7publi 02012024052820

MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social
DOI: https://doi.org/10.31243/mdc.uta.v6i4.1826.2022
Artículo de presentación de casos clínicos
Prolapso y necrosis intestinal como complicación de un aborto

Intestinal prolapse and necrosis as a complication of an abortion
María Fernanda Calderón León*, Washington Rodrigo Ordóñez Méndez**, Gabriel Alberto León San
Miguel***, Gloria Esperanza Valdez Campoverde****, Paola Vanessa Solorzano Acosta*****, María
Caridad Altamirano Angamarca******, Carlos Washington Proaño Cabanilla*******, Jonathan Gabriel
Cobeña Vera******** , Gema Gabriela Guzñay Muñoz *********
*Universidad de Guayaquil- Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4121-6006,
**Universidad de Guayaquil- Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0241-252X,
***Universidad de Guayaquil- Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3615-3212
****Universidad de Guayaquil- Ecuador.
*****Universidad Particular de Especialidades Espíritu Santo-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-
0139-4913
****** Universidad Católica de Cuenca -Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2988-3076
*******Universidad de Guayaquil-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3164-7985
********Universidad de Guayaquil-Ecuador. ORCID : https://orcid.org/0000-0002-2509-9022,
*********Universidad de Guayaquil-Ecuador. ORCID: https://orcid.org/ https://orcid.org/0000-0001-3368-
6358
[email protected]
Recibido: 10 de julio del 2022

Revisado: 28 de julio del 2022
Aceptado: 15 de septiembre del 2022
Resumen.
El prolapso y necrosis intestinal por perforación uterina, es una complicación poco frecuente, muy grave y
evitable, que se produce, generalmente a consecuencia de la práctica de un procedimiento obstétrico traumático,
la mayoría de las veces, por un legrado uterino instrumental, de un aborto inseguro, conocido también, como
clandestino; en condiciones inadecuadas, con instrumentos que no son los correctos, en lugar poco propicio y
realizado por un personal no especializado. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico gineco
obstétrico- quirúrgico de prolapso y necrosis intestinal como complicación de un aborto y realizar una breve
revisión actualizada de la literatura. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo,
presentación de caso clínico. Se solicitó el consentimiento informado y autorización, para publicación del caso
por parte del departamento de docencia e investigación del hospital Alfredo G Paulson. Reporte de caso: Se
trató de un paciente femenino, de 19 años, que se sometió, a la realización de un aborto inseguro, donde como
complicación grave, tuvo perforación uterina, lo que produjo evisceración del intestino delgado, ocasionando
isquemia y necrosis del mismo, lo que generó una situación emergente de alta mortalidad. Afortunadamente la
intervención oportuna de un equipo multidisciplinario brindó buenos resultados. Discusión: la importancia y
relevancia de la presentación de este caso clínico, es dar a conocer las complicaciones que pueden ocurrir, si se
realiza un procedimiento obstétrico en condiciones inadecuadas ; recalcar, la necesidad de participación de un
equipo multidisciplinario, para resolver dicha eventualidad, cuya detección debe ser temprana y en un hospital
que cuente con la complejidad resolutiva, tomando en consideración que, un prolapso y necrosis intestinal a
través de la vagina, no solo se puede manifestar por perforación uterina en un legrado, sino también, por otras
causas; como perforación en la cúpula vaginal posterior a una histerectomía, en pacientes que están expuestas
a radiación pélvica , por desgarro en la pared vaginal después de un parto, por hipoestrogenismo, entre otros.
conclusiones: El prolapso y necrosis intestinal a través de la vagina, es una complicación potencialmente grave,
que debe evitarse, implementando medidas de control y seguridad para el paciente, considerar los factores de
riesgo que amenazan el desarrollo de esta adversidad, elaborando historia clínica completa, uso de exámenes
imagenológicos, elegir un lugar optimo y los equipos necesarios para realización de los procedimientos
39
Carrera de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. UTA
Calderón M, Ordóñez W, León G, Valdez G, Solorzano P, Altamirano M, Proaño C, Cobeña J, Guzñay G.
Prolapso y necrosis intestinal como complicación de un aborto. MEDICIENCIAS UTA.2022;6 (4):39-46.
quirúrgicos, observación y monitorización continua del paciente, además de contar con personal médico
altamente capacitado, para resolver una emergencia.
Palabras clave: Aborto, perforación uterina, necrosis intestinal
Abstract
Prolapse and intestinal necrosis by uterine perforation, is a rare complication, very serious and avoidable, which
occurs, usually as a result of the practice of a traumatic obstetric procedure, most of the time, by an instrumental
uterine curettage, of an unsafe abortion, also known, as clandestine; in inadequate conditions, with instruments
that are not correct, rather unfriendly and performed by unskilled personnel. The aim of this work is to present
a clinical obstetric-surgical gynaecological case of prolapse and intestinal necrosis as a complication of an
abortion and to perform a brief updated review of the literature. Materials and methods: A retrospective
descriptive study was performed, presenting a clinical case. Informed consent and authorization were requested
for publication of the case by the teaching and research department of the Alfredo G Paulson hospital. Case
report: This was a 19-year-old female patient who underwent an unsafe abortion, where as a serious
complication, she had uterine perforation, which led to evisceration of the small intestine, causing ischemia and
necrosis thereof, What generated an emerging situation of high mortality, fortunately the timely intervention of
a multidisciplinary team, provided good results. conclusions: Prolapse and intestinal necrosis through the
vagina, is a potentially serious complication, which should be avoided, implementing control and safety
measures for the patient, consider the risk factors that threaten the development of this adversity, drawing up a
complete clinical history, using imaging tests, choosing an optimal location and the necessary equipment for
performing surgical procedures, observation and continuous monitoring of the patient, in addition to having
highly trained medical personnel, to solve an emergency
Keywords: Abortion, uterine perforation, intestinal necrosis.
Introducción 70% de las pacientes afectadas son mujeres

El prolapso y necrosis intestinal a través de la posmenopáusicas, que por atrofia de la pared
vagina, es un evento poco frecuente, con limitados vaginal, ocasionada por la tríada de
casos reportados en la literatua, cuya hipoestrogenismo, desvascularización crónica del
morbimortalidad es alta si no se trata a tiempo, tejido y debilidad del suelo pélvico, estan
representando una emergencia quirúrgica grave, propensas a desarrollar perforaciones en canal
pero que, se puede prevenir (1). vaginal((4)(5). En mujeres jóvenes, la evisceración
Existen varios factores de riesgo, que conducen a intestinal transvaginal es extremadamente rara y se
una perforación uterina durante la realización de un asocia con instrumentación, lesión obstétrica o
procedimiento obstétrico: la experiencia del trauma coital (6).
cirujano, la edad avanzada de la mujer, la El aborto inducido, es un procedimiento de alta
multiparidad, antecedentes de abortos o cesáreas morbi mortalidad materna, más aún cuando es
anteriores, no usar pruebas de imágenes realizado en condiciones inhospitas, trayendo
diagnosticas importantes, como la ultrasonografía, consigo eventos graves, como la perforación
término inexacto del embarazo y uso de uterina y lesiones adyacentes, generando la
dispositivos inadecuados (2). Además, también evisceración de estructuras intraabdominales a
como diagnostico diferencial, existen otros factores través del defecto formado, llegando a producir el
etiológicos que influyen en el prolapso y necrosis prolapso y necrosis transvaginal de órganos como
intestinal transvaginal, como por ejemplo un por ejemplo el intestino (7).
defecto de pared en la vagina, que generalmente se Es importante diferenciar entre un aborto seguro y
presentan en mujeres en edad avanzada, estado uno inseguro, el primero se produce cuando el
hipoestrogénico por etapa de posmenopausia, procedimiento se realiza en una casa de salud bien
prolapso vaginal, cirugía vaginal previa y radiación equipada y con personal calificado. En cambio, el
pélvica previa, determinando una etiología aborto inseguro, también llamado aborto
multifactorial (3). Actualmente, solo se han clandestino, se caracteriza por la interrupción de un
reportado en la literatura aproximadamente 100 embarazo no deseado, realizado por personas que
casos de evisceracion trasnvaginal , Alrededor del no tienen la capacitación necesaria y se efectúa en
40
un entorno que no cumple con los estándares de clínico. Se solicitó el consentimiento informado y
seguridad (8). 25,1 millones de abortos se autorización para publicación del caso por parte del
producen cada año en el mundo, datos obtenidos departamento de docencia e investigación del
entre el periodo del 2010 al 2014, de estos el 97% hospital Alfredo G Paulson.
fueron inseguros y ademas se presentaron en países
en vías de desarrollo (9). Caso clínico
Dentro del ámbito psicoemocional, es necesario Paciente femenino de 19 años, no refiere
mencionar que múltiples pueden ser las razones por antecedentes personales patológicos de
las cuales, una mujer decida recurrir a un aborto, importancia, antecedentes gineco obstétricos:
tales como embarazos no deseados; la falta de gestas 3, partos 2 y aborto 1; no refiere fecha de la
apoyo humano por parte de su pareja y/o familia; última menstruación. Transferida de otra casa de
nivel socioeconómico bajo, embarazo producto de salud, por presentar cuadro clínico caracterizado
una violación, entre otros. Todo esto inherente a la por, dolor abdominal intenso localizado en
legislación de cada país (10). hipogastrio, más prolapso de asas intestinales, que
Existen tres pilares para otorgar un entorno se exteriorizan por vagina; refiere que su cuadro se
propicio en la atención del aborto: 1) el respeto de manifiesta 7 horas después de realizarse un legrado
los derechos humanos; 2) la disponibilidad de uterino instrumental por aborto inducido, realizado
información y su accesibilidad; y 3) un sistema de en un consultorio particular.
salud de apoyo universal y accesible (11). Examen Físico: Al examen físico se evidencia
La evisceración por introito vaginal, que se puede intestinos de coloración violáceo, necrosados, en
suscitar tras la realización de un legrado uterino una longitud aproximadamente de 40-50 cm
instrumental, también puede surgir como (Figura 1). por lo que se procede a realizar
complicación de otros procedimientos Laparotomía exploratoria por diagnostico
ginecológicos como por ejemplo tras una preoperatorio: aborto incompleto +perforación
histerectomía, aunque es raro e infrecuente y hasta uterina+ lesión intestinal.
ahora solo se han reportado tres casos en la Procedimiento y Hallazgos Quirúrgicos: se
literatura, traquelectomía o vaginectomía superior, visualiza hemoperotineo 300 cc, perforación
procedimientos urológicos, colorrectales, uterina en cara posterior y tercio superior de
radioterapia uterina-cervical, trauma perineal, aporximadamente 3 cm de longitud por 2cm de
vaginal entre otros (12) (13) ancho (ver imagen 2), a través de la cual, se
La intervención temprana es fundamental, debido a observa, porción de intestino delgado prolapsado
que, hasta un tercio de los casos pueden de +/- 1 m de longitud, se clampea y se corta
complicarse con isquemia intestinal. El manejo porción viable a nivel de 1.50 cms del ángulo de
temprano implica un intento de reducir suavemente Treitz y 1.20 cm de la válvula ileocecal (ver imagen
el intestino a la cavidad peritoneal y tapar la vagina 3). Se realiza lavado de cavidad, con 1 litro de
con una gasa humedecida y en caso de no poder solución salina, se realiza legrado uterino a cielo
reducirse, debe cubrirse con una gasa húmeda antes abierto; se obtienen restos ovulares en moderada
de la cirugía (13). Exiten 5 puntos clave que pueden cantidad. Se realiza rafia de perforación uterina.
ayudar en el manejo agudo de la ruptura y la Médico cirujano liga vasos de mesenterio y realiza
evisceración: (1) estabilización (2) control anastomosis termino terminal de intestino delgado
hemodinámico (3) preservar el intestino en una con vicryl 3.0, se procede a realizar lavado de
envoltura salina húmeda; (4) antibioticoterápia (5) cavidad. Se comprueba hemostasia, se coloca dren
reparación quirúrgica inmediata(14) de Penrose, síntesis de pared por planos hasta piel,
se realiza revisión de canal vaginal, encontrándose
Objetivo: laceración no sangrante en borde superior de
El objetivo de esta investigación es presentar un cérvix. Se limpia cavidad vaginal, con solución
caso clínico de prolapso y necrosis intestinal como yodada. Paciente pasa a unidad de cuidados
complicación de un aborto y realizar una breve intensivos.
revisión actualizada de la literatura Diagnostico postoperatorio: laparotomía
Materiales y métodos: Se realizó un estudio exploratoria + resección de porción necrosada de
descriptivo retrospectivo, presentación de caso intestino delgado + anastomosis termino terminal +
41
legrado a cielo abierto + rafia de perforación A las 48 horas: K: 3.2 mEq/L, Glucosa 117 mg/dl,
uterina por aborto incompleto + perforación uterina leucocitos 8114/mm3, hemoglobina 9.2 g/dl,
+ prolapso de intestino delgado en canal vaginal + hematocrito 28.5%, plaquetas 175.000 mcL.
necrosis intestinal Resultados de anatomía patológica: Biopsia en
Resultados de exámenes de laboratorio: endometrio reporta: restos deciduales, endometrio
Paciente al ingreso, presentó los siguientes valores; hipersecretor. Biopsia -resección de segmento
K: 4 mEq/L Glucosa 69 mg/dl, leucocitos 12.460 intestinal: necrosis hemorrágica por trombosis
/mm3, hemoglobina 7.6 g/dl, hematocrito 22.1%, vascular, proceso inflamatorio crónico difuso en
plaquetas 187.000 mcL, PCR 23.83 mg/L. otras áreas intestinales y tejido adiposo. Paciente
A las 24 horas: K: 3.8 mEq/L, Glucosa 95 mg/dl, que a los 5 días de hospitalización es dada de alta
leucocitos 10.470/mm3, hemoglobina 10.7 g/dl, satisfactoriamente.
hematocrito 31,4%, plaquetas 198.000 mcL, PCR
7.23 mg/L.
Imagen 1:
Fuente: Dr. Washington Ordoñez Méndez

Descripción: prolapso de intestino delgado, necrosado, a través del introito vaginal.
Imagen 2:
Fuente : Dr. Washington Ordoñez

Descripción : perforación uterina en cara posterior y tercio superior de aproximadamente 3 cm de longitud por
2cm de ancho.
42
Imagen 3 :
Fuente : Dr. Washington Ordoñez

Descripción : porción de intestino delgado prolapsado y necrosado de +/- 1 m de longitud.
Discusión: Se realizó resección yeyunal simple con

El presente caso se trata de un paciente joven, de anastomosis termino terminal y sutura de la
19 años, que, por desorientación o perforación uterina. En ambos casos, el
desconocimiento de las complicaciones, que postoperatorio transcurrió sin complicaciones (7).
conllevan la realización de un legrado clandestino, En contraste con nuestro caso, los síntomas que
accede a la ejecución de este, en un consultorio manifestó la paciente, fueron a las 7 horas de
médico, sin las medidas de seguridad ni los equipos haberse realizado el legrado uterino instrumental,
necesarios. Los escasos recursos económicos, la manifestando dolor en hipogastrio y evisceración
falta de medios de transporte y de servicios de intestinal; recibió las primeras medidas de atención
atención médica especializados, en ciertos países y preparación prequirúrgica, en un hospital de gran
en vías de Desarrollo, son factores que influyen, complejidad, donde fue intervenida
para incremento de esta complicación, como quirúrgicamente realizándose laparotomía
sucedió en el mencionado caso (15) (16). exploratoria , resección de porción necrosada de
intestino delgado, anastomosis termino terminal
En una investigación reciente, realizada por ,legrado a cielo abierto y rafia de perforación
Tchuenkam LW, et al. en el año 2021 (7), se uterina por aborto incompleto, con buenos
presentaron dos casos de abortos inseguros, resultados postoperatorios.
realizados por dilatación cervical y legrado
intrauterino; que resultaron en perforación uterina En otro trabajo de investigación, publicado por
y evisceración intestinal, a través de la vagina; que Deflaoui T, et al. en el año 2022 (2), se reportó, el
condujo a una obstrucción intestinal aguda. Ambos caso de una mujer de 29 años, con antecedente
pacientes fueron sometidas a reanimación intensiva gineco obstétrico de un parto anterior, que
seguida de laparotomía de emergencia. El primer presentó, cuadro clínico, caracterizado por, dolor
caso, se trató, de una mujer de 26 años, que luego abdominal, náuseas y vómitos, desarrollados
de un legrado uterino instrumental, notó la durante 5 semanas; además que, hace una semana
presencia de intestino en el introito vaginal, no expulsaba flatos. Tiene como precedente la
asociado con signos de obstrucción intestinal. Fue evacuación de un embarazo de 6 semanas, 1
trasladada a un centro especializado a los 4 días del semana antes de que aparezcan los síntomas. La
inicio de la evisceración, con diagnóstico de íleon ecografía pélvica reveló un saco ovular
terminal eviscerado gangrenado por perforación intrauterino, un material tubular en la cavidad
uterina. Se realizó hemicolectomía derecha con uterina que sugiere un intestino incarcerado. Se
anastomosis; así como sutura de la perforación realizó una tomografía computarizada
uterina. El segundo caso fue paciente de 18 años, abdominopélvica complementaria y resonancia
remitida por dolor abdominal, en el contexto de magnética nuclear, donde se evidenció, obstrucción
obstrucción intestinal, con asa de yeyuno viable de intestino delgado por incarceración de un
prolapsada por vagina, por perforación uterina. segmento intestinal, por defecto en la pared
43
posterior del útero. Se efectuó, laparotomía hemorragias, hipovolemia, alteración

exploradora, que confirmó la etiología obstructiva, hemodinámica, evisceración intestinal etc.; que
con un segmento de intestino delgado, que se aumentan, la morbimortalidad, la estancia
encontró incarcerado en una perforación del fondo hospitalaria y contribuyen al retraso en el apego
uterino. El intestino, que estaba reducido en el precoz con el neonato. El segundo caso reportado
abdomen, no parecía viable. Se detectó una por Chandi A, et al. 2016 (1), se trató de una mujer
perforación de 1 cm en la superficie atrapada y se de 24 años, con un parto y un aborto anterior, se
resecó longitudinalmente 7 cm, tratada mediante sometió a un aborto inseguro y llegó en estado de
una anastomosis intestinal. También se realizó, una shock, con evisceración del intestino delgado a
revisión uterina con aspiración de tejido través de la pared uterina anterior. Se realizó
trofoblástico y cierre de la brecha uterina mediante laparotomía exploratoria, hallazgos operatorios:
puntos en X. El postoperatorio transcurrió sin desgarro de 7 × 3 cm estaba presente en la pared
incidentes (2). En nuestro caso se realizaron anterior del útero, en el segmento uterino inferior,
exámenes de laboratorio prequirúrgicos, medidas El íleon distal prolapsaba unos 10 cm a través del
iniciales generales de reanimación y la paciente desgarro que pasaba por la vagina. La ruptura de la
paso a quirófano, no se realizaron pruebas de unión ileocecal estaba presente y hemoperitoneo de
imágenes por tratarse de una emergencia 200 cm 3 . Se realizó resección de 20 cm de íleon,
quirúrgica. ciego y anastomosis termino-terminal íleo-colon
ascendente . Se reparó útero con vicryl 1, Se
realizó lavado peritoneal y cierre de abdomen por
En la revisión de la literatura, se encontraron otros planos. Se transfundieron dos unidades de sangre
casos reportados por Chandi A, et al. 2016 (1), el completa y 1 unidad de plasma fresco congelado
primero se trató de una mujer de 27 años, con dos (FFP) intra operatoriamente, 2 unidades de FFP
partos anteriores, tuvo un parto vaginal a término, postoperatoriamente. El postoperatorio transcurrió
de un bebé con DIU(dispositivo intra uterino) y se sin incidentes y el paciente fue dado de alta al sexto
presentó 4 días después, con evisceración del día postoperatorio (1). En nuestro caso también se
intestino a través de la pared vaginal posterior . Al encontró hemoperitoneo 300 cc, perforación
examen físico: unos 10 cm de intestino grueso uterina en cara posterior y tercio superior de
sobresalían a través de la vagina con heces aproximadamente 3 cm de longitud por 2cm de
parcialmente formadas, impactadas en él, Tras la ancho, por lo que fue necesaria transfusión de
reanimación, la paciente fue llevada a cirugía bajo hemoderivados para estabilización hemodinámica,
cobertura antibiótica de amplio espectro. Se realizó se transfundieron 3 unidades de glóbulos rojos
laparotomía exploratoria, se encontró un desgarro concentrados. Se extrajo la porción de intestino
de 4 cm de tamaño en la pared posterolateral delgado prolapsado de +/- 1 metro de longitud.
derecha de la vagina, Prolapso de colon sigmoide a
través del desgarro que estaba perforado y La vía de abordaje depende de la experticia del
gangrenoso. Se extirparon unos 10 cm de la parte cirujano y tiene consideraciones especiales para la
distal del colon sigmoide. Se cerró muñón distal y paciente, relativas al retorno a su actividad diaria,
se extrajo muñón proximal como colostomía duración de la hospitalización, tiempo operatorio,
terminal . El desgarro de la pared vaginal se reparó viabilidad técnica y riesgo de lesión intraoperatoria
con suturas continuas de cromo. Se realizó lavado (17) (18). En nuestro caso, se utilizó un abordaje
peritoneal y cierre de abdomen por planos. El con laparotomia exploratoria, tras la reducción
postoperatorio transcurrió sin complicaciones y la transabdominal, el intestino delgado eviscerado,
paciente fue dada de alta al noveno día. Se realizó restauró su color vital, se controló el sangrado
cierre de colostomía a las 6 semanas (1). Referente mediante reparación de perforación uterina, no
a este caso, es importante tomar en consideración, siendo necesaria la histerectomía.
los antecedentes que presenta cada paciente, antes Actualmente la sutura de la perforación uterina o la
de la atención de cualquier procedimiento, y revisar realización de una histerectomía depende del grado
minuciosamente el canal del parto, para que, no de daño uterino y el deseo genésico de la paciente,
pasen desapercibidos, los desgarros que ameritan existiendo tres factores que determinan la
reparación y así evitar complicaciones, como, supervivencia materna: la presentación e
44
intervención tempranas, mujeres jóvenes sin Oct;132(4):972-985. doi:

comorbilidades significativas, y la ausencia de 10.1097/AOG.0000000000002852. PMID:
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MEDICIENCIAS UTA Revista Universitaria con proyección científica, académica y social

Artículo de presentación de casos clínicos

Prolapso y necrosis intestinal como complicación de un aborto

Recibido: 10 de julio del 2022

Introducción 70% de las pacientes afectadas son mujeres

Fuente: Dr. Washington Ordoñez Méndez

Fuente : Dr. Washington Ordoñez

Fuente : Dr. Washington Ordoñez

Discusión: Se realizó resección yeyunal simple con

posterior del útero. Se efectuó, laparotomía hemorragias, hipovolemia, alteración

intervención tempranas, mujeres jóvenes sin Oct;132(4):972-985. doi:

[internet]. Ginebra: OMS; 25 mayo 2022. transvaginal instrumental gravid uterus

16.-Sandoval-Paredes José, Silva Olivera Arnaldo,

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