CLAVE AMARILLA:

Manejo de sepsis o choque séptico

obstétrico)
Dr. JCO
• Paciente de 39 años, embarazada de 38 semanas, comienza con fiebre
de 38,7 ° C y escalofríos a las 4 horas de estar ingresada por trabajo de
parto y después de haber roto la bolsa. Presenta una tensión arterial de
120/80 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 100 lpm.
• AP: Apendicetomía. No presenta alergias conocidas.
• AGO: G4 P1 E. ECTOPICO: 1 A: 1. Vaginitis a repetición.
• HÁBITOS NOCIVOS: Fuma 20 cigarrillos al dia. No consume drogas ni
alcohol.
• PROFESIÓN: Empaquetadora de invernadero
• 2. ¿Cuál es el diagnostico Sindrómico más probable?
• ¿Cuál es el diagnostico Sindrómico más probable?
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• a. ¿Cómo se define el Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica?
• b. ¿Cómo se define la Sepsis?
• c. ¿Cómo se define Choque séptico?
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS):
• Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
• 1. Fiebre mayor de 38 ºC o hipotermia menor de 36 ºC (temperatura
central).
• 2. Taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por min).
• 3. Taquipnea (frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones por
min o PaCO2 menor de 32 mmHg) o necesidad de ventilación
mecánica.
• 4. Alteración del recuento de leucocitos (más de 12,000 o menos de
4,000 leucocitos por mm3, o más del 10 % de cayados.
Sepsis:
• SRIS debido a infección documentada, clínica, microbiológicamente o
de ambas formas.
• Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una
respuesta disregulada del huésped a la infección, utilizando el sistema
de puntuación SOFA
• La puntuación qSOFA evalúa la presencia de tres criterios clínicos:
• Presión arterial sistólica = 100 mmhg,
• Frecuencia respiratoria = 22 / min, y
• Estado mental alterado
• Las pautas SOMANZ también incluyen modificaciones en los valores
de laboratorio cuando aplican la puntuación SOFA en el embarazo
• Presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg, frecuencia respiratoria> 25 / min, y
estado mental alterado.
Variables de disfunción orgánica

• Hipoxemia arterial (PaO2/FiO <300)

• Oliguria aguda (diuresis <0,5 mL/kg/h durante por lo menos 2 horas a pesar de una
adecuada reanimación).
• Aumento de la creatinina 0,5 mg/dl
• Anomalías de la coagulación INR >1,5 PTT >60 segundos
• Ileo: ausencia de borborigmos
• Trombocitopenia plaquetas <100.000
• Hiperbilirrubinemia bilirrubina total >4 mg/dL
• Variables de hipoperfusión tisular (5-8)
• Hiperlactatemia >1 mmol/L
• Reducción de llenado capilar: moteado
Choque séptico:
• Hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la administración de
líquidos
• Acompañada de alteraciones de la perfusión
• Acidosis metabólica o hiper-lactacidemia: un nivel de lactato sérico> 2 mmol
/L
• Disfunción de órganos
• Necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.
• La hipotensión:
• La presión arterial sistólica menor de 90 mmhg
• Disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmhg o más con
respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de
hipotensión
• 3. Causa ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• Causa ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
• Corioamnionitis
• 4. ¿Cómo se define la Corioamnionitis?
• a. Corioamnionitis /intraamniótica (IAI):
• El IAI en embarazos con PPROM se definió como los valores de IL-6 del
líquido amniótico, medidos por una prueba de punto de atención,
superiores a 745 pg / ml [24 - 26]. Musilova
• b. ¿Cómo se define invasión microbiana de la cavidad amniótica
(MIAC)?. El MIAC se determina en base a un análisis de PCR positivo para
especies de Ureaplasma, Mycoplasma hominis y / o para Chlamydia
trachomatis y / o por positividad para el gen 16S rRNA. Musilova
• c. ¿Cómo se define corioamnionitis histológica (HCA)?:
• Infiltración de neutrófilos en las membranas fetales libres (amnios y corion-
decidua), placenta (amnios y placa coriónica) y cordón umbilical según los
criterios de Salafia et al. [ 29 ]
• 5. ¿Cómo se realiza el diagnostico?
• Clásicamente el diagnóstico de corioamnionitis es clínico, existe una
repercusión materna y se basa, según los criterios expuestos por Gibbs
en 1982, en la asociación de (2):
• 1.- Fiebre materna
• 2.- Dos o más de los siguientes criterios clínicos menores:
• 2.1 Taquicardias materna (>100 latidos/minuto).
• 2.2 Taquicardias fetal (>160 latidos/minuto).
• 2.3 Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3).
• 2.4 Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpación
abdominal y/o dinámica uterina)
• 2.5 Leucorrea vaginal maloliente.
• El diagnóstico de sospecha de infección intraamniótica se realiza
cuando la temperatura materna es mayor o igual a 39.0 ° C
•o
• cuando la temperatura materna es 38.0–38.9 ° C y hay un factor de
riesgo clínico adicional. (11)
• Para fines de tratamiento, ACOG sugiere que los pacientes con fiebre
aislada =39.0 ° C (102.2 ° F) sin otra fuente clara deben manejarse
como sospechosos de IAI, ya que tienen un alto riesgo de un
resultado clínico infeccioso adverso [71].

• Los criterios del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano desestimaron el uso de taquicardia materna (frecuencia
cardíaca> 100 latidos por minuto) y la sensibilidad fundamental para
el diagnóstico clínico, que se había utilizado en el pasado.
Se puede hacer un diagnóstico confirmado de IAI en mujeres con:

• Todo lo anterior MÁS uno o más de los siguientes hallazgos objetivos de

laboratorio [11]:
• Tinción Gram positiva de líquido amniótico
• Nivel bajo de glucosa en el líquido amniótico.
• Cultivo positivo de líquido amniótico
• Conteo alto de glóbulos blancos (WBC) en líquido amniótico en
ausencia de un golpe sangriento
• 6. ¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a la
Corioamnionitis?
FACTORES DE RIESGO
• Una mayor duración del trabajo de parto y membranas rotas pueden ser
los factores de riesgo más importantes para el IAI.
• Varios otros factores obstétricos se han asociado con un mayor riesgo de
IAI:
• Exámenes vaginales digitales múltiples 8 o más, especialmente con
membranas rotas
• insuficiencia cervical, nuliparidad, líquido amniótico teñido de meconio,
• Monitoreo interno,
• Presencia de patógenos del tracto genital: infecciones de transmisión
sexual, estreptococo del grupo B, vaginosis bacteriana [31].
• Varios otros factores obstétricos se han asociado con un mayor riesgo de
IAI:
• a. Membranas rotas
• b. Exámenes vaginales digitales múltiples 8 o más, especialmente con
membranas rotas
• c. Insuficiencia cervical
• d. Nuliparidad
• e. Líquido amniótico teñido de meconio
• f. Monitoreo interno
• g. Parto prolongado
• h. Presencia de patógenos del tracto genital: infecciones de
transmisión sexual, estreptococo del grupo B, vaginosis bacteriana [31]
• 7. ¿Qué factores de riesgo de Corioamnionitis están presentes en
este caso?
• 7. ¿Qué factores de riesgo de Corioamnionitis están
presentes en este caso?
• a. Membranas rotas
• b. Vaginitis a repetición
• 8. Resultados de Laboratorio:
• 9. ¿Qué pruebas de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico?
Pruebas de laboratorio
• Biometría completa.
• La medición de la proteína C reactiva (PCR)
• En el suero materno no forma parte de la evaluación diagnóstica.
• Los metanálisis concluyeron que un nivel elevado de PCR materna no
parecía ser útil para el diagnóstico temprano de IAI o para predecir la
sepsis neonatal, pero era moderadamente predictivo de
corioamnionitis histológica
Pruebas utilizadas en estudios de investigación (1):

• Interleucina-6 (IL-6) –
• Un alto nivel de IL-6 en el líquido cervicovaginal parece predecir la invasión
microbiana de la cavidad amniótica en mujeres con trabajo de parto prematuro y
membranas intactas [61].
• Los niveles elevados de citocinas IL-6> 11 pg / ml [99,113] en líquido amniótico y
sangre fetal están asociados con infección, parto prematuro e inflamación
sistémica fetal.
• La evidencia de IAI por IL-6 elevada puede ser un factor pronóstico más
importante para los resultados adversos que un cultivo de líquido amniótico
positivo solo, que puede representar solo la colonización.
• Que en embarazos con niveles de IL-6> 11.3 ng / mL (Morbilidad / mortalidad 72 a
81 por ciento).
Evaluación de líquido amniótico –
• En la mayoría de las mujeres, un diagnóstico presuntivo de IAI es
adecuado para iniciar la terapia materna.
• Sin embargo, cuando el diagnóstico presuntivo de IAI es incierto
debido a la ausencia de hallazgos clínicos típicos (p. Ej., Fiebre
materna) o superposición con otros trastornos (p. Ej., Pielonefritis), la
evaluación del líquido amniótico puede confirmar o excluir el
diagnóstico de IAI.
• El cultivo de líquido amniótico sigue siendo el "estándar de oro" y la
prueba más específica para la documentación de IAI pero está
limitado por el hecho de que puede llevar días obtener resultados
definitivos, que es demasiado largo para ser clínicamente útil (1).
• Tinción de Gram: la sensibilidad y la especificidad de la tinción de
Gram positiva fueron 65 y 99 % , respectivamente [56].
• La concentración de glucosa se mide con un autoanalizador (resultado
anormal <15 mg / dL).
• la sensibilidad y especificidad de la glucosa =14 mg / dL fueron 85 y 87
por ciento, respectivamente [56].
• Una combinación de tinción de Gram positiva o glucosa =14 mg / dL
proporcionó:
• una sensibilidad del 88 por ciento y una especificidad del 87 por ciento:
no muy diferente de un nivel bajo de glucosa solo.
• La concentración de WBC se puede determinar usando un contador
Coulter (resultado anormal> 30 células / mm3).
• En un estudio de 120 pacientes con trabajo de parto prematuro y
membranas intactas, la sensibilidad fue del 64 por ciento y la
especificidad del 95 por ciento [54].
• 10. ¿Qué tratamiento se debe instaurar?
• 10. ¿Qué tratamiento se debe instaurar?
• a. Normalizar la temperatura
• b. Antibióticos empíricos
• c. Finalización de embarazo
• Normalizar la temperatura por medios físicos/o antipiréticos
• Antipiréticos:
• Administramos acetaminofén para reducir la fiebre. La combinación de
fiebre materna y acidosis fetal confirió un riesgo del 12.5 por ciento de
encefalopatía neonatal (odds ratio [OR] 94, IC 95% 29-307) en un estudio,
y cada uno de estos factores pareció tener un efecto independiente (fiebre
OR 8.1 , IC 95%
• 3.5-18.6; acidosis neonatal OR 11.5, IC 95% 5.0-26.5) [83]. La fiebre
intraparto aislada sola, ya sea debido a una infección o no, también se ha
asociado con malos resultados neonatales a corto y largo plazo
• Antibióticos empíricos:
• La terapia con antibióticos intraparto para la infección intraamniótica
disminuye la tasa de bacteriemia neonatal, neumonía y sepsis (11). Se
recomienda la administración de antibióticos intraparto siempre que
se sospeche o confirme una infección intraamniótica. Se deben
considerar los antibióticos en caso de fiebre materna aislada a menos
que se identifique y documente una fuente distinta de la infección
intraamniótica.
• Administramos antibióticos a mujeres con un diagnóstico presuntivo
de IAI, incluso si no se puede excluir la fiebre relacionada con la
epidural. El inicio temprano de la terapia con antibióticos puede
reducir la frecuencia y la gravedad de la infección neonatal (1) [73-
75].
• Régimen intraparto:
• Ampicilina 2 g por vía intravenosa cada seis horas +
• Gentamicina 5 mg / kg por vía intravenosa una vez al día
• Alternativas:
• Algunos regímenes antibióticos intravenosos alternativos razonables
incluyen:
• Ampicilina-sulbactam 3 g cada seis horas.
• Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada cuatro horas (disponibilidad
limitada).
• Cefoxitina 2 g cada 8 horas.
• Cefotetan 2 g cada 12 horas.
• Piperacilina-tazobactam 3.375 g cada 6 horas o 4.5 g cada 8 horas.
• Parto por cesárea -
• En las mujeres con IAI sometidas a parto por cesárea, se debe agregar
cobertura anaeróbica al régimen intraparto porque los anaerobios juegan
un papel importante en las complicaciones asociadas con la endometritis
poscesárea.
• Ampicilina 2 g cada seis horas +
• Gentamicina 5.0 mg / kg una vez al día +
• Metronidazol 500 mg o clindamicina 900 mg c/8h
• Finalización de embarazo:
• El parto no debe prolongarse más de 4-6 horas
• Las mujeres con IAI sospechoso o confirmado, deben recibir antibióticos y
producirse el parto.
• La terapia antimicrobiana puede proporcionar concentraciones bactericidas
de antibióticos en el feto y el líquido amniótico dentro de la media a una
hora después de la infusión, pero el IAI solo puede curarse mediante el parto
de los productos infectados de la concepción.
• La falta de eficacia de los antibióticos solos puede deberse a que las
bacterias del líquido amniótico pueden formar biopelículas, que son
resistentes al tratamiento con antibióticos [21].
• El parto por cesárea en presencia de IAI aumenta el riesgo de
infección de la herida, endomiometritis y trombosis venosa [43].
• Sugerimos la inducción o aumento rápido del parto, según
corresponda, con cesárea reservada para indicaciones obstétricas
estándar.
• 11. ¿Qué medidas se deben tomar después del parto?
• ¿Qué medidas se deben tomar después del parto?
• Los antibióticos se deben prolongar en el puerperio
• El RN debe continuar recibiendo tratamiento antibiótico.
• 12. ¿Qué efectos adversos de la infección intraamniótica ocurre?
¿Qué efectos adversos de la infección intraamniótica ocurre?

• La infección intraamniótica puede estar asociada con la morbilidad

neonatal aguda, incluida la neumonía neonatal, la meningitis, la sepsis
y la muerte, así como las complicaciones infantiles a largo plazo, como
la displasia broncopulmonar y la parálisis cerebral (11).
• Un metaanálisis reciente de 15 estudios encontró un riesgo relativo
significativamente mayor de parálisis cerebral entre los recién nacidos
principalmente prematuros expuestos a corioamnionitis histológica
(odds ratio [OR], 1.8; IC 95%, 1.17-2.89) o corioamnionitis clínica (OR,
2.4 ; IC 95%, 1.52–3.84)
• El riesgo absoluto general de parálisis cerebral sigue siendo bastante
bajo (aproximadamente 2 por cada 1,000 nacimientos vivos) (11).
• La morbilidad materna por infección intraamniótica también puede
ser significativa y puede incluir
• Trabajo de parto disfuncional que requiere una mayor intervención
• Atonía uterina posparto con hemorragia
• endometritis, peritonitis, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria
del adulto y, en raras ocasiones, muerte.
GRACIAS