales sigue siendo similar en mujeres realizamos una tomografía computarizada de riñón, uréteres y vejiga 3 meses
embarazadas y no embarazadas, en el rango de 0,03% a 1%. después. Este retraso es necesario porque la dilatación calicial y ureteral puede
persistir mucho después del parto y puede causar confusión. Las mujeres que
Patogénesis planean un nuevo embarazo deben ser evaluadas por hipercalciuria idiopática u
La mayoría de los cálculos se forman a partir de oxalato de calcio y fosfato de calcio. Los otras causas de cálculos renales después de un mínimo de 3 meses después del
cálculos de estruvita son los siguientes más comunes, generalmente cuando parto.
HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO preeclampsiaEs la hipertensión que se desarrolla en la segunda mitad del

embarazo, pero este trastorno más grave incluye evidencia concomitante de
Definiciones disfunción renal, cerebral, hepática o cardíaca de la madre, o anomalías de la
Hay cuatro trastornos hipertensivos principales relacionados con el embarazo ( coagulación y restricción del crecimiento fetal. En la actualidad, ni la proteinuria ni
Figura 42.3). el edema se consideran necesarios para el diagnóstico de preeclampsia. La
hipertensión en el embarazose define como PA sistólica de 140 mm Hg o Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP)23
mayor o diastólica de 90 mm Hg. El embarazo normal se caracteriza por una define la preeclampsia comode novohipertensión que se manifiesta después de las
disminución de la PA, que comienza en el primer trimestre y alcanza su punto más 20 semanas de gestación combinada con uno o más de los siguientes: 1.
bajo en el segundo trimestre. La PA sube hacia los niveles previos a la concepción Proteinuria (proteína/creatinina en orina puntual >30 mg/mmol [0,3 mg/mg] o
cerca del final del tercer trimestre. Un incremento de la PA sistólica de 30 mm Hg o >300 mg/día o al menos 1 g/l [ 2+] en la prueba con tira reactiva)
mayor y/o diastólica de 15 mm Hg pero aún por debajo de 140/90 mm Hg justifica 2. Otras disfunciones orgánicas maternas: Insuficiencia renal (creatinina sérica≥90
una mayor frecuencia de seguimiento. Por sí mismo, este aumento de la PA no µmol/l [1 mg/dl]), compromiso hepático (transaminasas elevadas, al menos
diagnostica hipertensión gestacional o preeclampsia, pero en presencia de dos veces el límite superior de lo normal±cuadrante superior derecho o dolor
proteinuria, esto puede significar preeclampsia en algunas mujeres. abdominal epigástrico), complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, estado
El desarrollo de PA nuevamente elevada después de las 20 semanas de mental alterado, ceguera, accidente cerebrovascular o, más comúnmente,
gestación sin evidencia de disfunción orgánica materna se conoce como hiperreflexia con clonus, dolores de cabeza intensos con hiperreflexia,
hipertensión gestacional.Por lo general, esto debería resolverse a las 12 semanas escotomas visuales persistentes), complicaciones hematológicas
después del parto. Si la hipertensión persiste más allá de eso, el diagnóstico (trombocitopenia: recuento de plaquetas por debajo de 150×109/l, DIC,
probablemente sea hipertensión crónica/preexistente que ha sido enmascarada hemólisis)
por la disminución fisiológica de la PA que ocurre al principio del embarazo. Sin 3. Disfunción uteroplacentaria: restricción del crecimiento fetal Hipertensión
embargo, algunas mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional pueden crónica/preexistentees PA superior a 140/90 mm Hg que antecede al
tardar más en resolverse. embarazo o está presente antes de la semana 20 de embarazo
Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo
Hipertensión en el embarazo
Presión arterial (PA) 140/90 mm Hg
Hipertensión gestacional preeclampsia hipertensión crónica

surgiendode novodespués de las 20 Ocurre antes de las 20 semanas de
semanas de gestación, volviendo a la de novohipertensión después de gestación PA 140 mm Hg
normalidad dentro de los 3 meses las 20 semanas de gestación más sistólica y/o 90 mm Hg
posteriores al parto sin evidencia o uno o más de: diastólica sin causa
disfunción orgánica materna secundaria aparente
Proteinuria: Mancha
relación proteína-creatinina
30 mg/mol (0,3 mg/mg); o tira
reactiva persistentemente
1g/l (2 )
Básico Secundario abrigo blanco
Insuficiencia renal: hipertensión hipertensión hipertensión
transitorio gestacional
creatinina sérica 1 mg/dl
Hipertensión
(90mmol/L)
de novohipertensión después de las 20
semanas de gestación que Enfermedad hepática: AST 50 IU/L y/
25% de riesgo de 25% de riesgo de 8% de riesgo de
se normaliza durante la evaluación o dolor epigástrico/del cuadrante
desarrollando desarrollando desarrollando
posterior superior derecho severo
preeclampsia preeclampsia preeclampsia
problemas neurológicos:
convulsiones (eclampsia),
hiperreflexia con clonus,
cefalea intensa con
hiperreflexia
Alteraciones hematológicas:
40% de riesgo de desarrollar trombocitopenia, hemólisis
preeclampsia/gestacional
hipertensión RCIU
Figura 42.3Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo.AST,Aspartato aminotransferasa;

BP,presión arterial;RCIU,restricción del crecimiento intrauterino.
(en al menos dos ocasiones) o persiste más allá de las 12 semanas posparto. Esto
RECUADRO 42.2Factores de riesgo para la preeclampsia
debe confirmarse mediante un control ambulatorio de la PA de 24 horas o un
autocontrol domiciliario, para excluirhipertensión de bata blanca,que es común en Factores obstétricos maternos
el embarazo.24La preeclampsia superpuesta es el desarrollo de nueva proteinuria o • nuliparidad
nueva disfunción renal, trombocitopenia, características neurológicas o función • Embarazo de gestación múltiple
hepática anormal después de las 20 semanas de gestación en una mujer con • Historia de preeclampsia previa
hipertensión crónica/preexistente. • Restricción del crecimiento intrauterino previa
Eclampsia(convulsiones) ahora es poco común en los países desarrollados, con • Desprendimiento prematuro de placenta
una prevalencia de alrededor del 0,3% de los embarazos hipertensos. En los países • tecnología reproductiva artificial
en desarrollo, la eclampsia es mucho más común, con mayores riesgos de • Embarazo molar
mortalidad y morbilidad materna, así como de mortalidad perinatal. • Trisomía 13 o hidropesía fetal
• Diabetes gestacional
Epidemiología
Los trastornos hipertensivos del embarazo son la segunda causa más común de Factores obstétricos paternos
muerte materna en todo el mundo, después de la hemorragia.24La hipertensión • Padre nacido de embarazo preeclámptico
afecta del 10% al 12% de todos los embarazos, y las unidades de referencia • Antecedentes familiares de preeclampsia
terciaria tienden a tener una mayor proporción de casos de preeclampsia grave.

Condiciones comórbidas maternas
En general, la hipertensión crónica primaria representa alrededor del 20% y la
• hipertensión crónica
preeclampsia y la hipertensión gestacional representan cada una alrededor del
• enfermedad renal cronica
40% de los casos. Aproximadamente una de cada cuatro mujeres con hipertensión
• diabetes pregestacional
primaria aparente al principio del embarazo tiene hipertensión de bata blanca y
• Obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m2)
sus resultados son mejores que aquellos con hipertensión crónica verdadera. Las
• Anticuerpo antifosfolípido
mujeres con hipertensión de bata blanca pueden controlarse sin medicación
• Lupus eritematoso sistémico
mediante un control regular de la PA en el hogar. Una pequeña proporción
• Síndrome de ovario poliquístico
desarrollará preeclampsia.24
Factor genético materno

PREECAMPSIA • trombofilia
• Preeclampsia en el embarazo de familiar de primer grado
Epidemiología
La preeclampsia no sigue patrones raciales reconocidos y no se ha asociado Otros factores maternos
ninguna relación genotipo-fenotipo específica con este trastorno.25 • Edad mayor de 40 años
Sigue siendo uno de los principales contribuyentes a la mortalidad materna, fetal y • Haber nacido pequeño para la edad gestacional
neonatal en todo el mundo.26Recuadro 42.2enumera los factores de riesgo de la • Intervalo de embarazo mayor a 10 años
preeclampsia. El riesgo es mayor en aquellas con antecedentes de preeclampsia,
con tasas que van del 15% al 65% dependiendo de la gestación al inicio de la Factores de riesgo maternos determinados a las 16 semanas de gestación
Modificado de la referencia27.
preeclampsia y en mujeres con reproducción asistida, síndrome antifosfolípido,
diabetes, obesidad e hipertensión crónica.27El riesgo de preeclampsia suele ser
mayor en el primer embarazo. El riesgo reducido de preeclampsia en embarazos • La respuesta inmune en la interfaz materno-placentaria.La interacción
posteriores es intrigante. Sin embargo, el riesgo vuelve al de un primer embarazo inmunológica maternofetal en la placentación involucra células asesinas
en mujeres que tienen una nueva pareja. Esta observación, combinada con una naturales (NK) maternas, receptores similares a inmunoglobulinas y moléculas
mayor probabilidad de preeclampsia en mujeres que han usado métodos de antígeno leucocitario humano fetal (HLA-C y HLA-G). Esta interacción falla
anticonceptivos de barrera, planteó la posibilidad de una respuesta inmunológica en la preeclampsia, lo que lleva a una interacción anormal entre las células NK
alterada a los antígenos paternos en tales embarazos. Sin embargo, esto puede uterinas, las células trofoblásticas y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α)
explicarse simplemente por un intervalo entre embarazos más largo en lugar de derivado de macrófagos.
un cambio de pareja, con un aumento de la incidencia después de • Placentación superficial con remodelación insuficiente de las arterias espirales.
aproximadamente 7 años entre embarazos. En el embarazo normal, los citotrofoblastos invasivos penetran las paredes de
Fumar reduce el riesgo de preeclampsia en un tercio, pero aumenta el riesgo las arterias espirales, donde reemplazan al endotelio materno, convirtiéndolas
de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y en vasos de capacitancia capaces de transportar mayor flujo sanguíneo a
desprendimiento de placenta.28 través de la placenta y reduciendo su capacidad de vasoconstricción. En la
preeclampsia, las arterias espirales a menudo no experimentan esta
Patogénesis transformación, lo que da como resultado una isquemia uteroplacentaria y las
La patogenia de la preeclampsia es compleja. Es probable que la placenta cause hace más propensas a la lesión de aterosis aguda e inflamación. También hay
preeclampsia, y otros órganos maternos (p. ej., riñón) amplifican el proceso de la un microambiente hipóxico, indicado por el hallazgo del factor 1 α inducible
enfermedad (Figura 42.4). Esto está respaldado por la observación de que la por hipoxia (HIF-1α), un marcador de privación de oxígeno celular, en las
preeclampsia puede ocurrir en la mola hidatiforme, donde el feto está ausente, y la placentas de mujeres con preeclampsia.29No está claro con qué frecuencia esto
afección se resuelve cuando se extrae la placenta. La preeclampsia se considera un se debe a cambios estructurales en las arterias espirales o a un desajuste entre
trastorno endotelial materno que consta de dos etapas: (1) isquemia placentaria y/ la demanda y el suministro de oxígeno en la placenta.
o hipoxia secundaria a una implantación placentaria anormal o a un desajuste en
la demanda de oxígeno de la placenta y (2) lesión por isquemia-reperfusión que • Desequilibrio de factores angiogénicos y autoanticuerpos del receptor
resulta en un síndrome inflamatorio materno. Los siguientes mecanismos clave Ang II tipo 1.
están involucrados en la progresión del síndrome preeclámptico clínico: Los factores angiogénicos y antiangiogénicos implicados en la patogenia de la
preeclampsia incluyen el factor de crecimiento placentario (PlGF), el
Patogenia de la preeclampsia
Factores inmunes
Genético células NK Anormal Riesgo Materno
Predisposición TNFα trofoblastos factores
AT1AA
Desajuste de la demanda de oxígeno placentario

Placentación inadecuada e invasión de CTB
Remodelación insuficiente de la arteria espiral
Estrés oxidativo y Desequilibrio de Inflamatorio Otro

Hipoxia factores angiogénicos liberación de citoquinas Mediadores
ROS Aumento de sFIt 1, TNFα estimulación del SNS
HIF 1 inglés, AT1AA IL 6 Ácido úrico
NO reducido VEGF disminuido, vasopresina
PLGF
Disfunción endotelial materna y disfunción de órganos diana

Vasoconstricción, activación de leucocitos y células endoteliales, reducción de PGI1, aumento de Tx y ET
Hipertensión Renal Hígado SNC Cardíaco Placenta

proteinuria LFT anormales convulsiones Edema pulmonar RCIU
LRA ruptura del hígado Ataque Pérdida fetal
Disturbio visual
Figura 42.4Patogenia de la preeclampsia.AT1AA,autoanticuerpos contra el receptor de angiotensina-II tipo 1;SNC, sistema

nervioso central;CTB,citotrofoblasto;hora del Este,endotelina;HIF-1,factor 1 inducible por hipoxia;IL-6,interleucina 6;RCIU,
restricción del crecimiento intrauterino;células NK,células asesinas naturales 1;NO,óxido nítrico;PlGF,factor de crecimiento
placentario;IGP2,prostaciclina;rosa,especies de oxígeno reactivas;cantar,endogolina soluble;sFlt-1,tirosina quinasa 1 similar
a fms soluble;redes sociales,sistema nervioso simpático;TNF,factor de necrosis tumoral;Tx,tromboxano; vegf,factor de
crecimiento vascular endotelial. (Modificado de la referencia29.)
el factor de crecimiento endotelial (VEGF-A), la tirosina quinasa 1 similar a fms soluble Sin embargo, se requieren más estudios para identificar el papel exacto de AT1AA en
del receptor de VEGF (sFlt-1), el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) y la la patogénesis de la preeclampsia.
endoglina soluble (sEng).30Hay un exceso de factores antiangiogénicos derivados del • Estrés oxidativo que desencadena la inflamación.La sangre materna ingresa al
sincitiotrofoblasto, como sEng y sFlt-1, que se cree que se desencadenan por espacio intervelloso a una presión más alta y a un ritmo más rápido cuando
isquemia o hipoxia placentaria. En el suero, sFlt-1 se une a VEGF y PlGF, impidiendo su hay alteración de la remodelación arterial de las arterias espirales. Esto expone
interacción con los receptores endoteliales en la superficie celular, induciendo las vellosidades placentarias a concentraciones de oxígeno fluctuantes, lo que
disfunción endotelial y aumentando la sensibilidad a factores proinflamatorios como lleva al estrés oxidativo y la activación del factor nuclear-κB, un factor de
TNF-α (Figura 42.5). Además, sEng, un correceptor de superficie celular de TGF-β transcripción fundamental para la respuesta inflamatoria. Se produce un
induce la proliferación y migración de células endoteliales. Las altas concentraciones, aumento en la eliminación del trofoblasto necrótico y puede ser importante en
como se observa en la preeclampsia, provocan interferencia con la señalización del la patogenia de la preeclampsia a través de la activación de las células
NO, vasoconstricción y aumento de la permeabilidad vascular. Los autoanticuerpos endoteliales sistémicas por la secreción de interleucina-6 (IL-6). Las
del receptor Ang II tipo 1 (AT1AA), a menudo presentes en la preeclampsia, pueden micropartículas derivadas de los sincitiotrofoblastos placentarios en el plasma
contribuir a la hipertensión, al aumento de la producción de especies reactivas de materno interactúan con los leucocitos y monocitos y estimulan la producción
oxígeno (ROS), al aumento de la generación de trombina, al deterioro de la de citocinas proinflamatorias.
fibrinólisis, al daño de las células endoteliales y al deterioro de la invasividad del Por lo tanto, la placentación anormal conduce a un desequilibrio en los factores
trofoblasto que se observa en la preeclampsia.29 angiogénicos y al estrés oxidativo que desencadena la inflamación. La función placentaria
insuficiente resultante, la liberación de factores placentarios en el
sFlt-1 y sEng causan disfunción endotelial

al antagonizar VEGF y TGF-β1 Señalización
anticoagulante y
VEGF factores vasodilatadores
PIGF
Flt-1 Célula endotelial sana

Saludable Vaso sanguíneo
placenta
sFlt-1
procoagulante y
factores vasoconstrictores
Célula endotelial disfuncional

Vaso sanguíneo
preeclampsia
placenta
Figura 42.5Las proteínas sFlt-1 y sEng causan disfunción endotelial al antagonizar el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento transformanteβ1 (TGF-β) señalización.hay montaje
evidencia de que VEGF y TG-β1 son necesarios para mantener la salud endotelial en varios tejidos, incluido el riñón y quizás la
placenta. Durante el embarazo normal, la homeostasis vascular se mantiene gracias a los niveles fisiológicos de VEGF y TGF-β
1 señalización en la vasculatura. En la preeclampsia, el exceso de secreción placentaria de sFlt-1 y sEng (dos proteínas
antiangiogénicas circulantes endógenas) inhibe el VEGF y el TGF-β1 señalización, respectivamente, en la vasculatura. Esto da
como resultado una disfunción de las células endoteliales, incluida la disminución de la prostaciclina, la producción de óxido
nítrico y la liberación de proteínas procoagulantes.PlGF,factor de crecimiento placentario;cantar,endoglina soluble; sFlt-1,
tirosina quinasa 1 similar a fms soluble. (Modificado de la referencia54.)
la circulación materna y la respuesta inflamatoria materna exagerada causan

una disfunción endotelial generalizada con activación de leucocitos y Anomalías renales en la preeclampsia
coagulación.
Independientemente de la causa, la preeclampsia se caracteriza por
vasoconstricción, activación plaquetaria con coagulación intravascular Disminuido
Proteinuria y “endoteliosis”
TFG
(generalmente local, pero en ocasiones diseminada) y contracción del volumen
plasmático materno asociada con fuga capilar. Disminuido
Estas anomalías conducen a un mayor deterioro del flujo sanguíneo a través de la prostaciclina
Disminución renal producción
placenta, así como a través de los riñones, el hígado y el cerebro de la madre. Se circulación sanguínea
desconoce por qué estos órganos se ven afectados con mayor frecuencia en la Disminuido
preeclampsia o por qué otros lechos vasculares (p. ej., el intestino) no se ven afectados, renina
liberar
incluso en casos graves.
La presentación clínica de la preeclampsia dependerá de la medida en que los Aumento de orina
sistemas de órganos maternos y la placenta se hayan visto afectados por este reabsorción de ácido
Aumento de sodio
proceso, pero una vez que comienza, la preeclampsia sigue un curso progresivo reabsorción
hasta el parto, la única cura definitiva.
Figura 42.6Alteraciones renales en la preeclampsia.TFG,glomerular
Anomalías renales en la preeclampsia tasa de filtración
Varias anormalidades de la función y estructura renal ocurren en la preeclampsia (

Figura 42.6). Los cambios patológicos característicos de la preeclampsia incluyen proteinuria
difusoendoteliosis glomerular,Se caracteriza por tumefacción y vacuolización de El sedimento de la orina suele ser suave. En la preeclampsia se han informado
las células endoteliales, oclusión de la luz capilar y agrandamiento glomerular. El patrones tanto tubulares como glomerulares de proteinuria. La proteinuria
citoplasma endotelial inflamado invade la luz de los capilares glomerulares, lo que glomerular no es selectiva y puede variar desde unos pocos cientos de miligramos
contribuye a la isquemia del penacho.Figura 42.7). La inmunofluorescencia puede por día hasta el rango nefrótico. Los niveles de proteinuria en mujeres con
revelar depósitos de fibrina. Estos cambios se observan con poca frecuencia en la preeclampsia no parecen correlacionarse con los resultados maternos y fetales,31y
práctica clínica porque la biopsia renal rara vez se realiza en mujeres con las mujeres con proteinuria leve o sin proteinuria deben manejarse con la misma
preeclampsia. precaución que aquellas con proteinuria en rango nefrótico.
A B
CL
C
Figura 42.7Endoteliosis glomerular. (A) Glomérulo normal al microscopio óptico. (B) Glomérulo de una paciente con
preeclampsia al microscopio óptico. Obsérvese la oclusión de la luz capilar por células endoteliales inflamadas. (C) En el
microscopio electrónico, observe la membrana basal glomerular(flechas)y marcada reducción de la luz capilar(CL)causada
por el citoplasma de las células endoteliales inflamado. (AyB,Reacción del ácido peryódico de Schiff; aumento×40;C,ampliación
original×7500.) (Cortesía del Prof. P. Furness, Universidad de Leicester, Reino Unido).
La proteinuria puede ser parte de la fuga capilar general de la preeclampsia o Retención de sodio
puede ser, en parte, una consecuencia de la endoteliosis glomerular. La retención ávida de sodio ocurre en la preeclampsia, como una respuesta
tubular renal a la reducción percibida en la perfusión renal y quizás también al
Disminución de la tasa de filtración glomerular aumento de la actividad del sistema nervioso simpático o alteraciones en la
Una caída en la TFG puede deberse en parte a la disminución del flujo sanguíneo expresión de los canales epiteliales de sodio. Esta es una respuesta renal normal a
renal (causada a su vez por vasoconstricción, pérdida de volumen plasmático y los cambios hemodinámicos y puede provocar oliguria; en ausencia de una
disminución del gasto cardíaco). Otros factores pueden estar involucrados, creatinina sérica elevada, la oliguria en sí misma no debería ser una indicación
incluida la producción placentaria alterada del vasodilatador relaxina, la para el parto.
prostaciclina renal alterada o la producción de NO, o los propios cambios
morfológicos glomerulares. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Las concentraciones plasmáticas de renina y aldosterona se reducen en la preeclampsia,
Necrosis Tubular Aguda en comparación con su elevación en el embarazo normal, y sus niveles se correlacionan
La necrosis tubular aguda (ATN) es la causa más común de LRA en la inversamente con la gravedad del trastorno. Esto tiene poca relevancia clínica directa; sin
preeclampsia. Deterioro de la TFG (creatinina sérica≥90µmol/l [1,2 mg/dl]) embargo, puede explicarse por una mutación del receptor de mineralocorticoides,
solo se corrige a veces mediante el control de la PA y la restauración del LMR810,lo que permite que factores normalmente antagonistas de la aldosterona, como
volumen plasmático, y el parto está indicado si la función renal sigue la progesterona, se unan y activen este receptor, lo que conduce a una retención
deteriorándose. inadecuada de sodio, hipertensión y la consiguiente
TABLA 42.4Suero Corrector de Gestación RECUADRO 42.3Características clínicas de la preeclampsia

Ácido úrico durante el embarazo
Manifestación primaria
suero úrico suero úrico • Hipertensión
Edad gestacional Ácido (µprostituta) Ácido (mg/dl)
Compromiso renal
> 240 > 4.0
•
<32 semanas
Proteinuria significativa: resultado positivo de la tira reactiva confirmado por una relación puntual de
32-35 semanas > 270 > 4.5 proteína en orina a creatinina > 30 mg/mmol (alrededor de > 300 mg/g de creatinina)
36-37 semanas > 290 > 4.9 • Insuficiencia renal aguda: creatinina sérica o plasmática > 90 mmol/l
≥38 semanas > 330 > 5.6 • oliguria
Las concentraciones por encima de estos niveles deben impulsar la revisión de los Compromiso hematológico
resultados adversos del embarazo asociados, incluso en pacientes con • Trombocitopenia
hipertensión gestacional sola. Los datos son de 1610 mujeres embarazadas
• hemólisis
hipertensas.
• Coagulación intravascular diseminada
De referencia34.
Compromiso hepático
• Transaminasas séricas elevadas
• Dolor severo en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho
supresión de la liberación de renina y aldosterona.32Hay una regulación ascendente Compromiso neurológico

general de los sistemas RAAS sistémico y placentario en el embarazo normal. Sin • Convulsiones (eclampsia)
embargo, parece que en la preeclampsia, el SRAA placentario aumenta, posiblemente • Hiperreflexia con clonus sostenido
debido a la AT1AA agonista, mientras que los componentes SRAA sistémicos son más • Cefalea intensa con hiperreflexia
bajos, posiblemente como resultado de una mayor activación de los canales de sodio • Alteraciones visuales persistentes (fotopsia, escotomas, ceguera cortical,
epiteliales.33 vasoespasmo retiniano)
• Accidente cerebrovascular (ictus)
Aumento de la reabsorción de ácido úrico
El ácido úrico puede estar involucrado en la patogenia de la preeclampsia. La Otras características principales
hiperuricemia en la preeclampsia se debe en gran medida a la retención renal de • Edema pulmonar

ácido úrico, aunque probablemente también haya un componente de aumento de • Restricción del crecimiento fetal
la producción de ácido úrico, tal vez por la placenta.9El ácido úrico sérico no es una • Desprendimiento de la placenta
prueba útil en el diagnóstico de mujeres embarazadas hipertensas, pero el grado

de hiperuricemia se correlaciona con el riesgo fetal, incluso en mujeres con
hipertensión gestacional sola, y debe alertar a los médicos para buscar evidencia
de restricción del crecimiento fetal.Tabla 42.4).34 Eclampsia
La eclampsia es la aparición de convulsiones tónico-clónicas en una mujer que está
Manifestaciones clínicas embarazada o ha dado a luz recientemente y que no se pueden atribuir a otras causas.
La preeclampsia se detecta inicialmente en la mayoría de las mujeres por el inicio de la De estas mujeres, la mayoría, pero no todas, tienen signos y síntomas premonitorios
hipertensión, generalmente después de la semana 20 de embarazo.Recuadro 42.3). Los presentes durante la semana anterior a la primera convulsión eclámpsica: dolor de
síntomas no siempre están presentes, pero pueden incluir dolores de cabeza intensos, cabeza (56%), alteraciones visuales (23%), dolor epigástrico (17%), hipertensión (48%). ),
convulsiones, accidente cerebrovascular, escotomas visuales repetidos (todas proteinuria (46%) o hipertensión y proteinuria concurrentes (38%).35El riesgo de eclampsia
manifestaciones de afectación cerebral), dolor epigástrico o en el cuadrante superior no está directamente relacionado con el nivel de PA. Aunque algunos ven esto como una
derecho intenso (que refleja isquemia hepática), oliguria, sangrado causado por DIC, forma de síndrome de encefalopatía reversible posterior hipertensiva, la eclampsia puede
dolor abdominal inferior causado por desprendimiento de placenta o movimientos fetales ocurrir con PA relativamente baja y puede ocurrir en ausencia de proteinuria. Es
reducidos. Las complicaciones neurológicas incluyen eclampsia (ver discusión posterior), importante destacar que aproximadamente la mitad de los casos de eclampsia ocurren
accidente cerebrovascular/déficit isquémico reversible, desprendimiento de retina, después del parto, generalmente dentro de los primeros 5 días posteriores al parto.
ceguera cortical y encefalopatía posterior reversible. Las complicaciones hepáticas
incluyen hematoma subcapsular y, en casos raros, ruptura hepática. La afectación renal
puede resultar en AKI que requiere diálisis, y las complicaciones cardiorrespiratorias Síndrome HELLP
incluyen isquemia miocárdica y edema pulmonar. El síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de
La evaluación de rutina debe incluir la evaluación del crecimiento fetal, los plaquetas) es una variante de la preeclampsia. Aunque a veces se considera como
patrones de frecuencia cardíaca fetal medidos por cardiotocografía (CTG) y la una entidad separada, HELLP simplemente se refiere a una forma grave de
evaluación de los reflejos maternos porque el clonus puede ser una señal de preeclampsia en la que predominan las anomalías hepáticas y plaquetarias, con
advertencia de eclampsia inminente. Las siguientes investigaciones deben microangiopatía trombótica. El diagnóstico del síndrome HELLP se basa en los
realizarse en todos los pacientes: siguientes criterios de laboratorio:
• Prueba de orina con tira reactiva para proteinuria, con cuantificación • Anemia hemolítica microangiopática: esquistocitos en un frotis de sangre,
midiendo la uPCR si la tira reactiva es 1+ (30 mg/dl) o superior bilirrubina sérica elevada o lactato deshidrogenasa, haptoglobina baja
• Hemoglobina, recuento de plaquetas • Transaminasas hepáticas elevadas: aspartato transaminasa (AST) >70 U/l
• Creatinina sérica, electrolitos, ácido úrico • Recuento de plaquetas: menos de 100×109/l
• Transaminasas séricas La mortalidad materna por síndrome HELLP grave es de alrededor del 1% y la
• Evaluación ecográfica del crecimiento fetal, volumen de líquido amniótico y flujo mortalidad perinatal entre el 7% y el 34%, dependiendo en gran medida de la edad
de la arteria umbilical gestacional.36Lo mejor es considerar esto como una variante de la preeclampsia y
ensayos que investigan el efecto de la aspirina en la prevención de la preeclampsia.

Probabilidad de progresión de hipertensión Posteriormente se ha encontrado que la aspirina tiene otros efectos, quizás sobre la
gestacional benigna a preeclampsia producción de factor angiogénico. Independientemente, la aspirina reduce el riesgo de
en diferentes gestaciones desarrollar preeclampsia temprana, particularmente en mujeres de alto riesgo, se ha

demostrado muchas veces, más recientemente en el ensayo grande Aspirin Vs Placebo in
pregnancy at high risk for preterm preeclampsia (ASPRE).40a
(24) (27) (39) (76) (171) (188)
Recomendamos comenzar con aspirina entre las 12 y 14 semanas de gestación porque
50
42 las características fisiopatológicas de la preeclampsia se desarrollan en este momento, y
40 37 36 por lo general recomendamos suspender el tratamiento a las 37 semanas.41El sangrado
% que desarrolló
preeclampsia
no aumenta significativamente, incluso en mujeres en trabajo de parto mientras toman

30 aspirina. Las mujeres que ya han desarrollado preeclampsia no se benefician de la
20 aspirina para prevenir la progresión a una enfermedad más grave.
20 dieciséis
La suplementación oral de calcio parece reducir a la mitad el riesgo de

10 7 preeclampsia en mujeres con alto riesgo y en comunidades con bajo consumo de
calcio en la dieta.42La Organización Mundial de la Salud recomienda suplementos
0 de calcio (1,5 a 2 g/día) después de las 20 semanas de gestación solo en mujeres
<30 30-31 32-33 34-35 36-37 38-40
con baja ingesta de calcio en la dieta. Los suplementos nutricionales, incluidos el
Gestación en la presentación (semanas)
magnesio, el ácido fólico, los aceites de pescado, los antioxidantes y el ajo, se han
Figura 42.8Probabilidad de que la hipertensión progrese a preeclampsia estudiado ampliamente y no parecen ser efectivos para prevenir la preeclampsia.41
en varias semanas de gestación.Cuanto más temprana sea la presentación En particular, el uso combinado de vitaminas C y E se ha asociado con peores
con hipertensión gestacional, mayor es la probabilidad de progresión a
resultados maternos y fetales.yo-Se ha demostrado que la arginina (un precursor
preeclampsia. (Modificado de la referencia55.)
del NO) reduce el riesgo de preeclampsia cuando se administra en combinación
con antioxidantes en poblaciones de alto riesgo41; sin embargo, aún se está
evaluando su papel en mujeres de bajo riesgo. Actualmente, no se recomienda la
continúe buscando y manejando todas las características de la preeclampsia a medida que surjan. anticoagulación para reducir el riesgo de preeclampsia excepto en casos raros
relacionados con el lupus/síndrome antifosfolípido. La obesidad materna se asocia
con un mayor riesgo de preeclampsia y se ha demostrado que la pérdida de peso
Historia Natural reduce ese riesgo.
Las mujeres con hipertensión gestacional tienen un riesgo del 10 % de desarrollar Los fármacos antihipertensivos no reducen el riesgo de preeclampsia, pero sí
preeclampsia si se presenta después de las 36 semanas de gestación, pero un riesgo reducen la incidencia de hipertensión grave con sus riesgos maternos asociados, en
mayor a un tercio si se presenta antes de las 32 semanas.Figura 42.8). particular el accidente cerebrovascular.
En general, el pronóstico es favorable para las mujeres con preeclampsia, pero
las complicaciones incluyen función hepática anormal o trombocitopenia (10 % a Tratamiento
20 %), edema pulmonar (<0,5 %), AKI (1 % a 5 %), desprendimiento de placenta (1 El único tratamiento definitivo para la preeclampsia es el parto de la placenta. El
% a 5 %). 4 %), restricción del crecimiento fetal (10 % a 25 %), daño neurológico (<1 trastorno puede ocurrir en ausencia del feto (p. ej., mola hidatiforme) y, por lo
%), parto prematuro y muerte perinatal.37Después del parto, todos los trastornos tanto, lo importante es la extracción de la placenta. Por lo tanto, la preeclampsia
clínicos y de laboratorio de la preeclampsia se resuelven, pero pueden retrasarse que continúa empeorando varios días después del parto debe impulsar la
varios días; por lo tanto, es fundamental permanecer alerta hasta que mejore el evaluación de productos placentarios retenidos.
cuadro clínico del paciente. Algunos pacientes requieren antihipertensivos por Las indicaciones para la entrega son:
primera vez en el puerperio, que recomendamos iniciar cuando la PA supere los • Evidencia progresiva de disfunción orgánica materna: empeoramiento de la
140/90 mm Hg. La hipertensión puede persistir durante días, semanas o meses, función renal o hepática, empeoramiento de la trombocitopenia y desarrollo
pero eventualmente se resolverá si la preeclampsia es responsable de la presión de síntomas o signos neurológicos
arterial elevada. • Incapacidad para controlar la PA
• Falta de crecimiento fetal o preocupación por el estado fetal

Predicción y Prevención • Edad gestacional más allá de las 37 semanas
A pesar de numerosos estudios, incluida la medición de factores angiogénicos El momento del parto debe basarse en optimizar los resultados perinatales y evitar
circulantes, no se ha encontrado ninguna prueba que pueda predecir de manera los riesgos maternos. Esto requiere la evaluación del bienestar fetal con ecografía y CTG,
confiable el desarrollo de preeclampsia. Recientemente, la copeptina, un componente así como la evaluación del posible beneficio de más tiempo intrauterino. Se deben
glicopeptídico de la prepro-arginina vasopresina (prepro-AVP) que es la proteína administrar corticosteroides prenatales para la maduración pulmonar fetal a todas las
precursora de la vasopresina (AVP), también se ha sugerido como un nuevo biomarcador. mujeres con riesgo de parto con menos de 34 semanas de gestación; muchos obstetras
pero esto requiere una confirmación adicional. En algunos estudios, se ha demostrado
38 también administran esteroides en etapas posteriores de la gestación si es probable un
que la detección combinada con factores de riesgo maternos, la ecografía Doppler de la parto por cesárea.
arteria uterina tardía del primer trimestre y varios biomarcadores predicen la Existe consenso después del ensayo de intervención de hipertensión y preeclampsia
preeclampsia de aparición temprana con alta sensibilidad y especificidad.39,40; pero estos a corto plazo (HYPITAT) de que las mujeres con preeclampsia después de las 37 semanas
modelos requieren una mayor validación antes de su adopción en la práctica clínica de gestación deben dar a luz y que por debajo de las 37 semanas, tales mujeres pueden
habitual. Una vez que se ha desarrollado la preeclampsia, o se sospecha clínicamente, la ser manejadas de manera expectante para esperar un mayor crecimiento y maduración
medición de la relación sFlt-1/PlGF puede predecir si las mujeres necesitarán dar a luz en fetal. , con entrega si surge alguna de las indicaciones anteriormente enumeradas.43,44
las próximas 2 semanas o, por el contrario, si la relación es baja, si las mujeres no
necesitarán intervención en la próxima semana. . Sin embargo, es demasiado pronto para
recomendar que esto se convierta en parte de la práctica estándar. Administración General
La observación de que la preeclampsia se asocia con un mayor recambio de plaquetas y un Todas las mujeres con preeclampsia deben ser admitidas en el momento del diagnóstico
aumento de los niveles de tromboxano derivado de las plaquetas condujo a varios inicial. Si la condición luego parece estable, la atención ambulatoria es razonable
siempre que se disponga de los recursos y la experiencia adecuados. Las volumen de sangre, aunque no hay datos convincentes sobre el daño de los
revisiones deben incluir una evaluación de laboratorio una o dos veces por diuréticos en el embarazo.
semana del recuento de plaquetas, creatinina sérica y AST, así como CTG. No se La PA objetivo es controvertida; el ensayo de control de la hipertensión en el
requiere la cuantificación repetida de la proteinuria una vez que la relación embarazo (CHIPS) encontró mejores resultados maternos sin consecuencias fetales
proteína/creatinina ha aumentado a 30 mg/mmol, porque la cantidad o la tasa de adversas con una PA diastólica objetivo de 85 mm Hg en mujeres con hipertensión
aumento de la proteinuria no se asocia con el resultado materno o perinatal. La crónica o hipertensión de inicio reciente en el embarazo.45Nuestra práctica es apuntar a la
estimación ecográfica del peso fetal, en busca de restricción del crecimiento y PA entre 110 a 140/80 a 85 mm Hg, tratando de reducir el riesgo de accidente
oligohidramnios, junto con el flujo Doppler de la arteria umbilical debe realizarse cerebrovascular materno mientras se asegura la perfusión placentaria.
en el momento del diagnóstico y cada 2 a 3 semanas si inicialmente es normal. La PA de 160/110 mm Hg o superior siempre requiere un tratamiento agudo
para prevenir el accidente cerebrovascular y la eclampsia maternos. En tal
Manejo de la presión arterial paciente, nifedipina oral de acción corta en tabletas de 10 mg, hidralazina en bolo
La principal indicación para el tratamiento antihipertensivo en la preeclampsia es IV de 5 mg cada 20-30 minutos hasta una dosis máxima de 20 mg seguida de una
la prevención del accidente cerebrovascular materno (ictus) y otras secuelas de la infusión IV a 5-10 mg/h, o labetalol 50 mg cada 20 minutos. minutos hasta una
hipertensión grave, como el desprendimiento de placenta. El tratamiento no afecta dosis máxima de 300 mg.
el curso de la preeclampsia porque el proceso patogénico primario está El sulfato de magnesio, 4 g durante 10 a 15 minutos, seguido de una infusión (1 a 2 g/
relacionado con la respuesta materna a la función placentaria anormal. Sin h) se usa como profilaxis de convulsiones y después de una convulsión; debe continuarse
embargo, la reducción de la PA elimina una indicación materna para el parto y, por durante al menos 24 horas. El sulfato de magnesio se excreta por vía renal, por lo que se
lo tanto, permite que el embarazo se prolongue, con una mayor maduración fetal. requiere precaución en mujeres con oliguria o insuficiencia renal. Por lo general, no es
necesario monitorear el magnesio sérico, pero todas las mujeres deben ser monitoreadas
Los medicamentos antihipertensivos siempre se recomiendan para PA sistólica con electrocardiograma, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y examen de los
de 160 mm Hg o más y/o PA diastólica de 100 mm Hg o más, aunque es reflejos. La tasa de recurrencia de las convulsiones a pesar de la terapia adecuada con
controvertido si se requiere tratamiento con PA más baja. El tratamiento de la magnesio es del 10% al 15%.46Desde nuestro punto de vista, la profilaxis de las
hipertensión en el rango de 140 a 160 mm Hg sistólica y de 90 a 100 mm Hg convulsiones generalmente debe reservarse para las mujeres preeclámpticas que tienen
diastólica es un enfoque razonable y reflejará la práctica local. Para dicho una enfermedad grave o ya tienen evidencia clínica de compromiso cerebral, como
tratamiento crónico, los agentes de primera línea son oxprenolol, labetalol y hiperreflexia con clonus, dolores de cabeza intensos y escotomas visuales. Retener la
metildopa.Tabla 42.5). Cuando se requiere tratamiento adicional, se pueden profilaxis de convulsiones en el resto se asocia con una probabilidad extremadamente
agregar hidralazina, nifedipina o prazosina. Deben evitarse los inhibidores de la baja de convulsiones y evita la posibilidad de toxicidad farmacológica en un gran número
ACE y los ARB, porque causan anomalías renales fetales en la segunda mitad del de mujeres embarazadas.47Sin embargo, en países de bajos y medianos ingresos,
embarazo y posiblemente anomalías cardíacas fetales u otras anomalías con la recomendamos la profilaxis de rutina con magnesio porque la tasa de eclampsia es más
exposición en el primer trimestre. Deben evitarse los diuréticos porque reducen la alta y el costo-beneficio mucho mayor.
capacidad materna ya deteriorada.
Aunque la preeclampsia es un estado de contracción del volumen, el aumento de la
permeabilidad capilar hace que la expansión del volumen intravenoso sea un
procedimiento potencialmente dañino, con el riesgo siempre presente de edema
pulmonar. Por lo tanto, la expansión de volumen debe usarse solo en pacientes selectos,
TABLA 42.5Medicamentos típicamente usados en como antes del tratamiento parenteral de la hipertensión aguda severa (cuando puede
el tratamiento de la hipertensión en mujeres ocurrir una vasodilatación rápida) y como tratamiento inicial en la mujer
persistentemente oligúrica. No se debe administrar más de 1 litro de cristaloides o
con preeclampsia
coloides a estas mujeres, por lo general durante 4 a 6 horas. Esto restaurará el déficit de
Droga Régimen de tratamiento volumen plasmático promedio en la mayoría de las mujeres con preeclampsia, pero se
hipertensión aguda requiere una observación clínica cuidadosa por la posibilidad de edema pulmonar,
hidralazina Bolo IV de 5 mg cada 20-30 min, hasta el máximo particularmente si persiste la oliguria.
de 20 mg, luego infusión a 5-10 mg/h 50 mg IV La transfusión de plaquetas generalmente se administra para recuentos de
Labetalol cada 20 min, hasta un máximo de 300 mg 10 mg oral plaquetas inferiores a 20×109/l, pero en algunos casos a niveles más altos (por
nifedipino (comprimidos, no cápsulas) ejemplo, 20 a 40×109/l) si la hipertensión es difícil de controlar y, por lo tanto, el
riesgo de hemorragia intracerebral es elevado. El plasma fresco congelado está
hipertensión crónica indicado solo si se acompaña de microangiopatía y trombocitopenia, cuando
Elección de primera línea puede ser difícil diferenciar la preeclampsia del síndrome urémico hemolítico
Metildopa 500-2000 mg/día VO (SUH) o cuando la enfermedad hepática conduce a una alteración de la
clonidina 0,2-0,8 mg/día VO coagulación en mujeres con preeclampsia. No recomendamos plasmaféresis ni
Oxprenolol 80-480 mg/día VO corticosteroides para el síndrome HELLP. La adsorción de sFlt-1 por aféresis en
Labetalol 200-1200 mg/día VO columna de dextrano es objeto de estudio en curso, pero no forma parte de la
práctica habitual en la actualidad.48Figura 42.9resume el manejo de la
Elección de segunda línea preeclampsia.
hidralazina 25-200 mg/día VO
prazosina 1-15 mg/día VO Manejo Posparto
Nifedipino SR 40-120 mg/día VO La recuperación debe anticiparse entre 5 y 7 días en la mayoría de las mujeres después
del parto. En muchas mujeres, la condición puede empeorar en los primeros 3 días
No se recomiendan los diuréticos ni el propranolol. Los inhibidores de la enzima convertidora
después del parto y deben ser monitoreadas y tratadas tan vigorosamente como antes
de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina están contraindicados.
del parto. Algunas mujeres pueden requerir hasta 3 meses para que se resuelvan todas
IV,Por vía intravenosa;CORREOS,oralmente;SR,liberación sostenida. Todos los medicamentos las características, y algunas tendrán proteinuria que tardará hasta 1 año en desaparecer
para la hipertensión crónica se administran en dosis divididas. por completo.
Manejo de la preeclampsia
Evaluación clínica
Síntomas y signos
PA
Sangre: FBC, creatinina y electrolitos, LFT,
ácido úrico
Proporción de proteína en orina a
creatinina Evaluación fetal
Evidencia de órgano terminal

disfunción
y/o
PA 160/110 mm Hg
No Sí
37 semanas 37 semanas Admitir

gestación gestación Manejo expectante del paciente hospitalizado
Control de la PA para alcanzar una diastólica de 85

mm Hg Sulfato de magnesio para la profilaxis de la
eclampsia (4 g IV durante 20 minutos y luego 1 g/h
Paciente hospitalizado/ambulatorio
Entrega
durante 48 horas)
la conducta expectante Inducción del parto
Infusión de plaquetas si cuenta 20-40×109/I
Admitir durante 24 horas si está estable luego como paciente FFP para microangiopatía
ambulatorio Monitorear síntomas y signos maternos 3×a la
semana PA y evaluación fetal Análisis de sangre materno Indicaciones para la entrega
semanales
Evaluación del crecimiento fetal cada 3 semanas Hipertensión no controlada
Empeoramiento de la función renal o
hepática o trombocitopenia
síndrome HELLP
Eclampsia
edema pulmonar
Controlar la PA Restricción grave del crecimiento
Tratar si PA 140/90 mm Hg fetal Deterioro fetal: anormal
Doppler o CTG
Figura 42.9Manejo de la preeclampsia.El manejo depende de la gravedad de la enfermedad y la edad gestacional del
diagnóstico. El tratamiento oportuno y adecuado puede reducir el riesgo de resultados maternos y fetales adversos. BP,
presión arterial;CTG,cardiotocografía;FBC,Cuenta llena de sangre;FFP,plasma fresco congelado;HELLP,hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas;LFT,pruebas de función hepática. (Modificado de la referencia41.)
La evaluación de la mujer con preeclampsia varios meses después del parto es riesgo de hipertensión primaria, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular,
obligatoria. La PA debería haber regresado a la normalidad dentro de los 3 meses en la tromboembolismo venoso y enfermedad renal terminal (Recuadro 42.4). El mecanismo de
mayoría de las mujeres y, de no ser así, esto debería impulsar una búsqueda de estos mayores riesgos parece ser una tendencia al síndrome metabólico.49Es apropiado
hipertensión primaria o secundaria subyacente. El análisis de orina y la microscopía de aconsejar a las mujeres que desarrollan hipertensión durante el embarazo sobre
orina deben ser normales a los 12 meses después del parto y, de no ser así, se debe modificaciones en el estilo de vida de factores de riesgo cardiovascular, junto con
buscar una enfermedad renal subyacente primaria. controles periódicos de PA, lípidos séricos y glucosa en sangre. Todas esas mujeres
Las mujeres con preeclampsia recurrente o preeclampsia grave de inicio temprano también deben recibir asesoramiento antes de embarcarse en otro embarazo.
(en quienes la recurrencia es más probable) deben someterse a pruebas para detectar
trastornos subyacentes del tejido conjuntivo, renales, trombofílicos y antifosfolípidos o
autoinmunitarios.
HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
La preeclampsia y la hipertensión gestacional más benigna reaparecerán en sólo
alrededor del 15% de las mujeres en un embarazo posterior. Sin embargo, las mujeres El hígado graso agudo del embarazo (AFLP) se presenta en el tercer trimestre y
que se han presentado a las 28 semanas de gestación o antes tienen al menos un 25% de tiene una incidencia de 1 por 7000 a 20,000 embarazos,50pero muchos casos más
riesgo de recurrencia. leves pueden no ser diagnosticados. La incidencia es mayor en mujeres
Especialmente si ocurre antes de las 37 semanas de gestación, la preeclampsia primigrávidas, gestaciones múltiples y embarazos con fetos masculinos. AKI es una
tiene implicaciones a largo plazo bien reconocidas, que incluyen un aumento complicación común de AFLP, aunque la incidencia exacta no está clara.
RECUADRO 42.4Consecuencias a largo plazo MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA

de preeclampsia
La microangiopatía trombótica asociada al embarazo (MAT) se define por la
Después de la preeclampsia, existe una mayor probabilidad a largo plazo de: presencia de trombos de fibrina y plaquetas en la microcirculación de
• Enfermedad coronaria fatal y no fatal múltiples órganos, hemólisis microangiopática y trombocitopenia. Las
• Accidente cerebrovascular (ictus) manifestaciones de la MAT asociada al embarazo incluyen el síndrome
• Hipertensión HELLP, HUS y púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). La MAT asociada
• Tromboembolismo al embarazo se analiza con más detalle encapitulo 29.
• Enfermedad renal en etapa terminal
• Diabetes Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial
• Disfunción cognitiva y lesiones de sustancia blanca en tomografía computarizada Las mujeres con HUS típicamente presentan AKI (a menudo con hipertensión) en el
cerebral período posparto, aunque esto puede ocurrir en cualquier momento durante el
• Muerte por cualquier causa embarazo, incluso en el primer trimestre. La TTP a menudo se presenta antes del
parto, generalmente antes de las 28 semanas de gestación. Los estudios de
coagulación y las pruebas de función hepática suelen ser normales en HUS y TTP, a
diferencia de los casos de preeclampsia severa o AFLP. Un estudio sugiere que una
Patogenia y Patología proporción alta de lactato deshidrogenasa a AST (25:1) indica que el SUH es un
La enfermedad se asocia con frecuencia a un error genético autosómico recesivo diagnóstico más probable que la preeclampsia/HELLP en el tercer trimestre.
que causa un defecto funcional en la 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena En la práctica, es difícil distinguir HUS y TTP de la preeclampsia sin una
larga (LCHAD), una enzima involucrada en la oxidación β de los ácidos grasos biopsia renal, que a menudo debe retrasarse hasta que se resuelva la
mitocondriales. Esto provoca una acumulación excesiva de ácidos grasos en el trombocitopenia. Si la lesión renal es progresiva, la biopsia se vuelve más
feto, que se libera en la circulación materna, se deposita en el tejido hepático y importante para guiar la terapia en curso, incluido el intercambio de plasma
conduce a una disfunción hepática materna. El sello distintivo del proceso o eculizumab.
patológico hepático es la infiltración de microvesículas lipídicas de los hepatocitos
sin inflamación ni necrosis. Historia Natural
La afectación renal en la AFLP es inespecífica y la fisiopatología no está clara. La mortalidad materna en MAT asociada al embarazo ha disminuido en los últimos
Puede ser causado por cambios hemodinámicos similares a los observados en el años y ahora se encuentra entre el 10% y el 20%. Sin embargo, la mortalidad
síndrome hepatorrenal o por una microangiopatía trombótica. La preeclampsia perinatal es alta (30% a 80%), principalmente por restricción del crecimiento e
coexistente también puede contribuir a la lesión renal. Los estudios de biopsia y infarto placentario causado por trombosis de arteriolas decidua.52
autopsia renal han mostrado hipercelularidad glomerular leve con asas capilares
estrechas y gruesas y acumulación tubular de ácidos grasos libres, lo que sugiere Tratamiento
que la oxidación anormal de ácidos grasos también puede contribuir a la El pilar del tratamiento de la PTT en el embarazo es el recambio/infusiones de
disfunción renal. plasma. El parto está indicado en casos de sufrimiento fetal o manifestaciones
clínicas maternas progresivas. El tratamiento para el SUH es de apoyo y el uso de
Manifestaciones clínicas eculizumab (inhibidor monoclonal de C5) en el embarazo se ha descrito en algunos
Los pacientes con AFLP presentan cualquier combinación de fiebre, malestar informes de casos.
general, dolor epigástrico, náuseas, vómitos e ictericia y el 50 % presenta
síntomas y signos de preeclampsia. La gravedad de la afectación hepática en LESIÓN RENAL AGUDA
mujeres con AFLP es muy variable, desde un aumento aislado moderado de
las transaminasas hasta una insuficiencia hepática fulminante con Definición
encefalopatía y coagulopatía. Las anomalías de laboratorio características El diagnóstico de LRA en el embarazo se basa en el aumento de la creatinina
incluyen hiperbilirrubinemia, transaminasas elevadas, hipoglucemia, sérica. Las fórmulas habituales para estimar la TFG no están validadas en el
leucocitosis y evidencia de coagulopatía (hipofibrinogenemia, tiempo de embarazo, ni los sistemas para definir la LRA (p. ej., Acute Kidney Injury
protrombina prolongado, niveles reducidos de antitrombina III). Network [AKIN]; Risk, Injury, Failure, Loss of renal function, and End-stage
Kidney Disease [RIFLE]; Enfermedad renal: mejora de los resultados globales
Diagnóstico diferencial [KDIGO]; consultecapitulo 68). Desafortunadamente, todavía no existe una
La hepatitis viral y la obstrucción biliar deben descartarse antes de confirmar definición acordada de AKI en el embarazo, pero sugerimos investigar
el diagnóstico de AFLP. Distinguir la AFLP de la preeclampsia grave puede ser mujeres con una creatinina sérica de 90µmol/l (>1 mg/dl) o mayor o un
un desafío porque los dos trastornos comparten muchas características aumento dentro de las 48 horas de 44µmol/l (0,5 mg/dl) por encima del valor
fisiopatológicas y clínicas. De hecho, algunos sospechan que estos son parte inicial.
del mismo espectro de enfermedades. No obstante, es importante distinguir
entre preeclampsia y AFLP para orientar si se debe evaluar a los hijos para Epidemiología
detectar la mutación LCHAD. La LRA que requiere diálisis en los países desarrollados ocurre en
aproximadamente 1 de cada 20 000 embarazos, por lo que una unidad obstétrica
Tratamiento y resultado típica (con 2000 a 3000 partos no seleccionados por año) solo verá un caso cada 6
El diagnóstico temprano, la atención de apoyo (reversión de la coagulopatía, corrección a 10 años; la incidencia será mayor en los centros de referencia terciarios pero aún
de la hipoglucemia y control del estado de los líquidos) y el parto rápido son es muy baja. El desarrollo de LRA en el embarazo sigue una distribución bimodal
fundamentales en el tratamiento de la AFLP. En la mayoría de las mujeres, el hígado y los con dos picos de incidencia: el primer y tercer trimestre. Las causas prerrenales
riñones se recuperan por completo después del parto. Sin embargo, la AFLP se asocia con son más frecuentes en el primer trimestre por hiperémesis gravídica, ATN en el
una mortalidad materna y perinatal de hasta un 18 % y un 55 %, respectivamente.51La contexto de un aborto séptico o LRA asociada a infecciones virales o bacterianas o
recuperación renal generalmente sigue al parto, pero es posible que se necesite diálisis. sepsis. Las causas comunes en las últimas etapas del embarazo son preeclampsia,
AFLP, TMA o ATN/cortical aguda.
CUADRO 42.6Causas comunes de lesión Septicemia

renal aguda en el embarazo En condiciones sépticas en el embarazo, la AKI es probablemente el
Categoría Causas específicas resultado de cambios inducidos por citocinas en la permeabilidad vascular y
una pérdida de RPF efectivo, a veces con hemólisis o DIC acompañantes. Las
prerrenal Hemorragia anteparto o posparto
causas comunes de sepsis en el embarazo incluyen pielonefritis,
Hiperémesis gravídica
corioamnionitis y neumonía.
Septicemia
Insuficiencia cardíaca congestiva (raro)

Preeclampsia, hígado graso agudo del embarazo y
Renal Necrosis tubular aguda
microangiografía trombótica
pielonefritis
La preeclampsia y el síndrome de HELLP representan el 40 % de los casos de AKI,
Necrosis cortical renal
por lo general más tarde en el embarazo. La patogénesis de la insuficiencia renal
Microangiopatía trombótica
en estas condiciones es una combinación de depleción de volumen,
Preeclampsia/síndrome HELLP
vasoconstricción y activación de las cascadas inflamatoria y de la coagulación.
Hígado graso agudo del
embarazo Glomerulonefritis
Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial
Toxicidad de medicamentos
La mayoría de los casos de LRA en el embarazo se asocian con oliguria, y las
post-renal Obstrucción del tracto
manifestaciones clínicas en la madre son las mismas que para la LRA en
urinario Útero grávido (raro)
general (vercapitulo 68). Sin embargo, existe la preocupación adicional de la
cálculos
muerte fetal porque el feto no sobrevive en un entorno de uremia
HELLP,Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas. prolongada.
preeclampsia
Necrosis secundaria a hemorragia. La uropatía obstructiva es una causa poco La oliguria en el contexto de la preeclampsia es un signo preocupante, pero por sí mismo
frecuente de LRA en el embarazo. puede representar una respuesta renal normal a la contracción del volumen. El aumento
de la creatinina sérica a veces se puede prevenir con un buen control de la PA y una
Etiología y patogenia expansión de volumen juiciosa en estas mujeres. AKI es más probable que se desarrolle
Las causas de LRA en el embarazo se clasifican mejor en prerrenales, renales en el síndrome HELLP.Tabla 42.7describe las características clínicas diferenciales de la
y posrenales.Tabla 42.6). preeclampsia/síndrome de HELLP, HUS y AFLP.
La LRA prerrenal en el embarazo se asocia con la contracción del volumen y la
vasoconstricción, así como con la coagulación intravascular, cada una de las cuales Uropatía Obstructiva
reduce la perfusión renal, lo que lleva a la isquemia renal. En general, se cree que Aunque la compresión del sistema renal que resulta en estasis urinaria es común
una mujer embarazada tiene más probabilidades de desarrollar AKI que una mujer en el embarazo, la obstrucción como causa de AKI en el embarazo es rara. Por lo
no embarazada expuesta al mismo conjunto de condiciones que amenazan la general, no hay características clínicas específicas; la insuficiencia renal se
perfusión renal, aunque no hay datos que confirmen este punto de vista. La mejor descubre cuando se mide la creatinina sérica porque una mujer embarazada está
explicación para esto sería que muchos de los mecanismos "protectores" renales progresivamente enferma o es oligúrica. La dilatación ureteral en el embarazo
(p. ej., aumento de la producción de prostaciclina para mejorar el flujo sanguíneo normal dificulta el uso de la ecografía para diagnosticar la uropatía obstructiva. En
renal) ya se activan al máximo en el embarazo normal y es posible que no casos de uropatía obstructiva con insuficiencia renal progresiva y retraso en el
aumenten en el contexto de AKI prerrenal. inicio del parto, en raras ocasiones puede ser necesaria la nefrostomía percutánea.
También es una opinión común que la necrosis cortical renal bilateral Luego, el diagnóstico se confirma si la creatinina sérica cae.
subsiguiente es más probable que si la LRA se hubiera desarrollado fuera del
embarazo. El riesgo de necrosis cortical se estima en 20% cuando AKI sigue a un Historia Natural
aborto séptico. Esto contrasta con una menor incidencia de necrosis cortical (~2%) Se informa que la mortalidad materna después de una LRA en el embarazo es del 6 % y del 30 %.53
después de otras causas de AKI en el embarazo. El daño renal irreversible sigue al Las tasas de mortalidad fetal son mucho más altas, pero varían enormemente según la
10% al 25% de tales casos de necrosis cortical, principalmente después de disponibilidad de atención perinatal.
preeclampsia o hemorragia anteparto. El aborto séptico es ahora un problema
poco común en los países desarrollados; por lo tanto, la necrosis cortical es una Tratamiento
causa menos común de LRA que en el pasado, aunque este riesgo sigue siendo El pilar del tratamiento para la LRA en el embarazo es la restauración de los déficits
mayor en los países en desarrollo donde las oportunidades para prevenir la LRA de volumen de líquido y, en gestaciones posteriores, el parto y la placenta, porque
son menores. es probable que esto elimine el estímulo de la LRA. El tratamiento es más fácil de
iniciar cuando la AKI se desarrolla al final del embarazo, pero si la viabilidad fetal
Hemorragia anteparto, muerte fetal intrauterina prolongada o es incierta y la condición materna es estable, se inicia la diálisis y el tratamiento
embolia de líquido amniótico específico de la condición subyacente. No se ha demostrado que las infusiones de
En estas condiciones, la DIC y la isquemia renal severa (que conduce a daño albúmina mejoren la función renal. Las farmacoterapias específicas para la causa,
endotelial y depósito secundario de fibrina) son los eventos iniciadores. La como los antihipertensivos en la preeclampsia y los antibióticos en la sepsis, deben
liberación local de NO normalmente minimiza el grado de formación de trombos al administrarse de inmediato.
disminuir la agregación plaquetaria, pero si la lesión endotelial es demasiado
grande, la liberación de NO se altera, acelerando la tendencia a la trombosis. Diálisis
Luego puede ocurrir necrosis cortical renal o ATN (en casos menos graves), que se Las indicaciones absolutas de diálisis son las mismas que para la población
manifiesta como oliguria o anuria de inicio repentino con hematuria macroscópica, general con FRA grave: síntomas urémicos (encefalopatía o pericarditis),
dolor en el flanco y, a menudo, hipotensión causada por el trastorno inicial. sobrecarga de volumen, hiperpotasemia y acidosis metabólica que no
responde al tratamiento médico. Sin embargo, generalmente se recomienda
TABLA 42.7Características clínicas y de laboratorio diferenciales de los síndromes que causan daño renal
agudo en el embarazo
Características clínicas EDUCACIÓN FÍSICA SUH/TTP INFIERNO AFLP
Anemia hemolítica + /− +++ ++ + /−
Trombocitopenia + /− +++ ++ + /−
coagulopatía + /− − + /− +
síntomas del SNC + /− + /− (SUH) ++ (TTP) + /− + /−
Insuficiencia renal + /− +++ + ++
Hipertensión ++ + /− +++ + /−
proteinuria + /− + /− ++ + /−
AST elevada + /− + /− ++ +++
ALT elevada + /− − ++ +++
Bilirrubina elevada + /− ++ + +++
Anemia + /− ++ + + /−
amoníaco en sangre Normal Normal Normal Alto
ADAMTS13 − − (SHU) − −
+ (TTP)
Efecto del parto sobre la enfermedad Recuperación Ninguno Recuperación Recuperación
Gestión Atención de apoyo/parto Recambio de plasma/eculizumab Atención de apoyo/parto Atención de apoyo/parto
AFLP, Hígado graso agudo del embarazo;alternativa,alanina aminotransferasa;ASTaspartato aminotransferasa;SNC, sistema nervioso central; INFIERNO,
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas;SUH,síndrome urémico hemolítico;EDUCACIÓN FÍSICA, preeclampsia;TTP, púrpura
trombocitopénica trombótica.
y solo hay experiencia limitada con la terapia de reemplazo

renal continua en el embarazo. La diálisis en el embarazo se Manifestaciones Clínicas e Investigaciones
analiza con más detalle encapitulo 43. El OHSS de inicio temprano ocurre típicamente de 3 a 7 días después de la
administración de la dosis ovulatoria de gonadotropina coriónica humana (hCG), y
el SHO de inicio tardío se define como el que ocurre más de 1 semana después de
la administración de hCG. El SHO relacionado con el embarazo suele ser
clínicamente grave y más prolongado que el SHO que se produce antes de la
implantación del embrión. Los pacientes deben ser investigados con hemograma
completo y hematocrito, creatinina sérica, electrolitos, pruebas de función
hepática (albúmina), β-hCG y estudios de coagulación. Una ecografía abdominal
ayudará a confirmar el diagnóstico. El dolor abdominal debe investigarse a fondo
porque los ovarios frágiles y agrandados son propensos a la torsión y la ruptura.
También se deben considerar la infección intraabdominal y el embarazo ectópico.
Gestión
SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA El OHSS es autolimitado, con una duración promedio de 7 días en pacientes no
embarazadas y de 10 a 20 días en pacientes embarazadas. El tratamiento es
Definición y Epidemiología principalmente de apoyo. En la mujer con SHO de moderado a grave, se requiere
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) es una respuesta exagerada a la ingreso hospitalario para corregir la depleción de volumen, monitorear y corregir
inducción de la ovulación asociada conin vitroterapia de fertilización. El SHO se las anomalías electrolíticas (en particular, la hiperpotasemia), proporcionar
manifiesta como aumento de la permeabilidad capilar y retención de líquidos, con analgesia, ofrecer apoyo nutricional y psicológico, prevenir la trombosis venosa
mediadores inflamatorios. profunda y apoyar la función respiratoria. El reemplazo de líquidos ideal no está
claro. Nuestra práctica es administrar solo 2 litros de cristaloides durante 24 horas
Patogénesis para corregir la depleción del volumen intravascular, reconociendo que parte de
Después del tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, se esto se perderá en el líquido del tercer espacio. La paracentesis puede ser
produce una luteinización folicular masiva, lo que puede conducir a una liberación necesaria para mejorar los síntomas y la función respiratoria a corto plazo. Se debe
excesiva de factores, incluidos VEGF, citocinas, prostaglandinas, histamina y Ang. Estos administrar una infusión simultánea de albúmina para evitar la depleción de
factores aumentan la permeabilidad vascular, provocando la pérdida de líquido hacia el proteínas, la hipotensión y la rápida reacumulación de líquido dentro de los
tercer espacio, lo que da lugar a ascitis, derrames pleurales y pericárdicos y edema. La espacios pleural y peritoneal. Los diuréticos están contraindicados porque no
hemoconcentración, la hipovolemia y los niveles elevados de estrógeno aumentan la reducirán el líquido del tercer espacio y pueden empeorar la hipovolemia y la
susceptibilidad a eventos tromboembólicos, LRA oligúrica, hiperpotasemia, hiponatremia hemoconcentración y precipitar AKI. Se requiere anticoagulación profiláctica con
y acidosis. La mayoría de los pacientes con SHO severo tendrán al menos un episodio heparina debido al riesgo de tromboembolismo.
febril durante 24 horas.
520 SECCIÓN VIII Embarazo y enfermedad renal
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CAPITULO 42Fisiología renal y complicaciones en el embarazo normal 521.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.¿Cuál de los siguientes no ocurre en un embarazo normal?
A.Osmolalidad sérica más baja
B.hipernatremia
C.Tasa de filtración glomerular elevada
D.glucosuria
2.¿Cuál de los siguientes antibióticos debe evitarse para su uso en el tratamiento
de infecciones del tracto urinario en el embarazo?
A.cefalexina
B.Nitrofurantoína
C.Amoxicilina-ácido clavulánico
D.trimetoprima
3.¿Cuál de los siguientes factores se ha implicado en la patogenia
de la preeclampsia?
A.Tirosina quinasa 1 similar a fms soluble
B.Anticuerpos del receptor de angiotensina II tipo 1
C.factor de necrosis tumoral α
D.Especies de oxígeno reactivas
MI.Todo lo anterior
4.¿Cuál de las siguientes no es una indicación para el parto en la
preeclampsia?
A.Proteinuria 2 g/día
B.Gestación≥37 semanas
C.Edema pulmonar
D.Empeoramiento de la función renal
5.¿Cuál de los siguientes síndromes que causan lesión renal aguda tiene menos
probabilidades de recuperarse después del parto?
A.preeclampsia
B.síndrome HELLP
C.Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico
hemolítico
D.Hígado graso agudo del embarazo
43
Embarazo con enfermedad renal preexistente
Kate BramhamMark A. Brown
Históricamente, la enfermedad renal se consideraba una contraindicación para el

embarazo, pero ahora muchas mujeres embarazadas con enfermedad renal Gravedad de la hipertensión
crónica (ERC) tienen resultados exitosos. Sin embargo, los resultados adversos del La hipertensión preexistente se asocia con un riesgo significativamente mayor de
embarazo siguen siendo más frecuentes en mujeres con CKD que en controles resultados adversos del embarazo que la población general,3y en mujeres
sanos; por lo tanto, los nefrólogos y obstetras deben estar capacitados en la embarazadas con ERC, la presencia de hipertensión secundaria es un predictor
optimización de la enfermedad antes del embarazo, el asesoramiento sobre los importante de eventos adversos. Por ejemplo, un análisis retrospectivo de 358
posibles resultados del embarazo y el manejo prenatal y posparto de estas mujeres embarazadas con CKD encontró una asociación entre la PA diastólica
mujeres. En este capítulo consideraremos la evidencia actual de complicaciones superior a 90 mm Hg (tratada o no tratada) y la muerte neonatal, lo que agravó el
maternas y fetales para mujeres con CKD, incluido el manejo de aquellas con riesgo de parto prematuro que surge solo por insuficiencia renal.4La hipertensión
función renal normal, aquellas con trasplantes renales y mujeres con enfermedad preexistente confirió una duplicación aproximada del riesgo de resultados
renal en etapa terminal (ESRD) que requieren diálisis. neonatales graves (parto prematuro temprano, necesidad de cuidados intensivos
neonatales y/o lactante pequeño para la edad gestacional) en un estudio de
LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA ENFERMEDAD RENAL cohorte italiano prospectivo grande reciente.5
CRÓNICA EN EL EMBARAZO proteinuria

La ERC afecta hasta el 6 % y el 9 % de las mujeres en edad fértil en países de ingresos La proteinuria preexistente como factor de riesgo para un mal resultado del embarazo se
altos y bajos, respectivamente, aproximadamente un tercio de las cuales tienen ERC en informa de manera variable, con algunos estudios que no informan influencia y otros han
estadios 3 a 5.1Los datos disponibles sobre los resultados del embarazo en mujeres con identificado una asociación entre el parto prematuro, las tasas de cesárea y la necesidad
ERC provienen principalmente de estudios publicados hace 10 a 20 años y probablemente de cuidados intensivos neonatales, particularmente si la proteinuria inicial era más de 1
sobrestiman el riesgo en comparación con la práctica moderna, en particular con las g. /día.6
mejoras en los cuidados intensivos neonatales. Los siguientes factores clave previos al
embarazo son los principales predictores del resultado del embarazo: MANEJO COMÚN A TODO EMBARAZO CON
ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE
• Grado de insuficiencia renal
• Gravedad de la hipertensión Los principios generales del manejo del embarazo en mujeres con ERC
• Grado de proteinuria se resumen enRecuadro 43.3.
En la mayoría de las circunstancias, estas características son más importantes para predecir
el resultado que la enfermedad renal específica de la madre. Consejería antes del embarazo
La opinión tradicional era que la mayoría de las mujeres con insuficiencia Desde hace tiempo se sabe que cualquier mujer con ERC en etapa 3 a 5 debe
renal leve (creatinina sérica <1,5 mg/dl [130µmol/l]) y la hipertensión recibir asesoramiento antes del embarazo. Los estudios de Italia han encontrado
controlada tienen un resultado exitoso del embarazo, siendo la hipertensión que las tasas de parto prematuro, cesárea y necesidad de cuidados intensivos
preexistente el principal predictor del resultado del embarazo en mujeres neonatales fueron más altas que en la población general, incluso en mujeres con
con insuficiencia renal leve. Sin embargo, incluso los estadios 1 y 2 de la ERC ERC en etapa 1 sin enfermedad sistémica, hipertensión o proteinuria.5
se asocian con una tasa más alta de preeclampsia y mortalidad perinatal, Otro metanálisis incluyó estudios más antiguos, pero también muchas mujeres
parto prematuro y tasas de embarazos pequeños para la edad gestacional; el con ERC en estadio 1; la presencia de cualquier forma de ERC se asoció con peores
desarrollo de preeclampsia superpuesta parece mayor en mujeres con un resultados maternos y fetales,7y, por lo tanto, se debe brindar asesoramiento
valor de creatinina preconcepcional de 1,4 mg/dl (125µmol/l) pero superior a previo al embarazo a todas las mujeres con ERC. Los temas que deben cubrirse en
0,9 mg/dl (100µmol/l) al principio del embarazo y, de hecho, incluso en la consejería se muestran enRecuadro 43.4. Este asesoramiento debe incluir la
mujeres con tasa de filtración glomerular (TFG) normal pero proteinuria con información relevante sobre los resultados del embarazo en la ERC que se muestra
tira reactiva positiva y uno o más factores de riesgo de preeclampsia.2 enCajas 43.1y43.2.
Aquellos con moderada (creatinina sérica 1.5 a 2.5 mg/dl [130 a 220µmol/l]) a El embarazo puede no ser planeado en mujeres con CKD, y se debe proporcionar una
grave (>2,5 mg/dl [220µmol/l]) insuficiencia renal, particularmente cuando se discusión detallada sobre los resultados maternos y fetales al comienzo del embarazo.
acompaña de hipertensión y proteinuria intensa, tienen menos posibilidades Además, el embarazo puede ser la primera oportunidad para la identificación de la ERC;
de tener un bebé vivo y un mayor riesgo de complicaciones maternas, por ejemplo, en un estudio de cohorte prospectivo, el 16 % de las mujeres con ERC fueron
incluida la progresión de su enfermedad renal. Los resultados según la diagnosticadas durante el embarazo,8y de manera similar, estas mujeres deben ser
gravedad de la función renal se presentan enCajas 43.1y43.2. informadas de los riesgos potenciales relacionados con el embarazo.
522
CAPÍTULO 43Embarazo con enfermedad renal preexistente 523
RECUADRO 43.1 Renal Materno RECUADRO 43.4Consejería antes del embarazo para
Resultados según la creatinina sérica Mujeres con enfermedad renal crónica
previa al embarazo* Riesgos maternos
Creatinina <1,5 mg/dl (130µprostituta) • Disminución acelerada de la tasa de filtración glomerular, que a veces precipita la diálisis
• Pérdida permanente de GFR en <10% de las mujeres durante el embarazo o poco después
• Mayor riesgo si la TFG es <40 ml/min y la proteinuria es >1 g/día • Hipertensión materna grave con riesgo de accidente cerebrovascular
• El principal determinante de la progresión de la ESRD es la hipertensión • Preeclampsia superpuesta con riesgos renales, hepáticos, trombóticos o
• 40% de riesgo de preeclampsia si la proteinuria basal es >500 mg/día hemorrágicos y neurológicos

• Síndrome nefrótico con riesgos de trombosis o sepsis y deficiencia de hierro o
Creatinina 1,5 a 2,5 mg/dl (130-220µprostituta) vitamina D
• Disminución o pérdida permanente de la TFG en el 30 % de las mujeres
• Aumentado al 50% si la hipertensión no está controlada Riesgos fetales
• 10% ESRD poco después del embarazo • Restricción del crecimiento fetal o muerte fetal intrauterina por insuficiencia
placentaria
Creatinina >2,5 mg/dl (220µprostituta) • Prematuridad, con consecuencias tanto a corto como a largo plazo
• Progresión a ESRD altamente probable durante o poco después del embarazo • Complicaciones de la farmacoterapia para la enfermedad renal durante el embarazo
• Herencia de un trastorno renal.

* Tenga en cuenta que la fórmula Modification of Diet in Renal Disease o
Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration o CKD-EPI para
estimar la TFG no es válida para el embarazo.
ESRD,Enfermedad renal en etapa terminal;TFG,tasa de filtración glomerular.
RECUADRO 43.2Resultados fetales según

Evaluación de fertilidad
Creatinina sérica materna antes del embarazo*
Se informa que la fertilidad se reduce en mujeres con ERC de moderada a grave,
Resultados después de tener en cuenta el aborto espontáneo del primer trimestre: pero el estudio de los mecanismos subyacentes es limitado; sin embargo, se
informan concentraciones elevadas de prolactina y hormona luteinizante.9
Creatinina <1,5 mg/dl (130µprostituta) Con el advenimiento de la concepción asistida que supera las barreras naturales
• Nacidos vivos en >90% de las mujeres
de fertilidad para la concepción en mujeres con ERC, se puede contactar a los
• Hasta 50 % parto prematuro, 60 % pequeño para la edad gestacional si
nefrólogos para obtener asesoramiento sobre terapias de estimulación hormonal
proteinuria basal > 500 mg/día
y transferencia de embriones. Hasta el momento no hay evidencia que sugiera que
la manipulación hormonal tenga consecuencias adversas adicionales en mujeres
Creatinina 1,5 a 2,5 mg/dl (130 a 220µprostituta)
con CKD a menos que desarrollen síndrome de hiperestimulación ovárica (ver
• Nacidos vivos en alrededor del 85% de las mujeres a menos que haya hipertensión no controlada (presión
capitulo 42), lo que puede comprometer aún más la función renal. Se recomienda
arterial media >105) en el momento de la concepción
la transferencia de un solo embrión debido al riesgo materno y neonatal adicional
• 60% prematuridad, principalmente iatrogénica (preeclampsia/restricción del crecimiento
de embarazos fetales múltiples.
fetal)
Se debe ofrecer anticoncepción a las mujeres con ERC en edad fértil que no
deseen concebir, incluidas las que se someten a diálisis. Para la mayoría de los
Creatinina >2,5 mg/dl (220µprostituta)
pacientes con CKD, las preparaciones que contienen estrógenos están
• Pérdida fetal alta; estimaciones inciertas
contraindicadas debido a la exacerbación de la hipertensión o el riesgo trombótico
* Tenga en cuenta que la fórmula Modification of Diet in Renal Disease y se prefieren los métodos de progesterona. Históricamente, a las mujeres que
(MDRD) y Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-Epi) para estimar la reciben inmunosupresión se les ha aconsejado que no utilicen dispositivos
TFG no son válidas para el embarazo.
intrauterinos debido a preocupaciones relacionadas con el fracaso y la
enfermedad pélvica inflamatoria, aunque no hay pruebas sólidas que respalden
RECUADRO 43.3Principios de la atención prenatal esta recomendación, y las series de casos de mujeres con trasplantes renales
Con enfermedad renal crónica preexistente sugieren que el rendimiento anticonceptivo es comparable al de las población
general.10
• Manejo de la hipertensión con el objetivo de BP 110 a 140/80 a 85 mm Hg*
• Aspirina (75-150 mg diarios) para todas las mujeres con CKD Homeostasis del volumen
• Revisión regular de medicamentos: suspenda las estatinas, los inhibidores de la ECA, los BRA Un volumen intravascular adecuado es esencial para la preservación de la TFG y un buen
• Interpretación correcta de los cambios en la creatinina sérica resultado del embarazo para la madre y el bebé. El edema periférico es un hallazgo
• Evaluación clínica y mantenimiento de la homeostasis del volumen común incluso en embarazos saludables; por lo tanto, no es una herramienta útil para
• Interpretación y manejo de la proteinuria, incluido el síndrome evaluar el estado del volumen en mujeres embarazadas con ERC. El hematocrito debe
nefrótico
medirse en mujeres con CKD subyacente en la visita inicial del primer trimestre, junto con
• Identificación de preeclampsia superpuesta
la albúmina sérica. Un aumento en cualquiera de los valores sugiere fuertemente una
• Identificación y manejo de la infección del tracto urinario
contracción del volumen intravascular, aunque no existe un valor discriminante absoluto.
• Consideración de la enfermedad renal primaria
Por el contrario, una caída significativa en cualquiera de los valores por sí sola no
• Evaluación del bienestar fetal y considerar si está indicado el parto (ver Recuadro
diagnostica una expansión de volumen excesiva porque tanto el hematocrito como la
43.5)
albúmina están influenciados por otros factores (p. ej., TFG estimada [TFGe],
* Véase el texto para más discusión. albuminuria).
AS,Enzima convertidora de angiotensina;ARB,bloqueadores de los receptores de Cuando existe preocupación sobre el crecimiento fetal o el deterioro de la TFG
angiotensina;BP,presión arterial. en mujeres con ERC y se sugiere un volumen intravascular reducido por
el cambio en el hematocrito y la albúmina desde el inicio, una prueba de solución

salina normal intravenosa (no más de 1 L) bajo observación en el hospital es un Hipertensión
enfoque clínico razonable. Muchas mujeres embarazadas con CKD no exhibirán la caída
habitual de la PA en el primer trimestre y, en muchas mujeres, la
Análisis de orina: proteinuria PA aumenta a medida que avanza el embarazo. El embarazo
A cualquier mujer con proteinuria de 1+ (0,3 g/l) o superior se le debe cuantificar la normal se acompaña de una importante expansión de volumen,
excreción de proteínas con una proporción puntual de proteína creatinina en orina que por lo general no induce hipertensión. Sin embargo, en la CKD
(uPCR) o recolección de orina de 24 horas. El límite superior de la excreción normal a menudo hay incapacidad para excretar una carga de sodio
de proteínas durante el embarazo se define como 300 mg/día. En una muestra de acompañada de hipertensión, y es probable que este mecanismo
orina del chorro medio, uPCR superior a 30 mg/mmol (0,27 mg/mg) se contribuya en el embarazo. Otros posibles factores contribuyentes
correlaciona con más de 300 mg/día de proteinuria. Aunque la uPCR puntual en el incluyen la estimulación de la renina-angiotensina y los sistemas
embarazo es un método razonablemente confiable para determinar si la excreción nerviosos simpáticos; alteraciones en factores endoteliales como
de proteínas es anormal, no se recomienda que se usen mediciones seriadas de prostaciclina, óxido nítrico y endotelina; y fármacos tales como
uPCR para predecir de manera confiablecambiosen proteinuria. Cuando hay un inhibidores de la calcineurina y corticosteroides.
verdadero aumento en la excreción de proteínas durante el embarazo en mujeres Independientemente de su causa,11La PA a menudo aumentará
con enfermedad renal subyacente, hay pocas opciones terapéuticas aparte de significativamente poco después del parto y debe medirse
asegurar el control de la PA (ver discusión más adelante). diligentemente después del parto y tratarse si es necesario.
Puede desarrollarse proteinuria no nefrótica aisladade novodurante el La hipertensión en el embarazo se define como una PA de 140/90 mm Hg o superior
embarazo, que generalmente indica uno de los siguientes escenarios y e históricamente ha sido el umbral para comenzar el tratamiento. Un gran ensayo
generalmente nonorequieren biopsia renal prenatal: controlado aleatorizado que comparó el control estricto de la PA (presión arterial
1. Desarrollo de preeclampsia (después de las 20 semanas de gestación). diastólica [PAD] objetivo, 85 mm Hg) o un control menos estricto (PAD objetivo, 100 mm
2. No ocurren complicaciones en el embarazo y la proteinuria se resuelve después del Hg) no informó diferencias en los resultados neonatales, pero sí una reducción en los
parto (conocida comoproteinuria gestacional). episodios de hipertensión materna grave, incluidos requerimiento de tratamiento
3. La enfermedad glomerular intrínseca se ha desarrollado y permanece después del antihipertensivo intravenoso, en aquellos con un control más estricto de la PA12; por lo
parto (poco común). tanto, ahora se recomienda generalmente un control más estricto de la hipertensión para
Debido a que la albúmina sérica cae en la mayoría de los embarazos como resultado las mujeres embarazadas con hipertensión.
de la expansión de volumen y puede estar por debajo de 30 g/l, la hipoalbuminemia no es La PA objetivo para mujeres no embarazadas con CKD es más baja en
un indicador confiable del síndrome nefrótico. De manera similar, el edema periférico y el presencia de proteinuria; por lo tanto, las mujeres embarazadas con ERC
aumento del colesterol sérico se observan con frecuencia en el embarazo saludable. Una proteinúrica pueden tener un período prolongado en el que la PA está por encima
uPCR puntual superior a 230 mg/mmol generalmente indica que la excreción de del objetivo habitual si se utilizan objetivos de embarazo estándar, lo que puede
proteínas es superior a 3 g/día y esto debe confirmarse mediante la recolección de orina contribuir a la insuficiencia renal progresiva y, por lo tanto, es imperativo un
de 24 horas. La terapia con diuréticos rara vez se necesita, pero está indicada si el edema control estricto de la PA para las mujeres con ERC. Aunque no hay evidencia
está causando ampollas e infecciones de la piel. La restricción dietética de sodio debe directa de umbrales óptimos de PA en mujeres con ERC, los autores recomiendan
evitarse durante el embarazo. apuntar a 110 a 140/80 a 85 mm Hg. Sin embargo, si una mujer embarazada
El síndrome nefrótico en el embarazo puede estar asociado con la pérdida urinaria de proteína transportadora de vitamina D, transferrina, desarrolla PA por debajo de 110/80 mm Hg, es práctica de los autores reducir los
inmunoglobulinas, antitrombina III (acompañada de un aumento de la síntesis hepática de factores de coagulación) y una propensión a la contracción del antihipertensivos para evitar el riesgo potencial de hipoperfusión fetal.
volumen intravascular que puede conducir a una reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario con el feto. restricción del crecimiento o muerte y
empeoramiento de la función renal. El tratamiento requiere suplementos orales de calcio, vitamina D y hierro, heparina subcutánea para la profilaxis de Existe una comprensión limitada del papel de las intervenciones no farmacológicas
la trombosis y reevaluación periódica de la creatinina sérica materna. Los umbrales para comenzar la tromboprofilaxis no están definidos, pero la para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo. Sin embargo, no se recomienda la
mayoría de los médicos inician el tratamiento con concentraciones más altas de albúmina sérica y/o concentraciones más bajas de proteinuria que en el restricción de sal debido al mayor requerimiento neto de sodio en el embarazo para
estado de no embarazo debido a la naturaleza protrombótica del embarazo. teniendo en cuenta factores de riesgo adicionales como la deshidratación facilitar la expansión del volumen plasmático. Los agentes antihipertensivos adecuados
secundaria a la hiperémesis o la obesidad. Recomendamos esto para todas las mujeres embarazadas con síndrome nefrótico y para mujeres con incluyen metildopa, labetalol, oxprenolol, hidralazina, prazosina y nifedipina, y todos
proteinuria en rango nefrótico pero albúmina sérica superior a 20 g/l si tienen un índice de masa corporal superior a 35, deshidratación u otro factor de pueden usarse en dosis convencionales. No hay evidencia para priorizar estos agentes, y
riesgo clínico conocido de trombosis. La warfarina no debe usarse durante el embarazo debido al mayor riesgo de anomalías fetales. La heparina de bajo la elección del agente de primera línea se basa en la preferencia y la experiencia del
peso molecular es segura durante el embarazo y no atraviesa la placenta. Se debe ajustar la dosis para aumentar el aclaramiento renal en el embarazo y médico. A menudo es necesario aumentar la frecuencia de dosificación debido a la
el peso. Se recomienda heparina no fraccionada en mujeres con TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m Recomendamos esto para todas las mujeres alteración del metabolismo del fármaco durante el embarazo. El diltiazem puede tener un
embarazadas con síndrome nefrótico y para mujeres con proteinuria en rango nefrótico pero albúmina sérica superior a 20 g/l si tienen un índice de pequeño beneficio en la reducción de la proteinuria, pero esto no se ha abordado
masa corporal superior a 35, deshidratación u otro factor de riesgo clínico conocido de trombosis. La warfarina no debe usarse durante el embarazo específicamente para el embarazo. No se recomiendan los diuréticos durante el
debido al mayor riesgo de anomalías fetales. La heparina de bajo peso molecular es segura durante el embarazo y no atraviesa la placenta. Se debe embarazo porque cualquier reducción en el volumen plasmático materno puede tener
ajustar la dosis para aumentar el aclaramiento renal en el embarazo y el peso. Se recomienda heparina no fraccionada en mujeres con TFG inferior a 30 efectos adversos en la perfusión uteroplacentaria o renal, pero se pueden usar en
ml/min/1,73 m Recomendamos esto para todas las mujeres embarazadas con síndrome nefrótico y para mujeres con proteinuria en rango nefrótico pero circunstancias extremas, como edema pulmonar o edema periférico sustancial que
albúmina sérica superior a 20 g/l si tienen un índice de masa corporal superior a 35, deshidratación u otro factor de riesgo clínico conocido de trombosis. provoque lesiones en la piel. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
La warfarina no debe usarse durante el embarazo debido al mayor riesgo de anomalías fetales. La heparina de bajo peso molecular es segura durante el (ACE) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) deben suspenderse tan
embarazo y no atraviesa la placenta. Se debe ajustar la dosis para aumentar el aclaramiento renal en el embarazo y el peso. Se recomienda heparina no pronto como se diagnostique el embarazo, debido al mayor riesgo de restricción del
fraccionada en mujeres con TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m La heparina de bajo peso molecular es segura durante el embarazo y no atraviesa la crecimiento fetal, oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal y, probablemente,
placenta. Se debe ajustar la dosis para aumentar el aclaramiento renal en el embarazo y el peso. Se recomienda heparina no fraccionada en mujeres con anomalías del desarrollo cardíaco y neurológico. Aunque sigue siendo una práctica
habitual suspender los inhibidores de la ECA o los ARB antes del embarazo, es aceptable
TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m La heparina de bajo peso molecular es segura durante el embarazo y no atraviesa la placenta. Se debe ajustar la dosis para aumentar el aclaramiento renal en el embarazo y el peso. Se recomienda heparina no fraccionada en mujeres con TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2para evitar la acumulación.
Los datos que comparan los resultados del embarazo en mujeres con diferentes continuarlos hasta el momento de la concepción para algunas mujeres, a menudo
enfermedades glomerulares asociadas con el síndrome nefrótico son limitados. No aquellas con proteinuria intensa. siempre que la mujer comprenda la necesidad de
obstante, no hay datos que sugieran que alguna enfermedad glomerular en particular se cesarlos al enterarse de que está embarazada. También deben evitarse los antagonistas
asocie con peores resultados independientemente de la gravedad de la enfermedad renal de la aldosterona y el atenolol se ha asociado
y la hipertensión.
con restricción del crecimiento fetal. Enalapril o captopril se pueden usar en

CAJA 43.5Indicaciones para Entrega en
mujeres después del parto para aquellas que deseen amamantar.
Mujeres con preeclampsia o enfermedad
renal crónica
BIOPSIA RENAL EN EL EMBARAZO
• Incapacidad para controlar la presión arterial.
Es raro que se requiera biopsia renal en el embarazo. Las situaciones en las que la biopsia • Deterioro de la tasa de filtración glomerular
puede informar el tratamiento que podría afectar significativamente el resultado del • Anomalías neurológicas, como eclampsia, cefaleas acompañadas de clonus
embarazo para la madre y el bebé son las siguientes: e hiperreflexia, o escotomas visuales repetidos
1.de novoaparición de síndrome nefrótico o alteración de la TFG inexplicable con • Empeoramiento de la trombocitopenia
sedimento urinario anormal antes de la viabilidad fetal, es decir, antes de las 24 • Aumento de los niveles de transaminasas hepáticas
semanas de gestación. El síndrome nefrótico después de esta etapa generalmente se • Fallo del crecimiento fetal
puede manejar de manera conservadora hasta el parto, generalmente entre las 32 y • Flujo diastólico final invertido o ausente en la cardiotocografía
34 semanas; la mayoría de estos casos se deben a la preeclampsia.
La decisión de entregar se basa en una evaluación clínica global en lugar de
2. Situaciones antes de las 32 semanas de gestación en las que el médico y la
umbrales específicos para cada parámetro.
paciente hayan acordado que se usará inmunosupresión y/o plasmaféresis si
es necesario, mientras se prolonga el embarazo a aproximadamente 32
semanas.
a. Disminución rápida de la TFG sin causa reversible aparente en
mujeres con glomerulonefritis (GN) primaria subyacente. día para todas las mujeres con ERC, brindando tranquilidad con respecto a la seguridad
b. Insuficiencia renal aguda con sedimento urinario activo. tanto para el feto como para la enfermedad renal materna. También usamos calcio 1200
C. Disminución de la TFG o aumento de la proteinuria en una mujer con mg/día como profilaxis de la preeclampsia cuando no hay preocupación por la
nefritis lúpica o lupus sin nefritis conocida previamente. hipercalcemia; los datos para el calcio como profilaxis son menos convincentes que para
3. Deterioro de la TFG antes de las 32 semanas de gestación sin causa la aspirina, pero esto causa poco daño y puede tener algún beneficio.
evidente en una mujer con trasplante de riñón, para excluir un rechazo
agudo.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
Las tasas de complicaciones de la biopsia renal en el embarazo son probablemente
comparables a las de la práctica general de nefrología, pero una revisión sistemática La prematuridad, la restricción del crecimiento fetal y la muerte fetal son las principales
informó complicaciones en el 7 % de las biopsias realizadas durante el embarazo en preocupaciones para los resultados neonatales de las mujeres con insuficiencia renal, en
comparación con el 1 % realizado después del parto.13 particular si se desarrolla preeclampsia superpuesta. Evitar la prematuridad no es solo
por los efectos inmediatos en el bebé, sino por la asociación con una mayor mortalidad
PREECAMPSIA SUPERPUESTA en la edad adulta.

Se recomienda una ecografía temprana del embarazo (antes de las 12 semanas) para
Preeclampsia (vercapitulo 42) es un trastorno placentario de causa desconocida estimar con precisión la fecha esperada del parto, seguida de una exploración de
que rara vez se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación y que tiene translucencia nucal a las 12 semanas y luego una exploración de morfología fetal a las 18
varios factores de riesgo predisponentes, incluida una asociación con el aumento a 20 semanas de gestación para detectar anomalías fetales, evaluar el estado fetal. -ser, y
de la gravedad de la ERC. La preeclampsia superpuesta en una mujer con comprobar la función y la posición de la placenta. Un punto importante es que los niveles
insuficiencia renal subyacente con frecuencia conducirá a hipertensión exagerada de gonadotropina coriónica humana (hCG) en sangre a menudo están elevados en
y proteinuria con riesgos de síndrome nefrótico, progresión a corto y largo plazo mujeres con insuficiencia renal y pueden sobrestimar el riesgo de una anomalía fetal.
de la insuficiencia renal materna, restricción del crecimiento fetal, prematuridad y dieciséis
mortalidad perinatal. En mujeres con ERC en estadios 3 a 5 y todas las mujeres con hipertensión, se
La preeclampsia superpuesta puede ser difícil de diagnosticar en una mujer deben realizar ecografías adicionales a intervalos de 2 a 4 semanas para evaluar el
con hipertensión preexistente, insuficiencia renal y/o proteinuria. Sin embargo, crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico, con estudios Doppler del flujo
cuando estas características se acompañan de características adicionales, como sanguíneo de la arteria umbilical a partir de las 28 semanas de gestación. . La
hiperreflexia con clonus, transaminasas hepáticas anormales o trombocitopenia restricción asimétrica del crecimiento intrauterino (RCIU), en la que las medidas
de inicio reciente (excepto en el lupus sistémico), es probable que haya abdominales están más disminuidas que las medidas de la cabeza y el fémur
preeclampsia superpuesta, aunque relativamente pocas pacientes con fetales, es característica de la RCIU relacionada con la ERC materna y refleja una
preeclampsia superpuesta presentan manifestaciones extrarrenales.8 función placentaria reducida.
Se ha propuesto que una proporción elevada de tirosina quinasa 1 similar a El volumen de líquido amniótico se correlaciona bien con el resultado perinatal, y el
fms soluble y factor de crecimiento placentario (sFlt-1/PlGF) es diagnóstica de volumen reducido ayuda a distinguir a los bebés que son pequeños debido a la IUGR de
preeclampsia y distingue esta afección de las mujeres embarazadas con ERC.14; un aquellos que son constitucionalmente pequeños. Sin embargo, las mujeres con diabetes e
estudio de cohorte prospectivo informó un rendimiento diagnóstico comparable insuficiencia renal grave pueden tener un aumento desproporcionado del líquido
para la preeclampsia superpuesta y la preeclampsia sin enfermedad preexistente8; amniótico debido al exceso de excreción de orina fetal.
aunque estos datos son prometedores, la medición de la relación sFlt-1/PlGF aún La ausencia de flujo diastólico final en la velocimetría de la arteria umbilical
no se recomienda para la práctica clínica habitual. La confirmación de la suele ser una indicación para el parto, dependiendo de la gestación. El desarrollo
preeclampsia superpuesta en mujeres con ERC es hasta cierto punto innecesaria de flujo diastólico final revertido indica un alto riesgo de hipoxia fetal, acidosis y
porque los médicos deben estar atentos a los cambios en la condición materna y muerte.
fetal en todos los casos y las indicaciones para el parto en mujeres con
preeclampsia son comparables a las de la enfermedad renal subyacente
TIEMPO DE ENTREGA
progresiva.Recuadro 43.5).
Estudios limitados sugieren que la aspirina es beneficiosa para reducir la En mujeres con ERC estable y sin evidencia de compromiso fetal, los
preeclampsia superpuesta y la muerte perinatal en mujeres con enfermedad renal embarazos deben continuarse hasta el término y esperar el trabajo de parto
subyacente.15Nuestra práctica es usar aspirina en dosis bajas de 75 a 150 mg/ espontáneo. El método de parto, ya sea vaginal o por cesárea, se determina
por problemas obstétricos en lugar de ERC. Las indicaciones de entrega se describen en hereditario. En general, es prudente considerar tanto la preeclampsia como el parto
Recuadro 43.5. prematuro como factores de riesgo de enfermedad renal posterior. Es imperativo que las
El objetivo es programar el parto de tal manera que los riesgos del parto (tanto mujeres con ERC tengan una estrecha atención posparto, con un fuerte énfasis en el
para la madre como para el feto) sean menores que los riesgos de que el control de la PA.20
embarazo continúe, lo que a menudo requiere la consulta entre un nefrólogo o un
médico obstetra, un obstetra, una partera y un neonatólogo. Se deben considerar MANEJO DE TRASTORNOS RENALES ESPECÍFICOS
las siguientes cuestiones:
DURANTE EL EMBARAZO
1.Edad gestacional:Las decisiones son difíciles de tomar en los límites de la viabilidad (23
a 25 semanas de gestación). Aunque los datos de resultados varían de un país a otro, Las ERC más comunes que preceden al embarazo son la GN primaria, la nefropatía
las tasas de supervivencia aproximadas aumentan del 30 % a las 23 semanas al 75 % diabética, la nefritis lúpica y la nefropatía por reflujo.
a las 25 semanas y al 95 % a las 28 semanas de gestación. Los bebés que nacen con
menos de 30 semanas de gestación tienen un riesgo significativo de morbilidad a Nefropatía por IgA
largo plazo, incluida la enfermedad pulmonar crónica y la parálisis cerebral. Los resultados del embarazo para mujeres con nefropatía por IgA son
generalmente buenos, con resultados comparables a aquellos con otras causas de
2.Prevención del síndrome de dificultad respiratoria:Corticosteroides prenatales CKD. El seguimiento a largo plazo de mujeres con nefropatía por IgA diagnosticada
administrados por la madre, generalmente betametasona intramuscular 12 en la infancia mostró que el embarazo se complicó con hipertensión en la mitad de
mg en dos dosis con 12 horas de diferencia idealmente al menos 24 horas los casos y parto prematuro en un tercio.21El embarazo en la nefropatía por IgA no
antes del parto, lo que ha demostrado reducir el síndrome de dificultad parece causar disfunción renal acelerada, al menos en aquellas con ERC en estadio
respiratoria en un 50 %. 1 o 2, en comparación con las mujeres nulíparas.22pero la proteinuria puede
3.Traslado a una unidad con soporte neonatal:Hay menos morbilidad y aumentar en el tercer trimestre.23Sin embargo, existe evidencia limitada de que las
mortalidad neonatal si los bebés nacen en hospitales donde hay una mujeres con proteinuria antes del embarazo tienen una disminución más rápida
atención neonatal adecuada en lugar de ser trasladados después del de la función después del parto.24La hematuria visible no es más probable durante
parto. el embarazo a menos que haya una infección intercurrente del tracto respiratorio
El resultado final del embarazo en la mayoría de los casos es exitoso tanto superior o del tracto gastrointestinal.
para la madre como para el bebé, aunque con implicaciones a largo plazo para
ambos. Los médicos pueden adoptar un enfoque positivo, enfatizando en todo
momento la necesidad de diligencia y evaluación de posibles complicaciones, y Nefropatía diabética
apuntar a aliviar parte del estrés que acompaña al embarazo para las mujeres con Estudios en el Reino Unido informaron que el 8% de las mujeres embarazadas con
ERC. diabetes tipo 1 y el 5% con diabetes tipo 2 tenían nefropatía. Diabetesper se
aumenta los riesgos de parto prematuro, cesárea y mortalidad perinatal. La
CURSO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DURANTE Y presencia de nefropatía manifiesta duplica con creces el riesgo de muerte fetal
después de las 20 semanas. Existe un riesgo adicional de anomalías congénitas si
DESPUÉS DEL EMBARAZO
el azúcar en la sangre no se controló adecuadamente en el momento de la
El riesgo de progresión de la enfermedad renal durante el embarazo depende de concepción, y un gran estudio de cohortes informó que la presencia de nefropatía
la gravedad de la enfermedad renal, la hipertensión, el aumento de la proteinuria también era un factor de riesgo independiente de anomalías congénitas.25
o la aparición de preeclampsia superpuesta, en lugar de la causa subyacente de la
ERC. El ensayo Diabetes Control and Complications y EURODIAB concluyeron
El deterioro rápido durante un embarazo es poco probable en mujeres con que el embarazo no aumenta la progresión de la diabetes a nefropatía
ERC leve, que no sea lupus, que puede empeorar. Sin embargo, el 50 % de las diabética temprana (microalbuminuria). Aunque la microalbuminuria sola no
mujeres con insuficiencia renal basal moderada (creatinina sérica >1,5 mg/dl [130µ se correlacionó con un mayor riesgo perinatal, tanto las tasas de
mol/l]) o peor tienen un aumento significativo en la creatinina sérica en el tercer prematuridad como las de preeclampsia superpuesta fueron más altas que
trimestre o en el posparto temprano y casi 1 de cada 5 de estos progresarán a en las mujeres con diabetes tipo 1 sin microalbuminuria. Es probable que las
ESRD dentro de los 6 meses.17En una serie de 49 mujeres con ERC en estadio 3 a 5 mujeres con nefropatía diabética tengan peores resultados en el embarazo
antes de la concepción cuyo embarazo se prolongó más allá de las 20 semanas, la que las mujeres con otras causas de ERC y función renal comparable. Por
TFG fue más baja después del embarazo que antes de la concepción, y esta caída ejemplo, un reciente estudio de cohorte retrospectivo finlandés de mujeres
fue predicha por la combinación de una TFG previa a la concepción inferior a 40 con diabetes tipo 1 y nefropatía (mediana de creatinina sérica antes del
ml/min/1,73 m2y proteinuria superior a 1 g/día, pero no por GFR solo.18 embarazo de 0,8 mg/dl [68µmol/l]) informaron altas tasas de complicaciones
(p. ej., preeclampsia 42 %, pretérmino antes de las 34 semanas 21 %, ingreso
El curso de la enfermedad renal posparto es impredecible. Incluso a cuidados neonatales 49 %).26
algunas mujeres con función renal estable a lo largo de su embarazo El resultado de la nefropatía diabética establecida durante el embarazo
desarrollan un deterioro posparto agudo. Por tanto, la vigilancia por parte depende de los factores habituales de gravedad de la insuficiencia renal e
del nefrólogo debe ser igual de diligente en los primeros 3 a 6 meses del hipertensión. Se requiere un control meticuloso de la glucemia y la PA durante el
posparto que durante el embarazo. Los inhibidores de la ACE o los ARB embarazo en todas las mujeres con nefropatía diabética. Un estudio mostró que el
deben iniciarse poco después del parto por su efecto antiproteinúrico si la hecho de no lograr una presión arterial media por debajo de 100 mm Hg se asoció
TFG es estable. con un mayor riesgo de parto prematuro, incluso después de ajustar el control de
Un estudio noruego mostró que las mujeres con enfermedad renal comprobada por la glucosa.27No se ha evaluado formalmente el riesgo de deterioro permanente de
biopsia tenían una progresión ligeramente más rápida a la ESRD si su embarazo requería la función renal en mujeres con nefropatía diabética más grave, pero es probable
un parto prematuro, pero no si tenían preeclampsia.19Un tema descuidado es la que la incidencia de progresión de la ERC sea comparable, si no mayor, que para
asociación entre parto prematuro, bajo peso al nacer y enfermedades cardiovasculares y las mujeres con ERC sin diabetes. Idealmente, los inhibidores de la ECA (enalapril o
renales en etapas posteriores de la vida; Debido a que muchas mujeres con ERC dan a luz captopril si se amamanta) se deben introducir poco después del parto para
prematuramente, esto a su vez puede transmitir un mayor riesgo de enfermedad renal a prevenir la progresión de la nefropatía diabética.
su descendencia, incluso si la enfermedad renal no se trata.
Tener diabetes mellitus gestacional (DMG) sin desarrollar diabetes manifiesta la función renal no parecía afectada.35Esto significa que estas mujeres necesitan
después del embarazo todavía se asocia con un riesgo de alrededor del 10 % de más vigilancia durante el embarazo de lo habitual, para detectar un brote renal o
microalbuminuria a los 50 años, un riesgo intermedio entre el de las mujeres no preeclampsia, sus dos mayores riesgos maternos.
diabéticas y las diabéticas.28Esto significa que las mujeres con antecedentes de Las mujeres con anticuerpos anti-Ro y anti-La deben recibir
DMG, no solo aquellas con diabetes tipo 1 o 2, deben ser seguidas después del asesoramiento sobre el riesgo de bloqueo cardíaco fetal y lupus cutáneo
embarazo evaluando la función renal y la excreción de albúmina en la orina debido neonatal, respectivamente. La hidroxicloroquina puede reducir el riesgo de
a su riesgo de desarrollar diabetes posteriormente. bloqueo cardíaco fetal recurrente en mujeres con un bebé previamente
afectado, y esto debe fomentarse.36
Nefritis lúpica
Idealmente, las mujeres con lupus deberían estar en remisión durante al menos 6 meses Nefropatía por reflujo
antes de la concepción y con corticosteroides de mantenimiento en dosis inferiores a 20 El resultado del embarazo en mujeres con nefropatía por reflujo depende de la
mg/día de prednisolona, con o sin azatioprina; todas estas mujeres deben recibir función renal preexistente y del control de la PA más que del trastorno en sí, como
aspirina e hidroxicloroquina durante el embarazo.29Las mujeres con enfermedad activa ocurre con otras enfermedades renales. Hay una mayor incidencia de hipertensión
en el momento de la concepción tienen una mayor probabilidad de desarrollar nefritis gestacional, preeclampsia y morbilidad fetal en mujeres con reflujo con
lúpica aguda durante el embarazo que luego se asocia con un alto riesgo fetal, alrededor cicatrización renal, pero no en aquellas sin cicatrización en comparación con la
del 20 % de aborto espontáneo, muerte fetal o muerte neonatal30; por lo tanto, es población general.37Estas mujeres están más predispuestas a la infección del tracto
importante establecer la remisión antes del embarazo. Esta evaluación puede incluir el urinario (ITU) durante el embarazo, al igual que las mujeres que han tenido reflujo
cese de los inhibidores de la ECA y repetir la biopsia renal para excluir la enfermedad corregido quirúrgicamente en la infancia. Alrededor del 20 % de las mujeres con
activa en mujeres con proteinuria persistente de más de 1 g/24 h. Si una mujer de este nefropatía por reflujo desarrollarán ITU durante el embarazo, y alrededor del 6 %
tipo tiene un empeoramiento de la proteinuria (al menos > 1 g/día) y hay un retraso de estas se deben a pielonefritis aguda. Esto es importante porque la UTI puede
continuo hasta la concepción, ahora recomendamos continuar con el tratamiento con estar asociada con trabajo de parto prematuro o ruptura espontánea de
ACE o ARB hasta la concepción porque los riesgos del primer trimestre de estos membranas; por lo tanto, se debe realizar un urocultivo regular durante todo el
medicamentos son pequeños. Discutimos el fundamento de este enfoque claramente con embarazo en mujeres con nefropatía por reflujo subyacente. El manejo de la UTI
cada mujer. en el embarazo se analiza con más detalle encapitulo 42. Alrededor del 40% de los
La nefritis lúpica puede reaparecer durante el embarazo en alrededor del 30 % hijos tienen reflujo vesicoureteral, y se recomienda realizar pruebas a los hijos.
o después del parto en el 15 %,31pero no está indicado un aumento posparto
profiláctico en la dosis de corticosteroides en aquellas que no han tenido un brote
durante el embarazo. La principal causa de muerte materna en la nefritis lúpica es Trastornos renales hereditarios
la sepsis, y la inmunosupresión debe usarse con cuidado en mujeres embarazadas. Es probable que los trastornos renales hereditarios se hayan diagnosticado antes
La nueva aparición o un brote de nefritis lúpica, evidenciada por el aumento de la
32 del embarazo, y se habrán discutido las implicaciones específicas de esto para la
proteinuria, el sedimento urinario activo y el aumento de la creatinina sérica, es descendencia, por ejemplo, la poliquistosis renal autosómica dominante y el
una preocupación importante, y tales casos a veces se han asociado con la muerte síndrome de Alport. Para los trastornos de un solo gen, puede estar disponible el
materna. Estas mujeres deben ser tratadas con dosis crecientes de prednisolona y diagnóstico previo a la implantación y se recomienda la derivación a un
la introducción temprana de azatioprina. Algunos prefieren realizar una biopsia especialista.
renal en este punto para confirmar los cambios histológicos antes de introducir la
inmunosupresión. Cualquiera de los enfoques es razonable, pero nuestro enfoque
DIÁLISIS EN EL EMBARAZO
es introducir esteroides y azatioprina y reservar la biopsia para después del parto.
Se han producido mejoras significativas en los resultados de las mujeres embarazadas
La ciclofosfamida y el micofenolato mofetilo (MMF) están contraindicados que requieren diálisis durante el embarazo en las últimas dos décadas, con un aumento
en el embarazo debido a su teratogenicidad, que incluye (para MMF) microtia de la supervivencia fetal de menos del 50 % a casi el 85 %.38Los mejores resultados se han
(oído externo subdesarrollado), atresia del conducto auditivo, labio y paladar asociado con regímenes de diálisis más intensivos y los avances en la atención neonatal
hendido y micrognatia; aunque la ciclofosfamida se ha utilizado con éxito en permiten la supervivencia de los bebés prematuros y con restricción del crecimiento. La
unos pocos casos de nefritis lúpica al final del embarazo, no se recomienda evidencia del beneficio del aumento de la diálisis durante el embarazo provino de un
su uso. El tacrolimus es un agente alternativo que se ha utilizado con éxito estudio de cohorte canadiense que informó una mejora significativa en el peso al nacer y
creciente en mujeres con nefritis lúpica activa durante el embarazo.33 la duración de la gestación en mujeres con ESRD que recibieron diálisis prolongada (43±6
h/semana) en comparación con aquellos con un incremento más modesto (17±5 h/
La clase histológica previa de nefritis lúpica no influye en el resultado del semana).39Un metanálisis de 574 embarazos en 543 pacientes informó que menos horas
embarazo. Los predictores de un mal resultado del embarazo incluyen una de diálisis por semana estaban fuertemente asociadas con el parto prematuro antes de
creatinina basal superior a 0,9 mg/dl (100µmol/l), proteinuria superior a 0,5 g/24 h, las 37 semanas.40
síndrome antifosfolípido, hipertensión arterial, etnia no blanca y brote de Las recomendaciones para el manejo de la hemodiálisis durante el embarazo se
enfermedad materna.34Un estudio de cohorte prospectivo de mujeres con lupus, enumeran enRecuadro 43.6.
incluidas aquellas con nefritis leve, informó recientemente que los resultados del Las mujeres en edad fértil que se someten a diálisis tienen alrededor de 1 en 20
embarazo fueron favorables para las mujeres sin factores de riesgo adversos posibilidades de concebir,38pero los incrementos en la dosis de diálisis también parecen
(incluidos anticoagulantes lúpicos, uso de antihipertensivos, enfermedad activa o estar asociados con una mayor fertilidad, por ejemplo, la diálisis domiciliaria nocturna.39
plaquetas bajas), con un 92 % de embarazos sin complicaciones . Sin embargo, Por lo tanto, las mujeres en edad fértil en diálisis de mantenimiento deben recibir
cuando se asesora sobre futuros embarazos, se debe advertir a las mujeres que asesoramiento sobre métodos anticonceptivos adecuados.
incluso si su nefritis lúpica ha sido bien tratada, parecen tener un mayor riesgo de
complicaciones maternas y brotes de lupus en su próximo embarazo que las Inicio de diálisis para enfermedad renal
mujeres con lupus eritematoso sistémico (LES) que nunca he tenido nefritis; esto crónica progresiva
parece explicarse solo en parte por el aumento de la actividad del SLE en la Debe iniciarse la diálisis para las indicaciones estándar de hiperpotasemia,
concepción. Afortunadamente, los resultados fetales no se ven afectados acidosis y/o sobrecarga de líquidos. Además, generalmente se recomienda
negativamente en este grupo y después del parto. comenzar la diálisis en un nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN).
• Monitoreo fetal con al menos 2 a 4 ecografías semanales desde el momento de la

RECUADRO 43.6Manejo de la hemodiálisis
viabilidad fetal, alrededor de las 24 semanas de gestación.
Durante el embarazo
antes del embarazo Diálisis Peritoneal y Embarazo
• Discutir los riesgos del embarazo (aborto espontáneo, muerte fetal, restricción del crecimiento Hay poca información sobre los requisitos específicos de las mujeres en
fetal, prematuridad, preeclampsia). diálisis peritoneal (DP) durante el embarazo. Una revisión sistemática y un
• Asegúrese de que todos los medicamentos sean seguros durante el embarazo. metanálisis compararon los resultados del embarazo en mujeres en
• Aspirina: 75 a 150 mg diarios. hemodiálisis (HD) con DP e informaron una mayor incidencia de bebés
• Ácido fólico: 5 mg diarios. pequeños para la edad gestacional en aquellas que recibieron DP,40aunque
Durante el embarazo se han reportado embarazos exitosos. Un riesgo importante es que la
Diálisis 20 h/semana en cuatro o más sesiones. peritonitis por DP puede provocar un parto prematuro o una ruptura
Apuntar a BUN prediálisis <40 mg/dl (urea sérica 15 mmol/l). El prematura de membranas. Aunque algunas mujeres han tenido resultados
requerimiento de heparina puede aumentar debido a exitosos permaneciendo en DP durante el embarazo, recomendamos
Hipercoagulabilidad del embarazo. Hierro intravenoso para mantener cambiar a HD para aumentar la dosis de diálisis de manera controlada. Esta
Anemia las reservas de hierro. Dosifique ESA para lograr una hemoglobina de 10 a recomendación se basa en la mayor evidencia disponible para la HD en el
11 g/dl. Ajuste el bicarbonato oral y dializado para lograr la normalidad embarazo y puede cambiar cuando surjan más datos sobre la DP en el
Bicarbonato embarazo.
bicarbonato sérico para el embarazo (18 a 22 mmol/l). Consejos dietéticos para
Nutrición garantizar una cantidad adecuada de proteínas y nutrientes.

TRASPLANTE RENAL Y EMBARAZO
consumo.
Suplemento de fosfato oral o dializado para mantener El trasplante renal exitoso es una excelente manera de restaurar la fertilidad en
fosfato sérico posdiálisis en rango normal. Mantenga el mujeres con ESRD. Por lo tanto, es sorprendente que la tasa de embarazo entre las
Calcio calcio sérico normal con calcio oral adicional mujeres receptoras de trasplantes se haya reducido a más de la mitad entre 1990 y
y vitamina D, así como un aumento del calcio en el dializado. 2003, lo que no se explica por un cambio en la edad de las mujeres trasplantadas,
Hipercalcemia ocasionalmente provocada por PTHrP placentaria pero puede estar relacionado con la introducción de MMF, que es teratogénico.42
y sustancias similares a la vitamina D. Las mujeres con trasplantes parecen menos propensas a concebir si la ESRD es
Fosfato Suplemento de fosfato oral o dializado para mantener causada por diabetes en comparación con las mujeres sin diabetes y en aquellas
fosfato sérico posdiálisis en rango normal. con trasplantes preventivos en comparación con aquellas en diálisis durante 3 o
Después del Embarazo más años antes del trasplante.
• Vuelva al programa habitual de diálisis inmediatamente.
• Reajustar peso seco y antihipertensivos semanalmente durante 6 semanas.

Momento del embarazo
Se recomienda a las mujeres que esperen al menos 12 meses después de un
BOLLO,Nitrógeno ureico en sangre;ESA,agentes estimulantes de la eritropoyesis;
trasplante renal exitoso antes de embarcarse en un embarazo, para garantizar una
PTHrP,proteína relacionada con la hormona paratiroidea.
función de trasplante estable y una inmunosupresión de mantenimiento, aunque
la evidencia es contradictoria. Un metanálisis de los resultados del embarazo en
mujeres con trasplante renal informó que las tasas de nacidos vivos eran más altas
> 40 mg/dl (urea sérica > 15 mmol/l) y el objetivo de urea en sangre antes de la diálisis si la concepción ocurría dentro de los 2 años posteriores al trasplante en
por debajo de 10 mmol/l (BUN 28 mg/dl).38La diálisis iniciada durante el embarazo comparación con 4 años o más, pero en un estudio en los Estados Unidos, las tasas
probablemente se asocie con una mayor probabilidad de un embarazo exitoso que para de preeclampsia, diabetes gestacional , cesárea y parto prematuro también fueron
aquellas en diálisis de mantenimiento, tal vez debido a los beneficios de la función renal más altos que para la población general en aquellas que concibieron dentro de los
residual,41aunque esto no es un hallazgo consistente.39 2 años.43Uno o dos años después del trasplante parece un tiempo práctico para
asegurar la estabilidad clínica y tener un control óptimo de la PA y una
Regímenes de diálisis en el embarazo inmunosupresión estable.
Además de aumentar la dosis de diálisis tanto como sea posible en la práctica,
asegurando que se logren los objetivos bioquímicos anteriores y la vigilancia Inmunosupresión en el embarazo
semanal, también se debe considerar lo siguiente: Por lo general, hay oportunidades para garantizar que la concepción se planifique
• Control de la presión arterial materna, generalmente a 110 a 140/80 a 90 mm Hg. cuidadosamente, se optimice la inmunosupresión y se comience con el ácido fólico, pero,
Esto es difícil de lograr en muchos casos. Todavía parece haber expansión de desafortunadamente, muchos embarazos en mujeres con trasplantes renales aún no se
volumen en mujeres en hemodiálisis de mantenimiento que quedan planean. Los fármacos inmunosupresores que se consideran seguros durante el
embarazadas, como lo demuestra la anemia y la caída de la albúmina sérica. embarazo incluyen la prednisolona, la azatioprina y la ciclosporina. El tacrolimus se ha
Hasta el momento no hay datos para recomendar la evaluación del estado del asociado con hiperpotasemia neonatal, pero los datos generales respaldan su seguridad.
volumen en mujeres embarazadas en diálisis mediante la medición de El MMF se asocia con efectos embriotóxicos y debe evitarse durante el embarazo, al igual
ultrasonido del diámetro de la vena cava inferior o la bioimpedancia. que sirolimus y everolimus. Sugerimos suspender dichos medicamentos 6 meses antes
• Hierro intravenoso y agentes estimulantes de la eritropoyesis con el objetivo de del embarazo.
un nivel de hemoglobina de 10 a 11 g/dl. No se han informado consecuencias La diabetes gestacional ocurre en 3% a 12% de los embarazos de mujeres con
adversas en el embarazo con hierro intravenoso o agentes estimulantes de la trasplantes renales, pero no con mayor frecuencia en mujeres tratadas con
eritropoyesis, aunque existe un riesgo teórico de exacerbación de la tacrolimus que en aquellas que reciben ciclosporina. Se recomienda la detección
hipertensión con estos últimos agentes. de diabetes gestacional para todos los receptores de trasplante a las 12 y 28
• Detección y tratamiento temprano de la sepsis, que puede precipitar un semanas.
parto prematuro o ruptura prematura de membranas. La dosificación de tacrolimus en el embarazo sigue siendo problemática hasta que los
• Monitoreo de fosfato si se requiere fosfato suplementario en el ensayos para tacrolimus libre estén disponibles. La farmacocinética de tacrolimus se
dializado. altera durante el embarazo con aumento del metabolismo pero alterado
enlace proteico. Nuestra práctica es cambiar la dosis de las dosis previas al embarazo solo
RECUADRO 43.7Resultados maternos y fetales en
si los niveles mínimos son muy bajos.
Embarazos de Trasplante Renal
La azatioprina, el tacrolimus y la prednisona parecen seguros para las mujeres
que están amamantando, pero la decisión de amamantar sigue siendo individual. Materno
Se debe informar a las mujeres que los efectos sobre el bebé no se conocen por • Disminución a largo plazo de la tasa de filtración glomerular si la creatinina sérica previa a la
completo, pero que la lactancia materna puede tener ventajas considerables, concepción es inferior a 1,4 mg/dl (125µprostituta); la tasa de disminución no suele ser diferente
particularmente en bebés prematuros y con restricción de crecimiento. de las mujeres trasplantadas sin embarazo
• Pérdida del injerto en 5% a 10% a los 2 años posparto

Resultados del embarazo • Hipertensión en aproximadamente dos tercios
Una visión favorable del embarazo en mujeres que se han sometido a un • Riesgo de rechazo en 2% a 4%
trasplante renal exitoso fue respaldada desde el principio por observaciones en • Infección en 20% a 35%
más de 3000 embarazos de 2000 mujeres, en su mayoría que recibieron • Diabetes mellitus gestacional en 10%
azatioprina y prednisona.44Alrededor del 15 % de estos embarazos se abortaron
espontáneamente y, de los que pasaron el primer trimestre, el embarazo tuvo Fetal
éxito en más del 90 % de los casos, siempre que no se hubiera producido • Tasa general de nacidos vivos: 75% a 80%
hipertensión o disminución de la función renal antes de las 28 semanas de • Aborto espontáneo: 15%
gestación, en cuyo caso se logró el éxito. el resultado del embarazo se redujo a • Prematuridad: 50%
alrededor del 70%. Mujeres con creatinina sérica preconcepcional de 1,4 mg/dl • Restricción del crecimiento fetal: 50%
(125µmol/l) tuvieron un 96 % de éxito en el embarazo, mientras que aquellas con • Defectos de nacimiento en alrededor del 5%, probablemente no más que en la población
una creatinina sérica más alta tuvieron una tasa de éxito del 75 %. De acuerdo con general
los datos de todas las mujeres con CKD, la disminución a largo plazo de la función • Consecuencias a largo plazo de la prematuridad, aunque la mayoría de los bebés tienen un
renal ocurrió significativamente más a menudo (27 %) en aquellas con creatinina crecimiento y desarrollo posnatal normales
sérica previa a la concepción superior a 1,4 mg/dl.

Hipertensión, ya sea acelerada por hipertensión preexistente o de novo
durante el embarazo, está presente en 58% a 72% de los casos. Incluso con estos
resultados relativamente buenos, entre el 30 % y el 70 % de las mujeres tendrán Infección en embarazadas receptoras de trasplante
hipertensión que requerirá tratamiento a medida que avanza el embarazo (a Existe un mayor riesgo de infección (20% a 35%), en particular UTI, pero también
veces, preeclampsia superpuesta), la restricción del crecimiento fetal ocurre en el infección por citomegalovirus (CMV) con los consiguientes riesgos para la madre y el feto.
40 % al 50 % de los casos, y el parto prematuro ocurre en tan solo muchos como Las consecuencias de cualquier infección pueden incluir parto prematuro y ruptura
40% a 50%, con riesgos concomitantes a largo plazo de prematuridad. La cesárea prematura de membranas. El CMV puede causar malformaciones congénitas y muerte
es necesaria en aproximadamente la mitad de los casos.43,44 fetal, pero el retraso en la concepción después de al menos 1 año después del trasplante
El Registro Nacional de Embarazos Trasplantados (NTPR, por sus siglas en inglés) de hace que sea poco probable que se produzca una nueva infección o una reactivación. No
los Estados Unidos informó en 2014 sobre los resultados de 1742 embarazos de 986 se recomienda la profilaxis con valganciclovir debido a la teratogenicidad en animales,
mujeres que habían recibido trasplantes de riñón.45,46Debido a que se trata de un registro pero existen informes de casos de uso exitoso en mujeres con infección grave por CMV
voluntario, existe la posibilidad de sesgo de notificación. Los datos se informan según la durante el embarazo.
inmunosupresión tomada durante el embarazo e incluyen azatioprina sin inhibidor de Las recomendaciones para el manejo del embarazo en mujeres con
calcineurina (26,4 %), ciclosporina (48,4 %) o tacrolimus (25,2 %). Las tasas generales de trasplante renal se resumen enRecuadro 43.8.
nacidos vivos fueron de alrededor del 76 %, el 30 % de las mujeres tenían preeclampsia, el
51 % de los nacidos vivos requirieron el parto antes de las 37 semanas de gestación y el Receptores de trasplantes masculinos
41 % de los bebés pesaban menos de 2500 g. El rechazo agudo comprobado por biopsia Los resultados de los embarazos engendrados por hombres receptores de
ocurrió en el 1 % de los embarazos y el 4,4 % de los bebés tuvo un defecto congénito, una trasplantes mostraron una edad gestacional media y un peso medio al nacer
cifra no muy diferente a la de la población general. La pérdida del injerto dentro de los 2 similares a los de la población general. Ha habido preocupaciones recientes sobre
años posteriores al parto ocurrió en aproximadamente el 6% de las mujeres. Los riesgos la teratogenicidad del MMF en los hijos de padres con trasplantes renales, y los
maternos y fetales para el embarazo en mujeres con trasplante renal se resumen en fabricantes han aconsejado cambiar a un agente diferente antes de la concepción.
Recuadro 43.7. Estamos de acuerdo con este enfoque para injertos estables, pero debido a que
La supervivencia del injerto y de la paciente es similar en aquellas con y sin estas recomendaciones son en gran parte teóricas, esto debe equilibrarse con el
embarazo durante un seguimiento de 15 a 20 años. Esto se observó en datos de riesgo de inmunosupresión inadecuada durante un período prolongado en
577 embarazos en el registro de datos de Australia y Nueva Zelanda, la mayoría de hombres con trasplantes de mayor riesgo.
los cuales tenían GN o nefropatía por reflujo como diagnóstico principal.47y en la
mayoría de los estudios de cohortes de un solo centro.
EMBARAZO EN LA DONANTE DE RIÑÓN
Se ha asociado un aumento de la creatinina sérica después del embarazo con el uso
de ciclosporina, posiblemente porque las dosis de ciclosporina aumentaron durante el Por lo general, se afirma que ser donante de riñón no afecta negativamente los
embarazo a medida que caían las concentraciones en sangre. Por lo tanto, es muy resultados de futuros embarazos en términos de peso fetal al nacer, mortinatos o
importante controlar los niveles de tacrolimus o ciclosporina con frecuencia en el período prematuridad; aunque estudios recientes sugieren que puede haber un mayor riesgo de
posparto temprano. preeclampsia en el embarazo después de la donación de órganos, y algunos informes
El rechazo agudo del trasplante es poco común: se informa en menos de 1 de sugieren que los resultados fetales también pueden ser ligeramente peores.48,49Un
cada 20 casos.43La presentación como disfunción aguda del injerto no es diferente estudio de población canadiense también informó una mayor incidencia de preeclampsia
en el embarazo; Se requiere biopsia renal para confirmar el diagnóstico. El e hipertensión gestacional en mujeres después de la donación en comparación con los
tratamiento se limita a metilprednisolona intravenosa e incrementos en la controles. Es importante destacar que no hubo diferencias en los resultados neonatales,
inmunosupresión oral, porque la seguridad de agentes más potentes (p. ej., incluida la gestación al momento del parto o el peso al nacer y, por lo tanto, es poco
globulina antitimocítica) no está probada en el embarazo y es probable que cause probable que la insuficiencia placentaria sea grave.50Estos estudios tienen algunas
daño al feto en desarrollo. limitaciones y no se debe desaconsejar el embarazo en mujeres.
CAJA 43.8Manejo de Renal CAJA 43.9Manejar a las mujeres con

Pacientes trasplantadas durante el embarazo Enfermedad renal preexistente durante el embarazo
antes del embarazo 1.Las mujeres con enfermedad renal crónica deben ser manejadas por un equipo compuesto por un
• Función estable del injerto al menos 1 año después del trasplante. obstetra, un nefrólogo y una partera o enfermera especializada con experiencia, preferiblemente
• Analice los riesgos con la receptora del trasplante y su pareja. en una clínica de embarazo de alto riesgo.
• El mejor resultado del embarazo ocurrirá si: 2.Los principales determinantes del resultado del embarazo son la TFG previa al embarazo, la
• La creatinina sérica antes del embarazo es inferior a 1 mg/dl (125µprostituta) proteinuria y la PA. Estos deben ser el enfoque en la consejería.
• Proteinuria < 500 mg/día 3.La TFG debe estimarse utilizando la creatinina sérica y la proteinuria utilizando los cambios en la
• Presión arterial <140/90 mm Hg uPCR puntual después del cálculo de la proporción inicial en la recolección de orina de 24 horas.
• Aspirina 75 a 150 mg/día si la creatinina es≥1,5 mg/dl (130µmol/l) o 0,9 a

1,5 mg/dl (100 a 130µmol/l) y proteinuria > 1 g/día. 4.Se debe administrar aspirina en dosis bajas para reducir el riesgo de preeclampsia o
• Reemplace todos los medicamentos que no sean seguros en el embarazo. muerte perinatal. Heparina subcutánea si se desarrolla síndrome nefrótico.
• Erradicar la ITU antes del embarazo; antibióticos profilácticos indicados si ha 5.Los temas principales durante el embarazo son el control de la PA, la vigilancia de la
habido ITU recurrente desde el trasplante. aparición de preeclampsia y la evaluación periódica del bienestar fetal.
• Niveles sanguíneos estables de ciclosporina o tacrolimus. 6.Un horario apropiado de visitas es cada 2 semanas hasta las 24 semanas de
• Prueba y control de la diabetes. gestación (alternando entre obstetra y nefrólogo) y luego semanalmente hasta el
parto.
Durante el embarazo 7.Las evaluaciones de laboratorio apropiadas son:
• Visitas cada 2 semanas hasta las 24 semanas de gestación (alternando entre Visita inicial a las 12 semanas de gestación: Hemograma completo, creatinina sérica y
obstetra y nefrólogo), luego semanalmente. electrolitos, función hepática, uPCR de 24 horas si hay proteinuria en la prueba con tira
• Valorar el crecimiento fetal mediante ecografía al menos cada 4 semanas a partir de las 24 reactiva. Si la TFG inicial es normal, repita a las 24 semanas de gestación.
semanas de gestación. Si la TFG inicial es anormal, repita cada 4 semanas.
• No ajuste la dosis de CNI durante el embarazo a menos que haya variaciones extremas de los Cultivo de orina del chorro medio a las 24, 28 y 32 a 34 semanas de gestación (mensual
niveles estables previos al embarazo. durante el embarazo si la mujer tiene antecedentes de UTI).
• Detección de diabetes gestacional a las 28 semanas de gestación con una prueba de provocación 8.Evaluación fetal por ultrasonido, en aquellos con GFR alterado o con proteinuria
de glucosa de 50 g de 1 hora. intensa.
• En cada visita, evalúe la PA (objetivo de 110 a 140/80 a 90 mm Hg), proteinuria (tira reactiva, luego A las 20 semanas: índice de pulsatilidad de la arteria uterina.
uPCR si el resultado de la tira reactiva es positivo), urocultivo (si hay antecedentes de ITU Mensual a partir de las 24 semanas: Crecimiento fetal, flujo sanguíneo, índice de líquido amniótico.
recurrente, de lo contrario a las 24, 28 y 32 semanas) de gestación), electrolitos, creatinina, 9.Revisión obstétrica a las 6 semanas posparto, revisión nefrológica dentro de las primeras 4
hemograma completo, nivel de CNI y crecimiento fetal. semanas porque puede ocurrir deterioro de la función renal después del parto. Los pacientes
• Vuelva a evaluar en cada visita si hay una indicación inminente para el parto (ver trasplantados deben ser vistos con más frecuencia.
Recuadro 43.5).
TFG,tasa de filtración glomerular;uPCR, relación proteína-creatinina en orina.
Durante la entrega
• El parto vaginal suele ser posible a pesar del riñón pélvico.
• No se requieren antibióticos profilácticos de forma rutinaria.
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posparto
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CAPÍTULO 43Embarazo con enfermedad renal preexistente 531.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Una mujer de 32 años con poliquistosis renal autosómica dominante
(ADPKD) desea quedar embarazada. Su tasa de filtración glomerular
estimada (TFGe) es de 110 ml/min/1,73 m2. Su presión arterial (PA) es de
142/89 mm Hg y no tiene proteinuria. Ella está tomando amlodipino 5
mg una vez al día. ¿Cuál de los siguientes es un consejo correcto sobre
un futuro embarazo?
A.Su embarazo será de bajo riesgo.
B.Debería hacerse una prueba genética preimplantacional.
C.Ella debe tomar aspirina todos los días.
D.Debe dejar de tomar amlodipina cuando quede embarazada.
2.Mujer de 39 años con enfermedad renal terminal secundaria a
nefritis lúpica que recibió un trasplante renal de su pareja hace
9 meses y desea concebir. No ha tenido episodios de rechazo.
Su eGFR es de 84 ml/min/1,73 m2, y su PA es de 124/77 mm Hg.
Actualmente toma prednisolona, tacrolimus, micofenolato de
mofetilo (MMF) y aspirina. ¿Qué recomendarías para tener el
mejor resultado?
A.No debería concebir hasta al menos 24 meses después del
trasplante.
B.No se recomienda la lactancia materna con medicación
inmunosupresora.
C.Se debe aumentar su dosis de esteroides y suspender el MMF.
D.Se deben evaluar los anticuerpos anti-Ro y La para informar el
monitoreo fetal.
3.Una mujer de 28 años con nefropatía por inmunoglobulina A (IgA)
tiene 32 semanas de gestación. Su TFG antes del embarazo es de 45
ml/min/1,73 m2y la proporción de proteína en orina a creatinina
(uPCR) es de 120 mg/mmol. Se presenta con cefalea y edema
periférico; su PA es 166/100 mm Hg y uPCR es 245 mg/mmol. Su
creatinina sérica ha aumentado de 70µmol/l hace 4 semanas a 84µ
prostituta. ¿Cuál es el mejor enfoque de gestión?
A.Admita para control de PA y evalúe mediante Doppler de arteria fetal para
determinar el momento del parto.
B.Ingresa para control de PA y cesárea urgente para
preservar función renal.
C.Administre sulfato de magnesio intravenoso para prevenir la eclampsia, luego
planifique el parto dentro de las 24 horas.
D.Iniciar aspirina 75 mg diarios y labetalol 200 mg tres veces al día con
escalada a antihipertensivos intravenosos si no hay respuesta.
SECCIÓN IXEnfermedades Hereditarias y Congénitas del Riñón
44
Enfermedad renal poliquística
autosómica dominante
Vicente E. Torres, Peter C. Harris
PC1 (TRPP1; ~440 kDa) tiene la estructura de un receptor o molécula de adhesión y

DEFINICIÓN
contiene una región N extracelular grande, 11 regiones transmembrana y una
La poliquistosis renal autosómica dominante (ADPKD, por sus siglas en inglés) es un región C intracelular corta (verFigura 44.1). PC1 interactúa con PC2 a través de un
trastorno multisistémico caracterizado por múltiples quistes renales bilaterales y dominio en espiral en la porción C-terminal y con muchas otras proteínas en
asociado con quistes en otros órganos, como el hígado, el páncreas y las membranas diferentes sitios extracelulares e intracelulares. PC1 se encuentra en los cilios
aracnoideas.1Es un trastorno genético causado por mutaciones en cualquiera de los dos primarios, la membrana plasmática en las adherencias focales, los desmosomas,
genes principales y se hereda con un patrón autosómico dominante, con expresión las uniones adherentes y posiblemente el retículo endoplásmico y los núcleos. PC1
variable. Aunque los quistes renales benignos (no genéticos) son comunes con el puede regular la fuerza mecánica de la adhesión entre células controlando la
envejecimiento, se debe sospechar una enfermedad hereditaria subyacente en pacientes formación de uniones adherentes estabilizadas asociadas a actinas. PC2 (TRPP2;
con múltiples quistes renales bilaterales, incluso si la función renal es normal. ~110 kDa) contiene una región citoplasmática N-terminal corta, seis dominios
transmembrana y una porción C-terminal corta. PC2 se localiza
predominantemente en el retículo endoplásmico, pero también en la membrana
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA plasmática, el cilio primario, el centrosoma y los husos mitóticos en las células en
división.2PC1 y PC2 también se encuentran en altas concentraciones en los
Las proteínas ADPKD comunes, policistina-1 y policistina-2, juegan un exosomas, que se eliminan en la orina e interactúan físicamente con los cilios
papel crítico en la función normal del cilio primario que es esencial para primarios, posiblemente ejerciendo una función urocrina de comunicación célula-
mantener el fenotipo diferenciado del epitelio tubular.2 célula.
Mecanismos genéticos Mecanismos de formación de quistes

ADPKD es genéticamente heterogéneo con dos genes comunes identificados ( Los datos experimentales indican que el momento de la pérdida ciliar oPkd1la
Figura 44.1),PKD1(cromosoma 16p13.3) yPKD2(4q21). Recientemente, mutaciones inactivación determina la tasa de desarrollo de la enfermedad quística. La
en un tercer gen,GANAB,se han identificado en familias con riñón poliquístico leve inactivación en el riñón en desarrollo da como resultado una progresión rápida.5
y enfermedad hepática poliquística (ELP) más variable.3La poliquistosis hepática Curiosamente, la pérdida dePkd1y cilios resulta en PKD menos grave que la
autosómica dominante (ADPLD, por sus siglas en inglés) también existe como una pérdida dePkd1 solo.6
entidad independiente y es genéticamente heterogénea; los dos primeros genes Las policistinas están involucradas en la detección de señales
identificados (PRKCSHen el cromosoma 19 ySEC63en el cromosoma 6) representan extracelulares en los cilios primarios, contactos célula-célula y contacto
alrededor de un tercio de los casos aislados de ADPLD, conGANAB,también un gen célula-matriz y son esenciales para mantener el fenotipo diferenciado del
ADPLD. epitelio tubular. La reducción de una de las policistinas por debajo de un
La evidencia de modelos animales de ADPKD y el análisis del epitelio quístico han umbral crítico da como resultado la incapacidad para mantener la polaridad
demostrado que los quistes renales pueden desarrollarse a partir de la pérdida de plana, mayores tasas de proliferación y apoptosis, expresión de un fenotipo
policistina funcional con inactivación somática del alelo normal. Sin embargo, los quistes secretor y remodelación de la matriz extracelular.2PC1 y PC2 en el cilio
pueden desarrollarse incluso si la proteína no se pierde por completo, como lo primario pueden ser necesarios para el aumento de calcio citosólico que se
demuestran los modelos animales que expresan alelos de penetración incompleta.4 produce en respuesta a la flexión ciliar.7PC2 es un canal TRP (TRPP2) y
Además, los roedores transgénicos que sobreexpresanPkd1oPkd2desarrollar funciona como un canal de liberación de calcio en el retículo endoplásmico.8
enfermedad quística renal, lo que sugiere que múltiples mecanismos genéticos PC1 interactúa y modula la maduración y función de PC2, y viceversa.9PC1 y PC2
que causan un desequilibrio en la expresión de policistinas pueden conducir al también interactúan con proteínas de canales de calcio adicionales. Precisamente
desarrollo de quistes.2 cómo se altera la homeostasis del calcio intracelular en la ADPKD sigue siendo
incierto, pero muchos estudios muestran una reducción del calcio intracelular en
Proteínas de enfermedad renal poliquística reposo, las reservas de calcio del retículo endoplásmico y la entrada de calcio
La policistina-1 (PC1; proteína PKD1) y la policistina-2 (PC2; proteína PKD2) operada por el almacenamiento en cultivos de células primarias o muestras
pertenecen a una subfamilia de canales de potencial receptor transitorio (TRP). microdisectadas de tejidos poliquísticos humanos y de roedores.2(Figura 44.2).
532
CAPÍTULO 44Enfermedad renal poliquística autosómica dominante 533
Policistinas
PKD1 PKD2
intrón-exón
secuencias
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 2 3 4 5 6 7 8910111213 141516
13.3 2
NUEVA HAMPSHIRE
dieciséis
13.2 15.3
Llave 15.2
13.1 15.1
pag Secuencia de señal Repeticiones ricas en leucina pag13
14
12 12
dominio WSC PKD repetir 11
11
11.2 12
lectina tipo C Relacionado con LDL-A 13
11.1
11.1 módulo REJ dominio GPS q21
11.2 22
transmembrana dominio PLAT 23
12.1 24
región 25
12.2
13 unión a proteína G Espiral de la bobina 26
q 27
21
canal PRT mano ef 28
homología
22 31.1
retención de ER 31.2
señal 31.3
23
32
33
24 Policistina-2 34
35
Cromosoma Cromosoma
dieciséis 4
?
?
Policistina-1 COOH COOH NUEVA HAMPSHIRE2
Figura 44.1Policistinas: Genes, ARN mensajeros y proteínas.Representación esquemática de cro-

mamá 16(izquierda)y cromosoma 4(bien). Secuencias intrón-exón dePKD1 (arriba a la izquierda)yPKD2 (arriba a la
derecha). Diagrama de las características estructurales propuestas de las proteínas policistina-1 y policistina-2(centro).
Un hallazgo común en modelos animales de PKD es el aumento de los niveles

de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), no solo en el riñón sino también en el Desarrollo de quistes hepáticos
hígado y el músculo liso vascular.10Los niveles tisulares de AMPc están Los quistes hepáticos surgen por una proliferación y dilatación excesivas de los conductos biliares
determinados por las actividades de las adenilil ciclasas unidas a la membrana y y las glándulas peribiliares. Los receptores de estrógeno, el factor de crecimiento similar a la
solubles y las fosfodiesterasas (PDE) de AMPc, ellas mismas sujetas a mecanismos insulina 1 (IGF-1), los receptores de IGF-1 y el receptor de la hormona del crecimiento se expresan
reguladores complejos. El calcio intracelular reducido en la PKD puede activar AC6 en el epitelio que recubre los quistes hepáticos, y los estrógenos y el IGF-1 estimulan la
o AC5 inhibibles por calcio, inhibir directamente la PDE1 dependiente de calcio/ proliferación de células derivadas de quistes hepáticos. El crecimiento del quiste también es
calmodulina e inhibir indirectamente la PDE3 inhibible por cGMP, lo que explica la promovido por factores de crecimiento y citocinas secretadas en el líquido del quiste.
acumulación de cAMP y la activación de la proteína quinasa A (PKA), que a su vez
contribuye al desarrollo y la progresión de la poliquistosis renal mediante la Hipertensión
estimulación de la secreción de cloruro y fluidos y la proliferación celular del La hipertensión es una manifestación clínica importante y un predictor de
regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, por sus resultados en la PQRAD (verManifestaciones clínicasen este capítulo). Varios
siglas en inglés).Figura 44.2). factores contribuyen al desarrollo de hipertensión en ADPKD. La activación del
El cloruro ingresa a través de los cotransportadores basolaterales Na-K-2Cl, sistema renina-angiotensina intrarrenal (RAS) probablemente juega un papel
impulsado por el gradiente de sodio generado por el Na basolateral+,K+-ATPasa, y importante, pero es controvertido si el RAS circulante se activa de manera
sale a través de CFTR apical estimulado por PKA. El reciclaje basolateral de potasio inapropiada. La expresión de PC1 y PC2 en el músculo liso vascular y el endotelio,
ocurre a través del canal KCa3.1. junto con el aumento de la contractilidad del músculo liso vascular y el deterioro
cAMP ejerce efectos opuestos sobre la proliferación celular en diferentes tipos de la vasorrelajación dependiente del endotelio en la ADPKD, sugieren que la
de células. La señalización de cAMP y PKA mejora varias vías pro-proliferativas alteración de la función de la policistina contribuye directamente a la hipertensión.
(quinasa regulada por señal extracelular [ERK]) en células derivadas de riñones Otros factores incluyen el aumento de la actividad nerviosa simpática y los niveles
poliquísticos, al tiempo que inhibe la proliferación en células derivadas de la de endotelina-1 en plasma y la resistencia a la insulina.1
corteza renal humana normal.11,12El tratamiento de riñón humano normal o células La vasodilatación endotelial y la actividad constitutiva de la óxido nítrico sintasa se
de túbulos colectores murinos con bloqueadores de los canales de calcio replica la reducen en los vasos de resistencia subcutáneos de pacientes con ADPKD y tasa de
respuesta proliferativa de las células ADPKD al AMPc, vinculando así esta respuesta filtración glomerular (TFG) normal. La vasodilatación de la arteria braquial inducida por el
a la reducción del calcio intracelular que resulta de la interrupción de la vía de la flujo se altera de manera inconsistente, mientras que la reflexión de la onda del pulso se
policistina.13Por el contrario, el tratamiento de células derivadas de quistes de amplifica, lo que sugiere una afectación predominante de los vasos de resistencia
ADPKD con activadores de los canales de calcio o ionóforos de calcio restaura la pequeños. Reducción de la reserva de velocidad del flujo coronario y aumento del
respuesta antimitogénica normal al AMPc (verFigura 44.2). espesor de la íntima-media carotídea en pacientes normotensos
534 SECCIÓN IXEnfermedades Hereditarias y Congénitas del Riñón
Vías de señalización en la enfermedad renal poliquística
Reducido en PKD
Secreción de fluidos
Aumento en PKD
cl– PC1
PC2
CFTR
k+ PKA
2cl– PC2
N / A+ Origen
MAPK
California2+
mTOR
acampar
PDE1
Proliferación celular atp AMPERIO
Gs AC6
TKR V2R
Soldado americano
SSTR
AVP acero inoxidable
Figura 44.2Vías de señalización en la enfermedad renal poliquística (PKD).Vías que están reguladas al alza o
regulado a la baja en la enfermedad renal poliquística y la justificación de las posibles terapias. La desregulación de la
homeostasis del calcio intracelular conduce a la acumulación intracelular de monofosfato de adenosina cíclico(acampar),
activación de la proteína quinasa A(PKA),fibrosis quística regulador de la conductancia transmembrana(CFTR)fosforilación y
estimulación de la secreción de fluidos impulsada por cloruro. En el contexto de calcio intracelular reducido, la PKA activa Src,
proteína quinasa activada por mitógeno(MAPK)/quinasa regulada por señal extracelular (ERK) y objetivo de rapamicina en
mamíferos(mTOR)señalización. Activación de los receptores de tirosina quinasa(TKR)para varios factores de crecimiento
contribuye a la activación de Src y vías pro-proliferativas aguas abajo. Las terapias actualmente en investigación clínica se
dirigen a los receptores acoplados a proteína G (actividad moduladora de la adenilil ciclasa 6[AC6]y generación de cAMP), Src,
mTOR y TKR.AVP,arginina vasopresina;PDE1,fosfodiesterasa-1;acero inoxidable, somatostatina;SSTR,receptor de
somatostatina.
con GFR normal sugieren que la aterosclerosis comienza temprano en el curso de unidad (1.2 a 1.3) y estudios recientes de genotipo/fenotipo sugieren una
ADPKD. enfermedad más progresiva en hombres que en mujeres.14,15En estudios recientes,
La reducción de la vasorrelajación dependiente del endotelio del óxido nítrico la edad de inicio de la ESRD ha aumentado en ambos sexos; y la mortalidad por
en la ADPKD puede ser causada por el aumento de los niveles plasmáticos de todas las causas ha disminuido, posiblemente debido a una mejor detección y
dimetilarginina asimétrica, un mecanismo común a toda la hipertensión asociada control de la hipertensión.1
con la enfermedad renal.
La función de policistina alterada en los fibroblastos cardíacos probablemente explica
VARIABILIDAD FENOTIPO
la mayor frecuencia de enfermedad valvular cardíaca en ADPKD.
Los efectos génicos, alélicos y modificadores de genes contribuyen a la alta variabilidad
fenotípica de la ADPKD.PKD1-enfermedad asociada es más grave quePKD2-enfermedad
EPIDEMIOLOGÍA
asociada (edad en ESRD, 58 años vs. 79 años para PKD1yPKD2,respectivamente).dieciséisLa
La ADPKD ocurre en todo el mundo y en todas las razas, con una prevalencia de mayor gravedad dePKD1es causada por el desarrollo de más quistes a una edad
individuos genéticamente afectados al nacer estimada en 1 en 400 a 1 en 1000. En la temprana, no por un crecimiento más rápido de los quistes.1
mayoría de los pacientes, el diagnóstico se realiza décadas más tarde y algunos nunca AmbosPKD1yPKD2puede asociarse con DLP grave y anomalías vasculares.17
son diagnosticados. Por lo tanto, en cualquier momento, solo una fracción de las Debido a la menor gravedad de la afectación renal, la prevalencia dePKD2Es
personas genéticamente afectadas saben que tienen la enfermedad. Los datos de probable que la enfermedad asociada se haya subestimado en los estudios
registros clínicos sugieren tasas de prevalencia puntuales de casos diagnosticados que clínicos.
oscilan entre 1 en 543 y 1 en 4000. La proporción de enfermedad renal en etapa terminal Mutaciones enPKD1yPKD2son muy variables y, a menudo, "privados" (exclusivos de
(ESRD, por sus siglas en inglés) causada por ADPKD es menor entre los afroamericanos una familia). La base de datos de mutaciones de ADPKD (www.pkdb.mayo. edu) enumera
que entre los blancos debido a una mayor incidencia de otras causas de ESRD. Las tasas 1273 patógenos probablesPKD1mutaciones identificadas en 1895 familias con un total de
de incidencia anual de ESRD causada por ADPKD en hombres y mujeres, respectivamente, 2323 variantes, incluyendo polimorfismos silenciosos. Además, 202 probablemente
son 8,7 y 6,9 por millón (1998 a 2001, Estados Unidos), 7,8 y 6,0 por millón (1998 y 1999, patógenosPKD2las mutaciones se enumeran en 438 familias, con un total de 278
Europa) y 5,6 y 4. 0 por millón (1999 y 2000, Japón). Proporciones de género ajustadas por variantes diferentes. Hasta el momento 9 familias (20 pacientes) conGANABse han
edad mayores que descrito mutaciones.3
Los factores alélicos tienen un efecto sobre la gravedad de la ADPKD. Estudios

TABLA 44.1Criterios ecográficos para el
recientes en grandes cohortes han demostrado que el tipo dePKD1la mutación,
pero no su posición, se correlaciona fuertemente con la supervivencia renal. La
diagnóstico de poliquistosis renal autosómica
mediana de edad al inicio de la ESRD fue de 55 años para los portadores de una
dominante
mutación truncada y de 67 años para los portadores de una mutación no truncada. Edad
dieciséis Hipomorfa o incompletamente penetrantePKD1oPKD2Se han descrito alelos. (y) Criterios PPV VAN
Estos alelos por sí solos pueden provocar una enfermedad quística leve; dos de
Criterios de diagnóstico de PKD1 de Original Ravine
estos alelos causan una enfermedad típica o grave y, en combinación con un alelo
15-29 ≥2 quistes, unilateral o bilateral ≥2 99 88
inactivador, pueden estar asociados con una enfermedad de aparición temprana
30-39 quistes en cada riñón ≥2 quistes 100 88
que imita la ARPKD.1Una nueva puntuación pronóstica (puntuación PRO-PKD)
40-59 en cada riñón ≥4 quistes en cada 100 95
basada en el gen mutado y el tipo de mutación ayuda a predecir los resultados
≥60 riñón 100 100
renales y permite la personalización del manejo terapéutico en pacientes con
ADPKD.2,18 Criterios de diagnóstico unificados revisados
La gran variabilidad intrafamiliar de ADPKD destaca el papel de los 15-29 ≥3 quistes, unilateral o bilateral ≥3 100 86
antecedentes genéticos en la presentación de la enfermedad. La edad de las 30-39 quistes, unilateral o bilateral ≥2 100 86
manifestaciones clínicas en ADPKD es menos variable dentro de las familias que 40-59 quistes en cada riñón ≥4 quistes 100 95
entre familias, lo que sugiere un antecedente familiar modificador común para la ≥60 en cada riñón 100 100
expresión temprana y grave de la enfermedad (p. ej., mutaciones o variantes en
genes que codifican otras cistoproteínas). La supresión contigua de los adyacentes Criterios de diagnóstico revisados (cuando es necesario excluir el
PKD1yTSC2 se caracteriza por PKD infantil con signos clínicos adicionales del diagnóstico)
complejo de esclerosis tuberosa. Es probable que otros loci modificadores 15-29 ≥1 quiste 97 91
expliquen la variabilidad intrafamiliar más común y sutil. 30-39 ≥1 quiste 94 98
40-59 ≥2 quistes 97 100
≥60 ≥3 quistes en cada riñón 100 100
DIAGNÓSTICO
VAN,valor predictivo negativo;PPV,valor predictivo positivo.
Solo a las personas que han sido debidamente informadas sobre las ventajas y
desventajas de la detección se les debe ofrecer la detección presintomática. Si se
diagnostica ADPKD, el paciente debe recibir asesoramiento genético adecuado y Prueba genética
los factores de riesgo, como la hipertensión, pueden identificarse y tratarse de Las pruebas genéticas se pueden realizar cuando se necesita un diagnóstico preciso y los
manera temprana. Si ADPKD está ausente, el paciente puede estar tranquilo. Las resultados de las imágenes son indeterminados. El diagnóstico molecular de ADPKD se
desventajas de la detección presintomática se relacionan con la asegurabilidad y la complica por la duplicación de laPKD1gen, lo que significa que es posible que no se
empleabilidad. No se recomienda el cribado presintomático de los niños hasta que detecte de manera eficiente mediante la secuenciación del exoma completo. Para fines de
se disponga de un tratamiento más eficaz para la enfermedad. diagnóstico, la detección directa de mutaciones por Sanger o la secuenciación de próxima
generación de laPKD1yPKD2genes generalmente se realiza con amplificación de sonda
dependiente de multiplexación para identificar reordenamientos más grandes. Sin
Ultrasonido Renal embargo, se están empleando cada vez más paneles de secuenciación de genes de PKD
La ecografía renal se utiliza para pruebas presintomáticas debido al costo y la de próxima generación que tienen el potencial de una detección de mayor rendimiento y
seguridad. Se han propuesto criterios revisados para mejorar el rendimiento menores costos.21Las pruebas moleculares por secuenciación directa de ADN ahora son
diagnóstico de la ecografía en la PQRAD (Tabla 44.1). Al menos tres quistes renales informativas en aproximadamente el 90% de los pacientes. Sin embargo, debido a que
(unilaterales o bilaterales) son suficientes para el diagnóstico de individuos en muchas mutaciones son únicas y hasta un tercio dePKD1 los cambios tienen un sentido
riesgo de 15 a 39 años de edad; dos quistes en cada riñón suficiente para el erróneo, la patogenicidad de algunos cambios es difícil de probar.de novolas mutaciones
diagnóstico para edades de 40 a 59 años.19Para personas en riesgo de 60 años o y el mosaicismo también pueden complicar la interpretación de los resultados.
más, se requieren cuatro o más quistes en cada riñón.
La especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) de la ecografía son En el diagnóstico genético preimplantacional (DGP), el análisis genético se
altos con estos criterios, pero su sensibilidad y valor predictivo negativo realiza en blastómeros individuales de especímenes de biopsia de embrión
(VPN) cuando se aplican a pacientes con PKD2 de 15 a 59 años son bajos. preimplantacional obtenidos después de la fertilización in vitro (FIV), y solo se
Este es un problema en la evaluación de potenciales donantes de riñón, en el seleccionan para la transferencia los embriones no afectados por la enfermedad. El
que la exclusión del diagnóstico es importante. Por ello, se han propuesto PGD para ADPKD se complica por la heterogeneidad genética de la enfermedad y
diferentes criterios para excluir el diagnóstico de PQRAD en un individuo de el gran tamaño y la estructura compleja de laPKD1pero se ha realizado para
riesgo de una familia con genotipo desconocido. Un hallazgo ecográfico de ADPKD. El PGD debe incluirse en la discusión de las opciones reproductivas con
riñones normales o un quiste renal en un individuo de 40 años o más tiene pacientes con ADPKD, pero solo está disponible en ciertos países y la aceptación
un VPN del 100%. La ausencia de quistes renales brinda casi la certeza de de esta técnica está influenciada por los valores personales, así como por la
que la ADPKD está ausente en individuos en riesgo de 30 a 39 años, con una gravedad de la enfermedad.1
tasa de falsos negativos del 0,7 % y un VPN del 98,7 %. Una ecografía normal
o indeterminada no excluye con certeza la ADPKD en una persona de riesgo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
menor de 30 años. Un estudio reciente de 73 personas afectadas y 82 no
afectadas sugirió que encontrar menos de cinco quistes por resonancia Los quistes renales pueden ser una manifestación de muchas otras enfermedades
magnética nuclear (RMN) es suficiente para excluir el diagnóstico de ADPKD sistémicas. Las condiciones a considerar cuando la presentación no es típica de
en posibles donantes vivos de riñón emparentados.20Es probable que la ADPKD incluyen PKD autosómica recesiva, complejo de esclerosis tuberosa,
tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste con cortes delgados enfermedad de von Hippel-Lindau, quistes renales y diabetes deHNF1β
proporcione información similar, pero esto no se ha probado. mutaciones, y síndrome orofaciodigital tipo I, así como riñón en esponja medular y
quistes renales simples. Estos se discuten más adelante, incluido el diferencial
diagnóstico, encapitulo 45. Si el paciente tiene ESRD, también se debe considerar Dolor
la enfermedad quística adquirida (vercapitulo 88). Los episodios de dolor renal agudo se observan con frecuencia; las causas incluyen
hemorragia del quiste, infección, cálculos y, en raras ocasiones, tumor, y deben
investigarse minuciosamente. Unos pocos pacientes con ADPKD con agrandamiento
renal y distorsión estructural desarrollan dolor crónico en el costado sin una causa
ADPKD es un trastorno multisistémico. Se han descrito múltiples específicamente identificable.
manifestaciones renales y extrarrenales de ADPKD que causan
complicaciones significativas. Hematuria y Hemorragia del quiste
La hematuria visible puede ser el síntoma de presentación inicial y
Manifestaciones Renales ocurre en hasta el 40 % de los pacientes con ADPKD durante el curso de
Se pueden identificar varias características clínicas que resultan del daño la enfermedad. Muchos tienen episodios recurrentes. El diagnóstico
renal (Recuadro 44.1). La reducción de la capacidad de concentración diferencial incluye hemorragia del quiste, cálculos, infección y tumor. La
urinaria y la hiperfiltración glomerular son anomalías funcionales tempranas hemorragia del quiste es una complicación frecuente y produce
que pueden observarse en algunos niños y adolescentes con ADPKD. hematuria macroscópica cuando el quiste se comunica con el sistema
colector. Con frecuencia, el quiste no se comunica con el sistema
Tamaño renal colector y se presenta dolor en el flanco sin hematuria. Puede
El tamaño renal aumenta con la edad, y finalmente se produce agrandamiento manifestarse con fiebre, elevando la posibilidad de infección del quiste.
renal en el 100% de los pacientes con ADPKD. La gravedad de la anomalía En ocasiones, un quiste hemorrágico se romperá, lo que provocará una
estructural se correlaciona con las manifestaciones de ADPKD, como dolor, hemorragia retroperitoneal que puede ser importante y que podría
hematuria, hipertensión e insuficiencia renal.1El agrandamiento renal masivo requerir una transfusión. En la mayoría de los pacientes, la hemorragia
puede conducir a la compresión de estructuras locales, lo que resulta en del quiste es autolimitada y se resuelve en 2 a 7 días.
complicaciones tales como compresión de la vena cava inferior (VCI) y síntomas
digestivos. La mayoría de las manifestaciones están directamente relacionadas con
el desarrollo y agrandamiento de los quistes renales. El Consortium for Radiologic Infección del tracto urinario e infección del quiste
Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (CRISP), un estudio prospectivo de La infección del tracto urinario (ITU) es común en ADPKD, pero su incidencia puede
241 pacientes por resonancia magnética anual, ha demostrado que el volumen haber sido sobreestimada porque la piuria estéril es común en estos pacientes. La
renal total y los volúmenes de quistes aumentaron exponencialmente.22Las tasas UTI se presenta como cistitis, pielonefritis aguda, infección de quistes y abscesos
de crecimiento fueron relativamente constantes, con un promedio de 5,3% por perirrenales. Al igual que en la población general, las mujeres se ven afectadas con
año, pero muy variables de un paciente a otro. El volumen renal total inicial predijo más frecuencia que los hombres. La mayoría de las infecciones son causadas por
la tasa subsiguiente de aumento del volumen renal y disminución de la TFG.23Se ha Escherichia coli, KlebsiellayProteoespecies y otras Enterobacteriaceae. La vía de
propuesto una clasificación de imágenes de ADPKD basada en el volumen renal infección en la pielonefritis aguda y la infección de quistes suele ser retrógrada
total ajustado por altura y la edad para facilitar la selección de pacientes para la desde la vejiga; por lo tanto, la cistitis debe tratarse con prontitud para prevenir
inscripción en ensayos clínicos y para el tratamiento cuando esté disponible.24 infecciones complicadas.
Tanto la TC como la RM son sensibles para detectar quistes complicados y pueden
proporcionar una definición anatómica, pero los hallazgos no son específicos de
infección. Las imágenes nucleares, especialmente la gammagrafía con glóbulos blancos
RECUADRO 44.1Manifestaciones renales de marcados con indio, son útiles, pero es posible obtener resultados falsos negativos y
falsos positivos. La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa
Enfermedad renal poliquística autosómica
(FDG) marcada con F se ha utilizado recientemente para la detección de quistes
dominante
infectados.1La FDG es captada por las células inflamatorias debido a su alta tasa
Manifestaciones Funcionales metabólica, pero es filtrada por los riñones, no se reabsorbe y aparece en el sistema
• Defecto de concentración colector, lo que puede limitar su uso en el diagnóstico de infecciones de quistes renales;
• Flujo sanguíneo renal reducido su función actual es para el diagnóstico de quistes hepáticos infectados. La FDG-PET es
costosa y no está ampliamente disponible, pero proporciona imágenes rápidas con alta
Hipertensión→Daño a órganos diana resolución espacial, alta relación objetivo-fondo, baja carga de radiación y alta
• Cardíaco
concordancia entre observadores.
• cerebrovasculares
Cuando hay fiebre y dolor en el flanco con imágenes diagnósticas sugestivas,
• Arteriolosclerosis y glomeruloesclerosis pero los hemocultivos y los cultivos de orina son negativos, se debe realizar una
• Enfermedad vascular periférica
aspiración del quiste guiada por ultrasonido o TC para cultivar el organismo e
informar la selección de la terapia antimicrobiana.
Dolor causado por
• Hemorragia del quiste Nefrolitiasis
• hematuria macroscópica
La enfermedad de cálculos renales ocurre en alrededor del 20% de los pacientes con
• Nefrolitiasis
ADPKD. La mayoría de los cálculos están compuestos de ácido úrico, oxalato de calcio o
• Infección
ambos. Los cálculos de ácido úrico son más comunes en la ADPKD que en los formadores
• Agrandamiento renal
de cálculos sin ADPKD. La estasis urinaria secundaria a la anatomía renal distorsionada
puede desempeñar un papel en la patogenia de la nefrolitiasis. Los factores metabólicos
Tasa de filtración de glomérulos reducida, posiblemente causada por
predisponentes incluyen disminución de la excreción de amoníaco, pH urinario bajo y
• inflamación intersticial
concentración de citrato urinario baja.
• Apoptosis de células epiteliales tubulares
Los cálculos pueden ser difíciles de diagnosticar con imágenes en ADPKD debido a la
• Glomeruloesclerosis hipertensiva
calcificación de la pared del quiste y del parénquima. La anatomía distorsionada puede
• Atrofia por compresión
dificultar la localización de cálculos en el sistema colector en planos.
radiografías La urografía intravenosa (IV) tiene la ventaja de localizar específicamente el de hipertensión antes de los 35 años, hiperlipidemia, bajo nivel de colesterol
material del cálculo en el sistema colector y puede proporcionar pistas sobre la de lipoproteínas de alta densidad, rasgo drepanocítico yPKD1mutaciones
composición del cálculo. La urografía IV también puede detectar ectasia tubular truncadas. Recientemente, un análisis post hoc de los ensayos clínicos HALT
precalicial, que se encuentra en 15% de los pacientes con ADPKD. La urografía por TC ha PKD mostró una asociación del sodio de la dieta con la tasa de crecimiento
reemplazado a la urografía IV en muchos centros; es más sensible para detectar cálculos renal en pacientes con ADPKD con una TFG estimada (TFGe) superior a 60
pequeños o radiotransparentes y para diferenciar cálculos de tumores, coágulos y ml/min/1,73 m2y con la tasa de disminución de la función renal en aquellos
paredes de quistes o calcificación parenquimatosa. La TC de energía dual se usa cada vez con eGFR entre 25 y 60 ml/min/1,73 m2.26
más para distinguir entre cálculos de calcio y de ácido úrico. Varios mecanismos explican la disminución de la función renal. El estudio CRISP
confirmó que los volúmenes de los riñones y los quistes son los predictores más fuertes
Hipertensión del deterioro de la función renal.23CRISP también encontró que el flujo sanguíneo renal (o
La hipertensión es la manifestación más común de ADPKD y un importante la resistencia vascular) es un predictor independiente.27Esto apunta a la importancia de la
contribuyente a la progresión de la enfermedad renal y la morbilidad y mortalidad remodelación vascular en la progresión de la enfermedad y puede explicar los casos en
cardiovascular.Figura 44.3). La microalbuminuria, la proteinuria y la hematuria, los que la disminución de la función renal parece desproporcionada con respecto a la
que son factores de riesgo independientes para el deterioro de la función renal, gravedad de la enfermedad quística. Otros factores, como el uso intensivo de analgésicos,
son más comunes en pacientes hipertensos con ADPKD. La hipertensión también pueden contribuir a la progresión de la enfermedad renal crónica en algunos pacientes.
puede aumentar la morbilidad por enfermedad valvular cardíaca y aneurismas
intracraneales, que son comunes en la ADPKD.
El control ambulatorio de la presión arterial (PA) de niños o adultos jóvenes sin Manifestaciones extrarrenales
hipertensión diagnosticada a menudo revela una PA elevada, un descenso de la PA Enfermedad poliquística del hígado
nocturno atenuado y una respuesta exagerada de la PA durante el ejercicio. Un La PLD es la manifestación extrarrenal más común de la ADPKD. PLD está asociado
estudio estratificó a 65 niños por PA en tres cohortes: hipertensos (≥percentil 95), con ambosPKD1yPKD2genotipos. En contraste con el fenotipo renal, el genotipo
hipertensos limítrofes (percentiles 75 a 95) y normotensos (≤percentil 75).25Tanto ADPKD no está asociado con la gravedad o la tasa de crecimiento de PLD en
los niños hipertensos como los hipertensos limítrofes tenían índices de masa pacientes con ADKPD.17Además, PLD también ocurre como una enfermedad
ventricular izquierda significativamente más altos que los niños normotensos. genéticamente distinta en ausencia de quistes renales (ADPLD). La mayoría de los
Entre los niños normotensos, los índices fueron significativamente más altos en quistes hepáticos simples son solitarios y debe sospecharse DLP cuando hay
aquellos dentro del cuartil superior de la PA normal. Estas observaciones sugieren cuatro o más quistes en el parénquima hepático. El hígado en PLD contiene
que el daño de los órganos diana se desarrolla temprano en la ADPKD y que el múltiples quistes microscópicos o macroscópicos que resultan en hepatomegalia (
tratamiento antihipertensivo puede estar indicado en niños con ADPKD e Figura 44.4), pero por lo general hay preservación del parénquima hepático
hipertensión limítrofe. normal y la función hepática.
Los quistes hepáticos son extremadamente raros en niños con ADPKD. Su frecuencia
Enfermedad renal en etapa terminal aumenta con la edad y puede haber sido subestimada por estudios de ultrasonido y TC.
En la mayoría de los pacientes, la función renal se mantiene dentro del rango normal, a Su prevalencia por resonancia magnética en el estudio CRISP fue del 58 %, 85 % y 94 %,
pesar del crecimiento implacable de los quistes, hasta la cuarta a sexta década de la vida. respectivamente, en participantes de 15 a 24 años, de 25 a 34 y de 35 a 44 años. Las
En el momento en que la función renal comienza a declinar, los riñones generalmente mujeres desarrollan más quistes a una edad más temprana que los hombres. Las mujeres
están muy agrandados y distorsionados con poco parénquima reconocible en los que tienen embarazos múltiples o que han usado anticonceptivos orales (AO) o terapia de
estudios de imágenes. En esta etapa, la tasa promedio de disminución de la TFG es de 4,4 reemplazo de estrógeno (ERT) en el período posmenopáusico pueden tener una
a 5,9 ml/min por año. Sin embargo, ESRD no es inevitable en ADPKD. Hasta el 77% de los enfermedad peor. Después de la menopausia, el volumen de los hígados poliquísticos a
pacientes están vivos con la función renal conservada a los 50 años y el 52% a los 73 años. menudo permanece estable o incluso puede disminuir.17
Los hombres tienden a progresar hacia la insuficiencia renal más rápidamente y Por lo general, la PLD es asintomática, pero los síntomas informados se han vuelto
requieren terapia de reemplazo renal a una edad más temprana que las mujeres. Otros más frecuentes a medida que la vida útil de los pacientes con ADPKD se prolonga con
factores de riesgo para insuficiencia renal incluyen raza negra, diagnóstico de ADPKD diálisis y trasplante. Los síntomas resultan del efecto de masa o de complicaciones
antes de los 30 años, primer episodio de hematuria antes de los 30 años, inicio relacionadas con los quistes mismos.28Los síntomas incluyen disnea, ortopnea, saciedad
precoz, reflujo gastroesofágico, lumbalgia mecánica, prolapso uterino e incluso fractura
de costillas. Otras complicaciones causadas directamente por el efecto de masa incluyen
obstrucción del flujo venoso hepático, compresión de la VCI, compresión de la vena porta
Efecto de la presión arterial sobre la
y compresión del conducto biliar que se presenta como ictericia obstructiva. La
supervivencia renal en la poliquistosis
obstrucción del flujo venoso hepático es una condición poco común causada por una
renal autosómica dominante compresión extrínseca severa de la VCI intrahepática y las venas hepáticas por quistes,
rara vez con trombosis superpuesta. Las complicaciones sintomáticas del quiste incluyen
la hemorragia del quiste, que ocurre con menos frecuencia que la hemorragia del quiste
Probabilidad de supervivencia renal
100
renal, la infección del quiste y la rara ocurrencia de torsión o ruptura de los quistes. La
80 infección del quiste hepático puede ser una complicación grave y típicamente se presenta
60 con dolor localizado, fiebre, leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y, a

menudo, fosfatasa alcalina elevada. Las enterobacterias son los microorganismos más
40
comunes que causan la infección del quiste. Las mismas técnicas de imagen discutidas
20 normotensonorte=12 para la investigación de infecciones de quistes renales pueden ser útiles para la
Hipertensonorte=22
localización de quistes infectados en el hígado.
0
0 5 10 15 20 25 30
Años desde el diagnóstico La fibrosis hepática congénita, que siempre se encuentra en asociación con
Figura 44.3Los pacientes con poliquistosis renal e hipertensión al momento del PKD autosómica recesiva, rara vez puede coexistir con ADPKD. A diferencia de la
diagnóstico tienen menor probabilidad de supervivencia renal que aquellos con presión PKD, que afecta a miembros de varias generaciones en estas familias, la fibrosis
arterial normal. hepática congénita se observa en una sola generación y no es
A B C
Figura 44.4Presentación variable de la poliquistosis hepática sintomática. (A) Hepatomegalia causada
por un quiste muy grande, aislado y dominante. (B) Hepatomegalia causada por varios quistes grandes. (C) Hepatomegalia
causada por múltiples quistes más pequeños en todo el parénquima hepático.
Las pruebas de detección en pacientes con una buena expectativa de vida incluyen
Manifestaciones Clínicas y Clasificación antecedentes familiares de aneurisma intracraneal o hemorragia subaracnoidea,
de aneurismas intracraneales ruptura previa del aneurisma, preparación para cirugía electiva con inestabilidad
hemodinámica potencial, ocupaciones de alto riesgo (p. ej., pilotos de líneas
aéreas) y ansiedad significativa del paciente a pesar de la información adecuada
intracraneal
aneurisma sobre los riesgos. La angiografía por resonancia magnética es la modalidad de
diagnóstico por imágenes de elección para la detección presintomática porque no
es invasiva y no requiere la administración de contraste intravenoso. La
angiografía por TC es una alternativa satisfactoria si no hay contraindicación para
roto
intacto el contraste intravenoso. Se recomienda la detección repetida de pacientes con
Dolor de cabeza en trueno
antecedentes familiares importantes de aneurismas intracraneales o ruptura del
Rigidez en el cuello
Dolor de espalda baja

aneurisma después de 5 a 10 años.
Pérdida de consciencia
asintomático Sintomático Signos neurológicos focales Otras anomalías vasculares
Incidental Nervio craneal Prerretinal/subhialoidea Además de los aneurismas intracraneales, la ADPKD se asocia con otras anomalías
Concurrente compresión hemorragia
vasculares, como disecciones arteriales de la aorta torácica y cervicocefálica,
Compresión de
otro SNC aneurismas de las arterias coronarias y oclusiones de las arterias y venas de la
estructuras retina.Figura 44.6). La disección de la aorta torácica es siete veces más común en la
Embolización distal (AIT)
ADPKD que en la población general en series de autopsias, pero los casos
Convulsiones
informados son raros. Los pacientes raros con aneurismas coronarios pueden
Dolor de cabeza
presentar isquemia cardíaca y trombos en el aneurisma en ausencia de
Figura 44.5Aneurismas intracraneales.Manifestaciones clínicas y clasi- enfermedad aterosclerótica. Varios informes de casos describen aneurismas
sificaciónSNC,Sistema nervioso central;AIT,Ataques isquémicos transitorios. aórticos abdominales en ADPKD. Sin embargo, un estudio ecográfico prospectivo
no mostró ni un diámetro aórtico más amplio ni una prevalencia más alta de
se transmite verticalmente, lo que sugiere la importancia de los genes aneurismas aórticos abdominales en pacientes con ADPKD en comparación con un
modificadores. Estos pacientes presentan manifestaciones de hipertensión portal, pariente no afectado en cualquier grupo de edad.
pero la función hepatocelular es normal.
Cardiopatía valvular y otras
Aneurismas intracraneales manifestaciones cardíacas
Los aneurismas intracraneales ocurren en alrededor del 8% de los pacientes con ADPKD. El prolapso de la válvula mitral es la anomalía valvular más frecuente y se ha
Hay algún agrupamiento familiar; Los aneurismas intracraneales ocurren en el 6% de los demostrado en hasta el 25 % de los pacientes con ADPKD mediante
pacientes con antecedentes familiares negativos y en el 16% de los que tienen ecocardiografía. La regurgitación mitral, la regurgitación tricuspídea y el prolapso
antecedentes familiares positivos. La mayoría son asintomáticos. Los hallazgos focales, tricuspídeo también ocurren con más frecuencia en la ADPKD que en los parientes
como la parálisis de los nervios craneales y las convulsiones, pueden deberse a la no afectados. La regurgitación aórtica puede estar asociada con la dilatación de la
compresión de estructuras locales por un aneurisma que crece.Figura 44.5). Las tasas raíz aórtica. En el examen histológico, el tejido valvular muestra degeneración
anuales de ruptura aumentan con el tamaño, desde menos del 0,5 % para aneurismas de mixoide con alteración del colágeno, como se observa en los síndromes de Marfan
menos de 5 mm de diámetro hasta el 4 % para aneurismas de más de 10 mm. La rotura y Ehlers-Danlos. Aunque las lesiones pueden progresar con el tiempo, rara vez
conlleva un riesgo del 35% al 55% de morbilidad y mortalidad graves combinadas. La requieren reemplazo de válvula. La ecocardiografía de detección no está indicada a
edad media de rotura en ADPKD es de 39 años (frente a 51 años en la población general), menos que se detecte un soplo en el examen físico. El derrame pericárdico
con un rango de 15 a 69 años. La mayoría de los pacientes tienen una función renal pequeño, hemodinámicamente insignificante, puede detectarse mediante
normal y hasta un 29% tienen una PA normal al momento de la ruptura. tomografía computarizada hasta en 35% de los pacientes con ADPKD.
La detección no está indicada para todos los pacientes con ADPKD porque la mayoría
de los aneurismas intracraneales encontrados mediante la detección presintomática son Otras condiciones asociadas
pequeños, tienen un bajo riesgo de ruptura y no requieren tratamiento porque los La formación de quistes se ha descrito en órganos tan diversos como el páncreas,
riesgos de la intervención superan cualquier riesgo de ruptura.29Indicaciones para las vesículas seminales y la membrana aracnoidea.Figura 44.7). Seminal
A
A
B
Figura 44.6Manifestaciones vasculares de poli-
enfermedad renal quística (ADPKD). (A) Muestra macroscópica que muestra
B
aneurismas bilaterales de las arterias cerebrales medias(flechas). (B) Muestra
Figura 44.7Manifestaciones extrarrenales de poli-
macroscópica que muestra una disección aórtica torácica que se extiende hacia la
enfermedad renal quística (ADPKD).La tomografía computarizada (A) y la
aorta abdominal en un paciente con ADPKD.
resonancia magnética nuclear (B) muestran quistes en la membrana
aracnoidea(flechas)en PQRAD.
los quistes vesiculares, por lo general múltiples y bilaterales, se encuentran en 40%

de los pacientes con ADPKD en comparación con 2% de los varones no afectados.
Los quistes ováricos no están asociados con ADPKD. Los quistes del páncreas y de
la membrana aracnoidea están presentes en el 5% y el 8% de los pacientes,
respectivamente. Los quistes pancreáticos casi siempre son asintomáticos, con
casos raros de pancreatitis recurrente y posiblemente asociaciones fortuitas de
carcinoma o tumor mucinoso papilar intraductal. Los quistes del epidídimo y de la
próstata también pueden ocurrir con mayor frecuencia. Las anormalidades de los
espermatozoides con motilidad defectuosa son comunes en la ADPKD y rara vez
pueden ser una causa de infertilidad masculina. Los divertículos meníngeos
espinales pueden ocurrir con mayor frecuencia y rara vez se manifiestan con
hipotensión intracraneal (cefalea ortostática, diplopía, pérdida de audición, ataxia)
causada por una fuga de líquido cefalorraquídeo.
PATOLOGÍA Figura 44.8Riñones poliquísticos.Riñones poliquísticos muy agrandados de un

paciente con enfermedad poliquística autosómica dominante en comparación con
Los riñones poliquísticos son difusamente quísticos y agrandados (Figura 44.8). El un riñón normal(medio).
tamaño varía de normal a pesar más de 4 kg. Las superficies exterior y de corte
muestran numerosos quistes esféricos de tamaño variable, que se distribuyen
uniformemente entre la corteza y la médula. El sistema de recolección típicamente de lesiones hiperplásicas y adenomas microscópicos, la incidencia de
está distorsionado. El epitelio que recubre los quistes se caracteriza por cambios carcinoma de células renales no aumenta.
hiperplásicos, que incluyen hiperplasia plana no polipoide, hiperplasia polipoide y Los quistes surgen de todos los segmentos de la nefrona y de los conductos
adenomas microscópicos.Figura 44.9), así como mayores tasas de proliferación colectores. A medida que crecen, los quistes se disocian del túbulo principal y finalmente
celular y apoptosis. A pesar de la frecuencia se convierten en sacos aislados llenos de líquido. No hay acuerdo sobre si
y una evaluación psicológica y una actitud de apoyo por parte del médico son
esenciales. La tranquilidad, la modificación del estilo de vida y la evitación de
actividades agravantes pueden ser útiles. Los antidepresivos tricíclicos son útiles
como en otros síndromes de dolor crónico, con un perfil de efectos secundarios
generalmente bien tolerado. El bloqueo del nervio esplácnico con anestesia local o
corticosteroides produce un alivio del dolor prolongado más allá de la duración del
anestésico local.
Cuando se considera que la distorsión de los riñones por quistes grandes es
responsable del dolor y fallan las medidas conservadoras, se debe considerar la
descompresión del quiste. La aspiración del quiste, guiada por ecografía o TC, es
un procedimiento relativamente sencillo. Para evitar la reacumulación del líquido
del quiste, pueden usarse agentes esclerosantes como etanol al 95%, soluciones
A ácidas de minociclina o tetradecilsulfato de sodio. Las complicaciones menores

incluyen microhematuria, dolor localizado, fiebre transitoria y absorción sistémica
del alcohol. Las complicaciones más graves, como neumotórax, hematoma
perirrenal, fístula arteriovenosa, urinoma e infección, son raras. Las
complicaciones por aspiración de quistes de localización central son más
frecuentes y la morbilidad del procedimiento es proporcional al número de quistes
tratados.
Si múltiples quistes están contribuyendo al dolor, la fenestración del quiste
laparoscópica o quirúrgica puede ser beneficiosa. La descompresión quirúrgica es eficaz
en el 80 % al 90 % de los pacientes al cabo de 1 año, y entre el 62 % y el 77 % tienen un
alivio sostenido del dolor durante más de 2 años (Figura 44.10A). La intervención
quirúrgica no acelera el deterioro de la función renal, como se pensaba, pero tampoco
parece preservar el deterioro de la función renal (verFigura 44.10B). La fenestración
laparoscópica es tan efectiva como la fenestración quirúrgica abierta en el seguimiento a
B corto plazo en pacientes con enfermedad limitada, y hay un período de recuperación más
corto y menos complicado en comparación con la cirugía abierta. La cirugía abdominal
Figura 44.9Histología de quiste renal en poliquístico autosómico dominante previa con posible formación de adherencias es una contraindicación relativa para el
enfermedad renal (ADPKD). (A) Hiperplasia papilar del epitelio del
procedimiento.
quiste. (B) Adenoma microscópico papilar en riñón de paciente con
Hay otras intervenciones disponibles para el tratamiento del dolor en la
ADPKD. (Aumento×200.)
PQRAD cuyas funciones no se han definido por completo. La denervación renal
laparoscópica se ha utilizado en combinación con la fenestración de quistes y
los quistes se originan preferentemente a partir de segmentos tubulares particulares. La mayoría puede considerarse, particularmente en riñones poliquísticos sin quistes grandes.
de los estudios indican que los quistes se originan predominantemente en la nefrona distal y en el La simpatoesplacnicectomía toracoscópica es eficaz en algunos pacientes, pero
conducto colector. Los estudios en enfermedad renal avanzada que muestran quistes tubulares tiene una morbilidad significativa. Se ha informado que la denervación renal con
proximales pueden confundirse por los efectos de la obstrucción y la enfermedad quística renal catéter tiene éxito en algunos pacientes, pero se necesita una evaluación
adquirida. prospectiva protocolizada de este enfoque. La nefrectomía laparoscópica y
Los riñones poliquísticos muestran esclerosis avanzada de los vasos retroperitoneoscópica y la embolización arterial se han utilizado para tratar los
preglomerulares, fibrosis intersticial e hiperplasia epitelial tubular, incluso en riñones poliquísticos sintomáticos en pacientes con ADPKD que tienen ESRD.
pacientes con función renal normal o insuficiencia renal temprana. La esclerosis
afecta tanto a las arteriolas aferentes como a las arterias interlobulillares. La
fibrosis intersticial también es prominente, incluso en las primeras etapas de la Hemorragia del quiste
enfermedad. Se asocia a un infiltrado intersticial de macrófagos y linfocitos. Los episodios de hemorragia del quiste son autolimitados y los pacientes
responden bien al tratamiento conservador con reposo en cama, analgésicos y
aumento de la ingesta de líquidos para evitar la obstrucción de los coágulos. En
TRATAMIENTO
raras ocasiones, la hemorragia es más grave, con un hematoma subcapsular o
El tratamiento actual está dirigido a las complicaciones renales y extrarrenales de retroperitoneal extenso que provoca una disminución significativa del hematocrito
la ADPKD en un esfuerzo por limitar la morbilidad y la mortalidad. Los avances en y la inestabilidad hemodinámica. Esto requiere hospitalización y transfusión. El
la comprensión de la genética de la ADPKD y los mecanismos del desarrollo y agente antifibrinolítico ácido tranexámico se ha utilizado con éxito en algunos
crecimiento de los quistes han generado esperanzas de tratamientos pacientes, pero no se han realizado estudios controlados.30La dosis debe reducirse
específicamente dirigidos a limitar el desarrollo y la progresión de la enfermedad, en presencia de insuficiencia renal. Los efectos adversos potenciales de la terapia
y algunos de estos tratamientos ahora se están evaluando en ensayos clínicos (ver con ácido tranexámico incluyen trombosis glomerular y obstrucción ureteral por
Terapias novedosasen este capítulo). coágulos. En pacientes con hemorragia inusualmente grave o persistente, la
embolización arterial segmentaria puede tener éxito. De lo contrario, es posible
Dolor de costado que se requiera cirugía para controlar el sangrado.
Deben excluirse las causas del dolor en el flanco que pueden requerir intervención,
como infección, cálculos y tumores. Se debe tener cuidado para evitar la Infección del tracto urinario y del quiste
administración a largo plazo de agentes nefrotóxicos, como analgésicos Debido a que la mayoría de las infecciones de quistes renales comienzan como cistitis,
combinados y fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Los analgésicos está indicado el tratamiento rápido de la cistitis sintomática y la bacteriuria asintomática
narcóticos deben reservarse para el tratamiento del dolor agudo. Los pacientes para prevenir la siembra retrógrada del parénquima renal. Los antibióticos que requieren
con dolor renal crónico tienen riesgo de dependencia de narcóticos y analgésicos, filtración glomerular, como los aminoglucósidos altamente polares, son
Fenestración Quirúrgica de Quiste Renal
1.0 0.7
Probabilidad de alivio del dolor.

0.6
0.8
1/creatinina (dl/mg)
0.5
0.6 0.4
0.4 0.3
0.2
0.2
0.1 sin cirugía
0 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 − 24 −18 −12 −6 0 6 12
A Meses B Meses
Figura 44.10Fenestración quirúrgica de quiste para riñón poliquístico autosómico dominante sintomático
enfermedad. (A) Efectos sobre el alivio del dolor. (B) Tasa de disminución de la función renal.lineas naranjasindicar el curso de la
función renal en pacientes individuales que se sometieron a fenestración del quiste en el mes 0.
no es efectivo para UTI superior en insuficiencia renal severa. La infección del control en la mayoría de los pacientes. En PQRAD temprana (15 a 49 años de edad, TFG >
quiste suele ser difícil de tratar a pesar de la terapia prolongada con un antibiótico 60 ml/min/1,73 m2), el control riguroso de la PA (rango objetivo de 95 a 110/60 a 75 mm
al que el organismo es susceptible. El fracaso del tratamiento ocurre si los Hg) se asoció con un aumento más lento del volumen renal total, una disminución más
antibióticos no penetran el epitelio del quiste y alcanzan concentraciones rápida de la TFGe durante los primeros 4 meses de tratamiento, seguido de una
terapéuticas dentro de los quistes. Se ha demostrado que los agentes lipofílicos disminución más lenta de la TFGe posteriormente sin un efecto general de la TFGe , un
penetran en los quistes de manera confiable y tienen una constante de disociación menor aumento de la resistencia vascular renal y una mayor disminución del índice de
ácida (pka) que permite gradientes electroquímicos favorables en el fluido ácido del masa ventricular izquierda, tras un seguimiento de 8 años.33
quiste. Los agentes terapéuticos de elección incluyen trimetoprim-sulfametoxazol Los pacientes con ADPKD más grave determinada por el volumen renal
y fluoroquinolonas, los cuales tienen gradientes de concentración terapéutica ajustado por edad tenían más probabilidades de beneficiarse de un control
intraquística favorables a pH fisiológico en quistes con gradiente y sin gradiente. riguroso de la PA.33El bloqueo dual del SRA con lisinopril y telmisartán no
tuvo efecto beneficioso comparado con lisinopril solo en estos pacientes, ni
Si la fiebre persiste después de 1 a 2 semanas de terapia antimicrobiana en pacientes con PQRAD más avanzada (18 a 64 años con FG entre 25 y 60
adecuada, los quistes infectados deben drenarse por vía percutánea o quirúrgica. ml/min/1,73 m2).2). Por lo tanto, el estudio HALT PKD respalda el uso de un
En el caso de riñones poliquísticos en etapa terminal, se debe considerar la inhibidor de la ECA o ARB como el medicamento antihipertensivo de elección
nefrectomía. Si la fiebre reaparece después de suspender los antibióticos, se en la mayoría de los pacientes con ADPKD y un objetivo riguroso de PA (95 a
deben descartar complicaciones como obstrucción, absceso perirrenal y cálculos. 110/60 a 75 mm Hg) en pacientes jóvenes con ADPKD con función renal
Si no se identifican tales características de complicación, el curso de antibióticos normal. y sin otras comorbilidades significativas.
debe extenderse y puede requerir varios meses para erradicar completamente la
infección. Insuficiencia renal progresiva
Las estrategias generales para retrasar la progresión de la ERC se analizan en
Nefrolitiasis capitulo 79. La hipertensión juega un papel importante en la progresión de ADPKD
El tratamiento de la nefrolitiasis en pacientes con ADPKD es el mismo que el de los a ESRD. Además de los ensayos clínicos HALT PKD, el seguimiento a largo plazo de
pacientes sin ADPKD (vercapitulo 57). El citrato de potasio es el tratamiento de los participantes en el estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) sugirió
elección en las tres condiciones formadoras de cálculos asociadas con la PQRAD: que las personas con ADPKD se asignaron al azar a un objetivo de PA baja (presión
litiasis de ácido úrico, nefrolitiasis de oxalato de calcio hipocitratúrico y defectos de arterial media [MAP] <92 mm Hg) experimentaron significativamente menos ESRD
acidificación distal. Se informa que la litotricia extracorpórea por ondas de choque y combinación de ESRD/muerte que los asignados al azar al objetivo habitual de PA
y la nefrostolitotomía percutánea tienen un 82 % y un 80 % de éxito, (PAM <107 mm Hg).1
respectivamente, sin mayores complicaciones en comparación con los pacientes Los estudios preclínicos y la evidencia que sugiere que el aumento del efecto de la
sin ADPKD.1La ureterorrenoscopia flexible con fragmentación con láser también se vasopresina en el riñón y los niveles de cAMP están involucrados en la progresión del
ha utilizado de manera segura y eficaz y no puede causar pérdida traumática de quiste han llevado a la ingestión de agua suplementaria suficiente para lograr una
nefronas.1 osmolalidad urinaria por debajo de 250 mOsm/kg H2Se recomienda O (~3 litros en la
mayoría de los pacientes) para pacientes con ADPKD con una eGFR superior a 30 ml/min,
Hipertensión aunque no hay ECA que apoyen este enfoque.34
El control de la hipertensión es fundamental porque la hipertensión no controlada acelera Las exclusiones incluirían restricción severa de proteínas o sodio, contracción
el deterioro de la función renal y agrava las complicaciones extrarrenales. No se han del volumen o volumen intravascular efectivo reducido, tomar diuréticos o
establecido los agentes antihipertensivos de elección y los objetivos óptimos de PA en la medicamentos que aumentan la liberación de arginina vasopresina (AVP), o
PQRAD. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o los presentar problemas urológicos o de micción anormal. Debe controlarse la
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) aumentan el flujo sanguíneo renal concentración sérica de sodio.
en la ADPKD, tienen un perfil de efectos secundarios favorable y pueden tener Los pacientes con ADPKD tienen una morbilidad y mortalidad reducidas en diálisis en
propiedades renoprotectoras que van más allá del control de la PA. El estudio HALT PKD, comparación con los pacientes con ESRD por otras causas. Las mujeres parecen hacerlo
un reciente ensayo clínico aleatorizado (RCT) doble ciego, controlado con placebo, mejor que los hombres. El buen resultado en ADPKD puede deberse a una mayor
examinó el papel del bloqueo de RAS en la PQRAD temprana y avanzada.31,32La producción de eritropoyetina endógena, un mejor mantenimiento de la hemoglobina o
monoterapia con inhibidores de la ECA dio buena PA una menor comorbilidad. En raras ocasiones, la hemodiálisis puede ser
Resección hepática en ADPKD
10 años 3 años Inmediatamente Inmediatamente 4 años

antes antes antes después después
Resección hepática y
fenestración de quiste
Figura 44.11Resección hepática en poliquistosis renal autosómica dominante.Tomografía computarizada

exploraciones de raphy del abdomen 10 años antes(columna 1),3 años antes(columna 2),inmediatamente antes (columna 3),
inmediatamente despues(columna 4),y 4 años después(columna 5)resección hepática y fenestración del quiste, lo que demuestra una
reducción sostenida a largo plazo del tamaño del hígado después del procedimiento.
complicada con hipotensión intradiálisis si existe compresión de la VCI por un propósitos El mejor manejo es el drenaje percutáneo del quiste en
quiste renal de localización medial. A pesar del tamaño renal, la diálisis peritoneal combinación con terapia antibiótica. La supresión o profilaxis con
por lo general se puede realizar en ADPKD, aunque existe un mayor riesgo de antibióticos orales a largo plazo debe reservarse para los casos recidivantes
hernias inguinales y umbilicales, que requieren reparación quirúrgica. o recurrentes. Los antibióticos de elección son el trimetoprim-sulfametoxazol
y las fluoroquinolonas, que son eficaces contra los organismos infecciosos
Enfermedad poliquística del hígado típicos y se concentran en el árbol biliar y los quistes.
Por lo general asintomático, PLD no requiere tratamiento. Cuando es sintomático, el
tratamiento se dirige a reducir el volumen del quiste y el tamaño hepático. Las medidas Aneurisma intracraneal
no invasivas incluyen evitar el uso excesivo de etanol, otras hepatotoxinas y posiblemente El aneurisma intracraneal roto o sintomático requiere el recorte quirúrgico del
agonistas de AMPc (p. ej., cafeína), que se ha demostrado que estimulan la secreción de cuello del aneurisma. Los aneurismas asintomáticos que miden menos de 5 mm,
líquido del quiste.in vitro. Se ha sugerido que los bloqueadores de histamina-2 y la diagnosticados mediante cribado presintomático, pueden observarse con
somatostatina reducen la secreción de secretina y la actividad secretora de las paredes angiografía por resonancia magnética repetida a los 6 meses, luego anualmente y
del quiste. Es probable que los estrógenos contribuyan al crecimiento del quiste, pero el con menos frecuencia después de que se haya establecido la estabilidad del
uso de anticonceptivos orales y la ERT posmenopáusica están contraindicados solo si el aneurisma. Si el tamaño aumenta, está indicada la cirugía. El manejo definitivo de
hígado está significativamente agrandado y el riesgo de un mayor crecimiento del quiste los aneurismas entre 6 y 9 mm sigue siendo controvertido. La intervención
hepático supera los beneficios de la terapia con estrógenos. En raras ocasiones, la DLP quirúrgica suele estar indicada para todos los aneurismas no rotos de 10 mm de
sintomática puede requerir medidas invasivas para reducir el volumen del quiste y el diámetro o más. Para pacientes con alto riesgo quirúrgico o lesiones técnicamente
tamaño hepático. Las opciones incluyen aspiración y esclerosis percutánea del quiste, difíciles, puede estar indicado el tratamiento endovascular con espirales de platino
fenestración laparoscópica y fenestración quirúrgica abierta. La aspiración del quiste es el desmontables.29
procedimiento de elección si los síntomas son causados por uno o unos pocos quistes
dominantes o por quistes que son fácilmente accesibles a la intervención percutánea.
TERAPIAS NOVEDOSAS
Para prevenir la reacumulación de líquido del quiste, esclerosis con minociclina, etanol al
95%, o tetradecilsulfato de sodio suele tener éxito. La fenestración laparoscópica se Una mejor comprensión de la fisiopatología y la disponibilidad de modelos
puede considerar para quistes grandes que tienen más probabilidades de reaparecer animales han facilitado el desarrollo de fármacos candidatos prometedores para
después de la esclerosis con etanol, o si hay varios quistes que requerirían múltiples ensayos clínicos (verFigura 44.2). De los candidatos, solo el tolvaptán ha entrado
pases percutáneos para ser tratados adecuadamente. La hepatectomía parcial con hasta ahora en la práctica clínica en algunos países fuera de los ensayos.
fenestración del quiste es una opción porque la PLD a menudo conserva una parte del
hígado con una preservación adecuada del parénquima hepático y la función hepática.35( Antagonistas de vasopresina
Figura 44.11). En el raro caso de que no se salven segmentos, puede ser necesario un El efecto de la vasopresina, a través de V2receptores, en los niveles de AMPc en el
trasplante de hígado. conducto colector, el sitio principal de desarrollo de quistes en ADPKD, y el papel
del AMPc en la cistogénesis proporcionaron la base para los ensayos preclínicos
Cuando se sospecha una infección de un quiste hepático, cualquier quiste que tenga exitosos de vasopresina V2antagonistas de los receptores2El alto consumo de agua
una apariencia inusual en un estudio de imágenes debe aspirarse para el diagnóstico. por sí mismo también ejerció un efecto protector sobre el desarrollo de PKD en
un modelo de rata de PKD (rata PCK), probablemente debido a la supresión de la sirolimus y everolimus previenen significativamente la expansión del quiste y protegen la
vasopresina. La eliminación genética de AVP en estas ratas produjo animales que función renal. Sin embargo, dos grandes ensayos aleatorios que usaron everolimus y
nacieron con riñones normales que permanecieron relativamente libres de quistes a sirolimus durante 18 a 24 meses no mostraron ningún beneficio.46,47
menos que un V exógeno2Se administró un agonista del receptor.36
En un ECA grande de fase III de brazos paralelos en pacientes con ADPKD Otras terapias en investigación
con un aclaramiento de creatinina estimado superior a 60 ml/min, una dosis La pravastatina, un inhibidor de la HMG-CoA reductasa, redujo la tasa de
diaria fraccionada de V2El antagonista del receptor tolvaptán administrado crecimiento renal en un pequeño ECA en niños y adultos jóvenes con ADPKD.
durante 3 años ralentizó el aumento del volumen renal y la disminución de la Un ECA de fase II, multicéntrico, doble ciego del inhibidor de Src bosutinib
48
función renal y redujo la frecuencia de eventos adversos relacionados con la redujo la tasa de crecimiento renal, con una tendencia a empeorar la función
PQRAD (dolor renal, hematuria, ITU).37Sin embargo, tolvaptán se asoció con renal (ClinicalTrials.govNCT01233869). Los ensayos clínicos del inhibidor
una mayor frecuencia de eventos adversos relacionados con la acuaresis multiquinasa KD019, metformina, pioglitazona, nicotinamida y triptolida
(poliuria, sed, frecuencia urinaria, nocturia) que llevaron a la interrupción del están en curso (ClinicalTrials.gov) (verFigura 44.2).
fármaco en el 8,3 % de los pacientes tratados con tolvaptán. Además, se
observaron aumentos clínicamente significativos de las enzimas hepáticas
TRASPLANTE
(>2,5 veces el límite superior de lo normal) en el 4,9 % de los pacientes
tratados con tolvaptán frente al 1,2 % de los pacientes tratados con placebo, El trasplante es el tratamiento de elección para la ESRD en pacientes con ADPKD.
lo que provocó la suspensión del fármaco en el 1,8 % de los pacientes que No hay diferencia en la supervivencia del paciente o del injerto entre pacientes con
tomaban tolvaptán. y 0,2% del grupo placebo. También se observaron con ADPKD y otras poblaciones de ESRD. Los trasplantes de donantes vivos también
mayor frecuencia aumentos moderados en los niveles séricos de sodio y tienen una supervivencia del injerto similar a la de las poblaciones sin PQRAD. Sin
ácido úrico en los pacientes que tomaban tolvaptán. En la actualidad, el embargo, el trasplante relacionado con el vivo solo se ha practicado ampliamente
tolvaptán está aprobado para el tratamiento de la ADPKD rápidamente en la población con ADPKD recientemente. En 1999, el 30 % de los trasplantes de
progresiva en Japón, Canadá, la Unión Europea, Suiza y Corea del Sur, pero riñón para pacientes con ADPKD procedían de donantes vivos en los Estados
no en los Estados Unidos.38 Unidos, en comparación con el 12 % en 1990.
Un ECA grande (Rreplicandomievidencia dePAGreservadoRFunción final: una I Las complicaciones después del trasplante no son mayores en la población con
Investigación de tolvaptánSseguridad ymieficacia en PQRAD o REPRISE) en ADPKD que en la población general, y las complicaciones específicas directamente
pacientes con PQRAD más avanzada (FGe de 25 a 65 ml/min/1,73 m2) se relacionadas con la ADPKD son raras. La infección del quiste no aumenta después
completará en 2017. Los pacientes que toman tolvaptán deben tener fácil acceso al del trasplante, y no hay un aumento significativo en la incidencia de prolapso de la
agua y ser capaces de tolerarla. La función hepática debe controlarse de cerca válvula mitral sintomática o infección del quiste hepático. Un estudio mostró una
durante la terapia. El sodio sérico y el ácido úrico requieren vigilancia. mayor tasa de diverticulosis y perforación intestinal en ADPKD. Es controvertido si
la ADPKD aumenta el riesgo de desarrollar diabetes mellitus de nueva aparición
Análogos de somatostatina después del trasplante.
La somatostatina que actúa sobre los receptores de somatostatina inhibe la Aunque se practicaba de forma rutinaria en el pasado, la nefrectomía previa al
acumulación de cAMP no solo en el riñón sino también en el hígado. La trasplante ha caído en desuso. Al cabo de 1 y 3 años del trasplante renal, los
somatostatina tiene una vida media de aproximadamente 3 minutos, por lo que se volúmenes renales disminuyen un 37,7 % y un 40,6 %, mientras que los volúmenes
han desarrollado péptidos sintéticos más estables (octreotida, lanreotida, hepáticos aumentan un 8,6 % y un 21,4 %, respectivamente.49Las indicaciones para
pasireotida) para uso clínico, que varían en estabilidad y afinidad por el receptor. la nefrectomía incluyen antecedentes de quistes infectados, hemorragia frecuente,
En estudios preclínicos, estos fármacos redujeron los niveles de AMPc y la hipertensión grave y agrandamiento renal masivo con extensión a la pelvis. No hay
proliferación de colangiocitos in vitro, la expansión de quistes hepáticos en cultivo evidencia de un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma de células renales en
de colágeno tridimensional y el desarrollo de quistes renales y hepáticos y fibrosis riñones nativos con ADPKD después del trasplante. Cuando está indicada la
en modelos animales ortólogos a ARPKD y ADPKD. Se han completado tres ECA nefrectomía, la nefrectomía laparoscópica asistida con la mano se asocia con una
pequeños de octreotida o lanreotida39-41y extendido como estudios abiertos, no menor pérdida de sangre intraoperatoria, menos dolor posoperatorio y una
controlados,42-44con resultados similares. El crecimiento renal se detiene durante el recuperación más rápida en comparación con la nefrectomía abierta y se usa cada
primer año de tratamiento y luego se reanuda, posiblemente a un ritmo menor vez más.
que sin tratamiento. El volumen hepático disminuye entre un 4% y un 6% durante
el primer año de tratamiento y esta reducción se mantiene durante el segundo
año. Se obtuvieron resultados similares en un ECA más grande de pacientes (Ácido REFERENCIAS
alfa lipoico en neuropatía diabética [ALADIN]) en el que se observó una tendencia
1. Chapman AB, Devuyst O, Eckardt KU, et al. Enfermedad renal poliquística
hacia la estabilización de la TFG después del primer año.45
autosómica dominante (ADPKD): resumen ejecutivo de una conferencia de
Se están realizando varios estudios adicionales de análogos de somatostatina en
controversias sobre la enfermedad renal: mejora de los resultados globales
pacientes con ADPKD más avanzada. Octreotide y lanreotide son generalmente bien (KDIGO).Riñón Int. 2015;88(1):17–27.
tolerados. Los calambres abdominales que desaparecen solos y las heces blandas son 2. Harris PC, Torres VE. Mecanismos genéticos y vías de señalización en la
comunes en los primeros días después de las inyecciones. Otros efectos adversos poliquistosis renal autosómica dominante.J Clin invertir. 2014;
incluyen granuloma y dolor en el lugar de la inyección, colelitiasis, esteatorrea, pérdida de 124(6):2315–2324.
peso y, en raras ocasiones, pérdida de cabello. 3. Porath B, Gainullin VG, Cornec-Le Gall E, et al. Las mutaciones en GANAB,
que codifican la subunidad iialfa de la glucosidasa, causan poliquistosis
Inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR) hepática y renal autosómica dominante.Soy J Hum Genet. 2016;98(6):1193–
1207.
El objetivo de rapamicina en mamíferos (mTOR) se activa en modelos animales de
4. Hopp K, Ward CJ, Hommerding CJ, et al. La dosis funcional de policistina-1
PKD. Los pacientes con los contiguosPKD1/TSC2síndrome del gen tienen una
gobierna la gravedad de la poliquistosis renal autosómica dominante.J Clin
forma más grave de PKD que aquellos con ADPKD solo. Esta observación sugiere invertir. 2012;122(11):4257–4273.
una convergencia de vías de señalización aguas abajo de PC1 y las proteínas TSC 5. Piontek K, Menezes LF, García-González MA, et al. Un cambio crítico en el desarrollo
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CAPÍTULO 44Enfermedad renal poliquística autosómica dominante 544.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.La edad de inicio de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en el paciente
con poliquistosis renal autosómica dominante (ADPKD) depende de:
A.Gen mutado (PKD1contraPKD2)

B.Tipo de mutación
C.genes modificadores
D.Factores ambientales
MI.Todo lo anterior
2.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre ADPKD y aneurisma intracraneal
es verdadera?
A.Todos los pacientes con ADPKD deben someterse a pruebas de detección de aneurismas
intracraneales.
B.La mayoría de los aneurismas intracraneales se rompen.
C.El riesgo de ruptura de un aneurisma intracraneal depende de su

tamaño y ubicación.
D.La angiografía por resonancia magnética para detectar aneurismas
intracraneales está contraindicada en la enfermedad renal crónica
(ERC) avanzada porque requiere la administración de gadolinio.
3.¿Cuál de los siguientes es el factor de riesgo más común de

nefrolitiasis en la ADPKD?
A.Citrato de orina bajo
B.Hipercalciuria
C.Hiperuricosuria
D.hiperoxaluria
MI.Acidosis tubular renal
4.¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre ADPKD e hipertensión es
verdadera?
A.Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) son superiores a los bloqueadores β para tratar la hipertensión y proteger
la función renal en pacientes con ADPKD.
B.Se ha demostrado que el control riguroso de la presión arterial (PA) es
superior al control estándar de la PA en estudios prospectivos para
proteger la función renal en pacientes con PQRAD y ERC en estadio 3.
C.Tanto A como B son verdaderas.
D.Tanto A como B son falsos.
45
Otras enfermedades renales quísticas
Lisa M. Guay Woodford
Numerosos trastornos de un solo gen comparten los quistes renales como una y vías biliares. Sin embargo, no se ha definido la función exacta de las numerosas
característica común (Recuadro 45.1).1Estos trastornos pueden ser heredados o isoformas y el espectro clínico muy variable de ARPKD puede depender en parte de
adquiridos; sus manifestaciones pueden limitarse al riñón o expresarse sistémicamente. la naturaleza y la cantidad de variantes de empalme que se interrumpen por
Pueden manifestarse en un amplio rango de edades, desde el período perinatal hasta la acción específica.PKHD1mutaciones
vejez (Figura 45.1). Los quistes renales pueden ser únicos o múltiples, y la morbilidad
renal asociada puede variar desde la insignificancia clínica hasta la destrucción progresiva Patogénesis
del parénquima con la insuficiencia renal resultante. ARPKD normalmente comienzaen el útero, y la lesión quística renal parece
El contexto clínico a menudo ayuda a distinguir estos trastornos quísticos superponerse a una secuencia de desarrollo normal. La anormalidad tubular
renales entre sí. Los riñones ecogénicos y agrandados en un recién nacido o un implica una dilatación no obstructiva, fusiforme y/o sacular de los conductos
bebé deben generar sospechas sobre enfermedad renal poliquística autosómica colectores renales. En el hígado, remodelación defectuosa de la placa ductal.
recesiva (ARPKD), enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD, en el úteroda lugar a la persistencia de configuraciones primitivas de los
vercapitulo 44), complejo de esclerosis tuberosa (TSC), o uno de los muchos conductos biliares y evoluciona a una fibrosis portal progresiva.2El resto del
síndromes congénitos asociados con la enfermedad quística renal. La insuficiencia parénquima hepático se desarrolla normalmente. El defecto en la
renal en un adolescente sugiere ARPKD o nefronoptisis como posibles causas. El remodelación de la placa ductal se acompaña de anomalías en la
hallazgo de un quiste solitario en un niño de 5 años puede indicar un divertículo ramificación de la vena porta. El patrón histopatológico resultante se conoce
calicial, mientras que este hallazgo en una persona de 50 años es más compatible como fibrosis hepática congénita.
con un quiste renal simple. Los cálculos renales ocurren en ADPKD y riñón en La ARPKD es una de varias enfermedades quísticas renales asociadas con la
esponja medular (MSK). Para aquellos trastornos con manifestaciones sistémicas, fibrosis hepática congénita, lo que llevó a que estos trastornos se describan como
como ADPKD, TSC y enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), las características enfermedades fibroquísticas hepatorrenales.3El cilio primario parece jugar un
extrarrenales asociadas pueden proporcionar otras pistas importantes para el papel central en la patogenia de la ARPKD y otras enfermedades fibroquísticas
diagnóstico diferencial. hepatorrenales, por lo que el término más ampliociliopatíasse utiliza para estos
Para un número cada vez mayor de trastornos de un solo gen, las pruebas genéticas trastornos, en los que la disfunción del complejo cilios-centrosoma parece
están disponibles en laboratorios expertos de todo el mundo. Los recursos de pruebas sustentar el desarrollo de una amplia gama de fenotipos, incluida la enfermedad
genéticas se enumeran en Pruebas genéticas (http://www.genetests.org) y el Registro de quística renal.2
pruebas genéticas de los NIH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gtr).
Epidemiología
ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA La incidencia estimada de ARPKD es de 1 por 20.000 nacidos vivos. Ocurre con más
AUTOSÓMICA RECESIVA frecuencia en los blancos que en otras poblaciones étnicas.
Definición Manifestaciones clínicas

La ARPKD es una forma de enfermedad quística grave, típicamente de aparición El espectro clínico de ARPKD es variable. La mayoría de los casos se identificanen el
temprana, que afecta principalmente a los riñones y las vías biliares. Los pacientes úteroo al nacer. Los fetos más gravemente afectados tienen riñones ecogénicos
afectados tienen un espectro de fenotipos clínicos que dependen en parte de la edad de aumentados de tamaño y oligohidramnios como resultado de la diuresis fetal
presentación. deficiente. Estos fetos desarrollan el fenotipo Potter, con hipoplasia pulmonar,
facies característica y deformidades en la columna y extremidades. Al nacer, estos
Etiología y patogenia recién nacidos suelen tener un grado crítico de hipoplasia pulmonar que es
Base genética incompatible con la supervivencia. La mortalidad perinatal estimada es de
Todas las formas típicas de ARPKD son causadas por mutaciones en un solo gen, alrededor del 30%. La función renal, aunque frecuentemente comprometida, rara
PKHD1,que codifica múltiples isoformas empalmadas alternativamente que se vez es una causa de muerte neonatal.
prevé que formen proteínas unidas a la membrana y secretadas. El mayor Para aquellos que sobreviven el primer mes de vida, la tasa media de supervivencia
producto proteico dePKHD1,el complejo de fibrocistina/poliductina (FPC), contiene del paciente a 5 años informada es del 85% al 90%. La morbilidad y la mortalidad se
un dominio que atraviesa la membrana y una cola C-terminal intracelular. FPC se deben a hipertensión sistémica grave, insuficiencia renal e hipertensión portal secundaria
localiza, al menos en parte, en el cilio primario y el centrosoma en las células a hiperplasia y fibrosis del tracto portal.4La hipertensión generalmente se desarrolla en
epiteliales renales. Los defectos básicos observados en ARPKD sugieren que FPC los primeros meses y finalmente afecta al 70% al 80% de los pacientes. Las personas con
media la diferenciación terminal del conducto colector. ARPKD tienen defectos en ambos
545
Distribución por edades de las enfermedades quísticas renales
Neonatos Bebés/niños Adolescentes Adultos
Riñón poliquístico autosómico dominante

enfermedad (PQRAD)
Riñón poliquístico autosómico recesivo

enfermedad (ARPKD)
Nefronoptisis (NPHP)
Riñón en esponja medular (MSK)
Complejo de esclerosis tuberosa (TSC)
enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL)
Quistes simples
Figura 45.1Distribución por edades de los pacientes con trastornos quísticos renales.
capacidad de dilución urinaria y capacidad de concentración. Los recién nacidos pueden transversalmente, dando como resultado una apariencia más esferoide. Están involucrados hasta
tener hiponatremia, presumiblemente como resultado de defectos en la excreción de el 90% de los conductos colectores. La fibrosis intersticial asociada es mínima en recién nacidos y
agua libre.4Aunque la excreción neta de ácido puede reducirse, la acidosis metabólica no lactantes, pero aumenta con la progresión de la enfermedad.
es una característica clínica importante. Los estudios retrospectivos han observado una En pacientes diagnosticados más tarde en la infancia, el tamaño del riñón y la
mayor incidencia de piuria en el análisis de orina, así como infección del tracto urinario extensión del compromiso quístico tienden a ser más limitados. Los quistes pueden
(ITU) confirmada por cultivo. expandirse hasta 2 cm de diámetro y volverse más esféricos. La fibrosis intersticial
En los primeros 6 meses de vida, los bebés con ARPKD pueden tener una progresiva es probablemente la responsable de la obstrucción tubular secundaria. En
mejora transitoria en la tasa de filtración glomerular (TFG) como resultado de la niños mayores, la ectasia ductal medular es el hallazgo predominante.
maduración renal. Posteriormente, se produce una disminución progresiva pero Los quistes están revestidos con una sola capa de epitelio cúbico anodino. Los
variable de la función renal, y los pacientes que se presentan en el primer mes de segmentos de glomérulos y nefronas proximales a los conductos colectores son
vida progresan más rápidamente a enfermedad renal terminal (ESRD) que los que inicialmente estructuralmente normales, pero a menudo se amontonan entre los
se presentan con más de 1 mes de edad.5Con los avances en la terapia eficaz para conductos colectores ectásicos o se desplazan en cuñas subcapsulares. La
la ESRD, la supervivencia prolongada es común y, para muchos pacientes, las presencia de cartílago u otros elementos displásicos indica un diagnóstico distinto
complicaciones hepáticas se convierten en el problema clínico predominante. de ARPKD, como displasia quística.
En promedio, aquellos bebés con valores de creatinina sérica superiores a Hígado
2,2 mg/dl (200µmol/l) progresan a ESRD en 5 años, pero esto es muy La lesión hepática en ARPKD se caracteriza por una malformación de la placa
variable. En estudios longitudinales, la probabilidad de supervivencia renal ductal. El hígado puede ser de tamaño normal o algo agrandado. Los conductos
sin ESRD es de aproximadamente 85 % a 1 año, aproximadamente 70 % a 10 biliares están dilatados (ectasia biliar) y está bien descrita la dilatación quística
años, aproximadamente 65 % a 15 años y aproximadamente 40 % a 20 años. marcada de todo el sistema biliar intrahepático (síndrome de Caroli).7
6 En la ARPKD neonatal, los conductos biliares aumentan en número, tienen una
En los niños que se presentan más tarde en la niñez o en la adolescencia, configuración tortuosa y, a menudo, se ubican alrededor de la periferia del tracto
la hipertensión portal suele ser la anomalía clínica predominante, con porta. En los niños mayores, la ectasia biliar se acompaña de un aumento de la
hepatoesplenomegalia y sangrado de várices esofágicas o gástricas, así fibrosis del tracto porta y de la hipoplasia de las pequeñas ramas de la vena porta
como hiperesplenismo con la consiguiente trombocitopenia, anemia y (verFigura 45.2C). El parénquima hepático puede estar atravesado por delicados
leucopenia. La función hepatocelular suele estar conservada. La colangitis tabiques fibrosos que unen los espacios porta, pero los hepatocitos rara vez se ven
supurativa ascendente es una complicación grave y puede causar afectados.
insuficiencia hepática fulminante.7,8
Otras características asociadas incluyen retraso del crecimiento, aunque el Diagnóstico
mecanismo aún no está definido y, muy raramente, aneurismas intracraneales. Imágenes
Una serie de otras enfermedades fibroquísticas hepatorrenales pueden parecerse,
Patología o "fenocopiarse", ARPKD (Cuadro 45.1). Aunque la mayoría de estos trastornos se
Riñón caracterizan por riñones grandes y ecogénicos en el feto y el recién nacido, por lo
La afectación renal es invariablemente bilateral y en gran parte general pueden distinguirse mediante ecografía. Riñones ARPKDen el úteroson
simétrica. La histopatología varía según la edad de presentación y la hiperecogénicos y muestrandisminuidodiferenciación corticomedular debido a la
extensión de la afectación quística (Figura 45.2A y B). médula hiperecogénica (Figura 45.3A). Con ultrasonido de alta resolución, se
En el recién nacido afectado, los riñones pueden tener un tamaño 10 veces mayor que el pueden obtener imágenes de la serie radial de conductos colectores dilatados. En
normal, pero conservan el contorno típico del riñón. Los conductos colectores fusiformes y comparación, los riñones ADPKDen el úterotienden a estar moderadamente
dilatados se extienden radialmente a través de la corteza. En cortes histopatológicos, los agrandados con una corteza hiperecogénica y una médula relativamente
conductos colectores medulares dilatados a menudo se cortan tangencialmente o hipoecogénica que causaaumentódiferenciación corticomedular.
CAPÍTULO 45Otras enfermedades renales quísticas 547
A B C
Figura 45.2Características patológicas de la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva. (A) Corte la sección de
El riñón con enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD, por sus siglas en inglés) de un niño de 1 año de edad muestra
quistes medulares discretos y conductos colectores dilatados. (B) La microscopía óptica muestra un riñón de ARPKD de inicio tardío con
ectasia ductal medular prominente (tinción de hematoxilina-eosina [HE]; aumento,×10). (C) Microscopía óptica de fibrosis hepática
congénita que muestra fibrosis extensa del área porta con conductos biliares tortuosos ectásicos e hipoplasia de la vena porta (tinción
HE,×40).
El tamaño de los riñones generalmente alcanza su punto máximo entre 1 y 2

años de edad, luego disminuye gradualmente en relación con el tamaño corporal
del niño y se estabiliza entre los 4 y 5 años. Con la edad, aumenta la ecogenicidad
medular con pequeños quistes dispersos, que miden menos de 2 cm de diámetro.
Estos quistes y la fibrosis progresiva pueden alterar el contorno renal habitual, lo
que hace que la ARPKD en algunos niños mayores se confunda con ADPKD. La
tomografía computarizada (TC) con contraste puede ser útil para delinear la
arquitectura renal.Figura 45.3B). Se han informado ectasias pélvicas bilaterales y
calcificaciones renales en el 25 % y el 50 % de los pacientes con ARPKD,
respectivamente. En adultos con ectasia medular sola, la lesión quística puede
confundirse con MSK.
El hígado puede ser de tamaño normal o agrandado. Suele ser menos
ecogénico que los riñones. La dilatación prominente del conducto biliar
A
intrahepático sugiere síndrome de Caroli asociado. Con la edad, la fibrosis portal
tiende a progresar y, en niños mayores, la ecografía suele mostrar
hepatoesplenomegalia y un aumento irregular de la ecogenicidad hepática.7,8
Prueba genética
Con la identificación dePKHD1como principal gen de la enfermedad, las pruebas
genéticas están disponibles como herramienta de diagnóstico clínico. La tasa de
detección de mutaciones es del 80% al 87%. Los enfoques de diagnóstico actuales
incluyen análisis de genes específicos y paneles de pruebas multigénicas que
utilizan secuenciación de próxima generación.9Las pruebas genéticas se aplican
principalmente en el contexto de las pruebas prenatales y el diagnóstico genético
preimplantacional. Aunque se dice que los pacientes con dos mutaciones
truncadas tienen un mayor riesgo de muerte perinatal, la demostración de una B
gran deleción homocigótica en un niño de 8 años confunde esta asociación
Figura 45.3Hallazgos radiológicos asociados con recesión autosómica
propuesta.4Los pacientes con ARPKD tienen una alta frecuencia de cambios sin
enfermedad renal poliquística progresiva. (A) Enfermedad renal poliquística
sentido únicos enPKHD1,lo que puede complicar la interpretación inequívoca de
autosómica recesiva (ARPKD) en un recién nacido. La ecografía de alta resolución revela
las pruebas basadas en genes. Además, alrededor del 20% de los hermanos ARPKD conductos colectores dilatados dispuestos radialmente. B) ARPKD en niña de 4 años
tienen fenotipos clínicos discordantes. En conjunto, estos datos complican el sintomática. La TC con contraste muestra un nefrograma estriado y una diferenciación
asesoramiento genético y se debe tener precaución al predecir el resultado clínico corticomedular prolongada.
de los futuros niños afectados.9
Tratamiento los inhibidores, los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA),

La supervivencia de los recién nacidos con ARPKD ha mejorado los antagonistas adrenérgicos y los diuréticos del asa son agentes
significativamente en las últimas dos décadas debido a los avances en la antihipertensivos efectivos. El manejo de niños con ARPKD y GFR decreciente
ventilación mecánica para recién nacidos y otras medidas de apoyo. Se han debe seguir las pautas estándar establecidas para la enfermedad renal
recomendado intervenciones agresivas como nefrectomías unilaterales o crónica en niños.
bilaterales y hemofiltración continua en el manejo neonatal, pero aún no se Dado el defecto relativo de concentración urinaria, los niños con ARPKD deben
han realizado estudios prospectivos controlados.4 ser monitoreados por deshidratación durante enfermedades intercurrentes
Para aquellos niños que sobreviven al período perinatal, el control de la presión asociadas con fiebre, taquipnea, náuseas, vómitos o diarrea. En aquellos bebés con
arterial (PA) es un problema clínico importante. Enzima convertidora de angiotensina poliuria severa, se pueden usar diuréticos tiazídicos para disminuir
TABLA 45.1Características de la enfermedad quística renal en niños
Clínico
Características
ARPKD NPHP Meckel Gruber* GCKD† ADPKD TSC
Inicio clínico perinatal NPHP2/3: 0-5 perinatal Infancia Infancia‡ Infancia‡
(años) HPN: 10-18 Infancia Niños mayores niños mayores Niños mayores
Riñones agrandados Sí NPHP2: Sí Sí variable ocurre ocurre

NPHP3: algunos casos
NPHP: No
patología renal Quistes múltiples NPHP2: quistes múltiples Quistes múltiples Múltiple Quistes múltiples Pocos a múltiples
NPHP: Pocos quistes en quistes corticales quistes;
unión CM angiomiolipoma
Infección de quiste Poco común No Poco común No Ocurre Poco común
Presión arterial Normal/ NPHP2: aumentado Normal Normal/ Normal/ aumentado Normal/ aumentado
aumentó HPN: Normal aumentó
Función renal Normal/deteriorado Normal/deteriorado Normal/deteriorado Normal Normal Normal
Nefrocalcinosis/ Nefrocalcinosis No No No Se producen nefrolitiasis No

nefrolitiasis hasta 25%
hepática congénita Sí Extraño Sí No 10%-15% infantil No

fibrosis ADPKD
Lesiones de páncreas No No No MODY5 No No

afectación del SNC No (Joubert)§ encefalocele; No No convulsiones,
retraso mental intelectual

discapacidad
Genética
gen de la enfermedad PKHD1 NPHP1-NPHP20 MKS1-MKS12 PKD1 PKD1 TSC1
HNF1B PKD2 TSC2
Prueba genética Sí Mayoría Mayoría Sí Sí Sí
* El síndrome de Meckel-Gruber (MKS) es un trastorno autosómico recesivo grave, a menudo letal, caracterizado por displasia quística renal bilateral, disgenesia de los
conductos biliares, polidactilia postaxial bilateral y malformaciones variables del SNC. La tríada de enfermedad quística renal, encefalocele occipital y polidactilia es la más
común. También se han identificado genes interrumpidos en MKS en pacientes con NPHP y síndrome de Joubert, lo que sugiere un espectro fenotípico.
†GCKD: la enfermedad renal glomeruloquística puede ocurrir como la manifestación infantil de la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ADPKD). GCKD
familiar hipoplásico, resultante de mutaciones enHNF1B, el gen que codifica el factor nuclear de hepatocitos (HNF-1β), se puede asociar con la diabetes juvenil de inicio
en la madurez, tipo 5 (MODY5).
‡Una deleción contigua de la línea germinal tanto de laPKD1yTSC2(el síndrome del gen contiguo PKDTS) ocurre en un pequeño grupo de pacientes con
características del complejo de esclerosis tuberosa (TSC), así como enfermedad quística renal masiva que recuerda a la ADPKD, hipertensión severa y una
disminución progresiva de la función renal con el inicio de enfermedad renal terminal en la segunda o tercera década de la vida.
§Elsíndrome de Joubert es un trastorno autosómico recesivo genéticamente heterogéneo caracterizado por defectos del desarrollo en el cerebelo (aplasia del
vermis cerebeloso) y el ojo (coloboma), así como retinitis pigmentosa, hipotonía congénita y apraxia motora ocular o irregularidades en los patrones de
respiración durante el período neonatal. La enfermedad puede estar asociada con NPHP y mutaciones en variosNPHPSe han descrito genes en pacientes con
síndrome de Joubert.
Las pruebas están disponibles para la mayoríaNPHPyMKSgenes
CM,unión corticomedular;SNC,sistema nervioso central,NPHP,nefronoptisis;PKDTS,enfermedad renal poliquística severa infantil con esclerosis
tuberosa.
suministro de agua y soluto de la nefrona distal. El equilibrio ácido-base debe controlarse colangitis bacteriana y requiere una evaluación meticulosa para hacer el
de cerca y se debe iniciar una terapia suplementaria con bicarbonato según sea diagnóstico y guiar la terapia antibiótica agresiva.
necesario. El manejo eficaz de la hipertensión portal y sistémica, junto con la terapia de
Se justifica una estrecha vigilancia de la hipertensión portal en todos los pacientes reemplazo renal exitosa, ha permitido la supervivencia del paciente a largo plazo.
con ARPKD. No existe una correlación entre la gravedad de la enfermedad renal y Por lo tanto, el pronóstico en ARPKD, particularmente para los niños que
hepática.8Estudios recientes sugieren que el recuento de plaquetas combinado con la sobreviven el primer mes de vida, es mucho menos sombrío de lo que se piensa
ecografía abdominal seriada (que evalúa el tamaño del hígado y el bazo) y los estudios de popularmente y se justifica una terapia médica agresiva.
flujo Doppler proporcionan buenos marcadores indirectos de la gravedad de la Aunque el tratamiento actual de ARPKD es completamente de apoyo, los
hipertensión portal.8El manejo médico puede incluir escleroterapia o vendaje de várices.7 estudios preclínicos sugieren un beneficio futuro de nuevas terapias dirigidas.10
En algunos pacientes pueden estar indicados abordajes quirúrgicos como la derivación
portocava o esplenorrenal. Aunque el hiperesplenismo es bastante común, rara vez se Trasplante
justifica la esplenectomía. Fiebre inexplicable con o sin niveles elevados de transaminasas Un período prolongado de diálisis en la infancia se ha asociado con
sugiere deterioro tanto cognitivo como educativo.11Por lo tanto renal
el trasplante es el tratamiento de elección para la ESRD en pacientes con ARPKD. presentaciones, y estos trastornos deben ser referidos con la
ARPKD es un trastorno recesivo y, por lo tanto, cualquiera de los padres puede ser designación única NPHP.
un donante de riñón adecuado. Sin embargo, la identificación de anomalías La capacidad de concentración urinaria disminuida es invariable en NPHP y
renales y hepáticas sutiles en la ecografía en ARPKDpadres12exige un seguimiento generalmente precede a la disminución de la función renal, con un inicio típico
postrasplante más extenso. Las nefrectomías nativas pueden estar justificadas en entre los 4 y 6 años de edad. Son frecuentes la poliuria y la polidipsia. La pérdida
pacientes con riñones muy agrandados para permitir la colocación de aloinjertos. de sal se desarrolla en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal y, a
menudo, se requieren suplementos de sodio hasta el inicio de la ESRD. Un tercio
En algunos pacientes, el trasplante combinado de riñón e hígado puede de los pacientes se vuelven anémicos antes del inicio de la insuficiencia renal, y
ser apropiado.4Las indicaciones incluyen la combinación de insuficiencia esto se ha atribuido a la alteración de la regulación de la producción de
renal y colangitis recurrente o complicaciones significativas de la eritropoyetina por parte de los fibroblastos peritubulares. El retraso del
hipertensión portal, como hemorragia varicosa recurrente, ascitis refractaria crecimiento (fuera de proporción con el grado de insuficiencia renal) es común.
y síndrome hepatopulmonar. Además, el trasplante de hígado puede ser una La disminución lentamente progresiva de la función renal es típica de NPHP. Aunque
consideración para pacientes con un solo episodio de colangitis en el los síntomas pueden comenzar después de los 2 años de edad, pueden progresar de
contexto del síndrome de Caroli.7 manera insidiosa, de modo que el 15% de los pacientes afectados presentan ESRD. No
hay un tratamiento específico. No se sabe que la enfermedad recurra en los aloinjertos
NEFRONOFTISIS: ENFERMEDAD RENAL renales.
TUBULOINTERSTICIAL AUTOSÓMICA DOMINANTE Los niños con la variante infantil desarrollan síntomas en los primeros
meses de vida y progresan rápidamente a ESRD, por lo general antes de los
Definiciones 2 años, pero invariablemente a los 5 años. La hipertensión severa es común
Nefronoptisis (NPHP) y enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante en este trastorno.dieciséis
(ADTKD) (anteriormente conocida comoenfermedad renal quística medular) A diferencia de los pacientes con enfermedad renal poliquística (PKD) o MSK, aquellos
comparten una tríada de características histopatológicas: irregularidades de la con NPHP rara vez desarrollan dolor en el costado, hematuria, hipertensión, UTI o
membrana basal tubular, atrofia tubular con formación de quistes e infiltración de cálculos renales.
células intersticiales con fibrosis. Estos trastornos histopatológicamente similares Anomalías extrarrenales asociadas.Anomalías extrarrenales
difieren en su modo de transmisión, edad de inicio y defectos genéticos. NPHP es se han descrito en aproximadamente el 15% de los pacientes con NPHP,13
un trastorno autosómico recesivo que se manifiesta en la niñez, mientras que la más frecuente es la distrofia retiniana por degeneración tapetorretiniana
ADTKD ocurre en adultos. La NPHP es más común que la ADTKD y se ha informado (síndrome de Senior-Loken). Los pacientes gravemente afectados presentan
tanto como una enfermedad renal aislada como en asociación con una amplia nistagmo tosco, ceguera temprana y un electrorretinograma plano
gama de manifestaciones sistémicas, que incluyen retinitis pigmentosa, fibrosis (amaurosis de Leber); aquellos con distrofia retiniana moderada suelen tener
hepática congénita, apraxia oculomotora y anomalías esqueléticas. una discapacidad visual leve y retinosis pigmentaria. Otras anomalías
extrarrenales incluyen apraxia oculomotora (síndrome de Cogan), aplasia del
vermis cerebeloso (síndrome de Joubert) y epífisis de los huesos en forma de
Nefronoptisis cono. La fibrosis hepática congénita ocurre en ocasiones en pacientes con
La NPHP es una nefropatía tubulointersticial autosómica recesiva y una NPHP, pero la proliferación de conductos biliares asociada es leve y
de las causas hereditarias más frecuentes de ESRD en niños y cualitativamente diferente de la encontrada en ARPKD.
adolescentes.13El términonefronoptisisderiva del griego y significa
“pérdida progresiva de nefronas”. Patología
En la NPHP clásica, los riñones están moderadamente contraídos, con atrofia
Base genética parenquimatosa que provoca una pérdida de la demarcación corticomedular. Los
Se han identificado múltiples genes causantes de enfermedades. Defectos en hallazgos histopatológicos incluyen atrofia tubular con engrosamiento de la
NPHP1 representan el 21% de los NPHP con grandes deleciones homocigóticas membrana basal tubular, fibrosis intersticial difusa y severa y quistes de tamaño
detectadas en el 80% de los miembros de la familia afectados y en el 65% de los variable distribuidos en un patrón irregular en la unión corticomedular y en la
casos esporádicos. Las mutaciones en cada uno de los genes NPHP restantes no médula externa. Sin embargo, hasta el 25% de los riñones NPHP no tienen quistes
causan más del 4 % de las enfermedades relacionadas con NPHP.14La expresión macroscópicamente visibles.
clínica de la enfermedad parece verse exacerbada por la herencia oligogénica, es En la lesión renal típica de NPHP, los grupos de túbulos atróficos se alternan
decir, los pacientes que portan dos mutaciones en una solaNPHPgen, así como con grupos de túbulos viables que muestran dilatación o hipertrofia
una mutación de una sola copia en un gen adicionalNPHPgene. Además, el compensatoria marcada. El engrosamiento multicapa de las membranas basales
alelismo múltiple, o mutaciones distintas en un solo gen, parece explicar el tubulares es una característica histopatológica prominente.Figura 45.4). Este
continuo de anomalías fenotípicas multiorgánicas observadas en los trastornos patrón no es único, pero la transición abrupta de un tipo de perfil tubular a otro
relacionados con NPHP, que incluyen el síndrome de Meckel, el síndrome de sugiere NPHP. La fibrosis intersticial moderada, por lo general sin un infiltrado
Joubert y el síndrome de Bardet-Biedl.15 significativo de células inflamatorias, se intercala entre los túbulos atróficos. Los
La mayoría de los productos proteicos de los genes asociados a NPHP se quistes esféricos de paredes delgadas revestidos con un epitelio cúbico simple
expresan en el complejo cilios-centrosoma,2y NPHP se considera una pueden ser evidentes en la unión corticomedular, en la médula e incluso en las
ciliopatía. papilas. Los estudios de microdisección indican que estos quistes surgen del asa
de Henle, los túbulos contorneados distales y los conductos colectores. Los
Manifestaciones clínicas glomérulos pueden ser normales, aunque algunos pueden estar completamente
Enfermedad renal.Inicialmente se describieron tres formas distintas de esclerosados, otros muestran fibrosis periglomerular y otros tienen dilatación del
NPHP (infantil, juvenil y adolescente), según la edad de inicio de la ESRD. En espacio de Bowman que sugiere enfermedad renal glomeruloquística.17
la forma infantil, la ESRD ocurre antes de los 5 años de edad, mientras que
en la NPHP juvenil (la forma más común), la ESRD ocurre a una edad En comparación, la forma infantil tiene características tanto de la NPHP clásica
promedio de 13 años. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que (como atrofia de células tubulares, fibrosis intersticial y quistes tubulares) como de
no existe una clara correlación genotipo-fenotipo para este espectro de PKD, incluidos riñones agrandados y compromiso quístico generalizado.
Mutaciones causantes de enfermedades en cuatro genes:MUC1,UMOD,REN,y HNF1B,son

responsables de la mayoría de los casos.19La hiperuricemia es una característica clave deUMOD
-enfermedad relacionada.
La uremia generalmente ocurre después de los 60 años de edad en ADTKD-
MUC1 (MCKD1, MIM 174000), pero la progresión de la enfermedad es muy
variable. En ADTKD-UMOD(MCKD2, MIM 603860), la progresión a ESRD ocurre
entre la cuarta y la séptima década de la vida.
RIÑON ESPONJA MEDULAR

Definición
La MSK se caracteriza por conductos colectores medulares y papilares
dilatados que dan a la médula renal un aspecto esponjoso. Se asocia
con nefrocalcinosis, nefrolitiasis cálcica recurrente, anomalías en la
Figura 45.4Patología renal en la nefronoptisis.microscopía de luz acidificación tubular renal y concentración urinaria, defectos de
muestra nefropatía tubulointersticial. Los túbulos atróficos con membranas mineralización ósea y un mayor riesgo de UTI.20
basales irregularmente engrosadas están rodeados de fibrosis intersticial. Los
túbulos dilatados son evidentes en la unión corticomedular. (él mancha, ×40.) Etiología y patogenia
Observaciones histopatológicas de tejido embrionario en las papilas
afectadas, coexistencia de defectos tubulares renales y evidencia de defectos
en los genes que codifican elRETIRADOprotooncogén y el factor neurotrófico
Diagnóstico
derivado de la línea de células gliales (GDNF)21sugieren que la MSK resulta de
En un niño con NPHP e insuficiencia renal, la ecografía suele revelar riñones de un defecto de desarrollo en la interacción entre la yema ureteral y el
tamaño normal o pequeños con mayor ecogenicidad y pérdida de la diferenciación mesénquima metanéfrico. Además, la MSK ocurre con más frecuencia en
corticomedular. En ocasiones, los quistes se pueden detectar en la unión personas con otras anomalías del desarrollo y/o tumores, como
corticomedular o en la médula. La tomografía computarizada de sección delgada hemihipertrofia congénita, síndrome de Beckwith-Wiedemann, anomalías
puede ser más sensible que la ecografía para detectar estos quistes. congénitas del riñón y del tracto urinario y tumor de Wilms.22
Los hallazgos patológicos en NPHP no son únicos; por lo tanto, en las primeras La MSK suele ser un trastorno esporádico, pero un agrupamiento familiar con
etapas de la enfermedad, ni las imágenes renales ni la histopatología pueden confirmar herencia autosómica dominante23y la evidencia de alteración genética en el eje
el diagnóstico clínico. Las pruebas moleculares pueden ser útiles; Las estrategias más RET-GDNF sugiere una base genética para MSK en al menos un subconjunto de
nuevas que utilizan paneles multigénicos y tecnologías de secuenciación de próxima pacientes.
generación permiten la detección de mutaciones de alto rendimiento paraNPHP genes,
pero hasta la fecha los defectos en estos genes explican la enfermedad en solo hasta el Epidemiología
40% de los pacientes con trastornos relacionados con NPHP.14,15 En la población general, la frecuencia de MSK puede subestimarse porque algunos
individuos afectados permanecen completamente asintomáticos. Hasta el 20% de
Tratamiento los pacientes con nefrolitiasis tienen al menos un grado leve de MSK, pero la
El tratamiento actual de NPHP es totalmente de apoyo. Sin embargo, los estudios urografía excretora en pacientes no seleccionados indica una frecuencia de
preclínicos sugieren que las terapias dirigidas pueden ser beneficiosas para estos enfermedad de aproximadamente 1 en 5000 individuos.
pacientes. Por ejemplo, el tratamiento con un antagonista del receptor 2 de vasopresina
atenuó notablemente la progresión de la enfermedad quística renal en un modelo de Manifestaciones clínicas
ratón deNPHP-enfermedad relacionada.10Otros investigadores han propuesto que las La MSK es asintomática a menos que se complique con nefrolitiasis, hematuria o
estrategias terapéuticas deben centrarse en la fibrosis renal en lugar de la enfermedad infección. Los síntomas típicamente comienzan entre la cuarta y quinta década de
quística en la NPHP y señalan que el paclitaxel en dosis bajas ha mostrado resultados la vida, pero se han informado presentaciones en la adolescencia. Los cálculos o
prometedores en modelos de fibrosis renal en roedores.18 restos granulares en pacientes con MSK están compuestos de apatito puro (fosfato
de calcio) o de una mezcla de apatito y oxalato de calcio. Varios factores parecen
Enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante contribuir a la formación de cálculos, incluida la estasis urinaria dentro de los
El términoenfermedades renales tubulointersticiales autosómicas dominantes( conductos ectásicos, la hipercalciuria y la hipocitraturia. También se ha informado
ADTKD) se ha propuesto para el conjunto de trastornos previamente descritos hiperparatiroidismo.
como enfermedad renal quística medular,UMODenfermedad renal relacionada, La hematuria, no relacionada con cálculos o infecciones coexistentes, puede ser
nefropatía hiperuricémica juvenil familiar (HNFJ1; MIM 162000) y enfermedad recurrente. El sangrado suele ser asintomático, a menos que la hematuria macroscópica
glomeruloquística familiar con hiperuricemia (MIM 609886).19ADTKD es menos cause cólicos relacionados con coágulos. La UTI puede ocurrir en asociación con
común que NPHP, y los hallazgos patológicos renales son indistinguibles, aunque nefrolitiasis o como un evento independiente. En pacientes con cálculos, es más probable
la fibrosis tubulointersticial progresiva que resulta en ESRD es más lenta en que ocurran infecciones en mujeres que en hombres.
ADTKD. Algunos pacientes tienen padres fenotípicamente no afectados, pero un La disminución de la capacidad de concentración renal y la alteración de la
pariente afectado de segundo o tercer grado, lo que sugiere que la enfermedad se acidificación urinaria son características clínicas comunes. En la mayoría de los pacientes,
reconoce poco en los miembros de la familia afectados y/o hay una penetrancia el defecto de acidificación no se asocia con acidosis sistémica manifiesta, pero los
variable. defectos de mineralización ósea están bien descritos.22
ADTKD se manifiesta en adultos con enfermedad renal familiar caracterizada
por un análisis de orina suave (es decir, poca o ninguna proteinuria o hematuria) e Patología
insuficiencia renal lentamente progresiva. Puede haber hiperuricemia o gota. La Los cambios patológicos se limitan a la médula renal y los conductos colectores
ecografía muestra riñones normales o pequeños, a veces con quistes medulares. intrapapilares. Se pueden detectar múltiples quistes esféricos u ovalados que
miden de 1 a 8 mm en una o más papilas. Estos quistes pueden ser
A B C
Figura 45.5Hallazgos radiológicos asociados a riñón en esponja medular. (A) La película inicial muestra medul-
nefrolitiasis lary. (B) Película de diez minutos de urografía excretora que muestra grupos de densidades redondeadas en las
papilas entre opacidades lineales discretas (aspecto de pincel). (C) La TC sin contraste revela focos densamente ecogénicos en
el bulbo raquídeo.
aislado o puede comunicarse con el sistema colector. Los quistes suelen ser Las infecciones urinarias deben tratarse con regímenes estándar de antibióticos y,
bilaterales y suelen contener concreciones esféricas compuestas de apatito. Las para algunos pacientes, puede estar justificado un tratamiento prolongado. Organismos
pirámides afectadas y los cálices asociados suelen estar aumentados de tamaño y productores de ureasa, como los coagulasa negativosEstafilococo,son particularmente
puede producirse nefromegalia cuando hay muchas pirámides afectadas. La problemáticos como patógenos urinarios en MSK. Los cultivos de orina positivos, incluso
corteza renal, los radios medulares, los cálices y la pelvis parecen normales, a con recuentos de colonias relativamente insignificantes, deben buscarse enérgicamente.
menos que se superpongan complicaciones (p. ej., pielonefritis u obstrucción de
las vías urinarias). Con un manejo adecuado de las complicaciones clínicas, el pronóstico a
largo plazo es excelente. La progresión a insuficiencia renal es inusual.
Diagnóstico
Las radiografías simples de abdomen a menudo revelan concreciones radioopacas COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA
en el bulbo raquídeo.Figura 45.5A). Históricamente, el diagnóstico se establecía
mediante urografía excretora (verFigura 45.5B). La retención de medios de Definición
contraste por los conductos colectores ectásicos aparece como quistes esféricos o, El TSC es un síndrome de gen supresor de tumores autosómico dominante en el que las
más comúnmente, como estrías lineales difusas. Este último imparte un patrón malformaciones focales benignas, llamadashamartomas, se desarrollan en múltiples
similar a un rubor característico a las papilas, el llamado ramo de flores o sistemas de órganos, incluidos los riñones, el cerebro, el corazón, los pulmones y la piel.
apariencia de pincel. La nefrocalcinosis medular es un hallazgo común pero no
invariable. La urografía ha sido reemplazada casi por completo por la TC sin Etiología y patogenia
contraste, que puede ayudar a distinguir la MSK de la necrosis papilar o incluso de El CET resulta de la inactivación de mutaciones en uno de dos genes,TSC1en el
la ADPKD (verFigura 45.5C). cromosoma 9q32-q34 yTSC2en el cromosoma 16p13, adyacente alPKD1gene.
Grandes deleciones que involucran a ambosPKD1yTSC2da como resultado el
Tratamiento síndrome de deleción de genes contiguos PKD1/TSC2 (enfermedad renal
Los pacientes asintomáticos con MSK no requieren tratamiento. La poliquística grave infantil con esclerosis tuberosa [PKDTS]).
hematuria en ausencia de cálculos o infección no requiere intervención. Si la El desarrollo focal de los hamartomas y la variabilidad de la expresión de la
ectasia tubular es unilateral y segmentaria, la nefrectomía parcial puede enfermedad incluso dentro de las familias sugieren queTSC1yTSC2funcionan como
aliviar la nefrolitiasis recurrente y la UTI. Sin embargo, para la mayoría de los genes supresores de tumores. El paradigma del gen supresor de tumores propone
pacientes con enfermedad bilateral, el tratamiento médico es suficiente. que son necesarias dos mutaciones sucesivas para inactivar un gen diana y causar
La hipercalciuria y la hipocitrituria son los factores predominantes que contribuyen a la formación de un tumor. La primera mutación, heredada y por tanto presente en
la nefrolitiasis relacionada con MSK. Los pilares del tratamiento son el citrato de potasio y todas las células, es necesaria pero no suficiente para producir tumores. Una
la ingesta elevada de líquidos. Los pacientes con hipercalciuria persistente y/o segunda mutación ocurre después de la fertilización y se requiere para inducir la
formadores de cálculos recurrentes pueden beneficiarse de los diuréticos tiazídicos. Si las transformación del tumor. Las mutaciones inactivantes de la línea germinal
tiazidas son mal toleradas o están contraindicadas, la terapia con fosfato inorgánico identificadas enTSC1yTSC2,así como la pérdida de heterocigosidad detectada en
puede ser útil. Para evitar la formación de cálculos de estruvita, los fosfatos orales deben TSC2-asociado yTSC1Los hamartomas asociados apoyan la hipótesis de que ambos
noutilizarse en pacientes con infecciones urinarias previas causadas por organismos TSC1yTSC2funcionan como genes supresores de tumores.
productores de ureasa. Los pacientes que forman y eliminan cálculos de forma recurrente
pueden requerir litotricia o intervención quirúrgica (ver capitulo 59). ElTSC2producto génico tuberina interactúa con hamartin, el
producto de laTSC1gene. El complejo hamartina/tuberina (TSC1/TSC2)
RECUADRO 45.1Criterios de diagnóstico clínico para

Vías de señalización TSC1/TSC2
Complejo de esclerosis tuberosa*
Importante Receptor
• Angiofibromas faciales o placa en la frente tirosina quinasas
• Fibroma ungueal o periungueal no traumático
• Máculas hipomelanóticas (>3) Energía celular
AMPK Acto
estado
• Parche de shagreen (nevus del tejido conjuntivo) Factor de crecimiento
• Hamartomas nodulares retinianos múltiples señalización
• tubérculo(s) cortical(es)
• Nódulo subependimario Ciclo celular CDK1 TSC1/TSC2 ERK/RSK1
• Astrocitoma subependimario de células gigantes
• Rabdomioma(s) cardíaco(s) (≥1)
• Linfangioleiomiomatosis Rheb-GTP Rheb-PIB
• angiomiolipoma renal
Menor
inhibidores de mTOR mTORC1
• Múltiples fosas dentales al azar
• Pólipos gastrointestinales o rectales hamartomatosos

• quistes óseos
S6K 4EBP1
• Líneas de migración radial de sustancia blanca
• fibromas gingivales
• Hamartoma no renal traducción de proteínas

y crecimiento celular
• Parche retinal acrómico
• Lesiones cutáneas en “confeti”
Figura 45.6Las vías de señalización TSC1/TSC2.Hamartín(TSC1)
y tuberina(TSC2)integrar señales de la unión del factor de crecimiento extracelular
• Quistes renales múltiples
(a través deActoyERK/RSK1), el estado de energía intracelular (a través deAMPK) y
Dereferencia 31. el ciclo celular (a través deCDK1) para dirigir las vías de señalización que regulan la
* Dos características principales o una característica principal con dos características proliferación, diferenciación y migración celular. La tuberina contiene un dominio
menores indican TSC definitivo, una característica principal y una característica menor de proteína activadora de guanosina trifosfatasa (GTPasa) (GAP) en su terminal
indican TSC probable, y una característica principal o dos características menores carboxi, y cuando forma un complejo con hamartina (complejo TSC1/TSC2), la
indican TSC posible. pequeña GTPasaRebse convierte de su activo GTP-estado ligado a un estado
ligado al PIB inactivo. Rheb es un activador de lamTORC1quinasa, que regula una
serie de procesos relacionados con la síntesis de proteínas y el crecimiento celular
(a través de las quinasas ribosomales S6 y la proteína de unión al factor de
funciona en múltiples vías celulares, principalmente mediante la inhibición de la
iniciación eucariota 4E (4E-BP1). mTORC1 se activa fisiológicamente en respuesta a
actividad quinasa del objetivo de la rapamicina en mamíferos (mTOR), que
la señalización del factor de crecimiento, que provoca la fosforilación de tuberina,
funciona en un complejo proteico (mTORC1) para regular la absorción de
disociación del complejo TSC1/TSC2 y aumento de los niveles de Rheb-GTP
nutrientes, la progresión del ciclo celular, el crecimiento celular y la traducción de Inactivación del complejo TSC1/TSC2 a través de mutaciones enTSC1oTSC2conduce
proteínas24(Figura 45.6). ElPKD1El producto del gen, policistina1, desempeña un a la activación inapropiada de mTORC1. (Dereferencia 24.)
papel clave en la regulación de la actividad de mTORC1 al formar complejos con
tuberina y mTOR, lo que inhibe la vía de mTOR.25En el riñón adulto normal, mTOR
está inactivo. Con la pérdida de la función de la policistina-1 o la tuberina, la
actividad de mTOR aumenta, lo que contribuye al crecimiento celular y la
cistogénesis desregulados. Además, la hamartina parece funcionar a través de vías Las lesiones cutáneas más frecuentes son los angiofibromas faciales (Figura 45.7),
independientes de TORC1 para regular la integridad estructural del cilio primario, máculas hipomelanóticas y fibromas ungueales.
lo que sugiere que la disfunción ciliar es un mecanismo adicional en la patogénesis La afectación renal ocurre con frecuencia en el TSC, con lesiones renales que
del TSC.26 incluyen angiomiolipomas (AML; 85 %), quistes (30 % a 47 %) y carcinoma de
células renales (RCC) (2 % a 3 %).24,28También se han informado otras neoplasias
Epidemiología renales, fibrosis intersticial con glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS),
El CET afecta a 1 de cada 6800 a 15 000 personas.27La penetrancia de la enfermedad es microhamartomas glomerulares y quistes linfangiomatosos peripélvicos y
bastante variable. Alrededor del 70% de los pacientes con CET son casos esporádicos sin perirrenales. La afectación renal en el TSC a menudo progresa de manera
antecedentes familiares y la enfermedad aparentemente resulta de nuevos eventos insidiosa, pero puede ocasionar una morbilidad considerable, que incluye
mutacionales. En casos esporádicos, mutaciones enTSC2son aproximadamente cinco hemorragia retroperitoneal, insuficiencia renal (~1%) y muerte. Las complicaciones
veces más comunes que las mutaciones enTSC1,mientras que la relación es de 1:1 en los renales son la causa más frecuente de muerte en CET.24
casos familiares.TSC1La enfermedad relacionada es más leve, aparentemente debido a
una tasa reducida de "segundos golpes". Angiomiolipomas renales
Los AML son hamartomas renales benignos compuestos por vasos anormales de
Manifestaciones clinicopatológicas paredes gruesas y cantidades variables de células similares al músculo liso y tejido
Las características clínicas deTSC1-yTSC2-enfermedad ligada son similares, aunque adiposo.Figura 45.8A y B). Estas son las lesiones renales más comunes en
TSC2-la enfermedad ligada tiende a ser más grave. Las manifestaciones clínicas pacientes con CET, evidentes en aproximadamente el 80 % de los pacientes con
más comunes incluyen convulsiones, discapacidad intelectual y/o autismo, lesiones CET a la edad de 10 años.24Mientras que las AML solitarias se encuentran en la
cutáneas, enfermedad pulmonar intersticial y tumores en el cerebro, retina, riñón población general, particularmente entre las mujeres mayores, las AML asociadas
y corazón. En individuos afectados mayores de 5 años, a CET son múltiples y bilaterales, y rara vez ocurren antes de los 5 años de edad.
pero aumentando en frecuencia y tamaño con la edad.24Pueden volverse localmente Un pequeño subgrupo de lactantes afectados puede presentar enfermedad quística
invasivos, extendiéndose a la grasa perirrenal o, más raramente, al sistema colector, la renal masiva, hipertensión grave y una disminución progresiva de la función renal con el
vena renal e incluso a la vena cava inferior y la aurícula derecha. inicio de ESRD en la segunda o tercera década de la vida. La mayoría de estos pacientes
Las manifestaciones clínicas son secundarias a hemorragia (intratumoral o tienen una deleción de la línea germinal contigua que afecta tanto a laTSC2yPKD1genes,
retroperitoneal) o efectos de masa (masas abdominales o en el flanco y dolor a la el síndrome de genes contiguos PKDTS.29La detección temprana, el control estricto de la
palpación, hipertensión, insuficiencia renal). Las mujeres tienden a tener AML más PA y el tratamiento rápido de los espasmos infantiles asociados pueden afectar
numerosas y más grandes que los hombres. El embarazo parece aumentar el favorablemente el pronóstico general.
riesgo de ruptura y hemorragia.
Neoplasias Renales
Enfermedad quística renal Los tumores epiteliales benignos, como los adenomas papilares y los
Los quistes renales ocurren con menos frecuencia que la AML en pacientes con CET. Sin embargo, oncocitomas, son comunes en pacientes con CET y pueden ser multifocales.
al igual que la LMA, los quistes renales tienden a aumentar de tamaño y número con el tiempo. La Sin embargo, la transformación maligna es rara, con un riesgo de por vida
concurrencia de quistes y AML, fácilmente detectables por TC, es fuertemente sugestiva de CET. de 2% a 3% de desarrollar CCR. Los RCC asociados con TSC tienen una
constelación única de características clinicopatológicas, que incluyen
Los quistes en TSC pueden desarrollarse en cualquier segmento de nefrona. Cuando están predominio femenino, edad más joven al momento del diagnóstico,
limitados en número y tamaño, los quistes relacionados con TSC son predominantemente asociación con AML, multiplicidad y progresión lenta.30Predominan tres
corticales. En algunos casos predominan los quistes glomerulares.17El epitelio del revestimiento patrones histopatológicos distintos, siendo el CCR papilar el más frecuente,
quístico parece ser exclusivo del TSC, con epitelios grandes y acidófilos que contienen grandes seguido del tumor oncocítico/cromófobo híbrido y el CCR con morfología
núcleos hipercromáticos con figuras mitóticas ocasionales (ver Figura 45.8C). La hiperplasia eosinofílica granular. Aunque los CCR asociados con CET tienden a tener un
papilar asociada y los adenomas son comunes. curso clínico indolente, se desconoce el pronóstico en comparación con los
CCR esporádicos en la población general.
Diagnóstico
El CET es una enfermedad pleiotrópica en la que el tamaño, el número y la
ubicación de las lesiones pueden ser variables, incluso entre individuos afectados
dentro de la misma familia. Se han desarrollado criterios mayores y menores para
guiar el diagnóstico (Recuadro 45.2). Se requieren dos características principales o
una característica principal y dos secundarias para hacer el diagnóstico de TSC. Las
imágenes son la base para el diagnóstico de las lesiones renales asociadas al CET.
La presencia de pequeños quistes y AML que contienen grasa es muy sugestiva
31
de CET. Aunque la mediana de edad de presentación de los quistes renales y la

AML es de 10 años, estas lesiones se han detectado en la infancia.32
Se recomiendan las imágenes renales para monitorear la progresión de la
enfermedad en pacientes con CET.28El ultrasonido ha sido históricamente la
modalidad preferida; tiene alta sensibilidad para detectar AML ricas en grasa y
quistes renales, pero es relativamente insensible para detectar lesiones pobres en
grasa. Las recomendaciones actuales son realizar una TC abdominal (Figura 45.9) o
resonancia magnética nuclear (RMN) cada 1 a 3 años de por vida para evaluar la
progresión de la AML y la enfermedad quística renal. En ocasiones, la distinción
entre AML y RCC no se puede establecer de manera confiable mediante imágenes
Figura 45.7Angiofibromas faciales en el complejo de esclerosis tuberosa. y se indica una biopsia.

Los angiofibromas son pequeñas protuberancias rojas que dan una erupción facial con Los quistes renales asociados con TSC pueden simular radiológicamente quistes simples y,
distribución de mariposa y en el mentón. cuando son numerosos, ADPKD. En ausencia de AML, renal relacionado con CET
A B C
Figura 45.8Patología renal en el complejo de esclerosis tuberosa (CET). (A) La sección de corte muestra múltiples riñones
angiomiolipomas. (B) La microscopía óptica muestra angiomiolipoma que contiene tejido adiposo y células similares al
músculo liso del huso intercaladas entre vasos anormales con paredes engrosadas (tinción HE,×dieciséis). (C) La microscopía
óptica muestra quistes de TSC revestidos con un epitelio distintivo que consta de células acidófilas grandes con núcleos
hipercromáticos (tinción HE,×sesenta y cinco).
RECUADRO 45.2Trastornos quísticos renales Tratamiento

no genético Angiomiolipomas renales
De desarrollo Las AML renales generalmente son benignas y no requieren tratamiento. Los AML
• Riñón en esponja medular* más grandes desarrollan con frecuencia micro y macroaneurismas, y el riesgo de
• Displasia quística renal hemorragia grave se correlaciona con aneurismas de más de 5 cm de diámetro.24
• Displasia multiquística Por lo tanto, estas AML grandes requieren un tratamiento preventivo con cirugía
• Displasia quística asociada a obstrucción del tracto urinario inferior conservadora de nefronas o embolización.32Además del tamaño y las
• Displasia quística difusa: sindrómica y no sindrómica complicaciones como dolor o hemorragia, la imposibilidad de excluir un CCR
asociado debe impulsar la intervención. Cuando no se puede excluir una neoplasia
Adquirido maligna asociada, se prefiere la cirugía conservadora de nefronas, como la
• Quistes simples
enucleación o la nefrectomía parcial.
• Quistes multiloculares solitarios
La mayor frecuencia y tamaño de la AML en las mujeres y los informes de
• Enfermedad quística hipopotasémica
complicaciones hemorrágicas durante el embarazo sugieren que las hormonas
• Enfermedad quística adquirida (en insuficiencia renal avanzada)
sexuales femeninas pueden acelerar el crecimiento de la AML. Por lo tanto, es
prudente advertir a las mujeres con LMA múltiple sobre los riesgos potenciales del
Genético†
embarazo y la administración de estrógenos.
Dominante autosómico
La señalización defectuosa de mTORC1 es una característica central de TSC. Las
• Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
pautas internacionales recientes de TSC recomiendan los inhibidores de mTOR (rapalogs)
• Enfermedad renal tubulointersticial autosómica dominante
como la terapia de primera línea para el tratamiento de LMA asintomáticas y en
• complejo de esclerosis tuberosa
crecimiento de más de 3 cm de diámetro.28Sirolimus y everolimus son eficaces en la
• síndrome de von Hippel-Lindau
reducción del volumen de la LMA y/o de las tasas de respuesta postembolización, con un
perfil de seguridad aceptable, aunque presentan una serie de efectos adversos que hay
Autosómica recesiva
que tener en cuenta (vercapitulo 101).33
• Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva
• Nefronoptisis
Enfermedad quística renal
• Síndrome de Meckel-Gruber
El pilar del tratamiento de la enfermedad quística renal asociada a CET es el control
ligado al X estricto de la PA. Se ha sugerido la descompresión quirúrgica de los riñones quísticos,
• Síndrome orofaciodigital tipo I pero no se ha establecido ningún efecto beneficioso significativo.
* Por lo general, se considera que la MSK es un trastorno esporádico, pero estudios Carcinoma renal
recientes proporcionan evidencia de agrupamiento familiar, que implica herencia
El RCC asociado con CET debe sospecharse en lesiones agrandadas, pobres en
autosómica dominante con penetrancia reducida de la enfermedad y variabilidad en la
grasa o cuando hay calcificaciones intratumorales y debe confirmarse mediante
expresión de la enfermedad. (Dereferencia 23.)
biopsia. Debido a que los RCC asociados con CET suelen ser bilaterales, siempre
†Herencia mendeliana en el hombre (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=OMIM) que sea posible se debe realizar una cirugía conservadora de riñón.
Terapia de reemplazo renal

La enfermedad renal crónica, aunque rara en la esclerosis tuberosa, puede ocurrir
por varios mecanismos diferentes, incluida la destrucción del parénquima
relacionada con la AML, la enfermedad quística renal progresiva, la fibrosis
intersticial y la GEFS. Un gran estudio francés informó que la ESRD asociada con
CET tiene una prevalencia aproximada de 0,7 casos por millón. La ESRD ocurrió en
1 de cada 100 pacientes con CET y fue más frecuente en mujeres (63 %), con una
edad promedio de diagnóstico de 29 años.34Tanto la diálisis como el trasplante
renal son modos apropiados de terapia de reemplazo renal. Dado el riesgo de
hemorragia renal relacionada con la AML y la transformación maligna, puede ser
recomendable que los pacientes con CET y ESRD se sometan a una nefrectomía
bilateral antes de iniciar la terapia de reemplazo renal.
ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU
Definición
Figura 45.9Hallazgos radiológicos asociados a esclerosis tuberosa La enfermedad de VHL es un síndrome de predisposición al cáncer multisistémico
complejo.TC con contraste que muestra angiomiolipomas bilaterales. de transmisión dominante asociado con tumores de los ojos, cerebelo, médula
espinal, glándulas suprarrenales, páncreas y epidídimo, así como quistes renales y
pancreáticos.35
la enfermedad quística se sugiere por el número limitado de quistes en comparación con
ADPKD y la ausencia de quistes hepáticos asociados. Aunque el 10 % de los pacientes con Etiología y patogenia
CET tienen LMA hepática, los quistes hepáticos son raros. La enfermedad de VHL es un trastorno supresor de tumores, cuya enfermedad resulta de una
El diagnóstico basado en genes está actualmente disponible paraTSC1-yTSC2- mutación de la línea germinal y una mutación somática subsiguiente en laBVS gene. En
enfermedad relacionada, así como para detectar deleciones a gran escala aproximadamente el 80 % de los pacientes, la enfermedad de VHL es familiar y en
asociadas con el síndrome del gen contiguo PKDTS. aproximadamente el 20 % de los casos la enfermedad se debe a mutaciones de novo. Además,
BVSSe han identificado mutaciones tanto en la línea germinal de pacientes con hombres y mujeres se ven igualmente afectados por el CCR, en contraste con el predominio
enfermedad de VHL como en RCC esporádico, lo que implica queBVSjuega un masculino en el CCR esporádico. El RCC asociado con la enfermedad de VHL hace metástasis en
papel importante en la patogenia del RCC.36 los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones y los huesos y representa alrededor del 50 % de las
La proteína VHL (pVHL) desempeña un papel fundamental como regulador muertes relacionadas con la enfermedad de VHL.
negativo de los factores inducibles por hipoxia.37En el estado fisiológico normal, En la enfermedad de VHL, los quistes renales surgen de células tubulares que han sufrido
pVHL funciona en un complejo multiproteico que dirige varias proteínas, en pérdida somática del alelo de tipo salvaje. Los quistes renales ocurren en alrededor del 60% de los
particular las subunidades α del factor de transcripción, el factor inducible por pacientes y por lo general son bilaterales; Se ha informado deterioro de la función renal como
hipoxia (HIF-α), para su destrucción a través de la vía de la ubiquinación. En las resultado de la enfermedad renal quística, pero es inusual.
células que carecen de pVHL, las subunidades de HIF-α se estabilizan y se unen a

HIF-β. Luego, el heterodímero se transloca al núcleo, lo que lleva a la Patología
sobreexpresión de genes diana de HIF, que codifican proteínas que regulan la El RCC es uno de los tumores más comunes en la enfermedad de VHL, con un riesgo de por vida
captación de glucosa, el metabolismo, el pH extracelular, la eritropoyesis, la de aproximadamente el 70 % para los pacientes con enfermedad de VHL.35Los CCR asociados a la
angiogénesis (factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF] y factor de enfermedad de VHL son en su mayoría del tipo de células claras y, por lo general, de distribución
crecimiento B derivado de plaquetas [PDGFB ]) y mitogénesis (factor de bilateral y multifocal. El examen microscópico detallado de las lesiones quísticas renales
crecimiento transformante β [TGFβ]). Esta desregulación transcripcional promueve asociadas con la enfermedad de VHL a menudo revela pequeños focos de carcinoma. Los CCR
el crecimiento patológico y la supervivencia de las células endoteliales, los pericitos relacionados con la enfermedad de VHL tienden a tener un grado histológico de bajo grado y una
y las células del estroma y, en última instancia, su transformación maligna.36,37 mejor tasa de supervivencia a 10 años que el CCR esporádico. Los RCC más avanzados hacen
metástasis, y la enfermedad metastásica es una de las principales causas de muerte en pacientes
Manifestaciones clínicas con enfermedad de VHL.
La enfermedad de VHL tiene una incidencia de 1 en 36 000 nacidos vivos y se ha

observado en todos los grupos étnicos.24,35bialélicoBVSla inactivación conduce a un Diagnóstico
mayor riesgo de hemangioblastomas del sistema nervioso central (SNC) y de la Los criterios clínicos mínimos para el diagnóstico de la enfermedad de VHL en un
retina, CCR, feocromocitomas, tumores de células de los islotes pancreáticos, individuo en riesgo incluyen la presencia de un solo hemangioblastoma retiniano o
tumores del saco endolinfático y cistoadenomas papilares del ligamento ancho cerebeloso, RCC o feocromocitoma.35Hasta el 50% de los individuos afectados con
(mujeres) y epidídimo (hombres). Además, pueden ocurrir cambios quísticos en el enfermedad de VHL familiar pueden manifestar solo una característica del
riñón y el páncreas. síndrome. En supuestos casos esporádicos (20% de los pacientes), el diagnóstico
La enfermedad asociada a VHL parece agruparse en dos complejos (Mesa clínico requiere dos tumores (como dos hemangioblastomas o un
45.2). En la estratificación inicial, los pacientes con enfermedad de VHL se hemangioblastoma y un tumor visceral característico).
pueden subclasificar según el riesgo bajo (tipo 1) o alto (tipo 2) de desarrollar Análisis molecular de laBVSEl gen está indicado en pacientes con enfermedad
feocromocitoma. La enfermedad tipo 1 se caracteriza por grandes de VHL conocida o sospechada o en niños de riesgo de familias con VHL, dado que
deleciones o truncamientos de losBVSgen, que causa la inactivación los tumores no sospechados y no tratados pueden causar una morbilidad
completa del gen y da como resultado altos niveles de actividad HIF. La importante.36La determinación del genotipo presintomático puede ser útil para
enfermedad de tipo 2 implica principalmente mutaciones sin sentido y se determinar la clasificación fenotípica de la enfermedad de VHL y usarse para
asocia con actividad parcial de pVHL. El tipo 2 se puede subdividir en tres controlar directamente un subconjunto específico de tumores. Además, la
subtipos: tipo 2A, que tiene una baja incidencia de lesiones renales; tipo 2B, genotipificación puede ser útil para distinguir si un feocromocitoma se ha
que se asocia con un alto riesgo de CCR; y el tipo 2C, que se asocia solo con producido en el contexto de una mutación VHL tipo 2, se encuentra en una
feocromocitoma y ninguna otra neoplasia maligna.37 neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2 o no es sindrómico.38
Los RCC suelen ser múltiples y bilaterales. Aunque el RCC puede manifestarse con En pacientes con enfermedad VHL tipo 2, la evaluación anual de la PA, la medición de los
hematuria o dolor de espalda, la detección ocurre más a menudo como un hallazgo metabolitos de catecolaminas en orina, así como la ecografía abdominal deben iniciarse a la edad
incidental en estudios de imágenes no relacionados o durante un protocolo de detección. de 2 años. Si se detectan anomalías, están indicadas la resonancia magnética abdominal y las
La edad media de presentación sintomática es de 35 a 40 años, aunque los pacientes han exploraciones con yodo-131 metayodobencil-guanidina (MIBG). A la edad de 16 años, todos los
sido diagnosticados en la adolescencia. En la enfermedad de VHL, pacientes con enfermedad de VHL deben someterse a resonancias magnéticas anuales del
abdomen. La ecografía es una modalidad de imagen alternativa útil en mujeres embarazadas. La
evaluación anual debe ser de por vida. La detección temprana de la enfermedad renal y un
TABLA 45.2Clasificación de los subtipos de von enfoque multidisciplinario para el seguimiento pueden mejorar sustancialmente la supervivencia.
Hippel-Lindau
35
subtipo Manifestaciones Tumorales Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las lesiones renales asociadas a la enfermedad de VHL incluye varias
Tipo 1 Hemangioblastoma (SNC, retina), célula renal
afecciones, en particular la PQRAD y el CET.Tabla 45.3). Al igual que con VHL, ADPKD afecta a
carcinoma,
ambos sexos con una edad media de presentación similar. Sin embargo, en la enfermedad de
bajo riesgo de feocromocitoma
VHL, la afectación renal se caracteriza por unos pocos quistes bilaterales, RCC, riñón de tamaño
Tipo 2A Hemangioblastoma (SNC, retina),
normal, presión arterial normal y, por lo general, función renal normal. La infección del quiste
feocromocitoma, bajo riesgo de carcinoma de
renal, un hallazgo frecuente en la ADPKD, es poco común en la enfermedad de VHL, y el CCR es
células renales
una complicación infrecuente de la ADPKD. Los quistes en el hígado son frecuentes en la ADPKD y
Tipo 2B Hemangioblastoma (SNC, retina), célula renal
raros en la enfermedad de VHL. Los quistes pancreáticos son raros en la ADPKD, pero pueden ser
carcinoma, feocromocitoma
numerosos y dispersos por el páncreas en la enfermedad de VHL (Figura 45.10A). El SNC en la
Tipo 2C Predominantemente feocromocitoma
ADPKD se ve afectado por aneurismas arteriales, mientras que los hemangioblastomas son la
Riesgo muy limitado de hemangioblastoma y renal.
manifestación predominante del SNC en la enfermedad de VHL (verFigura 45.10B).
carcinoma de células
Dereferencia 38. SNC,Sistema El CET debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los tumores renales múltiples.
nervioso central. Tanto en la enfermedad de TSC como en la de VHL, se producen múltiples quistes renales.
TABLA 45.3Características de la enfermedad quística renal en adultos
Clínico
Características
Adquirido
Quistes simples ADPKD MSK BVS TSC Enfermedad quística
Inicio clínico (años) > 40 30-40 20-40 30-40 10-30 renal crónica
falla
quistes Único/múltiple Múltiple Múltiple Pocos, bilaterales Múltiple Múltiple
Infección de quiste Poco común Común Común Poco común Poco común Poco común
tumores No Extraño No RCC, a menudo bilateral Angiomiolipoma/RCC Común

Presión arterial Normal/ aumentado Aumentó Normal Normal/aumentado Normal/ aumentado Normal/ aumentado
Función renal Normal Normal/ deteriorado Normal Normal Normal/ deteriorado Deterioro/ESRD
Nefrolitiasis No Común Común No No No

quistes hepáticos No Común No Extraño No No
Quistes de páncreas No Pocos No Múltiple No No
afectación del SNC No aneurismas No hemangioblastomas Convulsiones, discapacidad intelectual No
Lesiones de la piel No No No No VerFigura 45.9 No
Genética
gen de la enfermedad No PKD1 No BVS TSC1 No
PKD2 TSC2
Prueba genética* No Sí No Sí Sí No
* Pruebas genéticas: Incluido en el Registro de Pruebas Genéticas de los NIH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/gtr).

ADPKD,enfermedad renal poliquística autosómica dominante;SNC,sistema nervioso central;ESRD,enfermedad renal en etapa terminal;MSK,riñón esponja medular;RCC,
Carcinoma de células renales;TSC,complejo de esclerosis tuberosa;BVS,enfermedad de von Hippel-Lindau.
Sin embargo, el tumor renal relacionado con TSC suele ser un AML y las lesiones Ocurren raramente en niños, pero se vuelven cada vez más comunes con la edad.39En un
extrarrenales distinguen fácilmente la enfermedad de VHL y el TSC. estudio ecográfico seminal, se detectaron quistes unilaterales en el 1,7 % de los pacientes
de 30 a 49 años, en el 11 % de los pacientes de 50 a 70 años y en el 22 % al 30 % de los
Tratamiento pacientes mayores de 70 años.40Este aumento relacionado con la edad en la incidencia de
La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento del CCR en pacientes con enfermedad de quistes ha sido corroborado por estudios de resonancia magnética.
VHL. El manejo óptimo requiere una intervención quirúrgica antes de la invasión de la
vena renal y la aparición de metástasis a distancia porque las lesiones metastásicas
responden mal a la quimioterapia y la radiación. La cirugía conservadora de nefronas es Etiología y patogenia
el procedimiento de elección cuando es posible (vercapitulo 59). Es posible que se Los quistes renales simples probablemente se originan en el túbulo contorneado
requiera una intervención quirúrgica repetida a medida que los tumores continúan distal o en los conductos colectores y pueden surgir de divertículos tubulares
desarrollándose. La cirugía laparoscópica puede tener un papel en el manejo futuro de renales, pero se desconocen los mecanismos patogénicos. La obstrucción tubular
estos pacientes. focal y la isquemia del parénquima renal se han sugerido como procesos
La nefrectomía bilateral y el trasplante renal pueden ser una alternativa etiológicos. Menos probable es la posibilidad de que los quistes simples surjan de
aceptable a la cirugía conservadora de nefronas repetida en pacientes con RCC divertículos caliciales, porque los quistes simples a menudo se encuentran en la
asociado con la enfermedad de VHL. Queda por determinar si la inmunosupresión corteza renal y su frecuencia aumenta con la edad.
posterior al trasplante mejora el crecimiento de los hemangioblastomas retinianos Edad, tabaquismo, disfunción renal e hipertensión41han sido implicados como
y del SNC y otras lesiones que se encuentran en pacientes con enfermedad de VHL. factores de riesgo para los quistes simples. Sin embargo, estas asociaciones pueden ser
coincidentes, dado que los estudios fueron en gran medida retrospectivos, las cohortes
Los fármacos que inhiben la vía pVHL-HIF-VEGF, como los inhibidores múltiples tenían motivos variables para la derivación al diagnóstico y las observaciones no se
de la tirosina quinasa, sunitinib, sorafenib y pazopanib, y el anticuerpo monoclonal controlaron de manera óptima para la edad del paciente.42
anti-VEGF bevacizumab, tienen un papel comprobado para el CCR esporádico y
pueden ser terapéuticamente útiles en el VHL- hemangioblastomas relacionados y Manifestaciones clínicas
RCC.37Actualmente se están realizando varios ensayos clínicos ( Los quistes simples suelen ser asintomáticos. Sin embargo, la creciente evidencia
www.ensayosclinicos.gov). apoya una relación entre los quistes renales simples y la hipertensión,41
que puede estar asociado con niveles elevados de renalasa.43Además, las
QUISTES SIMPLES anomalías de los glóbulos rojos (masa roja, hematocrito y hemoglobina elevados)
están bien descritas en pacientes con quistes renales simples.44Los pacientes
Introducción y Definición también pueden presentar hematuria, dolor en el costado, evidencia de infección u
Los quistes renales simples son la lesión quística renal adquirida con mayor obstrucción del sistema colector. Los síntomas clínicos son más comunes con las
frecuencia y ocurren con el doble de frecuencia en hombres que en mujeres. Los neoplasias que con los quistes simples y, por lo tanto, deben impulsar la
quistes simples suelen ser unilaterales y pueden ser solitarios o múltiples. evaluación de malignidad asociada con el quiste.42
evaluación radiológica de masas abdominales palpables, pielonefritis o hematuria

después de un traumatismo abdominal.
El desafío clínico crítico es distinguir los quistes simples únicos o múltiples de
los quistes asociados con ADPKD, otras enfermedades quísticas o RCC. Esta
distinción por lo general se puede hacer sobre la base de la edad del paciente, los
antecedentes familiares y los patrones de imágenes renales (verTabla 45.3).42,45
Las características ecográficas de los quistes simples incluyen paredes lisas, ausencia
de tabiques y ausencia de restos intraquísticos. Si el patrón de ultrasonido es
indeterminado, se debe realizar una tomografía computarizada. Los quistes benignos
tienen una atenuación homogénea, sin realce de contraste, paredes del quiste delgadas y
lisas y sin calcificaciones asociadas, a menos que haya ocurrido una infección previa.
Un sistema de clasificación de los quistes renales basado en su

A apariencia y realce en la TC, descrito por Israel y Bosniak45es ampliamente
utilizado e informa a la gerencia (verCuadro 59.5).
Tratamiento
Los quistes simples asociados con dolor o hipertensión dependiente de
renina pueden tratarse con aspiración percutánea bajo guía radiológica
e instilación de un agente esclerosante en la cavidad del quiste.46
El destechado de quistes laparoscópico o retroperitoneoscópico
(marsupialización) puede ser más apropiado para quistes grandes que
contienen volúmenes superiores a 100 ml. Infección del quiste por
Enterobactericeae, estafilococos yProteoha sido reportado, y a menudo
se requiere drenaje quirúrgico o percutáneo además del tratamiento
con antibióticos.
QUISTES MULTILOCULARES SOLITARIOS
Los quistes multiloculares solitarios son generalmente neoplasias benignas

que surgen del blastema metanéfrico. Estos quistes solitarios también se
han denominado nefroma quístico multilocular, nefroma quístico benigno y
cistoadenoma papilar. Por definición, las estructuras quísticas son
unilaterales, solitarias y multiloculares. Los lóculos quísticos no se
comunican entre sí ni con la pelvis renal. Estos lóculos están revestidos por
un epitelio simple y los tabiques interloculares no contienen estructuras
B epiteliales renales diferenciadas.
Hay un espectro de quistes multiloculares; en un extremo está el
Figura 45.10Hallazgos radiológicos asociados con von Hippel-Lindau
nefroma quístico (CN) y en el otro extremo está el nefroblastoma quístico
síndrome. (A) La TC sin contraste muestra compromiso quístico masivo del páncreas(
puntas de flecha)y quistes renales bilaterales(flechas).(B) La resonancia magnética con parcialmente diferenciado (CPDN), en el cual los tabiques contienen focos de
contraste muestra un hemangioblastoma cerebeloso derecho con una pequeña masa células blastémicas. No está claro si un quiste multilocular representa una
realzada(flecha). anomalía congénita en la nefrogénesis, un hamartoma, un tumor de Wilms
parcial o completamente diferenciado o una variante benigna del tumor de
Wilms.
Hay una distribución de edad bimodal,47aproximadamente la mitad de los
casos ocurren en niños menores de 4 años y la mitad de los casos se detectan en
Patología adultos. Los casos de la niñez (en su mayoría CPDN) generalmente se encuentran
Ya sean unilaterales o bilaterales, los quistes simples suelen ser esféricos y en niños, mientras que los quistes multiloculares que se presentan en la edad
uniloculares. Pueden ser solitarios o múltiples. En promedio, los quistes simples adulta (en su mayoría CN) ocurren con mayor frecuencia en mujeres. Una masa
miden de 0,5 a 1,0 cm de diámetro, pero los quistes de 3 a 4 cm no son abdominal o en el flanco es la característica clínica más común, porque estos
infrecuentes. Los quistes simples pueden ocurrir en la corteza, donde pueden quistes suelen ser bastante grandes y, a menudo, reemplazan un polo completo.
sobresalir de la superficie cortical (quistes exofíticos), la unión corticomedular o la Hematuria asociada, cálculos, obstrucción del tracto urinario e infección ocurren
médula. Por definición, no se comunican con la pelvis renal. Las paredes del quiste en raras ocasiones. El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía o TC (
suelen ser delgadas y transparentes, revestidas con una sola capa de epitelio Figura 45.11).
aplanado. El líquido del quiste es esencialmente un ultrafiltrado de plasma. A raíz Casi todos los quistes multiloculares son de clase III de Bosniak (verCuadro 59.5)
de la infección, las paredes del quiste pueden engrosarse, fibróticos e incluso quistes renales complejos sospechosos de malignidad.45La CPDN en niños puede
calcificados. contener blastema y tejido metanéfrico incompletamente diferenciado, pero por lo
general tiene un curso benigno. En adultos, deben excluirse focos asociados de RCC o
Diagnóstico sarcoma. Tanto para la precisión diagnóstica como para el tratamiento, generalmente se
Los quistes simples se detectan con mayor frecuencia como hallazgos incidentales requiere una cirugía conservadora parcial de nefronas. El pronóstico típico de los quistes
durante los estudios de imágenes abdominales. En ocasiones, se descubren durante multiloculares solitarios es excelente.
La GCKD hereditaria generalmente se transmite como un rasgo autosómico

dominante que a menudo ocurre como la expresión infantil de ADPKD. En estos
lactantes, los riñones están agrandados bilateralmente y difusamente quísticos. En
las familias de GCKD no asociadas a ADPK, los riñones suelen tener un tamaño
normal, aunque en ocasiones se observan riñones agrandados. Finalmente, se han
descrito varios casos esporádicos de GCKD no sindrómica, lo que sugiere
mutaciones espontáneas o un trastorno de transmisión recesiva.17
GCKD familiar hipoplásico (MIM 137920) parece ser una forma distinta de
GCKD en la que los riñones son más pequeños de lo normal y, a menudo, se
asocian con anomalías medulo-caliciales. Esta enfermedad multisistémica es
pleiotrópica entre los miembros de la familia afectados con asociaciones
variables de GCKD hipoplásica, anomalías ginecológicas, diabetes juvenil de
inicio en la madurez, tipo V (MODY5) e hipomagnesemia y resulta de
mutaciones en HNF1B, el gen que codifica el factor nuclear hepatocito 1- β.49
Figura 45.11Quiste multilocular solitario.Muestra de TC con contraste
una lesión quística renal solitaria, septada y bien delimitada en el riñón
derecho.
ENFERMEDAD QUISTICA ADQUIRIDA
Enfermedad quística hipopotasémica

LINFANGIOMATOSIS RENAL
Los quistes renales a menudo se asocian con hipopotasemia crónica secundaria a
La linfangiomatosis renal es un trastorno raro, generalmente benigno, hiperaldosteronismo primario u otros trastornos renales perdedores de potasio. Se
caracterizado por una malformación del desarrollo de los canales linfáticos informa que casi el 50 % de los pacientes con hiperplasia suprarrenal idiopática y el 60 %
renales. Los sinónimos incluyen linfangiectasia hiliar, pericalicea, de los pacientes con tumores suprarrenales tienen quistes en la médula renal, que por lo
paracaliceal, peripélvica o parapélvica. general desaparecen después de la suprarrenalectomía.
El fenotipo quístico es muy variable y la patogenia subyacente no
está clara. La dilatación puede involucrar un solo canal linfático o Quistes hiliares
múltiples canales. La linfangiectasia puede ser unilateral o bilateral, Los quistes hiliares son acumulaciones esféricas de líquido transparente que contiene
limitarse a la región hiliar o extenderse al parénquima renal hasta la gotitas de grasa dentro del seno renal. Estas estructuras quísticas no están revestidas por
unión corticomedular. En ocasiones, la linfangiomatosis renal puede ser epitelio. Se observan con mayor frecuencia en pacientes debilitados y pueden representar
muy extensa y simular ADPKD o ARPKD.48Las características distintivas atrofia de la grasa del seno renal.
incluyen el revestimiento del quiste por el endotelio linfático y el líquido
del quiste que contiene constituyentes linfáticos como la albúmina y los Pseudoquistes perirrenales
lípidos. Los seudoquistes perirrenales también son cavidades sin revestimiento.
Los hallazgos característicos de la ecografía o la TC incluyen múltiples quistes Típicamente ocurren debajo de la cápsula renal o en la fascia perirrenal como
peripélvicos pequeños bilaterales que separan el hilio renal, así como quistes resultado de la extravasación de orina por ruptura traumática o espontánea de un
capsulares en el espacio perirrenal, ambos separados por tabiques delgados. Los quiste renal, o como la extensión posterior de un seudoquiste pancreático. La
linfangiomas renales suelen ser asintomáticos y no requieren tratamiento. Sin intervención quirúrgica está indicada para la obstrucción del tracto urinario
embargo, la afección puede verse exacerbada por el embarazo, lo que da lugar a asociada. De lo contrario, el tratamiento se dirige a la causa subyacente.
grandes acumulaciones de linfa perirrenal y ascitis que pueden requerir drenaje
percutáneo. Enfermedad quística adquirida en insuficiencia renal
La enfermedad quística adquirida es una complicación significativa de la insuficiencia

renal prolongada (verTabla 45.3), que ocurre como resultado de la remodelación renal
ENFERMEDAD RENAL GLOMERULOCÍSTICA
progresiva estructural en etapa terminal y puede estar asociado con RCC. La enfermedad
Los quistes glomerulares ocurren en tres contextos clínicos diferentes: (1) quística renal adquirida se analiza más adelante encapitulo 88.
enfermedad renal glomeruloquística aislada (GCKD); (2) riñones
glomeruloquísticos asociados con síndromes de malformaciones
hereditarias, como TSC, síndrome de Meckel, ADTKD2, síndrome REFERENCIAS
orofaciodigital tipo I, trisomías 9, 13 y 18, síndromes de polidactilia de
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familiar o la manifestación infantil de ADPKD. Patológicamente, la arquitectura
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renal es normal, sin elementos displásicos en la corteza y sin evidencia de
un trastorno fibroquístico hepatorrenal con efectos pleiotrópicos.
obstrucción del tracto urinario. La dilatación quística afecta predominantemente el
Pediatría. 2014;134(3):e833–e845.
espacio de Bowman y el túbulo proximal inicial; se define como una dilatación del
4. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, et al. Recomendaciones de consenso de
doble o triple del espacio de Bowman en comparación con la dimensión
expertos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal poliquística
glomerular normal. Los quistes glomerulares pueden distribuirse desde la zona
autosómica recesiva: informe de una conferencia internacional. J pediatra.
subcapsular hasta la corteza interna. El patrón de ultrasonido típico en la GCKD 2014;165(3):611–617.
implica un aumento de la ecogenicidad de la corteza renal con quistes diminutos, 5. Gunay-Aygun M, Font-Montgomery E, Lukose L, et al. Correlación de la función
más pequeños que los evidentes en la ADPKD. Los lactantes pequeños con formas renal, el volumen y los hallazgos de imagen, y las mutaciones PKHD1 en 73
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CAPÍTULO 45Otras enfermedades renales quísticas 559.e1
AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTAS
1.Las complicaciones extrarrenales de la poliquistosis renal autosómica recesiva (ARPKD,
por sus siglas en inglés) pueden incluir ¿cuáles de las siguientes?
A.Fibrosis hepática congénita
B.síndrome de Caroli
C.Retraso del crecimiento
D.Aneurismas intracraneales
MI.Todo lo anterior
2.¿Qué enfermedad quística renal se distingue por riñones pequeños y
contraídos?
A.Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPKD)
B.Nefronoptisis (NPHP)
C.Riñón en esponja medular (MSK)
D.Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL)
MI.Ninguna de las anteriores
3.¿Qué característica fenotípica distingue con mayor precisión el complejo de

esclerosis tuberosa (CET) de la enfermedad de von Hippel-Lindau?
A.hipertensión sistémica
B.Quistes renales
C.Angiomiolipomas renales
D.Carcinoma de células renales
MI.quistes hepáticos
4.¿Las pruebas basadas en genes son una herramienta clínicamente informativa para cuál de los
siguientes trastornos?
A.ARPKD
B.NPHP
C.MSK
D.enfermedad de VHL
MI.Todo lo anterior
5.El riñón en esponja medular (MSK) es un trastorno de un solo gen en un subconjunto de
pacientes.
A.Verdadero
B.FALSO
46
Síndrome de Alport y otros síndromes
glomerulares familiares
Michelle N. Rheault, Clifford E. Kashtan
SÍNDROME DE ALPORT tienen diferentes características físicas y funcionales e interactúan de manera diferente
con otros componentes de la matriz y células adyacentes. Las cadenas α1–α2(IV) también
Definición se encuentran en la matriz mesangial.
El síndrome de Alport (SA) es un trastorno hereditario generalizado de las
membranas basales causado por mutaciones que afectan a proteínas específicas Genética
de la familia del colágeno tipo IV (membrana basal). Las principales características Hay tres formas de AS: una forma ligada al cromosoma X que resulta de
de la EA son hematuria, nefritis progresiva con proteinuria y deterioro de la mutaciones en elCOL4A5locus, que afecta principalmente a la cadena α5(IV); una
función renal, sordera neurosensorial y anomalías oculares. AS es una enfermedad forma autosómica recesiva que surge de mutaciones en elCOL4A3lugar o el
rara, que afecta aproximadamente a 1 de cada 50.000 personas y se observa en COL4A4locus, que afecta a las cadenas α3(IV) y α4(IV), respectivamente; y una
todas las etnias y razas. AS representa aproximadamente el 0,5% de los adultos y forma autosómica dominante de mutaciones heterocigóticas en COL4A3oCOL4A4(
el 1,7% de los niños con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en los Estados Tabla 46.1). Anteriormente se pensaba que aproximadamente el 80 % de la EA se
Unidos.1 heredaba de manera ligada al cromosoma X, observándose un 15 % de herencia
autosómica recesiva y un 5 % autosómica dominante. Con el advenimiento de la
Etiología y patogenia secuenciación de próxima generación, está claro que el síndrome de Alport
Colágeno tipo IV autosómico dominante (ADAS) es más común de lo que se reconocía
El colágeno tipo IV es un constituyente principal de las membranas basales. La anteriormente y representa aproximadamente del 20 al 30 % de las familias
familia de proteínas del colágeno tipo IV comprende seis cadenas isoméricas, afectadas.4
denominadas α1(IV) a α6(IV). Cada una de estas cadenas tiene un dominio Síndrome de Alport ligado al cromosoma X.El síndrome de Alport ligado
colágeno principal de alrededor de 1 400 residuos que contienen la secuencia al cromosoma X (XLAS) es la forma predominante de la enfermedad. Varios cientos
triplete repetitiva glicina (Gly)-X-Y, en la que X e Y representan una variedad de COL4A5se han descrito mutaciones, en su mayoría mutaciones sin sentido,
otros aminoácidos; un dominio no colágeno C-terminal (NC1) de aproximadamente mutaciones en el sitio de empalme y deleciones de menos de 10 pares de bases.5,6
230 residuos; y una secuencia N-terminal no colágena de 15 a 20 residuos. Una mutación sin sentido común implica la sustitución de un residuo de glicina en
Cada molécula de colágeno tipo IV es un heterotrímero compuesto por el dominio colágeno de la cadena α5(IV) por otro aminoácido. Se cree que tales
tres αcadenas La formación de estos heterotrímeros se inicia mediante mutaciones interfieren con el plegamiento normal de la cadena α5(IV) en hélices
interacciones del dominio NC1 C-terminal, acompañadas por el plegamiento triples con otras cadenas α(IV).
de los dominios de colágeno en hélices triples. Hay al menos tres tipos de Pacientes masculinos no tratados conCOL4A5las mutaciones progresan
heterotrímero de colágeno tipo IV: α1(IV)2–a2(IV), α3(IV)–α4(IV)–α5(IV) y α5(IV) consistentemente a ESRD durante la segunda o tercera década de la vida, y la mayoría
2 –a6 (IV). Las triples hélices de colágeno tipo IV forman redes abiertas no tiene sordera.7El genotipo tiene una fuerte correlación con la progresión de la
fibrilares que se asocian con ensamblajes de laminina a través de enfermedad renal en hombres con XLAS. En los hombres con una gran deleción, una
interacciones mediadas por nidógeno para formar membranas basales. mutación sin sentido o una pequeña mutación que cambia el marco de lectura del ARNm,
Los seis genes del colágeno tipo IV están dispuestos en pares en tres el riesgo de desarrollar ESRD antes de los 30 años es del 90 %. Las mutaciones en el sitio
cromosomas (Figura 46.1). los 5′Los extremos de cada par de genes son de empalme y las mutaciones sin sentido tienen un fenotipo renal menos grave, con un
adyacentes entre sí, separados por secuencias de longitud variable que contienen 70 % y un 50 % que alcanzan la ESRD a los 30 años, respectivamente.7Las mujeres con
motivos implicados en la regulación transcripcional.2 XLAS tienen una amplia variabilidad en la gravedad de la enfermedad y no existe una
En las membranas basales existe una red ubicua que comprende las correlación genotipofenotipo.8La gravedad de la enfermedad en una mujer heterocigota
cadenas α1(IV) y α2(IV); y otras redes, de distribución restringida, para unCOL4A5la mutación probablemente depende principalmente de las actividades
compuestas por cadenas α3(IV), α4(IV) y α5(IV), o cadenas α5(IV) y relativas de los cromosomas X mutantes y normales en los tejidos renal, coclear y ocular
α6(IV). La membrana basal glomerular (GBM) contiene redes separadas debido a la inactivación de X.9
α1–α2(IV) y α3–α4–α5(IV), mientras que las membranas basales Síndrome de Alport autosómico recesivo.Alport autosómico recesivo
epidérmicas (EBM) contienen redes separadas de cadenas α1–α2(IV) y (ARAS) surge de mutaciones que afectan a ambos alelos deCOL4A3 oCOL4A4.10Se
α5–α6(IV) cadenas La red α3α4α5(IV) también se expresa en la cápsula debe sospechar ARAS cuando un individuo con características clinicopatológicas
de Bowman y el túbulo distal en el riñón, las membranas basales típicas de la enfermedad carece de antecedentes familiares, especialmente cuando
alveolares y las membranas basales de los testículos, ojos y oídos.3 una mujer joven tiene una enfermedad grave, como sordera, síndrome nefrótico o
Se ha descrito una red de cadenas α1, α2, α5 y α6(IV) en las membranas insuficiencia renal. Sin embargo, los casos esporádicos de AS pueden representar
basales del músculo liso.3Estas diversas redes probablemente de novomutaciones en elCOL4A5locus o una línea germinal
560
CAPITULO 46Síndrome de Alport y otros síndromes glomerulares familiares 561
Organización genómica de los genes de colágeno tipo IV
COL4A1 COL4A2
cromosoma 13
COL4A3 COL4A4
genómico cromosoma 2
organización
COL4A5 COL4A6
cromosoma X
3´ 5´ 5´ 3´
NUEVA HAMPSHIRE
2
Tipo IV NC1
director de operaciones-
cadena de colágeno
1400 residuos
230 residuos (interrumpe Gly-XY)
Tipo IV
molécula de colágeno
Figura 46.1Organización genómica de los genes del colágeno tipo IV.Cada cadena de colágeno tipo IV se sintetiza
de uno de los pares de genes de colágeno tipo IV. Cada molécula de colágeno tipo IV es un heterotrímero de tres cadenas de
colágeno tipo IV (ver tambiénFigura 46.4).
Estas observaciones indican que una mutación que afecta a una de las
TABLA 46.1Genética Molecular del Síndrome
cadenas involucradas en la red α3–α4–α5(IV) puede prevenir la expresión de
de Alport GBM no solo de esa cadena sino también de las otras dos cadenas; la
Herencia Locus afectado Producto genético evidencia sugiere que esto refleja eventos postraduccionales. Algunas
Ligado al X (XLAS) COL4A5 α5(IV) cadenas mutantes no pueden participar en la formación de trímeros; como
resultado, las cadenas normales que no pueden formar trímeros se
Ligada al cromosoma X + leiomiomatosis COL4A5+COL4A6 α5(IV) + α6(IV)
degradan. Otras mutaciones pueden permitir la formación de trímeros
Autosómico recesivo (ARAS) COL4A3 α3(IV)
anormales que se degradan antes de que se produzca el depósito en las
COL4A4 α4(IV)
membranas basales.Figura 46.5).
Autosómico dominante (ADAS) COL4A3 α3(IV) Los estudios ultraestructurales de la cóclea de Alport sugieren que el
COL4A4 α4(IV)
déficit auditivo puede atribuirse a un defecto en la adherencia del órgano de
Corti a la membrana basilar.13
COL4A5mutación en la madre del probando. La mayoría de los pacientes con ARAS Manifestaciones clínicas
desarrollan ESRD y sordera antes de los 30 años, independientemente del sexo.10 Defectos renales
Síndrome de Alport autosómico dominante.Mutaciones heterocigóticas La hematuria es el hallazgo cardinal de la EA. Los varones afectados tienen
enCOL4A3oCOL4A4por lo general resultan en hematuria asintomática. En algunas microhematuria persistente. Muchos también tienen macrohematuria episódica durante
familias, sin embargo, estas mutaciones también pueden estar asociadas con las infecciones de las vías respiratorias superiores, por lo general durante las dos
nefropatía progresiva, es decir, ADAS. Los pacientes con ADAS tienden a tener un primeras décadas de vida. La hematuria se ha descubierto en el primer año de vida en
curso más lento hacia la ESRD que aquellos con XLAS o ARAS.11,12 niños afectados, en quienes probablemente está presente desde el nacimiento. Es poco
probable que los niños que no han tenido hematuria durante los primeros 10 años de
Colágeno tipo IV en membranas basales de Alport vida se vean afectados.
Los GBM y las membranas basales tubulares de los hombres con XLAS Más del 90 % de las mujeres con XLAS tienen microhematuria persistente o
generalmente no expresan las cadenas α3 (IV), α4 (IV) y α5 (IV), pero expresan las intermitente, pero alrededor del 5 % de los heterocigotos obligados nunca manifiestan
cadenas α1 (IV) y α2 (IV) (Figura 46.2). Las mujeres con XLAS frecuentemente hematuria.8La hematuria es persistente tanto en hombres como en mujeres con ARAS.
muestran expresión en mosaico de las cadenas α3(IV), α4(IV) y α5(IV) en GBM, Alrededor del 50% de los transportistas deCOL4A3oCOL4A4las mutaciones tienen
mientras que la expresión de las cadenas α1(IV) y α2(IV) está preservada. La hematuria.
mayoría de los hombres con XLAS no muestran expresión de EBM de α5 (IV), La proteinuria suele estar ausente en las primeras etapas de la vida, pero finalmente se
mientras que las mujeres heterocigotas frecuentemente muestran mosaicismo ( desarrolla en todos los hombres con XLAS y en hombres y mujeres con ARAS. La proteinuria
Figura 46.3). Las cápsulas del cristalino de algunos hombres con XLAS no expresan aumenta progresivamente con la edad y puede provocar síndrome nefrótico. La proteinuria se
las cadenas α3(IV), α4(IV) o α5(IV), mientras que la expresión de estas cadenas desarrolla finalmente en al menos el 75% de las mujeres heterocigóticas.8
parece normal en otros pacientes. La hipertensión también aumenta en incidencia y gravedad con la edad y es más
En la mayoría de los pacientes con ARAS, GBM no muestra expresión de probable en los hombres afectados que en las mujeres afectadas con XLAS, pero
las cadenas α3 (IV), α4 (IV) o α5 (IV), pero α5 (IV) y α6 (IV) se expresan en la no hay diferencias de género en la frecuencia de hipertensión en ARAS.
cápsula de Bowman, membrana basal delgada distal (TBM) y EBM (Figura ESRD se desarrolla en todos los hombres afectados con XLAS, a un ritmo
46.4). Por lo tanto, XLAS y ARAS pueden diferenciarse mediante análisis determinado principalmente por la naturaleza del subyacenteCOL4A5mutación.7Por lo
inmunohistoquímicos. La expresión de la membrana basal de las cadenas α tanto, la tasa de progresión es bastante constante entre los varones afectados dentro de
de colágeno tipo IV parece ser normal en pacientes con ADAS. una familia en particular, pero existe una variabilidad significativa entre parientes.
α3(IV) α4(IV) α5(IV)
Normal
XLAS
masculino
XLAS
femenino
Figura 46.2Inmunohistoquímica de la membrana basal glomerular (GBM) en Alport ligado al X

síndrome (XLAS).En un individuo normal(fila superior),GBM se tiñe intensamente para las cadenas α3(IV), α4(IV) y α5(IV) del
colágeno tipo IV. La tinción de GBM de un hombre afectado es negativa para cada una de estas cadenas(fila del medio),
mientras que una mujer afectada muestra inmunorreactividad en mosaico(fila inferior).
Se ha informado una variabilidad intraparental significativa en la tasa de audición aparentemente normal, la sordera puede ocurrir tarde y puede ser muy
progresión a ESRD en algunas familias con missenseCOL4A5mutaciones lentamente progresiva.
La progresión a ESRD en mujeres con XLAS se consideró un evento inusual La pérdida auditiva en AS nunca es congénita y por lo general se manifiesta desde la
hasta que un estudio europeo de 2003 de varios cientos de mujeres con XLAS niñez tardía hasta la adolescencia temprana en niños con XLAS y en niños y niñas con
encontró que el 12 % desarrolló ESRD antes de los 40 años (frente al 90 % de los ARAS. La pérdida auditiva está presente en el 50 % de los hombres con XLAS
hombres con XLAS), aumentando al 30 % a los 60 años y 40% para 80.8Un estudio aproximadamente a los 15 años, el 75 % a los 25 años y el 90 % a los 40 años.7
de registro europeo confirmatorio mostró una prevalencia del 15% de ESRD en La pérdida auditiva es menos común en mujeres con XLAS, con un 10 % de XLAS
mujeres heterocigotas.14El riesgo de ESRD aumenta significativamente en afectado a los 40 años y alrededor del 20 % a los 60 años.8La pérdida de audición
heterocigotos con proteinuria. Se presume que el resultado de XLAS en las también es común en ARAS con aproximadamente 40% a 66% de las personas
mujeres depende de las actividades relativas de los cromosomas X normales y afectadas,10pero menos común en ADAS con solo 2% a 13% afectado.11,12
mutantes, pero es probable que otros factores desconocidos también influyan en La deficiencia auditiva en miembros de familias con AS siempre se acompaña
el resultado.9La macrohematuria en la infancia, el síndrome nefrótico y el hallazgo de evidencia de afectación renal. En sus primeras etapas, el déficit auditivo
de engrosamiento difuso de GBM por microscopía electrónica (ME) son factores de es detectable solo por audiometría, con reducción bilateral de la sensibilidad
riesgo para enfermedad renal crónica (ERC) en mujeres afectadas.15 a los tonos en el rango de 2000 a 8000 Hz. En los varones afectados, el déficit
La sordera neurosensorial y el lenticonus anterior también son indicativos de un se extiende progresivamente a otras frecuencias, incluidas las del habla
resultado desfavorable en las mujeres afectadas. Es probable que tanto hombres conversacional.
como mujeres con ARAS progresen a ESRD durante la segunda o tercera década
de la vida.10 defectos oculares
Los defectos oculares ocurren en el 30% al 40% de los hombres con XLAS y en
Defectos cocleares aproximadamente el 15% de las mujeres con XLAS.7,8Lenticono anterior,una distorsión en
La sordera se asocia con frecuencia, pero no universalmente, con la lesión renal de forma de cono de la superficie anterior del cristalino, es prácticamente patognomónica de
Alport, y ocurre en alrededor del 90% de los hombres y del 25% al 30% de las AS, ocurre en aproximadamente el 15% de los hombres con XLAS y está casi
mujeres con XLAS.7,8En algunas familias con nefropatía de Alport y completamente restringida a familias de AS con progresión a ESRD antes de los 30 años y
CAPITULO 46Síndrome de Alport y otros síndromes glomerulares familiares 563
leiomiomatosis
La asociación de AS con leiomiomatosis del esófago y árbol traqueobronquial
ha sido reportada en alrededor de 30 familias.6Las mujeres afectadas
mi típicamente también tienen leiomiomas genitales, con hipertrofia del clítoris
y afectación variable de los labios mayores y el útero. Las cataratas
subcapsulares posteriores bilaterales también ocurren con frecuencia en los
individuos afectados. Los síntomas suelen aparecer al final de la infancia e
D
incluyen disfagia, vómitos posprandiales, dolor retroesternal o epigástrico,
bronquitis recurrente, disnea, tos y estridor. Este síndrome generalmente
surge de una eliminación de genes contiguos en el cromosoma X que
involucra el exón 1 de COL4A5,la región promotora común que regula la
A expresión génica deCOL4A5yCOL4A6,y los 2 primeros exones de los
adyacentesCOL4A6 gene.17La relación genotipo-fenotipo en este trastorno es
incierta porque las deleciones en esta región pueden ocurrir sin leiomiomas
asociados y, por el contrario, algunas familias con XLAS y leiomiomas no
tienen deleciones que involucren la región promotora común yCOL4A6.18
mi
Defectos hematológicos
Un síndrome autosómico dominante de nefritis hereditaria, sordera y
megatrombocitopenia llamadosíndrome de Epsteinse ha descrito en un pequeño
número de familias. Las familias con síndrome de Fechtner presentan estas
D
características, así como inclusiones de leucocitos (anomalía de May-Hegglin).
Tanto el síndrome de Epstein como el de Fechtner surgen de mutaciones en la
cadena pesada IIA de la miosina no muscular.MYH9).19Aunque en algunos
B pacientes los cambios ultraestructurales en GBM se asemejan a los de AS, las
membranas basales de estos pacientes no tienen una expresión anormal de
colágeno tipo IV. αcadenas Por lo tanto, los síndromes de Epstein y Fechtner se
consideran formas distintas de nefritis hereditaria en lugar de variantes de AS.
mi Anomalías arteriales
La dilatación aneurismática de la aorta torácica y abdominal y de los vasos
arteriales más pequeños se ha descrito en un pequeño número de varones con AS.
20
D
Patología Renal
No hay lesiones patognomónicas por microscopía óptica o inmunofluorescencia en AS. En
los varones afectados, las biopsias obtenidas antes de los 5 años de edad normalmente
C no muestran cambios en el microscopio óptico. La hipercelularidad me

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Prefacio, viii 17enfermedad de cambios mínimos,209

Biff Palmer Sydney Tang, Kumar Sharma

13Alcalosis metabólica,160 31Prevención y Tratamiento de la Diabetes

y trastornos mixtos,170 32Manejo del Paciente Diabético con Enfermedad Crónica

SECCIÓN IV Enfermedad Glomerular

35Prevención y tratamiento no farmacológico de 54El riñón en la esquistosomiasis,655

SECCIÓN VII Enfermedad Renovascular

SECCIÓN IX Enfermedades Hereditarias y Congénitas

48Síndrome de Fanconi y otros proximales 67Daño Renal Agudo en los Trópicos,802

John W. capataz 68Diagnóstico y Evaluación Clínica de

50Anomalías Congénitas del Riñón y 69Epidemiología e impacto pronóstico de

SECCIÓN XV Tratamiento farmacológico en la enfermedad renal 92Nefrología Diagnóstica e Intervencionista,1062

SECCIÓN XVIII Terapias Dialíticas SECCIÓN XX Nefrología paliativa

90Enfoque de la Terapia de Reemplazo Renal,1036 112nefrología paliativa,1282

SECCIÓN IAnatomía y fisiología renal esencial

Bucle corto Glomérulos de asa larga Renal

Túbulo proximal parte contorneada

túbulo intermedio descendente, o rama descendente delgada

Glomérulo (corpúsculo renal)

Microvasculatura del Riñón Corpúsculo renal y

Aferente EE. UU.

MarylandMacula densa correos Podocito

EE. UU. Arteriola eferente mi endotelio

Figura 1.4Glomérulo y aparato yuxtaglomerular. (Modificado

la capa de podocitos. Esta porción periférica de la pared capilar representa el

Maryland Porción periférica de un lóbulo glomerular

EE. UU. glomerular

señalización de monofosfato de adenosina (AMPc) estimulada por la

Función y Mantenimiento de la Barrera de Filtración

Barrera de filtración glomerular

Agrín COLÁGENO IV (α3, α4, α5)

la albúmina tiene un radio efectivo de 3,6 nm; sin la repulsión de la

12 SECCIÓN IAnatomía y fisiología renal esencial

tridimensional). (Reimpreso con permiso de la referencia18.) 14:211–216.

C.Tener un glucocáliz cargado positivamente.

2.La membrana basal glomerular:

4.Células de la mácula densa:

A.Son una placa celular dentro del túbulo contorneado distal

C.Están densamente inervados por terminales nerviosas simpáticas.

ESTRUCTURA GLOMERULAR Y la relación es dinámica y fisiológicamente regulada.3La relación cambia

Barrera de carga y tamaño Presiones de filtración glomerular

A Riñón normal Presion hidrostatica Filtración

B Pérdida de cargas negativas fijas

Distancia a lo largo del capilar

75 Figura 2.2Las presiones de filtración glomerular a lo largo de un capi-

dóndetuHAPyPAGHAPson las concentraciones de PAH en orina y plasma,

Autorregulación renal Retroalimentación tubuloglomerular

Figura 2.3Autorregulación renal del flujo sanguíneo renal y glomerular

Hemodinámica Glomerular TRANSPORTE TUBULAR

TABLA 2.1Influencias fisiológicas y farmacológicas en la hemodinámica glomerular

La isoforma NHE3 del Na+-H+intercambiador (antiportador) es la ruta principal de Na+

Principales mecanismos de transporte a lo largo de la nefrona

DCT Células principales

Lúmenes intersticio Lúmenes intersticio

Figura 2.6Principales mecanismos de transporte a lo largo de la nefrona.Principales proteínas transportadoras de solutos en el

Manejo de sodio renal

Túbulo contorneado distal

Manejo renal de potasio

Túbulo contorneado distal