UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE EDUCACION, CIENCIAS DE LA COMUNICACIN Y

HUMANIDADES
CARRERA DE PSICOLOGIA

ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (aos y meses) :
Sexo : ______________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : ______________________________________________________________
D.N.I. : ______________________________________________________________
Idioma : ______________________________________________________________
Religin : ______________________________________________________________
Residencia : ______________________________________________________________
Grado de instruccin :
Institucin Educativa : ___
_
Domicilio : ______________________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluacin : ______________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin

Padre :
II. M
Madre :
Hermano :
O
s TI
V
O
DE CONSULTA

Cul es el problema que tiene?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo se presento este problema? Desde cundo? Quin lo detect?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud y la de su familia frente al problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
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Antecedentes hereditarios SI /
NO Cuales? ____________________________________________________________
Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( )
Signos y sntomas principales : nacimiento
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

Cul el nmero de embarazo con su hijo?________

Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: mdico partera emprico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO cuales? ____________
____________________________________________________________________________________________________________
Prdidas? SI / NO Causas
________________________________________________________________________________

PERI NATAL
A qu tiempo naci? __________________ Quin atendi el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido. Por qu?
_________________________________________
Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? ? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum ,
etc
Por qu?____________________________ Presentacin del recin nacido (Peso y altura).
Necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? SI / NO Por cunto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAP _______________ MAM ____________

1min 10mi
n
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EDAD
GESTACIONAL:

POST NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO. Por qu? ______________________________________________________
Dificultades en la succin SI / NO cual? ____________________________________________________
Dificultades despus del parto SI / NO ______________________________________________________________
V. DESARROLLO TEMPRANO

A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?

MESE
ITEM AOS DIFICULTAD
S
Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin
Us palabras que significan algo
Us oraciones
Aprendi a pedir ir al bao para orinar
Aprendi a pedir ir al bao para defecar
Corri
Salt con las dos piernas
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
Poda caminar solo/a sin asistencia?
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?

VI. INFANCIA

Cules son los momentos ms felices de tu infancia?

____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules son los momentos ms tristes de tu infancia?
_____________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________
Cmo se llama tu mejor amigo de la infancia?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Con quin pasabas ms tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
Con respecto a la anterior Dnde estaban (mama, papa)? _____________________________________________
Qu juego te gustaba ms cuando eras nio? Por qu? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es el cumpleaos que ms recuerdas? Porque?
___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? Dnde estaban los dems?
_________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin te ha criado? ____________________________________________________________________________________
Acostumbran a celebrar tu cumpleaos? O el da de tu cumpleaos acostumbran hacer algo especial
en tu casa? Cmo era?_________________________________________________________________________________
Cmo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________
Cul era la razn comn por la que te castigaban? _____________________________________________________
Cmo era tu reaccin cuando te castigaban? __________________________________________________________
En tu infancia aparte de tu familia con quienes mas vivas?
______________________________________________
Y en tu adolescencia vives con las mismas personas?
____________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD

A que edad inicio la escolaridad? _____________

Fuiste al? Nido jardn pronoei CEBAS nombre:
______________________________________________________
Tuvo angustia de separacin? __________________________________________________________________________
Le gusta ir a la escuela?
________________________________________________________________________________
Quin te llevo por primera vez al colegio? Cmo te sentiste?
____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En que instituciones has estado?
inicial, __________________________________________________________________________________________
primaria,
________________________________________________________________________________________
secundaria _____________________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se lleva bien con sus compaeros?
_____________________________________________________________________
Se lleva bien con los profesores?
________________________________________________________________________
Suele llegar tarde o faltar?
______________________________________________________________________________
Completa las tareas que se le asignan? SI NO Porque?
_______________________________________________
Quin te ayudaba hacer tareas? _______________________________________________________________________
Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_________________________________
Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
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Si aparece una dificultad en lo
que hace suele abandonarlo
enseguida? ________________________________
Muestra inters por alguna materia o rea en particular?
________________________________________________

VIII. HABITOS E INTERESES

Sueo
A que hora duerme? _____________________________ Cuntas horas duerme? __________________________
Mientras duerme usted tiene:

Temores nocturnos Insomnio pesadillas

sonambulismo hipersomnia Terrores nocturnos

Tuvo de pequeo/a problemas para dormir?

Si Cundo? __________________________________________________________________________________________________
Si Por cunto tiempo? ________________________________________________________________________________________
Si Haba algn motivo en particular? __________________________________________________________________________

Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________

Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI / NO

Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilizacin de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)

Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI / NO
Puede hacer mandados solo/a? SI / NO

Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO desde que edad? ______________

Qu lugares frecuenta en particular?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI / NO Cul fue el motivo?
____________________
_________________________________________________________________________________________________________

Comida
Lactancia: materno artificial mixta Durante cunto tiempo la recibi alimentacin
materna? _______________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por qu? _ _________________________
Anorexia SI / NO desde cuando?, edad_______________________ Vmitos SI / NO desde cuando?
Edad, frecuencia________________________________________________________________________________________

VIDEOJUEGOS
Qu piensas sobre los videojuegos?
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_____________________________________________________________________
Que tipo de videojuegos juegas? _______________________________________________________________________
Porque te gusta jugar videojuegos?
_____________________________________________________________________
cada cuando juegas? _________________________________________________________________________________
que juegos te gusta mas?
Your Shape Fitness Evolved 2012 (Xbox 360 Kinect)
Call of Duty: Modern Warfare 3 (Xbox 360)
Call of Duty: Modern Warfare 3 (PS3)
Just Dance 3 (Wii)
Zumba Fitness (Wii)
Uncharted: Golden Abyss (PS Vita)
Kinect Sports (Xbox 360 Kinect)
Twisted Metal (PS3)
Skylanders Spyros Adventure: Boomer (3DS, Wii, PS3, Xbox 360)
Zumba Fitness 2 (Wii)

TRABAJO:
Alguna vez has trabajado? SI NO edad ___________ Porque? ______________________________________
____________________________________________ cuanto tiempo?___________________________________________

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO Cules?_______________________________ Por qu?_______________________________
Alcohol SI / NO desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________
Drogas SI / NO desde cuando?______________________________ Frecuencia_______________________________

Marihuana Cocana Pldoras para bajar de peso

xtasis Crack (PBC) Clorhidrato de cocana
Metanfetamina

IX. INTERESES PERSONALES

Qu es lo que ms te gusta hacer?

_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cules son tus sueos y aspiraciones? Cmo piensas lograrlos?
_________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Sabe que le gustara estudiar en el futuro?

______________________________________________________________
Quines son las personas que ms influyen en ti?
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? SI NO ______________________ Otra actividad? _______________________________
Toca algn instrumento? ______________________________ perteneces algn grupo? SI NO Cul?
_______
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es tu creencia religiosa?
___________________________________________________________________________
Qu lugar ocupa Dios en tu vida?
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Formas parte de algn grupo religioso?
_________________________________________________________________
Qu opinas sobre la vida?
______________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms te interesa?
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

X. CONDUCTA

Se come las uas Se muerde el labio Le tiemblan las manos y

Es vengativo
piernas
Se succiona los Le sudan las Agrede a las personas sin
Es miedoso
dedos manos motivo
Es demasiado Es difcil Se le caen las cosas con Es difcil de
curioso complacerlo(a) facilidad tratar
Es perseverante Es carioso(a) Prefiere estar solo(a) Es alegre
Es colaborador(a) Es agresivo(a) Habla palabras soeces Es violento
Es irrespetuoso Es pesimista Se da por vencido(a) En egosta
Es cruel Es sociable Es muy observador Es callado
Es Impulsivo es muy sensible Es seguro de si mismo Es intranquilo
Es independiente Es destructivo(a Piensa antes de hablar Es irritable
Pasa mucho tiempo Pasa mucho Para mucho
conversando por tiempo conectado Mira demasiada televisin tiempo en la
telfono a internet calle
CONDUCTAS RIESGOSAS
Monto ms alto? ______ Cul fue el motivo? Tus padres se
Coge dinero
enteraron?
Frecuenta amigos Cmo los conoci? Qu actividades Te han obligado
involucrados en el realiza con ellos? hacer algo?
pandillaje
Evades responsabilidades SI NO Por qu? nombrarlas
Te has escapado de tu Cuntas veces? ______ Cul fue el motivo? Cuanto tiempo?
casa
Te has escapado de la Cuntas veces? ______ Cul fue el motivo? No te dio miedo ser
escuela descubierto
Se escapa con el Cuntas veces? ______ Frecuencia Alguien mas lo sabe
enamorado(a)
Consume licor Edad _______ Frecuencia ___________ Tipo de bebidas

XI. HABILIDADES SOCIALES

Tiene amigos de su edad? SI / NO Por qu? Cuntos ?

_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Qu amigos tienes?
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes dificultad para relacionarte con los dems?
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI / NO

_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI / NO
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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Le gusta participar en
actividades grupales? SI / NO
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Suele pedir por favor o decir gracias? SI / NO Por qu?
_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Es fcil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto?
________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Valoras la amistad? SI / NO por que?________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuando te enfadas. Respondes con agresividad hacia los dems? ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Te encuentras a menudo triste sin saber por qu o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo? _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Controlas tus emociones sin ningn problema?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Ancdotas importantes a lo largo de tu vida
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es la situacin ms vergonzosa que recuerdas?
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quin te ha acompaado en tus momentos ms difciles?
______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. Que cambiaras?
__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes celular? SI NO Desde cuando? _______________________ Cuntos has tenido?
___________________
Qu redes sociales usas?
___ facebook
___ twiter
___ hi5
___ Otros _______________________________________________________________________________________________

XII. VIDA PSICOSEXUAL

Te consideras nio (a) o adolescente? _________________________________________________________________

A qu edad fue tu menarqua? Recuerdas la edad de tu primera polucin nocturna? ___________________
______________________________________________________________________________________________________
A que edad noto inters por el sexo opuesto? A que edad notaste que te gustaba alguien?
______________
_________________________________________________________________________________________________________
Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Cuntos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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Tus padres tienen

conocimiento? SI NO Por qu? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cul es la relacin ms importante?
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas relaciones encuentros fugaces has tenido? (situacin)
________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu ltima y/o actual relacin? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cmo es/era tu relacin con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Qu expectativa tienes de tu enamorado? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Sabes lo que es la masturbacin?
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te masturbas?
______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
A qu edad tuviste tu primera experiencia sexual? __________________ con quien?
_______________________
Cmo te sentiste?
______________________________________________________________________________________ Usaste
proteccin? ____________________________________________________________________________________

XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente?
_________
_________________________________________________________________________________________________________
Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tus padres son:
___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero

Con quien duermes?___________________________________________________________________________________

La habitacin es compartida? __________________________________________________________________________
Cules son los elementos de la habitacin?
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI NO PORQUE? Quin te apoya ms?
________________
______________________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Haz tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico? SI NO con quien?
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motivo ________
______________________________________________________________________________________________________
Discutes con tu madre/padre? SI NO a la semana Cuntas veces? __________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tienes problemas con sus hermanos?
___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Existe apoyo entre tu familia?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Te castigan? SI NO Cmo? con qu frecuencia? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Reaccin del adolescente ___________________________________________________________________________________
Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?
___________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XIV. DINAMICA FAMILIAR

Quin es el jefe de familia? Porque?

___________________________________________________________________
Tus padres discuten con frecuencia? SI NO (motivo)
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
A quien prefieres apoyar t? Porque? _________________________________________________________________
Has tenido paseos familiares? SI NO
___________________________________________________________________
Practican algn culto religioso? SI NO Cual?
__________________________________________________________
Todos los integrantes de la familia participan? SI NO
___________________________________________
Te agrada participar del culto? _________________________________________________________________