Título: ATENCIÓN DEL ICTUS AGUDO

Autores:
Dr. José Luis Miranda Hernández. Especialista de 1er. Grado en
Neurología. Instructor.

Dra Leda Fernández Cué. Especialista de 1er. Grado en Neurología.

Instructora.

DrC. Jesús Pérez Nellar. Especialista de 2º Grado en Neurología,

Profesor Titular.

Servicio de Neurología
Email: [email protected]

Introducción

El accidente cerebrovascular agudo es una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad en la mayoría de los países. La Organización Mundial

de la Salud estima que ocurren 20,5 millones de ictus anuales en todo el

mundo, y 5,5 millones son fatales. El comportamiento epidemiológico en Cuba,

es similar al de la mayoría de los países industrializados, ocasionan alrededor

del 10 % de las muertes, además, es la principal causa de incapacidad a largo

plazo en el adulto, lo que supone un enorme coste económico.

Hay dos grandes estrategias para reducir la mortalidad por ictus. La primera es

disminuyendo su incidencia, lo cual depende de un mejor control de los

factores de riesgo, en especial la hipertensión, en el contexto de la atención

primaria de salud.

La otra consiste en disminuir la letalidad y la extensión del daño neurológico,

esto depende en gran medida de la aplicación de nuevas tecnologías y estilos

de trabajo, que permitan realizar intervenciones médicas específicas en el nivel

secundario y terciario.
La infraestructura hospitalaria necesaria para realizar estas intervenciones

incluye facilidades tecnológicas, personal entrenado, protocolos de actuación,

bases de datos, una estructura organizativa interna adecuada y programas de

educación continuada para todo el personal. Las unidades de ictus tienen un

papel esencial e integrador en esta organización; aunque no son una solución

autónoma, ya que sólo pueden funcionar de forma óptima si se dispone de una

buena red de traslado y rehabilitación.

Diferentes modelos de atención organizada del ictus

La atención organizada del accidente cerebrovascular se lleva a cabo por

Equipos multidisciplinarios que manejan a estos pacientes en un área especial

(unidad de ictus), mediante un equipo móvil (equipo de ictus) o en un servicio

general de discapacidad (unidad de rehabilitación o mixta).

La unidad de ictus, constituye el modelo más aceptado, consiste en una sala

donde se atienden los casos en la fase aguda, integrada a camas del servicio

de neurología, que permiten dar continuidad al tratamiento.

La unidad de rehabilitación, consiste en un servicio que hace énfasis en la

rehabilitación, puede admitir pacientes desde el inicio del ictus y continuar su

tratamiento por varias semanas (unidad mixta); o recibir los casos después de

pasada la fase aguda.

A diferencia de los modelos anteriores, los equipos de ictus carecen de una

ubicación geográfica, desplazándose a cualquier sala donde ingresen

pacientes con enfermedad cerebrovascular; son una alternativa para los

hospitales en los que no se puede instalar una unidad de ictus, aunque su

eficacia y eficiencia es menor.

Aunque contar con unidades o equipos de ictus es un requisito cardinal para

brindar una atención organizada, hay otros elementos esenciales. La “Brain

Attack Coalition” definió, en junio de 2000, los criterios mínimos para un centro

de ictus, que se ha propuesto sean utilizados para la certificación y acreditación

de hospitales que atienden pacientes con enfermedad cerebrovascular. Estos

requisitos incluyen:

• Existencia de un equipo multidisciplinario de ictus agudo

• Empleo de protocolos de actuación escritos

• Integración de los servicios de emergencia médica al centro

• Departamento de emergencia con capacidades adecuadas para la recepción

y manejo de pacientes con ictus

• Unidad de ictus

• Servicio neuroquirúrgico

• Servicio de neuroimagen

• Servicio de laboratorio que provea las investigaciones necesarias

• Registro de datos relacionados con la atención médica que permita establecer

estrategias para mejorar la calidad

• Educación médica continuada en ictus.

Objetivos

• Disminuir el tiempo de atención intrahospitalario.

• Garantizar cuidados generales de enfermería y monitorización.

• Asegurar una cama de atención especializada en las primeras horas, donde

pueda realizarse trombólisis.

• Inicio precoz de la fisioterapia.

• Conseguir la realización de pruebas diagnósticas durante las primeras 72

horas que permitan un rápido enfoque etiológico.

• Mejoría de los siguientes parámetros: mortalidad, discapacidad,

complicaciones, estadía y costos.

Desarrollo

Estructura básica necesaria

Dotación física

La unidad de ictus agudo, debe ser una habitación separada, donde el enfermo

pueda ser visto directamente por el personal de enfermería, con cuatro a seis

camas, en función de la población que atienda, de manera que se garanticen

camas libres a todo paciente que pueda sufrir un ictus. Para cumplir este

objetivo, debe establecerse un índice de rotación adecuado, por lo que

conviene disponer de camas de drenaje definidas, se necesitan entre 2 y 3

camas de drenaje por cada cama de la unidad de ictus, en dependencia de la

estadía media. Una vez superada la fase aguda, que como promedio incluye

las primeras 72 horas, el paciente es trasladado a las camas de drenaje, que

son camas de hospitalización ordinarias de la sala de neurología, donde se da

seguimiento al tratamiento, se ultima el diagnóstico etiológico y se establecen

las pautas de prevención secundaria. Estas habitaciones deben estar ajustadas

para pacientes con discapacidad.

Equipamiento

La unidad de ictus debe contar con equipos para el monitoreo no invasivo del

electrocardiograma, respiración y presión arterial, oxímetro de pulso,

glucómetro, bombas de infusión continua y doppler transcraneal.

Es obligado tener TC e investigaciones de laboratorio (incluyendo estudios de

coagulación) disponibles las 24 horas del día y los siete días de la semana; y

es recomendable contar con facilidades para realizar RM, ecocardiografía y

angiografía cerebral, al menos en las primeras 24 horas.

Dotación de personal

Una unidad de ictus debe contar con neurólogos especializados y personal de

enfermería con entrenamiento específico. El número de médicos y enfermeras

trabajando directamente con el paciente conviene que cumpla una proporción

de un neurólogo y una enfermera por cada cuatro camas de agudos durante las

24 horas del día. El equipo de neurología debe dar continuidad al tratamiento

durante el resto de la hospitalización, así como garantizar la atención de

urgencias, por lo que aunque puede haber un personal médico fijo, otros

especialistas deben estar involucrados en el trabajo de la unidad. Un técnico de

fisioterapia debe realizar la rehabilitación diaria de los pacientes, tanto en la

unidad de ictus, como en la sala de neurología. Un grupo de especialistas debe

estar en contacto diario con la unidad, para intervenir sobre las cuestiones

específicas relacionadas con su especialidad. Otro grupo de especialistas, no

se requiere a diario, pero conviene que puedan ser consultados siempre que

sea necesario, dentro de ellos se incluyen geriatras, internistas, especialistas

en nutrición, psiquiatría y neuropsicología.

Especialistas en contacto diario con la unidad de ictus (Cuadro 1)

Especialidad Función______________

Cardiologia • Realizar ecocardiograma y valorar pacientes

con ictus cardioembólico o con cardiopatía
descompensada.
Neurocirugía •Valorar pacientes con hemorragia cerebral con
criterio quirúrgico y con infarto maligno para
craniectomía.
Neurorradiologia • Consultar estudios radiológicos y realizar
tratamiento intervencionista cuando esté
indicado.
Cuidados •Evaluar y trasladar pacientes con criterio de
Intensivos ventilación mecánica o monitoreo invasivo.
Angiologia •Valorar pacientes con trombosis venosa
profunda.
Fisioterapia •Evaluación fisiátnca y planeación de la
rehabilitación.
Logopedia •Evaluación de la deglución v rehabilitación de
los trastornos de la voz y el lenguaje.
Hematología • Seguimiento de la anticoagulación.

Atención pre hospitalaria

El transporte rápido del enfermo es crítico. Existe amplio consenso entre los

especialistas en que la mejor manera de proporcionar una asistencia rápida es

llamar inmediatamente al sistema médico de emergencias, ya que el primer

contacto con los médicos de cabecera puede causar retrasos e impedir la

rápida instauración de la terapia adecuada. En Cuba los pacientes utilizan

diversas vías para presentarse al hospital. Hay quienes se dirigen al cuerpo de

guardia por medios propios, otros acuden al médico de familia o a un médico

conocido, que actúa como médico de cabecera y decide a donde trasladar el

enfermo, otros casos son transportados por el servicio de emergencia médica

(SIUM). Los servicios de urgencia de los policlínicos, de reciente creación,

atraen una proporción creciente de pacientes con ictus a esos centros.

Las medidas a seguir por parte del personal médico durante el traslado han de

ser las siguientes:

• Mantener el ABC (vía aérea permeable, respiración y circulación).

• ECG de 12 derivaciones y mantenimiento de la monitorización durante el

traslado, si es posible.

• Canalización de vía venosa periférica. Evitar punciones arteriales y vías

centrales.

• Evitar colocar sonda nasogástrica y vesical.

• No se administrarán sueros glucosados, excepto en situación de

hipoglucemia.

• No administrar aspirina ni otra droga antiagregante o anticoagulante.

• No se tratarán las cifras de presión arterial elevada, con excepción de la

coexistencia de signos de insuficiencia cardiaca, angina de pecho,

encefalopatía hipertensiva o si la presión arterial es superior a 220/120 mm Hg.

• Tratar la hipertermia superior a 37,5º C.

Ponerse en contacto con el facultativo responsable de recibir al paciente

(mediante teléfono) informando de la llegada de un código ictus y de su estado

clínico. (Cuadro 2)

Evaluación inicial en el hospital

La evaluación inicial del paciente con ictus debe empezar por una valoración

rápida de la función respiratoria, mediante la inspección clínica, constantes

vitales y el oxímetro de pulso. El 90 % de los ictus no precisan intubación. La

excepción son los pacientes con un nivel de conciencia deprimido o con

disfunción bulbar, en los que la vía aérea debe protegerse para prevenir la
aspiración. Los parámetros de oxigenación sanguínea y ventilación inicialmente

suelen ser normales en pacientes con riesgo de aspiración, por lo que no son

útiles para decidir la necesidad de intubación.

La decisión de intubar o no al paciente con ictus debe fundamentarse en la

observación del nivel de conciencia y el consiguiente juicio clínico sobre la

competencia del enfermo para manejar secreciones. La utilidad de la intubación

endotraqueal y la ventilación mecánica en pacientes con ictus es, sin embargo,

motivo de controversia debido a la elevada mortalidad que se da entre los

pacientes que necesitan estas medidas y las dudas sobre el posible impacto en

la calidad de vida. Sin embargo, la protección de la vía aérea es justificable

debido a la dificultad en establecer un pronóstico exacto de supervivencia e

invalidez durante el período agudo, dado que hay un número sustancial de

pacientes que mejoran rápidamente. Así pues, parece apropiado darle al

paciente el beneficio de la duda en el momento agudo y mantener sus

posibilidades de supervivencia. En pacientes sin hipoxia no hay evidencias de

que la administración de oxígeno suplementario por cánula nasal sea de

utilidad.
 Cuadro 2: Atención pre hospitalaria del ictus

• La valoración de la función cardiaca se centra en el manejo de la presión

arterial y la monitorización del ritmo cardíaco. La presión arterial está

frecuentemente elevada en pacientes con ictus, normalmente de manera

transitoria. La recomendación actual es no tratar la presión arterial por el riesgo

de disminuir la perfusión cerebral en la penumbra isquémica.

Excepciones a la regla son:

• Presiones arteriales superiores a 220/120 mm Hg. (pacientes no

trombolizados),

• Presión arterial mayor de 185/110 mm Hg. (pacientes trombolizados o en los

que se considera trombolisis y evidencia de disfunción de órganos diana,

incluyendo encefalopatía hipertensiva, transformación hemorrágica del infarto,

infarto de miocardio concomitante y disección aórtica).

En aquellos casos en los que sea necesario tratar la elevación de la presión

arterial, se recomienda el uso de betabloqueadores intravenosos (como el

labetalol), porque tienen un efecto predecible y no incrementan la presión

intracraneal. El labetalol está contraindicado en pacientes con ictus producidos

por el uso de cocaína o en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Otras

alternativas incluyen las drogas inhibidoras de la enzima convertidora de

angiotensina. No deben emplearse medicamentos que provoquen reducciones

bruscas de la presión arterial, como la nifedipino sublingual.

La monitorización del ritmo cardíaco es necesaria para detectar isquemia

cardíaca concomitante o arritmias, que son frecuentes en las fases iniciales del

ictus.

Con frecuencia los enfermos con ictus están deshidratados, por lo que para

mantener el equilibrio hidroelectrolítico se aconseja utilizar suero salino. No se

recomienda el uso de sueros glucosados por su potencial para contribuir al

daño neuronal mediado por la hiperglucemia, en una situación donde la

glucemia está habitualmente elevada.

Una vez estabilizado el enfermo es necesaria una evaluación inicial en la que el

neurólogo debe responder las siguientes interrogantes:

• ¿Se trata realmente de un ictus o de otra enfermedad no vascular?

• De ser un ictus, ¿es isquémico o hemorrágico?

• ¿Es el paciente candidato a trombólisis, a cirugía u otra intervención

específica?
• ¿Hay elementos que sugieran la etiología?

El interrogatorio debe ser rápido, hay que definir con exactitud:

• La hora de inicio del ictus

• Factores de riesgo y enfermedades concomitantes

• Es importante valorar causas inusuales, especialmente cuando se trata de un

sujeto joven sin factores de riesgo.

El momento de inicio de los síntomas constituye un elemento clave para el

tratamiento específico. Se define como la hora en que el paciente fue visto por

última vez sin los síntomas del ictus actual. (Cuadro 3).

Cuadro 3: Evaluación inicial del ictus en el hospital

Como generalmente esta enfermedad no produce dolor, cuando ocurre durante

el sueño, el paciente no es despertado por el evento; si un enfermo nota los

síntomas al despertar, se acepta que la hora de inicio es la del momento en

que se acostó a dormir. Cuando el paciente tiene síntomas leves que

progresan en las horas subsiguientes, la hora de inicio será la de los primeros

síntomas; sin embargo, si un ictus es precedido de un ataque de isquemia

transitorio, con regresión total de los síntomas, el tiempo se medirá por la hora

de inicio del segundo evento.

El examen general debe hacer énfasis en la evaluación cardiovascular, el

neurológico debe ser breve y específico. La escala de ictus del Instituto

Nacional de Salud Norteamericano (Escala NIH) es una manera eficiente de

evaluar al paciente y permite una comunicación rápida entre profesionales

sanitarios, además tiene como la ventaja de que la mayoría de sus

componentes son parte de una exploración neurológica habitual.

Diagnósticos diferenciales del ictus agudo

Varios padecimientos se asemejan al ictus; entre 10 y 15 % de los pacientes

diagnosticados inicialmente como accidentes cerebrovasculares, se comprueba

con

posterioridad que tienen otras enfermedades; por ejemplo:

• Tumores cerebrales

• Hematoma subdural

• Encefalitis herpética

• Epilepsia

• Migraña

• Estado confusional

• Síncope
 • Hipoglicemia e hiperglicemia

• Neuronitis vestibular

• Parálisis de Bell

• Parálisis radial

• Trastornos conversivos

Para efectuar el diagnóstico diferencial se precisa al menos:

• Tomografía computarizada craneal

• Electrocardiograma

• Radiografía del tórax

• Determinación de glucemia

• Creatinina

• Electrolitos

• Recuento hematológico

• Coagulación

En situaciones específicas también puede ser necesario:

1. Resonancia magnética por difusión

2. Punción lumbar

3. Electroencefalograma

4. Enzimas cardíacas

La diferenciación entre ictus isquémico y hemorrágico es trascendental, debido

a la gran diferencia en el tratamiento de ambas condiciones. Algunos

elementos de la historia y el examen físico pueden sugerir la existencia de una

hemorragia:
 • Coma al inicio

• Vómitos

• Cefalea intensa

• Hipertensión sistólica por encima de 220 mm Hg

• Glucosa mayor de 9,4 mMol/L (170 mg/dL) en pacientes no diabéticos

• Empleo de anticoagulantes orales

Sin embargo ellos son insuficientes y es obligado realizar un estudio de imagen

para iniciar el tratamiento específico.

Neuroimagen en el ictus agudo

Hay bastante consenso en que la TC no contrastada debe ser el estudio inicial

en la mayoría de los casos, ella nos permite responder preguntas clave para el

diagnóstico y tratamiento del enfermo.

Es importante que se cumpla con los requerimientos técnicos necesarios para

un diagnóstico apropiado; hacer cortes axiales finos de menos de 5 mm, en

presencia del médico que va a tomar las decisiones cuando se generan las

imágenes en el monitor, para repetir los cortes cuando no puedan interpretarse

por la presencia de artefactos, o si existiera otra duda y modificar la ventana de

contraste de forma tal que se puedan evidenciar con mayor nitidez las lesiones

isquémicas. Elementos a tener en cuenta en la interpretación de la TC. (Cuadro

4)
Cuadro 4: Interpretación neurorradiológica de la TC en el ictus

Criterios de ingreso

Aunque la mayoría de los pacientes con ictus agudo se benefician de su

atención en unidades de ictus, no todos deben ser admitidos en ellas; los

criterios básicos son el ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas

de evolución, sin incapacidad previa, es decir con posibilidades de lograr una

independencia funcional futura.

La escala de Rankin (anexo) es un instrumento sencillo para medir la

discapacidad, valores superiores a dos indican una dependencia elevada.

También se incluirán pacientes con más de 24 horas de evolución, pero con un

curso fluctuante o inestable y con ataques transitorios de isquemia recurrentes

recientes. Los pacientes con una dependencia previa elevada, o más de 24

horas de evolución deben admitirse en la sala ordinaria de neurología, y

aquellos con sospecha de hipertensión intracraneal grave y que precisen

respiración asistida en la unidad de cuidados intensivos. En determinadas

situaciones clínicas el destino del paciente se decidirá en colaboración con los

servicios de neurocirugía y cuidados intensivos. (Cuadro 5).

Cuadro 5: Criterios de ingreso en la unidad de ictus

Alrededor de la mitad de las hemorragias subaracnoideas, ¼ de las

hemorragias intracerebrales y 5 % de los infartos requieren ventilación

mecánica. Es importante que en la ubicación inicial el equipo de ictus sea

suficientemente previsor, ya que hay situaciones que aún cuando no tienen

indicación de ventilación mecánica inmediata, pueden requerirla con

posterioridad, siendo más seguro ubicar esos casos en una unidad de cuidados

intensivos desde el inicio. (Cuadro 6)

Cuadro 6: Condiciones con alto riesgo de necesitar ventilación mecánica

Estancia hospitalaria

Después de la atención del paciente en el Servicio de Urgencias, aquellos con

un ictus agudo que cumplan los criterios de admisión deben ser trasladados

hasta una cama de la Unidad de Ictus lo antes posible, donde se realizarán los

siguientes procedimientos en el momento del ingreso:

• Mantener permeable la vía respiratoria.

• Determinar la presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,

temperatura y saturación de oxígeno por oximetría de pulso.

• Encamamiento con indicación de reposo absoluto, con elevación de la

cabecera 20- 30º.

• Colocación de una vía venosa periférica con llave de tres pasos, si no se ha

realizado previamente, administrar 1000 ml de solución salina isotónica en 24

horas.

• Evaluar el defecto neurológico con la Escala NIH o la canadiense.

• Determinar la glucemia capilar.

• Realizar electrocardiograma.

• Colocar monitores para presión arterial (de forma no invasiva), registro

electrocardiográfico, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación

de oxígeno.

• Monitorizar con doppler transcraneal si está indicado.

• Administrar heparina subcutánea en dosis de profilaxis de trombosis venosa,

excepto si existe una indicación diferente.

Como regla general los pacientes permanecen las primeras 72 horas en la

unidad de ictus, siendo trasladados con posterioridad a las camas de drenaje

de la sala de neurología. Durante estos días se siguen unas pautas generales

de tratamiento que incluyen la monitorización continua y la aplicación de

protocolos terapéuticos específicos, lo cual será tratado en los capítulos

subsiguientes.

Algunos pacientes, por presentar complicaciones o necesitar cirugía, serán

trasladados a cuidados intensivos o neurocirugía, pero la mayoría después de

los tres primeros días pasaran a la sala de neurología, donde se extienden los

protocolos específicos que se le aplicaban, con el objetivo de lograr su

recuperación y se completa el estudio, que permita establecer una estrategia

racional de prevención secundaria, de igual forma se evalúa cómo será el

seguimiento después del alta. Como promedio la estancia en la sala de

neurología es de unos siete a diez días.

Continuidad del tratamiento

El cambio de ubicación desde el hospital a la casa o a otro centro de salud

puede resultar incomodo para el paciente y sus cuidadores. Una buena

planificación del alta, no sólo alivia esas tensiones, sino que también

incrementa las posibilidades de rehabilitación del paciente, reduce el tiempo de

estadía y evita reingresos innecesarios. La información que se ofrece al

paciente y su familia debe incluir, desde las etapas más tempranas, una

definición de los objetivos del ingreso, un estimado del momento del alta y las

variantes de continuidad del tratamiento tras el alta. Es importante que estos

elementos sean planteados con suficiente anticipación, de forma que se hagan

los ajustes familiares, sociales y de otro tipo, que permitan contar con el apoyo

adecuado en el momento del egreso. (Cuadro 7)

Cronograma de monitorización de las funciones vitales generales

El control general de los pacientes con accidente cerebrovascular incluye

asistencia respiratoria y cardiaca, control de los fluidos y del metabolismo,

control de la presión arterial. Además, forman parte del tratamiento general de

los pacientes las medidas profilácticas contra la trombosis venosa profunda, la

embolia pulmonar, la neumonía por aspiración, otras infecciones y las úlceras

de decúbito. (Cuadro 8)

Cuadro 8: Cronograma de monitorización de las funciones vitales

generales

Acciones Ingreso Día 1 Día 2 Día 3 >día 3

Actividad

Durante las primeras 24 horas el paciente se mantiene encamado, con una

inclinación de la cabecera de la cama de 15 a 30 grados; después, siempre que

sea posible, se inicia la sedestación y progresiva movilización.

Mientas se encuentre encamado, debe mantenerse el cuerpo bien alineado,

con el brazo afectado bien separado del tórax, en ligera flexión y elevado,

colocando la mano con los dedos extendidos y separados sobre una pequeña

superficie absorbente, de forma que la articulación de la muñeca quede más

alta que la del codo y a su vez ésta más alta que la del hombro. La pierna de

este mismo lado mantenerla elevada mediante almohada, con el talón sin

apoyar, la rodilla ligeramente flexionada y la cadera ligeramente elevada

mediante una almohadilla y el pie en ángulo recto. Además deben realizarse

cambios posturales, ejercicios pasivos y fisioterapia respiratoria cada cuatro

horas durante el día, asimismo realizar la higiene y cuidado de la piel para

prevenir úlceras por presión. (Cuadro 9)

Deglución

Durante la fase aguda del ictus, alrededor de un tercio de los casos tienen

algún grado de disfagia, a la cual debe prestarse una atención especial, no sólo

por la repercusión nutricional, sino también porque predispone a la

broncoaspiración y al desarrollo consiguiente de neumonía. (Cuadro 10). Hay

determinados elementos clínicos que pueden hacernos sospechar la presencia

de disfagia, no obstante, a todos los pacientes debe realizárseles un test de

comprobación al ingreso, a las 24 horas y si es positivo, repetirlo las veces que

sea necesario.

Cuadro 10: Circunstancias que hacen sospechar disfagia con riesgo de

aspiración
Test de comprobación

Esta prueba consta de dos fases:

• Primera fase: con una jeringuilla se dan a tomar 10 ml de agua; esta prueba

se repite tres veces consecutivas y si el paciente es capaz de deglutir sin

problemas se pasa a la segunda fase.

• Segunda fase: consiste en darle a tragar 50 ml de agua en un vaso. La

prueba se da como positiva si ocurre goteo bucal de agua, tos o estridor al

deglutir o ausencia de movimiento laríngeo.

Conclusiones:

• En los pacientes en que el test con 10 ml de agua resulte positivo, se debe

suspender la vía oral

• Aquellos capaces de deglutir 10 ml, pero no una cantidad mayor, se nutrirán

con una dieta semisólida, utilizando técnicas de compensación deglutoria

• Los que tragan 50 ml sin problemas pueden recibir una alimentación oral

normal.

Alimentación
Una nutrición adecuada es muy importante para la recuperación del paciente

con ictus, por lo que a la alimentación debe prestarse una atención especial. Es

importante reiterar que no debe administrarse nada por vía oral hasta que no

sea evaluada la deglución. Una vez que se compruebe que está conservada se

indicará una dieta pobre en carbohidratos (dieta de diabético), proporcionando

al menos 30 Kcal por kilo de peso. Si existe disfagia leve (test positivo para 50

ml y negativo para 10 ml), se prescribe una dieta blanda, aplicando las medidas

de compensación deglutoria que aparecen en el Cuadro 11.

Cuadro 11: Medidas de compensación deglutoria

En los pacientes con disfagia moderada o grave no se administrará

alimentación oral. Si hay vómitos o depresión de la conciencia, se debe colocar

una sonda nasogástrica, de lo contrario se espera que pasen las primeras 24

horas, para repetir el test de deglución; de persistir la disfagia, se coloca una

sonda nasogástrica y se inicia la alimentación con una dieta de bajo contenido

en hidratos de carbono, de ser posible con una bomba de infusión peristáltica.

Debe comenzarse con un volumen de 500 ml en 24 horas el primer día y

aumentarlo en los días subsiguientes hasta llegar a un volumen adecuado,

nunca superior a 2000 ml/24 h, teniendo en cuenta la cantidad de líquido

aportado por vía parenteral.

Conviene tener la precaución de aspirar el residuo gástrico antes de

administrar alimentos y no hacerlo hasta el turno siguiente, si este es superior a

los 150 ml, y limpiar la sonda mediante arrastre de agua cada seis horas y

después de la infusión de medicamentos y administrar un procinético mientras

dure el período de nutrición enteral. Cuando se prevea que la disfagia se

prolongará más de dos semanas debe realizarse gastrostomía.

Hidratación

Se debe asegurar un aporte diario de agua de 2000 ml, en forma de sueros

salinos isotónicos; el volumen deberá restringirse a 1 500 ml si existe

insuficiencia cardiaca o edema cerebral. Debe evitarse el empleo de soluciones

hipotónicas (dextrosa 5 %). Tan pronto como sea posible, la administración de

líquidos se hará por vía oral o enteral, por sonda nasogástrica. Las vías

venosas deben mantenerse sólo si son imprescindibles para aplicar un

tratamiento intravenoso y se tratarán de colocar la línea en el brazo no parético.

Tensión arterial

La monitorización y el tratamiento de la presión arterial es un aspecto de

importancia cardinal, ya que se tiene que mantener una presión de perfusión

cerebral adecuada, siendo ideal mantener cifras de presión ligeramente

elevadas (sistólicas entre 160 y 180 mm Hg y diastólicas entre 90 y 100 mm

Hg).

La monitorización puede ser discontinua, usando repetidamente un

esfigmomanómetro automático o un dispositivo portátil para medir la presión

sanguínea, aunque la mayoría de las veces, es adecuada la medición

convencional.

Se realizan tomas cada hora durante las primeras 24 horas y luego cada 4

horas, excepto en los pacientes tratados con trombólisis que se seguirá el

protocolo específico.

En la mayoría de los pacientes, la hipertensión arterial no debe recibir

tratamiento, pues es un fenómeno reactivo que tiende a la normalización

durante la primera semana de evolución. Se recomienda tratar con fármacos

antihipertensivos si:

• Tensión arterial sistólica mayor de 220 mm Hg o diastólica mayor de 120 mm

Hg en el ictus isquémico

• Tensión arterial de 185/105 en el ictus hemorrágico

• TA de 185/110 mm Hg si el paciente va a recibir trombólisis

Se usarán fármacos con efecto predecible y no brusco, por vía oral o

intravenosa, y que no reduzcan la presión de perfusión, por este motivo, en la

fase aguda no deben usarse antagonistas del calcio.

Algunas situaciones pueden requerir tratamiento hipotensor urgente

(encefalopatía hipertensiva, infarto agudo de miocardio, disección aórtica,

edema agudo de pulmón); la reducción de la presión arterial no debe ser

demasiado drástica, ni siquiera en estos casos. Antes de iniciar un tratamiento

medicamentoso intenso hay que revisar algunas situaciones que pueden

favorecer la hipertensión; por ejemplo:

• Dolor

• Globo vesical
 • Fiebre

• Ansiedad

• Hipertensión intracraneal

• Estrés

Cuadro 12: Tratamiento medicamentoso de la hipertensión en el ictus

agudo

La hipotensión arterial es excepcional en el ictus. Si se presenta debe

descartarse causas como tratamiento antihipertensivo inapropiado, infarto
agudo de miocardio, embolismo pulmonar, disección aórtica, hemorragia
digestiva o sepsis. El tratamiento consiste en corregir la causa, si se detecta, e
iniciar tratamiento con expansores de plasma y dopamina si fallan los primeros.

Monitorización del electrocardiograma (ECG)

La monitorización del ritmo cardíaco es necesaria para detectar isquemia

cardiaca concomitante o arritmias, que son frecuentes en las fases iniciales del

ictus.

Aunque se desconoce el intervalo de riesgo de estas arritmias, se recomienda

una monitorización electrocardiográfica durante dos a tres días, pudiendo

prolongarse este período en aquellos casos con arritmias o cambios

isquémicos agudos.

En la fase aguda pueden aparecer alteraciones significativas en los segmentos

ST y en las ondas T del ECG, que simulan una isquemia de miocardio, estos

trastornos son más comunes cuando se afecta el cortex insular.

Con mucho, la fibrilación auricular constituye la arritmia más frecuente e

importante en el ictus. En la fase aguda está contraindicada la cardioversión,

debido a que favorecería la aparición de fenómenos embólicos. Se procederá

únicamente a controlar la frecuencia ventricular en caso de compromiso

hemodinámico. El fármaco de elección es la digoxina (0,25-0,5 mg en bolo

seguidos de 0,25 mg c/ 4-6 h); en caso de no responder puede añadirse un

beta bloqueador o verapamilo.

La restauración del ritmo cardiaco normal utilizando fármacos, la cardioversión

o la implantación de marcapasos deberán llevarse a cabo con posterioridad,

con el paciente anticoagulado y en colaboración con los cardiólogos.

Respiración y oxigenación

Mantener la vía aérea permeable es una de las prioridades del cuidado general

del paciente. Se recomienda la intubación y el soporte ventilatorio de los

pacientes con afectación de la vía aérea (Cuadro 13; aunque en un grupo de

casos la intubación puede ser un proceder electivo, hay contextos como el

deterioro neurológico agudo, tromboembolismo pulmonar o convulsiones que

motivan su realización urgente. Estos pacientes, como se ha señalado

previamente, deben trasladarse a la unidad de cuidados intensivos.

Se debe monitorizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría en todos

los pacientes. Si la saturación de oxígeno es inferior a 95 % o la gasometría

arterial revela una hipoxemia franca se administrará oxigenoterapia a 3 L/min.

No se recomienda generalizar a todos los pacientes el aporte suplementario de

oxígeno.

La hipoxemia requiere que se descarte el tromboembolismo pulmonar y la

neumonía, debiendo realizarse un examen cardiorrespiratorio cuidadoso e

indicar gasometría, ECG y radiografía del tórax, leucograma, hemocultivos y

esputo (gran y cultivo).

Trombo embolismo pulmonar

El cuadro clínico consiste en dolor torácico agudo, disnea, taquipnea,

sudoración y taquicardia; puede asociarse hemoptisis, cianosis, y alteraciones

auscultatorias. La conducta inmediata es administrar oxígeno al 35 % y

comenzar la anticoagulación, si no hay contraindicación. Se utiliza heparina

intravenosa por 7 días, solapándola 3 días con warfarina. La anticoagulación

oral se mantendrá seis meses, salvo que desaparezcan los factores de riesgo y
la exploración vascular venosa de los miembros inferiores sea normal, en ese

caso será por tres meses.

En pacientes con hemorragia subaracnoidea o intracerebral, en los que puede

existir una contraindicación absoluta para la anticoagulación, la única opción

consiste en la oclusión parcial de la vena cava inferior con filtros que retienen el

material embólico, colocados por métodos de radiología intervencionista.

Neumonía

La neumonía es una de las principales causas de muerte en el ictus; ante su

sospecha debe iniciarse un tratamiento empírico lo antes posible (Cuadro 14).

Alrededor de 40 % de los pacientes con ictus presentan fiebre. La fiebre influye

negativamente en el resultado neurológico después de un accidente

cerebrovascular; se ha estimado que cada grado de aumento de la temperatura

supone 10 % adicional de deterioro neurológico.

La temperatura se tomará cada cuatro horas los primeros días y al menos cada

ocho horas después. Si la temperatura sobrepasa los 37,5°C, deben ejecutarse

medidas antitérmicas, consistentes en la administración de antipiréticos y

medidas físicas si fuera necesario. En caso de fiebre ligera (menor de 38,5°C),

pueden emplearse medicamentos por vía oral como paracetamol (0,5-1 g),

dipirona (325-650 mg) o ibuprofeno (400-800 mg). Si es necesario el empleo de

drogas por vía parenteral puede utilizarse dipirona (0,6-1,2 g) o paracetamol.

Es importante identificar y tratar la causa; entre las más frecuentes están la

infección respiratoria o urinaria, aunque hay que también considerar la flebitis

de la vía venosa, así como trombosis venosa profunda. Menos frecuentemente

la hipertermia es de origen neurológico, secundaria a la necrosis celular o a

trastornos de la termorregulación.

Infección urinaria

Ante la sospecha de infección urinaria debe realizarse un estudio de orina y

cultivos; si la orina es positiva, se comienza tratamiento antibiótico empírico. En

caso de que exista sonda vesical, esta debe cambiarse, y se considerará grave

la infección; sin embargo, la bacteriuria asintomática no precisa tratamiento

antibiótico. En pacientes con sonda vesical permanente, se aconseja

antibioticoterapia profiláctica previa al recambio y retirada de la sonda,

iniciándose unas horas antes y continuándose durante tres a cinco días con

quinolonas o sulfaprim. (Cuadro 15).

Cuadro 15: Tratamiento empírico de la infección urinaria

Glucemia

La glucemia debe monitorizarse utilizando el glucómetro, cada 6 horas, durante

las primeras 24 horas y de existir hiperglicemia continuar haciéndolo los días

subsiguientes. Muchos de los pacientes con accidente cerebrovascular son

diabéticos. A veces la diabetes mellitus se descubre por primera vez después

de sufrir un ictus, y en ocasiones la propia lesión neurológica aguda puede

provocar hiperglicemia. Los niveles elevados de glucosa son perjudiciales en el

accidente cerebrovascular y deben tratarse de forma enérgica; por otro lado, la

hipoglicemia puede ser la causa de un defecto focal agudo. (Cuadro 16). Se

recomienda el tratamiento de la hiperglucemia o hipoglucemia durante la fase

aguda del ictus, procurando mantener al paciente normoglucémico. La

hiperglucemia (por encima de 150 mg/dL) se tratará mediante la administración

de insulina. Cuando exista hipoglucemia deberán usarse soluciones

glucosadas al 33 o 50% por vía venosa; no deben administrarse soluciones

glucosadas 5 %, puesto que son hipotónicas.

Prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar

Alrededor 5 % de los pacientes con ictus tienen una trombosis venosa evidente

clínicamente y en 2 % se confirma un embolismo pulmonar; sin embargo,

estudios prospectivos con doppler y RM han identificado la existencia de

trombosis venosa hasta 50 % de los casos y se sabe que muchos pacientes

con dificultades respiratorias relacionadas con infección o insuficiencia

cardiaca, tienen embolismos pulmonares no diagnosticados. El riesgo de que

ocurran estas complicaciones es mayor en pacientes encamados por períodos

prolongados, ancianos, obesos y aquellos con parálisis intensa de la pierna.

• Medidas de prevención de la trombosis venosa y el embolismo pulmonar en

la fase aguda del ictus:

 Ambulación precoz.

 Hidratación adecuada.

 Vendajes elásticos, colocados en las piernas, por debajo de la rodilla.

 Anticoagulación con heparina subcutánea a dosis bajas o antiagregación

con aspirina.

Aún las dosis bajas de anticoagulación pueden producir hemorragias; si el

riesgo de sangramiento sobrepasa el beneficio de la profilaxis de la trombosis

venosa, lo cual es presumible en pacientes con hemorragia intracerebral o

subaracnoidea y en los que tienen infartos grandes multilobares, debe

posponerse el uso de anticoagulantes y hacer énfasis en las otras medidas.

Después de pasada la fase aguda, se continuará la protección, mientras exista

riesgo, pasando si fuera necesario a emplear anticoagulación o antiagregación

oral. (Cuadro 17).

Cuadro 17: Dosis de anticoagulación para la profilaxis de trombosis venosa y
embolismo pulmonar

Monitorización del estado neurológico

Para la monitorización del estado neurológico se emplean escalas que

permiten cuantificar algunos aspectos del examen neurológico.

Ictus progresivo

Se define como progresión del ictus el empeoramiento del déficit neurológico

que cursa con disminución de uno o más puntos en la escala canadiense

(exceptuando el ítem de la orientación); o que produce un incremento mayor o

igual de cuatro puntos en la escala NIH. El tratamiento del paciente con ictus

progresivo depende del conocimiento de la fisiopatología del accidente

cerebrovascular y del mecanismo por el cual progresa. En estos casos se debe

comprobar la existencia de alguna de las causas potenciales de deterioro

neurológico. Si el paciente está siendo monitorizado adecuadamente, las

causas generales pueden ser identificadas con rapidez; para descartar

mecanismos neurológicos hay que realizar una TC urgente de control (Cuadro

18 y 19).
Cuadro 18: Cronograma de monitorización del estado neurológico

Cuadro 19: Causas potenciales de deterioro neurológico

Hipertensión intracraneal y edema cerebral

Hay que sospechar hipertensión intracraneal en pacientes con:

• Disminución del nivel de conciencia

• Vómitos

• Midriasis pupilar con pérdida de respuestas a la luz

• Ausencia de reflejo corneal

• Hematomas cerebrales grandes

• Infarto en más del 33 % del territorio de la cerebral media

• Infarto o hematoma cerebeloso mayores de tres centímetros

Tratamiento médico

El primer paso es evitar situaciones que puedan agravar el edema cerebral y la

hipertensión endocraneal secundaria. El control básico de la presión

intracraneal elevada tras un accidente cerebrovascular consiste en colocar la

cabeza con una elevación de 30º, evitar los estímulos nocivos, aliviar el dolor y

normalizar la temperatura corporal. Cuando se detecten modificaciones

significativas del estado del paciente que sugieran hipertensión intracraneal, es

obligado repetir la TC de cráneo, así como valorar la necesidad de traslado a la

unidad de cuidados intensivos.

Medidas generales para el control de la hipertensión intracraneal:

Osmoterapia

• Manitol IV en solución 20 % (50 g de manitol en 250 ml). La dosis utilizada en

estos casos es de 0,25-0,5 g por kg de peso cada seis horas; una pauta

general puede ser administrar 125 ml cada 6 horas a pasar en 30 minutos, con

reducción gradual en los días subsiguientes; no es recomendable mantener por

más de cinco días consecutivos, por el efecto de rebote.

• El glicerol por vía oral (sonda nasogástrica) 50 g cada seis horas, o

intravenosa, 250 ml de glicerol 10 % cada seis horas, es una alternativa al

manitol.

• Se puede asociar furosemida, 10 mg EV cada 6 h, cuidando vigilar el

equilibrio hidroelectrolítico y la osmolaridad plasmática, que debe mantenerse

por debajo de 320 mOsm/L.

Otras medidas

La dexametasona y otros corticosteroides no son útiles en el tratamiento del

edema cerebral después de un accidente cerebrovascular. Los barbitúricos de

acción breve, como el Tiopental administrado en bolos, pueden reducir la

presión intracraneal (PIC) rápida y significativamente. El tratamiento con

barbitúricos requiere monitorización de la PIC y EEG y de los parámetros

hemodinámicos. De igual forma la hiperventilación y la hipotermia, son medidas

que se pueden aplicar en casos con hipertensión intracraneal grave, que

precisan la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento quirúrgico

Infarto maligno de la arteria cerebral media

La craniectomía descompresiva (craniectomía amplia, de 12 cm o más, sin

extracción de tejido cerebral) si se realiza de forma precoz, reduce la

mortalidad desde 80 % hasta 30 %.

Infarto cerebeloso

La cirugía descompresiva con resección del tejido infartado, con o sin drenaje

ventricular asociado, se considera el tratamiento de elección del infarto

cerebeloso ocupante de espacio. Al igual que en el infarto supratentorial

ocupante de espacio, la intervención debe realizarse antes de que aparezcan

signos de herniación.

Hidrocefalia

Se recomienda el drenaje ventricular en los pacientes con hipertensión

intracraneal debida a hidrocefalia.

Hemorragia cerebral

Está indicada la cirugía en los casos con hemorragia cerebelosa mayor de tres

centímetros, si existe deterioro neurológico, compresión del tallo cerebral o

hidrocefalia, y en hematomas lobares seleccionados.

Crisis epilépticas

En la fase aguda del accidente cerebrovascular, por efecto de la lesión

cerebral, pueden producirse ataques epilépticos, parciales o parciales con

generalización secundaria, mientras que algunas complicaciones médicas

pueden provocar también crisis generalizadas.

Conducta ante una crisis epiléptica

No se recomienda tratar las crisis aisladas con fármacos antiepilépticos, pero sí

las recurrentes o tardías, siguiendo las recomendaciones generales del

tratamiento de las crisis epilépticas de cualquier causa. El medicamento de

elección en estos casos es la fenitoína, cuya dosis de mantenimiento media

está entre 300-400 mg diarios.

Si se quieren obtener niveles terapéuticos con rapidez, pueden administrarse

por vía parenteral u oral 250 mg cada ocho horas durante las primeras 24

horas.
Drogas alternativas son el valproato de sodio o magnesio y la carbamazepina.

Si un paciente tiene crisis de más de 30 minutos de duración o dos crisis, sin

recuperación de conciencia entre ellas, tienen criterio de status epiléptico, y

debe tratarse como tal y ubicarse en la UCI. Las crisis recurrentes con

recuperación de la conciencia entre ellas, se tratarán intensamente en la

unidad de ictus, para evitar el desarrollo de un status y proteger al encéfalo de

daños secundarios.

Cuadro 20: Conducta ante las crisis recurrentes y el status.

Estado confusional y agitación

La identificación de un síndrome confusional tiene gran importancia, ya que

generalmente

se relaciona con una condición médica tratable que puede estar amenazando

la vida del paciente, siendo raro que sea secundaria al ictus per se. El paciente

presenta un estado de desorientación con fluctuaciones en su intensidad, que

generalmente empeora en la noche y tiende a tener una conducta anormal con

agitación psicomotora. Los trastornos en la atención y en el ciclo sueño-vigilia

son característicos.

Tratamiento médico de la agitación

El primer paso debe ser la identificación y tratamiento de la causa,

generalmente un trastorno tóxico-metabólico o una infección. Se debe

mantener la habitación iluminada e intentar que el paciente permanezca

acompañado por una persona bien conocida por el. Si fuera necesario controlar

la agitación, se empleará haloperidol o clorpromacina.

Monitorización de la circulación cerebral (DTC)

Se realizará la monitorización continua de la circulación cerebral con DTC a

todos los pacientes con ictus isquémicos, tratados o no con tromboliticos

durante las primeras 6 horas de evolución. La monitorización de los pacientes

con hemorragia subaracnoidea se realizará de manera no continua mientras

exista riesgo de vasoespasmo.

En los casos con hemorragia intracerebral no se efectuará este proceder.

Indicadores

Indicadores de estructura Estándar

Recursos % del personal calificado disponible para la
≥95%
Humanos aplicación del PA
% de disponibilidad de estudios de laboratorio
≥90%
según PA
Recursos % de disponibilidad de equipos médicos para
≥90%
materiales aplicación de PA
% de disponibilidad de medicamentos para
>90%
aplicación de PA
% de disponibilidad de planillas para la de
100%
Recursos recolección de datos
organizativos % de disponibilidad de base de datos para
100%
procesar la información
Indicadores de Procesos Estándar
% de pacientes con ictus agudo ingresados en Unidad de Ictus >90%
% de pacientes con ictus agudo con TAC / IRM, al ingreso en
>95%
Unidad de Ictus
% de pacientes con ictus agudo tratados con TPA >5%
% de pacientes con ictus agudo tratados con Nifedipino 0
% de pacientes con ictus agudo ingresados en Unidad de Ictus
100%
con estadía media <3días
% de pacientes con ictus agudo ingresados en Unidad de Ictus
100%
con estadía media <10días
Indicadores de Resultados Estándar
% de pacientes con FA anticoagulados al alta >90%
% de pacientes con ictus agudo fallecidos <20%
% de pacientes atendidos de ictus agudo con discapacidad (Bartel
<20%
<60) a los 3meses
Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Mal
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.
FOLLETO INFORMATIVO
Información destinada a pacientes que han sufrido ictus, sus familiares y
a personas que se encargaran de cuidarlo

Usted (o su familiar) ha sufrido un "ictus" o "enfermedad cerebro vascular", una

de las alteraciones de la salud más frecuentes e incapacitantes en nuestro
país.

¿Qué es un ictus y por qué se produce?

Los ictus son enfermedades que afectan al cerebro y son producidas por una
alteración de la circulación cerebral. La palabra ictus (“golpe o ataque”) se
utiliza para recalcar la instauración rápida de los síntomas.

Popularmente también se las denomina "coagulo", "trombosis" o "embolia".

¿Cuáles son sus causas?

Las causas de los Ictus son variadas. Las principales son:
• Arteriosclerosis: está relacionada con el envejecimiento de las arterias que
ocurre con la edad; sin embargo existen algunos factores de riesgo que la
pueden acelerar: hipertensión arterial, diabetes, aumento del colesterol y el
consumo de cigarro y tabaco.
• Embolias, o pequeños coágulos procedentes habitualmente del corazón.
• Hemorragias cerebrales: son debidas a la rotura de la pared arterial y se
relacionan con la hipertensión arterial crónica o malformaciones de las arterias
o venas cerebrales.

¿Cuáles son las consecuencias?:

• Produce una lesión cerebral que puede dejar secuelas y en algunos casos
provocar la muerte.
• Tiene riesgo de que se repita.

Tras haber sufrido un Ictus, pueden ocurrir tres cosas:

• Recuperación casi inmediata (minutos a horas). En este caso se denominan
“ataque transitorio de isquemia” o “ATI”.
• Recuperación en el transcurso de las próximas semanas y meses, en mayor o
menor medida.
• Empeoramiento, debido a causas neurológicas, a complicaciones como
infecciones, embolismo pulmonar, u otras causas. El empeoramiento puede ser
grave e incluso llevar a la muerte del paciente.

¿Qué se le va a hacer durante su estancia en el hospital?

El ingreso en el hospital es necesario en la inmensa mayoría de los pacientes.
Los objetivos de esta hospitalización son básicamente:
• Diagnosticar rápidamente la causa de su enfermedad.
• Tratar la enfermedad con las medidas necesarias para conseguir la
estabilización e iniciar la recuperación.
• Enseñarle a usted y a su familia a afrontar la nueva situación.
El fin último del tratamiento de su enfermedad es reincorporarlo lo mejor y más
rápido posible a su vida habitual. Por ello el retorno a su domicilio debe
realizar-se lo antes posible una vez estabilizada su enfermedad y cumplidos el
resto de objetivos de la hospitalización. Si cree que va a tener problemas de
adaptación en este sentido, díganos lo antes posible ¿cuales son?. En
cualquier caso debe considerar que la estancia en el hospital también conlleva
riesgos de infecciones graves para su familiar por lo que esta deberá ser lo
más corta posible.

Control de los factores de riesgo vascular

Su control es indispensable si queremos reducir al máximo el riesgo de
recaídas. Es de especial relevancia el buen control de la tensión arterial, la
glucemia (el azúcar), los lípidos (el colesterol) y no fumar. Un ambiente con
humos también se considera perjudicial, por lo que es conveniente que no se
fume en la zona donde está el enfermo. Las arritmias cardiacas y la
insuficiencia cardiaca deberían controlarse periódicamente. En general, el
control de los factores de riesgo es función del médico de familia.

Prevención médica de las recaídas

Consiste en administrar una medicación que sea capaz por sí misma, de
reducir la posibilidad de la repetición del ictus. Estos pueden ser:
antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales. Estos fármacos no están
exentos de efectos secundarios por lo que cualquier efecto adverso observado
debe comunicarse a su médico.

El neurólogo controlará al paciente durante un tiempo limitado, educando al

paciente y a sus familiares en el uso de estas medicaciones. Posteriormente
este control pasará a depender del médico de familia.

Siempre que consulte con otro médico u odontólogo, deberá informar del
tratamiento que está recibiendo con el fin de evitar incompatibilidades o efectos
no deseados. No interrumpir la medicación salvo indicación expresa del
médico.

Consejos para el domicilio tras el alta hospitalaria

Modo de vida
El objetivo del tratamiento es lograr la mayor recuperación funcional posible; es
aconsejable alentar al paciente al desarrollo de actividades tanto físicas como
mentales que estimulen la recuperación de las facultades perdidas.

El paciente debe permanecer en cama únicamente el tiempo necesario para el

descanso nocturno y unas horas de siesta tras la comida del medio día. El
resto del día es preferible el sillón e intercalar breves paseos, con o sin ayuda
de personas o utensilios (bastón, andador) según su grado de discapacidad. Es
importante adecuar el domicilio a las discapacidades que presente el paciente
para evitar en lo posible las caídas.

La silla de ruedas es aconsejable en pacientes con alteración grave de la

marcha, cuando se prevea que la recuperación será lenta o bien cuando se
considere ésta como secuela definitiva.

¿Quién va a cuidar el paciente?

El cuidador (familiar u otra persona que se encarga de cuidar al paciente) es de
suma importancia en aquellos casos con incapacidad grave. Un buen cuidado,
así como la detección precoz de ciertos problemas, son de gran importancia
para su buena evolución.

Durante la estancia hospitalaria, la persona que va a asumir este papel debería

aprender a realizar los cuidados

Alimentación e hidratación
Una dieta equilibrada, con aporte calórico y proteico suficiente y una buena
hidratación son fundamentales para el buen estado general del paciente. La
mala nutrición es un problema frecuente y predispone a las úlceras cutáneas,
edemas, disminución de las defensas con facilidad para contraer infecciones,
etc.
• Si el paciente traga correctamente se le debe administrar una dieta parecida a
la habitual. Los alimentos ricos en fibras deben tenerse presentes para evitar el
estreñimiento.
• Si el paciente no traga correctamente debemos proporcionarle una comida
triturada. En estos casos hay que asegurarse de que la hidratación es correcta
midiendo la cantidad de líquidos que se le administra diariamente, debiendo
oscilar entre un litro y medio y 2 litros de líquidos en total.
• Si el paciente no es capaz de tragar o se atraganta fácilmente con los
líquidos, se debe buscar una vía alternativa para la alimentación. La colocación
de una sonda nasogástrica (levin) puede ser suficiente. A través de ella se le
puede administrar la alimentación e hidratación necesarias. En algún caso se
puede recurrir a la gastrostomía (orificio que comunica directamente el
estómago con el exterior).

Piel y mucosas
La piel del paciente con secuelas de un ictus es muy sensible. Las parálisis
hacen que ciertas zonas estén expuestas a apoyos prolongados y sufran
alteraciones que conducen a la formación de escaras o úlceras cutáneas. Los
lugares más predispuestos a que se formen son: sacro, espalda, tobillos,
caderas y rodillas.

Los cambios posturales frecuentes, el masaje de estas zonas, intentar corregir

las posturas viciosas y una buena alimentación e hidratación son las medidas
preventivas más eficaces.

En caso de formación de escaras es necesario recurrir a las curas por parte de

enfermería para un correcto tratamiento.
El uso continuo de pañal para pacientes incontinentes se desaconseja, pues
facilita la formación de llagas. Se pueden recomendar únicamente para uso
nocturno con vistas a facilitar el manejo del paciente en su domicilio. Durante el
día deben usarse elementos de tipo inodoro en silla de ruedas.

La higiene de los ojos y la boca también requieren una atención especial.

Secreciones respiratorias
Los pacientes que presentan algún tipo de enfermedad bronquial e ictus son
más propensos a retener las secreciones respiratorias. Estas pueden formar
tapones de moco en los bronquios y causar insuficiencia respiratoria,
neumonías y otros problemas. Para evitar la retención de secreciones
respiratorias son útiles una serie de medidas como; por ejemplo: mantener al
paciente semisentado, humidificar el ambiente -o aplicarle un aerosol de suero
salino varias veces al día-, mantener al paciente bien hidratado y estimularle a
expectorar y realizar inspiraciones y espiraciones profundas frecuentemente
durante el día. Si las secreciones son abundantes debe consultar con el médico
o el personal de enfermería.

Problemas urinarios
En caso de ser necesaria la colocación de sonda urinaria, esta debe manejarse
con cuidado y mantenerla siempre limpia. La bolsa de la orina no debe dejarse
en el suelo ni elevarse por encima de la altura de la vejiga urinaria del paciente,
pues todo ello facilita las infecciones urinarias. La sonda debe ser cambiada
periódicamente por personal de enfermería. Si el paciente refiere molestias o
escozor o bien el aspecto de la orina es turbio, debe comunicárselo a su
médico, quien valorará si existe infección y tomará las medidas oportunas. En
las mujeres con incontinencia (se escapa la orina) es aconsejable el uso del
inodoro durante el día y los pañales de incontinencia de uso nocturno.

Estreñimiento
El estreñimiento es un problema muy común; debe introducirse una dieta rica
en fibras (vegetales, cereales integrales, frutas,...). En caso de persistir el
problema debe consultar con su médico.

Dolor y rigidez articular

Las articulaciones inmóviles conducen a rigidez que, además de ser dolorosa,
dificultan una correcta rehabilitación. Se pueden prevenir mediante la
movilización pasiva (y activa si es posible) de todas las articulaciones
relacionadas con los miembros débiles. Dichas movilizaciones deben
comprender el movimiento en todas las direcciones posibles de cada
articulación concreta y en el máximo recorrido posible, evitando causar
excesivo dolor al paciente.

Sexualidad
Aunque en las primeras semanas tras el ictus es normal que no exista apetito
sexual; una vez transcurridos los primeros meses, la actividad sexual irá
recuperándose paulatinamente. Salvo excepciones, la actividad sexual es
recomendable una vez estabilizado el ictus e iniciada la fase de recuperación.
Con frecuencia la falta de deseo sexual es debida a problemas psicológicos y a
creencias equivocadas. En tal caso no dude en consultar a su médico o acudir
a su psicólogo.

Alteraciones psicológicas
Este tipo de problemas son muy frecuentes tras haber sufrido un ictus. Su
reconocimiento es importante para un adecuado tratamiento; no dude en
consultar a su médico de familia.
ANEXO

ESCALAS DE EVALUACIÓN Y MODELOS DE REGISTRO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ÍNDICE DE BARTHEL PARA INCAPACIDAD EN ICTUS
Demanda Respuesta Puntos
MINIMENTAL STATE
ESCALA HAS

HUNT Y HESS

ESCALA PARA ESTIMAR GRADO DE ESTENOSIS CAROTÍDEA

ESCALA NEUROLÓGICA CANADIENSE
Escala
MODELO DE REGISTRO (ESCALA NIH)

MONITOREO DEL ICTUS

Checklist> PROTOCOLO DE rt-PA