DOMICILIO FISCAL: AV 9 ESQUINA CALLE 8

EDIFICIO SAN JOAQUÍN, OFICINA 3, 4 Y 10

ZONA POSTAL 3202

I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y apellidos del Paciente/ Orientado/ Lugar y fecha de nacimiento: Sexo y edad:
Escolar:
Número telefónico: Dirección de habitación Estado civil:

Ocupación actual: Referencia por: Religión:

Impresión Diagnostica: Escuela y grado:

Datos suministrados por: Por quién es evaluado:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
III. PROBLEMA ACTUAL:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
IV. EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES
CONCIENCIA.
Conciencia y atención, se encuentra:
Vigil/alerta ( ) somnolencia ( ) obnubilación ( ) sopor ( ) coma ( )
ORIENTACIÓN: EN EL TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
Orientación en el tiempo:
¿En qué fecha estamos?:_______________, ¿en qué mes?:________________ ¿qué año?:_______________, ¿en qué
día de la semana estamos?:______________________________
ORIENTACIÓN EN EL ESPACIO:
¿Dónde se encuentra usted?:__________________________, ¿está en su casa?:_______________ ¿Podría especificar
la dirección del lugar donde se encuentra?:______________________________________________________________
ORIENTACIÓN RESPECTO A SI MISMO:
¿Cómo se llama?:___________________, ¿qué edad tiene?:________, ¿en que trabaja?:_________________, ¿con
quién vive?:_________________________________________ ¿Quién eres tú?:_________________________
ATENCIÓN:
Observar: a. atiende cuando se le habla ( ), b. fija la mirada cuando se le habla ( ), c. se muestra indiferente a la
entrevista ( ), d. mira rápidamente todo lo que le rodea ( )

LENGUAJE:
A. Velocidad y productividad del lenguaje: _________________________________________________________
B. Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad:
__________________________________________________________________________________________
C. Entiende las preguntas que se le realizan: _______________________________________________
i. Responde preguntas de forma inteligente: _______________________________
ii. Entiende textos que se le presentan: ___________________________________
 iii. Nombra lo objetos que se le muestran: _________________________________
D. Presenta desorden de la asociación lógica: ________________________________________
E. Bloqueos al hablar: ___________________________________________________________
F. Afasias: problemas con la articulación: ___________________________________
G. Calidad: claro () comprensible ( ) confuso ( )
H. Tono de voz: elevado ( ) bajo ( ) moderado ( )
I. Cantidad: verborrea ( ) mutismo ( ) escasa comunicación ( )
ESTADO AFECTIVO: ESTADO DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES.
A. Estado de ánimo dominante: ¿cómo te sientes de ánimo en este momento? triste ( ) alegre ( ) eufórico ( )
deprimido ( ) ¿lloras a menudo?____________________________________________________
¿Consideras que no vale la pena vivir? ¿por qué? ______________________________________________
B. Labilidad emocional ( ) irritabilidad ( ) aplanamiento afectivo ( ) ansiedad: manifestaciones psicológicas:
temores ( ) preocupaciones ( )
C. Manifestaciones físicas: sudoración ( ) palidez ( )
D. Relaciones entre el estado ánimo y contenido: _____________________________________
PENSAMIENTO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIA Y ACTITUDES DOMINANTES.
A. PRINCIPALES TEMAS DE LAS MOLESTIAS Y PREOCUPACIONES.
¿Cuáles son sus preocupaciones en este momento? ___________________________________________
Observación en el contenido del pensamiento: tendencias pesimistas ( ), tendencia auto-acusatoria y de auto-
depreciación ( ), tendencia paranoide ( ), tendencia hipocondriaca ( ), tendencia obsesiva compulsiva ( ),
tendencia fóbica ( )
B. MEMORIA
a. remota o retrograda: comente algo de su infancia: ___________________________________
Dónde vivió cuando tenía ____ años: _______________________________________
Dónde estudió: _________________________________________________________
b. memoria inmediata o anterógrada: tres objetos y repetir en la misma secuencia:____________
Repetir los siguientes números: 386 ( ) 487 ( ) 4729 ( ) 6528 ( )

C. CAPACIDAD INTELECTUAL.
a. Pensamiento abstracto
SEMEJANZAS
En qué se parece un avión a un barco: ______________________________________
En qué se parece una manzana a una pera: _________________________________
En qué se parece una vela a una lámpara: ___________________________________
DIFERENCIAS
En qué se diferencia un enano a un niño: ____________________________________
En qué se diferencia un rio de una laguna: ___________________________________
Sentido de un proverbio
Interpreta ¡no por mucho madrugar amanece más temprano!

VI PERFIL MULTIMODAL DEL NIÑO:

 ¿Como describen el carácter del niño?: ___________________________________________________

 ¿A qué causa atribuyen los problemas cada padre? _________________________________________

 ¿Qué normas exigen cumplir al niño (por ejemplo, estudios, aseo)? ____________________________

 ¿Cuáles considera cada padre, que son las virtudes y defectos de su hijo/a?
__________________________________________________________________________________________

 ¿Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores?
________________________________________________________________________________________
V OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

VI RECOMENDACIONES:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Conforme con lo aquí escrito, dando legalidad y cumplimiento a lo acordado

Nombres y apellidos Cédula firma de los involucrados

 ANAMNESIS CLÍNICA NIÑO(A). PSICOLOGÍA
I. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
Inicio y trayectoria de los síntomas:
_______________________________________________________________________________________
¿Cuándo iniciaron sus problemas?
_______________________________________________________________________________________
¿Cómo describiría su problema?
______________________________________________________________________________________
¿Los síntomas han tenido repercusión en su vida social, familiar, escolar u otro ámbito?
______________________________________________________________________________________
II. GENOGRAMA:

¿Cómo es la relación con sus padres y/o familiares? ¿Cuál es su figura de apoyo actual? ¿Por qué?:
__________________________________________________________________________________________
III. PSICOBIOGRAFÍA:
1. Periodo Pre-natal:

EMBARAZO Y PARTO
Condiciones generales del embarazo:

Deseado o planificado: Complicaciones durante el embarazo:

NACIMIENTO
Peso al nacer: Talla al nacer: Características del recién nacido:

2.Desarrollo Motor:

¿A qué edad camino?: ¿Corre sin caerse?:

¿Se viste sólo (a)?: Lateralidad:

3. Control de esfínteres:

Métodos empleados:
¿A qué edad controló los esfínteres?:

Problemas presentados:

4. Lenguaje:

¿A qué edad empezó a

Primeras palabras: Se orienta bien frente a los sonidos:
hablar?:

Debe de repetírsele varias veces un pedido o llamado: Si: __ No:

Pronunciación correcta: Comprende lo que se le habla:
__

5. Sueño:

Intranquilo: () Llanto: () Pesadillas: () Terrores Nocturnos: ()

Horarios invertidos:() Somnolencia diurna: () Insomnio: () ¿Duerme Solo? ()

6. Describa un día común de su hijo(a):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7. Área escolar:

¿Edad a la que ingresó a la escuela? _________

 ¿Se adaptó al ambiente escolar? Si: ____ No: _____
Perspectiva escolar: Visión general del docente hacia el niño:
ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO.

Complicaciones: Cantidad de Embarazo: Consumo de Semanas de gestación:

___________________ ___________________ Medicamentos: ___________________
___________________
Parto: Termino: Complicaciones: Peso: ________
Normal: ___ Pre – termino: ______ ___________________ Talla: ________
Cesárea: ___ Post – termino: _____

2. ANTECEDENTES MÓRBIDOS.

Enfermedades, operaciones u Hospitalizaciones:

____________________________________________________________________________________
Tratamiento con especialistas:
____________________________________________________________________________________
Antecedentes en la Familia: SI____ No____ ¿Cuáles?
____________________________________________________________________________________

3. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE.

Control Cefalico: Gateo: Sentarse: Balbuceo:

Primera palabra: Primera frase: Malos hábitos orales:

4. DESARROLLO ESOCIAL.

Relación con otros niños: Relación con la madre: Relación con el Padre:

5. GRUPO FAMILIAR.

Personas que viven con él niño: Hermanos:

DATOS DE LOS PADRES:

Nombre del Padre: Edad: Escolaridad: Ocupación:
____________________________ __________ ___________________ ___________________
Nombre de la Madre: Edad: Escolaridad: Ocupación:
____________________________ __________ ___________________ ___________________
 ENTREVISTA ORIENTACIÓN DE LA CONDUCTA

I. MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

II. PROBLEMA ACTUAL:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

III. ANÁLISIS COGNITIVO CONDUCTUAL:

¿Desde cuándo se manifestó o está presente la(s) conducta(s)?:

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Aumento o disminución en el tiempo

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

¿Cuál es el área problema?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

¿Qué factores desencadenantes o situación condicionantes han contribuido al desarrollo de la conducta?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

¿Qué reforzadores hacen que la conducta se mantenga?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

¿Qué recursos ha usado la familia para tratar de solucionar el problema?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

¿A qué causa atribuyen los problemas cada padre?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Motivación y aptitudes (juegos, bailar, pintar, leer,cantar,otras)

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Estilos de comportamiento de los padres

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

FUNCIONES EJECUTIVAS / HABILIDADES BLANDAS/ PROCESOS MENTALES/ DESTREZAS

CONSOLIDADAS / A TRABAJAR

Control Memoria Flexibilidad Fluidez Toma de Gestión Atención

Monitorización Planificación Creatividad
inhibitorio de trabajo cognitiva verbal decisiones emocional sostenida

Capacidad
Motricidad Comprensión Habilidades
focalizada compartida Emulación Razonamiento de Gruesa Lateralidad
observación fina lectora numéricas